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2012年6月18日 保険者による健診・保健指導等に関する検討会議事録(第9回)

保険局総務課医療費適正化対策推進室

○日時

平成24年6月18日(月)14時00分〜16時00分


○場所

厚生労働省専用第8会議室


○議題

1.特定健診・保健指導の効果の検証の進捗状況について
2.第2期特定健診等実施計画における保険者の目標について
3.後期高齢者支援金の加算・減算制度について
4.「健診・保健指導の在り方に関する検討会」の中間とりまとめへの対応について

○議事

〇多田羅座長 ただいまより、第9回保険者による健診・保健指導等に関する検討会を開催いたします。委員の皆様には、お忙しいところを本日御出席いただきまして、ありがとうございます。充実した審議ができますよう御協力いただきますようよろしくお願いいたします。
 それでは、会議に先だちまして、今回の検討会から委員の交代がございますので、本日の委員の出欠状況と併せて事務局から確認をお願いいたします。
〇医療費適正化対策推進室長 事務局でございます。
 それでは、まず委員の交代について御紹介させていただきます。お手元に委員名簿があるかと思いますけれども、一番上でございます。今回から、田中委員に代わりまして、国民健康保険中央会の飯山幸雄理事に御就任いただいております。それから、3列目ですけれども、保坂委員に代わりまして、日本医師会の今村聡副会長に御就任をいただいております。
続きまして、本日の出欠状況を御報告させていただきます。御欠席の御連絡をいただいておりますのが、高橋委員、小松委員、草間委員、津下委員、横尾委員でございます。それから、市長会から岡崎委員の代理として高知市の村岡副部長様が代理として御出席いただいておりますので、御報告いたします。
以上です。
〇多田羅座長 ありがとうございました。
 それでは、議事に入らせていただきます。議題の1でございます。「特定健診・保健指導の効果の検証の進捗状況について」事務局より説明をお願いいたします。
〇医療費適正化対策推進室長 適正化室長でございます。
まず資料1をお願いいたします。健診・保健指導の効果の進捗ということで、随時、御報告いたすことにいたしておりますけれども、おめくりいただきまして、今回、以前第3回の本検討会におきまして、多田羅座長がかつてなさいました研究を御紹介いたしております。これは、老人保健法時代の基本健診の受診率と1人当たり年間医療費の関係を見ると、そういう研究でございましたけれども、その結果としては、2ページにグラフがございますけれども、受診率が高い市町村ほど1人当たり老人医療費が低いと、こういう健診区分ごとに整理をするとそうなると、こういう結果を以前御紹介いたしたところです。
めくっていただきまして3ページで、今回同じようなことを現在の特定健診のデータでやらせていただきました。一番上の欄に、平成21年度の市町村国保の健診実施率と市町村国保の前期高齢者1人当たりの年間医療費の関係を検証いたしたところです。多田羅座長の研究と同じように、下の表に、健診の実施率を10%刻みで、そこに保険者を分類して、そこの前期高齢者の1人当たり年間医療費の平均額を出しますと、そこに数字が書いてありますけれども、グラフ化いたしますと、次の4ページにございます。これは、右が健診の実施率の区分、縦が前期の医療費の平均です。スケールが低いところで40万、高いところで50万となっていますけれども、こうやって見ていただきますと、健診実施率が高い市町村国保の方が前期の医療費が低くなっていると、こういう結果が見られるところでございます。
めくっていただきまして、こちらは参考で、これは滋賀県の国民健康保険団体連合会から最近こういうデータをいただきましたので、御紹介するものです。これは滋賀県の市町村国保別の健診受診率と外来調剤患者1人当たり医療費との関係をこういう図の中に落とし込んだものです。右にあるr(相関係数)が-0.533で、右下がりの負の関係性が見られるということで、健診受診率が高いところの方が医療費が安くなっている。先ほど御紹介したものと同じような傾向が見られるところですので、御報告いたします。
以上です。
〇多田羅座長 ありがとうございました。
 私のデータも御紹介いただきましたけれども、健康診査の影響、成果について医療費にどのように影響があるのかというのは長年議論されてきたところでございます。その点、多くの成果、研究結果が報告されておりますが、今日は、その中で、私が2005年に発表したものに併せて、今回、新しく特定健診・保健指導の効果としても、これは初めてのこの面での報告だと思いますけれども、4ページに図でかなりわかりやすく示していただいて、健康特定健診と医療費の関係がかなり明確になってきたのではないかというわけでございます。これは特に加算・減算のところとも関係するわけで、なぜ加算するのかということに関しては、努力しているところでは医療費が低いというのがございますので、逆に、努力の少ないところでは医療費が加算しているわけだから、その部分についての加算は避けられないのではないかという考え方にもつながるものかと思います。
 何か御意見いかがでしょうか。
 岡崎委員、どうぞ。
〇村岡氏(岡崎委員代理) 4ページの資料は、保険者の規模は一切反映をしていないという理解でよろしいでしょうか。
〇医療費適正化対策推進室長 規模は考慮しておりません。
〇村岡氏(岡崎委員代理) 座長から、加減算にも影響があるというお話をいただきましたので、そういう点で4ページの資料を見させていただきますと、確かに、健診受診率が高ければ医療費が低いという傾向は出ておりますけれども、これは保険者規模の違いが非常に大きい要素となっていると思いますので、現実的に特定健康診査によって医療費の適正化に資するものであれば、現在の例えば高医療費のところで特定健診の受診率が上がって、その結果として医療費が下がっていくという、そういった検証も必要ではないかと思っております。
 特に市町村国保においては、規模が小さいところは環境が整えば、比較的受診率も高いという傾向もございますので、規模を考慮せずに、傾向としてだけ見て、これで特定健診が医療費の適正化に資するという単純評価はいかがかなと受けとめております。
〇多田羅座長 その点、私のデータでちょっと書いておりますが、ここで示させていただいたのは全人口ですけれども、人口区分別ですね。上の枠の中に、各区分の市町村が同数となることを原則に9つの区分として分析したデータもあるのですけれども、各区分において、このような診療費に対する影響は、全部同じ傾向が出ておりますので、人口区分で見る限り、少なくとも老人保健のデータではございますけれども、健康診査と診療費の関係は示されていることは言えると思いますので、その点を御理解いただきたいと思います。
 ほかによろしいでしょうか。
 それでは、ありがとうございました。
 事務局におかれましては、引き続き特定健診・保健指導の効果の検証については、基本的なデータとして確保いただきますよう努力いただきたいと思います。よろしくお願いします。
 それでは、議題の2に移ります。「第2期特定健診等実施計画における保険者の目標について」事務局より説明をお願いいたします。
〇医療費適正化対策推進室長 資料2をお願いいたします。
 保険者におかれましては、また25年度から第2期目の特定健診等の実施計画を策定いただくことが必要になってまいりますが、その目標についてどうするかということでございます。
 1ページは、保険者ごとの目標の前に、全国目標についてどうしたいということの案がこの1ページ目でございます。現状では、24年度の目標が、健診実施率70%、保健指導実施率45%、メタボ該当者及び予備群の減少率が20年度比で10%でございます。29年度における全国目標としては、健診実施率と保健指導実施率については、現在の目標が、健診で言えば70%のところを22年度速報値でも43%台という進捗状況も踏まえまして、現在の目標を引き続き29年度までの目標にしたいということで、健診実施率は70%、保健指導実施率は45%にしたいということでございます。一番下のメタボの該当者及び予備群の減少率については、現在の目標の20年度比10%減は、27年度に25%減少を前提に出した数字でございます。27年度に20年度比25%減少という数字は、別途検討が行われております「健康日本21」の新しい計画でも、まだ27年度が来てないので、この目標を踏襲するという方向で議論が進んでいるところでございます。したがいまして、年次は27年度と29年度で2年ずれるのですけれども、私どもの方のメタボリックシンドロームの減少目標としては、29年度までに20年度比は25%減少にしてはどうかということでございます。こうやってやりますと、健診実施率と保健指導実施率とメタボの減少率との関係がもう一回変わってきますので、再計算を次のページでしております。
 次の2ページでは、その3者の関係をどうすれば29年度にこういう数字になるかを示したものですけれども、上の【推計方法】の「⑵具体的な試算」をごらんください。1つ目のマル1は、2月の本検討会で報告したもので、20年度に特定保健指導を受けた人が21年度にどうなっているかということで、そういうデータからは、32%が翌年度にはメタボから脱出しているという結果が得られております。この割合を用いまして、改善率を32%で、従来はモデル事業の成果からこの改善率を設定しておりましたけれども、その率は10%台前半で設定しておりましたので、改善率の方は少し高く見積り直すものでございます。
 それから、マル2で、1つは、健診と保健指導の実施率をこれからどう引き上げていくかということですけれども、下線が引いてある辺に、第1期は24年度までですけれども、こちらについては、23・24は実績が出ておりませんが、ここは20〜22年度の平均の伸びを使い、また、第2期25年度以降は、これから取組を強化するという意味で2倍程度で計算しますと、29年度に健診実施率が70%、保健指導実施率が45%、メタボの減少率が25%程度と、おおむねこういうことになるという試算をいたしたところでございます。
 めくっていただきまして、次に、全国目標を前提に保険者種別ごとでどういう目標を立てていただくかということでございます。そこに健診実施率、保健指導実施率、メタボの該当者予備群とありますけれども、最初に3つ目のメタボの該当者予備群については、これも前回の検討会で、保険者ごとに見ると、対象者の移動などでばらつきがあって、保険者の取組を正しくはなかなか評価しにくいのではないかということを御紹介いたしましたけれども、そういうことがございまして、保険者ごとの実績をフォローする指標として活用することを推奨したいということで、個々の保険者さんの目標にはメタボの減少率はいたしませんけれども、保険者ごとに取組をそれぞれ評価していただくための指標として使っていただけるようにしたいということです。
 なお、※の1つ目にありますが、国あるいは都道府県においては、これは広域性があるということで、そういう人の移動の影響をそれほど受けないだろうということで、医療費適正化計画の枠組みの中で、メタボの減少率については目標にいたしたいと考えております。
 上に戻りまして、健診実施率と保健指導実施率については、同じような考え方ですけれども、健診の方でいきますと、先ほどの全国目標70%の実施率を保険者全体で達成するために、各制度ごとの保険者が実績に比べて等しく実施率を引き上げると、こういう考え方で保険者種別ごとの目標値を設定したいということです。第1期は、事業主健診による受診率向上の程度、それから、被扶養者の割合、こういったものを考慮して設定をしておりましたけれども、その目標がなかなか保険者種別ごとの特性を十分反映してないという議論がございましたので、今回、こういう実績の中にいろいろな事情が含まれているだろうということで、実績に比べてどうするかということで設定をしたいということです。保健指導も同じく全国の45%の目標を保険者ごとにその実績に応じて割り振るということでやりたいと思っております。
