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2011年12月1日 第24回社会保障審議会医療部会議事録

医政局総務課

○日時

平成23年12月1日(木)10:00〜12:30


○場所

厚生労働省省議室(中央合同庁舎第5号館9階)


○議題

1.医療提供体制のあり方について
2.次回の診療報酬改定に向けた検討について
3.その他

○議事

○医療政策企画官 おはようございます。定刻になりましたので、始めたいと思います。ただいまから第24回「社会保障審議会医療部会」を開会させていただきます。
 委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席いただきまして、どうもありがとうございます。
 まず初めに、本日の御出欠について御報告申し上げます。
 本日は代理の方に御出席いただいておりますけれども、光山由一委員、花井圭子委員、邉見公雄委員が御欠席でございます。
 また、上田清司委員、大西秀人委員、田中滋委員から御欠席との連絡をいただいております。
 それでは、議事に入ります前にお手元の資料の確認をさせていただきます。
 お手元に議事次第、座席表、委員名簿のほか、
資料1−1 病床区分の見直しについて
資料1−2 チーム医療の推進について
資料1−3 これまでの議論を踏まえた医療提供体制の改革に関する意見について
資料1−4 療養病床に係る経過措置について
資料2−1 平成24年度診療報酬改定の基本方針
資料2−2 社会保障審議会医療部会 各委員の発言要旨
参考資料
中川委員提出資料
をお配りしております。不足がございましたら、事務局までお知らせください。
 事務局からは以上でございます。
 それでは、以降の進行は部会長にお願いいたしたいと思います。よろしくお願いします。
○齋藤部会長 おはようございます。
 まず、委員欠席の際に代わりに出席する方の扱いについてです。事前に事務局を通じて部会長の了解を得ること及び当日の部会において承認を得ることにより、参考人として参加し発言をいただくことを認めることとしております。
 本日の会議につきましては、光山由一委員の代理として、日本経済団体連合会の経済政策本部長の藤原清明参考人、花井圭子委員の代理として、日本労働組合総連合会生活福祉局長の伊藤彰久参考人、邉見公雄委員の代理として、全国自治体病院協議会副会長、中島豊爾参考人の御出席をお認めいただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。
(「異議なし」と声あり)
○齋藤部会長 どうもありがとうございました。
 それでは、議事に移りたいと思います。本日はまず、医療提供体制の在り方についての意見交換を行いたいと思います。この中に4つほどテーマがございます。
 それでは、事務局から最初のテーマの説明をお願いします。
○総務課長 それでは、私から最初のテーマの病床区分の見直しに関しての資料の御説明をさせていただきたいと思います。
 このテーマは、前回の医療部会でも御議論いただきました。その中で幾つか宿題、御指摘をいただいておりますが、その点を中心に補足的な資料として資料1−1を用意させていただきましたので、この資料を中心に御説明させていただきたいと思っております。
 併せて、この関係の参考資料といたしましては、参考資料2で前回11月17日お示しした資料、参考資料3、社会保障・税一体改革成案に関する資料、併せて参考資料4ということで診療報酬に関係する資料をお付けしてございます。
 参考資料2にありますように、前回これまでの議論を集約して御説明した上で、論点として急性期病床群というものを位置づけることについて御意見をいただいたわけでございますが、これまでの議論の中で、病院の機能分化を図っていく方向性については一定の共有が得られていると思いますけれども、具体的な中身について前回、御議論をいただいていたわけであります。
 更に前回、御指摘いただいた点を中心に補足的に今回まとめました資料1−1に沿って、更に御説明をした上で御議論をいただきたいと思っています。
 それでは、お手元の資料1−1の表紙をおめくりいただきたいと思います。病床区分の見直しの関係でございますが、前回の17日に参考資料2にありますような形で論点としてお示しました急性期病床群の関係でございます。
 前回、御議論をいただいた中で今回、御議論をいただいている急性期病床群について、従来の一般病床あるいは療養病床で見られるような許可という医療法の枠組みではなくて、認定という仕組みで考えてはどうかということについて御提示したわけですが、その認定という仕組みが少しわかりづらい、従来の許可とどう違うのかという御指摘が幾つかございました。
 そこで今回、もう少し補足的に資料を用意してございます。確かにこれまでの許可という概念ではないので、少しわかりにくいという面はございますが、上の枠囲みで今回、提示をして御議論をいだきます認定の仕組みでございますけれども、病床の機能分化の1つの推進策として医療法上の従来あるような許可という規制ではなくて、病床機能分化を推進するための後押しする仕組みとして、こうした認定の仕組みを医療法上、導入してはどうかというものでございます。
 これによって国民あるいは患者の方々に病床の機能を目に見えるようにするとともに、適切な医療のアクセスにもつなげることが可能になるということで考えてございます。
 機能の分化を推進していくための仕組みとして、具体的には更に後でまた述べますが、従来の人員あるいは構造基準に加えて、病床の機能についての評価も併せて導入してはどうかということでございます。
 これによって3つ目の○でございますが、地域における急性期医療の状況を都道府県が把握可能になるとともに、実態に即した地域の医療計画の策定にもつながっていくということで、実効的な医療提供体制の整備につながるということをねらっているものでございます。
 そこで従来の仕組みとどう違うかということで、その下に絵を描いてございます。従来、許可という仕組みでございますので、仮に許可が取り消されるということになりますと、医療の提供はできなくなるということでございますが、今回は一般病床、療養病床という許可の枠組みは基本的には維持をするということでございますけれども、その上にある種上乗せ的に認定をする仕組みを導入するものでございますから、認定の有無、認定が仮に取り消されることになったとしても、それが直ちに医療が提供できなくなるということではない仕組みとして考えてございます。あくまでも急性期の機能分化を後押しするための仕組みとして、今回位置づけをしておるものでございます。
 2ページ、前回の御指摘の中で急性期病床群が担う医療の中身、急性期医療というものがわかりにくいという御指摘がございました。前回の資料でお示しいたしましたイメージは一番上に囲ってあるような、例えば心筋梗塞の入院患者や手術後の患者のように状態が不安定で病状の観察など、医学的管理あるいは傷の処置などの治療が日常的に必要とする場合を想定という表現でお示ししたわけでございますが、わかりづらいという御指摘がございました。
 従来、急性期医療の考え方はこの枠の下のところでございますが、中医協の委員会あるいは病院団体での報告書等で幾つか考え方が示されております。今回急性期病床群が担う医療の位置づけとして我々が考えてございますのは、こういった医学的な意味における急性期だけではなくて医療の手厚さというのでしょうか、高密度な医療を必要としているかどうかという切り口にも併せて考えてはどうかということで提案してございます。
 2番目の○でございますが、比較的、医療者にとっては急性期というのは病気のステージ、発症の初期であるかどうか。それから、発症の様式、急性に発症しているかどうか。あるいは救急医療という概念でとらえられることが多いわけですが、今回、急性期病床群として想定している急性期医療は、こうした急性期というものだけではなくて、いわゆる急性かどうかという緊急度とともに、必要な手厚さの度合い、重症度といったところも加味して、より高密度な医療の提供を必要とする患者さんも併せてカバーするというものとしてはどうかと提案しています。
 イメージ図で下の方に書いてございますが、縦軸が緊急度が高い低いという、いわゆる急性かどうかという大まかな概念を表しているものです。横軸が重症度ということで、手厚さが必要かどうかということで見てございます。
 緑の点線の枠囲みが病気としての急性期をとらえているものでございますが、この緑の枠囲みだけではなくて左右の軸、いわゆる手厚さが必要かどうか、重症度の高い低い、高密度な医療が必要かどうかという観点でもとらえてはどうかということです。
 したがいまして、必ずしも急性期ではないのだけれども、非常に手厚さが必要だという右下の象限も併せてカバーをしてはどうか。逆に言いますと、左上の象限は緑の枠の中には入ってございますが、赤の枠からは外れているところ、割り切って、軽度の急性期は今回の病床群からは対象から外してはどうかという、大まかにはこんなイメージで今回の急性期病床群のイメージをとらえているものでございます。
 3ページ目、前回、急性期病床群の認定要件として大きな枠組みとして、こんな方向で考えてはどうかということを申し上げた点でございます。急性期病床群の体制についてはその必要な体制、効率的な医療が提供されるかどうかを評価するという仕組みとして、従来の構造基準、人員配置基準だけではなくて平均在院日数あるいは病態、入院経路、処置といった機能の面も含めて評価してはどうかという御議論をいただいたわけですが、この点が少しわかりにくいということもございましたので、補足して御説明したいと思います。
 これは上の枠の2番目に書いてございますように、個々の患者さんの個々の治療の内容とか経過を個別に評価するということではなくて、急性期病床群全体として担っている医療が、この病床にふさわしいものになっているかどうかということについて評価する仕組みを導入してはどうかということでございます。
 右の青い下の枠でございますが、??と大きな要件の枠組みを示してございます。急性期医療についての望ましい体制、構造基準あるいは人員配置基準、従来のものでございますが、それに加えて平均在院日数という観点も併せて見てはどうか。それに加えて病床群全体として急性期医療を担っているということを評価してはどうかということで、疾病・病態、入院経路、例えば救急入院、緊急入院等でございますが、処置の内容、手術を必要とするかどうかといった観点、こういったものいずれかをカバーするようなものを急性期の医療としてとらえて、これを評価することとしてはどうかということでございます。
 左側の方に病態の例、疾患の例というものを挙げてございますが、具体的には病態・疾患という軸、入院経路という軸、処置内容という軸、大まかには3つの軸でそれぞれ全体として一定割合以上いるかどうか、いずれかに該当するかどうかということで、全体としてこの病床群が急性期を担っているということを、併せて評価するという仕組みを導入してはどうか。
 したがいまして、一番下の方になりますが、いずれもどの軸で見てもその要件を満たさないということになれば、急性期の病床群というものの認定の枠の外ということになるわけですけれども、こういった仕組みで病床の担うべき医療をとらえてはどうかということを御議論いただきたいと思っております。
 4ページ目、急性期医療から引き継ぐ亜急性期等についてどう考えているのかということでございますが、今回の提案は今、一般病床が約107万床ございますが、このうち急性期に当たる部分を第一歩として位置づけてはどうかということで提案しているものでございます。
 2025年の姿、税と社会保障の一体改革の中で示されたイメージ図を示してございますが、この中では高度急性期、一般急性期、亜急性期という、やや細分化した形のイメージが描かれておりますが、今回はいきなりこういう形の細分化に持っていくということではなくて、まずは今、一般病床という形で非常に大ぐくりになっているものについて、まず第一歩として急性期の部分を位置づけることとしてはどうかということでございます。
 事務局からの資料の説明は、とりあえず以上でございます。
○齋藤部会長 それでは、今の説明、資料を踏まえて議論をお願いします。
 横倉委員、どうぞ。
○横倉委員 まず冒頭にですが、今日は医療提供体制の在り方についてということでのいろいろな議論だと思います。我が国の医療提供体制の現状を国際的に見ると、WHOのものでも非常にいいパフォーマンスである。最近出ましたカナダの評価でも世界中で一番いいという評価がされております。
 その中でいわゆる国際的に見ると、「我が国の」という表現でいつも語られるわけでありますけれども、現状の我が国の医療提供体制の在り方について医政局ではどのように受け取られておるのかという総論的な、基本的な話なのですが、それについてお伺いをまず1点したいと思います。
○齋藤部会長 事務局、どうぞ。
○総務課長 非常に幅広い御質問でございますが、まさに医療提供体制の在り方について昨年よりこの部会でも全般にわたって御議論をいただいていることだと思いますので、一言でお答えするのはなかなか難しいのだと思います。
 今回の病床区分等の関連で申し上げますと、基本的には全体としての評価は御指摘のあったように、国際的にそのような評価がされているというのは私どもとしても承知をしているところでございますが、その中で更に個々に見ていきますと、日本の医療の中では病床の数、従事者の関係、病院の機能分化ということについて一定の課題があると思ってございます。そうした課題について、今回昨年より御議論をいただいたということでございますので、そういった課題については全体としてだけではなくて、個々に見たときの一つひとつの課題を、これから更に深めていかなくてはならないものだと思っております。
○横倉委員 日本の医療の在り方を将来よりよいものにしようという観点から、さまざまな御提案がされるべきであろうという理解をしておるわけであります。
 多分、今回の入院病床のいろいろな御提案については、余りにも一般病床が多過ぎるということが1つあるのかなと思います。
 従来から、昔は結核と感染症、精神以外はひとくくりでございました。それを療養病床という切り分けをしたわけです。そして、それ以外は一般病床としているわけでありますが、その中にあえて今、よく思うのですけれども、前回に突然、この部会に急性期病床群の認定という話が出てきた。しかしながら、我々としては十分な議論をまだしていないところで、こういうものが当然出てきた背景が何かあるのかということについても少しお尋ねしたいと思います。
○総務課長 この病床の機能の分化の議論は従来より、昨年度に始めた医療部会での議論だけではなくて、その前からさまざまな形で議論がある分野だと思っております。
 今回の医療部会の中では前回でも御紹介しましたが、3月にこの関係の御議論をいただいたところでございます。その御議論の概要も前回お示ししましたが、病床の機能分化について進めるべきというのが、いろいろな先生方からいただいた御意見の中の1つの方向性ではないかと思ってございます。
