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2011年12月9日 平成23年度第11回診療報酬調査専門組織DPC評価分科会議事録

○日時

平成23年12月9日(金)15:00〜16:53


○場所

中央合同庁舎第5号館 講堂(低層棟2F)


○出席者

【委員】
小山信彌分科会長 松田晋哉分科会長代理 相川直樹委員 池田俊也委員
伊藤澄信委員 井原裕宣委員 樫村暢一委員 金田道弘委員
河野陽一委員 工藤翔二委員 嶋森好子委員 瀬戸泰之委員
竹井和浩委員 藤森研司委員 三上裕司委員 美原盤委員
【事務局】
迫井医療課企画官 他

○議題

1 平成23年11月30日DPC評価分科会 検討概要(検討事項と主な意見等)
2 機能評価係数IIの具体的項目について(4)
3 平成24年改定以降のDPC/PDPS導入影響評価のための調査について

○議事

15:00開会

○小山分科会長
 それでは、定刻となりましたので、平成23年度第11回「診療報酬調査専門組織・DPC評
価分科会」を開催させていただきます。
 年末の大変お忙しい中、また今日は非常に冷え込んでおります寒い中をお集まりいただきまし
てありがとうございます。いよいよ佳境に入りまして、今回とその次の回で大体の方向性が示さ
れるような形になってきていると思います。今日はまた大変広い会場で寒いかと思って心配した
のですが、暖かくてよかったと思うのですけれども、議論はコンパクトにいきたいと思いますの
で、ぜひよろしくお願いいたします。
 今日の出席状況でございますが、緒方委員、香月委員、鈴木委員、渡邉委員が今回は御欠席と
いうことであります。
 それでは、資料の確認から事務局の方でお願いいたします。

○丸山入院医療包括評価指導官
 それでは、失礼させていただきます。
 お手元、最初が議事次第、本日の座席表でございます。次が先生方の名簿一覧となっておりま
す。
 次からが本日の資料でございまして、D−1が前回の検討概要。
 D−2が24改定に向けた機能評価係数IIの見直しについて(4)。
 D−3シリーズ、3−1が24改定以降の導入影響評価のための調査。
 3−2は退院患者調査の概要ということで、パワーポイントを打ち出した資料がひとつ。
 最後、3−3が細かい様式1と、現行でやらせていただいている再入院・再転棟調査の調査票
をお付けしております。
 資料としては以上となります。不足等ありましたら、御指摘いただければと思います。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 資料についてよろしいでしょうか。
 今日は、前回の概要と機能評価係数IIの具体的項目について(4)、24年度以降の調査、
この3つについてを議題といたします。
 最初に、前回の評価分科会の検討概要につきまして、丸山指導官から説明をお願いいたします。

○丸山入院医療包括評価指導官
 それでは、再び失礼いたします。お手元にはD−1を御用意ください。先日11月30日分科
会の検討概要をこちらにとりまとめさせていただいております。
 前回御議論いただいたのは2つでございまして、Iで高診療密度病院群の要件における特定機
能病院の取扱い、もう一つは機能評価係数IIの見直しについて御議論いただきました。
 まず、高診療密度病院群における特定機能病院の取扱いとしては、医療法上の規定がございま
したので、一定以上の医師研修の実施について特定機能病院は満たしていると取り扱いまして、
それ以外の3要件で判定してはどうかという原案どおりお認めいただいたという内容でございま
す。
 本日の議論にも係る機能評価係数IIの見直しに前回お時間を割いていただきました。それぞ
れの項目について前回の検討概要を御紹介してまいります。
 まずは地域医療指数、現行7ポイントで評価をしている体制評価項目がございます。これにつ
いての見直しをまず御議論いただきました。
 「(1)評価手法」としては3点確認をさせていただきまして、1つは各評価項目間の重みづ
けを等しくすること。現行では7ポイントで7点が満点でございますが、評価に上限値を設定す
ること。要するにすべてを満たす必要性はないというお話でございました。あとは実績の要素を
加味した評価を導入すること。この3点について原案どおり御了解をいただいたと理解しており
ます。
 それぞれ各7項目の見直しについて(2)で記載をしております。
 まず1つ目は、脳卒中の地域連携でございます。地域連携の計画管理料と退院時指導料I及び
退院時指導料IIという点数を算定している病院を評価するということでございますが、計画管
理料についての御指摘が1つ目でございまして、急性期病棟と回復期病棟を有するケアミックス
病院で算定されるのは退院時指導料であるので、これは大学病院本院と高診療密度病院群での御
提案を我々はさせていただいたのですが、計画管理料のみを評価要件とすると、ケアミックスの
専門病院がすべて評価対象にならないのではないかという御懸念をいただいたわけであります。
 これに対して、3つの点数、計画管理料と退院時指導料IとIIのいずれかを算定していると
いうのが基本要件でありまして、これはその他急性期病院群に適用される要件でございます。一
方で、医療機関群ごとに評価を分けるという軸のお話もございましたので、管理料のみを算定し
ている医療機関は大学本院と高診療密度病院群であることを確認させていただいたというのが丸
1のまとめでございます。
 2点目のがん地域連携については、原案どおり評価をすると御結論いただいていると思います。
 3つ目、地域がん登録につきましては、まず評価指標として我々の方から「比」を提案させて
いただきましたが、最終的な係数に直接比例するのではなく、一定の上限値、7ポイント制です
ので、ここでいうならば地域がん登録で1ポイントという形で上限値があることを確認させてい
ただきました。
 そして、地域医療指数については問題点を御指摘いただいています。県境に隣接する施設にと
って影響が大きいのではないかという御指摘をいただいたわけであります。2ページ目にお進み
いただきまして、これについては基本的にシェアを評価するものであり、分母・分子が同じ都道
府県に限定されているのであれば、余り大きな問題ではないのではないかという御意見をいただ
きました。
 次ですが、また地域がん登録は原則都道府県が実施主体でございます。複数の都道府県にまた
がって参加している施設さんがあれば配慮の余地はあり得ることと、地域がん登録への参加状況
が医療機関ごとにかなり差がある、例でいえば1件登録するか否かで評価が分かれるといったこ
とが問題点として指摘されていましたので、そこに定量的な要素を加味すべきという御指摘を踏
まえた御提案であることを確認させていただきました。本日これについては再度整理をさせてい
ただいておりますので、後ほど御案内させていただきます。
 4点目、救急医療については自施設への入院患者を評価するということでしたので、大病院に
搬送させなければならないような重症患者を受け入れている中小病院が評価されないのではない
かという御指摘をいただきました。ただ、これについては地域によらず発生しているものでござ
いますし、実際我々が入手可能な範囲がDPC病院の入院患者のデータに限られますので、この
範囲で救急医療の取組みを評価するという前提を確認させていただいております。
 3つ目の○です。大病院がない中、中小病院が重症患者を受け入れることを評価できないかと
いう御指摘もいただきましたが、実際にそれを施設や地域の行政当局に照会する等、再度の確認
等々が必要ですので、なかなか評価が困難であります。DPCデータでの評価をさせていただき
たいという趣旨を再度確認させていただきました。
 もう一つ、先ほどの地域がん登録とも重複しますが、ポイント制に対して定量的要素を加味す
るという対応でございますので、実績に応じた線形的な評価の導入ではありません。大半の医療
機関は上限値を超えて同等の評価となる見込みであることを確認させていただきました。
 以上の議論を踏まえまして、ここは訂正させていただきます、「救急医療指数」と書いてあり
ますが、「指数」を削除願います。以上の議論を踏まえて、救急医療については提案どおりとい
うことで御評価をいただいております。
 丸5、その他の3つの項目については原案どおりということで御評価をいただきました。
 新たに3項目を加えるということで、1つ目は24時間t−PA体制を御議論いただきました。
その中で大学病院本院と高診療密度群にはSCU、脳卒中ケアユニットの評価をしてはどうかと
いう御提案をさせていただきましたが、施設基準が現行の出来高体系のものが厳しいということ
であるので、大学本院であっても採用しない方がよいという御指摘をいただきました。ですので、
この項目につきましては、今回改定でSCUの施設基準が変更される場合は別として、基本的に
医療機関群ごとに評価体系を変更しないという形で御議論をいただいております。
 その他、がん診療連携拠点病院とEMIS、災害救急医療情報システムの評価の新設を御提案
させていただいていますが、これは原案どおりということで御議論いただいております。
 最後、前回4疾病5事業なので縦に9列、横に3軸で、9×3の表を提示させていただいたと
思いますが、この中で急性心筋梗塞、糖尿病、小児医療について設定がないということを御指摘
いただきました。これについては現時点で客観的に評価できるものが該当せず、明示的な設定が
なされていないことを確認させていただきました。これについては入院で評価すべき項目という
ことを明確にした方がよいという御指摘をいただいた次第です。
 もう一つ、15歳未満の小児医療体制を定量評価で御提案させていただいていますが、どのよ
うな位置づけなのかわかりにくいという御指摘をいただいていますので、今回再度整理をさせて
いただいております。
 2つ目、データ提出指数については現行の減算方式の維持を確認させていただいております。
 「3.医療機関群設定との関係について」。まず、カバー率、複雑性、救急医療指数について
は、それぞれ医療機関群ごとの分布に従いまして上限値・下限値を設定して評価する、この原案
どおり御評価いただいております。
 2つ目、地域医療指数を主に大学本院と高診療密度群、それとその他急性期病院群で評価を分
けるということで御提案させていただいております。その中で定量評価についてはDPCデータ
だけでは参加施設の多い都市圏が不利となって、参加施設がまばらな地域が過大評価となるので
はないかと。ですので、推定患者数を用いた方が妥当ではないかという御指摘をいただきました。
 これについては大きく2つの選択肢がありました。分母を地域の人口統計などをベースにする
か、DPCデータをベースとするかという選択肢があったわけでございますが、疾病の分布や地
域性の要素をより重点的に考慮すべき、もう一つは、急性期の施設の大半がもう既にDPC/P
DPSに参加しているといった現状を踏まえて、疾病特性をより精緻に反映するDPCデータで
評価をしようという御提案であることを確認させていただいております。
 また、定量評価指数は病床規模の影響を受けやすいのではないかと御指摘をいただきましたが、
医療機関の少ない地域で地域の患者すべてを受け入れている傾向が強いというデータの確認をさ
せていただいていますので、これを前提とした指標の検討であると確認させていただいておりま
す。
 4ページでございますが、隣接医療圏の診療について御指摘をいただきました。分母と分子で、
分子の方、医療機関の所在地の医療圏に限定することに違和感があるという御意見をいただきま
したが、今回の指数が医療機関の診療能力そのものを評価するものではないということでありま
して、当該地域、地元にどれくらい貢献したのかという観点から評価するので、所属医療圏を中
心に評価する方針が基本とされておりますということを確認させていただいています。
 また、御意見として、患者の視点からは基本的に身近、2次医療圏でなるべく完結したいとい
うことですので、地域で見ることができない病気になって初めて医療圏を超えるということから、
所在の医療圏に基づく評価はやはり適切ではないかといった御意見もいただきました。
 また、個々の項目に着目するとそれぞれの問題点があるのでございますが、全体を通して見れ
ばバランスよく評価しようとしていまして、さまざまな角度から多角的に評価したものを総合的
に取り入れるといった考え方は妥当ではないかという御意見もいただいている次第です。
 最後、対象とする地域の単位について御議論がありましたが、大学病院の本院が県庁所在地の
比較的都会に位置をしております。大多数の患者はそれほど遠くない地域から受診しているとい
うデータの内容も御紹介いただきました。大学本院について3次医療圏の評価で妥当という御意
見をいただきましたが、必ずしも遠方から来られるわけではないという御見解をお示しいただい
たところでございます。
 また、高診療密度病院群の地域の単位について御議論いただきまして、これは医療機関群ごと
に求められる役割、機能を踏まえて検討すべしという御議論でございましたので、最終的には大
学本院と同様、3次医療圏であるべきという御意見をお示しいただきまして、高診療密度病院群
は3次医療圏で評価するという御結論だったというまとめをさせていただいた次第です。
 事務局からは以上でございます。

