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2012年1月25日 第217回中央社会保険医療協議会総会議事録

○日時

平成24年1月25日(水)10:02〜12:22


○場所

厚生労働省講堂(低層棟2階)


○出席者

森田朗会長 印南一路委員 石津寿惠委員 牛丸聡委員 関原健夫委員
西村万里子委員
小林剛委員 白川修二委員 花井圭子委員 花井十伍委員 北村光一委員
田中伸一委員 伊藤文郎委員
安達秀樹委員 嘉山孝正委員 鈴木邦彦委員 西澤寛俊委員 万代恭嗣委員 
堀憲郎委員 三浦洋嗣委員
北村善明専門委員 福井トシ子専門委員 佐藤田鶴子専門委員 長瀬隆英薬価算定組織委員長  
<事務局>
外口保険局長 鈴木医療課長 迫井医療課企画官
屋敷保険医療企画調査室長 吉田薬剤管理官 鳥山歯科医療管理官 他

○議事

○森田会長
 おはようございます。ただいまより、第217回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
 まず、委員の出席状況について御報告いたします。本日は、藤原専門委員が御欠席です。
 本日の議題ですが、まずは、市場拡大再算定品目について、これを議題としたいと思います。
 本日は、薬価算定組織の長瀬委員長においでいただいておりますので、御説明をお願いいたします。
 よろしくお願いいたします。どうぞ。

○長瀬委員長
 薬価算定組織委員長の長瀬です。私から、今回検討いたしました市場拡大再算定品目について御報告いたします。
 まず、中医協総−1をごらんください。薬価算定組織における検討の結果、市場拡大再算定の要件に該当すると判断し、平成24年度薬価改定に際し、薬価の引下げを行う品目は、資料の一覧表にあります、16成分、48品目であります。
 市場拡大再算定の要件などにつきましては、参考資料としてお配りしております。
 それでは、個々の品目の検討結果について説明いたします。
 初めに、1番のセレコックス錠について説明いたします。
 セレコックス錠については、原価計算方式以外の方式により薬価算定されたもので、薬価収載後に使用実態が著しく変化したものに該当すること。また、薬価収載日から10年を経過していないものに該当し、年間販売額が薬価収載時点における予想年間販売額の2倍以上で、かつ150億円を超えるものに該当することから、市場拡大再算定対象品に該当すると判断いたしました。
 なお、3ページ目の(注)の一番下の○にございますように、本品目の薬理作用類似薬といたしましては、ロキソプロフェンナトリウムなど、多数の薬剤が薬価収載されております。
 しかしながら、市場規模あるいは薬価基準への収載年月日、適用の範囲等を考慮し、市場における競合性が乏しいと判断されますことから、いずれも市場拡大再算定類似品には該当しないと判断しました。
 次に、2番のアリセプト錠、3番のレミニール錠について御説明いたします。
 まず、アリセプト錠については、原価計算方式により薬価算定されたものに該当すること。また、効能追加の日から10年を経過していないものに該当し、前回の市場拡大再算定時の年間販売額の2倍以上であるものに該当することから、市場拡大再算定対象品に該当すると判断しました。
 3番のレミニール錠などにつきましては、アリセプト錠の薬理作用類似薬であることから、アリセプト錠の市場拡大再算定類似品に該当すると判断し、再算定を行うものです。
 また、本品目についても、いずれも補正加算要求に該当しないと判断しております。
 次に、4番のリリカカプセルについて説明します。リリカカプセルについては、原価計算方式により薬価算定されたものに該当すること。また、薬価収載日から10年を経過していないものに該当し、年間販売額が薬価収載時点における予想年間販売額の2倍以上かつ150億円を超えるものに該当することから、市場拡大再算定対象品に該当すると判断しました。
 次に、5番のアーチスト錠、6番のメインテート錠について説明いたします。
 アーチスト錠については、原価計算方式以外の方式により薬価算定されたもので、薬価収載後に使用実態が著しく変化したものに該当すること。また、効能追加の日から10年を経過していないものに該当し、年間販売額が効能変化直前の薬価改定時における年間販売額の2倍以上で、かつ150億円を超えるものに該当することから、市場拡大再算定対象品に該当すると判断しました。
 6番のメインテート錠については、アーチスト錠の薬理作用類似薬であることから、アーチスト錠の市場拡大再算定類似品に該当すると判断し、再算定を行うものです。
 本品目についても、いずれの補正加算要件にも該当しないと判断しました。
 なお、3ページ目の(注)にありますように、アーチスト錠の薬理作用類似薬としては、メインテート錠のほかに、アテノロールなど、多数の薬剤が薬価収載されておりますが、市場規模、薬価基準への収載年月日、適用の範囲などを考慮し、市場における競合性が乏しいと判断されることから、いずれも市場拡大再算定類似品には該当しないと判断しました。
 次に7番のネクサバール錠、8番のスーテントカプセルについて説明いたします。
 総−1の2ページをごらんください。ネクサバール錠については、原価計算方式により薬価算定されたものに該当すること。また、薬価収載日から10年を経過していないものに該当し、年間販売額が薬価収載時点における予想年間販売額の2倍以上で、かつ150億円を超えるものに該当することから、市場拡大再算定対象品に該当すると判断しました。
 8番のスーテントカプセルについては、ネクサバール錠の薬理作用類似薬であることから、ネクサバール錠の市場拡大再算定類似品に該当すると判断し、再算定を行うものです。
 本品目についても、いずれの補正加算要求にも該当しないと判断しました。
 次に、9番のバルトレックス錠、顆粒、10番のファムビル錠について説明します。
 バルトレックス錠、顆粒については、原価計算方式以外の方式により薬価算定されたもので、薬価収載後に、使用実態が著しく変化したものに該当すること。また、薬価収載日から10年を経過した後の最初の薬価改定を経ていないものに該当し、年間販売額が薬価収載時点における予想年間販売額の2倍以上で、かつ150億円を超えるものに該当することから、市場拡大再算定対象品に該当すると判断いたしました。
 10番のファムビル錠については、バルトレックス錠、顆粒の薬理作用類似薬であることから、バルトレックス錠、顆粒の市場拡大再算定類似品に該当すると判断し、再算定を行ったものです。
 本品目についても、いずれの補正加算要件にも該当しないと判断いたしました。
 なお、3ページ目の(注)にありますように、バルトレックス錠、顆粒の薬理作用類似薬としましては、アシクロビルも薬価収載されております。しかしながら、市場における競合性が乏しいと判断されることから、市場拡大再算定類似品には該当しないと判断しました。
 次に、11番の静注用フローランについて説明いたします。静注用フローランについては、原価計算方式により薬価算定されたものに該当すること。また、効能追加の日から10年を経過した後の最初の薬価改定を経ていないものに該当し、年間販売額が薬価収載時点における予想年間販売額の10倍以上で、かつ100億円を超えるものに該当することから、平成24年度薬価制度改革の骨子においてとりまとめられました、原価計算方式によって薬価算定された市場拡大再算定対象品の追加の要件に該当すると判断しました。
 次に、12番のゾメタ点滴静注用について説明いたします。ゾメタ点滴静注用については、原価計算方式以外の方式により薬価算定されたもので、薬価収載後に使用実態が著しく変化したものに該当すること。また、薬価収載日から10年を経過していないものに該当し、年間販売額が薬価収載時点における予想年間販売額の2倍以上で、かつ150億円を超えるものに該当することから、市場拡大再算定対象品に該当すると判断しました。
 なお、3ページ目の(注)にありますように、ゾメタ点滴静注用の薬理作用類似薬としては、エルカトニンなど、多数薬価収載されておりますが、市場における競合性が乏しいと判断されることから、市場拡大再算定類似品には該当しないと判断いたしました。
 次に13番のアリムタ注射用について説明いたします。アリムタ注射用については、原価計算方式により薬価算定されたものに該当すること。また、薬価収載日から10年を経過していないものに該当し、年間販売額が薬価収載時点における予想年間販売額の2倍以上で、かつ150億円を超えるものに該当することから、市場拡大再算定対象品に該当すると判断いたしました。
 また、本品目につきましては、市販後に集積された調査成績により、真の臨床的有用性が直接的に検証されている場合に該当すると判断し、補正加算率A=5%を適用し、引下げ率を緩和することが妥当と判断しました。
 具体的には、海外で実施された非小細胞肺がん患者を対象とした無作為化ダブルブラインド臨床試験におきまして、プラセボと比較して、無増悪生存期間PFS及び全生存期間OSを有意延長することが示され、初回化学療法後の維持療法という治療選択肢の有用性を新たに示した成績が得られているということを評価したものであります。
 次に、14番のエルプラット点滴静注液について説明いたします。エルプラット点滴静注液については、原価計算方式以外の方式により薬価算定されたもので、薬価収載後に使用実態が著しく変化したものに該当すること。
 また、薬価収載日から10年を経過していないものに該当し、年間販売額が薬価収載時点における予想年間販売額の2倍以上で、かつ150億円を超えるものに該当することから、市場拡大再算定対象品に該当すると判断しました。
 なお、3ページ目の(注)にありますように、エルプラット点滴静注用の薬理作用類似薬としましては、カルボプラチンなど、薬価収載されておりますけれども、市場における競合性が乏しいと判断されることから、市場拡大再算定類似品には該当しないと判断しました。
 次に、15番のアバスチン点滴静注用について説明いたします。アバスチン点滴静注用については、原価計算方式により薬価算定されたものに該当すること。また、薬価収載日から10年を経過していないものに該当し、年間販売額が薬価収載時点における予想年間販売額の2倍以上で、かつ150億円を超えるものに該当することから、市場拡大再算定対象品に該当すると判断しました。
 また、本品目につきましては、市販後に集積された調査成績により、真の臨床的有用性が直接的に検証されている場合に該当すると判断し、補正加算率A=5%を適用し、引下げ率を緩和することが妥当と判断しました。
 これは、具体的には、多数の症例を対象とした第IV相試験及び前向きコホート試験を実施し、さまざまな併用レジメンにおける上乗せする実臨床における有効性及び安全性を積極的に検討しているということを評価したものであります。
 最後に、16番のアクテムラ点滴静注用について説明いたします。総−1の3ページをごらんください。
 アクテムラ点滴静注用については、原価計算方式により薬価算定されたものに該当すること。また、薬価収載日から10年を経過していないものに該当し、年間販売額が薬価収載時点における予想年間販売額の2倍以上で、かつ150億円を超えるものに該当することから、市場拡大再算定対象品に該当すると判断いたしました。
 以上で、市場拡大再算定品目についての御報告を終わります。

○森田会長
 どうもありがとうございました。それでは、ただいまの御説明につきまして、何か御質問等ございましたら、御発言をお願いいたします。
 小林委員、どうぞ。

○小林委員
 この市場拡大再算定類似品については、必要な医薬品の供給を確保するとの観点から配慮が必要な医薬品は例外的に除外することとし、除外する医薬品の選定については、薬価算定組織において検討し、中医協において個別に了承を得るということになっておりますが、今回の資料についていいますと、除外する医薬品の成分が注として列記されているだけで、資料だけではちょっとよくわからない。薬価算定組織で御検討、判断されて、今、長瀬委員長から御説明いただきましたので、内容的には問題ないと思いますが、資料とか手続的にはもう少し工夫が要るのではないかと思っております。
 事務局においては、もう少し私どもにもわかりやすい説明あるいは説明資料を御用意いただけたらと思いますので、要望として申しておきたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 事務局、どうぞ。

○吉田薬剤管理官
 薬剤管理官でございます。御要望につきましては、どのような形でできるか少し検討させていただきます。できるだけ御要望に対応できるように、次回以降させていただければと思います。

○森田会長
 よろしいでしょうか。

○小林委員
 はい。

○森田会長
 ほかにいかがでしょうか。安達委員、どうぞ。

○安達委員
 長瀬委員長、どうもありがとうございました。1点だけ、ちょっとよく聞こえなかったというか、確認をさせていただきたいんですけれども、9番のバルトレックスが市場拡大再算定の対象で、アシクロビルを対象類似品から外す理由が何だったか、もう一度教えていただけますか。

○森田会長
 長瀬委員長、お願いいたします。

○長瀬委員長
 これは、薬価算定組織としましては、市場における競合性が乏しいと判断したものであります。

○安達委員
 たしかそうおっしゃったんではないかなと思ったので確認させていただくんですが、例えばセレコックスとロキソニン、それは確かに競合性がある程度乏しい、私も理解いたしますけれども、バルトレックスとアシクロビルは競合性乏しいでしょうか。成分的には同じ、納入薬価等々の問題もあるんですけれども、どちらを使っても医療機関にとっては患者さんに対する期待する効果は同じではないかと思うので、類似薬効のものを拡大再算定の対象品から、その類似薬効のものを例外的に外すというルールは設けましたけれども、それが拡大的に次々使われていくと、それは全体、要するに患者さんの利益にとっても大きな問題なので、これが競合性に乏しいというのは、私は自分の臨床経験からすると疑問なんですけれども、いかがですか。