具体的な設定方法を次の4ページをごらんいただきますと、特定健診は図がありますけれども、全国目標が70%を達成することにしますと、今22年度足元で43.3%で、全国で言えば1.6倍の実績値にする必要があるということでございまして、各保険者種別ごとに1.6倍するわけですけれども、右の方の被用者保険は、単一健保、総合健保、共済組合は100%を超えてしまいますので、どこかで頭打ちをしないといけないということで、これは基本的には90%にしたいと思っています。そうやって見ますと、単一健保さんは70%、総合健保は63%で、ここに実質7%程度の差があるのに頭打ちの水準が同じではちょっと変ということで、総合健保は85%の頭打ちにしたいということです。こういう頭打ちをする結果、全国ベースで見ますと、実施率が70%に到達しないことになりますので、この部分をもう一度上限値に到達していない市町村国保、国保組合、協会けんぽにプラスアルファとして割り振って設定をしますと、市町村国保で60%、国保組合で70%、協会けんぽで65%、単一健保で90%、総合健保で85%、共済組合で90%という実施率の目標にしたいということです。
 めくっていただきまして、次に、保健指導の目標値も同じ考え方によっておりまして、同じ絵を見ていただきますと、全国目標で45%で、足元値が22年度速報値で13.7%で、こちらは3.29倍する必要があるということです。3.29倍するのですが、1期のときから、保健指導の実施率については、60%程度に上限があるのではないかと1期目も設定しておりましたので、その上限を踏襲して、こちらは60%を上限にするということで、そうしますと、市町村国保と単一健保が上限に到達して、残りのところに3.29倍プラスアルファを割り振りますと、そこに書いてございますように、それぞれの種別の目標は市町村国保で60%、国保組合で30%、協会けんぽで30%、単一健保60%、総合健保30%、共済組合40%を目標としたい。これはあくまで各保険者において、その実施計画を定める際の目標でございまして、加減算の基準については、これとは全く切り離して別途検討という位置づけにしたいということでございます。
 以上です。
〇多田羅座長 ありがとうございます。
 今日は、かなり具体的にこの目標についての案を事務局から提起いただきました。これは次期計画の柱になるところでもございますので、時間の関係もあるのですけれども、まず、特に御意見のある方先に。
 どうぞ。
〇吉田委員 1つ教えていだきたいのですが、総合健診医学会の吉田でございます。
 2ページ目で、目標設定の際に、改善率32%、メタボの方が次年度32%になるということだと思いますが、新たに発生するという方のふくらむところがあるかと思いますけれども、その部分はどのように推算されて、このような計算になっているのでしょうか。
〇医療費適正化対策推進室長補佐 計算上は、今までの実績が3年間ございますので、その中の対象者に占めるメタボリックシンドロームの該当者及び予備群の割合が一定であると仮定した上で算出しておりまして。ただ、一方では、2ページの【推計方法】⑴のマル4に書いてありますけれども、一度メタボ該当者から外れた方は、それ以降もう一度戻らないという前提と、それから、一方で、保健指導を複数年にわたって受けたことによって改善する方も計算上置くのがなかなか難しいということで勘案していないというところはございます。ですので、基本的には、対象者の該当率については3年間の平均で置いているということです。
〇吉田委員 ありがとうございました。
〇多田羅座長 ほかにいかがでしょうか。
 時間もあるのですけれども、一応これについては基本的な御意見をお伺いしておきたいので、もらっている時間は40分ぐらいまでですが、少し遅れるとしても、座長としては一番大事なポイントかと思いますので、飯山さんから、申し訳ございませんが、皆さん一言ずつコメントをお願いしたらと思いますが、事務局いかがですか。時間配分はそれでもよろしいでしょうか。
〇医療費適正化対策推進室長 座長の御指示どおりで結構でございます。
〇多田羅座長 では、申し訳ございませんが、基本的なこの目標値についてコメント、御意見をいただければと思いますので、飯山さんから伊藤さんと順番によろしくお願いいたします。ただ、時間の関係もございますので、簡潔にお願いしたいと思います。
〇飯山委員 正直言いまして、私、国保の立場で考えてみますと、高いところから低いところとばらついておりますので、なかなか難しいかなと思いますけれども、何らかの意味で目標を設定しなければいけないということであれば、こういうことも一つの考え方かなと感じているところでございます。
 簡単に、以上です。
〇多田羅座長 それでは、伊藤さんお願いします。
〇伊藤委員 伊藤です。意見というか、質問をしたいと思いますので、確認といいますか、こういうことはできるのかというようなことをお聞きしたいと思います。
 基本的に、今回、それぞれの保険者の種別ごとに実績をベースにするという考え方をとるのは、現実問題それはあり得ると思っているのですが、その場合に、特定健診の実施率と特定保健指導の実施率のそれぞれについての実績をベースにしているようでして。健診は実施率がすごく高いのに保健指導が低いというような保険者種別もある一方で、市町村国保などはそれなりにあるからということで、どっちも60%ということなのでしょうが、健診の実施率がそれなりに高い種別においては、特定保健指導ももっと積極的にやってもらうというような、健診の実施率と保健指導の実施率について関連性を持たす設定の仕方は考えられなかったのかどうかを確認したいと思います。
〇多田羅座長 事務局の回答は、まとめて後からお願いしたいと思います。それで御了承ください。
 それでは、今村委員お願いいたします。
〇今村委員 今の伊藤委員のお話に多少関係あるのかもしれませんが、当然、健診の実施率や保健指導の実施率は高い方がいいに決まっているわけですけれども、健診の実施率は目標に対して達成されている割合が半分ぐらいだとすると、保健指導は目標に対しても現状に対しても非常に低い実施率しかない。にもかかわらず、新たな目標は、健診については1.6倍ぐらいを考えて、保健指導は3.29倍。もともと健診の実施率が高いのは、健診の方が実施しやすくて、保健指導はなかなか大変だということで実施率が低いのに、今後の目標は、この難しい保健指導の割合がかなり高く設定されており、ちょっと現実的でないのかなという気がしました。
 それと、もう一点、第2期の5年間で、実施の状況を見ながら目標の見直しをするような検討会等が設けられるのかどうか、その2点について教えていただければと思います。
〇村岡氏(岡崎委員代理) 目標については、現実的でないというところが率直な感想です。特に市町村国保の場合は、前回でも申し上げましたように、20年に発足をしてから3年間で1.1%しか全国平均でも伸びてないという状況の中で、今回の目標値で1.6倍まで引き上げていくということですから、これについては、市町村においても、国の事業等を活用して受診勧奨の取組なども相当やって取り組んできた結果が1.1%しか伸びてないという状況でございますので、そういう点からすると、目標値として設定するにはなかなか高いハードルではないかと思っております。これを本当に達成していくことになれば、国においても、各市町村保険者を相当支援をしていただくという取組がない限りなかなか難しいのではないかととらえております。
〇多田羅座長 それでは、貝谷委員。
〇貝谷委員 既に御意見が出ておりますけれども、私どもも健診については、今拝見しますと1.6倍を目標にするということでございますので、何といいますか、手の届く範囲かなという気がしますが、保健指導については、今のお話のとおり、ある程度1期で相当頑張ってマンパワーも増やしながら、あるいは、外部委託も増やしながらやってきておりますけれども、さすがに3.29倍という目標には恐らく到達は極めて困難ではないかと、やる前から言ってはいけませんが、そういうふうには思っております。
ただ、先ほど御説明がありましたような、全国目標の考え方がそれなりにあるということでございますので、日本全体のオールジャパンとしての目標を掲げること自体は、私どもの保険者として異論を唱えるつもりはございません。ただ、その全国目標に従って各保険者とも一律それを最終目標にしろと言うと、現実的には難しい面がございますので、各保険者が定めるものは多少現実を踏まえたといいますか、積み上げ方式である程度行かざるを得ないというところは是非御考慮をいただきたいと思います。
以上です。
〇多田羅座長 ありがとうございます。
 それでは、北潟さんお願いいたします。
〇北潟委員 目標としては、過去の実績の平均ベース等をそれぞれ推計しながら出てきた目標でございますから、目標としては、とりあえず今の段階ではこういう方向で行くことについてはやぶさかではないと思っております。ただ、この目標を終点までずっとそのまま突っ走るかどうかということについては、途中の段階で、先ほどだれかから御意見がありましたように、見直しをする機会を持つべきだとは思っております。
 以上です。
〇多田羅座長 ありがとうございます。
 それでは、齋藤委員お願いします。
〇齋藤委員 目標がこういうことであれば、それはそれでいいと思います。総じて言えば、これは実現不可能だなと、一定のところへ行くと頭打ちになって絶対伸びないと、こういうことは過去の経験からもわかるわけですから、これがほかに連関しないと、こういうことであれば、目標は目標として、それはそれでいいでしょう。
〇多田羅座長 ありがとうございます。
 それでは、白川委員お願いします。
〇白川委員 1ページの全国目標自体は、保険者に特定健診・保健指導を義務化までした法律があるわけですから、4年前に定めた目標を変えることはできないというのは理解をいたしますし、それを一定の法則を当てて各保険者団体別に割りつけたのも当然だと思います。どなたかもおっしゃったとおり、実現はかなり難しい部分もあるかと思いますが、保険者としては、そういう目標に向かって、法律に定められたとおり努力をしていくという以外ないと思います。
 例えば単一健保で言うと、今度は90%という目標になっておりまして。要するに、被保険者の定期健康診断のデータが入りますので、こちらはいいとしても、御家族の分が、どこの保険者さんもえらく苦労されているのだと思います。要は、御家族がどういうふうにすれば健診に来ていただけるかという工夫は我々もやりますけれども、国・地方公共団体含めていろいろな形での働きかけ、アピールをお願いしたいのが1点です。
 もう一点は、メタボの減少率は25%という設定、これは全国目標ではあるのでしょうけれども、これがメタボの数を減らすのが最終目的でございますので、保険者としても当然ここに主眼を置いたさまざまな活動をするわけですけれども、さすがに25はちょっと高いかなという気がしております。だから低くしろと抗弁するつもりも余りないのですけれども、我々保険者側がやっている減少率の定義が幾つかありますけれども、母集団が被用者保険は年ごとに定年退職等で変わっていくものですから、もともとの母集団でどれぐらい減ったかというとらえ方、それから、新しい集団も入れて比較してどれぐらい減ったかといとらえ方、それから、特定保健指導とか特定健診を受けて、それでどれぐらい減ったかというとらえ方とあると思うのですね。この25は国全体の話ですから、人の入れ替わり、死亡等あるいは保険者が変わっても影響ないということかもしれませんが、この目標の立て方を我々保険者が運用しやすい形を是非とも工夫いただきたいと、これはお願いでございます。
 以上です。
〇多田羅座長 ありがとうございます。
 工夫というのは、全国という一つの数字では難しいということですか。