○小山分科会長
 ありがとうございました。
 この部分は前回審議の議事概要ですので、事実関係についての御質問あるいは御意見が何かご
ざいましたらお願いいたします。
 特段ございませんか。ありがとうございます。
 続きまして、議題2に入ります。「機能評価係数IIの具体的項目について(4)」について
議題といたしたいと思います。
 まず、事務局より御説明をお願いいたします。

○丸山入院医療包括評価指導官
 それでは、お手元にD−2を御用意ください。今し方議事概要で御紹介させていただいたとお
り、前回の議論を踏まえまして整理をさせていただいたのがD−2の資料となります。最初に全
体を御紹介いたしますと、1が前回の宿題事項、継続検討となっている事項についてとりまとめ
させていただきまして、2ページ目の下段、2からこれまでの検討をすべてとりまとめた内容を
御用意させていただきました。
 それでは、1ページ目にお戻りいただきまして、前回からの継続検討事項が2つございます。
 まず「(1)データ提出係数」について、論点としてはデータの質的評価対象、現行では病名
のICD−10コーディングのみを評価対象としておりますが、これを拡充する。その対象項目、
様式1の項目をどう考えるかということでございます。
 評価対象とする項目の考え方については、丸2で前回すべて原則必須とさせていただいていま
すので、項目の性質から一部不明であるということがやはり現実はあり得るわけでございますの
で、その「不明」データが許容されている項目の中から機能評価係数IIや診断群分類の設定上、
重要な項目を選定してはいかがでしょうか。例えば今回地域医療指数で評価しようとしている郵
便番号であるとか、疾患特異的な重症度分類としてはがんのUICC、TNM分類をお書きいた
だきましたので、こういった項目を候補に上げてはどうか。
 対応案といたしましては、これまでの実績に基づいてその項目を選定した上で、やはり一定の
周知期間が必要かと存じます。ですので、24改定ではなく、例えば25年度からデータ提出係
数の評価対象を拡大する方向で検討してはいかがでしょうかというのが1つ目のデータ提出係数
に係る事項であります。
 2点目、前回御議論になりました地域医療係数の中の体制評価項目、ポイント制のものの地域
がん登録でございます。論点としては、地域がん登録に実績評価を導入することについて、具体
的にどう評価をするかということであります。
 具体的な評価の考え方といたしまして、丸2に書いてあるとおり、地域がん登録事業は都道府
県主体の事業でございます。その趣旨をかんがみて、実績評価の対象は医療機関の所在する都道
府県の患者に限定してはどうか。県境に隣接する施設について前回問題提起をいただきましたが、
登録患者のシェア、割合で評価をしますので、評価対象の都道府県を限定したとしても、評価の
公平性については著しい問題がないのではないかということであります。
 ですので、具体的な見直し案としては、当該医療機関を退院した患者について次の式で評価し
てはどうでしょうか。医療資源病名が悪性腫瘍に関連する病名、例示としては胃の悪性腫瘍の患
者さんで、医療機関の所在都道府県の中で、地域がん登録は初発患者が主でございますので、そ
の初発患者数と都道府県の地域がん登録事務所に登録された件数の比でどうかという御提案内容
になっています。
 以前御議論いただいたかと思いますが、念のため評価の対象となるデータの範囲ですけれども、
22年10月1日〜23年9月30日までの12か月間ということで補足させていただいており
ます。後ほど御議論の際、地域がん登録事業の根拠法令やそれぞれの考え方についてはご参考に
点線囲いでまとめさせていただいております。
 ここまでは前回引き続き整理すべしとされた2つの事項の御案内でございます。
 2ページ目の下からは、これまでの検討のまとめということで概要をまとめております。後半、
表が4ページにわたって出てまいりますが、今まで議論していただいた事項を基本的にはすべて
漏れなくとりまとめさせていただいている内容になっております。
 全体像としましては、2ページの下にあるとおり、機能評価係数IIは6つの項目に分割され
まして、その性質から全医療機関共通の2項目と、医療機関群ごとに設定する4項目に分かれま
す。
 3ページ目に見直しの骨子ということで大枠の考え方をとりまとめさせていただきました。
「(1)考え方」としては、22年の6項目から新設項目はありません。また、退院患者調査を
活用した実績評価、定量評価を拡充させていただきました。
 もう一つは「評価項目の特性や実態を踏まえた評価手法/項目の精緻化・拡充」と書いてあり
ますが、主に地域医療指数をかなり御議論いただきましたので、その点を考え方として示させて
いただいております。
 個別の6項目の見直しの概要としては3ページ以降にとりまとめておりまして、データ提出指
数については、1つはICDの病名コーディングを精緻化するということでございました。もう
一つは、先ほど論点で御議論によりここは変わり得る場所でございますが、今後、質的評価の対
象の範囲を拡充しようというのが2点目で示されております。
 効率性指数、複雑性指数、カバー率指数、この3つは現行の評価どおり。
 救急医療指数については係数を評価として引き続き評価し、体制に係る評価は地域医療指数が
担当します。
 6番の地域医療指数、ここが一番御議論いただいたところですが、下の表にあるとおり、定量
評価を新設する。小児と小児以外できちんと分ける。地域医療指数の7ポイントは最終的に10
項目に増えまして、一部実績を入れる。具体的には7ポイントでございますが、上限値を設定す
るといった骨子でございます。
 4、5ページ目が、今、御案内した6項目の22改定からの変更点がどうであるかというとり
まとめでございまして、赤字下線部が主な変更点となっております。再度の確認ですが、評価デ
ータは22年10月〜23年9月の12か月ということを付記させていただいております。
 変わった点をかいつまんで御紹介いたしますと、まずはデータ提出指数については質の評価を
AとBというふうに書き分けさせていただいております。Aは今までの詳細不明・部位不明のコ
ードであります。ここは新たに精査させていただくということで、新たに基準を変えるわけでご
ざいますので、現行は40%以上という数字が埋まっておりますが、ここのパーセントはこれま
での実績から改めて設定するということであります。Bは本日の御議論内容でございます。郵便
番号であるとかがんのUICC分類について25年度あたりから評価の方向を検討してはどうか
ということであります。
 2、3、4は現行どおりでございますが、マイナーチェンジとして、今まで10か月のデータ
でしたので「10症例」と書いていたところを、月1症例という考えから「12症例」という記
載に変えております。
 5ページ、救急医療については「係数」から「指数」に変わりましたので、そこに「指数」と
表示がなされているかと思います。
 また、地域医療指数についてはかなり細かく御議論いただきましたので、そこで整理しており
ます。以下の指数で構成するということで3つに分割するわけでございますが、まずは体制評価
のポイント制と定量評価に二分するわけですので、右側をごらんいただくとおり、評価に占める
シェアが2分の1ずつ割り当てられている表になっております。それで小児とそれ以外でそれぞ
れ等分ということで、2分の1、4分の1、4分の1という考え方をここで明示させていただき
ました。具体的には体制評価指数、ポイント制のことでございますが、計10項目で上限は7ポ
イント、定量評価指数については所属地域の担当患者数を分子にし、発生患者数を分母に置きま
す。対象の患者はDPCの対象病院に入院された方であって、地域については前回の御議論どお
り、大学病院の本院と高診療密度群は3次医療圏、その他急性期は2次医療圏ということでまと
めをさせていただいております。
 ここまでが大きな6項目の具体的な内容であります。
 さらに6、7ページ目が前回細かく御議論いただいた地域医療指数のうち、ポイント制の10
項目のとりまとめ表であります。大学病院本院と高診療密度群が左側の列、右側の列がその他急
性期病院の列となっております。まず先に概略を申し上げますと、6ページにある丸1〜丸4番、
脳卒中地域連携から救急医療については実績評価を加味するポイント制になります。先に7ペー
ジの項目だけ目を移していただきますと、丸5丸6丸7はそれぞれの体制評価の点数、丸8〜丸
10は新規項目という整理であります。
 6ページ目にお戻りいただきまして、簡単に御紹介しますと、脳卒中の地域連携であれば、評
価点数を算定した患者数が分子にありまして、分母は医療資源病名が脳卒中に関連する患者数、
この比で実績に応じて0〜1ポイントにわたってスライドしていく。評価対象点数を大学本院、
高診療密度群とその他急性期で分けてはどうかということで表を分けさせていただいております。
ですので、前回の議論を反映した形でこの表をつくらせていただいております。
 救急医療の方を補足させていただきますが、その他急性期病院群は2次輪番、拠点型、共同利
用型、救命救急センターのどれかで評価されていけば前提として0.1ポイント、実績評価分が
0.9ポイントということで、具体的にそこにグラディエーションとなるグラフが表示されてい
るかと思います。大学病院は救命救急センターを重点的に評価、0.5ポイントということで書
かせていただきましたので、救命救急センターとそれ以外でオレンジ色の線と水色の線で評価と
なるのが並行しているのをごらんいただけるかと思います。
 また、7ページ目以降は前回御議論いただいた内容をそのまま表に落としております。御指摘
いただいた24時間t−PA体制については共通の評価軸という整理をさせていただいておりま
す。
 最後、補足でございますが、「P」と書いてあるのはポイントでございます。また、体制評価
に係る指定要件はいろいろあるかと思います。同じページの上でいけば災害拠点病院の指定であ
るとかDMATの指定であるとか、そういった指定に係る内容については23年10月1日まで
に指定を受けていること、10月1日を含む含まないという話もありますので、10月1日付の
指定は含むという形で明記をさせていただきました。
 また、これは前回の図の再掲でありますが、医療機関群ごとに各指数を設定するということは
群の分布を見てそれぞれ計算させていただくという趣旨でありますというのを、最後に図として
付けさせていただきました。
 御説明としては以上でございます。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 皆さんの頭の中ではすっきりした部分とクエスチョンマークがいっぱいの部分とあるのではな
いかと思います。一応議論を進めるに当たりまして、全部やるとややこしくなりますので、まず
1ページ目から入りたいと思います。
 前回からの継続検討ということで(1)から行きたいと思います。「データ提出係数」につき
まして、論点はどういうふうに拡充するかということでもって、その方法としては郵便番号が書
いていなかったり、あるいはがん登録でUICC分類が付いていない場合には評価をしていこう
というようなお話ですけれども、最終的なところではこれは周知させる必要があるので25年度
からではどうでしょうかという議論であります。これについて何か御意見、あるいは今年からや
った方がいいとかいろいろな御意見があると思いますけれども、いかがでしょうか。

