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2012年1月11日 専門医の在り方に関する検討会(第4回) 議事録

○日時

平成24年1月11日(水)16:00〜18:00


○場所

厚生労働省 専用第18会議室(17階)
東京都千代田区霞ヶ関1−2−2


○議事

○医師臨床研修推進室長
 定刻になりましたので、「専門医の在り方に関する検討会」を開催いたします。
 本日は、先生方にはご多忙のところ出席を賜り、誠にありがとうございます。
 門田委員から、所用によりご欠席との連絡をいただいております。本日、松尾委員の代理として、名古屋大学医学部附属病院総合医学教育センター教授の植村和正先生にご出席をいただいております。
 なお、本日の議題に関連して、参考人に日本プライマリ・ケア連合学会理事長の前沢政次先生にお越しいただいております。
 また、文部科学省医学教育科から村田課長がご出席の予定ですが、若干遅れて到着するとの連絡をいただいております。
 以降の議事運営については、座長にお願いいたします。高久先生、よろしくお願いいたします。

○高久座長
 それでは議事を進めます。まず最初に資料の確認を事務局からお願いします。

○医師臨床研修推進室長
 議事次第、検討会の構成員、参考人名簿、座席表を一括してお配りしています。その後に前沢先生提出のヒアリング資料1、三上委員、高杉委員提出のヒアリング資料2、福井委員提出のヒアリング資料3。次に事務局提出1、前回(第3回)までの主な意見、事務局提出資料2、総合的な診療能力を有する医師に関するこれまでの議論の経緯の資料です。
 以上の資料とは別に、机上に配りましたのは、『日本医師会生涯教育カリキュラム2009』の冊子、併せて「第?次生涯教育推進委員会答申」を配っています。不足等ありましたらお申し付けください。以上です。

○高久座長
 皆さん方のお手元に資料が揃っていると思います。ない場合には事務局にお申入れいただきたいと思います。議事に入ります。
 本日の議題は、前回までの主なご意見、引き続き3人の方々から話を伺うことになっています。前回までの意見について事務局から説明し、また、同時に事務局資料2について、説明よろしくお願いします。

○医師臨床研修推進室長
 お手元の資料、事務局提出資料1、前回第3回までの主なご意見です。前回ご案内したとおり検討会の会を重ねるごとに上から追記していく形で整理しております。また、これまでのご意見もだいぶボリュームが増えてまいりましたので、今回から具体的には、いちばん最初の1の(1)基本的な考え方(2)専門医の定義についてといった小見出しを取り敢えずの整理として付加させています。時間の関係で一部割愛させていただきながら追加部分、アンダーラインの部分はご案内いたします。1枚目下(2)の専門医の定義についての下から2つ目の○、病院の中で総合的又は学際的な疾患を診る医師については、「総合医」という言葉が使われることが多く、診療所で活躍する医師については、「家庭医」という言葉が使われることが多いのではないか。
 2頁で(3)総合的な診療能力を有する医師について。下から3つ目の○、わが国では現在、診療所で家庭的に機能している医師が約10万人いると考えられ、また、欧米では医学部の卒業生の4割から5割程度が家庭医養成コースでトレーニングを受けて家庭医として活躍していること等から、将来的には3割から5割程度の卒業生が家庭医・総合医の養成コースに進むのではないか。いちばん下の○、家庭医・総合医の研修については、初期臨床研修から一貫して実施したほうが全体的な整合性が取れるのではないか。
 3頁の2つ目の○では、大学教育において臨床教育が重視され総合医の知識を学んでいるので、初期臨床研修とその後の研修を充実させることにより、総合医の養成は可能ではないか。以下若干割愛させていただきます。
 4頁で、下の(3)専門医の認定機関について。下から2つ目の○です。第三者機関には、国民のニーズに対応するための接点が必要であり、医療提供体制や専門医の在り方の検討に受療者が参画する仕組みとするべき。5頁では、4つ目の○で、第三者機関は医師不足や地域・診療科偏在の是正、医療の品質保証を目的として運用し、医師の自己規律に基づき、医師養成の仕組みをコントロールすることを使命とするべき。その下、透明性とプロセスの標準化、説明責任を果たすために第三者機関の運営資金は、公的な性格を持つ必要があるのではないか。
 6頁3の(1)で、専門医の養成数についての真ん中部分の○、専門医の研修施設の認定においては、医師が多くいる施設が認定されることが想定されるので、研修プログラムを認定する際には、例えばへき地や医師不足地域などにおいても、研修を行うようなプログラムを作成して、偏在是正を行ってはどうか。その下(2)の医療提供体制における専門医。下から2つ目の○。家庭医・総合医がプライマリ・ケアを担う専門医として、医療提供体制の下に明確に位置づけられ、継続的な健康管理と一般的な救急時の対応などを担うことによって、患者にとって最適な医療ができるとともに、専門医の負担が軽減されて、それぞれの専門性が発揮できるのではないか。
 7頁の最初の○で、医師の活躍の場は、心臓血管外科のように専門性の非常に高い領域、総合内科・一般外科のように内科・外科でもある程度幅広く専門性を持っているような領域。そして家庭医・総合医が活躍する領域など様々であり、社会のニーズに併せたトレーニングシステムを考えていく必要があるのではないかといったご意見をいただきました。以下割愛させていただきます。資料1の説明は以上です。

○高久座長
 それでは、続いて提出資料2を説明してください。

○医師臨床研修推進室長
 お手元の事務局提出資料2です。総合的な診療能力を有する医師については、かなり前から様々な会議であるとか、組織において議論されてきています。そこで本検討会における検討に資するためにこれまでの議論の経緯として、その主立ったものをまとめてみたものです。1頁で、家庭に関する懇談会報告書。昭和62年4月に報告書が出されています。これは昭和60年から62年にかけて検討が進められたもので、福井委員あるいは本日お越しの前沢先生にも専門委員としてのご参画を賜ったものです。この報告書の中では、プライマリ・ケアの将来展望として、プライマリ・ケアを担う医師は、病院等との適切な機能分担と連携のもとに地域性を重視し、地域において住民の日頃の健康相談や指導等を中心とした健康管理を行い、さらに日常的な諸疾患に適切に対応するとともに、必要に応じて適切な医療機関への紹介等をすることにより、地域住民に対し総合的かつ継続的な保健医療サービスを提供する必要があるということで、そこに求められる機能を「家庭医機能」と定義すると、具体的には以下の10項目が考えられるとされまして、家庭医として担うべき機能が10挙げられています。
 例えば1番として、初期患者に十分対応できる。あるいは3番、医療の継続性を重視する。4番、総合的・包括的医療を重視する。7番、患者に全人的に対応する。10番、医療の地域性を重視するといったようなことが示されております。
 2頁、医師臨床研修制度の基本理念です。ご案内のとおり、医師法平成12年改正により、臨床研修が義務化をされました。診療に従事しようとする医師は、2年以上臨床研修を受けなければならないとされ、これを受けて下の医師臨床研修に関する省令が平成14年に制定され、平成16年度からの研修医から適用されているものです。この中では、制度の基本理念として、医師としての人格をかん養し、将来専門とする分野にかかわらず、一般的な診療において頻繁に関わる負傷又は疾病に適切に対応できるよう、基本的な診療能力を身に付けることのできるものでなければならないとされています。
 次の頁で、医道審議会の診療科名標榜部会です。これは平成19年5月から20年2月にかけて、診療科名の標榜の見直しについて検討が行われました。この検討においては、金澤先生に座長として、また高久先生にも委員としてご参加いただいたものです。そこに書いてあるとおり、総合的かつ高度な診療能力を有する診療科を「総合科」として医療法上、診療科名に位置づけることについても検討が行われました。その下に第4回の部会において示した資料を付けています。総合科の新設について(案)で、狭い専門領域の専門ではなく、幅広い領域について、総合的かつ高度な診断能力を有する診療科を「総合科」として医療法上診療科名に位置づけ、国の個別審査によって標榜医資格を付与するという案です。ただこの辺りの内容についてはかなりの異論が出て第5回のヒアリング以降開催されずに報告書等の取りまとめにもいたらなかったという経緯があります。ただその下に書いてありますように、求められる能力については、診療科全般にわたり、高い診療能力を有している。あるいは基本的な要望から治療、リハビリテーションにいたる過程において、継続的に地域の医療資源を活用できる能力といったようなことが示されたところです。
 4頁で、その標榜部会において、家庭医療という観点からヨーロッパとアメリカの学会のほうで整理した資料が配付されました。例えばヨーロッパの家庭医療の特徴で、1.その人の年齢・性その他どんな特徴にも関わりなくすべての健康問題を扱うとあります。3.地域を志向する人間中心のアプローチを展開する。5.長く継続するケアを提供することに責任をもつ。あるいは10.地域の健康への独自の責任をもつ。11.身体的、心理学的、社会的、文化的、実存的次元で健康問題を捉える。下の米国の学会においては、家庭医療の定義として、継続する包括的なヘルスケアを提供するものであって、その専門性は生物学、臨床医学、そして行動科学を統合する広がりを持つ。家庭医療が扱う範囲は、すべての年齢と性。そして各臓器系とすべての疾患が含まれるとされております。
 5頁は、日本医師会のほうで「生涯教育カリキュラム2009」を出されていますのでここで参考にしていただくためにご案内いたします。このカリキュラムの特徴として、患者全体を診ることができるよう、日常診療上、頻度の高い症状や病態について、年代・性別の特性に配慮した鑑別診断の列挙と初期対応さらに適切なタイミングで専門医に紹介でき、自分自身で継続管理する場合には、エビデンスに基づいた治療が行われるよう重点が置かれている。一般目標として、頻度の高い疾病と生涯、それらの予防、保健と福祉など健康にかかわる幅広い問題について、わが国の医療体制の中で、適切な初期対応と必要に応じた継続医療を全人的視点から提供できる医師としての態度、知識、技術を身に付けるとされています。
 6頁にその生涯教育制度の具体的な概要を記載しています。制度として、3年間の単位数とカリキュラムコード数の合計数が60以上の者に「日医生涯教育認定証」を発行するというものです。制度対象者は医師免許を取得直後から参画できるようになっています。下のほうで、単位カリキュラムコードの具体的な取得方法については、例えば日本医師会雑誌を利用した解答。あるいは日本医師会e-ラーニングによる解答。臨床実習・臨床研修制度における指導などが挙げられています。
 7頁で、国民健康保険中央会が平成22年3月に総合医体制整備に関する研究会としての報告を出しています。こちらも高久座長、福井先生にも委員として参画いただいたものです。その報告の中で総合医の4つの役割と活動として、役割のほうでは、地域住民によくみられる症状に幅広く対応する。初期診療に対応し、他の専門的な医療機関等を適切に紹介する。住民・患者と継続的な関係を保つ。住民・患者の疾病予防や健康づくりを行う、というようなそれぞれの役割に対応して右側にあるように具体的な活動内容が示されています。
 次の8頁、教育・研修システムで、その報告の中で専門医としての総合医を育成する教育研究・研修システムとして、フローチャートが示してあります。具体的には、真ん中から下のほう、初期臨床研修2年間の終了後、左側総合医コースに直接進んで総合医を認定される場合。右側の臓器別の専門医コースに進んで、専門医を経由してから総合医の認定を受けるというような複線的な総合医へのコースが想定されていました。
 次の頁で、日本プライマリ・ケア連合学会専門医・認定医認定制度の要綱です。連合学会が総合的な診療能力を有する医師との関連で、認定制度を設けているので、ここでご案内します。ただ後ほど、前沢理事長のほうからより具体的な説明がいただけると思いますので、詳細は割愛しますが、この中では例えば、そこの図にあるように家庭医を特徴づける能力、家庭医がもつ医学的な知識と技術。右側のすべての医師が備える能力といったようなこれらの能力を統合して専門医制度の中で基本領域(?群)を目指すことが示されております。
 次に最後の頁で、いまの連合学会が認定をする家庭医療専門医が有する5つの特徴が掲げてあります。具体的には下の枠の中、近接性、協調性、継続性、包括性そして文脈性といったような特徴が挙げられています。資料2の説明は以上です。

