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2011年12月2日 第210回中央社会保険医療協議会総会議事録

○日時

平成23年12月2日(金)9:00〜11:42


○場所

グランドアーク半蔵門華の間(3階)


○出席者

森田朗会長 印南一路委員 石津寿惠委員 牛丸聡委員 関原健夫委員
西村万里子委員
小林剛委員 白川修二委員 花井圭子委員 花井十伍委員 北村光一委員
田中伸一委員 伊藤文郎委員
安達秀樹委員 鈴木邦彦委員 西澤寛俊委員 万代恭嗣委員 堀憲郎委員
三浦洋嗣委員
北村善明専門委員 福井トシ子専門委員 佐藤田鶴子専門委員  
<事務局>
外口保険局長 唐澤審議官 鈴木医療課長 迫井医療課企画官
屋敷保険医療企画調査室長 吉田薬剤管理官 鳥山歯科医療管理官
鎌田医政局経済課長 他

○議事

○森田会長
 それでは、定刻になりましたので、ただいまより第210回「中央社会保険医療協議会総会」を開催いたします。
 まず、委員の出席状況について御報告いたします。本日は、嘉山委員、藤原専門委員が御欠席です。
 また、審議官は公務のため、欠席されるそうです。
 それでは、早速、議事に入ります。
 まずは「医療提供体制(その3:医療連携/退院調整、救急医療等)について」を議題といたします。
 前回まで、医療提供体制について二度議論してまいりましたが、本日は、医療提供体制の第3回目の議論となります。事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。
 どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。私の方から、中医協総−1の資料について御説明を差し上げます。
 今、会長の方からございましたけれども、医療提供体制のその3でございます。医療連携について、実際には、スライド2のところにございますけれども、本日は、7点御議論いただければと思っております。
 このうち丸1の退院調整のところで、まとめの文章が入っておりまして、丸2から丸7までまとめて、もう一つまとめの文章が入っております。それでは、累次御説明を申し上げます。
 1ページおめくりいただきます。まず、退院調整でございます。
 退院調整につきましては、スライド4にあるように、これは既に中医協の方にお出しをしている資料ですけれども、現在の退院調整をより入院早期から開始する。それから、退院後に医療を担っていただく機関について、より関与を増やしていただく、これは、大枠のイメージで、大体こういうふうにお話をしております。
 また、スライド5にありますように、退院準備を支援していくと、いろいろな効果があります。例えば再入院が減るとか、自宅退院が増えるとか、トラブルが減ったとか、平均在院日数が減ったと、こういうことでございます。
 スライド6のところに、これは、少しわかりにくいかもしれませんが、現在の退院調整のさまざまな診療報酬の項目について整理しています。大枠でいいますと、左の方が入院、右側が退院に向かってということでございます。
 まず、入院直後に入院診療計画というのをつくっていただきます。これは、義務づけされております。その上で、退院調整については、急性期病棟、上のところですね。それから、2番目のところが慢性期病棟、それぞれに若干異なる加算の仕組みというふうになっておりまして、急性期病棟の方は、これは1つになっておりますけれども、実際にだれがやるかということによって、1と2に分かれております。
 慢性期病棟のところは、退院支援計画を作成するということ自体を、1つ評価をした上で、さらに退院加算として、先ほど申し上げたような、だれがやるかということと、それから(1)(2)になっていますけれども、これはどの病棟かというところによっても分かれていると、かなり複雑な仕組みになっております。
 そのほか、下に退院時共同指導料、それから地域連携診療計画管理料と、この2つがあります。これは、どちらかを取るということで、特に下の方は、非常に限定されておりまして、大腿骨頚部骨折と脳卒中しか、これに適用しない。これは、地域連携パスというのは、学会で作成されているのは、これしかないということから、この2つだけということになっております。これが、現在の退院調整にかかる制度でございます。
 そうした中、いくつか御議論いただきたい点がございます。その1つが、入院診療計画についてで、これは、スライドの7をごらんいただければと思います。
 特にスライド8のところにありますけれども、入院診療計画というのは、入院から7日以内につくっていただくものですけれども、右側に書式がございます。入院診療計画書、これは、必ずつくっていただくことになっているんですけれども、実は、現在、病院ではクリニカルパスというのがかなり普及しております。
 スライド9のところをごらんいただきますと、これは、イメージとしては、スライド10にあるように、これは患者の方、家族の方からごらんになってもわかりやすいように、入院日初日に大体どんなことをやるのか、2日目、3日目、4日目ぐらいでどういうことをやって、最終的には、どういう形で退院に結び付くかということをわかりやすくしていくと、これは、患者の方の側、それから家族の側だけではなくて、医療機関の医療提供の側にとってもさまざまな効果があるということですけれども、もう一度スライド9にお戻りいただくと、実は、こうしたパスというのは、98%の病院で既に使用している。上の四角のところです。
 それから、パスといっても、もちろん一通りではございませんで、さまざまな病気、さまざまな状態によって異なりますので、50種類以上のパスを使用しているという病院が過半数であった、かなりカスタムメイドではあるかもしれませんが、かなり多種多様であったと。
 それから、パスを導入して達成されたこととしては、医療ケアの標準化や業務改善というのが、これは患者さんの側の理解以外にもあったということです。
 それから、30%以上の患者に適用している病院は、約半数であったということでございます。
 ということですので、私どもとしては、もし、こうしたクリニカルパスをしっかりやっておられて、入院診療計画の中にある項目が既に包含されているのであれば、あえて点数を取るためだけに入院診療計画書を書いていただくことはないという、少し業務の省力化を図りたいというのが1つでございます。これが、まず、1点目でございます。
 2点目、早期からの退院調整ということで、スライド11以降になります。
 これは、退院調整といっても、できるだけ早期にということを先ほど申し上げましたけれども、早期からやることで、どのようないいことがあるのかということを、いくつかのデータ上、お示しをしております。スライド12と13ですけれども、スライド12の場合には、RCTという無作為に割付けをする試験ですけれども、大体400人強くらいずつ、実際に早期からそういう調整をするものと、そういうものをしないものというのを比較しています。
 そうしますと、例えば4か月後の再入院率、9か月後の再入院率、自宅への退院者数、それから9か月の時点での自宅滞在率というのが、いずれも早期に退院支援をした方が優れているという結果が出ております。
 スライド13をごらんいただきましても、これもやはり退院困難が予測された高齢者の入院の方に、例えば本人なり家族の状態が不安定な場合に行いますと、やはり退院早期から介入すると、そうでない場合に比べて効果があるという結果になっております。
 スライド14では、在宅医療移行ハイリスク者と書いてありますけれども、どういう方が退院がなかなか難しいかということで、1つの調査によりますと、ここに書いてあるような入院前に比べてADLという生活の機能が落ちて、なかなか以前の生活と異なってしまった方。
 2番目ですと、家族はおられるんですけれども、なかなか必要な介護が家族ではできない、もしくは、どうしても退院後も継続的な医療が必要だというような方については、なかなか退院が難しいということがわかっております。これは、既にごらんいただいております。
 また、退院部署に依頼があった方が、どういう方であったかということを見ますと、ここの赤で囲ったようなさまざまな特性というのがありますので、この2つをまとめたのがスライドの16でございます。
 例えば、がんの患者さん、認知症の患者さん、それから急性の呼吸器感染症の方、または高齢の方等々、ここに書いてあるような方については、やはりなかなか退院が難しい例があるということで、こうしたことが退院を促進する、もしくは早期から介入するような必要性のある患者さんの方ということになります。
 ここで御提案したいのは、スライド17と18をごらんいただきたいと思いますけれども、これは、先ほどの一部繰り返しになりますが、退院調整加算は、急性期と慢性期で異なっております。それは、一本なのか、計画策定と退院加算に分けているかという違いのほかに、急性期の場合には、抽出する、選び出すということになっております。在宅の療養を希望する方のほか、退院の方を選び出すということになっておりますが、慢性期の場合は、特にそういうことがなくて、在宅療養を希望する方ということになっております。
 こうしたこと、急性期と慢性期でもちろん違う側面もありますけれども、入院早期から退院調整をしていただくという点については、かなり類似点もあろうということで、今回、御提案させていただきたいというのは、スライド18にあるように、これを一本化して、かなり複雑な制度になっておりますので、基本的には、先ほど申し上げたような形で退院困難な方というのを、両方いずれも抽出していただくと。それから、もちろん、在宅での療養を希望される方、これは、もともと両方に入っておりますので、そういう方について退院調整を入院7日以内にしていただく。もちろん、7日でございますので、その後、病状の変更等によって変更するということは当然あり得るというふうに思っております。これが、御議論いただきたいことの2点目でございます。
 3点目、これは、退院調整の充実のうち、特に地域との連携についてです。
 これは、先ほどちょっと申し上げたように、スライド20にありますけれども、脳卒中と大腿骨等の骨折の場合のみ、学会で認められた地域連携パスというのがあり、病院で何をして、例えば行き先の病院とか、もしくは地域で面倒を見られる医療機関で引き続きどういうことが行われるかということが、医療機関間でもわかりやすいし、患者さん、家族の方にもわかりやすいということです。そこが、今、2つしかないということです。
 それ以外の方は、退院時について共同指導ということで、ここに書いてあるような、例えば合同カンファレンスをやった場合に加算をするというような制度にはなっております。
 ただし、現在、先ほど申し上げたように、院内のクリニカルパス自体も増えておりますけれども、地域連携パスというのも少しずつ増えておりまして、ここについて、ちょっと飛びますけれども、スライド23になります。
 これは、全体像をお示ししておりまして、左側の論点2つについては、既に申し上げた、入院時に院内クリニカルパスで入院診療計画に包含されているようなものをしている場合には、事務の省力化を図ったらどうかということと、下のところは、急性期と慢性期で異なる退院調整に向けての加算というのを一本化してはどうかというのが2点目。
 それから、今、申し上げているのが、右の上のところでございます。現在は、退院時共同指導と大腿骨等の骨折と脳卒中だけである地域連携パス、クリニカルパスですけれども、それ以外のクリニカルパスを使っている場合で、退院時共同指導をしているとも見なせるような場合には、これは、退院時共同指導に一定のプラスαの評価ということをさせていただいて、それを活用することもできるということにさせていただいてはどうだろうと、以上の3点が退院調整に係る御議論をいただきたい事項でございます。
 引き続き、丸2以降の件についてお話を申し上げます。救急医療ですけれども、いくつかもう既にごらんいただいております。
 スライド26、これは、救急の搬送人員ですけれども、平成16、17年で少し人数の伸びを抑えるという措置を取っておりますけれども、それ以前は、右肩上がりでずっと搬送が増えてきたということになっております。
 特に、スライド27、これもごらんいただいておりますけれども、この10年、平成11年と21年を比較した場合に、増えている患者さんというのは、小児でも成人でもなく、高齢者の中で、特に軽い、もしくは中程度の患者さんであるということです。
 その内訳、70歳以上の救急搬送の内訳を見ますと、圧倒的に多いのが肺炎、これはおそらく脱水なり発熱、意識障害等々があると思いますけれども、そのほか、大腿骨頚部の骨折、脳梗塞というのがやはり3つの大きな原因になっています。ただし、脳梗塞でありますと、かなり重症になる場合もあろうということになるかと思います。
 実際に、搬送を受ける医療機関の状況、これも既にごらんいただいておりますが、スライド29をごらんいただくと、年々増えていますけれども、この2年で特に増えているというのが、救命救急センター、これは以前も申し上げましたけれども、3次救急の窓口で、これが18%程度増えているということで、これは、もちろん、重症の方はこういうところに行っていただくということですけれども、重症ではない方についても、ここに殺到するということになると、なかなか重症の方が見られないということになってしまうということでございます。
 同様に、ベッドが満床であるということを理由に受入れに至らなかったという事例がスライド30ですけれども、今、申し上げた三次救急のセンター、もしくは小児の傷病者搬送事案でも非常に多いということになります。
 こうしたことから一定の機能分化というのが必要ではないかということでございます。
 そうしたことで、スライド31、32、これは既にごらんいただいていますけれども、いったん三次救急もしくは二次救急に入っていただいた後でも、なるべく早く後方の医療機関に送っていただいて、そこできちんと新しい患者さんを診ていただくようにするべきではないかということで、22年改定でこうしたものを設けたわけですけれども、スライド32をごらんいただきますと、特に連携機関が多いようなところは、それ以外のところに比べて多いということはありますけれども、それでも3.8%ということになりますので、まだまだここを強化していかなければいけないのではないかというふうに考えております。
 ということで、私どもの御提案ですけれども、1つはスライド33にあるように、現在、後方に送るというシステムについては、入院から5日以内に右上に書いてあるような一般病棟から緩和ケア病棟等々に送るしかないんですけれども、もう少し受け入れていただくところを増やして、例えば療養病棟、例えば精神科の病棟というところでも受け入れていただけるということにしてはどうかと思っております。
 ただし、これは、全部のものにするのか、それとも後で申し上げるような一定のものにするのかということについては、これから御相談をさせていただければと思います。
 救急入院に係る特定入院料の平均在院、特にICUにおける日数が、やはり伸びているのがスライド34でございます。
 もう一つの御相談、スライド35でございます。今、申し上げた救急を受け入れて、それから後方病院に送るというのは、特に左のようなパターンについては、ほぼ同じような流れで、つまり大病院から小病院へという流れは、1つの方向に流れているということですけれども、右にあるような、同じようなサイズの病院のような場合には、病気の種類によって、例えば左側は脳卒中です。脳卒中ですと、異なるのではないか。A病院に入った上で、B病院が回復期のリハなので、そちらに流れると。
 しかしながら、外傷については、B病院の方が急性期専門なので、そちらに入って、むしろA病院がその後に受け入れるというような例も本当はあるんですけれども、現在は、1パターンしか認めておりませんので、もし、A病院からB病院へという流れを取るとすると、ほかのもの、BからAというのが取れないということになっておりますので、これは、BからAの場合にも、急性期から後方への送りということが一定程度認められるようであれば、そこは認めてはいかがかというふうに思っております。
 スライド36は、前回ごらんいただいたようなものでございますが、先ほど申し上げた療養病床の中でも、スライド37以降ですけれども、例えば左側の赤で囲ったような部分、特に赤なり青というところをごらんいただくと、平均在院日数が90日以内になっているということでございますので、かなりそういう意味では短い期間で退院をさせていただいているところもある。
 スライド38ですけれども、退院経路というのが、右側の円グラフですが、25%くらいは自宅に帰られています。ここの中の亡くなった方を除いたのが、次のスライド39ですけれども、亡くなった方を除けば、35%くらい、それから在宅系の施設を含めれば、5割弱の方が在宅に帰っておられるということですので、やはりこういうところを中心に、先ほど申し上げた急性期の病院から後方病院として療養病棟が患者さんを受けられるということもあり得るのではないかと思っております。