 更にそれに加えて6月の税と社会保障一体改革の議論も御紹介しましたが、医療部会での議論あるいは税と社会保障一体改革の議論、従来から議論、そうした中でこうした病床の機能分化を一歩前に進めるということを今回御議論いただきたいということで、前回お示しし、今回も御議論をいただいているということだと思っております。
○齋藤部会長 日野委員、どうぞ。
○日野委員 急性期病床群という概念がまだ議論がないという点においては全くそのとおりでして、突然こういうものを私どもの前に出されましても多分、これをつくられた方もよく御理解されていないとしか考えられないものが出てまいりました。
 まず、病気は複雑であり個々違います。それから、動的で日々変わります。それをこういう区分でぶった切りにすると、患者さんがどこに行っていいかわからないし、我々もどこに患者さんを紹介していいかわからないし、現場は混乱するばかりです。
 4ページ目にある「高度急性期」と「一般急性期」という区分がありまして、当初、一般急性期というのは9日という言葉が書き込まれていたのですが、消えてしまいました。一般急性期の9日というのはとても無理な話で、アメリカのような無茶苦茶なことをやれば、できないことはないのかもわかりませんが、日本の風土でこれはできない話で、それのつじつま合わせのためにこれが出てきたのかなと勘繰るような次第です。
 この例で、医療提供者で急性期病床群の仕組みを理解することができる者は、まずいないと思います。現場を知らない者はあるいはこれはひょっとすると、うまくいくのかなという幻想を抱くかもわからないのですが、ほかの先生方の意見もお聞きになればわかると思うのですけれども、この考え方はもっともっと議論を重ねていただいて現実的なものに練り上げていただきたいと、つくづく思います。
 以上です。
○齋藤部会長 中川委員、どうぞ。
○中川委員 4ページに相変わらず一体改革成案において、こういうふうに書いてあるという資料が出ているわけですけれども、言うのは2回目ですが、7月20日の医療部会で保険局の総務課長から、この成案の検討項目をそれぞれの検討の場で議論するということですので、医療部会、医療保険部会、中医協で今後、十分議論していただきたいということですと発言されています。
 前回、急性期病床群はほとんど反対意見が多くて否定されたのではないですか。それなのに2回続けてまた出してくるというのは、医療部会の位置づけは一体どういうふうになっているのでしょうか。ほとんどが反対意見でおおむね賛成、了解を得るまで出し続けるということでしょうか。
 前回の例えば平均在院日数の短縮というのが相変わらず書いてあるわけですけれども、平均在院日数の短縮は国民の健康にどう寄与したのかという、この質問にすら答えていない、答えようとしていない。
 お答えください。
○齋藤部会長 一言、私から言いますと、前回、たしかにこれを議論して反対の方もおられましたけれども、賛成の方も6:4ぐらいでおられたわけで否定されたわけではないと思うんです。
 やはり時代とともに機能分化していかなければいけない、連携も必要だということで、継続してこれは議論すべき重要なテーマだということで出てきている、それが私の理解です
 相澤委員、どうぞ。
○相澤委員 もう一度、基本的に語句の整理をしないといけないと思うんですよ。
 急性期医療と急性期病床群というのが何か同じようなことを言っているようで、これは全く違うことを言っているんです。急性期医療と急性期病床群の病床を決めるということは全く別のことなのです。まず、ここをしっかりと区別して議論しないと、非常に混乱すると思うんです。
 もう一つは、急性期病院という名称と慢性期病院、あるいは療養型病院という区分がごちゃ混ぜになっていて混乱して、一体それはどういう概念で何を規定しているのか。恐らく、ここで皆さんに聞くと十人十色の答えが返ってくるだろうと思います。
 今、日本の中で患者さんが病院にかかるのに明確にしなければいけないものは何かといったときに、そこの病院が急性期病床群を持っています、回復期病床群を持っていますと言って、患者さんは本当に選ぶことができるでしょうか。病床群イコール病院機能という考え方が厚生省の中にはあるような感じがするのですが、実は一般の社会では全く違うということが1つです。
 もう一つ、私が言いたいのは、中小病院あるいは地域の医療崩壊で問題になっていたのは、地域を支えている病院がどう在るべきかということなのです。その地域の病院が急性期病床群、亜急性病床群、療養病床群と分けて持っているかというと、なかなかそれは困難で恐らく日本の医療が欧米に比して素晴らしいと思っているのは、多極分散化で小さな病院がたくさん地域にあって、それが急性期から慢性期まで支えて地域の住民のためにお役に立っていたんです。
 それをこういう病床群という形で分けていくことが、本当に日本の国民にとっていいかどうかという議論と、これを見ていると、どちらかというと高度の医療をやる病院を想定しているような気がするのですが、昔、多分、厚生省が出したものには急性期の医療は、例えば肺炎の治療、骨折の治療と書いてあったんですよ。ところが、ここを見ると何か知らないけれども、骨折が消えて開放性の骨折になっていたりとか、肺炎が急性呼吸不全になっていたりとか、何か急性期医療というのがよくわかっておられないような分類。
 こんな混乱の中でもし、ずばっとやったとすると、日本の医療が混乱するので、もう一度語句の整理を含め、どういう概念で日本の医療をつくっていくのかという根本のところからもう一度積み直して、しっかりとした議論をしたら国民のために役立つ医療提供体制になるのではないかなと思っています。
○齋藤部会長 ほかにいかがでしょうか。
 山崎委員、どうぞ。
○山崎委員 今回、急性期病床群について医療部会で検討して、次の医療法の改正に結び付けようという話だと思いますが、本来、医療法の改正に結び付けるような政策は検討会をつくって、きちんとその検討会で審議して結論をつくったものを医療部会にかけて、そこで通して閣議決定をして法律改正するというのが普通の法律改正の手続だったと思うのですが、それを全然踏まないで急にどこのだれがつくったかわからないような急性期病床群というのを急にぽんと医療部会にぶつけてきて、了解してくれと言われてもそれはなかなか了解できないし、そういう法律改正のルールにのっとってほしいと思います。
 また、心配するのは急性期病床群をつくって認定して、そこで平均在院日数を短縮するとか、診療報酬を一般病床の認定されない病院よりも高くしていくという、社会保障と税一体改革と連携してやっている話なんですね。ということは、医療費自体を削減する手法としか考えられません。
 人員配置基準とか構造基準もチェックつけるというのですが、構造基準というのは今でもそうですが、病室を何平米でつくれとか廊下を2.7mでつくれとか、ばかな基準がたくさんくっ付いているのですよ。外国に行って2.7mの廊下の病院などないんですよ。そういうものすごく大きい箱を作らせておいて、今度は節電やれとかCO2の削減をやれとか、こんなばかな話ないんですよ。
 あともう一つ、人員配置の話をしますと、急に辞められたときに認定は当然取り消しになると、重症の患者さんが残ったままで収入は半分ぐらいなってしまいます。そういった大変な問題が含まれているので、もう一回きちんと検討会をつくってやり直しをやってほしいと思います。
○齋藤部会長 今まで主として医療提供側の御意見でしたけれども、ほかの方の御意見を聞きましょう。
 海辺委員、どうぞ。
○海辺委員 前回、申し上げたことと繰り返しになりますけれども、議論が尽くされていなくて時期尚早というか、議論が全く尽くされていないというのは事実だったと思うのですが、議論できていないから時期尚早だから、話のテーマにもしないというのは違うのではないかなと思います。これはもう絶対話していかななければいけないことであろうという。だから、今回の医療法の改正に書き込む、書き込まないということではなくても、とにかく話していかなくてはいけない時期にきているということは、事実ではないかなということを申し上げたい。
 私は全然外部の人間で現場のことはわかりませんけれども、今、こういう状態の自分が行くべき病院がどういう病院なのかというのが現在、患者から見てわかりやすいのかといったら、現在も決してよくわからない部分があって、何か心配だから大きいところに行くと、こんな軽症で大きいところに来るなと言われてしまったりということがあるわけですから、先ほど相澤先生がおっしゃったように交通整理をきちんとしていただかないと、国民側も多大な要求、多大な要求と怒られてばかりでよくわからない中で、よかれと思ってしたことが全部悪いみたいなところもあるわけですから、そういうところはちゃんと整理していただきたいなというのが1点です。
 日本の医療が世界と比べて医療費がすごく少ないのだというお話もあるかもしれませんけれども、本当の一般国民としたら分けて出してもお財布は一つなので、いろいろなものが引かれているし、教育費もかかるし、住宅ローンも抱えているしなどと言うと、今後、医療費がそんなにどかんと増やせるのかというのがあると思います。余り増えないのが大前提の中でどうやってきちんと配分していくかということも考えていかないと、「日本の医療費は少ないんだ、少ないんだ、私たちは困っているんだ」ということだけでお話が進んでいくはずもないと思うので、そういうことを申し上げたいなと思いました。
○齋藤部会長 高智委員、どうぞ。
○高智委員 保険者あるいはその加入者が患者に切り替わった視点から申し上げたいと思います。
 先ほど事務局からの説明の中で、これで完結ではないという表現があったと思います。それを前提として考えるならば、今の意見と類似するものでございますけれども、患者にとって自分が行くべき病院、医療機関が見えてくる構図が開かれたのではないかと理解しております。
 資料の1ページの冒頭の枠の中、「病床の機能分化の推進策」という一文でございます。病床の機能を目に見えるように可視化することで、適切な医療アクセスにつながることと都道府県が急性期医療の実態を把握することが可能となることで、情報の発信の在り方も変わってくるだろうと思っております。
 現状は、暗中模索というノンエビデンスの世界です。当たるも八卦、当たらぬも八卦という状況の中で患者が模索している。また、医療提供者もどこに誘導していいかわからないという状況にある中で、今日示された提案が唐突かどうか、私は成熟した意見を持っておりませんけれども、2025年に団塊の世代が超高齢になるときを見越した急性期病床群の考え方、骨子は理解したいと思っております。
 この話を止めるということではなく、問題点があれば一つずつ解決するなど、是非、積極的な対応をお願いしたいと思います。
○齋藤部会長 尾形委員、どうぞ。
○尾形委員 せっかく資料をお配りいただいているので、議論を進めるという観点から具体的な質問を2点とコメントを1点、申し述べたいと思います。
 まず質問ですが、4ページの図で対象として、高度急性期と一般急性期の中から急性期病床群を位置づけていくということですけれども、そうしますと、高度急性期というと特定機能病院が恐らくそれに該当するのだろうと思います。
 そうすると、特定機能病院であり、かつ急性期病床群というダブルでかかってくるということになると、より厳しい方の基準がかかるという理解でよろしいのかというのが1点目です。つまり、特定機能病院かつ急性期病床群の場合ですね。
 もう一つは、何となく病院病床という感じでできていますけれども、有床診療所も当然対象になるのかということです。これは確認です。
 その2点が質問です。
 それから、コメントなのですけれども、先ほどから出ているように急性期病床群の定義の詰めが甘いとか、あるいはイメージがわかないというのはそのとおりだろうと思うのですが、日本の一般病床は、国際的に見ると、多いという議論がよく行われるわけですけれども、そのときによく使われるのは多分、OECDのヘルスデータだろうと思います。OECDのヘルスデータだと、多分、Acute care bedsとかAcute hospital bedsというのが一応定義されていて、それに従って各国を比較している。日本はそのときに一般病床をデータとして出しているので、いつも物すごく多いという話になっていると思います。
 次回以降で結構ですので、国際的にはどういう定義が使用されているのかという辺りを御説明いただくと参考になるのではないかと思います。これはコメントです。
○齋藤部会長 事務局、まず、今の質問に対して。
○総務課長 特定機能病院との関係についてのお尋ねでございますが、前回、急性期病床群の御説明をしたときに申し上げたこととして、今回の急性期病床群は病院単位で認定をするという仕組みではなくて、急性期病床群ということで、急性期病床群がどういう単位かということについて、前回、お話しましたように基本的に病棟を単位とすることを考えてはどうかとイメージしてございます。
 したがって、病院単位ではありませんので、特定機能病院の中で病棟単位で急性期病床群の認定はある種、上乗せ的にはあり得るという整理を考えております。
 それから、有床診療所について仮に急性期病床群とするのにはどう考えるのかということでございますが、実は前回も論点としてお示しをしております。ここは今、病棟単位で考えていることとの関係があるわけですが、仮に必要だということであったとしても、病院と同じような形で導入するという形にはならないのかなと思っております。
 それから、御承知のように今の有床診療所の一般病床については人員配置基準等がございませんので、仮に有床診療所の中でこういうものを位置づけるとすれば、人員配置基準、仕組みを少し病院とは違うものとして導入しなければならないものだと思っていますが、この辺りは御議論をいただいた上で更に詳細を検討しなければいけないと思っております。
○齋藤部会長 遠藤委員、どうぞ。
○遠藤委員 ただいままでのお話をお聞きして、一般の患者さんの立場から私は発言させていただきますが、うちは急性期医療をやれますよという病院がきちんと自分たちから出す。それを住民は選んで、そこへ行くという姿勢が当然だと思います。少なくともこれをやるときに、認定のやり方は都道府県単位でやりますと言っているわけですが、申し出はあくまでも自分たちの中の病院で出してくる。
 それを認定するという状況でしょうから、許可ではないので、少なくともそれぞれの病院が私のところは責任持ってやっていますよ、やりますよ、こう言える人が提案をすべきであって、こちらの許可という問題ではないというのはこのとおりだろうと思います。
 もう一つは、例えば一旦、提案をすると、それを認定する。認定したら期間を決めてやらねばならない。当然、病床の中では5割を超すという床があるかもしれないけれども、しょっちゅう変わるわけです。そういうものをどういう機関の中で判定をするのか。これなども今から詰めなければいけないのだろうなと、このように思っています。