○竹井委員 
 「一定の周知期間を経て」と書いてあるので大丈夫だと思いますけれども、25年度から減算
を開始するとすれば、恐らく24年度のデータの実績をもって25年度の減算が始まると思いま
すので、24年度の提出データを出す前に周知していただければ医療機関の方も準備できると思
います。その辺をよろしくお願いいたします。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 今のはよろしいですか。それとも事務局で考えているのは、25年度までに周知して、25年
度のデータを使って26年度から減算するというのか、今回ある程度のことを出しておいて、こ
の24年度1年間を準備期間と考えて、25年度から減算していくよという考え、そういうこと
ですね。そのタイムラグが必要だということですね。そこら辺はいかがですか。確認です。

○丸山入院医療包括評価指導官
 事務局でございます。
 基本的には後者の方で考えさせていただいております。

○小山分科会長
 後者というと。

○丸山入院医療包括評価指導官
 24年度までに項目を定めて周知をさせていただいて、25年度から評価といったことでござ
います。

○小山分科会長
 そういうことでもって、今、項目が上がっておりますけれども、これを来年、次年度までに確
定して周知いたしまして、25年度から評価としていくということでございます。
 よろしいですか、竹井委員。

○竹井委員
 はい。

○小山分科会長
 ほかにいかがでしょうか。
 事務局。

○迫井企画官
 医療課企画官でございます。
 今の点を若干補足をさせていただくと、竹井委員の問題提起を受けまして、項目の選出をなる
べく早くいたしまして、早期に医療機関にお知らせをするということで対応させていただければ
と思っております。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 なるべく早くやるということでもって25年度から拡大をするということです。
 ほかに御意見はございますでしょうか。よろしいですか。
 では「(2)地域医療係数・体制評価項目の『地域がん登録』」についてであります。論点で
は、具体的な評価方法ということですけれども、丸2の中に具体的な評価方法として実績評価の
対象は医療機関の所属するところである、具体的な見直しはこのような比でもって行うというこ
とですけれども、これに対して何か御意見、御質問がございましたらお願いいたします。

○伊藤委員
 気にはなるのですけれども、がん登録の概念を広く登録させたいのか、それともそうではない
のかによって変わるのだと思うのです。逆の言い方をすると、そういうがん登録をする患者さん
だけDPCでがんの病名を付けて請求をするということが起こって、あいまいな、例えばがんか
もしれないという方たちをがん登録から排除する方向に動くのではないかという懸念はいかがな
ものかなという気がするのですが、大丈夫でしょうか。

○小山分科会長
 事務局、よろしいですか。どう考えるか。

○迫井企画官
 これは公衆衛生の有識者もおられますので、補足でお答えいただければと思いますが、私ども
の理解は、がん登録は確定診断を前提といたしておりますので、疑い等で任意に左右できるよう
な性質のものではないと承知いたしております。

○小山分科会長
 藤森委員、何か御意見はございますか、よろしいですか。
 それでよろしいですか。

○伊藤委員
 ということは、逆にDPCでがんの病名を付けなくなるという方向に進むと理解してよろしい
のでしょうか。

○小山分科会長
 お願いします。

○迫井企画官
 医療課企画官でございます。
 これは恐らく分母の方の御指摘をされているものと思います。前回でもこれに関連するような
御議論がございましたが、確かにこの係数を高めんがためにそのような診療行動を変えられると
いうリスクはもちろんあろうかと思います。私どもの考え方としては、やはり現実にがん登録、
がん診療をどういうふうにされているのかということを基本的に評価したいと思っておりますの
で、今のような御懸念があって導入を見送るべきだという御意見があるのであれば、それはそれ
で考慮する必要があるものと考えておりますけれども、基本的にそこまでの診療行動を変更され
るような対応はされないものと理解いたしております。

○小山分科会長
 そこまでの効果はないというのですか、そこまで評価することはないよということでもって、
1例しかなかったのを1例でも登録すればOKというのではなくて、ある程度のレベルまで行っ
てくださいというお話でよろしいかと思います。
 よろしいですか。ありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか
 それでは、2ページ目に行きたいと思います。下の方「2.これまでの検討のまとめ」として
ポンチ絵がかいてありますけれども、こういうことでデータ提出指数と効率性指数については全
医療機関一緒、その代わり複雑性、カバー、救急、地域についてはこのようにいたしますよとい
うことでもって、3ページ目をごらんください。「見直しの骨子」、考え方としては新設の項目
はないですよということ、それから、退院患者調査を使用した実績調査を定量的に評価の方に拡
充する。評価項目の特性や実態を踏まえた評価方法、項目の精緻化を拡充していきたいというこ
とで、(2)以降、丸1丸2丸3丸4丸5丸6までございます。これについて御意見、御質問が
ありましたらお願いいたします。いかがですか、何か御意見はございますか。データ提出、IC
Dのコーディングについては次回ある程度出てくるのですか。それから、効率性、複雑性、カバ
ー率については現行のまま、救急医療は係数を指数として引き続き考慮する、6番目の地域医療
指数に関しては一番下の「評価のイメージ」にかいてあるような形で評価をしていこうというこ
とでありますけれども、これに対して御意見あるいは御質問がありましたらお願いいたします。
 金田委員、お願いします。

○金田委員
 金田です。
 前回までにシェアで分析することによって都市部が不利になるのではないかという御意見もあ
ったかと思うのですけれども、12月7日に厚労省で「医療計画の見直し等に関する検討会」が
開かれて、2013年度から次期の医療計画に向けて見直しの方向性が出てきた。すなわち人口
20万人以下のところを入院患者数の出入りによって医療圏の再編を行おうということが動いて
きましたので、そこは改善される可能性がある。このシェアの持つ意味は、やはり各病院の医療
の質の評価だけでなくて、医療提供体制の質の評価がされるということであり、将来の医療支援
の適正配置に向けた大切な1歩になるのではないかと考えております。
 以上です。

○小山分科会長
 大変貴重な御意見をありがとうございます。
 ほかにこの3ページ目の「見直しの骨子」について御意見はございますでしょうか。
 よろしいですか。
 それでは、4ページ以降、赤字が付いたのが具体的にこのような形になりますけれども、まず
4ページから行きましょう。赤字のところが変わりますけれども、この表の赤字の部分、黒字で
もよろしいですけれども、何か御意見あるいは御質問がありましたらよろしくお願いいたします。
 ここはよろしいですね。
 では、5ページ目。特に地域医療指数のところでは少しいろいろ書いてございますけれども、
これについての御意見、御質問をお願いいたします。

○藤森委員
 大変聞きにくいのですけれども、地域医療指数の担当患者数は様式1の1レコードをもって1
とするような理解でよろしいですか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 はい、そのように理解しております。

○小山分科会長
 問題ありませんね。

○藤森委員
 ほかの指標と違って、患者数とすると、同じ患者さんをどう数えるのかということは1回確認
だけはしておきたかった。特に短期の繰り返しの化学療法で何回も入院してきますので、そこを
どう考えるのかだけはと思っていましたけれども、それであれば結構です。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか。
 では、6ページ目の表をごらんください。ここも大分赤字が付いておりますけれども、これに
ついて前回も御議論いただきまして再調整したものでありますが、いかがでしょうか。何か御意
見、御質問はございますでしょうか。
 樫村委員、お願いします。

○樫村委員
 この中のポイント制のところなのですが、これは管理料を取っているだけではポイントにはな
らないという判断でよろしいでしょうか。例えば管理料を取っていることで0.5、そしてそれ
に実績が加わった場合にスライドしていって上限は1ということではなくて、一緒に実績が伴わ
ないとポイントにならないという解釈でしょうか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 そのとおりでございます。
 そういう意味では補足をさせていただきたいのですが、救急医療だけは樫村委員のおっしゃる
とおりの形になっていて、上の地域がんとがん地域連携、脳卒中地域連携については今し方おっ
しゃられたとおりでございます。

○小山分科会長
 上はまず体制評価があって、それでつく。

○樫村委員
 体制の評価も、ある程度体制を整えるということに対して評価があってもいいのかなと思った
ものですから、例えば体制の評価にまず0.5、これは体制をとっていれば0.5与える。そし
てそれに実績が伴った場合にスライドしていって上限は1というポイント制もありかなと思いま
したものですから。

○小山分科会長
 お願いします。

○相川委員
 1項目1ポイント、ただし上限は7ポイントということで上限を設けることは了解できますが、
7になったというのは何か数値的な検証などをして7としたのか、6にするのか8にするのかと
いうような根拠はあるのでしょうか。

○小山分科会長
 これは最初の7項目で7ポイントというのを動かさない、それでよろしいですか。済みません、
事務局、お願いします。

○丸山入院医療包括評価指導官
 事務局でございます。
 これは例示として7ポイントとして挙げさせていただいただけであり、何らかの数値検証に基
づいている7ポイントではありません。

○相川委員
 例示としてというのは、今までが7ポイントであって、新たに3項目増えても10にしないで
今までの7を上限にしようというお考えですか。7という数字が何で7なのか。7にすれば一番
都合がいいのかとか、例えば上限を設けないとしたら6が都合が良いとか、8とかもあり得るの
かなとも推測するわけです。

○小山分科会長
 企画官、お願いします。

○迫井企画官
 医療課企画官でございます。
 正直申し上げまして、これは特段の根拠はございません。
 ただ、一応制限をつけるということで、例えば真ん中の5では少し頭打ち過ぎるので、その真
ん中ですと恐らく7、8辺りでどちらかということでございます。現行が7ということを決して
意識したわけではございませんが、結果的にそういう理解でもいいのかなと考えております。

○相川委員 
 了解しました。

○小山分科会長
 私はそれで理解していたものですから。これは増えてくると、あとまたポイントで空欄のとこ
ろがいっぱいありますので、それによってはどんどん増えてくるので大変なのかなと思ったもの
ですから。
 ほかに御意見は。
 まず、瀬戸委員、お願いいたします。

○瀬戸委員
 地域がん登録なのですけれども、各都道府県のがん登録事務局への登録件数とありますが、こ
れは事務局の登録件数をこちらというか、厚生労働省でも把握できているかという確認です。

○丸山入院医療包括評価指導官
 これはこれからになりますが、各都道府県の所管部署に件数をお伺いするという形で出させて
いただく予定です。

○瀬戸委員
 あとこれは1対1対応ではないのですね。1人の患者さんの1対1対応という意味ではないの
ですね。トータルの登録件数という意味。

○丸山入院医療包括評価指導官
 地域がん登録の仕様にのっとって出された件数という形で認定することになっています。

○瀬戸委員
 最近は結構1人の患者さんで幾つもがんを持っている人がいますけれども、それはDPCだと
どうなっているのでしたか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 済みません、DPCだとどうなっているというのは、請求ということでしょうか。

○瀬戸委員
 ええ。

○丸山入院医療包括評価指導官
 これはあくまで1つの医療資源病名になりますので、どこかのがんをお選びいただく形になる
か、部位不明の悪性腫瘍というコードもありますので、そちらで御請求になるかという理解でお
ります。

