2012年6月27日　第３４回中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会議事録

○出席者

○議題

○議事

○牛丸部会長
　おはようございます。若干早いですが、始めさせていただきます。
　ただいまより、第34回「診療報酬改定結果検証部会」を開催いたします。
　まず、委員の出欠状況について報告します。本日は、石津委員が御欠席です。
　本日は、平成22年度診療報酬改定の結果検証にかかる特別調査（平成23年度調査）の報告について議題としたいと思います。
　平成23年度に実施しました特別調査６項目につきましては、既に速報として平成23年10月21日、10月26日の２回にわたりまして、中医協総会に報告を行っているところですが、このたび、最終的な報告書がとりまとめられました。
　報告書に対します、検証部会としての評価について、委員評価案を作成いたしましたので、事務局より説明いただきます。
　その上で、本日は、当検証部会として評価案について御議論いただき、最終的な検証部会としての評価をとりまとめたいと思いますが、委員の皆様、いかがでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○牛丸部会長
　それでは、早速、事務局、屋敷保険医療企画調査室長より、説明をいただきます。よろしくお願いいたします。
○屋敷保険医療企画調査室長
　保険医療企画調査室長でございます。
　資料は、検－１でございます。「平成22年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成23年度調査）の結果について」で御審議いただきたいと思います。
　今、部会長の方からも御説明をいただきましたが、この調査につきましては、いわゆる速報という形で、各調査結果のデータにつきましては、平成13年の10月の段階で総会の方に報告をしているということでございます。
　御参考までに、資料の最後に、117ページ、118ページ目でございますが、参考として、22年度改定に関します調査の経過を載せているものでございます。
　計11本の調査をしたということですが、本日は、こちら117ページ目でいきますと、１番目から６番目までの病院勤務医の負担軽減状況調査から、後発医薬品の使用状況調査、この本報告の審議ということでございます。
　また、平成24年度改定に関します調査、これも現在、準備を進めておりますが、今後、その作業を進めていくというものでございます。
　資料の１ページ目に戻っていただきまして、こちらの23年度調査の実施について、その経過についてまとめているものでございます。病院勤務医の負担軽減の状況調査から、後発医薬品の使用状況調査まで、６本の調査を行ったということでございます。
　調査検討委員会を設置しまして、調査を行っていったということでございます。
　なお、本日の資料でございますが、これは、検証部会としての総括の結果レポートということでございますが、データの方につきましては、これは、昨年10月に総会に報告を行ったものに加えまして、それぞれデータの解説を行ったものというもので、かなり大部にわたるものがございます。本日は、資料の関係上、配付は省略をさせていただいておりますが、一番下にありますとおり、報告書リンク、ホームページの方では、御了承をいただいた上で、掲載をするということでございますので、また、そちらの方で見ていただくということになろうかと思います。
　以降は、６本につきまして、報告の概要を御説明いたします。
　２ページ目、１つ目ですが、病院勤務医の負担軽減の状況調査でございます。
　調査の全体の構成としましては、病院勤務医の負担軽減の実態調査と併せまして、薬剤師病棟業務実態調査を行っています。施設調査、医師調査と看護師調査を行い、薬剤師病棟業務実態調査につきましても、施設調査、医師調査、薬剤師調査を行っているというものでございます。
　３ページ目で回収の状況をまとめ、４ページ目で主な結果をまとめております。これは、それぞれポツで１段落ごとで、それぞれのテーマごとにつきましての主要なデータを解説するとともに、その該当のページあるいは図表番号を付している、こんなスタイルでまとめているものでございます。
　この調査につきましての部会としてのコメントでございますが、23ページ目から25ページ目をごらんいただきたいと思います。
　検証部会としての評価として文章でまとめているものでございますが。
○牛丸部会長
　済みません、ちょっとお待ちください。資料の不備がございました。
　済みません、中断いたしまして、続けてください。
○屋敷保険医療企画調査室長
　失礼いたしました。23ページ目、検証部会としての評価でございます。
