2012年4月20日　急性期医療に関する作業グループ第6回会合議事録

○議題

○議事

○医療政策企画官　おはようございます。
　定刻よりも前ですけれども、皆様お集まりでございますので、ただいまから「急性期医療に関する作業グループ第６回会合」を開会させていただきます。
　構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
　まず初めに、構成員の交代がございましたので、新しく構成員になられた方を御紹介申し上げます。
　横倉義武構成員に代わりまして、日本医師会副会長の中川俊男構成員でございます。
○中川構成員　よろしくお願いします。
○医療政策企画官　それでは、議事に入ります前に、お手元の資料の確認をさせていただきます。
　お手元に議事次第、座席表、構成員名簿のほか、横長の資料２枚をお配りしております。不足がございましたらお知らせください。
　また、このブルーのファイルですけれども、これまでの作業グループでの資料を御用意しております。適宜御参考にしていただければと思います。
　また、このファイルにつきましては会合終了後、机に置いたままにしておいていただいて結構でございます。
　事務局からは以上でございます。
以降の進行は座長にお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。
○田中座長　皆さん、おはようございます。
　早速ですが、議事に入ります。今日は１つだけですが、資料の説明を最初にお願いします。
○総務課長　それでは、私の方から資料の説明をさせていただきたいと思います。
　お手元の資料の中の「資料」と書いてあるものでございますが、第６回会合の資料という表紙が付いているものでございます。こちらに沿って御説明をさせていただきたいと思います。
　この作業グループで既に５回にわたりまして御議論をいただいてまいりました。これまで医療部会の議論を引き継いで、急性期病床群というものの認定制度を中心に、医療機能分化を進めるための御議論をいただいておりましたが、この議論の中で当初提案いたしました急性期病床群の認定制度について、幾つか懸念といいますか御指摘をいただきました。
　こうした御指摘を踏まえまして、今回当初提案を少し修正したものについてお示しをしたいということでございます。
　この資料の表紙をめくっていただきまして、１ページ目でございますが「これまでの議論を踏まえた一般病床の機能分化の推進のあり方について」という表題がございます。
　最初の１．のところに「これまで示された懸念に対する対応」ということがございますが、これまで作業グループの中で御議論いただいております中で、大きくは３つの点について、急性期病床群の認定制度というものに対して、御懸念なり御意見をいただいたと思っております。
　１点目は急性期のみを位置づけるということについて、それ以外の機能が軽視されるといった懸念がある、急性期だけに偏った議論になっているという危惧の御指摘がございました。急性期だけではなくて、むしろ医療機能全般について、必要な医療機能分化の在り方について議論すべきという御指摘でありました。
　２点目は「認定」という仕組みを提案してきたわけでございますが、医療法において認定という仕組みが少し厳しいのではないか、より医療機関の自主性に任せた仕組みにすべきではないかという点が２点目でございます。
　３点目は、医療法に位置づけることで硬直的になるのではないかということについての御懸念があったと思っています。
　これら３点につきまして私どもとして、こうした方向で修正をするということとしてはどうかという点を、右の方に記してございます。
　１点目の急性期だけに議論が偏っているのではないかという御指摘でありますが、もともと私どもの提案は医療機能分化を推進するための第１歩として急性期病床群というものを位置づけてはどうかということで、ここで完結ということではなくて、まず第１段階として急性期を位置づけ、その次の段階として、更にそれ以外の医療機能というものを位置づけてはどうかという提案でありましたが、急性期を第１段階ということではなくて、急性期だけではなくて、幅広く地域医療の全体像を踏まえた中で求められる医療機能というものを、バランスよく位置づけていくということを併せて議論すべきではないかということで、そういった方向で、急性期だけではなくて、医療機能全般について位置づけることができる枠組みといったものを設ける方向にしてはどうかということでございます。
　その上で、具体的にどういった医療機能を位置づけるかということの詳細については、引き続き更に議論を深めていくということでございます。
　２点目の「認定」ということに関してでございますが、もともと認定という仕組みにおきましても、医療機関の自主性を尊重しながらということで提案はしてまいりましたけれども「医療機関の自主性を尊重」ということを更に１歩進めて、地域における均衡のとれた機能分化を推進するために、より柔軟で弾力的な運用が可能な仕組みということとしてはどうかということで、認定よりも更に柔軟な仕組みが可能となる、例えば登録といった制度としてはどうかということが２点目でございます。
　３点目でございますが、法制度化する、医療法に位置づけるということで硬直的にならないかという御指摘に対する修正でございますが、基本的な枠組みは法律で位置づけるということが必要になりますが、位置づけられる医療機能の類型であるとか、その基準といったものについては、より現実的な対応が可能な仕組みということで、法律ではなく省令等で定めるということで、段階的に、あるいは柔軟な対応ができるという仕組みとしてはどうかという点でございます。
　大きくこの３点の方向で修正をしてはどうだろうかということでございます。
　次に２．のところでございますが、今、申し上げたような趣旨の制度の骨子をまとめたものでございます。「一般病床の機能分化を推進するための制度の趣旨」ということでございます。
　この制度の趣旨・目的は、地域において均衡のとれた機能分化を推進するための制度ということに主たる目標があると思っています。
　ここに今後、更によりよい医療提供体制に向けて、医療法が果たすべき役割というところがあるのだと思っております。
　その中身の骨子は?～?と書いてございますが、先ほど申し上げたことと若干重なりますけれども、医療機関が自ら担う機能、あるいは今後の方向性を自主的に選択をする、それを都道府県に申し出ることを通じて自ら確認をしていくことを促す仕組み、具体的には登録といったものが考えられるということでございます。
　２点目は、そうした登録制度を通じて、都道府県はその地域における医療機能の現状をきちんと把握をするということ、その把握をした情報を活用して、地域の特性を踏まえたビジョンを描いていく。そのビジョン自身は、各医療機関が今後の医療経営の戦略の指標としても活用していただくということとともに、地域において均衡のとれた機能分化を推進していくために活用されるということで、これをもって地域医療の充実を図っていくということでございます。
　３点目は、こうした仕組みを通じて利用者、住民や患者の方々にとっても、各医療機関の機能を適切に理解をしていただきながら、利用していただくことにつながるということかと思っております。
　次に２ページ目をごらんいただきたいと思います。今、申し上げたような仕組みの全体像をポンチ絵のような形で、イメージを描いたものでございます。
　左上の方に「○地域の実情等を踏まえ、求められる医療を自主的に選択」と書いてございますが、各医療機関が自ら、その地域の中で担う医療の機能というものを選択していただき、それを都道府県に申し出るということを通じて、医療機能を都道府県は現状把握・確認をするということでございます。
　そうした情報を通じて、地域の特性を踏まえた地域のビジョンというものを描いていただく。それを通じて、医療機関はそのビジョンを見ながら、更に将来に向けて、より地域の医療ニーズにふさわしい機能の中で自らの医療機関が担うべき役割というものを更に考えていただくという仕組みでございます。
　これらの仕組みを通じて、地域において均衡のとれた機能分化を推進し、地域医療の充実を図っていくということでございます。