○高久座長
 はい、どうもありがとうございました。提出資料の1と2の説明がありましたが、この説明に関してご質問、ご意見はありますか。
 それではヒアリングのほうに進めたいと思います。最初に日本プライマリ・ケア連合学会理事長の前沢先生からのお話を約15分間ぐらいで、その後に質問させていただきます。

○前沢参考人
 日本プライマリ・ケア連合学会の理事長を務めております前沢でございます。本日は参考人としてお話をする機会を与えていただきまして、心より感謝を申し上げます。
 私どもの考えは、現在の医療を国民の皆さんが利用しやすい医療に絶えず改善していきたい。そのために若い世代の医師たちの中から訓練を受けて質の高い家庭医を育成していくことと、現状の総合医的な役割を果たしている医師のブラッシュアップ、レベルアップを図って、国民が信頼して、最初に受診できるような形に持っていきたいと考えております。
この辺はもう十分論じられていることかと思いますが、高齢者の増加によって、その全体を総合的に診ていく医師が不足していることや、地域の中核的な病院の医師不足、あるいは二次医療圏において政策的な医療を展開するということが、少し欠けているのではないか。こういう役割を総合医群が果たしていけたらと思っております。
 それから、医療ニーズの変化は、高齢者の複雑な身体変化あるいは認知症、うつ病などによる単科的な診療だけでは、大変難しい例が増加している。家族が非常に小さな単位になってまいりまして、一人暮らし、あるいは老夫婦のみの世帯等で不安やうつを持つ人、また孤立した人が増加して、ソーシャルサポートが衰退してきているのではないかということもあるかと思います。
 こういう中で、私どもは人々が健康的な生活を営むことができるように、地域住民とのつながりを大切にした、継続的で包括的な保健・医療・福祉の実践及び学術活動を行うことを目的に、昨年4月に古い3学会が合併してできております。
最初に「家庭医とは何か」ということで、その担当範囲や特徴についてお話したいと思います。
 定義が混乱を招いておりますが、私どもは総合医を総称としての捉え方で、病院ベースにやる病院総合医と地域の診療所で活動する地域総合医と分けておりまして、地域総合医のほうを家庭医と呼びたいと考えております。
 最初に家庭医の役割ですが、年齢別な担当範囲ということで、なかなかわかりづらいところがあるかと思いますが、内科・小児科が15歳を境に分かれております。また、産科領域が妊産婦の管理をしています。最近、高齢社会ということで老年科というのがありますが、私どもの家庭医療というのは、妊婦の健診等から、小児の診療、そしてお年寄りのケアまでやっていくという非常に幅広い年齢の対象を考えております。
 また、臓器別では、臓器別を垂直型としますと、水平型の専門医ということで循環器、消化器等、あらゆる疾患を診ていく。1人の医師ができる範囲は限られているわけで、コモンディジーズと言われている生活習慣病をはじめとした頻度の高い病気を中心に診て、あとは命にかかわるような重要な病気を見落とさないということを考えて、責任範囲を考えております。
 活動の配分ですが、臓器別の専門医が、主として身体疾患の診療に重きを置いているのに比べて、私ども家庭医療というのは、疾患の予防、保健活動、介護、福祉との連携を、診療は当然大事ですが、身体的・精神的なアプローチと同時に、こうした連携を強めて、自分がすべてをするというわけではありませんが、こうした地域の活動家と協力して、多職種協働でやっていこうという考え方です。これは1人の人間の内面外面という内側の問題を内視鏡でのぞいたり、分子生物学的なアプローチは専門的なケアで大きいかと思いますが、私どもは生活行動で、その人の生活環境である家族、友人、地域、職場を見ていき、文脈という言葉がありますが、患者の背景や患者の誕生から老化、死までの歴史を大切にして診療しようという考えでやっております。
 それから、名前がいろいろ混乱を招きやすいのですが、私どもは病院総合医と地域総合医。地域総合医を家庭医という呼び方で、診療所をベースにしたり、地方に行きますと、小病院等で活躍する。それから大病院の中では病院総合医が教育なども含めて活躍をして、両方併せて家庭医あるいは病院の総合医を育てようということでやっております。地方から都会というベクトルもあろうかと思います。
 特徴は、既にお目通しいただけたかと思いますが、近接性、気軽に何でも相談できるということで、いつでも、どこでも気軽に安くとか、包括性、協調性という連携。そして継続性というのが、大きな我々の柱かと思います。
 保健予防活動ということで、健やかなるときも、病めるときも、障害を持ってからも、最終的には看取りということも含めて、みていきたいと思います。
 文脈性というのは、背景、コンテクシュアルという意味ですが、個人・家族・地域という枠組みの中での考え方、文化等に寄り添っていこうと考えています。ただ、こういう家庭医というのは、なることもかなり厳しい訓練が必要かと思いますし、良き家庭医であり続けることも、なかなか簡単なことではないと考えています。
 そして、国のプライマリ・ケアのこれまでの特徴は、臓器別専門医の開業が多いということで、専門技術の分散化もあるかもしれません。分散するということは、逆にいえばアクセスがいいということにつながっていたかと思います。また、ソロ・スプラクティということが多くて、欧米のグループ・プラクティスが日本では少ないということで、長く続けていると独善性に陥ったり、質の保証が困難になるということもあるかと思います。ご自分で理念、哲学に沿って、いちばん良い医療ができるという点では、いい面もあるかと思います。
 診療所と病院の機能分担が未成熟である。特に外来診療の辺りは役割分担が十分にできていないのではないかということがあります。それで、Generalistという家庭医を目指すために、イギリスのGreenhalgh先生が、プライマリ・ケアの世界の研究の第一人者ですが、総合的な仕事をするのは、知識の管理をきちんとできるということ。ノンエキスパートという一般の医療には素人の患者たちとコミュニケーションが十分にとれるということで、病気の見立てのために十分話を聞くとか、わかりやすい説明をするということかと思います。それからチームアプローチということで、多職種協働ができるということ。4番目に、変化に適切に対応していく、適応していくことが言われております。社会が大きく変わっておりますので、総合医的な役割を果たす人間は、社会との接点が広いわけですので、変化に対応することが非常に大切なことと私どもは考えております。
 この制度を作るために旧日本プライマリ・ケア学会が1978年にできて、その後、認定医制度が必要だということで、1993年、さらに若い世代向けに専門医が。専門というのは狭い所をやっている専門ではなくて、厳しく訓練を受けた医師という意味での専門ということで、2001年に試験をスタートしております。
 それから両方の制度を変化に応じて改定したり、昨年4月には3学会が合併して、家庭医療学会の専門医、特にプログラムを中心とした専門医制度と併せて現在、実施をしているところです。現在の認定医数は914名、専門医数は229名。家庭医療専門医のプログラム数は144、指導医は161名となっております。
 これも先ほどご覧いただきましたが、特徴づける能力ということです。3年間のプログラムを作っており、内科を6カ月、小児科を3カ月、地域の家庭医療の現場を6カ月を必須にして、ほかは救急医療、整形外科、皮膚科などさまざまな診療科を勉強できる形で、かなりフレキシブルな教育課程となっております。最終的に3年間の研修が終わりますと、4年目に試験を受けることになっており、これもペーパーテストあるいは研修中にいろいろ学んだポートフォリオを提出していただき、そのことを評価する。それから実技試験を行っています。現在の合格率は80数パーセントということで、経過しております。
 これはプログラムの数と、年ごとの新規登録の研修医の数ですが、プログラム数は、じわじわと増えてまいりまして、最近では144。新規登録の研修医は毎年、大体80名ということで、これから増加していくものと思いますが、まだまだきちんと若い世代に十分認知されているとは言い難いところもあります。
 それから、生涯教育も、いい家庭医であり続けるために大切だということを申し上げましたが、これを大変工夫しておりまして、旧家庭医療学会はスタート当初から、旧プライマリ・ケア学会も10年ぐらい前から学術大会、秋期セミナー、いろいろなセミナーを開いて、講義形式ではないワークショップ形式にして、参加・体験型の学習を大幅に取り入れてレベルアップを図ってまいりました。これが私ども学会の特徴かと思います。
 最後に、修錬を受けた総合医群の増加施策ということでお願いをお話させていただいて終わりたいと思います。私どもは専門医制度ということになりますと、いちばん大事なのは、国民がいかに利用しやすい仕組みであるかということが大切かと思いますので、私どもの家庭医だけが総合医の代表ということではなくて、従来の内科医、小児科医を総合的にやってこられた方などが、住民の方々の身近にいることが非常に大切なことだろうと思います。そして、必要に応じて適応を考えていただいて、臓器別、系統別の専門医群に紹介をしていただく。そして、在宅医療も選択でき、在宅看取りも可能であるという仕組みを作るのが、今後は大事なのではないかと思っております。そのためにあまり縦割りの専門医の中に総合医、特に家庭医を押し込むのではなく、総合医群と臓器、系統別の専門医群を大きく分ける中で議論をしていただけたら大変ありがたいのではないかと思っております。特に日本専門医制評価・認定機構に、私どもは昨年秋に入社の申請を出させていただきました。それから日本医師会とは2009年の生涯教育プログラム作成のときに、少し紹合診療医に偏っているというご批判もあるようですが、一緒にやってまいりましたので、これから十分議論をしていくべきではないかと考えております。
 総合医群を10万人にという私どもの根拠は、160万〜170万人が、2025年に年間亡くなることになっておりますので、その際に半分を病院で、半分を地域、特に在宅や福祉施設等で看取れるようになるためには、総合医群の1人の医師が、7、8人の患者を看取ると、10万人ぐらい必要ではないかということで、こんな数字を挙げております。そのために、次世代型の家庭医育成と現状の総合医機能を持った方々の機能をアクチベートするということを考えております。今後、指導医の質量の充実を図ったり、多くの指導医に、これまで地域で頑張ってこられた先生方にも学会を超えて指導医になっていただくという方策も検討していきたいと考えております。今日はこのような機会を与えていただきまして、大変ありがとうございました。

