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2012年8月1日 第1回診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会議事録

○日時

平成24年8月1日(水)9:59〜11:37


○場所

全国都市会館 大ホール(2階)


○出席者

武藤分科会長 池田委員 石川委員 香月委員
高智委員 佐柳委員 嶋森委員 武久委員
筒井委員 藤森委員
<事務局>
鈴木医療課長 迫井企画官 屋敷保険医療企画調査室長 吉田薬剤管理官 他

○議題

1.分科会長の選出について
2.入院医療等の調査・評価分科会について(報告)
3.入院医療等の調査・評価分科会における平成24年度及び平成25年度の調査内容の検討について(案)
4.その他

○議事

9:59 開会

○医療課長
 それでは、定刻になりましたので、ただいまより第1回「診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会」を開催させていただきます。
 御承知のように、この分科会は6月27日の中医協総会で設立をお認めいただいたものでありまして、2月10日に中医協総会が出していただいた附帯決議の一部について調査・評価を行うものでございます。
 慣例によりまして、分科会長が選任されるまでの間、私、医療課長が司会進行をさせていただきたいと思いますけれども、いかがでしょうか。
(「はい」と声あり)
○医療課長
 ありがとうございます。
 それでは、分科会長が決定するまでは、議事進行について私の方で行いたいと思います。
 まず、委員の先生方についてですけれども、お手元にお配りしております委員名簿がございます。この委員名簿の先生方に当分科会の委員に就任いただいております。
 お一人ずつ御紹介申し上げます。
 本日は御欠席でございますけれども、安藤委員でございます。
 ちょっと遅れられておられるようですが、池田委員でございます。
 石川委員でございます。
 香月委員でございます。
 今日は御欠席でございますが、神野委員でございます。
 高智委員でございます。
 佐柳委員でございます。
 嶋森委員でございます。
 武久委員でございます。
 筒井委員でございます。
 藤森委員でございます。
 武藤委員でございます。
 先ほど申し上げましたけれども、本日の御出欠状況については、安藤委員、神野委員が御欠席ということでございます。
 また、池田委員については、所用のため途中で退席されるという御連絡をいただいております。
 それでは、議事に入らせていただきたいと思います。
 まずは、分科会長の選任について議題としたいと思います。分科会長は、委員の互選により選出をするということになっておりますが、どなたか委員の中から分科会長を御推薦いただけますでしょうか。
 高智委員、お願いします。
○高智委員
 当分科会におきまして、議論に付される予定の分野及び個別の事項に高い御識見を有しておられる武藤正樹教授にぜひとも分科会長の労をおとりいただければと思います。
○医療課長
 ありがとうございます。
 ほかにどなたか御推薦ございますでしょうか。
 それでは、武藤委員に分科会長をお願いするということでよろしいでしょうか。
(拍手あり)
○医療課長
 どうもありがとうございました。
 それでは、武藤委員に分科会長席の方にお移りいただきたいと思います。
(武藤委員、分科会長席に移動)
○医療課長
 それでは、大変恐縮ですけれども、一言ごあいさつをいただきたいと思います。
○武藤分科会長
 このたび、入院医療等の調査・評価分科会の分科会長に選任されました、国際医療福祉総合研究所の武藤であります。
 本調査・評価分科会は、後ほど御説明がありますように、中医協附帯意見、全部で18項目ありますが、そのうちの6項目という非常に広い範囲の調査検討を行う分科会であります。
 この分科会における調査検討内容は、次期の報酬改定に関する中医協の御議論の基礎資料となすということと理解しております。また、それのみならず、広く今後の入院医療の在り方の検討に資する資料となるというふうにも考えております。
 委員の皆様におかれましても、このような認識の下、鋭意調査検討に御尽力賜れば大変幸いと思います。
 よろしくお願いしたいと思います。
○医療課長
 どうもありがとうございました。
 それでは、以降の議事につきましては、武藤分科会長にお願いをいたします。
○武藤分科会長
 それでは、議事に入りたいと思います。
 まず、「入院医療等の調査・評価分科会について(報告)」に移りたいと思います。
 まず、「入院医療等の調査・評価分科会について」及び「入院医療等の調査・評価分科会における平成24年度及び平成25年度の調査内容の検討について(案)」でございますけれども、これを一括して議論したいと思います。
 事務局の方から資料が提出されておりますので、事務局より御説明のほどをお願いしたいと思います。一戸補佐、お願いします。
○一戸補佐
 それでは、資料を御説明させていただきます。
 まず、資料番号を振っていない「診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会の設置について」という一くくりの資料があると思いますが、そちらをご覧いただきたいと思います。
 これは設置要綱ですけれども、先ほどから何回もお話が出ていますけれども、今回の診療報酬改定の附帯意見について、この分科会は議題として議論を行っていくということになっております。
 資料の5ページ目をご覧いただきたいと思います。附帯意見が18項目あると思いますけれども、これについて議論をさせていただく。その中の「入院医療等の調査・評価分科会」と書いてあるところがこの分科会のミッションであるということで進めさせていただきたいと思います。
 それでは、診療報酬調査専門組織の「入−1」と書いておりますパワーポイントの資料をごらんいただきたいと思います。「入院医療等の調査・評価分科会について」という題名になってございます。
 スライド番号の2番目に書いてありますのが、これは中医協の全体組織でございまして、この「診療報酬調査専門組織」と左下に書いてございます中に、入院医療等の調査・評価分科会の設置について了解を得ているということでございます。あくまでも最終的には中医協総会に報告して了解を得るという形ですので、学術的観点から議論をしていただくということで、この組織が設置されているということでございます。
 1枚めくっていただきたいと思います。これまで入院の分科会の前身といいますか、前にやられておりましたのが、この慢性期の分科会というものがございます。
 この慢性期の分科会は、細かくは説明いたしませんけれども、この分科会でのアウトプットといいますか、16年、17年の調査のところでは、現在の療養病棟の9分類の評価といったようなところが、24年改定においては、一番下でございますけれども、一般病棟の13対1、15対1における長期療養患者の特定除外制度の見直しというところにつながってきていたということでございます。
 今回、下の4番目のスライドをごらんいただきたいのですけれども、幅広い分野で附帯意見に付けられている内容について検討する場所が必要だということで、この入院医療等の調査・評価分科会を設置することが中医協で認められているという経緯でございます。
 5ページ目ですけれども、この内容をかみ砕いて簡単に項目として分類しますと、この5つに分けられるということで、まずは病院機能に合わせた効率的な入院医療の推進。
 (2)として、今回の改定で新たに入りました、医療提供体制が十分ではなく医療機関の機能分化を進めることが困難な地域に配慮した評価というものについても検討する。
 それから、入院医療や外来診療の機能分化の推進や適正化に向けた検討を行う。
 診療報酬点数表における簡素化の検討を行う。
 最後に、医療機関における褥瘡の発生等の状況の検討といった5項目になるかと思います。
 下の米印でございますけれども、今回の改定で、経過措置が設けられた項目が何個かありますので、調査を行うにしても、24年度に行えるものと25年度に行うものというものに分けて行うということにさせていただきたいと思います。これは後で24年と25年の調査に分けて御説明させていただくということにしたいと思います。
 6番目をごらんいただきたいと思います。調査の実施についてということでございます。
 これは膨大な量になりますので、調査については外部に委託して実施することにしたいと思いますけれども、調査の内容ですとか調査項目については、この分科会の了承を得て行うという形にさせていただきたいと思います。
 この資料の最後のページ、7ページ目ですけれども、今後のスケジュール感でございます。
 本日、第1回目の分科会において、後ほど御説明させていただきます調査内容につきまして御議論いただいて、それについて中医協に報告するという形にしたいと思います。
 第2回目を8月下旬から9月の上旬ぐらいに開催できればと思っておりますけれども、その時点で調査票の原案のようなものを我々としてつくらせていただいて議論していただく。それをまた中医協に報告して調査を実施する。
 それで、年度内に調査結果について報告するという形にさせていただきたいと思います。
 それから、先ほどから何回も申し上げておりますけれども、分科会での内容を中医協に報告して、最終的には中医協で議論いただいて決定していただくという基礎資料としての議論をしていただくという形になると思います。
 これがスケジュール感でございます。
 「入−1」については、御説明は以上でございます。
 引き続きまして「入−2」、これは調査内容についてということでございます。これは適宜、その後ろに付いております参考資料と対比させてごらんいただければと思います。
