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2012年1月27日 第218回中央社会保険医療協議会総会議事録

○日時

平成24年1月27日(金)8:58〜13:00


○場所

厚生労働省専用第15・16会議室(12階)


○出席者

森田朗会長 印南一路委員 石津寿惠委員 牛丸聡委員 関原健夫委員
白川修二委員 花井圭子委員 花井十伍委員 北村光一委員 
田中伸一委員 伊藤文郎委員
安達秀樹委員 嘉山孝正委員 鈴木邦彦委員 西澤寛俊委員 
万代恭嗣委員 堀憲郎委員 三浦洋嗣委員
北村善明専門委員 福井トシ子専門委員 佐藤田鶴子専門委員 
<参考人>
吉田英機医療技術評価分科会長
<事務局>
外口保険局長 鈴木医療課長 迫井医療課企画官
屋敷保険医療企画調査室長 吉田薬剤管理官 鳥山歯科医療管理官 他

○議事

○森田会長
 それでは、委員の方がおそろいになりましたので、ただいまより、第218回「中央社会保険医
療協議会 総会」を開催いたします。
 まず、委員の出席状況について御報告いたします。
 本日は、西村委員、小林委員、藤原専門委員が御欠席です。
 また、花井圭子委員は、遅れて出席される旨の御連絡をいただいております。
 また、審議官は、公務のため欠席いたします。
 それでは、議事に入りますが、まずは「医療技術の評価について(医療技術評価分科会からの
報告)」、これを議題といたします。
 本日は、医療技術評価分科会の吉田分科会長にお越しいただいております。吉田分科会長から
医療技術の評価結果について御報告をいただきいと思います。
 それでは、よろしくお願いいたします。

○吉田分科会長
 おはようございます。医療技術評価分科会長の吉田でございます。平成24年度改定に向けまし
た医療技術の評価、再評価に向けて、分科会で検討結果をとりまとめましたので、ここで御報告
いたします。
 私からは、今回の全体像を説明しますけれども、個々の詳細については、事務局から後で説明
を受けます。
 昨年の2月の中医協総会でいろいろ指示を受けまして、その検討を加えた結果、昨年の2月か
ら6月下旬にかけまして、各学会からの医療技術の評価、再評価に関する提案書をまとめました。
合わせて2ページございますけれども、重複を合わせますと、985件でございました。
 今回の改定から提案書についても公表するということにされておりますので、委員のお手元に
厚い資料がございますが、それが、すべての提案書の内容です。詳細版と簡易版ですか、そうい
うファイルがございますので、後でごらんください。
 まず、具体的な評価方法ですけれども、まず、事務局において、学会等からヒアリングを受け
まして、提案書に関する重複の確認を行いました。そして、事務局として評価案を1回作成いた
しました。
 昨年11月にこの評価を基にして第1回の分科会を開催しまして、評価案を基に、各委員による
評価を行う技術について再検討を行いました。
 その後、評価案において、幅広い観点から評価が必要な技術、それからエビデンスが不十分と
考えられる技術について、専門委員の協力を得ながら、有効性や安全性等の観点から分野横断的、
各学会平等な評価ということで実施いたしました。
 本年1月13日に各委員の評価結果を踏まえ、医療技術評価分科会としてとりまとめました結果
については、総−1−1の3ページをごらんください。そこに一覧として入ってございます。
 医学的な有効性を踏まえまして、今回の改定で対応を行う優先度が高いと評価された技術は、
新規技術で128件、既存技術で150件、合計278件となります。
 他方、有効性などが十分に示されず、また、対応を行わないと評されたのは、新規技術が131
件、既存技術が208件の合計339件でございます。
 また、基本診療料等に関する技術、薬事法において承認が確認できない医薬品を用いる技術な
ど、当分科会で評価を行う対象外とした技術が合計176件です。
 さらに、今回の改定では、学会からの提案とともに、胸腔鏡や腹腔鏡を用いた手術について、
医療上の安全性や普及性、各医療機関において安全に実施するための施設要件についても検討を
行いました。
 ここに外保連試案が、厚いものがあると思います。その結果、外保連試案において、一定の難
易度とされるC、D、E、その一定の難易度とされている手術について保険適用を行い、併せて腹腔
鏡等を用いる手術について、基本的な施設基準を設けることとする結果をとりまとめました。
 この結果について、よろしく御審議をお願いします。
 以上、医療技術分科会での検討結果ですが、各項目の詳細については、事務局から説明いたし
ます。
 以上です。

○森田会長
 ありがとうございました。それでは、事務局、お願いいたします。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。資料につきましては、私どもの方から幾つか御説明させていただ
きたいと思いますが、その前に、一部資料の訂正をさせていただく内容をお知らせしておきたい
と思います。
 総−1−3、27ページ、中ほどにございます技術、これは技術の整理が前回御提示したときに
カウントが間違っておりましたので、この963という技術、他医検査判断料、括弧して骨塩量等々
と書いてございます。
 これは、前回、評価対象外というカテゴリーでカウントすべきところ、評価を行う技術に計上
しておりました関係で、13日にお示しをした資料と数字が異なっておりますが、今回、正しい数
字に訂正させていただいております。詳細につきましては、説明は省略させていただきますけれ
ども、結果として優先度の高い、今回、特に重視をして御議論いただきます技術につきましては、
全く変更ございませんで、カウントの仕方が、それ以外のものにつきまして、対象外とすべきと
ころを、評価を行わない技術としてカウントしておりましたので、数を一部修正させていただい
ております。大変御迷惑をおかけしまして申し訳ございません。
 なお、ホームページ上の資料につきましては、既に訂正させていただいておりますので、改め
て申し添えさせていただきます。
 それでは、内容につきまして、簡単に御説明をさせていただきます。
 改めまして、総−1−3をごらんいただきたいと思います。
 先ほど分科会長が御説明され、繰り返しになってしまうかもしれませんが、今回、学会等から
御要望いただきました内容につきましては、基本的にすべてホームページで、詳細につきまして
御提示をしております。余りにも資料が膨大になりますので、会議の資料として今回、コピー等
はさせていただいておりませんが、机上のバインダーでとじさせていただいておりますのは、分
科会で使用を実際いたしました資料、これを用意させていただいております。もし、詳細等の検
討が必要でございましたら、参照できる形にさせていただいておりまして、その概要を1−3に
まとめたものでございます。
 簡単にこういうふうな整理で、この表をつくらせていただいていますということを御紹介して
おきたいと思います。
 まず、1ページをめくっていただきまして、総−1−3、目次のところに、こういうふうな構
成で資料を整理させていただいていますというのが記載してございます。順番に優先度が高いと
考えられる技術、これを今回、基本的には中心に検討をいただきたいと思っておりますけれども、
そこから始まりまして、今、総−1−3の2ページ目の目次のところを見ていただいております
が、Aのところに丸1、丸2、丸3と書いてございまして、最初が、今、申し上げました優先度が
高い、次に丸2で、今回改定では対応を行わない、それから丸3で評価の対象とはならないとい
うようなものにつきまして、技術名とその備考のところに基本的な考え方をまとめさせていただ
いております。
 Bということで、今回、この一連の検討をしていただくに当たりまして、鏡下手術、胸腔鏡、腹
腔鏡下の手術、これにつきましては、技術の進展の度合い等、状況を勘案しつつ、専門家の御意
見も踏まえて、まず、基本的な考え方を整理してから、今回のさまざまな対応をさせていただい
たということでございます。
 まず、3ページ以降に、具体的な技術がございますので、極めて簡単で恐縮なんでございます
が、例示的に御説明をさせていただきたいと思っております。
 まず、3ページでございます。こちらの技術は、有効性、安全性などの観点で有用性が高いと
いう評価を委員の方からいただきまして、評価すべき医学的な有用性が示されているというコメ
ントで整理をさせていただいているものでございます。
 例えば3ページの中ほどからやや下、番号で112という番号が付いております。左側の列でご
ざいますが、人工弁再置換術、これは心臓の弁を取り替える手術をした後で、一定の時間を経過
した後に、さらに追加して心臓弁を取り替えるという手術を行う技術でございまして、2回目以
降の手術は、初回手術より当然難易度が高いということでございます。手術時間も長いとお聞き
しております。したがいまして、有用性が高いという御評価をいただきましたので、こちらの評
価すべき医学的有用性が示されているというコメントで整理をさせていただいております
 同様に3ページの下から6つ目の130番、心臓大血管再手術でございます。
 それから、1つ下の540番も類似の技術でございますが、これらも含めまして、心臓や大血管
の再手術を行うということで有用性を評価したということでございます。
 続きまして、少々飛びますが、5ページの中ほどをごらんいただきたいと思います。344番のヘ
ッドアップティルト試験というものがございます。この名称だけでは中味がよくわからないと思
いますけれども、これは、重複して同様の技術の御提案がございますけれども、これは、お手元
の提案書のファイル、分厚いバインダーなんでございますが、687ページでございます。
 すべての技術にこうやって詳細に時間を割いて御説明することはできませんので、少し例示的
にファイルも見ていただくようにしたいと思ってこの技術を選んでおりますが、分厚いドッジフ
ァイルの687ページ、傍聴の方には恐縮でございますが、これはホームページにございますので、
そちらを参考にしていただきたいと思いますけれども、687ページのところに、これがもともとの
提案書でございまして、このように技術の概要とか、保険収載の必要性あるいは評価項目として
の有用性、安全性などが記載されておりまして、めくっていただきまして、688ページに簡単な技
術概要、ポンチ絵でございますが、ヘッドアップティルト試験の概要図がございます。
 これは、簡単に申し上げますと、立った状態を長く続けるということで、気を失ってしまうよ
うな神経調節性失神という疾病がございます。この試験は、この疾病、神経調節性失神というも
のを診断するための技術でございまして、施行方法について、この図に書いてあるような内容の
ことを行って、すなわち患者さんに寝た状態から起きていただきまして、その位置から一定時間、
25分とか45分姿勢を保持いたしまして、血圧や心拍等の監視を行うことで判定をするというよう
な内容でございます。
 このような形で、御提案いただいた技術一つひとつの精査を有識者にしていただきまして評価
をいただいたと。その結果として、この一覧表に、この技術につきまして、有用性が高いという
御評価をいただいております。有効性、安全性はもちろんでございますが、評価すべき医学的な
有用性が示されているというコメントを付けさせていただいていると、こういうことでございま
す。
 続けて説明させていただきますが、3つほど例示をさせていただきましたけれども、評価すべ
き有用性が高いというコメント、評価すべき医学的な有用性が示されているというコメントの例
でございます。
 以上は、新規の技術でございますが、既存の技術につきまして、同様に幾つか御紹介させてい
ただきますと、8ページから12ページでございます。
 8ページからの表は、既存の技術の表でございまして、やはり同様に整理をさせていただいて
おります。既存技術の対応に関しましては、保険上の点数の増点でありますとか、減点あるいは
施設基準の見直しや適用疾患の拡大、縮小等さまざまな御要望を整理いたしまして、ここに位置
づけられておりますので、対応ぶりが、少しさまざまな内容がございますが、幾つか簡単に御紹
介させていただきますと、まず、8ページの一番初め、受付番号のところに2と書いてございま
す。これは、血漿交換療法という技術でございます。
 こちらは、既に御案内のとおり、保険適用されておりますが、ここで御提案されております内
容は、適用疾患に新しく川崎病を加えるというものでございまして、難治性の川?病につきまし
て、血漿交換療法が有用であるというエビデンスがございます。ガイドラインにも記載されてい
るということでございまして、有用性が高いと、コメントとして評価すべき医学的有用性が示さ
れているということで整理をさせていただいております。
 続きまして、12ページでございます。12ページ中ほどからやや下、受付番号52番から最後の
914番まででございますけれども10個の技術、これらは古くなって、陳腐化した技術ということ
になりますが、余り実施されていないということでございまして、廃止を含む評価の見直しを御
提案いただきました。
 そのうち、有用性、現場での実態、廃止して支障はないかということも含めまして御議論いた
だきまして、そういった意味も含めまして、医療上の必要性を踏まえ、評価の見直しを行うとい
う整理をさせていただいているものでございます。
 以上が、基本的には対応させていただくという趣旨で整理をさせていただいたものでございま
す。
 次に、13ページから23ページまで、こちらは今回の改定では御提案いただきましたけれども、
対応を行わないということでいかがかという整理をさせていただいているものでございます。
 こちらは、新規、既存ということに特に分けずに整理をさせていただいておりまして、左から
2つ目の列に未収載、既収載の別が、未となっているものが新規技術、既となっているものは既
存技術というふうに、この表としては整理をさせていただいております。
 対応を行わない理由などのコメント、これも備考のところに記載をさせていただいております
けれども、大体その内容に沿って整理をさせていただいています。
 簡単に幾つか御紹介いたしますと、まず、13ページ、受付番号で、一番冒頭にございますが、
10番、先進画像加算、脳梗塞急性期MR診断という技術でございますけれども、こちらにつきまし
ては、新規の技術の御提案、脳梗塞の急性期においてMR画像の診断を行ったものについて、既存
の点数に加えて加算の御要望ということでございます。
 こちらにつきましては、現在、MRの撮影料、それから診断料にてMR診断の評価を行っておりま
して、さらに入院の加算の項目で超急性期脳卒中加算にて、脳卒中急性期医療についての一定の
評価が既になされておりますので、こういったことを踏まえまして、さらに別途評価を設けるの
かということについては、今一つ慎重にならざるを得ないということで、本評価をすると、新規
にそういった評価をするという根拠としては、十分ではないという御評価をいただいたというこ
とで、別途評価を行う根拠が十分ではないというふうな記載になっております。
 あと、幾つか御紹介しました14ページでございますが、中ほど3番、4番、血漿交換療法とい
うのがございます。ちょっとややこしい内容も一部含まれておりますが、現在、血漿交換療法関
連で、高脂血症に伴う閉塞性動脈硬化症に保険適用されております。
 高脂血症がない、すなわち保険適用されているような高脂血症を伴う閉塞性動脈硬化症ですが、
高脂血症が伴わない閉塞性の動脈硬化症についても適用を拡大したいという御要望でございます。
 4番が突発性難聴に関しまして、血漿交換療法の適用を拡大したいという御要望でございます。
 これらにつきましては、標準的な治療とされております治療法に対しまして、優れているとい
うエビデンスが、現時点では十分ではないという御評価をいただいておりますので、評価すべき
医学的な有用性は十分に示されていないという整理でございます。
 21ページでございます。中ほどに受付番号213、それから349となっております。家庭血圧の
測定指導と測定値の評価という技術がございます。この御要望は、自宅で血圧を測定し、高血圧
等の管理に利用するというものでございまして、こちらの内容につきましては、既に生活習慣病
管理料が保険収載されております。家庭での血圧測定という項目は、既に実施計画書の記載様式
の中にも記載されることになっておりますので、生活習慣病管理料の中で既に評価をされている
という整理でございまして、既に保険適用されているという記載でコメントをさせていただいて
います。
 同じく21ページの下の方でございますけれども、36番、下から8つ目だろうと思いますが、運
動器リハビリテーション料の再評価という御提案でございます。
 こちらも既存の運動器リハビリテーション料の増点と御要望ということでございます。こちら
につきましては、先ほどの提案書のファイル71ページに概要がございます。この71ページの概
要で見ていただきますと、コストあるいは有用性が以前と比べてどのように変化したのかという
ようなことが一般的な患者さんの状態像とどのように変化してきているのかということが示され
ておりませんということでございまして、既存の評価を変更するような根拠としては、現時点で
は十分に示されていないのではないかという御評価でございまして、こういった整理にさせてい
ただいているということでございます。
 同じく21ページ、1番の血漿交換療法から23ページの最後、980番の低出力レーザー照射まで
は同様の増点の御要望でございまして、再評価を行うにしては、根拠としては、現時点で必ずし
も十分ではないという御評価をいただいたということでございます。
 最後になりますけれども、評価対象外の技術につきましての整理がございます。これは、24ペ
ージから27ページまでのものでございますが、まず、24ページのタイトルのところに書いてござ
います丸3の「(1)基本診療料、始動管理等に係る提案書、個別の技術評価ではなく制度に対
する提案書等」について、考え方等も含めまして御説明をさせていただきます。
 基本診療料及び医学管理料につきましては、医療技術評価分科会で御評価いただく、ある程度
検討の範囲を設定いたしませんと、御検討いただく際に、なかなか整理がつきませんので、基本
診療料及び医学管理料等につきましては、評価を対象外として整理させていただいております。
 逆にいいますと、そういったものはどこで御議論いただくのかというのは、中医協総会あるい
は基本小委ということになります。現時点では、基本小委をやっておりませんので、総会という
ことになりますが、そういったところで御評価をいただくことになっております。
 そのほか、丸3の(1)には、評価対象外の中でも個別の医療技術評価に当たらないものも含
まれております。御提案いただくのは、さまざまな観点で学会の方から御提案いただきますので、
こういった視点で必ずしも十分に整理をされていない形で御提案いただいているものも当然あろ
うかと思いますので、こういったものがある程度含まれるのは、やむを得ないのかなと考えてお
ります。
 それから、幾つか具体の技術について申し上げますと、24ページ、520番でございますが、片
頭痛指導管理料、こちらにつきましては、頭痛の患者さんの診断から治療管理を含む外来におけ
る管理を行うという医療技術の内容でございます。
 こちらの内容は、指導管理に当たるということになりますので、対象外というような整理にさ
せていただいているというようなことでございます。
 あるいは25ページの上から7つ目、35番のMRSAなどの難治性感染症加算、それから中ほどの
956番、有床診療所回復期リハビリテーション病床の新設のところでございますが、これらも基本
診療料に関する評価でございますので、評価の対象外とさせていただいております。
 あと、幾つか簡単に御説明をさせていただきますけれども、27ページ、下から2つ目でござい
ます。686番の内臓脂肪量測定でございます。
 こちらは、健康な方も含め、内臓脂肪量をCTで測定いたしまして、生活習慣病のリスクを見つ
けるというような技術でございます。これは、健康診断に関します医療保険適用につきましては、
医療保険の給付の外ということでございますので、この内容につきましては、評価の対象外とい
う整理をさせていただいております。
 同様に28ページから29ページまで、これにつきましては、薬事法の承認の関係で確認いたし
ましたところ、薬事法の承認あるいは薬事法上の整理は必ずしもついていないというような技術
がこちらにございます。
 同様に30ページ、こちらにつきましては、先進医療に行っております保険併用、評価療養の対
象となっている技術でございますので、こういったものにつきましては、評価対象外となってい
るということでございます。
 長くなって恐縮でございますが、以上が個別の技術に関しますことを大体御紹介させていただ
きまして、こういった整理をさせていただいたということでございます。
 最後に、こういった内容と並行いたしまして、冒頭申し上げましたが、鏡下手術、胸腔鏡下、
腹腔鏡下の手術につきまして、どういう取扱いをしたのかということを整理させていただいてい
るのが、総−1−4でございます。
 簡単に御説明をさせていただきますと、総−1−4、まず、1ページ目の1.(1)でござい
ますが、ここに書いてございますとおり、現在の取扱いは、胸腔鏡手術、腹腔鏡手術、これにつ
いては、個別的な判断、個別的な評価を行うというふうな対応をさせていただいておりますけれ
ども、技術の進展あるいはさまざまな普及状況につきまして、一定程度私どもの方でもさまざま
な御意見をいただきまして、個別的に評価をする前に、まず、この医療技術評価分科会として全
体的に整理を行ってしかるべきではないのかという御指摘が以前からございました。
 そこで、評価の考え方といたしまして、総−1−5を見ていただきたいと思います。横表でご
ざいますけれども、こういった考え方を、まず、基本に整理をしたらどうかということを御議論
いただきまして整理をさせていただいております。
 それは、何かといいますと、総−1−5の一番上の枠でございますが、そもそも基となる開胸
手術・開腹手術において、そもそも保険適用されている手術、それについて、まず、今回、胸腔
鏡、腹腔鏡が実施されているのであれば、そこは一定程度、あとは技術的な問題になるという理
解でおります。
 したがいまして、まず、基となる手術が保険適用されていること。それから、先ほど分科会長
からも御紹介がありました外保連試案も既に8班で既にさまざまな観点から有識者に検討をいた
だいておりますので、そこで、胸腔鏡下手術、腹腔鏡下手術というものが既に一定程度認知され
ていると、この2つを満たすものにつきましては、ある程度普及性から考えても、あるいは安全
性、有効性から考えても包括的に整理をしても構わないのではないかということで、これらの2
つを満たすものにつきまして、その下の表のように整理をしておるんですけれども、それらの技
術につきまして、まず、先進医療で実施されている、つまり、保険併用されているものにつきま
しては、これは当然個別に吟味をするということで1行目は除くと、残りのものにつきましては、
外保連試案の技術度に応じまして、E群というのは、基本的にはある意味さまざまな施設で普及的
に行われているものではないという整理でございますので、それらを除きまして、C群、D群に該
当します4つの○、これについては、原則的に保険適用するという方向で考えたらどうかという
整理をさせていただいております。
 こういった方向で整理をするということを、今回、おまとめいただきまして、基本的にはさま
ざまな観点で御議論いただく際に、基本的にはこういう鏡下手術についての取扱いについて整理
をさせていただきながら検討させていただきましたということでございます。
 長くなまりしたけれども、非常に簡単でございますが、医療技術評価分科会、非常にインテン
シブな、濃厚な議論をしていただきましたけれども、私どもの方から簡単に御紹介させていただ
きました。
 事務局からは、以上でございます。

