2012年6月6日　第１５８回中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会議事録

○出席者

○議題

○議事

○森田小委員長
　それでは、ただいまより、第158回「診療報酬基本問題小委員会」を開催いたします。
　まず、委員の出席状況について御報告いたします。本日は、石津委員、西村委員が御欠席です。
　また、保険局長、審議官は公務のため欠席です。
　それでは、議事に入らせていただきます。
　「基本診療料のあり方に関する検討について」を議題といたします。事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。
　どうぞ。
○保険医療企画調査室長
　保険医療企画調査室長でございます。本日の基本小委におきましては、前回、４月25日に引き続きまして、基本診療料の在り方に関します、検討の議論をお願いするものでございます。
　前回の基本小委では、コスト調査に関します、これまでの意見の概要と、検討の視点あるいは検討のスケジュールといったものを御議論いただいたところでございます。
　その検討の視点の中では、コスト調査でありますとか、基本診療料の在り方に関します検討の目的手段あるいは医業経営データの活用といった点につきまして、御議論いただいたところでございますが、本日は、24年度の答申書附帯意見、資料は診－１でございます。これまでの中医協におけます議論を踏まえまして、基本診療料の在り方の検討に係る全体像というものをごらんいただき、その中で、次期改定に向けて具体的な検討を進めていくことができるのではないかと考えられる事項と、なお、引き続き十分な検討を要すると考える事項といったものの整理をした上で検討を進めてはどうかという御提案でございます。
　診－１の１ページ目でございますが「２．基本診療料のあり方の検討に係る全体像（案）」という形でございます。これは、御提案してはおりますが、さらに必要な追加、修正といったものは当然あり得ると思いますし、それらを含めて、時期改定に向けて具体的な検討を進めるものと、なお、引き続き十分な検討を要するというものが構成されるといったようなものでございます。
　基本診療料の在り方の全体像の中では（１）が基本診療料に関する事項。
　２ページ目にまいりますが、（２）がコスト調査に関する事項と、大きく２つに分かれております。
　（１）の基本診療料に関する事項の中では、1として、基本診療料本体に関する事項と、２ページ目ですが、基本診療料と各種加算、特掲診療料との関係に関する事項、また、２つに分かれてくるということでございます。
　それで、基本診療料本体に関する事項の中では、入院診療に関する事項と、外来診療に関する事項というふうに分けて記載をさせていただいておりますが、それぞれ、最初の○のところにつきましては、これは、コスト論とも関係をしてくるかなと考えられますが、例えば、入院基本料でありますと、コスト調査分科会報告書では、これまでの診療報酬改定におきまして、分割、統合され、設定、改定が行われてきたというふうなものであるけれども、それらの入院基本料やあるいは特定入院料の性格や想定するサービス内容は何かといった、入院基本料が想定するサービス内容は何かといった点があると、これは基本論としてあるということでございます。
　ちなみに、後ろに※印が付いているというものでございますが、これは、その全体像の中で位置づけられますが、なお、引き続き十分な検討を要すると考える事項として整理をし、また、後ほど御説明いたしますが、２ページ目の３番で再掲されてくるというものでございます。
　それで、入院診療料に関する事項の、次の○のところでございますが、これは、※印が付いていない分でございます。入院基本料は、現在、医学管理料、看護料、室料・環境料等から構成され、一体評価されているものである、特定入院料は、診療内容や特性に応じて包括され設定されているものであるが、その水準、基準設定など、その在り方についてどのように考えるかということでございます。
　こちらは、その次の改定に向けて、具体的な検討が進められるとすれば、その例示として、看護料等の基準を満たさない場合の診療報酬上の対応、例えば、減算でありますとか、指導監査上の取扱いなどがあるかなと思います。
　といった点で課題というものはないかという問題提起でございます。
　次に、イの外来診療に関する事項でございますが、初診料や再診料の性格や想定するサービス内容は何か。これは、入院診療の最初の○と同じですが、※印でございます。これは、定義論、コスト論に関連してくる部分かなというふうに思います。
　また、具体的な検討を進めることができるのではないかと考える事項として、さまざまな診療内容に共通して一律に設定されている初再診療について、その水準あるいは特掲診療料との関係などの在り方についてどのように考えるかといった問題提起でございます。
　矢印で、診療内容の一定の同一性がない場合は、下記（２）は難しいのではないかと書いてございますが、これは、２ページ目の（２）のコスト調査に関する事項に関連する部分でございます。
　２ページ目の（２）のコスト調査に関する事項としては、コスト調査につきましては、各側の意見が異なるから、引き続き意見の調整を図ってはどうか。
　一方で、何らかのコスト要因の反映をするという際には、そのコスト要因の測定といった観点から、診療科の特性や算定条件の分布を見て、それらの分布が広いものもあるだろうし、ある程度一定のまとまりを見せるものもあるだろうと。
　例えば、その中で、ある一定のまとまりを見せるようなものでありますと、その把握といった点から可能かもしれませんし、そういう点で、具体的な検討が考えられるのではないかということでございます。
　１ページ目に戻っていただきますと、診療内容に一定の同一性がないといったような場合は、そのようなコスト反映といったところの検討といったものができるのかどうかという問題提起ということでございます。
　２ページ目でございますが、今度は、基本診療料本体ではなくて、各種の加算、特掲診療料との関係に関する事項でございます。
　各種の加算につきましては、24年度改定においては、その算定割合が高い２項目につきまして、入院基本料等に入れ込むといった措置を取ったところでございます。
　例えば、逆に算定割合が低いような場合もありますが、これは、例えば対象患者さんのうち、実際に算定をされたかどうかといったような指標を取ることができれば、そのような具体的な検討が進むだろうということで、24年度改定での対応に引き続き、どのような対応を進めるかといった問題提起でございます。
　２点目が、特掲診療料に関する事項でございますが、本件、この検討は、基本診療料に関する検討でございますので、それらの検討に関します、基本的な考え方を踏まえた上でということになりますが、医療機関経営の観点からは、基本診療料、特掲診療料の占めるウエート、役割をどのように考えるか。
