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2011年11月11日 第205回中央社会保険医療協議会総会議事録

○日時

平成23年11月11日(金)9:29〜12:17


○場所

厚生労働省専用第18〜20会議室(17階)


○出席者

森田朗会長 印南一路委員 石津寿惠委員 牛丸聡委員 関原健夫委員
小林剛委員 白川修二委員 花井十伍委員 北村光一委員 伊藤文朗委員
安達秀樹委員 嘉山孝正委員 鈴木邦彦委員 西澤寛俊委員 万代恭嗣委員
堀憲郎委員 三浦洋嗣委員
藤原忠彦専門委員 北村善明専門委員 福井トシ子専門委員 佐藤田鶴子専門委員
<事務局>
外口保険局長 唐澤審議官 鈴木医療課長 迫井医療課企画官
屋敷保険医療企画調査室長 吉田薬剤管理官 鳥山歯科医療管理官 他

○議事

○森田会長
 それでは、定刻になりましたので、ただいまより第205回「中央社会保険医療協議会 総会」
を開催いたします。
 最初に委員の出席状況について報告いたします。
 本日は、田中委員、花井圭子委員、西村委員が御欠席です。
 また、局長、審議官は、公務のため欠席されます。
 それでは、議事に入ります。
 まずは「訪問看護、在宅歯科医療、在宅医療における薬剤師業務について」を議題としたいと
思います。
 事務局より資料が提出されておりますので、御説明をまとめてお願いいたします。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。私の方から中医協の総−1の訪問看護について御説明をさせていただ
きます。
 本日は、在宅医療のその2ということで、この訪問看護以外にも在宅の歯科医療、在宅の薬剤
ということで、それぞれ歯科医療管理官、薬剤管理官が、この後、御説明を差し上げたいと思い
ます。
 それでは、総−1の2ページ以降でございます。まず、訪問看護の実情、現状だけごらんいた
だこうと思います。スライド3でございます。
 訪問看護は、訪問看護ステーションというのが一番左に書いておりますし、下からの病院・診
療所からの訪問看護と、この2つがございます。訪問診療なり、薬剤管理なり、訪問歯科診療な
りと一体となって在宅医療を支えているという構図でございます。
 スライド4にありますように、訪問看護を実際に受けておられる方、後でもちょっと申し上げ
ますけれども、要介護の介護保険から受けておられる方が、約30万弱、それから、医療から受け
られている方が約10万弱ということで、大体1対3の感じになっております。
 それから、提供場所としても、病院・診療所からと訪問看護ステーションから、これも約1対
3ということになっておりまして、そんな現状でございます。実際に、対象者を保険種ごとに見
たのがスライド5でございます。
 基本的には、原則的に介護保険、要介護認定を受けて介護保険を受けておられる方は、介護保
険優先と、それ以外の方は医療保険ということになっておりますけれども、一定の場合について
は、介護保険受給者であるにもかかわらず、医療が、いわば前に出て、その部分を担当するとい
うことになっております。
 例えば、末期の悪性腫瘍等、等の中身は、その中に書いてございます。
 それから、お医者さんから特別訪問看護指示書が出た場合、これは14日を限度としてできると
いうことでございます。
 この場合、月1回が基本的でございますけれども、気管カニューレを使用している場合、真皮
を越える褥瘡がある場合には、月2回まで特別訪問看護指示書が出せるということになっており
ます。これが現状でございます。
 実際の年次推移をスライド6でごらんいただきますと、赤いところが訪問看護ステーション、
青いところが病院または診療所ということで、ステーションの方は、提供事業所としては微増、
それから病院・診療所については減っているという現状で、先ほど申し上げたように、これが大
体3対1になっているという現状でございます。
 スライド7をごらんいただきますと、これは、訪問看護ステーションの従事者を見たものです。
左側に平均的な常勤換算従事者数ということで、一旦、平成18年に減っておりますけれども、そ
れ以降、若干持ち直しまして、大体今、平均5.2人ということになっております。
 増えている中身を、どの職種が増えているのかというのを見たのが、右側でございます。ちょ
っと見にくいかもしれませんが、特に、1.6倍以上、1.8倍近く伸びているものは何かということ
を見てみますと、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士という、このリハビリ関係の職種が非常
に増えていると。それ以外の、例えば総数でありますとか、看護師さんというのは、1.2倍程度と
いうことになります。
 それから、実際に利用者数の方をごらんいただきましたのが、スライド8でございます。
 左側をごらんいただきまして、上の方が介護保険、下の方が医療保険でございますので、医療
保険の伸びを平成13年と23年の10年間で加えますと、約2.02ということで、2倍程度になっ
ております。
 基本的疾患別にどういうものが伸びているのかというのを見たのは、右側でございまして、ち
ょっと見にくいかもしれませんが、一番伸びが大きいのが、伸び率でいいますと、3.05という、
真ん中の精神及び行動の障害ということになります。
 絶対数としては、伸びが大きいのが、神経系の疾患、それから悪性腫瘍というのが2.05という
ことで、全体の伸びとほぼ同等ということになっております。
 それから、利用者層の変化というのを見ていただくのがスライド9でございます。これは、上
が2000年、下が2006年ということで、その間の変化を見ております。下に定義が出ております
