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2011年11月17日 第23回社会保障審議会医療部会議事録

医政局総務課

○日時

平成23年11月17日(木)10:00〜12:30


○場所

厚生労働省省議室(中央合同庁舎第5号館9階)


○議題

1.医療提供体制のあり方について
2.次回の診療報酬改定に向けた検討について
3.その他

○議事

○医療政策企画官 おはようございます。定刻になりましたので、ただいまから第23回「社会保障審議会医療部会」を開会させていただきます。
 委員の皆様方におかれましては、お忙しい中を御出席くださいまして、どうもありがとうございました。
 まず初めに、新しく委員におなりの方を御紹介申し上げます。
 日本労働組合総連合会総合政策局長の花井圭子委員でございます。
○花井委員 花井でございます。どうぞよろしくお願いいたします。
○医療政策企画官 また、本日の御出欠について御報告申し上げます。
 本日は、代理の方に御出席いただいておりますが、山崎學委員が御欠席でございます。
 また、相澤孝夫委員、上田清司委員、光山由一委員から御欠席との連絡をいただいております。
 それでは、議事に入ります前に、お手元の資料の確認をさせていただきます。
 お手元に議事次第、座席表、委員名簿のほか、資料1−1、1−2、1−3及び1−4、資料2−1、2−2及び2−3、参考資料をお配りしております。不足がございましたら事務局までお知らせください。
 事務局からは以上でございます。
 以後の進行は部会長によろしくお願いいたします。
○齋藤部会長 おはようございます。まず、いつものことですが、委員欠席の際の取扱いですが、代わりに出席される方の扱いで、事前に事務局を通じて部会長の了解を得ること及び当日の部会において承認を得ることにより参考人として参加し、発言をいただくことを認めることとしております。
 本日の会議につきまして、山崎學委員の代理として、日本精神科病院協会副会長、長瀬輝誼参考人の御出席をお認めいただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。
(「異議なし」と声あり)
○齋藤部会長 ありがとうございました。
 それでは、議題に移りたいと思います。
 今日は非常に多くの審議事項があります。まず、医療提供体制の在り方について意見交換を行い、次に、次期診療報酬改定の基本方針の検討について意見交換を行いたいと思います。
 途中退席を予定されている委員におかれましては、この順序にかかわらず御発言をいただいて構いませんが、その場合については、その意思を明示されてから御発言をいただきますようお願いします。
 それでは、事務局から説明をお願いします。
○総務課長 それでは、私の方から、最初の議題になります「病床区分の見直しについて」の資料の御説明をさせていただきたいと思います。
 お手元の資料で右肩に資料1−1、表に「病床区分の見直しについて」と書いてある資料がございます。こちらを中心に御説明いたしますが、この関係は参考資料として、参考資料1、参考資料2、参考資料3というものを別途添付させていただいております。この病床区分の見直しについては、本医療部会で3月に御議論いただきました。そのときの資料が参考資料1ということで少し厚めのホチキスでとめた資料でございますが、これを改めてお配りをしてございます。このときの議論の概要を後でまた資料1−1の方で御説明します。細かい資料の方は、こちらは既に御議論いただいていますので改めてここで御説明はいたしませんが、参考資料として御配付をしているということでございます。
 この関係では、参考資料2として、これも部会で御紹介いたしましたが、税と社会保障の一体改革の関係の資料は併せて参考としてお付けしております。
 参考資料3として、中医協の関係の資料で関連するところを併せて御参考までに添付してございます。
 それでは、資料1−1にお戻りいただきまして、資料の御説明をさせていただきたいと思います。表紙をめくっていただきますが、この病床区分の見直しの関係は3月の医療部会で御議論いただきました。そのときの資料の一部でございますが、もう皆様方に御案内のとおりでございますが、現在の医療法の中で病床区分がどうなっているかということを改めて1ページ目と2ページ目に記してございます。
 いわゆる一般病床と療養病床というもの、精神、結核、感染症という形の病床が法律上位置づけられているというのが1ページ目にございますが、この関係の経緯を振り返ってみますと、2ページ目にありますように、制度の発足当初は、精神、伝染病床、結核病床以外、その他の病床という形で位置づけられていたわけでございますが、それがこの資料の真ん中から少し下辺りですが、平成4年、長期にわたり療養を必要とする患者さんに対する病床として、療養型病床群というものが平成4年に位置づけられたわけでございます。
 その後、この経過を踏まえ、更に平成12年に長期にわたり療養を必要とする患者さんは療養病床という形、それ以外のものを一般病床という形で、それぞれ医療法上の許可という形になるわけですが、病床を区分して、患者の病態にふさわしい医療を提供していこうということが平成12年にまず第一歩として行われたというのが経緯でございます。
 こうした経緯を踏まえて、3月に現状を紹介しつつ御議論をいただいたわけでございますが、この病床の機能分化に関して3月に御議論いただいたときの論点といいますかお示ししたものの概要を示したのが3〜4ページ目でございます。
 4ページ目をごらんいただいた方がわかりやすいかと思いますので、現状と課題ということで、大きくは現状に関する課題として4つほど枠で囲ってございますが、こちらをお示ししながら御議論いただきました。
 1つは、医療法上は慢性期医療を担う療養病床というものが位置づけられるわけですが、それ以外は急性期医療を中心として担う一般病床という形で、大まかな機能分化は行われたわけですが、同じ一般病床の中でも多様な患者さんを対象とするものが存在するということで、必ずしも医療提供体制における機能分担というのが明確になっていないということ。
 右側の方に移りますが、国際的に見ると人口当たりの病床数は諸外国に比べて多くなっているということで、病床当たりのスタッフ数という点では、外国と比べて少ないということ、急性期病床、日本では一般病床ということになるわけですが、比較すると平均在院日数は諸外国と比べて長いといった状況になります。
 下の方に移りますが、そういう中で平均在院日数は徐々に短縮が進んでおりますが、病床当たりの従事者も徐々に増えているということはありますが、インフォームドコンセントの実施あるいは医療安全の確保、更には医療の高度化というものが相まって、医療機関・スタッフの業務は増大をしているという状況になります。
 下の方の右側ですが、後方機能の不足ということですが、急性期の治療を経過した患者さんに対する社会、家族の復帰支援、あるいは地域生活の支援において、急性期治療を経過した重症の患者さんの受け皿となる病床、あるいは在宅療養を支える機能というのが不足している、こんな現状にあるということで、論点としては、患者さんの病期、ニーズに応じた資源を集中的に投入する、あるいは診断・治療技術の進展に対する対応、医療提供体制上の役割の明確化という観点から、一般病床について、果たすべき役割、有する機能について分化をすべきではないか。また、機能分化をより効率的に進めていくためにどんな方法が考えられるかといった点を論点としてお示ししております。
 従来、慢性期の医療に着目した病床機能の明確化というのが行われてきたわけですが、医療資源の集中投下のより必要な重症患者さんへの急性期医療の機能強化、急性期医療から引き継ぐ病床の確保の必要性といったことを踏まえた在り方を考えてはどうかといった論点をお示ししてございます。
 こういった論点に対して、3月の医療部会での御議論でございますが、5〜7ページにかけて、その際の委員の先生方の御意見を整理しております。それぞれの先生方の個々の意見とともに、それらを全体としてどんな方向の議論であったかというのをそれぞれのページの一番下のところに枠で囲って要約をしております。
 まず5ページ目でございますが、機能分化、機能の明確化という観点でございますが、それぞれの先生方の御意見はごらんいただいたとおりでございますが、全体としますと、下の枠囲みにございますが、一般病床について機能分化を進め、あるいは機能の明確化を図り、それを患者の方あるいは国民の目からもわかりやすく明らかにしていくべきではないかという御意見であったと思っています。
 2点目、6ページ目になりますが、患者の病期、ニーズに合わせた人員配置の見直しという観点でございますが、こちらは全体として見ますと6ページ目の下の枠囲みになりますが、患者の病期、ニーズに合わせた人的資源の集約化が必要であり、急性期の医療に手厚く配置をしていくべきではないかという御意見であったと思っています。
 3番目の論点、7ページ目になります。急性期医療から引き継ぐ医療の関係でございます。急性期のみならず、急性期医療から引き継ぐ医療や在宅医療についても、機能分化・強化が必要ではないか。また、地域の実情に即した対応というのも必要ではないかといった御意見があったと思っております。
 こういった前回の医療部会での御議論を踏まえまして、更に今回もう少し前に進めた議論をいただきたいわけですが、8〜9ページ目にかけて、論点としてお示しをしてございます。
 3つほど挙げてございますが、患者さんの疾病の状態に応じて、良質かつ適切な医療を効率的に行われるよう急性期の医療の資源の集中投入、あるいは急性期・慢性期医療の機能分化・強化ということで、入院医療の機能の明確化、強化を図るということ、その機能を国民あるいは患者さんの目でわかりやすく明らかにしていくという必要があるのではないかということであります。
 こういった方向性は従来からもいろんな形で進められてきたわけですが、これを医療法上もう少しはっきりして、方向性に沿って取り組む姿勢を明らかにするということで、国、都道府県、更には医療機関が病床の機能分化の推進に関してどんなことが求められるかという役割を明記する。責務規定というような意味でございますが、そういったことを進めてはどうかという点について1点目の御議論をいただきたい。
 2点目、2つ目の○ですが、特に急性期の医療については、税と社会保障の一体改革においても、医療資源の集中投入を図るということが示されておりますが、医療従事者の負担の軽減あるいは専門医の集約により医療の質の向上、早期の社会生活の復帰が可能となることも期待されるということで、こうした機能分化・強化を推進する取組みの一環として、医療法上も一般病床について、新たに急性期医療を担う病床というものを病床群(仮称)ということで示していますが、医療法上、そうした急性期医療を担う病床群を位置づけるということについてどういうふうに考えるか御議論いただきたい。
 3番目の○でございますが、急性期医療から引き継ぐ亜急性期の医療についても、機能分化・強化が必要ということでありますが、病床の機能が急性期対応として比較的一致する急性期病床と異なり、亜急性期等の病床は、現行の診療報酬上の評価もさまざまということで、多様な機能を有している中で、そういう段階で制度上位置づけることについてはどう考えるかということについても御議論いただきたいと思います。
 9ページ目、仮に急性期病床を制度上位置づける、医療法上位置づけるとした場合について、その場合の論点について併せて御議論いただければと思ってございます。
 1番目でございますが、法的な位置づけ。現在、先ほど申しましたように一般病床と療養病床という形で医療法上は、いわゆる許可病床という形で位置づけがされておりますが、今回、急性期の病床を仮に位置づける場合について、従来と同様な許可病床という形で位置づけるのはなかなか現状では難しいのではないかと考えております。そういう意味では、仮に位置づけるとしても、従来の許可病床という形ではなくて、例えば都道府県知事による認定というような仕組みをしてはどうか。
 ※のところに書いてございますが、従来の一般病床については、人員配置基準あるいは構造基準に基づいて、都道府県知事の許可という仕組みになっております。裏返しますと、許可を受けなければ入院治療を行えないという意味で厳しい規制になっているわけでございますが、今回仮に急性期の病床群の認定という仕組みを位置づける場合には、そういった許可ではなくて、むしろ現行の一般病床を前提とした上で、その上に1つ上乗せ的に認定をする仕組み。したがって、認定が仮にない、あるいは認定が取り消されるという状態になっても、急性期医療を行うことが医療法上直ちにできないという仕組みではないという形で、むしろ規制というよりも機能分化を医療法上推進する、後押しをする仕掛けとしてこんな仕掛けを導入してはどうだろうかという点について併せて御議論いただきたいと思います。
 この場合の仕掛けとして、どういう要件で従来の規制とは違う推進する仕掛けとして設けるかということでありますが、その場合の仕組みとして、2番目の○、許可病床の場合には人員配置、構造基準ということで許可という仕組みを取ったわけですが、今回、許可ではなくて少し後押しする認定のような仕組みもございますから、そういったことも考慮して、人員配置、構造基準だけではなくて、病床群において急性期の患者に適切な医療が効率的に提供されているかどうか。具体的には患者さんの疾病・病態あるいは加療内容といった機能について、認定の要件としてはどうかということでございます。
 現行も診療報酬によって一部機能に着目して評価が行われているわけですが、こうしたことを医療法上も仕組みを設けることで、他の政策手段と連動して医療提供体制の機能分化・強化ということが進められるのではないかということについても併せて御議論いただきたいと思います。
 3番目の○ですが、急性期病床群の認定の仕組みについて、継続的にそれを満たしているかどうかを確認するための仕組み。例えば更新制といったようなことを導入することについてどう考えるかということでございます。