○高久座長
 それでは、ただいまの前沢先生のお話にどなたかご質問がありましたらお願いします。

○今委員
 青森県八戸市立市民病院の今です。お話の中で病院総合医と地域の総合医と分けておりまして、ゴールとしては違う形になるわけで、地域は家庭医で、病院総合医はどちらかというと、高度な教育もやるということで、それはスタート段階から分けての教育が始まるのでしょうか。

○前沢参考人
 一応現在は3年間というのは共通でやっていこうと、その上でフェローシッププログラムにするか、きちんとした2年間のプログラムにするかはわかりませんが、教育的な能力を身に付けるとか、さらに深い内科的な診断能力を身に付けるとか、そうしたことで少し差を付けるべきかとは考えております。共通しているのは病院の中だけで研修を受けるのではなく、臨床研修2年間の中にも1〜3カ月がありますが、さらに3年間の地域での家庭医療研修をやった上で、病院の総合医にもなっていただくことが、将来の連携とか教育を考えてもよろしいのではないかと考えております。

○今委員
 もう1つですが、地域の総合医という言い方をされましたが、「地域」という言葉はへき地ではなくて、都市部でも地域。そういう解釈でもいいのでしょうか。

○前沢参考人
 そうですね。日本全国的に都市もへき地もとしておりまして、特に場所ということで、都会の中では、例えば小児科の先生方が十分揃っている所では、家庭医であってもどうしても総合内科的な仕事になりがちであると思いますし、地方で小児科などが非常に少ない所は小児科なども含めた全年齢層の活動が特に求められる。そういう診療する場所によっての差はあるかと思いますが、一応都会もへき地も含めて全国と考えております。

○今委員
 医療が薄い部門を地域という言い方だという理解でいいですね。

○前沢参考人
 そうですね。一応日本全体ですが、特に活躍できる、それから仕事の喜びを味わえるようなのは、医師の少ない所、人口の少ない所、過疎地、自治医大が目指してきたところが、仕事としては喜びが大きいのではないかと私は考えております。

○今委員
 わかりました。

○高久座長
 ほかにご質問はありますか。

○藤本委員
 地域医療を育てる会の藤本です。今日はありがとうございました。プログラムのことでおうかがいします。地域のほかのリソース、例えば医療もそうですが、介護あるいは保健、いろいろなもののリソースによって、そこでドクターに求められる機能や働きは、かなり違ってくると思います。それがたぶんいろいろな学会の中のプログラムのバリエーションになってきているのかなと想像しながら伺っていました。プライマリ・ケア学会の研修では基本的には全国に通用するようなプログラムがあるのか、それとも大都市向けのプログラム、医療がかなり薄い地域向けのプログラムとコースが分かれているのでしょうか。その辺を伺いたいと思います。

○前沢参考人
 現在のところは特別分けておりませんで、コアの部分は共通してやっております。それから研修する診療所は都会にある場合と、へき地に近い所にある場合がありますので、そこでの学びが非常に柔軟に対応しているということで、家庭医を目指す人の中にも北海道のようなへき地でやりたいという人もおりますし、都会の中で昔ながらの町医者的な仕事をしていきたいという方もおりますので、柔軟に選べる形に現在はなっています。

○池田委員
 総合的な診療能力を有する医師、あるいは疾病初期の診療の専門医が養成されるべきだと思いますが、先生のお話は、そういう医師がどこで働くかという場所によって分けているのが、議論の方向としてはどうなのかなと思います。それよりもむしろ総合的な診療能力とか、疾病初期を診断できる、見分けられる医師を、どういうプログラムで、どのような施設で育成するかというほうに議論を集中しないと、例えば先生がおっしゃるように、内科で6カ月、小児科で3カ月やればいいのかというのではなくて、3年なら3年の中で、1年目はどういう所で、どういうトレーニングをするのか、2年目はどうするのかなど、修錬する場所、内容を加味したプログラムを作っていかなければいけないと思います。
 そうだとすると、これは個人的な考えですが、1つの学会でプログラムを作るのではなくて、それこそオールジャパンの仕組みで、例えば、内科学会、小児科学会あるいは救急医学会も含め、更に産婦人科学会あるいは日本医師会も含めて、いろいろな知恵を出し合って、どんなプログラムで人を育てるべきかというところに議論をもう少し集中して行く必要があると思います。それらの医師の働く場所で議論をしていくと議論がずれるのではないかという印象が非常に強いのですが、いかがでしょうか。

○前沢参考人
 理解力が乏しくて十分理解ができませんが、私が今日少し呼び掛けさせていただいたのは、先生がおっしゃるとおり、学会が単独でやろうと思っても、人数も増えておりませんし、限界がありますので、重なり合う学会とか、日本医師会の先生方とも十分検討してコアの部分をどうするかというプログラムを検討させていただきたいと思います。

○福井委員
 2点ほど。先生は地域総合医を家庭医と呼んで、それに加えて病院総合医がいるという話をされましたが、その考え方をさらに進めると、例えばへき地総合医という専門性を持った人も必要だというようになっていきますので、それらに共通するコアの部分を抽出して、それをどうやってトレーニングするかという方向で考えたほうがいいのではないかと思います。最初から地域総合医をつくる、病院総合医をつくるというように分かれるのではなくて、コアの部分を共通とするほうがいいのではないかと思います。池田先生のご意見に全く賛成です。
 もう1つ。先ほど先生が説明された中で気になったのは、病院総合医は地域での経験を持つ必要があるという部分についてですが、反対に家庭医のほうも病院でしっかりトレーニングを受けてもらわないと、急性期の問題がわからなくてプライマリ・ケアだけというのはあり得ないと思います。そういう意味でもコアの部分を取り出す作業が必要ではないかと思います。そして、名称はニュートラルなものが望ましく、家庭とか病院といった場所を最初から名称に入れるのは避けた方がよいと思っています。