○森田会長
 ありがとうございました。それでは、ただいまの御説明につきまして、御質問、御意見等ござ
いましたら、お願いいたします。
 嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 吉田先生には、大変な要求が来ている中、整理されて、本当に御苦労様でございます。
 この部門が、一番勤務医にとっては、勤務医というか、大学にいるような先端医療をやってい
る若い医師にとって、これが認められるか、認められないかで、かなりモチベーションが変わる
と思います。
 それで、ちょっと質問をさせていただきたいんですが、24ページからなんですが、全部これは
認められない技術になっているんですが、医学管理に関わる評価のため、評価対象外と切られて
いるんですけれども、例えば、我々のところでいいますと、迷走神経の、てんかんの患者さんの
管理等あるいは痛みの患者さんへの、24ページの下から4番目くらいの712番です。こういうの
は、患者さんに外来でいらしたときに、痛みを医師が患者さんと会話しながら量を調節している
んですね。これは、かなり大きな技術だと思うんですが、こういう技術を認められないというの
は、非常にモチベーションは下がってしまうんですけれども、でも、実際はこういうことをやっ
ているんですね。
 これは、なぜ医学管理に係る評価のためというふうに分類され、まず、基本的に医学管理とい
うものはどういうものが入っていて、技術評価ではどういうものが入っているのか、ちょっと私
も、もう一度勉強をしたいので、それを教えていただけたらと思います。

○森田会長
 それでは、事務局、お願いします。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。この点につきましては、評価をいただく委員の方々からも、ある
意味、議論の範囲という意味でよく御説明させていただきますし、逆に御質問もございます。
 まず、医療技術評価分科会で、いってみれば、中医協で御議論いただくさまざまな診療報酬の
中で、ある種そこの部分、一定の範囲を分科会に委ねてといいますか、評価を個別的に行ってい
ただくという理由は、基本的には個別の技術、個々の技術がある範囲で特定ができて、それで一
定程度、定型的な取扱いも含めて評価をしていただくものが可能なものという視点で整理をさせ
ていただいているというのが、漠然としておりますけれども、基本的な考え方というのが、事務
局の理解です。
 したがいまして、例えば典型的なのは、手術でございますとか、あるいはさまざまな検査でご
ざいますとか、一定の範囲の診療行為が明らかで、技術評価として可能なものということです。
 ただ、今、お話をしたような考え方自体が、この診療報酬でどの範囲なんだということを御説
明といいますか、切り分けるために、具体的に申し上げますと、診療報酬項目の中でC在宅からN
の病理につきまして評価をしていただくということでございます。診療報酬の項目でもう少し行
政的に正確に申し上げますと、診療報酬点数表の、いわゆる第2章に当たるんですけれども、特
掲診療料という部分の第2部在宅医療から第13部の病理診断、それから歯科診療報酬点数表第2
章の特掲診療料に係る内容のうち第2部在宅医療から第14部病理診断ということでございます。
 そこで、嘉山委員の御指摘は、私なりの理解は、これはある意味事務的な仕切りでやっており
ますので、必ずしもそこに該当しないんじゃないのかという御指摘なんだろうと思います。
 我々の理解では、繰り返しになりますが、こういった一定の範囲を有識者に委ねて、一定程度
の評価をしていただいて、最終的に中医協で御判断いただくということからしますと、その守備
範囲としては、管理料等につきましては、さまざまな技術、さまざまな診療内容が含まれる可能
性が極めて高いと思いますので、そういった分科会に委ねるということは、現時点ではしていな
いということでございます。

○森田会長
 どうぞ。

○嘉山委員
 手続とか、扱う範囲の違いだと思うんですが、ただ、先ほど企画官が最初に、起立性低血圧の
診断の技術を、これはここで認めると、例えばさっきのバクロフェンの技術なんていうのは、ま
さにそれよりずっと大きな技術になるんですが、それをどうやって手続上のカテゴリーで分けた
のでしょうけれども、ちょっとよく理解ができないんですけれども、これは吉田先生にお聞きし
た方がいいのかなと思うんですが。

○吉田分科会長
 実は、以前から中医協総会の方あるいは基本問題小委員会で我々の分科会が扱う範囲として、
要するに在宅医療から最後の病理までと、それ以外は、我々ではなくて中医協でもって決めてほ
しいということをいわれています。
 それで、一応、今回こういうのを選びましたけれども、最終決定はこの中医協総会ですので、
中医協総会で外れたものから、これを上げろとか、あるいは一度評価したものだけれども、これ
は、ちょっと保険導入はおかしいというものがあれば、ぜひ、ここで決めていただきたいと思い
ます。

○嘉山委員
 そうなりますと、ただ、我々としても全部、えこひいきになる可能性もあるので、自分が知っ
ている範囲とか、中医協委員だけでは決めることはなかなか現実的には難しいと思うんですね。
ですから、今日見させていただいて、持ち帰ること、会長はそういうのは嫌いですものね、ここ
で決めろというのが会長は得意ですから、今の吉田部会長の御提案ですと、ここで決めろという
のであれば、持ち帰らざるを得ないとなりますが、そこはどうなんでしょうか。

○森田会長
 会長としては、中立に審議を進めますので、事務局の方から、まず、お答えください。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。基本的には、中医協で決めていただくという大原則は、いつ何ど
きであってもそのとおりだと思います。
 ただ、現実の改定作業は、御案内のとおり、現にこういうプロセスで進んでおります。特に改
定率をセットするというスケジュールを念頭に、年末までこういったスケジュールで検討すると
いうことはるる御議論いただいておりますし、先般の骨子の取扱いも含めて、慎重な議論の下で
プロセスを決定していただいておりますので、嘉山委員の御指摘は、いつもどおり重たい御指摘
なんでございますが、このプロセスにつきましては、技術評価分科会にどういったものをお諮り
して、どういう形で学会から御提案を受けてということも含めて、改定のかなり前から御相談を
して決めておりますので、今の時点で、この管理料をこういったプロセスでというふうな取扱い
につきましては、事務的にはスケジュールも含めまして厳しい内容かなと思っております。
 むしろ、こういった議論の取扱いを改定の中でどうしていくのかというのは、少し直接の改定
作業から切り離していただいて、あるべき審議の在り方として御審議いただくことで御容赦いた
だけないかなというのが、事務局の率直な気持ちでございます。

○森田会長
 嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 そういうこともよくわかりますので、ただ、今後、今、吉田部会長もおっしゃっていただけた
ので、根本的な議論を、いつも私の発言は「重いんですがで」、「が」というのは、「だけどだ
めよ」という意味だから、そういう議論ではなくて、重いので改定しますとか、そういうふうに
建設的に話を持っていっていただきたいんですが、今日、これを全部変えろというわけにはいか
ないんですが、吉田部会長にはお願いですから、もう少し医師の技術料を根本的にもう一度、こ
こに出てだめだよといわれているものも、かなりしっかりした技術をやっているわけなので、技
術料として認めていただきたいんです。よろしくお願いしたいと思います。

○吉田分科会長
 一応、前回も指導管理料に関することでいっぱい出たんですけれども、中医協総会のときに、
我々分科会の範囲としては、在宅から病理までですよと、それ以前のことは、この総会で決める
からねということでいわれているんですね。それで、こういうふうに分離したんです。
 できれば、次回からどうなるかわかりませんけれども、次回のときに、各学会から出た資料を
全部見ろと、分科会で見ろという命令が来れば、全部見ると思うんです。ただ、頭から中医協で
は、指導管理料あるいは再診料についてはほかで決めるので、あなた方は範疇外だといわれてい
ますので、この結果になったんです。済みませんでした。

○森田会長
 では、西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 今の関連ですが、この分科会に与えられた範囲においては、非常に吉田先生を始め、よくやっ
てくれたと思って感謝しております。
 問題なのは、今、検討することは分科会の評価対象外というところは、やはり嘉山先生がいっ
たように問題であって、例えば医学管理に係る評価だから対象外だとか、基本診療料に関する評
価だから対象外等々いっておりますが、では、これは総会マターだといいますが、実は総会でも
時間をかけてやっているかというと、我々の反省ですが、やっていない。とすれば、こういう改
定のときに急にするんではなくて、やはり時間をかけて、今の対象外という項目は、この総会の
議題に挙げていただきたいと思います。
 特に基本診療料に関する評価なども対象外なんですが、この辺も私たちは、基本診療料は何か
ということを、常に定義をはっきりしていただきたいということを言っておりますが、そういう
議論をこっちではしていない。しかしながら、どこで議論するんだといわれると、先生の分科会
でも違うといわれて、どうもこれは議論の場が抜けているような気もします。これは事務局への
お願いですが、今後、今回の改定が終わってからでいいですが、時間をかけて、この辺りのこと
を検討する場を設けていただきたいと思っております。
 以上です。

○森田会長
 関連して、どうぞ。

○嘉山委員
 今の西澤先生と同じですが、結論としてはですよ、ただ、我々プロフェッションの仕事として
は、ここが一番大事なところなので、ここを包括で全部まとめられてしまうと、実はここに書い
てあることで医学の具体的なものは成り立っているんですよ、血圧をはかったり、そういうこと
からね。それを一切認めてくれないことになると、本当に我々の仕事は一体何なんだということ
にもなりかねないので、次回は、この議論をきちんと、今、西澤先生がおっしゃったようにして
いただきたいと、これは意見ではなくて要望です。

○森田会長
 今、嘉山委員に整理していただいたと思いますけれども、基本的にどういうふうに範疇を立て
るかというルールの話と、そして、それぞれの項目がルールのある特定のカテゴリーにあてはま
るかどうかという話、そして、各項目がルールの当てはまめられているカテゴリーで適正である
かどうかという、判断の3つのレベルがあると思います。
 今回は最初のレベルの問題の定義だと思いますので、ここでやりますと、全部のものをやり直
さなければならなくなるかもしれないということで、その意味では、この時点では、次期の改定
には間に合わないということですので、これは附帯事項という形で、きちんとした形で、今回の
改定が終わった後対応するということでまとめさせていただきたいと思いますけれども、よろし
いでしょうか。

(「はい」と声あり)

○森田会長
 ありがとうございました。ほかに、この件に関しまして、万代委員、どうぞ。

○万代委員
 質問でございますが、吉田分科会長におかれましては、本当に膨大な作業で敬服いたしますが、
実は、私も何年と要望書の作成に関しましては関与してまいりましたので、それを審査される側
としても非常に御苦労があったんではないかということは重々拝察いたします。
 その中で、やはりお互いの苦労に、できるだけ報いるという意味では、今回?で医療技術評価
分科会としては、今回改定では対応を行わない技術というところの中に、備考といたしまして、
幾つかの理由が記載されてございます。例えば別途評価を行う根拠が十分にら示されていないで
あるとか、幾つかの類型化がなされておりますが、例えば21ページの下の3分の1くらいにあり
ますように、再評価すべき根拠が十分に示されていないと、こういったような文言で理由が記さ
れているわけでございますが、表面的には、ある程度はわかりますけれども、ただ、各学会とい
たしましても、恐らく非常に細かな議論をして、ぜひこの技術については認めていただきたいと
いうことで申請されておられるはずでございますので、もう少し細かな点で、例えば具体的な根
拠の理由を述べる必要はないかもしれませんけれども、ここの部分が、今、申し上げた根拠か十
分ではないというときに、この部分が根拠が十分ではないと判断されたと、そういうようなより
具体的な例示をしていただくと、恐らく各学会におかれましても、さらに技術を認めてもらうた
めの根拠を示すための動機づけになるんではないかと考えますので、その点について、どんなふ
うにお考えになっておられるのか、あるいは具体的に分科会でどういうふうな議論で、こういう
類型化された備考にあるような評価の対象とならないという理由を挙げられたのかというところ
については、どんなふうになっているのか教えていただければと思います。

○森田会長
 それでは、事務局の方、お願いいたします。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。これは、分科会長への御質問ではございますが、実は、我々の方
で、こういう評価の文言、ある種のテンプレートといいますか、こういうふうなカテゴリーで整
理をさせていただくということで御提案している内容なので、代わりまして、どういうふうな対
応をしたのかという御説明を、まず、させていただきたいと思っています。
 御指摘のとおり、ある種一定の文言で整理をしてしまうと、非常に無味乾燥で、相当努力をさ
れたにもかかわらず、これだけが結論か、ということは当然あるんだろうと思います。
 なぜ、我々がこういうふうな形をお願いしているかと申し上げますと、基本的には、個々の技
術の評価あるいは在り方については、多種多様、その技術その技術固有の部分がございます。
 しかし、今、改定作業である種相対評価をお願いすることになりますので、最後のアウトプッ
トはやはりいかようにあろうとも、こういう場にお持ちをして、最終的に御議論いただくという
プロセスになってまいります。
 したがいまして、逆に我々の方でも御評価いただいております委員の方に、ある種御無理を申
し上げまして、ある程度定型的な評価の形にならざるを得ないということを御了解いただきなが
ら作業を進めております。
 その前提で、万代委員が御指摘の点は、大変重要であり、かつ以前から御指摘をされていると
ころでございまして、少しずつ改定ごとに、先ほどの厳しい嘉山委員の御指摘も含めまして、前
回、前々回から比べますと、例えば学会からの御提案はすべてホームページで公表させていただ
いております。
 それから、個別に学会から御提案いただくときに、今回もそうですが、作業の途中でヒアリン
グといいますか、御意見をお聞きする意見交換の場がございます。具体的に申し上げますと、万
代委員の今の御指摘は、このすぐにということではないんですが、次の改定に向けたプロセスの
中で、恐らく学会としては、今回の改定の対応を踏まえて御提案されますので、そのときに、な
ぜ前回はこういう評価だったのかとか、あるいは何が課題なのかとか、どういった視点が保険上
有用なのかということは、恐らく学会の方からもお話をされますし、我々からも意見を申し上げ
るという、ある種コミュニケーションの中で対応させていただくということが、1つ我々として
はソリューションなのかなと考えております。

○森田会長
 どうぞ。

○万代委員
 よくわかりました。ですから、ぜひ、再評価すべき根拠が十分に示されていないというその根
拠を示していただきたいと考えます。
 以上です。

○森田会長
 それでは、この件は、ほかにいかがでしょうか。
 白川委員、どうぞ。

○白川委員
 どうも部会長、大変ありがとうございました。ちょっと私の勉強不足もあって現状をよく把握
していないので、教えていただきたいんですけれども、今回、胸腔鏡、腹腔鏡がまとめてといい
ますか、37件保険適用という御提案でございまして、こういう形は多分初めてではないかなと思
うんですけれども、保険適用であるからには、日本中どこでも、もちろん一定の施設基準は必要
でございますが、日本中どこでもこういう手術を受けられると、こういう腹腔鏡等の手術は患者
にとっても非常にダメージの少ない技術だということは認識しておりますけれども、普及度とい
う意味では、今回御提案のあった37の、こういう関連の手術については、かなり高いと、あるい
はそういうことができる医師も相当数いると、こういう認識でよろしいのかどうか、その辺だけ
ちょっと教えていただきたいと思います。
 以上でございます。

○森田会長
 分科会長、お願いいたします。

○吉田分科会長
 これは、前回の改定のときに、ここで承諾を得まして、今回の改定のときに、外保連試案を取
ってできるだけ導入することを検討しろということでしたので、今回、この新しい胸腔鏡下、腹
腔鏡下手術、保険収載されているもの、いないもの、全部各学会で調べました。安全性とか施設
基準、非常に厳しい施設基準ですけれども、ほぼ安全にできる。後で事務局から出ますけれども、
施設基準を少し緩めてはどうかというのがあるんです、新しいものはですね、それでできるだけ
外保連試案でC、D、Eになっていますのは、ほぼ良心的な医療機関なら安全に行えると、しかも
それによって在院日数が非常に減っていますし、患者の負担も減っていますので、できるだけ今
回、分科会としては、総会をはかって、腹腔鏡、胸腔鏡下手術をできるだけ全科平等に拾ってい
ただきたい。
 もう一つ、1号側から前回もいわれたんですが、たくさんの技術が来ると、どうなるんだと、
医療費のことだと思うんですけれども、そのときに、要するに胸腔鏡下と腹腔鏡下手術に普及さ
れますと、一般のオープンの手術が全部こちらに移行するんですね。ですから、実際問題を見て
いますと、それほど医療費に対して負担がかかっていないというのが現状ですので、ぜひ、よろ
しくお願いします。

○森田会長
 関連して、事務局、どうぞ。

○迫井医療課企画官
 若干補足をさせていただきます。まず、お手元の資料、先ほど余り時間をかけるのもどうかと
思って、御説明を若干省略しましたが、総−1−4に幾つかデータをお示ししております。
 1ページ目の参考1、これは、いかに腹腔鏡あるいは胸腔鏡等の鏡下手術が有用かということ
で、疼痛管理をする上での使用料の減少とか、次のページ、在院日数等でございます。
 その下の参考の3に、まず、実施症例数の伸びが示させていただいておりまして、数としては、
非常に伸びているということでございます。
 それから、このアンケート結果に基づく表なんですけれども、このお示しをしました数字、例
えばこの対象となっております施設は、日本内視鏡外科学会、会員が所属する施設というのは
2,449施設ございます。ですので、数としても相当程度普及している。
 それから、そもそも前提といたしまして、外保連試案の手術の技術度、このCとDというのは、
一般的な施設で行える普及度が十分にあるという前提での技術評価というのが私どもの理解です。
 Eというのは、特殊なという表現が合っているかどうかわかりませんけれども、限定された、や
はりある特定技術なり施設でなければできないと、逆にいいますと、CとDという分類につきまし
ては、もう一般的に実施し得ると、そういう前提での整理でございますので、以上、カテゴリー
の有識者から見た整理の仕方、それから、実態上、数として普及している、それから、施設の数
として十分にある、こういった観点から、今回、こういった取扱いを行っていただくのにふさわ
しいのではないのか。
 最後に、これも説明を省略させていただきましたが、総−1−4、これは、今回、従前は施設
基準がない、既に、保険適用されております鏡下手術について施設基準がないものがございまし
たので、むしろそういったものは、包括的に一般的に求められる鏡下手術における一定の対応に
ついては、むしろ求めて、安全性、有効性にも配慮すると、こういう対応とセットで、今回、整
理をさせていただいたらどうかと、こういうことでございます。

○森田会長
 白川委員、よろしゅうございますか。

○白川委員
 ありがとうございました。今の御説明ですと、基本的に腹腔鏡下手術等について、特殊なもの
を除けば、今回、すべて保険適用という形になっていると、たしか、今、70くらい保険適用され
ていると聞いておりますけれども、それに合わせて、この37入れれば、現時点という意味では、
すべて保険の対象になるということで、先ほど質問したとおり、施設基準は一定あるにしても、
普及という面でも、例えば九州、北海道の方が東京に来なければ受けられないというような手術
は入っていないということでよろしゅうございますね。

○森田会長
 どうぞ。

○迫井医療課企画官
 全くそのとおりでございます。

○森田会長
 それでは、この件は、ほかにいかがでしょうか。
 特に御質問等もないようですので、それでは、今、御説明のありました件につきましては、中
医協として承認することにしたいと思いますけれども、よろしいですね。

(「はい」と声あり)