けれども、軽度、中度、重度、最重度等の割合がどうなっているかということで、紫のところと、
青いところ、これは合わせますと、重度と最重度のところですけれども、2000年よりも2006年
の方が増えているということがわかります。
 それから、ちょっと違った切り口ですけれども、スライド10、左側が全体を100とした場合に、
介護保険担当と医療保険担当の割合がそれぞれどうなっているかと。もともと平成16年には医療
が17%でございましたけれども、21年には医療が25%ということになっております。
 右側の医療と介護で、それぞれ行っている方たちの疾患別の割合はどうなっているかというこ
とをごらんいただくと、介護のところは、基本的には、循環器系の疾患が多く、これはおそらく
脳卒中の後遺症ではないかと思われます。
 それ以外のところを見ると、これは明らかに医療の方が多い、左側の方が多いということにな
ります。
 スライド11以降です。スライド11は、後でもちょっと出てまいりますけれども、子どもさん、
ゼロから9歳の方に行かれる場合の伸び率というのが、8年間で約3.5倍ということになってお
りますので、平均的な伸びを大きく上回って伸びているということになります。
 それから、後でもちょっと触れますが、ステーションの課題の1つに、規模の小ささというの
があるんですけれども、実際に、利用者をどのくらい受け入れているか、もしくは受け入れる余
裕があるかというのを規模ごとに聞いたのが、スライド12でございます。
 少し一定の傾向が見られるなと思いますのは、非常に依頼数が多くて、業務が非常に忙しいと
いうのは、むしろ大きいところの方が多くて、依頼数が少なくてちょっと困っているというとこ
ろは、小さいところが多いということで、これは、やはり規模が大きくなると、それだけやはり
患者さんの数も大きくなって経営も安定してくれるという、1つの事実ではないかと思われます。
 スライド13、これは既にごらんいただいておりますけれども、各県ごとの在宅死亡の割合と、
訪問看護の利用者をプロットいたしますと、一定の相関性が出てくるということで、在宅医療に
とっては訪問看護というのは、非常に看取りについて大事だということになります。
 それから、訪問看護ステーションをもう一度先ほど申し上げた規模ごとに見ると、これも既に
ごらんいただいておりますけれども、先ほど平均が5.2と申し上げましたけれども、平均以下、
2.5から3人、それから3人から5人というところをごらんいただきますと、61%、左側の円グ
ラフです。それから、右側のところをごらんいただくと、先ほどのスライド12ともちょっと連関
をいたしますけれども、実際に規模が小さいほど一人当たりの訪問件数が少ないということがわ
かりますので、やはり経営効率なり、実際に訪問していただく数を上げるという点からも規模の
拡大というのは重要だということになろうかと思います。
 次の2つも既にごらんいただいている資料でございますけれども、24時間体制ができないとい
うのも、やはり規模が小さいところが多い。
 スライド16は、特に右側をごらんいただきますと、赤いところが赤字のところでございまして、
規模が小さいほど赤字が多いということになります。こういう面からも規模の拡大は重要だとい
うことになります。
 スライド17、これは実際に指示書を何医療機関から受けているかということで、一番多いのが、
恐らく11から20か所の医療機関から受けているということで、連携する医療機関というのは、
かなり大きくなって大変だということになると思います。
 また、連携の相手というのが、やはりお医者さん、それからケアマネージャーさんというのが
非常に多いということになります。
 下のスライド18は、今までのところのまとめでございます。これが、大体、今の訪問看護ステ
ーションなり医療機関からの訪問看護が置かれている現状ということでございます。
 以下、具体的に何点か御提案申し上げたいと思います。都合、6点ございます。
 まず、1点目でございますが、規模が小さいがゆえに、効率的な訪問看護が必要だということ
も含めて、看護補助者との同行訪問をどのように考えるかという点でございます。
 スライド20は、規模が大きいほど、これは当然でございますけれども、実際に月平均の利用者
数が多いということです。
 スライド21でございますが、これは現行では、看護師もしくは准看護師さんという有資格者同
士の同行訪問は認めております。ただし、対象は、ここに書いてあるような1〜4までの非常に限
定された大変な場合ということになると思います。
 具体的に複数名による訪問は、どのくらいあるかということで、看護師さんと看護師さん同士
の、いわば有資格者同士の割合が、大体25%くらいですけれども、現在は、実際に支払われてい
ないですけれども、看護師さんと、看護補助者等も17%いるということになります。
 それから、どういう場合に、具体的に行っているかというのを見たのが、スライド23でござい
ます。
 これは、実際にどういう場合かということと、それから濃い赤と薄い赤をごらんいただきます
と、濃い赤のところは、看護職でなくてもいい、医療職同士でなくてもいいと考えられる割合と
いうことです。
 大きく分けて、暴力行為、重症者管理、末期がん等々ということですので、先ほどのような限
定された場合に、一定の看護補助者が行って同行するということも考えられるんではないかと。
 特に、スライド24でございますけれども、これは各行為別に、看護職が行うべきなのか、それ
ともそうでなくてもいいのかということを書いております。
 上の方の青いところがそうでございますけれども、環境整備なり排泄援助なり、声かけなり、
口腔ケアなりというところは、看護職でなくてもいいということでございます。
 実際に同行訪問の効果を見たのがスライド25でございます。実際に補助をすると、下の方でご
