2011年11月30日　第２０９回中央社会保険医療協議会総会議事録

○出席者

○議事

○森田会長
　それでは、定刻より少し早いようですけれども、おそろいになりましたので、ただいまより、第209回「中央社会保険医療協議会総会」を開催いたします。
　まず、委員の出席状況について御報告いたします。本日は、藤原専門委員が御欠席です。西村委員は、遅れて出席されるということです。
　また、局長、審議官は公務より遅れるという報告を得ております。
　それでは、議事に入らせていただきますが、アジェンダにございますように、本日は、非常に盛りだくさんの議題がございますので、審議の促進に御協力をいただきたいと思います。
　それでは、初めに「医療機器の保険適用について」を議題といたします。
　本日は、保険医療材料専門組織の松本委員長にお越しいただいております。松本委員長より、御説明をお願いいたします。よろしくお願いいたします。

○松本委員長
　それでは、説明させていただきます。中医協総－１－１の資料をごらんください。
　最初にありますのは、製品の一覧表でございます。今回の医療機器の保険適用は、C1が２種類、C2が３種類、合わせて５種類です。
　まず、１つ目が３ページ目のリストアセンサーです。製品概要をごらんください。
　本品は、疼痛軽減を目的として、脊髄硬膜外腔に設置したリードを刺激するための、植込み型疼痛緩和用スティミュレータです。
　本品は、加速度センサーを内蔵することにより、患者の体位変化を感知して、あらかじめその体位に合わせて設定しておいた刺激パラメーターを自動的に選択できるようになりました。この機能により、体位変化に応じた疼痛緩和を行うことができるようになりました。
　価格につきましては、087、埋込型脳・脊髄電気刺激装置。（５）疼痛除去用（16極以上用）充電式を類似機能区分とし、加速度センサーを内蔵することで、臨床的に痛みの改善が示されたことを評価し、有用性加算10％を加算して198万円といたしました。
　外国平均価格との比は0.85です。
　２つ目は、５ページ目、アセンダカテーテルです。製品概要をごらんください。本品は、重度痙性麻痺の治療のために、バクロフェン製剤を髄腔内に持続注入するために用いるカテーテルです。
　既存の製品と比較し、カテーテル部分や植込み型輸液ポンプとの接合部分の材質や構造を工夫することで、カテーテルの破損、折れ、ねじれ、または移動等による不具合が減少することが期待されます。
　価格につきましては、既存区分である111、埋込型輸液ポンプ用髄腔カテーテルを類似機能区分とし、既存品と比較し、不具合の発生率が減少する点を評価して、有用性加算20％。また、対象患者は痙性麻痺の患者であり、推定対象患者が少ないと考えられる製品であることから、市場性加算（II）の３％を加算し、８万5,000円という価格設定をいたしました。
　外国平均価格との比は0.84となっております。
　３つ目が、７ページ目のCT用直腸カテーテルと、プロトコールカテーテルセットです。
　製品概要をごらんください。２製品は、いずれもCT撮影等を行う際に、経肛門的に直腸に挿入し、大腸に二酸化炭素を注入するためのものです。当該製品を用いて二酸化炭素を注入しながらCT撮影を行い、そのCT画像を三次元画像処理することで、注腸造影や下部消化管内視鏡に類似した画像を得ることができます。
　この技術については、大腸に二酸化炭素を注入し、CT画像の三次元画像処理を行うことを含め、新しい技術と考え、区分はC2としました。
　また、価格につきましては、この材料は技術と一体的であることから、特定保険医療材料としては設定せず、新規技術料において評価することとしました。
　４つ目は、11ページ目、ドルニエエイポス　ウルトラです。
　製品概要をごらんください。本品は、腎結石等の治療に用いられている体外衝撃波と同様の原理を用いて、足底腱膜炎を治療するための装置です。この機器の対象患者は、保存治療を６か月以上受けても効をなさない難治性の足底腱膜炎となっています。
　また、この治療が効果をもたらす原理は、衝撃波が腱付着部における血管新生を誘導したり、疼痛伝達物質を減少させることにより、中枢への疼痛伝導を抑制するため除痛ができるとのことです。
　価格につきましては、技術と一体的であることから、特定保険医療材料としては設定せず、新規技術料において評価することとしました。
　最後は、14ページ目のSJM、プレッシャワイヤ　サイタルです。
　製品概要をごらんください。本品は、ガイドワイヤーの先端に血圧を測定するためのセンサーが付いています。これを用いて血管の狭窄部の前後の血圧を測定することで、狭窄部の治療が必要かどうかを判断することになります。
　同様のものが、既に冠動脈で適用となっていますが、本製品は、例えば腎動脈など、脳血管を除く冠動脈以外の血管についても適用を拡大したものです。
　価格につきましては、既存区分である111、埋込型輸液ポンプ用髄腔カテーテルと製品としては同等であることから、価格はそのままに、区分の名称と定義を拡大された疾患にも合うよう変更することといたしました。
　また、今回、適用を拡大した血管に対して使用する際も、冠動脈と同様に新たな技術として評価するため、区分はC2としました。
　外国平均価格との比は0.84となっております。
　以上です。
　
○森田会長
　どうもありがとうございました。それでは、事務局から補足をお願いします。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。補足は２点ございます。
　まず、１点目は、総－１－２の横表、これは、通常定例で御報告いたしております、既存の機能区分等に該当する材料保険適用の一覧表でございます。詳細は、省略をさせていただきます。
　２点目でございますが、総－１の参考資料、これは、現在、運用しております新規医療材料価格算定のルールの概要でございますが、以前、新規の材料の中で補正加算の加算率の実際の計算の方法について御質問がございましたので、この総－１の参考の５ページ目に、例えば、この例ですと、有用性加算５％の場合、これが実際にはこういう形で計算されていますということを、資料としてお示ししております。詳細な説明は省略をさせていただきます。
　事務局からは、以上でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。ただいまの御説明につきまして、御質問、御意見等ございましたら、どうぞ、御発言いただきたいと思います。
　安達委員、どうぞ。

○安達委員
　念のために、委員長にお伺いするのがいいのか、事務局の方がお答えを持っていられるのかわからない、どちらでも結構なんですけれども、特に１番目と２番目というのは、従来からもいろんなものがあったものの改良型だというふうに理解をするんですけれども、薬剤と違って、材料の方は出てきたときに、どのくらいの市場規模、使用頻度があるかということは出てこないんですけれどもね、これは多分出しにくいんだろうと思うんですけれども、総額の医療費への影響ということもあるからお伺いするんですが、こういう改良が出てくると、徐々に従来のものと置き換わっていくという理解でよろしいんでしょうか、これまでの傾向とかから、そういうことは推定できるのかどうかということをお伺いします。

○森田会長
　それでは、事務局、お答えいただけますか。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。御指摘のとおり、医療材料、機器につきましては、まず、考え方として改定と改定の間で、こういう形で定期的に新規の機能区分につきましても審査の上で導入している１つの理由は、技術革新が段階的に進行するということと、それを早期に導入するという観点で、その医療費との影響につきましては、自然増の中で基本的には勘案していくという考え方でございます。
　ですから、当然、著しい医療費に変化を及ぼす場合には、もちろん、個別的に判断いたしまして、基本的には、随時、必要に応じて総会に御報告して御相談をするということになろうかと思いますが、こういうルーティンの審査のケースについて、整理としては、そのようにしております。
　それから、御指摘のとおり、医療費の市場規模に関しましては、基本的には機能区分制度を運用しておりますので、個別の製品についての影響の推計がなかなかやりにくいというのが１点と、基本的に新規品と既存品の置き換わりが進行しているので、今、御説明しましたとおり、自然増の中で、基本的には勘案していくと、そういう考え方で運用しております。
　事務局からは、以上でございます。

○森田会長
　よろしいですか。

○安達委員
　はい。

○森田会長
　ほかにいかがでしょうか。

○松本委員長
　ちょっと訂正をさせていただきます。

○森田会長
　どうぞ。

○松本委員長
　最後の製品ですが、私は類似機能区分のところを読み間違えたようですので、訂正させていただきます。
　資料のSJM、プレッシャワイヤ　サイタルの既存区分を111といったようですが、資料の方は正しくて、014です。訂正させてください。

○森田会長
　ありがとうございました。それでは、この件は、よろしいでしょうか。
　では、他に御質問等もないようですので、本件につきましては、中医協として承認することにしたいと思いますけれども、よろしいですね。

（「はい」と声あり）

○森田会長
　それでは、説明のありました件につきましては、中医協として承認することにいたします。
　松本委員長におかれましては、ありがとうございました。
　それでは、次に「臨床検査の保険適用について」を議題といたします。
　事務局より、資料が提出されておりますので、報告をお願いします。
　どうぞ。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。総－２をごらんいただきたいと思います。
　本日、御審議、御了解をいただきたいのは、臨床検査の保険適用で、尿中総ヨウ素という測定項目でございます。
　裏面をごらんいただきたいと思います。この検査の概要でございますが、ポンチ絵とフロー図を見ていただきたいんですけれども、甲状腺の疾患の中で、特に甲状腺ホルモンの異常値を検出するようなケースの場合には、幾つかの疾患を鑑別する必要がございます。
　具体的に申し上げますと、このフローチャートの中にございますとおり、甲状腺ホルモンが高い場合、甲状腺中毒症というようなことで、最終的には、甲状腺自体が破壊されてホルモン漏出するという破壊性の甲状腺炎のケースと、それから甲状腺の機能を亢進するというバセドウ病、この鑑別を行うということでございます。
　従来ですと、この検査、実際、最終的に鑑別をする際には、放射性ヨウ素の内服による取込み率のチェックが必要になります。当然、その場合には、施設、設備のいろんな整備が必要なのと、あるいは妊婦や小児などに対する配慮が必要だということで、一定の制約がございます。
　そこで、今回、御承認いただきたい検査でございますが、尿中のヨウ素の値、それから甲状腺ホルモンの値を比較することによりまして、下の方に表がございますけれども、表でページ番号と若干かぶって読みにくい感じになっておりますが、赤い枠で囲ってございますとおり、甲状腺ホルモンの値と尿中ヨウ素、今回の検査の値の組み合わせによりまして、95％の確率で無痛性甲状腺炎を診断し得るということで、臨床的には、非常に有要性の高い検査であると考えて、今回、保険適用の御了解をいただきたいということでございます。
　なお、点数設定でございますが、表に戻っていただきまして、１ページ目でございますけれども、尿中の物質を可視吸光光度法で測定するということでございますので、類似の点数で尿中ポルフォビリノゲンの点数を準用するということで整理をさせていただいております。
　事務局からは、以上でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。ただいまの説明につきまして、御意見、御質問等はございますでしょうか。
　これもよろしいですか。
　それでは、説明のありました件につきましては、中医協として承認いたします。
　次の議題に入ります。次に「医療提供体制（その２：外来医療／他医療機関受診、複数科受診等）」について議題としたいと思います。
　前回は、医療提供体制の第１回目といたしまして、入院医療を議題といたしましたが、本日は、外来医療を議題といたします。
　事務局より、資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。
　どうぞ。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。私の方から中医協総－３に従いまして、御説明を差し上げます。
　今、会長の方からございましたように、今日は提供体制その２ということで、外来医療について３点ほど御議論いただきたいと思っております。
　１つは、外来機能の分化の関連で、特に特定機能等の大病院での専門外来の推進ということが１点。
　２つ目は、複数科受診。
　３つ目は、入院中の他医療機関受診ということになっております。
　１ページおめくりいただいて、スライド３、４、５は、いずれも同様のことを違う調査でいっておりますけれども、年代別に見て、若い方の方が、やはり労働時間が非常に多いということでございます。
　これは、スライド４のところが外科医、３のところが、これは病院、診療所両方ございますけれども、一定の調査を研究で行った場合。
　５のところは、厚生労働省の賃金構造基本統計調査というところで見た場合、いずれも同様の傾向でございます。
　スライド６、これも以前、お目にかけておりますけれども、これは外科医の間の調査ですけれども、やはり大学病院で非常に勤務時間が長いということになっております。
　７ページ目もごらんいただいておりますけれども、実際に、開業して20代の方ということはほとんどおられず、やはり若い方は病院におられるという場合が圧倒的に多いということでございます。
　スライド８をごらんいただきますと、病院勤務医の方の外来業務の負担感というのを22年度の検証調査で見ますと、「非常に負担が大きい」、もしくは「負担が大きい」ということが合わせて４割くらいということになっております。
　それで、どういうふうに役割分担をしたらいいかということをお聞きしたのがスライド９でございますけれども、これは、軽症の場合には、できるだけ近隣の診療所を受診してほしいとか、なるべく夜間、休日の受診を避けてほしいというのがございます。
　外来の傾向を大学病院、それから大学病院以外の病院、それから診療所に分けまして見たものが次のスライド以下でございますけれども、スライド10を拝見しますと、診療所の外来が一番伸びが大きくて、次が大学病院の外来で、病院の外来というのは若干減っております。
　また、スライド11でございますけれども、１施設当たりの延べ受診日数を見た場合には、これは、いずれも減っているということになります。
　また、１施設当たりの医療費の外来の伸び率を見ますと、これは大学病院は、やはり外来はかなり高度なものをしておるということもあると思いますけれども、一番高いという状況になっております。
　次のスライド13から16までは、既にごらんいただいておりますけれども、患者さんの待ち時間という観点から見て、やはり大病院の方が長い、30分以上の割合が多いということになります。
　14は、外来の１日当たりの医療費を見ますと、青いところが診療所、赤いところが病院ですけれども、病院は、右の高い方に少し広くなっているということになりますけれども、安い部分も多いということになります。
　スライド15、これは、１病院のデータなので、これをもって何かをいえるというわけでは必ずしもないかもしれませんけれども、どういうところから患者さんが来たか、救急車で来たか、紹介患者さんか、飛び込みで来られた初診か再診かということによって、外来の平均単価、入院する可能性、入院した場合の医療費ということをすべて勘案して、１症例当たりの単価にしますと、やはり救急患者さんは、再診患者さんの40人分に当たるということでございますので、なるべく紹介をしていただくということと、それから再診患者は、なるべく逆紹介をしていただくと、地域の医療機関に戻していただくということ。
　スライド16は、これは、社会保障国民会議の資料を基に、私どもで作成したものですけれども、できるだけ大学病院等の地域の拠点になるような病院の外来については、専門を中心にしていただいて、残りは地域の中小病院なり診療所で見ていただくというのがいいのではないか。これは、既にごらんいただいています。
　また、スライド17もごらんいただいておりますが、特に左側の下の外来のところで、上から２つ目、特定機能病院（再掲）とありますけれども、これは、紹介あり、なしの患者さんを一断面で見たものですけれども、紹介状なしの患者さんが現在56％ということになっております。
　もう少し特定機能病院の現状を見たのがスライド18でございます。これは、ちょっと見にくいんですけれども、赤いところが平成15年、青いところが平成22年になっております。
　左上が１日の平均の入院患者、右上が１日の平均外来患者、左の下が紹介率、この場合の紹介率は、右にちょっと定義が書いておりますけれども、若干数式が決まっておりまして、上のとは必ずしも数字は一致しませんが、傾向は見ていただけると思います。
　全体からしますと、入院の患者数は、むしろ減っていて、外来の患者数が、むしろ増えているという傾向になろうかと思います。
　また、紹介率をごらんいただきますと、赤の分布に比べて青の分布は、明らかに上の方にシフトしていると、つまり、紹介率が上がっているという状況がわかります。
　私どもとしては、特に、この中の紹介率の低いところ、こういうところについては、一定の対応をさせていただく必要があるのではないかというふうに思っております。
　また、特定機能病院における紹介率と、その他の指標との関係ですけれども、スライド19をごらんいただきます。
　スライド19は、横軸に紹介患者の割合、縦軸に医師１人当たりの初診患者の数を見ています。
　そうしますと、紹介率が高いほどお医者さん１人当たりの初診患者数というのが減ってくるということになりますし、これには相関がございます。
　それから、次のスライド20は、やはり横軸に紹介患者の割合を取り、縦軸には、いわゆる逆紹介、大学病院から地域の病院等へ紹介を戻していただくというものの割合ですけれども、これも有意な相関を示している、ということでございますので、紹介が非常に多くなれば、お医者１人当たりの初診患者数も減るし、逆紹介もやはりそういうところは熱心にやっておられるということでございます。
　翻って、現在の制度でございますけれども、スライド21、これは、200床以上の病院の初診、再診については、いわゆる選定療養を活用しまして、これは、各医療機関によって額は異なりますけれども、一定程度徴収を患者さんから直接できるということになっておりますので、こういうところを活用させていただいて、先ほどのような非常に紹介率の低い大病院、特定機能病院等について対応させていただいてはどうだろうというのが、まず、１点目でございます。
　２点目は、スライド22以降でございまして、これは、今、さまざまな加算をつくっております。
　特に前回、いろいろなチーム医療の問題とか、医療事務の補助というようなものを付させていただきました。
　そのときに、いわゆる病院勤務医が負担を軽減するようなことを条件づけしているという項目が３項目から８項目に、現在、増えております。
　次のページをごらんいただきますと、具体的な中身ですけれども、23にありますが、特に?のところをごらんいただくと、赤で囲ったようなところですけれども、連携体制を他医療機関とつくったり、外来縮小の取組みをしているということに関して、これらの計画をつくってくださいということになっております。
　そのほかも、医師、看護師等の業務負担等もございます。
　そうした中で、勤務医負担軽減の取組み状況ですけれども、24にありますように、平成22の改定に伴って計画を策定しているというところが、27.6％ということで、やはり一定の効果が、少なくとも計画を策定するという点ではあったということ。
　それから、次のスライド25をごらんいただきますと、先ほど申し上げた８つの加算、病院の勤務医の負担軽減を義務づけているものですけれども、そのいずれかを取っているものと、全く取っていない病院を比較しております。
　濃い青のところがそういう加算を取っている。薄い青のところが取っていないというところです。例えば一番上のかかりつけ医制度に依頼する、それから専門外来を中心に特化していく、それからさまざまな地域の医療機関と、例えば勉強会をするとか、共通のカルテや電送ネットワークを構築するというところを見ますと、明らかに、やはりそういう届出がある、つまり加算を取っておられるところの方が高いということでございますので、こうした取組みは、なお一層進めさせていただいてはどうかと思っております。
　外来縮小による病院勤務医の負担軽減の効果というところを見ますと、スライド26でございますけれども、外来の診療時間の短縮、それから外来機能の縮小という点で、これもやはり４割弱程度効果があるということになっております。
　27、これは、病院側の取組みというよりは、むしろ地域の、これはお母さん方を中心とした会の活動が、病院の特に小児科の外来について、時間外の受診者数を減らしたということでございまして、こうした地域の患者さん、それから住民の方の協力というのも非常に大事だということになろうかと思います。
　しかしながら、外来縮小の取組みは、非常に進んでいるかというと、なかなか進んでいないというのがスライド28でございまして、現在のところ、勤務医の負担軽減策の取組み状況の中で、外来縮小の取組みをしているところが24.8％ということで、必ずしも多数を占めているとはいえないという状況にはございます。
　その理由を問うたのがスライド29でございます。患者数が多い、それから現状で特に問題ない、それから収入が減るということが大きな理由でございますので、先ほど申し上げたような紹介というものをどう考えるかということ。
　それから、特に新しい加算、例えばチーム医療であれ、何らかの補助体制なり、そういうことをした場合に、きちんと外来の縮小もしくは病院勤務医の負担というものを義務づけるということが、やはり必要になってくるのではないかと思われます。
　次の３点目の論点ですけれども、１つは、セカンドオピニオンというのがございます。これは、以前も、平成21年まではお見せしたと思いますけれども、22年のデータが新しくまいりまして、今までずっと減っていたのが、22年は増えたということになっております。
　このセカンドオピニオンの関連ですと、２つほど少し考慮すべきことがあろうかと思います。
　１つは、がんの診療拠点病院等の活用ですけれども、がんの場合には、やはり非常に高度な診療技術を駆使して診断を確定するというところが、なかなか一般の医療機関ができない場合がございますので、そういう場合には、拠点病院の方に行っていただいて、そこで診ていただいて、また、戻っていただくというような道筋をシステムとして、今、評価をしております。
　また、次にあります認知症についても、これは、スライド32、33、34については、既にごらんいただいていますけれども、認知症疾患医療センターというのを全国的に、これは障害保健福祉部の方で整備をしていただいておりまして、現在、131か所、全国でなっております。
　そういうところに、一般の中小病院なり開業医さんの方から、やはり診断の確定をお願いして、また、最終的には返していただくということをしているわけですけれども、この２つくらいが、やはりシステム的に既に紹介した場合の費用、それから、そういうところから返ってくる場合の費用について、一部見ているという場合でございますが、原則的に、いわゆるセカンドオピニオン外来というのは、診療情報の提供については、スライド36にあるように評価をしているんですけれども、セカンドオピニオンの診療内容自体は、これは自費診療、自分でお支払いいただくということに、現在なっています。
　一般的には、セカンドオピニオンをやる場合には、それでよろしいかと思いますけれども、システム的に診断の確定を医療制度の中でお願いをしているような認知症とがんというような症例については、このセカンドオピニオンの仕組みというのを少し再考させていただいてはどうだろうと思っております。
　今までのところをまとめますと、スライド37、38ということになります。かなり重なっている部分もございますけれども、１つは、先ほど申し上げたように、特定機能病院等で紹介率の低いところについては、現在の選定療養の仕組み等を活用しがら、また、現在の初診料、再診料を再考させていただいて取組みをさせていただいてはどうだろうと。
　また、この場合に、いわゆる逆紹介、地域の医療機関にお戻しいただくということもきちんと評価をしてはどうだろうと。
　スライド37の３つ目ですけれども、一般的なセカンドオピニオンの中で、特にがんと認知症、これについては重点を置くということでもございますし、現在、診療報酬の制度の中でも診断を確定していただくということをお勧めするというようなスタンスを取っておりますので、そこについては、セカンドオピニオンの自費診療という世界を少し再考察させていただいてはどうだということ。
　最後に、１点加えますと、スライド38の論点の下から２番目でございますけれども、先ほど申し上げたように、さまざまな病院勤務医の負担軽減、今回もまたお願いしようと思っていますが、チーム医療でありますとか、もしくはいくつかの職種の補助制度、こういうものについては、病院勤務医の負担軽減、それから外来の縮小等を義務づけるということを原則として考えるということについてどうでしょうかということが、まず、大きな１点目でございます。
　２点目、スライドの39以降、複数科受診でございます。これは、１つの病院に来られたときに、１つの科ではなくて、２つ以上の科に診ていただくというような場合に、初診料もしくは再診料のお支払いをどうしますかというところが、この複数科受診という言葉の意味です。
　もともと平成18年のときまでは、同時に２つ以上の疾病にかかって初診または再診を行っても１回だということでずっと来ておりましたけれども、18年のときに少し再考いたしまして、初診の場合に限っては、２科目、２つ目の科については初診料を半額ですけれども、算定していただいてはどうだろうということで、これは既にお認めいただいております。
　しかしながら、現在は、再診については、全くそういう制度がないので、１科目、１つの科しか見ていないという状況です。
　もう少し詳しく申し上げますと、スライド41ですけれども、これは現行の姿です。１日のときに初診を例えば３つの科で診ていただいたというふうにしますと、１つ目の科は全額、２つ目は半額、３つ目はゼロということに、現在、なっております。
　それから、初診と再診を同時にした場合には、再診のところは全額取っていただいて、初診のところは半額という制度です。
　それから、再診を同じ日に２科、２つの科でやった場合については、現在のところ、２つ目については全く取れないという制度になっております。これが、現在の姿です。
　こうした中、日本病院団体協議会から御要望、それから資料の提供がございまして、次の資料の42以下でございます。
　詳しい内容は、もしかすると、補足していただいた方がいいかもしれませんが、特にスライド43をごらんいただきますと、これは、病院に来られたときに１科だけで診ているのか、２科以上で診ているのかというのを科目ごとに見ているものですけれども、複数科という中で、8.4というところに書いてございますけれども、２科というところが多いということ。
　スライド44にあるように、200床未満の病院と200以上の病院と比べますと、これは診療科が多いということも関係しているかもしれませんが、そういう複数科受診と云われるようなものが、200床以上の病院の方が多いというような状況になっております。
　そこの部分について、現在、算定できない初再診療を算定した場合の費用というのも、これは協議会の方で推計をしていただいておりまして、これは、何に基づいて計算するかによって若干額が違うということだと思いますが、スライド45が患者数の割合に基づいて計算した場合に、370億円強。
　スライド46は、病床数に基づいて計算した場合ということで、これは450億円弱ということで、その近辺の数字になるのではないかというのが、協議会側の試算でございます。
　私どもの提案でございますけれども、スライド47です。上側の現行というのは、現在の姿を示しております。
　下側の対応案でございますけれども、先ほど申し上げたように、２つ目の科というのが圧倒的に多いということ。
　それから、現在、初診については、２つ目の科について半額で算定させていただいているということを踏まえて、再診、再診の場合の２つ目の科の再診ということについても一定の評価を行うということを考えさせていただいてはどうだろうと思っております。
　これも繰り返しになりますけれども、最終的な改定率、その他の優先事項等々のバランスで、最終的には御相談申し上げたいと思っております。
　最後、スライド49でございます。これは、他医療機関受診といいまして、これは、ある医療機関に入院中に、そこではできない医療が出てきた場合に、ほかの医療機関を入院中に利用するという場合に、もともと入院していた医療機関、それから、実際にそういう診療行為を入院から出て行った医療機関の請求はどうなるかということを表しているものでございます。
　現在の姿、それから改定ごとの変化を示したのが、スライド50でございますけれども、少し複雑な表になっておりますが、上側の青いところが入院中の期間です。下側の紫のところが入院から外に出て、実際に外来にかかられるところの請求できるものということで、大枠でいいますと、入院側の医療機関については、出来高か包括の特定入院かによって異なっておりまして、出来高の場合には30％、それから特定入院の場合には70％減額ということになっております。
　それから、他医療機関、つまり出先のところの外来については、初再診療は取れますが、しかし、医学管理等は取れません。あとは、実際にやっていただいた手技料、下から２つ目になりますけれども、これについては取れますという構造になっております。
　これをもう少し細かく見たのが次のスライドの２つでございます。スライド51が22年度の改正前、スライド52が22年度の改正後ですけれども、22年度の改正前は、出来高の病棟について、どういう給付関係になっているかというのが、必ずしも明確ではなかったということで、やはり一定の混乱があったということです。
　それから特定入院料については、これは、70％ということで一本になっていたというのが原則です。
　それを22年改正のときに明確化を図りまして、出来高のところについては、入院基本料から30％の減額をしますよと。それから、特定入院料の場合には、包括の範囲に含まれたものなのか、含まれていないものなのかによって率を変えましょうということで、含まれている場合には70％減額、含まれていない場合には30％減額と、こういうことにさせていただいております。
　ただ、下に※印で書いています。これは非常にわかりにくいので説明させていただきますが、これは、例えば出先の医療機関は診療報酬を請求しませんと、しかし、入院している医療機関で、例えばCTを、そこの医療機関はないけれども、どこかのところに行って撮った場合には、それも含めて入院中のところで請求はしていただいて、CTの撮影料は、その医療機関から出先の医療機関にお支払いする。これは、合議といいますけれども、そういう形で、医療機関間で御相談して、その分を請求していただくという制度は、現在でも残っておりますので、１つの論点は、ただし、行った先のところでは初再診療が取れないというところがございますけれども、写真の撮影ということについては、そういう形で費用は補填できるということになっているというのが現状でございます。
　スライド53以降をごらんいただきますと、他医療機関を受診している方の割合がどこで高いかというのを拝見いたしますと、やはり精神病棟、それから有床診、これはやはり診療科が限られているということが原因だと思いますけれども、そこがやはり高いということになります。
　スライド54、これは、その中でも特に透析については、これは、１回写真を撮るだけというようなものとは違いまして、下にちょっと書いてありますけれども、週３回以上、定期的に行かれるということが必要ですし、これは、ずっとこれが続きます。
　ということなので、また、当然可能な期間というのも、一定程度限定されているということで、特に、精神病棟、有床診等々でどうしても透析をせざるを得ないというところで、現在の減額制度のままでいいのかということが、１つの問題意識でございます。
　その中で、スライド55を拝見しますと、これは精神病棟の中で、身体合併症のある方の割合、これは既にごらんいただきました。
　スライド56にあるように、院外の他診療科との連携で、対診といいまして、来ていただいて診ていただく場合もあるようですけれども、他診療科に、つまりこの場合は他院へ転科している、つまり転院してしまうというのが非常に多いということでございます。これは精神病棟の場合でございます。
　57は、結核病棟です。これもやはり単科のところが多かったり、診療科が限られている場合が多いということです。実際の合併症の状況は、57に示したとおりでありますけれども、58に示したように、一番下の透析について、そうした設備がないというような都道府県もやはり一定の数に達しているということでございます。
　次のスライド59でも、やはり腎透析というのが上から５つ目に書いてありますけれども、診療実績あり、不十分であるが何とかというところが、合わせても３割ぐらいということで、他院に紹介する、受入れを断るというところが、やはり６割を超えているという状況でございます。
　60のところは、有床診療所でございますけれども、定期的にほかを受診する、もしくは専門外の治療で受診するというところが７割くらいを占めるということで、やはりここは非常に多いという状況でございます。
　こうしたところに着目をして、透析という、これは週３回くらい必ずかからなければいけないと、これがずっと続くという状況について少し対応させていただいてはどうだろうかというのが１点目でございます。
　２点目、これはいろんな御議論があると思いますけれども、スライド61でございます。これは、いわば共同利用ということで、例えばPET、ポジトロン・エミッション・CTという、ポジトロンを利用したCTです。これを使っている場合、これは、FDJというブドウ糖に標識を付けたものだけではなくて、酸素について標識を付けたものも含んでおりますけれども、共同利用してくださいと、これはその施設をつくりますと、非常につくるコストもかかりますし、維持のコストもかかりますので、これを無制限にたくさんつくっていくというのは、効率的ではないだろう、むしろ拠点のところに整備をしていただいて、そこを他医療機関から活用するということがよろしいのではないかということが、共同利用の趣旨でございます。
　このほかにも、光トポグラフィーというものであるとか、中枢神経の磁気刺激による誘発筋電図、これは、いずれもてんかんなり神経伝導に、もしくは筋肉に何らかの障害があるかということを診断するために行うものですけれども、やはり機械がどこにでもあると、もしくは診断がどこでもできるというわけではないということで、これも一定程度考えてはどうかということです。現在、共同利用に入っているわけですけれども、こうした共同利用を行っている場合については、先ほどと同じように、入院中の他科の、他院の受診というものについての減額率というのについて、一定の考慮をしてはどうだろうかということでございます。
　最終的に、その姿が書いてありますのが、スライド62でございます。これは、新しい姿ですので、先ほどの現在の姿と照らし合わせてごらんいただければいいと思いますけれども、新しいところが特に赤で書いてございます。
　出来高のところについては、一般のところについては、※印１になっておりますので、ここは共同利用についての考慮というのをしたらどうかと。
　ここ以外に透析を目的とする場合についてのみ、精神と結核と有床診については、やはり減額幅について一定の考慮をさせていただいてはどうだろうかというふうに思っております。
　特定入院料については、実際に包括に含まれている場合と、含まれていない場合というのが現行でも70％と30％というのがございますので、これは、透析を含む場合と、それから先ほど申し上げた共同利用の場合というふうに２通りに考えて、いずれも考慮させていただいてはどうだろうかと。
　具体的にこの率をどうするかということについては、今日の御議論も踏まえて、それから先ほど発言させていただきましたけれども、全体を見ながら決めさせていただいてはどうだろうというふうに思っています。
　事務局からは、以上でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。ただいまの御説明につきましては、御質問、御意見等をお願いいたします。
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　まず、特定機能病院の専門特化外来についてですが、まずは、最初に私が中医協に入ったときと比べると資料の質が非常に上がっていることにお礼申し上げます。従来と全然違う質になっていると思います。
　確かに特定機能病院の医師がかなり疲弊しているなかで、それをよくしようとしているデータが随分出てきているので、本当にありがたいと思っているんですが、外来が非常に増えたということで、批判もあります。私自身も機能分化をすべきだと思っていますので、山形大学にいたときも、そういうようなことを各科の教授には指示しました。
　ただ、そうはいっても、例えば小児科の救急の、例えばインフルエンザが診られないような医者が大学にはいるというような批判もありますので、やはりそういう患者さんも受けなければいけないということはあります。それは、現場感覚ですね、いわゆるプライマリーケアもできなければいけないので、大学ではそういう患者も受けると。
　もう一つは、患者さん自身が、日本の基本的な制度はフリーアクセスなので、そのフリーアクセスを患者さんの目から見て、どうも行きにくいというような制度にはしてほしくないと、機能分化はもちろんです。それで、外来の数が、うちに来なくてもほかでも十分にやっていけるのにというような患者さんが来ているのも事実なので、その辺はよくわかるんですが、やはりそこを勘案していただきたい。フリーアクセスを制限するようなことはやめていただきたいと思います。
　いいですか、先生、そのほかに進んでも。

