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2012年1月13日 第214回中央社会保険医療協議会総会議事録

○日時

平成24年1月13日(金)9:00〜12:46


○場所

厚生労働省講堂(低層棟2階)


○出席者

森田朗会長 印南一路委員 石津寿惠委員 牛丸聡委員 
西村万里子委員
小林剛委員 白川修二委員 花井圭子委員 花井十伍委員 北村光一委員
田中伸一委員 伊藤文郎委員
安達秀樹委員 嘉山孝正委員 鈴木邦彦委員 西澤寛俊委員 万代恭嗣委員 
堀憲郎委員 三浦洋嗣委員
北村善明専門委員 福井トシ子専門委員 佐藤田鶴子専門委員  
<事務局>
外口保険局長 唐澤審議官 鈴木医療課長 迫井医療課企画官
屋敷保険医療企画調査室長 吉田薬剤管理官 鳥山歯科医療管理官 他

○議事

○森田会長
 それでは、定刻になりましたので、ただいまより、第214回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。皆様、明けましておめでとうございます。本年の最初の中医協ですので、よろしくお願いいたします。
 まず、委員の出席状況について御報告いたします。
 本日は、藤原専門委員が御欠席です。
 それでは、早速、議事に入ります。
 まず、平成24年度診療報酬改定(改定率等の紹介)を議題といたします。これは、改定率が決まりましたので、それについて、事務局より資料が提出されておりますので、報告をお願いいたします。
 医療課長、どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。私の方から、中医協総−1−1、それから1−2について御説明をさせていただきたいと思います。
 1−1でございますが、これは、診療報酬改定率が決定された際の文書でございます。若干簡潔に御説明をいたしますと、今回の同時改定は、一体改革への最初の第一歩であると。2025年のあるべき姿を念頭に置いて、以下の取組みを行うとした上で、診療報酬改定については、我が国の医療は、いまだに厳しい状況にありますけれども、安心・安全の質の高い医療が受けられる環境を整えるために、厳しい経済状況や保険財政の下、24年改定においては、5,500億の診療報酬本体の引上げを行うと。その増加分を下記の3項目に重点的に配分するということで、改定率がプラス1.38、本体でございます。それから、医科、歯科、調剤については、それぞれ書いてある割合ということでございますが、総−1−2をちょっとごらんいただきますと、具体的な額、それからもう少し細かいパーセンテージというのが書いてございますので、また、参照いただければと思います。
 また、総−1−1にお戻りいただきまして、重点項目でございますけれども、3項目ございます。
 これは、基本的には、社会保障審議会で定めていただいた基本方針に沿った書き方になっておりますけれども、最初は、病院勤務医等の負担の大きな医療従事者の負担軽減・処遇改善を図る。
 2つ目が、地域医療の再生を図る観点から、在宅への移行、それから地域生活の復帰に向けた取組みの推進など医療と介護等との連携の強化、それから地域を支える在宅医療の充実というのが2点目です。
 3つ目が、がん治療、認知症治療など、医療技術の進歩を導入できるよう、評価の充実を図るということでございます。
 2ページ目、裏面でございます。薬価改定等ということで、改定率が1.38、これは、先ほどの総−1−2にありますように、こちらの方は▲1.375というのが具体的な数字でございますが、それもまた、1−2の方、具体的な額をごらんいただければと思います。薬価改定率、材料改定率というのが、ここに書いてあるとおりでございます。
 注に書いてございますけれども、ネットの改定率は、+0.00と書いてありますが、1−2にも書いてありますように、より細かくいいますと、0.004ということでございます。
 「なお」に書いてありますけれども、別途後発品の置き換え効果の精算、それから後発医薬品の推進のためのロードマップの作成。さらには、検討として、長期収載品の薬価の在り方について検討するということが書いてございます。
 引き続き、1−2の裏面について、医政局の経済課長の方から一言お願いしたいと思います。

○森田会長
 それでは、お願いいたします。

○医政局経済課長
 医政局経済課長でございます。総−1−2、裏面、2ページ目をごらんください。医薬品の価格調査及び特定保険医療材料の価格調査についての御報告でございます。
 これにつきましては、昨年12月2日の総会におきまして、速報値を御報告いたしました。その後、データの精査等を行った結果が出ましたので、御報告いたします。
 まず、1番目、医薬品の価格調査でございます。この平均乖離率は、約8.4%でございます。これは、前回、御報告した数字と変化はございません。同じでございます。
 2番目、特定保険医療材料の価格調査でございますが、この平均乖離率は、約7.9%となりました。
 前回、12月2日に御報告した際には、この乖離率は約7.7%ございました。この数字が変わりました理由は、前回御報告申し上げた後に報告されたデータ、回収したデータを追加した結果、そして、精査を行った結果でございます。
 以上でございます。