 4番目の○ですが、診療所の取扱いでございます。こうした急性期の病床群を位置づける場合について、診療所についてどんなふうに考えるのか。現在の診療所の一般病床については、人員配置基準も設けられていないということでございますが、そういった現状を踏まえながら、仮に急性期の病床群ということについて診療所をどういうふうに取り扱うことがいいかという点についても御議論いただきたいと思います。
 以上が論点としてお示ししてございますが、10ページ目に少し大まかなイメージとしてお示ししてございます。急性期病床群を仮に位置づける場合のイメージでございますが、現在、一般病床は約104万床ございますが、この一般病床について、急性期病床群という形で上乗せ的な仕組みとして知事認定、確認するための更新制といったものを導入してはどうか。
 想定される患者さんということで、いわゆる急性期病状が不安定で、症状の観察など医学的な管理が日常的に必要な患者さんというものを想定していますが、こういった方に手厚い医療、ふさわしい医療が提供できるような仕組みをわかりやすくお示しをするということについての御議論をいただければと思っております。
 事務局からの説明はとりあえず以上でございます。
○齋藤部会長 ありがとうございました。
 以上の説明や資料、参考資料もありますが、それを踏まえつつ、委員の皆様から御意見を伺いたいと思います。いかがでしょうか。
 どうぞ。
○横倉委員 5ページに私の以前のときの意見を記載していただいておりますけれども、いわゆる医療法上である程度規定するという意味合い、一見すると非常にわかりやすいように見えるようになるわけでありますけれども、実際、国民の皆さんが病気になられたときに、急性期の病床の場合はどうしても在院日数という縛りが出てきます。そうすると、次のステップ、次のステップというふうに動かなければいけないときのだれがコーディネートするかというような問題まで非常に大きな問題であろうと思っておりますので、先ほど御説明がありましたが、まず医療法でこれを規定する意味合いがどこにあるのかが質問の1点。
 現在は診療報酬上でいろいろ設定をしているのですが、それで不十分なのかどうかということ。それとコーディネート機能をどうするかというようなこと。そういう点についてのお考えを事務局にお聞きしたいと思います。
○齋藤部会長 それでは、事務局の方から。
○総務課長 今の御指摘は、医療法と診療報酬の役割という点だと思っておりますが、この点も委員の先生方に御議論いただきたいと思っております。病床区分の経緯を2ページ目にお示ししておりますが、大まかに言いますと、医療法と診療報酬というのは、ある意味で車の両輪ということで、お互い相まって医療提供体制を進めるべきものなのだろうと思っています。
 そういう意味で医療法がある種、土台というのでしょうか、医療法はなかなか細かいことを規定する、診療報酬のような詳細を規定するものではないと思っていますが、ある面では大きな方向性を示す土台になるものだと思っております。そういう点で、今回、病床の機能分化という大きな方向性を1つ示した上で、更に具体的には診療報酬の議論というものにつなげていくということではないかと思います。
 もう一つ、コーディネート云々のことがありますが、病床区分をどういうふうに再分化していき、その中で患者さんにどうわかりやすくするかという点についても、医療法で位置づけることについてわかりやすくなる分、ただ、それだけでは必ずしも不十分な部分、そこは全体として取り組まなければいけないものだと思っていますが、繰り返しになりますが、医療法というのはある種の土台として位置づけるという役割を持っているものではないかと思っております。
○齋藤部会長 そうすると、医療法上で位置づけるということは、時代の流れとして機能分化ということを明確にする1つの象徴的な考え方という考えですね。
 どうぞ。
○横倉委員 勿論、土台として、方向性は理解ができると思うのですが、これを急にやった場合、それこそ2次医療圏の中で急性治療のできる場所がなくなるようなところができはしないかという心配が1つ。
 今回の東日本大震災の後の医療復興を見ていましても、まだいろんな問題が起きて、ある程度集約化は必要ですけれども、集約し過ぎたために起こる弊害ということへの目配りはどうするかということも十分考えておく必要があろうかと思っています。
○齋藤部会長 ほかにいかがでしょうか。
 まず日野委員から、どうぞ。
○日野委員 9ページに急性期病床群という概念を御説明いただいているのですが、この急性期という概念の前に、我々の間でも急性期というのは何を意味するのかコンセンサスがないのです。ですから、もう少し下の方に定義らしきものが書かれていますが、この定義はとてもこれが急性期を示しているとは思えなくて、例えば心筋梗塞にしましてもさまざまです。これからたどるコースもさまざまですから、急性期病床群というところにどれが当てはまるのかというのは我々にはこれからは見えてこないので、もっと議論を詰めてほしいと思います。
 もう一つ難しいのは、下の方に書かれています機能を評価する仕組みというのですが、医療機能を評価するというのは、ある医師が医療を行っていて、複数の医師かもわかりませんが、それを評価するという行動は非常に難しいです。
 ですから、簡単に良質の医療をと口では言いますが、良質の医療が行われているか、行われていないかという評価は大変難しいということを認識していただいて話を進めていただければありがたいと思います。
 以上です。
○齋藤部会長 事務局、そこの9ページの真ん中の「機能に着目した評価の導入」のところに、「現行の診療報酬において一部機能に着目した評価を行っている」と文章がありますね。それを具体的に説明していただいた方が。今は一般的に機能の評価というのは非常に難しいと思うのですが、既にどんなことをやられているか説明願えますか。
○総務課長 私どもが想定しておりますのは、10ページ目の右側のところに診療報酬の大まかな今の仕組みをお示ししていますが、この中でオレンジの点線の枠囲みのところで、幾つか専門病院、一類感染症とか、救命救急とか、特定集中治療室とか、診療報酬の仕組みは書いていますが、こういったものが1つ機能に着目した評価ではないかと想定しております。
○邉見委員 少し事務局に御質問したいのですが、一般病床を急性病床に分けたら、残りは10ページの右側にある括弧の分が多分イメージにあるのかなと思うのですけれども、一般病床以外の病床は上の平成12年の療養病床に皆行くわけではないですから、一般病床の中の急性期病床以外の病床というもののイメージを教えてほしいというのが1点。
 2つ目は、病棟単位だろうと思うのですけれども、看護ユニットというか、40床、50床。50床しかない1病院、1病棟のようなところであれば、前にこの会で西澤先生がおっしゃった地域一般病棟みたいにこんがらがってみんな混在しているというものは病床で認めるのか。病棟ではなくて一般病室的な、単位がどういうものなのかというのは、1つの病棟の中でも病床と書いていますから認めるのかというのが2つ目です。
 3つ目は先ほどの日野先生と同じなのですが、急性期病床の定義です。例えば心筋梗塞の話が出ていますが、心筋梗塞が来た場合、慢性期の病院でもエコーぐらいはすると思うのですが、そこでカテーテルとかPCIとかグラフトの手術とか、そういうような具体的なものをみんな一つひとつにある程度やっているのか、単なる日にちとか、今までは人員とかそういうストラクチャー評価でしたが、ファンクション評価になるとなれば、やっていることを一つひとつ評価していかなければいけないのだろうと思うのですが、その3つの点について御質問したいと思います。
○齋藤部会長 事務局、どうぞ。
○総務課長 急性期以外の病床のイメージということですが、1つは先ほど10ページ目で診療報酬の評価をオレンジで囲んだ以外のところというのが想定されるものでございますが、別の資料で申し上げますと、参考資料2、税と社会保障の一体改革の関係の資料でございますが、3ページ目、現行と2025年の将来の絵姿を示しているものでございます。将来、2025年には高度急性期、一般急性期、亜急性期、長期療養とか大まかな少し細かい区分を目指しているイメージになっておりますが、今回のイメージは、一般病床が今ひとくくりになっているものをいわゆる急性期、この図で言いますと高度急性期、一般急性期のところを1つ色分けすると、大きく2区分にするというようなイメージで考えております。
 2番目の病棟単位かどうかということでございますが、確かに御指摘のように、今回のように急性期の病床を位置づけて、一定程度手厚い人員配置基準ということで、それにふさわしい患者さんにふさわしい医療が提供できるようにということを考えますと、一定の規模というのでしょうか、おっしゃるように1つは病棟というのが1つの基本になるのではないかなというイメージは持っております。ただ、この点もこれから詳細を議論するときに御議論いただきたいと思います。
 御指摘のように地域によっては大きな病院があって、その中ではいろんな患者さんがおられるという中で、果たして病棟だけの区分でいいのか、場合によってはもう少し小さめな区分も考える必要があるのかどうか。
 ちなみに申し上げますと、先ほど歴史的経緯の中で療養型について病床群を設けたときがございますが、そのときには病室単位というものでくくられていたという経緯もございます。ただ、これがすべてこういう形でいいのか、あるいはある種の地域ごとに考えるべきなのか、こういうことも含めて御議論いただきたいと思っております。
 急性期の具体的なイメージでございますが、ここで申し上げます急性期というのは、医学的に言うところの狭い意味の急性期という疾患が緊急である、あるいは救急医療だけを対象にするという形ではなくて、いわゆる高密度な手厚い配置、高密度な医療を必要とする患者さん全体をイメージしてございます。
 例えば心筋梗塞によって入院した患者さんや、手術後の患者さんのように状態が不安定で症状の観察などに医学的管理が必要な方あるいは傷の処置などの治療を日常的に必要とするような方といったようなものをイメージしております。いずれにしても、具体的に定める場合には、もう少しきちんとした御議論を更に深めなければいけませんが、全体としてのイメージはそんなようなイメージを描いております。
○齋藤部会長 どうぞ。
○西澤委員 いろいろ質問とか意見等々もあります。まず質問ですが、9ページの2つ目の○、機能に着目した評価の導入のところですが、下から2行目、人員配置や構造設備基準だけでなく、機能を評価する仕組みを設け、他の政策手段と連動して医療提供体制の強化に取り組む。この「強化」というのはどういう意味かをまず教えてください。
○齋藤部会長 どうぞ。
○総務課長 機能分化の推進という趣旨でございます。
○西澤委員 ちょっと意味がわからないのですが。
○総務課長 失礼しました。他の政策手段というのは、診療報酬等の手段を想定していますが、そうした診療報酬と相まって医療提供体制の機能分化、患者さんにふさわしい医療が提供できる医療提供体制を目指していくということを表現しようとしております。
○西澤委員 医療法というのは法で、先ほど言われたように、一番大きな土台です。今までは人員配置とか構造基準というもので、できるだけ緩く余りそれで縛られないようなものをつくってきた。法ですから、それに違反した場合にはそれなりのペナルティがあるということです。ですから、この文章は、強化というのはイコールペナルティと読めてしまいます。
 私たちはこれから国民に医療を提供するときに、機能分化は必要だと皆一致していますが、それを法等で細かく縛ることをしてしまうと、逆に現場は動きづらいのです。ですから、機能分化するときにはできるだけ現場で地域のニーズ等々に合ったやり方で、現場が動きやすいようにするのが一番大事だと思います。
 そういうことではどうも今回、法で強化するというか、規制を強化するという方向に見えてしまって、その辺りに違和感があります。例えば認定という仕組みを入れる。しかし、認定はなくても急性期医療はできると書いておりますが、その辺りと最後の方の提供体制の強化というと、どうも相反するようです。ある程度フリーハンドで自由に認めるよと言っておきながら、このような強化という名の下の規制が働きますと実は認めないとかそういうこともあるかなと。こういう辺りはもう少し議論、機能分化というものを医療法という土台でどこまで規定するか。これは現場が動きやすいように、医療提供体制というのは地域ごとに違いがありますから、地域の実情に合った提供体制をつくれるようにする、そういうことを踏まえた議論が必要だと思います。急に出てきて、まだ議論が足りないと思っています。
 基本的には私も機能強化と連携ということは大賛成です。ですから、それをより進めるためにどうしたらいいかということ、医療法でどこまでやるか、ほかの法でどこまでやるかということを含めた議論をもう少しした方がいいと思います。
○齋藤部会長 ちょっと待ってください。
 加藤委員、どうぞ。
○加藤委員 私も同じ意見でして、今、議論がまだ熟していない間にどうしてもこれを医療法で改正しなければいけないということを煮詰めていくにはちょっと早いのではないかという気がします。先生の意見と同じです。
○齋藤部会長 花井委員、どうぞ。
○花井委員 質問と意見を述べたいと思います。
 質問は、やはり今の9ページのところなのですが、急性期病床群というものを新たに設けまして、許可から認定にするということになっているのですが、その下の※印のところですけれども、認定がなくても急性期医療を始めとした治療は可能である。そうすると、認定を設ける意味合いが何なのかよくわからないというのが1つで、そこを教えていただきたいということと、下のところに更新制の導入となっていますが、認定について更新制を導入する。認定がなくてもできるとしていて更新制というのは一体どういうことなのか少し教えていただきたいと思います。
 最後のところの診療所ですが、仮に急性期病床群を設けるとしたらということですが、やはりその場合、仮に設けるというようなことになれば、やはりほかの病院と同じように人員配置基準等、そこの条件というのは同じようにすべきだろうと考えております。
 以上でございます。
○齋藤部会長 それでは、事務局、今の質問に答えてください。
○総務課長 今の御質問についてお答えをしたいと思います。
