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2011年11月7日 平成23年度第9回診療報酬調査専門組織DPC評価分科会議事録

○日時

平成23年11月7日(月)15:00〜17:01


○場所

中央合同庁舎第5号館 専用第22会議室(18F)


○出席者

【委員】
小山信彌分科会長 松田晋哉分科会長代理 相川直樹委員 池田俊也委員
伊藤澄信委員 井原裕宣委員 緒方裕光委員 樫村暢一委員
香月進委員 金田道弘委員 河野陽一委員 嶋森好子委員
鈴木洋史委員 瀬戸泰之委員 竹井和浩委員 藤森研司委員
三上裕司委員 美原盤委員 渡辺良明委員
【事務局】
迫井医療課企画官 他

○議題

1 平成23年10月14日DPC評価分科会検討概要(検討事項と主な意見等)
2 医療機関群の具体的設定について(2)
3 調整係数見直しに係る平成24年改定に向けた対応について(中間報告2)(案)
4 平成24年改定に向けたDPC制度に係る今後の対応について(2)
5 DPC導入の影響評価に関する調査結果について
・平成22年度「DPC導入の影響評価に関する調査結果及び評価」最終報告概要(案)
6 その他 
・松田委員提出資料(前回までの指摘に対する集計結果)

○議事

15:00開会

○小山分科会長
 それでは、定刻となりましたので、ただいまから平成23年度第9回「診療報酬調査専門組織・
DPC評価分科会」を開催させていただきます。
 大変お忙しい中、皆様にお集まりをいただきまして、ありがとうございました。
 今、瀬戸委員が遅れているようですけれども、出席という予定になっておりますので、よろし
くお願いいたします。出席状況ですけれども、工藤委員が御欠席という連絡を受けております。
 いよいよ大詰めを迎えまして、大分切羽詰まってまいりました。年度末も迎えまして、いろい
ろありますけれども、今日また議論をしていただきまして、来週に恐らく中医協に報告に行くと
いう形になりますので、是非よろしくお願いいたします。
 それでは、まず資料の確認を事務局からお願いいたします。
 
○丸山入院医療包括評価指導官
 それでは、失礼させていただきます。
 1枚目が議事次第、先生方の座席表、先生方の名簿となっております。
 次からが本日の資料でございまして、D−1が前回10月14日の検討概要。
 D−2−1「医療機関群の具体的な要件について(2)」
 D−2−2がそれにまつわる集計結果となっております。
 D−3が、分科会長に中医協へ御報告に行っていただく報告書の原案を御用意をさせていただ
いております。
 D−4「平成24年改定に向けたDPC制度に係る当面の対応について」
 D−5−1と5−2がセットでございまして、22年度のDPCの退院患者調査の方がまとま
りましたので、こちらの御報告でございます。
 D−5−2(別紙)がその再入院、再転棟調査の資料集となっております。
 D−6「前回までの指摘に対する集計結果」ということで、松田先生から御提出いただいてい
る資料となっております。
 本日の資料としては以上です。何か過不足等がございましたら、御指摘をいただければと存じ
ます。
 
○小山分科会長 
 皆様よろしいですか。もし過不足がありましたら、御連絡ください。
 それでは、早速議題を始めたと思います。
 最初の議題は、平成23年10月14日DPC評価分科会検討概要についての御報告でありま
す。よろしくお願いいたします。
 
○丸山入院医療包括評価指導官
 それでは、再び失礼をいたします。お手元にはD−1を御用意ください。10月14日前回の
DPC評価分科会の検討概要という形でまとめさせていただいております。
 それでは、内容について御紹介させていただきます。
 1つは、前回御議論をいただいた機能評価係数IIの具体的項目についての御議論です。前回
の資料に沿いまして、現行の6項目についてと追加導入を検討する項目と分けさせていただいて、
記載をさせていただいております。
 「1.現行の6項目について」。
 (1)は地域医療指数について、前回御議論をいただきました。定量的評価を導入することに
ついて、まず指標については、単科病院・専門病院は特定疾患領域しか診療されていないので、
シェアという概念を提案させていただきましたが、こちらは大病院・総合病院が有利な指標では
ないかという御指摘をいただきました。これについては、もともと地域医療指数が中山間地域や
僻地など、ほかの医療機関がない、専門特化もできないような環境で地域に貢献しているところ
を評価しようというコンセプトから生じたものでありますので、シェアで評価することによって
医療圏内の中小病院の連携・統合を目指していくという方向性も出てきており、インセンティブ
としてよいのではないかという見解をお示しいただいたということでございます。
 地域の区割りの方法について、いろいろ御議論をいただいたのがiiでまとめさせていただい
ております。
 1つ目は、2次医療圏という御提案をさせていただきましたが、こちらは千差万別でございま
して、人口密度や医療資源の分布などを考慮して、類型化した上で議論をすべきではないかとい
う御指摘をいただきました。これについて、2次医療圏は患者の受療動向を踏まえて設定され、
必要に応じて修正するものですので、別の場で議論をして適正な方向に見直していけば、こうい
った問題はある程度回避できるのではないか。
 2つ目は、過疎地域においては逆に2次医療圏外からの患者さんが多いのではないかという御
懸念もいただきましたが、実際には救急搬送を要する疾患では少し様相が異なるものの、日常的
な疾患は2次医療圏内でほとんど解決しているという御意見もいただきました。
 一つ問題として、今回のシェアという指標が境界領域にある医療機関にとって不利な指標では
ないかという御指摘をいただきました。これについては、ほかの医療圏からの患者を理由として、
自分の医療圏の患者が診療できないといった状況は想像しにくい。また、広い圏域から患者を受
け入れている医療機関は、当該地域の受入れも比例して多い。研究班のデータからは境界領域の
医療機関であっても患者のシェアが高い医療機関もあれば、そうでない医療機関もあることから、
大きな影響はないのではないかという見解をお示しいただきました。
 また、ほかのデータから、2次医療圏を超えて長距離移動をする患者の特性について御紹介い
ただきましたが、そういった方々は基本的にある程度重症な患者、機能評価係数IIで言う複雑
性の高い患者であると考えられ、複雑性指数の評価も含めて、機能評価係数II全体として考え
るのがいいのではないかという御意見をいただきました。ですので、こちらを踏まえまして、境
界領域にある医療機関にとっては相対的に不利になる指標であるということを認識しつつも、そ
ういった医療機関は主に都会に多いことから、地域医療指数の評価としてはその趣旨をかんがみ
て、方向性として妥当ではないかという御結論であったと理解をしています。
 定量的評価で小児を別の軸としてもう一つ評価するという御提案をさせていただきましたが、
これについては御了解をいただいたと理解をしております。
 地域医療指数は現行7項目の体制評価をさせていだいておりますが、これについての議論は丸
2でまとめさせていただいております。評価手法については、7項目7点満点ではなくて、評価
に上限を設けてはどうかという御指摘を一ついただいております。また、iiには個々の評価項
目についての御議論をまとめさせていただいていますが、総括としては項目ごとの検討、24時
間t−PA体制への評価の組込みも含めて、次回以降に整理をして提示させていただきます。そ
の前提でこの項目についていただいた御指摘を以下、○でまとめております。
 地域がん登録については、がん医療体制に係る検討、住民への説明、こういったことが可能に
なるので、インセンティブとしては重要ではないかと。政策上の位置づけを考えても重要ですの
で、評価として維持すべきという御議論をいただいております。
 救急医療については、体制を地域医療指数で評価し、実績を救急医療指数が評価するという形
で整理をするのであれば、体制評価はほかの項目より重視すべきではないかという御指摘をいた
だきました。
 災害時における医療としては、DMATの事例が現行評価されておりますが、DMAT以外の
災害医療チーム、例えば日本医師会のJMAT等も評価すべきではないかという御指摘や、DM
ATの指定というのが高機能な病院、大病院でないと受けるのが難しいと。中小民間病院も今回
の震災でかなり協力をしていただいていますので、こういったものも評価すべきではないかとい
った御意見をいただきました。これに対して評価項目とするためには、常時対応できる体制が取
られていること。こういった組織的な対応が認められている場合について評価するのが適切では
ないかという御意見もいただきました。
 もう一点、災害医療については、災害拠点病院の指定について検討をしてはどうかという御意
見もいただいた次第です。
 3ページ目です。残り救急医療指数、データ提出指数については種々御議論をいただきました
が、最終的に具体的な対応案の方向で見直しについて御了解いただいたと理解をしております。
 「2.追加導入を検討すべき項目について」。
 (1)は診療情報の提供や活用等、診療の透明化や改善の努力の評価をしてはどうかとうのが
1項目議論をしていただいております。
 その中で、公開に当たって必須という項目と対応事項、努力目標とする項目と対応事項。これ
らをきちんと区別をするべきだ。客観的かつ公平な判断ができるのであれば、こういった方向性
に賛成であると御意見をいただきました。また、データ公開だけではなくて、改善の取組みへの
体制の確保が重要ではないかという御指摘をいただきましたが、その体制について信憑性、第三
者の検証が必要ではないかという意見もいただいた次第です。
 情報公開をやるべきですけれども、医療機関自身がマネジメントとしてやるべきではないか。
診療報酬で評価すべきかどうか整理が必要であるという御指摘もいただいております。前回の本
文中で、「厚生労働省のホームページにおいて公表」というくだりがございましたが、情報の中身
について検証が必要であると御指摘をいただいていますので、この文の意味合いも含めて、今後
更に検討をさせていただきたいというものです。
 次回以降の検討については、藤森委員から病院の視点から市民向けのデータ公開という視点で
整理した案を御提出していただいた上で、更に具体的に検討という形でまとめさせていただいて
おります。
 もう一点、追加導入を検討すべき項目として、専門病院の評価ということを前回御議論いただ
きましたが、機能評価係数II全体として総合病院が高く評価されて、専門病院がそうではない
のではないかと御懸念もお示しいただきました。最終的にはいろいろ御議論がありましたが、再
検討案、前回の事務局案の見直しで方向性として了解をいただいたと理解をしております。
 (3)となっておりますが、これは3.です。失礼いたしました。医療機関群設定との関係に
ついては、提示した方向で検討させていただくということでございます。
 「 医療機関群の具体的設定について」が前回の御議論のもう一つ大きな項目でございました。
本日のD−2に続くものですので、こちらを少し丁寧めに説明をさせていただきます。
 まず、医療機関群の設定の在り方、医師密度要件について種々御議論をいただきました。大学
病院は機能的に明らかに別であると。それ以外の病院について、医師密度で群を設定するといっ
たことをすると、その境界で医師がかなり異動するといった問題が生じることを頭に置いておく
べきであると。看護基準の7対1導入時の混乱も踏まえれば、大学病院群の設置だけにとどめる
べきという御見解を一ついただきました。これに対していろいろ御意見がありましたが、実績要
件も当然踏まえるという前提で、現時点では医師密度が診療密度を数値化する上でもっとも客観
性があるのではないか。診療密度だけでは客観的な評価は困難なのではないかという御指摘もい
ただいております。
 また、医師密度単独ではなくて、高度な医療の実施などの視点を同時に評価するということが
重要なのではないか。今回、事務局から提案させていただいた内容は、単に医師数だけを評価す
るものではなくて、必要性もなく診療密度が高い、いわゆる濃厚診療と高度な医療に伴って診療
密度が高くなっていく。こういったことは区別する必要があるという御意見をいただいた次第で
す。
 前回、医師密度への懸念がありましたので、代替要件についても御提案をさせていただきまし
た。そこでの御議論が2つの○でまとめさせていただいております。
 医師獲得競争への懸念は御理解いただいているところですが、全医師の医師密度を2年目以内
の研修医の医師密度で代替すること、これは本来の評価の趣旨や機能を見失う可能性があるので、
反対であるという御意見を多数いただきました。
 一方で医師獲得競争への配慮も必要ですので、研修医を獲得するためには一定以上の医師配置
が必要である。一般論としては指導医の多いところに研修医も集まるであろうということを考え
ると、代替指標にも一理あるのではないかと。実際のデータを見て検討してみたらいかがか、と
いう御指摘もいただいております。
 大病院や基幹型の臨床研修指定病院に医師が集まっているが、地域への医師派遣がなくなった
ことが問題であるので、派遣をセットとして考えるべきという見解もお示しいただいたところで
す。
 実績要件の2つ目である、高度な医療技術の実施要件については、2つの御指摘をいただきま
した。
 1つは、外保連手術指数と御提案させていただいていますが、これ自体に異論はないが、将来
的には内科的な技術も検討していかねばならない、こういった必要性を認識すべきという御指摘
をいただいています。
 もう一つ、指標として提案をさせていただいていた全身麻酔の患者比率は弊害が大きい。手術
時の麻酔方法で、全身麻酔が選択されやすくなるという御懸念をお示しいただいた次第です。
 また、実績要件の在り方について、全般的な御指摘ですけれども、大学病院以外でも大学病院
本院相当を一つの群として評価をしようといった概念でございましたが、その場合の実績要件に
ついて、現実としては医師不足の中で十分な教育機能がない中で、実際の診療活動を行っている
医療機関もきちんとあるということを考えると、厳格な条件を設定すべきと。つまり実績要件の
3つは、いずれかではなくて、いずれも満たすという形にするのが妥当ではないかという御指摘
をいただいております。
 今後の検討については、前回御提案をさせていただいた指標の集計結果を踏まえて、検討を続
けるという形でとりまとめさせていただいたとものであります。
 前回の検討概要の御紹介は、以上でございます。