　これは、勤務医の負担軽減でございます、医師の負担軽減あるいは看護師の負担軽減策、22年度改定で行った措置が、どのような効果が表れているかといった部分でございます。
　23ページ目の真ん中より下辺りでございますが、各種項目につきまして、結果を見ますと、医師や看護職員の業務を他の職種に分担することが医師や看護師の負担軽減に効果があるという結果、この点を重点的に対策する必要があるというふうなコメントでございます。
　また、そのほか、チーム医療につきましては、導入が負担軽減効果を上げていることがうかがえること。また、病棟薬剤師の調査につきましては、薬剤師が病棟において、医薬品に関わる業務を広く行うことで、医師、看護師の負担軽減が図られていることが見られるといった評価でございます。
　25ページ目が、最後の総括的なコメントでございますが、勤務医の負担軽減については、施設基準の要件として対策を求める、チーム医療の推進を図る、等の取り組みを行ってきており、一定の効果をあげてきているが、現状においても、いまだ負担が大きいと考えている医師が半数近くに上っており、完全に負担なく職務に専念できるということは出来ないため、引き続きさらなる対策が必要となってくると考えられるというコメントでございます。
　２本目が、精神入院医療における重症度評価導入後の影響調査でございます。
　26ページ目でございます。調査につきましては、施設調査、病棟調査、精神科訪問看護調査及び、こちらにつきましては患者調査も行っているものでございます。
　評価のコメントでございますが、38ページ目から40ページ目をごらんいただきたいと思います。
　精神病棟入院基本料について、平均在院日数の要件を見直した上で、GAF尺度という新基準を導入したということでございますが、より医療実態に即した要件の設定によりその効果が示されたと考えられるということでございます。38ページ目から39ページ目にかけまして、GAF尺度につきましてでございますが、急性期医療より慢性期医療において負担感が大きくなっているという結果でございました。
　また、地域移行の関係でございますが、精神科地域移行実施加算の届出状況は、22年、23年ともほぼ変わらない状況で、入院期間が５年を超える患者の１年間における減少の割合についても、いずれも１割程度であったということで、加算の効果が一定程度認められるのは限定的であるということでございました。
　退院支援につきましては、85％が退院支援等に関与している状況で、それらの取組みは進んでいるということでございます。これらを見る限り、慢性期の長期入院患者を地域医療へ移行させることについて、長期入院者の退院に関する効果は限定的だが、地域における早期移行に関する評価及び地域に移行したうちの患者に対する支援については、ある程度の効果を上げていると考えられるというものでございました。
　39ページ目、49ページ目のところが総括コメントでございますが、より質の高い医療を実施する施設に対して評価を行った施設基準は、改定の効果があったという回答があり、ある程度の効果を上げているということができるが、一方で、慢性期の長期入院患者を地域医療へ移行させることについては、患者の在院期間の推移をみる限り、効果は限定的であり、地域医療へ移行させるに当たっての支援の実施や支援体制の構築に対する評価や、実際に地域に移行した患者に対する支援体制についての評価等の対策が必要であるというコメントでございます。
　３点目が、リハビリテーション関係でございます。41ページ目（２）調査方法及び調査の概要でございます。
　この調査は、施設調査、病棟調査あるいは退棟患者調査、外来患者調査を行っているものでございます。
　評価のコメントでございますが、57ページから60ページ目にかけてでございます。
　検証部会としての評価でございます。まず、回復期リハビリテーション病棟入院料でございますが、入院料１が全体の９割が算定されるようになっているということ、また、休日リハビリテーション体制加算が、休日のリハビリテーション体制の充実に大きく貢献しているということでございました。
　また、58ページ目、亜急性期入院医療管理料１の算定については、21年より２割増加しているということでございました。
　また、その他の疾患別リハビリテーションにつきまして、59ページ目をごらんいただきたいと思います。59ページ目の真ん中ほどでございますが、介護保険によるリハビリテーションを利用しない理由というところでございます。
　維持期のリハビリが現行の13単位内で提供できるかが、約６割で最も多い、それで医療から介護へ移行することに対します心理的抵抗感なども３割程度出てきている状況でございました。
　がん患者リハビリテーション料創設についての改善点につきましては、早期からリハビリテーションを行うことで、早期回復を行うという、創設の目的に合った評価が上がっているということでございました。
