2011年12月22日　急性期医療に関する作業グループ第1回会合議事録

○議題

○議事

○医療政策企画官　準備が整いましたので、ただいまから「急性期医療に関する作業グループ」第１回会合を開会させていただきます。
　構成員の皆様方におかれましては、医療部会に引き続きまして、お忙しい中を御出席くださいまして誠にありがとうございます。
　本日は第１回目の会合でございますので、初めに医政局長の大谷よりごあいさつ申し上げます。
○医政局長　ダブルヘッダーで大変申し訳ございません。年末に是非御協力を賜りたいと思います。
　本日は先ほどの部会に引き続き、この作業部会「急性期医療に関する作業グループ」に御出席いただきまして感謝申し上げます。
　先ほどの医療部会では、医療提供体制の改革に関する意見を大筋とりまとめていただきました。その中で病床区分の在り方につきましては一般病院の機能分化の推進を含めまして、その中でも急性期医療については医療資源の集中化により機能強化を図る必要があるとされましたが、具体的な方法については十分な議論が必要ということで、この作業グループが立ち上がることになりました。
現在、政府として税と社会保障の一体改革ということで作業を進めております。社会保障の将来像を示すときに大きく急性期から在宅に至る一環の流れ、こういった考え方が入っていないという改革案では、私ども成案について国民の評価を得ることができないのではないかと考えておりまして、急性期医療という言葉も熟しておらないかもしれませんが、この機能強化は医療分野における今回の改革では一丁目一番地に位置づけております。
このスケジュールの中で、先ほど部会の最後でも申し上げましたけれども、来年の通常国会の法案の提出を目指しております。早い時期にもとりまとめいただきまして、医療部会に報告できればと考えております。年末、それから恐らく年始も含めて大変忙しい時期に無理なお願いをしていると思いますけれども、是非御協力賜りまして、御意見をとりまとめていただきたいと思います。どうぞよろしくお願いいたします。
○医療政策企画官　構成員の皆様は、別途お配りしております構成員名簿のとおりでございます。皆様の御紹介は省略させていただきますが、本日は尾形裕也構成員、永井良三構成員が御欠席となっております。
　初めに、お手元の資料の確認をさせていただきます。
　お手元に議事次第、座席表、構成員名簿のほか、資料１及び資料２、参考資料１及び参考資料２をセットでお配りしております。不足がございましたらお知らせください。
　続きまして、本作業グループの座長についてお諮りしたいと思います。事前に皆様方にも御相談させていただいておりますけれども、座長として医療部会の部会長代理であります田中慶應義塾大学経営大学院教授にお願いしたいと思いますが、いかがでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○医療政策企画官　ありがとうございました。
　構成員の皆様方の御賛同をいただきましたので、田中構成員におかれましては座長席にお移りいただきまして、以後の議事運営をお願いいたします。
○田中座長　では、座長を務めさていただきますので、実のある議論ができるようよろしくお願いいたします。
　それでは、資料の説明からいきます。資料１「『急性期医療に関する作業グループ』の開催について」の説明をお願いいたします。
○総務課長　それでは、私の方から資料１の開催要領について御説明いたします。右肩に資料１と書いてあります「『急性期医療に関する作業グループ』の開催について」という資料をごらんいただきたいと思います。
この検討会の趣旨は、医療部会での議論もありましたので改めての御説明になりますが、急性期医療への人的資源の集中化を図るための具体的方策について、検討を行うということでございます。
検討事項はここに２つ○を付けてございますが、医療部会での議論を踏まえて検討を進めるということ、来年の早い時期にも具体的方策の内容をとりまとめ、医療部会に報告すべく検討を進めるということでお願いをしたいと思っております。
運営に関する事項として、４（１）のところでございますが、原則公開としつつ、ただし、個人情報等支障があるという場合に係る議論に触れる場合には、非公開とする場合もあり得るということで運営をお願いしたいと思っております。
以上でございます。
○田中座長　資料１について御質問はおありでしょうか。
特にございませんでしたら、引続き資料２に移ります。説明をお願いいたします。
○総務課長　それでは、引き続き私の方から資料２の御説明をいたしたいと思います。
ご案内のように、この問題につきましては医療部会で議論をさせていただきました。その議論を踏まえて今回の議論をお願いしたいわけでございますが、従来、医療部会で御議論いただきました参考資料１、これは11月17日の医療部会の資料でございます。参考資料２として12月１日の医療部会の資料を参考として添付してございます。この議論を踏まえて今回補足的に資料２として用意をさせていただきました。
従来、医療部会で御議論いただく中で御指摘いただいた点も含めて、少し補足的に説明をする資料として、資料２を用意してございます。時間の関係もございますので、少し駆け足でポイントのみ絞って御説明をさせていただきたいと思います。その上で御議論に時間をなるべくとれるようにと思っております。