　次に３ページ目をごらんいただきたいと思います。先ほど申しました、各医療機関が自主的に医療機能を選択しながら確認していただく仕組み、例えば登録制度ということを念頭に置いておりますが、その具体的な仕組みの骨子を書いたものでございます。
　上のところに＜基本的な仕組み＞という表題がございますが、各医療機関は求められる医療を自主的に選択し、都道府県に申し出るということを通じて、医療機能の確認を促す仕組みということでございます。
　対象となる医療機能は、先ほど申しましたように具体的には更に今後検討していくことになりますが、例示として比較的高い診療密度を要する医療といった例示を挙げていますが、その他主として担っている医療機能というものについて、省令以下で具体的に記載していくということを念頭に置いているものでございます。
　医療機能の基準といいますか、登録制度というものを設ける場合の基準の骨子というものは?～?と書いてございますが、人的基準、構造設備、担っている医療機能や特性ということでございます。
　「例えば」として、平均在院日数あるいは緊急入院の患者の割合等を書いてございますが、あくまでもここは例示ということで、更にこれは今後詳細を検討していくということでございます。
　下にイメージ図を書いてございますが、一般病床について、それぞれ自主的に機能を選択していただく。ここでは３つほど、Ａ・Ｂ・Ｃと書いてございますが、まさにこれはこれから御議論をいただくということになろうかと思います。
　その点が下のところに書いてございます。３つほど○がございますが、対象となる医療機能、あるいはその基準の具体的な内容については、この基本的な仕組みを整理した上で別途検討していくということでございます。
　一定の基準に適合しているかどうかについては、作業グループの中でもこれまで御議論をいただいてまいりましたが、個々の患者さんそれぞれについて見ていくということではなくて、あくまでも病棟なり病床全体のグループとして、一定の期間で見て、この基準を満たしているかどうかを確認する仕組みであるということでございます。
　医療機能は自主的に各医療機関が選択していただくということで、その状況に応じて、随時変更が可能な柔軟な仕組みということとしてはどうかということでございます。
　以上、事務局から資料の説明でございます。
○田中座長　ありがとうございました。
　グループにおける５回の会合における皆様の御意見を踏まえて、修正が図られた図が出てまいりました。
　ただいまの説明に対して、構成員の方々の御意見があれば、よろしくお願いします。
　日野構成員、どうぞ。
○日野構成員　回を追うにしたがって表現がソフトになってきて、今回の表現を見せていただきますと、具体的な案がこれからどう出てくるかということが鍵であって、書かれていることに何ら反対するものはなく、この方向で進めていただいたらいいと思いますが、かつてありました診療報酬改正のときの７：１看護体制という非常にまずいことがありまして、あれを反省の材料にしていただいて、ああいうことが二度と起こらないように、これはこちらの仕事ではないとはいえ、配慮していただきたいと思います。
　以上でございます。
○田中座長　ありがとうございました。
　中川構成員、お願いします。
○中川構成員　今、日野先生の御意見がございましたが、私は、表現が変わりましたけれども、内容は何も変わっていないと思います。
　以上です。
○田中座長　それぞれ簡潔にポイントを言っていただいた感じです。
　どうぞ、ほかの方もお願いいたします。
　高智構成員、どうぞ。
○高智構成員　今、御説明がございましたけれども、左側の箱で示された?の懸念内容につきましては、この段階できちんと払拭しておくことが大事な視点と考えております。とりわけ、急性期のみを位置づけることによって、それ以外の機能が軽視されるようなことがあってはならない。それはもう当然のことと思いまして、その視点は尊重されるべきだと思います。
　?の懸念に対する修正案を私流に読み替えさせていただくという意味で申し上げますと、地域医療の全体像をパノラマワイドにくまなく確認してみること、必要な検証をおろそかにせず、地域医療のニーズの把握に間断なく努めていくことが非常に大事だと思っております。
　全体像が見えてくれば、求められる医療機能と呼応させることに、エビデンスをもって初めてつながるのではないか。
　実例を挙げさせていただくならば、地域一般医療でありますとか、回復期リハビリテーション医療等々について、正面から位置づけることが容易に可能となると考えております。是非ともそのような方向性に導いていける素地を形成すべきときではないか、これが１つです。
　１の?について、１点お尋ねしたいと思います。
　まず、左側の懸念等の内容として、認定という厳しい仕組みと書いてございますが、これは導入すべきではないというフレーズを受ける形で、医療機関の自主性に任せるという考え方が示されているわけでございます。
　一方、修正案においては「自主性に任せる」から「自主性を尊重しつつ」と置き換えられて、更に例示として登録制度というものが出てまいりました。
　ちょっときつい言い方になるかもしれませんけれども、右側の修正案は、求めるべき方向性と対比いたしまして、いわば空文といいますか骨抜きといいますか、そうなる嫌いはないのかと心配しています。
　認定と登録の差については、法的効力などの観点からわかりやすい御説明があれば、後ほどお聞きしたいわけでございますが、私どもといたしましては都道府県の評価であるとか判断、並びに積極的な関与、そういう大切な部分が、登録制というものを採用したがゆえに一方通行となり、先ほど日野構成員からも御指摘がございましたが、診療報酬と同じような足跡を踏むことにならないか危惧しているところでございます。
　ここで議論している事柄、内容の重さでありますとか、幅広く存在する関係者、関係機関、患者等のことを思いますと、また、高齢化のテンポがなお著しく進展している状況、医療保険財政の逼迫が際立っているという厳し過ぎる状況、更には適切な医療提供体制の樹立と、医療資源の効率的な配分・活用が不可欠という基本認識に立ちますと、ここは認定を生かした書きぶりにしても何ら問題はないのではないかと思います。
　修正案でいけば、患者や医療保険の加入者にとっても主体的な関わりが難しくなりそうです。今回の議論では、地域住民を応援団にしてとか、患者・地域住民の皆さんにわかりやすい情報を流し、地域で展開される医療について理解を深めてもらう、これもひとつ重要な視点だったと思います。この辺を更に大事にしていくべきだと思っております。
　また、重ねて申し上げますが、患者さんにとってもわかりやすくという点は絶対に忘れてはならない視点だということを強調させていただきました。
○田中座長　認定と登録に関して、もう少し説明をお願いします。
○総務課課長補佐　ただいま、登録と認定について、法的にどう変わるかについて、ご質問がありました。
　認定というのは一般的に公の権威をもって、ある事実や法律関係の存否というものを確認するという仕組みになっています。したがって、これまで提案させていただいたものは、急性期病床であることについて都道府県が認定していく仕組みだったわけですが、それはわかりやすく言うなら、都道府県によっていわばお墨つき的なものを与えるような性格があったと考えております。
　今回登録という形で提案させていただいているわけですが、登録は一定の事実または法律関係を、行政庁などの帳簿に記載し、こうした事実を公に表示していく仕組みになっていますので、そういう意味で、これまでは行政機関が積極的にお墨つきを与えるような形から、公の機関を通じて事実関係を確認していくような形に、今回修正させていただいたということになります。
　ただ、もともと当初、こうした制度で目指したのは、まず各医療機関が自らの機能や方向性というものを自主的に選択していただいて、それを都道府県が地域において確認・把握していくことができないかということであり、その仕組みを法制度上、認定という仕組みとしてはどうかということだったわけですが、認定という仕組みに対しての御懸念があるということで、お墨つきということではなく事実の確認という形にすることができないか検討することとしたものです。
　ただ、もともと目指した仕組みは、これによっても達成可能と考えておりますので、こういう形で御提案をさせていただきました。
