2012年1月25日　第８８回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

○議事

２４／１／２５　第８８回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

１　日時及び場所　平成２４年１月２５日（水）
９時３０分から１２時３０分
グランドアーク半蔵門　華の間（３階）

２　出席委員:池田、伊藤、大島、大西、大森、勝田、木村、久保田（藤原参考人）、高智、木間、齋藤（訓）、齊藤（秀）、佐藤、志賀（野口参考人）、武久、田中（滋）、田中（雅）、馬袋、福田（和田参考人）、三上、村上、村川、山田（敬称略）

○宇都宮老人保健課長　定刻になりましたので、第88回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。
　本日の委員の出席状況でございますが、小林委員、藤原委員から御欠席の連絡をいただいております。また、久保田委員に代わり藤原参考人、志賀委員に代わり野口参考人、福田委員に代わり和田参考人に出席いただいております。なお、藤原参考人は遅れて参加されるとの連絡がございました。
　以上より本日は23名の委員に御出席いただきますので、「社会保障審議会介護給付費分科会」として成立することを御報告いたします。
　また、前回の開催以降、事務局に人事異動がございましたので、御報告申し上げます。
　西籐大臣官房審議官でございます。

○西籐審議官　今月12日付で審議官に就任いたしました、西籐と申します。よろしくお願いいたします。

○宇都宮老人保健課長　本日、辻副大臣が出席してございますので、一言ごあいさつをお願いいたします。

○辻副大臣　皆様、おはようございます。
　厚生労働副大臣を拝命しております、辻泰弘でございます。
　本日も大森分科会長を始めとする皆様方に早朝より御参加いただきましたこと、そして、また平素より日本の介護制度、介護保険制度、その前身に向けてお力添え、御指導を賜っておりますこと、心より感謝申し上げる次第でございます。
　改めまして、本日、第88回の介護給付費分科会に当たりまして、一言、ごあいさつを申し上げる次第でございます。
　本分科会、介護給付費分科会は介護保険法の規定に基づき、報酬、運営基準など議論する重要な場と認識しているわけでございますけれども、とりわけ平成24年度の介護報酬改定は昨年６月に成立をいたしました、介護サービスの基盤強化のための介護保険法等の一部を改正する法律案の施行に伴う新たな介護サービス等への対応。また、診療報酬との同時改定に伴う医療と介護の機能分化、連携強化。更に、本年１月の社会保障・税一体改革素案において描かれた介護サービス提供体制の効率化、重点化、機能強化の具体化など、大変重要な課題に直面した改定であると認識する次第でございます。
　こうした課題に対処すべく昨年２月より大森会長を先頭に、17回にわたり本日は18回目に当たるわけでございますけれども、皆様方に精力的な御議論を賜り、昨年12月には平成24年度介護報酬改定に関する審議報告をとりまとめいただいたところでございまして、皆様方の御尽力に心より感謝を申し上げる次第でございます。
　政府といたしましても昨年末の予算編成過程におきまして、介護報酬全体として改定率をプラス1.2と決定させていただきまして、介護職員の処遇改善などを図ることが可能な水準を確保させていただいたものと考えている次第でございます。
　本日はこれまでの議論の集大成として、さきにとりまとめていただきました審議報告や改定率を踏まえ、介護サービスごとの具体的な報酬単価の設定を含めまして、平成24年度介護報酬改定について厚生労働省から介護給付費分科会に諮問をさせていただくものでございます。
　つきましては、委員の皆様方に活発で忌憚のない御議論を賜りまして、答申に向けた御報告を賜りますよう心からお願いを申し上げまして、ごあいさつにさせていただきます。よろしくお願い申し上げます。
　ありがとうございました。

○宇都宮老人保健課長　なお、辻副大臣は公務のため、後ほど途中で退席させていただきますので、あらかじめ御了承ください。
　では、以降の進行は大森分科会長にお願いいたします。
ついての諮問を受けて答申をするということがメインでございますけれども、事情がございまして、その他のうち要介護認定に係る有効期間の見直しにつきまして最初にお諮り申し上げて、ここをやった上で諮問に入りたいと思います。
　まず、全体の資料の確認をした上で、その問題についての説明に入っていただきます。

○宇都宮老人保健課長　では、お手元の資料を確認させていただきます。
座席表
議事次第
資料１－１　平成24年度介護報酬改定について（骨子）
資料１－２　平成24年度介護報酬改定の概要
資料１－３　諮問書（平成24年度介護報酬改定について）
資料１－４　介護報酬の算定構造（案）
白表紙の厚い冊子でございますが、これは諮問書の別紙でございます。
資料２　　　要介護認定に係る有効期間の見直しについて
資料３　　　介護報酬改定検証・研究委員会（仮称）の設置について（案）
参考資料１　平成23年12月の審議報告
参考資料２　診療報酬・介護報酬改定等について
小林委員提出資料
名簿
不足等ございましたら、事務局にお申し付けいただければと思います。

○大森分科会長　よろしいでしょうか。
　それでは、その他のうちの１つをやってしまいましょうか。

○宇都宮老人保健課長　それでは、資料２をごらんいただきたいと思います。
　「要介護認定に係る有効期間の見直しについて」ということでございまして、要介護認定の事務手続の簡素化につきまして「基本的な考え方」に書いてございますように、以前から「見直しに関する意見」あるいは市町村等からいろいろと御意見をいただいていたところでございます。
　先に１枚おめくりいただきまして「参考」をごらんいただければと思うのですけれども、簡素化の１つの策として、昨年、区分変更申請と、要支援と要介護の間を行き来する変更につきまして、原則の認定有効期間は６か月と変更はございませんが、設定可能な認定有効期間の範囲として、12か月に延長させていただいたところでございます。
　それに続き、今回につきましては、また１ページお戻りいただきたいのですが、新規の申請につきまして先ほどと同様に原則は６か月ということで変更せず、設定可能な認定有効期間の範囲「６か月まで」を「12か月まで」と延期させていただきたいということでございます。
　以上でございます。

○大森分科会長　大西委員、一言どうぞ。

○大西委員　高松市長の大西でございます。
　今日は所用がございまして、中座しなければなりません。この問題につきまして先に取り上げていただきました大森分科会長の御配慮に感謝したいと思います。
　この有効期間の見直しにつきましては、認定審査会の事務を実際にやっております、市町村の現場ではどんどん認定の件数も多くなってきていますし、複雑化していて、非常に事務負担が重くなってきておりました。
　そういう中で昨年４月から区分変更等については、最大12か月まで延ばせるということにしていただいたわけでございます。そして今回、全体の１割弱を占めておるとお聞きしておりますけれども、新規申請につきまして６か月で残ったままになっていたのを、６か月だけれども、最大12か月まで認定可能と延ばしていただくことになりました。市町村の現場の声等を十分配慮していただいて、このような改正をしていただくということでございますので、その配慮に対しまして市町村の現場の意見を取り上げていただいたということで感謝申し上げたいと思っております。
　これを受けまして、できるだけ円滑に事務が執行できるように市長会等々を通じて周知してまいりたいと思っております。よろしくお願いいたします。

○大森分科会長　この件、よろしゅうございますしょうか。特段に問題ないものと私は認識していますので、これをお認めするということでこの問題については以上とさせていただきます。
　よろしゅうごさいましょうか。

（「異議なし」と声あり）

○大森分科会長　ありがとうございます。
　それでは、本日の諮問について、まず、資料の説明をさせていただきますけれども、通常、早口でどんどんおしゃべりになるのが普通ですけれども、今回は時間のゆとりをとります。30分程度でいいと思っていますので、少しゆっくりお話しください。
　お願いします。