 あくまでもこの病院では、こういう治療を主にやれるのですということを堂々と言っていただきたい。これが住民からの願いであります。
○齋藤部会長 藤原参考人、どうぞ。
○藤原参考人 ありがとうございました。藤原と申します。
 私どもも病床機能の見える化というのが患者の視点からは必要なのではないかと思いますし、こういうものができてくることで自治体の方でおつくりなる医療計画を策定する上でも、有効になるのではないかと思っておりますので、是非ともこの議論は続けていただきたいと思います。
 もう一つ、私どもとしての質問でございますけれども、3ページにあるように診療行為に着目した評価を要件化するということになっていますが、要件化する場合に必要な情報はどのように収集するのかというのがわかりにくいので、是非とも、次には具体的なイメージをもう少し出していただければなということと、これは質問なのですけれども、DPCの導入というのが前提になるのかどうかということだけお伺いしたいと思います。
 以上です。
○齋藤部会長 事務局、どうぞ。
○総務課長 この仕組みにDPCの導入が前提となるのかというお尋ねでございますが、確かにこういった仕組みを導入する場合について医療機関側、これを認定する都道府県側にいたずらに事務を増やしても仕方がないと思いますし、余り円滑にものが進まないと思いますので、そういう意味では今回のような仕組みはDPCのデータを活用すれば、非常にそれほど手間暇かからずにできるということで、それと併せて進めるのが効率的なやり方になるのだろうと思っております。
○齋藤部会長 永井委員、どうぞ。
○永井委員 私は枠組みとしてはよいと思います。今の勤務医の疲弊は、まさにここに課題があるわけです。ベッド当たりの看護師さんの数やコメディカルの数は欧米の3分の1〜5分の1でやっている。そこがかなり勤務医の疲弊の原因になっていますので、考え方の枠組みとしてはよいと思います。
 ただ、制度だけつくっても患者さんが本当に移動できるか、社会がそれに納得するか、患者さんの移動を前提にしているわけですから、その誘導をどうするかということを、患者さんの側にもよく了解していただかないといけない。その点についての慎重な議論が私は必要だと思います。
○齋藤部会長 そろそろ時間になりましたので、ごく簡単に。
 中川委員、どうぞ。
○中川委員 今の総務課長の発言は重大だと思うのですけれども、2008年に中医協で急性期医療はDPCと出来高払いの二本立てだと。そして、両方のDPCも出来高も適切に評価していくのだということを確認されているのですよ。今の急性期病床群がDPCを想定しているということであれば、重大な方向転換だと思いますけれども、もう一度お答えいただけますか。
○総務課長 私が先ほど申し上げた趣旨は、DPCの病院だけしか適用しないという意味ではなくて、効率的にこういった仕組みを導入する上においては、DPCという仕組みは活用できるだろうということでございます。仮にDPCがない場合についても、どういう形でこれが適用できるか。なるべく効率的なやり方を考えなくてはいけないと思いますので、そこは併せて詳細を詰める段階で考えていかなければいけない問題だと思っています。
○齋藤部会長 西澤委員、どうぞ。
○西澤委員 今、医療提供側とそのほかの方々と意見が分かれているように見えますが、私たちがこれをだめだと反対しているかというと、そうではなくて今までの意見を聞くと急に出てきて十分な議論がないということ。それから、相澤先生が言ったように定義づけがはっきりしていない。その辺りを私たち提供側として懸念しているということです。
 やはり国民の方に私たちがきちんとした質の高い医療を提供するときに、こういう形ではかえって混乱を生ずるのではないかということです。そういうことでもっと時間をかけてやっていただきたい。
 相澤先生が言ったように、まず、定義づけが大事で、急性期というのと急性期病床群は違う。両方に急性期と入っていながら違うのはどういうことかという、そういう議論も全くされていないで出てきたということでは、我々専門家としては首をかしげざるを得ないということだと思います。
 例えば資料を見ましても2ページですか、急性期医療の考え方となっておりますけれども、例えば1番目のDPC評価分科会の資料では、急性期とは「患者の状態が不安定な状態から」ということで、これは急性期の中でもかなり広く軽度から重度までとして決定している。
 私たち、全日病の報告書も引用されているのですが、ここでは急性期医療とあって定義を書いてあり、そこに「医師・看護師・リハビリテーション専門職員」ということで急性期のリハもここには入れているのですけれども、そこで下の図を見ますと、同じ急性期の定義の中で軽度の急性期は除いている。それから、リハビリも別。こういうことで、私たち専門家が考えている急性期とはかなりずれている。こういう辺りが全くの議論もないままでつくられたということに関して、私たちは非常に危惧しているということでございます。
 そういうことでは、医療部会にある程度固まったものが出る前に、何人かの先生方が言いましたが、もっと別の検討会等々で議論して、そこで煮詰めたものを出していただきたい。そうでないと、いつまで経っても賛成何人、反対何人の中でこういう議論を進めていくというのは非常に危険ではないかなと思っております。
 資料も一部気になるのですが、前回の資料は持ってこなかったのですが、今回、1ページ目に「認定を受けない場合も、一般病床として必要な医療を提供」。前回はたしか「受けない場合でも急性期医療の提供をできる」、そうではなかったかなと思います。このように、資料が随時、説明もなくいいようにすり替わっていくという感じも受けますので、その辺りも私たちから見ると不信感を抱かざるを得ないと思っております。
 一番後ろの4ページの図ですか、2025年の図でたしか前回の資料にはパターン1とパターン2と両方出ていたと思います。あのときは議論する時間はなかったのですが、これはパターン1だと思いますが、パターン1とパターン2では若干違いますので、そちらの方も出していただきたいし、例えばこれが病床群ごとになっていった場合には、ここに地域一般病床というのがあったと思います。
 やはり全体図を見せていただいて、全体の中のここですよという感じで進めていかないと、なかなかわかりづらい。例えば急性期病床群ができて定義づけられて、国民には認定されてわかりやすい。しかしながら、そうなると一般病床のほかの病床でも急性期医療はできるのですが、恐らく決まれば急性期医療を行うのは認定された病床だけですと必ず報道がされまして、ほかの病床で急性期医療をしていても急性期医療はしていないんだという誤解を受ける。
 このようにいろいろな問題があるので、細かい議論はきちんとしていただければと思います。国民の方にきちんとした医療を提供するためにも、時間をかけた議論は必要だと思います。その場がこのようにたくさんの人数の方がいる医療部会でこれを月10回も開いてやるのか、別な検討会でやってから上げるのか、その辺りは後者の方がいいと思っております。
 以上です。
○齋藤部会長 最後に、伊藤参考人。
○伊藤参考人 代理で発言させていただきます。
 患者と被保険者という立場で発言させていただきますが、専門的な高度な良質な医療を提供いただけるということと、また効率的に医療が提供いただけるということと、勤務医の皆さんをはじめ、医療人材の負担の軽減や、これからの高齢化が進む中での医療費の効率化ということをいろいろ考えますと、病床の機能分化は進めていく必要があると考えています。その1つの方法として、こういう急性期病床群という提案がでてきたと思いますので、議論は進めていく必要があると思っています。
 1つ、イメージがつかめるように事務局に伺えればと思うのですが、認定というのはこれで即法律上の効果といいますか、別に認定を受けない病院が急性期の医療を提供することができないというわけにはならないということですので、1ページの1つ目の○で「適切な医療アクセスにつなげることが可能」と書いてあるのですけれども、そのつなげることを可能となるメカニズムが見えないものですから、例えば医療アクセスのコントロールにつなげていくだとか、報酬につなげていくとか何かそういうイメージがあればと思ってお聞きしたいと思います。
○齋藤部会長 それは今、答えられますか。すぐに答えられなければ、次回でもいいですが。
○総務課長 医療法は診療報酬と車の両輪ですから、当然、こういう仕かけをつくった上で医療計画、診療報酬といったものを併せて検討をしていくという、全体を通じて適切な医療アクセスにつなげていくということだと思っております。
○齋藤部会長 医政局長、どうぞ。
○医政局長 病床、特に急性期について今日、御議論を前回に引き続いていただいております。
 急ぎ過ぎという御指摘は、確かにごもっともで、そこは私どももまだまだ詰めが要ると思っているわけですが、政府として今、税と社会保障の一体改革という動きを進めて、そのスケジュールの中で仕事をしているということになると、この暮れには1回大枠のところを固めていって、恐らく法案を出すとかいうことになっても提出までにはまだまだ時間があるということであります。
 その大枠の議論を社会保障の将来像として示すときに、こういった病床あるいは機能分化の問題、あと多々問題はありますけれども、大きく急性期から在宅までの流れといった方向性が入っていない改革案は国民の中に評価が得られるとは思えないということです。法案としてどうするかということであれば、提出までまだまだ詰める時間があります。今日の案もまだこれから詰めるべき点が多々ありますが、何とか大枠について暮れにどこまでまとめられるか、あるいは大枠を決めた上で詰めをするというのはスピード感がありますけれども、めどなしで詰めをしていくというのは時間がかかる。その辺も十分、御配慮いただいて、まだ年末まで時間がありますし、法案提出まではさらに時間があるということで是非、検討会という方法については部会や部会長と相談しながら考えなければいけませんが、大きな我々の立場なり仕事の進め方について御理解を賜ればありがたいと思います。
○齋藤部会長 この件については、すべての委員の方が我が国の医療提供体制を更によりよいものにするにはどうしたらいいかということについて合意を得るための議論をしています。この手法でいくのか、細部はどうするのかということはともかくとして、大きな方向性としては機能分化と連携はどうしても今後、不可欠な流れだと思いますので、その点は御了承いただいたということでよろしいでしょうか。
○横倉委員 今日、医療提供側と受けられる側との対立点になったような印象を受けましたけれども、絶対対立ではないんですよ。というのは、私ども世界医師会のソウル大会でソウル宣言をしました。これはいろいろな問題に関して経済的束縛で患者さんを差別してはいけないということを大前提としていますし、いろいろな制度で必要な医療が受けられないという国民をつくるべきではないということが大前提です。
 そういうことを医師はみんな思っているものですから、そういう制度になるのが怖いという心配がまだあるのだということで、いろいろな発言があったと思いますので、そこは是非、御理解を医政局長もお願いをしておきたいと思っております。
○齋藤部会長 それでは、次のテーマです。チーム医療の推進について説明をお願いします。
○医事課長 医事課長でございます。
 資料1−2によりまして、チーム医療の推進について御説明をいたします。これまでの検討の経緯につきまして全体の流れと診療放射線技師、看護師の業務範囲について具体的な検討状況について御説明をしたいと思います。
 まず、2ページでございます。チーム医療推進に関するこの医療部会でのこれまでの御意見を整理しております。効率的かつ質の高い医療を提供するために、チーム医療を推進していくべきではないかといった御意見をいただいております。
 3ページ、こういった御意見を念頭に置きまして、チーム医療の推進に関する検討を進めてまいりました。平成21年の8月には「チーム医療の推進に関する検討会」を開催いたしまして、永井先生に座長として報告書を昨年の3月にまとめていただいております。報告書については後ほど、紹介いたします。
 また、その後、昨年の5月から引き続き永井先生のもとで「チーム医療推進会議」を開催いたしまして、その推進をするための方策、看護師業務の在り方について検討を進めてまいりました。それぞれワーキンググループを開催しております。
 看護業務の方につきましては、特にこれまでに17回ほど開催いたしまして、特定看護師(仮称)の要件などを検討してまいりました。
 3ページの一番下でございますけれども、並行いたしまして、今年度、チーム医療実証事業を実施しております。医療現場において安全性や効果等を実証するための事業を実施しております。
 4ページ、チーム医療に関連する閣議決定、総理指示等でございますけれども、一番下にございますような医師と看護師等の間の役割分担の見直しについて、具体策をとりまとめるといった方針が閣議決定をされております。
 5ページ、その後も同様の方針が示されておりますので、こういった政府の方針に基づいて検討を進めてまいりました。
 6ページ、昨年の3月にまとまりました「チーム医療検討会」の報告書でございます。基本的な考え方をまず、まとめておりまして、「チーム医療」とは「多様な医療スタッフが、各々の高い専門性を前提に、目的と情報を共有し、業務を分担しつつ互いに連携・補完し合い、患者の状況に的確に対応した医療を提供すること」といったことをまとめております。
 看護師の役割につきましては幾つかございますけれども、下の方から2番目の○にありますように、専門的な臨床実践能力を有する看護師が幅広い医行為を実施できる新たな枠組みを構築する必要があるといったことが意見としてまとまっております。
 7ページ、看護師以外の医療スタッフの役割拡大につきましてもまとめておりますし、4.のところですけれども、医療スタッフ間の連携の推進、こういったこともまとめております。
 医療スタッフの連携あるいは役割につきましては、8ページをごらんいただきたいと思います。現行の法制度のもとで医療スタッフが実施することのできる業務を整理し、明確にしております。例えば薬剤師におきましては、薬剤選択等における処方提案といったものを整理してお示しをしております。
 9ページは今年度のチーム医療実証事業の概要でございます。今年の6月に実践的な事例集をまとめておりまして、周術期のチームなど68施設、115チームを選定いたしまして、実際の医療現場において安全性や効果等を実証しているところでございます。
 全体の流れは以上でございますが、診療放射線技師の業務範囲につきまして次に御説明いたします。
 11ページ、診療放射線技師の業務につきましては技師会の調査で業務範囲には含まれていない医行為がある。大腸の注腸検査などがあるということでございましたので「チーム医療推進会議」に論点として提示をし、検討をいたしました。
 12ページ、診療放射線技師の概要、約7万人の免許取得者がおりまして、業務のところには医師の指示を受けて放射線を人体に照射をする。そして、撮影を行うという業務。そして、MRIなどの検査を実施するという業務でございます。