ざいますけれども、さまざまなケアの時間が減ると、それから当然でございますけれども、その
結果として、同行すると10分程度1回の訪問が短くなるということでございますので、これは、
何件か1日のうちに積み重ねていただきますと、当然ですけれども、訪問できる回数は増えると
いうことになりますので、効率的な訪問看護が必要だという観点、それから規模が小さいと、ど
うしても経営効率が悪くなるというような観点等々も含めて、この一定の限定された場合につい
て、看護補助者も同行訪問をしていただくという観点については、どうだろうかというのが、ま
ず、1点目の御提案でございます。
 2点目でございます。スライド27以降になります。
 27以降は、3点ほど、具体的に医療ニーズが高いような患者さんに対してどのように訪問看護
を充実させていくかということで、1つは、がんの場合でございます。
 スライド28は、既にごらんいただきました。緩和ケアについて、在宅の緩和ケアも含めてです
けれども、我が国においては、欧米諸国に比べて、ある意味でいうと、遅れている部分があると
いうことでございます。
 スライドの29でございますけれども、これも既にごらんいただきました。緩和ケアについては、
痛みという身体的なものだけではなくて、精神的な問題もあるし、社会的な問題もあるというこ
とでございます。
 少し飛んでいただきますけれども、スライドの31、次のページをごらんいただきたいと思いま
す。
 この見方ですけれども、がんの患者さんの一番右の方が死亡される時期です。左に行くほど、
死亡前の日時が、15日、30日、45日、60日というふうに書いてありまして、それぞれの症状が
出た割合を日にちごとに書いております。
 これをごらんいただきますと、さまざまな症状、例えば全身倦怠とか、食欲不振とか、吐き気
とか、そういうものは亡くなる前の大体2週間から1か月くらいに、非常に頻度が多くなってく
るということでございますけれども、痛みの場合には、かなり前から、半数近い患者さんが持っ
ておられるということでございますので、この辺のケアというのが、やはり大事になってくるん
ではないかということでございます。
 また、そうしたものについて、疼痛を看護師さんが一定程度指導してという、これも既にごら
んいただきました、スライド32でございますけれども、介入をいたしますと、前後で明らかな効
果が出るということがございます。
 スライド33は、同様のグラフについて、前回、在宅の訪問診療でもごらんいただきましたけれ
ども、さまざまな行為、これはがんの緩和ケアについての行為について、青いところが自信を持
って行うことができる、赤いところが専門家に相談できれば行うことができる、緑はちょっと難
しいということでございます。ただし、御注意いただきたいのは、技術自体ができるかというこ
とだけではなくて、例えば点滴が抜けたときにどうするか、このような急変時の対応なり管理と
いうものを含めてでございますので、ちょっと誤解がないようにお願いしたいと思います。
 論点は、その青いところだけではなくて、専門家に相談すればできるという赤いところも含め
ると、かなりの場合、訪問看護で対応できるところが増えるというところでございますので、こ
こをどうするかということでございます。このスライドの上から3つくらいのパラグラフで現行
と書いてありますけれども、これは同一日に医療機関からの訪問看護と訪問看護ステーションか
らの訪問看護を同時に算定することができないというルールに、今、なっております。ここが、
御相談申し上げたいというところでして、非常に末期のがん等、厳しい状況のときに、一定の専
門家からの支援があれば、訪問看護ステーションなり、医療機関からの訪問看護でも対応できる
ということであれば、一定の期間を限定した上で、例えば数か月に一遍とか、そういう形で同行
して、少し支援を得て、それで、赤いところも訪問できるということにさせていただいてはどう
だろうと。
 具体的には、下の34にございますけれども、認定看護師さん、専門看護師さん等々について考
慮させていただいてはどうだろうというのが提案でございます。
 次の御提案でございます。スライド35以降、これは小児でございます。3つ目の提案でござい
ますが、スライド36は、既に先ほどごらんいただきましたが、小児の訪問看護の伸びというのは、
全体の伸びを1.5倍以上上回っているということでございます。
 スライド37でございます。現在のところ、2時間を超える訪問というのは、人工呼吸器を付け
ている場合のみしか認めておりません。子どもさんの場合には、超重症児、それから準・超重症
児というのがありまして、それは明確に、こういう行為がある場合ということで、さまざまな行
為と点数が右側に書いてありますけれども、この点数の合計で決まっております。
 上から3つ目の○に書いてありますけれども、この準・超重症児、それから超重症児を合わせ
た中で、人工呼吸器を実際に付けておられるのは23%ということでございますので、この方たち
は、2時間以上、週1回行けるんですけれども、それ以外の方については、現在、行けないとい
うことになっておりますので、提案としては、下の38にありますけれども、15歳未満でも2時
間を超える長時間の訪問看護を実施した利用者というのは、多うございますので、こういう超重
症児なり、準・超重症児については、人工呼吸器に並んで、週1回2時間以上の訪問を認めると
いうことについてどのように考えるかというのが御提案でございます。
 スライド39でございます。これは、夜間・深夜・早朝等々の加算ということで、4番目の御提
案でございます。
 スライド40をごらんいただきますと、体調等で不安なことがあった場合に、どこに連絡するか
ということで、訪問診療していただくお医者さんと並んで訪問看護というのは非常に多い、赤い