○高久座長
 前沢先生も最初は同じプログラムでやるとおっしゃっていましたね。その中に病院も診療所も含まれるわけですね。

○前沢参考人
 入っています。

○高久座長
 ほかにどなたかどうぞ。

○桐野委員
 先生のお考えで、将来、初期臨床研修が終わった方が総合医を目指して研修を受けて総合医になっていくという単線をお考えなのか、それとも別のルートもあり得るとお考えなのか。本来は専門医を目指すのであれば、単線的な指向、つまり最初からそれを目指して、一定のトレーニング、要件を満たして、一定の修了認定をした上で試験をすれば専門医になり、そのあとコンティーニングエディケーションをして資格を判定していくことになると思いますが、その点はどうお考えでしょうか。
 基本的にこのような医師が必要であるというのは、家庭医に関する懇談会(昭和62年)のころから一貫してあるのです。ですから、そのころからこのような総合性のある医師が連綿として育っていれば、かなり良くなっている面が多いと思うのです。もちろん非常に立派なシステムを作り、教育の要件を定めても、参入促進ができなければなかなか難しいと思うのですが、そこはきちんとしたものができれば、確かにニーズもあるし、生きがいもあるでしょう。ですから、自然に増えるとは簡単には考えにくいと私は思うのですが、この2点を教えてください。

○前沢参考人
 単線か複線かというのは、一応複線を考えておりまして、単線で卒後3年目にこのコースに入る方もいらっしゃるのですが、数年間、専門医を目指してトレーニングをしたあとで、例えば開業の前とか、地域医療らしいことをやりたいということでこのコースに入ってこられる方もおります。将来的には途中から専門医をある程度やった上で入ってくる方への門を広げるような形でやっていきたいと思っております。そういうことで柔軟な仕組みということをご理解いただけたらと思います。
 それから、もう20数年前のことがあって、未だにきちんとできていないのではないかということですが、私どもの力不足とは思いますが、世の中がいろいろなメカニズムで動いておりますので、なかなか総合医群の育成は十分ではなかったということです。私どもは何度か諦めかけましたが、ずっとやってまいりまして、最近では若い学生や研修医のレベルで、こういうトレーニングを受けたいという方々が、少しずつ増えておりますので、これから一挙にとはいきませんが、皆様のご協力をいただいて、いい形に持っていけたら、日本の医療の基本的な部分は良くなるのではないかと願っているところでございます。ありがとうございました。

○高久座長
 三上先生、桃井先生、どうぞ。

○三上委員
 この家庭医がプライマリ・ケアを担うということを中心に考えられているということでしたが、初期臨床研修の理念もプライマリ・ケアを担うことができる医師を育てるのだということで研修プログラムが作られていると思います。家庭医のプログラム自体も研修のプログラムとほぼ同じような意味合いではないかということは、研修が終わってもプライマリ・ケアを担えないので、さらに3年間同じような形のプログラムをやるということなのか、将来的には臨床研修のプログラムが充実してくれば、そういったものは不要になるのか、その辺のお考えを教えてください。 

○前沢参考人
 現時点では、その辺のプライマリ・ケアという言葉の意味合いが非常に曖昧かと思います。基本的診療能力に限れば2年間である程度のことができるとは思いますが、将来も含めて、地域のさまざまな幅広い活動が求められますので、保健予防で行動科学的なアプローチにしても、患者たちの心の問題、生活環境の問題をきちんと把握することに関しても、ある程度の経験が必要ですので、私は将来的にも是非学部教育や臨床研修がよくなっても、さらにいい家庭医になるためには訓練の期間は必要なのではないかと、現時点では考えております。

○桃井委員
 同じような疑問を持ったのですが、質問の仕方を変えさせていただきます。先生のプレゼンでは病院総合医、プラス地域総合医、併せて総合医の後期研修について伺いました。その視点からご覧になって、途中で改正され、決してよい方向で改正されたとは思わないのですが、現在の初期研修システムをどう変えたら、プライマリ・ケア能力、総合的能力が、より良く身に付くような初期研修になるかのご意見を承れればと思います。

○前沢参考人
 私の考えるところは、基本的診療能力というのは、良い医師を育てようということで、各診療科は大変協力してやっていただいていると思います。地域医療全体ということを考えて、先ほど申し上げたような行動の配分というか、活動の範囲を考えますと、地域医療研修がわずか1カ月で済まされておりますので、これをもう少し拡大・充実させるべきではないかというのが、いまの思いです。

○高久座長
 私から最後に1つだけ伺いたいのは、池田先生の専門医認定機構の中の基本領域のほうに入るのは結構だと思います。そのときはどういう名前にされる予定ですか。

○前沢参考人
 いまのところは、私どもの中できちんと然るべき所で研修をして、然るべき指導医がいてやれるというのは、家庭医療専門医ということになっておりますので、家庭医療ということで現在は進めさせていただいております。これはあくまでもこれたけでいいとは思っておりません。先ほど福井先生からもご指摘がありましたように、もう少し広いことを考えた上で、専門医機構の中でも、いろいろ皆さんのご意見を聞かせていただければと願って、やっております。

○高久座長
 わかりました。どうもありがとうございました。初期臨床研修が必修化されたときに、プライマリ・ケアの研修をするということで始まったわけです。そのうち大学側からの反発があって、私も責任があるのですが、舛添厚労大臣のときに、専門の時間を増やしました。しかし、あれからだいぶ時間が経ったので、もう一度、初期臨床研修を見直す必要があるのではないかと、私自身の反省も込めて思っています。先生、どうもありがとうございました。
 それでは、引き続きまして、三上先生、高杉先生から資料のご説明をよろしくお願いします。

○三上委員
 日本医師会の生涯教育担当の三上でございます。この文言の整理のために意見を述べる機会を与えていただきまして、ありがとうございます。まだこういう検討会をやっている最中に、昨日の新聞の一般紙の1面に、総合診療医の育成、そして、3年間の研修の後に認めていこうという記事が出たことについては、事務局に、どのようなことになっているのかということで答弁を促したいと思います。
 前沢先生のお話にありましたように、家庭医、総合医、総合診療医と言った文言が、さまざまな使われ方をしておりますが、我々には、生涯教育推進委員会というのがありまして、その答申意義は、生涯教育制度の円滑な運用と、その環境整備ということであり、地域医療をうまくやっていくためにも、そういった文言の定義をしっかりしておかなければならないということで、答申の中にそういった文言についての考え方をまとめており、12月に答申を出しましたので、そのことを中心にお話させていただきたいと思います。
 総合医、総合診療医あるいは総合診療科という文言についてですが、そもそも総合診療は、平成7年に特定機能病院が位置づけられた際に、大学病院の中でナンバー内科・ナンバー外科が臓器別診療科に変わりました。その際に分類をされない部分、あるいはどこに行っていいかわからない患者を対象に「総合診療部」というのが大学病院の中にたくさんでき、広まってきたという経緯があります。
 ただ、それまでにも総合診療という言葉は使われており、51年の天理よろづ相談所病院に総合診療部ができましたし、その後もたくさんの病院ができて、現在は300以上の医療機関の中に総合診療部が存在しています。ただ、大学病院における総合診療科、総合診療部については、現在は少しずつ衰退をして少なくなってきている状況があります。そういった総合診療部、総合診療科を持っておられる医療機関が集まって、平成元年に総合診療連絡協議会が結成され、その後、それが「総合診療医学会」になったという経緯があります。
 一方で「プライマリ・ケア」という言葉もよく使われております。これは辞書で調べると総合診療と同じような意味合いであるということで、プライマリ・ケア学会が現在は連合学会となって専門医制度が創設されております。
 一方で「総合診療医」というのは、大学病院、あるいは中核病院と開設されている総合診療部の医師と呼ぶことができるわけですが、一般内科あるいは小児科等を中心として、その他周辺の領域について、広い領域にわたって基本的レベルの診療を行う医師を指すのではないかと思われます。
 総合医、総合科という文言はいちばんよく使われている言葉ですが、辞書にはこういった記載はありません。基本的には、先ほどのお話からすると、総合診療医という意味合いで総合医を使っているように思いますが、この文言がよく使われるようになったのは、厚生労働省の医道審議会医道分科会・診療科名標榜部会で、医療法上の診療科名が提唱されたわけです。その後、国保中央会が、「地域住民が期待するかかりつけ医像に対する研究会報告書」の中で総合医という文言を使ったことが非常に混乱を招きました。我々の所では、イギリスにおける人頭払い制(ゲートキーパー)という形のものになって、アクセスが制限されるのではないかということがあり、医師会の中では混乱をしたということです。
 その後もさまざまな検討会の中で、総合医あるいは総合診療医が、このように検討されているわけですが、今回の検討会の中でも、文言の整理が必要という形で、使い方については混乱をしているということです。
 基本的に我々の中では、総合医というのは、かかりつけ医と同じ意味合いではないか。日常診療のほかに、保健・福祉・地域の医療行政などを含むさまざまな医療活動に従事する医師を総合医ということであり、我々がいままで言っていたかかりつけ医と全く同じものではないかと。一方で総合診療医については臓器に偏らず、幅広い領域を総合的に診療するということであり、これは専門医制も現在検討されているわけです。
 かかりつけ医ということですが、日本医師会から出したかかりつけ医の定義は「なんでも相談できる上に、最新の医療情報を熟知して、必要な時に専門医、専門医療機関を紹介でき、身近で頼りになる地域医療、保健、福祉を担う幅広い能力を有する医師」、これは先ほどの家庭医の定義にも匹敵するものですし、総合医の定義にも匹敵するもので、かかりつけ医機能、先ほどの資料では家庭医機能という形が出ておりましたが、同じことであろうと思っております。
 総合医とかかりつけ医の違いはなく、地域医療を担う地域の診療所や中小病院の医師であることが多いわけですが、病院勤務医師であっても、こういう役割を担っている。すなわち、医療的な機能があって、プラスして社会的機能、すなわちかかりつけ医機能を有する医師のことを総合医と言ったり、あるいはかかりつけ医と言ったり、家庭医と言ったりしてもいいのではないかと考えております。ただ、日本には国民皆保険の中でフリーアクセスという非常にいい制度があるわけですが、この中で既に患者から選ばれて、現在、地域医療を担っている先生方についても、かかりつけ医であり、総合医であるということが言えます。総合診療医については、内科、外科を中心に、広い領域にわたって診療を行う医師のことで、医療機能の面のみから見た評価をされた医師であると定義づけたいと考えております。現在、診療報酬あるいは医療補助でも、総合科とか、総合診療科というのは認められておりません。
 病院の中でも、いま複数科受診の問題がありますが、総合診療科を受診して、例えば眼科にかかったり内科にかかったりした場合は、第1科目の総合診療科はカウントされないことになっており、2つ目からが1回目の診療科となっています。標榜診療科のような診察については、まず総合診療科を受診しなければ、その他の診療科にかかれないということが起こればフリーアクセスを阻害することになりますし、イギリスにあるような人頭払い制などになりますと、医療費抑制の布石につながるということで、日本医師会の立場としては反対ということです。総合診療科の標榜については、これからまたこの検討会の中で議論をしていきたいと考えております。次に専門医制度について高杉委員からご説明いただきたいと思います。