 前回もお話をいたしましたけれども、スライド40にあるように、療養病床と有床診については、初期加算として、後方病床としての機能というのを評価しております。
 これについては、スライド42にあるように、左側が療養病棟、右側が有床診、これはいずれも以前にごらんいただいたものですけれども、病院から来られる例というのが、21年に比べて大幅に増えているということでございます。これは、後方としての受入れとしての一定の機能があったのかなと思います。
 この方向の受入れのものについて、現在は、療養病棟、それから有床診だけですけれども、スライド42にあるように、御相談は、ここに一般病床のうちの13対1、15対1というものについても入れていただいて、こういうところが比較的後方病院として機能することもできるということをお考えいただいてはどうだろうというふうに思っております。
 以上が、救急についてでございます。
 3つ目、スライド43以降でございます。これは、周産期・小児医療でございまして、これは、特にスライド45にお示ししますような、これも以前お話し申し上げましたけれども、長期入院児、これは1年以上入っておられる方、これは非常に長期になるという方で、2006年くらいがピークで、これが非常に課題になっていたんですけれども、少しずつ改善は見えているというのが、スライド45でございます。
 これについては、院内のほかの病棟に移るというパターンと、それから、ほかの病院に移るという2つのパターンが、長期入院児の対象としてはあり得るということだと思います。
 現在として、47にございますけれども、この1年間で長期入院児の入院割合というのは、実際には減っているということはありますけれども、スライド48、これも以前に見ていただきましたけれども、1年以上は減っているということでありますけれども、さまざまな加算を取っている、取っていないで見ても、やはり60日から90日、90日から120日、120日以降という、定義でいう長期入院児ではないですけれども、一年より短い比較的長い入院期間の方というのが、まだまだおられるということになろうかと思います。
 スライド49、50、これは、先ほど申し上げた小児のICU等から自院内のほかの病棟に行く場合と、それからほかの病院に行く場合です。スライド49が自院内のほかの病棟に行く場合で、これは、21年に比べて件数は大幅に増えておりますということで、病院内のほかの病棟に行く動きというのは、かなり加速化しているということではありますけれども、次のスライドの他の病院へ行くということをごらんいただきますと、21年と22年、余り変わっていないということになりますから、どうしても他の病院への動きというのをもう少し加速する必要があるんではないかということでございます。
 もう一つの課題は、在宅に行く場合、スライド51以降ですけれども、実際に在宅医療の訪問診療の加算というものの算定割合というのは非常に低いというのがありますし、スライド52にありますように、NICUで入院中の人工換気をしておられる患者さんでなかなか退院できない理由ということになりますと、右側の円グラフですけれども、家族の方が受け入れるのは難しいとか、家族に希望がない、というのが多い。また、家庭環境というのも別にあるということでございますので、ここの支援を強化しないといけないのではないかということでございます。
 それから、傷病別に見た在宅療養を担う診療所の受入れ状況というのがスライド53ですけれども、これは、特にさまざまな病気についてありますが、右側の可能(計)というところをごらんいただくと、小児の場合でも24%は可能だということですが、可能の内訳を見ますと、やはり常時可能というところだけではなくて、患者数が少なければとか、介護者がいればとか、もう少ししっかりした連携病院があればというようなところを併せて可能になっておりますので、そういうところを少し評価をする必要があると思われます。
 また、別の調査、スライド54ですけれども、小児領域の患者を在宅で診療しようと思うというところは、やはり半分ぐらいあります。しかしながら、なかなか経験がないというような実情。
 それから、どうすれば診療できるかと思うものの中で、一番下の四角の上の方ですけれども、紹介元の病院が、いつでも受け入れてくれれば診られるというのが、やはり4割ぐらいあるということで、こういうところが、在宅で診ておられる医療機関としても必要な要件ということになろうかと思います。
 そういうところを含めまして、スライド55、56で御相談したいと思っておりますのは、55のところを、まず、ごらんいただきますと、現在は、院内の病棟に移るというところは、比較的スムーズにいっている。これは、先ほど申し上げたとおりです。
 しかしながら、病院間の連携、他の病院に移るというところが、今一つなかなか進んでいないというところでございますので、こことちょっと下を対照して見ていただければと思いますけれども、受入れ先として一般病棟なり療養病棟なり有床診、これも先ほどと同じですべてを可とするのか、一定の要件があるところにするのかというのは御相談させていただきたいと思いますが、受け入れていただくところを拡大するという大枠の考え方についてどうお考えかということをお聞かせいただければと思います。
 また、もう一回上に戻らせていただいて、在宅医療の場合には、急変時に備えた病院との連携というのが必要というのが、受入れの医療機関としてもありましたので、そういうところで、急変時に受け入れていただく場合の評価というところを少し考えさせていただければどうだろうというところが、周産期・小児についての御議論をいただきたい事項でございます。
 それから、精神科医療、57以降でございます。58は、既にごらんいただいておりますけれども、救急隊の中でなかなか受入れ困難だという理由のトップ5のうち4つが精神科関係ということで、精神科関係については、救急でもなかなか難しい症例が多いと。
 スライド59も既にごらんいただいておりますけれども、そうした患者さん、もちろん精神科に行かれる場合もありますけれども、93%が、いわゆる一般病院の方に行かれているということであります。
 一般病院において、精神科がどれぐらいあるかということになると、三次救急は大学病院等が多いですので、スライド60ですが、精神科があるというところは過半数ですけれども、二次救急だと精神科があるというところは14%ということでございます。
 そうしたこともございまして、スライド61、これもごらんいただいておりますけれども、実際に精神科の救急に来てから、その出先としてどうなっているかということで、上が2003年、下が2009年ですけれども、在宅へというのは、確かに増えてはいますが、2つの点で課題があろうかと。
 1つは、精神科救急に1年以上入院継続をしている。言葉はちょっと悪いですけれども、滞留している方が21件から46件ぐらいということで倍増以上になっていると。
 もう一つは、院内の他病棟、もしくは他院への転院というところが、むしろ減っているというところでございます。
 こうしたことが、むしろ救急病棟にそのまま残らざるを得ないというところにつながっているんではないかと思います。
 ということで、スライド63、これは、私どもの御提案でございますけれども、これは、救急と後方病院の関係を示しております。左側が、いわゆる身体等の救急、一般救急です。右側が精神の救急です。
 今、私どもで救急の、いわば後方についての動きというのを評価しているのは、一般救急だけでございまして、精神科の救急から一般の精神病棟もしくは精神科の状況は治ったけれども、体の状況があるということで、例えば精神の救急から一般の病院に行く、もしくは逆に一般の救急から精神病院に行くと、この赤の点線で囲った部分については、現在、全く評価をしていないということでございますので、複雑な2つを併せ持った症例が多いという点、それから、精神の場合には、救急のところで、いわば残らざるを得ない状態が多いという点を踏まえて、この点線で囲った部分について評価をさせていただいてはいかがだろうかということでございます。
 64以降、がんについてでございます。がんについては、既に大枠議論していただいておりまして、非常に増えていますという65、それから、診療拠点病院制度という66、67については、既にごらんいただいております。すべての医療機関について、がんの確定診断なり治療方針の決定というのを行うというのは難しい面もあるということで、拠点の病院というところで、そういうことをしていただいてというような制度になっております。
 ただし、実情、68をごらんいただきますと、診療拠点病院で必ずしも紹介元の病院で診断が確定してからそういうところに来るかというと、必ずしもそういうことはなくて、青いところ、自施設診断と書いてありますが、これはちょっと言葉が難しいですけれども、送り元の医療機関では、例えば何とかがん疑いということで、診断を確定していないが、診療拠点病院に来て、初めて診断が確定するというところの例が、やはり3割ぐらいあるということでございます。
 翻って、現在の制度がどうなっているかというのがスライド69、70でございますけれども、現在のところ、こういうがん診療の連携拠点を評価しているのは、この赤丸のところだけでございます。つまり、診断元で診断が確定した後に、がん診療拠点病院に来て、入院して手術をした場合のみ評価をしております。
 しかしながら、先ほど申し上げたように、疑いで紹介される例が、やはり3分の1ぐらいあると。
 それから、今、手術だけではなくて、例えば外来の放射線療法、それから外来の化学療法というのもしていただく場合が多いので、こうした場合についても評価をしていただいてはどうだろうというのが1点目。
 2つ目はスライド70、逆に紹介していただいた先から帰ってくるという方ですけれども、帰ってくるときには、退院後すぐに逆紹介をした場合のみ評価をしておりますけれども、これは、非常に医療機関としては声が多うございまして、手術をした後、1回も外来でフォローせずにお返しするというのはなかなか難しい。やはり一定の、例えば1週間なり2週間程度1回くらい診てからでないと、自信を持ってお返しできないということがありますので、そういうフォローアップを一定期間認めるということはいかがだろうかということです。
 それから、実際に、退院後も、少なくとも第1回目のクールくらいの外来の化学療法くらいは、自分のところでまずやって、それで安定しているのを診てお返しするということも多いということでございますので、×のところについても、すべてをということではございませんけれども、一定の要件の下、認めさせていただいてはどうだろうかということでございます。
 以上が、がんでございます。
 それから、認知症でございます。既に認知症については、72にあるように、紹介元のお医者さんから認知症ではないかということで、認知症疾患医療センター等に来ても、そのうちの一定の割合は、実は治る病気です。、てんかんでありますとか、パーキンソンでありますとか、水頭症でありますとか、うつであるとか、これは、やはり早期にしっかり診断をしていただいて、治るものは治すということが大事だということになろうと思います。
 そういうところの疾患センターの機能、それから実際の普及具合というのが73、74、これは既にごらんいただいております。
 それから、そうしたところの点数制度というのが75になっております。
 これも既にごらんいただいておりますけれども、実際に76にあるように精神病床における認知症の患者の入院の理由というのは、やはり異常行動、問題行動というのが4分の3ぐらいを占めている。青いところです。
 しかしながら、77にあるように、実際に退院割合というのを拝見しますと、青いところが認知症ですけれども、一般の精神の方に比べて退院割合が低いと、これは、逆にいいますと、長期に入院しているということです。
 ということで、現在、スライド78にあるように、もともとは90日だったものを22年改定で60日というところで区切りを入れて評価をしているんですけれども、次のスライド79、そうした4分の3を占める問題行動、BPSDといいますけれども、入院後、期間によってどの程度治療によって変化するかということを拝見いたしますと、入院後、1か月くらいでほぼ、退院時もしくは6か月後と違わないくらいまで下がっているということでございますので、もう少し、この入院期間というのを短く考えさせていただいてはどうだろうということでございます。
 退院については、既にごらんいただいておりますけれども、80のところで退院可能性があるものの中で、転院・入所順番待ちというのが、過半数を超えております。
 61にありますように、退院部署がある方が、ないよりは在院日数が短いということがわかっておりますので、ここについての御相談は、スライド82ですけれども、現在と比較して、まずは、認知症治療病棟から転院先として、現在、介護施設なり自宅は評価をしておりますけれども、病院、診療所などはございませんので、身体の疾患があるという場合もありますから、そういう場合についても、評価を一定程度させていただいてはどうだろうというのが、まず、1点。
 それから、今、退院調整をしていただいている中で、先ほど申し上げたように、調整部署をしっかりつくってやっていただく方が日数が短いということがございますので、そういうところと、そうではないところを少し区別して評価をさせていただくということはどうだろうかということです。
 3つ目は、右側にございますけれども、先ほど申し上げたように、現在、入院期間が短くなっておりますけれども、BPSDといわれるような症状については、ほぼ1か月で落ち着くということでございますので、その辺を目途に評価をさせていただくということにしてはどうだろうかというのが3点目でございます。
 最後の慢性期医療でございます。特に、今回、御検討いただきたいと思っておりますのは、褥瘡、床ずれでございます。
 この床ずれは、自院でつくってしまうというもの、これは、右側の褥瘡ありのケースのうちの半分くらいでございます。これは、一定程度ケアの質と関連しているということで、後で出てくる質のインディケーター、指標にもなっております。
 ただし、今回、特に課題にさせていただきたいと思いますのは、入院時既に持っていた床ずれ、褥瘡です。これは、その病院に責任があるというわけではなくて、来るときには、既にあったということでございますが、スライド85でございますけれども、これは、療養病棟の評価の仕方ですけれども、これは御承知のように、ADLの区分と医療区分の3かける3の9コマの項目で評価をしております。どの項目にあるかによって、点数の多寡が違うということになります。
 この中で、医療区分についてですけれども、褥瘡が深い褥瘡、重症の褥瘡であれば、医療区分2ですけれども、治療によって褥瘡が治ると医療区分が1になってしまいます。ということがございまして、事実上、ここで治療すると報酬が減額されるということになります。
 また、先ほど申し上げたように、86でございますけれども、褥瘡というのは、その病院におけるケアの質を図るクオリティー・インディケーター(質の指標)ということになっておりまして、この褥瘡のほかにも、例えば身体拘束をしているか、していないか、それから尿路、おしっこが出るところですけれども、そこにカテーテルを入れているかどうかというところも見て評価しておりますが、これが18年から22年に向けて、努力もあって、褥瘡の率が減っています。黄色のところです。そういうところでございますので、非常にケアとして努力をいただいているということでございます。
 私どもの御提案というのは、スライド87でございます。これは、褥瘡すべてというわけではなくて、入院時に褥瘡があったもの、つまり、入ってきたときに、既に褥瘡があって、それをしっかり治療されて褥瘡が治ったというときに、すぐに医療区分が下がってしまうというのは、これは少しいかがなものかということでございまして、これは、一定期間に限り、その後のフォローなり治療というのもありましょうから、医療区分2を取っていただくということを検討していただいてはどうだろうと。
 ただし、この場合に、先ほどのスライド86にもありましたけれども、こういうクオリティー・インディケーターというのが、実際にレセプト等に書いていただくことは、今、お願いしているわけですけれども、対外的に公表しているわけではございませんので、こういうことをしていただく、つまり、外から、いわゆる持ち込まれた褥瘡について、きちんと手当をしていただいていると、ケアをしっかりしていただいているというところについては、こう評価をするということの要件として、クオリティー・インディケーターについて公表をしていただくということを考えていただいてはどうだろうということでございます。
 スライド88は、今のところを文章化したものでございますので、省略をさせていただきます。
 事務局としては、以上です。