　資料１でございますが、表紙をめくっていただきますと１ページ目でございます。こちらは診療報酬の基準の概要をとりまとめてございます。これまでの資料の中にもございましたが、改めて１枚の資料としてお示しをしてございます。従来から申し上げているように、医療法の中では一般病床という形で１つの大ぐくりな仕組みになっているわけでございます。看護の配置基準でいきますと３対１以上、診療報酬に敷き直しますとこの資料で15対１以上というところに相当するわけでございます。
したがって、一般病床は医療法の中ではこの中で大きな区分けをしていないわけですが、他方、診療報酬の仕組みの上では医療法上の看護基準３対１のところが、一番上のところですと７対１、10対１、13対１、15対１という形で少し細かく区分がされているということです。その中で今の病床の数、診療報酬の中での平均在院日数の基準が設けられているということでございます。その上で更に特定入院料という形で病床の機能と言うんでしょうか。そういうところに着目した診療報酬上の基準も既に設けられているというのが実情でございます。
　２ページ目、そうした上で今の医療法の一般病床が担っている機能あるいはどんな患者さんが一般病床の中でカバーされているかというところを見たものです。これは診療密度の高いところから比較的低いものについて、大きくは３つにカテゴリに分けつつ、整理をしたものでございます。診療密度の高いところ、中程度のところ、低いところと主たる患者像がどんなものになっているか、それらに相当する患者さんに対して期待される医療が具体的にどんな形のものなのか、特にそれぞれの医療に対して必要とされる機能がどういったところにあるのかというものを整理したものでございます。
　３ページ目、この問題に絡んで従来、病院団体と中医協の議論等で急性期医療をどんなふうに考えるか、亜急性期医療をどんなふうに考えるのかということについて、一定の方向性なり意見が出されているものを抜粋させていただきました。幾つかの意見を併せて記しております。
　４ページ目、急性期病床群という形で前回、医療部会での御説明をしたわけでございますが、これを位置づける意味合いについて機能分化を図っていくということで、医療機関あるいは地域の限られた資源の効率化を図っていくということがあるわけでございますが、これらの意味、効果についてそれぞれ患者さん、医療機関、地域にとってどんな意味、効果が短期的に、中長期に期待できるかというのを整理したものでございます。
　大まかに申し上げますと、患者にとってみると医療機関の機能がわかりやすく見える化することで、医療機関の選択にも資するのではないか。医療機関にとってみると、自らの医療機関の機能の再確認をしつつ、地域の中での役割というものを発信することにもつながる。地域の中でも各医療機関の機能、役割というものを明確にしつつ、地域の中での役割分担、機能分担、効率化にもつながっていくとこが期待されるところでございます。
　５ページ目、従来、医療部会で御議論いただいている中で、この急性期の病床群（仮称）を医療法に位置づける意味、診療報酬でやられている施策との対比で、医療法に位置づける意味についての御指摘がございました。この点についての整理をしております。先ほどの資料とも重なりますが、１つは病床の機能というものを明らかにすることにより、病院、医療機関自身、地域の中での担うべき機能を確認、点検、地域医療全体としての質の向上につながっていくのではないかというのが１点目でございます。
　２点目としては医療計画の関係でございますが、急性期の病床を医療法に位置づけることにより、この事務に都道府県は当然関わっていただくことになりますが、都道府県の中での急性期医療の提供状況を県が把握し、より実態に即した医療計画策定につながることが期待されると考えております。
　６ページ目、従来御議論いただいている中で事務局からの提案として、今回の急性期病床群は従来の許可という仕組みではなく、認定という仕組みで提案をさせていただいておりますが、そこが少しわかりづらいという御指摘がございました。従来御説明しているところを少し補足して説明をしている資料でございますが、今回の認定という仕組みは一番上の○のところにもございますけれども、一人ひとりの患者さんの急性期医療の中身を評価したりするというわけではなくて、急性期医療を担っている病床群、一定のカテゴリの病床群全体として、急性期医療が適切に提供されるかどうかを認定するということを想定してございます。
　したがって、従来の許可のような形ではなくて、仮に要件を適用しなくなったからと言って、直ちに取り消しがされるというものではないというものだということです。これは例えば一定以上の手術が行われているところ、あるいは一定以上の救急患者がいるという要件とした場合には、仮にそれが患者の数の変動によって少し要件を変えたからと言って、医療提供体制そのものに支障があるということではありませんので、その意味では直ちに認定を取り消すことイコール医療提供できなくなるということではないと思っております。
　別の言い方をしますと３つ目の○ですが、従来の許可のような衛生規制としての規制ではなくて、医療機関自身が自らの医療機能を確認し、点検していく仕組み、医療機能の分化を後押しする仕組みとして想定しているものでございます。
