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2011年12月7日 第211回中央社会保険医療協議会総会議事録

○日時

平成23年12月7日(水)10:47〜13:45


○場所

厚生労働省専用第18〜20会議室(17階)


○出席者

森田朗会長 印南一路委員 石津寿惠委員 牛丸聡委員 
西村万里子委員
小林剛委員 白川修二委員 花井圭子委員 花井十伍委員 北村光一委員
田中伸一委員 伊藤文郎委員
安達秀樹委員 嘉山孝正委員 鈴木邦彦委員 西澤寛俊委員 万代恭嗣委員 堀憲郎委員
三浦洋嗣委員
北村善明専門委員 福井トシ子専門委員 佐藤田鶴子専門委員  
<事務局>
外口保険局長 唐澤審議官 鈴木医療課長 迫井医療課企画官
屋敷保険医療企画調査室長 吉田薬剤管理官 鳥山歯科医療管理官
 他

○議事

○森田会長
 それでは、皆さん、おそろいになりましたので、ただいまより、第211回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
 まず、委員の出席状況について御報告いたします。本日は、藤原専門委員が御欠席です。
 なお、関原委員は、今月3日をもって1期目の任期を満了されております。関原委員は、公益委員であり、公益委員の任命につきましては、社会保険医療協議会法第3条の規定によりまして、国会開会中は、厚生労働大臣の任命に先立ち、国会両院の同意を得なければならないこととされております。
 現在、国会同意人事の手続中であります。このため、本日は、関原委員におかれましては、委員としてではなく、1人の私人として傍聴していただくことを御報告いたします。
 それでは、早速ですが、議事に入ります。
 まず「医療提供体制(その4:院内体制、リハビリテーション/病院従事者負担軽減、チーム医療、院内感染対策、リハビリテーション、薬剤師の病棟業務等)」につきまして、これを議題としたいと思います。
 このテーマにつきましては、前回まで医療提供体制ということで3回議論してまいりましたが、本日は、医療提供体制としては、最終回、4回目となります。
 事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いしたいと思いますが、非常に大部の資料も出ております。また、この後重要な議題も残っております。先ほどの薬価専門部会の結果によりまして、9日は開催されないという見込みでございますので、本日の審議につきまして、御協力をよろしくお願いいたします。
 それでは、事務局、よろしくお願いいたします。
 どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。私の方から総−1−1「医療提供体制について(その4)」について説明をさせていただきます。
 その後、薬剤管理官の方から総−1−2「薬剤師の病棟での業務について」を続けて説明をさせていただきたいと思います。
 今、会長からありましたように、大部の資料でございますので、ポイントを絞って御説明をさせていただきたいと思います。
 まず、スライド番号2の一番下のところをごらんいただきますと、今回が、先ほどお話もありましたように、4回目、最後の回になります。
 今回は、1つは、病院医療従事者の負担軽減、これは、医師の方の交代制勤務であるとか、医師事務補助、それから急性期の看護補助等の件について御議論いただきたいと思います。
 2つ目がチーム医療でございまして、今までのチーム医療に加えて、臓器移植についてのチーム医療、それから栄養についてのサポートチームについて対象を広げてはどうかと、あとは、別の資料になりますけれども、薬剤師の方の病棟業務ということでございます。
 院内感染対策、これは、ネットワークでやるような院内感染対策について、そのほか、相談支援体制を含む患者の方のサポート体制。それから、医療機器等の保守の問題を議論させていただいて、リハビリテーションの前に、白川委員からもございました入院の加算の問題について、非常に算定率が既に高いもの、それから低いものについてどうするかということをさせていただいて、最後にリハビリテーションについては、回復期リハ病棟でより高度なものについてどう評価するか、早期リハをどうするか、外来における再診をどう考えるか、最後には維持期のリハをどう考えるかという4点について御議論をいただきたいと思います。
 おめくりいただきまして、院内体制のその1の病院医療従事者の負担軽減対策です。
 既に、もうごらんいただいているものも多うございますので、少しコンパクトに御説明しますが、5のところは、22年改定の基本方針で、ここでも従事者の勤務医の負担軽減というものが課題になっておりました。
 スライド6は、既にごらんいただいておりますけれども、それぞれの救急機関で、医師にしろ、看護師にしろ、増員すると答えておられるところが非常に多いということになっております。
 その中でも、スライド7をごらんいただきますと、特に救急においては常勤の医師の人数というのが5割程度増えているということでございますので、一定の効果は得られたと思います。
 スライド8と9、これは、施設側に聞いた場合と医師に聞いた場合で、おそらく施設側の場合には、福利厚生費等が入っておるので、若干数字は違いますけれども、昇格以外の理由で基本給が上がったというのが、施設側から見ても3割、お医者さん側から見ても2割程度、特にその中でも届出があるものと、ないものを比べますと、30%ぐらい違うと、いわゆるサポート体制なりチーム医療なりの加算の効果でございます。
 それがスライド10にありますような、右側で3項目から8項目に増やしましたということでございます。
 スライド11、12は、既にごらんいただいておりますけれども、11のところは、3割弱の医療機関で、やはり診療報酬の22年改定に伴い、そうした計画を、勤務医の負担軽減というのを策定していく。
 また、スライド12では、さまざまな点について、これは、先ほど申し上げた8つの加算について届出がありの方が圧倒的に多いということを示しています。
 今日は、スライド13にありますように、6つあるもののうちで、既に5番と6番は前回までに御議論いただいておりますので、特に1番から3番について御議論をいただきたいと思っております。
 少し飛びますけれども、スライド15以下をごらんください。
 まず、医師・看護師等の他職種等の業務分担でございます。そういう業務分担が、効果がどのくらいあったのかというのを拝見しますと、上から3つくらいですけれども、5割5分から6割程度、勤務医の負担軽減に効果があるということになりますし、特に、個別の業務、スライド17ですけれども、採血であるとか、投与量の調整であるとか、さまざまな書類への記載、これは、さまざまに分担していただく相手は違いますけれども、青のところであるような、もしくはプラス赤のところ、効果があった、もしくはどちらかといえば効果があったというところを合わせますと、ほぼ8割程度効果があったということになります。
 そういう中でも救急の場合には、スライド18にありますように、非常に勤務時間なり、特に当直回数が多いというのが、まだまだ現状でございます。
 こういうことから、そういう医師が他職種と業務分担をするということを先ほど申し上げたようなさまざまな加算のときに義務づけするということにさせていただいてはどうかと思っています。
 2つ目でございます。スライド19以下で、これは看護職員の勤務負担軽減について、特に急性期の看護補助体制加算ということについて議論しております。
 スライド20をごらんいただきますと、勤務医の負担軽減に効果があった、これは、先ほど出たものですけれども、そのうちで、医師、看護職員の業務分担というのが6割程度ありました。ただし、なかなかそれが進まない理由というのも、右上をごらんいただきますと、看護職員自体の業務量が多いために、医師から看護職員という分担がなかなか進まないということでございますが、そういう中で、急性期の看護補助体制加算というものがございます。
 スライド21にあるように、そういうものを導入していただきますと、かなり看護職員の負担軽減、7割ぐらいが図れるということでございます。
 看護補助者の配置等の評価、今、申し上げた体制加算ですけれども、スライド22、これも既にお示ししておりますけれども、50対1の場合と75対1の場合、急性期でございますので、14日を限度として、かつ、7対1の場合には、前回までも申し上げた看護必要度の基準を満たす、10点以上の方が15%以上、10対1の場合は10%以上というような要件づけになっています。
 具体的には、23のところが看護必要度でございまして、24のところは、どのくらいの病院が50対1なり75対1を取っておられるか、です。
 左側が、いわゆる一般の医療機関、右側が特定機能病院でございます。それぞれ若干違いますけれども、多くが青色の50対1を取っておられるということ。それから、7対1の方が10対1よりも多いという傾向、差は違いますけれども、がございます。
 スライド25をごらんいただきますと、看護補助者と看護職との業務分担の状況としては、食事の配膳であるとか、排泄であるとか、清潔であるとか、さまざまな行為がございまして、そうしたことについて具体的にそれぞれが看護職員の負担が減るかどうかというのを拝見しますと、ものによっても若干違いますけれども、効果があった、どちらかといえば効果があったと合わせて6割程度負担が減るということでございます。
 そうした中で、看護職員もしくは看護補助者をどの程度配置しているかというところを拝見すると、スライド26の特に右側をごらんいただきたいと思います。
 これは、7対1から15対1までそれぞれの看護配置、一番右をごらんいただきますと、これは用語を少し注意して使わないといけないんですけれども、いわゆる看護師、それから准看護師を併せて我々は看護職員と呼んでおりまして、それから看護補助者、これは資格のない方で、この2つを併せて看護要員といっておりますが、前提としては、もちろんすべての数、特に看護職員の数を見ますと、7対1の方が15対1よりそれぞれ多いということになっているほか、看護補助者のみの配置を見ますと、15対1が一番多くて、左側に薄くなるというような状況になっています。
 その中で、スライド27、28をごらんいただきますが、具体的に、先ほど申し上げたように、7対1、10対1それぞれについて、50対1の場合と75対1の場合がありますということですけれども、ここで説明させていただかなければいけないのは、27の一番上のところをごらんいただいて、この言葉自体がいいかどうかは、いろいろ御議論があるところだと思いますけれども、実際に看護職員の数を、いわゆる看護師さんと准看護師さんの数ですね、これを基準以上に配置している場合には、そこを看護補助者として見なす場合がありますので、それは便宜的に「見なし看護補助者」と、しています。
 病院のパターンとしては、3つありまして、看護補助者の部分はすべて看護職員でやっている青の場合と、看護職員と看護補助者が合わさっている赤の場合と、それからすべて看護補助者でやっている緑の場合、この3つのパターンがございます。
 それが、それぞれどのくらいあるかというのを見たのがスライド28でございまして、これは、左の2つが7対1、10対1のいわゆる一般の病院、赤がやはり多く、緑がその半分程度、しかしながら青も一定程度あるということでございます。一番右が特定機能病院ということでございます。
 スライド29、30をごらんいただきますと、先ほど申し上げたように、50対1と75対1しか、今、評価をしていないんですけれども、実際にどれくらい配置をしているかというのを拝見すると、実は25対1の配置をしているところが4割、5割、それから40対1はさらに3割から4割半ばくらいということで、非常に既に厚い看護補助者の配置をしている部分もございますので、今回は、こういうところも一定程度評価をさせていただく。
 ただし、その場合は、50対1ないし75対1というのは、一定程度調整させていただくということはどうだろうかと思っております。
 もう一つは、30ですけれども、私どもの趣旨としては、やはりこの看護補助者をしっかり活用させていただいて、必ずしも看護職でなくてもできるような業務、これはやはり看護補助者の方にやっていただいてということが本旨でございますので、もちろん一定程度基準を満たすプラスαの遊びの部分が必要だというのはわかりますけれども、看護補助者をすべて見なしで、実は看護職がやっていたということになると、かなり実際は必要以上に看護職を病院の中で雇っておられるということになります。ここは、少し適正化をさせていただいてはどうだろうと思っております。
 次に、スライド31、32のところでございます。
 31は、夜間配置のことでございまして、点々より右側が療養病棟で、ここの場合には、看護職員と看護補助者が併せて夜間の配置基準になっておりますので、当然ながらやっている場合は高い。
 しかしながら、左の方は、基本的には夜間の配置として義務づけられているのは看護職員だけですので、当然ながら配置は必ずしも厚くはない、ものによっても違いますけれども、そういうことだろうと思います。
 スライド32は、実際に看護職員、看護補助者を併せた、いわゆる看護職員の方の配置の手厚さと平均在院日数の関係を見ますと、やはり配置が手厚いと平均在院日数が短いということになってございますので、特に今回は病棟の中の患者さんの具合によっては、3人目の方にどうしても当直していただかなければいけないような場合もあるかもしれず、その場合に、看護職ではなくて看護補助者を当直させていただくような体制というのも一定程度評価をさせていただいてはどうかと思っております。
 私どもの考え方としては、スライド33にあるように、必ずしも、今、看護職員が行われている業務の中で、看護職でなくてもできるような業務というのがもう少しあるんではないか、そこは補助者の方にやっていただいて、また、医師の方がやっておられる方の中にも、包括的指示の下で看護職員ができる業務というのは当然あるだろうと、また、それに応じて医師の業務というのは、より高度なところにシフトしていただければいいのではないかということで、考え方としては、スライド33のようなことを考えています。
 次に、さまざまな勤務形態についてごらんいただきたいと思っております。34以下でございますけれども、前回までも申し上げましたけれども、看護職員の場合には、2交代制と3交代制、それからそれぞれに変則的なもの、前後にずれたものというのがございまして、負担から見ると、2交代制と3交代制を見ると、むしろ2交代制の方が負担が低いということになっております。
 実際に3交代制の場合には、間に1個休みを挟んで勤務されるということがあるんですけれども、それが8時間きちんと空くか空かないかというのが非常に大事な問題で、右側のところは、8時間空かないと、やはり負担が高いということが回答です。
 次のページをごらんいただきますと、特に下のところでございますけれども、2交代制、3交代制、それからさまざまな変則等を併せて、実は、病棟の看護師長さんの頭を非常に悩ましておられるのは、おそらくたくさんの勤務のパターンをつくらなければいけないということで、これは、単に通常の勤務だけではなくて、スライド37にありますような、短時間正規職員等も活用していただいて、こういう形で満たしていただかないと、現在、やはり個々の看護職員の方の要望によって、働き方というのがさまざまですので、そういうところを一定程度満たすようにしなければいけない。
 しかしながら、全体としては、補助者の活用も含めて看護職員の負担というのを減らさなければいけないということでございますので、私どもの御提案としては、スライド39にございますけれども、医師の場合には、事務補助等を算定していただく場合には、医師の方の勤務負担の軽減の計画をつくっていただくことになっておりますけれども、看護の場合には、実はなっておりませんので、そこはきちんと、先ほど申し上げたような短期間正規職員の活用等も含めて計画をつくっていただいてはどうだろうか、ということが看護の補助体制加算の問題でございます。
 スライド41以降は、医師の事務補助ということで、スライド42のような現在の配置についての評価をしております。
 特にごらんいただきたいのは、スライド44でございますけれども、これは、上が21年の7月、下が23年の7月ですけれども、ごらんいただきますと、非常に厚く配置しているところが増えている反面、75対1とか100対1というのは非常に減っているということで、これはやはり現場のニーズが非常に多いということになろうかと思います。
