2012年5月29日　平成24年度第2回診療報酬調査専門組織ＤＰＣ評価分科会議事録

○出席者

○議題

○議事

１５：００開会

○小山分科会長
　それでは、平成24年度第２回の「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催いたします。
　まず、出席状況を確認したいのですけれども、本日は全員出席ということですので、早速、資料の確認を事務局からお願いいたします。
○事務局
　事務局でございます。
　資料の方ですが、まず、座席表と議事次第と分科会の先生方の名簿がございます。
　その後ろから、Ｄ－１「DPC制度に係る今後の検討について（案）」。
　続きまして、Ｄ－２「平成24年度におけるDPCに関する調査（案）」。
　最後にＤ－３「DPCデータ提出の現状について」となっております。
　不足等ございましたら、事務局までお知らせください。
○小山分科会長
　各委員、よろしいでしょうか。資料の確認をしていただきました。特になければ、それでは、議事を進行させていただきます。
　最初に、「DPC制度に係る今後の検討について（案）」を議題といたしたいと思います。
　まず、事務局より御説明をお願いいたします。
○事務局
　事務局でございます。
　では、Ｄ－１「DPC制度に係る今後の検討について（案）」をごらんいただきたいと思います。
　前回、平成24年４月25日のDPC評価分科会におきまして御議論いただいた内容を踏まえましてこちらの方に整理させていただいております。
　大きく２つ、「DPC制度のあり方に係る検討」といたしまして、基礎係数、医療機関群の分け方でございますとか、機能評価係数に関する内容と、２つ目が「DPC制度運用上の課題に対する検討」としてまとめさせていただいております。
　１ページ目「１．DPC制度のあり方に係る検討」でございますが、考え方といたしまして、１つ目の○でございますが、調整係数を今後の改定を経まして平成30年に基礎係数と機能評価係数IIに置きかえることとされておりますので、こちらにつきましては現場への影響を十分に踏まえて着実に進めていく必要があると考えております。
　一方、２つ目の○でございますが、こちらの設定に関しましては、対象病院の運営に大きな影響を与えますので、前回の分科会におきましても、制度の安定的な運用と、一定の予見性の確保が不可欠であるとの御指摘をちょうだいしたところでございます。
　それらを踏まえまして、３つ目の○の（１）でございます。今後、実績を踏まえまして必要な見直しというのは適宜行いたいと思っておりますけれども、（２）でお示ししておりますように、大枠の基本方針は改定に関するデータの収集を開始する24年秋まで、つまり今年の秋までには一定の方向をとりまとめて中医協に御提案したいと考えております。
　最後の４つ目の○でございます。DPCの精緻化につきましては、改定作業の円滑化の観点から、平成25年、来年の秋までに一定の原案をとりまとめて中医協への御提案をさせていただきたいと考えております。
　１ページ目の下段でございます。具体的な検討項目というところは時期で区切らせていただいた整理でございます。平成24年の秋までに、○１基礎係数・機能評価係数IIの項目でございますとか評価手法についての基本方針のとりまとめはさせていただきたい。
　２ページ目の一番上でございます。25年秋までにはDPCの見直し原案のとりまとめでございますとか、○３基礎係数・機能評価係数IIの具体的な部分につきましてのとりまとめをさせていただきたいと考えております。
　「２．DPC制度運用上の課題に対する検討」でございますが、こちらの考え方、１つ目の○、こちらは機能評価係数IIの体制評価指数につきまして、前回の分科会の方で簡単にお示しさせていただきましたが、現在、医療機関様と厚生局、都道府県等々から別々のデータをちょうだいいたしまして我々の方で突き合わせ等を行っておりますが、これに関しまして医療機関と都道府県が直接やりとりをして確定させていただいた上で、年に一度、御報告を医療機関様より受けるといった方式に変更をさせていただきたいといったところにつきまして、こちらは秋での報告を考えておりますので、今年の夏までに具体的な確認手順でございますとか手続を明確化させていただきたいと思っております。
　２つ目、こちらも算定ルール等の見直しでございますが、今回の改定を踏まえた検討が必要になりますので、次回の改定時に中医協で検討ができるよう、25年末までに分科会での結論をとりまとめさせていただきたい。
　最後の３つ目の○は、こちらも前回の分科会で御発言をちょうだいしたところでございますが、適切なDPCコーディングに関して、次回改定に生かすことが必要かと考えておりますので、25年末までに対応案をとりまとめさせていただきたいと思っております。
　具体的な検討項目は時期で区切らせていただいたものでございますが、まず、直近24年夏までに医療機関別係数に関する確認手順等の整備。続きまして、25年の末までには算定ルール等の見直し案のとりまとめ。○６といたしまして、DPCコーディングに関する対応案のとりまとめを考えております。
　３ページ目は図式化させていただいたものでございます。
　以上でございます。
○小山分科会長
　ありがとうございます。今年の４月、５月で２回目ですけれども、早い時期から、これから６月、７月、８月とDPC評価分科会を開催する予定でありますけれども、その理由はここに書いてあるような形で、「１．DPC制度のあり方に係る検討」については、調整係数から基礎係数への変換を着実に進めていく必要がある。そのためには基礎係数とか評価係数IIは病院の影響が非常に大きいので、なるべく早い時期にある程度の方向性を示さなければいけない。なるべく早い時期というのは、一応24年、今年の秋ぐらい、10月ぐらいまでに大まかな方針を決めていきたいということが１つ。
　もう一つが、DPC（診断群分類）の精緻化に関しましては、診断群分類点数の設定を各学会の皆さんから集めていただきまして来年の秋ぐらいまでやっていくということでもって、そのときに具体的な方策として24年の秋までにと25年の秋までという形の２段階でやっているということであります。
　この「１．DPC制度のあり方に係る検討」について、何か御意見あるいは御質問がありましたら、よろしくお願いいたします。
　三上委員、どうぞ。
○三上委員
　調整係数を平成30年に基礎係数と機能評価係数IIに置き換えると書かれているのですけれども、何となく正確でないいい表し方ではないかと思うのです。基本的には調整部分と基礎部分というのは違う意味合いがあるのではないかと思いますので、その辺を１回調べていただきたいということと、最近メディアのあれを聞きますと、II群、III群のところでIII群に入ったところの不満がかなり報道されております。このことにつきまして、II群とIII群を分けることの線をどういうふうに引くのかということについての議論を一度していただきたい。I群については大学病院ということではっきり分かれているのですが、II群というのはどこかでえいっと線を引かないといけないので、それぞれの基礎係数については算定根拠があるわけですけれども、線の引き方については割と根拠がはっきりしないということがありますので、一度議論していただきたいと思います。
　もう一つは、基礎係数というのはすべて1を超えているということで、少しなぜなのだろうという疑問があるわけですけれども、よく聞きますと、基本的には外れ値というのか、非常に高額なレセプトでやるようなものは外して計算をする。それは外したものを分母として入れたものを分子としているということで、全体が1を超えるのだということらしいのですけれども、そうなりますと、出来高の場合は外れ値につきましては特に100万点を超えるようなものにつきましては中央で別に審査をされて、多くの場合は経済査定を含む減額査定がされるわけですけれども、この場合は例えば大学病院などは非常に高額のレセプトがよく出るということで、基礎係数が1.15という高い基礎係数になっている可能性が高いわけですが、それを容認するという形になり、DPCの方はそういう外れ値を容認して、出来高の方は特別審査をするということについてどうなのかということで、DPCにおける外れ値の扱いについてどういうふうに考えるかということについて、一度御議論いただきたいと思います。
○小山分科会長
　大変貴重な意見、ありがとうございます。皆さんいかがでしょうか。これについて何か御意見はございますか。
　どうぞ。
○美原委員
　基礎係数の点数に関して、今、三上委員から算定根拠があるのだということでしたけれども、非常に基礎係数が医療機関係数に全体における割合が非常に大きいような印象があります。例えば医療機関係数でどのくらいのパーセンテージを持つかというと、基礎係数が４分の３、73％、係数Iと係数IIと暫定調整係数なのですが、実は一生懸命頑張れば上がるという機能係数IIがうちは非常に高いということで、一生懸命頑張ったからだというのですけれども、では実際に日本一高い機能係数がどのくらい点数の中に反映されているかというと、たかだか２％です。