 まず「入−2」の2ページ目でございますけれども、これは調査項目を、先ほど24年度と25年度に分けて実施させていただくということにさせていただきましたけれども、経過措置のあるものについて25年度と、25年度に書いてありますのは、一般病棟入院基本料とか、亜急性期入院医療管理料等の見直しについての影響、算定要件の経過措置の実態、最後に外来診療の機能分化に向けた検討、これは25年度に送らせていただきますけれども、それ以外については24年度に実施できればと思っています。
 1枚めくっていただきまして、それぞれ個別の項目について御説明させていただきたいと思います。
 まず、24年度調査のことでございます。
 スライド番号4番でございますけれども、これは赤線を引いております。一般病棟入院基本料の見直しについての影響調査というところでございます。
 改定内容については、真ん中の緑の段に書いてありますけれども、今回、一般病棟入院基本料の7対1の算定要件を見直しいたしました。これについては平均在院日数ですとか、看護必要度の要件の見直しを行ったところであります。それから、10対1、13対1の一般病棟入院基本料においても、看護必要度について評価を行ったというのが今回の改定内容でございます。
 それを受けまして、調査する内容といたしましては、一般病棟入院基本料の7対1ですとか、経過措置になっている7対1の病棟、10対1の病棟において調査を行って、平均在院日数の変化ですとか、看護必要度の分布、基準を満たす患者の割合の状況について調査を行ってはどうかというものでございます。
 続いて、スライド番号5番をごらんいただきたいと思います。亜急性期入院医療管理料等の見直しについての影響の調査ということでございます。
 「関係する改定内容」が真ん中にまたございますけれども、「○1亜急性期入院医療管理料の評価体系の見直し」、「○2回復期リハビリテーション病棟入院料の評価体系の見直し」とございます。
 これは参考資料のスライド番号4番と5番にありますので、御参考にごらんいただきたいと思います。
 中身といたしましては、下の「調査内容案」にございますけれども、今回、亜急性期入院医療管理料につきましては、リハビリを行っている病棟と行っていない病棟で分けて評価をした。それで、リハビリを行っている病棟と、あとは回復期リハビリテーション病棟の入院料の1というものを新設したわけですけれども、同じ点数で評価されている病棟がありますということになっております。これについて、同じような内容を行っている病棟の中でどういった患者さんがいらっしゃるのかというような患者像の比較を行ってはどうかといったものが調査内容でございます。
 その次の○2に書いてございますけれども、それでは、リハビリをやっていないような亜急性期の病態についてどういった患者さんがいらっしゃるのかといったようなところについて、それと類似するような病棟の入院料を算定しているようなところとの患者像の比較を行って、どういった患者さんがその病棟にいらっしゃるのかということを調査したらどうかといったようなところで調査内容を書かせていただいております。
 続きまして、次はスライド番号6番の慢性期の入院医療の見直しでございます。
 これは今回、赤の線で書いてありますけれども、13対1、15対1の算定病棟について特定除外制度を見直したということが行われておりますけれども、これも踏まえて今後どういう調査を行うかということでございます。
 一番下の調査内容のところでございます。○1としましては、今回は13対1、15対1の一般病棟について特定除外制度を見直したわけですけれども、今後どうするかという話もありますが、7対1、10対1での長期入院の実態も把握するというところで調査を行ってはどうかということでございます。
 ○2といたしましては、逆に慢性期の中でも評価しておくべき患者像もあるのではないか。要するに療養といいますか、慢性期の患者さんの中でも評価して、手間のかかる患者さんについては評価するといったような方向で、どういった方が評価すべき対象なのかといったようなところを調査するという方向でどうかというものでございます。
 慢性期については以上でございます。
 次にスライド番号7番につきましては、平均在院日数の減少ですとか、長期入院の是正、それから、機能分化についてということですけれども、これは今まで申し上げたことを再掲してやる中身ですので、同じ内容が書かれていますので、説明は割愛させていただきたいと思います。
 続きまして、スライド番号の8番でございます。特殊疾患病棟や障害者施設等から療養病棟に転換した場合に対する経過措置というのが書かれてございます。
 これは随分古いのですけれども、平成18年の診療報酬改定のときに特殊疾患療養病棟というのがあったのですが、これを廃止するということになっております。これについて、転換した場合の優遇措置というものが設けられておりまして、経過措置が設けられておりました。今回の改定でも25年度末まで2年間経過措置を延長したわけですけれども、これについて実態を把握した上で、今後の経過措置についてどういった対応をするかといったことで調査内容とさせていただきたいと思っております。
 これがスライド番号8番の説明でございます。
 続いて、スライド番号9番でございます。医療機関における褥瘡の発生等の状況の検討というものでございます。
 今回の「関係する改定内容」としましては、褥瘡患者管理加算を入院基本料へ包括したというところ。それから、療養病棟に入院されている患者さんで、褥瘡が治ったときに、医療区分が下がると、治すとインセンティブにならないではないかということで、褥瘡を治療したとしても、30日間は医療区分2とするということを要件化したということでございます。
 中医協で種々、褥瘡については議論がありまして、褥瘡の発生率についてどうなっているか、褥瘡の対策がどういったものがとられているかといったことを踏まえてこういう調査を行って、褥瘡対策について検討していくということとしたいと思っております。
 続きまして、その下のスライド番号10番でございますが、これは診療報酬における包括化ですとか簡素化の検討というものでございます。
 今回の診療報酬改定において何を行ったかというのが真ん中にございますけれども、加算の算定割合の高い栄養管理実施加算ですとか褥瘡患者管理加算について入院基本料に包括したというのが改定内容でございますけれども、算定割合の低いものですとかこういったものについては今回改定では手つかずになっているということもございますし、本当に算定率が低い中でも、対象の患者さんを絞ったときに必要なのか、必要ではないのかといったようなところも踏まえて調査する必要があるだろうということで、調査内容につきましては、この入院基本料等加算の実態について、算定割合の実態といったところについて調査していくということにさせていただきたいと思います。
 続きまして、11ページをごらんいただきたいと思います。11ページは、地域における頑張っておられる医療機関を評価するということで新たに設置したものでございます。
 改定内容としては、ある一定の要件を満たした、医療提供を行うことが困難な地域というふうに設定した地域において、資料に書いてございますように、○1から○4までの評価を行う、一部緩和を行っております。
 こういった評価した内容について、この地域での算定の状況を見ながら、こういった措置について、今後どうするのかといったところについて今後検討していきたいというのが、この11番目のスライドでございます。
 ここまでが24年度の調査でございます。
 続きまして、25年度の調査になります。
 スライドをめくっていただきまして、13番目でございます。13番目のスライドは、赤で書いてございますけれども、13対1、15対1の特定除外制度の見直しについての検討でございます。
 これについて、今年の10月1日からこの評価がスタートいたしますので、来年度に調査をさせていただきたい。これについては特定除外の患者さんが、特定除外制度がなくなったときに、一体どういうふうに患者さんの動向が動くのかといったようなところを調査していきたいと考えてございます。
 続きまして、スライド番号14番でございます。一般病棟の7対1入院基本料の経過措置についてでございます。
 経過措置は2年間設けられておりますので、来年度、いよいよ次の改定が迫ってきたときに、経過措置をとっている医療機関の中でどういった動向を示すのか。看護配置が7対1に満たなくても2年間は7対1を算定できるという経過措置がありますので、2年後に10対1の入院基本料を取るのか、要件を満たして7対1に戻っていくのかといったような方向も含めて、どういった動向があるのかというのを調査したいというのが、この14番目でございます。
 最後、15番目のスライドでございます。入院と外来の機能分化の件でございます。
 「関係する改定内容」として真ん中にございますけれども、○1にございますのが、金曜日の入院と月曜日の退院といったものが合算して割合が高い医療機関について、土日の一部の入院基本料の評価を見直す。
 ○2としては、正午までに退院した患者さんの割合が高い医療機関について、退院された日の入院基本料の評価を見直したというところがございます。これについて、調査内容の○1にありますけれども、この要件にひっかかる医療機関がどれぐらいあるのかといったようなところを調査したいというのがこの部分でございます。
 その次に、外来の点でございます。外来は「関係する改定内容」の○3にございますけれども、紹介率ですとか逆紹介率の低い特定機能病院、それから500床以上の地域医療支援病院で紹介なしに受診した患者さんについては初・再診療を適正化するといったような評価を行ったわけですけれども、これについて対象となる病院の紹介率・逆紹介率の動向を調べていきたいというのが調査内容でございます。