○森田会長
 ありがとうございました。それでは、この件につきましては、中医協として承認することにし
たいと思います。
 吉田分科会長におかれましては、長い間、どうもありがとうございました。
 それでは、続きまして、先進医療保険導入、先進医療実績報告につきまして、先進医療専門家
会議からの報告でございますが、これを議題としたいと思います。
 事務局から、資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。
 どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。それでは、お手元の総−2−1、2−2をごらんいただきたいと
思います。
 総−2−1に、まず、先進医療の実績をまとめさせていただいておりますけれども、これは、
定期的に先進医療の導入につきまして、先進医療専門家会議の御判断で行っているものを随時中
医協の方には御報告をしておるんですけれども、6月30日の時点での実績報告をまとめておりま
して、これに基づいて、これも1つの参考資料といたしまして、先般、先進医療専門家会議で御
議論いただきまして、今回、御提案をまとめさせていただいているということでございます。
 総−2−1の資料、これは従来からお示しをしておりますフォーマットに準じて整理をさせて
いただいておりますけれども、1ページ目が全体的な概要でございます。丸1、丸2とございま
して、技術の数、それから医療機関の数等々でございます。
 おめくりいただきまして、過去5年の、今、お示しをしましたような、ある種マクロの実績の
まとめの表。
 3ページ以降が、各具体的な技術、それに関します、いつ始まったのかとか、在院日数等々の
個別の技術の集計でございます。
 先進医療専門家会議で、まず、こういった基準につきましてまとめていただいたものが総−2
−2でございますが、これは、先ほどの医療技術評価分科会での御議論と同様に、お手元にバイ
ンダーを用意いたしまして、これは、先進医療専門家会議で、実際に御審議をいただいたときの
資料をお示ししております。これは、大部になりますので、中医協資料という形で、今回は配付
をしておりませんけれども、これは、既に1月19日に行われました先進医療専門家会議、これは
厚労省のホームページでも公表されております内容でございます。
 総−2−2の表ですと、技術名だけでは何かよくわからないという御指摘も以前にございまし
たので、こういったことにも対応させていただくべく、今回、こういうふうに資料をお持ちして
おります。
 それと、個別技術に関しましては、バインダーの中の先進技術の先−3−2というところをめ
くっていただきますと、個別技術に関します名称でございますとか、内容、それから実際に各施
設から聴取いたしました件数の推移でございますとか、評価、これにつきまして個別に先進医療
専門家会議でもちろんお示しをした後に御議論いただいているということでございます。
 その結果が、このバインダーの中でいいますと、先−3−1というところに分かれて記載され
てございます。
 この先進医療の技術、保険導入の取扱いにつきまして、まず、頭に置いていただきたいと思い
ますのは、総−2−2の資料の後ろから、ページ数が振っているんですけれども、見づらいんで
すけれども、横になっています、8ページ、表の後ろでございますが、ポンチ絵がございます。
 この先進医療の取扱いにつきましては、こういう流れで御評価をいただくということで進めさ
せていただいております。
 先進医療専門家会議で実施しております先進医療技術につきまして、医療技術評価分科会で行
っていただいたような方法と類似ではございますけれども、最終的に保険導入を行うべきものな
のか、それとも現状どおり、先進医療、つまり保険併用として継続するのが適当なのか、あるい
は技術の推移等で取り消すということが適当なのか、これは最終的に峻別していただきまして、
今回、この保険導入が適当だというものを、こちらにお諮りをするということでございます。
 個々の技術につきまして、これも先ほどと同様なんですが、非常に多岐にわたるといいますか、
技術的に詳細な内容も当然含まれ得ますので、簡単に御紹介をして御審議をいただくことにした
いと思いますけれども、総−2−2の1ページ目から2ページにかけましてですが、これが結論
的に御審議いただきました95技術のうち、今回、優先的に保険導入を検討すべきだという御結論
をいいただいたのが23技術ということになります。
 これが、別紙ということで、後ろの5ページから6ページにかけまして23技術がまとめてあり
ます。
 総−2−2の1ページ、(1)からずっと番号を振ってございます。告示番号というのは、現
在、先進医療で行っている告示の場合でございますけれども、こういった2ページにかけての技
術が、今回、保険適用の候補ということでございます。
 次に、2ページの真ん中にあります2.でございますが、削除が適切であると、すなわち、技
術の実施の頻度が減ってきた、あるいは行われなくなった、あるいは別の技術が導入されたこと
によって意義が薄れたと、例えば2ページでいきますと、2.の(4)でございますが、告示番
号14となっております。抗悪性腫瘍剤感受性検査、これはSDI法というものでございます。これ
は、削除が適当だということになっていますが、逆にいいますと、これと代替的に行われるよう
になっております、1ページ目の、今回、保険導入が適当ではないかという評価になっておりま
すけれども、(5)の抗悪性腫瘍剤感受性検査、これは、全く同じ名称でございますが、技術が
違いまして、括弧書きでHDRA法またはCD-DST法ということでございます。SDI法というのは、も
う行われていない、あるいは代替されるべき技術ということで削除すると、例えばこういったさ
まざまな御評価をいただきまして、この2ページの2.にございます技術につきましては、削除
していただくという結論になったものでございます。
 それから、結果的にそういたしますと、保険導入が適当である、あるいは削除が適当であると
いうことで、残ったものにつきましては、評価療養として、継続をしていくということを、残り
をまとめたものが2ページから4ページにかけてでございます。
 これらの技術のうち、保険導入が適切であると評価されたもの、幾つかその資料の後ろ、9ペ
ージ以降、これは例示でございますけれども、お示しをしております。
 例えば9ページ、これは告示番号でいきますと、11番、CTガイド下気管支鏡検査ということで
ございます。ここに記載されておりますとおり、末梢性の肺がんの診断率に関しまして、極めて
有用性が高いということでございまして、CT装置の併用の下で、気管支鏡を用いるということで、
そのアプローチが困難な気管支鏡による低浸襲な診断的アプローチが可能になるといった有用性
があるということでございます。
 おめくりいただきまして、32番、10ページになりますけれども、腹腔鏡補助下膵体尾部切除ま
たは核出ということで、これは、先ほどの医療技術評価分科会では、包括的には議論する対象か
ら外れている、先進で扱われている、これは個別に判断していただいて、これにつきましては、
従来、開腹手術であったという膵切除術、これを小さな傷で低浸襲で行えるというようなことで、
これは、一定程度技術が確立されている、安全性もあるということで御提案をいただいているも
のでございます。
 あと、簡単に2つ、3つでございますが、11ページ、告示番号46番、胎児性輸血症候群に対す
る内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術ということでございますが、極めて予後不良であるとい
われております双胎児の輸血症候群というものを低浸襲で大きく改善ができるという技術でござ
いますとか、おめくりいただきまして、60番、12ページでございますが、肝切除手術における画
像支援ナビゲーション、コンピュータソフトウエアを用いる、このチャートのようにビジュアル
にそういった疾患部分でございますとか、血管手術の操作に関しまして、非常に有用な情報が得
られて手術のサポートとして非常に有用性が高いというようなものでございますとか、74番、マ
イクロ波の子宮内膜アブレーションといったものを例示しています。
 最後のページですが、告示番号78番、14ページになりますけれども、大腸腫瘍に関します内視
鏡的粘膜下層剥離術、これは、俗にESDと呼んでおりますけれども、こういった技術につきまし
ても、有効性、安全性、それから普及性の観点で御評価をいただいたものの例示でございます。
 事務局といたしましては、先進医療専門家会議からこういった御評価をいただいたものにつき
ましては、基本的に保険導入していただくという方向で、御検討、御了解いただきたいと考えて
おります。
 事務局からは、以上でございます。

○森田会長
 ありがとうございました。ただいまの御説明につきまして、御質問等ございましたら、お願い
いたします。
 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 今回、保険導入が適切であるもの、あるいは今回は認められずに、引き続き先進医療で実施さ
れるのが適当であるものと判断と分かれているんですが、1つ、総−2−2の3ページの上から
2番目、(8)17番陽子線治療、これは、1,500件と、件数もかなりあるようですけれども、聞
くところによると、小児がん等でかなり有効性も確認されているということですが、装置そのも
のの価格が非常に高いというのは事実だとしても保険適用がまた見送られたということなんです。
その理由、それとどういう要件が満たされれば適用になるのか、そういったことについて教えて
いただけますでしょうか。

○森田会長
 事務局、お願いします。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。御指摘の技術は、先進医療専門家会議におきましても、議論にな
った技術でございます。これは、お手元のバインダーで、傍聴の方には恐縮でございますが、既
にホームページでアップされているものなんですけれども、バインダーの後ろの方にとじてござ
います。先ほど見ていただきました個別の技術、最後の赤い紙の後ろなんでございますが、先−
3というふうな名前で、この陽子線治療、粒子線治療につきましては、先進医療専門家会議で御
指摘、御議論いただく時点で、これは22年改定、前回改定のときに、やはり非常に議論のあった
技術でございます。
 前回改定のときに、やはり先進医療専門家会議で、評価療養として継続をしていったらどうか
と、その時点で、御評価をいただいたものを、中医協にお諮りしたときに、そこの考え方とか、
何が課題なのかというのを整理すべしということで、一度事務局で整理をして、改めて、これは
前回の改定のときに御議論をいただいたものでございます。
 そのときの議論の概要をお示ししたのが、この資料でございまして、この資料を付して、先の
先進医療専門家会議で1月19日に御議論いただきました。
 今の鈴木委員の御指摘に関連して申し上げますと、22年改定のときの御議論で、ある意味宿題
といいますか、課題として指摘されているのは、1月19日の先−3の別紙と書いてございます部
分でございますが、真ん中辺に1.の評価結果の下の(2)に整理させていただいております。
課題として、そのときに有効性、それから効率性ということについて、一定の対象疾患につきま
しては、手術等の有効な治療が存在するけれども、既存治療との比較検討の結果が示されてはい
ないという指摘を受けて、もう一つは、代替性といいますか、近年普及しております、同じ放射
線治療の中のIMRTを含めまして、さまざまな放射線治療につきまして、比較検討が十分になされ
ていないという指摘がそのときに出されておりました。
 同様に、技術的成熟度、さまざま実際に行う上での指摘されております専門医の不足とかの課
題、最も指摘をされるのが、普及に当たりまして考えなければいけない、建設に伴うさまざまな
費用とか、配置の問題、そういったことについて、一定の考え方を整理する必要があるという課
題があって、これについて、22年度改定で既に御指摘をいただいておりますので、私どもの理解
としては、先進医療専門家会議で評価いただく際に、これを踏まえてどういうふうにお考えにな
るのかということを検討していただいたものでございます。
 鈴木委員が御指摘のように、幾つかの疾患につきましては、極めて有効性が高いという有効性
の部分につきましては、余り御異論はどなたもないということだったと思いますけれども、やは
り、先−3、別紙に指摘されておりますような課題、特に有効性、安全性だけではなくて、効率
性、それから他の技術との比較、それから技術的成熟度もさることながら普及性の観点での費用
と配置の問題、整備の問題、これにつきましては、やはりまだ十分な検討ができていないのでは
ないのかというのが、私どもの認識でございまして、逆にいいますと、それが十分に評価いただ
けていない段階で、もう一度中医協におもちするわけにはいきませんので、御議論いただきまし
たところ、やはり整理の仕方としては、今の時点で、これが十分に示されていないのではないか。
 ただ、改めてそのときに問題提起をされましたのは、やはり対象疾患をすべての固形がんとい
うふうに整理をするのではなくて、やはり代替性がある、例えばIMRTあるいは手術等がある程度
の比較ができる、代替性があるものと、そうじゃないものと、あるいはQOLの影響が著しいもの
と、対象疾患をもう少し絞って比較検討等を行っていくのがいいのではないのかという御指摘を
受けましたので、私どもの理解は、今回の先進医療専門家会議での結論は、こういう形でござい
ますけれども、次の評価に向けて対象となる疾患を整理するとともに、どういったことが具体的
に、鈴木委員御指摘のように、課題としてクリアーする必要があるのかということを整理してい
ただいて、先進医療の取扱いを考えていくという対応をさせていただいたらどうかと考えており
ます。
 事務局からは、以上でございます。

○森田会長
 鈴木委員、いかがでしょうか。

○鈴木委員
 施設の建設費用に莫大なお金がかかる場合、それを全部保険で見るというのは、確かに大変な
話だと思うんですが、その辺はある程度切り分けた上で、例えば全国にあまねく普及される必要
もなくて、ある程度限られたところで、特殊な症例の治療を行うというような意味であれば、あ
る一定の集約化も可能だろうと思います。要するにいつまでもそういったものが不安定なまま据
え置かれるということは、わが国の1つの保険診療上の課題かなと思いますので、今日すぐにと
いうわけにはいかないと思いますが、そういったことの検討も次の課題にぜひ入れていただけれ
ばと思います。

○森田会長
 ありがとうございました。この辺、ほかにいかがでしょうか。
 佐藤専門委員、どうぞ。

○佐藤専門委員
 今の件と別でよろしいでしょうか。1ページのところの告示番号4にございます、優先的に保
険導入が適切であるとなっておりますインプラント義歯、これは先進医療の適用が昭和60年とか
なり古いのですが、最近の報道等で、歯科のインプラント治療については、よく耳にされるかと
思いますが、私の方から、優先的に保険導入が適切だと評価された、このインプラント義歯につ
きまして、念のため、確認をさせていただきたいと思います。
 最近よく話題に上っております歯科のインプラントとは異なりまして、インプラント義歯は、
先進医療として実施されている技術ですので、一定の要件はあると承知しておりますが、場合に
よっては、一般の方には誤解を受けてしまうことがあるのではないかと危惧いたします。
 そこで、保険導入時には、その点についても配慮が必要ではないかと思いますので、具体的な
内容を概略で結構ですから、御説明いただきたいと思います。

○森田会長
 事務局、お願いいたします。

○歯科医療管理官
 歯科医療管理官でございます。インプラント義歯につきましては、現在、先進医療の内容を基
本といたしまして、適応症につきましては、広範囲の顎骨欠損などの患者、施設基準につきまし
ては、歯科大学の附属病院などを想定した医療機関を限定して保険導入させていただくことを予
定しております。

○森田会長
 佐藤専門委員、よろしゅうございますか。

○佐藤専門委員
 はい。

○森田会長
 この議題につきまして、ほかにいかがでしょうか。
 御質問もないようですので、それでは、この件について、中医協として承認することとしたい
と思いますけれども、これもよろしゅうございますね。

(「はい」と声あり)