○高杉委員
 日本医師会の高杉でございます。専門医機構を作るに当たっての日本医師会の窓口は私が担当していましたので、それについてご説明いたします。
 日本の若手医師の専門医をどうやって育てるかということで機構がスタートする前の経緯を説明します。平成14年に専門医の広告規制が緩和されました。それから以後の専門医がきちんと認定されないということで、医学会、日本専門医機構、そして日本医師会の視点が少しずつ食い違っていました。三者がうまく話合いが進められたことが途絶えがちになって、三者懇談会が開かれた形跡はあるのですが、本気で議論されていません。いろいろな思惑が交錯したのだろうと思いますが、昨年、新しい形での日本専門医認定機構を作ろうと、池田理事長はこの前も説明されましたが、その中で日本医学会、日本医師会と足並を揃えてやっていこうではないかと、話し合いを設けました。そして、基本的な合意は専門医制度の設計に当たってはプロフェッショナルオートノミーを重視すること、現行の医療制度の中で整合性のとれた専門医師制度とすること、専門医の認定・更新に当たっては日医生涯教育制度をそのベースの要件とすることについて議論すること、専門医のインセンティブについては慎重に議論することの4点を基本的な姿勢として合意しながら話合いを進めております。
 それまでの経緯をまとめました。医療関係者は、専門医制度については、10数年にわたって議論を行ってきたことは事実です。認定医制について、昭和61年から平成15年までは27回にわたって議論されております。ある程度円滑に機能していた三者懇談会が、平成14年の外形基準が示されて、専門医の乱立というか、言ってみれば資質の伴わない専門医も誕生することになったことも事実でしょう。したがって、制度が混乱している、これを何とかいいものにしようということで、平成22年から平成23年にかけて日本専門医制評価・認定機構が中心になって第三者機関検討委員会が6回開催されて、昨年、日本専門医機構が誕生し、新しい専門医の認定に向かってスタートし、運営がされ始めた状況です。日本医師会としては、この議論をするに当たって、日医生涯教育認定証を専門医の認定・更新のべースの要件として求めることを議論したいと思います。
 生涯教育制度は十分に機能しております。この制度の設計は日本医師会生涯教育推進委員会で常時見直しを行っております。また、さまざまな要望にも対応できる余地があります。質を保証するものとして、我々は生涯教育認定制度をきちんとして、それが専門医につながる質の保証につなげていきたいと思いますし、さらに専門医のインセンティブに当たっては国家財政あるいは保険財政にかかわることですから、慎重に議論を進めてほしいと思います。以上、追加でございます。

○高久座長
 どうもありがとうございました。ただいまの三上先生、高杉先生のお話について、どなたかご質問、ご意見はありますか。

○池田委員
 三上先生、高杉先生のお話を承ったのですが、私としてはいちばん重要なのは、これから初期臨床研修を終わって医師になる若い医師たちが、どういう教育を受けて育成されるべきなのかという仕組みが非常に重要だと思うのです。医師会の先生方は、生涯教育ということで、現在いらっしゃる人たちを今後どういう生涯教育制度を作って診断能力を維持させるかを中心にしていると思うのですが、少し論点がずれているのではないかと思います。いま、医師会では現在生涯教育認定書を専門医認定更新のベースの要件とすると言われたのですが、これについてはそれぞれの専門領域によって更新の仕組み、状況は変わってくると思うのです。その辺も含めて、専門医を育成する仕組み作りについて先生のご意見をお伺いしたいと思います。

○三上委員
 日本医師会の生涯教育制度は専門医を育成するためのものではなくて、いわゆるかかりつけ医として、あるいは皆さんのおっしゃる総合医としての能力を一定程度ずっと持続するためのものであると私は考えております。ですから、基本的医療課題を中心に一定程度の単位を習得していただきたいと申し上げているわけで、これから卒業される方々も、研修を修了した段階でプライマリ・ケアの能力は一定程度確保されたという前提の中で専門医を目指されるわけですが、そういったプライマリ・ケアを習得した部分が目減りしていかないように、生涯教育はずっと続けていただきたいと思っております。

○池田委員
 私がお尋ねしたいのは、前沢先生が言われたように総合的に診療能力を持つと、あるいは疾病初期の診療ができるという、1つのジェネラリストとしての専門医を育てる際に、医師会の先生方が診療所等でどのようにコントリビュートされるかという議論がなされているのかどうかということです。

○三上委員
 生涯教育制度の中にはカリキュラムがあって、自分で必要な部分のカリキュラムを選択する、自分が足らないところはここであるということで、自分たちが修練したい部分のカリキュラムを選べることがいちばんのメリットではないかと思っております。家庭医として、あるいは総合医として地域で仕事をしていくために、自分はこういうところを勉強したいということであれば、そのカリキュラムを選択すればいいということです。

○今委員
 青森県八戸市民病院の今です。高杉先生の資料の9頁で、専門医の認定・更新にあたっては日医生涯教育制度のベースとおっしゃいましたが、この専門医というのは外科専門医とか内科専門医ではなくて、先ほどから言っているかかりつけ医とか家庭医の専門医という理解でいいのでしょうか。

○三上委員
 日医生涯教育には、医師としての基本的なことを求めていることが非常に多いのです。また、社会的な機能を付与することが多いのです。専門性は、当然その先生方がそれぞれお持ちでしょうけれど、現代の進歩において当然社会的な機能を持たせなければいけない。その基本的なものを保証するというつもりで認定を理解しております。

○高山委員
 不勉強でよく知らないので、データがあれば教えてほしいのですが、日本医師会で想定されているかかりつけ医に該当するというか、それに当たるようなドクターが実際どれぐらいトレンドとして地域で育っていっているのかとか、増えているのか減っているのかとか、そういうデータはあるのでしょうか。あるいは、一般の国民の側から見て、かかりつけ医を持っている人たちの数がトレンドとして増えているのか減っているのか。こういう仕組みの優劣を議論する場合、こういうすばらしい能力を持ったドクターが増えるような仕組みはどうしたらいいのかという議論になると思いますので、そういうデータがあれば教えていただきたいと思います。

○三上委員
 かかりつけ医が何人いらっしゃるかというデータはありません。かかりつけ医自体は認定をするものではなくて、患者側の視点でこの先生がかかりつけ医であると思われるということなので、特に認定をして活動したということではありません。

○平林委員
 國學院大學の平林です。先ほどの議論は、聞いていてどうもうまく噛み合っていないような気がしているのですが。要するに日本医師会では日医生涯教育制度が能力を維持するために存在するということですが、それとかかりつけ医なり家庭医なりを専門医としていくプロセスについて、日医としてはどのようにお考えなのでしょうか、ということをお伺いしたいと思います。なかなかそこがお伺いできなかったように思うのです。

○三上委員
 いわゆる総合医とか、かかりつけ医を専門医化する過程についてということですか。

○平林委員
 そうです。

○三上委員
 我々としては、現在のところは専門医化するという立場はとっておりません。それは総合診療医という、いわゆる広い範囲で診療能力、治療技術も含めた診療能力を持っているということについては、プライマリ・ケア連合学会等がされているような専門医制度の中で当然機能してくる可能性は十分あるわけですが、我々が言うかかりつけ医、家庭医と言われるようなもの、あるいは総合医という言葉が使われていますが、それは専門性ではなくて、広く浅く診られる、相談に乗れるということなので、認定をすることはあると思いますが、専門医制度の中に入れるかどうかについては、我々はいまのところは否定的な考え方です。

○高杉委員
 それに関連して、機構がちゃんと考えられて、あるいは3学会がプログラムを作られて専門医認定の仕組みも作っていく、それに関してとやかく言うものでは全くありません。いわゆる基本的な総合医の機能を社会的に、診療的な能力を持った医者としてきちんと保証していこうというのが日本医師会の基本的な考え方です。

○藤本委員
 患者の立場から、かかりつけ医を選ぶとき相談に乗っていただけるという面も確かに大事なのですが、この先生にかかると病気が良くなる、あるいは自分のコンディションをきちんとコントロールできるという医療機能の部分が非常に大事だと思います。私たちの地域でかかりつけ医の先生を探すとき、どの先生にかかったら自分の病気が良くなるかが見えないのです。フリーアクセス、フリーアクセスと言われていますが、私たち国民からすると、そのような情報がないので必ずしもフリーではないのです。その辺の情報開示、平たく言うと先生方の治療成績とか、何か担保されているようなものが見えるようにしていただくことはお考えでしょうか。

