ホーム > 政策について > 審議会・研究会等 > 中央社会保険医療協議会(中央社会保険医療協議会総会) > 第219回中央社会保険医療協議会総会議事録




2012年1月30日 第219回中央社会保険医療協議会総会議事録

○日時

平成24年1月30日(月)9:00〜13:15


○場所

厚生労働省専用第15・16会議室(12階)


○出席者

森田朗会長 印南一路委員 石津寿惠委員 牛丸聡委員 
関原健夫委員 西村万里子委員
小林剛委員 白川修二委員 花井圭子委員 花井十伍委員 
北村光一委員 田中伸一委員 伊藤文郎委員
安達秀樹委員 嘉山孝正委員 鈴木邦彦委員 西澤寛俊委員 
万代恭嗣委員 堀憲郎委員 三浦洋嗣委員
北村善明専門委員 福井トシ子専門委員 佐藤田鶴子専門委員
<参考人>
松本純夫保険医療材料専門組織委員長
<事務局>
外口保険局長 鈴木医療課長 迫井医療課企画官
屋敷保険医療企画調査室長 吉田薬剤管理官 鳥山歯科医療管理官 他

○議事

○森田会長
 おはようございます。定刻になりましたので、ただいまより「第219回中央社会保険医療協議
会総会」を開催いたします。
 まず、委員の出席状況について御報告いたします。
 本日は、藤原専門委員が御欠席です。
 また、田中委員からは、遅れて出席される旨の御連絡を受けております。
 さらに、局長は本日、公務のため欠席されます。
 それでは、議事に入らせていただきます。
 まず初めに「医療機器の保険適用について」を議題としたいと思います。本日は、保険医療材
料専門組織の松本委員長にお越しいただいておりますので、松本委員長より御説明をお願いいた
します。よろしくお願いいたします。

○松本委員長
 それでは、説明させていただきます。中医協総−2−1及び中医協総−2−1−参の資料をご
らんください。
 特定保険医療材料の機能区分の見直しは、臨床上の利用実態を踏まえて、必要に応じて。

○森田会長
 済みません、総−1から説明をお願いいたします。

○松本委員長
 失礼いたしました。中医協総−1の資料をごらんください。最初にありますのが製品の一覧表
です。今回の医療機器の保険適用は、C1が2種類、C2が5種類、合わせて7種類です。
 まず、1つ目は、6ページ目の丸1カワスミカリウム吸着フィルターです。製品概要をごらん
ください。本品は、小児等に対して輸血を行う際に、血液製剤からカリウムを吸着・除去するた
めに用いるフィルターです。血液中のカリウムの血中濃度が高くなると心停止等が起こりやすく
なることが知られており、特に急速に大量の輸血を行う場合や、体の小さな小児等に輸血を行う
場合には注意が必要といわれています。本品を用いることで投与される血液製剤のカリウム濃度
を下げることができます。価格につきましては、カリウムを除去する目的で使用するという類似
点から、040人工腎臓用特定保険医療材料(2)ヘモフィルターを類似機能区分としました。こ
れまで血液製剤のカリウム濃度を下げることを目的とした材料はなかったことから、臨床上の新
規の機序を評価し、有用性加算5%を加算して5,060円としました。外国における販売実績はあ
りません。
 2つ目は、9ページ目の丸2ボリュームビューカテーテルです。製品概要をごらんください。
本品は、患者の動脈に挿入するカテーテルです。本品から得られる情報と中心静脈カテーテルか
ら得られる情報などを専用の装置に接続して入力することで、肺血管外水分量など、循環管理に
有用な指標を得ることができます。本品とほぼ同様の指標を測定する機能を持つ既存のカテーテ
ルが133血管内手術用カテーテル(13)連続心拍出量測定用カテーテルの区分に収載されていま
す。一方、本品は、連続して心拍出量を測定するという目的のものではありませんが、同様の構
造を持ち、同等の有用性があることから、本区分に収載することが妥当と考えました。しかし、
本区分の名称である連続心拍出量を測定するものではないことから、区分の名称と定義を変更す
ることといたしました。価格は、既存区分のまま4万100円といたしました。外国平均価格との
比はありません。
 3つ目は、12ページ目の丸3バルベルト緑内障インプラントです。製品概要をごらんください。
本品は、既存の治療では効果がない難治性の緑内障に対して、眼圧低下効果を目的に植え込むイ
ンプラントです。既存の手術や薬物療法では十分な治療ができない患者に対して本品を用いるこ
とで、眼圧が低下することによる緑内障の進行の防止や投薬の数の減少が期待されます。価格に
つきましては、この材料は技術と一体的であることから、特定保険医療材料としては設定せず、
新規技術料において評価することとしました。
 4つ目は、15ページ目のクリオシールCS−1及びクリオシールディスポーザブルキットです。
製品概要をごらんください。本品は、貯血された自己血から手術時の出血を止める、いわゆる生
体のりを作成するために用います。これまでは献血された成分からつくられた生体のりを用いた
り、牛由来成分を含む止血剤を用いたりしていましたが、いずれも感染性を有する物質を含んで
いる可能性が完全には否定できません。本品を用いることで、献血や牛由来の成分を使用するこ
となく、完全に自己由来の成分のみから生体のりを作成することができます。価格につきまして
は、材料の装置本体であるクリオシールCS−1については、技術と一体的であることから特定保
険材料としては設定せず、新規技術料において評価することとしました。また、クリオシールデ
ィスポーザブルキットについては、原価計算方式により7万300円といたしました。ディスポー
ザブルキットについては、外国平均価格との比は0.86です。
 5つ目は、18ページ目のAMS800人工尿道括約筋です。製品概要をごらんください。本品は、
カフ・コントロールポンプ・圧力調整バルーン及び植込みキットの4つの部品で成り立っていま
す。前立腺がん手術に伴う尿失禁など、難治性の尿失禁の患者に対して、尿道の周りにカフを巻
きつけ、そのカフ内の水量をバルーンやコントロールポンプで患者が自ら調整することで尿失禁
の治療を行います。価格につきましては、カフ・コントロールポンプ及び圧力調整バルーンにつ
いては、それぞれ交換が必要となることがあることから、個別に価格を設定し、すべて原価計算
方式にて、カフ16万3,000円、コントロールポンプ40万8,000円、圧力調整バルーン14万9,0
00円と設定いたしました。
 なお、植込みキットについては、新規の植込み及び個別部品の交換のいずれの手術においても
使用される製品であり、また、メジャーなど、通常は手技料に包括して評価しているものと同様
の材料を含むキットであることから、技術と一体的であり、特定保険医療材料としては設定せず、
新規技術料において評価することとしました。外国平均価格との比は、個別に価格を設定した製
品はすべて1.18となっております。
 6製品目は、22ページ目のda Vinciサージカルシステムです。製品概要をごらんください。
本品は、腹腔鏡手術を行う際に術者の操作を補助する装置です。術者はサージョンコンソールと
いう機器を用いて腹腔鏡を通して術野の三次元画像を見ながらコントローラーを操作し、手術を
行います。本品を用いることで、通常の腹腔鏡手術と比較し、出血量の減少など、合併症の発生
頻度の低下や、断端陽性率の低下など、治療効果の向上が期待できます。本品は薬事法上、一般
消化器外科や胸部外科等に用いるものとしての承認も得ていますが、保険診療の範囲としては、
まずは先ほど述べたような有効性が示されている前立腺がんに対する手術のみ保険導入すべきと
考えました。価格につきましては、技術と一体的であることから特定保険医療材料としては設定
せず、新規技術料において評価することとしました。
 7つ目は、25ページ目のグルーヴィーインプラントほか、インプラント義歯治療に関わる製品
一式です。製品概要、45〜49ページをごらんください。本品は、腫瘍などの手術により、顎骨が
広範囲に欠損した患者さんなどのうち、ブリッジや入れ歯ではそしゃく機能の回復が困難な場合
に使用します。このような重篤な患者さんに対して、インプラント義歯治療を行うことにより、
そしゃく機能や発音機能の改善が期待されます。インプラント義歯は、植込み部分であるねじ型
の構造のインプラント体及びインプラント体の附属品から構成されるインプラント本体と、手術
後にインプラント本体の上に装着される義歯等から構成されています。価格につきましては、ま
ず、インプラント本体に関する製品については、保険適用希望書の提出があった3つの一連の製
品ごとに、それぞれ機能や形状等が異なる部品で構成されていることから、個々の製品について、
すべて原価計算方式にて個別に価格を設定しました。
 価格につきましては、最初の一連の製品については、25〜32ページの表のとおり、ブローネマ
ルクシステムザイゴマタイユナイト8万5,900円、外国平均価格との比は1.2など、次の一連の
製品については33〜41ページの表のとおり、2ステージスクリュー1万9,300円など、最後の一
連の製品については42〜44ページの表のとおり、アンキロスインプラント2万2,700円、外国平
均価格との比は1.04など、ごらんのとおりに設定いたしました。
 また、インプラント本体の上部に装着される構造物の材料については、技術と一体的であり、
また、他の類似の技術においても技術料において包括的に評価していることから、特定保険医療
材料としては設定せず、新規技術料において評価することとしました。
 歯科の材料については、後ほど事務局より補足説明をお願いしたいと存じます。
 私から御説明いたします内容は以上です。

○森田会長
 どうもありがとうございました。
 それでは、事務局から補足の説明をお願いいたします。

○鳥山歯科医療管理官 
 歯科医療管理官でございます。
 インプラント義歯の材料について補足の説明をさせていただきます。今、松本委員長からも御
報告がありましたが、インプラント義歯につきましては、1月27日の中医協総会におきまして、
先進医療専門家会議から保険導入すべきとの評価を受け、御承認をいただいております。保険導
入に当たりましては、現在の先進医療の要件を基本といたしまして、対象の患者及び医療機関を
限定して実施する予定でございます。
 インプラントの材料につきましては、手術の際に埋め込まれるインプラント体とその附属品、
それと義歯などの上部構造から構成されております。インプラント体とその附属品が、資料の45
ページ、その裏面の46ページ、さらに48ページにございまして、各メーカーによってさまざま
な構成品から成り立っており、それぞれ個別に保険償還価格を設定しておるところでございます。
 また、上部構造体の材料が47ページと49ページにございまして、これらの材料を歯の形に加
工したものが上部構造体となります。
 補足の説明は以上でございます。

○森田会長
 では、お願いいたします。

○迫井医療課企画官
 医科につきましては、特に補足はございません。

○森田会長
 わかりました。ありがとうございました。
 それでは、ただいまの御説明につきまして、御質問等ございましたら、御発言をお願いいたし
ます。万代委員、どうぞ。

○万代委員
 私から、da Vinciサージカルシステムの件について確認させていただきたいと思います。22ペ
ージに製品概要等載っておりますが、まず、ロボット手術につきましては、これまでの手術と全
く操作方法が違う新機能が盛り込まれるところでございます。今回は前立腺の悪性腫瘍手術のみ
に保険適用ということで御報告いただきましたが、方向性としては、今後も、安全性、有効性を
確認しつつ、積極的にロボット手術が導入されて、患者さんの医療の質の向上につながるという
ことが重要と考えておりますので、ぜひよろしくお願いしたいと考えております。それが意見で
ございます。
 もう一つ、確認でございますけれども、これにつきましては、前立腺悪性腫瘍手術が可能とい
うことで、この機器を導入した医療機関が、例えば、この技術が、電気メスとか、そういう技術
と等しいと考えて、ここにありますような消化器外科の手術に対して内視鏡の手術を行った場合
に、入院から退院まで一連の診療行為に対して保険診療の請求をしつつ、なおかつ手術の部分の
ある一場面でda Vinciを全く医療機関の費用負担で行うということも可能性としては考えられ
ます。そういった場合も保険診療の請求をしていいのかどうか。要するに、機械を持っていて、
前立腺については、ここにありますように保険適用で保険請求が認められますが、それ以外の手
術についても行った場合、当該技術については保険請求しないけれども、入院から退院に至る診
療行為について保険請求するという可能性も考えられます。私、内視鏡外科学会の理事を長いこ
と務めておりますので、その立場からもぜひ確認させていただきたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 これは事務局からお願いいたします。どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。
 万代委員の御指摘といいますか、確認につきましては、当然、今回、こういう形で前立腺がん
のみに適用するということで、委員長から御説明ございましたとおり、一定のエビデンスに基づ
いて判断していただいているということでございます。逆にいいますと、それ以外の手術につき
まして、このda Vinciを使用された場合については当然、保険診療の範疇にないということで、
保険診療の中での使用については前立腺がんのみに絞っていただくと、こういう趣旨でございま
す。
 事務局からは以上でございます。

○森田会長
 どうぞ。

○万代委員
 再度確認ですけれども、要するに、入院費用についても保険診療として請求してはいけないと
いうことでございましょうか。

○森田会長
 どうぞ。

○迫井医療課企画官
 失礼いたしました。医療課企画官でございます。
 その場合には、いわゆる混合診療に該当するということになりますので、保険請求はできない
ということになります。

○森田会長
 よろしゅうございますか。ほかにいかがでしょうか。松本委員長、どうぞ。

○松本委員長
 委員長の発言するべきことではないかもしれませんが、前立腺以外の部門がいわゆる保険診療
ができないとすれば、先進医療という中での施設基準とか、そういうものをみなしているところ
では、ある程度申請を受理して、データをきちっと評価して、非劣性、あるいは、もしかしたら
勝っているかもしれない。内視鏡としては3Dという非常に画期的な視野の確保ができますので、
その辺に関して、どのように考えているかということを事務局から聞きたい。実は、委員会では
相当そういう発言はしているのです。

○森田会長
 委員長から事務局に御質問だと思いますけれども、お答えいただけますか。どうぞ、企画官。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。
 御指摘のとおり、そもそも今回、前立腺がんの保険導入に至った経緯が、評価療養、先進医療
から、評価をしていただいて保険導入に至っております。ですから、私どもの理解は、御指摘の
とおり、他の分野の手術に関しまして、将来もだめだという結論が出たということでは決してご
ざいませんで、同様に評価療養等の、保険診療につきましては主に先進医療だと思いますが、将
来の評価で保険の適用がもし合理的だという判断がなされましたら、今回の前立腺がんと同様な
道筋で保険導入に至ることは当然可能であると理解いたしております。
 事務局からは以上でございます。

○森田会長
 ありがとうございました。
 万代委員、よろしゅうございますか。ほかに御意見は。
 それでは、特に御質問等もないようですので、本件につきましては、中医協として承認すると
いうことでよろしいですね。ありがとうございました。それでは、ただいま説明のありました件
につきましては、中医協として承認することにしたいと思います。
 続いて、2番目の議題に入ります。「平成24年度実施の特定医療保険材料の機能区分の見直し
について」を議題といたします。引き続き、保険医療材料専門組織の松本委員長より御説明をお
願いいたします。よろしくお願いいたします。

○松本委員長 
 先ほどは、今日の資料が分厚くて、1と2を前後しておりまして、混乱させて申し訳ございま
せんでした。それでは、説明させていただきます。中医協総−2−1及び中医協総−2−2、総
2−3の資料をごらんください。
 特定医療材料の機能区分の見直しは、臨床上の利用実態を踏まえて、必要に応じて見直すこと
になっております。現在、特定保険医療材料は、大きく分けて、在宅で用いられる在宅特材、医
科の診療で用いられる医科特材、歯科の診療で用いられる歯科特材、医療・歯科の双方で使用さ
れるフィルム及び保険薬局で患者に支給される調剤特材が設定されています。
 今回、平成24年度改定に向けまして材料専門組織で議論した結果、機能区分の細分化に関する
ものは14区分、合理化に関するものは5区分、新規評価に関するものは2区分について、それぞ
れ見直すことといたしました。
 3/14ページ目をごらんください。まず、細分化に関する見直し案です。細分化の丸1在宅0
07及び医科019の携帯型ディスポーザブル注入ポンプですが、化学療法に用いるものについては、
患者が簡単に流速を変更することができないなどの患者の安全性を高める工夫が施されているこ
とから、通常のポンプとは異なる機能区分として評価を見直しております。
 続いて、4/14ページ目をごらんください。細分化の丸2在宅006及び医科040の透析用のダ
イアライザーです。現在、ダイアライザーについては、透析膜の面積を1つの指標として機能区
分を設定しています。現在、1.5?を基準に区分していますが、近年、より膜面積が広いタイプが
開発されてきました。膜面積が広くなることで、より効率よく透析を行うことができます。この
点について、膜面積に応じてより細かく機能区分を設定すべきと考え、膜面積2.0?以上のもの
を既存の機能区分とは別に評価することといたしました。
 次に、5/14ページ目をごらんください。細分化丸3医科059のオプション部品のうち(1)
人工股関節用部品です。この区分には、インプラントの長さを延長するなどして安定性を高める
ような材料が吸収されていますが、このうちカップサポートといわれるものについては、構造が
股関節の形状に合うように特別に加工されており、構造が大きく異なることから、別区分として
評価することが妥当と判断しました。
 次に、6/14ページ目をごらんください。細分化丸4医科060固定用内副子のうちスーチャー
アンカーについてです。この区分には、縫合糸を骨へ直接固定するようなスクリュー型のものと、
縫合糸を束ねたタイプのものが混在していました。構造や固定方法が異なることから、別の機能
区分とすることといたしました。
 次に、7/14ページ目をごらんください。細分化の丸5医科076の固定用金属ピンのうち(2)
一般用です。通常のピンは単に直線の形をしていますが、この区分の中には、中心にワイヤーを
通すためのリングが附属している製品があります。リングをつけるためには特別な工夫が必要で、
また臨床的にも使用方法が異なることから、別区分とすることといたしました。
 次に、8/14ページ目をごらんください。細分化の丸6医科117の埋込型除細動器です。類似
の機器であるペースメーカーは心室の活動を監視、これに応じてペーシングを調節する機能の有
無によって区分が分かれていますので、同様に除細動器についても同機能の有無により区分を分
けることが妥当と考えました。
 次に、9/14ページ目をごらんください。細分化の丸7医科122の人工弁輪です。人工弁輪は、
目的とする弁ごとに構造や形状のデザインが異なり、代替性もないため、目的とする弁ごとに別
の区分とするのが妥当と考えました。
 次に、10/14ページ目をごらんください。細分化の丸8医科124のディスポーザブル人工肺(膜
型肺)です。これらは主に心臓外科の手術の際に人工心肺に使用されるものですが、小児の心臓
手術に用いるものについては、少ない血液量に対応するために特別な構造上の工夫をするためコ
ストがかかる上に販売数量も少なく、代替性もないことから、別の区分とすることが妥当と考え
ました。
 ここまでが細分化に関する見直し案です。
 次に、合理化に関する見直し案です。11/14ページをごらんください。1つ目は、合理化丸1
在宅006及び医科040の透析用のダイアライザーです。先ほど、ダイアライザーについては、1
つの指標として膜面積で区分していると説明させていただきましたが、膜面積以外に物質のろ過
率によっても、I型からV型まで区分しています。このうちI型とII型については代替性があ
り、医学的に使用方法に大きな差がないことから、機能区分を見直しています。
 次に、合理化丸2医科079の骨セメントのうち脊椎用です。12/14ページをごらんください。
この区分については、これまで脊椎用(II)に収載されていた製品が適用拡大を行ったことで、
脊椎用(I)に収載されています。脊椎に使用するという点では、2つの区分には違いないため、
機能区分を見直しています。
 次に、新規評価に関する見直し案です。13/14ページ目をごらんください。前述いたしました
とおり、特材には通常の診断で用いられるものと、在宅患者に支給されるものがあります。新規
評価の丸1については、在宅医療において使用されることを踏まえ、在宅特材に新規区分を設け
ております。
 また、丸2については、在宅特材には区分が設定されていますが、医科特材には設定されてい
ないため、医科特材に新たに区分を設定することといたしました。
 機能区分見直しについては、以上のように検討させていただきました。
 続きまして、総−2−2をごらんください。「供給が著しく困難で十分償還されていない特定
保険医療材料の償還価格の見直しについて」です。今回、1ページに定められている条件に当て
はまるものとして、在宅006及び040のダイアライザーI・IIと、医科048の吸着式血液浄化
用浄化器(肝性昏睡用または薬物中毒用)について、それぞれ原価計算にて、ダイアライザー丸
1ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5?未満)(I・II)1,660円。それか
ら、吸着式血液浄化用浄化器(肝性昏睡用または薬物中毒用)12万8,000円といたしました。
 続きまして、総−2−3をごらんください。再算定について御説明いたします。今回改定にお
いては、外国平均価格との比が1.5倍以上の区分について再算定を行うとともに、材料専門部会
での御議論を踏まえ、一部の区分については、急激な為替変動に対する配慮を行った結果をとり
まとめました。
 2ページ目をごらんください。今回、市場規模等を考慮して、効率的に算定区分の選定を行い、
130区分を対象として検証いたしました。再算定の対象となる区分は35区分です。また、このう
ち、急激な為替変動への配慮を行う区分は合わせて14区分となっています。
 4ページ以降には、具体的な再算定対象区分を記載してございます。今回は、例えば、整形外
科のスクリュー等の材料、脊椎固定用材料といったものや、冠動脈用ステントセット等が対象と
なっております。
 今回御説明いたします内容は以上です。

○森田会長
 どうもありがとうございました。
 事務局、補足はございますか。ございませんか。それでは、ただいまの御説明につきまして、
御質問、御発言等ございましたら、どうぞ。牛丸委員、どうぞ。

○牛丸委員
 内容ではなく、事務局にお伺いしたいのです。私、よく言葉のことをお聞きします。前にも出
てきたと思いますが、今回の見直しの(2)は、従来2つあったのを1つにするというのはいい
のですが、こういうのに霞が関用語で「合理化」という言葉をこれまで使っていて、合理化とい
うのはそういう意味なのですか。そういうことをお伺いしたいのです。

○森田会長
 お願いいたします。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。
 ここの合理化という場合には、特に今、御指摘のような、霞が関で特別の意味を有するような
用語の使い方ではなく、一般的な日本語の意味での合理化という範疇であるというのが私どもの
理解でございまして、合理化の対応の中には幾つかバリエーションがあり得ると思いますが、こ
こでお示しをしているのはあくまで区分の統合といいますか、廃止も含めてですけれども、そう
いったものでございます。

○牛丸委員
 単なる統合ではなく、一緒にすることによって本当の合理化、そういう意味合いなのですか。
私は単に2つを一緒にするのを合理化と名付けているのかなと思ったのですが、そうではなく、
内容的な本当の合理化ですか。