○森田会長
　どうぞ。

○嘉山委員
　あと、同日複数科のことなんですが、我々は、常に大学病院でも特にそうなんですけれども、例えば最初に眼科に行った患者さんが、次に内科に行って、次に外科に行った場合に、今、セクションごとに全部計算をしているんですね。そうすると、３番目の外科は、同じことをやっているのにもかかわらず、数字の上では上がってこないというようなことになります。たまたま３番目だというだけでね。ですから、そういうのではなくて、どの診療科に行っても同じ技術でやっているわけですから、我々プロフェッショナルですから、弁護士さんと同じように、毎回同じような技術料を認めていただかないと、我々のよって立つところがありませんので、３回目、２回目だから減らすというようなことはやめていただければと考えています。　
　以上です。

○森田会長
　わかりました。それでは、関連して御質問はございますか。
　では、西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
　今日の議題の２つ目と３つ目の複数科受診と他医療機関受診でございますが、これは、私たち日病協の方でも前回のときから要求している事項でございます。今回、議論の俎上に上げていただいたということは、これでよかったと思っております。
　今回の提案内容だけでは十分かどうかという面では、まだまだ不満はありますが、それでも再診料の２回目の評価ということが出てきましたので、最低でもこれはお願いしたいと。もっとも私たちの要望は、２科だけではなくて、かかった回数すべて、又、全額というのが要望でございます。ただ、今回、このように上げていただいて評価されることに関してはいいと思いますので、最低でも今回の提案はしていただきたいと思います。
　以上です。

○森田会長
　どうぞ。

○嘉山委員
　スライド61のFDGのPETなんですけれども、これは、非常に医療資源を、非常に高額のPETだと数億しますし、光トポにしても数億するわけですね。そういうものをみんなで共同しようという趣旨は非常によくわかるんですが、余り緩和してしまいますと、外形基準だけ、つまり例えばあるすごく高額な医療機械を持っているけれども、そこにちゃんとした医師が、専門家がいないという病院を、私はたくさん知っています。そういうところは、患者さんにとっては、無駄というとおかしいんですけれども、クオリティーを伴わない医療をされてしまわないかどうか非常に心配なので、その辺の制限を設けないと、むやみやたらと検査だけが進んで実際の治療は、非常に低いところで進むということになりかねません。私は何度も経験しておりますので、そこら辺を制限してもらいたいと思います。

○森田会長
　それでは、鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　まず、特定機能病院の外来についてですが、紹介状のない場合に、初診料、再診料を適正な評価ということは、下げるということだと思うんですが、そういうふうにした場合に、患者さんにとってみれば、病院の収入は減るかもしれませんが、患者さんにとってみれば負担が減るので、むしろ意図することと逆方向に動くようなことがないのかなと思います。東京等の一部の医師がたくさんいるような大学病院では、そんなに負担じゃないという先生もいらっしゃるようですけれども、地方の大学病院では、基本的に外来の負担を減らしたいと思っているようでございます。そういう先生方が心配されているのは、そういった点数の誘導で効果が発揮できるのかと、もっと、例えば地域全体で取り組むようなものもないと、実効性が伴わないのではないかというようなことも伺っておりますので、どのようにしたら、本来の目的が発揮できるか、総合的に検討していただければと思います。
　それと、複数科受診の問題でございますが、これに関しましても、私どもの不合理な点の重点要望項目にも入っておりますので、初診料が２回目半額ということになっておりますので、そういう形での対応というものも考えられるのではないかと思っております。
　さらに、入院中の他医療機関受診ですが、これは、私ども日本医師会の地域の先生方から前回改定以降２年間最も強く要望を受けてきた点でございまして、地域医療連携推進といいながら、実際の診療報酬上は、それを阻害する形になっているという声を強くいただいております。
　53ページにも示されておりますが、特に精神科、有床診、そういったところが当然単科であったり、診療科が少ないということで特に要望が強かったと思います。
　今、複数科受診の話が出ましたが、これは、やはり１つの大きな医療機関で複数科受診、すなわち専門的な治療を受けた場合に評価をという話だと思いますが、小規模な医療機関あるいは単科の医療機関でも、患者さんは同様に専門的な治療を求めておりますので、そういったものをできるだけ評価するようにしていただきたいと思います。
　先ほど透析あるいはPETCTですか、そういった話もございましたが、CT、MRI等に関しましては、相対でできるということでございますが、例えば前半でも述べられておりますが、地域医療連携とか、正確な診断などを推進しているがんの治療とか、認知症の診断、そういった際にも、ぜひそういった専門家がいない医療機関から紹介する場合に、同じような減額というものが行われておりますので、そういったものも見直していただければと考えております。
　以上です。

○森田会長
　ありがとうございました。関連して、どうぞ、白川委員。

○白川委員
　まず、質問をさせていただきたいんですが、資料は、厳しい嘉山先生がお褒めになったようによくできていると思うんですが、肝心な論点がよく理解できない部分がございますので、ちょっと質問をさせていただきたいと思います。
　スライドの38ですけれども、一番下の論点の最初の○のところに、紹介なしに地域の拠点病院等を受診と書いてありますが、これは、特定機能病院のことではなく、200床以上の病院という意味なのでしょうかというのが、最初の質問です。
　それから、その後の書きぶりも、よく理解できないんですけれども、初診料、再診料を適正な評価とし、既に導入されている初診料、再診料に相当する療養部分について、その費用を患者から徴収することを併せて評価するというのは、日本語として全く理解ができないんですが、何を言おうとしているのかを教えていただきたい。
　３つ目は、○の３番目に、病院勤務医の負担の軽減に資する新たな取組みに対する評価の新設の際には、外来縮小を原則と書いておりますが、外来縮小というのは、何を意図されているのか、ちょっと事務局側の意図を、まず、質問したいと思います。

○森田会長
　幾つかの論点が出ましたけれども、それぞれお答えいただけますか。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。今、白川委員から３点御質問がございました。
　まず、１点目の、これはいずれもスライド38にある論点のところでございますけれども、この紹介状なしの地域の診療拠点病院等の等というのは何を意味するのかという御質問だったと思います。
　まず、上の37との整合性についていわせていただくと、少しこの論点を足していただいた方がいいかと思いますが、これはすべての紹介状なし患者さんについてというよりは、むしろ、先ほど口頭では御説明しましたけれども、特定機能病院等について、非常に紹介率が低い医療機関の、紹介状なしの患者さんについてという前提を付けておりますけれども、ここでいう等については、基本的に特定機能病院、それから、これは御相談でございますけれども、200床ということになりますと、中型の病院等も入ってきてしまうということですので、例えば500床なり、そういう形で切らせていただいて、とりあえず導入させていただくのはどうだろうというふうに思っています。
　それから、２つ目、これは、我々も書きぶりを少し苦労したところなんですが、初再診療、それから選定療養というようなことが書いてあって、確かに少しわかりにくくなっております。
　もう一度御説明をさせていただきますが、現在のところ、既に資料では書いてございますけれども、200床以上の病院については、スライドでいうと、21でございますけれども、初診、再診について、いわゆる選定療養として、患者さんから初再診部分に相当するような部分について費用を徴収することができるというシステムになってございます。額は病院によってかなり異なります。数百円単位のところから数千円単位のところまで、現在、あるというのが現状でございます。
　現在のところは、これと並行して全く初再診を現行どおり、すべて全額を取っていただくということになっておりますけれども、今、申し上げたような、非常に紹介率が低く、かつ紹介がない患者さんについては、その場合の初再診の実際の額というのを、ある意味でいうと、圧縮させていただいて、こちらの選定療養の方で対応させていただくということについてどう考えるかということが２点目でございます。
　それから、３点目、外来縮小を原則と書いてありますけれども、これは少し説明が足りなかったかもしれません。前回の改定のときに８項目について病院勤務医の負担を軽減する体制というのを義務づけると、例えばチーム医療とか、医療事務の補助というような加算を取るときには、病院勤務医の負担の軽減というのを義務づけるということで、具体的には、スライド23になりますけれども、ここに様式抜粋というのが書いてあります。
　特に、１の負担軽減のところでは、例えば医師、看護師等の業務不安、医師に対する補助体制、短時間の正規雇用の医師の活用、それから地域の医療機関との連携、交代制、外来縮小というところについて、計画をつくってくださいということになっておりますので、これを必ずそうした加算をするときには義務づけるということを推進させていただいてはどうだろうということでございます。
　先ほど資料にありましたように、何らかの加算を取っているところと、取っていないところでは、やはりこういう取組みが明らかに違うということでございますので、今般、そうしたものを拡充させていただくときには、前回と同様に、それを要件づけさせるということを原則とするということをどうお考えいただくかと、この３点でございます。