○長瀬委員長
 事務局にお答えいただきます。その前に、私自身の実際に臨床を行っている立ち場としてですが、アシクロビルは、確かに以前非常によく使ったと思うんですが、現在では、恐らく対象症例に対しては、まず、バルトレックスあるいはファムビルを使うんではないかと。したがいまして、売上という点では余り影響しないだろうという臨床サイドでの考え方であります。ただ、詳細は、ちょっと管理官からお答えいたします。

○森田会長
 事務局、どうぞ。

○吉田薬剤管理官
 薬剤管理官でございます。今、長瀬先生から御説明がございましたとおり、確かに成分的には、そういう面はございますが、既にアシクロビルの販売額の推移とか、そういうものを見たところ、販売額もそれほど増えていない、むしろ減ってきているということもありますので、既に、実質的な意味で市場における競合関係はないというふうな判断がなされ、類似品とはしなくてもいいんではないかと、そういう最終的な結論になったと理解しております。

○森田会長
 安達委員、よろしいですか。

○安達委員
 ちょっと疑問はあるので、どのくらい販売の実績に差があるかというのは、この部分に関しては、出していただいた上で、このくらい違うんだから競合していないんだといっていただかないと、イメージだけ、いわゆる定性的に語られているんですけれども、それが正しいかと、成分的に同じで、効果も同じのものを例外にするというときには、要するに市場実績だけですから、それが競合性が乏しいといわれるんなら、その数字は明確に出していただいた上でないと判断できないと申し上げざるを得ないということでございます。
 それから、もう一点、長瀬委員長に根本的なことで、どういうふうに薬価算定組織の方は理解あるいはお考えになっているかということを、この際ですから、1つ教えていただきたいんですけれども、こうした再算定の品目が少なからず出てくるということは、余り好ましいことではない。先ほど薬価部会でも申し上げましたけれども、つまり、それは非常に販売実績が上がって、トータルの売上が高額になっても25%しか下げないので、その分はひょっとしたら患者利益という点からいえば、まだ、それでも差が大きいといういい方も成り立つわけでございますが、こういう拡大再算定がしばしば出てくる、その基本的な原因、何種類かあるのかもしれませんけれども、こういう薬剤を実際的に検討していただいていて、その出てくる原因、背景というのをどういうふうに御理解いただいているのかということをお教えいただけますでしょうか。

○長瀬委員長
 薬価算定組織といたしましては、基本的に、まず、ルールにのっとって行うということを旨としておりますけれども、なぜこういうことが出てくるかと。今回も出てきました案件の1つには、やはり効能の追加ということですね。今回、具体的に申し上げますと、例えばアリムタ、あるいはアクテムラですか、こういった薬剤のように、例えばアリムタの場合ですと、当初は中皮腫を適用としたわけですけれども、それが非小細胞肺がんに拡大されております。あるいは、アクテムラのように、当初はキャッスルマン病という非常に珍しい、100人程度しかいないような、そういったような疾患を対象としていたものが、関節リウマチに適用が拡大されたと。
 こういったことが起きますと、ある意味で、これは必然的に大きく当初の予想から異なり、売上が拡大することはあるかと思います。
 もう一つは、当初資料で上がってきた年間の予想売上というものが、実際現実と異なるということがあるのかもしれません。これは、使われ方といったようなことがあるのかもしれないと考えております。

○安達委員
 ありがとうございます。事務局にもお願いしたいんですが、今、私が長瀬委員長にお尋ねしたかったのは、効能・効果が追加されたものは当然増えるでしょうねということなので、それ以外の原因についてどうかと、効能追加によってなったものは、ここに少し付記していただければ、今後の話としてありがたいということが1点です。
 それから、市場予測が当初と違う、随分違っているんだなと、それはそのとおりなんですけれども、それは検証できるものなんでしょうか。例えば、私は実は、今も審査を携わっておりますけれども、困っているんです。例えば4番のリリカです。末梢神経障害性疼痛、これの定義が何を指しているんだということで、当初の予測も何を根拠に市場予測がされていたのか、それが拡大しているのは、その定義があいまいなせいなんじゃないかというイメージがあるんですけれども、こういうものは、先生、どういうふうにお考えになられますか。

○長瀬委員長
 リリカにつきましては、当初帯状疱疹後の痛みというものを対象としていたかと思うんですけれども、それが、末梢神経が関わる痛みであれば使うと。やはりこの薬物が非常に奏効するという臨床的な経験等があるからだと思われますけれども、当初、販売される時点において、それが予測されたかどうかというと、やはり算定組織としては、これは帯状疱疹の後の痛みだということを前提として審査したわけでありまして、その後の予想ということにつきましては、そのとき私たちは、そこまで拡大解釈しなかったということであります。そこまで踏み込んでいいのかどうかとなると、これは私たちの職分というのもあるかと思いますけれども。それにつきましては、管理官、お願いします。

○森田会長
 では、薬剤管理官、補足をお願いします。

○吉田薬剤管理官
 何点かございますけれども、市場の予測の関係につきましては、そもそも疾病の定義によりまして、基になります疫学的なデータなんかを基に疾病の話があるんだろうと思っております。
 したがいまして、その判断につきましては、医学的な判断に基づいての妥当性の判断という形になるんだろうと思っているところでございます。
 また、お答えになっているかあれでございますが、そういう意味では、あいまいな判断のところがあろうかと思いますが、それについては、今後は、妥当性についてさらに厳正に判断するようにさせていただきたいと思っております。
 それから、先ほどの御質問の関係で、バルトレックスの再算定に関連しての、類似品に関しての、いわゆるアシクロビルの販売の市場規模といいましょうか、それについてでございますが、先ほど私は市場規模がほとんど縮小しつつ、または非常に小さいと申し上げましたけれども、定性的な御説明でございましたが、具体的な市場規模は控えさせていただきますけれども、バルトレックスに比較しまして、市場規模は7分の1程度になっていると、薬価収載からも既に23年経っておりますので、どんどん置き換わってきており、バルトレックスに比べても規模的にはもう7分の1程度にまで落ちていて、かつ、どんどん販売が減少していると、そういったことから総合的に市場における競合性が乏しいと算定組織で判断いただいたというものでございます。
 また、効能追加、その資料のことに関連しまして御要望がございましたけれども、効能追加が要因となって再算定の対象になっているものにつきましては、それがわかるような形で資料については工夫をさせていただきたいと思っております。
 以上でございます。

○森田会長
 安達委員、どうぞ。

○安達委員
 ありがとうございます。長々とやる気はございませんので、理解いたしましたが、特に競合品になっていないから追加引下げから除外するということを判断する場合には、やはり市場規模が、今、7分の1くらいだとおっしゃいましたが、どの辺にするのかという目安の数字は決めないと、どんどんそのときの判断によっていろいろ変わるというのは困るだろうということは申し上げておきたいと思います。これは、また、後ほど決めればいいことかと思います。
 それから、リリカにつきましては、当初、我々も帯状疱疹後の、いわゆる後遺症としての神経痛、これが対象とする薬剤だという理解でいたんですけれども、だけれども、適応症になると、こういう名前になっている。
 実際、それは、多分2つあって、帯状疱疹後、神経痛以外にも一定のいわゆる末梢神経障害性の疼痛にも効くはずだからということで、それだけに限定するのはもったいないというか、患者さんにとって気の毒な部分もあるからということでこうなったと思うんです。
 ですから、そうすると、市場予測が帯状疱疹後の神経痛だけに限定された市場予測がなされていて、それで適応症の方はこっちの病名を付けると、当然、最初から市場が違うことになることは想定可能なわけでしょうから、そのそごはないようにした方がいいだろうと思います。それは、今後の問題かと思います。
 現状、これは、どう使われているかといいますと、帯状疱疹後の神経痛なんかはほとんどなくて、実際には、原因不明の疼痛で、他の痛みで鎮痛剤が効かないものに対して、試験的に使ってみて、有効だったら使われているというケースが、特に大学病院なんかでは多い。これは、よそでも効果がないから、みんな大学病院へ最後に来られるわけで、その中でそういう使い方をされていると。
 これは、患者さんにとっては、副因をもたらしているわけでよろしいんですけれども、病名との関係でいうと、この病名が非常にぼんやりしていて、どこまでが適用で、どこまでが適用でないのかというのが非常に判断しにくいということもあるので、2つ併せていいますと、市場予測をするベースに使った、もともとの厳格な対象病名と、最後に承認するときの対象病名とが違うのであれば、そのもとの市場予測はもう一度やり直さなければならないということを明確にした方がいいんではないかと、そういうことを申し上げておきたいと思います。

○森田会長
 ありがとうございました。それでは、この件については、ここで了承するということについては御異存はないということですね。
 ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。
 では、今、安達委員から御指摘がございましたけれども、薬価算定組織は、ルールにのっとって、それを適用していくというのがミッションでございますので、ルールそのものの在り方についての検討というのは、別途していく必要があると思いますし、また、この資料の在り方につきましても、除外する理由について、もう少し明確にわかるようにしていただきたいというご要望が小林委員からもございました。それについて、今後、対応をお願いします。
 それでは、ほかに御意見がないようですので、御説明のありました件につきましては、中医協として了承することとしたいと思います。よろしゅうございますね。
(「はい」と声あり)

○森田会長
 どうもありがとうございました。それでは、御説明のありました件につきましては、中医協として承認したいと思います。
 長瀬委員長におかれましては、長時間、どうもありがとうございました。
 それでは、次の議題に移ります。平成24年度実施の薬価制度見直しの内容(案)につきましては、薬価専門部会からの報告、これを議題としたいと思います。
 先ほど開催されました薬価専門部会においてとりまとめがなされましたので、事務局から、これにつきまして、簡潔に説明をお願いいたします。
 どうぞ。

○吉田薬剤管理官
 薬剤管理官でございます。ただいま御説明がございましたとおり、薬価算定基準の見直しについてということです。資料としましては、中医協の総−2でございます。先ほどの薬価専門部会で、薬価制度改革の骨子を具体的に内容に反映させるといったものについて御検討いただいた、その結果というものでございます。
 資料の構成といたしましては、それぞれの骨子を最初に破線で書き、その後、現行ルール、それから改正後のルールというような構成になってございます。既収載品の改定のルールが最初1ページ目から書いてございますが、市場拡大再算定の内容でございます。
 それから、3ページからは、配合剤のルールについての見直しのことが記載してございまして、6ページまで来ております。
 後発医薬品のルールの見直しにつきましては、6ページから7ページにかけて記載してございます。
 それから、新薬創出加算に関しましては、8ページから記載してございまして、15ページまでその記載がございます。
 15ページからは、新規収載医薬品の薬価算定の在り方ということでございまして、最初に原価計算方式のルールの見直し、それから、16ページでございますが、外国平均価格調整のルールの見直しの内容を記載しています。
 18ページでございますが、小児加算の見直しの話がございまして、20ページには光学分割した医薬品のルール、追加ルールのことでございます。
 21ページからは、配合剤の特例ルールを注射剤あるいは外用剤の配合剤まで広げるという内容について記載してございます。
 26ページでございますが、後発医薬品についての新規収載時の改定ルールについての内容が、最後の29ページまで記載されているというものでございます。
 内容的には、極めて事務的な、詳細な、かつ事務的な内容についての反映ということでございますけれども、その内容について、先ほど薬価専門部会で御確認いただいたものでございますので、当総会おきましても御確認いただければということでございます。よろしくお願いいたします。

○森田会長
 ありがとうございました。ただいまの御説明につきまして、何か御質問がございましたら、お願いいたします。
 特にありませんでしょうか。
 それでは、説明のございました件につきましては、中医協として了承するということにしたいと思いますけれども、よろしいですね。
(「はい」と声あり)

○森田会長
 どうもありがとうございました。それでは、ただいま御説明のありました件につきましては、中医協として承認したいと思います。
 それでは、次の議題に移ります。
 次に、平成24年度実施の保険医療材料制度見直しの内容(案)につきまして、保険医療材料専門部会からの報告がございましたので、これを議題としたいと思います。
 先ほど開催されました保険医療材料専門部会においてとりまとめがなされましたので、これにつきまして、事務局より資料の説明をお願いいたします。
 どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。先ほどと同様に、先ほど開催されました保険医療材料専門部会におきまして、御了承いただきました内容を簡単に御報告いたします。
 お手元、総−3−1、それから総−3−2が資料でございますけれども、総−3−1に先般まとめていただきました骨子に基づきます具体的な対応の内容を記載し、確認をいただきました。
 1ページ目から2ページ目にかけまして、外国価格参照の対象国としてオーストラリアを加えるという内容に関する対応が記載してございます。
 2ページの中ほどでございますけれども、外国価格参照等で、実際に参照国関係の価格のばらつきあるいは乖離等が生じる場合につきましては、一定の情報提供を求めるということを明記させていただいている内容。
 2ページ、3ページにつきましては、原価計算において、市販後調査、PMSと呼んでおりますが、これは従来から、それを考慮しているということを明記させていただいている内容。
 3ページ目、4ページ目、5ページ目にかけましては、イノベーションの評価に関わる内容ですが、大きく2つございまして、加算要件の見直しにつきます対応につきまして、4ページ、5ページにかけての破線の中の具体的な例示でございますとか、規定の見直し、必要な内容の対応をいたしております。
 イノベーション関係のもう一つの内容、5ページ目から6ページ目にかけてですけれども、早期に、迅速な有用性の高い保険医療材料導入に関する評価につきまして、具体的な算定方法でございますとか、価格改定時取扱いにつきましてまとめさせていただいております。
 6ページ目、7ページ目にかけてですけれども、再算定に係るオーストラリア、外国価格参照国としての対応の追加に伴う対応の規定。
 最後、8ページでございますけれども、細かい内容になりますけれども、事務手続上の数字の取扱い、これについて明確化させていただくという対応を、先ほど御議論いただきまして、御確認いただき、御了承いただいたものでございます。
 事務局からは、以上でございます。

