2011年11月25日　第２０８回中央社会保険医療協議会総会議事録

○出席者

○議事

○森田会長
　それでは、ただいまより、第208回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。
　まず、委員の出席状況について御報告いたします。
　本日は、西村委員、藤原専門委員が御欠席です。
　また、保険局長は遅れて出席されるということです。審議官は欠席とのことでございます。
　それでは、早速、議事に入りたいと思いますが、本日、この会場は非常に寒いですし、また、アジェンダが豊富でございますので、適宜休憩を取りたいと思いますけれども、審議の迅速化に御協力をお願いしたいと思います。
　それでは、議事に入りますが、まずは、「医療提供体制（その１：入院医療／高度急性期・一般急性期、亜急性期等、長期療養、有床診療所、地域特性）について」を議題としたいと思います。
　事務局より資料が提出されておりますが、資料が非常に大部でございますので、まず、「高度急性期・一般急性期」、そして、「亜急性期等、長期療養」「有床診療所、地域特性」、この３回に分けて説明をいただき、議論も３回に分けて行いたいと思います。後の議題も重要ですので、時間配分等については御配慮いただきたいと思います。
　それでは、事務局、御説明をお願いいたします。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。私の方から、中医協　総－１の「医療提供体制について（その１）」について御説明を差し上げたいと思います。
　１ページ目の下のところをごらんいただきますと、今日は第１回目、入院医療についてでございますが、４回予定をしておりまして、次回は外来医療、それから医療連携、院内体制、こういう順番で議論をさせていただきたいと思います。
　なお、本日御説明する中に幾つか、平均在院日数の短縮を含めた適正化に関する事項がございます。今日は、結論をいただくというよりは、むしろ、これをテーブルに載せて御意見を賜って、そうしたものを踏まえた上で、最終的に改定率が出た段階で、プラス評価、マイナス評価を併せてどのようなバランスをとるかということを御議論させていただきたいと思います。
　また、実施をするに当たっても、きちんと経営しておられる医療機関に大きすぎる負担をおかけするというのは私どもの本意ではございませんので、要件、それから、レベル等についても、適正化に当たっては、今日の御議論を踏まえて慎重に検討させていただいて、その上で、そのグループの中でも、負担が大きく非常に大変なところに、適正化した部分の単位制について再配分することを中心に議論をさせていただきたいというふうに思っております。この２つを念頭に置いた上で、資料をごらんいただければと思います。
　冒頭、概要でございます。既にごらんいただいた資料が多くございます。「入院医療について」、スライド番号３ページ以降でございます。スライド４が、現在の入院医療に関する評価の制度。少しわかりやすくしたものがスライド５でございます。いずれもごらんをいただいております。特に急性期に当たると思われるのが、スライド５で言いますと、赤いところ42万床、それから、緑のところ24万床、都合66万床程度ということになっております。
　６のところは、社会保障と税の一体改革の中で、改革シナリオで、どのぐらい各病気の時期、病期に当たる病床が想定されるかというものを書いてございます。特に、スライド７をごらんいただきますと、そうしたものも含めて、上のところを少し短縮した上で全体のピラミッドを構成するというのが１つのアイデアでございます。そうしたところを概略として御理解いただいた上で、これから、高度急性期・一般急性期について御説明をしたいと思います。
　まず、スライド９をごらんいただきたいと思います。スライド９の左側が現在の姿、右側が、今申し上げた、社会保障と税の一体改革のイメージでございます。特に、一般病棟の入院基本料を中心に書いてございますけれども、７対１から15対１まで、これは実際の病床数に従って、大きさを図式的にあらわすとこのようになるということで、今７対１が多いという現状になっております。もちろん、この下に療養担当の23万床等がございます。平成25年にどういうところを目指すべきかということに論を転じますと、右側のような形、すなわち、高度急性期は一定程度限定した上で、核弾頭のような形ですけれども、上に広がっている形ではなくて、もう少し下に降ろした形になるとともに、地域に密着した病床というものを考えるべきだと。これも後でまた申し上げます。
　実際に今、診療報酬の体系はどうなっているかというものをスライド10でごらんいただきますと、ほとんどの場合、いわゆるストラクチャーによる評価、つまり、看護師さんをどのくらい配置しているかというような観点で評価をしている場合が多いんですけれども、少しずつ、プロセスに基づく評価、アウトカムに基づく評価が出てきています。プロセスに基づく評価というのは、例えば、ある一定のガイドラインに沿った治療が行われているということを条件にするもの。それから、アウトカムの評価というのは、治療の結果、最終的に、例えば在宅復帰がこれぐらいの割合以上になるというようなことを評価するということで、少しずつ、プロセスやアウトカムによる評価を増やしているというのが現状でございます。
　次のスライド11以降、医政局を中心に現在議論されている病床の区分についてでございます。11をごらんいただきますと、いろいろな病床がございますけれども、いわゆる一般病床が11にありますように、精神病床ではなく、感染症病床でもなく、結核病床でもなく、療養病床でもないものを一般病床と呼んでいるということになります。
　その中で、スライド14にありますような、これは前回の医療部会で提案されたものですけれども、「急性期病床郡（仮称）」というものが現在提案をされております。これは、指定というわけではなくて、都道府県知事による認定という制度ということでございますので、ここでしか急性期医療ができないということではないようでございますけれども、一定程度、そういうものをグルーピングしてはどうかということのようでございます。
　それから、スライド15から18については、特定機能病院、特に大学病院や一部のナショナルセンターを中心にした制度でございます。実際の要件は、スライド15、16に書いてございますけれども、主な意見というのがスライド17に載っております。さまざまございますけれども、特に、一番上のところの２目の○、外来機能を含めた医療への対応、その外来機能を特定機能病院でどのように考えるかということが１つの論点になっているようでございます。
　それから、スライド19以降、これは我が方のDPCという包括払い制度についての現在の議論の状況でございますけれども、御承知のように、DPCには、包括評価部分と出来高部分がございまして、包括評価部分の中には、患者さんのレベルの違いに対応した評価と、それから、医療機関のレベルに対応した評価、この２つによって成っております。
　現在の議論では、スライド20にありますように、今回の改定においては、そのDPCのグルーピングの中を３つに分けてはどうかという方向で議論をされております。大学病院本院群、その本院以外の高診療密度病院群、その他ということでございまして、それぞれについて機能評価係数ＩＩについては別個の評価をしてはどうかということになっております。
　スライド21、22は、複雑性指数という、これは１入院当たりの点数というふうに御理解いただいた方がいいかもしれません。それが縦軸でございます。それから、スライド22は、診療密度、これは１日当たりの点数というふうに御理解いただければいいと思いますが、いずれも一番左が特定機能病院、真ん中が一般の７対１、右側が一般の10対１ということになっております。ごらんいただきますと、特に１入院当たりで見ますと、７対１がかなり上下に、ある意味で言うと、割れているということになると思いますから、７対１の中で、特に入院期間等において相当な差が中にあるということを一定程度示しているのではないかと思われます。
　スライド23をごらんいただきますと、これは、今のものをプロットしたものでございます。平均在院日数と、左側が複雑性指数、右側が診療密度でございますけれども、私どもの課題意識としては、点線で囲ってあるようなところ、つまり、それほど複雑性指数なり診療密度というのは高くないけれども、平均在院日数が長いというようなところをこれからどのように対応していくかというのが課題になるのではないかというふうに思っております。
　それを念頭に、スライド24以降、入院基本料でございますけれども、御議論をしていただければと思います。
　スライド26をごらんいただきますと、これは７対１というものの病床数の年次的変位でございまして、平成18年改定でできたときは４万5,000床弱でございましたけれども、現在のところ、33万床弱ということで、大幅に７対１のところが増えております。
　１ページおめくりいただきまして、スライド27は、都道府県ごとに、ちょっと見にくいですけれども、青のところが平成19年、赤いところが平成20年、緑のところが平成21年ということになっております。人口当たりで一番病床の多い富山県と、一番少ない山梨県を比較しますと、3.2倍程度の差があるということで、かなり都道府県の格差があるということになります。この７対１を中心に、どのように、特に看護必要度というものを評価しているかということで、看護必要度の評価がスライド28に書いてございますけれども、スライド29、30をごらんいただければと思います。
　スライド29の上のところ、これはまず、７対１の入院基本料を取るためには基準を満たさないといけない。その基準は何かというと、先ほどの看護必要度が、Ａ得点とＢ得点というものがあるんですけれども、Ａ得点が２点以上、Ｂ得点が３点以上、いわば看護必要度が高い人です。そういう人が１割以上いるというのが７対１を算定する要件になっております。
　次の10対１のところをごらんいただきますと、これは、要件にはなっておりませんで、看護必要度の評価をしている医療機関は加算を算定できる。点数で切っているわけではなくて、評価をしていることに対して加算を算定しているというのが10対１の現状でございます。
　それから、30ページをごらんいただきますと、これは急性期の看護補助体制加算ということで、これは50対１、75対１がございますけれども、７対１の場合には、先ほどのＡが２点以上、Ｂが３点以上という、いわば看護必要度が高い方の割合が、７対１で15％以上、10対１で10％以上、こうした要件付けが、加算も含めて現在なされているという状況です。
　次のページをごらんいただきます。スライド31です。それでは、その３つ、一般の７対１、特定機能の７対１、一般の10対１で、医療機関の割合と看護必要度、先ほど、10％以上が７対１等については要件になっていると申し上げましたけれども、その分布を見たのがこの図でございます。青いところが７対１、赤い点々が特定機能、緑のところが10対１ということで、特定機能７対１にしろ、一般７対１にしろ、いずれにしろ10％以上というところに分布していると。若干、一般７対１の方が看護指数度が高いということになっております。
　その３つについて年次的推移を見たものがスライド32でございます。左上が一般の入院基本料７対１、右上が特定機能の７対１、左の下が一般の10対１ということでございます。それぞれに平均、中央値等が書いてありますが、平均のところは少し、端っこにあるところに引っ張られる場合がございますので、むしろ中央値をごらんいただいた方がいいかと思います。いずれにしろ、青い点々で示した平成21年よりも、平成22年の方がより右の方にシフトしている。つまり、看護必要度が高くなっているということになろうかと思います。
　こうしたことについて、看護必要度の観点で言いますと、例えば一般の７対１で、今、10％以上というのを要件としておりますけれども、これを少し右側に、より高い方に移動させていただくという観点はどうだろうかというのが１点目。
　それから、特定機能の７対１については、現在のところ、この看護必要度の要件は全くかかっていないわけですけれども、例えば、一般の７対１と同様に、ほとんどのところが10％以上を満たしておりますので、はかっていただいた上で10％以上とするのはどうだろうかと。
　それから、左下のところの10対１については、現在は、看護必要度をはかるだけで加算になっておりますけれども、むしろ、はかることは要件とした上で、一定程度の看護必要度がある場合に加算をするというような仕掛けに変えるというのはどうだろうかというようなところが御提案でございます。
　次に、スライド33以降でございます。これは、７対１と10対１をさまざまな観点で比較をしております。例えば、スライド33が、救急やDPC、災害拠点への対応、スライド34が、褥瘡とか診療録管理体制加算、医療安全対策加算等のさまざまな加算への対応。もちろん、若干数値は左側、つまり７対１の方が高いということになっておりますけれども、非常に大きな違いがあるというわけでは必ずしもないということだと思いますが、次のスライド35をごらんいただきますと、特に、これはICUですとか救急救命入院料というところは、やはり圧倒的に７対１の方が高いということになります。反面、例えば療養病床、これは医療保険にしろ、介護保険にしろ、併設しているということになると、むしろ10対１の方が多いということになりますから、やはり７対１の方が、より急性な救急も含めた対応にシフトをしている。むしろ、10対１の方は、ケアミックス、療養病床も含めたさまざまな患者さんを診るという方にシフトしているということになろうと思います。
　スライド36をごらんいただきますと、一般の７対１の届出の病院について、平均在院日数の年次変化を見たものです。上側が平成21年度、下側が平成22年度ということでございます。現在の基準は19日というところで、一時的には超えてもいいということですので超えている部分もございますけれども、ごらんいただきますと、やはり左側にシフトしているということでございますので、これを例えば、現在、19日になっている要件を18日にさせていただくということはどうであろうかということでございます。
　スライド37は過去との比較です。少し古いデータでございますけれども、緑のところが平成17年、つまり、平成18年に７対１をつくる前の部分でございますので、これは、今で言う、７対１と10対１が両方入っているものが緑でございます。７対１を設けたことによって、赤いところが７対１で、青い点線が10対１ですけれども、真ん中にあった緑のところが、左と右に少し分かれていったというのが平成18年以降の体制ではないかと思います。
　スライド38をごらんいただきますと、これは、縦軸に平均在院日数、上の方が長いということです。横軸に看護必要度ということでございますが、我々の課題意識は、左の上のところ、余り看護必要度は高くないけれども、平均在院日数が長いというところについては、やはり対応させていただく必要があるのではないかということでございます。
　次に、入退院の曜日について議論をさせていただきたいと思います。スライド40をごらんいただきます。これは、入院日ごとの平均在院日数を見たものですけれども、金曜日に入院するものというのが、例えば月曜日から木曜日までに入院するものに比べて、平均在院日数が2.5日ぐらい長くなっているということでございます。
　それから、スライド41をごらんいただきますと、これは退院の曜日ですけれども、月曜日に退院するものが、これがやはり、水曜日から土曜日、もしくは火曜日から金曜日等に比べまして、1日ないし2日程度長くなっているということがうかがえます。
　これをクロス表にいたしましたのがスライド42でございます。これは、縦になっているのが入院日、横になっているのが退院日でございます。退院日では、やはり月曜日退院というのが平均在院日数が長い。それから、入院を見てみますと、金曜日が、やはり平均在院日数が長い。この升目のうちで一番長いものを５つ選んだのが黄色いところでございますけれども、金曜日入院が４つになっております。
　次をごらんいただきます。今のは具体的な日数でございましたけれども、それは、全体を100とした場合にどのぐらいの割合があるかということを見たものが次のクロス表でございます。これをごらんいただきますと、土日に入院するという例は、右上の赤い点々のところでございますけれども、これは、通常の日にちに比べて非常に少なくなっております。５％なり４％ということです。ただし、退院日を見ますと、土曜日・日曜日に退院する、特に土曜日の退院は、すべての曜日の中でも一番多くなっていますので、必ずしも少ないわけではないということになります。
　ちょっと飛びまして、スライド45、46をごらんいただきますと、これは、主な手術の曜日別実施割合を見たものです。上の方が緊急帝王切開術です。これは一分一秒を争うということでございますので、若干、土日は少なくなっておりますけれども、平日とそれほど大きな差があるわけではない。これは緊急手術でございますので。むしろ、予定手術と言われるような、胃の悪性腫瘍の手術のようなものについては、土日は本当に限られているということになりますので、やはり緊急度に応じて土日の医療というのが提供されているということになると思います。
　こうしたことを踏まえまして、私どもの提案が、ちょっとお戻りいただきますが、スライド44でございます。これは、先ほど、平均在院日数が長いと申し上げました金曜日の入院または月曜日の退院の症例が全体の中でどのぐらいを占めるかということのパーセントごとの頻度グラフでございますけれども、おおむね30％未満のところとそれ以上のところを分けて平均在院日数を見ますと、やはり30％未満のところと、それ以外のところ、それより長いところを見ますと、１日程度、平均在院日数が違うということでございますので、特に右側のような期間、こういうものについて、金曜日に入院をしたり、月曜日に退院をされる方で、かつ、土日に医療行為が非常に限定されているというような例については、一定の対応を考えさせていただいてはどうだろうというのが御提案でございます。
　それから、スライド47以降でございます。入院日、退院日の評価でございます。入院日、退院日の評価はなかなか難しい面がございますけれども、どの時間帯に入院されているか、退院されているかということを一定程度推しはかる手段としては、食事を何回摂られているかというのを見るのが１つの手段だと思います。
　それを拝見したのがスライド48でございます。左側が入院日、右側が退院日ということでございます。ごらんいただきますと、入院日は、０回と１回と２回というのがほぼ等しく分布しているということですので、これは、昼前に入院するケース、夕食前に入院するケース、夕食後に入院するケースというのが、ほぼ時間帯ごとに等しく分布しているのではないかと。もちろん、入っても食べられない場合がありますので、必ずしも100％そうとは限りませんけれども、そういうことが一定程度推測されます。
　ひるがえって、退院日でございますけれども、食事を食べていない、もしくは１回しか食べていないというのが75％を占めておりますので、４分の３の患者さんは、恐らく昼前に退院をされているということになろうと思います。
　それを書き記しましたのがスライド49でございます。もちろん、昼前に退院されるといいましても、その日に、当然ながら、病状の説明なり、今後の対応なり、会計なり、さまざまな行うべきことがございますので、そこのところはきちんと評価をするということをした上で、夕方までかかるような医療行為をした場合と、昼前に会計等を中心に退院される場合というのは、区別して評価するという観点もあってもいいのではないかということでございます。
　特に、スライド50をごらんいただきますが、短い入院日数のところで、最後の退院日についてそのような措置を導入しますと、７日のところの最後の日がということになるとなかなか大変でございますので、例えば１か月以上入院しておられるようなケースについて、そうしたことを、特に昼前に退院されるようなケースについて、一定の対応を考えさせていただくということはいかがだろうかということが御提案でございます。
　その他のところ、スライド52以降でございます。少し飛ばさせていただきまして、救命救急入院料について、まず御説明を差し上げます。スライド55以降でございます。特にごらんいただきたいのは、スライド57、58でございます。これは、救命救急入院料を取る場合に、ICUに併設している場合と、それ以外の場合というものがございます。ICUに併設している場合は、右側の救命救急入院料の２と４になっておりまして、これは、看護師さんの配置要件はICU並みの「常時２対１」というものを満たしていただくことになっております。その上で、この点数になっております。左側の救命救急医療の１と３というのは、これは「必要な看護師数を常時配置」ということになっておりまして、特に具体的な数字は決まっていない。その上で、点数はこのようになっているということでございます。
　これを踏まえて、下のところ、スライド58をごらんいただきますと、それでは、左側の、特に看護師配置が決まっていない救命救急医療の１と３で、どのぐらいの配置になっているかということを看護師さんについて見たものが、スライド58の、特に上側のものでございます。一番左のところ、これは２対１以上ということでございまして、これはICUと併設している場合の２対１以上ということで、これは非常に厚いということです。それから、真ん中のところにあるのは、HCUと書いてありますけれども、これはハイ・ケア・ユニット並みで４対１以上でございますけれども、実態を拝見しますと、７対１未満のところとか、４対１よりも薄いというところがございますので、これをすべからく全く同じ評価ということもなかなか難しいのではないかということで、特に、４対１を満たしていないところについては一定の対応をとらせていただいてはいかがかというふうに思っております。
　それから、次、スライド59以降、小児の集中治療でございます。これは、小児専門のICUをPICUと申しますけれども、特にこれは子ども医療センターのようなところを中心に、現在、スライド60に赤ポツで書いてありますけれども、そういうところに子ども用のセンターもくしは小児専門のICUというものが設置されております。
　スライド61をごらんいただきますと、小児専門のPICUと一般的なICUの違いをちょっと書いてございますけれども、PICUの場合には他院から来られるという例が多いと。下に数字が書いてございますけれども、PICUの場合には、大体18％弱、＊印の１つ目のところ、17.7％。一般的なICUの場合は9.4％、＊印の２つ目です。というところで、他院からの例が多い。それから、当然ですけれども、小児専門ということで、例えば先天奇形というようなものが多いと。それから、体外補助循環療法、これは非常に重度の方に対して治療するわけですけれども、今の＊印の３つ目のところをごらんいただきますと、小児患者というのは2.3％くらい、ICUの中におられますけれども、実際に人工心配を使っているようなものは、7.6％が15歳未満ということで、この使用率が非常に高いというところでございますので、一定程度、そうした方を集めて処遇するPICUという制度もやはり必要なのではないかというような点でございます。
　現在、そういう制度はございませんけれども、スライド62のところで、これは成育医療研究センターで実施していただいている場合に、患者１日当たり、７日以内、８日以上14日以内で、真ん中のところの点線内の価格がかかっているということでございます。現実に支払われているのは、右側の四角に入っているもので、例えば７日以内の場合ですと、9,200点に小児加算の1,500点が追加されるということでございますけれども、これよりは、やはりもう少し手間がかかっているのではないかということでございます。
　それから、スライドの63をごらんいただきますと、これは実際に、それではPICUに移送した場合にどの程度の効果があるかというものをごらんいただいたのがスライド63でございます。左側が、これは海外における死亡率で、PICUの方が少ないということになっております。
　それから、右側は、国内における予測死亡率と実質死亡率の差ということでございまして、PICUに入るような場合には、一般的には、ICUに入るものよりは重い例が基本的には多いということでございますので、予測死亡率は高いわけですけれども、実死亡率はPICUに入っている方がむしろ低いということになっておりますので、そういう専門に特化した結果、やはり一定の治療効果があるのではないかということで、そこについて評価をさせていただいてはいかがかということでございます。
　以上が第１部の説明でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。それでは、ただいまの説明につきまして、御質問、御意見等がございましたら、どうぞ。
　西澤委員、どうぞ。