○瀬戸委員
 幾つ持っていても1人は1人という考え方ですね。

○小山分科会長
 三上委員、お願いします。

○三上委員
 救急医療の実績評価で、来院後入院患者数のところでフラットになるわけですけれども、この
入院患者数については前回議論されたのでしょうか。

○小山分科会長
 いいですか、事務局。

○丸山入院医療包括評価指導官
 これは上限値、下限値という御趣旨でございましょうか。これについては実際最終的なデータ
が確定した後に、総会で御議論いただく内容と考えております。

○小山分科会長
 実績をかんがみてそれぞれの群でもって決めていくというお話でよろしいですね。
 ほかに御意見はいかがでしょうか。
 藤森委員、どうぞ。

○藤森委員 
 センターですとか拠点病院のような施設認定でポイントが付いている部分がございます。その
中で救命救急センターの指定を重点的にというのはかなり地域によって同じようなことをやって
いても取れない取れるという問題がありまして、ここの救急センターの在り方そのものを議論せ
ずに、ここでいきなり点数というのはある程度の説明は必要なのかなと思っていたのですけれど
も、ここのウェイトがここに当たったというところは、特に札幌などはかなり同じようなことを
やられていて、もうある意味先着順みたいな既得権化している部分がございますので、そこはい
かがでしょうか。答えにくいところで済みません。

○小山分科会長
 お願いします。

○迫井企画官
 医療課企画官でございます。
 この点は今、シンボリックに救命救急センターのことを例示で出されていると思いますけれど
も、基本的に医療計画上の位置づけ、特に施設の認定について全般的に自治体の計画の策定の方
法とかニーズによりまして、大なり小なり今のような課題があることは承知をいたしております。
確かに同じような機能を持っているのに看板があるなしでいかがかというような御要望といいま
すか、御指摘はいただいてはいるのですが、もともとのこの評価の考え方に立ち返って、そうい
ったばらつきは多少あるかもしれませんけれども、やはり地域で求められているニーズとかリソ
ースの状況に応じた体制をどう組むのかということを大きな視点で評価をしていただきたいとい
う趣旨で設定させていただいているという理解でおります。
 もう一点、先ほどの樫村委員の連携のところの御指摘に若干補足をさせていただきますと、6
ページの表の丸1と丸2は前回の資料で整理をさせていただいているのですが、連携に係る評価
です。大きく分けますと、医療計画上の位置づけについて3種類ございまして、連携の評価と体
制の評価と関連する事業の評価。丸1丸2はどちらかといいますと、体制というより現にアクテ
ィビティとして連携したかどうかを評価いたしますので、ここについては言ってみれば認定され
ただけでの評価はしていない。考え方としてはそういう前提になっております。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかに御意見はどうでしょうか。
 なければ最後の7ページ目についていかがでしょうか。7ページ目について御質問、御意見を
お伺いいたしたいと思います。

○三上委員
 大体これは実績評価を加味するということなのですが、丸9番、丸10番につきましては実績
を評価するわけではない。特に丸9番については超急性期脳卒中加算という出来高で本来取れる
ものについて加算を取っているところを評価することになるわけですけれども、仮にDPCのと
ころで超急性期脳卒中加算を取っているところを評価するということであれば、わかりやすくい
えば出来高の病院用の脳卒中加算とDPC病院の脳卒中加算を加算1、加算2のような出来高の
形で評価する方が全体に最終的に係数としてかかるようなもので分けるよりはわかりやすいので
はないかという気がするのですが、この辺はいかがなのでしょうか。

○小山分科会長
 いかがでしょうか。これはどうですか。
 企画官、お願いします。

○迫井企画官
 医療課企画官でございます。
 この点は何度か同様の御指摘をいただいているように思うのですが、特に機能評価係数IIで
評価をしようとしている視点が、出来高体系で設定しております施設要件の加算と基本的には考
え方が違いますので、そもそもその時点で例えば加算を1、2と整理するという概念になじまな
いのかなと。例えばがん診療連携拠点病院に係る出来高の評価の点数も現にございます。それか
ら、連携につきましても施設要件があって、そもそも出来高で点数を算定できます。それは出来
高の世界では出来高の世界の点数の根拠があって、それを算定するのですが、私どもの方は算定
自体というよりは、施設の認定でございますとか位置づけについて、言ってみればその認証を間
借りさせていただいている、使わせていただいているということでございますので、事実関係と
して同じものを見ているかもしれませんが、評価の内容や考え方は基本的には違うということを
繰り返し御説明をさせていただいています。
 そのような趣旨からこれは先ほどの御指摘のような出来高と併せて、例えば出来高の方でとか
機能評価係数Iでとは我々としては整理できないと考えております。

○小山分科会長
 三上委員、よろしいですか。

○三上委員
 ちょっとわかりにくいのですけれども、実績があれば全体的なDPC病院の機能を評価すると
いうことになろうかと思うのですが、本来DPCであっても出来高であっても、脳卒中の患者さ
んは同じように評価されるべきだと思いますので、少し違う形で全体的に係数としてかかってい
くことについては少し違和感を持つのです。

○小山分科会長
 ほかに御意見はいかがでしょうか。
 お願いします。

○井原委員 
 おっしゃる趣旨はよくわかるのですが、先ほどここのところはポイント制で7ポイント頭打ち
ですね。そうすると例えばこれが入ったがゆえに8ポイント9ポイントになったからといって、
これが別に評価されるわけではないのです。そうなると、この点数を(1)(2)としてDPC
病院は低い点をとるのだというと、係数としても評価されないし、加算も減算になってしまうこ
とになると思うのです。ですから、これはやはり同一点数でないと、これを満たせば必ず点数に
なるならば話は別ですが、設定はそういう条件にはなっていないと私は思うので、そこは点数を
分けるとかえって矛盾が出るかなという気がします。

○小山分科会長
 10項目あるのだけれども、7項目で頭打ちだよというところですね。そういう意味ですね。
だから出来高とは少し違うよねというお話だと思います。
 ほかに御意見はいかがでしょうか。
 よろしいですか。

○瀬戸委員
 7ページの右下の図ですけれども、緑色と青色の線があって、これが前回と微妙に違う。これ
は何か意味があるのですか。

○小山分科会長
 事務局、いかがですか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 ここはどちらかというと変わり得るということを表現したいところでありまして、機能評価係
数のそれぞれの係数に対してそもそも中医協の方で財源が設定されて、それぞれの指数に応じて
医療機関にお戻しする係数が決定していくという体系ですので、例えば群Aですごく分布が広く
て、おとりになっている点数が多ければ、1ポイント当たりの点数は下がってまいりますという
ことで、どちらかというと最終的に群によって頭打ちのプラトーの部分が一致しないということ
を表現したいと御理解をいただければと思います。

○瀬戸委員
 そうすると、現実に今、この群Aがどの群で、群Bがどの群かということは決まっていないと
いう解釈ですか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 決まっていないというより、それぞれの群によって変わるのは間違いないだろうということで
この図を提示させていただいております。

○小山分科会長
 群によってデータが違いますので、当然A群とB群とC群では違ってくるというポンチ絵とい
うふうに。

○瀬戸委員
 しつこいですけれども、前回と今回はその違いを浮き彫りにするためにわざと違えたというこ
とですね。

○迫井企画官
 疑念をいだかれるようなご説明はよろしくないと思いますので、何が変わったかということを
ちゃんと正直に申告をさせていただきますと、まず変えたのは大きく分けて2点です。手元で前
回の資料と見比べておりますが、まず、緑とブルーそれぞれ出だしのところで係数がゼロになる
ケースがありますというのをしっかりかかせていただきました。前回の資料ではX軸に交わって
いる青と緑がなかったのです。これはちゃんとそういう表現をする必要があると思いましたので、
X軸に緑と青を重ねて書かせていただいています。これが1点目です。
 2点目ですが、前回はブルーがプラトーに達したときは下だったのですが、今回はプラトーに
達したのを緑を突き抜ける格好にしています。これは先ほど丸山が申し上げましたとおり、結局
分布によりましてプラトーに達した最高値がその後に係数にしたときは値としては変わります。
それを表現したかったのでその2点につきまして修正といいますか、よりわかっていただく必要
があるかと思いましたので、強調させていただきました。こういう趣旨でございます。特に深い
隠した意味はございません。

○小山分科会長
 でも、意味は深いのですよ。ありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか。
 そういうことでもって、ポンチ絵はよく見なければいけないというお話だと思います。
 どうぞ。

○美原委員
 1つお聞きしたいのですが、丸1は脳卒中の患者様の全体の中で地域連携をした人の割合、丸
2もがんで入院した人の中で登録した人の割合と全部割合ですね。救急医療に関しては救急で来
院して入院した人の割合ですか、それとも実数ですか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 こちらについては実数を現時点で想定しています。

○美原委員
 どうもありがとうございます。

○小山分科会長
 よろしいですか。
 では、議題2の見直しについて大体一通り見ていただきましたけれども、またもう一回全体と
してもし何か御質問、御意見がありましたらお伺いいたしますが、よろしいですか。
 それでは、特に御意見がなければ、これはこれで終わりたいと思います。
 続きまして「平成24年度改定以降のDPC/PDPS導入影響評価のための調査について」
を議題といたしたいと思います。
 まず、事務局より御説明をお願いいたします。

