2012年4月25日　平成24年度第1回診療報酬調査専門組織ＤＰＣ評価分科会議事録

○出席者

○議題

○議事

１５：００開会

○小山分科会長
　それでは、定刻となりましたので、「平成24年度第１回診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催したいと思います。
　大変お忙しい中、お集まりいただきましてありがとうございます。日本の四季がどうも少しおかしくなってきているようで、冬の次はもう夏で、いよいよこれからまた修行のような会議が続くわけです。扇子は必需品ですので、ぜひ持ってきていただくように。本当は４月、５月はもう少しゆったりやりたいと思うのですけれども、そういうわけにもいかず、そんな雰囲気の中でこれから議論していただきたいと思います。
　本来であれば、４月、５月、６月は細かいものは余り開かれないのですけれども、DPC制度が大きくかじを切りましたので、その関係もあります。また、この制度をもう少し皆さんに十分理解していただくためにも、時間的な余裕が必要だろうということもありまして、４月から開催させていただきたいと思って開催いたしました。
　それで、今日の出席状況でありますけれども、本日は池田委員と鈴木委員が御欠席という連絡を受けております。
　今日の議題は２つありまして、１つは、平成24年度診療報酬改定におけるDPC制度の対応についてということでありますけれども、我々のこの会議は最後に12月に開いて、その議論を踏まえて中医協でさらにいろいろ議論していただきまして、最終的にこうなりましたという御報告を中心として、今日、前段の方でやっていただく予定でおります。その後、これからこの約２年間の議論について、どんな議論を進めていくのか、どんなスケジュールでしていくのかという報告していただくつもりでおります。
　もう次回、次々回の予定は大体決まっておりますけれども、そのような形で本会議を進めていきますので、今年度もどうぞよろしくお願いいたします。
　それでは、まず資料の確認を事務局からお願いいたします。
○事務局
　では、失礼させていただきます。その前に、申し遅れましたが、人事異動がありました関係で自己紹介の方をさせていただきたいと存じます。丸山の後任で参りました医療課の加藤と申します。今後、議事進行をさせていただきますので、どうぞよろしくお願いいたします。
　資料でございますが、まず座席表、おめくりいただきまして議事次第、委員の先生方の名簿を御用意しております。
　その後ろからが資料になっておりまして、Ｄ－１が診療報酬の改定に関する資料。
　Ｄ－２がパワーポイントのスライドになっております。
　Ｄ－３からは、改定の概要。
　Ｄ－３－２が医療機関の手続き等について（案）と書いてあるものでございます。
　Ｄ－４－１が対応についての補足事項でございます。
　Ｄ－４－２とＤ－４－３が、それぞれ医療機関別の機能評価係数IIの内訳と地域医療指数の内訳でございます。
　最後にＤ－５が１枚紙で、今後の検討課題についてとなっております。
　以上でございます。
○小山分科会長
　ありがとうございます。資料について、よろしいでしょうか。もし何か脱落がありましたら事務局まで御連絡ください。
　それでは、「平成24年度診療報酬改定におけるDPC制度の対応について」を議題といたしたいと思います。
　まず、DPC/PDPS(急性期入院医療の診療群分類に基づく定額報酬算定制度)の見直し」及び「平成24年度診療報酬改定の概要」を事務局より御説明いただきます。よろしくお願いいたします。
○事務局
　それでは、Ｄ－１の資料をごらんください。
　１枚目が基本的な概要になっております。この内容につきましては、平成23年12月、DPC分科会の方で御議論いただきました内容を総会の方に御報告いたしまして、総会の方で最終的に決まった内容をまとめております。
　おめくりいただきまして、２枚目からが詳細でございます。
　１ポツが、入院基本料の見直しにつきまして、出来高の方を反映させていただいたもの。　　（２）で、機能評価係数Iを除く報酬水準につきましては、改定前の水準に改定率を乗じたものを計算させていただいたということであります。
　２．調整係数の見直しに係る対応と経過措置でございまして、（１）の○１で、調整係数により設定されておりました包括報酬部分につきましては、今後、段階的に基礎係数と機能評価係数IIによる包括報酬に置き換えていくといった方針が示されております。
　○２で、基礎係数の設定を、医療機関を３つに分けて、DPC病院I群、II群、III群に設定させていただきました。
　○３で、DPC病院II群の病院の基準といたしまして、診療密度、医師研修の実施、高度な医療技術の実施、重症患者に対する診療の実施につきましては、DPC病院I群の実績に基づいて設定することになりました。
　（２）が調整係数の見直しに係る経過措置でございまして、○１で、平成24年度改定におきましては、調整部分の25％を機能評価係数IIに置き換えまして、残りの部分は暫定調整係数として設定させていただきました。
　220ページ、○２でございますけれども、激変緩和の観点から、２％を超えて変動しない値で調整係数を設定するという形にさせていただいております。
　３ポツ目が機能評価係数Iの見直しでございまして、こちらは基本的に出来高に合わせて必要な見直しをさせていただきました。
　おめくりいただきまして、４．機能評価係数IIの見直しでございます。
　（１）が等分配分いたしましたということで、（２）が評価項目自体は現行の６項目と変更はなく、内容について必要な見直しを行っております。詳細につきましては、４ポツの下にあります点線で囲まれた部分、及び223ページから227ページまでに詳細に書いてございます計算方式をとらせていただいております。複雑性指数、カバー率指数、地域医療指数につきましては、各医療機関群の特性に応じた評価手法を導入させていただいております。
　続きまして、222ページの５．算定ルールの見直しでございますが、（１）で「化学療法あり」等の診断群分類を算定する場合、特定入院期間内に実施されなかった場合は、当該化学療法の別途算定ができないというルールを設けました。
　（２）診断群分類点数表の点数設定方法といたしまして、新たに薬剤費の包括範囲部分を入院期間Iの点数に組み込む設定を試行的に導入させていただいております。
　最後に、６．外来診療に係るデータ提出を、新たにDPC病院I群とII群につきましては必須、III群につきましては任意提出というルールをつくらせていただいております。
　データ提出につきましては、ちょっと飛びますが、228ページに、DPCフォーマットデータ提出の評価についてがございます。こちらは、DPC対象病院ではない出来高病院におきましても、データ提出に関する評価を出来高の点数で新設させていただいております。また、機能評価係数Iの方でデータ提出に関する部分を評価をさせていただきまして、従前の機能評価係数IIのデータ提出係数の一部分をこちらに切り出しをさせていただいております。
　こちらがＤ－１の内容でございまして、スライドに起こさせていただいたのがＤ－２になります。
　以上でございます。
○小山分科会長
　ありがとうございました。今の内容に関しては、恐らく臨床現場にいる委員の先生はさんざん見慣れて、何回も見たという方がいらっしゃると思いますけれども、臨床現場にいない委員の先生方は、去年12月以来、ちょっと飛んでいるので、こんなふうになったのかなと少しお思いになるかもしれません。Ｄ－１、それからＤ－２は紹介いたしましたものの概要でありますけれども、これについて何か御意見、御質問がありましたら、どうぞ。よろしいですか。では、皆さん、大体これで御理解いただけたということで、お願いいたします。
　引き続きまして、「平成24年度診療報酬改定におけるDPC制度の対応」及び「医療機関別・機能評価係数II、地域医療指数の内訳」について、事務局より御説明願います。よろしくお願いいたします。
○事務局
　Ｄ－３－１をごらんいただきたいと思います。平成24年度診療報酬改定におけるDPC（DPC/PDPS）制度の対応について（概要）と書いてございますが、先ほど説明させていただきました改定前の資料に基づいて、実際にどのような改定を行ったかということを３月28日の中医協総会で御報告させていただいた資料になります。こちらと、少し番号が飛んで恐縮なのですけれども、Ｄ－４－１が当該Ｄ－３－１の概要の補足事項となってございます。こちらをあわせて御説明させていただきたいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。
　では、Ｄ－３－１の１．診療報酬改定（出来高体系）の反映といたしまして、入院基本料の見直し。11点増点しておりますので、そちらの反映でございます。
　（２）は、改定率が0.004％でございましたので、そちらを反映させていただいております。
　次が２．診断群分類点数表の改定でございます。
　○１で、DPCの総数及び包括範囲のDPC数を御提示させていただいておりますが、こちらは後で補足をさせていただきたいと思いますので、割愛させていただきたいと思います。
　○２が包括対象外の技術や手術でございます。こちらも後で詳細を御説明させていただきたいと思います。
　おめくりいただきまして、（２）は、平成24年度改定で新たに設けさせていただきました、入院期間Iに高額な薬剤費等々を含む新たな報酬体系でございます。22のDPCで試行的に導入しておりますが、こちらも詳細を後で御説明させていただきたいと思います。
　続きまして、３ページ目の３．調整係数の置換えへの対応でございます。
　医療機関群への係数の導入を行いまして、DPC病院I群、II群、III群、それぞれの施設数と基礎係数をお示ししております。
　（２）が暫定調整係数に係る経過措置（激変緩和）でございまして、こちらは２％を超えて変動が行われないよう、暫定調整係数を設定させていただきました。最終的には42施設でございまして、変動率マイナス２％を下回った施設数が８施設。変動率プラス２％を上回った施設が34施設でございまして、こちらにつきまして調整をさせていただいております。
