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2012年5月29日 第5回労災診療費のレセプト審査事務に関する検討会議事録

労働基準局労災補償部補償課

○日時

平成24年5月29日(火)18:00〜20:00


○場所

厚生労働省専用第14会議室(中央合同庁舎第5号館22階)


○出席者

(参集者:五十音順、敬称略)

小西 康之、竹内 啓博、蜂谷 將史、松島 正浩、山口 浩一郎

(厚生労働省:事務局)

鈴木 幸雄、若生 正之、倉持 清子、河西 直人、藤原 毅、栗尾 保和、松本 和之、岡村 圭介、倉重 潤一郎

○議題

(1)労災診療費のレセプト審査事務に関する検討会報告書(案)について
(2)その他

○議事

○松本職業病認定調査官 定刻になりましたので、ただいまから「第5回労災診療費のレセプト審査事務に関する検討会」を開催いたします。
会議を始めるに当たり、資料の確認をさせていただきます。本日の資料は次第の次からとなります。資料1は検討会報告書(案)です。下に通し頁を付けています。1頁目から始まりまして両面で18頁となっています。また、その後ろに参考資料1、2、3、それぞれ1枚ずつですが、資料を配布しております。資料は以上ですが、欠落等はありませんか。よろしいでしょうか。
写真撮影は以上とさせていただきます。
それでは、山口座長、よろしくお願いいたします。
○山口座長 議事に入ります。本日は、前回に続きまして、報告書案の検討を行っていただきたいと思います。資料がいくつか配布されていますので、まずそれについて事務局から説明をお願いいたします。
○栗尾職業病認定調査官 参考資料として1〜3まで、3枚の資料を提出させていただいています。中身は、レセプト審査の外部委託に係る費用試算になります。費用試算については、前回会議のご議論、ご指摘を踏まえ、改めて2種類の試算を行っています。参考資料1をご覧ください。「労災レセプト審査における業務比率」です。一連で行われていますレセプト審査の中で、労災固有部分と診療報酬点数表等の部分に、どれぐらいの審査時間を要しているかをまとめたものです。
 前回会議では、6労働局のヒアリング結果として、労災固有部分76.7%、診療報酬点数表等の部分23.3%ということで、削減可能人数の積算の基礎として、労災75%、健保25%という数字を用いて試算をしたところです。今般、前回会議のご指摘を踏まえて、労働局に対するヒアリングを追加して実施いたしました。合計で全体の3分の1に当たります17労働局のヒアリング結果を基に、費用の試算を行いました。
 今回のヒアリング結果は、中ほどの黒い線で囲んだ中の数字になりますが、労災固有部分が74.2%、診療報酬点数表等の部分が25.8%となりました。四捨五入しまして、労災固有部分74%、診療報酬点数表等の部分26%ということで、前回よりも1ポイント診療報酬点数表等の数値が上がりました。この数字を基に試算をしております。
 具体的には、同じ資料の下の白抜きの部分になります。まず、審査担当職員の削減可能数については、中ほどの矢印の部分になりますが、97人の削減が可能と試算しております。97人を導き出した算式については、561人の職員数に職員が担う業務全体のうちの審査業務の比率、前回と同様ですが3分の2を乗じまして、それに先ほどの26%を乗じて97人という数値を算出しています。
 次に、審査委員の数については、審査委員は審査業務のみとなりますので、総数の564人に先ほどの26%を乗じて147人という数値を算出しています。この数値を基に、参考資料2で試算しております。標題としてはレセプト審査の外部委託に係る費用試算の1)という資料です。積算の考え方は、前回会議で説明させていただいたものと同様で、中ほどの絵の部分ですが、現行行っている審査のうち、「労災固有」の部分の審査は国に残しまして、「診療報酬点数表等」の部分を委託します。左側の四角の箱の☆1になりますが、増となる経費として審査手数料が必要となります。資料の右に、積算の内訳を記載しております。これも、前回と同様の件数、金額で、レセプト件数に単価を乗じて3億1,600万円を要するという試算です。
 次に、「行政に残る業務」についてです。「診療報酬点数表等」の部分を委託することによる業務量の減に伴い、国の人件費の減を見込んでいます。真ん中の四角の「行政に残る業務」の「審査」という箱の中で、網掛けの「労災固有」部分が残りまして、「診療報酬点数表等」部分が委託により、委託側の箱に移ってなくなるということで、ブランクで表示しております。☆2として2億7,800万円の減と試算しています。
 右の「委託による増減経費」欄の☆2に、内訳を記載しています。先ほど、参考資料1において説明した人数の削減数を反映させています。審査担当職員が97人の減により2億5,900万円の減、審査委員が147人の減により1,900万円の減、合わせて2億7,800万円が減できると試算しています。