○田中座長　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　認定がいいのか登録がいいのかという議論は、まだまだ早いと思います。修正案の?のところの最後に「医療機能等の詳細は、引き続き十分に議論」とわざわざ書いてあるではないですか。そこで認定と登録はどう違うのかなんていうことは、また数段先の議論ではないでしょうか。いかがですか。
　それと、修正案の?に書いてありますが「『急性期』に限らず、地域医療の全体像を踏まえた中で、求められる医療機能をそれぞれ位置づけていくこととする」と。位置づけるというのは何に位置づけるんですか。
○田中座長　御質問ですね。
　位置づけについてはいかがでしょう。
○中川構成員　どこに位置づけるんですか。
○田中座長　総務課長、どうぞ。
○総務課長　今回の提案の中で、もともと医療機能の分化を推進していこうということで、まず、今の一般病床というのがいろいろな幅広い機能を担っているというものについて、急性期だけを認定という仕組みを位置づけようというのが当初の提案だったわけですが、今回の修正案というのは、そういう急性期だけではなくて、具体的な更にどういう機能かというのはこれからですが、回復期リハといった、そういう議論もあると思いますが、そういう一定の機能分化をつくる箱というんでしょうか、そういう機能の類型というものを、法律上類型化できるという仕組みを医療法に位置づけようというのが、この趣旨であります。
　医療機能の詳細を引き続き十分議論するんだから、認定か登録かは早いではないかという御指摘ですが、機能の類型をどういうふうにつくるのか、２つなのか３つなのか、それとも中身はどうするのかという、それ自身はまさにこれからの御議論ですが、そういう機能分化を推進していく必要がある。そのために、そういう枠組みを設けようというのが今回の提案でございます。
　枠組みを設ける際に、先ほど説明しましたが、認定というやり方、より公の権威の方に少し力点があるような仕組みなのか、それとも、より医療機関の自主性を尊重し、なおかつ柔軟で弾力的な運用が可能な仕組みとするかという、大きな骨格の議論をしたい。
○中川構成員　簡潔に、質問にだけ答えていただければ助かります。
　医療法に位置づけるということなんですね。
○総務課長　骨格を医療法に位置づけるということでございます。
○中川構成員　医療法にそれぞれの機能分化、医療機能を位置づけるということは、急性期はどのぐらい、亜急性期はどのぐらい、回復期はどのぐらい、慢性期はどのぐらいと位置づけるんですか。
○総務課長　今回の提案は数を、例えば今、ある医療計画の中で基準病床というのがありますが、そういう数を規制しようというわけではなくて、あくまでも機能の類型を定めようというものでございます。
○中川構成員　機能の類型を医療法で位置づける、急性期はこうあるべきだというふうに、ただ書くだけでいいんですか。
○総務課長　少し言葉足らずな点がありましたが、機能の類型化をすることができる、機能の類型化のための枠組みを設けるということを法律に書くということです。
　法律に具体的に急性期だとか回復期リハとかいうのを書くわけではなくて、弾力的な仕組みができるように、省令以下で記載するというイメージを描いております。
　あくまでも法律に書くのは、機能の類型化をすることができるという骨格を法律上位置づけるという意味です。
○中川構成員　法律に機能の類型化を書くことは、今とどう違うんですか。
○総務課長　今回の議論は今、一般病床というのが非常に幅広い機能を担っている中で、医療法においては単に一般病床という非常に大ぐくりな仕組みだけにとどまっている、そういうものについて、より医療機能の分化をし、地域のニーズにふさわしい医療提供体制を構築していこうという意味で、今の医療法の仕組みとは違う、更によりよい地域医療の体制を目指していこうという中身だと思っております。
○中川構成員　前回と同じ議論になって誠に恐縮ですが、現時点の地域医療の提供体制が地域のニーズに合っていないんですか。総務課長、すべてはそこから始まります。
　あなたは今、全国の地域医療提供体制が地域のニーズに合っていないという前提のことを言っているんです。私は、この厳しい医療資源の中で、医療費抑制の中で、現場の苦労で絶妙のバランスを取ってやっていると思います。そう思いませんか。
　今、うまくいっていないのかどうか、その一言だけ言ってください。
○総務課長　この議論は前回もさせていただいたと思いますが、私どもの提案は、将来に向けてよりよい制度にしていくための提案だと思っております。
○中川構成員　今のことをどう思うかと聞いているんです。
○総務課長　これから更に高齢化が進んでいく中において、今のままにとどまっているのが果たしていいのかということだと思っていますので、これからまさに高齢化が進み、医療のニーズが変わっていく中において、よりよい医療提供体制を目指していくことにおいて、これから何をしていかなければいけないかというところで、この議論があるんだと思うんです。
○田中座長　高智構成員、どうぞ。
○高智構成員　基本的には今、総務課長の御指摘・御説明を支持したいと思います。
　それから、中川構成員がおっしゃっている、どこが問題なのか、問題があるのかないのかというところなんですけれども、やはり医療者側から見て、あるいは医療者側の取組みで相当やっていただいていることは、私も承知しているところでございますけれども、やはりここは今の時点から言いますと、患者にとって地域医療を有効に活用するような視点は、情報も含めて、まだまだ不十分だと思うんです。
　それから、地域の地方自治体を代表する都道府県にもきちんとした情報はないという状況があると思います。そこをきちんと枠取りして、きちんとした情報が行くように、また、医療機関の適切な使用の在り方、活用のあり方、そこにも結び付けていく。そういう意味では今、総務課長がおっしゃったところを支持したいと思いますが、いかがでしょうか。
○田中座長　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　高智さんにお聞きしますけれども、今、非常に患者さん側から見て、どこの医療機関に行ったらいいかわからないとか、自分が病気のときにどこの病院がいいんだろうとか、そういうことの問題が多くて困っているんでしょうか。
○高智構成員　逆にその辺のことを先生はどう思っているのかをお伺いしたいんです。
○中川構成員　ですから、何度も申し上げているように、絶妙のバランスで提供していると思っています。
　高智さんは違うと思っているんですか。
○高智構成員　中川先生はちょっと一方通行過ぎる御議論に発展しています。
○中川構成員　私は、今はうまくいっているけれども、このままでは将来うまくいかなくなるという心配があるのでこうするというなら、まだ聞く耳はあります。
　今は全然だめだ、このままでは大変なことになるというふうに聞こえるから、それを総務課長に確認しているんです。
○高智構成員　若干違うかもしれませんけれども、全然だめだとか、非常に問題があるとか、そういうふうには思っておりません。ただ、これでよいというふうには思うべきではないと思います。
○中川構成員　医療提供体制というのは、医療現場に包容力、優しさがなければならないとずっと申し上げてきました。
　法律で、医療法で、急性期病床はこうあるべきだ、亜急性期はこうだ、慢性期はこうだ、回復期はこうだとがちがちに決めたら、優しさも何もないんです。それを申し上げているんです。
○高智構成員　優しさは非常に大事な点だと思いますけれども、事の重大さ、扱うことの重大さ等をかんがみますと、やはりここはかちっと決めるべきものがあろうかと思いますが、いかがでしょうか。
○中川構成員　そうは思いません。
○田中座長　今の会話の論点として、今の状況に対する判断なのか、今はまあまあだけれども、これ以上将来に向かって変えないといけないかというところが、理解が成り立てばよいのだと感じました。
　ほかの方はいかがでしょうか。違う論点を持ち出されても結構です。
○高智構成員　一番期待しておりましたのは、都道府県の機能なんです。今、ここで議論している認定は、都道府県の機能強化に発展させていけると思います。