○西澤委員　
　議論に入る前に、この資料の最初のページ、２番目のスライドですが、「検討項目とスケジュール」と書いてございます。今回は入院医療で、次回は恐らく外来医療を議論すると思いますが、その検討項目の中に、私たち病院団体が要望しております、同一日の同一医療機関複数科受診と、他医療機関への受診における制限の撤廃、それにつきまして議論の対象としていただきたいと思います。お願いいたします。以上です。

○森田会長
　この点について、事務局、どうぞ。

○鈴木医療課長
　資料を準備させていただいて、２回目には提供させていただきたいと思います。

○森田会長
　ほかにいかがでしょうか。
　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　スライド14に「急性期病床群（仮称）」と出ていますが、これは、中医協で今回議論する内容に含まれるのでしょうか。まずそれを確認したいと思います。

○森田会長
　事務局どうぞ。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。
　これは、中医協で議論をということではなくて、社会保障審議会の医療部会で医政局が提案した事項ということで、あくまでも参考のために出しているものでございます。

○森田会長
　ということでございますが、鈴木委員、よろしいでしょうか。

○鈴木委員
　はい。

○森田会長
　万代委員、どうぞ。

○万代委員
　万代でございます。
　初めに課長がおっしゃったように、方向性として、本日は、適正化の部分について議論したいということでございまして、その理念については大いに賛成するところでございますし、幾つかの提案をいただきまして、その内容はともかく、御提案いただいたということで、非常に評価をしております。
　本日は内容の提示ということでございましたので、幾つか質問をさせていただきたいというふうに思います。できるだけ手短にいたしますが、21のスライドでございますが、22のスライドとも兼ね併せまして、複雑性指数の分布ということで、これは、グラフを見ますと、特定機能病院、一般７対１、一般10対１と、指数に余り差がないように思われますけれども、一つひとつのプロットは１つの病院をあらわすということでよろしいでしょうか。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。御指摘のとおり、１つのプロットは１つの施設でございます。

○万代委員
　そうしますと、この切り分けが今、特定機能病院と病床、入院基本料で分かれておりますけれども、作業仮説として、22のスライドにありますような、今後、医療機関ごとの基礎係数を３つに分けるというオレンジの枠がございますけれども、例えばそういうふうに分けた複雑性の分布というものもデータとしてはお示しいただけるということになりますでしょうか。

○森田会長
　事務局どうぞ。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。今回のこの整理、御議論とは別に、御指摘のとおり、機関群の議論を並行して行っておりますので、そのときには、こういった指標の分布についてお示しするということは当然可能でございます。

○万代委員
　それと、これに関しまして、このグラフを出された意味というのがいまひとつわからなくて、どういう目的かということを教えていただければと思います。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。
　これは、先ほどの、例えば医政局が提案しております急性病床群（仮称）にしろ、特定機能病院の議論の情勢にしろ、このDPCの議論の趨勢にしろ、いずれにしろ、急性期を取り巻く議論として、医政局なりDPCの分野で、今どういうことが議論されているかということを御紹介するというのが趣旨でございます。

○万代委員
　わかりました。
　次に進みまして、ちょっと先の方で、スライドの35でございますが、一応確認でございます。Ｎ、７対１、10対１で、両方どのような機能を果たしているかというような御説明でございますけれども、Ｎが318ということで、数としてはこれぐらいの数なのかなというふうにちょっと思いました。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○鈴木医療課長
　これは、前回、束で検証の結果をお示ししましたけれども、詳しくは検証部会でまた御検討いただきますが、実際に御回答をいただいた数ということでございます。

○万代委員
　ただ、318といいますと、余り多くないという印象でございますので、傾向としてはわかりますけれども、できれば、もう少し実態に即したデータがあった方が、より説得性があるかなというふうに考えた次第でございます。
　次のページ、37のスライドでございますけれども、ちょっと古いデータというようなことで御説明いただきましたが、実際のデータといたしましては、平成20年とか21年、あるいは、可能であれば22年も、こういったグラフができるのではないかというふうに思いました。それがどこまで意味があるかわかりませんけれども、実際、病院の傾向として、さらにこれが機能分化していっているのか、そうでないかというようなことのデータもお示しいただければありがたいと思った次第でございます。ここだけ古いデータとお断りされたのも、何か理由があるのかなというふうには感じております。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○鈴木医療課長
　７対１に限ってそれを提示させていただいたものがスライド36でございますけれども、10対１についてもということであれば、それはまた後日、御提供させていただきたいと思います。

○万代委員
　はい。
　それから、次のスライド40の入院、退院の曜日でございますが、これはいろいろな医療機関によってそれぞれの状況があるので、すぐに、金曜日の右側の、３日程度多いというようなことで、それをすぐに受入れにくいというところもあるかと思いますが、データの御提示ということなので、ここでの御質問は、Ｎが左下に書いてございまして、平成21年度のDPCデータで84万4,938と。これが入院数ということでございますが、これはDPCデータに基づいているということなので、年間だと考えますので、そうしますと、80万人しかいないのかなと思いますが、もっと多いのではないでしょうか。私どもの病院でも9,000人退院しますので、DPC病院が1,400あるとすれば、私どもと同じだけの病院もあるでしょうし、私ども以上の病院もありますでしょうし、低い病院もあるでしょうし、84万人ですと、ちょっと少ないのかなというふうに思いますが、いかがでしょうか。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。これは、もともと平成21年度に関するDPCデータで、把握している限りでございます。御留意いただきたいのは、この時点では全数調査ではございませんで、通年化されたのはこれ以降でございますから、このとき、ある種、入手可能で処理可能だったものについて行ったという限定的なデータということでございます。

○万代委員
　処理可能という意味は、曜日が判定できないという意味でございますか。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。６か月のデータで、施設については、特定機能病院のみに限定されたデータです。その時点で活用可能だったものについて、試行的に集計をとった、こういうことでございます。

○万代委員
　そうすると、スライドのタイトルとしては、入院曜日別の次に、平成21年度でございますから６か月分ということで、さらに特定機能病院というふうなタイトルになると解釈してよろしゅうございましょうか。

○森田会長
　事務局、いかがですか。

○迫井医療課企画官
　恐縮でございます。もう一度質問をお願いします。申し訳ございません。

○万代委員
　今、データが限られているというお話で、その限られている理由の一つが、平成21年度の半年分のデータしかなかったので、半年分の入院数だと。しかも、少ないという理由については、特定機能病院だけを拾って、なおかつ、その中でデータはすべて拾っていないのでというような御説明に聞こえました。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○鈴木医療課長
　大変申し訳ありません。今、確認をいたしましたら、これは、特定機能病院だけではなくてDPC全部でございまして、Ｎを書き間違えていたと。Ｎが612万人でございました。失礼しました。正しい数値を、また後ほど提出させていただきます。

○万代委員
　わかりました。
　それで、これにつきましても、平成22年のデータは、震災があってなかなか大変だったろうと思いますけれども、先ごろ出されたというふうに思いますけれども、平成22年度のデータとか、できれば年度別の、もう少し前年の、平成20年とか、そういったようなところのデータもあると、非常にありがたいかなと思った次第でございます。

○鈴木医療課長
　平成22年に関しましては、もちろん、アベイラブルな段階で同様に提供させていただきたいと思いますが、改定に際し活用するデータについては、別のDPCの場面で御説明したとおり、データのクリーニングや処理をいたしますので、年内にそれを御提供するのは少し難しいかと思っております。

○万代委員
　もう一つだけ。最後でございます。
　44のスライドでございまして、データの切り分けで、金曜入院または月曜退院の症例で、30％以上をその患者さんが占める医療機関をとってくると、下の棒グラフのように、14.88と15.76ということで、小数点以下は別といたしましても、１日ぐらいしか差がないかなというふうに思いますけれども、これは半分意見になりますけれども、金曜に入院して月曜日に退院する場合に土日を挟みますので、そうすると、２日延びてもいいのかなというふうに思いますけれども、ここでは１日しか延びないということでございますので、そこは何か理由がちょっとあるのかなと。そこら辺のところも事務局の方で検討いただけて、どうして２日延びないのかというようなこともわかると、非常にありがたいかなというふうに思った次第でございます。
　以上でございます。