○宇都宮老人保健課長　わかりました。
　それでは、資料１－１に骨子がございますが、この後の概要についてのほぼ目次のようなものですので、後で適宜、御参照いただければと思います。説明は資料１－２、改定の概要の方でさせていただきたいと思います。
　１－２の１ページ目「（ローマ数字１）　基本的な考え方」。
　「１．改定率について」ということで、先ほども御紹介がありましたけれども、今回全体で1.2％の改定率、うち在宅分1.0％、施設0.2％ということでいただいておりますが、その上の一番最初に書いてございますように、今回の改定は昨年の介護保険法等の一部を改正する法律、今回の診療報酬との同時改定に伴う医療と介護の機能分化・連携の強化、また、社会保障・税一体改革成案の実施に向けた一歩ということで、こういったことを踏まえて今回の改定をさせていただくということでございます。
　「２．基本的な視点」につきましては、昨年の12月の審議報告から抜き出したものでございますので、説明は省略させていただきます。
　３ページ、ここから各論に入ってまいります。「１．介護職員の処遇改善等に関する見直し」。（１）現在、続いております処遇改善交付金につきまして、今年度いっぱいで終了するということから、処遇改善交付金に相当するものを介護報酬に取り入れるということでございますが、これを平成27年３月31日までの間、介護職員処遇改善加算ということで創設させていただくということでございます。なお、27年４月１日以降につきましては、次期改定におきまして、各サービスの基本サービス費において適切に評価を行うということでございます。
　処遇改善加算（（ローマ数字１））～（（ローマ数字３））とございますが、（（ローマ数字２））（（ローマ数字３））は後で御説明します要件が足らないものについて減算があるということでございます。
　サービス別加算率の表がございますが、この加算率それぞれ書いてございますけれども、これは現行の処遇改善交付金の交付率と同じ率でございます。
　（注１）でございますけれども、所定単位数は基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数として、処遇改善加算につきましては区分支給限度基準額の算定対象から除外するということでございます。
　（注２）につきましては、現在の交付金からも算定対象外とされているものでございます。
　４ページ、上の点線の四角で具体的な加算の要件を示させていただいております。括弧書きにございますように、介護職員処遇改善交付金の交付要件と同様の考え方よる要件の設定ということでございまして、イの（１）介護職員の賃金の改善に要する費用の見込み額が介護職員処遇改善加算の算定見込み額を上回る賃金改善に関する計画を策定して、当該計画に基づいて適切な措置を講じているということ。
　（２）介護職員処遇改善加算の算定額に相当する賃金改善を実施すること。
　（３）については、介護職員の処遇改善計画書を作成して、すべての介護職員に周知して、それを都道府県知事、また、地域密着の場合は市長村長に届け出るということ。
　（４）そういった実績についての報告を行うということ。
　（５）法令違反等をしていないということ。
　（６）労働保険料の納付が適正に行われていること。
というものがございます。
　「（２）地域区分の見直し」。今回、国家公務員の地域手当に準じて、地域割りの区分を７区分に見直すとともに、適用地域、上乗せ割合について見直しを行うということでございます。
　国の官署が所在しない地域におきましては、診療報酬における対象地域の設定の考え方を踏襲する見直しを行うということでございます。
　更に、介護事業経営実態調査の結果等を踏まえて、サービスごとの人件費割合についても見直しを行うということ。
　報酬単価の大幅な変更を緩和する観点から、26年度末までの経過措置等を設定するということでございます。
　５ページ、現行の区分の５区分が左側にございますけれども、それを右側の７区分に変更するということ。人件費割合につきましては、訪問看護が現行55％ですけれども、70％に改正するということ。新規の定期巡回・随時対応型訪問介護看護につきましては、訪問看護と同様の70％にするということ。複合型サービスにつきましては、小規模多機能と同様の55％にするということでございます。
　その下の２つの表は、それぞれの上乗せ割合と人件費割合をかけ合わせたときの１単位当たりが幾らになるかというもので現行と見直し後が示されております。地域区分ごとの適用地域つきましては別紙とございますが、一番最後のページに一覧表がございますので、御参照いただければと思います。
　経過措置として、26年度末までの措置を設定しますが、点線の四角の中に書いたような措置を行うということでございます。
　６ページ、「２．居宅介護支援」でございます。
　「（マル１）自立支援型のケアマネジメントの推進」、運営基準減算について現行の基準より少し厳しめの設定にするということでございまして、現在の100分の70の減算につきましては100分の50にする。こういった減算が２か月以上継続している場合について、今後、所定単位数は算定しないという変更でございます。
　「（マル２）特定事業所加算」につきましては、点線の四角の中に入っているような要件を２点追加させていただくということでございます。
　「（マル３）医療等との連携強化」につきましては、現在、医療連携加算ということで150単位ございますが、医療連携といっても今回、医療と介護の連携ということでさまざまな連携がございますので、もうちょっと中身がわかるような名前の変更ということで「入院時情報連携加算」という名前の変更がございます。
　そして、（（ローマ数字１））と（（ローマ数字２））の違いですが、下の点線の四角にありますように、（（ローマ数字１））は介護支援専門員が実際に病院または診療所に訪問した場合。（（ローマ数字２））は、それ以外の方法よる情報提供を行った場合ということで、それぞれ月当たり200単位、100単位、そういうものが設定されるということでございます。
　退院・退所加算につきましては、現在、（（ローマ数字１））と（（ローマ数字２））がございまして、これは入院されている方の入院期間によって400と600と分かれているのですけれども、これを一本化して300単位。月当たりではなくて１回当たり300単位として、入院期間中に３回まで算定することを可能とするということでございます。
　７ページ、緊急時等居宅カンファレンス加算、新規に200単位、これは診療報酬との並びということでございます。
　その下の複合型サービス事業所連携加算、300単位。これは小規模多機能型居宅介護事業所の連携加算と同様のものを設定するということでございます。
　続いて「３．訪問系サービス」でございます。
　「（１）訪問介護」。まず、身体介護の時間区分につきまして、１日複数回の短時間訪問により中重度の在宅利用者の生活を総合的に支援するという観点から、20分未満という短時間のものをつくるということで、１回当たり170単位ということでございます。算定要件については、その下の点線の四角の中に書かれてございます。
　８ページ、生活援助の時間区分につきましてサービスの提供実態を踏まえるとともに、限られた人材の効果的活用を図り、より多くの利用者に対して適切なアセスメントとケアマネジメントに基づいて、そのニーズに応じたサービスを効率的に提供する観点から、時間区分の見直しを行うということでございます。
　時間の区切り方を「30分以上60分未満」「60分以上」という区切りにしていたものを「20分以上45分未満」「45分以上」にするということで、それに伴いまして単位数も変更されております。
　また、身体介護に引き続き生活援助を行う場合の時間区分についても見直しを行うということでございます。
　「（マル１）生活機能向上連携加算」。これは、より自立支援型のサービスを提供していこうということで、訪問リハビリテーション実施時にサービス提供責任者とリハビリテーション専門職が同時に利用者のお宅を訪問して、両者の共同による訪問介護計画を作成するということにつきまして、１か月当たり100単位という単位を設定させていただくということでございます。要件はその下の四角にございます。
　「（マル２）２級訪問介護員のサービス提供責任者配置減算」。現在、２級の訪問介護員につきまして、３年以上介護等の業務に従事した方はサービス提供責任者として配置されているところでございますが、これを10％の減算とするということでございます。
　ただ、四角の中にございますように、来年の３月31日までは経過措置を設けるということでございます。
　９ページ、「（マル３）利用者の住居と同一建物に所在する事業所に対する評価の適正化」。サービス付き高齢者向け住宅等の建物と同一の建物に所在する事業所が、当該住宅等に居住する一定数以上の利用者に対してサービスを提供する場合、100分の90という減算にする。
　算定要件としましては、利用者が居住する住宅と同一の建物、具体的に※で書いてあるような養護老人ホーム等、それと同一の建物に所在する事業所であって、前年度の月平均で30人以上にサービス提供を行っている場合でございます。
　（注）に書いてございますが、介護予防訪問介護等、これらについても同様の減算を創設しますが、小規模多機能型居宅介護につきましてはもともと25人という定員がございますので、これにつきましては登録定員の80％以上ということで設定させていただくということでございます。
　「（マル４）特定事業所加算」、社会福祉士法及び介護福祉士法の一部改正によって、研修を受けた介護職員等がたんの吸引等を行うことが可能になったということに伴いまして、算定要件の中にこういった方々を加えるということでございます。
　10ページ、「（２）訪問看護」でございます。訪問看護につきまして、20分未満の短時間の評価ということ。現在、夜間などに限られていたものを日中でもできるということにしまして、ただ、その代わり下の点線の四角にございますような要件の設定をさせていただくということ。それから、時間当たりの単価が長時間の方が高くなっていたものを今回、見直すということでございます。
　続いて、訪問看護ステーションの理学療法士等による訪問看護については、リハビリテーションの提供に合わせまして１回当たり20分という単位の設定。その20分当たり316単位という設定にさせていただくということでございます。
　ただし、１日に２回を超える場合には10％減算、また１週間に６回を限度ということでございます。
　「（マル１）ターミナルケア加算」につきましては、現在も死亡月2,000単位がございますが、これにつきまして要件を緩和するということでございまして、死亡日についても取れるということにするということでございます。
　11ページ、「（マル２）医療機関からの退院後の円滑な提供に着目した評価」ということで「退院時共同指導加算」を新設する。これは医療保険並びでございます。初回加算については、訪問介護等との並びということで手間のかかる初回について300単位を算定できるようにする。
　「（マル３）特別管理加算」については、これも医療保険並びでございまして、特別管理加算（（ローマ数字１））にあるような在宅悪性腫瘍患者等、非常に重い方についての評価を500単位と設定するということでございます。
　一番下に書いてございますが、この特別管理加算、緊急時訪問看護加算につきましては、区分支給限度基準額の算定の対象外とするということでございます。
　12ページ、「（マル４）看護・介護職員連携強化加算」。先ほども説明しました介護職員がたんの吸引等ができるようになるということで、算定要件に書いてございますけれども、計画の作成あるいは訪問介護員に対する助言等の支援を行った場合についての加算を今回設定するということでございます。
　「（マル５）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所との連携に対する評価」については、後ほど説明させていただきます定期巡回・随時対応型の訪問介護看護の事業所の自前で看護師を配置していない連携型について、その連携型と協力する場合の単位ということでございます。
　「（３）訪問リハビリテーション」につきましては、「（マル１）医師の診察頻度の見直し」ということで現在は指示を行う医師の診察の日から「１月以内」となってございますものを「３月以内」と緩和するということでございます。
　「（マル２）介護老人保健施設からの訪問リハビリテーション」につきましては、13ページの算定要件のところに書いてございますように、現在は老健施設で最後に通リハ等を利用したときから１か月以内に限られてしか訪問リハが利用できなかったのですけれども、これを診療所等の医師と同様に老健施設の医師が３か月ごとに診察を行った場合、継続的に利用できるようにするということでございます。
　「（マル３）訪問介護事業所との連携に対する評価」、これは先ほどの訪問介護でお話したものと対になるものでございまして、先ほどのものは訪問介護に対する評価。こちらは協力、指導したリハビリ側に対する評価ということで300単位。ただし、３か月に１回ということでございます。
　「（４）居宅療養管理指導」につきましては、医療保険との整合性を図るという観点から、医師、歯科医師、看護職員につきまして同一建物について１割の減算をさせていただくということでございます。
　医師、歯科医師、薬剤師及び看護職員につきましては、この居宅療養管理指導についてはケアマネジャーへの情報提供を必須とする。現在は情報を提供しない場合でも減算で取れたのですが、今度は必須とするという見直しを行うということ。看護職員による居宅療養管理指導について算定要件の緩和を行うということ。
　それから、一番下の注にございますように、薬剤師、管理栄養士、歯科衛生士についても同一建物とそれ以外というように、医療保険に合わせた見直しを行うということでございます。
　14ページ、そちらに算定要件が書いてございます。先ほどの看護職員については、６か月に２回という緩和があるということでございます。
　「４．通所系サービス」。
　「（１）通所介護」につきましては、通常規模型以上の事業所の基本報酬について、これは分科会で御議論いただきましたが、看護業務と機能訓練業務の実態と踏まえた適正化を行う。また、小規模事業所の基本報酬についても、管理的経費の実態を踏まえた適正化を行うということ。
　それ以後、単位数が具体的に書いてございますけども、サービス提供の時間区分を見直すとともに、12時間までの延長の加算を認めるということで具体的な単位数については、14～15ページにずっと書いてございます。そして、16ページの一番上に12時間までの延長加算を認めるということで、150単位ということでございます。
　次の「（マル１）機能訓練の体制やサービスの提供方法に着目した評価」ということで、四角の算定要件の中に書いてございますけれども、（注）に書いてございます。現行の個別機能訓練加算（（ローマ数字１））は基本報酬に包括化して、現行の個別機能訓練加算（（ローマ数字２））を（（ローマ数字１））に名称変更するということでございます。
　そして、新たな（（ローマ数字２））として、その上に書いてございますけれども、利用者個別の心身の状況を重視した機能訓練（生活機能向上を目的とした訓練）、これを適切な体制で実施した場合、それを50単位で評価するということでございます。
　「（マル２）利用者の住居と同一建物に所在する事業所に対する評価の適正化」、これにつきましては真に送迎が必要な場合を除いて、送迎分の評価の適正化を行うということで同一建物の場合に１日当たり94単位を減じた単位数で算定ということでございます。
　算定要件のところに書いてございますが、通所介護事業所と同一建物に居住する者、同一建物から当該事業所に通い通所系サービスを利用する者、これは建物に泊ってしまった場合などに適用されるということでございます。
　そして、一番下に書いてございますように、予防等についても同様の減算を行うということでございます。
　17ページ、「（２）通所リハビリテーション」。これにつきましては、以前から急性期リハ、回復期リハは医療保険、維持期、生活期のリハは介護保険という役割分担をしようということを平成18年から言われてございますが、なかなかその移行が進まないということで、今回、更に移行を進めるために医療保険との整合性をとりながら見直しを行ったということです。長時間につきましては、そのリハビリの評価を適正化したということで、具体的には17ページにずっと単位数が書いてございます。
　18ページ、「（マル１）リハビリテーションの充実」ということで、リハビリテーションマネジメント加算等の見直しが書いてございますが、リハビリテーションマネジメント加算については現在、１か月に８回以上となってございますものを医療保険に合わせて４回以上と緩和するともに、新たに利用する利用者については利用開始後１か月までの間に利用者の居宅を訪問して計画を策定するということでございます。
　個別リハビリテーション実施加算については、１時間以上２時間未満の利用者について、１日に複数回算定できるようにするということでございます。
　また、短期集中リハビリテーション実施加算については、個別リハビリテーションを含んだ形で設定されていたのですけれども、あるものは含んでいたり、あるものは含んでいなかったりというのが非常にわかりにくいということで、今回は全部切り離して設定するという見直しになりました。見かけ上、280から120に減っているように見えますけれども、（注）に書いてございますように、実際の単位数としては変更がないということでございます。
　個別リハビリテーション実施加算の算定回数について具体的なものについては、その下の表に書いているとおりでございます。
　続いて19ページ、「（マル２）重度療養管理加算」。手厚い医療が必要な利用者に対するリハビリの提供を促進するということから、要介護４または５であって、手厚い医療が必要な方について１日当たり100単位という加算を設定させていただくということでございます。具体的な要件はその下に書いてございます。
　「５．短期入所系サービス」。
　「（１）短期入所生活介護」については、後ほど御説明させていただきます、介護福祉施設サービス費の見直しに併せて見直しを行うということで、具体的な点数が次のページにかけて書いてございます。
　20ページ、「（マル１）緊急時の受入れに対する評価」といたしましては、緊急時の円滑な受入れを促進するという観点から、緊急短期入所ネットワーク加算を廃止して、その代わり一定の割合で空床を確保している事業所の体制、あるいは居宅サービス計画に位置づけられていないような緊急利用者の受入れについての評価を行うということでございます。
　ただし、常時空床のある事業所が一定割合の空床確保ということにならないように、そういったおかしな話にならないように、さまざまな要件を設定しているということでございます。
　21ページ、「（２）短期入所療養介護」。こちらはもともと空床利用ということですので、空床確保の加算はございません。まず、この基本サービス費については後ほどお話します老健施設等のサービス費の見直しに合わせたものでございまして、新規につきましては後ほど説明する在宅復帰支援型のものということでございます。
　22ページ、「（マル１）重度療養管理加算」。これも老人保健施設における医療ニーズの高い利用者を受け入れるということで、その下に要件を書いてございますが、こういった要件について120単位を設定するということでございます。
　また、先ほどの生活ショートと同様に緊急時の受入れの評価ということで、緊急短期入所ネットワーク加算を廃止して、受入れ加算を90単位ということで創設させていただくということでございます。
　23ページ、「６．特定施設入居者生活介護」。これは介護福祉施設サービス費に合わせまして、特定施設入居者生活介護費及び外部サービス利用型特定施設入居者生活介護費の見直しを行うということでございます。具体的な単位数がそちらに書いてございます。
　（注）に書いてございますけれども、特定施設入居者生活介護費の見直しに併せて、当該外部サービスの限度単位数の見直しを行うということでございます。
　また、「（マル１）看取りの対応強化」ということで、特定施設につきましては新たに看取りの加算を創設させていただくということでございますが、それにつきまして四角の中に書いてございますけれども、夜間看護体制加算を算定していること等の要件の設定がございます。
　短期利用の促進ということで、一定の要件を満たす特定施設について家族、介護者支援を促進するという観点から、特定施設の空室における短期利用を可能とする見直しを行うということでございます。
　24ページに具体的な算定要件が書いてございます。
　「７．福祉用具貸与・特定福祉用具販売」としては、「自動排泄処理装置」を追加するということでございます。
　続きまして、「８．地域密着型サービス」でごさいます。
　「（１）定期巡回・随時対応型サービス」につきまして日中、夜間を通じて１日複数回の定期訪問と随時の対応を介護と看護が一体的に連携して提供するというサービスを今回創設するということでございまして、具体的な方針につきましてはその下に一覧表がございますが、１か月当たりの定額報酬とするということでございます。
　（（ローマ数字１））が一体型、（（ローマ数字２））が連携型で、連携型は先ほど御説明しました看護の方は訪問看護で取って、介護はこちらでということでございます。
　また、一体型の中にも訪問看護を利用する方は介護・看護利用者の単位数、訪問看護を利用されない方については、介護利用者の単位数ということになってございます。
　25ページ、区分支給限度額の範囲内で、柔軟に対応するということで通所系サービスの利用をされたときには３分の２相当額を減算、短期入所系サービスを利用されたときには１日分相当額を減算ということでございます。
　その他、以下に掲げる要件を設定するということで一覧表に書いてございます。
　その下の（注）に書いてございますが、特別地域加算、中山間地域加算、緊急時訪問看護加算、特別管理加算、ターミナルケア加算、及び介護職員処遇改善加算については限度額の対象外ということでございます。
　次に「（２）複合型サービス」でございますが、小規模多機能型居宅介護と訪問看護の機能を有したものを創設するということで、これにつきましても先ほどと同じように月単位の定額報酬とさせていただくということで、具体的なものは、その下に示させていただいております。
　26ページ、医療保険の訪問看護を受ける場合には給付調整を行って、所定単位数を減算するということでございます。
　その下に一覧表がございますが、先ほどの随時対応型と同じように各種加算を創設するということでございます。そして、（注）にございますけれども、こちらを算定対象外とするということ。その下については小規模多機能に準じた減算規定を設けるということでございます。
　27ページ、「（３）認知症対応型通所介護」でございますけれども、これは通所介護との並びの見直しでございます。
　「（４）小規模多機能型居宅介護」につきましては、事業開始時支援加算について今年度末までの時限措置とされていたのですけれども、要件を若干絞って事業開始支援加算の（（
ローマ数字１））の部分についてのみ３年間継続ということでございます。
　28ページ、「（５）認知症対応型共同生活介護」につきましては、フラット型となっている現行の要介護度別の基本報酬体系を見直すということ。それから、ユニット数別の報酬設定による適正化を図るということで、（（ローマ数字１））は１ユニット、（（ローマ数字２））は２ユニット以上の場合の算定単位ということでございます。
　29ページ、「（マル１）看取りの対応強化」ということで、こちらにつきまして看取り介護加算、１日当たり80単位で一定でございましたけれども、これはほかのサービス、特養などと並びで傾斜をかけるということでございます。そのときの算定要件について四角の中に書いてございますけれども、医師、看護師の医療連携加算を取っているところでございますが、それに当たっても看護師については配置している場合か、または密接な連携を確保できる範囲内の距離にある病院、診療所または訪問看護ステーションの職員に限るという要件が設定されてございます。
　「（マル２）夜間の安全確保の強化」。夜間ケア加算につきまして、１ユニットの場合には50単位、２ユニット以上の場合には25単位というものを設定させていただくということでございます。
　「（マル３）在宅支援機能の強化」として、現在、設定されております短期利用共同生活介護の要件「事業所開設後３年以上」について緩和して、その施設ではなくてその事業者自体が介護保険法の各サービスのいずれかの指定を初めて受けた日から３年以上という緩和でございます。
　30ページ、「（６）その他」これは分科会というよりも実は昨年の介護保険法が改正されたときのものでございます。夜間対応型訪問介護、小規模多機能型居宅介護、これらについて一定額の範囲内で市町村が全国一律の報酬額を上回る報酬額を独自に設定できるという規定がございますが、これがもともと厚生労働大臣の認可が必要だったのですけれども、昨年の法改正によってその認可が不要になったということでございます。それに伴う今回の告示の変更ということでございます。
　「９．介護予防サービス」。
　「（１）訪問系サービス」につきまして、訪問介護と同様にサービス提供の実態を踏まえるとともに、適切なアセスメントとケアマネジメントに基づいて、利用者の自立を促すサービスを重点的かつ効果的に提供する観点から見直しを行わせていただくということでございます。
　また、利用者の在宅における生活機能向上を図るという観点から、これは先ほどの訪問介護と同様にリハビリ専門職との連携についての加算を設定するということでございます。
　「（２）通所系サービス」、これは通所介護、通所リハビリテーションと同様に適正化を行うということでございます。
　31ページ、「（マル１）複数のプログラムを組み合わせて実施した場合の評価」ということで、運動器機能向上サービス、栄養改善サービス、または口腔機能向上サービスのうち、２種類を実施した場合には480単位、３種類を実施した場合には700単位というものを創設させていただくということでございます。
　「（マル２）事業所評価加算」につきましては、対象となる人数を非常に絞って改善ないし維持をさせて、それによって全体の加算をつけるという事態が見られたことから、今回は実人員のうち60％以上に選択的サービスを実施しているというように、要件を若干、厳しくさせていただいて、それに伴いまして単位数を120に引き上げるということでございます。
　「（マル３）生活機能向上グループ活動加算」は、アクティビティ実施加算については廃止させていただいて、それに代わりまして、32ページに書いてございますが、複数の種類の生活機能向上グループ活動サービスを用意しまして、少人数のグループを構成して、この活動を実施した場合の加算を設定させていただくということでございます。
　「10．介護保険施設」。
　「（１）介護老人福祉施設」でございますけれども、入所者の重度化に対応して、施設の重点化・機能強化等を図る観点に立って、要介護度別の報酬の設定を行うということでございます。また、ユニット型個室のさらなる整備推進を図るということで、ユニット型個室、従来型個室、多床室の順となるように、報酬水準を適正化する方向として、その方向性はここで示させていただくということでございます。
　具体的にユニット型個室、従来型個室、多床室の順で適正化の割合が多くなるような設定をさせていただいているということでございます。
　33ページ、ユニット型個室の第３段階の利用者負担、これは日額で書いてございますが、月額にすれば約１万円程度軽減するということでございます。
　また、先ほどのところに戻りますが、多床室の報酬につきまして既設のものは新規のものに比して配慮した取扱いとさせていただくということでございます。こういったものによって国として、ユニット型個室のさらなる整備推進を行うという政策の方向性を示させていただきたいということでございます。
　33ページの中程に書いてございますけれども、介護老人福祉施設における看取りの充実を図るということで、給付費分科会というよりは中医協のお話でございますが、配置医師と在宅療養支援診療所、あるいは在宅療養支援病院といったところの外部の医師が連携して、介護老人福祉施設における看取りを行った場合の評価、これを診療報酬において行うということが先だっての中医協で議論されたということでございます。
　「（マル１）認知症への対応強化」としまして、後ほどお話する３施設共通でございますが、認知症行動、心理症状緊急対応加算を新設させていただくということでございます。
　「（マル２）日常生活継続支援加算」、重度化への対応を評価するということで34ページに書いてございますけれども、算定要件の中に書いてございます。（マル１）要介護４もしくは要介護５の占める割合、これは現在65％でございますが、それを５％引き上げて70％にする。
　（マル２）の認知症関係については、現行60％のものを65％に引き上げる。
　そして、今回のたんの吸引等が介護職員もできるようになった、これを要件に加える。これに伴いまして、前後しますが、33ページの一番下にあるように単位数を１日当たり22単位から23単位に、１単位引き上げるということでございます。
　34ページ、「（２）介護老人保健施設」でございますが、老健施設としての機能を強化するということで在宅復帰及びベッドの回転率を指標として、機能に応じた報酬体系について見直しを行うということでございまして、従来型個室について（ローマ数字１）がございますけれども、２番目に「（新規）」として書いてございます。その２番目と４番目に書いている新規のところが、いわゆる在宅復帰支援型の在宅復帰機能が非常に高い老健ということでございます。
　35ページに体制要件が書いてございますけれども、退所した方の中で在宅の占める割合、あるいはベッドの回転率。ただし、軽い方ばかり入れて回転率をよくしてもいけないので、重度者要件も併せて設定させていただいているというところでございます。
　そして、これは基本料としてそういった在宅復帰支援型のものが設定されたというわけでございますが、適正化されたそれ以外の施設につきましても、在宅復帰支援型まではいかなくても、在宅復帰等に対して努力しているという施設について評価するということで21単位の評価とさせていただくということでございます。
　具体的な要件については、その下の四角に書いてございますが、先ほどの要件を少し緩めたような設定となってございます。
　36ページ、「（マル２）短期集中リハビリテーション実施加算」。これは老健施設で短期集中リハを行って、状態がよくなった方について、例えば脳卒中などを起こして医療機関に入院してしまった場合に、また戻ってきたときにリハビリが必要にもかかわらず、取れないということがございますので、そういったことについて再度、入所した場合にも取れるようにするということ。ただし、別の老健施設に転所した場合については、適正化するという見直しでございます。
　「（マル３）ターミナルケア加算」については、先ほどの施設と同様に傾斜を付けた設定にするということでございます。
　「（マル４）入所前からの計画的な支援等に対する評価」でございますが、入所前に入所者の居宅を訪問して、早期退所に向けての計画を策定してということについて評価をするということでございます。
　その下の地域連携診療計画情報提供加算につきましては、医療保険、診療報酬の方でクリティカルパスというものに基づいて患者さんを急性期から回復期、あるいは慢性期へ送って、そこから介護施設へという流れ、そういったものによって早い在宅復帰を目指すという加算がございますけれども、そういった患者さんを受け入れた場合についての評価でございます。
　37ページ、「（マル５）医療ニーズへの対応強化」。老健施設における軽い肺炎等について、すぐに救急車で医療機関に運ばれてしまうというものについて、少しでも老健施設で対応できるようにということで、300単位というものを設定させていただくということでございます。認知症については、先ほどの特養と同じでございます。
　「（３）介護療養型老人保健施設」については、より医療機能の高いものについての評価を新設させていただくということで、37ページの下にあるような単位数が示されてございます。38ページまで、それが続いてございます。
　算定要件については四角の中に書いてございますように、新規入所者数の総数のうち医療機関を退院した者の割合が0.35以上、あるいは喀痰吸引等の方の占める割合が0.2以上と、さらに認知症についての要件もございます。
　「（マル１）介護療養型医療施設から介護療養型老人保健施設への転換支援」については、まず、有床診療所を併設した上で転換した場合には、診療所の病床数の範囲内で増床が可能になるようにするということ。その他の転換支援策は平成30年まで、６年間延期するということでございます。
　「（マル２）在宅復帰支援機能加算」については、もともと従来型の老健にもあったものでございますが、従来型の方で先ほどの在宅復帰支援機能を強化するものについての基本報酬あるいは加算の見直しがあったので、そちらの方がなくなってしまったということで、こちらについては、在宅復帰支援機能加算について一部残させていただくということでございます。
　39ページ、「（マル３）ターミナルケア加算」については、先ほどと同様に傾斜を付けるということでございます。
　「（４）介護療養型医療施設」についての評価は、そちらに書いてあるとおりでございます。他の施設と同様に認知症への対応強化ということで、200単位というものを設定させていただいております。
　40ページ、「11.経口移行・維持の取組」について、歯科医師、言語聴覚士との連携について算定要件の見直し、経口移行加算について言語聴覚士について明記するということ。
　「12.口腔機能向上の取組」について、口腔機能維持管理加算についてなのですけれども、現行の口腔機能維持管理加算は、実際に歯科医師や歯科衛生士が施設の介護職員に対して指導した場合ということなので、むしろこれは体制加算と名称変更させていただいて、今度、入所者に直接口腔ケアを行った場合について口腔機能維持管理加算とさせていただくという見直しでございます。
　41ページ、「13.介護職員によるたんの吸引等の実施について」は、それぞれのところで御説明させていただきました。
　42ページ以降は所定基準に関する見直しの内容ということで、省令について書いてございますけれども、済みません、余りに丁寧に説明し過ぎたようで時間が大分過ぎてしまいました。こちらは基本的にこれまでの分科会の中で御議論いただいたことばかりかと思いますので、できればここで省略させていただいてもよろしいかなと思うのですが、いかがでしょうか。