　おめくりいただきまして、５ページ、４．機能評価係数Iの見直しでございます。
　（１）で、項目を再整理させていただいております。
　（２）は、データ提出加算の整理でございまして、先ほど御説明させていただきましたが、データ提出加算という出来高の点数を新たに作成いたしましたので、そちらにあわせてデータ提出に関する機能評価係数IIの評価部分を見直させていただいております。
　５．機能評価係数IIの見直しの概況をお示しさせていただいております。
　以下、６ページ目以降が参考資料となっております。
　続きまして、Ｄ－４－１でございます。こちらは、先ほどのＤ－３－１の内容に一部補足を加えさせていただいております。
　１ポツ目の（１）診療報酬改定時に実施する見直し事項といたしまして、先ほどの表に加えまして、MDC数と傷病名数を経時的にお示しさせていただいております。
○２で、包括対象から除外する技術につきまして、今回は25項目、高額薬剤は24種類という最終的な結果となっておりますが、こちらにつきましても平成16年から経時的にお示しをさせていただいております。
　おめくりいただきまして、２ページ目が実際に包括対象から除外させていただきました手術・処置等の25項目でございまして、３ページ目から６ページ目までが高額薬剤24種類になっております。
　７ページ目、（２）で、新たに設けさせていただきました入院期間I、IIの点数に、薬剤費の大半を乗せておりますDPC方式につきまして、こちらの22のDPCの一覧を７ページの中段以降、掲載させていただいております。
　続きまして、９ページ目、○２定額報酬設定の精緻化といたしまして、従前の幾何平均から相加平均への変更とともに、入院日Iの上限値を、これまで25パーセンタイル値で固定してございましたけれども、平均在院日数の２分の１を上限として新たに設定させていただいております。
　続きまして、２．調整係数の置換えへの対応でございます。基本的な考え方といたしましては、先ほどまで御説明させていただいた内容でございますが、具体的な計算方法をお示しさせていただいております。
　おめくりいただきまして、10ページ目の下段が今後の予定でございまして、調整係数を平成30年までの間に、基礎係数と機能評価係数IIに段階的に置き換えていくということを図示させていただいたおります。
　なお、上段に点線で囲っております部分につきましては、24年１月25日の中医協総会でお示しさせていただいた、今回の改定での対応の図を一部訂正させていただいております。具体的には、今回の24年度改定では、暫定調整係数プラス基礎係数プラス機能評価係数I、プラス機能評価係数IIが医療機関別係数といった対応をさせていただいております。最終的には、平成30年度に暫定調整係数を廃止するといったイメージをしております。
　続きまして、11ページ目がDPC病院II群についてでございます。現在のDPC対象病院と、I群、II群、III群に分けさせていただいた病院数と病床数を、大まかでございますが、お示しさせていただいております。DPC病院II群の要件といたしまして、実績要件１、２、３、４を満たしている病院ということにさせていただいております。
　その具体的な要件といたしまして、下段、（２）DPC病院II群の要件というところにお示しをさせていただきました。
　診療密度の方でございますが、こちらは１日当たりの包括範囲出来高実績点数を基に設定させていただいております。こちらの方は、当該医療機関が全DPC対象病院の平均的な患者構成と同様な患者群に対して診療を行ったと仮定して、１日当たりの包括範囲出来高実績点数を算出させていただいております。
　おめくりいただきまして、12ページ目、医師研修の実施についてでございます。こちらは、届出病床当たりの医師数（免許取得後２年目まで）ということでございまして、基幹型臨床研修指定病院につきましては、毎年４月に報告をいただいております臨床研修医の数と、地方厚生（支）局等へお届けいただいている病床数を基に算出させていただいております。協力型の臨床研修指定病院につきましては、厚生労働省の方に御報告いただいておりませんので、医療課の方で23年11月に調査させていただいた数値と、届出病床数から算出させていただきました。
　次の実績要件３、高度な医療技術の実施につきましては、３ａ、３ｂ、３ｃ、すべての基準を満たしていることとなっております。
　３ａ、手術１件あたりの外保連手術指数につきましては、後でまた御説明させていただきますが、外保連手術指数を手術件数で除して算出したものでございます。
　続きまして、DPC算定病床当たりの外保連手術指数につきましても、外保連手術指数をDPC算定病床で除した数となっております。
　手術実施件数につきましては、外保連試案第８版において設定がある手術を原則として対象とさせていただきました。
　12ページ目の下にあります「（※）外保連手術指数の算出方法」でございます。こちらは、外保連試案第８版に記載されております、協力医師数を含めた時間当たりの人件費相対値を、各手術に重みづけを実施させていただいております。
　具体的には、13ページの一番上の例をごらんください。難易度Ｄ、協力医師数２、手術時間数３の手術でございますと、表の一番上、協力医師数２と、縦軸の難易度Ｄを見ますと7.43になっております。その7.43に手術時間数の３を掛け算いたしまして、22.29とさせていただいております。
　黒丸の１つ目の外保連試案と結びつけられなかったＫコードにつきましては、医科点数表の点数設定を参考に、類似する手術が存在する場合には、同じ難易度を付与させていただきました。それ以外のものにつきましては、集計の対象外とさせていただいております。
　また、最後の黒丸でございますが、１つのＫコードに複数の外保連試案コードが対応する場合は、協力医師数を最も重視する形で外保連手術指数を算出させていただいております。具体例といたしましては、下にございます表をごらんいただければと思うのですけれども、鼻副鼻腔悪性腫瘍手術につきましては、同じ技術度Ｄのものが３つございますが、協力医師数が３、２、２と、広汎全摘（頭蓋底郭清が含まれているもの）につきましては、協力医師数が最も多くなってございますので、こちらを対応するものとして選ばせていただいております。
　おめくりいただきまして、14ページ目、実績要件４、重症患者に対する診療の実施でございますが、こちらは重症DPCを補正いたしました複雑性指数を基準にさせていただいております。全DPC参加病院データの平均在院日数より長い平均在院日数を持つDPCで、かつ１日当たりの包括範囲出来高実績点数が平均値より高いDPCを抽出して、これらのDPCについて複雑性指数を算出いたしました。具体的には、この下の図表に示させていただいております赤の点に合致するDPCでございます。
　15ページ目の一番上の表が、実際に用いました各指標の基準値でございます。
　２つ目の方が、先ほども御説明いたしました医療機関群の施設数と基礎係数、再掲でございます。
　一番下が、病床数と１日あたりの包括範囲出来高実績点数をプロットいたしました散布図でございます。
　16ページ目から21ページ目までのスライドにつきましては、中医協総会の方で１月25日にお示しさせていただきました大学病院本院での分布でございますので、参考にごらんいただければと思います。
　最後の22ページ目で、東日本大震災に係る対応を記載させていただいております。
　今回、被災三県につきましては、全体集計においては各データをそのまま利用させていただいております。
　（２）で、被災地域の医療機関における個別配慮といたしまして、○２機能評価係数IIにつきましては、一部の実績を被災後の12か月、通常と同等のものと、被災前の５か月で算出した、どちらか有利な方を使っております。具体的には、こちらの表をごらんいただければと思うのですけれども、個別配慮を行った施設数はごらんのとおりとなっております。
　また、○３基礎係数（医療機関群の判定）におきましては、臨床研修の医師数につきまして、福島県、宮城県と茨城県につきまして、被災前の臨床研修医師数と置き換えて、どちらか高い方が満たしていれば該当するとさせていただいております。こちらに関しまして、実際に該当したのは１施設でございました。
　Ｄ－４－２とＤ－４－３につきましては、参考資料となりますので、どうぞごらんください。
　以上でございます。
○小山分科会長
　ありがとうございました。このデータは、恐らく１月、２月の２か月ぐらい間でやられたのだと思いますけれども、大変な御苦労があったのではないかとお察し申し上げます。
　ただいまの御報告に対して、御質問あるいは御意見がありましたら、お願いいたします。
○三上委員
　資料Ｄ－３－１の概要版ですが、入院基本料の見直しの（１）で、栄養管理実施加算と褥瘡患者管理加算の入院基本料への包括化に伴う11点の増点分を反映と書いてありますが、実際には栄養管理実施加算12点、プラス褥瘡の分ということで、マイナスになっているのだと思うのです。増点分の反映ということであれば、その機能評価係数Iの改定のところで差し引きというのはされているのでしょうか。そこをお伺いしたいと思います。
○小山分科会長
　事務局、いかがでしょうか。どうぞ。
○加藤主査
　こちらの点数につきましては、出来高の方が11点増点しておりますので、まず入院基本料としては、そちらを反映させていただいております。機能評価係数Iにつきましては、改定でなくなったものについては適切に反映させていただいております。
○三上委員
　ということは、機能評価係数Iが低くなって、全体のものが11点上がったということでいいのですか。
○加藤主査
　そういうことでございます。
○三上委員
　もう一つは、Ｄ－２のパワーポイント29にありますけれども、これはもう一つ同じ図が別のところにありましたけれどもね。
○小山分科会長
　先生、資料４－１の10ページということですね。
○三上委員