　４つ目の○ですが、更に地域の中ではなかなか体制の整わない中で、急性期医療を担わなければいけないという状況もあるという御意見もございましたので、そうした地域の実情に応じた弾力的な運用も可能になるという仕組みだと考えております。
　７ページ目、前回、前々回の医療部会の御説明資料の中で急性期病床群という仕組みを導入する場合の、認定の要件の基本的な考え方についての補足的な資料でございます。従来の許可の枠組みの下では人員配置基準と構造基準を基本として医療法上は位置づけをしておりますが、今回の急性期病床群は従来の許可とは違う認定という仕組みを念頭に置いていますけれども、この急性期病床群の要件として考えているものについての骨格を示しているものでございます。従来の人員配置、構造基準は急性期医療の提供する体制に着目したものになるわけですが、これに加えて１つは平均在院日数、先ほど急性期医療から亜急性期等の幅のある患者像に対してどういう医療が期待されるかということの資料の中で、いわゆる急性期の部分については比較的短期の入院というところに１つの機能の特殊性があるととらえておりますが、そういう観点で平均在院日数というのが１つの要件として考えられるのではないかということでございます。これは先ほど診療報酬の中でも既に一定の平均在院日数の基準が設けられているということも御紹介しましたが、こういったベースがあるということかと思っております。
　その上で更に今回、認定の要件として機能に着目して要件を考えてはどうかということで、?～?という形でお示しをしてございます。これは上の※に書いてございます個々の患者さんを評価するということではなくて、全体として急性期医療の実態を評価するというものとして考えているものですが、１つは入院経路ということで、例えば救急の医療の割合がどのくらいあるかということ、２つ目は処置内容に関するもので医療の実施に着目しているもの。例えば手術の割合がどのぐらいであるといったもの。４番目は疾病・病態なり患者の像に着目した要件が考えられるのではないかと考えております。
　８ページ、これらの要件をどういうふうに組み合わせていくかということで、前回提案申し上げたのは人員配置、構造基準プラス平均在院日数をベースとしながら、先ほど申しました?～?の要件を入院経路、処置内容、疾病・病態というものいずれかを満たせばいいというものとして考えてみてはどうかということで提案したわけでございます。
　９ページ、医療部会の御議論の中で仮に急性期病床群を位置づけるとした場合に、患者さんの流れなり後方支援というものに留意する必要があるという御指摘がございました。この点について補足的に資料を用意しております。
従来、医療計画の中で４疾病５事業により地域の連携体制の構築というものをうたっておりますし、今回でも在宅医療の拠点の整備ということも今後進めていくべきということになっておりますが、こういった急性期から引き継ぐ医療の充実を図るということとともに、今回、急性期医療を担う病床群を位置づける場合に、この中に退院調整、退院支援の部分についても設置をするという形で、退院の患者さんを他の医療機関あるいは在宅にスムーズにつなげる機能というのも、この急性期病床群の１つの機能として考えてはどうかということを御議論いただきたいと思っております。
　10ページ、今回の急性期病床群というもののイメージを少しわかりやすく提示してみたものでございます。真ん中に３つほど病院の例を想定していますが、専門特化型の高密度の医療で35床のもの、総合型の高密度医療で200床のもの、これらはそれぞれ全体が平均在院日数も比較的短く、看護配置も手厚いものとして今、想定していますけれども、これらは仮に急性期病床群という仕組みができたとすれば、病院全体が急性期病床群というふうになるのではないか。
　他方、下の方の左側に300床の一般病床、密度の高い医療から比較的低い医療まで幅広く提供しているものというイメージで書いていますが、これは現状では300床の病床が看護の基準上は10対１以上、全体としてみると平均在院日数15日程度という想定でございますが、仮に今回急性期医療を機能分化していくということだとすると、今後の姿としてはこんなイメージになるのではないかというのが赤の点線で囲っているものです。具体的には300床のうち250床が急性期病床群として想定され、この部分だけ見ると看護配置は７対１以上ということで、他方50床部分は亜急性期等ということで、この部分だけ見ると看護配置は13対１以上という形で、病院の中で機能を分化していくことが想定されてございます。
　以上が補足的な資料ですが、最後に11ページといたしまして、今、御説明しました資料に関連して、主として御議論いただきたい論点を４つに分けてお示しをしております。
１つは一般病床が担うべき医療の内容と急性期医療の内容。
急性期病床群（仮称）を医療法に位置づける必要性及び認定の考え方。
認定に当たっての要件の基本的な考え方をどんなふうに考えるべきかということ。
更には後方支援・連携の在り方をどんなふうに考えるかといった論点を中心に、御議論をいただければと思っております。
事務局からの資料の説明は以上でございます。
○田中座長　ありがとうございました。
　初めに２つ申し上げておきますが、この資料に関する議論は今日で終わるのではなく、１月初めにもありますので、全部言い尽くすところまで焦らなくても大丈夫です。