ところでございます。
 実際に、訪問看護事業所に連絡したことがあるかについては、左下をごらんいただきますと、
50%は連絡したことがある。どういうふうな対応を受けたかということになると、すぐ来てくれ
た、もしくは電話で問題が解決したというのが6割5分なり、5割あるということでございます。
 実際にその場合の緊急時の対応への評価ということで、とても満足、やや満足を加えますと、
9割以上の非常に高い率になっているということになります。
 スライド42、実際に、これは後でもちょっと申し上げますけれども、訪問看護ステーションの
場合も医療機関の場合もそうですけれども、そういう時間外の利用料というのが取れないという
ことになっておりますので、そういう場合があるかということを見ますと、2割強ぐらいあると
いうことで、医療処置を実施する場合、病状不安定な場合、ターミナルケアの場合、急性増悪の
場合と、こういう場合にそうしたことが生じるということでございます。
 具体的に申し上げたいのは、スライド43でございます。これは、往診料なり、介護保険の訪問
看護ステーションからの訪問については、夜間なり深夜なりというものについては、加算が付い
ているんですけれども、医療保険の場合は、訪問看護ステーションだけではなくて、医療機関か
らの訪問看護も同様でございますが、いわば、それ以外については、その他利用料ということで、
患者さんから実際に実費をいただくというようなことになっておりますので、ここは少し整合性
という観点からして、特に中身が急性増悪をしたりということでございますので、他と同等の制
度というのをどのように考えるかということが御提案でございます。
 スライド45は、今までのところを文章にしております。
 スライド46以降でございます。これは、外泊中・退院日の訪問看護ということでございます。
 スライド47でございますが、外泊時、これは入院しておられるときに、特に週末だと思います
けれども、御自宅に帰られるということです。
 このときに、実際に訪問看護をしていただくと、実際に退院後の生活の調整とか、さまざまな
面で退院が促進されるという観点もございますが、実際に、今、やっているのが5%弱、4.5%と
いうことになります。
 これについて、算定できるものは、医療機関からの訪問看護は算定できますけれども、訪問看
護ステーションは、現在できないという状況になっております。
 次のスライド48をごらんいただきますと、外泊中に訪問看護をすると、退院の促進ができると
思うかというところで、8割弱については、思うと答えておられますし、実際に人数で書いてあ
りますけれども、下のグラフをごらんいただいて、1病院について、3人以上10人未満程度、こ
ういう外泊中の訪問看護をすれば退院が促進されるという方が実際におられるということでござ
います。
 こういう訪問看護ステーションでは、現行では、外泊中の訪問看護について算定できないとい
うことについてどう考えるかということ。
 それから、退院当日、これは、退院ですから入院最後の日という意味ですね。入院最後の日に
ついては、訪問看護について実際に実施していただくと、その分をその日に取るわけではなくて、
退院後、次の機会に行ったときに前回、退院日に行ったものの料金を取ると、こういう複雑な制
度になっております。
 ここでの課題は、下の吹き出しのようなところに書いてある下の部分でございます。実際に退
院してから次の機会で訪問看護できれば、それは退院日に行った部分が取れるんですけれども、
何らかの形で再入院をされてしまうとか、場合によっては死亡されてしまうという場合には、10%
程度、言葉は悪いですけれども、取ることができない例というのが生じてきてしまいますので、
ここのところを少し考えさせていただいてはどうだろうということでございます。
 最後の御提案、これは6点目でございますが、以前も申し上げました50以降でございます。
 スライド51ですが、これは、実際に訪問看護、訪問診療の利用者、それからそれ以外の退院患
者で見た場合に、平均在院日数がどう変化しているかということで、これは、利用する方の減少
が大きいということになります。
 スライド52は、既にごらんいただいたように、訪問看護の利用者像というのは、6年間の間に
重度が非常に増えているというスライドでございます。
 スライド53でございますが、これは、現在、医療区分というのは、療養病床における医療の必
要度ということで取っておりますけれども、医療区分の青いところが1、一番低いということで
すね。赤い部分が2、緑の部分が3と、一番重いところでございますけれども、当然ながら医療
療養病床に入っておられる場合が非常に重いということでございますけれども、在宅が2番目に
書いてあります。それから介護療養病床、それから老健・特養と書いておりますが、在宅は介護
療養病床や老健・特養よりもむしろ重い方が多いというようなことでございますので、こういう
ところをしっかり支援をしていかなければいけないということになります。
 スライド54は、退院前、それから退院直後で見ておりますけれども、非常に差が大きいのが、
緊急時の対応、今後の療養場所、家族の負担、前回も在宅の訪問診療等で出てきましたけれども、
この3つの要素が非常に大きいということでございます。
 スライド55は、以前もごらんいただきました、退院後、大体2週間くらいまでは、非常に医療
ニーズが高くて、いわば退院から在宅への移行に非常に必要な医療的ニーズも高いということで
ございます。
 具体的中身は、次のスライドに書いておりますけれども、食事、排便、創傷、疼痛、排尿とさ
まざまなことが困りごととして挙がっております。
 この場合、スライド58をごらんいただきますと、これは、以前、西澤委員にご指摘いただいて
いたと思いますけれども、多くの場合、入院中に要介護認定の申請をするというのが、最近多う