○三上委員
 いまのお話は非常に重要なのですが、我々がかかりつけ医を持ちましょうと言っているのは、そういう意味で情報の非対称性があって、患者側にとっては情報がわかりにくい。ですから、かかりつけ医が、顧問弁護士のようにいろいろなことを相談していただいて、医師の立場での情報の収集の中で患者に対して適切な情報を提供することが非常に大事ではないかと。どんなに情報を開示しても、言葉自体が非常に難しかったり、情報の読み方が難しかったりしますので、噛み砕いて患者に説明していただかないと適切には伝わらないのではないかと思いますので、そういう意味でかかりつけ医を持っていただきたい。どの先生に聞いていただいても、一定の修練を積んだ先生方であれば地域の医療機能や医療事情をよくご存じですので、そのためのかかりつけ医推進運動をしているということです。

○藤本委員
 そうすると、そういった生涯教育を受けられている先生とそうでない先生を、私たちが区別できるような目安はあるのですか。

○三上委員
 生涯教育認定証を出すことになっていますし、単位取得証は現在出しておりますが、今度新しいシステムになりましたので、平成25年から新しく日本医師会の生涯教育認定証が発行されることになっております。それは診療所の中に提示されたりすれば見ることは可能です。

○藤本委員
 希望ですが、それを是非大々的に私たちにわかるようにアピールしていただいて、行ったときにその診療所にそれがあるかどうかを私たちが見るぐらいのものにしていただければと思います。

○三上委員
 わかりました。ありがとうございます。

○福井委員
 いままでのご質問と重複しますが、かかりつけ医の能力をどういうプログラムで身に付けて、どういうことができる医師だと日本医師会は説明されるのでしょうか。

○三上委員
 福井先生の作られたカリキュラムでいまのところやっているわけですが、30カリキュラムと30単位を60ポイントに変えたことによって、どのような生涯教育を受けたかがわかりにくい状態になったということはそのとおりだと思います。ですから、どのような研修をされたかがわかるような認定証の書き方をしていきたいと現在考えておりますが、いま検討中ということです。

○高久座長
 よろしいでしょうか。それでは、次に福井委員からのご説明をお願いします。

○福井委員
 私からお手元の資料に2枚ほどスライドが加わっておりますので、こちらをご覧いただければと思います。
 4つの点についてお話します。最初は従来の専門医、特定の臓器や疾患を診る専門医とは異なって幅広く診る医師が必要だということについて、4つの視点から私が常々思っている必要性です。例えば、お腹が痛いというと、現在のところいろいろな診療科に患者が自分で選んで行くわけですが、内科学の教科書には34以上の病気が列挙されていて、ぴったりと合った所に行くかどうかは患者任せとなっています。このスライドは私が経験した症例を示したものです。腹痛で消化器内科にずっとかかっていたのですが、実は心筋梗塞だった、胸痛で循環器内科にかかっていたのですが、食道アカラジアだった、慢性の咳で随分長い間呼吸器内科にかかっていたのですが、実は後鼻漏で、どちらかというと耳鼻科の病気だった、体重減少で消化器内科と精神科にかかっていたのですが、実は卵巣がんだった。このような患者さんもいるわけで、臓器に偏った診方をしない、幅広い視点で診る立場の医師が必要だというのが第1の視点です。
 第2の視点は、1人の患者さんが多数の病気を持っていることが多くなった、という点です。これも私が経験した患者さんですが、結論的には11の病気がありました。こういう患者さんをそれぞれの病気について専門医が診ると、全部で7名の専門医が必要になります。こういう患者さんについて、もし優れた総合医がいたなら、通常は総合医と泌尿器科医が診て、必要時に各分野の専門医にコンサルテーションするだけでよいのではないかと思います。つまり、1人の患者さんでの多数の問題を扱う場合、効率的な医療を提供するためには総合的な医療ができる医師が関わったほうがよいのではないかと考えています。
 これはお手元の資料にないのですが、先ほど聖路加国際病院の電子カルテから出してもらったデータです。何年か前から、いわゆる保険病名とは異なる本当の診断名を電子カルテに書いてもらうよう促しているのですが、最近は65歳以上の人は平均して4.6個の病名が付いています。65歳未満の人は2.3個です。そして、65歳以上の人は平均して4.3カ所の診療科に、聖路加の中だけでかかっています。それより若い方は2.5カ所です。このようなデータも1人の人がたくさんの病気を持っていることを示しています。
 第3は、疫学的な視点です。1,000人の人に1カ月間健康日記を書いてもらうと、およそ860人が体の異常を訴えて、そのうちのかなりの人が医師を受診しています。しかし、大学病院に入院したり大学病院を受診する人は本当に一握りで、大部分の方が地域の開業されている先生方の所で治療を受けています。この部分での対応が重要で、大病院の視点だけでは不十分だということです。
 第4は、最近になってようやくこのような論文が出てくるようになりました。これはアメリカのいくつかの論文をまとめたものですが、人口1万人当たりプライマリ・ケア医が1人増えると死亡率が5.3%下がって、臓器別の専門医ではこういう現象は起こっていないというものです。以上の4つの視点から、狭い範囲のテーマを深く追究するタイプの専門医だけではなくて、全く違ったカテゴリーになりますが、幅広い問題を扱うという専門性を持った医師グループが必要だと私は考えています。
 そこで、このようなタイプの医師の定義について。私は一昨年の3月まで日本医師会の生涯教育推進委員会の委員長をさせていただいていたものですから、その折に家庭医療学会やプライマリ・ケア学会、小児科学会の先生にも入っていただいて、2年以上かけてカリキュラムを作りました。そのときの一般目標として作った文章が、私としては総合医の定義としていちばん優れたものだと思っています。先ほど事務局に読んでいただきましたように、頻度の高い疾病と障害、それらの予防、保健と福祉など、健康に関わる幅広い問題について、わが国の医療体制の中で、適切な初期対応と継続医療をしかも全人的視点から提供できる医師、という定義です。端的に言うと、総合医の初診時の役割は、幅広い臨床問題、医療的課題に対応しながら、タイミングよく専門医への紹介ができるということに尽きると思います。幅広い問題に対応するというのは、臓器を問わない、機能的・心理的な問題にも対応できる、社会的な問題にも予防医療にも対応できる能力ということになると思います。
 スライドは、医師がどのような患者さん、病気を診たいのか、についての図です。臓器別専門医は、患者は毎日変わってもいいのですが、毎日同じ病気を診ていたい。総合医は同じ患者を継続的に診ながらさまざまな病気に対応したい。扱う医学的問題は内科がメインにはなりますが、さまざまな診療科の一部のノウハウの集合体ということになると思います。どこで働くかによって、内科的な領域を扱う割合は随分変わってきます。そういう意味で、私としては最初から働く地域や対象とする患者集団の名前を用いた専門医の名称は好ましくないのではないかと考えています。全く個人的な見解ですが、実際上、へき地診療では内科領域は50〜60%、都市部の開業医は70〜80%、中小病院の外来では90%ぐらいは内科的な問題を扱っていると思っています。したがって、中核となる能力を抽出してトレーニングする必要があります。
 冒頭でも申し上げましたが、従来の臓器別・疾患別専門医のコンセプトと総合医のコンセプトは全く違うカテゴリーで考えていただく必要があります。前者は深さ、後者は扱う問題の多様さに専門性があるということになります。総合医も十分な経験の裏打ちがないと実際は働けませんので、現在の2年間の卒後研修プログラムでは短すぎると思います。
 また、認定試験にはOSCEなどの、実技試験の導入が望まれます。それを医療体制の中にどう組み込むかですが、従来は専門医集団としての総合性を確保しようとしたのですが、1人の医師の中の総合性ということも考えざるを得ない状況になってきています。したがって、両方の組合せが不可欠になります。そういう意味で、制度として必ず総合医を通らなくてはならないということではないのですが、こういうルートを通れる道筋を用意しておく必要があります。患者が選べばよいと思います。総合医にかかって、それから必要に応じて臓器別専門医の所に行く。患者が希望すれば、最初から臓器別専門医の所にもかかれる体制を残してよいのではないかと考えています。
 専門医制度としては、卒後の2年間の研修の後、現在は臓器別の専門医のコースで3〜5年研修して、認定試験を受けて専門医になり、更新の手続が5年や6年ごとに必要な形になっています。総合医についても、総合医のコースを作って認定試験を行って、総合医になって更新というルートが必要だと思います。ただ、それに加えて途中で臓器別専門医から総合医に移りたい方は、何らかの研修プログラムと、できることなら認定試験も加えて、総合医にもなれるルートも作る必要があると思います。このことは、総合医から臓器別専門医になるのも全く同じことです。
 このような総合医コースを作った場合にもう1つ必要になるのが過渡的措置です。中小の病院や開業されている先生方の中である条件を満たした方々は、過渡的につまりGrandfather Clauseですが、総合医になれるルートを何年間かは作っておくほうがよいと思います。例えば日本医師会のプログラムを作ったときの案としては、資料のいちばん最後に付け加えましたが、コース?や?の過渡的な措置ということになります。
 最後に、「総合医を普及させるために」というスライドです。これまで総合医論議はいろいろありましたが、今回の総合医の論議には「医師不足」と「大震災」いうキーワードがあり、それ以外にもプライマリ・ケア関連3学会が合同したこと、国保中央会の研究会が報告書を出したことなど、いくつかの特徴があります。ただ、総合医の問題は随分長い間引きずっていて、その背後にはまとまりのある1つの専門性があると、外部からはなかなか見なされないことがあると思います。これは総合医自身の臨床能力だけではなくて、同じ病院、同じ地域で働くほかの専門医の先生方がどういう病気のどれくらいの重症度であれば診たいのかによって、総合医のカバーする範囲が変わってくるということでも決定されます。残念ながら、医療界でも患者さんからも低く評価されてきました。大学に入学するときには幅広い診療を行う医師になりたいと思っていた学生も、6年経つとほとんどアンチ総合医になるという事実があります。大学の医学部では、総合医のモデルとなる医師が少ない。家庭医懇談会の影響が残っていて、長い間、総合医論議は禁句のようになっていました。また、医療費等の議論が先行して、患者にとってどういう医療体制がいいのかということが議論の前面に出てきません。公衆衛生・医療行政の視点からの必要性と現場医師の視点からの必要性が、どうしても乖離する傾向にあります。総合医を普及させるためには、医学生や若い医師に、総合医はやりがいのある仕事であることを知ってもらう、国民には、どのような能力を備えてどういう役割を果たす医師であるかを知ってもらい、体験してもらう必要があると思いま。そのためには専門医制度に総合医を正式に組み込んでいただきたい。
 正式なトレーニングを受けた総合医がいろいろな所にいて、そういう医師にかかると、いままでにないより良い医療を受けられることを体験してもらう期間が必要ではないかと考えています。前沢先生は10万人とおっしゃいましたが、私の計算では、外国では、例えばイギリスではGPが1,500〜2,000人に1人と言われていますので、もし2,000人に1人の総合医を日本で作るとすると、1億2,000万人の人口に対して、6万人、全医師のおよそ20%に当たりますが、それくらいの医師が総合医になればよいのではないかと考えております。できれば、国の医療提供体制に関するグランドビジョンの中で、総合医を重視していることを国民に向かってアピールしていただくことも、総合医の推進に非常に重要ではないかと考えております。以上です。