 これで24年度と25年度を分けて調査を行っていくということで、それぞれの改定項目と調査内容の方向について御説明させていただきました。
 以上でございます。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 それでは、ここから御議論に入りたいと思いますけれども、順序として、最初の2ページ目の調査項目、平成24年度、25年度に分けられております。まずは24年度の調査項目を順に見ていきたいと思いますが、それでよろしいでしょうか。
 それでは、まず24年度調査項目、4ページで、新7対1、経過措置7対1、10対1、この影響評価ということに関して御意見、御質問あるいは具体的にこのような調査内容が必要だとか、そうした御意見をいただければと思います。
 いかがでしょうか。
 石川委員、どうぞ。
○石川委員
 事前のお話から本日にわたって、いろいろ文章を見ていますと、効率的という言葉がかなり目立つわけなのですけれども、24年度調査、25年度調査においても効率的な入院医療を図るためということで、効率的なということの意味ですけれども、私は無駄がないようなという形で考えていきたいのですけれども、どちらかというと、イメージ的には医療費がかからないようにという形で意味されるのかもしれないのですけれども、私としましては効率的な入院医療というところで、今ですと、最も大事なのは病院の機能分担で連携ということが最も大事だと思っております。その病院に合わせた患者さんが入院して、きちんとその病院で入院の目的を達して、退院する場所があってという形で入退院がきちんとできる。医療の適正なところにきちんと患者さんが収まるという形が最も効率的な意味ということではイメージをしているわけなのですけれども、そうしますと24年度の辺りの、病院機能に合わせて効率的な入院医療ということで考えますと、連携がどの程度行われているのかということについて、ぜひ検討していただきたいと思います。
 そしてさらに、慢性期の患者さんにおいては、在宅医療との関連ということが一番重要になりますので、そうしてみますと、在宅医療あるいは介護のところでの連携ということについて、私も別の部門でいろいろと厚生労働省の会議に出ておりますけれども、今は医療の連携あるいは医療と介護の連携ということが必ずいろいろなところに出ておりますので、ぜひこの調査をして、入院医療の効率化、効率的ということについて充実した議論をしていただきたいと思います。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 連携も評価項目に入れたらどうかという御提案でした。
 ほかにございますでしょうか。
 藤森委員、どうぞ。
○藤森委員 事前に伺いたいのですけれども、調査の規模がどの程度を想定されているのかということと、患者像という言葉が出てきても非常に漠としていて、意味はわかるのですけれども、具体に調査などのときにどういう視点で患者像というのを把握しようというお考えなのか、お聞かせいただければと思います。
○武藤分科会長
 では、一戸補佐どうぞ。
○一戸補佐
 調査の規模でございますけれども、これは調査項目が多岐にわたる中で、予算が決まっておりますので、その中で実態が把握できるように今後の調査設計を進めていきたいと思っております。
 患者像につきましては、先ほどの石川先生の連携の検討も含めて、今後、次の分科会のところで細かい調査項目を出させていただいて、その中で患者像の把握の仕方ですとか、連携の検討の仕方ですとか、そういったところに入れせていただきたいと思っております。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 そのほか、よろしいですか。
 嶋森委員、どうぞ。
○嶋森委員
 調査の内容は大変いいと思っております。今まで7対1とか10対1とか診療報酬の体系の中では看護職の数で決まっていまいますが、必ずしも7対1のところに必要度の高い患者さんばかりが入院しているとは言えないところもあります。これについては、看護界でも話題になっておりますので、こういう調査を全体にわたって行って、実際、必要度の高い人がどんなところにどのくらい入っているかということがわかるということは非常に重要だと思います。その上でどういう体制を整えていくかということを考えていく必要があると思います。調査内容としては、これではいいのではないかと思います。
○武藤分科会長
 ありがとうございました。
 ほかにはよろしいでしょうか。
 高智委員、どうぞ。
○高智委員
 基本的には、今回の調査内容につきましては附帯意見にきちっと盛り込まれている、そういう重い事実があるわけです。それを踏まえまして、ぜひとも所期の目的を損なうことなく実施していただきたい。
 ただ、中医協のこれまでの議論や、社会保障審議会の関係部会等でも、診療報酬体系の合理化という課題があったはずです。「入−2」の資料の2ページ目のところで「診療報酬点数表における簡素化の検討」と記載されていますが、個別の点数の組み合わせの改変ということではなくて、診療報酬体系の屋台骨そのものを改変する。そうすることよって、改定作業の合理化、効率化にもつながるのではないかと考えられるため、可能な限り幅広の検討を行っていただきたい。
 今の段階では、このようなことを考えております。
○武藤分科会長
 武久委員、どうぞ。
○武久委員
 この調査の前に、重症度といいますか、嶋森委員がおっしゃったように、7対1でもいろいろなところで重症度があるのですが、この「入−2参考」の3枚目のスライドを見ていただきますと、上から3行目ぐらいの右側に「看護必要度基準を満たしている患者 看護必要度A項目2点以上かつB項目3点以上合計5点以上の患者」が該当する。
 この下にA項目、B項目があり、これはもともとハイケアユニットのA項目、B項目でありまして、これは大昔につくられたものなのです。これが15%以上と10%以上ということは、あとの85%ぐらいはどんどん走り回れるような人かなと思うのですが、これは冗談として、このA項目2項目の中で、見ていただいておわかりのように、血圧測定とモニターというのです。そうすると、この2つだけやれば重症になるのですよ。
 この1〜9が現在で適切かどうか。血圧測定してモニターをつけておれば、B項目はともかくとして、すべて重症だという基準判定によって看護必要度加算というものがつくられ、また、回リハや他の病棟とかに関しましても、重症の患者さんをどれだけ入れているかということが、すべてこの基準を用いられておりますけれども、これの適正かどうかということも少し、ある時期には考えていかないと、これは結構基本になっておりますので、事務当局として、これについてはどう考えるか。この項目で見ると、シリンジポンプというのも、輸液ポンプを使ってインスリンをやる代わりにシリンジポンプでやれば重症になる。こういう項目で果たしていいのかというふうに、私は現場の医者として思います。
 以上です。
○武藤分科会長
 看護必要度について出ましたが、では、嶋森先生どうぞ。
○嶋森委員
 私は、看護必要度の開発当初からかかわっていますが、どういう患者さんでどういうケアがなされているかという看護行為等について検討するグループに協力していました。必要度の項目は、この項目の行為を行っていることだけを評価しているのではなくて、この項目の、例えば血圧測定やモニター等をやっている患者さんが、ケアの必要度が高い患者さんということが分かっていて、このような項目が設定されています。ですから、この項目自体を評価しているというよりも、むしろこういう項目がたくさんある患者さんが手間のかかる患者であるということを評価する指標としてとらえているというふうに考えていただいた方が良いと思います。
 実際問題、輸液ポンプを変えてシリンジポンプにするというのは、やはり倫理的な問題がありますので、多分そういうことはなさらないと思いますので、そういう視点でこのポンプは取り上げられています。これ等の項目についてはかなり長い調査と検証が行われています。私も京大病院やその他の病院で使っておりましたけれども、患者さんの必要度と看護要員配置の評価をしていくことについて、この評価結果を用いることで、各病棟の人たちも了解して、こちらが必要度が高いので、ここからここにスタッフを1人動かそうという辺りでは了解してもらえます。看護界でかなりきちっと使われていると見ております。
○武藤分科会長
 武久先生、どうぞ。
○武久委員
 今、おっしゃったように、倫理上の問題があるのです。例えば医療区分でも、酸素をすれば医療区分3になる。よくなっても酸素をしているという場合があったら、これは非常に問題ですけれども、この項目は本当に、嶋森さんがおっしゃるように、昔からあるのですよ。これを重症度に使うかどうかを決定するときに、多分新しい項目であると、またつくらないといけないので、多分これを使ったのだろうと思うのですけれども、問題はそういうふうに、重症者がたった15%でいいのですよ。それにこの項目で2項目ということもちょっと問題かなと思うのですよ。
 先ほどいったように、血圧測定は普通はみんな毎日しますから、こういう基準が基になって行われているということに関して少し疑問を呈しておきたいと思っております。
○武藤分科会長
 確かに、今回の調査との関係でいいますと、看護必要度は、この表は使うわけですけれども、今後のことも考えて、何かこれに追加的な項目があればぜひとも御意見を。
 では、その点、筒井委員どうですか。
○筒井委員
 この看護必要度についての項目は平成9年ぐらいから10年ぐらいかかってつくってきたものなのですけれども、結論的なことを申し上げると、武久先生がおっしゃったような、実態として入院医療がこのような状況になっているということです。ですから、あるべき、例えば急性期の入院医療ということを評価する項目と、今の実態が非常に軽度の患者さんから重度の患者さんまで入れざるを得ないような状態になっているということを反映しているということなのです。