　だと思います。これは、調整係数が24年改定から30年までで収れんしていくという形が書いてあるのですけれども、基本的には15年、16年にDPCに入ったものの調整係数というものが、それまでのマイナス改定の中で基礎的な係数が１よりずっと高くなってきたという経緯があるわけです。増点分がずっと横に水平に行っているのですけれども、その分はずっと30年まで残るという。現在、インセンティブとしてプラスになっている分は、そのまま100％残した形で行くということと。
　その間に、26年、28年、30年にかけて、機能評価係数IIというものを１つから２つ、２つから３つと増やしているのですけれども、今後、項目を増やしていくのか、あるいはそれぞれの機能評価係数IIを、全体で平均すると0.0225ですか、これを毎年0.0225ずつ上げて、調整係数のプラス分を100％、30年の段階に残すような設計をされているのかどうかについて、確認させてください。
○加藤主査
　調整係数のプラス分を機能評価係数と基礎係数にどのように反映させるのかといった御質問だったかと思いますが、こちらの機能評価係数IIの項目数を今後増やしていくかというところにつきましては、今後の御議論になるかと思っております。調整係数の財源をそのまま乗せるかにつきましては、こちらも今後のことでございますので、御議論になるところもあろうかと思いますが、イメージとしてはそういったことになろうかと思います。
○小山分科会長
　企画官。
○企画官
　若干補足させていただきますと、機能評価係数IIの項目数は、今、加藤が申し上げましたとおりでございまして、項目自体の見直しは当然あり得べしということですけれども、財政レベルについては大体同じという想定で、この模式図は書かれています。
　その前提として、最初の質問になるのですけれども、現在、調整係数が補正しております報酬水準は、形式的には前年度の報酬水準ということになりますけれども、三上委員が言及されましたとおり、幾つかの施設、例えば大学病院本院、プラス、ナショナルセンター２の82施設につきましては、平成15年にこの制度に入っておりますから、さかのぼりますと、平成15年の水準を事実上、引用していることになります。
　ですから、制度に参入された時期によって施設の違いはございますけれども、調整係数を今回、24改定の時点で一定程度、その水準を今後は参照する形で、平成30年までは移行する。調整係数の計算の仕方は、平成15年の計算の仕方ですよということをところどころ補っていますのは、そういう意味です。
　ですから、もう一回繰り返しになりますけれども、三上委員のもともとの御質問にお答えするとすれば、調整水準については、現在の水準を平成30年までは維持するという前提で、この制度設計と模式図は書かれております。もちろん、そこも含めて、中医協が今後基本的に変えるということは、議論としてはあり得るということでございます。
○小山分科会長
　よろしいですか。
○三上委員
　はい。
○小山分科会長
　ほかにいかがでしょう。大体御理解いただけましたでしょうか。
　では、私の方から１つだけ。激変緩和で２％を超えないような調整をするといっていましたね。これは、今後も続くような形になるのですか。
○事務局
　今回、実施させていただきました２％の経過措置は、あくまでも今回でのこととなっております。今後どのような形で、この経過措置を講じていくかにつきましては、本分科会や中医協等で御議論していただく内容と考えております。
○小山分科会長
　ありがとうございます。ほかにいかがですか。すごく順調に進んでしまって、１時間で終わりそうですが、初回ですからいいですかね。どうぞ。
○美原委員
　１つお聞きしたいのですが、今回、基礎係数がI群、II群、III群で決まっていますが、これは将来的にずっとこの点数でいくのでしょうか、それともこれは変わり得るものなのでしょうか。
○事務局
　基礎係数の値ということでございましょうか。
○美原委員
　そうです。
○事務局
　値につきましては、今後の計算の過程で変動はあり得るものと考えております。
○小山分科会長
　お願いします。
○企画官
　医療課企画官でございます。御質問の趣旨が広汎にわたるかもしれませんので、若干補足をさせていただきますと、基礎係数の数字自体は、病院群を分けて、その分けた病院群に属する医療機関の包括範囲に該当する部分を計算しますので、そういった意味では、同じなのかという御質問については、多分２種類の内容が絡んでおると思いますので、まず群分けの考え方を変えるか変えないかというファクターが１つあります。
　それから、群分けを変えなかったとしても、診療報酬改定のときに、まさに例えば次の26年改定のときには、今から医療機関がそれぞれ診療されます診療内容によって、その計算の基となるデータがその時点でのものになりますので、今回の改定の数字は、平成22年10月１日から23年９月30日までのデータを使っていまして、26年改定のときには24年10月１日から25年９月30日までのデータですから、データ自体が違います。したがいまして、そういう意味で当然変動はします。そういう２つのファクターが絡んでいますということでございます。
○小山分科会長
　はい。
○三上委員
　Ｄ－４－１の資料の15ページに、I群、II群、III群の基礎係数の加重平均値が書いてあるのですけれども、この値というのはかなりフィックスしたもので、今、美原委員から質問があったように、変動した場合でも、この加重平均値はある程度一定に保たれるような考え方でいいのでしょうか。それとも、数が変わったりすると、当然ここが変わるということなのか、その辺をちょっと教えてください。
○企画官
　同様でございまして、これは加重平均値の数字自体も当然変わります。ですから、データセット自体が別のデータセットになりますので、この数字が全く同じになることは恐らくないだろうと考えております。
○小山分科会長
　よろしいですか。
○三上委員
　はい。ありがとうございます。
○小山分科会長
　ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。どうぞ。
○緒方委員
　ちょっと細かいことで恐縮ですが、Ｄ－４－１、９ページで、定額報酬設定方法の精緻化の上から３行目に「平均値算出方法を幾何平均から相加平均に変更する」とあるのですが、これは何か根拠があって、そういうふうにされたのかどうか。
○小山分科会長
　お願いします。
○企画官
　医療課企画官でございます。この平均値の算出につきましては、少しテクニカルな話ではあるのですが、従来、制度設計する段階から、御存じの方は御存じですので、ここははっきりさせようということで、こういうふうに明記させていただきました。御案内の方もおられると思うのですが、もともと制度を平成15年に発足させた時点で、施設数が必ずしも十分な数がない。82施設でございましたし、データも３か月とか２か月とか、非常に短い期間のデータを使って包括報酬を設定するという作業でございました。
　その時点では調整係数がございましたので、細かいDPCごとの報酬点数の差が多少生じても、最終的には調整係数で戻せましたので、精緻な診断群分類点数表の関係自体はそれほど大きくとらえることはなかったのですが、御案内のとおり、１点目としましては、今後、調整係数をなくしていきますので、財政中立の問題もそうですし、それぞれの施設ごと、あるいはDPCごとで、ある意味相対関係をかなり厳密にとらえることになってきているということです。
　他方、当初、データの数が少ない、施設の数が少ないという問題が大幅に改善されまして、現在、参加施設は1,505ですし、通年データになっています。ですから、大幅にデータ数は増えてきていますので、幾何平均を採用している理由は、データ数のばらつきに伴う、特に外れ値の影響を排除するために採用した内容でございます。従来から、これはいつかは相加平均に戻す必要があると、実は専門家から指摘されていた内容でございましたので、今回、調整係数を明確になくしていく、置き換えていくこととあわせまして、方針をここで大きく明示して修正させていただいたということでございます。
○緒方委員
　そうすると、前は外れ値の結構大きな値があったのが、割とその辺が少し分布が明確になってきたと考えていいのですか。外れ値の数が、割合が少なくなったのですか。
○企画官
　医療課企画官でございます。外れ値の数とか、それが占める割合がどれぐらいかということをかなりアナリティカルに分析したことでは決してございません。それは、おっしゃるとおり、やや感覚的なところもございます。御紹介したことの繰り返しになりますが、施設数の大幅な増加と、明らかにデータ数が増えてきておりますので、そういった定性的な意味で、調整係数がなくなりますので、診断群分類点数表のばらつきなりは、相対関係が違っていても、従来は基本的には前年比に全部戻していたものが、そういう機能がなくなってきます。
　その２つの意味で、定性的な判断でこのようにさせていただきました。
○緒方委員
　わかりました。
○小山分科会長
　どうぞ。
○三上委員
　時間があるようなので。DPCフォーマットデータ提出の評価というのがＤ－１の最後の228ページに書いてあります。200床以上の病院が100点とか退院時１回と書いてありますけれども、これはデータ提出係数自体が加重平均が0.002ということなのです。これは、出来高の方のDPCフォーマットデータ提出の評価と、DPC病院の評価というのは合わせてあるのですか。合わせているとすると、５万点の0.002ということで100点というのが計算できますが、これは別に合わせたわけじゃないということなのでしょうか。
○企画官
　医療課企画官でございます。だんだんディテールに入ってきているのですけれども、確かにこれは重要な点です。当初、出来高の点数、加算の点数水準を設定する際に、御指摘のとおり、22改定から、今回改定より前はデータ提出係数で評価していましたので、大体そこの財源見合いになるように参考値として100点前後という目安にさせていただいております。