　そして、実際の診療報酬の金額に抑えると、うちのペースだと１％にしかなりません。つまり、一生懸命頑張っても基礎係数の方がもうどんと大きく効いてしまうので、うちはIII群ですけれども、そこのところで群間の差、特にI群、II群。II群のことが出ましたけれども、II群に対してIII群はどうしてこんなに点数が下がるのだろうと。一生懸命頑張って機能係数IIを上げるように努力しても、余りそれが反映されないというのが実際の今回の改定の率直な感想ではあります。
　ですから、その辺の基礎係数の分配のあり方であるとか、今後、暫定計数がなくなっていったときに、どのくらいそれぞれの病院の努力が反映されるようになるのかということを御議論願いたいと思います。
　以上です。
○小山分科会長
　その努力というのは何の努力なのですか。
○美原委員
　すなわち努力というのは、効率性を高めようだとか、あるいはいろいろなたくさん患者さんを断らないようにしようとか、さまざまな質の高い、要は機能係数IIというのは、病院機能の質を高めるものであって、それにインセンティブを付けるのだというお話であったと思います。ですから、患者さんが入院なさったらば、必要な医療をし、ちゃんと治療が終わったら早く帰すだとか、重傷な患者さんも受け入れるとか、そういうことによって効率性が上がってくるわけです。それは努力だろうと思います。
○小山分科会長
　II群とIII群の考え方はいろいろあると思う。私もいろんなところで話を聞くのですけれども、ただ、事実を並べてみますと、医療機関によっては３の方が最終的な医療機関係数が高いというのはいっぱいありますね。先生のお考えだと絶対２の方が有利だという考えようなのですけれども、どうなのですか、本当にそうなのですか。
　III群からII群に上がった病院が逆にちょっと下がったなどという話も聞きますけれども、そこら辺はどうなのですか。
○美原委員
　実際の数字の上から見れば、何が効いてきてしまっているかというと、暫定調整係数というのが非常に大きく効いていると思います。ですから、この機能係数で一番高かったのは、たしかIII群の病院だったと思いますが、そこの暫定機能係数というのは非常に高いです。つまり、それまで以前の医療で非常に高額な医療をやっていた。それはだんだん減っていくものであれ、そこがすごく大きく効いてきてしまっているわけです。
　もちろん、暫定機能係数というのも変わっていくものでしょうけれども、我々がというか、病院として一生懸命努力していく。努力というのは努力ではないといわれればそうなのですが、質の高い医療を目指そうといって頑張っていることが反映される割合がやや少ないような印象をぬぐいきれないというのが卒直な感想です。
○小山分科会長
　ありがとうございます。大変貴重な御意見だと思います。II群とIII群といろいろあると思うのですけれども、ほかに御意見いかがでしょうか。
　お願いします。
○三上委員
　先ほど申し上げたのですけれども、基礎係数のことについて、やはり今もそうですけれども、少し誤解があるのではないかと。これはここの委員の中でも十分理解が進んでいるかどうかというのは疑問があるので、一度事務局の方からしっかりと説明をいただいて、共通理解の上で議論したいと思います。
○小山分科会長
　先生おっしゃるのは、I群、II群、III群の基礎係数の計算の方式が見えていないということですか。
○三上委員
　どうしてあの数字が出ているのかということについてわからないので、III群の方々がII群になりたいと思われるのではないかと思います。そういう意味でもII群とIII群の境目のところの病院については、当然II群に上がる方が同じことをして一瞬の差で上がるわけですから、はるかに４％分は有利であることは事実ですけれどもね。
○小山分科会長
　そんなことはない、そんなはずないのです。そこが今、美原委員がおっしゃっているみたいに、もしかすると暫定調整係数が影響しているのかもしれないけれども、少なくとも今回に関してはIII群からII群へ上がったところが全部ハッピーかというと、逆にマイナス0.5ぐらい下がったとかという話もありますので、なかなかわからないのですけれども、事務局の方、いかがでしょうか。I、II、III群の基礎係数の計算方法を明らかにしろという三上委員のお話なのですけれども、明らかになっているような気がしているのですけれども、どうぞ。
○企画官
　医療課企画官でございます。
　まず、御指摘のとおりちゃんと整理をして、我々としては計算の方法をすべて明示して御議論いただいた上で運用していますので、改めまして整理して、確かにいろんな報道とか御意見の中には、必ずしも今の計算方法とか設定方法を御理解いただけていない。それは我々の説明不足の点もあると思いますので、先ほど例えば機能評価係数IIのウェートが小さいというのは、逆にいいますと、あえて小さくしているわけです。それは段階的にこうするということで４分の１ずつですから、ある意味当然のつもりであるのですが、もっと一気に移行した方がいいという御指摘なのかもしれません。その辺りはよくわかりませんけれども、いずれにしましても、計算の方法とか考え方について改めまして整理して、御理解いただいた上で御議論いただければと思っています。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　美原委員、どうぞ。
○美原委員
　機能評価係数が小さいのは当然なるべく急激な変化を緩和するという意味で十分理解しています。私が指摘したのは、機能評価係数IIと暫定計数を２つ合わせる、これは変わらない、そこの部分が最終的には全部機能評価係数IIに置き換わるわけですから、暫定調整係数を加えてもたかだかうちの場合だと10％ぐらいにしか計算上はならない。
　ですから、それくらい基礎係数というのが非常に大きく効いてきて、基礎係数の0.1上がるためにはすごく努力が要るわけです。そこでII群からIII群というのは非常に大きなものがあるだろうとは思います。
　以上です。
○小山分科会長
　先生のことはよくわかりますけれども、やはり専門病院が故の点数のあれというのはないですか。先生のおっしゃるその差が一般的に全部適用されるかというと、先生がいうほどII群とIII群の影響がそんなに大きいのかなという感じを持つのですけれども、そんなことはないですか。
○美原委員
　これは厚労省からのデータは全部出ておりますので、それで全部検討しましても、やはり機能評価係数IIが占める割合というのは明らかに少ないと思います。それは病院の種類によるものではなくて、制度上の中で機能評価係数と、それ以外というので基礎係数が非常に大きいという印象があります。
　したがって、I群、II群、III群の中で、I群はしようがないね、でもII群の方がやはり高いねと、III群よりII群の方がいいねというのは、そこの差が実際に非常に大きく効いてきているのを実感しているのがほとんどすべての病院であろうと思います。
○小山分科会長
　ほかにいかがでしょうか。ほかにII群、III群、どうですか。
　樫村先生、どうですか。
○樫村委員
　やはり今の係数は、結局暫定調整係数の幅というのが一番大きく効いているのだと思います。そこが高いところというのは、今後は機能評価係数IIに置き換わっていく段階で、それをきちっと取っていくようにしないと、どうしても右肩が下がっていくということになると思うのです。
　ですから、これからあと３回の改定で暫定係数をきちんと実情に合った形での評価係数として置き換えていけば問題がないというか、そういう方向に行くのだろうと思います。
○小山分科会長
　三上委員、どうぞ。
○三上委員
　今のはそのとおりだと思うのですけれども、そういう意味では、これから機能評価係数IIの考え方というのは非常に大事だと思うのですが、今回データ提出指数については、出来高の方でも一応評価をして、機能評価係数Iの方に入れるのだということになったわけです。0.0225のうちの0.002の部分については、データ提出指数ということで、今度、機能評価係数IIから外れるということになります。
　そうすると、その分は将来どこにいくのか。４分の１ずつということでやったわけなのですけれども、それはどうなるのかということと、0.2％の分ということで、一入院当たり0.2％で、一入院で100～150点あるいは160点の幅で付いているわけで、大体一入院当たり５万点から８万点ぐらいをイメージしてその係数は付いていると評価はされるわけです。割ればいいわけですから。相対すると同じと考えれば大体それぐらいのイメージで付けられているのだろうと思いますけれども、それ以外の機能評価係数には、0.0041と付いていると思うのですけれども、それについても将来的には何かの形で出来高病院にも評価をしていく。例えば効率性指数についても評価をするという場合には、データ提出指数が0.2％であれば100点、0.41％であれば200点とか、そういうふうなことは考えられるのですけれども、将来的にその部分がどうなっていくのか。今は４分の１ずつということなのですけれども、その部分の一部が機能評価係数Iに入ってしまっているわけです。残りはどうなるのかなと思って伺いたいのです。