　また、患者さんのわかりやすさ、あるいは診療内容の反映のしやすさといった観点からの配分といったものも考えられるのではないかという問題提起でございますが、こちらも※印で十分な検討を要すると考えられる事項ということでございます。
　３番目でございますが、これら全体像の中で、十分な検討を要すると考えられる事項を要約・再掲いたしますと、その診療内容に関します、コスト要因の反映等の観点から、基本診療料の性格、想定するサービス内容をどのように考えていくのか、あるいは基本診療料、特掲診療料のバランスをどのように考えるか、これらを踏まえた診療報酬による評価の基本ルールの在り方についてどのように考えるかといった点が全体像の中からは抽出されるのではないかと考える次第でございます。
　次に、資料の診－２でございますが、これは、４月25日、前回での議論の概要でございます。鈴木委員の方からは、再診料の引き下げの検証といった点あるいは地域医療を守る観点からの評価の在り方といった点の御指摘、白川委員からは、コスト調査について、今、やる必要があるのかといったような点、あるいは基本診療料と併せて特掲診療料を同様に分析すべきではないかといった御指摘。
　あるいは、同じく白川委員からは、基本診療料に対する各側のとらえ方に違いがあるのではないかといった御指摘がございました。
　また、西澤委員の方からは、入院基本料というものにどのようなものがあるのかといったようなことを患者に答えるためにも議論が必要ではないかといった問題提起をいただいたところでございます。
　これらの背景としまして、実際の状況を見てみますと、資料の診－３でございます。１ページ目及び２ページ目は、病院医療費、診療所医療費、それぞれ入院、外来別に基本診療料と特掲診療料の算定状況、こちらを社会医療診療行為別調査の方でデータを平成８年から拾ったものでございます。
　グラフの下段の方が基本診療料に該当するものでございまして、病院の入院につきましては、15年以降、DPCが入ってきておりますが、おおむね６割ないし５割程度の部分がその基本診療料が占めているということ。
　あと、病院の入院外では、約10％前後が、基本診療料が占めているということでございます。
　診療所の方では、約４割程度が基本診療料が占めている。診療所の入院は４割程度、あるいは診療所の入院外の方は、病院の場合は10％前後でしたが、診療所の場合は20％程度が基本診療料が占める割合であるという状況で推移してきているというものでございます。
　３ページ目が、診療報酬点数の分布状況の推移でございまして、データとしましては、同じく社会医療診療行為別調査におけます、各区分ごとの点数合計を、平成８年を100として指数化したものというグラフでございます。
　下の囲みの中に、項目である程度まとめたところがございます。
　例えば、基本診療料の相当する部分になりますと、一番左、上のところに初再診あるいは入院料というものが、点数合計でどれくらいの推移を示したかということでございます。
　ちなみに、この初再診、入院料の部分につきましては、今、120、130％辺りに属するものということで、ちなみに一番高いのは放射線、その次に精神科専門療法、高い順に申しますと、リハビリテーション、手術、麻酔といった点が200を超えているようなグループあるいは150から200に属する部分としましては、在宅医療、処置、医学管理といったもの、その他が検査画像診断、そして、基本診療料であります、初再診、入院料、病理診断、投薬、注射といった点が150％以下ないし100％以下の推移を示しているというものでございます。
　４ページ目が、全体の患者数の推移でございます。これは、厚生労働省で行っております、患者調査からの経年データ、３年ごとのものでございます。
　下に出典がございますが、それぞれ病院、診療所で受療した患者さんの１日当たりの推計数というものでございます。病院につきましては、外来のところの減りを反映しまして、総数としては、右肩下がり。
　診療所につきましては、平成17年に大きく伸びているということでございますが、全般としては400万人程度の推移を示しているということでございます。
　５ページ目、６ページ目が推計患者数の推移でございます。これを年齢階級別に展開をしたというものでございます。
　病院の入院につきましては、65歳以上の伸びが見られるということ。病院の外来につきましては、全般的に右肩下がりの状況にあるということでございます。
　診療所の入院につきましては、65歳以上のところが、一番多数を占め、その他のところは右肩下がり、全体としても下がっているという状況でございます。診療所の外来につきましては、65歳以上のところが一番多い状況にあるということでございます。
　７ページ目が、歯科でございますが、歯科の基本診療料と特掲診療料の分布、上の棒グラフでございますが、平成８年以降、約10％強で推移をしてきているという状況でございました。患者数の年齢階級別を見ますと、65歳以上が一番多いということではなくて、伸びておりますが、一番多いのは35歳から64歳の年齢層であるということでございます。
　８ページ目以降は、患者調査につきまして、傷病分類別に入院外来の数の推移を挙げているものでございます。これは、また、後ほどごらんいただければと考えております。
　資料の診－４でございますが、これは、前回の鈴木委員からの御指摘がございましたので、初再診療に関します、近年の改定の状況につきまして、資料を準備したものでございますが、まず、１ページ目から４ページ目までは、平成18年に初再診療の見直しを行ったときの考え方でございますが、病院、診療所の初再診療の点数格差について、患者の視点から見ると、必ずしも病院及び診療所で機能分化及び連携する効果が期待できないではないかという指摘があることを踏まえた見直しが行われたということでございます。
　その内容ですが、２ページ目をごらんいただきますと、初診料は病院、診療所と統一しまして270点で統一。再診料につきましては、病院を１点引下げ、診療所を２点引下げ、それぞれ57点、71点に改正をしたというのが18年の改定でございました。
　22年改定につきましては、５ページ目以降、これは、それぞれ中医協の、いわゆる短冊といわれている部分のまとめでございますが、患者の納得、わかりやすさという観点から、これまでも病院、診療所の初診料の統一等を行ってきたが、22年改定では、再診料についても病診の統一を行う、その水準については、財源制約の下で、診療所の再診料を一定程度下げることによる対応をせざるを得ないが、診療所にとっては、収入の１割を占める基本料的な性格を持つものであることも考慮し、69点で統一するという考え方で、22年改定は行われたということでございます。
　以上、資料の御説明ということでございますが、今後の進め方といった点から考えますと、診－１に戻っていただきたいと思います。