　ただ、結果的には、移行回数にもよりますし、それから御指摘のとおり、そもそも施設数が大きく違いますので、あくまで参考値でしかない。厳密に財政調整しているわけではないということでございます。
○小山分科会長
　ありがとうございます。どうぞ。
○井原委員
　先ほどにちょっと戻すようで申しわけないのですが、調整係数を置き換えるところ、先ほど分科会長も御質問になって少しは納得したのですが、激変緩和のところです。マイナスで救われているところは、今回はとりあえず。
　しかし、プラスのところが34施設となっている。これは今回の対応というさっきの事務局の答弁があったのですが、だとすると、これはどういう形になるのか。これは今回限りのことで打ち切ってしまうのか、あるいはこれが置き換えるたびに積み重なっていくと、最終的にはかなり大きな数字になると思います。これはもう積み上げないのか、もう今回限りのことなのか、そこのところがわかりかねたのですが、いかがでしょうか。
○小山分科会長
　事務局、よろしいですか。お願いします。
○事務局
　今、御指摘いただいた点につきましては、今後、かなり大事なことになるかと思いますので、少しずつ議論が必要と思っております。今のところ、先まで含めてずっとという形で２％を設定したわけではなく、まず今回の対応としてどのようにやろうかといったところで２％を設定させていただいたところでございます。今後、この２％を積み上げていくのか、また切り崩していくのか、どのような形で最終的な形に持っていくのかにつきましては、少しずつ議論させていただきたいと考えております。
○井原委員
　わかりました。
○小山分科会長
　ここでも議論になると思います。
○井原委員
　ありがとうございます。
○小山分科会長
　どうぞ。
○工藤委員
　今回の全体の医療費増の中で入院、とくにDPCへの振り分けですが、診断群に関する部分と、係数に関する部分は、どのぐらいの比率の増減があるのでしょうか。それはシミュレーションできているわけでしょう。診断群の個々について見ますと、前より下がっているものも結構あるわけですね。それで、係数の部分は、全体としては増えているのではないかと思うのですけれども、この辺の割合はどんなふうになっているのかということを伺っています。
○小山分科会長
　それは調整の中で自動的になってしまうのではないかと思います。事務局、お願いします。
○工藤委員
　結果的にどういうシミュレーションになっているのか。
○企画官
　医療課企画官でございます。質問の御趣旨が、私、若干のみ込み切れないところもあるのですけれども、まず事実関係として、これはどなたからも指摘されまして、事実そうなのですけれども、診断群分類点数表の点数自体は、全体として当然減少傾向にあります。これは、効率化が進展しているという一つの証拠、エビデンスだろうと思いますけれども、実施されております検査とか使用された薬剤の移り変わりがございますので、全体的に点数が下がっています。これは前提としては、実績値をそのまま使って計算していますので、我々として別に何か操作しているわけではございません。
　同様に、係数の部分との割合という御趣旨がちょっとはかりかねるのですけれども、基本的には包括範囲に係る部分は診断群分類点数表で評価していただきますので、それに医療機関別係数を掛けますけれども、医療機関別係数は、将来形であれば基礎係数ですし、現行の場合であれば調整係数ですけれども、調整係数、プラス機能評価係数I、IIを合算しますが、それぞれの計算方法はそれぞれ定義がありまして、その定義にのっとって計算しておりますので、我々として別に何か操作したり、任意に変化させるような内容は基本的にはなくて、ルールにのっとってやっているという理解でございます。お答えになっているか、ちょっとよく。
○工藤委員
　要するに、結果をあらかじめ想定しているわけではないということですね。
○小山分科会長
　事実に基づいて動いているということですね。想定してということではないということです。どうぞ。
○伊藤委員
　DPCのI群は決まっているのですけれども、II群とIII群の入れかえのタイミングというのはいつになるのかというのは、医療機関は随分気にされているのですけれども、教えていただけますでしょうか。
○小山分科会長
　どうぞ、お願いします。
○事務局
　入れ換えのタイミングというのが完全にわかりかねているところもあるかもしれないのですが、今後２年間のDPC制度ではこれをやっていただくものと認識しております。その間にまた議論があった上で、この医療機関群の在り方について、どのようにするのかというのを改めて御検討いただいて、次回の改定でまた入れかわり等々があり得るものと考えております。
○伊藤委員
　済みません、あるところから、１年ごとに変えるのだといううわさが流れてきたものですから、ちょっと確認させていただきました。
○小山分科会長
　よろしいですね。２年間は変わらない。はい。
○相川委員
　２年間変わらないで了解、よろしいと思いますが、調整係数は１年ごとでしたか。
○企画官
　医療課企画官でございます。御指摘のとおり、これは中医協で決めて、どういう頻度でということになります。機能評価係数IIは、明示的に議論していただいて了解を得て、毎年、診療実態、診療実績を反映させるものですので、なるべく直近の状況を反映させた方がいいということで、財政規模は同じという中で、配分の問題ですから、機能評価係数IIについては毎年見直しますということを了解いただいて運用しています。
　一方で、基礎係数を初め、病院群の制度設計は、中医協で今回、合意いただいていますけれども、こと、このことに限らず、点数全般について、中医協がもし変えるとおっしゃれば、当然、変更していますけれども、基本的にそういった作業は改定時に行うことになりますので、原則的には特別にそういう意思決定をしない限りは、自然体でいけば、改定時まではこのままになります。改定時にこの取り扱いをどうしますかというレビューが当然ありますので、そのときに議論していただいて、同じ計算式、同じ方式ということもあり得ましょうし、修正することもあり得るということだろうと思います。
　もう一つ補足させていただきますと、先ほどの暫定措置、経過措置の話ですけれども、今回、移行を段階的に実施するということで、最終形まで含めてお示しした最初の段階でございましたので、医療機関別係数を修正する、あるいは制度変更するというのは、医療機関にとって非常に影響の大きいことでございましたので、中医協の議論といたしましては、医療機関の経営に直結するような話ですから、一定の目安の中におさめることが必要だよねということで、今回、こういう設定をさせていただいた。
　２％というのも、いろいろな議論はあるのですけれども、一定の数字をお示ししまして、この範囲であればということで御審議いただきました。多分、井原委員がおっしゃりたいことは、これをそのまま続けていきますと、最後に大きく減収になる施設と大きく増収になる施設があって、それをどう取り扱うのかということだろうと思います。
　我々として問題意識を持っているのは、マイナスの影響があるところは、診療報酬体系はチョイスですので、出来高算定に移行しますというチョイスもあり得ると思います。逆に、大きく増収になるところは、最後の最後に一気にということになりますと、またそういう施設が退出するというオプションは基本的にないので、そういった取り扱いを少し意識して、次回の改定に向けて御議論いただく必要はあるのかなという問題意識を持っております。
　事務局からは以上でございます。
○小山分科会長
　どうぞ。
○渡辺委員
　これは今後の検討課題になるかもしれませんけれども、Ｄ－４－１の13ページで、外保連の手術数の算出方法につきまして、外保連試案と結びつけられなかったＫコードの手術について云々という基準です。これはこの評価のために計算しようとしても、評価のしようがない基準になっていると思います。この対応表みたいなものを今後明確化するお考えはあるのでしょうか。
○企画官
　医療課企画官でございます。御指摘のとおり、今回の資料にお示しした一つの理由は、非常にこの御質問が多くて、かつ、それは当然お知らせして開示すべき内容だと思いましたので、今回こういう整理をさせていただきましたけれども、具体的な対応とか計算について、ある程度これでできると思いますけれども、さらに必要な情報等ございましたら、こと、このことに限らず、機能評価係数IIの計算の仕方につきましてもさまざまなお問い合わせがあります。
　今回の改定で予見可能性といいますか、計画的に施設を運営することを考えていただくことが重要だという認識で対応させていただきましたので、そのことについては引き続きぜひ御相談して対応させていただきたいと思っております。
○小山分科会長
　よろしいですか。どうぞ。
○河野委員
　先ほどから話が出てきている、これからの予定のところでも、平成30年に向けた調整係数からの移行等の日程については、基本的にはこれからの議論の前提と考えてよろしいのかということと。
　それから、先ほどからも、例えばIII群からII群に移るといいますか、今回の制度の中で一つの目標設定で頑張っている病院も、既にいろいろ議論が出ているところじゃないかと思うのですね。そうしますと、今期の２年間は変わらないということなのですが、次のときに、またすごく大きく病院群等々がいろいろ変わってくると、努力目標が読めないわけです。
　ですから、今回大きく変わった点を、まず議論の前提ですね。細かいところはいろいろ議論があろうと思うのですが、そこをまずしっかりさせておかないと、各病院がどうなるのだ。次の改定のときに、今のI群、II群、III群が全部ちゃらになってしまったのでは、２年間の努力は何なのだろうかということにもなりかねませんので、ここでも議論することかもしれませんが、まず大枠の考え方を決める必要があろうかと思います。次で余り大きく変えられてしまうと、きっと困ってしまうのではないかという気もするのですが、いかがでしょうか。
○事務局
