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2012年3月28日 第222回中央社会保険医療協議会総会議事録

○日時

平成24年3月28日(水)8:58〜11:27


○場所

於 専用第15・16会議室(12階)


○出席者

森田朗会長 石津寿惠委員 牛丸聡委員 関原健夫委員 西村万里子委員 
小林剛委員 白川修二委員 花井十伍委員 
北村光一委員 伊藤文郎委員 田中伸一委員 
安達秀樹委員 嘉山孝正委員 鈴木邦彦委員 西澤寛俊委員 
万代恭嗣委員 堀憲郎委員 三浦洋嗣委員
北村善明専門委員 福井トシ子専門委員 佐藤田鶴子専門委員
<事務局>
鈴木医療課長 迫井医療課企画官
屋敷保険医療企画調査室長 吉田薬剤管理官 鳥山歯科医療管理官 他

○議事

○森田会長
 皆さん、おはようございます。お久しぶりでございますが、定刻より少し早いんでございますけれども、おそろいになりましたので、ただいまより、第222回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
 まず、委員の出席状況について御報告いたします。本日は、印南委員、花井圭子委員、藤原専門委員が御欠席です。
 西村委員は、少し遅れて出席される旨の連絡をいただいております。
 また、保険局長、審議官は公務のため欠席ということでございます。
 なお、関原委員におかれましては、任期が昨年12月に一時途切れておりましたけれども、改めて国会の同意を得て、今月2日に任命されておりますので、御報告いたします。
 それでは、早速ですが、議題に入りたいと思います。
 まず、先進医療専門家会議の検討結果の報告について、これを議題としたいと思います。
 事務局より、資料が提出されておりますので、報告をお願いいたします。
 どうぞ。
○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。それでは、お手元の総−1をごらんいただきたいと思います。
 本日、御報告いたします技術は3件ございまして、まず、1ページ目に2つ技術の表がございます。3つ目は、後ほどまた表が出てまいりますけれども、共同実施に係る内容でございます。
 まず、1つ目ですが、整理番号281、維持血液透析患者の治療抵抗性閉塞性動脈硬化症に対するデキストラン硫酸カラムを用いたLDLアフェレシス、除去、浄化の意味でございますけれども、内皮細胞活性化療法でございます。
 適応症のところに書いてございますけれども、維持血液透析中の患者さんで、閉塞性動脈硬化症で、その中でも限定して3つの患者さんでございますけれども、1つ目が年齢の要件。
 2つ目がFontaine分類という症状の病期で、5分類の中の2番目のグレードですけれども、間欠跛行が生じるような症状を呈するという意味でございますが、症状の要件。
 3つ目が、膝窩動脈以下の閉塞または広範な閉塞部位を有するというような対象患者さんで、外科的治療が困難で、従来の薬物療法では十分な効果が得られていない方ということでございます。
 2ページ目、技術の概要が書いてございます。先進性のところに書いてございますけれども、今、御説明しましたような患者さん、慢性腎不全を合併したような、閉塞性動脈硬化症に対しましては、高コレステロール血症に限定しないでLDLの除去療法を施行することによって、低浸襲の治療なんでございますが、持続的な臨床症状の改善が期待できるということでございまして、基本的に、その下の概要のところに数行書いてございます。
 従来、この治療法につきましては、限定をいたしまして、3行目、4行目でございますが、家族性の高コレステロール血症に合併した虚血性心疾患患者さんに対しまして保険適用、その後、閉塞性の動脈硬化症に対して、一定の症状を伴うような方に対して保険適用されておりますけれども、今回、その下に書いてございますけれども、先ほど御説明したような、一定の要件といいますか、症状なり、病態を有するような方に関しまして、さらにこの治療を行うというものでございます。
 治療の概要につきましては、5ページ、6ページに附随の資料がございまして、6ページ目のポンチ絵が、今、概略御説明しましたような、先進性のところに記載がございますとおり、技術の概要が書いてございます。
 治療の概要で、文献的には5ページのところに書いてございますけれども、この治療法につきましては、1クール10回終了いたしまして、基本的には、この5ページの四角の枠の中の下3行くらいに書いてございますけれども、重症の閉塞性動脈硬化症の長期的な改善が得られる可能性というものが示唆されているので、これを評価療養で行いたいと、こういう御趣旨でございます。
 先進医療専門家会議での評価の概要、3ページに一覧表がございます。基本的には、今、御説明しましたような内容で、評価を行うことについては、基本的に適ということでございます。ただ、御説明しましたとおり、最終的に保険適用を判断するに当たっては、3ページの下のコメントのところに書いてございますが、有効であるとの症例集積が十分なされた後で検討すべきであると、こういうコメントをいただいて、今回、評価療養で実施をするということで、御了解を得られた内容でございます。これが、1つ目の技術でございます。
 次に、2つ目の技術でございますが、7ページにございます。腹腔鏡下の仙骨膣固定術というものでございます。
 先進性のところに書いてございますけれども、骨盤臓器脱、これは、何度かお産をされたりして、骨盤内の臓器を支える筋肉でございますとか、靭帯、そういったものが出産あるいは更年期等で支えられなくなることにより、脱出症状が見られるといった病態でございますけれども、この骨盤脱の治療法につきまして、従来、回復による仙骨膣固定術というものが保険適用になっております。
 同様な手術操作を腹腔鏡下で行うということにより、低浸襲の手術が可能になるという内容でございます。
 これは、概要をその下に書いてございますが、むしろ、11ページに写真と概略が書いてございます。
 今、お話をしましたとおり、11ページに概要を示してございますけれども、従来の手術方法がございましたけれども、さらに、腹腔鏡下で仙骨、それから膣固定術というものを行うということで、メッシュを用いて、シェーマにあるような、あるいはその隣にございますけれども、写真にお示ししておりますような形の手術を行うということでございまして、この治療成績につきましては、手前の10ページの文献のサマリーのところの下にございますけれども、既存の方法と比べまして、10ページの日本語の表記の下から3分の1くらいのところに書いてございます。その下2行ですが、ランダマイズド・トライアルの結果で、既存の方法よりもあらゆる点で手術成功率とか再手術率、患者満足度、すべて優れているということが示されている、ということでございますので、今回評価療養を実施するということに関しまして御審議をいただきました。
 8ページでございまして、既存の方法と、その治療効果、それから技術の熟度等々につきまして、回復手術は現に行われていますので、そういった点での有意性につきましては、先ほどお示ししましたように、さまざまな治療効果とか、患者さんのQOL等について評価がされている関係でございまして、一覧としては、こういう形になっております。
 総合判定は適という御評価をいただきまして、今回、評価療養をお認めいただいたということでございます。
 以上が2点目の技術でございます。
 最後に3点目でございますけれども、12ページからになります。
 12ページに技術の概要がございますが、これは、先ほど申し上げましたとおり、新規に共同で実施をしたいと、既にお認めいただいております先進医療の共同実施、特に臨床検査等に関しましては、実施を共同で行う場合についても、評価療養として適用するケースがございます。その際、一定の要件を課しておりますが、これを御審議いただきました。
 12ページの横表でございますが、技術面につきましては、告示番号でも91と既に搭載されておりますけれども、急性リンパ性白血病細胞の免疫遺伝子再構成を利用しました定量的PCR法、これで骨盤微小残存病変(MRD)量の測定というものでございます。
 適応症はそこに書いてございます。小児、成人の急性リンパ性白血病等々でございます。
 これにつきましては、技術の概要が13ページにございます。これは、既に一度御審議いただいて、技術自体はお認めいただいております。
 その上で、臨床検査に係る部分につきましては、共同実施を行うということで、その際の、実施に関します施設要件を御審議いただいたものでございまして、14ページ、15ページ、共同実施を行うに際して、15ページが委託側の医療機関の要件、16ページ、今回受託をするということでもございますので、16ページの要件、これらを整理いたしまして、基本的に適ということで御了解をいただいているというものでございます。
 14ページに総合評価の一覧表がございますけれども、これは、当然でございますが、共同実施に際しましては、受託側の医療機関の検査結果の解釈について、一定の責任を持つということが付記されております。
 事務局からの報告は、以上でございます。
○森田会長
 ありがとうございました。ただいまの説明につきまして、御質問等ございましたら、どうぞ、御発言をお願いします。
 安達委員、どうぞ。
○安達委員
 異論があるわけではございません。ちょっと確認と整理をお願いしたいんですけれども、1番目のものは、要するにLDLコレステロールをカラムで吸着することによって、維持透析の患者の方たちの動脈閉塞性疾患の改善を目指したいという技術ですね。
 ただ、家族性高脂血症でLDLコレステロールが高い方には、既に保険適用になっていて、維持透析の方は、全体のコントロールは高くないんだけれども、LDL分画は高くなるという現象があって、同じような病態が起こるということで、こちらにも適用ということなんですけれども、これが、一旦このルートをたどらなければならない理由というのは何なのかということが御質問です。
 2番目は、開腹手術では、既にやっていることですね。それを腹腔鏡下、内視鏡下でやるということですから、これまで、ほかの手術でやっていたものを、腹腔鏡下でやるということについて、その技術の取り扱いは、全部このルートを通っていましたかと、大抵は、同じ手術だから腹腔鏡下でやるということで、点数は少し違いますけれども、保険収載してきたんではないかと思うんですけれども、この2つを整理して、ここの評価療養で扱う基準みたいなものを含めて確認をさせていただきたいので、御説明をいただきたいということでございます。
○森田会長
 事務局、お願いします。
○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。まず、1点目でございますが、安達委員御指摘のとおり、既に保険適用されているもの、これは、一定の手順と技術的な評価を時間的に経て、先ほど御紹介したような2つの保険適用がございます。
 今回、この評価療養に申請をされて、審議をされている、一覧表でいきますと、3つの限定要件、年齢でございますとか、病態に基づく病気、それから病変の広がり具合、こういったものを限定して、ここの評価を行うという理由は、1つには、この技術が、6ページのポンチ絵の期待される効果のところにございますけれども、どちらかといいますと、対象療法というような印象を与えがちな治療法ではあるんですが、そうではなくて、1クール10回実施をした後、比較的長期に改善が維持できるのではないのかということも含めて、そういう意味では、新たな治療法として位置づけが期待できるという一定のデータがあった上で評価を行いたいと、こういう御趣旨だと、私どもは理解しておりまして、この結果が得られた段階で、保険に、もし、入れるか、入れないかも含めて評価をし得ると、今の時点で、そういったことは、もちろん評価できませんけれども、そういったことを評価し得るということで、評価療養の枠組みとして1つ設定されたというのが、私どもの理解でございます。これが、1つ目の技術の御質問でございます。
 2点目でございますが、腹腔鏡下、あるいは胸腔鏡下もそうですけれども、かなり技術が広がってきておりますので、これは、24年改定、今回の診療報酬改定で、一度御説明をさせていただいている内容にも重複するんですが、御指摘のとおり、従来は、個別に評価といいますか、議論をして保険適用をするのか、評価療養、先進医療でやるのか、あるいはしばらくは、まだまだ難しいというような判断を個別的にやっておりましたが、今回の改定では、これだけ胸腔鏡下、腹腔鏡下の技術が広まってきておりますので、一括して御相談して判断をいただいております。
 その際のクライテリアとして、私どもが設定いたしましたのは、安達委員御指摘のとおり、もともとオリジナルの開腹術や開胸術が保険適用になっているというのが、まず、前提で、その後、これは手術全般、外保連のさまざまな御評価を参考にさせていただいているんですが、外保連の手術試案で、技術度がABCDとあるんですけれども、CとD、つまりEは特定の施設で行う、ある意味特殊なといっていいんでしょうか、特定の施設で行わなければできないような特定の手術でありますということですので、Eではない、つまり、CとDで開腹手術あるいは開胸手術で、もともと保険適用になっているものについては、原則保険適用するということで技術評価をいただいて、これらについて多くが、今回、保険適用になっております。
 では、この技術はどうかといいますと、確かに、これは、実際に手術の術式としては、将来的には、かなり広がる可能性はあるんだろうと思いますが、現時点で、私どもの理解では、外保連の御評価の中で、今、お話をしたようなクライテリアに合致しておりませんで、外保連の手術試案でも搭載されていないものですから、やはりここは個別評価に委ねざるを得ないのかなと、こういう理解で、事務局としては対応させていただくということでございます。
 事務局からは、以上でございます。
○森田会長
 安達委員、どうぞ。
○安達委員
 ありがとうございます。2番目は理解いたしました。答申書も出して、じっくりと基本的な議論ができる場所になったので、ぎすぎすと事務局を吊し上げるというようなつもりは毛頭ないんですけれども、1番目の御説明は、私は医学的には整合性に欠ける御説明だなという気がして、機序がよくわからない対象療法みたいなものだ、だけれども、これを維持透析の方の対象者に限ってやることで、そのメカニズムを明らかにしたいという意味で先進医療だと、そういう御説明だったかと思うんですけれども、だとすると、それ以前に家族性高脂血症での動脈閉塞性疾患に対して、適用が既に認められているということとの整合性が取れないような御説明のように聞こえたので、ちょっと確認だけ、もう一度しておきたいと思います。
○森田会長
 事務局、どうぞ。
○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。これは、私の言葉足らずだったかもしれません。もう一度6ページのポンチ絵の先進性のところの大前提ですが、3つの要件、年齢要件とか、病気病態、それと病変の広がり具合、これらの要件を課している前提としては、先進性のところに書いてございますが、これらの要件を満たすような患者さんについては、維持透析を行っている方について、特に予後が著しく悪くなってしまうということが危惧されるというのが、もちろん前提でございまして、したがいまして、治療効果を判定するための評価というような趣旨で申し上げたことが、少し強調されて伝わったかもしれませんが、大前提は、そういう医学的な必要性でございます。
 以上でございます。
○森田会長
 よろしいですか。ほかにいかがでしょうか。
 それでは、他に御質問もないようでしたら、本件に係る質疑は、この辺りとさせていただきます。どうもありがとうございました。
 続きまして、医療機器の保険適用、臨床検査の保険適用及びDPCにおける高額な新規の医薬品等への対応、これを一括して議題としたいと思います。
 事務局より、資料が提出されておりますので、報告をお願いします。
 事務局、どうぞ。
○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。総−2を、まず、ごらんいただきたいと思いますが、こちらは、従来から定期で御報告をしております、既存の機能区分あるいは既存の評価区分に該当いたします医療材料、それから区分A2、特定包括に該当するような内容の、2月1日からの保険適用開始分及び3月1日からの保険適用開始分の一覧表でございます。