○森田会長
 それでは、説明のありました件につきましては、中医協として承認することにしたいと思いま
す。どうもありがとうございました。
 それでは、次の議題に移ります。
 次に、個別改定項目について(その1)を議題といたします。
 本日は、骨子のうち、重点課題1、急性期医療の適切な提供に向けた病院勤務医等の負担の大
きな医療従事者の負担軽減。
 重点課題2としまして、医療と介護の役割分担の明確化と地域における連携体制の強化の推進
及び地域生活を支える在宅医療等の充実及びIIIとしまして、医療機能の分化と連携等を通じて、
質が高く、効率的な医療を実現する視点、これを議題としたいと思います。
 なお、この骨子の中で、これらの項目に含まれているものではありますけれども、歯科診療報
酬あるいは調剤報酬に関わる部分は、次回に御審議いただきたいと思っております。
 それでは、事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。
 医療課長、どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。私の方から中医協総−3について御説明を申し上げます。
 これにつきましては、1月18日に今次改定の骨子をおまとめいただきまして、既にパブリック
コメントも一応締め切って、また、公聴会も実施されたところでございます。
 今回は、今、会長の方からございましたけれども、その詳細版、いわゆる短冊ということでご
ざいまして、今回と次回で前半、後半というような形にさせていただいて、その後、積み残し課
題を整理させていただきたいと思います。
 基本的に、この構成ですけれども、今、会長の方からございましたように、重点課題の1と2、
それから、機能分化に関わるIIIを中心に今回はさせていただきます。
 中でも、歯科診療報酬、調剤報酬については除くということでございます。
 また、この中に○○点なり、○○人とか、○○日というのが書いてございますけれども、これ
は最終的な答申に向けて、また、御相談をさせていただきたいと思っています。
 それでは、少し長くなるかもしれませんが、大事なところですので、少し簡略化はいたします
けれども、説明をさせていただきたいと思います。
 1ページでございます。重点課題の1−1、医療従事者の負担軽減、特に救急のところでござ
います。具体的な内容、第2の1番、これは既に中医協でも御議論をいただきましたけれども、
救命救急入院に対する看護配置基準、特に救命救急入院料の1と3については、具体的な看護配
置についての基準がなかったものですから、次の2ページの冒頭下線部、右側をごらんいただい
て丸3のところに書いてございますけれども、ハイケアユニット並みの4対1ということで定義
をさせていただければと思います。これが1点目でございます。
 2点目、同じ2ページの2.のところでございます。これも御議論をいただきましたけれども、
ドクターカー、これはドクターカー自身で基点が1,300点ございますが、長時間かかる、30分以
上かかるような場合については加算をさせていただきたいと思っております。
 3.次のページに行きますが、小児の特定集中治療室の管理料、これも御議論いただきまして、
ICUではなくて小児特化したPICUというものについて7日の料金、それから8日から14日の料金
と分けて収載をさせていただければと思います。
 同様に、次の(2)、3ページの下から次の4ページにかけてでございますけれども、ICUの中
で子どもさんを扱った場合の加算というものについて増点をさせていただきたいと思います。
 4ページの(3)でございますけれども、救急医療管理加算というものについて、今、乳幼児
が一緒でございますけれども、これを乳幼児プラス小児ということで、6歳から15歳までについ
ても評価をさせていただきたいということでございます。
 以上が4ページまででございます。
 次に、精神疾患を合併する救急患者の受入れのさらなる推進ということで、これも重点課題1
−1の一部でございます。
 まず、最初の基本的な考え方でございますけれども、5ページの改正案の右側の下線部でござ
います。救命救急入院料の精神科医等との関与で、現在は、当該保険医療機関の精神保健指定医
に限定しておりますけれども、これを当該保険医療機関でなくてもいいと、保健指定医であれば
と、または当該保険医療医の精神科を標榜する医師ということで拡大をさせていただきたいと思
います。
 次に6ページでございます。救急搬送患者地域連携受入れのさらなる推進ということで、救急
搬送患者の地域連携紹介加算について、これは入院した日から5日以内というのが現在ですけれ
ども、これを7日以内に緩和をさせていただく、これも御議論をいただきました。それから、実
際の点数について増点をするというところ。
 一番下の2に書いてございますけれども、現在のところ、紹介か受入れかどっちかの立場を決
めなければいけないということでしたけれども、場合によって、いずれの届出も可能とするとい
うことにさせていただきたいと思います。
 7ページの一番下のところでございますが、受入れ加算について、療養病棟、それから精神病
棟入院基本料算定病院でも算定可能とするという拡大をさせていただきたいと思っております。
 次に10ページ、NICUの入院患者等の後方病床でございます。これについては、長期患者がなか
なか減らないというような実情がございました。最初は、新生児の特定集中治療室における退院
調整の充実ということで、1つは、一般的なものについて、そこの新生児特定集中治療室の勤務
経験のある看護師が退院調整に参画するということを要件とした上で点数を引き上げるというの
が1点目。
 特に、なかなか退院が難しいと思われます、超低出生体重児、もしくは極低出生体重児につき
ましては、長期入院が見込まれますので、退院支援計画策定時、それから退院時という2回の算
定を可能にするということでございます。
 詳細は11ページに載っております。
 12ページでございますけれども、ハイリスクの妊産婦に対する医療の充実ということで、箱の
中をごらんいただきますと、ハイリスク妊産婦共同管理料1、2とありますが、1が紹介する医
療機関、2が受け入れる医療機関ということでございますが、これをいずれも引上げさせていた
だくとともに、対象者のところで下線部を引いてあるのが真ん中くらいにございますけれども、
多胎妊娠、子宮内胎児発育遅延、これについて、両方とも加えさせていただきたいと思います。
 12ページから13ページにかけてでございますけれども、ハイリスクの妊娠の管理加算、それか
ら分娩の管理加算、これについて引上げさせていただきたいと思います。
 同じページの3.でございますけれども、現在のところ、障害者施設等入院基本料、それから
特殊疾患入院医療管理料、特殊疾患病棟入院料については、NICU機関とあらかじめ連携し、そこ
から患者を受け入れた場合に加算があるということでございますけれども、この加算を引き上げ
るとともに、一般病棟の13対1、15対1、それから療養病棟、有床診についても受入れ側として
拡大をしたいというふうに思っています。
 4番、13ページの下から14ページにかけてでございますが、超重症児、準超重症児における受
入れということについて、算定可能病床を拡大ということで、四角の中の右側の下線部でござい
ますけれども、これも療養病棟と有床診について拡大をさせていただきたいということでござい
ます。
 14ページの5.でございますが、これは、入院診療加算について、現在、在宅のみ評価をして
おりますけれども、救急医療機関から転院した場合においても同じように評価をするということ
でお願いをしたいと思っております。
 15ページの6番でございますけれども、在宅患者緊急入院診療加算、これについて、小児入管
の算定病床でも可能とするということで、算定可能病床を増やすということでございます。
 7番、長時間の訪問看護の算定ということで、これは、超重症児、準超重症児については非常
に時間がかかるということで、これを人工呼吸器を付けていない方にも、そういう方であれば対
象とした上で、今、週1回となっていますものを、回数制限を週3回とさせていただくというこ
と。
 それから、長時間訪問看護自体についても、特別訪問看護指示書の対象者、これは終末期であ
ったり、急性増悪の場合です。
 (3)のところの特別な管理、これは、次のページの冒頭に一から五までございますけれども、
この対象者に拡大する。
 (4)、これは介護保険との整合性で、長時間というのは、介護保険では90分にしておりまし
て、医療保険では2時間でございますので、介護保険と同様の90分にさせていただきたいと思い
ます。
 少し飛びます、18ページ、病棟勤務医の負担を軽減する体制の評価ということで、現在のとこ
ろ、現行で丸1番から丸8番まで総合入院体制加算から救命救急入院料までございますが、新た
に要件を加える項目として、丸9から丸14まで、特に丸10から丸14までについて新設をさ
せていただきたいと思っております。
 その場合に、どうした場合にさまざまな勤務軽減体制との関係をするかというのが、19ページ
から20ページまで四角の中に書いてございますけれども、少し複雑ですので、説明をさせていた
だきたいと思いますが、まず、改定案のところをごらんいただきますと、選択項目の中に、予定
手術前の当直に対する配慮、これは任意でございますので、全部ではございませんが、任意とし
て項目としては加えさせていただくのが1点。
 それから、必須項目は、今までなかったんですけれども、医師と医療関係職種、それから医療
関係職種と事務職員等における役割分担については、これはすべての項目について必ず考えてい
ただくということにしたいと思います。
 中医協でも御議論いただきましたが、外来縮小の取組みについては、今回、新たに実施するも
の、具体的には丸9から丸14までですけれども、これについて実施をする。
 交代制勤務につきましては、これは、1診療科当たり、少なくとも5名以上のお医者さんがな
いと交代制ができませんので、そういう配置が前提となっている、ここに書いてあります丸3、
丸7、丸8、丸9、丸10について実施に向けた状況を定期的に報告をしていただくということ
にしたいと思っております。
 なお、勤務医負担軽減策については、第三者による評価を受けているかどうかということも併
せて報告をしていただくということでございます。
 次に、21ページでございます。病院勤務医の事務作業を補助する職員の配置に対する評価とい
うことでございますが、これは、医師、事務作業補助体制加算ということで、現在は、現行のと
ころで、25対1から50対1まで飛んでおりますけれども、この中を30対1、それから40対1で
刻ませていただけたらと思います。
 次に22ページですけれども、精神科救急についても、一般病棟と同様に、この医師事務作業補
助体制加算というのを算定できるようにさせていただきたいということでございます。
 24ページでございます。これは、看護補助者の急性期における配置の評価ということで、現在
のところ、50対1と75対1のみを評価しておりますけれども、14日を限度として、25対1につ
いても評価をさせていただけたらと思っております。
 ただし、この場合は、みなし看護補助者の問題もございますので、看護補助者が5割以上の場
合を高く、それ未満の場合を少し低く評価をさせていただきたいと思っております。
 併せて、25ページでございますけれども、看護補助者の夜間配置加算ということで、これも14
日を限度でございますけれども、入院患者に対して夜間50対1の場合と100対1の場合について
評価をさせていただくと。
 看護職員の夜間配置加算ということで、これも14日が限度でございますが、これは非常に配置
が高い場合について評価をするということでございます。
 13対1については、通常の看護補助加算という30対1の算定で、看護職員配置の13対1が漏
れておりますので、15対1以下と同様に13対1について加えさせていただくということでござい
ます。
 済みません、私、1点飛ばしたようですので、8ページにお戻りいただけますでしょうか。
 8ページに、急性期の患者や在宅患者の受入れに対する評価ということで、これは、救急の患
者さんがすぐ高度救急医療機関に行ったりすることがないように、1のところが13対1、15対1
でも、そういう患者さんを受けた場合に加算をする。これは、今までございませんでしたので、
新設です。
 2のところは、療養病棟でということで、現在、150点がございますけれども、これを少し高い
ものを設定させていただきたいと思っています。
 ちょっと戻らさせていただきますが、27ページでございます。救命救急センターに患者が集中
しない仕組みということで、院内トリアージでございますけれども、現在のところ、小児に限定
をしていますが、エビデンスが出てまいりましたので、これを全体に拡大するということで、事
務的には項目を新設して現在のものを廃止するということにさせていただきたいと思います。
 28ページの2のところで、夜間休日救急搬送医学管理料というのを、二次救急医療機関が、深
夜・土日・休日に救急車によって搬送された患者さんについて、初期診療を行った場合の医学管
理料として創設をしたいと思っております。
 今のが(1)ですが、(2)は、地域の開業医さんについて、地域連携小児夜間・休日診療料
ということで、1と2がございます。1は、深夜帯、準夜帯、休日のみ、2は、常時24時間とい
うことでございますけれども、そういう夜間、休日、診療センター等々で診療していただいた場
合の小児の加算を増点するということと、小児以外の部分についても増点をさせていただきたい
と思っております。
 29ページでございます。初・再診料及び関連する加算の評価ということでございますが、1つ
目は、具体的な項目の1番、これは、再診料、外来診療料についてさまざまな御議論がありまし
たけれども、御提案は、2科目の診療項目に限って、同じ疾患を除く、かつ関連の疾患を除く、
それから加算も取ることはできないということではございますけれども、想定としては、初診料
と同程度の半分程度の点数で算定できることにさせていただいたらどうだろうかというふうに思
っております。限定した場合ということでございます。
 30ページの上のところでございますが、これは、入院中に他の医療機関を受診した場合には、
減額規定がございますけれども、精神病床、結核病床、有床診療所に入院中の患者さんが透析の
場合、それから、定められた医療機器の共同利用をするような場合、こういうような場合につい
ては、減額を緩和するということをさせていただけたらと思っております。
 31ページから32ページにかけてでございます。これは、地域医療貢献加算でございまして、こ
れについては、1つは、名称についてさまざまな御議論がありましたので、これは、まだ、具体
的な名称をこれから御相談させていただきたいと思いますが、名称を変えさせていただいた上で、
現在は、基本的には準夜帯における対応ということで3点でございますけれども、これを3つに
分けていただいてはどうだろうと。
 1つは、常時、つまり24時間対応していただく対応。真ん中のところは、現在と同じ準夜帯で
対応していただく対応。3番のところは、地域の医療機関と輪番で、単一の医療機関ではなくて
輪番で対応していただく対応、この3つに分けさせていただいたらどうだろうと思っております。
 33ページでございます。特定機能病院における初・再診料等の評価の見直しということで、本
来であれば、紹介外来を中心としていただく特定機能病院及びかなり大規模の500床以上を想定
しておりますが、地域医療支援病院において、初診の紹介のない患者さんの割合、これが非常に
高い場合に限定し、そのような場合に、一定程度初診料を下げさせていただいて、現在でも取っ
ていただいている選定療養の方で、
そこを対応していただくということを導入したいと思います。
 ただし、これは、なかなかすぐ導入は難しいと思われますので、平成25年4月より導入という
ことにさせていただければと思います。
 2つ目は、いわゆる紹介したにもかかわらず、患者さんが、やはり受診をされているような場
合の外来診療料でございますけれども、これも、紹介率なり逆紹介率で、非常にある意味でいう
と、低いところに限った上で、同じような対応を考えさせていただきたい。また、導入も同様に
1年間猶予して、25年4月からということにさせていただきたいと思っております。
 35ページでございます。これは、先ほど勤務医の負担等のところで出てきましたチーム医療推
進の中身でございます。最初が精神科リエゾンのところで、これは、専門や抑うつ等々に対して
チームで取り組むということで、これも御議論いただきました。
 36ページ、栄養サポートチームでございますけれども、13対1、15対1、それから、療養病棟
の入院から6月以内のものに限定した上で拡大をさせていただけたらと思います。ただし、これ
は、相当要件が厳しゅうございますので、療養病棟でも算定できるところは限定されてくると思
いますし、もともと療養病棟の中には、低栄養の方がおられますので、一定程度以上役に立つと
思われます。
 3の臓器移植後、それから造血幹細胞移植後、これも日本の技術が非常に優れているというこ
とで御議論をいただきまして、この指導管理料について新設をさせていただきたいと思います。
 37ページ、緩和ケアの推進について、外来で緩和ケアをチームで行うというようなことについ
て評価の新設をさせていただきたいと思っております。
 38ページでございます。これもさまざまな御議論がございました、病棟薬剤業務実施加算とい
うことでございます。
 これは、原則的にすべての病棟ということですけれども、療養病棟と精神病棟については、入
院月、それから処方変更が行われた日から4週間ということでございます。
 具体的には、38ページ下に書いてありますような、投薬注射の把握、相談応受、入院時の持参
薬の確認、相互作用の確認、ハイリスク薬の投与前の説明、流量または投与量の計算等々を病棟
において実施していただくということで、これは通知事項ではございますけれども、1病棟1週
間当たり20時間病棟でそうした業務に従事していただいた場合ということで対象を考えており
ます。
 なお、これに伴いまして、薬剤管理指導料における医薬品安全性情報管理体制加算と重なって
おりますので、これは廃止をさせていただきたいと思います。
 次に40ページの在宅医療の推進でございます。具体的な内容のところに書いてございますが、
現在の在支診、在支病をもう少し体制的に強化をしたものというのを考えております。具体的に、
要件はここに書いてございますように、3名以上の医師、それから過去1年間の往診実績が5件
以上、1年間の看取りが2件以上、ただし、なかなか1つの医療機関でこれを満たすのは難しい
ということから、これを連携して達成する場合でも可だということにさせていただいたらと思っ
ています。
 そうしたことで、40ページから41ページ、42ページに書いてございますけれども、病床を有
する場合と、有しない場合で若干点数が変わる場合もありますが、往診料、在宅時医学総合管理
料、それから特定施設入居時等の医学総合管理料について、それぞれ分けた上で、増点も含めて
対応させていただいたらと思っております。
 42ページの下のところの(4)のところで、入院が必要となるような急変時、これは、医療機
関で受けていただけると、一定程度在宅でも支えられるということもございますので、そうした
場合の機能強化した在支診なり在支病での受入れというものも含めて評価をした上で増点をさせ
ていただきたいと思っています。
 43ページの2.のところは、これは特定施設入居者に対する訪問診療料について、医科が低う
ございましたので、特に今後、特定施設における処遇というのは増えていくということですので、
一定程度これを増点させていただきたい。歯科等々参考にさせていただきながら点数を設定させ
ていただきいと思っております。
 44ページ、在宅緩和ケアでございます。具体的な内容の1と2は、1が医師に関するもの、2
は看護師に関するもので、これは、いずれも現在のところ、同一日に訪問できないというような
ところについて、具体的に一般の開業医の方でも、専門のお医者さんと一定程度指導を受けなが
ら、共同してやらせていただければできるということでございますので、同一日の診療を評価す
るということを可能とさせていただきたいと思っております。
 45ページ、現在の在宅末期医療総合診療料ですが、これは、名称を在宅がん医療総合診療料と
いうふうに変えさせていただいた上で、病床を有する場合と、有しない場合で、少し点数を分け
させていただきたいと思っております。
 45ページの4の(1)は、既に再掲ですので、説明をさせていただきました。
 (2)は、在宅患者訪問診療料の乳幼児加算というものについて増点をさせていただきたいと
思っています。
 46ページの5.のところは、在宅療養指導管理料について、増点をするとともに、これも御議
論いただきましたが、水泡型先天性魚鱗癬様紅皮症というものについて加えさせていただきます。
 46ページの下のところは、栄養法指導管理料について点数を設定した上で、注入ポンプ加算と
いうので設定をさせていただくということでございます。
 48ページでございます。在宅の療養に係る技術・機器等の評価ということで、基本的な考え方
のところをごらんいただければと思いますが、これは、在宅で使用する医療機器について、実勢
価格や医学上の有用性ということを踏まえた上で、評価、対象者の要件というのをきちんと見直
させていただいて、療養環境の充実を図るということで、特に複雑な場合、コストがかかるよう
な場合について評価をするということです。
 具体的には、現行と改正案を見ていただければと思いますが、在宅自己注射指導管理料複雑な
場合、間歇注入シリンジポンプ加算のプログラム付ポンプの場合。
 49ページですが、在宅人工呼吸指導管理料の要件の変更、人工呼吸器加算についても同様でご
ざいます。
 それから、送信器加算については、一定程度対象を拡大するということでございます。
 これが、現在のものを変えるということでございますが、その下にあるのが新設でございまし
て、植込型輸液ポンプ持続注入指導管理料、在宅振戦等刺激装置治療指導管理料、在宅迷走神経
電気刺激治療指導管理料、在宅植込型補助人工心臓指導管理料でございます。
 それから、51ページでございますが、これは、在宅医療に用いる機器の加算等々について、診
療の頻度等によって、なかなかその費用を見られない場合があるということで、そうしたところ
をきちんと対応できるようにしようということで、酸素ボンベ加算、酸素濃縮装置加算、液化酸
素装置加算、呼吸同調式デマンドバルブ加算、経鼻的持続陽圧呼吸療法用治療機器加算等につい
て対応させていただけたらと思っております。
 53ページでございます。看取りに至るまでの医療の充実についてということで、これは、現在
の在宅ターミナルケア加算というのがございましたけれども、これは、ターミナルの特に最後の
看取りの場面で、病院に入院をされてしまうということになると、そこまでのさまざまなターミ
ナルケアというものが評価されないというような課題がございましたので、ここについては、病
床を有する場合、有しない場合に分けた上で、看取りに向けた、いわゆるプロセス的なターミナ
ルケアの部分と、最後の看取りの部分というのを分けて評価をさせていただけたらと思っており
ます。
 54ページでございますが、訪問看護におけるターミナルケア加算の見直しということで、これ
は、死亡日の訪問看護・指導も含むということをきちんと明示をさせていただくということ。
 55ページでございますけれども、これは、介護老人福祉施設、いわゆる特養でございます。特
養における看取りについても、通常は配置医が対応していただくわけですけれども、人数によっ
て、御専門によって配置医外でも支援が必要という場合がございますので、56ページにあります
ような、看取り介護加算の算定要件を特養として、これは介護報酬におけるということですけれ
ども、満たしている場合、在支診、在支病または特養に協力医療機関というのがございますので、
そこのお医者さんが行った場合であれば、死亡された日からさかのぼって30日に限って医療保険
の給付の対象とする、現在のところ、末期腫瘍だけ認めていますけれども、これを拡大をさせて
いただくということでございます。
 57ページ、これは、退院調整、入院診療計画等々でございます。重点課題でいうと、2−3に
当たります。
 57ページは、事務的なところでもございますけれども、負担の軽減ということで、既に入院診
療計画で様式として求めていることを診療計画の中で既に書き込まれている場合には、新たに様
式だけを書き込まれることは必要ないということにさせていただくということでございます。
 58ページ、これは、退院調整の評価でございますが、これは、急性期病院、慢性期病院でかな
り仕組みが違っていましたけれども、基本的には、具体的な内容のところに書いてございますよ
うに、入院して7日以内に退院困難な方のスクリーニング、抽出をしていただき、それから、さ
まざまな先行経験から明らかになっているのは、退院困難者というような方をきちんと明確にし
ていただいた上で、退院調整をしていただくということで、退院調整加算の1と2がございます
けれども、1は、基本的には一般病床、2は療養病床でございます。それぞれ入院期間によって
額を変えるということでございます。
 59ページでございます。地域連携計画加算、これは、いわゆる地域連携パスのようなものです
が、現在のところ、正式には大腿骨頭の骨折、それから脳卒中についてのみ可能でございますけ
れども、これよりも一定程度緩和した要件で、しかしながら地域連携パスをつくっていただいた
ような場合に、少し低い点数ではありますけれども、評価をさせていただくと。
 60ページ、これは、総合評価加算ということについて、少し評価を拡大するとともに、療養病
棟等々についても算定を拡大させていただくということでございます。
 61ページ、これは、医療機関と訪問看護ステーションの連携についてということですが、61ペ
ージは、中医協でも御議論いただいた、入院中に訪問看護ステーションがカンファレンスに来た
という場合に、訪問看護ステーション側は評価されるのに、医療機関側が評価されないというこ
とについて評価をするということ。
 62ページ、これは、特別な管理を要する患者について、退院時共同指導料の評価を新設すると
いうこと。
 62ページから63ページにかけてでございますが、これは、外泊日、退院当日の訪問看護を評価
するということでございます。
 65ページでございます。4の退院直後の訪問看護、これもさまざまな御議論がございましたけ
れども、もう少し明確に御説明しますと、特別訪問看護指示書ということを出していただく場合
として、急性増悪と終末期というのがございましたけれども、現在でも医師の判断で退院直後と
いうものについて、これを書いていただけるわけですので、そこを退院直後について書いていた
だくことが可能だということを明確にする、これは2週間ということでございます。
 66ページ、医療ニーズの高い患者の方への対応ということで、退院直後の訪問看護の1、外泊
日の訪問看護の2、退院当日の訪問看護の3は既に申し上げました。4の週4日以上の訪問が可
能な患者の要件緩和ということでございます。
 ここについては、別表8に掲げるような方について、67ページの下から68ページにかけての一
から五で書いてございますけれども、こういう状態にある方については、4回以上ということで
ございます。
 68ページ、訪問看護ステーションの場合には、訪問看護管理療養費というのが、実際の1回、
1回の訪問の上に乗っているわけですけれども、現在のところは、これが、一月に12日までを限
度ということでございましたけれども、末期がん等の患者、今回、別表第8に掲げる方について
も追加予定でございますけれども、こういう方については、13日以上についても算定できるとい
うことにさせていただければと思っております。
 次は、70ページでございます。介護保険の訪問看護との整合性ということで、重点課題の2−
5でございます。これは、深夜・夜間・早朝等の加算について、現在のところは、患者の方の自
己負担になっているということになっておりますが、これは、介護と同様、医療機関から行った
場合にも、訪問看護ステーションから行った場合にも保険から給付されるということにしたいと
思います。
 2のところは、少し事務的でございますけれども、名称要件が同じことを指しているのに、用
語が介護と医療で異なるというようなことでございますが、これは名称を統一させていただけた
らと思っております。
 72ページ、これは、介護保険法もしくは祉士法の改正等に伴うものでございまして、1つは、
医師の指示書の交付範囲の拡大の(1)でございますけれども、これは、既に御議論を一部いた
だいておりますけれども、介護福祉士等でも一定の要件を満たす方については、たんの吸引等が
できるということになりましたので、これは、個別の方にというわけではないんですけれども、
事業所に対してたんの吸引に係る指示書というのを書いていただいた場合の、お医者さんの方の
費用について、医療保険で給付するということでございます。吸引に係る費用については、介護
保険でみますということでございます。
 (2)の介護保険の新サービスに対する訪問看護指示書、これは、例えば今回新しい複合型の
サービスとして、小規模多機能の事業所と、訪問看護が一部一緒になったようなものがございま
す。訪問看護の部分が、医療保険でいう基準を満たしていれば、それは訪問看護ステーションと
して指示書を書けばいいんですが、必ずしも満たしていない場合がございますので、そうした場
合、訪問看護をしていただく際に、その事業所に対して指示書を書いていただくということで、
これはちょっと事務的な対応かもしれません。
 74ページ、効率的かつ質の高い訪問看護の推進、これも重点課題の2−5でございますが、議
論していただきました看護補助者の評価ということについて導入をさせていただきたいというの
が、1.のところでございます。
 76ページからの2.の専門性の高い看護師による訪問の評価の(1)は既に申し上げました。
(2)は同様に、非常に深い、真皮を越える褥瘡の患者さんについては、同一日に専門の看護師
さんと、通常の訪問看護ステーションの看護師さんが行った場合でも算定できるということにさ
せていただきたいと思っています。
 3.については、既に申し上げました、再掲でございます。
 4.緊急時訪問看護の評価の見直しということで、現在は、在支診、在支病の保険医の指示に
基づいた場合には、緊急時に加算が付いておりましたけれども、これを一般の診療所でも可とい
うことで、下線部を追加させていただくというのが4.です。
 78ページの5.以下、精神科訪問看護の報酬体系の見直しというものが、82ページまで続いて
おりますけれども、この趣旨は、精神科の訪問看護と通常の身体の訪問看護で、例えば対象者で
ありますとか、時間でありますとか、家族を含められるかどうかとか、医療機関から准看護師が
行けるかどうか等々について異なっておりましたので、そこを統一させていただきたい、整合性
を取らせていただきたいということで、少し詳細な説明は省かせていただきたいと思います。
 82ページの(3)でございますけれども、精神保健福祉士の同行訪問というものについても、
今回、改めて評価をさせていただきたいということでございます。
 83ページでございます。重点課題の2−6ですが、維持期のリハビリテーションの評価という
ことで、これは、平成18年の改定のときに、基本的には早期のリハビリテーション、それから回
復期のリハビリテーションについては、医療保険で、生活期もしくは維持期のリハビリテーショ
ンについては介護保険でという仕分けをしていただきましたけれども、どうしても介護のリハビ
リテーションの機関が足りない等々の理由によって、維持期も一部医療でまだ給付をしていると
いう状況でございますが、統計も既にお示しをしましたけれども、そういう方は年々減っている
という現状でございますので、既に、これも御紹介しましたが、この脳血管、運動器のリハビリ
テーション、4つの疾患群がありますが、呼吸器と心大血管はなかなか介護では無理だと思いま
すので、介護でも可能と思われる脳血管と運動器のリハビリテーションについて、要介護被保険
者等に関するもの、等というのは、要支援者も含めてですけれども、これは、次回改定までとい
うことにさせていただきたいと。
 ただ、これは、原則とさせていただいて、その状況というのを確認させていただくということ
でございます。
 その場合の点数、特に医師が改善が見込めないと、けれどもこれは維持期としてやっているん
だということを明確にしていただいた場合に、若干点数を下げさせていただくということでござ
います。
 86ページ、これは、今、申し上げた維持期のリハビリテーション等について、医療から介護に
橋渡しをするわけですが、一定程度両方から算定できるという月がございます。現在だと1か月
でございますけれども、これを2か月に延ばさせていただくと。ただし、1月目は13単位までな
んですけれども、2か月目はこれを7単位までというふうに単位数を減らさせていただきたいと
思っております。
 88ページ、89ページについては、すべて再掲でございますので、省略をさせていただきたいと
思います。
 次に90ページでございます。III−1の病院機能に合わせた効率的な入院医療等についてとい
うことで、7対1入院基本料について、これも御紹介しましたけれども、制度導入当時、2万所
程度と想定をされておられた7対1が、今、34万所程度でございます。ということで、平均在院
日数、これは現在19日でございます。それから、看護必要度の基準を満たすものの割合、これが
1割ですが、平均在院日数を短く、それから看護必要度の基準を満たすものの割合を高くさせて
いただいて、いずれかで満たさないものについては、原則的に7対1を取れないということにさ
せていただきたいと思っておりますが、これは、なかなか急激な変更になりますので、91ページ、
経過措置と書いてございますけれども、これは、日程等々については、また御相談したいと思い
ますが、一定の経過措置を置かせていただきたいと思っております。
 10対1については、同様に看護必要度については、現在のところ、それを測定するだけで加算
をするという制度になっておりましたけれども、これを看護必要度の中身によって一定程度加算
を付けるという制度にさせていただきたいと思います。
 それとともに、92ページの下の13対1のところですけれども、今度は、13対1に図ることに
よる加算を新設させていただきたいと思っております。
 93ページの4と5については再掲でございますので、省略をさせていただきます。
 次に、94ページでございます。III−1、効率化の余地のある入院についての適正な評価という
ことで、具体的な内容の1番目、これは、金曜日入院、月曜日退院でございます。これは、もち
ろん、通常の医療機関でも金曜日入院、月曜日退院というのはございます。また、土日に手術を
されるということも当然ございますので、私どもの想定としては、明らかに金曜日入院、月曜日
退院が非常に高い医療機関に限定をした上で、かつ、そうした土日にほとんど医療行為をされて
いない、これは処置の点数、手術等々で規定をしたいと思っておりますけれども、そうした場合
の土日の入院基本料を一定程度減額させていただきたいと思っております。
 ただし、95ページの冒頭にあるように、これも半年導入については準備期間、経過措置を置き
たいというふうに思っております。
 95ページ、これは退院日のことでございます。午前中に退院される方が多いということでござ
いますが、これも入院期間が短い場合には、退院日であろうともかなり医療行為をされている場
合もございますので、30日以上の入院についてということで、午前中の退院の方の割合が非常に
多いということ。それから、退院日に退院調整加算が算定されていないと、また、手術や1,000
点以上の処置をしていないということに限って、また、10月1日ということで、経過期間を置い
た上で導入させていただきたいと思っております。
 96ページ、亜急性期の入院医療管理料でございます。これは、現在でも1と2というのがござ
いますけれども、現在の1と2という分け方というよりは、むしろ、亜急性期の中でも、本当に
急性期から来た患者さんを受け入れている、いわゆる亜急性期のところと、それから、実際は回
復期リハビリテーションをしておられる場合、この2つがございますので、前者についてはほぼ
現行のとおりにさせていただいて、後者の回復期をやっている場合については、回復期のリハビ
リテーションと包括の範囲なり、包括のレベルというのをそろえさせていただきたいと思ってお
ります。
 99ページ、慢性期の入院医療の適切な評価、III−2に当たります。
 これも、さまざまな御議論をいただきました、一般病棟入院基本料の13対1、15対1の90日
を超える患者さんの特定除外等に関する課題でございます。
 これも、既にこちらから御提案させていただきますけれども、2つの選択肢を病棟単位で各病
院で選んでいただくと。
 1つは、90日を超える患者さんについて、医療療養と同じ医療区分、ADL区分で評価をしてい
ただくということでございます。これは、おおむねそういう患者さんが多い病棟がそちらを選択
されると思われます。
 2つ目は、そういう患者さんについて、現行のとおり、出来高算定を継続していただいて構わ
ないということでございますが、平均在院日数の計算から除外するというところはやめさせてい
ただいて、計算対象とする、これは、人数が非常に少ない場合については、こちらを選択される
と思われます。
 以上を病棟単位で選んでいただくということでございますが、これも一定程度の変更になりま
すので、施行は半年ずらした経過措置ということにさせていただければと思っております。
 100ページでございますが、療養病棟における褥瘡、これも御議論がございましたが、やはり入
院時に既に発生している褥瘡、これを一生懸命治すと、褥瘡が治ることによって医療区分が下が
って、料金が下がってしまうということがございましたので、これは、治療軽快後、1か月間は
医療区分2を継続して算定可能ということにさせていただきたいと思います。
 ただし、自院における褥瘡発生率等の公表については、これは要件化させていただきたいと思
っております。
 3のところ、これは、特殊疾患病棟、障害者施設等から療養病棟に転換したという過去の経緯
がございまして、この経過措置でございますけれども、今回も2年間延長させていただきますが、
次回改定の前に、きちんとこうした現状、どのくらい人数がおられて、どういうところが困難な
のかということも踏まえた措置というのを検討させていただきたいと思います。
 それ以下の4から、次のページの9までは、既に申し上げた再掲でございますので、飛ばさせ
ていただきたいと思います。
 最後から2つ目の医療の提供が困難な地域に配慮した評価、III−3でございます。これも18
日に再度御議論をいただきましたけれども、1つは、地域を、患者さんの流出入の問題、それか
らお医者さんの密度の問題、それから医療機関や病床の密度の問題ということで限定させていた
だいた上で、それに離島を加えさせていただいた上で、地域を限定して、その地域内にある病院
ですが、102ページの下の括弧にあるところは除くということにさせていただきたいと思います。
除くのは、特定機能病院、200床以上の病院、DPC対象病院、看護基準が7対1と10対1の算定
病院、これを除いた上でさせていただければと思っております。
 実際に、その地域でさせていただく緩和については、3つほどございまして、1つは、一般病
床について、病院単位で、今、看護基準を選択していただいておりますけれども、これを病棟単
位で選択をしてよろしいと、これは患者さんがさまざま混ざっておられる可能性がありますので。
 2つ目は、亜急性期の入院医療管理料について、要件を緩和させていただきたいと思います。
 3つ目は、栄養サポートチームなり、緩和ケア診療加算というものについて、いわゆる専従要
件がございますけれども、そうした地域では、なかなか専従のスタッフを確保するのは難しいと
いうことでございますので、これを専任ということでも可能だと、ただし、点数は少し下げさせ
ていただきたいということです。
 また、104ページの一番下にございますように、病院が1病棟である13対1、15対1について
は、特殊性にかんがみ、これを特定の入院料にさせていただきたいと思っております。
 最後106ページでございます。これは、III−4、診療所の機能に着目した評価。有床診療所に
ついて、これまでもさまざまな受入れでありますとか、在宅関係で評価をさせていただいている
ところでありますが、それに加えて、この内容をということでございます。
 具体的な内容の1と2は、これは既にデータもお示ししておりますけれども、有床診療所で、
例えば院内で看取りをするとか、緩和ケアをしていただきますと、すればするほど赤字が大きく
なるという状況でございますので、ここはしっかりと評価をさせていただきたいと思っておりま
す。
 3と4のところ、これは、有床診療所は19床まででございますけれども、病床的には一般病床
と医療の療養病床と介護の療養病床の3つの病床が混在している可能性があります。それぞれに
対象患者が明確に決まっておりまして、なかなか相互に乗り入れができないという現状でござい
ますが、これを一定の要件、それぞれの要件を満たしている限りにおいては、柔軟に病床を活用
していただいてもよいということにさせていただければと思います。
 現在のところ、有床診の一般病床は、なかなか利用率が高くないんですけれども、こうしたこ
とであれば、かなり病床の利用率も高くなるんではないかと思います。
 以上、少し長くなりましたけれども、御説明をさせていただきました。

