2012年2月16日　専門医の在り方に関する検討会（第５回）　議事録

○議事

○医師臨床研修推進室長
　専門医の在り方に関する検討会（第5回）を開催いたします。本日は先生方にはご多忙のところご出席を賜りまして、誠にありがとうございます。本日は藤本委員の代理といたしまして、NPO法人地域医療を育てる会会員の久保田健太郎様にご出席をいただいております。
　また、本日の議題に関連いたしまして、参考人として、江別市立病院 副院長の阿部晶彦先生、一関市国民健康保険藤沢病院 院長の佐藤元美先生のお二方にお越しいただいております。また、本日は、文部科学省医学教育課から村田課長にお越しいただいております。
　以降の議事運営につきましては、座長にお願いいたします。高久先生、よろしくお願いいたします。

○高久座長
　議事を進めてまいります。まず資料の確認を事務局からお願いします。

○医師臨床研修推進室長
　まず、議事次第に座席表等をお付けした4枚セットの綴りです。次に横長の紙で、「ヒアリング資料-1」として、阿部先生からの提出資料[1]です。次が縦長で、同じく阿部先生からの提出資料[2]です。その次に「ヒアリング資料-2」として、佐藤先生ご提出資料[1]です。次に縦長で、同じく佐藤先生のご提出資料[2]です。その次が横長で、「ヒアリング資料-3」として、高山委員からの提出資料です。最後に縦長のもので、事務局提出資料1です。お配りしている資料は以上です。

○高久座長
　議事に入ります。本日の議事は、前回までの主なご意見をまとめた事務局からの資料、それからご紹介のあった3人の方からのヒアリングになります。最初に、前回までの主なご意見について、事務局から説明をお願いいたします。

○医師臨床研修推進室長
　資料の最後に入っている事務局提出資料1をご覧ください。前回（第4回）までの主なご意見です。これは、これまでと同様に、それまでのご意見にアンダーラインを付して追加をする形にさせていただいております。前回は、いわゆる総合医等について、多々ご意見を賜ったところです。時間の関係で一部割愛をさせていただきますが、読み上げてまいります。
　2頁の上から4つ目の○です。総合医の定義については、「頻度の高い疾病と障害、それらの予防、保健と福祉など、健康にかかわる幅広い問題について、わが国の医療体制の中で、適切な初期対応と必要に応じた継続医療を全人的に提供できる医師」としてはどうかその下総合医の必要性については、[1]患者の訴える症状が必ずしもその疾患に典型的なものではないこともあり、幅広い視点で診る医師が必要であること、[2]複数の問題を抱える患者に対して効率的で質の高い医療を提供する必要があること、[3]地域の患者の多くが開業医から受診しており、この部分の対応が重要であること、[4]人口当たりのプライマリ・ケア医が増加すると死亡率が低下するといったエビデンスが示されていること、の4つの視点があげられる。その下の○で、総合医は同じ患者を継続して診ながら様々な病気に対応する役割を担い、従来の臓器別・疾患別専門医が「深さ」が特徴であるのに対し、総合医は「扱う問題の広さと多様さ」が特徴である。その下、高齢者を総合的に診療することや、地域の中核的な病院の医師不足に対応すること、二次医療圏において政策的な医療を展開すること等の役割を総合医群が果たしていくことが必要ではないか。その下、総合医という大きな枠組みの中で、病院を中心に活動する「病院総合医」と地域の診療所を中心に活動する「地域総合医」を分け、「地域総合医」を「家庭医」と定義してはどうか。少し飛ばします。
　3頁の最初の○です。臓器に偏らず、幅広い領域を診療するのは「総合医」ではなく「総合診療医」であり、「総合診療医」は一般内科を中核として、精神科、皮膚科、小外科、眼科、耳鼻科、整形外科など周辺領域について、広い範囲にわたって基本的レベルの診療を行う医師を指すのではないか。その下、プライマリ・ケア連合学会等の学会において、「総合診療医」という広い範囲で診療能力、治療技術も含めた診療能力を持つ医師が育成され、認定される仕組みができることについて、日本医師会も異論はない。その下、「総合医」の機能については、日本医師会の「かかりつけ医」の定義である「何でも相談できる上に、最新の医療情報を熟知して、必要な時に専門医、専門医療機関を紹介でき、身近で頼りになる地域医療、保健、福祉を担う幅広い能力を有する医師」と同様ではないか。その3つ下、一般医、プライマリ・ケア医、家庭医、総合診療医といった名称を、全て「総合医」という言葉に統一し、「かかりつけ医」は患者の立場から見たカテゴリーの異なる言葉と整理すべき。その頁の下から2つ目、専門医としての「総合医」も現在18ある基本領域に加えるべきで、「総合医」と「総合内科専門医」との関係について関連学会で検討して「総合医」に一本化し、その上にサブスペシャリティの専門性を設けることが望ましい。その下、専門医研修を受ける立場の医師にとっては、総合医であっても軸足となるような得意分野を持つ方が教育を受けやすく、なおかつ若い医師のインセンティブも醸成しやすいのではないか。
　次の頁の最初の○で、総合医のサブスペシャリティとしては、臓器別の専門を追究するだけではなく、医学教育や医療面接、疫学的な視点など、今までの臓器別の視点とは違う専門性を持っても良いのではないか。その5つ下、総合医を目指す若い医師を増やすために、総合医が制度として非常に重要な役割を果たすという医療行政的なバックアップも考える必要がある。その頁の下から3つ目の○で、総合医には、地域において幅広い活動が求められ、ある程度の経験も必要であるため、総合医を養成するためには初期臨床研修に加えて一定の研修期間は必要である。
　次の頁の2つ目の○です。総合医については、初期臨床研修修了直後に進むコースに加えて、途中で臓器別専門医から総合医に移行するための研修プログラムと認定試験によるルートを作る必要がある。次の頁の下から4つ目の○で、専門医制度の設計に当たっては、プロフェッショナルオートノミーを重視すること、現行の医療制度の中で整合性のとれた専門医制度とすること、専門医のインセンティブについては慎重に議論することを原則とするべき。事務局提出資料のご説明は以上でございます。

○高久座長
　いま事務局から説明がありましたが、大体このような議論がされたと思いますが、よろしいでしょうか。それでは、次の議題2.「関係団体等からのヒアリング」に入ります。本日は、地域医療への個別の病院の取組みなどを紹介していただきます。まず、江別市民病院の阿部先生にお願いいたします。