　こちらの方の１ページ目の２つ目の○でございます。今般、全体像案という形でお示しをさせていただいておりますが、必要な追加修正が行われるということとともに、○の２つ目でございますが、基本診療料の性格づけ等に関します支払い側、診療側、各側の考え方に基づきまして、実際に中医協におきまして、点数改定に向けて検討を行っていくため、現行の診療報酬の現状、問題点を整理して、具体的な検討につなげてはどうか。
　さらに、具体的にいきますと、例えば次回の基本小委におきまして、各側から御意見をいただくような形で準備をお願いして、検討を進めていってはどうかということでございます。
　前回の基本小委で全体のスケジュールとしましては、検討の視点に関します意見整理のとりまとめを26改定に向けて具体的な議論とつなげていくため、そのまとめを本年度前半に行うという形で御提示をさせていただいているものでございます。
　本日の議論あるいは可能であれば、次回に御意見の提示をいただくことにより、検討を進めていただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
　事務局からは、以上です。
○森田小委員長
　どうもありがとうございました。それでは、ただいまの御説明につきまして、御質問、御意見等ございましたら、どうぞ。
　では、鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　診－１を見ますと、次期改定に向けて、具体的な検討を進める事項と、中長期的な検討を要すると考えられる事項と２つに大きく分けられておりますので、まず、次期改定に向けてという※印のないところから、少し意見を述べさせていただきたいと思いますが、まず、基本診療料の本体というところですが、入院基本料、特定入院料、そういったものが掲げられておりますが、これら、もともと看護料、医学管理料、室料・環境料、むしろ分かれていたものが、さして理由なく一体化されてしまったというような経緯もあるようですが「例えば」以降の基準等を満たさない場合の減額等の問題ですが、今回も問題が起きておりますが、一律に全部減額というようなことは、非常に問題があると思いますので、こういったものにもともと分かれていたのであれば、そういったものに応じた、どこに属するかというようなことで、減額の在り方を見直して、できるだけ影響を少なくしていく必要があるのではないかと思います。
　それから、外来診療に関するところでございますが、この診療内容に一定の同一性がない場合、コスト調査は難しいのではないかということでしたが、これは、まさに診療所は、診療科や地域性あるいは形態によって非常に多様性がありますので、日医で前期、パイロットスタディーも行ったわけですが、非常にばらつきが大きくて、コスト調査が難しいという結果が出ておりますので、そういったものは該当するのではないかと思います。
　それから、各種加算、特掲診療料のところですが、これは、簡素化、わかりやすさ、算定状況を踏まえた在り方ということなのですが、これは、今回の改定でもありましたが、まず、何よりも現場に混乱を起こさせないものであるべきだと考えております。
　今回の改定で、医業管理費実施加算が一体化されたわけですが、そのときの議論では、病院の97、98％が算定しているということだったのですが、有床診療所も該当することになっていたわけですが、その有床診療所の取得率はどうだったのでしょうか。そういったデータを踏まえた議論、提案だったのかということは、確認したいと思います。もしかしたら、そういった有床診療所のデータを把握しないままに、そういった改定を行ってしまったということだったのではないでしょうか。
　その結果、いろんな対応が行われておりますが、３月31日時点で、算定していたところの医療機関で、４月以降、管理栄養士が委嘱した場合に、４か月以降、病院は、特別入院基本料、これも大きく下がるわけですが、有床診療所の場合は、入院基本料そのものが算定できなくなるということで、これは、明らかに行き過ぎ、やり過ぎだということで、有床診の先生方からは、有床診つぶしと、一方で評価するといっておきながら、こういうところで厳しい内容が含まれているというふうに批判をいただいております。
　有床診療所は、もちろん、全国にくまなくあるわけですが、特に離島や僻地など、非常に医療環境の悪いところでも、医療の最前線で地域医療を守っている医療機関でございますので、こういった管理栄養士が、そういうところこそ、なかなか確保できない地域でもありますので、管理栄養士が確保できないために、有床診療所の経営が立ち行かなくなってつぶれてしまうと、そういうようなことがあっていいのでしょうか。私どもとしては、まず、有床診療所に関しては、少なくとも３月31日時点で算定していなかった医療機関と同様に、これは、直ちに２年間は経過措置を適用すべきであると、今後、その在り方、減額の在り方等も検討するということにはなっておりますので、この２年間の間は、やはりそういった入院基本料の算定不可ということは行わないということを早急に決定すべきだと考えております。それについての御意見も伺いたいと思います。
　それから、今後の中長期的な検討でございますが、基本的なルールとしては、患者にわかりやすいと書いておりますが、診療報酬の内容、限られた財源をどのように配分するかということになるので、なかなかわかりやすくというのは難しいと思いますが、１つ、そういうことを考えるとすれば、基本診療料の比重を増やしていく、これは、包括化とは異なるものですが、そういったことも考えられるのではないのかと思いますし、コストの反映というのは、やはり現状を見ながら、少しずつ行っていくのがいいのではないかと、何よりも激変、すなわち現場の混乱は避けるべきだと考えております。
　すなわち、地域で、私ども先日、中四国の医師会の連合会の集まりで愛媛に行ってまいりましたが、愛媛でも、松山と松山市以外では全然医療環境が違っている。松山市は、いわゆる都市型に含まれると思いますが、松山市以外では、非常に医療過疎、医師不足、そういった問題が起きている。そういうことで、診療所が激減しているという状況があります。
　日本医師会としましては、患者がそういう人口減少のような地域でも診療所を維持することによって、地域医療を守る、そういった視点での評価も必要だというふうに考えております。
　それから、これは、私は小病院も含まれると思いますが、先生方は、基本診療料で経営が成り立つような診療報酬の体系を希望されていると考えています。その意味では、病院と診療所の初診料、再診料が同一となったわけですが、それぞれ病院と診療所にとっては、その初再診療の持つ重みというものが違うので、こういったものの在り方も再検討してもいいのではないかと思います。
