2012年2月24日　障害年金の認定（関節の機能等）に関する専門家会合（第３回）議事録

○出席者

○議題

○議事

○（座長）おはようございます。
　ただいまから、障害年金の認定（関節の機能等）に関する専門家会合の第３回を開催いたします。
　お忙しい中、お集まりいただきまして、ありがとうございます。
　まず、本日の資料について、事務局より確認をお願いいたします。
○（事務局）　本日の会合資料の確認をさせていただきます。
　お手元の議事次第のもと、資料１といたしまして「委員からの意見に対する見直し案の整理及び追記」、資料２といたしまして「認定基準の改正案（第７節／肢体の障害）」、資料３といたしまして「診断書の改訂案及び現行の診断書（肢体の障害用）」、また、参考資料といたしまして、参考１に「認定基準（第７節/肢体の障害）新旧対照表」、参考２と３に「障害年金の認定（関節の機能等）に関する専門家会合」第１回、第２回の議事録をお配りしています。
　お手元にございますでしょうか。不足がありましたら、お申し出いただければと思います。
○（座長）　よろしいでしょうか。
　本日はこれまでの委員の皆様のご意見等を踏まえて、事務局で認定基準や診断書の様式について整理されておりますので、その整理された内容についてご議論いただきたいと思います。
　では、議事次第に沿って事務局より説明をお願いします。
○（事務局）　資料１「委員からの意見に対する見直し案の整理及び追記」は、前回の資料２「認定基準の見直し案（修正版）」に対して、委員の皆様からご意見をいただいた箇所を整理したもの、及び事務局で最終的に整理している中で追記した箇所になります。項目ごとに説明いたしますので、その都度、委員の皆様に一つずつご議論いただきたいと存じます。
　また、資料２は資料１の内容を反映した「認定基準の改正案」になりますので、説明は資料１でさせていただきます。
　それでは、資料１の１ページ、『【検討内容】「関節の他動可動域が健側の他動可動域の３分の２（５分の４）以下に制限されたもの」と同程度の障害の状態として例示が妥当か。』でご意見をいただいた箇所についてご説明いたします。
　資料１の１ページをご覧ください。
　「第１　上肢の障害」及び「第２　下肢の障害」の『「関節の他動可動域が健側の他動可動域の３分の２（５分の４）以下に制限されたもの」と同程度の障害の状態として例示が妥当か。』のところで、見直し案（抜粋）の「オ」の例示、「例えば、常時ではないが、固定装具を必要とする程度の動揺関節、習慣性脱臼」のうち、「常時ではないが」という表現と資料３の現行の診断書?欄「補助用具使用状況」の「イ　ときどき使用」の「ときどき」という表現は合わせるべきとのご意見をいただきました。
　それを受けまして、１ページの左側の「見直し案（抜粋）」で、まず、「エ」の「関節の用を廃したもの」の例示「例えば、常時（起床より就寝まで）固定装具を必要とする程度の動揺関節」の「常時」の後に括弧書きで（起床より就寝まで）を追加いたしました。これは、「常時」とは24時間なのか日中だけなのかあいまいということで、資料３の診断書の改訂案の裏側の?欄「補助用具使用状況」の表記も合わせました。
　また、「オ」の「関節の機能に著しい障害を残すもの」の黄色の部分でございますが、「常時ではないが」のところを「ときどき」か「常時ではないが」のどちらが適切かということで検討いたしましたが、やはり、「ときどき」と表現いたしますと、思いついたときというニュアンスが残り、日常生活の常時ではないが、必要なときに使うという感じが伝わりにくいと考えまして、「常時ではないが」のままとし、診断書の表記も合わせております。
○（座長）　ありがとうございます。
　これは資料３の診断書の改訂案の裏面のマル２０欄のところですね。
○（事務局）　マル２０欄の右側の「イ」のところです。
○（座長）　認定要領と診断書の表記を合わせたということですね。これはどうでしょうか。よろしいですか。ありがとうございます。では、そのように整理させていただきます。
　では、次の項目をお願いいたします。
○（事務局）　次に、資料１の２ページ、３ページ及び４ページです。
　「【検討内容】他動可動域による評価が適切でない場合の例示や判定方法は妥当か。」のところで、見直し案（抜粋）の「ウ」の諸点の「筋力」と、なお書きの「運動筋力」、次のページの「第３　体幹・脊柱の機能の障害」の「エ」の「運動筋力」、また、診断書のマル１７欄「関節可動域及び運動筋力」、「記入上の注意」４の（３）の「関節運動筋力」は同じ内容ですので、違った表記を使わないように統一を図るようご意見をいただいたところです。
　まず２ページの左側の「見直し案（抜粋）」の部分でございますが、「第１　上肢の障害」の（４）と「第２　下肢の障害」の（５）を「関節可動域の測定方法、関節の運動及び関節可動域等の評価」に修正しました。これはそれぞれのア、イ、ウの内容に合わせて修正いたしました。
　次に「第１　上肢の障害」の（４）と「第２　下肢の障害」の（５）の「ウ」ですが、冒頭の「関節可動域の評価に当たっては」を「各関節の評価に当たっては」に改めました。関節の運動能力を評価する際には、関節可動域のみでなく、筋力、巧緻性、速度、耐久性も考慮するとの趣旨をこのページに記載しておりますので、「関節可動域の評価」というよりは、「各関節の評価」のほうが適切ではないかと考え、修正いたしました。
　また、なお書きの「運動筋力」については、運動筋力だけではなく、（ア）から（エ）を考慮すると表記するため、「運動筋力や」を「上記諸点に考慮し」に改めました。