 また、スライド46にありますように、実際に看護補助体制を算定していないところになぜしないのかということをお聞きしますと、特に問題がないというのが2番目、ただし負担が大きいというのが半分くらい、それからなかなか人が集まらないというのが10%あるというような現状に現在なっております。
 私どもの提案としては、スライド47でございますけれども、特に現場からも非常に声が大きいのは、50対1から25対1までかなり距離がございますので、この間で、わかりませんが、30にするか、40にするかはこれからの御相談ですけれども、一定程度刻みを入れるということはどうだろうか。ただし、その反面、75対1と100対1は、少しずつ使命が終わりつつあると思いますので、例えば100対1については廃止をして、75対1については少し下げるということで財政的に調整させていただいてはどうかと思っています。
 次は、交代制勤務でございます。スライド49にあるように、勤務体制の見直しというのは、お医者さんに聞いても、やはり負担の軽減にとっては非常に大事だということになっております。
 その中で、交代制勤務による負担軽減の効果というのを見ますと、50の下の方でございますけれども、効果あった、もしくはどちらかといえば、効果があったというのが7割くらいということなので、交代制勤務というのも、交代制勤務をできる医療機関にとっては、負担の軽減になるということでございます。
 そうした交代制勤務の導入、もしくは当直医の連続勤務を行わないような勤務シフトというのが、実際に実施されている負担軽減策の中でも、現在でも一定の割合、7.5%から21.1%を占めているというのがスライド51の赤いところでございます。
 繰り返しになりますけれども、スライド53にあるように、上から2つ目ですが、医師の方に聞いても、特に救急の医師でございますけれども、やはり当直の負担というのが相当程度大きいということになると思います。5割程度大きい。
 スライド54は、既にお示しをしておりますけれども、さまざまな交代制勤務を含めた勤務時間の調整等をしていただくと、実際に効果があるかどうかというのを見ているんですけれども、一応、すべてにおいて効果は一定程度出ているんですが、有意差が示されているのが、7つの論文中4つであるということでございます。赤字で書いてある部分です。これは、既にお示しをしました。
 スライド55から58まで、これはお時間の関係で細かくは御説明しませんけれども、先ほど交代制勤務ができるところにはと申し上げましたが、これは、例えば55が産科、56が小児科、57も小児科、58は産科ということで、多くは産科なり小児科なりで1つの科に5人なり6人なり、それ以上なりというお医者がおられる場合にようやくできるということでございますので、交代制を評価していただく場合には、そういう数がおられる病院もしくはそういう数がおられることを前提にした今の診療報酬の項目と関連づけるというのが合理的かと思っております。
 少し違う観点でございますけれども、スライド59をごらんいただけますでしょうか。これは、日本外科学会で会員の方にアンケートをしていただいて、これはなかなか解釈が難しいところがあるんですけれども、上の2つが、平成19年と現段階、平成23年の3月で、いわゆる外科の方の当直明けの手術でございます。
 この場合に、どのくらい頻度があるかということをごらんいただきますと、いつもあるという方が3分の1程度、しばしばあるというのが4分の1程度ということで、まれにあるも含めますと、4分の3近くあるということでございます。
 その場合に、当直を明けて手術に入った場合に、何か与える影響があるんですかということをお聞きすると、インシデントの経験があるというのが4%弱、インシデントはないけれども、例えば出血等がある場合が多いというのが2割程度、それから、インシデントはないですけれども、まれに手術の質に影響を与える場合があるというところが6割程度ということでございますので、ここは、なかなか、今、外科のお医者様忙しくて、これをいきなり義務づけというわけにはいきませんけれども、選択肢の1つとして、こういうことについて計画をつくっていただくということもあり得るんではないかということで、今回、御提案申し上げたいのが、60、61でございます。
 60の方をごらんいただきますと、1つは交代制勤務ということで、これは先ほど申し上げましたが、小児科、産科、救急等で、今、私どもが評価申し上げている診療報酬の項目で、一定以上の人数が、その科におられることを前提とした料金、これについては、交代制勤務ということについて検討していただくということはどうだろうか。
 2つ目が、今、申し上げた外科の方の、これは手術の予定表をつくられる、それから当直の予定表もつくられますので、その予定時には、すくなくとも連続して当直明けにオペをしないということを一定程度考えていただくというのを、任意の項目の中に1つ加えていただいてはどうか。ただし、もちろん、救急手術というのもありますし、当直が急に代わるということがございますので、余り細かく規定するというのは、なかなか現実的ではないと思っています。
 そういうことを含めてまとめますと、スライド61になります。
 これは、特に61の右側の中ほどを見ていただきますと、今まで6点ほど、さまざまな病院勤務医の負担の軽減の項目がございました。
 既に外来縮小の取組みなり、地域のための医療機関との連携というのは、前回まで御議論いただいていますので、それ以外ということですけれども、最初の医師、看護師との業務負担ということについては、負担軽減策として他職種との連携、役割分担というのを、ここは必須項目とさせていただいてはどうだろうかと。
 2つ目の医師事務作業補助体制というのは、先ほど申し上げたように、50対1のところを少し刻みを入れさせていただいて、75対1、100対1については、再考させていただいてはどうだろうか。
 3つ目の交代制勤務は、先ほど申し上げたように、既に診療報酬上、一定以上の数がその科におられるということを前提の点数については、ここを必須項目としてはどうかと。
 それから、前回まで御議論いただいた、例えばPICUというような小児科のものについては、前回まで議論いただきましたけれども、外来縮小の取組みと関連づけさせていただいてはどうだろうと思っています。
 それから、先ほど申し上げましたが、1から7までは、今回、すべてに義務づけるということであれば別ですけれども、基本的に今まで任意でございましたので、そういうものの流れの中の1つとして、予定手術に対する配慮というのを選択できるようにさせていただいてはどうだろうかと思っております。
 最後に、急性期の看護補助体制加算については、4つ書いてありますけれども、25対1程度、今までないものの評価、それから実際に看護職員の人が看護補助者の部分に見なしている部分の適正化、それから夜間の看護補助者の配置の評価、それから看護職員の負担軽減策を届け出ていただくというようなことを考えてはどうかというふうに思っております。
 次にチーム医療でございます。チーム医療は、さまざまございますけれども、スライド66は、呼吸ケアチームを前回導入させていただきまして、非常に業務量が減ったというところが評価されているというところで、これは特に御提案ございません。
 次の栄養サポートチームでございますけれども、これもスライド69にあるように、実際に3割近く、医師の栄養管理等の業務が減ったということになっています。
 また、嚥下であるとか、身体的状況であるとか、褥瘡の程度であるとか、さまざまな部分で極めて改善もしくは改善というところが5割なり6割ということになっております。
 こうした中で、スライド71から73までごらんいただきますと、現在のところ評価しているのは7対1と10対1だけでございますので、左上だけということになります。
 また、数字が100床当たりなのか、1人日で評価しているかということもありますので、若干異なる場合がありますので、御注釈申し上げますけれども、左の方は100床当たりのケースで書いておりますので、若干異なりますが、いずれにしても、一般病床7対1、10対1だけではなくて、13対1、15対1、下の部分ですね。ここについても同様の効果があるということでございますので、まずは、ここを拡大させていただいてはどうかと思っております。
 右上、これは一般病床ではなくて、療養病棟でございますけれども、これは、一番上の赤と青のところが逆になっておりまして、御訂正いただきたいんですけれども、9.9%増えているということですので、実は赤の部分の高さが稼動後になっていますので、そこだけ修正をさせていただきますが、これも1例ということで非常に例数は少ないですし、それから、実際に療養病棟で栄養サポートチームの基準を満たせるというところは、極めて数は限られているとは思いますけれども、もともと療養病棟に入っておられるような方、特に高齢者の方というのは、栄養状態が悪いと、それがやはり褥瘡等につながりやすいということで、アミノ酸の摂取量等々も含めてきちんと管理をしていただくことは、もし、そういうことができれば、一定程度効果があるということですので、13対1、15対1、それから療養病棟にここを拡大させていただくというのはどうだろうというのが御提案でございます。
 それから、臓器移植、それから造血幹細胞移植後のフォローアップということを、チーム医療として申し上げたいと思いますが、特にスライド77をごらんいただきたいと思います。
 77は、さまざまな移植の際に、日米で生存率を、1年後、3年後、5年後というふうに比較しておりますけれども、特に5年後をごらんいただきますと、どの臓器でも日本の方が生存率が高いということになっております。
 これは、直後であれば、おそらく手術の成績というのは関係すると思いますが、5年という長い期間になりますと、術後の管理というのが非常に役割が大きいということになりますので、ここから一定程度類推されますのは、我が国における臓器移植の後の術後の管理というのは、非常に優れているということであります。
 実際にごらんいただきますと、スライド80ですけれども、臓器移植のレシピエント、臓器移植を受けた側ですね、その外来における業務負担というのは、非常に通常の外来に比べて負担が大きいということが、実際に診ておられるお医者さん、もしくは病院等についていえますけれども、現在のところ、これは、免疫抑制剤の評価はしていますけれども、外来自身の手間の評価というのはしていないということでございまして、これは医師だけではなくて、さまざまな専門職がチームで取り組むことによって、この移植後のフォローアップというのができるということでございます。
 例えば、スライド81、82、83に示しておりますけれども、移植後に免疫抑制剤を投与いたしますと、免疫を抑制するわけですので、例えばがんが生じやすいと、悪性腫瘍が生じやすいということもありますけれども、これもフォローアップ中に早く気がつけば、実際上、それが生存率に影響しないということになりますので、こういうフォローアップというのが非常に大事だということであります。
 ということで、私どもが御提案したいのは、スライド84でございますけれども、改定案というところに書いてありますが、まずは、栄養サポートチームの対象の拡大。これは、先ほど申し上げました。
 今、申し上げているのが、右側の真ん中ぐらい、移植後のフォローアップ体制の評価、これをチームでやっていただく場合に評価をしてはどうかと思っております。
 右側に書いてあります、薬剤師の病棟業務は、また、1−2の資料で議論をさせていただきたいと思います。
 スライド86以降でございます。これは、院内感染、もしくは院内のさまざまな問題についてということですけれども、1つは、院内感染について、スライド87以降をごらんいただきますと、これは、帝京大学でもアシネトバクターの多剤耐性という問題がございました。そういうことを契機に院内感染の対策中央会議というのを、スライド89にあるようにつくっていただきました。
 これと並行しまして、国立大学でもネットワークをつくっていただいて、さまざまなサーベイランス体制等をそろえていただきまして、マニュアルの整備ですとか、啓発活動、サーベイランス等でさまざまな効果が上がっております。
 実際に、国立病院のネットワークでの改善支援調査というのが、スライド91にあるようにされているわけですけれども、関係でいいますと、スライド93にあるように、こうしたネットワーク活動によって、耐性菌制御というのが着実に行われており、2003年から2006年を見ますと、非常に施設として、そういう耐性菌が出てくる率というのが減ってくるという効果がございます。
 先ほども申し上げた対策の中央会議の提言の中でも、赤で書いてありますけれども、ネットワークは重要だということを非常に強調しておられるということでございますので、私どもの提案としては、スライド95、96、それから97、98ですけれども、おおむね300床以上の病院というのは、おそらく病院間でやっていただければいいと思います。おおむね300床未満のところは、それ以上のところと連携を取ってやっていただくということになると思いますが、基本的には、医療法の中でもそうした院内感染の対策というのは、既に義務づけられておりますので、入院基本料の中で一定程度評価をしているということでございますけれども、今、スライド98にありますように、医療安全対策加算の中に感染防止対策加算というのがめり込んでおりますので、ここをちょっと分離させていただいて、きちんと見える形で感染防止対策チーム評価をさせていただくということ。
 それから、先ほど申し上げたように、ネットワークというのが、やはり効果があるということですので、今は、単に望ましいとしかいっておりませんけれども、サーベイランスや共同のさまざまな取組み等を通じてやっておられる場合については、これはまた別途に評価をしてはどうかというふうに思っています。
 次は、99の患者サポートの充実に対する評価です。これは、医療機関の中でも、近年、特に目立つと思いますけれども、患者の方が不満を感じたとき、どこに行くかというと、やはり主治医の方が一番多くて、次が家族、友人、知人、その後が医療機関のスタッフで、特に相談窓口を含むということになっています。
 また、下にありますように、役立ったということを見ても、もちろん、主治医の方が一番高いわけですけれども、その次に、ほぼ家族、友人、知人と並んで医療機関のスタッフ、相談窓口というのがございますので、こうしたことが、一定程度患者の方の相談に対するニーズなり、不満に対する受け口ということではあり得るんではないかと思います。
 その関連の評価ですけれども、スライド102から104にありますように、これは院内だけではなくて、院外も含んでおりますけれども、そうした窓口なり委員会等の取組みがありますと、実際に事象が減るということがわかっておりますので、こうした取組みというのは、やはり一定程度大事なんではないかと思います。
 それから、逆の提供者側からごらんいただくと、105、106ですけれども、実際に、院内でそうした不満をうまく受けとめられないと、それがトラブルに発生する場合があります。
 そうした場合、特に看護師さんに、それが向くという場合が非常に多いということで、看護師さんにそういうことが向いた医療機関というのが9割近くあるということでございます。
 特に、下の106をごらんいただきますと、そうしたさまざまなトラブルを受けるということになりますと、かなりの程度辞めたいということにつながる、離職を考えたことがある、あるというのが7割程度ということでございますので、先ほどのような取組みというのは、こうした離職を防ぐ意味でも重要ではないかと思っています。
 また、スライド109にありますように、さまざまなそうした不満が受けとめられなかった場合という経験があるかどうかということで、やはりありの方が、例えば院内体制をつくるとか、リスク報告体制をつくるとか、マニュアルをつくるとか、研修をするとか、そういうところで努力をされる場合が多いということでございますので、ありの場合の対応というのをしっかりさせていただくということを御検討いただいてはどうかと思っています。
 スライド111以降は、医療機器の保守管理についてです。済みません、もしかすると、資料の一部が飛んでいるようでございます。先生方、お手持ちの資料で、109以降、116までございますでしょうか。会長の資料がないようですので、ちょっと緊急にコピーできますか。