　ところが、この登録という扱いになりますと、やはり受けたものを受理する、そこに止まってしまうという形になりますと、例えばこの条件を満たしていない医療機関が登録の手続を取った場合、これを跳ね返すとか、ちょっときつい言い方になって恐縮でございますけれども、そういう往復の作業というのは薄くなってしまうのではないか。都道府県がまたやる気を減殺される可能性はないのか、そういうことも併せて心配しております。
　今回、ここで議論しております関係でいえば、都道府県がきちんと間に入って、またこの地域住民との間隔を縮めるという形で、今までにはない新たな有効な枠組みができる。そうしなければいけないという考え方を私は持っております。
○田中座長　ありがとうございます。
○中川構成員　高智さん、それは違いますよ。私が認定と登録は何も変わっていないと言ったのは、別紙?を見てください。例えば、《例》で医療機能（Ａ）を担う病床群、（B）を担う病床群、（Ｃ）を担う病床群とあるじゃないですか。登録の要件があるんですよ。この要件を満たして、初めて登録ということができるということになるんです。ですから、医療機関側から見ると、都道府県から見ても同じです、認定と全く何ら変わることがない厳しいものなんです。これが、例えば届出ということになれば別ですよ。登録というのは、高智さんの心配はないと思います。厳しいものだと私は思っています。
○高智構成員　同じ医療者の立場で、先ほど日野先生はソフトという表現をお使いになりましたけれども、そこのところも含めておっしゃったと私は理解したんですが、そうではないのでしょうか。
○日野構成員　今、お二方が論議されている点は、具体的に案がもっと煮詰まらないと、話をしても仕方がない。これは空論だけのやりとりで、現実に登録、届出、認可がどういうふうな枠組みで考えられているかというのは、ほかの医療法上の言葉も時代とともに随分変わっていますよね。ですから、これは根本的な大きな考え方として私は賛成すると言ったのであって、具体的な話が出てきてからでないと判断できないことを多分に含んでおります。ですから、早急に結論を出す必要は別にないと私は考えておりまして、もう少し踏み込んだ案を出していただいたら、また答えというか、意見も出せると思います。
○田中座長　登録の中にも、極めてがちがちの登録もあれば、逆にルーズ過ぎる登録もあるかもしれない、それは現実の案を見ないとまだわからないということですね。西澤構成員、お願いします。
○西澤構成員　今の議論を聞いていて、中川構成員と高智構成員が全然かみ合っていないなと。まず、共通認識として現状がどうなのか、どこに問題があるのかというあたりからまず一致していない。それから、将来どういう問題点があるのか、だからどう変えなければならないのか、そういうことも全く議論されていないし、かみ合っていない。とすれば、やはりそこに議論を戻さなければ、いつまでたってもこのようなお互いのボタンのかけ違いの議論を行って、この会が終わらないのではないかと思います。
今言ったように、現状がどうで、どこに問題があるのか、将来どのようになるのか、だからどうしなければならないのかというあたりの共通認識をまずここで得るべきではないかと思います。５回まで重ねてこういう発言をするのはちょっと心苦しいんですが、やはりそうしなければ、進まないのではないかなという印象を持ちました。
○田中座長　ありがとうございます。永井構成員、お願いします。
○永井構成員　私もそう思うんですね。今までの在院日数とか、手術件数とか、それ以外にもうちょっと医療の質とか、合併症だとか、少しデータを具体的に出していただいて、急性期医療の定義も、急性期と救急とどう違うかとか、その辺をもう少し数字で示していただいた方が議論が進むように思います。
○田中座長　どうぞ。
○高智構成員　中川先生の基本的な御認識の一つに、現状、問題ない、遜色のない医療提供が行われているという御認識ですよね。そうであれば、もう何も動く必要がないというお考えにつながりませんか。
○中川構成員　何も何ですか。
○高智構成員　動くといいますか、何もしなくていいと。この議論そのものが必要ないというようなことにもつながりませんかという御質問です。
○中川構成員　急性期の医療はどうあるべきか、急性期に限らず、切れ目のない医療を提供する上でどうあるべきかという議論をするために、このワーキンググループ、作業グループが設定されたということを私は何度も確認しましたが、その議論から始めるべきだと申し上げているんです。
　現在の医療提供体制が全く問題がないなんていうことは思っていません。ただ、今の状況の中では非常に頑張ってうまくやっていると思っているんです。できる範囲の中で。これから、医療費抑制だとか、財源の問題だとか、いろいろなことが起きてきます。それに向けてどうするかというときに、拙速にこれを進めて改悪してはいけないと思っているから、こういうふうに申し上げているんです。
○田中座長　高智構成員。
○高智構成員　重要なことですので申し上げておきますけれども、私ども、拙速に議論を進めるという考え方は毛頭ございません。きちっと議論はやるべきだと思っております。その最終的な在り方として、この事柄の重大さ、影響を受ける側は人間の命、生命ですから、きちっとやるべき、かちっとやるべきところはやるべきだと。私の考えでは、そこと優しさの関係というのはないんですよ。医療に優しさを取り入れていただく、あるいは提供の段階で医療者の皆さんにお考えいただいているということは、ある意味では当然だと思います。それがなくなるというか、欠けてくるという御指摘はわからないんです。
○中川構成員　高智さん、あなたが拙速だとは私は言ってはいないんです。事務局が拙速なんです。医療法改正案をもう間もなく出そうとしているんですよ。それに合わせてここの議論を急いでいるんです。それを拙速だと申し上げているんです。
○高智構成員　私の立場で申し上げただけです。
○田中座長　局長、どうぞお願いします。
○医政局長　今、拙速というお話もありましたので、もう一遍状況認識を申し上げておきたいのですが、日本の医療の在り方論というのは、医療部会スタート時点から、全体の病床数とかずっと議論してきて、ある程度患者の流れとか、そういう必要性、機能分化の議論は、そこは踏まえて現在に至ったというふうに思っています。
　それから、現状認識についても、どういうところには問題があるという話も、この１年間かなりしてきているので、ここの部会の発展形としてここで出てきた場では、１年間やった議論をもう一遍全部ここで振り出しに戻してやる必要はないという前提で事務を進めてきたというのも事実であります。
　その中で、個々の問題を申し上げることはしませんけれども、我々が医療法の改正等を含めて医療制度改革を検討しているのは、今後、目前に超高齢社会を控え、例えば団塊の世代の方々が後期高齢者の層に到達するのはもう目の前でありますが、それまでに今の医療資源の現状、医療財源の現状等を見て、早く効率的な体制を組んでいくというプロセスを踏んでいかないと、時間がないのではないかという危機感に基づいています。
　それから、例えば今回在宅医療というようなことも地域医療の根幹の一つの新しい政策として打ち出しましたが、在宅医療をするときには、これは市町村が中心になって今介護を進めていますが、それと連携するときに、市町村を含めて医療関係者、地域住民、県民が、自分のところのエリアの医療状況というものを把握するには、現状把握もなかなか難しい状況にあるんですが、一歩前進させなければいけないだろうということで、こういう議論を提起しているわけであります。何かがちがちに今決めて、急性期病床はこうであらねばならないとか、そういうものを法で拘束したいということではないので、一歩前進させたい部分について御理解いただければと。
　そういう意味では、目の前に医療法を改正しなければいけないからせっぱ詰まってやっているというよりも、そういう現状認識をお聞きいただいたと思います。
○田中座長　ありがとうございました。中川構成員。
○中川構成員　局長、丁寧な御説明をありがとうございます。事務局がおっしゃる、行った先の医療提供体制のイメージは何かと、いつも考えているんです。事務局が考えるのは、一体改革素案、成案大綱に書かれた医療提供体制なんですよね。