○森田会長
 ありがとうございました。それでは、ただいまの説明につきまして、何か御質問、コメント等がございましたらお願いいたします。
 御報告ですので、特にございませんでしょうか。
 それでは、本件に係る議論は、これくらいにしたいと思います。ありがとうございました。
 それでは、次に、これまでの議論の整理(現時点の骨子)(その1)、これを議題としたいと思います。
 昨年来、次期診療報酬改定に向けた議論を進めてまいりましたが、これまでの議論を、これまでの議論の整理(案)という形で事務局にまとめてもらいました。
 本日は、この整理(案)について御議論いただきたいと思います。次回の総会には、本日の議論を踏まえて、再整理した資料を提出して御議論いただく予定でございます。そして、次回の総会の議論を踏まえたものを、平成24年度診療報酬改定に係る検討状況といたしまして、パブリックコメントにかけたい、このように考えておりますので、よろしくお願いいたします。
 それでは、事務局より、資料の説明をお願いいたします。
 医療課長、どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。私の方から、中医協総−2について御説明を差し上げたいと思います。
 今、会長の方からございましたけれども、今回の改定に係るこれまでの議論の整理ということで、最初に留意事項が書いてございます。
 これは、書いてあるとおりではございますけれども、これまで行われた議論を踏まえた一定の整理ということでございます。もちろん、今後の中医協の議論に応じて加除、それから変更というのが行われるということでございます。
 項目立てについては、先ほどもちょっと触れましたけれども、社会保障審議会でまとめていただいた基本方針に即して行っております。
 その他、2点ばかりありますけれども、1つは、ある項目についてもいろいろな切り口がある場合がございますので、再掲という形で、後ろの方は、かなり数が多くなってございます。
 もう一つは、中医協で一部議論したものの、その後、学会等からの要望があって追加した項目、これは財政影響的には余りございませんけれども、そういうものもございますので、そこは累次御説明をさせていただきたいと思います。
 全体で39ページございますが、重要な点ですので、少し平板な説明になるかもしれませんが、説明をさせていただきたいと思います。
 目次でございますが、これは、先ほど申し上げたように、基本方針に即してなっています。
 重点課題の1が、医療従事者の負担軽減。
 重点課題の2が、介護との連携の強化と在宅医療。
 Iが、充実が求められる分野を適切に評価していく観点。
 ページをおめくりいただきまして、IIが患者の方から見てわかりやすく安心・安全で、生活の質にも配慮した医療を実現する視点。
 IIIが、医療機能の分化と連携により、質が高い効率的な医療を実現する視点。
 IVが、効率化の余地があると思われる領域を適正化する視点となっております。
 3ページ以降、簡潔に説明をさせていただきたいと思います。
 まず、重点課題1の医療従事者の負担軽減ですが、重点課題の1−1としましては、救急・周産期医療の推進ということでございます。
 (1)の丸1は、救命救急入院料の1と3について、必要な看護師の配置と書いてございますけれども、これは、ハイケアユニットと同等の配置にさせていただくということでございます。
 丸2、これは追加でございますけれども、ドクターカーで搬送していただく場合というのがございますが、長時間にわたる場合もございますので、この場合は、一定の評価をつくるということでございます。
 丸3番目、これは、救命救急入院料の算定病床、特に精神疾患を持っておられる場合ですけれども、これが、精神保健指定医以外の精神科の医師が診た場合、それから、当該医療機関に属さない指定医が行った場合でも、同様に支払いを行うということにさせていただければと思います。
 次の丸4、これが、いわゆるPICUでございまして、ICUを小児に特化した場合の評価を行う。
 丸5、これは、救急入院医療機関に入院した後、救急搬送患者地域連携紹介加算、それから受入加算というのがありますけれども、これのさらなる評価と対象となる患者さんの拡大。
 あと2点ございますけれども、ちょっとページをめくっていただいて、同一機関が受入れ先にも送出し先にもなる場合がございますので、その際の評価。
 それから、受入れ先を拡大して療養病棟、精神病棟でも可能になるということを考えています。
 それから、6と7は、一定程度連関しておりますけれども、急性期の後の受入れ先として、現在もある療養病棟について、さらなる評価を行うと、7の方は、現在はないんですけれども、一般病棟の13対1、15対1、この場合に受け入れていただいた場合の評価を新設するということでございます。
 (2)でございますけれども、丸1は、NICUの長期の患者さん対策ということで、新生児の特定集中治療室、退院調整加算、これをさらなる評価、そして、算定回数の増加等を行うと。
 丸2、これは、追加でございますけれども、リスクの高い妊産婦について、いろいろ評価をしているわけですが、ハイリスクの妊産婦共同管理料について、2つ疾患が足りなかったということで加えさせていただきたいと思います。多胎の場合とIUGRという子宮内の発達不全でございます。
 丸3、これは、障害者施設等入院基本料、それから、特殊疾患入院医療管理料、それから特殊疾患病棟入院料について、NICUに入院していた患者を受け入れた場合の加算が設けられていますけれども、これを、13対1、15対1の一般病棟、療養病棟、有床診についても拡大をするということでございます。
 丸4は、緊急時の病床確保、それから在宅への移行ということで、在宅患者緊急入院診療加算を充実させるということと、小児入管でも算定を可能とするということにさせていただきたいと思います。
 5ページ目ですけれども、超重症児(者)、準超重症児(者)については、入院診療加算というものを療養病棟、それから有床診においても加算を可能とするということにさせていただきたいと思います。
 また、初期加算についても救急医療機関からの転院の場合についても算定可能ということにさせていただければと思います。
 丸6は、長時間の訪問看護の対象というものを、人工呼吸器で、今、限定をしておりますけれども、人工呼吸器を使用していない場合でも、超重症児、準超重症児の場合については可能とするということと、訪問回数の見直しを行うということでございます。
 以上が1−1でございまして、次の1−2が病院医療従事者の勤務体制の改善等の取組みということで、(1)が負担の軽減を要件とした診療報酬項目を拡大するということでございます。
 (2)が、医師の事務作業補助体制、これの刻みを少し細かくするということでございます。
 (3)は、急性期の看護補助体制加算、これは、今、50対1、75対1ですけれども、25対1について新設をしたいと思います。
 以上が、1−2でございます。
 1−3、救急外来、それから外来診療の機能分化ということでございまして、(1)の丸1、これは、トリアージでございます。
 次のページをごらんいただきますと、現在は、子どもさんに限定しておりますけれども、これを、全年齢でできるようにしたいということでございます。
 丸2、これは、追加でございますけれども、二次救急について、深夜であるとか、土日・休日、実際に救急車で搬送された患者さんの初期診療についての評価を行うということでございます。
 (2)のところは、地域医療がより円滑に推進されるよう、以下のような初・再診料及び関連する項目についての検討を行うということでございます。
 1点目は、複数科受診について、2科目の再診の評価を検討するということでございます。
 2つ目が、他医療機関受診でございまして、これについては、精神、結核、有床診に入っておられる方が、他医療機関の透析、それから機器の共同利用している場合に評価の見直し、具体的には、減算の緩和を行うということでございます。
 3つ目、地域医療貢献加算、これは、実際の再編成について検討したいと。例えば準夜帯の対応等々でございます。
 4つ目、これは、明細書の無料発行について、さらなる促進策を講じるということです。
 (3)、これは、特定機能病院等について紹介率、それから逆紹介率等々も勘案した上で、初診料等を一定程度適正な評価とした上で、保険外併用ということで、枠組みを少し変えさせていただきたいと思っています。
 以上が1−3でございます。
 1−4は、チーム医療でございまして、次の7ページ目でございますけれども、丸1のところが、精神科リエゾンでございます。
 丸2が栄養サポートチーム、これを13対1、15対1の一般病棟、療養病棟でも算定可能とする。
 丸3は、臓器移植後等の医学管理について、チームで取り組んだ場合の評価を新設する。
 丸4は、特に外来のがん患者さん等ついての緩和診療の評価を新設する。
 丸5は、歯科についてですけれども、周術期の歯科の評価を、特に連携等も併せて評価をする。それから、口腔内に合併症を引き起こす疾患等を追加するということでございます。
 丸6は、薬剤師さんが病棟等において勤務医の負担軽減に資する業務を行っている場合の評価を行うということでございます。
 以上が1−4、これで重点課題の1でございます。
 次は、重点課題の2で、介護との連携の強化、それから在宅医療でございます。
 ページをおめくりいただきますと、重点課題の2−1が、在宅医療を担う、特に在支診、在支病といわれるような医療機関についてということでございますけれども、丸1、丸2は通常の在支診よりも、例えば看取りの回数でありますとか、そうしたものでより評価を高めたものについての往診料、それから在宅時の医学総合管理料等について、さらなる評価を行うと。
 丸3のところは、そうしたもの、それから一般の診療所等も含めて、連携をした場合の評価を行うということでございます。
 これは、先ほどの地域医療貢献加算という外来のものと、それから、こちらの在宅医療をやはり併せて考えるということになろうかと思います。
 (2)、これは、特定施設入居者に対する訪問診療料、これは、医科だけ少し低かったものですから、少し見直しを行うということをさせていただいております。
 (3)、これが、緩和ケアでございますけれども、丸1、丸2は、丸1が医師バージョンで、緩和ケアの専門の医師と通常の医師が連携をして行う診療。
 丸2は、看護バージョンで専門性の高い看護師と、訪問看護ステーションの看護師が同一日に訪問するというところでございます。
 丸3が、末期の悪性腫瘍患者さんの診療について、さらなる評価を行うということでございます。
 丸4は、再掲でございますので、飛ばさせていただきます。
 丸5、これも追加でございますけれども、在宅療養を行っている難治性皮膚疾患患者、具体的には、水疱性魚鱗癬というものでございますけれども、ガーゼを大量に使いますので、そういったような評価。
 それから、経口摂取の困難な小児患者のポンプ等でございますけれども、そうしたものがきちんと行えるような評価体制を行うということでございます。
 丸6も追加でございますけれども、在宅で使用する医療機器について、例えばバッテリー等、実勢価格や有用性に推移を踏まえた評価を行うということ。
 それから「また」以下に書いてございますけれども、少し診療間隔が長い場合がございますので、そういう場合でもきちんと評価できるようにいたしたいということでございます。
 以上が重点課題の2−1でございます。
 次の重点課題の2−2、これが看取りに関するものでございます。
 丸1のところが、在宅ターミナルケア加算というものについて、少し評価体系を見直させていただきたいと思っております。
 丸2は再掲でございます。
 丸3、これも追加でございますけれども、介護との関係で、特養における看取りの充実ということで、特養の配置医師と連携して在支診、在支病等のお医者さんが看取りを共同で行った場合の評価というものについて行うということでございます。
 以上が2−2でございます。
 2−3が早期の在宅への移行等々でございます。ページをおめくりいただきますと、丸1から丸5まで書いてございますけれども、急性期におけるものと慢性期におけるものと、算定方法の異なる等々、煩雑な部分がございますので、そこの整理を行うということ。
 それから、介護保険への円滑な移行を図るために、身体機能等に関する総合的な機能評価に対する評価を行う。
 丸3は、訪問看護ステーションと医療機関の退院時の共同指導等の連携についての評価。
 丸4が、入院時から在宅移行を促進するために、外泊日、それから退院当日の訪問看護の評価を行う。
 丸5は、医療依存度の高い要介護の患者さんについて、退院直後の2週間でございますけれども、特別訪問看護指示に基づいて訪問看護できるということを明確化するということでございます。原則を変えるわけではないということでございます。
 重点課題の2−4、これは在宅歯科、在宅薬剤管理でございます。
 (1)が在宅歯科でございます。
 丸1が、歯科の訪問診療について、常時寝たきりの状態というような表現になっておりますけれども、少し医科の場合と平仄をそろえた形で考えたいと思っております。
 丸2、これは、同一建物居住者以外に対する歯科訪問診療をより適切に評価をする。それから、歯科衛生士さんが診療の補助を行った場合の評価ということでございます。
 丸3は、1人の患者さんに対して1回目と2回目以降で異なっておりますので、そこをそろえるということと、同一建物居住者の有無により、適切に評価を行うこと。
 それから、同一建物居住者について、一度に多数の患者に行う場合の評価を見直すということでございます。
 以上が歯科でございます。
 (2)が在宅薬剤管理でございまして、丸1が在宅業務に対応している薬局に対して、一定以上の過去の実績も考慮した施設基準を設けて評価を新設する。
 丸2が、小規模のものであったとしても、近隣と連携して取り組む場合で算定を可能とする。
 丸3は、無菌調剤について、より合理的な基準に改める。
 丸4は、薬局から患家までの距離というものについて、可能な距離について見直しを行うということでございます。
 以上が2−4の在宅歯科、在宅薬剤管理でございます。
 重点課題の2−5、訪問看護の充実でございます。
 (1)のところは、これは、両方とも再掲でございますので、飛ばさせていただきたいと思います。
 次の12ページの(2)、丸1でございますが、これは、医療保険の訪問看護のみ、その他利用料として自費を徴収している早朝、夜間、深夜等についても介護保険を踏まえて評価を新設したいと思っております。
 丸2についてですけれども、これは追加でございますが、介護保険と名称が異なるような場合がありますので、これは、同時改正ということになりますので、平仄をそろえたいと思っております。
 丸3、これも追加でございますけれども、介護職員がたんの吸引等を実施できるということになりましたので、この場合の医師の指示書について医療保険で評価をするということにさせていただきたいと思います。
 これは、従来も訪問看護で介護でやる場合についても指示書については、医療保険で見ていたという整理から来ているものでございます。
 (3)、これは、在宅医療を受けるさまざまな重症の患者さん等々でございますけれども、効率性を増すという観点です。
 丸1が、看護補助者との同行訪問についての評価を行うということでございます。
 丸2、丸3は、再掲でございますので、飛ばさせていただきたいと思います。
 13ページで、丸4、これは追加でございますけれども、一般診療所との連携により生じた緊急時の訪問看護の評価ということでございます。
 丸5、これは精神の場合の訪問看護について、実施者でありますとか、対象者、それから時間単位等々、精神の患者さんであるということを踏まえた報酬体系に見直させていただきたいと思います。
 以上が2−5でございます。
 2−6が、医療・介護の円滑な連携についてということで、(1)でございますけれども、リハビリテーション、特に生活維持期のリハビリテーションでございます。これは、やはり医療と介護の役割分担というのが重要でございますので、特に医師が、状態の改善が期待できるわけではないというふうに判断された場合についての脳血管、それから運動器のリハビリテーションについては評価の見直しを行いたいと思います。
 ただし、心大血管、呼吸器のリハビリテーションについては、やはり介護保険で行うのは、なかなか難しいということで、ここについては維持期についても医療で見るということにさせていただきたいと思っております。
 こうした2つの疾患群のリハビリテーション、運動器と脳血管については、基本的には維持期に対するリハビリテーション評価をするのは、要介護者に対するものについては、次回改定までとしたいと思っております。次回改定前に、一度そうした実施状況を確認させていただくということにさせていただきたいと思っております。
 (2)は、医療のリハビリテーションから介護のリハビリテーションへ移行されるときの移行期間、これは、両方から算定できるということになっておりますけれども、これを現行の1か月から2か月に延長すると、ただし、この間、きちんと移行に向けた計画書を策定していただくということと、少し逓減制を入れたいと思っております。
 (3)(4)は再掲でございますので、飛ばさせていただきたいと思います。
 次のページの(5)から(7)までも再掲でございますので、飛ばさせていただきたいと思います。
 以上が重点課題の2でございます。
 次は、4つの基本方針でございまして、Iの充実が求められる分野の評価をしていくということで、I−1はがん医療でございます。
 14ページにあります(1)でございますけれども、外来や在宅への円滑な移行を支援する体制を取っている緩和ケア病棟については、さらなる評価を行うということでございます。
 次のページの(2)でございますけれども、緩和ケア病棟入院料、それから緩和ケア診療加算、これは一般病床で行った場合でございますが、これについても、現在、がん診療連携の拠点となる病院等々、限定をしておりますけれども、施設の要件、それから人員の要件を満たしている場合には、より広いところで行っていただくということを考えております。
 (3)(4)は再掲でございますので、飛ばさせていただきます。
 (5)、これは、緩和医療のさらなる推進ということで、以下の4製剤について30日処方ということにさせていただければと思っております。
 (6)、これは、がん診療の連携という観点でございます。次のページをおめくりいただきたいと思いますが、がん診療の連携拠点病院加算について、紹介元の医療機関から悪性腫瘍の疑いで紹介された患者、現在は、悪性腫瘍と診断が確定しないと取れないんですけれども、疑いで紹介された患者も取れることとする。それから、外来化学療法等を受けた患者についても算定できるように要件を変更する。
 丸2でございますけれども、がん治療の連携計画策定料について、実際に退院後一定期間の外来診療の後に紹介した場合についても算定を可能とする。現在は、外来診療を全くやらないで紹介した場合のみの算定ですけれども、そういうふうに改めたいと思っております。
 丸3は、追加でございますけれども、がん治療連携計画に基づいてリンパ浮腫の指導管理、それからがん患者のカウンセリング等を行っている場合において、紹介先の医療機関において当該管理の評価を行うということにさせていただければと思っております。
 (7)でございますが、これは、がんの患者さんの放射線治療でございますけれども、現在、毎回再診をしなければいけないとなっておりますが、安全性をきちんと確保した上で、医師の包括的な指示に基づいて、医学管理をしていただいて、その他のチームとの連携の下で行う放射線治療の評価をするということにさせていただければと思います。
 以上がI−1でございます。
 次にI−2、生活習慣病対策ですけれども、(1)は、これは特に透析の患者さんが最近多くなっているということも踏まえて、糖尿病の患者さんが悪化しないように、チームで連携しながら医学管理を行った場合の評価を行うことにさせていただければと思います。
 (2)は、受動喫煙を防止するために、生活習慣病患者さんや、小児の患者さんが多いところについては、原則、屋内の禁煙ということにさせていただければと思います。
 ただし、緩和ケア等については、少し配慮をするということでございます。
 I−3、精神疾患に対する医療ということで、(1)は急性期の精神科医療でございます。
 次のページをごらんいただいて、丸1でございますけれども、精神科の救急入院料、それから急性期治療病棟入院料、それから救急・合併症入院料について、手術等の目的で一時的に転棟、転院した場合でも、その後、再度入院した場合に、再算定できるような合理化をしたいと思っております。
 それから、精神科の救急医療機関に緊急入院した後に、普通の精神科の医療機関に転院させた場合に、それをもしくは受け入れた場合の評価というのを新設したいと思っております。
 丸3、これは小児精神の問題でございますけれども、児童・思春期精神科入院医療管理加算というものに代えて、特定入院料を新設したいと思っております。
 以上が急性期の問題でございます。
 (2)が精神科の慢性期でございます。
 丸1が、これは、前回の改定でGAFスコアというのを入れましたけれども、より重症な患者さんを受け入れている病棟を評価するような形に変えたいと思っております。
 丸2が、退院支援部署できちんと退院を支援していただくと、在院期間が短くなるということがございましたので、その場合の評価を考えたいと思っております。
 (3)は、地域における精神医療ということで、丸1については再掲でございますので、飛ばさせていただきます。
 丸2は、精神科のデイケアでございますけれども、疾患別のプログラムについて、その方が効果が高いということが、エビデンスがございますので、その場合の評価を検討するということ。
 それから、入院中のものについても併せて検討したいと思っています。
 次のページの丸3でございますけれども、これは、精神保健指定医で精神科の緊急医療体制の確保に協力している者についての評価というのを明確にしたいという在宅の精神医療法についてでございます。
 丸4、これも類似でございますが、追加ですけれども、認知行動療法について、そうした協力を行っている指定医が実施した場合と、それ以外というものの評価を変えたいと思っております。
 丸5、これは、向精神薬を多量に投与するということを防止するということから、適量の投与というのを推進したいと思っております。
 丸6、これも追加でございますが、これは、治療抵抗性の統合失調症の患者さんについて、今、いい薬が出ているんですけれども、非常に副作用が強いということで、ここで一定の医学管理を行うことについての評価をしたいというふうに思っております。
 (4)番は再掲でございますので、飛ばさせていただきたいと思います。
 以上が精神科でございます。
 I−4が認知症の対策でございます。(1)については、認知症の入院でございますけれども、大体1か月程度で、特にBPSDといわれる行動・心理症状というのが改善するということをうたわれておりますので、現在は60日を評価の分かれ目にしているんですけれども、それを30日にさせていただきたいというのが丸1でございます。
 丸2は、これは、先ほどの精神全般にもありましたけれども、退院支援部署があると、在院期間が短縮できるということでございますので、そうしたサービスについての評価をしたいと思っております。
 (2)、それから(4)も同等でございますけれども、次のページでございますが、これは、BPSDが悪化した患者さんについて、紹介をしたり、されたりということの評価、(4)のところは、療養病床でございます。
 ちょっと戻って(3)でございますけれども、これは、特に夜間等も症状が出ることが多い認知症の患者さんについての重度認知症のデイケアということについての評価をしたいと思っております。
 以上が認知症対策でございます。
 次は、I−5の感染症対策でございます。
 (1)は、退院についての基準というものがない結核病棟について、感染症における基準を踏まえた上で見直しを行うということにさせていただければと思います。
 (2)は、DOTSといわれます直接監視下で行う短期化学療法ですけれども、これについての評価。特に、退院してからもきちんとできるようなサービスについての評価というのをしたいと思っております。
 (3)、これは、陰圧室の加算ですけれども、これは、きちんと毎日圧を点検するということをお願いしたいと思っております。
 (4)、これは、院内感染の防止でございますけれども、現在は、医療安全対策の中で評価をしていたんですが、それを別立ての評価としたいということ。
 それから、特にサーベイランスなんかをしながら、いろんな医療機関と連携をしながら行う医療感染対策、明らかにこちらの方か効果が高いとなっておりますので、そうした評価をしたいと思っております。
 以上がI−5でございます。
 次にI−6、リハビリテーションの充実でございます。(1)は、回復期のリハビリテーション病棟入院料について、現在よりもより充実した体制で、よりニーズの高い患者さんの受入れをしている、きちんと在宅復帰を行っているところについての評価というのを新設したいと思っております。
 (2)は、早期のリハビリテーション、現在30日となっておりますけれども、実際は、やはりそれより早く行った方が高いということですので、少し、これは階段を付けたいと思っております。
 (3)、これは、先ほどの放射線治療とも似ていますけれども、外来のリハビリテーション、これは、再診を必ず毎回やりなさいということになっておりますけれども、これは、選択性で、そうしてもよろしいですけれども、お医者さんがきちんと事前の評価、途中の評価、事後の評価をした上で、そうした包括的な指示の下にリハビリテーションができるようにさせていただいたらどうかと思っております。
 (4)、これは、実際に訪問リハビリテーションを実施している、特に要介護で介護の方のリハビリテーションを受けているような場合もあるんですけれども、その場合に、一時的にADLが低下した場合、これは、介護の変更をすると、かなり時間がかかりますので、その間、医師の指示に基づいて、短期間のリハビリテーションを行うということを可能にしたいと思っております。
 (5)、次のページの(6)については、再掲でございますので、飛ばさせていただきたいと思います。
 I−7の生活の質に配慮した歯科医療の推進ということでございます。
 (1)の丸1については、専門性の高い歯科医療機関から患者さんを紹介した場合。それから、一般の歯科医療機関が患者を受け入れた場合の評価を行うということでございます。
 これは、著しく歯科診療が困難な患者さんの状態に応じてということでございます。
 丸2が、そうした方が、今、障害者加算という名前になっておりますけれども、少し名称を、仮称で書いてございますが、例えば歯科診療困難加算というようなものに改めたいということでございます。
 (2)が修復治療等々についてでございますが、丸1が糖尿病というのは、歯周病が悪化しやすいということでございますので、治療の間隔というのを見直す。それから、実際に歯周治療の一連の診療報酬の評価を見直すということをさせていただければと思っております。
 次のページでございますが、う蝕というのが、歯周病とともに歯を失う原因になっておりますので、歯の修復治療等々についての技術を評価する。それから、歯を喪失した際に行われるような回復を行うような手術についても併せて評価をするということでございます。
 (3)は、これは歯科について、医科も同様でございますけれども、医療技術評価分科会等の検討を踏まえつつ、新たな技術については評価を行うということでございます。
 以上がI−7でございます。
 I−8は、医療技術の適正な評価ということで、(1)の丸1でございますけれども、これは、特に外保連、外科系の連合でございますが、そういうところで行われた手術の試案等々の評価を参考にさせていただいて、非常にコストが高い、そして現行の、私どもの保険給付の水準と乖離があるようなものを中心に重点的に評価をしたいと思っております。
 丸2は、外科的な手術のみではなくて、内科等によっても行われているような専門性の高い検査、それから医学的管理についても同様に医療技術評価分科会での検討を踏まえて適切な評価を行うということでございます。
 (2)が、今、先進医療で行っているものがございますけれども、これも一定の評価が済んで、保険導入をすべきであるとされたものについては、保険導入を行うということにさせていただきたいと思っております。
 (3)でございますけれども、医療技術評価分科会、これは、各学会から幅広い要望を、今、挙げてきていただいておりますので、そうしたものについての評価、再評価、新しいものと、それから改変するもの、そうしたものについて見直しを行うということでございます。
 以上がI−8でございます。
 I−9、イノベーションの適切な評価ということでございますけれども、薬価、それから保険医療材料制度については、既に御議論いただいた骨子を参照していただきたいと思います。(1)のところでございます。
 (2)のところのC2区分については、C2として保険適用された、丸1のところでございますけれども、医療材料について新たな技術を設定するということ。
 丸2のところにありますような特定薬剤治療管理料、それから外来化学療法加算など、薬剤の管理料等についての評価の見直しを行うということでございます。
 以上がI−9、それからIでございまして、次がII、患者の方から見てわかりやすく納得でき、安心・安全で、生活の質にも配慮した医療を実現する視点ということで、II−1は、医療安全対策等でございます。
 (1)の丸1は、既に御紹介しました、再掲でございます。
 丸2が、医療機器の保守管理ということで、薬事法、それから医療法上の取扱いを踏まえて、CT、MRIについて施設基準等について見直しを行いたいと思っております。
 (2)でございますけれども、これは、歯科の問題でございますけれども、丸1が一定の施設基準を満たした場合の歯科医療機関で再診時に安心・安全な歯科医療を提供した場合の評価。
 丸2が、歯科治療総合医療管理料の対象に口腔内で合併症を引き起こす疾患を追加するということでございます。
 以上がII−1でございます。
 II−2が患者の方に対する相談支援体制ということでございますが、(1)がサポート体制を充実して、院内で起こるトラブルに対する具体的な対応策をあらかじめ準備している、これは、通常でも一定程度はどの医療機関もやっておりますけれども、さらにきちんと窓口をつくり、人を配置し、これは、人も一定程度の資格を持った方等を考えております。
 (2)、これは、入院早期から退院支援が必要な方というのを明確化する。地域連携診療計画の内容と同等のものを作成して、説明した場合の評価を新設する。それから、退院調整加算と退院時の共同指導料を算定する場合には、地域連携診療計画の内容と同等のものを作成し、患者さんに説明するということを要件化する。さらに早期に退院した場合の評価を見直すということで、退院を促進したいと思っております。
 (3)は、既に申し上げましたけれども、再掲でございます。
 II−3、診療報酬点数表における用語・技術の平易化、簡素化等でございますけれども、次のページをごらんいただいて、(1)の丸1、これは、栄養管理実施加算、それから褥瘡患者管理加算というのは、かなり算定率が高くなっておりますので、これは点数等を考慮しながら包括化をしたいと思っております。
 丸2でございますけれども、療養病棟療養環境加算、それから診療所の療養病床療養環境加算、これは医療法の基準を下回ったものにも、今、加算をお払いしていますので、そこはやらせていただきたいと思っております。
 (2)、これも歯科の方で用語がかなり難解と思われるものがございますので、そうしたものについては、平易化、簡素化を図るということにさせていただきたいと思います。
 以上がIIでございます。
 次にIIIでございます。医療機能の分化と連携の問題でございます。
 III−1が病院機能に合わせた効率的な入院医療ということで、(1)の丸1でございますけれども、これは、特定機能病院等の7対1について平均在院日数、看護必要度等々について、現在の基準というのを改めさせていただきたいと思っております。
 丸2が10対1でございますけれども、現在任意でございますが、これを要件化するということで、さらにこれについては、一定の基準以上を満たすものについては評価をしたいと思っております。
 (2)ということで、次のページでございますけれども、これは、次のようなことについて検討を行うということでございまして、丸1については、金曜日入院、月曜日退院ということで、これは、一定程度は、当然どの病院でもございますけれども、そうした割合が明らかに高い医療機関について、そうした場合、手術や高度の処置を行わないようなものの土日入院については、適正化をするということでございます。
 丸2が、退院日について、4分の3程度通常でも占めておりますので、それはいいと思うんですが、ほとんどがやはり午前中であるというようなもの、それから短い入院だと大変だと思いますけれども、例えば30日等の一定期間以上の入院である場合、高度な処置を伴わないような退院日については、入院基本料の適正化を行いたいと思っております。
 (3)、これは亜急性期の入院医療管理料、これについては、回復期リハビリテーション病棟入院料を踏まえた上で適切な評価体系に変えさせていただきたいと思っております。
 (4)(5)については、再掲でございますので、飛ばさせていただきたいと思います。
 (6)がDPC/PDPSの問題でございます。丸1が、現在も使われております調整係数について、今後、段階的に基礎係数と機能評価係数IIに置き換えるということでございます。そして、基礎係数については、機能や役割に応じた医療機関群別に設定するということでございます。
 次のページ、丸2でございますけれども、機能評価係数のIとIIについて、機能評価係数のIは出来高評価体系における全員が算定できるような加算、それから入院基本料の補正値等々を評価する。
 機能評価係数IIは、現行の6項目を基本とします。さらに医療機関群の特性に応じた評価手法を導入するということで、具体的には、複雑性指数、カバー率指数、救急医療指数、地域医療指数でございます。
 その他でございますけれども、特定入院料の取扱い、評価の在り方、それから在院時期に応じた適切な薬剤料等の包括の在り方、高額薬剤等に係る対応等々の課題について必要な見直しを行うということ。
 2つ目は、外来のデータについて、大学病院本院と、それから仮称でございますけれども、2つ目のグループの高診療密度病院群については必須で提出をしていただくと。その他の大部分を占める急性期病院については任意ということにさせていただきたいと思います。
 (7)でございます。これは、DPC病院ではない出来高の算定病院の7対1について診療している患者さんについての医療行為の内容等についてデータを提出していただいた場合の評価、これも任意で提出、その場合の評価を行いたいと思っております。
 以上がIII−1でございます。
 次に、III−2が、慢性期の入院医療の適切な評価ということでございます。
 (1)、これは、一般病棟の13対1、15対1について、通常は90日を超えると非常に特定入院料は低くなってしまうんですが、現在は、特定除外ということで、12項目について除外をしているわけですが、その制度をここについては改めて、以下の丸1、丸2を医療機関が病棟単位で選択していただくというような形にしたいと思っております。
 1つのパターンは、現行の療養病棟と同等の医療区分、それからADL区分の包括評価にする。もしくは丸2の90日を超えて入院する患者さんについては、現行どおり出来高の算定としていただきますけれども、平均在院日数の計算の対象とすると、これを病棟単位で選んでいただくということでございます。
 次の(2)は、再掲でございますので、飛ばさせていただきたいと思います。
 (3)は、療養病棟における褥瘡の治療に係る評価、特に外から入ってくるようなものについての評価を行いたいと思っております。
 (4)、これは、平成18年の改定のときからの課題でございますけれども、特殊疾患病棟、障害者施設等から療養病棟に転換した場合の経過措置について、きちんと現場の対応を踏まえた上で措置を検討したいと思っております。
 (5)から、次のページの(11)まで、これはすべて再掲でございますので、飛ばさせていただきたいと思います。
 以上がIII−2でございますけれども、次がIII−3でございます。
 これは、医療の提供が困難な地域に配慮した評価ということで、丸1に書いてございますけれども、自己完結型の医療提供をしていると、しかしながら、従事者の確保が困難、医療機関が少ない2次医療圏、それから非常に特殊な状況にある離島についての病院を対象としたいと思っております。
 ただし、一定規模以上の病院等については、これを除くということにさせていただきたいと思います。
 それらの病院については、看護の要件の緩和、入院料等の柔軟な運用、専従要件の緩和等々について検討を行いたいと。特に、小規模な病院については配慮をするということにしたいと思っております。
 これは、具体的な2次医療圏の設定、それから、そういうところにある小規模の病院が、どういう経営状況にあるかというものの資料の作成が遅れておりまして、大変御迷惑をかけておりますが、なるべく早くお見せをして御理解を得たいと思っております。
 以上がIII−3でございます。
 III−4、これは診療所の機能に着目した評価ということで、(1)、これが有床診の、特に院内の看取りの問題、それから緩和ケアを行っていただいた場合、この場合、現在の評価ですと、患者さんをごらんになれば、ごらんになるほど赤字が多くなるということになっておりますので、これはきちんと評価をしたいと思っております。
 (2)に当たるような有床診は19床までございますけれども、一般病床と医療の療養、介護の療養と3種類の病床が現在ありますけれども、それぞれにそこの中でしか見られないということになると、非常に扱いづらいという声がございますので、丸1、丸2にあるような形で、少し病床の柔軟な運用というのを19床内で認めたいと、もちろん、基準を満たしていただく必要がありますけれども、そういうことを図りたいと思っております。これで、かなり病床利用率というのも上がってくるんではないかと思っています。
 以上がIII−4でございまして、III−5の医療機関間の連携でございますけれども、これについては、すべて再掲ということでございますので、35ページまで説明を省略させていただきたいと思っております。
 35ページのIII−6、調剤報酬についてということで、(1)の薬学的な管理・指導の充実ということで、1つ目は、お薬手帳を通じた薬剤情報を共有するということで、薬剤服用歴の管理指導料、それから薬剤情報提供料というのを包括的に評価する。さらに残薬確認についても評価をするということにさせていただきたいと思います。
 丸2は、安全管理が必要な医薬品が処方されている場合の算定要件を明確化するための見直しを行う。
 丸3が、乳幼児への薬学的管理指導について、現行の扱いを整理すると。それから、薬剤服用歴の管理指導料への加算を新設するということでございます。
 (2)が薬剤報酬の中での適正化ということで、丸1が備蓄の医薬品数等の現状を踏まえた品目数とする。それから、特定の医療機関の開業時間に合わせた開局時間を設定しているような場合には、算定要件を満たさないということにしたいと思っています。
 次のページでございますが、薬学管理料における調剤情報提供料、それから服薬情報提供料ということについては、整理・統合するということでございます。
 以上がIII−6でございます。
 IV番、効率化の余地があると思われる領域でございます。
 IV−1が後発医薬品の使用促進ということで、(1)でございますけれども、後発医薬品の調剤加算、それから後発医薬品の情報提供料、これは整理・統合させていただいて、後発医薬品の調剤体制加算についての加算の要件について、より高くなるような形で見直したいと思っております。
 また「なお」の以下にありますけれども、経腸成分栄養剤、特殊ミルク製剤というのは、使用量と薬価基準上の規格単位との差が大きいということで、どうしても数が大きく出てしまいますし、後発医薬品が存在しないということで除外をしたい。同様に漢方、それから生薬についても除外ということでございます。
 (2)、これは、薬剤情報提供料で後発に対する情報提供した場合の評価を行う。
 (3)、これは、医療機関での後発の使用体制加算について、現行のものと一段上のものをつくるということでございます。
 (4)、これは、一般名による処方を行うということを推進するということにしたいと思っております。
 次のページになりますが、ただし、薬剤料における所定単位当たりの薬価の計算ということについては、当該規格のうち最も薬価が低いものを用いて計算するということにしたいと思っています。
 (5)でございますけれども、現在は、後発への変更不可というのが、1つのチェックで全部行うということになっておりますけれども、これを個々の医薬品について判断するということにさせていただきたいと思っております。
 (6)でございますけれども、これは後発医薬品の品質確保で、これは厚労省、PMDAが中心となり、科学的見解をきちんと作成する。それから、情報提供を図るということを進めさせていただきたいと思っております。
 IV−2の平均在院日数の減少、社会的入院の是正等々でございますけれども、これは、すべて再掲でございますので、飛ばさせていただきたいと思います。
 最後にIV−3とIV−4でございます。IV−3は、市場実勢価格を踏まえた医薬品、医療材料、検査の適正化ということでございます。
 検体検査についても、実施料について調査に基づき見直しを実施する。それから、臨床的な観点に基づく区分の変更、名称の変更等を行うということでございます。
 最後のIV−4、相対的に治療効果が低くなったものについてでございますが、(1)に
ついては、これは追加でございますけれども、診療行為の実態や用いている医療機器の価格等を踏まえて、診療科間の平準化を図る観点から、医療技術評価分科会への提案も踏まえて適正な評価に見直すということ。
 (2)が、人工腎臓の場合に、エリスポリエチン、もしくは実際に包括されている医薬品の実勢価格等を踏まえた点数に見直すということ。
 それから、慢性維持透析の合併症等について、有効性が明らかになりつつある新しい血液透析濾過についての評価の新設を行うということでございます。
 最後は、コンタクトレンズの関係でございまして、これは、不祥事がございました、その検討チームの報告を受けた形で少し適正化を図りたいと思っております。
 以上、長くなりましたけれども、39ページまでの今までの議論、それから若干の追加でございます。
 以上でございます。