○森田会長
 局長のを拝見していますので、続けてください。

○鈴木医療課長
 もし、どうしてもスライドがないとおっしゃる方があれば、いっていただければ、こちらの方で手持ちの部分をお示ししたいと思います。少しゆっくり御説明します。
 111以降、医療機器の保守の話です。
 スライド113、114をごらんいただきます。資料はありますか、欠落はないようで、若干違うスライドが、前に一部入っている部分があるようですので、おそらくめくっていただければ出てくると思います。ちょっとページ数が前後してしまっているようですね、済みません。そこのところを配慮させていただいて、少し私の方もゆっくり説明しますので、111以降の医療機器の保守管理についてでございます。スライド113、114をごらんください。
 これは、薬事法上の承認のときに添付文書にあるような保守管理というのは、既に義務づけられているということです。
 さらには、医療法上の取扱いの中で、適切な保守点検をするということは、法律で二重に義務づけられているということでございます。
 そこについては添付文書の例、例えば、MRIの場合がスライド116にあるような形で、今、始業点検なり終業点検なり、定期点検というのが義務づけられております。
 診療報酬上はということで、スライド117、118でございますけれども、新たにいろんな職種がプラスαで必要な場合、これは、診療報酬で評価をしておりますけれども、そうではない、一般の点検であれば、これは企業側にお願いして、対価だけを払うという場合もありますので、その場合は、特に規定していない場合もあるということでございます。
 特に、私ども課題意識を持っておりますのは、スライド119をごらんいただけますしょうか。
 スライド119でございますが、特に左下をごらんいただきますと、これは、青い色がCT、赤い色がMRIですけれども、保守点検を実施しているかということを見た場合に、ほとんどは実施しておられるんですけれども、やはり5%程度実施しておられないところがあるということです。
 また、特に右側をごらんいただきますと、造影剤というのを入れるわけですけれども、造影剤注入装置については、これはなかなかなトラブルが多いんですけれども、未実施という例が3割なり4割あるということでございます。
 実際に、スライド120から122までは、数は非常に限られておりますけれども、一定程度そういうものも不具合の例があるということでございますので、私どもの提案は、スライド123でございます。
 これは、CTにしろ、MRIにしろ、高度の機器を使っている場合には、下の青いところの下側でございますけれども、どういう機種を使っているのか、どういうメーカーなのか、MRIの場合は、テスラ数というものがどうなっているかというのは、届け出ていただいておりますので、こういう高度な機器を使っておられる場合には、この届出と同時に、届出の紙の中に保守点検についてもぜひ記載していただくということを義務づけさせていただいたらどうだろうと思っております。
 次は、スライド125以降の入院基本料等の加算の整理でございます。これは、前回も白川委員の方から御指摘がございまして、去年も議論させていただいて、私どもの整理としては、算定率について、かなり算定率が高くなっているもの、実質上、義務づけできそうなものについては、これは、加算自体はやめて、本体の方に、いわゆるめり込ませていただいてはどうだろうということで、その3つの例を挙げております。3つくらいだと思いますが、1つは、栄養管理実施加算ということで、スライド130をごらんいただきますと、実際に届出医療機関は98%くらいということになっておりますので、これは、ほとんどの医療機関で可能だということになっています。
 次の131、132のところは、褥瘡、床ずれの患者管理加算ということで、これも特別の職種というよりは、看護師さんについて、5年以上の臨床経験ということを義務づけておるだけですので、あとは医師の選任ですけれども、いずれにしろ専任でございますので、体制として絶対無理だということではないということでございますので、ここも同様に基本料にめり込ませていただいてはどうかと思っております。
 スライド134、135をごらんいただくと、これは療養病棟もしくは診療所の療養病床の環境加算です。
 ちょっと見にくいかもしれませんが、例えば134をごらんいただくと、医療法上の構造設備基準というのが、一番右に書いてあります。加算の1、2、3、4となっていて、端的に申し上げると、加算の3、4は、必ずしも医療法上の基準を満たしていない場合でも加算になっているという現状でございますので、これは、少し改めさせていただいてはどうだろうというふうに思っております。
 同様にスライド135は、これは、診療所の療養病床でございますので、ここも加算の2については、医療法上の構造設備基準、ただ、医療法上の基準というのは、経過措置がございますので、現在、立てておるものは、そのままでいいという状況になっているのがほとんどですので、それ自体で○になっているところと、そうなっていないところをプレインに比較はできないとは思いますけれども、少なくとも加算の2については、少し整理をさせていただいてはどうだろうと思っています。
 これが、非常に算定回数が多いか、算定していることについて、合理について若干の疑義があるものについてです。
 次が、非常に算定が低いものです。今、スライド137、138で、実際に算定率というのをつくっておりますけれども、特に1%に満たないような部分というのがございますので、それだけをちょっと抜き出しをさせていただきました。それがスライド139でございます。
 大きく3つに分かれると思いますけれども、1つは、患者の方の病態が算定要件になっているもの、もう一つは、治療法が要件となっているもの、3つ目が、制度が算定要件になっているものということでございますが、これは、なかなか算定率の評価が難しゅうございまして、実は、これは、社会医療診療行為別調査でやっているんですけれども、例えばある患者さんの病態を持っている方がどのくらいいるかというのがわかりませんので、分母は、入院全部になっています。
 そうしますと、実際の算定率というのは、本当は、そういう病態を持っている方がどのくらいいて、そのうちで実際に算定しておられる方がどうだろうということを考えなければいけませんので、このままの数字でそのまま評価するわけにはいかないということだと思います。
 そこで、私どもの御提案は、スライド140にあるようなものでございますけれども、今回の場合は、特に1%に満たないものについて、告示だけではなくて、通知ももう一回見直させていただいて、ある意味でいうと、必要以上に厳格になり過ぎてこういう加算が取れないことがないかどうかということだけを確認させていただいて、もし、そういうことがあれば、そこは改善をさせていただくというのが、今回の改定の対応です。
 それから、次回の改定に向けては、実際に分母となるような病態もくしは治療法の方がどのくらいいるかというのを調査させていただいて、入院全体を分母にするのではなくて、実際に、そういうものを算定され得る方を分母にして、実際の算定率を見てみたいということで、その上で御判断いただきたいということでございまして、この二段構えを提案させていただきたいと思います。
 スライド142以降、最後でございます。リハビリテーションです。4点ございます。
 1つは、スライド145、146をごらんいただきますと、これは、回復期のリハビリテーション病棟の入院料で、1と2がございますけれども、基本的には1が中心で、これが在宅復帰率6割以上というような要件がかかっております。2の方は、むしろ入ってくるときに、最初にそれが満たせないということもあってということで、実際に1と2の比率を見ますと、スライド146にあるように、今はほとんど1と、青色だということになっています。
 こうした中で、例えば146にありますように、こうした回復期リハの病床数というのは、人口10万人当たりで見ても、最低のところと最高のところを比較すると、6倍近く違うというような状況に現在なっています。
 回復期リハの病棟で入院料の1の要件を見ますと、実際に左側の円グラフですけれども、日常生活機能評価、これはADLですけれども、10点以上というのが低い、悪い方ですね。それが約3割くらいになります。
 それから、入っておられる方の退棟先、どこに出て行かれるかというのを見ると、これは、1のところは6割以上の在宅復帰率にかかっておりますので、68.4が在宅、それから介護施設に7%くらいということになります。
 しかしながら、実際に150でごらんいただくと、入ってこられたときの日常生活機能の評価の分布を見ると、かなり幅広い分布になっております。4点以下から10点以上ということで、これは、かなり幅広い分布ですので、これを全部1つに評価というのもなかなか難しいと思います。
 実際に、スライド151、152をごらんいただきますと、当然ながら、入棟時10点以上という、いわば悪い方ですね。そういう方については、改善率は余り高くないということでございますし、自宅にお戻りいただく率も悪い方の場合には、在宅が4割強、介護施設が12%程度、逆にいい方、9点以下の方については、8割以上が在宅で、6%ぐらいが介護施設ということで、かなり異なっているということで、ここをやはり一定程度めり張りをつけて評価をすべきではないかということで、御提案でございますけれども、153、154をごらんいただきますと、これはちょっと見方ですけれども、いわゆる横軸がADL、患者さんの身体の動作、右側の方が悪い状態です。右に行くほど悪い状態です。縦軸は、上のグラフが10床当たりの看護職員の数、下のグラフが10床当たりのリハビリ職員の数でございます。
 いずれも在宅復帰率を見ておりますけれども、当然ながら左の方、つまりADLがいい群というのは在宅復帰率が高いと、これは当然よい状態で入って来られたので、在宅復帰率が高いということですけれども、実際に看護職員で診ても、それからリハビリ職員で診ても、そこが厚く配置されている方が、つまり右上の方が右下に比べて在宅復帰率が高いということになっておりますので、今回の御提案は、今、プレインに1つになっている回復期リハ病棟の1というものの中で、特にこのADLが悪い方について職員を厚くして対応しておられるような、そこで在宅復帰率を高めておられるような病院については、少しめり張りの付けた評価をさせていただいてはどうだろうと思っています。
 2点目は、少し飛びますけれども、早期のリハビリテーションで、スライド161をごらんいただけますでしょうか。
 これは、医学的にも、やはり早期のリハビリテーションを開始していただきますと、効果があるということで、2つのスタディーで見ておりますけれども、上の方が実際に術後1週間目のリハビリの数の多寡によって、よりリハビリを実施をしている方の平均在院日数が短くて済むということで、これは有意差が出ております。
 下の方は、脳卒中の早期にリハビリテーションする場合と、一般的なケアを行った場合で、補助なしで50m歩けるようになった患者さんの割合を見ると、明らかに早期にリハビリを開始した方が高いということが、162でございます。
 ということでございますので、私どもの提案としては、スライド165でございます。今、早期のリハビリテーション加算というのが、実は、発症または術後30日目まで同じ料金で毎日取れるということになっておりますけれども、先ほど申し上げたように、やはり2週間目くらいまでに一生懸命やっていただくことが非常に重要だということですので、これは、少しめり張りを付させていただいて、非常に早期の場合は厚くして、それから30日までの間で少し薄くして、全体的に調整をさせていただいてはどうかというふうに思っています。
 それから、リハビリテーションにおける医師の診察でございますけれども、スライド167、これは既にごらんいただいておりまして、御議論いただいておりますが、訪問リハビリテーションの場合には、当然ながらリハ職種が御自宅に伺うわけですから、その際に、お医者さんの診察というのは、その場では発生しない。
 しかしながらも、外来にリハビリテーションに来ていただく場合、この場合は、むしろ患者さんの状態は、家におられるよりはいい場合がいいんですけれども、その際には、必ず医師が再診をしないといけないとなっています。
 これは、以前も放射線の治療の件で同様のお願いをさせていただきましたけれども、スライド169をごらんいただきますと、ここ4年ぐらいでリハビリテーション科の医師数というのは、2%、3%くらいしか増えていません。赤いところですね。
 しかしながら、回復期リハの届出施設数、もしくは病床数というのは、非常に増えている、大体6割くらい増えているということでございまして、この場合に、やはりアンバランスがあって、毎回お医者さんに、必ず再診をしていただかなければいけないというのが、なかなか難しい状況になって、それがもとで、なかなか患者さんに対するリハビリテーションが進まないという状況もございます。
 かつ、スライド171、172をごらんいただきますと、これは、上の方は、リハ病院施設協会で調査していただいたもの、下の方は、私どもの検証調査ですけれども、毎回必ず診察しなければいけないというふうにお医者さんの方が考えておる例が、上の方で3%、下の方でも9%程度ということですので、必ずしも毎回診察が必要だというわけではないということでございますので、御提案は、スライド173にあるように、これは、もちろん、御本人なり病院の側の選択に基づくものですけれども、毎回再診をする場合と、それから必ず実施する前に評価をして計画をつくり、何かあった場合の安全策、チェック体制、それから緊急時の対応というのは、万全にしていただいた上で、毎回再診は要しないと。
 ただし、時に応じて、それから中間評価なり最終評価というのは、きちんとお医者さんが見ていただくというようなことを御提案させていただいてはいかがだろうかと思っております。
 最後でございます。医療と介護の円滑な移行でございます。これは、スライド175と176をごらんいただければと思います。これは、円グラフになっておりまして、むしろ176の方が古いので、下から上をごらんいただいた方がいいかもしれませんが、円グラフの中で青いところ、これは、現在、リハビリテーションについて標準算定日数というのが決まっておりまして、その算定日数内でリハがきちんと終了した方というのが、これが18年の段階で84%、それから23年の段階で92%になっています。
 それから、このリハについて、標準算定日数に達したとしても、まだよくなるというふうにお医者さんが判断された場合には、これはリハが継続できるということになっております。それが、赤いところでございます。
 これは、18年の段階でも23年の段階でも、ほぼ3%ということで、これはほとんど動いていないと、やはりこのくらいの割合は、その日数を超えてもよくなられるということだと思います。
 今回の我々の課題意識は、緑のところでございまして、これは、病状の改善は期待できないけれども、何らかの理由によって、介護のリハに移行できないので、医療で維持期のリハをやっていますという方ですが、これが18年当時は13%くらいおられましたけれども、現在では3分の1くらいになっているということで、3%になっているということで、これは、次第、次第に介護の移行が進んでいるということだと思います。
 ただし、介護に進まない理由というのを拝見しますと、スライド177にあるように、圧倒的に多い62%を占めているのは、医療保険の中で、現在、13単位を提供できるので介護には行かないという方が6割くらいあるということで、それから、介護側の理由として、実際に個別リハを受けられない等々の理由は若干ございます。
 ということですが、このまま何もしないで13単位できるという状況を維持しておけば、永久に介護への移行が進まないということになると思います。
 現在、178にありますように、これは既にごらんいただいておりますけれども、維持期の一番直後のものについては、若干介護の方が高くしているんですけれども、それでもまだなかなか介護への移行が進まないということでございますので、今回、スライド179にありますように、これは、私どもではなくて、介護給付費分科会の資料でございますけれども、先ほどありましたように、なかなか介護では個別リハビリテーションがないということでございますので、案としては、医療と同様にそこはさせていただいて、維持期ですけれども、それにリハビリテーション・マネージメント加算というのが介護の場合ございますので、これをすれば、少なくとも報酬上介護の方が、やはり高くなって個別も受けられるということになります。
 私どもとしては、御提案でございますけれども、3点あります。1つは180をごらんいただきまして、実は、疾患別リハビリテーションでも4種類ございます。脳血管、運動器、それから心大血管と呼吸器のリハビリテーションです。
 今まで余り明確ではありませんでしたけれども、心大血管と呼吸器のリハビリテーション、これは、おそらく維持期になっても、介護で診るというのはなかなか難しいと思いますので、ここについては、維持期になってもやはり医療の中でやらせていただくというのが一番合理的ではないかと。
 ただし、脳血管と運動器のリハビリテーション、個数としては、こちらが一番多いんですけれども、ここについては、今回、介護の方で個別リハビリテーションも厚くしていただくということもございますので、私どもの方、今、13単位という単位制限がありますけれども、回復期と全く同じ評価をしておりますので、そこはふさわしい評価をさせていただいた上で、また、いつまで続けるかということについて、後にありますような御議論をさせていただけたらいいかと思います。
 ただし、スライド181にありますように、現在、いわゆる移行期間、医療保険から介護保険に移行する期間、これは、1か月しか見ていません。ただし、この1か月だけだとなかなか苦しいという現場の声がございますので、今回は、13単位までというのは一月だけれども、もう少し2か月目も移行期間を認めるということにさせていただいてはどうかというふうに思っております。これが2点目でございます。
 3点目は、これは、以前も申し上げましたけれども、介護保険の場合には、例えば要介護度の変更申請をする、もしくは新しくケアプランをつくり直すということになりますと、30日から60日、日程がかかってしまいます。
 そうしますと、大きな再発があったわけではないけれども、ちょっと状態が悪くなったというような場合に、高齢者の方の病状がそこで固定化してしまうおそれがあります。
 ただし、そこを医療で短期間訪問リハ等をやっていただきますと、スライド184にあるように、さまざまな動作について、青いところですけれども、改善するということでございますので、これは、要件をきちんと明確にしませんと、ある意味では、悪用されるおそれもありますので、そこはきちんと御相談させていただきますけれども、こうした場合には、要介護認定者等について、通常は介護優先ですけれども、どうしても医療の方が機動的に動けるという場合がございますので、そこについては、させていただいてはどうかと思います。
 1点だけ補足させていただきますと、最後のスライド186でございますけれども、これは、今、申し上げたことがるる書いてありますけれども、1点だけ付言させていただくのは、最後のところ、先ほど申し上げたように、今、医療でもっている維持期のリハビリテーション、13単位まででございますけれども、そこは、回復期と全く同じ評価をするんではなくて、もう少しふさわしい評価にさせていただいた上で、それから、医療で13単位できるから介護に移行しないというのが6割くらいあるということを踏まえて、原則的には、今回の改定は無理かもしれませんが、次回改定まで、維持期のリハビリテーションを医療で見るというのは、次回改定までということにさせていただいて、状況の変化等は見る必要があると思いますので、次回改定時には、介護サービスの充実状況というのを確認させていただくということで御議論をいただいてはどうだろうというふうに思っています。
 長くなりましたが、総−1−1については、以上でございます。
 次に1−2についてです。