　何度も申し上げますが、あれは一体どこで議論したのかと。一貫してお答えになりません。厚生労働省、内閣府の官僚の中で議論してかいた絵ですよ。そのところに向かっていくために、すべて診療報酬改定も、医療法の改正も、それに向かっていくように見えるから、私は非常に心配しているんです。
あれは、急性期に医療資源も、人材も医療資源の一つですが、財源も、そこに偏って投入しているように見えて仕方がないんです。ですから、急性期に限らず、急性期も慢性期も含めて、全体の医療提供体制の絵をもう一回議論しましょうと言っているんです。そのことが、いまだかみ合わないんです。お答えにならないから。一体どこでつくったんですか。一体改革の成案、素案、大綱のあの提供体制は。私は、非常に限られた人間だけで考えてつくったとしか思えないんです。それが、まるで錦の御旗、大義名分のようにずっとおっしゃるから、私はそれを心配していると申し上げているんです。
○田中座長　局長、お願いします。
○医政局長　一問一答になるのがいいことかどうかと思いますが、政府というか、今進めている案は政府・与党全体の案であります。確かに政府・与党がつくる案は最終的には閣議決定されていますが、最初の淵源はどこかでだれかが案を書きながら、それをみんなで了承していって、政府・与党の案になっている。そのスタートラインはどこかだれかが最初にいるところから始まるんです。それを言えば、どんな案だって始めた人間がいるわけです。どこでだれが最初に書いたかという問題ではなくて、できた成案がどうか今の政府の進めている方針だというふうに考えています。
　もう一つ、急性期に集中するためにやっているわけではなくて、今回も申し上げていますが、バランスのとれた効率のよい機能分担をここでお願いしています。何か急性期だけ括り出して、そこだけ財源・資源を集中しようということでは全くないし、本会の考え方などをごらんいただければ、お分かりいただけると思います。御懸念がありましたが、医政局の今提示しているこのプランは急性期を括り出してそこに資源集中しようという案ではないということだけははっきり申し上げておきます。
○田中座長　尾形構成員、お願いします。
○尾形構成員　少し違う観点から、３点ほどコメントさせていただきます。
まず、第１はこの修正案の➀ですけれども、これまで医療部会等の場を通じて、急性期医療の確立ということと、在宅医療や介護等を拡充するということは裏腹の関係だということを常に申し上げてきたので、そういう意味からすると、今回、こういうふうに全体像としてとらえるということについては評価できる。一歩前進ではないかと思います。
　それから、２点目ですが、今までの議論を伺っていても、これまでの議論というのは、大きく分けると、急性期医療の確立、あるいは一般病床の機能分化について、医療法で対応していくのか、それとも診療報酬でいくのかというところが一つの論点になっていたように思います。先ほどから、優しいのか、ソフトなのか、あるいは逆にかっちりとしたのかというようなことが言われていますが、恐らくそれは医療法でいくのか、診療報酬でいくのかということで、ここは意見が分かれていた点だと思います。今回はそれがある意味では今回のは妥協案として提案されているのかなと思います。
そういう意味ではやむを得ないと思うんですが、ただし、この資料にもあるように、機能のＡとか、Ｂとか、Ｃとか、具体的な内容は、先ほど日野構成員がおっしゃったとおりで、これからまさに詰めなければいけないので、そういう意味ではそこの部分については十分な議論が必要で、むしろ重要な宿題が残されていると認識しております。
　それから、３点目ですが、もう少し積極的な評価をするとすれば、医療法に関連する法令の構造、あるいは医療法と診療報酬の関係という観点から見ると、私は今回の提案というのは、従来の整理には沿った提案になっていると思います。どういうことかと言いますと、医療法というのは基本的な考え方だけを示して、具体的な内容は省令以下で規定しているという場合が非常に多い。
一つの例を挙げますと、医療機関の人員配置基準についても、医療法には適切な人員を配置するというような精神が書かれているだけで、具体的な内容は省令以下で示されていると思います。先ほど日野構成員がおっしゃった看護職員について言うと、医療法上は具体的な内容は余り書いてなくて、実際には省令で、かつてですと４対１、現在ですと３対１というような規定があって、それが恐らく診療報酬の、カウントの仕方は違いますけれども、７対１とか10対１を考えるときの前提条件となっている。
　そういう意味からすると、省令以下で具体的な機能を規定していくというのは、一方で診療報酬上のいろいろな仕組みがあるわけですから、それへの対応という意味では、伝統的な整理になっているのかなと思います。
　ただし、２点目で申し上げたように、肝心なところをまだ詰めていないので、そこのところは省令以下をどう詰めていくかというのは、これからどこの場で検討するのかはわかりませんけれども、重大な宿題が残されていると思います。
　以上です。
○田中座長　医療法の果してきた機能、診療報酬との関係について整理いただいて、ありがとうございます。花井構成員、お願いします。
○花井構成員　いくつか意見と質問を述べたいと思います。１つ目の修正案は、確かに急性期だけでなく全体で機能分化を図っていくいくんだということについては理解したいと思います。ただ、２つ目の認定を登録制度にするということ、それから➂とも関係してきますが、都道府県の医療提供体制の在り方に相当な格差がありまして、同じ保険料を払っても、住んでいる県によって受ける医療の質に差が出てくる可能性があるような現状については、問題意識を持っており、できるだけ同じ体制をつくっていくべきだろうと思います。その意味で、医療法で位置づけていくことが重要ではないかということです。
　省令等で詳細を定めていくということについては、その方がいいのかなと思うのですが、?については、登録制度に変えていくことによって、都道府県、あるいは行政の関与が弱まっていくのではないかということを非常に心配しております。なぜ、認定ではだめなのか納得できないなと思っております。
　それから、行政の関与につきまして、やはり医療保険全体、日本が皆保険制度をこの間ずっと守ってきて、更に発展させていこうというときに、その皆保険制度を維持するのは、自己負担と保険料と公費なわけですから、それぞれの三者が医療の在り方にかかわっていくのは当然だろうと思います。それでなくても、今、医療計画にどの程度都道府県が関与しているのか、なかなか疑問があるところで、これでいくと、都道府県の関与が非常に薄れていくのではないかということを心配しております。やはり、認定と登録制の効力がどういうふうに違ってくるのか、もう少し説明していただければと思います。
　それから、これは質問ですが、２ページ目のところです。今出されている案でいきますと、医療機関が自主的に登録をして、それを見て都道府県が医療計画を策定するビジョンという書き方をしていますが、都道府県の医療計画の策定が今年から始まって、来年から新しい計画がスタートするということは、更にその５年先ということが想定されているのかどうなのか。そうすると、相当の年月の先に、この間検討してきた病床機能区分の在り方の像が出てくるのかなと思うのですが、そこが一つ質問です。
　それから、現状がどうかというよりも、やはり団塊世代がもう既に前期高齢者に突入し始めておりまして、私はそんなに悠長な時間はないと思っております。医療部会から今回のこの急性期のグループでの会合が続けられてきましたが、そういう意味で、残されている時間はそんなに長くない。一刻も早く2025年に向けた体制をどうしていくのかということを議論することが必要だろうと考えております。
　以上です。
○田中座長　ありがとうございました。今、医療計画に反映させるスケジュール感はどうかという御質問がありましたが、いかがですか。総務課長、お願いします。
○総務課長　結論から言いますと、まさにこれからどういうふうな具体案を描くかということだと思いますが、いずれにしてもこういう仕組みを導入する場合には法律改正という骨格が必要になりますから、そのためのスケジュール、それからそれを受けていつからこういう仕組みを導入するかということで、私どもとしてはなるべくそれは少し段階を追っていかなければいけないものだと思いますから、早くスタートすべきだと思いますけれども、具体的に今の医療計画のその次になるのかどうかというのは、まさに制度の詳細を設計するときに更に詰めなければいけないことかなと思っております。