　今、御指摘いただいた点につきましては、今後の調整係数の置き換えのスケジュールに関する内容になるかと思います。今回の改定におきましては、大枠といたしまして、今後このスケジュールで進ませていただきたいという旨、御議論いただいた上で決まっている内容かと思っております。つきましては、議論の中で変えるべしというお声が大変多くなりますとか、制度の運用上、明らかに問題点等を御指摘をいただきまして変えざるを得ない点があった場合につきましては、もちろん変更もあり得るものと考えておりますが、今回、このようなスケジュールで移行していくという点で御結論をいただいておりますので、原則としてはこのような形で進んでいくものではないかと考えております。
○河野委員
　その場合に、一番最後のＤ－５の検討課題にも書いてあるところではございますけれども、今、お聞きして、御回答いただいた点を早目に方向を決めないと、皆さん方にとっては非常に見えないといいますか、細かなところをさておいて、まず構造的な骨組みを決めていただきたい。
○小山分科会長
　５はこれから説明しますけれども、そのために４月から始まったという一つの理由のようです。どうぞ。
○相川委員
　先ほどの２年後とか１年後の議論にちょっと戻って、今まで調整係数は２年ごとに変えていて、今回、調整係数の25％がほかの機能評価係数などにおき変わっていく。この次はまた25％おき変わっていくということですね。考え方としては、調整係数に関しては、昔は２年ごとに変わっていったのが出ていたのが、今回も25％、25％ずつで、30年にはそれをゼロにして、それで機能評価係数I、IIなどに置き換えるということですね。
　ところが、機能評価係数については１年ごとに出していくけれども、今までの２年ごとに変えていった調整係数の75％に相当する部分の一部は１年ごとに変わっていくということで、考え方としてよろしいのですか。
○小山分科会長
　機能評価係数Iは出来高算定ですから、出来高の要件ですから、例えば７対１が２年間、ずっと変わらないというわけじゃないので、Iは毎年変わるけれども、IIは２年ごとと考えていいのではないですか。
○相川委員
　機能評価係数IIは２年ごと。そこを確認したいのです。
○事務局
　御説明させていただきますと、機能評価係数IIへの置き換え作業、つまり全体的な財源の枠組みといたしましては、２年ごとに移行していく形になります。その枠組みの中で、医療機関のそれぞれの個別の係数の値自体は１年ごとに変更を行っていくということでございます。
○相川委員
　それを確認させていただいたということです。
○小山分科会長
　熱い議論をありがとうございました。このぐらいで、その次に行きたいと思います。
　続きまして、「DPC制度に関わる医療機関の手続等」について、事務局に御説明をお願いいたします。
○事務局
　Ｄ－３－２、DPC制度に係る医療機関の手続等についてでございます。こちらの資料は、先月３月28日の中医協総会で御提示させていただいたものでございます。
　１ポツに関しましては、中医協の総会の方で御了承いただいたものになりますので、御報告させていただきたいと思います。まず、DPC制度への参加と退出の見直し案の○４でございますが、保険医療機関を廃止した場合について、退出審査会にお諮りしないと退出できないルールになっておりましたが、廃止した場合は審査する余地もなく退出ということになりますので、退出審査会にお諮りせずにそのまま退出を認めてはどうかという内容で、中医協総会の方で御了承いただいております。
　（２）でございますが、現在、DPC対象病院の要件といたしまして「（データ／病床）比」がございます。こちらは、データの通年化に伴いまして、どの期間の「（データ／病床）比」が基準を満たしていない場合に基準を満たしていないかという点があいまいになっておりましたので、今回ルールを明確化させていただいております。
　おめくりいただきまして、２ページ目の○１ですけれども、原則といたしまして機能評価係数の評価対象期間、各年10月１日から翌年９月末日までのデータを基に判定させていただきたいということで、中医協総会で了承をいただいております。
　３ページ目の○２で、今回、改定作業におきまして「（データ／病床）比」を満たさなかった医療機関が11ございました。そのうちの１）東日本大震災の影響がありました医療機関につきましては、26年改定のときに改めて判定させていただきたい。２）のそれ以外の10病院につきましては、これまで明示化したルールはございませんでしたので、24年度の上半期、４月から９月までのデータで再判定させていただきまして、こちらでも要件を満たさなかった場合は、来年度４月１日からDPC制度より退出をいただくという形で御提案させていただき、了承をいただいております。
　（３）DPC制度から退出した後の退院患者調査への参加につきまして、おめくりいただきまして４ページ上段の表でございます。退出にも幾つかパターンがございますので、それぞれのパターンごとに退院患者調査への参加期間を別々に設定させていただきたいといった旨、お諮りいたしまして、総会で御了承いただいております。
　４ページの下段、２．医療機関別係数の設定に関する手続でございますが、こちらは御紹介でございます。今回、機能評価係数IIの設定につきまして、手続が明確化されておりませんでしたので、医療機関と都道府県、それぞれから頂戴した届け出の突合でございますとか疑義照会等々の事務が煩雑化している面がございました。
　今後、医療機関と都道府県それぞれで確認作業を行っていただき、年に一度、厚生労働省の方へ御報告いただくといった手続を明確化したものを検討しておりますので、こちらはまた御議論いただきたいと考えております。
　６ページ目は、参考でございます。
　以上でございます。
○小山分科会長
　ありがとうございました。医療機関の手続ということで、１番目が参加と退出、２番が医療機関別係数の設定に係る手続という２点でありました。これに対して御質問、御意見がありましたらお願いいたします。１番目は、すっきりルール化したということでよろしいかと思います。２番目は、もう少しその手続上、５ページのあるようにすっきりした図の中で確認していくということですけれども、よろしいですか。何か御質問とか御意見がありましたら、どうぞ。
　では、特に質問はなさそうですので、続きまして、「今後の検討課題について」を議題にしたいと思います。事務局より説明をお願いいたします。
○事務局
　では、Ｄ－５、今後の検討課題についてを御説明させていただきます。
　１ポツ、２ポツ、３ポツに分かれておりますが、１ポツは、中医協総会で御議論いただいた部分でございます。
　○１が、今回の改定に当たりましての答申の附帯意見でございます。○１の内容に基づきまして、今後、26年度の改定に向けた御議論をいただきたいと思っております。
　つきましては、そのスケジュールを○２にお示しさせていただいております。こちらは、平成24年３月28日の総会で御了承いただいている部分でございますが、制度に関する議論は、原則として平成24年度中に御議論いただくということでございます。先ほども医療機関様が今後の見通しが立たないとわかりにくいというお話もございましたので、24年度の前半に議論を開始いたしまして、後半の冬ごろには検討結果を取りまとめて、お示しさせていただきたいと考えております。
　具体的な検討課題は、２ポツに挙げさせていただいております。
　まず、（１）の○１調整係数の置換えに係る課題ということでございまして、医療機関群設定の在り方とか、機能評価係数IIの在り方、経過措置の在り方等の御検討を予定しております。
　○２制度運用上の課題といたしまして、DPCの精緻化、算定ルール等の見直し、医療機関別係数の確認手順等の整備でございます。
　（２）DPC/PDPS導入の影響評価といたしまして、○１従前より行っております平均在院日数等の調査、○２今後新たに、外来診療の調査でございますとか施設機能に関する調査、医療の質の調査。また、平成24年度改定での対応事項に伴う影響調査等が必要かと考えております。こちらは大ざっぱな項目でございますので、本日の御意見を踏まえまして、また後日、改めてお示しをさせていただきたいと思います。
　３ポツは特別調査でございますが、２ポツの検討課題を検討するに当たりまして、必要な調査等を今後まとめさせていただきたいと思っております。
　以上でございます。
○小山分科会長
　ありがとうございました。ただいまの今後の検討課題についてですけれども、今、河野委員からも御質問がありましたとおり、なるべく早目に方向性を定めよう。少なくとも今年度中に大体の方向性を示していった方がいいのではないかという事務局のお考えのようであります。これは河野委員のお話にあったとおりでありますけれども、これについて御意見、御質問がありましたらお願いいたします。特に、今後の検討課題について、これだけでいいのか、もう少し検討した方がいいと思われる項目がありましたら、ぜひ御提案いただければと思いますので、よろしくお願いいたします。どうぞ。
○松田委員
　今年からまた２年間、研究班の方でいろいろなデータ分析をやらせていただくことになりましたので、研究班でいろいろやっていることが、この分科会でもいろいろと議論していただくことになると思いますので、とりあえず、今、研究班の方で何をやっているのかということを少し御紹介させていただきたいと思います。
　私たちは、どちらかというと制度運用上の課題ということで、まずDPCの精緻化の話ですけれども、現行の分類の在り方ですと、新しい技術とか新しい薬が出るたびに改定作業が非常に厳しくなる。実は、これは当初から予想されていたことでしたので、私たちはCCPマトリックスという考え方をこのDPCの開発当初から持っています。
　何かといいますと、上の６けた、あるいはそれに手術をくっつけて基本DPCというものをつくります。例えば胃の悪性腫瘍で胃の全摘手術、あるいは胃の悪性腫瘍だけでもいいかもしれません。そういうコアのDPCに対して、手術・処置等を１、２、それから副傷病、重症度等で評価される、いわゆる医療資源の必要度というものを４段階とか５段階に分けていって、コアDPCにくっつけて分離するやり方です。これは、オーストラリアのAR-DRGとか、それから派生したドイツのDRG、G-DRGというものが採用されていますし、一番最近のアメリカのDRGでも採用されている考え方です。
