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2012年6月20日 第1回診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会議事録

○日時

平成24年6月20日(水)16:00〜17:23


○場所

厚生労働省 専用第22会議室(18階)


○出席者

田中滋分科会長 関原健夫委員 石井孝宜委員 吉村政穂委員
小林剛委員 白川修二委員 花井圭子委員 藤原清明委員 田中伸一委員 伊藤文郎委員
今村聡委員 鈴木邦彦委員 西澤寛俊委員 伊藤伸一委員 堀憲郎委員 森昌平委員
森清一委員 吉村恭彰代理人
<事務局>
外口保険局長 唐澤審議官 鈴木医療課長 迫井医療課企画官
屋敷保険医療企画調査室長 吉田薬剤管理官 鳥山歯科医療管理官 他

○議題

1 社会保険診療に関する消費税の取扱い等について
2 検討項目及びスケジュールについて

○議事

○鈴木医療課長
 定刻になりましたので、ただいまより、第1回「診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会」を開催させていただきたいと思います。
 慣例によりまして、分科会長が選任されるまでの間、私、医療課長が進行をさせていただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
(「異議なし」と声あり)
○鈴木医療課長
 ありがとうございます。それでは、分科会長が決定されるまでの間、議事進行について、私の方で司会を行いたいと思います。
 まず、委員の先生方についてでございますけれども、お配りしております委員名簿のとおり御就任をいただいております。委員名簿は、資料をおめくりいただきまして、議事次第の次にある紙、「分科会の設置について」という一枚紙の裏側に書いてございます。初回ですので、お一人おひとり御紹介させていただきたいと思います。
 まず、関原委員でございます。
○関原委員
 関原です。
○鈴木医療課長
 田中委員でございます。
○田中(滋)委員
 田中でございます。
○鈴木医療課長
 石井委員でございます。
○石井委員
 石井でございます。
○鈴木医療課長
 吉村委員でございます。
○吉村委員
 吉村でございます。よろしくお願いいたします。
○鈴木医療課長
 続きまして、小林委員でございます。
○小林委員
 小林です。よろしくお願いします。
○鈴木医療課長
 次に、白川委員でございますが、ちょっと遅れられるということでございます。
 次に、花井委員でございます。
○花井委員
 花井です。よろしくお願いいたします。
○鈴木医療課長
 次に、藤原委員でございますが、ちょっと遅れるということでございます。
 次に、田中委員でございます。
○田中(伸)委員
 田中でございます。よろしくお願いします。
○鈴木医療課長
 次に、伊藤委員でございます。
○伊藤(文)委員
 伊藤でございます。よろしくお願いします。
○鈴木医療課長
 続きまして、今村委員でございます。
○今村委員
 今村でございます。よろしくお願いいたします。
○鈴木医療課長
 次に、鈴木委員でございます。
○鈴木委員
 鈴木です。よろしくお願いします。
○鈴木医療課長
 西澤委員でございます。
○西澤委員
 西澤でございます。
○鈴木医療課長
 伊藤伸一委員でございます。
○伊藤(伸)委員
 伊藤でございます。よろしくお願いします。
○鈴木医療課長
 堀委員でございます。
○堀委員
 よろしくお願いします。
○鈴木医療課長
 森昌平委員でございます。
○森(昌)委員
 森でございます。よろしくお願いします。
○鈴木医療課長
 続きまして、折本委員は、今日は御欠席ということでございます。
 森清一委員でございます。
○森(清)委員
 森でございます。よろしくお願いします。
○鈴木医療課長
 委員の先生方の御出席状況については、ただいま申しましたように、白川委員と藤原委員がちょっと遅れておられて、折本委員は御欠席ということでございます。
 それでは、議事に入らせていただきたいと思います。
 まずは、分科会長の選任について、議題とさせていただきたいと思います。分科会長は、委員の互選により選出をするということになっていますけれども、どなたか、委員の方から御推薦をお願いいたします。
 小林委員、お願いします。
○小林委員
 支払側としては、田中滋先生を推薦いたします。
○鈴木医療課長
 どうもありがとうございます。ほかにどなたか御推薦ありますでしょうか。
○今村委員
 診療側としても、田中先生にお務めいただきたいと思います。
○鈴木医療課長
 ありがとうございました。
 ほかにどなたかの御推薦がありませんでしたら、田中先生に分科会長をお願いするということでよろしいでしょうか。
(「異議なし」と声あり)
○鈴木医療課長
 ありがとうございます。それでは、田中委員に分科会長をお願いするということで、一言ごあいさつをお願いします。
○田中(滋)分科会長
 では、分科会長を引き受けさせていただきます。とても大切な議題ですので、委員の方々の声を聞きながら、丁寧に問題点を詰めていく形をとりたいと思います。どうぞ、御協力のほどよろしくお願いいたします。
○鈴木医療課長
 どうもありがとうございました。それでは、これ以降の議事につきましては、田中分科会長によろしくお願いをいたします。
○田中(滋)分科会長
 審議に入ります前に、まず分科会長代理を選任したいと存じます。
 分科会長代理については関原委員にお願いしたいと思いますが、いかがでございましょうか。
(「異議なし」と声あり)
○田中(滋)分科会長
 ありがとうございました。では、関原委員、よろしくお願いいたします。
 次に、委員の皆様が御欠席される際に、代わりに出席される方の取扱いをお諮りします。
 本分科会としては、委員の皆様が御欠席される際に代わりの方に御出席いただく場合は、例外的な取扱いとします。事前に分科会長の了解を得た上で、さらに、当日、分科会において皆様の承認を得ることによって、参考人として議論に参加いただくことにしたいと存じます。
 ただし、参考人として意見を述べていただくことを認めますが、定足数には参入せず、議決権はないという扱いにしたいと考えます。
 これでよろしゅうございますか。
(「はい」と声あり)
○田中(滋)分科会長
 ありがとうございました。では、そのような扱いにいたします。
 本日は、事前に御連絡をいただきまして、折本委員の代理人として吉村参考人に御出席いただいております。
 吉村参考人、どうぞ御着席ください。
(吉村参考人、委員席に着席)
○田中(滋)分科会長
 次に、「社会保険診療に関する消費税の取扱い等について」及び「検討項目及びスケジュールについて」を一括して議題にいたします。
 事務局より資料が提出されておりますので、事務局から説明をお願いします。
 屋敷室長、お願いします。
○屋敷保険医療企画調査室長
 保険医療企画調査室長でございます。
 資料は3点用意しております。右肩に、中医協の税−1、税−2、税3と3点ナンバリングを振っている資料であります。
 今回の医療保険におきます「社会保険診療に関する消費税の取扱い等について」と「検討項目及びスケジュールについて」でございます。税−1の資料と併せまして税−3の資料を御説明した後、検討項目及びスケジュールについて御説明をさせていただきたいと思います。
 まず、税−1でございますが、こちらは4ページになっておりまして、今般の税制改革法案の概要と社会保険診療に関する消費税の取扱いについてまとめているものでございます。現在、国会の方に提出されております税制改革法案の概要ですけれども、社会保障の安定財源の確保と財政健全化の同時達成を目指す観点から、消費税の使途の明確化とともに税率の引き上げ等を行うため、消費税法ほかの法律改正を行っているものでございます。また、診療報酬に関しましては、重要な点として、関連する諸施策に関する措置について定める。これもまた条文の中に入っているものでございます。
 消費税法の改正でございますが、2段階の施行になっています。平成26年4月1日施行で、地方消費税と併せて8%へ、また、平成27年10月1日施行で地方消費税と併せて10%へ引き上がっていくというものでございます。