 今後のことを考えれば、武久先生がおっしゃっておられるように、急性期にふさわしい患者像というのが、まだ別の委員会でそれはやっておられるので、そこら辺の委員会の中身を取り入れて、この調査をするときに、急性期にふさわしい項目というのはどういう中身なのかということも反映した調査をしていただければよろしいのではないかと思います。
 もう一点、これと関連するわけではないのですけれども、褥瘡のところの新しく調査をするということを提案されておられますが、この褥瘡のケアの考え方なのですけれども、病院に入院してから褥瘡ができたのかとか、そういうことがわかるような仕掛けをつくって調査をされた方がよろしいかと思います。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 それでは、次の亜急性期入院医療、回復期リハに関する項目に移りたいと思いますが、特にここでも患者像をどのように明らかにするかということが議論の対象になると思います。
○武久委員
 済みません、今の私の質問に対する事務局側の回答をいただきたい。
○武藤分科会長
 わかりました。
 では、一戸補佐どうぞ。
○一戸補佐
 看護必要度につきましては、現在、別途厚生労働科学研究で見直しも含めて研究を行っていただくことにしておりまして、今回の調査と併せて、そういった実態も含めて検討していきたいと考えております。
○武久委員
 A項目が2項目で重症だということになっているのですけれども、血圧測定はのいておいて、そうすると、あと1つでいい。それが本当に患者の重症度を表すのに適切かどうか。私は少なくとも3項目はないと、血圧測定というのは非常にレギュラーな、一般普遍的なものですから、むしろ除いた方がいいのではないか。
 これは別のところで検討していただいているわけですから、それはいいとして、少しそういう患者がたった15%でいいということ自身が少し急性期医療の、一般的な国民から見た常識からいうと、めちゃくちゃ軽いのではないかと思われても仕方がないのではないかということでお話ししたのです。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 それでは、先ほどの亜急性期、回復期に。
 まだありますか。
○池田委員
 調査をするときには、どんな結果が期待されるのか。普通、研究でいえば仮説があって、そういったものを検証するためにどういう調査デザイン、どういう項目を立てるかということを考えるのではないかと思うのですが、もしこの検証を行う場合に、前後比較でいくのか、それとも、例えば加算を取れているところと取れていないところの施設の比較でいくのかというところとか、あるいは何を明らかにする必要があるのか。例えば在院日数であれば、これは短縮されていることを証明したいのか、そうでないのか。その辺りが私も十分理解できていないのですが、もしそのようなことがそれぞれについて決まっているものがあるようであれば、教えていただけるとありがたいと思います。
○武藤分科会長
 それは全般に関してですかが、いかがでしょうか。
○池田委員
 そうですね。あるいは今、議論されている項目の案件もあります。
○武藤分科会長
 亜急性期に関してですね。
 どうぞ。
○一戸補佐
 いろいろな調査がそれぞれに目的といいますか、調査の考え方が違うと思うのですけれども、例えば今回の7対1の見直しですと、明らかに平均在院日数を短くして、看護必要度を上げているという評価の見直しがあるわけなので、それについてどういった形で医療機関が改定内容をとらえて動いているのかという実態を踏まえた上でどうするかということでして、改定の考え方自体をここで決めていくというよりは、改定を踏まえて医療機関がどういうふうに動いているのかというのを調査するということがこの分科会のミッションだろうと考えております。
○池田委員
 そうしますと、具体的には前後比較を行う。例えば前年の同月との比較という形でやるということでよろしいですか。
○一戸補佐
 調査項目すべてでそういうことになるかどうかはわかりませんけれども、そういった比較ができれば一番いいのだろうとは思います。
○武藤分科会長
 どうぞ。
○池田委員
 以前も慢性期などでこういう調査をされていると思うのですが、サンプリングはどのようにされたのかということと、おおよその回収率です。これはこれまでどういうことが、もしそれが満足でないものであれば、それを上げる努力をする必要があると思うのです。
○一戸補佐
 慢性期の調査は、基本的には対象となるようなところは、ほとんどの医療機関に調査票を送っているようでして、回収率自体は必ずしも高くなかったということがありますので、今回も医療課が行っているほかの調査も含めて回収率は余り芳しくないところがあるわけですけれども、なるべくその回収率を上げるように努力していきたいと考えております。
○武藤分科会長
 どうぞ。
○佐柳委員
 この改定の一番大きな効果というのは、やはり早く機能分化を、超高齢化社会の新しい時代に沿った形で社会全体、医療体制全体が移っていかなければいかぬということが根底だろうと思うのです。印象としては、ちょっと遅過ぎているなというような印象を個人的には持っておるのですけれども、そういう観点から見ると、細部にわたるよりは施設としてどういう形で移っていっているかということをしっかりとその効果として見ていく必要があると思うのですけれども、要は今、出た回収率との関係で、回収率が悪いとどれぐらいの施設がどう移っていっているかというのが全く見えなくなってしまう可能性がある。したがって、調査の方法、組み方だろうと思うのですけれども、全施設について、どんなふうに施設数とかが移っていっているかというのは確実に調査結果が出るようにする必要があるだろう。
 あと、病像とかそういう話については、細部にわたるものになってくると、回収率で落ちてくると思うのです。この辺のところは少し焦点を変えながら調査を組む必要があるのではないかという気がします。
○武藤分科会長
 御意見ありがとうございます。
 香月委員、どうぞ。
○香月委員
 機能分化ということは本当に必須の動きだと思うのですけれども、その中で、先ほど出ましたけれども、連携という言葉が出たのですが、この連携の行き着く先はどこなのかということは非常に重要なことと思うのです。もともと、元のところに帰りたいという形でできる連携が一番最高の連携であって、しかし、それがすべて叶うわけではない。そうすると連携が、本当に評価するためには、本当に元に帰れる人は帰っているのか、あるいは帰れない人がそれなりのところに行っているのかという、いわゆる行き着く先といいますか、そういうところも含めて評価をしないと、ただ渡したらそれで評価という話ではちょっと違うのではないかという気がするのですけれども、だから、その辺りが何か、患者像かそんなことによって少し評価できないのかなという気はしているのです。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 それでは、先ほど来の亜急性期入院医療、それから回復期リハ、患者像がかなり問題になると思います。
 それから、慢性期入院においても評価すべき患者像が出てきました。
 その2つの項目に関して、御意見をぜひともお願いしたいと思います。
 武久先生、どうぞ。
○武久委員
 24年の改定で、慢性期というか、13対1、15対1の特定除外については、医療区分を導入するか、平均在院日数に入れるかという二者択一を事業者側に自由に選択させるということになっておりますけれども、このことはどういうことかというと、特定除外は平均在院日数に算入しなくてよいという特殊な条件があるのは事実です。その亜急性のことも含めて、亜急性は90日から60日にこの4月からなったということです。それで、ちょっと戻ってあれですけれども、一般病棟のスライドの4で、厚労省が出している資料には高度急性期、一般急性期という書き方をしているのですけれども、これで見ると、4のスライドの中にそれらは全部まざっていると考えてよろしいのですね。
 そうすると、重症度が15%であるということで、それでは、高度急性期と急性期との違いは診療報酬上はどうなっているのかということと、そういうことも今後考えていくのかということと、19日の平均在院日数をたった1日短くするだけで2年間の経過措置があるということも不思議なのですが、ここでは調査のことですから関係ないのですけれども、この一連の調査は、池田委員がおっしゃったように、病床の機能分化をはっきりさせるということが一つの目的ではないかと思うのです。
 今、そういうふうに高度急性期、急性期、亜急性期という、亜急性期は1万5,000しかないのですけれども、この機能分化をするときにどういう患者、どういう基準であるかということをある程度決めるのか。それとも調査の結果、数の上で決めていくのかというのが、高度急性期、急性期とか、亜急性期とか、概念はあるのですけれども、こういう患者というはっきりしたものが医政局の方も保健局の方も余り我々にきちっと示されていないということがあるので、調査をした結果、それがわかるのか、それともある程度の概念は持った上で調査をするのかということをお聞きしたいと思います。
○武藤分科会長
 事務局の方からいかがですか。
○一戸補佐
 我々としては、2025年までの社会保障と税の一体改革で示されているような形、絵姿に近づけるような機能分化を図っていくということになろうかと思います。ただ、その中で、今、ある診療報酬体系の中でどういうふうに分化を図っていくかということについて検討を行って、少しずつ改定とともにその形に合わせていくという形になると思います。なので、その概念自体をかっちりと固めていくというよりは、移行していく中でそれに合わせていくという形になろうかと思います。