　もともとそういうものを想定して転移評点等をつくってきたと考えておりますので、これが採用されるかどうかわかりませんけれども、一応そういうものを研究班としてお出しできればなと思っております。
　もう一つは、急性期病院といいますか、一般病床全体のことを考えると、総合病院における精神科みたいなものはきちんと評価しなければいけないだろうと思います。精神病床全般に広げるということは、まだ想定していないのですけれども、少なくとも総合病院にある精神科の在り方を考えるためにも、それに対応した精神科の分類は少し精緻化しなければいけないだろうなと考えております。
　もう一つ、同じように、昨今、複合体の問題で、病院内に回復期リハビリテーション病棟とか亜急性期があった場合、それをどういうふうに評価するかという話もあります。実は、これはドイツ等でも大きな問題になっておりまして、そういうリハの分類もあります。そういうものも研究班として素案を一応考えておりますので、それを実際のデータに当てはめていって、少し分析していきたいなと考えています。
　あと、急性期病院の場合には、どうしても外来機能をどういうふうに見るかということがこれから大きな議論になってくると思います。今回、外来のデータも集めさせていただくことになっておりますので、そういうものも含めていって、急性期病院の外来の在り方を考えていきたいと思っております。
　その過程で、諸外国との比較も少しできればな考えております。これはどういうことかといいますと、ドイツやオランダの場合には、日帰り入院、１日入院というものが30％から40％という状況になっております。もしかすると入院の定義というものが日本と諸外国で違うかもしれないことを危惧しております。仮に１日入院というものが入院として扱われていてOECDのデータが出ていて、これは明らかでないですけれども、日本が日帰り入院みたいなものは外来で扱っているわけです。そうすると、そもそも入院の定義が違ってくるので、平均在院日数が全然違うものになってきてしまいます。
　そういう違うデータに基づいて議論するというのは、ちょっとおかしな話になってきますので、定義なども確認しながら、急性期病院の外来の在り方を議論する上でも、日帰り入院なども少しやらないといけないと思いますので、考えていきたいなと思っています。
　もう一つは、医療の質に関してですけれども、これについては、私よりも、担当している藤森先生の方からお話をいただけたらと思っております。
○小山分科会長
　では、藤森先生、お願いします。
○藤森委員
　ありがとうございます。
　１つは、質の件と、機能評価係数IIでもう少し拾えるものがないかなと思っています。いきなり今の暫定係数をどんと圧縮するのではなくて、今まで我々が分析し切れていないのが、患者単位あるいは病棟単位で行われている実際の医療の内容と量というものが全く把握できていない。単に複雑性という、出来高で置き換えた点数だけで見ているわけで、そこの病棟でどういう処置なり、どういう行為なり、どういう薬剤が使われていて、現場がどれだけ気を使っているとか大変かという評価が全くできていない。
　ただ、医療行為に関してはEFファイルの中に情報としてかなり埋まっている。それをうまく吸い上げて、病棟における患者さんへの医療の難しさとか業務量というものが、内科的な評価になるかもしれませんけれども、今までできていなかったところなので、それがもし可能であれば、特別調査の中で、病棟のスタッフィングの調査も含めて、あわせて分析ができて、機能評価係数IIに拾えるものがあれば拾っていきたい。かつ、プロセスの時系列の評価がもしできれば、医療の質に少しでも迫れるものがあればなと。ぜひそれに今年度着手できればと考えております。
○小山分科会長
　ありがとうございます。ほかにいかがでしょうか。お願いします。
○瀬戸委員
　議論が全然違ってよろしいですか。要望というか、希望なのですけれども、DPC対象病院が、この表を見ると、病院数でいくと大体20％ですね。それで、病床数としては半分をカバーしているということです。そうすると、残りの病床、半分の病床で何が行われているかというのを、もっと把握していく方向というのはどういうふうに考えられているのか。　実は今、外科系では、ナショナル・クリニカル・データベースといって、この１月から手術は、外科系を目指す若手も含めて、そのデータベースを構築しようということで、かなり網羅できる。こういうDPC対象外の病院でどういった手術が行われいるかというのも、恐らくかなり網羅できるのではないかと思っています。
　ですので、DPC対象病院はこうやっていろいろなことができていくのですけれども、DPC対象じゃないところの医療というのを。できれば全部DPCになれば、それが理想的だと思うのですけれども、その辺についてはどう考えますか。医療の把握とか。
○企画官
　医療課企画官でございます。御指摘のような問題提起は、以前からございました。今回の改定で、特に先ほどDPCフォーマットデータの提出ということを制度化できたのも、今おっしゃったような問題意識の反映もございます。ですから、いきなりすべての医療機関とか、すべての病床とか、一般病床にしても、それをデータ化するというのは、現場とのギャップもかなりございます。
　少しずつそういった診療の内容を、医療機関の機能のあるべき姿の議論も含めて、これは所管としては、保険局というよりはどちらかというと医政局になるのかもしれませんけれども、所管の違いはとりあえず置いておきまして、保険局サイドとしてできることとしては、出来高病院、必ずしも包括算定に加わる意思のない施設につきましても、そういった診療内容を明らかにしていただいて分析していこうという対応をしようとしております。その進展といいますか、そういった取組みを少しずつ進める中で、御指摘のような内容に対応していきたいと思っております。
○小山分科会長
　大変貴重な御意見、ありがとうございます。
　ほかにいかがでしょうか。これからの議論は、こういった内容で約１年間続けていくということですけれども、どうぞ。
○藤森委員
　もう一点ですけれども、算定ルール等の見直しの中で、今、制度の精緻化が非常にされているのですが、一方で審査支払いの方は全くついてこれていない状況がございます。済みません。余りついてこれていない状況があります。確かに最も医療資源を投入した傷病名に基づきという言葉はしっかりしているのですけれども、事例によって解釈が現場で恣意的にされる可能性がある。例えば抗がん剤を使っていて、好中球が減ってノイトロジンが入れば、みんな好中球減少症みたいなコーディングが平気で出てくるのです。
　あるいは、最近あった事例では、オペで入ってきた患者さんで、途中でIVHを入れて、カテ先で感染を起こすと、処置に伴う合併症というコーディングが途中から出てくる。DPCの精神が全く反映されていないようなコーディングが散見されるので、審査側のことも少し含めて議論ができればと思います。これは、私よりも井原先生の方が詳しいので、ぜひ井原先生から御意見をと思いますが。
○小山分科会長
　井原先生。
○井原委員
個別例についてはなかなかお話ししにくい問題がありますが、２点思いつくことがあります。
　まず１つは、この分科会で高額薬剤の1SDルールの見直しや、今回、化学療法の問題も解決していただきましたので、私はある意味で審査は少しフェアになるなという印象を持っています。ただ、化学療法はああいう取り扱いにしましたが、同様の問題は、心臓カテーテルのときのカテーテル算定など他の問題もございます。そうかといって、何でもそういうものを外出しにしていくことになりますと、DPCの理念からはどんどん離れていってしまう。それをどのように公平にルールの中に組み入れて、DPCの理念を守りながら、医療機関あるいは現場の医療に不都合がないようにしていくかというのが一つの課題だなと思っています。
　もう一つは、DPC制度の本当の根幹というのは、どれだけ適切な診断群分類が選択されているかということに、この制度は尽きると思います。ここが揺らいでしまっては、今後、細かい周辺部分を幾ら議論しても、あまり意味がない。おかげさまでコーディングデータが添付されるようになりましたので、参考にはしているのですが、主治医が判断するということがルールになっていますから、このコーディングデータの見方というものが今後問題になるだろうと。藤森先生がおっしゃるように、見方というか、コーディングデータの分析といったらいいでしょうか。
　そして、松田先生の方で、新しい分類区分の精緻化あるいは工夫がなされるでしょうが、私どもは現場にいていろいろお話を聞くと、臨床医の先生がなかなかわかりにくいと。忙しい中で分類区分を選ぶときに、つい目についたものを選択する。わかりにくさということが指摘されます。ですから、言葉が難しいのですが、わかりやすい精緻化をしていかなければいけないだろうと。矛盾するような話ですが、それをしませんと、臨床医の先生が本当に適切な分類区分を選びにくくなってしまうと思います。
　我々が審査で拝見する上でも、臨床現場の先生にとっても、この２点が非常に問題なのかなという認識を持っております。
　以上です。
○小山分科会長
　ありがとうございます。松田さん、どうですか、わかりやすい精緻化、大きな命題だと思います。
○松田委員
　研究班の方で何をやっているかといいますと、研究班に上がってくるデータは実はDPCのコードがないわけです。それを、研究班に堀口先生という先生がいるのですけれども、彼が考えてくれたロジックを使って、実際に出していただいたデータからコーディングするということをやっているわけです。多分、コーディングロジックというのはある程度はつくれるだろうと思っています。
　あと、私たちもいろいろなところのデータを分析させていただいているのですけれども、各病院でコーディングの管理体制がどうなっているかということが非常に大きな差を生んでいるように思います。要するに、診療情報管理士さんがいて、それを業務の流れの中でちゃんと管理するような仕組みをつくっているところは、割ときちんとコーディングができて、それがフィードバックされて、ドクターの方にも返っていくわけです。