 13ページ、その実態調査の概要でございまして、病院を対象にした調査になります。この調査項目のうち医行為に該当すると考えられるものはX線、CT、MRI検査におきます造影剤の投与など。あるいは上部消化管検査で造影カテーテルの挿入、下部消化管検査でチューブを挿入したり、造影剤、空気を注入するといったこと。あるいは核医学検査で放射性同位元素を体内に投与して内部から放射線を照射して撮影するPETなどの検査でございますけれども、こういった検査が医行為に該当するというものでございます。
 14ページ以降はその実態調査でございますけれども、おおむね、どの医療機関でも実施がなされているという状況でございます。
 説明は省略いたしますが、17ページをごらんいただきますと、上部消化管検査というのがございますけれども、ここにつきましては実際に行っている医療機関も少ないし、また、実際に行われているところも少ないという状況がございました。
 以上のような実態を踏まえまして、19ページ、検査関連行為につきまして、また核医学の検査につきまして課題があるという認識でございます。
 例えば検査関連行為につきまして?にありますように、検査に関連して実施が必要となる医療行為、針を抜いたり、造影剤を投与したりするということにつきましては、現行法令上、診療放射線技師が実施する根拠がない。あるいは教育が十分に行われていないといった問題がある。また、核医学検査につきましても同様で、現行法令上ではMRI検査などに限定をされておりますので、MRI検査については実施する根拠がはっきりしない。安全性の問題もあるという課題がございました。
 そこで「チーム医療推進会議」で議論いたしまして、20ページにありますような結論を得ております。検査関連行為につきましては、CT検査の実施に伴って必要とされる検査関連行為を、診療放射線技師が診療の実施として実施することができるようにしてはどうだろうか。
 そして、それを実施する場合には20ページの2番目の○ですけれども、医師、歯科医師の「具体的な指示」を受けて実施することが適当ではないか。また、拡大する業務の行為についてはCT検査、MRI検査等において医師または看護師により確保された静脈路、または動脈路に造影剤を接続すること。造影剤自動注入器の操作を行うこと。また、造影剤投与終了後の静脈路の抜針及び止血を行うこと。
 下部消化管検査に際してカテーテル挿入部を確認の上、肛門よりカテーテルを挿入すること。肛門より挿入したカテーテルより、造影剤及び空気の注入を行うことといったものを関連業務としてはどうだろうか。
 21ページには、その教育をしっかり行うということで、検査関連行為を安全かつ適切に行うために必要な教育内容を卒前の教育に盛り込む必要がある。そして、こういった教育内容を実際に行えるように学校や養成所において機械器具などを追加するということとしてはどうだろうか。また、既に資格を持っている方につきましては、研修を受けるように促すべきであるといった内容でございます。
 核医学検査につきましては、診療放射線技師の業務範囲としてRI検査関連機器を追加してはどうであろうかということが結論として「チーム医療推進会議」でまとまりました。御報告をいたします。
 あとは参考条文でございます。
 引き続きまして、看護師の業務範囲について看護課長から御説明いたします。
○看護課長 看護課でございます。
 25ページをごらんください。看護師の業務範囲を検討することとなった背景の1つとして、専門的な能力を備えた看護師の増加があります。この20年間に看護系大学院は増加し、今春131大学院、定員は2,100人を超えるまでになっています。また、日本看護協会では認定制度を整備し、専門看護師については10分野、612人。認定看護師については19分野、9,000人が既に認定を受け活躍をしておりますが、その数は年々増加しております。
 看護の業務は療養上の世話と診療の補助ですけれども、26ページを見ていただきますと、昨年行われました、現在看護師が診療の補助として実施している医行為についての調査の結果でございます。これを見ますと、表にありますように高度かつ専門的な知識が必要とされる医行為についても一定程度、看護師が実施しているという結果でした。
 看護師にはこのような高度な知識、判断が必要な医行為を含む看護業務を実施することが求められているという現状にございます。ですので、新しい枠組みとして医療安全を確保しつつ、適切かつ効果的に看護業務を提供する枠組みとして、看護師特定能力認証制度の案について先月開催されました「チーム医療推進会議」において検討いただきました。
 この制度の案は臨床実践能力のうち医学的な部分を強化した看護師について、その能力を認証するものですが、調査結果を見ていただきましたように一定程度実施されている実態があることから、業務独占とせず、また新しい資格の創設という誤解を招くことのないよう、名称独占としないという現場の実情を考慮したものです。
 制度の概要ですが、現在、診療の補助として医行為の範囲については不明確であります。ですので、高度な知識、判断が必要な一定の行為を特定行為として明確化し、その実施については追加的な教育を受け、能力認証を受けた看護師の場合は医師の指示のもとで実施し、一方、認証を受けていない看護師の場合は医師の具体的な指示と安全管理体制のもと実施するというものです。この制度の導入によって効率的、効果的な医療資源の活用による医療の質の向上や、患者の立場から患者のQOL、満足度の向上ということも期待されます。
 今後、引き続き検討していく課題として、特定行為の範囲、追加的な教育の課程の内容、安全管理体制の在り方などがございます。
 高度な知識、判断が必要な医行為を含む看護業務の実施例のイメージですが、28〜29ページで2つ御説明いたします。
1つ目は在宅において終末期のがん患者の対応に関連した業務のイメージです。左の点線で囲みましたケアが日常的に提供されますが、医師の包括的指示のもと、全身状態の把握と評価に基づいて緩和ケア計画が作成され、薬剤師等と連携しながら必要に応じて苦痛の緩和や水分、栄養補給に関連した処置が提供されます。
 赤字で下線の引いてある行為が高度な判断を要する医行為と想定されるものですか、例えば麻薬の投与量や用法の調整、胃ろうや腸ろうのチューブ、ボタンの交換がそうです。看護師は患者の状態、症状の経過を理解しているため適切な処置を適切な時期に行うことが可能になり、苦痛の緩和を図ることができます。
 29ページ、2つ目は帰宅可能な外傷患者への対応に関連した業務のイメージです。救急外来を受診したけがのされた患者さんの場合、医師の包括的指示のもと診療の優先順位を決め、薬剤師、診療放射線技師等と連携して必要な検査や必要に応じて、赤字で書いてありますような処置を含めて実施することで、外来での待ち時間の短縮、それによって重症化の防止を図ることができるものです。
 看護師の業務の範囲について「チーム医療推進会議」では次のような意見がございました。看護師が現在、行っている医行為の中には、診療の補助に含まれるのか、そうでないのか明確でない「いわゆるグレーゾーン」が存在すること。また、それを看護師が実施するためには教育を付加することが必要であるという御意見。「いわゆるグレーゾーン」の医行為を安全に実施することができる看護師への教育、その能力認証の法制化については賛成の御意見、慎重な御意見ともにございました。
 医師が診療行為のすべてを実施することは不可能であり、特定行為を診療の補助として看護師が実施可能であることを明確にするためには、法律に規定する必要があるという御意見。
 診療の補助の明確化と国に担保された教育となれば、医療機関ごとの研修の負担も軽減するということもありますが、一方で医師と看護師との責任関係があいまいになるという懸念もございます。
 「国家試験による認証」ということでは、現場に混乱をもたらすおそれがあり職能団体が研修を行えばよいという意見もございました。下から2つ目ですが、厚生労働大臣の認証とするのであれば、現在、実施しております養成調査試行事業、また業務試行事業の検証を通して、慎重な議論を行ってからにすべきであるという御意見もございました。
 26ページ、看護の業務範囲についての課題と論点ですが、専門的な能力を備えた看護師が先ほど見ていただきましたように増加している一方で、実施可能な医行為の範囲が不明確なため、十分にその専門能力が発揮されていないのではないかということ。また、高度な知識、判断が必要な医行為については一定程度、看護師が実施していますが、安全な医療を提供するためにはその看護師の能力を高めるために教育を付与すること、病院の安全管理体制の確保が必要ではないかということ。
 この2つへの対応として、一定の医行為を明確にして、それらを行う看護師に対して教育を付与することが考えられるが、そのような仕組みを法制化することについてどう考えるかという論点がございます。
 以上でございます。
○齋藤部会長 ありがとうございました。
 それでは、ディスカッションの前に永井先生から補足説明をしてもらいます。
○永井委員 おおよそ今の御説明のとおりですが、内容が非常に膨大ですので、今、直近の論点を少し整理させていただきたいと思います。
 一番問題になっていますのは特定医行為とは何かとか、現場に影響なく、これをどう実施していったらよいのか。特に教育、研修をどうするのか。また、その中でも国家試験にするかどうか、この辺りが一番論点になっております。
 特定の医行為とは何かというのは、26ページの医療処置の例のリストがございます。これはアンケート調査で、現在行われているものです。頻度はさまざまですが、こういう中に多くのグレーゾーンの行為があるという点は委員の間で了解されています。
 では、グレーゾーンの医行為を通知でやめることは問題があると考えています。ですから、これらは引き続き現場に影響なく実施していきたい。そのために教育や研修が必要である。ここまでも皆さんは納得されています。つまりグレーゾーンがあるということと、教育、研修が必要であるということです。
 そこはよいのですが、その先にどのように試験をするか、試験をすることはよろしいのですが、それを国家試験とするのかどうかというところで大きく意見が分かれています。勿論、そうした特定看護師制度をつくらなくても業務独占にならないように現場で医師が具体的指示をし、安全管理体制を行えば、医行為を行ってもよいという道は残しつつ、包括的な指示のもとにこうした医行為を看護師さんが行うときに教育、研修、そして最後に国家試験でそれを認証するのがいいのかどうかです。
 国家試験を行うことのメリットとデメリットもありますし、国家試験としないことによるメリットとデメリットもある。その辺が一番の論点になっております。
○齋藤部会長 それでは、御意見を伺いたいと思います。いかがでしょうか。
 加藤委員、どうぞ。
○加藤委員 看護師の認定の制度のことでよろしいですか。
 この認定の行為は今、お話になりましたように、具体的な範囲に関してはまだ決定していないと思われますので、私がこれからお話することは非常に的外れなことだとは思いますけれども、いつもながら小児科医の立場として一言だけお話させていただきます。
 小児科の領域におきましては、特にいつもお話していますようにNICUとかICU。
○齋藤部会長 先生、なるべく簡単にお願いします。
○加藤委員 ICUで24時間365日患児の急変に備えて、迅速な対応が求められているところでありますが、常に患児に寄り添うことができているのは看護師だけであるということが1点、重要なことです。患児の状態を的確に急変などを把握して、それに迅速にかつ適切に対応できる一定レベル以上の知識、技術を有している看護師がその能力を発揮できるようになれば、現状において非常に意義のあることではないかと私どもは考えております。
 そのためには何らかの公的な仕組みによりまして、その能力を発揮するために求められる知識、医術を認証または担保することで安全な医療が確保でき、より安心な制度につながると考えている、こういうことでございます。
○齋藤部会長 ほかにいかがでしょうか。
 横倉委員、どうぞ。
○横倉委員 今、永井先生からお話がございましたように、多分、今はまだ議論の途中だと思います。その中で教育、研修が必要というのは反対する人はいないと思いますし、是非、これは進めていただきたいと思いますが、資格をどうするかというのが非常に難しい点があろうかと思っております。
 もう一つは、今、診療の補助ということでひとくくりにされている中で、どの部分を特定行為としてするかというのは状態と行為との両方でありますので、なかなか難しい面があろうかなという思いと、そういうことで今までは個別的指示で医師がこの方なら、これは任せられるという部分は任せた。
 その代わり、何かトラブルが起きれば、その責任は医師がとるということでしているわけでありますが、包括的な指示にした場合に指示をどこまでを包括化するかという問題も1つあるでしょうし、何かトラブった場合にその責任はどうするのかという問題もあるでしょう。そういうことで非常に危惧する声が私の中に非常に強いわけであります。
 もう一点は、今、看護師が非常に不足しているというのが医療の現場での声であります。そういう中でより質の高い看護師さんをつくるというのは当然でありますけれども、それによってほかの看護師不足に影響を与えるのではないかという点については、看護課長、どのようにお考えか。現在の看護師の資格の方が不足をしているということについて、どのような養成を考えておられるかということについてお聞きをしたいと思います。
○齋藤部会長 それは今、事務局が答えるのか、あるいは推進会議で検討してもらうのか、どちらにしましょう。
○横倉委員 会議で検討してもらえればいいです。
○齋藤部会長 会議でいいですね。
 水田委員、どうぞ。
○水田委員 私はこの制度に対しては結論から言いますと、賛成なんです。
 と言いますのは、患者さんに対してこれは非常にいい制度ではないか。特に医療行為をどこまでやるかとかいうことは、これから詳しく決めていくことであって、こういう制度ができますと、患者さんは特にいろいろなことをお話したいと思っている人がいても、今の医療状況ではお医者さんは、極端に言えば3分という言い方をしますけれども、なかなか聞いてくれない。
 それでも患者さんというのは、だれかに頼りたい、そして、聞いてくれる人がほしいわけです。ですから、そういう専門知識を持った人に聞いてもらえるということでも非常にいいことだと思います。では、だれでも聞けばいいではないかと言われるかもしれませんけれども、ある程度のきちんとした法的に資格を与えて、そして、その人たちにいろいろなことをしてもらえるという制度をつくることは、とてもいいことだと思います。勿論、これは教育が必要ですから、なかなかそう今からささっと認めるよと言っただけでできることではありませんので、教育も必要です。