○小山分科会長
 ありがとうございました。
 前回の検討概要についての御報告をいただきました。前回の検討概要ですので、事実関係につ
いて、御意見、御質問がありましたらお受けしたいと思います。一応このような認識の中で、そ
の次の議論を進めたいと思いますが、よろしいですか。
 では、特にありませんようですので、続きまして「2.医療機関群の具体的設定について(2)」
に行きたいと思います。
 事務局より説明をお願いいたします。

○丸山入院医療包括評価指導官
 それでは、引き続き失礼させていただきます。お手元には、D−2−1を御用意ください。D
−2−2は資料編でございますが、こちらは御説明させていただく箇所がまいりましたら、御案
内させていただきます。
 医療機関群の設定について。1ページ目は今までの議論の復習でございまして、この2群の形
で検討をしていくと。その中で大学病院本院以外の高診療密度群(仮称)の要件は、原案として
は医師密度、診療密度の要件、Aと書いておりますが、これを大学病院本院を参考に設定。
 実績の要件は3つでございました。医師研修の実施か、高度医療技術の実施か、重症患者に対
する診療の実施。これのいずれかであるという形で、原案を提案させていただいたということで
ございます。
 2ページ目でございます。中医協総会も含め、医師密度要件の設定に伴う医師獲得競争が惹起
するのではないかという御懸念に配慮させていただきまして、その取扱いについて適切に対処で
きるような要件を検討しようということでございます。
 2.で今までの御議論を踏まえた論点と対応の考え方をまとめさせていただいております。四
角が2つあるとおり、大きく2つの論点と理解をしております。
 1つは、医師密度要件に関する適切な配慮をする。これまでの御指摘としては、医師密度を要
件化すれば、医師獲得競争になる。もう一つは、医師密度をなくしてしまい、診療密度だけの要
件であれば、単なる濃厚診療との区別が困難であるので、何らかの裏づけは必要であるという、
この2点の御指摘でございます。これを踏まえまして、対応の考え方としては次にまとめさせて
いただいているとおり、ほかの要件で実質的に医師配置を前提とできるのであれば、明示的な要
件からは除外すること。これを考慮すべきではないか。
 具体的にはどういうことかと申しますと、それぞれ医師研修機能、高度医療技術の実施、重症
患者に対する診療について、こういった修正を検討してはどうか。医師研修機能については臨床
研修制度、いわゆる初期臨床に限定するとともに、研修施設の類型を加味してはどうか。高度な
医療技術については、外保連手術指数と提案させていただいていますが、医師配置を重点的に評
価する補正をしてはどうか。重症患者は複雑性指数と提案させていただいていますが、これも医
師配置がより適切に反映されるように補正してはどうか。
 もう一つ、論点としては実績3要件ですが、大学病院との比較から設定をするものですので、
かなり厳格にすべきと御指摘を踏まえまして、いずれかではなくて、すべてを満たす形にしては
どうかというのが大きく2つの論点でございます。
 3ページ目がこれをとりまとめさせていただいた具体的な要件案でございます。前回の2ペー
ジ目の考え方に基づいて、実際に修正させていただいた要件案として、このようなものでいかが
でしょうかという提案です。前提としては、それぞれ認定する基準値。カットオフ値でも申しま
しょうか、これは大学病院本院群の最低値や5%タイルなど、具体的な基準値は実際に使用する
データベースが確定した後、分析・検討で決めたいと思っております。その前提で大学病院本院
相当ということでございます。
 主にそのイメージをごらんいただきたいのですけれども、原案は赤く塗ってある医師密度と診
療密度がandで結ばれていて、実績要件が黄色と灰色と緑色でございますが、それがorで結
ばれている形でございました。これをどう修正させていただいたかというと、まず赤の医師密度
については医師獲得競争への懸念がございますので、明示的な要件から外すとともに、下の修正
案の赤点線をたどっていただきたいのですが、灰色の高度医療機能であるとか緑色の重症診療機
能にこれらの指標を補正させていただく形で医師密度を反映させていただいてはどうか。
 もう一つ、医師密度に係る場所が黄色の医師研修機能のところでございます。これは前回まで
御議論をいただいたとおり、医師研修機能の理想は5年までを評価することであったのですが、
3〜5年までについては実際に医療機関の裁量権が働く部分が大きくございますので、黄色の医
師研修機能については青の点線矢印でございますが、2年までで形を補正してはどうかというの
が一番の大きなところでございます。
 ですので、上の表で見れば、A−1と書いておりますが、医師密度は明示的に消えます。ただ
し、これらは右側で言うC−3aからC−4と書いてありますが、高度医療機能や重症機能の指
標を補正する形で反映をさせる。そして、左の表で言うB−1、医師研修機能で5年目までと申
し上げていたものについて、2年目までの研修医の数で評価をするという要件補正をしてはどう
かというのが修正案のメインでございます。結局、最終的には、すべて実績要件にする形でいか
がでしょうかというのが具体的な要件案でございます。
 4ページからが、どうしてこういう修正案かということを集計データも踏まえて御案内をさせ
ていただきたいと思います。ですので、D−2−1と同時にお手元にD−2−2の集計結果を御
用意いただきたいと思います。
 御用意いただく最中に御紹介ですが、今回の集計結果は医療機関群の検討のために過去のデー
タをかなり多用させていただいておりますので、24改定に適用される最終確定値ではございま
せん。その前提でごらんをいただきたいと思っております。医師数は前回23年5月ごろに各医
療機関に照会させていただいたデータを基に集計しております。外保連手術指数ですが、最新版
第8版の暫定版を外保連から御提供いただきましたので、それに基づいて再集計をさせていただ
いていますというのが1ページ目の概要でございます。
 まずは全体像ということでまとめさせていただいているのが、原案で集計をさせていただいた
らどうなるのかというのが2〜3ページ目です。ただし、前回の御議論を踏まえて、原案のうち
実績要件をorにしておりましたが、3要件をすべて「かつ」で結んだ場合に満たした医療機関
はどうなるのかという散布図でございます。
 2ページ目の上が、病院のイメージを持っていただくためにわかりやすさを重視して横軸に算
定病床数と書いておりますが、これと診療密度を縦軸に取っております。青が大学病院本院、緑
でマーキングをしているのが原案のうち、実績要件をすべて満たした医療機関となっております。
黄色がそれ以外の医療機関でございます。
 それをヒストグラムで見てみたのが2ページ目の下でございます。実際に度数と書いておりま
すが、大学病院本院79とありますが、医師数調査の数で減っております。79に対して設定要
件、原案の実績要件をすべて満たしたのは53施設という集計結果でございます。
 3ページ目は、ヒストグラムを違う形で見ているだけでございまして、これも病院のイメージ
を持っていただくという趣旨でございます。DPCの算定病床割合、全病床に対するDPCの算
定病床の比がどの程度であるかというものをヒストグラムにさせていただいたものであります。
これが原案ですべて満たした場合の分布となっております。
 4ページ目と5ページ目は、修正案ですべて満たした場合にどうなるかと。実績要件の基準値
については、原案と近い形になるように設定をさせていただいております。これも見方は一緒で
ございまして、大学病院本院が青、設定要件を満たしたのが緑でプロットがなされております。
修正案で基準値を設定させていただいた結果、ヒストグラムであるとかはごらんいただいている
とおりで、要件を満たした病院は45病院ということになっております。このような修正をさせ
ていただいた、それぞれの根拠と申しますか、データについては6ページ目以降の御紹介でござ
います。
 まず、医師研修機能について。オリジナルは免許取得後5年目以内で、5年目までが医師研修
だろうという御議論でしたが、それを2年目以内で代替をさせていただくことの御説明でござい
ます。
 1つは、過剰な医師獲得競争を何とかして回避をしたいということで、施設単独で採用の判断
ができない臨床研修、マッチングシステムに適用されている臨床研修に限定してはどうかと。で
は、本当にこの5年目以内と2年目以内に本当に代替性があるのかというのが6ページ目の上で
ございます。横軸が5年目以内の医師密度、縦軸がいわゆる初期臨床研修と書いておりますが、
2年目までの医師密度でございます。ごらんいただくとおり、かなり相関が強い形となっており
ます。申し訳ありませんが、ここに相関係数を書ければよかったのですが書き損じまして、15
ページ目に相関係数を記載しておりますので、御参照いただければと思います。2年目と5年目
以下の相関係数は大学病院も含めまして0.945、本院を除きまして0.911とかなり高い
相関を示しております。
 D−2−1にも記載しておりますが、5年目以内の医師密度と2年目以内の医師密度はかなり
相関が強いという、これが2つ目の○でございます。
 ○の3つ目、免許取得後2年目以内の医師を採用していない、要はいわゆる後期研修のみをや
っている医療機関はどうなるのだという御指摘もあろうかと思いますので、集計させていただき
ました。結論から申しますと、免許取得後5年目以内の医師密度については、2年目以内の初期
臨床研修医がいない施設については、クリアすることはかなり困難であるというデータが出てお
ります。それが図表の6ページ目の下でございます。3色に塗り分けてございますが、青が大学
病院本院。今回、緑はいわゆる初期臨床研修医のいらっしゃらない施設を緑でプロットさせてい
ただいております。縦軸が5年目以内の医師密度でございます。
 この散布図だけではわかりにくいと思いましたので、7ページの右上で箱ひげ図で表示をさせ
ていただきました。ごらんいただければ明確になっているとおり、大学病院の分布と初期臨床研
修医のいない施設では、かなり乖離が大きい。大学病院を参考に基準値を設定させていただくと、
初期臨床を採用されていない施設はもともとの原案でも基準値に入ってこないということでござ
います。
 引き続きまして、本文にのっとる形で御説明を続けさせていただきますと、修正案としては一
定以上の許可病床1床当たりの臨床研修医数と書いておりまして、基幹型施設と協力型施設の施
設類型に応じて補正と書かせていただいております。ここの医師密度は若干説明が前後しますが、
医政局医事課が把握している実績値で認定をさせていただいております。いわゆる基幹型の臨床
研修病院、ここでの値は採用数ですのできちんと認定されているのですが、協力をなさっている
医療機関はじかに採用されておりませんので、医政局医事課の値ではゼロという値で返ってきて
しまいます。ですので、協力型の臨床研修指定病院の実績が反映されませんので、これらの施設
類型に応じては医療課から調査させていただいた値を使用しまして、補正をさせていただいてお
りますというのが修正案の前提でございます。
 もう一つ、DPC算定病床当たりと以前、指標は書かせていただいておりましたが、これは修
正案では許可病床1床当たりと変更させていただいております。この趣旨としては、前回の調査
もあるのですが、DPCの算定病床だけに、その入院診療だけに従事している医師はやはり特定
困難でございますので、これは広くその病院の許可病床1床当たりという形で認定しないとフェ
アではないという認識からでございます。こういった修正を医師研修機能の指標についてさせて
いただきたいというのが医師研修機能の修正指標でございます。
 高度な医療技術の指標を修正させていただいた内容でございます。具体的には、D−2−1の
4ページの下の点線囲いではございます。修正の概要としては、今までは手術1件当たりの外保
連手術指数と申し上げておりましたが、これを外保連試案に載っている協力医師数で補正をさせ
ていただきました。
 もう一つは、手術1件当たりだけではなくて、DPC算定病床当たりに換算した値でも評価を
させていただきました。更にもう一件、要件を課しておりまして、一定以上の手術件数というも
のを課させていただいております。この理由を御説明させていただいております。1つは、外保
連手術指数、手術1件当たりに協力医師を加味したというのは、医師密度の要件を明示的に外し
ておりますので、実際にお一人でできる手術と協力医師が3人、4人必要な手術でやはり状態が
違うだろうということで、協力医師数を加味させていただいたというのが趣旨でございます。
 5ページ目。では、更にDPC算定病床当たり、手術件数を追加要件として課させていただい
ているのですが、それがなぜかという御説明が5ページの上でございます。手術1件当たりの指
数は当該施設の平均的な難易度になってしまいますので、当該施設で手術件数は少ないが難易度
の高い手術をちょっと実施したという形になってしまうと、その指数が非常に高く上がってしま
うということが出てきております。
 具体的にごらんをいただく前に、文章で先に説明をさせていただきます。医師配置の要素を補
完するためにも、そういった意味で病床当たりでどれだけ手術がされているかという要素が不可
欠でございます。ですので、この要件を課させていただきました。更に、医師配置にかかる代替
補正も含めた手術難易度の評価をするためには、一定以上の手術を実施していないとこういった
指数がばらつくことがわかりましたので、一定以上の手術件数が必要であるという認識の下に、
手術件数の設定をさせていただいた次第です。
 先に前回御提案させていただいた全身麻酔の患者比率は議事概要にもありましたとおり、麻酔
方法の選択が誘導されますので、これは指標としては無しとさせていただくという次第です。
 それでは、データの方をごらんいただきたいと思います。D−2−2の8ページ目からがこれ
に関わるデータでございます。
 8ページ目は、手術1件当たりの外保連手術指数が横軸。これが前回の原案のオリジナルの指
標です。これを協力医師数を補正後にしたのが縦軸でございまして、基本的には相関が強いので
ございますが、重症な手術が評価される形に補正がなされていると理解をしております。
 これと医師密度の関係についてプロットをさせていただいたのが、9ページ目でございます。
上がオリジナルの指標と医師密度、下が協力医師補正後と医師密度の指標でございます。散布図
上は余りプロットが変わっていないようにも思われるかと思いますが、相関係数としては、補正
前が全施設で0.138、補正後は0.184という形で上昇をしております。具体的数値は1
5ページ目をごらんいただければと存じます。
 これを診療密度と対比したというのが、10ページのグラフとなっております。これも大きく
プロットは変わっていないように見えますが、相関件数は先ほど申し上げたとおりでございます。
 新たに加えさせていただいているDPC算定病床当たりの外保連手術指数については、11ペ
ージ目に記載をさせていただいております。分布としてはこのような形になるというものであり
ます。相関係数は補正をしなければ0.377、補正をさせていただくと0.389という形で、
1件当たりの外保連手術指数と比べて医師密度との相関が高い指数になっております。
 12ページ目は、手術件数を課した理由をプロットで示させていただいております。横軸が手
術1件当たりの外保連手術指数であるとか、DPC算定当たりの外保連手術指数でございますが、
これはごらんいただければわかるとおり、手術件数が低いところが下にありますが、かなりばら
つきが大きい指数になっているということがごらんいただけるかと思います。手術件数がY軸が
縦でございますが、縦が上に行くについて、ある程度収れんしていく傾向が見て取れると思いま
すので、この指数でそれ相応の評価をするためには、一定程度の手術研修の集積が必要であろう
という認識でございます。ですので、修正をさせていただくと、手術1件と算定病床当たりとそ
の指数の妥当性を担保するために手術件数が必要であるという認識でございます。
 それでは、本文の方にもお戻りいただきまして、最後の指標の修正でございます。重症者診療
機能は前回、複雑性指数で評価してはどうかという御提案をさせていただきましたが、医師密度
を明示的になくすことで重症DPCの補正をしたらどうかというふうに考えております。複雑性
指数はDPCごとの1入院当たり包括範囲出来高平均点数の多寡を反映する指標でございますが、
ある程度、医師配置を前提するような補正をしたいと考えました。これについては検査や薬剤等
の診療密度が高く、かつ長期に及ぶDPCがやはり医師が手間ひまかけて診療するようなDPC
であろうという仮定をおきまして、これらについて重点的に評価するような補正をさせていただ
きました。
 具体的には米印で細かく書いておりますが、すべての診断群分類の平均在院日数より長いDP
Cであること、かつ1日当たりの平均点数が全DPCの平均値より高いDPCであること。こう
いったDPCのみで複雑性指数を構成したらどうなるかという補正をさせていただいた次第です。
この補正をすることで、在院日数が長くかかってしまうようなDPC、診療単価が高くなってし
まうようなDPCを診療されている医療機関が高く評価されることになるわけでございます。
 もう一つ、手術・処置1・2のありの患者比率という指標も提案させていただきましたが、構
造的には全身麻酔の患者比率と同じ構造でございますので、こちらについては指標としてはおろ
させていただくというものでございます。
 具体的なデータをごらんいただきます。データ編の13ページ目にごらんいただくのが、まず
複雑性指数の分布でございます。これで見ていただくと、大学病院と大学病院以外にはある程度
の差があるのでございますが、かなりオーバーラップが大きいというふうにごらんいただけるか
と思います。これを先ほど申し上げた重症DPCを補正すると14ページ目のようになります。
かなり在院日数が長く、1日単価が高いようなDPCを診療されている病院とそうでない病院が
くっきり差の出るような形になっているかと思います。
 それをより明示的にするために、15ページ目にはオリジナルの複雑性指数を横軸に取りまし
て、補正後の複雑性指数を縦軸に取るようなプロットを描かせていただいております。ごらんい
ただくとおり、大学病院本院が青でかなり重なっているので見づらくなっているかと思いますが、
大学病院本院は補正後もそれなりに在院日数の長い診療単価の高い診断群も診療されていますの
で、Y軸の高い位置に位置していることが見ていただけるのではないかと思っております。
 データ編としては以上でございまして、データ編の16ページ目以降は、それぞれの指標が実
際にどんな分布になっているのかと。この後、御議論をいただく際に必要かと思いましたので、
全指標について見開きでごらんいただける形でデータを御用意させていただいております。
 本文に戻らせていただきますと、5ページ目までがこういった趣旨で、データに基づきまして、
こういった補正をしてはどうかという御提案でございます。
 最後に6ページ目でございます。これまでの検討を踏まえまして、3で整理をさせていただき
ました高診療密度群の具体的要件(修正案)についてどう考えるかというのが論点の1つ目でご
ざいます。
 そして、最後、A案、B案、C案と下に図表でまとめさせていただいておりますが、A案、B
案が分科会オリジナルの提案でございます。C案が中医協総会から御指摘をいただいている内容
ですので、3案並列で書かせていただいております。これらの具体要件の検討も踏まえまして、
最後に分科会として医療機関群をA案、B案、C案のどれにするか、どう考えるかということを
本日御議論いただきたいと思っております。
 御説明としては、以上でございます。
 