 それで、社会保険診療報酬に関します部分としては、3.の「税制に関する抜本的な改革及び関連する諸施策に関する措置」として第7条が規定されております。こちらは、税−3の資料の1ページ目をごらんいただきたいと思います。上段は、2月17日に閣議決定されました、「社会保障・税一体改革大綱について」でございます。この中で「消費税率の引上げを踏まえ検討すべき事項」と記述がございますが、3月31日に閣議決定されました法律案の中では、第7条第1号へとして規定がされており、これは4つのことが記載されております。
 まず1点目が、高額の投資に係る消費税の負担に関し、新たに一定の基準に該当するものに対し区分して措置を講ずることを検討するということ。2点目が、医療機関等の仕入れに係る消費税については、診療報酬等の医療保険制度において手当をすること。3点目が、医療機関等の消費税負担について、厚生労働省において定期的に検証を行う場を設けることとする。それで、こちらの分科会が、今、設置をされていると。そんな流れでございます。4点目が、これらを併せまして、医療に係る消費税の課税の在り方については引き続き検討する。この4点が規定されているということでございます。
 今回の税制改革法案ではこのような規定がされておりますが、その背景としまして、現行の消費税がどのようになっているのか、また、社会保険診療に関します消費税の取扱いがどのようになっているのか、あるいは、どのような状況が発生しているのかという御説明をさせていただきたいと思います。
 そもそも消費税の概要ですが、税−1の資料では2ページ目をごらんください。税−3の資料では、併せて2ページ目以降をごらんいただきたいと思います。
 消費税ですけれども、平成元年に導入され、平成9年に引き上げられまして、現在5%の税率になっているものでございます。その性格といいますか、消費一般に広く公平に課税をする間接税という形でございます。その中の工夫としましては、多段階課税の仕組みをとっているということで、税が累積しないような仕組みということで、通常、取引の各段階が流れていく中で、各事業者の売上に課税する一方で、重複を回避するため、前段階で負担した税額を控除する、税額控除をするという多段階課税の仕組みが採用されているということでございます。
 税−3の資料の3ページ目をごらんいただきたいと思います。税収の規模ということでございます。平成元年に消費税が導入されまして、5兆円ないし6兆円程度で推移し、平成9年に引き上がりまして以降は、10兆円程度で推移しているということでございます。その他の主要な所得税、法人税と比べますと、安定的な税収の推移を示しているという状況でございます。また、これらの使途としましては、平成11年度予算以降は、基礎年金、老人医療介護に充てられることになっているということで、全体の税収の約2から3割程度を占めるというものでございます。
 また、その基本的な仕組みでございますが、税−3の資料の4ページ目及び5ページ目を併せてごらんいただきたいと思います。これが基本的な仕組みでございますが、これは単純化した模式的なものでございます。製造業者、小売店、消費者というように取引が流れていくということで、消費者の段階では3,150円、うち150円が消費税を負担したという流れになっています。さかのぼっていきますと、小売店の段階では3,000円に消費税を賦課して3,150円で売っているということでが、その前に、仕入れを1,050円で行っており、うち50円が消費税ということでございます。その仕入れたもとの製造業者におきましては、売上が1,000円で消費税50円が発生しているということで、製造業者においては納付税額が50円、小売店においては、売り上げた消費税が150円、仕入れたときの消費税が50円で、差し引き100円分が仕入れ税額控除という形で計算され、これを税務署へ申告・納付する形でございます。この流れを見ますと、納税義務者は小売店ないし製造業者という形になりますが、最終的な負担は、消費者が3,000円のものに対して150円の負担をしているという流れになっているものでございます。
 一方、これは通常の姿ですが、社会保険診療においてはどのようなことが起きているかということでございます。5ページ目でございますが、これは、卸から病院、患者、保険者への流れを模式化したもので、病院の方で診療報酬におきまして3,000円分の医療サービスの提供があったということでございます。これは、後ほど説明いたしますが、消費税から見ますと非課税ですので、患者におきましては、3,000円×患者の自己負担割合。保険者におきましては、3,000円×患者の自己負担割合を除く部分の負担をしているということでございます。医療機関におきましては、3,000円分の医療サービスの提供を行っておりますが、それは消費税を課すことができない、非課税という状況ですが、仕入れにつきましては当然、通常のように発生しているということで、仮に1,000円の仕入れ、50円の消費税、併せて1,050円の仕入れがあったとすれば、4ページ目の場合でいきますと、課税の取引に対しましては仕入税額控除ができるということから、差引き100円分の納付という形で、実質の事業者としての負担はゼロになります。しかし、医療機関におきましては、社会保険診療が非課税であるため仕入税額控除が行えませんので、自由診療の部分を除けば納税はしない形になり、その分の仕入れに関します消費税の負担50が残ることになってございます。この場合では、納税義務者は卸のみ、社会保険診療は非課税のため、仕入れにかかる税負担、この図の場合では50が発生しております。これは診療報酬でこれまで手当をしてきているという流れになっているということでございます。
 このような形で、社会保険診療が非課税であることによりまして、仕入れで税額控除を行い、50円の負担が残るということでございますが、税−3の資料の9ページ目をごらんいただきたいと思います。「非課税となる取引とは」と書いてございます。もともと消費税の課税対象は、事業者が事業として対価を得て行う資産の譲渡、資産の貸付け、役務の提供であるということでございますが、それらに該当するものであっても課税のもの、非課税のものがあるということでございます。
 9ページ目は、その非課税の取引を列挙しているものでございますが、課税対象になじまないものや社会政策的な配慮から課税することが適当ではない13取引が非課税取引とされ、この中で、社会保険診療報酬については、公的な医療保障制度に係る療養とこれらに類する資産の譲渡等という形で非課税とされております。「1」から「13」までさまざまな非課税取引がありますが、「6」の社会保険診療に係る非課税が、他のものと何が違うのかということを考えてみますと、他のものにつきましては非課税取引であったとしても、それが実際にサービスを提供する際に、その価格につきましては、事業者の判断により設定ができるということがある一方、「6」の公的な医療保障制度に係る資産譲渡と、あるいは、「7」の介護保険も同様だと思いますが、こちらにつきましては、いわゆる公定価格といいますか、診療報酬という形で決まっているということで、医療機関が独自に価格設定をすることができないという意味で、13種類の中では特殊な性格を帯びているという形で、今回の税制改革法案の中でも、措置を要する事項としての規定が置かれていると。そういう背景があるということになっているのかなと考える次第でございます。
 今、社会保険診療につきましては非課税と申し上げましたが、税−1の資料の3ページ目をごらんいただきたいと思います。3ページ目では、非課税の考え方を、これは社会政策的な配慮から非課税とすることが適当な取引と考えられているということ、それで非課税とされているということですが、医療機関におきます消費税について、先ほどの模式的な図からもわかりますとおり、税額控除ができないことに由来し、支払った消費税額のうち課税売上割合分のみが控除対象。医療機関の収入の中では、社会保険診療報酬の収入が大宗を占めるということですが、一部、自由診療や人間ドックの費用、収入といったものがございます。その課税割合部分のみが控除対象となり、非課税売上に対応する消費税は控除されないということになる。