○森田会長
　では、今のは、そういうデータといいましょうか、御説明の要望だと思いますけれども、よろしいですか。事務局、お答えはよろしいですか。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。これを、１日しかと見るか、１日がと見るか、それは見方によっていろいろ違うと思いますけれども、いずれにしろ、これはなべて計算しておりますので、土日がきちんと入っている群と入っていない群を比較しているわけではないので、その差はやはり平準化されるということではないかと思います。

○万代委員
　無理にとは申しませんで、実は、これは30％ですから、３分の１の人がその２日にかかってくるということで、少し、実際、１日でもいいかなというような気はいたしますけれども、そこら辺のところのデータの解釈がもう少し詳細にわかればありがたいと思った次第でございます。

○鈴木医療課長
　これは、題にも書いてございますけれども、「または」でつないでおりますので。「かつ」ではございませんので、金曜日または月曜日に退院ということでございます。

○森田会長　
　よろしいですか、万代委員。

○万代委員
　はい。

○森田会長
　それでは、西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
　３点あります。まず１点は、スライド37、今、万代先生からも質問のあったところですが、要するに、平成17年は７対１がないので、全部が10対１なので一つの形だった。そして、これを２つに分けて２年後に出したということですが、上の文章の３行目、「平成19年の一般病棟10対１入院基本料平均在院日数が延長した」と書かれると、10対１の同一病院群が長くなったように誤解されるので、誤解されないような表現をしていただきたいと思います。
　それから、２番目でございます。スライド35ですけれども、７対１と10対１のところの療養病床でございます。確かに、10対１が療養病床とケアミックスが多いのは事実ですが、前回改定のときもこの療養病床の議論がありましたが、そのとき私が言ったのは、同じ病院の中にあっても、一般病床と療養病床が別々の病院と同じように考えてくれと。一緒にあるから何か悪いことをやっているのではないかという議論はしないように前回の改定のときにもDPC関係で申し上げたはずです。資料の中で、ほかのところで、７対１の方がこのような管理料とかいろいろなものを取っているのは事実でございますので、その差は理解しますが、療養病床については除いて議論していただきたいというのが要望でございます。
　最後ですが、27番目のスライドですが、人口10万人当たりの７対１の数、これを出した意図がいまひとつわからなかったので、質問いたします。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。これは、我々の内部でもいろいろ議論がありまして、絶対数で出すべきではないかという議論もありましたけれども、やはり各県ごとの７対１の病床の頻度差というか、どのくらいあるかという差を示すためには、やはり人口単位で示すのがいいだろうということで、一応、人口単位で占めさせていただきました。基本的には、各県で、７対１の分布にかなり差があるということを示すためのグラフでございます。

○西澤委員
　７対１に限ってはこれでいいと思いますが、例えば、その県において、人口対比の病床がどれだけあるか、その中で、７対１がどれだけの数で、10対１がどれだけとか、全部のバランスを見てやらないと誤解を受けるので、出すときにはそういう資料を同時に出していただくと、私たちも理解が進むと思います。
　以上です。

○森田会長
　では、よろしくお願いします。
　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　１つは、スライド39以降ですが、入院日、退院日の曜日についてということで、これは確かに一定の違いが出ているということですが、問題になるのは、あえて多くの患者さんを金曜入院、月曜退院にしているようなところは確かに問題ということかもしれませんが、自然にそういう形で、金曜日に入院、月曜日に退院ということもあるわけですし、手術なんかも、緊急手術でなければ、あえて土日に手術しないということはむしろ当然だと思うし、できるだけ医療従事者の負担を軽減するためにも、普通の曜日にできるだけそういう業務を集中するということは当然だと思いますので、そういった通常の業務が阻害されるようなことを考えないように、具体的にどういう要件を考えていらっしゃるのか、これだけではちょっとはっきりしないので、食事についても、ある意味、ちょっとせこいような感じもします。500円かそのぐらいの食事を食べたか、食べないかで、その日一日の入院をどうしようみたいな、何かちょっと細かいところに入り込みそうな気もしますが、その辺が、余り現場で違和感のないように、そこはもう少し具体的な案を出していただければと思います。

○森田会長
　では、北村委員、どうぞ。

○北村（光）委員
　入院日、退院日について、このような調査結果があるとすれば、何らかの対応が必要ではないかというお話がありましたので伺いたいと思います。いろいろなデータの最終がスライド50の15.1％のところだろうと思いますけれども、適正化した場合、どの程度の医療費の減少につながるのか、教えていただけないでしょうか。

○森田会長
　それでは、鈴木委員と併せてお答えいただけますか。どうぞ。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。今、現段階で数値をというのがなかなか難しいのは、どこで切るのかという要件の問題と、例えば、一定程度適正化するにしても、どの程度適正化するのかということによって全く違ってきます。
　冒頭、私の方で申し上げたように、これは何もここのところであえて意図的に費用を抑えることが目的ではなくて、むしろ、こういう入院をしておられる中で、少しでも適正化をした上で、大変なところに少し振り向けるということができないのかということで考えてございますので、最終的には、やはり全体的な改定率が出た上で、プラス評価の部分がどのぐらいあって、先生方のお考えになる優先度がこうで、適正化のオプションとしてはこういうものがあって、ここまでやるとこのぐらいになって、じゃ、どうしますかというところで併せて議論させていただければというふうに思います。

○北村（光）委員
　医療費の何らかの減少につながるのであれば、この会議に参画される皆さん方の了解をとった上で実現するべきだと思います。

○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、関連してですか。

○嘉山委員
　はい。

○森田会長
　それでは、嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　私は、鈴木課長は現場をかなり御存じで、非常に緻密だと思っていたんですが、今回のこれはちょっとあきれました。
　入院日、退院日の曜日は、北村先生はそうおっしゃいましたけれども、今、患者さんの要求がかなり強いです。逆です。僕は山形大学で全部やってきましたから。稼働率等々も考えて。といっても、主治医から言ってくるのは、なぜこんなに稼働率が下がっているかというと、例えば、患者さんの家族が土日にしたいからと。ですから、これはサイエンスではないですね。ここには社会が入っています。ですから、入退院日は、何かを恣意的にやった結果ではなくて、家族の問題。例えば、がんが何パーセント発生するというのはサイエンスで数字が出ますけれども、これはいろんなファクターが入っているので、これを動かすような行動をとると、現場は大変なことになるのではないかと。鈴木課長には申し訳ないですけれども、僕は、これはちょっと違和感があります。
　もしも、よく効率化ということをおっしゃいますから、これは無駄な医療をしている、効率的ではないのではないかということを知るためには、なぜ金曜日にしたのか、だれが決めたのかと。今、意見がいろいろ分かれましたね。ですから、そういうデータがあればそういうデータを出さない限り、例えば山形では、家族が連れてきて、大体土日です。ですから、私としては、月曜日が高かったのでびっくりしました。うちは、かえって月曜日は少ないです。
　あと、手術のことについても、予定手術は、土日に手術すると家族が困るぐらい。家族も休みたいですから。これは医療経済ではなくて社会が入ってくる。ですから、土日まで手術をやれなんていったら、現場がますます混乱しますので、こういうデータを出して何かものを言うのは、いかがかなと思います。
　あと、前から牛丸先生がおっしゃっていたことですけれども、こういう数字を出して、これだけの母集団があるのであれば、統計学的にきちんと有意があるかぐらいは出していただきたいと思います。これだけの数字があれば、完全に有意の差があるとは思いますけれどもね。ただ、それは、社会がそういうふうな、土曜日がいいとか、金曜日は家族がいいとか、多分これは地域でも違ってきますので、それを動かすようなことになると大変なことになる。
　それから、緊急帝王切開じゃなくて、もしこれを出すのであれば、帝王切開の場合は、ある程度コントロールができるので、例えば頭部外傷、日曜日は交通事故はないのではないかということなるので、例えば盲腸なんかだったら余りそういうのは関係ないので、そういうことの緊急手術であればいいと思います。帝王切開はコントロールできますからね。ほかの、もうちょっと違う病気の手術を持ってこないと、僕ら現場を知っている人間から見れば、帝王切開は１日ぐらいずらすことは可能なので、そういう社会的な要素が入っちゃうんですよ。でも、もう本当に危ない、破裂しているような盲腸であれば、それは絶対にやりますから、本当の緊急、アキュート・アブドメン、そういうようなものを入れないと、これは現場をあらわしていることにならないと思います。
　あと、食事を、午前中食べたから云々だと、これは、現場はすごく考えてしまうと思いますので、この辺はどういうふうな方向に持っていこうとしているのか、まさかと思いますが、イメージがつかないですけれども、これをお出しになるのはいかがなものかなというふうに思います。家族は、早く帰りたいという人もいるし、最後にもう一回採血して帰るという人もいますから。いろいろな場合があるので、それを食事で、医療行為をやっていないということにはならないのではないかというふうな気がするので。ですから、現場のこれを動かすと、その影響は多大なものだなということを事務局はお考えでしょうかということを、コメントとして述べたいと思います。

○森田会長
　では、安達委員、お願いします。

○安達委員
　多分、医療課がお出しになっているのは、金曜日に入院しておいて、実際に土日は何の医療行為もほとんどしなくて預かっているだけで、本当は、治療は月曜日から本格的に開始するというようなものの問題的な意識が、ここにあるのかなというふうに私は理解します。
　我々は、例えば診療所の側が入院をお願いするケースということを考えますと、どうしても金曜日が多くなります。なぜかといえば、例えば肺炎で、在宅で、抗生剤点滴等の治療をしていると、月、火、水は、それでコントロール不能となったときには即入院をお願いすることができますが、週末になると、それでお願いしなければならなくなるかもしれない、ならなくて済むかもしれないというような境目の状態、これで在宅で絶対にやれると思っていればお願いしないわけですけれども、どっちに転ぶかわからないような状況になってきたときは、やはり土日を挟むと、金曜日にお願いしておかないと危ないです。そういうケースも入っている。だから、金曜日入院ということがひとくくりで言えるのではなくて、その中はもう少し分けてみなければならないのではないのかな。それが現状だろうと私は感じております。

○嘉山委員
　関連です。

○森田会長
　はい。

○嘉山委員
　今のことは全く正しくて、我々大学病院は、大体、先輩の開業医の先生から金曜日に頼まれる例が多くて。それで崩壊もしちゃうんですよ。またか、というような感じで。土日を我々が見なければいけないと。ですから、これは、金曜日に来た理由をきちんと明示しないと、土日は何もしていないということにはならないということがあると思います。追加です。

○森田会長
　どうぞ。

○北村（光）委員
　私どもも、そういう事実とか全くわかっていませんから、そういうことを教えていただいて、勉強させていただかないと、自分たちの判断というか、考え方がまとまらないと思います。

○森田会長
　関連してですか。

○花井（十）委員
　はい。

○森田会長
　わかりました。では、花井十伍委員、どうぞ。

○花井（十）委員
　患者の立場からですけれども、先生方の話もよくわかる話で、患者の要求として、患者さんの中には、とりあえず泊めてほしいみたいな患者さんもいます。だけど、そこは、金曜日に、泊めてほしいといっても、土日は検査も何もできないから、月曜日においでと言ってあげるのがいいと思う。
　それから、金曜日に入院して、土日はわりとぼーっとしていて御飯を食べるだけというのが多いので、そこが無駄ということはよくわかる話です。だから、そういったところで、患者からすれば、入院したはいいけれども、忙しいのに２日間ぼーっとしてというのだったら、週明けに入院したいという向きもあるし、その辺を考えて、やはりそこはある程度緻密化するというのは賛成です。
　それから、１つ、基本としては、患者の立場からすれば、緊急の場合は、やはり24時間365日対応が理想です。そこはちゃんと評価して、待機施設の場合は、土日というのはある程度リソースが薄くなるから少なくていいと思いますけれども、やはりそれでも必要な症例に対してはちゃんと対応できる、対応したところは評価していく、これが基本。だから、ある程度、患者、医療者の事情でコントロールできるものはコントロールしてセーブマネーするようにして、かつ、やはり必要なときには24時間365日できるような体制をどうやって築くか、こういうところを基本に考えていただけたらと思います。
　これは、データとしては非常に興味深いと思いますので、こんなものを出すなという意見もありますけれども、考える契機として、よかったのではないかというふうに思います。
　以上です。

○森田会長
　では、医療課長、お願いいたします。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。今、何点か御質問をいただきました。嘉山委員から、例えば有意差が示せるのではないかと。これは、もちろんそうでございますので、かなりＮ数が多うございますので、有意差のところについては、再度きちんと検証した上でお示しをしたいと思います。
　また、緊急手術の例について、病名についてもう少し考慮すべきではないかという御意見、貴重な御意見をいただきましたので、それも含めて次回までにきちんと検証したいと思います。
　その他、食事について、例えばスライド48に回数を書いてありますけれども、これは食事の回数だけで見るということを申し上げているわけではなくて、食事の回数を拝見すると、大体何時ごろに入るとか、何時ごろに退院しているということの概略がわかるのではないかということでこれをお示ししておりますので、安達委員も含めて、今さまざまな御議論をいただいたことを含めて、どういう理由で、例えば金曜日入院、月曜日退院をしているのか。土日なり退院日に、どういう医療行為が実際に行われているかということを、先ほど、花井十伍委員から、緻密化ということもありましたけれども、一律に網をかけるということではなくて、むしろ、皆さんからごらんになって、これはやはりちょっと対応した方がいいだろうというように思えるところを対応するということを、少し検討させていただければと思います。

○森田会長
　それでは、大変お待たせいたしました。福井専門委員、どうぞ。

○福井専門委員
　２点、お願いいたします。１点は、スライドの51ですが、看護必要度の指標を用いて患者像を評価することについてですけれども、これは基本的に賛成したいと思います。看護必要度については、患者さんの状態像や重症度をさらに正確に反映できるように改善していく余地も、何パーセントの患者さんが必要度のＡ得点、Ｂ得点を満たしているかというスライドがありましたけれども、40％の患者さんが得点を満たしているというスライドもありましたので、もう少し精緻化が必要なのではないかというふうには思いますが、基本的には賛成いたします。
　それと、看護のデータを全国で統一して使えるものは、この看護必要度しかございませんので、望ましい医療提供体制を考えていくときに、看護職がどういう配置のされ方をしていけばいいのかということを考えるときにも、DPCのデータなどと連動して患者さんの状態像を把握していくために活用していくべきではないかというふうに考えます。
　もう一つは、救命救急入院医療に関する看護配置についてですが、スライドは64ページですけれども、今後の方向性で示されている、救命救急医療を提供するために必要な看護基準を設けるべきではないかということですが、これについても、一定の基準を定めることが必要ではないかというふうに考えています。現実的には、診療報酬上、この基準がないことで、救急部門に手厚い看護配置をできないという医療機関の事例もありますので、ぜひ評価をしていただきたいというふうに思います。
　以上です。