　もう一つ。医療部会との区別のために構成員と書いてありますけれども、議事録字面上は構成員でいいのですが、ここで御指名申し上げるときに構成員は実に日本語として慣れていないし、警察に取り締まられる特殊な団体のメンバーなような気がいたしますので、議事録は構成員に変えていただいて結構ですが、指名するときには何々委員と言ってしまいます。
　では、どうぞ御意見をお願いいたします。横倉構成員、お願いいたします。
○横倉構成員　ます資料１の開催の趣旨及び検討事項のところで、急性期医療の人的資源の集中化を図るということで、そのための具体的方策ということについてどういうことが考えられているのか。それについてお聞きをしたいと思います。
○田中座長　総務課長、お願いします。
○総務課長　もしかしたら質問を取り違えているかもしれませんが、まさに一般病床の機能分化がされていない中で、機能分化を進めることによって手厚く配置すべきところには手厚く配置をするというような方向で、医療法においても機能分化を進めていく。当然ながらそれが出来上がれば、それを土台として診療報酬の中でも更に議論が深まっていくと思っておりますが、今の一般病床が非常に幅広い患者さん対象としているものを、機能分化を進めることで、それにふさわしい人員体制を図っていくというのがこの議論の目標だと思っています。
○横倉構成員　医療部会で以前申し上げたと思うんですが、結局診療報酬での区分のほかに、医療法で明らかにするということの必要性がもう一つ理解できていないところがあるので、今ここにも資料としてお出しいただいたけれども、医療法に位置づける効果について、これ以外にどのようにお考えかなと思いました。というのが、先ほどの医療部会でも大西委員から、非常に不安視する地方の自治体の責任者としての御意見だったなと思って聞いておったんですが、１つの病院でいろんな機能を持っているというのが地方では多いわけで、そういうものに対する配慮としてどういうことが考えられるかなということがあるものですから、医療法でばちっと規定するのがいいのかどうかということについてももう一遍、お尋ねをしたい。
○田中座長　医療法に書く意味と、地方で困らないかという２つの点についてお答えください。
○総務課長　医療法に書く効果というのは今回の資料でもお示ししてございますし、また、医療部会でも何度かお答えをさせていただきましたが、１つは従来からそうだと思っておりますが、医療法の基準、従来例えば看護の基準で言えば昔は４対１ということだったと思うんですが、それを療養病床と一般に分けてきているということかと思います。
その上で更に今後どうするかということだと思っていますが、医療法というのはある面では診療報酬を決める上の１つの大きな土台になるものだと思っています。医療の基本的な仕組みをつくる法律ですから、車の両輪という言い方もできると思いますが、まず医療法で基本的な土台をつくった上で、それをベースにして診療報酬の評価を議論するというのが本来のあるべき方向ではないだろうかというのが基本的な考え方でございます。
ただ、だからと言って医療法において診療報酬でやるような細かい基準をどこまでつくるかというのは、これはまた別途議論があると思いますし、従来の医療法を見てみましても診療報酬のようにそんな細かい基準をつくっているわけではない。ただ、他方で大きな医療の方向性を示す法律としては、やはり医療法というのは欠くことのできない基本的な法律なんだろう。その上で従来一般病床と長期の療養の方を区別したという流れの次に、今回急性期をもう少し機能分化していくというのが１つの議論の流れではないかということだと思っています。
　その上でもう一つの議論ですが、これは確かに医療法の基準を全国一律にどこまでつくるのか。それは医療法をどういう基準としてつくるかということにも絡むわけですが、地方における状況をきちんと配慮しながら医療法の基準もつくらなければいけないというのは御指摘のとおりだと思っています。
その観点でも今回仮にその仕組みをつくるにおいても、人員配置、構造基準をどういうふうにするのか、それを許可なりどういう仕組みにするのかといったことも含めて、地方の配慮ということも含めてこの議論を進めていかなければいけないというのは、御指摘のとおりだと思っております。
○横倉構成員　原点に返って私は最初に質問したことをもう一度質問したいと思いますが、この急性期医療という言葉の定義をまずみんなで共通認識して持たないことには、議論が進まないと思うんです。
病床区分は今おっしゃった説明はスキムクリミングの話でして、残ったごった煮みたいなものをどう区分するかという問題がここに入ってきています。これは非常に難しくて、事務方が考えておられるように両極端は分けられるんですけれども、分けられないがゆえに残っているという特徴をよく認識した上で、論議を進めるべきだと思います。
　言葉ですが、昨日寝る前にちょこっと考えたんですけれども、急性期医療というのは実際に急性期が過ぎれば余り医療をしなくていい、いわゆる医療の効率化という、今、医療資源をたくさん投入しているところに手厚くという、あるいはそういうところにはもっと人員もという考え方になじまないんですが、７ページの急性期病床群の認定要件の考え方（１）の一番下の真ん中にありますけれども、むしろ今、論じようとしているのは救急医療という緊急医療かなと私は思いました。実際そこにおられる患者さんは決して急性発症でもなくて、とにかく今、緊急に手当がたくさん必要だという濃密な医療を施さなければいけない人を緊急医療という言葉が近いので、そういう概念でとらえた方がわかりやすいのではないか。