○森田会長
 ありがとうございました。それでは、これまでの議論の整理(案)について議論を進めていきたいと思います。非常に大部でございますので、まず、重点課題である「急性期医療の適切な提供に向けた病院勤務医等の負担の大きな医療従事者の負担軽減」及び「医療と介護の役割分担の明確化と地域における連携体制の強化の推進及び地域生活を支える在宅医療の充実」。この2つについて、御議論を進めていただきたいと思います。これにつきまして、御意見がございましたら、どうぞ、御発言をお願いいたします。
 安達委員、どうぞ。

○安達委員
 重点課題1−3ですか、6ページの「(2)地域医療がより円滑に推進されるよう、以下のような初・再診料及び関連する加算について検討を行う」。(2)のタイトルはこうなっているんですけれども、その中に書いてある丸1丸2丸3丸4の部分は、診療所の再診料という項目がはなからございません。これは、当初、事務局が御説明になったように、これまでに議論をしたことの整理ということなので、ないというふうには理解をしておりますが、診療所の立場からいうと、これは議論以前の問題として、まず、全体改定で診療所の再診療を71点から69点に下がったことについては、診療所の部分について、それを下げるべき理由という議論は何もしておりません。最終的には財源論ありきの中で決まったということでございます。
 もう一つ申し上げれば、この数字の改定は、病院勤務医の負担の軽減なんでありますけれども、この間、事務局から出される資料についても、診療所の役割というのは、在宅医療等とかに特化をされているわけですが、それは、診療所がそこにあるもの、当たり前のものだという前提で、新たに評価することではないから入っていないというだけであって、かつて嘉山委員の御紹介にありましたように、日本におけるがん治療の結果の良好な大きな原因の1つは、フリーアクセスによる早期発見ということが現実に間違いなくある。このかなりの部分を実は、日本の診療所というのは、それぞれの専門分野で技能的に果たしているわけで、この機能がないと、病院勤務医の負担というのは、さらに重くなるということであります。
 つまり、現在議論されている負担軽減というのは、診療所のそういう機能分担が一定あった上で、なおかつ病院勤務医の大きい負担について軽減をしようということなので、診療所の本来の世界に比べて例がないかもしれませんが、かなり高次の診療所の機能というものについては、当然それがあるものという中で議論をされているということだろうと思います。
 しかしながら、我々診療所の立場からいえば、この間、これについての高次な機能について、点数のアップを要求したことはございません。それは、我々の節度だというふうに私どもは思っておりますけれども、こういう機能の中には、機器の必要なものもあり、診療技能そのものであるものもありますが、例えば1つ例を取り上げて申し上げれば、診療所が持っている高次の機能の中での機器の変化について、例えば私が関与する消化器疾患における内視鏡検査などというようなものは、かつてのグラスファイバースコープの中での光学内視鏡から、現在のいわゆるビデオエンドスコープ、テレビ画面へ画像を出して観察するという域に変更になった際に、この間の機器の価格というのは、ほとんど倍近い価格になっているんですが、にもかかわらず、検査料というのは、むしろ引き下げられているという傾向にございます。
 正直申し上げると、私も今、その電子スコープの買い替えの資金をどこから出せばいいのか、そろそろ替えなければいけないんですけれども、大変苦慮をしているところでございます。
 そういうようなこともある中で、再診料というのは、そういうものの診療所の体力の基礎を支えるものであります。この間、再診料は、短い数回の改定の中で、現実には74点から69点まで5点も下がっております。これも回ったというよりは、ひょっとしたら、針金で首を絞められているような感じでございまして、我々診療所の立場からいうと、そこにあるものだから当たり前だと、だけど、生かさず、殺さず、江戸時代の士農工商の農のような扱いを受けているんではないかと思わざるを得ないようなところもあるわけでございまして、少なくとも前回改定で診療所の2点を下げることについては、基本的には財源論以外の理由はなかったと思います。この改善、回復の要望は、我々は持っておりますので、ここに挙がっていないと、今後の議論さえできないということですから、検討課題の中には、ぜひ加えていただきたいということを申し上げておきます。

○森田会長
 ありがとうございました。鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 今回の改定率は、厳しい財政状況の中で、英断をもって、わずかではありますがネットでプラス改定ということにしていただいたということは、高く評価したいと思っています。
 さらに、2025年に向けた社会保障と税の一体改革に向けてということでございますが、我が国は、今後、超高齢社会がますます進展していきまして、ピーク時には、これから亡くなる方が40万、50万増えるわけでございます。こういった場合に看取りの場を確保するということも我々の大きな役割でございますので、こういった大きな流れに沿った形で、我々の業務を進めていくということは必要なことだということも理解しております。
 その上で、2025年というのは、改定だけ見ても7回あるわけでございますので、1回ごとの改定の中身が、余り大幅なものになりますと、現場での混乱、これは患者さんへの混乱も引き起こすということになりますので、現状を見ながら、改定の結果を見ながら、検証しながら現実的に進めていく必要があるということを一方では考えております。
 幾つか最初のところでお話しさせていただきますが、まず6ページでございます。安達委員がおっしゃいました再診料の話もございますが、これから、我が国は、今、お話ししましたように超高齢社会になりますので、高度急性期医療も大事なんですが、むしろ超高齢社会においては、地域に密着した医療というのが重要になってきます。そうなりますと、中小病院、有床診療所、そして、我が国の質の高い、日本型の診療所、ワンストップサービスが可能な診療所というのが非常に重要になってくるわけでございます。こういったものの評価というのも必要だということはいうまでもないと思いますし、主に大病院の医療従事者の処遇改善とか、あるいは地域特性と、医療機関のお話がございましたが、これは診療所等にとりましても同じでございまして、診療所の医療従事者の待遇改善は図らなくてもいいのかということになりますと、そうはいきません。
 それから、地域特性に関しても非常に医療資源の少ない地域で頑張っている診療所の先生方もたくさんいらして、しかもそういったところでは、例えばお子様が医者になってもなかなか戻ってこないという状況が出てきておりますので、こういった地域医療を守っていかなければならないということと、そのためには、やはり原資が必要だということは御理解いただきたいと思います。
 それから、6ページのところでいいますと、さらに入院中の他医療機関受診とか、地域医療貢献加算の話もありますが、こういったところも現実的に、ぜひ対応していただきたいと考えております。
 7ページところでございますが、1−4の丸1、丸2のところに専門性の高い看護師等という言葉が2回出てきておりますが、こういった方々というのは、どういうものを指すのか、看護師には認定看護師、専門看護師というものがありまして、我々はそういったものを拡充していくということは必要だと思っておりますが、さらに新しい内容の看護師等の話もあるようですが、どういった看護師を指しているのかをちょっと教えていただきたいと思います。
 次に8ページでございます。在宅がこれから推進されるということは、我々も重要なことだと思っておりますが、以前から申しておりますように、在宅を支えているのは、在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院だけではない、看取りも実際は、通常の診療所や中小病院の先生方の方がたくさんみていらっしゃるということでございますので、このいわゆる在支診、在支病以外の医療機関の評価ということもしっかりしていただきたいと考えます。
 ちょっと戻りまして、7ページの丸6のところでございますが、薬剤師の病棟での業務の評価ということなんですが、これも病棟での配置ありきの話なのか、それとも病棟での業務を評価するという話なのか、その辺を確認させていただきたいと思います。
 11ページでございますが、訪問薬剤管理指導というようなことが、これから推進されようとしているわけですが、医療資源の少ないところでは、小規模な調剤薬局すら十分にないというようなところもあるわけでございます。そういったところでは、医療機関が直接訪問薬剤管理指導業務をしなければならないというところもありますので、そういったところを、調剤薬局の訪問と同等に評価していく必要があるんではないかと考えております。
 12ページのところでございます。今後、一定の研修を受けた介護職員等が、たんの吸引を行うことができるということになるということでございますが、我々のところでは、これまで余りそういった議論はしてきていなかったわけです。これは、医師の指示の下にということになっているわけですが、この指示というのがどういう内容のものなのか、また、それに伴う責任というのはどういう形になるのか、こういったことはある程度明らかにしておく必要があると思いますし、介護職員のたんの吸引というのは、訪問看護と連携するというようでございますが、その場合、指示書を両方に出すということになりますが、そういったものを同時に出すこと、訪問看護と訪問介護ですね、そういったことができるのかどうか、そういった具体的な点についても教えていただきたいと思います。
 とりあえず、以上でございます。

○森田会長
 ありがとうございました。堀委員、どうぞ。

○堀委員
 今、安達先生から再診料のお話がありましたので、そこについて、併せて歯科としての御意見を申し上げたいんですが、今、安達先生から再診料、これは基礎を支える部分だということで全く同じ意見であります。歯科は本当に診療所が80%を超えている状態でありまして、長年厳しい医療経営状態が続いていることも御説明をしたところでありまして、個々の医療技術の評価とは別の観点から、ぜひ、この基礎を支えるということで、診療体制の確保のための基本診療料の引き上げを求めたいというのが、日本歯科医師会としての第一の要望項目でありますし、また、現場からの一番大きい声であると思います。
 かつて、田中滋先生が基本診療料は残渣であるというふうな表現をされたことを覚えているんですが、そういった意味で、なかなか把握しにくいところがあるんですが、かなり多くの簡単な技術というものが、ここに入ってきているということで、長年の間に、特に歯科には、いろんな処置項目がここに含まれていることは事実でありますので、そういった観点からも、ぜひここのところは、段階的で結構なので、そういったことを評価していただきたいということをぜひお願いしたい。つまり、検討課題として、これを議論していただきたいということを申し上げたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 安達先生がおっしゃったように、日本の医療は、今日、小林委員の後ろにいる山下さんも、日本の医療は世界一だと御存じなかったようなんですが、実際、乳がん以外は、ほとんど5年生存は世界でトップです。それを支えているのは、やはり急性期の病院だけではなくて、明らかに早期発見では、診療所の先生方の力があるわけで、オール・ジャパンでワンセットで日本の医療をやっているわけですから、私は、まず、再診料の議論をもう一度この議論の場に上げていただきたいというのが第一の要望です。
 次からは、ちょっと質問なんですが、5つほどあります。3ページの(1)の丸2ですけれども、まず、ドクターカー等による救急搬送診療の適正な評価というのがございますが、もちろん、私はこれに対して評価を新設するというのに、何の反対もないんですけれども、今、総務省のデータでは、全国で救急車の搬送時間は平均37分なんです。30分以上ということで、時間で区切っているんですけれども、例えば私の1つの専門である脳卒中だと1分でも早い方がいいというのと、考え方としてバッティングしないかと、30分以上救急車に乗って治療していると、そちらの方が点数が取れるとなると、いろいろと考えるところもあるので、この辺のお考えをちょっとお聞きしたいんですね。つまり、早期に運ぶというのと、30分以上治療しているというのはバッティングしないかということです。
 2番目は、5ページなんですが、クリニカルクラークですね、重点課題1−2の真ん中辺りの(2)、医師事務作業補助体制なんですが、この医師事務作業補助の中身をちょっと教えていただきたい。というのは、なかなかクリニカルクラークを病棟に配置しても医師の業務が減っていることは、そんなにデータとして出てきていないので、多少はありますけれども、看護師さんの方が、ずっとこれによってベネフィットを得ているところがあるので、ここの内容をちょっと教えていただきたい。これは、勤務医の労働環境をよくするために絶対に必要なことなんです。
 次が8ページの(3)、在宅における緩和ケアなんですが、この緩和ケアの評価というのは、実は非常に難しいんですね。ランセット等々、ニューイングランド・ ジャーナル・オブ・メディシンを見ても、この緩和ケアを評価する際に、どういう内容をチェック項目に挙げて評価しているのかを見ると、結局は、麻薬の使用量等々で、なかなか評価が難しいんです。これをどうやって評価するつもりなのかを教えていただきたいと思います。
 次に4番目ですが、13ページ、重点課題の2−6、リハビリテーションは非常にナイーブなところなんですけれども、(1)で、真ん中の3行目から状態の改善が期待できると医学的に判断されないと、二重否定になっているんですけれども、簡単にいえば、もうよくならない場合はと書いてくれればいいんですけれども、二重否定よりはもっと素直に書いてほしいんですけれども、要するに改善が期待できない場合は、ここで切りますよということなんですが、実は、リハビリテーションというのは、もちろんおわかりだと思っていますが、やっていれば、悪くはならないというリハビリもあるんですよ、改善しないまでも、ですから、要するに慢性期になっても、そこで打ち切ってしまうと、廃用性になって、かえって動かなくなってしまう、悪化する場合もあり得るので、そのことをここではどういうふうにお考えなのか。
 5番目は、16ページの上から2番目の丸2、がん治療連携計画策定料なんですが、これは非常に改善されたと思います。退院後、一定期間の外来診療の後に、連携医療機関に紹介した場合ということで、退院時ではなくても算定可能とされるので、非常にすばらしい案だと思うんですけれども、実際には、がんの患者さんは、日々刻々変わっているわけで、例えば、これだとまだ1回しか取れませんね。がん治療連携計画策定は、ある患者さんにとっては1回しか取れないんではないかと思うんですけれども、つまり、どういうことかというと、3か月後に病態が変化したときには、抗がん剤の使い方を全部変えなければいけないんです。
 昨日、私、山形のがんの連携の会長なものですから、それで行って、いろんな話をしてきたんですが、パスがわかるということは、患者さんにとっては、要するに今後どうなるかがわかるので、患者さんにとって非常に安心になるんですけれども、そのパスがわずか100例くらいしか、年間されていないですね。その多くの理由が、がん治療連携計画策定料が1回しか取れないので、なかなかパスの作成ができないというような話がありましたので、これを患者さんの状態が変わった場合には、1回切りではなくて、その状態が変われば、新たに策定するわけですから、それは新たな業務なので、それを認めていただきたいと、これはかなりよくなってはいるんです。退院時ではなくて、一定期間の外来診療の後にやってもいいですよということなので、非常にいいんですけれども、それを今後お考えいただきたいんですが、どう考えているかをお聞きしたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 ありがとうございました。それでは、西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 まず、1点目ですが、今、いろいろな委員から、再診料等々の話がございましたが、やはり私たちの収入として一番基本となるのは、基本診療料だと思っております。
 そういうことでは、病院におきましては、特に入院基本料は、非常に大きな柱でございます。今回、若干のプラス改定ですが、私たちは、その辺りの評価もぜひしてもらいたい。
 今まで、この中には入院基本料のことを直接書いていませんので、これからの議論のテーマとして入院基本料のさらなる評価を1つ入れていただきたいと思います。
 5ページに、医師事務作業補助体制加算でございます。これは、病院勤務医の負担軽減の1つでございますが、今回、これの重点項目は急性期医療となってございますが、やはり病院勤務医は、急性期であろうと療養病床であろうと、精神科であろうと、負担が大きいということでは、すべての病院の勤務医の負担軽減という視点で見ていただきたい。とすれば、この医師事務作業補助体制加算も対象病棟の拡大ということを検討の1つにしていただきたい。
 とりあえず、2点、お願いいたします。

