2012年1月18日　第２１５回中央社会保険医療協議会総会議事録

○出席者

○議事

○森田会長
　それでは、定刻になりましたので、ただいまより、第215回「中央社会保険医療協議会総会」を開催いたします。
　まず、委員の出席状況について御報告いたします。本日は、藤原専門委員が御欠席です。
　なお、保険局長は、公務により欠席いたします。
　まずは、厚生労働大臣から中央社会保険医療協議会への諮問について議題としたいと思います。
　本日、厚生労働大臣より諮問がなされております。
　また、本日は、辻厚生労働副大臣にお越しいただいておりますので、まず、最初にごあいさつをお願いいたします。

○辻副大臣
　皆様、おはようございます。10階から駆け上がってまいりました。厚生労働副大臣、辻でございます。ちょっと息が切れておりまして、恐縮でございます。
　森田会長を始めとする、委員の皆様方におかれましては、日ごろから診療報酬制度に関しまして、多大なる御指導、御鞭撻を賜っておりますことを、心より厚く御礼を申し上げる次第でございます。
　特に、昨年10月以降、およそ週２回のペースで、しかも、毎回長時間にわたる精力的な御議論をいただいてまいりましたことを、改めて衷心より感謝申し上げる次第でございます。
　さて、平成24年度の診療報酬改定につきましては、昨年末の予算編成時における協議の結果、改定率が決定されまして、それに基づいて、本日、厚生労働大臣から平成24年度診療報酬改定についての諮問をさせていただいたところでございます。
　皆様方には、今後、診療報酬の具体的な項目の改定につきまして、本格的な御議論をいただくことになるわけでありますけれども、既に改定の基本方針の中で、重点課題として示していただいております、救急、産科、小児、外科等の病院勤務医など、負担の大きな医療従事者の負担軽減や処遇改善、また、医療と介護の円滑な連携の強化や、在宅医療の充実等による地域医療の再生など、そのような方針に基づくめり張りの効いた改定となりますよう、精力的な御議論をお願い申し上げる次第でございます。
　森田会長を始めとする、委員の皆様方、どうぞ、よろしくお願い申し上げます。
　ありがとうございました。

○森田会長
　どうもありがとうございました。それでは、続いて、事務局より資料の説明をお願いいたします。
　どうぞ。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。私の方から、中医協総－１について御説明を申し上げます。
　中医協の森田会長あてに、小宮山厚生労働大臣からの諮問書でございます。「平成24年度診療報酬改正について」と。
　これは、定例的な文書でございますが、関連各法、健康保険法、船員保険法、国民健康保険法、高齢者の医療の確保に関する法律等に基づいて、平成24年度診療報酬改定について、貴会の意見を求めます、とあります。
　下の方になお書きがございますが、なお、答申に当たっては、別紙１「診療報酬・介護報酬改定等について（抄）」、これは、財務、厚生、両大臣の合意文書でございます。
　及び別紙２「平成24年度診療報酬改定の基本方針」ということで、社会保障審議会の方でおまとめいただいた基本方針でございます。これに基づき行っていただくことを求めますということでございます。
　２ページ目以降は、先ほどの別紙１、それから別紙２の参考文書でございます。
　説明は、以上でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたら、御発言をお願いいたします。
　特にございませんか、それでは、御質問等もないようですので、平成24年度診療報酬改定に向けて、さらに検討審議を進めていくこととしたいと思います。
　なお、伺っておりますところでは、辻副大臣におかれましては、公務により、御退席されるということでございます。