○森田会長
 どうもありがとうございました。それでは、ただいまの御説明につきまして、御質問、御意見等ございましたら、お願いいたします。
 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 まず、医療連携全般についてですが、これは、急性期医療とか、慢性期医療とか、各部分の充実というのも大事なわけですが、医療連携というのは、潤滑油のようなもので、これがしっかりしていないと、お互いにつながっていかない。すなわちその機能が発揮できないということなので、非常に重要だと思っています。
 その上で、幾つか質問をさせていただきたいと思います。
 まず、9ページ、クリニカルパスについてですが、98%の病院で作成しているということなんですが、これを見ると、300床以上の病院と、日本クリニカルパス学会の法人会員の病院が対象で、しかも回収率は39.5%ということなんです。それが98%というのが最初に出てきますと、すべての病院の98%というような誤解を招きかねないと思うんです。対象は大病院と学会員の病院だということですが、その学会員の病院と会員以外の病院の比率、そういったものも教えていただけると、学会員の病院は、こういったものを使うというのは当たり前だと思うんですが、全体で見てどうなのか、あるいは、もう少し広く病院全体で見た場合、どうなのか、そういったことも資料として教えていただければと思います。
 それと、20ページでございますが、退院時共同指導料というのが、前回出てきましたが、ここを見ると、あくまでも急性期から退院したときということなんですが、例えば脳卒中ですと、急性期からはもう回復期に行ってくださいということで、簡単に退院調整がしやすいかと思うんです。実際に、在宅とか、施設に向けて調整するのは、回復期からだと思われますが、そこが前回評価されていないまま今日に至っております。実際、苦労して在宅復帰率を上げているのは、回復期とか亜急性期でございますので、そちらかの退院の場合も、ぜひ評価する必要があるんではないかと考えております。
 次に、救急医療についてでございますが、37ページを見ますと、医療療養の20対1と25対1と比べまして、25対1の方が在院日数が短いということになっているんですが、何となく、我々のところなんかですと、25対1の方がより重度の人が多いような気もするんですが、これだけ見ても、いずれにしても重度の人が90日以上が78.6%、180日以上の人が66.4%ということになっております。それにもかかわらず、在宅復帰率が、次の39ページを見ると46%、自宅が34.7%と高くなっており、本当に重度の人を帰しているのか、軽い人を回転させて帰しているのか、その実際の内訳がちょっとわかりにくいかと思います。入院期間別の在宅復帰率の割合とか、重症度別の在宅復帰率の割合とか、そういったものまで見ないと、この療養病床で在宅復帰がこれだけ高いということは、なかなか評価しにくいんではないかと思います。
 42ページでございますが、これは、一般病床、13対1、15対1の、こういう受入れ機能も評価することは、いいと思うんですが、亜急性期病床も、やはりそういう役割を担っているわけで、そちらの評価も必要ではないのかと思います。
 それから、33ページですが、入院から5日以内ということなんですが、これは、5日以内というのはちょっと短い気がしますので、例えば7日以内とか、もう少し長くしてもいいのかなと思います。
 前回も救急についての話も出ましたが、救命救急センター等の、三次救急に行ってしまう方が多いということですが、二次救急の医療機関というのは、前回、少し増えたという話がありましたが、実際には増えていないというデータもあるわけでして、そういった二次救急医療機関へ搬送する場合の救急搬送患者診断加算とか、そういうようなものをもう少し充実させたり、救急医療管理加算、そういったものも充実させる、前者の場合は、新設ということになりますが、そういったことも必要ではないかと思います。
 さらに、救急医療というのは、全体の医療関係者が協力しないとできないということで、診療所の先生方も、今、休日・夜間診療所、あるいは在宅輪番制の当番医、そういったもので地域の一次救急を担っておりますし、さらには地域の基幹病院において、当直や外来や回診、そういった機能も果たしております。前回、地域医療貢献加算ということで、時間外対応のみが評価されておりますが、そういった地域医療に対する別な貢献というものも救急医療や地域医療連携の充実、そういった観点からも評価が必要ではないのかと考えております。
 54ページで、周産期・小児医療でございますが、これは、1つ質問として、小児というのを19歳までとなっておりますが、普通は15歳くらいまでということではないかと思うんですが、こういうふうに分けている理由について、ちょっと教えていただければと思います。
 74ページでございますが、認知症疾患医療センターの整備状況ということで、全国的に大分増えてきたということはわかるんですが、5県9指定都市において未整備ということで、秋田、福島、徳島、愛媛県ということなんですが、医療資源の少ないところばかりでなく、徳島とかかなり医療資源は多いと思うんですけれども、そういったところになぜ未整備なのか、そういった理由も教えていただければと思います。
 86ページでございますが、褥瘡にかんするクオリティー・インディケーターということなんですが、このデータは、日本慢性期医療協会という1つの団体のデータだと思うんですが、この病院数を見ますと、18年、19年、22年と見て、いずれも20病院ということで、病院数の変わりがないにもかかわらず、分母の患者数が2,057人、1,832人、771人とだんだん年を経るごとに減っているのは、どうしてなのかという気がいたしますので、この辺に全体が改善していることと関係があるのかどうか、もう少し、これは検証が必要ではないかと考えられました。
 とりあえず、以上でございます。

○森田会長
 ありがとうございました。幾つか御質問がございましたけれども、事務局、お願いします。
 どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。かなり詳細な御質問でございますので、現在、全部答えられるわけではないんですけれども、ちょっと順番を追ってお答えをしたいと思います。
 スライド9にありましたような300床以上の病院、これは、書いてございますけれども、クリニカルパス学会誌に載ったデータ、アンケート調査ですので、その学会員と、それ以外の一般病院で差があるかどうかというのは、ちょっと学会にデータがあるかどうか問い合わせてみます。
 次は、スライド20番等で、これは、ちょっと私の聞き間違いかもしれませんが、退院時共同指導料は、急性期に、今、限定されているから、それを拡大すべきではないかという趣旨ではなかったかと思います。これは、限定されておりませんので、回復期等でも取れるということでございます。
 スライド33でございます。これは、5日では短いんではないかという御指摘は、確かにさまざまな声が上がっておりまして、そういうこともございまして、スライド34にあるように、先ほど具体的に申し上げなかったんですけれども、救命救急入院料が大体7日くらいの入院期間になっておりますので、この辺も考慮して、5日という条件をちょっと再考させていただいてはどうかと思っております。
 スライド37、これは、確かに25対1という看護の方たちが、配置が薄い方が、短い方が多いと、これは、おそらく鈴木委員が御指摘になったように、20対1の方に重い人が多いというのが、やはり原因ではないかと思います。
 スライド42、これは、御提案としては、13対1、15対1をどうするかということだったんですけれども、亜急性期病棟をどうするか、確かに検討点だと思いますが、ちょっとそこはまた再度御相談する際に考えさせていただきたいというふうに思います。

○鈴木委員
 39もあります。

○鈴木医療課長
 これは、日本慢性期医療協会のデータですが、実際に自宅に復帰されている方と症状とのクロスですね。これが出るかどうかというのをちょっと聞いてみたいと思います。
 スライド54、これも申し訳ないですが、我々のデータではなくて、厚生科研のデータからお借りしてまいりましたので、19歳でなぜ切ったかという理由をそちらの方に問い合わせをしたいと思います。
 それから、全部いい訳ばかりで申し訳ないんですけれども、スライド74の認知症疾患医療センター、これは、障害保健福祉部の事業でございまして、御指摘があったような白の未整備県の理由というのは、ちょっと担当部署に問い合わせてみたいと思います。
 スライド86、この平均値はともかく、左隣にある分母の患者数の減、これは大変申し上げにくいんですが、予算との関係がありまして、抽出率を少なくせざるを得なかったということなので、意図的にサンプリングバイアスがあるというわけではないというふうに理解をしております。
 以上です。

○森田会長
 鈴木委員、よろしいでしょうか。
 では、西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 私も議論の前に、提出資料について幾つかの質問がございます。
 まず、5ページでございますが、支援の活動の効果ということで、このデータを見ても非常にあるということで、私もこれはいろいろなデータによってあると思っていますが、ただ、この資料が、まず、18年というかなり古い資料だということでございます。この後の診療報酬の評価等々でも、いろいろ評価は付けていますので、やはりできるだけ新しい資料をお願いしたいと思っています。
 それと、この資料も、実は、この病院がどういう機能の病院かとか、規模がどうかということが、まず、わからない。それから、担当部署、担当者、これが、例えば部署とすれば、どういう部署であって、担当者はどういう職種の人がやっているか、やはりそういうこともきちんと書いていただいた方が、私たちはわかりやすいと思っております。
 それから、データもそれぞれ平均在院日数の減少があると思いますが、どの程度減少したかとか、そういうデータも付けていただいた方が、資料として説得力があるので、丁寧な資料の提出をお願いしたいと思っています。
 10ページですが、せっかく出していただきましたが、これはパスですが、字がつぶれているし、よくわからないので、もう少し、この辺りの資料をきれいに出していただきたい。
 12の資料ですが、下を見ると、外国のデータではないかなと思いますが、外国のデータだとすれば、やはり日本と状況が違うので、こういうところで出すのが適当かどうかという気がいたします。
 とりあえず、幾つかありますが、分けて質問させていただきますので、今の点について、お答えをお願いいたします。

○森田会長
 それでは、事務局、お願いします。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。スライド5、これは、確かに、私ども新しいデータを探そうと思っていたんですけれども、なかなかなくて、申し訳ないと思っております。
 その病院特性なり規模、それから担当部署、それから、例えばどの程度在院日数が減ったのかというのがわかるかどうか、ちょっと原典に当たってみたいと思います。
 スライド10は、申し訳ございません。何回かコピーしているうちにこうなってしまったので、少し大きくして、次回、わかりやすくしたいと思います。
 12は、確かに外国のデータではありますけれども、なかなか国内で、特にRCTをやったような例というのはないんですね。もちろん西澤委員御指摘のように、外国のデータをそのまま我が国に無条件に解釈ができるかというと、それはなかなか難しいというのは我々も了解しております。
 以上です。

○森田会長
 続けてどうぞ。

○西澤委員
 続けてさせていただきます。1つ関連で抜けましたが、14枚目のスライドも、これはモデル事業の8病院なんですが、この8病院もどういう病院かということも書いていただいた方がよろしいかなと、最後の文章で、担当看護師が入院患者全員に行った、ですが、これは恐らく(、)だと思います。行ったアセスメント結果を基にだと思います。
 それで、次の、一段次で、在宅医療移行管理担当部署の担当者、これも具体的にどういう部署で、どういう人がというのがわかればと思います。これから、評価していく上で、どういう形がいいかというのも、ところで、私たちは考えられるので、そういう資料の提出の仕方をお願いします。
 それから、飛びまして77ですが、新規入院患者ごとの退院割合ということで、認知症を書いてございますが、これも実は20年度の資料ですね。ここを何とかしようということで、前回の改定で、日数を縮めているわけですから、その結果としてどうだったかというのを出していただくと、20年度改定での効果あるいは影響がそこで出る。それを基にして、今回、どうしたらいいかという議論をすべきだと思いますので、そういう資料があれば、出していただければと思います。
 それから、84、これは、確かに初めからありで入院してきて治したら医療区分が下がる、これはおかしいということで、評価していただくのはいいんですけれども、逆に84の資料で、院内発生50%というのは、恐らく入院のときになくて、入院中にできたということで、それがかなりあるというのも、どうかということですね。この場合はどうなんでしょう、最初は、例えば医療区分で褥瘡ができたことによって、逆に重くなっているという例が、もし、あるとすれば、よくなったのを評価するのであれば、そこのところをどうするかということも、今後、考えなければならないものかなと思っています。
 以上です。

○森田会長
 それにつきまして、事務局、どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。スライド14、これは、確かに西澤委員がおっしゃったように、8病院がどういう病院かというのも大事だと思いますので、これも老人保健健康増進という事業の調査ですので、後ほど調べさせていただきたいと思います。それから、どういう部署でというのも同様だと思います。
 スライド77で、これは、実は私どものデータではなくて、障害保健福祉部の精神障害保健課の調べなんですけれども、新しいのはないのですかというふうに問い合わせをしたんですが、これが直近のようなので、大変申し訳ございません。
 スライド84のところの褥瘡、床ずれの問題です。確かに考え方によっては、いわゆる入ってきたところに、既にある褥瘡、床ずれをよくした場合どうするかというところと、院内でもし作ってしまった場合に、どう評価するというところも考えた方がいいんではないかという西澤委員の御指摘かもしれませんので、そこは、何らかの形で、そうしたものを考えられるのかというのは、少し検討してみたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 西澤委員、よろしいでしょうか。
 どうぞ。

○西澤委員
 今の最後の点は、クオリティー・インディケーターの評価といったときに、両方バランスよく、大きく考えていければと思います。個別に今のことだけをとらえて、今回の改定でどうこうするということは、考えていませんので、その辺りはよろしくお願いします。

○森田会長
 それでは、万代委員、どうぞ。

○万代委員
 少し体調を崩しまして、お聞き苦しいところは御勘弁ください。
 3つ意見と質問をさせていただきたいと思います。1つ、スライドの8のクリニカルパスを入院時診療計画書に代替できるということにつきましては、手間が1つ減りますので、鈴木委員おっしゃるように、病床数の多い病院では、ほとんど二重にしておりますので、これは大変ありがたいことだと思っております。どこまで負担の軽減になるかわかりませんけれども、勤務医の負担の軽減の1つにはつながるというふうには評価させていただきたいと思います。
 次のスライドの23でございますが、新しい考え方として、スライドの右半分に、何らかの退院時の共同指導をパスのような形でした場合に、その評価をしてはどうかというようなお話で、具体的なパスについては、お話にならなかったですけれども、私の今のところの知る限りでは、次に多くやられているのは、糖尿病の連携パスかなというふうには考えております。
 ただ、糖尿病というと、ちょっとイメージが違うかなと、糖尿病だけで入院が滞るということはちょっと考えにくいので、具体的に何かほかにお考えのところがあれば伺いたいということと、要件で少し付けて、条件を制限してパスを評価するというようにも伺いましたので、そこら辺のところのお考えがもしあれば、伺いたいなと考えております。
 それから、救急医療の件でございますが、スライド29からの数枚のスライドで、もう既にいろいろな事実から、三次に救急の方が集中してしまって、その中に二次の救急に該当する方も混在していると、そのために三次がかなりタイトになってきていると、それは、今、データでお示しされたとおりでございますし、何とかそこの流れをよくしてということで、スライドの33のようなところで、連携によって、できるだけ救急の病棟から退院を調整しようということだというふうには伺いまして、それは、それで評価できると思いますけれども、私どもの日病協からも要望しておりますように、やはり三次の救急に二次の方が集中するということを是正するという法策も、やはりぜひお願いしたいと思っております。
 うがったいい方を申し上げますと、意地悪で申し訳ないですが、課長の今の提示された図式ですと、とにかくどんどん三次に患者さんを集めて、そこからどんどんはかせて、三次のところの回転をよくして、救急が断れることをなくしようというふうにも聞こえなくはありませんので、全体として、さっきの鈴木委員の御指摘もそうですけれども、全体として救急患者をどのような体制で、どの病院が、どのような役割を担って診るのかということの全体の中でお考えいただければと思っております。これは、半分意見でございます。
 最後にスライドの70でございまして、これは、がんの患者さんに関してでございますので、ちょっと論点がずれてしまう点は、お許し願いたいと思いますけれども、スライド70の右半分の退院後すぐに紹介する場合は算定可と、ただ、外来で1、2回診ると、算定不可のところを、手術の患者さんで、傷を外来で1回診るとか、化学療法のこともおっしゃいましたけれども、そこは少し置いておきまして、手術の術後に診ないで、すぐに返すということは、非現実的であると、それは、非常に現場の方からいいますと、本当におっしゃるとおりでありがたいという評価でございますが、患者さんについては、例えばほかのような事例、具体的に申しますと、総合入院体制加算ですかね、そんなような場合でも、治癒という状態で連携を使って、地元の診療機関にお返しするという場合も、外来に1回も来てはいかぬというような通知が出ておりますので、これに関連しまして、考え方の基本として、例えば手術した患者さんが、外来に1回来るのは当然だろうと思いますし、その考え方が、今、ここに出てきていると思いますので、患者さんが、例えばがんの手術、がんの連携拠点だけではないと思いますので、そういった手術の後に患者さんを診るというのは、これは外科医の責任でもありますので、そういった患者さんの流れについては、ぜひ現場の状況を評価していただきたいと、ちょっとこのがんの連携とは違うので申し訳ございませんが、以上でございます。