○武藤分科会長
 よろしいですか。
 このほか、いかがでしょうか。
 先ほどからたびたび患者像という言葉が出てきましたが、これをどのように測定するか。
 どうぞ。
○藤森委員
 多分、その患者像をどうとらえるかによってかなり見え方が違ってくるのだろうと思うのです。それで恐らく、今回は調査票の送付あるいは現地調査みたいな形をイメージされていると思うのですが、これは非常に現場にとっては負荷が高くて、回収率が低い原因がいっぱいあると思うのですが、実は今、保健局の中にはナショナルデータベースですとか、あるいはDPCの退院調査とかという、かなり詳細な医療行為側のデータというのが蓄積されているのです。それを分析していけば、どういう医療行為を行ったかということに関してはかなり的確に全数調査という、悉皆性の高い調査が非常に低コストでできるだろうと思います。ですから、うまく調査票とそういう既存のデータベースというものを組み合わせてとらえていくという方法論はないのかなと考えています。少なくとも医療行為側はかなり正確に取りますので。
○武藤分科会長
 確かに、NDBを使えば医療行為に関しては調査が可能だと思いますが、ほかに。
 池田委員、どうぞ。
○池田委員
 これは事務局の方に伺うのか、あるいは藤森先生に伺うのかわからないのですが、藤森先生御指摘のように、どういう医療が提供されたか、少なくとも出来高ベースで取れているものはそこで把握できるのです。患者像というときにどれだけの医療ケアが必要だったかということについての把握は十分にできるし、その部分についてはいちいちアンケートで記入してもらわなくても、病院側の負担も少なくて済むかなと思うのですが、問題は患者自身の重症度といいますか、状態とか、あるいは今回取れるかどうかあれなのですけれども、いわゆるアウトカムとか、あるいはどこに退院していったとか、そういった病院に聞かなければいけない情報もいっぱいあるわけで、そこのリンケージというものを取るのは全く難しいものですか。つまり、別途にNDBの分析ではこう出てきた、アンケートではこう出てきた。ここの相互のリンクが少なくとも施設単位などで取れないと、両方の結果が結び付けられないと思うのです。
○武藤分科会長
 そういうリンクはできますか。
○藤森委員
 まず、ナショナルデータベースに関しては、リンケージは一切しないという前提で国に上げられているものなので、それは目的外といいますか、ちょっと難しいかなとは思ってはいます。
 ただ、DPC調査の退院調査のデータ、保健局の医療課の方に存在するものは、例えばADLとか、かなり密なデータがありますし、退院先とかも書かれていますので、そこを逆に使えればまたいろいろなものが見えてくる。リンケージしなくてもいろいろなものが見えてくる部分もあると思います。
○武藤分科会長
 患者像に関して、武久委員、何か御意見ございますか。患者像に関して、特に回復期や慢性期における患者像を特定していくための調査手法といいますか、それについて何か。
○武久委員
 患者像というのは、先ほどもいったように、病態像といい換えてもいいのではないかと思うのですけれども、そこが、一昨年の横断調査を13対1から在宅までやりましたように、あれと同じようなことをやって、どのような患者さんが入っているかという、それが患者像だと思うのです。それが、前にも担当課からもいわれましたけれども、7対1というのは急性期の重症患者が入るために7対1なので、そこに亜急性や慢性期の患者さんが入っているということは人員の数との不整合が起こるということになっていますから、患者像や病態像をはっきりするということが、まずは病床の機能分化を、調べるというか、行う第一歩ではないかと思うので、実際どのような患者さんがいるかというのは、慢性期は高齢者が多いとか、一般的なことはいえますけれども、実際の病態というのは非常に私は興味があって、今、一言ではいえないと思うのです。
○武藤分科会長
 筒井委員、いかがでしょうか。
○筒井委員
 患者像を明らかにするということが、今はできないと思うのです。なぜかというと、特定機能病院を始めとして非常に多様な患者さんが入っている。ですから、実態のデータからはできにくい構造になっているのです。看護必要度もそれを反映した項目になっているというのは現状なのですが、今、高度急性期の定義に関しては別の委員会で検討をやられているようなので、そちらの結果をこちらの方に反映していただくということが1点。
 それから、先取りするかどうかということはあるかと思います。現状はこうだけれども、今後考えると、このような患者像が7対1にはふさわしいのだということを示していくという。それで、武久先生がおっしゃっているように、15%とかというのは非常に低いのではないかというのはおっしゃるとおりだと思うのですけれども、実態はそうなっていないということで、7対1を外された病院がどうなるのかということもやはり日本の医療全体としては考えなければいけないので、それを進めるために、例えばイギリスなどでは一番重い患者さん、集中治療が必要な患者さんの定義としては、非常にばっくりとした定義しかないのです。臓器の不全とか術後のケアが必要な人とかという、そういうばっくりした定義しかなくてやっているわけで、これはほかの国でもほぼ同じような状態です。
 ですから、日本でスクリーニングみたいなことを始めるのであれば、実態を反映するという尺度とあるべき姿というものを考えるものと両方要るのではないか。今の時期は経過的にも必要なのではないかというのが私の意見です。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 石川委員、どうぞ。
○石川委員
 患者像を把握するというか、それから、看護必要度の話が出ていますけれども、克明に現状を調査するというのはなかなか難しいことだと思います。特にDPCのようなデジタルデータをいろいろ使ってということを我々も考えるわけですけれども、現状では慢性期の病院で、もちろんそういうものは使っていませんし、デジタル的にやるというのは現状では不可能だと思います。私もナショナルデータベースのところに関係しておりますけれども、まず、そこではうまく浮き彫りにされないだろう。
 そうしますと、要するにあとは足を使ってとか、そこの病院のお手間を取らせて相当克明なアンケートを、例えばアトランダムに症例数何例かということでピックアップしてやっていただくということしか、今の日本では、特に慢性期の場合はできないと私は思いますし、先ほど私がいった、ますます今後重要になるであろう在宅の方への移行だとか、介護への連携だとか、そういったところのデータというのはますますデジタル化しにくいものがあると思いますので、そういう点では今回の調査で相当手間を取らせることを覚悟に協力をいただくということでやっていただくしかないのではないかと思います。
 それから、看護必要度については、私は武久先生と全く同意見で、病院だとか、診療所だとか、介護療養施設だとかもあるのですけれども、もう少し的確なものがあるのではないか、もう一回考え直した方がいいのではないかと私も思っております。
○武藤分科会長
 御意見ありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか。
 どうぞ。
○佐柳委員
 病像のことでいつも悩んでいるというか、全体としてどういうふうにこれから評価していくのかという点で考えていることがあるのですけれども、実をいうと、急性期から慢性期といって一律にずらっと患者様というのはどんどん並んでいるという発想を持っているのですけれども、現実に急性期の病院として、それも地域の中の病院としてやっていると、要は一人の患者様でいろいろな病気を持って、極端な例は慢性期の患者様で別の病気の急性期の状態に陥って入ってくる。在宅でいてもいろいろな疾病を同時に持って、非常に複合的な状態で急性期病院に入ってくるとか、そこからまた急性期というのが始まるような状況というのが現実的な地域社会の中の医療の状況なのですよ。
 特に超高齢社会になって、そこからの問題が必ず入院医療等で出てくると思うのです。そこをこの急性期のステージといいますか、どこで総合的に評価をして、慢性期のところにはどういうふうに移していくか、当然早く集中的に処置をしていけばそれなりの、短期の対応で済むのですけれども、その後はどうやって速やかに移していくのかというところと、まずは、悪くなったときの総合的な急性期対応が必要です。これが循環しているわけですよ。そこをしっかりととらえておかないと、本当に形式的なステージ別になってしまって、今、実をいうとそういう方がどこへ行けばいいのかで迷い込んでしまっている。それで、それを受け取れる医療機関がなくなってしまっているというのが地域の中でいくと非常に大きな問題になっていると思います。
 そういう急性期のステージをしっかりと、あるべき論に近いのだろうと思うのですけれども、病像としては急性期としてとらえておかなければいけないのではないかという気がします。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 ほかによろしいでしょうか。
 どうぞ。
○武久委員
 今の佐柳委員の御意見に賛成なのですけれども、元気な人が急に病気になって急性期へ行く。それで手術したり、急性期処置をする。回復のために亜急性とか、回復期とか、慢性期へ行くというのはわかるのですけれども、在宅や慢性期病院にいる人が逆に急性増悪した。そういう人が全部、もとのところへUターンすると、高度急性期は多分もたないと思うのです。また、医療費ももたない。そうすると、例えばがん研有明に再発の患者が全部行ったとしたら、多分持たない。