ございます。その場合に、実際に平均的には30日強、要介護認定の申請をしてから要介護認定を
受けられるまでかかります。それから、30日強かかった上で、その後、ケアプランをつくるとい
うことになりますから、おそらく実際に申請をしてから介護保険のさまざまなサービス、これは
訪問看護を特に中心にして考えると、35日とか40日かかるということになります。
 ところが、申請をして以降、法律的には、基本的には介護優先ということになってしまいます
ので、特別なことがない限りは、医療からは訪問看護が行えないということが現状でございます。
 そういうことで、退院直後の、先ほど申し上げたような2週間くらいの非常に医療的ニーズが
高い場合、もちろん、必要がある場合ですけれども、それについては、何らかの形で医療から訪
問看護を行うということを考えさせてはどうだろうかということでございます。
 スライドの59をごらんいただくと、これは入院中の患者さんに共同で指導を行うことについて
です。これは、在宅に移行していただく、それから在宅の移行の際の、さまざまな御相談等に応
じるという点で非常に重要だと、我々も思っております。
 左上をごらんいただきますと、今、例えば医療機関に入っています。実際に退院された後、担
当される丸1の場合が医療機関、丸2の場合が訪問看護ステーション、丸3の場合には、ケアマ
ネージャーさんということで、それぞれが行って相談した場合、丸1と丸3については、現在い
るところの医療機関も、それから退院後担われるところが行かれた場合も、両方とも点が取れる
ようになっております。丸1と丸3でございます。
 ところが、訪問看護ステーションの場合のみ、実際に行きますと、ステーション側は取れるん
ですが、丸2のところの上が×が付いていますけれども、医療機関側が取れないということに現
在なっておりますので、ここは整合性の関係上、訪問看護ステーションの場合も、現在入ってお
られて、訪問看護ステーションと連携された医療機関側も取れるということにさせていただいて
はどうだろうということでございます。
 スライド60は、今までのまとめでございまして、61は、非常に字が小さくて恐縮ですけれど
も、現行の医療保険と介護保険の訪問看護の制度、どういう形でいくらお支払いしているかとい
う表でございます。
 訪問看護については、以上でございます。

○鳥山歯科医療管理官
 歯科医療管理官でございます。続きまして、在宅歯科医療について御説明させていただきます。
 中医協総−2をごらんください。おめくりいただきまして、3番と4番をごらんください。
 歯科訪問診療料の変遷でございますが、これまで診療報酬改定のたびごとに見直しを行ってま
いりまして、この表のうち、赤字は点数の引き上げ、緑は適正化でございます。
 4番の資料の一番上にあります平成14年度の改定のところをごらんいただきたいと思います
が、この改定は、マイナス改定でございましたけれども、その際、歯科訪問診療料の対象者の要
件を、常時寝たきりの状態等と明確化し、また、点数も引き下げたことが1つの節目となってお
ります。
 おめくりをいただきまして、7番と8番をごらんください。
 訪問歯科診療における歯科衛生士などの指導料の変遷でございます。こちらも先ほどの歯科訪
問診療料と同様に改定のたびごとに見直しをいたしております。
 これにつきましても、8番の平成14年度の改定以降につきましては、緑の部分でございますが、
一部適正化を行っておるところでございます。
 次に、9番をごらんください。今、申し上げましたような変遷を経まして、現在の在宅歯科医
療における歯科診療報酬上の取扱いを1つの図として整理をさせていただいております。
 22年度の改定におきまして、歯科訪問診療料は、訪問先の種別によらず、図の右上の表にあり
ますとおり、訪問診療の時間が20分以上か未満か、それと、人数が1人か複数かによる算定と整
理いたしております。
 なお、歯科治療に必要な切削器具などを携行した場合の加算として、在宅患者等急性歯科疾患
対応加算というものを設けております。
 また、う蝕でありますとか、義歯など、個々の治療につきましては、歯科訪問診療料などに合
わせて出来高で算定することとしております。
 次に、下の10番をごらんください。
 平成20年度の改定におきまして、在宅または社会福祉施設などにおける療養を支援する在宅療
養支援歯科診療所を創設いたしております。
 現在、施設基準を満たす届出医療機関数は約4,000施設と、歯科保険医療機関の約6%にとど
まっております。
 これにつきましては、この右下にあります表でございますけれども、在宅療養支援歯科診療所
と、それ以外の診療所の診療報酬上の評価が余り大きな違いがございませんで、こういったこと
も影響していると考えております。
 おめくりいただきまして、11番と12番をごらんください。
 上の11番でございますけれども、こちらは在宅歯科医療における医療や介護との連携に関する
診療報酬上の評価を図でお示しをしたものでございます。
 この図では、5項目、退院時共同指導料以下、5項目をお示ししておりますけれども、これら
の算定の実績がどうかというのが、下の12番の表の左側の赤字の部分でございます。残念ながら、
これらの算定回数は、極めて少ない現状、例えば丸2の退院時共同指導料あるいは丸3の在宅患
者連携指導料、これらは、社会医療診療行為別調査上は、算定回数はゼロというふうな実績にな
っております。
 次に、13番をごらんください。医療・介護保険における口腔関連サービスの提供を表にまとめ
させていただいております。
 歯科治療に要する費用は、歯科訪問診療料や個々の診療内容に応じた項目によりまして、表の
左側の部分、診療報酬というふうに示しておりますけれども、診療報酬で請求をしていただくと。