○高久座長
 それでは、ただいまの福井先生のお話について、どなたかご質問、ご意見はいかがでしょうか。

○池田委員
 私も福井先生の総合医に対する考え方に非常に賛同します。お伺いしたいのは、専門医制度の中で総合医(ジェネラリスト)を1つの専門家集団とみなすという考え方で、臓器別というか、眼科とか皮膚科とか婦人科とかそういうものとは別に、卒後研修を終わった後の1つのコースとして作るとなると、いま機構で考えている基本領域の中の1つとして考えるほうが自然かどうかということが1つです。
 また、先生のお考えで結構なのですが、質の高い総合医をこれから育てるための工夫として、何がポイントになるかをお聞かせ願います。

○福井委員
 基本領域はいま18ですが、是非基本領域に加えていただきたいと思っています。その場合に、おそらく総合内科専門医との異同というか、オーバーラップが問題になるのではないでしょうか。個人的にはプライマリ・ケア連合学会と内科学会が十分話し合い共同して、総合医という資格を1つにしていただけないかと思っています。その上に次のレベルの専門性が必要なようでしたら、そこで考えるようにしていただきたい。イメージ的には、循環器の専門医のグループがあって、その上に不整脈の超専門医がいるという2段階と同じものを考えていただけないかと思っています。おそらく、プライマリ・ケア連合学会と総合内科医の異同をあげつらい始めると収拾がつかないと思いますので、是非一元化してやっていただきたいと思っています。
 質を担保するのは非常に難しいのですが、構造面からだけ、いわゆる外形基準だけで評価するのでは不十分だと考えます。内容に踏み込んだクライテリアで教育施設を認定する必要があると思っております。

○桐野委員
 非常によくわかったのですが、このようにして質の高い総合医が将来の世代に、例えば10年とか20年後に相当な数で育ってきた場合、もちろん社会もそこまでいけば総合医の存在を認めるし、専門医として認定されていて定期的にクオリファイされるわけですから、信頼も高まります。そうなったときに、総合医は先生がおっしゃったようにほかの縦割りとは相当性格が違うので難しいですが、遠い将来に総合医でなければできない分野があるのかという問題があります。例えば、ごく簡単に言えば、内科診断学を教える先生とか鑑別診断のプロ、医学教育の専門家等、病院や大学側から言えばそういうところになる。実際に地域に出れば、学校医とか産業医とか介護の認定をする先生等、いわゆるかかりつけ医は最終的にはそういうところに徐々に収斂していくことになればいいのかなと思いますが、総合医の業務の独占性のようなものを将来的には考えるのでしょうか。

○福井委員
 学校医はポストに限りがあります。ですから、全ての総合医がそのポストを占める必要があるとするのは非現実的です。教育に特化した専門家はいると思いますが、教育もわかって、耳鼻科領域などもある程度組み込んだ形の鑑別診断がわかってという幅の広さの違いであって、一つひとつを取り上げてしまうとそれぞれの専門分野の医師がいるわけで、何の特徴もないということになります。あくまでも幅の広さの専門性に焦点を合わせるべきだと思っています。

○高山委員
 スライドの最後から2枚目の総合医問題の課題で、非常に興味深いものを挙げていただいているのですが、7番目の「公衆衛生・医療行政の視点からの必要性と現場医師の視点からの必要性が乖離する傾向にある」ということについて、もう少し具体的内容を教えていただけますか。

○福井委員
 かつて、私は循環器を専門としていましたが、総合医が扱う循環器の問題については、循環器の専門医から見ると浅い部分だけしか扱わない。呼吸器内科にしてもそうですし、眼科などはほんの一部分、表面的な、結膜の軽い問題ぐらいしか扱えません。それぞれの専門医から見ると基本的なところしか扱わないものですから、若い先生方にとっては専門医と比べるとレベルが低いように見えてしまいます。若い先生方は、幅広く診ている医師を教える立場である専門医の立場になりたいと自然に思ってしまいますし、そのほうがやりがいを感じるものですから、現場の医師にとってはどうしても狭くて深いほうに進む傾向があります。医療提供体制の全体像から判断することがほとんどないという意味です。

○三上委員
 先生の言われた総合医の定義は、日医生涯教育カリキュラムの一般目標に書かれているのですが、これは特に総合医の定義として書いたものではないので、それは指摘したいと思います。いま「総合医」という言葉でずっと議論されているのですが、正式に公の場で出た総合医は、平成19年の標榜科名のところでは、幅広い領域について総合的かつ高度な診断能力を優する診療科という形で出てきたということで、ここは「診療能力」ではなくて「診断能力」と書かれているのですが、先生が扱われている総合医のところは、治療も含めて幅広い領域においてできるような医師のことを「総合医」とおっしゃっているのですか。

○福井委員
 そうです。

○三上委員
 そうなると、いままで使ってきた「総合医」と少し意味合いが違って、我々が考えているのは「総合診療医」という意味合いで使っていただきたいと。それを総合的に診療する医師と総合的に診断ができてトリアージができるという医師の問題とは、少し分けて考えていただけないかと思います。

○金澤座長代理
 いまの点だけに絞って話をしますが、三上先生がおっしゃるのは、医道分科会の診療科名標榜部会で出た議論が出発点だと思うのです。実は座長は私だったのですが、総合科に関しては結論が出ていないと思っています。ですから、あそこであったこの件に関する議論は、はっきり言って煮詰まっていないままなのです。ですから、ここはあまり取り上げなくてよろしいのではないかという気がしております。
 それに絡んで福井先生のお話全体について、非常によくまとめていただいて、何も言うことはないのではないかとさえ思うのですが、一般医、プライマリ・ケア医、家庭医、総合診療医といったものを、すべて「総合医」という言葉で呼ぼうではないかというご提案と受け取りますが、よろしいですか。

○福井委員
 そうです。

○金澤座長代理
 私は大賛成なのです。そうでもしないと、この国は何でもかんでもいろいろな言葉が出てきて、どうしようもなくなるので、私はいまのご提案は本当に支持をしたいと思っています。その上で、一般医、プライマリ・ケア医、総合医、家庭医は地域の問題ですが、あるいは総合診療医、すべて医者の側から患者の側に向けて私はこれをやりますよと言っているのです。かかりつけ医は逆だと思うのです。したがって、かかりつけ医との関係をきちんとしておかないといけないのではないかと。つまり、私は「かかりつけ医」という言葉は残ると思っているのです。

○福井委員
 全く違うカテゴリーの言葉だと思います。

○金澤座長代理
 それがこの中に出てこないので、先生のお考えが聞きたいのです。三上先生の先ほどのプレゼンテーションの中では、いろいろな所にかかりつけ医がいていいというご発言もあったのですが、私は必ずしもそうではないのではないかと思っているので、かかりつけ医の定義をもう1回みんなできちんとしなければいけないと思ったのです。先生のお考えの中では、かかりつけ医は本来そんなにたくさんいるはずがないので、下手をすると循環器に関しては循環器のかかりつけ医、消化器については消化器のかかりつけ医と、国民の皆さんは一部そのように受け取っておられることがある。そうではないのだと。かかりつけ医は基本的には1人なのではないのかとさえ思うのですが、いかがですか。

○福井委員
 基本的にはそう思っています。できたら総合医をかかりつけ医に持っていただきたいと。ただ、それを制度として最初から作るべきだとは思いません。あくまでも医療者側からこれこれの能力を持った医師だということがわかる看板を提示し、そのような医師が全国に散らばって働くような体制を医療者や国が作るべきだと思います。国民が、それをどのように利用するかは、5年とか10年、しばらくは状況をみたほうがいいのではないでしょうか。「かかりつけ医」という言葉自体、人によって非常に使い方が異なりますので、総合医という能力を持った医師が地域にいることによって意見が自然に集約していくのではないかと考えますし、そのための期間が必要ではないかと考えています。