　また、コスト調査につきましては、診療所は、そういった事情で非常に多様性があり、コスト調査が難しいということも、我々のパイロットスタディーからも明らかとなっておりますので、やるのであれば、まず、いろんな分析の環境が整っている大病院の入院からしたらよいのではないかと考えております。
　以上です。
○森田小委員長
　嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　鈴木委員のお考えは、基本的に賛成はするのですけれども、ここでやろうとしている議論は、特殊な例ではなくて、やはり普通の医療行為とか、そういうことが適切だなという議論をすべきだと思うのですね。
　ですから、例えば、鈴木先生が、今、強調された、国が国民に対して保険を担保するというのは当たり前のことで、例えば、そこで患者さんが少なくともやっていけるような病院経営が地方では必要だと、そういうことは十分に考慮しなければいけないということ、それは踏まえた上で、この基本診療料に関する検討については行うべきだと考えます。
　
○森田小委員長
　これは、事務局、お答えください。
○保険医療企画調査室長
　御指摘のとおりでございます。
○嘉山委員
　それで、実は、２年前にその意見を出したときに、我々としては、こういう出し方だと議論ができないというふうにいっているわけです。それは、どういうことかというと、基本診療料の中に、例えば、入院基本料は、我々の考えではディペンド・オン・メディカル・エレメント、つまり、医療機関としてやっていくのに、あるいは専門家としての、例えば弁護士さんでいえば、１回相談料の基本的なお金と、そのほかの医学管理料、看護料、室料、環境料等は、ディペンド・オン・ペイシャント、つまり、患者さんによって違ってくるので、そこはコスト計算ができるだろうということで分けてほしいということをいっているのですが、この表を見ますと、一括されていて、これが全部基本診療料、この表ではちょっと議論できないので、そこの明らかな表があったら出していただきたいんですが、質問と要望。
○森田小委員長
　事務局、どうぞ。
○保険医療企画調査室長
　ただいまの嘉山委員からの御指摘は、22年９月29日のコスト分析についての２号側の考え方というところで、お示しになっている部分でございます。
　ちなみに、前回の基本小委での資料もお手元のファイルの中に入れておりますが、その23ページ目以降に該当する部分でございます。
　その中で、基本診療料の中で各種コスト、技術料、キャピタルコスト、オペレーティングコストが、それぞれどのように評価されているかという問題提起を受けまして、22年の秋以降、また、コスト調査分科会において、そのようなコスト調査の実行可能性といった検討が進められてきたということの流れになるかなと思います。
　そのような観点からいきますと、例えば、本日の診－３でお示しをしているような、３ページ目の資料というのは、これは、コスト要因ということではなくて、医療機関から見ますと、収入の部分の算定された状況を入れているというものでございますので、コスト要因を明らかにすべきではないかという御指摘につきましては、まだ、本日の資料では足りてございませんし、コスト調査分科会におきます指摘というものも踏まえた上で、サービスの内容の定義ができるかといったような点の議論というものは、引き続き、各側で御議論をいただかなければいけないのかなというふうに考えている次第でございます。
○嘉山委員
　同じことが、診－１の１ページの外来診療に関する事項が、２．の（１）の1のイのところに、診療内容に一定の同一性がない場合は、下記（２）は難しいのではないかというふうにお書きですが、我々が、もともとの基本的なプリンシプル、考え方としては、診療内容のほかに、患者ディペンドではない、ほかに、やはり外来にいらっしゃったときには、病院エリメントとして、病院としてやっていける基本的な、弁護士だったら弁護士の事務所を構えているわけですから、そこに相談に来ただけで、最初はお金を取って、そのほかにまた上積みしていくわけですね。そういうような考え方を我々は述べているので、この診療内容に一定の同一性がない場合以外のことが、我々としては、外来基本診療料だと思っているのですが、その辺のお考えはどうですか。
○保険医療企画調査室長
　保険医療企画調査室長でございます。今の外来診療のところに関連して申し上げますと、これもまた、診療報酬という、いわば収入面の点から把握できること、一方で支出の面で把握できること、それをどのように対比させて考えるべきか、といったことになるのかなというふうに思います。
　診療内容に一定の同一性がある、その一定の同一性があるという意味では、支出面、すなわち費用の方の把握可能性といったところは、ひょっとすると高まるかもしれませんし、実際、今、御指摘のとおり、さまざまな診療内容があるという中で、一律の部分がありますし、また、点数の収入という面から見れば、特掲診療料のような形で表現がされている部分もあるかと思います。その収入面の組み合わせをどう考えるか。
　あるいは、２号側の問題意識を踏まえますと、９月29日にもあるとおり、コスト要因に着目した分析といったものが可能かどうかといった点の検討というものが、各側でどのように進めていけるのかという形で、また、御議論をいただくべきものというふうに思います。
○嘉山委員
　最後ですが、特掲診療料に関しても、各病院では、多分、これは全部分析していると思うのですつまり、診療報酬が改定になるごとに、いかに自分のところに有利にというふうに、多分分析する必要があるので、例えば、手術技術料が、特掲の中でどのくらいの率を占めているのかというのがわからないと、やはりいろんな基本的な議論ができないので、次回は基本診療料に関しても、今のような分けた形で出していただけるということなので、特掲の方も同じように、少なくとも技術料の一番目立つところですので、
○保険医療企画調査室長
　例えば、診－３の３ページ目の、これは、百分比で、算定された点数合計を展開しているというものでございます。
　したがいまして、御指摘がありましたとおり、その各年度ごとの総点数に占めるもののうち、例えば、今、御指摘がありましたような手術料のところの割合の推移をお示しするというのは、これは、十分可能でございます。準備をさせていただきたいと思います。
○嘉山委員
　では、本当に最後ですけれども、その場合、手術料のほかに、例えば、コスト計算するとなると、今日も総会で議論になりました、いろんな材料費もありますね、そういうものも併せて出せますか。つまり、コストの中に、技術料と材料費をきちんと分けて出して議論しようと、この前、外保連が来て、それをやってくれたわけですけれども、それを事務局としては、そういうふうに分けてデータを出していただけますでしょうか。
○保険医療企画調査室長