 一方、居宅の要介護者に対する歯科医師または歯科衛生士による指導管理については、表の右
側の部分のブルーの部分でございますけれども、居宅療養管理指導費として介護保険で給付する
という、そういう制度体系になっております。
 次に、同じページの14番の表でございますけれども、在宅歯科医療に関連した医政局の補助事
業をここに4点挙げさせていただいております。
 1点だけ御説明をさせていただきますと、丸2の在宅歯科医療機器に関する歯科医療機関への
補助制度といいますのは、ポータブルの歯科治療機器の購入に際し、国と都道府県がそれぞれ3
分の1ずつ補助するという制度でございます。
 15番をごらんください。15番のグラフは、訪問先別の訪問歯科診療を実施している歯科診療所
の割合の推移でございまして、青のグラフは居宅への訪問を実施している歯科診療所の割合、赤
は施設への訪問診療を実施している診療所の割合でございます。
 ごらんのとおり、青の居宅への訪問をしている歯科診療所の割合は、やや減少傾向でございま
して、それに対して施設への訪問を実施している診療所は、増加傾向にあるということでござい
ます。
 同じく下の16番でございますけれども、こちらは、一歯科診療所当たりの一月当たりの訪問歯
科診療の実施件数でございます。こちらのグラフにつきましては、青のグラフの居宅への訪問、
赤のグラフの施設への訪問、ともに増加をしておるということでございます。
 次に17番をごらんください。このグラフは、訪問歯科診療1回当たりの患者の人数の分布でご
ざいまして、左側の青は自宅への訪問でございます。こちらにつきましては、1回当たりの診療
人数はおおむね1人、平均値でございますので、1人以上ということもございますが、おおむね
1人でございます。
 一方、右側の赤のグラフでございますけれども、こちらは、居宅系施設だとか、老人福祉施設
などの自宅以外への訪問の診療人数でございますが、これにつきましては、人数がかなりばらつ
いておりまして、10人以上の場合も相当数見られるということでございます。
 おめくりいただきまして、19番をごらんください。こちらは、要介護者の口腔状態と歯科治療
の必要性についての調査結果の概要でございます。
 オレンジの背景のところの赤字のところをごらんいただきたいと思いますが、要介護者の74%
は何らかの歯科治療が必要とされる一方で、実際に歯科治療を受診したものは26%と、74%と
26%ということで、治療が必要な者の割合と、実際に歯科治療を受診した者の間には、相当大き
な隔たりがあるという結果でございます。
 同じく下の20番の表でございますけれども、医療や介護との連携状況についてでございます。
 下に赤字でお示しをしておりますが、在宅歯科医療を実施する歯科医師が、主治の医師と連携
が取れていると回答されている歯科医師は約60%。
 一方で、介護と連携が取れているのは、約21%というふうに、ここもかなり数字に隔たりがあ
るということでございます。
 続きまして、21番のグラフをごらんください。こちらは、1歯科医療機関当たりの歯科訪問診
療料の月平均算定患者の延べ人数でございます。
 下の方のグラフの赤の線を見ていただきたいと思いますが、こちらを見ていただきますと、複
数の患者を診療した場合に算定する歯科訪問診療料2の月平均算定患者延べ人数でございますが、
改定後の23年6月、7月では人数が大きく増加しております。これにつきましては、先の改定に
よりまして、算定の要件の診療時間を30分から20分に見直した影響、これにより著明に増加し
たというふうに考えておるところでございます。
 同じページの下の22番でございますが、訪問歯科診療を行う際の同行者といたしましては、複
数回答の場合に、歯科衛生士が同行といった回答が67%というふうに非常に高くなっております。
 これにつきましては、恐れ入りますが、資料の扉の2番の写真を戻ってごらんいただきたいと
思います。
 実際に歯科衛生士が同行した際には、単なるかばん持ちということではなく、器具や材料の準
備、唾液の吸引あるいは患者の剤の保持等、こういった業務が同行した際には行われておるとい
うことでございます。
 今度は23番の方をごらんいただきたいと思います。訪問歯科診療の内容と満足度でございます
が、訪問歯科診療の内容については、左のグラフにありますとおり、入れ歯の調整など、あるい
は入れ歯の清掃方法の指導など、こういった診療内容が多くなっております。
 一方、訪問歯科診療の満足度、患者の側の満足度については、ブルーの部分のとても満足して
いるが約44%、満足しているが約50%ということで、実際に訪問歯科診療を受けられた患者さん
の満足度は高くなっておると考えております。
 24番でございますが、訪問歯科診療を行う際の課題として、これは歯科医師に対するアンケー
ト調査の結果でございますけれども、課題として多かったものは、診療報酬上の評価の問題、装
置器具の準備などに時間がかかる、あるいは事務処理といった、こういった回答が多うございま
す。
 最後に、今、申し上げたことを25番で整理をさせていただいております。今後の方向性につい
てでございますけれども、1点目は、歯科訪問診療料の評価体系を見直すべきか、また、対象者
の要件について、現在は、常時寝たきり等としておりますけれども、これについてどのように考
えるか。
 2点目でございますが、一度に複数、特に先ほどのグラフでお示しをしたとおり、多人数の患
者に対して訪問診療を行う場合の評価をどう考えるか。
 3点目は、医療や介護との連携、4点目は、在宅療養支援歯科診療所、現在は、他の歯科診療
所に比べて診療報酬上の違いも小さくございますけれども、この評価についてどのように考える
のか。
 最後に、歯科衛生士の同行の評価、こういったものを今後の方向性として挙げさせていただい