 次に☆3です。委託に伴いまして、委託した審査結果を保険者として確認する必要が生じることが見込まれます。これに要する経費を試算しています。審査結果の保険者としての確認に係る試算の考え方は、前回と同様で、委託により削減可能となる審査担当職員数の3割もしくは5割を要することとして積算しています。3割とした場合が☆3の1)の部分で、削減となる97人の3割に当たる29人を要するとした場合で7,700万円の経費を要すると試算しています。その下の2)が、削減となる97人の5割に当たる49人を要するとした場合で1億3,100万円を要すると試算しています。以上の☆1から☆3までを合計した結果、全体として、現行と比較して、確認人員を3割とした場合には1億1,500万円の増、確認人員を5割とした場合には1億6,900万円の増という試算結果となっています。
 続いて、もう1つのパターンで試算をしています。次の頁の参考資料3になります。資料上段の四角い線で囲んだ中に「審査業務比率 健保33%:労災67%(1:2)と前提した場合」と記載しています。先ほどの試算においては、業務比率を26:74としていたところですが、前回会議の議論において、試算の前提条件によっては試算結果も変わるので、幅をもたせた試算も必要というご指摘を踏まえ、17労働局に対するヒアリングの平均は1:3になりますが、ヒアリングの回答にも幅がありますので、診療報酬点数表等の部分と労災固有部分の審査業務比率を1:2として試算をしたものです。
 この場合、☆2になりますが、減となる審査担当職員は123人、同じく審査委員は186人が減になるということで、それぞれ3億2,900万円と2,400万円の計3億5,300万円が削減可能と試算しています。また、☆3で確認のための経費を積算しておりますが、先ほどと同様、削減職員数の3割と5割で積算をしています。3割とした場合が☆3の1)に該当しますが、9,900万円を要するということです。5割とした場合が2)で、1億6,600万円の経費を要すると試算しています。以上、☆1から☆3までを合計した結果、現行と比較して、確認人員を3割とした場合には6,200万円の増、確認人員を5割とした場合には1億2,900万円の増という試算結果となっています。
 2つの試算結果が出ておりますが、参考資料2と3における増減額の合計でみますと、最小は参考資料3の6,200万円の増、最大は参考資料2の1億6,900万円の増となっています。費用試算の説明は以上です。
○山口座長 ありがとうございました。ただいまの説明に対して、ご意見、ご質問がありましたらお願いします。前回出ました議論に従いまして、費用の試算を場合分けして、2つの試算を示したということです。それでは、途中で問題がありましたら、戻っていただいても結構ですので、報告書の検討に入らせていただいてもよろしいでしょうか。ご意見がないようですので、報告書の検討に入ります。報告書は、お手元の資料1に出ているものですが、ローマ数字でいくつかに分かれていますので、ローマ数字ごとに事務局で案を読み上げていただきたいと思います。
○松本職業病認定調査官 本日提出させていただきました報告書(案)ですが、前回の会議でいただいたご意見のほか、各委員に事前に見ていただいた上でのご意見も反映させていただいています。それでは労災診療費のレセプト審査事務に関する検討会報告書(案)〈1〉から読み上げます。
〈1〉 検討の経緯及び目的
労災診療費のレセプト審査事務については、平成23年12月8日の衆議院決算行政監視委員会において、「労災診療費のレセプト審査事務の社会保険診療報酬支払基金等への委託についても検討を進めるべきである。」との決議がなされた。
このため、当検討会では、厚生労働省からの依頼により、労災診療費のレセプト(以下「労災レセプト」という。)審査事務を社会保険診療報酬支払基金(以下「支払基金」という。)等に委託することについて、委託の範囲、審査体制、審査期間及び費用等の視点から検討を行った。
○山口座長 この部分はいかがでしょうか。これは、検討の経緯と目的を述べたところで、前回の議論でもあまり問題がなかったところです。よろしいですか。それでは、問題がないようですので、〈2〉をお願いします。
○松本職業病認定調査官 はい。
〈2〉 労災保険におけるレセプト審査
1 労災保険制度は、業務上負傷し又は疾病にかかった労働者に対して療養補償給付を行い、療養のため労働することができず賃金を受けないときに休業補償給付を行い、負傷又は疾病が治った後に身体に障害が残った場合に障害補償給付を行うものである。
 2 労働者から療養補償給付の請求があった場合、労働基準監督署長は労働者の負傷又は疾病が業務上か否かを判断し、業務上災害と認定された場合には支給決定(行政処分)を行い、当該負傷又は疾病の療養に要した費用について、労災診療費として労災保険指定医療機関等(以下「指定医療機関等」という。)に支払うことになる。