○森田会長
 では、続けて薬剤管理官、お願いいたします。

○吉田薬剤管理官
 薬剤管理官でございます。それでは、続きまして、中医協総−1−2「薬剤師の病棟での業務について」を御説明いたします。
 この議題につきましては、前回の診療報酬改定における、いわゆる附帯意見も受けた形で、4月20日に中医協で御議論し、それらを受けて特別調査などを行ったところ、それなりのデータがまとまりしたので、それをまとめて御議論いただきたいというものでございます。
 スライドの2ページでございますが、薬剤師の現状でございますけれども、医療の質の向上、医療安全の確保の観点から、薬剤師を積極的に活用することが望まれているところでございますが、十分に活用されていないと、そういうような医政局長通知などでの評価という形になっているところでございます。
 スライドの3でございますが、今、申し上げた医政局長通知の中で、薬剤師が現行制度の中においても、多くの病棟での業務が実施できるということで、例示されているところでございます。
 具体的には、この枠の中、丸1プロトコールに基づいて、医師等と協働して、そのプロトコールの実施管理を行うとか、あるいは丸3のところ、薬学的管理をしっかり行う。あるいは丸4、薬物の血中濃度や副作用のモニタリングなどに基づきまして、副作用の発現状況や有効性の確認などを行うとか、あるいは丸7でございますが、持参薬の内容を確認した上で、服薬計画を提案すると、そういったようなことが具体的に示されているところでございます。
 そういうことを踏まえまして、薬剤師の業務のイメージでございますが、スライドの4でございます。
 上に書いてあるのが現状でございます。現状では、調剤業務、それから病棟での業務と分けた場合に、病棟での業務比率は少ないという状況でございまして、病棟での業務、この中には薬剤管理指導業務、これは、現在、診療報酬上評価されておりますが、そういう業務と、その他の薬剤関連業務があるわけでございます。
 ただ、その他の薬剤関連業務は、現在においては、医師あるいは看護師等が実施しているという状況でございます。
 下の方でございますが、薬剤師を積極的に活用するということによりまして、もちろん、調剤業務は引き続き行う必要がございますが、病棟での業務比率が大きくなるということになりますと、医師等の負担軽減あるいは医療安全の向上につながると考えられるところでございます。
 スライドの5からが、現状あるいは今回の特別調査を受けての解析結果でございます。
 スライド5が薬剤師の現状でございますけれども、全施設で見た場合には、スライド5の真ん中辺りでございますけれども、調剤所での業務が、現状では半分以上、病棟での業務、赤で囲ってございますが、8時間余りの中で、その中でも薬剤管理指導業務が、その中でもまた半分以上という形になっているということでございます。
 スライド6でございますが、病棟で行う主な業務、これを実際に、現在行っている施設のデータで集計、ここにございますように、いわゆる医政局長通知で示された主な業務が、1週間、1病棟当たりどれくらいかかるか集計した結果をお示ししてございます。
 例えば真ん中辺りでございますが、持参薬の確認、評価あるいはそれを考慮した服用計画の提案、こういったものが3.6時間とか、あるいはその上でございますが、患者の状態観察に基づく薬効・副作用の確認、これが2.6時間と、そういったような状況で、合計16.9時間になるということでございます。
 スライドの7でございます。薬剤師の病棟での業務、引き続きの現状の紹介でございますが、病棟の種類、種別に見た場合でもこういった状況にあるということでございます。
 スライド8でございますが、もう少し薬剤師の員数密度、すなわち医療法で定めました標準配置員数、これとの比率で見た場合に、手厚く薬剤師を手配している場合には、当然のことながら、薬剤師の病棟での業務時間がだんだん増加していくと、そういうような状況になっているということでございます。
 スライド9でございますが、現状で、病棟にいる薬剤師が勤務医さんと連携してどういうことをやっているかというもののアンケート結果でございます。
 薬剤に関する説明等の実施、これは当然一番多うございますが、そのほか、持参薬を考慮した服用計画の検討あるいは効果、副作用の確認といったようなこと、あるいは少し下の方でございますけれども、薬物療法プロトコールの作成・推進管理、こういったようなことにも実際に取り組んでいる例はあるということでございます。
 スライド10は、同じく看護職員との連携内容ということでございますけれども、患者等への薬剤に関する説明等の実施あるいは持参薬の管理、そういったところで実際には連携していると、そういう状況でございます。
 スライド11からが、勤務医の負担軽減ということでの現状ということでございます。
 まず、スライド11でございますが、勤務医の負担軽減策として、薬剤師との業務分担を活用しているかどうかという調査によりますと、そういう取組みを行っているところは、まだ半数にも満たないという結果になってございます。
 ただ、スライド12でございますが、実際に、そういう薬剤師との業務分担に取り組んでいる施設の調査によりますと、施設調査の結果でございますが、負担軽減に効果があったと回答しているのが半数以上あるという状況でございます。
 スライド13は、同じく実際に取り組んでいる施設におきまして、医師に聞いた調査結果でございますが、医師本人の回答といたしましても、負担軽減として効果があった、あるいはどちらかといえば効果があったというふうに回答した方が半分以上で、かなりおられるという状況でございます。
 スライド14は、勤務医の負担軽減以外のメリットとしてどういうものがあるのかということでございますが、医師に聞いた調査結果によれば、赤で囲ってございますが、薬剤関連のインシデントが減少した。あるいは患者に応じ、より適した薬物療法が可能となり、患者のQOLの向上につながったと、そういったような回答もいただいているということで、医療安全等の観点からもメリットが示唆されていると考えられるところでございます。
 スライド15からでございます。同様のことを看護職員との関係でまとめてございます。
 同様に、看護職員の負担軽減という視点で、薬剤師の活用に取り組んでいるかという施設につきましては、まだ、半数にも満たないというのがスライド15でございますが、スライド16は、実際にそういう薬剤師の活用ということに取り組んでいる施設においては、看護職員の負担軽減に実際に効果があったと7割近くが回答しておられるということでございます。
 スライド17が、今度は、看護師長あるいは看護職員本人にお聞きした結果でございますけれども、やはり薬剤師の活用により、看護職員の負担軽減に効果があったと回答いただいているということでございます。
 スライド18でございますが、負担軽減以外のメリットとしてどのようなものがあるのかということでございますが、赤で囲ってございますけれども、速やかに必要な情報を把握できるようになった。あるいは服薬支援がより適切に行われるようになったと、そういったような回答も多くなってございますので、いわゆる薬物療法の質の向上という視点からメリットがあるという回答をいただけているんではないかというふうに思っております。
 次にスライド19、20でございますが、薬剤師の活用事例として持参薬の関連のスライドでございます。
 持参薬の鑑別業務につきましては、現状では、医師、看護職員等が行っている事例もございます。ただ、医療安全等の視点から考えた場合には、やはり薬剤師などが対応するべきものだと思いますが、そういう現状があるということでございます。
 スライド20でございますが、持参薬の確認、鑑別等を行っている患者さんの割合というものを、同じように薬剤師の員数密度で見た場合には、薬剤師の員数密度がだんだん高くなっていけば、そういう確認を行う患者さんの割合が高まっていき、それと比例した効果としまして、実際の薬剤費の削減額も同様に多くなっていると、そういう結果も出ているところでございます。
 こういうようなことをまとめまして、スライド21でございます。現状でございますけれども、薬剤師が病棟での業務を実施しているところは、まだ、半数にも満たないということでございます。
 ただ、実際に薬剤師を病棟での業務に従事させるということによりまして、今回のデータから勤務医あるいは看護職員の負担軽減につながるという効果のほかに、医療安全あるいは薬物療法の質の向上、あるいは薬剤費の節減、そういった視点からも一定のメリットが確認されたと考えられるんではないかと思われますので、事務局からの御提案としましては、病棟に一定程度以上、薬剤師が実際に従事して、一定の業務を行った場合に、診療報酬上の評価を行なってはどうかということでございます。
 事務局からは、以上でございます。

○森田会長
 ありがとうございました。それでは、ただいま御説明いただいたことにつきまして、御質問等ありましたら伺いたいと思いますが、かなり盛りだくさんでございますので、区分しまして、最初は、病院医療従事者の負担軽減とチーム医療までについて伺いたいと思います。その後、院内感染、リハビリテーション、そして、薬剤師の病棟での業務という形で整理をさせていただきたいと思います。論点が拡散するといけませんので、それでは、鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 最初の医師と看護師との業務分担等のところでございます。40ページのところでございますが、おおむね内容については、評価できると思うんですが、看護補助者を手厚く配置するということなんですが、看護補助者というのは、非常にあいまいというか、漠然とした概念で、本当に無資格のおばちゃんでも看護補助者だし、介護福祉士みたいなしっかり資格を持った人も看護補助者だし、その辺の評価が全くなされないままだれでもいいということでいいのかということ、つまり介護福祉士みたいな方を配置するのであれば、それなりの評価が必要ではないのかなという気がいたします。
 62ページでございますが、医師事務補助者というのは、非常に効果があるということなんですが、これをさらに手厚くということはいいと思うんですが、この要件を厳しく、低い要件のところを上げていくということですけれども、その要件をそのままにして配置の方だけを手厚くしないと、結局、今まで取れていたところが取れなくなるということがあってはまずいと思います。
 それから、産科、小児科、救急といったところの、交代制勤務ということですが、これは、産科、小児科、救急に限って今回考えていらっしゃるのか、あるいはさっき等というようなことをちらっとおっしゃったんですけれども、もっと広く考えていらっしゃるのか、そこをお聞きしたいと思います。
 チーム医療ですが、栄養サポートチームは、非常に効果があるとのデータも出ておりますし、私自身も実感しておりますが、これを、13対1、15対1の一般病床や療養病床などに拡大するということは必要だと思います。
 そういった一般や慢性期の病棟では栄養管理というのが非常に重要になります。そういったものが褥瘡の予防や、腸管を使うということによって、免疫力が高まって、腸管免疫が改善し、感染予防にもつながるというような効果もありますので、こういったことは必要だと思います。これは、精神科の病棟なんかでも同じような状況だと思いますので、そういったところでも算定できるようにしたらいいのではないかと思います。
 とりあえず、以上です。

○森田会長
 ありがとうございました。関連して、嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 非常によくいろんな手当を考えていらっしゃってすばらしいと思うんですが、現場とかなり食い違ってしまうと困るようなことだけをお話しさせていただきます。
 まず、一定程度配置が進んだ医師補助者について評価が必要だろうかというような方針を立てていらっしゃいますけれども、医師の仕事量が減っていることは、実はないんですよ。私も本当苦労して、クリニカルクラークを病棟に入れたり、いろんな工夫をしているんですけれども、つまり、それだけ患者さんからの要求が非常に大きくて、例えば書類書きにしても、診断書1つ書くにしても病態がわからないと、やはり医師でないと書けないというようなものがほとんどなんですね。
 また、IT化を進めるといっても、看護師さんの仕事、薬剤師さんとか、あとは医事課の仕事は、非常にIT化をすれば楽になっているんですけれども、勤務医の本当の負担軽減になるようなことが、これにはないので、もう少し考えていただけないかなと思います。
 あと、今後の方向性のところで、62ページですけれども、産科、小児科、救急というふうにいっているんですが、例えば救急は、救急という科だけで全部賄えるわけではなくて、20人、30人、40人も救急部の医師がいるような病院は、多分日本でも3つくらいしかないです。ほかの外科系等々が全部援助しているんですね。
 あと、もう一つ加えると、外科系が、今、科の偏在で非常に減っています。このままでいくと、ある地域で、本当に盲腸をだれも切れなくなってしまうんではないかと、そういうふうなことがあります。現実に、例えば3年前の中国、四国、全部で10大学あるにしても脳外科は、一人も希望者がいなかったと、ゼロという年がありました。
 そういうようなことで、脳外科なんて、かなり救急を手伝っているわけですけれども、ここに産科、小児科、救急と書いて、あと、外科系というのを入れていただければ、かなりまた雰囲気が変わってきます。外科系の医師が、自分たちも認められているんだという気持ちが持てますから、それは入れていただきたいと思います。
 あと、当直後の手術に対して一定の配慮を行うことを、勤務医負担軽減の1つとしてはどうかということですが、60ページの絵なんですけれども、課長も随分現場を離れて長いのかなという感じがしています。一般社会の労務管理じゃないですから、これだけリジッドに、例えば自分の外来日が木曜日だとしますね。その患者さんがみんな頼って来ているわけですね。その患者さんは、外来を診なければいけないので、休みにするというわけにもいかないし、我々としては、手術のことに関してはいっていますけれども、手術も自分の得意な分野があるわけですね。ですから、このとおりにいくわけではないんです。ですから、このとおりにリジッドにしてしまったら、これは普通の自然科学をやっている医療でない労務管理になってしまうので、この辺は余り固い労務管理にしないでほしいんですね。本当にこうだと、とんでもないことになってしまう、もう手術できないのかと、反対に医療者が最後頑張っているところ、最後のパンドラを開ける可能性があるので、そういうことだけは、外科医をやっている中で、そのやる気を削いでしまうようなことは避けていただければと思います。
 実際の勤務医の負担軽減は、やはり今、患者さんのグループにより取り組み、たとえば兵庫県の柏原の市民病院の例が前にもここに出ていましたけれども、小児科は、要するに、お母さんたちで小児科医を守ろうということで、医師に負担をかけないというような取り組み、そちらの方がずっと実際は効くんですよ。こういうふうなことをやるより、国民が一体となって医療を育てていくというようなことをやっていただいた方が、私は勤務医の労働環境はよくなるというふうに思っていますので、そちらの方もお考えになっていただければと思います。
 あと、チーム医療に関しては、これは、本当に77ページで、今日、マスコミの方々もいっぱいいらっしゃるのでおわかりだと思いますが、日本の医療は世界一です。図抜けています。厚労省がこういうデータを出したのは、多分、初めてではないかと思いますけれども、やっと出してくれたかという感じなんですが、あと、術後の管理とおっしゃいましたが、これは腕です。外科医の腕が全然違うので、この結果が出ているんですね。術後の管理というと、何となく外科医がまた捨て去られているような感じがするので。
 それで、ここでお願いは、確かに鈴木先生のおっしゃるように、13対1とか15対1、療養病床でのNSTも必要だと思うんですが、そこに付けるぐらいだったら、ほかに回していただいた方がずっといいというふうな感じがします。
 あと、これは、移植だけを取り上げているんですが、何で移植だけを取り上げたのかということ、ほかにもまだこういうふうな病気はあるんですけれども、ちょっとその辺を教えてください。だれかにいわれたから、これを取り上げたんですか。

○森田会長
 いろいろ出ていますけれども、関連してさらにございますでしょうか。

○嘉山委員
 先生、今のこと、ちゃんと答えてください。

○森田会長
 では、今のところだけお願いします。

○鈴木医療課長
 何点かあったと思います。鈴木委員から、まず、急性期の看護補助について、資格がないんではないかということですけれども、確かに看護補助者というのは、国家資格もないし、資格がないというのが前提でございます。ただ、これは、おそらく資格をつくれという意味ではないと思いますので、急性期の看護補助加算の場合には、こうした看護補助の方には、きちんと研修するということが義務づけられておりますので、一定のクオリティー・コントロールはできていると思います。
 それから、医師の事務補助について、我々としては、要件を変えると申し上げているつもりはないんですが、実際の配置基準で50対1のところを少し刻むとすれば、こちら側の薄いところについて、見直しをするなり、ちょっと評価を低くするなり、それでバランスを取る必要があるんではないかということです。
 それから、交代制勤務について、嘉山委員もおっしゃいましたけれども、私どもの趣旨としては、1人しか2人しかその科にいないような病院で交代制勤務をしろといっても無理なので、それは、そもそもその科に5名以上いる方が前提の診療報酬の項目がありますので、例えば常時、どなたかその科の方が常勤しているということは、かなりの人数がいないとできませんので、そういうような小児科、産科、救急というようなものについては、一定程度交代制を検討していただくということを義務づけてはどうかということなので、もし、外科の中にもあれば、それは当然入れさせていただきたいと思います。
 嘉山委員の方から、実際に、特に外科医の方の夜勤明けの手術、ここについてリジッドにすると、実際、現場は回らないじゃないかと、それはおっしゃるとおりだと思うので、我々としては、例えばこれをやっていただいたときに、手術料を減らすとか、入院料を減らすというような懲罰的なことを考えているわけではないし、リジッドに運営しようとも思っていません。
 ただし、実際に、今、選択で病院勤務医の負担に対する計画を、今、6項目、今度提案しているのは7項目ですけれども、その中の1項目としては、任意で選べる項目として入れさせていただいて、そこは、できるところは、計画をつくっていただくということから、まず、始めさせていただいてはどうかということですので、リジッドに運営することは我々も考えていません。

○森田会長
 どうぞ。

○嘉山委員
 今のその流れの中で、やはりこの労務管理でいきますと、複数主治医制になる危険があるので、それだけは患者の立場からやめてほしいということを、私はいわれていて、もちろん、主治医が代わってもいいですよという患者さんもいらっしゃいますが、やはり複数主治医制になると、いろんな問題が起きます。日本は主治医制でずっとやってきていますから、そういう医療文化でやってきていますからね。責任の所在がどこにあるかわからなくなってしまうんですよ。オーダーはしたけれども、実際手技をやるのは別の医者だということになると、これは責任の所在が不明確になります。ですから、やはり主治医制は絶対に守るようにしていただければと思います。

○森田会長
 どうぞ。

○鈴木医療課長
 今の御発言の中に、複数担当制を導入しようという意図は、我々はありません。そこはおっしゃるとおりです。
 最後、何で移植だけということを嘉山委員はおっしゃいました。私どもとしても、だれかがいったからということではなくて、むしろ全般を拝見する中で、もちろん、外科のさまざまな手技についてもそうかもしれませんし、やはり技術に応じた、特にエビデンスがあって、非常に優れているけれども、実際上は評価をしていないという項目があれば、それは、今回の御提案のように評価をさせていただくという趣旨ですので、もし、これ以外にも何かあるということであれば、また、エビデンスを探していただければということでございます。

○森田会長
 西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 2つあります。まず、NSTでございますが、この提案でいいと思ういすが、嘉山先生は、13対1、15対1、療養に付けるくらいだったらやめて、もっと急性期にといいましたけれども、私たちとしては、やはり慢性期とかにおいても、非常に大事なことなので、ぜひ、こちらにも付けていただきたいと思います。嘉山先生とは、あとでゆっくりまた議論したいと思います。
 さらに精神科においても、やはり大事だと思いますので、そこも考慮していただければと思います。
 それから、医師事務作業補助加算ですが、先ほど課長が鈴木委員に対して答えていただいたのは、50対1のところを何とかとありますが、もう一つも、62ページの論点において、100対1、75対1をどうするかと、この提案を見ると、これを取っている病院が少ないから、この100対1と75対1はもう要らないんじゃないかと見えるんですが、これは、43ページを見ますと、もし、ただなくしてしまうと、75対1、100対1の加算できる病院は、年間の救急患者100名以上ということで、200名以上の病院は、50対1以上を取れるわけですから、それより少ない病院が取れなくなるということです。だから、少ないんであって、もし、ここの救急患者100名以上の実績要件を残して、さらにそこが50対1あるいは25対1を取れるようにという方向でよろしいかと思っています。
 さらに、医師は確かに急性期のところほど大変だという面もありますが、最近は書類等々でも、やはり療養病床とか、精神科におきましても、いろんな書類とが多くなっています。特に介護との連携等々なんかでは、情報提供とか非常に多くなっておりまして、非常に医師の事務作業というのは多いので、取れる病院は、今のところは年間救急入院患者100名以上となっていますが、それを満たさない一般病床、それから療養病床、それから精神科病床等も、今後の議論の対象としていただきたいと思います。
 以上でございます。

○森田会長
 今の点、コメントをお願いします。

○鈴木医療課長
 今、西澤委員が、100対1、75対1で、実際は、配置はしているんだけれども、もしくは50対1いるんだけれども、その他の要件のところで引っかかって、そこが取れないところについても、一定の配慮をすべきだという御趣旨であれば、そこは少し検討させていただきたいと思います。
 ただし、先ほどのNSTもそうですけれども、やはり、こういういい方をすると嫌われると思いますが、限られた財源の中で配分をするとすれば、現段階で一定のエビデンスがあるものにまず付けるということが大事だと思いますので、NSTであれば、少なくとも療養病床については、取れるところはそんなに多くないと思いますけれども、一部エビデンスがありますけれども、それ以外はないということですので、そこは今後の検討課題とさせていただければと思います。