 内容についての詳細な御説明は省略をさせていただきます。
 続きまして、2点目でございますが、総−3をごらんいただきたいと思います。臨床検査の保険適用につきまして、これは、御審議を御了解いただきたいという内容でございます。
 総−3の1枚目に1から3まで、今回3つの検査に関しましての御審議、御了解をいただきたいという趣旨でございます。
 順に御説明を申し上げたいと思います。めくっていただきまして、1つ目の検査でございますが、HER2遺伝子標本作製という項目でございまして、これは、既に項目自体ございます。測定方法に関しまして、追加をさせていただきたいという趣旨です。
 これは、CISH法と呼んでおりますけれども、方法が違うということで、ちなみに既存の方法としては、FISH法というのと、SISH法という2つのものがございますが、3つ目の方法としてということでございます。
 3ページに概略がございます。測定をしようとしております遺伝子に関しましては、基本的には同じでございますが、方法論が違うということでございますけれども、その方法論が何が違うのか、ある意味、有用だから今回お願いするんですが、何が有用かということにつきまして、ここに書いてございますけれども、まず、人の乳がんの組織細胞における当該遺伝子、これを増幅度の測定で行うということでございますけれども、これは、基本的にトラスツズマブ、これは抗がん剤でございますが、この投与を行うか行わないかの選択の判定に行うということでございますけれども、有用性のところに3つポツがございます。
 FISH法、既存の技術の手法と違いまして、まず、光学顕微鏡で観察ができると、これは、下のポンチ絵といいますか、写真入りのチャートがございますけれども、FISH法は蛍光顕微鏡でございますので、いってみれば、少し特殊な環境で観察をする必要があると。それから、将来的に自動化、長期的な標本の保存が可能、これは同じ話でございますけれども、そういった検査、手法上の利便性がありますと。
 それから、組織形態と同時に遺伝子異常を観察できる。これは、光学顕微鏡で見ていただくような、こういう形での検査でございますので、組織の形態も同時に見られますということで、実施形態としては、非常に有用性が高いということでございます。
 下の方に一覧表がございまして、既存の方法との比較でございますけれども、陽性一致率、陰性一致率ともに極めて高いということでございまして、今回、新規の方法としてお認めいただきたいというのが1点目でございます。
 おめくりいただきまして、4ページ、5ページ、2点目の技術でございます。
 ALK融合遺伝子標本作製という測定項目、ALKと略して呼ぶようでございますけれども、ALK融合遺伝子標本作製、方法としてはFISH法という内容でございます。
 技術の概要につきましては、5ページに写真入りのものがございます。これは、項目自体も新しいということでございますので、項目の意味につきまして、少し御紹介をさせていただきますと、まず、対象となりますのは、この非小細胞がん、つまり、小細胞がんではない患者さんに対して、ALKの融合遺伝子というものがあるか、ないかという判定をするという内容でございます。
 これは、そこの主な対象というところに書いてございますけれども、現在、薬事承認の審査が行われておりますけれども、ALK融合遺伝子が陽性の小細胞がんではない肺がんに対しまして、投与をするという希少疾病用の医薬品として指定されております医薬品、これが現在、申請されているんですけれども、この医薬品を投与するか、しないかの前提条件として判定するための検査と、こういうことでございます。
 このALK遺伝子とは何かというのは、その下の方に書いてございますけれども、この遺伝子自体には発がん性はございませんが、これが分解されて、ほかの遺伝子と融合することで発がん性を持つというふうにいわれておりまして、その分解するキナーゼの活性を阻害するための薬剤、これが、今、薬事承認に至りつつあるわけですけれども、その前提となる、投与の対象となる方を判定しようと、そういうものでございまして、検査の概要の真ん中辺に写真がございます。少し模式図的にお示しをしていますけれども、検査のメカニズムといたしましては、もともとALK遺伝子というものが識別をされる形で、緑と赤のシグナルで標識をしておきますと、正常に引っ付いていれば黄色に見えますと、ただし、これが分解されますと、わかりますので、これは、色彩といいますか、黄色の発色が分解される格好になりまして、緑と赤に分かれてシグナルのように見えると、こういうことでございます。理屈としては、こういうことなんですけれども、実際にどう見えるかというのが、この写真でございまして、一応、そういった形で検鏡ができますと、こういうことでございます。
 以上のようなことで、これは、今後、承認が期待されております医薬品の使用の前提となる検査でございますので、基本的には保険適用をさせていただきたいという趣旨でございまして、4ページの横表に戻っていただきますと、参考とさせていただいた検査といたしましては、遺伝学的検査、その2つに関しまして参考にさせていただいて、両方の合算で6,520点でお願いしたいということでございます。これが、2つ目の検査でございます。
 最後、3つ目でございますけれども、CCR4タンパク、これは、2つの方法でございますが、それぞれ6ページの横表に整理させていただいておりますけれども、2つの方法によりますCCR4タンパクの測定でございます。これは、新規の項目でございまして、点数としては1万点、それぞれでございます。
 この概要でございますが、最後の7ページにポンチ絵を含めた1枚概要がございます。主な対象というところに書いてございますけれども、CCR4のモノクローナル抗体、これをヒトのモノクローナル抗体、ヒト化をするという、ヒトの遺伝子に転移をするといいますか、結合させた形での抗体製剤、括弧に書いてございますけれども、成人T細胞白血病リンパ腫、ATLといわれております患者さんの中で、再発または難治性で、このCCR4のモノクローナル抗体の陽性の方につきまして、先ほどと似たような話ですけれども、そういった投与を対象となる患者さんに対するモノクローナル抗体製剤の承認審査が、今、行われておりまして、将来的には保険収載が期待されているものでございます。
 これに関しましても、投与の前提となる患者さんの判定につきまして、この検査が基本的には必須になりますので、基本的には保険適用をお願いしたいと思っております。
 ただ、この対象となる患者さんは、恐らく相当数、今、お話ししましたように、ATLの患者さんで、かつ、再発または難治性でという患者さんでございますので、対象となる患者さんは年間1,000人にもならないということでございますので、基本的には、かなり費用がかかり得る検査になります。
 したがいまして、そういったさまざまなコスト面も勘案いたしまして、6ページでございますけれども、既存の検査の点数を参考にいたしまして、1万点という設定をさせていただいております。
 2つの方法を今回、御審議いただきたい趣旨は、7ページの下半分にポンチ絵がございますけれども、まず、CCR4のタンパクが発現をしているATLの患者さんにつきましては、基本的には、予後が不良だといわれておりますので、これを何とかしたいという趣旨でございます。
 その上で、実際に病態として皮膚のリンパ組織に出てくるようなもの、それから末梢血に出てくるようなもの、それぞれにつきましては、例えば皮膚のリンパ組織でございますと、病理学的な検査を行うために、免疫組織染色IHCと書いてございますが、こちらの手法が必要ですし、もし、血液について検査をするのであれば、血液からフローサイトメトリー、FCMと書いてございますが、こちらの方法で検査をする必要があるので、いずれか適切な方法で実施をしていただくということが前提になります。
 したがいまして、基本てきには、臨床的な必要性がある場合を除きましては、どちらかやっていただいた場合に算定するということを想定しておりますけれども、この2つの手法につきまして、今回、検査をお認めいただきたいと、こういうことでございます。
 以上、概略を御説明しましたけれども、この3つの検査につきまして、今回、御審議、御承認をいただきたいということでございます。
 もう一つ3点目でございますが、総−4でございます。これも定期的に御審議、御承認をいただいておりますけれども、DPCにおけます高額薬剤、これは一定の判定式で判定をいたしまして、高額な薬剤につきましては、診断群分類に該当する場合であっても、この薬剤を使用する場合には、出来高算定でという取扱いをしておりますけれども、今回、効能追加がなされましたものの中で、この1剤、アフィニトールにつきましては、そのクライテリアに該当いたしますので、この表の右側に列記してありますようなDPC診断群分類につきましては、出来高算定とさせていただきたいと、こういうことでございます。
 以上、3点御紹介いたしましたけれども、特に、臨床検査とDPCの高額薬剤の取扱いにつきましては、御審議、御承認をいただきたいと、こういう趣旨でございます。
 事務局からは、以上でございます。
○森田会長
 ありがとうございました。ただいまの御説明につきまして、御意見、御質問等ございましたら、どうぞ。
 安達委員、どうぞ。
○安達委員
 確認だけです。1番目のHER2のCISH法なんですけれども、有用性のところを拝見すると、FISHに比べて、明らかに扱いやすいし、有用性が高いと考えられます。
 ですから、あと、問題は、FISH法と比べて感度がどうかという点が1点、それから特異性、つまりフォールスポジティブが出たりすることがどうか、その2つをFISHと比べたデータというのはあるんでしょうか、もし、それが同程度ならば、当然、今後、この検査は、この新しい方法に移行していくんだなと理解するんですけれども、もし、わかっていたら教えてください。
○森田会長
 事務局、お願いします。
○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。このケースに限らず、既存の検査と比較をさせていただく場合に、実際にどの患者さんが、最終的に真の患者さんで、どの方が真の患者さんでないかという、一定の母集団がわかった上で、統計的な比較をする場合には、今、御指摘のとおり、感度、特異度という概念での評価を通常は行いますけれども、こういった疾患のケースにつきましては、そういった母集団の比較が困難でございますので、従来から既存の方法等の比較で相関性を見ていますと、こういうことでございます。
 その上で、3ページにお示しをしておりますとおり、下の表でございますが、あくまでこれは相関性で、確かに、そういった意味での感度、特異度との評価とは必ずしも一致はしておりませんけれども、陽性一致率、陰性一致率につきまして比較をさせていただいておりまして、これは極めて相関性が高いということで御評価をいただいております。
○森田会長
 安達委員、よろしゅうございますか。
 ほかにいかがでしょか。関原委員、どうぞ。
○関原委員
 教えていただきたいのは、例えば6,520点とか、1万点、これは保険適用ということなんですが、肝心な抗体性の薬の方は、今、承認申請中ということですね。、この抗体の承認と、その保険収載の話とは違うわけですね。薬が承認されたら、自動的に保険ということでは必ずしもないわけですね。この抗体薬が先進医療のまま、併用療法として使われるということもあり得るというふうに考えるとしたら、この検査だけを先行して保険適用するというところが、ちょっとわからない。抗体薬と同時収載でもいいのかなと、要するに薬が承認されなければ、これは余り意味がない検査になるんではないかという気がしたんですけれども。
 もう一つは、薬の承認の場合と同じで、さっき1,000人くらいだというふうにおっしゃって、1万点なら年間1億であるということで、保険では、金額的には、そう大きなあれではないということなので、ほかの検査薬も含めて、大体どのくらいのマーケット規模になるか、何人くらいの患者がいるのかは、私はどこに書いておいてもらった方がわかりやすいかなと思います。
 以上です。
○森田会長
 事務局、お願いします。どうぞ。
○迫井医療課企画官
 まず、2つ目の御質問の、どれくらい対象患者さんがおられるのかというのは、確かに口頭の御説明ではなくて、わかる場合については、極力数字をお示しした方がよろしいと思いますので、次回以降、それは工夫をさせていただきたいと思っております。
 その上で、前段の本体の医薬品との承認あるいは保険適用との関係でございますが、私どもの理解は、もちろん、同時に保険適用するということが一番きれいといえば、きれいですが、ただ、実際問題2つ問題があります。1つは、検査を実施する臨床の現場の時期と、それから医薬品を投与する時期、これは、1日なのか、1週間なのか、一月なのかは別として一定のタイムラグがあります。ですから、使われ方としてのタイムラグがあるというのが1点。
 もう一つは、最終的に、これはもちろん、薬事の承認を得た後で、保険適用をどうするかという話は、基本的には、また、通常のプロセスで行われますけれども、ただ、検査の保険適用と、薬事の承認を経た医薬品の承認の、もうちょっと細かくいいますと、適用の日付は必ずしもリンクをいたしておりません。ですから、そこが、もし乖離をしますと、現場で、薬はあるのに検査ができないとか、逆の事態はもちろん生じますけれども、今回、あえてと申しますけれども、あえて先行して御審議をいただいているのは、基本的に検査を行った上で投与されるわけですから、医薬品が承認された段階では、現場で使われる時期も含めて、あらかじめ用意をさせていただきたいという趣旨で、検査の審査を先に行わせていただいているというのが実態でございます。
 事務局から、以上でございます。
○森田会長
 関原委員、いかがですか、よろしいですか。
 ほかにいかがでしょうか。他に御質問がないようでしたら、本件につきましては、これは中医協として承認するということにしたいと思いますが、よろしいでしょうか。
(「異議なし」と声あり)
○森田会長
 それでは、ただいま説明のありました件につきましては、中医協として承認することにしたいと思います。
 続きまして、次の議題ですが、DPCの平成24年度改定の結果について、これを議題といたします。
 事務局より、資料が提出されておりますので、報告をお願いします。
 どうぞ。
○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。総−5−1、総−5−2を一括して御説明をさせていただきたいと思っておりますが、まず、総−5−1、こちらは平成24年度の診療報酬改定においてDPC制度がどういうふうに対応したかということにつきましては、まず、答申をいただく前の段階で、計算の方法でございますとか、考え方、それから、さまざまな群の設定も含めまして、枠組みの議論につきまして御審議をいただきまして、基本的には、あとは計算をして実際の設定をするだけという状態で改定作業に臨んだところでございます。
 今回、お決めいただきましたさまざまなルールでございますとか、枠組みを実際に適用して、こういう結果になりましたという御報告が総−5−1でございます。
 順次、御説明させていただきますと、5点ございまして、1ページ、まず、1点目でございますけれども、これは、通常行っている、毎回の改定で同じように行っている話ですけれども、まず、DPC制度の対象となる医療機関に対しましては、出来高のさまざまな見直しについては、同じように適用しますということを反映させていただいております。
 細かくブレークダウンしますと、(1)(2)(3)と3つありまして、診断群分類点数表、特に入院基本料につきましては従来から、一番内容的にはウエートが大きく、かつ影響も大きいので、入院基本料の中で、今回、具体的に申し上げますと、基本料の包括化に伴う11点の増点分については反映をさせていただいたということでございます。
 (2)の改定率につきましては、従来から全体的に反映させるということになっておりまして、これを従来どおり行わせていただいております。
 (3)でございますが、機能評価係数のIは、これは明示的に点数とリンクして計算するわけでございますので、改定されました加算でございますとか、基本料の補正値、これをある意味機械的に反映させていただいていると、この(1)から(3)までが、まず、いわゆる出来高体系の内容をそのまま反映しますということがございます。