○小山分科会長
 大変詳細な御説明をありがとうございました。
 皆様方の中には、頭が混乱している方もいらっしゃると思いますけれども、私が中医協に中間
報告として出させていただきましたところ、委員の中からやはり医師密度に対しては少し懸念が
あるのではないかという御意見がありましたが、中医協総会としてはこの方向で議論をしてもよ
ろしいですよというようなお話をいただきました。
 そのつもりでおりましたところが、その次の中医協の総会におきまして、再度この点につきま
して、ある委員から、やはり医師密度というのは少し問題があるのではないかというような御意
見がありまして、それならば、このDPC評価分科会の中でもう一度議論をする必要があるだろ
うということでもって、今回このような議論になりました。
 1ページ目に書いてありますとおり、最初はA、Bと決めて、Aの中に医師密度と診療密度と
いうことを入れたわけですけれども、その医師密度に対していろいろなところからいろいろな御
懸念の御意見が出されました。では、もし医師密度を外すならば、ほかにどういう要件があるだ
ろうかということでもって、今、御説明をいただきました。
 3ページ目を見ていただきますとおわかりのとおり、原案と修正案でまとめておりますけれど
も、原案から修正案で上のところで違っているのは、医師密度が外されているということであり
ます。診療密度のみになっています。医師密度を外すということになりますと、単に医師密度を
外しますと、いわゆる出来高のときの弊害である、何でも濃厚診療をすればいいだろうというこ
とになってしまうので、それを担保する意味でいろいろな方法があるだろうということでもって、
右側のような案になりました。その中の一つとしては、医師の研修機能、もう一つが高度な医療
技術の実施、重症度の診療機能。この3つをすべて満たしていることを要件としたがいかがでし
ょうかというような御説明だと思います。それでよろしいですね。
 ということでもって、皆様方の御意見をお伺いしたいと思いますけれども、いかがでしょうか。
お願いいたします。
 
○池田委員
 質問というか確認ですが、幾つかの補正をされていまして、例えば協力医師数の補正はその方
法が例えばD−2−2の1ページ目にございますし、重症DPCの補正についても説明がござい
ましたが、実は前回出てきていることだと思いますけれども、例えばD−2−2の2ページ目に
ございます縦軸の1日当たり包括範囲出来高点数実績患者数補正後とございますが、この患者数
補正というのはどのように具体的には行ったのかを教えていただければと思います。

○丸山入院医療包括評価指導官
 こちらの患者構成の補正については、23年5月30日に補正方法が書いてございまして、お
手元のバインダーでもしよろしければご覧ください。資料としてはD−3の別紙1でございます。
これの2ページ目に記載しておりますが、DPCごとに各病院の1日平均点が集計できますので、
これと全DPC対象病院での患者構成をかけ合せて新しく補正値を計算し直すという計算方法で
ございます。

○小山分科会長
 よろしいですか。ありがとうございます。
 ほかに御意見はございますでしょうか。恐らくいろいろなところでもって御意見をお伺いしま
すと、医師研修機能というところでもって、引っかかる方もいらっしゃるかと思いますが、2年
目に決めたということは先ほど御説明がありましたとおり、我々の手の届かないところでもって
マッチングということが行われるということでもって、これは恣意的にいろいろなことができな
いということでもって、実績要件の中にこれを入れてきたというのが、いわゆる医師密度の代わ
りと言っているあれですけれども、一つの要件です。
 そのほかにC−3a、C−3b、C−3c、C−4でもって、いずれもこの医師密度を取る代
わりに、それを担保するものとしての指標をここに入れたということであります。いかがですか。
この方向でよろしいですか。お願いします。

○河野委員
 お聞きしたいのですけれども、研修制度の場合、指導医が比較的多いところに研修医が集まり
やすいだろうということで、単純に言うと医師密度とも相関をすると思います。ここでは直接、
医師密度との相関は出ていないのではないかと思いますが、そこはいかがでしょうか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 今回の図表では御指摘のとおり、プロットは出ていないのですが、15ページ目の下で、相関
件数という形で表示をさせていただきました。御紹介いたしますと、2年目以下とオーバーオー
ルの全医師の相関件数としては、全施設で0.829、本院を除きますと0.669という形に
なっております。