○阿部参考人
　江別市立病院の副院長の阿部と申します。本日はお招きいただき、大変ありがとうございます。会場には立派な先生が多いため緊張していますので、お許しください。私がお話しますのは現場の話、ミクロの話なのですが、総合内科医がどうやって勤務して、どのような特徴があるか、そして、どのように彼らを教育、育成しているか。それと個別の事例になりますが、いま当院は総合内科が中心になって内科を運営していますが、実は数年前に内科医が全員いなくなり総合内科医が主体となって少数の専門医と病院を再建したという、そのような事例報告をさせていただきます。
　以下スライドを使ってご説明いたします。
　簡単に自己紹介をいたします。私は昭和58年に自治医科大学を卒業しました。卒後は、北海道の離島と北海道北部、東北地方のへき地の小規模病院で、ずっと地域医療に従事していました。自分自身を「地域医療系の総合（内科）医」と、勝手に自称しておりました。思い出せば、卒業した頃には自治医科大学では、そういう医師のことをGP(general physician)、PC(primary care医)と言っていましたが、暫くした頃からは、内科系、外科系総合医という言葉を使っております。地域には20数年勤務していたのですが、5年前に、いまお話しました江別市立病院で内科医が全員いなくなるということがありまして、そこに赴任し総合内科で病院内科機能を再開いたしました。
　江別市の紹介をいたします。札幌市の東隣に位置しまして、人口約12万、札幌市のベッドタウンですが、残りのほうは田園地帯で、農業が多いです。交通アクセスはよい所です。すぐ隣の札幌市には2つの医育大学がありますし、高度医療機関、専門病院がたくさんあります。
　当院の概要です。病床数は、一般病床が278で、中規模病院の中ではこぢんまりとしたほうです。診療科目はこのようになっております。現行で医師数は約50名です。5年前に私が赴任したときは、約20数名でしたので、約２倍の医師数になっております。
　平成18年に、13人いた内科医が1年間に全員退職してしまいました。臓器別の専門医の先生がほとんどでした。どうやって機能回復しようかということですが、非常に難しかったわけです。こういった科の先生を複数人全員集めてきて、ヨーイドンでできるかというと、当時はそういう時勢ではありませんでした。かといってこういう（臓器別専門の）先生が1人ずついてもできないし、その科の先生しかいなくてもできないと。そういう中で、我々総合内科医に、その役割が回ってきました。総合医というのは、自分の業務、役割を状況に応じて、変化、最適化させる潜在力があるます。要するに、自分自身が需要に応じて変わり得るのが総合医だと私は思っています。生物の言葉でいうと、多機能幹細胞なのではないかと。専門医のほうは、機能分化して、例えば神経細胞はもうそれ以上分化できませんから、こちらは専門医ということに、私は感じています。
　我々の仲間では、この会議でも議論になっているようですが、家庭医、総合内科医の区別は、我々はこの（スライドの）ように考えています。総合内科医はどちらかというと、私たちは病院内科医なのですが、疾患の頻度別専門医であり、入院機能を担当する役割を持っています。家庭医の先生方は、地域の専門医と考えています。臓器別の先生方に関しては、その特徴は誰から見ても異論のないところかと思います。
　総合系の医師の分類を考えてみました。横軸は外来、入院です。縦軸は重症度だと思ってください。ERの先生方は主に外来で、軽症から重症まで何でも引き受けています。高度救急医も、ある意味では総合医だと思います。最重症の患者を持つ先生です。家庭医の先生方はこちら側にきます。ただ、外来、入院というX軸だけではなくて、彼らにはZ軸という、家庭、地域という、社会という（ここにあらわされていない）軸があるかと思います。我々は主に入院対応で、軽症から中等症から重症の入口、結構重症も診ているのですが、それは病院のセッティングだと思いますが、このような形かなと思います。臓器別専門医の立ち位置はここかと思います。
　総合内科医の働く場所をもう少し詳しく見ますと、縦軸は3次医療から1次医療機関です。大病院、中規模、小規模、診療所です。いわゆるコアコンピテンシーというのでしょうか、医師の中心となる能力は、当然臓器別専門医はその専門的なジャンル、総合内科医は全身管理から、いわゆるサブスペシャリティということになります。専門の先生はこういう形、家庭医療の先生方はこういう形でしょうか。総合内科医は、我々のイメージとしては、このようになります。
　江別市立病院の内科のモデルとしては、こういう形で、総合内科といっても、全員が何でも知っていて、サブスペもたくさんできるというわけではなくて、研修途上の先生方はまだ小さな山で、こういう形かもしれません。だんだん進歩してくると、こうなるかと思います。うちでは循環器の先生は主に冠動脈疾患で、冠動脈形成術をするとかが主な役割です。だから、我々はそういう患者を持って、重症心不全も持っていますが、彼らにコンサルトしながら、そういう手技を提供してもらっています。消化器の先生に関しては、同じように、例えば総胆管結石の内視鏡的除去は彼らに行ってもらいますけれども、基本的には我々がその患者を主治医として持っています。そのように、臓器別専門医のサポートを受けながら、診療と研修医教育を我々は行っています。我々のサブスペシャリティは何かというと、かなり幅が広くて、消化管の上部・下部内視鏡、気管支鏡、感染症、訪問診療、いろいろなものをサブスペシャリティとしています。
　実際の業務ですが、このような形です。外来は初診の大部分で、専門医などへの特殊な紹介を除いて、我々が全部やっています。入院病棟は2つです。24時間の内科救急、検査や処置は先ほどサブスペシャリティのところで話をしたとおりです。訪問診療もやっていますが、大部分が看取りを前提とした病院の訪問診療という少し特殊な形かと思います。それと、いわゆるホスピタリスト機能といいますか、主にマイナー科の先生の入院患者の内科的管理を頼まれています。それから、この春から当院の透析を担当している医局が撤退しますので、春から我々が透析を担当します。いちばん大事なのは教育、研修だと思うのですが、大体業務の力の3分の1ぐらいはここに注いでいます。学生から、初期・後期研修医を引き受け、屋根瓦方式での教育です。それから、復職や転科を希望する先生がいまして、その先生方の支援もしています。昨年は、特定看護師、そういう方の研修も引き受けました。これが当院の後期研修の理念ですが、実際には当院内科の理念でもあります。
　医師数の変遷がどのようであったかを年次別に示します。緑が総合内科医で、後期研修医も含んでいます。このように伸びてきて、真ん中の棒の初期研修医も伸びてきて、臓器別の専門医の先生もこうやって集まっていただきました。
　なお当院で研修を終えたあと、地域医療の現場に出かけている先生は現在までに6名います。
　総合内科開設2年目のときに医師がかなり増えましたので、身のほど知らずというか、北海道の医師派遣要請のある各地に派遣しました。週末の派遣、定期出張、離島、道北のへき地、旧産炭地の困っている公立病院に医師を派遣しました。
　ここの落ち込みが問題なのですが、そうやってあまりに仕事をしすぎたために、業務過多で疲弊し、去る人はいても新規に参加する人がいない状態になってしまったのです。みんな多忙で、疲れきってしまって勉強ができない。そうすると、我々に人員を供給してくれる大学はないわけで、自分たちが医師を集めて教育して作らなければ、我々は存在できないということに、あらためてここで気がついたわけです。
　それで、これは実は厚生労働省からお金をいただきまして、研究事業としながら研修教育での人集めをさせていただきました。若手医師が集まるような魅力的な研修システムを作ろう、そして医師を集めよう。さらには、そうやって集まった医師がさらにほかの病院に散って、北海道の医師不足を解消できればいいなと考えました。
　お手持ちの資料の中の厚生労働省の科研の研究の報告書がそれです。スライドは一部それと重複しますが、全国にも当てはまるかもしれませんが、北海道の現状です。
　実は北海道は全国平均の医師よりも少し多いです。決して北海道全体では少なくありません。ただし、医育大学がある所に集中してしまって、他の地域は非常に希薄です。あと開業の先生が増えてきています。そのために、端的に言って、いままで言われているとおり、小・中規模病院の勤務医が不足していることが最大の問題です。
　そしてもう1つは、臓器別専門の先生方の中でもその臓器のジェネラルではなくなってしまっているのです。消化器といっても、自分は早期がんの内視鏡的粘膜切除しかしない、それが目標であるといった先生が増えています。そのようになると、都会のセンター病院に勤務ができるだけです。そうすると、QOLがよくなるということなのですかね。ですから、田舎の中規模病院の臓器別のジェネラリストが足りないことが最近の問題の一つです。そういったキャリアーに乗れない人は、どちらかというと早期に開業を指向するということかと思います。それから、最近参入していただいている家庭医の先生方も、地域貢献していただいているのですが、入院医療は原則的にありません。結局幅広く対応しなくてはいけない救急、当直と、各種疾患を有する患者を入院させて管理しなくてはいけない、これが若い先生方に非常に嫌われているのではないかと思いました。
　それでどうしようかということですが、体力・気力のある総合内科を目指す若手医師を集めて、こういった仕事をしてもらうのが良策かと思います。勉強をしに彼らは集まりますから、多種多様な患者と疾患であふれる現場を有意義で楽しい教育環境に変えていければ、人が集まってくれるのではないかと思います。おそらく今、日本でうまくいっている研修病院はこういうことに成功している所かと思います。
　当院の総合内科のシステムです。まず、総合内科医を目指す若手医師がいます。そして、ここで大切なのは、総合内科の指導医が必要なのです。症例など、いろいろな素材は豊富にありますから、これらを用いて、教育と現場指導をします。かつての考え、今もそういう考えがあるかもしれませんが、臓器別専門科を全部回ったら、総合内科医になれるかというとそれは間違いで、そういうことはないです。当科では臓器別専門の先生からは、助言、教育、手技の提供をいただいています。こういう形で医師を育てています。あとは教育専任の外部講師、総合内科で有名な先生方、教育の上手な先生方を呼んで、教育カンファレンス、ワークショップを年に5、6回開催しています。そして当院では足りない部分の研修は外部研修で補っています。それから医学教育学の大学の先生に我々のシステムを評価していただいて、フィードバックを受けています。
　これが我々の1週間です。スライドもビジーですが、我々の生活もビジーです。とはいえ勉強会など、いろいろ楽しく作ってあります。
　当院の目標です。当初は総合医の「マグネットホスピタル」という言葉がいいと思っていました。しかし彼らを集めようと思ったのですが、いませんでした。要するに最初からの総合医がいるわけではないので、素材を集めて作るということで、『総合医養成病院』 『Generalist Producing Hospital』という形でやっております。
　いまは中期目標である人材蓄積の時期になったのかなと思います。これから人を派遣できたらいいなという時期になっております。最初の派遣は、足りない所に仕事を手伝いに行くといういわゆるドクタープール派遣だったのですが、現在結構大きな病院から指導医を送ってほしいという要請がきていますので、そういった所に指導医を送って、その病院で総合医がつくれるようなシステムを作っていきたい、うちで成功したような例をよそに広めていきたいと考えています。また、医療資源が乏しい所に対しては、うちの1チームを送るような形で、地域で教育と診療ができるシステムがいいのかなと思います。
　以上をまとめますと、地域医療を維持している小中規模病院の機能不全を救うためには、一般的な傷病の入院管理と、当直、救急に対応する医師群、名前と詳しい定義は難しいのですが、そういった先生方が求められています。彼らは、こういった病院機能の基本骨格をなして臓器別専門医と協働し地域医療のインフラを背負って立つ役割を持っています。専門医制度がこれらの医師群のあるべき姿を価値ある専門医として定義、認定していただければ、地域医療を守るために非常に有意義ではないかと思っております。
　最後に付属のスライドなのですが、ぜひ専門医の制度設計に、地域医療への思いやりを入れてほしいと思っています。例えば脳外科の先生、眼科の先生というのは、都会でしか研修できないと思うのですが、地域医療に関するような分野においては、専門医制度・研修医制度も含めて、地域医療支援の考えが少しあったらいいなと思います。それから、私自身いくつかの専門医を持っていますが、田舎にいるとその資格維持だけでも大変なのです。何かアドバンテージがあってもいいのかなと思っています。
　もう1つは、地域医療再生の鍵となる若手の病院総合内科医がいるわけなのですが、彼らはキャリアに対して非常に閉塞感を持っているのです。PC連合学会で、総合医の専門医というのを作ろうとしているわけですが、すでに家庭医療専門医資格というのが1階部分になってしまっているのです。これが病院総合医にとってキャアリアが合わないので、なかなか取れないわけです。我々にとっては、家庭医療専門医というのは専門医制度の中の2階部分だと感じております。ですから、内科学会関係と合同してそういった道を開いていただければというのが現場の声です。以上です。