 確かに少しわかりにくいのかなと思いますが、わかりやすく言えば、緩やかな規制ではないと御理解いただければいいと思うのですが、いわゆる従来の仕組みは許可ということになりますから、その許可が取り消されれば、あるいは許可がなければ、そもそも医療法の病床として機能しない、したがって治療できないという仕掛けになるわけですが、今回はそういう仕組みの厳しい規制ではなくて、むしろ先ほども少し申しましたが、機能分化を進める、従来の医療法ではない仕掛けなのでわかりにくいのですが、機能分化を進めるための推進策としてこういう仕掛けを規制ということでなくて、言わば推進措置というような仕掛けで導入してはどうかという趣旨でございます。
 そういう意味で1対1に対応して病床群が取り消されれば直ちに治療が行えないというのではなくて、全体として患者さんにふさわしい機能、病床というものをわかりやすく提供していくという推進策としてこういう仕掛けを導入してはどうかという趣旨でございます。
○齋藤部会長 いかがでしようか。
○横倉委員 今、診療所に御意見がございましたのでいいですか。診療所の一般病床は、現在、医療法上は人員配置基準はない。しかしながら、診療報酬上はしっかりした基準は持っております。急性期医療をやられている診療所というのは、それ相応の人員配置は当然行ってやっているという現状がございます。ですから、もし有床診療所の急性期病床群ということの書き込みをされるならば、当然、有床診療所を医療法上に位置づけなければいけないという話になる。現在は今、何も位置づけがないわけですから、診療所で病床を持っているだけですから、そこら辺も併せて考えていただきたいということと、既に人員配置基準は、診療報酬上はしっかりしたものがあるということだけは御理解いただきたい。
○中川委員 提案ですけれども、急性期病床群、社会保障・税一体改革成案で、急性期医療への医療資源の集中投入と平均在院数の短縮を目指しているのだとなっていますが、閣議報告された一体改革成案に基づいて、今回、急性期病床群が提案された、それを医療法に位置づけようとしていると理解していますけれども、それでよろしいですか。
○総務課長 閣議報告と言いますと、政府・与党の一定の議論のプロセスを経た上でまとめられたものでございますので、これを踏まえて、勿論、医療部会での御議論、こうした御議論、併せた上で今回の御議論をいただきたいということでお示ししてございます。
○中川委員 繰り返しお聞きしますが、そういう議論は一体どこで行われたのですか。成案のできるまでの具体的な病床の在り方。
○総務課長 これもこれまでの御議論の中で御説明をしたかと思いますが、政府・与党の場でいろんな議論の場があって、その議論を経た上で最終的には政府・与党のとりまとめとしてこの税と社会保障の一体改革の成案ができたものだと思っています。それと並行して、この医療部会でも併せて昨年より御議論をいただいて、並行した御議論の中で今回の病床区分についても併せて御議論いただきたいということでお示ししているところでございます。
○中川委員 納得できるお返事ではないですけれども、医療部会で地域医療支援病院の在り方、特定機能病院の在り方を見直すべきだという提案をさせていただいて、継続中だと思いますが、そういうときに新たに医療法上でこういう急性期病床群というのを位置づけるというのは、ほとんど議論もないですし、余りにも拙速だと思います。
 更にその中で一貫して流れているのは、平均在院日数の短縮なのです。医療界においては、この平均在院日数の短縮というのはもう何年前から限界に来ていると言っているのです。諸外国に比べて長いという指摘がありますが、日本の医療は世界で最も優れた制度だと、システムだと評価されてきたわけです。その中で、実際に医療を担当している現場が平均在院日数の短縮は限界だと言ってきている。ようやく一般病床の平均在院日数の比較となってきましたが、今までは療養病床もみんな含めて、大まかに全部の平均在院日数という議論になっていました。
 そこでちょっとお聞きしたいのですが、平均在院日数の短期化ということが国民の健康保持にどのように寄与してきたのか、是非検証していただきたい。国民の健康という観点から見ていいことだったのでしょうか。
 例えばDPCの平均在院日数の流れを見ると、年々短縮されていますが、再入院率とか治癒率、軽快率は下がっています。特に平成15年のDPC参加病院などはそれが顕著です。そういうこともありながら、まるで平均在院日数の短縮が非常に重要な課題だと、目標だというような位置づけが脈々と流れているわけです。是非その辺のところを納得できる説明をしていただきたいなと、今日でなくてもいいですけれども、是非お願いしたいということが1つ。
 医療法では、病床の性質は位置づけても、これだとまるで診療内容を医療法で位置づけているのと同じなのです。そのことをまずお考えいただきたい。
 認可がなくてもできますよというのはおかしいです。認可をするということは、10月の医療保険部会でも言いましたが、必ず診療報酬の評価とリンクするのです。ですから、認可がなくてもできますよということは、診療報酬が低いけれども、やりたかったらやりなさいという表現だと理解できるのです。是非その辺のことも考えていただきたいなと思います。
○齋藤部会長 ほかにいかがでしょうか。
 どうぞ。
○?智委員 今日の資料を拝見いたしまして、今までは医師中心の御意見が述べられていたわけですが、患者、国民の視点に立った文言が随所に拝見できますので、このことについては理解したいと思います。
 その上で、先ほどから急性期の意味合いが議論になっておりますが、それ以上に亜急性期、ポストアキュートについて、8ページの一番下に、急性期医療から引き継ぐ亜急性期等の医療について、多様な機能を有している中で、制度上位置づけることについてどう考えるかとあります。多様な機能だけでなく、多様な理解が現在存在しているのではないか、同床異夢的なところもあるのではないかと思います。急性期、亜急性期等の関係につきまして、医療サービスを利用する側にもわかるような情報発信、区分けの整理をきちっとしていただきたいと思います。
 資料の4ページ、議論の1つ目でございます。機能分化を効率的に進める術につきまして、患者、一般国民の視点でこれだけで大丈夫という決定打はないと思いますが、医療サービスを利用する国民・患者目線で十分に機能なり分化、もう少し言えば役割と目的の本質、意義が客観的に把握できることが必要だと思いますし、十分な情報発信、啓蒙活動によって理解が進むことが必須であると考えます。情報の非対称性を残したままでは、依然として専門的な議論の渦の中から這い上がれないと思います。明瞭な病床区分となるよう、熟慮すべきだと思います。
 次の2つ目の○でございますが、掲げられた思想、考え方、目的意識につきましては賛同したいと思います。特に、医療資源の集中投入がより必要な重症者への取組み強化、急性期から引き継ぐ病床のシームレスな確保といったところを支持したいと思います。
 ○齋藤部会長 尾形委員、どうぞ。
○尾形委員 コメント1点と質問を1点です。
 まずコメントとしては、先ほど9ページのところで、医療提供体制の強化という言葉がいいかどうかわかりませんが、医療の機能分化とか連携を進めていくというときに、ここに書いてありますように、さまざまな政策手段があるのだろうと思います。
 その中で、診療報酬とか補助金とか医療法といったようないろいろな政策手段があるわけですが、その中でどういうふうに整理をしていくかという話だと思います。言葉は悪いですが、これまでしばしば診療報酬主導型というか、診療報酬が事実上医療提供体制を規定してきたような面があるように思うのですが、それは柔軟な対応ができたという意味でメリットもありますが、その一方でさまざまな機能が余り整理されない中で経済的な評価が行われてきているという面もあるように思います。
 そういう意味では、医療法の規定との間にかなりギャップが出てきているのではないかと思います。特に従来、「その他病床」とか言っていたのがようやく一般病床と療養病床に切り分けられて、更にそれを分けていくというのは1つの方向性ではないかと思います。
 以上、コメントです。
 質問ですが、その場合、ここで提案されている急性期病床群(仮称)という概念ですけれども、どうもこの言葉を聞くと、かつての療養型病床群を思い起こさせられるのですが、法的位置づけというところを見ると、許可と認定ということでかなり新しい考えが入っているように思うのですけれども、療養型病床群のときには、こういう位置づけではなかったように思うのですが、その辺、整理をして説明していただければと思います。
○齋藤部会長 事務局、どうぞ。
○総務課長 名前が少し似ているものですから、そのイメージがあるのかもしれませんが、おっしゃるように療養型病床群については、導入したときは今回のような認定の仕組みではありませんので、その意味では今回の提示させていただいているものは、従来の新しい仕組みとしてこういうことを考えてはどうかということでお示ししてございます。
 病床群としていますのは、病院全体ではなくて一定の塊を持った、先ほど病棟を基本とするのではないかという御指摘がありましたが、病院単位ではなくて一定の塊ごとだという意味で病床群という言葉を使っておりますが、従来の仕組みではない許可という観点からすると、従来の許可ではなくて、もう少し規制ということよりも推進策として位置づけるということで御議論いただければありがたいということで提示しております。
○齋藤部会長 海辺委員、それから永井委員、どうぞ。
○海辺委員 私はこちらの資料の9ページのところにある、機能に着目した評価の導入というのはすごくいいことではないかなと思っております。
 やはりアウトカム評価というのはかなりまだ難しいと思うのですけれども、どういう治療をどういう患者さんに行ったかということがちゃんと透明化するということは、非常にどんどん医療がよくなっていくことに必要なことだろうと思うので、是非推進をしていただきたいと思っています。
 あと、先生方からいろいろ出ていた急性期とか亜急性期とかの定義はどうなのかというのは、私もこの資料を受け取ったときにまず思ったことでしたので、そういう定義がはっきりしない中でどうやってこういう枠組みをつくっていくのかなというのは少し疑問に感じました。
 ただ、医療法上の位置づけにすると、がちがちになって現場がというようなお話はこういった会議の席上ではどこでも大変よく耳にするのですけれども、そうやって現場の混乱を避けて柔軟に柔軟にとやっていく余り、何年経っても変わらないではないかということがあるかなというところがあって、議論が尽くされていないということは事実だと思うのですけれども、やはり限られた時間しかない中で議論がされているという制約がある中では、どうしても熟さないところはあるのかなと思うのですけれども、要するに、のんびりと現場を維持しつつ変えていくというようなのんびりしたやり方で別に間に合うのだったら構わないのですけれども、先生方からの口からは、もう医療が崩壊しているとか、待ったなしというような言葉も大変よく聞かれましたので、そういう中で、でもこれは拙速だというと、何年経ったらこの状況が変わるのかなということは一般国民から非常に疑問に感じました。
 もう一つ伺いたいなと思った質問としましては、先ほど横倉先生が集約し過ぎた弊害ということをおっしゃっていたのですが、そういうのを具体的に言うとどうなのか。集約し過ぎた弊害なのか、実は別の要因があるのかということもあろうかと思いますので、先生がおっしゃる集約し過ぎた弊害も伺っておきたいなと思います。
○齋藤部会長 その点だけ簡単に。
○横倉委員 その点だけ。1つは、この切り分けをした場合に、いわゆる急性期病床群というものをつくった場合に、急性病床群がない地域は全国どれだけ出てくるかという推計をまず事務局でやっていただきたいということが1点。
 急性病床群の対象の患者さんがまだ今の御説明でもはっきりしないのです。今、国民の方が一番困っているのは何か。いわゆる大きな手術をした後に行く先がなかなか見つからない。特に高齢者の患者さんが多いわけですが、身体に認知症とを合併した患者さんの医療の提供をどうするか国民が一番困っておられる。そういうものが全国の地域で等しくある程度受けられる状況にあるのかどうか。それがやはり医療法という国の法律で決める以上はそこら辺の手当が十分できているかどうかということを明確にしておく必要があるだろうと思います。
 集約し過ぎたということで、この間の震災で確かに大変な被害が出ました。いわゆる1つの工場の機能が失ったために全世界の工場が動かなくなるというのも行き過ぎた集約であったのではないか。医療というのはどうしてもそこに住んでおられる人々に密着したものだから、1時間かからないと受けられないような医療もあるでしょうけれども、それが必ず1時間行かなければいけないよということが果たしていいのかどうかということ、そこら辺の急性期の患者さんがどうあるべきかという病態がはっきりしないとそういう問題が出てきますということを述べたつもりです。
○齋藤部会長 永井委員、どうぞ。
○永井委員 今の点にも関係しますが、確かに急性期医療というのはもっと強化する必要がある、これは事実だと思うのです。しかし、その後の患者さんの流れのシステムをしっかりつくっておきませんと、ある程度区分で確保したのに足りない、あるいは本当に必要な患者が入れなくなるということがあります。実際には患者さんに納得していただいて、慢性期病棟に移っていただく、場合によっては別の病院に移っていくという人の流れのシステムを同時に考えませんと、区分だけではなかなか解決しないだろうと思います。
○齋藤部会長 そのほかいかがでしょうか。まだ御発言ない方がもしおられましたら、是非発言したい方。
 樋口委員、どうぞ。
○樋口委員 私、ちょっと今日、退室しないといけないので、今の問題に最後に返ってきますので、3番目臨床研究のところを、すぐやめますから一言だけ申し上げていいですか。
 私が治験委員会とか倫理委員会にも出ていますので少しは知っていますが、勿論、素人です。ですから、本当は今の永井先生であれ、水田先生であれ、尾形先生であれ、本当は臨床研究を実践しておられる、これは後でプレゼンテーションがあるでしょうから、もしかしたら全然誤解のあるような。こういうプレゼンテーションがあったらいいなと思っているわけです。やはり日本の臨床研究について、それは日本だけではなくてどこにでもあるわけです。問題点はある。それを改善するために、今日は何かが出てくるわけですね。そうすると、原因。まさに現場からこういうところが問題なのだと、これでうまく臨床研究がうまく、今だってある程度のことはやっているのだけれども、もっとうまくやるためにはこういう問題点があるのだという原因が幾つかあるはずなのです。全部が当たっているかどうかはともかくとして。