〇白川委員 はい。全国の数字をこのまま保険者の方で使う必要もありませんし、そうする気もないのですけれども、どういうとらえ方で押さえるのだという、今、私3つぐらいのパターンを申し上げましたけれども、幾つかのパターンがあると思いますので、それぞれの目標値みたいなものを国の方で示していただけないかなと。
〇多田羅座長 ありがとうございます。
 それでは、中島委員お願いします。
〇中島委員 私の協議会には64の地方公務員共済組合が入ってございまして、まだ全部の意見を聞いたわけではないのですが、昨日まで集まった意見をかいつまんで申しますと、メタボリックシンドロームの新目標が25%はちょっと高いのではないかという組合の意見が強うございました。それから、健診の実施率90%も、全国目標はいいのですけれども、組合の実態からして、本当にそういうのが5年間で可能なのかということ。共済組合の場合は90で、1.6倍はそれがちょっと高いということ。それから、指導の方も、実態を踏まえると45はどうかなと。30%がいいのかわかりませんけれども、そのぐらいでどうなのかなと。それから、前提として、1期では、本人と被扶養者を分けてやっていたのですが、それを分けるべきではないか。というのは、共済組合の場合は、被扶養者の実施率が非常に低いという前提があるものですから、その辺はどうなのかなということ。それから、もう一つは、目標値が動きますと、地方公務員共済組合は国からの補助金は全然入ってないので、財源は全部交付税です。これが決まりますと、厚労省で総務省の自治財政局等々と交渉されるのだろうけれども、実際やる方は、地方公共団体から負担金なり、財源措置された範囲内で負担金なり財源をもらって共済組合は実施するわけですが、その辺の絡みがあるものですから、この実施率と乖離した目標値を設定されても、本当にそういう財政的裏付けがつくのかどうか非常に不安があるのが共済組合の実態です。
 以上でございます。
〇多田羅座長 ありがとうございます。
 それでは、中村委員お願いします。
〇中村委員 2期の目標としては、1期目の目標と比較して、急に変更は難しいので、こういう目標ではないかと思います。ただ、健診項目なども議論されたのですが、健診項目についていろいろ入れてくれとかいう意見もあるので、健診項目も整理をしていく必要があるのではないかと思います。それから、指導についても委託をしたいと思いますが、その指導の委託の仕方が、いろいろな組合から聞いてみると、なかなか難しいということ。健診データの分析も始めようとしていますが、健診データに基づいて指導対象者を選んで、どういうふうにしていくのかという具体的なものをしていかないとなかなか指導の実績には結びついてこないと思います。全体的に、各組合の意見を聞いても、指導の進め方がきちんと体系的にできてないというか、その辺については悩みがあるということなので、私どもとしても組合と一体となって、どういう形で指導していくのか。特にインフラ整備も含めて、あと、電算化なりツールなりがあれば、それをベースにして何とか自分たちのやれるところをやっていくなどいろいろな選択肢を持たせないと、旗を振っても動きがなかなか難しいのが現実です。目標としては、やらなければいけないいうのは、保険者としてはやるべきだというのは統一しておりますので、特定健診のそもそもが団塊の世代が75歳を迎えるときまで頑張ろうということなので、目標としては、ハードルとしては高いのですが、ハードルは落とせないのではないかと思います。
 以上です。
〇多田羅座長 ありがとうございます。
 それでは、山門委員お願いします。
〇山門委員 山門です。
 私は健診・保健指導を実施する受託側の意見になりますけれども、保険者種別ごとの目標値は、各委員がおっしゃいましたように、全国目標値が設定されたわけですから、それに対しての厚生労働省からの算出された目標値でありますので、全国目標値を認めるとすれば、それぞれの達成目標値は極めて妥当的な数字であろうと考えます。
 ただ、27年度から加算・減算が行われるということですので、どなたか委員がおっしゃいましたように、1年ごと確実にチェックしていくというシステムが必要ではないか。君のところは少ないですよとか、あなたのところは頑張っていますよというようなことを厚生労働省としてもしていくというチェックシステムが必要ではないかと思います。
 それから、もう一つは保健指導の実施側としての意見は、特定保健指導の実施率の向上は、今までもお示しいただきましたように、実施を行うのが4か月後というような非常にタイムラグがあるのは基本的な問題点だと私どもは認識しております。その解決方法としては、今現在は、個別契約においては、特定健診受診時において、すべての検査が出揃って、特定保健指導対象者については、同日、特定保健指導が初回できる。それは個別契約においてのみですけれども、それを更に、これは事務的にどうなるかわかりませんが、集合契約においても、その当日健診結果が出て、階層化ができ、更に、特定保健指導が実施できる施設との集合契約をしっかり結んでいくことが、特定保健指導の実施率を向上する一つの大きな方法ではないかと考えております。
 以上であります。
〇多田羅座長 ありがとうございます。
 それでは、吉岡委員お願いします。
〇吉岡委員 吉岡でございます。
 全国目標を設定することは、保険者にとっていいことだと思います。また、目標設定にあたり過去の実績を踏まえ、結果として、第1期と同じということで設定されたのはいいことだと思います。ただ、何人かの皆さんの御意見がございましたけれども、第2期の期間中に見直をする機会があった方がいいのではないかと思っております。
 以上です。
〇多田羅座長 ありがとうございます。
 それでは、吉田委員お願いします。
〇吉田委員 吉田でございます。
 全国目標、これはあくまでも目標という設定であれば、一つの数値として考えざるを得ないと考えております。ただ、健診の1.6倍は比較的一つ努力の範囲なのかなと思うのですが、保健指導の3.29倍はかなりいろいろなインフラを整備しないと難しいかと思います。今のまま3.29倍を達成するための努力というか、これはかなり現実に難しいステップがあるかと思いますので、先ほど山門委員も御指摘されましたように、保健指導をやりやすくするインフラまたは今の規定の中で見直しをかけていただくことを積極的に改善していただくということでやりやすくすることが、一つのこういうものを促進する要因になるかと考えております。
 以上でございます。
〇多田羅座長 ありがとうございます。
 委員の皆様から御意見を伺いました。
 ほかに追加とかございませんか。よろしいですか。
 それでは、事務局から、今の御意見に対しまして、回答をお願いいたします。
〇医療費適正化対策推進室長 まず、健診の目標と保健指導の目標をそれぞれ何で評価するのか、まとめた方がいいのではないかと。関連があるのはおっしゃるとおりだと思っています。したがって、加減算の評価の際は、これを両方考慮できるように率を調整した後に掛け算するというふうにしていますけれども、目標は特に健診と保健指導では、これまでの従来の取組がいろいろ異なる中で20年度から始まったという状況がありますので、目標としては、私どもとしては、別の方がいいのではないかと思っています。特に保健指導は、今の45%という目標が高過ぎるのではないかという御指摘が何名からかございましたけれども、これについては、特定保健指導は今回この制度が始まって初めて導入された仕組みですので、したがって、どうしても最初は率が低くならざるを得なかったとは認識しております。今、3年分の実績があるということですけれども、そういう意味では始まって3年分ですので、やり方の改善を含めて、今後もう少し取り組んだ上で目標をどうするかというのは、もし本当に達成することが困難と判断するには、もう少し実績を積む必要があると思っております。ただ、そういう意味で、本当にそれが5年間全く絶対変える必要がないかとまでは私どもも思っておりませんので、御意見が何名かからございましたけれども、第2期の途中でも見直しの機会があるべきということでございますので、実施状況を見ながら、また、関係する方の御意見も聞きながら、必要があればそういう機会は設けていきたいと思っております。
 それから、この目標の位置づけは、基本指針に定めまして、これに即して保険者さんで目標を定めていただくものですけれども、そういう意味でこの目標値は国からお示しする一つの参酌すべき標準になるということでございますので、必ずしも絶対このとおりでなければいけないというものではないので、そこは保険者において、この値を全国で目指していることを前提にそれぞれの状況を分析して目標を前後していただくのは、それは絶対だめということではないと思っております。
 それから、被扶養者対策のお話とか、保健指導の実施率向上の具体的なやり方がございまして、こちらについては、特に2期の方はその向上を図っていくためにどうすればいいかというのは、まだ議論が最後まで行っていないと思っておりますので、これは次回検討会の際に、私どもで提案をさせていただきたいと思っております。
 それから、メタボの減少率に当たっての幾つかのパターンごとの目標値を示せないかという御指摘に関しては、目標値まで設定できるかどうかはちょっとわかりませんけれども、いろいろな着目点でメタボの減少率をどう生かすか、委託先の管理に生かすのか、それとも母集団のもっと広い意味での健康管理の指標に使うとか、そういういろいろな活用の仕方が、保険者で活用いただけるやり方があると思いますので、そういったことについては、できるだけそういう保険者において活用しやすいような、いろいろな情報の収集提供などには、少なくともそれには努めていきたいと思っております。
 それから、もう一つは、この目標値と予算との関係もございましたけれども、まだ総務省さんとこれで具体に調整したということではございませんけれども、今までもある意味目標にしてきたものでございますし、当面は、この目標に向かって取り組ませていただきたいと思っております。
 以上です。
〇多田羅座長 ありがとうございます。
 以上の説明で、いかがでしょうか。
 どうぞ、伊藤委員。
〇伊藤委員 伊藤です。
 うまく説明ができなかったので、回答がちょっとずれてしまったかなと思いますので、もう一度申し上げますと、健診と保健指導の実施率を掛けたような目標をつくったらどうかという趣旨で言ったのではなくて、健診の実施率が高い保険者種別にあっては、その指導を受ける機会をきちんと確保できるようにする必要があると考えれば、健診実施率が高いところは保健指導の実施率の目標も高く設定されるというような関連性があってもいいのではないかという意味で申し上げたつもりです。ここにいらっしゃる保険者の皆さんが実際目標が高過ぎるとおっしゃっていますので、非現実的だとは思いますが、そういう意味で申し上げたということを改めて申し上げさせていただきます。
〇多田羅座長 ありがとうございます。
 事務局いかがですか。
〇医療費適正化対策推進室長 考え方といたしましては、率の関係としては、健診の受診率が高い方が保健指導対象者が出てくる確率としては高くなりますので、実際の人数も多くなりますので、より保健指導の率を上げるには、本当にその対策を強化する必要があるという意味で、そういう意味で高い保険者ほど率を上げるのは、このボリューム感としてはかなり取り組む必要がありますので、勿論、高い方が私どもとしては本当にうれしい限りですけれども、健診実施率が高い方に保健指導の実施率も一律に高くということまでは求めるのは健診実施率の高い方の保険者には多少困難が伴うのかなと思います。
 以上です。
〇多田羅座長 ありがとうございます。