○小山分科会長
　どうですか。
○企画官
　医療課企画官でございます。
　三上委員の御指摘と御質問、必ずしも的確にとらえられていないかもしれませんが、御趣旨は、恐らく平成22年に導入しました機能評価係数IIでデータ提出係数というのがそのうちの１項目ありました。今回、出来高の評価の中にデータ提出の項目設定がされて、その点数設定とのバランスの関係ももちろんあるのですが、出来高の点数の設定を受けましたので、DPCの中の係数評価の考え方として、従来は機能評価係数IIで来ていたわけですが、今回24年改定で出来高の加算もできましたので、一応全体の整理としては施設の基準に基づく加算ですので、機能評価係数Iに移したといいますか、考え方を整理しています。
　結局そうすると、データ提出係数は大きく２つの内容を見ていましたので、今まではデータの提出手順、送れた、送れないみたいな話と、コーディングのクオリティを評価している部分がありましたので、今、現行のデータ提出についていうと、どちらかというとデータのクオリティに着目した評価指標になっているというのが経過と事実関係です。
　先ほどの御指摘なり御質問は、それ以外の評価のあり方みたいなものも入っていると思いますが、最終的には制度設計全体ですので、今後どうお考えになるかということになると思います。
○三上委員
　ちょっと質問の仕方を変えますけれども、0.002というデータ提出性指数が今回Iに入ったわけですけれども、これは基本的には４群の今調整部分に入っているデータ提出のための費用の４分の１部分を機能評価係数IIに入れた場合に0.002になるということなので、これは本来全部合わせますと0.008ということになります。0.8％になります。それでいいのですか。
　そうすると、最終的にそれを全部出来高にすると４倍しないとだめだということになるのですけれども、企画官、考え方はどうでしょうか。
○企画官
　医療課企画官でございます。
現行の機能評価係数IIのボリューム、係数の数字は、将来的に平成30年に最終的に移行する、調整部分はすべて機能評価係数に移行しましたという場合には４倍になりますので、現行の考え方の評価部分は、今のところ、もし細かい見直しをしないとしますと４倍に確かになっていきます。それは事実関係でそのとおりです。
○小山分科会長
　ほかにいかがですか。
　美原委員、どうぞ。
○美原委員
　くどいようなのですけれども、こんなことを思っています。I群、II群、III群というのは、I群は大学病院の本院である。II群はそれに準ずるような教育的な病院である。そしてIII群はその他の病院である。こういうようなことで納得したわけです。
　しかしながら、I群の中でもさまざまな病院があると思います。大都会の大学病院と地方の大学病院では持てる機能も違うだろうし、あるいは実際にそこで行われている診療の内容も違うのではないかと思います。それが全部一緒の機能評価係数Iなわけです。
　一方、それが全部同じでみんな高い点数を持っているというわけです。なぜならば、基礎係数が非常に大きな割合を占めるからです。基礎係数が大きいから、大学にはどこでもそこのところで非常に医療機関係数が高くなるわけですが、そこのところでもしもう少し機能で見ると、例えば機能評価係数IIでもう少し見ましょうというのであったならば、それが大きな割合を占めるとなれば、そこが大きく効いてくれば、例えば大学病院でIを持っていますよ、でも違うIII群の病院でも機能評価係数IIがあれば、こういう例がいいかどうかわからないですが、大都会の頑張っている一生懸命やっている病院、すごい高度な医療もやっていて、今、II群だかIII群だか。でも、地方の大学病院は私たちの方がよくやっていると思っていても、基礎係数Iがもう全然それで大きな差がついてしまっているので、なかなか納得がいかないというようなことがあるのではないかと思うのです。
　すなわち、何がいいたいのかというと、先ほどからいっている基礎係数の割合が多いということは、I群の中でいろいろな病院が集まっていて、そこのところが全部どんとそれで決まってしまって、それをさらに各病院の機能によって分けるための機能評価係数IIの割合が少ないのではないでしょうかと、そういうことを申し上げているわけです。
○小山分科会長
　これから機能評価係数は４倍になるわけですね。
○美原委員
　４倍になっても、先ほども申しましたように、４倍になったのは暫定調整係数がそこのところに置き換わるということです。そこで先ほど私が申し上げましたように、今、うちの場合だと機能評価係数が医療機関別係数の割合の２％を占めています。暫定係数を入れても、合わせてそれが全部置き換わっても13％程度なのです。
　今のうちのデータで見ますと、係数IIが２％、暫定調整係数が11％です。それが全部なくなって13％です。一方、それに対して基礎係数は73％です。どう考えても、これは全然太刀打ちできないです。どんなに頑張っても基礎係数が高くなければ、私たちは頑張っているのにということを納得できるものではないのではないかと思っている病院は多いのではないかと思います。
　したがって、III群からII群に行きたいと、そこのところで大きな差があると思うのは、ある意味では当然な感覚だろうと思います。
○小山分科会長
　わかりました。
　どうぞ。
○樫村委員
　基礎係数の議論のところで、基礎係数というのはそれぞれの病院に与えられている役割に差があるということも少しあったと思います。つまり、基礎係数が高いということは、それだけ機能、つまりその病院に与えられている役割をちゃんと果たしてくださいということがあったように思うのです。
　今回、地域医療係数のところで、つまり、地域で孤軍奮闘している病院、そこにはIII群とII群の間では係数の与え方を変えましょうということになりましたね。つまり、地域医療係数はII群の方が取りにくくてIII群の方が取りやすいという設定をしました。それは大変いいことで、地方で孤軍奮闘している病院の方が、つまり北海道で見ても、III群病院の方が地域医療係数は獲得率が高いのです。II群の方が低いとなっています。つまり、この先も急性期病院の果たすべき役割ということで、I群、II群、III群を置くかどうかというのはまた次の議論かと思うのですが、果たすべき役割をきちんと明示した形での機能評価係数IIというのが設定されて、それにきちっとした医療費が付く、そういう流れができ上がればいいのではないかと思います。
○小山分科会長
　大変貴重な御意見、ありがとうございます。
　金田先生、そこら辺の考え方はどうですか。
○金田委員
　ありがとうございます。役割というのはずっと私、いい続けてまいりましたけれども、今先生おっしゃったとおりで、やはり質、質というと、どうしても大きい、小さいになってしまうのです。数が多いか少ないか。役割といえば、大きかろうと小さかろうと、その地域の中で果たしている役割がどれだけ重たいかということになってきますので、引き続き質と役割の両面からいろんな判断をしていく必要があるなと思っています。
　ありがとうございます。
○小山分科会長
　まさにそのとおりだと思って、基礎係数のIはすべてを表しているのではなくて、一部しか表していないのだと思うのです。ですので、そこにすべてを載せようとしているわけで、ただ75％先生のおっしゃるとおり載っているということなのですけれども、そこら辺のところが実際の今回の最終的な医療機関係数を見てみると、I、II、III群を全部押しなべて並べると、ではI群が全部トップ80に並んでいるかというとそんなことはなくて、全然II群とかIII群の方がずっと上のところがあるので、今回の改定においては暫定調整係数が75％残っているのでそういうことになっているのかもしれませんけれども、今後、これからあとまた25％変えるわけですね。そのときに考え方として、美原委員や三上委員がおっしゃったようなものをこれからこの中に考慮していきながらブラッシュアップしていくというような形になるのではないかと思うのです。ほかにいかがでしょうか。
　どうぞ。
○渡辺委員
　今の御議論にありましたけれども、前回のいただいた資料の中に、医療機関別係数の分布の図が出ていたかと思います。今の御説明にありましたように、I群、II群、III群のそれぞれの分布がかなりオーバーラップしているという状況に今あるのだと思うのです。我々がすごくわかっていないのは、この分布を明らかにI群、II群、III群で明確に分けようとされているのか、今、御説明があったように、そうではなくて基礎係数は一部なので、結果的にはこのオーバーラップは許容されるものなのかという、ここの部分は全体のデザインとしてどう考えたらいいのでしょう。
○小山分科会長
　だれが答えていいのですかね。私が答えてもおかしく思うのですけれども、私の個人的な考え方は、あくまでもそれぞれ病院の機能を評価しただけであって、優劣を評価したわけではないので、当然、医療機関別係数は全部混ざると考えているのですけれども、企画官、お願いいたします。
○企画官
　医療課企画官でございます。