○辻副大臣
　申し訳ございませんが、よろしくお願いします。ありがとうございました。

○森田会長
　どうもありがとうございました。

（辻副大臣　退室）

○森田会長
　それでは、続きまして、これまでの議論の整理（現時点の骨子）（その２）を議題としたいと思います。
　前回の総会におきまして、事務局より提出されました、これまでの議論の整理について、前回御議論いただきましたが、前回の議論を踏まえまして、事務局より、さらに資料が提出されておりますので、御説明をお願いしたいと思います。
　それでは、お願いいたします。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。私の方から中医協総－２－１から２－２、２－３、そして中医協総－３について、４つの資料について御説明をしたいと思っています。
　今、会長の方からございましたように、この資料は、前回議論していただいた資料の訂正、修正、それから加えるものというものでございまして、あと、補足説明がございます。
　基本的には、後で御説明をいたしますけれども、２－１、２－２の２つの文書についてパブリックコメントにかけるということにさせていただけたらと思っております。
　それでは、累次御説明を差し上げたいと思います。
　まず、中医協総－２－１でございますが、これは、前回、１月13日にお示しした資料、これにいくつかの変更を加えたものということでございます。
　基本的には、前回も御説明をいたしましたけれども、この骨子は、年末までの中医協の議論の対応をまとめたものということでございます。
　前回いただいた御議論のうちで、明確化を図ると思われるような文言に関するようなもの、それから、１号、２号両号が基本的には合意していると思われるようなものについては、この中に変更を盛り込みました。これは、今、これから、累次御説明を申し上げます。
　両号で必ずしも意見が一致していなかったもの、もしくは必ずしもその内容が具体的にどの項目に当たるということが明確でないものについては、２－２として後で御説明しますけれども、整理をさせていただきましたので、そういうふうに御理解をいただければと思います。
　それでは、長いので、変更点だけ御説明を、２－１についてさせていただきたいと思います。
　構成は、前回とほぼ一緒で、最初の２ページに、昨年の１月21日からの審議の状況、１ページ、２ページとページが振ってあるところは、目次として重点課題の１、２、それからIからIVまでということで、それぞれの細かい番号が振ってあります。
　１点だけちょっと修正をしましたのは、２ページ目の冒頭のI－８、これは、牛丸委員からも御指摘がございましたけれども、医療技術の適正ではなくて適切な評価に変えさせていただきました。
　それから、修正があるところだけ申し上げたいと思います。少し飛びますが、16ページをごらんください。16ページの冒頭の丸２というところでございます。これは、嘉山委員からも御指摘がございまして、がん治療連携計画策定料、これについて、退院後一定期間の外来診療の後に紹介した場合だけではなくて、患者の状態等の変化により計画の変更が必要になった場合についても算定可能ということにさせていただきました。
　次が21ページになります。I－７の歯科医療の推進でございます。その中の（１）の丸２でございます。
　これは、障害者加算という言葉について、さまざまな御議論がございました。それから、御質問として、この加算の対象者の要件を変更するのかどうかという御質問がございましたので、明確にするために、３行目の中ほど以降でございますけれども、本加算の対象者の要件を維持しつつ、主旨をより適切に反映する観点から、仮称でございますけれども、歯科診療特別対応加算に改めるということで、名称を改めさせていただけたらと思っております。
　22ページ、I－８のところは、先ほど申し上げましたけれども、医療技術の「適正な」ではなくて、「適切な評価」ということに変えさせていただきたいと思います。
　（１）の丸２でございます。これは、特に少し書き方が明確ではないという御指摘もございましたので、２行目でございますけれども、「症状等の状況に応じた植込型の医療機器の調整など、外来で高度な技術を用いて行う複雑で定期的な医学管理等」ということで明確化をさせていただきました。
　24ページでございます。（２）の高齢者に対する歯科医療の点となりますが、これは、丸１のところで、「安心・安全」という言葉がございましたけれども、少し明確ではないということで、「踏まえつつ」の後、１行目の真ん中以降でございますけれども、「歯科医療の総合的な環境整備を行っている施設基準を満たした歯科医療機関における再診の評価を行う」という文言に改めさせていただきました。
　24ページ、同じくII－２の（１）のところでございます。
　この患者の相談に対する体制で、共通の理解としては、一定の通常行われる体制以上の体制を評価するということですが、そこで、例えば資格をきちんと有しているものというのを明示すべきだという御意見、かつ趣旨を明確にすべきだという御意見がございましたので、１行目を加えさせていただきました。
　「医療従事者と患者との対話を促進するための一定の資格を有する者による患者等に対する相談窓口の設置」ということでございます。
　26ページ、これは、西澤委員からあった文言の明確化でございますが、１行目でございます。看護必要度に係る評価を行うことを要件化しということで、文言を明確化させていただきました。
　34ページの冒頭は、これは、先ほど既に申し上げたがん治療連携計画策定料のところの再掲部分でございます。「患者の状態等の変化により計画の変更が必要になった場合について可能にする」と、これは再掲でございます。
　最後が36ページでございます。これは、文言の明確化でございますけれども、IVの効率化の余地のある領域についてのIV－１の（２）でございます。この薬剤情報提供の薬学管理料の中の評価ということが、文章の書き方が明確ではないという御意見がございましたので、「薬剤情報提供文書において、後発医薬品に関する情報を提供した場合に限り」というような文章で明確にさせていただきました。
　以上が、この骨子そのものについて、前回の御議論を踏まえて、一定程度、文言の明確化であったり、両号の合意があったと思われるものについて、変更を加えたものでございます。２－１が以上でございます。
　続きまして、同じくパブリックコメントにかけさせていただく２－２でございます。
　これは、１月13日の中医協での御意見ということですが、今日、また御意見が出れば、１月13日、18日の中医協における御意見ということになろうかと思います。
　これは、初めてのことになりますので、少し丁寧に説明させていただきたいと思います。
　この重点課題等、番号が振ってありますけれども、それは、先ほどの２－１にあります番号と同じでございますので、パブリックコメントでごらんになる方については、参照ができるという形になっております。
　まず、重点課題の１－２の（２）、医師事務作業補助体制加算でございますけれども、これは、２号側から、すべての病院で算定できるようにすべきという御意見がございました。
　それから、重点課題の１－３の（２）再診料についてでございますが、これは、１号側から、医療経済の実態調査によると、診療所の収支は多少の改善が見られていると、全体の底上げをするタイミングではないと、社会保障審議会の基本方針に基づいて、強化するべき部分にのみ傾斜配分を行うべきというのが１号側の意見です。
　これに対して、２号側から２つの御意見がありまして、１つは、確かに実調では収支はわずかに改善しているけれども、診療所の体力は確実に失われている。診療所は、日本の医療を支えて、勤務医の負担軽減のそもそもの基本であると。これ以上体力を奪うということは負担軽減の趣旨に反することから71点に戻すべきという御意見。
　それから、歯科の場合でも、ここの診療科の技術料の評価とは別に、安定した医療提供体制の基礎を支える基本診療料を引き上げるべきという御意見がございました。
　それから、重点課題の１－３の（２）の丸１、同一日２科目の再診料、複数科受診です。
　これに対して、１号側からは、高齢者の自己負担の増加と、それから限られた財源を重点項目に集中するということから、実施するべきではないという御意見をいただいています。
　２号側からは、別の日であれば、算定可能なのに、同一日になると２科目は評価されないということは、モチベーションを下げることになるという御意見。
　それから、ページをおめくりいただきますと、１号側からさらに２科目の再診料については、疾病が関連しているかどうかのチェックが難しい、分け方が診療科について医療機関ごとに異なっている等の問題があるというのがございました。
　２号側からは、傾斜は配分すべきということであれば、２科目の再診料こそ最も重要であるという御意見。
　それから、一定の要件を付した上でも認めるべきというような御意見がございました。
　それから、いわゆる入院中の他医療機関受診については、透析以外にも広げることも検討すべきというのが２号側からございました。
　重点課題１－３（２）丸３地域医療貢献加算でございます。これについては、１号側からは、見直し自体には異論はないけれども、準夜帯、それから24時間対応等々、区分をして評価をすべきという御意見。
　もう一つは、診療所の果たすべき役割を議論した後に、再編する議論をすべきで、今回は、少し時期尚早ではないかという御意見もございました。
　２号側からは、まず、名称を変更すべきだという御意見、それから、準夜帯、特にコンビニ受診の多い準夜帯に対応するというのも評価をすべきだと、多くの医療機関が算定できるようにすべきという御意見がございました。
　次の３ページ、１－３（２）丸４でございますが、明細書の無料発行でございます。これは、申し訳ないんですが、少し文言を訂正させていただきたいと思うんですが、もともとの文言は、明細書の無料発行については、確実に促進させるため、期限を区切ること等を検討すべきと、また、正当な理由について見直しを行い、名称を特別な理由にすることも検討すべきということですが、このままだと、文章的に無料発行について期限を区切るべきと読めてしまいますので、無料発行については、確実に促進させるため、ここで一回切って、例外措置について期限を区切ること等というふうにさせていただきます。恐らく、花井圭子委員の趣旨は、そういうことだったと思いますので、そういうふうに少し訂正させていただきたいと思います。
　次の重点課題１－４の丸２でございますが、栄養サポートチーム加算です。この加算については、状態の安定している患者が多い療養病棟に拡大するということは反対という御意見がございました。
　重点課題２－１（１）の在宅療養支援診療所、病院についてでございます。
　１号については、基本的には賛成だけれども、実績に基づいた評価をすべきという御意見。
　２号の方は、在支診、在支病だけではなくて、在宅医療を行っている一般診療所への強化というのも考えるべきだという御意見がありました。
　それから、２－３の丸５、退院直後の訪問看護で、これは、まず、１号から介護保険との棲み分けをきちんと整理すべきだということ。それから、回数の制限についても検討すべきだという御意見がございました。
　また、福井専門委員からは、退院後、２週間だけではなくて、４週間までできるようにすべきだという御意見がありました。
　２－６の（１）維持期のリハビリテーションです。これは次回改定時までと原則させていただいて、その前に確認をさせていただくという趣旨で本文の方は書いてありますが、これについて、２号側から、次回改定時に介護保険のリハビリテーションが不十分であれば、医療保険で継続するべきだという御意見でございます。
　I－３の精神医療については、小児の精神医療について、医療連携、発達障害に対する地域の医療機関の評価を検討すべきという御意見。
　もう一つは、実調において精神病院について収益が減じていることに配慮をするべきだという御意見、２つございました。
　II－２（１）患者サポート体制について、１号側からは、専任という形であれば、クレーム等に十分対応できるとは考えられず反対だということでございます。
　２号側については、院内ADRなど、一定の研修を受けた医療専門職の配置を評価すべきという意見がございました。
　II－３（１）丸２療養病棟療養環境加算ですが、これについては、建て替えが必要な部分と、医療機関の負担が大きいところに配慮する必要があるという御意見がございました。
　ページをおめくりいただいて、III－１（１）丸１、７対１の一般病棟入院基本料については、現場を混乱させないように経過措置を設けること等、配慮を行うべきという御意見がございました。
　III－１（６）DPCについてですけれども、これは、基礎係数、機能係数については実態に即した評価内容にするべきという御意見でございます。
　III－２（１）特定除外制度でございますが、これは、１号から特定除外について患者が多過ぎる仕組みというのは問題だということ。それから、特定除外項目について、必ず記載するようにするべきという御意見がございました。
　２号からは、今回の廃止については、15対１、それから50％以上、90日超の患者がいる。それから、これは、パターン丸１と書いてありますけれども、これは、包括化を図るというパターン丸１と、平均在院日数に入れるというパターン丸２がありましたけれども、パブリックコメントをごらんになる方が、パターン丸１だけではわからないかもしれませんので、これは、パターン丸１を書いたところの文言を包括化図る等々、少し明確に書きたいと思います。
　III－２（３）褥瘡の治療に関する評価ということで、１号からは、医療機関で発生した褥瘡について調査を行うべきという御意見。
　２号からは、十分なケアがなされていても褥瘡は発生してしまうことがあるので、実態に合わせて評価をすべきということでございます。
　III－３、医療提供の困難な地域に配慮した評価ということで、１号の御意見は患者負担を増加させるべきではなく、内容については慎重に検討すべきということです。
　これは、次に、総－２－３の資料で御説明したいと思います。
　２号からは、困難な地域に対する配慮というのは実施すべき、また、医療圏として指定をしても、それ以外の医療圏で同様の医療機関があった場合は対象とすべきということが２号側からの御意見でございます。
　最後の６ページ目でございます。III－４の（２）でございます。診療所の機能に着目した評価で、有床診療所について、入院の病床の要件の緩和というのをうたっているわけですけれども、その際に、例えば在宅復帰率等の要件設定とセットで考える必要がある。また、対象となる患者についても、一定の判断基準を示す必要があるというのが、１号側の御意見でございました。
　IV－１（２）後発医薬品の使用促進。１号側からの御意見は、実施をしているところだけを上乗せ評価するのではなくて、原則としてすべての保険薬局で行われるよう、薬学管理料の要件に追加する方向で検討すべきという御意見でございました。
　これについて、２号側からは、基本的には推進すべきだけれども、レセコンの問題など、いくつかの検討課題もあり、これに留意すべきだということ。
　それから、処方せん形式の変更については、現場の混乱を来さないように十分な工夫をするべきだという御意見がございました。
　最後に、具体的な項目というよりは、全般その他に関するところを２項目申し上げます。
　１項目は、入院基本料についてでございます。１号側からは、入院基本料については、強化をするべき部分にのみ傾斜配分をするべきという御意見。
　２号側からは、さらなる評価を行うという御意見。
　その他の看護職員の72時間要件、これは夜勤の72時間までということですけれども、これについては、２号側から、今後の議題とすべきという御経験、福井専門委員から、今後の議題とするべきではないという御意見をいただいています。
　この２－２については、一応、暫定的な議事録から私どもの方で書き出させていただいた上で、一応、各先生方に、こういう趣旨でよろしかったでしょうかということをお伺いした上で記しましたので、先ほど申し上げた２点の文言の修正、３ページの頭の明細書のところと、５ページのところの特定除外制度のパターン丸１という記載については、修正をさせていただきたいと思います。
　以上が、２－２でございます。
　引き続きまして、２－３の御説明をさせていただきたいと思います。
　２－３について、これは、前回まで何回か白川委員から医療資源が限られた地域というのは、具体的にどういう地域なんだと、そこでどういう状況になっているんだということの御質問がございました。資料の提出が遅れ、大変申し訳ございません。一応、我々のところで定量的な分析も含めてさせていただきましたので、御紹介させていただきたいと思います。
　冒頭の資料、これは、11月25日の中医協に提出させていただいた資料です。困難な地域を選ぶ考え方として、１つは、患者流出が20％未満であって、一番左の丸１のところです。
　丸２のところが、医療従事者の確保が困難ということで、人口密度が平米キロ当たり非常に薄いというところであって、それから、丸３のところが、医療機関が少ないというところを、これは各二次医療圏の中の病院総数、それから病床数、病院密度でいずれかを満たすとしていたんですけれども、その後、いろいろな検討の結果、地域の面積というのは、かなり違いますので、やはりこれは、面積当たりで示した方がいいのではないかということがございました。
　そこで、次のスライドの３ですけれども、今、丸３となっていた、この３つのいずれかを満たす場合ということを、面積当たりの病院密度、それから面積当たりの病床密度の、またはということに変えさせていただいてはどうだろうというふうに思っております。
　これは、病院と病床では数が違いますので、単位とする面積は異なるということでございますが、考え方としては、次のスライド４のようなものでございます。
　全国の一般的な医療圏というのは、医療機関同士が連携をした上で、地域の医療を提供しているという黄色のところでございますけれども、何らかの理由によって、これがある意味でいうと、正常に連携が働かないというところはどういうところかということで、３つのパターンがあると思います。
　１つは、パターン１、これは、特に北海道等で多いと思いますけれども、非常に面積が広くて、なかなか医療機関間の連携が進まないということ。
　パターン２というのは、面積が広いわけではないけれども、具体的に医療機関が少ないので、これも連携が進まないというパターン。
　パターン３は、離島になっているので、これは、いろいろ交通の問題等もあって、なかなか連携が進まない、この３つぐらいのパターンがあろうかと思います。
　そこで、我々の方で、先ほどの面積当たりの医療機関、それから面積当たりの病床数ということで、全国の分布、特に患者流出20％未満の地域の分布を見させていただいた上で、どういうところを選んだらいいのかというのを見たものが、スライドの５と６でございます。５の方が面積当たりの医療機関でして、この分布をごらんいただくと、やはり上位15％というのは、かなりある意味でいうと、幾何級数的に伸びているというところでございますので、それの反対の、下位15％くらいは、やはり取った方がいいんではないかということ。
　これは、面積当たりの病床数でもほぼ同様の傾向がございますので、下位15％くらいを取ってはどうかというふうに思っております。この２つを取らせていただいて、全国の分布を見たのがスライドの７でございます。
　これは、縦軸の面積当たりの病床数、横軸の面積当たりの病院数を取ってプロットしておりますけれども、相関係数は0.9747ということで、非常に高く相関しております。
　私どもとしては、どちらかが、下位15％に入っているものについては対応するということにさせていただければどうだろうということで、具体的にいうと、黄色の色に含まれているところについて検討させていただくということでございます。
　こういう病院が、例えば人口密度、それから医師密度、病院におられるお医者さんの密度で全国との比較でどうだろうということを見てみますと、若干、それ以外の病院も含まれているところもありますけれども、やはり下位のところをかなり網羅するというような形になるというのが、スライド８でございます。
　スライド９、10は、これは、今後、短冊のところで要件を設定する際に、いろいろ御議論をいただきたいと思っておりますけれども、スライド９のところは、病床数でございます。先ほどのような、かなり厳しい要件を課したとしても、まだ、かなり病床数の多い病院はあるということで、余り大きな病院というのは、この中に入らないということにさせていただければと思っていますが、少なくとも、そういった地域を見ると、100床未満、もしくは200床未満の病院というのは、全国に比べて非常に多いというのがわかっていただけるかと思います。
　スライド10は、看護配置でございますけれども、これについても、そういう該当地域については、15対１については、それ以外のところよりも多いということがございますので、これも、例えば13対１と15対１に限定する等々の措置が必要になろうかと思います。
　こういうことで、最後、経営状況はどうかということを調べて見ました。スライド11でございます。これは、実調を行いましたので、すべての病院が当たっているわけではありませんけれども、先ほどいったような病院が、地域に含まれる病院というのがわかりますので、逆にそこを調べさせていただきました。
　これは、病院全体について、21年の収支と、22年改定後の収支というのは、青色で全国を示しております。マイナス2.5からマイナス0.1までかなり改善を示しているということでございますが、今、申し上げたような地域については、マイナス3.5と、もともと全国よりも低かったんですけれども、22年改定後で、むしろ収支が悪くなっております。マイナス3.9ということでございますので、こういう地域については、評価をさせていただいて、先ほど申し上げたように、病床の規模、それから看護基準の高低によって一定の要件化をさせていただきたいと思っております。
　以上が、２－３の説明でございます。
　最後に総－３について御説明をさせていただきたいと思います。
　これは、本日、御了解をいただければ、厚生労働省のホームページに掲載をさせていただきたいと思っておりますが、こういう形でパブリックコメントをさせていただくということをお願いしたいと思っております。
　先ほど申し上げましたように、中医協の資料でいいますと、総－２－１と２－２について、それから参考資料の基本方針や改定率についての資料も併せてパブリックコメントをいただきたいと思っております。
　２ページ、受付期間というのは、１月25日までとなっております。提出は電子メールまたは郵送で行うということになっております。
　実際に、意見提出様式が３ページ目、４ページ目にございまして、基本的には属性について記載していただいて、確認させていただく場合もございますので、これは表には出しせんけれども、お名前等をお書きいただくということでございます。
　具体的な御意見は４ページにあるように、先ほどの目次の番号に沿った上で、項目番号と内容を書いていただいた上で意見をお書きいただくと、複数ある場合には、これの複数ページを利用していただくということで、一応、念のために、５ページ目、６ページ目に番号を書いてございます。
　以上が、事務局からの説明でございます。

○森田会長
　どうもありがとうございました。それでは、このこれまでの議論の整理につきまして、これから議論を進めていきたいと思います。これもかなり大部でございますので、まず、重点課題である、急性期医療の適切な提供に向けた病院勤務医等の負担の大きな医療従事者の負担軽減及び医療と介護の役割分担の明確化等、地域における連携体制の強化の推進及び地域生活を支える在宅医療等の充実という、重点項目ですけれども、これについて御意見を伺いたいと思いますが、いかがでございましょうか。
　資料総－２－１の部分でございますが、14ページまで、鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　前回も申し上げさせていただいた点も多いんですが、我々として、１つは再診料の問題があると思います。今回、在宅医療とか、あるいは時間外への対応とか、そういったものが推進されるということがあり、それは、それで１つの付加機能ということで診療所等の、それを推進するということは結構なことだと思います。しかし、日本型の診療所というのは、非常に質が高くて設備も充実しておりまして、いわば、本当に病院の外来と同じような機能を診療所でも行っているということで、これは究極の病院勤務医の負担軽減にもなっていると思います。そういったところの評価というのは、やはり再診料というものがふさわしいと思いますので、その評価をぜひ行うことが必要であると考えます。
　入院中の他医療機関受診も、非常に限定した内容になっておりますが、精神科のような単科の病院や有床診療所のような小規模な施設では、なかなか専門的な治療を自院の中ですべて行うということは無理なので、大病院との機能分化、連携、そういった観点からも、あるいはそういった身近な施設に入院していても、きちんと適切な専門的な治療が必要な場合には受けられるように、要件の見直し、拡大が必要であると思います。
　地域医療貢献加算も、名称の変更も含めて、より実態に合わせた内容にし、より多くの先生方が参加できるような内容にしていくことが必要ではないかと思います。
　それから、薬剤師の病棟業務に関してです。これは７ページですが、私どもは、あくまでも病棟への配置ありきではなくて、病棟での業務を評価すべきだと考えています。中小病院では、病棟と薬剤科との距離が非常に近いので、事実上、病棟配置と遜色ない機能を現実にもう果たしているわけです。これが病棟配置ありきとなりますと、大病院に偏った評価ということにもなりますので、これはぜひ避けていただきたいと思います。
　以上、とりあえず、お話しさせていただきました。

○森田会長
　ありがとうございました。本日、御議論いただきますのは、それぞれの論点について、いろいろと１号側、２号側で議論といいましょうか、御主張が違うところがあろうかと思いますけれども、それについての議論は、また改めてきちんとやるということでございまして、本日は、パブリックコメントにかけ、また、公聴会で資料として提出するところの、この文章について、文言等修正があれば、それをまず御審議いただきたいということでございます。
　それぞれの御主張につきましては、後でご議論いただきますけれども、資料総－２－２の方で御意見が述べられておりますので、ここでは、その内容に立ち至った議論というのは、最小限にしていただきたいと思います。それはともかくとしまして、鈴木委員の御意見は、御意見として承っておきます。
　ほかに、いかがでしょうか。特に、文言、その他につきまして、修正はよろしいでしょうか、重点事項につきまして、これにつきましては、パブリックコメントにかけるということでよろしゅうございますね。