○森田会長
　基本的な方向性ですので、先に議論しておりますけれども、白川委員、よろしいでしょうか。

○白川委員
　事務局のお考えは理解いたしました。ちょっとこの件に関して申し上げたいのは、確かに外来の伸び率なんかを見ていますと、大学病院の伸び率が高いと、それが若い勤務医の先生方の負担になっているという現状は理解しております。
　一方、問題は、なぜそういった大学病院とか大病院の外来に患者が行くのかと、私としては、これはお金の問題、初診料がどうだとかいう話ではなくて、そこに行けば、いろいろな診療科があって、優秀な先生方がいて安心だということで患者が行くんだと思うんですね。
　それを、こういう金額面で、あるいは紹介率云々で縛るということ自体は、制限するようなことはいかがなものかなという感じが１つするのと、外来、確かに理想としては、我々も前から主張しておりますとおり、診療所の方でかかりつけ医といいますか、総合診療医のような方が、まず診て、しかるべき専門の病院を紹介するという形が理想なんですけれども、世の中全体がそういう仕組みになっていないということが、まず、最大の問題です。そこをいじらない限りは、なかなか大病院への外来志向というのは減らないのではないかと、大変申し訳ないんですが、こういう小手先では済まない、もっと深い問題があるのではないかなということは指摘させていただきたいと思います。
　この提案に全く反対だといっている意味ではありませんが、もっと深い問題について、これは中医協マターだけではないと思いますけれども、ぜひ、取り組んでいただきたいと思います。
　それから、それ以外の件も若干コメントさせていただきたいんですが、次は、質問というか、若干意見もあるんですが、複数科受診について、簡単に複数科受診と書いていますが、いろんなケースがございますね。例えば病院の整形外科に行ったら、レントゲンを撮れといわれたと、それで放射線科に行きましたと、それで複数科受診ですかということですね。そういうケースもあれば、全く異なる病気、例えば骨折と糖尿病があって、それぞれの専門科に行きましたというケースもありますね。あるいはある科に行ったら、ちょっと違う疾患が見つかって、どこどこの科に行けといわれたと、それまで全部複数科受診ですかといわれたら、いろんなケースがあるので、複数科受診と一言で定義するような問題なんですかと。
　我々が病院に行くのは、先ほど来申し上げているとおり、いろんな専門の科があるから行くわけですけれども、複数科というのは、病院の方が勝手にとはいいませんが、病院の都合で診療科を分けているということなんであって、我々はそこに行ってみたら、こういう科があるからそこを受けるというだけの話で、複数科といわれても、我々としては病院に行ったという感覚ですから、ちょっと患者の感覚とここの御提案の感覚、病院の経営の感覚とは随分違うなと、感想めいておりますが、思っております。
　それで、若干の質問は、この複数科というのは、どういう定義ですかと、いろんなケースがありますけれども、これは何をいっているんでしょうかということを事務局に質問させていただきたいと思います。
　
○森田会長
　白川委員の御議論が始まっておりますけれども、先に、２号側の委員で幾つか質問をされていますので、そちらの方を先にお答えいただいて、それから議論していただければと思いますけれども。
　医療課長、いかがですか。

○鈴木医療課長
　申し訳ありません。具体的な２号側からの質問事項があれば、ちょっとお答えしますが、いくつか御意見は確かに承って、例えば嘉山委員からフリーアクセスを阻害しないようにきちんと対応してほしいとか、PETについて共同利用する際にも、ある意味でいうと、そこが悪用されないようにきちんと要件を考えてほしいという御希望は、我々は承りましたので、それは具体化に当たってはきちんとさせていただきたいと思います。
　それから、鈴木委員からも幾つかの御意見をいただきましたが、これは、できるところと、できないところ、現状で対応できるところと、そうでないところがありますので、そこについては、また、御議論いただければと思います。
　ということなので、具体的な質問が、もしあれば、今、お答えしますけれども。

○森田会長
　２号側で御発言された委員は、よろしいでしょうか。先ほど基本的な方向はよろしいけれども、幾つかの点についてコメントということで、コメントということで伺っておいて、そして、御議論を始めていただいてよろしいでしょうか。

○嘉山委員
　これは、勤務医の負担軽減のことでこういう誘導的な政策が出てきたんだと思うんですが、大学病院もかなりクラークを雇ったりして、そういう意味では、現場では少しは、まだ、全然十分ではないんですけれども、楽にはなってきてはいます。
　ただ、フリーアクセスを、患者さん自身の目線から見た場合には制限するようなことだけはしないでほしいと。

○森田会長
　わかりました。それでは、白川委員の御質問に対してお答えください。

○鈴木医療課長
　白川委員の御質問は、複数科受診といった場合に、どういう定義なのか、どういうものが含まれるのかということでございます。
　先ほど白川委員の御発言の中にあった、例えば整形外科に行き、その中でぜひ写真を撮ってほしいということでレントゲンを撮ったら、それはレントゲンの放射性科というのを取るのかという御質問がございましたが、これは、むしろ写真のオーダーを整形外科の先生にしていただいて、レントゲンを撮っていただいて、その読影料を何らかの形で取っていただくというのはありますけれども、直接放射性科の先生が患者さんを拝見しているわけではないので、これは、初診料なり、再診料なり、そこでは発生しないということになります。これは複数科受診には含まないということになります。
　ありますのは、おそらく２つのケースで、もともと患者さんが、例えば内科で高血圧にかかり、それから眼科で緑内障にかかっていますと、２日に分けていくのが大変なので、同じ日に行って２つの科を診てもらいますという患者さん側の理由というのもあるかもしれませんし、もう一つは、例えばがんで、例えば消化器内科にかかっていましたが、拝見している最中に、ここは診ていただいた方がいいなということを患者さんとの話し合いの中でお医者さんが判断されれば、それはそこから院内でほかの科に、ある意味でいうとリファーということをしていただいて、そこで改めて専門家もお医者さんが拝見するということがありますので、この２つの場合が、おそらく複数科受診が生じ得るという場合ではいなかと思います。

○森田会長
　安達委員、どうぞ。

○安達委員
　私ども、京都でも、例えば病院の皆様方と定期的な懇談会をいろんな形でつくって風通しをよくしているということをやっているわけですが、この話は、特に例えば単科といいますか、眼科とか、泌尿器科、皮膚科等々の病院勤務医からすると、同日に来られて診た場合に、私の診療行為には評価がないのですかということは、大変不思議であると同時に、医師の専門性としての非常に大きな不満というものは常に聞きます。
　そういう点でいいますと、１つは、今、白川委員がおっしゃったように、病院に行くのは専門家がいるから行くんだというのが患者さんのビヘイビアでしょうと、多分そうです。
　それで、初診料を下げようとすると、患者さんのビヘイビアとしては、さらに逆になってそれを助長するということあるかもしれないので、その辺は慎重に考えないといけないということはありますが、その専門家がいるから行くとおっしゃることと、だけれども１つの病院に行ったら、たまたまそこに科があったから２つかかったんだから病院は１個だろうという論理は整合しないんではないかなと思いながら、先ほどの御意見を聞いておりました。
　その中で、基本的なことを事務局にお尋ねしますけれども、例えば２つの科を１つの病院に対して別の日に受診すれば、何の問題もないわけですね。診療報酬として算定が可能ですね。そもそも同日に行ったときにだけ、こういうふうに算定に制限があるという基本的なルールに今なっている、その考え方の大元というのは何なんですか、議論するためには、それをどうしても知っておかなければいけないことだと思うので、お伺いするんですけれども、随分昔からこうなっているということは事実で、私も中医協は、注目はしておりますけれども、委員になる前のことは詳細には存じませんが、そもそもそうなっている理由というのは何なんでしょうか。

○森田会長
　事務局、お願いします。

○鈴木医療課長
　これは、今、安達委員がまさに御指摘いただいたように、昔からあることでございまして、そもそも同一日に、まさに安達委員が指摘されたように、違う日に来れば、初診料であれ、再診料であれ取れると。それで、同一日にした場合には取れないということがスライド40にも書いてございますけれども、それがルールであったんですね。
　その中で、今、２号側が御指摘になったような論点があるので、18年改定のときに初診に限って２科目、２つ目の科について半額を出したということで、これをもう一度当時の議論をさらってみたいと思いますけれども、もともと２科目については取らなかった理由については、いくつか論点があったんじゃないかと思いますが、例えば、診療所でいけば、いくつの科を標榜していても、それは１個の再診なり初診だけれども、病院で複数科になると、それは２倍、３倍、４倍、５倍取られるというのは、患者さんの目から見ると、なかなかわかりにくいんではないかというような視点もあったんではないかと思います。

○安達委員
　推測でしかありませんが、今の御説明にもあるように、確かに診療所は取れないんですよ。奥さんが内科やっていて、御主人が外科標榜していると、１つの診療所で２つの科を標榜しているとして、両方を患者がお受けになっても、それは、診療所は取れないんです。ですけれども、つまり、そういうこともあってだめだということになっているということはどういうことだったのかというと、１つの推測としては、随分以前に決まったこの形でいうと、診療所で行う医療と病院で行う非常に専門的な医療との格差がそれほど大きくなかった時代、つまり医療の進歩がそこまで行っていなかった時代は同じ考え方でよかったんではないのかなと、私はそう考えないでもないわけで、今日のように、それぞれの診療科がこれだけ高度に、技術的にも、知見としても進歩した状態の中で、病院で複数科を受診することが同日はだめで別の日ならいいというのは、働く医師のモチベーションの問題もあるんですけれども、ルール的にも何らかの変更はするべきではないのかなと、私はそう思います。意見として申し上げます。

○森田会長
　白川委員、どうぞ。

○白川委員
　私が意見申し上げたのは、いろいろなケースがあるでしょうということを申し上げているので、確かに安達先生のおっしゃるとおり、同じ患者さんが２日にわたって行けば２回算定されるわけですから、それはそのとおりです。今のルールですから。
　ただ、１日で複数科を回るというのは、いろんな理由があるので、要求されるのであれば、こういうケースに限定して算定すべきだとか、そういうふうに示していただかないと、１日に複数科へ行ったら全部算定するような提案になっているものですから、それはおかしいんではないですかということを申し上げているわけなんです。要は議論していくと、では、例えば再診料とは何ですかという話にもちろんなってしまうわけですけれども、２番目以降の先生方には何も付かないのがちょっと御不満だという話がありましたけれども、そんなことはなくて、いわゆる処置といいますか、治療行為自体は全部出来高等で算定されるわけですから、何もいろいろ治療をしていただいて、その点数が付きませんという話とは全然違う話だと、私は思っております。

○森田会長
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　安達先生がすべておっしゃったんですが、今、白川先生もいっていらっしゃると思うんですが、従来と全然、ちょっとたとえを誤解されるといけないんですけれども、和風も何も置いてあるような食堂で食べるのと、そのときは何も再診料がなくてもいいんですけれども、例えば一流のフランスレストランとイタリアレストランと中華とあった場合、すべてにサービス料が付きますね。それと同じように、例えば整形外科に行って、次に脳外科に来たとしても、すべてカルテをだれかが出してきたり、つまり同じことをやっているんですよ。別の日に来ようと、同じ日に来ようと、各診療科ではきちんと同じことを最初からやっているわけで、それで再診料もその中に入っているだろうという考えですから、ちょっと今のような専門性の高いときには、従来の考えとはちょっと違うんではないかと、それだけ手間もかけています。それに対して我々は、先生おっしゃるようにいろんな場合があるので、それはもうちょっと提示してもらった方がいいと思いますが、やはり専門性があるときには、隣から来たとしても、全く新たに我々は診ているわけですから、そこは勘案していただきたいと思います。我々の専門性ということは、プロとしては、譲れないところです。

○森田会長
　西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
　今の安達委員と、それから嘉山委員がいったのに尽きるんですが、確かに白川委員がいったような懸念もあると思いますので、そこら辺を整備さえすれば、白川委員はこれに反対じゃないと、私には聞こえたので、その辺りはきちんと、やはりさっきいったような、例えば本当は必要ないのに行くようなケースを除外できるような要件をつくって、白川委員にも納得した形で、これは進めていけると思うので、その辺りの提示を、この後、事務局にお願いしたいと思います。
　以上です。

○森田会長
　では、花井十伍委員、どうぞ。

○花井十伍委員
　この話になると議論が泳いでしまう。そもそも、例えば18年の議論を洗ってくれるということなんですが、ある科で初診で大病院にかかりました。次に来たときには別の科にかかりました。これは、両方とも初診料になるんですけれども、そもそもそれは妥当なのかと、再診じゃないのかという議論が、それがデフォルトとして、両方ともやはりこれは初診だということであれば、そもそもの議論の底辺には、今、嘉山委員、安達委員がいったとおり、そもそも出ている専門店街の一流シェフの２つのところに初めて来た２回であるという評価になるし、そもそも１つの施設の中で、そこでいろんな専門性を、ソリューションを持っているというのは、その施設の機能であって、それを全体として１つの施設と考えると、それは診療所とは別だけれどもというのであれば、そもそもそれでも再診料、初診料２回というのはおかしいんじゃないかという議論があるし、基本的なところが、ちょっとぶれながらすると、どうもよくわからないと。
　今回は、これを評価しようじゃないかというときに、18年の議論はとりあえず置いておいて、では、一体それは何に対して評価するのかということが、必ずしも明確じゃない。専門性とおっしゃるんですが、まさに多様な専門性を持っているというのは、そもそも総合病院のすばらしい機能であって、これを評価するのであれば、例えば患者からすればですよ、単純に商店街を通ってお魚屋さんと八百屋さんに寄ったというよりも、こちらのスーパーでお魚屋さんと八百屋と同じようなものを選べるという利便性だけを、それは患者が利便性だと考えるのではないと思うんです。これは、むしろおかしい話で、やはり総合病院としての専門性と機能を評価するということであれば、いわゆる包括的ないろんな専門性を持っているというところを連携してできるということを評価する方が患者からすればわかりやすい話ではないかと思うんですね。
　だから、先ほどの白川委員の議論とも多少重なるかもしれませんが、例えばいろんな他科にかかって、専門性の高いところを同じ施設の中で受けられる、例えば包括ケアとか、チーム医療とか、そういうコンテクストで語られるような総合病院特有の機能はもっと評価していいじゃないかといわれれば、これはそのとおりですねというふうになるんですが、その初診、再診が認められることが、そうだということにするのかどうかというのは、その基本的なところがはっきりしないと、経緯があるので、新参者が何をいっているんだということかもしれませんが、今回、何を一体、そこに価値を見出すのかというところをはっきりしないと、何か議論がかみ合わない気がします。
　だから、先ほどもちょっといったように、眼科と皮膚科にたまたま行きたいけれども、総合病院だったら両方あるから便利だみたいなものを、やはり総合病院のいいところだというふうな評価では、この場では恐らくないんじゃないかと思うんですけれども、ちょっと18年度の議論で、その辺も含めてもう少しベースになる認識ということを明らかにして、今回は、何を一体そこで評価するのか、それによって患者としてどうなのかというところを出していただかないと、何か議論できない。
　もう一言だけいえば、患者からすれば同じ施設に行って、場所違うところに行くたびにお金を取られるのは、これはちょっと、はっきりいえばどうと思う向きもあろうかと思うので、やはりそれはどのような価値に対してそれを払っているのかということを明確にしていただきたいとは思います。
　以上です。

○森田会長
　少し整理したいと思いますけれども、どうぞ、西澤委員。

○西澤委員
　今、花井委員のいったことは、患者側から見るとそうなのかなということで、ある意味でびっくりしたんですが、私たち今回要求しているのは、医師の技術料、それぞれ専門性の持った医師の技術料の評価が今回の論点だと思います。
　花井委員がいったように、確かに同じ病院に行って、何回も取られるという感じはあると思いますが、議論のときに、今、いったように、話の基盤を整備しなければならないというのは、私も全くそのとおりだと。そのために、私たちは基本診療料に何が含まれているかを明らかにしたいということを提言して、その議論の場を設けていただきたいといっているんですが、なかなか賛同していただけない。ぜひ、花井委員のいうことを、即ちそういう基盤を整備して議論するんであれば、やはり入院基本料の中に何が肺っているのかと、初診料の中には何が含まれているんだと、医師の技術料の中に何があるんだとか、再診料の中には何が含まれているんだと、そういうことをやはり一回議論して、明確にした上でした方がいいと思います。
　ですから、例えば病院に行って、ほかの面でのところは共通だから、１回取ればいいねとかありますけれども、医師の技術料ということに関して、その中に含まれているとすれば、それはどう考えるのかという議論ができると思うんですね。やはりこういう議論は、なかなかうまくかみ合わないというのは、その辺りの基盤整備がされていないからだと思いますので、ぜひ、これを機会に基本診療料に何が含まれているのかということと、そして、それに伴うコスト調査を、これは前に出ませんでしたけれども、ぜひ、これをきっかけに検討をこの中医協でしていただきたいと思います。それをすれば、花井委員のいったような議論がこれから非常に積極的にできると思います。
　以上です。

○森田会長
　ありがとうございます。関連して、花井圭子委員、どうぞ。

○花井圭子委員
　２つほどあります。１つは、外来医療についてです。

○森田会長
　ちょっと待ってください。今の件に関してですか、今、複数の基本料。

○花井圭子委員
　それと、外来と２つ併せてです。

○森田会長
　では、どうぞ。

○花井圭子委員
　まず、外来医療についてですが、先ほど白川委員もおっしゃいましたように、患者の立場からすると、紹介率を上げるとか、初診料を高くしても、大病院に行ってしまうということがあります。従来からずっと課題になっております総合医の在り方について、体制的に検討する時期にあるのではないかということです。
　それから、先ほど嘉山先生から高度な医療機器を持っていても、使えない医師がいるというご発言がありました。その場合、患者の立場からすると、例えば特定機能病院にいる医師はすべてそうなのかどうなのかということも非常に疑問になってきてます。私自身の体験からも、大病院、大学病院でもすべてが専門性が高いとはとても思えない医師に出会ったことがあります。そのようなことも含めての検討にしていただきたいと思います。
　以上です。

○森田会長
　かなり根本的な問題についても触れられたと思いますけれども、ほかの議題もありますので、整理させていただきます。１点目は、白川委員から御指摘がありましたけれども、少なくとも複数科受診という場合にもいろんなケースがあって、その評価すべき場合を限定して、そこについて議論するということよい、ということについては、２号側の委員もそれほど御異論はなかったと思います。その点はよろしいですね。
　問題は、そもそも初診料、再診料をどのように考えるかということですけれども、これは、今、お話を聞いていますと、そもそもどういう経緯でそういうふうになったかということについて一度洗ってみませんと、これからの議論というのは、生産的にならないように思いますので、これについては、事務局にもう一度きちんと調べていただいて、そして、その上でさらに議論をするということにしてはいかがかと思いますけれども。
　どうぞ、事務局。

○鈴木医療課長
　事務局として１点申し上げると、もちろん、18年の議論というのは、比較的早期に洗えると思うんですけれども、まさに西澤先生がおっしゃっていたように、この議論を突き詰めていくと、初診料、再診料、そもそもその中に何が入っているんだと、それから花井十伍委員がおっしゃったように、専門店、メディカルモールのような１個、１個独立したのが近接にあるということと、それが一個の施設であるということを、どちらをどういう付加価値で評価するのかということに結局は帰結してしまうというふうに思われますので、もちろん、根本的議論は、西澤委員がおっしゃったように、これからも、もし、１号側も同意であれば、議論していくということになると思いますけれども、それはそれで継続するとして、今回の複数科受診の問題について、白川委員がおっしゃったような、一定程度本当に評価すべきところを明らかにした上で、それについてどうするかという議論を、いわば並行して進めさせていただくということでもよろしいかということを事務局的にお伺いしたいということでございます。

○森田会長
　整理していただきましたが、いかがでしょう、安達委員、どうぞ。

○安達委員
　事務局、おわかりになっていると思いますが、確認だけしておきます。
　旧総合病院で、各診療科の初再診料が請求できていた時期が少しあって、平成４年改定のときに、多分そこを改めたんだろうと思うんです。ですから、その改めたときの、いわゆる理屈というか、理由、論理というのは何だったんだということが、一番中心になると思うので、その辺を中心に、またデータをお示しいただければと思います。よろしくお願いします。

○森田会長
　ということで、この件につきましては、今、安達委員の御発言もございましたけれども、過去の経緯と、どういう理由であったかということを整理していただいて、今度、それをベースにして議論をさせていただきたいと思います。
　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　今の議論を聞いていますと、１つは、我々診療側の視点と、患者さん側の視点とちょっとずれがあるということなんですが、１つは、やはりそういうコストをきちんと分析したものをベースにして話し合う必要があるということだと思うんです。もう一つ、今、急に飛び出してきた総合医みたいな話が出てきたんですが、その議論というのは、幾らでもする、そういう場であれば、それは幾らでもいたしますが、ここがそういう場なのかどうかということと、１号側の先生方がそういうことをおっしゃるということは、医療費抑制にそれがつながるのではないかと思っていらっしゃるのかもしれませんが、結果的に日本の医療制度というのは、現状の専門医が開業していく形で、先進国中、最も低コストで、患者さんにとっても平等で自由な医療制度を今日まで築いてきたわけです。しかも質が高くて、アクセスもいいのです。
　そういう議論は、また別の問題だと思いますので、総合医云々という話は、また違う場で、あるいはここでやるのであれば、別なときにしていただきたいと思います。

○森田会長
　今、御発言がありましたように、かなり基本的な問題、相当時間をかけて議論をしなければならない問題は、現時点において、それをきちんと議論して結論を出さなければ、ここでの話ができないということでは、相当大変なことになりますので、次回の改定の中でどこまで可能であるか。今の場合も幾つかの論点がございましたけれども、今回の場合には、どのような形でそれを解釈し、判断するかということをある時点で決めていかざるを得ないと思います。
　それで、残された問題につきましては、改めて議論の場をつくってきちんと議論していただくことにさせていただきたいと思います。
　よろしいでしょうか。
　それでは、次の議題に入ります。「後発医薬品の使用促進のための環境整備について」。これを議題といたします。
　11月９日に議論いただきましたけれども、本日は、より具体的な使用促進策ついて御議論いただきたいと考えております。事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。
　薬剤管理官、どうぞ。