○森田会長
 ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。
 白川委員、どうぞ。

○白川委員
 西澤先生の応援演説をするわけではないんですが、NSTについて、確かにエビデンスがあるといえば、あると思いますが、例えば療養病床に限っていえば、医療区分がどうかということで、症状が随分違うと。医療区分1の方は病状も非常に安定している状況、医療の必要度が低いということになると思うんですけれども、ですから療養病床と一まとめにするのはいかがなものかなということと、確かに栄養サポートをすれば、それなりの効果があるというのは、理解できるものの、必要度からいうと、といいますか、要は栄養管理実施加算の算定状況を見ると、96、97%いっているということは、ほとんどの病院に管理栄養士さんがおられて、お医者さんとも相談をしながら、実際には栄養サポートしているという実態だと思うんですけれども、こういう加算が必要ということは、かなり食事そのものが治療といいますか、そういった必要度の高い病状の方ということに限定すべきだと思いますので、その考え方からいうと、冒頭申し上げた療養病床の医療区分1なんていうのはそれに該当するのかなと、あるいは15対1等が該当するのかなというのが、私には疑問でございます。それを7対1、10対1に付けろという西澤先生の意見にはくみしませんが、半分は私も同じ意見でございます。
 以上です。

○森田会長
 北村専門委員、どうぞ。

○北村善明専門委員
 チーム医療について、栄養サポートについて、鈴木先生、西澤先生の方から評価をお願いしたいということで、やはり検証の結果も効果があるということで、やはりこれは評価をお願いしたい。
 また、メディカルスタッフが協働で行うチーム医療の観点からいっても、やはりここに評価をお願いしたいと思っております。
 以上です。

○森田会長
 花井委員、関連したご発言でしょうか。違いますか、では、事務局、お願いします。

○鈴木医療課長
 今、白川委員から具体的に療養病床に認めるにしても、全部を認めるというのは、いかがなものかと、もう少し限定して考えたらどうか、もしくは本当に必要があるのかという御意見がございました。
 私どもの方も、先ほど申し上げたとおり、すべてが対象になるとは思っていませんし、条件については、68ページに載っていますけれども、この栄養サポートチームの条件を満たせる療養病床がそんなに数が多いとは思えません。
 ただし、例えば医療区分というお話が出ましたけれども、医療区分2以上になりますと、褥瘡が一定の深さ以上あるというのも、やはり医療区分2になりますので、要件については御相談申し上げると、先ほど申し上げましたけれども、すべてについてということではないにしても、一定の要件で、どうしても、やはり通常のカロリー計算をされているような場合とはことなり、もう少し踏み込んだ栄養サポートというのを多職種で、これは管理栄養士さんだけではなくて、お医者さん、看護師、薬剤師さんを含めてですけれども、多職種で必要な例というのを一定程度要件化できれば、そこの部分について認めていただくのはどうだろうと思っています。

○森田会長
 今の点、よろしいですか。どうぞ。

○白川委員
 この手のものは、いつも議論になるんですけれども、患者側の立場に立てば、それはごく当たり前の病院の使命ではないですかと、それに何で加算を付けなければいけないという議論になるわけですよ。この後、議論になるんでしょうけれども、感染対策とか安全体制もみんなそうですけれども、それは病院が組織体で、公共のものといったら大変言葉が正確ではないと思いますけれども、そういうことであれば、当然果たすべき義務ではないかと、栄養面でサポートが必要であれば、関係した職種の方が連携して、そのサポートの計画をつくるというのは、ごく当たり前の業務であって、それに加算を付けるということ自体が、私はよく理解できないんですが、ただ、申し上げたとおり、7対1、10対1の、例えば救急から亜急性期に移る直前の方とか、こういったところは治療の一環として栄養ということも相当力点を置かない話なので、今の制度については容認をしますと、その当たり前の話を、病状が安定したところまで拡大するということについては、私は理解できないと申し上げたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 白川委員がいうことは、本当にもっともだと思います。当然の業務だと思います。しかしながら、今までの診療報酬上の評価では、非常に基本診療料を非常に低くされていて、なかなか私たちが対応できないということで、加算、加算という形でやってきた。だから、全部基本料を思い切って上げて、加算をなくせば、その方が私たちにとってもいいので、ぜひ、そういう方向で1回議論させていただければと思います。

○森田会長
 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 全く同じで、全部基本料に入れろというんだったら、やはり全部それを含めたものがどのくらいなのかという議論をしないといけないと思います。低いところで、あれもこれもといわれるから、苦肉の策で加算、加算ということで妥協しているということだと思うので、ぜひ、それは御理解いただきたいと思います。

○森田会長
 嘉山委員。

○嘉山委員
 ちょっと誤解を生むので、57のスライドの夜勤と書いてあるんですね、これは徳島の赤十字。

○森田会長
 ちょっと待ってください。

○嘉山委員
 ちょっと、これは労働基準法違反になるので。

○森田会長
 今、基本料その他について、白川委員に、それについて御意見があれば、伺いたいんですが、よろしいですか、今の基本料云々という話は、反論がなければ、それはそれで結構です。

○白川委員
 いや、何か揚げ足を取られたような気分で、気分悪いんですが、ここでちょっと反論するのは控えさせていただきます。

○森田会長
 わかりました。では、失礼しました。嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 これを当直にすると、今、労働基準局から我々がいわれているのは、当直といった場合に、ただ、電話番もしないで寝ていなさいという当直なので、ここで当直と書いて、翌日、手術に入るなという資料を出されると、現場はとんでもなく混乱するので、この当直という言葉はやめてください。夜勤とか、何か別の言葉で、監督署に厳重にいわれていますから。

○森田会長
 それは、用語の使い方ですね。御注意いただきたいと思います。
 それでは、この件について、どうぞ。

○花井圭子委員
 先ほど出ました看護補助の関係なんですけれども、40ページのところなんですが、無資格者がということは、私もそう思いまして、少し患者の立場から心配なのは、夜間におけるニーズに対応するためということなんですが、夜間の業務のときに、資格を持っていない方が医療行為に当たることがないのだろうかという不安があります。ないということもあるのかもわかりませんが、ちょっと1つ質問なんですが、例えば3人配置しなければいけないといったときに、3プラス1という形での配置なのか、あるいは2に減らしてプラス1、トータル3という形を目指しているのか、そのことをお伺いしたいと思います。
 やはり、資格を持っていない方を夜間のところに入れていくというのは、患者からすると、非常に不安だということは述べておきたいと思います。
 それから、62ページのところですが、病院の医療従事者の負担軽減のところで、新しく当直後の予定手術に対する配慮と、この配慮というのは、どの程度のことなのか、それこそ患者からしたら大変疲れている先生が翌日に手術は、できれば避けてほしいという思いがあるんですが、その配慮の中身を少し教えていただければと思います。
 それから、栄養サポートは、先ほど白川委員がおっしゃいましたので、そのとおりだと思いますので、飛ばしたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 花井十伍委員も手を挙げていらっしゃいましたけれども、よろしいですか、簡単にお願いします。

○花井十伍委員
 トータルで、医療職員の負担軽減というのは、実は患者からも重要で、やはり職員が青白い顔をしていると、医療の質もよくないということで、それは問題意識としては、今回、大分出ているということはいいことだと思います。
 1つ聞きたいんですけれども、特に看護職員と、先ほど嘉山先生が、クラークさん増えたって医師は忙しいままだという御意見があったと思うんですけれども、例えば看護師さんの忙しさと、医師の忙しさと微妙に違うと思うんですね、緊張の濃淡も違うと思うんですけれども、そういうことを十分考えて、いわゆる負担軽減というのを考えてほしいと思います。
 具体的な話なんですが、例えば先ほどのクラークさんが増えても医師はほとんど負担軽減しない部分もあるんだという御意見もあったようなんですが、このクラークさんというのは、例えば病棟で看護師さんもある程度事務を抱えていますね。こういった事務について、クラークさんがそれに対応しているということはあると思うんですけれども、そうした場合、今回の評価は、看護事務の補助に関しては、何ら触れられていないんですけれども、その辺の整理について、事務局としてどういうふうにお考えなのかというのを、1つ質問したいと思います。
 それから、これは、意見で、中医協マターではないと思うんですけれども、女性職員が増えていますね。嘉山先生のところで、院内で保育施設もあると思うんですけれども、やはり私の個人的な見解で、お医者さんでお子さんを産もうと思っても、結局、忙しくて産めなかった先生も結構いて、そういうことでは、ちょっとおかしいと思います。なので、看護師もそうですし、医師もそうなんですけれども、やはり出産ということを普通にできるような体制というのは、中医協マターではないのかもしれませんが、やはりそういうところから職員の負担軽減という基礎的な部分だと思うので、ぜひ、考慮していただきたいと思います。
 以上でございます。

○森田会長
 では、事務局、お願いします。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。花井圭子委員の方から2点御質問がございました。
 1つは夜間の体制ですけれども、これは病棟で2名看護職員で夜間をするというのが、今、基準になっておりますので、今、議論させていただくのは、3人目を加えるときに、その1人について看護補助者でやっていただくときに、もちろん、夜間の業務の中、すべてが看護職員でなければできないというわけではないので、御心配のような医療行為についてその方にやっていただくのではなくて、むしろ必ずしも看護職でなくてもできるような業務について、その補助者の方にやっていただいて、結果として、看護職の方の負担を減らさせていただくということを考えているということでございます。
 それから、スライド61にあるような当直後の予定手技に対する配慮、これは、先ほど嘉山委員からもありましたけれども、余りこれをリジッドに運営をすると、実際に外科の手術をやっておられる方が困るということもありますので、これは、手術の予定表なり、夜間勤務の予定表というのをつくっていただきますけれども、この項目を選択された場合には、その予定表で夜間勤務明けにすぐ手術をするというような計画は、とりあえず避けていただくことを選択していただくと。
 ただし、もちろん、緊急の手術であるとか、緊急の外来というのも入りますので、そこは、当然、そういうことはあり得べしですけれども、そこを我々は一定の配慮を、というふうにいっております。
 それから、花井十伍委員から、クラークさん、これは、我々は医師事務補助と呼んでおりますけれども、その場合に、看護の、例えば急性期の看護師とどう違うのか、もしくは相互にいろいろ仕事ができるのかということですけれども、少なくとも前回設定された、もしくは前回増させていただいた趣旨というのは、これは医師の事務の補助ですので、例えば医師が書類を作成していただくときに、最終的には、もちろん、医師の方に確認をいただいて、サインをいただくにしても、それまでAというところからBに転記するとか、さまざまな病棟の書類づくり等々について、医師の事務を助けていただくということで、医師事務補助というのはつくっています。
 看護の方は、先ほど申し上げているような急性期の看護補助体制加算というところで見ているので、両方ございますということでございます。

○森田会長
 どうぞ。

○花井十伍委員
 ということは、ちょっと現場の先生方にも聞きたいんですけれども、実態として、病棟におられて、医師の事務と看護の事務と分けて、それで補助は医師の事務を手伝っていますよという実態としてなっているという理解なのかというのが1つあるんですけれども、それから、看護補助という趣旨と、今、いっている事務補助というのは、かなりやっていることも違うと思うんですけれども、だから看護の方は看護補助だと、医師は事務補助だと、そういうかちっとした分け方でいいのかなという疑問があるんですけれども、これはどうなんでしょうか。

○森田会長
 福井専門委員、手を挙げていらっしゃるのは、これに関連してですか。

○福井専門委員
 ちょっと前に課長が答えてくださったことに対する確認をお願いしたいと思いました。

○森田会長
 では、先にお答えください。2号側の答え、どなたかお答えいただきたいと思いますが、その前に、どうぞ。

○福井専門委員
 先ほど花井圭子委員から質問がありました、夜間の人数についてですが、只今の課長のお答えでは、基準が看護師2名以上の配置なので、それに加えて助手1名で、合計3名だというお話でしたけれども、今、7対1と10対1の病棟で、2人夜勤をしているところは皆無だと思います。ですから、今の回答の理解は、看護し3人夜勤をしているところに助手を1人入れるんだという理解でよろしいでしょうか。

○森田会長
 では、課長、これについてお願いします。

○鈴木医療課長
 まず、花井十伍委員の医師事務補助と看護補助体制加算の違いですけれども、それは、もちろん厳密に100%きれいに、はさみを入れたように病棟で分かれるわけではなくて、例えば患者の方からごらんになって、だれかに何か聞きたいというときに、やはりその場におられる方にまず聞かれる場合が多いので、それは看護補助なのか医師事務補助なのかというのは、なかなか難しいと思いますが、大枠としては、基本的には、例えば体をきれいにするとか、ベッドを整えるとか、そういう手を動かすような基本的な看護師さんの急性期の補助をするのか、それとも書類づくり等の事務の仕事で補助をされるのかというところで医師事務補助と看護補助の体制加算というのを、一応、名目的に分けている。もちろん、現場では一部重なることはあり得ると思います。
 それから、福井委員のおっしゃることですけれども、これは、2に1を足すだけではなくて、3に1を足すということもあり得るとは思います。ただし、全体として、必要な数がどれだけかというのを見極めないと、足していけば、足すだけ加算するというのも、これは少し難しいので、そこは一定の必要な量、それから可能な評価の範囲というのは検討させていただきたいと思っております。

○森田会長
 ありがとうございました。まだ、3分の1でございますので、今の件に関連して、どうぞ。

○福井専門委員
 この事務局提案の今後の方向性について、日本看護協会としましても、明確に意思表示をさせていただきたいと思います。
 この方向性につきましては、この財源の厳しい状況ですので、賛同やむなしなのかなと、そんなふうにとらえました。
 いくつかのことを考えなければいけないと思っています。まず、1つは、目指すべき医療提供体制についてですが、2025年のあるべき姿を踏まえれば、看護界としても、安定的に看護提供ができる体制が必要なんだと考えています。
 問題は、このことをどうやって実現するのかということです。先ずは今、働いている看護職が、とにかく辞めないようにしていくことです。看護師をとりまく厳しい労働環境は、さまざまな取り組みをしていても、いまだ改善されておりません。安定的な人材確保のための方策として、今、勤めている人を辞めないようにするということと、それから勤務環境を整えれば、潜在している看護師も戻ってくるのではないかと考えていますので、とにかく、勤務環境を整えていくことだということです。
 地域特性によっては看護師が集まらないというお話もよく聞きますけれども、勤務環境を整えている病院には、看護師が集まっておりますし、多様な勤務形態を推進していくことで、雇用が創出されていて、地域が活性化されている病院もあります。ぜひ、このことは2025年を踏まえて、段階的に取り組んでいただきたいと思っています。
 もちろん、それ以降も、看護職が足りるような状況ではないので、一層役割分担は並行して進めていかなければならないと思っています。ただ、やむなく賛同いたしますと申しましたが、この負担軽減策の推進の根拠として、22年度の改定の附帯意見に、看護職の勤務環境も改善していくということが盛り込まれていることとか、厚生労働省の省内プロジェクトでも、この診療報酬で何とか考えていきましょうということが記述されていることとか、医療部会や医療保険部会が改定の基本方針にきちんと示してくださっていることとか、こういったことを踏まえまして、医療従事者の負担軽減の一環として、さらに今後も検討を続けていっていただきたいと思っています。
 花井圭子委員や十伍委員からお話がありましたように、補助者は、看護師の代わりには、やはりなり得ないと思います。従いまして、看護協会といたしましては、早朝や夕方などの補助者の配置、急性期の機能に応じた形での補助者との役割分担を進めて、負担軽減に資する取組みについて評価を行っていただきたいと考えております。
 以上です。ありがとうございました。

○森田会長
 ありがとうございました。どうぞ。

○嘉山委員
 花井委員の質問に答えます。まず、クリニカルクラークは、病棟の医師の大体事務的な仕事としては、外来でもいいんですけれども、診断と治療ですね。それに対するオーダーは、全部医学的知識がなければできない。唯一できるとすれば、事務的な問題で、保険会社からのいろんな証明書があるんですね。ただ、それも今後何か月の見通しでよくなるとか、やはり医学的な判断を求められるんです。ですから、ほとんどクラークが入っても医師の要するに事務的仕事は余り減らないんですね。それを要求されるから。
 あと、看護補助者について、リネンの交換だとかそういうのは、看護補助者がいないところでは看護師さんがやっていますから、そういうのは看護師の仕事ではなくて、本当は看護補助者がやればいいと思うので、それは看護補助者がいた方が看護師さんは楽になると思います。
 あと、潜在看護師をこれから活用しなければいけないということなんですが、事務局がどうお考えかわからないんですけれども、潜在看護師の人がもう一回職場に復帰するときの一番のポイントは、夜勤の2人体制のときに、2人で分かれてしまうので、何かあったら大変だと、それが怖くて大体辞めるというふうに私は聞いています。そこで、今後、看護師が足りなくなりますから、安定的な看護師を確保するのであれば、潜在看護師であれば3人まで認めて、そこに点数を付けるというようなことをすれば、各病院の看護部長たちはすごく安心すると思います。これは、提案です。