○森田会長
 どうもありがとうございました。それでは、この件について、審議をしていただきたいと思い
ますけれども、いかんせん、かなり大部の資料でございますので、3つに分けまして、まず、最
初は重点課題1「急性期医療の適切な提供に向けた病院勤務医等の負担の大きな医療従事者の負
担軽減」。これについて、御審議いただきたいと思います。これは、資料でいいますと、1ペー
ジから39ページまでの範囲でございますので、その範囲で、ただいまの御提案に対して御意見が
おありの方は御発言をお願いします。
 安達委員、どうぞ。

○安達委員
 意見ではないんですけれども、1点確認をさせていただこうと思いますので、お願いいたしま
す。
 29ページの初診料、再診料でございますが、以前から我々は、診療所の再診料を71点に、これ
は増点というよりは、回復してくださいという強い要望をお出ししております。その要望は、現
在も当然持っておりますということを、まず、確認をしていただいた上で、なぜそれが必要かと
いうことについて、私が申し上げましたのは、いわゆる勤務医の負担軽減という重点課題につい
て、日本の診療所が世界の、特にイギリスのGPやフランスの過程とは違って、病院在籍中に持っ
ていたかなり高度の診療技術というものを持って開業しているという中で、そういう基準がそも
そも勤務医の負担軽減のベースメントにあるということを申し上げて、それを維持していくため
の人員雇用あるいは機器の更新といったことが窮屈になりつつとあるということを理由として申
し上げました。
 1号側の御意見は、それは賛成できないという御意見だったんですが、私の理解する限り、賛
成のできない理由について、診療所の持っているそういう機能がそもそも勤務医の負担軽減のベ
ースメントにあるんだということの認識までも否定された反対ではなかったと、私は理解してい
るんですが、そのことを一度確認させていただきたいということが1点でございます。
 それであるとすれば、2点目は、結局、それで賛成できないという理由は何かということにな
りますから、それは、最終的にいえば、優先順位の問題ですかと、私はそう理解したんですが、
それでよろしいですか、この2点を確認したいと思いますので、お願いいたします。

○森田会長
 1号側に対する確認ということでございますか、それでは、白川委員、どうぞ。

○白川委員
 今、安達先生からの再診料の引上げについての1号側の考え方の確認ということで御質問を受
けましたので、お答えをいたします。
 まず、診療上の役割につきましては、私どもも診療所、病院のそれぞれの機能をきちんと果た
すことによって、いわゆる病診機能の分化ということで病院の負担軽減あるいは勤務医の負担軽
減につながるということは認識をしておりますし、むしろそう進めるべきだというふうに考えて、
その方向で、今までもいろんな議論の際に意見をいわせていただいたというふうに私は思ってお
りますし、安達先生がおっしゃるとおり、日本の診療所がかなり高い医療技術で、特に地域の医
療を支えているということについても、私どもそのとおりであるというふうに認識をしておりま
す。
 一方、それではなぜ評価がどうか、再診料がどうかという話になりますと、これは、前回申し
上げたとおり、私ども中医協の役割としては、社会保障審議会の定めた基本方針に沿って、定め
られた財源を配分するという役割と認識しておりますので、その趣旨からいうと、確かに広くと
らえれば、病院勤務医の負担軽減という御主張はあるかもしれませんが、私どもから申し上げれ
ば、重点課題に沿った優先度の高いものというのは、まだほかにあるでしょうと、今日、短冊が
出されておりますけれども、そちらの方に傾斜配分をすべきであると。
 したがって、診療所の中でも非常に、名前が変わるかもしれませんが、地域医療貢献加算であ
りますとか、在宅医療でありますとか、そういったところにかなり力を注いでいらっしゃるとこ
ろを中心の配分にすべきではないかと、そういうことで、私どもは再診料の全体の引上げについ
ては反対をしているということでございます。
 以上でございます。

○森田会長
 ありがとうございました。安達委員、どうぞ。

○安達委員
 理解いたしましたので、結構でございます。ありがとうございます。

○森田会長
 それでは、どうぞ、鈴木委員。

○鈴木委員
 今、再診料の話が出ましたので、そこから話させていただきます。白川委員のお話を聞きます
と、診療所の外来機能、いわゆる在宅医療や時間外の対応以外の日本の診療所の通常の外来の機
能、これは病院の勤務医の、我々は究極の負担軽減になると思っておりますが、そういった意味
があるということは御理解をいただけているけれども、今回の改定においての優先度が低いとい
うような話なのかと思います。そもそも再診料というものの、これまでの経緯を見ますと、最も
高いときには81点あったということですが、徐々に引き下げられてきて、今、69点ということで
ございます。その間、どうやって診療所は経営を維持してきたかというと、これは経費削減以外
にはないということで、診療所の医療従事者に対する、それこそ処遇改善が行うことができない
ままに来ているということだと思います。
 その結果、病院に比べて、なかなか医療従事者を集めにくいということで、非常に人材確保に
苦労している。まさに、有床診療所がピーク時3万から1万以下になろうとしておりますが、そ
ういった看護師の確保においても、常に病院に比べて低い賃金にせざるを得ない。これは、中小
病院も同じですが、そういった日本の状況、それによって医療費が全体として安く抑えられてき
たということもある訳ですが、そういう状況も御理解いただきたいと思います。
 また、今回、医療提供が困難な地域といわれると、物すごい僻地みたいな話に聞こえますけれ
ども、医療資源の少ない地域に診療所は、存在しているわけです。我々、日本医師会の資料をみ
ますと、都市部の中心に病院があり、その周辺に有床診療所があって、最も医療資源の少ないと
ころで診療所が頑張っているという図があります。人口が高齢化し、過疎化が進んでくると、そ
の周辺の診療所からなくなっていく、有床診療所は無床になって、そしてなくなっていく、そう
いうような形で医療資源の少ない地域が、今、広がっているというのが地方の現実でございます。
 私の地方の医師会を見ても、お子様が医者になっても人口が減少して、高齢化が進んでいるよ
うなところで、将来開業を続けるのが非常に不安ということで、都市部で開業されたり、病院の
勤務医になられたりということが、今、一般的に行われており、地域からまず診療所が消えよう
としているということだと思います。
 委員の先生方の御出身地が、都会の方は該当しないかもしれませんが、地方の御出身の先生方
は、御自身の生まれたころと比べてみて、診療所がどのくらい減っているのかということを考え
ていただければ、よくおわかりいただけるのではないかと思います。
 欧米では、OECDの平均を見ますと、プライマリーケア医と専門医の比率というのは1対2で、
専門医の方が圧倒的に多くてむしろプライマリーケア医のなり手がないという状況です。特に、
過疎地のようなところでは、外国でもあらゆる優遇措置を使って、何とか診療所の機能を維持し
ようとしているので、そういうことが、一切合切考慮されないということは、非常に残念に思い
ます。それが1つでございます。
 あとは、順番に質問させていただきたいと思います。確認ですけれども、5ページ目の救命救
急入院の精神疾患のところなんですが、精神保健指定医または当該保険医療機関の精神科を標榜
する医師ということなんですが、この精神科を標榜する医師というのは、精神保健指定医を持っ
ていなくても精神科に勤務していないといけないのか、それともほかの科でも、たまたま当直と
か、そういうときにぶつかった方は、何科の医師でもいいという意味なのか、それを確認したい
と思います。
 それから、18ページでございますが、病院の勤務医の負担軽減ということで、新たに設定され
た丸9から丸14番の項目でございますが、このうち、外来縮小が必須ということになっている
もののうち、例えば丸11番の精神科リエゾンチーム加算というのは、ある程度の大きな総合病
院が対象かという気もするんですけれども、丸12番の病棟薬剤業務実施加算は、すべての病棟
が対象ということであると、当然中小病院も含まれるので、本来外来縮小の対象にならない病院
も含まれるのではないかと思われるんですが、その辺の見解、それと院内トリアージ、丸13番、
これも対象を二次救急等、救急を行っているすべての医療機関、外来縮小の対象ではないところ
も含まれていると思われますが、この辺はどのようにお考えなのか教えていただきたいと思いま
す。
 それと絡めまして27ページの院内トリアージの対象となる医療機関というのが、すべての救急
を行う医療機関ということと理解してよろしいのか、その辺も確認させていただきたいと思いま
す。
 それから、29ページ以降、再診料の話は、今、させていただきましたけれども、入院中の他医
療機関受診ですが、これは、私どもより従来から繰り返しお話しさせていただいておりますけれ
ども、今回の内容が非常に限定されていると感じますので、議論にも出させていただいた専門的
な治療、例えば認知症とかの診断とか、専門的ながんの治療も含めてもう少し、少しでも拡大し
ていただきたいと考えます。
 地域医療貢献加算の充実でございますが、これは、非常によろしいと思います。診療所の役割
として、こういった時間外の対応や在宅支援も含まれますので、それが広く行われるようになる
というのは、非常にいいことだと思います。是非、現実的な内容にしていただきたいと思います
し、我々のところには、前回改定以降、名称が、たった3点で24時間拘束するようなイメージと
いうことで、こういったものを余り取らないようにというようなことをおっしゃった医師会もご
ざいますが、この名称を変えていただいた方がわかりやすいのではないかと思います。
 例えば時間外電話対応加算とか、そういったより具体的な名称に変えることを考えていただい
てもいいのではないかと思います。
 それと、地域医療貢献加算の3番のところが、地域医療機関の輪番ということになっておりま
すが、これは、どういう組み合わせでも可能なのでしょうか。例えば、よくこれまでは小児科と
精神科の先生がなかなかこういったことの対応が難しいということだったのですが、例えば小児
科の複数の診療所が輪番で行うということも可能なのか、特定の科同士、例えばほかにもありま
すね、そういったことが可能なのかも確認させていただければと思います。
 34ページで、外来診療料についてですが、これは逆紹介をした場合に、その逆紹介先になかな
か行かない方に対してということなのかと思うんですが、これはそうすると、外来診療料を引き
下げるということになるかと思うんですが、その場合には、自費の部分を取って患者さんの負担
を増やすということなのか、むしろ下げるだけだったら却って安くなるということにもなります
ので、どのようなことをお考えなのかも教えていただきたいと思います。
 36ページで、栄養サポートチームについてですが、対象の病棟が拡大されたということは、よ
ろしいと思います。但し、療養病床が6か月という限定ですが、拡大されているならば、全部で
はないにしても、あるいは期間も限定してでも何らかの精神科の病棟にも対応が必要ではないか
と思います。
 38ページの、37ページからですが、外来緩和ケア管理料のところの書きぶりが非常にわかりに
くいので、38ページの丸2のところ、丸1にかかわらず、丸1のアまたはイのうちいずれかの医
師及びエの薬剤師については、緩和ケアチームに係る業務に関し専任であっても差し支えないも
のとするという意味がちょっとよくわからないので、混乱しないように教えていただければと思
います。
 薬剤師の病棟業務でございますが、これも従来からお話しさせていただいておりますけれども、
あくまでも病棟での業務を行っていることを評価するということで、配置ありきではないように
していただきたいと思います。
 以上でございます。