○森田会長
 万代委員、どうぞ。

○万代委員
 私の方からは、細かな点で2つお願いしたいと考えております。
 1つは、5ページ目の重点課題の今のところの、すぐ上の重点課題の1−2の(3)でございますが、急性期看護補助体制加算について、より手厚い配置について評価をいただけるということで、大変ありがたいと考えておりますが、ただ、いろんな地域により、日本全国いろんな状況がございますので、病棟によって種々の状況があると考えますので、十分に考慮した上で加算していただきたいと考えております。
 2番目でございますが、6ページの重点課題の1−3の(2)の丸2、ちょうど中ほどでございますが、入院中の患者の対医療機関の受診についてでございますけれども、一定の精神病棟等の入院中の患者さんに対して、透析などで、他の医療機関を受診する場合の評価について見直していただけるということで、大変高く評価しております。ただ、患者さんについては、いろんな状態で対応機関を受診するということがございますし、それにつきましては、管理が全くしていないということではありませんので、しかも、ここで減算が強くなされておりますので、病院の経営の根幹にも関わるということにもなりますので、要件の設定につきましては、今後、より一層評価を見直すと書いてございますが、より一層の評価の見直しをお願いしたいと考えてございます。
 以上でございます。

○森田会長
 ありがとうございました。それでは、福井専門委員、どうぞ。

○福井専門委員
 9ページ、重点課題2−3に係ることで、10ページの丸5ですが、医療依存度の高い患者さんに退院直後の2週間に限って訪問看護が提供できることを明確化するということを挙げていただいているんですが、説明の中では、状況を変えないでということも補足されておりましたけれども、患者さんの状態に応じて、4週間くらいまでは認めていただけるような方向で御検討いただきたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 ありがとうございました。それでは、一とおり御意見が出たと思いますし、中に幾つか御質問がございましたので、事務局の方でお答えいただけますか、どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。御意見は御意見として承るとして、これは、今までの議論の総括でございますので、今後、より具体的な点数設定等々については、御意見についても検討させていただきたいと思います。具体的な質問が何点かございましたので、お答えをしたいと思います。
 必要に応じて薬剤管理官からも補足していただきたいと思いますが、まず、鈴木委員からは、薬剤師さんの病棟配置について何を評価するのかという御質問がございましたが、現在のところ、病院に対する薬剤師さんの配置の状況と、それから、鈴木委員が御指摘になった病棟における薬剤師さんの業務の両方を評価する形で考えたいと思っております。
 鈴木委員から、もう一点、たんの吸引に対するお医者さんの指示については何が入っているのかということでございますが、これは老健局の方が担当だと思いますけれども、1つは、人単位に指示書を出すのではなく、これは訪問看護でも一緒ですけれども、事業所に対して指示書を出すということになります。
 その際に、対象とする患者さんが吸引を必要としているということで、指示をするということになりますが、一定程度、例えば咽頭反射が非常に激しいような場合で、どうしても看護師さんが吸引をしなければいけないような場合については、やはりこの場合は、介護福祉士さんについてはできないということになるんだろうと思います。
 あと、連携する看護師さんに対する訪問看護指示を出すのかというような御質問だったと思いますが、こういう方について、原則的に、既に訪問看護について行っているということだと思います。新たに出し直すということではないということになると思います。
 それから、嘉山委員から5点ほど質問がございました。まず、最初がドクターカーについてですけれども、これは、ちょっと私は質問を取り違えたかもしれませんが、ドクターカーについては、そもそも1,300点という評価があった上で、さらに時間がかかるタイプについては、ちょっとコストがかかりますので、それに上乗せして評価をしましょうということですので、別に早く来ていただくのを阻害するということではないと思います。
 それから、医師事務作業補助についての中身ということですが、これは、既に導入されて、現在15対1から100対1まであるわけですけれども、通知上の中の具体的な業務を少し読み上げさせていただきますと、医師の指示の下に、診断書などの文書作成補助、診療記録への代行入力、医療の質の向上に関する事務作業、例えばデータ管理とか、院内がん登録、カンファレンスのための準備作業及び行政上の事務、救急医療情報システムの入力、感染症サーベイランスにかかる入力等の対応に限定するということになっております。
 3番目は、在宅の緩和ケア、これは我々も簡単に評価できないということは、嘉山委員がおっしゃるとおりだと思いますので、これは、具体的に点数を設定する際に、また、学会の方等の御意見も聞きながら、要件等は御相談させていただきたいと思います。
 4点目は、リハビリテーションについて、状態が改善しないということでございました。これは、18年の前回の同時改定のときに、基本的には、医療というのは、早期のリハビリテーションと回復期のリハビリテーションで、その後の、いわゆる嘉山委員のおっしゃった維持期のリハビリテーションは、介護保険でやりましょうという一応の役割分担をいたしました。
 その中で、今回明確にしたのは、4つの疾患群がリハにありますけれども、心大血管と呼吸器のリハについては、やはり介護保険では難しいだろうということで、これは、ずっと医療でやりますよということですけれども、運動器と脳卒中のリハビリテーションについては、維持期のリハビリテーションについては、基本的には介護保険ですけれども、なかなか介護保険のリハが広まっていないという現状があるので、13単位までは医療でできるという現状の仕組みになっています。
 そういう中で、今回の場合には、もちろん、お医者さんが改善すると見なされた場合には、一定の標準期間を超えても医療でやっていただきますけれども、お医者さんが必ずしも改善するわけではないと判断された場合には、基本的には介護でやっていただくのが本筋でしょうということでございます。
 これは、既に中医協でもデータをお示ししましたけれども、18年当時は、そういう方が全体の13%くらいおられましたけれども、今は3%くらいになっていますので、その方たちがどのくらいになるかということを、次回の改正のときに見極めた上で対応したいということでございます。
 それから、がんの連携等との問題でございますが、これは、今回議論させていただいたのは、特に手術の後、今までは1回でも外来でその病院で診ると取れなかったものを取れるようにすると。
 ただし、嘉山委員の御指摘になった病変が変わったときにどうするかというのは、これは全体の議論でございますので、そこをどうするかというのは、少しまた考えさせていただきたいと思いますが、現在のところ、違うがんが起こったような場合には、当然もう一回取れるということでございますけれども、現在のところは、1つのがんについては1回ということになっておりますので、そこをどうするかというのは、今後の検討課題にさせていただきたいと思います。
 あとは、基本的には御意見だったと思っております。もし、御質問でお答えしていないものがあれば、また、お知らせいただければと思います。
 以上です。

○森田会長
 御発言のあった方、よろしいでしょうか。
 嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 最後のがんのことなんですけれども、これはなるべく早急にしていただきたいんです。がん対策推進協議会の方でも、パスを何とか普及させれば、がんの患者さんの不安が払拭できるというのがありますので、その一文が入っていますから、なるべく1回しかだめではなくて、病態が変われば、当然、新たなものを書かなければいけませんので、我々が常に主張している業務に応じた診療報酬ということであれば、何とか早く入れていただきたいと思います。

○森田会長
 では、1号側、白川委員、どうぞ。

○白川委員
 今回、提出されました議論の整理につきましては、非常に細かいところまで目配りをしていただき、まとめとしても、医療機関側と患者側、両方の視点からうまくまとめていただいたということで評価をしているところでございます。
 それを踏まえて、我々の意見もございますので、若干項目別に指摘させていただきます。
 ページを追ってということにさせていただきます。まず、4ページに丸6がございまして、療養病棟において急性期後の患者や在宅からの軽症患者の受入れを行った場合、さらなる評価を行う。考え方として反対するものではございませんが、どうしても心配なのは、療養病床で、入院が長引くということが懸念されますので、要件の設定に当たっては、中身について意見をいわせていただきたい、長期にならないような配慮をぜひしていただきたいというのが1つ。
 次に6ページの(2)の丸1、同一医療機関における複数科受診の話でございます。これは、私ども意見書の中にも記載させていただいておりますけれども、慎重に検討すべきだという意見でございまして、基本的には、実施すべきではないという意見でございます。
 理由は幾つかございますけれども、1つは、この後にも申し上げますけれども、今回の改定に当たっての社会保障審議会の方針といいますか、重点的な配分、必要なところに配分という趣旨からいきますと、こういう形で一律に適用するということは、いかがなものかというのが1つ。
 それから、複数の診療科を受診する方は、かなり高齢の方が多いと思われますけれども、そういう方々の負担をこういう形で増やしていいのかと、あえていい過ぎということを覚悟して申し上げますと、受診時定額負担の提案があったときに、日本医師会等の御主張は、患者負担を増やすと、受診抑制につながり、高齢の方々にこういう負担をかけていいのかという御主張だったと思うんですが、それでは、複数科受診の場合の再診料は違う論理なんですかということをあえて申し上げたいということでございます。
 それから、そのページの(2)の丸3、地域医療貢献加算の話でございます。これは、再編成ということで、きちんと機能を果たしていただいている診療所については、それなりの評価をしたいという意図でございまして、我々自身も地域医療に貢献されている診療所については、それなりの評価をすべきという意見でございますが、逆に、名前だけといったら大変申し訳ないんですけれども、機能を余り果たしていないというところは、それなりの評価にしていただくということもセットで考えていただきたいということが丸3に対する意見でございます。
 続きまして、7ページの丸2の栄養サポートチーム加算でございます。療養病棟のような一定の病状が安定した状態の中で加算を付けるという意味合いが、私どもには、いまだに理解ができない。多分例外みたいなものがあるということなんでしょうが、私どもとしては、療養病棟まで適用するというのが疑問ということを申し上げておきたいと思います。
 10ページの丸5でございます。これも議論のときに医療依存度の高い状態の要介護被保険者、退院直後の2週間に限り云々とあって、介護保険との棲み分けについて議論になりましたし、こういう方が退院していいのかという議論もあったかと思うんですけれども、これも算定回数を制限するというような、介護と医療との棲み分けをきちんと整理するような要件設定でないと、私どもとしては理解できないということを申し上げておきたいと思います。
 次に、22ページの医療技術の適正な評価についての丸2のところでございます。ここの2行目の、外来での定期的な医学管理、内科に関する記述でございますけれども、外科だけではなくて、内科についても高い医療技術の場合は適正に評価するということは、私どもも賛成でございますが、外来での定期的な医学管理というと、すべて内科が入るような表現になっておりますが、これはどういう考え方なのかということについて、これは質問といいますか、御説明をいただきたいということでございます。
 24ページの(1)、患者に対する相談支援体制に関しまして、患者等に対する相談窓口を設置すれば、医療機関への評価を新設すると、こういう整理になっておりますけれども、患者等に対する相談窓口ということは、当然、医療関係者、医師が対応すべき内容だと思うんですけれども、そういう方が専従で配置ということはあり得ないと思いますので、いわゆる専任という形で設置をすれば評価がもらえるのかと。これで患者のトラブル、院内トラブルあるいはクレームに対応できるのかと、甚だ理解に苦しむところでございまして、これもいい方は大変失礼ですけれども、名前だけ付ければ算定できるということになりかねませんので、この件については明確に反対をさせていただきたいと思っております。
 II−3の(1)診療報酬項目の整理ということでは、これも私どもが要望したとおりでありますので、25ページに書いております、栄養管理実施加算と褥瘡の管理加算について包括化するということで、方向は賛成でございます。
 実際、100%に至っておらず、90数%の病院で算定されているという実態だと思います。

○森田会長
 白川委員、今、重点課題の1と2のところについて御議論いただいております。ちょっと先の御質問が出ているかと思います。

○白川委員
 申し訳ございません。
 再診料と入院基本料についての議論が必要という御意見が診療側の委員方から出されまして、これについての私どもの考え方を申し上げておきたいと思います。
 先ほども申し上げましたとおり、今回の診療報酬改定は、若干とはいえ、プラス改定になったことに関しましては、私どもとしては、誠に不満、残念ではございますが、ただ、政府が決めたことでございますので、それについて、この場でいろいろ議論しても始まらないということは理解しております。
 ただ、全体の財源が5,500億円という中で、もう一つの我々の縛りは、社会保障審議会で決められた方針に従って配分を考えるという責務があると考えておりまして、そういう意味では、今、何人かの委員がおっしゃったような、再診料、入院基本料が医療機関にとっては非常に重要な財政安定の大きなものであるということは理解いたしますけれども、そういう底上げのような形で配分するということについては、私どもとしては、基本的には反対でございます。しかるべき機能を十分に果たしている医療施設でありますとか、あるいはこれから重点的にしていかなければいけない、強化をしていかなければいけない部分について傾斜配分をしていくというのが、今回の診療報酬改定に当たっての基本的なスタンスと我々は考えていますので、そういう方向に向かって配分をしていくべきと、あるいは議論していくべきと考えておりますので、意見を申し上げたいと思います。
 

○森田会長
 ありがとうございました。1号側さらに、北村委員、どうぞ。

○北村光一委員
 1、2、意見を申し上げさせていただきます。
 前回の診療報酬改定の際、0.19%だったわけですが、昨年秋の実調で、診療所の収益が改善しているということを認識させていただいております。
 その直後、今回の改定率が決まったわけですが、このような厳しい経済情勢にも関わらず、ネットプラス改定の決定がなされた以上、ぜひその財源を一律的な金額の増額に使うのではなくて、機能分化とか、連携とか、勤務医の負担軽減とか、現在、我々が課題としている問題について、重点的に使っていただきたいと考えております。
 6ページの(2)の丸3の地域医療貢献加算ですけれども、伺うところによりますと、やはりこれを算定していない診療所が大変多いように伺っております。病院から診療所へ患者さんが移行する、そして、在宅と高齢化の医療がこれから中心になるというときに、やはり休日とか時間外とか24時間対応とかという問題が、これからの医療において重要性が増すと思いますので、要件緩和・再編成をする以前に、診療所に求める姿をもう一度よく議論して、地域医療貢献、診療所の方でどのようにしたら一番いいのか、そういうものをよく議論すべきではないのかなという感じがいたします。
 併せて、8ページの(1)の丸1の在支診と在支病についても、やはり24時間対応とか看取りとか、そういう問題がこれから大きく取り上げてくると思いますけれども、きちんと対応されているところについて、このような評価がされるということ、あるいは往診料などがさらに評価されるという方向については、基本的には賛同いたします。よって、機能強化されたところと、そうでない従来型を分けるのであれば、実績を重視した基準を考えるべきではないかと思います。
 もう一度申し上げますが、地域医療貢献加算の再編成はやや時期尚早ではないかと考えております。
 以上です。

○森田会長
 ありがとうございます。小林委員、どうぞ。

○小林委員
 私どもの考え、あるいは意見については、白川委員が申し上げたとおりでありますが、1点だけ重ねて申し上げたいと思うのが、6ページ(2)の丸1の同一医療機関において同一日に複数の診療科を受診した場合は、同一日の2科目の受診の評価を検討するとありまして、理由についても白川委員が申し上げたとおりですが、同一医療機関において、同一日に複数の診療科を受診した場合、受診のたびに患者が再診料を払うというのは、やはり問題があると思います。
 これは、あくまでも同一医療機関の中での話であって、原則どおり、再診料については1回とすべきと考えます。患者に対して追加の負担を求めるということは、認められないといわざるを得ないと考えます。
 以上です。

○森田会長
 ありがとうございます。花井圭子委員、どうぞ。

○花井圭子委員
 私の方も、先ほど白川委員が述べた項目については、同じ考えであるということを述べさせていただいた上に、ここの範囲の中で2つほど質問させていただきたいと思います。
 4ページの上のところの丸6です。ここのところにつきましては、先ほど白川委員が、要件設定のときに再度意見をということをいわれましたが、その上で、療養病床においてということなんですが、今、病院、医療機関あるいは病床の機能分化、連携強化ということが非常に大きな課題になっているかと思うんですが、これでいくと、療養病床の中に急性期の患者さんですとか、軽症の患者さんが入っていくという一定の条件であるんですが、どういう形を目指しているのかということを、ぜひとも事務局のお考えを聞かせていただければと思います。
 それから、7ページの下の方の丸6です。重点課題2のその上なんですが、薬剤師が勤務医等の負担軽減に資する業務を一定以上実施している場合に対して評価を行うとあるんですが、薬剤師が病院の中でチームでさまざまな治療に当たられると思うんですが、薬剤師がチームでやることが、医師の負担軽減という、そういうことなのかなということを、ちょっと疑問に持っているということと、その業務というのは、具体的にどういうことなのか、教えていただければと思います。
 以上です。

○森田会長
 一応、御質問が出たので、先にお答えをいただいてから議論と思いますが、その前ですか、どうぞ。

○安達委員
 両側ともに質問も意見も出るんですけれども、意見もいろんな部分で複数出ますから、意見を交わすのであれば、項目を絞って1つずつお願いしたい。質問の部分で回答していただいていない分は追加で回答いただきたい。そうしないと、意見が錯綜して効率的な議論ができないのではないかということで御提案を申し上げるということです。
 それから、先ほど医療課長が質問に答えていない分があればとおっしゃいました。我々が御質問した中で、1点、たん吸引の指示について、それを訪問看護施設に指示するんだからといういい方でしたが、最終的な責任の所在ということの法律上の取扱いということとの絡みで、今の我々の質問にお答えをお願いしたいということが1点。
 もう一点は、高度の技術を有する看護師という表現が2か所入っている、これは何を意味するものですかということについては、お答えをいただいていないのではないかと思うので、そのお答えも併せていただきたい。質問の回答のいただいていない分の補足は、それだけなんですが、議論の進め方は、そういうふうにお願いできませんでしょうか。