 私の全体の感じといいますか、事務局の御説明をお伺いしていまして、基本的な問題は、この新目標を現在の目標で維持したいというか、そういう目標を掲げたというところに一番大きな基盤があると思うのですね。といいますのは、その45%に対して保健指導もそれで行こうとすると3.29倍になるという、そういうことになるわけですね。ですから、3.29はそういう意味で何か落ちてきた数字ではなくて、全体の目標を45%にすると3.29倍になることになるわけです。では、現在の目標45でも相当高いのに対して、更に、それを続けるのかというのが一つの観点かとは思うのですけれども、こうして始めた事業でございますので、現在、まだ過渡的な状況だということも考えますと、45%次期新目標としては維持したいというのが基本的な理解ではないかと思いますので、その点併せて御理解いただきたいという感じがいたします。
 それから、もう一つは、吉田委員、山門委員から、特に保健指導については、この実施率達成には方法が非常に関連するのでないかという御意見がございました。それについて、特にこの目標達成に対して、もし可能であれば方法にまで触れて、こういう方法をとるのが目標であるというか、そういうところも示していただいたら、ただ、確かに45は保健指導については非常に高く見えますので、それに対しては、各保険者の種類によってその方法の具体案のようなもの、こういう方法をとればこれだけの実施率が取れるのではないかというような、この間そういう意見も相当出ておると思いますので、そういう目標に併せた、特に方法の目標といいますか、そういうところも示していただければ、山門委員、吉田委員が言っていただいたような意見にも対応できるのではないかという気がいたします。それは座長としての一つのコメントでございます。
 そういうことで、まずお諮りしたいのは、現状の70・45を次期計画においても、勿論、実績を加味しながら維持することにについて、委員の皆さんの御賛同をいただきたいといいますか、御意見を伺いたいということかと思います。
 どうぞ。
〇白川委員 特定保健指導のお話が出ましたので、ちょっとコメントをさせていただきたいのです。45%という目標を達成するために、座長もおっしゃるとおりいろいろな方法、それから、インフラもつくらなければいけないのはわかるのですけれども、保険者側からするとお金のかかる話でございまして。何が言いたいかといいますと、1期目は法律ができて参酌標準が示されましたので、保険者としてはしゃかりきにその目標に到達しようという努力をしてきたわけですけれども、2期目、何度も申し上げているとおり、費用対効果とかあるいは健康度がこれだけ上がるという数字を示していただければ、多少投資をしてもそれに倍する回収はできるあるいは医療費が下がるというようなデータを示していただければ、1期目と違って2期目は経済合理性からかなり保健指導は進むのではないかと期待をしております。
〇多田羅座長 今日の第1議題のこれは出ておりますが、これでは、勿論、不十分です。
〇白川委員 いや、これは健診しか出ておりません。
〇多田羅座長 保健指導の方ですか。
〇白川委員 保健指導も含めてです。
〇多田羅座長 これは特定健診のデータだけですね。
〇白川委員 はい。保健指導でどれぐらい医療費を抑制できるのかとか、先ほどのメタボの減少率も特定健診をやるとどれぐらい下がるのかというようなデータをまとめられないかと期待をしておりまして、そういったものも含めてこの目標を示していただければ、我々としては計画が立てやすいことをあえて申し上げておきたいと思います。
 以上でございます。
〇多田羅座長 ありがとうございます。
 それでは、一応御意見をいただきましたが、座長の判断としては、今日は決定してしまうのはちょっと無理かという判断をさせていただきまして、今日は御意見を承って、また、事務局でも一度踏まえていただき、次回、これについては、次期以降の目標としてどのように採用するかということを決定させていただきたいと思いますので、そういうことでよろしいでしょうか。
(「はい」と声あり)
〇多田羅座長 ありがとうございます。
 それでは、次回、これについては決定とさせていただきますので、よろしくお願いいたします。
 それでは、次の議題に移らせていただきます。
 議題の3でございます。「後期高齢者支援金の加算・減算制度について」事務局より説明をお願いいたします。
〇医療費適正化対策推進室長 では、資料3をお願いいたします。
 加算・減算についてということで、めくっていただきまして1ページ目にありますけれども、加算・減算制度に、前回の御議論のまとめも含めて4つほどに大きく分類して、1つ目に、1期目(25年度支援金)の加減算をどうするかということで残された論点、それから、2つ目で、前回こうしてはどうかという提案までしておりましたけれども、適用除外の具体的な要件、それから、3つ目として、第2期の加算・減算制度の運用のやり方について、4つ目として、積極的支援と動機付け支援の評価をどうするかという4つについて御説明します。
 1つ目は2ページ目で、これは前回の御議論を1枚の紙に落とし込んだという考え方です。下のボンチ絵で御説明しますと、これが24年度実績に基づく25年度支援金の加減算のイメージ図です。加算の方から決めるということで、加算の対象者は、吹き出しにありますように、特定健診または保健指導の実施率が実質的に0の保険者。加算率は実際の費用等を勘案して0.23%にする。これで出た加算額を減算保険者に振り分けるわけですけれども、減算保険者は現在の参酌標準を健診と保健指導それぞれ両方とも達成した保険者が減算対象保険者にしたいということでございます。
 こういう議論をした際に幾つか残った点が、次のめくっていただいた3〜4ページ目です。これは市町村国保について、規模別に状況が違うのではないかという御指摘をもとに、前回3区分でどうかという御提案をしたところ、その区切り方で本当にいいのか、検証するようにという御指摘でございましたので、改めまして、区分がそれでいいかという検証を行ったものでございます。そこに表がございまして、市町村国保の健診の対象者数ごとに市町村国保の保険者を分類しまして、1番目が、例えば5,000人未満の保険者さんは健診の実施率と保健指導の実施率がこうですと。同じように、2階層目から12階層目は10万人以上ですけれども、この12に分類して、平均の健診実施率と平均の保健指導の実施率を出しました。この関係を分析するものが次の4ページにあります。
 グラフだとはっきりわかりませんけれども、ちょっと細かいですが、表がございまして、これは何かといいますと、そこに黒い線で囲ってある中にありますけれども、行とか列に番号が振ってありまして、1番が5,000人未満の保険者、2番が1万人未満、12番が10万人以上と、こういう区分になっていまして、例えば左の健診の方でいきますと、1番の保険者と2番のグループの保険者の平均実施率の差を出すと4.5あります。それが統計学上の5%の有意に該当するかということで、該当するものに〇で囲んでいるということでございまして。こうやって見ますと、1番すなわち5,000人未満の保険者は、ほかの保険者と有意に違う部分が多いと言えまして、1番は明らかにほかと違うでしょうということです。それ以外の2番〜12番の保険者では、有意差という意味では見られないのですけれども、12番の10万人以上の保険者は、平均実施率の差がほかのものの差と比べて少し大きいと、そういう意味で12番は少し性格が違うのかなということが健診の実施率については見てとれます。保健指導の実施率になりますと、5,000人未満の保険者が違うということは同じように言えるのですけれども、そのほかはほとんど違いは見られないのですけれども、この2つの結果から、前のページに戻りますが、上の枠囲みの中の3つ目の〇にありますけれども、市町村国保の実施率の調整については、対象者数が5,000人未満と5,000人以上から10万人未満、10万人以上の3区分として、それぞれをグループとして見て、その区分の中で実施率の調整をすることにしたいと思います。書いてありませんけれども、これに伴いまして、加減算に当たっては、保健指導の実施率を市町村国保をベースにすると申し上げておりましたけれども、市町村国保が3区分に分かれますので、その場合は、保健指導の実施率が一番高い5,000人未満のグループがほかと比べる際の基準の値になると、こういうことで考えております。
 次のめくっていただいて5ページ目が、前回積み残しになっておりました協会けんぽと私学共済さんの取扱いです。上の3つの〇で、これは前回も御紹介したのですが、2つ目の〇でいきますと、協会けんぽは保険者と事業主との距離感が相対的に大きい、あるいは1事業者当たりの保健指導対象者が大変少ない、こういうことだったり、私学共済事業団さんも協会と似たような事情があります。
 <協会けんぽについて>というところのまず1つ目の〇は、特定健診の実施率については、事業主健診の取得率が大変低くなっておりまして、下に※印で1.2%と書いてありますけれども、そういう意味では被用者保険としてのメリットをほとんど享受できてない状況でございます。したがいまして、下線がありますけれども、事業主健診の取得率が一定程度以上となるまでの間は、健診の実施率については、協会は規模の大きい市町村国保と同一グループで調整をしてはどうか。
 次の〇で、保健指導の実施率は、事業所経由で働きかけをしますので、被用者保険として整理しますけれども、事業所との距離が保険者と事業主が違うという意味では相対的にあるということで、総合健保と同じグループで調整を行ってはどうか。それから、船員保険についても、協会と同様の調整でどうかと。それから、私学共済さんについても、ほかの共済と異なりまして、事業所と保険者の距離がある。あるいは、小さい事業所が多いということで、健診・保健指導ともに総合健保のグループで調整を行ってはどうかということでございます。
 6〜7ページは、総合健保が協会あるいは私学共済と規模の面で親和性があるというデータでございます。
 8ページでございます。加算・減算の適用除外ということで、その具体的要件を整理いたしました。<基本的な考え方>にありますけれども、保険者さんにおいて取組の努力を一生懸命していただいたのですけれども、結果として、その実施率が0になってしまった場合は、適用除外、加算をしないということでいいのではないか。大きく分けて、適用除外は3つあると思っておりまして。1つ目が災害等の場合、それから、2番目で、一生懸命やったけれども、もともと小規模なので、結果的に0になってしまった。3つ目で、実績はあるけれども、どうしても報告がうまくいかなかった。この3つの場合と考えております。具体的には、そこにフローチャートを書いておりますけれども、災害の場合は、そういう努力した証は、災害があって努力した証がない場合もあるので、そういう場合は、努力した証がなくてもいいとは思っておりますけれども、基本的には、そのほかの場合は努力の証として、点線のところにあります、実施体制の整備が条件になります。これは1つ目で自前で行う体制があるとか、あるいは委託契約を締結している。実施計画を立てて、予算を計上している。3つ目で、受診券・利用券を発行するなど、全員に周知の取組を行っている。これを3つやっていれば、きちんと一生懸命取り組んだということが言えると思います。災害の場合以外は、この実施体制を整えたことをまず第一の条件として、3列の真ん中の列にありますけれども、結果的に小規模な場合は適用除外にしたい。その要件としては、健診の対象者が1,000人未満で、かつ、特定健診受診率がその種別ごとの平均以上やるという場合には適用除外をしたい。3つ目の要件は、これはデータの報告が実際やったけれども、できていないという事情をお聞きしますと、提出期限に間に合わなかったとか、どうしてもデータがつくれなかったとか、そういうことがありましたので、右下の(具体例)の中にありますけれども、基本的には、提出期限の柔軟化、あるいは報告様式の作成を支援することで、こういう報告ができないところはなくしていきたいと思っておりますけれども、データが壊れてしまったりとか、システムに入らなかったという場合は、適用除外を考えたいと思います。