 そうしますと、一般的に、医療機関等の収入の多くは社会保険診療非課税であることから、控除対象外消費税等負担額が発生するという状況になっております。また、関連しまして、これは消費税の取扱いそのものではありませんが、このように発生した控除対象外消費税等負担額につきましては、法人税法あるいは所得税法の方で損金の額あるいは必要経費に算入することができるという取扱いにもなっています。
 これらの状況に応じまして、これまでの過去の対応ということで、税−1の資料では4ページ目、税−3の資料では10ページ目と11ページ目でございます。平成元年あるいは平成9年に消費税の導入ないし引上げに伴う対応をしております。診療報酬の改定は通常は2年に1遍ですので、平成元年あるいは平成9年は通常の診療報酬改定の時期ではないのですが、導入ないし引上げに伴いまして、診療報酬改定を行っているということでございます。
 税−3の10ページ目をごらんいただきたいと思います。これが総括的なものでございます。10ページ目の上段が、平成元年4月の診療報酬導入時における消費税分の上乗せでございます。これで診療報酬改定と薬価改定合計となっていますが、これは最近の呼びならわし方によりますと、診療報酬改定はいわゆる本体に関する部分、薬価改定のところが薬価・材料に関する部分になります。合計が全体で何%といった数字になってくるものですが、本体部分の診療報酬改定につきましては、プラス0.11%、薬価改定はプラス0.65%で、合計で0.76%、年度ベースでは0.84%の改定を行っているということでございます。また、平成9年は3%から5%に消費税が引き上げられたのですが、そのときの消費税分の上乗せとしては、診療報酬本体分としてプラス0.32%、薬価部分は材料の0.05を含めましてプラス0.45%で、合計0.77%の上乗せの改定を行っているということでございます。
 これは上乗せをしたときの考え方でございますが、税−3の11ページ目と税−1の4ページ目を併せてごらんいただきたいと思います。平成元年の導入時における対応としては、昭和62年の医療経済実態調査のデータをもとにしています。考え方としては、薬価基準におきます対応と、その他の部分についてはどのように対応するかということでございますが、薬剤費のように、明らかに消費税が課税され、また、診療報酬の制度の中でも対応するものと、あと、人件費のように、明らかに課税がされないものと、資産の譲渡等に該当しないということだと思いますが、課税されないものを除いて措置すべき割合を推計して改定率を計算しているということでございます。
 平成9年につきましても、基本的な枠組みは同様でありまして、薬剤費等の明らかに消費税が課税されるものと、人件費のように明らかに課税されないものを除いて、いわゆる本体部分で措置すべき割合を推計し、改定率を計算したということでございます。具体的には、税−3の11ページ目ですが、上段につきまして、薬価基準につきましては、消費税3%導入のまず3%が来まして、その次に0.9を掛けております。これは右下の方に注がありますが、当時、薬価算定方式として、バルクライン方式から加重平均値の移行時期であったということでございますが、過剰転嫁とならないように0.9を乗じ、かつ、在庫1か月分の調整率を掛けて2.4%、医療費ベースでは0.65%の改定をしたということでございます。
 診療報酬本体部分につきましては、医療機関の支出の構造を見まして、中括弧の外に「消費者物価への影響」、さらに「在庫1ヶ月分調整率」とありますが、その中括弧の中身につきましては、全体から人件費、薬剤費を除き、また、当時、価格低下をしていた品目のものを除きまして、あとは、減価償却費等の非課税品目の部分を除く、その他主要でない項目を除きます。これを除きますと約10%になりますが、その10%につきまして、当時、3%の導入でしたが、消費者物価への影響を考慮し、その1.2%分を乗じ、在庫1か月分調整率を掛けて0.11%、満年度ベースでは0.12%の改定を行ったということでございます。
 平成9年の改定のときは薬価基準が20.9%、薬剤費の割合がそのような割合であったということでございますが、これは3%から5%に上がるということで、103分の105から1を引いたものを掛けているということ。材料につきましても同様の考え方でございます。
 診療報酬本体分につきましては、100から、人件費、薬剤費、特定保険医療材料あるいは非課税品目の割合を除いた分につきまして、当時は3%から5%への2%引上げでございますが、消費者物価への影響を1.5%と見込み、合計、0.32%を本体分の改定としたという形でございます。
 このような元年及び平成9年の改定を行い、資料の税−1の4ページ目に戻っていただきますと、これらの改定のアップ率をもとに、実際に診療報酬の点数設定をしていったということでございます。元年は、消費税による影響が明らかと考えられる代表的な診療報酬点数の改定を行っている、また、現在、介護保険制度に移行しておりますが、老人保健施設療養費につきましても改定を行っているということでございます。平成9年のときの改定項目につきましては、例えば病院の入院におけます入院環境料等に代表させるとともに、代表させる適当な点数がない無床診療所等の外来部門については、各種指導料により対応した。検査については、検査実施料では改定項目が多数になること等から検査判断料により対応するなどの改定項目の設定がなされたということでございます。
 これらの平成9年以降の経緯を踏まえまして、今回の税制改革法案の諸施策に関する措置が規定されてきているということで、本分科会も本日から開催されるということでございますが、本分科会としての検討項目及びスケジュールにつきましては、税−2の資料をごらんいただきたいと思います。
 検討項目としましては、4月11日の中医協総会で提示をされている項目ですが、これらのこれまでの対応についての対応・経過の検証ということ。あるいは、次の改定は平成26年4月ですので、それに向けて具体的な検討を進めていく必要がありますが、それに先立ちまして、医療機関等におきます消費税課税等の状況把握を行っていくということ。あとは、実際にどのように対応するかということでございます。消費税引上げに対する診療報酬制度等における対応。これが検討項目の大きな3つの柱になってくるということでございます。
 スケジュールですが、本日、分科会が立ち上がったわけですが、平成元年、平成9年改定時の対応の検証ということがございますし、消費税課税の実態調査につきましては、本年度前半あるいは後半に実施をする必要があると考えております。この実態調査につきましては、会計あるいは税制といったような専門的な知見が必要になると考えておりますので、御提案ですが、調査専門チームを設置した上で、調査事項、調査設計の検討をし、実際の実施・集計をするという形で、平成24年度の後半のうちには、ある程度のデータを得る必要があるのではないかと考えております。そうなりまして、8%引上げへの診療報酬における対応の検討と、高額な投資部分については区分して措置を講ずることを検討するとなっております。
 これをどのような形で分けて考えるかといった基本的な考え方のとりまとめ、あとは、実際の高額な投資部分に対します対応を具体的にどのように講じるかといった検討といったものが検討項目の流れとして考えられるわけでございます。本年度後半におきまして、その議論の中間整理をし、そのころは、中医協の総会におきましても、平成26年4月改定に向けました改定の具体的な審議が進んでいるという状況ですので、平成25年度に入りまして、8%引上げ時の対応をとりまとめ、平成26年4月の改定に臨むというスケジュールが、あらあらでございますが、考えられるのではないかということでございます。
 資料の説明は以上でございますが、本日いただきました御意見等を踏まえまして、また検討項目あるいはスケジュールにつきましては、事務局の方でも整理をさせていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
 以上でございます。
○田中(滋)分科会長
 説明、ありがとうございました。