 そういうふうに、1回病気になって慢性期に入った人がまた急性増悪した場合には、やはり地域の慢性期病院とかケアミックスの病院がカバーするような形というのが私は適正だろうと思うのですけれども、その辺のところが、佐柳委員がおっしゃったように、みんなUターンしていって、行ってまた帰ってくるという、動く距離が非常に冗漫になって、高度急性期でないと治療できないような患者さんだけがそちらへ行くというふうな、うまくトリアージができるようなシステムというのも必要だろうと思う。
 今回の調査は、そういったことも含めて、慢性期医療のところに果たして地域の慢性期の急性増悪がどのぐらい行っているかということも非常に重要な調査ポイントではないかと思いますので、そういうこともわかるようにしていただけたらと思います。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 いかがでしょうか。この亜急性期、回復期、慢性期に関して、ほかに御意見、特に調査項目内容について御意見があれば。
 よろしいですか。
 それでは、次は特殊疾患、それから障害者病棟。これに関して何か。
 どうぞ。
○高智委員
 資料「入−2」の8ページのところに「転換優遇措置の活用状況の把握に関する調査」の実施が載っています。特殊疾患病棟及び障害者施設等の経過措置は、平成20年度から続いています。これから先も延長されないよう、見直しに資するためのエビデンスを追求した調査をぜひとも行っていただきたいと思います。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 ほかによろしいでしょうか。
 なければ、次は、褥瘡は先ほど筒井委員からも御発言ありましたが、褥瘡に関していかがでしょうか。
 高智委員、どうぞ。
○高智委員
 先ほど筒井委員からのお話の中にもありましたが、社会保障審議会の関係部会の方でも、結果として非常に悪い病院の例が挙げられましたが、実際には、非常に高度な褥瘡管理をやっておられ、褥瘡の発生状況は、既に入院したときに褥瘡が相当発展しているようなケースもあり、それをどのようにして判定するのか。このレジスターの関係も相当大きく後の評価に影響すると思います。また、その評価が実態と離れると、病院の士気にも関わるようなことに発展いたしますので、調査票の在り方について十分な検討をお願いしたいと思います。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 ほかによろしいでしょうか。
 池田委員、どうぞ。
○池田委員
 先生方から御意見が出ておりますが、基本的にはアウトカムの評価をする、発生率を見るということになりますと、やはりもともとの患者さんのリスク調整といいますか、重症度とか、持ち込みの褥瘡であったとか、患者のいわゆる状態像というのを、褥瘡の発生あるいは褥瘡の悪化に関わるものについては詳細に取る必要があって、そうしないと発生率を単純に比較するということですと、重症な患者さんを受け入れて苦労している病院が低く評価されるという結果にもなりかねないので、そこは詳細に取る必要があると考えます。
 また、褥瘡対策に関しましても今回、調査内容として組まれておりますが、よい対策をしているところがよい結果が出ているという、プロセスとアウトカムの関係を取ることが一つのエビデンスを明らかにしていくことにもつながるので、ぜひそのようなことができるような調査にしていけるとよいと考えます。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 ほかによろしいでしょうか。
 武久委員、どうぞ。
○武久委員
 褥瘡は、慢性期病院に持ち込まれる場合があるのです。これはどこから来るかというと、ほとんど一般病床というか、急性期病院から来るのです。これは1週間や10日程度の入院だったらできっこないのですけれども、特定除外とかいろいろなことで、いろいろな事情で1か月、2か月、3か月と急性期病院におられるような方が褥瘡をつくって慢性期へ来て、それを非常に手間がかかって、何か月もかけて治してということが現状としてあるのです。そういう急性期から持ち込まれるものの中の代表的なのは低栄養とか、脱水とか、廃用性症候群、要するにもう動けなくなってしまう。そういったものが全部慢性期なりに持ち込まれて、それを一生懸命治しているというのが現状なのです。
 したがって、療養病床だけ調べるというのは片手落ちであって、むしろ7対1も10対1も全部調べた方が、要するに発生元というか、廃用症候群の発生元は急性期病床だということはある程度認識しないと、というのは、急性期病院には急性期リハビリは実質ができませんので、そこのところが、10日や2週間で来ればそれほどひどい状態ではないのですけれども、そういうことで、褥瘡に関してはもうちょっと拡大して調査されたらいかがかと思います。
○武藤分科会長
 それでは、事務局から、まずこの辺に関して。
○一戸補佐
 褥瘡については、スライド番号9番にありますとおり、対象を幅広く取って、慢性期だけに限らず調査をしたいと思っています。
○武藤分科会長
 石川委員、どうぞ。
○石川委員
 私はこれが出てきたとき、ちょっとびっくりしたのですけれども、実は退院してきた患者さんが、在宅で診たときに、退院した翌日ぐらいにちょっと赤いところがある。それがどんどん褥瘡に変化していくわけです。もちろん、向こうの退院時のレポートにはそういう褥瘡などなくても、患者さんの状況によって、それから病態によってさまざま、どこで発生するかということもさまざまなのですよ。
 だから、まず褥瘡がどういう条件で起こるか。きちんと病態をはっきりした上で調査しないと何のことかということになると思いますので、そこはよく御研究された方がいいのではないかと思います。
○武藤分科会長
 どうぞ。
○武久委員
 石川委員のおっしゃるとおりでして、低栄養とか、脱水とか、皮膚が汚いとか、いろいろな状態で、まさにできかけ寸前の状態で送られてきて、それで慢性期病院で発生したから、おまえのところが悪いのだ。これはおかしな理屈であって、なかなか自分の病院でつくったらけしからぬといいながら、できる寸前のものが来た場合、それを受けないというわけにはいかないので、それだけではなかなかはかれないところがあるので、御考慮いただけたらと思います。
○武藤分科会長
 褥瘡に関して、ほかに御意見ございますか。
 それでは、よろしければ次に簡素化について、これは先ほど高智委員からも御発言がありましたが、簡素化についていかがでしょうか。
 特になければ、次は医療提供体制が十分でない地域に関して、御意見をお願いしたいと思います。
 では、佐柳委員どうぞ。
○佐柳委員
 私も詳しくわからないのですけれども、この医療提供体制が十分でなくということなのですけれども、ある意味では本当に医療体制がすべて整っているという地域は、逆にいうと極めてレアなのではないかという気がするのです。特に医療の機能が相当分化していまして、あれがない、これがないというのが20万人、30万人の医療圏の中ででも幾らも発生しているという状況に近いところがあるわけなのです。
 ただ、今回のこの改定で困難な地域といっている場所ですね。非常に限られた都道府県の単位で非常に限られたところが出ているような気がするのですけれども、もともとどういう地域を想定して、そして、どういう措置をそこでは特殊なものとしてとろうとしているのか、議論する前に、その辺のところを若干整理していただくとありがたいのです。
○武藤分科会長
 では、事務局からよろしくお願いします。
○一戸補佐
 それでは、参考資料をごらんいただいた方が早いかと思います。参考資料のスライド番号11番から14番までがそれに関連する資料でございます。
 対象地域はスライド番号の14番にあるのですけれども、ごらんのとおり、北海道から沖縄まで、ざっと見ていただくと大体、離島とか面積の大きい医療圏とかということになるかと思います。
 これを選んだ基準ですけれども、患者の流出率が20%未満である、要するに自己完結しているのだけれども、病院の密度ですとか人口密度の少ないような地域を選んで、30か所選定しているという形になっています。
 この30の医療圏において、スライド番号11番に戻っていただきたいのですけれども、上の方の米印で書いてありますが、特定機能病院ですとか、200床以上の病院、DPCの対象病院、7対1、10対1の病院は除いた上で、それ以外の病院について、下の4項目の措置を講ずるというのが今回の改定内容。
 それで、具体的な内容としては、今、病棟ごとに入院基本料を分けて届け出ることはできないわけですけれども、この地域の200床未満の病院については、病棟ごとの届け出を可能にしている。
 それから、亜急性期入院医療管理料について看護配置等を緩和しているということ。
 チーム医療の要件に専従要件というものがあって、医療従事者の確保が難しいといったような地域にも該当するかと思いますので、この専従要件を緩和するといったようなことを行っている。
 一番下は、病棟にも分かれないような、1病棟しかできないような小規模の病院については、特別な入院基本料を設定しているといったようなことで今回の評価を行っているというのが24年改定の内容でございます。
○武藤分科会長
 よろしいですか。
○佐柳委員
 今のお話を聞くと、大体限られた、離島のようなイメージのところで、そして病院規模が非常に小さくて、どこへも持っていけないというようなイメージに近いかなという感じがするのですけれども、今回の改定はそういうことだろうと思うのですけれども、あるべき論という形でいくと、もう少し病院機能の分化を急速にさせていかなければいけない。もう少し病院機能の分化で小回りがきく仕組みにする必要があると思うのです。