○高久座長
　どなたかご質問、ご意見はおありでしょうか。先生のところは初期研修医は何人ぐらいおられるのですか。

○阿部参考人
　初期研修医は、いま定数が2名に削減されていますので、2年トータルで4人なのですが、襷掛けを入れて6名です。

○高久座長
　そういう方は、大体総合内科医を希望されるのですか、それとも必ずしもそうではないのですか。

○阿部参考人
　いまのところ半々ぐらいです。我々のテーマとしては、特色あるプログラムということで総合内科にきてくれる人が嬉しいのですが、そうでない臓器別専門医にいく先生方にも、是非こういうこと（総合内科）を覚えてほしいと思っています。

○高久座長
　ほかにどなたかいかがでしょうか。

○桃井委員
　大変素晴らしい取組みの話をありがとうございました。私どもの大学でしている地域医療フォーラムといって、地域医療の全国の大学の先生にも関与していただいて、毎年行っているフォーラムですが、その2011年の締め括りが、地域のニーズに合わせた医師は地域で養成するという方針を、そのまま、まさに実践していただいているので、大変感心してお伺いいたしました。
　2つお伺いしたい点がございます。先生もおっしゃったように、先生も専門医資格を持っているということでしたが、若い医師たちが今後このような教育を受けて、地域のニーズに応える医療ができる総合医になりますが、そのキャリアビルディングの過程で、専門医取得というものをどのように組み込むことを考えておられるのか。これが1点です。
　それから、全く違う点ですが、救急医療に関して、臓器別専門医の方々もおられるので、その方々との救急医療の具体的な組み方、関与の仕方はどのようになっているのでしょうか。つまり、専門医集団と総合医集団の連携というのは、いちばん大きな成功の秘訣だと思うのですが、特に救急医療において、その点がどうなっているのかをお伺いしたいと思います。

○阿部参考人
　あとのほうからお答えしますと、消化器系に関しては、例えば吐血などは我々が止血可能なので、大体我々でやっています。消化器はどちらかというと時間があるのでいいと思うのですが、循環器で、急性心筋梗塞が来た場合は、彼らが一応スタンバイの院内当直の日は2日間、それ以外は我々が初期対応をして、すぐにコールしています。ですから、我々が当直をしていても、彼らも呼んで、その間は準備していますので、door to balloon timeはかなり早くて、1時間を切ることを目標としています。
　専門医のほうについては、先ほどスライドに出したように、実は困っているのです。だから、いまは医局に入って学位は取らないという先生方が我々のところに来ますから、まず初期研修が終わって、もうプラス1年で、皆さん認定内科医を取ります。そして、先生方によっては、その後3年の研修後、家庭医療認定医を取っている先生も多いです。でも、できればその次は、総合内科認定医を取ろうと思うわけですが、教育病院を入れないと5年はかかりますし、時間はかかります。それとPC連合学会の宙ぶらりんになっている総合医との兼ね合いが、いま若い人にとって非常に困っていることです。
　できれば、この道でやっていけるようなステータスと言いますか、専門性といったら言葉が矛盾するのですが、何かそういう認定制度、総合医関係の先生方が、この専門というか、その認定で将来やっていけるのだというような認定方法があるといいなと思います。

○山口委員
　非常に感激して聴かせていただきました。先生のところの内科のかなりの部分が、総合医という形でやられていると思うのですが、研修医が2名という枠ですと、その人たちが全部残って、いまの陣容ができているわけではないと思うのですが、研修医は初期研修が終わった人はほとんど残られるのかどうか。それから、いまそれだけのスタッフを集められた、どういうところの人たちが先生のところに集まられているかというのは、いかがなのでしょうか。

○阿部参考人
　どういうところというと。

○山口委員
　どういうトレーニングを受けた人が、いま先生のところに総合内科医として集まられているのでしょうか。

○阿部参考人
　初期研修のほうですが、まだこんな人数だったもので、残っている人間はまだいません。この春に、2年目を終えた方が1人残ります。
　あとは、実は3年目でうちに来ているのがいるのかと言われたら、いません。総合医のほうは、かなりキャリアが複雑な人が多いです。例えば小児科を10年やってきて、小児科に限界を感じて、自分がこれから行く先は奥さんの実家なのですが、そこは小さな町立病院だから、そこに勤務するためにはそれでは無理なので、そのためには総合内科で3年間研修させてくださいという方などです。勤務先のセッティングによりますが、例えばそこで内視鏡ができなくてはいけないとか、これができなければいけないということで、その個別のニーズに応じて、我々はプログラムを組んでいます。それから、やはり小児科が多くて、小児科をやってきた女医で、5年ぐらい休職してからうちに来まして、彼女は家庭医ベースの研修で、家庭医とターミナルケアの研修をしています。その先生は内視鏡などはしていません。
　だから、人生でもストレートにきている方はなかなかいなくて、いまはまだそういった複雑な経歴の方が多いです。

○山口委員
　そうすると、ほかの何かの専門医を取得したあとでも、こういう総合医のほうへ行く道がしっかりとなければいけないということに理解をしていいですかね。

○阿部参考人
　そうですね。システムとして、これとこれをやったらなれるという仕組みが大事かと思います。

○高久座長
　その議論は前回も出ましたね。

○池田委員
　先生方の非常に重要な取組みについて、感激して聴かせていただきました。専門医制度の設計の中で、ジェネラルに患者を診られる方をきちんと位置づけることが非常に重要で、そういうことに取り組んでいる若い医師たちが、将来に向けて自分のキャリアを作れるような仕組みを作ることが大事だということは、この検討会でも少しお話をされたと思いますので、そういう方向にいくだろうと思います。
　私の質問の1つは、先生は家庭医と総合内科医（内科医）と、病院総合内科ということで、言葉が3つぐらい出てきたのですが、私がお聞きしたいのは、これらの医師群というのは、総合的に患者を診られるという点では共通していると思うのです。大事なのは、これから医学部を卒業して、初期研修の終わった人たちを、どのように育てるかという育て方の問題だと思うので、その点に関しては、この3つの医師の集団は、同じような医師としての能力、コンピテンシーを持つように育てていって、その後、自分はどこで仕事をするか？そして、どこで仕事をしても重要な役割を分担できるという方向にいけばいいのかなと思っているのですが、育成に関していうと、先生方はどちらかというと、専門性をもった人たちがもう1度総合内科に戻ってくるという形で、いまトレーニングをされていると思うのですが、これからの新しい専門医制度設計の中で育成プログラムをどのように考えたらいいか、それについてのお考えをお聞かせ願えませんでしょうか。