 それに対して、その全部に対して対応することはできないけれども、今回はこの部分についてこういう形で対応することを考えましたというようなプレゼンテーションがあると、すごく素人にはわかる。
 その対応の仕方なのですけれども、多分、臨床研究の拠点病院をつくろう。例えば15。特定機能病院とか大学病院がそこにほとんど含まれているのは84あるのだそうです。ここの資料にもありますけれども、84のうち、とにかく拠点をつくって一生懸命やろう、強化しよう、機能分化だ、だから、一般的な方向としては私も賛成ですけれども、反対意見ではないのだけれども、15から外れたところはすごく意気阻喪しますね。とにかく大学病院という名を売っておきながら、拠点病院にもならない、それは一体どういうことなのだろうという話があります。
 だから、そもそもそう言うと本当は反対意見みたいに思われるかもしれないのですが、ほかの代案があるわけでもなくて、本当は田中先生に考えていただきたいぐらいなのですけれども、規制の手法自体がここのところもそうなのですが、一般病床でずっと歴史があって、今度はその中に療養病床が入り、今度は急性病床というような、どんどん再分化、機能分化はいいことですよという話になっているからそういう話ですね。病院についても、素人だったら病院としかわからないのに特定機能病院、後ですぐ出てくると思いますが、地域医療支援病院、こういうレッテルを貼って、先ほど尾形先生からもありましたけれども、それを診療報酬と結び付けながらこういうふうにどんどん再分化していって、いろんな規制を細かく細かくしていくという手法しかないのでしょうか。
 本当にその手法が実際に医療の質の改善にどれだけ効果があるものなのか。何かやっている感じだけはとにかくします。そのレッテルを貼っていって分類を細かくしていって、それぞれに対して診療報酬であれ、何であれ区別していくという手法自体の、それはこういうところではとてもやれないのかもしれない。何しろ研究班か何かつくって、あるいはレギュレートリーサイエンスというのが医学の分野では最近のはやり言葉でもあるらしいので、そういうところでレギュレーションの在り方自体をエビデンスベースでやっていただくようなことを考えていただけないだろうかということを、今日、全体の話を全部わかっているわけでも何でもないのですけれども、ちょっと感じましたので、一言だけ申し上げます。
○齋藤部会長 それでは、今、かなりの時間をかけて病床区分の見直しの議論をいただきました。さまざまな意見がありましたけれども、基本的には機能分化と連携が必要であるということは皆さん同意されたと思いますが、ただ、手法として、ここの資料にあるような急性期病床群がいいのか、あるいはすぐ医療法で制度上に位置づけることでいいのかについて、まだ今日十分な理解が得られなかったと思いますので、これは継続的な審議にさせていただきたいと思います。
 次に、特定機能病院の見直しについて御意見を伺いたいと思います。
 事務局から説明をお願いします。
○総務課長 続きまして、資料1−2「特定機能病院制度の見直しについて」という表紙の資料であります。こちらに沿って御説明をさせていただきたいと思います。これも既に医療部会で御議論をいただいておりましたので、従来の御議論を紹介しながら、それを踏まえて更に一歩どういうふうに前に進めるかということについて御議論いただきたいという趣旨でございます。
 1ページ目と2ページ目は改めて御説明する必要はないかと思いますが、特定機能病院制度の概要を記してございます。一度既にお示しして御議論いただいた資料でございますが、趣旨、役割、承認要件、2ページ目はイメージ図でございます。
 3ページ目、従来、特定機能病院についてどのような議論が行われたかの1つとして、19年7月に検討会の議論の整理がされております。それを3ページ目に御紹介をしております。
 この関係では、医療部会でも御議論いただきました、その医療部会での先生方の御意見、先ほど申しました19年の検討会での指摘事項というものを、それぞれ大きな項目ごとに4ページ以下にまとめております。それぞれのページの下のところに先生方の御意見、検討会の指摘事項の要約を記しております。
 4ページ目「1.特定機能病院のあり方について」であります。下にありますように、特定機能病院について、制度発足当初から、医療をとりまく環境がさまざま変化している中、承認要件の見直し等が必要ではないかということ。また、承認要件を継続的に満たしているかどうかということについて、実態に即した評価が必要ではないかといった御意見があったと思います。
 5ページ目、特定機能病院の中の要件として、高度医療、高度医療技術の開発・評価、高度医療に関する研修というのが大きく3つの柱にありますが、その中の高度医療の提供に関しての御意見をまとめております。
 下のところになりますが、今後の高齢社会においては、複数の疾患を持つような複雑性の高い患者さんが増えるということが予想される中、特定機能病院が担う高度な医療の提供について、他分野にわたる総合的な対応能力を有しながら、かつ専門性の高い医療を提供するということとしてはどうだろうかというような御意見があったと思っております。
 6ページ目、地域における医療提供体制の中で特定機能病院がどういった役割を担うべきかということについての御意見であります。6ページ目の下の枠囲みですが、特定機能病院について、地域の中でどのような役割を果たすべきか。例えば一般の医療機関では通常提供することが難しい診療を提供する病院として、地域医療の言わば最後のよりどころとしての役割を担わせてはどうかといったような御意見があるのでないかと思います。
 7ページ目、特定機能病院の外来の機能についてどんなふうに考えるかということに関してでありますが、下の枠囲みですが、特定機能病院における外来患者の過度の集中についてどんなふうに考えるべきか。機能分化と、それによる適切な医療の推進という観点から、特定機能病院の外来紹介率の要件等について見直してはどうかといったような御意見があったと思います。
 8ページ目、特定機能病院が担う研究についてでございますが、下の枠囲みですが、特定機能病院における研究については、論文数等によって評価することとなっているが、その質の担保にはさらなる評価の観点が必要ではないか。おおむねこのような御意見をいただいたと思っております。
 これを踏まえて9ページ目、裏表紙になりますが、今回、論点として更に2つほどお示ししております。
 1つは、特定機能病院に期待される役割自体は現在の医療提供体制においても引き続き必要とされるものであり、こうした役割機能を強化する観点から、現行の承認要件や業務報告書の内容について見直してはどうか。承認要件とともに、年に1回業務報告という形で承認要件に関わる現状について報告を求める仕組みになっておりますが、承認要件について現状に照らして見直しをするということとしてはどうかというのが1点目の論点になります。
 2つ目の○ですが、特定機能病院の承認要件を継続的に満たしているかどうかを確認するため、今、申し上げました現在は業務報告の提出というのを1年に1回求めているわけですが、更に、特定機能病院としての質を引き続き確保していることを定期的に点検するような仕組みを例えば法律上更新制といったような仕組みを導入するようにしてはどうか、こういったことについてどう考えるかという点について御議論いただきたいと思っています。
 事務局からの説明は以上です。
○齋藤部会長 それでは、委員の皆さまから御意見を伺いたいと思います。
 どうぞ。
○邉見委員 1つは外来につきましては、もうここに言い尽されたと思うのですけれども、特定機能病院の外来の患者数の多さというのが特定機能病院の機能を著しく阻害していると思われるので、これについては改善策を何らかの形で考えていただきたい。
 最後の1ページ前ですが、特定機能病院における論文等の評価というのがありますが、後で出てきますけれども、この論文が実はほとんど基礎研究の論文になっていて、特定機能病院をはかる上で大事なのは臨床研究の論文なので、臨床研究の論文を評価するというふうに視点を変えていただきたいと思っています。
 以上でございます。
○齋藤部会長 どうぞ。
○水田委員 見直しということはこういうときはいろんな医療の現状というのが変わってきますので大事なことだとは思うのですけれども、見直しの前に、今までの評価というものがどれだけやられているのかということが余りわかっていない。確かに報告は出ているかもしれませんが、それに対する評価ということをやっているのかどうかということです。それを全部にみんながわかるようなやり方でやっているのかということをきちんとして、そして見直しをやっていかないと、何年経ったからどうなんだというやり方では何にもならないのではないかと思います。
○齋藤部会長 どうぞ。
○加藤委員 2点ですけれども、今の先生の御意見とちょっと近いのですけれども、逆を裏返せば、特定機能病院という国民が余りわかっていないような仕組みの名前の病院がないと困る理由というものをはっきり明示していただきたい。それが先生の言う評価であろうかと思います。
 外来の多さについてはいろいろな要因があると思いますけれども、この委員の中では永井先生のところだけだとは思いますが、実際に特定機能病院で働いておられる先生方が外来が多いことについて疲弊しきっているのかどうか、困っているのかどうか。現場は本当にそうなのか。それをどうしても私はお聞きしたい。
 私も大学におりましたけれども、そんなにしょっちゅう外来に毎日毎日出ているわけではないので、それが非常に疲弊をするもとになっているかどうかという2点です。
 要するに、機能評価病院がなければならないという理由を示すということが1点と、外来が多いことに対しては本当に当該大学としては御迷惑なのかどうか、この2点。
○永井委員 正直申しまして、活性化の理由になっていると思います。それは、大学病院で外来を担当しているのはややシニアな人たちなのです。病棟に張り付く人たちはもっと若い世代で、その上の教職、研究職を目指す人たちが慢性疾患の研究と自分のある程度現場感覚の維持ということで外来診療をしています。実はそこは看護師さんも付いていませんので、ほとんど負担にならずに、ある程度の病院収入を確保でき、かつ勉強の場になるという仕組みになっています。
 もう一つ、特定機能病院の役割は先進医療、難病疾患だけではなくて、やはり慢性疾患の医療の在り方について提言する、ガイドラインをつくる、あるいは大規模臨床試験を主導するということが非常に重要です。それは大学病院である程度患者さんを外来で確保していないとできない。そういう仕組みを理解して御議論いただきたいと思います。
○齋藤部会長 ほかにいかがでしょうか。
 どうぞ。
○西澤委員 今の大学病院の外来の件ですけれども、ちょっと意外だなと思うのは、大学病院の外来で慢性疾患を診るということ。これは担当する先生方、シニアな先生方が病棟には行かないというか役に立たないのかどちらかわかりませんが、病棟には張り付かず、負担にならないで外来をやっている。その方々の働き場だというのであれば、慢性疾患はもっと普通の病院でやるべきで、そういう先生方をそういう病院に移して外来をした方がよりいいと思います。
 もう一つは、勤務医が非常に疲弊しているというのは、大学病院を含めた入院医療だということです。入院の方は疲弊していて若い先生がひーひー言っているのに、シニアの先生方は外来でのんびりやっているというのはいかがなものかと感想です。
○永井委員 慢性疾患を診てはいけないということはないのです。今の高齢者はたくさんの病気を持っているわけです。いつイベントを起こすかわからない。そういう人たちを2か月でも3か月でも一度は特定機能病院で見ることは意義がある。ですから、その間は是非近くの病院で診ていただきたいわけです。私も大体2〜3か月の間隔で診ています。その間に患者さんを近くの病院で是非診ていただきたいのですが、現実には行きたがらない。それはやはり医療の標準化やレベルの問題があるということは事実だと思います。
 病棟の疲弊というのは大分今よくなってきています。それはある程度役割分担ということと、コメディカルの強化ということが非常に重要です。かつて公立あるいは国立の大学病院というのは国家公務員総定員法の制約によりコメディカルを非常に減らしてきたわけです。そこが疲弊の原因であって、むしろそれをしっかり強化するということと、シニアな人たちと若い人たちがチームを組んで入院診療を行うということと、もう一つ中堅の役割は、教育とか臨床研究、基礎研究、いろいろな役割がありますので、それを担うためには私はある程度中堅シニアが外来を中心に医療を行うというのは決して問題ではないと思いますし、若い人たちの指導は行っているわけです。そういう枠組みの中で大学病院は機能しているということです。
○齋藤部会長 確かに外来患者が多いということについて言えば、患者さん側の意識もあると思うのですが、これは承認条件でも、例えば紹介率3割以上というのは非常に甘いですね。逆紹介率については全く書いていないので、これは見直しを進める必要があるという感じですね。
 どうぞ。
○横倉委員 勤務医の疲弊に外来がなっているかどうかということですが、勤務医の健康状態を調査するときに一緒にどういう部分が疲弊の原因かという問いかけをしたことがあるのです。どうしても外来診療が割と高い順に入っていました。ですから、先ほどおっしゃったように、入院医療の勤務と、それに多重することで外来勤務があるというような若い先生の疲弊度はそこに少しあるのではないかと思っていますので、永井先生の感覚と違うかもしれないです。
○齋藤部会長 齋藤委員、どうぞ。
○齋藤(訓)委員 最近、病院の外来の患者さんが大変増えてきていて、また患者さんの高齢化も進んでいるなかで、外来で働くナースたちは医療法上では30人に1人という配置で、患者さんが安全に外来にかかれるように支えているというのが現状です。私も特定機能病院の要件見直しにつきましては、是非見直しはするべきだという立場で発言します。更新制についてもやるべきだということは思っております。