○森田会長
 御指摘ありがとうございます。いろいろな御意見が出ていますけれども、今日のところは、重要な項目については、御議論いただきたいと思いますけれども、いずれにいたしましても、この出た意見につきまして、もう一回整理をしていただいて、それをパブコメにかけるということですけれども、そのときにもう一度整理をした形で御議論いただければと思っております。

○安達委員
 わかりました。そうであれば、私がお願いをした再診料は、少なくとも1号からも御意見をいただきました。北村委員からも御意見をいただきました。私も反論はございますが、今日議論をする場所でないとすれば、少なくとも議論の項目として取り上げるということは、両側一致でよろしいんですか、事務局も含めてということを確認させてください。

○森田会長
 そのことも含めて、少なくとも再診料という、この議題につきましては、両方から違う御意見が出ているところがございますので、それにつきましては、この場で少し議論いただいて、最終的に、来週どういう形で御提案いただくかという、事務局に整理する材料をつくっていきたいと思っております。
 その前に、幾つか質問が出ておりますので、それについて事務局からお答えいただきたいと思います。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。いくつか御質問がありましたので、お答えをしたいと思いますが、医療技術については、企画官の方から、それから薬剤師さんの病棟業務については薬剤管理官の方からお答えをしたいと思います。
 その上で、私の方から3点ほどでございますけれども、まず、花井圭子委員から4ページの丸6番について、療養病棟において、急性期後の患者や在宅の軽症患者の受入れと、将来的にどういう形を目指すのかという御質問でございました。
 これは、現行でも一部在宅から来られたような患者さんについて一定の評価をしているんですけれども、救急のところで特にごらんいただきましたけれども、最近、特に比較的軽症な高齢者の患者さんが3次救急の窓口を非常に占めていて、非常に負担が大きくなっているということがございましたので、そういうところを、多くは高齢者の場合、例えば肺炎であって発熱をしたり、脱水という水分が少ない状況になったりということでございますので、そういうところについては、一定の基準を持っている療養病棟のところで受け付けることができるというようなことにさせていただけたらということでございます。
 安達委員から2点ほど、私の方で、先ほど答え切れなかったところの御質問がございました。
 1つは、たんの吸引についての責任の所在ということでございます。これは、詳しくは老健局の方で再度検討していただく方がいい場合もあるかもしれませんが、私の理解は、基本的にある方がたんの吸引を必要とするという判断、これは医師にしていただくということでございます。
 ただし、先ほども鈴木委員の質問に対して答えましたけれども、ある方が、例えば咽頭反射等が非常に激しくて、介護福祉士の方が吸引してもらうのは、なかなか無理ではないかということの判断も、やはり医師にはしていただくということでございます。
 ただし、これは事業所単位に書くわけですから、ある介護福祉士が一定の技量に達しているかどうかの判断というのを医師がするわけではない、これはあくまで研修して、しっかりそういうものができると認定をされれば、その責任については、当該事業所なりが持つということになると思います。
 もう一つは、7ページだったと思いますが、丸1と丸3、これは鈴木委員からも御質問がございました。専門性の高い看護師というのは、具体的に何を指すのかということでございますが、これは、細かくは告示等の要件設定のところで御相談したいと思っておりますけれども、基本的には、やはり認定看護師、専門看護師等を中心ですけれども、一部研修をした看護師さんについても含めるということも検討させていただきたいと思っております。
 あとは、企画官、それから薬剤管理官の方からお答えします。

○森田会長
 どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。続きまして、白川委員、先ほど御質問いただきました22ページの。

○森田会長
 22ページは、次の。

○迫井医療課企画官
 わかりました。それでは、そのときにお答えしたいと思います。

○森田会長
 薬剤管理官、どうぞ。

○吉田薬剤管理官
 薬剤管理官でございます。花井委員から御質問がありました薬剤師の病棟業務が勤務医の負担軽減につながるのかという御質問でございますけれども、このことに関しましては、昨年の中医協の議論の中で、中医協として実施した特別調査の結果の中に具体的な調査結果が出ております。
 例えばどのような業務かと申しますと、医薬品についての有効性、安全性に関する情報を収集する、それを伝えることでありますとか、あるいは特にハイリスクの薬なんかについて、患者さんに対して詳しい説明をするといったようなことについては、医師の負担になっていると、あるいはいろんな薬剤の投与量あるいは流量なんかを計算し、そのプロトコールをつくるというようなことを、それを医師のみで行うことについては、また負担になっているということでございまして、そういういろんな業務について、実際に薬剤師さんが病棟にいる施設において、実際の勤務医さんが負担の軽減効果があったかということをその調査の中で聞いておりますが、実際に薬剤師さんがいるところについては、約7割くらいの施設で実際に負担軽減効果があったというような調査結果も出ているということでございますので、先ほど申し上げましたような業務を実際に病棟で薬剤師さんが行うことによって、勤務医の負担軽減効果はあるんではないかと考えているところでございます。
 以上でございます。

○森田会長
 ありがとうございました。安達委員、どうぞ。

○安達委員
 しつこいようなんですけれども、たん吸引ですね、これは介護の方の部会の議論でも相当もめた話だったと理解しているんですが、実際の行為は、医療行為の1つ、医行為であるにもかかわらず、一定の範囲で介護職員の代行を認めるという形になっているわけですね。それで、医師は指示を必要性に応じてする、責任は受けた方の介護所にあって、一定の研修等を経た介護職員がこれを担当するんだという理解であると医療課はおっしゃるんですが、簡単な話でいうと、例えばこれが医療訴訟になったときに、その法的背景としての責任の所在ということまで、今の医療課の見解は生きるものですかということを確認させていただいているわけなので、そういう視点からすると、どういうことになるんでしょうかということをもう一度確認させてください。

○鈴木医療課長
 詳細は、やはり老健局にきちんと相談をさせていただいた方がいいとは思いますけれども、基本的には訪問看護指示書にしろ、今回の介護福祉士に対するたんの吸引等の指示にしろ、その人がたんを吸引することが必要であるということの指示というのはお医者がしていただいて、ただし、それは事業所単位にするものですから、個々の、例えば介護福祉士さんが一定の技量に達していないことによる事故がもし起こるとすれば、それは医師の責任ではないということになると思います。
 ただし、例えば、先ほどもちょっと申し上げましたけれども、ある患者さんが咽頭反射が激しい等々の理由によって、やはり看護師さんでないとなかなか吸引ができないというようなときに、もし、介護福祉士さんに指示をして、それが原因で何か事故が起こるということであれば、それは医師の責任ということもあり得るということです。具体的には、担当部局によく聞かせていただいて、次回にでもお答えをしたいと思いますが、大枠でいうと、そういう形ではないかと思います。

○森田会長
 安達委員、よろしいですか。

○安達委員
 はい。

○森田会長
 それでは、例えば1号側、2号側で真っ向から見解が異なる部分について、少しそれぞれの御意見をと思っておりますけれども、ここで2時間経ちましたので、少し休憩をとらせていただきます。
(休 憩)

○森田会長
 それでは、委員の方が、おそろいになったようですので、再開したいと思います。
 今日、まだアジェンダがたくさん残っているということもございまして、少し審議を急ぎたいと思いますけれども、先ほど申し上げましたように、幾つかの重点項目について異なる御意見が出ておりますので、それにつきましてもう一度ずつくらい御意見を伺って、最終的には、事務局の方で次の提案にまとめていただきたいと思います。
 ここで、幾つか御意見出ておりますが、皆さんがお触れになったのは再診料の話と、もう一つは地域貢献加算ではないかと思っておりますので、再診料につきまして、2号側から御意見が出て、反論が1号側から出ましたので、さらに1ラウンドくらい御意見をと思いますが、いかがでしょうか。
 それでは、安達委員、どうぞ。

○安達委員
 時間の簡略のために、簡単な方から先に申し上げますけれども、地域医療貢献加算は、実態に合わせてという北村委員の御意見です。私もそう思っております。
 1つは、名称変更をしていただく必要がある。これは、医療機関の側として、これだけで地域医療貢献かといわれたら、ほかにたくさん地域医療貢献をしているのもあるのに、名前が大げさ過ぎるというような感覚的な反論も多々ございますので、これは、例えば何でもいいんですけれども、電話対応加算とか、そういうことに変えていただくのがいいかと思うということ。
 もう一つは、これも委員御指摘のように、これができたときの厚生局に対する説明の中で改定の際に、24時間365日という回答があったわけでございますが、これは、1人でやっている診療所の医師としては、そこまで厳密に規定されると、精神的、肉体的負担が大きいということが、今の算定のパーセンテージの低いということにもつながっていることだろうと思います。
 それで、ここに機能強化した在支診、在支病というのも書いてあるのは、そのとおりで、ここには要件としては複数の医師の存在とか、そういうことが入っているわけですから、そういうものと切り分けていただく。だけれども、我々現場で診て感じるのは、救急に来られる患者さんで、およそ世の中でいわれるコンビニ受診というものは、基本的には準夜帯がほとんどであって、翌日受診していただいてもいいものが来られているというのもございますので、例えば1つの考え方としては、準夜帯とあるいは対応可能な診療所あるいは医師については、24時間365日やってもいいよという人と、これは分けていただくというようなことが必要なのではないかと、併せて名称変更をお願いしたいということを御提案するということが1つでございます。
 2番目は、会長は、今、申されませんでしたが、病院の複数科受診のことも大きな議題の1つなんだろうと思います。これについては、現行でも別日に来られると、これは、ここの再診料から加算に至るまでが算定可能になっているわけでございますから、同日の分だけ算定だめというのは、診療をしている2番目、3番目の診療科の医師にとっては、自らの医師の技能、経験等々がすべて否定されるというようなことになるので、要件の設定は厳密に必要だろうということは、私も理解をいたしますが、算定なしというのは、理に合わないのではないかということを意見として申し上げたいと思います。
 最後、一番大事なことが、私のとって大事なことは、診療所の再診料なんです。北村委員がおっしゃったように、社保審の基本的な方針が重点配分である以上、オーバーオールの底上げに使うのはどうなのかと、こういう御意見でした。
 先ほど、私、申し上げましたように、特にこの2回の改定というのは、病院勤務医の負担軽減です。そのベースメントとなっている診療機能が、日本の診療所には、他国にはない形で存在しているということは事実でございまして、この機能がなくなると、病院勤務医の負担はさらに増すということなので、負担軽減という基本的な考え方に沿った我々は主張だと思っています。
 その中で、診療所の体力が、わずか数回の改定の中で5点下がったということは、その基礎体力すら奪うことになりかねないので、勤務医の負担軽減という視点からしても、その機能を維持するために必要な加点というよりは、これは回復だと私たちは思っているわけで、前回の改定では、2点下げたことについて、診療所の2点下げる理由というのは議論をしておりません。議論の外でした。これは、財源論の中で最終的な配分になったわけで、これはぜひ、プラス改定が2回続いたんなら回復をさせていただきたいということを申し上げるということであります。
 併せて最後に申し上げますが、今回の改定について、前回改定は、プラス0.19でした。しかし、長期収載品の追加引下げを600億やって、これについては診療報酬改定原資に使っておりません。これを引いても、前回改定は、実は0.003くらいのプラス改定という状況であったと思いますけれども、今回は0.004の中でさらに追加引下げをしておりますので、実質的な医療財源としては、マイナス改定と同じであります。そこにある薬価差益というものも、我々は減収をするということでもありますので、そういう観点からの議論が必要だというのが、我々の理解でございます。
 以上でございます。

○森田会長
 それでは、鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 最初に受診時定額負担の話が白川委員から出ましたので、それは全く内容のレベルが違う話だと我々は考えております。受診時定額負担というのは、既に世界一高い自己負担、最高3割ですが、その定率負担に定額負担を上乗せするという話でしたので、これは、そういった自己負担の面からも、また、患者さん同士に支えさせるというような、そういう考え方も社会保険の理念からも反するし、そういうことは全く受け入れられないということです。
 さらに、実際話を聞いてみますと、2年目以降の財源が十分確保されていないというような話も出てまいりましたので、これに関しては明確に反対ということにさせていただきました。
 複数科受診に関しましては、別の日にいけば、取れるものが取れないという話なので、これは全く別の話だと思います。
 それと、再診料に関しましても、OECDの平均を見ますと、プライマリーケアを担当する医師より専門医が、1対2で多いんですね。即ちほかの国では、プライマリーケアを担当する医師の成り手がないということで困っているのが現状です。日本は、そういう意味では、非常に恵まれた国だというふうに思いますし、安達委員もおっしゃったように、日本型の質の高い診療所が、私は究極の勤務医の負担軽減になっていると思いますので、再診料に関しては、引上げというんではなくて、前回プラス改定だったにもかかわらず、枠を設定されて下げられた、その分を元に戻してほしいと思います。それから今後のいろんな流れに沿った話をしていかないと、ずっとそれを引きずったままいくということは、ぜひ避けたいという気持ちでございます。
 最後に、地域医療貢献加算ですが、これも前回、名称に関しては、余り十分な議論をしないで決められたものでありますので、時間外対応加算というような名称の方が実際的なのかなという気もいたしますが、この部分は、ぜひ新しく内容を充実させて、より多くの医療機関が取れるようにしていくべきだと考えております。
 以上です。

○森田会長
 西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 複数科受診ですが、同じ病院に行ったときに、2科あるいはは3科の複数科を受診しても、再診料は1つでいいのではないかという意見だと思いますが、今回の項目として、病院勤務医の負担の軽減というのが入っております。この負担の軽減というのは、いろいろな意味があります。時間的なものもありますし、経済的なものもあります。それから、やはり医師の負担感としては、やはり医師がきちんとプライドを持って働くことが大事で、それを損なうようなことも何とかしてあげなければならない。医師が後ろ向きになっては困るので、そうならないようにすることも負担軽減だと思っております。
 そうすると、例えば2科目を受診したときに、全くそれが評価されない、その医師の技術を全く評価しない、これによって医師のモチベーションは非常に下がるんですね。そういうことをなくしていただきたいというのが1つございます。ですから、医師の技術料の評価をしていただきたい。再診料の中には医師の技術料が入っています。そこを評価していただきたいということでございます。
 医師の技術というのは、確かに手術などの手術料はそうでございますが、特に内科の医師に関しましては、診断というのは、医師の最たる技術だと思いますし、その診断を基にしてどういう治療をするかということも大事ですが、その決めることの方が、その後、決まった治療方針に従って行う投薬だとか、検査とか、手術よりも、もしかしたら診断技術の方が価値があると思うんですね。その医師の価値というものを全く評価しないというのは、どうしてもおかしい。やはり勤務医の方々がきちんと自分たちの持っている技術を生かして、誇りを持って仕事ができるようにするために、若干の評価をしていただきたいというのが、私たちの趣旨でございますので、その辺りは、また今後、ここに残して議論をしたいと思っています。

○森田会長
 ありがとうございました。1号側、白川委員、どうぞ。

○白川委員
 地域医療貢献加算につきまして、名称も含めて考えたらどうかという御意見がございまして、私どももこれが導入された2年前に算定要件に関しまして、診療所の方で大分混乱があったというのは承知をしておりますし、それが都道府県ごとの算定医療機関の数にも出ているということは承知をしております。
 したがいまして、名称変更もやる必要があるということは賛成でございますし、要件を見直しをするということについても基本的には賛成でございます。
 ただ、24時間きちんとやっていただいているところと、安達委員がおっしゃった準夜帯あるいは電話対応も時間制限があるといったところで同じ点数を付けるのはいかがなものかということでございますので、要件の見直しと同時に、地域医療貢献加算1、2とか、そういう区分も必要ではないかと考えております。
 それから、複数科受診の件に関しましては、西澤委員がおっしゃるとおり、医師の技術料が再診料に入っているということは事実でございます。触診、簡単な検査等あるいは診断を下すということは、再診料に含まれているということは事実だと認識しております。
 我々が申し上げたかったのは、いろいろなケースがあって、病気の関連性で他の診療科を受診しなければいけないケースもあれば、全く異なるケースも、疾病が全く異なることで複数の診療科を受診しなければいけないケースもあると。さまざまなケースがある上に、それを審査支払基金でチェックするときに、なかなかチェックが難しいというのが現状ということもあります。
 それから、病院によって診療科の分け方が違うというのが実態としてあるわけでございまして、その辺の整理がつかないまま複数科受診すれば、すべて算定できるんだという考え方には乗れないということでございます。
 それから、再診料の点数の件でございますが、限られた資源を重点配分すべきという考え方、それから、北村委員が申し上げたとおり、医療経済実態調査を見ると、診療上の経営、確かに大変なところもあるかと思いますが、平均で見れば、前回の改定時よりも少し上がっているというような実態を考えれば、底上げをするようなタイミングではないというふうに、私どもとしては意見を申し上げたいと思います。
 

○森田会長
 ありがとうございました。この議論は、そろそろこれくらいにしたいんですけれども、お二人だけ、西澤委員の方からどうぞ。

○西澤委員
 今の複数科診でございますが、白川委員のいうことはもっともだと思います。やみくもにすべてということは、確かに、その気持ちはわかりますので、その辺りは議論が必要だと思います。
 今、初診2科の場合は、2科目は半額を取れる、あるいは初診と再診の場合も取れる、そこには条件が付いておりますので、その辺りはきちんと私もすべきだと、その上でと思っていますので、全く白川委員と同じ考えだと思っています。よろしくお願いいたします。
○森田会長
 では、嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 同じ同一日の2科目再診の評価なんですが、勤務医の代表としていわせていただきますと、先ほど北村先生がおっしゃった傾斜配分という考えでいけば、これを外したらば、医療崩壊です。つまり、若い医者が自分が診たということに関して何の評価もされないということは、勤務医が一番、お金の大きさではなくて、一番割に合わない、不条理だと、これでみんな立ち去るんですよ、ですから、これだけは絶対に譲れません。これを認めなければ、若い医者が何で、私はここに、2科目目を選ぶのは、だれが選ぶかと、もちろん、北村先生おっしゃったように、いろんな場合があると思うんですが、基本的には患者さんが選ぶんですね。患者さん側の理由で2科目目、3科目目を受けるわけで、ですから、それを診た医者の業務を全くゼロにしてしまうというのは、やはり一番のモチベーションを失わせるものなので、傾斜配分でいったら、一番上にもってくるべきだと思います。ほかのものを削ってでも、これはやはりやるべきだと思います。