 2点目以降、1ページの2.以降が、DPC制度で、ある意味固有の話、特徴的な話でございます。
 1ページ目の2.でございますが、まず、この制度の特徴でございます、診断群分類に基づく定額設定でございますが、診断群分類の点数表、これは改定ごとに見直しておりますので、それを行いましたということです。
 (1)、後ほど(2)とございますけれども、まず、(1)は従来から行っております改定時の基本的な対応ですということです。大きく分けて、1と2がございます。
 まず、1でございますが、診断群分類をつくっておりますので、これは、さまざまな手術でございますとか、患者さんの、あるいは臨床実態が変化をいたしますので、その最新の状況に反映させるような見直しは毎回行っておりまして、今回も行いましたという御報告でございます。
 2は何かといいますと、1の診断群分類見直しで読み込めなかった内容、具体的に申し上げますと、1ページ目の2に書いてございますが、例えば新規に導入いたします手術とか、処置とか、検査等々につきましては、これは、基本的に実績のデータに基づいて診断群分類を作成し、包括点数を設定しておりますので、新規の技術は、場合によっては類似の手術等々がないもの、全く過去の実績で参考とできるデータがないものでございますので、それらについて除外する必要がございます。
 めくっていただきまして、表がございますけれども、1で御説明しました診断群分類で読み込め切れない技術、それから、先ほどお認めいただきましたけれども、高額や薬剤で除外したもののうち、改定時にすべて見直しをしまして、データ上、包括点数に読み込めないもの、この2つについて整理をした結果、25の手術、処置、それから高額薬剤の24につきましては、今回、先ほど、ですから1つ追加をいただきましたので、高額薬剤につきましては25になりますけれども、いずれも除外されているということでございます。
 2ページの(2)でございます。(1)は、今、お話ししましたとおり、従来の改定から行っている内容ですが、(2)は、今回、24改定で新たに対応した内容でございます。技術的に細かい話も含めて御説明させていただきます。
 まず、1でございますが、これは、従来からずっと御指摘いただいていた高額薬剤の使用に際します、実質的な在院日数が増えてしまうという弊害を改善するために、今回、試行的に導入したものでございます。抗がん剤等の高額な薬剤を使用しますと、この制度の特徴といいますか、考え方として、1日当たりの定額払いになっておりますので、2ページの真ん中のグラフといいますか、チャートを見ていただきますと、これは御説明なんですけれども、グラフの横軸に入院日のI、II、IIIとございます。このDPC/PDPSの制度の考え方としましては、平均在院日数、つまり、IIのところまでの平均的な医療費を、1日当たりでお支払いするという考え方でございますので、この包括範囲の中には医薬品が入っておりますから、高額な医薬品がもし使われた場合には、一定程度在院日数がないと、医薬品に係る償還が得られないということになります。
 ところが、入院1日目、2日目で一定程度投薬が終わって、ある程度その時点で、場合によっては退院していただける状況なのにもかかわらず、やはり医薬品の償還が得られないという弊害があるじゃないかという御指摘をいただきましたので、今回、有識者と相談いたしまして、高額な薬剤で、かつ、全国的に見ても一定の使い方について標準化がされている、そういったものについては、例外的にといいますか、今回初めてでございますけれども、入院期間のIというのを1日に固定しまして、初日に基本的に医薬品にかかる費用については償還できるようにしましょうと、そうしますと、1日目以降、2日目以降は、入院基本料相当の部分が算定できる形になりますので、医薬品の償還を得るがために在院日数を延ばさなければいけないといった弊害は、基本的には解消できるのではないかといことで、今回、それを設定させていただいたというのが1でございます。
 2でございますけれども、これは、技術的な話が基本でございますが、3ページの表を横目で見ていただきながら御説明させていただきたいと思うんですが、2ページの2は、2つ内容がございます。1つは、3ページの上のグラフに書いてございますが、この制度の1日当たり定額報酬の設定の考え方は、平成15年に導入したときに、在院日数に応じて3段階に設定をする。そのとき、3段階の計算の仕方を、当時のデータで25パーセンタイルという一定のばらつきがあるという前提でIの日付に基づきまして設定をして、3ページの上のグラフでいきますと、赤い線が書いてございますけれども、25パーセンタイルの値がおおむね、グラフで書いてございますけれども、AとBと影を付けてございます。平均在院日数、IIの状態で、ずっとそれが続くという場合が、点線が3つ書いてございますが、点線の一番上なんですけれども、Aという影の下側辺りを構成します点線、ここが平均在院日数で完全にならした場合の点数でございますが、これを少し、15%上乗せをして初期投入をして、その後、Aと同じ面積の部分をむしろへこませて、トータルとしてIIの日数になったときに、同じ償還額となるという設計なんですが、平成15年に導入した以降、病院数が1,505病院に増えておりますし、データ数も通年化をしております。最初の導入当初は4か月データだったものですから、この25パーセンタイル値が大きくIIの期間に近付き過ぎてしまうと、階段がうまく形成できませんので、このアッパーといいますか、上限値を今回設定させていただいたというのが1つ。
 それから、今までの一連の計算、平均値の取り方につきましては、導入当初、数が少なかったということもありまして、データ数が少ない、それからばらつきも大きかったので、幾何平均という計算方法を取っております。これは、ログをとって、算術平均をしてもう一回戻すという内容なんですが、なぜ、こういう方法を取ったかといいますと、ばらつきあるいは外れ値の影響を余り受けないようにするための配慮だったんですけれども、今回、施設数や病床数が増えていること、それから、通年化でデータの数がある程度確保できていることそれから、御案内のとおり、調整係数を今後見直していきますので、さまざまな評価を、機能評価係数に置き換えて精緻に行う必要性がありますので、有識者にも相談いたしまして、これは算術平均にいずれ直す必要があるということでございますので、今回、今後の見直しを機に算術平均に変えさせていただくと、これは技術的な内容でございます。
 以上のような内容につきましては、診断群分類の点数表の見直しを行いますということでございます。
 続きまして、3点目、3ページでございますが、調整係数の置き換えに係る対応でございます。(1)(2)とございます。
 まず、御案内のとおり、基礎係数を導入するに当たって、群別の設定をいたしましたので、最終的にどうなったかという御報告でございます。
 I群80、II群90、III群が1,335施設、合計1,505施設ということになります。
 ここで、1つお断りといいますか、おわびを申し上げておきますけれども、従来から医療機関別の係数、この基礎係数を含めてですけれども、設定する際には、参加されております医療機関と私どもの方とで、さまざまなデータの確認のお願いをしたり、それから、一旦お示しをして確認あるいは我々としてもチェックをするというプロセスを経て、最終的に告示をさせていただいておりますけれども、そのプロセスの途中で数値を修正することも、我々としては従来からやっておるんですけれども、そのプロセスの段階で、一部報道がなされたこともあり、させて混乱をしてしまいまして、一部の医療機関につきましては御迷惑をかけてしまいました。この点につきまして、我々としましては、反省しておりまして、次回以降、こういうことのないようにさせていただきたいと思っております。
 つきましては、手順の見直しといいますか、そういった明確化については、後ほど総−5−2の方で御説明をさせていただきますけれども、重ねて一部の医療機関におかれましては特に御迷惑をおかけしましたことをおわび申し上げたいと思っております。
 (1)が、最終的な、そういった数字でございます。
 (2)は、今回、調整係数の見直しを、今後、平成30年を目指して、4段階で行うという、第1回目でございますので、特に激変緩和につきましては、2%を超えないようにということで実施をいたしました。
 考え方について御了解をいただいておりますので、最終的にどうなったかという御報告でございまして、42施設、めくっていただきまして、ヒストグラムがございますけれども、4ページでございますが、マイナスに下がってしまう方の激変緩和の対象8施設、それからプラスの方向の激変緩和対象施設が34施設、これらにつきまして、今回、激変緩和の結果、こうなりましたということでございます。
 4ページの下の表は、参考でございまして、これは、以前、御質問がございましたので、今回、第II群90施設につきまして、都道府県別の分布状況、第I群、大学病院本院と併せまして一覧表にさせていただいているところでございます。
 最後に2点、5ページでございますけれども、機能評価係数I、それから機能評価係数IIにつきまして、それぞれ最終的にこういうふうな結果になりましたという御報告でございまして、5ページの上、4.は、機能評価係数I、出来高の見直しをそのまま反映するというもの以外につきまして、項目の整理を2つ行っておりまして、今回改定で追加されたもの、それから地域加算、離島加算、これらについての項目の整理が(1)。
 (2)は、データ提出に関しましては、従来、機能評価係数IIで評価していたものを、今回、出来高で設定いたしましたので、併せまして機能評価係数Iに整理をしましたという内容でございます。
 最後が5ページの5.でございますが、機能評価係数IIを見直しました。6つの係数につきまして、それぞれ最小値、最大値、中央値、それからこれらを加重平均したものにつきましての一覧表を5ページから6ページにまとめさせていただいてございます。
 6ページの下半分が、最終的な医療機関別係数の分布でございまして、今回設定いたしましたI群、II群、III群別に、施設数のヒストグラムを掲載させていただいております。
 7ページ以降は、各係数のそれぞれの分布の状況でございます。個別の御説明は省略をさせていただきます。御参考にしていただければと思っております。
 ここまでが、改定に係る結果の御報告でございます。
 長くなって恐縮でございますが、もう一点、総−5−2をごらんいただきたいと思います。
 5−2でございますが、今、御報告をさせていただきました改定のプロセスを経まして、今日、医療機関とのさまざまなやりとりに関しましては、手続面を含めまして見直しをさせていただけないかという御相談でございます。
 大きく分けて、1.と2.と2つありまして、1.は今日、御審議いただいてお認めいただきたいという御提案でございます。
 2.は、今後、御相談をさせていただきますという、いってみれば、予告編のようなものでございます。
 まず、1.目、大きく3つございます。1ページ目、(1)でございますが、退出に際します手続でございまして、これは、昨年末に、退出審査会を初めて開催させていただきました。
 そのときに、実際に審議をお願いいたしましたのは、保険医療機関を廃止するケースでございましたが、そのときの審議で御指摘いただきましたけれども、そもそも廃止をされるわけですので、適否を審議する以前の問題ではないのかということでございまして、これは、確かにそのとおりでございますので、いってみれば、退出に係るクライテリアをひとつ明確にいたしまして、括弧の真ん中の見直し案と書いてございますが、こういう保険医療機関を廃止する場合につきましては、手続を別途定めて、退出審査会をいちいち開くという形ではないというふうに整理をさせていただきたいのが(1)でございます。
 2点目(2)でございますが、DPC対象病院の要件に係る内容でございます。
 現在、対象病院につきましては、幾つか要件を課しています。その中に、1病床当たりのデータ数、これは、1病床当たりの患者さんの数というふうに考えていただいていいんですが、一定期間内に一定数以上が必要だという要件にしております。これは、急性期の入院医療だという前提で設定された要件でございます。
 2ページ目に点線で囲っております5つの要件、これがDPC対象病院の要件でございます。この中の4に該当する内容でございます。
 今回、この要件につきまして、明確化、見直しが必要だと考えられますので、2つ御提案をさせていただきたいと思っております。
 まず、2ページの1でございます。実は、この(データ/病床)比、どの時点でそれを計算して判定するのかというのが、データを通年化して調査をする以前の段階では、例えば、過去、通年化する前は、10月末の時点で調査が一応一区切りつくと、そうしますと、10月末の時点で、我々もそうですが、各施設におかれましても、基本的には、その数字を計算して認識していただくことが可能だったと。
 ところが、今は、ずっと継続してデータを取っていただいているので、この(データ/病床)比は、一体いつからいつまでのデータに基づくのかということが、あいまいになっていたということでございます。
 ですので、まず、1で御提案しておりますのは、基本的に、DPC/PDPSの運用につきましては、データ年度といいますか、改定についてもそうですけれども、10月1日から9月30日というのが運用上の基本になっておりますので、今回、御提案の1つ目は、この判定につきましては、1年間、10月1日から9月30日までのデータでもって判定をして、必要な手続を取って、退出していただく場合は、その対応をしていただくと、こういうふうに明確にさせていただきたいというのが1つ目でございます。
 2つ目の御提案は、3ページでございますが、先ほど申し上げましたとおり、今回の24改定におきまして、明確でなかったこともございまして、医療機関からの、御自身の御認識として、(データ/病床)比が不足しているという御認識が、必ずしも十分に得られない中で、私どもの改定作業で、3月の冒頭に、これらの数字が判明した段階で、11病院が、この(データ/病床)比を満たせないということが判明いたしました。
 ただ、実際の問題、実務の問題といたしまして、3月の頭にこれが判明して、4月の1日から退出というのは、これは幾らなんでも乱暴過ぎますので、今回、御提案としては、11の病院について、次のような対応をさせていただけないかということです。
 11病院につきまして、実際の現状につきましてお聞きをしましたところ、2つに分かれます。
 3ページの2の1)ですが、1施設につきましては、明らかに東日本大震災の影響を受けて、現場の運用が混乱をしている中で、今後は、それを改善して、DPC病院として継続をしたいという御趣旨でございましたので、これにつきましては、少し判定を保留させていただいて、次期改定に向けた判定の中でもう一度改めてお決めいただくというふうにしたらどうかと。
 残り10病院につきましては、基本的には、すべての施設、DPC制度に継続して参加したいという意思を持っておられるようですので、今回、経過措置といたしまして、4月から9月までの半年間のデータを改めて確認をさせていただいて、これでクリアーできていれば、引き続きDPC病院として参加いただくと、これでもやはりクリアーできなければ、25年度から退出をいただくという形で、経過措置として対応していただけないかという御提案でございます。
 2点目は、以上でございますが、3点目、(3)3ページ、これは、それに関連する内容ですけれども、最終的にDPC制度から退出をされる施設につきましては、継続的に診療内容を拝見させていただくということが、制度発足当初から決められておりますが、これも通年化に対応している内容とは必ずしもいえませんで、2回適切に参加と、つまり、2年度参加というふうになっております。
 これは、繰り返しになりますが、データを収集するのを、通年化をしていない段階で2回というふうに規定されておりますので、めくっていただきまして、4ページにまとめさせていただきましたが、2回、2年度という趣旨を踏まえまして、現在、データを通年化しているということから、この4つのパターンに分けて明確化させていただきたいという趣旨でございます。
 4つございますけれども、通常の退出は、診療報酬改定時でございますので、2年間、すなわち次回改定まで参加をしてほしいと。