○吉田薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。中医協総－４に基づきまして御説明させていただきます。後発医薬品の使用促進のための環境整備についての２回目の議論でございます。
　資料といたしましては、調剤報酬・診療報酬上の取組みということで、まずは、前回、あらかじめ提案させていただいた課題についての具体的な提案という形、その後、前回の議論の中で出てきた内容という形で資料をまとめております。
　まずは、後発医薬品の調査体制加算、調査報酬関連の事項でございます。
　３ページからでございますが、スライド３から５につきましては、これまでお示ししているものと同じものでございます。
　大きく論点としまして、後発品と先発品の価格が逆転している場合の話、それから、そもそもの調剤体制加算の算定要件を含めた加算の在り方ということでございます。
　具体的な提案でございますけれども、スライドの６でございます。
　１つは、調査率の算出方法についての問題がございます。それで、先ほど申しました先発と後発での価格の逆転の話、それから、後発のない薬剤についての調査率算定の問題ということでございますが、対応案といたしましては、現在、先発より高い後発品については、診療報酬上の後発品から除外しておりますが、同じく先発と同額の後発品についても除外してはどうかという御提案でございます。
　それから、調剤率算定に当たっての除外をすべきものがあるかどうかということでございますが、現行の経腸成分栄養剤あるいは特殊ミルクについては除外していることに加えまして、後発品が存在しないということで、薬局における数量ベースの使用割合を引き下げている生薬あるいは漢方製剤についても除外をしてはどうかという御提案でございます。
　このことによりまして、数量ベースが1.6％程度ベースがアップするということにはなるわけでございますが、インセンティブ確保のために、そういう取り扱いをしてはどうかという御提案でございます。
　おめくりいただきまして、スライドの７でございます。加算、いわゆる調剤体制加算の在り方ということでございます。
　現行の調剤体制加算１、２、３と、その真ん中辺りの表でございますが、20％、25％、30％でそれぞれの点数を付けてございます。
　現行の扱いをさらにインセンティブを与えるという意味では、調剤体制加算に２、３の数量割合をさらに引き上げるというようなことを行ってはどうかと。
　一方で、現在、加算算定できていない薬局に対して、引き続きインセンティブを与えると、継続するということから、調剤体制加算１の方も現状維持を基本としてはどうかという考え方に基づきまして、先ほどの数量契約に当たりまして、漢方、生薬を外した場合のベースアップも考慮いたしますと、ここの表にあります調剤体制加算１については、現状維持を基本といたしますが、ベースアップによりますことから、20％から22％へ、それから調剤体制加算２、３につきましては、さらなる取組みの促進ということから、それぞれ５％ずつ引き上げるというような形で加算率を上げてはどうかということでございます。
　もちろん、点数については、めり張りを付けるということを行ってはどうかという御提案でございます。
　スライド９からでございますけれども、もう一方の調剤に関します具体的な提案でございますが、いわゆる薬剤情報提供文書を活用した後発医薬品に関する情報提供ということでございます。
　新しいスライドといたしましては、スライドの11をごらんいただければと思います。
　これは、現在におきましても、一部の保険薬局でこのような取組みを行っているという例をお示ししております。
　ちょっとスライドが見づらいですけれども、３枚の絵がありますけれども、真ん中のところに先発に対して後発品がこういうのがあると、それの価格が書かれております。
　右の方には、後発品に切り替えた場合の薬剤料の差額というのが印字されていると、こういったようなことで情報提供を行っている事例があるということでございます。
　こういうようなことも踏まえまして、対応案といたしましては、スライドの12でございますが、このような形で薬剤情報提供文書を活用した後発医薬品に関する情報提供を行う、それをさらに評価したらどうかということでございます。
　このときの情報につきましては、後発医薬品があるのか、ないのか、それからその価格あるいはその薬局におけます在庫情報といいますか、後発品を情報提供するという形でよろしいのではないかという提案でございます。
　スライド13から、今度は医療機関サイドの話でございます。診療報酬関連の後発医薬品使用体制加算に関する御提案でございます。
　現行、品目ベースで20％以上の医療機関につきましては、使用体制加算ということで30点というのが加算できるという形になってございます。このことをどうするかということに関しまして、新しいスライドといたしましては、スライドの17をごらんいただければと思います。
　これは、日本病院薬剤師会の方で調べたデータでございますけれども、現在、病院におけます後発医薬品の採用割合でございます。品目ベースで見た場合に、20％以上が累積31.5％ございますが、一番右側の病院合計というところでございますが、30％以上あるという病院は10.4％あるという状況でございます。
　そのような状況を踏まえまして、御提案としてのスライド18でございます。前回の議論のときに、品質の確保がそもそも重要であるという御提案もありましたが、そのことについては、後ほど御提案させていただきますが、医療機関におけます使用体制加算につきましては、現行の採用品目数の割合が20％で一律になってございますので、これに30％以上という評価を加えて、段階的な評価にしてはどうかと、そういうような御提案でございます。
　それから、おめくりいただきまして、スライドの19からでございます。処方あるいは処方箋の在り方ということでございますが、前回の課題と論点という形の中で、一般名処方を行うこと、あるいは処方箋の様式を個別の医薬品ごとに可否を設ける様式に変更することということを論点として挙げさせていただきました。
　そのことに関連しまして、新しいスライドとしましては、スライドの21でございますが、実際に医師が処方するときの一般名の処方箋を出しやすくするといいましょうか、というような環境整備といたしまして、一般的名称への機能を有する医薬品オーダーシステムというのが、これは、実際の医療機関の例を参考に、こういうものがあるということをお示ししております。
　すなわち、画面上、例えば先発のお薬名を入力したときに、画面上で、一般名を処方するかどうかというのを聞いてくると。それで、一般的名称の方を選べば、そのまま一般名処方で院外処方箋が出ていくと、もちろん、銘柄処方を選べば、銘柄名で処方箋が出ると、そういうようなオーダーシステムというのが可能ではないか。ただ、これには、初期費用、ウイルス、メンテナンスの費用が必要だという形になってございます。
　もう一方で、スライド22でございますが、前回あるいは16日の議論の中で、いろいろある中で、１つは、いわゆる205円ルールといいますか、処方箋料におけます205円ルールの話がちょっとございます。すなわち、所定単位薬価が205円以下の場合は１種類としてカウントすると、そういう問題に対して、一般名処方をどう考えるのかという提案もございます。その問題提起も含めた対応案としまして、スライドの23でございます。
　全体的な対応案としてでございますが、１つには、医師が一般名処方を行うことを基本的には推進するということにしてはどうかということでございます。
　その際、処方箋の発行システム、提案システムと申しますか、それに対応した場合の改修の費用というのがかかるということでございまして、その費用、一部の関係者によれば、数十万程度を要するとなっていますので、この費用をどう考えるかというのが論点だと思います。
　それで、先ほどの一般名処方を行った場合の処方箋料の算定についての考え方といたしましては、薬剤における所定単位当たりの薬価の計算につきましては、当該規格のうち、一番低い薬価のものを用いて計算するという扱いにすれば、この問題も解決するんではないかと考えております。
　もちろん、こういう一般名処方で処方された処方箋が出た場合には、なお書きでございますけれども、保険薬局におきましては、いわゆる薬担則におけます後発医薬品の調剤の努力義務というのが課されていますので、それに基づいて適切に対応するという形になるんだろうと思っています。
　それから、処方箋様式の変更でございます。これに関しましては、具体的に対応案ということでございますが、現在ございます、すべて後発品の変更が不可という、そこの署名欄を廃止する形にして、個々の医薬品ごとに変更の可否を明示する様式に変更したらどうかということで、具体的なイメージとしましては、スライドの26でございます。ちょっと横になってございますが、こういったような形で、真ん中辺りの処方欄の右側の方に変更不可という欄を設けまして、そこに変更不可の場合には×を付けると、それで署名をすると、そういう処方箋にしてはどうかという御提案でございます。
　スライドの27からでございます。前回の中医協において提案された課題ということで２点ほどございます。
　１つは、三浦委員の方から御提案がございましたけれども、いわゆる変更調剤したときの処方医への情報のフィードバックの在り方ということについて検討していただきたいという御提案でございます。
　これにつきましては、今回の調剤結果によれば、変更調剤した場合に、変更調剤の都度あるいは最初の変更時、その後は、さらに変更したときと、そのときに情報提供することを医師サイドは望んでいるということになってございます。
　今でも実際のフィードバックの在り方については、保険医療機関との間で、あらかじめ合意された方法で行えばいいと、差し支えないという形になってございますので、情報提供文書あるいはお薬手帳の活用等についてこれまでどおり、当事者間の合意に基づいて実施していただくということで、よろしいということにしてはどうかという提案でございます。
　もう一つの事項といたしましては、飛んでいただきまして、スライドの31でございます。
　この中で、薬局におけます調剤体制加算あるいは調剤加算あるいは情報提供料といった
ものの点数がございますが、これについて、中身を少し整理する必要があるだろうという御提案がございました。これについては、必要なものについては、整理合理化したらどうかという御提案でございます。
　薬価については、薬価の部会で議論しているということでございまして、最後、その他ということで、かなり前回も議論しましたけれども、品質の確保についてのもろもろの御指摘をたくさんいただいたところでございます。
　これについての対応といたしましては、スライドの35でございますが、現在でもアクション・プログラムに基づきまして、国、それからメーカーそれぞれが取り組んでいるところでございますが、これに加えまして、大きく２つのことを実施していくという形にしてはどうかということでございます。
　１つは、前回も御紹介しましたが、アメリカFDAの例にならいまして、厚生労働省あるいはPMDAが中心になりまして、医療関係者、国民向けに、よくある質問といいましょうか、科学的な見解、Q＆A形式のものを作成してはどうか。
　その中で、前回の議論にもございましたけれども、先発薬、後発薬の賦形剤とかあるいは添加物、これについては、異なることもある。それで、異なっても問題ないんだということも、この中で説明を加えるということで対応してはどうかということでございます。
　その科学的な見解の質問例をここに２つ示しておりますが、評価項目とか試験項目が少なくとも問題なのかどうかとか、あるいはその添加剤がことなっても同等といえるのかどうかということについての質問、それからお答えというのを入れてはどうかということでございます。
　もう一つは、これまでも御説明しておりますが、国立衛研が中心となりまして、ジェネリック医薬品品質情報検討会というところでいろんなジェネリック後発品の情報あるいは品質について検討を行っておりますが、この結果について、これまでもPMDAあるいは国立衛研のホームページで後発品してきているところでございますが、さらに積極的に情報提供するということにしてはどうかという御提案でございます。
　以上でございます。

○森田会長
　どうもありがとうございました。ただいまの御説明につきまして、御質問等ございましたら、どうぞ。
　それでは、三浦委員、どうぞ。

○三浦委員
　まず、スライドの６でありますが、調剤率の算出方法について、ここに書いてありますが、対応案として、生薬及び漢方製剤については、後発医薬品が存在しないということで、そもそもこの生薬漢方製剤は、先発あるいは後発の概念がないということでありますので、除外をしていただくということについては、お願いしたいと。
　ただ、これに関係して、1.6％程度、数量ベースで関係があるということもありますので、Nの数が関係あるということもありますので、その次のページのスライド７でありますが、これについては、その対応案が書いてありますけれども、現行20％、25％、30％の調剤体制加算については、改定案が22、30、35と示されております。
　前にもちょっと議論があって、１の20％というのはどうなのかということも御指摘があったかと思いますが、先ほど御説明があった、ちょっと飛んでスライドの31でありますけれども、こちらの方で整理をすると、後発医薬品調剤体制加算、それから後発医薬品調剤加算、医薬品情報提供料、これらをきちんと１回整理をするということについては、十分これでもよろしいかと理解しますので、ただ、そうなりますと、一生懸命頑張って20％いかないところが45％程度の薬局があるということでもございますので、ぜひ、薬局が実際に20％をいかない薬局であっても、さまざまな理由というのは、ここでも前に述べたことでありますが、在庫しているもの、それから手間暇が非常にかかる、一つひとつ説明して患者さんが同意をしなければならないと。これには、かなり実際に時間を要するということも理解をしていただければと、そういう意味では、ぜひ、調剤体制加算の１も残していただければというふうに思っています。
　スライドの11の薬剤情報提供文書における後発医薬品の情報提供の例として出ておりますが、これにつきましては、ジェネリック医薬品軽減額通知というのがあります。これを受け取った方のうち、実際、５割近くの方が後発医薬品に変更したという検証結果、それから、また、後発医薬品の切替えのきっかけということでは、一番多かったのは、薬剤師からの説明というのが検証結果からも出ているということもあり、こういう新たな方法でやってみるということは賛成であります。ただ、これにつきましては、価格、それから在庫情報等あるいは印刷も含め、大変手間暇、それから用意するものについてもかなり負担がかかるということについては、理解をしていただければと思います。
　それから、一般名処方についてでありますが、これは、スライド19以降のところですけれども、一般名処方の推進については、基本的には賛成であります。ここに書いてあるとおり、スライド23でありますが、この一般名処方については、やはり２つ目の黒ポツに処方箋発行システムの改修の費用としてかなり費用がかかるということが、これは、医療機関の方も薬局も同じであろうと考えております。
　最後に、スライド28でありますが、薬局における、後発医薬品に変更した場合のフィードバックでありますが、ここに出ているとおりでありますが、このお薬手帳等、さらに一層活用していただければ、実際に診療に当たる先生方も、それを参考にしていただければ、何に変わったかというのは、おわかりになるのかなというふうに思います。
　ただ、事前に医療機関側が、こういうフィードバックはぜひお願いしたいということであれば、それは当然薬局としてはきちんとフィードバックをしていくということを申し上げたいと思います。
　私の方からは、以上です。

○森田会長
　ありがとうございました。小林委員、どうぞ。

○小林（剛）委員
　これまで、私どもが申し上げてきた内容、それから、後発医薬品調剤体制加算の見直し、調剤に際しての後発医薬品に関する情報提供の新設、一般名処方の推進、処方箋用紙の改善について、事務局で積極的に御提案をまとめていただきましてありがとうございました。基本的には、この方向で進めていただけたらと思います。
　ただ、今の三浦委員御指摘のスライド23の一般名処方に変更する場合のシステム改修費用ということで、これは、スライド23の２つ目の丸ポツ、ここで処方箋発行システムの改修の費用としてと、この費用についてどう考えるのか、事務局が具体的にどう考えているのかというのは、よくわかりませんが、２年に一度の診療報酬改定で毎回システム改修を行っていますので、同じように、その中で各医療機関あるいは薬局の方で御負担いただけたら、あるいはのみ込んでいただけたらというふうに考えております。
　以上です。

○森田会長
　安達委員、どうぞ。

○安達委員
　そこは、先生、意見が分かれるところですが、これは、多分負担は薬局じゃないですよ、一般名処方をすると、医療機関側のレセコンのソフトをこういうふうに変えなければいけないんですよ、処方箋を出すときに変えますからということであろうかと思います。
　１つだけ、まず、申し上げれば、７剤規制と205円ルールの御指摘を、私はさせていただいたんですが、本当は、現状、高齢化して複数の故障をお持ちの方が増えているという状況の中で、特に内科の診療なんか、この７剤規制は、本当に不合理だなと思わざるを得ないケースが多々あるんです。つまり、どうしてもそれだけの種類の薬が、どう選んでも要るというものですね。たがら、この７剤規制は、現状に合わせたら、ある程度直すが一番いい話だと。それができなくて、どうしても残すのならば、ということで205円ルールのお話を私は申し上げたということですので、基本的には７剤規制を外すのがいいということだと思っております。
　それから、薬剤管理官に非常に根本的なことをお伺いしたいんですが、例えばスライド31でも、白川委員も、これだけ加算があって、どう削減に貢献したのか、例えば試算ぐらいしてみたらどうかということを前回おっしゃっていますね。私もある意味、そう思うんです。
　つまり、この後発品といえども、これは医療で使う薬剤であることは間違いないわけですから、ある意味、品ぞろえがある程度必要だというのは、必然的に出てくる話で、それになぜ加算点が付いているのか。つまり、病院にも入院の初日には20％以上の品ぞろえがある病院には30点付いているということを考えると、多分、そのプラスαの後発品を在庫することの、いわゆる管理等も含めた手間で付いているのかなと理解するしかないんですけれども、これだけの加算、つまり、正直いうと、これは病院よりは明らかに調剤薬局の方に有利な加算ですね。足したら30になりますが、しかも病院は入院初日だけです。調剤は、調剤するたびに付いてくるわけですね。明らかに差があるんですが、これだけ差を付けて、これだけの加算があるということの根本的な考え方は何ですか、これだけの加算をつくって加算をするというのは、何の意味なんですかということを、一度教えていただきたいと思います。

○森田会長
　では、これは、事務局からお答えいただけますか。

○吉田薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。後ほどまた、必要であれば、三浦委員の方から補足していただければと思いますけれども、これまで後発品がなかなか進まなかった理由の中に、薬局における在庫負担とか、そういうのがあって、なかなか対応が進んでいなかったという面があるんだろうと思っております。
　そういう意味で、薬局において、もろもろのインセンティブを付けるということから、このような説明あるいは実際に替えたときの加算、あるいは体制を整備するときのインセンティブを付けるための加算という形で、これまで評価してきていたということだと理解しているところでございます。

○森田会長
　三浦委員、どうぞ。

○三浦委員
　スライド31にあるとおりですが、後発医薬品の調剤加算とか、体制加算はよろしいかと思いますが、当初、後発医薬品を準備する用意もあるということで、これはたしか２点付いていたかと思います。
　それから、後発医薬品の情報提供料ということであります。これは、10点でありますが、これは、最初に先発品を後発品に替えるときに、必ず説明することが、もちろん、いろいろ説明するんですが、これは必ず点数を算定するということでは全くなくて、基本的には、算定要件がいろいろありますが、この薬とこの薬は値段もきちんと、幾つかあるうちの値段を、つまり、30日分出ていたら幾ら値段が、１錠当たり幾らと、それから、その薬の薬効薬理作用は、全く同等である、それから、場合によっては同等性も含め、きちんと紙に出して、それを渡すということも含めて、１回限りで算定できるものであります。
　ただ、現実的に、この10点を算定することによって、逆転することがあります。そういう場合には、現場では、薬局が患者さんに説明をして、その紙をきちんとお渡ししたとしても、逆転するというようなときには、算定していないというのが現状であります。
　ただ、患者さんには、もちろん同意は得ますけれども、実際問題として１回限り、しかも、説明をかなり時間を要してするということも含めての評価だったと理解しています。
　ただ、これは、今、申し上げたとおり、やはり説明するのは、ある意味、当然でもありますので、そういうことからも整理してよろしいんではないかと思います。

○森田会長
　安達委員、よろしいですか。

○安達委員
　はい。

○森田会長
　ほかにいかがでございましょうか。特にほかに御質問等もないようですので、本件にかかる質疑は、この辺りとしたいと思います。
　事務局におかれましては、本日の議論を踏まえて、さらに具体的な制度設計をお願いしたいと思います。
　それでは、次に移ります。次に、歯科診療報酬及び調剤報酬を併せて議題としたいと思います。
　事務局より、資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。
　まず、歯科医療管理官から、どうぞ。