 めくっていただいて、先ほど、小規模の要件として1,000人未満がありましたけれども、その考え方は、点線の枠の中の2つ目の〇にありますけれども、健診の受診率が平均で、なお、平均的に保健指導の対象者が発生して、更に、そのうちの平均的な割合の人が終了したとすると、この1,000名という水準は、それを全部掛け算しますと、10人くらいは、普通であれば平均的には終了者が出ていい水準ですということで、10名くらいあれば、普通であれば終わる人がいれば、その人たちが全員例えば途中で服薬中に移行するとか、どうしても保健指導を受けたくないなどたまたまというのが10名くらい余裕があれば救われるだろうという考え方で、ある意味決めでありますけれども、この1,000人という水準を出しております。下の表は、22年度の速報ベースで計算したら加算になりそうな保険者のうち、先ほど1,000人未満で受診率平均以上の保険者がどれくらいあるかということで、それ以上の個別事案は、体制が整備してかどうかは勘案しておりませんけれども、潜在的にはこういうところが小規模ということになるということでございます。
 次の10ページはちょっと細かい論点です。下の表は、前回は21年度の確報値でお示しした調整済み実施係数すなわち健診の調整後の実施率と保健指導の調整後の実施率を掛けた値が0.0015未満で、前回はこれで保健指導0の保険者になりますと、こういう御説明をいたしましたけれども、これを22年度ベースで整理し直したのがこの表になっています。前回は実質的0の保険者と説明した0.0015という水準に、市町村国保73というところに吹き出しがついていますが、これを22年度ベースで再計算いたしますと、実施率が0でない0.1%以上の保険者が数保険者(2保険者)入ってきてしまうことが1つはあります。それから、下の方で、0.0015を0.002にしたり0.0025にしたりすると、ここの階層には市町村国保の保険者だけがいるという状況です。これは上の方の〇でも書いてありますけれども、保健指導の実績を市町村国保をベースに考えますので、ほかの保険者には相当程度かさ上げがされまして、かさ上げを受けない市町村国保のグループだけがこういう0に近いところに保険者が分布するという状況でございますので、そこの3つ目の〇に下線がありますけれども、こういったことが加算・減算で不公平を生じさせてはいけませんので、調整済みの実施係数が0.0015未満であったとしても、特定保健指導が0でない保険者については、個別に加算の対象から外したいということです。それから、次の〇にありますけれども、前回、2期に向けて加算の対象者の基準を引き上げることも論点の1つですという提案をしましたけれども、それは公平に引き上げるのが困難だということです。
 次にめくっていただきまして、11ページは、2期の加算・減算制度の枠組を改めて提案したいと思います。右の、2期すなわち25〜29年度の実績に基づく26〜30年度の支援金の加減算については、加算の方に吹き出しがありますけれども、加算対象の保険者の基準や加算率は1期と全く同じにしたいということで、この範囲を引き上げるのは考えずに、実質的に0の保険者に限るということにしたいということが1つです。もう一つは、減算対象保険者については、減算の基準を達成した保険者ということで、これは今回お諮りをいたします。
それが次の12ページでございまして、減算の保険者の範囲を提案したいと思います。これも下に表がございまして、これは先ほどの健診の調整後の実施率と保健指導の調整後の実施率を掛けた後の数字の分布ごとに、そこの階層に保険者が幾つ分布していますかということを表にしたものです。この一覧表にすることで、一応すべての保険者が調整済み実施係数という健診と保健指導を掛けた値の中である意味順番に整列をしていただいたという表でございます。これでどの範囲を減算の対象保険者としてとらまえるかですけれども、一番上の1つ目の〇にあります考え方としては、第2期の減算対象となる保険者の基準としては、22年度速報値での達成保険者数が第1期の目標と同程度になるように設定ということで、1期は現行の参酌標準を健診・保健指導両方を達成した保険者が、22年度ベースで再計算しますと66保険者になりまして、それを一つの目安としたいということで、それを下の表に当てはめますと0.65という値で51保険者出ますので、今後、加算の対象保険者がどちらかといえば減っていく傾向にあり、また、減算の対象は増える可能性があることにかんがみまして、51保険者が今の時点で出る調整済み実施係数0.65以上の保険者を2期を通して減算対象にしたいということです。こういたしますと、表の一番下に「減算対象保険者数」がありますけれども、そこにそれぞれ保険者種別に数と率がございますけれども、この率の方を見ていただきますと、すべての保険者種別で1%台となっていまして、調整をしたことによって、こういう上位の取組をやっているところを線を引いて拾いますと、同じ割合ぐらいがつかまえられることに結果としてなってございます。
めくっていただいて、そういうやり方で加算・減算額を、22年度の速報値ベースで仮に試算をしたものですけれども、上が加算対象保険者で、これは保健指導の実施率が0のところが401保険者あって、加算額の合計が3億3,200万円でございます。これを減算保険者に回しますと、減算の対象保険者数を先ほどの0.65以上にいたしますと、その51保険者が該当しますけれども、支援金の総額が121億5,000万で、それに占める3億3,200万円の割合で、2.7%が減算率になります。
次の14ページは、前にお示しした資料と同じでございますけれども、24年度の健診・保健指導の実績に基づく加減算が、27年度に行われます25年度の確定後期高齢者支援金の精算時にやりとりがされることを念のためもう一回つけさせていただいております。
〇多田羅座長 ここで、一遍切ったらどうでしょうか。
〇医療費適正化対策推進室長 わかりました。
〇多田羅座長 かなり詳細な数字が出てきたので、ちょっとここで切らせてください。14ページとそれ以降とは、意味合いがちょっと違いますね。
特に加算・減算の具体的な方法について、次期以降の内容について御説明いただきました。これは、次期とは言え、25年度から適用ですね。25年度の実績に対して加算・減算が上がってくるわけですね。
〇医療費適正化対策推進室長 2期目は25年度実績に基づく26年度支援金の加算・減算、以降、順次それがなるということです。
〇多田羅座長 今回のように5年後というわけではないということですね。
〇医療費適正化対策推進室長 そうです。
〇多田羅座長 そのために、今回この検討会で検討いただいています。この検討会の結果に基づいて、来年度以降5年間の加算・減算が行われるというわけでございます。ちょっと複雑な説明であったのですが、いかがでしょうか。おわかりいただきにくかったと思うのですけれども、数値計算するとこういうことになるということを御説明いただきましたが、基本的な点で、今回の方法との違いはどうなりますか。
〇医療費適正化対策推進室長 2期目がということですか。
〇多田羅座長 はい。
〇医療費適正化対策推進室長 2期目は、加算に着目してやるのは同じで、加算の範囲の計算の仕方と率の設定は同じです。減算の対象だけは変わりまして。1期目は参酌標準。
〇多田羅座長 加算については0.0015ですか。
〇医療費適正化対策推進室長 そうです。
〇多田羅座長 これを使うことは同じですね。
〇医療費適正化対策推進室長 同じという提案です。
〇多田羅座長 12ページのこの分布は、調整している実施率ということですね。
〇医療費適正化対策推進室長 12ページは調整後の実施率です。
〇多田羅座長 0.0015に対応する調整後の実施係数ですね。
〇医療費適正化対策推進室長 0〜0.05の表が、その前のページの10ページにあるこの部分だけを取り出すと、細分化をして取り出すとここになるという関係になっていまして。0.0015は0.05という線の中に入っているということでございます。
〇多田羅座長 今おっしゃっているのは、0.05〜0.10に入っているのですか。
〇医療費適正化対策推進室長 違います。0〜0.05のすき間の中の一部分です。
〇多田羅座長 0〜0.05に入っている。中に0.0015が入っているということですね。
 ちょっとわかりにくいかもわかりません。この調整が今日は余り説明がなかったのですが、これは苦労されているのですね。説明はよろしいですか。
〇医療費適正化対策推進室長 これは前回御説明したものでありますけれども、資料31ページにございまして、保険者種別に実情が大分異なるということがございますので、その違いを補正するやり方として、この絵は健診を例にとっておりますけれども、特定健診の場合は、単一健保さんが高いグループ、市町村国保が少し低いグループになりますけれども、それぞれ分布が違っておりまして、平均値も違いますので、それぞれのグループで同じ位置にあるところは同じぐらいの評価をしましょうということで、分布を補正した後に平均をそろえるということで、低い方を高い方に合わせることを行います。保健指導は、市町村国保を基準に考えますので、市町村国保の平均にほかの種別の平均を合わせますので、結果的に皆さんにかさ上げするような形になると、そういう仕組みでございます。
 35ページで説明しますと、単一健保の40%健診実施率の人と同じぐらいの頑張り度合いというか評価に当たるのは市町村国保で言えば13.9%、国保組合で言えば6.8%、総合健保で言えば23.9%、共済46.9%になりますし、一方、保健指導は市町村国保のベースに合わせますので、市町村国保の30%と同じ頑張り度合いと評価されるのが、国保組合が8%、単一健保で21.2%、こういうふうになっていくわけで、そういう意味で、保健指導は市町村国保とほかの差がかなり大きいということで、そこにかさ上げがかなり生じる。そういう中で調整をしているということでございます。
〇多田羅座長 どうぞ、伊藤さん。
〇伊藤委員 伊藤です。
 随分難しい計算をしていただいたのだなというところはわかったような気がしますが、その中身について、まだ私はよくわっていません。保険者の皆さんに、加入者に対してきちんと説明していただければいいと思います。
 1つお聞きしたいのが、8ページの加減算の適用除外のところの「体制はあるが保健指導利用者なし、又は、利用者はいたが終了者なし」という2段階目の適用除外のところの考え方を教えていただきたいのですが、これは、健診対象者8,000名未満の余り大きくない保険者さんだけど、健診の実施率はきちんと満たしている、きちんと健診を行っているところにおいては、保健指導の利用者がなかったり、最終段階まで行かなかったりしたら、0と見なして適用除外だということなのかなと思ったのですが、そうなると、健診の方がやりやすい、コストがかからないという先ほども話がありましたので、健診はやるけれども、保健指導はあんまり一生懸命やらないということを逆に認めるというか、進めてしまうような効果はないのかということを教えていただきたいと思います。
〇医療費適正化対策推進室長 同じ8ページの点線の中に、体制の整備がございますけれども、結局、ここの適用除外の趣旨は、きちんと取り組んだにもかかわらず、たまたま規模が小さいので、確率的にいろいろな人が途中で服薬になってしまって脱落したとか、どうしても私は受けないという方がいたとか、そういう関係で確率論的に、一生懸命保険者は取り組んだにもかかわらずそういう方が出てくるという場合を救うのが趣旨でありますので、そこで、そのページで点線で囲ったところで、実施体制を整えていることが条件ですということで、きちんと体制もとっているし、予算も計上しているし、基本的には全員に健診受診、保健指導の利用券を配付するなど周知をしているということで、きちんと事業としては実施したけれども、結果的にそういう保健指導終了に至る人がいなかったという場合だけを救うということなので、そういう意味では努力をしなかったところは、ここの3つの取組は恐らくはなされないだろうということで、おっしゃるような取組をしないことを助長するようなことはないと思っているところでございます。