 ただ、外来のところにつきましては、やはり幾らなるべく地域医療機関を受診をと言っても、患者さんにしてみれば、やはり1回特定機能病院に行ってきちんと診てもらって検査もしてもらいたいという思いがあります。患者さんの側から見ると非常に効率がいいと思いますし、どうしてもそういうニーズは出てくるのだろうなと思うのです。ですので、最初から抑制という形でハードルを設けるのではなくて、来てもいいけれども、やはり特定機能病院という場所で治療する状態ではないと判断された場合には、きちっと地域にお戻しをするという形である程度振り分けるといったような機能をもう少し強化し、機能分化を進めていくという方法もあるのではないかと思います。
○齋藤部会長 どうぞ。
○?智委員 大学病院、特に朝の外来の時間は非常に問題があるということをたびたび申し上げてまいりまして、多少強調し過ぎたということもありますが、問題点を浮き彫りにするためにあえてやむを得なかったことについて御理解いただきたいと思います。
 もう一度改めて言うことになりますが、病院の外来診療の在り方について、現状のまま、今後もほぼ完全に近いフリーアクセス、そういう基調を踏襲するのか、見直さずに進んでいって果たしてよいものかどうか。現状とそこから派生している数々の問題点を改めて検証して、特定機能病院が今後の高齢社会、超高齢社会のニーズに的確に応えていけるような見直しを急ぐべきだと思っています。
 一方で、日本では皆様御承知のように、患者、国民の多数が医学部付属病院で診てもらうことにステータスを感じており、またニーズも高いわけで、一定の価値観を見出していることも事実だと思っております。
 ということで、この対応の仕方、見直しには困難を伴うことが考えられますけれども、是非この際、この審議会であるべき姿について追求するということで、第一歩を踏み出していただきたい。そして、私ども患者あるいは健康保険の加入者という立場でいきますと、例えばインフォームドコンセントにしても、患者がへりくだってという要素が多分にあり、特に附属病院の朝の医師や看護師の忙しさを見ますと、多少遠慮しながら言葉を発しなければいけないこともございますので、現状にはやはり問題が潜んでいることは事実だと思います。
 地域の診療所あるいは病院との連携という御意見もございましたけれども、私自身は病院と病院の連携は明確になっていない要素があるのではないかと感じております。
 最後、病院勤務医の疲弊という重大な問題があるということを申し上げましたが、勤務医の研究調査、スキルアップに当てる時間が非常に不足しているのではないかと思います。医学の技術は進歩、進んだと言いますけれども、もっと進んでもらわなければ困る要素も多分に含んでおりますので、こういった視点につきましても十分に考慮いたしますと、やはり大学病院、特に附属病院の朝の外来の在り方については、議論が必要だと思います。
○齋藤部会長 どうぞ。
○中川委員 医療部会でも申し上げてきましたが、大学病院の本院が一般病院化していると思います。それは政策でそういうふうに誘導されてきたのだろうと、先ほど永井先生もはからずもおっしゃいましたけれども、診療報酬上で稼ぐようになってしまったという弊害、これは非常に危機感を持たなければならないのだと思うのです。一番何よりも学生の教育という要件が特定機能病院の要件の中にないのです。特定機能病院ではなくてやはり大学付属病院、本院とか、そういう位置づけを明確にしないと国民にはわかりません。
 去年の7月の文科省の調査で、国立大学付属病院は医療人材の養成、新しい診断法の開発など地域高度医療の最後の砦としての重要な使命を有するが、病院収入の増加を目指す余り教育研究時間が大幅に削減されているという報告があるのです。このことを医療部会の皆様は本当に重大な深刻な問題だとして考えなければいけないと思います。
 そこで何度も言いますけれども、運営費交付金、都道府県の交付金、更に私学助成金が大幅に削減されてきて、診療報酬上で大学病院が稼げるようにしてあったのだという説明もありますが、かじを逆に戻すようなことを今回の見直しでしなければいけないと思うのです。やはり診療報酬体系も別建てにするという第一歩を踏み出すような特定機能病院の在り方の要件の見直しを是非議論していただきたいと思います。
○齋藤部会長 どうぞ。
○山本委員 特定機能病院を手厚くして、基準を変えて目的を明確化するというのは本来のスタンスで私も賛成です。実は私も特定機能病院にかかっている患者の1人なものですから、もしかすると医療の進歩のお役に立っているかなと思いました。やはり待ち時間が結構長いことは間違いないので、看護師も薬剤師も同じような議論になると思いますけれども、そもそもこの特定機能病院は何だということについて、我々医療関係者の中でもこれだけ議論が別れますので、きっと患者さんは全くわかっていなくて、そばの診療所のようなつもりでかかってしまっているということもあろうかと思います。特定機能病院の性格とか目的は何だというのを十分に周知した上で、使い方についてもこういうふうに使っていくのだということを患者さん自身が知っていただかないと、病院に行って待っていてもいいという感じになってしまいますので、機能の明確化なり外来通院とすることと併せて、その役割を周知をしてうまく使うことも片方で進めていかないと結局同じことが繰り返すのではないかという気がします。先ほどの中川委員のお話もそこにつながるのだと思います。患者自身がどういうふうに医療を受けるかということを理解することが大切で、そのためにも国でもそうしたPRといいますか宣伝をお願いしたいなと思っています。
○齋藤部会長 簡単にお願いします。
○水田委員 簡単に。なぜ患者さんが大学病院に行くかということも考えていただきたいと思います。病院は患者を選ぶことはできません。患者さんが病院を選んでいるのです。大学病院が必死で患者をかき集めているということは絶対ありません。私も九大病院長をしていましたけれども、そこを考えるときに、なぜ九大病院に患者さんが来るのかということを考えなければいけないわけです。どんなに待っても大学病院で診療を受けたいという人がいるということ。それがなぜかということです。大学だけがいいと私は言いませんけれども、なぜそういうことになっているのかということを風邪1つでも来たいというときは、では、ほかの病院に行ったときに、診察もせずに口だけで風邪ねと言って薬だけぽんとやるというような診療を受けるよりも、やはりちゃんと診察してもらいたいという患者さんの気持ちがあるということも忘れないでいただきたいと思います。
○齋藤部会長 簡単にお願いします。
○近藤委員 特定機能病院の問題については、前に私も歯科の立場として発言したことがございます。人的にも物的にも大きな機能を備えている特定病院の中であるからこそ、医療連携というのは十分可能だと思います。84の大学病院を中心とする特定機能病院の中に今は歯科がすべてあります。ただ、ご承知のような不採算部門ということで減る傾向に、現在あります。その中で、医科歯科の連携が行われつつあります。専門的な口腔ケアを含めた歯科医師あるいは歯科衛生士の役割を果たすようなシステムをそこにつくっていただきたいと思っているわけです。
 資料の6ページの最後のところにありますが、高度な医療を提供するということで、地域医療の最後の砦、拠り所としての役割を担わせてはどうかという考え方は私は賛成です。というのは、地域医療の中で行われるものは、急性期から慢性期ということで、在宅も含めて、医療提供体制がきちんと行われるということがいかに重要か。この問題はもう議論の余地がないぐらい明確になっておりますし、歯科的な部分で言えばエビデンスもはっきり出ているところであります。
こういう問題を解決していくためにも、後ほどの地域医療支援病院の承認要件にも関連しますが、特定機能病院の承認要件の1つとして、「病院内、あるいは病院外において医科歯科連携を図っていること」というものも要件の1つに入れていただけないか。それによって地域における病院歯科とか医科歯科連携を後押しできるようなシステムになると考えておりますので、ご検討いただきたいと思います。
○齋藤部会長 もうそろそろ最後の人で、簡単にお願いします。
○海辺委員 先ほど水田先生がおっしゃったように、一般の病院と違ってそういう特定機能病院に患者さんがなぜいくのかというのは本当に選んでいるからだと私は思います。
 昨日もNHKで急性膵炎がおなかが痛いときに御注意というような番組をやっていたのですけれども、結局ケースとして紹介されていたのは、おなかが痛くてお医者さんに行ったけれども、痛み止めだけもらって、痛みは治まったけれども、結局根本的な問題が治っていないからひどくしてしまって、今もまだ治療を続けている、早く大きい病院に行きましょうということを昨日もテレビでやっていまして、大学病院の先生も出てきて、やはり早めに膵炎を疑ったら大きいところを受診してくださいとおっしゃっていました。
 要するに、そういうふうな感じでクリニックを受診したときに、では念のため、ここの病院を紹介してあげるから行ってらっしゃいとはなかなかならなくて、近所のかかりつけの先生のところに行ってしまって紹介していただけないときは、その先生を飛び越して別の病院に行くのもなんだか気が引けて、逆に悪くしてしまうというようなこともあるから、これはいつもと違うなと思ったときには、患者が自分で大きいところを受診しているというようなこともあると思うのです。
 ですから、クリニックの役割として、きちんとした検査をもっと推奨するというような立場もないと、そしてそういうところがきちんと見える形で表れてくれないと、患者が大きいところを選ぶということはどうしてもあると思います。
 大学病院はやはり医師の養成機関だということで、たくさんの患者さんがある程度はいて、たくさんの患者さんを診るということが必要だと思うのですけれども、患者さんの側が特定機能病院だと紹介状もなしで行くと5,000円とか3,000円とか払っても受診したいと思って、しかもモルモットに喜んでなってくれるのだったら、こんなありがたいことはないのではないかと思うのです。
○齋藤部会長 なるべく簡単にしてください。
○海辺委員 3,000円払っても5,000円払っても受けようとしているということをもっと重く見る必要があると私は思います。
○齋藤部会長 ちょっと待ってください。5秒。
○加藤委員 10秒。特定機能病院がこのままの役割、要件でありますとどんどん大学以外に増えていきます。したがって、ここで議論をどうしてもしていただきたいのは、ミッションは何かと、このままでいいのかどうかということと、要件は先ほどパーセント、紹介率、教育が出ましたね。そういうような要件とかミッションというものを変えないともう大学病院以外でもどんどん特定機能病院は出てきます。拒否できなくなります。したがって、この場ではやはりそういう外来が多いとか少ないとかという議論はしてもしようがないです。4,000人来ても5,000人来てもいいんです。そうではなくて、もっと根幹の特定機能病院というものはどういうものが特定機能病院であるかという根幹をきちっと決めていかないと、すべてが特定機能病院になります。そういう議論をしていただきたい。
○齋藤部会長 この件に関しては、大部分の方は見直しが必要だと、見直すべきだという御意見と伺いしました。
 事務局にお願いしたいのは、なるべく早く、年明けにでもこの見直しの中で評価も含めてされると思うのですが、検討会を発足していただきたいと思います。
 それでは、次の議題で、医療の質の向上に資する臨床研究の推進について説明をお願いします。
○研究開発振興課長 研究開発振興課長でございます。資料1−3をごらんいただきたいと思います。
 1ページ「医療における臨床研究の重要性について」ということでございます。
 2つ目の○をごらんいただきたいと思いますが、新たな医薬品・医療機器を用いた診断法とか治療法の開発とか、既存の医薬品・医療機器の組み合わせによる最適な治療法の開発といったことをやっていくためには、人を対象とする臨床研究をやって、その有効性、安全性を検証するというプロセスが不可欠となっております。したがって、疾病に対する新たな治療法等の開発あるいはそのスピードアップのためには、医療機関における臨床研究を推進することが重要であると考えられます。
 3ページ「日本における臨床研究の枠組みについて」というものでございます。
 見開きで下のページと一緒に見ていただければと思いますが、人を対象として行われる臨床研究は、薬事法に基づき行われる治験と、治験以外の臨床研究という形に大別されます。更に治験は、企業が医療機関に依頼して行う治験と、医師自らが行う治験、いわゆる医師主導治験に分類されますけれども、いずれも薬事法に基づく臨床試験実施の基準、いわゆるGCPが適用されて、その遵守が求められております。
 このGCPでは被験者保護に関する規定のほかに、モニタリングですとか、監査、記録の保存など、データの信頼性に関する規定が設けられておりまして、治験の結果をいずれ薬事法に基づく医薬品等の承認申請に用いることが可能となっております。
 他方、治験以外の臨床研究、この黄色い部分につきましては、GCPは適用されず、種々の倫理指針が適用されてその遵守が求められているということでございます。
 4ページ目に、このGCP基準と臨床研究に関する倫理指針との比較を書いてあります。倫理指針は、被験者保護に重点が置かれているために、GCPに比較してデータの信頼性確保に関する規定が厳格ではなく、×で示した項目についての規定が十分ではありません。もし治験以外の臨床研究を実施する中で、×に示したような項目を満たそうとすると、これは記録の保存でありますとか症例報告書の作成とか、研究に付随する業務がいろいろとありますので、なかなか医師だけではできず、やはり研究を支援するスタッフが必要になるという現状になります。
 5ページ目、日本における臨床研究の課題ということで、医薬品・医療機器に関する基礎研究から、市販後までの一連の流れのうち、日本における臨床研究には以下の?〜?の3つの段階において課題が存在すると考えられます。
 ?は大学・研究機関における基礎研究で得られた医薬品候補物質、いわゆるシーズというものですが、あるいは医療機器の試作品等について臨床研究を行い、安全性、有効性を確認する段階。これは治験の外で行われている臨床研究のことでございます。