○森田会長
 どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。
 牛丸委員の御質問に必ずしも私ども答えているのかどうか、御質問の趣旨がとらえ切れていな
いのかもしれないのですが、区分を単純に統合するという御指摘の趣旨は、そこに入っておりま
す中身の材料の実態等がどうなっているのかという御趣旨かなと理解いたしておるのですが、機
能区分を統合する場合には、確かに幾つか、内容的にはバリエーションがあり得ます。例えば、
統合する前の2つの区分にそれぞれ償還されております材料が実際にあって、それらが市場の価
格等、あるいは臨床現場の使い方からして、もともとは別区分だったけれども、1つの区分でい
いよということでまとめる場合と、それから、2つの区分が設定されているけれども、例えば、
1つの区分は事実上使われていなくなっている。この場合は削除とかなり近い内容になりますけ
れども、実態として、そういったものを完全になくすわけにはいかないので2つを統合するとい
ったことで、現場の実情によっては意味合いが多少バリエーションあるものと思いますが、行政
の方の告示の対応といたしましては、これらをまとめるということで対応する場合に合理化とい
う整理をさせていただいているということでございます。

○森田会長
 嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 総−2−3のことについて、ちょっと教えていただきたいと思うのですが、2ページ目に概要
が書いてあって、引き下げ率が25%等々、あと、区分の数が書いてあります。中身はわかるので
すけれども、医療材料のオーバーオールとして見た場合に、これでどのくらいの変化があるのか
を計算されていたら教えていただきたいと思います。

○森田会長
 事務局、お願いいたします。どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。
 詳細な数字につきましては精査が必要ですけれども、私どもの理解では、ここにかかる再算定
全体の、例えば、医療材料に係る今回の市場価格に応じた見直しも含めました全体の医療材料関
係の適正化といいますか、価格の調整で生じます財源の大体1割程度と理解をいたしております。

○嘉山委員
 どうもありがとうございました。というのは、引き上げ率の上限が11区分なのですけれども、
この11区分の中に非常に高価な機械類が入っていれば大幅に下がるし、また、価格が低ければそ
んなに下がらないということになりますので、全体像を一度我々に見せていただければ、この後
の判断ができますので。全部で1割ぐらいなのですね。どうもありがとうございます。

○森田会長
 ほかにいかがでしょうか。それでは、特に御質問もないようですので、この件につきましても、
中医協として承認するということでよろしいですね。ありがとうございました。それでは、説明
のありました件につきましては、中医協として承認することにいたします。
 松本委員長におかれましては、どうも長い間ありがとうございました。
 それでは、次に「個別改定項目について(その2)」を議題としたいと思います。本日は、前
回議題としていない残りの項目について御議論いただきたいと思います。内容といたしましては、
「I 充実が求められる分野を適切に評価していく視点」「II 患者からみて分かりやすく納
得でき、安心・安全で、生活の質にも配慮した医療を実現する視点」、IIIのうちのDPC関連
部分、「IV 効率化余地があると思われる領域を適正化する視点」、そして、その次に、歯科
診療報酬、調剤報酬、後発医薬品の使用促進、こういう内容になっております。少し大部でござ
いますけれども、資料が提出されておりますので、事務局から説明をお願いいたします。どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。
 資料3−1〜3−4まで説明させていただきたいと思いますが、私個人は3−1のDPCを除く
部分を説明させていただいて、3−1、3−2のDPC部分を企画官、3−3が歯科関係、3−4
が調剤報酬及び後発医薬品の促進となっております。今回、いわゆる個別改定項目の短冊の2回
目でございまして、27日に引き続きということでございます。前回の積み残し事項、それから、
本日の積み残し事項を併せて次回に再度また御議論いただきたいと思っておりますので、よろし
くお願いをいたします。
 3−1の資料の冒頭の目次のところをごらんいただきますと、今、会長からございましたけれ
ども、重点課題の1−4の歯科の部分、重点課題の2−4の在宅の歯科、在宅の薬剤管理の部分、
それから、I、II、III−1と5と6、IVの部分について、本日、残りの部分について、
説明させていただきたいと思います。
 それでは、ページを振っております1ページ以降、累次説明させていただきたいと思います。
少し長くなるかもしれませんけれども、なるべく簡潔に御説明をさせていただきたいと思います。
 まず、I−1の充実が求められる領域のがん関係、緩和ケアでございます。緩和ケアについて
は、今まで、入院期間に限らず料金がついておりましたけれども、今回は、入院期間に従って、
少し階段上に評価をさせていただくということでございます。
 それから、1ページおめくりいただきまして、緩和ケアを行う医療機関。これは、緩和ケア病
棟入院料という専門の病棟の場合と、それから、緩和ケア診療加算という、一般病棟で行った場
合に加算がつく場合がございますけれども、いずれも現在、がん診療拠点病院、それに準ずる病
院、もしくは日本医療機能評価機構が行う医療機能評価を受けていることということで限定をし
ております。現行の、例えば、緩和ケア病棟入院料の丸8でございますけれども、今は非常に数
が限られているということもあって、今回、そこの部分を同様に削除させていただきたいと思っ
ております。
 それから、4ページ目でございます。非常に数は少のうございますけれども、小児でもやはり
緩和ケアが必要な場合がございます。ただ、ある意味でいうと、非常に手間がかかるということ
でございますので、加算を新設をさせていただきたいと思っております。
 それから、5ページ「外来緩和ケアの更なる評価」ということで、(1)については既にもう
御議論いただきました。
 (2)については、がん性疼痛緩和指導管理料。これは、緩和ケアの経験を有する医師が直接
行った場合と、そういう方がおられる医療機関で行っている場合で少し違った評価にさせていた
だこうと思っております。
 6ページの(3)については既に御議論いただきました。
 それから、7ページも既に御議論いただいております。
 次に、8ページでございます。「医療用麻薬処方日数」。これはすべて、今のところ、14日と
なっておりますけれども、ここに掲げる4つの品目については、使用実態等も踏まえて30日処方
に改めさせていただきたいと思います。これも中医協で既に御議論いただいております。
 それから、9ページ、がん診療連携でございます。1つ目は、現在は悪性腫瘍と診断された患
者のみを対象としておりますけれども、疑いの患者についても拡大する。
 それから、2で、入院には至らず、外来の化学療法、放射能照射を受けていただいた場合にも
算定できるようにする。
 それから、10ページでございますけれども、3は、現在、手術をしていただいた後、1回でも
診療していただくと、この連携は取れないのですけれども、30日間は診療していただいてもいい
とするのが1点と、もう一点は、嘉山委員からもございました、実際に計画の変更を行った場合
にも算定できるようにするということでございます。
 4のリンパ浮腫指導管理料、それから、5のがん患者カウンセリング料については、当該保険
医療機関だけではなくて、術後、連携した医療機関についても算定できるということでございま
す。
 飛んでいただきまして13ページ、これも御議論いただきましたけれども、外来の放射能照射、
現在ですと、毎回医師が再診をしなければいけないということでございますけれども、きちっと
安全体制を取った上で、事前に必ず診察をして、応需の体制も取った上で外来放射線照射の診療
料ということで、毎日は再診しなくてもいいということにさせていただければと思います。
 それから、15ページは、小児入院医療管理料、いわゆる小児入管について、包括の範囲から放
射能照射を除かせていただきたいと思っております。
 それから、17ページ、糖尿病がひどくなりますと透析ということになりますので、透析の予防
指導の評価ということで、これもチームで行っていただいた場合、算定できるようにしたいと思
っております。
 それから、18ページ、19ページですが、「たばこ対策への評価」ということで、対象となるも
の、例えば、ここに書いてあります1〜22に掲げるものを算定している場合には、原則として屋
内禁煙としていただく。ただし、19ページの施設基準の?にございますけれども、緩和ケア、も
しくは精神関係の場合には分煙でもよいということにさせていただきたいと思います。
 それから、20ページでございます。「精神科急性期入院医療の評価」の「1.身体合併症の対
応に関する評価」ということで、引き上げさせていただきたいと思っております。
 2の(1)が精神救急からそのほかの精神に転院した場合。(2)が精神病棟入院基本料にお
いて、急性期から転院を受け入れた場合についてでございます。
 3も御議論いただいていますけれども、児童・思春期精神科入院医療について、新しい入院医
療管理料を設定していただいて、次のページの(2)にありますように、現在のものは廃止をす
るということでございます。
 それから、23ページ、精神科の慢性期入院医療でございます。前回の改定でGAFスコアで40
以下の患者について算定するという加算を新設しましたけれども、かなりの方がこれを算定され
ているということでございますので、今回、そのGAFスコアについて、もう少し重い方について
も評価をさせていただいて、階段状に評価をしたいと思っております。
 それから、24ページ、これも御議論いただきましたけれども、精神科病棟で退院支援部門をつ
くって、きちっと退院支援をすると在院期間が短くなるということでございますので、そういっ
た退院支援加算を評価をしたいと思っております。
 25ページでございます。地域における精神医療の評価ということで、1は既に御議論いただい
ております。再掲でございます。
 2の(1)は、次の26ページ、27ページをごらんいただきますと、現在、小規模なものと大
規模なものは単なる人数だけで分けております。これも御議論いただきましたけれども、大規模
なものについては、いわゆる疾患別プログラムをきちっとつくってくださいということでござい
ます。それから、入院中の患者に行った場合には、トライアルとして1回算定してよいというこ
とでございます。
 27ページの(2)のデイ・ナイト・ケアについても、やはり疾患別プログラムということでご
ざいます。
 それから、27ページの3の通院・在宅精神療法でございますが、1つは、きちっと鑑定等をし
ていただいている精神保健指定医についての評価を引き上げること。それから、抗精神病薬の服
用がなるべくミニマムで済むという、DIEPSSという薬原性錐体外路症状評価を行った場合の加
算を新設するということでございます。
 それから、めくっていただきまして、28ページの(3)でございますが、通院在宅精神療法の
20歳未満の加算が、現在は20歳未満1年以内ですけれども、16歳未満の場合は2年以内という
ことで、少し幅を広くさせていただきたいと思っております。
 それから、28ページから29ページにかけて、認知療法・認知行動療法でございますけれども、
先ほどと同じように、鑑定をきちっと行っていただいている精神保健指定医の方の評価を高くす
るということでございます。それに従いまして1と2に分けることとしたいと思います。
 それから「5.向精神薬の多量・多剤投与の適正化」、29ページから30ページにかけてでご
ざいます。30ページをごらんいただきますとわかりますように、改正案では、丸2のところ、3
剤以上になった場合には減点をすること。それから、丸4のところは、先ほど申し上げたDIEPS
S、薬原性錐体外路症状評価尺度についての加算を設けるということでございます。
 それから、31ページ「治療抵抗性の統合失調症治療の評価」ということで、現在、クロザピン
という非常に効きのいい薬、しかしながら、副作用も大きい薬が出てきておりますので、そうし
た治療抵抗性のときに用いる場合の指導管理料も新設をさせていただきたいということでござい
ます。
 それから、32ページの7のリエゾンチームについては既に御議論いただきましたので、省略を
させていただきます。
 33ページ、認知症の入院医療です。これにつきましては、行動・心理症状(BPSD)がほぼ1
か月で改善するといわれております。現在、評価が60日で分かれておりますけれども、30日の
ところにも区切りを入れて階段状にさせていただくということでございます。
 それから、34ページの冒頭のところは、透析について、現在包括しておりますけれども、それ
を外させていただきたいということです。
 34ページの2は、認知症の場合には夜間に徘徊をしたり、さまざまな対応が必要な場合がござ
いますので、夜間対応加算というものを設けたい。
 それから、3は、先ほどと同様に、精神一般でもそうですけれども、認知症でもやはり退院支
援の部署をつくって、きちっと退院支援をしていただくと在院期間が短いということでございま
すので、その評価を行うということが35ページでございます。
 それから、36ページ、今度は認知症の外来の診療でございます。1は認知症専門診断管理料と
いうことで、認知症ではないかという疑いで紹介をされた場合、それから、認知症のBPSDとい
う行動・心理症状が悪化した場合について受けた場合に、ちょっと異なった評価にさせていただ
きたいと思っております。
 それから、37ページの2は、認知症療養指導料ということで、逆に専門機関で認知症と診断さ
れた方が、かかりつけ医に戻られた場合の指導料を評価させていただきたいと思っております。
 それから、38ページ、これも御議論いただきましたが、重度認知症患者デイ・ケア料の場合で、
夜間ケアについても評価をするということでございます。
 それから、39ページは、長期療養中の認知症患者の急性増悪に対する医療連携ということで、
療養病床に入っておられる方がBPSD、行動・心理症状がひどくなった場合にということでござ
います。治療の専門の医療機関が受けるものと、送り出した療養病床が受けるものということで
ございます。
 それから、40ページ、認知症が終わりまして、今度は感染症の対策でございます。結核病棟の
入院基本料について、環境基準の低いところは、現在、退院、在院期間について何の定めもござ
いませんでしたので、感染症法に規定されたものについて、同等の定めをさせていただきたいと
思っております。
 それから、42ページ、これも御議論いただきましたけれども、結核の医療、入院にしろ、外来
にしろ、現在、DOTSという、直接監視下短期化学療法、実際に看護師等が見ている上で薬を飲
んでいただくということですけれども、これを基本とさせていただいて、それができない場合に
は逆に減点という構造にさせていただきたいと思います。
 それから、43ページは、陰圧室、無菌室の問題でございます。1は、陰圧室について、きちっ
と毎日測定をしてくださいということ。
 2は、無菌室について、測定の基準が変わりましたので、それに合わせてくださいということ
ですが、これについては1年間の経過措置を設けることにさせていただきたいと思います。
 次に、45ページでございます。「感染防止対策への評価」ということで、現在のところ、医療
安全対策加算の上に感染防止の加算が乗っておりますけれども、それを別にして一本立ちをさせ
ていただいて、感染症防止対策加算1と2にさせていただきたいと思います。1は、病床の規模
にかかわらず、いわば小さいところに指導ができるタイプ、加算2は、小さいところで指導を受
けながら行うタイプでございます。300床を一応のメルクマールにしております。
 それから、46ページの2でございますけれども、さらに進んで、相互にサーベイランスをしな
がら院内感染の防止を行うことについて、新たな加算を設けたいということでございます。
 それから、47ページでございます。今度はリハビリテーションでございます。回復期リハビリ
テーション病棟入院料は、現在は1と2の2タイプでございますけれども、これに、看護配置、
リハビリ職の配置等々について、さらに厳しい基準を満たしたものについて、新しい位置をつく
りたいと思っております。
 48ページでございますけれども、現行のリハビリテーションの1、新しくは2でございますけ
れども、これに重症者回復病棟加算とありますけれども、これを削らせていただきたい、若干め
り込ませて改定案に評価をするということでございます。
 それから、3についてございますが、包括範囲について、在宅医療、もしくは人工腎臓、いわ
ゆる透析について外させていただきたいと思っております。
 それから、50〜51ページでございます。早期リハビリテーションの評価でございます。現在、
早期リハビリテーションということで30日以内を評価しておりますけれども、実際は発症後2週
間以内の評価が重要だということでございますので、14日以内のものと、15〜30日に分けるこ
とと、14日以内の場合にも、リハビリテーション科の医師が勤務している場合と、そうでない場
合で分けるということでございます。
 それから、52ページでございます。これは、先ほど放射能の照射についてもございましたけれ
ども、現在、リハビリテーションを実施する際に、必ず毎回、医師の再診を求められております。
同様に、安全にきちっと考慮して応需の体制も整えた上で、しかも事前に必ず診察をして計画を
つくるということで、毎回は再診をしなくてもいいこととしたいと思います。これは、7日につ
きと14日につきの2回設定をさせていただきたいと思っております。
 それから、54ページ、これも御議論をいただきましたけれども、訪問リハビリテーションを実
施している中でも、一時的に急に悪くなる場合がございます。こういう場合には、少し集中的な
リハビリテーションを訪問でしなければいけないということで、改定案の下線にございますけれ
ども、外形的にきちっとわかるバーセル指数、もしくはFIMが一定程度悪化した場合に、頻度を
増していいということが1。
 それから、2は、これも御議論いただいておりますけれども、通常、介護保険で訪問リハビリ
テーションをやっている場合に、急性増悪によって、例えば、要介護度を変えてケアプランを変
えるということになると、かなり時間がかかって、その間に症状が固定化してしまうことがござ
いますので、悪化している期間に限り、医療でこうしたリハビリテーションを提供することがで
きるということにさせていただきたいと思います。
 それから、55ページについては、すべて御議論させていただきましたので、省略をさせていた
だきます。
 それから、56ページでございます。医療技術の適切な評価ということで、1は、手術料の適切
な評価。これは、外科系の学会の連合であります外保連がつくっております。前回もそうしてい
ただきましたけれども、手術の試案の新しいバージョンがございますので、この難易度、実際に
どのぐらいの人数が要るのか、どのぐらいの時間がかかるのか、また、材料としてどのぐらいか
かるのかということを勘案して、実勢の価格と、それから、現在、我々がしている報酬上の評価
の差が大きいものについて是正をさせていただきたいということでございます。
 それから、57ページ、内科的技術についても、非常に高い専門性が、例えば、医技評から上が
ってきているもの、それから、その他、植込み型の医療機器等々で非常にニーズが高いものにつ
いて、評価をさせていただきたいと思っております。
 それから、59ページ「先進医療の保険導入」ということで、これは既に前回御議論をいただき
まして、先進医療を実施しているものについて、専門家会議で検討していただいて、保険導入が
妥当ではないかというものについては保険導入をしていただくということでございます。
 それから、60ページ、これが医療技術評価分科会、いわゆる医技評から上がってきたものでご
ざいまして、現在、医学会のすべての学会に申請をさせていただいた上で、その技術を評価をさ
せていただいて、今回、保険で新設をすべき、もしくは増点すべきというものについて対応させ
ていただくということで、詳細は省かせていただきたいと思います。
 それから、ちょっと飛びまして65ページでございます。「新規の特定保険医療材料等に係る技
術料等の新設」ということで、現在、準用点数で評価をしていますC2区分のもの、それから、
E3区分のものについて、それから、新たな薬剤の保険収載に伴うもの等については評価をさせ
ていただきたいと思っております。実例については飛ばさせていただきたいと思います。
 69ページ「外来化学療法の評価の充実」ということで、化学療法は従来は入院が中心だったわ
けですけれども、外来で行う部分は管理が大変な部分がありますので、これをきちっと評価しよ
うということで、外来化学療法の評価を実施していたわけです。狭義の、非常に副作用の強い抗
悪性腫瘍剤のみならず、現在はホルモン剤も出てきておりますし、逆に分子標的治療薬について
は、化学療法だけではなくて、自己免疫疾患についても非常にしっかりと指導管理をしなければ
いけないものがあるということでございますので、非常にリスクの高い薬と一般的な薬、これは
外来化学療法の加算のAがリスクの高い薬、Bがホルモン剤等のそれ以外のもの、それから、外
来化学療法加算の1と2というのは医療機関の体制で、1は5年以上の経験がある方が勤務して
いる等々の、いわば手厚い体制で行った場合、2が通常の体制で行った場合ということで評価を
させていただいたらと思っております。
 それから、72ページのIIの医療安全対策でございます。1のところは既に御議論していただ
きました。
 2で、CT、MRIで施設基準を届け出ていただく場合がございます。その場合には、安全管理責
任者の指名、それから、保守管理計画も併せて提出をしていただくということでございます。
 それから、73ページ、患者に対するサポート体制ということで、通常の相談支援等はやってい
ただいているわけですけれども、この施設基準にありますような専任の看護師、社会福祉士等、
専門職を配置して、マニュアルをきちっとつくって研修をして体制を整備しているという、より
一層の体制を取っているものについて加算をさせていただきたいと思います。
 74ページは、既に御議論いただいていますので、省略をさせていただきます。
 それから、75ページ、明細書の無料発行についてでございます。5点ございますが、1点目は、
現在の正当な理由がある場合が2つ書いてあります。明細書の発行機能がついていないレセコン
を使用している場合、それから、自動入金機を使用している場合、現在のところ、正当な理由と
して免除をされておりますけれども、400床以上の大規模な病院については、平成26年度以降は
この正当な理由は認めないことにさせていただきたいと思います。
 それから、2番目、正当な理由がございますけれども、この対応の有無、それから、該当して
いる旨等々をきちっと報告をさせていただく。変化がある場合がございますので、報告をしてい
ただくということでございます。
 それから、3点目、これも中医協でごらんいただきましたけれども、非常に高額な手数料を取
っている場合がございますので、高額な料金はふさわしくないという旨を周知をしたいと思いま
す。
 それから、4点目、実際には自己負担、一部負担金が発生しない場合も多いですけれども、公
費等についても明細書の発行に努めることにさせていただきたいと思っています。
 それから、1ページおめくりいただいて76ページでございます。通常、発行しますかとお聞き
して、要らないですといわれた場合でも、診療内容が変更した場合、変わりましたけれども、ど
ういたしましょうかということは再度きちっとお聞きをいただくということでございます。
 それから、77ページでございます。これは「入院基本料等加算の簡素化」ということで、2つ
ございます。栄養管理実施加算、褥瘡患者管理加算、これはいずれも非常に算定率が高うござい
ますので、廃止をして、入院基本料の中にめり込ませるということでございます。ただし、栄養
士が関係します栄養管理加算については、一定の期間、経過措置を置きたいと思っております。
 それから、79ページの2でございます。療養病棟、それから、診療所の療養病床の療養環境加
算。これについても御議論をいただいておりますけれども、医療法のきちっとした基準と診療報
酬の間に若干齟齬がございました。それから、医療法の基準を上回っているものと、下回ってい
るけれども、経過措置を甘受しているもので全く同じ項目で評価をしておりましたので、こうい
うことにさせていただきたいと思います。
 80ページをごらんいただきたいと思いますが、療養病棟療養環境加算という、現在の点数、そ
れから、現在の項目を算定できるというのは、医療法の基準を100%満たしているか、それを上
回るものに限るということがまず1点。医療法の基準を完全に満たしているわけではないけれど
も、医療法の経過措置によって救われているものについては、療養環境の「改善」加算と名前を
変えさせていただいた上で、廊下幅を除いては、新しいものは認めない、医療法が平成12年3月
31日までに転換したものに限って認めるといっているものについて、同様の規定にさせていただ
く。また、改善加算を受けているものについては、きちっと改善の計画を提出していただく。か
つ点数を減じさせていただくことにさせていただければと思います。ただし、経過措置として、
半年間、9月30日まで従前の加算を算定できるということにさせていただきたいと思います。
 診療所も同様でございまして、考え方としては1と2がございますけれども、2の方がいわゆ
る経過措置を活用しているということでございますので、そちらは環境改善加算と変えさせてい
ただくということでございます。経過措置については同様でございます。
 次に、DPCでございますが、82〜93ページまでのDPCは、この後、企画官から御説明を差し
上げたいと思います。
 それから、94〜99ページにかけての医療機関の連携に関するものは、すべて再掲でございます
ので、99ページまで省略をさせていただきたいと思います。
 100ページ、検体検査実施料の適正化ということで、3点させていただきたいと思っておりま
す。価格調査をしておりますので、保険償還価格と実勢価格の乖離が大きい検査について、適正
な評価を行うというのが1点目。
 それから、1つの項目に有用性の異なる複数の検査が含まれているような場合については、区
分の細分化を行うというのが2点目。
 3点目はちょっと事務的でございますけれども、検査の名称を日本臨床検査標準評議会によっ
てとりまとめられたものにきちっと平仄を合わせる。
 次に、101ページ、これは「医療機器の価格等に基づく検査及び処置の適正化」ということで、
現在の検査、それから、処置の一部については、使用する医療機器の値段の変化がございます。
これも調査をしております。それから、検査に要する時間もございますので、この2つから見て、
現在の評価が少し高過ぎるのではないかというものについては適正化を行うということで、具体
的には、量的視野検査、調節検査、角膜形状解析検査、他覚的聴力検査または行動観察による聴
力検査、皮膚科光線療法でございます。
 それから、102〜103ページは、CT、MRIという機器についてでございます。現在、CTであ
りますと64列以上、MRIでいいますと3テスラ以上という新しい、より高度な機器が出ており
ますので、これについても、そうしたものについて増点をさせていただいた上で、現行の点数を
見直すということをさせていただいたらと思っております。
 それから、104ページ「ビタミン剤の取扱い」でございます。現在、ビタミンBとCについて
は、単なる栄養補給ということではだめですよ、ビタミンの欠乏もしくは代謝異常であることが
明らかであって、食事から取ることが困難なものに限るといっておりますけれども、これをすべ
てのビタミンについて実施をさせていただきたいと思っております。
 それから、105〜107ページまでは、人工腎臓、透析に関係するものでございます。1つは、透
析の中でも、近年、有効性が明らかになっています血液透析ろ過という、より高度なものが出て
きましたので、これについては少し増点をさせていただきたいと思っております。
 それから、106ページ、これはエリスロポエチンという造血剤ですけれども、この価格が低下
しておりますので、この価格の低下に見合った全体の評価の適正化を行いたいということでござ
います。
 最後でございますが、108ページ「コンタクトレンズに係る診療の適正評価」ということで、
これは贈収賄事件等がございまして、省内でも検討チームをつくりました。その報告書において、
これは中医協でも御報告しましたけれども、診療報酬上も何らかの対応をということでございま
した。
 具体的な対応としては、これは診療報酬だけでできるというのはなかなか多くはないのですけ
れども、コンタクトレンズ検査料2という、コンタクトレンズに係る診療が非常に多いところに
ついてでございます。コンタクトレンズに係る診療の割合が7.5割を超えるような医療機関では、
病態により個別の検査を実施する必要がある場合、つまり、単にコンタクトレンズをつけたいと
いう場合ではなくて、実際の眼科の疾患があるような場合については、検査の重複を避けて適切
な治療が提供できるように、速やかにほかのお医者さんに転医させるよう努めることをお願いし
たいと思っております。
 私からは以上です。次に企画官が御説明申し上げます。