 3 療養補償給付は業務上とされた範囲で給付されるものであることから、労災診療費の支払の範囲は業務外である私傷病等が含まれないよう、労災レセプト審査を行うことが必要となる。私傷病か否かは労働基準監督署長が業務上と判断した負傷・疾病の範囲や医学的な根拠等に照らして判断する必要があり、労災レセプト審査は行政処分と密接不可分な関係にある。
 4 また、労災レセプト審査で私傷病として国から認定(査定)された場合、指定医療機関等は認定(査定)された項目について健康保険に切り替え、被災労働者に自己負担分を請求することとなるが、被災労働者が当該認定(査定)に不服な時は、認定(査定)された項目の医療費について労働基準監督署長へ療養の費用の請求を行い、労働基準監督署長は支給・不支給の行政処分を行うことになることからも、私傷病の判断は行政処分と密接不可分となる。
 5 さらに、業務上の負傷又は疾病に対して医学上一般に認められた医療を行っても、医療効果がそれ以上期待し得ない状態になったときは、労働基準監督署長は治ゆと判断し、治ゆ後においては、療養補償給付及び休業補償給付は行わず、治ゆした後にその身体に一定以上の障害が存する場合には障害補償給付を行うこととなる。
 労働基準監督署長が行う治ゆの判断は、各種労災保険給付の支給・不支給に重要な関わりを有するものであり、主治医等の意見を踏まえつつ、被災労働者の症状の経過を継続的に確認して、医療効果の有無を基礎に行われる。
 指定医療機関等から労災診療費の請求書とともに提出される労災レセプトには、被災労働者に対する診療、検査及び投薬等の状況が記載されており、労働基準監督署長が医療効果の有無を判断する際に、必要な情報となる。
 労災レセプト審査は、都道府県労働局(以下「労働局」という。)が一括して行うが、労働局では労災レセプト審査を通じて把握した医療情報を行政処分に資する情報として整理し労働基準監督署長に提供し、労働基準監督署長はこの医療情報等に基づいて治ゆか否かの判断を行い、各種労災保険給付に係わる行政処分を行っていることから、この点においても労災レセプト審査と行政処分は密接不可分な関係にあるといえる。
○山口座長 ありがとうございました。この点についてはいかがですか。労災保険におけるレセプト審査の現状の制度をまとめたものです。よろしいですか。特にご意見がないようですので、〈3〉に移りたいと思います。
○松本職業病認定調査官 はい。
〈3〉 支払基金への労災レセプト審査事務の委託について
1 支払基金への委託の範囲の検討
(1) 労働基準監督署長が労災保険給付を行うには、法律上、被災労働者の負傷や疾病を業務上と判断した上で支給決定(行政処分)する必要があり、労災診療費も療養補償給付が支給決定されて指定医療機関等に支払われるものである。
 健康保険における診療費は、被保険者の資格の得喪等に関する保険者としての審査・判断はあるものの、労災保険のように事前に保険給付の支給・不支給の決定という行政処分がなされることを前提としておらず、この点は両制度の根本的な違いである。
 業務上外の判断や労災保険給付の支給・不支給の決定は、労働基準監督署長の権限であり、かつ義務でもあることから、これらについて支払基金に委託することは労災保険制度上困難と考える。
 (2) 次に、労災レセプト審査を業務内容で分類し、支払基金への委託が可能か検討する。
1) 労災レセプト審査の分類
労働局が行っている労災レセプトの審査については、労災保険の対象とならない私傷病を除外するなどの労災固有の審査と診療報酬点数表等に基づき行う審査に大別される。
 ア 労災固有の審査
労災保険は業務上と判断された負傷又は疾病に保険給付を行うものであり、労災保険の対象とならない私傷病に対して労災診療費を支払うこととなると本来の負担額を超えて労災保険料を支払わなければならなくなる。したがって、労災レセプトの審査に当たっては、私傷病を排除し、業務上と判断される負傷又は疾病に限定する審査が必要である。
 負傷又は疾病の治ゆの判断は労働基準監督署長が行うものであり、労災レセプト審査から得られる医療情報等を基に行うものであることから、労災レセプト審査において被災労働者の医療効果に係わる情報を把握する必要がある。
 イ 診療報酬点数表等に基づく審査
労災診療費は基本的には診療報酬点数表等に準拠していることから、診療報酬点数表等に基づく審査が必要であり、具体的に審査しなければならない項目は以下のとおりである。
(ア)記載事項の確認
記載漏れや労災保険指定医療機関番号等に関する確認
(イ)診療行為の確認
診療行為の名称、価格、点数、回数、医学的な適否、算定要件等に関する確認
(ウ)医薬品の確認
医薬品の名称、価格、適応、用法、用量、医学的な適否等に関する確認
(エ)医療材料の確認
医療材料の名称、価格、用法、使用量、医学的な適否等に関する確認
 2) 支払基金の審査の範囲
支払基金による診療費の審査は、保険医療機関等において行われた診療行為が療養担当規則や診療報酬点数表等により定められた保険診療ルールに適合しているかどうかを確認する行為であり、具体的に審査しなければならない項目は以下のとおりである。