○森田会長
 事務局、どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。3点ほど具体的な点があったと思いますが、スライド23の、いわゆる右側の部分ですね。クリニカルパスと退院時の共同指導との関係、これは、考え方として2つあると思うんですけれども、委員がおっしゃったように、例えば糖尿病、あと認知症等があると思うんですけれども、そういう病気単位で、これだったら可能だということを具体的に、いわゆるポジティブリストで増やしていくかというのが1つのやり方。そうすると、それ以外のところはできないということになります。
 もう一つのやり方は、どのパスかというのを具体的にイメージするかということではなくて、むしろ、そういうパスの中で、現在の退院時共同指導の要件を満たしている場合には、それは、新たに退院時共同指導をやらなくて、それはもうやったものとみなすんだという考え方で、むしろ、我々は後者の方が、今、学会でいくつか確立しているものでは必ずしもない、確立すれば、大腿骨頚部とか脳卒中の中に入れていけばいいと思いますので、むしろ、そういうような考え方で整理させていただいてはどうだろうかと。ただ、これは、御議論がもしあれば、我々としても適宜考えさせていただければと思います。
 スライド33、スライド34の関係で、確かに万代委員がおっしゃったように、特に軽症の方が三次救急に集中して、なかなか本来、そこで診るべき重症の方が診られないということを、我々としても課題だと思っております。
 ちょっと私のいい方が足りなかったかもしれませんが、スライド42をごらんいただきますと、これは、後方受入れ機能と題が書いてありますので、あたかも急性期病院から来るものだけをいっているように見えますが、左側のところをよくごらんいただくと、そこに自宅とか老健、特養というのも、いわば出てくる先に書いてありますので、まさに万代委員がおっしゃったように、救急車等も使って、自宅等からも来る例についても、少し受入れの充実を図ってはどうかということでございますので、我々とても、その課題意識は、共有しているということでございます。
 それから、入院の総合体制加算の場合の、手術後の外来の関係については、ちょっと御意見を承りましたので、実際に、その加算自体の趣旨と、それから、がんをもし広げるのであれば、そことの整合性というのは、少し検討させていただきたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 よろしゅうございますか。それでは、この件、ほかにいかがでしょうか。
 白川委員、どうぞ。

○白川委員
 以前から入院に関わる加算というのが非常に数が多くて、我々は明細書をもらっても何のことかさっぱりわからない加算がたくさんある、患者にとっては非常にわかりにくい仕組みになっているということを指摘してきました。方向としては、少し整理統合していこうということで、中医協でも合意を得たものというふうに考えております。
 それで、今回、例えば退院支援計画の作成加算、これは、クリニカルパスがあるから、それで代用してはどうかというお話で、それはごもっともだと思うんですけれども、加算の目的というのは、1つは、それを行う上での病院側の負担といいますか、事務が発生する、ある作業が発生するということに見合う加算という面と、もう一つは、言葉は余りよくないかもしれませんが、政策誘導といいますか、インセンティブとしてそういうことを促進していただくために加算を付けるという2種類あると思うんですけれども、今、申し上げた退院支援計画加算はその両方の意味だと思うんですね。
 ですから、それに代わるパス、実際には、98%の病院がつくっていらっしゃるということなので、こういったことで退院を促進するという意味は、もうないというふうに考えられるわけです。ですから、これをすぐやめろといっているわけではありませんが、そういう見方で、ぜひさまざまな加算をもう一度整理していくということを、前回、たしか加算のリストがざっと出されて、方向づけについても若干の議論はしたと思いますけれども、これは、退院支援計画加算を挙げたのは、1つの例でございますけれども、そういった全体の取組みというのを、やはり今回ちょっと整理していただきたいと、これは事務局に要望にいたします。
 2つ目は、救急、小児あるいは精神の後方病床の話で幾つか御提案がありまして、方向としては、そうだと思うんですが、やはり今の病床区分が、一般病床と療養病床の2区分しかなくて、その中で、看護配置によって、また、何区分かに細分化されていますが、現実的な世界では、なかなかそのとおり動かないので、多少調整が必要、弾力的にやらなければいけない部分があるということで、そのときに、また、加算が絡むというところが、何か私どもには納得がいかないところでございます。これも全体の話ですけれども、そもそも病床区分とか看護区分というのは何なんだと、全体としては、そういう感じがしております。個々の案件については、事務局の御提案のとおり、趣旨は理解をいたします。ただ、全体的な病床、病棟の区分の在り方というのを、一体改革の中でも検討されているようですけれども、現状を踏まえながら、現状だけではだめかもしれませんが、現状と近い将来を見据えながら、今の在り方というのを、ぜひとも見直しをしていただくように併せてお願いいたします。
 
○森田会長
 ありがとうございます。確認させていただきますけれども、次回の改定のために、その点についてもう一度御議論をすべきだという御意見ですか、2番目の区分の病床区分の方はそうですね。それで、1番目の方は、前回も出ましたけれども、リストをきちんとした形で提出してほしいという事務局への要求ということですね、わかりました。
 事務局、よろしいですか。

○鈴木医療課長
 1点だけ、特に前段でおっしゃった加算の、特に以前御議論させていただいたのは、非常に算定率の高くなった加算については、一定程度、例えば包含するという方法があるんではないか。逆に非常に算定率が低いものについては、これはもう役割がないということなんではないかという一般論を多分御議論いただいたと思います。
 次回になるか、次々回になるかはありますけれども、そのとおりの趣旨で、では、具体的には、今ある加算の中でどう整理するかということについては、資料を提示して御議論いただきたいと思っております。

○森田会長
 それでは、花井圭子委員。

○花井圭子委員
 2点、意見を述べさせていただきたいと思います。1つが、認知症の関係で19ページのところに、退院調整の充実、地域との連携ございます。
 一方で、74ページに認知症疾患医療センターがあります。これが一体どこにあるのか、患者にはほとんど知られておりません。多くの国民が困っているのが認知症です。入院した後の対応をどうするのか、家族を含めて大変困っております。この退院調整の地域との連携について、今、白川委員が、たくさん加算があると言われたのですが、どのような形で進めるのが良いのか、そこを促進できるような診療報酬の在り方をぜひとも検討すべきです。
 それから、若年性認知症について、きちんとケアをし判断して、治療をしてくれるような医療センターがどこにあるのか、今、診療報酬上どうなっているのか、全くないのかということも含めまして、今日でなくてもいいですけれども、資料があれば出していただきたいと思います。
 それから、褥瘡のことですが、在宅で褥瘡になって入院する場合と、転院したときに既に褥瘡がある場合があると思います。
 転院してきたときに、その褥瘡を治すことについて評価することは、とても大切だし、やらなければならないと思いますが、問題は、転院前の医療機関で褥瘡になったということをのように見るかだと思います。
 診療報酬に減算はないので、今、いうつもりはありませんが、前の病院で褥瘡をつくったことに対するその医療機関の評価、それを医療の質の観点からどう見るのか、そこのところも併せて検討する必要があるのではないか。
 もちろん一生懸命治そうとしている人たちがたくさんいて、実際やっていることも知っておりますが、むしろ、その前段階のところをどうするのかということも併せて検討するべきと思います。
 以上です。

○森田会長
 事務局、お願いします。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。今、3点、花井圭子委員からあったと思いますが、1つは認知症疾患医療センターというのはどこにあるのか等々、これは、特に老健局を中心に、今、新しく認知症のプロジェクトを立ち上げてということが進行しておりまして、その中で、この認知症疾患センター、それからサポート医という、もう少し身近なお医者さんの体制ですね。そういうものも含めてどうするかということを議論させていただくことになっておりますので、そういう中でも、そういう問題意識をぜひ明らかにしていきたいと思っております。
 2点目が、若年性認知症、これは、例えば特に進行が早いということもありますし、それらか、お年も当然、まだ、家族を養っておられる場合、もしくは家庭内で重要な役割を果たしておられる場合もありますので、そういう労働というものをどう考えるのかという問題があります。
 さらには、何らかの施設に入るにしても、当然ながら、高齢者相手の施設だと、周りはすべて高齢者なので、どうしてもなじみにくいというような問題があって、今、老健局を中心に、先ほどのプロジェクトもそうですけれども、若年性の認知症対策というのは進んでおります。
 ただし、もう一回調べてみますけれども、現在のところ、診療報酬の中では若年性の認知症に特化した点数というのはないと考えております。
 褥瘡の、特に治す方については、御異論はないということでしたけれども、つくってしまったことについてどう考えるかというのは、先ほど西澤委員からもいわれました。
 ただ、これは、来年の改定で何らかをするのか、それともそういうことについて、例えば質の評価の在り方、どういうふうにデータを集めてきて、どのように評価するかということを少し腰を据えて議論するかということについては、また、御議論をさせていただければと思います。

○森田会長
 よろしいでしょうか。ほかに、花井十伍委員、どうぞ。

○花井十伍委員
 先ほど西澤委員からも指摘があったんですが、スライド77なんですけれども、認知症の患者さんは、精神病床である程度診て、そこの退院が進んでいないということについて、やはり今回の改定で何らかの対応をすべきだと思うんですが、データが20年度しかなくて、古いから、今年は評価できないということになると、今年議論のしようもないので、やはりこれは何らかの判断する材料というのを出していただかないと、個人的には、まだこれはもう少し対策を進めないと、今回、考えないといけないのではないかと考えていて、ただ、このデータだけでどうのということではないでしょうからは、そこは、この辺の議論を深められるようなデータを出していただいて、それで、今年の診療報酬改定に反映させていただきたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 事務局、どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。先ほど申し上げたように、スライド77自体は、もう一度確認はしますけれども、障害保健福祉部の方で、現在のところ新しいものはないということなので、新たに来年の改定までの間、適切な時期に集められるかというのは確認いたします。確認いたしますが、スライド78をちょっとごらんいただきますと、これは、私どものデータで、これは上のデータほど具体的な平均在院日数を病院ごとに取っているわけではなくて、60日以内のところと、60日以上のもので分けているわけですけれども、具体的には60日以下というところが10%内外ということでございますので、大部分が現在でも、つまり、この調査が22年改定後の22年6月ですけれども、それでも60日以上のところが9割近くを占めているというところが現状でございます。

○花井十伍委員
 それは、認知症病棟と精神と両方入っているという理解ですか。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。これは、認知症治療病棟という認知症専門のところでございます。

○花井十伍委員
 そうすると、精神病床の方のデータはないということですか。

○鈴木医療課長
 医療課長です。この中には入っておりませんので、それが見つかるかどうかは、ちょっと探してみたいと思います。

○森田会長
 それでは、田中委員、どうぞ。

○田中委員
 周産期・小児医療について意見と質問をさせていただきたいと思います。
 私は、周産期と小児医療体制の連携強化はぜひやるべきだと考えております。今日の救急医療の説明の中にも出ておりましたけれども、周産期の救急医療の受入れ体制は、データ的にもかなり改善されているということでありますけれども、出産後の小児の分野、特に新生児医療において、少子化の中で安心して子どもが産めるような環境の整備は大変重要だと、このように考えております。
 そこで、ちょっと質問ですけれども、スライドの55に現状が示されていて、スライドの56の一番下に後方病院の拡充ということが記載されていますが、具体的にこの連携強化といいますか、最後の88のスライドに書いてございますNICUに入院した小児について、後方病院への転院や在宅療養への移行を図るための退院調整や医療連携に対する評価についてどう考えるかということを議論するということですけれども、この56のスライドには、後方病院の拡充だけが書かれていますが、具体的にはどういうことをイメージされているのか、質問致します。

○森田会長
 事務局、どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。先ほどもちょっと御説明したかもしれませんが、55と56を対照してごらんいただきますと、ちょっと見にくいかもしれませんが、上の周産期医療センター等の一番下のところに、新生児特定集中治療室退院調整加算というのが書いてございます。
 これは、今の55でいいますと、後方病床といわれるようなところに行った場合には、いわゆる出し元でこれが取れて、それから、実際に受け入れた先として、今、1,300点取れるというような状況、出したものと、受け入れた先が両方取れるということになっておりますので、これは要件なり具体的な点数というのは御相談しなければいけませんけれども、出し元、それから受入れの評価というのを今回もし導入していただくとすれば、この新しく設ける一般病棟の13対1、15対1、療養病棟、有床診ごとについてどのように考えるかというところが1つの課題になると。
 もう一つは、先ほど申し上げましたけれども、在宅について、特に何かあったときにすぐ入れる病院があるかどうかというのが、やはり4割くらい実際に在宅で医療を診られるかどうかという要件になっているということでございますので、急変時の受入れの評価というのを、在宅医療をしている場合の評価を考えさせていただいてはどうだろうと、この2点を具体的に考えております。

○森田会長
 どうぞ。

○田中委員
 診療報酬でどういうイメージをされているかというのはわかりました。ただ、診療報酬だけでなくて、実際の医療あるいは保護者の状況からすると、例えば一般の病院に移った場合も状況が変われば、また、そのNICUに戻れるのか、戻れないのかとか、あるいは特に在宅になれば、いろんな状況にどうフォローされていくのか、どこにそういう体制を求めればいいのかというようなことが大変重要になろうかと思います。
 ですから、診療報酬だけでなくて、全体の仕組みの中で、ぜひ御提案いただきたいと思います。