 では、何か質問等がありましたら、御発言ください。特に本日は第1回ですので、税−2で説明がありました検討項目について、具体的に、これこれこういう点についても検討すべき、なども含めて幅広く発言をお願いしたいと存じます。どうぞ、どなたからでも。
 今村委員、どうぞ。
○今村委員
 質問ではないのですけれども、よろしいでしょうか。確認ということで。
○田中(滋)分科会長
 どうぞ。
○今村委員
 この分科会の設置について、「目的」のところで「社会保障・税一体改革大綱について」ということが根拠になっているわけですけれども、これは大綱だからいいのかもしれませんが、現在、法案そのものが審議の過程にあって、どうなるかわからない状況であっても、万が一法案が通らなくても、きちんと会そのものは継続して、今の目的が続けられるという理解でよろしいかどうか。私はそうだと思っていますが、改めてこの場で確認させていただければと思います。
○田中(滋)分科会長
 室長、お願いします。
○屋敷保険医療企画調査室長
 御指摘のとおりで結構かと思います。
○田中(滋)分科会長
 鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
 同じく分科会の設置についての「目的」のところで、「社会保障・税一体改革大綱について」を踏まえてということですが、そもそもこの分科会は、中医協として、3月末に消費税を含む4つの課題について新しく検討をする場を設けると決めた方針に基づいてつくられていると思いますので、そういう文言が入っていないというのは、中医協の分科会としてはどうなのかなと思います。それについてどのようにお考えかということと、それから、文章の最後に、検討を行うと書いてありますが、私はまず検証を行うべきだと思いますので、検証、そして検討という文言にすべきではないかなと思いますが、いかがでしょうか。
○田中(滋)分科会長
 2点ございましたが、室長、お答えください。
○屋敷保険医療企画調査室長
 本日の分科会の設置についてでございます。目的の部分につきまして、丁寧に記載をすれば、中医協の総会におきまして検討項目が定められ、新しく分科会の設置という形で進めていくことは中医協全体として決まっております。また、委員の皆様、よろしければ、こちらの分科会設置についてのペーパー自体を直すことは御指摘のとおりかと思いますので、それはそのように対応させていただきたいと思います。
○田中(滋)分科会長
 もう1点、検討だけではなくて検証もという御質問がありました。
○屋敷保険医療企画調査室長
 保険医療企画調査室長でございます。
 所要の措置等について検討を行うということですが、検討及び検証という形で、これはまさに検討項目の中に検証が入っているということですので、改めて、どうかなという気持ちもございますけれども、特段こだわるものではありませんので、修正することは構わないかと思います。
○鈴木委員 
 では、よろしくお願いします。
○田中(滋)分科会長
 白川委員、お願いします。
○白川委員
 検討の範囲で、どうもまだすっきりしていないところがあります。税−3の資料に、閣議決定された法案が出ていまして、このとおり通ると仮定して議論を進めていくしかないことは理解していますが、1ページの一番下に、「医療に係る消費税の課税の在り方については、引き続き検討する。」とあります。これは、税制調査会といいますか、税制を検討するところで引き続き検討するという意味だと思いますが、中医協の分科会において、8%、10%段階、あるいはその先の診療報酬における消費税の在り方について議論をする、あるいは、何らかの考えを出すことを制限するものではないと考えていいかどうか、事務局としての考えをお聞かせいただきたい。
○田中(滋)分科会長
 大変重要な点ですので、どうぞお願いします。
○屋敷保険医療企画調査室長
 今、御指摘のとおり、検討の項目としては、社会保険診療に関する部分でございますが、当然、関連して、その背景となります税制、なかんずく今回の場合ですと消費税に関連して、再来年の4月、どのように措置するかということを検討する関係上、議論を制限するものではないと、事務局としては考えております。
○田中(滋)分科会長
 第1回ですので、資料への質問に限らず、この問題に対して日ごろお考えのことをおっしゃっていただいて、検討課題を絞り込めばよいかと考えます。どうぞ。
 小林委員、どうぞ。
○小林委員
 税−3の参考資料1頁にある法案について、第7条第1号への条文の考え方、条文の解釈について、2点教えていただけたらと思います。
 第1点目は、この条文にある「医療機関等における高額の投資に係る消費税の負担に関し、新たに一定の基準に該当するものに対し区分して措置を講ずることを検討」という文言を入れた理由です。平成元年の消費税導入時及び平成9年の税率5%への引上げ時における対応と違うやり方を検討することにした理由、背景について、この法案の提案者である政府としての考え方を、ペーパーで次回までにお示しいただきたいと思います。
 第2点は、同じ条文で「医療機関等の仕入れに係る消費税については、診療報酬等の医療保険制度において手当をする」とある、「診療報酬等」の「等」の意味です。これについても、診療報酬のほかにどのような手段をお考えなのか、法案の提案者である政府として、法案提出当時、どのような手段があると考えて、この「等」の文言を入れたのか、具体的な内容について次回までにペーパーでお示しいただけたらと思います。
 以上です。
○田中(滋)分科会長
 では、今日は結構ですね。
○小林委員
 はい。
○田中(滋)分科会長
 わかりました。
 今村委員、どうぞ。
○今村委員
 私も、次回の議論に当たって提出していただきたい資料が何点かございますので、お願いしたいと思います。
 一つは、今回の大綱の中に、今回の消費税を上げるに当たって社会保険診療を非課税にして診療報酬で対応するということの前提に、諸外国においては医療が非課税であることと、患者さんの負担を増やさないことが前提になっていると思いますが、次回、諸外国の医療にかかわる課税の状況について、調べられる範囲でいただきたい。特に、私が知る範囲では、薬剤については軽減税率で課税している国が非常に多いという理解ですので、ぜひともその辺の資料をいただきたいと思っております。
 それから、たくさんになって恐縮ですが、税−3の10ページ、平成元年と9年の対応についてです。これは要するに医療費ベースで0.11というマクロ、薬価は0.65ということで書かれていますが、これがそれぞれの医科、歯科、調剤によって、その財源がどのように分配されているのかというデータをお示しいただきたいと思います。
 それから、11ページの上と下ですが、これは診療報酬本体部分が、先ほど、概略として説明をいただきましたが、元年と9年にどのような項目に配分されて、それがこの23年間の経過の間にどのようになっているかということがわかれば、お示しいただきたいということ。
 それから、診療報酬本体に数字が挙げられていて、例えば人件費が51.6、薬剤費が20.4と。この数字の根拠となった何か調査があるのかどうか。もし、調査があれば、そのデータをお示しいただければということがございます。これは恐らく、医科と歯科、あるいは、病院と診療所で全く異なっているはずだと思いますので、その根拠をお示しいただければと思います。
 もう1点。これは質問ですが、平成元年のときに0.76、これはいわゆる消費税が3%のときで、平成9年は5%になっているのに、ちょっと考えると、2%増えたときの方が診療報酬の上乗せの額が0.77で大きいことになっていますね。これは、平成元年の診療報酬本体分は消費者物価への影響を100分の1.2を掛けていると。3%の消費税率で100分の1.2を掛けて、平成9年のときは5%のときに100分の1.5を掛けているというのは、これは何か根拠があってこういう数値を変えられているのかどうかということがわかれば、次回でも結構ですから教えていただければと思います。
 以上です。
○田中(滋)分科会長
 次回のデータ提出の要求がありまして、最後の質問については、もし今、答えられるならば、ということでした。だめならば次回でも結構だそうですが、いかがでしょうか。
○屋敷保険医療企画調査室長