 今、横倉先生が看護師さんが不足していると、確かになり手が少ないところもあるのですけれども、こういう制度をして資格をして、モチベーションを上げるということをすれば、それになりたいという人もたくさん出てくるのではないか。看護師という職業に対する何か医者の補助だけというか、下というふうに見られていることに対しての偏見があると思うので、そういうことをもう少しレベルを上げるということをしていけば、いいのではないかと思います。勿論、なる人は勉強してもらわないと困るわけです。人間、一生勉強ですから。そういうことをしていっていただきたいと思います。
○齋藤部会長 西澤委員、どうぞ。
○西澤委員 今の先生の意見、看護師さんの業務を上げるということは賛成ですが、看護師さん全体のレベルアップが前提にあるのではないかと思っております。この新しいシステムはいいのですけれども、まず、看護師さん全体が今、かなりのことをできるはずなのですが、まだまだ教育とかいろいろな問題があって、していないという現状がありますので、底上げをまずやるのが大事だと思います。国民にとってもすべての看護師さんがやってくれれば、それが一番いいのではないかなとまず思います。
 それは置きまして質問ですが、今回27ページの「対応案」というところで「認証制度」というものを実は初めて見たのですが、この認証する制度というのは何なのか。一番後ろのページで法制化することについて、どう考えるのか。認証制度と法制化というのは、どう違うのか。それから、認証する制度とした場合に、これ以外に現存する似たような制度があれば教えていただきたいというのが1つです。
 次のところの概要ですけれども、「特定行為」として明確化していますが、特定行為については今回の特定看護師は医師の指示のもとで実施ですが、受けていなくても、すべての看護師が具体的指示があればできるということになっていて、すべてできるのだと。
 そうすると、28ページでいろいろな赤い字が書いてあって、一番下に「下線斜体字は、実施に当たり高度な判断を要する医行為。認証を受けた看護師はこれも含めた業務全体を実施可能」。裏解釈で言うと、これは認証を受けた看護師さんではなくても、すべての看護師が具体的指示があれば実施可能だと思うのですが、こういう書きぶりがそこそこで違っているということで、そのあたりがよくわからないので、今のことを含めた質問に対してお答え願えればと思います。
○永井委員 認証制度は現在ないわけです。だれでもできるのですが、現場にはグレーゾーンがあり、教育が本当にどこまで行われているかという不安があるということです。そのために教育、研修をしていただく。それから、試験もしていただく。その試験を国家試験とするかどうかということがポイントになってくる。それだけ実施した看護師の責任は明確になる。これが国家試験でない場合には、医師を含めた責任が非常に重くなるわけですけれども、国家試験をきちんと行うと、実施した当事者の看護師さんの方の責任がより明確になる。その辺りをどうデザインするかということです。
 もう一つ、医行為の質の担保と普及をどうするかということが問題になっています。
 教育を義務づけるとなると、法制化が必要ではないかというのが法律家の意見でした。
○齋藤(訓)委員 私ども看護師は様々な現場におり、診療の補助行為は非常に多彩に渡っております。資料P26にあるように、この調査結果が出たときには、この様な行為も実施している現状があるのかと、日本看護協会としても大変驚き、衝撃を受けました。しかし、今後マンパワーが潤沢に増加することは困難です。特に高齢者、介護のエリアにも医療依存度の高い方々が入ってきたときに、看護師が様々な状況にある患者の状態を観察する中で、実施できる技術がもう少しあれば、患者が苦痛な状態のまま医師を待つのではなく、より早いタイミングでタイムリーに苦痛を訴えている患者にも対応することができます。そして実施状況をきちんと報告し、他職種と連携しながら、ケアが継続できるようになります。目の前で非常に苦痛を訴えている患者に対し、自分が得てきた教育背景だけで対応することは大変難しい状況がありますので、あなたならこのことを実施してよいと国が認証するのであれば、責任を持って実施していきたい、襟を正してやっていきたいという意欲は現場の看護師たちにもあります。そのため、これについては是非進めていくべきだと考えております。
 このことは診療の補助行為として一くくりにされている内容をある程度、明確化していくことに繋がります。様々な背景を持つ看護師が実施していいのか否かの判断がつかないまま、恐る恐る実施している状況において、医療安全を確保するという観点は大変重要です。また、そのような状況では患者も不安を抱くと思いますので、看護師が認証を得ているということを国民、患者に御理解頂くことが重要です。そのためには、国の認証制度であることが大事なのではないかと思っております。
 安全担保が大前提ですから、当然教育は付加しなければいけませんし、医療機関の安全管理体制を整備することは当然だと思います。法律で一定の水準が保障されるということであれば、国民にも明示が図られますし、病院サイドも襟を正してより前向きにできるのではないかと思いますので、この認証制度については是非進めて頂きたいということでございます。
○齋藤部会長 伊藤参考人、どうぞ。
○伊藤参考人 医療の高度化と高齢化ということを踏まえると、より看護師の皆さんに専門的で機動的な診療の補助ということを担える、そういう役割は高まっていると思っています。そのためには医学的な教育をベースにして、医療安全を確保して提供できる体制が必要だと考えています。
ただ、現状を見ますと看護師の確保が厳しいという現状もある中で、今、准看から正看、看護協会の専門看護師、認定看護師と4種類あって、これをローテーション回していくことになっていて、更にこれで今回もう一つという議論があるわけですが、これで研修もしていってということを考えますと、看護師の離職防止策ということを確実に進めていくということと、正看と准看の一本化ということも進めていく必要があると思います。
 以上です。
○齋藤部会長 中島参考人、どうぞ。
○中島参考人 今後、介護への看護師さんの参入というのは非常に大きくなってきますので、その点も考えて今回の検討がなされることは非常に結構ではないかと思っております。日看協の考えに全面的に賛成というわけではありませんが、今回のことに関しては賛成であります。特に26ページを見られると非常に面白いんです。医師の回答と看護師さんの回答が非常に乖離している。これは全くおかしい。看護師さんの回答が高いものは大体できることで、現にやっていること。自信を持ってやっていることだと思います。看護師さんの方が低いところは、恐る恐るやっておるんです。この辺を十分勘案されて今後、項目を決められたらいかがかと思います。
 以上です。
○齋藤部会長 山崎委員、どうぞ。
○山崎委員 25ページの資料ですが、現在、日本看護協会で認定している専門看護師や認定看護師が、専門看護師で11分野、認定看護師で21分野ということで、相当専門・認定看護師がおるわけですが、この上に特定看護師という制度をつくる必要があるのかというのが1点。
 もう一つ、これは諸外国との比較が出てきますが、外国においてはどういう研修制度があって、特定看護師のような制度はアメリカでもヨーロッパでもあって、それが不足しているからそういう制度をつくるのかといった諸外国の現状の説明がほしいと思います。
○永井委員 その点については、新たな制度とするかどうかがまさに論点です。新たな教育、研修、試験は必要だということです。それを国家制度とするかどうかというのが今まさに論点になっているということです。
 外国のいわゆるナース・プラクティショナーとかフィジシャン・アシスタントは、かなり独立した職種です。今回はそこまでは考えていない。特定看護師はあくまでも医師の指示の下に行うもので、NP、PA制度とは切り離して議論しております。
○山崎委員 そうすると、こういう国家資格ができるということは、診療報酬に直結するということなんですか。
○齋藤部会長 これは保険局ですか。
○保険局医療課長 いきなり振られた形ですけれども、現在のところ我々のところでこれについて特に検討しているということではございませんが、将来的に質を担保する中でどういう形が評価の対象に値するかというのは、これに限らず検討していくことになると思います。
○齋藤部会長 山本委員、どうぞ。
○山本委員 なるべく手短に申し上げます。
 いつも薬のことだけで申し訳ないのですが、薬剤師会はこの制度に反対だという噂が飛んでおりますが、決してそうではありません。永井先生がまとめられたまとめ方について私どもは了解しておりますし、こうした仕組みがあることについてはよろしいと思います。ただ、その際にチームを組むわけですから、チームに参加する職種で相互にチームの中での連携なり、理解ができないままに進めてしまうのはいささか拙速だろうということで申し上げたいと思います。
 今回28ページにあります資料を拝見すると、初めて在宅の例がこの場に示され、これは別の検討会にも出てこなかったような気がします。全体の資料を拝見すると、これまでの医師の負担軽減のために看護業務拡大しよう、更にその際には他職種の、薬剤師は勿論入っておりますけれども、活用も考えていこうではないかという議論があって、ワーキンググループができたと理解しています。
例えば診療放射線技師の問題であれば、議論の過程でここは直さなければいけないという問題が出てきて改められたわけです。28ページの表をごらんいただくと、「オピオイドの副作用予防を目的とする薬剤の選択と使用」という言葉が入っています。以前の会議で島田室長が「調剤された薬剤」の選択だとおっしゃっておられましたが、薬剤師としては薬の選択と使用という言葉は大変心理をさかなでされます。
つまり医師が処方し、選択したものを調剤するのが薬剤師とすれば、では一体この行為は何になるのだ。幾ら調剤したものと言われましても、薬剤師としてはとてもかんに障るといいますか、耳当たりの悪い嫌な表現であります。
 更に言えば、とって付けたように薬剤師、臨床看護師、管理栄養士との連携と書いてありますが、ただまるでぽろっと書いてあって一体何を我々は連携すればいいんだ。看護師の方々の議論ですから、ここは看護中心で結構だと思うんですが、こういったものがどんな形で連携し、協調しながら苦痛の緩和のための医薬品を選んでいくのかということについて、いささか見えません。
この議論が出るのであれば、当然、当初は看護の方々のワーキングだったと思いますけれども、そこではなしにチーム医療推進検討会の方に、新たに他職種の業務拡大なり業務分担なりのワーキンググループをつくって、改めて議論をした上でこれを進めませんと、結果的にこういう言葉だけが走ってしまいます。先ほど齊藤先生がおっしゃった趣旨はよくわかりますし、それも協力したいと思いますが、この書き方ではいささか私どもとして納得しかねます。
ですから、そういう意味で反対賛成の前に、まずこの辺りの整理をした上でチームを組むそれぞれの専門職がどういう業務があるのか。4月30日の通知を踏まえて考えれば、そうしたワーキンググループも要ると思います。後からではなしに同時に進みませんと、効果的な議論が進まずに混乱をすることになりますので、そこはお願いします。
○齋藤部会長 中川委員、どうぞ。
○中川委員 そもそも論で恐縮ですが、この話が出てきたのは医師不足のために医師の代わりをさせたいという発想がまずあったと思うんです。それと看護師のキャリアアップ。この発想から出てきたものだと私は理解しているんですが、27ページに認証を受けていない看護師が実施する場合には、医師の具体的指示と書いてあります。ということは、認証を受けた看護師の指示は特定医行為であれば指示なしなんですか、包括的な指示なんですか。
○永井委員 包括的指示。
○中川委員 包括的指示というのは、いつ指示を出すんですか。
○永井委員 それはこれからもう少し具体的に煮詰めて、今は考え方の整理、枠組みのところの議論です。
○中川委員 今の包括的指示というのは一番重要な部分だと思うんですけれども、どうもこれをやると例えば認証を受けた看護師が、チーム医療の中でほかの職種に指示を出すこともあり得るわけですね。
○永井委員 医師がまず包括的に指示を出しておく。その範囲の中においての話です。
○中川委員 具体的指示ではなくて、包括的指示ということには非常に懸念します。実態がない。
 どうもこれは医師不足の混乱に乗じて、ミニ医師をつくろうとしているように見えるんです。そもそも看護師さんの本来の役割というのは療養上の世話と診療の補助、この業務をレベルアップすることによって患者さんからも信頼され、チーム医療の中で質の向上に貢献する。これが看護師の本来の役割ではないかと私は思います。今はブームというか流れに乗って賛成だという意見が診療側からも出ていますけれども、もう少し冷静に、一体こういうことで本当にいいのかということを突きつめて考えていただきたいと思います。
○永井委員 それは26ページに挙げられた看護師による医行為をこのままにしてよいのかというところからスタートしているということなのです。行っているところもあれば行っていないこともある、本当にきちんと教育できているのか、例えば胸腔ドレーンの抜去はかなり気をつけないといけないわけです。どういう教育がされているのかわかりません。しかし、これはグレーゾーンにあたるので危ないからやめなさいというわけにもいかないわけです。むしろ現場としてはこれを続けてほしい、そのためには、どうしたらよいかというところから議論が始まっているということです。
○齋藤部会長 海辺委員、どうぞ。
○海辺委員 私はこういう看護師さんの医行為を定めるというところは、受け手の側からすると安全性の問題でいろんなところで適当に行われているということが看過できないこともあって、こわごわ行っているという、やっている看護師さんたちの立場もきちんと考慮する必要があるということでもって出てきたお話だと思いますし、実際に患者になるとお医者様は本当にお忙しくて動きまわっているのはわかるけれども、ちょっとこれ聞きたい、あれ聞きたいと本当にあるのに、結局看護師さんをつかまえて、このお薬ちょっと大粒過ぎて飲みづらいんです。もう調子がよくなったので胃薬だけはやめても構いませんかねみたいに言っても、半日後にやっと先生が回答くれるみたいな感じで、先生に伺っておきますというようなことがあったものですから、そういうものはすぐに回答がある、ワンストップでだれかに聞いたらすぐに回答があるというのは、患者にとっては非常にありがたいことだなと思ったので、そういうことがあってもいいのではないか。
 ただ、いろいろ現場の話を聞いていると、本当に恐ろしいことがいっぱいあったんだなということがわかってきたりして、それでこの特定行為が明確化されて法整備されるというのは、国民の側から見ても非常に理にかなっているのではないかと思いました。