○森田会長
 福井専門委員、どうぞ。

○福井専門委員
 ただいまのNICUのところについて、退院調整加算の要件は、今後考えるということでしたが、NICUを退院する子どもの退院調整に係るニーズと、成人のニーズは異なりますので、ぜひ、NICUの中にいる看護師なりワーカーさんなりが、退院調整に関われるような要件にしていただけたらいいのではないかと思います。
 それから、NICUから転院する後方病床として、一般病棟13対1、15対1を追加することについて、これはNICUから退院する赤ちゃんが、療養病棟や有床診療所に転院するというイメージでしょうか。今、そこで働いている人たちがNICUの赤ちゃんをどのくらいイメージしてケアやキュアができるのか、相当限界があるのではないかと思います。その前の準備が必要ではないかと思います。
 現実的には、それぞれの病院にある小児病棟の空床を活用するのがよいのではないでしょうか。むしろ現場から見ておりますと、同じ病院の中でNICUから小児病棟に転棟できるように推進していって、その間、在宅なり、療養病棟や有床診療所の体制を整えた上で流れをつくっていくことの方が、現実的なように感じます。この点について御検討いただければと思います。
 続けて、退院調整について、スライド18の2つ目の○で、抽出するものの要件を明確にして、早期に調整を行うこととしてはどうかというのがありますが、これについては、もちろん賛成です。抽出するものの要件を明確にするとすれば、今ある地域連携室や入退院管理室といった退院調整をする部門の者が、1人、2人いて、全ての患者さんから対象となる患者さんを抽出するというのは非常に難しいだろうと思います。
 従いまして、その疾患をよく理解している病棟にいる看護者あるいはキーパーソンになる方が核になって、退院調整する部門の退院調整者と連携をするような仕組みももう一つかませないと、早期の退院調整は難しいのではないかと思います。要件になるのかもしれませんけれども、そこはきめ細かく詰める必要があるのではないかと思います。
 もう一つ、今回の資料には示されていませんが、現在、退院調整が評価される対象は限られていて、40歳未満の方たちは対象になっておりません。具体的には若年のがんの末期の患者さんとか、重症の小児の退院調整は評価がされていません。末期の患者さんや重症の小児の患者さんの退院調整も非常に困難な状況がありますので、その評価についても御検討いただきたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 事務局、お願いします。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。具体的に、今、3点あったかと思いますが、特にスライド56の小児の今後のイメージに関係して、福井委員御指摘のように、確かに本当に新生児そのものについて療養病床でどの程度受けられるかというのは議論があると思います。
 ただし、こういうところを含めて小児科で全体をやっておられる中に一定程度、新生児ではない、例えば重症心身障害児で、ある程度療養に適しておられるような方もおられますので、そういう方について、流れを少し後方で受け入れていただくということも考えていいのではないかという趣旨です。もちろん、大枠では、おそらく子ども医療センターのようなところの院内の病床でNICUから移っていくというのが、今の体制でもありますし、そういうところが中心になっていくというのは御議論のとおりだと思います。
 2つ目は、退院調整の抽出に関して、だれがやるかということですけれども、これは、これからの御相談ですけれども、私どもとしては、余り細かく、例えばどういう職種しかできないとか、どの部門しかできないと書いてしまいますと、それは各病院によって、例えば退院調整部署に看護婦さんがおられてやっているときもありますし、病棟の看護師さんがそれを担当しておられる場合があるので、ここの趣旨は退院調整に向けて、多様な職種のチームの中で対処していただくということですので、そういうふうに御理解をいただければと思います。
 それから、退院指導に向けて調整の、特に40歳に満たないところでどうかということですが、これは確かに、例えば40歳に満たなくても、最近は、例えばがんで末期を迎えられる等々の方も当然おられますし、少し年齢要件については検討させていただきたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 認知症のことですが、78枚目のデータですが、先ほどこれは22年6月のデータだということですが、診療報酬改定で、入院期間を短くしてからのデータなので、その前と、この点数が入ってどう変化したかというデータも大事ではないかと思いますので、もし、あれば出していただければと思います。それによって点数が下げられるからできるだけ早く帰そうというインセンティブが働いているにもかかわらず、帰せないのであれば、その理由は何かということも非常に大事だと思います。
 それに関しまして、次の80番目のスライドですが、ここで退院の可能性ありの人が退院に結び付かない理由を書いています。ですから、この理由を一つひとつ見て対応すれば、早く帰れるんだろうなと思います。
 しかしながら、片方で可能性なしというところは、どうして帰れないのかということも一方で調べておく必要がある。それなりの理由がはっきりしていれば、退院調整をするときには、このありの方々をどうするかも考えなければならないし、いなければならない理由があれば、そこは、きちんと対応しなければならないと、その辺りも総合的に考えて退院調整というものをすべきだと思いますので、補完データを出していただければと思います。

○森田会長
 事務局、どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。スライド78、80について御議論がございました。
 78のところは、以前お出ししたときは付いていたんですが、要は22年で60日という区切りにして、それ以前は90日でしたので、データとしては、以前は90日で区切って、22年の6月は、60日で区切ったデータしかないということですので、御趣旨はわかりましたけれども、なかなかデータがないということで申し訳ございません。
 それから、80の退院の可能性がない、この中身、これは重要だというのは、御指摘のとおりですけれども、前回も多分同じ御指摘を2号側からいただいて、我々の方で見たんですけれども、これは厚生科学研究の中で、実際に具体的にデータが、こちら側、つまり退院の可能性があるところしかないということで、これはもう一度実際に書かれた先生には確認をしてみたいと思います。もし、元データがあれば、分析していただくということも考えたいと思います。

○森田会長
 よろしいですね。それでは、この議題、かなり長く議論してまいりましたが、ほかに御発言はございますでしょうか、よろしいでしょうか。
 それでは、ほかに御質問もないようですので、本件に係る質疑は、この辺りといたします。
 事務局には、本日の議論を踏まえて具体的な制度の設計をお願いしたいと思います。
 続きまして、薬価調査及び特定保険医療材料価格調査について、これを議題としたいと思います。事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。

○鎌田医政局経済課長
 医政局経済課長でございます。お手元の資料総−2−1及び総−2−2をごらんください。
 まず、総−2−1でございますが、医薬品価格調査、いわゆる薬価本調査でございます。
 その速報値でございますが、ここにございますように、平均乖離率は、約8.4%でございました。これは、前回の約8.4%と同じでございます。
 注にございますように、この数字は、平成23年9月取引分につきまして、販売サイドから10月26日まで報告があったものの集計結果でございます。
 その計算は、念ため申し上げますと、現行薬価に販売数量をかけたものの総和から実販売単価に販売数量をかけての総和を引いたものを分子といたしまして、現行薬価に販売数量をかけたものの、それを分母として割ったものの数字でございます。
 次に、後発品、いわゆるジェネリックのシェアでございますけれども、数量ベースでは、22.8%、これは、前回の20.2%より2.6%ほど上がってございます。
 金額ベースでは、8.8%でございました。
 それから、3.でございますが、先般の東日本大震災の影響による調査票配布時等の配慮について簡単に御説明いたします。
 この件につきましては、4ページ、5ページにございますように、6月22日の中医協総会においてお諮りしたことを踏まえまして、行っております。
 戻りまして、1ページでございますけれども、(1)にございますように、甚大な被害のあった地域ですとか、原発避難地域等に所在するため調査票を発送しなかった客体数、それから震災の影響によりまして、調査に協力していただけるところへ、事前に御相談して、その結果、協力が得られなかった客体は、ここにございますように、卸では0.4%、病院では2.1%、診療所では3.5%、薬局では2.6%で、それぞれ各県における詳細については3ページの方に記載しているところでございます。
 それで、(2)でございますが、全体に対する岩手県、宮城県、福島県の販売サイドの客体からの報告件数及び報告薬価ベースの金額の割合は、約5%でございました。これは、前回の調査も5%ほどでございました。
 続きまして、総−2−2をごらんください。特定医療材料価格調査(材料価格本調査)の速報値でございます。
 平均乖離率は約7.7%、これは前回が7.0%でございましたので、0.7%ほど上昇してございます。
 注にございますように、材料価格の場合には、平成23年5月から9月と幅を取りまして調査をしております。
 ただ、括弧にございますように、ダイアライザー、フィルム、歯科材料、保険薬局調査分については、取引量が多いということで9月の取引分のみでございまして、これは、販売サイドから11月11日までに報告があったものの集計結果でございます。
 また、計算方法は薬価と同じでございます。
 2.でございますけれども、東日本大震災の影響による調査票配布時等の配慮については、同じく薬価と同様のことを6月22日の中医協にお諮りして行いました。
 その結果ですけれども、(2)でございますが、全体に対する、岩手県、宮城県、福島県の販売サイドの客体からの報告数の割合は約7%ございまして、こちらも前回と同様にシェアは7%だったということでございます。
 以上でございます。

○森田会長
 ありがとうございました。ただいまの御説明につきまして、御質問、御意見等がございましたら、どうぞ。
 安達委員、どうぞ。

○安達委員
 2つ教えていただきたいんですが、総−2−1の1番のところ、この計算は、いつもこうやっておられるのでこうなんですけれども、分子の実販売単価かける販売数量の総和、これを引くけですね。そのときに、22年4月からの薬価改正で1年5か月を経て、23年9月の調査ですから、改定当初に比べれば、相当減っているんではあろうと思いますけれども、まだ、最終的な納入結果が、買う方と売る方で、完全に妥結をせずに、見込みみたいな形で取引をしておられる分が残るかと思いますけれども、この9月時点では、それはどのくらい残っていて、それは、この数字にどのくらいの影響を与えるものだとお考えになっているかということが1点であります。
 2番目は、後発品のシェアは、どうお調べになったかというのが、私は聞き逃したかもしれませんが、わかりませんで、要するにこれは売り手の方から出ていった数の数字なんでしょうか。あるいは改定の方で使っている数字の割合なのでしょうか。この2つを教えていただきたいと思います。

○森田会長
 それでは、事務局、お願いいたします。

○鎌田医政局経済課長
 まず、最初の御質問ですが、御指摘のとおり、現在でも妥結していない、いわゆる未妥結がございます。
 現在の妥結率でございますが、平成23年9月では、78.1%でございまして、22%程度が妥結していないということになります。計算上、これは除いてございます。これは、毎回同じように除いてございます。
 2番目の後発品のデータでございますが、ここに簡単に数量ベースと書いてございますが、御質問に踏まえてお答えすれば、売り手の数でございます。

○森田会長
 どうぞ。

○安達委員
 売り手の数ということであればわかりました。DPCなんかの部分の薬の内容と値段というのは、なかなか数字的にはわかりにくいんだろうと思いましたので、お伺いをしたということでございます。
 それから、今の妥結が78.1%とおっしゃったんですかね。ということは、未妥結が21.9%あるということですね。つまり、薬価が決まってから1年半経って未妥結がそれだけあると、私、実はそんなに大きな数字だと思っていなかったんですけれども、これは、これ以前、つまり前々回改定の後のこの時点、あるいは前回の後の調査の時点の数字と比べて、未妥結の割合というのは、今回改定後の1年半、この数字、21.9%というのは、高いんでしょうか、低いんでしょうか、変わらないんでしょうか。

○鎌田医政局経済課長
 経済課長でございます。今回の妥結率は、先ほど御説明した78.1%です。お尋ねのあった、前回の同じく平成21年9月時点の妥結率は82.9%、それを今回は下回ってございますが、前々回、19年9月の場合には、77.2%でございますので、それを上回っているということでございます。高いか、低いかという御指摘については、一概にいえませんが、ここ3回を見ますと、大体8割前後といえるのではないかと考えております。

○森田会長
 安達委員。

○安達委員
 これ以上は、ここではと思います。私が何のために、これをお聞きしているかということは、例えば薬剤管理官なんかはおわかりいただけると思いますので、経済課にこれ以上御質問しても、経済課の御見解というのは、多分出てこないんだろうと思いますから、今日は、これで結構でございます。

○森田会長
 わかりました。ほかにいかがでしょうか。
 石津委員、どうぞ。

○石津委員
 平均乖離率の注の2のところに付いている実販売単価のところで教えていただきたいんですけれども、先ほど販売サイドが報告したものを集計したということで御説明いただきましたが、これは、いつの時点の価格を販売価格としているか、いつの時点というのは、その売り渡したときの価格ということでされているのか、ちょっと教えていただけますか。

○森田会長
 お願いいたします。

○鎌田医政局経済課長
 経済課長でございます。9月時点の価格でございます。

○石津委員
 今、お伺いしましたのは、一般の商取引の慣行として、売上後の値引き、すなわち例えば決算時に、ボリュームディスカウントによる売上割戻しですとか、あるいは期日前に決済したことによる売上割引ですとか、そういった形で売り渡した後に相当な価格の調整が行われるということは一般的に行われていると思いますので、その辺りのところは、どのように考えていらっしゃるか教えていただけますか。

○森田会長
 事務局、お願いいたします。

○鎌田医政局経済課長
 経済課長でございます。先ほどお答えしましたように、9月時点の数字でございまして、その後に出てくるボリュームディスカウントなどは反映されておりません。

○森田会長
 石津委員、よろしゅうございますか。

○石津委員
 御説明はわかりました。ただ、そうすると、本当の販売価格というものとちょっと乖離した数字が出てくる可能性があるいは高いかなと思います。

○森田会長
 伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員
 細かい質問で申し訳ないんですが、医薬品で2ページでありますけれども、(1)で投与形態別で出ておりまして、歯科用薬剤が乖離率が1.3%、(2)の方で一番下の歯科用薬剤、この乖離率が2.9%となっているわけですが、この数字が違うというのは、どうなんでしょうか、何かあるんですかね。

○鎌田医政局経済課長
 経済課長でございます。投与形態別の歯科用薬剤は全体でございますが、下の(2)の主要薬効群別については、一部を代表的なものとして抽出したものでございますので、数字が違うというわけでございます。