○森田会長
　それは御意見として承っておくということでよろしいですね。

○福井専門委員
　はい。

○森田会長
　それでは、白川委員、どうぞ。

○白川委員
　最初に、一般病床という言い方で、７対１とか10対１とかという区分になっていて、はっきり言って、わかりにくい構造になっていますので、スライド９にあるような形で2025年のイメージ、こういう区分がいいかどうか、私もまだよく分析していませんが、患者側にとってもわかりやすい形にしていくという方向については私も賛成いたしますので、ぜひ検討を進めていただきたいというのが１点目でございます。
　２つ目は、７対１、10対１というような区分ができてから、スライド26を見ますと、当然、入院基本料が高いですから、急速に7対1の方にシフトしてきたと。実際にこれだけ必要なのかどうかというのも、これは判断が分かれるところだと思いますけれども、これだけ必要かというのは、要は、看護必要度とか重症度ということを考えると、これだけのベッド数が必要なのかと。例えば、スライド29で言いますと、Ａ得点２点以上、Ｂ得点３点以上が、重症度・看護必要度から見て７対１にふさわしい考えだと思いますけれども、これだけ必要なのかという問題もやはり出てきたというふうに考えざるを得ません。
　したがいまして、言い方が正しいかどうかは別にして、７対１で算定されるベッドの中で、本来はそれほど必要度が高くない方も入っていると。その数がどんどん増えていくのではないかというふうな、これは具体的なデータがないので申し訳ないですけれども、そういうイメージが、全体の表、グラフ等を見ると、感じがしております。したがいまして、７対１の評価の在り方について、１枚目のスライドで問題提起されておりますけれども、やはり一度、７対１の中の実態というのを、数字を出していただいて議論する必要があるというふうに考えます。
　それから、10対１の問題につきましては、おっしゃるとおり、やはり看護必要度の得点ランク等をつけて適正に評価をしていく、そういう算定基準を明らかにしていくという方向は賛成でございますので、ぜひこれも具体的な提案を出していただいて議論をさせていただきたいというふうに考えております。

○森田会長
　それでは、小林委員、どうぞ。

○小林委員
　保険者の立場で申し上げますと、これ以上の保険料の引上げにつながるようなことはとうてい容認できないというぎりぎりの段階に来ております。スライド51に今後の方向性について、患者像に即した適切な評価や病床の機能分化を一層促進する観点から、この７対１一般病棟入院基本料以外の病床でも、看護必要度や平均在院日数等の指標を評価していただきたいと考えます。
　また、土曜の診療密度、退院日の食事回数、これはいろいろと御意見がありましたが、実態に即した形で診療報酬上評価するよう今後議論を深めていただいて、何らかの方向性を出していただきたいと思います。
　以上です。

○森田会長
　西澤委員。

○西澤委員
　先ほどの入院日と退院日の話ですが、本来であればもっと遅く入院させていいものを、金曜日に早く入院させている。それから、退院させるのはもっと早く退院させられるけれども、土日はおいていて、月曜日に退院させているというような感じですが、スライド43を見ますと、私の読み違えでしたら指摘していただきたいのですが、金曜日の入院は14％で、月曜日が23％なので、月曜日入院が一番多いわけですよ。だから、全体の傾向から言うと、先ほどの説明だと金曜日の入院が多くなければならないような気もするんですが、あくまで多いのは月曜日であって、金曜日は一番少ないというデータもありますし、退院日から見ると、これは、金曜日、土曜日が多くて、月曜日の退院の患者さんは少ないわけです。ですから、土日に置いているという説明と逆のデータではないかという気もしますので、そこら辺はどのように解釈したらよろしいでしょうか。

○森田会長
　事務局、お願いします。

○鈴木医療課長
　今、御指摘のとおり、スライド43をごらんいただきますと、入院日で言いますと月曜日が多いですし、退院日で言いますと金曜日が多いというようなことになっていますので、これは土日を挟んで通常の対応だと思います。ただ、数は少ないけれども、実際に、例えば金曜日に入院する、もしくは、月曜日に退院するという例の中に、結局のところ、平均在院日数が頼りにならなくなってしまうという例があって、それ自体が全部いけないというわけでは必ずしもなくて、ただし、後から見た結果、実際に土日に一定の医療行為がないというような例であれば、金曜日入院を月曜日入院にしていい例もあるかもしれないので、そこのところを含めて、もう少し緻密に評価をするとどうなるかということを次回また、もう少し検証した上で提案させていただきたいと思います。

○西澤委員
　今までの議論の中でも、どうも我々が、必要ないのに早く入院させているようなイメージがありましたが、このデータを見ると、違うということが明らかなので、その辺りは誤解のないような議論をこれからお願いしたいと思います。

○森田会長
　ありがとうございました。大部の資料のうち、まだ３分の１が終わっていないものですから急ぎたいと思いますけれども、関原委員が先に手を挙げていらっしゃるので、どうぞ。

○関原委員
　一言、私の経験で言いますと、むしろ、朝、食事をして帰るという日については、どの患者も不可思議に思っています。それは、普通、１泊２食といえば１泊ですね。だけど、病院というのは２日間入るわけですね。だから、これは別に食事代の話ではなくて、入院料を半日にするというのがわり方合理的な考えじゃないかなと思っています。
　それから、もう一つ。長いというのは、医療保険で、入院保険は８日からしか出ないです。だから、患者がどうしても、医療保険を意識して週越え退院が多いのかなという気がしています。

○森田会長
　この件ですか。

○西澤委員
　はい。
　今の２つの件ですが、保険の場合は、昔の保険はそうでしたが、最近の保険は変わっているので、今はほとんどそういうものは少ないと思います。
　それから、最初の件、例えば旅館と同じに考えられているようですが、半日間以内だったら入院料は半分でいいという意見ですが、実は、入院基本料に何が入っているかというと、先生がおっしゃっているのはホテルコストだと思います。それは、食費であり、例えば宿泊施設などの設備。ところが、この中に入っているのは、例えば私たち医師の技術料、看護師とかほかの職員の人件費、すべてが入っています。それを、そういうものはどこへ行ってもそうですけれども、例えば午前中に帰ったからといって、午後は職員の給料を一切払わなくていいのかというと、そうでもないとか、いろいろなことを考えますと、そのようにクリアカットに済む問題ではない。そういうことでは、私たちが前から主張しております基本診療料、特に入院基本料に何が入っているのかという議論をしていただいて、その中のホテルコストの部分だけという議論なら話はわかりますが、すべてもという議論はやはり乱暴で、こういう議論をするためにも、やはりきちんとしたコスト調査とか、入院基本料に何が入っているかという議論は早急に始めていただきたいと思っております。
　以上です。

○森田会長
　それでは、鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　入退院日の話は、現場ではかなり低コストで運営している上で大事なところであるので、多分いろんな意見が出ると思います。我々が希望するのは、意図的に患者の入退院をそういう形にしているようなところがあれば、それはやはり問題かもしれませんけれども、そうじゃない、自然な流れの中で運営している医療機関に対してどうこうというのは、やめていただきたい。我々も、基幹病院に送る場合、基幹病院は土日の外来が休みなので、検査とかそういう態勢も休日体制になっていますから、なるべく負担をかけないようにと我々も考えて、金曜日までに紹介したりとかするわけなので、それは、急性期の病院の負担軽減にもつながる話だと思っております。
　それで、PICUの話ですが、こういうものがあるというのはこちらに来てから知ったわけですけれども、スライド60の地図を見ると、全国にくまなくはないわけですね。北海道は札幌だけ、東北は仙台だけ、九州は福岡だけとか。東京辺りにいらっしゃれば身近にある程度あって、何かあればということかもしれませんが、スライド63のデータを見ますと、PICUに行けば死亡率が低くなる、そうじゃない普通のICUだと高いというふうなお話のようです。そうすると、生まれた地域によって死亡率にこんなに差がつくということにもなるのかということになりますが、このデータというのは、そもそも全国をどういう形で調べたデータなのか。
　例えば、スライド63の左の図は、「海外」と書いてありますから海外のデータなので、これは余り日本では当てはまらない話だと思うし、右側の図も、下を見ると、成育研究医療センターという１つの病院のことが書いてありますが、もしかしたら、その１つの病院のデータなのか、それとも、全国的に全部のPICU、ICU、そういったものを調べたデータなのか。例えば、同じ地域で、PICUがあるところで、ICUではなくてPICUに行った人と比べたのか、それとも、PICUがなくてICUで見ているところも含めたデータなのか。私が思うには、PICUがなければICUでも専門の先生がいらして懸命に治療すると思うんですよ。こんなに差がつくのかなという気がしますが、どういうデータなのか、もう少し詳しく教えていただきたいと思います。

○森田会長
　事務局、お願いします。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。これは、下に出典が書いてございます。左側の海外の死亡例の場合にはランセット、右側の国内の例については日本救急医誌ということで、これは確かに成育研究医療センターの一例のデータでございますけれども、ここには示していないのですが、大阪等幾つかほかのところでも同様のデータが出ているということがございますので、それも含めてまた提起させていただけたらと思います。
　私の言い方が舌足らずだったら申し訳ありませんが、これは、今、ICUで小児を評価している部分について、それを下げようとかやめようということではなくて、それに加えて、PICUという専門でやった場合に少し付加的に評価をしたらどうかという御提案でございます。

○森田会長
　それでは、嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　そうすると、東北地方だと宮城県にしかそういうところがないということになりますが、実際は、宮城県の子ども病院だけではなくて、そういう重症の患者を診ているところがあって、大学病院はみんな診ているわけです。そういうところはどういうふうにお考えになりますか。そこでは、もちろん結果はいいはずですね。要するに、青森でも秋田でもいいですけれども、宮城県までは行ってないですよ。そういう患者さんも助かっているはずですけれども、そういう医療行為に対して何も考えないということですか。それはやはり考えた方がいいと思います。

○森田会長
　では、事務局、お願いします。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。スライド62をごらんいただきますと、右側の四角ですけれども、先ほどちょっと御説明もいたしましたけれども、ICUで処置していただく場合は、入院期間によっても違いますけれども、当然、一定の評価がございます。その上で、さらに小児を診ていただく場合には小児加算というものが付く、これが現状でございます。これが、現在のところは、一般のICUの中で子どもさんを扱っても、子ども専用のICUをつくって対応しても全く同じ料金になっているので、後者については、非常にコストもかかることもありますので、もう少し一段上の評価をしてはどうかということで、前者について評価をしないとか、それについて効果がないというわけではございません。

○森田会長
　嘉山委員、よろしいですか。

○嘉山委員
　少子化の時代なので、子どもは大事だということで子ども病院のことは話題になりますけれども、子どもには、子どもだけではなくて親も付いていかなければいけないとか、いろんな社会的な問題が起きますね。その場合に、東北地方は１つでいいということで宮城県につくったわけですけれども、人口が大体700万人です。それでもやはり、青森の子どもがここへ行くかというと、日本の場合は行かないですよ。親がそこに付いていかなければいけないということになりますから、そこにレジデンスというか、関原先生が経験してきたようなアメリカと違って、周辺にはホテルもないですしね。そうなりますと、行っている患者さんは、やはりこの近辺だけです。ですから、そういう各地域のところにも同じようなことをしてあげられるような制度を考えてあげるべきだと思います。

○森田会長
　医療課長、どうぞ。

○鈴木医療課長
　もちろん、これは、例えば東北地方だと宮城県に限定したというわけではなくて、当然、ほかの地域でも、一定の子ども医療センターをつくるなり、もしくは、大病院の中で子ども専用のICUをつくっていただければ、同様に適用するということでございます。

○嘉山委員
　逆に言えば、600万、700万で１つつくったけれども、僕はこの実態をよく知っているし、脳外科もあるし、その中身はわかっています。院長も１級下だし。わかっていますけれども、なかなか患者が集まらないんですよ。つまり、親の問題もあると思います。ですから、病気だけの問題ではないので、同じ病気で処置しているのに医療費が違うというのは、箱にお金を付けるということになりかねないかと。医療行為ではなくて、箱にお金を付けるという考えなので、僕はこういう考え方には反対です。それはやはり、秋田の重症の子どもにちゃんと処置をして助けたのなら、それと同じ医療費を出すべきじゃないかと思いますが、いかがですか。

○森田会長
　今の御発言ですけれども、医療課長がお答えになったのは、例えば、仙台以外のところでもそういうものをつくった場合には、それをきちんと評価するようにすべきではないかという御提案であると私は理解しています。

○嘉山委員
　だから、それは箱ものであって、医療行為そのものではないということですよ。

○森田会長
　どうぞ。

○鈴木医療課長
　私の説明に少し誤解があったかもしれませんが、子ども医療センターをつくることが目的とか、そこだけにしか認めないということではなくて、小児専門のICUですから、病床数は幾つかでもいいです。小児専門のICUをつくった場合に、そこでやった場合については評価をするということですので、箱ものとして大きな子ども医療センターをつくることが条件になっているわけではありません。

○嘉山委員
　じゃ、その場合の前提はどういうものですか。例えば、小児専門の医者が何人いるとか、そういうことですか。その要件は何ですか。

○鈴木医療課長
　要件については、これから御相談の上、定めさせていただきますけれども、やはり一定程度の子どもの専門お医者さんと、病床数を一定に規定した上でということになろうかと思います。

○嘉山委員
　要するに、少ないソフトをいかに使うかなんですね、今の日本の医療は。ですから、そういうセンターをつくるのは、一見、聞こえはいいですけれども、実は、同じ小児科なら小児科の先生がそのときに診てくれるのが一番いいわけです。ソフトがないわけだから。だから、そういう人たちにもちゃんと貢献できるようなシステムにしていただきたいと思います。
　要するに、ここの絵が小児病院しか描いてないからちょっと誤解になっちゃうんです。そういう医療をやっているところにはそういうものを付けますよと。病院の中にそういうところをつくってくれればということであれば結構だと思います。