○森田会長
 ありがとうございました。ただいまの御説明につきまして、御質問等ございましたら、お願いいたします。
 これも特にございませんでしょうか。
 それでは、ただいま説明のありました件につきまして、中医協として了承することにしたいと思いますけれども、よろしいですね。
(「はい」と声あり)

○森田会長
 ありがとうございました。それでは、ただいま御説明のありました件につきましては、中医協として承認することにしたいと思います。
 続きまして、次の議題ですけれども、医療機器の保険適用について、これを議題としたいと思います。
 事務局から同様に資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。
 どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。総−4の一覧表でございます。これは、定例で、既に設定されております保険医療材料あるいは検査機器等の区分に該当するもののリストでございまして、1月1日から保険適用されているものの一覧表でございます。
 内容につきましての詳細な説明は省略をさせていただきます。
 事務局からは、以上でございます。

○森田会長
 ありがとうございました。ただいまの説明につきまして、御質問等ございましたら、どうぞ。
 これも御質問等ございませんので、本件に係る質疑は、この辺りとしたいと思います。ありがとうございました。
 それでは、次に、平成24年度改定に向けたDPC制度の対応について、これを議題としたいと思います。
 これも事務局から資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。
 企画官、どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。お手元に総−5−1、5−2、この2つの資料を御用意させていただいておりますので、御審議をお願いしたいと思っております。
 24年度改定の対応に向けまして、DPC制度、DPC/PDPSと呼んでおりますけれども、これまでさまざまな御検討をDPC評価分科会と総会の方でやりとりをしていただきました。
 総−5−1の1ページ目にIで概要をまとめさせていただいておりますけれども、年末までの、12月21日の中医協総会におきまして、この制度の24年度改定に対応する考え方、それから詳細な計算の方法、こういったことにつきましては、基本的に御了解いただきまして、基本的な制度の枠組みに関する議論は終了いたしております。
 そこで、実際に24年度改定、これは、さまざまな出来高体系の対応も並行して進んでおりますけれども、この議論と並行いたしまして、最終的にDPCの包括点数表でございますとか、医療機関に係る係数の設定のために、幾つか具体的な要件を設定していただく必要がございますので、本日は、その要件の設定の案をお示しして、確認をしていただきたいという趣旨でございます。
 1ページ目のIのところに、必要な検討事項をまとめて1番から5番まで記載させていただいております。順次御説明させていただきますが、制度の枠組みでございますとか、基本的な計算方法につきましては、既に御審議、御了解をいただいておりますので、詳細な説明は省かせていただきまして、今回、新たに御検討いただきます、例えば1番目の東日本大震災に係る対応でございますとか、さまざまな条件設定の詳細につきましての御説明を中心に行いたいと思っております。
 まず、1点目でございますが、1ページ目、IIからでございますが、東日本大震災に係る対応でございます。
 これは、かねてより、この大震災の影響に伴うさまざまなデータの処理あるいは経過措置等につきまして、どういった対応をするのかという御指摘をいただいております。最終的に、そのデータベースの確定等を待ちまして御相談しますと申し上げてまいりました。本日、そういったことを整理いたしましたので、御紹介して、御了解をいただきたいと思っております。
 大きく分けて2つの対応がございます。1つは、DPC/PDPSの点数表は、参加しております医療機関全体のデータを基に設定をいたしますので、そのデータベースの中で、被災3県に係るデータをどう取り扱うのかというのが1点目。
 それから、今度は被災3県に所在しております個別の医療機関に対して、どういった配慮をするのかという2点目、この2つについての整理でございます。
 まず、1点目、全体のデータベース上の取扱い、1ページ目から2ページ目に記載してございます。
 2ページ目に概要、グラフと表でお示しをしております。
 まず、論点といたしましては、今回データベース上の取扱いを検討していただくに当たりまして、大きく3つの視点があるのかなというふうに考えて整理をいたしております。
 2ページ目の図の1、表の1でございますが、まず、重要なのは、基本的に1入院当たりの包括範囲の点数、これを基本にさまざまな計算を行いますので、これがどの程度の違いがあるのかということでございます。
 このグラフは、3つの数字を示しておりまして、すべてを包括して計算した全国一律のものと、それから被災3県を除外したもの、それから被災3県だけのもの、これを色分けしてグラフで示しております。
 見ていただきますと、被災前、被災後、それからすべてにつきまして分けてということでございますけれども、まず、被災前後によらず、基本的に被災3県に関しましては、全体的に件数、1件当たりについて申し上げますと、やや高めの点数になっております。
 これは、前後に変動がないことと、恐らく地域的な変動といいますか、特性を反映したものと理解いたしております。
 同様に、図の2に示させていただいておりますが、結局、1件当たりの総点数、それから平均在院日数、それを除した形で、1日当たりの包括範囲の平均点数、これがどうなるかということでございますが、2つ目の点、在院日数について申し上げますと、図の2、表の2にまとめてございますが、やはり被災県はやや長めのデータを示しておりまして、これは、被災前後にほぼよらないということになってございます。
 そうしますと、それをトータル、勘案する格好になりますけれども、図の3、1日当たりの包括範囲出来高相当点数でございますが、これは、両方をちょうど除する形になりますので、割りますので、相殺されまして、基本的にほぼ同じような数字になっていると、こういう状況でございます。
 こういった状況を踏まえまして、1ページ目から2ページ目の黒ポツにまとめさせていただいておりますが、基本的には、一番直接的に影響しますのは、1日当たりの包括範囲出来高点数でございますので、これは、軽微な変動になっておりますから、基本的には、加えた方がよろしいのではないかということでございます。
 それと、1件当たりの点数、それから平均在院日数の違いを考慮しますと、仮に被災3県のことを少し考慮するとした場合、むしろデータを全体として同じように扱った方が、被災3県についての配慮としては、より適切なのではなかろうかと。
 以上から、今回の取扱いについては、被災3県のデータも同じく組み入れた形で、全国データとして、今回の改定のデータベースとさせていただきたいというのが、1点目の整理でございます。
 次に、2点目の論点、3ページの(2)でございますが、被災医療機関に係る個別の配慮をどう考えるのかということでございます。
 まず、大前提といたしまして、被災地の状況、それから、特に医療機関がどういった影響を受けているのかというのは、それぞれの医療機関によりまして、全く状況が異なるということでございますから、被災3県の医療機関を一律にどうするということには、少し議論として、対応としてはなじまないのかなということでございますので、個別的にどういった対応をするのかということでございます。
 そういった観点から、このDPC/PDPSにおきましては、特に医療機関係数を設定する際、どういった配慮ができるのかということが議論の中心になりますので、3ページの丸1、丸2、丸3で整理をさせていただいております。
 順次、簡単に御説明いたしますと、まず、1点目ですが、丸1機能評価係数のIでございます。これは、基本的に出来高の点数をそのまま変換しておりまして、取扱いもすべて出来高の点数の算定条件を引用しております。
 したがいまして、もし、その大元となります出来高の点数が一定の配慮、具体的には算定要件の緩和でございますとか、経過措置、こういったものがもしあるのであれば、それはそのまま採用すればよいということで、そういった対応でいかがかということでございます。
 丸2でございますが、機能評価係数のII、これは、この制度のある種特有の取扱いになっておりますけれども、具体的には、幾つか診療実績データを基に、こういった評価を行っております。
 したがいまして、この点につきましては、配慮の余地があるのかなと、すなわち、先ほどデータベースの関係を御説明しましたが、1年間の通常のデータベースで計算した評価、それとともに、被災前の5か月についてのデータを用いて、この被災3県については別途計算して、有利な方を採用させていただいたらどうかと、それがあり得る配慮かということでございます。
 3点目でございますが、もう一つ、医療機関係数の関係で、基礎係数の概念を今回設定いたします。
 これにつきましては、どういった配慮の余地があるのかということでございますが、3ページにまとめてございますが、まず、どの医療機関群に該当するのかという判定につきましては、これは、2つ論点がございまして、1つには、判定でございますので、やはり条件の設定を余り変えるのは、公平性の観点からよろしくないのではないのかというのが1点目。
 それから、実は、群を変えますと、ほかの医療機関の評価に関する影響も出てまいりますので、その2つの観点から、この判定の部分につきましては、やはり1年間同等の12か月データでさせていただきたいということでございます。
 一方で2点目でございますが、最後の黒丸でございますけれども、これは、以前の議論で、委員からの御指摘もございましたが、診療実績データは、そういった形で扱うにしても、診療実績データではない研修医の配置に係る、ある種ストラクチャーに関する評価部分がございます。
 ここにつきましては、特に被災後の原発事故の影響等で風評被害等もあるといったことで、配慮すべきだという御指摘をいただきましたので、そこの点につきましては、直接的な影響が受けやすいと思われる、福島県、宮城県、茨城県の施設におきまして、被災前の配置状況を勘案いたしまして、もし、どちらかでクリアーできるのであれば、そういった配慮をしてはどうかという整理でございます。
 4ページですが、以上の点が、基本的な配慮で整理をさせていただいたらどうか、データベースについての取扱いを整理させていただいたらどうかということでございますが、最終的に医療機関がそれぞれDPCの制度で規定しております対象施設としての要件を満たすか、満たさないかといったことを含めて、さまざまな状況が最終的にはございますので、個別の対応につきましては、あくまで既存のルールにのっとって、退出されるか、されないかも含めまして、対応したらどうかということでございます。
 以上が、これまで御指摘いただきましたが、実質的に審議をしてきたわけではない内容ですので、特に詳しく御説明しましたけれども、東日本大震災に係る対応として整理をさせていただきました。これが、まず、1点目でございます。
 2点目でございますが、4ページから5ページ目にかけてですけれども、いわゆる基礎係数、医療機関群の要件等でございます。
 4ページに、これまで御議論いただいた内容をまとめてございます。最終的に医療機関群を設定するということで、さまざまな要件について、これは計算式も含めてすべて御議論いただき、御了解をいただいております。
 その上で、5ページをごらんいただきたいんですけれども、4ページに整理させていただきましたさまざまな要件を具体的には5ページ、大学病院本院80施設、この実績値を基に判定をするということで整理をさせていただいております。
 具体的な大学病院本院のデータにつきましては、優先してデータの確定作業を進めまして、現時点では、80大学病院については数値が判明いたしておりますので、それにつきまして、具体的にどういった基準値を設定するのかということを、今回、決めていただきたいと、こういうことでございます。
 表をつくりまして、個別の要件につきまして、こういった対応でどうかというのをまとめてございます。
 順次御説明いたしますが、その前に、基本的な考え方、これを表の上にまとめてございます。
 ローマ字の小文字で3つまとめてございます。まず、原則は大学病院本院に準じる、大学病院本院並みの医療機関の機能を持っているということでございますので、基本的には、その最低値をクリアーするということが基本でございます。
 2番目、ただし、これは80しかサンプルがございませんので、明らかな外れ値は当然あり得ます。機械的に最低値としますと、場合によっては問題が生じる可能性がありますので、個別に、少し丁寧に見ていただきたいということでございます。
 3番目でございますが、先ほどと同様で、もし、被災3県の事情を勘案する必要があるのであれば、個別に見直すということでございます。
 このような形で順次整理いたしました。これは、参考となる資料として総−5−2を付けさせていただいております。グラフでございますが、これと併せてごらんいただきたいと思っております。
 以下、具体的に整理していますけれども、順番に簡単に御説明しますと、まず、要件の1番目の診療密度、これは1日当たりの包括範囲、出来高平均の点数でございます。
 これは、実際の分布は、総−5−2のグラフの1コマ目のものでございます。
 これにつきましては、被災3県のデータにつきまして、黄緑色で別に分けておりますけれども、全体として、一部歯が抜けたような状況になってございますが、一応、一定の分布をしておりまして、被災3県は特に絡んでいるわけでもございませんので、基本的には最低値とさせていただいたらどうかと。
 2点目、医師研修の実施に係る研修医の配置に関わる規定でございます。これは、総−5−2でいきますと、2コマ目でございますが、これも同様に一定の分布をしております。一部、真ん中辺、抜けたような部分もありますが、基本的には連続しているものと我々は見ております。
 1つ考慮すべきは、最低値に被災3県、3大学が絡んでいるということでございます。ここにつきましては、本文資料総−5−1の5ページ、6ページ目に書かせていただいておりますが、これは、結論から申し上げますと、被災前後によらず、これはある種の、この地域の特性を反映しているものと思われますけれども、なかなか研修医の配置につきましては、数字的には厳しい数字になっていると、その被災の状況によらず、こういった状況であるということでございました。
 したがいまして、このデータにつきましては、位置づけとしては、確かに最低値が被災3県に絡んではおりますが、この分を除外しますと、1つには、かえって条件がかなり厳しくなってくると、これは大学病院本院で最低値ということでございますが、他の施設との比較からいきますと、依然として高い数値でございますので、基本的には、これを最低値として採用させていただいたらどうかと考えております。