○鳥山歯科医療管理官
　歯科医療管理官でございます。資料総－５、歯科診療報酬について説明いたします。
　まず、表紙をごらんください。全体の構成でございますけれども、総論を含めて６つの分野について御説明いたします。
　参考資料として、11月11日の在宅歯科医療の資料を添付しております。
　なお、白川委員からお尋ねのあった資料について、最後に御説明いたします。
　１枚おめくりいただきまして、見開きで左下の４番、それと右の５番、６番のグラフをごらんください。
　まず、５番のグラフでございますけれども、人口構造の高齢化に伴い、歯科診療所の受診患者も高齢化しております。
　また、下の６番のグラフのとおり、12歳児の１人平均のむし歯の数は、平成になってから約７割減少しております。
　これらを踏まえまして、資料４番が歯科治療の需要の予想をイメージしたものでございます。いわゆる健常者型ともいえる需要は、今後、さらに減少していくであろうと推測されますし、一方で、高齢者型ともいえる、治療の難度の高い患者や、ハイリスクの患者の増加が予測されます。
　図の右下の青い三角形の部分で、歯科治療の変化の内容を４つに分類しております。
　資料７番をごらんください。今年の８月に施行されました歯科口腔保健法の概要でございます。
　同じページの下の８番でございますけれども、こちらは、現在、検討が進められております、障害者総合福祉法でございまして、障害者に対する歯科保健医療の充実が提言の中で示されております。
　下の囲みの結論部分に、身近なところで歯科保健医療を提供する体制の整備、充実が示されております。
　資料を飛ばしまして、恐れ入りますが、11番をごらんください。高齢者などに対する安心で安全な歯科医療の提供についてでございます。ここでは、主治の医師との連携の対象となる疾患の追加と、再診時における安心・安全な歯科医療の評価の２点を提案しております。
　まず、12番でございますけれども、現在、主治の医師からの診療情報提供に基づき、高血圧疾患などの13の疾患に該当する患者につきましては、右下に示した施設基準に該当する歯科医療機関におきまして、安全・安心な歯科医療の提供の観点から歯科治療総合医療管理料が算定できる取扱いとなっております。
　この今後の方向性にお示しをしたとおり、現在のこの13疾患以外に、がんの科学療法や放射線治療を受けていらっしゃる患者さん、あるいはビスホスフォネート服用患者などについても新たに対象の疾患として追加してはどうかとの御提案でございます。
　続きまして、13番をごらんください。安全・安心な歯科医療の環境整備につきまして、20年度改定において、歯科外来診療環境体制加算として初診料の加算を設けております。
　おめくりいただきまして、15番、16番、17番に21年度の検証調査の結果がございまして、医療機関の評価、患者の評価を示しておりますけれども、いずれも総じて高い評価を得ております。
　18番の今後の方向性のところをごらんください。安全・安心な歯科医療の提供につきましては、初診に限らず、再診時にも求められますので、一定の施設基準を満たす歯科医療機関については、その評価を検討してはどうか。ただし、財政影響なども考慮いたしまして、初診時の加算を見直してはどうかとの御提案でございます。
　続きまして、19番以降が、障害者に対する歯科医療についてでございます。
　ここでは、いわゆる逆紹介の評価、障害者歯科との表現の見直し、症状の重い認知症を対象として明示してはどうかとの３点を御提案させていただきます。
　まず、21番でございますが、障害者の歯科治療の特徴として、歯科治療の困難性、それと特異的な歯科症状をお示ししております。
　23番をごらんください。障害者に対する歯科医療につきましては、初再診料の加算など、診療報酬上の評価をしておりますが、22年度改定におきましては、歯科医療機関から、いわゆる後方支援する歯科医療機関に紹介をした際には、紹介元、紹介先、それぞれ加算点数を設けております。
　しかしながら、いわゆる逆紹介については、同様の加算が設定されておりません。右側の25番のグラフの一番上をごらんいただきますと、58％の患者が、どこの歯科保険医療機関でも治療が受けられる環境を希望されております。
　このことは、先ほど申し上げました仮称、障害者総合福祉法の中でも示されているところでございます。
　27番をごらんください。現在、障害者加算の対象となる患者は、上の囲みの（１）から（４）までとなっております。加算の対象となるのは、あくまで歯科診療が困難な患者でございまして、障害者手帳を有することや、障害の程度とは、直接関係はございません。ただし、この点について、しばしば疑義を生じております。
　特に問題となりますのは、（４）のこれらに準ずる状態でございます。また、27番の下の囲みの上のポツでございますが、明細書の発行がされますと、障害者加算との請求項目に、患者さんが違和感を抱かれることがしばしばあるとの御意見もいただいておるところでございます。
　28番をごらんください。現在の障害者加算の対象とならない障害のある患者があるとの回答が約83％になっております。
　特に、しばしば御意見をお聞きするのは、認知症の患者でございまして、そこで、１つの考え方として、資料29番でございますが、これは、11月２日の精神科医療に関する中医協の資料でございます。ここの資料29番にお示しをした、認知症高齢者の日常生活自立度のランク?やM、これらを想定として、今の障害者加算の対象としてはどうかといったことを御提案させていただいております。
　障害者の歯科医療について、30番の今後の方向性のところで、今、申し上げた３点を改めて整理しております。
　繰り返しになりますが、１点目は、いわゆる逆紹介の評価。２点目は、障害者等の表現の見直し。３点目は、加算の対象に症状の重い認知症患者を明示してはどうかとの御提案でございます。
　続きまして、31番から周術期のいわゆる口腔ケアなど、チーム医療の推進について御説明をいたします。
　社会保障審議会にお示しをしております、次回改定に向けた基本方針案におきまして、重点課題の中に、病棟薬剤師や歯科などを含むチーム医療の促進などに対する適切な評価が挙げられております。
　ここでは、周術期の口腔ケアなどに関連いたしまして、病院と歯科医療機関との連携の評価、歯科のある病院において、歯科医師による包括的な口腔管理の評価を御提案させていただいております。
　33番をごらんください。入院前から入院中、退院後における、病院と歯科医療機関との連携による口腔ケアのモデルをお示ししたものでございます。
　下の34番でございますが、こちらは医政局で示されましたチーム医療推進のための医科、歯科の連携の事例集でございまして、２つ目のポツのアンダーラインの部分でございますけれども、地域歯科医師会など等の連携も含めた医科歯科連携のチーム医療の推進が示されているところでございます。
　35番から、いずれも歯科のある病院での周術期の口腔ケアの取組みの例を紹介しております。
　35番が、千葉大学の病院の例、36番が昭和大学の病院の例、37番と38番は、岡山大学病院の取組みでございます。
　例えば37番の右側のグラフをごらんいただきますと、肺がん手術の周術期の口腔ケアにより、肺炎の発生頻度が有意に減少したという成果を示すものでございます。
　39番をごらんください。こちらは、入院前や退院後における病院と歯科医療機関の取組みの例でございまして、国立がん研究センターと日本歯科医師会の連携事業の概要でございます。
　また、下の40番でございますけれども、こちらは、柏の歯科医師会が歯科のない慈恵医大の柏病院などと連携をしている事例でございます。
　一方、周術期の口腔ケアに対する歯科診療報酬上の評価がどうなっておるかということでございますが、それが資料41番でございまして、先の22年度改定におきまして、歯科口腔外科の領域の手術に限定いたしまして、術後、歯科衛生士による専門的口腔衛生処置を評価しております。
　これについては、術前の評価でありますとか、医科領域の手術に対する評価を御意見、御要望としていただいておるところでございます。
　43番の図をごらんいただきながら、44番の今後の方向性をご覧いただきたいと思っております。
　周術期の口腔ケアにつきましては、歯科医療機関が入院前や退院後に病院と連携する場合の評価、上の図の黄色の矢印の部分でございますけれども、これにつきましては、現在、高血圧症等、13の疾患について、主治の医師などとの連携を評価している、歯科治療総合医療管理料、先ほども出てまいりましたが、既にこういう項目がございますので、周術期の口腔ケアなどの患者についても、この歯科治療総合医療管理料の対象疾患に追加してはどうかというのが提案の１点目でございます。
　もう一点目は、入院期間中の口腔ケアについてでございます。特に、歯科のある病院でございますけれども、これにつきましては、先ほどお示しをした、幾つかの病院の取組み例などを参考にしつつ、歯科医師による包括的な口腔ケアの管理の評価を検討してはどうかといったことを考えております。
　また、病院の多くは、歯科がございませんけれども、歯科のない病院につきましては、現在も病院への歯科医師への歯科訪問診療などが、歯科診療報酬上、制度として認められておるところでございますので、形式的には歯科診療報酬上の対応が可能になっているところでございます。
　続きまして、45番から、歯や口腔を長期的に維持する技術、特に歯周病について説明をいたします。
　ここでは、糖尿病などで歯周病の重症化や再発のリスクが高い患者に対する病状安定後の治療期間の短縮について御提案をさせていただきます。
　48番のグラフをごらんください。これは、年齢階級別の現在歯数と喪失数のグラフでございまして、グラフの青の部分は、現在歯数、残っている歯の本数でございます。
　一方、点線の部分は、喪失歯数でございまして、点線の部分のうち、太い点線の部分、これが歯周病による喪失歯数でございます。喪失歯の半分以上は歯周病が原因でございます。
　右側の下、50番をごらんください。歯周病の治療の体系を大まかに示したものでございますが、最初にエックス線写真などによる検査結果を踏まえまして、２番目のステップ、歯周基本治療と書いておりますけれども、歯石の除去だとか、ブラッシング指導などを受けていただくと。その後、症例によりましては歯周外科手術を実施して、これらの治療後、病状が安定いたしますと、歯周病安定期治療というものに移行いたします。この歯周病安定期治療、英語の略称でSPTと申しますが、その概要を次の51番にお示しをしております。
　中等度以上の歯周病につきましては、一旦病状が安定いたしましても、再発する可能性が非常に高いため、病状安定後も定期的に歯石の除去などが必要でございまして、この歯周病安定期治療、SPTは、その費用を包括的に評価したものでございます。
　52番をごらんください。今、申し上げた歯周病安定期治療のSPTの実施により、歯の喪失がどの程度減少するかを示すものでございまして、右側の囲みの一番上のところをごらんいただきますと、このSPTを実施しますと、１年当たりの歯の喪失本数が、約0.1本になると。歯周病の治療を行っても、SPTを実施しない場合には、喪失の本数が２倍の約0.2本に増えると、そもそも歯周病の治療を実施しない場合には、0.36本ということで、このSPTの実施により、歯の喪失が減少することが明らかになっております。
　続きまして、53番をごらんください。歯周病のリスク要因には、大別すると、この楕円でお示ししたとおり、３通りございまして、特に太い線の部分が歯周病の悪化や再発がしやすいリスクの高いものでございます。
　下の54番の表の右側の薄いピンクの部分と赤の部分をごらんいただきたいと思いますが、現在の歯科診療報酬では、歯周病安定期治療SPTの間隔が、原則３か月でございますが、歯周外科手術を実施した場合には、この３か月の期間の短縮が認められております。
　しかしながら、中等度以上の歯周病の患者であっても、歯周外科手術を実施しない患者については、この期間の短縮が認められておりませんで、歯周外科手術の有無によって、整合性に欠けた取扱いとなっております。
　そこで、今回、中等度以上の歯周病の患者でございまして、かつ糖尿病などで歯周病の再発リスクの高い患者の歯周病安定期治療の間隔を短縮してはどうかとの御提案でございます。
　続きまして、資料を少し飛ばしまして、59番と60番でございますが、歯科の用語につきましては、しばしば難しいとの御指摘も踏まえまして、これまでの改定につきましても、わかりやすい言葉に見直しをしてまいりましたが、今回も同様に見直しをしたいと考えております。
　最後に、11月11日の在宅歯科医療が議題になった際に、白川委員からお尋ねのあった資料について御説明をさせていただきます。
　資料の最後と、最後から２枚目をごらんいただきたいと思います。まず、87番の資料でございますけれども、こちらは、１歯科医療機関当たりの訪問歯科診療の１か月当たりの延べ人数でございます。在宅療養支援歯科診療所と、それ以外の診療所を平均値で比較いたしますと、在宅療養支援診療所の人数は多くなっております。
　下の88番でございますけれども、こちらは、１歯科診療所当たりの在宅歯科の患者数について、一定の条件で粗い試算を行ったものでございまして、要介護者の需要を30％から５％まで５段階で、また、実施する歯科医療機関数を17.9％から30％まで３段階で条件設定した場合に、１歯科診療所当たりの患者数を試算したものでございます。
　最後になりますが、89番と90番でございますけれども、こちらは、在宅療養支援歯科診療所の都道府県別の状況でございまして、上は実数、下は届出の割合でございます。
　以上でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。それでは、続いて薬剤管理官、お願いいたします。

○吉田薬剤管理官
　続きまして、調剤報酬についてでございます。資料は、中医協の総－６でございます。
　調剤報酬におけます検討課題、大きく４つ挙げてございます。後発品の話、それから在宅薬剤管理指導業務の推進、それから、薬学的管理・指導の充実、それから全体的な適正化・効率化ということでございます。
　スライド３、後発品につきましては、先ほど議論したところでございます。
　スライド４からが、在宅の薬剤管理指導業務の推進の関連でございます。御提案したいことは、在宅で実施しております薬局における施設基準をつくり、それを評価することということでございます。
　スライド５にございますように、現在、在宅を行う場合には、この在宅患者訪問薬剤管理指導を行う旨の届出を出す形になってございます。
　一方で、基準調剤を行う場合の基準調剤の施設基準等もございますが、一定の重なりはございますが、少しずれていると。実際には、在宅の業務を行っているのは、下のピンクのところでございますが、１割程度と、それほど多くないというのが現状でございます。
　このような中、在宅を実際に行う場合の課題と、スライド６でございますが、当然のことでございますが、人的なあるいは物的な対応が当然必要になるということでございます。
　おめくりいただきまして、スライド７、８、これは前回の議論のときにお示ししたものでございますが、周りの医療あるいは介護の関係者への周知が十分に行われていないということ。あるいは医療材料・衛生材料の供給についても、積極的に関与する必要があるというようなことを示しております。
　そのようなことを踏まえまして、スライドの９でございますが、在宅の対応可能な薬局に対する情報を医療機関等に周知すること、あるいは医療材料・衛生材料の供給に関与するような取組み、これらも含めて在宅業務に十分に対応している薬局については、総合の体制整備が必要になりますので、その御提案としまして、一定以上の過去の実績も考慮した形での施設基準というのを別途設け、それを評価する形にしてはどうかという御提案でございます。
　それに関連いたしまして、先ほど、いわゆる基準調剤、かかりつけ薬局たる基準調剤ということを行っている施設基準というのがございますが、それも、この際、見直しを行ってはどうかということの提案でございます。
　スライド10、これが現在の基準調剤の施設基準の比較でございます。１と２と２つございますが、今回、見直しをすべきと思われるところは、品目の関係でございます。基準調剤１が500品目、２が700品目となってございますが、おめくりいただきまして、スライド11でございますけれども、基準調剤を算定していない薬局におきましても、緑の棒グラフでございますが、平均で792品目という形になっているということで、現在の備蓄医薬品の基準を既に超えているということをどう考えるかということでございます。
　スライド12でございますが、薬局の開局時間を見た場合に、一部の薬局、真ん中辺りの（２）で書いてございますが、ほんの一部ではございますけれども、平日の昼間の時間に一時的に閉局する。さらに一旦閉めて、また開けるという薬局があるということでございます。
　こういうような状況を踏まえまして、スライドの14でございますけれども、備蓄医薬品の品目数についての施設基準の要件を見直すことを行ってはどうか。
　もう一方では、地域医療との連携を評価するという観点に立てば、明らかに特定の保健医療機関の開業時間等に応じたような形で、薬局の開局時間を設定していると、そういう薬局については、基準調剤加算を算定できないというような形での施設基準の見直しを行ってはどうかと、そういう御提案でございます。
　スライド15、16でございます。これは、実際の小規模薬局で、実際に在宅患者訪問薬剤管理指導を行う場合の連携ということでございます。
　前回、こういう先進的な事例というので、沖縄の例をお示ししたところでございますが、それを踏まえて、どういうイメージかというのを示しております。
　左の方でございますが、あらかじめサポート薬局とグループ化・連携した形におきまして、通常は基幹薬局が在宅訪問を行うという形を取るわけでございますが、右側でございますが、臨時の場合、対応できない場合、そういうときに、臨時的にサポート薬局が対応すると、在宅訪問を対応すると、こういう臨時的な対応についても、保険請求可としてはどうかという御提案でございます。
　スライド17からが、いわゆる薬学的管理指導の充実ということで、大きく３つのことを御提案したいと思っています。
　１つは、丸１でございますが、薬剤服用歴管理指導料と薬剤情報提供の在り方ということでございます。
　薬剤服用歴管理指導料、いわゆる薬歴に基づく服薬指導等でございます。
　スライド19、20でございますが、スライド19は処方箋１枚当たりの薬剤料、これを、いわゆる３要素分析と申しておりますが、投薬日数、薬剤の種類あるいは薬剤料、そういうので見た場合の、処方箋１枚当たりの薬剤料にどれだけ寄与しているかということでございますが、それの伸びを見た場合に、投薬日数の伸びというのが一番大きいという形になっているところでございます。
　このような中で、必ずしれが残薬とか飲み残しにつながるわけではございませんが、飲み残しにつながる可能性が高まるだろうというのもあります。
　そのような中、スライド20でございますが、薬歴、これは一部の例でございますが、こういうカレンダー形式で例えば薬歴を管理すれば、処方箋を受け付けたときに、過去の処方あるいは調剤局から服薬状況が確認できることから、残薬の確認が容易になるんではないかと考えるところでございます。
　スライド21でございますが、薬歴を通じて、いろんな疑義照会あるいは処方変さらにつながることもあるということでございます。
　一方で、スライド22からでございますが、いわゆるお薬手帳に薬剤情報提供料というものがございます。これは、患者さんの手帳に経時的に記載された薬歴を通じて、薬剤使用の適正を図るというものでございますが、これにつきまして、スライドの23でございますが、先般の東の大震災の場合におきまして、このお薬手帳を通じたお薬に関する情報の共有というのがスムーズにいったということで、その有用性が再確認されたと認識しているところでございます。
　ただ、このお薬手帳の普及でございますが、スライド24でございますが、高齢者の方は６割を超えてございますが、全体として見た場合には、半分以下、全体で55％の普及率になっているということでございます。
　スライド25でございますが、かつては後期高齢者の薬剤服用歴管理指導料という評価体系の中では、いわゆる薬歴の部分とこの薬剤情報提供料、これが一体となった評価体系であったというような事実がございます。
　したがいまして、御提案としましては、スライド26でございますが、そのお薬手帳を通じた薬剤情報共有が有用であろうと考える中、薬歴と一体的な情報提供、薬剤管理指導を行えるような薬剤服用歴管理指導料と情報提供料を合わせたような診療報酬上の評価体系にしたらどうかということでございます。
　その際、薬歴を活用した残薬確認の効果もどのように考えるかというのが論点になろうかと思っております。
　スライド27からが、２つ目の提案でございます。いわゆるハイリスク薬というものでございますが、特に安全管理が必要な医薬品としまして、服用に際しての注意事項等について指導を行うべき薬剤というのがございます。これを行った場合には、加算が付くという形になっているわけでございますが、スライド29でございますが、それを行う上での問題点といたしまして、複数種類処方されていた場合に、すべて行うことは難しいとか、あるいは算定基準、あるいは確認すべき項目が困難であるという面が実際にあるということでございます。
　スライド30でございますが、そのハイリスク薬を対象とした管理指導の標準的な方法を示しています。この赤で書いてあるところが、例えば処方箋からわからない臨床検査値等を収集しなければいけないのかどうかと、そういうようなところが実際に確認が困難あるいは算定基準がはっきりしないというところで実際には不都合が生じているという部分があるんではないかということでございます。
　スライド31でございますが、そのハイリスク薬につきましては、一般的なA錠、Bカプセル、C細粒とあった場合に、一般的な管理指導は当然行うわけでございますが、それに上乗せで、ハイリスク薬としての特別な管理指導を行って、かつ、それをすべて行った場合に算定できる形になるわけでございますが、一部のものが不十分、上乗せの確認が不十分だという形になりますと、すべて算定不可となるという形になっているわけでございます。
　御参考までに、医療機関におけます薬剤管理指導のハイリスクの方につきましては、入院患者に対して行っているということで、入院患者に対して行える部分と、薬局においては、その対象が外来患者であるということから、先ほど申し上げたような２種類以上のハイリスク薬が含まれた場合には、そのすべてに特別な薬学的管理指導を十分に行うのは、現実的にやや困難な面もあるということがいわれているところでございます。
　したがいまして、スライド32のところで２つの御提案でございますが、ハイリスク薬の算定要件の一層の明確化を図ってはどうかということ。
　もう一つは、複数処方されている場合で、一部のハイリスク薬の特別な管理指導が不十分な項目がある場合にも、適切に対応している部分の管理指導を部分的に評価することをどのように考えるかということで御提案の方をさせていただいているということでございます。
　それから、薬学的管理指導の３つ目でございます。乳幼児への薬学的管理指導の充実ということでございます。
　スライド34にございますように、乳幼児につきましては、患者背景のインタビュー等々、成人とは異なる服薬指導、特別な配慮が必要ということになるわけでございます。
　スライド35、36でございますが、具体的な薬学的管理指導の内容を見てみますと、薬用量あるいは剤形、服薬指導の確認という中で、この赤で書いている部分といいますのが、体重の確認あるいは剤形の選択あるいは服薬方法の工夫という部分が薬学的管理指導にあるわけでございますが、それは、スライド36でございますけれども、現在においては、それは調剤料におけます加算で乳幼児についての特別な加算という中で評価されているという形になっているというのが現状でございます。
　したがいまして、提案といたしましては、スライド37でございますが、調剤技術料の中で評価されている乳幼児に対する薬学的管理指導業務につきましては、この調剤技術料における現行の扱いの、これを整理するということと併せまして、別途、薬学的管理指導の方で評価するという形にしてはどうかという御提案でございます。
　最後、適正化、効率化でございます。１つは、調剤基本料に関することでございます。
　スライド39からでございますが、今年の１月でございますけれども、いわゆる行政刷新会議の方で、この調剤基本料について、一元化してはどうかと、さらに一元化するに当たっては、現在、例外的な24点があるわけですが、その24点の方に一元化したらどうかということを中間とりまとめでされたところでございます。
　この現状を見たのがスライド40でございますが、現状におきましても、24点というのは、そもそも経営効率を考えて、例外的に一部の薬局に適用されているというものでございます。
　ここでごらんいただけますように、1.5％のところが、その対応をしているということで、既に40点で一本化されていると考えられるんではないかと思われます。
　スライド41は、これまでの変遷でございますが、かつてはかなり区分が分かれておりましたが、現在では、一本化に向けて収束化してきているということでございます。
　そういうことから、スライド42でございますけれども、調剤基本料については、現行の仕組みで、原則一元化されていると考えられるのではないかということでございます。
　最後でございますが、もう一つの適正化事項でございますけれども、薬学管理におけますもろもろの情報提供料というのがございます。スライド44でございますが、その分割調剤等に関する情報を保険医療機関に対して提供する調剤情報提供料、それから患者さんの服薬状況あるいは服薬指導の内容を提供する服薬情報提供料あるいはその加算というのがございます。
　これが、一連の中で、同じ点数の点がございますので、それについては、今般、整理合理化して、全体を診療報酬上１つの項目として評価してはどうかという御提案でございます。
　その際には、基本的には処方医の求めに応じた情報提供を基本とする形を取りたいと思いますが、薬剤師が特段の理由により、医師に情報提供の必要性を認めたときには、算定できるという形にしてはどうかという御提案でございます。
　以上、事務局からでございます。

○森田会長
　どうもありがとうございました。ただいまの御説明について、質問、御意見を賜りたいと思います。
　佐藤専門委員、どうぞ。

○佐藤専門委員
　先ほどお示しされました歯科診療報酬についてのスライドの４のところをごらんいただきたいと思います。歯科保険医療を取り巻く現状のまとめの中で、スライド４のところを改めてちょっとごらんいただいて、超高齢化社会における歯科医療のあるべき姿がイメージ図の段階とはいいましても、このように歯科治療の需要の将来予想を示した初めてのものでございまして、大変意義があろうと思います。
　次回の診療報酬改定はもとより、長期的な視点でこの図を念頭に歯科診療報酬の在り方を検討していくのが望ましいと考えられます。一言コメントさせていただきました。
　ありがとうございました。