　まず、事実関係としてお答えしますけれども、制度設計上、これを排他的になるように少なくとも設計していません。ですから、オーバーラップすることが否であるという形にあえて評価をするのではなくて、これは次回以降、必ず事実関係、資料もちょっと工夫をさせていただいて御議論いただいた方がいいと思いますけれども、もともと出来高だったら何点相当なのかというデータを基本に、診断群分類点数表にしてもさまざまなケースを競ってしていますので、その計算方法は基本的にはクリアーで定義がはっきりしているつもりですが、それを改めてお示しするとして、その定義をどう群訳を設定するかという議論の中に、例えば機能評価係数IIの評価の方法は、I群、II群とIII群では考え方を分けていますね。ですから、その前提としては、機能に応じた評価をそこで反映させるべきだということであって、II群があまねくIII群よりも高いとか、そういう制度設計になるのかという質問が何度もありました。中医協でもありましたが、基本的にそれはそういう設計になっていませんというのが事実関係です。
○小山分科会長
　どうぞ。
○渡辺委員
　恐らくそこの部分の理解が少し誤解があるのではないかというのが私も聞きたかったのです。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　どうぞ。
○三上委員
　基礎係数は機能だということなのですけれども、当然分類の仕方は機能ですけれども、数字自体は、いわゆる点数の平均値で割っているわけでしょう。だから、機能関係なくて、どれぐらいのレセプトの点数が出ているかということが係数の根拠ですね。機能評価係数IIのように機能を係数化したものではなくて、いわゆる高額レセプトの多いところ、外れ値の多いところは大学病院のように高い係数、I群のようになる。そういう外れ値が多分多いのだろうということで、分母は全体を引いていますけれども、分子には高いのが入るので、結果として非常に高い係数になっている。それは実際に使われたお薬とかが非常に高額であったということなので返すのだという考え方なのですけれども、私が先ほど申し上げたのは、出来高の場合はちゃんと特別に査定をされますよと。DPCの場合だけI群の方は外れ値が多いのにもかかわらずそのまま容認しているのかということについて、それは妥当かどうかということは議論していただいたらどうですかということを先ほど申し上げたのです。
○小山分科会長
　企画官、どうぞ。
○企画官
　医療課企画官でございます。
　もちろん、議論していただくことは妨げませんけれども、一応事実関係として制度の考え方をお知らせしておきますと、今、三上委員が御指摘の、例えば一定の点数以上特別審査云々というのは、あくまでレセプトを実際に審査支払いするという部分の対応ですね。我々の方で報酬をどう設定するかという制度設計についていうと、出来高の点数を見合いで診断群分類に基づいて、よく我々はわかりやすい表現で縦を横に変えますというのはそういう趣旨ですが、出来高の点数を基本的には財政中立で診断群分類にのっとって配分し直す、それが基本的な制度設計ですということですので、もちろん、高額なレセプトを含めてあるわけですが、診断群分類点数表を設定するときには、異常値に引っ張られるのはよろしくないということで、これは従来からずっと制度設計の議論で異常値については除外して処理しますと。ただ、報酬のお支払いについていうと、財政中立を保つのに当然お支払いするときには高額のものを含めて実際に医療機関を使われているわけですから、それはお返しをしますという対応の違いです。
　ですから、もちろん、是非を検討されるのは妨げはしませんけれども、そもそも制度の対応というか考え方は違いますよというのはお含みおきをいただきたいと思っています。
○小山分科会長
　ありがとうございます。今、査定の問題が出ましたけれども、井原委員、いかがでしょうか。
○井原委員　明確にお話ししにくいのでニュアンスを受け取っていただきたいのですけれども、確かに高額レセプトの出来高のものにそれなりの一定の査定が入ることが多いということは事実だと思います。それでは、DPCのレセプトはそういう事実がないのかというと、外出しの部分、包括されていない部分については出来高と同様に手が入っていると思います。
　逆に、DPCレセプトのコーディングの中を見ますと、これだけの検査を行ってこの包括点ではもしかしたら原価割れかもしれないなと思うほどの検査がされているレセプトも正直言って少なからずあります。となると、病院としては、DPCにしたことが本当に原価まで考えますと得になっているかどうか大変微妙なレセプトもあります。ですから、審査の手を経るか経ないかということは、それほど極端な相違はないのではないかという印象があります。
○小山分科会長
　ありがとうございます。私もそれを感じているのです。重症患者になればなるほどDPCの値段は同じですからね。そこは先生、査定がないからいいとは限らないような気がするのですが、どうぞ。
○三上委員
　今の井原委員のお話、よくわかりますが、当然平均で物をいっていますので、原価割れをしているレセプトも当然数多く見られると思うのですけれども、私が申し上げているのは、大きく外れた、プラスに外れたものを外して、それを分母から抜けて１として割っているので、必ず１より上に基礎係数の全体、平均が6.3％になっているというのはそういう部分だということで、それについてどうですかと申し上げているわけですから、それは当然上、下あるのは当たり前ですから。
○小山分科会長
　上と下で何とかバランスを取っているということで、よろしくお願いいたします。
　ほかはいかがでしょうか。考え方、DPCに係る検討会ということにおいて一応24年の秋までにあと３回、４回ありますけれども、その中で今のような御議論を少しずつ進めていくということでもって、さらに25年の秋までに精緻化をするということでよろしくお願いいたします。
　では、その次の２番目の制度上の課題に関する検討ということでもって、手順のことや届け出のこと、算定ルールの見直し等について、こういう形で検討していくということなのですけれども、これに対して何か御意見ございますでしょうか。
　どうぞ。
○樫村委員
　スケジュールの確認なのですけれども、３ページのスケジュールの確認のところで○４の医療機関別係数の確認手順等の整備というのが夏で終わるように矢印がなっていますけれども、これは終わって承認された段階で本年度の秋から実施される、適用されると考えられているのでしょうか。それとも26年度の改定後になるのでしょうか。
○事務局
　事務局でございます。
　ただいまの御質問は、考え方の一番上の○に書いてあるところで○４の医療機関別係数の確認手順の整備をいつから開始するのかといった御質問かと思いますけれども、これは毎年秋にということで、今年の秋から提出をいただいて次回改定に使いたいと考えております。そのために、まず夏までに結論を出していただきたいと考えております。
○樫村委員
　それ以外の項目は26年度の改定以降に適用されると考えてよろしいのですか。
○事務局
　事務局でございます。
　申し訳ありません、それ以外の項目というのは具体的に。
○樫村委員
　具体的に３ページに書いてある○１、○２、○５、○６は26年度の改定以降というスケジュールの流れのところです。例えば適切なDPCコーディングに関する検討というのは、25年度の末までに検討されて、適用されるのは26年度の改定以降という流れになりますでしょうか。
○事務局
　事務局でございます。
　それぞれの項目につきましては、反映させる内容にもよるかと思います。基本的に群分けでございますとか、機能評価係数IIですとか、制度そのものに関わるものについては中医協等で特段のものがない限り改定のタイミングもございますし、直ちに例えば何かお示しするだけのものでございますとか、直ちに現場にお知らせできるものについては影響のない範囲でお出しさせていただきたいと考えております。
○樫村委員
　わかりました。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ほかにいかがでしょうか。
　藤森委員、どうぞ。
○藤森委員
　○６のコーディングに関するマニュアルの作成の部分なのですが、これはもう既に現状でも問題になっているものですし、特に改定を待つというタイミングのものではないと思いますので、これは前倒しをして取り組んでいくということではどうでしょうか。
○小山分科会長
　いかがですか。
○事務局
　事務局でございます。
　確かにマニュアルにつきましてはお示しをするというところになりますので、現場の影響を考えながら早めに実施していきたいと考えます。
○小山分科会長
　どうぞ。
○池田委員
　次回の改定に用いるデータの収集が今年の秋から開始されると書いてございますが、そうなりますと、その時点までにコーディングに関するマニュアル、そういったものが整備されていないと、その後の改定のときの条件と合わなくなってしまうこともあるので、そこをめどにそういったものを整備することが適当ではないかと考えますが、いかがでしょうか。
○小山分科会長