　保険医療企画調査室長でございます。ただいまの御指摘で、例えば、社会医療の方のデータとして取れますのは、特定保険医療材料や薬剤料の部分についてといった把握の仕方は可能だと思います。
　ただ、技術料の中でも、物的要素が含まれているもの、技術的要素が含まれているものといったものが両方ありますので、そこの部分を分離してカウントしてというところは、なかなか難しいのではないかというのが正直なところでございます。
○嘉山委員
　　それで、少ないのであれば、この中医協でまた話し合いができますから、そういうデータを出していただきたいと思うのですよろしくお願いしたいと思います。
○森田小委員長
　では、西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　基本診療料に関する検討ということに入りましたが、かなり、いろいろ事務局で整理はしてくれましたが、議論の過程からいうと、最初にこういう議論をして、その次の議論というものが全部一緒に出てしまったのでわかりづらくなったという気がしております。
　また、鈴木委員の発言は、特に加算などについて、今回の診療報酬改定での矛盾点をいっただけであって、これは基本診療料の在り方の検討とは全く違うことをいったと思っています。
　とすれば、やはり問題点を整理しないと、議論がぐちゃぐちゃになる。１つは、今回の診療報酬改定で行ったことについての問題点の整理ということで、次回改定に向けて何をするかということ。これは、急がれることだと思います。
　もう一つ、もっと大事なのは、基本診療料の在り方の検討ということで、これは、26年度までにどれだけ議論できるのかというと、かなり限られますし、ある意味、長期に議論しなければならない問題だと思っております。
　ですから、その辺りを分けてもう一回提案していただければと思っています。
　特に、基本診療料の在り方ということでは、これは、私たちが２年前の９月に出したときも、やはりあるべき基本診療料に向けた議論が必要であろうということをいっておりますので、そういう観点で議論を進めていきたいと思っています。
　コスト調査ということにすぐ結び付けてしまうと、昨年の５月に報告がありましたとおり、なかなか入院基本料のコスト調査は難しいと。なぜ、難しいかというと、入院基本料のサービス内容に関しては、だれにでも納得できる明確な表現により、具体的に呈することが困難な状況にある、だから難しいというふうな結論が出ておりました。
　あのときの田中分科会長の話では、そういうことで、入院基本料の定義といいましょうか、何が入っているかが明らかになればコスト調査ができると、逆にいうと、今はそれがないからできないということです。そうであれば、それを明らかにすることが必要で、その議論をこれから進めていくべきだと思います。
　そのような観点で、もう少し問題整理をしていただいて、今後の進め方というのを事務局の方で整理していただければと思います。
　場合によっては、前者と後者、前者の方の26年改定に向けての矛盾点の議論なんかは、基本問題小委でいいと思いますが、後者の基本診療料の在り方ということになりますと、基本問題小委で、このメンバーで常にやるとなると、なかなか難しいので、ある程度専門家で、１つワーキンググループになるのでしょうか、そういうところで、少しデータを整理していただくことも必要だと思います。そのときには、例えば、医療経営の方よりも、病院管理学とか、そういうことの専門家とか、あるいは実際に病院を運営している医療機関の代表とか、そういう方々で検討し、問題点整理等をしていただいて、それを基本問題小委員会に出していただいた方が、議論がスムーズではないかなと思っています。
　これは、今すぐということではなくて、若干長期的という展望も含めて提案してございます。
　以上です。
○森田小委員長
　それでは、白川委員、どうぞ。
○白川委員
　正直申し上げてうんざりしておりまして、何回この話を繰り返すのだという気がしています。
　西澤先生がおっしゃるとおり、次期改定でやるべき、前回改定で積み残したものと、基本診療料の在り方の２つに分けてきちんと整理すべきだという意見はごもっともで、そのようにぜひ進めていただきたいと思っています。
　また、突然、有床診がどうだとか、栄養士が採れないからどうだという話をされても、話が拡散するだけで、全然前に進まないと。
　それで、ここの事務局の提案にもあるとおり、次期改定に向けて、何が問題なのか、現状で何か問題点がないのかというのを整理し、意見をもらえないかという提案が診－１の１．の２つ目の○にありますので、それは、やはりやるべきだと思います。我々も少し整理をして、文書の形で準備することも可能ですし、２号側の先生方も、今までたくさん資料を提出されておりますけれども、改定後ということで整理をされて、具体的にこういうことについて、問題があると。それは、鈴木先生がおっしゃったとおり、栄養管理加算を入院基本料・特定入院料と統合したことによる問題もあるかもしれません。それは、２号側の先生方で話し合っていただいて、調整した上で、次期改定に向けての問題点ということでまとめて御意見をいただければ、その中からどれを議論するかがその次のステップになりますので、そういう進め方をすべきだと、私は考えております。
　それから、基本診療料の在り方ですが、相変わらず、コスト調査にこだわっておられますが、コストに関する分析は、我々１号側は乗る気は全くございません。西澤先生から、病院の関係者を集めて少しデータ整理をしたらどうかというお話がありましたけれども、それは、必要なら２号側の病院経営者の方々でやっていただければいいのであって、中医協の場でやる必要は全くない。何度も申し上げているとおり、目的がわからない。それから、何をしようとしているのかわからない。
　嘉山先生から、１ページの一番下の行について御発言がありました。患者を受け入れるに当たって基本的にかかるコストと、診療科によって違うコストがかかるという御発言だと思いますが、そうしますと、再診料は診療科別にコスト分析をして、別の金額にしたいという御提案ですか。そうじゃないと思うのですね。ですから、何をやりたいのかがわからないで、目的もなしにコスト分析をするということ。それから、特掲診療料と基本診療料の中身がわかる資料の要求もありました。それはそれで意味のある資料だとは思いますが、それで、基本診療料と特掲診療料の割合を変えようとするのですかと。現在、何か問題があるから、それを変えたいのであれば、そういう主張をしていただきたい。こうした目的でコスト分析をするというのなら一定の理解はできますが、何をやりたいのかわからないで、コスト分析をやれやれと叫ばれても、冒頭申し上げたとおり、私どもはうんざりしており、全く受けるつもりはないということを申し上げたい。
○森田小委員長
　１号側は、もうよろしいですか。
　それでは、嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　