○森田会長
 簡潔にお願いします。

○安達委員
 白川委員から実調データの言及がなされました。私、それを申し上げるのを忘れましたので、我々の考え方を、この際、申し上げておきます。
 確かに微増でございまして、かつてのような自然増というところまでもいかない範囲である。ここにも以前に資料をお出ししましたように、その中で、いわゆる医療に関わる収支差額が医療機関の、つまり経営者の報酬ではないということもデータをお出ししました。そのほかにカウントされていないかかる経費が多々あって、それを差っ引いていくと、勤務医の皆さんと大きな変わりはない、若干多いですけれども、これは個人経営者ですから、当然そうでしょうと我々は申し上げたいですが、そういうレベルにある。
 その中で、勤務医の皆さんにはない診療所のやらなければならない、経営のために出費があるということで、それは、やはり検査機器等にかかる、特に再生資金の問題でございます。先ほど申し上げたとおりでございまして、勤務医の皆さん、その再生資金を担う必要がないわけで、そういうところの体力が急速に失われているという意味で、勤務医の負担軽減ということの視点にも十分合うはずの話をお願いしたいということを申し上げていると、そういうふうに申し上げておきます。

○森田会長
 ありがとうございました。この件については、これくらいにさせていただきます。今日出た意見を踏まえまして、また、事務局の方に整理をしていただきたいと思います。
 それでは、2点目になりますけれども「充実が求められる分野を適切に評価していく視点」及びIIの「患者から見てわかりやすく納得でき、安心・安全で、生活の質にも配慮した医療を実現する視点」、これについて御意見を伺いたいと思います。
 資料でいいますと、14ページから24ページになろうかと思いますが、いかがでしょうか。
 白川委員、どうぞ。

○白川委員
 25ページの入院基本料に関わる加算の包括化の話でございます。栄養管理実施加算、褥瘡患者管理加算、これの包括化という方向は賛成でございます。
 あとは、点数をどうするかということと、この分を入院基本料にプラスするのか、しないのかということにつきましては、また議論をさせていただきたいと思います。全体の原資の絡みもあるかと思いますので、いわゆる短冊の段階で意見をいわせていただきたいと思います。
 

○森田会長
 それでは、ほかにいかがでしょうか。
 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 何点かお話させていただきたいと思います。14ページに緩和ケア病棟の話が出ておりますが、今後、どういった形に緩和ケア病棟を変えていくのか、在宅推進の流れを踏まえますと、そういう在宅との関係が強化されるのかとは思いますが、患者さんによっては長期に入院することが必要な場合を含めて、いろんな状況があるでしょうし、あるいは行ったり来たりというような方もいらっしゃると思いますので、そういったことを踏まえた現実的な対応をお願いしたいと思います。
 16ページ以降、精神疾患の話が載っております。先ほど再診料のところで実調のデータを踏まえてという話もありましたけれども、まさに実調のデータを踏まえますと、精神科の病院はマイナスということになっております。精神科は、特に今後、医療計画に、5疾病5事業という形で入ることによって、大きく在宅に向けて進めていかなければならないわけですが、そういうときに、民間の医療機関がほとんどですから、原資が必要になりますので、そこを、今回どういう形になるのかまだわかりませんが、また引き下げられるようなことになりますと、そういう方向に行きにくくなるということもありますので、ぜひ、基本的なところをきちんと評価していただきたいと考えております。
 25ページのところのII−3の丸2ですか、療養病棟療養環境加算あるいは有床診の加算も含めてでございますが、この見直しということでございます。これは、大きな流れでいいますと、一般病棟から療養病棟の方に転換をしたところの話だと思いますが、こういった加算の見直しということは、非常に厳しい話だと思うんです。実際に我々民間の医療機関にとって大規模な改修とか建て直しというのは、本当に数十年に1回、30年に1回、40年に1回、そういうような話でございますので、なかなか簡単にできるものではありません。その見直しに関して、現実的に医療機関の経営に大きな影響を及ぼすようなことは避けていただきたいと考えております。
 こういった転換を進めるに当たっては、大規模な改修か改築までは加算を認めるということが前提になっていたというようにも聞いておりますので、それを少し経ったからということでなくしていくというのは、二階に上げておいて、まさにはしごを外すような話だと思います。こういったことがまた行われますと、介護療養病棟の廃止と同じように現場の医療機関の不信あるいはそういう政策に対する反感、そういったものを助長しかねませんので、是非慎重に行っていただきたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。
 それでは、堀委員、どうぞ。

○堀委員
 歯科の方で2点ほどコメントしたいんですが、まず、21ページになりますが、生活の質に配慮した歯科医療の推進というところで、まず、1つは口腔機能の長期的な維持に関する技術ということで、幾つか修復あるいは歯内治療、歯がないところに入れる義歯等の技術が項目だけ出ておりますが、実はここにはかなり多くの項目が該当するわけでありまして、それらが長年、評価が据え置かれているということもありますので、ぜひ、それらは漏れなくしっかりと、限られた財源でありますけれども、見直していただきたいということが、1点であります。
 もう一点、ここのところで、医療技術にだけスポットが当たっておりますが、歯科医療の推進とあることから、医学管理のことが、ここにあります歯の喪失リスクやう蝕の軽減ということで、大変大きな役割を担っているということは、これも繰り返しお話を申し上げてきたところでありまして、歯科における医学管理の在り方について、口腔機能を長期的に維持するという観点で、これらがしっかり御提供できるような仕組みの整備をお願いしたいということを、1つ申し上げたいと思います。
 2点目は、24ページになりますが、ここに歯科治療総合医療管理料の対象ということで、放射線治療または化学療法の開始前云々と、それからビスフォスホネート系製剤の服用等とあって例示がございますが、これも中医協でいつもお話しいたしました。幾つか対象疾患として該当するものがあるのではないかと。
 例えば、人工股関節の置換手術であるとか、あるいは透析をされている方の患者さん、これも合併症を引き起こす、歯科との関連がかなりいわれております。可能であれば、これもぜひ追加をしていただきたいということを申し上げたいと思います。
 もう一点、申し訳ないんですが、11ページ、後走りになって、さっき大きな話題になっていたので、ちょっと申しそびれたんですが、10ページの方になると思いますが、(1)の丸2、歯科衛生士の補助について、新しい視点で評価をいただくということで、現場に配慮した視点として評価をしたいと思うんですが、そこに在宅療養支援歯科診療所に属するという限定がかかっております。これも限られた財源なので、将来に向けての第一歩というふうなお考えだとは思うんですが、やっていることは一緒なので、ぜひ在宅の推進という観点からは、ここにとらわれず、歯科衛生士が同行して補助した場合の評価ということをお考え願いたいと、以上、申し上げたいと思います。

○森田会長
 ありがとうございました。それでは、万代委員、どうぞ。

○万代委員
 1つ、16ページのI−3の精神科疾患に対する医療の充実ということで、これは、鈴木委員の御意見と重複にもなりますけれども、やはり私も医療経済実態調査における通年のデータで精神科がマイナスであったということを当然考慮いただいて、それに基づく評価をしていただけるというふうに確信しておりますので、よろしくお願いしたいと考えております。
 少し細かくなりますが、今の項目の17ページの(3)に地域における精神医療の評価ということがございますけれども、ここでは、主として小児のことが取り上げられておりませんけれども、今後、小児の精神医療における医療連携であるとか、あるいは非常に大きな問題になっております発達障害ということに対する地域の先生方の診療行為に対して十分な評価をしていただきたいと考えているところでございます。
 次に、2点目でございますが、19ページにI−5、感染症対策の推進にということで、失礼しました、I−5ではなくて、後でページを送りますので、失礼いたしました。

○森田会長
 では、また後で、安達委員、どうぞ。

○安達委員
 1点だけ質問させてください。17ページ(2)精神科慢性期入院医療の評価の丸1です。重症者加算を前回新設をした、これは確認ですけれども、包括の入院基本料そのものをベースメントで下げて、GAFスコアが一定以上のものについて加算を行って、ほぼそれまでと同等にするということなので、こういうやり方を加算の新設とは、我々は余りいいたくないんですけれども、現実にはそういうふうになった。
 それを現状検証してみたら、重症者の受入れが進んでいてということは、大半がそのGAFスコアの設定した状況を満たすので、たくさんの方が、この加算を取れているという現状だというふうに理解をしているということだと思いますが、その上で、より重症者を受け入れている病棟を評価するために、同加算について検討する。これは、どういう意味ですか、その対象になるGAFスコアの点数を上げるという意味なのか、従来の加算は残した上で、さらに高度のGAFスコアのものについては、さらなる加算をするという意味なのか、どちらの意図でこれは書かれているのかというのを確認させてください。

○森田会長
 今の点を先にお答えいただけますか、質問ですので、では、医療課長、お願いします。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。今、安達委員から17ページの(2)の丸1の精神療養病棟入院料の重症者加算、これは、GAFスコアで前回40点を基準に、それ以下については評価をするという加算をつくりましたということで、実際に、これは既に総会でも御紹介しましたけれども、かなりの方が40点以下になっているということもございますので、今回は、少しそれより低いものと、それから40点のものと、二段階にして、少し階段の格差を付けるということで考えさせていただいたらどうかと考えています。

○森田会長
 それでは、万代委員です。先ほどの続きをお願いします。

○万代委員
 失礼いたしました。事前の資料で場所を覚えていたものですから、やはり19ページでございます。I−5の感染症対策の推進についての(4)のところの院内感染対策の防止策について、感染防止対策チームの評価を別評価にしていただけるということで、これは患者さんに提供する医療の質の向上に資するという点から、非常に高く評価しておるところでございます。
 ただ、その算定要件をどういうふうに設定するかによって、随分サービスの内容が、あるいはプロセスの内容が異なると考えておりまして、具体的には、大規模病院と、それ以外の病院では、当然、入院の患者さんの数が異なります。すなわち業務量が、当然それに従って異なるわけでございますので、感染防止対策チームの要件として、規模に応じて、当該職員の専従とするか、あるいは専任とするかというようなところで、要件をぜひ工夫した形の院内感染対策としていただきたいと考えております。
 以上です。

○森田会長
 ありがとうございます。それでは、西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 2点あります。まず、1点は、今、万代委員がいったところですが、院内感染の予防策です。300床で分けております。恐らく、これは規模でこのようなチームをつくれるのは、300床以上の病院だろうという何らかの根拠があってと思っておりますが、しかしながら、その病院の機能によっては、300床以下でも、チームを持つことができる医療機関もあると思います。また、300床未満の医療機関との連携ということで、300床以上はチームをつくって、300床以下はチームがないから、連携だと思いますが、原則として考え方はわかるんですが、これは、300床以下でもできるところは、チームをつくるべきだし、場合によっては、300床以上の病院であってもチームをつくれない病院があるとすれば、連携する医療機関としても300床以下で限る必要がないのではないかと思いますので、この辺りは一考願えればと思います。
 次の20ページでございます。I−6の(5)の再掲で、先ほどの重点項目のときに言えばよかったんですが、失念いたしましたので、ここでいいますが、最後の3行ですが、要介護等認定者に対するリハビリテーションは、原則次回改定までとするになっていて、次回改定時に介護サービスにおけるリハビリテーションの充実状況の確認になっています。これは、恐らく確認するということは、確認して、例えば介護サービスにおけるリハビリテーションが充実していなければ、医療でのサービスを提供するという意思ではないかなと思いますので、この書きぶりをできれば、そのように変えていただいた方がいいと思います。
 以上です。

○森田会長
 それでは、お待たせしました、嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 24ページの患者に対する相談支援体制の充実等についての(1)の患者等に対する窓口相談、こういうサポート体制を評価していただくことはいいんですけれども、この書いてある内容で、患者サポート体制というのと、院内トラブルというのは、内容は、解釈の仕方によっては、確かに患者さんの不安の解消にもなるんですけれども、院内トラブルは、具体的には、どういうことを考えていらっしゃるのか、それによっては全く逆のことになるんですね。ちょっと質問ですけれども、教えてください。
 つまり、どういうことかというと、患者サポートですと、例えばがん相談窓口のように、患者さんへの不安を解消するのはいいんですけれども、院内トラブルですと、この前、日本看護協会が看護師さんの8割は患者さんからいろんな、暴力ざたまではいかないけれども、そういうようなことを受けていると、女性の職場として、そういうことがあったので、この院内トラブルというのは、そういうことを指しているのか、それとも患者さんにまつわる何か、どういうトラブルなのか、ちょっと教えていただきますか。

○森田会長
 では、事務局、医療課長お願いします。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。今、嘉山委員から24ページのII−2の(1)、これは、白川委員からも先ほど御指摘がありましたし、これは、総会でも御紹介をしましたけれども、院内トラブルといっても、かなり、今、嘉山委員がおっしゃったようにさまざまなトラブルがあります。ただし、その中で、患者さんの方のさまざまな不安なり疑問というのに比較的早期にきちんと対応すれば、そうしたトラブルを避ける場合があるというようなデータも出ておりますし、具体的にそういうトラブルを避けることによって、お医者さんや看護師さんの負担も減るというデータも出ておりますので、そういう形で、先ほど白川委員がおっしゃったような通常の単なる疑問に対応するようなことは、当然どの病院でもやっていただくわけですけれども、それに増した形できちんと担当部署をつくり、計画をつくり、一定の体制をつくっているところについて評価をしていただくのはどうだろうかということでございます。

○森田会長
 どうぞ。

○嘉山委員
 そうなりますと、業務内容が非常に問題になると思うんですね。早期にやっておけば、全部院内トラブルがなくなるかといえば、そういうものでもないので、そうすると、職種が全然違ってしまうんです。例えば、患者さんへのサポートであれば、セカンドオピニオン的な、あるいはソーシャルワーカー的な、あるいは精神的なサポートをしなければいけないという業務内容の人と、また先ほどの医療者への暴力行為等々を防ぐとなると、まったく業務内容が変わってしまうので、例えばこのサポート体制の人を雇うとしたら、我々病院側は、どういう業務内容の人を雇えばいいんですかね。私がいっていることは、普通の人たちでは務まりませんよということをちょっといいたいんです。ですから、何らかの基準を設けていただけるんでしょうかと。

○森田会長
 どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。嘉山委員御指摘のように、確かに院内トラブルという用語が適切かどうかには議論がありますけれども、院内トラブルの中でもかなり具体的な、例えば暴力に及ぶようなケース、これはなかなか通常の診療報酬の中では対応しづらい部分だと思います。ただし、通常の不安、不満というようなものが積み重なって、かなり通常の範囲を超えて医師、看護師にさまざまな問いかけがあるというようなものについては、早期に対応することによって、そうしたものが減り、負担も減るということでございますので、ある意味でいうと、嘉山委員がおっしゃった前者、例えばソーシャルワーカーの方であるとか、そういう一定の資格なり経験を持った方が対応されるような体制というのをきちんと専任体制で持つというところが中心になると思います。

○嘉山委員
 これは、白川先生も前にただの人では困りますよということをおっしゃっているんですが、あるいは例えば院内ADRとか、患者さんに寄り添うようなトレーニングを受けた方をちゃんと採用するような基準を付けていただきたいと思います。

○森田会長
 伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員
 私は、16ページのI−2、生活習慣病対策の(1)であります。透析のこうしたチームで医学的管理を行っていただくのに評価をするというのは、非常に評価をしたいと思っております。遠くから注射を打っているようでありますけれども、これが案外、ひょっとしたら医療費全体の引下げにつながっていくのかなと思っております。大変期待もいたしております。
 一方で、不幸にして透析に移られる方、実はその先が、まだ今まで議論もありませんし、私どもも医療者の側ではありませんので、なかなかはばかれるところもありますが、今、血液透析に向かわれる方、腹膜灌流透析を行かれる方、これは、今の在宅医療ということになりますと、今、同じ評価でありますが、こうしたものを少し力点を変えて、できるなら、もう少し腹膜灌流透析が普及するような働きかけがあってもいいのではないかなと思っております。
 こうした動きというか、今回、果たしてそれだけの時間があるのかどうかわかりませんけれども、せっかくここまで透析患者について、食い止めを今回は評価をするということでありますので、その先についてもどういう形で在宅と結び付けて話をしていただけるのか、評価をしていくのかということを、できれば、少しさわりだけでもやっていただけるとありがたいと思っております。

○森田会長
 ほかに、田中委員、どうぞ。

○田中委員
 質問を1点と、意見を1点述べさせていただきます。
 まず、21ページの歯科医療の推進の中ですけれども、(1)の丸2、障害者加算の対象者、これを仮称で歯科診療困難加算に改めるということ、名称を変えるということですけれども、質問は、単なる名称変更なのか、それとも歯科診療が困難な場合ということで、障害者加算の定義を広げるのか、そのどちらかということを質問したいと思います。
 もう一点は、意見を申し上げたいと思います。16ページの精神疾患に対する医療の充実につきまして、私は、これは大変重要な医療に対するテーマであるというふうに意見として述べたいと思います。
 この精神疾患は、やはり今の社会の中でいろんな問題になっていますけれども、精神疾患といっても、いわゆる精神疾患と万代委員がおっしゃっていた、いわゆる脳機能障害による発達障害、恐らく大きく分けると2つのカテゴリーがあると思いますけれども、いずれにしても、非常に精神疾患の特殊性あるいは脳機能障害の特殊性ということで、専門医の先生によるそういう診察、診断ということが大変重要になると、このように思います。
 そういった点で、特に地域における精神医療の評価等、精神疾患に対する医療の充実は、今の社会において大変重要であると、こういうふうに私は考えておりますので、意見として述べさせていただきます。
 以上です。

○森田会長
 ありがとうございます。御質問が出ました名称の点について、どうぞ、事務局、お願いします。

○鳥山歯科医療管理官
 歯科医療管理官でございます。障害者加算の名称の変更についてお尋ねをいただきましたけれども、今回、私どもが変更を予定しておりますのは、あくまで名称だけでございまして、現在、算定要件でございます歯科診療が著しく困難であるという条件、これについては、今後も継続したいと考えております。