○森田会長
 ありがとうございました。最初の再診料のところは、また議論があるかと思いますけれども、
2番目以降、御質問のところにつきまして、事務局の方から回答をいただけますか。
 医療課長、どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。かなり項目数が多かったと思いますが、基本的に御質問であるところ
についてお答えしようと思います。もし、逃していたら、後でまた御指摘をいただければと思い
ます。
 まず、最初は5ページだったと思いますけれども、精神科に関係する救命救急入院料の精神保
健指定医等の要件ですけれども、これは、ある意味でいうと、下線部を引いたところの字義どお
りでして、指定医であれば、医療機関の職員であろうと、それではなかろうとよろしいと。また、
医療機関の職員であれば、精神科を標榜しておればいいということですので、いわゆる3師調査
等で、私は精神科だといっていただいている方であれば大丈夫だということでございます。
 次が18ページですね。さまざまな病院勤務医の負担軽減に関係る体制評価、それに基づく、あ
る意味でいうと、負担軽減に対する計画の具体例との関係でございます。
 これは、さまざまな観点、御議論はあろうかと思いますけれども、私どもの理解は、中医協で
こうしたことについて議論をさせていただいたときに、現行にあるものについて、新たに要件を
課すというのは、なかなか難しいかもしれないと。ただし、少なくとも医師と関係職種、もしく
は医療関係職種と事務関係職種との役割分担については、どの加算についてもやっていただきま
しょうということを御議論して、大きな異論はなかったと思います。
 2つ目について、外来縮小については、今回新たにその要件に加える項目については、してい
ただくということで、それは、鈴木委員が御指摘のとおり、例えば院内トリアージがどうだとか、
精神科リエゾンチームはどうかという個別の議論はあろうかと思いますが、これは、外来縮小自
体が達成されないとだめだといっているわけではなくて、外来縮小に向けた計画をつくってくだ
さいというふうに申し上げておりまして、アウトカム評価では必ずしもないということでござい
ます。

○鈴木委員
 それは、中小病院とかの外来もですか。

○鈴木医療課長
 基本的に、こうした加算を取っていただく場合について、外来縮小のための計画をつくってい
ただくということを議論させていただいたところであります。
 それから、29から30ページの、地域医療貢献加算の名称については、御指摘のとおりで、おっ
しゃっていただいた名称にするかどうかも含めて御相談をしたいと思っておりますが、輪番制に
ついては、確たる輪番制というわけではなくて、いくつかの医療機関で輪番制を取っていただい
て、きちんと電話連絡等について対応できる体制だということで、例えば電話番号等がきちんと
患者さんの方でも把握できるような体制という要件であろうかと思います。
 それから、他医療機関の話がございました。30ページだと思いますが、これもいろいろ御議論
あろうかと思います。我々の中でもいろいろ議論させていただきましたけれども、認知症そのも
のにすると、かなり数が増えるということと、定義も認知症を持っている方はかなり多いですの
で、どの部分にするかということもございますし、認知症そのものについては、現在、別の形で
紹介をして、逆紹介するようなところも評価をしておりますので、現在のところの他医療機関を
受診した場合の減額の緩和というのは、まず、精神、結核、有床病床における透析、それから機
器の共同利用を始めさせていただいて、その上で、また議論をさせていただいたらよろしいので
はないかと思います。
 34ページの外来診療料について、これは鈴木委員がおっしゃったとおりで、紹介をしたにもか
かわらず、再診に来てしまった場合ということで、これは、初診時と同様に選定療養をその部分
取っていただいて、患者の方から見れば、負担が増えるということになると思います。
 36ページの栄養サポートチーム、これは、そもそも療養病棟にも広げるべきではないという御
議論もございました。
 そういう中で、精神をどうするかということですけれども、療養病棟の場合には、基本的には、
やはり低栄養の方が非常に多いということもございますし、要件自体がかなり厳しいということ
もありますので、今回、6か月に限って入れさせていただきたいとは思っておりますけれども、
精神をどうするかというのを、できれば、今後の議論にさせていただければと思います。
 37から38の外来緩和ケアの管理料、確かに書きぶりがどうかというのは、少しわかりにくけれ
ば、少し書きぶりを工夫させていただきたいと思いますけれども、基本的には、常勤というのが
原則であります。ただし、アとイの、いわゆる身体症状の緩和の医師と、精神症状の緩和の医師
と、それからエの緩和ケアの経験を有する薬剤師さんについては、専任であっても差し支えない
ということです。ただ、これは専任ということを要件にしてしまうと、それが原則になってしま
いますので、そこのところの書きぶりを少し書き分けたということでございます。
 それから、薬剤師さんの病棟業務は、多分コメントだったと思いますので、御質問ではなかっ
たというふうに理解をしております。
 以上です。

○森田会長
 鈴木委員、よろしいですか。

○鈴木委員
 私もちょっと、了解しました。

○森田会長
 今のに関連してですか、どうぞ、西澤委員。

○西澤委員
 今の鈴木委員がいったことと一部ダブるのがありますが、3、4点、質問と要望とあります。
 まず、19ページの勤務医の負担軽減のところの必須項目ですが、今、お答えいただきましたが、
丸9、丸14、これが外来縮小になっていますが、例えば病棟薬剤業務実施加算は、これは中小
病院も入っていますので、ここはやはり外すべきではないか。そういう意味では、もう少し小ま
めに見て、あるいは丸1から丸8の中に逆に入れていいのもあるかもしれないということで、見
直しをお願いできればと思っております。
 23ページですが、医師事務作業補助です。私たち、これを、すべての病床で要望しておりまし
て、今回、精神科の急性期、一部入ってございますが、私たちは一般病床すべてと、それから療
養病棟、精神科すべてということを要望しておりますので、これをもう一度考え直していただけ
ないか、これは要望でございます。
 25ページでございますが、急性期看護補助体制加算の25対1のところの算定要件ですが、丸2
のところの下から3行目「24年4月1日以降に新7対1入院基本料の要件を満たさないが」と書
いていますが、新7対1入院基本料という言葉が、どこに出てきたか、私は気づかなかったので、
それを教えていただきたいのと、また、ここだけが算定できないという根拠といいましょうか、
その説明をお願いしたいと思っております。
 もう一点が、30ページですが、これは、今、鈴木委員がいったことと同じことの繰返しになり
ますが、一般の30と包括の70というのを、少しでも緩和していただきたいというのが、私たち
病院団体の要望でございます。
 答えは、先ほど課長からいただいたと思っておりますが、改めて、若干でもこれを緩和できな
いかという要望でございます。
 以上、4点でございます。

○森田会長
 今のは、ほとんど要望だったと思いますけれども、1つ質問がありました、回答をお願いしま
す。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。御質問は、勤務医の負担軽減のところでしたか、新7対1ですか、ち
ょっと調べておりますので、それをちょっとお待ちいただけますでしょうか。

○森田会長
 では、その間、これにつきまして、さらに御要望等ございますでしょうか。
 それでは、先にお答えください。

○鈴木医療課長
 済みません、新7対1は、一部既に御説明しておりますけれども、7対1で栄養管理加算と褥
瘡患者の管理加算等々、加算になっているのをめり込ませて、新しく7対1にしますと、その言
葉でございますので、特段それ以外の意味はございません。

○森田会長
 西澤委員、よろしいですか。

○西澤委員
 言葉の使い方、24年4月以降に新7対1入院基本料の要件を満たさないが、経過措置として新
7対1入院基本料の点数を算定する病棟においては算定できない。これについて、もう少し具体
的に教えていただきたいんですが。

○森田会長
 事務局、どうぞ。

○鈴木医療課長
 少し込み入った説明になりますが、これは、基本的に今回7対1について、平均在院日数と、
看護必要度で、一定程度の要件を満たしていないところについては、経過期間を置いた後、7対
1を算定できないということにさせていただくということでございます。
 翻って、25対1という看護補助体制加算でございますけれども、これは、当然、その2つを満
たしている7対1については、25対1を算定していただくことになるんですが、7対1の経過措
置ではあって、その本体自体は下がらないけれども、看護補助体制加算の25対1については、50
対1、75対1と算定できるけれども、25対1は算定できないということでございます。
 それを少し、いわば霞が関、文学的な文章に落とすと、この言葉になるということでございま
すので、ちょっと書きぶりがわかりにくければ、もう少し言葉は工夫させていただきますが、意
味としては、そういう意味です。

○森田会長
 西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 半分くらい理解したつもりですが、経過措置として、看護必要度の満たさないところが、今回
取れないと考えてよろしいんだと思うんですが、そういう解釈で。

○鈴木医療課長
 ちょっと繰り返しになってしまうかもしれませんけれども、7対1について、平均在院日数と
看護必要度について、一定の基準を厳しくするということで、本来であれば、7対1を取れなく
なってしまうわけですね。ところが、急に7対1をすべて取れないということになると、それは
病院経営上もなかなか大変だということで、経過期間、これは○○日と置いていますので、経過
期間は、これから御相談するとして、経過期間中は、7対1の料金を取れるということでござい
ます。これは、まず1点です。
 今度は、看護補助体制加算の方を考えてみますと、今までは50対1と75対1がございました
と、今度は、新たに25対1という高いところをつくりましたということでございます。
 当然ながら、7対1で両方の基準を満たしているところで、かつ看護補助が25対1以上いると
ころについては、その新しい25対1の加算を取れるということになるわけですけれども、先ほど
申し上げた、経過措置として7対1を経過期間中受けているところについては、現行でも50対1、
75対1は取れているわけですが、それは取っていいですと、ただし、新しく設ける25対1につい
ては、その経過措置を受けているところは取れませんよということを役人的にいっているという
ことです。

○森田会長
 どうぞ。

○西澤委員
 理解できました。ただ、経過措置の病院も、10対1、それから看護必要度1割は満たしている
わけですね。そういうことになりますね、今までの7対1ですから。だから、25対1は今回7対
1だけではなくて、10対1も取れるようになっているので、ある意味では要件を満たしているよ
うな気もするんですが、そうでありながら、今回このようにしたというのは、今じゃなくて結構
です。後で、また説明をいただければと思います。

○森田会長
 よろしいですか、では、白川委員、先ほどは失礼しました。鈴木委員と西澤委員の質問に関す
ることという意味でお尋ねしたんですけれども、どうぞ。

○白川委員
 私の方からは、ちょっと幾つか要望意見がございますので、まとめて述べさせていただきたい
と思います。
 最初に、今日の短冊の29ページの同一医療機関における複数科受診の話でございます。これは、
以前から私どもとしては、賛成できないという旨の発言をしております。
 理由等は、既に何度も申し上げておりますので、若干省略はさせていただきますけれども、基
本的に患者の身になってみれば、特に高齢の方々がこういうケースは多いと思うんですけれども、
今までと全く同じことをやっていて、急に負担だけ増えるということが、この世の中で、そんな
に簡単に認められるのかなというのが基本にございますし、すべてのケースではないにしても、
要件は付けるにしても、複数科受診、一様に対象にするということ自体、いわゆる底上げのよう
な形でございますので、重点配分の趣旨からいったら違うのではないかということ。
 それから、一番下に算定要件が付いておりまして、これは初診料の複数科と同じ要件だと読め
ますけれども、現実的には、同一疾病、関連の深い疾病の初診料の場合は、認められない、算定
できないということになっておりますが、現実には、なかなか審査ができない、チェックができ
ないと、病気の関連性が把握しにくいというのは現実でございまして、基準が少し緩められて運
用される可能性があるということが懸念でございます。それが1点目でございます。
 2つ目は、30ページの他の医療機関を受診する場合の評価ということで、お二人の2号側の先
生から透析とか、PET等ではなくて、もう少し広げるべきではないかという御意見がありましたが、
私どもは、逆にこの2つだけに限定すべきだという意見でございます。
 当然のことながら、患者の負担ということになりますと、2つ分は払うわけでございますので、
それは、限定した形で行うべきだと考えております。それが2つ目。
 3つ目は、32ページ、いわゆる地域医療貢献加算の話でございます。これが、よく理解できな
いんですけれども、加算を3つに分ける、そのうちの加算の2のところに対して、休日、深夜ま
たは早朝は留守番電話等で対応しても差し支えないと、こういう書き方をされますと、何か留守
番電話をセットして、それでお休みになるということがいいように読めてしまうんですけれども、
たしか、現在の運用では、留守番電話であった場合は、連絡がつく医療機関を紹介するメッセー
ジを流すとか、あるいは直ちに折り返し電話をするというような対応にしていただかないと、患
者の立場からすれば、留守番電話があったら、それは、そこの医療機関には行かないと、他の医
療機関を探すということになるんではないかなと思いますので、こういう書き方はいかがかなと
いう御指摘はさせていただきたいと思います。
 それから、地域医療加算3につきまして、輪番制も拡大するということについて反対するわけ
ではありませんが、輪番制といっても、3つ、4つの医療機関が組む場合と、10以上が組む場合
といろんなケースがあると思うんですが、それは一様に考えていいのかと、診療所側の御負担と
いうことを考えますと、そういう形でいいのかという懸念をしております。
 患者の方は、診療所内に連絡先、対応しているということを掲示するという施設基準になって
いたように記憶しておりますけれども、特に輪番制の場合は、鈴木課長もちょっとおっしゃいま
したけれども、きちんと文章にして、何曜日は何々医院で、電話番号は何番というふうな文章を
きちんと患者さんに渡しておくというようなことも、ぜひ、患者側の立場に立った要件というの
を考えていただくようにお願いいたします。それが3点目でございます。
 4点目は、36ページの栄養サポートチームの推進の話でございます。以前から療養病床はいか
がなものかという御意見を出させていただいて、それで療養病床については6か月という設定に
なっているようでございますが、相変わらず、これはよくわかりませんで、先ほど精神病棟でも、
というお話がありましたけれども、精神病棟とか療養病床で栄養サポートチームを組んでやると
いうこと自体が、いまだに私は理解できていないので、百歩譲るとしても、療養病床で6か月と
いうのは、やはり余りに長いなという感じはしておりますので、これは意見として申し上げたい
と思います。
 38ページ、病棟薬剤師の話でございまして、鈴木先生からも機能を中心で考えるべきだと、要
件を設定すべきだという御意見がありまして、私も基本的にはそうだと思います。配置基準では
なくて機能ということで要件にすべきだという考え方は、基本的には賛成でございます。ただ、
闇雲に適用されるというのは、我々としては若干警戒せざるを得ないといわざるを得ませんので、
注書きで、1週当たり20時間と、あるいは1病棟当たりに専任の薬剤師を配置というくらいの基
準は必要であると考えております。
 ただ、これも同じように療養病床と精神病棟についても対象とするとなっておりますけれども、
現実的に、これがここまで必要かどうかというのは、私どももちょっと理解できないといいます
か、知識がないせいもございますけれども、よく理解できない部分がございますので、ここにつ
いては、今一度御検討いただけないという要望をしておきたいと思います。
 とりあえず、以上でございます。

○森田会長
 ありがとうございました。それでは、事務局の方から、まず、どうぞ。

○鈴木医療課長
 何点か御意見もいただきました。ちょっと御質問に関係するようなところだけ、2点ほどお答
えをしたいと思います。
 1つは、32ページの地域医療貢献加算でございまして、特に2番目の準夜帯のものでございま
す。これは、原則としては、現在の地域医療貢献加算と同様のものということで、文言も同じも
のにさせていただきたいと思いますが、白川委員がまさにおっしゃったように、今、QAでコール
バックについてきちんと規定をしておりますので、それについては同様の要件というふうにさせ
ていただきたいと思います。
 また、最後の輪番制、これは確かに白川委員御指摘のように、これも物すごい数の医療機関に
なってしまうと、どこに電話していいかわからないということになってしまいますので、これは
患者さんの方で、きちんとこの日に何かあれば、ここに電話をすればいいということがわかるよ
うな形というのは、きちんとさせていただきたいということでございます。細かいところは、ま
た、通知以下になるかもしれませんが、そうした形で対応させていただきたいと思います。
 36ページの栄養サポートチーム、これはいろいろ御意見はあろうかと思います。期間について
は、また、少し御相談をさせていただきたいと思っておりますが、やはり療養病床で、特に血清
アルブミン等栄養状態が悪い患者さんがおられて、その方々が、栄養状態が悪いことが、もちろ
ん、予後という、その後の経過についてもそうですし、褥瘡、床ずれができやすいかどうかとい
うことについても相当関係をしておりますので、かつ、先ほどもちょっと申し上げましたが、栄
養サポートチーム自体が、かなり配置要件が厳しゅうございますので、どの療養病棟でも取れる
ということにはならないと思いますので、かなりしっかり褥瘡対策なり栄養対策をやっておられ
るところに限定的なというイメージではございますので、また、期間については、御説明させて
いただきたいと思います。
 薬剤師さんの病棟業務については、御指摘を踏まえて、また検討させていただきたいと思いま
す。
 以上です。

○森田会長
 西澤委員、手が挙がっておりますが、よろしいですか。

○西澤委員
 今、白川委員の疑問に関して、私たちの立場からと思いまして、29ページの再診料、外来診療
料の同一日2科目でございますが、確かに患者さんの負担という面から考えると、白川委員がお
っしゃったとおりかなと考えております。
 ただ、理由としては、私たちが言っていますとおり、これはやはり医師の技術料として、きち
んと認めていただきたいと。それはある意味での病院勤務医の負担の軽減だということは御理解
いただきたいと思います。
 また、今回、2科目になったら負担が生じるわけですので、懸念するように、私たちが勝手に
複数科に行けといっても、きちんと説明しない限り患者さんは納得しないと思います。その辺り
は、当然私たちは、きちんと他の科を受診することの必要性を説明いたしまして、患者さんの御
理解と納得を得た上でと、思っておりますので、よろしくお願いしたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 では、嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 3つあるんですけれども、今の西澤先生と同じように、再診料のことなんですが、これは、白
川先生は、優先度ということで、後回しではないかとおっしゃったんですが、それは、従来の中
医協がおかしいんであって、これは、私らから見ると、当然の技術料なんですね。ですから、こ
れは絶対に、流れの中の優先度ではなくて、基本的な問題として、これは一番目に取り上げるべ
きだと思っています。これでも遅すぎたと思います。
 あと、栄養サポートチームに関しては、これは、私も基本的には白川先生と同じ意見で、余り
広げないで、本来は急性期の患者に必要なんですよ。ですから、この辺も余り広げ過ぎないよう
な算定をしていただければと思います。
 3つ目は、病棟薬剤業務なんですが、これは、私もかなり早くから薬剤師の先生に病棟に行っ
てもらうことをした病院長だったわけですけれども、ここに書いてある以下を規定するというの
がありますけれども、これをやれば全部取れるというふうにしてしまいますと、これもやはりか
なり問題が大きいので、本来であれば、小児科の病棟に行って、私のやった自分の原体験でいえ
ば、小児科病棟に行って、抗がん剤のミクスチャーをやるということになると、勤務医はすごく
楽になります。それから、外科系に行って、抗がん剤のミクスチャーをやると、そのくらいの要
件をかなり付けないと、ほかの病棟薬剤業務は、そんなに重くはないので、その辺はちょっと絞
った方がいいんじゃないかと思います。それは、意見として。