〇多田羅座長 ありがとうございます。
 私も座長としてわかりやすく解説をできたらいいのですけれども、調整をされたのは次期以降ですね。今回はされていないわけですね。
〇医療費適正化対策推進室長 1期目もやります。ただ、実質的には加算の方は、0.0015でつかまえはするのですけれども、実質的には、そこは保健指導の実施率が0というところをつかまえますので、1期目はこういう複雑な計算をしなくても対象者は限定できるのですけれども、2期目の方は、特に減算の保険者の方ではこの率によって分けますので、減算対象保険者を特定しますので、この計算をとることが前提になっております。
〇多田羅座長 1つだけ、この数字で0〜0.05と一致するということだけれども、保険者数が市町村国保は247とこっちは71で随分差があるけれども、これでいいのですか。
〇医療費適正化対策推進室長補佐 おっしゃられているのは、ページで申し上げますと、13ページですね。
〇多田羅座長 私が見たのは13ページです。
〇医療費適正化対策推進室長補佐 まず10ページの一番上の表にあります。
〇多田羅座長 73ですね。
〇医療費適正化対策推進室長補佐 73という、これは0.0015未満となっておりますけれども、これが12ページでごらんいただきますと、分布の一番上の方になりますけれども、0〜0.05となっています。つまり、0.0015なので、この73は0.05より更に下の階層になります。ですから、247の中の一部を構成しているのが73という数字になります。つまり、12ページは0.05刻みです。
〇多田羅座長 そうすると、0.05を使っているのはちょっとおかしいことになりますね。調整後の実態がわかりませんね。調整後は数字が変わってくるのではないですか。0.0015が変わってくるのではないですか。
〇医療費適正化対策推進室長 これは調整後のもので計算をしていますので、既に、ここは保険者種別ごとに、健診の実施率と保健指導の実施率を調整した後のものを掛け算した値の分布で12ページは分類をしていますので、この最初の階層0〜0.005という階層の一部を、前のページの0.0015は構成しているという関係になります。
〇多田羅座長 ですけれども、結果的に71はと247では相当開きがありますので、ちょっとわかりにくいですね。
 では、一応それはそういうことでわかったことにしておきます。
 よろしいでしょうか。
〇伊藤委員 先程御説明いただいたので、重ねて、お願いをしたいと思います。8ページの実施体制の整備の条件ということで、点線で囲ってあるような実施体制をとっている保険者において、なおかつ、下の方の要件を満たしていたら適用除外だという考え方は理解できましたが、マル3に、「健診受診券・利用券を発券、又は何らかの方法により対象者全員に対して周知の取組を行っている。」が、今後、何らかの通知がで出るのかもしれませんが、ここは極めて形式的になったりしないように、きちんと保険者としての機能を果たしていることを要件として課していただきたいと思います。そうでないと、逆に、保健指導をしないことを助長するようなことにならないようにする必要があると思いますので、以上、よろしくお願いします。
〇多田羅座長 よろしくお願いします。
 どうぞ。
〇貝谷委員 協会けんぽの貝谷でございます。本日、協会けんぽについての取扱いが特別こうしたいということで提案されておりますので、当事者として一言申し上げたいと思います。
 これまでこの検討会の中で、協会けんぽは一つの保険者で2,000万人の被保険者がおると。家族も含めれば大変多くの対象者がいて、その中でいろいろやってきたという、そういう特殊性なり実情をお話し申し上げてきました。また、イコールフッティングという観点からも、是非、加算・減算には考慮してほしいということを申し上げてまいりました。
 本日、5ページの資料で、協会けんぽの取扱いということで拝見しまして、結論的には私どもは受け入れたいと思います。ここの説明の中で、大変御苦労いただいて、協会けんぽについても、どこかのグループの中で相対的に比べざるを得ないという御苦労があったと思います。健診については、市町村国保の一番大きいグループ、特定保健指導については総合健保のグループということで、いろいろ御配慮をいただいたと思いますが、その上であえて言いますと、論理的にこういうことになるかどうかは、私どもとしては、率直に言って、ちょっと違和感がぬぐえません。果たして論理的にこういうことになるのかどうか。グルーピングに当たっての便宜的な取扱いという意味で受けとめさせていただければと思っております。
 その上で、もう一つちょっと細かい点で恐縮でございますけれども、5ページの真ん中ほどに、<協会けんぽについて>というくだりがございまして、最初の〇の特定健診の実施率で、私どもは事業主健診の取得率が大変低いという御説明の中で、それが一定程度以上になるまでの間においてはこういう取扱いでございます。今回、1期、2期でございますので、それほど長いスパンを議論しているわけではございませんので、あえて、これでもいいのかなと思いますが、この「一定程度以上」はどういうような意味合いなのか、考え方を少しお聞かせいただければ大変ありがたいと思います。
 以上でございます。
〇医療費適正化対策推進室長 これは「一定程度」とさせていただいております。事業主健診の取得率は、協会さんの方はここに書いてあるとおりですが、そのほかの被用者保険の保険者においてどれだけ事業主健診のデータをいただいているかということは、済みません、正確なデータが今の報告ではちょっととれてない状況にございます。したがいまして、その報告のとり方をきちんとすることで、来年度報告からきちんとデータがとれるようにしたいというのを前提に、今の時点でそういう意味で「一定程度」で、ほかの事業主なりでどれくらいの提供がなされているのかは確認できておりませんが、一般的に考えますと、それなりにはとれているだろうと認識しておりまして。少なくとも半分ぐらいはとれるぐらいにはなるのがほかの被用者保険のグループと同じぐらいになるのではないかと、今の時点では想定をしております。
〇貝谷委員 了解しました。ありがとうございました。
〇多田羅座長 どうぞ。
〇北潟委員 私学共済の事業団でございます。
 協会けんぽさんと同じように、今回御説明が先ほどございましたように、事業団としては、全国に14,000校余りの学校を保有しておりまして、北は北海道から南は沖縄まで散在しているのが現状でございます。特に小さいところは幼稚園、上の方では大学までということで、かなりばらつきがあるのが実情でございます。そういった中で、1校当たり20人未満の学校法人が約8割を占めているという現状を前も一度お知らせしたかと思いますが、そういった現状の中で、今回主催者側の方で、るる検討をしていただいて、小回りの効かない部分がたくさんございます。学校の方の事務の担当者は私どもの窓口を実際に兼務をしてやっているのが現状でございまして、東京に事業所が1つしかございません。支部がないことから、細かい部分について学校担当者との事務連絡等も細部にわたって指導が行き届かないというのが現状でございますので、そういった内容を十分汲んでいただいた上で、今回のような御判断をしていただいたことについては、私学共済事業団を代表いたしまして了承をするとともに、お礼を言いたいと思っております。
 以上でございます。
〇多田羅座長 ありがとうございます。
 どうぞ。
〇齋藤委員 まず、この数字のやり方は、私もよくわかりませんが、できるだけ影響を少なくしようと、こういうお計らいをいただいたと理解できますが、結論から言うと、やはりどこか変だなと。先ほど、奇異な感じがするというお話がありましたが、私も全くそういう印象です。結論から言うと、そもそも何で加減算をあえて2期もしなければならないのかと。これが立法の趣旨でしたか。インセンティブを与えるために10%以内で加減算を行うと、こういう方法はありますけれども、1期目のときの保険者は、いろいろ人からこれはおかしいのではないかというたくさんの意見が出て、最終的には、座長の判断でやりましょうやと、こういう結論になったと私は理解しています。その中で、できるだけ少ないようにとこういうことで1期目はやむを得ないとして、2期目は法的な規定をきちんと見直すべきではないか。いかに国民の健康を維持し、向上を図るか。特定保健指導をやると、こういうことの意義はみんな認めているわけです。こういうことを本来的に議論すべきであって、こんなちっぽけな、しかも、複雑な計算で、だれもわからないような数字を出して、果たして妥当なのかどうか。議論することに意味はあるかもしれませんけれども、非常に虚しい印象がします。ですから、私どもは当初から、この加減算の制度はおかしいという主張をしてきた立場ですが、スタートして1期は、そういう定めだから努力してきたところもあるし、これは1期目はいいとして、2期目はもう少しきちんとしたものにしようやと、こういう理解でおりましたが、引き続きずっとこのことでやると。配慮したことはよくわかりますけれども、こんな影響力の小さいことだったら、むしろインセンティブは働くはずがないから、やはり私はやめるべきだと、こう思います。これは私だけの意見なのか、ほかの皆さんもそうお考えになるのか、是非伺いたいなと思います。
〇多田羅座長 今の齋藤委員の御意見については、これまでの検討会、第1期の加算・減算についての議論の中で相当議論されてまいりました。私の座長の方からお話ししたことは、今日のこの資料にもありますように、健康診査、特定健診の実施率において医療費の負担が随分違うということがございますので、そういう健診・保健指導の成果に対して実績の上がってないところは、基本的に高齢者支援金の負担についてそれだけの負担をつくっているわけです。ですから、そのことについては一定の加算・減算があってもいいのではないか。支援金に対する負担をつくっていますから、それに対して加算・減算が、それは結果的に健診受診率と医療費との関連があるという前提に立っての考え方でございます。健診受診率と医療費の関連が見られる以上、成果を上げてないところについては、一定の制度全体に対する負担をつくっているわけであるので、その負担分については一定程度加算させていただくと理解していただいたように記憶しておりますので、これはやむなしというわけではございません。結果的に、健診受診率と医療費との関連の中で、先ほど申し上げましたように負担をお願いせざるを得ないのではないかということですので、その点御理解いただきたいと思います。
〇齋藤委員 健診受診率と医療費の相関関係があることはわかりますけれども、あえてペナルティを課さなければいけない、しかも、こういう計算はほとんど影響がないようにないようにと。しかも、0のところでも加算・減算の対象から外しますよと。ただ、みんなサボってやっているのではない。むしろ、医療費と健診の相関関係があることを逆にPRすることが私は今大事なのではないかと。しかも、国保もそうですし、協会けんぽみたいに、健診はできても、例えば保健師がいない、特定保健指導ができないと、こういう保険者がたくさんいるわけでしょう。ですから、私どもは、全部の保険者ではないかもしれませんが、国保の一定の規模のところは保健師もちゃんといるし、そういうところの保健指導も引き受けていいですよと。実際、私の町はそれをやっていますよ。ですから、それでも、各国保の保険者全部がそれをできるかというと、それは無理だと、こういう実態もあるわけですので、先ほども特定保健指導の実績を上げるためにはインフラの整備が必要だと、こういう意見も出ていますから、こういうことをきちんと議論する、あるいは医療費と健診の連関関係をきちんと議論して、各個々の保険者にきっちりそういうことができるようなPRをするとか、ペナルティをとったり、減算することが大事なことではなくて、そういうことを私は言いたいのです。