○森田会長
　では、そういう方向で御決定をいただきたいと思います。
　資料の３分の１、前半ですけれども、これにつきましては、51ページと64ページですか、今後の方向について示されておりますけれども、さまざまな御意見が出ました。金曜入院、月曜退院の話と、また、食事を付けた午前退院の話と、それにつきましては、もう少しきちんとした形でデータを集めて詰めていただきたいということですけれども、それ以外の部分については、基本的な方向性については、特段大きな御異論はなかったというふうに理解しておりますけれども、そういうことでよろしいでしょうか。
　それでは、２番目の部分に入りたいと思いますので、医療課長、御説明をお願いたいします。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。65ページ以降、御説明をいたします。今度は、亜急性期等ということでございます。
　スライドの68、69、70については既にごらんいただいておりますけれども、スライド68のところで赤で囲ってございますが、ここは、いわば亜急性的な患者さんを処遇する、全くの出来高、病棟主義としての回復期リハビリテーション病棟、病床・病室としての亜急性期病床という３つと、あとは有床診療所。こういうところが４つぐらい対応することになっているということになると思います。
　スライド69、70については、既にごらんいただいておりますけれども、基本的には、病棟で評価をする回復期リハビリテーション病棟と、病床で評価をする亜急性期入院医療管理料というものがございまして、若干、包括の範囲が違うというのがスライド70に示したとおりでございます。
　その上で、スライド71以降をごらんいただきたいと思いますが、スライド71は、左側が亜急性期の入院医療管理料、右側がDPCの包括していない部分の算定可の部分がどこにあるかということを示したものでございます。もちろん、一部の検査、診断等で違うところがございますけれども、それ以外のところでは、かなり似通っているところも多いことを念頭に御理解をいただきたいと思います。
　スライド72をごらんいただいて、これは１つの疾病グループについての手術なしの場合のお支払いなり退院日ということですけれども、左側が、何日で実際に亜急性期病棟へ転床しているかということを見た場合に、11日、12日というのが非常に多いということがわかります。具体的に支払いのレベル等をごらんいただきますと、右側でございますけれども、入院期間Ｉと入院期間ＩＩがそれぞれ書いてございます。DPCの方では、Ｉの10日間をすぎるとＩＩの領域になるということで、いわば１日当たりの支払いが減るということでございます。その段階で、亜急性期の入院医療管理料が2050点ですので、どちらかというと、ＩとＩＩの間に亜急性期の料金があるということで、この辺の10日前後の料金の変わりを境目に亜急性期に移る例が多いというのが現状でございます。
　こうしたことを踏まえた上で、亜急性期の病床単位の管理料と、回復期のリハビリテーションの病棟の入院料を少し比較してみたのがスライド73以降でございます。73は、どこから実際にそういう病床なり病棟に来たかということで、大きな違いは、左側の亜急性という、一般病床の中にある病床単位ですけれども、ここは自院から来る場合が多くて、実際に急性期病床を含めて９割程度が自院から来ているということになります。ひるがえって、右側の回復期リハビリテーション病棟を見ると、他院から来ているという例が50％くらいございますので、どこから入ってくるかというのが、病棟であるか、病床であるかによって異なっていると。
　スライド74をごらんいただきますと、どういう疾患の患者さんが多いのかということで、右側の赤が回復期リハビリテーション、左側の青が亜急性期ですけれども、亜急性期の方は、むしろ筋骨格系の疾患が多く、回復期リハはむしろ脳神経系の疾患、恐らく、脳卒中が多いということになろうかと思います。
　１ページおめくりいただきまして、スライド75は、入ったときの日常生活機能なり合併症、バーが長いほど悪いということですけれども、回復期リハの方が亜急性期よりも悪い場合が多いということでございます。
　それから、スライド77をごらんいただきますと、これは当然といえば当然ですが、青いところがリハビリテーションを実施した患者さんの割合ということで、回復期リハビリテーションではほぼ100％、亜急性期でも95％ということで、ほとんどの患者さんにリハビリテーションが提供されているということになります。リハビリテーション実施の回数、これは出来高で評価しておりますが、回数については、回復期リハビリテーションの方が倍ぐらい頻度が多いということになります。
　それは、スライド79にありますように、むしろ、回復期リハビリテーションの方が亜急性期に比べて、ＰＴさん、ＯＴさん、ＳＴさんの配置についても数が多いということからも理由になっているのではないかというふうに思います。
　リハビリテーションによってどのぐらい日常生活機能が回復したかということを見ますと、若干、回復期リハビリテーションの方が高いということになっております。
　さらには、実際に退室・退棟時の状況で、在室もしくは在棟の日数を見ますと、回復期リハビリテーションの方が長いということが一定程度うかがわれます。
　それから、退院支援にかかわる人員の配置ということが次のスライド82ですけれども、一般的には、回復期リハビリテーションの方が多い。これはやはり病棟主義という数が多いものと、病室・病床主義という数が少ないものの差というのが一定程度あらわれているかと思います。
　ただし、どちらに退院されるかというのをスライド83で見ますと、これはどちらも自宅の復帰率が６割という制限がかかっておりますのでそういうこともあると思いますけれども、余り大きな差はないということになります。
　以上のまとめをしたのがスライド84でございます。もともと病室・病床単位と病棟単位という違いがございますので、どこから入ってくるか。自院からが多いのか、他院からが多いのか、むしろ、病気としても、筋骨格系の疾患が多いのか、脳卒中が多いのか等々、違いはございますけれども、余り大きい決定的な違いというものはむしろ少ないのではないかということで、スライド85は、現在、亜急性期医療に求められるさまざまな機能のうちで、どういう料金なりで評価をしているかというのが右側に整理しております。
　御提案はスライド86に書いてございますけれども、今まで亜急性期の病室の評価と回復期リハビリテーションの病棟の評価というのは全く異なっておりましたけれども、基本的には、それを同じものとして、病室単位で認めるのが今で言う亜急性期、病棟単位で認めるのが今で言う回復期リハビリテーションということにして、例えば包括の範囲、出来高の範囲、支払いのレベルを統一させていただいてはどうだろうというふうに思っております。
　これが亜急性期についての提案でございます。
　次に、長期療養でございます。スライド89以降でございます。これは、既に何回かお示しをしておりますけれども、スライド93をごらんいただきますと、年齢構成、在院日数が書いてございます。年齢構成は余り違わないように見えますが、在院日数で見ますと、一般病棟の13対１、15対１というのは、ほとんどの方が90日以内に退院されると。13対１の場合には８割以上、15対１の場合でも７割以上退院されるということになりますけれども、やはり一部長い方がおられるという状況になります。
　スライド94、これもお目にかけた箱ひげ図ですけれども、真ん中の50％というところは、療養病床と一般病棟が重なっておりませんけれども、一般病棟の長いところというのは、療養病棟の真ん中の中央のところと重なっているということになります。
　スライド95、これも既にごらんいただいておりますけれども、上側が一般病棟の13対１が左、右側が15対１。下が、医療療養病棟の看護配置で言うと20対１と25対１ということです。一目瞭然ですけれども、これは90日超えの患者さんの割合の医療機関数を、頻度をグラフとして示しています。非常に多いところというのは、13対１ではほとんどありませんし、15対１でも一部にしかない。しかしながら、療養病棟の方は、むしろそういう患者さんが圧倒的に多いということでございます。
　それから、スライド96の、特に下のところを見ていただきますと、在院が90日超えの患者さんだけで見た場合に、医療区分で見ますと、２、３を含めると、医療療養病棟の20対１のところが一番多いというような現状になっております。
　支払いのレベルは、スライド97でございます。これは後でもちょっと申し上げますけれども、原則的に、一般病棟では90日を超えると特定患者ということになって、いわば全包括の上で、今まで通常は75万円なり62万円なりを月当たり売り上げていたものが、31万円とか33万円程度に強制的に引き下げられてしまうということの中で、一定程度特定を除外する12の要件の方については、その特定の料金を適用しなくてもよいということで、例えば65万円なり58万円程度という支払いになっていると。ひるがえって、医療療養の方は、53万円程度もしくは43万円程度ということになっておりますけれども、医療区分、配置等からしますと、ほとんどが20対１と相当するような患者さんではないかと思われます。
　スライド98もごらんいただいておりますけれども、特に下の方、在院が90日を超えて30日間後の病状の見通しが変わらないという患者さんだけを見た場合に、一般病棟なり、医療療養病棟で、例えば検体検査の頻度、レントゲンの単純撮影の頻度等を見ますと、やはり出来高の方が頻度が高くなっているということになります。
　というようなことを踏まえまして、私どもの提案としては、ちょっと飛びますけれども、スライド106のようなことを考えさせていただいてはどうだろうということでございます。
　現在のところ、左上の「現行」になっておりますけれども、これは、一般病棟の中で、90日超えの患者さん、このうちの９割５分ぐらいが特定を除外するということで、平均在院日数にも入れないし、出来高で算定できるという現在の制度になっています。これを、パターン丸１とパターン丸２に病院によって選択していただいてはどうだろうかと。
　パターン丸１の場合には、比較的そういう患者さんが多い病棟でございます。そういう場合に、一定の数がございますので、そういう患者さんについては、医療療養と同等の報酬体系、包括的な支払い。この場合には、強制的に30万円程度に引き下げるということはしないということでございます。
　パターン丸２の方は、むしろ数が非常に少ない場合。この場合には、そういう患者さんについては出来高で算定していただくということを認めた上で、しかしながら、平均在院日数には勘定をしていただくということにしていただいてはどうだろうということで、具体的には、パターン丸１の方はスライド107にございます。現在のところ、90日までは一般病棟の入院基本料に出来高部分がありますけれども、90日を超えた場合には、原則として、そういう患者さんが多いところについては、包括的な評価を導入していただくと。
　次に、スライド109、110にありますような、今、12の除外項目に当たるようなものは、医療区分でいえばほとんどが医療区分３か２で評価ができるということでございます。
　もう一つは、111でございますけれども、これは、一定程度そういう数が限定されているところについては、継続して90日以降、出来高で算定していただいてもいいけれども、そういう方については、今までは平均在院日数の中に勘定しないということになっていましたけれども、そういう方も含めて平均在院日数の勘定をしていただいてはどうか。この２つを、病院の実情に応じて検討していただいてはどうだろうと。
　それと、もう一つは、最後に申し上げる、いわゆる地域に密着した、医療資源が乏しいところの対応というのは、これに加えて考えさせていただいてはどうだろうというふうに思っております。
　それから、スライド112から始まる小児精神の問題でございます。これは、小児精神、例えばADHDとか、幾つか小児の精神として取り組まなければいけない疾病がありますけれども、２通りの取り組み方がございます。１つは、精神病院の中で小児の精神を専門に行う場合と、小児の医療機関の中で精神を行う場合とありますが、前者の場合、精神病院の中で子どもさんを専用に診る場合には、上で言います小児入院医療管理料の５を算定していただいております。これは特に問題はないということですけれども、子ども医療機関の中で精神をやろうとすると、実は、同じ医療機関の中で小児入管を２つは取れないというルールになっておりますので、通常の小児入管の１なり２を取っておられる医療機関が、小児入管の５を児童精神の部分について取ろうとしても、これは取れないことになってしまいます。その場合には、精神病棟入院基本料を取るしかないということになってしまいますので、小児医療機関が児童精神を行うためにやる場合は、小児入管の５なりを併用してもよいというルールに変えさせていただいてはどうだろうかというふうに思っております。
　以上でございます。
　
○森田会長
　ありがとうございました。ただいまの御説明につきまして、御意見、御質問等をお願いします。
　西澤委員、お願いします。

○西澤委員
　亜急性と回復期のところですが、まず一つ、スライド71と72、DPC病棟における亜急性期で、12日目に転院する例が多いと。その場合は、右にありますとおり、亜急性の方が点数が高いからだという説明でしたが、実は、それぞれの出来高のところも、上に書いてありまして、算定価格はほとんど同じだということですが、一部違うものがあるのではないかなと思っております。例えばですけれども、私が思いつくだけで考えられたのは、例えばDPC病院は７対１が多いと。７対１は点数で認められていますから、額にすると１０対１との差の255点が上に乗っていると考えています。ですから、ここにそれが乗ると考えていいのではないかと思います。
　それから、急性期看護補助体制加算というのは、これは亜急性期は取れないと思っています。とすると、それも120点、14日までオンされると。370点ぐらいが14日までオンされるということでは、７対１のDPC病院の場合は、14日までは、DPCの方が有利じゃないかなと思います。その辺り、私の解釈違いであれば教えていただきたいのですが、私の解釈どおりだとすれば、12日に移行するインセンティブは働かないのではないかと思いますが、その辺りはいかがでしょうか。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。これは、改めまして、今回お示しをしておりますのは、ある種代表的な事例でお示ししております。詳細の議論は一度DPC評価分科会で御議論いただいたことがございます。西澤委員が御指摘の点は、恐らく、７対１をはじめ、機能評価係数１の部分の加算がこの資料に反映されていないので、このグラフについて言うと、必ずしもそういうふうな判断はできないのではないのかということだろうと思います。個別の施設によって、若干その辺は変わりますけれども、DPC評価分科会で議論いただいたときに御提出をさせていただいた複数の施設の調査について言いますと、やはりこの入院期間?の評価が全体的な亜急性の評価の点数との関係で、転棟する、しないを、大きく左右しているというデータが出ていたということでございますが、ここにつきましては、もう少し詳細なデータをお示しした方が御議論いただけるのではなかろうかなというふうに考えております。