○大森分科会長　ばっと聞きましたので、ここで休憩したい。ここで10分休憩して、そして、皆様方に御議論いただくということにしましょう。
　もし時間的にゆとりがあれば、後で今の基準についてもざっと触れていただくということにいたしましょう。
　では、10分休憩いたします。

（休　憩）

○大森分科会長　それでは、いろいろ再開をさせていただきます。
　今回の改定は前回と違いまして、前回はほとんど私どもが知らないうちにプラス3.0％の改定が行われまして、この分科会でも皆さん御意見があった。今回は私どもの審議報告に全体とすると即しながら、1.2％プラス改定でございますので、全体としてはそれほどの違和感がないのではないかと思います。1.2％については御意見があろうかと思うのですけれども、これは両大臣と政務調査会長、前原さんが確認しているものですから、これをここでは議論できません。
　したがいまして、これを前提にして私どもの審議会報告を全体として単位に落としたら、どういう姿になるかということでございます。相当全体のことを考えながら新設のサービスにお金を与える等、配慮している全体像になっていますので、そのことを恐縮ですけれども、念頭に置きつつ御意見を賜りたい。そういうふうに思いますので、しばらくの間、議論をいたします。どなたからでも結構です。
　武久委員、どうぞ。

○武久委員　教えていただきたいのですけれども、例えばプラス1.2となって、施設はプラス0.2となっているのですが、施設はいずれの施設も大体下がっています。いろいろな加算がどんどん付いているのですけれども、それを計算するときに0.2プラスになるということは、いろいろな加算が大体どのぐらい取られるだろうということを多分推定して計算しているだろうと思います。
　こういう加算はどのぐらい請求がくるというところは、全部個別に計算しているのでしょうか。それとも大体、平均して一律にしているのでしょうか。ざっと見ると、各施設は軒並み実収入は下がると見られるのですけれども、これは私の偏見でしょうか。

○大森分科会長　どうぞ。

○宇都宮老人保健課長　個別とか平均というのが何を指すか難しいのですけれども、確かに今回は基本報酬は比較的下げた上で、それぞれの加算についてどのぐらい取るか。今回、一番大きいのは処遇改善加算でございますので、その辺をにらみつつ、全体として在宅1.0、施設0.2となる感じのイメージで設定させていただいたということでございます。