　もう一つは、どうも診療行為について全部やれというのと、つまり、手術の技術料がこのくらいの価値があると、あるいは医薬品代がこのくらいの価値があると、機械もこのくらいの価値があると、全部コストですね。
　そのほかに、基本診療料の中に我々が考えている基本診療料というのは、やはり病院がもう一つ、日本医師会が、鈴木先生が先ほどお話になったように、病院として成り立っていかなければいけない、基本的なベースのコストがあるので、そのことを今までは基本診療料の中に、入院基本料と、あるいはそのほかのお金が入っているから、それをきちんと分けて、データを出していただければ、病院としての経営が、はっきりいえば経営です、それが成り立っていく最低限の入院基本料は決められると、ただ、そこにいろんなものがべたべたくっついているので、中身がわからない。それは、さっきも西澤先生もそういうふうにおっしゃったのですけれども、ですから、基本的な病院経営が成り立つ、最低限のエレメントと、診療行為ごとの技術とか、そういうものをちゃんと分けて出してくださいということをいっただけで、基本的には同じだと思っています
　ただ、コストをやれというのが、私は嫌だというのは、先生はずっとコストをやってきたのだと思っていますけれども
○森田小委員長
　白川委員、どうぞ。
○白川委員
　病院の経営上、入院基本料がどれくらいで、手術料がどれくらいでという資料は以前も出たことがあると思いますし、そういう収入の分析はあってもいいと思っています。申し上げたかったのは、それが病院経営に何か決定的な影響を及ぼしていて、病院経営が不安定になっているという問題意識がおありなのですかと聞いているわけです。それだとしたら、我々としても病院経営は安定していただきたいですから、その安定化に向けてどういうふうにしたらいいかという議論はあり得ると考えていますが、今までの議論を聞いていると、そういうことではなくて、例えば入院基本料については、医者が何人かかり、看護師が何人かかり、食事代がどれくらいかかり、それから、キャピタルコストがどれくらいかかるかという計算がコスト分析だとおっしゃるから、それは、少し違うのではないですかと再三私は申し上げているわけです。それをやるとなると、繰り返しになりますが、地方と東京では違うと、それから診療科によっても違う。さらには病院の規模も全部違うわけです。それなのに膨大な労力かけてやるのか。たしかコスト調査分科会の報告書では、トライアルだけで数年かかり、費用も億単位かかるというお話でした。ですから、目的もないままに、無駄遣いとはいいませんが、お金を使うのはおかしいのではないですかと再三再四申し上げているのです。
○嘉山委員
　我々は、アメリカと同じようなキャピタルコストと、オペレーティングコストを、そのまま計算しろといったことは一度もないのですけれども、実は、先生の誤解だと思いますけれども、少なくとも、基本診療料の中身は知りたいと、まず、基本的にいっているわけです。そうでないと次のディスカッションができないからです。それを要求しているだけで、そこから先の基本的な考え方は、中医協で、先ほど西澤先生もおっしゃいましたけれども、中医協で基本的な原理をディスカッションしましょうということをいっているわけで、そのためには、この基本診療料の中身を知りたいと、我々がいっているのは、そこまでですよ、その次に、コストが基本診療料の中の、ただ入院にかかる、本当に最低限必要なお金は幾らかというのは、その次のステップになりますから、まず、キックオフのディスカッションとしては、やはりこの中身を教えてもらいたいということで、コストの計算をしましょうといっているだけですから、アメリカと同じように、資本主義でも何でもないですから、アメリカの資本主義的な医療ではないので、そこは、枠がありますから、その中で何とか工夫してやっていかなければいけないことはわかっていますので、でも、いずれにしても議論するためには、基本的なプリンシプルをつくるためのデータはほしいと、こういうことをいっているわけです。
○森田小委員長
　白川委員、どうぞ。
○白川委員
　余り些事にこだわるつもりはありませんが、キャピタルコストを入れろというのは、２年ほど前に２号側の先生方から出された文書の中に明確に書いてありました。それで、こだわっているのですキャピタルコストはさまざまで、新設の病院と20年経った病院では全然違いますから、それは無理だと申し上げたい。
　それから、例えば入院基本料とか再診料に何が入っているかという疑問をお持ちのようですが、これは、一応決まったものがありますね、例えば、再診料でいえば、カルテをつくる費用や簡単な問診、簡単な検査、簡単な処置の費用などですが、それをコスト分析をするということになると、例えば再診でも整形外科のように月に数回も行くようなケースと、月に１回のケースでは違うでしょうし、診療科が違えば、多分中身が違います。ですから、冒頭申し上げたとおり、診療科別に再診料を変えるという御提案ですかといっているわけです。それから、私どもにいわせれば、コスト計算をするというのであれ、先ほどディズニーランドの入場料を例に挙げていましたが、では月に数回行けば、割引はないのですか。つまり、再診料は回数が増えたら減らしてもいいのですかと、そういう議論になりますといっているわけです。コスト分析をすると、そういう議論になりますが、それがお望みだったらやりますよ。
○嘉山委員
　ただ、先生、それすら中身がわからないので、今、先生、全部推測ですよ、整形が何回行ったらどうだというのは、データが出ていないのだもの、だから、そのディスカッションをするためにも、今、私がお話ししたようなデータを出していただきたいということをいっているだけです。
○森田小委員長
　西澤委員、それから安達委員、お願いします。
○西澤委員
　　白川委員のいっていることは、再三聞いておりますので、わかっていますが、結局、何が入っているか明らかだといっても、今、嘉山先生がいったように、余り明らかではないのではないかなと、そういうことで、中医協でいろいろ点数を決めたりするときには、恐らく事務局の努力で、ある点数を付けるときには、これぐらい経費がかかるだろうということで、提案しているんだろうと思います。
　そういうことを、事務局ではなくて、我々自身がもっと考えていく必要があるのじゃないかなと、ともすれば、点数を付けたときに、我々はもっと高く付けるべきとなりますし、１号側から見ると、それは高過ぎるのではないかと。その高過ぎるのではないかといった根拠としては、そんなにコストがかかっていないだろうということで、やはりきちんとしたコスト感覚をもたないと、恐らくお互いに議論できないという気がします。そのような議論をする中で、やはりコスト、考え方というのは必要ではないかと。
　コストというのは、非常に広くて、先ほどキャピタルコストという話がありましたけれども、広くいえば、技術料も人件費だと思えば、これもコストであって、コストの範囲も広いと思っております。その辺りの定義づけももちろん必要だと思います。