○森田会長
　ありがとうございました。ほかに、堀委員、どうぞ。

○堀委員
　本日の資料につきましては、いろいろと不満足なところもございますが、前改定からの継続性の中で、今、いわれたとおり、一定の将来展望を示して、いろんな問題を盛り込んだということで評価したいと思います。御苦労様でございました。
　それで、この資料には、特出し的な項目だけが記載されておりますが、まず、併せて長年財政的な理由によって評価が据え置かれている歯科の項目については、ぜひ、適正な評価を検討願いたいと思っております。
　９月の国会答弁書を見ますと、25年間評価が据え置かれている歯科の項目は58項目あるということもございますので、その辺のことをよろしくお願いしたいと思っております。
　それから、医療経済実態調査に関しまして、前回の総会でお示ししたとおり、歯科診療所に限っていいますと、例えば単月比較で、損益差額が初めて100万を切ったということで、ずっと厳しい状況が続いているという話の中で、特にそういったところが危うくなってきていると思っております。個々の技術料評価が不十分ということも踏まえて、包括的に評価されている初再診療の引き上げをぜひ検討していただきたいと思います。
　前回の改定で、少し見直しはありましたが、まだ、歯科の方が他科に比べて低い基本診療料にあるということは、御承知のとおりだと思っております。
　歯科の方は、私の方は私だけなので、ちょっと資料に沿ってできるだけ簡潔にコメントをしたいと思いますが、11番のスライドからは、高齢者に対する安全な歯科医療提供と記載して、２つの項目が出ております。
　最初の12ページの歯科治療総合管理料、これは２つとも余り取組みが進んでいない項目だと認識いたしておりまして、真ん中に書いてあるとおり、これは紹介元の医科の医療機関が、情報提供料を算定した場合に歯科の紹介先が算定できるということで、歯科としては、この算定があったかどうかまでは確認できないという非常に難しい要件になっております。常識的に、この辺は、文書により紹介を受けた場合というふうな形で見直しを求めていきたいと思っております。
　それから、12ページの方向性につきましては、２つの対象疾患の追加が出ておりますが、これにとどまらず、必要性のある患者については、カバーできるように検討いただきたいと思っております。
　13番の歯科外来診療環境加算ということで、これも余り取組みが、届出自体が少ない、６％台と思っておりまして、施設基準のハードルと評価が見合っているのかどうかということを少し懸念しております。ここでは、歯科外来の特殊性に、実は改めて配慮を求めたいと思っておりますが、特に唾液や浸出液、血液の中で、その飛まつの対策もしながら日常的に歯の切削や外科処置を行っているという特殊性がありますので、そういった意味で、今、書いてあります、歯科外来診療環境加算、決して評価が十分ではないと思っております。
　その意味で、今回の御提案にあります18番の再診においても評価するということについては賛成いたしますが、一方で、財政的な理由から初診についている加算を引き下げるということは、今、いったとおり、現在でも決して十分ではないということから反対であります。
　特に18番の書きぶりでありますが、財政影響に考慮しつつというところは、本来、医療行為の評価をどう見るかというあるべき評価をする前に、財政的事情の議論を持ってくるということで、ちょっと議論の順番としては、いかがなものかという印象を持っております。
　19番からは障害者歯科医療ということで、新しい方向性が出ておりますが、この部分は、現在、地域では大学病院あるいは口腔保健センターで担っているところであります。ただ、そういったところが、今、手一杯になっているということも承知しておりますので、ここの提案にある逆紹介の仕組み自体は時宜を得ているものと理解しておりますが、それなりの仕組みの整理とインセンティブが不可欠だろうと思っております。
　27番のスライドに日本障害者歯科学会の意見がありますが、この加算の扱いについては、簡単にいいますと、障害者でなくても治療が困難な状態もある、また、逆のこともあるということで、その辺りの実態を整理して、実態に即したわかりやすい仕組みにしていただきたい。認知症の提案もありますが、認知症のことは、その仕組みの上で適正な形で議論していただきたいと思っております。
　それから、障害者という言葉の見直しについては、これは患者さんの心理もありますので、当然見直すべきだということで賛成するところでございます。
　31番からは、周術期の口腔ケア、チーム医療ということでありますが、これは周術期に限らず、いわゆる口腔ケアの有用性ということは中医協の場でも、これまでもデータが示されてまいりました。
　このところにおいては、問題として、今、管理官から御説明があったように、病院に歯科の併設があるか、ないか、それから入院中か入院前後か、あるいは対象となる手術の整理、幾つも課題があると思いますので、このところの仕組みの整備については、中長期的な展望の下で対応するべきだろうと思っております。
　もう一つ、ここのところで大きな課題として、いわゆる口腔ケアの有用性の認知が進む中で、これまで扱ってきた口腔ケアという文言といいますか、内容が適切かどうかということが、今、問われていると思っておりまして、従来使われていたような口腔ケアはどういったものなのか、内容の明確化も踏まえて、この整理が求められていると思っています。我々も内部で議論を始めておりますが、ぜひ、今回の改定の議論の中でも検討していただきたいと思っております。
　44ページにあります、今後の方向性については、そういった将来のステップという意味で賛同いたしたいと思います。
　それから、45ページから最後に、歯や口腔の機能の長期維持管理と書いてあります。ここでは歯周治療が中心になった資料になっておりますが、46ページの写真で例示がありますとおり、歯は口腔の機能の維持管理ということには、日常診療の多くの技術が関連するところであります。
　それと、この技術のほかにも中医協でも何回か御指摘しましたが、６番のスライドにあるようなう蝕が減っていることや、残存歯の数が増えているということについては、これは日常診療で歯科医師や歯科衛生士が患者さんに対する助言や指導を徹底して行ってきたという成果であります。
　そういった意味で、それらはこれまで評価されていたわけでありますが、最近になって、例えば１日で終了するケースは、そういった指導を評価しないというような一部の考えが出てきているということで、今回の改定におきましては、そういったことをしっかりと実績を踏まえて検討していただきたいと思っております。
　それから、さっき出ましたSPTにつきましては、なかなかぴんと来ないところがありますが、簡単にいいますと、一旦治療が終了して安定した後も歯周病については、そのままにしておいて定期的な管理や処置を行わないと、再発や重症化があるということで、そこで入ってきた処置でありまして、これは日本歯周病学会からもSPTに関する対象患者さんの見直しを求め、あるいはさっき出てきたような算定間隔のことについても見直しを求めたいという要望が出ておりますので、55ページにある方向性に加えて、それらも検討いただきたいと思います。
　それから、歯周病に関する臨床現場からの大きな問題提起があります。若干、中医協の議論とは離れるかもしれないんですが、いろんな治療行為については、指針、ガイドラインというものが存在しますが、歯周病に関して、この指針については、本来、臨床の医療を支援するという建前でつくられているはずなんですが、このガイドラインは余りに絶対視して取り扱っているという傾向があるということが臨床現場からたびたび出てきております。そのガイドラインに外れたような治療については、これを否定する傾向があるということで、その色合いをもった通知も幾つか出ているという印象を持っておりますので、この問題についても、臨床現場の多様性を否定することがないように正しい方向で検討を願いたいということをお願いしておきます。
　最後に１点だけ、これは資料に記載がない点でありますが、11月の総会で、在宅歯科の議論の際に申し上げました、歯科の点数表は医科に比べてかなり細かいという印象を持っておりまして、中には臨床にそぐわない通知もございます。これも臨床現場から繰り返し問題提起がありまして、今改定でぜひ、精査、整理をして、すっきりとわかりやすい品格のある通知の体系にしていただきたいと思っております。
　本日は、時間の関係もありますので、細かいことは控えますが、必要であれば、これについては資料提供する準備もございます。
　以上でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。それでは、関連して、三浦委員。

○三浦委員
　それでは、調剤報酬の方についてお話をさせていただきます。
　資料の５枚目以降でありますが、在宅患者訪問薬剤管理指導と施設基準についてということで、スライド９にもありますとおり、在宅医療推進のための施設基準の見直しというのは、これは体制整備ということでは、この考え方でよいと思いますけれども、基準調剤加算もそうでありますけれども、項目をどんどん増やすということだけでなく、やはり現場を重視した形にしていただければと考えております。
　例えばその下の10以降でありますが、やはり薬局自らある程度高いハードルを目標に掲げるというような必要もあると考えています。スライド12にもありますように、この開局時間で、例えば昼に休むなど、こういうことは、やはり施設基準としてはどうかということも含め、薬局自らがもっと積極的に、どうやって在宅医療に取り組むかも含めた施設基準の在り方が必要かとも考えます。
　スライド15以降でありますが、この在宅患者訪問薬剤管理指導料の共同算定についてでありますけれども、基本的には16の左の図の方でありますが、基幹薬局といいますか、在宅基幹薬局、かかりつけ薬局と申しますか、そういうところが、まず、基本的にあって、そして、そこが対応するというのが当然であります。ただ、少人数の薬剤師の薬局も多いこともあり、例えば土日、祝日あるいは24時間対応ということになると、自信がないなどということもあり、ちょっとちゅうちょすることもあるというふうにも聞いております。
　スライド16の右の図のような仕組みがあれば、もちろん、薬局だけでなく患者さんの方も安心できる体制ではないかということもあり、これについては、新たな評価ということではなくて、こういう仕組みづくりが在宅推進につながるのではないかと考えます。
　スライド17以降でありますが、17から26までについては、薬暦とお薬手帳について、どういうふうに見直すかということだと思います。お薬手帳の算定率というのが55％ということでありますが、算定率が55％ということは、算定要件というものを含めますと、実際は、かなりの方が実際にお薬手帳を持っているんだということは、現場としても実感しております。ただ、実際にそのお薬手帳をどういうふうに活用するかというと、薬局では、手帳にシールを張るということよりも、手帳の内容を確認して、前回から今回までかかった方の、ほかに医療機関にかかったり、お薬をほかで飲んだりしていないか、そういうことも含め確認をして、必ずその内容を薬歴の方に書いて、そして、次回また患者さんが来るときに、当然相互作用、重複投薬もチェックすることも併せて、あるいは残薬の確認ということも併せてチェックをしている。それを必ず薬歴に記載するということも含めると、それぞれが算定するというようなことよりも、以前、後期高齢者医療制度の中で、その手帳と薬歴が併せて活用されていたことがありますが、実際にその名残といいますか、今も75歳以上の方は、かなりの率でお薬手帳をお持ちになっていると、現実にそれがかなりうまく活用されているということも含め、きちんと見直しをしてよろしいのではないかというふうに考えます。
　それから、スライド27以降の特定薬剤管理指導加算についてでありますが、いわゆるハイリスク薬の範囲につきましては、以下、点数表の薬学的管理指導２ということと同じでありますけれども、実際には、例えば初回にお薬を投薬するとき、初回投与時のときは、当然、お医者さんがその薬に対する副作用あるいは危険性についても十分説明をされてきているというふうに思っております。
　ただ、実際に薬局でお薬そのものをお見せして、そして、再度ダブルでといいますか、説明するということも大切ではないかというふうに思います。その場合、必ず説明した内容を複数個あったとしても、その違いも含め、すべてきちんと薬歴に毎回記入しないと、それが１つ欠けてもなかなか算定できない仕組みにはなっていることは事実であり、毎回、毎回それを説明はしますけれども、実際に、なかなか必ずしも複数あったときの全部を説明して、全部を記載するかというと、そこにはちょっと難しい場合もあるというようなことで、その要件に達していないということはあろうかと思います。
　ただ、そんなことよりもといいますか、薬剤師がやはり説明して薬歴に書けばよいということだけではなくて、仕事の重要性、薬の危険性、それから副作用等も含めた説明の重要性、それが十分認識する必要があると思っております。薬剤師自身の責任の所在も含め、そういうことも十分認識しつつ、こういうことをやっていかなければならないというふうに考えております。
　それから、乳幼児に対する薬学的管理指導、スライド34以降でありますが、これについても、実は小児薬用量というのは、スライド35の１番の小児の薬用量のところにも書いてありますが、毎回基本的にはチェックをする必要がある、これは当たり前であります。ただ、それも調剤するときの加算について、乳幼児だからといって、特別の乳幼児加算というのがあるんですが、飲みやすくしたりするいろいろな工夫ですが、それをやるということも含め、この辺もきちんと一度整理をして、むしろそれよりも、なぜこの薬用量なのか、なぜこの薬なのかということをちゃんとチェックして患者さんに説明する方がより大切ではないかと考えております。乳幼児の調剤に対しての特別な加算という考え方も整理して、そして、むしろ薬学的管理や薬用量のチェックという意味合いから評価の仕方を考えていただいてもよろしいのではないかと思います。
　それから、スライド38以降の調剤基本料についてでありますが、調剤基本料の在り方につきましては、スライド40にもありますとおり、中医協でも何度か議論をされ、今日に至っていると聞いております。
　スライド42にもありますとおり、99％近くの薬局が基本料40点であり、今でも実質１本と我々も理解をしているところであります。
　情報提供料の適正化についてでありますが、なかなか実際にお医者さんから、医療機関側からの情報提供の求めがある、あるいは分割調剤をして、そして、そのことについて具体的に情報提供の必要性を認めるということなど、こういうことも薬剤師として当然やるべきことであると考えますので、この辺りも適正化ということできちんと見直しをするということも必要かと思っています。
　私の方からは、以上です。

○森田会長
　ありがとうございました。伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員
　私から、まず、１つ歯科の方で、障害者加算についてでありますけれども、先ほど管理官の方からも御説明がありましたように、私ども行政体にとりまして、障害者といわれる方々は障害者手帳をお持ちの方であります。障害者手帳をお持ちの方でも加算の対象にならない、また、反対にお持ちでない方が加算の対象になったりします。これは、私ども行政体にとりましても、また、そうした医療機関にとりましても、患者さんにとりましても非常にわかりにくいということであります。
　今回、歯科診療報酬上の障害者の表現を見直してはどうかということでありますので、ぜひ、品格のある、わかりやすいお名前に変更していただけるようにお願いいたしたいと思います。
　それから、調剤の方でありますけれども、これは、ぜひ、厚生労働省にお願いをしたいと思っております。今回の発災も含めまして、ずっといろんな形で高齢者の一人暮らし等々、各行政区、いろんな形で見守りとか、どういう形で健康を保っていくかということを非常に危惧いたしております。それぞれの自治体がそれぞれ工夫をしながら、例えば、今、かかりつけのお医者さんはどこだとか、お薬の状況はどうだとか、何を飲んでいるのか、冷蔵庫に入れていただくような器具をつくりまして、冷蔵庫に入れていただいたりしています。各自治体それぞれ工夫をしながら、いろんなケアのセーフティーネットを張っているわけであります。この資料によりますと、お薬手帳がこれだけ普及をしているということは、実は自治体は全く知りませんで、私どもが一生懸命、なおかつ二重にやっていたわけですね。二重手間といっては何ですが、本来、行政体が力を入れなければならなかったところです。厚生労働省からの通達ですとか、制度の変更というのは、各行政体にとっては大変重荷で、また来たのかといって、皆さん大変嫌がることが多いわけでありますが、こうした役に立つ資料を提供いただきながら、効率的に行政の、いわゆる社会福祉の場面のところを深めていくということは、非常に重要であると思っております。ぜひ、各自治体どこでも役に立つような資料については、積極的な公開と、公開は当然でありますし、積極的に使っていただくように各自治体にお勧めいただくことをお願いしたいと思います。
　以上であります。
　
○森田会長
　小林委員、どうぞ。

○小林（剛）委員
　調剤報酬について、三浦委員から、今、全般にわたっていろいろと御指摘がありました。
　調剤報酬における適正化、効率化については、これは調剤基本料、それからその他御提案がありますけれども、地域の医療提供体制の重要な役割を担っている、これは薬局ですけれども、資料を見る限りでは、経営的には悪くはないということで、基礎となる調剤基本料、それからその他の調剤報酬を含めて、全体としてもう少し効率化する余地があるのではないかと思いますので、一応、ぜひ、御検討いただけたらと思います。
　以上です。

○森田会長
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　歯科のことに関しては、私どもも一緒にやっておりますので、これからどんどんこういうふうな形でやっていって、この方針でいいと思うんですけれども、調剤薬局のことについて、私は、やはり原理原則で医療費を認めるべきだと思いますので、例えばスライド31のハイリスクの特別な管理指導で、従来は全部やらなければ取れなかったから、今度は一部でも取れていいんじゃないかと、こういう原理ですね。これでやったら医療費は、今の３倍、４倍付けないとならないくらいになってしまうんではないかと思うような原理だと、私は思っています。
　というのは、例えば効果の発現状況の確認を調剤薬局でどうやってやるんですか。それをどうやって質の担保をするのか、帳面上でやったよというだけでは、やはり患者にフィードバックされないので、こういうふうな加算の付け方というのは、私はいかがなものかと思うんです。
　同じ原理は、その次のページの34の乳幼児に対する薬学的管理指導、テオフィリン、これは非常に危険な薬です。これを小児科の医師が処方して、そして調剤薬局に行った場合に、そこで説明をすれば、またそこに加算が付くと、同じ小児科医もちゃんと説明をしているわけですね。同じ業務内容に、なぜ２回付けないといけないのかと、だとしたらば、それこそ小児科の医師の方に説明したということで加算を付けた方が、医療安全になると思うんですが、どういう基準でこういうふうな、やさしいんでしょう、薬剤管理官は全部労働を認めてあげたいという基準なんでしょうけれども、ただし、そんなことをいったら、医療管理官は、我々にとっては鬼みたいなもので、我々のことをやったことを全く技術料を認めていないわけですね。それで、薬剤の方は、どんどんこういう加算を、私は薬剤師さんのことをちゃんと認めていますよ、院内でちゃんとやってもらっていると、ただ、こういう加算の付け方の原理はいかがなものかと思うので、この辺、事務局、よくお考えになって、例えば効果の発現の状況の確認、例えば血圧の薬にしても、抗がん剤の薬にしても、その抗がん剤の効果の発現の状況をどうやって調剤薬局が確認するんだと、というような非常に疑問があるので、これの付け方は、私は反対です。
　あと、もう一つは、病院内の、今、薬学部が６年になりまして、薬剤師さんになるためには６年間行かなければいけない。研究者は４年間でいいと、薬剤師の資格を取ったと、その後も、やはり医師と同じように科の偏在が起きるような、つまり、病院に働くよりは調剤薬局の方が、ちょっと口でいうだけで、これは法的な責任がないんですよ。小児科の場合は、例えば医療裁判になれば、これは医師が完全に責任を取らされますから、責任があるような仕事の方にお金を付けないで、責任がないところにお金を付けるというのもいかがなものか。病院での薬剤師さんが減ってしまっては非常に困るので、その辺のことも勘案して、薬剤師会もそれは考えていらっしゃると思うんですが、むやみやたらとこういうような加算を付けるのは、三浦先生は、先ほどそれを適正に調整してくださいとおっしゃったのでおわかりだと思うんですが、それはやはり我々の二の舞をしないで、科の偏在が起きないようにしていただきたいと思います。

○森田会長
　ありがとうございます。それでは、三浦委員、どうぞ。

○三浦委員
　嘉山先生、本当に御心配いただきましてありがとうございます。今、幾つか嘉山先生から御指摘がありまして、例えば小児の方の薬用量等の話でございますが、テオフィリン製剤、確かに有効域が非常に狭く、副作用等もあるということで、こういうもののチェックは必要だということは、いうまでもないことでありますが、それがきちんとチェックできるかという御意見も、今、１つあったかと思います。
　実際には、現場では、小児科の先生が必ず小児の薬を処方すると、実は限らないんです。私も何度か経験がありますが、他科の先生が併せて、小児の薬用量の調整をしたり、整形の先生が子ども用の粉の薬を処方したりと、実際に幾つもあります。
　そういう場合には、やはり薬局で薬剤師がそれをチェックすると、これは違いますねということで、これは通常の疑義照会にも当たりますが、それ以上に、さらにやはり小児については体重等も確認した上でチェックを入れています。その辺について、特別な乳幼児の加算ということよりも、その辺のチェックの方を、評価を移していただきたいというのが１つであります。
　それから、ハイリスクについてでありますが、実際に、これは条件が大変厳しく付いています。バイタルサインの情報の得られたときは、その副作用等の可能性の有無についても薬学的な視点から検討を行うなど、なかなか難しい点があります。
　実際に患者さんによっては、医師が検査をした手帳などを持っていらっしゃいまして、その手帳をお見せいただくことなどが実際あります。そういう場合に、お医者さんから実際に聞いて、そして指導が行われている場合も多々ありますけれども、必要に応じては、それを薬局でも一応再確認させていただき、そして薬歴に落としておいて、そして、それを併せて、その薬に対して、この薬はこういう副作用等があるということを再度告げさせていただくと、それを何度か何度か行わなければならないということは、実際にやっております。
　それで、今回のこの提案につきましては、確かに嘉山先生御指摘のように、これをやっていくと、点数がすごくなってしまうんじゃないのということでありますが、私どもは、実際には、そうはならないと思っておりますし、これは、この部分で多分財政中立という形をもってやっていくんだろうというふうに考えております。ハイリスク薬というのを、先ほども申しましたように、薬剤師がより一層責任を持つということも含め、ここら辺の指導に対する評価の在り方ということを御理解いただければと思っております。