○西澤委員
　ぜひお願いしたいのですが、それと、私が考えるに、DPCの考え方からすると、入院期間Ｉ辺りは入院していなければならないと。長くても入院期間ＩＩまでだということになっております。平均在院日数とかいろいろなことを考えると、お金の面じゃなくて、そういう医学的管理の面で、例えば亜急性期入院医療管理料のベッドがあれば、そちらへ移動した方が有利だということがあるので、そういうふうなインセンティブの方が高いのではないかなと思います。
　それと、これは入院期間52日まで比較していますが、DPCの場合は大体、入院期間ＩＩが平均在院日数ですので、それ以上は入院するなということで低い点数でありますし、亜急性期は、それ以上の入院が必要な人に対してふさわしい場としてあることもあるので、その辺りは患者さんの像で分けているということもありますので、その辺りもちょっと考えていただいて、必要なデータがあれば出していただければと思います。まずそれが１つです。
　それから、１点、誤解ですが、スライド71で、「別に算定可」で亜急性とDPCのものがありますが、そのDPCの方の赤の一番下に「（医学管理等）」とありまして、「（入院基本料等加算）以下のものを除き、すべて算定可能」とあります。この書き方だと、ここに書いてあるものは算定できないように見えますが、実は、DPCは、加算ではなくて係数で評価なので、ここは算定できるということだと思いますので、その辺りはきちんと書き直していただいた方がよろしいかなと思います。
　それから、前のスライド69ですが、亜急性期入院医療管理料と回復期リハ、いろんなデータがありましたが、この点数が同じような内容で差があるじゃないかと。確かに300点の差がありますが、これは、１つは、上にありますとおり、看護基準が、片方は13対１の看護師７割以上だとか、それから、回復期の場合は看護基準が15対１の、看護比率４割以上ということで、若干、そういうふうな人員配置の差というものがこのときは点数に入っているというふうな理解もしております。
　それから、回復期リハというのは、ある程度大型の病院で、病棟ごとで取れる場合ということで取りましたが、亜急性期の場合は、10％以下、最大でも40床ということでは、これは中小病院をイメージした点数で入ったと理解しております。入院患者の像も、回復期リハは、あくまでもリハだけが目的の患者でございますが、亜急性期入院医療管理料は、それだけではなくて、在宅・介護施設等から、患者であって、病状の急性増悪した患者等に対しということですので、対象患者も違うということがあります。そういう辺りも、もうちょっと細かいデータとか解釈を出していただいて議論した方がいいかなと思っています。そういうものを出していただいて、改めて先ほどの提案については議論できればと思っています。
　以上です。

○森田会長
　それについては、御検討いただいて資料を出していただきたいと思います。
　では、安達委員、どうぞ。

○安達委員
　１点だけ申し上げます。スライド98ですけれども、下のグラフの方の「『在院90日超え』かつ『30日後の病状の見通しが不変』の患者についての集計」というタイトルになっているわけですね。それで、出ているデータを、そう言われて見ると、要するに、赤とだいだい色の13対１と15対１の出来高のところの方が、あらゆる検査において頻度が高い。療養病床に行くとその頻度が下がっている。この差を何とか埋めようという御提案のようにも思います。
　かつて、中医協も含めて、医療課も含めて重大な誤謬を一遍やっていると私は思っています。療養病床の医療区分の点数づけの議論の中で、医療経済調査機構が行ったアンケート調査、この中の、医師の指示の変更がどのくらいの頻度で必要ですかという質問項目、それに対して、１週間に１度、２週間に１度、１か月に１度、１か月以上変更は必要でない、という回答がありました。これが、厚労省医療課のデータになったときには、指示の頻度が低いイコール医療必要度が低いと読み変えられたという過去があります。お互いに、我々も間違えた経験があります。
　だから、このデータを出されると、全くそれと同様の性格の危惧を感じざるを得ないところがありまして、これは要するに、「30日後の病状の見通しが不変」ということですけれども、どのレベルの病状かということをそれがあらわしているわけではないわけで、同じように変わらなく悪いのか、同じように変わらなく軽いのか、両方あるわけですね。ですから、そういうことになると、隣のスライド96の90日超えの患者像というのを見たときに、やはり13対１、15対１の方が、医療区分で言うと３の方が多いわけですね、療養病床に比べたら。ということは、一般には医療がたくさん要る人たちの方が13対１、15対１の方にいるケースが多いということを示しているので、この比率と、この赤、オレンジ、水色、薄水色ですか、このスライド98とクロスさせて考えていかないと、単純に30日後の病状の見通しが不変である、イコール軽症である、あるいは、医療度が低いというふうに読むと間違えるということを指摘させていただきたいと思います。
　併せて申し上げますと、スライド96のデータは医療区分で分けられていますけれども、Ｎ数がものすごく違うので、全体の平均で今みたいに議論するときには大変大切な数字だと思うけれども、もう少し、13対１、15対１の方、特に13対１の部分を含めてですか、療養病床の方は１万台ですから、この統計を集計するに当たって、こっちの数字を増やすということは可能でしょうか。

○森田会長
　それでは、今の点につきまして、どうぞ。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。御指摘のスライド96の13対１、15対１の数の少なさということでございますけれども、これは、一部やむを得ないところがございまして、特に、下側の「在院90日超えの患者のみ」について考えると、一般病棟の中には、かなり数が限定されておりますので。療養病床の中ではほとんどがそういう患者さんということなので、もともとそういう意味では母数値が違ってきてしまうということがございます。

○安達委員
　わかりました。そういうこともあるでしょうけれども、誤解のないように申し上げると、もちろん、一般病床の13対１、15対１にも、医療区分１の人も２の人もいますから、だからそういうものもオーバーオールで含めてですから、スライド98の図をどう解釈するかというのは、医療区分が軽いにもかかわらず検査頻度の高いものというのは当然除外されてしかるべきでありましょうけれども、医療区分の必要性の高いものについてはその頻度が高いということは、医療的必然性があっての話だというふうに、切り分けた議論をしていかないといけないのではないのかなということだけ指摘させていただいておきます。

○森田会長
　わかりました。
　どうぞ、事務局。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。今の安達委員の最後の御指摘の、医療区分ごとの、例えば検査の頻度でございますけれども、データとしてございますので、整理させていただいて、次回また出させていただきたいと思います。

○森田会長
　それでは、お願いいたします。
　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　まず、亜急性期と回復期ですが、私はどちらも自分のところでやっているからよくわかります。似ていると言われるかもしれないけれども、実際は違いますよ。回復期というのは、リハビリに特化した病棟なので、脳卒中を中心に、とにかくリハビリを徹底的に集中して、総合的に実施して、できるだけ早く在宅復帰をしていただくという、ある程度、疾患も限定して、本当に、脳卒中に特化した脳卒中の病棟だと思います。ですから、逆に言えば、脳卒中の発生率から考えても、数はそんなにたくさんは要らないのかもしれません。ただ、そういう病棟が一定数ないと、脳卒中のように、ＰＴも、ＯＴも、ＳＴも必要な方を総合的にリハビリするという場所は絶対に必要だと思うし、これまで実績を上げてきたと思います。
　スライド88にもあるように、亜急性期という中で、回復期というのは、２ポツと３ポツですね。リハビリテーションの早期開始・強化等、充実したリハビリテーション体制、退院支援等在宅復帰機能、ここに特化したものが回復リハビリ病棟だと思います。亜急性期というのは、そのほかの、１ポツの、急性期病院からの医療必要度の高いものの受け皿、4ポツの在宅療養患者の急性増悪時の対応機能、これらを中心にさらにリハビリも行うということなので、そこがちょっと違うところで、実は大きく違うのです。回復期では、こういう１ポツと４ポツみたいな機能は、実際はないのです。それを省いてリハビリに特化するというところなので、これはやはりちょっと違うと思うので、そこが同様に扱われることのないようにしていただきたいと思いますし、その分、要するに、入院医療管理料が違うわけですが、亜急性期が高い分は、回復期の場合はリハビリが出来高で取れますから、そちらで評価されるわけですが、亜急性期は、リハビリも１日６単位まで、回復期は９単位までで、そこで違いますので、その部分で１ポツと４ポツの機能を果たすために基礎の入院医療管理料が高いということだと思うので、そこは全く同じということではないので、特に回復期の機能が損なわれないようにしていただく必要があると思います。
　それと、13対１、15対１の話ですが、これは前回の改定のときに出た話でありますが、そのときは、一般病床にいきなり医療療養病床の区分を入れることはいかがなものかということで見送った経緯があるわけですが、今回、その話がまた出てきたわけですけれども、そもそもの話は、特定除外の問題でございます。これも実際は、記載が不十分だということが実態でして、それをきちんと記載するということが本来まず行うべきことであると思いますが、それがいきなり、パターン丸１、パターン丸２みたいな話になってきているというのが、ちょっと飛躍しすぎかなという気がいたします。特に、パターン丸１というのは、ある意味では前回からの持ち越しの部分ではありますが、パターン丸２というのが新たに出てきて、これはまだ全然検証もされていないことなのに、今回、どちらかを選択していただくということは、パターン丸２も入れるという話だと思いますが、パターン丸１に関しては前回からの引き続きということでありますが、パターン丸２に関しては、私はもう少し検討する必要があるのではないかと思います。
　それから、実際に実施する場合においては、13対１、15対１と両方あるわけですが、例えば15対１だけにするとか、あるいは、90日を超えてということですが、特定除外の割合が少ないところから多いところまであるわけで、それが一定以上、例えば50％以上とか、そういう病棟に限定するとか、あるいは、パターン丸１だけ入れて、パターン丸２については今回は状況を見るとか、そういった現実的な対応が必要なのではないかと思います。
　特にパターン丸２の方は、病院の経営上も非常に大きな問題を含んでいると思います。平均在院日数が、特に13対１の場合は24日と短いですから、こういうものが入りますと、すぐに平均在院日数が延びて13対１の維持そのものができなくなることが予想されます。、そうなりますと、施設基準にかかわりますから病棟の存続が不可能にということで、これは経営上に非常に大きな影響を及ぼすのではないかなと思いますので、このパターン丸２の部分は、特に慎重に検討していただきたいと思います。
　あとは、最後の小児精神医療における話ですが、これは不整合な部分を合わせるということなので、これはこれでよろしいと思います。
　以上でございます。

○森田会長
　事務局、よろしいですか。一応、そういうことで御検討いただくということで。

○鈴木医療課長
　はい。

○森田会長
　それでは、花井圭子委員。手を挙げていらっしゃいましたので、どうぞ。

○花井（圭）委員
　２点あります。１つ目のスライド81の「退室・退棟時の状況」の真ん中のところに筋骨格系疾患群とあります。この赤い回復リハのところに56日となっています。ずいぶん長いという印象があります。多分、年齢層とか、手術した後の症状とか、さまざま違うと思います。脳疾患の場合は想像がつきますけれども、余りにも長いという印象があるので、今すぐという話ではないですが、年齢でも見る必要があるのではないかと思いました。
　それから、スライド98のところで教えていただきたいのですが、下のところで、「在院90日超え」かつ「30日後の病状の見通しが不変」の患者について集計されているのですが、ＣＴとMRIで検査しているというのは一体どういう理由なのか。病状が不変の見通しとありながら、どういう状況のもとでこのような検査が必要なのか、教えていただければと思います。

○森田会長
　事務局、お答えいただけますか。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。今、２点あったと思いますが、特にスライド81の在院日数のところで、筋骨格系の疾患で少し長いのではないかという御指摘がございました。これは、多くは、大腿骨等の骨折の手術のようなもので、実際に疾患が起こってから、一応、リハが提供できる期間は90日と決まっていますので。そういう意味では、もちろん、簡単な打撲等を言っているわけではなくて、むしろ重症なものを中心に考えているということでございます。
　それから、もう１点、これは、もしかしたら、２号側の診療側の先生にお伺いした方がいいのかもしれませんが、スライド98のＣＲ・MRIを、「30日後の病状の見通しが不変」という方にするのはどういうことかということでございます。これは、先ほどの安達委員の御指摘とも関係いたしますが、医療機関側で、患者さんの予後について、治癒、軽快、不変、死亡、そういう転機ごとに分けていただいていて、その中の「不変」の方についてということですけれども、当然ながら、この中には、恐らく、脳卒中になられて、脳卒中後、例えば脳の腫れぐあい、萎縮のぐあいが、実際、一定期間後にどうなっているかというのを、一定の頻度で拝見することが必要になる場合がございますので、それはやはり一定程度あるのではないかとふうに思います。

○森田会長
　大分遅くなってまいりましたが、どうぞ。

○嘉山委員
　今のＣＴは、多分、出血事例だと思いますけれども、くも膜下出血にしても、正常圧水頭症といって、治る痴呆と言われていますけれども、そういう病気は１か月後ぐらいでチェックしておかないと、だんだんと大きくなってくるので、それは検査をしておいた方がいいと思います。

○森田会長
　西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
　同じですが、ここに書いてある、「在院90日超え」「30日後の病状の見通しが不変」ですけれども、これは同じ患者ということではないと思いますね。だから、ここで入っている患者像が違うということを頭に置かなければならないと思っております。「不変」というのも、調査の項目の中の「不変」ですから、改善とか、安定して落ち着いているという意味と、不変の意味は違うと思います。「不変」というのは、ある程度、慢性疾患で、例えば脳機能障害辺りでも、かなり状態が悪い中で言っている場合も「不変」という言い方を書いてしまいますので、そういうことでは、こういう検査をする場合にはあって当然かなと思います。ここの例ではわかりませんが、このような粗いデータだと、なかなか実態をあらわしていないのではないかなという気がいたします。

○森田会長
　関連ですか。

○鈴木委員
　そうです。これは、現場で見ますと、我々からすれば、「不変」ということは、不安定がずっと続いても「不変」ということなのです。ですから、やはり一定の検査をしていかないと、変動はかなりしていますが、そういう状態が続くという場合も含まれていると思いますので、検査をして状態を管理することは当然必要だと思います。

○森田会長
　ありがとうございます。ただいまの点は、最初に安達委員が御指摘になった問題点だと思いますので、もう少し、事務局の方できちんとデータ等を整理してお答えいただきたいと思います。
　白川委員、どうぞ。

○白川委員
　もう時間も大分過ぎておりますので、手短に意見を申し上げたいと思います。
　最初に、今後の方向性で、スライド88で、亜急性期と回復期の話が出ておりますけれども、いつもながら、亜急性期というのはどこからどこまでなのかということが、いつもよくわからなくて、鈴木委員がおっしゃるとおり、亜急性期と回復期で病床の役割といいますか、使命が違うというのは、そうだとは思います。
　ただ、我々としては、診療報酬は複雑なものですから、なるべく簡素化しよう、集約しよう、あるいは、包括化しようということでございますので、方向としては、亜急性期と回復期について少し整理をしていくという方向については賛成でございます。ただ、鈴木委員の御懸念もよくわかりますので、その立て方といいますか、それについては具体的な御提案を得て議論させていただければというふうに考えております。
　それから、２つ目の論点は、スライド115ですか、これも、90日超えのところを療養病床と同じような医療区分とADLでという話でございまして、これも安達委員の御懸念もわかりますし、90日を超えたからといって医療の必要度が低くなるというデータそのものも、今の質疑の中でもよくわからないような状態ではありますが、方向としては、私はよろしいのではないかなというふうに考えております。もちろん、例えば療養病床の医療区分、ADLの区分と全く同じ基準でいいかどうかということも含めて、それはもちろん議論する余地はあると思いますけれども、方向としては、こういう方向でよろしいのではないかなかというふうに考えております。
　それから、もう一つの小児精神医療の話は、私ども、実態をよくつかんでいないので何とも申し上げようがないのですが、これで実際に困っていらっしゃる小児精神病院といいますか、これで困っていらっしゃる病院はどのくらいの数があるのか、スケール観だけちょっと教えていただけますか。