○森田会長
 どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。
 それでは、引き続きまして、DPC制度に関します前回の検討以降の積み残しになっております
経過措置に関します内容につきまして、総−3−2で御説明をしたいと思います。前回1月25日
の中医協でまとめていただきました制度の見直し、24改定の対応につきましては、基本的にすべ
て整理が完了いたしておりまして、その対応に基づいて実際に個別の医療機関につきまして係数
を設定したときに、個別的に変化の大きいところをどう対処するのか、激変緩和措置は一定程度
必要だということで、その御相談をすることで今回臨んでおります。
 総−3−2を見ていただきまして、「基本方針」のところでまとめさせていただいております
が、今回、最終的に、この経過措置に関しましては、大きく、制度自体の移行経過措置と、それ
から、個別施設の激変緩和が必要だと考えております。基本方針丸1丸2は今、お話ししました
とおり、段階的、計画的な移行措置をしっかり明確化することと、個別に対する激変緩和を行う
ということでございます。
 各施設の係数につきましては、今、精査をしているところでございますが、全体がおおむね判
明したところで、本日御相談させていただいておりますのは、「2.具体的な対応」以下でござ
います。結論から申し上げますと、一部、前回お示しをいたしました全体の移行スケジュールに
ついても再整理をさせていただきたいということを含めましてまとめてございます。
 「2.具体的な対応」といたしまして、まず(1)でございますけれども、前回お示しをしま
した内容は4ページの参考1にまとめてございます。前回お示しをしましたのは、今回と次回、2
6年を想定して、2回の経過措置を経て、最終的な移行は28年ということで整理をさせていただ
いておりました。1ページ目に戻っていただきまして、後ほど御説明しますさまざまな状況を勘
案いたしまして、今後のスケジュールにつきましては、下線のところが修正点でございますけれ
ども、改めまして25%、すなわち、前回整理させていただいた内容ですと、今回25%を加えて、
前回とで50%というふうな移行割合を想定しておりましたが、これは今回初回という形で再整理
をさせていただきたい、それに従いまして、改定スケジュール全体について申し上げますと、2
回の改定、今回を含めて2回の経過措置ではなくて、3回経て、平成30年が最終形の移行時期に
計画を一部修正させていただきたいという趣旨でございます。
 どうしてこういったことに至ったかということにつきましては、今から御説明しますけれども、
次のページに考え方がまとめてございます。大きく3点ございますが、文章はまとめたとおりで
ございますが、内容的な御説明をまずしたいと思います。
 最後の5ページをごらんいただきたいと思います。前回まとめていただきました方針にのっと
りまして、今、個別の精査に入っておりますが、全体の粗い集計をまず行いました。1つ2つの
機関につきましての変動はあり得ますけれども、おおむねこういった状況であるという概略は間
違いないということでございます。
 5ページの下側のブルーのヒストグラムが、前回お示しした内容で行いますと、こういった変
動、これは診療報酬がどういった影響を受けるかということを、機能評価係数による変換割合に
基づきまして、これは出来高報酬部分も含めた医療機関全体での推計でございます。これにより
ますと、赤線のところが±0でございますので、おおむね中央にピークを持ちます変動でござい
ますので、分布自体はおおむね問題ないものと思われますが、やはり少数の医療機関につきまし
ては、かなり大きな変動になる。その際、この50%想定で移行させますと、例えば、−2%より
大きく変動する施設がやはり数十、逆に大きくプラスに変動するところもやはり数十生じるとい
うことで、私どもとしては、後ほど御説明しますとおり、おおむね±2%程度に、この係数だけ
の影響で変動するということについては、おさめる必要があるのではないかという認識を持って
おりまして、これは激変緩和をかなり行わなければいけない。原案どおり行いますと、個別の激
変緩和の数がかなり大きくなってしまいますので、余りふさわしくないのではないかという結論
に至りました。
 その理由について御説明させていただくのが、3ページのポンチ絵でございます。これは少々
複雑なのですが、ぜひ御理解いただきたいと思いまして、詳細に説明させていただきます。3ペ
ージのポンチ絵は何かといいますと、例示として、同じような機能評価係数IIが評価され得る
ような施設、病院をABCと3施設例に取っております。これらの3施設は、性質としては機能
評価係数II、基礎係数で評価されるのは大体同じぐらい。ただ、違いとしては、現時点で調整
係数が大きく異なっている施設が仮にあったといたします。
 右から真ん中辺に移っていただきまして、平成22年改定で何をやったかというイメージが書い
てございます。御案内のとおり、平成22年の改定で機能評価係数IIを導入いたしました。大体
25%相当分ということで、黄色いレンガ状のものを積んだ格好になっています。その下に、A×
λ、B×λ、それぞれλという値を掛けていますが、前回22年改定は、すべての医療機関におい
て、おおむね同じような影響になるように全体を圧縮する措置を取っております。その際、λは0.
9777という数字を掛けておりますので、それぐらい圧縮をして、機能評価係数IIを乗せていま
す。ですが、今回整理をいたしました最終形を用いて、大体この方向に収束をさせていくという
イメージが基礎係数プラス機能評価係数IIが乗った黄色い点線が左の方に引っ張ってございま
すが、おおむねこの方向にこの3施設は収束することになります。
 平成24年改定というところを黄色く塗ってございますが、前回お示しをしたプランは、この紫
の50%置換。これで行きますと、赤い点々のように、実は大きく変動し得る施設が出得るという
ことでございます。この理由はなぜかといいますと、最終的に収束をいたします黄色い点々のと
ころから、調整係数が大きく現時点で外れている施設にとっては、前回そういった形で全体に等
しく圧縮をしておりますので、今回50%置換をするということは、一気に50%相当分の移行を行
うことに等しくなってきておりますので、当初想定しておりました25%をはるかに超えて大きく
動くことになります。これはひとえに機能評価係数IIがどれぐらいのバランスで乗るかという
分布状況によるものなのですけれども、先ほどお示しをしましたようなヒストグラムになってお
りますので、今回、25%相当を加えた50%ということではなくて、改めて25%相当から今回置
換をして、以降、同じステップで進んでいけば、大体、今回と同じようなインパクトで進んでい
きますので、計画的に実施できるのではないのかという結論に至ったということでございます。
 2ページに戻っていただきまして、今、お示ししましたような考え方にのっとりまして、先ほ
どお示しをしましたような計画については、前回22改定を含めてということではなくて、前回2
2改定の対応はあくまで機能評価係数IIを新規に導入し、最終形への移行は行っておりません
でしたので、今回から4回、改めましてということで、期間を一回ずらさせていただきたい、と
いうことです。
 ついては、2ページの(2)でございますが、それに伴って生じる激変緩和につきましては、
先ほど御説明しましたような、おおむね±2%の範囲におさめる考え方でいかがか。参考として
幾つか、それに関連する、我々が目安として考えた視点といたしましては、2.0±としておけば、
ほとんどの施設はこれに入る。
 それから、今回、改定での参考といたしました実調関係につきまして、DPCの総損益差額の構
成比率も大体2%程度になっているということで、これに対する影響を考えると、おおむねそこ
の範囲におさめるべきではないか。
 それから、前回の22改定のときに、大体、経験的に対応した場合、これは分布は今回想定して
いる医療機関とは大小関係が全く違いますけれども、それで±1.0ということでございますので、
おおむねその2倍程度のインパクト。トータルでこういった範囲におさめたらどうか。
 そうしますと、4ページ、5ページに分布状況がございますが、4ページの下の表を見ていた
だきますと、25%置換えの場合には、大きく減少をする可能性の高い、現時点での集計は6施設
ですが、最終的な確定値が大きくぶれることはございませんので、おおむね10弱ぐらいの施設。
それから、上昇幅が非常に大きい15施設、恐らく20弱程度の施設、これらにつきまして、激変
緩和の対応をさせていただきたいという趣旨で最終的な対応案をまとめさせていただきたいとい
うことでございます。
 以上踏まえまして、DPCの短冊につきましては、先ほどの総−3−1の分厚い資料の82〜91
ページまで、今、お示しをしました最終的な個別経過措置も含めまして、前回の1月25日に御説
明した内容と合体させまして整理をいたしております。前回1月25日の内容プラス今の内容で、
非常に簡単に御説明しますと、83ページ、基本料等の見直しの反映は通常の改定どおり、それか
ら、2で、今、お話をしました調整係数の見直しに伴う経過措置の対応、基礎ケースを導入する
こと、それから、83ページの(2)から84ページの一番上のところ、前回お示しした数字では
なく、先ほど御説明しました25%で改めて整理をさせていただきたいということ。それから、そ
の下に丸3、経過措置の内容が、ここは短冊ですので、○%と書いてあります。これはゼロ%で
はなくて、○%のつもりでございますが、実質的には2ということでございます。といった内容
を含めた短冊でのまとめをさせていただいております。
 重複した説明につきましては省略をさせていただきますが、これが91ページまででございます。
 最後に、関係いたします92ページ、93ページの御説明をさせていただきたいと思っておりま
す。DPCフォーマットデータの提出の評価は、DPC制度で算定をいたしております医療機関につ
きましては、データの提出が義務づけられておりまして、御案内のとおりデータの分析等を行っ
て、さまざまな診療内容の評価等を行っておりますが、DPCの対象病院ではない、広い意味では
準備病院も出しておりますが、準備病院ではない施設につきましても、すなわちDPC算定を行う
ことを必ずしも決めているわけではないという施設につきましても、やはり急性期入院医療の評
価を行う必要があるという観点から、今回、DPCフォーマットのデータの提出を得られる場合、
提出をしていただける場合については、評価をしていったらどうかということを御審議をいただ
きまして、今回、短冊にまとめさせていただいております。
 92ページの第2の具体的な内容のところに2つに分けてございますけれども、まず、提出加算
1と提出加算2ですが、提出加算1は入院診療に係るデータだけ、提出加算2につきましては、
入院に加えて外来診療データについても対応していただける場合について、少し差をつけて評価
をしたらどうか。それから、当然こういったデータの処理、それから、診療録の管理等に関しま
すデータ処理、管理につきましては、中小施設については、大規模施設よりも、そういった部分
について重点的に対応するには、相対的に、ある意味、不利な状況にございますので、そこの部
分については差をつけさせていただいて、より小規模施設について配慮したらどうかと、こうい
う設定になっているということでございます。
 今、お話ししたような内容を算定要件として、実際に具体的に書いてございます92ページ、9
3ページの要件につきましては、詳細は省略をさせていただきますけれども、93ページに書いて
ございますとおり、想定しておりますのは7対1、または10対1程度の施設についてでございま
す。
 私からは以上でございます。

○森田会長
 ありがとうございました。
 それでは、続いてお願いいたします。

○鳥山歯科医療管理官
 歯科医療管理官でございます。
 中医協総−3−3をごらんください。まず、表紙をごらんいただきまして、内容でございます
が、「重点課題」の中から、周術期における口腔機能の管理等、チーム医療の推進、もう一点が
在宅歯科医療の推進でございます。
 「2.四つの視点」でございますけれども、生活の質に配慮した歯科医療の充実ほか5つの分
野について説明いたします。
 ページをおめくりいただきまして2ページをごらんください。周術期における口腔機能の管理
でございますけれども、「第1 基本的な考え方」の1番のアンダーラインの部分にお示しをし
ておりますとおり、がん患者等の周術期における歯科医師の包括的な口腔機能の管理を評価し、
併せて周術期に行う歯科衛生士の専門的口腔衛生処置について評価するものでございます。
 手術を実施する医師等との連携の下、歯科医師が行う入院前から退院後を含めた一連の口腔機
能の管理の評価を行うものでございまして、具体的な項目が3ページ以降にございます。
 まず、一番上の周術期口腔機能管理計画策定料でございますけれども、これにつきましては、
歯科医師が患者の同意を得て、周術期の口腔機能の管理計画を策定する場合に算定するものでご
ざいます。
 次に、周術期口腔機能管理料(I)でございますけれども、こちらは今、申し上げました管理
計画に基づきまして、入院中以外、すなわち入院前や退院後の外来など、あるいは歯科のない病
院に連携している歯科医療機関が訪問して口腔機能管理を行う場合に算定するものでございます。
算定は手術前1回、手術後は3回までとなっております。
 続きまして、周術期口腔機能管理料(II)でございますが、こちらは入院中の患者に対しま
して、手術の前後に口腔機能管理を実施する場合の評価でございます。
 もう一つ、4ページでございますけれども、周術期口腔機能管理料(III)がございます。
こちらは、放射能治療または化学療法の治療期間中に行う口腔機能の管理を評価するものでござ
いまして、厳密には周術期ではございませんけれども、頭頸部がんの放射能治療などでは高頻度
で口腔内に合併症が生じるため、今回、項目を設けさせていただいております。
 また、同じページの「2.術後専門的口腔衛生処置の見直し」でございますが、現在、特定の
歯科の手術に限定をして、術後の場合のみ歯科衛生士の処置を評価しております。今回、周術期
の口腔機能管理の評価の一環として、名称も改め、また対象の手術についても特に限定しないよ
う改める案でございます。
 次に、6ページをごらんください。「3.歯科治療総合医療管理料等の対象疾患の拡大」でご
ざいます。現在、主治の医師との連携が重要となります高血圧性疾患ほか12の疾患に該当する患
者に対しましては、施設基準に該当する歯科の医療機関におきまして、歯科治療総合医療管理料
を算定できる取扱いとなっております。在宅にも同様の項目がございます。今回、この対象疾患
にビスフォスホネート系製剤を服用する骨粗鬆症患者と腎透析の患者を追加する案でございます。
 次に、同じページの4でございますが、現在、初診料の外来診療環境体制加算など、他の医科
の医療機関との連携が施設基準の要件になっております場合、医科歯科併設の医療機関において
は必ずしもそういった連携が必要でございません。したがいまして、7ページの表の改定案のア
ンダーラインの部分でございますけれども、医科歯科併設の場合ではこの限りではないとの内容
を追加する案でございます。
 同じく7ページの特定入院料でございます。小児の患者が歯科で医科歯科併設病院に入院の場
合、病院が小児入院医療管理料の施設基準に該当しておりましても、現在は歯科の診療報酬上、
小児入院医療管理料の項目がないため、算定できない取扱いになっておりますことから、今回、
この項目を追加する案でございます。
 次に、8ページの在宅歯科医療でございます。「第2 具体的な内容」をごらんいただきまし
て、まず1の対象者の表現の見直しでございます。こちらにつきましては、9ページの上の表の
改定案のところをごらんいただきたいと思います。「常時寝たきりの状態等であって」という部
分を削除いたしまして、アンダーラインのように改定したいと思っております。
 次に「2.歯科訪問診療料の評価の見直し」でございますが、歯科訪問診療1は、同一建物内
で1人だけ訪問歯科診療を実施した場合に算定するものでございますけれども、これについて評
価を行う案でございます。
 また、おめくりいただきまして10ページでございますが、アンダーラインの部分でございます。
歯科訪問診療料は20分以上の場合を算定の要件としておりますけれども、患者の容体が急変し、
やむを得ず治療を中止した場合には、この限りではないとの内容を追加する案でございます。
 次に、同じく10ページの「3.歯科訪問診療補助加算の新設」でございます。在宅療養支援歯
科診療所に属する歯科衛生士が補助する場合の加算でございまして、同一建物居住者以外の場合
というのは、平たく申し上げますと、1人だけ診療した場合、同一建物居住者の場合とあります
のは2人以上の場合でございます。それぞれ別に評価する案でございます。
 次に、11ページの「4.在宅患者等急性歯科疾患対応加算の見直し」は、訪問歯科診療にポー
タブルの機器を携行した場合の加算でございまして、現在、1回目と2回目以降で点数が異なっ
ておりますけれども、これを右のイロハのような分類に改定したいと考えております。
 次に、おめくりいただきまして、12ページの「生活の質に配慮した歯科医療」についてでござ
います。内容は2点ございまして、1が「障害者加算」について、2は、歯周病や歯内療法とい
って、歯を保存する技術の評価でございます。
 まず「障害者加算」でございますけれども、「第2 具体的な内容」をごらんいただきまして、
1が名称の見直しと対象者の明確化でございます。13ページの表をごらんいただきたいと思いま
す。
 まず、障害者加算の名称につきましては、これを歯科診療特別対応加算に改めまして、「著し
く歯科診療が困難な障害者」との表現は「著しく歯科診療が困難な者」に改める案でございます。
 また、同じページの表の下の部分でございますけれども、対象となります患者について、著し
く歯科診療が困難であるとの要件は維持しつつ、アンダーラインにお示しをしたとおり「日常生
活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さが頻繁に見られ、」以下の文を新たに明示
する案でございます。
 次に、おめくりいただきまして14ページの「2.歯科診療特別対応地域支援加算の支援」と「3.
著しく歯科診療が困難な患者の歯科治療に係る連携の促進」でございます。この2つは、障害者
歯科に関する、いわゆる逆紹介の表裏の関係でございます。2につきましては、患者に身近な歯
科医療機関が障害者歯科の専門性の高い医療機関から逆紹介で患者を受け入れた場合の評価でご
ざいまして、一方、3は、逆紹介を行った場合の紹介元の診療情報提供料の加算でございます。
 少しページを飛ばしまして16ページをごらんいただきたいと思います。「4.歯の保存に資す
る技術の評価」でございます。こちらにつきましては、歯周病の治療と歯内療法といわれる2つ
の分野がございます。
 まず、16ページの(1)の歯周病の関係でございますけれども、最初にございます歯周病安定
期治療につきましては、現在、歯周外科手術を実施した場合には、原則3か月である期間の短縮
が認められておりまして、これが16ページの左側の列の注の部分でございます。
 ページをおめくりいただきますと、17ページの上の部分でございますが、ロ、ハ、ニとして、
歯周外科手術を実施しない患者の中でも、例えば、糖尿病の患者など、再発のリスクが高い患者
について、期間の短縮の対象者として追加する案でございます。以下、歯周病の関連の技術を17
ページ、歯周基本治療以下、18ページについてお示しをしておるところでございます。
 次に、18ページの(2)の歯内療法でございます。歯内療法といいますのは、歯を保存する上
で基本的かつ重要的な技術であることから、今回、ここにお示しをしております歯髄保護処置で
ありますとか、抜髄だとか、感染根管処置、これらについて評価する案でございます。
 次に、ページを少し飛ばしまして20ページをごらんいただきたいと思います。「患者の視点に
立った歯科医療」でございまして、これについては、まず「第2 具体的な内容」の「1.歯科
医療の総合的な環境整備を行っている歯科医療機関を評価」でございます。こちらにつきまして
は、施設基準を満たす医療機関における再診時の歯科外来診療環境体制加算を新設しまして、併
せて現在の初診時の加算については評価を見直すとの案でございます。
 次に、21ページでございます。「2.療養の給付の対象とする歯科矯正の適応症の拡大」でご
ざいますが、歯科矯正治療の療養の給付の対象となる先天性疾患に表のアンダーラインの部分に
ございます小舌症等の9つの疾患を追加する案でございます。
 おめくりいただきまして22ページでございます。こちらは3が歯科用語の平易化5項目をお示
ししております。また、同じページの4でございますけれども、点数表の簡素化ということで、
いずれも代わりの技術が普及しており、項目を削除する案でございます。
 次に、23ページをごらんください。歯科固有の技術の評価でございまして、「第2 具体的な
内容」の1の「(1)歯の修復治療に関する技術の評価の見直し」で、改定案のところをごらん
いただきますと、初期う蝕早期充填処置以下、幾つかの項目を次のページにかけてお示しをして
おります。
 また、24ページでございますけれども、「(2)早期に口腔機能の維持・回復が図られる補綴
治療に関する技術の評価の見直し」として、支台築造印象以下、これらに関する項目を25〜26
ページまで表でお示しをしております。
 次に、26ページの「(3)その他の技術の評価の見直し」でございますが、まず「丸1機械的
歯面清掃加算の位置づけの見直し」がございまして、実は、この項目は指導管理料の加算でござ
いますけれども、内容的には処置であることから、処置の項目として整理をさせていただく案で
ございます。
 また、次の27ページでございますけれども、「丸2摂食機能の回復を目的とするもの(舌摂食
補助床)の位置づけの見直し」については、現在、その名称を通知でお示ししておりますが、こ
れを告示上の項目として位置づける案でございます。
 また「丸3その他の処置項目」として、歯科疾患に起因した上顎洞の炎症などに対する洗浄に
関する項目を新設する案でございます。
 次に、28ページでございますけれども、「新規医療技術の保険導入等」でございます。「第2
 具体的な内容」の「1.接着ブリッジの適応範囲の拡大」でございまして、現在、接着ブリッ
ジの支台歯は前歯に限定されておりますけれども、これを奥歯、臼歯部に拡大することに伴う歯
冠形成などの項目を改定する案でございます。
 次に、29ページでございますが、2の上顎骨形成手術、あるいは下顎骨形成手術、これらにつ
いて項目を追加する案でございます。
 また、同じページの3でございますけれども、歯科においてドレナージを実施した場合、今ま
で点数評価がございませんでしたので、歯科ドレーン法の項目を新設をさせていただければと思
います。
 おめくりいただきまして30ページの「4.歯冠修復の充填の見直し」という項目でございます
けれども、現在、材料と歯との接着性を向上させるための技術、これはいささか専門的で申し訳
ございません、エナメルエッチング法、あるいはエナメルボンディング法などと呼んでおります
が、これをより一般的な歯面処理というふうに名称を改めまして、また、今、歯面処理を行った
場合と、行わなかった場合、診療報酬上、同一の評価であるものを、それぞれ区分して評価をさ
せていただく案でございます。
 次に、31ページと32ページが先進医療のインプラント義歯の保険導入でございます。先ほど
材料の際にも補足説明を申し上げましたけれども、今回保険導入されますのは、あくまで広範囲
な顎骨欠損など、特殊な症例、しかも施設基準に該当する保険医療機関に限定してでございます。
とはいいましても、通常のインプラントとの誤解が生じないよう、今回、私どもから「インプラ
ント」という名称をあえて用いずに「広範囲顎骨支持型装置」といった名称を御提案させていた
だいております。これに関連する技術を、埋入手術、あるいは上部構造体の補綴といわれるもの
を31、32ページにお示しをしております。
 最後に33ページでございますけれども、「画像診断に係る評価の新設」ということで、歯科用
3次元エックス線断層撮影、いわゆる歯科CTでございます。現在、これについては、医科の準
用となっているものを歯科点数表上、位置づけるものでございます。
 歯科診療報酬の関係は以上でございます。