 消費物価への影響について、次回また整理をしてということでございますが、基本的には、それぞれ導入時あるいは引上げ時におきまして、当時、経済企画庁の方がどのような消費者物価の推移になるかという予測をしておりまして、その数字にならっているというものでございます。また整理してお示ししたいと思います。
○田中(滋)分科会長
 西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
 先ほどの白川委員の質問に関連して、医療機関の消費税負担について検証する場は厚生労働省の中であるということで、この分科会だと。その後にある、医療に係る消費税の課税の在り方についても、議論するのは妨げないと言いましたが、ここには、その在り方については引き続き検討するとなっております。もっと積極的に、その在り方もここで検討する場ととらえてよろしいでしょうか。
○田中(滋)分科会長
 室長、どうぞ。
○屋敷保険医療企画調査室長
 税−2の資料では、消費税引上げに対する診療報酬制度等における対応という形で、?までにとどめていますが、考え方としては、もちろん、診療報酬改定を検討するに当たる背景となる消費税の取扱いということでございます。議論を妨げる、妨げないというよりも、御議論をいただくことはこちらの分科会でも十分お願いしたいと思いますが、税率をどのように決定するかということ自体はこの中医協ではないことは前提として、こちらの分科会でもまた十分御議論いただくべき事項であると考えております。
○田中(滋)分科会長
 よろしいですか。
 では、堀委員、お願いします。
○堀委員
 大分細かなところまで議論が進んでいますので、第1回ですので、歯科としてのざくっとした、消費税問題にかかわる問題意識を発言させていただきます。
 今、資料にあるとおり、過去2回、診療報酬によって消費税対応をされているわけですが、日本歯科医師会の認識としては、この2回の診療報酬の検討の際に、控除対象外消費税を把握するに漏れがあったのではないかという認識であります。結果として、そこに損税が発生しているということが一番大きな認識でありまして、このことは、平成8年以来、日本歯科医師会は国に対する税制要望でも繰り返しそれを指摘して是正を求めてきたところであります。
 今回、8%へ増税するということで、従来どおりの対応をするということであれば、この際しっかりと控除対象外消費税を把握していただいて、それに対する補てんをお願いしたいというのが一番大きな眼目点であります。その観点に立って、先ほど来お話がありますように、過去2回の補てんについてどういうことをして、我々の認識では、損税が生じる原因があったわけですから、その原因をしっかり検証してもらいたいということで、それが一つ。
 それから、改めて、現時点における実態調査をお願いして、その結果を踏まえて、今回、もし診療報酬で対応するという前提に立てば、その対応をしていただきたいということが1点目の認識であります。
 それから、最近、国会の審議等を聞いておりますと、どうも高額の投資に対する対応部分が中心になっております。これも日本歯科医師会としては、従来から問題意識がありまして、税制要望の中で対応を求めきた部分であり、それはそれで重要ですが、それ以上に日常的に発生している、あるいは、全医療機関にかかわるということであれば、日常の仕入れにかかわる損税の影響が大きいということで、問題は高額投資だけではないことを、この際、ぜひ御理解いただいて対応をお願いしたいと思います。
 もう1点です。これはこれから先の話ですが、この資料にあるとおり、過去2回においては、特に消費税の影響を大きく受けるところに対処した、配分したとなっておりますが、結果として、それがその後の診療報酬改定で点数が変わり、組換えがある中で、どこに補てんしたかが見えなくなっているという反省があると思いますので、今回、そのことを行うのであれば、むしろ、はっきりと補てんの部分がわかるように、例えば基本診療料に加算として一括して補てんするような対応が望ましいのではないかと思いますので、その辺も併せて御検討をお願いしたいということです。
 以上です。
○田中(滋)分科会長
 ありがとうございました。
 森委員。
○森(昌)委員
 薬局の立場で発言させていただきます。
 一つは、薬局ということを考えても、今の仕組みはわかりにくいということがあります。それから、正しく転嫁されているとはいえないと思います。薬局における消費税負担に関しての調査をしてみますと、やはり控除対象外消費税が発生しており、ここできちんと検証した上で今後のことを検討していただきたいと思います。
 それから、堀委員と同じですが、「高額」ということが取り上げられていますけれども、同じ必要な設備投資、例えば錠剤分包機にしても、機種により価格差があります。そこを「高額」という額でとらえるのか、必要なものでとらえるのか、控除されていないものでとらえるのか、ここは議論が必要になってくると思います。
 もう一つは質問ですが、税−2の資料の中で、ここで検討したものを医療保険部会の方で「高額な投資部分の対応の検討」と書いてありますが、ここはどのように進むのか教えていただければと思います。
○田中(滋)分科会長
 医療保険部会との棲み分けについての御質問にお答えください、室長。
○屋敷保険医療企画調査室長
 保険医療企画調査室長でございます。
 税−2の資料のスケジュールのところで、医療保険部会が出てきています。「高額な投資部分」につきまして、法案におきましても、区分して措置を講ずることを検討し、ということでございます。これを講ずるとした際に、診療報酬による手当以外の方法を考えた際に、どのような方法があるかということはまた検討していくことになりますが、場合によっては、診療報酬制度以外の方法ですから、例えばいろんな補てん措置を別立てに講ずるとなりますと、これは診療報酬制度ないし中医協を離れてというか、医療保険全体の対応ということになりますので、場合によってはそういうような検討の場を視野に入れておく必要があるのではないかという趣旨で、このような形の検討項目のスケジュールのお示しをしております。
○田中(滋)分科会長
 今村委員、どうぞ。
○今村委員
 医療機関側にさまざまな仕入れにかかわって控除できない消費税があるために負担があるということは、今、先生方がおっしゃったとおりですが、私、あえてこの場で、支払側の先生や公益の先生にお伺いしたいのは、そもそも医療は、患者さんに税の負担を負わせないということで非課税ということになっているけれども、実際上は、診療報酬の中でそれを負担するということは、結局はその分を患者さんは負担しているということであって、本来的に負担を減らすという意味とは全然違っていると。
 その補てんの仕方も、当初、別に意図があったわけでは当然ないと思っておりますが、現状では、非常に不明確になっていて、医療側もわからない。支払っている患者さんもわからない。国民も全然わからないという非常に不透明な形になっているのが現状で、今後もこの診療報酬の中でやっていくというと、相当の工夫をきちんとしないと、国民がわかる形での負担を、我々も納得できるし、医療を受けられる国民や患者さんも納得できる仕組みになかなかならないのではないかと思っております。そもそも患者さんが消費税を医療に支払っておられるのか、支払っておられないのか、知っているのかどうかということも併せて国民や患者さんの視点で調査をしていただければありがたいと思っています。
 というのは、私ども日本医師会も数年前に、患者さんが処方せんをもらって薬剤をもらわれるときに「消費税を払っている」と答えている人が75%ぐらいいらっしゃるというデータが出ています。我々のデータだけではなくて、ぜひ、厚労省なり支払側の方でもそういった調査をしていただければ大変ありがたいと思っています。
 以上です。
○田中(滋)分科会長
 白川委員、お願いします。
○白川委員
 私も、今村委員と同じような意見です。今回は、法案に診療報酬等で手当すると書き込まれたため、分科会ではその制限の中で議論せざるを得ません。けれども、基本的に、診療報酬は非課税といいながら、患者側が支払う診療報酬の中でそれを負担する。言い換えれば国民に消費税相当分を診療報酬で払わせるという仕組みであること自体が、私は非常に問題だと個人的に思っています。