　それから、何より大事なのは、根拠に基づくことが非常に望まれているのではないかと思っています。私たちの一昨年の提出資料にもありますが、平成15年３月28日に閣議決定で、医療保険制度体系及び診療報酬体系に関する基本方針というのがありまして、その中では、医療技術の適正な評価や医療機関のコストや機能等を適切に反映した総合的な評価が挙げられておりまして、これに基づいて、いろいろな分科会ができたと承知しております。
　そのとき、２号側も１号側も賛成だと、そういう経緯でいろいろ検討してきましたが、まだ十分ではないということで、私たちは、やはり医療機関のコストや機能を適切に反映した総合的な評価というのは、大事なことで、１号側も反対ではないと思いますので、そのために何をしたらいいのか考え、そのためには、すぐコストといっても無理なので、基本診療料の定義づけ等々といいましょうか、そういうことから始めないと、というのが私たちの考えです。
　ですから、このようなことを抜きにして、医療機関のコストや機能を適切に反映した総合的な評価をする方法があれば、それはそれでいいと思いますが、私たちの考えの中では、やはりこういう主張から結び付いていくのではないかと思っております。
　そのような議論も、今日すぐ結論を出すのではなくて、１号側、２号側、これからいろいろ意見を交わしながら、いい形で今後、この議論を進めていけるんではないかと期待しております。
　以上です。
○森田小委員長
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　まだキックオフの段階なものですから、さまざまな御意見が出る、それは、それで大事なことだから、意見を交わさないといけないと思うのですけれども、診－１に事務局は、次期改定に向けて早急に検討する事項と、それから、ある程度引き続き検討する事項に分けようという御提案をいただいた、これは、これで、先ほどから我々が申し上げておりますように、賛成でございます。
　もう一つは、多分、基本診療料という一くくりではあるのだけれども、２．のアとイ、つまり、入院基本料に関わる部分と、外来の診療の基本料というのは、かなり性格が違っていて、議論の性格も変わると思いますので、これは、分散しないようにいえば、審議の過程では、それぞれに特化してやった方が、時間的効率はいいかもしれない。今日は、入院基本料、この次は例えば外来というようなことかなということを、まず、確認させていただきたいと思います。
　入院基本料については、今、西澤先生も大分おっしゃっておられますので、外来診療料について、そういう議論をする上で、先ほど白川さんが、再診料のこういうものだろうということをおっしゃいましたが、再診をするためのカルテとか何とかと、そこは単純にいうと、コストが少しかかるわけですが、事務職員の数とか、そういうのもあります。それはかかるのですが、あとの再診料というのは、何も処置をしないけれども、再診あるいは初診をしたときに、この患者さんの病歴を聞き、診察をし、状況を判断する中で、その後、正確な診断に到達して、正確な治療をするためにどうするのだという道筋を考えなければいけないわけです。この各診療科が考える中身は違うのです、当然、専門性が違いますから違うのですが、同一である、画一である理由は、恐らくそれぞれが考えているかということが、今まで一定だった理由だろうと思います。
　もう少しいただきたいデータがあると、この次で結構ですからくださいませんか。
　簡単にいうと、例えば、平成８年以降、我々が随時の中医協で、現在も審議しておりますように、新たな診療の技術、新たな薬剤、新たなディバイスというものの、それぞれの適用を決めて、保険適用に入れてきていますねと、それが、一体どのくらいの数あって、それが全体の中で何パーセントくらいを占めるのかということのデータは、ぜひ、お願いをしたいということを御要望させていただいて、そういうデータを見ないと、少なくとも外来の再診料に関しては、私は、根本的な議論がしにくいと思っておりますので、それは、お願いをしておきたいと思います。
　したがいまして、今日は、そのデータがないので、それについて、どう意見をいうかということも、まだ、意見の形成のしようがないと、概念的なものはあるにしても数値的なものは出しにくいということで、今日は、そこまでにいたしますが、それは、ぜひ、お願いしたいということを御要望しておきます。
○森田小委員長
　ありがとうございました。本日は、この後、薬価専門部会もございますし、このまま議論がなかなか収束しないように思いますので、そろそろ整理をしたいと思いますけれども、万代委員、どうぞ。
○万代委員
　では、簡単に２点申し上げます。１つは、診－１の１．の○の２で、できるところからやっていこうという中で、先ほどの医療企画調査室長が聞き取りにくかったのですけれども、いわれたのは、次回までにか、あるいは次回に各側からそれぞれこれに対する考え方を出して、それについて討議してはどうかという進め方で、それについては大賛成でございますし、白川委員も、そういうことをおっしゃったんだろうと思いまして、そこのところについては前に進むんではないか。
　そこで提案でございますけれども、問題が非常に大きいので、次回にではなくて、次回までに両側の意見を出して、それで事前に検討するというようなことをさせていただければ非常にありがたいと考えております。
　２点目のコストについてでございますが、前回、私は欠席させていただきましたので、この議事録等を読ませていただきましたけれども、白川委員のいわれるように、病院の医療機関の経営は、基本診療料がベースだという考え方を取っていないということの議論は別にいたしまして、基本的には、やはり先ほど嘉山委員がいわれたように、医師が働いているときに、自分の技術料はどこに含まれているかということも、やはりコストの考え方の１つでございますし、医療機関を経営していく上で、コストを考えないということはあり得ないだろうと思いますし、すべての企業の方もコストを考えていくという意味では、どういう形のコストを議論するのかは別といたしまして、それについて議論すべきだと思っております。
　ただ、時間的な問題で、それもこれもやってしまいますと、議論が紛糾してしまいますので、私としては、基本的には基本診療料というものはどんなものが含まれているか、それは、入院、外来、さまざまな議論を切り分けてやっていくという安達委員の意見に賛成でございますけれども、そういったものを決めた上で、では、どれについてはコストを考えるのかというようなことをしていけば、部分的には合意できる、議論が続くことは議論が続くというように考えておりますので、ぜひ、そういうような形で進めていただきたいと思っております。
　以上です。
○森田小委員長