○阿部参考人
　スタッフとして教育のほうに残ってくれている先生方は若い先生が多いのです。初期研修の2年が終わってから、家庭医療プログラムの中の病院実習を当院で1年から2年やって、それから地域に出て、地域医療を実践したあとに戻ってきて、実際に当院で指導医をやってくれている方が多いです。ですから、若い先生方も十分に3年から5年のトレーニングで、一般的なところの、ほかの領域の専門医の先生と同じような形にはなれるかと実際に思います。

○池田委員
　そういう方が地域医療の診療所で家庭医となって貢献する、あるいは病院に残って、病院総合医として活躍すると。そういう考え方でいいんですよね。

○阿部参考人
　もちろんそうですね。ただ、流れとして昔のことを思い出してほしいのですが、昔は医局に入って、病院医を20年から30年やったわけです。そのあと開業するという流れで、（開業医と病院勤務医の）バランスが取れていたと思うのです。ですから、最初から卒後数年で家庭医に流れてしまうと、病院機能を支える医師人口が足りなくなると思うのです。ですから、私の気持としては、真っ直ぐ家庭医療に向かう人も少人数あっていいとは思うのですが、できれば病院を支えるために病院で働く若手が必要だから、ある程度の期間病院に10年、20年いてから、それから家庭医療はどうですかというのが、私は個人的な見解で思っています。
　それから、病院の中でも、病院の外来だけを担当するような医師が存在して、病院の中で家庭医を実践してもいいのかなと私は思っています。都会部では、ですね。

○今委員
　八戸市民病院の今です。確認したいのですが、いまの阿部先生の発表では、地域では病棟を受け持つ総合内科医が不足していると。また、その総合内科医が病院に増えると、臓器別の専門医の約2倍以上に増えると病院の機能がよく回るという理解でいいのでしょうか。

○阿部参考人
　そうです。

○今委員
　そうすると、以前に福井先生が、病院の総合内科医の数はこれぐらいでいいという話をされたのですが、それよりも相当多い人数がないと、よくないということになりますか。

○阿部参考人
　総合内科医の数ですね。そうですね。病院のセッティングにもよると思うのですが、正直、臓器別専門医は、いまの半分でもいいかなと思っています。総合医が育つための環境としては、少数の専門家がいいのです。我々を教えてくれるような状況になった専門医がいいです。業務の特殊な一部を担ってくれて、なおかつ教育がメインであるという先生が、我々と一緒に働くには適しているのです。

○今委員
　臓器別専門医はもう少し少なくてもいいけれども、総合内科医はやはりある程度の人数は必要だということですか。

○阿部参考人
　そうです。総合内科がメインのほうがうまくいくのではないかと思います。実際に地域で困っているところに臓器別専門医は増えませんから。

○桐野委員
　ミクロ的な話であるとおっしゃいましたが、先生のようなロールモデルがある場所に多くの希望者が集まってくることが、そのまま敷衍すれば、全国的に総合医が増える方向にいくのか、それとも先生の病院のような施設にそういう希望者が集中しているのかという問題は、相当大きな問題だと思うのです。それが1つです。
　もう1つは、22頁に「専門医制度、研修制度にも、地域医療支援の考えがもう少しあってほしい」とありますが、これは要するにこういう考えで作っていかないと、総合医は重要なのに増えないということをおっしゃっているのだろうと思いますが、それは具体的にどういうことですか。そこはかなり重要なポイントではないかという感じがしたので、教えていただければありがたいと思います。

○阿部参考人
　1つ目のことですが、ジェネラルになりたい先生方のパイの奪い合いになっているかということですね。これは、学部教育に直結することかなと思います。学部教育の中で出てくるときに、ロールモデルが大学の先生だけなので、彼らにはなかなか総合医志向というのは育たない面があるかと思います。
　うちは年間に30～40人の学生実習を受けているのですが、一緒に総回診に連れて、学生にいろいろと教えるわけです。そうすると、彼らは異口同音に、こんなにたくさんの患者の有意義な所見を教えてもらったことはありませんでしたと。学生は目から鱗なのです。
　ですから、学部教育のうちに、こういう総合系に十分に曝露させれば、総合系の志望者は非常に増えるのではないかと私は思います。