○小山分科会長
 企画官、お願いします。

○迫井企画官 
 この点は大事なので補足をさせていただきますと、前回の議事録でも御議論があったと思いま
すが、D−2−1の3ページのポンチ絵を見ていただきたいのですけれども、医師密度の代替は、
本来この研修機能とは関係していません。今回の整理はそこを明確にさせていただいています。
つまり医師獲得競争の懸念があるというのは、例えば医師の数を1年目、2年目の初期研修はマ
ッチングメカニズムがあるのですが、それ以外は各施設は任意に採用を含めてマネージできます
ので、そこで言ってみれば獲得競争が起きますと。その懸念をどうしても払拭したいので、そも
そも医師密度の要件は外しますと。
 もう一つは、5年目の研修で評価をしますと、3年目、4年目、5年目もやはり同じことが起
きますので、研修機能は本来5年目まで評価しますという話でしたが、そこはある種、妥協とい
いますか、今のような配慮をする形で2年目までに抑えようということで、3ページでは青い図
で示させていただいているのは、医師獲得競争を抑制する配慮でその2点をやりましたというこ
とです。
 ただ、そうしますと先ほどの医師密度、医師の配置についての裏づけがないまま診療密度だけ
でやるのはおかしいという御議論もあったので、そこでこの赤い矢印ですが、研修の話とは関係
なしに、あくまで手術の指数を基にした評価について、配置をより厳しく評価をして、かつその
重症患者の診療につきましても、重症患者さんをより重点的に見るような形の補正をしましたと
いうことなので、あくまで医師密度に対する配慮は臨床研修の年限との選択には、基本的には考
え方としては合致をさせているわけではないと。したがいまして、医師密度の配慮を外すがため
に研修の年限を見直したということでは、基本的には直接的に関係ないということでございます。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 どうぞ。

○河野委員
 もう一点、従来の集計の仕方で、D−2−2の2ページで見ますと、設定要件をクリアした病
院数が53件ですね。この修正案になりますと45件に減っているわけですけれども、その内容
というのは、53件からマイナスされただけなのか、あるいは違った病院の集団群に変わるのか。
それはいかがでしょうか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 これについては、すべての病院が入れ替わっているわけではないですが、御指摘のとおり、8
病院だけ減ったというわけではありません。要件設定がかなり変わっていますので、多少の入れ
替えがあると御理解いただきたいと思います。ただ、大部分は一緒ということでございます。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 この3ページ目の原案から修正案に変えるということは、皆さん御了承でよろしいですか。ど
うぞ。

○瀬戸委員
 工藤先生がいらっしゃらないみたいなので、工藤先生の代わりのつもりです。
 この高度な医療技術の実施というところで、どうしても手術1件当たりと手術に限られてしま
うと、これには心カテとか、ああいうのは入っているのでしたか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 入っております。

○瀬戸委員
 内視鏡のあれも入っているのですね。

○丸山入院医療包括評価指導官
 外保連試案でKコードとの対応関係を設定していただいたものについて、すべて含めておりま
す。

○瀬戸委員
 いいです。

○小山分科会長
 それでは、お願いします。

○迫井企画官
 念のために補足をさせていただきますと、前回そのことは工藤先生を含め御指摘がありまして、
現時点で例えば医師の配置をより要するような技術、人手がかかるような診療を反映させるため
の指標として外科系の指標を使っているということは、逆に言いますとおっしゃるとおり、内科
系の幾つかの技術で明示的に入っていないではないかという御指摘はいただいています。
 1つには、残念ながら、それを客観的に評価できるような指標は、今、開発中だとおっしゃっ
ておりましたけれども、今の時点ではないという話が1つ。もう一つは、重症患者さんの評価の
部分で重症度、複雑性指数については少なくとも内科系の患者さんがゼロではございませんので、
そこの部分についてもある程度、内科系の技術も反映はされているということで、全く内科系の
ドクターとか技術を無視しているということでは必ずしもございませんので、そこは是非御理解
をいただきたいと思います。

○小山分科会長
 ありがとうございます。よろしいでしょうか。
 それでは、3ページ目の修正案は一応お認めいただいたということで議論を進めさせていただ
きます。最後に6ページ目のところでもって3つを整理して、A案、B案、C案という形で出て
きたのですけれども、今までの議論は一応A案でいきましょうというように私は理解をしておっ
たのですが、今日のこの議論を来週、中医協に報告に行くのですが、皆さん、A案で大学院本院
群、本院群以外の高診療密度群、その他の急性期病院群というような分類の仕方でよろしいでし
ょうか。
 お願いします。

○三上委員
 これはC案もということで、前回の中医協に出たのだと思いますけれども、基本的にはこの新
しい修正案にしましても、いわゆる境目のところがあって、そこで大きく段差ができるというこ
とについての問題がどうなのか。リニアリティのある指標で段を大きな群として医療機関群の係
数を変えるということについて、かなりそこで混乱が起こるのではないかと思います。明らかに
大学病院だけは研修機能ということで違うわけですけれども、高診療密度群とそれ以外の急性期
のところは、その境目のところはほとんど差のない病院が大きく係数を上げられる可能性がある
ので、その部分では混乱するのではないかということでC案はどうですかという話で出たのだろ
うと思います。

○小山分科会長
 お言葉を返して申し訳ありません。C案は今回初めて出てきたのです。B案だったんです。A
とBで中医協に報告をしてきたんです。違いましたか。
 済みません、お願いします。

○迫井企画官
 今のお話はどちらも正しいかもしれません。もともとはA案、B案で我々は整理をさせていた
だいて、大学病院本院以外を2つに分けたときに、その取扱いとして独立させるか、場合によっ
ては大学病院に準じたという議論でしたから一緒でというB案を提案させていただいたというこ
とです。
 分科会長に報告をいただいて、そのときにも確かに中医協の委員からの御指摘がありましたが、
その後もう一回、中医協の審議で明示的にC案のようなことも検討してほしいということを付言
されましたので、新しくC案が出てきたというのはそのとおりでございます。

○小山分科会長
 ありがとうございました。
 そういうような形でもって、今、三上委員の方から、やはりその差のところが区別しにくいか
ら、C案という考え方もありますけれども、これについては皆さんの御意見をお伺いしたいと思
いますが、いかがでしょうか。A案でいくか、C案でいくかというようなお話だと思います。
 お願いします。

○美原委員
 すごくまとまって、すごいなと思いました。恐らくこのイメージは2025年の高度急性期病
院をイメージしているようなことを私は思っていますが、今、三上先生からもお話があったよう
に、当初これは看板に付け替えであると。多くの住民がこういうようなところだったら、こうい
う病院だということを示すのであって、必ずしも診療報酬とはリンクしないというようなことだ
と私は思っていたのですが、前回のときに3つの病院に分けて収束するというようなグラフが示
されたと思います。
 そうしたときに、私はこのA案でもB案でも、大学病院みたいなところをそうするのは何とな
くイメージがつきます。一方、その他の病院というところだろうと思います。大学病院及びその
他の一般、プラスになるかマイナスになるかはともかく、それはあくまでもすごくストラクチャ
ーに重点を置いたものであって、一般病院までこのストラクチャー重視のことが来ると、必ずし
もストラクチャーが十分によくなくても、アウトカムがいい病院が逆に淘汰されてしまうような
リスクがあるのではないかということをとても思うわけです。
 つまり、このDPCの今までのいろいろな議論を聞いてきますと、どうも大病院重視だとかス
トラクチャー重視な意見がとても大きいように思われるわけです。そうしたときにある程度、こ
の次の段階ですね。先走って言っているかもしれないですが、すごく大きなたくさんの大量の一
般病院をそのまま同じ看板にしていっていいのか。あるいはその看板を付けるときに、また同じ
ようなストラクチャー重視の形で分類をするのかというと、私はとてもそれを危険な感じがする
ので、今の質問においてA案、B案、C案はどうですかといったときに、これは将来を見据えた
こういうような形にするのだなというので、非常に私は理解をしやすいのですが、一方、その他
の急性期病院群というものをどのように考えるのかがとても大きな問題であって、そこのところ
にこれまでの議論のようなストラクチャー重視のままでいってしまうことをすごく危惧している
ということを言いたいと思います。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 いかがでしょうか。お願いします。

○迫井企画官 
 まず、幾つかの経緯と事実関係だけ御説明をさせていただきますと、この基礎係数の議論の出
発点は、あくまで調整係数を将来的にどういうふうに見直していくのか、という一連の作業での
話です。一方で、確かに「社会保障と税の一体改革成案」が出てきていて、それとの関係はどう
なんだみたいなことをよく聞かれます。まず事実関係として、一体改革が出たから単純に急にこ
ういうことをやり出したのではないというのは、現に議論を参加されている方々はわかっていた
だけると思いますので、そこは明確に一言お話しをさせていただきたいと思っております。
 ストラクチャーの件については、私の理解はむしろ、今回の実績要件を見ていただきますと、
厳密ではないかもしれませんが、基本的にはどちらかというとこの診療実績はストラクチャーで
はない評価に動かしていこうというような評価方法の視点が整理されていると思います。間接的
な医師の配置を求めるような重点的な評価をしてはいますが、これらは実績値が前提であって、
構造的要因とかマンパワーの配置とか、そういったものはむしろ評価事項の中から排除されてい
ると、私どもの方はとらえております。
 この群の設定の方法につきましては、ぼちぼち最終的な段階ですので、改定も目の前に迫って
おりますし、御判断をある程度仰ぎたいと思っております。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 A案、B案あるいはC案、B案はどうもなさそうですけれども、三上委員はC案がよろしいと
いうことですが、A案はどうでしょうかということで、AとCでもって議論をしていますが、皆
さんの御意見をお伺いしたいと思いますが、いかがでしょうか。
 よろしくお願いします。

○金田委員
 金田です。中小病院の立場で言いますと、前回もお話をしましたように、卒後臨床研修制度が
始まって大学病院から大病院に医師が移って、そこから医師が派遣されてこないために中小病院
が大変な疲弊をしていると。例えば東京都でも緊急搬送の95%が二次救急と言われていますけ
れども、やはり医師派遣機能という面からおいても大学病院は特別な存在である。例えば『社会
保険旬報』で松田先生がフランスを例に書かれていますけれども、フランスでは医療、医師の適
性配置に地方病院庁というものが活用されているということも書かれていますが、やはり大学病
院の医師派遣機能というのが非常に重要であると考えていますので、C案というのは非常にいい
のではないかと考えます。

○小山分科会長
 先生はAではなくて、Cに賛成ですね。2つにグループにしてしまう。

○金田委員
 そうですね。

○小山分科会長
 そうすると、大学病院本院以外の高診療密度群というのはなくしてしまって、すべてその他の
急性期病院にするということ。

○金田委員
 そうですね。そうすることによって、大学からの医師からの派遣が得られて、地域の大病院と
中小病院が闘わなくていい仕組みができるのではないかと。

○小山分科会長
 それ逆だと思いますけれども、いかがでしょうか。
 お願いします。

○伊藤委員
 今回提示をされている大きな病院の中に、国立病院も幾つかあるのだろうと思います。国立病
院も地域の病院が多くありまして、大きな病院から小さな病院に医師を派遣して、潰れそうな国
立病院を支えておりますので、必ずしも大学病院だけがほかの病院を支えているということでは
ないのではないか。やはりある程度の医師がいる病院は、地域の病院も支えているのではないか
と思います。

○小山分科会長
 お願いします。

○嶋森委員
 私はAの意見です。今までも大学病院は特定機能病院で、その他の急性期病院は一つのグルー
プになっていて、せっかく在院日数を短くしたり、人をそろえて高度な医療を提供したりしてい
る病院の評価が同じだということに問題があったと思います。やはり高度な医療をやっている急
性期とその他病院を、その診療の内容で分けるという方が合理的ではないかと思います。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 もしC群ということになりますと、もう一度原点に戻りますが、調整係数を幾つかの群に分け
ようということで議論が始まっております。もしC案になりますと、今、調整係数が高いのは1.
3を超えています。一番低いところは1を割っています。これが一つの急性期病床群の中で入っ
てしまうことに対する懸念もあると思います。こちらで資料を示していただきましたとおり、大
学病院以外の高診療密度群は全体で50〜60病院ぐらいは、そこの地域の中核病院として大学
病院に匹敵するくらいの機能を持ちながらやっているので、そこはそこの調整係数を維持する必
要があるだろうという考え方で、恐らく3つの群という形にきていると思います。
 そこら辺でもって、その他の急性期群でもって、それを全部一緒にまとめてもいいかどうかと
いうところだと思いますが、いかがでしょうか。