(ア)記載事項の確認
記載漏れや保険者番号等の内容不備に関する確認
(イ)診療行為の確認
診療行為の名称、価格、点数、回数、医学的適否、算定要件等に関する確認
(ウ)医薬品の確認
医薬品の名称、価格、適応、用法、用量、医学的な適否等に関する確認
(エ)医療材料の確認
医療材料の名称、価格、用法、使用量、医学的な適否等に関する確認
 3) 以上のことから、労災レセプトのうち、上記1)イの診療報酬点数表等に基づく審査については、支払基金の保険診療ルールの審査と重なる部分があり委託に係る検討対象となり得るが、労災固有の審査すなわち業務上の負傷・疾病と私傷病を区分する審査や医療効果に係わる情報の把握は、支払基金の審査項目になっていないところであり、また、労災保険給付の支給・不支給の決定という行政処分に密接不可分の関係であり、特に私傷病の認定(査定)は被災労働者の療養の費用の請求に対する支給・不支給の行政処分に結びつくことから、現状において支払基金に委託することは問題がある。
 なお、保険診療ルールの分野について支払基金等への委託を検討するに当たっては、業務上として支給決定された労災レセプトに限定すれば、業務外として不支給決定となった審査の必要のない労災レセプトを委託の対象から外せるが、審査期間の点で問題が出てくる(3-(2)参照)。
 2 労働局と支払基金の審査体制の検討
(1) 労災保険においては、国が唯一の保険者であり、労災レセプトの労働局の審査は、年間の労災レセプト351万件、請求金額2,215億円(平成22年度)に対して、審査担当職員数561人、審査委員数564人(平成24年度)、査定件数24.6万件(査定率7.0%)、査定金額38億円(査定率1.7%)(平成22年度)となっている。
 労働局においては、労災保険の保険者として、労災レセプトの全数を審査しており、審査担当職員1人・1月当たりの審査件数は521件(1日当たり52件)、審査委員1人・1月当たりの審査件数は519件(1日当たり519件)となっている。
 また、審査担当職員は、労災保険制度や医療事務の知識・経験を有する者を採用し、研修等を通じて専門性を高めている。
(2) 支払基金は公的医療保険の医療費の審査・支払機関であり、支払基金の審査は、年間のレセプト6億1,226万件、請求金額11兆3,496億円(平成22年度の医科歯科分)に対して、審査担当職員数約3,000人、審査委員数4,674人(平成23年度)、査定件数663万件(査定率1.1%)、査定金額247億円(査定率0.2%)(平成22年度)となっている。
 支払基金においては、審査支払機関としてレセプトの全数を審査しており、審査担当職員1人・1月当たりの審査件数は1万7,007件(1日当たり1,546件)、審査委員1人・1月当たり審査件数1万916件(1日当たり1,559件)となっている。
 また、審査担当職員は、採用後各種研修を通じて、保険診療ルールの知識を高めている。
 なお、健康保険に限ってみると、支払基金に審査・支払を委託している保険者は全国で約1,500となっている。
 (3) 上記のとおり、支払基金における審査担当職員1人・1日当たりの審査件数は1,546件であり、1日10時間審査を行ったとすると、1時間当たり約150件であり、労災レセプトの労働局の審査件数1人・1日52件と比べると、1件当たりの審査に要する時間に相当の違いが見られる。
 これら支払基金の審査はコンピューターによる審査も導入していることから一概に比較は難しいものの、支払基金と労働局とのレセプト1件当たりの審査時間の違い等から、支払基金に委託した場合、現在の労働局の審査と比べてどの程度審査・査定できるか不明なところもある。
 なお、労災レセプトの場合には、労災固有の判断に係るものがあり、保険者として全数審査する必要があることに加え、緊急の手術を要するものや重篤な傷病に係るものも多く、単純に査定件数や査定額の違いを論じることはできない。
 3 審査期間の検討
(1) 労災診療費は、月10日までに指定医療機関等から請求書等が労働局に提出され、翌月15日頃に指定医療機関等に支払が行われる。
支払基金も同様で保険医療機関等への支払は翌月20日頃となる。
 (2) 労災レセプトの審査について、労災固有の項目を除き保険診療ルールが適用される項目を支払基金に委託した場合、支払基金が最初に審査を行い、その後、労働局が労災固有の審査と支払基金の審査結果の確認を行うことから、審査期間は現在労働局が行っている期間より長くなる。
 なお、現在、労働局は療養補償給付の支給・不支給が未だ決定がなされていない労災レセプトの審査も並行して行い、支給決定と併せて労災レセプト審査も終了するが、労災レセプトの委託を支給決定されたものに限定した場合には、労災レセプト審査は支給決定後に行うため、さらに審査期間が長くなる。
 (3) 審査期間が長くなることは、指定医療機関等への労災診療費の支払が遅れ、結果として指定医療機関等に負担を生じさせる懸念があり、保険者として迅速に労災診療費を支給する観点から問題となる。