○森田会長
 伊藤委員、よろしゅうございますか。

○伊藤委員
 はい。

○森田会長
 ほかにいかがでしょうか。特にございませんようですので、本件に係る質疑は、この辺りとさせていただきたいと思います。
 本日の薬価調査及び特定医療材料価格調査の報告を受けまして、改定までの調査については、すべて報告を受けたことになります。
 これまでの調査報告と議論を踏まえまして、この前の決定に従いまして、公益委員の側で中央社会保険医療協議会としてのとりまとめペーパーの案を作成したいと思いますので、後日、これについては御議論いただきたいと思います。
 本日、予定されている総会での議題は、以上でございますが、その他といたしまして、事務局から資料が提出されております。
 事務局より、御説明をお願いいたします。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。私の方から中医協資料の総−3、それから総−4−1、4−2について御説明を差し上げます。
 総−3、これは平成18年改定から行っております社会保障審議会の医療保険部会、医療部会、両部会の合同でつくっていただきます基本方針でございまして、昨日両部会がございまして、この文案で固まりましたので、御紹介申し上げます。
 それから、総−4−1、4−2は、22日に行われました行政刷新会議に診療報酬関係では2点、医療サービスの機能強化と効率化、重点化、それから後発医薬品の使用促進など、薬の有効な使用策がございましたので、これについて提出された資料、それから仕分けの結果等について御説明を申し上げます。
 まず、総−3にお戻りをいただきたいと思います。お時間もありますので、少し簡潔に御説明をしたいと思います。
 平成24年の診療報酬改定に係る基本的考え方の基本認識、5点ございます。
 1つは、国民にとって健康もしくはそれを支える医療というのは生活の基盤である。持続可能な医療保険制度を堅持し、効率的、効果的な医療資源の配分を目指すことが重要だというのが1点目。
 2点目は、社会保障・税一体改革の成案に沿って、病院・病床機能の分化・強化と連携、在宅医療の充実、重点化・効率化を実現していくことが重要。
 また、2025年のイメージを見据えつつ、計画的な対応を段階的に実施する。今回の改定をあるべき医療の実現に向けた第一歩とするというのが2点目。
 3点目は、今回は、介護報酬との同時改定でございますので、地域包括ケアシステムの構築を推進、医療と介護を切れ目なく提供し、役割分担と連携をこれまで以上に進めること。
 4点目、これは、医療関係者、行政、保険者だけではなくて、患者や国民の方にもそれぞれの立場での取組みを進めていただくべきというのが4点目。
 最後の5点目は、医療計画や医療法、補助金といった医療提供体制と、やはり相まってこの医療の改革というのを推進していくべきだということが5点目でございます。これが基本認識であります。
 次のページをおめくりいただきまして、18年以降、1項目か2項目、重点課題、それから4つの視点というのを抽出しております。
 今回は、重点課題について、以下の2項目にさせていただくということでございます。
 1つは、2つ目の○のところでございますけれども、救急、産科、小児、外科等の急性期医療を適切に提供するという観点から、病院勤務医等の負担の大きな医療従事者の負担軽減について、重点課題とすべきであると。
 もう一つは、介護との同時改定であることも踏まえて、医療、介護の役割分担の明確化と連携体制の強化の推進。それから、在宅医療の充実。これを2点目とするということでございます。
 改定の視点、これは、従来からの4つの視点を基本的には踏襲しております。太字で書いてございますけれども、1点目が、充実が求められる分野を適切に評価していく視点。
 2点目が、患者等から見てわかりやすく納得でき、安心・安全で生活の質にも配慮した医療を実現する視点。
 3点目が、医療機能の分化と連携等を通じて、質が高く効率的な医療を実現する視点。
 4点目、3ページになりますけれども、効率化余地があると思われる領域を適正化する視点でございます。
 以下、重点課題や4つの視点について、具体的にはどうかということでございます。
 IIの1の重点課題、1つ目の医療従事者の負担軽減のところですけれども、2つ目の○をごらんいただきますと、勤務体制の改善の取組み、外来の機能分化、病棟薬剤師や歯科医を含むチーム医療の促進というのがございます。
 2つ目の介護との役割分担の明確化と連携体制の強化、それから在宅医療の充実については、これもやはり2つ目の○をごらんいただければと思いますが、在宅医療を担う医療機関の役割分担や連携、看取りの問題、早期の地域生活への復帰、在宅歯科、在宅薬剤管理の充実、訪問看護の充実、維持期のリハビリテーション等々が課題になるんではないかということでございます。
 4つの視点、1つ目は、充実が求められる分野を適切に評価していくということで、4ページをごらんいただきますと、緩和ケアを含むがん医療の充実、生活習慣病対策の推進、身体合併を有する精神疾患救急患者への対応等の精神疾患に対する医療の充実。
 認知症については、早期診断、それから重度の周辺症状への適切な対応、それから感染症対策の推進、リハビリテーションの充実、歯科医療の推進。
 もう一つの○については、手術等の適切な評価、医薬品、医療材料におけるイノベーションの適切な評価というのがございます。
 2つ目、患者等から見てわかりやすく納得でき、安心・安全で生活の質にも配慮した医療を実現する視点。
 これも、やはり2つ目の○をごらんいただきますと、医療安全対策の推進、退院支援の充実等、相談支援体制の充実、明細書無料発行の促進、それから、診療報酬点数表等における平易化・簡素化などについて検討するということでございます。
 3つ目は、医療機能の分化と連携を通じて、質が高く、効率的な医療を実現する視点、これもやはり2つ目の○をごらんいただきますと、急性期や亜急性期の病院機能に合わせた効率的な入院医療の評価、慢性期入院医療の適正な評価、医療の提供が困難な地域に配慮した医療提供の評価、診療所の機能に着目した評価、それから、今日も御議論いただきましたが、医療機関間の連携に対する評価ということでございます。
 4つ目、効率化余地があると思われるような領域を適正化、次の5ページ目に行っていただきます。
 1つ目の○、後発医薬品の使用促進、平均在院日数の減少、社会的入院の是正。
 先ほどもありましたけれども、医薬品、医療機器、検査等については、市場実勢価格を踏まえた適正な評価。そして、相対的に治療効果が低くなった技術の置き換えが進むよう、適正な評価を行うということでございます。
 最後に、IIIで将来を見据えた課題ということで、一部重複をしております。
 1つ目の○が、あるべき将来の医療の姿を見据えつつ、一体改革成案にあるように、25年の姿、病院・病床機能の分化・強化と連携、在宅医療の充実、重点化・効率化等の推進に取り組んでいく必要がある。
 2つ目は、病院・病床機能の分化、強化、それから地域に密着した病床における一体的な医療の対応、それから外来の役割分担、在宅医療の充実などに今後も推進していくべきと。
 その際ということで、3つ目の○でございますけれども、これも、先ほど出てまいりましたが、医療計画や補助金、それから保険者の取組みといった、その他法令も含めて、相互作用をきちんと活用していただいて、引き続き検討を行うべきであると。
 最後の2つですけれども、1つは、今までどちらかというと、何人配置しているというような構造、ストラクチャーで評価している部分が多かったですが、今後は、例えばプロセス、アウトカムといった評価方法、基準軸をよりよい評価手法の確立に向けて検討を行うべきであるというのが1つ。
 もう一つは、将来的には医療技術について、イノベーション、それから開発インセンティブというのを確保しながら、費用と効果を勘案した評価方法を導入することについて検討を行っていくべきであるというのが、昨日まとまりましたので、御報告させていただきます。
 以上が資料の3でございます。
 それから、資料4−1、4−2は、先ほど申し上げましたが、行政刷新会議の評価結果でございます。
 まず、4−1でございますが「医療サービスの機能強化と効率化・重点化」ということで、お時間もありますので、簡潔に御説明しますが、まず、1ページ、ワーキンググループの論点というのが3つ書いてあります。
 1つ目は、医療サービスの価格はどうあるべきか。
 2つ目が、今後どのような医療サービスに重点を置くべきか。
 3つ目が、病院勤務の待遇改善をどう実現していくかと、この3つの視点でございます。
 方向性のところは、最後に御紹介いたしますが、最後、27ページ以降をごらんいただきますと、これが財政当局、財務省からお出しいただいた論点シートになっております。
 A、B等で具体的に図表が載っております。Aのところは、現在のところの医療費の内訳と、1%引き上げる場合に、それぞれどのくらいの負担になるかということ。
 Bのところは、99年から2011年まで物価賃金の動向、それから医師の給与の動向がどうなっているかということを示しております。
 Cは、医療の見通し、Dが高齢者による自然増の規模ということで、一番右のところで48%が人件費と書いてありますが、医師等と書いてありますけれども、医師の人件費は全体の12%ということになっております。
 27ページの一番下に課題が書いてありまして、実際に医療費が経済成長を上回っているので、このままでは持続可能ではない。そこで、賃金やデフレ等を踏まえれば、診療報酬本体、これは、今日も御議論がありましたが、薬価や材料等を除いた部分について、引き上げは、国民の理解を得られないので、引下げはやむを得ないのではないかというのが御主張でございます。
 28ページでございますが、これは、Aのところで、医師の給与の比較を前年度、一番左が病院勤務医、真ん中が開業医、法人、右側が開業医、個人となっております。
 ちょっと御留意いただきたいのは、一番右の開業医、個人のところは、年収でなくて収支差額ということになっておりまして、この中には、実際の開業医さんの給与的に払われるもののほかにも、実際に借金をして、それを返済されている部分であるとか、社会保険料というのが込み込みでございます。
 病院の場合には、勤務医でございますが、開業医の場合には、開業医の院長さんということになっております。
 Bのところが、診療所の時間外、休日等の診療。
 Cのところでは、白いところが病院、赤いところが診療所の医師の勤務時間ということでありますが、これも我々の方では、以前にお出しした資料がございますけれども、20代、30代のところは、開業医はほとんどおられないということと、それから、開業医さんのところは、実際には、おそらく10%程度、診療所外でも予防接種であるとか、さまざまな活動をしておられるということはございます。
 Dのところ、これは平成6年を1とした場合の各科の医師数の変化。
 Eのところが、診療科別の医師の年収ということでございますけれども、これは、上のところに書いていますけれども、収支差額でございまして、若干これは、実調を基にはしておりますけれども、N数については、少ないので不安定な部分があるということでございます。
 29のところですけれども、Fは前回改定の診療報酬。Gは、その結果の負担の軽減の度合いというところで、これは、我々の方でつくった資料でございます。
 下に課題意識が書いてございますが、診療科ごと、もしくは病院・診療所の間で、リスクや勤務時間に応じた診療報酬とすべき、配分を大幅に見直すべきと。それが、診療科もしくは地域の医師の不足の改善につながるのではないかと。開業医と勤務医の報酬の平準化はさらに進めるべきというような御主張でございます。
 それを受けて、お戻りいただきますが、行政刷新会議の方向性というのが、2ページにございます。
 6点くらいあると思います。赤いところでございますが、1点目は、1つはニーズを具体的に把握して診療報酬の改定を行うべき。
 特に委員の間では、抽出調査ではなくて、全数調査をすべきだというような御発言もございました。
 2つ目は、勤務医と開業医、または診療科間、後の方では地域間というのがございまして、そういうような差についてリスクや勤務時間に応じて診療報酬を大胆に見直してめり張りの効いた改定をすべきというのが2点目。
 3点目は、そのパラの後ろの方ですけれども、中長期的には開業医と勤務医の収入をバランスさせることを目指して平準化を進める。
 最後のところ、診療報酬本体(医師の人件費等)と書いてございますが、これは、正確にいいますと、医療全体の中から薬、材料の部分を除いた部分ということでございまして、これについて、次の3ページですけれども、据え置きが6名、抑制が3名ということです。
 これは、診療報酬全体のネットということにしますと、据え置くということは、下がるということになるということになります。
 5点目、次のパラのところで、偏在の解消、それから医師不足の問題、医療供給体制の問題については、社会保障審議会で検討して、行政刷新会議に報告されたい。
 最後の6点目、さまざまな加算というのが勤務要件が厳しい診療科を中心に、待遇改善につながる要件を付けるべきだということでございます。
 以上が結論でございます。
 それが4−1でございまして、4−2、これは「後発医薬品の使用促進など薬の有効な使用策」ということでございます。
 ページをおめくりいただきまして、論点が2つございまして、後発医薬品の使用を進めるための方策は何か。
 論点2が、病院でも薬局でも買うことのできる薬、これはOTCということでございますが、その負担はどうあるべきか、ということが2つ目の論点でございます。
 これも同様に、まず、財政当局の資料をごらんいただければと思いますが、20ページでございます。
 これは、中医協の委員の先生方については既に御承知のことでございますが、薬の値段の決まり方ということで、薬事で承認されて、保険に収載される際に、同じような薬効があれば、類似薬効方式にしますし、ない場合には、原価方式になって、特許期間中は、その先発品だけが評価されて、2年ごとに実勢価格に基づいて改定をされます。特許期間が終わりますと、後発品、ジェネリックが出てまいりまして、その際に価格は現行では7がけということになっております。さらにそれ以外の後発品については、最低の後発品と同価格ということになっております。
 B、Cにありますように、一般的には先発品と後発品というのは値段の差がある、かつ、後発品の中にもさまざまな価格があるということでございます。
 Dのところが、数量ベースもしくは金額ベースで見た後発品のシェアで、日本は欧米諸国に比べて低い傾向にある。
 それから、Eのところが、これはメーカーアンケートということになっておりますので、メーカー側になかなか納入が進まない、申出を断わられる理由というのをお聞きになったんだと思いますが、この中で赤で囲っておられるのは、薬価差益が先発に比べて少ないというところが4割くらいあるということでございます。
 Fのところ、これは私どもの方でアクションプランをつくって30%後発品の使用率を目指しているわけですけれども、実際には目標との乖離がありまして、そこを埋めると、ということでGの下側の太いところですけれども、このくらいの財政効果になるということでございます。
 Hのところは、これは御議論いただきましたけれども、処方箋の変更不可と書く場合の様式の変更の話。
 Iのところが、フランスやドイツ、特に参照価格等の制度についてどうなっているかと。
 それから、有識者意見ということで、今年の11月に医療保険部会でやりました、岩本委員の発言、先発と後発の効能が同じであれば、価格は同じであるべきということを受けて、下に問題意識が書いてありますが、先発については、後発を目指して、大幅に引き下げるべき、先発と後発の薬価の差額の一部を自己負担とするなど、中長期的には医療保険上の取扱いを一本化することを目指すべきではないかということでございます。
 最後のページをごらんいただきますと、これはOTCについてでございます。
 Aのところをごらんいただきますと、これは、ドラッグストアでビタミン剤を買った場合と、医療機関で処方され、薬局で調剤を受けた場合の全体額と実際に負担を見たものです。
 ドラッグストアの場合には、全額自己負担ということですので、1,575円、そういう医療機関に行って調剤を、医療機関からまた薬局に行ってということになれば、さまざまなものが2,840円になりますけれども、3割負担で852円と。薬価だけを見ますと、300円と90円ということでございます。
 Bのところは、フランスの薬剤費の負担割合ということで、物によって負担割合が違うということで、ビタミン剤については、100%自己負担ということでございます。
 Cのところは、前回の仕分けでワーキンググループの評価というのは、市販類似薬というのは保険外と、どの範囲を保険適用にするかについては、十分な議論が必要というようなことになっております。
 Dのところが、厚生労働省の対応でございまして、医療保険部会で議論をしておりますけれども、前回は、保険外とすることは見送ると。
 その理由としましては、4点ありますけれども、1点目、2点目は御負担の関係です。実際に負担増になる、もしくはそれが一部の、例えば高齢者とか、そういう方に集中するという可能性がある。
 2つ目は、3のところでございますけれども、一般用と医療用で効能や含量等、なかなか区切りが難しいと、前提が困難であるという実務的な問題。
 4点目は、もともと保険であったものが、一部OTCになって、そのOTCがあるがゆえに、例えば保険の給付率を変えるということになると、OTC化していくということ自体に、企業にためらいが出てくるんではないかということで影響があるんではないかというのが4点目でございます。これが厚生労働省の対応、もしくは医療保険部会の御議論です。
 財務省の御意見としては、一番下に書いてありますが、市販類似薬については、医療保険上の取扱いを見直し、半額は自己負担とすべきではないかというのが御議論でございます。
 それを受けて、お戻りいただきます。2ページ目です。行政刷新会議の方向性、6点ぐらいございます。4点までが後発関係、残りの2点が市販類似薬でございますが、まず、後発ですけれども、1点目は、先発の薬価はジェネリックを目指して大幅に引き下げる。
 2点目は、4行目くらいからですが、差額の一部を自己負担とすることについて検討すべき。
 3点目が、先発品、後発品のリストを患者に提示する義務を課すことについて検討すべき。
 最後の4点目が、後発医薬品の推進のロードマップを作成し、行政刷新会議に報告するという4点でございます。
 最後の2点は、市販類似薬についてですが、これについては、自己負担の引き上げを試行すべき。
 さらには、一部医療保険の対象から外すことについても検討することということになっております。
 以上でございます。