 しかも、今、今村先生もおっしゃったとおり、消費税相当分が診療報酬に含まれていることを認知している患者さんは、先生は控えめに75%とおっしゃいましたが、私は、99%の国民は知らないと思います。したがって、冒頭、議論の制限について確認したのは、そういう意味も含めて申し上げたのです。患者側もよくわからない仕組みで、一方、診療側は、損税や控除対象外消費税の問題を指摘しておられ、双方が納得していません。そのような仕組みは、ある意味では国民をだましているのではないかと私どもは言いたくなります。
 我々は税制にかかわる委員ではありませんので、今後この議論をしていきますと、これ以上突っ込んでこうすべきだとは、少なくとも、8%、10%段階では、なかなか意見として出していくのは難しい問題かもしれません。けれども、この分科会で今後、こうあるべきだといったところは、ぜひ意見を出し合って、できれば意見を集約していただきたいと、願っているところです。
○田中(滋)分科会長
 ありがとうございました。
 藤原委員、どうぞ。
○藤原委員
 今の白川委員の意見と関連して、資料の税−3の1ページ、第7条1号へのところの最後にある、「医療に係る消費税の課税の在り方については、引き続き検討」という部分は非常に大事だろうと私も思っております。それは、診療報酬なのかどうかは別にしても、これからいろいろな手当をしていくことを議論していったときに、技術的に非常に複雑になっていくことは想像に難くないからです。そうであれば、別の課税の仕方もあるのではないか、または、補てんの仕方があるのではないかということも十分に考えられると思います。
 それに関連しまして、今までは医療は非課税という扱いになっているわけですけれども、ゼロパーセント課税ということも手法としては十分あり得ると思っています。もちろん、これは次回でも結構ですが、消費税が導入された際、なぜゼロパーセント課税が採用されないで非課税という扱いになったのかという経緯とそこでの議論、加えてゼロパーセント課税と非課税との扱いの違いについても、御説明をどこかの段階でしていただければと思います。
 それからもう一つ。最初に小林委員から御指摘があった、「新たに一定の基準に該当するものに対し区分して措置を講ずる」という記述について、ここは私もよくわからない文章だと思っています。特に「一定の基準」というのは、具体的にはどういうものを指しているのかということが、どういうものを考えればいいのかすらも手がかりがありませんので、どこかの時点では例示をしていただければと思っております。
 以上でございます。
○田中(滋)分科会長
 いずれも今ではなくてもよろしいですね、次回以降で。
○藤原委員
 はい。結構です。
○田中(滋)分科会長
 田中委員、お願いします。
○田中(伸)委員
 細かい議論に入る前に、根本的に疑問に思っていることをあえて発言したいと思います。
 疑問に思うところは、まさに今、白川委員、今村委員もおっしゃっていたように、そもそも医療費は非課税で行うことが前提です。しかし、診療報酬、医療保険制度において手当をするという言葉を素直に聞けば、この言葉そのものは非常に矛盾していると思います。ですから、そこのところが、私の不勉強なのかもしれませんけれども、何となく釈然としません。そのような中で各論を議論しても、何の結論が出るのかなということを率直に感じていることを、まず申し上げたいと思います。
 その上で、消費税が設置され、その間、3%から5%へということの措置が過去にあるわけですから、そのときに一体どういうことをしたのか、その後の措置も含めて、そういう実態は実態として検証して、その上で矛盾しない議論をしないと、なかなか共通理解された一つの方針をこの委員会で出すというのは難しいのではないかと思います。まず、資料の税−3の(2)に書かれている、そもそも医療費は非課税の取扱いであるということと、その後段に書かれている、診療報酬など医療保険制度において手当することとするという言葉が、国民目線から見ても、この意味は非常にわかりにくいと感じておりますので、最初に意見として申し上げたいと思います。
 以上です。
○田中(滋)分科会長
 ありがとうございます。
 伊藤委員、どうぞ。
○伊藤(伸)委員
 先ほど白川委員がお話しされましたように、この部会の中で、医療は非課税であり、税率が8%、10%になっても診療報酬で手当をするということが前提というお話ではなくて、堀委員、森委員からもお話がございましたように、控除対象外消費税の負担が現実に発生しており、これが、まさに地域医療が崩れていく一つのきっかけになっていくということから考えれば、そこに非課税ありきの垣根を設けずに、きちんとした検証を行うこと、同時に、この部会で消費税制の本来の在り方を提言するようなことをお願い申し上げたい。
 税の問題は、基本的には税の三原則のうち簡易であることが前提です。つまり複雑ではないことが大原則であることが一点、同時に公平でなければなりません。医療が消費税非課税であるが故に三原則が守られていない点こそ検証されるべきであり、大変大きな問題を投げかけていることを考えれば、医療にかかる消費税制の在り方全体をもう一度根底から考え直し、それに対してこの部会がきちんと提言していくというところまで視野に入れて行うべきではないかと考えます。
○田中(滋)分科会長
 西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
 これは中医協の一つの文科会ですが、普通、中医協というと、1号側、2号側が結構対立しますが、今回に限ってはかなり一致しているなと思っています。一致している点は、非課税といいながら、実は課税しているのはだまし討ちではないかとか、それから、税−3の資料を見ると、こんなにわかりづらいのかと。やはり消費税が導入されてから二十数年たって、恐らく経団連の方々もいらっしゃるから消費税については詳しいと思いますが、普通の企業にかかっている消費税に比べると、なぜ医療はこんなに複雑なのかという思いがあるということで、これはやはり根底から見直す時期に来ていると思います。
 そういうことで、閣議決定があることは承知していますが、まずは改定時の検証と、きちんと現状の調査を行うことが第一で、そこに絞って早くしていただく。その結果をもとにして議論に入らないと、いつまでもこういう議論で終わってしまう気がしますので、早急にその2つを進めていただきたいと思います。
○田中(滋)分科会長
 ありがとうございます。おっしゃるとおり、両側の対立になっていないですね、今のところは。
 花井委員、どうぞ。
○花井委員
 少し、細かいところでわからないところがあります。やはり税−3の1ページの一番下のところで、先ほど、新たに一定の基準に該当するものということが出されましたが、これが何かということに加えまして、これは一体どこで検討されるものなのかということも併せてお願いしたいと思います。
○田中(滋)分科会長
 それは今ですか、それとも次回ですか。
○花井委員
 後でも結構です。
○田中(滋)分科会長
 では、たくさんの質問があって、一つ一つに答えていくと大変ですから、次回にまとめてお答えいただきましょうか。ありがとうございます。
○今村委員
 よろしいですか。
○田中(滋)分科会長
 はい。今村委員。
○今村委員
 今の議論とは外れますが、私も、非課税の問題点については、1号側の委員の皆さんと同じ問題点があると思っていますが、日本医師会として今日ここに参加している立場上、過去の経緯も踏まえて、私どもも医師会として強く、消費税導入の当時、非課税ということを主張したことがあったように伺っております。それについては、我々もそこは一定の責任があると思っていますが、残念ながら、消費税の仕組みがどういうものかよくわからない中で、先ほど御指摘があったように、ゼロ税率か非課税かという違いもよくわからない中で、患者さんの医療に税の負担を負わせないのだということに強く配慮して、そのように主張したと私は理解しています。
 また、消費税導入前の政府税調でも、医療は非課税だというようなことが書かれているという記述もございますので、私はもう一度、先ほどからも委員の方がたくさんおっしゃっていますけれども、今後、この税率がどんどん上がっていく中で、この複雑な仕組みを医療側も、支払う患者さん側も、このままの中で何か工夫というか、弥縫策のような形で進めることはよくないのではないかと思っておりますので、ここは真摯に議論させていただければというように、反省も含めて申し上げたいと思っています。