○高久座長
　どうもありがとうございました。次に、佐藤先生からお願いいたします。

○佐藤参考人
　岩手から参りました佐藤と申します、どうぞよろしくお願いいたします。私の話が、この委員会にとって何か意味があるかということは、実は疑問なのですが、お引き受けしたのでお話をしてみたいと思います。スライドを使ってご説明いたします。時間も限られているので、結論からお話をしたいと思います。
　医療過疎地では総合医中心の病院運営というのは適しています。現実にやってみて、そうでなければ医療過疎地のような厳しい環境ではやれないと思います。特別にお金を注ぎ込むことをしない限り成り立たないと思います。継続もできるし、満足度も高いし、経営的にも合理的な経営ができます。それから住民と交流しながら、地域に必要な医療を育てていくことをしなければ、そこにいろいろなタイトルを付けて、医師の有り様を議論しても、現実の地域の医療を改善していくことは、私の目から見ては無理だと思っております。
　また、凄まじい勢いで進んでいく高齢化社会では、外来-病棟-施設-在宅を途切れなく対応する必要があって、これは非常に待ったなしという状態になっていると思います。大量に亡くなられる人が出てくる時代を迎えるので、それは連携では足りなくて、できれば垂直統合していくことが必要だと思っています。それから、研修医を住民とともに育てるというのは、謳い文句としては簡単なのですが、実際は簡単ではありません。自分たちの地域に必要な医師を育てていくことに携わるということは、私たちの仕事にとって非常に大事だと思っています。
　専門医の在り方、専門医制度の在り方という議論で、議事録も読ませていただいたのですが、急性期の医療や医育機関、学会の立場、要するに医師をつくって世間に供給していく側に立った議論に当然なるので、私は実は無医地区の生まれで、自治医大の卒業で、現在、かつて無医の町になった所で医療をしているのですが、何かしら疎外されているような印象を感じます。それは、診療科の偏在や地域偏在に最終的に誰が責任を持つかということなしに、供給側だけの自律性を強調するのはどうなのだろうと正直思います。急激に変化する人口構成にスピード感を持って対応できるような方法論を考えないと、常に何年か遅れた議論になってしまうのではないかと思いました。
　したがって、問題の分析よりも自分たちが持っている力を組み合わせたら、どういう解決が差し当たりできそうかということを考えることは、私は有効だと思っています。そうなると、医療側が全部の問題を解決できるような力は持っていないし、足りないですから、現実の場面では地域の住民と一緒になって、住民の役に立つということを優先しながら、住民とネゴシエーションしながらしていく医療が必要になっていくと思います。
　「厳しい医療過疎は前提条件」と書きましたが、岩手の田舎の医療過疎は50年間続いています。50年以上昔のことは調べていないのですが、岩手県の地域医療研究会の50周年記念誌を編纂したのですが、50年前からほとんどいまと同じ厳しい医療過疎が続いています。したがって、これからの50年も続くという前提で私は仕事をしています。藤沢病院のある二次医療圏では病院の常勤医が非常に少なくなっていて、眼科、耳鼻科はゼロです。呼吸器内科医はそうだと言っている人もいるのですが、新患の受入れをしてくれないので、機能としてはありません。リウマチ科、血液内科、呼吸器外科、心臓血管外科も当然ありません。病院の常勤の先生すらいないという中で、私たちはやっていかなければいけません。私たちのところから10?ぐらい先に県立病院があるのですが、200床ありますが、常勤の内科医はこの5年間は1人だけです。そういう状況がずっと続いているのです。
　私の職場を紹介します。昭和43年に県立藤沢病院が医師を集められないということと、赤字だということで廃院になりました。そのあとに町が特別養護老人ホーム、保健センターと一緒に、町の健康関連の課題を解決するためにということで、病院を作るという話があって、私は平成4年に行きまして、平成5年に病院になりまして、そのあといろいろな付帯施設を付けて、現在に至っています。
　病院は54床と非常に小さいものなのですが、保健老健、特別養護老人ホーム、デイサービスセンター、認知症のためのグループホーム、訪問看護ステーションなどを一体のものとして運営し、経営的にも一体のものとしています。
　空から見るとこのような感じで、ここに病院、ここに老健、ここにMRI棟があります。ここは特別養護老人ホームで、ここがグループホームです。
　病院の理念というのを必ず付け加えて言うことにしているのですが、これは自治医大の初代の学長に書いていただいたもので、「忘己利他（ぼうこりた）」、大変厳しい教えで、それを実践するのは無理だと思いますが、何とかそれに恥じないぐらいのことはしたいと思っています。
　診療体制ですが、これは今日現在の診療体制ですが、内科が5人、外科、整形外科としてやっています。どのような人が私たちの病院に来て、こういう大変な状況でやっているかというと、1人は自治医大の後輩で、高知県で病院長をやっていて高知にまた戻るのですが、私たちの所で2、3年住民と医療について学びたいということで来てくれています。それから高木は、JICAの仕事で10年間ニカラグアに行っていたのですが、数年間日本の地域医療をもう1回経験して、また国際貢献したいということで来てくれています。千葉はもともと脳外科だったのですが、老人病院のようなところに勤務していて、もう少し幅広い仕事がしたいということで来ています。鈴木は、うちの町の奨学生です。放射線の専門医で、現在は毎日読影だけの仕事をしています。あとは外科、整形となっていて、そこに外から応援の先生も来ているという体制でやっています。
　いまは合併して一関市となったのですが、藤沢町と呼ばれていた時代には人口9,500人ぐらいで、開業の先生がゼロなのです。私が行ったときにもゼロでした。開業の先生がゼロのところで、町民死亡のおおよそ8割を担当しています。開業の先生がいないので、普通の町でしたら開業の先生にやっていただくようなことを全部やらなければいけないのです。土曜日の診療も、午後の診療もやっています。救急もすべて受け入れるとしています。年中いろいろなところから研修、見学の方が来ていて、こういう中から将来の私たちの病院に勤務する人を見つけていきたいと思っています。
　総合診療方式と言っているのですが、わりと緩やかな主治医制で、こういうジャンルの人は私は診ませんということは許さない。だけれども、診れないものを最後まで診るというのも難しいので、必ず相談して、最終的に入院などになれば、そういったことの得意な先生にお願いするという形になっています。訪問診療は充実させようと思っていまして、現在150世帯、一部は宮城県にも行っています。最近は在宅での看取りが、病院の死亡診断の3割ぐらいになって、リクエストに応えきれなくなって、これから訪問診療部分をどうするかが難しいです。施設も外科長が担当していて、病院の当直が診るということで、わりと重症の方が施設にセレクションされて入ってくるようになっています。
　私たちの地域では、私たちの病院だけが24時間、CT、MRIが稼働していて、放射線科医に読んでもらえるようになっていますので、いろいろな急の病気もきます。内視鏡などもいろいろやっております。
　平成5年に病院が出来たのですが、平成6年以外はずっと黒字を続けています。町に1億6,000万円貸していた時代もありました。これは合併のときにきちんと返していただいて、安心しました。住民・行政との良好な関係については、あとでご説明します。
　私がやりたいと思っている医療は、人間の体を1つのシステムとしてしっかり理解したいということは、ずっと考えています。パーツに集中するということもすごく大事だと思うのですが、パーツに集中しすぎないで、人間の体は、どこもステーシスというのはあるわけで、そういったもので臓器と臓器の関連をしっかり理解した医療をしたいということを1つ考えています。言葉で言えばそうですが、難しいことです。
　もう一方、もっと難しいことで成し遂げたいと思っているのは、時間的な広がりで理解できる医療ということを考えたいと思っているのです。それは私の生い立ちとも関係があるのですが、医療を受ける前の人たちと何かの形で付き合って、医療が終わって、施設や在宅になった人たちとも、ずっと関わっていくことによって、何かしらそういった中で、自分も、そこに住んでいる人たちも、お互いに成長し合えるような医療があったらいいと思っています。これも現状では言葉だけで、実践の裏づけがあるわけではありません。
　住民との対話が必要ということで、20年間続けている試みがありますので、少しお示ししたいと思います。病院が出来て、最初は皆さんにすごく喜んでいただいたのですが、あっという間に苦情の嵐になりまして、それは診察しないと薬を出さないということが、地元の皆さんには許されないというか、我慢できなかったことのようで、年がら年中クレームに追われました。それから、町役場がやっている病院ということで、自己負担金を払わなくても、町が払ってくれるのではないかとか、とんでもないことを言ったり、「俺はこの町のボスなのだから、1番に診ろ」とか、そういう方がいらして、このようなことをしていたら病院が駄目になるなと思って、「各地域に行って、住民と一緒に議論したい」ということで、病院の大方の職員には止められたのですが、無理矢理行きました。ナイトスクールという名前で、これは20年間続けているのですが、無診察投薬はなぜいけないのか。これは地域に行って説明して初めてわかったのですが、県や保健所は、病院に来て保険診療のルールが守られていないということをすごく細かく言いますが、被保険者には言わないのです。そういう非対象の中でやっているからこういうことになるのです。
　実は保険証を持って医療を受ける人に、しっかりとした教育が必要だったのですが、誰もやっていなかったのです。これをやったら、次の年から無診察投薬についてのクレームは、ほとんどゼロになって、新患の方だけになりました。それから、待ち時間が長いのが面白くないという意見もあったのですが、午後の診療や土曜の診療、予約制といったものや、どうしても来れない方については、訪問診療もやっているということも言いました。
　それから、かつて県立病院を失った地域で、今度は町立病院を失えば、再生することはほとんど無理だと思うということを言って脅かしているわけですが、それで住民とスタッフの定期的な意見交換をしようという感じで、そういったものは面白いということで、随分いろいろな研究者の皆さんが調査にも来てくれました。
　最初は意見など出ないのではないかと思ったら、私が話をしている途中から意見が出てしまうのです。皆さんの意見を聞いて、面白いなと思いました。なるほど、説明をしたらわかってくれる存在だと。だったら、こういった住民のパワーというものを病院の運営にもっと活かしたいと思うようになりましたし、生活習慣病と言いますが、生活習慣病は個人のものではなくて、地域の文化に深く根差しているので、地域の文化をゆっくりと変えていくということも大事だなということに気づきました。
　成果としては、無診察投薬の要求が激減しました。待ち時間はむしろ延長しましたが、クレームはなくなったので、私としてはそれでいいと思っています。びっくりしたことに、住民からの寄付がものすごく増えまして、小口なもので3万円ぐらいなのですが、大口で100万円、1,000万円といった寄付がどんどん来るようになって、病院の経営にも非常に寄与しています。
　もう1つ、医師の育成ということで、意見交換会ということで、これは初期研修の中で、自治医大附属病院と県立病院から、1カ月の研修が1年間で10人ぐらい来るのです。その人たちの外来実習を中心にやっているのですが、そのことについて少し触れたいと思います。
　外来実習をさせたいと思うのですが、1人前ではない医師には診てもらいたくないといって、患者からは拒否されるのです。これでは全然実習にならないので、どうしようかということで始めたのが、意見交換会でした。それまでも研修医の報告会というのはスタッフの前でやって、フィードバックしていたのですが、そこに住民にも参加してもらおうということにしました。
　このような感じで、研修報告が終わったあと、みんなでやります。いまは参加者が多くなったのでお茶も配らず、ただ話だけになっていますが、これは指導してくれた先生で、これが研修医なのです。みんなで、どこの生まれだとか、藤沢に来て実際にどのような経験をしたかということを話すると、初めてなのでしょうか、実社会の他人と具体的な会話をするという研修医がほとんどなので、非常に印象に残るようです。スタッフからもいろいろな意見がありますし、近隣の医療機関の先生方も来てくれています。現在は、こういった車座になっての議論をしています。
　こういったことをやってみますと、研修医の外来実習がすごく円滑にできるようになりました。例えば「自分には収縮期雑音があるからちゃんと聞いてみろ」みたいなことを言って、外来に来たら研修医の診察を受けてくれたり、「藤沢町の歴史について教えてあげたい」と言って、積極的に診察を受けてくれるようになったと。また、研修医を励ましてくれる患者が増えました。こういったことによって、研修医が、また来たいと言ってくれるようになって、当直の応援、週1回の応援に来てくれているかつての研修医もいれば、常勤として2年間ぐらい来てくれた人もいました。また、精神科医として自治医大附属病院に勤務して、大学からの派遣として、診療応援に来てくれている先生もいます。
　そういったことで、地域の中で自分たちの有り様というのをどう手にするかということだと思うのですが、それを供給側だけの議論に終始しないで、地域の住民と一緒になって、いま自分たちの医療に求められていることは何か、自分たちはどういったことをこれから学んでいったり、実現していったらいいのかということを考えるというのも、やってみると楽しいし、少人数ですが、一人ひとりの研修医にとっては、大きなインパクトがあるように思いますので、配付資料の中には、研修医の研修リポート、これは国保の勉強会の国診協というところの雑誌に載せてもらったものなのですが、添付しておりますので、時間がありましたらご覧いただければと思います。雑駁な話になって恐縮しましたが、ご清聴ありがとうございました。