ております。
 以上でございます。
 
○吉田薬剤管理官
 引き続きまして、薬剤管理官でございますが、中医協総−3に基づきまして、在宅医療におけ
る薬剤師業務について御説明させていただきます。
 スライド2をごらんいただければと思います。在宅医療におけます薬剤師の評価ということで
ございますが、22年3月にまとめられましたチーム医療の推進に関する検討会の報告書、この中
で薬剤師業務、薬剤師の位置づけについて評価されているわけでございますが、その中で、○の
2つ目でございますけれども、在宅医療に関しましても、薬剤師が十分に活用されていない、そ
のため、看護師等が居宅患者の薬剤管理を担っている場合も少なくないということから、今後、
薬剤師の活用を更に促すべきであると、そのような評価を受けているというところでございます。
 スライドの3でございます。在宅での薬学的管理指導の必要性ということでございますが、実
際の薬学的管理指導につきましては、薬局の薬剤師に対しまして、ケアマネージャーさん、ある
いはヘルパーさん、訪問看護師さん等、医師以外の医療・介護関係者から相談を受けることがよ
くあるという状況がございます。
 また、実際に薬剤師が患家へ医薬品を届けたときにも、薬剤師が薬学的管理指導の介入の必要
性を認めるというような経験が半分ほどあるということでございます。
 スライドの4でございますけれども、そのような在宅医療・介護への薬剤師の関与と、その意
義ということでございますが、実際に、在宅患者訪問薬剤管理指導あるいは居宅療養管理指導の
開始のときに、薬剤に関する問題点というのがいろいろ認められているわけでございます。薬剤
の保管状況あるいは飲み忘れ、あるいは服用薬剤の理解不足と、そんなような問題があるわけで
ございますが、それらは、このような薬剤管理指導を行いますと、右側の棒グラフにございます
ように、すべて改善されるというような効果がございます。
 その結果、潜在的な飲み忘れ等の薬剤費についても大幅な改善が期待できるというようなこと
からも、その意義が認められるところでございます。
 スライド5をごらんいただければと思います。そのような薬局が行う在宅での薬学的管理指導、
これを実際に行っていく上で、どのような課題があるかということを、実際に業務を行っている
薬局あるいはまだそれを行っていない、実績のない薬局それぞれについてアンケート調査を行っ
た結果が、このスライドの5でございますが、さまざまな課題がここで指摘されているところで
ございます。
 この調査により浮き彫りになりました課題などを参考にしながら、以降、具体的な課題あるい
は論点について順次御説明させていただきたいと思います。
 まず、スライドの6でございますけれども、実際の薬局での在宅業務への取組みの実態という
ことでございます。下の左側のグラフの方をごらんいただければと思いますが、実際の薬局は小
規模な薬局が非常に多うございます。2人未満あるいは2ないし3人未満の薬局というのは、か
なり多うございますが、そういった場合には、特に左の下、一番下のところを丸で囲ってござい
ますけれども、実際の在宅業務は、赤のお昼休みあるいは早朝、夜間などの開局時間外に患家へ
の訪問を行うということから、相対的に負担が大きいと、そういったような実態があるというこ
とでございます。
 スライド7でございます。これは、以前2月の当中医協で御説明させていただいた内容を再掲
させていただいておりますが、今、申し上げた内容と同じでございます。実際の薬剤管理、在宅
の業務を行うときには、閉局をする、あるいは空いた時間に実施せざるを得ないと、そういった
ようなことでございます。
 これらに対応するための先進的な事例をスライドの8で御紹介しております。
 これは、沖縄県の北部地区の薬剤師会で実際に行われている事例でございますけれども、通常
は、在宅の業務を行うのは、図の真ん中下のところにございますが、在宅基幹薬局というところ
が、在宅患者への訪問を実施しているわけでございますが、あらかじめグループを組んだ形を取
りまして、在宅基幹薬局が対応できない場合には、患者情報を共有した上で、連携するサポート
薬局AあるいはBなどが在宅訪問を実施して、対応を行っているというような事例がございます。
 もちろん、現状では、サポート薬局AあるいはBは保険請求ができないという形になってござ
います。
 このような事例を基に、スライドの9でございますけれども、実際の小規模薬局が在宅薬剤管
理指導を行うに当たりまして、ただいま御紹介したような先進的事例を参考にして、今後、小規
模薬局でも在宅医療・介護に積極的に取り組めるような対応をどうするか、その改善を行っては
どうかというのが、最初の課題あるいは論点かと思っております。
 次の課題あるいは論点でございますが、在宅業務への薬局情報の周知ということでございます。
 実際の在宅の管理指導の届出を行っている薬局は、約7割程度ございます。実際にその届出を
行っている薬局におきましては、指示があれば、応需が可能であるというような回答をしている
のがスライド10の右下の円グラフでございます。
 ただ、実際にその薬局が在宅業務に対応できるのかどうかということにつきましては、スライ
ド11のグラフにございますように、ほとんど周知されていない、積極的に周知していないという
薬局が多うございます。
 したがいまして、逆に言えば、医療機関側からは、どの薬局がその在宅業務に対応できるのか
ということがわからない場合が多いということになろうかと思います。
 このような現状から、スライド12でございますけれども、今後の課題としましては、そういう
在宅業務に対応可能な薬局に関する情報、これを医療機関などが容易に把握できるような改善が
必要なのではないかということが論点かと思います。
 次のページでございます。スライド13でございます。