○森田会長
 ということですので、よろしいでしょうか。
 それでは、花井圭子委員、どうぞ。

○花井圭子委員
 幾つか質問と意見なんですが、今の21ページの障害者加算のところなんですが、名称変更だというお話でしたが、困難といういい方というのはいかがなのかなと、あなたは困難な人なんですよと、治療が大変できない人なんですよというようなことをいわれているような用語の使い方、今、ではどういう名称がいいのかというのは思いつかないんですが、そういう用語というのは、できれば別な用語にならないのかなというふうに思います。
 それから、24ページのところでが、これは質問です。上の(2)の丸1なんですが、再診時に安心で安全な歯科医療を提供した場合にとあるんですが、安心で安全な医療というのは、絶えずいつでもということは、先生たちもずっとお考えかと思うんですが、なぜここにだけ入っている意味合いというのが、非常に奇異な感じがするものですから、では、ほかは安心で安全ではないのと、いやみたらしくいいたくなってしまうんですが、それがどういうことなのかという質問。
 それから、次のII−2の(3)です。明細書の無料発行についてですが、さらなる促進再発防止対策を講じるとなっておりまして、具体的な内容は次回なのかと期待しているんですが、ぜひとも、意見ですが、期限を付けるとか、もうそろそろそういう時期ではないかということと、それから、レセコンがあるか、ないかというところとは別に、正当な理由というのが、まだ通知の中に残されております。正当なという言葉についても、大変違和感がありまして、例えば20年前になかった大型コンピュータなりが、今はそれが当たり前でIC化をさらに進めていこうというときに、それをしていないところを正当な理由と果たしていうんだろうかという思いもありまして、それは特別な理由とか、そういう形に変えるべきではないかと考えております。
 そういうことも含めまして、明細書の無料発行については、一気にすべてというふうには思っておりませんが、さらなる促進策というのはぜひ講じていただきたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 ありがとうございました。それでは、どうぞ。

○鳥山歯科医療管理官
 歯科医療管理官でございます。まず、歯科診療困難加算、これは仮称でございますけれども、御指摘も踏まえまして、もう少しふさわしい名称がないか、私ども検討させていただきたいと思っております。
 あと、もう一点、安心・安全な歯科医療ということでございますけれども、これは、まさにおっしゃるとおり、すべての歯科医療機関が安心・安全な歯科医療を提供する義務を負っているわけでございますが、実は、現在、歯科診療報酬上、8つのソフト、ハードの施設基準を満たす歯科医療機関については、歯科外来診療環境体制加算というのを既に設けております。
 ですから、今回、私どもが御提供させていただいておるのは、今、申し上げました施設基準に該当する歯科医療機関において、新たに再診時にも一定の評価をさせていただいてはどうかという御提案でございます。

○森田会長
 よろしいですか、それでは、牛丸委員。

○牛丸委員
 用語の説明をお願いしたいんですが、これを読んでいまして、大体こうかなと思ったんですが、文末に評価を行う、見直しを行うと、こういう書き方をしているところは、大体プラスで考えている。それから、適正化という言葉は下げると理解すると。
 ただ、わからないのは、例えば22ページ、23ページ。22ページは、I−8で医療技術の適正な評価、それから23ページI−9、イノベーションの適切な評価と、適切な評価と適正な評価がありますね、この場合の文末の評価を行うということと違って、ここに単語となって出てくる評価に関しては、プラスとかマイナスとか両方考えていないのかどうか。適切と適正はまた、適正はさっきいいましたように、マイナスを考えているんですけれども、適切というのは、そういうことは考えていないのか。
 同じ23ページの一番上に報酬上の評価の見直しを行うと、評価の見直しという言葉が出てきますけれども、この場合の評価というのは、先ほどいいましたように、評価を行うときにはプラスの考え方ですけれども、ここではそういうことは一切なしに、単純にプラス、マイナス関係なしに評価と、そういう意味合いなのかと、だから、場所によって単語の使い方が違うのかどうか、ちょっとその辺を教えていただきたい。
 先のところになりますけれども、39ページにやはり適正な評価という言葉が、IV−4ですね、出てきますので、この辺の適正な、適切な、それから評価、見直し、この辺に関するものをお書きになったときの言葉というか、それについてちょっと説明をお願いします。

○森田会長
 よろしいですか、行政用語といいますか、官庁文学に関わるようなことですが、どうぞ、お願いします。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。基本的に語尾は、牛丸委員御指摘のように非常に大切だと我々も思っておりまして、基本的にそれぞれの用語にそれぞれの意味を込めて書いているつもりではあります。
 ただ、基本方針を社保審でつくっていただいて、そのままの文章を使っているところについては、若干、今、牛丸委員がおっしゃったように、AとBで少し書き方が違うというところがありますが、これは基本方針の書きぶりを変えられないという前提でつくっておりますので、ちょっとそこは御勘弁いただきたいと思うんですが、大枠は牛丸委員がおっしゃったとおり、評価をするというのは、基本的にはプラスの方向、ただし、見直しも評価とおっしゃいましたけれども、見直しは必ずしもプラスとは限りません。それから、適正化というのは、基本的にはマイナスの方向です。それから、いくつかおっしゃった適切な評価、これはかなりその中にたくさん入ってきて、上げるものも下げるものもあるというような場合には適切な評価というのを使っているのが、我々の用語の原則でございます。
 以上です。

○牛丸委員
 そうしますと、22ページのI−8というのは、これは適正ではなく、適切なが正しいんですか、項目です。

○森田会長
 項目の四角で囲まれているところです。I−8のタイトルです。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。私の説明した用語の使い方からすると、確かに「適正な」というよりは、「適切な」という方が正しいと思いますが、これは、申し訳ないんですが、基本方針のところの中に適正なと書いてあったので、これは変えられないということで、一応、この単語で整理させていただきました。
 失礼します。

○森田会長
 よろしいでしょうか。読み方が変わってくるかもしれませんが、それでは、花井十伍委員、どうぞ。

○花井十伍委員
 先ほどの花井圭子委員の指摘の24ページの(2)の丸1のところの、いわゆる歯科の外来診療の話なんですけれども、さっき外来環境加算というのが存在していて、今回、また別の加算の話が出ていて、これは、基本的に、私は前にもちょっと申し上げていたかと思います。例えばスタンダードプレコーションというのは、多分ミニマムスタンダードの範囲だと思うんですね。ところが、現実にはミニマムスタンダードはみんな確保しているという建前を持ちつつ、やはりミニマムスタンダードを確保するのにかなりの苦労がある部分もあるというときに、そこはある程度評価していくという加減があると思うんですけれども、そういう観点からすると、やはりこの2つに何を含むのか、それは、本来、具備すべきものが、やはりこの辺までとあって、それプラスかなりよくやっているよという範囲との書き分けだと思うんですが、ちょっとその辺の説明が、先ほどの説明だと二重にかかっているようにも聞こえたんですけれども、そこの整理をしていただけますか。

○森田会長
 事務局、お願いします。

○鳥山歯科医療管理官
 歯科医療管理官でございます。先ほどの説明で失礼いたしました。
 一部重複しますが、現在、歯科の初診料には施設基準を該当する場合に、歯科外来診療環境体制加算というものは、これは、現在、初診料に該当しておりますが、この施設基準というのが、実は8項目ございます。その中の1つに、委員御指摘の、いわゆる歯科の院内感染対策の項目もございますが、その中以外に、主なものとして、例えばAEDだとか、酸素ボンベだとか、血圧計、パルオキシメーターなどの器具の設置、こういったものも要件として、施設基準の1つとして定めておるということでございます。
 したがいまして、御指摘の歯科の院内感染対策だけを、現在、施設基準の要件にしておるということでは決してございません。

○森田会長
 よろしいですか。では、安達委員、どうぞ。

○安達委員
 牛丸委員御指摘の点、まず、第一ですけれども、私は日本語には結構厳しい方なので、いいかげん、もう適正化を引下げと読ませるということはやめてくれませんか。適正という単語は正しくするということなのであって、下げることだけを意味するものでは決してないので、医療の世界にいると、国語辞典がゆがんで見えてしまうような感じがしますので、引き下げるなら堂々と引き下げると書けばいい、何の障害がありますか、それは、担当する課として引き下げるべき条件、理由があるから引き下げるんだから、引き下げると書いてください。これは、要望しておきます。
 それから、24ページのII−2の(1)について、白川委員からも先ほど御意見がありました。この患者トラブルが何を意味するかということの嘉山委員からの御指摘もありました。
 医療課としては、そういうふうにお答えにならざるを得ないんだろうなと思って伺っていますけれども、実際、例えば病院勤務をした私の経験からいいましても、例えば本当に困るのは、労災認定に関わる診断なんかのところの外来、これは整形外科も脳外科もあるいは眼科もみんな絡まるんですけれども、物すごい患者さんがおられます。何十年に及ぶデータを持ってきて、レントゲンフィルムから何から、診断書から全部持ってきて、それでそれを全部物すごい時間をかけて見た上で、あなたは該当されませんというと、そこからまたむちゃくちゃなことが始まってどうにもならない。そうすると、外来は進まないし、患者さんはいっぱい残る。これが、私がいた当時で、それはそうですから、近年さらにふくらんでいると思います。
 それで、当時から、例えば私がいた大学病院には、ほとんど専従に近い専任の事務職員がおりました。これに引き取ってもらって対応してもらうということでないと、実際の診療業務をやれないということがありました。これについては、長年評価がないので、増えている部分もあるから、これは評価していただけるというのは、私は妥当ではないかと思っております。意見だけ申し上げておきます。

○森田会長
 ありがとうございました。ただいまの御意見もそうだと思いますけれども、この文章表現の方で、もう少し適切に表現できるものについて、そういうものについては、工夫していただきたいと思います。
 白川委員、どうぞ。

○白川委員
 改めて、22ページの医療技術の適正な評価についての丸2の内科の評価の話でございますが、2行目に外来での定期的な医学管理等と書かれているのは、どういう意味なのでしょうか。

○森田会長
 お答えいただけますか。企画官、どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。ここで想定しておりますのは、例えばある種の医療機器を体内に埋め込まれたようなケース、もっと具体的にいいますと、振戦で手足が震えたりするような、重度の振戦について抑えるために、それを抑える装置を埋め込んだ方、これにつきましては、定期的に外来に来ていただいて、かなり細かいといいますか、高度な技術で、そういったフォローアップをしていただくと、あるいは糖尿病の中でも、ある種の重篤なタイプの患者さんにつきましては、非常に細かいインスリン注入、投与のコントロールをしなければいけないと、こういった従来、定期的に単に外来に来られるというだけではない、少し複雑な管理をされるケースを想定しております。
 確かに、原文ですと、かなり幅広に読めるような印象を受けますので、御指摘のとおり、実際に次に御議論いただくときには、もう少しそこは限定的にわかるような形で御議論いただきたいと思っております。
 事務局から、以上でございます。

○森田会長
 よろしいですか。この部分については、よろしいでしょうか。
 では、西村委員、どうぞ。

○西村委員
 24ページの患者の相談窓口のことについて、御意見はいろいろ出されておりますけれども、1つ追加で申し上げたいんですけれども、ここに書かれている患者の不安、疑問というものが、とらえ方なんですけれども、トラブルにつながるという側面だけが主にとらえられているように感じます。
 それで、患者の不安や疑問あるいは苦情ということですけれども、医療事故が内在している場合もかなりあると考えられまして、そういうものに対応するということで、医療の事故の発生が防げるということも考えられると思うんですね。そういう医療安全の確保というものも、この相談窓口の設置や患者サポートの体制というところに含めていただきたいと思いまして、その点は、どのように位置づけとして事務局で考えていらっしゃるのかということをお聞きしたいと思います。
 そして、そのような医療安全の確保という面についても、位置づけについて書き込んでいただきたいと思います。

○森田会長
 医療課長、お願いします。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。今、西村委員から医療安全についてもここで読めるのかという質問でございますけれども、私どもとしては、基本的には、医療安全について、当然ながら医療機関は一定程度医療安全について手当をしなければいけないというのは大前提の上で、一定程度窓口をつくったり、体制をつくっているものは、既に入院診療料の加算として、医療安全の加算がございますので、そちらはそちらで評価をしていただいて、こちらはむしろ、今、西村委員が前段でおっしゃったようなものについての対応ということで、今までそちらには評価がなかったので、そこは新設させていただきたいという趣旨でございます。

○森田会長
 それでは、この部分についてよろしいでしょうか。
 それでは、3番目の部分になりますが「医療機能の分化と連携等を通じて、質が高く効率的な医療を実現する視点」及びIVの「効率化余地があると思われる領域を適正化する視点」について御意見を伺いたいと思います。
 では、鈴木委員から、どうぞ。

○鈴木委員
 最初に26ページの(3)ですが、ここに亜急性期入院医療管理料と回復期リハビリテーション病棟入院料の話が出ているんですが、この意味がちょっとわかりにくいんです。これは、あくまでもこの2つの病棟、病床、これを分けている、現行の形を維持した上で適切な評価体系に整理するということと理解してよろしいのかどうか確認したいということが1つでございます。
 27ページでございます。一般病棟の13対1、15対1の話でございますが、これは、平場の議論のときに以前にもお話しさせていただきました。今回、こういった提案がなされているわけですが、これは、13対1、15対1の病棟にとっては、非常に大きな影響を及ぼしかねないものだというふうに考えております。
 たしか、90日超えの方が異常にたくさんいらっしゃるような医療機関があって、そういったものへの対応ということから話が始まったと記憶しておりますが、実際、こういう13対1、15対1の両方に対して、パターン1、パターン2の両方を行うということは、13対1に関しては病床数が少ないということもありますし、平均在院日数が24日と短いので、特にパターン2の場合は、病棟の維持そのものが1人、2人長い方がいらっしゃるだけで困難になるということにもなりかねませんので、私は慎重に段階を踏んで行っていくべきだろうと思います。例えば今回は15対1のみにして、かつパターン1のみにする、さらに特定除外の方が、例えば50%以上の病棟に限るとか、そういった形で導入して、実態を見ながら、さらにその先を考えるというふうにぜひ見直していただきたいと思います。
 それから、29ページでございます。医療提供が困難な地域に配慮した評価ということなんですが、これも前回からの持ち越しということになりますので、今回は実現していただきたいと思います。ただし、たしか43医療圏でしたか、そういう話が出ていましたが、実際、具体的に同じような状況の医療機関が、他の2次医療圏の中にもあったような場合には、不公平にならないような対応もお願いしたいと思います。
 30ページでございます。III−4のところでございますが、これは、有床診療所に対する評価ということだと思います。今、大幅に減少してきている有床診療所が少しでも回復するように現場の実態を踏まえた評価だと思われますので、これは評価したいと思います。
 以上です。

○森田会長
 ありがとうございました。続いて、白川委員、どうぞ。

○白川委員
 まず、27ページの90日超えといいますか、一般病棟における長期療養患者の話でございますけれども、考え方は、私どもこれでいいと考えておりますけれども、以前の総会でも指摘をさせていただきましたけれども、特定除外が余りに多過ぎる、今の90日超えというのは、根本的におかしいんではないかという指摘をさせていただいております。
 特定除外の要件自体は、かなり納得性のある要件となっていると思いますが、実際は、それでほとんど90%を超える方が除外になるということは、特定除外が機能を果たしていないといわざるを得ませんので、その辺の厳格な運用というのをぜひともお願いしたいし、病院側も特定除外とするのであれば、該当項目をきちんと記載するということを必ずやっていただくように、この場を借りてお願いしたいと思います。
 それから、鈴木委員もおっしゃった29ページの医療の提供が困難な地域に配慮した評価について、私ども考え方を否定するわけではないんですけれども、医療資源が薄いために、患者の方はかなり不便な思いをして病院等に行くのに、高い診療料を払わなければいけないと、こういう矛盾もあるわけでございまして、やはり中身については慎重に検討すべきだというふうに考えております。
 前回のこの議論のときに、43の2次医療圏プラス9離島が資料として出されまして、要件についても若干出されたんですけれども、現実的にどういう状況にあるのかというデータを出していただくようにお願いをしたんですが、いまだに出てきていません。43なら43でいいんですが、大体病院が幾つあって、診療所が幾つあるかすらわからないと、こういうデータが不足している段階で、いい悪いというのは、我々としては判断できませんので、ぜひ、次回には、そういった現状がよくわかるようなデータを出していただくようにお願いをいたします。
 

○森田会長
 西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 25ページです。III−1ですが、その中の(1)の丸1、丸2です。7対1入院基本料の算定要件、要するに平均在院日数と看護必要度の基準を満たす患者割合の見直しを行うということで、これは、恐らく平均在院日数を今より若干縮める、又、看護必要度の基準を満たす患者割合を上げるということだと思いますが、この要件を変えることによって、今、7対1を取っていても要件に合わないところは7対1を取れなくなるという解釈でいいかお聞きしたいと思います。
 それから、丸2の方ですが、これは10対1ですが、評価を要件化、この辺りがちょっとあいまいなので、評価することを要件化だと思いますので、そのように文言を替えていただいた方がよろしいのかなと。10対1の場合は、患者割合が一定以上のところは評価を行う、であって、一定以上いなくても10対1はOKと読み取っていいのか、その2点お聞きしたいと思います。

○森田会長
 御質問だと思いますので、医療課長、どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。今、西澤委員の方から、25ページのIII−1の(1)の丸1と丸2について御質問がございました。
 丸1のところで、7対1の部分で、既に総会には御報告しておりますけれども、非常に当初の想定に比べて、7対1は今多くなっていること。それから、看護必要度等も、今、10%でございますけれども、看護補助体制加算等15%であることを踏まえて、平均在院日数と看護必要度の両切りで7対1で満たしていないところについて、7対1は算定できないということにしたいとは思っていますが、ただ、いきなり全部それが10対1と同額ということになると、それはなかなか病院経営上の問題も出てくると思いますので、そこのところの点数設定なり、一定の暫定的なやり方というのは、また相談をしたいと思います。
 丸2のところの10対1で、確かに文章上は係る「評価を要件化」する、「評価をすることを要件化」するということだと思いますので、文章の方は配慮させていただきたいと思います。
 また、その際に、看護必要度の基準を満たす患者というのが一定程度の機関については評価を行うということを考えているということでございます。

○森田会長
 どうぞ。

○西澤委員
 今の説明でわかりました。ただ、7対1ですが、確かに資料の数の病院が取っているということで、これに対しては問題がないわけではないと思いますが、そもそもを考えてみますと、これを導入したときに一切の要件を付けないで導入したということは、これは恐らく事務局だけではなくて、当時の中医協の決定にも問題があったんではないかと思います。導入時に緩めておいて、全国に人集めを行って、7対1を取るようなことを起こしたということは、まず、反省しなければならないと思います。
 そういうことをしておいて、今になってから締めるということは、病院にとってみると、人さえいればとれるんだということで集めさせて、急に縛りますよというのは、やはり違う。今後の考え方ですが、やはりこういうものを導入するときには、最初から要件を付けて出せば、今回のようなことをしなくてよかった。その辺りは、ぜひ、事務局だけではなく、中医協としても考える必要があるんじゃないかと思っております。
 そういうことで、今、ここで急にだめだということは、非常に中医協としても無責任だと思いますので、ここは何らかの経過措置を設けてあげなければ、現場は混乱すると思いますので、その辺りはよろしくお願いいたします。