○森田会長
 では、西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 今の福井委員がいったことは、基本的には賛成です。やはりきちんとした環境を整えるというのは賛成で、私たちもこれは努力をしています。
 ただ、幾つか、離職というと、どうも看護師を辞めるというふうにとらえがちなんですが、今、看護協会で出している離職というのは、ある病院を辞めて、病院を移った場合も離職としている。これは看護師を辞めていないので、そこは定義をはっきりしてもらいたい。たしか、看護協会の出したデータで、年間8万人位、一応離職になっているけれども、片方でほかに勤めているのを差し引くと2万人だというデータがあったので、それからすると、離職率は、多分、2%、3%かなと思いますので、その辺りはしっかりした信頼性のあるデータでお互いに話ができればなと思っています。
 それから、やはり地方に行ってもきちんと環境がよければ、看護師が集まっているということですが、ぜひ、一回北海道に来ていただきたいと思います。7対1の導入前、10対1を取っていた基幹病院が、今、15対1です。それでも集まらなくて病院を閉めようかと考えています。本当に、今も若い看護師さんたちがどんどん中央に移っております。
 何回もいいますけれども、7対1のときに、都会の大学病院から北海道まで人集めにきて、北海道の札幌からどんどん抜けていきました。それで、札幌の大病院、大学病院を含めて、今度は地方から引き抜きました。ということで、地方はいなくなりました。やはりこのような偏在ということをもっと真剣に考えて、私たちも一緒にやりたいので、看護協会と我々が一緒になってそこを改善していくような努力をしていければと思います。
 それから、やはり潜在看護師を何とか掘り起こしたいと思ってもどこにいるかわからない。これは、水面下で話したんですが、やはり医師の場合は登録制ですので、大体つかめるんですね。やはり看護師さんも登録制というのもいいのではないかと、これは看護協会のある方と話していいのではないかということなので、お互いにこれを主張していけばと、思います。どこにいるのかわかれば、例えばいろいろな情報を流すときでも楽になりますし、今まで以上に掘り起こしができるので、ぜひ、協力してやっていければと思います。
 以上です。

○森田会長
 では、鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 看護師不足の地域をごらんになりたいというんだったら北海道まで行かなくても、茨城の北部でも十分ごらんになれますので、日帰りでどうぞいらしてください。
 それと、さっき看護補助者で無資格の人でも、ということで、ちょっと誤解されたかも知れないんですが、私がいいたいのは、要するに医療では無資格で一定の研修を受けた人でも、介護福祉士みたいな人でも、みんな一緒の扱いになるのに対し、介護の方に行くと、介護福祉士とかの資格、別々に評価されていますから、医療界でもいつまでも看護補助者という形で一緒の扱いでいいのかとということで発言いたしました。
 それと、今、医師事務補助加算といいながら、随分看護師の補助になっている場合も多いと思いますし、看護の補助体制加算もできてさらに手厚くなる方向ですけれども、そうして看護師さんの中でも、看護師でなければならない業務に集中していただいて、看護師じゃなくてもできるものは、看護補助者の方にしていただくということを進めれば、夜勤なんかの場合、今まで3人看護師が必要だったのが、2人看護師に1人看護補助者でもやれる場合もあるのではないかということも考えられますので、そういう形で看護師の業務を分担できるものは分担していただいて、看護師本来の業務に集中していただければ、より少ない看護師で業務が効率的にできるんではないかと考えております。

○森田会長
 ありがとうございました。まだ、議題がございますので、このテーマにつきましては、これくらいにさせていただきたいと思います。
 おおむね、事務局の提案の方向でいいのではないかと、大宗の御意見はそうだったと思います。
 それ以外、今もございましたけれども、もう少し看護補助者の定義をしっかりしろとか、あるいは外科系を重視しろ、入院基本料は何だと、これは今回の改定の議論というより、残された課題だと思いますけれども、そういう御指摘もございました。あと、細かい点については、事務局の方で御配慮いただきたいと思います。
 それでは、続きまして、院内感染対策とリハビリテーションにつきまして、話を進めていきたいと思います。
 嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 110ページの今後の方向性というところを見ていただきたいんですが、患者サポート体制というものの中身をどのようにお考えなのか、まず、お聞きしたいと思います。

○森田会長
 では、それからお答えください。

○医療課長
 医療課長でございます。これは、今、成功しているところ等を参考に考えたいと思っておりますけれども、やはり患者の方の、例えば一定程度の相談とか、何らかの不満が生じた場合の相談窓口というようなものをしっかり整備をしていただいて、一定程度は、そこで吸収したり、もしくは医療職の間でとりもっていただいたりというようなことができる場合に評価をするという考えでございます。

○嘉山委員
 今の単なる相談窓口というのと、専門的な知識を持った窓口とは明確に分けるべきだと思うんですね。
 例えば院内ADRという言葉を御存じだと思いますけれども、いろんな患者さんからのトラブル、悩みを吸収するという意味で、それは専門知識がないとできないんですね。ですから、その辺は明確に、ただ単に患者サポート体制というだけではなくて、院内ADRは、今、全国の大学では50%以上が導入していますし、あと、国立病院機構でも関東信越ブロック等々、厚労省関係の病院ではほとんど入っています。あと、私立医科大学でも全部入れていますから、そういう中身をきちんと吟味して、このサポートというものに何かをやるのであればしないと、患者さんのためにならないということになります。
 あと、機械のことは、ほとんど今、リースと買うのと同じくらいになっているので、これはこのとおりでいいと思うの、このとおりやっていただけたらと思います。
 あと、リハビリに関しては、先生、いいんですね。

○森田会長
 はい。

○嘉山委員
 リハビリと今後の方向性の、リハビリの前ですね、141、ここで算定率の低い入院基本料等加算は施設要件等々とありますけれども、その例として、139のところに、放射線治療病室管理加算、それから、超急性期脳卒中加算、緩和ケア診療加算が挙げられています。が、これは、全体から見てすごく低いということですね。
 ただし、これは全部非常に大事なことで、今、アメリカではストロークキャンペーンというのをやっていて、日本でもそうですけれども、介護の要介護者の半分以上は、原因疾患が脳卒中ですから、がんは死亡率に関係するんですけれども、要介護では、ほとんど脳卒中なんですね。
 すると、この2番目の超急性期のTPAを3時間以内にやるというのが厳格過ぎるのであれば、この治療期間を6時間に、今、ヨーロッパでもそれが始まっていますけれども、これをやめてしまったら大変なことになるんです。やっと、今、増やそうというところですからね。
 あと、緩和ケアに関しては、まだ、医師も患者さんも、最初から緩和ケアをやるということが、わかっていない人が多いので、本当はWHOを早期からやらなさいと、今、その治療を進めようとしているときに、これを外してしまうというのは、いかがなものか、私はこれは反対です。かえって、患者さんにとってとんでもないマイナスになるんじゃないかと思っています。
 それから、放射線治療管理も、これは北海道がんセンター、これしかやっていないようながんセンターですが、すごくこの治療法を一生懸命やっているところですから、これを取ってしまうと、やはり大変なことになる。
 ですから、いいたいことは、現場ともう一度話し合わないと、幾ら少ないからといって、この加算を外すと国民への影響は大きいということです。

○森田会長
 事務局、お願いします。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。先ほど少し説明をしましたけれども、現在の算定の加算について、今すぐやめろという議論をしているわけではありません。これは、分母が、まさに嘉山委員が御指摘になったように、全入院になっていますので、実際に算定し得る患者さんの中で算定しているのがどれくらいかというのをやはり見ないといけない。ただ、それには今回時間が足りませんので、今回の改定に向けては、今の要件の中で、厳し過ぎるがもしあれば、そこについては、少し是正をさせていただくと、それで、次回の改定に向けて、これを算定し得る患者さんの数というのを大体推定した上で、きちんと算定するかどうかというのを見るということなので、嘉山委員の御心配のようなことを、今回やろうとしているわけではありません。

○嘉山委員
 わかっているつもりなんですけれども、ただ、採算立が低い例にすごく大事なものを挙げてあるので、ちょっと心配しただけです。

○森田会長
 では、鈴木委員、お願いします。

○鈴木委員
 まず、110ページでございます。感染防止対策ということですが、連携とか地域のサーベイランス、こういったことに取り組むことはいいことだと思うんですが、だからといって、基本となる医療安全対策加算を下げてこっちに加算ではなくて、やはり基本はきちんと維持してほしいと思います。
 それから、患者等に対する相談窓口ということですが、残念ながら、現在、患者の暴力というようなことが起きているわけですが、これは、医療崩壊の1つの現象だと思います。イギリスなどで医療崩壊が起きたときも、こういうことが起きて、看護師の自殺率が増えたとか、そういうデータが出ております。今、日本は、再建途上にありますので、やはり次回の診療報酬改定というものの意味が非常に大きいと思っております。
 124ページですが、これは「より高性能の」と書いてありますから、すべてのCT、MRIということではないと思いますが、ただ、保守点検料というのは、非常に高くて、造影剤柱入装置が落下した写真なんかが載っていますけれども、こういう写真は、多分医療機関が出すんではなくて業界が出したんではないかと思うんですが、我々からすれば法外なメンテナンス料を要求されるようなこともありますので、ぜひ、そういう業者の利益のためにということではないようにしていただきたいと思います。先生によっては、壊れたらそのとき毎に払って、本当に大きく壊れたら、機種そのものを交換してしまうという方もいらっしゃる位ですので、よろしくお願いします。
 それから、142ページでございますが、これも栄養管理実施加算や褥瘡管理加算等、多くの医療機関で算定されているものを入院基本料に入れるということですけれども、一体として評価するのは結構なんですが、その場合に、基本的に今まで加算だった点数分が上がりませんと、引下げということになりますので、そういったことは避けていただきたいと思います。
 あと、リハビリのところ、186ページでございますが、一番回復期の少ない県ということで、私どものところが上がっておりますが、私どものところでは、回復期リハというのは、重度の脳卒中の方がリハビリを集中して受ける病棟というイメージでございますので、そういう意味で、回復期リハビリ病棟が増えたということを踏まえて、新たに高い基準のものをつくるということは評価できると思います。
 それと、外来リハビリについてですが、包括的な指示の場合と、今までどおり再診を毎回ということを希望されている医療機関もございますので、これは選択制で選べるようにして、評価も平等になるようにしていただきたいと思います。
 それから、維持期のリハビリテーションについてですが、介護保険でということですが、回復が見込まれる方は、引き続き今までどおり医療保険で見られるということは、1つ前提として必要だと思いますし、そもそも介護保険対象とならない40歳以前の方あるいは40から64歳でも特定疾患に該当しない方もいらっしゃいますので、そういった方は、引き続き、今までどおり受けられるということを担保していただく必要があると思います。
 以上でございます。

○森田会長
 今、北村専門委員の方から手が挙がっておりましたので、先に伺いましょう。

○北村善明専門委員
 医療機器の保守管理について、ちょっと述べさせていただきます。
 保守管理の中には、保守契約を結んだ管理と、日常点検というのが、2つあると思うんですね。CTを含めた放射線診断機器、これの保守管理は、やはり医療放射線の管理も含めた機器管理をしていかなければならないということで、その毎日の日常点検が本当に重要になってきているということで、それに割く時間もかなり多くなってきています。
 それで、人員配置の問題とか、施設基準をどのようにしていくのか、それから、保守点検を上げるためにはインセンティブが必要だと、この119の表にあるとおり、実施率、CT、MRIについては、かなり高いということになっていますけれども、これについては、保守契約とやっているのと、院内との実施と、両方が加わっている値でございますので、その辺も含めて検討をお願いしたいと思います。
 あと、現在、医療機器管理料1と2という形でありますので、放射線診断機器がどういう位置づけにあるのか、ちょっとお聞きしたいと思います。
 それと、先ほどの入院基本料の加算の件ですね。整理についてとありますけれども、栄養管理実施加算ということで整理するという形があろうかと思っています。
 その場合、施設基準の中で、今まで管理栄養士が入っていたということで、これがなくなるのかどうか、コメディカルにとっては職種名が記載されているということが、インセンティブが働くということでありますので、この点も配慮していただきたいと思っています。
 以上です。

○森田会長
 牛丸委員、どうぞ。

○牛丸委員
 保守管理の119のスライドですが、今回の提案の前提となっている図ですが、今、お話がありましたが、お聞きしたいのは、確かに左側の保守点検実施率が高いといいながら、していないところが若干あるということで、右側は赤が非常に大きい。これが現在の制度の中で許されているということが不思議です。これは、患者からすると、機械がこんなふうに保守点検されていないのかと、それが罷り通っていると、つまり、今後のことを考える前提となっていますけれども、現在の中で、これらが100%にするようなシステムがないのですか、それをお聞きしたいのです。

○森田会長
 保守点検の議論になっていますが、医療課長、どうぞ。

○鈴木医療課長
 何点か、鈴木委員も含めて御議論がありました。まず、鈴木委員からは、感染に対する防止準備の評価をするときに、もともとの医療安全について下げるということではなくて、それは、もちろん、今、加算になっていますから、それを分離するということでありますので、そこは御理解をいただきたいと思います。
 それから、スライド120の写真ですけれども、これはメーカーということではなくて、放射線技師会提供でございますので、よろしくお願いします。
 それから、186等で、要はリハの維持期について、もともと回復する人は医療じゃないかと、それはもうおっしゃるとおりで、これは、我々は維持期と呼んでいないので、むしろ回復期だととらえていますので、それはおっしゃるとおりですし、それから、もともと介護優先の問題が出てくるのは、要介護認定者等だけですので、例えば介護保険の対象にならない人というのは、もともと医療でやると、それはおっしゃるとおりです。
 北村委員の方からは、従来の加算等の整理はどうなっているのかということですけれども、例えば従来、特別な場合に、特別な人を要する場合には、スライドにもありましたけれども、加算をしておりますけれども、それと、今回のもともと届出をしている場合に、特に高度の機器を使っている場合には、保守についてもきちんと計画表を出してくれというような別物でございますので、一応、別のものとして整理をしております。
 最後に、牛丸委員の119でございますけれども、これはもう一度確認をさせていただきますが、私どもの考えとしては、造影注入装置も含めて、一定保守点検というのは、薬事法にも定められ、医療法にもうたわれているということだと思いますが、なぜ、ここだけ少し実施率が低いのかということについては、担当の医政局も含めて、ちょっと実情を探ってみたいと思います。

○森田会長
 ありがとうございます。今の最後の点ですけれども、保守点検は、法律的には義務づけられているわけですね。

○鈴木医療課長
 私どもの認識ではそうですけれども、もう一度添付文書を確認させていただいて、ここの部分の点検もきちんと添付文書内に、使用上の基準として位置づけられているかどうかということも含めて、検討させていただきたいと思います。