　うちの大学も実は同じだったのですけれども、導入したときに一番最初のところで、私たちの方でデータを全部再コードして、先生方にお返しするという作業をやっていました。これをやると、各臨床科が使うDPCはそんなに数はないですから、３か月もやれば物すごく精度が上がってくるのです。多分そういう体制を持つかどうかということが大事だろうと思っています。
　ただ、１つ、私たちの反省点として、やるやるといって、ずっとやっていないのですけれども、厚生労働省として公のコーディングマニュアルというのは、いろいろな臨床判断が入りますので、多分つくれないのだろうと思っています。ただ、その参考になるようなものとして、研究班としてコーディングマニュアルは多分つくらなければいけないということで、この議論をずっとしています。私たちのところには、３つぐらいの国のコーディングマニュアルがもうあります。それをやらなければいけないのですけれども、やりますか。
　例えばシンガポールなどは、MDCごとにコーディングマニュアルがきれいにできていまして、事例も載っています。多分そういうものをつくらなければいけないのだろうと思っていますので、今年は覚悟を決めて、少し頑張りたいなと思います。
○藤森委員
　国保連合会も基金もそうなのですけれども、単月審査が原則なのです。ですから、一入院の審査をしないという割り切りがある。そうすると、前月にかなりヘビーなことをやって、今月薄いと、コーディングが全然違うじゃないかという話がどうしても出てきてしまう。ですから、最後は全部保険者にゆだねるしかないとなっているところもあって、もう少し入り口側でコーディングマニュアルというもの。
　さっきいった、例えば抗がん剤を使いながら好中球が減ったときはどういうコーディングにするとか、オペの後でIVHで感染したらどういうコーディングにするという何か事例をつくっておいてあげないと、現場は混乱していますし、ある意味アップコーディングまがいのことがどうしてもできてしまったりするので、ぜひそういう指針を、だれがやるかは別としても必要だろうな。一緒にやりますか。
○小山分科会長
　どうぞ、井原委員。
○井原委員
　今、藤森さんがおっしゃるとおり、これは工藤先生の御専門の分野ですけれども、例えば肺がんをベースに持っている方が肺炎で入ってきた場合などは、私たちは判断に大変苦労するのです。ベースがあるからこその合併症。では、診療内容でどちらをどれくらい評価するかということもありますので、藤森先生がおっしゃったような、そのマニュアル的なものが１つ。
　それから、これは竹井委員にお聞きしたいのですが、コーディングデータというのが、現在は、ファイルが全部添付されています。ですから、物によっては相当の分量のデータになります。この中で何にどう主治医が苦労なさったかというのは、状況が読み取りにくいのです。ですから、主治医が最後にコーディングを決めたとき、オーダーでもいいのですが、この分類区分にしたのだよというものをマーキングみたいなものができると。それが何もないのに、その分類区分を選ぶということは、少なくとも避けられるのです。
　その分類区分に該当する項目を探そうと思ったら、その診療行為が何もないとなると、この分類区分でいいのかなという反省は当然出てくると思います。今はただ、行った診療行為がそのままファイルで送られてきますので、そこに対する見直しのチャンスが主治医側に余りないという印象を私は持っているのですが、そこはいかがでしょう。
○小山分科会長
　どうぞ、竹井委員。
○竹井委員
　おっしゃっていただいたとおり、今、コーディングデータは請求データを基に包括されたものをすべて出すという考えですから、そもそも請求データがどの病名の行為か、行為と病名がひもづいていないですね。そういった仕組みでシステム上もデータを持っていますので、すぐは無理だと思いますけれども、中長期的にそういったものを定めていただいて、徐々にやっていくのがいいと思います。今は、そういう請求の制度ですから、それに合わせたデータになっています。非常に厳しいデータ構造になっていますね。
○小山分科会長
　ほかにいかがでしょうか。どうぞ。
○三上委員
　制度の運用については、今、皆さんがおっしゃった技術的なことをどんどん検討していけばいいと思うのですが、今後の検討課題の（１）の○１調整係数の置換えに係る課題というのは、政策的な問題が非常に大きいのではないかと思います。医療機関群設定の在り方については、基礎係数の問題になりますし、機能評価係数IIということについても、DPCに係るインセンティブという考え方ができるわけですけれどもね。
　今の方針の中では、機能評価係数IIというものが、４分の１で0.0225ということになりますと、調整係数として機能評価係数II変換分が９％分に当たる。それにプラス、基礎係数の加重平均が1.0623になりますと、全体で15％程度のインセンティブをDPCにつけているということです。このことに関して、ここで検討課題になるかどうかは別にしまして、中医協の中でもこういったことの妥当性とか、どの程度がいいのかということについても議論をぜひしていただきたい。今日はオブザーバーに座長に来ていただいていますし、ぜひお願いしたいと思います。
○小山分科会長
　ほかにいかがでしょうか。どうぞ。
○企画官
　これは事実関係ですので、今の御指摘に関連して、数字的に少し解説させいただきます。
　資料Ｄ－４－１の15ページ、基礎係数の全体の平均値が1.06で、恐らく三上委員はこの0.06を６％とカウントしていただいて、かつ機能評価係数IIの加重平均値、これは資料Ｄ－３－１の６ページ、今回、25％分相当で、機能評価係数IIの合計値0.0225ですから、４倍して0.09になります。0.09を９％、先ほどの0.06を６％で、15％という御理解でお話をされていると思います。
　正確に申し上げますと、調整部分は0.0225掛ける４で0.09に相当します。ですが、基礎係数はあくまで包括範囲の相対値でございますので、いわゆる調整部分の数字をパーセントであらわすとしますと、0.09を1.06で割っていただく必要がありますので、実際には８％前後の数字。これがパーセントで表した調整幅でございまして、15％ということではございません。数字の乖離が余りにも大きいものですから、事務局としては事実関係としてお話をさせていただきます。
　以上でございます。
○小山分科会長
　ほかにいかがでしょうか。はい。
○金田委員
　今回の診療報酬の改定で、各医療機関の医療の質だけでなくて、医療提供体制の質、すなわち医療圏における役割の評価としてシェアという考え方を入れていただいたのは、大変評価できるところです。
　今後の提案ですけれども、例えば各医療機関が医療圏内で連携していく。闘っている医療機関もたくさんあると思うのですけれども、それをどう連携していくかを促すような評価指標はできないものだろうか。一例としては、医療圏内で重症患者の４回以上の照会率の高いところは、医療圏全体で下げるとか、逆にいいところは上げるとか、医療圏Iごとについて評価するようになれば、今度は医療機関が集まって、そこで話し合いをして役割分担していくという医療資源の適正配置を目指すという大目標に向けて動き出すのではないかと思ったのですけれども、いかがでしょうか。
○小山分科会長
　今回の改定で、連携のことについてはかなり重点的に評価していますね。そういう方向性があるのではないかと思うのですけれども、企画官、いかがでしょうか。
○企画官
　医療課企画官でございます。分科会長、御指摘のとおり、金田委員の問題提起で、実際、医療機関の２次医療圏の活動性の評価に、定量的な評価を導入しようと。かつ、定量的でない体制の部分も加味されております。この地域医療係数の算出方法については、わかりにくい、複雑だという御指摘を多々いただいておりますが、基本的には、さまざまな御指摘とかお考えがあって、それを最終的に集約した格好になっております。さまざまな御指摘が広く反映されているという意味では、方向性としては、分科会長、御指摘のとおりだろうと、私どもはそういうふうに考えております。
○小山分科会長
　今の２次医療圏、３次医療圏の考え方の見直しというのは、出るとか出ないという話があったのですけれども、これが大きく変わる予定は今のところないのですね。ここの議論でも、２次医療圏では境目が問題だと、２次医療圏そのものに対する問題が出ていましたね。これに対する議論は、どこか違うところでやり始めているのですか。
○企画官
　医療課企画官でございます。これは医政局所管で、医療圏の在り方については議論されております。保険局といたしましては、さまざまな衛生法規を含めて、制度を前提として運用する立場でございますので、根本的な見直しはそちらの方で当然議論されておるようですし、必要な見直しはなされるものと理解しております。
○小山分科会長
　ありがとうございます。ほかにいかがでしょうか。
　これからの方向性について、１つお願いといっていいのかわかりませんけれども、今回の改定の中で、抗がん剤の出来高算定のところでは算定できないような形にしましたね。ああいった医療行為をしている医療機関というのは、そんなに多いとは思えないのです。ある意味外れ値なのかなと思うのです。その外れ値をああいう形で評価してしまうと、逆に一生懸命まじめにやっていて、通常ですと、これは瀬戸先生に聞いてみればわかると思うけれども、１次あるいは特定医療機関前に重症化してしまって、結局抗がん剤を使えなくて、後でやったということもあり得ると思います。
　そういった、ある意味性善説的なところで評価していたものが、そういうものが全部見えてきてしまうために、外れ値的なところの行為がこの制度の中にどんどん入ってきてしまうと、例えばその前では３日以内の再入院がリセットできなくなりましたけれども、医療機関とすれば、あるパーセンテージ、３日以内に入ってくる患者は非常に重症化しているわけです。今までは、医療機関別係数、調整係数の中で調整されてきたのですけれどもね。