 次に、3点目の要件でございますが、高度な医療技術の実施ということで、外保連手術指数に係る数値でございます。
 5−2の資料でいきますと、3コマ目、4コマ目のデータでございます。これは、手術1件当たりの手術指数、それから1病床当たりの手術指数ということで計算をするということになっております。
 これは、見ていただいたらわかりますが、一目瞭然で1施設だけ外れ値がございます。したがいまして、これにつきましては、やはり除外させていただいた方がよろしいのではないかということでございまして、この1施設を除けば、基本的には連続したデータであろうというふうに考えておりまして、この外れ値を除いた最低値、すなわち2番目の数字で設定させていただいたらどうかということでございます。
 総−5−1の5ページ目に戻っていただきまして、手術の件数でございますが、これは、この解説にも書かせていただいておるんですけれども、もともと手術の件数を考慮する意味は、先ほどの2つの指数に一定の精度を確保するための指標でございます。
 もし、ここで大学病院本院を最低値という数字を採用しますと、そもそも大学病院の手術件数は非常に多いので、かなり厳しい数字になってしまいますので、基本的には、もともとの趣旨は、一定程度やっていればいいということでございましたので、全施設の大体平均値辺りで設定したらどうかということで、その数字、丸めた数字になりますが、年間3,200という数字を御提案いたしております。
 最後に4点目でございますが、重症度を勘案した複雑性指数、これは総−5−2の6コマ目がその分布でございまして、これは、基本的に最低値を採用してよろしいのではないかということでございます。
 以上の検討を踏まえまして、5ページの表にまとめました基準値、これらを本日、できましたら、このまま御了承いただきたいと思っておりますけれども、本日確定させていただいて、個別施設の基礎係数の設定に移りたいと考えております。
 総−5−1の6ページに移っていただきますが、1つ名称の問題がペンディングになっておりました。これまで、仮の名称で高診療密度病院群というふうに設定をしてきております。それ以外のものをその他という形で設定してきておりますけれども、最終的にこの診療報酬上の告示も含めたさまざまな名称を設定する必要がございますので、これは、いろんな御意見があろうかと思いますけれども、我々としては、余り名称に特定の意味づけをすることについて、まだまだ時期としては、導入当初でございますので、I群、II群、III群という形で整理をさせていただきたいと思っております。
 以上が、医療機関群基礎係数に係る内容でございます。
 長くなって恐縮ですが、引き続き説明させていただきますと、6ページ、3番目でございますが、6ページから7ページにかけてございます。
 調整係数を、今後、基礎係数に見直すに当たって、今後行う経過措置、これについての整理でございます。
 平成22年に機能評価係数IIを導入して、調整係数の置き換え、見直しに着手をいたしましたが、その後、さまざまな御指摘、御議論がある中で、一体どういった形で、最終的に段階的に見直していくのかということが、皆さん非常に、当然のことながら関心が高く、かつ、今後の医療施設の運営においては、一定程度長期的な予測を立てる上で、こういった方針の設定は不可欠だという御指摘を多々いただいております。
 事務局といたしましては、そういったことにも当然配慮すべきだと考えまして、22年改定後、最終的にどういった形で係数を設定するのかという議論をかなり頻回に分科会を含めて、総会でも御相談いたしました。
 そこで、6ページ、7ページにまとめさせていただいたのは、まず、6ページ(1)ですけれども、最終形をこういうふうに設定したらどうかということを、これは、これまで御議論いただいておりますけれども、調整係数を基礎係数及び機能評価係数IIに置き換えますということを、まず、整理をさせていただいた上で、改定時にどう取り扱うのかということも、これまでの取扱いと整合性を取る形で整理をさせていただいております。
 すなわち(1)でございますが、表に書いてございます、基礎係数という名称で呼んでおりますけれども、医療機関群別に設定するこの基礎係数は、直近の医療機関群別の包括範囲の出来高点数に相当する点数、包括範囲ですけれども、出来高算定はもちろんできないんですが、包括範囲に入っております出来高点数相当分、これは、改定前の点数表に基づくものでございます。その実績値の平均値に、改定時については、従来の取扱い同様、改定率をかけて、報酬設定に係る係数を計算するということでございます。
 機能評価係数Iは、改定時におきましては、出来高の改定後の点数を、改定率を操作するのではなく、そのまま反映させると。
 機能評価係数IIにつきましては、基本的には、改定前のデータによる実績評価でございますので、実績評価を行った改定時の新しい機能評価係数IIにつきまして、改定率を乗じて設定します。
 括弧書きで、調整係数から基礎係数への移行期につきましては、当然、調整係数からの移行分も入ってくるということでございます。
 まず、こういう概念の整理をさせていただいた上で、6ページから7ページにかけて、(2)で書かせていただきましたが、今回、それから今後経過措置を取るというのは、どういう考え方なのか、どういうふうに設定をするのかということを整理した上で、24年改定については、こうしたらどうかと明記をさせていただいております。
 すなわち、6ページの(2)の1つ目、2つ目の○でございますが、段階的に置き換えますというのは、少しずつ調整係数から基礎係数の重みづけを増やしていって、最終的に基礎係数のみにするということでございますので、具体的な式を7ページにお示しをした上で、少しずつ移行していくという、そのボリュームに応じて計算して算出するという形で移行していったらどうかということでございます。
 この考え方にのっとりまして、7ページの1つ目の○でございますが、今回、具体的な移行スケジュールについても、併せてお示しをしたらどうかということでございまして、22年改定のときにも同様な考え方をお示しをしておりましたが、そこはペンディングになっておりましたので、改めてそのときの考え方も含めて整合性を取って整理をさせていただいて、今回、24年改定を含めまして、あと2回経過措置を取って、最終形には、2年ごとという前提になっておりますが、次々回改定に完全移行を目指すという対応をしたらどうかと。
 このスケジュールにのっとりますと、今回の改定についていいますと、前回、調整分の25%移行済みでございますので、今回も同様に25%移行し、全体としては、ちょうど半分の割合で基礎係数と調整係数を移行するという形で設定したらどうかと、これは、移行スケジュールと、今回の対応の考え方でございます。
 7ページ、3点目でございますが、経過措置、段階的な移行に伴う対応の最後でございますが、(3)でございます。
 今、御説明しましたような(1)(2)は制度自体の移行、経過措置をどう考えるかということでございます。これにのっとって基本的には各医療機関の係数設定も含めまして対応させていただきたいということなんですけれども、ただ、調整係数から基礎係数あるいは暫定調整係数を含めまして、こういった設定をする際に、大きく係数の変動が起きる医療機関が発生する可能性があります。
 そこで、(3)に書かせておりますのは、今回の改定もそうなんですけれども、こういった対応をするに当たって大きく変動する医療機関には、やはりある程度の配慮が必要と思われますので、そういったことも検討させていただきたいということでございます。
 ただ、本日は、(3)についての具体的な対応は御相談できませんで、本日、セットさせていただいた計算方法あるいはデータの取り方を踏まえまして、急ぎ、各医療機関別の係数の分布でございますとか、状況を把握して、改めまして、この(3)については御説明をさせていただきたいと思っております。もちろん、これは、改定前にちゃんと整理して御相談させていただきたいということでございます。
 長くなって恐縮ですが、以上が段階的な移行に伴う経過措置等の整理でございます。
 8ページ以降、もう少し具体的に御了解いただきたい内容がございますが、既にここ以降は少なくとも一度御議論いただいております内容でございますので、簡単に御説明させていただきたいと思っております。
 まず、8ページ目、9ページ目でございますが、機能評価係数IIを具体的に設定するに当たって必要な条件の確認でございます。
 2つございまして、8ページ目の(1)でございますが、まず、6項目の機能評価係数?、これにつきましては、各係数に、基本的には等分に配分させていただきたいということでございます。重みづけという議論もございましたけれども、逆に申し上げますと、軽重を付ける根拠を整理することは困難であろうと考えられますので、この6つについては、すべて等分で割り当てさせていただいたらどうかということでございます。
 8ページの(2)でございますが、実際の指数の計算方法でございます。これは、前回までに御議論いただきましたさまざまな視点を最終的に係数に反映させます。
 そこで、これは少しテクニカルな話で恐縮なんですけれども、8ページのところにまとめさせていただいておりますが、最終的に係数に変えるんですが、係数にはそれぞれ財源が割り当てられておりますので、さまざまな指標を基に係数を設定しますが、8ページの真ん中辺のグラフのイメージでございますが、この指数というのがX軸でございます。指数というのは、パーセントのものもあれば、絶対数値もある、さまざまでございますが、最終的に変換をする係数というのは、一定の幅の中の一定の数値になります。
 したがいまして、これをどう変換するのかという観点で見ますと、指数の下限値、上限値、それから係数の最小値、この3つを指定していただければ、あとは計算できますので、これをどう設定していただくのかということでございます。
 御確認いただきたいのが、8ページの表でございまして、基本的に、今のような観点から3つを指定していただきますが、原則は、外れ値を除外する必要があります。したがいまして、通常行っております、以前はSD方式でやっておりましたが、標準偏差方式でやっておりましたが、パーセンタイル方式に今回基本的には統一をさせていただきたいと思っておりますので、97.5、2.5のパーセンタイルの間に入る数値を評価して、その外れ値は除外をするというのが基本原則。
 それから、係数の最小値は、ゼロにするというのが基本原則。
 その上で、これまでの議論の中で、幾つか例外扱いをしているものがございますので、それにつきまして、※印でお示しをしております。
 例えばカバー率については、これは率ですので、1.0から0、つまり100%から0%まで分布をしますので、基本的には最小値ゼロで、それで設定をするんですけれども、御議論の中で、大学病院あるいはそれに準じる病院は、さまざまな患者さんを診るんだから、カバー率というのは、ある程度評価ができるだろうと。ただ、それ以外の残りの施設の中には、例えば単科専門病院がありますと、そういう場合に、カバー率が著しく不利になるという御指摘がありまして、これはさまざま議論があったんですが、そこは最低値を少し配慮すると、いわゆるゲタを履かせるという形で対応するということになっておりましたので、そういった配慮をする等々、個別に設定されているものがございますので、そういったものについては明記をさせていただいておりますが、原則はこういうことでございます。
 9ページ、もう一つの論点は、体制評価、いわゆるポイント制の中で、ポイントを0か1かにするんではなくて、ある程度実績を評価すべきだという御指摘がございました。
 これの具体案につきまして、設定をさせていただきまして、さらに具体的に申し上げますと、どの時点で1ポイントにするのかという考え方を全体のデータを拝見いたしまして、おおむね25パーセンタイル、全体の4分の1を超えるような数値になった場合には、フルポイントというふうに整理をさせていただいて、一部、これは正確にいいますと、特に規定している場合がございますので、そういう特に規定をしている場合、例えば救急医療の体制については、既に規定されていますので、そういうのを除いてという、正確にいいますと、基本原則は、こういう形でやらせていただいたらどうかということでございます。
 残り、簡単に御説明しますが、9ページに書いてございます機能評価係数IIに係る補足、これはさまざまございますが、特にお断り申し上げておきたいのは、補足の黒ポツ5つのうちの下の3つでございますが、前回12月21日にお示ししたものの中で、幾つか資料上誤っているものがございましたので、その訂正をさせていただいております。
 1つには、計算式で一部表記が間違っておりましたのが、救急医療係数で、これはもともと1症例当たりとすべきところを漏れておりました。
 一番下の黒丸も、外来の診療実績を勘案する管理料、指導利用を算定要件にしていますが、御案内のように、外来データは、今の時点ではDPCデータにはございませんので、これは従来の形に訂正させていただきたいということです。
 4つ目の黒ポツでございますが、これは、救急医療係数については、医療機関群ごとと整理をさせていただいておりましたが、これは、もともとが診療報酬点数の差額を基に設定をする係数でございますので、これは群ごとではなくて、全体一本で整理させていただきたいということでございます。
 かなり細かい内容を含めて恐縮でございますが、以上が機能評価係数IIに係る概要でございます。
 最後でございますが、10ページ、11ページ目、算定ルールに関するさまざまな御指摘にどう対応するのかということでございます。
 (1)(2)(3)とそれぞれ整理をさせていただいておりまして、詳細の内容は、もう既に御説明済みですが、幾つか対応について整理をさせていただきました。
 まず(1)でございますが、亜急性期の入院医療管理料を始めといたします、特定入院料に関する御指摘についてです。特に亜急性入院医療管理料は、御案内のとおり、出来高の方の御議論で、今、見直しているところでございますので、今回、その見直しを踏まえて、今後、さらに問題があれば、引き続き検討すべきだというふうな御意見がございましたので、ここにつきましては、今回、直接対応するのではなく、出来高体系の推移を踏まえた上でというふうに整理をさせていただいております。
 (2)(3)は、既に御指摘いただいた内容を具体的に案として具体化する話でございまして、(2)は、基本的には算定できないという話でございまして、(3)は平均在院日数がかえって遷延するというのを防ぐために、新しい点数設定方式を提案させていただきたいということでございます。
 最後、11ページの(4)は、これは、かなり細かい内容ではございますが、今回、さまざまな告示を設定するに当たりまして、技術的な内容についても幾つか見直しをさせていだくこととしております。それについての記載でございます。
 ここは、詳細な説明は省略をさせていただきたいと思っております。
 長くなって恐縮でございますが、事務局からは、以上でございます。