 改定と改定の間の期中の改定につきましては、さまざまなケースがございますので、これは明確に次々回改定まで、つまり、2年度フルに参加してくださいという趣旨でございます。
 3番目、退出をされる、退出審査会に係るような場合につきましては、これは個別の条件でございますので、個別に判断させていただくと。
 最後に、廃止の場合、あるいは算定対象となる病床がないというのは、参加の必要がございませんので、参加不能、なしということで、こういった形で明確にさせていただきたいということでございます。
 ここまで、1.の(1)から(3)につきましては、本日、御了解をいただけないかということでお諮りをするものでございます。
 長くなって恐縮ですが、引き続き、簡単に以降の2つ、2.でございますが、今後は、これは御相談をさせていただきたいんですけれども、こういう方向で見直しを考えていただいたらどうかということを、あらかじめ申し上げておきたい内容でございまして、4ページ、5ページでございます。
 これは、いずれも医療機関別係数の設定に係る手続でございます。
 まず(1)でございますが、機能評価係数IIの設定につきましては、さまざま現場における体制の状況を評価することになっております。
 例えば救急医療の体制、地域医療計画の中で都道府県との連携をしていただくことになるんですけれども、救急医療の提供体制の中で、どういう位置づけであるとか、あるいはがんの登録に関しまして、どういった参加をされているか、提出されている件数を、登録をしていただいて、申告をいただいて、それに基づいて機能評価係数IIを設定いたしますけれども、これにつきましては、さまざまなやりとりがある中で、現状を少し改善したいと考えております。
 それは、5ページのポンチ絵を見ていただいた方が早いんですけれども、5ページのポンチ絵で、左半分、これは、現状どうなっているかといいますと、医療機関の方から、私とも保険局医療課に直接、今、こういった、例えばがん登録に参加している、何件やっているというような御登録をいただきます。
 その上で、私どもは、都道府県厚生局に、これを照会して確認を取っていますが、1つには、対象施設が1,505もありますので、非常に照会に係る事務が煩雑なことと、もう一つとは、登録内容にそごが生じるケースが少なからずございます。その場合、最終的には現場といいますか、自治体なり厚生局と、疑義照会も含めて、どちらが正しいのかといいますか、どういう御認識なのかと一致していただくことに結局はなります。
 したがいまして、この5ページの上の、今後、右側のポンチ絵の方にさせていただけないかということなんですが、まずは、現場、特に都道府県等のやりとりで、確認をしていただいて、両方の認識が一致した段階で届け出ていただくと、こういうふうにさせていただくことで、医療機関別係数の設定に係る事務については、よりスムーズに、より効率化できると、これは現場の医療機関にとっても、より手順としては明確になるものと思っておりますが、こういうふうに変えさせていただけないかということで、今後、関係者、特に都道府県あるいは関係機関と調整をさせていただきたいということでございます。
 最後になりますが、5ページの(2)ですけれども、先ほど、一言お断りをさせていただきましたけれども、従来から医療機関別係数の中で、調整係数あるいは基礎係数の設定に関しましては、基となるデータベースの確認でございますとか、さまざまな実績について、現場の医療機関とやりとりをして確認作業を行ってまいりました。
 しかし、最初に確認をお願いしたり、内示をしたりというプロセスをあらかじめ明示しておりませんでしたので、少し混乱をしたという反省がございます。
 したがいまして、次回改定に向けましては、そういったスケジュールをすべて事前にお示しをした上で、作業に取りかかりさせていただきたいということを考えておりますので、そういう対応を今後、検討させていただきたいと、こういう趣旨でございます。
 少々長くなりましたが、事務局からは、以上でございます。
○森田会長
 どうもありがとうございました。大変盛りだくさんな報告でございますけれども、ただいまの御説明につきまして、御意見、御質問がございましたら、どうぞ。
 鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
 DPC病院II群なんですが、これは、いろんな議論があった中で、こういう形になったんですが、当初45ぐらいといっていたのが、最終的に90ということで、倍になったということなんです。最初80くらいかという話もあったんですけれども、最終的に90ということで、途中何回か係数の修正もあったようですけれども、ぎりぎりの病院が、何であそこがII群で、うちはIII群なんだという話もあり、駆け込みで増えたような感じにも見えるんですけれども、その辺の事情がどのようなことであったのかということを教えていただきたい。
 最終的に、日本の医療機関は、競争意識も結構ありますから、それがいい面として機能している場合もあるわけですが、II群を目指すというのが、このクラスの病院の1つの目標になるんじゃないかという気がするんですけれども、どのくらいまでII群を増やすつもりなのか。
 現時点で、I群というのは、大学病院本院ですから、数は決まっているわけですが、I、そしてII群、その合計の病床数というのはどのくらいあるのか、そういったことを教えていただけますでしょうか。
○森田会長
 お願いいたします。事務局、どうぞ。
○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。まず、最終的に告示をさせていただく前の段階で、内示をさせていただいたときから、御指摘のとおり確かに数字が変わっています。特に、当初III群ということで内示をさせていただいた施設につきまして、6施設ほど追加になりまして、最終的には90施設になりました。
 この原因につきましては、確認をいろいろさせていただいた中で、手術にかかる判定要件の部分の計算の仕方に一部誤りがありましたということでございます。それを修正させていただいたということ、これは誠に申し訳なかったと思っております。
 その上で、先ほど御質問のあった最終的な病床でございますとか、施設の数ということでございますが、これは、もちろん、今後の御議論だろうと思いますけれども、今回、DPC病院I群、II群、III群という設定の考え方は、御案内のとおり、まず、大学病院本院というグループにつきまして、基礎係数を設定するに当たっては、やはり別の群と取り扱った方がよろしいのではないかというのが、まず、前提でございました。
 その上で、I群、つまり大学病院本院のさまざまな実績要件に近い内容で、診療密度が実質的には1日当たりの定額報酬にリンクいたしますので、その取扱いについて、やはり同じような配慮をすべきではないのかという施設があるということをずっと議論させていただいて、今回、条件を先に設定させていただいた関係で、結果的に、数字が後で90施設になったということでございます。
 ですから、我々としまして、今回、初めて導入している群別の評価でございますけれども、基礎係数の設定に係る考え方につきまして、今回の改定結果を踏まえまして、さらに今後御議論いただくということでございますので、どちらかといいますと、最終的に、こういう病床数とか、こういう施設数を目標として設定したのではなくて、大学病院本院が実際に示しておられます実績値、これに基づくさまざまな設定をさせていただいたというのが、御案内のとおり、プロセスでございますから、将来的にという数字は、現時点では、事務局として明確なものを持っているわけではございません。病床数につきましては、今、手元にございませんが、再度集計をしてお示しをしたいと思っております。
 事務局からは、以上でございます。
○森田会長
 どうぞ、鈴木委員。
○鈴木委員
 ただ、I群かII群かでは、収入が明らかに違ってきますから、それはやはり目標として、トップクラスの大学病院本院群以外のところが目指すというのは、ある意味当然かと思うんですけれども、そういう病院にとって、目標が設定できないような状況になるんではないか、その辺をもう少しはっきりさせておいた方がいいんじゃないかという気がするんですけれども、いかがでしょうか。
○森田会長
 事務局、どうぞ。
○迫井医療課企画官
 これは、繰り返しになってしまうかもしれません。まさに中医協で今後御議論いただく内容そのものともいえるかもしれませんけれども、我々として、今回、調整係数を今後どう置き換えていくのかという議論が、一番大元の出発点でございまして、それを医療機関の特性をどう反映させるのかという議論を展開していく中で、最終的な評価の仕方としては、基本的な診療機能を評価している基礎係数という部分と、それから、個別の医療機関の実績等に基づいて評価をする機能評価係数IIの部分の組み合わせで、最終的に体系化してはどうかと。
 その際、基本的診療機能を議論としてはすべて一律にするというのは、少し乱暴過ぎないかということが出発点でこうなっておりますので、逆に申し上げますと、大学病院本院というのは、余り御異論もなく、外形的にわかる話でございますので、それ以外の施設をどうとらえるのかということにつきましては、もちろん、私としては、考え方を決めていく、あるいはあるべき姿を決めていけば、もちろん、目標値なり、施設の数というのは定まっていくんですが、先に、どういったものがあるべきか、ということと並行して議論していくべきものであって、病床とか、数が先にあって、それに目指してというのは、少し我々事務局としては、余りそういう認識で作業をしていないというところでございます。
○森田会長
 鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
 今後の検討によるということですね。わかりました。
○森田会長
 ほかに、いかがでしょうか。
 西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
 確認です。5‐2の資料の(データ/病床)比ですが、これは、2ページの方ですが、要件の見直しと、1に書いていますが、要件というと、(データ/病床)比が変わるのではないかという誤解があります。
 これは、上の参考の点線の中でいうと、3と4のところが変わるということですね。要するに、調査期間、今回は評価対象期間になると思いますが、それが変わるということだと思います。できれば、ここのところは、わかりやすく、21年に決めたものが、どのように変わるかということを示していただいた方がわかりやすいと思いますので、お願いします。
○森田会長
 事務局、どうぞ。
○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。御指摘のとおり、要件自体ではなくて、あくまで明確化でございますので、そこを正確に反映した内容を少し事務的に詰めさせていただきまして、改めてお示しをさせていただきたいと思っております。御指摘、ありがとうございました。
○森田会長
 ほかにいかがでしょうか。
 万代委員、どうぞ。
○万代委員
 5−1と5−2に2つございますけれども、まず、5−1の方の3ページの3.の調整係数の置き換えへの対応ということで、調整係数を廃止するという方向性の中で、III群の病院分けは仕方がないだろうということで、これにつきましては、そもそも論で、昨年、私は発言させていただきましたが、ともかく作業を進めないと、機能評価係数に25%なり50%を置き換えるというものが進まないということで、一応、進めていただいたという経緯がございますけれども、その中で、3.の(1)の表にあります基礎係数の点数、この点数の算出がどういうことで算出されたのかということを教えていただきたいということが、まず、1点でございます。
 次に、この機能評価係数がI群からIII群にわたっているわけですけれども、4%から15%強というようなクラスの、病院によってそれぞれ少しずつ違うと思いますけれども、基礎係数が配分されたということで、かなり幅があるかなと思っております。
 すなわち、基礎係数の影響がかなり、先ほど鈴木委員の発言にもありましたように、かなり影響が大きいかなと思います。
 一方、6ページの一番上に、ブルーバックの表がございまして、これが、先ほどの説明で、私の理解では機能評価係数IIの全体の合計値と書いてございますので、このI群、II群、III群に対して、それぞれ機能評価係数が2%程度付与されるというふうに理解いたします。
 そうしますと、調整係数を、基本的には基礎係数と機能評価係数のIIに置き換えていくという議論の中で、かなり機能評価係数に重きが置かれているというふうな印象を受けますが、この点につきまして、どのような配分を考えて、あるいはどのような基準で配分をされたのかという2点について、お伺いしたいと思います。
○森田会長
 事務局、お願いいたします。
○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。まず、基礎係数の計算といいますか、その考え方、どういうふうに計算をしたのかというお話ですが、これは、1月25日の総会で、御審議をいただいている資料にございますが、お手元のバインダーの1月25日の総−5−1に一覧表がございまして、6ページでございますけれども、これは、改定前の直近の包括範囲に係る出来高相当点数、それの平均値、これを基本に計算をしているものでございまして、計算方法としましては、診断群分類点数表を作成する前提となります、さまざまなデータベース、これを用いまして、各医療機関群ごとに平均値を算出させていただいております。
 その平均値とは、すなわち、包括範囲の出来高相当分ですと、こういうことでございます。ですから、このI群、II群、III群で、これは、相対値でございますので、一コンマゼロ幾つという数字が出ておりますけれども、それは、今、お話ししたような、出来高相当の点数の平均値の違いが、この相対比に反映しているということでございます。これが、1点目の御質問でございます。
 2点目でございますけれども、今回の資料の総−5−1の3ページの基礎係数の数値、この違いと比較で、恐らく6ページの機能評価係数IIの配分が、どちらかというと、基礎係数の方が、差が大きいのではないかと、こういう御指摘なんだろうと思います。
 これは、どういう考え方かという点でございますけれども、これも、1月30日、今回、機能評価係数IIをこういう形で見直しをさせていただきたいということで、計画的にこういうふうに移行させていただくということを御提案させていただいたと思うんですけれども、その移行プロセスの考え方に基づくものでございまして、済みません、資料の方、1月30日の総−3−2をごらんいただきたいと思います。
 今回、第1段階ということで、平成30年に向けて調整係数を、最終的には、申し上げましたとおり、基礎係数と機能評価係数IIに置き換えるというプロセスを行っております。
 その際、4回に分けて、最終的に基礎係数と機能評価係数IIに移行するということですので、今回は、いってみれば調整幅の4分の1が機能評価係数IIに置き換わっています。
 ですから、今回の機能評価係数IIのボリュームは、最終的に評価されるであろう機能評価係数IIの大体4分の1相当になります。厳密にいうと、毎回基礎係数を計算し直しますので、今回の基礎係数の値は、未来永劫フィックスではございませんから、厳密にいうと、違いますが、おおざっぱに申し上げますと、今回の機能評価係数IIのボリューム感が、今後、4倍になっていくというようなボリューム感で評価をしていただいたらよろしいかと思います。
 そういたしますと、基礎係数の違いというのが、今、見ていただいた数値の違い、おおむねこれくらいだとしたとして、機能評価係数IIの今回の値が、全体で6ページにございますけれども、0.0225でございますので、これの4倍程度であれば、0.1弱という程度になります。
 ですから、基礎係数が現時点では影響が大きいというのは、御指摘のとおりでございますが、将来的には、両方合わさっての評価になりますので、実際問題として、例えばII群があまねくIII群より高いとか、必ずしもそういうことにはならないというのは、繰り返し御説明をさせていただいているとおりでございます。
 事務局は、とりあえず、以上でございます。
○森田会長
 万代委員、どうぞ。
○万代委員