○森田会長
 次、お願いいたします。

○吉田薬剤管理官
 薬剤管理官でございます。
 それでは、私から、中医協総−3−4に基づきまして、調剤報酬、それから、後発医薬品の使
用促進に関連して御説明いたします。
 調剤報酬に関しましては、「重点課題」が1つ、それから「四つの視点」に関連したものとし
て2つの柱を立て、最後に後発医薬品の使用促進という形になってございます。
 おめくりいただきまして2ページからでございます。まず最初の重点課題でございますが、「在
宅薬剤管理指導業務の一層の推進」というものでございます。中身的には、下の1でございます
けれども、在宅をさらに進めるということから、過去の実績も考慮した施設基準を新たに設けま
して、それに該当する薬局が在宅患者用の調剤を行った場合に、調剤料への加算、在宅患者調剤
加算を算定できるようにするというものでございます。施設基準につきましては、3ページにお
示ししております。
 それから「2.小規模薬局間の連携による在宅業務の評価」でございますが、あらかじめ薬局
同士が連携している場合に、「在宅基幹薬局」が対応できない場合の臨時対応としての「サポー
ト薬局」が行う訪問薬剤管理指導についても算定できるようにする。これは通知対応かと思って
おります。
 それから「3.無菌製剤処理加算に関する施設基準の見直し」でございますが、最近、小型の
クリーンベンチというものも出てきておりますので、施設基準について合理的に見直すというも
のでございます。
 4ページでございますが、在宅を行う場合の算定要件の中に距離の目安を設ける、16?という
制限を設けるというものでございます。
 それから、5ページからは、2つ目の柱「薬学的管理及び指導の充実について」でございます。
「第2 具体的な内容」の「1.残薬確認も含めた薬剤服用歴管理指導料の包括的評価の充実」
でございます。現在、お薬手帳を通じた情報提供、これは薬剤情報提供料という形になってござ
いますが、これを廃止いたしまして、薬剤服用歴管理指導料の中で包括的に評価したいというも
のでございます。それに併せまして、薬歴を活用した残薬の確認も薬剤服用歴管理指導料の中の
算定要件としたいと考えております。具体的には、6ページの右側にございますが、残薬確認の
要件は丸4の部分でございます。
 なお、後ほど後発の関係でまた御説明いたしますが、もう一つ、後発の関連の算定要件が丸5
として追加される形になっております。
 それから、7ページでございます。いわゆるハイリスク薬に関する指導についての算定要件の
明確化でございます。これにつきましては、現在のハイリスク薬の算定に当たってのガイドライ
ン、あるいは通知の部分であいまいなところがございますので、それを明確化するといった対応
を取りたいと思っております。
 それから「3.乳幼児への服薬指導の薬学的管理指導における評価」でございます。乳幼児の
服薬指導につきましては、現在、調剤料の中の「特別の乳幼児用製剤」の加算という中で評価さ
れておりますが、そこの加算項目を削除し、それに伴いまして管理指導料の中の加算、乳幼児服
薬指導加算という形で評価するというものの御提案でございます。
 それから、少し飛んで9ページでございます。「調剤報酬における適正化・合理化」でござい
ます。「第2 具体的な内容」の「1.基準調剤加算の施設基準の見直し」でございますが、い
わゆるかかりつけ薬局を評価する基準調剤加算でございます。これについて、2つの要件、すな
わち、開局時間に係る要件を新たに設けるとともに、備蓄の医薬品数につきましては、現状の実
態も踏まえまして、それぞれ数を増やすという形での要件の見直しを考えております。
 10ページでございます。「2.調剤情報提供料、服薬情報提供料等の見直し」でございますが、
これにつきましては、一連の薬剤管理の行為でございますので、この2つの指導料を廃止しまし
て、これらを統合した形で新たに「服薬情報等提供料」という形で組み替えて新設するという形
を取りたいと思っております。
 ここまでが調剤報酬の関係でございます。
 それから、13ページからが後発医薬品の使用促進に関連した内容でございます。後発医薬品の
使用促進に関しましては、既に総会におきまして、使用促進のための環境整備の骨子を御了解い
ただいております。基本的にはそれに沿っております。それらを少し具体化したという内容でご
ざいます。
 具体的な中身を御説明いたします。まずは、13ページの「1.薬局における後発医薬品調剤体
制加算等の見直し」でございます。中身的には14ページの新旧でごらんいただければと思います
が、いわゆる調剤数量の割合をそれぞれ高い方に見直すという形で改めることと、あと、※にご
ざいますが、漢方製剤、生薬については、計算に当たっての分母から除外する。あるいは、診療
報酬上の後発としての評価する対象も、逆転後発だけではなく、同顎のものも除くという形にな
っています。
 それから、14ページの下から15ページにかけてでございますが、後発医薬品調剤加算、それ
から、後発医薬品情報提供料については廃止という形でございます。
 15ページの2の今回の新たな取組みでございますが、いわゆる薬剤情報提供文書、これは先ほ
ど御説明しました薬剤服用歴管理指導料の中で出される薬剤情報提供文書でございますが、ここ
に後発医薬品に関する情報、後発品があるのかないのか、ある場合には価格、薬局での在庫に関
連した情報、これを付加的に提供することを管理指導の算定要件としたいと考えております。中
身的には16ページの新旧の丸5でございますが、こういった形で算定要件に入れるということで
ございます。
 次に、17ページでございます。今度は医療機関におきます後発医薬品の使用体制の評価でござ
います。後発医薬品使用体制加算、現行20%以上で1つの評価になってございますが、30%以上
のものを新たに評価として加えるということでございます。
 それから「4.一般名処方の推進」でございます。後発医薬品の使用促進、保険薬局における
在庫管理の負担を軽減するためには、一般名処方を推進する必要があると考えております。ただ、
一般名、あるいは一般名処方につきましては、医師、あるいは患者ともにまだ慣れていない面が
ございますし、その推進に当たっては、お医者さんが処方するときの御負担、それから、患者が
一般名の処方せんを見たときに医師に照会する、問い合わせをするということも発生すると思い
ますので、それに当たっての説明負担というものが医療機関サイドにも発生すると思われます。
したがいまして、医師が処方せんを交付する際、後発品のある医薬品について、一般名処方が行
われていた場合には、処方せん料に加算をするという取扱いにしてはどうかということでござい
ます。
 あと、18ページの「5.処方せん様式の変更」は、個々の医薬品ごとに変更の可否を明示する
様式に変更するといった内容。
 それから、6は品質確保についての、これは診療報酬、調剤報酬とは関係ございませんが、全
般的な取り組みということになってございます。
 最後の20ページに新たな処方せん様式(案)をお示ししております。環境整備の骨子のときに
お示ししておりました処方せん様式と若干変わっているところがございます。そこだけ御説明さ
せていただきます。1つには、変更不可の場合には、従来、×印をつけるという形を取っており
ましたが、×印は印象が悪いということもございますので、レ点といいますか、チェックという
形にしてはどうか。それから、備考欄のところで変更不可に印をつけた場合に、保険医の署名が
必要になるわけでございますが、変更不可欄と近い方がいいだろうということで、保険医の署名
欄を左上につけたという形になってございます。あとは、備考欄のところで様式、サイズについ
ての注釈を若干変えてございます。大きな内容としてはそういった変更をしているということで
ございます。
 私からは以上でございます。

○森田会長
 どうもありがとうございました。
 それでは、ただいまの説明について、これから御審議いただきたいと思いますが、非常に大部
でございますので、3つのパートに分けて御議論いただきたいと思います。まず最初は「I 充
実が求められる分野を適切に評価していく視点」について、御意見等ございましたら、御発言い
ただきたいと思います。該当するページは1〜71ページまででございます。どうぞ、御発言お願
いいたします。西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 2か所ございます。1か所は、3ページの緩和ケアですが、この8番目が削除になっておりま
す。これは対象となる医療機関を増やすということで、そのこと自体は賛成ですが、ここに日本
医療機能評価機構が行う医療機能評価を受けていることとございます。これも同時に消えてしま
ったのですが、この第三者の評価ということは、ある意味で非常に大事だなと思っておりますの
で、これを何らかの形で残せないか。これは1つの要望です。
 もう一つは、45ページと46ページです。感染防止対策加算の1と2がございます。その1の
方には病床による区分がない。ということは、小さな病院でも、このような条件が合えば1が取
れるということだと思いますが、2の方は300床未満と限定されております。当然、300床未満
の病院は1が取れないだろうということでしょうが、逆に300床以上の病院でも1が取れない病
院があるのではないか。とすれば、ここで2の方の300床未満を削ってもいいのではないかと思
います。今の2点でございます。

○森田会長
 それでは、お答えいただけますか。どうぞ、医療課長。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。
 西澤委員からの1点目は、第三者評価の重要性について、疑義解釈なり、通知なりでお示しす
るということではないかと思っております。
 2点目の感染防止加算、46ページのところでございますが、医政局で感染防止のガイドライン
をつくっておりまして、一応、300床を目安に、ここでいう1と2を分けると書いてございます。
今、御要望の趣旨も踏まえて、300床とい書きぶりが全くないというのはなかなか難しいと思い
ますけれども、例えば、標準とするとか、一定程度柔軟性のある書き方ができるかどうかは検討
させていただきたいと思います。

○森田会長
 どうぞ。

○西澤委員
 わかりました。2点とも今の対応でいいと思いますが、日本医療機能評価機構のことですが、
緩和ケアだけではなくて、第三者評価を受けているということは、ある程度の質の担保をされて
いると思いますので、ほかのところにも第三者評価をこれから少しずつ入れていくことも必要で
はないかと思っております。今のは意見でございます。

○森田会長
 関連して、印南委員、どうぞ。

○印南委員
 今の西澤先生の意見に賛成でありまして、これを見ると、評価を受けているところと、そうで
ないところを、普及させる過程で全然区別しないようにも見えるのですけれども、緩和ケアの質
とかコストに関して、がん拠点病院とか、この3つの類型と、そうでない病院で差はないという
前提に基づいているのかなというのがお聞きしたかったところです。

○森田会長
 それでは、お答えください。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。
 今、印南委員が御質問になった、実際に質的に、例えば、がん拠点病院になっているところ、
もしくは医療機能評価機構の認定を受けているところと、そうでないところと、差があるかとい
うことでございますが。

○印南委員
 その中ではなくて、それ以外に拡大するわけです。

○鈴木医療課長
 要は、基本的に、詳細が書いてございませんけれども、実際に、例えば、緩和ケア病棟入院料、
もしくは診療加算を受けられる者というのは、いわゆるストラクチャー、人数なり、さまざまな
設備等々で別に基準があって、それを満たすことになっておりますので、いずれにしろ、それは
満たさなければいけないということだと思います。その上で、ここに書いてあります拠点病院で
あること、もしくは機能評価機構で評価を受けていることが、それに上乗せして質の違いを生ぜ
せしめているかということ自体が問われていることだと思います。我々の現在のスタンスは、も
ちろん通知等でそれが重要だということはいいと思いますけれども、そこしか受けられないとす
ることが、結局のところ、患者数を非常に限定してしまっているということだと思います。もち
ろん両制度はこれからも十分重要性を認識した上で普及させていくことだと思いますが、ここで
は、要件とすることについては少し改めさせていただきたいと思います。

○森田会長
 嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 今のことに関連してなのですが、第三者の評価で質の担保というのは非常に大事だと思います
が、日本医療機能評価機構ががんのことを評価できるとは思っていませんので、これは全く別で、
原案どおりでいいのではないかと思います。私は課長の味方になってしまって申し訳ないのです
けれども、今、課長がお話しになった、いろいろな点で、看護師の専門教育を受けているとか、
その案件が入っていますから、そちらの方がずっと有効だと思います。質の担保はもちろん保た
なければいけませんが、これは保たれていると思うので、原案どおりでいいと思います。

○森田会長
 印南委員、よろしいですか。

○印南委員
 そういわれるとあれですけれども。

○森田会長
 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 まず、緩和ケアの話です。日本医療機能評価機構の受診病院というのは、新規の受診病院が減
っていて、更新する病院も減っているという状況があって、それは、大規模病院にはちょっと物
足りない、中小病院にはハードルが高いという、非常にミスマッチな部分があったのですが、現
在では、そういうものの改善も行われていまして、大規模病院向け、地域に密着した病院向けの
ように分けていくような取組みもしております。緩和ケアとか、回復期などは付加機能として別
に評価するような仕組みもありますので、別にこれに限ることはないのですけれども、人員だけ
満たしていれば質は問わないみたいなやり方は、方向性としてはそぐわないのではないかと思い
ますし、日本医療機能評価機構ではない評価もありますから、何らかの第三者の評価はあっても
いいのではないかという気がいたします。それが1つ。
 それから、45ページの感染防止対策加算なのですが、この1、2の違いの中で、1の専任の看
護師の要件で、感染管理に係る適切な研修を終了しというのがあるのですが、5年以上の経験と
いうのは共通しているようなのですけれども、感染管理に係る適切な研修というのは具体的にど
のようなものを見ているのか。前回は認定看護師の要件という話があったのですが、今回はそこ
までは求めていないような気もするのですが、それを教えていただきたい。
 それから、49ページで、回復期リハビリテーション病棟の包括範囲で、人工腎臓と在宅医療を
除くということなのですが、この在宅医療というのは具体的にどういうものを意味しているのか
を教えていただきたい。
 それから、もう一つは、70ページのがんの外来化学療法で、「治療室」という言葉があるので
すが、これを他の目的と一緒に使ってはいけないということなのですが、それは専用に隔離した
部屋が必要なのか、カーテン等で仕切ったような形でいいのか、その辺がどういうものなのか、
もう少し詳しく教えていただければと思います。
 以上です。

○森田会長
 それでは、お願いいたします。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。
 今、鈴木委員から3点御質問がございました。まず1点目は、45ページ目について、感染防止
対策加算の特に1のところで書いてある看護師の要件についてでございます。前回も鈴木委員か
ら同様の御指摘がございまして、この書き方は何を意味しているのかということですが、これは
前回も同様で、基本的には認定看護師、専門看護師について、職能団体がつくっている資格をそ
のまま書くわけにいかないので、すべて、診療報酬上はこういう書き方をさせていただいている
ということでございます。
 それから、49ページのリハビリテーションの包括範囲から人工腎臓、いわゆる透析を除くとい
うことでございます。それとともに在宅医療というのが書いてあって、この在宅医療というのは
何かということですが、これは結局、入院しておりますので、退院時の調整等の一部のものだけ
に限るということでございます。
 それから、70ページの具体的に室をそれ以外の目的で使用するのは認められないということで
ございますけれども、今、確認をさせますが、おそらくこれは現行でも同様の基準があると思い
ますので、より厳しくなるということではないと思います。

○森田会長
 鈴木委員、よろしいですか。それでは、先に手を挙げた花井圭子委員、どうぞ。

○花井圭子委員
 3ページの緩和ケアのところで、先ほど、日本医療機能評価機構のお話が出ておりますが、質
の高い緩和ケアということ、患者が医療機関を選択するときの1つの材料として第三者評価とい
うのは非常に大切だと思っております。この数年来、ずっと第三者の評価ということを進めてき
たはずだと思っておりましたが、削除することについては、大変疑問を持っております。ぜひと
もここは残していただきたいと思います。

○森田会長
 医療課長、どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。
 先ほども同様の御指摘がございました。確かに花井圭子委員がおっしゃるように、この病院機
構に限らず、第三者評価、外から見て第三者が評価するということは重要だということはおっし
ゃるとおりでございまして、我々としても、この項目に限らず、第三者評価自体は推進していき
たいと思っております。
 ただ、この緩和ケアの病棟入院料、それから、診療加算について、受けているものというふう
に限定してしまうことが、現場の声をいろいろ聞きますと、数が限定されている原因になってい
るということでございますので、先ほど西澤委員からの御質問にもございましたけれども、それ
を受けていないと取れないという限定とするのではなくて、むしろ通知等のレベルにおいて、そ
ういう第三者評価を受けることが望ましい、もしくは努めることという形で、より推進をすると
いうことで、そこは維持をさせていただきたいと思っております。

○森田会長
 よろしいですか。

○花井圭子委員
 納得できないので、再考をお願いしたいと思います。

○森田会長
 嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 第三者評価というと、日本人は思考停止になってしまうので、そうではなくて、先生がおっし
ゃっていることも、適切な評価機構だと思うのです。ですから、日本医療機能評価機構にこだわ
らないで、評価できればいいわけで、それが質の担保にフィードバックされるわけですから、そ
のことをちゃんと先ほどから説明されていると思いますので、それでいいと思うのです。
 そういう意味でいいますと、例えば、7ページの2の2行目の専門性の高い看護師、訪問看護
ステーションの看護師と、専門性の高いというのをある程度国民の前に出しておかないと、今、
花井委員がおっしゃったような不安が生じるので、この辺はもうちょっと説明していただきたい
と思うのです。
 総論からいいますと、がんに関しては、今、日本のがんがこれから一番取り組まなければいけ
ないのは、放射線治療の比率が少ないということです。あとは、抗がん剤をきちっと、ドラッグ
ラグなく、あるいは標準以上でやること。あと、緩和医療を最初からやること。この3つが眼目
なのです。そういう意味で、患者さんにとっては、がん医療の急性期から在宅までのパスが今回
はできたと私は評価したいと思うのです。細かいところでは多少ありますけれども、例えば、放
射線の医者が毎日診なくても放射線をかけてもいいとか、あるいはがん拠点病院でなくても緩和
医療ができるとか、本当にきめの細かいところまでやっていただけたので、私としては、意見を
聞いていただいたので感謝しています。ただ、今、みんな心配しているのはクオリティーの担保
だと思いますので、そこをもうちょっと説明していただけたらと思います。よろしくお願いしま
す。

○森田会長
 それでは、医療課長、お願いします。

○鈴木医療課長
 今、冒頭に嘉山委員がおっしゃった7ページの在宅における緩和ケアの2のところでございま
す。これは、先ほど説明を省略させていただきましたけれども、前回27日に説明をしたときに、
先ほど鈴木委員から御質問があったのと同様で、これもやはり経験と研修等々が書いてある、い
わゆる認定看護師、専門看護師のことをいっております。専門性があるということですね。とい
うことで、きちっと全体として見ていただくときにはわかるようにさせていただきたいと思いま
す。
 そのほか、花井圭子委員がおっしゃった質の問題は我々も非常に重要だと思っておりますので、
全体として第三者評価がきちっと推進をされて、それが医療の質の向上に役立つということは我
々も肝に銘じて、かつ通知等々について明示をした上でということでございますけれども、それ
がないと算定できないという今の仕組み自身は、今回は再考させていただければと。ただし、そ
れを推進していくというのは当然であるということではないかと思います。