○森田会長
　どうぞ。

○嘉山委員
　先生は、大体のことはおわかりだと思うんですが、ただ、小児科以外の人がテオフィリンを出すということは、先生はあるとはおっしゃいましたが、そんなには多くないですよ、テオフィリンを小児科医以外が子どもに出したら大変なことになりますから。
　あと、説明をするということは大事なことですが、それは、私が薬局に行って風邪薬を買っても、ちゃんと風邪薬の危険性はいうわけで、ハイリスクだろうと何だろうと、それは薬のことを説明するのは、私は当然のことだと思っているんですが、なぜこれだけ、ほかの薬はやらないのかと、ほかの薬もちゃんと説明したらお金を付けるのかと、なぜこれだけと、非常に恣意的なところを感じるので、この基準ではちょっと認められないと、そういうふうな感じがしているですが、これは、事務局にちょっとお聞きしたいんですけれども、どういう基準で、こういう加算を、非常に心やさしい吉田さんだからなんですか。

○森田会長
　事務局、お願いします。

○吉田薬剤管理官
　嘉山委員、御指摘のとおり、そもそも薬剤師、まずは法的にも調剤したときには、薬剤の適正な使用のために必要な情報を提供すると、そういう薬剤師法におけます義務あるいは責務を負うということを、まずは申し上げたいと思っています。ですから、お薬全般について、まず、基本的な飲み方あるいは副作用等々については説明するという形なんだろうと思っています。
　それで、このハイリスク薬の関係につきましては、実は、医科の点数表におきまして、既に薬剤管理という形で評価されていることもございます。その関係もありまして、薬局においても、同様のお薬について、さらなる安全性の確認、さらなる徹底というために、こういうような薬学的管理指導を行った場合の評価を行ってよろしいんではないかということで、現在評価されているということでございます。
　今回の提案は、部分的に外来であるということからの難しい部分について、一部評価について評価できるかどうかということについて御議論いただきたいと、そういうことでございます。

○森田会長
　嘉山委員、よろしいですか。

○嘉山委員
　要するに、今のは、基本的に何でも付けてしまえばいいやというような考えなんでしょうけれども、そうではなくて、やはり責任の所在がどこにあるかできちんとお金を付けていくべきだと思います。

○森田会長
　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　歯科と調剤で１つずつございます。まず、歯科ですが、堀委員が口腔ケアと定義をという話がございましたが、口腔ケアというのがどういうものなのかということだと思うんですが、39ページの図を見ますと、（３）のところの説明を見ますと、口腔ケア、歯石除去、ブラッシング指導処置等と書いてありますから、歯石除去やブラッシング指導は口腔ケアではないのかなと思いますし、一方、35ページを見ますと、他科からの口腔ケアの依頼に基づきという前提で、歯科衛生士が口腔内清掃を行い、一方、看護師も口腔内清掃を行うということが書いてあります。この口腔内清掃というのは、口腔ケアの一環だと思うんですが、これを見ると、歯科衛生士もできるし、看護師もできるという内容に読めると思います。
　問題になるのは、先ほども話がありましたが、歯科のない医療機関での口腔ケアということなんですが、口腔ケアというのは、一方では、摂食、嚥下のリハビリの一環として、医師やSTなんかも関与する部分もございますし、もちろん、肺炎とか、そういう予防に必要な一般的な、すべての、あらゆる必要な高齢者にとっては、処置の１つというふうに変わってきていると思うんですが、どの辺まで歯科医師や歯科衛生士、歯科衛生士というのは、昭和20年代に決められた法律で、歯科医師の指示がないとできないということになっているようですが、その辺をもう少し歯科のない医療機関で口腔ケアがもっと、あるいは施設等を含めて、一般的な口腔ケアがもう少し幅広くできるようにする方向での検討が必要ではないのかなということを感じております。
　もう一つは、調剤についてですが、訪問薬剤管理指導、これは私も非常に重要だと思うんですが、私どものところのような医療資源の少ないところでは、当然調剤薬局も少なくて、調剤薬局の方々は、いわゆる調剤業務で手一杯ということで、訪問がさっぱり進まないような現状がありますので、医療機関の薬剤師も少ないんですが、どっちかというと、医療機関の薬剤師の方が熱心というか、やはり忙しい業務にもよく耐えて頑張っていただいていて、訪問も行っていただいたりしているんですが、もう少し連携とおっしゃるんでしたら、そういう医療機関も含めた連携とか、そういうことも考えないと、なかなか地方では、訪問薬剤師等まで進まないんではないかという気がするんですが、その辺を御検討いただければというふうに思います。

○森田会長
　白川委員、どうぞ。

○白川委員
　調剤報酬について、私どもが主張しなければいけないことを嘉山先生が代わりにいっていただいたのですけれども、要は調剤薬局の役割は何かということだと思うんです。薬剤師さんの任務は何かと、何も薬の処方だけではなくて、その正しい情報を専門家として患者さんに伝えると、あるいは指導するというのが、私どもはミッションだと思っておりますけれども、今の診療報酬の体系では、何かその都度いろんな形で加算とか報酬が付くという形になっているので、前回も、それだったら少しまとめたらどうですかという御提案もいたしました。私どもは、これは調剤だけではなくて、やはり患者にわかりやすいという観点からすると、包括化していくべきだと、医療も歯科も全部同じですけれども、そういうスタンスで考えておりまして、医療サービスを細切れにして、AというサービスをしたらAという診療報酬が付いて、CをやったらCが付くと、何かよくわかりませんという体系が一番困るんです。
　私にいわせますと、調剤薬局さんは一番包括化がしやすいところだと思いますので、いわゆる調剤料を含めて情報提供までをパッケージにして処方箋１件につき何点という形をベースにしていくべきだと考えます。その点数レベル等については、いろいろ議論のあるところだと思いますけれども、そういった方向で、調剤報酬についてもぜひ包括化といいますか、標準化といいますか、患者にわかりやすい形の調剤報酬体系にしていただくようにお願いいたします。
　以上でございます。

○森田会長
　三浦委員、どうぞ。

○三浦委員
　私も白川委員がおっしゃったとおり、患者さんの立場からしてわかりやすい、透明化というのが何よりかと考えています。
　今まで、これを議論してきた中で、こういう方向性で来たということがありますが、患者さんに説明のしやすい、そういう体系は、方向性としては基本的に間違っていないと考えておりますので、今、全部、幾つか包括せよということは大変難しいかと思いますが、できるものは、なるべく簡素化していきたいと考えています。
　以上です。

○森田会長
　花井十伍委員、どうぞ。

○花井十伍委員
　今の議論は結構重要なところで、嘉山委員がおっしゃったのはよくわかる話。例えば抗がん剤についてとか、抗ウイルス剤についてというのは、これは病院の専門薬剤師が説明した後に、では、調剤薬局でどれだけの情報が提供できるかというと、非常に難しい問題があると思うんですね。
　理想は、例えばがんのチームにいた薬剤師さん、もしくは抗ウイルスのチームにいた薬剤師さんが開業して、それで患者さんが逆紹介で、例えば安定期な、がんの患者さんは予後はあれですが、HIV感染症であれば、いわゆる安定しているので、診療所等、クリニック等で処方を受けるようになりましたと。そこに薬剤師さんはいませんと、そういう患者さんに対して調剤薬局の方で、いわゆる病院薬剤師の服薬指導をやっていたところのファンクションがそこに移行していくと、理想をいうと、こういうことで、現実に、つまり特にハイリスクな薬ということは、要するに特に専門性の高い領域の医薬品という意味であって、そうすると、その高い専門性というのは、やはり嘉山さんがおっしゃるとおり、総合病院等々にあるだと思うんですね。
　一方で、例えば精神神経用剤のように、薬剤師がいないような診療内科で処方されました、SSRIと、例えばマイナートランキライザーを複合的に処方される、大した説明は受けません、そういったら怒られるかな、でもありがちな話として、そのときに調剤薬局さんの方で十分な説明を行う、これは利益があるということで、だから、ある種目指す調剤薬局の機能というものと、病院薬剤師の機能というものが整合的になるような点数配分というのを、これだけではなかなか体現していないところがちょっとあると思うので、事務局の方でも、若干そこは整理してもらった方が確かにわかりやすいんではないかというのが１点です。
　もう一個は、歯科領域なんですけれども、かねてから、これは私どもが固有に気になるところだとは思うんですが、スライドの13にある、いわゆる歯科外来診療環境体制加算の中で、いわゆるユニバーサル・プレコーションとかスタンダード・プレコーションという領域に関わる問題について、ここにあるわけですけれども、一時期はともかく、今、大体、地方の歯科医師会の研修等々に参加させていただいても、ほぼスタンダード・プレコーションというのを全体として推奨していますと、ですから、例えばHIV感染症、HCV感染症、B型肝炎等々、そういう患者さんが来ても、基本的にはスタンダードに対応できるのが基本ですよというような方向性だとすると、ちょっと５、６については、これは当然、ここに入れずしても当然と考えるのか、いや、やはりここはコストも関わっていて、必ずも全部がこれをというのは、まだ難しいんだということなのかというのを教えていただきたいのと、もし、ある程度コストもかかって、やはりこれはある程度評価した歯科診療所だけが対応できるのですということであれば、逆にいえば、感染症の患者に対する診療所への紹介とか、私どもの、皆さん、どこに行きたいんですかというときの歯科医師会の方々とのお話し合いの中でも、ちょっと変わってきますので、その考え方をどっちかというのを、ちょっとお伺いしたいと思います。
　もし、スタンダード・プレコーションは、もう当たり前だということであれば、５、６については、見直してもいいんじゃないかなと思います。
　以上です。

○森田会長
　それでは、三浦委員、どうぞ。

○三浦委員
　まず、先ほど御指摘のあったハイリスク薬の医薬品の種類によって、いろいろ対応が違うのではないかというお話だったかと思いますが、ハイリスク薬というのは、確かに抗悪性腫瘍剤だとか免疫抑制剤、そういうのもありますが、一方では不整脈、それから抗てんかん剤、テオフィリン、それから精神神経用剤もすべてのハイリスク薬の中に含まれていると理解しておりますので、ですから糖尿病薬も入っております。ですから、指導できるものについては、やはり薬局の薬剤師がそこをきちんと説明するというのは、やはり大切かと考えています。

○森田会長
　堀委員、どうぞ。

○堀委員
　歯科の方の13番の御指摘ですが、もうスタンダード・プレコーション、これは、我々も医療提供者としては当然のこととして対応しているところであります。これは、義務としてやっておりますが、その一方で御配慮いただきたいのは、先ほど申し上げた歯科は特殊なリスクがある、唾液、それから削るときの飛まつ等があるので、そこのリスクがちょっと日常的に高いということを御理解いただいて、今、花井委員からは、ハイリスクの方を別のところに転送するという話もありましたけれども、それは基本的には、例えば血清肝炎、ウイルス性の方について、それをやることは、まず、基本的にはないので、我々の一般診療所でやるということになっていると理解しております。
　その上で、５番、６番という具体的なところで、この辺はおっしゃるとおり、そういったことはわかりますが、いわゆる一般内科の聴診等と全く違うということで、滅菌、それから洗浄等の機材の数もかなり多くなりますし、ユニットの数も少ない診療所が多いので、例えばうがいをするスピットンというところがあります、そういったところの滅菌消毒等を考えますと、かなりこれは通常イメージするよりも、実は診療が終わった後での対応というのは、労力が要るということで、そういった見合いで考えるところだろうと思いますので、かなり手間、労力と時間がかかるということは御理解いただきたいと思います。
　今、たまたま話があったんですが、７番というのがあって、口腔外吸引装置、これがかなりコストが高いということで、これが、通常二百何十万というところだと思いますので、なかなかここのところの設備投資と、それから評価ということの中で、取組みが進みにくいところかなというふうな印象を持っています。
　以上です。

○森田会長
　大分時間が経ちましたが、よろしいでしょうか。
　印南委員、どうぞ。

○印南委員
　ちょっと事務局に質問したいんですけれども、調剤基本料について、42ページの下を見ますと、原則一本化されていると考えられるが、どうかと書いてあるんですが、39の行政刷新会議の主張というのは、２つに分かれてしまって、一元化すべきだという部分と、それに加えて、統一すべき点数は24点だといっている、40点といっていないわけですね。ですので、これは、この答えだとよくわからないといいますか、理屈どおり、これで一本化されていると見ることもできると思うんですけれども、現在の40点、24点というのが行政刷新会議は引き下げろといっているんではないでしょうかというふうに読めるんですけれども、それに対してはどういうスタンスなんでしょうか。今のところ白紙にしておくということなんでしょうか、それとも、そこはいじらないという趣旨なんでしょうか、よくわからないので、質問させていただきました。

○森田会長
　薬剤管理官、どうぞ。

○吉田薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。行政刷新会議からの御指摘、一元化するに当たっては24点だという御指摘だと理解しております。
　ただ、ここにつきましては、まずは、大多数がもう既に40点になっておりますし、一部の経営効率が優れているという一部の薬局について24点という形で、現在の点数が設定されているということもございますので、一元化するという形になれば、特に地域の支える、かかりつけ薬局を考えた場合には、それは40点であるべきなんだろうというのが、この御提案の趣旨でございます。

○森田会長
　印南委員、よろしいですか。

○印南委員
　はい。

○森田会長
　では、安達委員、どうぞ。

○安達委員
　今の件に一言だけ意見を付言させていただきます。24点というのは、いわゆる門前薬局を、いわゆる禁止するための点数で、基本的に調剤薬局をやっていれば、40点という基本点数は必要なんだろうと、それをわずかの、一コンマ何パーセントの24点に集めろというのは、非常に乱暴な議論であります。あえて苦言を申し上げますけれども、行政刷新会議のライフイノベーションワーキンググループは、各委員がそれぞれ複数の案件を持ち寄って提案されて、委員の中で、それぞれ投票をして、ある一定の点数以上のものを提案として出そうという決め方をして出しておられます。
　正直申し上げますけれども、各委員がもう出すものがなくなってきて、何でもかんでも拾い上げて、ちょっとでも引っかかれば出そうという姿勢は露骨に見えますという中での、この提案でありますので、こんなものが全員の投票の中で上位にくるというワーキンググループの在り方自体、さらに申し上げれば、金曜日になるのかもしれませんが、行政刷新会議の現在の在り方自体、非常に強い遺憾の意を私は持っておりますということを、金曜日の前触れとして申し上げておきます。

○森田会長
　ありがとうございました。ということで、いろいろと御意見が出ましたけれども、これを反映して、今日の議論を踏まえて、この次に、今日出たお言葉を借用しますと、根拠に基づいた、すっきりとした品格のある形でお示しいただければと思います。
　それでは、これからまだ重要な議題が残っておりますけれども、リフレッシュするために５分休憩を入れたいと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。

（休　憩）

○森田会長
　５分経ちましたので、そろそろ再開させていただきたいと思います。
　それでは、委員がおそろいになりましたので、再開いたします。
　なお、何名かの委員の方から午後の予定のため、１時ごろに退席をしたいというお申し出がございましたので、なるべく急いで御審議いただきたいと思います。
　次に御議論いただきますのは、７番目のアジェンダでございますけれども、前回審議時間が取れませんでした、診療報酬改定に関する基本的な見解（各号意見）について、これを議題といたします。
　11月18日の総会で、医療経済実態調査の結果に関し、各号側から御見解をいただきました。本日は、診療報酬改定全般に関しまして、それぞれ１号側、２号側でとりまとめた基本的な御見解をいただきたいと思います。前回、簡単に御報告いただきましたけれども、改めましてお願いいたします。
　それでは、まず、支払い側を代表いたしまして、白川委員よりお願いいたします。

○白川委員
　それでは、お手元の資料に基づきまして、私どもの考え方を説明申し上げます。
　１ページ目の最初の３つの○につきましては、診療報酬改定率に関する我々の見解でございます。
　最初の○では、低成長であること、それから景気や雇用情勢が悪化していること、賃金物価が低下していること。それから、東日本大震災等で国民生活が一層厳しさを増しているということが経済環境であるという認識でございます。
　２つ目の○は、医療保険財政に触れておりまして、前半部分でございますが、これはもうこの場にも数字を出させていただきましたけれども、医療保険財政は、すべての保険者が相当苦しい財政状況になっているということでございます。
　後半部分は、３行目の中段以降でございますが、医療経済実態調査の我々の見方は、医療機関の経営状況は、急性期病院の収支が改善しているほか、慢性期病院や診療所、薬局も黒字が続いているなど、おおむね安定的に推移しているという見方でございます。
　３番目は、結論でございまして、診療報酬改定については、平成24年度に患者負担や保険料負担の増加につながる診療報酬全体の引き上げを行うことは、到底国民の理解と納得が得られないという認識でございます。
　４つ目以降は、取り組むべき課題等をまとめたものでございます。４つ目の○でございますが、１行目の後段、医療・介護の連携、それから在宅医療。３行目の中段でございますが、救急・産科・小児や在宅医療、病院勤務医対策等、必要度の高い分野に対しては、引き続き重点的な評価を行うという考え方でございます。
　２ページ目でございますが、最初の○は、その一方、適正化対策が必要であるという認識でございます。
　４つ目は、飛ばしまして、最後の部分でございますが、２行目の後段辺りからですけれども、患者の視点、納得性の観点から診療報酬体系の簡素・合理化、医療の透明化、ICTの利活用も推進すべきと、これが基本的な考えでございまして、最後の行にあるように、個別項目に対する考え方につきましても、また改めて意見書を提示したいと考えております。
　以上でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。それでは、診療側を代表いたしまして、西澤委員、お願いいたします。

○西澤委員
　提出資料に基づいて、要点だけを説明させていただきます。私たちの意見といたしましては、現在、未曾有の超高齢社会を迎えつつある我が国において、国民の医療ニーズがさらに増大していくということは確実であり、国民が質の高い医療を安心して受けられるセーフティーネットを確保することは、国の責務です。また、今回、３月11日に発生いたしました、東日本大震災で日々の生活を支えている基盤の脆弱さを否応なく私たちは突き付けられたが、今回の大震災の対応を通じて、災害時はもちろん、平常時においても医療というものが国民の安心・安全の基盤として人々の生命や生活を守るために果たしている社会的役割の重要性、それが広く再認識されたんであろう、そのように考えております。
　私たちも当然のことながら、国民のために、安心・安全で良質な医療を安定的かつ持続的に提供していかなければならない責任というものを改めて心に刻んだところでございます。
　また、７月13日の中医協総会におきまして、我が国の医療についての基本資料を提供いたしましたが、その本意見書に基づきまして、平成24年度の診療報酬改定に対する見解を以下のとおり、述べたいと思っております。
　その下の行ですが、我が国では国民皆保険の下、低水準の医療費の中で、世界一の医療レベルを達成してきました。
　しかしながら、長年にわたる医療費抑制政策、とりわけ、今世紀に入って４回にわたる診療報酬の引下げによりまして、医療提供に必要なコストは抑えられ続け、国民が求める医療の質の高さとの矛盾は、一方的、我々現場に押し付けられてきたと思っております。そして、心ある医療従事者の疲弊や、医療機関の縮小、倒産等を招き、いわゆる医療崩壊と呼ばれる事態が引き起こされました。
　前回改定では、実に10年ぶりのプラス改定、わずか0.19％でございましたが、これによって若干医療崩壊からは一息ついたと思っております。
　しかしながら、過去のマイナス改定分を回復するものではなかったと思っております。
　２ページでございます。この間出ました医療経済実態調査の結果でも、急性期医療を行う大規模病院では、ある程度収支の改善が見られましたが、以前として赤字だという事実。
　それから、地域医療を支える中小病院や一般診療所も損益分岐点比率は90％を超える危険水準にいまだにあるということ。歯科診療所、保険薬局も含め、経営がなお不安定だということが示されております。つまり、これまでやっとの思いで生き残ってきた医療機関が国民のために質の高い医療の提供にとって不可欠な設備投資を行い、さらに勤務医の負担軽減、処遇改善を進めるためには、前回のプラス改定のみでは不十分です。
　そういうことでは、今回の診療報酬改定は、財政中立の下での財源の付け替えで済ませるようなものではないと考えております。
　民主党は、政権公約といたしまして、診療報酬の増額、医療崩壊を食い止めると、政権公約に掲げて政権を獲得しました。
　また、６月30日の社会保障・税一体改革では、内容的には、幾つかの問題があるものの、医療を含む社会保障の機能強化を実現するとしておりまして、相当の資源を投入する方向性を打ち出しております。そのためにも診療報酬の引き上げが不可欠であると考えております。
　しかしながら問題は、国家財政も保険者財政も厳しいと、そのように認識しております。
　若干省略いたしますが、まだ、税と保険料の負担を引き上げる余地があると思っております。その説明は、省略させていただきます。
　最後の段落でございます。我々も専門家集団としての自律性を発揮して、自己改革に取り組んでいかなければなりません。しかしながら、医療機関の経営は、依然として医療従事者の過重労働を始めとする現場の代償の上に辛うじて成り立っているというのが現実です。このような状況にありまして、医療従事者のみならず、国民が広く抱いている将来不安を払拭するためには、根拠に基づいた適切な技術評価を反映した診療報酬改定を行い、医療再生を図る、そのことが不可欠だと思っております。国民の生命及び健康を守るために次期の改定に当たりましては、診療報酬の引き上げによる医療費全体の底上げを強く求めるものでてございます。
　以上です。
　なお、追加資料でございます。前回出しまして、賃金物価指数を大きく下回ってきた診療報酬改定指数というのを出しましたが、この改定率が単年度のをただ置いただけではないかということでございますが、※３に書きましたとおり、これは厚生労働省発表全体改定率による。1981年を100とした指数で、当該年度の改定率を前年度の指数にかけることで、おおよそ診療報酬単価の推移を示したものと、そういうことでございますので、御理解いただければと思います。
　以上です。