 私は27ページを見まして、ただ、こちらの概要というところを見たら、?認証を受けていない看護師が実施する場合には、医師の具体的指示と安全管理体制を求めるというふうになっていますけれども、安全管理体制とか具体的指示というものを医師の方が言っていたとしましても、本当にその看護師さんがその能力に達しているかどうかというは、やはり受け手の側としてはかなり気になるところなので、今いきなり法整備して、その看護師さんしかできないということになったら現場が混乱するというのは非常によくわかることなので、いきなりがちんということはあり得ないとしても、ダブルスタンダードのままずっといくのではなく、きちんと10年なら10年という移行期間を設けて交通整理していただきたいなと思いました。
 いつまで経っても工事中みたいな感じではなくて、きちんと何年後には工事が完了するというような青写真を描いていただきたいなと感じました。
 もう一点、少し気になったのは、28ページのオピオイドローテーションとか麻薬の選択とかそういうところに関しては、今までがんのところだとすごく高度な専門の先生がやってくださっていたような印象があったので、これはすごいことをするんだなと思ったんですけれども。
○齋藤部会長 藤原参考人、どうぞ。
○藤原参考人 限られた医療資源の有効活用のためには、この医療従事者の方々が専門性を高めて能力を発揮していただくということが大事だと思っておりますので、そのための方策の1つとして今回のような認証制度が提案されていると思いますので、是非とも具体化を進めていただきたいと思っております。
 この認証制度の導入を通じて安全性がより担保されるということになれば、患者が受けるサービスの向上にもつながると思いますし、安心感にもつながると思います。そういう意味で実は今朝、朝日新聞にこの実証事業の成果が紹介されておりまして、そこに患者の皆さんの声が紹介されておりましたので、こういうことが全国に広がることを期待したいと思っております。
 チーム医療のところにつきましては、情報の共有というのが絶対に不可欠だと思いますので、医療情報のICT化ということを併せて進めていただきたいと思います。
 以上です。
○齋藤部会長 簡潔にお願いします。
○?智委員 先ほど中川委員からミニ医師という表現がございましたけれども、私の方はむしろメディカルアディショナルサービスという観点で見ております。時代の要請、趨勢という要素も多分に含んでおり、医師だけで完結できる医療というのは大分少なくなっているはずでございます。
 認証を受けた看護師に期待される効果をみますと、患者あるいは医療保険の加入者として、大いに期待したい要素が多分に含まれておりますので、是非育てていっていただければと思います。
 病院団体によって受け止め方が大分違うようですが、もし御説明があれば病院の方からお願いしたいと思います。
○齋藤部会長 簡潔にお願いします。
○西澤委員 病院団体では全く違っておりません。実は今いろいろな患者さんの代表の方の意見も、言っているのはこういうことをやってもらいたいということと、特定看護師をつくるということでは意味が違うわけです。本来であれば看護師自体、今はかなり大学教育になっています。ですから教育のレベルを上げて、看護師自体が、今以上にできる範囲を広げるのが第一ではないですか。そしてすべての看護師がそこまでのレベルになる。これを一番、国民は望んでいるのではないですか。
 例えば認証制度を作って何人できるんですか。その方しかできないとなったら、できる人は全国に何人いますか。東京にはいるかもしれないが、田舎にはいない。しかも認定を持っていない人は危ないんだねということになると、かえっておかしくなる。ですから、やはりこういうことをつくる大前提としては、看護師のレベルを全体でもっともっと上げて、すべての看護師ができる業務というものをまずはっきりすべきだと思います。
 前回の検討会でも、そのことをかなり言ったつもりです。全体のレベルアップがあって初めてでもすべての看護師ができるけれども、でもこれ以上のことは必要だけれども、無理だということを理解して、そこで初めてこのような制度の話です。看護教育がまだ不十分で、申し訳ないですけれども、大学を出ても臨床現場ですぐ使えないような看護師さんができている中で、基盤ががたがたの中で本当の上だけをつくるのはバランスが悪い。まず土台をしっかりつくりましょうというのが私の意見です。
 基本的に反対ではありません。
○齋藤部会長 今の御意見は確かに重要で、全国何十万という看護師さんのレベルが上がれば一番いいんですけれども、それはなかなか現実的ではないので、先駆けとしてあるグループをつくるという考えだと思いますが、まだ御発言のない方。
○樋口委員 この問題は中川先生のような考え方の方が実際的なのかもしれないけれども、2ページ目のところに前からの会議で相澤先生の御意見で、チーム医療は医者の数が少ないからやるわけではなくて、病院医療の質を高くするために必要であるという、こういう考え方に立って議論があってもいいのではないかというか、たまたま今回こういう形で問題になっていますけれども、構造的な問題ですね。どういうふうに構造的かというと、厚生労働省は20にもなろうという医療職種を全部縦割でつくって、それぞれ資格を与えるから当然職務が必要になるわけです。こうやって限定しておいて、それでみんなで仲良くやれというわけなんですけれども、こういうものはつまり人の体を相手にしているんですから、資格制度は絶対私も必要だと思いますが、同時にどうしても最低少なくとも私は考えて2つデメリットが出てくる。
 1つは人間が法律でこうやって区分をしても、海辺さんは工事中と言うけれども、絶対にずっとそれは工事中です。それは絶対にできないことなんです。こうやって分けても絶対に医療の現場ではグレーゾーンが出てくるし、医療が発展していけば、これはどちらなんだろうという話が絶対に出てくる。それが1つです。
 2つ目は、逆にそういうグレーゾーンに対して2つの対応が出てくるわけです。一生懸命やろうという人も出てきますけれども、それは私の仕事ではありませんと言って全部で引いて、どちらからも、あるいはこれはチーム医療でも何でもないという話になって、つまり例えば一番簡単なのは、私は5時になったから帰りますというような人間を日本社会でどんどん増やしていっていいんでしょうかという、そういう効果があるんです。こういう縦割りのものというのは。
グレーゾーンのところを既に現場のところで一生懸命やる人がやろうとしている、やっているという話があるんだったら、中川先生にもお願いしたいのは、そういう意欲のある人を抑え込むような話ではなくて、一生懸命やりなさいという構造はあるんだけれども、グレーゾーンのところを垣根を越えてと言うと言い方がまた問題になるんですが、140万人看護師さんはいる。その140万人が30万人の医師にとって代わろうなんてことは絶対あり得ないので、そういう構造的な問題である。だから薬剤師の山本さんが言うのも同じなので、今度は逆の立場になったら看護協会も、ほかのところの人たちに垣根を越えてやってきたときに、頑張ってやれよと言ってあげるといいと私は思います。
○近藤委員 資料の28ページの訪問看護に特定した在宅医療等における終末期がん患者の対応ということですので、入っていないのは当然かもしれませんが、この終末期患者等における口腔ケアの重要性というのはいろいろなところで議論されておりますので、医療部会においても今後の検討の中でその辺のところもお話いただきたいと思います。
 それからチーム医療推進の全体の問題が議題に上がっていて、今は特定看護師と看護師の業務についてだけ触れられていたわけですが、私からここで質問する内容ではないかもしれませんが、チーム医療推進会議の座長である永井委員もおられますのでお聞きしたいと思います。資料の8ページにチーム医療の推進の基本的な考え方として、上の丸印のところに「医師等による包括的指示」と書いてございます。この「医師等」の中には歯科医師が入っているかを確認させていただきたい。
 もう一点は下の2つ目の丸印の「医療スタッフ」です。ここにその他にも同じ文字が3つありますが、その中に歯科医師が入っていないということの確認をお願いしたい。
 次の9ページにチーム医療実証事業の実施状況が掲載されています。ここにありますように、ほとんどが病院内におけるチーム医療ということで行われているわけですが、病院はご承知のように歯科を標榜する施設が非常に少なくなっている。そういう中で地域の歯科医療機関との連携の問題もこれから十分検討していただき、また、評価をしていただくような方策を一連の事業の中から見出していただきたいという点をよろしくお願いいたします。
先ほどの質問の点をよろしくお願いいたします。
○齋藤部会長 診療放射線技師については御意見ないようですが、これはこの報告をある程度了承したということでよろしいですか。
○相澤委員 私は肛門から注入のための器具を入れるのはいかがかなと。多分肛門から器具を入れて突き破ったという事故は、医師や看護師がやっていても何例か起こっているんです。本当に診療放射線技師にやってもらっていいのかなと考えてしまいます。造影剤を入れるのはいいとしても、器具まで入れるのはいかがかなと思います。要するに看護師さんの特定業務をどこまでするかというのの議論と同じなんです。ですから、ちょっと危険なことは本当にいいのかなと心配になって質問しました。
○齋藤部会長 まだ御発言があると思いますが、チーム医療推進会議での検討も引き続き行われるということですので、その検討状況を次回の部会で報告していただくことにしたいと思います。
 大体予定よりも30分遅れなので、今日皆様はお昼抜きということになると思いますが、引き続きこれまでの部会の議論を踏まえた医療提供体制の改革に関する意見(案)について御意見を伺いたいと思います。事務局から説明を簡単にお願いします。
○総務課長 昨年来、本部会で医療提供体制全般にわたる御議論をいただいてまいりましたが、そろそろ意見のとりまとめということで、たたき台として資料1−3というものをお示ししてございます。本日御議論いただきました事項など、まだ並行して議論を進めているところがございますので、その部分は飛ばして御説明させていただくことになると思います。早口になりますけれども、御理解いただきたいと思います。
 1ページ目、まず「(1)地域の実情に応じた医師等確保対策」ということでございますが、医師等の人材確保に関しては、地域間、診療科間の偏在の是正は重要な課題であるということで、都道府県の役割強化、あるいは地域の実情に応じた支援体制が重要であるということ。
 看護職員の確保も重要であるということ。
 病院勤務医の疲弊、あるいは女性の医療従事者の増加等の現状を踏まえながら、医療従事者の労働環境の改善に向けた取組みが必要であるということ。
 医師等の養成、配置の関係でございますが、医師の地域間、あるいは診療科間の偏在是正を図っていく必要があるということ。
 次の○で、医療と介護をつなぐ役割を果たすという観点から、総合的な診療を行う医師の養成、それから、専門医との役割分担を行う必要があるということで、専門医養成の在り方について、国において検討を行う必要があるということ。
 2ページ目、地域医療支援センターの関係でございますが、医師不足病院の確保支援ということで、都道府県が地域の医師確保に向けて責任を持って取り組むための中核的なセンターとして法制上位置づけてはどうか。それから、広域的な視野を持った地域の実情に応じた柔軟な事業が重要であるということ。
 地域医療支援センターがその事業を取り組む際には、医療圏ごと、あるいは診療科ごとの医師の需給の状況を把握した上で、必要性の高いところに医師を供給するなど、きめ細かい対応が必要ではないかということ。
 2ページ目から3ページ目にかけまして、チーム医療の関係、それから、病床機能の区分の関係は並行して議論をいただいていますので、説明は割愛させていただきたいと思います。
 3ページ目、下の特定機能病院の関係でございますが、特定機能病院の在り方、これが担う高度な医療とは、複数の疾患を持つ複雑性の高い患者への対応が必要となる中で、多分野にわたる総合的な対応能力と専門性の高い医療の提供ではないか。
 一般の医療機関では通常提供できない難しい診療を提供する、言わば地域医療の最後のよりどころといった役割を担っていくべきではないかということでございます。
 4ページ目、大学病院の外来集中の問題についてでございますが、勤務医の疲弊につながっている現状等があり、貴重な医療資源の効率的な配分、それから、勤務医の労働環境への配慮の観点から、外来診療の在り方を見直す必要があるのではないか。
 研究に関しては、その質の担保のための評価の観点が必要ということ。
 制度発足からさまざまな変化をしている中で、特定機能病院の体制、機能を強化する観点から、現行の承認要件等の見直しが必要ではないか。
 継続的に質を確保する観点から、更新制度の導入は必要ではないかということ。評価の在り方も検討する必要がある。
 臨床研究中核病院の関係でございますが、臨床研究の充実という観点で、研究開発を推進し、医療の質を向上していくための拠点として臨床研究中核病院を法制上位置づけるといった整備・強化が必要ではないか。
 地域医療支援病院の関係ですが、理念を踏まえた外来の在り方の見直しが必要ではないか。
 5ページ目、他の機関との連携の在り方についても評価すべきではないか。
 役割・機能を強化する観点から、承認要件等の見直しも必要ではないか。
 診療所の在り方でございますが、医療・介護の連携・提供が必要とされる中で、地域住民の身近にある病床としての有床診療所の役割が大きくなっている。一方で、一般的な診療あるいは在宅医療を提供するものから、特殊な診療科まで、あるいは専門性の高い医療まで、診療所の機能は多様であるということ。それから、医療提供体制における地域における診療所の役割や機能を踏まえた活用が重要ではないか。
 人員配置標準の在り方でございますが、疾病構造の変化等、今日の医療提供体制に対応したものに見直すことが考えられる一方で、医療が高度化する中で医療の安全の確保、あるいは勤務医等の労働環境への配慮、あるいは外来機能についての診療所との役割分担を踏まえる必要があるのではないか。
 在宅医療の推進の関係でございますが、在宅医療・介護の連携、それから、生活の場で最期を迎えることができる体制の整備が必要である。
 在宅医療の推進に当たっては、24時間の往診体制をバックアップするための他の医療機関等との連携、地域としての供給体制の整備といったこと。それから、介護サービスや歯科、薬局など、多様な職種との連携、協働が重要ではないか。それから、地域において関係機関が加入する協議の場といった方向性も重要ではないか。
 6ページ目、地域における関係機関間のコーディネート機能を担う人材育成も重要である。
 在宅医療の拠点となる医療機関について、診療報酬だけではなく、法制上、その役割や理念、位置づけというものを明確にすべきではないか。
 在宅医療の提供体制を計画的に整備を進めるという観点で、在宅医療を担う医療機関の整備目標、あるいは役割分担、更には病床の確保の在り方や介護事業との連携といったことを医療計画に盛り込むといったことを法制上も明確にすべきではないか。
 訪問看護は非常に重要な役割を果たしておりますが、人員体制が不十分、あるいは訪問看護師への負担が大きいということで、その体制の充実・確保が重要ではないか。