○森田会長
 花井圭子委員。

○花井圭子委員
 それがないと算定できない仕組みは再考させていただきたいというのであれは、どうしてここ
に入れたのかと、逆に質問があります。それから、受けている医療機関が少ないということをお
っしゃっていますが、むしろ厚労省としては、積極的に受けることを進めるという姿勢にすべき
だと思います。患者が、例えば、緩和ケアを探す場合など1つのメルクマールとして非常に重要
です。もちろん、ここだけということではないと思いますけれども、今、日本の中で客観的にさ
まざまな方策を用いて評価しているというのは、日本医療機能評価機構だと私自身、思って、さ
まざまな医療機関を探すのに役立ててきたわけですから、むしろ評価を受けるということを推進
するという立場に立つべきであって、ハードルが高いからといって削除することは、第三者評価
とか、患者の視点というものを後退させていくことにつながるのではないかと思いますので、ぜ
ひとも残していただきたいと思います。

○森田会長
 医療課長、どうぞ。

○鈴木医療課長
 今、花井圭子委員に指摘していただいているのは、3ページの丸8のところだと思います。下
線部について、もう一度細かく読ませていただきますけれども、「がん治療連携の拠点となる病
院若しくはそれに準ずる病院であること又は財団法人日本医療機能評価機構等が行う医療機能評
価を受けていること。」と書いてございまして、前段は準ずる病院というのが入っておりますけ
れども、医療機能評価機構等が行う医療機能評価を受けていることについては「準ずる病院」と
いう記載はございません。
 今、花井委員から、必ずしも医療機能評価機構が行っている医療機能評価に限るわけではない
けれどもという御発言がございました。これは後ほど嘉山委員からも御意見伺いたいと思います
が、我々として、ここだけに限定することについて、算定を若干狭めているところがあるという
ことですので、例えば、最後の「医療機能評価を受けていることについて、もしくはそれに準ず
る病院であること」として若干広げて入れさせていただければ、そこの要件はまた御相談をいた
しますけれども、花井圭子委員のおっしゃる質の向上ということと、嘉山委員のおっしゃる、よ
り幅広いところで、かつ質が担保できるところで算定するということの双方が一定程度満たせる
のではないかと思っております。

○森田会長
 花井圭子委員、いかがですか。

○花井圭子委員
 済みません、もう一回おっしゃっていただけますか、その文言。

○森田会長
 どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。
 今、申し上げているのは、3ページの丸8でございますが、がんの治療連携の場合には「拠点
病院若しくはそれに準ずる」と書いてありますが、後半の医療機能評価を受けていることについ
ては、それに準ずるというところがございませんので、「若しくはそれに準ずる」病院というの
を、機能評価機構による医療機能評価についても同様に入れさせていただいて、おそらく花井圭
子委員のおっしゃるのは、医療機能評価機構が行う医療機能評価に限定するわけではなくて、同
様の第三者機構を受けている、もしくはそれに準ずると思われるような質の高い病院で緩和ケア
を行うことが重要だということだと思いますので、そうしていただくと、少し範囲も広めること
もできますし、質も一定程度担保できることになるのではないかという御提案でございます。

○森田会長
 どうぞ。

○花井圭子委員
 済みません、しつこくて。確認したいのですが、「医療機能評価機構が行う評価及びそれに準
ずるもの」という文言にするということでしょうか。

○森田会長
 課長、どうぞ。

○鈴木医療課長
 文言はこれから具体的に、もし御承諾いただければ、最終的に調整をして、また次回御相談し
たいと思いますが、現在、私が個人的にこれはどうかなと思っていますのは「財団法人日本医療
機能評価機構等が行う医療機能評価を受けていること若しくはそれに準ずる病院であること」と、
上段と同じ形で、ほぼ同等であることを担保させていただいたらどうだろうという御趣旨でござ
います。

○森田会長
 よろしいですか。嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 うちが日本で最初に日本医療機能評価機構のバージョン5を通った大学ですから、私、この内
容は全部知っているのですけれども、この評価は非常に厳しくて、厳しいというのは、病院全体
として見られるので、医療安全、感染、ガバナンス体制とか、全部なのです。ですから、これだ
けにしてしまいますと、がんのところという質があるのに、ここに入ってこない病院もできてき
てしまうので、私は先ほどのようなことをいっているのです。
 というのは、今、がんの患者さんが増えていて、待てないのです。この病院機能評価機構は確
かにすばらしい評価機構だと思いますが、がんだけであればやれるところがあれば、それを救っ
てあげようと。ただし、そのときに、看護師であれば、どういう経験のある看護師がそれに携わ
るということを担保すれば、趣旨としては、どんどん増えているがん患者に対して治療する場を
提供するという体制をつくっていただきたい。そういうことです。

○森田会長
 印南委員、どうぞ。

○印南委員
 さっきお聞きしたかったのは、がん拠点病院と、一般の緩和ケアを拡大した場合、ケアの質等
に差がないのですか。逆にいうと、こういうふうにがん拠点病院とか何とかは、私の推測では質
の高い緩和ケアをやっていて、それが同じ点数でよろしいのでしょうかという趣旨だったのです。
そうであれば拡大するのがいいと思うのですが、同じでよろしいのでしょうか。

○嘉山委員
 がん治療拠点病院となる条件と日本医療機能評価機構は観点が違うし、項目が違うので、それ
は分けた方がいいと思うのです。ですから、がんだけでやるのであれば、何も医療機能評価機構
の評価を受けないでやれる病院もあるということです。

○森田会長
 医療課長、どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長です。
 もう一度繰り返しになりますが、少し込み入っておりますので御説明をさせていただきます。
丸8の要件は、がん治療連携の拠点となる病院というAという要件と、それに準ずる準Aという
ことを「若しくは」でつないだ上で、さらに「又は」ということで医療評価機能を受けているこ
とということで、A若しくはA’、またはBということで、そのいずれでもいいということをい
っております。
 ただ、最後のBのところが、医療機能評価を受けていることと限定的にいっているので、ここ
のところを先ほど花井圭子委員に御説明をしましたけれども、A’と同様にB’で、かつ質が担
保できるというところに広げさせていただければ、今、花井圭子委員と嘉山委員の両方のおっし
ゃったことが一定程度満たせるのではないかという趣旨でございます。

○森田会長
 どうぞ。

○花井圭子委員
 今の課長の説明どおりに書いていただけたら、嘉山委員のおっしゃることも十分理解できます
ので、それで結構かと思います。
 その上で、その下の緩和ケアの丸3の診療加算のところも同じ文言で修正いただけるというこ
とでよろしいでしょうか。

○森田会長
 医療課長、どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。
 これはペアになっておりまして、同様に変えさせていただきます。

○森田会長
 この件、よろしいですか。ちょっと整理させていただきますと、ここはあくまでも緩和ケアを
進めるための加算をつけるための要件ですので、これが満たされていないと加算が取れないとい
う仕組みになっています。したがって、ここのフィルターがといいましょうか、該当するところ
が少ない場合には、実際には患者さんのニーズに応え切れない可能性があるわけです。そのため
に基準を少し緩和してより多くの患者さんのニーズに応えられるようにしてはどうかというのが
御提案の趣旨でございまして、この基準そのものを外すのではなく、推奨するという意味では望
ましい。けれども、絶対必要だという条件にしないという趣旨でございます。その辺につきまし
ては、クオリティーを確保するために、もう少し緩やかな形での基準が決められるならば、それ
が望ましいと思いますので、それは次回提案していただきたいと思います。
 西澤委員、手が挙がっていらっしゃいましたが、この件ですか。

○西澤委員
 結構です。

○森田会長
 ほかに。小林委員、どうぞ。

○小林委員
 2点申し上げます。1点目は、17ページの生活習慣病対策の推進ということで、糖尿病透析予
防指導におけるチーム対応の評価では、実効性のある指導管理が普及、徹底していくことを大い
に期待しております。次期改定に向けた附帯意見として、予防指導の普及の実態と、それから、
検証調査の実施を挙げておきたいと思います。これが1点目です。
 それから、2点目は、46ページの感染防止対策地域連携加算についてですが、施設基準の丸2
が何をどう評価するのか漠然としておりますので、より具体的かつチェック機能のある基準、評
価の仕組みを検討していただく必要があるのではないかと思います。
 それから、感染病対策における病院間の連携は、十分に患者や住民に伝わっていなければ、本
当に有効に機能していることにつながらないと思いますので、現場での混乱を最小限にする意味
からも、関係者には並行して連携の実態について、患者、住民へのわかりやすい周知、広報等の
検討をお願いしたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 ありがとうございました。
 これについて、医療課長、よろしいですか。
 では、西村委員。

○西村委員
 小林委員に関連してなのですけれども、感染防止対策、46ページ、あるいは73ページの患者
サポート体制の充実加算なのですけれども、こういったものを患者や住民に公表していなければ、
入院初日に加算がついて医療費が高くなるとだけ患者には受け止められてしまいまして、その効
果が見えない形になっていると思うのです。それを要件なり、何かの形で患者に伝えるというこ
とを盛り込んでいただきたいと思います。

○森田会長
 これは、要件にするか、通知という形で奨励するかということは検討いただきたいと思います。
 嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 感染防止についての46ページのところはすばらしいと思うのですが、医療機関同士が連携して、
鈴木委員はそういうことを地方ではできないかもしれないので外してくれということだったので
すが、入っているので、非常にいいと思います。国立大学で、かなり遠いところからモニターし
て、お互いにやり合っているのです。今、西村委員がおっしゃったように、モニターして、評価
を双方向性にやり合いますと、感染対策でも、自分が気がつかないところが指摘されるのですね。
ですから、こういう質の担保の取り方をすれば、第三者評価機構を通らないでもいいのかなとい
う感じがしておりますので、こういうのを設けたことでクオリティーがかなり保たれる。ただ、
西村委員がおっしゃったように、それをどうやって国民に公表するかというのはなかなか内容的
には難しいところがあります。ですから、そこは誤解されないような公表の仕方を指導通達して
もらいたいと思います。

○森田会長
 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 感染防止のところですが、今の話は、私はそんなことはいっていないというのが1つと、実際
に感染が起きますと、病院の評判にもつながるし、中小病院でも日ごろから注意していることな
のです。それと、大規模な病院には感染防止の認定看護師がいらっしゃるから、そういう方が、
我々のところへ講演や指導に来ていただいたりして、実際に、日ごろから、そういうことはやっ
ているのですね。ですから、今回、そういうものが評価されたということで、私はよかったと思
いますし、大きな病院同士が相互に評価し合うというのも、新たな視点ですけれども、意外と盲
点が見つかるかもしれないので、何かの要件を入れるとか、そういうことではなくて、これで十
分だと思います。先ほどの緩和ケアのところも、私は課長のまとめでいいと思うし、印南先生は
がんの拠点病院みたいに限るべきだみたいな話がちょっとあったような気がしたけれども、そう
ではなくて、違いますか、だったらいいのですけれども。

○印南委員
 違う。普及させた上で、差があるのではないですかといっただけなのです。

○鈴木委員
 がんの治療のときは遠くても拠点病院に行ってやるというのは、ある程度仕方がないけれども、
緩和ケアの段階になったら、より身近なところで受けられるのがいいと思っており、質の担保を
しつつ、もう少し要件を緩和して、広げていくという方向性はいいと思うので、それは一言いわ
せていただきたいと思います。

○森田会長
 それは承っておきます。
 北村委員、どうぞ。

○北村光一委員
 今、話題になっています感染防止対策について、お願いです。今回、感染防止対策の地域連携
加算を新設されるとすれば、これはもちろん院内感染防止対策なのですけれども、強い毒性の新
型インフルエンザ等への対応策も、既に医療機関では検討されていると思いますのでせっかく感
染防止対策に強い病院の地域連携が始まるということであれば、これらについての対応策も含め
た要件を入れてはいかがでしょうか。

○森田会長
 医療課長、どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。
 強毒性のインフルエンザということですね。基本的には院内感染の防止でございますので、さ
まざまのプレコーション、それから、実際のサーベイランスも含めて、新型インフルエンザ、特
に強毒性のインフルエンザに限らず、ノロウイルスなり、多くの院内感染を生じる病原菌もしく
はウイルスに対する対策は当然含めた形で、告示上の基準、それから、通知上の基準を設定する
つもりでございます。おそらく北村委員が今おっしゃったことについては、通知のレベルできち
っと担保できるということになると思います。

○森田会長
 安達委員、どうぞ。

○安達委員
 17ページの糖尿病の透析予防指導のことなのですけれども、私の記憶が間違っていたら訂正し
ていただきたいのですが、高血圧と高脂血症と糖尿病は今、包括の管理指導料があります。月間、
何をやろうと包括というものが糖尿病もあると思うのですけれども、それと併算定を可能にする
という形なのかどうかということが1点です。実は、生活習慣病の管理点数というのはなかなか
医療機関は取りにくいのです。つまり、高血圧にしても、高脂血症にしても、糖尿病にしても、
突然変わられるということはないわけで、毎月文書を出すことになっているのですけれども、指
導内容はほとんど同じものをお出しするのが現状ですから、多くの医療機関はそれは算定せずに、
もう少し低い点数になるのでしょうけれども、出来高でやりながら、そういう注意を同じように
やっているのが現状だろうと思うのです。
 それを考えると、算定要件の中のヘモグロビンA1cが国際基準に今度から変わるわけですが、
従来のJBS基準、また、その取扱いがいろいろ錯綜していて、特定健診の方はしばらくJBSで行
くとか、わけがわからないことになって混乱すると思いますけれども、いずれにせよ、この基準
値をどこに定めるかということについて、相当、医学的な知見も入れた上でこれが設定されない
と、非常に軽症の人は、我々の現場の感覚では設定する必要はないだろうと思うのです。重症に
なり過ぎてからでは遅いことはもちろんでありますけれども、その辺りをどう具体的にやるかと
いうことをお考えなのかということが1点であります。
 それから、前から問題なので、併せてお聞きしますけれども、リハビリテーションの50ページ、
51ページ。問題というか、疑問というか、解釈の問題かもしれないのですが、心血管の方は「治
療開始日から起算して」と書いてあるのですね。脳血管の方は「発症、手術又は急性増悪から起
算して」と書いてあるのです。つまり、前段の「治療開始日から起算して」というのはリハの開
始のことなのかどうかということで、いつも我々は困る、もめるのです。特に超早期の14日分を
別に設定をしておりますから、起算日がどこかということは大きく影響するので、それについて
解釈を教えていただきたい。これは質問でございます。
 以上でございます。

○森田会長
 医療課長、どうぞ。

○鈴木医療課長
 今、安達委員から2点、御意見と御質問がございました。まず、17ページの糖尿病透析予防指
導管理料の、今、○%になっているヘモグロビンA1cの値でございますけれども、これは安達委
員がまさにおっしゃったように、軽症に過ぎれば、これはものすごく広くなってしまいますし、
重症に過ぎれば遅くなってしまうということで、医学的に見て、重症化を防止するのに必要だと、
特に管理栄養士の要件も絡んでおりますので、そうしたところも含めてきっちりやらなければい
けない範囲を医学的に同定をさせていただきたい。これはまた御相談を差し上げます。
 それから、50ページ、51ページの早期リハビリテーションの起算日の関係で、これは御質問に
あったように、心大血管、呼吸器については「リハビリテーションの開始日」から、それから、
脳血管、運動器のリハビリテーションについては「発症、手術又は急性増悪から」ということで、
起算日の算定は違うということでございます。

○安達委員
 関連してお伺いしますが、これはもともとこうなっているのですけれども、それが2つ分かれ
ている理由は何なのですか。

○森田会長
 どうぞ。

○鈴木医療課長
 これは、もう一度、設定したときに立ち戻って調べてみないとわからないことが多々あると思
いますけれども、一般的に、脳血管の場合には、早期に治療するところとリハビリテーションに
するところが違ったりして、例えば、通常、最初に入ったところから百何十日たってから後ろの
リハビリテーションに入るということもございます。そういたしますと、実際に何日までできる
のかということが異なってきてしまう。何が早期リハビリテーションかということが全く異なっ
てきてしまうということでございますので、整形外科的なもの、それから、脳血管については、
やはり発症日を起算日としたということだと思います。

○森田会長
 伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員
 今の関連でありますけれども、今回、早期のリハビリ評価をしていただくというのは非常にい
いことだと思っておりますし、IADAの改善に効果があるということで、ぜひお願いをしたいと
思っております。一部には、リハビリテーションの算定について、算定患者が通知による外科手
術、または肺炎等の治療時の安静時によります廃用症候群患者になっておるわけでありますけれ
ども、その算定要件が適切に運用されていないケースがあるように聞いております。具体的に申
せば、寝たきりの状態の高齢者の方がその時点で既に廃用症候群になっているにもかかわらず、
肺炎の治療時に安静によって廃用症候群になったかのように請求したものですとか、運動器リハ
ビリテーションの算定が妥当と思われるものでも廃用症候群の病名をつけているものがあるやに
聞いております。昨年末の支払い側の意見書にも記載をいたしましたけれども、今回の改定には
間に合いませんかもしれませんが、実態を十分に把握をしていただきまして、できれば適正な運
用を進めることを答申の附帯意見としてつけていただけることを期待をしたいと思っております。
 以上です。

○森田会長
 附帯意見については、また次回、意見を提出していただきますけれども、わかりました。
 ほかにいかがでしょうか。花井十伍委員、どうぞ。

○花井十伍委員
 直接この文言とは関連しないのですが、11ページのがんのリンパ浮腫指導管理料について、公
聴会で、原発性の方にはなかなか難しいというところが出ていましたので、事務局として何らか
対応を考えていただけているのかどうかだけ確認をしたいと思います。

○森田会長
 事務局、どうぞ。

○鈴木医療課長
 現在、がんの治療をした者に限るということになって、がんの後の後発性のものに限定をして
おります。確かに原発性のものについて、原因はどういうものであって、どの程度よくなるのか
というところがございますので、我々として、テーブルの上には乗っておりますけれども、今回、
特段それについて対応するというのはなかなか難しい。もう少しデータを集めさせていただいた
上で、どういうような対応をするかを今後御相談をしたいと思っております。

○森田会長
 どうぞ。

○花井十伍委員
 疾病としては、患者さんにとって原発性も、がんの手術後も同じということでしたので、ぜひ
前向きに検討していただけたらと思います。

○森田会長
 ほかにいかがでしょうか。花井圭子委員、どうぞ。

○花井圭子委員
 34ページのところで確認をさせていただきたいのですが、算定要件のところに「夜間に看護補
助者を配置し、夜勤を行う看護要員が3人以上」となっているのですが、この3人以上の中には
看護師が入っているのかどうか、その辺りを教えていただければと思います。

○森田会長
 事務局、お願いします。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。
 基準上でございますが、認知症治療病棟は、今、2人夜勤をすることになっておりまして、そ
のうち1人が看護職員、看護師か准看護師となっておりますので、それに加えて、もう一人やっ
た場合という付加的な評価でございます。

○森田会長
 よろしいですか。ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。それでは、この件についてはこ
れまでにいたしまして、次に「II 患者からみて分かりやすく納得でき、安心・安全で、生活
の質にも配慮した医療を実現する視点」及びIIIのうちのDPCの関連部分、そして「IV 効
率化余地があると思われる領域を適正化する視点」について、御意見ございましたら、お願いし
たいと思いますが、もう2時間半たちまして、これからまたしばらくございますので、ここで少
し休憩を取らせていただきたいと思います。もう11時半になりますので、11時40分から開始い
たします。

(休  憩)

○森田会長
 それでは、おそろいになりましたので、再開いたします。
 これから2番目のところ、72〜108ページの部分について御意見を伺いたいと思いますので、
どうぞ御発言ください。西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 まず、77ページの「入院基本料等加算の簡素化」で、入院基本料等加算の簡素化自体は賛成で
すが、今回、栄養管理と褥瘡があります。この栄養の方ですが、基準が書いてありますが、これ
は今までの加算の基準をそのまま持ってきたと思います。今、この加算が取れているのが、たし
か医療機関で90%前後だったと思います。残りの10%が何らかの理由で取れないのか、取ってい
ないのかだと思います。とすれば、今回、経過措置があるにせよ、これがどうしても取れないと
いう事情があるのであれば考慮が必要なので、この辺りはもう少し現状を見ていただきたいのと、
基準の内容についても見直しをお願いできればと思います。例えば、常勤の管理栄養士が1名と
なっておりますけれども、これは地域によっては、いない地域ももしかしたらあるのかというこ
とも懸念してございますので、そういう辺りは勘案して、この基準を少し見直していただければ
と思います。
 以上です。

○森田会長
 北村専門委員、どうぞ。

○北村善明専門委員
 これに関しては、前の論議の中でも、これを統括した場合、職種名とか、そういうのを基準の
中で残してほしいということもいわせていただきました。それで、今回の条件の中で、褥瘡対策
チームとか、栄養管理チームということで職種名を残していただいたことについてはありがたく
思っております。ただ、栄養管理計画については、医師、看護師、管理栄養士、それらが多職種
で協働して行うものであって、こういう場合、空白を余り残さない方がいいなと思っております。
ただ、届出を行っている医療機関の経過措置を設けるという形になっておると思っております。
その場合、空白期を残さないという意味では、できるだけ短い方がいいなと思っております。介
護保険の中で、栄養ケア管理ということで、そのときの経過措置が6か月となっておりましたの
で、その点もよろしくお願いしたいと思っております。
 以上です。

○森田会長
 白川委員、どうぞ。

○白川委員
 80ページの療養病棟の療養環境加算について質問させていただきたいのですけれども、現行と
改定案を見まして、改定案の方ですけれども、施設基準に「医療法上の原則は満たさないものの、
同法の経過措置として」云々と書いておりますが、この経過措置の定められた年月、それから、
どういう内容の経過措置かというのをまず教えていただきたい。