○樫村委員
 私はやはりA案に賛成の立場です。私たちの病院も地域に対して医者を派遣していますし、そ
ういう地域の貢献も十分しているというふうに思いますし、現在の急性期病院を一つのくくりに
すると、余りにも上と下でばらつきが大き過ぎてしまって、前回の資料にもあったように、3群
に分けるとそれなりに平均値を取っていくといい形に収まりそうな、現状を一番的確に表してい
るのはA案ではないかと私は思います。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 金田委員が御指摘になった医師の配置ということを考えると、実はそこら辺の病院がちゃんと
してくれないと配置できなくなってしまうので、C案になってしまうと逆に人を出せなくなると
いう形になるのかもしれません。
 ほかに御意見はいかがでしょうか。どうぞ。

○渡辺委員
 私も基本はA案でよろしいと思います。ただし、これは次の課題だと思いますけれども、その
他の急性期病院群の中も、もう少し分類しないと、先ほどのような議論が出てくるのではないか
と思います。今回の改定には間に合わないと思いますので、次の課題として、余り細かくし過ぎ
るのも問題ですけれども、その他の急性期病院群の中をもう少しきめ細かく分類するといった課
題も必要ではないかと思います。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 確かに今回は暫定基礎係数と暫定調整係数を一応28年度を目途に完成させようというような
ことで、大変貴重な御意見をありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか。

○相川委員
 2つのことを申し上げたいと思います。今の議論に続けてですけれども、私もA案に賛成です。
その理由は何人かの方が言われましたけれども、50幾つというのは、私のイメージではもう少
し多いのかなとも思っていたのですが、いろいろとデータを見ると50幾つだということです。
その中にやはりストラクチャーという議論が美原先生からもありました。確かにストラクチャー
ということもこのA案の中には全くゼロではありませんが、今回の趣旨は調整係数を置き換える
という視点になりますと、ストラクチャーの問題はありますけれども、A案がベストではないけ
れども、A、B、Cの中ではA案が一番よろしいのではないか。
 金田先生からは、大学病院が医師を派遣しなくなったからという臨床研修医制度ができたとき
の話もありました。確かに研修医制度ができて最初の2年間は、大学病院で卒業直後の医師がや
っていた仕事をする人がいなくなってしまったがために、大学病院は医師をいろいろなところか
ら引き揚げたということがあります。でも、臨床研修医制度は最初の2年間に関してはメニスク
クがあるわけです。ですけれども、その後、年が経ってきますと、2年の研修修了者がかえって
きて、卒業直後の医師の仕事をするようになってくると、引揚げという状態もかなり緩和してき
たのではないかと思います。大学病院からの医師の派遣、更にはほかのかなり高度の診療をして
いる、あるいは医師密度の高い病院からの医師の地域への派遣もだんだん進んできていると私は
思っています。
 2つ目の件は、私が前から申し上げてきた臨床研修病院、あるいは臨床医師の研修というもの
をこの中に入れるかどうかということです。昔の案ですけれども、1つ臨床研修病院という病院
群がありました。これについては繰り返しになりますが、臨床研修の趣旨が高度診療とは違う。
さらに臨床研修医が1人の病院も100人の病院も同じに扱うのはおかしいなど、いろいろなこ
とで私は意見を申し上げましたけれども、その点は今回の案ではいわゆる臨床研修病院群がなく
なったということではよろしいと思いますし、その中で6ページのC−2に一定以上の医師研修
の実施があります。
 この医師研修の実施も卒業後5年にするか2年にするかという議論がありましたけれども、や
はり5年にすると医師獲得の競争が起こるという懸念があるということで2年にする。2年とい
うのは医師密度に多少は関係あるものの、医師密度を直接に反映するということではない。その
ようなことで今回の案としては、かなり悩ましいところが解決されてきているので、完璧とは思
いませんけれども、この中ではA案が一番よろしいかと思っております。
 以上です。

○小山分科会長
 お願いします。

○金田委員
 相川委員、ありがとうございました。よくわかりました。私が申し上げたことと誤解があると
思うのですけれども、大学からは本来派遣されていたものが、大病院に地域の医師が行って、そ
こからの派遣が少なくなって地域の病院の医師不足が深刻になっていると考えているのですが、
ですから、これをA案にするのであれば、前からお話しするように、医師の派遣を促すようなシ
ステムを組み立てられれば、地域医療における医師不足はずっと変わってくるのではないかと思
います。
 以上です。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 いかがでしょうか。どうぞ。

○河野委員
 私もA案がよろしいと思っているのですが、先ほどからのお話の中で、どちらかというとスト
ラクチャーというよりも機能で、これは将来的な病院の役割分担というか、地域医療の中での役
割という機能を踏まえた制度設計を考えていきますと、1つにこれをしてしまうと、その分け方
は非常に難しくなってしまうのではないか。将来的な機能をより強く思うのであれば、やはりA
案の方が可塑性があるのではないかと思います。

○小山分科会長
 ありがとうございました。
 どうぞ。

○井原委員
 私もA案に賛成です。理由は3つありまして、まず第1に、そもそもこの基礎係数は前年度ま
での実績を保障するという非常に明解な定義の調整係数というのが、実態は本当に明解だったか
どうかというのは疑問があるので、このような形に置き換えるのがいいだろうと。
 第2点目は、先ほど事務局から説明がありましたように、データを見てみますと2つだけでは
なくてもう一つ、非常に大学の本院に近似したグループがデータから見ても取れるなと。ここを
全く評価しないというのは、さっき分科会長もおっしゃったように、少し違和感を感じます。
 第3点目は、確かに三上委員のおっしゃるとおり、その境目のところはいろいろな問題が起き
るとは思います。でも、医療においてこういうことをやるときには、必ずそのボーダーのところ
でどうしてもある程度の問題は避けて通れないのだろうと。それはまたよりよいものにしていく
ために、今後検討をしていくという形が正しいのであって、さっきから出ておりますようにその
他の病床群の内容も含めて、検討を続けるという条件の下で、私はA案で現状は一番いいのかな
と思っています。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかに御意見はいかがでしょうか。大体A案でよろしいという意見が中心だと思いますけれど
も、どうでしょうか。中医協の報告をするのに一応このA案で報告をさせていただいてもよろし
いでしょうか。
 では、そういうことにさせていただきまして、よろしいですか。

(「はい」と声あり)

○小山分科会長 
 では、D−2−1の資料に関しましては、最終的には中医協への報告は6ページにあるような
形でもって、A案でいって、その修正案として、その下に書いてある高診療密度群の要件は以下
のすべてを満たす病院ということでもって、一定以上の診療密度、医師研修、高度な医療技術、
重症患者ということでもって進めさせていただきます。どうもありがとうございました。
 それでは、続きまして、DPC制度に関わる平成24年度改定に向けた対応について、中間報
告(2)ということでもって議題にしたいと思います。
 事務局より御説明をお願いいたします。

○丸山入院医療包括評価指導官
 お手元には、D−3を御用意ください。本日までの議論を踏まえまして、前回9月7日に分科
会長に総会に御報告に行っていただいたわけですが、9月21日、10月14日、11月7日本
日の分科会の御議論を踏まえて、基礎係数設定のための医療機関群の具体化。今まさに御議論を
いただいた内容と前回までに御議論をいただいた機能評価係数IIの御報告をお願いしたいと思
っております。
 1ページの下、点線囲いでございますが、本日の議論を踏まえまして、本日の資料を抜粋させ
ていただいて、作成をさせていただきたいと思います。ですので、主に2ページ目以降、機能評
価係数IIの報告書を御確認、御議論をいただきたいと思っております。
 これまでの議論、特に前回10月14日に御検討いただいた内容を主にまとめさせていただい
ておりますので、御紹介させていただきます。主には現行6項目と追加導入と医療機関群との関
係について御議論をいただきまして、2ページ目の下、地域医療指数、救急医療係数、データ提
出指数については、次のような見直しを行ってはどうかという御提案内容になっています。地域
医療指数としては、定量的評価を導入する。現行ポイント制についても、まだ具体案を追って出
していただいて議論する予定ですが、必要な見直しを行うということで、前回の資料のあるよう
なイメージもそこに転載をさせていただいております。
 3ページ、救急医療係数については、こういったインセンティブは重要であると御指摘をいた
だいていますので、引き続き明示し続けるという意味で設定を続けるのですが、救急医療係数は
機能評価係数IIの趣旨にかんがみて、指数として評価を続けるというものでございます。
 そして、体制に係る評価というのは地域医療指数の中で評価を行っていますので、こういう整
理をさせていただくというのがiiのところでございます。データ提出指数については、コーデ
ィングの実態や臨床的な視点から見直しをするということで書かせていただきました。前回の御
議論でもある効率性指数、複雑性指数、カバー率指数については現行の評価体系を基本とさせて
いただいてはどうかと。
 「丸2追加導入を検討すべき項目」については、診療情報活用の評価が引き続き残っておりま
すので、その内容を記載させていただいおります。ただ、公開すべき項目であるとかフォーマッ
トであるとか、まだ御議論が終了していない部分が多いですので、24改定ですぐに対応という
わけではなくて、導入の是非や具体的方法を検討させていただきたいという内容になっておりま
す。
 最後に医療機関群との設定の関係ですが、こちらについては4ページのシェーマは、前回出さ
せていただいたシェーマと一緒ですが、全DPC対象病院が目指すべきものについて、主にデー
タ提出と効率性でございますが、こちらは全病院共通。複雑性、カバー率、地域医療と救急医療
については、医療機関群ごとに設定することも検討してはどうかという内容になっております。
 最後に中医協総会にお諮りする内容として、引き続きこのような方向で検討させていただいて
はどうかという報告書で一旦まとめさせていただいております。この内容で報告をさせていただ
いてよいか、御議論をいただければと存じます。

○小山分科会長 
 三上委員、どうぞ。

○三上委員
 これは係数と指数がいろいろ書いてあるのですが、これは全部指数と読んでいたらいいのです
か。すべて係数と書かれているのですが、係数というのはそのまま直接かけて報酬に反映するけ
れども、指数の場合は重み計算をした上でということですね。

○丸山入院医療包括評価指導官
 基本的に文章中は全部評価をするのが指数ですので、指数という形で統一をさせていただいて
おります。恐らく三上委員に御指摘なのは、ポンチ絵ですべて係数になっているかと思いますが、
これは機能評価係数Iとの並びを考えて、係数という形で積み上げるというイメージ図でつくら
せていただきました。

○三上委員
 それと複雑性指数につきましては、今回の病院群を分けるときに、重症患者の複雑性指数が入
っていますので、これについては重みづけが二重評価をされた分は変わるわけですか。

○小山分科会長
 これはその群分けだけに使うから、関係ないですね。多分そのまま今までと同じような形でも
って、複雑性は複雑性で使用すると思います。よろしいですか。ありがとうございます。
 資料D−3をごらんください。私が報告させていただきますのは「2.検討結果の概要」で、
点線になっていますけれども、これにつきましては、今、事務局からお話があったとおり、D−
2−1をまとめていただきまして、事務局と私で作成させていただきますので、よろしく御了承
ください。
 2ページ以降が今までずっとお話をしてまいりました機能評価係数IIの考え方をどういうふ
うにこれからやっていくかということですけれども、大きなところは一番斬新的なのは、シェア
でもって定量的評価を入れるということと、小児がここに入ってくるということが一番大きいか
という感じがいたします。
 救急については引き続き、やはりDPCは余り評判がよくないので、ちゃんとした評価を引き
続きやりましょうと。
 追加導入に関しましては、もう少し議論が必要だろうということでもって、4ページ目はデー
タ提出と効率性指数はすべての群でやってもらうけれども、あとの4つについてはこれから議論
を進めていきますよと。機能評価係数Iは出来高を変えたものですから、それはみんなきっと変
わるということになって、このような御報告をさせていただくということになっておりますが、
これでよろしいでしょうか。
 これだけは言ってこいというのがありましたら、是非お伺いしたいと思いますけれども、よろ
しいですか。事務局、これがよろしいですか。
 