○丸山入院医療包括評価指導官
 失礼させていただきます。それでは、お手元にD−3−1を御用意ください。
 もう間もなく24改定、4月が迫ってきてまいりまして、24改定以降のDPC/PDPS導
入影響評価のための調査、いわゆる退院患者調査と呼称しているものでございますが、これにつ
いて検討する必要があります。
 具体的には3つの視点がありまして、まず(1)24改定に伴う変更への対応が必要でござい
ます。
 (2)で今年度の最初、4月ごろに一度退院患者調査、今までの8年間についてサマライズを
させていただきまして、論点整理をしていただいたかと思います。そのときに今後の調査の考え
方を整理させていただきましたので、これを踏まえた見直しが必要というのが2点目でございま
す。
 最後、3点目、これまでに幾つか技術的な事項として御指摘をいただいている内容があります
ので、それを踏まえて24改定以降にどう調査を見直していくかを整理させていただいたのが今
回の資料となっております。
 今までは7月から改定調査をしていたわけですが、通年化を既にされておりますので、24改
定は4月1日から新しい調査を始めるという関係で、年内にはこの詳細な内容について確定させ
る必要がある、こういうデッドラインがあるという前提での御議論をお願いしたいと思っており
ます。
 具体的な検討は2でございます。
 1つ目の視点で、24改定の変更に伴う対応というところでございますが、1つは目下議論し
ていただいてきました基礎係数、医療機関群や機能評価係数IIの設定に伴って新たに調査項目が
発生いたします。例えば今回新しく導入した災害拠点病院の指定であるとかEMIS参加の有無
とか、そういったものは殊に24改定については今からお伺いさせていただくわけですが、やは
り調査すべき項目がわかっているのであれば通常の調査に乗せた方が医療機関の調査負担も軽減
されるということで、施設情報、様式3に組み込んではいかがでしょうかというのが丸1でござ
います。
 丸2は、診断群分類の見直し作業を、今、作業班の方で並行して行わせていただいております。
ですので、こういった診断群分類の見直しに伴って様式1において新たに加えるべき、変更すべ
き項目が作業班から指摘されております。これは具体的には5ページでまとめておりまして、後
ほど御紹介をさせていただきます。ですので、こういった内容について順次対応させていただい
てはどうかというのが24改定に伴う対応すべき事項であります。
 2点目の視点としては、4月に整理していただいた今後の調査の考え方、2ページの点線囲い
で当時の資料を抜粋してきております。当時の整理としては(1)〜(6)、現行やっている調
査項目・調査内容、一部についてはもう経年変化が変わらないので、モニタリングに移行しまし
て、退院先の状況であるとか、再入院・再転棟についてはやはり重点的に評価、分析を行うべき
と。また、下の3つ、外来診療に係る調査から医療の質に関連する調査については新設したり、
拡充したり、より重点的にやるべきという形でとりまとめをさせていただいていますので、主に
下の3行について対応を検討してはどうかというのが(2)でございます。
 まず「外来診療に関する調査」については22年の秋に一度外来化学療法と入院医療の関係を
調査しようといたしましたが、医療機関のフィージビリティがないということで、調査について
は一旦断念をしております。そういった入院と外来の関係整理や救急医療の実態把握に対応する
ためには入院医療との前後関係、前後の外来についてやはり調査をするべきであろうと。この対
応については一定のデータ提出能力のある病院は外来診療におけるEFファイル、要は出来高点
数情報でございますが、これを提出できる環境にあるとされておりますので、今後対応可能な施
設、原則として大学病院本院、今回の高診療密度病院群については外来診療に係るEFファイル
の提出を求めてはどうかというのが1個目の内容でございます。
 「丸2施設機能に関する調査」は、先ほど御案内した基礎係数、機能評価係数IIの検討に際
して拡充が必要ではないかということですので、基本的に同様の対応としてはどうか。
 「丸3医療の質に関連する調査」は必要性が指摘されているものであり、特定の疾患・プロセ
スなどに注目した分析、調査項目の追加で試行的に実行してはどうかという御指摘があるのです
が、評価、分析すべき項目についていまだ具体化されておりません。具体化する必要があります
ので、今後継続して検討ということでいかがでしょうかというのが今までの整理に伴う対応事項
のまとめでございます。
 最後、それ以外に指摘されている技術的事項でございますが、1つは、様式1の項目について
はこの2年間で入力規則などについて見直した方がいいのではないかという御指摘をいただいて
おります。後ほど6ページにとりまとめさせていただきましたので御案内させていただきます。
これについて対応してはどうかというのが1つ。
 もう一つは、様式1のフォーマットを変更してはどうか。技術的な内容なのですが、下はかな
りデフォルメさせていただいているイメージでございます。現行、様式1という簡易診療録情報
に相当するものは1人の患者につき1行で表現している形でデータが格納されております。ただ、
これは表で見ると見やすい反面、この後見直しを御検討いただく新しく項目をつくったり、消し
たりすると、各年度によって表の段ずれが起きてしまいますので、システム改修上の負担が大き
いことや、実際に調査項目の上限を設定しなくてはならないなど、かなり調査に自由度が乏しく
なってしまっているという御指摘をいただいております。ですので、右のようにIDごとに項目
名ごとに値を入れるといった形で、具体的な仕様は今後精査する必要があるのですが、拡張性の
高い仕様へのデータの形の移行を検討してはどうでしょうかという内容でございます。
 ただ、ごらんいただくとおり、これは調査票の大幅な変更を伴うものでございますので、残り
4か月に迫った24改定で対応するのは現実的ではないと思っております。また、変更する必要
性やメリットデメリットの検討も必要でございますので、24改定以降に検討させていただきま
して、実施するとしても一定の準備期間を経た上で検討してはどうかという問題提起であります。
 4ページ目にお進みいただきまして、今まで出させていただいた対応すべき事項をまとめさせ
ていただくとこのような形になりますという整理でございます。1つは24改定から、24年4
月1日の調査から対応する事項と中長期的に検討すべき事項の2つに分けておりまして、24改
定から対応する事項としてはこの後御紹介いたします様式1の項目の見直し、また様式3の項目
の見直し、外来診療に関する調査、外来EFの提出を大学本院、高診療密度群は必須とし、その
他の急性期病院は任意にしてはどうか。中長期的には今しがた申し上げたとおり、医療の質につ
いてどういう調査をするか検討してはどうか。あとは様式1のフォーマットは一定の周知期間
等々が必要ですので、検討を踏まえた上で実施してはどうかという整理をさせていただいた次第
です。
 最後、5、6ページ目について御案内を申し上げます。これは22改定の後に22年度の調査
資料について御議論いただいたのが直近になるかと思いますが、具体的に関連する資料としては
D−3−3でございます。横に表示されている一覧表が現在の様式1という簡易診療録相当の調
査票でございますが、ごらんいただければ入院の目的であるとか、いつ御入院された、いつ退院
された、退院先はどこであるか、どんどんめくっていただければ最後辺りに身長、体重であると
か、意識障害があるならJCSが幾らであったかとか、そういった診療情報を入力していただく
患者さんごとの調査票となっております。これについて見直してはどうかというのが5ページと
6ページです。
 資料としてはD−3−1に戻るのでございますが、5ページ目は、診断群分類の見直し作業班
からやはり診断群分類の見直しにはこういった内容を検討してほしいという指摘をされているわ
けでございます。
 具体的には退院先については考え方としては自院の外来と他院の外来という入力規則が少しわ
かりにくいということで、定義を精緻化してはどうか。これについては具体的にはどう変更した
らいいのかという一部精査中の項目がありますので、それについては「精査中」と書かせていた
だいております。
 ほかにはがんについてはUICC分類(TNM分類)と実は国内のがんのStage分類を2
項目設定させていただいております。これについてはまだ国際分類への移行が十分できない診療
分野もあると伺っておりますので、UICC分類への移行措置として両方入力を求めているがん
種もあるということであります。ただ、例えば胃がんについてはもう既にUICCに移行してい
いと専門領域の先生方から御意見をいただいておりまして、そういった他領域について今、確認
させていただいているのですが、ものによってはがんのStage分類を入力条件から除外して
はどうか。
 次はmodified Rankin Scale、入院時のものについて少し検討していただ
きたいと御指摘いただいていますので、内容について今、精査中でございます。
 また、脳卒中の発症時期については今、推定の発症日を8けたの数字で入力していただいてい
るのですが、やはりこの入力が難しいということで、選択肢式にしてほしいというのが作業班か
らの依頼であります。
 また、かなり細かい項目でございますが、肺炎の重症度分類については院内肺炎の重症度を加
味できるようにしてほしい、具体的な項目の提案までいただいております。
 テモゾロミドは悪性神経膠腫に対するお薬でございますが、これについては入力すべき対象の
6けたを限定してほしいとか、妊産婦さんの重症度として出血量を考慮してほしいといった御指
摘をいただいているのが5ページの一覧であります。
 6ページ目にお進みいただきまして、こちらはそれ以外で御指摘を方々からいただいておりま
して、1つは救急医療係数にも係る予定救急医療入院についてはレセプトの入力と調査の入力内
容について少しずれが起きているので、これについて見直しをしてほしいという御指摘をいただ
いていますので、具体的には予定入院と救急医療入院とそれ以外の予定外入院と3項目にするこ
とで互換性の保てる入力内容になるのではないか。
 あとは先ほど機能評価係数IIでも御議論いただきましたが、地域がん登録がもう間もなく国
として第7版に移行するということを聞き及んでおります。ただ、一律6版から7版一気に移行
するというのは現実的ではございませんので、今、移行措置について精査をさせていただいてい
る次第です。
 また、これは前回再入院と再転棟調査は現行では数か月分まとめて医療機関に照会するという
方式をとっておりますが、どうしても医療機関の過去のカルテを探し出したりしなければいけな
いので、調査負担が大きいということで様式1に合体させられないかと御指摘いただいています。
その提案が7と8でございます。様式1と一体にすることで入院時もしくは転棟時に併せて入力
できるようにということで、項目はD−3−3の後半に再入院・再転棟調査の調査票が付いてい
ますが、そこと同じものをこちらに持ってくるという形で整理をさせていただきました。
 御説明としては以上でございます。

○小山分科会長
 ありがとうございました。
 導入評価のための調査についてでありますけれども、非常に重いものが幾つか含まれているよ
うに思われます。1ページ目のところの概要に関しましては(1)(2)(3)とありまして、
変更に伴う対応、分科会の検討成果で今後の調査の考え方、その他指摘された技術的なこととい
うことでもってこれを議論しましょうと。「2.検討」でありますけれども、順番に少しずつや
っていきたいと思います。
 (1)平成24年度改定に伴う対応ということで丸1と丸2がありますけれども、これについ
て何か御意見はございますでしょうか。様式3の方、施設情報に少し書いてあるということで、
後ろの方も見ていただければと思いますけれども、5ページ目を見ながら御意見あるいは御質問
がありましたらお願いいたします。
 よろしいですか。
 では、(2)退院調査の整理した今後の考え方ということで、2ページ目を見ていただきまし
ょう。今後の調査のイメージとして(1)〜(6)までのところは(3)の退院先と再入院先は重
点的に見ていくけれども、あとはモニタリングですよということですけれども、一番大事なのは
その下の新設あるいは拡充のところであります。特にその中の外来のところであります。2ペー
ジ目の下の方の「丸1外来診療に関する調査」であります。これが今度から下線が引いてありま
すけれども、「今後、対応可能な施設及び、原則として全ての大学病院本院と高診療密度病院群
については外来診療に係るEFファイルの提出を求めてはどうか」ということであります。まず、
ここら辺のところはどうでしょうか。
 お願いします。

○相川委員
 確認ですが、外来診療に関する調査はDPCで入院した患者さんに限っての外来ということで
すか。それでよろしいのですね。

○丸山入院医療包括評価指導官
 基本的にそのことを念頭に置いています。

○相川委員
 ですから、入院していない患者さんの外来に関しては調査対象ではないと。

○丸山入院医療包括評価指導官
 入院データとリンクさせるということです。

○相川委員
 そうしますと、例えば最後の外来診療から数日を経て入院した、あるいは退院日から数日なり
数週間なり数か月なりで最初の外来があったというようなことに関して、どのような範囲で調査
をするのか。
 もう一つは、医科から歯科に行った患者さんに関しての場合、あるいは他の診療科というので
すか、診療科で区切っているわけではないのですけれども、他の診療科、特に大学病院ですと1
人の患者さんが1回の外来で幾つかの診療科を受診していることもありますし、また数日にわた
って別々の診療科に来るように、非常に複雑になっているのですが、その範囲もすべて調査する
ということなのでしょうか。それについて案をお示しください。

○丸山入院医療包括評価指導官
 我々の認識が間違っていれば、この後研究班の先生や竹井委員に補足をしていただきたいとい
う前提で、基本的には医療機関の負担を軽減するために、EFファイルはレセプトのベースで同
時発生的に生成できるものと伺っております。ですので、提出自体は基本的に外来のデータを全
て御提出いただきまして、医療機関には患者さんのIDを匿名化していただいていますので、そ
この匿名化のIDで入院のレコードとひもづけをする形で解析させていただきたいと考えている
次第です。医療機関さんの方でこの人が入院をしたのかしていないのかと峻別するのはかなり事
務負担がかかるものでございますから、それは我々の方で努力させていただきたいと考えていま
す。