　もう１点の補足は、登録と認定の違いということで、登録になると都道府県の関与が弱まるのではないか、あるいは格差がそのまま固定されるのではないかというような御指摘かなと思いますが、登録の場合も、あくまでも登録制度は、先ほど認定との違いは、公の権威による認定というところに力点があるものと、事実関係を把握というところに力点がある登録と、性格は大きな違いはありますが、登録の場合も一定の基準というのは当然必要になると思いますので、その基準を満たしていないものまで登録を認めるというのは、それは制度の趣旨とは沿っていませんので、その意味では都道府県の関与が弱まる、あるいは都道府県によって裁量の余地が余りにも広がってくるというものではないというふうには思っております。
○田中座長　花井構成員、どうぞ。
○花井構成員　公の関与というのは必要だろうと思っておりまして、それでなくても今の都道府県の医療計画が果たしている、あるいは地域の医療提供体制が果たしている役割というのは不十分ではないかと思っておりますので、実質同じなんだという御説明なんですけれども、だったら変えなくてもいいのではないかとも思います。そういう意味では、私は都道府県の関与というのは、むしろ今弱すぎるのではないかと思っておりますので、そこの意見だけは述べさせていただきたいと思います。
○田中座長　中川構成員、お願いします。
○中川構成員　花井さん、都道府県の関与がどういうところが弱いとお感じになるんですか。
○花井構成員　この会合で、ずっとさまざまな医療提供体制の都道府県ごとの資料が出てきたかと思いますが、こんなに大きく都道府県の差があるというのは、いかがなものかと思っています。例えば、ICUの設置数、病床数とか、余りにも違い過ぎるということは、都道府県がどこまで関与しているのかという意味で、私は非常に疑問に思っています。
○中川構成員　都道府県の関与が強まれば、今おっしゃった問題点は改善に向かうはずだとお考えになっているということですか。
○花井構成員　改善に向かうかどうかは確定できませんが、少なくとも今よりは全国的な平準化ができるのではないか、その可能性はあるのではないかと思っているということです。
○田中座長　西澤構成員。
○西澤構成員　今の議論ですが、都道府県の関与というのは、いろいろな意味でいい場合と悪い場合があって、場合によっては関与し過ぎてよくない面もあると思います。
それから、今、都道府県ごと、あるいは医療圏ごとの医療提供の平準化は私たちは望んでいるところですが、これは都道府県が強く関与すればよくなるということは絶対あり得ないと思います。
問題なのは、やはり地域差というのがありまして、恐らく東京とか、都会に住んでいる方はわからないと思いますが、北海道では、今21の医療圏があります。その中で、かなりいいといいましょうか、人員が全国水準にあると思うのはそのうちの３つしかないと私は思っております。例えば看護基準で言えば、７対１の病院が１つもない医療圏というのはたしか３分の１以上の医療圏であります。どういうことかというと、例え行政が関与しようとしまいと、そこに医療従事者がいないわけです。ですから、全国の平準化というのは非常に難しい問題があると思います。
このことに関して、例えば今回このように規制を強めるというのであれば、私は反対せざるを得ない。しかしながら、全国での平準化というのは反対しているわけではなくて、これはもっと別な仕組みでしなければいけない。そこには、我々提供側も積極的に入らなければならないし、当然、保険者も積極的に入らなければならない。その中でやっていかなければならない問題だと思っています。ですから、それはそれとして私たちも非常に重要だと思っています。ただ、都道府県の関与ということに関してだけは、今、花井構成員が言ったことは誤解だと思いますので、そのことだけ発言させていただきました。
○田中座長　中川構成員。
○中川構成員　これだけ何回も議論していると局長も総務課長もおっしゃいますから、言いますが、まず登録制度が認定と変わらないというのは、まず要件があって登録できるかどうかが決まるので、認定と変わらないというのは、行政のかかわり方もかわらないというのは総務課長の言うとおりだと思います。だから、登録も認定も厳しさは同じなんです。
　もっと言えば、例えば前々回出していただいた資料で、人的資源が乏しい医療圏では、配置が薄い病院が配置が厚い病院よりも救急医療をより担っているというデータもあるじゃないですか。こういうのをどうするんですか。登録制度にしても、認定制度にしても、要件をつけて急性期の病院はここだという。できなくなるじゃないですか。配置の薄い病院だって頑張っているんですよ。これを言っているんです。具体的な例を一つ挙げるとしますけれども。ほかにいろいろな例がありますけれども。そのことについてちゃんと答えていただけなければ、一体改革の案に向かって突き進むんだ、第一歩を踏み出すんだと、そういうことではないでしょうと言っているんですよ。
○田中座長　地域への配慮の問題はいかがですか。
○総務課長　少し具体的な基準の中身にかかわることの御質問だと思いますけれども、これまでの作業グループの議論の中では、そういった地域的な配慮をすべきことについては十分配慮しながら具体的な基準を考えていくべきだろうという議論でございましたから、具体的な基準を作成するに当たっては、そういった点も十分配慮しながら作成していくということになると思います。
○田中座長　局長、どうぞ。
○医政局長　これまで、ずっと続いている御疑問があって、今日もまた出たので、補足的に申し上げますが、仮に登録して、こういった要件に該当するのは何床と数えて、それ以外のいったところは救急ができなくなるとか、医療行為を直結で関与させることはない。現状を把握することをしているのであって、そこには誤解がある。急性期病床を一回登録したら、そこに今度はたまたま患者がいなかったらそこは取り消されるのかと。そんな直結性はないんです。まず、現状把握の枠組みだというふうに御理解いただければと思います。
○田中座長　日野構成員、どうぞ。
○日野構成員　話を登録と認定に戻したいと思います。私は非常に期待を寄せていますのは、登録にすると、名称は変わるだけではなくて、対応期間が非常に短くなるということを期待しております。登録なら、手を挙げれば翌月にはオーケーというぐらいの期間で考えていまして、それで今度この出てきた案というものは賛成できるなと思ったんです。
　許可という場合ですと、年単位、下手をすると３年、５年単位になる。そうなると、地域医療が、人口の変動も当然出てきますし、高齢化も違いますし、医療資源、人的資源ですが、供給体制も違ってきますから、迅速に対応できるというふうに私は今回の案を考えさせていただきました。人がよ過ぎるのかもわかりませんが、最初申し上げましたように、これは少し歩み寄っていただいているのではないかなというふうに期待をいたしております。
　以上です。
○田中座長　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　総務課長、そうなんですか。早くなるのですか。
○総務課長　この資料の今回３ページ目があると思うんですが、早いか遅いかということの直接のお答えにはなっていないかもしれませんが、今回の登録というものの趣旨は、状況に応じて随時変更は可能な仕組みという意味で柔軟だと。いずれにせよ、事実関係をきちんと確認する仕組みですから、事実が変われば、それに応じて変更は可能だと。それは柔軟に変更は可能だということだと思います。
○中川構成員　日野先生、確認したいんですが、これは登録にしても、認定のときと同じように、同じ要件であれば、その医療機関は登録したくてもできないんですよ。例えば、自分は急性期病床群だと、急性期医療を担う病院だと思って登録しようとしても、要件に合わなければできないんです。先ほど言ったように、人員配置の薄い病院、地域、そういうところはできないという仕組みは変わっていないんですよ。それで、私は表現が変わっただけだと申し上げているんですが、いかがですか。