　救急と言うといろんな我々の考えている以外の救急が入ってくるので、もう一度整理をしてスタートをお願いしたいと思います。
○田中座長　ありがとうございます。
　今日は一当たり意見を伺います。西澤構成員、どうぞ。
○西澤構成員　議論の進め方ですが、いろいろ資料を見ると恐らく社会保障・税一体改革に沿ってだと思います。そうすると2025年をめどに進めていくだろうと思います。
　たしかあの案の中では2025年の姿と2015年の姿があったと思っています。そういうことでは2025年に向かってどのような順序で議論を随時重ねながら進めていくかという提案だと思います。今回は急性期病床群ということで、イメージとしては2025年のところの高度急性期と一般急性期をとりあえずその他と分けてしまえという案に思えますが、そこに行くまでにもっといろいろと議論をしてからの方がいいと思います。
　まず私が思うのは、今の一般病床というものに、診療報酬上もいろいろ入っていますが、もっと臨床像としてどういう患者が入っているかという資料を出していただいて、一般病床はどのような機能の病床が混じっているか、それをどう整理したらいいかという全体的なもの、全体像を見て、そこから恐らく高度急性期あるいは一般急性期がどうあるべきかということが浮かんでくると思います。法制化というのはそういうことをきちんと議論した上で成り立つのではないか。是非この作業部会で一度そのような資料を出していただいて、それを基に議論して、我々の共通認識の中でやっていければと思います。
　言葉の使い方も急性期という病期といいますか、その定義と、今回そこに病床群という言葉がついたことによって急性期の定義が違ってきている。ですから、その言葉の使い方も我々は共通認識をもっていないとなかなか議論が進まない。その辺りを今後の議論の進め方としてやっていただきたいなと思います。
○田中座長　お二人の構成員から急性期の言葉、定義を更に議論すべきだという御指摘をいただきました。ありがとうございました。
　高智構成員、どうぞ。
○高智構成員　今、西澤構成員から御提案がありました前半の御意見には賛成いたします。まず、患者全体がどういう形で受療されているかという全体像がアウトラインとして出てくる必要があろうかと思います。
　それから、言葉の使い方でございますけれども、これにつきましては全体像が見えた後にフォローしていけば十分だろうと思います。ただ、現状、一般の患者、国民にとっては非常にわかりにくい状況であることは間違いないと思います。前回の医療部会におきましても、委員から急性期病床群が唐突に提案されたという御意見もあったわけでございまして、一般の方はもっと混乱するところもあろうかと思います。患者がどこの病院を受診すればいいのかわからないという意見も出されております。また、同時に医療提供側の委員からも、患者の振り分けに支障をきたすのではないかという御意見もあったように記憶いたしております。
　ということでいきますと、やはりここは急性期医療に着目いたしまして、この検討会におきましてもこれまでのさまざまな変化に柔軟に対応することによりまして、急性期医療に人的資源を集中的に投入することについては賛成でございます。そして、患者の受療像の改善と積極的に取り組もうとする意図、目的、コンセプト等につきましては、一定の理解と評価をするものでございます。
　まずは一般国民や患者、患家の皆さんに対して十分かつわかりやすい説明と、納得を得る必要があろうかと思います。
　その上で今日お配りいただきました資料２の６ページ、９ページにつきまして意見を申し上げたいと思います。
　まず、９ページの急性期病床群を支える後方支援連携の在り方ですが、例えばDPC病院の拡大によって平均在院日数を更に短くするインセンティブが残されているものと考えています。医療部会の委員の中には平均在院日数の短縮は限界だという御意見もございますけれども、DPCの適切かつ効率的な活用によりまして、私どもといたしましては更に日数を短くするインセンティブは残されてしかるべきであると考えております。
　それによりまして、病床利用率は低めに下がって推移していく一方で、病床の回転率は逆に有意に上がっていくことは間違いないと思っております。このような状況、見込みをベースにいたしまして、今、申し上げましたように後方病床への患者の流れについて、きちんとフォローしていく必要があろうかと思っております。
　６ページ、これは事務局に質問でございます。ちょうど真ん中に※で「急性期病床群（仮称）の『認定』は、急性期医療の実施に着目した要件を満たしていることを確認するにすぎない」とあり、その下の説明、○の３つ目下から２行目「その点でも、病床の許可ではなく、病床群が一定の要件を満たしているかを確認（認定）する仕組みとすることが適当である」と書いてあるわけでございますが、ここの病床群が着目要件を満たしているかを確認する仕組みということが※の表記と一致するのではないか、意味するところも一致するのではないかと思っておりますが、ここの「一定の要件を満たしている」という表現と「病床群が急性期医療の実施に着目した要件を満たしている」という表現は同じなのでしょうか。