○森田会長
 わかりました。ありがとうございました。それでは、ほかにいかがでしょうか。
 万代委員、どうぞ。

○万代委員
 2点、意見と質問でございます。1つは、院内感染対策の件でございますが、スライドでいいますと98で、その前の95、96とも関連してでございますが、院内感染対策を、これを防止する、あるいは制御するという言葉は非常に大切であることは、もう皆さん御存じのとおりでございまして、これは患者さんのためにもなりますし、ひいては、医療費の削減にもなるということは有名な事実でございます。
 96で、おおむね300床以上と300床未満ということで、病院の病床数に応じて対応をある程度弾力的にやっていただけるということは、非常に評価いたしますし、さらにスライドの98で感染防止対策を別立てでするということは、非常にありがたいと思っております。
 質問でございますが、98の左側の部分の赤枠の感染防止対策加算の一番下のところに専従と書いてございまして、これをこのまますっかり外に出まして、そのまま専従が残りますと、右側のスライドの96のような、おおむね300床未満のような規模の小さい病院で専従の人を1人置くというのは、非常に厳しいと認識いたしますので、私の病院は、もう少し大きいので専従で置いておりますが、やはり先ほど申し上げましたように、前提条件として院内感染対策加算は非常に重要だということからすれば、どの病院もすべからく同じレベルの対策をすべきと考えておりますので、そこのところで、人の要件でそういう加算が取れないと、ひいては院内感染対策が少し疎かになるということがあってはならないと考えますので、その辺は弾力的にお考えなのかというのが1点でございます。
 続けて2点目でございますが、132の入院基本料で、既に多く算定されているものについては、入院基本料の方に含めるということで、入院基本料の設定をどうするかが議論になるとは思いますが、方向性としては、私も賛成でございます。
 ただ、スライド131の赤枠で囲った褥瘡患者管理加算20点を入院基本料の方に含めるというようなお話でございますが、その根拠となるデータが132でございまして、これは、単に褥瘡管理加算を届けている病院の数が多いというだけですが、例えばどういう病院がどのようにあるかわかりませんけれども、この加算だけで5年以上の看護師を専任で看護師として置ける病院は、コスト的に合わないかなと思います。
 私どもの病院もそうですけれども、隣の131のスライドにあります褥瘡ハイリスク患者ケア、患者さんは少ないですけれども、この点数を取るということで、専従を置かなければなりませんけれども、それによって全体としてコストを考えているというようなところがございます。
 それと計算しますと、5割くらいしか人件費は出ません。これは、医療の質ですし、患者さんにとって褥瘡ができるということは非常につらいことですし、それができるだけできなくするということは、看護師さんのモチベーションも非常に上がりますので、そういった意味で、あまりコスト、コストというふうには考えておりません。
 申し上げたいのは、グラフとして、管理加算を届けている病院と、さらに隣に褥瘡ハイリスク患者ケアの加算を付けている、同時に算定している病院がどの程度あるのか、だから、そういったものがあると、全体としてコストをどう考えているのかというのがわかっていいかなというふうに考えますし、また、20点、金額としてはそれほど多くはないと思いますが、これがすぐに減額というふうになりますと、なかなか経営上厳しいところがあると考えますので、2番目の質問でございますが、そこを単に減額するだけでなく、ある一定の要件を満たせば、何らかの、ただ入院基本料に、この要件が右から左に行くというだけではなくて、何らかの補填を考えていただけているのか、そこの2点を御質問したいと思います。
 以上でございます。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。今、万代委員から2点ほど、98ページと131ページ、132ページについてございました。いずれも、専従、専任という、これは診療報酬における用語に関係するものだと思います。
 まず、98の方ですけれども、基本的には、現在、専従として加算がありますので、別にしたときに、いきなりこれを緩めるということになれば、それは算定範囲も非常に広がるということになりますので、基本的には、現在の要件を緩めるということは、なかなか難しいとは思いますけれども、ただし、これは、今までも累次御議論させていただいているように、必ずしもこの要件を満たせないけれども、特に医療資源の不足しているような地域で、これに類するようなことをやっていった場合には、この料金ではないけれども、少し違った評価をするということは累次議論させていただいておりますので、そういう枠内では、一定程度は対応できると思います。
 それから、スライド131の真ん中の褥瘡管理体制加算と右側の褥瘡のハイリスク患者ケア加算、これは両方取っているのはどのくらいかと、今、手元にございませんので、調べますが、御注意いただきたいのは、真ん中の人員要件のところは、専任でございますので、専従とは違います。専従というのは、それしかやらないということですので、そういう観点からすると、今、万代委員がおっしゃったような、必ずしもコストの関係でなかなか無理ということではないのかなと思います。

○森田会長
 よろしいですか。

○万代委員
 その専任の定義が、ここで何パーセントそこの業務に従事したら専任で、何パーセント専従というのはお答えにくいだろうと思いますけれども、そこら辺のところはかなり議論がありまして、専任といっても専従に近いような縛りがあるというような形で、こちらも認識しておりますので、その点は、専任だから非常に緩いということではないと、こちらは考えているということでお考えいただければと思います。
 以上です。

○森田会長
 その点は、解釈をもう一度きちんと議論していただきたいと思います。
 ほかにいかがでしょうか。白川委員、どうぞ。

○白川委員
 事務局の御提案は、おおむねこの方向でよろしいかなと考えております。ちょっと残念なのが1つと、これはいかがかというのが1つあるんですけれども、残念な方は、例の加算について一定の方向性を出していただきまして、個別に中身を見ると、事務局の整理のとおりでやむを得ないかなと思っておりますが、統合できる加算が、今のところ3つくらいというお話で、予想外に少なくて残念だなと、これは感想でございます。
 もう一つ、いかがなものかというのは、110のスライドの院内トラブルに対する体制整備の話でございまして、最後の○のところに書いてありますけれども、患者の不安の解消に積極的に取り組んでいる医療機関への評価をどのように考えるかというのは、どういうことなんでしょうかと申し上げざるを得ません。どこの医療機関も患者の不安の解消に積極的に取り組んでいらっしゃるんだというふうに、私どもは信じておりますけれども、その評価が相談窓口があるかどうかということで決まるんでしょうか。
 嘉山先生がADRということをおっしゃっておりましたけれども、要は、カウンセリングのような方とか、専門的な知識を持った方が、この窓口で患者さんの不安を解消するということであれば、まだ、理屈としては成り立つと思いますけれども、ただ、上の状況を見ますと、トラブルがたくさんあるので、そのトラブル解消のために相談窓口という書き方に読めるんですけれども、そうだとしたら、それは病院の方でトラブルが起きないような仕組み、トラブルが起きたときの体制というのを組んでいただければいいので、それは相談窓口ではないだろうと考えますので、ここはいかがなものかという意見を申し上げておきたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 医療課長、どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。今、白川委員御指摘のように、当然ながら各医療機関では一定程度の院内の患者さんの、例えば御疑問とか御不満とか、そういうのに対応する体制は取っていただいているのは前提でございまして、先ほど嘉山委員からもございましたけれども、その上で、それにプラスαとして、専門職種等も含めて、きちんとマニュアルをつくり、体制をつくり、そういう窓口をしているというプラスαのところをしている、これの要件は、これから御相談申し上げますけれども、そこだけについて少し評価をしてはどうかということでございます。限定的な要因です。

○森田会長
 白川委員、よろしいでしょうか。

○白川委員
 余りよろしくないんですが、私はいかがなものかという意見を申し上げたので、これ以上は申し上げません。

○森田会長
 わかりました。ほかに、西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 133と134ですが、加算3、4の廃止ということですが、これは、確かに今の医療法上の構造設備、基準を満たしていないのに加算はおかしいということはありますが、これは療養病床へ移行するときに、それまで4.3平米の病院が移行したときに、病院の構造によって行けないということがあったんではないかと。
 ここにも幾つか星印で、ある程度既存のところは、廊下幅等も認めていただいて、加算が付いているので、これで一応クリアーできるようですが、私も古い記憶なので不確かですが、例えば東京辺りでは病院を改築しようにも、どうしても土地の関係でできないとか、廊下幅も1.2を満たしていないようなところがあって、どうしてもやむなく許可したというものもあったような気がしております。
 そういうことで、現在、3と4をとっている医療機関がどのくらいあるのかということと、その地域性というか、そういうのデータをもう少し出していただいて、その上で理解できれば、この案でいいと思いますので、一度、資料をお願いいたします。

○森田会長
 事務局、どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。今の御質問について、スライド136をごらんいただくと、これは具体的に御説明しませんでしたけれども、療養病棟の環境加算と診療所の療養病床環境加算で、医療法を下回る部分で算定しているところがどのくらいあるかというところを書いております。
 もちろん、これは経営等のこともございますので、全体の収支を見ながら他で調整させるということはあり得るとは思いますけれども、ただ、加算として、もちろん施設についての経過措置はあるとはいえども、医療法の基準を下回っているものに加算をするというのは、やはり合理としてなかなか難しいのではないかと思います。

○森田会長
 どうぞ。

○西澤委員
 今の考え方は、私も賛成なんですが、当時の話によっては、例えば建て替えるまではこれでいきますとかということが、もし、当時あったのであれば、やはりこういうところでなくすのはどうかという面もありますので、それは、私もちょっとわかりませんので、そういう病院を幾つか私の方でも調べてみて、また、協議したいと思います。
 以上です。

○森田会長
 この分野は、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
 それでは、事務局の案について、特段強い御異論はなかったと思います。いろいろ御意見が出ましたので、また、これを制度設計に反映していただきたいと思います。
 さて、1時過ぎましたけれども、もう少し議題が残っております。ここで終わりにしますと、あさってまた実施するということになりまして、これは、皆さん方にとって少し御負担になるかなと思っております。本日は、最初から盛りだくさんであり、ある程度織り込み済みでございますので、もう少し続けさせていただきたいと思います。
 それでは、次に、薬剤師の病棟での業務について、お願いいたします。
 三浦委員、どうぞ。

○三浦委員
 薬剤師の病棟での業務についてでありますが、これは、22年改定時の附帯意見に基づいて、今日、議題として取り上げたということで感謝申し上げたいと思います。
 まず、スライド3でありますが、この現行制度の下でできる薬剤師の病棟業務の具体例が書いてあります。スライド4では、それらをイメージした図でありますが、薬剤師を病棟で積極的に活用することにより、勤務医の負担軽減や医療安全につながるということが、このスライド13の医師調査ということで勤務医の負担軽減への効果として薬剤師の病棟配置に取り組んだ施設のうち、半数以上が、医師業務の薬剤師との分担が負担軽減に効果があったと回答しているということ、それから下の方のスライド14でありますが、こちらの方も薬剤師の病棟での業務によるメリットとして、勤務医の負担軽減だけでなく、医療安全等の観点からもメリットがあるという回答が多かったということで、その下の方には、情報を速やかに把握できるようになったとか、薬剤関連のインシデントが減少したなど、そういう結果が出ているということでありますが、その後ろの方には看護職員の負担軽減にもつながるということが、調査の結果からもわかるということで、病棟に薬剤師が一定程度勤務することによって、勤務医等の負担軽減や他職種連携、それからチーム医療の推進や医療安全、薬物療法の質の向上にもつながるということでありますので、これは施設の規模によらず、積極的に取り組めるような仕組みづくり、あるいはそれについての評価もお願いできればと思っております。
 以上です。

○森田会長
 ありがとうございます。鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 病棟における薬剤師の業務の重要性ということは、十分認識しているつもりでございますが、当初、病棟への薬剤師の配置みたいな話があったわけですが、ただ、配置しても、実際やることがあるのか、ないのか、時間がどれだけかかるのか、病棟によっても違ってくると思いますので、重要なのは、配置基準ということではなくて、業務の内容だと思います。そもそも医療機関の薬剤師というのは、ほとんどが院外処方ですから、大体みんな入院の業務を中心にやっているわけなので、それを薬剤科でやるか、病棟でやるか、ということだと思うんです。病棟での業務というのも重要だと思いますけれども、必ずしも配置じゃなくてもできるということで、業務の内容を評価するということで考えたら、大病院じゃなくても、すでに中小病院でもやっているのです。私のところでも確認してみたら、ほとんど挙げられているようなことは実際やっているということなんですね。病棟と薬剤科の距離は10mくらいしかありませんから、病棟に常駐していなくても十分やれるのです。不必要に薬剤師の病棟配置が認められますと、今度は、他の職種も配置させたいということで、職種の数だけ病棟に人員が増えてしまって、業務の内容としては、そんなに効率的ではむしろなくなっていく可能性もあります。ぜひ、業務の内容が行われれば、それを評価するという形にしていただきたいのですが、この一定以上、程度というのに、何か時間で縛る要件が付きますと、結局は、配置というものと変わらないというようなことにもなりかねません。、全体としての業務が増えれば、当然、薬剤師の数は増やさざるを得ないわけですから、そういう意味では、来年3月から6年制で卒業する薬剤師が急激に増えるそうですが、その対策ということであってはならないと思いますし、まさか、そういうことではないと思いますが、まさに業務内容を中心に考えていただければと思います。

○森田会長
 三浦委員、どうぞ。

○三浦委員
 鈴木先生のところでも、そういう病棟に薬剤師いて、いろいろそういう業務をしているということでありますので、評価をしていただいているということに感謝を申し上げたいと思います。
 実際に私もやっている、病棟に長い時間そこに常駐して、そして、どういう仕事をしているかというのをいろんなところで見てきました。
 実際、このアンケートにあるように、確かに医師、それから看護師さんからも直接お伺いしたんですが、評価はある程度高いと思っていますし、それが何をするか、仕事がなくてということではなくて、大変実際には忙しい状況にあるということで、確かに鈴木先生おっしゃったように、中央の薬剤部にいて、そして、その都度行くと、それでもある程度業務を達成することはできるんでしょうけれども、より一層一定時間そこにいることによって、いろいろな勤務医あるいは看護職員等がいろいろお願いしたり、情報交換したり、患者さんを中心にいろいろスタッフとしてチーム医療が推進できるということもありますので、そこについては、ぜひ、理解をしていただきたいと思っております。

○森田会長
 では、花井十伍委員。

○花井十伍委員
 今、鈴木先生から厳しい御意見をいただいていたようなんですけれども、そもそも病棟の薬剤師も含めて、やはり病院における薬剤師の機能というのは、患者からすると、今まで欠落していた、つまり、そもそも非常に不十分だったという理解なんですね。特に、医療安全とか、それから患者の薬物療法に対するサポートとか、もちろんミキシングも含めてですけれども、医薬品安全管理責任者というのが配置されているんですけれども、そこと連携して、やはり薬剤師がそこにいることによるメリットは計り知れないと、患者としては思っています。
 したがって、今までが十分じゃなかったものが、やっとここでなるということで、決して、患者からすると、やはり6年生だから、それで人が待っているから、そこに付けると、何か仕事があるんじゃないかということとは到底思えないことで、ぜひ、この件については、いまだに8時間以内ということ自体が、もうこれはあってはいけないというような理解をしておりますので、ぜひ、この件につきましては、事務局がこのように資料を出してきていますけれども、積極的に考えていただきたいというふうに思います。
 以上です。

○森田会長
 白川委員、どうぞ。

○白川委員
 基本的には、花井委員と同じ意見なんですけれども、今日、御提出していただいた資料で、病棟における薬剤師の機能が重要だ、あるいは効果があるというのはわかったんですけれども、現実問題として、多分、病院の薬局にお勤めの薬剤師さんも、そういうことはお気づきなんでしょうが、人員がぎりぎりしかいなくて、病棟まで行けないという実態もあるやに聞いております。
 そういう実態がどうかということも、ぜひ、例えば配置基準があるはずですけれども、配置基準を上回って配置している病院というのは、全体で何パーセントくらいあるんだとか、そういう全体の話もちょっとしていただいて、将来的には、配置基準を上回るような方がいなければ、病棟でのサービスというのはできないはずですから、そういったことも政策的にどうするかという面で、この件を見る必要があるのかなと考えております。必要性とか、その効果ということについては、十分理解をさせていただきました。

○森田会長
 これにつきまして、薬剤管理官、どうぞ。

○吉田薬剤管理官
 薬剤管理官でございます。いろいろ貴重な御意見をいただきまして、どうもありがとうございます。
 この薬剤師の病棟の業務についての算定要件といいますか、条件がこれから問題になるんだと思います。もちろん、まだ、今後御相談するという形になるんだと思いますが、基本的には、薬物治療中の入院患者に対しまして、今回、御紹介したような医政局長通知にありますような業務と、持参薬の管理あるいは薬物プロトコールによる協働作成等々の、そういう業務を病棟で十分な時間をかけて実施できている、そういうことを基本的に評価するという形に、それを算定要件に反映させていくという形になるんだろうと思っています。
 その際に、今、白川委員、御指摘のような全体の配置状況といいましょうか、そういうことも勘案しながら、具体的な算定要件について、どういうふうな形で反映させることができるのかということにつきまして、また、追って御相談させていただきたいと思っております。
 以上でございます。

○森田会長
 この件、ほかにいかがでしょうか。
 伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員
 薬剤師の業務の中で、持参薬の関連業務というのがあるわけでありますが、これは大変経済効果が高いようでありますので、ぜひ、積極的に進めていただきまして、医療全体を抑えていただければ、非常にありがたいと思っております。
 以上であります。

○森田会長
 ありがとうございました。それでは、ほかにございませんでしょうか。では、大体こういう方向で、今、出た御意見を反映する形で、さらに算定要件について御検討いただきたいと思います。ありがとうございました。
 それでは、一応、最初の議題について終わりましたが、皆さん、かなりお疲れのようですので、ここで5分間休憩いたします。その後開催いたします。

(休 憩)