○森田会長
 どうもありがとうございました。平成24年改定に向けて、DPC制度の対応として検討する必要がある項目、これを整理していただきました。
 これは、大変項目が多いので、1つずつ議論をしていきたいと思います。
 まず、初めに、最初の1の東日本大震災被災地に係るデータの取扱いについて、この部分について御意見を伺いたいと思いますけれども、いかがでございましょうか。この部分は、事務局の御提案で、特に御異存ございませんでしょうか。
 それでは、東日本大震災被災地に係る対応につきましては、データの扱い方も個別の対応についてもよろしいということで結構でございますね。
(「はい」と声あり)

○森田会長
 わかりました。それでは、2番目としまして、基礎係数・医療機関群の要件につきましては、いかがでしょうか。
 万代委員、どうぞ。

○万代委員
 まず、質問でございます。6ページの3.の(1)の○の2に枠がございまして、基礎係数の算出方法が出ておりますけれども、直近のと書いてございまして、この直近の意味するところが、前年1年間であるとか、あるいは改定までの期間の2年間であるのかという点については、どんなふうにお考えなのかということをお教えいただきたいと考えます。

○森田会長
 どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。6ページは、次の基礎係数の見直しの経過措置に係る内容ですが、ここでお答えさせていただいて。

○森田会長
 次にご議論いただく項目と思うのですが、その前のところで、ここでいいますと、4ページから始まるところですが、基礎係数・医療機関群の要件等につきまして、ご質問が出ました。これまでどういう群に分けるかということと、どういう要素をそれぞれの係数に掲げるかということについては、もう御議論をいただいたところですけれども、その具体的な係数の決め方について、今回、お諮りをしているということでございますが、これについては、いかがでしょうか。
 安達委員、どうぞ。

○安達委員
 大学病院本院は80ですが、グループ2が基礎係数は1つで、機能評価係数は医療機関ごとにIとIIがあると。この要件でやると、グループ2は全国で何病院くらいになるかということと、その分布はいずれ知らされるのかもしれませんが、都市部にかなり偏るのかなという気はするんですが、その辺りはいかがですか。

○森田会長
 よろしいですか、どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。具体的なDPC、第?群の病院につきましては、今回、要件を設定していただきまして、今、個別の医療機関のデータについても精査をしている段階でございます。もちろん、それが確定いたしましたら、施設数、それから分布につきましてもきっちりお示しを、当然させていただくことにしたいと思っております。
 現時点で、これは粗々ですけれども、おおむね80施設から90施設の間になろうと我々としては見積もっております。
 繰り返しになりますが、これは、個別施設のデータを精査する過程で当然変動しますので、今の時点で余りリジットに考えていただくのは、ちょっとお含み置きをいただきたいという趣旨です。
 それから、地域分布の話は、以前、中医協でもやはり御議論がございました。80施設程度でございますので、当然、47都道府県均一にということには、恐らくならないんだろうなと考えております。もちろん、分布につきましても、最終的に確定いたしましたら、きっちりお示しをしたいと思っております。
 事務局から以上でございます。

○森田会長
 安達委員、よろしいでしょうか。

○安達委員
 はい。

○森田会長
 ほかに、この点は、いかがでしょうか。
 万代委員、どうぞ。

○万代委員
 これも少し話が前後してしまうかもしれませんけれども、その他のところで、中医協の公聴会の資料がございますので、そこの点は、資料の御提示がまだということで、これについては、後からコメントをさせていただきたいと思いますが、それに、この基礎係数の設定に関連する御意見が載っているということだけ、ここでは申し上げておきたいと思いますが、基礎係数設定に当たっては、やはり、これまで?群に分けるということで、作業をしていただくということで進めていただいておりますけれども、やはり基本的理念としては、基礎係数を、基本的には、できるだけ少なくするような形での点数配分というのが、やはり望ましいだろうと考えております。
 どうしても基準値を最低限のところに合わせるということで、これは?群に分ける上の1つあるいは2つ目のグループを切り分けるためには、一定の作業、仮説をして、それを含めるということにしなければならないと考えますので、それについては、こういう形で作業するということで進めるということでは同意させていただきたいと思いますが、基本的には、一番初めに申し上げましたように、基礎係数については、十分な配慮をする必要があるだろうと考えております。これは、意見でございます。
 以上です。

○森田会長
 事務局、コメントはございますか、よろしいですか。
 ほかにいかがでしょうか。西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 これは、今回初めての試みですので、いろいろな意見が各病院から来ておりますので、そういう声を真摯に聞いて対応していただければと思います。
 それと、今回、新しい名称ではDPC病院?群ですか、それに行った方が行かないより有利だという話がありますが、議論の中では、そちらに行こうと行くまいと、その病院の評価は変わらないような工夫をするということですが、恐らく病院群において、それぞれの機能評価係数IIのつくり方でいろいろ工夫できると思うので、ボーダーラインにある病院が?群に行こうが、?群に残ろうがその病院の評価は同じだというように病院係数を設定していただきたいと思います。

○森田会長
 御要望ですけれども、事務局、どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。これも年末の中医協に御報告をした際に御議論があったように思っております。
 私どもの理解は、群ごとに設定する係数は、基本的に、逆にいいますと、その群の特性、特に例えば大学病院本院が果たしておりますさまざまな診療の内容とか診療機能に応じて設定をする、評価をしていくということを、例えばですけれども、今回導入させていただいておりますが、逆にいいますと、医療機関のそれぞれの診療内容はそれぞれあるんでしょうけれども、どこの群に行っても同じような評価になるというのは、少し制度の性質上は限界があるように思われます。
 ですから、同じ診療内容であっても、基本的には、群によって一定程度、特に機能評価係数IIについては、基準と評価方法が違いますので、当然出てくる評価の数値は変わってまいります。これをなるべく同じようにというのは、趣旨としては理解はできるんですけれども、基本的に全く同じにすることは、原理的に難しいということだけはあらかじめ事務局としては申し上げておきたいと思っております。

○森田会長
 どうぞ。

○西澤委員
 全く同じは難しいけれども、前の説明では、例えば?群に行った方が有利とは限らないという話があったと思いますが、恐らく群別にやるので、全く同じは無理だと思いますが、少なくとも、今回、?群にいるよりは、?群に行った方が有利になるというような解釈、そのように思っている病院が多いので、その辺りは、たしか前回はそうではないということだったと思いますので、その辺りのことを明確にしていただきたいというだけのことです。

○森田会長
 企画官、どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。一部、繰り返しになってしまうかもしれませんが、機能評価係数IIと機能評価係数I、それから基礎係数、その3つを合算して医療機関別係数を設定いたします。
 今回の考え方で、まず、基礎係数は、医療機関のグループを設定しますけれども、そこからは、むしろ、単純に実績値のみで計算をするということですので、それは、その群の性質がそのまま反映されるということでございます。それぞれの医療機関ごとの平均値を取るので、すべてが3つ全く同じ数値になるというのは、基本的には恐らくなくて、包括範囲の診療内容に応じて、特に出来高点数と相当するものの平均値ですから、恐らく大学病院を始めといたします、もともと名称は高診療密度となっていたわけですから、基礎係数の部分については、そこはどうしても差がつくというのは、ある意味事実関係としては間違いないんだろうと思います。
 その上で、機能評価係数IIについては、さまざまな実績によって評価が異なりますので、機能評価係数IIの付き方によって、前回あった御議論は、群を分けたときに、例えば今でいうDPC第?群、この群の施設はすべからく第?群よりも低いということはないんですね、という御指摘だったように思いますが、私の理解は、全くもってそのとおりでございまして、基礎係数は違うかもしれませんが、それ以外の機能評価係数I、機能評価係数IIはさまざまでございますので、当然、前後関係からしますと、DPC第?群の施設よりも医療機関係数の高いDPC第?群の施設が発生するというのは、間違いなく事実として生じますということでございます。それを確認させていただいたというのが、年末の議論でございまして、群間で必ず同じように、あるいは群ごとで評価が全く同じになるようにということには、制度上、なかなかそれは難しいんではないかと思っております。

○森田会長
 西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 質問の仕方が悪いのかもしれませんが、群ごとの違いというのはわかりますが、ボーダーラインにある病院が、今回、?群に残るか、?群に行けるかといったときに、?群に行ったがゆえに有利になるということはないというように私はとらえたんですが。1つの病院で考えてみると、ボーダーラインにあって、今回、条件を全部充てして、?群に行けたと、あるいは行けなかったと、その両方のケースにおいてどう違うのかと聞いているんですが。

○森田会長
 企画官、どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。御質問の趣旨が、もしかしたら間違えてとらえているのかもしれませんが、ボーダーにあるとおっしゃっている意味は、恐らく、今回さまざま条件設定をさせていただいた内容で、ぎりぎり判定上どちらに行くかということが、境目にある施設、それは当然あり得ると思います。
 御留意いただきたいのは、そのときに判定しています、さまざまな条件、今日、現に見ていただきましたが、それが、例えば機能評価係数IIで評価している内容と全く同じかというと、当然違います。それから、基準も群ごとに違います。
 したがいまして、ボーダーにあるという事実と、それから、それがどっちの群にいたらどうなるかという事実は全く関連がございませんので、正直申し上げますと、それは施設によってどうなるかというのは、個別に状況が異なるということでございます。

○森田会長
 どうぞ。

○西澤委員
 わかりました。では、場合によっては、その病院においては、?群に残った場合が有利な病院もあるし、場合によっては?群に行った方が有利な病院もあると、それはやってみなければわからないと、一律に?群に行った方が有利だということはないと、そのような解釈でよろしいですね。

○迫井医療課企画官
 そのとおりでございます。

○森田会長
 よろしいですか。ほかにいかがでしょうか。
 安達委員、どうぞ。

○安達委員
 確認だけさせていただきます。5ページ、基礎係数の具体的な基準値のところの表の実績要件の2、臨床研修の実施の要件。これは、医師数、つまり医療密度をはかるのに内容だけではなくて、それを担当する医師が一定程度いないと、ちゃんとした医療密度の評価にならないだろうということで、最小値指数が提言されて、医師の囲い込み等が起こるのは困るということで、研修医に変わったものですね。
 厚労省の他の委員会、例えば医師の適正配置や医師不足の委員会の皆さん方の御議論との関連もあって、これでも影響があるのかという心配は、一時提出されたことがあると思うんです。
 実際に、今、これを見ると、研修医を1ベッド当たりの研修医数ですから、総研修医数をベッド数で割るんですから、かなり小さな数字になるんですが、具体的にいうと、研修医が1人増えただけで、基礎係数にはどのくらい影響するかという試算は可能ですか。つまり、そのことによって、そういう長期的な意味での研修医の囲い込みみたいなことが、また起こらないかということの疑問に対して、そうではありませんという回答を我々中医協としては出したいんですけれども、その具体的な数値は計算可能ですか、不可能ですか。

○森田会長
 企画官、どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。この御議論、御指摘のとおり、11月18日のとき、それから前回の12月21日のときにも、やはり同様な御懸念が示されまして、私どもでもお答えしました。今の試算というのは、基本的には、なかなか難しいんですが、なぜ難しいかと申し上げますと、今回、るる御議論いただいて、今回設定しております条件の幾つかは、条件をすべて満たすことを求めているという中で、研修医の配置を評価しているのは、医師の密度という意味ではなくて、あくまで今回、大学病院本院に準じるような、一定の役割を持った高診療密度の高い施設をどう考えるのかという議論の中で、幾つか出てきたコンポーネントの1つでございます。
 それは、もちろん、医師に対する教育、研修の機能も1つですが、それ以外に、特に手術を始めといたします一定の施設で実施できる高度なといいますか、より手間のかかるといいますか、そういった技術が実施されている、あるいは重症の患者さんを受け入れている、こういったことすべて求める格好になっております。
 ですから、逆に申し上げますと、研修医1人、2人、研修医だけの要件を満たして、これがクリアーできる性質のものではないということを何度も吟味をしていただきまして、御議論いただいています。
 もちろん、今後、我々としては、弊害が基本的にはないものと思って設定していますが、それでも、かつ御懸念がございましたら、万一、そういった弊害があれば、速やかにそういった対応をさせていただくという前提で行っておりますので、算出が難しいということもさることながら、研修医をちょっと増やしたがだめに群が変わるということは、基本的には余り考えられない。それくらい、例えば手術の要件とか重症の要件は厳しい要件を課していると、そういう理解で私どもはあります。
 事務局からは、以上でございます。