○三上委員
 金澤先生のご意見もよくわかるのですが、我々としてはかかりつけ医が何人あってもいいと言っていたのです。それは患者が決めるということで、定義についても非常に難しいと思います。はっきり言えるのは、かかりつけ医機能についてはこういう機能であると。かかりつけ医機能というのは、先ほど言った幅広い知識があって、さまざまな状況に対応できて、相談にも乗ってくれる機能がかかりつけ医機能であると。これは総合医機能とも言えると思うのですが、その機能を持った人がかかりつけ医になるかどうかについては、患者がこの方がかかりつけ医だと。ですから、そういう機能を持った方がたくさんおられて、それぞれの専門の診療科に持っておられても、かかりつけ医であるということは当然言えるのだろうと思いますので、かかりつけ医が必ずしも1人でなくてはならないと、総合診療のできる医師がかかりつけ医になるほうがいいだろうとは思いますが、必ずしもそういったものではないと考えます。

○桃井委員
 2つお伺いしたいことがあります。1つは、先ほどのお話の最後に出てきた新しい医療提供体制の中での総合医というお話があって、非常にわかりやすかったのですが、その新しい医療提供体制の中には、総合医は一次救急並びに地域ERの医療に関して中心的な役割を示すという考え方でよろしいのでしょうか。

○福井委員
 どれぐらい広い地域なのかにもよりますが、ある程度大きな都市には救急の専門医グループが必要だとは思いますが、小さなコミュニティでは総合医が一次救急も当然担当することになると思います。ただ、救急部の医師に比べて、総合医はやや浅いレベルで専門医の所に送るという判断をすることが多くなるでしょうが、救急医療での役割も当然果たすことになると思います。

○桃井委員
 救急部のあるあるいは救命救急のある大都市以外は、あるいは、大都市であっても、一次救急は医療提供体制の中の常に大きな問題ですので、一次救急で中心的な役割を果たすということも是非構想の中に入れて、総合医をお考えいただきたいと思います。
 もう1つお伺いしたい点は、私は小児科医ですから、総合医というのは実感として大変よくわかるのです。1つの領域専門医であって、同時に生涯総合医であるというのが小児科医の特徴だと思っていますが、総合医であり続けるのは極めて大変なことだと思うのです。人間の頭脳の使い方として、小児科総合医のみでいくよりは、例えば循環器に強い小児科総合医、あるいは神経に強いとか、救急医療に強いとか、感染症に強いとか、そういう頭の使い方をするほうが、他の領域に関しても質の高い総合診療ができると小児科総合医としても思います。そうではない、常に全部ジェネラルができるという方もいらっしゃるのかもしれませんが、おそらく多くの人間にとっては、またこれから育てられる側の人間にとっても総合医であって、しかしどこかに専門性の軸足があるほうが育てられやすく、なおかつ若い医師のインセンティブも醸成しやすいように思います。
 また、患者からもあの総合医は小児にも大変強いとか、循環器診療にも大変強い、あるいは糖尿病診療にも大変強いとか、そういう点がわかるほうが選択にわかりやすいのではないかと思います。そういう意味で、お伺いしたい点は、先生の総合医という6万人の構想の中に、総合専門医以外の認定医レベルの軸足というか、総合医であるけれど、何かの認定医、あるいは専門医であるといったものがあるのでしょうか。それとも、総合医というだけの専門性だけが構想としてあるのでしょうか。

○福井委員
 総合医の幅の広さは更新制度などで担保されるべきだと思います。すべての領域のあるレベルまでを担保された上で、一人ひとりが興味を持った分野をさらに掘り下げていくのは、当然だろうと思っています。ただ、その場合に、臓器別や病気別の専門性を追及するだけではなくて、例えば医学教育面での専門性とか、医療面接の専門性とか、さらには臨床疫学の専門性など、従来の臓器別専門性という視点とは異なる専門性を総合医は持ってもかまわないと考えています。実際外国では、私がかつて働いていた病院のジェネラリストのように、そのような専門性を持っている総合医が少なくないと思いますし、自然にそのようになっていくと思います。

○池田委員
 そういう意味からすると、先生が言われたように、我々もそう考えているのですが、ジェネラリストとしての専門医、もし基本領域にこれを組み入れることを考えると、サブスペシャリティをそこから取っていくということで、総合医を取ったあとにサブスペシャリティのプログラムに乗って循環器や血液に入っていくこともできると思うので、私としては基本領域として位置づけるのがいいのではないかと思っています。そうすると、いま桃井先生がおっしゃったような総合医であって、自分の強いサブスペシャリティを持っているというところにもいけるのかなと思います。

○高久座長
 基本領域を中に加えることは私も賛成です。私は以前、医師会の生涯教育委員会の報告書に書きましたが、本来は基本領域は「認定医」という名前にし、その上のサブスペシャリティを専門医にしたほうがわかりやすいと書いたのですが、現状ではなかなか難しいのでしょうね。

○池田委員
 その考え方はある意味では妥当かと思うのですが、いまは専門医制度ということで基本領域を、耳鼻科、眼科、内科、小児科、産婦人科等を専門医制度としてやっていますので、制度の名前を変えると名前の問題で議論が紛糾するので、とりあえずはそのままにしておいた方がよろしいのかなというのが私の考えです。

○森山委員
 高齢化もあるので、是非必要な診療の分野だと思うのですが、学生が入学してきて最初は総合医を目指すのだけれど、どんどん専門分野化されていってしまう傾向があります。先生はその1つに、大学病院の中でモデルとなるドクターがないということですが、これはカリキュラムにもかなり関係してくることで、最近だいぶカリキュラムを変えてきて、臨床実習も増やしたりしているのですが、どのようなカリキュラムにすると、あるいはどのようなことをすると、学生がもう少し総合医を目指すようになるというお考えはありますか。

○福井委員
 慈恵医大は、随分前から開業されている先生方の所で学生の臨床実習を行っています。残念ながら、国立大学をはじめ多くの大学では長いことそういうことをやってこなかったものですから、先ほどの健康日記の研究結果を示しましたように、選択に選択を重ねられた特殊な病気を持っている患者さんが集まる大学病院や大病院でだけしか臨床実習や医学教育を受けていないと、どうしても医学生は臓器別専門医になりたいと思うようになるわけです。地域の中小病院や開業されている先生の診療や、へき地医療を直接見る機会を増やすことで、学生の考え方は随分違ってくるのではないでしょうか。

○森山委員
 でも、うちも最後の最後になると専門医志向化してしまうので、国民のニーズがかなりないと学生は興味を持たないと思います。

○福井委員
 総合診療をやっていて、一生懸命診ている患者さんに、私は専門医に診てもらいたいから何々診療科に移して下さいと言われると、若い先生方は心理的に大きな打撃を受けます。医療制度として非常に重要な役割を果たすのだという医療行政的なバックアップもしていただかないと、今のままですと患者さんからのプレッシャーも医学界での立ち位置から言っても、医学生や若い医師が従来の臓器別専門医になりたいと思ってしまうのも事実ですので、そこを考えていただければと思います。

○高久座長
 池田先生の専門性認定協議会の中に入って、一応外形基準を満たせば看板が出せることになると思います。看板は重要だと思います。そういう方向にプライマリ・ケア連合学会とよく相談して、できれば名前を統一して、認定協議会に入って看板を病院や診療所の外に出せるようにすると、患者もよくわかって良いのではないかと思っています。

○金澤座長代理
 福井先生に一言だけ、13頁に「専門医制度(案)」とあって、専門医コース、総合医コースと2つに分かれるものがあります。先生のお考えがすべてここに入っているかというと、少し問題かなと思う点が1つだけあるので、最後に申し上げておきたいと思います。総合医コースに一旦行ったら、総合医コースで一生懸命やったあとに直接臓器別専門医に行くコースだけしか残っていないのです。このコースでいけるのですか。なかなか難しいので、そこは少し考えておいていただけませんか。つまり、臓器別専門医コースもどこかでもう1回やれるような形にしておかないと。

○福井委員
 「研修+認定試験」というルートで、研修を受けてもらえばよいのではないでしょうか。

○金澤座長代理
 ここがもっと大きいわけですね。

○福井委員
 はい。この点につきましては、さらに議論が必要だと思います。

○金澤座長代理
 それなら結構です。

○福井委員
 卒後研修2年終わって入る総合医の研修コースよりも、ずっと臨床経験を積んでいる先生方が対象になりますので、かなり簡略化された研修プログラムになるものと思います。

○金澤座長代理
 わかりました。

○高久座長
 そろそろ終了の時間がまいりましたので、これで終わらせていただきます。プレゼンテーションをしていただきました前沢先生、三上先生、高杉先生、福井先生、どうもありがとうございました。また、活発に議論をしていただきましてどうもありがとうございました。難しい問題はたくさんあると思いますが、この委員会として何らかの結論を出すように努力をしたいと思いますので、皆様方のご協力をお願いします。
 次回は2月を予定しています。詳細が決まりましたらご案内をさせていただきますので、よろしくお願いいたします。それでは、これをもちまして本日の専門医の在り方に関する検討会を終了いたします。どうもありがとうございました。


(了)
<照会先>

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医師臨床研修推進室

直通電話: 03−3595−2275

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