 4 支払基金の審査結果の確認
支払基金の審査結果に不服のある保険者は、支払基金に対して再審査の申出を行っており、平成22年5月〜平成23年4月審査分の申出件数は596万件となっている。これらの数字から、健康保険の保険者は支払基金の審査結果について確認を行っているところが多くあると考えられる。
 国が労災レセプトの審査を支払基金に委託する場合には、他の公的医療保険の保険者と同様に、支払基金の審査結果について、保険者として確認する必要があるが、上記2のとおり、労働局の審査と比べてどの程度審査・査定ができるか不明なところもあることから、保険者として確認する重要性は高い。
 5 健康保険の保険者と労災保険の保険者
健康保険制度においては、保険医療機関等から療養の給付に関して請求があったときは保険者が審査の上支払うのが原則(健康保険法第76条第4項)であるが、健康保険の保険者数は上記2-(2)に記載したとおり、全国で約1,500あり、保険医療機関等が保険者ごとに医療費の請求を行うより、支払基金に一括して請求する方が効率的であり、支払基金が一括して審査する必要も認められる。
 一方、労災保険は国が唯一の保険者であることから、保険者数の観点からは支払基金に委託する必要性は低いものと考える。
 6 委託した場合の費用
労災レセプトの診療報酬点数表等に基づく審査を委託した場合に要する費用を試算すると、以下のとおりとなる。
(1) 手数料の試算
委託した場合に発生する手数料については、支払基金から提出された資料に基づき試算すると約3.2億円となる(審査だけでなく、支払いに要するコストも含めた手数料額である。)。
(2) 委託に伴う人件費の削減額の試算
1) 委託によって、労働局の審査担当職員及び審査委員の業務負担が軽減される。どの程度軽減されるのかは、労災レセプトの内容ごとに診療報酬点数表等に基づく審査部分が異なるため、定量的な測定結果に基づく客観的資料に基づき削減量を算出することは困難である。このため、試算のための目安として、17労働局の審査担当職員を対象に「診療報酬点数表等に基づく審査時間と労災固有の審査時間の割合」について、これまでの審査経験からどの程度の割合となるか確認調査したところ、平均するとおおむね1:3(26%:74%)となった。
 なお、労災固有の審査においては、私傷病が含まれないよう従前の労災レセプトとの確認作業が必要であるなど、労災固有の審査時間が長くなる要素はあるものの、1:3の比率は定量的な測定結果に基づく客観的資料により把握されたものではない。そのため、試算の重要な前提条件となる本割合については一定幅を設けることとし、1:3(労災固有の審査時間割合74%)〜1:2(同割合67%)との前提を設けた。
 2) 審査担当職員の全業務量に占める審査業務の割合については、審査業務に従事する期間は労災レセプトが労働局に提出される月10日から月末までの20日程度で、月初めから10日頃までは審査内容のシステム入力と支払業務に従事することから、全業務量のおおむね2/3程度と推計した。
 3) 上記1)及び2)の前提条件下で委託に伴う経費削減を試算した結果は下表のとおりであった。
表の説明は割愛します。8頁にいきます。
(3) 委託に伴う確認のための体制の試算
前記4に記述したとおり、支払基金に労災レセプト審査を委託した場合には、審査結果に関して、保険者である国が確認する必要がある。
 国としてどの程度の確認体制が必要かということについて、委員からは、労災固有の審査を行う体制で対応できるのではないかという意見も出されたものの、当検討会としては、支払基金と労働局との審査担当職員1人当たりの審査件数の相当の相違や、委託した場合の審査体制や査定率が不明であること等から、保険者として行う確認は委託に伴って新たに生じるものであり、一定の体制を整備する必要があると考える。
 ただ、どの程度確認のための体制を設けるかについて算定するのは、現時点では困難であり、仮に、確認に要する人員を削減数の3割程度から5割程度として試算すると、労災固有の審査時間割合74%とした場合においては約0.8〜1.3億円、同様に67%とした場合においては約1.0〜1.7億円となる。
 (4) 委託に伴う費用の試算
上記(1)〜(3)の仮定に基づく試算結果によれば、支払基金への手数料は約3.2億円が必要となり、一方、委託による行政経費の人件費の削減は約2.8〜3.5億円と推計される。したがって、委託に伴う確認のための追加的な経費約0.8〜1.7億円を含めた場合には、国の負担が約0.6〜1.7億円の増となり、費用面でのメリットは実証できない。
 ただし、上記試算結果については、委託による行政経費の削減見込み及び委託内容の確認に要する追加的な経費発生見込みにより変動することが予想されるため、委託による費用対効果を判断する際には十分な留意が必要と考えられる。
表の説明は割愛させてもらいます。以上です。