 有床診療所の関係では、入院医療と在宅医療、それから、医療と介護のつなぎ役としての重要な役割を担っており、その活用を図っていくべきではないか。
 地域における医療機関間の連携でございますが、地域における医療機関間の連携を更に促進するための取組みが必要であるということ。
 急性期から円滑な移行という上では、退院後の退院調整機能の強化が必要であるということ。
 7ページ目、医療計画の関係でございますが、二次医療圏において医療提供体制に格差が見られるということで、地域の実情あるいはその取り巻く環境を踏まえた医療計画作成指針の見直しを行う必要があるということ。それから、二次医療圏の設定の考え方をより明示的に示すということが重要である。
 在宅医療の関係は先ほどの再掲でございます。
 4疾病5事業の見直しの関係ですが、精神疾患の関係で4疾病5事業に追加をすべきではないかということ。それから、一般医療と精神科医療との連携、それから、関係機関との連携が重要であるということ。
 それから、医療計画のPDCAサイクルを機能させるために、指針の見直しが必要ではないか。
 7ページ目の終わりですが、救急・周産期医療の関係では、救急車の受け入れ実績だけではなくて、休日・夜間の体制を評価する視点とか、あるいは医療圏ごとの差があることも考慮して評価が必要だということ。
 8ページ目、周産期医療に関しては、在宅医療の充実ということが重要であるということ。
 患者への広告・情報提供の在り方に関してですが、情報提供の充実、それから、医療機能に関する情報の公表に当たっての標準化、それから、ホームページの扱い等についてごらんのとおりでございます。
 医療の質の評価・公表に関しては、標準化について検討が進められていますけれども、それを踏まえながら、医療の質に関する情報の公表に向けた取組みを更に進めるべきではないかということ。
 医療法人の関係でございますが、地域医療の安定的な確保という点で重要な主体ということを踏まえながら、税制上の取扱いを含めた必要な制度の見直しが必要であるということ。
 医療法人に関しては、非営利ということを維持した上で検討を進めていくことが重要であるということ。
 外国医師の臨床修練の関係でございますが、臨床修練制度の厳格な審査を前提とした手続の簡素化が必要であるということ。
 臨床修練に加えて、教授・研究の中で外国の医師等が診療を行うことを認めるべきではないかということ。ただ、この場合には厳格な基準を設け、適切な運用が重要であるということでございます。
 事務局の説明は、以上でございます。
○齋藤部会長 ありがとうございました。
 このテーマに関して、日本医師会の中川委員から「医師養成についての日本医師会の提案」という提出資料がありますが、今日は時間が非常に押していますので、これは非常に重要なことですので、次回にまた時間を取って説明いただくということで、今日は割愛とさせていただきたいと思います。
 今の件について御意見を、今までの議論を総まとめにしたキーワードが入っていると思いますが、いかがでしょうか。
 どうぞ。
○横倉委員 「診療所のあり方」のところでありますが、有床診療所のことを取り上げていただいたのは非常にいいのでありますけれども、いわゆる通常の無床診療所の表現が全くないので、「一般的な診療」云々の前に、いわゆる無床診療所もしくは、どういう表現がいいですかね。診療所という表現がいいのかどうか、そこのところを何か少しわかるようにしてほしいということが1点あります。
○齋藤部会長 どうぞ。
○藤原参考人 2ページ目の「(2)チーム医療の推進」、それから、6ページの「地域における医療機関間の連携」、これは両方共通していると思うのですが、医療情報のICT化というものがやはり必須であるということでございますので、課題として明記していただきたいと思います。
 以上です。
○齋藤部会長 どうぞ。
○山崎委員 5ページの「人員配置標準のあり方」ですが、この3行の文章では何を書いているのか全然わかりません。私はずっとこの検討会で、六十数年にわたってずっと変わらなかった人員配置標準、特に外来の患者さん40人に1人という施行令第19条を改正してほしいという発言をしてきましたが、この3行では全然何を書いているあるのかわかりませんので、説明してください。
○齋藤部会長 事務局、お願いします。
○総務課長 その点につきましては、委員の方から御意見があったというふうに承知していますが、当部会としては、なかなか外来の配置基準を見直すとなりますと、全般として、まさに今、医療の高度化が進んでいる中で、むしろ逆の方向ではないかといった意見もあったと思っております。そういった点を含めて、全体としては御覧いただいたような意見ではないかと思っております。
○齋藤部会長 ほかにいかがでしょうか。
 どうぞ。
○伊藤参考人 先ほどの看護師のところで、私、離職防止が重要であると申し上げたものですから、1ページ目の「医師等の人材確保」の2つ目の○のところで、看護職員の不足も深刻な問題であり、離職防止策の強化、養成所への補助等により看護職員の確保を図っていくべきではないかというような形で補強していただければありがたいと思います。
 以上です。
○齋藤部会長 尾形委員、どうぞ。
○尾形委員 1ページ目の「医師等の養成、配置のあり方」の2つ目の○ですが、前段の「地域の医療と介護をつなぐ役割を果たすため、総合的な診療を行う医師を養成し、専門医との役割分担を行う必要があるのではないか」というのは、まさにそのとおりだろうと思うのですが、その後の「そのため」以下のところが、「専門医養成のあり方について、国において検討を行うことが必要ではないか」というのは、これだけですと専門医の養成の話だけになっていますので、用語はいろいろあるでしょうけれども、やはり前段の総合的な診療を行う医師の養成というものを、国かどうかはわかりませんが、検討を行う必要があるとしないとうまくつながらないのではないかと思います。
 以上です。
○齋藤部会長 どうぞ。
○?智委員 6ページの訪問看護あるいは有床診療所のところでございます。訪問看護のところでは「訪問看護師への負担が大きく」というような書き方と、併せて離職率のことも書いてございます。有床診療所の活用については何回か会合を重ねて議論をしたところでございますので、その議論の結果は少しでも活かしていくべきだと思います。
 訪問看護師の負担が大きいところは、今後、特定看護師が大いに活躍できる場であると考えております。さらに例えばMSWの有効活用など、応用問題的な対応も是非お願いしたいと思います。
 以上です。
○齋藤部会長 どうぞ。
○中島参考人 全体としては結構だと思うんですが、「診療所のあり方」の中で、やはり非常に特殊な診療を行っているところ、それから、ネットワークを形成しないと医療ができなくて、その報酬が全くないようなところについての診療報酬上の配慮というものが必要ではないかと思っております。
 2点目は、5ページなんですけれども、「在宅医療の推進、医療・介護間の連携」というところで、いつも精神科というものが除外されてしまうことが多いんですが、やはり一般科の中で精神科も入れられるところは入れてしまって話をしたらいいと思うので、是非ともこの24時間の往診体制とかについては、精神科を頭に入れて議論していただきたいということです。
 7ページの「4疾病5事業の見直し」という、5疾病5事業へというのは大変結構だと思うのですけれども、先ほどのこととも絡めて、やはりこの5事業を6事業として在宅医療を入れなければ今後の発展は見込めないと思いますので、よろしくお願いいたします。
 以上です。
○齋藤部会長 どうぞ。
○山本委員 5ページの在宅医療に関してですけれども、2つ目の○のところでは、24時間の体制をバックアップするための他の医療機関等との連携で、薬局も中に等も含めて入れられていますが、更にそれを進めていって、6ページの3つ目の○ですが、在宅医療の提供体制を計画的に整備するためになると、今度は薬局が消えてしまっています。実際には前段の方で薬局をつくれと言いつつ、計画にはないというのは、少し片手落ちのような気がします。薬局が読み込めるよう、具体的に書いていただきたいと思いますので、よろしくお願いします。
○齋藤部会長 どうぞ。
○海辺委員 4ページの1つ目の○で「大学病院に外来が集中し、勤務医の疲弊につながっている現状がある」とか「特定機能病院の外来診療のあり方を見直す必要があるのではないか」という、外来が集中して、本当に勤務医の疲弊につながっているのかどうかということを、この間、違うような御意見もあったような印象があったのですけれども、どうなのかなというのがありました。
 もう一つ、こちらにはどこにも書いていないのですけれども、まだすごく重病であるということではないような方が、会社を休んでまで行くほどではないんだけれどもと思っているような方が気楽に行かれるような、土日や夜間の医療機関が余りにもないというところには、いろいろ重症化を予防するというような観点からも、本当はもう少し、働いている人が行かれるような時間帯にも、1次診療といいますか、そういうところが目に見える形で開いていてくださることが重要ではないかなと思うのですけれども、近ごろは、昔だったら、先生、熱が出てしまったと言ってがんがんと戸をたたくなどという、映画のワンシーンでもありますけれども、そういう感じではなくて、診療所も、都会ですと先生方がもうお帰りになっていらっしゃらなかったりしますから、結局、風邪だとわかっているからそんなに大きな救急病院に行きたいわけではないのに、それでも、今、開いている病院は結局あそこしかないみたいなところがあったりしますので、そういう軽症な患者さんが土日や夜間に行かれるところをもう少し整備したらいいのではないかなと思いました。
○齋藤部会長 いろんな御意見をいただきましたので、それを踏まえて事務局でさらなる意見の整理をお願いしたいと思います。
 どうぞ。
○中川委員 この資料1−3ですけれども、タイトルに「これまでの議論を踏まえた医療提供体制の改革に関する意見(案)」と書いてありますけれども、例えば3ページの急性期医療のところで、一番上の○2つはだれが発言したんですか。例えば最初の○のところで「医療資源の集中投入により機能強化を図るべきではないか」とか、2つ目の○のところで「人員配置標準や構造設備基準だけでなく」というふうに書かれてありますけれども、これは委員の発言ではないのではないのですか。
○齋藤部会長 事務局、お願いします。
○総務課長 先ほど、冒頭の私の補足説明が必ずしも十分でなかったかと思いますが、この点は確かにまだ議論として集約化しているという状況ではございませんので、仮にこれまで論点としてお示ししたことを中心に、大きな方向性は一定の共有は得られていると思いますけれども、記載をしてございますので、この点はまだ議論継続中のものということで、とりあえずペンディングということで記載をしているものでございます。
○中川委員 これをこういう扱いにすると、委員のだれかから発言して、こういうふうに既成事実化するといいますか、議事録的に残ってしまうんです。ですから、事務局の提案がこの中に書かれること自体がやはりまずいと思いますけれども、いかがですか。
○齋藤部会長 どうぞ。
○総務課長 今回のこの記載は、あくまでも意見の集約が得られているというものではなくて、まだ議論継続中であるということで記載してございますので、そこの誤解がないようにはしたいと思います。
○齋藤部会長 それでは、もう時間がないので、簡単にお願いします。
○山崎委員 今の話は非常に重要な話でして、検討会としての医療提供体制の改革に関する意見は、医療審議会で委員が発言したことを集約したというふうにだれでも考えるではないですか。そこに事務局の意見を紛れ込ませて書き込むというのは全く変です。おかしいです。
○齋藤部会長 ですから、それはまだ今後も整理するわけですから、そのときによく考えてもらいます。
 それでは、次は療養病床に係る経過措置について説明をお願いします。
○総務課長 事務局から説明をいたします。資料1−4でございますが、これは第22回の医療部会で御議論いただいた点で、宿題として残っていることについて御議論いただきたいと思っていますが、関連する参考資料として前回御議論いただいたときの資料を参考資料5として付けてございます。
 簡単に振り返りますけれども、資料の1ページ目、療養病床の関係でございますが、介護療養病床は来年3月までの廃止予定が延長になっているというのは御案内のとおりですけれども、その際の医療の療養病床についての看護の基準が現在4対1になっているものを、経過措置として来年3月まで6対1になっている。これをどうするかということでございます。
 その際に論点として、3ページ目、裏表紙でございますが、お示しして、1点、論点として残っておりますのは、医療療養病床について、経過措置を設けることについてはおおむね異論がなかったわけですが、これを6対1のまま延長するのか、それとも、2ページ目にありますように、現状では相当部分が実質上5対1以上になっているという現状をかんがみて、5対1まで引き上げるべきかどうかという点についての議論が残っております。
 その際、2ページ目にありますように、特定入院基本料といったところで、5対1を満たしていないのではないかと思われる特定入院基本料の部分が1,306床ある。こういったところの実態をよく見た上で検討すべきではないかという御意見をいただいたわけでございます。
 資料1−4に戻っていただきますが、1枚紙でございますけれども、今、私が申し上げた宿題として残っている部分が枠囲みの最初のところに書いてございます。
 御指摘いただきました特定入院基本料の算定病院の実情がどうなっているかということについて確認をしましたが、下の表でございますけれども、都道府県ごとに病院の数、それから、病床の数を示してございます。
 下の【今後の対応】で、この特定入院基本料を算定している病院は、ごらんいただいていますように、都市部あるいは地方を含めて、全国に分布しているということで、こうした病院の中には、看護師の確保が難しいと考えられるような病院、具体的には、これは総務省の定義によるものでございますが、例えば不採算地区の病院等が含まれているということでございます。
 こうした点にかんがみますと、現状の厳しい需給の状況の中で看護職員を確保する医療機関に配慮して、医療療養病床に係る医療法上の経過措置については、6対1の経過措置を更に6年間延長してはどうかということでございます。
 ただし、現在4対1を満たしている医療療養病床については既に本則上の基準を満たしているわけでございますが、それについては引き続き本則上の基準ということで、現在、経過措置の対象となっているものについて6対1に延長するという形にしてはどうかということでございます。
 事務局の説明は、以上でございます。
○齋藤部会長 御意見はいかがでしょうか。
 どうぞ。