　お願いします。
○企画官
　医療課企画官でございます。
　御指摘ありがとうございます。ここの部分は前回の分科会で松田委員だったと思いますけれども、少しコーディングの中身がそもそも非常に重要だという御指摘の議論の中で、いってみればコーディングの考え方、いろんなばらつきとか混乱があるので、少し考え方というのをそろそろ整理する必要があるのではないか。
　ただ、私ども慎重にならざるを得ないのは、行政が決めて行政が現場にこれでなければだめだみたいな話ということとは違うので、そういう趣旨で松田委員はおっしゃったと思うのですが、できましたら研究班とかそういうある種考え方のまとめみたいなものを研究ベースでまず出してまとめていただいて、それを我々として情報提供するぐらいの話からまずスタートしてはどうかなと、対応としてもしできるとすればそういうふうに考えているところでございます。
○小山分科会長
　ありがとうございます。よろしいですか。
○池田委員
　はい。
○小山分科会長
　ほかにいかがでしょうか。
　どうぞ。
○竹井委員
　先ほどの○６のコーディングのマニュアルなのですけれども、具体的なものはこれから議論されてお示しされると思うのですが、もし単純なルールのものがあれば、この６けたのコードでこの診療行為がないのは変だなとか、このコードでここの部位があったら本来こちらのコーディングにすべきだとか、そういうのがあると、電子的にコード化されたテーブルで出していただければシステムチェックも十分可能ですから、またそれをエラーにするのではなくて、例えば部位不明、詳細不明のように、ある一定の異常だとかというチェックもできますので、ぜひ電子化をできるかどうかという御検討をされればと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。よろしいですか。
　どうぞ。
○松田分科会長代理
　前回、私がそういうことを申し上げたことが多分あれだと思うのですけれども、実際必要だと思いますし、研究班では実際にはいただいたデータをこちらで再コーディングしてDPCに割り付けるという作業もやっていますので、そういうことを踏まえながら少し急いでたたき台をつくってお示ししたいと思います。ということで頑張ります。
○小山分科会長
　ありがとうございます。ほかにいかがですか。
　考え方の２つ目の○の算定ルール等の見直しの件ですけれども、これもこの前お願いいたしましたけれども、すごく外れ値的なルール違反をやっているのを見て見直しするのではなくて、この前企画官がおっしゃったみたいに、モグラたたき的なつぶし方はぜひやめていただきたいと思うのです。それはわかっているのだったら、そこに直接何らかのアプローチをするという形をとっていただきたいと思いますので、よろしくお願いします。
　この点、よろしいですか。ほかによろしいですか。
　それでは、次に行きたいと思います。
　次は「平成24年度におけるDPCに関する調査（案）」について議題にしたいと思います。事務局より御説明をお願いいたします。
○事務局
　事務局でございます。それでは、Ｄ－２「平成24年度におけるDPCに関する調査（案）」をごらんください。
　１ポツ目で調査の概要、これまでのものをお示しいたしております。
　１つ目の○が、現在DPCに関する調査として、診断群分類の妥当性の検証、診療内容の変化等及び医療機関の機能の変化の評価のための退院患者調査でございます。それと退院患者調査だけではわからないものについて、必要に応じて特別調査をさせていただいております。
　これらの調査につきましては、昨年、平成23年４月14日のDPC評価分科会におきまして、従前の傾向と変わりのないものにつきましてはモニタリングにとどめさせていただくといったものと、特に重点的に評価・分析を行うべき項目といったものに整理させていただいたところであります。
　２ページ目、２ポツ目が今回の改定等を踏まえまして新たに対応するべき調査に関する課題でございます。こちらの方に（１）～（４）まで４つ挙げさせていただいております。
　（１）は、まず外来診療の評価でございますが、外来診療につきましては、平成24年度の診療報酬改定におきまして、DPC対象病院において外来データの収集の仕組みを創設させていただいております。これを踏まえまして、入院医療と直前・直後の外来診療について一括した分析とさせていただく必要があると考えております。
　（２）の施設機能の評価でございます。こちらは様式３を想定しておりますが、様式３につきましては、新たに今回の改定で設けました機能評価係数IIの項目でございますとか、医療機関群に関する評価指標などに関しまして、物理的に増やさなければならない項目等が幾つかございます。それと別に、医療資源の投入量について前回の分科会の方でも御意見をちょうだいいたしましたが、現在の医療行為の出来高での医療行為に関するデータのほかに、人員配置の状況についても把握できるようにしてはどうかという御意見をちょうだいたしましたので、こちらについても様式３の見直し、もしくは様式３の見直しだけでは間に合わない部分につきましては、特別調査として実施させていただく必要があるのではないかと考えております。
　続きまして（３）でございますが、こちらは今回の改定の機能評価係数IIの議論の中で出てきていた話であったかと認識しておりますが、各医療機関においてDPCデータを基にした質的な評価指標がございます。これは医療機関が自ら御自分のところで計算をなさって分析していただいたものでございますが、そういったものをホームページ等で公表していただくことに関して、患者様へのメリットが大変大きいといった御指摘があったかと思います。こちらにつきましては、医療機関において大きな取組みの差がございますので、今後の機能評価係数IIの評価項目としてできるかどうかも含めて実態調査をまず行う必要があると考えています。
　最後の（４）でございますが、こちらはいわゆる総合病院の精神科診療についてでございます。現在、DPC参加病院様の精神科病棟は、退院患者調査に御協力いただいております。そういったデータの蓄積がございますので、このデータにつきまして評価・分析を行う必要があるのではないかと考えております。
　以上を含めまして３ページ目、３ポツの方にまとめをさせていただいております。大きく分けまして２つ、退院患者調査と特別調査でございます。
　退院患者調査の方の（１）（２）が特に重点的に評価・分析を行う項目と新しい実施する項目でございます。下線が引いてあるところが先ほどの２ページ目の方で御説明させていただいた項目になます。
　（３）につきましては、引き続きモニタリングとして継続させていただきたいと思っています。
　最後に、今後の御議論の中で必要がございましたら、追加的に医療の質に関する調査と今後の機能評価係数IIや医療機関群の要件に関する調査を適宜加えさせていただきたいと考えております。
　４ページ目以降は参考になります。
　以上でございます。
○小山分科会長
　ありがとうございました。また24年度の調査に関する案の概要、モニタリングするところと少し簡略すべきところは簡略するし、追加するところは追加するというお話ですけれども、これに対して御意見、御質問がありましたらお願いいたします。このような方向でよろしいですか。
　どうぞ。
○樫村委員
　１つだけ精神科疾患のことなのですが、DPC病院の中で精神科病棟を持っている施設というのは、実数はわかりませんが、非常に少ないのではないかと思うのです。ところが、今、精神疾患を入院時の併存症として持って入院されてくる患者さんが非常に多くなってきて、精神疾患に対する対応というのは大変重要な役割を果たすとなってきていると思います。
　そこをきちんと見られるかどうかというのが患者さんのその後のいろいろないい医療に影響してくると思うのです。できれば精神科の病棟を持っている病院だけではなくて、いわゆるDPC総合病院が精神疾患に対してどのくらいの現状で、どのくらい治療が必要なのか。そして、できれば一番大切なのは専門医とのコンサルト体制というのが非常に重要で、これがきちんと取れていると治療を継続しながらいい経過で退院まで持っていくことができると思いますので、病棟を持っているということだけではなくて少し広げて、調査がどのぐらい大変なのかわかりませんけれども、できれば総合病院の精神科の治療の現状とコンサルト体制というようなところが少し把握できて、そこに何らかの形の評価ができればいいかなと思っているのですけれども、どうでしょうか。
○小山分科会長
　ありがとうございます。今回の診療報酬改定の中で、かなりコンサルトに対する評価が非常に高かったですね。そこら辺のところだと思いますけれども、いかがでしょうか。
○企画官
　医療課企画官でございます。
　この手の調査の御議論をしますと、必ずこれもできるだろう、あれもやってくれという話になるのです。今回もこわごわ、そろっとお認めいただけないかなと思ってお出ししているのですが、この項目は去年の１月に中医協にお諮りしたDPC／PDPS関連の懸案の中の１つです。いわゆる総合病院の精神科病棟に関する評価については、現場の方々からの御意見も含めて、少し検討してほしいという趣旨で入れています。