○相川委員
 事務負担の軽減を御配慮いただいてありがたいのですが、先ほどの質問の1つ、例えばDPC
で入院して、退院した後1年を超えてきた患者さんについてもそれをフォローしていくというこ
となのですか。それともどのくらいの前後期間、この趣旨からしますと、入院に近接した時期の
外来のデータを知りたいのかとも推測するのですが、いかがでしょう。

○丸山入院医療包括評価指導官
 基本的には期間についてはデータは全期間と理解しています。どこで解析のカットポイントを
するかは解析に応じてということで理解をしています。

○相川委員
 そうすると、一度なりでもDPCで入院した患者さんに関しては、その後ずっと外来のデータ
があれば、そのデータを3年後でも4年後でも提出すると理解してよろしいですか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 そういう意味では提出自体は入院されたかされていないかと医療機関さんの方で区別する必要
なく御提出していただいて、我々の方で解析をさせていただきたいということであります。

○相川委員
 わかりました、ありがとうございました。

○小山分科会長
 お願いします。

○竹井委員
 先ほど言われたとおりで大丈夫なのですけれども、調査データはそのまま入院していないもの
もすべて出す。様式1とぶつけて調査する際に調査側で選択していただく。

○相川委員
 入院しない患者さんもすべて外来データを出すということを先に確認した時、そうではないと
いうことだったものですから今のような質問になってしまいました。

○竹井委員
 逆に出す方がシステム的にも楽ですから。

○相川委員
 そう思ったのですけれども、そうすると、最初のところ、いわゆるDPCの対象になる大学病
院や高診療密度病院においては、入院するしないにかかわらず、すべての外来患者のデータを提
出するということでよろしいのですね。

○丸山入院医療包括評価指導官
 紛らわしくて済みません。そのとおりでございます。

○小山分科会長
 Eファイル、Fファイル、外来は2つの特定機能の大学病院本院と高診療密度群は全部出すと
いうことです。
 お願いします。

○竹井委員
 ここに書かれているとおり、既に外来のEFファイルで提出している医療機関さん、ベンダー
さんがありますので、多分それを高診療密度病院群に広げるというところが現実的だと思うので
すけれども、今後これは1,600病院が全部出すという方向になった場合、例えば既にレセプ
ト電算ファイルで日付情報を持っていますので、そちらを有効活用できないかなとか、そういう
ところも御検討された方がいいと思います。今後増やそうとした場合です。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか。
 どうぞお願いします。

○瀬戸委員 
 ただ、外来化学療法、要するに入院と外来診療を関連づけて評価することが趣旨だと思うので、
外来化学療法というと基本的に我々はがんを念頭に置くのですけれども、大体最近の流れは皆さ
ん御承知のように、入院での化学療法ではなくて、外来の化学療法に移行しつつある。
 そうすると、せっかくUICC分類も評価していただけるということになると、それぞれのS
tage別とか、そうすると、入院での診療、いわゆるトータルな入院診療を入院でやるのと、
例えば外来化学療法に移行した場合の比較ができると思うのです。それは我々にとっては非常に
貴重なデータとなるし、外来化学療法の医学的なことだけではなくて、医療経済的なメリットも
エビデンスとして出していけるのではないかと思うので、ぜひお願いしたいと思うのです。
 そうすると、先ほど出たように観察期間なのですけれども、どうしてもある程度長く外来診療
も含めないと評価ができないのではないか。最近は外来化学療法を少なくとも1年は続ける人が
ほとんどですから、そういう意味ではなかなか観察期間の設定が難しいと思うのですけれども、
いかがでしょうか。ぜひお願いしたい項目だとは思います。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 観察期間に関してはこれからの検討ですか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 基本的には医療機関から出していただいた匿名のIDを変更しないでいただくことを考えてお
りまして、ですのであるときに入院で例えばID0003番というものが出て、外来で10年2
0年の単位で0003番が出てきたらひもづけができるというイメージでございます。

○小山分科会長
 だから瀬戸委員の御希望にかなうということですね。

○丸山入院医療包括評価指導官
 かなう内容となっているかと存じます。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 お願いします。

○池田委員
 瀬戸先生の提案で、入院と外来を比べて医療の質、効率性等の比較も将来的にはできるという
ことで大変有望だと思うのですが、その場合に例えば入院されていなくて、外来だけで化学療法
なりをされている患者さんに関しての病名とか病態が今のシステムだと十分に把握できないよう
な気もするのですが、その辺りはどのように、要するにそういうものをとるべきなのか、あるい
は現状それは難しいので、そこは。

○瀬戸委員
 そこは先ほど申し上げたように、UICC、日本の分類も含めて、データとして入ったわけで
すから。

○池田委員
 外来だけ、つまり1回も入院されていない方ですと、病名さえわからないのではないかとも思
うのです。

○瀬戸委員 
 なるほど。ただ、外来だけでがんの診療が始まるかというと、ちょっと想像が。

○池田委員
 あるいは他院から紹介されて化学療法をされているような患者さんもいらっしゃいますね。

○瀬戸委員
 そうですね、それはちょっと難しいかもしれない。

○池田委員
 そこの部分までこの中で把握する努力を今後していくのか、あるいはそこはもう目をつぶるか
というところです。

○瀬戸委員
 先ほどのような議論になりますけれども、基本的には最初にDPCで入院した方々を対象にと
限っていただければ、恐らく評価できるのではないかと思います。

○迫井企画官
 医療課企画官でございます。
 先ほど説明させていただいたことが誤解を招きかねないので、一応明確にさせていただきたい
と思っております。確認ですが、私どもの意図は、入院された患者さんの入院医療を評価したい
という趣旨ではなくて、医療機関の入院医療を評価するためには外来医療も一体的に評価する必
要があるということですので、入院医療の評価のためということでは必ずしもなくて、医療機関
全体の入院・外来含めた医療全体を評価させていただくためにどうしてもそういった外来部分の
診療情報が必要だと。その際どう評価するかはさまざまな切り口があって、それは今、御議論い
ただいたようなことがあると思います。
 それから、特にDPC/PDPSと違いまして、医療資源病名の概念は外来だけですと必ずし
も十分にそこが整理されておりませんし、病名の付け方についてもまだまだDPCと違いますの
で、さまざまな課題は当然あろうかと思います。それは今後必要に応じて順次、これはDPCだ
けではなくて、ほかの病名のコーディングも含めてさまざまな取組みが必要だと思いますが、申
し上げておきたいのは、入院医療の患者さんの評価をしたいという趣旨だけではなくて、あくま
で医療機関の医療の在り方を評価していく必要性があるという前提で外来医療・入院医療両方の
診療データについて御提供いただきたいという趣旨でございます。

○小山分科会長
 お願いします。

○相川委員
 今の趣旨で了解いたしますが、2ページの丸1の2行目のところからは「入院医療と直前直後
の外来診療は一連の診療として一体的に分析・評価する必要がある」と書いてありましたもので
すから私の質問もあったし、今のお話もあったのですけれども、それは1つの目標であり、今、
企画官がおっしゃったことも調査していきたいと理解してよろしいですね。ありがとうございま
す。

○小山分科会長
 お願いします。

○藤森委員
 対象とする病院の範囲なのですが、外来EFの調査はもう既に半分くらいの医療機関は実際に
自分たちで分析されて使われているのでかなり普及しているとは思うので、例えば大学病院本院
と高診療密度病院が必須というのは多分いいだろうと思うのですが、その他の病院が任意だとや
はりかわいそうで、ある程度費用が発生することもあると思いますので、その他病院群に関して
は若干のインセンティブがあってもいいのかなと。例えばそれこそデータ提供指数みたいな形で
見ていただければ、そうすると非常に参加しやすいのかなと思います。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 一応これは考慮していただく方向でいいですか。それとも安易には言えない。
 お願いします。

○迫井企画官
 医療課企画官でございます。
 御指摘のとおり、データ提出に係る費用負担とか事務負担、もともとデータ提出係数を設定す
るに至った経緯が、今、おっしゃったような部分もございますので、今回こういう形で一応整理
させていただいているのですが、確かにデータの提出に係る鶏と卵的にややくるくる回っている
部分がないわけではないのですけれども、今回の調査の対応に伴って最終的にデータ提出係数を
どういう形で配分といいますか、評価するかについては総会で御議論いただく際に今の御指摘を
踏まえて対応させていただきたいと思っております。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか。
 方向性とすると、外来もやっていきましょうという御意見でよろしいかと思います。
 「丸2施設機能に関する調査」、これは前述と同様に対応するということで特に問題ないです
ね。
 3ページ目、質のところのプロセスに関してはこれから継続していくということであります。
丸3であります。これはよろしいですね。
 その次は(3)です。指摘された技術的事項ということで丸1と丸2がありますけれども、特
に丸2のところはフォーマットを変えるということです。ここら辺について御意見、御質問があ
りましたらお願いします。これはやはり竹井委員とか、あるいは藤森委員とか、それこそ松田先
生とか、お願いします。

○藤森委員
 問題意識がどこにあるかというと、今の様式1は横に百数十項目ずらっと並んでいて、改正年
度ごとにどんどんずれていって、とてもメンテナンスができなくなってきているのです。ですか
ら、ぱっと見た目、エクセルで展開できるというよさはあるのですけれども、メンテナンスが非
常に難しいし、実は病名なども横に持っていって分析がとても難しいので、ある意味共通キーを
持たせておいて、あとすべての項目を縦に置けば項目の入れ替えが自由にできますし、縦のもの
を横に直すのはすぐにできますので、そういう意味でデメリットよりはメリットがはるかに膨ら
むのかなという形で、ぜひこの方向で検討していただければと思います。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 松田委員、何かありますか。

○松田分科会長代理
 実際研究班で分析する際には、こういう右側の縦持ちデータというのですけれども、私たちも
縦持ちデータに展開して、それはその方がやりやすいからなのですが、そういう意味でもこのフ
ォーマット変更は非常に重要なことだと思っています。

○小山分科会長
 学者の先生方には評判がいいのですけれども、竹井委員、これはどうですか。大変な話になり
ますか。

○竹井委員
 もう既に資料にも大変な変更を伴うものと書かれていますので、重要性はよく認識しています
から、メリットデメリット等を検討しながらやりたいと思います。
 あと恐らく今、調査の病名が最大4つまでという制限があるので、レセプトの病名も4つにな
っていますね。多分そこも含めて同時に変更する話になると思いますから、少し御相談させてい
ただきながら進めたいと思います。

○小山分科会長
 これは一番キーパーソンになりますから、音上げしてはだめですよ。
 お願いします。

○松田分科会長代理
 戻るのですけれども、医療の質に関連する調査なのですが、既に医政局の方でRA指標の開発
と公開に関するモデル事業が行われておりまして、そちらの方で使われている指標を見させてい
ただくと、かなりのものがDPCのデータからつくっています。ですから、そういうものがもう
既にあるということを1つ踏まえていただいて、それをとってくるのが1つだろうと思います。
 もう一つは、ただあの指標を見てみますと、例えばMDC別に見てみるとかなり偏りがあるの
で、MDC別に多分こういう指標を少し考えていただく必要があるのだろうと思います。そうい
う意味で様式1とEFファイルからどのような指標がつくれるのかということをぜひMDC別の
分類の検討班の方に少し御相談いただいて、指標の提案をいただくのがよろしいのではないかな
と思います。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかによろしいですか。
 最後「3.対応案のまとめ」がここに出ております。対応のまとめの最終結論がそのうちの5、
6ページに書いてありますけれども、(1)(2)がございまして、(1)の内容については後ろ
の方、5、6ページにあります。併せてこれに対する御質問、御意見をお伺いいたしたいと思い
ますが、いかがでしょうか。