（「はい」と声あり）

○森田会長
　ありがとうございました。それでは、その後の部分でございますけれども、この資料２－１の充実が求められる分野を適切に評価していく視点からIVの効率化余地があると思われる領域を適正化する視点までにつきまして、前回のこの骨子案につきまして御議論いただき、文言等、１号側、２号側で御異論がないところにつきましては、修正を加えたということで、先ほど医療課長の方から御説明があったところでございますけれども、これについて、さらに、文言、その他につきまして、御意見はございますでしょうか。
　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　では、文言に限ってでございます。24ページの?の医療機器の保守管理なんですが、１行目から２行目にかけて、「まずは」という言葉が入っているんですけれども、これは余り必要がないような気がするんですけれども、削除したらいかがかと思います。
　以上です。

○森田会長
　ありがとうございました。
　医療課長、どうぞ。

○鈴木医療課長
　確かに必ずしも必要ではない文言だと思いますので、削らせていただきます。

○森田会長
　１号側もよろしゅうございますか。

（「はい」と声あり）

○森田会長
　それでは、そこを削除するということにしていただきたいと思います。
　ほかにいかがでしょうか、堀委員、どうぞ。

○堀委員
　同じく24ページなんですが、（２）の丸２、上の方ですが、ここで歯科治療総合医療管理料の対象疾患を増やすということで、まず、放射線治療もしくは化学療法とあります。今回の改定に関わる御提案の中で、周術期の管理料新設評価ということが出ておりまして、まだ、中身がはっきりしませんので、何ともいえませんが、ひょっとすると、この放射線治療や化学療法は、この周術期関連で扱った方が整理しやすいのではないかという感覚を持ちますが、その辺の御見解がどうか、ちょっとお聞かせ願いたいということが１点。
　併せて、その後で、これは疾患の追加となっておりますが、ビスホスフォネート製剤の服用患者といった患者名になっておりますので、むしろ、これは骨粗鬆症といったふうに疾患名で整理された方がいいのではないかと、こちらは意見として申し上げたいと思います。
　以上です。
　
○森田会長
　では、事務局、お願いいたします。

○鳥山歯科医療管理官
　歯科医療管理官でございます。御指摘の内容につきましては、今後御議論いただく際の資料に反映する方向で整理をさせていただきたいと思っております。

○森田会長
　ここでパブリックコメントにかける文章としての修正はしないということですか。

○鳥山歯科医療管理官
　特段、今の段階では、このままで、歯科について各論を御議論いただく際に、私どもの方で、今の御意見を反映させていただければと思っております。

○森田会長
　堀委員、よろしゅうございますか。

○堀委員
　ちょっとまだ周術期がはっきりしませんので、その議論の中で反映していただきたいと思います。

○森田会長
　わかりました。ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。
　よろしいでしょうか。それでは、今回初めて出る資料でございますけれども、総－２－２の前回の中医協での主な御意見につきまして、さらに追加すべき点あるいは文言等につきまして修正すべき点がありましたら、御発言願いたいと思います。いかがでしょうか。

○安達委員
　文言修正と議論ですか。

○森田会長
　議論といいましても、１号側に対する反論ということではなくて、文言の修正の話なんですが。

○安達委員
　文言の修正の話ですか。

○森田会長
　どうぞ。

○安達委員
　文言の修正は、もうプレレクのところでもある程度させていただいた部分もございまして、前回、私どもが申し上げたことが正確に伝わるように直していただいた部分もございますので、それについては、特にございませんが、やはり再診料の話は、少し意見をいわせていただきたいと思いますので、それはよろしいんでしょうか。
　申し上げる意見は、基本的な姿勢は、歯科も医科も同じではございますけれども、その診療形態、中身等も違いますので、私の申し上げる意見は、医科の意見であるという前提で意見を申し述べさせていただきたいと思いますし、あとで歯科の部分は堀先生が何かおっしゃるかもしれませんが、ということが、まず、１点でございます。
　今回、我々が要望しておりますのは、前回底上げという御意見があって、傾斜配分すべきなのを底上げでやるべきではないというふうな御意見でございました。
　我々は、前回、診療所が71点から69点に引下げられた、それを今、底上げと表現されるなら、これは底下げが起こったということなので、その底下げを戻してくださいと申し上げているだけということをまず１点、明確にしたいと思います。
　交渉の一般的技術として、例えば最終的に71点決着を望みたいならば、73点、74点というような要求をしながら、最後の落としどころをそこに探るというふうなやり方が一般的にはあるんだろうと思いますけれども、私は、そういうスタンスを取っていないということも明確に申し上げておきます。ですから、71点に復点させていただきたいということなのであって、一般的な、いわゆる労使交渉的な技法を用いることは適切でないと思っているからであるということでございます。
　その理由は、この間の中医協の議論が、明確なエビデンスに基づいて、その必要な可否について、両側で意見の違うものについても調整をしてきたという経緯があるからだということも申し上げておきたいと思います。
　では、71点に復点してくださいと申し上げるエビデンスは何なのかということでありますが、まず、一番先には、前回申し上げましたように、今の日本の診療所の診療技術というものは、今回の改定の基本的な趣旨である勤務医の負担軽減のそもそも基にある基礎的な部分であるということは、議論するまでもなく明確なエビデンスでありますので、これは、明らかに理解をしていただかなければならないことだろうと思います。
　２番目のエビデンスは、先ほど申し上げました、さしたる理由がなくて、71点から69点に引き下げたという事実そのものがエビデンスだろうと、私どもは思っております。
　これについて、当時、この改定を担当された元政務官がインタビューに応じて御発言なさっておられます。インタビューというのは、本人がいった趣旨とは違うことが書かれる場合もあるので、誤解があるのかもしれませんけれども、インタビューの文章を読む限りにおいては、そういう御理解であったのかということを極めて残念に思うということもあえて付記をさせていただきたいと思います。
　もう一つのエビデンスは、御指摘をいただいた、しかし、診療所の分を医療経済実態調査では、わずかとはいえ上昇しているではないかというのが、もう一つのエビデンスです。
　これについて申し上げれば、しかしながら、その上昇は、かつての自然増というような伸び方ではないということでありまして、これに関わる診療所の経済の状態はどうなのかということを考えますと、まず、１つは、そもそもの勤務医の負担軽減に、多分一番深く関与するであろう、各種検査について、その機器の更新に当たっては、新しい機器は新しい機能を付加してきますので、基本的には価格が上がってきます。そういうものを我々は負担、対応しなければならないという実態がある。
　もう一つは、人員確保、特に看護師の雇用であります。これを、我々は、今、看護師不足の中でいろんなツールを通じて、例えばハローワークを通じて、もちろん、就職誌等の掲載も含めて募集をするんですけれども、なかなか来ません。なかなか該当者が来てくれない。これは、１つには、提示できる給与条件が十分でないという背景があるんだと思いますけれども、それ以上の給与条件というのは、なかなか提示できる状況にありません。
　それに加えて、そういうことに付け込むかのように、人材派遣会社が、自らの派遣のグループの中に看護師を囲い込んでおきながら、公的な我々の人材派遣の状態を見て、看護師を募集していますねと、うちから派遣しましょうかなんていう勧誘をしてくるという極めて遺憾な実態がある。何が困るのか、囲い込んでおられるばかりに、法外な紹介料を要求されるということでありまして、数十万円というような額を提示されます。不快ですから、できれば蹴飛ばしたいけれども、看護師さんがいなければ業務できませんので、なくなくそれを受けざるを得ない場合もある、こういうような実態もあるということで、わずかな増というものは、そういう状況に対して十分対応できているかといえば、甚だ疑問であるということも申し上げておきたいと思います。
　経済だけではなくて、実は業務の内容につきましても、今日の医療環境が我々に求めておられるさまざまな部分について、例えば明細書の発行に関わる説明の義務でありますとか、外来管理加算あるいはそれに代わる要件を入れたことによる診療所のさらなる業務の複雑化であるとか、あるいはそれに加えて、今回は後発品の使用促進について、一般名処方という方法が導入されます。
　これらの医療環境を取り巻く状況に応じて、我々の業務内容が増強せざるを得ないということについては、これは、我々は妥当だと思いますけれども、例えば後発品の使用促進に関わる一般名処方についても、これは、多分煩雑なことになると思います。変換するのは簡単なんですが、患者さんは、多分不審に思われるので、その説明を求められることはしばしばあるだろうということを覚悟しなければならないということになるだろうと思います。
　つまり、それ以外に、これは余りあってほしくないんですが、極めてゆえなきクレームを受けるということも、しばしば起こるようになってまいりました。
　というようなわけで、医療経済実態調査における収支差額がわずかに増強しているというエビデンスに対しては、我々の業務も、経済状況も負担が増えているというエビデンスが一方にあるということを申し上げて、ですから、我々が求められている方向に対しては、いわばハイパーインフレみたいな格好になっているわけであります。
　しかし、診療報酬の方は、デフレーションだということなので、このギャップはかなり大きいといわざるを得ません。
　そういうことを含めて、２回続いたプラス改定の中で、引下げられた、底下げられたものを戻してくださいと、私どもは要望しているだけであるということでありまして、前回改定のときも申し上げましたけれども、診療所の再診料引下げについては、メディア発信力の強い勤務医の代表の皆さんが、何人もこぞって、ここのところは同じ論調で下げるべきではないという論調でした。それは、以前にも申し上げましたけれども、我々が医療者同士でかばいあうという話ではありませんで、勤務医の負担軽減のベースメントが既に診療所機能にあるということを、そういう勤務医の皆さんが十分理解をされた結果の御発言であり、そのときの論旨もそういう論旨であったということも申し添えておきます。
　ということをベースにして、私の方としては、74点、75点と申し上げているわけではありません。前回の理由なく下がった２点を元に戻してくださいと、２回続いたプラス改定の中でと、そういう趣旨であるということを申し上げます。
　以上です。

○森田会長
　お名前が出ましたけれども、堀委員、どうぞ。

○堀委員
　ありがとうございます。医科と歯科で事情は違いますので、歯科から前回の発言の補足をさせていただきたいと思いますが、歯科での基本診療料に関する論点は３つありまして、１つは、再診料42点、それから初診料218点が他科に比べて低いということが１点と、やはり歯科は特に経営状況が悪化していることが１点。それから、基本診療料の中に、近年の改定でいろんな診療行為が含まれてきている、つまり、ふくれ上がってきているという、この３つを実感として感じております。
　2001年から2010年の帝国データバンクが調べております倒産件数の発表がございます。医療機関全体で、この間、349件の数が出ておりまして、内訳は、病院が85、診療所が161、歯科の歯科医院が103ということで、いろんな見方や原因があると思いますが、端的にいって、歯科という単科だけで、この全体の３分の１近くを占めているということは、やはりこの経営状況の悪化を端的に示している数字ではないかということで、前回申し上げましたとおり、個々の医療技術評価とは別に、この安定した医療提供体制の基礎となるところの基本診療料の引き上げをぜひお願いしたいということが１点であります。
　もう一つは、今、ふくれ上がっていると申し上げましたが、特に歯科の基本診療料には、こういったものが入っているという中身がかなり多く明記されておりまして、歯科の通則を見ますと、消炎鎮痛目的の理学療法、口腔軟組織処置、単純な外科処置、それから口腔びらんの処置、鼻処置、口腔咽頭処置、喉頭処置、ネブライザー、熱傷処置、皮膚科軟膏処置、そういったものが入っております。これは、明記されているものだけでこれだけ入っているということと、先ほど申し上げましたが、最近の改定のたびに包括化という名目で幾つかの診療項目がここに入ってきているということで、例を挙げれば、魚骨除去であるとか、ラバーダム防湿法、外科の方では、歯肉息肉切除、これは54点の点数が入ったものでありますし、一番新しいものでは、50点だったスタディーモデルという行為が入ってきているということで、どんどん増えているということで、自分の個人の皮膚感覚でいえば、歯科の基本診療料は、何でも入っているドラえもんのポケット状態という、そんな感じもしている状況で、42点という点数とは、なかなかこれは合わないという感触を持っておりますので、そういったところにぜひ御理解いただきまして、限られた財源ではありますが、その中で、先ほど申し上げた安定した医療提供体制の確保という観点から歯科の基本診療料の引き上げをぜひ、重ねてお願いしたいと思います。
　以上です。

○森田会長
　ありがとうございました。ちょっと確認させていただきますけれども、この資料総－２－２の文言についての修正はよろしいでしょうか。内容についての御議論に入っておりますけれども、では、白川委員、どうぞ。

○白川委員
　再診料の議論は、前回でもやらせていただきましたので、今、安達委員、堀委員がおっしゃったこと１件１件について反論をするつもりはないんですけれども、若干繰り返しになりますけれども、御主張は、御主張として、私どもも中身は理解しております。
　ただ、我々としては、限られた資源なので、社会保障審議会が定めた基本方針にのっとった形で傾斜配分をしていく、配分の優先づけをしていくというのが、今回の我々の責務であると考えておりますので、再診料を一律に、回復するんだというふうにおっしゃいましたけれども、そういう配分の仕方はすべきではないというのが、私どもの一貫した考え方でございます。
　その意見が１つと、この資料の総－２－２について、まず、なぜもってこれをパブコメに付けるのかということが、趣旨の御説明がなかったので、伺いたいんですが、たしか初めてではないかと思いますが、事務局は、どういうお考えでこれをパブコメ付けたいのは旨を御説明いただきたいと、これは質問でございます。