 2点目の資料の件でございますが、機能評価係数IIの、中医協の総−3というのは見つかるんですけれども、総−3−2というのは、ございますか。
○迫井医療課企画官
 恐縮でございます。全体が、このバインダーに入っていないようでてございます。申し訳ございません。1月30日の中医協の総−3−2というDPCの調整係数見直しに係る経過措置という資料で、激変緩和の御議論をいただいた際に、今後、こういったロードマップで対応させていただきたいという趣旨のポンチ絵をお示ししておるんですけれども。
○万代委員
 3−2ということでございますね。
○森田会長
 バインダーに入っていませんか。
○迫井医療課企画官
 申し訳ございません。入っていないようでございます。1月30日の総−3−2という資料の3ページなんですが、そこに、今後、移行していきますというポンチ絵をお示しさせていただいていたので、それを見ていただければと思ったんですが、内容としては、今、お話ししたとおりでございまして、今後、平成30年に向けて、4回に分けて移行していくと、その際、最終的には基礎係数と機能評価係数IIに置き換わるんですが、4段階で行いますので、今回は、機能評価係数IIの4分の1くらいの相当額を機能評価係数IIに置き換えておりますので、繰り返しになりますが、機能評価係数IIが、最終的には今回の大体ボリューム感で4倍くらいになると、したがいまして、もちろん、基礎係数の違いもございますが、機能評価係数IIの評価の違いも合計で併せて評価していただくということになるものということでございます。
○森田会長
 万代委員、どうぞ。
○万代委員
 そうしますと、おおざっぱな数字で申し上げると、機能評価係数での置き換えと、機能係数IIの置き換えが、ほぼ同程度と、調整係数が置き換わるときに、10%程度ということでございますので、そんなような認識と考えます。
 それが、いいか悪いかは、先ほど来あるように、今後の議論ということだろうと思いますので、その議論のときにも申し上げたいと思いますけれども、基本的にはDPCの理念からいえば、できるだけ機能評価係数というものについては、病院のそれぞれの効率化の努力が反映されるような形で設定というのも、その中に、方法論として盛り込んでいっていただくということも必要かなと考えております。
 例えば、比較的一般に行われている、例えば、私は外科医でございますので、手術を例に取りますと、いわゆるコモンディジーズといわれるような胃がんであるとか、比較的程度の早い胃がんであるとか、胆石腫瘍などの手術につきましては、胆石症などの手術につきましては、例えば、I群、II群、III群で、それぞれ入院された場合に、これだけの基礎係数の部分の入院料が異なってまいりますので、そこのところにどれだけの差があるのかと、以前に申し上げましたように、アウトカムを判定するのはなかなか難しい、言葉では簡単ですけれども難しいので、最終的なアウトカムということでは、なかなか判定は難しいと思いますが、あるいは途中のプロセスにおいて、ほとんど差がないということであれば、そういったものについて、そういう診断群分類については、何らかの調整をするというようなことも含めた基礎係数というようなことも工夫していっていただきたいと考えておりますので、よろしくお願いいたします。
○森田会長
 事務局、どうぞ。
○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。基本的には御要望だろうと思いますが、一応、事実関係の御説明だけはさせていただきますと、今、お話があった効率化の努力を、それぞれ参加施設に対してフィードバックをすべきであるという御趣旨は、まったくもって、そのとおりでございまして、制度設計といたしましては、それは機能評価係数IIの中に、さまざまな実績に基づいて、効率化の努力も含めて評価をさせていただくというのが考え方で、実際、機能評価係数IIの中には、6つの係数のうち、今、おっしゃったような、さまざまな効率化を図るような部分の観点で、効率性に係る評価指標がございます。ですから、効率性係数というものも含めて、機能評価係数IIでさまざまな参加医療機関の御努力なり、実績値なりを含めて、機能評価係数IIが基本的には個別的な評価を行うと。
 基礎係数は、むしろ基本的な診療に係る内容をグループごとにおおむね包含して評価をするという考え方で、今回、制度設計をしておりますので、もちろん、御要望、御提案でございましょうから、今後の議論ではありますけれども、現時点では、考え方としては、今のお話ししたような内容で制度設計をしておりますということだけは御紹介させていただきたいと思っております。
○森田会長
 万代委員、どうぞ。
○万代委員
 その基本設計につきましては、私も認識しておりますが、今後の議論として、今、効率性のことばかりとは申し上げませんけれども、効率性のことを主として取り上げていただいて、それは、機能評価係数のIIに含まれているということで、一定の理解をいたしますが、その効率性の指数につきましても、あるいは係数につきましても、やはり議論が必要かなと考えておりますのと、それから、先ほど申し上げた中で、企画官からお答えいただけなかったのは、コモンディジーズで治療を受けた場合に、それだけ病院群で機能の差があるのかということについて、これもいろいろ議論があると思いますので、この場ですぐというわけではございませんが、今後、ぜひ、事務局でもそこら辺のところを盛り込まれるような形での工夫をお願いしたいということでございます。
 一応、要望ということで、お願いします。
 5−2の方でございますが、5−2の方の5ページで、ポンチ絵をお示しいただきまして、事務作業が大変ということで、医療課の方々の作業に関わる事務量の多さというのは、私が中医協委員になりまして、十分認識させていただきましたので、業務効率化ということで、一定の理解をいたしますが、その中で、ちょっと質問でございます。左側の中には、4の内示というのがございますが、右側の絵には内示というのがないと思いますが、例えば届出して、報告をして、それでよしとするような内示みたいな形があるのか、ないのかということがちょっとわからなかったものですから、その点につきまして、お教えいただければと思います。
○森田会長
 それでは、今の点をお願いします。事務局、どうぞ。
○迫井医療課企画官
 企画官でございます。申し訳ございません。当然、内示はございますので、最終的に、私どもの方に上がってきた報告につきましては内示をさせていただきます。
 ただ、当然、これはすり合わせ済みのものが上がってくるという理解でおります。ですから、改善した方、すみません、これは記載漏れでございます。
○森田会長
 よろしゅうございますか。この件は、ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。
 他に御質問もないようでしたら、本件に係る質疑は、この辺りとしたいと思いますが、5−2の最初の部分につきましては、これは、一応、御承認いただくということですので、よろしいですね。
(「異議なし」と声あり)
○森田会長
 どうもありがとうございました。それでは、次の議題に進みたいと思います。次は、今後の議論の進め方、これを議題としたいと思います。新しい年度を迎えるに当たりまして、現時点でのスケジュールや、新規に中医協などで検討する必要がある事項について、事務局にどういう形に進めるべきか、ということについて案をつくってもらいましたので、事務局より資料が提出されておりますので、これの御説明をいただいて、御審議をいただきたいと思います。
 それでは、どうぞ、お願いします。
○鈴木医療課長
 医療課長でございます。私の方から、中医協総−6について御説明を差し上げます。
 新規検討項目の検討の場、検討スケジュール等ということで、資料は3部構成になっております。
 最初に横紙で出ておりますのが、特に今回御議論いただきたい、附帯意見の中でも大きな項目についてで、これは最後に御説明を差し上げます。
 2番目、その裏でございますけれども、これも横長になっております。これが、次期改定に向けた検討スケジュールということで、少し気が早いかもしれませんけれども、全貌を少し御理解いただくために、こういう表を用意いたしました。
 中身としては、総会なり部会なり調査専門組織それぞれについて、2年後の改定を想定して、今回と同様のスケジュールで進むという推定の下につくったものでございますけれども、24年度の前半、後半、それから25年度の前半、後半、このような大体のスケジュールになるということです。
 特に、この表で申し上げたいのは、25年度、つまり2年目に入りますと、相当ルーティンの調査の報告でありますとか、具体的な個別項目の検討というものが入ってまいりますので、ある意味でいいますと、24年度に大きな骨については議論をしていただいて、大体の方向を定めていただいた上で2年目に入らないと間に合わない部分があるんではないでしょうかというところが、この2枚目でございます。
 3ページ、4ページ、裏表になっております。これは何かと申し上げますと、2月10日の答申書をいただいた際に、御議論をいただきまして、附帯意見をいただきました。全部で附帯意見の項目が18項目ございました。そのすべての項目について、どういう御意見であったかということと、それと、今回お示しした改定の骨子との関係が2つ目のカラム、それから、具体的に調査をするとすれば、こういう内容であるというのが3つ目のカラム。
 今回、特にごらんいただいて御議論をいただきたいと思っておりますのが、最後の対応部会、分科会ということで、多くは、当然ではございますけれども、検証部会、これは、この後、議論させていただきますけれども、検証部会で調査をしていただいた上で、御議論いただいて、それが総会に上がってくるということになりますが、この中でも特に新たな検討の場が必要だと思われるもの、それから、一部は、少し今年度の前半について、総会で少し議論いただいた上で、それから始めるものというのがございますので、24年度の前半から議論しなければいけないような大きな項目について、どういうことを考えたらいいのかというのが、ちょっとお戻りいただきますけれども、1枚目の横表でございます。
 1枚目の横表をごらんいただきますと、大きく4点抽出をしております。これは、今、申し上げました附帯意見の中から、24年度前半から少し議論をし出さないと間に合わないと思われるような項目を抜き出しているものでございます。
 1点目が、基本診療料の在り方の問題。2点目が費用対効果の問題。3点目が長期収載品の薬価の問題。4つ目が、診療報酬に係る消費税等の問題でございます。
 いずれにしろ、この表の整理としては、検討の場をどうするのかというのが2つ目のカラム。それから、主な検討事項が、どういうことかというのが左から3つ目のカラム。右に書いてありますのは、24年前半、後半、それから25年前半、後半ということで、現在想定される、もし、次回改定に生かすとすれば、こういうようなスケジュールにおおむねなるのではないかということです。
 この中には、むろん、26年以降も引き続き、つまり次回改定のみならず、次々回改定に向けても検討が必要かもしれないというものも入ってございます。
 1つずつ御説明をさせていただきたいと思います。
 まず、基本診療料の在り方の問題。これは、基本診療料の中に何が入っているのか、どのくらいのレベルを設定したらいいのか等々さまざまな問題がございます。
 これらについては御提案でございまして、今日、必ずしも決めていただくというわけではなくて、この項目に限らず、大枠こういう方向でよいのではないかということであれば、今日、承る議論も踏まえて、次回以降までに、もう少し、例えば具体的なメンバーの構成の考え方、それからもう少し具体的なスケジュール、こういうものについて御相談をさせていただきたいと思っております。
 1番の基本診療料に戻させていただくと、検討の場としては、基本問題小委員会を考えさせていただいてはどうだろうかと、もちろん、適宜総会の方で議論をさせていただくということです。
 ただし、この際、ぜひ御検討いただきたい、御指示いただきたいというのは、基本問題小委、現在のメンバーとしては、1号側、2号側、公益側全員と、それから、専門委員からお二人という構成になっていますから、ほぼ総会と変わらないという構成になっております。
 21年9月の段階では、1号、2号側は、各5名、それから公益6名、それから専門委員1名となっております。
 さらに17年4月の段階では、1号4名、2号4名、公益4名、専門委員1名ということで、ある意味でいうと、次第、次第に人数が増えてきて、ほぼ総会と変わらなくなったという経緯がございますので、それを踏まえていただいた上で、今の基本問題小委の規模感でいくか、それとももう少し絞った方がいいかというところについてガイダンスをいただければと思っております。
 これらについては、調査が必要かどうかということも含めて、基本問題については、24年の前半に議論させていただかないと、25年の1年に入りますと、やはり具体的な検討に入りますので間に合わないですし、いずれにしろ、すべてを26年の改定までに整理をするというのは、なかなか難しいことでございますので、引き続き検討というのがあり得ることだと思っております。という意味では、これは2段階の検討ということになり得るということです。
 2つ目、費用対効果の問題でございます。これは、対象としましては、おそらく薬剤、材料もしくは技術という3個の問題に関わるのではないかと思っております。
 これについては、我々としては3段階の議論になるのではないかと思います。
 1つは、ある意味でいうと、3つすべてをカバーするような原理原則論を議論する、これは、個別に議論すると異なるということもあると困りますので、例えば、そういう効果を何ではかるのかとか、具体的に適用する際の考え方、そういうものを議論する共通の場をそろえる方がいいだろうと思います。
 ここで、費用対効果の検討の場の一番上のところに、新たな場の設置ということが書いてあります。これは、3番、4番も共通ですので、具体的に申し上げますと、現在、中医協の中で審議する審議体としては、総会、もちろん、基本問題小委のようなものがあります。それから、調査専門組織、それから部会という3つがございますけれども、総会というのは、ある意味でいうと、全員が入りますから人数が多い。調査専門組織、これは総会のメンバー以外が構成していただいて、それが総会に上がってくるということでございます。
 それから、部会というのは、基本的には総会のメンバーの方になっていただくということでございますので、ある意味で申し上げると、我々、この費用対効果の問題、長期収載品の価格の問題、それから、消費税の問題にしろ、総会のメンバーの方にも、それからそれ以外の具体的な個別課題について見識を持っておられ方にも御参加いただく新たな検討の場というのが、やはりどうしても必要なのではないかということでございますので、もし、2番、3番、4番について、そういうことでよろしければ、事前に少し相談をさせていただいた上で、次回以降に、もう少し具体的なメンバー構成について考えたいということでございます。
 2番に戻らせていただくと、そういうところで、全体的な議論をさせていただいた上で、具体的に技術や薬価や材料の値付けについてどうするかということが2番目の既存の部会のところで議論をさせていただいて、当然ながら最終的には総会で了承していただく。
 もちろん、最初に総会で現状なり、課題というものの抽出の議論をさせていただいて、それで、指示を最初の新しくつくる部会に戻してというような形で、24年度前半以降議論を進めさせていただくということでございます。
 これについては、予断をもって申し上げることは難しいのですけれども、すべての値付けについて、次回改定において、この費用対効果の考えを取り入れるというのは、少し時期的に難しいということでございますので、原理原則論を打ち立てた上で、一部についてバランスの取れた導入の仕方ができるかどうか、もし、するとすればどうするかということについて御議論いただくということになろうかと思います。
 3つ目の長期収載品の薬価の在り方。これは、実は4段階になっておりまして、少し複雑ですけれども、先ほど申し上げたような形で、新たな検討の場で医薬品のライフサイクルも含めて価格構成要因等々についても議論させていただかなければいけないということ。
 それから、ちょっとこれは関連要因として、後発品のロードマップ、これが24年度までということになっておりますので、25年度以降のロードマップをどうするかということも、これはある意味でいうと、車の両輪として考えなければいけないと。