○日野構成員　私は、それに対応してくださる期間の問題だということを申し上げて、迅速にというお答えが具体的ではないですけれども、医療資源というのは、実際、民間病院は特に集団離職なんていうことをやられますと、一度に機能が変わります。それを認可というふうなことで３年単位、短くて１年単位でオーケーということになると、１年間ほとんど給料を払い続けなければいけないというふうな事態も起こり得ることですし、これは診療報酬との関係ですけれども、努力して人員を集めたとしても、なかなか許可が与えられない。それが一番恐くて、その点について迅速に対応してくださるということに私は反応したんです。
　以上です。
○田中座長　今までの会話ですと、北海道が例に出ましたが、全体として人の薄いところへの配慮はあり得るかもしれないという点と、急性期医療と登録しなくても急性期医療はしてもいいんだという局長の言葉が一つ回答として出ていますが、この点はいかがでしょうか。どうぞ。
○中川構成員　医療部会で、総務課長が認定しなくても急性期医療はできますよというのが最大の問題点だと私は申し上げましたよね。医療法でそうでも、診療報酬で必ずリンクしてくるんです。安い診療報酬でも、どうしてもやりたいんだったら急性期医療をどうぞやってくださいというふうになるのは、これは見通しとしては間違いないことですよ。医政局はそんなことは思ってもいないから心配しなさんなというのは、ちょっと違うのではないでしょうか。
○田中座長　どうぞ、相澤構成員。
○相澤構成員　もう一度議論を戻すようで申し訳ないんですが、今、日本の医療法の中において病床の区分をどうするかということが書かれていて、その中には一般病床と療養病床と、あと、結核と精神病床というのに多分なると思うんですが、一般病床というのをどうするかという議論だと思うんですよね。それをどう設定するのかということと、それは一般病床のままでいいのかという議論というのをまずしないといけないと思うんですよ。急性期の病床を一般病床の中に位置づけるのかどうかということを議論されないまま、認定なのか、登録なのかとやっていても、全く意味がない話で、急性期病床群というのが必要なのかどうかという議論がまず必要だと思うんですね。
　振り返ってみますと、ずっと以前に、その他病床でいたときに、一般病床と療養病床と分けるときがありましたよね。あのときは、慢性期の病床も、急性期と言っていい病床とさまざまな病床がそこの中に入っていて、医療法で決めた途端に、かなり短期間に集約されたという事実はあると思うんです。
今、急性期病床だとか、回復病床というのは、診療報酬の中で手当をされて、私たちが見ていますと、10年ぐらい前に比べると、随分機能分化がされてきたように思います。ただ、それが遅いのか、早いのかという問題はこちらに置いておいて、私たちの目から見ると、これからの少子高齢化に向かってこのままでいいのかと、私の中には疑問があります。
このまま診療報酬でやっていって、十分にこれからの社会の変化に対応できるかというと、どこかで法的なものである程度をやっていく必要性があるんだろうと思います。そこの議論をしないと、細かいところに入ってきますと手段の問題になってしまいますので、最初のところをどうするのかということだと思うんですね。
そうなると、法律にどう書き込むかという問題になってくるので、まず、それが一般病床を機能分化させる必要性がない、一般病床全体の枠組みはもう一般病床のこのままでいいのだというところでいくのかどうかというところがまず決められないと、議論がまとまらないことになるような気がします。
　私の意見を言わせてもらいますと、先ほど言いましたように、10年前に比べると、確かに診療報酬でかなり機能分化はしてきたと思います。ただ、診療報酬というのは、御存じのように、ちょっと失礼なことを言うんですが、お金で釣るといいますか、甘い方にきてくださいというやり方でやってくるので、それが正しい機能分化になっているのかどうか、ちょっと疑問な面があります。
　そうかといって、今の議論でありますように、急性期病床群を「えいや」と、ある基準を決めてそこから以下はだめだとやることが、療養病床群と一般病床が分かれたときのような状況のようにいくのかどうかということに関しては多少疑問がありますので、そこはやるんだと決めれば、あとはどういう具合に書き込むかということを議論をしていくということの順序ではないかなという感じがするんですけれども、いかがでしょうか、中川先生。
○中川構成員　大筋としては理解できます。ただ、診療報酬で誘導することが100％まずいのかというと、例えば今日の資料の１ページに書いてありますよね。２．の?のところで、「医療機関自身はこのビジョンを経営戦略の指標として活用していくことが可能」と書いてあるんです。これは何を言っているかというと、診療報酬じゃないですか。それを勘案してこれを考えていくべきだというふうに、まさに認めているわけです。だから、こういうこともあり、やはり事務局の説明に矛盾があるなと思っているんですよ。
　花井構成員が都道府県で格差があると言いましたけれども、それは現場のわかっている先生方はそれはある程度全部均一化するのは不可能に近いんです。そこでどうするかと。だから、医療法といった法律でも、制度でも、包容力のある優しい、少し緩いところがたくさんある、そういう制度でなければならないと申し上げているんです。
○花井構成員　相澤先生がおっしゃったとおりだと思います。もともと、この作業グループができたのは、一般病床の機能を区分していく、そのことが将来に向かって、医療資源を効果的に効率的に配置していくんだということでスタートしたと思っています。その意味で今回出された修正案の➀、急性期だけではなくて、ほかの機能も区分していくんだということについては理解できると思っております。
　その上で、そのことが前提で今回ずっと議論してきたはずだと思いますが、確かにおっしゃるとおり、登録がいいのか、認定がいいのかという方法論に入っていくと、そのことだけで議論の時間がかかってしまうかもしれません。しかし、この間の議論では、どうもそうではないのかなと。中川先生は、そこはどのように認識されているんですか。質問させていただきたいんですが。
○中川構成員　私は、結論から言うと、急性期病床群を認定であれ、登録であれ、位置づけるべきではないと思っています。
○花井構成員　一般病床の機能区分自体もですか。
○中川構成員　機能区分は現場で地域のニーズに応じて絶妙にうまく機能区分されていると思っているんです。人的な配置が薄いところでも、何とかやっているんです。地域医療のニーズに合わせて頑張っているんです。それを法的にとか、医療法だとか、登録、省令で規定される場合もあるでしょう、そういうところにがちがちにやると、それが壊れてしまうという心配をしているわけです。
○花井構成員　がちがちにやらないようにということは皆さんおっしゃっていると思いますが、そもそも今回出されているのは、急性期だけでない、ほかの機能も区分していこうということだと思うのですが、それも法律的な方法では一切やるべきではないというお考えですか。
○中川構成員　一切とは言っていませんが、議論が終わっていない。例えば１年間医療部会で議論したと局長がさっきおっしゃったんですかね、議論は医療部会でまとまっていないと私は思いますよ。時間をかけたから、何回やったからということではないと思います。
○田中座長　局長。
○医政局長　だから、このグループでインテンシブにやっていただいているということで、御理解いただきたいと思います。
○田中座長　どうぞ。
○相澤構成員　実は、私は病院会から来ているので。病院会の中でも議論をするんですね。そうすると、やはり余り厳しいところで線引きをされてしまうと、ほとんどの医療機関がお手上げになるのではないかと、地域の中小病院の先生からたくさん御意見をいただきまして、そこのところは余りすぱんと切るというのはいかがなものかなという御意見がありました。
　私もよく考えてみると、一般病床は非常にいろいろな機能があって、それで地域の医療が成り立っているという面もあると思うんですよね。そのときに、どこで線引きをするかというのは非常に大きな問題で、もし法律に、例えば急性期機能を規定するという具合に書き込まれたときに、それは今度省令でその基準はどうにでも変えられるような気がするんです。