○森田会長
 ありがとうございます。安達委員、どうぞ。

○安達委員
 ありがとうございました。確認だけさせていただきましたので、それで結構かと思います。

○森田会長
 ほかにいかがでしょうか。では、この部分につきましては、先ほどから皆さんも使っていらっしゃいますけれども、名称も含めてよろしいということでございますね。
 それでは、次の項目、調整係数見直しに係る対応と経過措置につきまして、6ページからで、先ほど万代委員が触れられたところです。どうぞ。

○万代委員
 質問を繰り返しますか。

○森田会長
 もう一度お願いします。

○万代委員
 そうしますと、改めまして、失礼いたしました。6ページの3.(1)の○の2番目のところに、四角の枠がございますが、その一番上の基礎係数につきまして、
直近の云々と書いてございますが、この直近の意味するところが、どういう期間を意味するのかという質問でございました。
 以上でございます。

○森田会長
 企画官、どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。これは、改定時に使用します、改定時点で、一番アベイラブルなといいますか、活用可能なデータということです。
 例えば、今回の改定の関係についていいますと、先ほどデータの整理の中に出させていただいておりますけれども、平成22年10月1日から平成23年9月末日、これは、大体同じような運用になると思いますので、改定前々年の10月1日から改定前年の9月末日、大体こういったデータが基本的には直近のデータになるものと考えられます。
 事務局から、以上でございます。

○森田会長
 万代委員、どうぞ。

○万代委員
 次の質問で。

○森田会長
 今のはよろしゅうございますね。

○万代委員
 はい。

○森田会長
 では、どうぞ。

○万代委員
 3.で、4は次ということになりますでしょうか、今、3.だけと。

○森田会長
 はい、4の機能評価係数IIの具体的な設定につきましては、次でございますので。

○万代委員
 では、結構でございます。

○森田会長
 では、西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 7ページの最初の○ですけれども、スケジュールの中で、24年度改定においては、この機能評価係数IIを前回25%移行しましたが、今回はプラス25%増やして50%というふうな案だと思います。
 たしか移行のときには、最初機能評価係数IIをつくったときに、今、6つあるんですけれども、例えば、これから機能評価係数IIのパーセントを増やすときには、数を増やすという議論も一時あったと思います。今回は、数は増やさないで、見直しは一部したけれども、今の6つの係数のままで行くということの確認です。
 とすれば、評価の重みづけ、機能評価係数の重みづけが今までの倍になるということだと思うんですが、その確認です。

○森田会長
 企画官、どうぞ。

○迫井医療課企画官
 御指摘のとおりでございます。

○森田会長
 西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 ということは、今後、さらに機能評価係数IIのパーセントを上げていく場合には、今の6つのままで上げていく方法と、もう一つは機能評価係数IIの係数の数を増やしていくというやり方があると思います。今後は、その両方のことを検討して進めていくと考えてよろしいんでしょうか。

○森田会長
 どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。御指摘のとおり、機能評価係数IIの項目の数、これは基本的には財源といいますか、機能評価係数IIの移行のボリュームと基本的にはリンクをしておりませんで、御指摘のとおり、両方検討すべきだと思います。
 ちなみに、今回の改定でも、もともと6項目をどうするのかという議論が出発点でございました。その際にさまざま御議論いただきましたが、結論としては、この6項目を基本でやっていけばいいのではないのかと、将来的に追加を考えるべき項目の御提案をいただいておりますが、もう少しそれは検討に時間がかかるということでございましたので、今回は6項目、これは、逆にいいますと、未来永劫6項目ということでは、必ずしもございません。
 事務局から、以上でございます。

○森田会長
 よろしいですか。嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 7ページに今後のことが書いてあるので、ちょっと質問させていただきます。全国医学部長病院長会議の大学病院としては、もともとDPCを大学に当てはめないでほしいということを長年いってまいりました。
 ただし、DPCが日本の医療に入ることによって、医療内容が表に出てきましたし、見直しを各大学でも各病院でもできたわけですね。そういう意味で、DPCという制度が大きく貢献したことは間違いないと思います。
 しかしながら、大学病院は従来は、ガイドラインにのっとった医療だけではなくて、やはり医学の進歩ということに関して、我々は義務があります。従来日本の医療が世界的なレベルを保ってきたのは、大学での臨床的な知見をやってきたからだと思います。
 最近の大学は、法人化になってから非常に変わりまして、例えば非常に乱暴な臨床治験等々はほとんど姿を消していて、今では倫理委員会を通してきちんとやらなければ、もう通らないという時代になっていますので、従来のような大学ではないということを1つ申し上げたいと思います。
 そういう意味では、10年近くDPCを、対象が、最初大学病院から始まったわけですが、そろそろ本来、欧米等でDPCをやっている一番の目的である西澤先生のところとか、全日病等々のガイドラインでやるような病院にきちんとした評価をして、そこにDPCをやっていただくと、日本の医療の健全な発育になると思うんです。
 これで見ていますと、7ページに書いてありますように、28年度も、基礎係数を大胆に持ってきて、機能係数だけにしたいというような御提案がございますが、私は、途中経過としては、今回の制度は非常にうまくスマートになったと思っているんですけれども、これをまた28年度改定で大学病院にも当てはめるのかということをちょっとお聞きしたいと思います。
 大学の附属病院の、全国医学部長病院長会議としては、DPCは、やはり一般病院に当てはめるべきで、開拓をする病院では出来高でやっていただくと、出来高で、10年前ですと、普段非常に混乱というか、異常な医療が行われたかもしれませんが、現在の大学病院は、かなり倫理委員会等々しっかりしておりまして、社会への目を持っていますので、本来は大学に当てはめるべきではないと思っておりますので、その辺は、どういうふうにお考えでしょうか。

○森田会長
 事務局、お願いします。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。なかなか大きなテーマの御質問だと思いますので、的確に答え切れるかどうわかりませんけれども、私どもの理解は、今回、こういった形で少し制度の見直しをさせていただく中で、医療機関の機能によって、同じ包括範囲の疾病に対する治療でありましても、やはり厳然とした事実として診療の密度が違うということが出発点で、こういった機能に着目をした分類をしております。
 ですから、将来的に、最終的に、例えば大学病院をどう取り扱うかということは、まさに中医協を始めとして、さまざまな御議論を経て検討していただく内容だろうとは思いますけれども、現時点で、私どものできる制度の対応としては、今、お話をしましたように、一定のそういった実態と、それから診療の特性は少なくとも、現に今、運用している段階では対応できるように制度を見直させていただいたというのが1点目。
 それから、現に嘉山委員がいみじくもおっしゃいましたけれども、逆にDPC/PDPS、特にDPCを適用した共通言語を適用した診療内容の比較とか、ベンチマーキングということが別の意味で非常に重要で、それに係る医療の質的改善、これに対する貢献は非常に大きいものがございまして、このメリットは、引き続き、日本全体の医療システムとしては大事にしていった方がよろしいのではないのかというのが事務局の認識でございます。

○森田会長
 嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 具体的にお話ししますと、例えば私の専門の脳の手術をやっているときに、ある要件で、例えばある機械を使ってしまうと、DPCから外れざるを得ないというようなことが起きて、やはり現場の医師としては、大学病院は最近、経営も健全しろといわれているし、この研究を進めていいのかというようなことが、なかなか現場でちゅうちょしてしまうんですね。
 御存じのように、医学論文のこの数年間の減りの主なものは、そういうような臨床研究ができなくなった。実際は、大学で、例えば私の専門にやっている覚醒下手術なんていうのは、大学から始めていろんな病院に進んだわけです。それによって、患者さんは言語能力が温存されたりとか、そういうことができてきたわけですね。そういう芽を摘まないような制度にしていかないと、日本医療のボトムが落ちてしまうということを危惧しますので、それを勘案してやっていただきたいと思います。

○森田会長
 それは、そういう御意見ということでよろしいですね。
 安達委員、どうぞ。

○安達委員
 7ページの(3)に経過措置、激変緩和というのがあるんですけれども、そもそもこういう膨大な、非常に時間をかけた精緻な見直しをすることになった原因というか、経緯も関連するのかもしれませんが、これを見直したことで激変が起こる医療機関があるとすれば、その激変の起こる理由は何だと考えておられますか。

○森田会長
 企画官、どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。実際に数字を整理してみる必要がありますので、今の段階で断定的なことは申し上げにくいんですが、変動する理由には、結論から申し上げますと、恐らくさまざまな要因があろうと思われます。
 幾つかの御指摘の中には、例えば今回調整継続を見直すに至ったと、いみじくも安達委員、御指摘のとおりでございますが、診療報酬の水準が過去にさかのぼって参照されるような仕組みで運用されていますので、逆にいいますと、こういった包括払いあるいはDPC/PDPSに参加されたことで、診療内容の効率化が図られたとか、そういった状況もありましょうし、逆に、今度は、調整係数をそういう形で見直したときに、機能評価係数IIに移行していますが、機能評価係数IIが過去の調整の割合と比べて、思ったほど評価されなかったという状況も当然生じ得ます。それは、しかも、置かれている状況、地域性も含めてですが、さまざまな影響を受けますので、一概には申し上げられませんが、大きく分けて、今のような2点が変動の主たる要因の幾つかであろうと我々としては理解をいたしております。

○森田会長
 どうぞ。

○安達委員
 ありがとうございます。抽象的にいわれましたけれども、1番目の、過去の前年実績でやっていることの問題点というのも含めて、激変緩和をやる場合には、その条件設定のところで、個別にまた議論をさせていただくべきかと思います。
 単純に激変するからといって、その影響緩和をすべきものと、しなくてもいい、あるいはしてはいけないものと両方が含まれる可能性があると感じますので、また、それは個別で議論させていただきたいと思います。

○森田会長
 激変の概念の問題かと思いますけれども、ほかにいかがでしょうか。
万代委員、どうぞ。

○万代委員
 先ほどの嘉山先生の賛成意見でございますけれども、やはり大学病院は大学病院たる、大学病院としての機能を厳然として持っておりますし、それが日本の医療の発展に寄与してきたことは間違いないだろうと思うんですね。
 その部分のところを診療報酬でどこまで見るかというのは、これは厚労省だけの問題ではないと、これまでも議論で、あるいは御回答いただきましたけれども、やはりそこのところを基本的な理念としてある程度持っていないと、何でも、DPCの部分はいいとしても、PDPSのところに来て、診療報酬でその機能をバックアップするというような作業になりますと、やはりどうしてもひずみが出てきてしまうだろうと考えます。
ですから、そこのところで基礎係数がどうしても残らざるを得ないというのも一定の理解をいたしますが、やはり嘉山先生がおっしゃるように、いろんな方法があると思いますけれども、その方法論は方法論として、ここで議論できないところもあるとは思いますけれども、基本的な理念として、やはりすべての大学病院の機能を診療報酬で見るのかと、手当するのかというところは、常に考えておいていただきたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 ありがとうございました。将来的なことについて、いろいろまだ御議論があろうかと思いますけれども、少なくとも今度の改定につきまして、この御提案につきましては、よろしいということですね。
 1号側の委員、何かございますか。よろしいですか。
 それでは、次の項目で機能評価係数IIの具体的な設定条件ということで、8ページからになりますけれども、この部分については、いかがでしょうか。
 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 まず、先ほどの被災地及び原発事故による風評被害への配慮ということがなされたことに関してはよかったと思っております。
 それから、機能評価係数IIについてでございますが、地域医療指数について、総−5−2の15、16ページのグラフを見ると、DPCのI、II群は3次医療圏における患者シェアで評価、DPCのIII群は2次医療圏における患者シェアで評価となっています。I、II群が3次医療圏というのはいいと思うんですけれども、そもそもI、II群になる病院というのが特定機能病院及び80くらいの病院ということですから、非常に限られていて、普通の県ですと、1か所か2か所くらいということで、例えば私の地元でいうと、9つの2次医療圏があっても、実際は1か所か2か所ですから、とても全部の基幹病院が網羅されるといいうことではないと思います。医療資源の少ない県においては、そもそも2次医療圏で地域医療が完結しておらず、実際には患者さんは、日常的に2次医療圏を超えて移動して診療を受けておりますので、こういう縛りは入れるべきではないと思います。
 再び私の県でいいますと、脳卒中に関しては、実際には2つか3つにしか分けられないところを2次医療圏は9つに分かれておりますので、患者さんは通常2次医療圏を超えて入院や通院をしております。がんにおいても、そもそも私の地元の2次医療圏には基幹病院がなくて、拠点病院自体が、隣の2次医療圏にあるわけです。即ち、指定されている拠点病院に行くとしても、隣の2次医療圏に行くということになっております。さらに、これは、係数を通じて診療報酬、病院の収入にも関わる話ですから、改めて、こういう縛りは入れるべきではないと思います。