 ロードマップ自体は、最終的には、少し網かけで書いてありますけれども、医療保険部会で最終的には決めていただくということになると思いますので、新たな検討の場で、そういうことも含めて議論をさせていただいて、当然ではございますけれども、薬価の専門部会を経て、総会で議論していただいて、医療保険部会につなげていただくと。
 それ以降、25年度に入れば、具体的な値付け等々の問題に関わるということでございます。
 4番目、消費税の問題でございます。これは、我々、3段階ということになるのかなと思っておりますけれども、1つは、先ほど申し上げたように、税の御専門の方も含めて、新たな検討の場というのが、やはり必要だということになろうかと思います。
 従来、3%の消費税を導入した際、それから、それを5%に増やした際にどのような付け方をして、その結果、どうだったかということも、やはりどうしても考える必要があろうかと思います。
 さらに、従来は、2回ともすべて医療機関を非課税としての仕入れの消費税分については診療報酬で充当するという考え方でまいりましたけれども、そのことについて、診療報酬がなじむ部分、それから必ずしも診療報酬がなじまない部分というのがあるのか、ないのか。もし、あるとすれば、例えば建物の建て替え、もしくは高額医療機器ということになろうかと思いますけれども、そういうところについて、別途手当をする必要があるかどうかというところまで、とりあえず、中医協ではおまとめをいただいた上で、もし、あるということになれば、それは医療保険部会等で、具体的に、それではどうするかということを、24年度後半というようなところで御検討をいただくということになろうかと思います。
 現在のところ、閣議決定では、26年4月に税率が8%、27年10月に税率を10%というような考え方で進んでおられますので、それに少なくとも遅れをとるということがないような形で検討は進めさせていただく必要があろうかと。もちろん、適宜、総会にはきちんとお諮りをした上で、御了承いただくということでございます。
 繰り返しになりますけれども、今日、この場で細目まで決めていただくということではございませんで、むしろ、大枠の考え方としては、これでいいのかということと、次回以降、具体的なメンバー構成スケジュールを検討するということでよいでしょうかということと、具体的には2点、1つは、基本診療料の在り方で、基本問題小委といった場合の、現在のメンバーに対する考え方はどうでしょうかということと、それから、2、3、4共通ではございますけれども、新たな検討の場ということで、いわば、総会のメンバーとそれ以外の方が一緒に合議できる検討体というのを設置させていただくことの可否、この2点については、今日御意見をお聞かせいただきたいと思っております。
 事務局からは、以上です。
○森田会長
 ありがとうございました。今後のスケジュールということでございますけれども、今、課長の方からお話がございましたように、この4つのアジェンダが中心になると思われますけれども、この検討の場をどうするかと、特に基本問題小委と、あと、新たな組織の在り方、そのメンバーシップについて、これを今日のところ、御意見を承りたいと思っております。
 それに基づきまして、さらに、どういう形で進めていくかということについては、次回以降、御議論いただきたいということでございますが、いかがでしょうか。
 鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
 まず、基本診療料の在り方についての検討ですが、これは、基本問題小委員会でいいと思いますけれども、それは、あくまでも現在のメンバーでの基本問題小委員会にすべきであって、これを以前のように絞ってやるというのは、1号とか、公益の先生はそれでもいいのかもしれませんけれども、2号側はいろんな立場、意見の方がいますので、できるだけ幅広く反映させるためにも、現状でやるべきだと思います。今まで発言した人ができなくなるようなことはぜひ避けてほしいと思います。
 それから、新たな検討の場というのは、これは、やはり中医協のメンバーだけではなくて、外部の方も、両方の意見が必要だと思いますので、そういった形になることが必要かと思います。
 それと、消費税についての検討ですけれども、今、課長が今後上げていった場合の話をされましたけれども、私は3つ検討する必要があると思うんです。現状5%のわけですが、その現状での上乗せの金額と、それから、どのように乗せているかということをしっかり検証する。
 2つ目は、8%に上がったときに、これは、現状の延長でということなんですが、どれくらいの金額を、どのように載せていくかという方法論について検討すべきだと思います。
 3つ目としては、さらに、それ以上上がった場合、これは抜本的に見直すことになっていますので、現状の延長ではなくて、もっと幅広く検討するということが必要だと思いますが、そういった検討を、ぜひ、すべきだと思います。当然、そういうことが含まれていると考えておりますけれども、それを確認させていただきたいということと、これを検討する場というのは、国民にとっても高い透明性が必要です。医療機関がこれでもうけているような誤解があると困ります。我々は、実際は損をしているわけで、それを何とかしてほしい、それが、これ以上上がっていくと、医療機関が大から小までみんなつぶれてしまうという危険性があるのです。ほかの業界だったら、とっくに改善されているはずなのに、我々の業界だけが、今までそれを抑えつけられてきたという部分がございますので、例えば議論にしても、議事録をきちんと残すべきだと思いますし、議論も公開の場でやるべきだと考えております。
○森田会長
 これについて、事務局の方からコメントをお願いします。
○鈴木医療課長
 今、鈴木委員から確認をということがございましたので、ちょっと確認をさせていただきたいと思います。
 特に、3点目の税の問題でございますが、鈴木委員から3点ございまして、5%乗せたときの検証、それから8%をどうするかということと、10%以上になった場合と、この3つを挙げられました。
 税については、もう既にここに書いてございますけれども、従来の検証、それから8%にした場合どうするかということについて、当面やるということについては、これは、既に書いてございます。
 10%以上にした場合に、どうするかということは、これは当然検証しなければいけないことですけれども、それは、24年度前半にやるかどうかということで、それは全体像、これは税制自体もどうするかということもまだ決まっておりませんし、そういうことも含めて、やはり検討という形、それは、ありていに申し上げれば、この中でルールアウトしているわけではありませんけれども、24年の前半に10%どうするかということを正面から議論するということになると、議論自体も、そこでスタックしてしまう可能性もありますので、とりあえずは、先生のおっしゃっている中の全2者を中心にしてやらせていただきたいと思います。
 もう一つ、公開ということは、当然でございまして、公開で議事録を残すということで、いずれもこの新たな検討の場というのは、そういう形で進めさせていただきたいと思ってございます。
○森田会長
 今の件についてのコメント、どうぞ。
○鈴木委員
 10%以上に上がるというか、10%までは決まっているわけですが、それまでに抜本的に見直していただくということを我々は要望しているので、そこの議論を含めてやらないと、結局、24年度前半は、その前のところまでとなると、先になれば、また今度は改定の話なども出てきますから、その前に、むしろじっくりとやるべきだと思います。余り議論にふたをしないで、10%という日程も決まっているわけですから、その議論はぜひしないと、また、時間的に余裕がないという同じ話が繰り返されるという懸念を強く持ちます。ぜひ、今回10%になる時の抜本的な対応も含めた検討をするということにしていただきたいと思います。
○森田会長
 それも御意見だと思いますので、1号側で手が挙がっております、白川委員、どうぞ。
○白川委員
 事務局のお考えに対して、2つ申し上げたいと思うんですが、1つは、基本問題小委をどういう構成にするかということでございますが、そもそも基本問題小委あるいはいろんな分科会等で議論をし、一定の提案が固まったところで総会で了承すると、ですから、総会と、それ以外の小委員会あるいは分科会というのは、役割が本来は決まっていたはずなんですが、2年前、前回の改定のときに、私も含めて、随分委員の交代があったということから、基本問題小委は全員参加ということで、何か総会と基本問題小委の区別がつかなくなったというのが正直、私の感想でございます。
 ですから、基本問題小委で議論すべき内容、これ以外にも後ろの附帯意見の議論の中で基本小委でというのも何項目かございますけれども、それは、本来の形に戻して、人員が何名かは別にして、かなり絞った形で、少し突っ込んだ議論をして、一定の提案の形にして、また、総会で再度議論するという本来の形に戻すべきではないかと、私は個人的には思っております。
 2つ目は、長期収載品の薬価の在り方の検討というのがございまして、ここも新たな場を設置と書いてございますが、これの趣旨はよくわからないんですけれども、はっきり申し上げて、長期収載品の薬価の在り方というのは、決めの問題と割り切れる部分ではないかと考えております。
 おっしゃるとおり、ジェネリック医薬品の計画あるいは実際の伸び率等に影響することはたしかですけれども、新たな場を設置して、新たな外部の委員を入れて、何が変わるのかというのが、ちょっと私にはよく理解できないんですけれども、現在の薬価専門部会の中で、製薬会社等の専門委員も入っていただいているわけですから、そのメンバー以外で、どういう外部の方を考えていらっしゃるのかというのが、ちょっと理解ができませんので、それについて、御説明をお願いしたいというのが2つ目でございます。
 以上です。
○森田会長
 2点目につきましては、事務局の方から先にお答えをいただけますでしょうか。
○吉田薬剤管理官
 薬剤管理官でございます。長期収載品の薬価の在り方に関する新たな検討の場についての考え方でございますけれども、白川委員の御指摘の部分、確かにおっしゃるとおりでございますが、まず、薬価専門部会で議論する所掌ということになりますと、やはり薬価、値付けの問題という形に絞られるんだろうと思っております。
 それで、先ほど来、説明しておりますが、その値付けというのは、やはり後発品の使用の促進という面とかなり密接にリンクするところでもございますので、まず、所掌として薬価専門部会を外れる内容まで薬価専門部会に負わせる形にはいかないのかなと思いますので、あえて新しい検討の場という形をとらざるを得ないと、1つは所掌の問題の面がございます。
 加えて、新しいメンバーという意味では、もちろん、薬価専門部会の方からのメンバーにもお入りいただきたいとは思っておりますが、その中には、製薬業界を代表した専門委員もおられますけれども、場合によっては、後発品の関係についての詳しい業界の方などもあり得るかもしれませんし、あるいは海外も含めた医薬品産業に関する在り方についての学識に詳しい学識経験者のような方も場合によってはお入りいただくこともあり得るのかなということで、新たな検討の場を設置してはどうかと、そういう御提案をさせていただいたということでございます。
○森田会長
 白川委員、どうぞ。
○白川委員
 事務局の意図はわかりますが、確かに所掌の問題というお話がございましたけれども、薬価専門部会は薬価を中心に審議するというのは、おっしゃるとおりだと思います。ただ、それを外れて薬価制度について議論してはいけないということでは、私は決してないと思うんです。ですから、それは、議論をして、決めていただくのは総会に提案して、総会で決めていただくというステップがあるわけですから、しかも、薬価専門部会と違うメンバーをまた構成するということになると、2段階、3段階という変な形になると懸念されますので、実際には、新たな場といっても、薬価専門部会のメンバーは、少なくとも入らなければいけないというふうに思いますので、新しい部会といいますか、何というかわかりませんが、そういうことまでつくる必要はなくて、特に専門家の御意見、必要であれば、参考人のような形で御意見をちょうだいする、あるいは場合によっては議論に参加をしていただくという現在の形で相当進められるのではないかと、私は考えております。
 これは、意見でございますので、以上でございます。
○森田会長
 小林委員、どうぞ。
○小林委員
 新規検討項目、ここに4点挙げられておりまして、そのうちの2点、3点、4点については、検討する新たな場を設置するというふうにありますが、今の3点目の長期収載品の薬価の在り方の検討については、今、白川委員が申し上げましたので、それ以外の2点について、2番と4番について、これは、次に申し上げる観点、そういった観点からも議論されるように要請したいと思います。
 まず、医療技術の費用対効果の導入の検討について、これは、これまで中医協の場で余り議論されていなかった点でありまして、難しい点もありますものの、医療費の国民負担が高まる中で、チャレンジしていかなければならない問題であるというふうに考えております。
 保険者としても、この場の議論を通じて、国民全体の関心が高まることを期待したいと思っております。
 それから、4番目、これは、医療機関等における消費税負担に関する検討について、これについては、患者負担にも大きく関係する課題だと思われますので、支払い側、診療側、それぞれが適切に議論できるようなバランスのよい検討の場を設定していただきたいとお願いいたします。
 以上です。
○森田会長
 ありがとうございました。西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
 4番目の消費税ですが、どのような検討の場を設置するか、これからいろいろ議論になると思いますが、参考までに、導入時と、それから5%に上がったとき、そのときは、例えば非課税とするということは、別のところで決まったと思いますが、それを受けて、中医協、それから、ここに書いてあります医療保険部会でどのような議論をしたのかというのを、参考までお示し願えないでしょうか。それによって、特に5%に上がったとき、どのように対応したのかというのが、わかり、非常に参考になると思います。
 もう一つですが、今回、私たち医師会や、病院団体は、今の非課税に関しては課税にと要望しています。これはなぜかというと、控除対象外消費税問題を、何とかしてほしいということがあります。
 これを見ますと、そのような議論は別の場ですよと、中医協な場合は、あくまでも8%のときには、非課税でいくということを受けて検討すると、我々がどういう主張をしているか抜きにして検討するというような書き方だと思いますが、中医協の場としては、そのような解釈でいいんでしょうか、それともここで我々の主張、先ほど鈴木先生がいいましたが、そのようなことも、中医協の場で議論することも可能なんでしょうか。2点です。
○森田会長
 これについて、事務局、お答えください。どうぞ。
○保険医療企画調査室長
 保険医療企画調査室長でございます。こちらの新たな検討の場で、検討事項としまして、従来の診療報酬によります、手当の検証といった内容が考えられるわけでございます。
 これは、御紹介いたしますと、平成元年、平成9年に診療報酬改定が行われました。これは、2年に一度の慣例とされております診療報酬改定の時期ではないが、消費税の導入ないし引上げに伴いまして、改定をしたということでございます。それぞれ結論的には医療費ベースで、平成元年になりますと0.76%、平成9年になりますと0.77%の引上げが行われたということでございます。
 そのときどきの、平成元年の導入時と、引上げ時では、また、追って御説明、議論を検証の中でさせていただきたいと思いますが、それぞれの考え方につきまして、例えば消費税の導入ないし引上げに伴います、いわば、一言でいいますと、コストアップ分がどのように帰着しているかといったところに着目しました点数の引上げなどが行われているということでございます。
 薬価あるいは材料につきましては、それぞれ3%の導入あるいは5%の引上げに伴いまして、それぞれの価格設定が可能ということでございますが、それ以外の部分につきまして、すべての点数を同時に引き上げるといったような点ではございませんで、コストアップに着目した引上げを元年、9年で行っているということでございます。それぞれ中医協で議論をした上で、元年4月改定、9年4月改定が行われたという経緯がございます。