○武久委員　よくわからないな。

○大森分科会長　三上委員、どうぞ。

○三上委員　今の処遇改善加算ですが、これは1.2％でも大きく関係はしますけれども、２％分を取り込んで処遇改善加算に充てたということなので、本来はすべての事業所が処遇改善加算を取れる条件でなければないと思うのですが、算定要件の中で今、武久委員が言われたように、多くのところは収入自体がマイナスになるだろうという中で、算定要件の中のイ、（２）のところに「介護職員処遇改善の算定額に相当する賃金改善を実施すること」と書いてあるわけです。これができるか、できないかということについては、できないところがかなり出るのではないかという気がいたしますので、この辺の書きぶりについては考えていただきたい。
　と言いますのは、1.2％で居宅が1.0％で施設が0.2％という分配ですけれども、地域区分のところで０～18％ということでマイナス0.6％下げてから18％ということではなくて、全体を上げていただいたことはよかったのですが、そこでもう半分使ってしまっておりますので、実質は0.6％の改定率だと考えられますから、ほとんどのところがプラスにならないのではないか。
　そんな中で２％アップ、あるいは１万5,000円分、介護職員処遇改善をした部分につきましては、ほとんど戻ってこないのではないかということなので、この書きぶりについてもう少しそういう苦しいところ、事業所についての配慮をしていただきたい。
　特に地域区分で特別区と１～３級についてはプラスですけれども、それ以下のところは逆に下がっているところが多い。大きいところでは４％ぐらいの地域区分の加算が下がるということもございますので、そういった地域における事業所については前年度と同様の処遇改善ができるかどうかということについては非常に疑問がある。できなければ、処遇改善加算も取れないということで更に格差が広がるということもございますので、その辺は配慮していただきたい。
　特に前回までの議論の中で余り細かい条件まで政府が介入していくということについては、いかがなものかという意見が大勢だったので、是非、よろしくお願いをいたします。
　６ページの居宅介護支援ですけれども、退院・退所加算が３回算定可能となっておりますが、これは診療報酬の介護支援連携指導料が２回、退院時共同指導料のときの多職種による合同カンファレンスの2,000点というのがあって、３回ケアマネジャーが関与して医療機関側で診療報酬が算定されるのに合わせたということなのですけれども、ケアマネジメントの質の向上に資する条件設定が必要ではないか。
　すなわち３回取る場合は、必ず退院時共同指導料の多職種の合同カンファレンス等が算定されているときにセットで取っていただく条件が要るのではないかと思います。
　幾つもあって申し訳ないのですが、７ページの訪問介護です。概要にはありませんけれども、訪問介護と定期巡回・随時対応型訪問介護看護についての告示案ですが、別紙１、居宅サービスの９ページに「１．訪問介護費」、ハの15の途中に但し書きがあります。「ただし、定期巡回・随時対応型訪問介護看護を受けている利用者に対して、通院等乗降介助の提供を行った場合は、ハの所定単位数を算定する」と記載されております。
　そもそも定期巡回・随時対応サービスというのは、中重度者への介護と看護が連携しながら提供するサービスということで、自宅やサービス付き高齢者住宅の利用者を想定したものと思います。
　一方で訪問看護の対象者、これは告示で通院が困難な利用者と書かれておりますが、それは通院自体を想定していないということなのですけれども、定期巡回・随時対応サービスのときに訪問看護のサービスを受けた者と通院等乗降介助を算定する者が同一の対象者なのかどうかということを伺いたいと思います。仮に同一対象者である場合もあると思うのですが、そういった場合でも訪問看護を受ける場合、利用した月については何らかの制限が要るのではないかと思います。
　次に９ページですが、訪問系サービスにおける利用者の住居と同一建物に所在する事業所に対する評価の適正化のところですけれども、この算定要件のところに利用者が前年度平均で30人以上となっています。想定しますと、１つの建物で30人以上が同じサービスを受けているかどうかということになります。相当大きな集合住宅ではないかと思いますけれども、対象となるのがどの程度あるのかということをお伺いしたい。ほとんどないということであれば、この要件自体に余り意味がないと思いますので、その数がどれぐらい見込んでいるか教えていただきたいと思います。
　前年度平均ということで30とか30以上、あるいはその下の方に80％とかいろいろ書いていますが、新規事業所については前年度平均がないわけですけれども、こういった新規事業所についてはどのように考えるのかということをお伺いしたいと思います。
　これまでも貧困ビジネス等の温床になるということで申し上げてきたのですが、なるべく速やかにサービス提供の実態を調査していただきたい。できれば半年ぐらいの間にやっていただきたいなと思います。
　それから、振興課にお伺いしたのですが、いつも定期巡回・随時対応のサービスの説明の際にポンチ絵が出てきますけれども、高齢者住宅と緑の屋根のサービス事業所の絵が引っ付いた絵が出てくるのですが、これは併設事業所と考えられるかどうか、少し教えてください。
　いっぱい言って申し訳ないですが、10～11ページの訪問看護のところ、11ページの一番上に「（マル２）医療機関からの退院後の円滑な提供に着目した評価」の１行目、「入院中に訪問看護ステーションの訪問看護師等が」と書いていますけれども、この訪問看護師というのは訪問看護ステーションだけなのか。みなし指定で訪問看護事業所となっている医療機関の訪問看護師が指導を行った場合の評価は、どう考えておられるのか教えてください。
　13ページの居宅療養管理指導ですが、以前のこの分科会でも居宅療養管理指導と訪問診療料の問題について質問いたしましたけれども、このときには診療報酬の訪問診療料の推移を見てからという答弁があったと記憶しております。
　診療報酬改定の骨子の中で今回、特定施設への訪問診療を従来の同一建物から分離して評価する。ですから、３種類できるということになっているわけで、特定施設には特養が含まれるわけですけれども、これは介護の方でも居宅療養管理指導が特養で算定できると解釈していいのでしょうか。これは在宅重視ということと、どういう関係になるのか伺いたいと思います。
　21ページに短期入所療養介護、22ページに緊急受入れが書いていますけれども、要件の詳細について告示の別紙１の70ページに短期入所療養介護があって、９の注に対象者は「別に厚生労働大臣が定める利用者」と書いてある。その下の四角の※にこの要件では「介護支援専門員が、緊急に短期入所療養介護を受けることが必要と認めた利用者」と書いていますが、いちいちケアマネジャーが認めないと緊急入所ができないということだと、「緊急」ということは名ばかりになりますので、もっと利用しやすい規定を考えていただきたい。
　基本的には事後報告というのですか、対応後にケアマネジャーに報告するということでいいのではないかと思いますので、是非、よろしくお願いいたします。
　以上です。長くなりました。

○大森分科会長　御質問等が入っていますので、最初の方からお願いしましょうか。

○川又振興課長　まず、ケアマネジャーの退院・退所の３回でございますけれども、御指摘のとおり診療報酬の２つの仕組み、介護支援連携指導料２回、退院時共同指導料１回に合わせたものでございますが、この３回目につきましては退院時共同指導料の３者以上と共同して指導を行った場合という要件がございますので、このような要件を満たしている場合ということを通知等で明確にしていきたいと思っております。
　それから、通院等乗降介助の件でございますけれども、定期巡回・随時対応サービスは基本的には、通常の訪問介護との併給はできないわけですが、通院等乗降介助につきましては利用される場合もあるだろうということで、この通院等乗降介助は必ずしも中重度に限ったものでもございませんし、別途、道路運送法上の登録も必要でございますので、通院等乗降介助に限りましては、定期巡回サービスと併せて使えるという整理をさせていただいたものでございます。
　集合住宅との同一建物ということでございますけれども、まず、どの程度の建物が該当するのかということでございます。基本的には30人以上の利用者ということで比較的大きいところということになろうかと思いますけれども、例えば現行の高専賃を基に戸数規模の分布状況でありますとか訪問介護事業所の併設状況、約36％が併設をされております。
　また、全員が要介護、要支援ということではありません。約３割が自立という数字を基に試算をいたしますと、現行の高専賃のうち対象となり得る住宅は約６～７％程度は該当し得るのではないかと考えています。
　次に、来年度からの新規の事業者ということでございますけれども、新規の事業者につきましては前年度実績がありませんので、初年度は対象とならないという取扱いになろうかと思います。実態を見ても高専賃の開設１年目の入居率は55％ぐらいとなっておりますので、１年目は少しずつ入居者が増えていく状況であろうと思います。その実績を見て、翌年度から適用をしていくということで考えております。
　また、調査につきましては来年度、できる限り早期に着手したいと思っております。
　最後に、同一建物がどういう定義なのかということでございますけれども、ここにつきましては集合住宅と訪問介護の事業所とが構造上または外形上、一体的な建築物である場合ということを想定しておりまして、国交省のポンチ絵にありますような集合住宅の１階部分に事業所が入っている場合が典型的な例であろうと思います。集合住宅と渡り廊下でつながっている形で外形上、構造上一体だと見なされる場合は、同一建物ということで判断をしたいと思っております。
　したがいまして、同一敷地にある別の棟の建物でありますとか、道路を挟んでいる、分かれている場合については該当しないということでございますけれども、個々の実態に即して判断をしていくことが必要であろうと考えています。

○宇都宮老人保健課長　続きまして、退院時共同指導加算について医療機関の訪問看護で取れないのかというお尋ねでしたけれども、これにつきましては現在、ステーションのみということで考えてございます。医療機関の訪問看護事業所につきましては、診療報酬で同様の点数がございまして、そちらで算定できるということで介護報酬の方で算定をしないということでございます。
　また、居宅療養管理指導について特養に入れるのかというお話だったと思いますが、これについては、特養は入れないということになってございます。
　以上でございます。

○大森分科会長　第１点目は。

○高橋企画官　処遇改善加算の関係でよろしいでしょうか。要件の（２）について、もともとの見込みと比べて、今回の改定の影響あるいは改定の影響以外にも利用者の変動で介護報酬の収入が変動するということはあり得るかと思います。
　（２）の要件は、加算の算定額に相当する賃金改善を実施することとなっていますので、介護報酬収入が変動すれば、加算の算定額もそれに連動しますので、上振れする場合あるいは下振れする場合、両方あるかと思いますけれども、その場合について相当する額の賃金改善を実施していただきたいということでございます。

○大森分科会長　三上委員、どうぞ。

○三上委員　そういう下振れをするということはあるのでしょうけれども、かなり大きくマイナスになる地域、あるいは事業所が多分出るという、今回の改定の中身を見ましても、そう思いますので、下振れする程度の額ではなくて本当にできないところはどうなるのか。頑張っても計画してもできないところは、どうなるかということを少し配慮していただけるような書きぶりにしていただく。努力は皆さんされると思うのですけれども、そうしていただきたいと思います。

○大森分科会長　「実施すること」となっていて、今、企画官のお話だと、三上さんがおっしゃっているようなことを含んでいるかどうかです。含んでいると解釈できるならば、この文章でいい。

○高橋企画官　ですから、下振れした場合には加算の算定額自体が下振れするわけですので、その算定額については賃金改善に充当していただきたいということでございまして、加算算定額を賃金改善の実施に充てないということは、要件として入らないということでございます。
　下振れした場合も含めて加算算定額については、相当額分を賃金改善に実施していただくということが要件ですので、大丈夫なのではないかと思います。

○大森分科会長　という御説明ですが。

○三上委員　それはかなり難しい。例えば地域区分で１区分下がったところとか、あるいは乙地のようにぐんと下がったところで、なおかつ基本療養費が２～３％下がった形になっていますから。加算を受ける前は３～４％下がったような状態になっている可能性があるわけです。
　そういったところで下振れをしたとしても、加算相当分を必ずそこに充当できるかということについては難しい場合もあろうかと思うので、非常に苦しいところが更に取りにくいという状況になるのではないかということを申し上げております。

○高橋企画官　例えば100万円、もともと介護報酬収入があったという場合は２％、２万円の加算収入があったということで、その場合は２万円分を賃金改善実施するということです。下振れして、例えばそれが50万あるいは70万になってしまった場合、70万円あるいは50万円の２％ということですので、加算額の収入自体は落ちるわけですけれども、その収入については賃金改善を実施していただく。
　ただ、５割とか明らかに大きな変動で業績が落ちた場合、今の交付金もそうなのですけれども、それは業績連動の給与等について、そこは見直すことが可能という取扱いになっております。

○大森分科会長　という説明ですが。では、ほかにいきましょうか。
　和田参考人、どうぞ。

○和田参考人　今、処遇改善交付金に代わる加算の関係で１点確認させていただきたいのと、あと、要望を２点ほどお願いしたい。
　１点確認させていただきたいのは、加算要件。今までの通常の加算の場合、加算がなされていない、加算の要件を満たしていないという場合は、全額その部分については返還をさせるという取扱いをしているのですが、今回の加算については同じように要件を満たさなかった場合、全額返還させるのか。
　それとも、今の交付金の場合は実績として処遇改善に充てられなかった部分についてだけ交付金を返還していただくという取扱いにしているのですけれども、それと同じ形で一部返還ということも考えていらっしゃるのか。その辺の制度設計にもしお考えがあれば、確認させていただきたいというのが１点。

○大森分科会長　そこからいきましょう。今の点はどうですか。

○高橋企画官　処遇改善加算の関係ですけれども、現行は補助金方式ということで交付金の使い残しがあれば、一部返還という清算的な取扱いができるわけです。今度は介護報酬になりますので、要件を満たしているかどうかで加算を取るかどうか、そのどちらかということになります。
　その上で先ほどお話にありましたように、月ごとに介護報酬収入は変動がありますので、その場合、毎月ごとにこの要件を全部やるかどうかということは、これから運用の中で考えていきたいと思っております。

○和田参考人　引き続き要望なのですけれども、今の交付金については、支払いについては国保連さんに委託してやっているのですけれども、申請の受付から交付金の返還まで都道府県でやっているのですが、今度、地域密着型サービスについては基本的には市町村で行うという取扱いになろうかと思います。基本的には事業所単位での適応ということになりますので、かなり事務が煩雑になるというのと、これは事業者もそうですし、地方公共団体の方も同じく事務が煩雑になるということが１点。
　併せて市町村の場合は、今まで全く立ち入っていなかった事務にこれから携わるということで、その辺の体制整備とか県と市町村の間での実務面の調整とか、非常にその辺の体制の整備に手間取るというところがございますので、運用に支障が生じないように十分入念な準備をしていただきたいということ。事務処理上、問題点が発生した場合は速やかに、かつ適切に対応をお願いしたいというのが１点。
　併せて地方公共団体の事務処理に要する経費について、必要な財政措置を講じていただきたいというのが２点。
　以上でございます。

○大森分科会長　御要望です。
　それでは、こちら側にいきましょうか。
　勝田委員、どうぞ。

○勝田委員　利用者の立場として、どうしても今回の改定そのものが簡潔で、だれにでもわかりやすいシンプルな介護報酬にするということを言いながら、また新たな加算がこれだけ増えている。例えば本日、ここに来るまで数字が全くわからない状態で、御参加の皆さんと同様にここに来て初めて数字が見せられました。
　そういう中で例えば私たち利用者にとって、一体全体、４月以降どのようになるのかということが全くわからない。その中で諮問をしなければならないということが、とても不安に感じます。
　この間、私たちは介護保険が認知症の人と介護家族、そして、そこに働く介護従事者の人たちが誇りを持って仕事を続けられるということを願って、ずっと発言してきましたけれども、今回この内容を改めて見て、今まで以上に軽度の方たちが阻害されている、とても使いづらくなっていくという、この方向でいいのかどうなのか。これがこのまま進むと、介護を続けることがとても困難になって介護心中とか介護殺人、虐待が増加するのではないかと懸念されます。
　勿論、2025年に向けての地域包括ケアの考え方、果たす役割については理解してもおりますが、現在、介護に当たっている人たちにとって、そのつらさとか苦しさとか、そういうことに心を寄せている、介護保険の今度の改定なのかどうかということを考えるべきではないか。
　そういう点では、私は何度も申し上げてきましたが、例えば認知症の人は軽度のときこそ、早期発見をして適切なケアをすることで重度化をさせない。それについては、今回の改定は逆行するのではないかと思います。
　今後、検証会議や研究委員会が設けられます。この中では有識者が中心となっていましが、特に認知症ケアについても当事者団体や現場で働いている人たちも含めて実証させるべきではないかと思います。
　また、地域では第５期の介護計画が着々と進められています。数字はあっても介護人材をどうするのかということがこの中にはほとんど盛り込まれていません。「保険あってサービスなし」にならないのかどうか、そういう観点から私たち利用者にとって、もっともっとわかりやすい介護保険制度であり、改定であるべきだと考えます。
　例えばこの介護報酬につきましても、もっと早く公表して、今まで受けていた方が改正どのように変化するのかということが利用者にもわかるような公表の仕方にしていただきたい。そういうことも含めてお願いとして、利用者の立場として強く申し上げたいと思います。
　以上です。