○森田会長
 以上の報告でございますが、いかがでございましょうか。
 牛丸委員、どうぞ。

○牛丸委員
 総−3、平成24年度診療報酬改定の基本方針が、医療保険部会、医療部会から出されました。それに基づいて、中医協でこれからやっていくわけですが、この1ページの「1.基本認識」の2番目の○の最後に、今回の改定をあるべき医療の実現に向けた第一歩とするべきである。もちろん、そのとおりだと思います。これに沿ってやっていくわけですが、そこで、医療保険部会及び医療部会で出されたかどうかお聞きしたいのですけれども、ここに「あるべき医療の実現」という言葉があります。それから、最後の5ページの「III 将来を見据えた課題」の1行目、2行目に「超高齢社会のあるべき医療の姿を見据えつつ」と、ここにも「あるべき医療の姿」と、つまり、将来の医療のあるべき姿、それを念頭に置いて、それに向けての第一歩として今回の改定を考えていく、そのやり方はもっともなんですが、それならば、医療保険部会、医療部会は、この将来の医療のあるべき姿というのは、どういうふうに考えていらっしゃったのか、それに対して、どう出されていたのか、あるいは何を参照、ここの部分については、どれを参照しようということをいっていたのか、その辺を教えていただきたいです。

○森田会長
 事務局、どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。これは、部会の提出資料もそうですし、御議論もそうでしたけれども、一応文章の中に書かれてございますが、社会保障・税一体改革の成案、これは、政府与党の会議で決定をされたもので、ここに報告されておりますけれども、この中に、2025年の姿として書かれておりますような、病院・病床機能の分化・強化と連携、在宅医療の充実、それから重点化・効率化というのがあるべき医療の姿ということで、これは、具体的には、以前もこの会議でもお出ししましたけれども、寸胴のように整備しておくんではなくて、ピラミッドのようにしながら、特に急性期の部分については、人を厚くして評価をすると。

○牛丸委員
 済みません、こちらの総−4−1の26ページが、それですか。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。これが、まさに社会保障・税一体改革の中にあるものでございますので、これは引用されていますけれども、ここに書いてあるような機能分化もしくは在宅医療の充実、介護の部分も入っておりますけれども、診療報酬だけではないですけれども、そういうことでございます。
 それから、基本的には相互連携ということで、入院を中心にピラミッドを書いている、もしくは入所を中心に書いてございます。これ以外にも当然、在宅なり地域での在り方というのが含まれているということでございます。

○牛丸委員
 これ以上、詳しいことはないと、結局、これを念頭に置いての一歩と。

○鈴木医療課長
 これ以上というのは、どういう意味かなんですけれども、一体改革の成案の中には、具体的に、例えば既に中医協にもお示しをしておりますけれども、それぞれの病床はどのくらいの数になるのか、そのときに現行の職員数に比べて、そこはどのくらい人数を増やさなければいけないのか、平均在院日数はどのくらいになるのかということも含めて、一応、姿は書いてございます。

○森田会長
 よろしいですか。

○牛丸委員
 わかりました。

○森田会長
 ほかにいかがでしょうか。安達委員、どうぞ。

○安達委員
 多分、今の牛丸委員の御質問と、私は重なるのかなと、日本語の問題ですから難しいですし、審議会がお決めになったことを事務局に聞くのもどうなのかなと思うんですけれども、事務局は陪席しておられて、もし、わかれば教えてくださいという視点でお尋ねをいたしますが、今の総−3−1の牛丸委員が御質問になった2つ目の○の「あるべき医療」のその前に、社会保障・税一体改革案に沿って、病院・病床機能の分化・強化と連携(急性期医療への医療資源の集中投入等)、その後ろに在宅医療の充実、重点化・効率化を着実に実現していく必要があると、こう書かれているわけですね。限られた医療資源では、急性期医療へ重点投入して、在宅重点化、効率化、ここのところは医療資源との関係でいえばどうするのかというような御議論、御意見をされた上で、この文章になったのでしょうかということが1点でございます。
 それから、よりお聞きしたいのは、この文章の本当の意味は、医療資源という立場から見たらどういうことなんでしょうかと、この2つをわかる範囲で教えていただければと思います。

○森田会長
 事務局、お答えになれる範囲で、どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。先ほど牛丸委員が御指摘になった資料総−4−1の26ページを参照いただきながら、ごらんいただくのがよいかと思いますが、今、安達委員が御指摘になった括弧内の、特に急性期医療への医療資源の集中投入等というのは、確かにこれだけを出すことがどうかということはあるかもしれませんけれども、26でいうと、真ん中のところの1つ目の○のすぐ下のポツ、急性期への医療資源の集中投入というところを、ある意味でいうと引いていると、我々としては理解しております。
 それから、社会保障と税の一体改革の成案の中では、いわば消費税を上げるというところを前提として、医療機能をここでいうような病院についての機能の分化・強化と連携、在宅医療の充実、それから一部重点化・効率化を図りながら、そこの部分で財源をそこに当て込んでいくという姿を議論しております。
 ただ、医療保険部会もくしは医療部会の中で、具体的にそこについて議論をしたかということについては、詳細な議論があったとは、我々は承知しておりません。

○森田会長
 安達委員、よろしいですか。

○安達委員
 ありがとうございます。

○森田会長
 それでは、この件について、ほかに御意見はございますか。
 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 今のところなんですが、やはり病院・病床の機能分化・強化と連携という中には、ちゃんと亜急性期、慢性期医療の機能強化というのも入っていながら、急性期医療への医療資源の集中投入等の等にされてしまったということで、これでは前回と同様に急性期医療に医療資源を集中するという印象が非常に強く出てしまうのではないかと思います。後半に、在宅医療とか書いてあるけれども、ここにこういう文言を入れるというのは、入れるんだったら、2つの文章しか、26ページには入っていないんですから、その2つを入れて等とするとか、そのぐらいは入れてもいいんではないのかという気がいたしますし、実際、超高齢社会においては、高度急性期医療というのは、人口が減少し、特に若い方が減少してきますから、むしろ、これから重要になるのは地域に密着した医療ですので、そういう先々の方向性を考えても、急性期、急性期というのは、多分急性期医療しか知らないような方々がそういうふうにおっしゃっているんではないのかと思うんですが、地域医療を担っている我々から見れば、むしろそちらの方が時代の流れに合っていないという気がいたしますので、我々専門家がつくる診療報酬改定の基本方針としては、この辺の文言をもう少し修正する必要があるんではないかと考えます。

○森田会長
 これは、ここで修正するというよりも、社会保障審議会の方でお決めになって、それを踏まえて我々の方で診療報酬の検討をするということでございます。安達委員、どうぞ。

○安達委員
 そのとおりだと思います。今、ここでごちょごちょいっているんですけれども、鈴木先生は、社会保障審議会の医療保険部会の部会委員でもおられるわけで、これはそっちの両部会で合意でまとめられたんですから、今の御意見は、合意をまとめるところのそっちでいっていただいて、こんなものが上がってこないようにしていただかなければいけない。もし、不備があるのなら、十分に意が通るようにしていただくという御議論は、そっちでやっていただく話で、これを、今、中医協で修文できる話ではありませんので、そう思います。

○森田会長
 ちょっとお疲れだったかもしれませんが、したがいまして、これは読み方の問題としてどう解釈するかは、こちらである程度裁量の余地はあると思いますけれども、いずれにいたしましても、この文章そのものは、ここで修正するというものではございません。鈴木委員、何かございますか。

○鈴木委員
 ですから、その方針が直せないということであれば、実際改定を行う中医協としては、そういったこともきちんと踏まえてやってほしいということでございます。

○森田会長
 今のは、「等」に重い意味を込めて解釈するということだと思います。
 ほかに、いかがでございましょうか。
 万代委員、どうぞ。

○万代委員
 先ほどの総−3の1ページの基本認識の丸2のところの続きでございますが、2025年のイメージを見据えつつ、そこがあるべき姿というふうに読めるんですけれども、実は、鈴木委員が御指摘のように、ここから少子化が始まるので、その先も考えなければいけないかとも思うんですが、そこら辺の議論はあったかどうかというのは、ちょっと教えていただけますでしょうか。もう25年で、例えばその後もずっと続けていっていいのがあるべき姿というふうな認識で議論されていたのかという質問でございます。

○森田会長
 これも、あちらの委員の方にお答えいただいた方がいいのかもしれませんけれども、事務局の方で、答えられる範囲でお願いいたします。

○鈴木医療課長
 医療保険部会の委員であった鈴木先生にお答えいただいた方がいいかもしれませんが、私は傍聴しておりましたので、ちょっとお答えをさせていただきますと、もちろん、万代委員御指摘のように、2025年だけを満たせればいいということではない、その先も見据えなければいけないのですが、かなり先になりますと、それだけ、例えば予測可能性というのも非常に難しくなってくるということで、社会保障・税一体改革の成案の中で、2025年をとりあえずそこを置くとすると、そこまでにはどういうことをしなければいけないかということを逆算して考えてございますので、御指摘のように、2025年の先は、どう考えてもいいということではありません。

○森田会長
 ありがとうございました。それでは、いかがでしょうか、この後、薬価専門部会もございますので、特に御発言がなければ、この辺りで総会は締めくくりたいと思いますが、よろしいでしょうか。
 どうぞ。

○安達委員
 社保審のを終わりにされるのかと、私は思っておりましたので。

○森田会長
 併せて報告いただいています、併せて御議論いただければと思います。

○安達委員
 では、事業仕分けの内容についてよろしいでしょうか。

○森田会長
 どうぞ。

○安達委員
 いろんないい方があると思いますけれども、びっくりしたというのは、今更びっくりするまでもなくてがっかりしたというのか、相も変らぬというのか、いろんな表現だろうと思います。
 これを一言で申し上げますと、今回、特に2年前と違っているのは、2年前は、国家の財政支出のための検討としての事業仕分けで、我々は国民皆保険制度という国家の制度に関わるものが事業としての仕分けの対象であることが正しいのかということも申し上げた経緯がございます。
 今回は、たしか総理御発案だと伺いましたが、政策提言型の仕分けだということでありますので、そうなると、これは対象になっても、それは当然そうだろうなというふうには、私は理解いたします。
 そういう御検討をいただくのであれば、総論として提出された、委員の皆さんがごらんになった資料をすべて通覧させていただきましたけれども、一言でいうと、こういう巨大な診療報酬の分野の御議論をされるために、必要な資料が圧倒的に不足しているというのが私の第一印象でございます。
 さらに、あえて申し上げれば、かなり偏っているといういい方もできるかもしれません。大半の議論が、相変わらず前回と同じように、開業医と勤務医の所得差みたいなところに費やされたようでございますけれども、それについては、水曜日にも前触れでも申し上げましたので、重ねては申し上げませんけれども、その意味は、まず、全く違いますし、個人診療所については、いわゆるここで治療に上がっている、医療の収支差額、それがすなわち収入というとらえ方での御議論になっていらっしゃるということは、全く遺憾でありまして、実態に合いません。
 法人診療所の院長の場合は、ある程度、そういう医療収支差から個人診療所の院長が出すいろんな経費的なものもある程度差っ引かれた後の給与であることはたしかですが、対象とされるべきは勤務医ではなくて、病院院長ではないかというふうにも私は思います。つまり、経営者という意味での経営責任ということの意味は、そうだからということなんであります。
 そういうことを総じて、我々医療界は、今、こういうふうに財務省がお好きな勤務医と診療所の所得の差、対立の構図というふうな形の中では、全く問題は解決をしないと思っております。
 一例を数字的に申し上げれば、例えば前回の改定は、入院が4,400億で、外来が400億でした。外来は病院も診療所もやるんですけれども、診療所の分の外来というのは、前回改定の改定上の扱いからいうと、プラスマイナスゼロか、ひょっとするとマイナスのような改定になっているわけであります。
 つまり、この仕分けの結論のように、診療所から病院の方へもっていきなさいと、平準化をしなさいと、そういうことですと、四千数百億を診療所から付け替えていかなければならないということになります。
 ですが、その四千数百億というのは、メディアスからも明らかなように、診療所の年間の診療報酬請求というのは、全体の医療の診療報酬請求の約30%くらいでありますから、つまり、四千数百億というのは、診療所の全部の診療報酬請求の4%前後に当たる数字であります。
 これを、例えば今回もっていく、つまり本体ゼロとおっしゃっているんですが、それで勤務医対策をやりなさいということですから、それをもってくるということになると、本当に診療所は風前のともしびといいますか、幾つか多分つぶれるところが出ると思います。
 今回の改定でも明らかでありますように、一方では、それだけもっていっても勤務医対策には、まだ十分でなかったというのが、今回の多分数字なので、それは、それまでのマイナス改定の影響もまだ残っているんだということを、私は前回、解釈として申し上げましたけれども、病院の方も多分、それだけもってこられても十分でないんでしょう。
 そういうことになると、本体ゼロの中でそれをやるとすると、これは両方共倒れするということにしかならないと客観的に私ども思いますということがありまして、この結論は、驚くべき結論であろうと思います。
 その他、るるいいたいことがあるんですが、多分、我々の委員がまだおっしゃると思いますので、私は、そこだけにしておきます。
 もう一度申し上げますが、政策提言型の仕分けでおやりになるんだったら、やはりデータは相当不足しておりますでしょうと、我々はそう思います。
 それから、御審議いただいたのは、わずか4時間弱でしょうか。それで果たして政策提言というものが本当にできるものだと、政府はお考えなのでしょうかという根本的なこともお伺いしなければならないというふうに思います。
 まさかとは思いますが、ここに診療報酬のネット本体、薬価、そういうような資料が全くありませんので、委員の方、まさかネットと本体を間違われた、あるいは理解せずになされた判断ではないんでしょうねということは、一縷の危惧の念として申し上げておきたいと、以上でございます。

○森田会長
 ありがとうございます。それでは、白川委員、どうぞ。

○白川委員
 安達先生のお怒りもごもっともで、私も前回の事業仕分け、今回の提言型の政策仕分けも短時間の議論で、中医協では年に何百時間もかけて何をやっているんだといわれているような提言になっています。要は申し上げたいのは、この中身について、いいだの、悪いだの議論をしても何も生まれるものはないと、私は思っておりますので、中医協としては、この意見があったということを拝聴することに止めて、中身の議論は、これ以上やるのは、ちょっといかがなものかと思っておりますので、そんなことで、安達先生、お怒りかと思いますが、いかがでございましょう。