　ですから、それ以外といういい方はもしかしたら的を射ていないかもしれませんけれども、こういう診療科のこういう課題があるというのは医療全体ですのでさまざまございまして、それをどこまで（４）の課題で広げていけるのか。逆に申し上げますと、そもそもDPC対象病院はさまざまな医療をやっておられますので、その医療の課題すべてをこの部分会で議論することだけは少なくともできませんので、プライオリティと現実的なリソースの関係で少し御相談をさせていただくという前提で可能な限りということであれば、私どもとしては構わないのですが、少なくともいえることは、従来こうやって御指摘いただいている以外のものについて広げていくことについて、少し現実的な対応について御考慮いただけないかなというところでございます。
○小山分科会長
　ありがとうございます。恐らく今回の精神科のところの評価がついていますので、現状は把握できていると思うのですけれども、ただDPCの病院で精神科を持っているところだけ別格になりますので、２つの制度を使っているような形になりますので、非常にやりにくいということで、精神科の方がどうしてもその評価を考えてほしいということがありましたので。
　どうぞ。
○三上委員
　私、精神科の方の会議にも出ているのですけれども、精神科の患者さんというのは、早期退院を非常に目指しているのですが、一番のネックは、受け入れ先支援が整わないためということで、いわゆる施設の機能ではなくて社会的機能が足らないために退院できなくて長期入院になるケースが半分ぐらいあるということになので、DPCのように在院日数との関係が非常に多いというケースについては難しいのではないかと思います。
　また別の話ですけれども、この調査についてですが、今日、課題のところで適切なDPCコーディングに関する検討と書かれているのですが、これに資するような調査をしていただけないか。例えば実地調査のような形で適切なDPCコーディングに関する検討ができるような資料が出てくればと思うのですけれども、お願いできないでしょうか。
○小山分科会長
　お願いします。
○企画官
　医療課企画官でございますが、御指摘のものは検討課題にも挙がっておりますので、どのような調査が必要かによりまして具体的な対応の可否が御議論いただけるのではないかと思いますけれども、今、現状でやっております調査はＤ－２で整理させていただいたように、通常の退院患者さんに係る調査プラス、様式は幾つかありますけれども、通常御提出いただいているデータはございますね。それ以外にアドホックでというのが特別調査なのですが、通常の調査で得られているデータをアセスメントするということであれば検討項目に上がっておりますので、これはもう既にやることになっているという理解でいいのですが、エキストラでもし調査が必要ということになりますと、現場の負荷もありますので一定の御理解を得られるためには具体的にどういったものが必要かということを御議論いただいた方がよろしいかと思います。
○小山分科会長
　どうぞ。
○三上委員
　これは基本的には適切なコーディングがされているかどうかというのはカルテを見ないとわからないということになりますので、実地調査という形になると思います。これは前に申し上げましたように、特定指導でありますとか特定共同指導のような形で担当官が現場に行かれて、カルテを提出していただいてレセプトと突合するというのが年間何十件かはされていると思うのですけれども、そういう形のものを幾分か考えていただくということで現在もされているわけですから、それを活用するという形でどうでしょうかということを提案させていただきたいと思います。
○小山分科会長
　前回のところから、Ｅファイル、Ｆファイルを提出することによってコーディング調査はかなりできる。どうでしょうか。
○井原委員
　適切なコーディングの判断は大変難しいし、今後、相当検討を要する課題だと思います。何が適切かという定義をまず決めなければいけない。現在の通知では、主治医が人的、物的に最も医療資源を投入したと考えるものを選択することとなっていますから、紙面や画面上の、送られたデータだけからそれを類推するということは、必ずしも容易な例ばかりではないというのが現実だと思います。
　今は、前回竹井委員にも御相談しましたように、全データがファイルで送られてきますから、かえって見えすぎている部分もあるのです。膨大なデータ。その中から主治医がこの分類区分を選んだのは、これゆえなのですというところがピックアップされれば、そこが強調された形になると思う。先ほど竹井委員もそういうニュアンスのことをおっしゃったと思うのです。そこのところを、今後これはシステムの改修も要する話だと思うので、そこら辺を含めて御検討いただかないと適切なコーディングの判断というのは、はたから見て決めつけるということはなかなか難しい問題だという気がしますけれども、竹井委員、その辺いかがでしょうか。
○竹井委員
　先ほどおっしゃっていただいた適切なという定義だと思います。グレーな部分は仕方ないのですけれども、明らかにクロだというのはあると思います。聞く話ですと、本来こういったDPCの分類を選んでいるのだったらこんな診療行為があるべきなのにないのはおかしいとか、明らかにおかしいものについてはシステム的にルールを電子的にいただければチェックに組み込みますので、そこは問題ないと思います。十分できます。
　問題なのはグレーな部分です。そこについては疾病と診療行為のひもづけができていませんから、今の仕組みのままだと恐らく難しいと思いますが、疾病を選んでそれに関連する診療行為だけ見せるとかということは、その仕組みから大きく変える必要があります。
○小山分科会長
　これは実際問題として、Ｅファイル、Ｆファイルを見ることによってかなり見えるようになってきたのではないですか。正直まだまだ突合しなければならないほど問題は大きいですか。グレーゾーンは問題であると考えますが。
○井原委員
　竹井委員がおっしゃったような、クロというのは我々は余り考えておりません。ただ、グレーが少なからずありまして、ライトグレーからチャコールグレーまでというところなのです。分科会長おっしゃるように、相当数見える部分はあることは事実です。
○小山分科会長
　お願いします。
○松田分科会長代理
　今から20年前ですけれども、私はフランスで医系技官をやっていまして、そのときに実はこの分類のコーディングの妥当性の評価というのをやらされていました。どういうふうにやるかというと、私は厚生労働省に勤めていまして、私と支払基金に勤めている先生と２人で組んで、実際に病院に行ってカルテを10ぐらい出していただいて、それをこちらで再コーディングして、合っている、合っていないということをやります。
　合っていないからといって、そこでもうバツというのではなくて、なぜ合っていないかということを各病院の医療情報担当医師というのがいるのですけれども、その人と話し合って評価をするということをやっていました。大体10件やるのに半日がかりです。そういうことをやるかどうかだろうと思いますけれども、DPCというかDRGをやっている国というのは、現地に行って抜き取り調査をやってコーディングを再コーディングするということはやっていますので、それは将来的に日本のシステムとして入れるかどうかということはこれからの検討課題ではないかと思います。
　あと先ほどの樫村委員のお話も、精神科に関するいろいろな評価というのは現行集めているものでできますので、研究班でやった資料もありますので、次回またお示ししたいと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。ほかにいかがでしょうか。
　どうぞ。
○相川委員
　別件でよろしいですか。調査についての案ですけれども、３ページの最初の○の（２）と（３）に関して、（２）で書いてある新規としての外来診療に関する調査、これも非常に大事なことでぜひしっかりやっていただきたいと思います。
　特に救急に関しましては、外来でほとんどの処置、診断などが行われてしまって、それで入院という医療形態が非常に多いわけですので、その辺でもぜひ外来の時点での調査、どういう医療が行われているか、入院後はどうなっているかというデータは非常に必要だと思います。
　これに関しまして、また連携のいい救急施設は、他の救急の施設あるいは場合によっては有床診療所などでいろいろな検査などが行われた上で入院を受けるというようなこともかなりあるのです。当日に検査などが行われて入院ということ。そのような場合には、今回の調査ですと、どうしても同一の病院の外来と入院ということであって、転送される前の有床診療所などで行われたものに関してはわからないし、転院元の調査をするということは無理だと思いますが、最初にその病院に来た患者さんと、他の病院や診療所から当日に処置をされて転送を受けた患者さん、そのようなことの区別だけはできると思いますので、（３）の入院経路との連携も含めて、データを分析していただきたいと思います。
○小山分科会長
　わかりました。ほかにいかがでしょうか。