○森田会長
 では、三浦委員、どうぞ。

○三浦委員
 病棟薬剤業務というのは、今まで何度もここで議論されてきて、ここに挙がっているというこ
とは、一定程度評価をいただいているということだと思って感謝をしております。
 先ほど白川委員の方から、病棟の精神ですとか、療養についてお話がありまして、私どもとし
ては、病棟の種別については、業務内容とか、そのウエートに濃淡は多少あるとは思いますが、
病棟薬剤業務そのものの必要性とか重要性というのは、基本的には大きな差異がないんだと理解
しています。
 例えば、精神科病棟は、精神科特例によって、医師とか看護師の人数も少ないということもあ
り、抗精神病薬を単純化して減らすような場合でも、一時的に症状が悪化することもあると聞い
ております。こういう場合でも、事前にスタッフに薬剤情報を提供したり、それから、病態等の
情報交換等を密にすることによって、医療スタッフの負担軽減にもなるというふうにも聞いてお
ります。
 この処方変更から4週を限度にするという要件がありますが、この処方変更の定義というのは、
確認しておく必要があるのかなと思いますけれども、例えば風邪薬が処方された場合でも、その
種類によっては、精神科用剤を服用中の患者さんであるので、転倒リスクが高くなったり、これ
によって骨折や寝たきりの原因になりやすいということもいわれております。患者さんに直接注
意を促したり、あるいは病棟スタッフに処方ごとに情報提供するということがやはり重要な業務
であると考えております。
 療養病棟でも、今までいろいろ議論された中であります、持参薬の確認ですとか、服薬計画の
策定ですとか、加齢や腎機能の低下に伴う薬剤選択や、投与量の調整提案、こういうような業務
が同じように必要ではないかと考えています。
 ただ、1週病棟当たりで20時間以上という要件が実際にありますので、これをクリアーできる
関係の施設というのは、現状ではそうは多くないと思っておりますので、この事務局の提案どお
りで、何とかお願いしたいと考えております。

○森田会長
 安達委員の方が先に手を挙げていらっしゃいました、どうぞ。

○安達委員
 地域医療貢献加算のお話なんですけれども、もともとあるのが2番で、2番のQ&Aには、こう
書いてある、確かにそうなんですね。ところが、前にも申し上げましたけれども、全国的な厚労
省の説明の方でいきなり24時間365日といわれてしまったものですから、それで腰を引いた医療
機関はたくさんあると思います。それは、1人ですので、精神的、肉体的な問題、だから、これ
を本文にちゃんと書いていただくということは、従来どおりですけれども、必要かなと思ってい
ます。
 その上で、体力的にあるいは精神的にも余裕があるという人は、24時間応じますという人は手
を挙げてくれたらもちろんうれしい。いずれにしても、いわゆるのコンビニ受診、本当に救急で
なくてもいいようなものというのは、圧倒的に準夜帯が多いので、ここのところを明文化してい
ただいて、皆さんが必要以上に腰を引くことのないように、私も仲間たちがみんな手を挙げてほ
しいということを、私は切に願うので、この書き方がいいかなと。
 1つだけ要望なんですけれども、もう一つある我々の中の誤解というのは何かというと、私た
ちもそんなことは想定もしないんですが、自院の患者さんでない方、全く見ず知らずの初診の方
までが夜中にじゃんじゃん電話がかかってくるというイメージを持っている人がたくさんいるん
です。
 だから、主として、基本的に対象は自院の今までのかかりつけの患者さんなんだよということ
を明確、この趣旨本来はそのはずですから、そう書いていただくことで、さらなるそういう誤解
は解けるんではないかということで、これは、要望としてお願いをしておきたいと思います。

○森田会長
 今の件ですか、先にどうぞ。

○北村光一委員
 まず、今回の改定短冊を見させていただいて、普段、私が一番関心を持っている高齢化と在宅
医療の今後の在り方について意見を申し上げます。大きな流れとしては、有床診療所あるいは在
支診、それから一般の診療所の方々に看取りやターミナルケアの要請を受けていただくようにし
て、特定機能病院や500床以上の大病院から、患者さんのシフトが起こるということではないか
と思います。
 そういう中で、地元の先生にお世話になるというのが、私どもにとって、やはり一番ありがた
いことだと思いますし、その際、地域貢献医療加算が、最も関連が深いのではないかと思います。
 今、安達先生がおっしゃいましたように、この加算は、初診ではなく再診の方々に算定される
ものですから、既に先生と患者さんの間には面識もあり、それから病状についての相互理解もあ
るわけですね。ですから、安達先生がおっしゃったように、知らない人から電話がかかってきて
も困りますけれども、通常は、よく知っている患者さんからの電話なので、相当救急な事情の下
で電話がかかってくるのではないかと思います。その辺はやはり診療所の方でも配慮していただ
いて、一定の対応をしていただきたい。そうすれば、診療所の先生が、実質主治医あるいはかか
りつけの先生的な存在に、これからますますなると、一般の方でも、この方向に医療というのは
進んでいくのかなということを感じることができます。
 一方で、複数科受診については、患者さんに負担を強いるだけだと私は思います。そういう意
味で、私は反対です。
 地域医療貢献加算について、もう一つ要望があります。輪番制のところなんですけれども、も
う既に何回か受診されている方が、他の先生の診療を受診するということになれば、その方の治
療の状況、患者情報を先生方で共有していただけるような要件を付けていただければと思います。
 しかし、現在の提案にある要件は、現行の解釈と要件がそのまま継続されるということになっ
ておりますので、納得しておりません。
 以上でございます。

○森田会長
 鈴木委員、先に手を挙げていらっしゃったんですけれども、よろしいですか、では、安達委員、
どうぞ。

○安達委員
 多分、鈴木委員は、複数科受診をいいたいと思いますので、それは、分けて、後でいってくだ
さい。輪番の話なんですけれども、今、北村委員がおっしゃいました。
 1つは、北村委員のように御理解の深い患者さんばっかりならいいんですがということがあり
まして、医師が住んでいる地域や患者層によっては、よほどのことじゃなくてというのは、確か
にあるんですが、それは置いておいて、実際に輪番を取りたいと思うのは、恐らく私は小児科だ
ろうと思うんです。小児科の場合は、子どもさんが発熱すると、親御さんは物すごく心配になる。
それで、大抵のものは翌朝でも大丈夫なんだけれども、やはり確認だけはしたいと、大丈夫だと
一言いえばいいという場合もあるんですけれども、とにかくたくさんの事例が発生する。それを
地元の医院の患者さんだけでもたくさんの事例が発生する。冬なんかになると毎晩のように発生
する。それを全部受けているとどうなんだというので輪番を組みたいというのが出るのは、多分
小児科なんじゃないかと思います。
 そうすると、さっき御指摘がありましたけれども、こんなのは、むちゃくちゃ数が多くて、多
分3名とか、そのくらいで組みたいんだと思うんですね。その辺は、通知とかで考慮していただ
ければいいということが1点。
 もう一点、北村委員がおっしゃった、情報共有しようと、これは正直いうと、無理です。なぜ
かというと、電話がかかってきた、私の番だ、A先生がね、それでB先生の患者なんだけれども、
それで、B先生、こんな電話がかかってきたけれども、この人の診療内容は何といったら、B先生
は、それを受けたのと同じことですから、電話、今日は当番じゃないのに、そういうことだから、
それは多分無理で、無理とはいいながら、我々医療側、起こっている案件によっては、当然それ
はやります。つまり重症だなと思うケースについては、当然、今までの病歴が知りたいときには
やります。それは、医者としての常識の話です。
 しかし、小児科の子どもさんが風邪をひいて熱を出したというようなケースは、別に診療情報
を基本的には、相互に共有しなくてもその対応でいく話なので、そこのところは分けて考えてい
ただきたい。原則共有といわれたら、輪番の意味がないんじゃないかという意味で、そこは御勘
弁いただきたいと思います。

○森田会長
 鈴木委員には、御発言をいただきますけれども、もう開始から3時間経ちまして、この議題に
ついては、3分の1が終わっておりませんので、御発言の後、少し議論を整理して、休憩に入り
たいと思います。
 どうぞ、鈴木委員。

○鈴木委員
 まず、地域医療貢献加算の真ん中のところですけれども、これは、実際、今までそういう形で
運用がされてきたんです。夜中でも連絡するときは、よほどのときだから対応してほしいと思わ
れるのは、おっしゃるとおりなんですけれども、それは24時間対応ということになるんですね。
 大体、かかりつけの方は、先生が疲れているとか、よくわかるし、なんかあっても、夜中はみ
んな寝てしまいますから、準夜なんですよ。それでも、夜中に急変したら、やはりそれは病院だ
ろうというか、そういうような感じで、かかりつけの患者さんは、夜中や早朝に先生を叩き起こ
すようなことは、普通はされないんですよ、先生も大変だろうと思うから。だから、現実的には、
ほとんど私は問題ないと思うんです。
 ですから、これは、先生方にこれからそういうことをやっていただこうということなので、で
きるだけやりやすいように御配慮いただければと思います。
 それと、さっきの病棟の薬剤師の業務の話ですが、外来縮小とも関連するんですけれども、1
つは、中小病院も含むすべての病棟を対象にするのなら、外来縮小というのは、むしろ中小病院
は受入れ側なので、これは除いた方がいいんじゃないかということと、そもそもすべての病棟に
おいて、病棟の薬剤業務を最初からいきなりやる必要があるのかなということです。中小病院等
では、従来の加算で対応しているわけですが、もちろん規定以上はいるわけですけれども、少な
い薬剤師の方が頑張って、私のところも確認しましたけれども、必要なこと、ここに書いてある
ようなことは、みんなやっているんです。それが滞在ありきみたいになるんですよ。ですから、
ある程度薬剤師がいらっしゃるような、より必要性の高い急性期の病棟とか、そういったところ
から始めて、状況を見て拡大していった方が現実的ではないのかと思います。このようにすべて
の病棟から始めるというのは、ここだけだと思うんですけれども、何かいきなり、全部大判ぶる
まいみたいな感じなので、そこはいかがなものかという気がしますので、急性期とか限定して始
められたらよろしいんではないかと思います。
 それと、栄養サポートチームなんですが、これは逆に、実際にやってみて、療養型の患者ほど
栄養管理とリハビリが大事なんですね。ですから、これはぜひ認めていただきたいし、恐らく精
神科にも同じような対象の方がいらっしゃると思うので、全部ではないにしても、こういった栄
養を重要視する視点が、これから精神科の患者さんも、早期の在宅復帰が求められてくるので、
高齢化が進んでいるのは同じですから、そういった対応は必要かと感じております。
 以上です。

○森田会長
 ありがとうございました。一応、ここで休憩ということにしたいのですが、簡潔にお願いしま
す。一応、区切りたいと思いますので、どうぞ。

○花井十伍委員
 病棟薬剤師の件なんですけれども、議論が出ていたので、ちょっといっておきたいんですけれ
ども、この件に関しましては、薬害被害者がかなり期待をしている部分であります。
 したがいまして、今、鈴木先生から濃淡というのがありましたけれども、基本的には非常にこ
れはいいんではないか。むしろ、高度な大規模病院であれば、既に専従条件を付けて、プラス専
任がいてもいいくらいだと思っていまして、今回、こういうことを出していただいて、非常にい
いんではないかと思いますが、この業務条件によって決まっていて、いわゆる専任ということで、
ある程度施設基準というのは、こういう形でやるということなんですが、やはりこれが、十分機
能が果たせるところに評価するということに、この仕事の業務内容と、いわゆる週20時間という
のは、かなりハードルは高いと思いますけれども、きっちりと仕事ができる体制を評価してほし
いと。
 繰り返しになりますが、私どもとしては、さらに薬剤師を厚くすることが、医薬品の安全も含
めて、具体的なことを申しますと、病棟で、いわゆるミキシング業務というのは、薬剤師が全部
責任を持てるくらいのことを期待しているということですので、ぜひ、その辺のことを御配慮願
えたらと思います。
 以上です。

○森田会長
 ちょっと1号側の中でも意見が分かれているのかなという気もしましたけれども。

○白川委員
 そんなことはない。

○森田会長
 そんなことはないですか、それは失礼しました。それでは、これから休憩に入りたいと思いま
すけれども、今まで出た御意見の中で、文言の修正であるとか、要件についての調整というのが、
かなりあったと思います。基本的なところで、1号側、2号側御意見がそれほど違わないところ
につきましては、事務局の側で整理をしていただきたいと思います。
 それほどないと思いますけれども、かなり両者で見解がぶつかっているところが若干あるかな
と思います。それにつきまして、今日、結論を出すということはいたしません。もう一度御議論
をしていただいて、何が違うのかということを確認させていただきたいと思います。それから、
次に入りたいと思いますけれども、今から10分休憩をしたいと思いますので、12時20分に再開
をしたいと思います。よろしくお願いします。

(休  憩)

○森田会長
 それでは、時間がまいりましたので、再開いたします。大分大詰めになってまいりましたので、
議論を尽くしたいと思って御発言をしていただいておりますけれども、いかんせん、時間にも制
約がございますので、本日は、大体1時半をめどにいたしまして、早く終わる分には結構ですけ
れども、それを超えて議論をせざるを得ないような場合には、次回に送るということにしたいと
思いますし、次回は、場合によっては終わるまでやるということで、今日のところは、12回を過
ぎると延長戦なしと、そういうルールでやらせていただきたいと思います。
 それでは、今まで御意見がいろいろ出ました。そして、幾つかのところにつきましては、先ほ
ど申し上げましたように、文言上の理由あるいは要件をもう少し調整していただくということで、
また、次々回に御提案いただきたいと思いますけれども、大きく意見が異なっておりますのは、
1つは、複数科受診のところかと思います。これにつきましては、1号側の方は、患者負担が増
えるので付けるべきではないと、しかし、2号側の方は、これは基本的な技術料である以上、認
めるべきであるという御意見であったかと思います。
 もう一つは、再診料のところで、安達委員からは、要するに再診料を付けて、診療科をきちん
と支えることが病院における勤務医の負担軽減にも結び付くということ、これは1号側の委員も
反論はなかったと思います。
 それに対しまして、1号側の方は、限られた財源であるので、優先順位を付けなければいけな
いとすれば、きちんとさらに優先順位を付けるところがあるのではないかと、このことについて
は、安達委員も確認されたと思いますし、鈴木委員もその点については、特段反論はなかったと
思いますけれども、鈴木委員の方からは、先ほどございましたように、地域医療がだんだん厳し
くなってきている中で、支える必要があると、これを支えていくのが、今の日本の医療にとって
非常に重要であるという御発言だったと理解しております。
 今日のところは、どういう形で結論を出すかというところまでは行きませんけれども、それに
ついて、それぞれ御意見があれば、もう一度承って議論しておくということと、さらに、大体そ
ういうことで、あとは、事務局の方に調整をお願いしたいと思いますけれども、いや、これは全
然意見が違うということがあれば、1号側と2号側で違うということがあれば、御発言いただき
たいと思います。
 安達委員、どうぞ。

○安達委員
 今の会長のまとめについて、文言だけ修正していただきたいと思います。優先順位であるとい
うことが、1号側の反対の理由であるということを私は理解しただけでございまして、優先順位
が低いということについては、私は了解しておりませんので、依然として強い要望はある。これ
は、ある意味では急性期リハと維持期リハみたいな話で、だけれども、そこはなくなってしまっ
て初めて気がつくんですけれども、なくなってしまってからでは遅いですよという意味も含めて、
我々は強く要望しているということでございますので、そこは、誤解のないようにまとめていた
だきたいと思います。よろしくお願いいたします。

○森田会長
 大変失礼いたしました。訂正いただきましたので、そういうふうに改めてもう一度整理させて
いただきたいと思いますけれども、それにつきまして、まず最初は、では、今、出ましたので、
再診料について何か御意見があれば、堀委員、どうぞ。

○堀委員
 再診料の引上げは、歯科について、若干切り口が違うので、歯科の短冊が出た段階で御意見を
申し上げようと思ったんですが、1点だけ今申し上げるとすれば、歯科の再診料は、今、42点で
あります。医科の方は69点ということで、27点の差があるということです。歯科だけが低いとい
う合理的な理由は、私は理解できないところがございますので、できれば、これを少しでも引き
上げて格差をなくしたいという思いを、我々は持っておりまして、仮に改定のたびに2点ずつ上
げていっても14回の改定がかかりまして、2年に1回であれば、28年ということで、私が生きて
いるうちには、なかなかそこまでいかないんではないかという懸念はあるんですが、財源が付い
たときには、ぜひここは、前にも申し上げましたが、医療提供体制の安定性の確保ということで、
ぜひお願いしたいというのが、歯科からの意見であります。
 以上です。

○森田会長
 ほかにいかがでしょうか、1号側、ございませんか。
 では、嘉山委員。

○嘉山委員
 私も今の意見に賛成です。やはり歯科医師といえども、我々と同じ医師として基本的な線は同
じにした方がいいと思います。
 それで、今日の議論を聞いていますと、やはりまた絆創膏張りの議論になっているんですよ。
私は、さっきからNSTも、なぜNSTを付けない方がいいといったかというと、療養病棟だったら、
栄養のことをやるのが当たり前で、それで、基本的に療養費が安いから、そこでまた絆創膏で少
し補おうと、こういうことを繰り返しているから、この中医協の医療費の決め方が何かすっきり
しないんです。だから、2回目を受けたのも、北村先生には申し上げないんですが、我々の基本
診療費として、技術料として認めてほしいという議論をさっきしたんです。その本質を、やはり
皆さんもう一度思い出してほしいんですね。このままでいくと、いつまで経っても経営をうまく
いかせるための絆創膏張りの議論をすると。
 今の堀先生の意見は、基本的なところに戻っていて、やはり歯科としても基本診療料だから、
医科と同じにしてほしいという、私は当然の要求だと思いますので、その点については、私は賛
成します。
 会長にも、そういう方向性で、議論をなるべく、中医協の範囲、範囲というふうにおっしゃら
ないで、今後の方向性も見定めて、そういう議論に議長として、話の筋を持っていっていただき
たいと思います。

○森田会長
 わかりました。最後に申し上げますけれども、現在のところは、次回の改定のために、これは、
結論出しませんと、4月から大変なことになります。それに集中をしておりますけれども、今、
おっしゃったような根本的な問題につきましては、附帯事項としてきちんと整理させていただき
たいと思います。私自身も4月に会長になったときには、引かれていたレール上を走らざるを得
なかったものですから、御理解いただきたいと思います。
 1号側よろしいですか、では、この件につきまして、白川委員、どうぞ。

○白川委員
 特に気になっておりますことは、先ほど申し上げたとおりでございますが、もう一つの再診料
に絡む問題は、堀先生、嘉山先生、歯科と医科の再診料のことを言及されましたけれども、医科
の方でも病院と診療所を、前回いろんな苦労があった上で、1つの点数で統一したと、これは、
今後も我々の主張は一物一価といういい方をさせていただいておりますけれども、同一の医療行
為、医療サービスについては、診療報酬点数一緒というのが原則だと思いますので、そういうこ
とから行くと、今後とも病診の再診料、初診料は同一ということで続けるべきだと。
 今回、診療所に配慮すべきではないかという御意見、先日からちょうだいしておりますけれど
も、そうすると、病院も一緒に上げるのかと、こういう話に当然なるわけでございまして、そこ
については、我々としては全体底上げだと、先生方は回復だとおっしゃいますけれども、病院は
前回上がったわけでございますから、まさに底上げという話になるということでございまして、
その意味からも、私どもはこの件は反対ということでございます。

○森田会長
 これで、一応、最後にしたいと思いますけれども、安達委員、どうぞ。

○安達委員
 重要なところなので申し上げたいと思いますけれども、今日そこまで話をするつもりはなかっ
たんですけれども、今、御意見が出て、そこのところは、どうせい外せない話なので、今、出た
ので申し上げておきたいと思います。
 基本的に前回の改定の経緯、これは議事録も確認していただいたらいいんですが、我々2号側
としては、特に診療所に関わる私の立場としては、200床未満とそろえるということは、実は、11
月の終わりにちょろっと最後の方で出てきて、ほとんど時間がない中で問われたというような経
緯、そういう扱いだったということで、その中で申し上げたことは、71点でそろえるならば異議
はなしということを申し上げました。その後の議論でも私が申し上げたことは、過去2回、前回
を含めての改定が中小病院になかなか原資が回らないので、71点までもってきてそろえることで、
少しでも原資が回るようにというのが、我々の意識だったということであって、かつてからある、
一体再診料は何を評価しているのかと、病院の再診料は何が評価で、診療所の再診料は何がベー
スだということは、何遍やっても議論は決着しないけれども、結論が出ていないわけですね。そ
の中で、こういう扱いになるということなのであれば、やはり一度、入院基本料もそうなんだろ
うと思いますけれども、再診料を含めて、基本診療料については、やはりまず何を評価している
のかということが特定できるものなのか、できないものなのか、できないんだったらどうする、
できるんだったらどうする、その結論の結果が200床未満と診療所の外来再診料が同一であるべ
きなのか、少し評価するところが違うから違っているべきなのかという議論で、この議論はやり
尽くしていないと思っていますので、この改定の後に、やはりそういうことをきちんと検討する
場所をつくっていただきたいということは、今回、71点回復が実現しないのであれば、それは附
帯としてきっちりやっていただきたいということを書き込んでいただきたいと、これは強く要望
させていただきたいと思います。