 ?は患者数の少ない難病・小児等の領域で、なかなか企業は手を出しにくい。そこを今、医師主導治験でエビデンスを創出することをやっていただいておりますが、そういった段階。
 ?は、市販後に既存薬の組み合わせ等により最適な治療法を見出す臨床研究を実施する段階。このようなところに何らかの課題があるのではないかと考えております。この日本の臨床研究が諸外国としてどのような位置づけにあるかについて見たのが6ページ目をごらんいただきたいと思います。
 これは国際的な学術雑誌に投稿された論文の数についてですが、基礎研究に関する論文掲載数は日本の場合はかなり多いわけですが、その実用化につながる臨床研究に関する論文数は少ないという状況になっております。基礎研究に強く臨床研究に弱い日本という状況ではないかと思います。
 7ページ目からは、3つの課題がありましたので、3つの課題の領域についてそれぞれ簡単に説明をさせていただきたいと思います。
 まず1点目で、治験の外で大学や研究機関発の医薬品の候補物質、シーズ等について臨床研究を行い、安全性、有効性を確認する段階の課題ということで、具体的には、信頼性保証の点で、薬事承認申請データとして利用可能な水準に達していないという点があります。
 これは若干繰り返しになりますが、日本における治験以外の臨床研究というのは、倫理指針等を遵守して行われておりしまて、GCPの中でも行われているものと比較しますと、データの信頼性保証に関する規定が厳格ではない。このため、大学や研究機関発の医薬品・医療機器のシーズについて行った治験以外の臨床研究の成果が、せっかくよいものが出ても、実際に薬事承認申請データとして直ちに利用できるかというとなかなかできず、迅速な医薬品等の開発に結び付いていないという現状があります。せっかくの研究成果が有効に活用できていないということだと思います。
 欧米諸国においては、治験以外の臨床研究についても、治験と同じ水準、いわゆるICH−GCPで行われておりまして、日本でも臨床研究を国際水準で実施していくためには、データの信頼性確保や適切な臨床研究計画、プロトコールと言われるものですが、これの策定に関する人的体制の確保などが不可欠ではないかと考えております。
 しかしながら、企業からの依頼で行う治験について積極的に取り組んでいる医療機関であっても、治験以外の臨床研究を支援する医療機関内の体制が十分整っていないというのが現状であります。ここで申し上げます医療機関内の体制というのは、具体的に申しますと、研究を行うお医者さんや歯科医師の方を支援するスタッフのことで、例えば臨床研究コーディネーターであるとか、データマネージャー、あるいは生物統計家と言われる専門職のことです。
 8ページ、これは主として企業治験に積極的に取り組んでいる全国55の医療機関に、治験以外の臨床研究を支援する体制が整っているかというのを昨年度調査したものです。このような研究機関であっても、治験ではなく治験以外の臨床研究を支援する体制が十分に整っていない現状です。
 例えば上から3番目の「研究者から独立した監査部門がある」については、わずか10の施設でこういう部門があるとのことですので、残り45の施設についてはそのような体制は整っていないということです。
 このような研究を支援する人材がきちんと確保されるということになれば、9ページの課題2で示しております、難病や小児など、患者数が少なくて企業が開発しづらい分野の治験をこれらのスタッフの支援を得て、医師が主導して行うこともより容易になると考えております。
 ただ、10ページ目、現状では青い線が企業主導治験でありまして、赤の方が医師主導治験でありますが、企業主導治験に比べて医師主導治験の実績はまだ少ないという状況にあります。
 11ページ、課題の領域の3番目で、市販後に既存薬の組み合わせ等によりにより最適な治療法を見出す臨床研究を実施する段階の課題。これはがんなどの領域で市販後の既存薬の組み合わせにより最適な治療法を見出したり、あるいは併用治療の効果を検証したりする臨床研究を実施して、医療の質の向上につなげていくということが重要でありますけれども、やはり医療機関ではこれが現在支援体制の不足等で充分できていないということであります。
 そこで12ページ、国際水準で臨床研究を実施する臨床研究中核病院(仮称)をしっかりと整備していく必要があるのではないかと考えております。そこで有している機能というのは、1、2、3と書いてありますが、今、御説明いたしました課題1、2、3に対応できるような機能を持っているものとして考えてはどうかということを思っております。
 13ページ目は、本年6月の社会保障・税一体改革成案からの抜粋ですが、この工程表においても、医療イノベーション推進のため、国際水準の臨床研究中核病院を、平成23年度から3年間で15か所程度創設し、継続的に研究費を重点配分していくこととされておりまして、平成23年度、本年度から予算措置を行いまして、このような臨床研究の中核となる医療機関の整備を今進めているところでございます。
 14ページ「臨床研究中核病院(仮称)の整備を進めるために考えられる方策の例」であります。これから臨床研究について、それなりの実績のある病院に臨床研究中核病院として手を挙げていただきたいと考えておりますが、整備を進めるための方策として考えられる事項を4つ挙げております。
 1つ目は、予算事業による整備で、来年度予算要求中のものであります。勿論、予算が取れた場合にはという前提が付きますけれども、臨床研究について既に一定の実績があり、臨床研究中核病院となることを目指す医療機関を公募により選定したいと考えております。そして、選定された医療機関に対して、質の高い臨床研究を実施するためのインフラを整備するために必要な経費を補助することを予定しております。
 2つ目は、研究費の重点配分ということです。
 3つ目は、治験以外の臨床研究から得られたデータを新薬や新しい医療機器の薬事承認の際の審査に活用、利用できるようにしてはどうかということであります。
 4つ目は、先進医療の取扱いに係る特例ということで、これは既に中医協でも議論されていることですが、先進医療の対象技術の申請においては、国内において数例の実績があることが求められておりますが、臨床研究中核病院において実施する場合には、この規定を弾力化してはどうかということであります。
 最後に「臨床研究の推進に関する論点」ということで、医療の質の向上に資する臨床研究を推進する主体として、新たに臨床研究中核病院を医療法に位置づけることについてどう考えるか御議論をいただければと思います。
 事務局としては、その下の「期待される効果」のところに記載しておりますとおり、医療法に何らか位置づけることができれば、単に予算事業で臨床研究の拠点を整備する場合に比較して、臨床研究の推進を継続的な取組みとして実施していくことが可能となるのではないかと考えています。
 臨床研究の推進は、これからの日本にとって重要なことでありまして、今後、10年、20年という長いスパンで真剣に取り組んでいく必要があります。これを予算措置だけでやるという方法もありますが、予算は原則単年度主義でもありますので、臨床研究の推進を今後継続的、安定的に進めていくために、医療法上の何らかの位置づけがあるというのはどうかということを御議論いただきたいと思います。
 その下の?のところに記載しましたが、薬事法や先進医療の制度の方で特例的な扱いを行うとしても、臨床研究中核病院とは一体どういうものなのかということが制度的に明確にならないとなかなか対応しづらいと思いますし、逆に、その制度的な位置づけが明確になれば、他の制度においても対応しやすくなり、弾力的な取扱いがより容易になると考えられます。
 以上で説明を終わりますが、最後の3行目に記載していますとおり、上記のような取組みによりまして、日本発の革新的医薬品・医療機器の開発や未承認薬の解消、より効果の高い治療法が、より迅速に全国の医療現場で使われることとなる、ひいては病気で苦しんでいる患者さんによりよい治療法がより早く届くことになるのではないかと考えております。
 以上で説明を終わります。
○齋藤部会長 ありがとうございました。それでは、ディスカッションをお願います。
 どうぞ。
○永井委員 大学病院の立場から幾つか申し上げたいと思います。
 まず5ページの基礎研究から薬事承認、市販後というのは、一直線ではありません。市販後の矢印はどこへ向かうかというと、基礎研究であったり開発の臨床研究に向かうという循環構造になっているということを是非基盤においていただきたい。これがまず1点です。
 臨床研究というのはピカ新の画期的なもの、これは勿論大事です。しかし成功率は非常に低いわけですから、同時に極めて数の多いコモンディジーズの患者さんの医療をどうするか、その研究を推進するという2つの面があるということです。特に後半の部分というのは、市販後の研究が非常に重要で、そこからニーズが生まれて新しい基礎研究か新しい臨床研究に向かう。
 もう一つ、課題、勿論、医学的にも市販後から得ることは多いわけです。仮説を見つけたり新しいテーマを見つけるわけですが、是非頭に入れておいていただきたいのは、研究費というのはどこから来るかということなのです。それは公から来るだけではなくて、実際はメーカーが市販後調査で新たに薬の位置づけを見つけて巨大な市場を獲得して、そのお金が基礎研究なり新しい臨床研究に向かうという大きな循環にあるということを是非理解されないと、研究費が足りないだとか、現場が何をやっているかという話になってしまうわけです。
 もう一つは、市販後の課題というのは、有効性の評価に基づいて医療を整理するという意味があるわけです。つまり、一直線のモデルで研究開発をしていますとやりっ放しになるわけです。本当に効いているのか、臨床的意味があるのかということは、市販後の研究で評価されなければならない。その結果整理されて、不要なものは切り捨てる。重要な研究開発に研究費を回していくという循環型です。このように臨床研究をとらえないといけない。
 6ページにNEJM、Lancet、JAMAに日本の論文が少ないというのは、まさにそこの対応の遅れだったわけです。10例や20例やってもこういうところではほとんど通りません。これは数百例、数千例を対象とした研究の世界です。研究開発も数億円、数十億円、中には数百億円の研究費が必要です。それがないために日本はやむを得ず基礎研究に向かっているという面があります。
 どういう仕組みが必要かというと、GCPだとか、安全性のGLPだとかGMP基準、あるいはIRBとか個人情報の問題、こういうものを全部クリアーしないと臨床研究はできないのです。それを今まで長い間日本は現場任せにしてきたことが社会的批判を受けたわけです。これらのガイドラインや法的整備に、日本は10〜20年、中には30年近く遅れました。しかし新GCPが施行された途端に臨床研究が止まってしまったのです。臨床研究というのは現場任せではなくて、行政、アカデミア、社会の共同作業だという認識が非常に重要です。
 先ほどのコモンディジーズの問題も、例えばコレステロールを下げると、1,000人中30人毎年発作が起こるのを1,000人中25人にしたとか20人にしたとか、昔なら日本はそういうところは余り目を向けなかったのです。それが、どうせ使うならこちらの薬だということで、臨床研究を成功させた大手の製薬企業が世界の市場を席巻していった。それはまさに情報化時代ということなのです。大量の情報を得て、わずかな差を見つけていくとか、極めてまれに起こることを見つけていく。まさに情報化時代への対応ということに日本は国家的にきわめて遅れてしまった。
 もう一つは、そのデータベースをいかにつくるかということです。臨床研究にしてもデータベースにしても、一直線のモデルでは継続性がない。こうしたシステム作りは医療法に組み込んで、データが国として大事だと示すことです。例えば疾患の登録をしないと保険償還されないというようなことで継続性を担保する。そういう意味で医療法への取り込みは非常に重要です。
○齋藤部会長 どうぞ。
○田中部会長代理 臨床研究を強化する方向は当然賛成ですが、研究の推進が行われない理由は、医師の能力とか研究者の能力の問題よりも、我々社会科学系もそうですが、研究支援体制と研究に向かえる時間の問題の制約の方が大きいと考えています。
 こういう臨床研究強化で更にそこに研究費が配分されるのはいいかもしれないけれども、先ほどの特定機能病院のお医者さんの忙しさの話と同じで、更に忙しくなって、3年経って論文ができたけれども、みんな疲弊してしまったでは長期的には何も意味がない。こういうことを考えるときには、14ページの一番上に書いてある研究の支援体制とか、時間を当てられるなどの部分にきちんと取組みができたかどうか、長期的に研究をし続けられる高度な病院であるかどうかを判断しなくてはいけないことを忘れないようにしたいと思います。
○齋藤部会長 では、山本委員、どうぞ。
○山本委員 永井先生がお話しになられたように、今の日本の現状から考えて臨床治験をどうするかは重要な課題で、中核病院をつくる方針については私も賛成でありますが、その上で、この治験の範囲というのは薬事法範疇になりますので、治験の途中でもその後の市販後でも、薬剤師だけでとは申しませんが、薬剤師の担う役割というのは結構大きいものがあると思いますので、これからも治験の作業の中で薬剤師等が一層活用できるような体制を組んでいただくようお願いします。
 その上で1点意見になりますけれども、先ほど海辺さんから、患者が喜んでモルモットになるというようなお話があったと思うのですが、あのお話は、そういう病院の先生方はそれを認識して患者を診療しているととられます。臨床治験は特にそう思われる可能性が少なくないので、さきほどのご発言は、治験に関わる同じ医療者として多少不快感がありますので、是非そういうお考えはおやめいただきたいと思います。
○齋藤部会長 簡単にお願いします。