○大森分科会長　山田委員、どうぞ。

○山田委員　ありがとうございます。
　まず、基本的に今回のプラス1.2％という改定は２％の介護職員処遇交付金を含んでおりますので、マイナス0.8％というところでマイナス改定であるという前提で、このサービスの中身の変更を見るべきだろうというのが私の意見であります。
　質問は２つあるのですが、１つは居宅を１％、施設を0.2％と分けた根拠が恐らくあると思うのですけれども、若干わかりづらいものですから、あればわかりやすく教えていただきたい。それが１つです。
　先ほど、三上委員の御質問にもありましたが、もうちょっと突っ込みたいと思います。９ページの同一建物の件であります。ここで30人以上というのが６～７％、それが対象だということですが、非常に少ないと思いました。
　それ以外は対象としないということになりますから、一方で13ページの居宅療養管理指導では人数要件に関係なく、同一建物に居住する者に対しては１割の減算を行っております。ここでは同じ介護保険の運用の中で矛盾があるのではないか。当然、これは全部に同一建物は１割減算をかけるべきだろうというのが１つ。
　併設事業所の考え方でありますが、実は老人保健施設は開設以来、医療機関併設の老健と独立型の老健という区分けがございました。併設の老健の考え方は、同一敷地あるいは道路を挟んでまたいだ敷地はすべて併設老健ということで、診療報酬上の他科受診の際に非常に厳しい報酬上の算定の縛りがございます。これも改善を求めてきておりますが、いまだ改善されておりません。
　そういう意味では、同じ建物の１階にある部分だけを対象とする。例えば隣にプレハブの事業所をつくれば、それは対象外とする。それは非常に甘いと私は理解しております。同じ介護保険の運用の中でさまざまな解釈が出てくるというのは、いかがなものか。すべて同一建物は１割減算であるべきだし、老健の併設の考え方を変更していただかない限り認めるわけにはいかないというのが老健の立場でございます。
　もう一つ追加して言いますと、同一建物に訪問する場合の簡便さと同一建物から通所する場合の利用者のことを考えた不自由さを考えれば、同じ考えというのはおかしいと私は思います。だから、訪問する方はもっと厳しくしていいのではないかと思っておりますので、お答えをお願いします。
　以上です。

○大森分科会長　それでは、これは御質問ですから。

○宇都宮老人保健課長　まず、在宅の1.0と施設0.2の根拠というお話なのでございますが、以前のときにもこういう分け方で示させていただいたということが１つ。それから、参考資料２に今回の診療報酬、介護報酬改定の大臣合意の文書がございますが、２ページ目に「改定の方向」が書いてございます。そこに示させていただいているように、施設から在宅介護への移行を図るという大臣の合意がなされたということも、この改定率の中でお示しさせていただくということではないかと思ってございます。

○山田委員　ということは、今回の改定は施設側は一段と厳しい改定だったと理解してよろしいでしょうか。

○宇都宮老人保健課長　結果としては、在宅と比べればそのようになります。

○山田委員　若干、現場としては遺憾に思います。
　以上です。

○川又振興課長　集合住宅の関係でございますけれども、今回訪問介護については初めてこういう仕組みを入れるということでございまして、居宅療養管理指導などはこれまであったものを更に進めるということであります。
　今回につきましては、審議報告の中でも集合住宅における訪問系サービスの提供の在り方は、適切に実態把握を行う、必要に応じて適宜見直しということでございます。まずは実態等もわからない部分がございますので、実態を踏まえて、更に必要な対応があるのかどうかについて検討するということが必要ではないかと思っております。
　また、併設ということですが、いわゆる老健とか特養などの併設という場合は単に構造上が一体という場合のみならず、恐らく運営体制も含めた併設という意味があると思うのですけれども、今回は訪問介護事業所と住宅という形で全く事業者が同じ場合も異なる場合も対象とするということでございますので、外形上、同一建物かどうかというところのみについて見ているということでございます。
　運営体制が一体的かどうかということは見ていないということでございますので、その辺が違っているところでございますが、いずれにしても実態把握をして、その実態を踏まえた対応は今後とも検討する必要があろうと思います。
　訪問の方が通所より厳しくしてはどうかということでございますけれども、今回30人ということで、訪問介護については、１事業所当たり大体45～46人で平均でございます。その７～８割ぐらいを同じ建物で占めるということでござますけれども、その移動コストを仮にゼロと置いて仮定の計算をしてしますと、大体１割ぐらいの移動時間。全体の労務時間の中で１割ぐらいの移動時間のコストが効率化できるのではないかという考え方の基に１割という形での減算率を設定させていただきました。

○大森分科会長　山田委員、どうぞ。

○山田委員　しつこくて申し訳ないのですけれども、居宅療養管理指導の場合は例えば同一建物に２人いらっしゃった場合は、両方とも減算がかかる。こちらは30人まで減算がかからないというのがどうも理屈が通らない気がするのですが。

○川又振興課長　まずは、比較的大規模な集合住宅について適正にしていこうということでございまして、訪問介護等の場合はケアプランに基づいて訪問介護が何日の何時に行くという形でやっています。事業所が自由に訪問時間を決めているわけではないということもございますので、若干、介護の訪問介護等とほかの医療系のサービスとは事情も異なるのではないかということでございます。まず初めての取組みでございます。居宅療養管理指導や医療保険も順次段階を追ってやってきたという経緯があると思いますので、まずはここから、訪問介護についてはここから取り組ませていただきたいということでございます。

○大森分科会長　山田委員、どうぞ。

○山田委員　居宅療養管理指導、医療系サービスは順次やってきたということですが、それは不適切な運用があったから、反省形として今の状況になっているとも理解できないことはないと思います。そういう意味では似たような事例が前例としてあるときに、初回だからといって全くこのような状況でいくのは。
　厳しい改定の中で１つ気になるのは、財源が非常に厳しい改定で各サービス事業所とも多くは我慢している。この実態を踏まえた上で仕方ないと言っては申し訳ないのですが、そういうふうに考えているときに新規事業は基本的に点数も高いですので、確かにそれを広げていくという趣旨はよくわかりますけれども、不適切な運用につながるようなことが明らかにわかっているときに、それを要件で縛らないというのが私は納得できないということだけ付け加えます。
　以上です。

○大森分科会長　伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員　処遇改善交付金に代わる処遇改善加算という御提案で拝見していますけれども、今回、保険制度の中で処遇改善は達成していくのだということで、事業主の対応になるということですが、まず、審議報告の中でも介護人材の安定的確保及び資質の向上を図るためには、給与水準の向上を含めた処遇改善が確実かつ継続的に講じられることが必要である。このことは、この場で共有できたのだと思っております。先ほど、頑張っても対応できない事業所があるという話もありましたけれども、それであるなら交付金で是非やってほしいと言わざるを得ません。でも、その話はもう終わっているということで、あれば算定要件を従来の交付金と同じようにしていただいて、少なくとも賃金が下がるということがないようにしていただきたいと思います。
　今、言った課題がきちんと今回の処遇改善加算で達成できるのかどうかということについて、処遇、基本給への反映状況ですとか労働者の需給関係も含めてサービス提供に制約を来たしていないのかという意味で、検証していっていただきたいと思います。
　今回、分科会から審議会への報告書が見当たらないのですけれども、今までですと附帯意見みたいなものが付いている場合もあったと思いますので、何らかの形で今、申し上げたような検証は行っていくということを確認していただきたいと思います。

○大森分科会長　今の最後の点は後で少し、私どもの中で新しい検証・研究会を立ち上げることと関係しますので、そこで議論させていただきたいと思います。
　大西委員、どうぞ。

○大西委員　今回、次期計画期間の介護報酬が改定ということで、こういう形で決まろうとしておるわけでございますけれども、全体の感想として、いろいろな御意見等を踏まえた上で、この方向性でまとめていただいたということに対しましては感謝申し上げたいと思います。
　特に地域区分の見直し等におきまして非常に影響が大きいということで、保険者である各市町村の意見等もかなり細かく聞いていただきまして、ある一定の方向で落ち着けさせていただこうとしていることに対して感謝申し上げたいと思います。
　ただ、私ども保険者として、問題は今回あくまでも介護報酬は単価でございますので、単価はこれで決まるとしても、結局、保険財政というものを考えますと、それに量が加わってくるわけでございます。
　これを今後の保険者として、どういうふうに保険制度、少なくとも今回の計画期間３年間を運用していくかということを今から具体的に詰めていかなければならないわけですけれども、そういう中で特に１号被保険者の保険料の改定が非常に大きな課題として、各市町村に出てくるわけでございます。現在、月額で大体、全国平均が4,170円ぐらいでございますけれども、例えば本市の場合でいきますと、もう既に4,700円を超えております。そういう形で今回の介護報酬の改定によりまして、保険料改定ということを見込みますと、6,000円近い額に改定をせざるを得ないだろう。２割以上の改定をせざるを得ないだろうということで見込んでおるわけでございます。
　そうしますと、今回はどうにかいろいろ乗り切れたとしても、その次は、となると難しい。2025年を目指して地域包括ケアとかそういう方向性を打ち出していただいていますので、その方向性は私自身も正しいと思いますけれども、ただ、それで今後、財政を単価×量で考えた保険財政をどう円滑に維持していくのか。それから、もう一つ、マンパワーです。マンパワーの確保をどうしていくのか、この２つは私自身もなかなか見通せないなと思っておるところでございます。
　したがいまして、議論は今回終わりにせず、後で研究会等も設置していただけるようですけれども、是非とも介護保険財政全体のこと、あるいはマンパワー等も含めた制度の持続可能な運営の在り方みたいなものを今後とも十分議論していただいて、保険者である市町村等の意見も聞いていただいて、また御指導をいただきたいと思っております。
　よろしくお願いいたします。

○大森分科会長　ありがとうございました。
　田中委員、どうぞ。

○田中（雅）委員　介護職員処遇改善についてですが、幾つか質問もありまして、申し上げます。
　まず、さきの処遇改善交付金につきましては、算定要件と併せてキャリアパス要件があったと思います。すなわち介護職員の定着確保と資質向上という観点から、キャリアパス要件についても示されたと思いますが、今回も同様にキャリアパス要件が示されるかどうかについてお尋ねしたい。
　もう一点でございますが、４ページにございます算定要件のイの（３）や（７）に書いてある文言の中に「すべての介護職員に周知し」という言葉がございます。実はこの周知ということについては、実は私ども日本介護福祉士会でさきの処遇改善交付金について実態はどうでしたかと賃金調査をしましたけれども、どうしても回答の中に「知らない」「わからない」という回答もありました。ということは、国で求めている「周知」という言葉について、十分に徹底されていないのではないかと疑問に思っているところであります。
　そういう意味におきまして、今後、実際に周知され、実際に介護職員がそのことを知っているということ。それが結果として、介護職員が働くことに対するモチベーションを高める形にしていただきたい。単にこういった加算といったものが事業所の経営の中で見込むのではなくて、確実に介護職員が資質の向上という観点に臨むという姿勢を生み出すということ。それから、介護に対するプライドを持てる、そういったことを検証していただきたいと思っております。
　たしか検証結果につきましても、これまでの調査は賃金の上がった、下がったことについての調査が多かったと思いますが、質の向上という観点からの検証や、あるいは周知させるということ、そのことについて介護職員自身も自覚することが必要ではないかと思っております。
　もう一点、これは質問でございますが、「生活機能」という言葉の使われ方でございます。例えば８ページ、訪問介護における生活機能向上という言葉については、こう書いてございます。「自立支援型のサービスの提供を促進し、利用者の在宅における生活機能向上を図る観点から」という形で使われております。
　同じく訪問介護予防ということで、30ページにはこう書いてございます。「利用者の在宅における生活機能向上を図る観点」といいますが、もう一点、通所介護にも同様に「生活機能向上」という言葉が使われております。
　それから、16ページを見ていただきたいと思います。通所介護における「生活機能」の使われ方ですが、ここに「自立支援を促進する観点」となっておりますけれども、その後にこう書いてあるのです。「利用者個別の心身の状況を重視した機能訓練（生活機能向上を目的とした訓練）」という使われ方をしております。
　同じくこれについては、31ページを見ていただきたいのですが、31ページにはこう書いてあるのです。「アクティビティ実施加算を見直し、利用者の生活機能の向上を目的として共通の課題を有する複数の利用者からなる」という形で使われておりますので、実は「生活機能向上」というのは訪問介護の使われ方と通所介護とでは、使われ方が少し異なると思いますが、どのように理解したらいいのか。
　第77回介護給付費分科会のリハビリ専門職へのヒアリングの報告中によると「在宅における生活の機能の向上」ということですから、わかりやすい言葉で「生活行為向上」という言葉を使っております。非常にそういう意味ではわかりやすくなるのですが、今回ありますところのアクティビティ加算に係って生活機能向上と使われたり、あるいは在宅における生活機能向上というのは、そもそも何なのなのかについて、わかりやすく説明していただければと思っております。
　以上です。

○大森分科会長　今の点について、お願いします。

○宇都宮老人保健課長　今の生活機能向上ということですけれども、生活行為の向上とそれほど意味の違いはないのではないかなと考えてございます。
　いずれにしましても、こういった自立支援というときに、単に筋力向上とか、拘縮ではなくて柔軟にするとか、そういうことのみではなくて、実際に残存する機能を使っていかに自立した生活ができるようになるか、そういうところに視点を当てて、そういった機能をできるだけよりよくしていくという発想でこういった用語を使わせていただいているところでございます。それが今回の改定の全体に流れる維持、機能向上を目的とする。そういうことで、こういった言葉がそれぞれの分野で出てきているということだと思います。
　委員のおっしゃる生活行為の向上とそれほど違うような意味だとは認識してございません。