　また、ここでは、上肢、下肢それぞれの障害であることから、「身体機能を総合的に認定する」という表現よりも、それぞれ、「上肢の障害または下肢の障害を総合的に認定する」のほうが適切と考えました。
　次に、３ページの「第３　体幹・脊柱の機能の障害」のところでございますが、「（２）脊柱の機能の障害」の「エ」のなお書き、「なお、他動可動域による評価が適切でないもの」以下を削除いたしました。これは上肢の障害、下肢の障害と同様に、麻痺を想定しておりましたが、障害の範囲が体幹・脊柱に限定された場合は、麻痺が生じ、可動域に影響するということは極めて事例が少ないためです。
　次に、１枚めくっていただきまして、４ページです。「第４　肢体の機能の障害」の「２認定要領」の（２）の前段でございますが、「運動可動域のみでなく」を「関節可動域」へ改め、「関節可動域、筋力、巧緻性、速度、耐久性を考慮し、日常生活における動作の状態から身体機能を総合的に認定する」としました。
　これは上肢の障害、下肢の障害においては、主として関節可動域と筋力の状態で判定し、従として日常生活における動作を考慮するとし、他動可動域による評価が適切でない場合は、筋力などの諸点を考慮し、日常生活における動作の状態から総合的に認定するとしましたが、この「第４　肢体の機能の障害」は、主として日常生活における動作で判定し、従として関節可動域や筋力などを考慮し、身体機能を総合的に認定するため、上肢の障害、下肢の障害と同じように記載せず、「関節可動域、筋力、巧緻性、速度、耐久性」を並列に表記しました。
　また、ここでもなお書き、「なお、他動可動域による評価が適切ではないもの（例えば、」以降を追加しました。これは「第４　肢体の機能の障害」におきましても、関節可動域を考慮して判断するため、他動可動域による評価が適切でない場合は、関節可動域は評価しないことから、なお書きを追加したものです。
　以上について妥当であるかどうか、ご議論いただきたいと存じます。
○（座長）　ありがとうございます。
　ご質問、ご意見はございますでしょうか。どうぞ、○○委員。
○（○○委員）　２ページですが、１つは諸点にある「速度」は「速さ」のほうが妥当ではないかと思うのですが。もう１つは、「耐久性」ですが、ずっと引っかかっていたのですが、これは「持久性」のほうがなじむのではないかという気がするのですが、いかがでしょうか。
○（座長）　ありがとうございます。同じことを言っているわけですが、どういう言葉を使うかということで、確かに「速度」と言うと非常に物理的なことになりますし、「耐久性」というのも、医学的にはどちらかというと「持久性」というほうがよいかもしれませんね。いかがでしょうか。これは意味しているところは全く変わりないですよね。
　例えば、これを変更するとしたら、どのくらい波及しますか。
○（事務局）　それほど波及することはないと思います。
○（事務局）　診断書ではそういった書き方はありませんので、基準の中でこの言葉を使っているところ、「速度」と書いてあるところを全て「速さ」と、それから「耐久性」と書いているところを「持久性」というふうに変えるだけですので、ほかに影響してくるところはないと思います。
○（座長）　多分、医者にとってはこの言葉は問題なく使っているわけです。要するに、医者以外の方たちが見たときに、どちらの言葉のほうが分かりやすいかという問題になると思うのです。どうぞ。
○（○○委員）　（ウ）の「速度」につきましては、「速さ」のほうが分かりやすくてよろしいかと思いますが、（エ）の「耐久性」か「持久性」につきましては、「持久性」はやはり時間の要素というのですか、時間的な持続性とかそのような要素を主とした用語ではないかと。「耐久性」のほうは、いわゆるエンデュランスといいますか、例えば循環器疾患における労作の負荷の程度なども含むのではないかと思います。「耐久性」のほうは少し意味が広く、肢体の障害については、例えば何か重さの負荷といいますか、そうしたものに対するエンデュランスも含むと思いますので、「耐久性」のままでもいいのではないかと思います。
○（座長）　ありがとうございます
　○○委員、いかがでしょうか。
○（○○委員）　特にないです。今のでいいと思います。
○（座長）　○○委員はいかがですか。
○（○○委員）　先ほどおっしゃったように、「持久性」と「耐久性」が完全に一致する言葉ではないので、判断するほうにしてみると、どちらをイメージするかでちょっと違ってくるとは思いますが、分かりやすいと言えば、私個人としては「持久性」のほうが分かりやすいのかなと、イメージしやすいのかなという感じはするのですが。イメージする内容がちょっと違ってくると思うのですが。
○（○○委員）　それから、もう一つ。「持久性」と「耐久性」で、「持久性」というと、いわゆる持続的なということから、いわゆるコンティニュアスというのですか、間に小休止を置かない状態での印象がありまして、「耐久性」のほうは、ある意味では生活全体にわたるということなので、今、○○委員がおっしゃいましたように、動作を細かく見ていく場合は「持久性」で、ある程度ＡＤＬ的な要素を含むのであれば「耐久性」かという印象と思います。
○（座長）　ありがとうございます。これは、要するに意味するところはほとんど同じなのですが、運動器の持久性と生活の耐久性となると、多少、生活動作にどれだけ耐えられるか、どれだけ負荷に耐えられるかという意味と、どれだけ運動を続けることできるかという意味とは、確かに多少違ってきますよね。
　事務局と現場でもう少し話し合いをしていただいて、最終的にどちらかに選択をしていただき、それで皆様方にお諮りするというようなことでよろしいでしょうか。そのようにさせていただきたいと思います。ありがとうございました。