○田中(滋)分科会長
 森委員、お願いします。
○森(昌)委員
 質問です。税−3の資料の1ページ目、第7条第1号へのところの1行目ですけれども、「高額の投資に係る消費税の負担に関し、新たに一定の基準に該当する」の「高額の投資」ということはもう決まっているのですか。高額の額は幾らにするかにしても、その金額を切り口として一定の基準に該当するということで話が進んでいるのか、それとも、いろいろな調査の結果、例えば設備投資の中で控除されていないものがあるから見ていこうとか、そこのところの考え方を教えていただければと思います。
○田中(滋)分科会長
 室長、お願いします。
○屋敷保険医療企画調査室長
 保険医療企画調査室長でございます。
 今の御質問のところで、高額の投資というものが、先験的に何か決まっていて、その中で一定の基準ということではなくて、まさに今後の議論あるいは調査の中で、この範囲あるいは基準というものを検討していくべきものと考えております。
○田中(滋)分科会長
 伊藤委員。
○伊藤(文)委員
 これは、消費税の課税がどうなのかということだと思いますけれども、当然、医療を支えているのは、受益の負担のところと保険料で支えています。この保険料そのものが今は非課税になっておりますし、私ども自治体としますと国保税という形になっておりまして、当然そこだけが非課税というわけにはまいりませんものですから、果たして課税しているものにまた消費税をかけるのかと。この辺りも法的に整備をしていかないと難しいと思っておりますので、これは少し専門的なものも加えながら、ぜひその辺りのところまで掘り下げた検討をしていただければということを思っております。
 以上であります。
○田中(滋)分科会長
 ありがとうございます。
 公益側から何か御発言がありますか。
 では、関原委員、どうぞ。
○関原分科会長代理
 両者の御意見は、、もっともだと思いますが、そもそも税理論、日本の税制に非常に深く絡んでいる話ですので、そこまで議論したいという気持ちはわかるけれども、税理論の専門家や財務省も入らない中医協の、又このタイムスパンの中で、本当にそこまでできるのか、行うのかどうか。屋敷室長は何度も、「やります」とそういうお答えだったと思いますが、このタイムフレームの中で、例えばここに「高額」と書いてあり、どこかで基準を決めて「高額」の範囲を決めると思いますが、それをそもそも、高額とは何か、低額も含めてこの在り方はどうかというところまで全部さかのぼって、本当にタイムスパンとの関係でできるのかどうか。それでは、ただ議論だけして終わってしまっては意味がないので、やはりある一定の期間に一定の結論を出すということで、このメンバーで、ある程度、外に出しても十分に耐えうるような議論でおさめていきたい。税の話は余りに大きくて、幅広くて深い話ですから、そこをどう考えるかということを、今の議論を聞いていて疑問に思いました。
○今村委員
 いいですか。
○田中(滋)分科会長
 今村委員、どうぞ。
○今村委員
 おっしゃるとおりだと思います。私ども日本医師会もこの問題に関してずうっと、税制要望ということを毎年毎年、医療の消費税を税の中で解決してくれということを要望し続けてまいりましたけれども、今、御指摘いただいたように、本当に税の世界は難しい部分があると思っていますので、この会で、細かい技術的な税の話まで行く必要はなくて、例えば、今、8%は法律としてここに書き込まれているので、これを無視して議論できないにしても、その先のことについては税で対応するということで、例えば国の税制調査会等があるわけですから、そちらの議論に任せることをある程度決めていただければ、それはそれでいいのではないかと思います。つまり、余り細かい税の話まで進めるのは、時間的にとても無理だということは大変よくわかります。
○田中(滋)分科会長
 いかがです。
 吉村委員、お願いします。
○吉村(政)委員
 この場で税法を専門にしているのは、多分、私だけということでしょうけれども、もちろん、私は学者で、実務のことは余り詳しくありませんので、今後の検証の中で勉強させていただきたいとは思いますが、こちらの分科会の役割についての、私がお引き受けしたときの理解としては、税−1の資料にお示しいただきました消費税法の一部改正の今後のスケジュールの中で、どういった対応が望ましいのかということを議論していくのだろうと。そうでなければ、既に複数の方から御指摘がありましたけれども、税制全体にまで踏み込むような議論をすることは、それが消費税の中であるとしたとしても、そこまで踏み出してしまうのはスケジュール的に少し難しいのかなと思っております。
○田中(滋)分科会長
 多分、そうした理解は皆さん共有していると感じました。確認、ありがとうございます。
 では、皆さんに発言していただいているので、石井委員、よろしくお願いします。
○石井委員
 実務家で計算をしている当事者なものですから、実はなかなか発言しづらいなと感じている部分がございます。先ほどからいろいろ御議論がおありになりますように、総じて支払側、診療側、あるいは薬関係の団体の皆さんの御意見が、基本的に余り違和感のない形で一致し話が進んでいると感じています。そういう意味では、24年という長い期間、ある意味、皆さんが割り切れない形で矛盾を感じつつ、診療報酬の中でこの消費税の問題を整理されてこられたということに関して、やはり非常に大きな問題意識を持たれているのだろうと思います。
 委員の先生方のコメントをお聞きしていますと、かなり本質を見据えて発言をされているなと思っております。ただ、現実の計算技術の世界に参りますと大変難しい要素が、先ほどもどなたか委員がおっしゃったように、どんどん複雑化してきまして、簡素・簡便なものの性格性を担保できないと、どうしても複雑でわかりづらいものになっていく。しかも、この問題は税の問題としてだけではなく、診療報酬の問題として転換・転嫁するわけです。
 今日、お話をお聞きした中で一つだけ、はっきりと皆さん全員が認識されているとわかりましたのは、控除対象外消費税は、去年、御議論がありましたが、“おばけ”のようなものではなくて、極めて現実感がある実在する固まりだという認識を全員が持っていらっしゃると。これは当然、仕入れサイドで出てきたものでありまして、売上サイド、あるいは、医療機関における付加価値から出てくる消費税ではなくて、仕入れるときの消費税で、残念ながら、課税売上と対応できなかった部分が残留して、結果として診療報酬によって手当をされている。この手当の仕方が、今日、お話をお聞きしていても、医療機関としての病院、診療所、あるいは、歯科診療所、薬局までありますので、大変広い範囲で調査をしていく必要があると感じています。そういうことを考えていきますと、ある程度焦点を絞った形で、現実の御議論は回を増すごとにフォーカスを合わせていかないと、何となく、何も結論が出ないのかなと思ったりしております。
 それから、税−2の資料で、これからのスケジュールの中に調査専門チームの設置ということが書いてございます。実は、これとの関係で非常に肩が重くて、調査専門チームはどういう形でつくるのか、今日、御議論いただいた中で、できましたら、その調査専門チームの性格づけのようなもの、これも少し御議論を次回以降にいただいた方がいいのかなと、このように考えております。
 ところで一つだけ、私も最初のときからかかわりを持たせていただいている人間の一人ですが、何となく、医療における消費税の問題は、税から診療報酬へ転換して手当していくということについて、国民の認知が多い、少ないという議論がございましたけれども、私の記憶では、元年導入時には、実は分娩は課税だったはずです。ところが、これは非常に大きく社会的に問題視されて、分娩は自由診療であるけれども、社会保険診療と同様に非課税にすべきであるという議論がたくさんあって非課税になったような記憶がございます。当事者的には、国民目線ではそれなりの認識はあるのではないだろうかという感じもしていまして、国民は何も知らない、あるいは、済みません、何も知らされていないということとも少し違うような感じがしたというのも一つの実感でございました。