 (「はい」と声あり)

○小山分科会長
 では、そのように報告をさせていただきます。
 続きまして、平成24年度改定に向けたDPC制度に係る当面の対応についてを議題といたし
たいと思います。
 事務局より説明をお願いいたします。
 
○丸山入院医療包括評価指導官
 お手元にはD−4を御用意ください。まさに今、今後の検討について進めていただいていると
ころですが、かなり実務的な側面で24改定に用いるデータの範囲であるとか、実際に医療機関
に実績の照会を始めねばならない時期に差しかかってまいりました。ですので、これを明確化し
て、最終的には中医協総会にお諮りさせていただくのですが、それも含めてという形で当面の対
応について、まとめさせていただいたものです。
 まず、要旨のところで○が2つめですが「上記の対応の中で、平成23年」と書いてあります
が、24の間違いでございます。24の年明けに実施する具体的報酬設定作業に必要なデータの
範囲、入手手順について明確化させていただきたいというのが要旨でございます。
 1つは、24年診療報酬改定で使用する退院患者調査データの範囲について。具体的に何かと
申しますと、各医療機関に退院患者ごとにデータを出していただいております。こちらは最終的
に診療報酬改定でどうさせていただくかというと、診断群分類点数表、今まさに御議論をいただ
いている基礎係数関係、機能評価係数I・IIの設定に使わせていただいている次第です。
 ただ、これらは当然いただいたものをそのままではなくて、データクリーニングをさせていた
だいたり、その後の統計処理と皆様に周知させていただく時間を考えると、かなりデッドライン
が近いということでございます。
 下のイメージをごらんください。22年7月以降、本調査は皆様の御指摘をいただいて、通年
化をさせていただいておりますので、使うデータ部分を決めなければならないということでござ
います。この通年化した趣旨は、やはり季節変動をきちんと加味するべしという皆様の御指摘も
踏まえてですので、御提案としては23年9月末で締めさせていただいて、そこからさかのぼる
ところ12か月、これで1年分をきちんと見れるのではないかという御提案が1つ。
 2つ目は(2)ですが、医療機関別係数の設定。特に機能評価係数IIがメインでございます
が、こういった実績をお伺いせねばなりません。丸1は機能評価係数IIの改定ですが、総会に
D−3で御報告いただく際に、退院患者調査データ以外の調査が必要ですと。各医療機関、各都
道府県、各厚生局にお伺いをしている状況でございますので、これについて年内に御回答をいた
だく必要があります。
 裏面でございますが、今まさに御議論をいただいた基礎係数については、臨床研修医の実績を
含め、いろいろお伺いしなければいけないものもありまして、これらも年内をめどに御回答をい
ただかなければなりません。ですので、DPC評価分科会での検討状況を踏まえながら、確定し
た項目から順次着手させていただきたいという趣旨の資料でございます。
 D−4としては、以上です。
 
○小山分科会長
 これはスケジュールですので、特に異論はないと思いますが、どうぞ。

○相川委員
 このデータのイメージで結構ですが、23年9月末まで12か月分のデータということですか。
特殊な例ですけれども、東日本大震災で被災した病院のデータは、どのように扱うのでしょうか。

○小山分科会長
 お願いします。

○丸山入院医療包括評価指導官
 それも含めて、配慮が必要であれば、検討しなければならないのですが、データの御提出をい
ただいている状況としては、以前23年の2〜3か月延ばさせていただきたいと御案内をさせて
いただいて、6月に23年3月までのデータを御提出いただきました。基本的に石巻市立病院さ
んを除きまして、きちんとデータは御提出いただけている状況となっておりますので、この状況
を踏まえてDPC制度としてどう対応するかということは、御意見をいただければと思います。

○小山分科会長
 不都合があれば、それは対応をするということで。

○相川委員
 データの提出に関してはそれでよろしいのですけれども、そのデータ内容が今後の係数その他
にノイズとなって、つまり大震災での診療状況が特殊な要因として、この先2年に影響をしない
かどうかということを危惧して質問をしました。

○迫井企画官
 重要な御指摘をありがとうございます。データの取得やこちらに対する提出については御説明
のとおりですが、今後そういったことにも対応できるように、被災関係の施設とそうでない施設
を分けまして、その全体として取り扱う場合とそれをある種、配慮する場合と、どちらのシナリ
オにも対応できるような形で、データの整理をさせていただきながら、改めてもう一度その影響
度合いを評価して、御相談をしていただきたいと。最終的には勿論中医協で決めていただくこと
になりますが、今日はとりあえず入口でデータを集めさせてくださいという話でございますので、
御指摘は非常に重要ですので、今後その整理をする段階で配慮させていただきたいと思っており
ます。

○相川委員
 了解しました。

○小山分科会長
 ほかによろしいでうすか。
 では、そのような形でもってスケジュールを進めさせていただきます。
 続きまして、DPC導入の影響評価に関する調査結果についてを議題としたいと思います。
 事務局より説明をお願いいたします。
 
○丸山入院医療包括評価指導官
 それでは、お手元にD−5−1、5−2を御用意ください。例年、退院患者調査をとりまとめ
させていただきまして、平均在院日数はどうであるとか、救急の入院率、入院再移転等率はどう
であるかを御報告させていただきまして、DPC評価分科会で評価をしていただいて、中医協総
会に御報告という形でDPC導入の影響評価をしていただいております。
 本日は医療機関群の御議論もありましたので、まずはデータをとりまとめさせていただきまし
たので、事務局より集計結果の御報告という形にさせていただいております。この集計結果をど
う評価するかについては、追って別途機会を設けて御議論をいただければと思っております。今
日の冒頭御案内させていただくのが漏れてしまって大変恐縮ですが、先生方の机上配布のみとな
っておりますが、お手元にCD−ROMを1枚お配りさせていただいていると思います。これは
例年冊子で3冊お配りしていたものでございますが、重いということもありますし、実際のデー
タ利活用ということを考えますと、CD−ROMでエクセルファイルの方がよろしいのではない
かということで、こちらにすべてのデータを格納させていただいておりますので、どうぞ御活用
いただければと思います。
 傍聴の方もいらっしゃいますので御案内させていただきますと、例年かなり膨大なデータを出
させていただいております。本日中にホームページにすべて掲載し切ることは難しいのでござい
ますが、一部分は今日の時点で公開をさせていただきますので、今週中にはすべてのデータをア
ップロードさせていただければと思っております。
 それでは、結果について概略を御報告させていただきます。D−5−1をごらんください。2
2年7月から通年化でございますので、23年3月までの9か月分の退院患者調査データについ
て集計をさせていただきました。
 「2.調査対象・分析対象データ」でございますが、例年は3か年度別で集計をさせていただ
いていましたが、追加集計も踏まえ、やはりこれだけ増えてきたら病床規模の方がいいのではな
いかと御指摘もいただきましたので、今回は病床規模別に集計をさせていただいた結果を表示さ
せていただいております。ですので、500床以上であれば189病院の合計値と読んでいただ
ければと思っております。従来は6か月分、具体的には7月から12月分の各年度データを取っ
ております。22年度に限り9か月に延長していますので、経年比較の観点からは6か月集計と
9か月集計の2通りをやらせていただいたというものであります。
 2ページ目「3.主要な結果について」、本年4月14日の分科会で今まで調査してきたものに
ついて、議論の対象というよりは、今後モニタリングに移行するべきものもあるだろうという御
指摘をいただきましたので、今後と書いてあるところの◎は重点的にデータを見て御評価いただ
きたいと思っています。残りのモニタリングのところについは、データの御紹介という形でまと
めております。
 1つは、退院先状況がどうなっているのか。自院の外来に行ったのか、転院されたのかという
ことでございますが、基本的に経年的な変化という大きな変化は見られておりません。病床別の
規模として300床以上、500床以上の医療機関について、自院への外来に移行される方が徐々
に減ってきているという傾向で読んで取れるかと思います。
 3ページ目、追って詳細な調査はD−5−2に譲らせていただきますが、再入院・再転棟の率
でございます。これは加工しない状態での値と書いておりますが、再入院率、表2−1で書いて
あるものでございます。あとは同一疾患での6週間以内の再入院が表2−2でございます。こち
らについては、経年的に増加傾向でございます。また、病床規模が大きいほど再入院率が高い傾
向にございます。この詳細については、再入院・再移転等調査で御案内をさせていただきたいと
思っております。
 6か月から9か月に延ばしたことで3ポイントほど上がっておりますが、これは再入院の定義
を6週間以内にまた御入院された方といって定義をしておりますので、対象期間が延長したこと
によって症例数が増えたのではないかと理解をしております。
 3ページ目の下からは、その他のモニタリング項目ということですので、在院日数、基本的に
短縮傾向は変わっておりません。救急車の搬送率、予定救急医療入院の率、他院からの紹介患者
の率は例年と傾向変化はございません。
 また、6〜7ページは、退院時転帰であるとか、患者構成が大きく変化するような事態が起き
ているかということを解析させていただいていますが、特段大きな変化は起きていないという状
況でございます。
 9ページ、一緒の資料とさせていただきましたが、21年度にデータを活用して追加集計をす
べきと御指摘をいただいている部分でございます。それについて昨年末に大部分は報告をさせて
いただいているのですが、病床稼働率と後発医薬品の使用割合については、まだ集計が終わって
おりませんでしたので、今回22年度データのとりまとめとともに、併せて御報告をさせていた
だくというのが4.の趣旨でございます。
 病床稼働率は厳密なものというよりは、様式1の入院日、退院日の御入力を基に集計をさせて
いただきましたが、例年低下傾向であったものが22年度は若干増加をするということでデータ
として出てきております。これの要因は厳密にはわかっていないのですが、22年の医療施設動
態調査、厚生労働省のほかの部署でやらせていただいておりますが、こちらも病床利用率が上が
っているという結果が出てきておりますので、実態としては正しいのだろうと理解をしておりま
す。
 また、後発医薬品の金額ベースの普及率でございますが、こちらも年々進んでいるというデー
タが出ておりますというのがD−5−1の事実関係の御報告でございます。
 続きまして、5−2は再入院率が年々増えておりますので、要は粗診粗療で再入院しているの
ではないかという御懸念に応える形で、例年調査をさせていただいているものでございます。そ
れの5−2はサマライズペーパーでございまして、5−2(別紙)という少し分厚めのものが実
際のグラフや調査結果となっております。
 こちらについては、各病院に再入院された方、再転棟をされた方の理由を聞く調査となってお
ります。調査票については22年秋ごろに1回御議論をいただいているものでございますが、一
定程度医療機関に御負担をお願いする調査内容となっておりますので、今回の調査は例年との比
較を踏襲するという意味で、7月から10月の退院された患者さんに限って理由をお伺いすると
いう形で調査をさせていただいていることを付記させていただきます。
 2ページ、今回は病床規模別の分析とさせていただいておりまして、かつDPCの導入影響評
価ということですので、22年度でDPC/PDPSで算定している1,390病院に限って分
析をさせていただいております。再入院率は11.4%となっておりまして、理由を照会させて
いただいた回答率は99.99%ということで、ほぼ全症例で御回答をいただいております。
 再転棟調査も実際に再転棟症例が発生した病院のみ聞いております。651病院でございまし
た。再転棟率はごらんのとおり0.07%、回答率は100.0%、1症例だけ欠けていますの
で、四捨五入をすると100%となっているわけでございます。ここから先は実際にグラフをご
らんいただいた方がわかりやすいと思いますので、グラフを横並びでごらんいただければと思い
ますが、図表の構成が若干複雑ですので、3ページ目の表として、それぞれの集計表の位置関係
を明示させていただいております。グラフは別紙11ページから御案内させていただきますので、
カラーが出てくるところでございます。
 以降、すべて病床規模別に分析をさせていただいております。D−5−1で御案内のとおり、
病床規模が大きい方の再入院率が高い。明らかな増加傾向は100〜200床のグループのみで、
残りについては明らかな傾向というものではなくて、横ばいに近い形だろうと見ております。
 12ページ、これが一番肝でございますが、前回入院と今回入院で病名が一緒か、一緒でない
か。あとは計画的に再入院をされたのか、計画的ではないにしろ、病状の悪化等々が予期された
形で入院されてきたのか。もう一つ、特に御注目されるところだろうと思いますが、予期しない
形で再度御入院されているのではないかという2×3=6類型に分けたのが12ページ目のグラ
フでございます。
 計画的再入院、カラーのグラフであれば、ピンクと黄土色の部分でございますが、これがいず
れの病床規模でも最も多いものと御理解をいただけると思います。経年変化としては先ほど一緒
ですが、100〜200床未満グループ以外を除いて、明らかな傾向を見ておりません。
 以降、丸2−2と付いている13ページのようなものは、それを実数ベース、患者数ベースに
落としたものでございますので、基本的に言っている内容は同じと御理解をいただければと思い
ます。順次御案内します。
 14ページ目、図表2−丸3については、これはその中でも計画的再入院にスポットを当てた
場合にどうなるかということでございます。これは前回入院で術前検査を行って、今回に手術を
するのだと。もしくはその他という方が増加をしておりまして、前回入院して手術を行ったのだ
けれども、今回はその術後処置、術後検査のためだと。もしくは計画的な化学療法、放射線療法
というところが若干減少するという傾向が見られております。ただ、調査票の設計の変更もござ
いますので、色づけのものについては20、21年と22年で区別して表示させていただいてお
ります。
 次の4は予期された再入院だったらどうか。16ページ目は、予期しない再入院だったらどう
かということでございます。特に御注目されるであろう予期せぬ再入院は、主な理由は新たなほ
かの病気が発生したからだということが御回答としておられております。色合いとしては紫色の
濃いところが主としてなっております。
 図表丸6と丸7は計画的再入院を詳しく解析したものでございます。追ってゆっくりごらんを
いただければと思いますが、呼吸器疾患が経年的に増加傾向、また、MDC12と書いておりま
すが、女性生殖器関係の疾患が減少傾向でございます。
 図表丸7については、それを疾患別、DPCの6桁コードで傷病名を規定していますので、そ
れ別に見た場合でございますが、MDC04呼吸器疾患が多いと申し上げましたが、その中でも
肺の悪性腫瘍が増えております。また、卵巣子宮付属器の悪性腫瘍の方が再入院としては減って
きているという傾向が見て取れるものであります。
 21ページ、図表2―丸8でございます。計画的化学療法、計画的放射線療法の方が増えてお
りますので、それを除いた解析をさせていただきましたが、明らかな傾向は認められなかったと
いうものでございます。
 図表丸9と丸10でございますが、これは予期しない再入院の方を疾患別に解析したというも
のでございますが、増加傾向にあるのは呼吸器系疾患と消化器系疾患でございまして、DPCの
傷病別に見ると、肺炎、気管支炎、急性気管支炎、もしくは件数で見ると尿路感染症などの患者
さんが増えているというデータが表れております。恐らく高齢化の影響ではないかと考えられる
次第です。
 図表丸11に移っていただきまして、ここからは集計の趣旨を若干変えまして、再入院までの
期間別集計となっております。以前、分科会ではこのデータを基に3日以内再入院は同一入院と
みなそうと御議論をいただいた経緯もありまして、こういった集計を続けさせていただいており
ます。3日以内の再入院率について、一番左のピンクでございますが、大きな変化はございませ
ん。4日以上7日以内の再入院はわずかに増加しているという類型が多いのでございますが、そ
れよりも2週間以上の長期再入院率が経年的に増加していると。恐らく計画的な化学療法、放射
線療法の再入院が多いことと一貫性のある結果だと理解をしております。
 お時間もありますので、丸12〜丸16はそれを詳しく集計させていただいたものですので、
化学療法の方はどうであるとか、術前検査で今回は施術であった方はどうだということの集計を
させていただいているものであります。
 図表丸17については、1人当たりの再入院回数。前回御指摘をいただきましたので、図表丸
18については入院される前に患者さんはどこにいたのかという要請に応えまして、集計させて
いただきました。病床規模が小さい方が介護施設やその他のところから御入院されている方が多
いようですという結果です。
 残り、症例数はかなり少ないのですが、再転棟の集計をさせていただいたのが41ページ、図
表番号は4−丸1でございます。こちらは病床規模が少ないところの方の再転棟率が高いという
傾向が見られております。再入院のときと似たような集計を図表4−丸2以降でさせていただい
ておりますが、それぞれ異なる病名による再転棟というものが増加している。再入院と似たよう
な傾向が見られているわけでございます。
 残りとしては47ページの図表4−丸6でございますが、再転棟の理由として大きいのは、神
経系疾患であるとか呼吸器系疾患、消化器、外傷・中毒といったものが多いという結果が得られ
ている次第でございます。
 かなり膨大なデータですので、アセスについては追ってという形でお願いさせていただければ
と思います。
 本文では最後になりますが、D−5−2の8ページでございます。医療機関別の集計値として
は、やはり再入院率がかなり医療機関においてばらつきが大きゅうございます。再入院率が低い
ところが0.7%、大きいところは43.4%まで上っております。ただ、傾向としては21年
度と大きく差がないということでございます。一定の基準を設けて再入院が増えていないか検証
をしたのですが、20%を超えている医療機関は対象と準備を併せて42。前回21年度調査で
40ですので、余り大きな傾向ではないだろうと。
 再転棟も同じ調査をさせていただいていますが、大きく変化するものではありませんでした。
各医療機関個別の値については、ホームページで公開をさせていただいておりますので、そちら
を御参照ください。
 長くなりましたが、御説明としては以上でございます。