　ほかに何かございませんか。２ページの「ウ」の「各関節の評価に当たっては」については、「関節可動域」を「各関節」に修正したわけですが、これも厳密な意味で言えば、関節の機能の評価なのだろうと思います。関節ということであれば、もっと広い言葉で使っているので、これでよろしいのかなとは思いますが。よろしいですか。
　それから、もう一つ、３ページのところで、「第３　脊柱の機能の障害」のなお書きを外したということは、脊柱の機能の障害が、単独であることは極めて少ないので、もし脊柱にいろいろな変形がある場合には、当然それは体幹、下肢の障害として、「第４　肢体の機能の障害」に入ることが多いという意味でございますね。よろしいですね。
　では、５ページはどうですか。
○（○○委員）　戻って申し訳ないのですが、「耐久性」と「持久性」のことに関して、「耐久性」はもう一つは例えば骨の問題などで、いわゆる脆弱性の圧迫骨折を起こしやすい状態、若年者にも起こるステロイド誘因性の圧迫骨折があります。いわゆる運動器の材料、特に骨・関節の強度的な意味もあると思いますので、「耐久性」のほうを採用したほうがいいかと考えます。
　以上です。
○（座長）　ありがとうございます。これはこちらで検討させていただくことにします。
　４ページはよろしいですか。ここが今回、発端になったところだと思うのですが、これで問題ございませんでしょうか。発端になった問題についてはこれで十分に対応できるということでございますね。
　ありがとうございます。そのようにさせていただきます。
　それでは、次に移らせていただきます。次をお願いします。
○（事務局）　次、５ページでございます。
　「【検討内容】各関節の主要な運動については妥当か。」のところで、見直し案（抜粋）の「ア」の本文中、「各関節の最も主要な運動」と、なお書きの「なお、各関節の主要な運動」の表現を合わせるなど整理するようご意見をいただきました。それを受けまして、（４）の「ア」の「関節可動域の評価については、各関節の最も主要な」を「関節の運動に関する評価については、各関節の主要な」と修正いたしました。これは各関節の主要な運動を定義していることから書きぶりを改め、「最も」を削り表現を合わせたものです。
　以上でございます。
○（座長）　この件について、ご議論いただきます。これは診断書も関係しますか。
○（事務局）　診断書にはもともとありますので、その中で主要なものをこちらで定めているだけです。
○（座長）　診断書では、肩関節は屈曲、伸展、内転、外転となっておりますが、この中から主要な運動は屈曲、伸展ということにするという意味ですね。
○給付事業室障害認定企画専門官　そうです。
○（座長）　いかがでしょうか。前回から気になっていたのですが、肩関節に関して言えば、伸展よりは、整形外科医としては屈曲と外転のほうをすぐ見ているわけです。この主要なという議論は、今まで余り議論していないのですが、これはいかがでしょうか。
　股関節、これはいかがですか。○○委員、何かご意見はございませんか。
○（○○委員）　これらの運動が反対方向の運動の対になっているわけですが、肩のことを考えますと、屈曲すると伸展は重力で０度のところで下がるわけですね。ですから、股関節の屈伸とはちょっと意味合いが違うので、先生がおっしゃるように、上肢は前に出すだけではなくて、横に伸ばすというのも非常に大事なので、しかも横に伸ばすのを外転と言うわけですが、外転に対する内転は、これまた重力を使えば勝手に行きますので、そういう意味では肩に関してはちょっと対にはならないですが、屈曲と外転のほうがなじむという感じがします。
○（座長）　ありがとうございます。いかがでしょうか。○○委員、○○委員、いかがですか。
○（○○委員）　整形外科医としても伸展より外転のほうが、やはりどうしても日常生活動作も、治療をする上においても、どちらにしても外転を気にします。主な運動として判断するのであれば、伸展よりも外転を主要な運動として選ぶほうが理にかなっていると思います。
○（座長）　これは臨床的にそちらのほうが合理的だと私も思いますが、主要な動きとして、外転と伸展を入れかえることは問題ございませんね。
○（事務局）　もともと診断書の中では全てとっていますので、そこを変えるのは、基準を書きかえるだけになります。確かに機構のほうで議論していただいたときにも、多少そういう議論もあったようです。それが議論し尽くさないうちに、結果的にこのような形になったと思うのですが、そちらのほうが重要だということであれば、ここで変更させていただくような形で整理したいと思います。
○（座長）　よろしいでしょうか。一番ご経験が深い○○委員、どうですか。よろしいでしょうか。
　では、上肢の障害のこの表の肩関節については屈曲・外転とさせていただきたいと思います。
　それから、下肢はこれでよろしいですね。股関節は今までの診断というか、認定上、特に大きな問題が残ってはいないわけですね。指摘はないですね。ありがとうございます。では、ここの書きぶりはそのようにさせていただきたいと思います。
　診断書のほうは、並びはこれでいいですね。
○（事務局）　ここは肩と同じにしておいたほうが、多分書く先生が、順番が入れかわっていると、書きミスとかが出てくるかなと思うので、同じ並びにさせていただいているので、認定医の先生が判断いただくときにどこを重要視するかというだけですので、このままでよろしければ、この表現のままさせていただきたいと思っております。
○（座長）　○○先生、どうですか、我々は整形外科医として、今までこの書類はずっとこれでやってきているわけですよね、ずっとこういう順序でやってきているわけですから、これでよろしいのではないかと思いますが。