〇多田羅座長 わかりました。ただ、一応法律に定められた形で加算・減算は行うという前提に立ってこの検討会は行っております。その加算・減算に関する法律の改正、その他はここでは検討できません。この検討会では、法律に基づいて加算・減算を行うという前提で検討を行っていただいております。
〇齋藤委員 それであれば、それで結構です。
〇多田羅座長 ただ、それにしても、このような解釈はできるのではないかということは、座長として、制度の論理としてお話はさせていただきました。しかし、基本的な検討会の位置は、こういう加算・減算を行うという方向でこの検討会は開かせていただいております。よろしくお願いします。
〇村岡氏(岡崎委員代理) まず、市町村国保の規模別区分について、前回私から意見を申し上げまして、今回、資料が提出されましたので、これについては、5,000人以上と10万人未満のところで、それぞればらつきがある実態ではあると思いますが、なかなか差異がないということでございますので、その点については了承したいと思います。
 ただ、齋藤委員の御発言ともかかわりがありますけれども、加減算そのものは法律で書かれているからやむを得ないという議論ですが、現在、私ども市町村国保については、国保それ自体の保険制度が、本当にこれから持続的に安定的に維持ができるのかといった問題がございまして、国保の構造問題についての議論を国においても行っているところです。実態として、市町村国保は保険者ごとに非常に差異がある、格差があるという状況がございますので、この格差問題を基本的には是正をしないと、高齢者支援金の加減算という問題もそのまま継続をしていくのは無理があるのではないかと今考えております。対象を非常に小さくしていって、加算されていくところは少なくしていくということで、それ自体の考え方はいいのですが、法律にあるから加算対象が少なくなってしまうので、また、それを大きくすべきではないかといった議論が復活することも懸念をいたします。一方で、減算されるところは、保険料自体が安くなっていくことになりますから、すべてのところが平等で、すべての保険者がそういう対象になり得るという環境では決してないというところですので、一部のところだけが保険料が安くなっていって、更に、条件が厳しいところは保険料が高くなっていく。更に格差を助長するような状況にもなりますので、そういう点では保険制度そのものの市町村国保の格差を是正していくような仕組み、環境が整ってから加減算の議論は行われてもいいのではないかと個人的には思っておりますので、今後の検討の中では、そういったことも十分御配慮いただきたいなと考えております。
〇多田羅座長 わかりました。御検討の基本的な基盤として含めていただきたいと思います。
 それでは、15ページからですね。「積極的支援と動機付け支援の取扱いについて」
〇医療費適正化対策推進室長 お手元15ページをお願いいたします。積極的支援と動機付け支援ですが、<論点>にありますように、積極的支援の方が動機付け支援よりも実施コスト、手間がかかるので、加算・減算の評価に当たっては、積極的支援をより評価すべきではないかと、こういう御指摘は、1期の始まる前からこういう御意見がありまして、実態を見てから、加減算をやるときにまた判断しましょうということに当時なっておりました。それで、より実施コストが低い動機付け支援の方を保険者において重点的にやるとかいうことが起きてないかということを今回検証をするものです。
 下の<調査>の枠の中にありますけれども、一番下にありますが、やり方としては、保険者ごとに、40〜64歳の積極的支援・動機付け支援の実施率をそれぞれ算出しまして、動機付け支援の実施率と積極的支援の実施率の差を算出しましたということで、その分布を次の16ページで見てみます。下のグラフが、保険者ごとに動機付け支援の実施率から積極的支援の実施率を引いたものですので、プラスの方が動機付け支援の方がその実施率が少し上回っているというのがこの保険者の分布になっています。これを見てみますと、全体的な終了率は、動機付け支援は初回面接で基本的には完了するということで終了率が高くなっていることもありますので、若干右に、0〜5の範囲にその中心線はありますけれども、その分布は正規分布のような形をしておりますので、不自然に動機付け支援の割合が高いような状況にはないと考えております。したがいまして、その結果の最後の「こうしたことから」というところにありますが、積極的支援と動機付け支援の間で加減算に当たっての評価の差を設けることは現時点ではしなくてもいいのではないかと、こういう提案でございます。
〇多田羅座長 よろしいでしょうか。
 16ページの図を見て、きれいなほぼ正規分布になっているので、特段の差はつけなくていいのではないかという御説明だったと思います。よろしいでしょうか。
 ありがとうございます。
 それでは、次の議題に移らせていただきます。議題の4でございます。「健診・保健指導の在り方に関する検討会」の中間とりまとめへの対応についてでございます。
〇医療費適正化対策推進室長 資料4をお願いいたします。
 こちらは健康局で別途行われておりました検討会で、めくっていただいて1ページに〇が4つほど並んでいるものの3つ目にありますが、健康局の検討会では、4月13日に中間とりまとめを発表されておりますので、その提言について、保険者サイドでの対応方針を今回御議論いただきたいという趣旨でございます。
 めくっていただきまして、3ページからが個別の論点でございまして、3ページは腹囲基準についてですけれども、この論点ごとに一番上の枠に、本保険者による検討会での議論、真ん中の段に健康局検討会の中間とりまとめの当面の対応の抜粋と、下の矢印以下にあるところが第2期におきますこちらでの対応方針の案でございます。
 腹囲基準について申し上げますと、一番上の枠の1つ目の〇にマル1、マル2とありますが、本検討会では、現行の腹囲基準がこのままでいいのかとか、あるいは、腹囲基準に該当しない非肥満のリスク保有者に対する対策などについて御意見が相当ございました。これに関連して、健康局でのとりまとめでは〇が3つありますが、最後の〇の「しかしながら」というところですけれども、知見やデータの蓄積状況がメタボに着目した特定健診・保健指導の枠組みを方向転換するには、そのデータが不十分であるということで、今後は、データの蓄積、あるいは、計画的な研究・調査を行う必要があるというとりまとめでございました。
 これを受けまして、私どもの提案が一番下の欄がありますけれども、腹囲を第1基準とすることについては、別途、科学的な見地からの検討を待つことにいたしまして、保険者における取組としては、生活習慣病の上流概念としての内蔵脂肪症候群に着目した現行の階層化基準を維持することにしてはどうかということでございます。
 次の4ページが、関連しますけれども、特定保健指導非対象者すなわち非肥満の方への対応についてです。真ん中の健康局の検討会の1つ目の〇は、いろいろなリスクに着目した対応の必要性について共通認識が得られたということで、当面の方策としては、対応すべきリスクを放置してはいけないと、こういう観点からその対応についてできる限りの定型化を図ると。指針として、標準プログラムに示すことがまとめられております。
 これを踏まえまして、私どもの対応としては、今申し上げたような標準プログラムの方に保健指導の内容、あるいは医療機関の受診勧奨、こういった望ましい措置について記載される見込みでありますので、その内容の周知に努めたいということでございます。
 めくっていただきまして、次の5ページは健康局検討会の整理です。
 6ページで、次の論点で、情報提供の在り方で、真ん中の健康局の検討会の欄の1つ目の〇にありますが、情報提供をやることになっているのですけれども、保険者によっては画一的な健診結果の提供のみに終わっているものもあると、こういったこともあるので、標準プログラムにおいて、情報提供の重要性を強調する必要があるということで、その次の〇に、生活習慣の改善についての意識づけとか、医療機関への受診あるいは服薬の重要性、継続受診と、こういったことについて情報提供できちんとすることが示されております。
 これを踏まえて、第2期の対応案としては、そういう情報提供について保険者における好事例を調査、その知見を他の保険者も共有できるように、手引きの見直しを行って、周知をするなどの取組を進めたいということでございます。
 めくっていただきまして、受診勧奨については、健康局の検討会では、受診勧奨後の医療機関への治療状況をきちんと確認をして、対象者を医療に確実につなぐことが大事だろうということで、その次の〇にありますけれども、通知の送付だけにとどめるのではなくて、面接などできちんと受診を促す。それから、その後の受診確認をするとか、こういったことが重要であるということがありましたので、私どもでも、手引きを見直しするなど、関係者への周知に努めたいということでございます。
 次の8ページが健診項目の見直しで、これはクレアチニンの関係ですけれども、健康局のとりまとめでは、真ん中の1つ目の〇にありますが、特定健診の項目として、血清クレアチニン検査を追加することが望ましいとの結論に至ったということで、どのような対応が可能か、国において保険者などとの協議調整に努めるということで、今回は、その一つの場であろうと思っております。併せて、次の〇で、尿蛋白に加えて血清クレアチニン検査を行うことによる心血管イベント抑制効果とか、保健指導の判定値をどうするかとか、保健指導上の留意点とか、そういったことについても検討をしていくというふうになっています。
 これを踏まえまして、一番下の枠で、私どもの考え方としては、慢性腎臓病の病期の状況把握といった医学的な見地からなされた検討の結果は、血清クレアチニン検査を、健診項目として追加することが望ましいとの内容であった。一方で、保険者の事業としての観点からはということで、これは前回の本検討会で御指摘があったことを書いておりますけれども、メタボとの関連性、保健指導による改善の可能性、事業主健診に盛り込まれるかどうかといった点が課題として提示されたということで、これらを踏まえて、血清クレアチニン検査の有用性については、手引きなどで周知を図るとともに、特定健診の項目に加えるか否かについては、上記の課題への対応状況を踏まえ、将来、改めて検討することにしてはどうかということでございます。
 次のめくっていただいて、保健指導関連が幾つかありまして、1つ目がポイント制についてです。ポイント制については、健康局の検討会の結論では、1つ目の〇で、ポイント制については維持すると。2つ目の〇で、ただし、支援Bを必須条件から外して、支援Aだけで180ポイントを達成してもよいこととするということで、3つ目の〇で、特定保健指導とポイント制の効果についての検証を行って、アウトカム評価の可能性も含めて検討をするとなっておりまして。
 私どもとしては、今の結論を踏まえまして、ポイント制は維持するのですけれども、支援Aだけで180ポイントを達成してもよいことにしたいということです。併せて、エビデンスを蓄積しまして、アウトカム評価の可能性も含めて、将来的な在り方を検討していきたいということです。
 次の10ページは、初回面接と6か月後評価者が同一人物でなくてもよいのではと、こういうことでございまして。これは本検討会でもそういう御意見がありました。これに関しては、健康局検討会での議論では、真ん中の枠にありますが、初回面接と6か月後評価者は同一者とすることを原則とするという考え方を示した上で、十分に情報共有ができて、チーム・組織としての統一的な評価方法が構築されていると、こういうことであれば、初回面接を行った人以外の人が評価を行ってもよいことになっております。