○高久座長
　ありがとうございました。ただいまの佐藤先生のお話に、どなたかご質問、ご意見はありますか。

○今委員
　八戸市民病院の今です。藤沢病院のように50床という小さな病院では、内科医は全員総合内科医でよろしいという理解でいいのでしょうか。

○佐藤参考人
　そこはそう簡単にはいかないところがあると思うのです。例えば、私どもの所に何か特殊な診療の専門でやりたいという先生が来たときに、周りの先生方と生活の方法やチームのスタイルが変わりますが、私たちの周りは専門の医療も大きく欠けているのです。もし一緒に仕事したいという先生がいて、自分は血液だけやりたいとか、呼吸器だけやりたいという先生が来ても、そうではなくてグループの中で動くようにという形になるか、その先生との交渉になると思いますが、必ずしも全員が総合医である必要はないと思いますが、おおかたの人は、少なくとも半数以上は総合医でいなければ駄目だと思うのです。そうでないと病院は回らないと思います。実際、現在内科にカウントしていますが、放射線で読影だけやっている先生がいますが、非常に大きな貢献をしているわけです。私たちの病院だけではなくて、外の地域にとっても大きな貢献をしているので、私はあまりそこについてこだわってはいません。

○松尾委員
　大変すばらしいお話をありがとうございました。いま東海・北陸厚生局管内で、震災の関係があって、後期研修の中に1カ月の地域研修がありますが、あれを被災地に行ってやる研修に置き換えることを認めていただいて、7、8人東海地方で手が挙がって、1カ月ずつ行っているのです。その人たちに感想文を同じように書いてもらっているのですが、もともと自分で手を挙げて行った人ですので、すごく意識はあるのでしょうけれど、感想文を見ると地域医療をかなり正確に捉えている。この間、そこの院長さんが見えたので、一晩研修医と一緒に酒を酌み交わしたのですが、かなり前向きで、後輩にもどんどん勧めているのです。そこで、いま研修医のお話が出ましたが、県や厚生局管内でこういったことをもう少し広める取組みというか、そういうことはどのようにされているのかをお聞きしたいのです。

○佐藤参考人
　そうですね、もう少し広範囲でこういった研修を通した交流ができたらいいなと思います。実はプライマリケア学会の後期研修ということで、いま宮城の本吉病院にも来ているのですが、そこの研修の評価委員になってほしいと言われているので、そういったことを通して、実際に被災地での病院への後期研修医の派遣については、具体的にかかわって考えてみたいと思っています。

○松尾委員
　いま地域医療枠で入学している人は1,000人ぐらいですかね。

○高久座長
　もっと多いです。1,200ぐらい。

○松尾委員
　それで寄附講座などを県単位で作って、私どもの大学で昨日評価委員会があって話を聞いたら、地域の開業医の先生とか小さな診療所や病院に、どんどん積極的に連れていっているのです。学生のうちから交流をするとか、そのようなこともやられているのでしょうか。

○佐藤参考人
　夏に地域医療セミナーを開いて、全国から若い研修医や学生を集めて一緒に過ごしたりしています。そういった中から、これからもう少し長い時間、研修に来てくれる方も出てくるのではないかと思っています。

○藤本委員代理（久保田委員）
　藤本の代理で出席しております、「地域医療を育てる会」の久保田と申します。当NPOも住民と行政と医療機関の対話を第一に考えて活動しており、まさにそれを地域で実践されているお話に大変感銘をしております。さらには、病院経営とおっしゃっていましたが、まさに佐藤院長は地域医療の経営を行っていると理解いたしました。
　その中で住民の側に立つという面での専門性、これは対話の中で生まれると思いますが、そういったこともすでにかなり実績を上げて、それは反対の面で先ほど被保険者の教育とおっしゃっていましたが、そういった実績も上げておられると。その中で、先ほど行政とも良好な関係にあるとありましたが、地域医療を考えたときには行政の側にも対話というか、逆に行政を教育すると言っては、私どもが期待しすぎかということもありますが、地域でNPOを実践している立場から言うと、総合医や家庭医といった専門性の中に、そういった能力を切に期待するところです。その辺りをどのようにお考えなのかをお聞きしたいと思います。

○佐藤参考人
　地域で、特に医療過疎地において、医療がないほうがいいと考えている人はいないのです。しかし、現実的には医療過疎地であっても、公的な病院と政治セクターの人たちとの対立で、病院がなくなることはしょっちゅう起こっているわけです。ですから、病院の中で医者だけが頑張って燃え尽きるのではなくて、地域の住民としっかり話し合って、まず住民によくわかってもらうというプロセスがあれば、その住民が選ぶ議員や首長が政治をしているわけですから、住民に賢くなってもらう、よくわかってもらえば、そのあとはそんなに特殊な努力をしなくても、自然に良好な関係になるものだと思います。ただ、赤字になればだんだん一般家計を圧迫していくので、どうしても黒字決算を続けることなしには長期間の良好な関係は作れないというのが、厳しいところなのだろうと思っています。

○門田委員
　個人的なことですが、私も無医村で育って、医学部に進んだのはそういう理由があったのですが、挫折して大学に残ってしまいました。すばらしいお話を聞かせていただきましてありがとうございました。本当にすばらしい取組みをやっておられると思います。
　1つ質問させていただきたいのは、今は先生の所のお話を伺ったのですが、いまからわが国全体の医療を考えていくときに、いま先生の病院と住民との間が非常に接近してきているというのはわかるのですが、今度はこれを制度化して、もっと難しい治療をする所とのネットワークを最終的には取り入れていかなければ難しいだろうと思うのです。その辺りの取組みは何かされているのか、いまの段階ではそういう必要性はあまりないのか、その辺りはどうなのでしょうか。

○佐藤参考人
　1つは、これからの変わりようということでは、私は病院の規模とか施設の規模はどんどん小さくしていきたいと思っているのです。人間は、暮らしの終わりに死があるべきだと思っているのです。いまは暮らしが終わってからの生にものすごく形式的な医療をして、そこに医師や看護師が無駄にというか、誰のためかわからないような医療があると思うのです。それよりは、暮らしていろいろ文句を言っている間にお世話する、医療や介護に変えていきたいということが1つあります。
　もっと専門的な所とのつながりはどうなのかということですが、専門医の先生方を前にしてこんなことを言うのは本当に変なのですが、ものすごい勢いで学問が進歩していて、たぶん30年ぐらい前に基礎的な研究をしていたのが応用できるようになって、簡単に言うと、かつては絶対治らなかった病気が治って当たり前な病気に変わっているのです。だから、私たちが不勉強でいることは、即患者の死につながると思っています。いろいろな領域について誰彼なく相談するのではなくて、脳外科だったらこの人とか、血液だったらこの人とか、相談相手を決めておいて、ほとんどそこと相談しながらやっていって、お互いに負担が増えないように、例えば脳出血が来たら学会のガイドラインに沿って、これは手術適応がないし死亡率が高いからうちで看取ろうとかということは、画像をそのままインターネットで転送して診てもらって、こちらの身体所見も伝えて、脳外科の先生とコミュニケーションを取って、家族の意向を伝えて、看取るべきものはうちで看取ったり、循環器疾患であればうちがかかり付けの人であっても、心筋梗塞になったらしいという救急の要請があったら循環器科に直接行ってもらって、その間にこちらのデータを循環器科に送って、過去に冠動脈CTを撮っていれば、そのデータも電送しておくという形にしています。
　特に膠原病などは、専門家が岩手県には3人ぐらいしかいないのです。宮城に内科と外科のチームでやっているリウマチ科があって、おおかたのリウマチの患者をそこに紹介して、治療方針を決めて、生物学的な精査等もうちでやったり、大学に紹介してすごく面倒な化学療法を一緒にやったりしています。だから、田舎でのんびりという感じとは全く違うのです。しかし、実際そういった複雑なことに耐えて努力していかないと、助かる患者を助けられないのです。全部を専門の先生にお願いと言っても、地理的な条件などで難しい方もいるので、使えるリソースは全部使って、足りない隙間は全部うちで努力して埋めて、やれることはできるだけやりたいと思っているので、なかなか自分のことを総合医と言えないような日常生活です。