　59ページ目から69ページ目につきましては、全体のコメントでございますが、まず、回復期リハビリテーション病棟入院料に関しまして、各医療機関の努力によって基準を見たし、９割が入院料１の算定病棟になり、また、リハビリテーション提供単位も多く提供され、重症患者回復率が高くなっているということ。また、休日リハビリテーションの提供に役立っているということがございました。
　また、亜急性期入院医療管理料１につきましては、２割増加し、多くのリハビリテーションを実施し、提供していることがうかがえたということでございます。
　全体としましては、疾患別リハビリテーションと回復期リハビリテーションの充実を目的として実施された、今回の改定の効果は、十分に上がっているというコメントでございます。
　４点目が、在宅疾患医療及び障害者疾患医療の実施状況の結果でございます。
　61ページ目（２）、ここの調査につきましては、在宅歯科医療の実施状況調査、これは、施設調査及び患者調査が行われております。併せまして、在宅歯科医療の実施意向調査も行っております。
　障害者歯科医療の実施状況調査につきましては、施設調査及び患者調査が行われているということでございます。
　こちらにつきましての評価は、75ページ目から77ページ目が検証部会としての評価でございます。
　まず、在宅歯科医療でございますが、診療を受ける者からの要望で、患者数が増加傾向にうかがわれるということでございますが、医療機関との連携先につきましては、診療所、病院が約４割ですが、箇所数が少ない、課題としては知られていない、あるいは情報が不足されているということでございます。
　その実施意向につきましては、拡大したいという施設が２割以上である。課題としては、歯科訪問診療の評価でありますとか、設備準備等の課題、機関との連携が挙がっているということで、課題について対策をすることにより、より一層の歯科訪問診療の拡大が見込まれるということでございます。
　患者調査につきましては、訪問歯科診療のニーズが非常に高いことがうかがわれるということでございます。
　障害者歯科医療につきましては、連携の上での課題としまして、情報の不足、知られていないこと、設備が整っている施設が少ないことが課題であり、障害者歯科医療を進めていく上で、周知と設備の増加が課題となるということでございます。
　また、障害者を受け入れる上での課題では、診療に時間がかかる、全身状態の管理が必要となる等の理由があり、今後の意向としましては、現在のまま継続実施の拡充という回答が多かったということでございます。
　また、患者の今後の希望としては、77ページ目でございますが、どこの歯科医療機関でも、障害者の全身の管理を行った上で、専門性の高い歯科診療を受けられることを希望しているということでございます。
　77ページ目の最後の段落で総括コメントとして、在宅歯科医療、障害者歯科医療とも、患者からのニーズは高いけれども、連携先施設に対する周知不足により十分な連携が行われていないことや、の特別な機器が必要となること等から、まだまだ希望する患者に対して十分に診療が提供されてはいないということ。今後の課題としては、診療を提供するための診療報酬上での評価を行うとともに、必要な医療機関の連携を行うことが可能になるよう在宅歯科医療、障害者歯科医療についての周知等を行っていく必要があると考えられるというコメントでございます。
　５本目が、在宅医療の実施状況及び医療と介護の連携状況の調査結果でございます。
　78ページ目の（２）調査方法でございますが、入院医療機関調査、在宅医療調査、79ページ目は訪問看護調査及び患者調査を行っているというものでございます。
　こちらにつきましての検証部会の評価としましては、103ページ目から105ページ目でございます。
　まず、地域連携の体制につきまして、ある程度整ってきていると考えられるということですが、その連携を行うことによる効果につきましては、現時点では限定的であるということでございました。
　在支病の届出時期は、2010年、22年の方が約７割と多く、これは、改定による要件緩和による効果であるということでございます。
　また、緊急時の往診回数につきましては、在支病、在支診とも改定前より増加しており、看取りの回数につきましても同様に増加をしているということでございました。
　連携状況につきましては、104ページ目でございますが、連携機関のうち、診療所、病院、訪問看護ステーションについては、十分な連携ができている等を合わせて、約７割が連携ができているとの回答があったということですが、それ以外につきましては、十分な連携が取れているとはいい難い状況にあったということでございます。
　その在宅医療を推進していく上での負担感につきましては、24時間体制の構築に関する項目が負担と感じるところが、いずれも５割以上であり、今後の推進につきましては、負担が軽減されるような政策が必要となると考えられるということでございます。