○森田会長
 先ほどの西澤委員の御質問も併せてコメントをお願いします。では、医療課長、どうぞ。

○鈴木医療課長
 まず、西澤委員がおっしゃった管理栄養士の配置等々でございますけれども、私どもとしては、
ぜひこれは基本的な要件とさせていただいて、一部、経過措置がございます。ただ、実際上、算
定していない場合について、先ほど西澤先生がおっしゃった10%の中身を見てみますと、病院と
しては配置をしているのだけれども、入院期間が短いがゆえに栄養管理計画をつくるのが間に合
わなくて算定できなかったというところが多うございます。そういう意味では、経過措置を一定
程度設けさせていただければ、対応できないというところはほとんどないのではないかと思って
おります。
 それから、今、白川委員から御質問がございました療養病床、療養環境加算について、医療法
の原則を満たさないものも同法の経過措置を使っているということについて、先ほどの私の御説
明をさらに細かくいたしますと、2種類ございます。もちろん細かくはもっとございますが、大
きく2種類ございまして、1つは、1名当たりの病床面積が6.4平方メートルというのが本則で
ございます。それが6.0平方メートル以上であればいいというのが1点。それから、1病室当た
り4名以下というのが医療法の原則でございますけれども、1病床が5床以上でいいというとこ
ろが2点目の緩和点。ただし、これらは、平成12年3月31日までに療養病床に転換したもののみ
でございますので、それ以降転換したものについては、この2つの緩和条件は活用することはで
きないことになっております。
 それから、もう一種類の緩和要件は廊下幅でございます。廊下幅は、両側に病室がある場合と
片側の場合で違いますけれども、もともとの医療法の基準を満たしているものと、それから、現
在の広い基準がございますが、これはやはり建物を建て替えないとなかなか対応は難しゅうござ
いますので、これについては12年3月31日という限定は今のところないということでございま
す。これ以外にも細かくはたくさんあるのですけれども、大きく分けて、12年3月31日までに
転換したもののみに適用される6.0平方メートル、それから、5床以上というところと、新しく
転換したところも享受できる廊下幅、この2つがございますということでございます。

○森田会長
 2つお答えいただきましたけれども、御質問された方、よろしいですか。白川委員、どうぞ。

○白川委員
 よくわからなかったのですが、この経過措置が決められたのは、今のお話だと、平成12年とい
うことですか。それとも、それよりも前の話なのでしょうか。

○森田会長
 医療課長。

○鈴木医療課長
 おそらく平成12年3月31日ということは、12年の改定のときに、もしくは10年改定のとき
に、あと1期のみということで、詳細は調べますけれども、どちらかの形で決められたというこ
とでございます。

○森田会長
 白川委員。

○白川委員
 12年といたしますと、もう10年以上たっているわけです。あくまで医療法が原則であって、
ある一定期間、経過措置を設けるというのは理解できますけれども、特にベッド当たりの平米数
について、壁の仕切りを変えるといったら大変申し訳ないですけれども、内部の改装で済む話だ
と思うのですけれども、廊下幅等につきましては、おっしゃるとおり、構造上の問題もあります
から、建物の建替えが必要かもしれません。そういう経過措置を10年間ずっと続けていて、それ
に対して、なおかつ加算をつけるという考えが私にはよくわからないのです。点数的には、1、
2、3、4とあって、順次点数が低くなるわけですから、差をつけるのは当然ですけれども、何
度も申し上げているとおり、1人当たりの病床数は、介護の施設についても、個室化、ユニット
化ということで、どんどん個人のプライベートな部分を高めていこうとやっている最中で、療養
病床については、比較的長期の入院の方が多いにもかかわらず、4人部屋どころか、5人、6人
という大きな部屋が存在しているということ自体、日ごろからいかがなものかなと思っていたの
ですけれども、経過措置の解消、あるいは法を遵守する方向での指導、そういったことをぜひと
もきちっと進めていただくようにお願いをいたします。
 
○森田会長
 では、そういうことでお願いいたします。
 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 今のお話に関しては、お考えとしてはわかるのですが、一般病棟から療養病棟に転換しようと
すると、かなり大規模な改修をしないといけない場合もあります。6.0平方メートルが狭いという
お話ですけれども、実際には、一般病棟は今、4.3平方メートルあればいいので、それよりはかな
り広くしなければならず、恐らくその時点で病床を減らしたりせざるを得ないということがあっ
たのではないかと思います。逆に、期間がたちますと、建築基準法等の規制が強化されて、以前
と同じように建てられず、さらに病床数の確保が難しくなり、しかも10年たったからといっても、
中小病院は、特に都市部などでは非常に収益率も低く、ここに書いてある増築または全面的な改
築までなかなか踏み切れないところが多いと思うのです。今回引き下げを無理に実施しますと、
病床をやめてしまうというところがさらに増えていく恐れがあり、大都市部、とくに東京では大
規模病院はたくさんあるわけですが、むしろ地域に密着した病院が足りないということで、今後、
それが地域の不安要因になっていく可能性もあります。そういった中小病院、これは一般病棟か
ら療養病棟に転換した、ある意味では国の考える流れに沿って行こうとしているところもありま
すので、そこを止められるような形になってしまうと、今回、13対1、15対1の特定除外をなくす
話もありますけれども、療養病床に行こうと思っても行けないということにもなりかねませんの
で、ぜひそこは、大規模な改修や改築まで認められるということで踏み切ったという事情を御理
解いただければと思います。それが1つ。
 それから、先ほどの栄養管理実施加算、褥瘡管理実施加算の見直しでございますが、これは入
院基本料に含まれますので、ここが満たされないとなりますと、入院基本料の返還となり大幅な
減収ということにもなりかねませんので、ここは経過措置期間を認めるということですけれども、
しっかり取っていただきたいと思います。中小病院もそうかも知れませんが、ですけれども、有
床診療所においては、管理栄養士が常勤でいるところは少ないのではないかと思うのです。有床
診療所の役割は今、再評価されておりますので、そういったところが無理のない栄養管理計画の
作成とか、栄養状態の定期的な記録とか、そういったことが含まれるわけですが、そういう要件
を含めて、無理のない形にしていただきたいと思います。
 それと、92ページでございます。DPCの新たなデータ提出の病院として出来高算定病院が挙げ
られておりますが、この意味がよくわからないので教えていただきたい。日本医師会は従来より
DPC病院と出来高病院を同等に評価してほしいとお話しさせていただいておりますが、そういっ
たことを意図したものが目的なのか、それとも、また別な、ただデータをより広く集めたいとい
う意味なのか、両者では協力するインセンティブが違ってくるかと思いますので、目的について
教えていただきたいと思います。
 それと、101ページでございます。タイトルとしては「医療機器の価格等に基づく検査及び処
置の適正化」となっておりますが、これを見ますと、眼科、耳鼻科、皮膚科ということで、これ
は適正化ですから、恐らく引下げということになると思うのですけれども、眼科、耳鼻科、皮膚
科というのはいつも引下げの対象に挙げられているわけです。このデータの基になっているもの
が実調のデータであるとすれば、診療科ごとのデータは非定点で比べていますから、今回、2年
間の定点を行うことによって、非定点でのデータが不正確な場合があることが明らかになってお
り、それを改定の理由にするのは今後は適当ではないと思われますので、適正化の根拠について
教えていただければと思います。
 以上です。
 
○森田会長
 1点目、2点目は御意見だと思いますが、3点目、4点目は御質問だと思います。どうぞ。

○鈴木医療課長
 2点目についても、栄養管理加算の入院基本料へのいわば溶け込みについてですが、有床診に
ついての言及が鈴木委員からございましたけれども、きちっと基準にも書いてございますが、有
床診については、常勤でなくても差し支えないとということでございますので、そういう意味で
は有床診については一定の配慮をしているということですが、実際に管理栄養士の常勤という条
件を満たさない場合の、いわば減額措置をどうするかというのは、少し御相談をしたいと思いま
す。
 それから、DPCは後で企画官からお答えをします。
 最後の医療機器の価格等に基づく適正化ということでございますが、これは私どもだけではな
くて、外保連の調査等により、実際の機器の価格、それから、使用する時間、回数とか、そうい
うのがわかりますので、そういう外形的な基準で明らかに実際に支払っている額との乖離がある
ものについてやっておりますので、どこかをターゲットにして、あえて無理にやったということ
ではございません。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。
 92ページ、93ページ、DPCのフォーマットのデータの意義でございます。前提といたしまし
ては、御案内のとおり、一般病床でDPCの算定に参加をいたしております施設がおおむね46万
床、47万床と推計されますので、半数程度でございますが、特に7対1、10対1を満たすような
施設につきましては、さまざまな解析を行う際、さまざまな分析を行う際には、DPCのデータが
基本となっている一方で、依然としてこのDPC制度、支払い方式として参加するということにつ
いては、すべての施設が必ずしも対象とはなっていないわけでございます。
 そこで、この改定で特に重点的に御議論いただいている幾つかの議論の中で、急性期入院医療
の在り方、あるいは7対1、10対1等を含めましたさまざまなマンパワーの配置でございますと
か、医療の在り方について議論する際に、DPCの制度に参加していない施設のデータも含めた全
体像を基に議論をしていくことがむしろ適切でございますけれども、DPCのデータだけではそう
いった全体像が見えない。あるいはDPCの支払い制度の議論をする際にも、逆に同様の施設で出
来高算定をしているところとの比較が必要になるケースについても同様にデータの限界があると
いうのは、むしろ以前から有識者を含め、この場でも御議論があったところでございます。
 そういった背景から、DPCの制度については、準備病院という形で、制度に入るという前提で
のデータ提出、参画の出来高病院がございますが、そもそもDPC制度に入る意思がない、あるい
は入ることを前提としないという施設について、なかなかそういった仕組みがなかったので、今
回、こういう形で整理をさせていただいて、むしろ制度に入ることを前提としない場合において
も、適切な入院医療の評価に資するようなデータ提出を求めることが、今後の中医協の御議論に
も資するという観点でこういった対応をさせていただいたらどうかと、こういうことでございま
す。

○鈴木委員
 そうしますと、出来高の病院では、DPCが取れる病院でも、あえて出来高にしている病院があ
るわけです。要するに、先生方からすると、DPC病院が出来高よりも高く報酬上評価されている
という疑念があるわけですけれども、そういったデータが明らかになった形で、出来高病院の評
価の改善というか、そういったものも含めた検討に使うと理解してよろしいでしょうか。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。
 御指摘のような点も含めまして、支払い制度の違いも含めた形で、特に急性期病床の中でも、
議論する際には、看護配置の高いような施設を含めて御議論いただけるものと理解いたしており
ます。

○森田会長
 白川委員。

○白川委員
 今の件に関しまして、鈴木委員の病院の経営という観点での御質問はよくわかるのですけれど
も、これは患者負担になるわけですね。ですから、そういう側面はあるかもしれませんが、あく
まで、いろいろな病気の治療の標準化であるとか、入院期間の短縮化というのを出来高病院でも
やっていただくために、我々としては、患者側として協力すると、そういう話にしていただかな
いと、出来高病院とDPC病院の経営の問題で患者からお金を取るなどという理屈はあり得ないわ
けですから、そこのところは誤解のないように、算定要件、それから、通知等を含めて徹底をし
ていただくように、あえてお願いをしておきます。
 
○森田会長
 そういうことでお願いします。
 ほかにいかがでしょうか。安達委員、どうぞ。

○安達委員
 鈴木委員が触れられましたけれども、改めて101ページについてでありますが、1つは、印象
として、ずっと眼科をある意味でいうと狙い続けているという引下げの改定で、前回改定のとき
にも申し上げました。後で申し上げますが、眼科はかつてコンタクトレンズの関連については、
初診の扱いを特殊にしていて、何年たとうと再診だという形になっています。そういうことをや
って、それから、前回、有床診の点数を変えました。全体としては上げましたが、最初の7日分
に関しては下げた。白内障手術などをやる眼科の入院は7日以内ですから、それも形の上では下
がっているわけであります。それで前回、4項目にわたるものをそれぞれ下げた。それで、また
ここにこれが出てくる。今、事務局はさらっと御説明になられましたけれども、機器の値段、外
保連試案にあるものに準じてやったといわれるけれども、我々から見ると、例えば、事業仕分け
に、財務省資料の中でわざわざ各診療課のいわゆる医業収支差について、6月単月データを使っ
て、眼科が高いということを示されている。6月というのは眼科は高いのです。12倍したのと、
通年の収支差とはかなり差があります。例えば、1月の収支差と6月の収支差をそれぞれ単純に1
2倍するとものすごく違いますということは実態なので、そちらの方を向いてこんなことをまた
やるのですかということを申し上げたい。
 それから、機械の値段でというのが、ほかの耳鼻科も皮膚科もそうなのですけれども、現在の
機械の値段ではないのです。医療機関は購入したときの値段があって、それに対して、こういう
点数があるのでということで、いわゆる減価償却を計算し、人員の雇用も計算した中でそれが成
り立っているのですから、現在、機械の値段が下がっているといっても、例えば、動脈血の酸素
分圧の測定機のように急速に進歩して安くなったもの、そこは実は大きく点数を下げています。
それは私はリーズナブルだと思います。前回の皮膚科のいぼ焼却のように、液体窒素の値段が下
がっている。これもそれはリーズナブルだと思います。しかし、機械の値段というのは、今、買
うわけではなくて、以前に買っているわけですから、そのときに合わせてあるわけで、現在が安
いからという話ではないだろうということを申し上げたいと思いますし、こういう風潮について
は相当強く賛成できないということを申し上げておきたいと思います。
 最後のコンタクトレンズでありますが、大阪で例の審査、監査に関わる贈収賄事件等々あって、
その中で具体的な指摘をされていますけれども、医者が読むと、この文章はものすごく変なので
すね。ちょっと読んでみますけれども、「コンタクトレンズ検査料2を算定する医療機関の中で、
さらにコンタクトレンズに係る診療の割合が7.5割を超える医療機関では、病態による個別の検
査を実施する必要がある場合には、検査の重複を避け、適切な治療が提供されるよう、速やかに
より専門的な医療機関へ転医させる」というのは、どちらも眼科ですから、眼科から眼科へ、何
をいっているのですかという話で、では、7割5分を超える医療機関をそもそも眼科と呼ぶこと
は正しいのかという議論も本当は必要かもしれないと思います。
 そもそも先ほど申し上げたコンタクトレンズに関わるというか、屈折率に関わる初診の扱いに
ついて、他の診療科に比べて眼科だけが別になっているわけで、未来永劫再診ということになっ
ていますので、コンタクトレンズは一緒にあったからということで、それは十分了解のできる話
なのですが、その後の取扱いについては、通常の診療の中で、ほかの原因もあって屈折事情があ
るからコンタクトレンズ等々が必要な方と、コンタクトレンズだけをほとんど専用にする医療機
関とで、その取扱いをそろそろ分けて元に戻すということも考えるべきではないか。一般の、通
常の診療をやる眼科診療所についてはですね。ということも意見としては申し上げておきたいと
思います。
 以上です。

○森田会長
 医療課長、どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。
 今、安達委員から2点ほどございました。後者の点については、今後、さまざまなデータや現
状を踏まえて検討していくというのは、そのとおりだと思います。
 前者の点、特に実勢の価格と、実際の償還価格の差に基づいて、そこを適正化していこうとい
うことについて、私どももるる申し上げておりますけれども、これは一定の診療科を目的とした
ということではなくて、むしろ検査ごとに見て、めり張りをつけて、ある意味でいうと、その差
が大きいものについて対象とするということ。それから、安達委員がおっしゃった、「とは言い
ながら,新しい機械を買っているわけではない」というのはそのとおりでございまして、実勢価
格と償還額の差を全部ここで下げてしまえばおっしゃるとおりだと思いますが、そうしたことも
踏まえて、下げ幅については調整させていただきたいと思っております。

○森田会長
 よろしいですか、安達委員。

○安達委員
 ここでどこまで議論するかなのですけれども、眼科は本当に狙われ過ぎですよと、これは私は
内科医ですから申し上げておきます。今回は眼科から何もいわれているわけではないのですけれ
ども、ずっとこの改定の傾向を見ていて、これは顕著なので、余りにも目に余るということでい
わせていただかざるを得ないということで申し上げています。項目の中でも多少めり張りをつけ
るとか、そういうことも含めて、最小限の範囲におさまるようなことを要望しておきたいと思い
ます。
 さっき、ちょっと聞き忘れましたけれども、耳鼻科の1と2は、社会医療診療行為別調査でい
うと、どちらが今、主要に行われているのでしょうか。片方は多分、少ないのではないかと思う
のです。

○森田会長
 医療課長、どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。
 101ページの「他覚的聴力検査又は行動観察による聴力検査」では、2のチンパノメトリーの
方が主流だということでございます。

○安達委員
 チンパノメトリーが主流ですか。で、インピーダンスがかなり少ない。

○森田会長
 医療課長。

○鈴木医療課長
 そのとおりでございます。

○安達委員
 わかりました。

○森田会長
 花井圭子委員。

○花井圭子委員
 75ページの「明細書の無料発行の促進」についてです。可能な限り多くの医療機関が明細書を
無料発行していただきたいと思っておりますが、一気にいかないことも十分理解しております。
そのような中で、今回、正当な理由というところにつきまして、400床以上の病院については26
年度以降は認めないということで期限を切ったことについては、一定の前進と受け止めておりま
す。その上で、400床に限定した理由をお聞かせいただきたいと思います。先ほど来、基準とし
て出てくる病床数は300とか200とかが多いのですが、なぜ400なのかというのが1点です。
 それから、もう一つは4の公費医療のところですが、御承知のとおり、生活保護のところで、
貧困ビジネス的なことがあったり、過剰診療が行われていることがマスコミで随分取り上げられ
ております。その意味でも、ここの目的にありますように、本人に医療費がどういうものなのか、
医療の透明化といった観点からも発行していく必要があると主張してまいりました。これは努力
義務ですので、これも一歩前進だと思いますが、上の400床で切ったのと同じような形で義務づ
けることはできないだろうかという意見でございます。よろしくお願いいたします。

○森田会長
 どうぞ。

○屋敷保険医療企画調査室長
 ページ75の明細書の無料発行の件でございます。2点ほど御意見いただいております。まず、
1点目、正当な理由の期間の件と病床数ですが、これは考え方としましては、もともと明細書の
発行につきましては、レセプト電子請求の義務づけと大きくリンクしているところがございます。
レセプト電子請求の義務づけ対象につきまして、医科病院については病床数に分けて、平成20年
4月から、あるいは平成21年4月から始まっているということがございました。ここの区分けが
400床以上ということがございましたので、ある意味、親和性があるといいますか、病院側の対
応を踏まえまして、今回の提案では400床以上の病院ということで御提案をしているものでござ
います。
 あと、2点目の75ページの4の公費等により一部負担金が発生しない云々のところでございま
す。公費負担医療の自己負担、あるいは償還の範囲につきましては、完全に患者さんに一部負担
金が発生しないような場合、あるいは10割公費とか、3割部分につきまして公費が入る、さらに
一部分につきまして、一部負担金が発生すると、さまざまな形があるかと思います。こちらの方
も、まずは努めるという形で進めることとし、実際に医療機関の側で、また、会計システムでど
のように対応できるのかというところも状況を見ながら、大枠としては進める方向でございます
けれども、対応することが必要ではないのかと考えて、このような提案になっているということ
でございます。

○森田会長
 どうぞ。

○花井圭子委員
 理解いたしました。その上で、26年度以降につきましても、引き続き400床を下げていく、そ
のような調査的なことを続けていくことをお願いしたいということ。公費につきましても、監視
という言葉はおかしいのですが、監視ではなくて、本当に実態も含めて、より追跡していくよう
なことをお願いしたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 それでは、花井十伍委員。

○花井十伍委員
 今の意見に関連してなのですけれども、1つは、今、花井圭子委員がいったとおりでございま
して、400床以上以外についても一定期限を、いつか、後ろを設けていくということはぜひお願
いしたいということです。
 公費負担については、私の理解では、発行する環境上は公費負担も、そうでない部分も差異は
ないのであれば、あえてここだけを別枠でしなくても、同じように義務化していっても問題はな
いのではないかと思うのです。そこをもう一回確認して、なければ、ここで分離せずに、一緒に
入れ込んでもらって、同じスケジュールで実施していくという形にしていただきたいと思います。
 それから、別件でもいいですか。この件だけですか。

○森田会長
 どうぞ。

○花井十伍委員
 もう一つは、73ページの「患者サポート体制の充実した医療機関への評価」の件で、これは新
しく出てきていると思うのですけれども、いわゆるメディエータのことを指しているのかとも思
うのですが、こういったものについて、患者側からも処々議論があるところで、患者のためにな
るという方向性と、一部、医療機関ではトラブル対策という感じのところもあって、これを患者
の負担でここに点数で評価するということは、ちょっと時期尚早ではないか。結論からいうと、
これは反対なのです。特に施設基準で看護師、社会福祉士等を専任と書いていますけれども、そ
ういった専門性で、専任としてこれを評価するというのも、窓口の機能からして適切かとか、実
態はどういうものになるかとか、それが患者の利益になるのかとか、いろいろ不明な点というか、
未知数なところが多過ぎて、これを今回、これに加算しましょうというのは、ちょっと唐突に過
ぎるのではないかと思いますので、もう少し評価した上で、その後に点数をつけるというふうに
考えるべきではないかと思います。
 以上です。

○森田会長
 2つございましたけれども、最初の部分について、お願いいたします。

○屋敷保険医療企画調査室長
 公費負担医療の考え方でついてございます。こちらは、先ほど申し上げましたが、実際に医療
機関での対応が可能かどうかといったところを考える必要があるのではないかと思っております。
現在、平成22年4月以降の取扱いとしましては、一部負担金等の支払いのない患者には明細書を
交付しなくてもよいかというQ&Aの中で、一部負担金等の支払いのない患者については明細書
発行の義務はないが、明細書発行の趣旨を踏まえ、可能な限り発行されるのが望ましいという形
になっております。これを受けて、例えば、医療機関側で一部負担金のない患者につきまして、
レセコンと会計システムのリンクであるとか、恐らく、さまざまな場合が生じているのではない
かと予測がされるわけでございまして、そのようなものも踏まえながら、大きくは進めるという
方向での御提案ですが、実際にはおさまりのいいような形での進め方がよろしいのではないかと
考え、御提案をしている次第でございます。

○森田会長
 続いて、どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。
 続いて、73ページの「患者サポート体制の充実した」ということです。私の聞き違いだったか
もしれませんが、花井十伍委員が突然出てきたというふうにおっしゃられたと思いますが、これ
は突然ではございませんで、中医協本体でも、具体的にこういう体制を通常の体制に増して実際
にやっていただいた場合に、例えば、相談なりの件数がきちっと減っていくというようなデータ
もお示しをして、かつ、いろいろな御議論が1号、2号からございまして、きちっと有資格者に
限定をすべきだ、体制をつくるべきだ、マニュアルを整備をすべきだ、検証すべきだというよう
な御意見がございましたので、詳細についてはまた通知等で定めたいと思っておりますけれども、
そういう形で具体的にさせていただきたいと思っております。また、医政局でも、こういう形の
研修をこれから開始するということでございますので、社会福祉等の「等」の中には、そういう
研修を実際に受講した方等も含めた形にしていただいて、全体として患者の方の相談支援の体制
を従来以上により強化するということについて評価をさせていただきたいと思っております。