 これを踏まえて、私どもでも、最後の〇の最後の方にありますけれども、基本的には、同一機関内において、十分な情報共有が行われているなどの一定の要件のもとに初回面接と6か月後の評価は同一者でなくてもよいこととするということで、これは同一機関内であることを要件にしたいと思っております。なお、細かいことはワーキンググループで検討をしたいということです。
 最後ですけれども、「健診受診日に初回面接を開始するための方策」で、本検討会においては、一番上の枠の3つ目の〇にマル2とありますけれども、面接の後に階層化処理をした場合でも、その面接を特定保健指導の初回面接とすることはできないかと、こういう議論がありました。これに関連して、健康局の検討会では、血液検査の結果がない時点でわかっているのが血圧と喫煙で、それが判明しているということで、血圧、喫煙のリスクに着目して、これが循環器疾患の発症リスクとして重要であると、こういう観点から議論がなされまして、結論的には、次の〇の最後にありますが、保健指導を受けたことがある2年目以降の初回面接についての考え方を見直すことになっております。
 これについては、次のページの12ページに、これは健康局検討会の抜粋ですけれども、その右にフローチャートがございまして、前年度に保健指導を受けており、メタボや生活改善に対して理解している。体重が減量できているか、または増えてないという方であれば、血液検査の結果がないという状況であっても、マル1にありますが、健診当日に高血圧、喫煙についての保健指導を対面で実施する。そういうことした上で、次の矢印の先にありますけれども、実際に出てきた検査結果を見ても、行動目標あるいは行動計画に大きな変更が必要ないような方については、なおかつ、御本人もそういう希望をされないということであれば、下の方の矢印にある、電話による支援も可能というようなことを、2年目の人について特例を設けてはどうかというのが、健康局検討会の考え方であります。
 これに関連して、戻っていただいて11ページの一番下の枠にありますけれども、私どもの対応案としては、この2年目の特例が、保健指導の実施方法あるいは対象者の選定に影響を及ぼす。電話で済ませた方がコストが安くなるとか、そういうこともありまして、そういう対象者の選定に影響を及ぼさないかとか、あるいは、マル2にありますけれども、この2年目の特例が1年目の保健指導と同一機関であることが健康局の検討会でも要件になっておりまして、これを前提にいたしますと、いろいろ入札などで委託先の変更があるような場合に、委託先の選定にそれが影響を与えることがありますので、私どもとしては、原則として、特定保健指導を保険者が直営で行っている場合について、2年目の特例を実施してもよいこととしてはどうかということです。詳細については、ワーキンググループにおいて検討を加えることにしたいと思います。
 あと、参考についている資料を御紹介しますと、参考資料1に、健康局の中間とりまとめの文章をつけさせていただいております。
 あとは、今日の議題とは関係ありませんが、参考資料2で、これは事業主健診の取得について協力をお願いする文書を、本検討会でも議論がありましたので、それを踏まえて通知を労働サイドと一緒に発出しましたので、御報告するものでございます。
 以上でございます。
〇多田羅座長 ありがとうございました。
 健診・保健指導の在り方に関する検討会でも、この健診・保健指導の在り方について検討をいただいております。その内容について御報告をいただき、それに対するこの検討会での対応の内容について、今、御説明いただきました。いかがでしょうか。
〇今村委員 1点だけ確認です。8ページの健診項目の見直しについてですけれども、私は今回から初めてなので、今までの議論の経緯がわからないので、ちょっとこういう質問になってしまうのですが、医学的には、クレアチニン検査は非常に重要だというのはみんなわかっていて、できるだけ健診項目に入れた方が受診者のためにもなる、将来の医療費の削減にもつながるだろうということはわかっていると。しかしながら、労働安全衛生法の事業主健診の中に含まれていないというこれは非常に大きなハードルであると思っていますが、ここに書かれている本検討会の対応については、「上記の課題への対応状況を踏まえ、将来、改めて検討する。」と書かれていますが、それはこの保険局の場で検討するという意味なのでしょうか。結局、幾らここで議論して結論を出しても、安衛法を変えない限りできないわけですね。だから、腹囲基準があんなにもめて、着衣の上から測るなどという話になったのも、そもそも先に健康局ありきで項目が決まって、一番ハードルが高いところが最後になっているということがある。健診項目が増えても、正直、血液検査の料金は変わらないので、多分、議論になるのは安全配慮義務がかかるかどうかみたいなそういうレベルの話なので、事業主健診の場でもきちんと検討をしていただくように厚労省で同時にやっていただかない限り、なかなか難しいのではないかと思いますが、その辺、事務局はいかがでしょうか。
〇医療費適正化対策推進室長 御指摘のように、関係部局できちんと検討することが必要だと思っております。ここで、将来と書いておりますけれども、今、健診の実施計画は5年ごとでやっておりますので、今回は次の5年に向けてのシステム改修には、今決めてしまわないと間に合わないのですが、これには今はちょっと困難だということで、こういうふうにさせていただいておりまして。その次の、また、先の5年に向けてこれを関係部局の間で、健康局、労働関係部局と私どもで併せて、これは、次の5年間に向けて検討をすることになろうかと思います。
〇吉田委員 先ほどの2年目の特例に関して説明がありましたが、総合健診学会、多分、人間ドック学会でもそうだと思いますけれども、当日面接ということで、血液検査を既に当日の段階で出すことを努力しておりまして、そのような方については、保険者の同意があって、同一機関内での保健指導であるということであれば、初年度であっても認められるというふうに理解してよろしいのでしょうか。
〇医療費適正化対策推進室長 もともと現状の理解でも、保険者が了解されている場合は、できると思っております。それは健康局の検討会でも、その旨は書いてありまして、12ページに、これはちょっと字が小さくて恐縮ですけれども、左の健康局の文章の中の【対処方針】の●の3つ目です。「人間ドック健診等、全ての健診結果が健診当日に判明している場合には、当日に初回面接としての対面での検診説明、生活習慣の振り返りとともに行動目標・行動計画の策定をしてもよいこととする。」となっておりまして。これは現行でも、保険者が了解しておればいいということはそのとおりで、それは今後も維持されると思っております。
 ただ、別途、先ほど山門委員からもありましたけれども、これはまさに階層化との関係がありますので、保険者の了解が要るというふうになっているのですけれども、集合契約の場合は、それが事前に今の時点では確認をできないので、個別に契約をしなければいけないということになっております。それが先ほどの山門委員の発言のもとになっていると認識をしておりますので、その件については、次回の検討会に、保健指導実施率の向上についてお諮りしたいと思いますので、それに向けて少し検討して、もう一回お諮りしたいと思います。
〇多田羅座長 ありがとうございました。
〇山門委員 山門です。
 今の点については、是非御検討をいただきたいと思います。
 それから、今村委員からお話があったクレアチニンについてですが、私たちも入れるべきだと思います。それは、例えば透析医療が、28万人透析をしていて、1兆4,000億円弱かかっているわけで、我々医療側としては、透析導入を抑制するのは社会的使命だと医師自身は思っているわけです。ところが、クレアチニンを入れるかどうかということになりますと、やはり問題が違って、難しいだろうというのが私の感覚で、第2期には間に合わないと考えます。安衛法との関係等々で恐らく第2期には間に合わないのだろうというのが私の印象であります。
ただ、もう一つ、次回でいいのですが、検討いただきたいのは、詳細健診というのがあります。2年目において、前年異常があった者に対して行う健診すなわち現在は眼底、心電図、貧血検査です。そこに是非クレアチニンを入れてほしい。初回の前年度の異常があった者に対しては、詳細健診としてクレアチニンを測定すべきである。少なくともそこだけは是非御検討をいただきたいというのが私の考え方であります。
〇多田羅座長 わかりました。ありがとうございます。
 予定の時間が少し過ぎました。今の議題では、私が座長として特に思いますのは、3ページの腹囲基準ですね。これはこの検討会でも当初相当活発な議論が行われました。つまり、腹囲を第1基準とすること。そして、腹囲を男性85センチメートル、女性90センチメートルとすること。これについては非常に大きな議論もあり、マスコミ等でも取り上げられたところでございます。これに対しまして、この検討会では、腹囲を第1基準とした階層化によって選別された対象者への特定保健指導は、生活習慣改善の効果を上げている可能性があることがわかったということで、一応そういう方式について議論が行われたことに対して一定の結論をいただいたということは改めて確認させていただきたいと思います。
 それから、ほか、この中間とりまとめに対する多くの方向が示されておりますが、かなり多様にわたっておりますので、今日のところは、御説明をお伺いしたことにさせていただいて、次回、もう一度これについての最終的な決定をここでお願いしなければなりませんので、そのときに、また、改めて御意見があればお伺いするということで、今日のところは御意見をお伺いして、次回お諮りするということで御了解いただきたいと思います。
 どうぞ。
〇貝谷委員 済みません。議題から離れます。本日、事務局から参考資料2で、行政から関係方面に、特に事業主健診のデータをできるだけ保険者に提供してくださいという趣旨の協力依頼の通知がなされました。かねてより、お願いしてきたことであり、感謝申し上げたいと思います。特に今回は、関係団体のほかに、行政本省から各労働局にもきちんと御連絡いただいたということで、私どもとしては大変ありがたいと思っております。重ねて御礼を申し上げたいと思います。
 以上です。
〇多田羅座長 ありがとうございます。
 それから、先ほど、座長としてちょっと言い落としましたが、議題の3の「後期高齢者支援金の加算・減算制度について」も、いろいろ御意見があるかと思います。今日のところは、説明をお伺いしたということ、そして、それに対して御意見をお伺いしたということで、この最終的な当検討会における決定については、次回改めてお諮りしますので、その点を含めて御理解いただきたいと思います。
加算・減算制度については、特に対象の選び方のところ、特に加算の対象、減算の対象の設定、それから、適用除外という、そういう3つの大きなところをどのように定めていくのかというのが課題になります。今回の実施において、相当程度検討いただきましたので、その線には沿っておるわけでございますけれども、次回以降の制度の運用に非常に大きな影響を持つ部分でございますので、再度御検討いただき、次回検討会においてその点についてもお諮りしたいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。
ということで、今日の議題は一応終了いたしました。委員の皆さんから、何か追加の御意見等があるでしょうか。
今日のところは、事務局からかなり多様な内容について御説明いただき、お聞きしたことが中心になったかと思いますが、結果として、次期以降の特定健診・保健指導の推進に当たる具体的な目標・方法等が示されておりますので、再度御検討いただき、次回検討会で、最終的な決定ができますよう、御協力いただきますよう、重ねてお願いして、本日の会を終了いたします。どうも、御協力ありがとうございました。


(了)

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