 以上でございます。
○田中(滋)分科会長
 整理をありがとうございました。
 調査について何か御意見があれば欲しいということと、調査は今年度の前半で始めますね。現時点で何らかの、少しは原案のようなものはございますか。
○屋敷保険医療企画調査室長
 保険医療企画調査室長でございます。
 調査につきましては、検証と併せて、まさに状況を把握するために必要なものと考えております。ただ、事の性質上、実際の損益の状況ですとか、高額投資に係ります仕入れの状況といった把握が必要になるという関係で、会計の、例えば、実務でお詳しい方とか、石井委員をはじめとしましてお知恵をかりながら、事務局としても相談しながら、検討させていただきたいということでございますので、よろしくお願いいたします。
○田中(滋)分科会長
 石井委員から問題提起がありましたが、調査について何か御意見がおありでしょうか。御提案でも結構ですが。
 どうぞ。
○今村委員
 確認ですけれども、調査につきましては、改めてもう一度、厚労省の方でそういう調査の仕組みをつくって、ゼロベースで調査すると。それは非常にフェアなやり方で、私は別に何の異論を申し上げるものではないですが、今日、御参加のそれぞれの団体は、長年、自ら調査をして、データを多分たくさん持っていると思います。そういったものは参考として、例えばこういうところに出していただくことは可能なのかどうか。
 と申しますのは、私どもが見ていると、いろいろな団体がいろいろなデータを出してきても、ほぼ同じような結果になっているので、恐らく、新しく調査をしても、そう極端なずれは出ないのではないかと思っているものですから、それだけいろいろなデータが多ければ多いほど信頼性が高くなるかなと思っていますので、もし、差し支えなければ、私どもが持っているデータも、またこういう場で議論していただければと思っています。
○田中(滋)分科会長
 団体のそういう過去の公式なデータを出していいかという御質問ですが。
○屋敷保険医療企画調査室長
 保険医療企画調査室長でございます。
 結論からいえば、もちろん結構かなと思いますし、参考になります。議事の上の進め方ということでございますので、分科会長と御相談しながらということで、それであればもちろん大丈夫だと考えております。
○田中(滋)分科会長
 堀委員、どうぞ。
○堀委員
 同じようなところですが、この調査が最も重要なウエートを占めると思われますので、特にこれまでの2回の診療報酬による対応のときの調査では、不足な部分があるのかもわかりませんので、調査設計に当たっては、また十分フィードバックしながら意見をさせていただきたいと思いますし、日本歯科医師会も青色申告のデータがございますので、これもn数はかなり多いと思いますので、併せて機会があれば資料提出させていただきたいと思います。
○田中(滋)分科会長
 調査の具体的な段階になれば、ここの会で一回諮るわけですね。
○屋敷保険医療企画調査室長
 はい。
○田中(滋)分科会長
 ほかにいかがでしょうか。
 せっかくですから、吉村参考人、森委員、何かございますか。
○吉村(恭)参考人(折本委員代理)
 代理で出席しておりますので、発言を控えておりました。
 私どもも、医薬品としては、先ほどからここで問題になっているように、薬価に消費税分が完全に転嫁されているわけです。そういう意味では、非課税という呼び方が本当に正しいのかどうかとずっと感じていました。一方で、流通の現場に行きますと、現場の先生たちは診療報酬については当然非課税だから患者さんからもらうことができない、だから損税が発生するという形で言われていまして、その辺が、むしろ、非課税であることがいろいろな混乱を招いていると思います。もう一つ、非課税であることから、むしろ、完全に薬価に消費税分が転嫁されているのであれば、ある一定以上の薬価差益が出ると、今度は逆ざやが発生するという問題も起きるわけであります。そういう意味では、その辺のことも踏まえて非課税の在り方そのものも検討していただけるとありがたいと思います。特に医薬品の場合はその辺がかなりクリアーに見えるのではないかという感じがします。
 それと、過去の改定のとき、平成元年のときも私もちょうどかかわっていたけれども、医療に消費税をかけることがいいのかどうかというきちんとした議論を余りしていなかったような気がします。医療に課税すること自体がおかしいという論調でスタートしたような感じがしています。そういう中で、第1回目だけは、いわゆる薬価調査をせずに、現行の薬価に消費税分を上乗せしたという形で、非常にクリアーに転嫁分が見えたのですけれども、その次の消費税アップのときには薬価改定とセットになっていましたので、果たして正確に転嫁がされたのかどうかの検証を我々はなかなかできないし、説明もちょっとできないということがありました。
 今回また2段階で引き上げるということになりますと、今のスケジュールでいくと、3年連続薬価改定ということも起こり得るわけで、そうなるとかなりのコストも負担せざるを得ないということもありますので、その辺のことも一緒に検討していただけるとありがたいと思います。
 以上です。
○田中(滋)分科会長
 ありがとうございました。
 森委員、いかがですか。
○森(清)委員
 医療材料についても、今の薬剤と同じような考え方で、すべてとは言いませんけれども、まだまだこれからいろいろ勉強していかなければいけない部分だと感じております。
 とりあえず今のところはそういったレベルでございます。
○田中(滋)分科会長
 ひと当たり、御意見と事務局への資料等の要求、あるいは次回答える質問については御発言がございました。ほかにはよろしいですか。
 各論よりは、本質的なところを第1回目に皆さんに言っていただいていると感じました。
 どうぞ、今村委員。
○今村委員
 税−2のスケジュールが、一応、案として出ていますが、これはもちろん大きく動くことはないにしても、多少流動的になることはあり得るのでしょうか。例えば10%時の対応は、平成25年と26年の間でしかできないということで、例えばもう少し早めに議論をするというようなことは可能なのかどうか。その辺も含めて。
 それから、今の3党合意は、経済状況によっては、税率をいつ上げるかということが多少ずれる可能性もあるように理解していますけれども、そういうことも含めて、スケジュールがこのままかっちりとしたものではないという理解でいいかどうかの確認だけしたいと思います。
○田中(滋)分科会長
 確認します。事務局はどう考えていますか。
○屋敷保険医療企画調査室長
 保険医療企画調査室長でございます。
 このスケジュールにつきましては大まかなものということで、順序としては、このような形になるかと思いますが、まさに議論の進み方でございますし、さまざまな状況を踏まえて多くの検討を進めていくことになるかと思います。
○田中(滋)分科会長
 これはあくまでベースであって、その時その時で柔軟に対応した方が、当然、分科会の責は果たせると私も感じております。
 第1回からいきなり細かい話をするのもどうかと皆さん控えていらっしゃるかと思いますが、大きな問題提起をひと当たりしていただいて、事務局からの資料や回答に基づいてまた話を進めるということで、本日はここまでとしたいと思いますが、よろしゅうございますか。
 今後、当分科会における議論については、今村委員がおっしゃったように、おおむね先ほどの検討項目とスケジュールに沿って議論を進めていくことといたします。
 本日の議題は以上といたします。
 次回の日程については、一応、皆様方のスケジュールを伺って、7月27日を予定しております。
 今後の日程については、委員の皆様の御都合もありますので、できれば次々回ぐらいまでの予定をお示ししたいと思います。その際、日程の調整については御協力をお願いいたします。
 それでは、本日の分科会はこれにて閉会といたします。貴重な御意見をありがとうございました。


(了)
<照会先>

厚生労働省保険局医療課保険医療企画調査室企画調査係

代表: 03−5253−1111(内線3276)

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