○安達委員
 珍しく慎重な白川さんが、議事録に残るんですけれども、後で訂正されるかもしれませんが、気持ちは私も同じでございます。おっしゃっていただいたので、追加で1つだけ申し上げれば、報告しろと書いていらっしゃるんですね。我々の審議について、こういうことをやってと、報告をして何かやってくださるんですか、また、2時間ですかという感じもして、前回のときは、たしかこれをやらなければ、中医協委員は後ろ指を指されるとおっしゃった委員もおられて、非常に我々からすれば無礼ないわれ方だったんですが、そこまでは書いていないけれども、同じ意味だろうかなと思いますので、念のために申し上げますが、私は議事録に残してほしいと思って、今の発言をしておりますので、削らなくて結構です。私も白川委員の御意見には同意でございます。

○森田会長
 それでは、鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 この件に関しては、昨日の社保審医療保険部会でも発言させていただきましたので、あえてダブるような内容は避けたいと思いますが、今どき開業医と勤務医とか、そういった形で医療界を分断して一定の方向にもっていこうということは、もう通用しない状況だと思います。今、医療界は一致して、医療の再建に向けて取り組んでいるところだと思います。
 また、これは、1号も2号も、白川先生もおっしゃっていただきましたが、診療報酬に関しては、中医協を引き続き活用すべきだということは全く同感でございます。
 我が国は、既に先進国中、対GDP比での医療費は最も低い国であります。一人当たりも低い国です。我が国は、既に世界一の超高齢社会にもかかわらず、医療費の伸びでは、先進国中最も低く抑えられております。最悪の医療費の国はアメリカでございます。
 それにもかかわらず、平等性においても、患者さんにとっての自由性においても、品質やコストにおいても、日本の医療制度は極めて優れています。フランスの著明な社会保障制度の国際比較の学者であるブルーノ・パリエ氏は、世界でも最も優れた医療制度の国は日本とスウェーデンであると著書で述べられております。
 それは、医師を始めとする医療従事者の高い使命感と献身的な努力によって支えられています。ある意味では、時間をお金で補っているともいえると思います。もともとぎりぎりの医療費で成り立っているために、少しでも、小泉改革のときのように引き下げると、医療は崩壊してしまいます。現在は、その再建途上にあると考えられます。
 前回は、急性期への対応ということで大病院を中心に手当がなされたわけですが、今回は、亜急性期や慢性期、在宅、外来等の医療の建て直しが必要だと思います。医療は、もともと一体なので、特定の部署だけを手当しても、全体が改善し、回るようにはなりません。既に、対外的に極めて高い評価を得ている我が国の医療制度をどこかの国の医療制度にすればいいというようなことは全くないと考えられます。世界中に理想的な医療制度の国はありません。もし、あるとすれば、日本であると考えられます。
 超高齢社会に向けて、大病院だけでなく、中小病院、有床診療所、質の高い診療所などの既存資源の活用が不可欠であります。急性期の大病院プラスGPによる
在宅中心のシステムでは、この世界一の超高齢社会は乗り切れません。
 我が国の優れた医療制度を基本にした現実的な改革を、これからも中医協を中心に考えていくべきだと考えております。
 以上です。

○森田会長
 ありがとうございました。西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 今回、2つの報告をされたんですが、医療部会、医療保険部会でのこの基本方針に関しましては、私たちは、これを尊重といいますか、その基で私たちは、これから議論を進めていきたいと思っています。
 片方では、この刷新会議ですが、これは、どのように私たちは受けとめればいいんでしょうか、例えば、これは私も読むにも値しないということで、腹を立てるよりも、無視したいくらいの思いでいるんですが、中医協としては全く無視していいのか、あるいはこれを考慮して、あるいは考慮したふりをしてやらなければならないのか、事務局にちょっとお聞きしたいと思います。

○森田会長
 どうぞ。

○安達委員
 具体的なことで、事務局がお答えになる前に、1つだけ申し上げなければならないことがあると思います。
 診療所の単価の数字が相変わらず出てきます。見かけ上の眼科が高いとかいうのが出てくるんです。これは、眼科の皆さんにすると、大変御不満です。その理由はたくさんありますが、実は、その診療科別は6月の単月のデータで相変わらず出しています。眼科というのは、有名な、みんなよく知っているんですけれども、私は眼科ではありませんから公平にお話ししているんですが、6月は診療実績は高いんですよ。それは、多分、いろんな学校健診の関係とか、いろいろその後にあるんだと思います。
 それから、医療経済実態調査は、収支差額を出していますが、診療内容は全くわからないんです。だから、こういう社会医療行為別調査が、前から申し上げていますように、電子化請求になって、恐らくこの4月から医療行為の日付とかも入れるようになりますから、具体的に全数に近い分析ができるようになる、こういうところを見た上で、何に対する対価がどの程度払われているからこうだといわないと、単純に単価で高いからというだけでは、非常に議論が進まないだろうと思います。
 事務局にお願い申し上げておきたいのは、西澤先生の御指摘と関係するんですけれども、これは、多少は、いわゆる具体的な値づけの議論の中で、この指摘を勘案するつもりなのか、あるいは勘案せざるを得ない状況なのかということと関係がありますので、そうであれば、単純にそういう単価ごとの評価というものがそれに反映されることは極力避けていただきたいと、そういう思いもあって申し上げることでございます。
 以上です。

○森田会長
 西澤委員の御質問に対して、事務局にお答えいただくのが適切かどうかわかりませんけれども、お願いいたします。

○鈴木医療課長
 一医療課長が、こういうことでお答えするのもどうかと思いますが、ちょっと話がずれるかもしれませんが、その前の発言で安達委員が刷新会議への報告という御発言がございました。後発の方は、確かにあるんですけれども、それ以外の医療サービスの方の中での行政刷新会議の報告というのは、診療報酬というわけではなくて、むしろ医師の不足、科目ごとの偏在について医療供給体制としてどうするべきか、ということを社会保障審議会で議論して報告してくれということですので、中医協に報告を求められているわけではないということは1点いわせていただきたいと思います。
 その上で、この仕分けがありまして、方向性が出された後、厚生労働省の大臣は、この結果を重く受けとめるという御発言をされておられますので、我々としては、そういう方針に沿ってということではございます。
 ただし、中身について、最後に安達委員がおっしゃったように、例えば診療科別の数字を見た場合に、N数として、これで正しいのかと、それから収支で見るのがいいのか、それとも損益で見るのがいいのか。それから、6月単月で見るのがいいのか、それとも年度単位で見るのがいいのかというのがございますし、我々の今までの中医協委員の先生方も含めての分析としては、この科ごとの話については、かなり限定されたデータですので、一応お出しし、参考とはするけれども、これ自体が、すぐさま科ごとの評価につながって、そこにすぐさま何かアクションを起こすというわけではないということにはなるとは思います。
 ただし、一定程度、いろいろな検査もしくはいろいろな診療の手技等について、実際にかかるコストと、それから実際に支払われている額の間で、やはり大きな差があると思われるようなものがあれば、それはどの科ということではございませんけれども、きちんとすべきだということではございますし、全体論として、病院であるか診療所であるかにかかわらず、めり張りの効いた、かつ、やはりリスクとそれなりの責任ということに考慮した評価をすべきというところは、大枠ではあろうと思いますので、そういうところを踏まえた上で、ここで出た御議論も踏まえて、さらに案を詰めていきたいと思っております。

○森田会長
 ありがとうございました。それでは、公益委員の方からも御発言をいただきたいと思いますが、その前に、手が挙がりましたので、三浦委員、どうぞ。

○三浦委員
 先ほど医療課長から後発医薬品の話もちらっと出ましたので、そちらの方の総−4−2、先ほど白川委員の方から個別にいちいちいうほどのものではないというようなお話を伺いまして、私もそのとおりだなと、一つひとつ反論してもしようがないのかなとも思いますが、医療費を抑制するための後発医薬品の使用促進に対しては薬剤師としても積極的に協力していくというところのスタンスは今後も続けるということは、我々としても考えておりますが、今回のこの会議での議論の内容をまとめたものが、この方向性になっているということでありますので、この議論の内容について、いちいち申し上げることはないんですけれども、ちょっと乱暴ではないかなと、語尾が乱暴かなというような気がしています。
 例えば、安い価格の薬を義務づけるとか、最も価格の安い薬の使用を義務づける、あるいは後発品への変更を認めない場合は、医師にヒアリングを行うべきとか、一貫して認めない医師にはヒアリングを行うべきだとか、あるいは目標が達成できなかったときの措置をあらかじめ明らかにしておくとか、そういう議論の方向性というのがいかがなものかと思っております。
 例えば、根拠なき安心代、誤解代を保険で払うことはおかしいというような、こういう議論が出てくること自体、ちょっといかがなものかなと思います。同じ効能のものは、公定価格は同じにすべきなど、こういうような乱暴な、薬というのは、一つひとつそれぞれによって効能・効果は同じであっても、使用されるには理由があり、オーダーメードの医療であるということも含めて、そこをどう考えるかということも、今後、どこかの場ではいっていかなければならないことだと思っています。
 薬によっては保険対象から外すということも含め、国民皆保険制度を、我々はできるだけコストをかからないようにしながらも、一生懸命皆保険制度を守っていくという議論をしているわけでありますので、そういう意味においては、中医協の中でもしっかりと反論しながらやっていきたいと思っております。

○森田会長
 ありがとうございました。公益委員の方から御発言はございますか。特によろしいでしょうか。
 牛丸委員、どうぞ。

○牛丸委員
 先ほど来、議論に出ていますように、中医協では、ほかの部会以上にとにかくずっと議論してきております。長い間議論してきています。それで、今日出していただきました医療保険部会、医療部会、ここの基本方針に基づいて、その上で長く議論してきました中医協の議論、そこでやっていくということです。
 それに加えて、先ほどいろいろ指摘されたものが資料として出てきたわけですが、無視することもなく、資料として参考にしていいと思うんですけれども、ただ、それは結局、委員の皆さんの議論によりますので、それでよろしいんではないかと、そういうふうに私は考えております。

○森田会長
 ありがとうございました。ほかによろしいでしょうか。
 西村委員、どうぞ。

○西村委員
 今の後発医薬品についてですけれども、やはり方向性については、もちろん行政刷新会議と軸を同じにして、後発医薬品の促進ということでは取り組んでおりますので、私たちもこの方向性は重く受けとめておりますけれども、そこの具体的な手法については、まだ、中医協なりあるいは薬価専門部会でも議論されていないような新しい手法というような点も見受けられますので、今後そういうこと、この内容を受けながらもすぐに実現できるものがあるか、あるいは手法が詳細に検討したときに適しているかということなども含めて議論していかなければならない内容になっているんじゃないかと思います。
 少し乱暴なという三浦委員の御発言もあったんですけれども、そういう大胆なのかもしれないんですけれども、そういう手法の提示もありましたので、これから、また、議論を中医協なり薬価部会で議論してまいりたいとは思っております。

○西村委員
 ありがとうございます。白川委員、どうぞ。

○白川委員
 西澤先生の仕分けの結果の取扱いという御質問に関して、事務局もいろいろ、はっきりいうと、苦しい答弁だと思うんですけれども、私は前回も申し上げたんですけれども、中医協というものの法的な意味づけがあるわけでして、私は法律を全部覚えているわけではございませんけれども、診療報酬改定に関し、社会保障審議会、これも法律の裏づけのある審議会で示された基本方針に沿って診療報酬の中身を議論して、厚労大臣に答申すると、これが法的な役割だということで、何回も申し上げているとおり、我々はおなかを空かしながら長時間、こうやって議論しているわけでございます。
 そこに、突然、行政刷新会議でありますとか、あるいは民主党とか、自民党とか、政治からいろんな意見が出ると、それは非常に診療報酬の位置づけは重いものですから、いろいろな団体、いろいろな会議体がいろいろな御意見をいうと思いますけれども、法治国家ですから、我々は法律上定められた義務を果たすということで真剣にその義務を果たすということだと思います。この取り合わせがどうだこうだと、私は、先ほどは冗談めかしていいましたけれども、こういう意見もあるなということで中医協の委員としては受けとめればいいと、この中身がああだこうだと始まったら、1年かけても終わらないと思いますので、そういうふうなとらえ方をしていくべきだということは申し上げたいと思います。

○森田会長
 ありがとうございました。盛り上がってきましたけれども、では、西澤委員、簡潔にお願いします。

○西澤委員
 今の白川委員には、私も100%賛成いたします。

○森田会長
 北村委員、どうぞ。

○北村光一委員
 一言意見を申し上げますが、皆さんの御意見を伺っていて感じますのは、行政刷新会議がいつ行われたか、私は定かではありませんけれども、少なくとも、この両審議会が昨日ですから、昨日より以前だったと思いますね。したがいまして、審議会の各委員の方々も、この行政刷新の内容をきちんと読まれたでしょうし、いろいろ悩まれたり、いろんな精神的なあれがあったのかもしれませんが、それを乗り越えられて、一応、この基本方針がまとめられたわけですから、私たちとしては、やはりこれに基づいてこの場で、これから診療報酬上具体的にどうしていくのかということを論議すべきだと思います。
 以上です。

○森田会長
 ありがとうございました。そろそろよろしいでしょうか。私の専門の政治学の方から申し上げておきますと、これは、確かに法的な効力というのは全くございません。しかしながら、事実上、これが社会的に受け入れた場合に、法的な権限を持っている方が、先ほども大臣が尊重するという御発言があったと聞きましたけれども、そうされる可能性があるわけでして、そうならないようにするためには、この中医協できちんとした議論を踏まえた上でのメッセージというものを発信していく必要があるのではないかと思っております。
 そこで、先ほども申し上げましたけれども、現在、公益側で中央社会保険医療協議会としてのとりまとめのペーパーというものを準備させていただいておりますので、後日、それについて御議論いただきたいと思います。今日の御議論は、それにできるだけ反映させるような形で考えていきたいと思います。
 そういうことで、よろしいでしょうか。

(「はい」と声あり)

○森田会長
 それでは、少し時間が経ってしまいましたけれども、本日の議題は、以上でございます。
 次回の日程につきまして、事務局からお願いいたします。
 どうぞ。

○鈴木医療課長
 次回は、12月上旬にもう一回お願いしたいと思っております。議事等は、また、御相談申し上げます。

○森田会長
 それでは、予定よりも少しオーバーしてしまいましたけれども、本日の総会は、これにて閉会といたします。どうもありがとうございました。
 この後、続いて薬価専門部会がございます


(了)
<照会先>

厚生労働省保険局医療課企画法令第1係

代表: 03−5253−1111(内線3288)

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