○田中（雅）委員　併せて加算のところの、要するに、キャリアパス要件についてはどうなるのかについてお願いします。

○高橋企画官　今の交付金と同じ要件でして、具体的にはこの中では（７）で職責または職務内容等の要件を定めている。（マル２）では資質の向上支援に関する計画を策定し、研修を実施または研修機会を確保。これ以上の具体的な詳細については、通知等の運用の中でお諮りしていきたいと思っています。
　すべての介護職員の周知の方法についても、Q＆Aですとか通知で内容を詰めてお知らせしたいと思います。

○大森分科会長　馬袋委員、どうぞ。

○馬袋委員　介護職員処遇改善の関係について質問と確認をさせていただきたいと思います。
　現在の介護職員の処遇改善交付金は、介護職員の処遇に関して改善するということで、その中には給与についてはなるべく定額制、要するに、基本の中に入れて改善をしていくということを強く求めていました。３年間の実施の中で介護職員については、一定の給与の水準を上げたところでありますし、処遇改善交付金等を利用してそのような形として処遇をしました。
　しかし、今回の介護報酬改定において地域区分で大幅に下がってしまったり、どうしても同じサービスやケアをしても単価が下がってしまって、介護報酬における加算率をかけても処遇の収入が足らないというのがあります。
　そうすると、もう既に実施しているベースアップで介護職員の処遇改善が行われていて、今回、例えば地域区分で収益が減少してしまって、処遇加算の金額そのものが減少しています。そこで賃金改善をしたかという要求を言われますと、なかなかそれについては厳しいものがあろうかと思います。
　もう一つ、そもそも介護職員処遇改善交付金には賃金のこともそうですけれども、処遇、教育、またはキャリアパスに関して積極的に導入するというコストも含めて対応するという概念でありました。
　よって、今回提案させていただきたいのは、介護職員処遇改善交付金は一定の地域や事業では下がるけれども、一定の地域や事業で上がったものを合算して法人としてどうするかという計画を各都道府県に出すという仕組みになっています。よって、今回のこの内容が改善がどうかという問題については下がる地域もかなりありますので、是非、それが確実に上がるということが保障されるものではないので、労使とともに確認をしながら進めていくということを前提とさせていただきたいというのが１点。
　そして、最もこれから大変になるだろうなと思いますのは、都道府県及び地域密着では市町村という形になります。そういたしますと、市町村の求められるルールと都道府県の求められるルール、各々のルールが複雑化をして事務の手続関係のそのものが相当な量、発生することが想定されますので、ここは一定の標準のルールを国または関係機関で整理していただいて、一定のルールに基づいて、複雑でなくかつ適正なルールを定めていただきたいと思います。
　各都道府県、市、町ごとに届出用紙が違う、書く内容が違う、すべて違うということによって、多様になり複雑なことが発生すると思いますので、是非そこのところは処遇改善交付金を使っての処遇改善に伴う複雑な事務、または経営と職員がともに行ってやっていくということについては、是非、配慮をいただきたいと思います。
　以上です。

○大森分科会長　ありがとうございます。
　特に先ほど和田さんもおっしゃっているのですけれども、何か変えて新しいことをやるときに相当の事務量が発生して現場が困るということは、前から私ども知っていることですので、できるだけ事務方もそのことを念頭に置きながら、作業をやっていただくということだと思います。
　こちら側へ行きましょうか。
　藤原参考人、どうぞ。

○藤原参考人　ありがとうございます。
　処遇改善加算について２点、要望を申し上げます。
　１点目は、３ページの（１）の最初の４行のところでございますけれども、年末のとりまとめにおきましては、介護職員の処遇改善に係る対応は例外的かつ、経過的な取扱いということになっておりますが、27年度以降についてどのように取り扱うということまでは検討はしていなかったと思います。今回、この加算が予算編成上、政治決定でされたということは時限措置としてはやむを得ないと私どもも考えますけれども、次期改定では当然、廃止するものと考えております。
　したがいまして、なお以下の文章については、27年４月以降についてはまだ何も議論がされていないと私どもは理解しておりますので、ここは削除していただきたいと思います。
　２点目は４ページ目の算定要件の（７）の（マル１）のｂのところでございます。「ａの要件について書面をもって作成し」と文章があるわけですけれども、以前、ここの部分について示していただいたときには、たしか「就業規則等の書面をもって作成し」とあったと思います。
　処遇改善を確実にするということを担保するために「書面を作成し」ということが入っているのであれば、処遇改善計画書とか職責、職務の内容の要件に「就業規則等の書面をもって作成し」と追加して、就業規則、労働行政の側面からもチェックが可能なようにすべきではないかと思います。
　以上でございます。

○大森分科会長　第１点目の私の理解は、あなたがおっしゃっていることを書いた。そういう意味だと私は理解しているのですけれども、事務方に確認します。これは非常に限定的、暫定的でそれを繰り返してやるということはありませんよ。したがって、次期についてはきちんとやりますという念を押している。

○藤原参考人　ゼロにするという意味ですか。

○大森分科会長　いや、適切に評価を行うものとするわけですから、そういう意味合いで書いている。
　私はそういう理解なのですけれども、事務方に確認しましょうか。

○高橋企画官　まさにここで書いてあるのは３年間で、この加算措置は時限措置であるということを申し上げた上でゼロになるかどうかということについては、次回の今後３年間の賃金、物価、あるいは経営状況、そういうものを勘案した改定率の中で決まってくるものと理解しております。

○藤原参考人　そうしますと、私どもは勿論、主張はゼロでございますけれども、皆さんはそうではないかもしれないということで、ゼロということは結論としてあり得るということをおっしゃっているということで理解してよろしいですか。

○大森分科会長　必ずそうなるとは言えませんが。ほとんど私と同じような理解。
　今のことですか。
　馬袋委員、どうぞ。

○馬袋委員　改善加算の件で是非お願いをしたいのですけれども、今年４月からこの内容に切り替わるということになりますと、手続関係とか今までやっていたものを市町村の皆さんがすぐ対応されるとかいうことと、私たちの方も対応するということで、かなり事務作業がありますので、どうでしょうか。事務の標準とか市町村の皆さんとか事業者もそうですが、一定の経過的な処置、現在、やっているものを経過的に使いながら次へ切り替えるという経過的期間、３か月とか半年とか検討していただきたいと思います。それは双方にとって整理できる期間だろうと思います。３月末までの２か月の間でこれを設定して、届出を出すというのは困難な状態だと思いますので、経過期間について是非、検討していただきたいと思います。

○大森分科会長　今の点はどうでしょう。

○高橋企画官　具体的な実務については、これから通知で考えさせていただきますけれども、いろいろとそういう点についても相談させていただきたいと思っています。

○大森分科会長　今度はこちら側へいきましょうか。

○藤原参考人　就業規則については。

○高橋企画官　就業規則については、労働基準法で職員10人未満の事業所については就業規則の作成が義務付けられていないということで、今回、書面と書かせていただきましたが、通知等でまた具体的な取扱いについてはお示ししていきたいと思っています。

○藤原参考人　10人以上のところは、就業規則が要件になるということでしょうか。

○高橋企画官　そのように考えています。

○大森分科会長　高智委員、どうぞ。

○高智委員　全体的な内容は先ほど、加算がわかりにくいという御意見もございましたが、これはメリハリをつけるという意味では分かりやすい範囲ではないかと感じました。
　それから、内容も認知症等、新しい分野が大分網羅されておりまして、評価に値する部分も相当あるのではないかというのが基本的な考え方であります。
　以下、項目別に何点か申し上げたいと思います。処遇改善加算につきましては先ほどございましたように、ゼロにするのかということですが、介護職員に対する処遇改善に確実につながっているか否かについて、しかるべき時期が到来した段階できちんと追跡、検証を行うことを再度お願いしておきたいと思います。それが基になりまして、27年度改定の議論へ大きく作用すると考えられるからでございます。
　介護の予防サービスの面で、特に要支援者に対する給付についてです。きつい言い方になるかもしれませんけれども、現状、医療費が40兆円、介護給付も８0兆円、合わせて50兆円にも及ぶという段階にきておりますので、これはますます限りある財源を有効かつ効率的に配分しなければいけない、そう思っているわけでございまして、要支援者に対する予防の給付につきましては効果が高い、あるいは予めその効果が認められるところに着目する必要が多々あろうかと思っております。予防効果が客観的に高いと認められるという方向で臨むことが正しいことではないかと思っております。そういう意味では法定給付の範囲から外すのか、外さないのかという議論は徹底して、27年度改定に向けた段階で新たに問題提起していただきたいと考えております。
　それから、私が申し上げた点でございますが、生活機能向上グループ活動加算、それほど大きい話題ではございませんけれども、その中でアクティビティ加算を見直していただきました。その一方で、新たに創設する生活機能向上グループ活動加算につきましては、利用者のQOLの向上に資する加算となるよう、わかりやすい要件を設ける方向で臨んでいただくことが新たな希望でございます。
　もう一つでございますけれども、24～26ページの定期巡回・随時対応サービス及び複合型サービスの件でございます。この一連の事項につきましては、政策誘導によりまして、高めと言うと御意見があろうかと思いますが、相当高めの報酬が割り当てられることになろうかと存じます。
　個々の報酬の妥当性等につきましては、今後とも注視していく必要性を認識しているところでございますが、しかるべき時期におきまして27年度改定を見定めた必要な検証作業を行う必要があると考えております。
　また、別の観点からでございますが、包括評価ゆえに意図的に過少サービスを誘致したりすることのないよう、監査の仕組みの導入について行政において御検討いただけたらありがたいと思っております。
　あと１点ですが、特養の常勤医師についてでございます。これはこの分科会を通じましても、ところどころで御意見があったと記憶しておりますが、特養の嘱託医につきましては、現場の隅々まで熟知していない側から見れば、果たして機能しているのか否か。そして、そこに内在する問題点はないのか。あるとすれば、何なのか。その実態を知りたいと思います。
　これは利用者サイドからも同じような御認識あるいは御期待、御希望があろうかと思います。そこで提案ですが、勤務の実態、提供されている医療サービスの内容等々の実態面を調査いたしまして、結果について十分に御検証いただいた上で特養の医師の在り方を次回、平成27年度改定の検討課題としていただきたいと考えています。

○大森分科会長　ありがとうございました。
　木間委員、どうぞ。

○木間委員　介護予防や訪問介護などの生活機能向上連携加算について申し上げます。
　連携加算の算定要件にアセスメント結果に基づき、介護計画を作成していることとあります。介護計画作成に当たっては、個別のケースについて、項目別に達成目標を具体的に数値化することが重要です。例えば、何が、週または月に何回できるようになるか、何か月後にどのようになるかといったように、達成目標を数値化して、その目標の達成度をモニタリングしながら計画を見直していくということが大切であります。
　達成目標は項目別に達成期間は異なりますが、こうした目標管理を実施している先行事例があります。その先行事例を検討して、これから出される通知などに載せてはいかがでしょうか。
以上です。

○大森分科会長　ありがとうございました。
　村上委員、どうぞ。

○村上委員　ありがとうございます。
　感想と一部意見を申し上げたいと思います。
　これまでの議論の中で個室ユニットと多床室の問題がございましたけれども、これまでの議論において特養における居室単位の在り方を多方面から考えてきました。私たちは個室化に反対するものではございません。これからも進めていくべきとは考えておりますけれども、一方で低所得者対策だとか、あるいはセーフティネットの役割としての多床室の必要性も現実にあるということについては、これまでも訴えてきたところでございます。
　ですけれども、この間に審議された特養の居室定義は地方分権一括法において、参酌すべき基準とされているにもかかわらず、このたび示された平成24年度介護報酬改定の概要の内容を読む限り、24年４月１日以降の多床室については以降、建設を進める特養に対しての介護報酬上の極めて強いペナルティを課したものだと理解をしております。
　これまでの給付費分科会において、私たちは地方分権一括法の趣旨だとか、あるいは利用者のニーズによって多床室の必要性を主張してまいりました。このような理由からも、この報酬決定は地方と利用者を無視した一方的な決定ではなかったのかなと思っておりまして、この決定に関しては怒りを感じるところもございます。
　ですけれども、私たちは多床室であれ個室ユニットであれ、これまで同様一人ひとりを大切にすること、すなわち高齢者の福祉と尊厳を守るケアの実現に向けた取組みに変わりはありません。具体的には福祉、介護、医療等との積極的な連携によって利用者に信頼される個別ケアだとか、あるいは科学的実証研究に基づく専門知識と技術の習得に引き続き努めていきたい、そう思っております。
　また同時に、地域包括ケアシステムを推進し支える重要なサービスとして、特養ケアがより地域に根ざした、地域拠点施設としての機能を強化する、そういう制度設計をこれから以降、しっかりと進めてもらいたいと思っております。
　それから、今、処遇改善加算についてのゼロの可能性のお話もございましたけれども、我々の団体は調査によりますと、賃金だとか手当に充当しているというのが約44％前後あると思います。
　そういうことでは、私は処遇改善交付金ということでお願いをいたしましたけれども、介護の世界をもっともっと充実をしていかなければいけないということでは、処遇改善加算は更に必要だなと思っておりますし、万が一、ゼロということだとしますと、客観的に状況をしっかり検証した上で考えていかなければいけないと思いますし、今後、介護人材は更に今よりも２倍以上に増えるという状況がございます。
　そういう中で、賃金等についてこれからどうしていくかということについては、処遇改善加算は非常に重要なことだと思いますので、そういう観点からもこれについてはしっかりと考えていただきたいと思います。
　以上です。