○森田会長
 事務局、どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございますが、この評価指標の計算方法とか概念は、るる分科会と中医協の方で御議論、キャッチボールもしていただいて、基本的には年末、12月21日に既にお示しをしておりまして、そこで御了解をいただいたというのが私どもの理解でございます。
 その際にも、この条件はお示しをしておりますが、この条件についてどういう御議論があったかと申し上げますと、そもそも今、御指摘の点は地域医療係数のところだと思われますけれども、地域医療係数を22年改定のときには、いわゆるポイント制ですね、幾つかの施設要件を満たす、医療計画にのっとってというものをポイント制で評価する形であったわけでございますが、それについてさまざまな御指摘があった中に、結局、地域医療係数は、地域にどれくらい貢献しているか、俗にいう、地域で頑張っている病院を何とか評価をしてほしいと、ともすれば、都会に人口と資本が集中して、施設基準等々で評価をするということになりがちだけれども、そうではない、少ないインフラで、少ないマンパワーで、それでも救急を診ている、それでも患者さんを診ているという、まさにそういう方向で評価ができないかというのが出発点だったのに、ポイント制だけでは十分ではないと。そこでもう少しDPCデータがあるんだから、定量的な評価を入れたらどうかということで入れた指数です。
 ですから、前提としては、地域にどれくらい貢献をしているのかということを評価するために、どういう計算ができるかと、その際に、これもいろんな御議論があったんですが、最終的にやはり地域への貢献というのを見るときに、当該医療機関が所属されている医療圏の患者さんをどれくらい受けとめて診ておられるのかということが一つの重要な視点ではないのかということを分科会でも御指摘を受けて、総会にも御報告をして、御了解を得ている、そういう内容でございます。

○森田会長
 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 私の質問に対する答えに全然なっているとは思えません。形式に実態を合わせろといっているような答えですので、これは、やはり実態に形式を合わせるべきだと思います。ここはぜひ総会で、最後の機会に指摘させていただきましたので、見直していただきたいと思います。

○森田会長
 ただ、これは、今回、どういう数字を入れるかということは未定ですけれども、この項目を入れることは、既に御了承済みということで、そこで議論を進めてきているはずでございます。

○鈴木委員
 では、何のためにここに出してきているんですか、何か意見があったらいってくださいと会長がおっしゃったじゃないですか。何をいっても、それはもう終わったことですでは、何のためにこの会があるんですか。会長の今の発言はそれこそ形骸化した議論ではないですか。

○森田会長
 失礼しました。もうちょっと丁寧に説明させていただきますと、今回は、これまで了承していただいたことにつきまして、さらに具体化したことについて御審議いただいていると理解しております。
 したがいまして、具体化した数字がこの前了承したこと違うということであれば、それについての御議論になろうと思いますけれども、既に一応御了承いただいたことについて、これをもう一度見直せ、やめろというのは、そういう理由がある場合には、もちろん審議することは可能だと思いますけれども、原則として、少しずつ決めて、そして具体化をしてこれまで来たわけでございますので、その辺については御理解をいただきたいと思います。

○鈴木委員
 百歩譲ってそうだとしても、総会でぎりぎりこの問題点について気が付いたということで指摘させていただきましたので、今からでも遅くありませんから、ぜひ見直していただきたいと思います。

○森田会長
 それでは、非常に重要な御指摘だと思いますけれども、ほかの委員の方、これにつきましては、いかがでしょうか。1号側、2号側、白川委員、どうぞ。

○白川委員
 済みません、突然そういう話が出てきたので、ちょっと戸惑っているんです。鈴木先生の御主張がちょっとよく理解できない部分があるんですけれども、地域医療指数を入れること自体が反対だという御説明でしょうか。それとも、それを判定する基準が反対だという御指摘なのか、ちょっとその辺を御説明いただけますでしょうか。

○森田会長
 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 地域医療そのものに反対しているんではないです。2次医療圏に限定していることに対して、患者が2次医療圏を超えて動いている地域があるんですよ。ですから、事務局の話は実際の患者の動きと違う、形式が実態を規定するというのは、おかしな話だと思いますので、実態に合わせるべきだということです。医療資源の少ないところでは、それが日常茶飯事で、2次医療圏を超えて患者さんが動いているわけですから、それが単なる実態だけだったらいいわけですが、こういう形で、シェアとかそういう形で評価ということになりますと、これはやはりそのまま見過ごすわけにはいかないということだと思います。

○森田会長
 白川委員、どうぞ。

○白川委員
 我々も今回の事務局の提案を仔細に分析、討議したわけではございませんが、そうすると、地域医療指数の定量評価部分でございますが、それについては、鈴木先生はどういう御意見なんでしょうか。

○森田会長
 どうぞ。

○鈴木委員
 実態に合わせるとすれば、隣接の2次医療圏への移動も認めるということが実態に合った形になるかと思います。

○森田会長
 どうぞ。

○白川委員
 要は地域医療指数ということですから、その医療機関が存在する2次医療圏が地域というように考えて、それに対してどれだけ貢献しているかと考えるのは、ごく普通の概念だと思いますが。

○森田会長
 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 その2次医療圏内に医療資源がないんですよ、だから、隣の2次医療圏も含めて考えないと、少なくとも、こういった地域医療が成り立たない地域があるということを申し上げているわけです。そういった実態を評価するものにしてほしいというふうに申し上げているわけです。

○森田会長
 ほかに何か御意見はございますか。ちょっと私、確認させていただきたいんですけれども、これまでの審議で、その点についての御指摘はございましたでしょうか。
 どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。お手元といいますか、机の上ですが、バインダーがあろうかと思います。恐縮でございますが、23年12月21日の中医協でこの内容は御提示をしております。12月21日の中医協総会の総−4−1、24年度改定に向けたというDPCの資料でございますが、これの8ページに表がございます。8ページの表、これは別表の1という部分でございますが、8ページの別表1の6)地域医療指数というところです。この中で、右側の列に丸1、丸2とございます。丸2のところで定量評価の指数、これについての具体的な計算の方法等もお示しをしております。その中に、評価対象地域の考え方ということで、大学病院本院及び、この名称は仮称ですが、高診療密度病院については3次医療圏、その他の急性期は2次医療圏とすると、これをお示しした上で御了解をいただいているというのが事務局の理解というのが1点です。
 もう一点は、一方で、鈴木委員の御指摘は、多くの方から御指摘をいただいている内容です。実際に、この原案を分科会で御議論いただいた際にも、これは詳細に私ども事務局が御紹介していなかったので、鈴木委員に、そういう意味では御迷惑をかけたといいますか、御理解を十分いただけていなかったと思って反省はしておるんですけれども、御指摘のとおり、地域に対する貢献を医療圏でどう考えるのかというのは、極めて重要な問題で、分科会でも御指摘のとおり、隣接圏をどうするのか、それから医療機関のロケーションによって、ボーダーにあるようなケースをどうするのか、それから大都市圏、例えば余り地域の名前をいうとどうかという話があるんですが、23区を中心として、さまざまな職場、通勤圏がある中で、例えば隣接圏の埼玉県とか神奈川県、しかもボーダーにある施設、ここの医療圏の患者さんは、おっしゃるとおり流出をいたしますので、それはどうなんだと、こういったさまざまな御議論がありました。得られた結論というよりは、論点は、1つには2次医療圏は絶えざる見直しといいますか、そもそも医政局を中心といたしまして、あるべき医療圏の議論は、本来はしていただくべきだし、そこは見直しをしていただくという前提でしょうと、私どもの方で、保険局が逆に医療圏をどうこう設定するという話には、基本的にはないと。
 現状で、確かに医療圏の設定にはかなりの問題が指摘をされていて、現に医政局でも見直しをされている中で、では、この評価をどうするのかということになったときに、やはりポイント制だけではなくて、そういった患者さんの動態を、せっかくDPCなんたがらデータが使えるんだからということで、不完全ではあるけれども、入れた方がいいんじゃないのかということで、こういう対応をさせていただいたということです。
 そのときに、これは当該所属の、つまり病院がある2次医療圏の患者さんについてのシェアでございますので、2次医療圏である程度診療されているところは、確かに外からの患者をお受けになるということは多々あるけれども、確かにしっかり受けとめておられるか、受けとめておられないかというのが、特に中山間の地域で、実際に診療されておりますDPC評価分科会の委員から強くこのことは御指摘を受けて、むしろシェアで評価をすることが適切だということが、この評価の出発点になったということもございまして、この辺りは、つぶさには議論として御紹介できませんでしたので、大変申し訳ないと思っておりますが、しかも、これについては今後見直しをしていくという前提での導入でございますので、そこについては、一定の御理解を、完全に御理解を得られることは、皆さんの御指摘について難しい状況の中で、あくまで今回試行的といいますか、見直しの第一弾としてこういう対応をしたらどうかと、こういう趣旨で御議論いただいて導入したものでございます。
 事務局から、以上でございます。

○森田会長
 どうぞ。

○鈴木委員
 今、不完全ながら入れたといいましたが、そんなことで医療機関の、これは経営に関わる話ですよ、そんな不完全なものでやりますから、とりあえずやらせてくださいみたいなことでは済まない話だと思いますね。民間の医療機関は、どれだけ経営に苦労しているか、これだけ医療費を引き下げられ続けているのに、そういう実態を踏まえない発言だと思います。暴言だと思います。
 要するに、2次医療圏というのを、3次医療圏にするか、あるいは隣接医療圏を認めるか、そういうふうに改善をすべきだと、修正をすべきだと思います。

○森田会長
 ほかの委員の方、御発言はいかがでしょうか。この件については、前回一応御了承いただいたことについて、もう一度見直すべきであるという御意見でございましたけれども、この時点で、それについて、やはり見直すべきであるということであれば、もう一度事務局の方に御検討いただくということになろうかと思いますけれども、嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 ちょっと問題点がよくわからないので、もう一度事務局整理してくれる、鈴木先生のいっていることは、私らみんなわからない。いいか悪いかも議論できないので、もう一度。

○森田会長
 これは、鈴木委員の方に、もう一度わかるように、御説明いただけますでしょうか。

○鈴木委員
 総−5−1を見ているとわからないんですけれども、この5−2の図表の方を見ると、15ページ、16ページのところですが、これには急性期と書いてありますが、DPCI群、II群ということになりましたが、I群、II群が3次医療圏におけるシェア、III群が2次医療圏におけるシェアということになっているんです。医療資源の少ない地域では、そもそも2次医療圏単位で医療が完結しません。少なくとも隣接の医療圏まで含めないと、地域医療が完結しておりませんので、こういった診療報酬につながるようなものを評価するということに当たっては、やはり実態に合わせるべきだと思います。私は地域医療も担当しているんですけれども、2次医療圏なんて、これからどんどん変わっていくんですね。人口20万以下のところは合併していくとか、どちらかというと大きくする方向だと思いますけれども、地方においては、いわば暫定的なものに患者さんの実際の流れが規制されるということは、私は本当におかしな話だと思います。都市部で医療資源の整っているところは、多分いいのかもしれませんけれども、地方では医療機関がどんどん減っておりますので、地域の実情に合わせて、ぜひ、少なくとも隣接の医療圏を含むというような形にするというように具体的に変えていただきたいと思います。

○森田会長
 では、事務局、どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。まず、この計算方法を具体的にどうやっているのかということを確認させていただいた上で、鈴木委員の御指摘にどうお答えをするのかということだと思います。
 この原案は、2次医療圏の患者さんのデータはすべてDPCデータで処理をするという前提でございますが、DPC医療機関が、それぞれ診療しております患者さんのもともとの患者さんの所属する2次医療、それから当該施設がどこの2次医療圏かというのは、医療機関の所在地データと、それから患者さんの住所ではないんですが、郵便番号がありますので、そこで判定ができます。そこで、分母と分子を明確にさせていただきたいと思うんですが、分母は、当該2次医療圏、それぞれ2次医療圏で発生している患者さん、2次医療圏の患者さんを、その2次医療圏にあるDPC病院がどれくらい診ておられるかということです。
 ですから、確認しておきたい1点目は、外から流入する患者さんの数はカウントしておりません。
 2点目は、概念としては、基本的に、これは都市が圧倒的に不利で、むしろ中山間の地域が極めて有利な評価方法であります。それは、分科会でももちろん議論になりまして、そもそもという話はあったんですけれども、その評価をしようとする視点が地域の医療機関、特に1つしかない、おっしゃるとおり、医療資源が非常に乏しいと、そういう施設をどう評価、その努力をどう評価していくのかという視点からすれば、むしろその医療圏で発生している患者さんが少なくとも、中山間の地域については、少ない施設であるほど、より受けとめの割合が強いということなので、こういった指標で評価をしたらどうかと、こういう御議論を経て得たものでございます。