○森田会長
　では、事務局お願いします。医療課長、どうぞ。

○鈴木医療課長
　前回、13日に資料２－１について提供させていただいて、御議論をいただきました。
　その際に、基本的に、これは12月末までのさまざまな提供させていただいた資料、それから、それに付随する御意見等についてまとめさせていただいたということでございますけれども、これ以外にも、今、両方から御意見があったように、特に再診料等々について御意見がございました。
　パブコメに供する場合に、もちろん、両号がある程度合意をされた、今までの、年末までの御議論について供するというのは、基本だと思いますけれども、それ以外にも各号がこんな意見をいっておられるということについて、付随資料として提出するということが、中医協全体の意見について御理解をした上でコメントをしていただく点では、一定程度重要ではないかということで、今回、初めて、２－２について付随して提供させていただいて、パブリックコメントをいただくという趣旨でございます。

○森田会長
　どうぞ、白川委員。

○白川委員
　中医協での、２年間近い議論というのは、当然、資料も議事録も公開されております。したがって、それはもちろん関心の高い方はごらんいただいているものと考えます。
　その中で、１月13日に出された議論を全文ではなくて、まず、抜き出してこういう形にするというのは、わかりやすさという意味ではそうかもしれませんが、要するに意見の応酬でございますから、ああいったことに対してこう答えるという形で、それを切り取った形でうまくまとめられていると思うんですけれども、それをわざわざパブコメの資料に付けなければいけないということが、私には理解ができません。両側の委員の名前も入っておりますから、各委員、私も含めて責任を持って発言をしておりますので、名前を書かれることは別に構わないんですけれども、何か、私はこういったことについて、、パブコメでコメントくださいという話ではないと思います。議論の整理について意見をくださいという話であって、こんな形で、変な先入観を与えるようなやり方というのは、私はちょっといかがなものかなというふうに考えております。

○森田会長
　ちょっと論点が違うところにいったかと思いますけれども、基本的な問題ですので、安達委員、どうぞ。

○安達委員
　まず、最初に傾斜配分が重点なので、全体的なものはという優先順位の問題だと白川委員はおっしゃいました。これは、見解の相違ということになると思いますけれども、我々からいえば、何度も申し上げますように、理由なく底下げられたものをプラス改定が続く中で戻すことで、勤務医の負担軽減の一番ベースメントになっている診療所の体力温存を図るということは、優先順位が高い問題だろうと理解しているということを申し上げておきたいと思います。
　それから、今、白川委員のおっしゃっておられますことは、これを見ると、再診料のところだけが、もともとの２－１の資料の議論の整理には、項目が明確にないのではないか。それ以外は、項目がありますので、別の話かなと思いますけれども、それについて意見をいわせていただくと、これもまたいわゆる霞が関文学的にという話なんだと思いますけれども、１－２の整理は、重点課題の１－３「救急外来や外来診療の機能分化の推進について」とあって、この文章は、外来初診料、再診料等について「以下のような」と書いてあるわけですね。「以下のような」のところで読みなさいと、「以下のような」だから、再診料は特に項目に挙げなくてもその中に入っているんだと、しかもタイトルでは、初診料、再診料と書いてあるんだからと、そういうことなんだと思いますけれども、それだと、恐らく、両側ともだろうとは思いますが、再診料について、明確な意見を述べられる場所があるのか、ないのか、理解がしにくいということはあるのではないかと、私は思います。
　それについては、こちらの整理が、今まで議論してきて、１号、２号で基本的にある程度の了解が得られているものをここにまとめたという趣旨になっておりますから、ここのところは、意見が合わないわけで、そうであれば、何らかの形でパブリックコメントに出せるような形にはしていただきたいと思いますし、このペーパーの最初には、議論をした結果、加えるもの、除くものもあるという前提で13日の議論をさせていただいたので、これを加えていただきたいというのは、我々の要望でございます。
　議論をしていないのは、なぜかという話になるんだろうと思いますが、これは入院基本料の話もありました、再診料の話もありました、その定義がなかなか時によって変遷をするということで、わかりにくいということのわけですから、それで議論をしていないわけで、それについては、基本診療料の検討委員会もつくる方向でということも伺っておりますけれども、そういうところできっちりやるべきだと思いますが、それがやられていない状況で、定義がはっきりしないから議論の課題に挙げなかったというけれども、基本的には、勤務医の負担軽減という命題の中で、最も基礎を成す重要なところでありますから、議論しなかったからといって、明確にパブコメを募集する項目に挙がらないというのは、非常によろしくないと我々は考えております。そういうことでございます。

○森田会長
　白川委員、どうぞ。

○白川委員
　よくわからないのは、私も、今回改定が２回目なものですから、過去の経過は、100％承知はしていないんですけれども、確かに２年間にわたる議論の中で、取り上げられなかったもの、あるいは議論の結果、取り下げられたものといいますか、そういったものも、過去にもたくさんあったと思うんですね。
　それを踏まえて、１号側、２号側で議論の対象にしましょうと、あるいは中身の大まかについては合意しているけれども、算定要件等については、これから詰めましょうといったものが議論の整理という形でまとめられていると、過去もそうであったと思うんです。
　それが、突然、前回、確かに安達委員等から問題提起はございましたけれども、正式に議題として再診料について議論したわけでもないものが、突然パブコメになったら出てくるというのは、どういうことなのか、私には理解できないと申し上げているんですけれども、私がいっていることはおかしいですかね。

○森田会長
　ちょっと北村委員が手を挙げていらっしゃいますが、先にどうぞ。

○北村光一委員
　今の白川委員のお話、私も全く同感ですけれども、確かに資料には、再診料という言葉が出てくるんですけれども、このような議論というのは、されていなかったわけで、確かにこれによって、議題に挙がっていない再診料についてこういう形で資料が配られるというのは、ちょっと私も不可思議に思いますが。

○森田会長
　西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
　確かに２－１の資料は、今までの議論をまとめたということにはなっていますが、実は、13日、医療課長の説明がありましたが、議論したもの以外でも学会等々の要望も入っているということですので、決して、私たちの議論したもの以外が入っていないわけではないということで、私たちが改めて議論したものを見て、これは議論で落ちていたなと思うものを13日に発言したということなので、再診料あるいはほかのものが入っていても、私は問題ないのではないかと思っております。
　それと、確かに、今回新しくこのような２－２のような資料を別に付けることについて、少し議論が必要だと思いますが、ただ、今までも前回やっていないからとありますが、公聴会にしても、以前していなかったのが、何回前からですか、されることになったということで、それもそれなりに評価されておりますから、もし、ここで合意できて、このような取組みも少しやってみる必要があるのではないかというものに関しては、いいのではないかと、そのような提案だと思います。ここで議論しての結果ですが、このようなやり方も確かにいいんじゃないかと、私は思っております。

○森田会長
　安達委員、どうぞ。

○安達委員
　白川委員も御意見があると思うんですけれども、白川委員のさっきの御指摘について、私は、事務局の見解をまず確認させていただきたいと思うので、確かに、再診料というテーマを討議項目に一貫して挙げませんでした、今回の改定議論の中で、それはどういう理由だったのかと、つまり、定義がはっきりしないときの課長によって、それぞれ含んでいるものの説明が違ったりするという今までの経緯があったということは前回にも明らかになっているわけですが、それで議題に挙げなかったのか、つまり、医療側、特に診療所にとっては、以前から大変関心事の高いテーマであることは事実で、それについて、１号は１号の御意見を持っていらっしゃるということで、どちらにとってもある意味、センシティブなといいますか、関心事の高いことであると。
　にもかかわらず、議論のテーマに挙げなかったと、その理由は何か。それで、挙がっていないから、ここの項目に入れないということになっているんですけれども、それについて、事務局は、どういう御見解なのか、まず、それを確認させていただきたいと思います。

○森田会長
　その前に、鈴木委員、手を挙げていらっしゃいましたけれども、関連することですか。
　どうぞ。

○鈴木委員
　私は、前回の改定もですけれども、パブリックコメントも公聴会も形骸化してしまっている気がしておりましたので、少しでも議論が活発になり、いろんな意見が出れば、非常にいいことだと思います。骨子案の形式にこだわらず、最新の議論も内容も伝えて、それを踏まえた意見を寄せていただければ、より活発な意見が出てくるのではないかと思いますので、ぜひ、そういった新しい取組みもどんどんしていくべきだと思います。

○森田会長
　ありがとうございます。それでは、医療課長、今、安達委員の方から御質問がありました、今までの審議の経緯と、それと、前回、これを御審議いただくときに、御説明になったことを、もう一度お願いいたします。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。安達委員の方から、再診料を具体的な課題として取り上げなかったのはなぜかという御質問がございました。
　今回の改定では、改定率がわかる前に事務局からも提出をさせていただきながら、いろいろな側面について、診療報酬の御議論をいただいてきたわけですけれども、基本的に、社会保障審議会の基本方針においても、それから最終的な改定率がセットされた際の財務省と厚生労働省の合意においても、基本的には重点的な配分をするということについては合意があったと思います。
　その重点に何を含むかというところについては、いろいろ御意見があると思いますが、その重点というのは、１つは、やはり病院勤務医等を中心とする、医療従事者の過重な負担について、この処遇改善や解消を図るということ。
　もう一つは、今回、介護との同時改定でございますので、在宅医療等の推進、介護との連携の強化を図るということ。
　３つ目は、さまざまな先進的な技術について、これは、医療は日進月歩でございますので、そういうものの導入を図ると、この３つの明確な重点の下に、何を議論するかということについて議論をさせてきていただいております。
　他方、例えば基本診療料、再診料を含む基本診療料、それから入院料等について、中身に何を含むのかという御議論もございまして、必ずしも、その中に何を含んで、どう評価するかということについて、明確な合意があったわけではないということでございまして、そういう観点から、年末までの改定のさまざまな検討項目の中には挙げていなかったということでございます。
　翻って、２－１にあるものについてどうかというと、これは、前回も御説明しましたけれども、基本的には、そのときまでに資料を提供させていただいた、もしくは明確な御質問や資料の要求があって議論させていただいた項目について整理をさせていただいたということでございますので、そういう意味では、そのまとめが２－１になっているということでございます。
　２－２についてでございますが、もちろん、白川委員が先ほどおっしゃったような御意見、さまざまあろうかと思いますけれども、パブコメをしていただく際に、今までの中医協、これは、既に２－１の冒頭にも書いてありますけれども、相当な回数を行っております。その資料なり、議事録をきちんと丁寧にごらんいただければ、それはさまざまな御主張がほとんど網羅されておりますので、それでコメントしていただくということは可能だと思いますけれども、実際にコメントをしていただく際に、恐らくこの２－１を中心にごらんいただくということになろうかと思います。
　その際に、再診料について、この中で、年末までに合意をしたかということになると、必ずしもそうではないということではあるけれども、いわば、第二の次善の案として、それ以外に、13日、18日に議論された項目としては、こんな項目があって、こういう主張が各号からされたということを、議事録をいちいちごらんにならなくても一定程度はわかるという趣旨が総－２－２でございますので、もちろん、先ほど、白川委員からございました、個別の委員の名前まで挙げるべきか、ということについては、それを削除していただくということもあり得るかもしれませんし、場合によっては、非常に各号の意見が違う数項目だけに限定をするというやり方もあるかもしれませんが、少なくともそういうことが議論されたということがコメントをする立場の方からは、一定程度はわかるということが重要なのではないかと思っています。

○森田会長
　ということでございますが、いかがでしょうか。
　では、安達委員、どうぞ。

○安達委員
　２つお答えになったと思うので、後段の部分は、白川委員はなぜこれをパブコメに入れるんだという話ですから、それについては、白川委員等、１号も御意見がおありだろうと思いますので、私は、そこは申し上げませんけれども、なぜ議論しなかったのかということに対するお答え、２ついわれたと思います。
　１つ、後でいわれたのが、要するに私が申し上げたとおり、なかなか何を評価しているのかという定義の定まりにくいものを、議論しにくかったので入れていないとおっしゃったと思うんですが、だから、それがあるから入れていないということは、重要度を無視したものではないと思いますので、そういう理由ならば、パブコメをとるのであれば、ある程度は入れていただかないと、先ほど申し上げたように、両方とも関心事の高いセンシティブな問題なんだから、必要なんでしょうということを繰り返して申し上げます。
　前段の理由、社保審において決定された方針に沿ってやったと、この方針というのは、直近で出てきたわけで、それ以前から我々は議論を進めてきたわけですから、社保審の方針以前のところでも議論はするべき問題ではあった。ただ、それに対するお答えが、定義がはっきりしないので、議論のしにくい問題であったということであれば、それはそれで、私はさっき申し上げたように、結構ではございますけれども、重要性を否定するものではないというふうに受け取りましたと、そういうふうに申し上げたいと思います。