○森田会長
 それでは、委員もおそろいですので、続いての議題に入りたいと思います。
 「診療報酬改定について(公益委員案の提示)」を議題としたいと思います。
 前回まで、医療経済実態調査の報告、医療経済実態調査に対する見解、そして、診療報酬改定に関する基本的な見解、各号意見、それから、薬価調査及び特定医療材料調査と議論を重ねてまいりました。
 今までの議論を踏まえまして、前回、お話がございましたような形で、私を中心といたしまして、公益委員の方で厚生労働大臣に対して進言をする意見の素案を作成いたしました。
 これは、公益委員が集まって作成した素案でございますけれども、本日は、便宜上、事務局の方に御説明、読み上げていただきたいと思います。
 よろしくお願いします。どうぞ。

○屋敷保険医療企画調査室長
 保険医療企画調査室長でございます。会長からの御指示がございますので、事務局の方から補足的に説明をさせていただきたいと思います。
 資料は、総−2でございます。中医協の権能といたしまして、諮問に応じて答申をすること、もう一つ、大臣に対して自ら文書によって意見を申し述べることの2つがございます。
 こちらの文書につきましては、中医協としまして、大臣に意見を申し述べる、すなわち建議に相当するということを明らかにするのが1番目でございます。
 本文でございますが、大きく分ければ2つ、最初は、医療経済実態調査等によります結果についての状況を「診療報酬改定を取り巻く状況について」としてまとめていただいておる部分でございます。
 大きく2番目以降につきましては、大体パーツとしましては、3パーツほどに分かれているということでございます。
 1ページ目から、2ページまでにつきましては、これまで御議論をいただいている部分について、それぞれ支払い側及び診療側で意見の一致を見たと考えられる部分についての記載でございます。
 2ページの冒頭につきましては、平成24年度診療報酬改定の基本方針の枠組みの中で、取組みを真摯に進めるという基本認識であるという一致でございます。
 2ページ目の下の部分につきましては、という基本認識の下で、診療報酬の改定に臨むべきであるかについては、意見の相違が見られた。こちらの方は、11月25日に、各号から基本的な考え方という意見書をいただいております。それに沿いまして、紹介をしている部分でございます。
 支払い側につきましては、診療報酬全体(ネット)の引き上げを行うことは、到底国民の理解と納得が得られずというような意見でございます。
 一方、診療側につきましては、平成14年度改定から平成20年度改定までのネットのマイナス改定によりといった指摘、それで、全体としては診療報酬の引き上げによる医療費全体(ネット)での底上げを行うべきであるとの意見であったという部分について、紹介をしておる部分でございます。
 3ページ目は、それで今回の本協議会としての意見の内容に関わる部分でございます。
 まず、その前段といたしまして、3ページ目の頭3つでございますが、中医協の法定の審議会であるということの明示、また、財政的観点からの意見があるということも承知をしていること。
 という中で、本協議会としては、これまで診療報酬改定の真摯な議論を積み重ねることによる、診療報酬の改定の責任を果たしてきたこと。また、今後とも、そのような形での国民患者が望む安心・安全で質の高い医療を受けられる環境を整備していくという認識を書いてある部分でございます。
 それで、診療報酬改定につきましては、○の2つ目でございます。本協議会としては、基本方針の実現に向けた診療報酬改定の具体的検討を行う所存である。厚生労働大臣におかれては、本協議会が提起する具体的な診療報酬改定の項目が実現されるよう、平成24年と予算編成に当たって、平成24年度診療報酬改定に係る改定率の設定に関し十分な配慮を求めるものであるという部分を意見として書かれている部分でございます。
 また、最後でございますが、東日本大震災の復興を始め、診療報酬のみならず、幅広い医療施策が必要であり、この点についても十分な配慮が行われるよう望むといった意見を記載していただいているところでございます。
 事務局からは、以上でございます。

○森田会長
 ありがとうございました。若干補足させていただきますと、この意見書は、1号側、2号側から出ております意見書、また、その他の社会的な情勢というものを反映しまして、御同意いただけるであろう線を公益委員の間で探って、厚生労働大臣に意見として申し上げるという形で整理したものでございます。
 本日、これについて、これから御意見を伺いまして、若干の修正の御意見というのはあろうかと思いますけれども、それについて、1号側、2号側、そして公益側で合意いただけるのであれば、本日、まとめて提出をするということでございます。けれども、仮に意見が対立するような場合には、調整をさせていただきますけれども、それが整わない場合には、本日、これを意見として合意としてまとめるということはせずに、また、改めて、その対応については、御相談をさせていただきたいと思っております。
 それでは、どうぞ、御意見をお願いいたします。
 白川委員、どうぞ。

○白川委員
 1号側といたしましては、事前に案をいただきましたので、私どもで検討いたしまして、基本的には、この内容でお受けしたいということでございます。
 ただし、1点だけ修正をお願いしたいというところがございます。具体的には、3ページの○の2つ目のところでございます。最初の2行はよろしいんですが、2行目の後段部分から、本協議会が提起する具体的な診療報酬改定の項目が実現されるよう、1行飛ばすと、改定に係る改定率の設定に関し十分な配慮を求めると書かれておりまして、それは、そうだろうといえば、そうなんですが、診療報酬改定を実現するために、改定率の設定で配慮しろというふうに読めるものですから、ちょっと私どもの主張とは違うなということでございまして、私どもの希望としては、2行目の「本協議会が提起する具体的な診療報酬改定の項目が実現なされるよう」というのは削除をし、平成24年度予算編成に当たって、診療報酬改定に係る改定率に適切な対応を求めるものであるという表現にしていただきたいと。ちょっと文章上、少しなじまない部分があったかと思いますが、気持ちはそういうことでございます。

○森田会長
 わかりました。細かい修文については、もう少し検討させていただきます。
 それでは、2号側、どうぞ。
 安達委員、どうぞ。

○安達委員
 まずは、前回、2年前の経験も実は私、ございまして、意見が合わないんだろうから意見書をやめて、審議状況報告でいいんではないかということを申し上げました。嘉山委員は、そうじゃなくて、やはりまとめていただく努力をお願いしたいということを我々としてはお願いした。
 これをいただいて、今回、読ませていただいて、要するにネットアップかどうかというところは、当然、意見が違うんでしょうけれども、そのほかの部分、特に今回、しっかり書き込んでいただけてありがたいと思っているのは、ああいう事業仕分けに対して、相当きちんとした中医協としての反論を書いていただいたという意味で、私は大変ありがたいと思っておりますので、前言は撤回させていただいて、1号としても基本的には了承して、共同で意見書を出したいというふうに思います。
 最後の白川委員の御指摘は、白川委員の立場というか、1号の立場から読まれたら、そう読めるところもあるんだろうなということは、私はある程度理解いたします。ここに書いてあることは、むしろ事業仕分けの結果を相当意識して書き込まれていて、事業仕分けの決定が本体ゼロでしたから、それに対して厚労大臣はネットでゼロということを主張にしたいとおっしゃっている。そこのところを何か違いを出してサポートするような書き方なんじゃないかなというふうに私には読めているので、御懸念のような、この改定項目が実現されるようにというと、多分1号の皆さん方は、では、ネットでどかっと上げろといっているのかというふうに読めるというところの御懸念だろうと思います。
 そこのところは、意見が違うと両論併記してあるわけですから、そういう誤解がないようにという意味では、白川委員がおっしゃるような内容での修文をされても、私は構わないと思います。

○森田会長
 ありがとうございました。では、嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 安達先生は、今、撤回されたので、これで統一したものができるのかなという思いをしております。
 それで、2号側としては、白川委員が、今、削れといったところは、削っても我々としてもいいだろうと思うんですが、ただ、自己矛盾に陥っていないかなと思うのは、我々が中医協でやってきた議論なんですね。この「診療報酬改定の項目云々」を削ってしまうということは、何となく私自身の目から見ると、中医協で自分たちがやってきた行動を、つまりは、中医協を否定しているのかなという感じがするんですが、今、安達先生がおっしゃったようなことも読み取れるので、白川委員がおっしゃったことで、我々としては納得して、これは削っても結構です。
 ただ、その代わりに、1ページ目の、これも気分的な問題なので、お許しいただけるんではないかと思うんですが、1番の診療報酬改定を取り巻く状況についてのところ、これはエビデンスなのでこのままでいいんですが、やはりニュアンスというのがあります。「第18回医療経済実態調査によれば、病院の医業収支は精神科病院を除き、全般的に上昇している。」これは、エビデンスなんですが、我々の主張としては、平成14年から20年までの長きにわたってネットがずっと削られてきて、やっと今回ということですが、先ほどの営業利益率にもありましたようにいまだに大学でもマイナスですので「やや」というのを入れていただきたい。ちょっとくだらないんですが、「やや」くらいは入れてもらえるかなとは思うんですが、白川先生と北村先生、そのくらいは、我々のニュアンスとして、気持ちをくんでいただければと思うんですが、いかがでしょうか。

○森田会長
 上昇が2つあるんですけれども「やや」は、どちらに入れますか、両方入れるんですか。

○嘉山委員
 両方に。

○森田会長
 「除き、やや全般的に上昇している。」また、「診療所の医業収支は全般的にやや上昇している」、ですか。

○嘉山委員
 そうですね。2つ上昇、上昇と書いてあるので、すごくあれなんですけれども、上昇しているようなイメージができてしまうんですけれども、でも、実態は「やや」なんですね。ですから、そのニュアンスを入れていただければと、2か所。

○森田会長
 1号側は、いかがでしょうか。

○白川委員
 いつも厳しい嘉山先生にしては、随分御遠慮された御要求、わかりました。確かに「やや」というのが適切かどうか、これも見解の分かれるところだと思いますが、大幅にというと、確かに違うと思いますので、今の御意見については、異存ございませんので。

○森田会長
 小林委員、どうぞ。

○小林委員
 両側の意見を入れていただいてというか、まとめていただいて感謝申し上げます。それぞれの主張も入っているということで、安達先生、それから嘉山先生がおっしゃること、多分、最後の改定率については、いずれにしましても折り合えないところだということなので、ここを、最後の下の2番目の○をどう表現するかということにかかってくるのではないかと思っています。
 それで、先ほど白川委員が申し上げたとおり、最初のところの、「本協議会としては、基本方針の実現に向けた診療報酬改定の具体的な検討を行う所存である。」は、これで結構だと思います。
 次のところを落としていただいたということでありますが、ここについては、「厚生労働大臣におかれては、これまでの本協議会の議論を踏まえ、」と入れれば、嘉山先生が今までやってきたことについては踏まえるということなので、そういう表現を入れればいいかと。ただ、最後の配慮というのがやはり気になるということなので、「平成24年度の予算編成に際し、適切に対応することを求める」と修文をしていただけたら、ありがたいなということでございます。
 以上です。

○森田会長
 ただいまのは、確認させていただきますけれども、白川委員に加えて。

○小林委員
 基本的には、同じだと認識しています。

○森田会長
 といいますと、今のところを修文、私の理解でいいますと、2行目からですけれども、「厚生労働大臣におかれては、これまでの本協議会の議論を踏まえ、平成24年度予算編成に当たって、診療報酬改定に係る改定率の設定に関し適切な対応を求めるものである」ということでしょうか。

○小林委員
 それで結構です。

○森田会長
 よろしいでしょうか。鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 この意見書については、今、中医協というものの存在意義が、脅かされようとするような事態も起きておりますので、社会保険制度の理念を実現しているのはこの中医協であり、診療側、支払い側の議論によって診療報酬を決めていく、この形は社会保険制度と一体のものでありますので、ぜひ、これを守るという強い意思を示すということが必要だと思います。多少の修正等があったとしても、特に今回は意見を出すべきだと思いますので、ぜひ、合意が図られますことを望んでおります。

○森田会長
 西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 私も、今までの2号側の先生方と同じ意見ですが、前回があのようなことになって、その後もいろいろ議論をさせていただきました。特に私たちの考え方も示させていただいて議論ができたと思います。
 もちろん、それぞれの立場がありますが、今回は、本当に1号側も我々に配慮してくれているのが、かなり伺えます。そういうことでは、お互いに大人になったなという気持ちもございますが、非常にいい形でこのように議論できて一致したと思いますので、私は、この内容でいいと思っております。
 以上です。

○森田会長
 ありがとうございました。ほかにいかがでございましょうか。
 安達委員、どうぞ。

○安達委員
 最後の○のところの、今、修文いただいたのは、私は最も適当だと思います。私は、1人の中医協委員としては、大臣におかれては、適切にというところに万感の思いを込めたいと、2つの意味で思っております。
 御就任以来、プラス改定にしたいとおっしゃってこられた、その根拠は、所轄大臣としては一体何を根拠にそれをおっしゃっておられたのでしょうか。事業仕分けが終わった瞬間から政府と違うことをいうのはしんどい、ネット、プラスマイナスゼロを目標にというふうに主張を変えるとおっしゃって、この事業仕分けの指摘を重く受けとめるとおっしゃっておられます。
 前回も意見申し上げましたように、この事業仕分けの資料は大変に不足しておりますし、かなり偏っているというふうにもいわざるを得ないと思います。それが、わずか数時間の協議で出された結果を重く受けとめると、所轄大臣としておっしゃるのは、私はいかがなものかというふうに思う。この2つの意味を込めて、適切にという言葉の中に、すべてこの思いをぶち込みたいと、そういうのが私の思いでございます。

○森田会長
 ありがとうございました。3時くらいまでかかるかと思っていたんですけれども、意外と早いようですが、では、よろしいでしょうか。
 では、もう一度文章を確認させていただきますと、1ページ目の最初のパラグラフでございますけれども、2行目、病院の医業収支は精神科病院を除き、全般的にやや上昇している。また、診療所の医業収入は全般的にやや上昇していると、2か所入れるということでございます。
 そして、3ページの下から2番目の○の部分ですけれども、全文を読み上げますと、「本協議会としては、基本方針の実現に向けた診療報酬改定の具体的検討を行う所存である。厚生労働大臣におかれては、これまでも本協議会の議論を踏まえ、平成24年度予算平成に当たって、診療報酬改定に係る改定率の設定に関し適切な対応を求めるものである。」
 以上でよろしいですね。

(「はい」と声あり)

○森田会長
 ありがとうございました。それでは、この意見書案をもって、どうぞ。

○小林委員
 1ページ目の1.の診療報酬改定に取り巻く状況について、第18回医療経済実態調査によれば、病院の医業収支は精神科病院を除き、全般的に上昇しているというのは、これは、上昇ではなく改善では。上昇というのは、言葉がちょっとおかしいかなという感じがしますので。

○森田会長
 診療所の方の1行下も改善ですか。

○小林委員
 収支は改善と、収支が上昇というのは、ちょっとおかしいかと。

○森田会長
 どうぞ、安達委員。

○安達委員
 多分、1号側もこの文書を事前にごらんになって、事前の議論の中で、この話が出たんだと思います。
 我々も改善かなと思うところもありました。ただ、改善ということは、先ほどの「やや」ではないですけれども、一定の結果に対する判断が入りますので、数値として単純に上がっているというのであれば、上昇と書かざるを得ないのかなと思いますので、そこら辺はどうでしょうかということです。

○小林委員
 2号側の先生が、そうおっしゃるのであれば、これは上昇で構わない。

○嘉山委員
 これは、上昇にしてください。改善だと、何かすごくよくなったような気がしますので。

○小林委員
 それで結構です。

○森田会長
 わかりまました。では「やや」を付けるところは、2号側の意見を取り入れて、この文章については上昇ということでお願いいたします。
 それでは、この意見書案をもって、中医協から厚生労働大臣への意見として進言したいと思いますので、よろしくお願いします。
 どうもありがとうございました。それでは、ここで、この意見書を大臣の代理ということで、保険局長にお渡ししたいと思います。
 それでは、マスコミの方はよろしいですか。テレビはよろしいですか。
 それでは、中医協の総意としての意見ですので、大臣にお渡しいただきたいと思います。よろしくお願いします。

(意見書手交)

○森田会長
 それでは、事務局は、意見書をお渡しいただきたいと思います。
 本日は、長い時間にわたってどうもありがとうございました。最後の部分につきましては、予定よりかなり早く終了いたしました。本日、予定されております議題は、以上でございます。
 それでは、本日の議題は、以上でございます。次回の日程につきまして、もう触れてしまいましたけれども、事務局から、再度確認のためにお願いいたします。

○鈴木医療課長
 先ほどありましたけれども、次回は、12月中旬、来週の14日にお願いしたいと思っております。よろしくお願いします。

○森田会長
 それでは、長時間にわたり、お疲れ様でございました。本日の総会は、これにて終了といたします。どうもありがとうございました。

                       


(了)
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