　以上でございます。
○田中座長　６ページの文章について質問がありました。お願いします。
○高智構成員　もう少し言いますと、※の要件の方が明確にお書きいただいて、本文中の要件についてはそれほど明確に言っているのではないと読めたわけでございます。着目した要件を満たしていることを確認するに過ぎない。その表現の内容と本文がちょっとずれているという感じがいたしました。
○総務課長　少しわかりづらくて恐縮です。基本的には同じことを示唆していると思います。仮に急性期病床群をつくる場合の要件イコールここでは※では急性期医療の実施に着目した要件ということを想定していますが、それを言い換えて一定の要件と書いていますので、基本的には同じものを想定して書いております。
○田中座長　そのように理解いたしましょう。
　日野構成員、お願いします。
○日野構成員　今の話聞かせていただいて、もう一度もとに戻していただきたいと思います。今、質問されたことは急性期が何かわかっていない、その状態のままで話が進もうとしております。これでは話は何も進みません。それで認定の期間がどうのこうのという問題は、急性期に対するコンセンサスができて初めて話が進むものであって、実態がどういうものをイメージしているかということは共通認識していない限り、この次の話は私はやってもまとまらないと思うんですが。
○田中座長　そのとおりですね。部会をつくった以上、少なくともここで言う急性期は何かは一致した理解がないとできないですね。今日は結論は出ません。御指摘はそのとおりでございます。
　相澤構成員、お願いします。
○相澤構成員　第一に、まず急性期病床群、仮称なんですけれども、それをやっていく意味というのがよくわからないんです。要するに医療機関側とすれば、大過なくという言葉は非常に語弊があるかもしれませんが、これまで大過なくやってきて、今、日本の国民の医療はそこそこいいところに行っているではないか。それにもかかわらず、この急性期病床というものをきちんと分けてやっていくという意味合いが、それが本当に国民のためになるのか。あるいは今、言われている病院医療の崩壊といいますか、そういうところをちゃんとカバーすることができるのか、何の意味があるのかということがわからないんです。
要するに一般病床このままでいったら問題はこれで、その課題を解決するために急性期病床群というものをつくるんだ。それは医療法でいくのかほかでいくのかといういろいろな方法論が出てくるんですが、その根本のところが多分皆さんの認識が違うと思うんです。私も含めてと言っていいのか含めてはいけないのか、よくわかりませんが、地域のある病床の病院の先生方は、要するに私たちはちゃんと地域の医療を支えて急性期から慢性期まで含めたようなところで頑張ってやってきた。それは一般病床という中でやってきたんだというところはおありになると思うし、そういう場合に思われるのは当然だと思うんです。
　今その医療がひどい状況にあるのかと言ったら、そんなにすぐに手直しするほどのひどい状況に今、急になっているとは思えない。その中でこの急性期病床群あるいは急性期の病床というものが必要だということになるとすると、それはどうして、問題点を解決するためにそれをつくるわけですから、そうするとそれはそんなに今、拙速に決めていかなければいけないものなのか。もっとみんなで議論し合って日本の医療提供体制がどんな具合になったら本当に国民が幸せになって、そして本当にみんなが日本の国で暮らして本当によかったと思ってもらえるのかというところまで議論を深めるとすれば、私は１～２回で簡単に終わる問題ではなくて、もっと根本的な問題から少しずつ詰めていった方が、皆さんが理解し得て、そしてその中でお互いが十分に分かり合った中でよいものをつくっていくことができるのではないかという具合に思っています。
○田中座長　ありがとうございます。
　横倉構成員、お願いします。
○横倉構成員　今、相澤先生が言われたのは非常に大事です。前の部会でも申し上げたと思いますが、現状の日本の医療をどう認識しているか。国際的には非常に高い評価をWHOのみならずカナダの調査機関でも、日本の医療については高い評価をしている。その中で、それはなぜかというと各地域で重層的といいますか、急性期から必要な慢性期医療、在宅療養に継続した仕組みは一応、今できている。これが急性期病床群を入れることによって、それを破壊されるのではないかという危惧が地域の人たち、医療提供者の中には出てきている。その中でこれをもう少し十分な議論をしていかないと、本当に壊れてしまうのではないかという危惧をどう解決するか。
　それと、以前、いわゆる療養病床をつくるときに慢性期の方を先に定義して、療養病床に移したらどうかという議論が多分あったと思います。それはあるけれども、その後、医療保険適用か介護保険適用か等々でかなり混乱を生んだのも事実です。そこら辺を踏まえて今から５年、10年後の日本の入院医療というものがどうあるべきかというものをよく考えないと、今、日野先生がおっしゃったように急性の認識だけでも相当差があるものですから、そこのところをどう解決していくかということをしておかないと、また堂々めぐりの議論で終わる可能性があるので、そこら辺について御議論いただきたいなと思います。