○森田会長
　では、花井十伍委員、どうぞ。

○花井十伍委員
　この２－２の資料のステータスについて、今、議論されているんですけれども、１つは、こういう形で出てきていることについて、名前も入っているということなんですけれども、今、再診料のことが中心になっているとは思うんですが、日程の関係もあるんですけれども、本来、１号と２号で、片側が真っ白なところは、もし、そこに反論がなければ、２－１に入れ込み得るという話にもなるんではないかと、そこを整理して、では、今、入れ込む議論をするのかと、いや、これは時間と日程との関係で、とりあえず、期限を切ってこうするのかということなのかということをはっきりしておかないと、２－２のペーパーのステータスがちょっとぶれてくるんではないかというのが１つ。
　それから、ちょっと各論になるんですけれども、それを踏まえると、３ページの一番上の明細書無料発行について、名前が入って、花井圭子委員が発言していただいているんですけれども、もし、名前が入るのであれば、全く私も同意見ですということを申し上げて、特に確実に促進ということを強調して申し上げたいと。
　それから、ついでで申し訳ないんですけれども、この件に関しては、いわゆる患者負担がない分についても同様の扱いをしてほしいということは、何度か申し上げていますので、もし、ペーパーの位置づけにもよりますが、入れていただければ幸いです。
　以上です。

○森田会長
　白川委員、どうぞ。

○白川委員
　このペーパーの取扱いにつきましては、今、花井委員も申し上げましたけれども、私も同じような趣旨で申し上げたんですが、これは、100％私ども委員がいったことが反映されているかというと、中身的には間違ってはないと思いますけれども、ニュアンスとか、前後の経緯とかがあって発言しているわけですから、そこの一部だけ切り取って、そもそもこういう形でまとめてパブコメに出すなんていう話は、今、初めて聞いたものですから、そういう位置づけであれば、事前に御連絡をいただいて、中身を見て、我々の主張として織り込めるものがあったら織り込みたいと思うようなこともありますから、この取扱いは少しおかしいのではないかと申し上げたい。
　それから、中でも再診料は、前回、２号側の委員から問題提起がされて、それについて、その場で私どもは反論をさせていただきましたけれども、そういう形で取り上げられるのであれば、私どもは再診料は引き下げるべきだという意見ですけれども、それをいえば、書いてもらえるのかという話になります。前回、再診料の改定のときは、患者にわかりやすい診療報酬という視点から一物一価で再診料を統一しましょうという趣旨で診療所側は引下げ、病院側は引き上げたという形だったんですけれども、69点という点につきましては、私どもは不満で、むしろもっと低くあるべきだと、こういう意見でした。それを公益裁定で69点ということで決まったわけで、それまでいい出すと、何でもかんでも入れてパブコメに出すことの意味合いが、私には理解ができません。総－２－２をパブコメに出すことについては、反対ということで申し上げておきたいと思います。
　
○森田会長
　北村委員、どうぞ。

○北村光一委員
　13日に私が申し上げたのは、前回の改定のときの診療所の配分の問題、病院に比べて厳しかったわけですが、そのような状況の中でも収支改善という実調の結果があったこと、そして今回の改定率をふまえて、やはり重点的な配分をすべきと申し上げたので、たしか私は再診料というのは一言も言っていないんですね。例えば基本入院料だとか、いわゆる賃金でいうベースアップ的な状況というのは、今の経済状況とか何から考えると、非常に私は難しいような感じがしております。こういう資料は、なかなかまとめ方は難しいですね。私が、もう一度これを申し上げたいのは、やはり全体が一律に上がるようなものを、もちろん、診療所の先生方に、これから私たちは本当にお世話になっていく、そして、医療制度の中で診療所の先生が中核病院との、地元、それから高齢者とか、在宅とかの関連で中核になられる。ですから、私たち大変お世話になっていくわけですが、経済情勢とか、国民の方々、患者の方々の状況もあるわけですから、その辺をやはり双方加味して考えていかなければいけないので、重点的に傾斜配分をしたらよろしいんではないかということを申し上げたつもりです。
　以上です。

○森田会長
　どうぞ。

○安達委員
　その御意見については、前から伺っているので、私は、そういう考え方もあるだろうということで、御意見としていただきますということは申し上げるんですけれども、細かいことで、前回もいったので非常に恐縮ではあるんですが、先生、今、御発言の中で、前回は、診療所は医科に比べて厳しかったとおっしゃった、入院に比べて厳しかったんですね、資源配分の上では、4,400対400ですから、診療所は、医科に比べて厳しかったといわれると、診療所は医科じゃないみたいですから、そこのところは誤解のないように、診療所は入院に比べて厳しい配分だったということをおっしゃったんだと思いますので、そうであれば、議事録も訂正を。

○北村光一委員
　訂正します。

○森田会長
　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　再診料の話が、ここに来て出ているわけですが、これは前回の改定から引き続き重要な問題あるいは微妙な問題というところもあって、多分、今回、事務局が事実上ずっと議論を先送りというような形にしてきたのは、やはり改定率が決まる前に、こういったものの議論を延々とこういう形ですることに対しての懸念というものがあったのかという気もいたします。
　ただ、今、既に改定率も決まり、その中での配分という、まさに中医協の議論になってきたわけなので、それを踏まえて、重点課題ということで、勤務医の負担軽減ということであれば、私は日本の診療所というのは、専門医が開業していくわけですけれども、勤務医の外来の負担というのは、物すごく重いということは、データでも出ているわけですから、そういう意味では、これは正に究極の負担軽減になると思います。安達先生の様に、大学の先生がそのまま開業するというようなことが日本ではあるわけですし、あるいは大病院の部長とかが、外来の患者さんを多く連れて開業していったりしてきたわけです。そういう形で勤務医の負担を分担してきたことが機能しなくなって外来が、大病院に集中してきている部分もあると思うので、そういったことを促進するような取組みは必要かと思います。議論をする時期が多少遅くなったということにはなるかもしれませんが、やはりこの議論は、改定の中で避けて通れない、重要な部分だと思いますので、ぜひ、これからでも議論をしていくべきだと思います。

○森田会長
　ありがとうございました。幾つかの論点が錯綜しているように思いますので、整理させていただきますと、再診料をどうするかという本質的な議論と、今回、パブコメにかける文書にどこまで何を入れるかという議論が一緒にされているような気がします。
　とりあえず、今日のところはきちんと決めていただかなければいけないのは、この文書の扱いでございます。これにつきまして、若干私の方から情報提供と申し上げていいと思いますけれども、通常パブリックコメントをやる場合には、審議会なり会合で、最終的な結論が出て、その結論について、それをパブリックコメントにかけて、さらに追加的な御意見とか要望を聞いて、それで最終的にその文書を修正するというのが、通常のパブリックコメントのやり方であろうかと思います。
　今回の場合には、改定についての答申する期限が決まっているということもございまして、中医協で完全な結論を出す前の段階で御意見を伺うという形になっていると思います。
　したがいまして、前回のこの文書については、２－１につきましては、本日、文言を修正して、先ほど御異論がなかったということでございますけれども、前回、私の理解では、事務局の説明もありましたけれども、この文書だけで全部尽きているわけではないので、それ以外の論点についての御発言も、求めたと思っております。それについて御意見が出て、それがこの総－２－２という形で整理されて、本日、初めて出てきたわけでございますけれども、この合意された文書だけでは、少なくともこの中医協の中での委員の間で全員が了解した事項ではないという意味では、パブリックコメントにかけるときに、この文書以外のさまざまな意見についても、やはり一般の方の御意見なり、御感想を伺う必要があるのではないかという気がしております。
　ただ、それについて、この２－２という形でいいのかどうかはわかりませんけれども、申し上げたいのは、私自身は入れろということではなくて、少なくとも通常のパブコメとは少し違う形で、今回の中医協の場合にはお諮りせざるを得ないということ。このことは、明後日の地方公聴会においても、どういう情報を提供して御議論をいただくかということでもございます。
　これは、我々の議論を聞いていただくというよりも、むしろ私たちの方の、ここでの委員の先生方の意見というかお考えについて、それ以外の方、一般国民の方からの意見を伺うということですので、少なくとも我々の中で、どういう意見があるか、どういうことを議論しているかということについては、情報として提供する必要があるのではないかと思っています。その場合に、議事録を読んできてくださいというのが現実的な問題なのかどうか、そこも含めて、少し論点を絞って、文書について御議論をいただきたいと思いますけれども、いかがでしょうか。
　万代委員、どうぞ。

○万代委員
　まず、白川委員がおっしゃる、総－２－２を突然パブコメに出すということの了解がないと、その手続論については、確かにおっしゃるとおりかと思いますが、ただ、本質的な問題といたしまして、まず、私、中医協には、本当に診療報酬改定の途中から参加させていただいて、必死についていくようにいたしましたが、やはりなかなか議論が見えにくい、もう少し全体をながめながら個々の議論をしたいのに、その全体がながめにくいと、それについては、全体をながれるように努力いたしましたが、そういったことがございました。
　それで、私は、中医協の内部にいて、皆様の議論をいろいろお伺いしていて、こういった方向で進んでいくんだということが大分了解されましたが、パブリックコメントでございますので、そういうパブリックコメントを発する、そういう方に対しては、やはりある程度の情報を差し上げるという姿勢が必要かと考えております。
　現代、例えば医療におきましても、情報の公開であるとか、あるいは種々の企業でいわれていますように、見える化とか、そういったような時代の方向性もございますので、意見は意見として、こういったものがあったということをパブリックコメントを出そうとされる方が、考えるときに、非常に参考になるというふうに考えます。
　そういう手続論のところで、そういうパブコメを求めるときに公表するということであるのであれば、別の発言だというお話でございますが、基本的にはやはり中医協の委員として、それぞれの皆様のお考えに基づいて、あるいは私自身も十分いろいろ考えて、言葉の内容を吟味して発言しているつもりでございますから、発言については、すべての責任を持つべきであろうと考えます。
　結局、結論といたしましては、やはりこれを、どういう形式とするかは別といたしまして、こういう意見があったということで、公表していただくことは非常にいいことであろうと考えております。
　以上でございます。

○森田会長
　では、嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　今の万代先生とほとんど同じ意見なんですけれども、やはりパブコメを求めるというのは、広く国民に現場の情報を提示して、そして、意見を求めるということであり、我々大学でやっているのも同じことだと思います。つまり、基本的には情報開示をどこまでやるかということだと思うんですね。
　やはり、国民は、ぱっと出されても、それをなかなか理解できないところもありますので、今回、会長がおっしゃったように、意見が分かれており決定していないところについて、やはりどういう論点になっているのかが指し示されることは、国民にとっては非常に貢献するんじゃないかと思います。
　あと、白川先生とか北村先生がおっしゃったように、部分的に、例えば発言の中の部分的なものを取られたら困るというのであれば、ちょっと時間はないんですけれども、手続論として、これは２号側が１号側の発言に対して、何かいうことではないので、ここで議論することではないんですよ。ですから、金曜日だということなんですけれども、今日、修正をしていただいて、我々は関知しませんので、どうぞ、お好きなように直して結構ですから。ただし、部分的なのが困るというのであれば、それはちょっと違うのであって、やはりまとめというのは必要なわけで、そのまとめをされるわけですから、１号側の先生方が御発言になっているところは、先生方で事務局と相談して直していただいて、あと、会長の権限で、これを直してパブコメに出すというような手続が、国民にとっては一番親切ではないかなと思います。
　以上です。

○森田会長
　白川委員、どうぞ。

○白川委員
　万代先生の御発言の関連ですけれども、私どもの個々の発言については、責任を持って発言をしておりますから、それをどういうふうに書かれようと、それは構わないんですけれども、心配しておりますのは、ある部分だけ切り取られると真意が伝わらないところがあるのが懸念されるということです。
　それから、このような１号側、２号側の対比表にしますと、２号側の委員だけ発言があって、１号側が何か発言がないような、その逆も当然あるわけですけれども、そういうことを意識して、時間の制約もありますから、すべてを網羅して発言しているわけでも何でもないですから、過去２年間のこの議論の中で、今までそれ以外の発言もたくさんあったわけですから、それを１月13日だけとらえて、その発言でこれが１号側、２号側の正式見解だ、みたいなことで書かれるから、問題だと申し上げているんです。
　それ以外について意見があるかといったら、みんな意見あります。意見が完全に一致しているものばかりではないと思いますよ、それは要件を見てみないとだめだと、この要件については賛成できるけれども、これはだめだというものもあると思います。それを今の段階で、何でこういう形に出すのかというのが理解できないと申し上げているのであって、どうしても付けたいというのであれば、万代委員、嘉山委員もこういったことが情報の開示だという御主張でございますので、百歩譲っても、こういう項目について、両側から意見が出ているくらいの、そういう簡略な形でやるしかないんじゃないかなと、その意見の中身まで全部書かれるというのは、趣旨がよくわりません。

○森田会長
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　白川先生のおっしゃるとおりだと思います。全部、今までの議事録を見なければ、実際のことはわからないんですが、やはり前回の中医協の総会で、この冊子を使って議論したことは、かなり重点的なものだと思うんですね。ですから、例えば１月13日にまとめをやったときに出た意見ですくらいでも結構です。しかしながら、１号側も２号側も重点的だと思ったところを議論したのが前回なので、その重点項目として、我々が思っていることとしての情報は、やはり親切だと思うので、出した方がいいと思います。ですから、先生も大体そういうことを付箋をつければいいだろうという御趣旨だと思うので、そういうことでまとめていただければと思いますが。