○森田会長
 ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。
 花井圭子委員、どうぞ。

○花井圭子委員
 28ページの(3)です。前も意見を述べさせていただきましたが、褥瘡の問題で、在宅から入院した場合も褥瘡の治療と別な医療機関から転院してきた場合というのは、考え方が違うのではないかと思っておりまして、ただ、現時点でも日々医療関係者の方が褥瘡の治療に当たっていることも事実ですので、そんな悠長なこともいっていられないということで、今回の評価を行うことには賛成したいと思いますが、ただし、次回のときに医療機関でつくられた褥瘡というのはどの程度あるのか、そういうことをぜひとも検討していただきたいと思います。それが要請です。
 次のページでございますが、(1)です。緊急時の受け皿となる有床診療所で緩和ケアですとか、それからターミナルケアに関する評価を新設するとなっております。有床診療所の病床を有効活用するということについては賛成したいと思うのですが、緩和ケアとかターミナルケアというのは、例えば構造設備基準がどうなるのかとか、それから緩和ケアの病棟なんかだとひどいスペースがあったりとか、さまざまな一般の病床とは違う施設が付いている場合があると思うんですが、その辺のことはどんなふうに検討されているのか、あるいは今後、そのような条件を何か付けていくのかというお考えがあれば、お聞かせいただきたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 今、御指摘になったところですけれども、30ページですね。

○花井圭子委員
 はい、済みません。

○森田会長
 医療課長、お願いします。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。今、花井圭子委員から30ページのIII−4の(1)について緩和ケア、それからターミナルケアについての基準等をどう考えているのかという御質問がございました。
 これは、説明は先ほどの繰り返しになりますけれども、今、有床診でこういうケアをすると、患者さんを診れば診るほど持ち出しになってしまうということでございますので、この評価をしたいということですけれども、これは両面あると思いますが、全く何も基準をつくらないというわけにはいかないと思いますけれども、やはり有床診という施設の限界もありますので、その限界の中で、一定の質が担保できる要件は何かというのを、これからちょっと御相談をさせていただきたいと思います。

○森田会長
 よろしいですか。鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 先ほどの私の質問、亜急性期と回復期の話の回答がまだないと思いますので、よろしくお願いします。

○森田会長
 お願いします。

○鈴木医療課長
 済みません、具体的な御質問をもう一度繰り返していただけるとありがたいんですが。

○鈴木委員
 26ページの(3)の亜急性期入院医療管理料と回復期リハビリテーション病棟入院料とを比較しつつ、適切な評価体系に整理するというのが、非常にわかりにくいんです。これは亜急性期病床と回復期リハビリ病棟は別なものだということを前提とした上の話なのかどうかを確認させていただきたいということです。

○森田会長
 お願いします。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。失礼しました。26ページの(3)、亜急性期の病室単位のものと、回復期リハビリテーションの病棟単位のもの、これは、今、鈴木委員がおっしゃったように別のものとして残しながら、ただし、同じようなものを評価する場合には、包括の範囲なり、包括の高さというのをそろえるということでございます。

○森田会長
 ほかによろしいでしょうか。小林委員、どうぞ。

○小林委員
 今の30ページのIII−4の診療所の機能に着目した評価について、(2)の丸1の有床診療所の入院料について柔軟な算定を行うようにするという一方で、これが真に患者のために使われるように、例えば在宅復帰率等に着目した要件設定などとセットで考えていく必要があると考えます。
 また、対象となる患者像についても、一定の判断基準を示す必要があると思いますので、今後、より詳細な内容を示していただくようにお願いしたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 それでは、安達委員、どうぞ。

○安達委員
 細かい話で恐縮なんですけれども、1点だけ御訂正をお願いできませんでしょうかというお願いをさせていただきますが、花井委員が先ほどお話になった中で、医療機関でつくった褥瘡とおっしゃいました。医療機関はつくりたくてつくるわけではないんです。ケアの密接度には差があるかもしれませんけれども、懸命なケアをしてもできる褥瘡というのは当然ある、病態の基礎疾患によってということも含めて、議事録上は、医療機関でできたと変更していただけませんでしょうか。なぜ、それを申し上げるかというと、先ほど患者さんの視点からということで、治療困難な歯科というのは変えてくれとおっしゃいました。それは、御指摘のとおりだと思うんです。その文言のセンスを生かすのであれば、今の御発言は、医療機関でできたと変えていただけませんでしょうか。要望でございます。

○森田会長
 どうぞ。

○花井圭子委員
 自然にできるとは、到底思えないのですが、先生がおっしゃるのなら、そのように修正しても結構でございます。

○安達委員
 そうであれば、その御認識も変えていただきたいと思います。自然にできるなんていうことはあり得ないんです。それは、病状の基礎疾患があってできるので。

○花井圭子委員
 わかりました。そのことも含めて修正して結構でございます。

○森田会長
 では、それは修正していただきます。
 万代委員、どうぞ。

○万代委員
 DPCの件で、26ページでございますけれども、今後、基礎係数と、それに伴う機能係数、特にIIということで、具体的な点数が設定されていくというところでございますけれども、ぜひ、その設定に当たりましては、現場が、確かにDPCに対する係数に基づく医療をしているという実感が得られるような設定ですね。それから、納得できるような評価内容としていただきたいと強く考えておりますので、よろしくお願いしたいと思います。
 それから、後発医薬品の件でございますけれども、1号側も主張されますように、日本全体として後発医薬品の使用の促進はぜひすべきと考えておりますし、現場のレベルでも、ぜひ推進していきたいと考えております。
 その中の1つの方策といたしましては、37ページの上の方の(5)のところで、処方せんの様式がまた変わるということで、これにつきましては、システムの変更等で、それなりの一定の混乱が起きることは甘んじて受け入れますが、それでも、その際に変更の可否を明示する様式につきましては、できるだけ簡素に行う、例えば後発に変更するものの不可のもののみ印を付けるとか、そのような形でぜひ工夫いただいて、現場の医師がまたさらに、いわゆる雑用が増えるということのないような工夫をぜひお願いしたいと考えておりますので、よろしくお願いいたします。
 以上でございます。

○森田会長
 ありがとうございました。小林委員、どうぞ。

○小林委員
 同じく後発医薬品の使用促進について、36ページのIV−1の(2)についてですが、新たに後発医薬品の有無、価格及び在庫情報を保険薬局が提供することについては、使用促進を図る上で大変有効であると考えられることから、ぜひ進めていただきたいと思います。
 こうした情報提供を既に実施している薬局もあるとお伺いしておりますが、実施しているところだけを上乗せして評価するということではなくて、原則として行っていただけるように、既存の薬学管理料の要件に追加する方向で見直すべきであると思いますので、意見として申し上げたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 三浦委員、どうぞ。

○三浦委員
 今、小林委員から御意見がありまして、速やかにそういう方向では行いたいと思っておりますが、なかなかレセコン上の問題とか、幾つかこれから検討していかなければならない点も出てくるのかなと思っておりますが、基本的には積極的に促進するという方向性で、全体的にも、この事務局がまとめていただいた提案の方向性でやっていきたいと考えております。

○森田会長
 安達委員、どうぞ。

○安達委員
 以前にもこの場で申し上げましたけれども、先ほどの後発医薬品の使用促進についての、36ページの(4)一般名の記載についてでございます。万代委員からも御要望があったように、現場の医師の過剰な負担や、その結果としての誤記、誤り等が起こらないようにするためにはどうすればいいかということを、私はこの場でも申し上げましたけれども、カルテには、医師は、恐らく今までの経験と自分の頭脳の中にある薬品名からすると、商品名を書くということになると思うんです。それをレセコン上で、この商品名を入れたときに、一般名に変換するということにしておけば、間違いは起こらないわけで、医師が現場でいきなり一般名を書けといわれると、非常に似た名前もあるし、非常に長ったらしいのが多々ありますので、これは相当な手間でございますので、それは、そういう形でお願いしたいと思うんですが、もう一点、その議論をさせていただいた後に気がついたことなんですけれども、では、一般名で打ち出された処方せんをもらわれた患者さんはどう思われるのかということです。
 従来、私は、メバロチンを飲んでいたんだねと、ところが、それが一般名になったと、この薬は一体何だと、変わったのかということになりますから、その辺の配慮をどうするかということも一般名の変更に当たっては重要で、それをしないと、現場でいちいち診察室に戻ってこられて、このお薬は何ですかといわれて、また説明をしてという話になるので、そういう配慮もぜひ、この変更に当たっては考慮いただきたいということをお願い申し上げておきたいと思います。

○森田会長
 ありがとうございました。よろしいですか。
 では、薬剤管理官。

○吉田薬剤管理官
 薬剤管理官でございます。後発品は特に一般名処方あるいは処方せん様式の関係でいろいろ御意見をいただいたところでございます。
 特に一般名処方の関係につきましては、システムあるいはレセコン等の対応ができるかどうかということにつきましては、私どもの方でも関係者と相談、調整をさせていただいているところでございます。
 いずれにしましても、現場の医師の負担が過重にならないように、また、患者さんにおけます影響が出来るだけ少なくなるようなことには最大限配慮しながら、その中で後発品が進むような形で努力をさせていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。

○森田会長
 それでは、よろしいでしょうか。
 それでは、ほかに御意見もないようですので、本日の御意見等を踏まえまして、事務局におきまして、この内容を再度整理していただき、ごめんなさい、ありましたか、西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 1件ございます。どこで言えばいいのか、わからなかったんですが、夜勤の72時間問題ですが、これは、私たちずっと主張しておりまして、今回取り上げられていないんですが、この議論のテーマの中に入れておいていただければと思います。これを廃止してもらいたいという意見もあるんですが、夜勤72時間の要件の検討とか、そういう項目でも結構ですから、項目の中に入れていただければと思います。
 以上です。

○森田会長
 福井専門委員、どうぞ。

○福井専門委員
 今、西澤先生からお話がありましたけれども、今回の一連の総会で議論された中には、72時間のことは検討されてこなかったことと思いますので、この時期で看護職の勤務環境のことを考えますと、今、72時間のことを議論していく時期ではないように思います。
 ですので、先生からそういう御意見があったということを踏まえて、看護側からは、それは早いのではないかという意見があったということを残していただきたいと思います。

○森田会長
 どうぞ。

○西澤委員
 今までなかったというよりも、こちらからは要望していたのに、取り上げられてもらえなかったということです。とりあえず、議題に上げていただいて、いろいろ意見があると思いますので、議論させていただきたい、それだけでございます。

○森田会長
 どうぞ。

○嘉山委員
 全然別個なことなんですが、ちょっと気になるので、病気というのは、自然にできないわけがないんじゃなくて、病気というのは自然にできるんです。先ほどの褥瘡の問題なんですが、褥瘡は、結局、医学的にいうと、皮膚梗塞なんですね。ですから、脳梗塞ですとか、心筋梗塞と同じです。それが、たまたま確率が低いのは、血管の配置だとか、血管新生の度合いが違うから、脳梗塞とか心筋梗塞と比べて頻度も少ないし、目立たないんです。ただし、これは自然にできます。
 ですから、病院で何かが起きると、医者が何かつくったというイメージが、先ほどちょっとあるので、それは改めていただきたいと思います。

○森田会長
 もうこの件は、これで終わりにします。
 それでは、今の西澤委員から御提案がありまして、福井専門委員の方から違う御意見が出た件ですけれども、一応、今回の文章は、これまでの議論の整理ということでまとめてきたものでございますので、その範囲内でこれを整理させていただきたいと思います。
 ただ、それ以外にも重要な事項等で御意見等ございました場合は、事務局の方で整理をしていただいて、どのような形で扱うかということについては、次回御提案いただきたいと思います。
 それでは、繰り返しになりますけれども、これくらいにさせていただきまして、本日の御意見等を踏まえまして、事務局において再度整理をしていただき、次回、これは来週の水曜日、1月18日でございますけれども、その総会におきまして、再度議論した上で、これを平成24年度診療報酬改定に係る検討状況といたしまして、パブリックコメントにかけることにしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
 それでは、本日、予定されている議題は以上ですけれども、その他、若干事務局から資料が提出されておりますし、報告事項がございますので、御説明をお願いいたします。
 それでは、企画官、どうぞ。

○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。簡単に御説明させていただきます。総−3をごらんいただきたいと思います。
 これは、御報告でございますが、DPC/PDPSの制度におきましては、基本的に医療機関が退出する場合につきましては、改定時を除きますと、基本的には審査によってその可否を決定するという形になっております。
 今回、初めてその事例がございまして、具体的に申し上げますと、この表にまとめておりますような医療機関、この12月31日付で医療機関を廃院するということに伴う、ある種手続的なものでございますが、先般、さかのぼりまして、平成23年4月20日に設置をさせていただきました退出委員会を急遽開催させていただきまして、御審議いただきまして、退出の理由といたしましては、閉院でございますので、妥当だという結果をいただきました。それをもちまして、当該施設に通知をいたしまして、こういうふうな対応をさせていただきました。これにつきましては、御報告という形で、本日中医協にお示しをさせていただきます。
 事務局からは、以上でございます。

○森田会長
 続いて、どうぞ。

○鈴木医療課長
 続きまして、医療課長でございますが、私の方から総−4の1枚紙でございます。
 これは、1月6日に閣議報告されました社会保障・税一体改革の素案の抜粋でございます。第2部の税制の抜本改革、特に消費税の問題でございます。
 1の(2)で消費率引上げを踏まえ検討すべき事項として、「今回の税制の改正に当たっては、社会保険診療というのが諸外国においても非課税であり、課税化した場合の患者の自己負担の問題を踏まえて、非課税の取扱いとする。
 その際に、医療機関の高額の投資に係る消費税の負担に対して、新たに一定の基準に該当するものに対し、区分して手当を行うことを検討する。これにより、医療機関の仕入れ等に係る消費税については、診療報酬など医療保険制度において手当することとする。また、医療機関等の消費税負担については、厚生労働省において定期的に検証する場を設ける。なお、医療に関する消費税の課税の在り方については、引き続き検討する」ということでございます。
 以上です。

○森田会長
 これについての御意見、一応、報告事項ですので、簡潔にお願いいたします。

○鈴木委員
 ただ、なかなかこういった消費税の話が中医協の場に出てくるということは、これまでありませんでしたので、ちょっと確認させていただきたいんですが、この文言というのは、これが大綱になるかどうかわかりませんが、それになるかどうかにかかわらず、速やかに中医協の場において、消費税の問題について検証する場を設けるということであるということと、それから、さらに消費税を10%に上げるまでの間に抜本的に、この問題を解決することについて検討するんだ、というふうに理解してよろしいのかどうかを確認させていただきたいと思います。

○森田会長
 それでは、審議官からお願いいたします。

○審議官
 それでは、私からお答えをさせていただきます。まず、今回の素案のまとめでございますけれども、いわゆる医療機関の仕入れにかかる損税問題解消ということが、これまで議論が行われてまいりました。
 しかしながら、このことについて公式に検討する場というものが設けられておりませんでしたので、今回の一体改革におきましては、この関係者による共通の検討、検証の場を設定いたしまして、エビデンスに基づいて議論を行うということにされたわけでございます。
 それで、医療機関の仕入れにかかる消費税の検証、検討の場におきましては、その消費税の実態の把握、それからこれまで講じてきた措置の検証を可能な限り行うというのが1つ。
 もう一つは、特に病院の建て替えなどの高額な投資にかかる部分については、大きな乖離が生じているという御指摘がございますので、それを区分して手当を行うと、その仕組みや基準の在り方についてもこの検討、検証の場で御検討をいただきたいと考えております。
 最後に、今、御指摘がございました消費税の医療にかかる消費税の在り方でございますけれども、これは、すべて課税にすべきという御意見もございますし、あるいは物と技術を区分して考えていくべきだというような御意見も、さまざまな御意見がございますので、この医療にかかる消費税の在り方については、そうした議論も含めて幅広く御議論をいただきたいと考えております。
 これは、この大綱の中でも、最後のところに引き続き検討するというふうに位置づけられておりますので、今、鈴木委員のお話にありましたように、今回の改定に当たっては、こういう措置を講ずるということになっておりますけれども、議論を狭く限定するということではございませんので、幅広く御議論をいただきたいと思います。

○森田会長
 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 今、私が申し上げたことが、そのまま理解されたと理解してよろしいということでよろしいですね。それと、ぜひ、いつから設置するのか、本年度4月以降でというふうに理解してよろしいのか、ぜひ、それを確認させていただきたいと思います。

○審議官
 まず、今回の書いた措置以上のことをどうするかということを、今、ここで私がお約束することはできませんけれども、ただ、議論は幅広く行っていただきたいということが1つ。
 それから、もう一つは、時期はできるだけ4月以降、新年度で早い時期に設置をしていきたいということで考えております。

○森田会長
 安達委員、どうぞ。

○安達委員
 1つだけ意見をいわせていただきますが、患者自己負担の問題等を踏まえて、非課税の扱いとすると、これは妥当なんだろうと私も思いますし、世界的にもそういうふうになっているはずだろうと思うんです。それでよろしいんですが、高額なものは別に手当をするということですけれども、仕入れ等の消費税について、これが8%、10%ということになりますと、これは本当にボディーブローどころの話ではなくて、相当医療機関、診療所も含めてこたえてくる話なので、これを診療報酬など医療保険制度において手当することとする。この検討の組織を今、鈴木委員がお尋ねしたように、早急に設けていただいて、来年4月あるいはそれ以降上がるまでに一定の方向を出していただきたいんですけれども、そのときに、診療報酬などで手当をするという考え方は、できればやめていただきたい。これは、どこへ入ったか、我々はわからないんです。3%のときも、5%のときも、こことここに入っているということになっているんですけれども、その後に改定による点数の引下げ等々が行われていくと、一体そのうちの消費税の分はどこに入っているのかというのは、本当に理解し難い、錯綜した状況に、今、なっているので、診療報酬で手当しようというような、ある意味、明文としてはきれいですけれども、姑息あるいは手軽な方法でやるのではなくて、わかりやすい形でぜひやっていただきたいということを意見として申し上げて、御要望しておきたいと思います。

○森田会長
 これは、報告事項でございまして、これについては、また、改めて広く議論をする場が設けられるということですので、中医協もそうなるかもしれませんけれども、そこで御議論いただきたいと思います。当面は、今回の次期の診療報酬改定に集中をしていただきたいと思います。
 それでは、本日の議題は以上でございます。次回の日程については、先ほど、私も申し上げましたけれども、事務局から再度御確認をしていただきたいと思います。

○鈴木医療課長
 先ほども会長からおっしゃっていただきましたが、来週の1月18日に開催の予定でございます。よろしくお願いいたします。

○森田会長
 それでは、本日も長時間にわたり、ありがとうございました。総会は、これで閉会といたします。どうもありがとうございました。


(了)
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代表: 03−5253−1111(内線3288)

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