○森田会長
　それでは、事務局、お願いします。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。私どもとして全数調査をしているわけではないですけれども、少なくとも10を超える病院が、やはり小児医療を主としているけれども、精神をとる場合に、小児入管の５が取れないので、低い精神の病棟料金を取らなければいけないという事態に直面しているということでございます。

○森田会長
　開始してから、もう２時間ぐらいになりますので。

○西澤委員
　スライド109と110ですが、これは一般病床の特定除外項目と療養病床の医療区分採用項目をマッピングして、これを見ると全部、12項目の除外規定は、医療区分でいえばすべてが２と３におさまるというふうに見えますが、実は、前回のときに別の資料がありまして、今、たしか、90日超えで除外規定が94～95％というデータです。そうすると、医療区分２と３で95％にならなければならないですが、前回の改定のとき、除外規定の患者さん、たしか医療区分が20％ぐらいというデータも片方で出ていました。そのよううなデータも、ちょっと古いデータですけれども、あった方がいいと思います。
　それと、ここに書いてある、スライド110の下の注意書きですけれども、この特定除外項目は、急性期や急性増悪時に云々とあって、最後の「すべての項目において医療区分採用項目に合致するかどうかは検討の余地がある。」ということが前回の積み残しです。多分、この辺りはきちんと検討していると思いますので、そういうデータも出していただければと思います。そういうものを見た上で、今回の方向性等々を改めて議論させていただきたいと思います。

○森田会長
　事務局、よろしいでしょうか。

○鈴木医療課長
　はい。

○森田会長
　この部分につきましてはさまざまな御意見が出ましたし、スライド88、スライド116の方向性についても、もう少しきちんとデータを集めて提案をしてほしいという御意見があったと思いますので、そうした形で事務局には次回御用意いただきたいと思います。
　それでは、少し休憩をとりたいと思いますけれども、この後、今日のアジェンダのうち、正直申し上げまして、まだ60％にいったか、いかないかぐらいです。このまま続けると、委員の方もお疲れになると思いますので、今後の進行につきましては、少し検討させていただきたいと思います。
　それでは、10分後に開始したいと思います。少し休憩に入ります。

（休　　憩）

○森田会長
　それでは、おそろいになりましたようですので、再開させていただきます。
　重要な議題ですし、スケジュールもタイトですので、アジェンダを全部片づけようと思いましたが、後の御予定がある方もいらっしゃるということですので、残された資料についての御説明と議論を本日していただきまして、その他の議題につきましては、原則、次回に送るということにさせていただきたいと思います。
　それでは、最後になりますけれども、有床診療所、地域特性について、事務局、御説明をお願いいたします。どうぞ。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。お時間もありますので、簡潔に説明させていただきます。
　有床診については、118のスライドをごらんいただきますと、1990年から2009年にかけて、数が２分の１程度に減っているということでございますので、地域における貴重な医療資源として、ここのところをどう考えるかということがあるのではないかと思います。
　次のページの下の部分、スライド120をごらんいただきますと、有床診の箇所数というのは、西、特に九州に多いということになっております。地域差がかなりあるということでございます。
　有床診等の収益を無床診と比較した場合をごらんいただきますと、スライド121と122でございます。まず下の122の方を先にごらんいただきますと、左側が外来、右側が入院でございます。緑のところが収入、赤いところが費用でございますので、この読み方としては、外来で一定の収益があるけれども、入院では赤字だということになっております。
　それも含めてスライド121をごらんいただきます。左側の「その他」は色が薄くなっていて見にくいですけれども、上の方が平成21年度、下が平成22年度。医業収益、介護収益、医業・介護費用、収益と費用になっておりまして、それぞれの２つの中の左側が無床診、右側が有床診ということになっております。
　少し見にくいので、一番右の赤い点線で囲ってあるところ、もしくは、その下の四角で書いてあるところをごらんいただきますと、損益差額ということですけれども、平成21年の場合、無床診が5.9％、有床診が4.2％。平成22年の場合には、無床診が6.1％、有床診が5.1％ということになっておりますので、有床診の方が、平成21年にしろ、22年にしろ、低いということになっております。
　ただし、病床の規模で比較した場合の１施設当たりの入院の保険医療費ということを見ると、前回さまざまな手当をしたこともあって、必ずしも有床診が圧倒的に一番低いということではないというのが、入院、入院外についての、スライド123でございます。
　特に有床診を分析する際に、さまざまな有床診がございますので、我々としては、幾つかの切り口で切った方がいいだろうということで、１つがスライド124でございますけれども、124は、左上のところ、31％を丸で囲んでいますが、これは、単科、いわゆる１つの科で標榜している有床診でございます。そのうちで、右下になりますけれども、産婦人科と眼科というのが非常に多いということで、この２つで７割５分なり８割程度ということですので、この２つは、いわば専門店ということで有床診の中でも確固たる地位を占めているということだと思いますが、やはり課題は、幾つかの科、２つ以上を並行している標榜しているようなところ、こういうところについて経営をどう考えるかということではないかと思います。
　スライド125で、実際に主な診療科の損益差額の状況をごらんいただきますと、平成21年、22年とも書いてございますけれども、やはり今申し上げた、専門店であるところの眼科、産婦人科というのは、一般の内科や外科等に比べて非常に高くなっているということでありますし、実調だけではなくて、日本医師会の総研が行っていただいたペーパーでも、経常利益率というところで、泌尿器科、眼科、産婦人科というのは一定程度高いということになっております。
　スライド126から129までは、前回、こういう改定をした、もしくは、その結果、こういうふうに算定回数が増えたというところで既に御紹介しておりますので、飛ばさせていただきます。
　スライド130のところをごらんいただくと、左側が、どういう病床種を有床診が持っておられるかということです。有床診は19床以内でございますけれども、実は３つの病床がございまして、１つは、いわゆる一般病床。もう一つは、医療適用の療養病床。３つ目は介護適用の療養病床。この３つの病床種があって、その19の中をいわば切り分けているということで、非常に複雑になっております。入っておられる患者さんを見ると、もちろん、急性期、亜急性期ともおられますけれども、慢性期の患者さんが43％ということになります。これも日本医師会のワーキングペーパーからお借りしております。
　同じく、出所は同じですけれども、スライド131のところで、緩和ケアをしておられるところが4.4％くらい。緊急入院をしておられるところも、夜間、昼間等も併せて12％ぐらいということになります。
　その上で、我々の課題意識をちょっとごらんいただくと、スライド133でございます。これは、紫のところが病院、赤いところが有床診療所でございます。これは病床利用率になっております。これをごらんいただきますと、特に有床診の一般病床、病床利用率が40％程度になっておりますので、ある意味で言うと、病床の利用率が非常に低いということになっております。
　その原因の一つとして、次のスライド134にありますけれども、先ほど申し上げたように、19床の中を３つの病床に区切っていますので、そういう意味で、別カウントで違う制度になっているのがなかなかわかりにくい、使いづらいという方が84％くらいおられるということでございます。
　第１の提案、スライドでいいますと136でございます。上側が現行でございまして、どういう制度になっているかというと、まず、医療の中の一般病床と医療の療養病床が相互乗り入れができない、不可であるということになっています。その上で、医療保険の療養病床と介護保険の療養病床については、介護保険の療養病床のうち２室８床に限って、急変した場合の医療請求ができるという、こういう制度に今なっております。ここのところを、柔軟性をより増すという観点から、下のように改めさせていただいてはどうだろうと。
　１つは、介護保険の病床については、医療度が高くなる急変したような場合については医療保険から請求するということも可能とするということにしてはどうか。もう一つ、医療の中の療養病床と一般病床ですけれども、これはお互いに要件がございます。例えば、１床当たりの面積とか、例えば看護師さん等の配置とか、そういうものを満たす場合においては、一般病床であっても療養の料金を請求する、もしくは、その逆であると。そういうような相互乗り入れを一部提供させていただいて、19床の病床の中を有効に活用していただいて病床利用率を上げていただくということはいかがだろうかというのが、まず１点目の提案でございます。
　２点目の提案は、スライド137をごらんいただきますと、さまざまなサービスをしていただいた場合に、そのサービスをしていただく患者数の多寡に応じて経営状態がどうなるかというのを、これも日本医師会の総研のワーキングペーパーで分析していただいておりますが、患者さんを在宅で看取るという場合には、在宅看取りが多いと経常利益率は上がります。これは、在宅看取りについて一定の診療報酬上の評価をしていることが要因だと思います。ひるがえって、左下、院内で看取りをするということについては、そういう方を扱えば扱うほど経常利益率が下がるということになります。それから、右側、右下がりの矢印が書いてなくて恐縮ですけれども、これは緩和ケアをした場合。緩和ケアをした場合も、やはりそういう方が多くなれば利益率が下がるということになっておりますので、私どもとしては、スライド138にあるような、現在のところの、病院からの受け皿としての評価、これは今までも評価をしております。また、緊急時に対応する医療機能、これも従来のところで前回も含めて改定をいたしました。ただし、院内での看取りの機能、それから、緩和ケアの提供の機能、これについては現在評価をしておりませんので、ここがやはり赤字の原因となっている場合もあるということで、先ほどの柔軟性と併せて対応させていただいてはどうだろうというのが２点目の提案でございます。
　以上が有床診でございまして、最後が地域特性についてでございます。
　これは、従来、議論をさせていただいておりますが、スライド141の、特に右側にあるように、これは総務省基準ですけれども、不採算地区にある病院と、不採算地区ではない病院を比べると、不採算地区の方が、13対１、15対１という看護配置が多い。右側の赤いところでございます。ただし、そういう病棟において長く患者さんがいるのかということについては、スライド142の右側をごらんいただきますと、むしろ、不採算地区の方が、15対１のところをごらんいただきますと、短く退院している人が多いということでございますので、これを少し読み解くと、不採算地区はどうしても人が集まらずに看護基準が薄くなってしまうと。しかしながら、それで慢性期だけをやっているのかというと、必ずしもそういうことではなくて、少ない人数で、なるべく患者さんを早く退院させるという医療をしておられるということになりますので、そういうところをどのように支援するかという観点が１つございます。
　それから、スライド143。これも御紹介申し上げましたけれども、例えば緩和ケアの加算、栄養サポートチームの加算、これを地域ごとに、人口密度の濃いところと薄いところで、どの程度病院中で算定できるかというのを見ると、明らかに薄いところは算定しにくいということになっております。したがって、こういうところで、例えば必ずしも専従の要件というのは満たせないけれども、一定程度の、そういったお医者さんなり、看護師さんなり、専門職の関与があって、そういうサービスを提供している場合には、同じ料金とは言わないけれども、一定の評価をしてはどうかということを中心に考えさせていただけたらと思います。
　具体的にそういう医療の限られている地区をどう抽出するかということですが、スライド146をごらんいただきたいと思います。これはすべての348の二次医療圏を、これも以前一部御紹介しましたが、患者さんの流出入の状況によって、流出が多い場合と流入が多い場合で分類して、どうかということでございます。下に面積、人口等が書いてありますけれども、私どもの分析としては、基本的には、流入・流出の両方をする型、流入する型というのはやはり都市部に多いということになります。逆に、流出型というのは、もしかしたらその地域内の医療資源は小さいかもしれないけれども、公共交通機関等によって隣の医療圏で一定程度対応はできるということになりますから、課題は、左の下のところ、自己完結型になります。右下のグラフでいいますと右から２つ目のところで、面積も広いことになります。
　この中が実は２つに分かれておりまして、自分のところに医療資源が多いから自己完結するというところと、もう一つは、医療資源は多くないけれども、交通機関等が未整備であるがゆえになかなか外に行けない、この２つがこの中に混在しているのではないかということで、その分析、中の主分けをしてみようというのが147でございます。
　これも、すべての348の医療圏の中で、まず、流出が20％未満のところを選び出しました。その中で、人口密度が薄い医療圏を選び出しました。その中で医療機関が少ない医療圏を選び出しました。その結果、こういう、ある意味で言うと、特別な支援を必要とするというところが43医療圏ぐらいあるのではないかというところでございます。これは、下に書いてございますけれども、全国で、全部の医療圏のうち12％、面積で言うと21％程度ということでございますし、恐らく、これに９程度の離島の医療圏というのもやはり勘案する必要があるのではないかというふうに思っております。
　こういうところでどのような配慮をすべきかというのが、最後のスライド150のところでございます。これは、現状を左側に書いておりますが、基本的には、現在、法的に言うと、一般病床の中では同じ看護配置基準しかとれないことになっておりますので、例えば13対１であれば、すべての病棟が13対１ということになっておりますし、それから、一部専従要件等を満たせなくて加算が取れないという状況があるというふうに思われます。
　そういうことで、先ほど申し上げたような、ある意味で言うと、医療資源が乏しくて、患者さんが混在せざるを得ないというような病院等については、右側のような緩和策を設けてはどうかと考えております。３つございます。１つは、こういうところに限っては、病院全体を一つの看護基準とするのではなくて、病棟ごとに看護基準を導入する。10対１、13対１、15対１と書いてありますけれども、そういうような、患者さんの度合いによって分けるということもあっていいのではないか。それが１つ目です。
　それから、もしかすると、１つしか病棟がないというところがあるかもしれませんし、そういうところも含めて、２つ目に書いてありますが、現在のところ、亜急性期ですと、例えば１つの病棟のうちの10％しかだめだというような要件がありますし、13対１以上でないと取れないというような要件がございますけれども、この辺のところも、地域の実情に応じて若干緩和させていただいてはどうだろうというのが２つ目です。
　最後の３つ目は、先ほどもちょっと申し上げましたけれども、専従要件が必ずしも満たせないと。しかしながら、専任なり、一部時間専従のような形で、そういう方が関与しておられるというようなところで一定のサービスを提供されている場合には、全く同じ料金というわけにはいきませんけれども、一部そうしたサービスについて、特に勤務医等の負担を軽減するという観点から評価をさせていただいてはどうだろうと。これが地域に密着した病床についての評価でございます。
　以上でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。ただいまの説明につきまして、御発言をお願いいたします。
　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　まず有床診療所に関してですが、有床診療所は、ここにも書いてありますように、20年前と比べても半分以下に減ってしまっているということで、今、非常に厳しい状況にあるわけですが、逆に、有床診療所や中小病院というのは、今、超高齢社会において、地域における身近なベッドとして注目されているわけでございます。そういう中で、有床診療所の機能を評価していただくということは、非常によかったと思っております。
　ただ、スライド137にありますが、院内看取り数あるいは緩和ケアというようなことがありまして、そういう評価ということで、それには要件というものが付くと思いますが、こういったものも有床診療所にとって実現可能な要件にしていただきたい。単なる長期入院とは違うということにはなると思いますので、要件というものが設定されると思いますが、そういったものは現実的なものにしていただければと思います。
　有床診療所については、日本医師会のデータなども使っていただきまして評価していただいたということは、歓迎したいと思います。
　それと、地域特性についてでございますが、これも前回からの持ち越しの課題でございまして、前回は、なかなかいい指標が見つからずに、付帯意見ということになったわけでございます。今回、事務局の方でいろいろ御苦労されて、指標をつくられたということですが、まず、43の医療圏が抽出されたということですが、具体的にどういう医療圏なのか教えていただきたいということがございます。
　それと、スライド149でございますが、地域の病院といっても、五島中央病院というのは300床以上の大病院でございまして、こういったところは、スライド150にあるように、病棟を分けて、病棟ごとの機能分化ということもできるかと思いますが、我々が心配しているのは、例えば15対１で１病棟しかないような病院で、しかも、一般で、その地域で急性期医療を担っているというような病院が、自治体の病院もあるし、民間の病院にもあるわけです。どうやってそういったところの地域医療を守るかということから考えますと、１病棟で15対１ですと、亜急性期は13対１以上ですから、そういったものはとれないし、病棟ごとというわけにはいかないので、そうなりますと、例えば、さっきの有床診の話になりますけれども、有床診は、一般と療養の相互乗り入れを全面的に可能にするということですが、例えばそういったことが可能に考えられないかとか、そういった病院で一番困っているのは、正看比率が達成できないということと、平均在院日数が達成できないということです。看護要員はいるのです。准看の方とか看護補助の方とか。ただし、正看がなかなかその地域に、もともと人口も少ない、高齢化も進んでいる、過疎も進んでいるということで、正看がいない、そういうことで正看比率が達成できないので基準が達成できないということがあります。
　そこら辺は、要するに、少ない人数で看ているわけではないのです。ほとんどの場合准看を含めれば看護職員はいると思います。でも、正看比率が達成できないのです。その問題をどうするか。それと、１病棟しかないような場合に、さっきの療養型にすればいいかというような話ではなくて、ぜひ、そういった地域においては、一般病棟として地域の急性期医療を引き続き担えるように、平均在院日数の問題、こういったものが改善できないかということを検討していただければと思います。
　以上です。