○森田会長
　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　やはり、何も、この13日の意見がすべての集約だということにはならないと思いますので、そういう書きぶりで書いた上で、そういうことであれば、当然我々ももっといろんな意見が出たでしょうから、この空白も必ずしも意見がなかったということではなくて、花井委員がおっしゃるように、これは、基本的に論点整理案について、その時点で意見が特になかったということくらいで、余り空白がどうこうということではなくて、やはりこういう意見が出たということは事実ですから、私はこれをお伝えして、パブコメの参考にしていただくというのは問題ないと思います。

○森田会長
　１号側、さらにございますか。どうぞ。

○白川委員
　先ほど申し上げたとおり、百歩譲って出すとしても、具体的な議論の中身を書くのではなくて、例えば再診料について２号側から御提案があって、まだ論議中だとか、そういう形で、中身まで書く必要はないのではないかと思います。
　それから、例えば栄養サポート加算について云々とか、在支診がどうだこうだと、これだけ見てわかる方というのは、相当なプロです。一般の国民の方は、まず、議論の整理を読んでもよく理解できていない上に、こういう単発の中身を書いて理解できるかというと、まず、できないと思いますので、余り議論の中身まで、意見までパブコメに付ける必要はないのではないかと思います。

○森田会長
　ありがとうございました。なかなか意見が尽きないようでございますが、１つ忘れてはならない論点といいますのは、国民の方に対する情報提供ですから、国民の方がごらんになってわかりやすい情報をきちんと整理すると、必要な情報をわかりやすく提供するという視点は大変重要かと思います。
　具体的にどうまとめるかということですけれども、ここで、いろいろな事情もございますので、少し休憩をとらせていただきたいと思いますので、現在、10時35分くらいですけれども、10分ほど休憩をとらせていただきます。その後、再開したいと思います。その間、少し事務局とも相談をさせていただきたいと思います。
　以上です。

（休　憩）

○森田会長
　それでは、おそろいになりましたようですので、再開いたします。
　さて、休憩中の間も、それぞれのところで御検討いただいたと思いますし、両方の意見を踏まえまして、事務局の方で、少し調整案のようなもの作成していただいたと思いますので、それを御披露いただけますでしょうか、どうぞ、医療課長。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。まず、今回、この資料２－２の扱いについてでございますけれども、以下の５点について配慮させていただければと思っております。
　１点目は、この文書、２－１が正式な文書でございますけれども、２－１の参考とさせていただいた上で、前文を付させていただいて、この２－２の文書がどういうものであるかということを明示的に書かせていただく。これは13日なり、今日18日に両方から出た意見を簡略的に書いたものであって、これ以外に空欄なり、出ていない意見というのは意見がないというわけではないというところ等を中心に、ここは書かせていただきたいと思います。
　２点目、これは、囲みで、１号、２号が対比形式になっておりますけれども、その形式をやめて、平文として書き下させていただいて、文章として書かせていただくというのが２点目でございます。
　３点目、これは、記載について、かなり詳細に書いてありますけれども、この詳細な書きぶりについて、さまざまな御意見をいただくということになると、かなり時間がかかりますので、原則的には、基本的には、各号がこうおっしゃっているというのを一言ずつ書くような簡略的な形にさせていただければと思っております。
　４点目、これは当然といえば、当然ですけれども、そうなりますと、お名前は個々の発言ではございませんので、削除をさせていただくということになります。
　最後、５点目でございますけれども、先ほど私が申し上げた際に、２－１と２－２でパブリックコメントを求めるというふうに申し上げましたけれども、これに年末に中医協として診療報酬について意見がまとまったもの、それから、１号、２号、各号が意見を出していただいたものと同様に参考として付させていただくと、以上の５点でございます。
　ちなみに、日程的に申し上げますと、原則的には、もし、本日中にある程度御了解をいただければ、本日、パブリックコメントを開始させていただいて、１週間程度でパブリックコメントを求めて、その後、まとめて中医協にまた２月に入ると思いますけれども、報告をさせていただきます。
　それから、金曜日の公聴会の際には、こうした資料をお示しをして、ヒアリングをさせていただくということでございます。
　事務局からは、以上でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。事務局の方で、そうした形で調整をしていただきましたけれども、いかがでしょうか、いずれにしましても、時間が限られておりますので、特段、ここをこうすべきであるという御意見があれば、承りたいと思います。特に、建設的な意見について御発言いただければと思います。
　白川委員、どうぞ。

○白川委員
　事務局の御提案でよろしいかと思いますが、１件要望でございます。
　２番目にこういう対立ではなくて、平文化して簡略な表現にしたいという御説明でございましたけれども、本当に簡略化していただきたい、この件について、例えば２号側は反対の意見があり、むしろ１号側は賛成の意見があったとか、あるいは要件を具体的なことは書かずに、要件の緩和の意見があったとか、それくらいの簡略な形でまとめていただくように要望いたします。
　
○森田会長
　２号側、西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
　私たちも、今の提案で原則いいと思います。ただ、簡略化につきましては、先程の１号側の意見のように、前後の文章があるので、一部分だけ抜き出すと、趣旨と違ってくるということがありますので、余り簡略化すると、１号側の懸念するようになるので、簡略するのは結構ですけれども、趣旨はきちんと伝わるようにしていただきたいと思います。
　以上です。

○森田会長
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　事務局の提案というよりは、白川先生の提案だと思うんですけれども、今の提案は、我々は全部このままでいいといっていたんですから、やはりちょっと私は悲しい思いがしています。国民がこういうパブリックコメントをするときに、ほかの分野でも見るときに、やはり論点が明確でないと議論にならないんですね。ですから、簡略化する簡略化するといっても、私は、これ以上簡略化はできないくらい、多分、事務局は絞って文章を練ってきたのがここに出てきたものだと思うので、簡単にいえば、ここに付ける文章が骨抜きになってしまうのかなという感じがして、もう少し国民に情報開示をするのであれば、具体性をもって論点を明らかにする、今回は、私も白川先生に従いますけれども、ただ、やはり国民は、今、閉塞感を持っている、特に一番は情報の開示がないからだと思うので、今後は、やはりもう少し情報開示の方向へ進む方がいいと思います。あと、名前を消すというのは、今までの国の審議会で、なかなかそういう責任、リスポンシビリティーを明確にしてこないで、国がいろいろな道を誤ってきた歴史がありますので、やはり本当は名前を付けるべきだと思います。
　今回は、時間もないということで、会長もその方向でいくような決心をしているようですから、しようがないんですけれども、ただ、やはり悲しいなという気持ちは非常にあります。これで、また、子どもたちにこういう姿を見せたら、どう思うだろうかという感じがしております。
　以上です。

○森田会長
　鈴木委員。

○鈴木委員
　私も、ここでこれ以上議論しても、もっと大事なところに時間が取れませんので、やむを得ないのかなと思いますが、ぜひ、文章にする場合、余り簡略化というか、霞が関文学的な技量が発揮され過ぎて、何をいっているのかわからないみたいなことにならないように、していただきたいと思います。
　以上です。

○森田会長
　ありがとうございました。花井十伍委員、どうぞ。

○花井十伍委員
　まとまりかけているところで、形式的なことかもしれないんですが、本質に関わるかもしれませんが、参考という位置づけにしておきながら、参考ということは、２－１のオプション、２－１を判断するための資料ですね。そうなると、先ほど嘉山委員からもあったように、論点が明確ではないものに対してどうのという議論等を考えると、パブリックコメントは２－２を参考にして２－１に対して求めるべきであって、２－２の参考に対して、論点がはっきりとしていないものに対してパブリックコメントを求めるというのは、形式論として整合しない気がするんですが、その辺はどうなんでしょうか。

○森田会長
　今の点、事務局、何か御意見はございますか。

○鈴木医療課長
　ちょっと御趣旨がわらなかったんですが。

○森田会長
　私の理解でいいますと、もちろん、合意していただいた２－１の部分について御意見を承るということですけれども、これ以外にもここで完全に皆さん、今回の改定について意見が一致して、最終的な結論に達したわけではございませんので、それに関連する意見というのが、これだけありますよという情報提供ということですので、それを参考として位置づけたと解釈したんですけれども。

○花井十伍委員
　そうすると、２－１に対してパブコメを求めるけれども、これが論点になって合意した形でございますと。
　それで、ほかにもたくさん議論されましたと、その議論を全部ここに記述することはできないけれども、それをわかりやすくしたペーパーがこの２－２でございますという形でパブコメを問うと、そういう理解でいいんですかね。

○森田会長
　２－１をわかりやすくしたというよりも。

○花井十伍委員
　私もそういう趣旨です。２－１以外の議論をわかりやすくしたのが２－２であると。

○森田会長
　はい。最終的に結論をこちらで出しているわけではございませんので、いろんな御意見があって当然かと思いますけれども、少なくとも２－１だけですと、こういう論点が落ちているではなかというパブリックコメントが寄せられる可能性もあると思いますが、我々の方では、合意には達していないけれども、いろいろな意見が出ているわけですから、それについて、御紹介するという趣旨だと思います。
　それでは、よろしいでしょうか、ちょっとこういう議論で時間を取ることに、私は悲しい思いをしておりますけれども、それは、ともかくといたしまして、簡略化につきまして、この議論をしていると切りがございませんので、これにつきましては、事務局と私の方に一任をしていただければと思います。御趣旨を反映する形で文章を整理して、最終的な御確認をいただければと思っておりますけれども、それでよろしいでしょうか。

（「はい」と声あり）

○森田会長
　では、この件については、これで終わりといたします。
　それでは、続きまして。

○鈴木委員
　まだ、これに関する議論はしていないじゃないですか。

○森田会長
　これといいますと。

○鈴木委員
　２－２に関しての議論というのは、特にしないまま、出す、出さないの話になってしまったんじゃないですか。

○森田会長
　先ほどの内容の件ですか。

○鈴木委員
　はい。

○森田会長
　それについては、また、改めて時間をとるという趣旨だったと、私は理解しておりますが、本日のところは、これについて御確認をいただくということで、わかりました。
　先ほど、安達委員、ほかの委員の方もそういう趣旨の発言を認めておりますので、どうぞ。

○鈴木委員
　またといわれても、いつ、どうなるかわかりませんので、今日、いうべきものはいっておきたいと思います。２－２ということで、２－２の３ページでいえば、明細書の無料発行のところです。これも２号側は意見がないと取られないようにしていただきたいと思うんですが、１号側の意見もあるわけですけれども、これは明細書がなかなか発行できない先生方、御高齢の先生で手書きでつくっていらっしゃるような先生方とかもいらっしゃるので、そういった方々の御負担にならないように、ぜひ、していただきたいということが１つございます。
　５ページ目で、III－２（１）、特定除外のところでございます。これもここにも書かせていただきましたように、特定除外を廃止するということですが、それに伴い13対１、15対１の一般病棟にいきなりパターン丸１かパターン丸２の取組みを迫るということが書かれておりますけれども、これは、病棟の存立に関わる非常に重要な問題ともなりかねませんので、引き続き慎重にお願いしたいということでございます。
　それから、６ページ目の後発医薬品の使用促進というところでございます。昨日、私どもでは全都道府県の会長会議というのがありましたが、そこでも御質問を受けましたけれども、現場の先生方は、後発医薬品の使用については、品質や安全性とか、そういった面で、不安、不審、そういったものを引き続き持っていらっしゃるということを痛感いたしました。
　今回、そのときの御質問にも、さらにこれが一般処方が推進されるようなことになれば、さらに大変なことになるというような御発言もあったわけですが、まさにそういったことが今回行われようとしております。こういったものに対して、先生方に不安、不審、不満、あるいは調剤の方々やは患者さんたちにも不安、不審、そういったものがないように、これを円滑に進めようということであれば、そのような取組みを促進する工夫が新たに必要ではないかと考えております。
　以上です。

○森田会長
　ありがとうございました。それでは、花井圭子委員、どうぞ。

○花井圭子委員
　再診料の質問です。考え方は、白川委員が述べた考え方と同じになります。ここでは診療所の再診料と出ておりますが、前回改定のときに、診療所と病院の再診料が同じになったと、その前は、診療所の方が高かったということですが、もう一回診療所だけを上げるという話なのか、それとも病院も含めて再診料全体を上げる話なのか確認させていただきたいと思います。

○森田会長
　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　これは、我々の内部でも診療所と病院は分けるべきだという意見も当然あるわけですが、前回、診療所を下げる形で統一したので、非常にそれがしこりとして残っているということだと思うんです。今回、また分けろといっているんではなくて、病院といっても、中小病院、即ち200床未満のかかりつけ医機能を持つ病院だけでございますので、これは一緒にと我々は考えております。

○森田会長
　よろしいですか。

○花井圭子委員
　済みません、もう一回確認ですが、かかりつけ医機能を持つ病院だけという理解でよろしいですか。例えば特定機能病院とか、大病院の再診料はそのままというお考えですか。

○鈴木委員
　そうです。

○森田会長
　この議論は、また、改めてじっくりとしていただければと思います。
　それでは、今のこの意見書については、これでよろしいですね。
　それでは、もう一つ資料が出ておりました２－３に当たりますけれども、医療資源が限られた地域への対応について、この資料について、御意見、御質問等ございましたら、どうぞ、御発言いただきたいと思います。
　これは、たしか白川委員の御質問に対して出てきた資料かと思いますが、どうぞ。