○森田会長
 西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
 今のことはわかりましたが、そのときに、例えば中医協で決めたときは、中医協のどの場でしたのか、今回も総会だとか、基本問題小委とか、今回提案として新たな検討の場を設置するとか書いてございますが、例えば5%に上がったときには、このような新たな組織で何らかの検討をしたのか、あるいは総会でしていたのか、それとも別の基本問題小委みたいなところでしていたのか、そういう辺りも、今日じゃなくて結構です、わかれば、教えていただきたいと思います。
○森田会長
 それでは、回答はよろしいですね。
 鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
 先ほどの質問が、会長は御意見といったんですけれども、私は質問を鈴木課長にしていたつもりでおりましたので、ぜひ、3番目、消費税が10%に上がったときの抜本的な解決方法についての検討も、ぜひ、していただきたいというふうに、私は思いますが、それをしていただけるのかどうか、それについて御回答をお願いしたいと思います。
○森田会長
 御質問ですけれども、これは、ここで議論をして決めることであって、事務局にお答えいただくことではないと思って先ほど御意見として伺ったんですけれども。
○鈴木委員
 課長のお考えをぜひ、聞かせていただきたい。
○森田会長
 では、原案をつくられたということで、参考にお願いします。
○鈴木医療課長
 医療課長でございます。先ほどの答弁と重なるかもしれませんが、10%以降の問題について、我々として、今、テーブルから外すということを明言しているわけではございませんけれども、少なくとも、24年の前半等々で、そこについて根源的な議論をするというのはスケジュール的になかなか難しいと、むしろ、24年の前半は、8%に上がった場合に、下部の検証も含めてどうするか、先生がおっしゃった1番、2番をまずやるべきだと思っております。
 我々の理解では、少なくとも10%以降になった場合に、医療も含めて、いわゆる軽減税率なり、その他の取扱い等々についてどうするかということは、これは医療に限らず、根源的な議論があり得るということですので、それをにらみながら、同時並行的でも構わないかもしれませんし、その後でもいいかもしれませんが、議論をさせていただくということはあり得ると思うんですけれども、まず、10%以降について決定がないと、8%について議論ができないということになると、8%の議論が先にできないということになってしまいますので、24年の前半は、少なくともそこに注力をさせていただきたいということでございます。
○森田会長
 どうぞ。
○鈴木委員
 10%というのが決まっていなければそうでしょう。8%までしか決まっていなければ、今、おっしゃったような話かもしれませんけれども、10%が、27年の10月ですか、決まっているんです。その議論をしないというのは、私は非常に理解できないですね。その議論をなぜしてはいけないんでしょうか。ぜひ、すべきだと思いますけれども。
○森田会長
 どうぞ。
○鈴木医療課長
 ちょっと繰り返しになって恐縮ですけれども、昨年末の税制改正大綱の中で、8%までについては、医療は非課税と、10%以降については、消費税の課税の在り方については、引き続き検討するということになっておりますので、まさに先生がおっしゃるように、これについて、中医協にするか、どこにするかは別として、検討しないという意味では全くありません。
 ただ、24年の前半の8%時点でどうするかについて決めなければいけない時期に、根本的に10%の議論を開始してしまえば、そこで議論が止まってしまうので、まずは、8%のときの議論をさせていただきたいと、こういうことでございます。
○森田会長
 どうぞ。
○鈴木委員
 ぜひ、それは、私は別個の議論ではなくて、一連の議論をすべきテーマだと思うんです。
 ですから、前半、最初には確かに8%のことを議論するかもしれないけれども、ぜひ、10%になったらどうしたらいいかということも含めて議論をしていくべきだと。そうじゃないと、また時間がないということで、片づけられてしまう危険性があると思いますので、それはぜひそうすべきだと思います。また、意見を聞いても、同じことしかいわれないかもしれないけれども、これまでのいきさつからして、それは当然だと思うんです。
○森田会長
 よろしいですか。では、嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
 税制の問題は、中医協でどこまでやれるのかとずっと考えていたんですけれども、結局、この中医協で何かを決めても、せいぜいシュミュレートして、こういう経営状態になるとか、そういうことしかできないんじゃないかと思うんですが、もう少し、根本的なところでやらないと、ここで何か声明文を出しても何の意味もない。8%あるいは10%になったときに、医療の経済の現場が、こういう姿になりますよというぐらいを出していただけたらと思うんですが、事務局は、この新しい検討の場というのは、そういうような場としてお考えですか。あとは、税制問題ですから、根本的には税の、ここではない場所で決めないと、決定権はないと思うんですが、いかがでしょうか。
○森田会長
 では、事務局、お願いします。
○鈴木医療課長
 医療課長でございます。まさに、今、嘉山委員がおっしゃっていただいたとおり、税制をどうするかということについて中医協に権能があるわけではございませんので、むしろ権能があるというのは、一定程度税制の姿が決まった中で、それを診療報酬としてどこまで見るのか、見ないのかということに決定権があるわけです。もちろん、こうしてほしいとか、現状はこうなっているということについて情報を集積して分析をする、それについて意見表明をするということはあり得ると思いますが、嘉山委員がおっしゃったように、必ずしもここで決定権があるというわけではございません。むしろ、今、嘉山委員がおっしゃったようなことを議論する、むしろ当面は8%という中で、具体的にどこまで診療報酬で見て、どこまでは診療報酬外のところで手当をするかというところについて議論をさせていただくというのを、まず開始させていただきたいと思っております。
○森田会長
 ほかにいかがでしょうか。
 安達委員、どうぞ。
○安達委員
 税制の問題は、みんな問題があるということをわかっているんですけれども、皆さんのスタンスがそんなに違うとも思いませんが、中医協としては、8%であれ、10%であれ、診療報酬へ乗っけるのか、乗っけないのか、乗っけるときには、どういう乗っけ方をするのかというのが1点と、医療機関に対する非課税なのか、課税業種になるのかということが最終的に決まらないと、その両方を合わせないと、最終的な結論というのは、診療報酬に乗っける場合でもできないだろうなと思いますので、そういう仕切りでいいのかと思います。
 3番目の長期収載品については、私も白川委員の御意見に賛成なんですけれども、長期収載品の薬価の在り方というので、問題は多分2つあって、以前からある長期収載品そのものを後発医薬品並みのレベルまで値段を下げてくれれば、その安全性は最も高いんではないかという要望がある。
 これに対しても、製薬業界としては、それに対応できる体制があるのか、ないのか、ないというよりは、できないとすれば何なのかということが1つ。
 それから、今回の改定で明らかになった。前回の改定のときは、後発品のある長期収載品について追加600億の引下げをしたものが、新薬創出加算の財源を生み出すための処置だと、私たちは前回改定のときには理解した。ところが、今回改定に明らかになったように、それはそうではなくて、政府目標があって、それに後発医薬品の使用が追い付いていないからという理由で、その差額について引下げをするんだという御説明を受けた。この御説明で、我々は初めて、この差額が改定原資に使われないことの理由が明確になったわけです。ですから、そのことの在り方が正しいのかどうか、こういうことが恒常化するのが正しいのかどうか、あるいは政府目標を定める定め方が恒常的なのか、随時また変わるのか、つまり、ここで財源を生み出すことが目的化をして、一定の後発医薬品の使用率が上がったら、また、さらに政府目標を上に上げるということで、常にここに財源を生み出そうという動きがあるとすれば、それはどうするんだということが焦点だと思いますから、基本的には白川委員御指摘のように、薬価部会の委員がいて、随時それに必要な方々においでいただきながら、ヒアリングや御意見を交えてやるということで、この新しい検討の場というのは、私はそういう意味で書かれていると理解しておりますけれども、そういう形でいいんじゃないかと思います。
 最後に2番目の費用対効果ですが、これもやはり新しい方に入っていただいて、一緒にやる必要がある。薬価部会も材料部会もそうだろうと思います。
 1つは、まず、大前提として議論すべきことは、費用対効果を基にして値付けをするということは、私は正しくないと、個人的には思いますけれども、そういう御意見もあります。そういう考え方のぜひということが、多分、一番大きな焦点になると思います。
 もう一つは、費用対効果というときに、かつて英国のNHSのナイス的と私は申し上げたこともありますけれども、例えばナイスが規定している1クォーリーというような考え方が倫理的にもあるいは基準的にも、あるいは対応する年齢、年代別にも、単なる1クォーリーという考え方でいいのかということも含めて、非常に多岐な議論が必要になると思いますので、その点に関しては、そういう御専門の方々もお入りいただいた方がいいのではないかと思いますし、私の意見としては、先ほど申し上げましたように、費用対効果は、値付けに使うんではなくて、むしろ、そのものを新たに保険収載するべき判断の基準の変更点として使うべきではないかというふうに思うところはございますけれども、そういう意見でございます。
 以上でございます。
○森田会長
 ありがとうございました。今、御意見にもございましたけれども、何を議論するかというアジェンダについては、これからさらに詰めていくところであろうかと思います。
 本日、冒頭に医療課長の方からお話がございましたけれども、ここで御議論していただきたいというか、できるだけ方向性をはっかりさせていただきたいのは、その検討の場をどうするかということでございます。
 2、3、4に関していいますと、先ほど長期収載については、新たな場の設置は必要でないかという御意見もございましたけれども、こういう提案をしている根拠といいますのは、どういうことかといいますと、これまでの部会ですと、要するに中医協のメンバーだけであったということです。専門組織の場合には、それ以外の専門の方だけであったと。
 この中医協のメンバーと専門の方が一緒に議論する場というのが必要なのではないかと。これまでは、御意見を伺うということはやっておりましたけれども、メンバーとして、議論をするという場がなかったということで、そうしたハイグリッドな新しい検討の場を設置することについては、いかがかということでございます。
 今の安達委員の御意見でもございましたけれども、2番目の医療技術関係と、先ほど嘉山委員からもございましたが、4番目の税につきましては、これはかなり専門的なこともございますので、それほど異論がなかったかなと思っておりますけれども、3番目の長期収載については、そういうのをわざわざつくる必要がないのか、専門家だけでやっている、薬価算定組織で、そちらだけでいいのかどうか、その辺について、少し方向性を出していただきたいと思っております。
 それから、最初に1号側、2号側からジャブの応酬があって止まっておりますけれども、基本問題小委をどうするかということについても、今日のところで方向性をどれくらい出せるかわかりませんけれども、一応、何を根拠にして、そういうふうにおっしゃるのかということについては御説明いただければと思っております。
 最初のハイブリッドの専門組織をつくるということについては、いかがでしょうか。特に御異論はございませんでしょうか。そのメンバーをどうするかとか、ミッションをどうするかということにつきましては、これからもう少し事務局と一緒に詰めていきたいと思います。
 白川委員もその点は。
○白川委員
 結構です。
○森田会長
 よろしいでしょうか、3つとも、長期収載も含めて。
○白川委員
 長期収載は反対しておりません。
○森田会長
 ですから、ハイブッドのあれをつくってはどうかという事務局の提案なんですけれども、それについて反対。
○白川委員
 いや、考え方は、今、会長がおっしゃったとおり、専門委員と中医協の委員がハイブッドで検討体制を幾つかつくりましょうという考え方そのものは、私は賛成ですと申し上げているんですが、長期収載品について、それでは、専門家というのは、どなたのことをいっているんですかと、先ほども質問したんですが、ちょっと明確なお答えがなかったというふうに思っておりますけれども、今のメンバーで必要があれば、専門家の方に随時来ていただく形で、この問題については、十分やれると、私は考えております。
○森田会長
 それについては、2号側、その他御異論はございませんか。
 牛丸委員、どうぞ。
○牛丸委員
 今の3番目の長期収載の薬価ですが、先ほど白川委員、それから安達委員からお話がありましたように、私も薬価専門部会の一員ですが、お二人と同じように、なぜもう一つ新しいのをつくる必要があるのか。先ほど、少し御説明がありましたが、もう一つつかみ難い。今、お話がありましたように、どういう専門の方を呼んでこられるかということはもちろんですが、あえて、従来の薬価専門部会ではだめなんだと、そこに新しく付け加えなければいけないと、その決定的な要因といいますか、理由というか、それをもう一度御説明をお願いします。
○森田会長
 どうぞ。
○吉田薬剤管理官
 薬剤管理官でございます。ちょっと言葉足らずのところがあったかと思います。確かに長期収載品の薬価のことにフォーカスを当てて議論する、それに付随することも含めてでございますが、そういうことであれば、御指摘のとおり、薬価専門部会、もちろん、所掌を多少超えても議論できる部分があろうかと思いますが、もう一方で、重要な、私どもとして、そういう議論をする十分な場がないと思っておりますのは、後発品の新たな目標値も含めたロードマップの作成、こちらについての実質的な議論ができる場というものものやはり必要なんだろうと。その2つのことを議論するには、従来の薬価専門部会、それに専門委員を加えたという形では、所掌も含めて足りない部分があるんではないかということもございますので、別の場の設置というのを御提案させていただいたと、そういうことでございます。
 したがいまして、新たな専門家なり新たなメンバーという意味では、後発品も含めた海外の状況とか、あるいは医薬品産業の在り方、価格構成の在り方、そういったことにも、今のメンバーでも十分でございますけれども、さらに見識のある方、あるいは業界の方にも御参加いただいた上での検討の場にしてはどうかという御提案でございます。
○森田会長
 牛丸委員、よろしいですか。
○牛丸委員
 はい。
○森田会長
 では、安達委員、どうぞ。
○安達委員
 会長、この議論は堂々巡りすると思いますよ。要するに、それぞれの部分について、何を検討するかというアジェンダを決めないで、こうだろう、ああだろうと、みんなが推定しながら常設がいいのか、ヒアリングだけでもいいのかということをやっていても、時間的に無駄なような気がするので、今、薬剤管理官がお話しになりまして、私がさっき申し上げましたこととほぼ同等だろうと思うんですが、3番のアジェンダはそういうことなのであれば、白川委員、牛丸委員もおっしゃるように、私もそう思いますけれども、常時そういう方たちがおられる必要は必ずしもしないのではないかと。必要に応じて来ていただいて、議論させていただいて、最終的には薬価専門部会等々の委員を中心にして何かを決めて総会に上げるということでいいんではないかと。
 だから、新しい場所ということの定義もありまいですし、従来の、少なくとも薬価専門部会の委員だけではなくて、必要に応じて、そういう関連の方に来ていただいて、議論をしながら、最終的には薬価専門部会が決めるということだから、常設するという意味での新しい場所というのは要らないんではないかということを白川委員も、牛丸委員もおっしゃったと思います。私もそう思いますと申し上げました。