○工藤委員
 5ページの肺炎の重症度分類のところでございますけれども、肺炎についてはマイコプラズマ
肺炎の軽いようなものから呼吸不全を伴ってくっついていなければいけないようなものまで随分
違うわけなので、重症度分類を導入するのは非常に重要なことだと思うのですが、22年度改定
のときのDPCの分類の中で呼吸不全ありなしという枝分かれが消えたわけですね。現在はレス
ピレーターの装着ありなしは区別されていますけれども、実際の重症度分類をどういうふうに使
うかが非常に重要なのではないかということであります。どういう形の重症度分類になるかわか
らないけれども、これはぜひ入れていただく必要があるということは賛成ですが、ここの変更の
ところで院内肺炎の重症度になっていますが、市中肺炎は考えておられないのかということが1
つです。
 それから、右側の「『院内発症』・『市中肺炎』の2つを区別できる数値を加えて6桁で記述」
は結構なのですが、従来院内肺炎と市中肺炎に分けておりましたけれども、今、世界的にもこの
2つでくくれない群が非常に大きく出てきた。いわゆる介護施設等で発生する肺炎です。これは
今までは市中肺炎の方に分類されておりましたけれども、随分質が違って、この中には看取りの
考え方まで入らなければならないというようなものが出てきておりまして、それがDPCの病院
に救急車で運ばれてくるのです。これに対する対応は随分違います。これは世界的にもそうです
が、日本の学会でもNHCAPといって、要するにCAP、HAP、NHCAPという3つにな
っています。これは別に区分しております。ですから、今後のデータのDPCの精緻化という視
点からすれば、これは1つ区別をしておいた方がいいのではないかということです。
 以上です。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 事務局、今の御意見に対していかがですか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 事務局でございます。
 ありがとうございます。実は具体的な現行の入力様式をD−3−3に御用意をしておりまして、
例えば肺炎の重症度分類であれば、ページ番号でいうと8ページ、非常に細かい内容で恐縮なの
ですけれども、ごらんいただければと思います。
 かいつまんで申し上げますと、ここは日本呼吸器学会さんがガイドラインとして出されている
市中肺炎の診療ガイドラインに準拠いたしまして、四角囲いである5項目について、ある場合を
1、ない場合を0という形で、1・0で4桁で表示していただいております。年齢は別の項目で
既にとらせていただいていますので、残りの4項目についてありなし、ありなしというのを数字
で表現して御提出いただいている状況であります。ですので、具体的にこれは診断群分類の見直
し作業班とも専門家とも御相談させていただいて、院内肺炎のガイドラインは呼吸器学会さんか
ら出していただいているものがまたありまして、項目として重複する部分が多うございましたの
で、それについて整理した結果、院内肺炎と市中肺炎を区別できるような数字を1つ、あとは悪
性腫瘍、免疫不全のありなしを区別できる数字を1つ加えてほしいという御提案でございました。
本日工藤委員の御提案も踏まえまして、もう一度専門家と内容、具体的な入力方式について決め
させていただければと思います。

○工藤委員
 そうしますと、重症度に関しては別に院内肺炎に限るというだけではなくて、肺炎全体に対し
てかかっていると理解してよろしいですね。

○丸山入院医療包括評価指導官
 これ自体はDPCの病名がそこに書いてある肺炎の方全員に入力をお願いしたというものであ
ります。

○小山分科会長
 お願いします。

○藤森委員
 これはガイドラインが市中肺炎だったので、本来はそのまま市中肺炎を念頭につくった分類だ
ったのを、今回院内肺炎まで持っていこうという趣旨だと思います。
 あと多分この桁を動かしてしまうと非常に後々不都合が生じやすいので、病名付加コードとい
うせっかく用意したところがございますので、ぜひそこを使っていくようなことも考えていただ
ければと思います。

○工藤委員
 既にNHCAPのガイドラインが出ておりますので、スタートはそれでよろしいと私は思いま
す。

○相川委員
 今の点の確認ですけれども、工藤委員がおっしゃったように、院内肺炎と市中肺炎という2つ
の区分ではなくて、日本呼吸器学会の新しいガイドラインでは日本の市中肺炎は外国のものと違
うという考えから、NHCAP、Nursing and Healthcare−associ
ated Pneumoniaという概念が新しくできていて、NHCAPと市中肺炎では使うべ
き抗生物質などもかなり違ってくるので、実際には投入する資源なども違ってくるわけです。
 前の院内肺炎はベンチレーターとか院内で起こった肺炎ということですので、その辺のところ
はもう一回精査されて、新しいガイドラインを参考になさって、場合によっては院内肺炎と市中
肺炎とさらに別のものを加えるかというような御発言だと思うのです。新しいガイドラインが出
ていますので、その辺のところも検討なさったらいかがか。工藤委員の御発言のサポートです。

○小山分科会長
 美原委員、どうぞ。

○美原委員
 今、そのところで議論になったので、私も2か所、5ページの入院時modified Ran
kin Scaleの問題ですが、入院時はもう悪いわけですから、そこのRankin Sca
leをとってもいけないのであって、発症前の状態を知ることが重要だろうと思うので、入院時
というのは適切な言葉ではないように思われます。ですから、発症前の状態がどうだったかとい
うことの方が重要だろうと思います。
 それから、その次の脳卒中の発症時期の問題に関して、これも専門家が後から話をするのでし
ょうが、無症候性脳梗塞、いわゆる隠れ脳梗塞で入院してくることはないわけで、恐らくこれは
一過性脳虚血発作のことを話しているのだろうと思います。
 それから、3日以内、4日以内、7日以内と例が挙げてありますが、この辺が何をもってする
のか。例えば3時間以内なのか、5時間以内なのか、それともずっと慢性期なのかで、ここの分
類に関してはやはり専門家の意見があるのだろうと思うので、このままではいかがなものかと思
います。
 以上です。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 6番のmodified Rankin Scaleの時期はどうなのですか。今の御意見はよ
ろしいですか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 具体的な変更内容について精査中と書かせていただいているとおり、作業班、専門家の先生方
と目下御相談させていただいている状況です。まさに美原委員に御指摘いただいたような内容を
御指摘いただいている状況でございまして、年内で確定ということですので、先生の御指摘も踏
まえましてなるべく早く作業を進めさせていただこうと思います。ありがとうございます。

○小山分科会長
 もう一つ、発症の時期というのですか。3日以内というのはどうなのですか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 これについては実は作業班から今は入院日とそこから実際に日付を入力していただく形になっ
ているのですが、それが入力しづらいというのが出発点であります。脳卒中のデータバンクなど
の研究から、余り細かくし過ぎるとやはり負担が大きくなるので、DPCの点数がどちらかとい
うと入院後の管理の点数を反映しますので、そういった意味ではこれくらい大きなくくりの方が
入力もしやすいし、うまく仕分けができるのではないかということで、こちらはむしろ作業班か
ら提示された選択肢ということを申し添えさせていただきます。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 美原委員、よろしいですか。ありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか。
 確認ですけれども、(1)については今、5、6ページのところの変更点を見ていただきまし
た。
 丸2として退院患者様式3の調査項目の見直しをするということ。
 丸3としては外来診療に関する調査をこれから行っていく。その提出は大学病院本院と高診療
密度群は必須として、他は任意とするということであります。よろしいですか。
 (2)、最後になりますけれども、中長期的な対応事項として医療の質に関連する調査、丸2
として様式1のフォーマット拡充に関する検討、これはぜひそういう方向でということですけれ
ども、これについて何か御意見、御質問はございますでしょうか。
 よろしいでしょうか。
 お願いします。

○丸山入院医療包括評価指導官
 6ページの方は特段御指摘をいただいていませんが、変更の考え方はすべて明記させていただ
いておりますので、この方向性で作業させていただいてよいか、確認をさせていただければと存
じます。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 今、5ページをメインにいろいろ出てきたのですけれども、6ページ目については特に御指摘
がなかったのですが、これは皆さんこれでもって了承したということでよろしいでしょうか。御
意見がありましたらお願いいたします。

○池田委員
 1つ確認させていただきたいのは、再入院調査と再転棟調査はやはり6週間以内のものだけに
限って、しかも自院のものだけに限って入力するという従来の考え方でよいのでしょうか。それ
とももうちょっと拡張するとか、何かこの入力のフォーマットだともっといろいろとれそうな気
もしないでもないのですが、どのような考え方でやるのかを教えてください。

○丸山入院医療包括評価指導官
 基本的には御指摘いただいたとおり、6週間以内の再入院・再転棟、従前どおりの調査を考え
ておりますが、それよりもう少し拡張して調査すべしということであれば、入力様式については
検討させていただきたいと思います。

○小山分科会長
 池田委員はもうちょっと長い方がいいとお考えなのですか。そういう意味ではないですか。

○池田委員
 ここには6週以内と必ずしも明記されていなかったものですから、病院の負担は増えますが、
入力様式、あと調査法がより簡便になりますので、そのバランスを考えるともう少々拡張するこ
とも不可能ではないのではないかと思って伺ったまでです。
 そもそも6週以内になったというのが、私が新任なものですから、多分その前に6週というこ
とが決まっていたのだと思うのですが、その根拠と、あと近年診療の状況なり、あるいは他院か
らの紹介とかいろいろな連携が進んできているので、本当に自院の6週以内だけに限ってやるこ
とが目的として適切なのかということです。質を見たいのか、それともいわゆる再入院に関して
の診療報酬請求上のいろいろな問題を見たいのか、何を見たいのかによって期間は変わってくる
と思います。

○小山分科会長
 お願いします。

○松田分科会長代理
 私が一番の古株なので、これはなぜ入ったかというと、いわゆる不適切な入院分割が起こって
いないかを調べるためにやるということで、諸外国でどのような再入院の調査をやられているか
を調べまして、一番多かった6週間をとったものです。諸外国との比較も可能なようにというこ
とで、期間設定をしてこの6週間になったという経緯です。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。