○邉見委員 私もこの中核病院をつくるのは賛成なのですが、10か所と書いていますけれども、人材とか資金が分散してしまうといけないと思うのです。こういうのは集中投資してやらないといけない。一番の問題は、国税を使っている、今、独立行政法人になりましたから、国立のナショナルセンターです。がんセンターの附属病院で、病院は附属なので、研究所が主なのです。循環器とか小児とか精神とかありますね。そういうところにはちゃんとした人がおるはずですから、そういうところでぱっと重点的にやる。あるいは永井先生とか水田先生のところのように、すでにトランスレーショナルリサーチの部門を持っていてやっているというところをやらないと、取ってつけたように各地区にばらまくのではいけないだろうと思います。
○齋藤部会長 やはり臨床研究を日本で推進するに当たっては、患者さんといいますか社会の理解も必要と思います。日本は幸い国民皆保険制度で、治験に参加しなくてもきちんとした診断も受けられますし治療も受けられるので、臨床研究に対する国民の理解が大事でしょうね。
 どうぞ。
○齋藤(訓)委員 一言だけ。先ほど研究を支援する体制というのが非常に重要だという御発言がありましたけれども、私ども日本看護協会では、このCRC、臨床研究コーディネーターの養成を実は平成10年からやっております。今まで1,100名以上の方々を養成して輩出しておりますので、是非こういった方々も活用していただきたいと思います。患者さんへの非常に丁寧な御説明を行い、そして同意をいただく、こういったところにはかなり役に立っていけるのではないかなと思っております。
○齋藤部会長 それでは、この問題に関しては多くの方が賛同ということで、医療法への位置づけにつきましても前向きに検討していただきたいと思います。
 以上です。
 引き続きまして、地域医療支援病院の見直しの説明をお願いします。
○総務課長 資料1−4をごらんいただきたいと思います。時間も押していますので簡潔に御説明をさせていただきたいと思います。
 資料1−4「地域医療支援病院の見直しについて」ということです。資料の構成は先ほどの特定機能病院の資料と同じでございます。1ページ目、2ページ目は現状の地域医療支援病院の仕組みを示してございます。こちらも既に医療部会で御議論いただいておりますが、その概要について以下のページに記しております。
 3ページ目、こちらも平成19年に検討会で議論をいただいていますが、その検討会の議論を整理したものを記しております。
 その上で4ページ目以下、医療部会における御議論、今、申し上げました検討会における指摘事項、併せてそれぞれ項目ごとに分類してどんな御意見があったかを御説明しております。
 4ページ目、まずは地域医療支援病院の在り方に関する御意見であります。
 地域医療支援病院については、期待される機能自体は現在の医療提供体制においても必要とされるものであり、現在の状況に合わせた機能強化等を図ることが適当ではないかということであります。
 5ページ目、外来の機能に関しての御意見であります。
 機能分化と、それによる適切な医療の推進という観点から、地域医療支援病院の外来紹介率の要件等について見直してはどうかといったような御意見だと思います。
 次の地域における連携等に関する御議論でありますが、6ページ目の下の枠囲みですが、地域医療支援病院について、地域医療の確保を図るという観点から、他の医療機関との連携の在り方等について評価することとしてはどうかといった御意見をいただいていると思っています。
 これらを踏まえて7ページ目、論点として示してありますが、地域医療支援病院に期待される役割自体は、現在の医療提供体制においても必要とされるものであり、こうした役割・機能を強化する観点から、現行の承認要件や業務報告書の内容について見直すということで進めてはどうかということでございます。
 事務局からの説明は以上です。
○齋藤部会長 ありがとうございました。
 それでは、この件についてどうぞ。
○大西委員 ありがとうございます。地域医療支援病院制度ですけれども、2ページのポンチ絵、先ほどの特定機能病院のところでもあったのですが、こういう役割をポンチ絵で書いていただいても全くイメージがわかないわけです。実際、こういうのをやられているというのは、都道府県の医療計画というのが基本になると思うのですけれども、それぞれの都道府県あるいは地域によって、全く医療資源の状況は全く違うわけですね。したがって、先ほどの特定機能病院も同じなのですけれども、地域医療支援病院の要件を厳しくすべきか緩やかにすべきか。この両方の観点があると思うのです。それぞれの地域においてどういう地域医療支援病院が必要なのかというのがあった上で、やはり最終的にはそれぞれの2次医療圏ごとぐらいに1つずつは地域医療支援病院というのを認めていくべきだと思います。
 そのためにも、都道府県の医療計画の中で、今は実際上、医療計画というのは現在あるものを寄せ集めでつくっているにすぎない場合が非常に多いわけです。それをもう少し都道府県レベルで調整ができるような権限なり何なりを与えて、その中できちっとこういう役割の病院はここでお願いしますよということで位置づけていただく。そういう方向性の検討を是非ともしていただきたいなと思っております。
 先に出なければなりませんので、後の診療報酬のところで1つだけお願いしておきたいと思います。2ページのポンチ絵の中の真ん中辺りに居宅等での療養の支援が重要ですよということであるわけですけれども、今回、介護報酬と診療報酬の同時改定という時期でございますし、これからの超高齢化に向かって在宅医療あるいは在宅介護というものを重視していかなければならないということが出ておりますので、これも同じくそれぞれの地域における都道府県の医療計画等を中心に在宅介護、在宅医療の役割分担と連携といったことはしっかり図れるような報酬改定を是非お願いしたいと思っております。
○齋藤部会長 ほかにいかがですか。
 どうぞ。
○近藤委員 先ほど、特定機能病院のところでも発言させていただいたわけですが、今回の資料の6ページのまとめのところに「他の医療機関との連携のあり方等について評価することとしてはどうか」というのがございます。本年3月末現在で、この地域医療支援病院が340施設あるということです。病院の中における歯科の割合というのは今はもう20%台前半ぐらいまで落ち込んでおりまして、特に精神科の病院では10%台まで歯科が減っている。これは先ほども申し上げました不採算部門ということで減少してきているわけですが、医療連携という意味で非常に重要な観点であるということを今まで申し上げてまいりました。地域医療支援病院の7ページの論点にありますように、現行の承認要件を見直すという中に、是非「病院内、あるいは病院外における医科歯科連携を図っていること」などを入れていただいて、地域における病院歯科や医科歯科連携を後押ししていただけるような配慮をお願い申し上げます。
 以上です。
○齋藤部会長 どうぞ。
○邉見委員 私も大西委員と同じように、少し緩くしても340何ぼの2次医療圏に1つは要るのではないかなというのが論点です。ちょっと古い話になりますが、医療審議会、浅田敏雄先生が議長のときに地域医療支援病院が決まったのです。私も出ていたのですが、そのときに各2次医療圏に1つずつつくろうと。1つだけであれば公的病院ばかりになるのではないですかと医師会出身の委員がおっしゃられまして、1つの2次医療圏に2つぐらいを目標にということで決まったと思います。まだ厚生省時代です。労働省と合併する前の話です。
○齋藤部会長 どうぞ。
○横倉委員 今、大西委員がおっしゃったように、地域医療支援病院はそれぞれの各県の事情があるし、2次医療圏ごとの事情があります。そういう意味で、やはり医療圏ごとに設置をしなければいけない。問題になっているのは、今の要件では大都市に集中しているのです。そうならざるを得ない要件になっている。だから、そこは見直しましょうということです。
 前回のこの委員会でも、在宅の拠点病院とか拠点診療所の話が出ました。これも含めて、やはり地域医療計画、もしくは地域の保健福祉計画との整合をどう取りながら地域で決められるかという方向性に持っていかないといけないと思います。
 外来のフリーアクセスと特定機能病院のところでも出ましたけれども、やはり我々は国民に対して医療にはフリーにアクセスできるということは保障します。しかしながら、いわゆる特定の機能とか地域医療支援病院等々の特定の役割を持ったところまでにフリーにアクセスしていいのかどうかというのは前回もここでも議論がございましたけれども、そこのところは1点議論しておく必要があるのではないかと思います。
○齋藤部会長 そうしますと、この地域医療支援病院についてもそろそろ今までの御意見、過去の部会でも見直すべきではないかというような御意見がありましたので、事務局には是非早急に検討会などを立ち上げて見直しに入っていただきたいと思います。
 それでは、次は次期診療報酬改定の方針の検討の説明をお願いします。
○保険局医療課長 保険局の医療課長でございます。
 お手元の資料2−1〜2−3について御説明申し上げます。2−1が今日主に御議論いただきたいものでございまして、2−2が前回までの議事の概要、2−3は横紙になっておりますけれども、基本方針を社会保障審議会でつくっていただくようになった18年以降、下の4つが主な視点、上の1つないし2つというのが重要課題という整理になっておりますので、また御参照いただければと思います。
 2−1に戻らせていただきまして、基本的には基本認識、重点課題、4つの課題で何をするかと書いた上でそれぞれ個別の課題、最後には将来的な課題というような整理になっております。
 時間がありますので少し簡潔に御説明申し上げます。
 「1.基本認識」については○が5つ書いてございますけれども、一番上の○は持続可能性ということに重点を置いております。
 2つ目は、一体改革成案にあるような病院・病床機能の分化・強化と連携、在宅医療の充実、重点化・効率化等を実現していく。2025のイメージを見据えつつ計画的な対応を段階的に実施していくこととして、今回の改定をあるべき医療の実現に向けた第一歩としてとらえるというのが2点目でございます。
 3点目は先ほど御議論ございましたが、介護報酬との同時改定であるということを踏まえて、地域包括ケアシステムをつくれるように、また介護と医療のサービスが切れ目なく提供できるようにするべきだということでございます。
 4点目は医療関係者、行政、保険者は勿論ですけれども、患者や国民の方にも意識を持っていただいて取組みを進めるべきだという観点。
 最後は、中長期的な視点を含めて、今日そのような御議論がありましたけれども、医療計画、医療提供体制、さまざまな法令や補助金、こういうものと相まって総合的に対策を進めるべきだと、この5点ぐらいが基本認識でございます。
 「2.重点課題」、今回は2つ重点課題にさせていただいてはどうだろうということで、2ページをごらんいただければと思います。
 上の○は、病院勤務医等の負担の大きな医療従事者の負担軽減についてということが1つ。
 もう一つは、先ほどもちょっと出てきましたけれども、同時改定であることから、医療と介護の役割分担の明確化と地域における連携体制の強化、そして在宅医療等の充実、こういうものを2点目の重点課題とさせていただいてはどうだろうかということでございます。
 「3.改定の視点」は、従来も4つ挙がっておりました。今までの御議論ですと、おおむねそういうことでよろしいのではないかということですので太字で書いてございます。
 1つ目が、充実が求められる分野を適切に評価していく視点。
 2つ目が、患者等から見てわかりやすく納得でき、安心・安全で生活の質にも配慮した医療を実現する視点。
 3つ目が、医療機能の分化と連携等を通じて、質が高く効率的な医療を実現する視点。
 4つ目が、効率化余地があると思われる領域を適正化する視点。この4つでございます。
 3ページ以降、今、申し上げた2つの重点課題、4つの視点について具体的にどういう点をというところを書いてございます。
 「1.重点課題」の(1)が医療従事者の負担軽減ということでございます。特に2つ目「このため」というところに書いてありますが、勤務体制の改善、外来の機能分化、チーム医療の促進、こういうところが主な論点になるのでないかということです。
 2つ目の重点課題、医療と介護の役割分担の明確化と地域における連携体制の強化の推進、在宅医療等の充実でございます。
 またこれも2つ目をごらんいただきますと、在宅医療を担う医療機関の役割分担や連携、看取りの問題、3つ目は退院調整を含めた早期の地域への復帰の問題、4つ目が在宅の歯科、在宅薬剤管理の充実、その次が訪問看護の問題、最後が維持期のリハビリテーション等々、医療と介護のはざまにあるさまざまな課題について対応してはどうかというのが重点課題の2つ目でございます。
 4つありました視点について、3ページ目の一番下のところに書いてございますけれども、1番目の充実が止められる分野については、2つ目の○の「このため」のところでございますが、がん、感染症、生活習慣病、身体合併を有する精神等の精神医療、認知症、リハビリテーション、次のページにかかりますけれども、歯科医療の推進等々でございます。
 「さらに」と書いてございますが、手術等の適切な評価、医薬品、医療材料におけるイノベーションの適切な評価というところがございます。
 第2の患者等からおごらんになって見やすく納得でき、安心・安全の生活の質にも配慮した医療ということでございますが、2つ目の○をごらんいただきますと、医療安全体制、退院支援の充実等の相談支援体制、明細書無料発行の促進、診療報酬点数表におけるさまざまな用語・技術がございますけれども、それをなるべくわかりやすくしていくべきではないかということでございます。
 3つ目は医療機能の分化と連携、質が高く効率的な医療の実現ということでございます。1つは急性期、亜急性期等の機能に合わせた入院医療の評価。2つ目が慢性期入院医療の適正な評価。3つ目が、特にそうしたさまざまな切れ目のある医療だけではなくて、医療の提供がなかなか困難な地域ではそれが一体として提供される場合がございますので、そういう場合の評価。診療所の機能の評価。更には今日も御議論がございましたけれども、特に退院後のような形で後方機能を確保する等々の医療機関間の連携の問題があるのではないかということでございます。
 4つ目が効率化の余地があると思われる分野を適正化する視点でございまして、5ページ、1つ目は後発医薬品の使用促進策、平均在院日数の問題。医薬品、医療機器、検査について、市場実勢価格を踏まえた適正な評価、今日も御議論ございましたが、相対的に治療効果の低くなった技術等々についての置き換えを促進するということでございます。