 ただ、基本的には、この1、2、3、4、特に2、3、4は、中身を何にするのかで、その議論は堂々巡りするんではないかと思います。
○森田会長
 専門家、外部の方をどういう形で入れるかというところが1つのポイントだと思いますけれども、私がこういう進行をしておりますのは、白川委員に対して、特に御反対がなければ、白川委員のおっしゃった御提案の意見でよろしいのではないかと思っておりますけれども、医療課長どうぞ。
○鈴木医療課長
 医療課長でございます。補足的に2点ほど、先ほど、私の御説明のところで落とした部分がございまして、新たな場の設置というのは、2も3も4も書いてございますけれども、今、安達委員がおっしゃったような常設というイメージは、実は2と4でございまして、3の場合は、今回の25年に向けたロードマップ、それから今回の長期収載品の価格設定の考え方について、一時的にこういう形で検討したらどうかということですので、常設ということでは、3の場合はございませんので、今、白川委員を始めとして、いろんな御意見を承りましたので、それを生かせる形で、我々としても案を考えたいと思っていますが、1つございますのは、専門委員の数、これは、実は法律でも決まっておりまして、今、最大限にやっておりますので、これ以上、専門委員という形で増やすことはできないということでございますので、そこも踏まえて、具体的に白川委員なり、安達委員なり、その他の委員の先生方に御相談をさせていただいて、次回までに少し案をつくりたいと思っております。
○森田会長
 堂々巡りにならないようにということですので、そういう形で、西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
 この新たな検討の場ですが、ハイブリッドということで、専門家を入れることは、我々もみな賛成ですが、実は、そうした場合に、人数が多いから、当然今の委員を何人かに絞るのではないか、そういう考えもあると思いますが、実は、みんなの、例えば4とか何かにしまして、みんなここに出たがりまして、なかなか2号側から減らすのは、今のところ、どうなのかということがありますので、もう少しどういう形にするのかという考えを見させていただいて、また、2号側では討議が必要だと思っております。
○森田会長
 出たがるという熱心なお気持ちは大変だと思いますけれども、現在の部会でも既に絞られておりますので、現在の部会でも全員ではございませんので、それを念頭において、こういう提案だったということでございます。
 絞られていないのが、最後、基本問題小委になりますけれども、これも全員参加すると、小委という名前を付けることの意味と、そもそも置くこの意味がどうなのかという議論にもなってまいりますけれども、万代委員、どうぞ。
○万代委員
 1番目の基本診療料の在り方の検討につきましては、昨年もたしかそういう分科会か何か設けられて、結論としては無理だというような結論が出たと認識しておりますが、ことほどさように、やはり難しいだろうと思いますので、やはり余り人数を絞って少人数の方でやられますと、その方々の見識を疑うということではございませんが、議論が一面的になりはしないか。
 例えば、先ほど西澤先生がおっしゃったように、病院の立場、病院もいろんな病院の立場もありますし、診療所の先生の立場あるいは医師会の立場、それぞれがあると思いますし、その中で、どういうものが基本診療料であるのかというような議論を詰めていくという意味では、やはり当初は、一定程度人数を持った基本問題の小委というようなことから始めるべきだと思いまして、白川委員の基に戻すべきだという説もよくわかりますけれども、ことの内容は、先ほど申し上げたような結論の出にくい、あるいは結論が出ないじゃなくて、検討できないというような結論が出てくるというような経緯もございますので、それにつきましては、やはり一定程度の結論を出すべきだろうと思いますので、そういった中では、意見を集約するということで、繰り返しになってしまいますが、一定程度の人数、課長がお示しいただいた、現行の人数というものは最低限確保した上で、議論を進めていくということが必要かなと考えます。
○森田会長
 どうぞ。
○安達委員
 基本問題小委の大小について、私は特に意見はございません。皆さん、それぞれのいい分には、それぞれの理由もあるし、うなずける部分もあります。
 万代委員がおっしゃったことで、若干事実関係で誤解があるかもしれないということだけ訂正させていただきたいと、私の理解ではということでございます。
 前回、入院基本料については、技術分科会に諮問をしました。分科会長、田中滋先生。
○森田会長
 コスト調査会ですね。
○安達委員
 コスト調査会です。田中滋先生に来ていただいて、現状では、検討ができないという御返答たったと、私は理解しております。
 それに加えて、こういうふうにやってくれれば、つまり、今まで入院基本料がいろんな歴史的に何を包含するかということで、変遷してきた部分があるので、現状ではやれないけれども、こういうふうに定義をしてくれればという幾つかのひな形は示されて上で、それならやりようがありますよということは御提示いただいていると思いますので、それをやるかどうかということですから、それでやれば、やれるということなら、入院基本料は、一定の方向で、その検討はできるんだろうと思います。
 外来の再診料は、もうちょっと難しい問題もあるかもしれませんけれども、それは、やはり資料の取り方で、いろんな方面から、やはり議論は、私はできると思っておりますので、つまり、ここで決めるべきことは、この両方の基本料を定めるに当たって、どういう判断基準でやるかということを、私は決めていただきたいというのが、私の要望で、その判断基準と、最終的な点数値付けとは、また、別の話でという理解でおりますけれども、判断基準をした上で、財政状況との勘案ということが最終的な点数の設定だろうと思っておりますので、ぜひ、そういうことをやっていただきたいと思いますから、検討できませんという結論に終わることは、私はどういう形でやってもないだろうし、そうなってもらっても困るなというのが、私の意見でございます。
○森田会長
 わかりました。では、白川委員、どうぞ。
○白川委員
 検討の中身まで入ると、また、昼飯が食えなくなるので、余り入りたくないんですけれども、一言だけ反論をさせていただければ、田中滋先生の御発言、安達先生から御紹介がありましたけれども、コスト分析は、一定の条件を付せば可能だというお話でございましたけれども、それを現実の診療報酬に反映させることは、1号側、2号側の合意を取るということは、相当困難だろうというのは、田中滋先生の最後の結論だったと、私どもは考えておりますので、念のためにいわせていただきたいと、これ以上、先生、議論はやめて、昼飯に行きたいと思っております。
 それと、基本問題小委について、特に2号側の先生方は、いろいろお立場もあって、関心も非常に高い議題について議論をしますので、全員参加であるべきだという御主張かと思います。私も別にこだわっているわけではないんですけれども、総会と基本問題小委という位置づけをやはりはっきりさせませんと、同じメンバーでやっていますと、本当に、どれが総会で、どれが基本問題小委がわからない、どこまで基本問題小委で決めるんだと、あるいは総会に上げるんだというところがあいまいになるものですから、そこは、これは事務局あるいは我々委員として、きちんと自覚をして議論をしていかなければいけないと思っているところでございます。そのためには、少し人数も変えて、場合によっては専門委員あるいは公益代表の委員の方々の人数も絞った形で、すこしフリーな感じで議論していく方がよろしいのではないかと、私は感じだけでございまして、何も少人数にすべきだと、声を大にして、公益裁定を求めるというつもりはございませんので、今日は、意見をいうだけの場というふうに会長はおっしゃいましたので、結論まで出す必要はないんではないかと思って、好き勝手にしゃべっておりますので。
○森田会長
 昼食を心配されている方もいらっしゃるようですので、この後、検証部会もございますので、御意見は、一応いろいろ出たと思いますので、もう一度事務局と私の方で検討させていただきたいと思います。御意向は大体わかりましたし、少なくとも一部につきましては、ハイブッド型のものを検討するということに、それは、特段御異論はなかったと思いますので、そうした形で、もう少し次回には詰めた形で御提案させていただきたいと思います。
 では、嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
 基本問題小委に関しては、やはり大事だからだと思うんですね。従来の中医協を見ていますと、下から上がってきたことを、なかなか否定しにくいんですね。ですから、同じ人数といっても、基本問題小委員会のときの意見のいいぶりと、やはり総会とでは、皆さん、見ていると違いますし、万代委員と鈴木委員がおっしゃったように、余り気にもされていないとおっしゃったので、同じ人数で、雰囲気が違うところで意見をいい合うのも、このことに関してはいいのではないかなと、つまり、同じメンバーでも基本問題は全員入って、総会でなかなか否定しにくいので、やはり意見を広く取るというのがいいんではないかと思います。
 あと、2番の対費用効果、さっき安達先生は、これはいいだろうとおっしゃったんですけれども、これはなかなかこの委員会だけでやるのは難しいと思うんです。私は医療全体を見ていると、今日もHER2とか、ああいうのは、どんどん通ってきましたね、分子標的薬が、あれをずっと通し始めると、多分、すごくなるんですよ。そうなると、ただ単の、1つの技術だけで、対費用効果ということは、実は語れないんですね。この上の医療費の年間、例えばどういうふうに使うのかと、限られた財源の中で、そこの委員会が上にないと、これは何の機能もしなくなって、本当にまた、いわゆる基準が違うような、場当たり的な対費用効果の評価になりがちなので、もう少しここは医療費総体を、国民1人について、どういうふうに考えるかということを考えないと、欧米では、もうそれが始まっているわけですけれども、その辺、この部品、部品だけでは無理なので、そこは、もう少し次回までにお考えを加えていただければと思います。
○森田会長
 ありがとうございました。それでは、今日は、意見を伺うということですので、この辺りにさせていただきたいと思います。
 それでは、まだ、少しアジェンダが残っておりまして、事務局からその他として、幾つかの資料が提出されていますので、それについて、御説明をいただきたいと思います。
 まず、震災の影響による薬局における4,000回処方についてということで、これは薬剤管理官からお願いします。
○吉田薬剤管理官
 薬剤管理官でございます。お手元の資料、中医協総−7に基づきまして、震災の影響のフォローアップでございますが、東日本大震災への対応を行った薬局における診療報酬の緩和措置について御説明いたします。
 薬局における調剤基本料でございますが、原則40点という形になってございます。ただ、処方箋の、いわゆる集中率あるいは受付回数、これが非常に多い薬局については、特例的あるいは例外的に24点になっていると、そういう前提でございます。
 そのような中、1.の状況でございますけれども、東日本大震災の発生に伴いまして、医薬品の供給がかなり逼迫したという状況がございます。そのこともございまして、3月から7月までの間でございますが、事務連絡によりまして、いわゆる医薬品の長期処方については、自粛の御協力を要請し、それに御対応いただいたというところでございます。
 この4月からの薬局における調剤基本料算定の実績といいますのは、昨年の3月から今年の2月までの実績に基づいて考えるわけでございますが、この2つ目の○にございますとおり、そういった、いわゆる非常に短期間の処方の処方せんが大量に出て、それを土日も返上で受け付けたと、そういうような被災地におけます一部の保険薬局につきましては、結果としまして、月平均4,000回を超えるような形になることが想定されるわけでございます。
 具体的にどんなイメージかといいますと、下の方の左側のような形でございますけれども、3月から7月、平年ベースですと、4,000回を超えないようなところでも、この3月から7月の間、4,000回を超えるというようなケースが想定されたということでございます。
 これをどうするかということで、少し戻っていただきまして、対応案の中ごろからでございますが、そういうような薬局におきまして、震災前後の処方せんの受付傾向などから、こういうことが震災の影響であるということが十分に伺えるような薬局につきましては、下の表の右側のような形でございますけれども、3月から7月までの月について、その月の処方せんの受付回数を4,000回を超えるものは4,000回というふうにみなすという取扱いをして、処方せんの調剤基本料の判断をするということにしてはどうかということでございます。
 なお、このような、いわゆる緩和措置が仮に適用になると思われます薬局は、被災地の中でもごく一部の薬局であるというふうに考えてございますので、御了解いただければ、そのような取扱いにさせていただきたいということでございます。
 事務局からは、以上でございます。
○森田会長
 これについて、よろしいでしょうか、例外的なケースだと思いますので、御承認いただければと思います。ありがとうございました。
 本日、総会で予定していた議題は、以上でございます。
 最後に、本日が最後の御出席となります、北村委員からごあいさつをいただきたいと思います。
 北村委員は、平成20年2月から委員を務められておられまして、本日が最後の御出席ということでございますので、それでは、北村委員、お願いいたします。
○北村光一委員
 それでは、座って失礼いたします。今、御紹介いただいたように、私は、まだ若干の任期があるようでございますが、今日からの新しい改定期を全うする任期には足りませんので、後任の方との関連も考えて、ここで退任させていただくことになりました。相撲でいきますと、11日から任期が始まって、翌場所の10日で終わるような任期で、次の方が、場所の初日から取組ができないことになってしまいますので、そのようなことも考えまして、今日、退任させていただくことになりました。
 思えば、2期、4年でございますが、全くの素人で、皆様には、この間、大変御迷惑をおかけしまして、本当に「忸怩たる思い」や「大過なく」ということを随分過去にいってまいりましたけれども、今回ばかりは、大変大過ばかりがある4年間だったように思いまして、ここに深くおわびを申し上げたいと思います。
 この4年間で印象に残りましたことが3点ございます。第一に、1期目の後半に政権交代があり、診療側の先生方がお代わりになったこと、第二に、大震災が起きて、医療関係の方々が、本当に献身的に、自発的に現地に赴かれるということも目の当たりにしたこと、そして第三に、社会保障と税の一体改革がスタートを切るというようなところの議論に参画させていただいたということです。3点目につきましては、大変光栄に思っております。
 いずれにいたしましても、これから、なお、まだ政治、経済の激動の中、また財源が大変厳しい中で、新しい医療の形を考えなければいけない時代が続き、この国の次を決める決定的な論点だろうと思いますが、ぜひ、ここに参席の先生方皆様がお力を合わせて、この国の新しい、次代への医療について御論議を深めていただければと思います。
 本当に、どうもありがとうございました。(拍手)
○森田会長
 本当に長期にわたり、お疲れ様でございました。中医協として感謝申し上げたいと思います。
 それでは、最後になりますけれども、次回の日程などにつきまして、事務局からお願いいたします。
 どうぞ。
○鈴木医療課長
 次回は、4月の中旬を予定しております。また、御相談を申し上げます。
○森田会長
 それでは、本日の総会は、これにて閉会といたします。どうもありがとうございました。
 それでは、若干の休憩を置いて、その後、検証部会がスタートになります。


(了)
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代表: 03−5253−1111(内線3288)

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