○白川委員
　資料を準備していただきまして、誠にありがとうございます。事務局の考えも整理されておりますし、私の方の考えも大分整理できましたので、感謝申し上げたいと思います。
　幾つか確認をさせていただきたいんですけれども、総－２－３の10ページのところでございますが、たしか御説明の中で、上の９ページの該当地域の赤とブルーですか、200床以内のぐらいのことを念頭に置いていらっしゃるというような、御発言があったかと思いますが、その辺の病床規模について、どうお考えなのかというのが１つ。
　２つ目は、下の方の表に、７対１、10対１云々とありまして、この中でも、特にどの辺の看護配置基準の病院を対象に考えていらっしゃるのかと、これは要件にもちろん関わる話だと思いますが、それが２つ目。
　３つ目は、前回、御提案のあったときは、看護配置でありますとか、慢性期の算定要件の緩和といった具体的な御提案があったと記憶はしているんですが、対象区分を少し前回から変更したという今回の提案でございますから、今、やろうとしている要件緩和は、どういうものがあるのか、それについて、項目だけでも教えていただきたいというのが３点目でございます。
　
○森田会長
　医療課長、どうぞ。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。資料２－３について、白川委員から３点ほど御質問がございました。
　まず、１点目のスライド９に関係するものでございます。スライド９、10、それから最後の質問については、具体的には、短冊のところで御議論をいただきたいと思っておりますが、現在のところ、我々の方の考え方としては、非常に医療資源が乏しい地域といっても、やはり200床以上の病院というのは、それなりに経営がきちんとできているということでもございますし、先ほど鈴木委員の御発言にもありましたけれども、200床未満の病院というのは、在宅医療機能も併せ持っているということでございますので、基本的には200床未満の病院を中心に考えさせていただいてはどうだろうと思っていますが、具体的には、また、要件のところで御相談をいたします。
　また、スライド10のところの看護基準でございますけれども、やはり７対１、10対１が既に達成できているような病院について、これは看護師さんも相当数確保できているということでございますので、基本的には、これも要件のところで具体的な御相談をいたしますが、13対１、15対１のようなところが中心になるのではないかと思っております。
　３点目の御質問で、そこでどのような緩和策なりを考えているのかということですが、これは、11月25日に議論をさせていただいたときに申し上げましたけれども、現在のところ３点考えておりまして、１つは、一般病床の中で、基本的には、すべて病院単位で看護基準を取るということになっていますけれども、この小規模で医療資源が厳しいところは、急性期と慢性期が比較的混在していることが多いということで、１つは、ここに限っては、病棟単位の看護基準というのを認めてはどうかということ。
　もう一つは、亜急性期について、今、例えば10％未満という制限がありますけれども、それを少し緩和させていただいてはどうだというのが２点目。
　３点目が、例えばさまざまなチーム医療等について、専従の要件等がございますけれども、こういういわば郡部の医療資源が乏しい地域で、なかなか専従を確保できない、しかしながら、一定の、例えば栄養サポート等はやっているという場合もございますので、それは、同じ評価ではないけれども、一定の関与があった場合に、評価を一定に行うというようなことでどうだろうというような、３点を中心に、今、考えております。
　以上です。

○森田会長
　白川委員、いかがでしょうか。

○白川委員
　わかりました。方向としては、それでよろしいのかなと判断をしております。あとは、今、鈴木課長がおっしゃった要件のところで、具体的な御提案を受けて、また、議論をさせていただきたいとお願いいたします。
　
○森田会長
　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　この資料を見させていただいて、そういった医療資源の少ない地域を、私が想定しているところと比べると、随分大病院もあるし、７対１もあるなという気もしたので、どういうところなのかが、非常に気になるところであります。
　また、最後のところの損益差額を見て、かなり差があるということなんですが、これは、病院の経営母体の違いによる差がないのかどうか、公立、公的と民間の差ではないのか、民間の場合は経営努力でカバーしておりますので、そういったところの違いが出ているかもしれないと思うので、教えていただければと思います。
　それと、この病院には精神病院も含まれているのかどうか、若干要件が違うということでございますが、そういったものが含まれているかどうかも教えていただければと思います。
　以上です。

○森田会長
　では、質問に対しまして、医療課長、どうぞ。

○鈴木医療課長
　まず、１点目、特にスライド11のところの収支について、病院の設置主体別にわかるのかということですが、これは、現在のところ把握はしていませんけれども、実調で見てみますので、主体は後で調べて、また、お知らせしたいと思います。
　それから、病院自体を精神病院等と区別しているかということでございますが、現在のところ、区別をしておりませんが、先ほど白川委員にもお答えしたような、看護基準というのは、精神病床と一般病床は違いますので、その際、もし、精神病床を対象とすると、どうするかというのは、また要件のところで御相談したいと思います。

○森田会長
　よろしいでしょうか。ほかに、いかがでしょうか。
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　非常によくできた資料だと思うんですが、ちょっと質問をさせていただくことと、コメントをさせていただきたい。スライド４の新たな基準による該当病院のイメージというのがあるんですが、これは余りにもちょっと単純化し過ぎているかなと、現場から見ると思います。
　というのは、パターン１のたくさん病院があって、人口もたくさんあるところは、連携が取れていて、パターン１のように面積が大きくて、病院が散り散りのところは、連携が取れていないように図で書いてありますけれども、実際は、日本の医療のWHOが１位と評価しているのは、このパターン１とかパターン２、離島はちょっと別なんですけれども、こういうところでの連携がいいので、レベルを保っているんです。
　反対に大都会で、３年前の入院困難例、つまり、都立墨東病院のように、人口があって病院もたくさんあるところでも連携が取れないということがあるというパターンもあるということ。ですから、要するに病院が少ないから連携が取れていないんだということは、ちょっと書き過ぎかなと、これはコメントです。
　もう一つは、鈴木先生も今、おっしゃったんですけれども、このデータが何を意味しているかについて事務局の見解を伺いたい。私の見解を最初からお話ししますと、これはすごく本当だと思うんですね、事実だと思います。
　つまり、よく鈴木先生がおっしゃっている、非常に地域でちゃんとやっているんだということを示しているんだと思うんですね。つまり、７対１看護の比率にしても、10対１を混ぜると、ほとんど、いわゆる全国の平均的なところは、いわゆる地域だといわれているところが変わっていないですね、比率がね、つまり、かなりの地方でも７対１看護を確保しているということが、これでいえますね。
　ところが、最後の実態調査の11枚目の収支を見ますと、赤字になっていると、これはどういうことかというと、簡単にいうと、日本の医療が世界一なのは、地方でもちゃんと７対１の看護を厚くしたり、医師の数をきちんと、ある程度、足りないのは足りないんですけれども、少ないのは少ないんだけれども、整えているというのを現実に表している、多分、500以上のベッドが、例えば15.8％と19.6％で余り差がないと、いわゆる密度が高いところといわれている地域とも、それで、最終的な収益は赤字になっていると、これは何を意味しているかというと、これこそが日本の社会保障なんですよ。つまり、働いているから幾ら出すというのもあるんですけれども、やはりその地域に住んでいる国民が、安心して医療設備があるということを、これは表しているんですね。
　ですから、結論としていいますと、鈴木先生がおっしゃっていることは正しくて、例えば地域で、これは経済学者から見ると効率が悪いんですよ、７対１をちゃんと準備しているんだけれども、人口が少ないから患者数が来ないと、だから収益としては赤字になるんですね。ですから、経済学者は、この辺を見てはだめなんですけれども、要するに、目に見えない安心がここにあるわけです。それを日本が完全にやり切ってしまっているという、厚生労働省を褒めているようなんだけれども、結局うまくやっているなというのが見えて、結論として、私はこれからやることは、やはり鈴木先生がいっているように、地域でこういうことをきちんとやっているんだから、もう少し７対１だとか、そういうのを緩和すれば、それで医療は同じと、７対１でも10対１でも、というのを緩和すれば、その地域は、経済的には潤うんではないかと思います。
　つまり、同じソフトの費用だとか、ハードの費用を日本はかけているんです。ただし、地域では患者数が少ないので、こういうふうな最後の結論になっているんだというの私の解釈です。事務局は、どういうふうに解釈していますか。

○森田会長
　医療課長、お願いします。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。まず、１つは、医療圏、二次医療圏の分け方として、全国で三百数十あるわけですけれども、それこそ広さが物すごく広いところから、狭いところ、それから人口の規模が多いところ、少ないところというのがありますので、必ずしも二次医療圏の状況というのが、一緒ではないということで、その二次医療圏の中で、特に、今回は、医療資源が乏しいところについて、どう評価するかということです。
　ただ、今、嘉山委員がおっしゃったように、医療資源が必ずも乏しくないところでも、ある意味で、例えば救急とか、そういうところで必ずしも対応しきれていない例があるじゃないかというような問題。
　それから、医療資源が乏しい中で、例えば500床以上の病院で７対１を維持しているような病院、こういうところは、少し経営状態を見てみないとわかりませんけれども、非常に大きな赤字だということであれば、それはそれなりの配慮が必要だと思いますけれども、一定程度、そういうところは経営できていて、むしろ、小さい病院なり、看護基準が低いところは、やはり相当苦しいということになれば、後者の方にまず手当をという考え方もあると思います。そこのところは、少し要件の設定等でまた御相談したいと思います。

○森田会長
　よろしいですか。

○嘉山委員
　今、課長がおっしゃったようなことをきちんと形にしていただけると、私もある地方の、酒田・鶴岡なんですけれども、あそこの県立病院と市立病院を合併した日本海病院というところの経営の評価委員長をやっていると、やはり７対１とか全部整えているんですよ。ただし、患者数が東京なんかと違うので、どうしても経営的にはやはり苦しくなっているんですね。その辺は医療はちゃんとやっていますから、その辺をきちんと評価していただければ、そこで地域加算だと思うんですね。

○森田会長
　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　嘉山先生にもいっていただいたんですが、私が思っているのは、さらにこういうところの中で、例えば先日北海道の厚生連で講演をさせていただきましたけれども、町立病院を引き継いだりしてやっているんですが、赤字は全額補填をすることが条件で引き継ぐわけですね。そういう意味では、補助金が入っていれれば、それはそれでいいんでしょうけれども、問題は、人口が少ないということは、資格を持った人も少なくて、やりたくてもやれない、そういうところを要件緩和等で何とか救えないかということです。救急をやっているような病院は、そういう趣旨なので、この中でも、かなり限られてきて、一個一個の病院の状況がわかってくると思うんですけれども、そういったことも踏まえて、地域にとって欠かすことのできない機能を必死で頑張っているところに、ちょっとした要件緩和等で応援できないかということが趣旨なんです。
　ですから、逆にいえば、二次医療圏単位で見ると、そうじゃないところがかなりあるわけですが、その中でも地域的に医療機関ごとに見れば、同じような状況のところがあると思うんですね。そういうときには、そういうところも対象にすることを考えていただけると、そういったところの地域医療が守られると思います。日頃、急性期を中心として、本当に大変な思いをしてやっていらっしゃるというのを実感しておりますので、ぜひ、よろしくお願いしたいと思います。

○森田会長
　ありがとうございました。１号側、よろしいですか。
　それでは、他に御質問もないようですので、この件に関する議論もこの辺りにしたいと思います。
　それでは、先ほど御議論いただいたところで、総－２－２を修正いたしまして、総－２－１と併せてパブリックコメントにかけてということにしたいと思います。
　なお、今の２－３の資料は、これはパブリックコメントにはかけないということですので、この間の御質問に対する回答ということで、これはパブリックコメントにはかけません。そういうことで、よろしいですね、確認させていただきます。
　医療課長、どうぞ。

○鈴木医療課長
　総－３について、若干の修正でございますけれども、先ほどの２－２についての取扱いについて御意見を賜りましたので、一番下のところ、何をパブリックコメントにかけるかというところについて、骨子の内容というところにした上で、中医協での意見ということを下の参考に下ろさせていただいて、ここにさらに中医協としての改定についての合意した意見、それから１号側の意見、２号側の意見というのをそれぞれ参考として加えさせていただきたいということ、若干修正が入ります。よろしくお願いします。

○森田会長
　ありがとうございました。これは、当然の修正ともいえますけれども、一応、御確認いただきたいと思います。
　それでは、どうもありがとうございました。この件については、これで終わりといたします。
　なお、パブリックコメントは厚生労働省のホームページに掲載するということにいたします。
　本日の議題は、一応、以上でございますけれども、その他といたしまして、事務局から資料が提出されておりますので、事務局から御説明をお願いいたします。
　どうぞ。