　では、私の方から、２ページ目の（３）の診療情報活用の評価ということでもって、これは前回、前年度の医療機能評価係数IIのときにこのことが出てまいりまして、次回、次年度にこれを機能評価係数IIにしようというようなお話があったわけですけれども、この辺のことに関しては藤森先生の方でいろいろやられているですが、いかがでしょうか。
○藤森委員
　私、実は国立大学病院の指標等々も作成してきたもので少しこの辺をやってきているのですけれども、ただ数字を出すだけではなくて、その数字に対して自分たちがどういうふうに自己評価をして、どういうふうに改善をするなり改良するなりということを市民に広く伝えていくという行為が大事だろうと思っています。
　ですから、単に様式１だけであれば、本当に厚労省が計算してぱっと出してしまえばそれでおしまいなのです。そうではなくて、自ら計算し自ら考えて公表。そうすると、当然データ数も上がってくるだろうということで、実は素案は昨年度の報告書でつくってはあるのですが、それをいきなり出すのもはずかしいので、やはり一度、特別調査等々でまずすべての病院がどういうことをされているかということを把握した上で、それを土台にして案を示せればと考えています。
○小山分科会長
　これは恐らく今回新しく出ている機能評価の１つにも数えられているわけですから、これは企画官、今のような考え方でよろしいのですか。
○企画官
　医療課企画官でございます。
これはおさらいですけれども、24改定の対応の議論の中で機能評価係数IIの、現行６項目をどうするかという御検討をいただいたときに、今、お話のあったような、評価の視点としては重要だけれどもということで、いろんな実態の問題もそうでしょうし、フォーマットとか様式とかそういう話がありましたので、私どもの理解は、現時点で次に見直すとすれば一番最有力といいますか、一番具体性のある検討項目であると理解しておりますので、今、御指摘のような、たしか藤森委員が少し調べてみるというようなお話もあったと思いますので、そういう認識でおります。
○小山分科会長
　藤森先生、ちょっと大変ですけれども、ぜひ先生の評価の内容をここの会に出していただいて、こういう評価でもって機能評価係数IIに当てるのにどうだろうかという提案を研究班でしていただいて。
○藤森委員
　はい。ぜひいろいろな御意見をいただきたいと思います。ありがとうございます。
○小山分科会長
　では、そういうことでよろしくお願いいたします。ほかにいかがでしょうか。
　お願いします。
○松田分科会長代理
　先ほどの三上委員からの実地調査の話とコーディングマニュアルの話と両方に関わるのですけれども、もし可能でありましたら、私が所属している伏見班という研究班でコーディングマニュアルをつくらなければいけないという状況になっていますので、もし可能でありましたら、私どもの方の研究班のメンバーが、例えばこの中にDPC対象病院の方がいらっしゃいますので、そこに行かせていただいて実地で少しカルテを見せていただいて実際にコーディングしてみて、差があるか、差がないかということを少し検証させていただいて、それを反映させてコーディングマニュアルを作成するというようなことをもしやらせていただければと思いますけれども、多分個別に研究班の方からいろいろ依頼をしてやるというのは大変だと思いますので、もしそういうことが必要であるということであればこの場に出ている先生のところを中心に回らせていただいて御協力いただければと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。ほかにいかがでしょうか。
　では、調査についてはこういう項目でこれから調査を進めていくということでよろしいですね。その方向で進めさせていただきます。
　続きまして、「DPCデータ提出の現状について」を議題にしたいと思います。
　事務局より御説明をお願いいたします。
○事務局
　事務局でございます。
　それでは、Ｄ－３「DPCデータ提出の現状について」をごらんいただきたいと思います。
　１ポツの方がデータ提出加算に関する概要でございますが、平成22年の改定でまずデータ提出に関する評価を機能評価係数IIで導入させていただいております。
　そして、平成24年度の改定におきましては、出来高での報酬体系でデータ提出加算が創設いたしましたので、データの提出に関する評価につきましては機能評価係数Iでのデータ提出加算、データの質の評価を機能評価係数IIのデータ提出係数として整理させていただきました。
　現在はデータ提出加算といたしまして、データ提出に関する遅滞等がございましたら、翌々月に１か月間データ提出加算が機能評価係数Iとして算定できないといったルールを設けさせていただいております。
　続きまして、２ポツ目がデータ提出遅延の状況でございます。横の方が減算対象年月でございますので、実際にはこの２か月前、例えば24年６月減算の場合は、４月22日が締め切りになっております。その時点でどれぐらいの医療機関が該当するかということでございますが、一番下のそれぞれの月の合計をごらんいただきたいのですけれども、大幅な増減はなく、おおむね５～10件、場合によっては14件といったところで推移しているところでございます。
　主な理由といたしましてはこの３つでございまして、提出日が単純に超過していた場合でございますとか、提出方法、これは幾つかの指定がございまして、不備があった場合ですとか、中身が空っぽであったでありますとか、提出すべきデータが破損していた、格納されていなかった場合といったところが含まれております。
　２ページ目の方にございますが、３病院につきましては２回ほどデータ提出に関する不備がございました。このような現状でございますので、今後DPC対象病院以外の出来高病院からもDPCデータフォーマットデータを御提出いただくケースも出てまいりますし、また４月から新しく準備病院も増えておりますので、出来高病院やDPC病院にこのデータ提出に関する事項の注意喚起を改めて行わせていただけないかと思っております。
　以上でございます。
○小山分科会長
　ありがとうございます。データ提出、減算しているところがこんなにあるとは思っていなかったので、これについて何か御意見はありますか。この病院は公表されているのですか。
○事務局
　事務局でございます。
　このデータ提出に関する不備があった医療機関につきましては、DPC対象病院におけるデータ提出加算の取扱いについてという形で毎月通知の方を出させていただいております。こちらの通知は厚生労働省の診療報酬の改定に関する告示、通知でホームページの方にも公表させていただいております。
○小山分科会長
　見たことある人はいますか。
○藤森委員
　あります。
○小山分科会長
　専門家だものね。恐らく専門家が30回ぐらいクリックしないと全然出てこないのではないか。もしもこの書いてあるとおり、減っていないので問題だというのだとしたら、やはりこれは皆さんのデータを提出しているのがよくないという形を表す意味でも、もう少しわかりやすいところに公表したらどうですか。
　どうぞ。
○事務局
　事務局でございます。
　では、もう少し比較的クリックしてもすぐ見られるような場所を目指して整備をさせていただきたいと思います。
○小山分科会長
　これはオープンデータだから出てもいいとは思うのです。３年ぐらい前ですか、データが遅れた理由は何ですかと来ていただいてお聞きしたこともありますので、ある意味公表することによってもよくなるのではないかと思うのですけれども、ほかに何か御意見ございますでしょうか。特にございませんか。前半が議論百出だったのでどうなるかと思ったのですけれども、えらく早く終わりそうなのですけれども、全般を通していかがでしょうか。もしあのときどうしても話足りなかった、意見をいっていないというのがありましたら、ぜひお伺いしたいと思います。いかがでしょうか。特にありませんか。
　どうぞ。
○金田委員
　先ほどのＤ－２のDPCに関する調査（案）に関連することとして、具体的な内容ではなくていいと思うのですけれども、２番のところの先ほど話題になった診療情報活用の評価、この内容を見ると、今回の調査はこれでいいかと思うのですが、医療機関の質的な評価が主になっていますけれども、例えば保健医療計画で都道府県の中で果たしている役割を将来的に反映させるとか、あるいは松田先生の講演でハフモデルというのをお聞きしたことがありますけれども、その地域における役割を客観的に評価する指標が何か出てくればいいなという気がしております。
○小山分科会長
　先生、地域医療係数などはそこに入ってきますね。それ以外にもうちょっと情報があった方がいいということは何ですか。地域医療係数はまさに今先生がおっしゃったようなことですね。もう少し具体的にこれというのはありますか。
○金田委員
　松田先生、いかがでしょうか。
○松田分科会長代理
　恐らく今お話になられた、例えば救急とかでせっかく郵便番号のデータが入っていますので、そういうものを使いながら、どのくらいの圏域を見ているのかとかそういうことだろうと思います。