○山口座長 ただいま読み上げていただきましたが、「支払基金への労災レセプト審査事務の委託について」というところです。前回は一部文章化されていませんでしたので、委員の先生方にご意見を伺い、またいろいろな議論が出たところです。今日は、その議論を踏まえてこの案を作っていただいています。先生方のご意見が十分反映されているのではないかと思いますが、なおこれでよろしいかどうか、ご検討いただきたいと思います。
○蜂谷先生 3頁のア、イとあって、イのところです。診療報酬点数表等に基づく審査の(イ)の「診療行為の確認」というところですが、診療行為の名称は行為の名称であって、傷病名とは違うのでしょうか。審査するには傷病名を確認することがいちばん大切であると思うのです。その傷病名に基づいていろいろな診療行為が行われます。そこで私病及び業務上外を確認します。受傷日に傷病名をたくさん付けてきます。例えば、検査や処置等で20〜30ぐらいの傷病名を付けてくる場合があります。そこで多くの傷病名を付けますので、そこはしっかり確認する必要があると思います。その上で診療内容を見ていきます。
○山口座長 それはどうでしょうか。
○若生補償課長 3頁のイに傷病名を加えるということでしょうか。
○蜂谷先生 「傷病名」を追加してください。傷病名の基で種々の治療をしています。そこで業務上外を確認できますので。
○山口座長 それは支払基金のほうは直さなくていいですか。
○蜂谷先生 支払基金のほうは傷病名の通りに治療していれば、診療の内容は投薬も全て問題はありません。労災の場合にそこが私病であれば業務外となります。
○若生補償課長 私病を排除するという観点では、3頁のアの労災固有の審査の箇所に記載することも考えられますが。
○蜂谷先生 そこで傷病名を確認するということであれば、読めないことはありませんが、診療行為とは異なるものだと思います。
○若生補償課長 それでは、労災固有の審査の箇所で記載することでいかがでしょうか。
○蜂谷先生 それでも構いませんが。といいますのは、診療行為の確認は傷病名より診療行為の確認でありますので、業務上外を特に判断するのは傷病名ですのであったほうがいいのではないかと思いました。
○山口座長 それでは、その表現を入れると。場所はお任せいただいていいですか。
○蜂谷先生 そうですね、お任せします。
○山口座長 その他に何かご意見は。
○蜂谷先生 また私が心配していますのは、例えばある薬を使用してから保険を通すために傷病名を付けることが多いのです。それは逆です。本来はこういう診断をしたので、それに対して、薬を使います。しかし、そういうことが結構あります。
○河西課長補佐 傷病名の確認については、いま課長からもお話しましたが、労災固有の審査のところに入れたいと思います。そこはまた。
○蜂谷先生 よろしいと思います。
○竹内先生 4頁で1点よろしいですか。
○山口座長 〈3〉のところですか。
○竹内先生 そうです。3)の1段落目の最後のほうに、「現状において支払基金に委託することは問題がある」と。細かい疑問点なのですが、「現状において」というところなのですが、行政処分と密接不可分の関係にあるということで、支払基金に委託することは問題があるという一定の見解というか結論になっています。「現状において」と書いてあるので、何かが変わったら委託することの問題点が解決することを何か含んでいらっしゃるかどうか。何もなければ「現状において」というものは要らないのではないかと思いました。
○山口座長 要らないですかね。それではこれは取りましょうか。私は、「現状において」というのは、現行の仕組みの上ではという、つまり現行法が変わらないならばだと思っていたのですが、それはどこかのところで、現行法を前提にして議論することにしていますから、取ったほうがわかりやすいかもしれません。それでは、ここのところは取るということでよろしいでしょうか。もう一度また最後に文章を検討することを事務局にお願いしなくてはいけませんから、そのときに取って、あまりに何か文章が変になるようでしたら別ですが、一応方向としてはそのように。理由は不必要だということで。ほかにありませんようでしたら、次の〈4〉にまいります。これは検討結果ということです。
○松本職業病認定調査官 8頁のいちばん下の行になります。
〈4〉支払基金への委託の検討結果
1 当検討会において、労災レセプト審査の支払基金への委託について検討したところであるが、まず、労災固有の審査は、労災保険給付の支給・不支給の決定という行政処分と密接不可分な関係にあり、これを支払基金へ委託することは困難である。
 2 次に、審査の範囲が重なる診療報酬点数表等に基づく審査については、支払基金への委託の検討の対象となることから、審査体制、審査期間、審査結果の確認、保険者数及び費用について検討したところ、以下の理由から診療報酬点数表等に基づく審査については、国が審査した方が効率的かつ効果的である。
 審査体制については、支払基金と労働局の審査担当職員1人当たりの審査件数に大きな相違が見られ、支払基金に委託した場合どの程度の審査・査定となるか不明である。