○（○○委員）　これで慣れているのであれば、このほうが、書く先生方にとってはいいと思います。
○（座長）　それでは、診断書の運動の種類の順序は従来どおりということにさせていただきます。ありがとうございます。
　では、次をお願いいたします。
○（事務局）　次、６ページと７ページです。それぞれ同一の内容でございます。上肢の障害が６ページ、下肢の障害が７ページです。
　『【検討内容】人工骨頭又は人工関節をそう入置換したものについては、「障害の状態が悪化している場合」に上位等級に認定することとしているが、その取扱いの対象は妥当か。』のところで、見直し案（抜粋）の（ア）のただし書きで、「障害の状態が悪化している場合」という表現を丁寧に解説したり、「３級相当ではない状態」を表現するなど再考するようご意見をいただきました。
　ただし書き以降は、上位等級にするための条件を丁寧に説明するつもりで、そう入置換しても状態がよくないという意味で記載しようとしましたが、今回、状態がよくないのであれば、上肢の障害、下肢の障害の「２　認定要領」（１）のウの２級の規定で認定が可能ですので、現行のままでも差し支えないと判断しました。
　この書きぶりについて、妥当であるかどうかご議論いただきたいと存じます。
○（座長）　６ページ、７ページは上肢と下肢の違いだけで同じことですが、前回の会合で「状態が悪化している」ということは、余り適切ではないというご議論をいただきましたので、状態そのものを記述しているということですが、何か追加はございますか。
○（事務局）　このままでも十分、今回改正していただいて、両下肢を１、２、３級と規定したところできちんと読めるということで、あえてここでまた細かく書かなくても大丈夫だろうということで戻させていただきましたので、これで行けるのではないかと思っております。
○（座長）　ありがとうございます。
　よろしいですか。ありがとうございます。では、そのように整理させていただきたいと思います。
　では、次をお願いします。
○（事務局）　次の８ページ、９ページの２つの項目については、新たに事務局が追記したものになりますので、同様にご議論いただきたいと存じます。
　まず、８ページでございます。「第２　下肢の障害」の「２　認定要領」の「（１）機能障害」の「カ　足趾の用を廃したもの」のところですが、再度検討した結果、なお書きで、「なお、両下肢の認定に当たっては、一下肢のみに障害がある場合に比して日常生活における動作に制約が加わることから、その動作を考慮して総合的に判断する」と追加しました。
　これは「第２　下肢の障害」の「２　認定要領」の「（１）機能障害」において、１級から３級の両下肢の３大関節に係る判定方法を関節の動く範囲や筋力の状態とともに、日常生活における動作も考慮した規定に変更しましたが、足趾についても歩くという動作の機能が、両下肢の場合は代償できるところがないことから、日常生活も考慮する規定が必要と考えまして、機能障害に区分されている両下肢の足趾にかかる判定方法についても同様に、なお書きを追記したものでございます。この内容について妥当であるかどうか、ご議論いただきたいと存じます。
○（座長）　いかがでしょうか。これは通常考えれば、片側だけと両側とでは違うというのは当然のことですが、具体的にはどうですか。両側性に足の指の障害があるという場合は、どのようなことが一番考えられるのでしょうか。例えば、凍傷で両足の指が全部なくなったということが考えられますが、実際にはどのようなものがあるでしょうか、○○委員。
○（○○委員）　凍傷とか血行障害で足趾をアンプテーションしたような方をイメージするのですが、他の下肢の股関節、膝関節の両側罹患例に比べると、足趾の両側罹患例が股関節、膝関節等の両側罹患例と同様に相当制約が加わるかと言われると、その程度には差があるかなと思うのですが。
○（座長）　ありがとうございます。
　○○委員、いかがですか。そのような例が余りイメージができなかったものですから、お聞きしたいのですが。
○（○○委員）　実際、認定に当たりましては、ここの青字で書いてある部分を考慮してやっておりますので、それを明文化しておいたほうがいいと思います。それに、特にこれで上位等級にするとかではなくて、総合的に判断するということなので、基準というよりはそういうことで認定するという記載ですから、これでよろしいかと思います。○○委員のご意見も踏まえてですが。
○（○○委員）　すみません、このなお書きというのはどこに係るのですか。全体に係ると判断していいのですか。指のことだけですか。
○（座長）　足趾の項で書いてあるから、足趾のことですね。
○（事務局）　そうです、指のことです。
○（○○委員）　そうしますと、ほかの関節のことも言えるわけですから、下肢の障害を認定するに当たって、全体にこういうことを考えるというなお書きしたほうがいいのではないかと思うのですが。
○（座長）　このことについては、個々に記載していますよね。
○（事務局）　はい、両下肢の場合は考慮するとなっていますので。
○（○○委員）　要するに、足の指だけではないということですね。
○（座長）　そうです。
○（○○委員）　ただし、例えば先ほどの６ページにありましたように、下肢については７ページですが、さらに上位等級に認定するということから言えば、やはり○○委員がおっしゃったように、ちょっと重みが違うかと思いますので、全く同一の内容ではないと思います。
○（座長）　ありがとうございます。それから、気になったのですが、この８ページの青のところだけ「総合的に判断する」なのですよね。その前のページでは「さらに上位等級に認定する」となっています。この違いはどこにあるのでしょうか。この違いはどこからくるのですか。