○相澤委員 済みませんが、考え方で、【今後の対応】というところで「不採算地区病院(5病院)」、これは大変だからしようがないと私は思うんです。でも、その後に「公的病院(11病院)等も含まれているところ」というのは、明らかに厚生労働省の考えの中に開設主体別の格差をつけようというもともとの思いがあるような気がするんです。公的病院も医療法人病院も関係ないはずなんです。地域で医療を提供するのは同じであって、公的病院だからいいとか、医療法人病院だからだめだという、そういう格差認識がもともとあるということがおかしいです。
 それから、私はやはり、きちんとやろうと思っていない病院は、公的病院であろうと、何であろうと、私は撤退していただいた方がいいと思っています。ですから、それははっきりとさせるべきであると思っております。
 以上です。
○齋藤部会長 どうぞ。
○日野委員 資料1−4の北海道と秋田のところをごらんになっていただきたいのですが、北海道は9病院で、病床数は204となっていますね。これは、病院には最低20名の入院患者が要りますので、9病院で204ということは、多分、半分ぐらいは病院ではないと思います。それから、秋田も18になっていますね。これも病院ではないです。
 だけれども、これを下に書いてあるような、自分が汗をかかない対策で解決しようとしているのは間違いで、ここは当該病院は訪ねていって、本当に必要なのかどうか、どういう患者さんが入院しているのか。
 もしここが仮に4対1の看護師を置いておったとしても、5人なんです。5人でどうして当直を回すんですか。不可能ではないですか。こういうものは存在し得ない病院なんです。なぜ手を打たないんですか。
○齋藤部会長 まず、山崎委員どうぞ。
○山崎委員 先ほど相澤先生から非常に厳しい御意見をいただきまして、ありがとうございました。私も、民間、公的を問わず、やはりやる気のない病院は撤退すべきであるということに賛成です。
 その上で、北海道についてはやはり人員基準もありますが、とにかく広い。この広さということを念頭に置いた基準を別途つくらないと、どうにもならないのではないかなというふうに考えております。
 以上です。
○齋藤部会長 どうぞ。
○西澤委員 済みません、北海道ですので。
 今までは出てきた提案に全部反対、反対と言って、こちらの方は是非お願いしたいというのはちょっと心苦しいのですが、まず相澤先生が言ったことはそのとおりで、どうしてここに公的病院だけを別に書かなければならないのか。これは私も同じように思っております。やはりこういうふうな出し方はおかしい。公であろうと、民であろうと、地域に散らばる病院は同じなんですから、そういう扱いをしてもらいたいと思います。
 それを踏まえまして、北海道に対しての批判がいろいろありましたが、まず日野先生が言ったような病床の方は、医療療養の特別入院基本料の病床の数ですので、病院はそれ以外にも一般も持っておりますので、病院のベッド数はもっと多いということです。これは病院のベッド数が204ではなくて、その中の療養病床の数です。
 例えばの話ですけれども、ある町立病院では一般が30、療養が24ということで、54ということです。そのうちの今回は24がここにカウントされているというふうにとらえていただければと思います。
 そういうことで、実は北海道のこの9つは恐らく公立病院だと思っております。私もこの間、この経過措置がなくなったらどうなるかなということで、幾つかの病院を調べてみました。恐らく、ここに書いてある9病院のうち幾つか含まれておりますし、それ以外の病院もあります。その中で、やはり北海道の僻地における看護師不足というものは非常に大変で、恐らく私が聞いた範囲内でも、募集していても本当に来ないということで、そういうことでは今回のこの経過措置はやはり続けてもらいたいというのは、私が聞いたすべての病院の共通した声であります。
 そういうことでは、きちんと何らかの形で、僻地に看護師が行くようになればいいのでしょうけれども、それまでの間は、これは経過措置して残していただきたいと思っております。それは要望でございます
 もう一つは、その際に複数の病院から言われたのは、この看護師の経過措置だけ存続しても、例えば人数がいても病床数が少なくて、結局は特別入院基本料にならざるを得ないんだという話も聞きました。どういうことかといいますと、72時間ルールだといいました。72時間ルールを撤廃してもらいたい。ですから、今回の経過措置を是非お願いしたいけれども、72時間ルールも同時に撤廃してもらいたい。そうでないと、今、地域において、僻地において病院は続けられない、そういう声が非常に多かったということをついでに報告しておきます。
 以上です。
○齋藤部会長 ほかにいかがでしょうか。
 どうぞ。
○齋藤(訓)委員 この状況を見ますと、今回の経過措置につきましてはやむを得ないのではないかと思っております。
 ただ、今後6年、経過措置の病床を本当にどうするのかという対応策をロードマップに示す等しなければ、現状が改善されないまま、その次、またその次となっていく懸念もございます。これからの医療提供体制を変えていくということで政府は取り組んでいるわけですから、この6年間で本則を満たせないところをどうするのかということを是非検討するべきではないかと思います。
 72時間につきましては、今は平均時間で良いわけでございますし、運用レベルでは3か月1割以内の変動は許容されております。そのことを御理解されての発言であるのかを私どもは一番気にしているところでございます。
 いずれにしても、中医協マターではないかと考えております。
 以上です。
○齋藤部会長 72時間ですか。
○西澤委員 両方ですが、2つありまして、72時間に関しましては、当然そういうことを勘案しても全く無理であるということです。正直言いますと、病床の規模が小さいということが一つの原因であると思っています。
 それから、やはり6年間経過措置をする間に何とかすべきである。私たち病院協会も何とか看護師さんをと思っていますが、なかなか看護師さんはどんどん地方から都会に出てきて、地方に行ってくれません。是非、看護協会にそこら辺のことをお願いして、本当にそこに看護師さんが行くようなことをやっていただければと思います。その面では私たちも協力したいと思います。
 以上です。
○齋藤部会長 72時間は置いておいて、経過措置をどうするかということを今日はやはり決めないと、期限が来ていますので、今、公的病院という一部不適切な表現があったかもしれませんが、この取扱いについては6年間ということでよろしいでしょうか。
(「はい」と声あり)
○齋藤部会長 ありがとうございました。
 それでは、最後に、平成24年度の診療報酬改定の基本方針であります。最終的にとりまとめたものを資料2として配付しております。時間の関係上、説明は省略しますが、御確認をいただければと思います。
○横倉委員 済みません、1つ要望していいですか。
○齋藤部会長 どうぞ。
○横倉委員 医療課長がおられるので、1つ要望させていただきますけれども、実は前回のこの医療部会で診療報酬の簡素化を是非お願いしたい。特に課長通知等々の解釈の部分、あそこの簡素化をお願いしたいんです。
 もう一つ、今、非常に説明をした証拠として医師のサインを求める書類が山のようにあります。入院時だけに限ってみても、入院時に医者が患者さんに説明をしたことを証明するとして医師のサインが必要な文書が幾つあると思いますか。非常に多いです。そこら辺の、勿論、説明をするのは当然でありますけれども、説明をした文書で残すことの簡素化、もしくは今日、チーム医療の中でいろいろ話がありましたが、もう少し他の職種の方で代行できるような文書があれば、当然それでもってよしとするようにしていただかないと、これは勤務医の疲弊に物すごくつながっています。
 実は昨日もある病院の指導に立会したのでありますが、そこで本当に指導の内容も全部サインをしているかどうかのチェックをしている。ああいうことをしたら、本当に勤務医はたまらないです。是非お願いしたいと思っております。
○齋藤部会長 関連してですね。どうぞ。
○中川委員 今、横倉委員がおっしゃったことに関連してですけれども、この書類が膨大になること、それから、勤務医の疲弊の主たる原因の一つが、平均在院日数の短縮化です。この限界だというのは、そういう観点からも是非考えていただきたいと思います。
○齋藤部会長 永井委員、どうぞ。
○永井委員 前回申し上げたのですが、資料2−1の3ページの「救急、産科、小児、外科等の急性期医療」、これは繰り返しますけれども、最初に診るのはほとんど内科医です。ですから、内科の救急で、これは「等」ではなくて、是非「内科等」としていただきたいと思います。
○齋藤部会長 医療課長、どうぞ。
○保険局医療課長 今、いくつか御議論をいただいたものについては、我々としても十分配慮しながら進めていくということだと思います。
 具体的に、永井委員から資料2−1の3ページの急性期医療等の具体的に内科をということでございますが、これは今までもこの書き方できておりまして、それから、各科ごとに実際に、例えば病院勤務医の平均勤務時間等を比較しますと、やはりこの4つが非常に際立って長いということでございます。もちろん、「等」の中で内科とその他の科を排除するというつもりは毛頭ありませんけれども、具体的な例示として、この4つが非常に長い。それから、当然ながら負担の大きいところについては、内科であろうと、その他の科であろうと、一定程度、チーム医療も進めて配慮していくというところでございます。
○永井委員 内科の中でも大変なところはきちんと評価していただく、そこの姿勢を忘れないでいただきたいと思います。
○齋藤部会長 どうぞ。
○山本委員 チーム医療推進の観点から、病棟薬剤師について挙げていただいてありがとうございました。
 ただ、その下の方にあります在宅でも。
○齋藤部会長 何ページですか。
○山本委員 申し訳ございません、資料2−1の3ページです。
 1.の(1)の2つ目の○ですけれども、チーム医療の観点からということで病棟薬剤師を挙げていただいたことを是非、評価したいのが1点。
 下の(2)の方で、在宅の話、地域の話が出ておりますが、今日も資料の中に地域の在宅の在り方が出ていました。是非この辺りも、当然チーム医療を進めるという観点から、薬局薬剤師についても是非評価願いたい。
 5ページですけれども、後発医薬品の使用促進という中で、たしか政府の仕分けの方では、後発医薬品の使用促進を進めながら、後発医薬品なのに先発品の価格を下げろという、余り論理的ではない話が出ております。後発医薬品の使用促進なのか安価な医薬品ならよいのかということを明確にしませんと、ただ、ひたすら薬は下がります。しかも、市場実勢価格については2年に一度、調査に基づいて調整をしておりますので、前にも申し上げたように、薬代からお金を持っていって、それで何とかしようという考え方は是非やめていただいて、余り厳しくない程度にしていただきませんとイノベーションも進みませんので、ましてや調剤報酬は75%が材料でありますので、薬価の下がることによる影響が大変大きゅうございますので、単純に技術だけでは評価できないというところを御理解いただきたいと思います。
○齋藤部会長 どうぞ。
○山崎委員 医療部会で何回か発言したのですけれども、チーム医療の推進ということを重点項目として挙げているんですが、診療報酬で評価するときに、私は看護基準で評価しているのはおかしいと思うんです。チーム医療ということでしたらば、他職種できちんと評価をするべきであって、看護師が中心にやって、看護基準で診療報酬を付けるという形態を今後変えていただきたい。
 それは厚生労働省に看護課があるので、看護師の声が強いんだと思いますけれども、やはりチーム医療ということでしたらば、特に精神科の場合は看護師さんもそうですが、PSWとか、OTとか、PTとか、臨床心理士とか、すべてそういう職種が絡んで順調にいくわけでして、したがって、評価をするのだったらば他職種できちんと評価をするというような方向に将来的には変えていただきたいと思います。
○齋藤部会長 ほかにいかがでしょうか。
 どうぞ。
○中川委員 資料2−1の2ページの一番上の行なんですが、これは何回も言いますけれども、「『社会保障・税一体改革成案』等を踏まえ」という、成案全体をこの場で議論して了承したわけでもありませんし、閣議報告にとどまっているわけですし、先ほど申し上げたように、7月20日のこの部会でも確認したと思いますが、あれだけの膨大な内容のものを全体的に踏まえて言いますと、申し訳ないんですけれども、事務局の都合のいいところだけ取り上げるというようなこともあり得ますので、医療課長、この表現を変えるわけにはいきませんか。
○齋藤部会長 医療課長、どうぞ。
○保険局医療課長 医療課長でございます。
 基本的に、この「社会保障・税一体改革成案」は政府・与党の会議で決定され、閣議報告もされたものであります。特にこれは、今、中川委員がおっしゃったように、膨大な内容でございますけれども、診療報酬に関わっているところについては、例えば在宅医療の推進とか、病棟・病床の機能分化・連携の推進というところが重点でございますので、これは報酬について書いてございますので、これについてはそういう点についての言及であるというところで御理解をいただければと思います。
○齋藤部会長 どうぞ。
○中川委員 「社会保障・税一体改革成案」に診療報酬の各論がたくさん書き込まれていること自体が非常に違和感があるんです。医療課長、それはそう思いませんか。何度も言いますけれども、一体、どこで議論してああいうふうなことが書かれているのかというものが見えないではないですか。その説明ができないままにこれを踏まえというのは、私は納得できません。
○齋藤部会長 ほかにいかがですか。
 どうぞ。
○中島参考人 今回が診療報酬と介護報酬の同時改定であることを踏まえというのは大変結構だと思うんですけれども、やはり医療と介護だけではできない、健康を守るためには行政機関等あらゆる力を結集して、国民の総力を挙げて立ち向かわなければいけないというのを高らかにうたっていただきたい。
 以上でございます。
○保険局医療課長 まさにそのような観点が資料2−1の1ページの下から2つ目でございまして、行政、医療機関、それから、国民の方も含めて適切な受診をはじめとした意識を持っていただいて、それぞれの立場で取組みを進めていただきたいというふうに書いているところでございます。
○齋藤部会長 ほかにいかがでしょうか。
 よろしいでしょうか。
 それでは、そろそろ予定の時間になりましたので、今日はこれまでとさせていただきます。
 最後に事務局からお願いします。
○総務課長 本日いただいた議論を踏まえて、医療提供体制の在り方につきましては、案のとりまとめに向け、政務三役と御相談しながら検討を進めていきたいと思います。
 次回の医療部会は、12月8日の開催を予定しておりますが、詳細につきましては決まり次第御連絡いたします。
 以上でございます。
○齋藤部会長 長時間ありがとうございました。これで終わります。


(了)
<(照会先)>

医政局総務課

企画法令係: 2519

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