 最後に?のところでございますが、一部重複いたしますけれども、将来を見据えた課題ということで、最初の○のところは、将来の2025年の姿を推進する中身としては、病院・病床機能の分化・強化と連携、在宅医療の充実化、重点化・効率化等でございます。
 もう少し詳しく申し上げると、病院・病床機能の分化・強化。地域に密着した、先ほど申し上げた一体的に医療を提供するような場合の対応。外来の役割分担、在宅医療の充実等でございます。
 3つ目も先ほども一部出てまいりましたけれども、医療計画等を始めとして、医療法令等、総合的に作用して全体として相補う中で考えていくべきだというのが3つ目でございます。
 最後の2つは新しいところでございますが、今までどちらかというと配置等々について着目して評価されていたものをもう少し評価を少し検討してもよろしいのではないかということ。
 将来的にはイノベーションにきちっと評価をしていくという半面、費用と効果を勘案した評価方法を導入することによって検討することをしてはいかがという5つが将来を見据えた課題ということでございます。
 事務局からは以上でございます。
○齋藤部会長 ありがとうございました。
 それでは、委員の皆様から御意見を伺いたいと思います。
 どうぞ。
○?智委員 「1.基本認識」のところの4つ目の○でございます。多少補筆をお願いできればと思っております。「さらに」の次の書き出しの主語として「貴重な医療資源」としていただきたいと思います。その場合の構文になりますが、「さらに、貴重な医療資源を効率的かつ効果的に利用するためには」という形にしていただけたら、文脈もすっきりすると思います。
  (2)の2つ目の○についても確認でございますが、上から3行目、技術の平易化、簡素化などについて検討するべきであるとございますけれども、この中には私ども長年言ってまいりました診療報酬体系の簡素・合理化、透明化、こういうニュアンスも含めているものとして理解してよろしいかということを後ほどお答えいただきたいと思います。
 5ページ目、一番上の○、後発医薬品について書いてございますが、ここの構文につきましては、もう少し強調構文でお願いしたいと思います。
 以上です。
○齋藤部会長 ちょっと待ってください。今1つ質問がありましたね。
○?智委員 診療報酬体系の簡素・合理化あるいは透明化について、この文章の中でそういうふうに読み取ってもよろしいのでしょうか。余りにも短く書いてございますので、当然含まれているということでよろしいでしょうか。
○齋藤部会長 保険局、どうぞ。
○保険局医療課長 そのとおりでございます。
○?智委員 ありがとうございます。
○齋藤部会長 どうぞ。
○横倉委員 結局、診療報酬が非常に複雑化しているのは、医療の通知が非常に多いのです。だから、そこも簡素・平易化を是非お願いしたい。
○齋藤部会長 どうぞ。
○中川委員 医療課長、お願いですが、前回と変わったところはどこですか。
○保険局医療課長 医療課長でございます。
 特に大きく変わりましたのは、重点課題のところで、今回は医療と介護の同時改定ですので、医療と介護の同時改定であるがゆえに、地域包括ケアシステムを含めて連携強化、在宅医療等を充実させるというところが大きゅうございます。
 先ほど申し上げた資料2−3をごらんいただきますと、横長の1枚紙でございます。中川先生、お手元にありますでしょうか。
 これは先ほども申し上げましたけれども、18年から基本方針を立てていただいて診療報酬改定をそれに従ってするということになっております。18年、20年、22年改定と書いてありまして、22年改定の一番上の重点課題をごらんいただくと2つ挙がっております。1つは医療の再建。特に産科、救急、小児、外科等です。もう一つが病院勤務の負担軽減になっておりまして、今回むしろ医療の再建も含めた勤務医の負担軽減をするとともに、もう一つが医療と介護の同時改定を踏まえた連携なり評価をしながら、在宅医療も充実するというところが大きく変わってございます。
○齋藤部会長 どうぞ。
○中川委員 3ページの「1.重点課題」の(1)の2つ目の○で「このため、勤務体制の改善等の取組」とあるのですが、これは何を指すのですか。
○保険局医療課長 医療課長でございます。
 これは中医協の中でも一部御議論いただいておりますけれども、特に主治医制と担当医制等、さまざまな一定の規模があるところで少し勤務体制を変えることによって負担感が減ずる場合があるということを中心に考えております。
○中川委員 それ以上の広がりは考えていないということですね。
○保険局医療課長 今後、中医協等で御議論が出てくる際にまた考えたいと思います。現在のところ、念頭に置いてあるのはそういうことでございます。
○中川委員 わかりました。
○齋藤部会長 永井委員、どうぞ。
○永井委員 2点。1つは、3ページの重点課題、病院勤務医の負担の軽減で、救急、産科、小児、外科等の急性期医療。実際には内科医が一番急性期医療を診ていると思います。ですから、是非内科を忘れないでいただきたい。
 5ページ、先ほどの臨床研究とも関係があるのですが、評価方法、基準の軸にとらわれず、よりよい手法の確立に向けて検討を行うべきと書いてありますが、これはまさに臨床研究なのです。ですから、PDCAサイクルが回るような臨床研究を推進すべきであるとするのがよいでしょう。先ほどの話との整合性を考えれば、これは研究と位置づけていただきたいと思います。
 以上です。
○日野委員 単純で、現在悩んでいることなのですが、看取りが医療なのか介護なのか、報酬は介護に付いていますね。もう診断書は医師が書きますね。そこの整理を是非お願いしたいなと思います。
 24時間規定というものがあって、死亡の際に非常に医師の負担が重いのです。それが厳密に適用されるとこれからどんどん死に場所すらなくなる時代になりますから、その問題も是非お願いしたいと思います。
○齋藤部会長 どうぞ。
○保険局医療課長 先ほど永井先生からありました、5ページの下から2つ目でございますけれども、臨床研究が大事というのはそのとおりだと我々も思っております。これはむしろ診療報酬で評価をする際の軸として、現在、比較的例えばある職員の配置とかそういうことで考えておりますけれども、もう少しプロセスに応じた評価とか、アウトカムに応じた評価を考えるべきだというコンテクストで書いております。
 今、日野先生からおっしゃっていただいた看取りの問題は確かに重要な問題で、特に医療と介護で今回同時改定でございます。必ずしも医療に看取りがないというわけではなくて、例えば在宅の訪問診療でターミナルケアで加算を付ける等々やっておりますので、そういう意味でうまく役割分担をできるよう、今回しっかり検討させていただきたいと思います。
○齋藤部会長 海辺委員、それから齋藤委員、どうぞ。
○海辺委員 質問というか、この表を見ていて思ったのですが、診療報酬の改定のところに産科とずっと出てきているのですけれども、実際には産科は受診者の10割負担で、最近では出産まで未受診で、自宅で出産してしまう人などの社会問題もあったりしまして、そういうふうな方々がケースとして多いのは若年で、正規雇用も得ていないような方のケースが多いと見ると、やはり健康保険証の問題とかいろんなことが絡んでくるのかなと思うのですけれども、そういうふうな方々がいる中で、産科を診療報酬で重点課題と言っても、本来は自由診療なのにどういうふうにするのかなと思ったのです。
○齋藤部会長 医療課長、どうぞ。
○保険局医療課長 御指摘のとおりで、正常分娩については自己負担でございますけれども、多くの異常分娩は診療報酬の問題でございますので、特に救急で駆け込まれるような方は異常分娩が多うございます。そういうところに対応しております。
○齋藤部会長 どうぞ。
○齋藤(訓)委員 重点課題のところに意見が2点と質問が1点ございます。
 重点課題にある勤務医等の負担軽減につきましては、前回も申し上げましたけれども、まだ道半ばであると思います。さらに、22年度の改定のときの答申書の附帯意見で、要するにコメディカル、特に看護職員の厳しい勤務実態等々を把握した上で要件の在り方等を検討するということが示されておりますので、この「等」の中で看護職員等のコメディカルは読み込めるのではないかなと思いますが、このことは粛々と進めていただきたいということが1点。
 2点目の在宅医療の充実につきましては、訪問看護をかなり強化していかないとこれからの時代は大変だということで、重点課題に据えたことは評価しているところですが、特に退院直後で状態が非常に不安定な状況の患者さんの場合は、適切に訪問看護が入っていく仕組みがないと、結局は再入院になったり救急車で搬送されたりという事態を呼び起こします。この点につきましては、退院直後の十分な期間、ある程度の期間は医療保険で訪問看護が看られるようにしていくといった仕組みは当然必要かと思います。
 前回申し上げたのですが、重症化予防という観点がこれから重要になるのですけれども、その点につきまして、慢性疾患等外来できっちり療養指導をしていくという観点が必要なのですが、そのことは生活習慣病対策というところで読み込めていくのか、そこのところを確認だけさせてください。
○齋藤部会長 医療課長、どうぞ。
○保険局医療課長 最後の御質問ですが、まさに生活習慣病対策の中で重症化予防を入れ込んでおります。
○山本委員 重点課題の中で、それぞれ薬剤師を入れ込んでいただきましてありがとうございました。是非これが実現できるようにお願いしたいと思います。
 その上で4〜5ページの部分ですが、先ほど後発品がありましたが、私どもそれなりに努力はしておりますので、余り厳しい書き方をされますと倒れてしまいますので、そこは是非適当な範囲でお願いしたい。
 もう一点は、2つ目の○の「また」から始まる部分で、確認になりますけれども、社会保障と税の一体改革の中で医薬品の価格を市場の一般薬と比べてというような御議論、項目があったと思うのですが、この市場実勢価格というのは、通常のいわゆる薬価調査という意味でよろしゅうございますか。
○横倉委員 重点課題の病院勤務医等の負担の大きな医療従事者の負担軽減というのは是非進めていただきたい。しかしながら、それぞれの職種の需給バランスということも十分考えておかないと、以前のような大きな混乱をもたらすことのないように、特に介護との同時改定ですから、介護関係者の処遇の問題も含めてよろしくお願いをしておきます。
○齋藤部会長 どうぞ。
○水田委員 4つの視点の2番目の○の最後、生活の質に配慮した歯科医療の推進などに関することが初めて書いてあって非常に私はうれしく思っていますけれども、ここをもう一歩踏み込んで、老健とか老人施設に歯の定期検診というようなことを入れてくれたら、彼らがほったらかしでその後食べないからといって鼻から管を入れられてとか、胃瘻を置かれて、かむことを全然忘れてしまう、させてもらえないような状況をやめて、元気でかめるような歯科治療というものを、歯科医の役割というものをもう少し入れていただけたらと思います。
 以上です。
○齋藤部会長 尾形委員、どうぞ。
○尾形委員 文言について2点コメントです。
 1つは、1ページの「1.基本認識」の3つ目の○の3行目「地域包括ケアシステムの構築を推進し、これらを切れ目なく提供する」と書いてあるのですが、この「これら」が何を受けているのかこの文章では読みにくいと思います。むしろここは必要な医療介護サービスを切れ目なく提供するというようなことではないかと思います。それが1点です。
 3ページの「2.四つの視点」の(1)充実が求められる分野を適切に評価していく視点の2つ目の○ですが、たくさん並んでいまして、これはいろいろ意見を踏まえてこうなっているのだろうと思うのですが、やや無秩序に並んでいるという感じがするので、もう少しここのところは整理した記述ができないかと思います。
 例えばここは医療部会ですから、医療提供側ということで言えば、医療計画の構成などを参考にして、4疾病5事業でも5疾病5事業でもいいのですけれども、少し整理をした記述にした方がいいのではないか。ずらずらと並んでいるという印象があります。
 以上です。
○齋藤部会長 どうぞ。
○近藤委員 先ほど水田委員からお話がありました、3ページの「四つの視点」の丸印の2つ目、「生活の質に配慮した歯科医療の推進などに関する適切な評価について検討すべきである」と記載されております。先ほどの水田委員の発言の内容等もこの中に含まれていると考えているわけですが、具体的に記載していただければ更にありがたいと思います。
 これは笑われるかもしれませんが、3ページの下のところ、これから文章構成が変わるとこういうふうにならないと思うのですが、生活の質に配慮したということで「歯科」が次のページに割れてしまっているのです。説明も非常に難しいのですが、うまくページに入れていただきたいと思います。
○齋藤部会長 ほかにいかがでしょうか。
 それでは、たくさんの御意見をいただきましたので、次期診療報酬改定の基本方針に関しましては、本日の御意見につきまして、事務局とも相談の上、修正できるところは修正していきたいと思います。
 また、今後、医療保険部会におきましても診療報酬改定の基本方針のとりまとめの議論が行われると聞いておりますので、そちらの方との調整も行いたいと思います。調整後の文案につきましては、委員の皆様にも確認いただきたいと思います。そういうことでいかがでしょうか。
(「異議なし」と声あり)
○齋藤部会長 ありがとうございました。
 それでは、そろそろ予定の時間になりましたので、本日はこれまでとさせていただきます。
 最後に事務局からお願いします。
○総務課長 本日いただいた御議論も踏まえ、医療提供体制の在り方につきましては、案のとりまとめに向け、政務三役と御相談しながら更に検討を進めていきたいと思います。
 次回の医療部会は12月の開催を予定しておりますが、詳細につきましては決まり次第御連絡いたします。よろしくお願いいたします。
○齋藤部会長 本日は、長時間ありがとうございました。


(了)
<(照会先)>

医政局総務課

企画法令係: 2519

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