○森田会長
 花井十伍委員。

○花井十伍委員
 私が突然といったのは、今回突然という趣旨ではなくて、今回の改定でという意味です。これ
まで医療の中で必ずしも位置づけられていなかった機能という意味でそう申し上げたのであって、
今回急に出たということなので、その議論も踏まえてのお話であります。
 そうすると、資格制度等々、研修制度、いろいろな組織によって研修が進められているという
ことも聞いておりますが、そうした場合に、例えば、体制で、専任の看護師とか、社会福祉士と
いう専門職との関係とか、その整合性というのはどのようにお考えなのでしょうか。

○森田会長
 事務局、お願いします。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。
 これは、より具体的に通知を設定する段階でまた御相談なりをしたいと思っておりますけれど
も、基本的に研修を受けた、もしくは経験のある形での看護師、もしくは社会福祉士ということ
で、実情以上に部門をきちっとつくってサービスを提供するということに対する評価をさせてい
ただきたいと思っております。例えば、単に看護師の名前だけ当てておけばいいということには
ならないようにしたいと思っております。

○森田会長
 ということですが、どうぞ。

○花井十伍委員
 今の説明だと、この基準としては、今は看護師と社会福祉士と書いていますけれども、研修制
度ができたら、看護師か社会福祉士で研修を受けた方でなければメディエータになれないという
理解なのか、ほかの職種も考えるのかというところはどうですか。そうすると、ここで考えられ
ている職種と結果的に同じものになって、ケアマネと一緒で、一定の資格を持った人が一定の研
修を受けて、それでこの資格を得るという理解なのか、もうちょっと広く考えているのかという
ところも教えてほしいのです。

○森田会長
 どうぞ。
 
○鈴木医療課長
 医療課長でございます。
 そこは、研修の対象者の設定の仕方にもよると思いますけれども、私どもとしては、もちろん
看護師、社会福祉士の方が研修を受けていただければベターだと思いますけれども、必ずしもそ
こだけに限定をするわけではないということでございます。

○花井十伍委員
 説明はわかりました。依然としてお金を取る話なので、本当に患者の利益になるかどうかが、
今のところ、私もわからない中で、いいですねとはちょっと言いにくい部分があるので、消極的
な意見として申し上げたいと思います。

○森田会長
 嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 がんセンターでこれをお金を取ってやっていますが、今の患者さんのニーズはかなり深いので
すね。ですから、蓋然的な、ジェネラルなインフォメーションだけでは対応できません。うちで
は看護師とソーシャルワーカーと医師、がんの担当医師と、あとは精神科の医師、この4人でチ
ームを組んでお金を取ってやっていますが、そのくらいのレベルでないと、なかなか無理ではな
いか。今、患者、あるいは御家族の方が知識をかなりお持ちですので、花井委員がおっしゃるよ
うに、お金を出す以上、そのぐらいのサービスの内容を備えていないと無理ではないかというこ
とで、私は、ある程度の資格を持った人をこれに充てる基準をつくってくださいということをず
っとお話ししていたのです。

○森田会長
 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 患者サポート体制充実加算は、患者に対してのサービスの向上とともに、今回の重点課題にも
入っている医療従事者の精神的な負担軽減にもつながると思います。看護師などは、いきなりい
ろいろなことをいわれても、なかなか対応し切れないところもあって、非常に悩んだり、辞めて
しまったりということもあるかと思うのですけれども、こういった窓口ができることによって、
一定の専門的な研修を受けた方が相談を受けるということなので、患者にとっても、医療従事者
にとっても、お互いにとっていい取組みではないかと思います。前回も改定の議論の中でもこう
いった話が出てきたような気がしますけれども、ぜひ今回は実現できればいいと思います。

○森田会長
 よろしいですか。

○花井十伍委員
 今、嘉山先生からもお話があったのですけれども、患者の利益になる、クオリティーが担保さ
れるということが前提ということで、理解します。

○森田会長
 それにつきましては、具体的な要件の内容を決めるときに御検討いただきたいと思います。
 ほかにいかがでしょうか。安達委員、どうぞ。

○安達委員
 済みません、中医協資料の3も含んでいましたか。

○森田会長
 今、3をやっております。

○安達委員
 済みません。3−2の4ページ、激変緩和措置との絡みで、置換えの回数を1回延ばそうとい
う御提案ですね。私が前回申し上げたのは、今の係数設定の方法の欠点というのか、あるいはD
PC拡大政策の中での誘導的な政策との絡みを併せての決定みたいなものは一部には確かにある
という認識は、恐らく皆さんが共有していらっしゃるのだと思いますので、それの激変緩和をす
る、緩やかにする必要があるのかというのは、根本的には思いますが、いろいろな原因がそこに
は混じっているので、個々に一個ずつやり出すと切りがないから、これでということは一定の理
解をするのですが、そのこと自体を直接申し上げるのではなくて、そのことによって、例えば、2
5%置き換えることで、今回、50%置き換えるのに比べれば、係数が2%以上下がるところが67
から6に減る。つまり、59は2%を超える部分については、ある意味、助かるということです。
この2年間は。一方で、50%置き換えれば2%以上上がるのが110あるのですけれども、そこは
15に減る。ということは、2年間は我慢しなさいということですね。この両方を合わせて財源的
なプラスマイナスというのはどうなるのですか。およそで結構ですけれども、ほぼとんとんなの
ですか。

○森田会長
 企画官、どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。
 財政的な影響について申し上げますと、結論から申し上げますと、施設数が全体1,500の中で、
今、対象としておりますのが10とか、15とか、そういう数字です。しかも、同じ施設で扱って
いますが、病床規模によって全然違いまして、この中には、例えば、DPC算定病床50床とか、
そういった施設も入っています。全体のDPCの医療費の中に占める割合は極めて少ない、軽微な
範囲になりますので、プラスとマイナスの全体について言いますと、どちらかというと激変緩和
をマイナスの方を丸める方がやや多いということですけれども、正直申し上げまして、1施設が
どうなるか、最後のボーダーにいる施設が、例えば、大きな規模かどうかでプラスマイナス自体
は変わり得ます。ただ、申し上げたいのは、全体の影響から見ると、いってみれば、極めて軽微
なといいますか、割合としては少ない。しかも、それは財政中立の形で対応していますので、も
ちろん財政的な影響は、事この部分についていうと、勘案していただかないように、影響を与え
ないように対応させていただくと、こういう趣旨でございます。

○森田会長
 よろしいですか。

○安達委員
 ありがとうございます。そうなのでしょうけれども、1,500のうちの1%前後の数字というこ
とですね。同じ診療報酬の点数を議論していて、片や診療所の眼科は下げるというのは、1%前
後の細かい話をされているので、ここで1%前後だから問題ないといわれると、全体の診療報酬
の扱いの中でそんなに軽重をつけられていいものですかということは一言、しつこいですけれど
も、申し上げておきます。

○森田会長
 それは一応、伺っておきます。
 印南委員、どうぞ。

○印南委員
 経過措置について2つほど質問させていただきたいのです。1つは、今の趣旨を聞いていて思
ったのですけれども、基本的な方針はそれでいいとしても、3回を4回に延期するというのは自
動的には出てこないわけで、例えば、33%で、3回で当初の予定どおりやる案と比べて、どうし
て4回で1回延ばしてやった方がいいのかというのがいまひとつはっきりしないというのがあり
ます。
 それから、2番目の質問は、個別医療機関に対する適切な激変緩和措置というのがあって、私
は完全に左右対称、−2だったら+2で、両端をきれいにやるというふうにとらえていたのです
けれども、必ずしもそうではないですね。2ページを見ると、2.0%程度と「程度」というのが入
っていて、やや微妙になっているのですけれども、これは何か意味があるのか。その2点という
か、3点、質問です。

○森田会長
 では、企画官、どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。
 まず、1点目でございますが、これは3ページにお示しをしたチャートで御説明をしましたけ
れども、御指摘のとおり、今回整理をさせていただいた際に、基本的には2%を超える範囲の変
動を、先ほどの安達委員の御指摘にも一部関係するのですが、御案内のとおり診療報酬、特に医
業収入というのは、さまざまな算定項目、さまざまな要因で決定がされますので、もちろん全体
をオーバーオールで見る必要がありますが、事DPC算定制度について言いますと、この1つの係
数が包括範囲全体を大きく作用する、非常に影響の大きいファクターでございます。ですから、
出来高算定でいえば、基本料プラスアルファさまざまなものを含めた部分にすべてこの係数が影
響を与えますので、我々としてはやはりどうしても慎重に対応させていただきたいと、こういう
趣旨でございます。
 その上で5ページを見ていただきまして、我々としては、この影響を1つのファクターでどこ
まで許容できるのかを整理をし、中医協で御判断をいただきたいのですけれども、先ほど申し上
げましたように、DPC算定に参加しております対象施設、これは御案内のとおり、80大学病院を
初めといたしまして、小さな施設も含めて1,500、一般病床の50%を超える影響を及ぼすファク
ターでございますので、我々の理解としましては、4ページに書かせていただきましたような、
さまざまな数字とのバランスから見て、この1つのファクターで影響を与えるという意味につい
ては、今回は2%以内の変動に抑えるのが適当ではないかと、こういう判断から、2%程度の影
響として、分布として許容できるのは25%ではないか。
 逆に申し上げますと、この25%を33%に調整をして、当初のスケジュールどおり進めるシナリ
オもございます。正確な数字は別として、5ページの25%のチャートと50%のチャートの真ん中
弱ぐらいの影響だろうと思いますが、そういたしますと、例えば、2%の範囲でおさめるとする
ならば、現状、6施設ぐらいでございますけれども、数十、50弱程度の緩和措置が必要になる。
それが例外的な措置というよりは、どちらかというと数として多くなってきて、激変緩和という
制度の運用そのものについても少し考えた方がいいのではないのか。
 その観点から、もう一度3ページのチャートを見ていただいて、説明させていただいたように、
そういった原因が生じるのは、やはり前回改定と今回以降の対応に大きな考え方の変更があって、
実際に出てきたデータで機能評価係数IIの分布を見たところ、やはり大きな変動が出ている。
逆に言いますと、機能評価係数IIの分布を見て、前回改定と今回改定の対応で医療機関の対応
が余り変わっていなければ、こういった変動は起きないのですが、実際には起こっていたことが
確認されましたので、前回お示ししたスケジュールに必ずしも拘泥することなく、できれば現場
の影響も踏まえて、こういう対応にさせていただいたらどうかと、こういう御提案でございます。

○森田会長
 印南委員、いかがですか。

○印南委員
 差は微妙かもしれないと思いますが、別に強く反対はしません。

○森田会長
 牛丸委員、どうぞ。

○牛丸委員
 今の関係の話です。総−3−2の今日出てきた対応です。2つの新たな対応をする。このこと
に関しては、1号側も2号側も合意されたと思いますので、別に私は反対するつもりはありませ
ん。ただ、公益委員を任されている一人として、個人的意見を申し上げたいと思います。全くの
個人的な意見です。確認と注文ということでしょうか。このDPCに関しては、ずっと議論してま
いりまして、将来的にここに着地点を置いてということで、前回、ある程度のスケジュールを出
してきた。案ではありますけれども、ここで議論されて、1つ出された。当然ここで議論されれ
ば外に流れていくということで、我々としてはこういう方向でいこうということになっていたわ
けです。それは絶対変えてはいけないということはありません。今回のようなこういう状況変化
で、当然変わってくるということはあると思いますが、目標値というか、それで議論してスケジ
ュールを出した。これは非常に私としては重いと思うのです。ですから、今回、こういう事情で
もって変わらざるを得ないということはわかりますが、そういうことは重いということを改めて、
私としては確認したい。
 そういう意味では、事務局に注文をつけたいのは、もちろん、すべてデータが出てきてからこ
ういうことがわかってくるわけで、先にというのは無理かもしれませんが、ある程度のスケジュ
ールを出してくるということは、それなりに見通しがあってやってきたと思うのです。それがこ
こに来て、こういうことで、それを延ばさなければいけないということになって、もう少し慎重
さがあってほしかったということを事務局に注文したいと思います。
 それから、今回、延ばしたということだけでなく、激変緩和ということで、経過措置を取る。
これも考えてみればやむを得ないことだと思います。私も同意いたしますが、一種の経過措置で
すね。私は、ここの問題だけではなく、いろいろなところで危惧するのです。経過措置、経過措
置と。今回、やむを得なくこういうことでということで入りますが、今後、大丈夫なのか。2年
たって、また同じようなことが起こってきて、最終的に延ばして、当初、目標としていたことが
だんだんあいまいになっていってしまうことがないか。経過措置が今後どうなっていくかという
ことについての、今後のことの注文ですね。
 次回改定ぐらいは私も関わるかもしれませんが、その先はいませんので、この中の何人が残っ
ているかわかりません。そういうことで、しっかりそれを見ておかないといけませんので、今回
の状況変化の中でこういう対応そのものについては、1号、2号が同意すれば、それはそれで仕
方がないと思いますが、改めて、既にスケジュールを出してきたことを大きく変えるということ
は重いのだということ、それから、今、言いましたように、事務局にもう少し慎重さが欲しかっ
たということ、さらには、経過措置の扱いに関しては慎重にしていただきたいということを、公
益の一個人の意見として申し上げておきます。
 以上です。

○森田会長
 ありがとうございました。
 ただいまの牛丸委員、印南委員の御発言につきまして、事務局、コメントありますか。企画官、
どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。
 御指摘の点は非常に重く受け止めまして、今後の対応には慎重を期したいと考えております。
 事務局からは以上でございます。

○森田会長
 よろしくお願いいたします。
 このパート2につきまして、ほかにいかがでしょうか。もう大分時間も押しておりますが、よ
ろしいでしょうか。
 それでは、次に、最後になりますけれども、歯科診療報酬、調剤報酬、後発医薬品の使用促進
について、御意見ございましたら、御発言をお願いしたいと思います。堀委員、どうぞ。

○堀委員
 歯科の方から幾つか確認と意見を申し上げたいと思います。繰り返しで大変恐縮なのですが、
歯科については、再診料の引き上げを改めて申し上げたいと思います。資料にはありませんが、
特に昨年末に歯科として中医協での改定要望で第1に取り上げたのが、この初再診療でありまし
て、理由は、繰り返しになりますが、歯科だけ本診療料が低いということと、それから、歯科の
経営状況が極めて厳しい。3番目に、近年、包括化ということで、多くの医療技術がここに入っ
てきているという3点になります。
 歯科の特性として、単科で、それから、ほとんど診療所であることを考えますと、勤務医の負
担軽減、あるいは重点配分ということも、ぴたっとその考えが歯科には当てはまるかどうかとい
う議論もありますので、ぜひ改めて、疲弊した歯科診療所の体力を回復して、少しでも安定した
医療提供体制を確保するという視点で引き上げを重ねてお願いをしたいと思っております。
 あと、2〜5ページに周術期管理とチーム医療という記載がありまして、これもずっと中医協
で資料が提示されておりましたとおり、国立がん研究センターと日本歯科医師会の間を初めとし
て、幾つかの大学病院等で医療連携を含めた先進的な取組みが進んでいるところであります。た
だ、全国レベルで見ますと、必ずしもこの連携が整備されている状況ではまだないということで、
資料を拝見しますと、なかなか複雑な体系になっていくという予想がされます。この周術期の口
腔管理は、在宅歯科医療と並んで、歯科としても、将来にわたる歯科の役割という位置づけで重
要視してきましたので、ここにこういった具体的な方向性が示された以上は、これは決意をもっ
て対応してまいりたいと思っておりますが、通知・告示レベルになったときに、例によって煩雑
になり過ぎて、取組みをする意欲が削がれないように、医療機関にも患者にもわかりやすい仕組
みなりを事務局には一工夫も二工夫もお願いしたいと、これは要望でございます。
 それから、10ページのところで歯科衛生士の補助加算というのが入ってきております。常時寝
たきりということが今回改善されましたが、これはあくまで従来不適切だったものが適切な形に
なったというだけでありまして、重点課題として在宅歯科医療の推進が明記された割には、ざく
っとした印象で、もう少し踏み込んでこの推進を図る施策があってもよかったのかなという印象
は持っております。
 その中で、1つ伺いたいのは、10ページの歯科衛生士の補助加算について、在宅療養支援歯科
診療所に属する歯科衛生士という限定がかかっております。そこに属さない歯科衛生士がやった
場合は、同じことをしても評価がないということで、合理性に欠けるという印象を持ちますので、
これについて、限定をかけた理由を伺いたい。これは質問であります。
 それから、13ページの箱書きの右側の下から4行目、歯科診療特別対応加算、以前の障害者加
算でありますが、細かいところになって恐縮なのですが、「算定した日においては、患者の状態
を診療録に記載し、」とあります。例えば、診療困難な理由は毎回変わるということはほとんど
ないと思われますので、原因が同じであれば、毎回毎回これを書く必要はないはずで、例えば、
こういったところで運用の工夫を求めたいと思いますが、この辺についての御見解も伺いたいと
思います。
 それから、27ページでありますが、機械的歯面清掃処置となりました。これは確認ですが、箱
書きの下から2行目のところに「当該管理料」とあるのは「当該処置」の誤りだと思いますが、
確認をお願いしたいと思います。
 ここは意見になりますが、こういったことについて、従来の管理の加算から独立した処置にな
ったということで、患者にとっても非常に受けやすい形になったと思うのですが、やはりここに
幾つも限定がかかっているということで、これは第一歩として、今回評価いたしますが、将来、
こういった規制についてはできるだけ撤廃して、患者にとって受けやすい形にしていただきたい
という要望であります。
 最後に、16ページから歯の保存の技術に関連して、これも何度も中医協でお願いしてきたこと
を重ねてお願いいたします。ここでは歯周病と歯内療法に関する技術が示されておりますが、歯
の保存に不可欠な、医学管理になりますが、歯科疾患管理料というものがございまして、これは
歯科の医学管理の中心を成すものであります。この歯科疾患管理料が患者に適切に提供できない
ということが、20年改定で導入されて以来、ずっと臨床現場から問題提起されておりまして、4
月以来、繰り返しここでお話をしてきましたし、先の津島市の公聴会でも臨床現場の声として指
摘があったところであります。
 誠に細かいところなので具体的には控えますが、要は、患者の主訴、訴えを優先した場合に、
この指導管理が全くできなくなるということです。それから、患者の通院間隔が空いた場合、ま
た同じようにこれが算定できなくなる。一度これが算定できなくなると、未来永劫、この指導管
理が評価されないということであります。これは通知レベルの運用上の問題ですので、ぜひ事務
局として、この辺は、患者の視点に立って整理をお願いしたいと思っております。
 以上です。

○森田会長
 ありがとうございました。
 それでは、事務局、お願いします。どうぞ。

○鳥山歯科医療管理官
 何点か御質問、あるいは御意見をいただいておりますので、そのうち、御意見、あるいはお尋
ねの中から、何点か御回答させていただきたいと思います。
 まず、再診料についてでございますが、私どもはあくまで昨年12月に社会保障審議会でお示し
をされております基本方針、あるいはそれを踏まえた論点整理、あるいは今回お示しした資料、
こういったものをベースに歯科の診療報酬改定を実施をさせていただきたいということ、これは
従来から一貫して私どもの姿勢は変更ございません。
 それと、2点目が、周術期の口腔機能管理について、御要望、御意見をいただいておりますけ
れども、これにつきましては、堀委員の御発言の中にもありましたとおり、昨年度から国立がん
研究センターと日本歯科医師会の連携の事業の取組みもされております。私ども、こういったも
のを踏まえて制度設計をさせていただいておりますけれども、御指摘にもあったとおり、制度そ
のものが煩雑にならないよう、その点については、今後、運用面で十分注意をしていきたいと思
っております。
 3点目が、在宅歯科診療に関する歯科衛生士が同行した場合の補助の加算でございますが、私
どもの資料では10ページになりますが、在宅療養支援歯科診療所に限定をさせていただいており
ます。これにつきましては、かつて中医協でもお出しをしておりますけれども、在宅療養支援歯
科診療所の位置づけというものが、いささか歯科の診療報酬でも弱いというふうな問題意識を持
っておりまして、そういった点から、在宅療養支援歯科診療所を評価する意味で、在宅療養支援
歯科診療所に限定をして、衛生士の補助の加算を新設をさせていただいております。
 あと、障害者の場合の名称変更後の特別対応加算についてのカルテ記載について、御要望がご
ざいました。あるいは、御発言の最後の方にありましたけれども、歯科の管理料の通知の内容に
ついて御要望がございましたけれども、これらにつきましては、私どもで内容を精査いたしまし
た上で、可能なものについては煩雑さをより解消する、あるいは簡素化などを実務的に行ってい
きたいと考えております。
 それと、もう一点、御指摘がありました歯面清掃加算の注の中の「管理」とありますのは、御
指摘のとおり「処置」の間違いでございますので、訂正をさせていただこうと思っております。
 以上でございます。

○森田会長
 堀委員、よろしいですか。

○堀委員
 補助加算、衛生士が同行した場合は、今、いわれたのはまだ弱いという気がしますので、将来
的で結構なのですが、できるだけ円滑に提供できるように、いろいろな縛りというか、不合理な
ものは撤廃していただきたいと改めてお願いをしていきたいと思いますが、わかりました。
 以上で結構です。

○森田会長
 嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 歯科のことに関して私はそれほど詳しくないのですけれども、今、堀先生がおっしゃったこと
は基本的なところで私は賛成です。というのは、虫歯、歯周病等々の管理料が1か月、あるいは
2か月で切られるというところは、我々医療系とすれば、同じような基本的な診療なので、この
辺は自分の専門ではないとはいえ、今後議論していただいて、実際にこれでやっていけるような
診療体制にしていただきたいと思います。
 ただし、歯科の場合には、全員ではないにしても、我々と違うところは、いわゆる混合診療的
なこともおやりになっているので、その辺のバランスも考えて勘案していただければと思います。
 以上です。