　105ページ目に、訪問看護を含めまして、総括的なコメントでございますが、医療機関間の連携については、今回の改定である程度進んできているとみることが出来る。訪問看護についても、一定程度利用されてきていることはわかるが、まだ十分ということは出来ない。これらのことから、在宅医療を進めるために、医療機関間連携に対する評価や訪問看護に対する評価のさらなる充実を図ることが必要であるというコメントでございます。
　最後、６本目でございますが、後発医薬品の使用状況調査でございます。
　106ページ目です。調査方法につきましては、施設調査、これは、保険薬局、診療所、病院に調査票を配付したということ、あと、病院勤務医に対します医師調査、そして、患者調査、保険薬局に来客した患者さんについての調査を行ったというものでございます。
　こちらの評価コメントにつきましては、113ページ目から116ページ目になります。
　まず、22年４月の改定で行われた３つの点につきましての検証でございますが、薬局に対します、後発医薬品調剤体制加算につきましては、数量ベースの平均値の伸びが0.3％であったということで、調剤を進めるための効果が弱まってきたと考えられること。
　あるいは変更調剤に関します含量違い、または類似した別剤形の変更調剤が可能となったことにつきましては、処方箋割合は0.1％でわずかであったということですが、変更調剤が可能となったことによる影響につきましては、在庫負担に関しまして、一定程度負担感の軽減があったということでございました。
　医療機関についての後発医薬品使用体制加算の状況は、２割を切っていたということでございます。
　それで、全般の状況についてみますと、薬局側では依然として薬局におきます後発医薬品の調剤が進んでいない。変更調剤が行われなかった理由としては、患者が希望しなかったのが20％少しということでございます。積極的に取り組まない理由としましては、近隣医療機関が後発医薬品の使用に消極的、在庫負担の負担が大きいという回答がいずれも５割であるということでございました。
　今後、薬局としては、後発医薬品への変更を進めるための要件としては、「一般名処方が普及すること」「後発医薬品に対する患者の理解」「後発医薬品の価格のばらつきや品目数の整理統合」「厚生労働省による、医師や薬剤師に対する後発医薬品の品質保証が十分であることの周知徹底」といった意見が多かったということでございます。
　また、処方いたします、医師への希望としましては、銘柄指定をしないこと、あるいは患者が後発品の処方を希望している場合に、変更不可の署名を行えないこと。
　115ページ目でございますが、薬局からメーカー、卸業者に対する希望としましては、１人分での量を分割、少量での販売、品目数の多さを是正することが挙げられていたということでございます。
　医療機関、医師側から見ますと、７割の医師が、変更不可欄への署名をしたことがないという回答でございまして、必ずしも使用に消極的ではないという一方で、後発医薬品を処方しないと回答した医師の中では品質への不安、患者からの強い要望、先発品への信頼が多かったということでございます。
　その対応としましては、品質保証が十分であることの周知徹底、後発医薬品メーカー卸による情報提供体制の確保等の回答が多かったということでございます。
　患者側から見ますと、認知度は９割程度、使用経験は６割ということでございますが、実際に処方をお願いした経験は２割あるいは３割程度、また、先発、後発にこだわらないと回答した患者につきましては、自らが申し出ることがほとんどないと考えられるために、これらに対します働きかけが使用経験の向上につながるということでございました。
　また、患者が求めるものとしましては、医師、薬剤師からの説明、使用意向の確認あるいはジェネリック医薬品軽減額通知につきましては、４割が受け取りを希望していると回答と、また、安くなれば、使用したいとの回答も４割だったということでございます。患者側における後発医薬品の使用を進めていくための方策の参考になるということでございます。
　116ページ目が、総括コメントでございますが、一部の医療関係者、患者には、後発医薬品への不信感が根強くあるということでございますが、継続的に取り組むべき課題であり、検証結果の調査から示唆される課題について、引き続き取り組んでいく必要があるというコメントでございます。
　以上、６本のコメントでございますが、御指摘のほど、お願いをしたいと思います。
　説明は、以上です。
○牛丸部会長
　どうもありがとうございました。先ほどは、中断をさせて申し訳ありませんでした。というのは、ぎりぎりまで最終バージョンの印刷がありまして、それで、手元に渡ったのとちょっとずれていたということが原因であります。