○田中座長　続けて論点というか、何について考えなければいけないかを根本から言っていただきました。
　相澤構成員、どうぞ。
○相澤構成員　その上で言いたいんですが、今、日本の医療が抱えている問題の中で、多分わかりにくいのは先ほど御意見があったんですけれども、病床区分がされているから日本の病院の医療提供体制がうまくいっていないのか、それとも病院の機能が明確になっていないためにうまくかみ合っていないのか。先ほどの話に戻るんですが、何が問題かをとらえないと解決ができないような気がするんです。
一般の方に話を聞くと、私の病院なんかは急性期の医療と言って提供しているので、急性期だったらあそこへ飛び込めばいいと思って飛び込んでくれる。ただ、慢性期の人が飛び込んで来られてもどうしようもないので、私たちの病院はそういう看板を掲げていれば慢性期の人は絶対に来ないんです。では私たちの病院が一部に急性期病床群があったからといって来るかといったら、多分私はそういう選択ではないと思うんです。病院の機能というものと病床の在り方というものは、多分私は考えていかなければいけないという概念をまず持たなければいけないのと、その上で日本の病院というものがどういう機能分担をしていったら国民のための幸せになるのかという、そこの議論であって、ではその中で病床をどういう具合にしていきましょうかという議論が出てくるので、病床から入ってくるのは私とすればすごい違和感というか、何か本当にそれで日本の病院の医療提供体制、国民にわかりやすくて、国民が安心できてという医療提供体制がつくれるかというと、ちょっと違うと思うんです。だから入口が少し違うような感じがしているんですけれども、いかがでしょうか。
○田中座長　花井構成員、お願いします。
○花井構成員　病床群のテーマというのは、現状がどうだからということではなく、これからの超少子高齢社会に向けてどうしていくべきかという話だと理解しています。とりわけ10ページの図を見ますと、左側のところが急性期病床群ということで病床と亜急性期に分けていくというのは、例えば入院したときを見ると、急性期で手厚い医療が必要な人もそうでない人も混在している病室の中で入院しているわけですが、それをもっと医療資源を効率化して、そして地域における介護との連携など、広い意味で医療の資源を有効にしていくことをもっと急がなければいけないと思っています。介護との連携やその具体的な方策を将来に向かってどうしていくべきかという話と思っています。ただ、急性期の定義はもっと議論していくべきだとも思います。
○田中座長　ありがとうございました。
　日野構成員、どうぞ。
○日野構成員　関連はないんですけれども、急性期病床群という概念はこだわらせてください。我々医療提供者の考えている急性期病床群というか急性期医療というのは、事務局が考えておられるような医療費の効率化という切り口からしますと、やはり高機能の集団をつくって、そこにそれが必要な患者さんを集約させるというところにあるような気がするんですが、10ページの左側の赤で囲んである今後の姿という例が出ておりますけれども、ここのところで顕著に見えるんですけれども、総合型の高度医療、亜急性期医療を提供するという300床の病床が仮定されて、そのうち250床は急性期病床群であって、残り50床が亜急性病床というバランスが考えられている。我々の考えは逆なんです。
せいぜい急性期というのは短い時間で300あれば50もあればいい。その間に非常に手のかかる、ずっと観察し続けなければならない患者さんがいて、それで軽くなって残りの部屋の方に移る。だからどちらかというと近い概念は救命救急センターであったり、３次救急であったり、そういうふうなところは急性期病床群の役割に近くて、一般病院からそれに必要だと思われる患者さんが集まるようなところのイメージで、それが患者さんが考えている急性期というのは急にお腹が痛くなった、急に頭が痛くなかったというので急性期病院に行くのか、風邪をひいて熱が出たから急性期病院に行くのか、交通事故に遭って足が痛い、手が痛いということで急性期病院を選ぶのか。これはさまざまです。そういうばらばらの概念のまま急性期病床群をつくって機能するのでしょうか。素朴な疑問です。
○田中座長　今の疑問にはこの会は続いて答えていかなければいけないと思います。10ページの左側の300を250対50などは一例ですね。別にこれが方向と言っているわけではないです。100対200があってもいいと理解をしてよろしいですね。ありがとうございます。
　高智構成員、お願いします。
○高智構成員　先ほど日本の医療については国際比較の観点から、あるいは国内にいてもということだと思いますが、そこそこうまくやってきたではないか。WHOの議論もございましたけれども、やはり患者の立場、国民の立場でいきますと、外来の大学病院の附属病院に行くにも１日がかりだという状況もございます。これは診療側の振り分けもできていないし、患者側も実際の機能に応じたセレクトができていない。コンビニ受診などよくない事例もございます。
そういう状況がありますので、この際、急性期をきちんと区分して、受診が適切に行われるように、受診に際する患者の満足度が上がるようにということ、それから、先ほど花井構成員がおっしゃいましたように、医療費の効率的な使用にも寄与できるような方法、適切な受診、行動を喚起できるような方法を相平行して考えて、新しい病床群像を将来の理想的な像として描いて、同じ目的に皆さんと向かっていければいいと思っています。今ここで確定的なものは何一つないという状況でもあると思います。