そういうような気がするので、どういう分け方が正しいのか、いいのかわからないんですが、少なくとも一般病床がこれまでのようなごちゃごちゃのものでは、やはり余りよろしくない。その中で、できるだけ緩やかな、今の頑張っている病院が困らない方法に私はすべきであるという具合に思っていまして、そうだとすると、法律にどう書くかということが非常に大切なキーになってくるように思うんですね。
そこのところは、機能分化は今後法律で決めていかないんだということになると、もう初めから全く法律に書かないということになりますし、今後やっていくんだということであれば、機能分化をどういうスタイルでしていくかというのを書き込まなければいけないと思いますので、その辺のところが初めから分化しないんだということになると、もうそこで議論が途絶えてしまうと思うんですね。その辺のところをどうしていくかということを決めない限りは、どうも議論が前へ進まないような感じがします。そこのところを皆さんのコンセンサスを得ないと、どうも進まないのではないかなと。
　今後、ある程度機能分化を図っていくんだという中で、どういう具合に書き込むかということであれば、むしろ具体的に案を出してもらった方が議論はしやすいような気がするんですけれども、いかがでしょうか。
○田中座長　相澤構成員が言ってくださったことは、この１ページ目で言うと、➀、急性期に限らず、いろいろな機能を、がちがちの形にするわけではないが、区分していくということをまず前提に合意をとることは必要であって、登録だ、認定だというのはその先の話だということですね。
○相澤構成員　ただ、中川先生なんかの御意見では、まだ拙速だから、もう少し急性期の姿というのを議論した方がいいというお話なんですが、日本の急性期と思われる病院の実態像というのは今はっきりとしたデータがないんだろうと、前に私は申し上げましたけれども、先生、今はないと思うんですね。それを、もし今後そういうデータを十分に集めて明らかにしていくんだということであれば、またそういう方向でいけばいいと思うんですが、初めから機能分化をする必要性がないんだということになってしまうと、もう議論にもならないような気がするんですけれども、先生、いかがでしょうか。
○中川構成員　議論にはならないという表現は気になりますけどね。急性期病床を位置づけるべきではないと言った瞬間に議論は終わりかというと、終わるでしょうね。
○相澤構成員　そうだと思います。
○中川構成員　ですが、百歩譲って議論を継続するということにしても、まず急性期医療とは何かとかから始めるということだと思って、私は医療部会でこのワーキンググループを設置することに同意したんです。
○相澤構成員　先生、そのときに私も申し上げたと思うんですが、今、日本で急性期をやっているだろうと思われる病院の日本全体のすべてのデータはないと思います。私、いろいろ調べてみたんですけれども、DPCをやっている病院のデータはあるけれども、出来高のところはよくわからない。では、地域でどうなっているか調べようと思っても、なかなか今調べられないというのが現状で、その中で急性期というのを位置づけるのが拙速だということであれば、急性期のデータをとる方法を私は考えていった方がいいのではないかなと思うんです。
○中川構成員　そのとおりで、DPCの今回設定された３区分の左の２つ、３つに分けましたよね、左の２つを中心に事務局は急性期のイメージをつくっていると思うんです。それにプラスアルファ。切れ目のない医療提供をするためには、そこでイメージをつくって急性期病床群を医療法でも位置づけるんだというふうに思えてならないので、私は議論も拙速だし、結論を出すのも拙速だと繰り返し申し上げているんです。
DPCではなくて出来高払いの病院でも、しっかり急性期の高いレベルの医療を提供しているところもたくさんあるわけですよ。そういうことも含めて、繰り返しますが、人員配置の薄い地域での配置の薄い病院でも急性期もやっているしという、そういう包容力のある制度のままにしないと大変なことになる。日病の会員でも多くの方はそうだと思っているんです。全日病もそうですし。そのことを申し上げているんです。
○相澤構成員　ということは、お言葉を返すようですけれども、データをとった後はどうするわけですか。データを集めた後で、どこかで線引きを決めていくんでしょうか。それとも、そういうことすら必要性がないとすれば、そういうデータすら集める意味合いもないという話になるので。
○中川構成員　データを集めることが仮にできたとして、その分析をして、これは今言った議論の方向性で進むべきでないという結論が出るかもしれませんよね。そのときはそのときだと思いますよ。
○相澤構成員　ということは、先生のお考えは、今、そういうことを決めるべきではないので、もう一度データを全部とり直して、そこを分析して、そこでどうしていったらいいのかを考えるべきであるというお考えだという具合に理解してもよろしいでしょうか。
○中川構成員　そういうことですけれども、データのとり方もいろいろありますよね。例えば、前々回も出された平均在院日数を相変わらず指標にするとかですよ。何か誘導的なデータのとり方もある。そういうことも含めて、現状の把握を客観的に冷静に公平にやらなければいけない。もう言いたくないですけれども、やはり一体改革のあの提供体制の絵に突き進むんだというふうに見えてしようがないわけです。
○相澤構成員　ということは、余りここで議論をしても何か先へ進まないような感じがするんですけれども。
○田中座長　全体として議論する話と、さっきから中川先生が言われているように、地域で人員配置が薄くても急性期医療を行っている病院の配慮ができるかというのは、多分次元の違う話だと思います。後者の方は対応可能ではないかと。高智構成員、どうぞ。
○高智構成員　中川構成員からたびたび伺っていることの一つに、平均在院日数をこれ以上短くするのは難しいというお考えもあるようで、これをメルクマールにすることについての御危惧ですね。
ただ、これをもう少しワイドに見ますと、国際機関の一つであるOECDのヘルスデータでも、重要なメルクマールとして加盟各国は認めているじゃないですか。そういう点については、どういうふうにお考えになりますか。
○中川構成員　はっきり申し上げて、OECDの平均在院日数の比較は、各国の基準も違いますし、医療提供の内容もばらばらですし、OECD全体との比較は指標になりません。それははっきり申し上げたいと思います。
○高智構成員　横並びの比較、検討のことを今おっしゃったと思うんですが、それはそれでいいんですけれども、OECDが加盟各国に向けて発信する重要な資料の中に位置づけられている、それは一定の意味があると思います。日本でも認めていますし、先進諸国はみんな入っていますよね。それは基準が各国ごとに違うということは承知しておりますが、のっけから平均在院日数をこういう議論の場において横に置いてしまうというのはいかがなものか。そういう御指摘をさせていただきたいと思います。
○中川構成員　申し訳ないけれども、高智さん、世界で一番平等で公平な医療提供体制をしている日本の医療において、OECDの平均在院日数と比較することで、日本の平均在院日数が短い、長いという議論は私は意味がないと思います。
○田中座長　大体いらしている構成員から一わたり意見を伺ったんですが、ほかにはいかがでしょうか。永井構成員はもう一言ぐらいお願いします。
○永井構成員　論点は、何らかの機能分担は必要なんだろうけれども、それが結果としてそうなるのか、あるいは法的に誘導するかということではないかと思います。私自身は、どちらかというと、自律的調節の中で結果としてそうなるのかはいいのではないかと。ただ、診療報酬による誘導だけなのか、私はむしろ医療の質ということを見えるようにして、住民と医療関係者、行政が一体になって、結果としてそういう機能分担がいくというような体制をつくれないかと、全体としてはそんなように考えております。
○田中座長　どうしましょうか。もう一わたりすると、繰り返しになりそうな感じがするんですが、更に別な論点の発言がなければ、今日の議論はまとめて先に進みたいと考えますが、よろしゅうございますか。
（「異議なし」と声あり）
○田中座長　やりとりの中で明らかとなった、どこが更に突き詰める点、それから技術的な点よりも、やはり➀のところなどはまとめられると思います。
　少し早いですが、議論は出尽くしたということで、本日はここまでとさせていただきます。先生方、御協力、どうもありがとうございました。