　先ほど、屋敷保険医療企画調査室長から御説明がありましたように、22年度改定に関する調査の後半部分に関しては、既に昨年の10月に速報という形で出て、それで24年改定に反映はされておりますが、検証部会としての評価というものは、速報には付いていませんでした。それで検証部会としての評価を付けた最終報告が、今回、つくられたということでございます。
　ただ、今の時期ですから、もう24年改定には、速報で反映されていますが、その後になってしまうわけです。
　そうすると、作成する意味が余りないかと思いますが、そういうことはなく、これは、次の改定にも何らかの形で反映されることもありますし、それから、せっかくこれだけやった調査ですから、それなりにしっかりしたものをつくっておきたいということで、部会長として、検証部会委員及び事務局に指示いたしまして、こういう形をつくらせていただきました。その皆様の御協力で何度も何度もバージョンアップいたしましたので、ぎりぎりまでこういうことになりましたので、今、いいましたような形で資料のずれが起こったという理由でございます。
　今、申し上げましたように、検証部会の委員、公益委員の皆さんにも事前にメールでお送りし、いろいろ御意見をちょうだいしております。ですから、この短い会議だけでなく、その前にも意見交換が行われておりますが、さらに、ここの場において、今の室長の御説明を受けた上で、何か御意見等ありましたら、どうぞ、いかがでしょうか。
　今回のことのみならず、今後のことを含めてでも結構ですが、何か御意見があれば、どうぞ、御自由に御発言ください。
　今回のこの報告書に関しては、特段御意見ないということで、よろしいでしょうか。
　ということで、他に御意見がないようでしたら、本日、御審議いただきました案で、この後開かれます総会に、私の方から報告することとしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、この第１番目の議題に関しては、以上といたしまして、もう一つ議題があります。
　次に「平成24年度検証調査の調達状況について」を議題としたいと思います。
　事務局より、資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○屋敷保険医療企画調査室長
　保険医療企画調査室長でございます。資料の検－２でございます。１枚もので裏表になっています。
　現在、24年度改定に関します結果検証の準備を進めております。その調達状況に関します報告でございます。
　検－２の裏を見ていただきますと、24年度改定の特別調査の実施につきましては、25日の検証部会総会で、10項目についての調査を行うということを御承認いただいているところでございます。
　そのうち、下線が付いております、１番、４番、５番、７番、９番、10番の６項目につきましては、24年度調査として実施をするものでございます。
　現在、その調査を行うため、調達手続を進めているところでございますが、調達方法としましては、随意契約の企画競争により、調達手続を進めているというところでございます。
　その状況でございますが、５月の末に公示を行いました。それにおきまして、５つの受託希望事業者からの企画書の提出がありまして、こちらに対しまして、企画提案書評価委員会で審査をする手続がございます。現在、その審査中であるということで評価が完了次第、受託事業者を決定するという段取りでございます。
　また、価格につきましては、予算額としまして、平成24年度6,800万余りということでございます。その予算額の範囲内で予定価格を設定し、公示をしております。
　検証調査につきましては、22年度調査あるいは23年度調査につきましても、単に調査の作業を進めていくということだけではなく、中医協総会の委員からも御意見をいただきまして、調査項目、客体数、調査票についての修正というものを行い、よりよい調査にするという形で進めてきたところでございます。
　これらの修正を行っていく上で、例えば、N数の確保でありますとか、そういう課題がございます。できる限りの最大限の調査を実施するということでございますし、また、24年度調査につきましては、調査票の簡素化と併せまして、患者調査の充実でありますとか、あるいは統計的な検討を加えるといった課題もございます。それらの課題も受けながらできる限りの調査を行っていくという形で考えておりまして、現在、その調達を審査中であるということでございますので、御報告をさせていただくものでございます。
　簡単ではございますが、説明は、以上です。
○牛丸部会長
　どうもありがとうございました。これに関して、御意見等がありましたら、どうぞ。
　関原委員、どうぞ。
○関原委員
　先ほど受託希望者が５者というふうに御説明がありましたが、去年と一昨年は、何者ずつあったのですか
○牛丸部会長
　事務局、どうぞ。
○屋敷保険医療企画調査室長