審査期間については、支払基金に委託した場合、現在の審査期間より長くなることから、結果として、指定医療機関等に負担を生じさせる懸念がある。
審査結果の確認については、支払基金に委託している公的医療保険の保険者と同様に、支払基金の審査結果について、保険者として確認する必要がある。
 健康保険においては、多数の保険者が存在することから、支払基金において一括して審査することが効率的であるが、労災保険は国が唯一の保険者であることから委託する必要性は低い。
費用について、一定の仮定の下で試算したところ、国の負担が0.6〜1.7億円の増となり、費用面でのメリットは実証できない。
 3 以上の点を総合すると、支払基金に労災レセプトの審査を委託するより、国が労災レセプトを直接一括して審査する現行の方式の方が妥当であると考えられる。
○山口座長 いかがでしょうか。これは検討の結果をまとめたところです。よろしいですか。大体〈3〉のところで特に大きな問題はありませんでしたから。〈4〉はそれを倣った結論になっていると思います。このようなところかと思います。よろしいでしょうか。それでは、ご意見が特にありませんようですので、最後の〈5〉をお願いします。
○松本職業病認定調査官 はい。
〈5〉 支払基金以外の団体への委託について
1 労災レセプト審査を民間団体に委託することについても検討したが、委託の対象となり得るのは、支払基金への委託の場合と同様、診療報酬点数表等に基づく審査となる。これを民間団体に委託した場合、審査体制、審査期間、保険者としての確認等支払基金への委託の場合と同様の問題が生じることから、国が労災レセプトの審査を単独で実施するより効率的に運用できるか不明である。また、委託された民間団体が医師たる審査委員を全国に確保できるのか不明な点もある。
 さらに、民間団体に業務委託を行う場合、現在では一般競争入札を行うこととなるが、入札ごとに受託団体が変更される余地もあり、適正な審査に必要な労災レセプト審査における専門性の確保やノウハウの蓄積の観点で問題が生じるおそれがある。
加えて、労災保険の保険者として国が受託者に対して適正な監査・指導を実施できるよう、委託された民間団体に対して、十分な監査・指導を実施できる体制を整備する必要が生じる。
 2 このことから、民間団体への労災レセプト審査の委託については、支払基金への委託を検討した際に指摘された問題があるのみならず、中立の立場から公平かつ適正な審査に当たることが必要であり、この観点から専門医の確保や、査定を巡る指定医療機関等からの紛争調整の体制整備といった課題の他、民間団体に対する監査・指導等国が関与せざるを得ないものと思料される。
○山口座長 最後の点ですがいかがですか。〈5〉のところはこの前は文章化されていなかったところですが、ご議論がいろいろ出まして、それを踏まえて文章化されていると思いますが、そのときご意見をいただいた先生方、十分それが反映されているかどうか。いかがでしょうか。大体このようなところかと思いますが。
○若生補償課長 いまの〈5〉のところの結論が「思料される」で終わっています。結論として9頁の3にあるような結論を何か明記されたほうがわかりやすいかと思いますが。
○山口座長 ということですが、いかがでしょうか。具体的には、何かちょっと文章を足すということでしょうか。
○若生補償課長 はい。
○山口座長 〈4〉は、〈3〉の支払基金への委託を検討した結果で、〈5〉はまた別の問題ですから。いかがでしょうか。それでは、大体書いたほうがいいのではないかというご意見のようですので。それで文章案はありますか。
○河西課長補佐 「思料され、国が直接一括して審査する現行の方式のほうが妥当であると考えられる」。9頁の〈4〉の3のところを。
○山口座長 ここを合わせるわけですね。
○河西課長補佐 はい。
○山口座長 先ほど最初に資料の説明もありましたので、それを含めて全体として何かご意見があればお伺いをしたいと思いますが、いかがですか。よろしいですか。今日ご検討いただきました検討会の報告書(案)はご承認をいただいたということにしたいと思います。なお、細かい句読点等々は、また読み直して検討しなくてはいけませんので、そういった点は事務局と私にご一任をいただければと思います。直しましたら、もちろんお知らせしてご意見を伺うようにしますが、一任させていただければと思いますが、よろしいですか。
                 (異議なし)
○山口座長 どうもありがとうございました。今日ご意見が出たところだけ確認してくださいますか。
○松本職業病認定調査官 ご意見をいただいたところですが、3頁のアのところ。
○山口座長 蜂谷先生から。
○松本職業病認定調査官 はい。労災固有の審査の部分について、傷病名の確認という趣旨のご意見をいただきました。
 4頁の3)の第1パラグラフ、8行目のところ、「現状において」というところを削除するということ。
○山口座長 それは竹内先生からあったご意見。取るということですね。