　医者は診断書を書きますが、実際の障害の認定を担当するのは医者ではありませんよね。だから、医者が認定をしているわけではありませんから、その場合は「判断」かなと思うのです。「認定」ということになれば、最終的に医者の診断書に基づいて等級を決定することですよね。それが「認定」ですよね。この言葉が違っているのに意味を含ませたのか、それが気になったのですが。
○（事務局）　推測ですが、必ず上位等級にするという認定をすると言っているときには、例えば両下肢の機能に相当程度の障害を残すものということで、ここに当てはめてくださいという意味で、「認定する」という言い方をしているのですが、今回のように上に上げるのですよということで、ここに当てはめなさいと書いていないようなときは、総合的に判断して、この等級の中に当てはまるかどうかを考えてくださいというようなニュアンスを残しているときは、総合的に判断するという言葉を使っているのだと思うのですね。
　例えば、この人は３級に該当しない程度かなと思っても、両足なのだから３級にというようなときには、総合的に判断して、その等級に該当してもいいのではないかという意味合いがあるときに、「総合的に判断する」という言葉を使い分けているようなところが、ここだけではなくて、認定基準の中で、確かに２つの言葉を使い分けています。
○（○○委員）　そうしますと、例えば９ページの一番下のなお書きのように、「判断し、認定すること」というように表現をそろえたほうがよろしいのではないでしょうか。
○（座長）　よろしいでしょうか。「判断」と「認定」ということはもう一度しっかり全体を見て、その辺のことを少しはっきりさせて、最終的にフィックスをするということでお願いしたいと思います。
○（事務局）　分かりました。
○（座長）　ありがとうございます。
　では、次に９ページですね。
○（事務局）　９ページの説明をさせていただきます。
　「第４　肢体の機能の障害」の「２　認定要領」の（３）の（注）に「なお、肢体の機能の障害が上肢及び下肢の広範囲にわたる場合であって、上肢と下肢の障害の状態が相違する場合には、障害の重い肢で障害の程度を判断し、認定すること」と追加しました。
　これは、例えば四肢に障害があり、上肢の障害が軽く、例えば３級相当で、下肢の障害が重い、例えば１級相当の場合、例示の「四肢の機能に相当程度の障害を残すもの」には該当していないということになり、結果として２級になってしまうことから、このようなケースでは障害の重い肢で判断し、認定すべきと考え、このような注意書きを追加いたしました。
　この内容について、妥当であるかどうかご議論いただきたいと存じます。
○（座長）　ありがとうございます。
　いかがでしょうか。よろしいですか。ご議論は、ございませんか。ご質問もよろしいですね。ここでは「判断し、認定すること」となっていますので、ここも整合性をとっていただくということにさせていただきます。ありがとうございます。
　では、続きまして、「診断書の改訂案及び現行の診断書」についての説明をお願いいたします。
○（事務局）　資料３の診断書の改訂案をご説明いたします。
　診断書の変更点につきましては、前回説明し、ご意見をいただいておりますが、ご意見を踏まえて変更した箇所についてご説明いたします。
　現行の診断書と改訂案の診断書、両方をつけしましたので、両方ともご覧ください。
　まず、診断書の裏面でございます。マル１７欄でございますが、左側の縦書きのタイトルです。「関節可動域及び運動筋力」を「関節可動域及び筋力」に変更し、右と左の「関節運動筋力」を「筋力」に変更しました。これは認定要領において字句の修正に伴うものです。
　また、手関節の運動の種類のところを、上段が「背屈」、下段が「掌屈」となっていたのを、上段を「掌屈」、下段を「背屈」と修正し、足関節の運動の種類も上段が「背屈」、下段が「底屈」となっていたものを、上段を「底屈」、下段を「背屈」と修正いたしました。
　これは診断書上のほかの関節は、運動の種類では、上段を「屈曲」、下段を「伸展」という並びで合わせておりますが、この並びを手関節の「掌屈」、「背屈」、足関節の「底屈」、「背屈」で並びを合わせると改訂案の並びとなりますので、そのように修正しております。
　次に、マル２０欄「補助用具使用状況」において、「イ　ときどき使用」を認定基準の見直し案で先ほど説明いたしましたが、「第１　上肢の障害」及び「第２　下肢の障害」の「２　認定要領」の（１）の「オ」の例示に合わせまして、「イ　常時ではないが使用」に改めました。
　次に、その下のマル２１欄「その他の精神・身体の障害の状態」の右側の箇所ですが、前回の会合では、もともとありました会話状態に新たに発音可能な語音を加えていましたが、その箇所は言語障害の専門医であればともかく、この肢体の障害の診断書を一般的に作成する先生は整形外科やリハビリテーション科の医師でございますので、医学的根拠をもって記載することは難しいのではないかとのご意見をいただきました。それを持ち帰って検討いたしまして、「発音不能な語音」を削除しました。
　また、言語機能の障害を認定するには、発音不能な語音と会話状態、両方の障害の程度で判断することとなっておりますので、「会話状態」も削除しております。
　したがいまして、言語機能に障害があり、併せて上位等級になる可能性があるときは、肢体の障害の診断書とは別に、聴覚や言語機能などの診断書、様式120号の２を提出していただくことになります。これらのことについて妥当であるかどうかをご議論いただきたいと存じます。