 したがって、どの範囲でどうするかというところで、地域がこれで適切であるのかどうかという観点からの調査と、本当に小回りがきく病院を、どんどんどんどん変えていこうと思ったら、病棟単位で変えていくことができれば相当急速に病院像というのは変わってくるのではないかなと期待するのですけれども。もう少し詰める必要があるのかもしれませんけれども、そういう適用を期待する地域と、あるいは医療機関とか、そういうものがもう少しあるのかどうかとか、その辺のところへ若干入り込んでいただければありがたいという気がします。
○武藤分科会長
 いかがですか。
○一戸補佐
 今回導入した措置ですので、まず今回は算定状況を確認した上で、これがどのぐらい、この地域で役に立っているのかといった視点で調べてみた上で、対象地域ですとか対象病院をどうするのかという議論を進めていきたいと思います。
○武藤分科会長
 それでは、池田委員どうぞ。
○池田委員
 この二次医療圏などを見ますと、調査の負荷をかけるのも大変であろうというのは、医療機関も大変苦労をされているようなところが多いのではないかと想像するのですが、例えばこれこそ調査項目として、NDBなどで把握可能な内容であれば、医療機関にかける負荷は最小限にして、そうしたデータの分析を基本にした方がいいのではないかと考えますけれども、もしこの調査項目の中でどうしても病院に聞かなければいけないこと、例えばこの改定によって何か不都合が起きたとか、そういうことであればもちろん聞く必要があるのですが、そうでないデータ的なものであれば、NDBなどでこれを分析して出すのが適切ではないかと思いますが、いかがでしょうか。
○武藤分科会長
 どうぞ。
○一戸補佐
 当然我々、既存の統計データとか、ある資料で活用できるものは活用しようと思っていますけれども、この調査でなければできないようなことがあれば、こちらの調査でやらなければいけない。
 多分、細かい診療報酬項目云々という話は、こういう報酬が導入されたことによってどういう影響があったのかという調査をさせていただくのだろうと思っていますが、これについては、また調査項目についてお諮りしたいと思います。
○武藤分科会長
 石川委員、どうぞ。
○石川委員
 今、NDBの話が出てきましたけれども、私はこれは無理だと思うのですよ。NDBはレセプトのことですね。レセプトを活用したということですね。レセプトには限られた情報しか出ていませんから、これは無理なのではないかと思っております。
 それで、先ほど冒頭申しました、効率的なというところで連携のことをいいましたけれども、こうした地域こそ、在宅だとか、診療所だとか、入院の機能を持っていっているもの、在宅あるいは小さな有床診療所だと思うのです。そういったところに機能を持っていっているところはあるので、全体像を見て評価をしていただくということをしないと、特にいろいろな改定後、専従要件の問題だとかそういうのはありますけれども、ちょっとぼけてくるのではないかと思うので、そういう地域であればこそ、地域医療のもっと細かなところまで入り込まないとわからないと思います。連携を入り込まないとわからないと思っておりますので、よろしくお願いします。
○武藤分科会長
 武久委員、どうぞ。
○武久委員
 この三十数地区の医療資源の少ない地域というのですけれども、この中を見てちょっとびっくりしたのは市です。町村ではなく市もたくさんあるということと、象徴的に福島県の会津若松です。これは別に公表してもいいと思うのですけれども、県立会津病院とか、会津中央病院とか、竹田綜合病院とか、1,000ベッドクラスの病院が非常に少ない人口のところに林立している。その横の郡山市もすごい病院がある。
 これが医療資源が少ないというのは、先ほどの説明では高度とか7対1とかを除いたというけれども、1,000ベッドぐらいの病院は全部地域の患者を吸収してあってやっているわけで、ここを医療資源が少ない地域に入れるクライテリアが私は何をもってされたのかというのがちょっと不安になるのですけれども、こういうことだと、全国に広がっていったら例外措置ばかりになって、ちょっと問題かなと思うのです。そこをお聞きしたいと思います。
○武藤分科会長
 事務局、いえますか。
○一戸補佐
 これは二次医療圏単位で選んでいますので、そういった市も入っておりますけれども、二次医療圏全体で見て、先ほど申し上げたような要件に合致するようなところを選んでいるということでございまして、この地域での算定状況とかを見ながら、今後どういう在り方があるかを検討していきたいと思います。
○武藤分科会長
 ほかにいかがでしょうか。
 池田委員、どうぞ。
○池田委員
 調査内容として「今回改定により評価した項目の算定状況」とございますので、この算定状況などは病院に負担をかけないでNDBで見られるのではないかと考えたので、もし私に誤解があるとしたら申し訳ございません。
 ただ「診療所を含む当該地域全体の医療の状況」とございますので、地域における連携その他の状況についてはもちろんNDBで把握できないものもたくさんあるので、そこは調査をかける必要があると思いますが、病院にかける負担、あるいは診療所等にかける負担を最小限に抑えて、算定状況等のものについては既存の統計データから取れるとよいのではないかと考えております。
○武藤分科会長
 ほかにいかがでしょうか。
 藤森委員、どうぞ。
○藤森委員
 NDBの件なのですが、今回、医政局と共同で、医療計画のためにナショナルデータベースを使って349の二次医療圏をすべて分析させていただいて、やはり地域ごとに見ますと、例えば療養病床の稼働が、算定が少ないところで逆に有床診が頑張っているところです。いろいろなことが見えてきます。ですから、個人の患者像までは入っていけないのですけれども、地域で人口かつ年齢補正をして、医療のアクティビティがどうかということに関してはナショナルデータベースでかなりやれますので、そういう視点であれば使えるかな。ですから、やはり問題は患者像をどういう視点でとらえるかによってかなり評価の方法が変わってくるのだろうなと思っています。
○武藤分科会長
 何かございますか。事務局はよろしいですか。
 では、この医療の資源のことで十分でないところの地域に関しては以上でよろしいでしょうか。
 では、24年度項目に関して、全体にわたって何かいい残された方、あるいは全般に関して、24年度調査に関する御意見はございますか。
 なければ、次の25年度項目に移りたいと思います。
 まず、特定除外の評価ですが、これに関してはいかがでしょうか。
 特に御意見ございませんか。
 では、2番目の7対1経過措置はいかがでしょうか。
 どうぞ。
○武久委員
 これは亜急性期病床のところで、この4月の改定で、参考資料にありますけれども、回復期リハビリテーションの1と亜急性の2というのが、くしくもというか、意図的にか、同じ点数になったのですけれども、そこでリハビリテーションをしたことがない患者という基準と、したことがあるということなので、したことがあるというのだったら、5年前でもしたことがあるのだかわからないのですけれども、少なくとも先月すれば、今月しなくてもしたことがある患者さんになるのではないかと思うのです。
 そうすると、調査してわかると思うのですけれども、亜急性期の患者さんと回復期の患者さんの違いというのは今度の調査でわかると思うのですけれども、そこで常識的に考えて、急性期医療から次のステップとして、在宅へ帰るまでの準備をする。回復機能を持った病床が亜急性というか、そこもほとんど私はイコールだと思うのですけれども、その病床でリハビリの必要性が全くないという患者がいるのか。
 質問項目にはありますけれども、それはしていないのではなく、する必要がないのではなく、できなかったというふうに考えられることもあるので、この調査で多分出てくると思うのですけれども、そういう意味からすると、その亜急性期の見直しについての調査だけれども、これはやはり回復期と一緒に、一般と亜急性という分け方よりは、一般は一般で、亜急性と回復期というのを一緒に調査した方が私は適切ではないかと思いますけれども、いかがでしょうか。
○武藤分科会長
 一戸補佐、どうぞ。
○一戸補佐
 調査項目の方にも、前に戻りますけれども、入−2のスライド番号の5番ですけれども、調査するにしても、亜急性期と回復期を一緒に対象患者像を選んで調査するといったようなことですとか、あとはそれ以外の亜急性期といわれているところについても、幅広く患者の状況についても調査するということにしているということでございます。
○武藤分科会長
 よろしいでしょうか。
 では、また25年度調査項目に戻りますが、いかがでしょうか。あとは入院、外来機能分化の項目が残っております。
 どうぞ。
○武久委員
 ここでやるべきことかどうかはわかりませんが、外来が大きな病院に集中して、1日何千人も行くような外来があるということ自体は多分、担当部局は憂慮すべきことと思っていらっしゃるのか、それでいいのだと思っていらっしゃるのかということですけれども、国民の立場からいうと、急に悪くなったとき、救急車で行くと、そこにカルテがある人は受け入れてくれる。カルテがないと受け入れてくれない。だから、保険の意味でそこへかかっているのだということをおっしゃる方が結構あるのです。
 逆にいうと、入院しないといけない人は、そういうところはいつでも入れてあげると、ある程度余裕を持って入れてあげることができるようなシステムをつくれば、むしろ大学病院や大きな病院に何千人も行くということは防げるのではないかと私は内心思っているのですけれども、それを調査することによって到着点というか、どういうことができることを体制として考えていらっしゃるのか。私は、少なくとも特定機能病院とか、高度医療センターとかというのは、一般外来というのは余りたくさん来ると診療にも差し支えるのではないかと思っていますので、その辺は移行で多分やると思うのですけれども、ちょっとお聞きしたい。
○武藤分科会長
 では、外来の考え方について、どうぞ。
○一戸補佐