○森田会長
 わかりました。ありがとうございました。
 それでは、佐藤専門委員、どうぞ。

○佐藤専門委員
 先ほど2号側の堀委員からも一部出ましたけれども、私は点数の配分の細かいことではなくて、
歯科の範囲の最初のところにございます周術期の口腔機能の管理について1つだけ意見を述べさ
せていただきたいと思います。
 この管理につきましては、今回初めて新設されるもので、周術期の口腔管理に関する評価が新
設されてくるということで、大変画期的なものだと思います。堀委員がおっしゃったように、歯
科の場合、一般の開業していらっしゃる歯科医院がほとんどといっていいほど、数とすると占め
る割合が多いのですが、その医院の先生方がもう既に、がん対策のところから、この周術期のと
ころを始められ、実は、大学で言いますと、別にがんに限らず、心疾患のオペの前に歯の処置を
しておくとかいうことは従前からやっていることですが、一般の歯科の先生たちも着目して、が
ん対策のところから始められました。
 嚥下性肺炎であるとか、そういうものの発症を術後のところでできるだけ少なくするためにい
ろいろ考えて、工夫をしなから対策をしていくということであり、この根本のところでは、私、
何をこの場でいわせていただきたいかというと、先ほどの歯周疾患とか、そういうものは歯科個
々のものでございますが、ある意味、いろいろなリスクの高い患者がおられるので、私どもは口
腔機能の管理を通して患者のQOLを高めることが重要だと考えております。ということで、この
周術期の口腔管理に関する評価が新設されるということは大変意義あることかと思います。
 ですから、先ほど事務局で、できるだけ煩雑化しないように組んでいく工夫をされるというこ
とですので、それを意図としまして、患者の全身を考えたときに、歯科と医師、看護師、病診連
携をこれから高めていかないと、何月だか忘れましたが、この総会で申しましたように、これか
ら増えてくる患者は高齢者ばかりといってはいけないですが、増えてくるわけですから、そうい
うことも考えまして、ぜひ協力をしながら、周術期の口腔機能の管理ができていけば、初段階で
大変なことがあるかもしれませんが、診療報酬の中にこういうものが取り入れられてきたという
ことが非常に意義あるものになるのではないかと考えております。
 以上です。

○森田会長
 ありがとうございました。
 鈴木委員、手を挙げていらっしゃいました。どうぞ。

○鈴木委員
 堀委員が再診料の話をされましたが、再診料の引き上げということは我々も同じ気持ちだとい
うことを繰り返し表明させていただきたいと思います。
 それと、歯科や、調剤もそうだと思うのですけれども、今後在宅が推進されていくということ
ですが、少なくとも我々の周辺では、どこでだれがやっているのか全然わからないという状況な
ので、お互いにどこで何が行われているのかわかるような連携体制を、地域医療連携拠点が担う
のかもしれませんが、そういったものをきちっとして、地域の資源を有効に活用していくように
していただきたいと思います。
 それと、5ページで、周術期専門的口腔衛生処置というのが新しくできて、術後専門的口腔衛
生処置が廃止ということですけれども、これを読むと、歯科衛生士がやるわけですが、新しくで
きる方だけ、「歯科医師の指示を受けた」という言葉が入っていて、前のところには入っていな
いという違いがあります。この理由を教えていただけますでしょうか。

○森田会長
 これにつきまして、どうぞ。

○鳥山歯科医療管理官
 実は、現行の歯科の診療報酬では、4ページの下から5ページにかけまして、表の左の列でご
ざいますが、区分番号を幾つかお示しをしております。これはいずれも歯科の領域の手術で、歯
科点数表に掲載をしておりますので、当然、前提として、主治の歯科医師がおるということで、
今の診療報酬上では「歯科医師の指示」というものは入っておりません。

○森田会長
 よろしいですか。それでは、三浦委員、どうぞ。

○三浦委員
 私からは、調剤報酬の在宅薬剤管理指導業務について2点ほど述べさせていただきます。まず、
1点目ですが、総−3−4の2ページの下の方でありますが、在宅業務に対応している薬局に対
して、過去の実績も考慮した基準を新たに設けるということでありますが、現在、在宅業務を行
っている薬局が決して多くない中で、一生懸命在宅業務を行っている薬局を評価していただく仕
組みは大切なものだと考えており、これにより、またさらに新たに参入する薬局が増えるだろう
なと思っております。これは意見であります。
 もう一点は、3ページ目の「小規模薬局間の連携による在宅業務の評価」でありますが、在宅
基幹薬局が対応できない場合の臨時対応として、サポート薬局が行った場合も算定できるという
ものでありますか、これにより在宅業務がより行いやすくなるだろうと考えております。ただ、
サポート薬局の方が基幹薬局よりも多く在宅に行くということのないような仕組みをつくってい
ただきたいなということであります。これは要望であります。
 以上です。

○森田会長
 ありがとうございました。
 薬剤管理官、どうぞ。

○吉田薬剤管理官
 薬剤管理官でございます。
 ただいまの三浦委員の御意見、あるいは御要望に関しまして、特に後段の御要望に関しまして、
若干御説明させていただきます。いわゆる連携した在宅業務の在り方、すなわちサポート薬局な
どが多く行くことがないようにということでございますが、今回の制度の趣旨は、地域に根差し
たかかりつけ薬局が在宅に取り組んでいけるよう促進する、そういうのが趣旨でございますので、
あくまでもメインで対応するのは在宅基幹薬局が対応する。やむを得ない理由で対応できない場
合の臨時対応としてサポート薬局が補助する、支援することによって在宅が進むということでご
ざいますので、その趣旨が損なわれないように、今後、通知等では、その辺、対応させていただ
きたいと思っております。
 以上でございます。

○森田会長
 牛丸委員、どうぞ。

○牛丸委員
 在宅歯科の議論をしたときに私は申し上げたと思いますが、歯科医師のところに行けない、そ
ういう方々に歯医者さんが行って対応するというのはとてもいいことで、在宅歯科は推進すべき
だと思います。ただ、そうでなくて、悪徳といってはいけないでしょうが、この制度を利用して
もうける、そういう歯科医師が出てくる場合がある。それに対して何らかの対応をしていただき
たいということを、いつだったか、この議論をしたときにお願いしたと思います。これは歯科だ
けでなく、医科、介護も同じだと思います。在宅を必要とする方に適正なサービスを提供する、
それが十分行われればいいのですが、その間に悪徳が入ってもうけられるということがあると大
変なので、それは診療報酬の枠内か、それ以外かわかりませんが、できる限りの対応をしていた
だきたいという要望であります。
 以上です。

○森田会長
 どうぞ。

○鳥山歯科医療管理官
 歯科医療管理官でございます。
 今、牛丸委員から御指摘いただいた内容につきましては、中医協総−3−3の11ページの4と
して、在宅患者等急性歯科疾患対応加算、これはポータブルの機器を携行した場合の加算でござ
いますが、現在はこの表のイの1回目は232点、ロの2回目以降は90点となっておりますものを、
改定案では、イロハと、平たく言いますと、イは1人だけの場合、ロは2〜5人まで、ハは6人
以上ということで、イロハについてはかなりめり張りの効いた点数設定をさせていただくことで、
御指摘のような、ある程度の適正化にもなるものと考えております。

○森田会長
 安達委員、どうぞ。

○安達委員
 今の牛丸委員の御意見は、若干、我々、違和感があります。在宅について、医療も歯科も、要
らないものを押し売りで行くというイメージは、我々、仲間内を見ていてもない。歯科の場合は
特に器具を持っていきますから、それもなくて、貧困ビジネスと同じで、在宅ビジネスのような
形で、法的規制がかかりにくい、新しい、そういうことを想定されていないから法律がない部分
で、医療の周辺でさまざまの業者がそういう動きをするということが確かにあるというのが実態
でございまして、在宅について我々はそういうイメージはないので、今はもうおっしゃいません
が、かつて、悪徳というのは、お隣の嘉山委員の専売特許、発明用語だったみたいなものでござ
いますが、そこのところで悪徳といわれると、我々は違和感があるということをあえて反論をさ
せていただきます。
 むしろ必要なのは、建設業者等がアパートメントをつくって、独居の方々などを集めてそこへ
入居させて、その上で、例えば、家の戸の立てつけが悪いとか、水道の出が悪いとか、そういう
ことをサービスするのを一定の料金を月額で決めて徴収をする。そのときに、往診のあっせんと
いうことで、もう一つ別の料金を設定しておいて、そして医療機関に介入をしてくる。つまり、
自院で開発しなくても我々がお世話しますから、この人たちの往診をしませんか、手数料は一定
程度いただきますけれども、医療機関にとってはプラスでしょうみたいなことをいってくる業者
がいる。
 これは実態でございますので、医療課にも御相談いたしました。幸い、私の地元の医師会の皆
さんがメーリングリストでそのことを問題にして、だれもそれを受けないという、医師として当
たり前の、しかしプライドの高い対応をしたので被害はなくて済みましたけれども、このときに
改めて確認すると、その法律はないのです。何に当たるのか。あっせん業なのか。実際にそれを
利用して不正な保険請求をした場合に、医療機関に対してだけ、その指導ができるということで
あって、そのことの行為自体に何の法律もない。これは今後の問題として、ぜひ厚労省として頭
にとどめておいていただきたいということを申し上げておきたいと思います。
 以上です。

○牛丸委員
 今、安達委員がおっしゃったようなことで、私の言い方がお心を傷つけたならばおわびいたし
ますが、そういうつもりではありませんので、失礼いたしました。

○森田会長
 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 1つは在宅医療なのですが、これは今後推進していくということで異論はございませんが、我
が国の場合、医療も介護も保険制度で、コスト、特に入院、入所が安く抑えられております。外
国の場合、とくに入院が非常に高いので、在宅は相対的に安くなるのですが、今、いったような
貧困ビジネスみたいなことがはびこるようになれば、わが国では在宅が必ずしも安くなるとは限
らないと懸念しております。
 あと、調剤の4ページで確認なのですが、ここに距離要件が設定されましたけれども、この16
キロメートルという数字の根拠と、特殊な事情がある場合を除くという文言の特殊な事情という
のはどういうものなのかを確認させていただきたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 薬剤管理官、どうぞ。

○吉田薬剤管理官
 薬剤管理官でございます。
 以前の議論のときにも御説明させていただいたかと思いますけれども、16キロメートルといい
ますのは、医科におきます往診料の扱いに合わさせていただいたということでございます。
 特殊な事情がある場合につきましては、今後通知等で明確化しますが、基本的には16キロメー
トル以内に在宅に対応できるような薬局がない場合には、それは特殊な事情の1つになるのでは
ないかと思っています。詳しい内容については、また今後御相談させていただきたいと思ってお
ります。
 以上でございます。

○森田会長
 鈴木委員、よろしいですか。それでは、嘉山委員、お願いいたします。

○嘉山委員
 今の安達先生の意見にほとんど賛成なのですが、牛丸先生のお話に関係することなのですけれ
ども、牛丸先生の危惧も少しはわかります。そういうことが起き得る可能性はあるので、これは
事務局にお聞きしたいのですが、周術期口腔機能管理に関して、歯科が病院内にあるような病院
の中では適正にいくと思います。ただ、歯科がないような病院で手術をする場合に、連携で歯科
に頼んだ場合は、クオリティーを担保するのに、そういうときはどういうふうにしたらいいです
よという、診療所の歯科の先生方に協力してもらう場合に、教育をどういうふうにしたらいいだ
ろうということを、今、やっと事業を始めたところなので、先ほど専門委員がおっしゃったよう
な、大学病院のような、常に手術の前後にやっているところはクオリティーは大丈夫だと思うの
ですけれども、これから開業の先生方と連携で周術期にやっていくというところは、何かしらの
担保をつけないと、牛丸先生のような心配が起きる可能性はゼロではないと私は思いますので、
その辺はどういうふうにお考えなのですか。

○森田会長
 歯科医療管理官、どうぞ。

○鳥山歯科医療管理官
 歯科医療管理官でございます。
 今、まさに嘉山先生から御指摘をいただいたとおりでございまして、私ども、まずは、これは
医科歯科併設病院の中で術前から術後までの口腔機能管理が行われるものが、24年度当初は主軸
で動くだろうと思っております。
 一方、お尋ねのありました連携については、私が申し上げるまでもございませんけれども、既
に昨年度から、国がんと日本歯科医師会が連携事業、これは各ブロックで講習会を進めていただ
いておりますので、こういった講習会などをある程度念頭に置きながら、一定の質の担保につい
て、今後、通知などで少し深めていきたいと思っております。

○森田会長
 よろしいですか。ありがとうございました。
 小林委員、どうぞ。

○小林委員
 総−3−4の15〜16ページにかけての薬剤服用歴管理指導料について、これの算定要件に薬剤
情報提供文書による後発医薬品に関する情報提供を盛り込んでいただいたことについては評価し
たいと思いますし、薬局における取組みは大いに期待しております。こうした薬局での情報提供
をサポートするデータソフトがあるように伺っておりますが、ソフト更新も必要だと思います。
算定要件に入れて終わりということではなくて、これは他の部局の話かもしれませんが、併せて
薬局に対して、後発医薬品情報に関わるデータソフト導入が円滑に行われるような側面的な支援
だとか、指導、こういったものの配慮、検討が図られることを望みたいと思います。
 それから、もう一点、17〜18ページにかけて「一般名処方の推進」ということで、これまで後
発医薬品使用促進が政府の目標に達していない現状を打開するために、今後、相当踏み込んだ対
策が必要だと申し上げてまいりました。後発医薬品の薬価算定ではそれなりに御配慮いただいた
と評価しておりますが、一般名処方に関わる新たな加算が利用者の負担軽減という我々の当初の
目的から外れてしまうという結果にならないよう、十分に御検討をいただきたいと思います。
 また、一般名処方の推進そのものの趣旨は、後発医薬品使用促進ということでありますので、
仮に一般名処方に関わる処方せんへの加算を行うとしても、後発医薬品がある場合の一般名処方
に限定して行うことを条件として明記すべきであると思います。
 以上です。

○森田会長
 これにつきまして、よろしいですか。どうぞ。

○安達委員
 今、小林委員がいわれた最後のところはどういう御趣旨ですか。私、理解し損ねたのですけれ
ども、一般名処方があって。

○小林委員
 もともとは、後発医薬品使用促進が一般名処方の推進の趣旨でありますので、仮に一般名処方
に関わる処方せんへの加算を行うということであっても、後発医薬品がある場合の一般名処方に
限定して加算を行うことにしていただけたらと思います。

○安達委員
 ああ、そういうことですか。後発品のないものを一般名に変えても意味はないよねと、そうお
っしゃっているわけですね。

○小林委員
 加算の対象にはしないと。

○安達委員
 それはそのとおりかと思います。一般名に置き換える場合は、大半のものが後発品のあるもの
だろうと思いますが、それは理解いたしました。後発品の使用促進ですから、後発品のないもの
を一般名に変えても促進には寄与しないという御意見はそのとおりかと思います。

○森田会長
 薬剤管理官、どうぞ。

○吉田薬剤管理官
 薬剤管理官でございます。
 ただいまの小林委員からの御要望等々につきましてでございます。まず、1点目の後発品情報
について、薬局等へのソフト情報の提供とか、そういったことでございますけれども、今回、こ
ういった形で薬剤情報提供文書に後発の情報を載せるに当たりましては、レセコン業者の協力が
当然必要になるわけでございますので、私ども、既にレセコン業者といろいろ話し合いをさせて
いただいているところでございます。その話し合いの中で、できるだけそういう情報が円滑に提
供できるような形で対応させていただきたいと思っております。
 それから、一般名処方に関する加算の部分について、患者の後発推進に伴う減額効果が薄まら
ないようにという御趣旨だと思っております。この辺については、これまでの全体の薬局におけ
る調剤に関するもろもろの加算との関連でも御指摘いただいているところでございますけれども、
基本的には後発に変わることによりまして大きく薬剤費が下がるという実態がございますので、
そういった実態を踏まえながら、この加算の点数についてはまた御相談させていただきたいと思
っております。
 以上でございます。

○森田会長
 安達委員、どうぞ。

○安達委員
 以前から何回も吉田管理官にはお願いを申し上げているのですが、これは業者の方でソフトを
入れなければなりません。実際、全部入れようとすると膨大なので、恐らくソフトではなくてハ
ードの方に医薬品マスターを入れ切らないと、全部一般名に変えることは難しいだろうと思いま
す。ですから、今回の改定ではそれは間に合わないし、医療機関にとってもハードを買い換える
までは、入ったハードがないのでということになるのですが、そういう中で、ある反映をされる
ものを、一般名に変えるものをソフトに組み込んでという処置をされると思います。何を選ぶか
ということも含めて、その期間は恐らく4月からでは間に合わない可能性もあるのではないかと
思うのです。そうすると、その分のソフトだけ、例えば、6月にまた追加ということになる可能
性もあるのですけれども、そういうことも含めて、前から申し上げておりますように、我々は改
定のたびに何十万単位で改定ソフトを買わされているというか、買わなければやれないから、そ
れは必要な対価でよろしいのですけれども、余分なものがのっからないようにという処置は重ね
てお願いをしておきますので、しっかりと対応していただきたい。
 それから、細かい実務的なものはまた御相談をいたします。部分的に変更不可なものはどうす
るかとか、そういう順番はあると思いますが、1点だけ申し上げますのは、今回、1個ずつの薬
剤に変更不可を入れることになりました。それについて、レセコンによっては、レ点はなくて、
×しかないものもありますので、×でもレ点でもいいということにしていただきたい。これは要
望でございます。

○森田会長
 白川委員、どうぞ。

○白川委員
 今、話が出ております一般名加算につきまして、何かあるたびにこういう加算が出てくること
になっておりまして、電子レセプトにすると電子レセプトの加算、明細書発行だと明細書発行加
算。したがって、私自身は、この一般名処方加算というのは何か釈然としないものがあるのです
けれども、基本的に、今回、後発医薬品の使用促進という話とソフト、システムの改修が必要だ
ろうということ、それから、前回、安達委員がおっしゃったとおり、患者に対して一般名の説明
をしなければいけないという手間がかかるという話、そういうことを考えますと、やむを得ない
のかなと、今回は判断をしております。ただ、それは一時期の話でございますので、これを未来
永劫続けるという話ではなくて、一定の期間を設ける、あらかじめ最終期限を予定しておくとい
うことでお願いをしたいというふうに、意見として申し上げたいと思います。
 それから、歯科の方で、堀委員から再診料の話が出ましたけれども、これは繰り返しになりま
すが、私どもは一律に底上げのような話は基本的には反対という立場でございまして、今回の事
務局の御提案は、個々の技術について、評価の見直しをするという立て方になっておりますので、
私どもとしては、今回の事務局の案のつくり方を支持するというふうに申し上げたいと思います。
 
○森田会長
 小林委員。

○小林委員
 先ほど管理官から御説明いただきましたが、最後の後発医薬品がある場合の一般名処方に限定
するという加算について、安達委員からは御理解いただきましたが、管理官からお答えいただか
なかったのですけれども、それについてはいかがですか。

○森田会長
 管理官、どうぞ。

○吉田薬剤管理官
 薬剤管理官でございます。
 本日の資料の17ページにも、後発医薬品のある医薬品について一般名処方を行った場合の加算
を新設すると書かせていただいていますので、基本的には小林委員御指摘のとおりと考えている
ところでございます。

○小林委員
 ありがとうございました。

○森田会長
 1号側、2号側で一致したものですから、実現していただきたいと思います。
 もう4時間10分ほど過ぎましたけれども、まだございますか。西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 全体的なことですが、私、前回の発言で、入院基本料の更なる評価ということを、どこかで議
論に挙げていただきたいという要望を出したつもりですが、その答えをまだいただいていなかっ
たのですが、どこかで時間を取っていただけるのでしょうか。

○森田会長
 パート3の歯科診療、調剤、後発医薬品、これについてはよろしいですか。今の御発言はその
外だと思いますので。
 では、本日お諮りしたのは以上で終わりとさせていただきますけれども、それ以外に御意見が
あればということで、今、おっしゃった御意見だと思いますけれども、これの扱いについて、事
務局からまずお願いいたします。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。
 先ほどの私の説明の冒頭にも申し上げましたけれども、前回の27日に議論いただいたことで、
積み残し事項があるもの、それから、本日の御議論で積み残し事項があるもの、特に告示等につ
いて変更なりがあるものについては、また1日に次回をやりますけれども、次回においてやらせ
ていただきたいと思っております。
 西澤委員から御指摘があった入院基本料、それから、安達委員からも御指摘があった外来の基
本料となるべき再診料等々について、何が含まれていて、今後どうするかということについては、
私どもとしては、積み残し事項だとは思っておりますけれども、今回の改定の中で具体的に対応
をするのはなかなか難しい面があろうかと思っております。具体的には次回以降に御議論いただ
きます附帯意見等の中で、そういうものについて、どのような方向で、どういうふうに検討して
いくかということについて記載をさせていただければと思います。

○森田会長
 西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 わかりました。今の時期になって議論というのも、確かに物理的な問題もあると思います。今、
課長がいったように、これを附帯に乗せて、すぐにでも検討会を開いていただくということで了
解したいと思います。
 同じように、もう一つ、私が発言していたのは、看護職員の夜勤、72時間問題ですが、これも
時間がないので、ぜひ附帯事項に入れて、検討項目に入れていただこうと思っています。これに
対しては、検討することの反対という意見もございますが、含めて検討させていただきたいと思
います。
 以上です。

○森田会長
 私が言おうかと思っていたことをいっていただきまして、ありがとうございます。
 もう時間も大分たっておりますけれども、なお御発言ございますでしょうか。よろしいですか。
では、本日は議論はこの辺りにしたいと思います。
 なお、次回、今までの中医協での御議論を踏まえた附帯意見の案を事務局から一応、提出して
いただきます。それをベースに御議論いただくことにしておりますので、今もございましたけれ
ども、こういうことを議論すべきであるという附帯意見の御提案がございましたら、事務局にお
届けいただきたいと思っております。
 それでは、本日予定されておりました議題は以上ですが、そのほかとして、事務局、ございま
すか。よろしいですね。それでは、本日はこれで終わりにしたいと思います。
 最後に、次回の日程等につきまして、事務局から御案内をお願いいたします。

○鈴木医療課長
 先ほど既に申し上げましたけれども、2月1日に予定をしております。よろしくお願いいたし
ます。

○森田会長
 それでは、長時間にわたりお疲れ様でございました。本日の総会はこれで閉会といます。どう
もありがとうございました。


(了)
<照会先>

厚生労働省保険局医療課企画法令第1係

代表: 03−5253−1111(内線3288)

ホーム > 政策について > 審議会・研究会等 > 中央社会保険医療協議会(中央社会保険医療協議会総会) > 第219回中央社会保険医療協議会総会議事録

ページの先頭へ戻る