　これがこういう形で見れなくなってきたときには、そういう行為が不正行為ではないのですけれども、外れたようなことをやったことが、すべて制度本来のところに持ってきてしまうと、少しねじれてきてしまうのではないかと思うのです。その辺、やっている医療機関はわかっているわけですから、その医療機関に逆に注意を促す形の方向性は考えられないでしょうか。いかがでしょうか。ちょっとややこしい。
○企画官
　これは御議論いただく内容だろうと思いますけれども、私どもの認識といたしましては、性善説、性悪説、両方の視点から御指摘がさまざまございますので、基本的にはバランス論だろうと考えております。ですから、制度設計はあるべき論を前提として、一定の制度設計をしますけれども、制度を変えたことに伴うことも含めまして、現場でさまざまな課題がもし生じているとすれば、あとは手当てをすることのメリット、デメリットは当然生じますので、考え得る範囲で対応のメリット、デメリットを総合勘案した上で、対応が必要な場合については手当てしていくということの積み重ねでしかないのかなと。
　御指摘のとおり、高額薬剤の対応は、当然、我々としてはいろいろな御指摘を受けて、現場にとって資するものという位置づけで対応させていただいているのですが、これがモグラたたき状態のようになることは決して本意ではございませんので、今後、もしそういった対応をする場合には、さらにその先にあるような反応も含めて御検討いただく必要があるのかなと、今の話を聞いて感じているところでございます。
○小山分科会長
　私が一番感じたのは、今回、そういう形になったので、その前が３日以内の再入院が問題になりましたけれども、３日以内に再入院をやっている施設は0.0何％ぐらいしかいないのです。それに対して、ああいう形でリセットできないようにしたことはいいと思いますけれども、これからは医療機関別係数がなくなってきたときに、すごく影響してくるのかなと思うので、モグラたたき的な制度設計を変えていくことについては、少し考える必要があるのかなと思いましたので、発言させていただきました。
　ほかに御意見、これからの１年間の議論で。どうぞ。
○松田委員
　今のことに関係します。フランスとかドイツ、カナダもそうですけれども、こういう診断群分類を導入してくる国は、集めたデータから再コーディングして、ギャップ評価をして、モニタリングをやりながら施設を抽出して、そこに実地調査をするということをやっているのですけれども、日本もこれだけDPC対象分野が増えてくれば、集めてきたデータを基にして再コーディングして、そのギャップを分析してやっていくことをやらなければいけなくなるだろうと思います。
　私自身もフランスで医系医官をやっていたときに、フランスの場合には日本でいう厚生局と地方厚生局と支払い基金みたいなところの医師が２人と、もう一人コーダーの人が入って、３人で再コーディングをやって施設を実際に訪問して、抜き取り調査をしていたのですけれども、余りやり過ぎてしまうと医療監査になってしまうと思うのですけれども、先ほどのコーディングマニュアルと同じような形で、データの精度の管理というのはシステムとして入れなければいけない時期に、もう来ているように思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。先生、どうぞ。
○河野委員
　ただいまの小山先生のセラピーの扱いはうちの大学でも問題になっていて、手術などで遅れるとキモセラピーが外れてしまうということで、御検討をお願いしたいと思います。
　質問は、もう一つ、今の日本の医療を考えたときに、在宅医療は非常に重要だと思います。それで、実際うちの大学でも、大学からみとりの医療を含めて、在宅との連携というものが非常に出てきているのですね。そのとき地域医療の中で、在宅の問題はDPCの評価に余り入っていないように思うのですが、それは今後、地域医療の中の評価の指標として、在宅との連携という考えはお持ちなのでしょうか。
○小山分科会長
　どうぞ。
○企画官
　医療課企画官でございます。多分、機能評価係数IIの中にそういった視点がないという御指摘なのだろうと思います。もともと包括範囲を初め、DPC制度の包括、診療報酬自体は在宅ということは想定しておりません。ですから、そこは機能評価係数IIの評価の視点をどう考えるのかという御議論だろうと思います。
　ただ、これは報酬に直結する評価でもございますので、一定程度、入院医療を評価するという視点の中で、どういった評価軸、評価項目ということでございましょうから、従来の検討からしますと、急性期入院医療を担う施設が在宅医療を中心的にやっていく、あるいは在宅医療にもう少し乗り出していくべきだという趣旨の評価軸とか政策的な議論とかがあれば、そういったことも可能だと思いますが、現時点ではそこはまだ距離があるのかなという認識でございます。
○三上委員
　今の在宅への関与ですけれども、現在、診療報酬の中に単位調整に対しての評価は、かなり細かく入っておりまして、共同指導料に、あるいは注３の2,000点とか、介護連携指導料とか、そういったものがさまざまに入っておりますので、基本的には機能評価係数IIではなくて、入れるのであればIに入るのか、あるいは基本料の方に入るのかわかりませんけれども、Iの方に入るだろうと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。ほかにいかがでしょうか。これから約１年間、いろいろな議論をしていかなければならないのですが、今日お示ししたような内容の議論で大体よろしいでしょうか。ほかにもう少し、この辺を議論してほしいということがありましたら、どうぞおっしゃってください。どうぞ。
○三上委員
　先ほどからコーディングの精緻化ということがお話に出ているのですけれども、実際に非常にまじめにやっておられる医療機関で、どのようにコーディングにぶれがあるのかということについては、なかなか調べることができないだろう。監査とか指導とかあればいいのですけれどもね。
　まじめにやっておられる医療機関で調べることができるのは、大学病院等の特定共同指導の場合に、そこで実際のカルテと突合しながらコーディングがどの程度合っているのかということがわかるのではないか。そういった資料についても提示いただければ、立場が違うのかもしれないですけれども、特定しなくてもいいですけれども、全体としてどんな程度なのかということを教えていただければいいかなと思います。
○小山分科会長
　なかなか大変なところですね。はい。
○企画官
　医療課企画官でございます。今、御指摘のような数値は、確認はしてみますけれども、指導の機会に今のような視点で、これまでは少なくともさまざまな調査といいますか、現場のチェックをしているわけではないというのが私どもの理解です。それを行うこと自体は、従来の指導監査とはまた違った視点で、新たな専門性も含めてですけれども、考えていかなければいけません。
　一足飛びにそこまでということではなくて、私どもの先ほどの御指摘の理解は、退院患者調査で得られているデータがございますので、それをシステム的に処理をすれば、ギャップの程度とかコーディングの適正さみたいなものが大ざっぱに把握できるのではないかという御指摘だろうと思います。むしろ、そういった工夫でどう対応できるのかということを我々としても考えますし、この場で御議論いただくことが建設的な道ではないかと認識いたしております。
○小山分科会長
　ありがとうございます。４年、５年前ですか、１回、敗血症とDICが突然増えた病院を呼んできてという話がありましたね。ああいうことだったらできるのでしょうけれども、個々の病院は少し難しいですね。井原先生、どうですか。
○井原委員
　三上先生、おっしゃるように、特定できない形で、全体的に、例えば10か所指導に行って、100件の調査をしたところ、何％ぐらいはほぼ適正であるということでしたら、概念的には出せなくはないのかもしれません。しかし、それも、去年１年間に行われた医療機関がどこだということがありますから、個別の数字を出すのは、先ほどちょっと申し上げたように、指導のデータは難しいのかなという印象は持ちます。
　それから、先ほどの問題でちょっと誤解があるようで、私がデータを出したために、河野先生が化学療法のことを話されたのですが、私どもも決して悪意があって、DPC期間内に化学療法をやっていないなんて、思っているわけではないのです。ただ、その後に化学療法が出てきた場合には、DPC期間内で非常に高く点数設定されているはずでございますから、私どもが後から計算しても、この費用が請求できなくても、そんなに問題は起きていない。
　化学療法の請求ができなくなったということだけを読み取りますと、まるでいけないことのように読み取れますが、DPCの最初の日数の中で化学療法の費用が含まれた金額が、固定点数として設定されておりますので、そこもぜひ見ていただければ、誤解は若干薄まるかなと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
○小山分科会長
　あの解説では、二重取りをしてはいかぬよという解説でした。
　ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。この１年間、こういったことを議論しながら、さらにDPCをブラッシュアップしていくというお話かと思います。特に御意見ございませんか。
　それでは、本日の議論は以上にしたいと思いますが、事務局から何か連絡事項、ありますでしょうか。
○事務局
　次回は、５月下旬を予定しております。また詳細な日程が決まりしたら、御案内させていただきます。
○小山分科会長
　次回は、５月下旬ということで、日程は後ほど御連絡いたします。
　本日は、大変お忙しい中、お集まりいただきましてありがとうございます。これにて、平成24年度第１回の診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会を終了させていただきます。どうもありがとうございました。

１６：４３閉会