○大森分科会長　池田委員、どうぞ。

○池田委員　関連してなのですけれども、２つの資料を見ていただきたい、１つは参考資料１、審議報告の11ページです。それから、介護報酬の具体的な概要が書いてある資料１－２の32ページ。この２つを相照らして見ていただきたいと思います。
　審議報告の方は下から３行目に「ユニット型個室、従来型個室、多床室の順になるように報酬水準を適正化する」と書いてありますが、実際の介護報酬は、32ページを見ますと、従来個室よりも多床室の方が高い。のみならず新設の多床室も従来個室より高い。これは話が違うのではないのと、まず１回受け止めたわけです。
　ただ、これにホテルコストを含めますと、審議報告に書いてある順になる。つまり、事業者の収入に着目すれば、この順になるのですが、審議報告の方は報酬水準を適正化すると書いてあるので、これは介護報酬のことを言っているのです。
　何でだろうかと思って、いろいろお聞きしたり、先ほどの宇都宮課長からの御説明にありましたけれども、この審議報告を読むと「方向とし」と書いてあるのです。「方向とし」と書いてあるということは、ここから始めるのだけれども、次の介護報酬改定ではもう一回見直すという意味を含めて理解していいのかどうかということ、それが１つ確認したいということであります。
　私、村上委員は温厚な方ですし、科学的エビデンスを追求されているから、好きなのですけれども、多床室の問題に関してだけは譲れないのです。終（つい）の棲家が４畳半という俳句がありますね。これは哀愁を感じさせるかもしれません。しかし、この「４畳半」を「４人部屋」に変えてください。「これがまあ終の棲家か４人部屋」、皆さん、鳥肌が立ちませんか。はっきり言って、これは人権問題なのですよ。
　百歩譲って多床室が必要なケースがあるとしましょう。いや、私にとっては万歩譲ってです。今、多床室はいっぱいあるではないですか。それをうまく運用すればいいわけで、新しく多床室をつくる、そんな根拠などどこにもないわけですよ。したがって、そういう観点から見ると、この審議報告の「方向」という言葉は、つまり、これでは終わっていないよという理解でいいのかというのが質問です。
　当然、事業者の備えというのはありますから、いきなり激変されたら、それはかなわないというのは理解できます。だから、方向はこういう方向だ、これで終わったわけではないよということは、どこか明らかにしていく必要があると思います。
　そうすると、必ず介護報酬が下がると職員の賃金が下がって、処遇改善に逆行するではないかという議論が出るわけです。本当でしょうか。そこのところを検証していただきたいのは、前回何も言いませんけれども、具体的な中身がまだ鮮明に分析されておりませんし、言いにくいからだれも言わなかったのでしょうが、特別養護老人ホームの内部留保が１兆8,000億円という問題です。
　１兆8,000億円というのは、とんでもない数字です。処遇改善交付金それ自身が年間1,600億円でした。１割にも満たないのです。しかも、その1,600億円の内、特養に回っているのは４分の１を切ると推定できますから、400億円もいっていないのです。そこのところをきちんと精査して、次へ行くということが必要なのではないか。
　もちろん、施設によって内部留保は違うと思います。たくさん持っているところもあるだろうし、大変なところもあるだろう。その分布は一体どうなっているのか。地域的に見て、本当に地方がため込んでいるのか、都市が大変なのか。これはデータが既にあるわけですから、それを検証する。そういったことを含めてこれから作業していただきたいということです。
　付け加えておきますと、確かに社会福祉法人会計は今までの経過もあって、なかなか鮮明にならない、あいまいなところがあるということは私もよく存じ上げております。
　しかし、措置の時代はある意味で介護施設というのは、介護の手間賃を行政からいただいているという構造だったかもしれませんけれども、介護保険が始まったら、それは社会的契約の中のサービスなのです。社会的な契約のサービスを提供するということは、当然アカウンタビリティが発生するわけです、説明責任です。
　したがって、いろいろあるということでは済まないわけであって、具体的な中身を明確にしていくということ、アカウンタビリティがだれにあるのかというと、これは事業者にある。そういう形でこの問題は引き続き、考えていくということにしていただきたいと思います。
　なお、先ほどの高智委員の御意見、私はほとんど賛成でございます。
　木間委員のおっしゃったことも、数字目標を出せというのは極めて正しい意見で、私はその方向で進むべきだと思います。
　以上です。

○大森分科会長　「方向とし」という意味ですが、池田先生からの御質問です。

○深澤高齢者支援課長　審議報告にもあるとおり、ユニット型個室、従来型個室、多床室の順になる方向ということで結論をいただいておりますので、今回はその第一歩を示したということでございます。今後とも、そういう方向でという議論になると考えております。
　なお、先ほど村上委員からペナルティというお言葉がございましたけれども、経営ができなくなるということは望ましくございませんので、それも踏まえての数字を御提示させていただいているということでございます。

○大森分科会長　村上委員、どうぞ。

○村上委員　ありがとうございます。
　今、池田先生からお話がございました。多床室と個室の問題は違うというのは、これはこれでわかります。わかりますが、特養におけるケアの内容から言うと、ケアの尊厳というのは一体何なのかと改めて考えていきたいなと思っております。
　個室であるというのは、その人のプライバシー等を含めて、その人の部屋がある、あるいはその人の空間があるということではあるのですが、特養に入ってきている方々はどういう方々なのか。あるいはこれから更に特養を使われる方は、どういう方々なのかと考えたときに、個室も大事なのですが、個室から出て一人ひとりの方に対して何をするかという考え方をしっかりとやっていかなければ、個室ユニットであるがゆえに押し込められてしまっているということだってあるわけです。
　もしもこうだとすれば、これを尊厳あるケアを言えるかどうかということだってあるわけで、これはケアの在り方の問題として、そういうことがあるかないかということではなくて、在り方としてお話させていただいております。
　そう考えると、多床室の方々がどういう生活をしているかというと、寝るときには確かにその部屋にいるかもしれませんが、今は多床室をグループユニット化しているところがいっぱいあるわけですよ。そうすると、日常の活動は個室ユニットよりももっと活動的にやっているところがあるし、例えば町に外食に行ったり、パーマに行ったり、デパートに行ったり、遠足に行ったり、こういうことをいっぱいしているのです。ですから、そういうことを含めて私はお年寄りのケアの尊厳を考えなければならないと思っております。
　もう一つ、介護報酬は何を基本に定められているかというと、確かに介護の手間というのもありますが、利用されている方の安心、安全、そして、介護者の負担軽減、こういう支援財源でもあるだろうと思いますので、そう考えると、個室ユニットだけで尊厳あるとか、あるいは介護財源を重点化するとかということは、それでいいのかなと、私は一面思うところがあるものですから、一言お話させていただきました。

○大森分科会長　また次に向かって、いろいろ議論をし始めておられますので、今日は答申しなければいけませんので、それに限定して。いずれにしましても、今の御議論はこれからやらなければいけない議論ですから、特養の皆様方も覚悟を決めていただく以外にないと思います。
　村川委員、どうぞ。

○村川委員　これまで各委員からいろいろな御議論がございましたが、平成24年度介護報酬改定については少なくともプラス1.2％。確かにこの内容構成については、いろいろ議論があるところではありますが、全体としてマイナス改定にはならなかったという意味では評価されますし、これまでの交付金対応等による介護職員の処遇改善が介護報酬上の加算として織り込まれるなど、また、大都市における介護人材の払底あるいは地域区分の見直しといった基本的な要素、要件を備えた改定の方向については、基本的に評価される内容として予定されているのではないかということでございます。
　しかし、私は大同小異ということで、ここには少し疑問な点はあります。先ほどお隣の村上委員からもございましたが、多床室の扱い、それから、今日、地域主権改革ということが言われながら、都道府県、市町村等の役割の重要性ということに関連して今回の取扱いがどうであるかという論点があることも事実でございます。
　ただ、先ほどの御議論で分科会長も心配されておりますが、今、直ちに３年後の議論をここでするつもりはありませんけれども、しかし、報酬改定や賃金上昇がゼロということを断言されることはあってはならない。これは介護職員の方々の賃金等が他産業に比べて、明らかに低い状況であって、部分的な改善は進んできていると思いますし、であるからこそ、交付金のシステムが処遇改善加算という形で当面、織り込まれたわけでありますから、それはそれで尊重しつつ、３年後についてはこの間の実態等を見て判断していくということでありますから、予断をもって決めていくということはおかしいことではないかと思っております。
　それ以外の論点としましては、認知症のケアについて今後の方向づけとしては、前向きに拡大的な基調がございましたし、また、３施設におけるいわゆるBPSDでしょうか、取扱い困難のところについての加算の仕組みなどが位置づけられつつあるという点も評価するわけではありますが、しかし、グループホーム介護報酬のフラット化をここでやめてしまったという点については、私個人としては大変疑問に思うところであります。
　まだ認知症ケアの体系的な取組みをどう位置づけていくかということについては、結論を得ていないわけでございます。個々の事業所等ではこのたび、要介護１～２の方々に対する減算ないし減額措置といった事柄が、年間で100万円あるいは150万円ぐらい減額になる場合も出てくるのかもしれません。ただ、これは今後の検証過程等を踏まえてこの事業が安定しなければ、結果としてグループホームを認知症の方が円滑に利用できないということでは問題が残りますので、そういう点等も含めて今後、是非とも、検証等の作業が必要になってきているのではないかという気がいたしております。
　なお、高齢者の人権等について幾つか御議論がありましたが、私は個室が得られた方だけが人権が確保されるという話ではなくて、これは3,000万人規模に達する高齢者全体に、また、一人ひとりに守られるべき事柄でありますので、在宅においては部屋の広さ・狭さ、いろいろな環境もあると思います。また、御家族、その他、あるいはひとり暮らしの方など、社会的なネットワークといいますか、サポートの厚みのある方・ない方、いろいろな状況があるわけですから、究極的にはそれぞれが望んでおられるところのサービス水準なり制度利用が円滑にいく、そこが大事であります。
　そこを考えると、現存する多床室等も含めてそこを疎外するような方策が採られることは、問題が残りますので、そうしたことなど総合的な視点から今後の検証等によりまして、この制度が安定的、持続的に進むことを望んでおります。基本的には、この改定の方向をよしとするものであります。
　以上であります。

○大森分科会長　馬袋委員、どうぞ。

○馬袋委員　今年の報酬改定の中で大切な確認と議論、この方向はもう一度、確認をしておく必要があるのではないかなと思っております。
　今度の報酬改定の内容は地域包括ケアシステムの基盤強化をスタートしようというところの、まさに今年がその年だと思います。
　１ページ目に書いてありますように、「高齢者の方々が住み慣れた地域で生活し続けられることを可能にする」ということでありますので、高齢者の方々のいろいろな住まい方があろうかと思います。集団的なところでお住まいもあるし、個別でのお住まいもあるし、施設でもある。しかし、どこにいらっしゃったとしても住み続けられる場所があり、住まいがある。そして、ケアが提供できるという部分だと思っています。
　特に今回、利用者さんに対して変更の内容をかなり多く通知をしなければいけない体制になろうかと思います。例えば処遇加算のことも御理解をいただかないといけません。一定の割合も負担いただきます。
　そういったものを踏まえますと、大切なところは地域の中でしっかり生活していただくためにも、私たちがしっかりとしたアセスメントとケアマネジメントに基づいて、こういうサービスが必要で、かかる介護報酬はこうなのだということを確実に伝えていくということであり、報酬が改正したからだけではなくて、報酬改定についても利用者さんに御理解いただくことを、これは事業者自らも当然ですけれども、是非、市町村の保険者も含めてそういうことを理解してお伝えいただきたい。
　なぜこういうことを申すかといいますと、１例ですが、訪問介護は４％の処遇改善の加算があります。利用者さんにとっても４％の加算の１割負担をお願いするということになります。これはヘルパーたちが地域でしっかりと根づく、人材を育てるために御協力いただきたいということをお伝えすることに対して、そういった内容も是非、国もこのことについて国民の皆さんにも御理解いただけるような広報をよろしくお願いしたいと思います。
　以上です。

○大森分科会長　そろそろ収束させたいのですが。
　では、木村委員、どうぞ。

○木村委員　今回の報酬改定の全般的なことは、私はよいと思うのですけれども、私どもが担うケアマネジメントのことで３点ほど意見を述べたいと思います。
　まず、昨年の12月５日にまとめた審議報告書の居宅介護支援の冒頭に自立支援型のケアマネジメントを進めるということで記載していただきました。今日、報酬単価等々を見ていて、あくまでも馬袋委員がおっしゃったように、従来のケアマネジメントの基本プロセスは外さない。しかし、一つひとつのサービスが自立につながるように、効果が出るようにということでいろいろな工夫がされたと思います。
　一例挙げますと、訪問介護の中に訪問リハビリテーションをするセラピストが、サービス提供責任者と一緒に利用者宅に行って具体の指導をし、そして、介護計画をつくっていくということで、先ほど木間委員からもこの成果がでるようにきちんとやっていただきたいということを述べられました。
　ここのところも今までは一つひとつのサービスを組み合わせてという形でしたが、組み合わせた後に、同時にアセスメントとサービス提供をして効果を出していくという形の仕組みができつつあると思います。ここのところも、しっかりケアマネジャーとしてマネジメントをやらなければいけないと思っております。
　また一方、重度者の方々のためのたんの吸引のことですが、訪問介護で一定の体制整備ができた中でたんの吸引もできるようになるわけでありますが、ここも訪問看護サービスと訪問介護が一対でないと、実際的にはできない形になっていると理解しています。
　ですから、本来のケアマネジメントのプロセスの中で複数のサービスが同時にというか、補完するような形に提供する仕組みができたということで、これをしっかり３年間前に進めていきたいと思います。
　同じく定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所もそうです。訪問介護と看護職員とのコラボレーションです。ケアマネジャーとして、ここのところはしっかりより密に連携をとってやっていきたいと考えています。
　それから、前回もお願いしましたけれども、介護予防支援で居宅介護支援事業所の８件委託のところが外れているわけでありますが、あの後、数県を回りましたけれども、過重な負担になるのではないかということを言われています。ですので、あくまでも介護予防支援は市町村が責任を持って、地域包括支援センターの中の介護予防支援事業所がやるべきものであって、どうしてもだめな場合に委託するというところは、今日、市町村の代表の方々がおられると思いますので、議事録に残しておきたいと思います。
　また、ここが負担にならないように、通知等々で厚生労働省の方からも全国に発信していただきたいと思います。
　以上であります。