○松本職業病認定調査官 はい。あとは10頁の最後の結論部分です。よろしいでしょうか。
○山口座長 それでよろしいですか。
○蜂谷先生 5頁の(3)の9行目です。「労災固有の判断に係るものがあり、保険者として全数審査する必要があることに加え、緊急の手術を要するものや重篤な傷病に係るものも多く」とありますが、専門外の審査も入ってくる可能性があります。そこで専門外の審査も同時にしなければならないということを加えてはどうでしょうか。
○山口座長 例えばどういう文章を付け加えればよろしいですか。
○蜂谷先生 「緊急の手術とか、重篤な症例あるいは専門外の傷病に係るものも多く」という具合になると思います。
○山口座長 そうすると、「緊急の手術を要するもの、重篤な傷病に係るもの」。
○蜂谷先生 要するに、緊急の手術とか重篤な症例でもそうでなくても、他科の傷病を合併することも多くあります。
○山口座長 「専門外の疾病に対する判断を必要とされる」ですか。
○蜂谷先生 そうです。専門外の治療内容の審査が必要とされることです。
○山口座長 そういうことですか。
○蜂谷先生 こういう文言はどうでしょうか。例えば、私は整形ですから、整形で緊急な手術かつ重篤なものもあります。その中に専門外の傷病がもしあったとすれば、審査が難しくなります。そうしますと、労災固有の判断に係るものになりますが。
○若生補償課長 ここの文章は結果として単純に比較できないという結論になると思うのです。単純に比較できないという理由として、労災固有の問題があったり、重篤な問題があったりということです。専門外の傷病のところは、それが査定の違いを論ずることとどのように結びつけたらよろしいでしょうか。
○蜂谷先生 単純に比較できない理由として、専門外の審査もしなければならないということですが。
○若生補償課長 別の箇所に記載する方がよろしいのでしょうか。
○蜂谷先生 そうしますと、「どの程度、査定・審査できるか不明なところもある」に含まれるとしても良いと思います。
○山口座長 要するに、そういう要素があるから、単純に査定件数や査定額を算出することができないということにつながっていればいいわけですね。
○蜂谷先生 そうです。
○山口座長 ほかにどうでしょうか。私はごくつまらないと言ったらあれですが、役所ふうの文書では重要なのかもしれませんが、ご検討ください。どちらでもいい問題です。1頁目の〈2〉の1のところに「負傷又は疾病が治った後に」と書いてあって、もちろんこれで何も間違っているわけではないことからこれでもいいのですが、ただ2頁を見てみますと、治ったというのはすべて「治ゆ」と法律上の言葉になっていますので、常識人ではこういうのはどうでもいいのですが、役所はこういうのは意外とうるさいかもしれませんから、合わせたほうがよければ合わせていただいて。ほかの先生方、よろしいですか。
 それでは、どうも長い間この委員会にご参加いただき、お陰さまでこの検討会も今日をもちまして無事結論にたどり着きました。事務局もご苦労さまでした。大変ありがとうございました。
○松本職業病認定調査官 ご検討のほど、どうもありがとうございました。報告書については、このあと座長と調整をさせていただき、まとめさせていただいた上で、公表などをさせていただきたいと考えているところです。
最後に、鈴木労災補償部長よりご挨拶を申し上げたいと思います。
○鈴木労災補償部長 専門検討会の終了に当たりまして、一言御礼を申し上げます。座長の山口先生をはじめご参集の先生方におかれましては、本年3月27日に第1回会議を始めたわけですが、その後、年度末、年度初めの大変お忙しい中、精力的にご検討いただきまして、2カ月間という大変短い期間の中で5回の会議を開催し、報告書をまとめていただきまして、ありがとうございました。
 この会議では、労災レセプト審査の支払基金等への委託という非常に難しい課題についてご検討いただいたわけです。業務の内容とか査定の内容、これは定量的に評価するのは非常に難しい分野ではありますが、いろいろなご助言をいただいた中で、こちらとしても一定の根拠となるような数字なりデータを用意させていただきまして、うまくまとまったのではないかと思っております。今後は、この報告書を踏まえまして、衆議院の決算行政監視委員会への報告、あるいは当然そのあと質疑があるわけですので、そういったことに対しまして適切に対応していきたいと考えております。
 最後になりますが、改めまして、ご参集の皆様に貴重なご意見やご指摘を頂戴いたしましたことについて、感謝申し上げますとともに、今後とも引き続きご支援をお願い申し上げまして、簡単ではございますが挨拶とさせていただきます。どうもありがとうございました。
○松本職業病認定調査官 それでは、本日をもちまして本検討会を終了します。山口座長をはじめ委員の皆様方、本当にありがとうございました。


(了)

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