　なお、今説明いたしました箇所以外の変更点は前回の会合で説明し、特にご意見、ご議論等ございませんでしたので、それらはご了承いただいたということでよろしいかも併せて確認させてください。
　以上です。
○（座長）　ありがとうございます。
　○○委員、どうぞ。
○（○○委員）　今回、「前腕」の「回内」、「回外」が加わっていますので、この変更点を明示したほうがいいのではないかと思いますが、いかがでしょうか。
○（座長）　そうですね。
○（事務局）　前回変更を提示したところは、今回枠組みしていませんが、実際にパブコメや通知するときには、変更したところを全部こういった形で表示させていただくようにさせていただきます。
○（事務局）　前回の会合で提示した診断書から変更した点を太枠で囲っておりますので、パブコメ等をするときは、例えば先生からありましたように、変更点は全て分かるように太枠で囲むつもりでございます。
○（座長）　ありがとうございます。
　それから、さきほど「掌屈」、「背屈」、この運動の種類の並びを「屈曲」、「伸展」にあわせて並びかえたと言っておられましたよね。
　「屈曲」、「伸展」については、足関節は、通常、屈曲と言えば背屈のほうですよね。重力に対してどちらの方向の運動をするかということで屈曲、伸展、それから回内、回外というのは決められているのと、それから解剖学的に言うのと、２通りあるのですが、上から見てきますと、やはりこれは重力に対して、抗重力、重力を支えるような運動というのが後に出てきていますから、そうすると足関節は「背屈」、「底屈」のほうが並びとしては一致するのです。それは診断書上、それほど問題ではありませんが。どうぞ。
○（○○委員）　ほかの診断書類は手関節、足関節の記載は「掌屈」・「背屈」、「底屈」・「背屈」の順で書かれていますかね。ぱっと見て、少し違和感を感じるのですが、今まで「背屈」・「掌屈」、「背屈」・「底屈」となっていたのであれば、診断書を書かれる医師としては、そちらのほうが慣れていると思いますし、ほかの書類もこういう書き方なのでしょうか。ちょっと今すぐには思い出せないのですが、逆ではないかなと思うのですが。
○（事務局）　労災の診断書は特段このような種類は記載していないです。
○（○○委員）　身体障害者の書類は並びになっていますか。
○（座長）　特段、何か理屈をつけなければいけないということもなければ、今までどおりで、慣れているほうがいいというのも理屈ですし、特段どうしなければいけないということではないと思うのです。
○（事務局）　日本整形外科学会や日本リハビリテーション医学会で示されている関節可動域表示ならびに測定法では、足関節のところは「屈曲」に（底屈）、「伸展」に（背屈）とありましたので、「屈曲」、「伸展」という並びにしたのです。ただし、作成医の立場として、どちらが書きやすいのかという視点で、結論をいただきたいと考えておりますので、この場で決めていただきたいのですが。
○（座長）　多分その議論のほうがいいと思います。どちらのほうが書きやすいか、慣れているかということで順序を決めたらいいと思いますが、どうですか。
○（○○委員）　例えば膝関節ですが、やはり先生がおっしゃったように抗重力ということから言うと、伸展のほうが重視されるわけですね。膝関節ですと伸展のほうが先に記載することになっていることが多いのではないかと思いますので。
　それから、あとは例えば支配神経のレベルで上位か下位かという考え方からすると、またこの並びではなくなると思いますが。
○（座長）　神経学的や、生理学的の議論で決める必要はないと思いますが、皆さんの書きやすいということで、慣れているほうにすればいいと思うのですが、そうなると確かに膝関節は「伸展」、「屈曲」でしょうかね。
○（○○委員）　整形外科は屈曲はやはり大切なので。今までの書類で書き慣れているのであれば、わざわざ変えなくても。
○（事務局）　この並びにつきましては、今まで記載する先生方から、順番が逆であるなどの意見を受けたことはないです。「屈曲」、「伸展」という並びで合わせたほうがいいのかという観点で、修正しただけですので、書き慣れているということであれば、今回変更しているのは手関節と足関節だけですので、その箇所の順番を変えたほうがいいのか、それとも元に戻したほうがいいのかということを教えていただきたいのですが。
○（座長）　これまでと同じというのが、理屈というか、説得力があると思います。ただ、１つだけ、前腕について「回内」、「回外」でいいかどうか。通常はこれでいいですね。回内外と言っていますから、これでよろしいのではないかと思いますが、よろしいですか。整形外科医の立場で○○委員、よろしいですか。
○（○○委員）　はい。
○（座長）　では、回内外ですので、「回内」、「回外」という順番にいたしましょう。
○（事務局）　ありがとうございます。
　手関節は「掌屈」、「背屈」のままでよろしいですか。
○（座長）　従前どおりにして。
○（事務局）　従前どおり、分かりました。
○（座長）　ほかにはございませんか。
　最後に１点、診断書の絵、これは今度新たに絵を追加するわけです。これについて、ちょっとご意見をお聞きしたいのですが、手の部分、または足の部分については、正面の図のほうが手のひら、背中側のほうが手背部ということで、よろしいですよね。これは通常はそういうふうに感じているのですが、医師は判断しているのですが、よろしいでしょうか。
　○○委員、どうでしょうか。あまり疑ったこともないのですが。
○（○○委員）　手関節は「掌屈」と「背屈」になったのですよね。ですから、この絵も……。
○（○○委員）　いえ、元に戻ったのです。