○森田会長
 嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 問題がよくわかりました。つまり、計算の仕方だと思うんです。ですから、それをもう一回、つまり、Aという町の患者が、そこには救急の脳卒中をやるところがないから、Bという町に行ったと、だけれども、Aという町でもやっていますよと、少ないけれども、いや、Bという町でやるんだ、Aではできないんだから、そうすると、Bという町で、シェアといっても、Bという町の住民の脳卒中の患者のシェアの計算をしてしまうから、Bという町の隣町の救急がたくさん、隣町から来ている患者のことは計算できないんじゃないかと心配をしているんだと思うんですね。そうでしょう、だってやっていないことを評価しようがないんだから、やっている隣の、Aという町には救急のセンターがないと、医療資源がないんだから、Bという町に行ってしまっていると、だから、シェアの計算をどうやってやるんですかということを心配しているんだと思うので、それをもう一回説明すればいいんじゃないの。

○森田会長
 繰り返しになるかもしれませんが、もう一度御説明をお願いいたします。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございますが、御指摘のとおり、もう一回明確にさせていただきたいと思います。
 計算の方法の分母は、それぞれの2次医療圏に発生します患者さん、それはいろんな疾患の患者さんがおられますけれども、今回の御提案は、成人、つまり15歳未満かどうかで、小児の医療体制と、小児ではない医療体制は分けて評価しようという話です。
 いずれにいたしましても、2次医療圏で発生している患者さんの数を分母にしています。その2次医療圏に所在しますDPC病院、そこで診療されている患者さんが、どれくらい数を診ておられるかと、ですから、それぞれのDPC評価が、どこの2次医療圏に所属するかというのは、一義的に決まりますので、その医療圏で発生している患者さんのうち、どれくらいの割合を、その当該医療機関が診ておられるかということでございます。
 ですから、現時点では、おっしゃるとおり、それ以外のボーダーを含め、隣接地域の患者さんは入っておりませんが、逆にそれを勘案するという話になりますと、隣接する医療圏を、複数当然隣接しますので、どこに入れるのか、どうカウントするのかという、実際設定は不可能な状況になりますので、もし、そういったことまで勘案する必要があるということになりますと、事実上、この指標は、現時点では、少なくとも準備もできておりませんので、導入することは難しいと、そういうことになろうかと思います。
 事務局から、以上でございます。

○森田会長
 私の理解でいいますと、そのある2次医療圏に住んでいる人たちが、2次医療圏の中の病院にかかった部分だけがカウントされるということですね。それ以外の移動の部分は、分子にも分母にも入ってこないということですね。
 したがって、流出しているところは、自分たちのところだけでカウントされて、移動部分も入れたら、流入していたところが、むしろ有利になってしまうと、そういう係数だということですね。
 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 その考えでいくと、地域医療連携というのは、2次医療圏単位でやらないと成り立たないということになりませんか、それは、地域医療連携をむしろ阻害することになりませんか。

○森田会長
 どうして阻害するのか、よく理解できなかったんですが、もう少し御説明いただけますか。

○鈴木委員
 そもそもシェアという考えとなじまないじゃないですかね、そういうふうに限定してしまったら。

○森田会長
 企画官、どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。今回のシェアの評価の概念の中には、確かに連携という概念で複数の医療機関が診療に当たっていると、その医療機関のロケーションはどうなっているのかということは考慮しておりません。それを考慮することになると、さらにまた複数の要素が入ってまいりますと、それから御指摘のとおり、連携医療機関が同一2次医療圏にあればいいですが、それこそ、それがまたボーダーであったりということになりますと、非常に複雑なケースになりますので、今回、そういうことも含めまして、連携という部分での地域貢献というのは、基本的にはシェアの評価の中身に入っておりません。

○森田会長
 どうぞ。

○鈴木委員
 一方では、地域医療連携の推進ということがうたわれているわけですから、やはりそういうものを反映するような中身にすべきじゃないでしょうか。

○森田会長
 企画官、どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。地域の医療機関連携につきましては、体制評価の部分、同じ地域医療指数の中で、これは、先ほど見ていただきました資料でいきますと、6ページになりますけれども、先ほどの12月21日の総−4−1の6ページでございますが、この6ページの図を見ていただきますと、地域医療指数、係数をどう見直そうとしているのかということをまとめてございます。
 今、お話ししたとおり、シェアを入れるという概念は、1つにはポイント制では、どうしてもはかれない地域における患者さんの受けとめの度合いを何とか評価したいという趣旨ですが、その前提となる現行制度でどうなっているかといいますと、基本的に連携体制というものを、ここで、特に連携が重要であろうと考えられる入院医療において、それから脳卒中、ここについての連携体制の評価は、ポイント制ではありますが導入しようとしていると、こういうことでございます。
 しかも、ポイント制については、定量的な評価もしていて、件数以上ないとポイントにならないというようなことも含めて考慮しようとしているということでございます。
 事務局から以上でございます。

○森田会長
 鈴木委員、いかがですか。

○鈴木委員
 ぜひ実態を反映するものにしていただきたいと、見直していただきたいと思います。

○森田会長
 見直すといいますと、この時点でどう見直すかという具体的な御提案がございますればご議論いただきますけれども、そうでないとしますと、ここからもう一度というのは、今のお話でもございましたし、難しいと思いますが、企画官、どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。事務局としての御提案は、鈴木委員の御指摘は非常に重要な御指摘であることは間違いございませんで、しかも局をまたいで、よりよき医療をどう提供していくのかということを、医療計画の面で、それから診療報酬の面で、これは連携してちゃんと議論していかなければいけないと認識をしております。
 ですから、その上で、今回、こういった形で評価をすることは、我々の理解は、今の現行の地域医療指数よりは少なくともより精緻といいますか、よりいろんな御指摘を踏まえた内容になっておると思われますので、今後の見直しをちゃんと行っていくということをお約束をした上で、今回は、対応可能な範囲ではもちろん修正はやらせていただくんですが、今の鈴木委員の御指摘は、残念ながら、今、用意している範疇を超えておりまして、そうしますと、導入できなくなってしまうというのが正直なところでございますので、できますれば、条件付で原案で認めていただけないかなというのが、事務局の率直な気持ちでございます。

○森田会長
 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 地域医療連携という重要なテーマがあるわけなので、ぜひ、地域の実態に合わせた形にして、それが評価されるという形になるように、そういう見直しをしていただくということであれば、了解させていただきます。

○森田会長
 ありがとうございました。もう一点、ちょっと私が気がつきましたのは、シェアという概念が、やはり自分のところの、ある部分の取り分のようなイメージがあって、それが二次医療圏を超えて患者さんが移動している場合に、向こうのシェアになるというイメージをつくり上げていて、それが若干誤解を生んでいるのかなという気もいたしましたので、その辺、言葉遣いその他については、もう一度見直していただければと思います。
 そういうことで、鈴木委員に御了解いただきましたけれども、ほかの委員、どうぞ。

○審議官
 私の方から一言申し上げさせていただきます。鈴木先生のお話にございました、2次医療圏の隣接地域にあるような病院というのは、両方から患者さんが来るというのは事実でございます。
 それで、今回の見直しは、その定量的部分を入れるということにいたしましたけれども、結局、患者数に印を付ける方法がそれしかないということで、これが完全に十分な方法だといえないのは、先生のおっしゃるとおりでございますので、今後、運用も踏まえて、将来も含めて、十分見直し、検討をさせていただきたいと考えております。

○森田会長
 ありがとうございました。それでは、ほかに、御意見はございますか、よろしいですか。
 それでは、最後の項目になりますけれども、算定ルール等の見直しの部分については、いかがでしょうか。資料でいいますと、10ページ以降になりますけれども、特に御意見はございませんか。
 ないようですので、それでは、今、もう一度できるだけ誤解のないようにということも含めましてですけれども、また、いろいろとこれからもきちんとそれを反映する形で、地域医療の重要性を反映するという形で見直すということを条件にしましてですけれども、本日、御議論をいただいた内容を踏まえて、平成24年度改定のDPC制度の見直しを行うこととしたいと思いますが、それでよろしいですね。
(「はい」と声あり)

○森田会長
 ありがとうございました。それでは、本日のこの議論の結果を中医協の方針としたいと思います。
 それでは、一応、本日のアジェンダは終了いたしましたけれども、その他といたしまして、事務局から資料が出ているようでございますので、御説明をお願いいたします。
 医療課長、どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。私の方から、中医協総−6−1と6−2について簡単に御説明差し上げたいと思います。
 先週の1月20日金曜日に愛知県津島市におきまして公聴会を実施させていただきました。6−1が、11名の方に御発言いただいた主な内容、それから6−2が、アンケートをその場で傍聴に来ていただいた方にお渡しをして答えていただきましたので、その内容でございます。
 今回、約460名の方に御参画をいただきまして、3の傍聴者というところに書いております。前回は200名程度でございましたので、倍増以上ということで、関係者の方等には深くお礼を申し上げたいと思います。
 意見の主な内容は、詳しくは御説明いたしませんけれども、1番の方が薬剤師の方で病棟における勤務の問題と、後発医薬品の問題をいわれました。
 2番の方が、健康保険組合の方で、必要の高い部分に集中すべきだというような問題や、一般病棟における90日超えの問題、後発医薬品の問題、それから同一日の複数科受診の問題をおっしゃいました。今、2ページでございます。
 3番の方が、歯科医師の方で、基本診療料の引上げ、これは中医協においても堀委員がおっしゃいましたけれども、それから個別の技術の評価の問題もおっしゃいました。それから、歯科の通知内容の問題がございました。
 4番目の方が、市役所の方で、これは患者の方からごらんになって、やはり負担増だけの印象が残らないように、きちんと議論の過程を透明化して、わかりやすい資料をつくるべきだと。それから、同時改定であるけれども、一体的な運用をすべきという御意見です。
 5番目の連合の方については、在宅医療の充実、特に訪問看護、認知症、社会的入院の問題。
 3ページに移りますが、褥瘡や多剤投与、明細書、医療従事者の負担軽減、離職防止の問題でございます。
 6番目の事業所の方については、診療データを医療機関が測定し、公表するというわかりやすい仕組みが必要だということ。それから、ビル診が増えておりますので、勤務医の負担を増加しないように、かかりつけ医にきちんと対応していただけるような仕組みが必要だという問題。それから、保険料負担が大変であるので、効率的、効果的な配分が必要だという問題。
 7番目の医師の方からは、有床診について入院基本料を引き上げるべきだということと、再診料を元に戻すべきだということ。それから、逆紹介をより推進すべきだという問題が出ました。
 8番目の看護師、特に訪問看護をしておられる方のようでしたが、重症者に対する訪問回数の制限の問題、それから職員の確保の問題、それから24時間に対する評価の問題をおっしゃいました。
 最後のページですけれども、大学病院の院長の方から、特に医療安全なり感染対策ということで、非常に負担がかかっているので、そこに対する問題。それから包括的な医療提供に対するインセンティブの問題。次には、長期的なシェアに向けたグランドデザインの問題の提起がございました。
 10番目が、患者の方で、特にリンパ浮腫の問題でございまして、セラピストによる施術の評価の問題、それから原発性のリンパ浮腫の評価の問題がございました。
 最後は、臨床検査技師の方で、これは、ものとは区別して臨床検査を評価すべきという問題。それから、中医協における代表性の問題等々ございました。
 詳細は、ちょっとお読みいただければと思います。
 6−2の方を簡単に申し上げますと、回答者数で460名のうち344名の方にアンケートを記載していただきました。
 男女の別でいきますと、男性の方が3倍程度だと思います。
 年齢層では50代が多くて、職業としては、会社員の方が一番多いですが、医療関係ですと薬剤師の方が多い。
 2ページですが、県内、県外でいきますと、愛知県内が4分の3、それから公聴会を知ったきっかけとしては、ホームページというのが3分の1くらいございますので、ホームページにおける広報というのは、やはり必要だということになると思います。
 それから、今回の公聴会に対する評価が6にございますが、非常に有意義、それから有意義だったと合わせて72%程度ということで、一定の評価はいただいているのではないかと思います。
 次のページで、中医協の傍聴経験がないという方が8割くらいを占めておられるので、そういう意味でも意義があったと思われます。
 その後、改定の骨子に示した項目に沿いまして御議論をるるいただいておりますが、そこについては、後ほどお読みいただければと思います。
 特に、16ページ以降、公聴会に対する、この公聴会の持ち方に対する御意見というのをいただきました。
 私も拝見をいたしましたけれども、もちろん、「発言者の方にポジショントークが多いのではないか」というような厳しい御意見もありましたけれども、多くの方がもうちょっと回数を増やしてほしいですとか、開催時期、それから開催時間について少し工夫をしてほしいという、かなり積極的な御意見もいただいております。
 こういう意見を踏まえまして、今後の中医協の御議論には、ぜひ参考とさせていただきたいと思っております。
 以上でございます。

○森田会長
 ありがとうございました。これにつきましては、特に御発言、御意見というのはございますか、コメント等、有意義であったという意見が多かったということでございます。
 それでは、本日の議題は以上ですので、これで終わりにしたいと思いますが、次回の日程等につきまして、事務局からお願いいたします。

○鈴木医療課長
 次回は、27日金曜日を予定しております。よろしくお願いいたします。

○森田会長
 ありがとうございました。それでは、本日の総会は、これにて閉会といたします。
 どうもありがとうございました。


(了)
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