 今回の改定については、特定機能病院ですと、500床以上の大規模な病院でも非常に単価の安いような外来を数多くこなしているようなところもあって、また外来が勤務医の皆さんの負担になっているところもあって、こういった紹介率の低いところは評価を見直すということでやったわけですけれども、これは今後どうするかということについては、この調査を踏まえて検討することである。
 それ以外では、医政局で特定機能病院の在り方ですとか、地域医療支援病院の在り方について、現在検討しているようですので、そういった大枠の検討はそちらの検討を横目で見ながら、我々の調査は調査でやって併せて検討していきたいと思っています。
○武藤分科会長
 石川委員、どうぞ。
○石川委員
 私どもは特定機能病院や地域医療支援病院の検討をいろいろやっているのですけれども、例えば連携パスというものが、高度な医療のところでは連携パスを使って、患者さんに十分な説明責任を行った上で、ほかの急性期病院、慢性期病院の方に移動するという一つのルールを日本じゅうで確認することが大事だと考えています。特定機能病院の外来にまた帰るとか、それから、これはちょっとDPCのテクニックとして、また退院させて、また外来で診るというのはあるのかもしれないのですけれども、要するに患者さんが大きな病院で急性期に面倒を見てもらったらずっとそこでというのではなくて、一つのきちんとした患者さんの流れをつくるということが、私はこれこそ効率化、適正化だと思っておるので、ぜひそういったことの内容がちゃんと盛り込まれる調査項目にしてもらいたいと思うのですよ。
 連携パスだとか連携というのは、外来の部分でも議論するときはキーワードになると私は思っておりますので、よろしくお願いします。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 ほかに、この25年度項目に関して、全体を通じて何かございますでしょうか。
 どうぞ。
○高智委員
 先ほど武久先生がおっしゃいましたように、都市部を中心とした大学附属病院の朝の外来風景などを見ていますと、これまでも中医協の大きな議論になりました病院勤務医の疲弊、そういったものに着実につながっていることは明らかです。それから、限りある人的資源の配分方法からしても、大病院に外来が集中することは、大きな疑問を呈じなければならないと思っています。これは入院医療を阻害する要因の一つということで、外来ともつながった医療全体の中で論じられる部分であると感じました。
 私ども健保組合を束ねる団体としては、医療資源の使い方につきまして、加入者に対しても保険者機能を強化する一環として、コンビニ受診等も含めて、有益、有効、効率的な医療資源の活用を呼びかけているところです。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 どうぞ。
○武久委員
 診療所の開業医の先生に聞きますと、そういう大学病院とか大きい病院を紹介すると、返事だけ返ってきて、患者が帰ってこない。要するに本来は、大きい病院は詳しい検査をしたりして、特殊な治療をして、あとは開業医に帰すべきなのですよ。それで結局、市中の開業医は疲弊をしておりまして、こんなばかな話はないのであって、継続的な治療をするときには、基本的には開業医に戻すということが必要なので、病院に紹介に来た患者をどれだけ開業医に帰して、実際に開業医でちゃんと外来をしているかという調査というのはできるのかどうかわかりませんけれども、これは逆紹介というだけで、逆紹介状を出しているだけで、実際はまた来ている。これをもうちょっとはっきりさせていただかないと、診療所の先生は本当に大変なのですよ。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 どうぞ。
○香月委員
 今のに付随してですけれども、まさにおっしゃるとおりで、連携といったときに、どこから来て、どこに戻っているかというのは非常に重要なことで、本来、元にいたところに戻りたいと思うのが人の考えなので、やはりどこでも紹介して、逆紹介で、どこでも違うところに帰しているという話は、福岡県の場合、地域医療支援病院は非常に多いのですけれども、その辺りは結構問題になっているのです。きちっと本来いたところに帰しているか、帰していないのか、これは視点として結構重要なことではないかという気がしています。
○武藤分科会長
 石川委員、どうぞ。
○石川委員
 先ほどもいいましたように、患者さんが一定の、この病気に対しての治療とか、経過だとか、予後だとか、そういったことについて納得していないと、この話はうまくいきません。どうしても、また元のところへ戻ってしまいます。
 それで、がん基本法というものがありまして、拠点病院に結構、がんの治療で患者さんが集中しておりますけれども、そこは一つひとつ、きちんとした説明責任を持って、また元のところに戻るとか、自分のところの治療はこれだけの目的でやっているのだとか、きちんと説明するということが大事で、そういうものをぜひ、がんの基本法などで考えても、拠点病院の数を増やすとか、きちんともっと、もともと来たところ、あるいは中小の病院に患者さんを帰すということのルールを徹底しないと、これはうまくいかない。
 だから、ここの調査項目とはちょっと違うのですけれども、やはり厚生労働省の側は、こういうことがどのぐらいできているかということをやるべきだと思っておりますので、検討してください。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 筒井委員、どうぞ。
○筒井委員
 この急性期から、例えば開業医さんのところに戻るとか、いろいろな連携をしていくとかということを評価した方がいいのではないかという御意見も大変もっともだと思って、私も賛成なのですけれども、今、国際的にもこういった慢性期疾患のモデルというのを各国が検討しているところで、インテグレーテッド・ケアという概念の中で、こういったインテグレーテッドのレベルをはかる指標などがもう出ていますので、今回の調査に、各病院に負担にならない程度にこういった、どことのインテグレーションがうまくいっているかとかという項目を入れられたらどうかと思います。それが1点目。
 2点目は、在宅に帰るということは、特に高齢者の場合は介護保険との連動ということを考えざるを得ないところになるのですが、今、病院に、例えば地域に帰るときに、病院内で介助をしていただくと地域連携の加算が付くとか、介護の方でも介護報酬の中で見るということを始めていますので、最終的に、これは診療報酬の部会なのですけれども、介護報酬の世界でどういうふうにその辺の医療との連携がされているかというのも、随時この委員会で報告してもらえれば、両方、今、実は二重取りみたいなことになっていまして、大変進めているところなので、地域包括ケアシステムの報酬として、これは保険者が中心になってやっているものですが、そちらの方の動向も入れていけば先生方の御質問に答えることはできるのではないかと思います。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 ほかによろしいでしょうか。
 どうぞ、香月委員。
○香月委員
 介護との連携というのは非常に必要だと思うのです。ところが、なかなか実態でいいますと、やはり介護側がもうちょっと医療知識というか、それを少し増やしていかないと、なかなかフィットするような形での医療から介護へというつながりがなかなか難しい。よくやれているところは、医療側が基本的には介護の中に入り込んで丁寧にやっているところについては連携がうまくいくのですけれども、そうではなくて、ただ紹介とかをしているだけではなかなかうまくいっていないのだろうなと思います。
○武藤分科会長
 石川委員、どうぞ。
○石川委員
 今のお話ですけれども、実は医療と介護の連携では、私は医療側の方がもっと介護のことについて深く知るべきだと思っております。医学教育の中で、まだまだ介護という分野が全くといっていいほど教育されていないとか、大病院でお医者さんが初期研修を受けると、介護の分野を本当にどのぐらい視野に入れた研修だとかそういったものをやられているかというのははなはだ疑問であります。
 したがいまして、やはり医療と介護の連携というところでは、医療側が介護の必要ということについて、どの程度、患者さんを中心にして考えていくかということが一番問題だと思っております。
○武藤分科会長
 どうぞ。
○一戸補佐
 医療と介護の連携については、多分いろいろ議論が出てくるとどんどんどんどん広がっていくことが予想されたのですけれども、あくまでも検証部会ですとか、この分科会の範疇の中でやっていただいた上で、それぞれのデータでまた検討していただくということですので、そういった視点でどういう調査を行うべきなのかということを御議論いただくということでお願いしたいと思います。
○武藤分科会長
 それでは、24年、25年度調査項目に関して、全般を通じて最後に何かいい残したこと、あるいは御意見はございますでしょうか。
 それでは、ないようですので、今日の御議論あるいは御意見をぜひとも調査項目の方に反映しながら進めていきたいと思っております。
 この件に関しては、本日の内容については、中医協総会に報告することになっていますので、よろしくお願いしたいと思います。
 本日の議題は以上ですが、次回以降の日程について、事務局の方からお願いしたいと思います。
○一戸補佐
 次回は8月下旬以降を予定しておりまして、9月の上旬になるかもしれませんけれども、その辺の予定でお願いしたいと思います。
○武藤分科会長
 それでは、この検討会を閉じさせていただきます。
 今日は暑い中、御協力ありがとうございました。

11:37 閉会


(了)
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