　これは、まず、公示をいたしまして、受託のエントリーをするかどうかという形で、何者が仕様書等を取りに来られるということでございまして、結果、本年度につきましては、５つの受託希望業者からということでございます。
　前回の調査につきましては、今、正確な数がお手元にございませんが、大体同程度の受託事業業者からのエントリーがあり、それに対して審査をし、結果としては、２者に決定をしている、そういう経緯がございます。
○牛丸部会長
　関原委員、いかがでしょうか。
○関原委員
　この種の調査というのは、マーケットが非常にコンペティティブな状況です。しかし、今回絞られた業者は、毎年同じだということだと、受託できる業者は限られているということになりますので、予算額が予め提示されているわけですから、これを最大限に生かす努力をぜひお願いしたいということです。
○牛丸部会長
　事務局、よろしいでしょうか。
○屋敷保険医療企画調査室長
　はい。
○牛丸部会長
　ほかに御意見はありますか、西村委員。
○西村委員
　企画競争の随意契約ということなのですけれども、予定価格6,800万ですか、去年、一昨年はどの程度だったのかということ、それから企画競争だと、価格についての評価というのは全くされないことになるのか、ちょっと教えてください。
○牛丸部会長
　事務局、どうぞ。
○屋敷保険医療企画調査室長
　保険医療企画調査室長でございます。23年度、22年度調査につきましても、ほぼ金額的には同じ程度の金額であるということでございます。
　また、調達方法、検－２の１番のところでごらんいただきたいと思いますが、調達の方法は何種類かございます。今、西村委員御指摘のとおり、価格が反映されるというのは、一般競争入札で、単純に価格だけで入札が決まるものがございますし、一般競争入札の中で、２点目にありますような、総合評価落札方式といいます、価格と企画の２つを総合的に評価すると。その合算をしまして、最も評価の高い相手と契約する調査方式というものがございます。
　この２点につきましては、価格という要素が入ってきまして、それが、かなり決定の中ではウエートが高いということになりますが、契約の性質といいますか、事業の内容に応じまして、基本は、一般競争、価格の要素を入れた入札ということでございますが、本調査につきましては、その点につきましても検討いたしましたが、調査票作成の段階において、あるいは調査を進める中において、かなり変動があるというようなことも考慮し、随意契約、企画競争という形での調達をさせていただいているということでございます。
○牛丸部会長
　いかがでしょうか。
○西村委員
　その方法が適切かどうかが、ちょっとはかりかねるんですけれども、総合評価落札という方法を一般的に調査の決定するとき、そういう形で取ることも多いと思うんですね。
○牛丸部会長
　どうぞ。
○屋敷保険医療企画調査室長
　御指摘のとおり、調達につきましては、価格の要素を入れました一般競争入札、特に総合評価落札方式というものが多いというか、それが原則という形の調達にはなっております。
　ただ、本調査の性質を考えますと、その価格を評価しという形になりますと、調達あるいは仕様書の段階でどのような役務でありますと、その数量になるのかということの提示をしないと、なかなか実態の受託希望の事業者さんがエントリーしにくいという状況もございます。それを考えますと、この検証調査につきましては、調査設計から始まり、また、そのような、どれだけのボリュームでの調査を行うのかというところが調査段階では、まだなかなかはかり難いという点も考慮しまして、随意契約あるいは企画競争、随意契約の企画競争という調査方法を選択させていただいておるということでございます。
　原則は、御指摘のとおり、一般競争入札、その中での総合評価落札方式というものが多く、医療経済実態調査等は、そのような総合評価落札方式で行っているということでございます。
　以上です。
○牛丸部会長
　よろしいでしょうか。そのほかに、御意見ございますか。
　現在、こういう形で審査を行っていますということで、審査の結果、業者が決定しますと、その後、実際、これまで行われてきたような形と同じような順番で作業が始まりますが、昨年以上に業者に対しては、調査検討委員会あるいは検証部会の方から、その都度、それなりのことをやっているかどうかというようなことは、チェックしたいと思っております。
　それでは、今、御説明がありました調達状況につきまして、ほかに御意見がないというようですので、本日、御審議いただいた案で、総会に報告することとします。よろしくお願いいたします。
　それでは、本日の議論は、この辺りとしたいと思います。なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、本日は、これにて閉会いたします。ありがとうございました。