　御提案ありがとうございました。それでは、堀委員、どうぞ。
○堀委員
　私も簡潔に申し上げますが、基本的に安達先生がおっしゃった入院基本料と外来を分けて議論するというのに賛成いたします。総枠、財源がありますので、議論の結果として、例えば財政的理由でとか、時間が無いとかという理由によって現状どおりとなるのは、これは、ある程度やむを得ないのですが、それと、全く議論しないで現状どおりとなるのは、意味が全く違うのできちんと整理をして議論を踏まえた上で、納得の上で将来は、こうあるべきだということを残しながら、共通理解としていくということを求めたいと思います。
　以上です。
○森田小委員長
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　各論になりますが、先ほど申し上げた有床診療所の栄養管理実施加算の件でございますが、白川先生からも２号でまとめて次期改定に向けて出したらいいというお話もいただきましたが、我々としては、実際に、現実として２年間の間に管理栄養士が見つからないために、入院基本料がゼロになって、経営が成り立たなくなるようなことだけは避けてほしいということを確認したいので、それについての事務局の意見をぜひ、お願いしたいと思います。
○森田小委員長
　では、事務局、お願いします。
○鈴木医療課長
　医療課長でございます。鈴木委員から御質問いただいた、栄養管理実施加算を今回の改定で、入院基本料に組み込んだ件についてでございます。
　３点ございまして、１点は、これは、概要の論でございますけれども、入院基本料の中に入っているものについて、ある要件を満たせない場合に、その場合の減算とのバランスをどう考えるかというのは、先ほども御議論がありましたけれども、これは、次回改定に向けてしっかりと検討した方がいいということでございます。
　２点目は、具体的に御質問がございましたけれども、病院と診療所で、今までの栄養管理実施加算の算定率が違うではないかと。これはそのとおりでございまして、であるからこそ、病院の場合には、管理栄養士さんが常勤でございますけれども、有床診療所の場合には、非常勤ということになっております。
　３点目、これが、一番大事だと思いますが、まさに、鈴木委員御心配のように、管理栄養士さんが非常勤であれ確保できないというようなことになってしまって、基本的な入院料が取れないということになってしまうと、これは、まさに診療所なりの経営に響くということで、我々としては３か月の猶予ということを診療報酬の中に入れさせていただいております。かつ、手当ができなくなったときには、１か月目から手を挙げていただいてということの制度にしておりまして、４月に把握をしている段階では、有床診療所については、それはないということでございますので、また、その制度を活用させていただいて、そういう事例が出てくるのかどうか、出てきたらどうするかということについては、御相談させていただきたいと思っております。
　御心配は、我々も重々シェアしております。
○森田小委員長　
そろそろ、この基本問題小委員会も、今日のところは終わりにしたいと思いますけれども、伺っておりますと、さまざまな論点、しかも、抽象度のレベルもさまざまなものが出てきておりまして、これをどのような形で議論していくか、それを整理しませんと、次回にまた同じような形で議論が錯綜する可能性があるかと思います。そこで、これは、私の方から御提案させていただきたいと思いますけれども、先ほど万代委員から御発言がございましたように、１号側、２号側で、この基本問題小委員会の基本診療料に関する検討ということですけれども、具体的に何をどういうふうに検討するのか、何のためにするのか、その辺につきまして、できれば、それぞれ文書を出していただいて、それをベースにしてこれから議論する.聞いておりますと、次回の改定までにどうするかという具体的な話と、そもそも基本診療料の中に何が含まれるかという話と、さらに、申し上げますと、そもそも基本診療料というのは何なのかという哲学的なこともありまして、しかも、それについては別の場で議論すべきという御提案もあったように思います。この議論は、これまでしてきて、この構成で基本問題小委員会を開催しているところでございますので、議論を前に進めていくためには、論点を絞っていき、先ほど安達委員からもございましたけれども、性格の違うものについてはそれぞれ詰めていく必要があろうかと思います.それぞれにつきまして、特に２号側にお願いしておきたいと思いますけれども、何をこの場で議論すべきなのか、それにつきまして考えを整理していただいて提出していただくということをお願いしたいと思うのですけれども、いかがでしょうかよろしいでしょうか。
○白川委員　
１号側は結構でございます。次回までに準備いたします。
○森田小委員長
　２号側、お願いします。
○嘉山委員
　２号側も整理しますが、先生、最後に、ちょっと誤解を受けるようなことをおっしゃったので訂正していただきたいのですが、基本診療料の概念を決めるのは、何も哲学ではないと思います。最後はコストですから、これは、社会学、経済学の問題だと思いますので、そこを哲学だというと、随分あいまいなイメージになりますけれども、これは、厳正なる議論になると思いますので、その辺は、会長として御理解願いたいと思うのですけれども。
○森田小委員長　
哲学であるかどうかについては、こだわるつもりはありません。私も意見はありますけれども、ここでは申し上げません。先生がおっしゃるような意味で哲学といっているつもりはございません。では、いずれにしてもよろしいですね。
　西澤委員、どうぞ。
○西澤委員　
質問といいましょうか、診－３の資料の図ですが、病院、入院の青の基本診療料となっていますが、この中には、各種加算等々も入っているわけですね。
　そうすると、資料１の方の書き方ですが、最初に１ページの２．で、基本診療料の在り方の中で、（１）の1基本診療料本体と、ここで１つ書いています。
　それから、次のページを見ますと、２ページの上の方には、基本診療料と各種加算と書いています。それぞれ、やはり基本診療料の使い方が全部ばらばらなので、この辺りは統一していただきたいと思います。
　以上です。
○森田小委員長　
その点については、２号側の方で，基本診療料は、こういうものだという定義をしていただいても構わないと思いますけれども、いずれにしましても、少し議論を整理して、論点を絞って、これから前に進めていきたいと思います。
　それでは、よろしくお願いします。
　それでは、基本問題小委員会の議題は、以上でございますので、次回の日程等につきまして、事務局よりお願いします。
　どうぞ。
○鈴木医療課長　
次回は、７月中旬にお願いをしようと思っています。議事等は、また、御相談申し上げます。
○森田小委員長　
ありがとうございました。それでは、本日の基本問題小委員会は、これにて閉会といたします。