○（○○委員）　そうですね、分かりました。現行になったのですね。では、この絵で結構です。
○（事務局）　ちょっと確認させていただきたいのですが、今の絵は手の図は手のひら側から見て、足の図は足の甲側から見ている図になっているのですが、これでよろしいということでしょうか。
○（座長）　はい、通常こう考えます。解剖の図ではそのようになっておりますから。
○（事務局）　そういうことですね。認定医の先生方にご意見を伺ったときに、両方の意見があったので、それで私たちも迷って、機構側もこういう形で載せていたので、最終的に先生方にご判断をいただきたいということでしたが、これが解剖学的に切断面などを書くには、先生方が書きやすいという判断で、手の図は手の平側から、足の図は足の甲側から骨を見ているということでよろしいでしょうか。
○（座長）　それで問題ないと思います。もし一言言うのであれば、その書面の図のほうに掌紋をつけておけば、どちらかということがはっきりしますね。これでよろしいのではないでしょうか。
　それから、骨のほうはこれでもいいですよね。何となくアンバランスというか、全身のほうが小さくて、手足のほうが大きいというのはアンバラスな気もしますけれども、よろしいですね。これで特段、このような図のほうが我々としては通常見慣れていることですから、医者が書く場合には余り問題ないと思いますが、いいですね。ありがとうございます。では、そのように整理させていただきます。
○（○○委員）　この診断書のことなのですが、せっかく関節の機能を診断するときに可動域だけでなくて云々かんぬんと言ったのですが、筋力は出てくるのだけれども、ほかの巧緻性とかが、この診断書からは、これだけだと反映されない、読み取れないので、何かそういうところを書けるところがあったらいいのではないかと。私だったら、例えばいつも㉑欄「その他の精神・身体の障害の状態」のところに、筋力、可動域は正常ですが、巧緻性に問題があるとか、脳性麻痺で共同運動に支配されているとか、何かそのようなことを一筆書き加えるのですが。本来的には、㉑欄「その他の精神・身体の障害の状態」となっている、この「その他」とは一体何だということになってしまうので、「その他特記すべきこと」みたいに、ちょっと書き加えたいと思う医者のために、そのようなことを付記していただけると、よりはっきりするのではないかと思うのですが。
○（座長）　これは確かに一理あるご提案ですが。どうぞ。
○（○○委員）　先ほどの考慮すべき要素としては４つありましたが、上肢につきましては、マル１９欄「日常生活における動作の障害の程度」のところで、耐久性を先ほどのように材料としての強度とか、そういういわゆるエンデュランスということを考慮すれば、大体この「ａ」から「ｌ」までの記載で判断できるのではないかと思います。
　それから、下肢につきましては、例えば速さなどは、やはり立ち上がる時にはそれなりの速い動作でないと、抗重力で立ち上がれませんので、要するに関節モーメントと速さが関係しますので、立ち上がるところで出るのではないかと思います。
　それから、巧緻性に関しましては、階段の上り下り、要するに足裁きですね、かなり複雑な下肢の運動になりますので、これは単に筋力とか速度、関節可動域だけではなくて、巧緻性も関係していると思いますので、そこで読み取れるのではないかと思います。
　そういう意味では、先ほどの４つの要素に関しての判断が、ちょっと平衡機能というのとは少し違う要素が、基準にどのように反映されているかというのは、やはりちょっと議論を要するところかとは思いますが、診断書作成医に対して余り過度な負担をかけないという意味でも、この範囲で十分判断して認定できるとは考えております。
○（座長）　ありがとうございます。診断書の認定もされておられる○○委員のご意見ですが、いかがでしょうか。
○（○○委員）　それから、先ほどのマル２１欄「その他の精神・身体の障害の状態」についてですが、例えば脳性麻痺のタイプなどにつきましては意見書を作成している先生などは、ここの辺りに記載していらっしゃいます。
　それからあとは、今後、高次脳機能障害の認定基準なども議論になっていくと思いますが、その辺りのことについても記載されていることもありまして、それを例示するとなると、その他というところがどういうところまで及ぶのかという議論もある程度尽くした上で例示したほうがいいかと思いますが。
○（○○委員）　一々巧緻性やら何やらを書くという気はないのですが、「その他」というと、今まで記載していたこと以外にも障害があるのですよととられないでしょうか。私は今までそのようにとっていたので、「その他」というところには含まれないで、要するにここに記載したのだけれども、質的なことについてもうちょっと示したいというときに、この欄をそのように使ってくださいということを、この診断書を書く先生方に知らせたほうがいいと思うのですね。そういう意味で、「及び特記すべきこと」みたいに、もうちょっと記載したいというところをここに書いてくださいというようなニュアンスを持たせたらいいのではないかと。
○（座長）　○○委員、いかがでしょうか。神経内科の患者さんで障害がおありの方などは、比較的そういうことが多いように思うのですが。
○（○○委員）　おっしゃるとおりですが、神経内科の場合は、ここのマル１３欄「麻痺」の原因としての不随意運動性・失調性ということが書けますし、それと結局、筋力検査は書いても、筋力は正常であって、タオルを絞ったりうまくできない、高次ファンクションというのは一見筋力はあっても上着の着脱ができないとか、ズボンをうまくはけないとか、そういうところで反映できるのかなと思って私は見ていたので、是非その辺を強調したいということであれば、要するにこの人は一見麻痺がなさそうだが、いわゆる運動のスムーズさに欠けるというところは、マル２１欄「その他の精神・身体の障害の状態」のところで書けるのかなと思って、今ご意見を伺っていたのですが、神経内科の場合はとにかく一番は脊髄小脳変性症などの方は、麻痺は一見グロースな筋力度は正常なのですが、実際は歩けないとか、そういうのは多分ここで失調性とかでいけるのかなと拝見しますが。