○高久座長
　先ほどの久保田委員のお話にありましたように、私も藤沢町の病院には前に2回ぐらい行ったことがありますが、町長が佐藤先生に絶対の信頼を置いている。行政と医療従事者との間に信頼感がないと、地域医療は、うまくいかないということを藤沢町に伺ったときに実感しました。

○森山委員
　すばらしいお話をありがとうございました。患者との会話を重ねて患者を教育して、例えば研修医に診てもらって文句が出ないように、研修医の教育にも参加していただくということですが、地域で患者の若い医師への反応がそうだとは思わなかったのです。都内だと、研修医に診てほしくないと堂々と言う人がいるのですが、地域でもそんなものかなと驚いたのですが、単に事実を説明して、だからドクターの教育に参加してくださいということだけで理解をされましたか。あるいは、そこが崩れるとこの町は病院がなくなるからというある程度の脅しもないと、もしかしたら医師への教育になかなか参加してくれないのですね。その辺りはいかがでしょうか。

○佐藤参考人
　すごく大事なポイントを質問していただいてありがとうございます。診察室の中で患者を教育しても、そういったことを変える力はないと思います。それは、やってみたら駄目でした。だから、診察室の外で住民と話し合うのが大事だと思うのです。今日は患者としてではなくて、住民として考えてくださいと。この病院が長続きするために、受益者として、患者としてと考えれば、自分は不安だから、自分は弱い存在だから、死ぬかもしれないから、何でもやってほしい、となるのは止められないと思うのです。
　一方、診察室の外で大勢に開かれた場で議論をすれば、確かにこの病院はみんなにとって必要だし、子どもたちの代にも残していくものだから、自分たちでやれることは何だろうという議論に変えていかないといけないのです。だから、議論の場ということが大事だと思うのです。診察室の中で医療についての行動は変えられないのではないでしょうか。療養は変えられると思いますが。