○藤森委員
 もし議論がこれでよければ最後に追加の発言を、後でも結構なのですが、今でもよければ、ど
ちらでも。

○小山分科会長
 ちょっとお待ちください。
 先に美原委員。

○美原委員
 私も先ほどのことでどうしても気にかかっていることがあってお話ししたいのですが、よろし
いですか。
 こちらのD−2の6ページの問題です。丸1の脳卒中連携ですとかがん地域連携の割合の問題
なのです。これはこういうことなのでしょうか。例えばある病院で脳卒中の患者様が5名入院し
た。5名とも地域連携で指導料を取りました。これは非常に地域連携ががっちりなされている。
そうしたら100%、100点ですね。ある病院では300名の患者様を入れた。そのうち15
0名の患者様を地域連携に回した。50%ですね。点数としてはそちらの方が悪くなるわけです。
あるいはがんのことに関しても同じです。ある病院ではがんの患者様が1名いた。そしてそれを
1名報告した。100%です。ある病院はがんの専門病院であって、100名がんの患者様がい
た。そして50名を地域連携で回した。そうしたときにがんの専門病院の方が低くなるわけです。
そのようなことでよろしいのでしょうかというのが1つです。
 もう一つは、私はこの間、前回にもお話ししましたが、どうしてもいろいろな係数がストラク
チャー有利というか、ストラクチャー重視のような感じがすごくするわけです。例えば救急医療
において救急医療の実数でやります。例えば専門病院では地域の半分以上の脳卒中がいるけれど
も、地域の中で脳卒中は20%くらいしかいない。そうするとほかのおなかが痛いとか骨折をし
たというのはたくさんそっちに行くけれども、脳卒中は全部ある病院に来ている、あるいは整形
外科の専門病院に来ている、脳卒中の専門病院に来ている。絶対数としてはそちらが少なくなる
わけです。そういうので本当にいいのでしょうかと私は思うわけです。今回の議論の中で複雑性
の問題とも兼ね合わせて出てきましたが、専門病院は抜きで、いわゆる総合病院を見ていくので、
専門病院とは別の議論をするのですよということで今回はなかったのですが、ぜひ次回年度のと
きには専門病院の在り方をもう一度考えてほしいというのが私のお願いです。
 以上、まとめると、先ほどのパーセンテージでいくのが本当に正しいやり方なのかということ
をもう一度考えて、それでよければ私はそれでいいと思いますけれども、以上です。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 確かに先生はずっと専門病院のことについて議論されておりましたので、DPC制度の中で専
門病院は恐らくこれからもう一度議論していかなければならないと思います。前段のところでど
うでしょうか。お願いします。

○迫井企画官
 医療課企画官でございます。
 資料D−2の6、7ページ、この「地域医療指数・体制評価指数別表」に係る部分は前回、前々
回美原委員にいろいろ問題提起をいただいたと思います。あのときに御説明したこととこの部分
は性質がやや違うとすれば、ここは体制評価ですのでもう明確にストラクチャーを評価していま
す。ですから、ここの部分についていうと、るる御懸念が当たる部分が確かに多いと思います。
 逆に言いますと、私どもの理解では、地域医療指数の体制以外の部分につきましてはストラク
チャーを重視した、重きを置いた評価では必ずしもないということが1つです。
 それから、特に今の6ページの部分の丸1丸2につきましては、確かに割合といいますか、シ
ェアで評価をする視点を入れております。ここは確かに御議論の余地があろうかと思います。絶
対数で評価をする考え方もございましょうし、病床当たりということもございましょうし、多分
さまざま切り口としてあろうと思いますが、1つには退院時患者調査、いわゆるDPCのデータ
で評価できるという観点でこの御提案をさせていただいているということでございます。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 美原委員、よろしいですか。ありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか。
 どうぞ。

○三上委員
 全然関係ない別のことでもいいですね。
 1つお願いしたいのは、基礎係数につきましては研修医の数が非常に大きく影響するというこ
となのですが、今回の震災の影響で被災県、特に福島などは風評被害でかなり研修医が減ってお
ります。この辺の影響を御配慮していただけないかどうか。今回出ました2011年の研修医数
は、福島は2010年と比較して78.2%ということで、20%以上減っているので、微妙な
ところでA群かB群かC群かということになると非常に影響も大きいので、その辺の御配慮はい
ただけないかということを1つ申し上げておきます。
 もう一つは、今日は機能評価係数IIの見直しをやったのですけれども、もともと機能評価係
数Iと、あるいは調整係数なり基礎係数については出来高見合いということでいいのですが、機
能評価係数IIにつきましては出来高病院ではなくDPC病院だけを評価するものだと思います。
今日の新聞にも改定率の話が漏れ出てきたわけですけれども、機能評価係数IIにつきましても
医療費全体の総額にも直接影響いたしますので、できればどの程度の評価をすればいいのかとい
う目安のためにも、この会ではなくてもいいけれども中医協なりにDファイルとEファイルの差
というのですか、どの程度DPC病院が評価されているかという実数がわかるような資料を出し
ていただけないかどうかというお願いをしたいと思います。

○小山分科会長
 いかがですか。

○迫井企画官
 医療課企画官でございます。
 2点御指摘あるいは御質問があったと思います。
 まず1点目、今回の高診療密度の医療機関群の要件の中に研修医の配置を入れております。恐
らく今回の東日本大震災の影響等で、特に被災3県での施設につきましてはそういった研修医の
確保が困難な状況にあるというのは報道されております。私どももそういう認識でございます。
そのことも含めて被災地における対応についてどういうふうにするのかというのは、データの集
計が終わりましたところでまとめまして中医協総会の方で御相談させていただくつもりでおりま
す。これはもちろん今後の議論あるいは検討の際に確認をとらせていただきますけれども、全体
的なそういった影響の話について、特に被災3県に対して要件自体を緩和して適用することにつ
きましてはさまざま御議論があろうと思いますので、今の時点でそれはなかなかなじまないのか
なという感覚を持っております。最終的には整理をして中医協に御相談をさせていただきたいと
思っております。
 2点目ですが、機能評価係数IIに係る改定率の設定を踏まえたという御指摘ですが、これも
従来から三上委員の御指摘、御要望があった内容でもあるのですけれども、結論から申し上げま
すと、改定率が定まりました後に実際にどういう形で機能評価係数IIを設定するのかという議
論に際しましては、当然そういった数値的な整理は必要になりますので、それは中医協総会ある
いは基本小委、中医協の方で御議論いただくことになりますが、その際には御指摘のようなこと
も含めて整理をさせていただく予定になっております。
 事務局からは以上でございます。

○小山分科会長
 ありがとうございました。
 藤森委員、どうぞ。

○藤森委員
 済みません、今回とは少し関係ないかもしれないのですが、DPCも平成10年から調査が始
まってもう10年、非常に精緻な診断群分類表並びに様式1ができてきて、これは日本の財産だ
と思うのです。現在、1,650病院がこれに参加をしてデータを出している。ただ、残念なが
らまだベッド数で半分くらいが見えない状況になっている。今、当然準備病院という形では一部
参加していますけれども、逆に出来高の病院も含めてデータが出せるという枠組みを、いわゆる
DPC病院になることを目的としないのだけれども、DPCデータを出して、できればインセン
ティブがあった方がいいと思うのですが、そんなような枠組みの提案というか、提言が本会でで
きないのかなと考えております。ポストアキュートがなかなか見えてこない中でこの枠組みを使
って、特に様式1が患者像を大変はっきり把握できますので、そこは電子レセプトとは大きな違
いなので、ぜひそこを何らかの形で提言できればなと考えております。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 大変貴重な御意見だと思いますけれども、事務局、これに対して何かとりあえずと言っては失
礼なのですけれども、お考えを聞かせてください。

○迫井企画官
 医療課企画官でございます。
 大変重要な御指摘をいただきましてありがとうございます。本会は基本的にはDPC/PDP
Sの枠組みあるいは運用の面で影響評価を中心に御議論いただいておりますが、私どもの理解で
は、今のはどちらかというと従来その枠組みに入ってきていない出来高算定対象病院のデータも
含めて医療の内容を考えていくべきだという御指摘だろうと思います。今回いろいろ御議論いた
だいてまとめていただく内容を年内の中医協に御報告をいただくことにしておりますので、その
際にそういった御提言を盛り込む形で中医協に御報告をしていただければ御審議いただけるので
はないかと考えておりますので、分科会長とそこは御相談させていただきつつ、そういう方向で
提言させていただいたらどうかなと思っております。
 事務局からは以上でございます。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 そのような方向で事務局と相談をさせていただきまして行きたいと思います。
 ほかはいかがでしょうか。
 河野委員、どうぞ。

○河野委員
 D−2などで6ページにしても7ページにしてもプラトーのところが微妙に違えてあるわけで
す。6ページですと下だけではなくて上の方のプラトーのところも違っていますし、もう一つは、
7ページの方の医療機関群ごとでプラトーのところが違ってくる。これは総論としてはわかるの
ですけれども、この差はプラトーの幅の違いによって、プラトーはもうそこ以上行かないわけで
すから、トータルの影響が非常に大きいと思うのですが、どの程度のプラトーの差をつけるとい
うのはどういう計算というか、考え方の下に行うのか、あるいは外枠が決まって結果論的にその
差が出てくるのか、いかがなのでしょうか。

○小山分科会長
 事務局、お願いいたします。

○丸山入院医療包括評価指導官
 まず、機能評価係数IIの6項目、4、5ページのものについては以前の骨子にあるとおり、
中医協総会で財源が決まってということですので、今、河野委員がおっしゃられた後者、外枠が
決まって自動的に決まっていくという考え方になります。

○河野委員
 そのプラトーの幅の違いが。では、もともとが医療機関群ごとの機能といいますか、効率化等々
の将来的なことを踏まえたそういった配置ではなくて、プラトーをどこに設定するか。そうする
と例えば先ほどのあるポイントの割合は同じで、外枠によって制限されてくるという考えですね。

○丸山入院医療包括評価指導官
 はい。

○河野委員
 では、プラトーの設定をシステムとしては差はつけないということですね。

○迫井企画官
 医療課企画官でございます。
 ちょうどD−2の6、7ページに2種類グラフがある格好になっていますので、1つ明確にさ
せていただきたいのは、6ページの方はいわゆる指数、このケースでいいますと、地域医療指数
ですのでポイントになりますけれども、このプラトーはまずY軸といいますか、ポイントについ
ていうと既に考え方としてプラトーは1に設定していただいております。ですから、指数につい
ては評価をするインディケーターですので、これの設定はむしろこの分科会で御議論いただいて、
それに基づく設定をさせていただいているという理解です。その中にはY軸の、つまりポイント
の上限、立ち上がりの0.1とか0.5とか、唯一決まっていないとすれば6ページの図で赤い
点々で縦に入っていますが、どこを評価の基点として、どこの地点でプラトーにするか。これは
本来こちらで御議論いただいても構わないのですが、データの集計ができておりませんので、デ
ータの分布を見て設定をさせていただきたい。実は時間的制約がございまして、そういう関係で
御相談がなかなかしづらいというのが実態です。それに対しまして、7ページは係数でございま
すので、これは割り当てられた財源でということで、先ほど丸山指導官の方から説明させていた
だいたということです。したがいまして、先ほどの確認になりますが、緑とブルーとで高さが違
うというのは、割り当てられた財源のボリュームと、それから、群に該当しています医療機関の
数とか分布の仕方によって当然変わってきます。こういう趣旨でございます。

○小山分科会長
 よろしいですか。
 ほかにいかがでしょうか。
 よろしければ、大体時間となりましたので、本日の議論は以上にしたいと思います。
 その他、事務局の方から御連絡はございますでしょうか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 次回のDPC評価分科会ですが、5日後の12月14日、同じ会場、同じ時間で御予定させて
いただきたいと思います。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 では、平成23年度第11回「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を終了させていた
だきます。
 本日は御出席ありがとうございました


16:53閉会         


(了)
<照会先>

厚生労働省保険局医療課包括医療推進係

代表: 03−5253−1111(内線3289)

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