○森田会長
　ありがとうございました。それでは、１号側、２号側から御説明がございましたけれども、そのほかの資料も含めまして、あるいは医療経済実態調査の結果等を踏まえまして、御議論いただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。どうぞ、どなたからでも御発言をお願いいたします。
　牛丸委員、どうぞ。

○牛丸委員
　この間、前々回ですか、２号側から出されたこの図に対して、私がちょっと質問したこともありますので、改めて少しお伺いをさせていただきたいと思います。
　前々回、最初に出てきたときには、この題が診療報酬改定指数ではなく、診療報酬改定率となっていましたし、一番下の折れ線が診療報酬改定率となっていましたから、私としては、その名称の下で解釈すると、単年度の改定率だろうと、それを比較するのはおかしいと、そういうことで今回、注にこういうふうに書いて、累積させたものだということで、内容はわかりました。
　それで、４つほど教えていただきたいんですが、まず、第１点は、一番下の折れ線グラフの内容はわかったんですが、内容はそうですが、先ほどいいましたように、診療報酬改定率という言葉ではなく、診療報酬改定指数と変わりましたけれども、診療報酬指数というふうにしないで、あえてまた改定を入れるというのは、ちょっとミスリーディングがあるんではないでしょうか。ちょっと言葉の問題だけですけれども、この考え方ですと、診療報酬指数でいいのではないでしょうかと、その方が理解しやすいと、改定を入れると、前回と同じような間違いが起こってしまうと、それに対応するとすれば、上が賃金上昇指数とか、あるいは消費者物価上昇指数というふうになりますので、それらに合わせるとすれば、名称としては診療報酬指数の方がよろしいんではないでしょうかと、これが１点です。
　２番目は、恐らく先ほどの御説明を聞いてそうだと思うのですけれども、従来は改定のたびに、今回もそうでしたが、１年間ないしは２年間の賃金上昇率あるいは物価上昇率を提示されて、それとの対応で診療報酬の改定を考えていくということですけれども、過去の云々という話がありましたところ、恐らくこういう図を出してくるというのは、改定から改定の間の賃金上昇とか、物価上昇、そこだけでなく、もっとその先といいますか、前というか、そこまで考えて診療報酬の改定を考えるべきだという、そういうお考えなのでしょうかということを確認させていただきたいのです。
　というのは、こういう図表を出してくるのは、そうだということだと思いますが、そこをちょっと確認させていただきたい。
　３番目は、恐らくそうお考えなんだと思いますが、その場合に、ここの出発点が、100が1981年になっている、何で1981年なんですか。これが、何らかの根拠があるのでしょうかと、恣意的なんですかということなんです。
　というのは、この２年間の変化、物価上昇とかあるいは賃金上昇との比較で診療報酬の改定を考えるのではなく、もっと先を見るというならば、どこで切るかによって話が変わってくるんです。どこから考えたらいいかと、そのときに、ここでは1981年を100にしたということですので、1981年を置いたのは、どういうことなのでしょうか。
　例えば、賃金指数が下がっている年、これでいうと、1997年くらいでしょうか、ここを100とすると、また、様相は変わってくるということになりますので、もし、過去のことも考えてこういう議論をしたいということであれば、どこの時点からを考えるかということが重要となってきますので、その辺についてのお考えをお聞かせいただきたい。
　以上、４点、よろしくお願いします。

○森田会長
　時間が限られておりますので、この意見書についての御議論に時間を割いていただきたいと思いますけれども、簡単にお願いいたします。

○嘉山委員
　まず、１番目は、診療報酬指数でいいと思います。これは、余り意味がないので、ただ、診療報酬改定率を割ったので、それで改定という字を入れたんです。
　あと、２番目は、ちょっと後にしますが、３番目の何年からやったらいいのかと、大体1981年、82年、83年くらいから医療費亡国論が出てきたころなので、それ以前、それ以後で医療費に関する政府の方針が全然変わっているので、その辺から取ったんですね。1983年だと思います。医療費亡国論の吉村さんの出てきたのは、ですから、その前後で取ったということです。
　あと、もちろん、長期的に見なければわかりませんので、例えば最近の公務員の月給にしても、我々バブルのころは、私も公務員だったので、全くそんなのに与らなかったのに、今ごろになって何かいっているような気がするので、このくらい長期に見た方がいいのかなと、２番目は何でしたか、ちょっと聞き取れなかったんですか。

○牛丸委員
　２番目は、これまで改定のために、改定と改定の間の上昇率、物価上昇とか、あるいは賃金上昇を出してきますね、それとの比較で議論していますけれども、ここでこういうのを出してきたというのは、この２年間でもっと前を考えてと。

○嘉山委員
　簡単にいうと、これは単価ですので、1981年にやっていた医療業務が、例えば30年だったとすれば、それが現在、どのような価値になっているかというものの単価なんです。ですから、かえって下がっていますよということを国民の皆さんに知っていただきたいために出しただけです。これは、当然の算数なんですけれども。

○牛丸委員
　お時間がないので申し訳ないですけれども。

○北村（光）委員
　関連でいいですか。１つだけ教えてください。今のこの問題なんですけれども、※印の３番に、厚労省発表、全体改定率と書いてありますので、よくわかるんですが、これはネットという意味ですね。ただ、診療報酬本体を考えたときは、本体数字、診療報酬の本体の経過を、ですから何かすごく長年続いている代表的な診療報酬を見ていただくと、10年前が診療報酬が10点だったら、今、11点なのか、もしかして８点なのか、それを１つか、２つ見ていただくだけで、私は非常によくわかると思うんですが、私は、本来は本体の改定率でこれを置いていくべきだと思いますね。
　以上です。

○森田会長
　どうぞ。

○嘉山委員
　これは、先生がおっしゃるように、ネットなんですけれども、ただ、相対で出しますと、自然増とか全部入ってきてしまう可能性があるので、我々の労働がどのくらいの価値が出ているかということで、これを出したんです。

○森田会長
　安達委員、どうぞ。

○安達委員
　北村委員の御意見に、我々の考え方を御説明します。長い間、実際に医療費本体の点数をかなり上げますと、医療費が上がってと、すぐ報道になるということもあって、恐らくというか、間違いなく、旧政権は特にでしょうが、本体の点数はなるべくドラスティックに上げたくないということはずっと考えてきておられました。
　我々がその中で受けてきた説明というのは、いわゆる商業行為による薬価と実勢価格との間の薬価差益というものがあるではないですかと、これを経営の原資として当然考えるべきだから、点数本体は上げないけれども、それがあるから、それでやってくれというのが、ずっと政府の御説明であったと、我々はそう理解しておりますし、実際そういうことが現象としてもあったと思います。
　そういう意味でいうと、本体ではなくて、ネットの改定率でお話をしませんと、薬価の変化というものも、薬価差益収益に反映されるので、我々としては全体改定率の方が実態をよく反映するのではないかというふうに考えているし、現状の経済収支についても、そういう面は確かにありますと、そういうことであろうと、私はそう思っております。

○森田会長
　それでは、一言お願いします。

○北村（光）委員
　一言だけ、これは診療報酬がどういう変化をしているのか、指数というのは、時系列を追う変化ですから、ですから、診療報酬の価格、点数がどういう推移を示しているか、やはり診療報酬の本体の数字を追わない限り、そうすると、81年に比べて、今、診療報酬が下がっているように皆さん思ってしまいますよ、私、81年に比べて診療報酬は下がっていないと思うんですよ。ですから、これは、そこのところだと思うんですが、以上です。

○森田会長
　ちょっとこの議論は、これぐらいにして、意見書の方に入りたいんですけれども。

○嘉山委員
　一言だけ、北村先生、ですから、幾つか先生がおっしゃったように、例を機会があったらこの場で出したいと思いますが、我々のフィーリングでは下がっていると考えています。

○森田会長
　それでは、小林委員、どうぞ。

○小林（剛）委員
　私の考え方は、今、白川委員が申し上げたとおりでありますが、保険者は大変どこも厳しい財政状況にありますが、特に私ども協会けんぽは、巨額の累積赤字を返済するため、毎年保険料率を上げてきており、24年度は10％を超えようという非常事態ともいうべき状況にあります。
　ここ10年、ほぼ一貫して継続して低下しております。これは被保険者の一人当たり標準報酬月額、賃金ということですけれども、今、申し上げたように、ここ10年一貫して継続して低下しているということであります。
　こうした厳しい状況を踏まえますと、賃金の低下に見合うような現役世代の保険料負担や患者負担を少しでも軽減しなければならないと考えておりまして、とりわけ厳しい財政状況に置かれている協会けんぽとしては、診療報酬の改定率は引下げが必要といわざるを得ないと思いますので、申し添えたいと思います。
　以上です。

○森田会長
　では、西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
　保険者の役割は何かというと、もちろん、財政的な、きちんとした保険財政は大切ですけれども、もう一つ一番大事なのは、やはり国民の健康を守るというのが、質の高い医療を国民に提供するというのも、やはり保険者の目的の１つだと思います。その視点というものも、ぜひ、保険者の方々に考えていただきたい。それだけです。

○森田会長
　では、白川委員、どうぞ。

○白川委員
　それは、西澤先生にいわれるまでもなく、保険者としては当然保険者機能を果たそうとしているわけですけれども、今の厳しい財政状況になりますと、そういったところに回すお金すらない。ですから、今の西澤先生の御発言は、そのままお返ししたいと、この件で会長、双方資料がどうだ、言葉がどうだという議論を始めても、正直申し上げて、多分同じ資料でも見方が違うということで、見解が分かれるんではないかと思いますので、次は、これを中医協の意見書としてとりまとめをするかどうかということについて議論を進めていただいた方がよろしいんではないかというふうに提案させていただきます。

○森田会長
　では、安達委員、どうぞ。

○安達委員
　白川委員、御指摘のとおりだろうと思います。これは、立場を替えれば、多分私がそちら側へ座ると、白川委員おっしゃることと同じことをいう可能性がある、白川委員がこちらへ座られると、私がいっているのと同じことをいわれる可能性があるという話であって、現状認識すると、多分両方とも正しいんですよ。私はそう思います。
　それで、小林委員御指摘の点も含めていいますと、基本的にそれをどうするかということが非常に大きな意味での国家の社会保障政策、医療政策の在り方そのものなのでありまして、特に協会けんぽの皆さんの給与水準と保険料水準、これはもう御指摘のとおり、我々もよくわかっております。それをどうするかということが、しかも良質な医療を提供しながら、その中でどうするかということが、国家の政策の在り方の話なので、我々からすれば、そこは国家は、限られた税収を十分に見直して、組み替えて、どう重点投入されるかということが政権に問われているわけでありまして、余分なことを１つ申し上げれば、例えば政治手法のようにやられてきた事業仕分けも特別会計の本丸部分は全く対象外です。一番額の多い財務省関連の特別会計は全く対象外です。こんな不十分なことで政権公約が果たされていると思われるのかどうかということが、政権与党には問われるという話でありますから、我々はそう思いますので、これは、多分まとまりようがないです。立場が違うので、私はそう思いますから、両側の意見を併記されて審議状況報告というふうにしていただくのが、一番妥当な扱いではないのかと。
　中医協意見書というのは、意見というと、普通は１つにとりまとめるんですけれども、これはまとまりようがないんです。そこはなぜかといえば、今、申し上げたように政府の政策のところが抜けているわけですから、議論してもまとめようがないというのが現実だろうと思いますので、その中で中医協が政府から与えられている役割ということを考えたときには、そこまでは言及できないのですから、だとすれば、審議状況の報告というか要約という形で両側の意見を併記していただく、これが一番公平な扱いなのではないかと、私はそう思っております。

○森田会長
　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　まず、小林委員が協会けんぽの状況についてお話しされました。確かに現状では、協会けんぽが厳しいというのは、社保審の医療保険部会なんかでも聞いてはおります。我々としては、やっと前回のプラス改定で改善の兆しが見えた、この日本のすばらしい医療制度を何とか維持していきたいという気持ちなのでございます。我が国の医療制度は、非常に低コストで充実した内容ということで、対外的な評価も極めて高いわけですが、その陰には医療従事者の献身的な努力があるということを忘れてはいけないと思います。過度の抑制により、医療崩壊、病院崩壊という事態が起きたことは、つい最近のことでございます。我が国の社会保険制度を守っていくためには、財源の確保が必要でございますが、財源としては、保険料、税金、自己負担の３つしかないわけでございます。自己負担は最高３割ということで、これはもう既に世界一高い内容になっておりますが、税金に関しては、消費税はまだ５％ということで、先進諸国の20％近いレベルから見ると、まだ余裕があるし、保険料に至っても、フランスの事業主負担を見ますと、その３分の１、ドイツの２分の１ということでまだ低い状況にあります。協会けんぽは、確かに大変かもしれませんが、大企業の健保組合や、国家公務員共済、私学共済、そういったところの保険料率はまだ低いので、そういったところの保険料率の平準化によって財源がまだ確保できるのではないのかなと考えております。
　そういったことも踏まえた議論にならないと、この問題は平行線をたどる。やはりこの低コストで充実した我が国の医療制度を守るのか、守らないのか、そういった議論になっていくのではないのかと考えますので、ぜひ、守っていただきたいと私は思っております。

○森田会長
　ありがとうございました。先ほど白川委員の方から御提案もありましたし、安達委員もそれにお答えになったと思いますけれども、中医協として１つの意見に集約するというのは難しいということですけれども、いずれにしましても両方の考え方もあることを含めまして、これまでに審議してきたことをメッセージとして発信するということについて、特に御異存はないんでしょうか。安達委員は、そういう御趣旨の提案だと理解したんですけれども。

○嘉山委員
　前回は出さなかったわけですけれども、両方が一致しなかったので、やはり意見としては、私は何とか会長にとりまとめていただきたいと思うんですね。例えば、今の条件でいうと、経済状況が厳しい、組合にお金がない、では組合にお金があったらやはり医療費を上げるべきなのかというようなところは、やはりネゴシエートする余地があると思うんですが、ですから、その辺のことは、前回も出していないので、もし、ある条件がクリアーできれば、やはり国民の医療を守るためには、現実には必要だということを意見書として出すことは可能なので、会長に汗をかいていただきたいと、私は希望します。

○森田会長
　はい、今日は暑いので、かなり汗はかいておりますけれども、そういうことで委員の皆さんの御意見が一致するのであれば、また、事務局とも検討の上、考えさせていただきますけれども、どうぞ、白川委員。

○白川委員
　私どもはこうやって文書にして意見書をまとめてお出ししているわけで、この中身を変えろということを会長にお願いするといわれても、私どもは、この文書に書かれた意見を訂正するつもりは全くございませんし、それは２号側委員も同じだと思います。安達先生がいっていただきましたけれども、やはり両論併記という形で意見書というのは、確かに言葉としては適切ではないかもしれませんので、その辺は、文案を含めて公益の先生方でちょっと工夫をいただきまして、次回にでも御提示をいただければというふうに、我々としては両論併記であろうと、何らかの形で大臣あての文書は出したいという希望でございます。

○森田会長
　２号側は、いかがでしょうか。

○嘉山委員
　白川先生は、お直しにならないということだったんですが、今のディスカッションの中で、やはり医療の提供の責任を負っているのは、やはり組合の責任であると、国民の医療提供を、ということもおっしゃっているので、そのことくらいは書き加えていただけないでしょうか。１号側のこの意見書の中に。

○森田会長
　白川委員、どうぞ。

○白川委員
　今回は、診療報酬改定率と改定に関する基本的な考え方ということに絞って、この意見書をとりまとめさせていただきましたので、その範囲内で２号側の先生方と意見が一致するものがあれば、それは当然私どもも表現上は工夫させていただくことはやぶさかではございませんし、その辺は公益委員の先生方の裁量にお任せしたいと思いますが、調整をしていただければと希望しております。

○嘉山委員
　では、私の意見と全く同じですので、会長というふうにお話ししましたが、やはり公益委員の先生方でという意味で私は申し上げたんです。

○森田会長
　わかりました。時間も大分経ちましたので、今日のところは、そういう御要望があったということで検討させていただきます。
　それと、12月の上旬に薬価調査及び特定保険医療材料価格調査の結果が出ますので、これによって、またさらに御議論を重ねていっていただき、その結果として、最終的にまとめるということで整理をさせていただきたいと思います。
　公益委員の先生方と御相談をして、どういう形でまとめる部分を考えるかというのは、これから知恵を絞ってみますけれども、前回のように、我々公益委員がうんと汗をかいた後で、やっぱり嫌だということがないようにしていただきたいと思います。
　それでは、その件につきましては、また、次回以降、議論するということでよろしゅうございますでしょうか。

（「はい」と声あり）

○森田会長
　ありがとうございました。それでは、１時までといわれる方もいらっしゃったかと思いますので、本体の議論は、これくらいにいたします。あとは、その他として若干資料が提出されておりますので、それについて御説明をいただき、そして、事務局から最後に報告ということになります。
　それでは、白川委員の方から、医療に関する国民意識調査の資料が出ておりますので、申し訳ありませんが、簡潔にお願いいたします。

○白川委員
　もう時間もございませんので、私ども健康保険組合連合会が、今年の７月に実施した「医療に関する国民意識調査」ですが、インターネットで2,000人から回答を得ています。
　最初の２枚目くらいに概要をまとめておりまして、あとは本体といいますか、そういう形になっておりますので、また、後ほどごらんいただいて、御意見があればちょうだいしたいと思います。
　以上です。

○森田会長
　ありがとうございました。本日、予定した議題は、以上でございます。
　最後に、私から若干報告させていただきますと、前回申し上げましたとおり、今月の28日、今週の月曜日でございますけれども、財政制度等審議会財政制度分科会から私に対して診療報酬の改定についての審議状況について報告をしてほしいという依頼がございました。この場には、私以外に、山崎泰彦社会保障審議会介護保険部会長、また、中川俊男日本医師会副会長、そして、亀田隆明医療法人鉄蕉会理事長の３名の方が同時にヒアリングを受けました。
　財制審の委員、そして、私がそのときに使いました資料につきましては、お手元にあるかと思いますけれども、主として経済学、財政学を中心する委員の方からは、開業医の報酬が高過ぎるのではないかとか、制度の持続可能性を考えると、診療報酬は引き上げる状況にないのではないかといった、ある意味で当然の意見が出されました。
　一方、ヒアリングを受けたほかの関係者の先生方からは、開業医の年収と病院勤務医の年収を比較することは適当ではない。また、医療・福祉分野は雇用を有無分野であり、マイナス改定とすべきではないなどといった意見が出されました。
　私からは、配付いたしました資料を基に、中医協の役割、検討状況、検討スケジュールなどを報告させていただきました。中医協の議論はまとまっているわけではございませんので、中医協の見解はどうだということについては申し上げておりません。審議状況について報告をしたということでございます。
　安達委員、どうぞ。

○安達委員
　ちょっと言葉は悪いんですけれども、今、会長が聞き捨てならないことを１つおっしゃったのでお尋ねいたしますが、財政制度等審議会の経済学者等から開業医の年収が高過ぎるのではないかという、ある意味当然の意見が出たと、会長そうおっしゃったんですが、中医協で、私はこの間も資料を出しました。開業医の場合は、特に医療の収支差額がそのまま年収ではありませんというデータであります。そこから、さらに義務的経費を支出しておりますということで数字も含めてお出ししているんですけれども、そのデータをごらんになって、なお、会長は、この財政制度等審議会における経済学者の開業医の年収が高過ぎるという指摘は、ある意味、当然とお考えになっているんですかということを、改めてお尋ねいたします。

○森田会長
　私のいい間違いかどうか知りませんけれども、私は、そういう趣旨で申し上げたつもりはございません。経済学者として財務省の財制審に入っている方がおっしゃっていることとしては、ある意味で当然の方向でおっしゃっているということで、個別的に私自身が勤務医と開業医の報酬が違うということについて当然だというふうに申し上げたつもりはございません。

○安達委員
　重ねて申し上げます。経済学者がそうお考えになるのは当然だという会長の御認識、これはやはり改めていただきたいということを、強く要望いたします。ああいう資料までお出ししているわけですから、そういわれたのなら、中医協にはこういう資料もあってということはいっていただかなければ、ならない。これは金曜日のすべて前哨戦でございますが、改めてお願いを強く申し上げておきたいと思います。

○森田会長
　重ねて申し上げておきますけれども、私自身は、今、申し上げました、正確にしますと、開業医の年収と病院勤務医の年収を比較することは、経済学者として当然というふうに申し上げたつもりはございませんし、そう思っているわけでもございません。
　ただ、財制審にいらっしゃる先生方のお考えというのは、ほかのところでも読んでいますけれども、全体として医療費を抑制すべきであると、その１つの根拠としてこういうことをおっしゃっているということで、そういう御発言、そういうお考えを持っていらっしゃる方からすれば、当然の発言があったということでございまして、私自身がそれを当然と思っているわけではございません。念のため申し上げておきます。
　ということで、私と前哨戦をやってもしようがないと思いますので、いい足りなかったとしたら、おわびいたします。
　ということで、本日は、よろしいでしょうか。
　それでは、次回につきまして、事務局、お願いいたします。

○鈴木医療課長
　次回でございますが、申し訳ありません。今週の金曜日、12月２日にお願いしようと思っております。議事等は、また御相談申し上げます。

○森田会長
　ありがとうございました。
　本日は、これで終わりにさせていただきます。