○高久座長
　佐藤先生、貴重なお話をありがとうございました。
　最後に、高山委員からよろしくお願いします。

○高山委員
　
大阪府の高山です。前にスーパーな医療のカリスマ医師の実践のお話を聞かせていただいて、これから話すのは面映ゆいのですが、地方にいて行政という立場で住民のニーズや、雑多なことに向き合う最前線にいる人間から、地方における現状がどうなっているかという全体像をお話して、専門医制度へ期待をお示ししたいと思っております。最初に医師不足・偏在の現状をお話して、それに対して各地方で臨床研修、特に後期研修後まで視野に入れたいろいろな取組みが地域医療支援センターの中にありますので、そういったものについて大阪府と滋賀県の事例を紹介します。その上で、残された課題はどうで、専門医制度にどういったものを期待したいかをお話します。
　これは医療従事者の年次推移です。昭和61年以来、一貫して増加はしております。最も多い京都府と最も少ない埼玉県では2倍ぐらいの開きがあって、診療科目の偏在も起こっている状況です。大阪府と滋賀県はあの辺りの位置にあります。
　全国的にみられている傾向は病院勤務医の不足で、地域間の偏在、診療科目の偏在ということで、内科、外科、産科、産婦人科で減少しています。小児科は増加しているものの、全体と比べて低いということです。
　この原因もよく言われていることですが、平成16年4月からの新臨床研修制度の開始によって、大学病院に在籍する研修医が減少したと。平成15年には72.5％おられたものが、平成23年には47.1％になっており、大学病院が派遣先病院（特に公立病院、地方の病院など）から医師を引き上げているという実態があるといわれております。その結果、残された勤務医に非常に負担がかかっており、過重労働による離職が相次いでいる。当直後の通常勤務や長時間連続勤務で医師が疲弊している。また、勤務負担以外のいろいろなインフォームド・コンセント、ペーパーワークとかいろいろな事柄が併せて起こっているということです。
　もう1つ大きなものは女性医師の増加で、医師国家試験の合格者に占める割合は約3割、従事医師数全体に占める女性の割合も非常に多くなっております。大体全国で18.9％、診療科では、産科、産婦人科、小児科、皮膚科、形成外科、眼科、麻酔科、臨床研修医等非常に多い割合になっており、こういう方々が出産・育児ということで一定期間離職することは避けられないということがあります。また、訴訟やクレーム等のトラブルの増加です。モンスター・ペイシェントの暴力行為の被害に遭うスタッフも多いということです。
　国の対応ですが、一貫して増加傾向にあったこともあって、総数の不足ではなくて地域間、診療科の偏在なのだという認識だったのですが、平成20年2月の政府答弁でようやく総数としても充足している状況にはないと、「骨太の方針2008」で過去最大程度まで増員するということで増員が始まっております。
　大阪府も、時期に即して少しずつ増員を図っております。平成22年、平成23年で医学部定員の増員が実施されておりますが、この時、地域枠の増員は都道府県の奨学金とセットでやりなさいというご指示だったのです。ご承知のように、大阪府は厳しい財政状況の下で、収入の範囲内で予算を組むという状況ですので、地域枠の増員も厳しい状態です。一方で、臨床研修制度が引き金になったといわれていることについて、それを是正することを国でも検討されて、一部始まっております。また、偏在是正のために適正配置ということで、研修医の枠（募集定員）を削減することが提起されております。繰り返しになりますが、こちらは全国の都道府県別人口10万人対医療施設従事医師数であり、全国値が219です。
　それに対して、これから大阪府と滋賀県の話をしますが、滋賀県は医師不足状況が全国で35位の地域です。これは現医師数に対する求人倍率、大阪府のデータです。全国平均1.11に対して、大阪府の平均値は1.08ということで、そんなに逼迫していないという実態なのです。この調査を国から依頼があったときに、どこまで実情が把握できるのか疑問を持っておりましたが、実際、各病院にかなりしっかりと答えていただいて、相当現場の実情に近い状況が把握できているのではないかと思っております。倍率としてはこうですが、必要求人医師数との乖離数は日本一多いというのが大阪府の状況です。標榜診療科としてみていきますと、産婦人科、小児科が、少子化の進行もあって閉じていくということもあるのですが、医師確保が非常に困難な中で閉じていってしまっているということで、医療スタッフの疲弊とか、脳卒中で倒れるとか、いろいろなことが大阪でも起こっておりました。この間、病院も減っておりますが、診療所は一貫して増加しており、地域で開業する医師が増加する流れがあるのではないかと思います。
　診療科別の医師数を見ると、小児科、産婦人科が反転しているところがあります。あとで申し上げますが、重点化・集約化の試みの中で、もう1つ、労働の対価の報酬を大幅に拡大する試みがあって、それはあっという間に大阪府域で広がって、そういうこともセットになって小児科医や産科医に若い人たちが戻ってきたということも留意していただきたいと思います。ただ、外科あるいは内科の部分は、将来的にも非常に大きな課題のまま残されているということです。
　大阪府内の地域別の分布においても、全国平均を下回っているのは大阪の南部地域なのです。その病院の医師の確保がなかなか進まないということが起こっており、ここ10年ぐらいは南部地域の首長の仕事は公立病院の医師確保に奔走するというのが、かなり大きな業務になっております。大阪府としても、こういう中でいろいろな試みをしてきて、基本的に医師確保は国、都道府県、病院設置者が総合的にそれぞれ努力すべきものという中で、特に政策医療課題、周産期医療や小児救急、救急医療といったもの、拠点的医療機関の医師をしっかり確保する、「医療計画」に位置づけられた4疾病4事業（今度5疾病になりますが）といった医療提供体制、政策医療が確実に確保されるように取り組むということでやってきました。
　最初にやったのが、これは法で決められたものですが、医療対策協議会の設置で、5つの医科大学の代表者の皆さんが寄って、現状はこうで、どうするのかという議論をしました。議論を重ねるうちに国の方針やサポートも出てきて、まず産科、小児科の集約化・重点化ということで、かなり具体的な取組みをしました。特に産科の医療機関の疲弊、廃止が相次いだので、ハイリスク妊産婦を確実にバックアップする医療機関だけは何とか保とうではないかということで、重点化をして、いろいろな補助金や医師の確保等みんなで協力して、そこは持ちこたえたという点が1つあります。そのときに、いちばん有名な事例では、大学の医局からの問題提起により、泉佐野と貝塚という南の地域の公立病院で、産科と婦人科をそれぞれ集約化して、機能分担して労働環境を改善して、モチベーションを高めて、報酬も大幅に高めて、大学から継続的に派遣していただくような体制が作られたことがあります。また、小児科の救急広域拠点の整備を全府下的にやりました。これは、二次の小児救急の所に一次のいわゆるコンビニ受診といわれる患者が殺到して、次から次と疲弊して倒れていくのに近い状態になったので、そこを一旦止めて、初期の広域拠点を二次医療圏ごとに整備する。そこに小児科の専門医と地域の開業医が、ペアで終夜対応していただくような拠点整備をしました。そのときに併せて報酬も当時の相場より大幅に高く設定して、その費用の赤字部分については周辺の市町村が工面する形でスタートしました。ただ、あとで診療報酬の改定でその部分はかなりアップして、地域の自治体の負担はいま少し軽減しており、ほかの地域にもそういうことが広がっております。こんな中で、公立病院の小児科の疲弊感は大幅に軽減をしております。
　ただ、これまでそういった全体の体制充実を図るための試みをしてきて、新規の人材の確保としては奨学金制度をやり、人材のつなぎ止めとして処遇改善のための手当て等の支援を実施してきたわけですが、これらの取組みは非常に限定的で、もう少し組織的な取組みが必要ということで、これは国からの提案もあって、「地域医療支援センター」の試みを各地域で取り組んでいるところです。しかし、あとでも申し上げますが、内科や外科など総体的に母数の多い診療科において、今後そこに広げていくことが課題として残っています。
　これは、大阪府の一連の取組みを時系列的に並べたものです。周産期の体制整備とか、黒字は大阪府も単独予算を組んで奨学資金、研修資金を確保したものですが、あとは予算の付合いができなくて、国の補助のみで各病院に手当の増額をお願いしているものです。平成23年度から、地域医療支援センターについては大阪府においても取組みが始まっています。これについては、支援センター個々の医師の意向も踏まえながら、適切な時期に適切な研修・指導を受け、さらに効率的にキャリアアップを図れるように、情報提供の調整を行うと。最終的に地域のバランスの取れた医師配置を実現していくということで、大学と連携しながら地域の中核病院の指導体制も含めて、あるいは診療機能等を十分に把握しながら、若手医師のキャリアアップのプランの相談に乗って、専門医資格の取得やそのあとの人生設計がきちんといくように支援していく。その過程で研修の支援に幾分、公的補助をするとか、女性に関しては託児サービスを支援するとか、自己学習等に支援しております。
　ただ、大阪府でこれを理念的にすぐ始めても機能しないのではないかということで、かなり地域医療ネットワークの実績がある周産期医療と救命救急医療からのみスタートしております。これは救急コースです。初期臨床研修2年後、大学と救命救急センターそれぞれで専門研修をし、そのあとアカデミックな指導も経て、博士になったり専門医資格の取得をしたりして、最終的にサブスペシャリティを得て育っていくと。こういう中で、救命救急センターや医師確保困難な機関に誘導するというものです。
　これは周産期コースです。左が産婦人科、産科で、右が新生児科ですが、大学病院と総合周産期母子医療センターを経て同様に育っていって、一方で研修で回る中で基幹病院の医師確保にもつなげるということです。理念としては素晴らしいのですが、実態としてこれがほかの科にも広げられて、実効性のある制度として定着していくかどうかについては課題があるということです。
　これは滋賀県の状況です。滋賀県は全国で35位という中で、研修医の7割が県内に残るということですが、主に病院で医師不足が生じております。琵琶湖に面した周辺のへき地性の高い地域で特に不足して、さらに周産期や小児救急、あるいは要望が高い科がある。へき地診療は自治医大で対応ということです。医師確保対策はこの6本でされており、同様の協議会や地域医療確保支援センター、大学の寄附講座を設けて、滋賀県の場合は総合内科学講座・総合外科学講座があって、総合医の養成、地域の中核病院に必須のニーズに応えることを支援する制度を組み立てております。
　こういった費用を相当割かれているのですが、国の補助は非常に少ない中で独自予算を組んで苦労されているということです。修学資金の貸与については、いちばん上は3年生からのもので、県内の病院で産科、小児科、麻酔科、精神科、2番目は特に診療科は問わない形で、滋賀医大生のみ対象にして育てていくもので、地域に定着していただこうということです。滋賀医大の推薦枠があって、いちばん右の欄にありますように、現在の実績は80数名育ってきているということで、かなりヒットしている状況ではあります。地域医療支援センターの国の構想も受けて、スライドの図のいちばん下にあるサポートセンターを動かしつつあるということです。
　また、滋賀県でも再編整備を苦労されて、国立病院機構の病院に集約化し、後方支援病院や診療所に再編されて、そこに寄附講座ということで総合内科医・総合外科医の養成コースを作られ、家庭医養成研修プログラムを実施しておられるということです。それらをサポートするものを市が運営することを現在企画して、地域医療支援センターの機能強化を図ろうとされています。滋賀県から特に指摘して欲しいと求められたことは、いま在宅医療を担う人材が都市部、非都市部にかかわらず非常に不足しており、その医師に必要な知識のニーズが相当あって、別途きちんと養成しないといけないということです。その必要性は非常に高いということを議論されて、応援プロジェクトを進めておられます。
　最後に残された課題ですが、いろいろな奨学金制度、手当ての増額、集約化・重点化、地域医療支援センターという仕掛けで再度医師確保を図っておりますが、集約化・重点化は、今の地域の現状では極めて実現が困難です。一方で、地域医療支援センターはすばらしいアイディアなのですが、インセンティブあるいは具体的な受皿の側の何らかの数値目標、周産期で言えば総合周産期とか地域周産期医療センターの必要数とか施設基準とか、ある意味、外形的に数値目標に近いものを示されており、そこにだんだん誘導していけますが、ほかの分野についても、それに準じた制度設計が必要ではないかということが、議論されております。逆に言えば、そういうことにきちんとインセンティブを付けて、適正配置が誘導されるような制度設計が要るのではないかということです。
　2点目は少し違う切り口なのですが、先ほど佐藤元美先生の住民側の目線の議論がありましたが、専門医の情報に関して行政に持ち込まれる隠れたニーズでいちばん大きいのは、「こういう医者に診てもらいたいけれど、どこにいるのですか。どこをどう探したらいいのですか」というのがあります。これには、行政は全く答えられないのです。実際は、このような相談を持ち込まれることが多くて、そういうものをたどっていく情報開示が意外と不十分なのではないかと。地域別とか診療科別の専門医リストはあるのですが、本当は経験年数や症例数、治療成績など、その辺は実際は、行政上のテクニカルには非常に難しいのですが、そういう情報開示が、専門医制度を組み立てる中でインセンティブとリンクさせた形で付与することはできないのだろうかと。前の医療制度改革のときに、一般の医療の情報開示はかなり広がったのですが、専門医についてのニーズもあるのではないかということがあります。
　いちばん大きな課題の総合医制度への期待ですが、都市部といえども在宅医療のニーズが非常に大きい、プライマリケアを担う医師のニーズが非常に大きいわけですが、圧倒的に質的量的確保が不十分な状態で、すでに各地のレポートにもありますが、全国衛生部長会でも「各地の実情はどんな感じですか」と投げかけたら、みんな異口同音に「きちんと制度設計して、質の担保の強化が求められているのではないか」ということです。ただ、少し書いたのは、日本の医療のフリーアクセスの利点です。日本では、患者自身が望めば、誰もが名医に容易に診てもらえます。
世界でも比類のないフリーアクセスが日本の制度に確保されています。そういったものは損わない工夫が必要なのではないかということです。制度設計の中で若年医師層がこの流れに乗ってくるのかどうか。非常に魅力的な病院がたくさんあって、カリスマ医師の下でみんな感動するのですが、まだ大きな流れにはなっていない。そういう病院の育成支援がシステマティックにされる必要があるのではないかと。また、現在すでに貢献されている勤務医、開業医からの育成も、現実的には必要なのではないかということです。以上です。

○高久座長
　どうもありがとうございました。どなたかご質問等おありですか。地域医療支援センターは専任の人がいるわけですね。

○高山委員
　専任の方はおられます。大阪府の場合は府立病院機構の中に持っていただいて、それ専門の医師と専従のスタッフが2名ほどおります。

○高久座長
　ほかにどなたかご質問等ありますか。よろしいでしょうか。それでは、高山先生、どうもありがとうございました。
　これで3人の方のお話をお伺いしましたが、事務局から何か報告することがありますか。

○医師臨床研修推進室長
　特にありません。

○高久座長
　次回は3月ですね。

○医師臨床研修推進室長
　次回は3月を予定しております。詳細が決まりましたらご連絡させていただきます。

○高久座長
　それでは、少し早めですが、これで終わらせていただきます。どうもありがとうございました。