○佐々木社会・援護局福祉人材確保対策官
　社会・援護局福祉人材確保対策室の佐々木と申します。よろしくお願いします。
　前回の総会におきまして、介護職員等に対します、たんの吸引が始まるということに関して御議論があったということでございますので、今の制度の状況という制度改正の内容等について御説明申し上げたいと思います。
　資料総－４ということでございますけれども、前回の通常国会におきまして、社会福祉及び介護福祉法の一部改正という形で法律が成立して、今年の４月から法制度が施行されるという予定でございます。
　趣旨でございますけれども、現在、たんの吸引あるいは経管栄養は医行為という整理でございますけれども、現在、一定の条件の下に、在宅障害者の方あるいは特別養護老人ホームあるいは特別支援学校におきまして、解釈、運用上の世界として、解釈と運用というのは、実質的違法性阻却論というものでございますけれども、やむを得ない措置として行われているという状況でございます。
　今回の改正は、これにつきまして、行為を行う介護職員の要件あるいは行為を行う管理主体であるところの登録事業者というのを法律上、制度的に担保いたしまして、そういった一定の要件の基で、法制度に基づいて行為が可能とするというものでございます。
　実施可能な行為でございますけれども、法律上定義といたしまして、たんの吸引その他の日常生活を営むのに必要な行為であって、医師の指示の下に行われるものということでございまして、こういった行為につきましては、保助看法の例外措置として介護職員等が実施できるということでございます。
　具体的な行為につきましては、省令で明記されておりまして、大きく分けまして、たんの吸引が３種類、経管栄養が同じく３種類とされているところでございます。
　行為が可能な介護職員の範囲でございますけれども、介護福祉士及び一定の研修を受けて、都道府県知事が認定した介護職員等ということでございます。
　同じくスライドの右のところでございますけれども、行為を行う管理責任者あるいは責任者ということでございますけれども、たんの登録事業者という概念がございまして、たんの吸引等の業務を行う者は、事業所ごとに都道府県知事に登録を受けてもらうということでございます。
　登録の要件といたしましては、医師あるいは看護師等の医療関係者の連携の確保あるいは管理体制としての安全体制の整備ということでございます。
　対象となる、施設、事業所の例でございますけれども、介護関係施設といたしまして、特別養護老人ホーム、老健施設、グループホーム、有料老人ホームと、障害者支援施設あるいは在宅、あるいは特別支援学校ということでございます。
　医療機関につきましては、既に看護スタッフ等々充実しておりますので、この登録という概念からは外れております。介護職員等が行うのに当たって安全体制の整備ということから、特別に法律上の措置というものを設けているところでございます。
　スライド、裏面に行っていただきまして、スライドの３番目でございますけれども、登録事業所の安全体制の整備ということにつきまして、登録の基準というのを省令で明記して公布しているところでございます。
　大きく分けまして、２つでございますけれども、医療関係者との連携に関する基準ということで、その中に記載してございますけれども、実施に当たっては、医師の文書による指示を受けること、行為の実施に当たりまして、医師・看護職員と連携をいたしまして、状態を定期的に確認し、適切な役割分担を図るということ。
　実際の実施に当たりましては、喀痰吸引等の実施内容を記載した計画書を作成し、実施後に報告書を作成し、医師に提出すると。あるいは行為実施中に緊急、病態の急変等が行われた場合には、あらかじめ連絡体制をきちんと確保しておくというようなこと。あるいは業務方法書を作成して、業務の手順ということをきちんと整備をしておくということでございます。
　所内の体制といたしまして、行為者につきましては、当然、実施研修、必要な研修プロセスを経た者のみに対して行うということのほかに、安全委員会の設置等を設けまして、事故防止の体制整備を努めるというような要件を求めているところでございます。
　前回、まず、医師の指示につきまして、個々の介護行為者に対して行われるものかどうかという御議論があったということでございますけれども、医師の指示は、当然のことながら医学的観点に基づきまして、個々の対象者の方ごとに行っていただくということでございますけれども、行為が可能者あるいは行為が可能な事業所ということにつきましては、先ほど申し上げました要件を図った上で、安全性を確保した上で、行為可能ということにいたしておりますので、行為を行う介護職員そのものに対する指示というのは、個々の手技を問うということは必要ございません。ただ、事業所において、きちんとした管理体制を整えていただくということを求めているところでございます。
　事故時につきまして、一体どういう整理なのかということも御議論があったところでございます。事故の発生の対応、原因によって判断されるということにはならざるを得ないわけでございますけれども、一般的に申し上げれば、事故の原因が行為者である介護職員に起因する場合あるいは事業の実施におきまして、適切な連携が確保されていない等の登録事業所に帰責事由があるということにつきましては、基本的には登録事業所の責任が問われるということになってこようかと思っております。
　また、指示を行った医師の責任ということでございますけれども、事故の原因が、当該医師の指示内容に起因するような例外的な場合につきましては、指示を行った医師というものに責任が及ぶ可能性がございます。ございますが、これまでの運用上、当面やむを得ない措置というふうにされていたものを、先ほど申し上げましたように、行為者あるいは事業所の安全体制の確保ということを前提に行うものでございますので、これまでに比べれば、おのずと、その責任範囲は限定されることになろうかと思っております。
　説明は、以上でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。御質問された、安達委員、よろしゅうございますか。

○安達委員
　ありがとうございます。現状もあるものを明確にしたという位置づけで、介護給付部会等についても、これは随分議論されたことだろうと思います。議論に参加された行為者である介護職員の方の皆さんの団体と、指示を出す医師の方の団体と、必ずしもその間、いろんな意見のやりとりを見せていただいてまいりましたけれども、必ずしも一致していないところがあるんじゃないかというのが私の懸念で、従来やってきたことをシステムとして明文化するということは、これで結構なんですけれども、明文化された結果、例えばこれは医師の文書による指示をということが明確になったわけでありますが、今、お話の事故があったときのということの例をいろいろ挙げていただきましたけれども、例えば何か起こったときに、まず、何かの瑕疵があれば、行政処分として行政法の対象になる可能性が１つはあって、それは、医師も介護職員も場合によっては同じかなと、民事訴訟での損害賠償というのも起こるかもしれないですが、一番の問題は、刑事ではないかというのが、私の素直な印象で、大野事件のようなことがありますと、警察、検察が医師の指示そのものが適切でなかったということを、相当拡大的に解釈をして立件するということが、このごろは特に起こるということを前提に我々は考えると、これは非常に物騒な話だということを思っておりまして、これは、事故調の議論が、ちっとも今の政権下で進まないので、そこら辺が明確になっておりませんけれども、それとの兼ね合いでいうと、我々からいうと、拡大解釈、つまり、例えばこの人は嘔吐反射がそんなにひどくないからいいですよという判断で、例えば医師が指示を書いた、しかし、嘔吐反射が起こった、それで例えば窒息のようなことが起こったというときに、嘔吐反射が激しくない方だというもともとの判断がちゃんと観察ができていなくて間違っているんだろうといわれて刑事になるというような話になると、明文化することが、一層それを強くするという側面もあるということを感じるんですけれども、刑事の解釈、拡大解釈、事故調との関係、それも含めて介護保険部会で御議論があったのかどうかと、それも含めて事務局は、どうお考えなのか、その御見解をお伺いしたいと思います。

○森田会長
　それでは、事務局、回答をお願いいたします。

○佐々木社会・援護局福祉人材確保対策官
　刑事ということに特化して、介護保険部会で議論があったという事実はございません。ただし、当然のことながら、法律改正ということでございますので、警察庁を含めます関係省庁とは協議の上、国会に法律を提出し、成立したものでございます。
　刑事上の取扱いにつきましては、やはり個別の事故の発生の対応、原因によって、個別的に過失があったかどうか、その場合に、予見可能性があったのかどうか、結果、回避可能性があったのかどうかということを個別に判断されるということにならざるを得ないというふうに考えております。
　ただし、これまで、繰り返しになりますけれども、運用上の世界で行なわれてきたものというのをきちんとした管理体制の下で、医師の方に指示を出していただくということになりますので、そういう意味では、繰り返しになりますけれども、おのずと指示を行ったこと自体に対します責任の範囲は限定されるのではないかというふうに考えております。

○安達委員
　ここで議論できる範囲を、多分私の御質問は超えている可能性があって、厚生労働省の担当の方にお聞きしただけでは、多分不十分で、例えば検察、警察がどうなんだと、この改正に対してどう思っているんだということを聞かなければいけない話なので、これ以上の議論はいたしませんが、大野事件もそうだったということを改めて申し上げますけれども、事態の重大性というような立件をしながら、物すごい論告をしながら検察の求刑は、わずか禁固１年ですか、非常に軽い求刑であったということは、検察の方は、明らかにやり損なったと思っていると、我々は理解しているわけで、そういうやり損ないが起こる可能性があるものを、正直申し上げると、我々は余り積極的に進める気にはならないという印象だけ申し上げておきます。
　以上です。

○森田会長
　ありがとうございます。ほかに、鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　ここはこの議論を一からやるところではないと思いますけれども、やはり医師の責任に関しては、まだすっきりしていないというのが医師の実感だと思います。今後、現場でいろいろ問題となるような事例が出てくるかもしれないと考えておりますので、引き続き検討をしていただきたいと思います。
　１つ説明をしていただきたいのは、スライド１の実施時期が、平成24年４月１日施行なんですが、介護福祉士については、平成27年４月１日施行となっているんです。なぜ、これが３年遅れるのかをちょっと教えていただけますか。

○佐々木社会・援護局福祉人材確保対策官
　介護福祉士につきましては、実際の行為を実施するに当たっては、実地研修を経た上で、実地研修を行った行為のみ可能ということでございますけれども、養成課程がございますので、養成過程の中で必要な知識、技能を身に付けるということになりますので、その研修、養成課程にかかりますのが、国家試験、今の入学者からいうと、最新で平成27年４月に施行になるということでございます。
　ただし、介護福祉士、現行の介護職員につきましては、追加的な、必要な研修及び演習、実習を経た上で、介護職員として都道府県の認定を受けて行為が可能ということで、そういう意味では、平成24年の４月から介護職員一般について可能となるということでございます。

○森田会長
　西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
　幾つかあるんですが、この資料の３番目ですが、医師の文書による指示ということですが、丸３の方に、医師、看護師の連携の下で計画書ということになっています。
　併せまして、ここの指示する医師と、連携する医師とは当然同じだと思うんですが、これは、喀痰吸引が必要な患者さんの主治医ととらえてよろしいんでしょうか。

○佐々木社会・援護局福祉人材確保対策官
　在宅の場合は、一般的に主治医の方に指示をしていただくということを想定しております。

○西澤委員
　であれば、例えば訪問介護等を考えてみますと、訪問介護は医療機関だけではなくて、福祉系でもしていると思いますが、そういうところとの連携の中で、計画書を作成するために、医師と事業所の担当の方とかが、時間をかけて、このような計画書を作成することになると思いますが、物理的に、そういうことは、我々医療側から見て大丈夫なのかという懸念があります。その辺りは、今後考えていただきたいと思います。
　丸５の方ですが、緊急時の医師への連絡、これも当然、この医師は、指示を出した医師ですから主治医だと思います。これは、連絡方法としか書いてありませんが、その先に書いてあるのは、喀痰吸引を必要とする方の状態の急変ということで、吸引をしている時に、例えば出血だとか、場合によってはショックも起こり得ると、そうしたときに緊急に連絡というだけではなくて、来てくれる体制だと思うんですが、そうであれば、普通の主治医段階で、24時間対応が可能とは思えないんですね。とすれば、ここで対応可能なのは、例えば在支診だとか、在支病とか、24時間対応ができていて、しかもこれはかなり緊急で、恐らく数十分の間に駆けつけなければならないとすれば、その体制を取っている医療機関となると、なかなかないと、そういうことを私たちが判断すると、これは簡単に指示は書きづらいと思うんですが、その辺りは、どのような議論だったのでしょうか。

○佐々木社会・援護局福祉人材確保対策官
　御質問のまず１点目の主治医、前提としては主治医ではないかということにつきましては、基本的には、そうでございます。
　それと、緊急時の対応状況につきまして、まさに、そういった緊急時に必ずしも駆けつけるような状態なのか、あるいは救急搬送が必要な状況になるのかというようなことにつきましても、その連絡を取っていただけるような状態をあらかじめ整備するということ。あるいは、研修の課程の中で、その病態の急変時の対応ということにつきましても、カリキュラムの中にきちんと入れるということで対応を図ることとしているところでございます。

○森田会長
　どうぞ。

○西澤委員
　ちょっと申し訳ないんですが、急変時の対応、出血したときに、これが介護福祉士が対応できるとは思えません、そういう研修はやっていないと思います。それをするのであれば、単なる喀痰の吸引を超えた医行為をするということですから。やはりこの対応というのは、非常に大事なんですね、すべてこのような、何かすることを決めるときには、それによって緊急に起きたときの対応がしっかりできるということが条件だと思います。その辺りをしっかりしていただかないと、恐らく利用される方だとか、家族の方も不安でとても承諾書にOKは出せないと思います。そういう議論が抜けていたんではないかと思います。
　そういうことを含めまして、中医協で指示を出すということに対しては、慎重に議論を、今後、していく必要があるかと思っております。
　以上です。

○森田会長
　ありがとうございます。では、ほかによろしいでしょうか。
　それでは、本日の議題は以上ですので、これで本日の中医協は終わりとしたいと思います。
　それでは、次回の日程等につきまして、事務局からお願いいたします。

○鈴木医療課長
　次回は、先ほど申し上げましたように、今週の金曜日、１月20日に愛知県津島市において、地方公聴会を実施する予定でございます。よろしくお願いいたします。

○森田会長
　ありがとうございました。それでは、珍しく12時前に終了でございます。本日の総会は、これにて閉会といたします。
　どうもありがとうございました。