○小山分科会長
 ありがとうございました。
 ただいまの事務局につきまして、何か御質問、御意見がありましたらお伺いいたします。

○池田委員
 また追って詳細な分析はされると思いますが1点だけ確認で、これは病床規模別の分析であり
ますので、年度によって要するに入っている病院の数が違うといいますか、どんどん増えている
と理解をしてよろしいですね。

○丸山入院医療包括評価指導官
 そのとおりでございます。

○池田委員
 そうなりますと、例えば先ほど100床以上200床未満のところで再入院率が増えていると
いう御説明がありましたが、これは新たな病院が入ってきたためにこのように見えるのか。ある
いは同一病院でこういう変化があるのかというのは、今後分析をされるというようなことでよろ
しいですか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 今日は事実関係で御報告ですので、御指摘をいただければ、集計結果を追って御提示させてい
ただきたいと思います。

○池田委員
 あるいはこのエクセルを見ればわかりますか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 皆様が個別に集計できるように御準備はさせていただいております。

○小山分科会長
 ほかによろしいですか。お願いします。

○藤森委員
 大変膨大なデータの処理で大変だと思いますが、この調査は実は病院側も物すごく負荷です。
もし今後もされるのであれば、むしろ事後的に調査に来るよりは、様式1の中に追加で入れてい
ただいた方が6週間以内の再入院の場合は、その様式に項目を追加して入れろと言った方が病院
としてはとてもありがたいので、是非御検討をいただければと思います。もし今後続けるのであ
れば、多分その方が合理的かと思います。

○小山分科会長
 竹井委員、今の御意見はいかがですか。

○竹井委員
 項目の追加は特に問題ございません。全患者さんについて、それを入れられるかどうかですね。

○小山分科会長
 ほかに御意見はよろしいでしょうか。
 よろしければ、最後です。松田委員からその他として資料が提出されておりますので、松田委
員より御説明をお願いいたします。