○田中座長　横倉構成員、どうぞ。
○横倉構成員　今いみじくも１つの現在抱えている三次救急病院の問題が出ましたが、高齢者のターミナルです。これは急性期と考えるのか、そうでないと考えるのか意見が分かれています。ここに掲げている急性期病床群に高齢者のターミナルが押し寄せますと機能がなくなります。それはそれでいいんでしょうか。
○高智構成員　まさしく私はその観点から指摘したつもりでございます。朝の大学の付属病院はお年寄りを中心に、サラリーマンが行っても治療が終わるまでに午前の時間を超えてしまっているわけです。特に東京圏、大阪圏では。ですので、大学付属病院のアクセスについて、一定のしかけを講ずることもやむを得ないと考えておりますし、慢性期の方につきましてもそれなりに区分けが必要だと思います。
きっぱり線引きができるわけではございませんが、一定の誘導路線と国民にわかりやすい説明が一体とならないといけないと考えております。ですから、冒頭の御質問は私の意見と同じでございます。
○田中座長　西澤構成員、お願いします。
○西澤構成員　今の高智構成員の意見は患者さんの立場からの意見ということですが、そこで問題なのは、機能分化していないというよりも、私たちはそれなりに機能分化は10年前から比べると進んできていると思っていますが、どうしてもニーズと違う医療機関に行ってしまうというのは、機能分化していないのではなくて、情報がきちんと伝わっていないということです。やはり情報が大事で、例え幾ら機能分化しても情報がなければ患者さんは全然自分の望むところと別な病院へ行ってしまいます。
そういう問題も併せて議論しないとだめだということです。これはどういう面から見るかで全く考え方が変わるので、構成員の方々の考えを出してもらって、総合的に討議していきたい。その中ではこの病床の機能分化以外の問題もかなりある。例えば大学病院の外来というのは病床とは全く違う話ですから、そういう問題をどこで議論するのか。そういう全体の整理もやっていただきたい。それに資するような資料を今後提供していただきたいと思っております。
　１つだけ資料のことですが、正確なものを出していただきたいのですが、まずこれは資料２の１ページ、入院基本料と特定入院料に分けていますが、例えばこれで見ますと障害者施設等は15対１以上ということで、７対１まですべてということが解りますが、下の方は点線があって例えば亜急性期入院医療管理料は13対１以上になっていますけれども、対比で見るとこれは13対１しかだめなように見えてしまいます。正確には障害者施設等と同じように13対１以上で0Kなわけですから、もう少しお互いの対比の中では誤解のないような出し方をしていただいた方がいいと。私たちが議論する上でも助かります。
　ほかのところも、例えば２ページの一般病床の機能についても高度急性期、一般急性、亜急性期等（軽度の急性期を含む）と書いてありますが、この書き方もたしか社会保障・税一体改革のパターン１は高度急性期、一般急性、亜急性期等になっていて、パターン２の軽度の急性期を含んだ場合にはその他と書いています。その辺りも資料も出していただいた方がわかりやすいと思います。
　軽度の急性期を含むと言った場合に、軽度の急性期がどこまでなのか、定義がないまま分けてしまうのは乱暴かなと。例えばこの資料の急性の中の一般的な手術や急性疾患の対応は当然軽度の急性期でもありますから、手術とか急性疾患の対応というのは亜急性の方にも書かなければならない。
二次救急についても軽度の急性期をやっているところでは二次救急をやっていると思いますので、それもかかってくる。そういうことで、資料を出すときにはもう少しきちんと議論した上でと言いましょうか、あるいは議論に資するような資料をお願いしたいなと思っております。
下の方の特に必要とされる機能の中でも、救急医療への対応は、「特に」だからいいのかもしれませんが、亜急性の方は全く救急をやっていないように見えます。そういうことで後でまた気付けば申し上げたいと思いますが、資料の方も正確なものをお願いします。
○田中座長　ありがとうございました。図も今後進化させていくように今、西澤構成員が御指摘になったものも含めて、今日これは最終資料と思います。
それから、今日の議論に外来の機能分化の話が紛れ込んでしまっていますが、それは病床機能と別になるので、それはこのグループに与えられた時間制約からすると、多分取らなければいけないなと感じました。
　まだ議論はあると思うのですが、時間の都合でここで切らせていただきます。今日は勿論まだ言い尽くされておりません。まだたくさんそれぞれ御意見おありと思います。次回についても基本的に一部修正はあるかもしれませんが、同じ資料を用いつつ議論をお願いしたいと考えております。
　最後に事務局から何かありましたら伝達お願いします。
○医療政策企画官　次回の第２回会合につきましては、１月６日の開催を予定しておりますけれども、詳細につきましては決まり次第、御連絡いたします。どうぞよろしくお願いいたします。
　以上です。
○田中座長　年末に続いて年始で大変ですが、よろしくお願いいたします。
　本日はダブルヘッダーでしたが、どうも活発な議論ありがとうございました。