　あと今、都道府県によっては、救急、消防隊のデータをつないで分析もできるようになってきていて、救急に関しては入院だけでなく外来も含めて見るようなことは可能になってきていますので、多分いろんな利用可能なデータの整備具合を見て、こちらの方の係数に反映させるということでいいのだろうと思います。
　ただ、実際、今の地域医療係数だけでは確かに各病院がその地域で果たしている機能を反映しきれていないだろうと思いますので、その辺については、また研究班としても問題意識を持っておりますので、いろんな分析の結果としてこういうものはどうだろうかということを検討会の方で出させていただけたらと思っております。
○小山分科会長
　ありがとうございます。そういうことですから、そこら辺もぜひ考慮しながらいろんなデータを出していただけたらと思います。ほかにいかがでしょうか。
　河野委員、どうぞ。
○河野委員
　細かなところなのですけれども、暫定調整係数がどのように機能評価係数IIに置き換わっていくのか、次のどういった項目がそこに入ってくるのか非常に重要なことだと思うのです。先ほども随分最初のところで議論があったところなのですが、細かなところだと、これからの予定表を見たときに基本的な方針が９月までというので、24年度の改定の感覚でいうと、夏ぐらいまでに大体骨組みが決まってきていますね。そうすると、今のところのDPCに関する調査のところにおいても、機能評価係数IIの評価項目等の要件の調査とかいろいろ書いてあるのですが、具体的にいつごろまでにそういった項目等々が考えられるというか、提出、集めていくのか。このタイムスケジュールでいくと、後ろの方で最後の９月まで具体案ということにはなっていますが、先回の形でいうと、かなり秋にはもう大体細かなところとか運営の場は違っていますけれども、先ほどからいっているようなどういった項目、方針とか調整係数IIでやっていくのだというのは決まっていますね。そうすると、１年ぐらいしかないのです。そうすると、調査だとかというと大分時間もあるようでいてないなという感じがするので、その辺のスケジュールみたいなものはちょっと教えていただけると。
○小山分科会長
　ありがとうございます。いかがですか。
　お願いします。
○事務局
　事務局でございます。
　今回お示しさせていただいたのは、そういった大まかな具体的などういう項目をあげるでございますとか、どういう評価体系にするといった大まかな骨太を今年の秋でございますので数か月の間に御議論いただいて、もしそのときに結論が出なかったものでございますとか追加的な調査が必要なもの、またさらにそれより後に何か問題が生じまして対応の必要が出てきたものについて、あくまでも補足的なものとして具体的に来年の秋までにといった形でございますので、大まかな項目でございますとか評価方法については24年、今年の秋まではお出しをさせていただきたいと考えております。
○河野委員
　今回の改定によって具体的な評価とかデータがまとまるのが今年の秋ですね。この４月からだから、結構あとではないかと思うのです。そうしますと、その実績等々踏まえて議論するというと、先ほどこれを見ていて秋というのはできるのかなという気もしたものですから、どういうタイムスケジュールをお考えなのかを伺っていて、皆さん病院で提案とかいろんなお考えがあるのではないかと思うので、その辺のところをどこまでが提案というか骨組みのスケジュールかということなのです。
○事務局
　事務局でございます。
　御指摘いただきましたように、実際に運用を始めてみてデータがそろってみないとわからない部分も多々あるかと思います。そういった意味で、来年の秋までに最終的な具体案をと書かせていただいておりますが、それと同時に今後の制度の予見性と申しますか、病院運営上どのような形でこの制度が動いていくのかといったものをお示しするのも現場の医療機関にとっては大変重要なことと考えておりますので、そういった最終的な分析の結果、変更した方がよいという場合については後ほど改めて議論させていただきますが、そういったデータはないけれども、秋までにはデータはないけれども、とりあえずこのような方針で行ってはどうでしょうかといったところをまず第一段階として出させていただきたいと考えております。
○小山分科会長
　実際の話ですと、半年からひょっとしたら10か月ぐらい、前倒しでもっていろんなことをやってしまおうということです。大まかな基本方針を例えば機能評価係数II、暫定調整係数、基礎係数は25％でいいですよねという確認をしておいて、データを蓄積して来年になったところでもってデータを整合性合わせてやっていこうというので、かなり前倒しに２年前の22年の会期に比べると、半年から１年ぐらい早めに動きますよということでよろしいのですね。
○企画官
　医療課企画官でございます。
　若干だけ補足させていただきますと、データとか実績を見ないと確かにどこに問題がある、課題がある、見直すべき点はここだというのが議論できないのは御指摘のとおりなのだろうと思います。
　その一方で、24年改定のプロセスを大体ごらんいただいて一番指摘を受けているのは、後から設定された条件とかで結局評価が決まるというのは非常に現場としてやりづらいということをかなり重く受け止めておりますので、これだけいろんな議論をしていただいて基準改定でかなり大きく見直しましたので、次回または次々回に具体的に御提案をしようと思っておりますのは、例えば機能評価係数IIの６項目について大きく差がある必要があるのかないのか。基本的にもしないとするならば、おおむねこういう形でこういう基準でということをあらかじめお知らせをして、実際に26改定で評価していただくデータは10月１日から取ることになりますので、現場的にはそういった条件があらかじめわかった上でいろんな対応を考えていただく方がメリットが大きいのではないかということを整理して御提案や御議論いただこうと。それは一旦ここで御整理いただいたものを当然中医協に挙げていただいて、そこで御了解いただいて初めて成り立つ話ですけれども、そういった作業を少し前倒しでやらせていただいた方が、両方メリット、デメリットがあって、影響がわかった上で評価をして見直すというのがオーソドックスですが、そのデメリットもありますので、そういう趣旨でございます。
○小山分科会長
　三上委員、どうぞ。
○三上委員
　確認しておきたいのですけれども、機能評価係数の項目やそれらの評価方法を含んで検討する。また、今後導入を検討するときの機能評価係数IIの評価項目等に関する調査もするということなのですけれども、現在６項目で、１項目のデータ提出が機能評価係数Iに行ったと、５項目に減っているわけですけれども、これではないのですか。新たな項目数が７項目、８項目という形で機能評価係数の項目が増えていくということにもしなるとすれば、これは暫定調整係数を置き換えるということなので、他の項目の割合が減ってくるということで考えていいのですか。調整係数分の中を配分するという形になるのでしょうか。確認させてください。
○小山分科会長
　あと確認していただきたいのは、基本的に去年22年度改定のところでもって６項目あったのですけれども、それより増やす分があるかといったときには、あのときの候補は情報提供のところしかないという結論だったので、恐らく６より増えるような感じは持っていないのですけれども、今新たにぜひこれを項目に入れてほしいというのがあるのだとしたら、それはそれで提案してもらう必要があるのかなと思うのですけれども、企画官、よろしいですか。
○企画官
　医療課企画官でございます。
　私どもの理解は、分科会長おっしゃったとおりでして、まず事実関係といいますか、一応御提案して御了解いただいている30年までの移行の考え方は、機能評価係数IIに割り当てている財源については基本的に今後少しずつ増やしていきますということですから、全体の財源はそこで御了解いただいた上では固まっているという理解です。そこをどう機能評価係数IIで分配、案分するかについてはもちろん議論の余地はあると思いますけれども、今の話を前提にしますと、もし項目が仮に増えれば、もちろん、配分の仕方にもよりますけれども、常識的には他の項目に対する財源配分が当然影響を受けるということになろうかと思っています。
○三上委員
　ということは、暫定調整係数と機能評価係数IIの合算されたものは財政中立だということでいいのですね。わかりました。
○小山分科会長
　ほかによろしいでしょうか。
　それでは、今日は早く終わります。ありがとうございます。
　本日の議論は以上としたいと思いますが、事務局から何か御連絡はありますでしょうか。
○事務局
　事務局でございます。次回の開催は６月下旬を予定しております。また日程等詳しく決まりましたら御連絡をさせていただきたいと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。外の天気も大分暗くなってきて怪しくなっておりますので、早く帰った方がよろしいと思います。
　それでは、平成24年度第２回「診療報酬調査専門組織（DPC評価分科会）」を終了させていただきます。
　本日はどうもありがとうございました。

１６：４３閉会