○松田委員
 前回の重症度やICUとかそういうものについて集計をしたものが何かあるのか。それから、
諸外国における多発外傷等の扱いがどうなっているかという御質問がございましたので、前回出
した資料も含まれておりますけれども、簡単に御紹介をしたいと思います。
 重症度を加味した分析の例としまして、ICU診療実績というのがございます。済みません、
これは1つ間違っているのですけれども、退院時死亡に関連する要因の分析は非死亡例ではなく
て全例でございます。
 これは何をやったのかといいますと、脳梗塞でこの分析の際には今の様式1の問題点でもあり
ますが、脳梗塞に関して急性期のものなのか、陳旧性なのかがわかりませんので、とりあえずエ
ダラボンを使うような症例は急性期であろうという仮定に基づきまして、手術なしでエダラボン
ありの脳梗塞について、退院時死亡に関連する要因などを分析したものです。
 簡単にロジスティック分析をやっております。見ていただきますと、上から3番目のCCIが
Charlson’s Comorbidity Indexと言って、いわゆる副傷病の種類に
よってスコアを付けて、患者さんの重症度を示しているものです。これで見ますと、Charl
son’s Comorbidity Indexが高い人ほど死亡退院が高いという結果になっ
ております。
 Barthel Indexで見ますと、入院時のBarthel Indexが高い人ほど
死亡率が少ないということがありますし、症例数の階級は何かといいますと、各施設にはどれく
らいの症例数をこの研究班にデータを出していただいたかをやっているものです。症例数が多い
ところほど死亡率が低いという結果になっております。
 ICUが普通のICUと重度加算を取っているICUと2つありますので、HCUとSCU、
そういうものに入院した患者さんを、それ以外のものをダミーとしてやったものです。見ていた
だきますと、ICUに入るような患者さんでは有意差はないですが、死亡率が高い。SCUを整
備しているところでは、有意差はないですけれども、死亡率が低い。ただ、人工呼吸を付けるよ
うな症例は非常に重症度が高いと思いますが、そういう事例では明らかに死亡率が高い。こうい
う形で重症度をDPCが得られているデータだけではこういうような形で、ある程度の重症度を
評価してこういう分析をすることが可能だということを示したものであります。
 3ページは在院日数に関連する要因を調べたものです。これも前と同じようなものですけれど
も、こちらの方は在院日数そのものは、医療機関に後方病院があるのかどうなのか。ケアミック
スがあるのかどうかにかなり反映されると思いますので、あとは地域の状況によると思いますの
で、この結果がどのくらい意味があるかわからない部分もありますけれども、これで見ていただ
きますと、有意に関係するものとしましては、人工呼吸の日数が長いとやはり在院日数が長くな
るというのがありますし、ケアミックス病院の方が逆に長いという結果も出ています。Bart
hel Indexのよい人ほど在院日数は短いですから当たり前だと思いますけれども、リハ
を早めに開始した方が在院日数が短い。あとはICUとかダミーがあります。
 HCUとかSCUに入っている症例で、SCUで在院日数が短くなっておりますけれども、軽
度な症例がもしかしたら多いのかもしれません。同じような分析です。
 4ページは医療費に関連したものです。これを見ていただきますと、losは在院日数ですけ
れども、在院日数が長ければ高くなるというのは当たり前の話ですので、ただ、Charlso
n’s Comorbidity Indexの重症度の変数ですけれども、重症度が高い人ほど
確かに医療費もかかっているという結果であります。ICUとかエダラボンの日数が増えるとか
リハ日数が増えるとか、医療資源を多く投入すれば、それだけ医療費もかかっている。ごく当た
り前の結果が出ているというのがこの4ページです。アールスクエアで説明力を見ていますけれ
ども、89%ぐらい説明できますので、推計としてはかなりいい推計になっているのかと思いま
す。
 では、その重症度を例えば救急に関連して、どのように分析したらいいかということがこの検
討会でも議論になっていましたけれども、今、研究班の班長の伏見先生がやられた仕事です。救
急車で入院をした患者さんが初日にどのような治療を受けたのかということがFファイルを分析
すればできますので、それでこのように主成分分析をしたものです。そうしますと、救急車で入
院した患者さんは初日にどのような治療を受けているかによって、その病院の特徴をかなり分け
ることができるのを示したものであります。
 例えば主成分分析で1番目に出てきている成分は何かといいますと、これは濃い赤のところを
見ていただいたらわかるのですが、カウンターショックをやっている。血液ろ過をやっている。
あいるはバルーンパンピングをやっている。あるいはステント、体外ペースメーキングというこ
とで、ACSをかなりやっている病院だろうという形で区分できます。
 2番目のところに出てくる成分としましては、創傷処理や頭蓋内血腫ですとか、あるいは脳動
脈瘤頸部のクリッピングとか硬膜下血腫の穿孔洗浄術などをやっていますので、これはストロー
クを中心にやっている施設だろうと。
 同じようにやっていきますと、各病院がどのような救急機能をやっているのかということがD
PCのFファイルを使って分類できるということで、このものでは寄与率が56%で切っており
ますけれども、ACS、Strokre、外傷、Gyne、HDを主にやっている病院、消化管
出血を主に扱っているような病院。こういう機能を分けるということでお示ししたものです。
 今の救急のところが内容はなかなか分析できないということがありましたけれども、丁寧にF
ファイルを使って、どのような医療行為を初日にやっているかということを見ていただければ、
各病院がどういう機能を主に果たしている救急病院であるのかが分析できるということを示した
非常に面白い研究成果と思っております。
 6ページ目が同じように救急搬送の患者さんについて、これは九州大学の桑原一彰先生がやら
れたお仕事です。そもそも同じ救急で入ってきた患者さんに関して、まず何かインターベーショ
ンをやっているのかという視点から分類をしたものです。「9900」というのは何かといいます
と、「99」は「手術なし」、「00」は「手術処置等1・2がない」というものですので、DPC
の定義表で示されているようなインターベーションが行われなかったというものです。勿論その
他のインターベーションはかなりやられていると思います。「9900」以外というのは、そのD
PCの定義表で示されているような手術あるいは手術処置等1・2が行われたという事例でござ
いますけれども、特定機能病院、NCで「9900」以外が多い。200床未満では少ないとい
う形で、これは病床規模でやっておりますけれども、こういう違いが出てきているというのがご
ざいます。
 これは例えばまだやっていませんけれども、救急搬送の患者数との関連でこういうことを見て
いくことによって、その病院がどういう救急をやっているかということを見ることもできるだろ
うと思います。
 7ページ、これは救急入院患者の退院時死亡に関連する要因の分析を平成18年度に少し詳し
い調査をやらせていただいたことがあるのですが、それでやったものであります。これを見てい
ただきますと、ほとんどのもので赤が付いているのが有意差のあったものですけれども、年齢が
高いほど呼吸不全、心不全、肝不全、腎不全、ショックといういわゆる臓器不全があるものほど、
意識低下がある人ほど、臓器不全がある人。臓器不全がある患者さんで非常に死亡率が高いとい
うデータであります。他方でICUを併設している施設、あるいは運営形態2というのは救急病
院で専属医がいるというストラクチャーのあれですけれども、こういうストラクチャーでICU
を併設していたり、あるいは専属医がいる施設は死亡確率が低いというデータであります。
 救急に関しましては、ストラクチャーの問題等もいろいろ議論をされておりますけれども、諸
外国の事例を見てみましても、かなりストラクチャーを重視した評価が救急に関してはあるよう
ですので、こういうデータも何らかの形で使えるのかなと思っています。以前この分科会の委員
をされていた竹田先生のオーダーに従ってやっている分析ですけれども、そのときのお話としま
しては、救急入院に関して人工呼吸器を付けるような患者さんをどのくらい扱っているかがその
救急部門の重症度をある程度反映するという指標ではないかというサジェスチョンに従って分析
をした結果ですけれども、呼吸不全等にかなり有意差が出ておりますので、そういう意味では現
場の先生でありました竹田先生のサジェスチョンにかなり沿った結果ではないかと思います。
 8ページ目からは、諸外国でどういう症例がいわゆる診断群分類における評価から除かれてい
るかを示したものです。まず特殊例としましては、最初はCMS―DRGといいまして、アメリ
カのメディケア、メディケイドで採用されている、いわゆるフェッター教授が最初につくった分
類で、今も使われているものですけれども、その中で見ますと、気管切開、臓器移植は特殊例と
いうことで、まずこの診断群分類の評価から外れます。
 その後、MDCに分かれている部分ですが、その中で新生児、HIV、多発外傷というものは、
CMS―DRGの分類による評価からは外されます。やはり新生児とかHIV、多発外傷は必要
量が症例によってばらつきますので、こういう値になっているようです。
 分類不能例が5つあります。これは何かといいますと、通常はごみ箱分類と呼ばれておりまし
て、これが多い施設はいわゆるコーディングのデータ管理の状況が悪いということで、マイナス
の評価を受けるという指標になっております。
 AP−DRGも同じような扱いになっております。これもいわゆるHIVとか新生児とか多発
外傷が除かれていますし、マルチプルにいろいろなCC、併存症とか続発症の発生についてはD
RGが別に分かれているようです。ただ、このAP−DRG自体は諸外国に言わせますと、ベル
ギーとかかなり限られた国でしか使われていませんので、これはそんなものだと思っていただけ
たらと思います。ただ、同じように気管切開とか臓器移植のようなものは、特殊な例ということ
で最初からいわゆる診断群分類の評価からは外れております。
 次がAPR−DRGといいまして、これはオーストラリアのAR−DRGも全く同じ構造であ
るわけですし、ドイツで使われているDRGもこの構造になっておりますけれども、これでも最
初のところでは特殊例ということで、気管切開、臓器移植、多発外傷は除かれるという形で分類
をつくっておるようであります。分類不能例というのは別に分けておりまして、それはごみ箱分
類ということで、各病院の診断群分類に関連するデータの制度管理の指標として使われていると
いうことになっております。
 ただ、これに関しまして言いますと、かなり諸外国の場合には医療施設や機能分化がかなり進
んでいるという前提であります。あとはやはり専門医制度がありますので、分けるところが楽な
部分はあるのですけれども、そういう事例であるということを含み置きいただきまして、これを
読んでいただけたらと思います。
 以上であります。

○小山分科会長
 ありがとうございました。
 今の松田委員の説明につきまして、何か御質問、御意見がありましたらお願いいたします。い
かがでしょうか。
 私だけかもしれないですけれども、これは具体的な数字が並んでいますが、どういうふうに読
むのですか。2ページ目のB、標準誤差、OR、95%信頼区間、有意確率とありますね。これ
はどういうふうに数字を読んでいったらいいですか。例えばCCIのことについて、御説明をい
ただきましたけれども、この数値はどういうような意味づけで読んでいったらいいのですか。

○松田委員
 ロジスティック回帰というのは、この死亡が発生するのにその要因がどのくらい関係している
のかをいわゆるオッズ比で計算を出すものです。例えば性のところを見ると、これはそのまま出
てくる係数ですが、指数化することによって、いわゆるオッズ比として計算できるわけです。
 例えば性でありますと、これはデータが−0.223ですけれども、これをシス変化していた
だきますとオッズ比になるのですが、0.800ということで女性であると男性に比べて20%
ぐらい死ににくい。ただし、95%信頼区間、オッズ比の信頼区間は0.628〜1.019と
いうことで1をまたいでいますので、これの有意差はないということで、有意確率が0.071
ということで、0.05を有意水準とすれば、これは有意ではないということになるわけです。
 Charlson’s Comorbidity Indexに関しましては、この辺がなかな
か難しいのですが、これはどちらかというと多重ロジスティックになりますので、係数が1上が
るごとに0.294、係数が付くということで、これをオッズ比にしますと1.34人というこ
とですので、このくらいのものになるということであります。
 要するに、これによって何倍、オッズレシオのところが1.007とか1.342というのは、
そのスコアが1つ上がることによって何倍上がるのかということを示しているということです。
有意確率を見ていただいたら、有意確率をもっと簡単に言うとすれば、データのところの係数と
プライマイナスと有意確率を見ていただいて、マイナスのところで有意であれば、それだけ死に
にくいと。プラスのところで有意であれば、それが高いほど死にやすいというものを示したもの
です。
 それ以降はいわゆる通常の重回帰分析ですので、係数が1つ上がるごとによって在院日数がど
れだけ延びるのか。医療費が何点上がるのかということを示しています。これもプラスマイナス
で簡単に見るのであれば、プラスマイナスと有意確率だけを見ていただければよろしいかと思い
ます。
 
○小山分科会長
 ありがとうございました。
 よろしいですか。どうぞ。

○樫村委員
 多発外傷が多分議論されていかなくてはいけなくて、ここから外れるというのも非常に現実に
即していると思うのですが、一番これから多分問題になるのは多発外傷の定義を諸外国がどう考
えているのかがもしおわかりでしたら、教えていただきたいです。

○松田委員
 これは多発外傷の定義がございます。日本と一番違うところは、向こうはいわゆる外傷の重症
度のスコアを取っています。日本はこれはAISとか取ったのですけれども、何%くらいか先生、
覚えていますか。

○藤森委員
 5%ぐらいです。

○松田委員
 5%なかったんですね。入れていただいているデータがなかったので、そもそも重症度がわか
らないので、あれをきちんと入れていただけると、多発外傷はかなり明確に定義できるのですけ
れども、これは多分、私よりも相川委員の方がお詳しいと思いますが、結局それを外傷の数だけ
でやってしまうと、擦過傷プラス何とかで全部。

○樫村委員
 ただ病名を書けばいいというような状況になってくるのが困るかなと思うものですから。

○相川委員
 多発外傷の重症度評価にはAIS、Abbreviated Injury Scaleとい
うのが国際的に使われているわけですけれども、今回、施設にAISのデータを出すようにお願
いしたけれども、データが出てこなかった。データが出てこないのは、ICD10とAISで、
身体の部位分類が違っているんです。ですから、ICD10でやるとAISのスコアリングはで
きなくなってしまう。
 例えば下肢と言っていても膝から下と上とで分けているとか、ということで日本救急医学会が
ICD11とAISと10と両方の換算表をつくるような形でICD11に提案しているところ
です。これは日本病院会などを通してですけれども、提案が受け入れられれば、AISのデータ
が出てくると思いますが、これはあと1〜2年かかるかもしれません。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかに何か御意見はございますか。

○美原委員
 重箱の隅をつつくみたいで教えていただきたいのですが、今日のデータのD−2−2の6ペー
ジの医師密度の分布図がありますね。これは分布図を取って有意ですと言っているのですが、医
師密度の例えば初期研修医と5年以内のと同じ数が入っていて、互いに独立していないわけです
ね。こういうようなことに関して有意差を取る数学的なというか、統計学的な意味があるのでし
ょうか。あるいはその次のページの外保連手術指数もX軸とY軸がそれぞれ全く同じものが入っ
ているわけですから、当然有意なのは当たり前なので、こういうような統計は意味があるのか、
専門の先生に教えていただきたい。私らがこういうことをすると、すごくしかられたものですか
ら。

○小山分科会長
 これはどなたに聞けばよろしいですか。緒方先生、お願いします。

○緒方委員
 片方の変数の中にもう一方の変数が入り込んでいるので、完全に独立ではないので、普通の相
関係数で有意差を取っても、余り意味はないです。相関があるのが当たり前ですので、これは工
夫が必要です。

○美原委員
 ですから、やはりこういうような会議のときに、この間もお話をしたのですが、数学的なこと
をしっかりやっておかないと、つつかれるときはつつかれると思うので、気を付けた方がいいと
思いました。

○緒方委員
 ただ、この場合は、ここで言いたかったのは、有意な相関があるというよりは、こちら側でX
で取ってもYで取っても同じような代替指標として使いますよということを言うのであれば、こ
れで十分かと思います。

○美原委員
 わかりました。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかに何かありますか。ないようでしたら、ちょうど時間となりましたので、本日の議論は以
上としたいと思います。
 その他、事務局から連絡事項はございますでしょうか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 次回の開催でございますが、11月30日水曜日とさせていただきたいと思います。

○小山分科会長
 ありがとうございました。それでは「平成23年度第9回診療報酬調査専門組織・DPC評価
分科会」を終了させていただきます。
 本日はお忙しい中、どうもありがとうございました。これにて終了いたします

17:01閉会         


(了)
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