○森田会長
 ありがとうございました。それでは、この件は、これくらいにしまして、複数回受診の方は、
よろしいですか、先ほど整理させていただきましたけれども。一応、そういう形で両方の御意見
がそうだということで整理させていただき、また改めてやるということでよろしいですか。

(「はい」と声あり)

○森田会長
 それでは、次の2番目に入りますけれども、重点課題2、医療と介護の役割分担の明確化と地
域における連携体制の強化の推進及び地域生活を支える在宅医療等の充実、ページでいいますと、
40ページから89ページになりますけれども、こちらについて御発言をお願いいたします。
 どうぞ。

○安達委員
 これは、大した問題ではありません。46ページの在宅療養指導管理料の皮膚科の特殊疾患に関
する点数を引き上げるんですけれども、これは、症例数も伺ったら非常に少なくて、実際に500
点では、ガーゼ代等々で、完全にそれが出ないという状態になっている。だから、これを○点で
引き上げられるんですけれども、症例数は少ないですから、引き上げたんだけれども、まだ間尺
に合わないというようなことにはならないように、きちんと実態を把握していただいた上で、適
切な点数をきちんと現場に合わせて、変えたのに、まだ足りないというと、またやらなければな
りませんので、それはお願いしておきたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 ほかにいかがでしょうか、鈴木委員。

○鈴木委員
 44ページにあります、がん専門訪問看護料及び77ページにあります、褥瘡専門訪問看護料とい
うところでございますが、要件を見ますと、どちらも5年以上専門の看護に従事した経験を有し、
6か月以上の適切な研修を修了したというふうに書いてございます。看護の分野には、認定看護
師、専門看護師という制度がございまして、それぞれ徐々にですが、増えておりますし、最近で
は、中小病院の看護師でも意欲のある方は受講できるようなシステムに徐々に変えていただいて
いて、それは非常にありがたいと思っておりますが、そういった認定や専門看護師のことをいっ
ているのか、それに準ずるような研修を受けた者もいいといっているのか、そこがはっきり書い
ていないと思うんですけれども、その辺を教えていただけますでしょうか。

○森田会長
 それでは、事務局、お願いします。

○鈴木医療課長
 今の鈴木委員の御質問ですけれども、まさにここは認定看護師さんということで、診療報酬上、
職能団体が認定しておられるのを、そのまま固有名詞として使うわけにはいかないので、ほかの
ところでも同様の文言を使っておりますので、同じことでございます。

○森田会長
 表現の問題だということですか、ほかにいかがでしょうか。
 西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 83ページの維持期リハのところですが、この要介護被保険者等に対しては、原則次回改定まで
として、そして、次回改定時に介護サービスにおけるリハビリテーションの充実状況等を確認と
なっております。
 これは、ぜひ、今回の附帯事項に入れていただいて、次回改定時にではなくて、順次できるだ
け移行するようなといいましょうか、移行しないんだったらどういう問題点があるのかというの
を見ながら、そこら辺を解決していって、結果的に次回改定時には、きちんとここにあるように
いくような方法を取ってもらいたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 それは、要望として承っておきます。ほかにいかがでしょうか。
 北村委員、どうぞ。

○北村光一委員
 90ページの7対1の問題なんですけれども、私は勉強不足ですけれども、まだですか、済みま
せん、間違いました。

○森田会長
 89ページまででお願いします。では、この部分はよろしいですか。
 よろしいですね、余りにも早いので確認させていただきます。
 では、白川委員。

○白川委員
 ちょっと1点だけ確認をさせていただきたいんですが、86ページの医療と介護の連携、円滑な
移行の部分でございますが、基本的な考え方の1番で、移行期間を現行の1か月から2か月に延
長するという書き方になっておりますけれども、私は、介護の方の実態をよく承知していないの
で、誤解はあるかもしれませんが、基本的には、我々が取り組んできたのは、なるべく病院の方
にケアマネージャーも入れてリハ等あるいは退院、転院、これをなるべく早く取りかかろうと、
こういう形で今まで設計してきたような気がするんですけれども、これを1か月から2か月に延
長するという必然性といいますか、理由といいますか、この辺はどういうことなのか、ちょっと
御説明いただけますでしょうか。

○森田会長
 事務局、お願いします。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。今、白川委員から御指摘がありましたように、医療保険から介護保険
に移行するためのさまざまな手立てが、医療保険上も、それから介護保険上も講じられておりま
す。
 具体的に、この移行期間でございますけれども、これは、先ほどもちょっと申し上げましたけ
れども、早期と回復期のリハビリテーションは、基本的に医療でやりましょうと、生活期、維持
期のリハビリテーションは介護でやりましょうということになりますと、医療リハビリテーショ
ンから介護リハビリテーションに移行する期間というのがございます。そこが、現場の実態から
しますと、いきなりぷつんと切れて、ぷつんと他方に行くというのは可能な場合もございます。
難しい場合もあるということで、現行でも1か月間に限り、普通は併算定はできないんですけれ
ども、同一日はだめですが、月内での重なり算定というのはできますというふうにしております。
 ただし、現場の声として、なかなか1か月間では、さまざまな調整、これは家庭との調整なり
輸送手段の調整なりがありますけれども、1か月間では十分ではない場合があるので、2月目も
一定程度は移行期間として認めてほしいと。ただし、全く1か月目と一緒ではなくて、1か月目
というのは、13単位ですけれども、2月目は1月に7単位という半分の算定でいかがでしょうか
という趣旨でございます。

○森田会長
 現場の事情に合わせるということだと思います。

○白川委員
 中身は理解いたしましたけれども、基本的には、私のさっきの発言でも指摘しましたとおり、
なるべく早期に介護の方に、ケアマネージャーに御活躍いただいて、そちらにつなごうというの
が全体の方向だと思いますので、実態がそうであれば、ある程度やむを得ないと思いますが、な
るべくこれは短くしていくというのが、方向としては正しいということだけは御指摘させていた
だきます。

○森田会長
 ありがとうございました。それでは、3番目のところに移りたいと思います。
 最後ですが、IIIの医療機能の分化と連携等を通じて、質が高く効率的な医療を実現する視点、
これについて、御意見があったらお願いいたします。90ページ以降でございます。

○北村光一委員
 7対1病床は、先ほどの課長の説明では、当初計画2万床に対して、現在、34万床というお話
でした。7対1というのは、日本の医療界の中での最も優秀な人材がそこに集まっているわけで、
もちろん7対1だけでなく、他にも優秀な人材はたくさんいらっしゃるんですが、最も人数が集
まっておられるのが7対1というふうに理解しております。しかし、2万床の計画のはずが34万
床とうことであれば、人材が有効に活用されているかどうかという問題が、この陰に潜んでいる
のかもしれないと考えます。
 したがって、この計画どおり進め、経過措置はなるべく短くしていただきたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 ありがとうございます。事務局、どうぞ。

○鈴木医療課長
 事務局でございます。ページでいいますと、91ページに、今、北村委員から御指摘をいただい
た経過措置が書いてあります。これは、さまざまな議論はありますけれども、現在のところは、
○年○月○日までということにしておりますので、2年と決めているわけではございませんが、
これは7対1と10対1は、相当点数差もございますし、一定程度の調整を図るということになる
と、やはり看護師さんの雇用の問題にも関わってきますので、その期間としてどのくらいが妥当
であるかという御議論だと思いますので、今の御意見も踏まえて検討させていただければと思い
ます。

○森田会長
 では、嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 やはり90ページの7対1のところの看護必要度についてなんですけれども、この看護必要度は、
従来から見ていて、ちょっと偏っているなとずっと思っていたんですね。これは、26項目あるん
ですけれども、ほとんどが循環系なんです。例えばスワンガンツが入っているとか、血圧を1日
に5回以上測定する等々で、神経系が入っていないんです。
 それで、看護必要度というのは、やはり看護師さんの手間がどのくらいかかるかということを
表わしているわけで、そのときに、やはり神経系の方も全然入っていないと、いろんな分野で看
護必要度があるわけで、その辺を勘案して、この基準をつくっていただければと思うんです。
 例えば、がんの患者さんですと、かなりせん妄というのがあるんです。皆さん、身近にがんの
方が御親戚にいらっしゃれば、治療中はわかると思うんですが、せん妄状態になるんです。そう
すると、看護師さんはずっと付いていなければいけないんですね。それは、あそこの26項目に全
く入っておりませんので、あるいは認知症でもパーキンソン病でもいいんですけれども、そうい
う患者さんは、やはり看護師さんはかなり手間がかかっています。ですから、その辺のことを勘
案した基準をつくっていただければと、要求ですが、お願いします。

○森田会長
 事務局、何か、どうぞ。

○鈴木医療課長
 嘉山委員御指摘の点、非常に重要なポイントでございます。今回の改定までに新しいスケール
をつくるのは、なかなか難しいとは思いますけれども、今、御指摘にあったような点も踏まえて、
これは、平成5、6年につくられたもので、ほぼ20年弱くらい経っておりますので、さまざまな
医療の進歩なり、看護の進歩等々も含めて、変更する必要があるどうかということも、関係部局
も踏めて検討させていただきたいと思います。

○森田会長
 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 99ページでございます。慢性期入院料と書かれてしまっておりますけれども、一般病床の13
対1、15対1についてでございます。これを特定除外の見直しということで、今までの話ですと、
パターン1、パターン2ということですが、(1)の方の療養病棟と同様の報酬体系にするもの
と、(2)の出来高算定として平均在院日数に入れるというふうに病棟ごとに分けるんだという
話です。これについては、以前からお話しさせていただいておりますように、13対1、15対1を
持つ中小病院の経営に大きく影響をしかねない話だと思います。実際、私ども日本医師会員の中
小病院の先生方からも非常に不安に思う御意見をちょうだいしております。私は従来からいって
おりますように、15対1にまず限定し、前回からの持ち越しになっていた療養病床と同様の体系
のみを、しかも、当初は特定除外が50%、60%のような病院があるという話からスタートしたわ
けですから、そういった極端に特定除外の方が多いような病床を対象に行って、経営の状況も見
ながら、徐々に対応していくべきだと思っております。少なくとも、そういう経営に対する不安
に応えないまま、こういうことをするというのは、私は改定のやり方としても非常に問題がある
んじゃないかと思います。
 我々民間の中小病院にとっては、今回、これは非常に大きな、経営に直結する問題ですので、
そういった不安に応えるということも、私は改定をする担当される事務局の責務ではないかと思
います。ぜひ現場の不安に対して答えを示していただきたいと思います。
 もう一つは、102ページでございます。医療提供が困難な地域と書いてあるんですが、このいい
方でいいかどうか、私は疑問に思います。もともと医療資源が少ない地域というようないい方だ
った気もするんですが、その方がよろしいのではにかという気がするんです。当初、43の2次医
療圏から19ということで大分減ったわけで、しかも中小病院を中心にということでさらに限定し
たということですが、実際に、どこの医療圏なのかわからないんですけれども、かなり限定され
てきたので、病院の数としてどのくらいなのか把握できる話になっているんじゃないかと思うん
です。もし、そういったものが教えていただけるのなら、教えていただきたいと思います。
 今回、これは非常に大きな話だと思うんですが、私が考えている実際に該当してほしいような
地域が入っているかどうかちょっとわからないんですけれども、多分、19ということでかなり限
定されてしまうということなので、同じような状況の医療機関というのが、多分ほかにもあるん
だろうと思うんです。
 ですから、今回は、まずある程度限定して入れるという話だと思いますが、ぜひ限られた数の
医療機関であれば、その医療機関にあらかじめ協力を了承していただいておいて、いろんな情報
を集め、次につなげる議論に使えるデータを出していただきたいと思いますので、そういった配
慮をお願いしたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 事務局、どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。今、鈴木委員がおっしゃった点は、非常に重要な点で、確かに102ペ
ージの名称が、鈴木委員がおっしゃった、例えば医療資源が少ない地域とか、そういう名称の方
がよろしいと思いますので、ちょっと検討させていただきたいと思います。
 現在、数値と精査をしている最中ですので、19の2次医療圏、それから離島の11医療圏で30
医療圏になりますけれども、具体的に要件をきちんと設定した場合に、いくつくらい入るかとい
うのは、現在、最終的なものは算定中でございますけれども、おおむね医療機関自体が300から
400くらいということでございます。ただし、ここに書いてございます特定機能病院200床以上、
DPC、それから7対1、10対1ということを削っていきますと、それの半分以下、場合によっては
3分の1程度ということになると思いますので、その病院について、鈴木委員がおっしゃったデ
ータをきちんと取った上で、今回の措置がどのようなインパクトを持っているのか、それを限定
すべきなのか、広げるべきなのかという今後の議論に生かすというのは、まさにそのとおりだと
思いますので、そのように対応させていただきたいと思います。

○森田会長
 西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 要望と質問です。まず、要望の方ですけれども、パブコメにも出しましたけれども、現時点で
の骨子に関する中医協の主な意見というのがありまして、その終わりの方に前半で入院基本料に
ついて、2号側からさらなる評価を行うべきという意見を出しました。今回、入っていませんが、
どこかで議論の場に出してもらいたいという要望です。
 質問は、92ページですが、下の3.です。入院基本料13対1の算定要件の見直しということで、
一般病棟看護必要度評価加算というのを○点ということで付いています。これは、恐らく今まで
の10対1と同じように、評価していることに対して加算を付けると思いますが、26ページの13
対1に対して、看護補助加算の1を今回取れることになっておりますが、その算定要件のところ
に、看護必要度の基準を満たす患者を何割以上入院させる病棟ということで、これは、何割以上
いなければだめだと読めますが、今回は評価するだけでもいいんではないかと思っております。
 もう一つ、26ページの算定要件が13対1だけではなくて、すべてに係るように見えてしまうの
で、恐らくこれは13対1だけで考えていると思いますので、そこら辺も誤解のないように入れて
いただければと思います。
 最後の件は、そう考えられないかという質問です。

○森田会長
 どうぞ。

○鈴木医療課長
 この件に限らず、今日いただいた御意見は、すべて参考にさせていただいた上で、また、次回
以降の議論に生かしたいと思いますが、今、御指摘の一般病棟の看護必要度評価加算の13対1の
問題、確かに御指摘のとおり、これは測ることに対する加算でございますので、これは、測るこ
とについて、まず、評価をしましょうと、これはかなり幅広く取れるものだと思います。
 翻って26ページの看護補助加算、これについては、実際に毎日かつこれだけの点数が取れると
いうことでございますので、これは、何割以上にするかというのは、これからまた御相談をさせ
ていただきたいと思いますけれども、測れば取れるというような幅広い要件というよりは、むし
ろ一定の必要度があるものということで規定をさせていただいたらどうだろうと思っております。

○森田会長
 よろしいですか、では、白川委員、どうぞ。

○白川委員
 意見が1つと、質問を1つさせていただきたいと思います。
 まず、99ページの慢性期入院医療の適切な評価、これをやること自体は、私どももちろん賛成
しているんですけれども、今回は13対1、15対1が対象、7対1、10対1は、基本的には、こ
んな長期の方はいないということになっているはずなんですが、現実は、なかなかそうでもない
という話も伺っておりますので、7対1、10対1について、今回ではないんですけれども、ちょ
っと調査をして、その方々の取扱いをどうするかということについて、ぜひ次回の改定のときに
は、議題として検討していただきたいというのが要望でございます。
 2つ目は、質問でございますが、94ページ、95ページに金曜入院、月曜日退院云々の取扱いに
ついて御提案がありまして、実施時期が経過措置ということで、24年10月1日から施行するとな
っておりまして、これ自体はそうかなという気はするんですが、当然、何かデータを取らないと
いけないということだと思うんですが、これは、24年10月1日からデータを取り始めますよとい
う意味なのか、半年間データを取って10月から適用しますという意味なのか、その辺を明らかに
していただくようにお願いいたします。
 以上です。

○森田会長
 それでは、医療課長、お願いします。

○鈴木医療課長
 今、白川委員から御質問があった点ですけれども、これは、後者の点でして、10月1日から施
行すると、その前、大体3か月分のデータでございますので、7、8、9月のデータを使って10
月1日から施行するという考え方でございます。

○森田会長
 よろしいですか。

○白川委員
 結構です。

○森田会長
 ほかにいかがでしょうか、安達委員、どうぞ。

○安達委員
 金曜日入院については、中医協に出されたデータ、DPCのデータがあって、そういうケースが何
パーセントくらいあるかという数字があると思います。それに対して、○%というのは、どのく
らい超えたらということで規制をするんですけれども、この規制の意味は、あくまでも恣意的な
入院料かせぎみたいなものを排除したいということが本旨であろうと思いますし、御指摘をした
ように、我々が必要があってそういう形になるものもあるので、そこのところで、このパーセン
テージの設定というのは、意外とセンシティブな話ですから、十分御勘案になって、余り厳しく
せず、しかし、ゆるゆるでないようにという辺りをきちんと決めていただければという要望でご
ざいます。
 95ページの午前中退院の話が、30日以上の入院の患者さんで午前中に退院した場合に、こうい
う処置をするということになっていて、先ほどの御説明では、短期間7日とか、10日とか、そう
いうものは対象にしないとおっしゃったんですね。それは、そうでしょうね、早期退院で治癒し
ているんですから、なのに、対象医療機関の丸2のところは、退院全体のうちでと、退院全体が
分母になっているんですけれども、その2つは整合するんでしょうか。30日以上入院している人
が分母ではないのかなと、説明の趣旨からすればと思うんですけれども、念のために確認させて
ください。

○森田会長
 どうぞ、事務局。

○鈴木医療課長
 今、安達委員から御質問いただいた95ページの2.の対象医療機関、午前中退院のところの対
象医療機関の丸2の退院全体のうちというのが、全体でいいのかと、それとも30日を超える入院
かということで、確かに趣旨からすると、30日を分母にした方が適切だと思います。ただし、デ
ータを取るときに、これが本当にできるのかどうかということを含めて考えさせていただいて、
当然ながら全体で見た場合と30日を超える入院で見た場合に数が違ってくるかもしれませんの
で、もし、全体で見る場合には、それを配慮して設定したいと思います。データの入手可能性の
関係だと思います。

○安達委員
 了解いたしました。

○森田会長
 ほかに、鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 先ほどの102ページの医療資源の少ない地域に配慮した評価というところで、私の質問に対し
て、鈴木課長の方から、そうした対象の医療機関からデータを取って、さらに検討したいという
話をいただいたわけですが、そういった地域には、当然有床診療所や診療所もございますので、
そういったところが徐々に減っているということが事実でございます。
 都会にいると、人口が少ないところというと、本当に無医地区とか、限界集落とか、そういう
イメージで考えられる方がいらっしゃるようなんですけれども、そうではなくて、その中間に日
本には2,000〜3,000万人もの非常に多くの方が住んでいらっしゃるわけですね。そういったとこ
ろの医療を、守っていかなければいけない。それは、国民皆保険制度の大きな理念であり、義務
だと思いますので、ぜひそういった中小病院だけではなくて、有床診療所や診療所の実態も調べ
ていただいて、国民皆保険制度を守るために対応を是非、考えていただきたいと思います。

○森田会長
 ありがとうございました。それでは、ほかにいかがでしょうか。
 よろしいですか。
 それでは、本日予定している個別改定項目は以上です。本日は、かなり時間も経ちましたので、
今日の議論は、この辺りにさせていただきたいと思います。
 なお、先ほどもちょっと申し上げましたし、嘉山委員からは、何回か私へのおしかりも含めて
御意見があったところでございますけれども、かなり長期的な課題というものも幾つかあろうか
と思いますので、それにつきましては、今回の改定ではなくて、さらにその後できちんと取り組
むべき課題だと思っておりますので、それらにつきましては、答申と併せて、附帯意見として、
それを作成する必要がございますので、後日、今までの中医協での御意見を踏まえた附帯意見の
案というものを事務局から提出していただき、総会で御議論していただくということにしており
ますけれども、委員の中から、そういう御意見をお持ちの方は、ぜひ、事務局の方へお届けいた
だければと思います。そのようにさせていただきたいと思います。
 それでは、本日は、長々とありがとうございました。予定されている議題は以上でございます
が、事務局の方、どうぞ。

○鈴木医療課長
 次回でございますが、来週月曜日、1月30日を予定しております。よろしくお願いします。

○森田会長
 それでは、本日は、本当に長くありがとうございました。お疲れ様でございました。これで終
わりでございます。


(了)
<照会先>

厚生労働省保険局医療課企画法令第1係

代表: 03−5253−1111(内線3288)

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