○森田会長
　では、西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
　ここのところの地域特性というものを、今回、診療報酬に入れるということで、これは、前回の改定のときも私たちの要望でございましたので、この方向はいいと思っております。
　あと、データですが、今回もかなりいいデータをつくってくださったのですが、もう少しお願いしたいと思うのは、今回は一般病床だけの看護基準でございます。そこの地域では療養病床もあると思うので、療養病床の実態、その医療圏において、医療療養・介護療養がどれだけあるか、ないか。あった場合の看護基準等々もわかればと思います。
　それから、一般も療養もそうですが、特別入院基本料というのがあると思いますが、今回のデータの中には、一般も15対１までしか書いていませんが、特別入院基本料も少なからず数があると思いますので、その実態も、数も出していただいて、また、その理由というものも出していただければと思います。15対１も集まらないのか、いるけれども、何らかの要件で特別にこういうことになっているのか、その辺りの実態もわかると、よりきめ細かな地域特性に合った診療報酬にできると思いますので、よろしくお願いします。

○森田会長
　ほかにいかがでしょうか。
　白川委員、どうぞ。

○白川委員
　有床診の病床稼働率が４割程度ということで、前回の改定でも、有床診を有効に後方支援病床等で活用しよう、あるいは、救急の場合には活用しようということで少し評価をしたわけですけれども、この資料にありますとおり、まだまだ十分に機能を回復しているといいますか、果たしていないという状況で、そのために診療報酬上の評価をしよう、見直そうということについては、基本的には賛成でございます。
　病床の区分けが利用しにくくなっているということであれば、弾力的に運用しようという考え方にも、基本的には賛成でございます。ただ、具体的に、どういうイメージかというのがよくわからないものですから、それはぜひ次回お示しをいただいて、それで議論をさせていただければというふうにお願いいたします。
　それから、地域の取扱いについでございます。これも前回からの課題ですが、１つよくわからないのは、43ですか、それに離島を併せると多分50ぐらいにはなるのではないかと思いますけれども、まず、二次医療圏という考え方そのものは、基本的には必要な医療がそこで賄える区分という区分ではないかなと。したがって、それが、面積的に広い、あるいは、病床数が少ないということで制限があるということでしたら、二次医療圏そのものが一つは問題ではないかという考え方もあるのかなというふうに思います。
　43の二次医療圏全体をカバーする特別な取扱いをする必要があるのかどうか、この辺は、面積的にかなり広いのであれば、特に大変なところについて考えるといったことも必要ではないかなと。鈴木先生もおっしゃったとおり、43がどこなのかよくわからないものですから、具体的な提示があった上で検討させていただきたいということです。
　もう一つは、このことによって、病院等の経営上のプラスになると。そのための算定要件の見直しということになるかと思いますけれども、逆に、この資料だけでは、そういった地域の病院の経営状態というのがよく理解できないものですから、経営的に本当に困っているのかといったことも併せて準備ができるようでしたら、その43についてお示しをいただくようにお願いをいたします。

○森田会長
　ありがとうございました。ほかに。
　北村委員、どうぞ。

○北村（光）委員
　報酬面での配慮や、あるいは、施設基準の一定の緩和を織り込みながら、この地域の医療環境を整えていこうという提案だと思いますが、もともと医療資源が厳しいところで、実質的な診療報酬の増額となると、その分の追加負担は患者の方に行ってしまいます。診療報酬だけで本当に医師や看護師が集まるのでしょうか。診療報酬以外の方法を考える必要があるのではないかと思います。
　以上です。

○森田会長
　幾つか御質問が出たと思いますけれども、併せて事務局からお願いいたします。

○鈴木医療課長
　何点か御質問がございました。特に鈴木委員から、43の中身ということでございますけれども、今は資料を用意していませんので、また次回以降、43の中身をちょっと御紹介したいと思います。その中でも、確かに、白川委員が御指摘いただいたように、一定規模以上の病院がある場合がございますので、そういう場合は除くとか、そういうきめ細かい対応をしないといけないのかなというふうに思っております。
　それから、二次医療圏の問題は、今日は医政局の担当の方も来ていただいているので、もし必要であれば補足していただければと思いますが、もちろん、二次医療圏は、現在は行政区分であるというのを原則的に切っておりますので、そういう意味では、機能的に患者さんの移動を含めた、いわゆる医療の本当の圏域というのをどう考えるかというのは、これは私どもの問題というよりは、むしろ医政局の医療提供の問題として、将来的にはあり得る課題かもしれませんが、現在どういう検討状況になっているのかというのは、お答えいただければと思います。
　それから、最後に北村委員から御指摘があったように、もちろん、診療報酬だけですべてを解決できるわけではなくて、むしろ、診療報酬では、本当に一部の、現在、例えば基準が厳しすぎて困っているとか、この配置基準がどうしても満たせないとか、そういうところについて一定の緩和をするなり、配慮をするということはできますけれども、根源的な、お医者さんや看護師さんの数の配置ということについては、やはり医療提供体制なり医療計画を含めて検討していただくというのが本筋だと思いますので、それも含めて医政局の方に御答弁いただければと思います。

○森田会長
　それでは、医政局の方から補足的に説明をお願いいたします。

○佐久間医政局指導課救急・周産期医療対策室長
　医政局指導課でございます。まず、二次医療圏の考え方ということでございますけれども、こちらについては、基本的には、都道府県ごとに１つ設置された三次医療圏でございます。こちらで行うべき特殊医療、こういったものを除きまして、一体の区域として病院における入院にかかる医療を提供することが相当であるという単位ということで、都道府県が設置してございます。ただ、こちらは昭和60年の設定後、変更されていない地域等も存在していまして、医療提供体制につきまして医療圏の格差があることが指摘されてございます。
　また、現行の医療計画策定のときの指針でございますけれども、こちらにおきましては、医療圏の設定について、人口構造や患者の受療の状況等を検討することになっていますけれども、数値的な目標はまだ示されていないような状況がございます。こういうことがございまして、今、現行の二次医療圏における人口、患者の受療状況等々、医療圏を越えた流入・流出の割合等を評価して、その特徴をとらえることが必要であるということの指摘を受けておりまして、現在、検討会を開催して検討しているところでございます。

○森田会長
　ありがとうございました。
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　誤解を恐れずにというか、誤解されないでほしいのですが、有床診療所については、方向はこれでいいと思うんですが、患者の目線から、緩和ケアが付かないからというようなお話がありましたけれども、こういうものを付けるのはいいのですが、やはりそこには何か要件をきちんと付けないと、質の担保をちゃんとしておかないと、ただ広げていくだけでは、かえって医療が、何かあるとまた不信感を持たれますので、その辺の仕組みは考えていただければと思います。
　地域に関しては、すごくよく考えられていると思うので、このまま進めていただければと思います。

○森田会長
　ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。
　安達委員、どうぞ。

○安達委員
　簡単に申し上げます。
　２つあります。有床診が今日的な意味を持つようになっているということを、前回の改定でも私は申し上げました。それは、病床の入院期間の短縮や病床の削減に伴って、療養病床あるいは在宅におられる方の急性展開の受け皿等々も含めた役割をお願いしたいというのが、新しく出てきた要件だと思うということを申し上げました。
　その意味で言うと、例えばスライド118にある、減ってきたのは、どこが減ってきたのか。その後ろにある診療科の分類で言うと、内科というのは、今はものすごく少ないですね。単科のところはそれなりに収益が上がっているというふうに見えますけれども、こういうところに機能を果たしてほしい医療提供体制全体の中における重要な役割がありますが、内科というのは、かなり少ないという現状があると思います。ですから、これが半分に減ったのは、どこが減ったのかということがもしわかれば出していただきたいということと、もう一つは、減ったと言われる有床診が、全部廃院されてしまったのか、無床診に変わられた部分があるのか、その比率、あるいは、その医師の年齢層等々がもしわかればお願いをしたいということが、１点のお願いでございます。
　もう１点は地域の話で、北村委員の御指摘は、私もそのとおりだろうと思います。要するに、こういう配慮をしなければならないところは、基本的には医療過疎に近いところになるわけですね。そういうところで、不便であるにもかかわらず、加算がかかって患者さんの負担が増えるというのは、医療提供体制の平等性からいうとどういうことなのかということがあります。もう一方では、しかし、その病院がなくなってしまうと、さらに不便になるということがあるわけですから、診療報酬だけでこれを手当てすることは、私は個人的には無理だろうと思っております。ある程度のことはするけれども、併せて地方行政の中における特別な、妥当な補助金等々の手当ということとこれは組み合わせないと、診療報酬だけでは、いろんな矛盾が生じる可能性があるのではないのかなと、私はそう思っております。

○森田会長
　ありがとうございました。もうよろしいでしょうか。
　それでは、この部分につきましては、基本的な方向についてはそれほど御異論がなかったと思います。有床診の在り方につきましては、もう少しきめ細かく見ていくということと、また、地域につきましては、もう少し具体的にその内容について見て、また検討していくということであったかと思います。
　それでは、事務局におかれましては、本日の議論を踏まえて、さらに具体的な制度についての御検討をお願いしたいと思います。
　一応、今日はここで終わりにすると申し上げましたが、最後の議題として用意しておりましたのが、「診療報酬改定に関する基本的な見解について」ということで、１号側、２号側から意見書の資料が提出されております。議論については次回に回したいと思いますけれども、次回の議論を効率化するためにも、それぞれ一言ずつ、１号側、２号側から御説明を、簡単にしていただけますか。

○白川委員
　それでは、ポイントだけ申し上げます。
　２ページものになっておりますけれども、ポイントは、１ページ目の３つ目の○でございます。ちょっと読み上げますと、「以上の状況を踏まえると、平成24年度に患者負担や保険料負担の増加につながる診療報酬全体の引き上げを行うことは、とうてい国民の理解と納得が得られない。」というのが私どもの結論でございます。
　ただ、一言、言わせていただきますと、我々委員の中では、もっと踏み込んで、引き下げを要請すべきだという意見が複数ありましたことも申し添えます。
　以上でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、２号側、お願いいたします。

○西澤委員　
　結論だけ申しますと、２／２ページの一番下の段落でございます。上の結果を踏まえまして、私たちも当然、自律性を発揮して自己改革に取り組んでいかなければならないということを、まず自分たちの覚悟として申し上げまして、しかし、医療機関の経営は依然として、医療従事者の過重労働をはじめとする現場の代償の上でかろうじて成り立っているというのが現状です。「こういう状況にあって」ということで、そこに理由が書いてありまして、結果といたしましては、「平成24年度診療報酬改定に当たっては、診療報酬の引き上げによる医療費全体の底上げを強く求めるものである。」としております。理由は上に書いてありますが、時間がございませんので、次回詳しく説明させていただきます。
　以上です。

○森田会長
　ありがとうございました。それでは、次回、よく読んできていただいて、これをベースに御議論いただきたいと思います。

○鈴木委員
　会長、ちょっとよろしいですか。
　西澤先生から、どうぞ。

○森田会長
　それについては、牛丸委員が問題提起されて、発言したいということですので、次回お願いいたします。

○西澤委員
　わかりました。

○森田会長
　それでは、かなり時間をオーバーして、１時15分ぐらいになりますが、この辺りにしたいと思います。
　連絡事項が２点ございますので、申し上げておきます。１点目は、11月22日に「提言型政策仕分け」が行われまして、「医療サービスの機能強化と効率化・重点化」「後発医薬品の使用促進など薬の有効な使用策」がテーマとして取り上げられました。事務局においては、後日、中医協に報告するようにお願いいたします。
　２点目でございます。11月28日、来週の月曜日でございますが、財政制度等審議会から中医協の会長である私に、ヒアリングに来てほしいという依頼がありました。そして、これを受けることにいたしました。中医協における審議状況などを説明することとしたいと思いますので、委員の皆様には、あらかじめお知らせしておきます。
　それでは、次回の日程につきまして、事務局、お願いいたします。

○鈴木医療課長
　次回は11月30日にお願いしようと思っております。期日等はまた御相談申し上げます。

○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、本日の総会はこれで閉会といたします。どうもありがとうございました。