○（座長）　ありがとうございます。○○委員、いかがですか。
○（○○委員）　やはり㉑欄「その他」のところが前回に比べると枠が増えて、いろいろ書けるようになっていますので、やはり○○委員が言われたように、そういった特記すべき云々というのは追加されてもいいのかなとは思いますが。
○（座長）　ありがとうございます。どうぞ。
○（○○委員）　恐らく障害の原因となった傷病名と、今、○○委員がおっしゃったように、「麻痺」の「外観」というところで、「不随意運動性」とか「失調性」に○がついていれば、恐らく認定医は判断できるだろうという意味では、むしろ認定医サイドの資質と実は考えております。だから、その辺りで読みとれないのではないかというふうに危惧された先生が、「その他」の欄のところに記載していただくというようなことと、それから全てこの診断書で障害の状態が言い尽くされないといいますか、記載できないという場合に、例えば、不随意運動性のところにチェックがつけてあっても、アテトーゼタイプと診断書作成医に書いていただければありがたいというふうに考えていますが、ここに記載していないと認定が困難になるということは、それほどないとは思います。
○（座長）　ありがとうございます。診断書を書く医者が、やさしく、もうちょっと理解してあげてくださいと、そういう気持ちが強いときには、やはり何か書きたくなることは確かであります。ですから、それがなければ判断ができないのかと言えば、そんなことない、今の項目だけでも十分に判断できるというのが、ご経験のある○○委員のご意見です。その辺は、例えばこの中にさっきの話で、㉑欄のところに「その他の精神・身体の障害の状態など特記すべきこと」や、「特記したほうがいいこと」、「伝えたいこと」ぐらいにして書いていただければ、判断に迷わないし、親切ということは言えるのではないかと思うのですね。全体にここにそういうことを入れたところで、余りどこにも響きませんね。
○（事務局）　あとは先生方のご判断にどのぐらいそれがプラスになるかというところなのですね。私どもとしては、できるだけ作成医の先生がいろいろ書いていただいたほうが判断ができるのであればということで、ほかの診断書などにおいては、例えば他に何かあれば備考欄に書いてくださいというような「記入上の注意」のところに入れたりとかしているのですが、たまたまこの診断書は記入上の注意のところにそういったことが入っていませんので、ここに今みたいな形で直すか、もしくは記入上の注意のところに、例えば備考欄に「その他何か特記すべきことがあれば書いてください」とか、あとはこれから順々に作成要領もつくりまして、診断書と一緒にお渡しできるような形をとっていこうと思っていますので、そこで例えばこの「㉑欄か、もしくは備考欄に、その他先生が気になることで特記するべきことがあれば、一緒に記載してください」というような要領に変えていくという方法もとれるのですが、そこはいかようにでもできますので。
○（座長）　どうぞ。
○（○○委員）　この備考欄にどういうことを書くかというような、記載要領を出していただければ、それでいいのではないかと思います。
○（座長）　ありがとうございます。それでよろしいのではないかと私は思いますが。
○（事務局）　要領をつくるときに、そういったことを追記させていただくという形で、また先生方にもご相談させていただきたいと思います。
○（座長）　ありがとうございます。これで今日ご議論いただく案は全部でございますよね。ありがとうございます。
　それでは、先ほどちょっと１点だけ検討する点がありましたね。それだけ、また後日、事務局に検討していただいて、それで皆様方にご意見を伺って、最終案ですか。
○（事務局）　最終案です。
○（座長）　最終案ですね。それでは、その上で最終案とさせていただきたいと思います。
　事務局から何かございますでしょうか。
○（事務局）　それでは、委員の先生方におかれましては、これまでご専門の立場から貴重なご意見をいただきまして、どうもありがとうございました。
　最後に年金局事業管理課給付事業室長からご挨拶申し上げたいと存じます。
○給付事業室長　給付事業室長の新でございます。
　本日を含めて３回にわたりまして、委員の先生方におかれましては熱心なご議論をいただきまして、ありがとうございました。先ほど少し出ましたが、この後、先生方のご意見を踏まえまして、案をまた固めさせていただきまして、パブリックコメントを行います。また、そこでもご意見が出てくる可能性もございますので、そのパブリックコメントのご意見も含めて、参酌した上で、最終的には通知を発出するという作業をこれから行ってまいります。現段階ですが、５月中旬には通知を出させていただきまして、９月から現場のほうで施行をさせていただくということで、周知期間を設けたいと考えております。その作業の段階でまた先生方にご意見なりご相談をさせていただくこともあろうかと思いますが、引き続きご指導のほど、よろしくお願いを申し上げまして、簡単ではございますが、最後のご挨拶にさせていただきます。ありがとうございました。
○（座長）　それでは、以上をもちまして、本会合を終了させていただきます。
　どうも皆様方、ご協力ありがとうございました。