○大森分科会長　伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員　利用者の方の立場から一言なのですが、今回の改定議論の中でも随分、議論になりました訪問介護の生活援助の時間区分の見直しが今回入っておりますけれども、恐らくケアプランの変更が、これからそれぞれ必要になってくるのかと思います。その中でどういうように利用者に影響が出るのかということをきちんと検証していく必要があると思っています。
　議論の中ではサービス内容についての洗濯が何分とかいった調査が出ましたけれども、あれをめぐっても大分、委員の間で妥当性について議論もありましたし、改めてこういう検証が必要だと思っております。
　あと、通所の基本サービス費の時間区分の見直しに関しても、どのような影響があるかということも見ていく必要があると思っております。
　それから、処遇改善加算のところで、先ほど事務手続の問題などの指摘がありましたけれども、仮にそういう配慮をするにしても、それによって処遇面で空白が起きるようなことは絶対にないようにお願いしたいと思います。
　あと、27年度以降の処遇改善措置については、先ほど申し上げたような検証をしていただいた上で検討していくように是非、お願いします。

○大森分科会長　齋藤委員、どうぞ。

○齋藤（訓）委員　訪問看護につきまして、人件費率等を見直していただいたことを大変感謝を申し上げる次第です。これから地域包括ケアシステムの中での訪問看護への期待を今回の報酬の中でも、メッセージとしては非常に感じているところでございます。
　１点だけ懸念がありますのは、今回新しいサービスに位置づけられました定期巡回・随時対応サービスのところで一体型と連携型という２つの形態ができるのですが、連携型の方につきまして、資料１－２の48ページにある連携をする訪問看護事業所について、いろいろな協力をしていただきたいということで（マル１）～（マル４）まで掲げられているところでございます。かなり連携する訪問看護事業所の負担が大きくなるのではないか、特に夜間、重度化に対応していくということでございますので、ほとんどオペレータが判断に迷ったところが訪問看護にダイレクトにやってくるということも懸念されてまいります。そうすると、結局は連携する訪問看護事業所は、定期巡回の利用者の方々に対して24時間体制で常にいなければならないといった状況になりますので、連携型については、どれだけ進むのかということについて今、懸念を感じているところでございます。
　検証部会等でこのことは検証されると思いますので、少しそういった状況も見ながら今後、どういう条件でやればいいのかということは考えていきたいなと思っております。
　以上です。

○大森分科会長　ありがとうございます。
　田中委員、どうぞ。

○田中（滋）委員　再び処遇改善についてです。
　３ページの最初の行に、今回の加算は「例外的かつ経過的な取り扱い」と入ったことは大変いいと思います。こういうものは加算ではなく、本体に入れるべきだとずっと主張してきた者としては、ここに「例外的かつ経過的」と書いてあるとうれしいです。
　次の改定で適切に評価をする。先ほどゼロという話が出ましたけれども、当然、ゼロになるかどうかは景気の動向によります。日本経団連企業の頑張りによって景気を回復させ、ゼロにならないようにしていただきたい。景気が悪くならないことを前提にすれば、３％分の交付金が加算に変わったわけですから、基本サービス費も３％変わる。それは物価、賃金の動向によるベースの話は別にすれば、３％分プラスになると私は勝手に理解します。もっと上ってもいいかもしれません。ゼロという主張もあるでしょうが、こちらも言っておかないとまずいと思います。
　これについては必ず事後的に調査を行うべきですが、その調査についても賃金だけではいけないです。賃金が上がった結果、残っている雇用者が少なくなって疲れたなどでは意味がありませんので、あくまで処遇改善全体として、生きがいができたとかキャリアアップが見せられたとか勤務環境がよくなったとか、それを含めた調査とすべきです。
　最後、政府に調査を求めているのは皆さんも求めていますし、私も求めますが、それだけではいけません。調査は、職能団体やそれぞれの業界団体も行うべきですし、あるいは自分だけで行うだけではなくて、いろいろな研究者を使って老健事業費とか厚労政策科研費とか、あるいは経産省のお金だっていいかもしれない。研究費を使って自分たちも行って、付け合わせていく。調査してください、お願いしますだけではいけないと思うのです。いろいろな調査が重なってこそ初めて意味がありますので、次回に向かってそれをみんなで行うようにすべきだと言っておきます。

○大森分科会長　ありがとうございます。
　一応、今回の諮問に関わる報酬の具体的な内容についての説明と御議論をいただきましたので、諮問をお受けして答申をするという段取りに移ってよろしゅうございますか。
　三上委員、どうぞ。

○三上委員　先ほどの処遇改善加算が非常に取りにくくなって、実際にそういった事業所については処遇改善が十分できないということが起こらない文言に書き変えていただきたいということを申し上げましたけれども、このままの文章でいきますと、非常にタイトです。先ほどの説明で下振れする場合もあって、それは考慮できるということですが、それがここから読みとれないということもございます。
　特に参考資料１の１ページに書いてあるのは報酬改定率ですけれども、これについては下から12行目に「賃金・物価の下落傾向、介護事業者の経営状況の改善傾向などを踏まえ」云々と書いてあるのですが、資料１－２では「賃金・物価」というのが「物価の下落傾向」だけになっているわけです。
　これは基本的には、賃金自体が全体として増えているが、下振れすることもあるのだ。その上で処遇改善のプラスがあるということであれば、かなり柔軟に理解できるわけですけれども、その辺のところも書き加えていただけないかどうか。もともと審議報告書を抜き出したということなのですけれども、その辺が抜け落ちた形で抜き出しておられるので、その辺を書き加えていただけないかなと思います。

○大森分科会長　これは事務方の御判断が要るのですが。

○宇都宮老人保健課長　よくわからなかったのですが、審議報告のどの部分ですか。審議報告の１ページですか。

○三上委員　参考資料１の１ページ、表紙の一番下から12行目、介護報酬の全体的な水準については、賃金・物価の下落傾向、介護事業者の経営状況の改善傾向云々があるけれども、介護職員の安定的な確保に向けて処遇改善を行う必要性は減じていないことにも留意して、適正なものとすることが必要であると書いていますが、１－２の資料の一番上の改定率の説明でも、こうした状況や介護職員の処遇改善の確保、物価の下落傾向と書いているのを「賃金・物価の下落傾向、介護事業者の経営状況を踏まえつつ、介護職員の処遇改善の確保や地域包括支援の推進を踏まえて、1.2％の介護報酬改定を行う」と書いていただくといいのではないかと思います。

○宇都宮老人保健課長　概要の書き換えということですけれども、そういった趣旨のことで書き換えることは、こちらとしては大丈夫だと思います。概要の方を変えるということについては。

○大森分科会長　そうですか。では、そうさせていただきましょうか。それで納得いただけるなら。
　勝田委員、どうぞ。

○勝田委員　お願いですが、介護保険を利用する方は高齢者です。どのようになるのか周知徹底をどのようにされるのか。きちんとしていただきたい。同時に、何かこのようなことを計画しているよとか、お知らせでこんなふうに考えていますよということはあるのでしょうか。

○大森分科会長　御質問ですが。

○宇都宮老人保健課長　都道府県とか市長村を通じて、我々としてもできるだけ今回の改定について、わかりやすく高齢者の方々に伝わるように努めていきたいと思います。

○勝田委員　よろしくお願いします。

○大森分科会長　では、諮問文を。答申文が用意されていたら、同時に配ってしまってください。

（資料配付）

○大森分科会長　事務方の方で説明してくださいますか。

○宇都宮老人保健課長　それでは、本文のみ読み上げさせていただきます。
「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準、指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準、指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準、指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準、指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準、指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準、指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準、介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準、健康保険法等の一部を改正する法律附則第130条の２第１項の規定によりなおその効力を有するものとされた指定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関する基準、指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準、指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準、指定地域密着介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準及び指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準の一部改正について（報告）
　平成24年１月25日厚生労働省発老0125第１号をもって社会保障審議会に諮問のあった標記について、当分科会は審議の結果、諮問のとおり改正することを了承するとの結論を得たので報告する。」
　以上です。

○大森分科会長　それで本体がこれですね。これが全部ですね。

○宇都宮老人保健課長　はい、そちらに記載されているものでございます。

○大森分科会長　これです。これを読み通すのは相当のエネルギーが要るのですが、ということで答申を出したいと思いますけれども、よろしゅうございましょうか。

（「異議なし」と声あり）

○大森分科会長　その上で今後の対応の在り方について、これから御審議いただきます。よろしゅうございましょうか。大森さんから大森さんへ報告するという形になっています。その上で会長から大臣にこれを報告するという段取りでございます。それでは、そのようにさせていただきます。
　もう一つ、今日は重要なことでお諮り申し上げたいことがあります。今、さまざまな御議論が出まして、いろいろ検証なり、あるいは少し研究に当たるようなものをやっていかなければいけませんので、それについて、あらかじめ少し事務局と相談していますので、事務方から説明していただきます。

○宇都宮老人保健課長　それでは、資料３をごらんいただきたいと思います。「介護報酬改定検証・研究委員会（仮称）の設置について（案）」ということでございます。
　今回の審議におきましては、さまざまないわゆる宿題事項が出されまして、審議報告にも最後の部分にそういうものが書かれております。そういったことにつきまして、今後の改定に向けて検討する、あるいは調査する場が必要ではないかということで、こういったものを提案させていただくということでございます。
　一番下の（注）からごらんいただきたいのですが、まず、現在、この分科会の下には調査実施委員会というものがございますけれども、介護事業経営実態調査について、そちらで御議論いただいております。これにつきましては、次期介護報酬改定に必要な基礎資料を得るための調査設計及び集計、分析方法等について検討を行うために引き続き実施するということで、現在の調査実施委員会については廃止ではなくて、それを継続した上で新たに今回の改定検証・研究委員会というものを設置させていただきたいということでございます。
　「目的」は、先ほど申し上げたようなことでございますけれども、効果の検証や審議報告において検討が必要とされた事項に関する調査実施等を行うことを目的として設置するということでございます。
　「検討内容」としては、大きく２つに整理させていただいておりますが、１つ目は「介護報酬改定効果検証」ということで、平成24年度の介護報酬改定における個々の改定が企図した効果を挙げているかどうかについて、実態調査を行った上で検証及び分析を行うということでございます。これは中医協に検証部会がございますけれども、それと似たようなことだと思います。
　具体的な検討事項として、サービス付き高齢者向け住宅、定期巡回・随時対応サービスや複合型サービス、こういった新規サービスについての事項。それから、先ほども議論がありました集合住宅における訪問系、通所系サービスの状況。その他、新たに創設した加算の算定状況等ということでございます。
　もう一つは「介護報酬改定調査研究」ということでございまして、平成24年度の介護報酬改定において、次期介護報酬改定に向けて調査・研究を進めることが必要であるとされた事項について、必要な基礎資料を得るための調査設計及び集計、分析方法等について検討を行うということでございます。
　これらの課題について、在り方のようなものを検討して結論を得るということではなくて、あくまで検討のための材料的なデータなどを出すというような、そういったことを考えております。
　具体的には、認知症に対して現在実施されているサービスの実態。また、これも先ほど議論がございましたけれども、介護事業所、介護施設における医師、看護師、ケアマネジャー等が担っている役割、生活期において実施されているリハビリテーションの実態、介護予防サービスにおいて、効果が高いサービス提供の現状、介護サービスの利用実態と区分支給限度基準額との関係等ということでございます。
　委員については、こちらの分科会の公益的な委員の方、それから、学識経験者数名を加えた構成を考えているところでございます。
　以上でございます。

○大森分科会長　今までの交付金は入れ込みましたので、それが具体的にどうなるかということについては、事務方の方で一貫してやっていただいて公表していくという御了解でいいのではないかと私は思っているのですが、そのことも言及していただけますか。

○宇都宮老人保健課長　今回の処遇改善交付金につきまして、以前のプラス３％改定の影響あるいは処遇改善交付金の影響について調査実施委員会で、先ほども御指摘が出ましたけれども、賃金がどうなったかという調査についてはなされたということでございまして、その部分については御相談ですが、こちらの調査実施委員会ということも考えられますけれども、本日の御議論ではそういった賃金のみではなくて、もっと処遇改善全般的なということとか、さまざまなことについての調査、実態把握が必要ではないかという御指摘もございましたので、それについては事務方でどういう形でできるかということを検討させていただきたいと思います。

○大森分科会長　そのような提案でございますけれども、御意見等はございますか。
　私としては、できるだけ早くに新しい委員会は立ち上げて、しかし、長い間、委員会の方が動いていて、こちらの介護給付分科会に報告がないというのはいけませんので、したがって、できるだけ適宜、この分科会にも御報告をしていただきながら、議論を進めるということになるのではないかと思います。
　三上委員、どうぞ。

○三上委員　これはできる限り早く立ち上げていただきたいということで、年内にもということでお願いしたいと思いますが、公開にされるのか、学識経験者と公益委員だけなのですけれども、オブザーバーを認めるような形にされるのか、そこら辺のところをお伺いしたいです。

○大森分科会長　何かありますか。

○宇都宮老人保健課長　今のところ、公開ということで考えてございます。
　また、分科会の委員の先生方もオブザーブしたいということであれば、それは別に妨げるような理由はございません。

○大森分科会長　ここのメンバーが入り始めると、みんな入りますので、したがって、これと同じことになってしまう。そのことはできないと思うのですけれども、いろいろな方々から御意見を聞くようなことがあり得ると思うのです。少し運用をどうするかということは詰めさせていただきますけれども、なるべく早い時期に発足させるということではないかと思っています。
　伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員　今、処遇改善については、この委員会では検討しないで事務方で行うという話でお聞きましたけれども、どちらにしても処遇改善調査は今まで毎年やってきていますので、それはこれからも毎年出していただくとして、あと、今日、議論がたくさんありました処遇改善に関するいろいろな側面からの検証が必要だと思いますので、それは併せてやっていくというようにお願いしたいと思います。

○宇都宮老人保健課長　先ほど、オブザーバーのお話をさせていただきましたが、オブザーバーとして同じテーブルで御発言いただくという意味ではなくて、あくまで傍聴者として外側でと言うと、言い方が悪いのですけれども、一応、そういう意図で申し上げたということでございます。

○山田委員　この検証委員会の設置については、大変歓迎したいというか、早急にやっていただきたいのですけれども、できれば関係ある事業所を検討されるときに、意見を聞いていただくよう是非、よろしくお願いいたします。

○大森分科会長　それでは、こういう段取りで進めさせていただきます。事務方はこれでよろしかったかな。よろしゅうございましょうか。
　それでは、本日の答申を大臣に出すということにさせていただきます。
　ありがとうございました。