 次の課題といたしましては、医療材料あるいは衛生材料の供給ということでございます。スラ
イド13の上のグラフにございますように、例えば在支診等の中には、在宅業務に用いられます医
療材料あるいは機器の確保に負担を感じている施設がございます。
 スライド13の真ん中下の方でございますが、いわゆる訪問看護に関します検討会がとりまとめ
ました中間とりまとめにおきましても、こういう医療材料等の供給について、医療機関あるいは
保険薬局と訪問看護事業所が連携してその供給できる体制を構築する必要がある。そのような問
題が提起されているというふうな状況でございます。
 スライドの14でございますが、これは、1つの調査におきまして、実際に薬局で在宅業務を行
っている薬局の多くは、医療材料・衛生材料も供給しているという結果がございます。
 ただ、一方で、下のグラフでございますが、薬局から見れば、地域から医療材料・衛生材料の
供給への要望をとらえていないということもございますので、そういう需要と供給のミスマッチ
があるんではないかと見て取れるところでございます。
 次のページのスライド15でございます。このような現状がございますので、在宅で使用される
医療材料・衛生材料の供給に関しまして、薬局がもっと積極的に関与するような改善が必要では
ないかというのがその次の論点でございます。
 スライド16からでございますが、次は、薬局の無菌調剤の関係でございます。
 在宅患者の中にもがん患者さんを中心に、無菌調剤を必要とする患者さんは多うございます。
その無菌調剤は、薬剤の混合時の微生物、異物汚染を回避するというような調剤でございます。
 スライドの17でございますが、このような無菌調剤を行うためには、その無菌環境を維持する
ための設備が必要とされておりまして、スライド17の真ん中枠で囲ってございますけれども、無
菌製剤処理加算を取るときには、施設基準が定められているという状況でございます。
 その中で、例えば(2)でございますが、無菌製剤処理を行うための専用の部屋を有している
というような条件が基準として設けられているという現状がございます。
 一方で、スライドの18でございますが、実際に無菌処理を行うときには、クリーンベンチの中
で行うわけでございますが、そのクリーンベンチなどは、大きなスペースの必要がない小型ある
いは卓上型のものが出てきているということがございます。
 このような中、薬局の課題としては、薬局の広さ、あるいは構造上の問題があるから、現行の
施設基準では不都合があるというふうに感じているというような実態があるということでござい
ます。
 そういうようなことから、スライドの19でございますけれども、この無菌製剤処理加算の施設
要件について、より合理的に見直しを行ってはどうかというのが、次の論点でございます。
 それから、スライドの20からでございますが、薬局と患家までの距離の問題でございます。実
態調査によりますと、実際の薬局から患家までの移動の時間でございますが、大多数の薬局で、
往復で1時間以内で対応しております。依頼があったときに断った理由の中には、薬局から患家
までの距離が遠いというようなことが問題となっているケースもあるということでございます。
 スライドの21でございますが、在宅患者の緊急訪問薬剤管理指導というものがございますので、
やはり距離が遠過ぎると、やはり問題があるだろうというものもありますし、一方で、医療機関
の方におきましては、往診可能な距離ということで一定の距離制限というのが設けられていると
いうのが実態としてございます。
 そのようなことから、スライドの22でございますが、在宅医療介護に対応する薬局につきまし
ては、この医療機関における規定を参考に、現在、距離制限というか、距離要件はございません
けれども、その距離の要件を設ける必要があるのではないかというのが次の論点でございます。
 スライド23でございます。在宅医療における他職種連携ということでございます。実際に薬局
が薬学的管理指導を行う場合に、その指導内容につきましては、電話で伝達する、あるいは患者
情報を電話で照会するということが実際には多うございますけれども、ノート等を用いて共有あ
るいは入手しているケースもございます。
 それで、実際、情報共有化あるいは依頼をする相手としましては、ヘルパーさん、ケアマネー
ジャーさん、訪問看護師さんというのが非常に多いということでございます。
 スライド24でございますが、そのような医師等以外の他職種に対する服薬に関する情報、例え
ば処方内容あるいは服薬における留意点といったようなこと、あるいは服薬のコンプライアンス
を確認するというようなことに関しまして、連携手帳などを活用しているケースもあるというよ
うなことがございます。
 スライド25、そのような連携手帳の活用による効果といたしましては、スライド25の上の方、
具体的な活用例というところでございますけれども、例えば最初の○にございますように、薬剤
の特徴などを連携手帳で情報共有すれば、安易な粉砕等が防止されるというようなことがあると
か、あるいは患者さんが、嚥下能力が低下しているということを的確に把握できれば、医師の剤
形変更を依頼すると、そういったようなこともあるということから、患者にとって一定のメリッ
トが期待されるんではないかというふうに考えられます。
 そういうことから、スライドの26でございますが、患者に対しまして、一定のメリットが見込
まれるこのような在宅でのお薬連携手帳などを活用した他職種連携についてどのように考えるか
というのが、最後の論点、提案でございます。
 最後のスライド27は、医療保険、介護保険におけます在宅での薬剤業務の制度的な枠組みの比
較でございます。これも御参考いただければと思います。
 以上でございます。

○森田会長
 どうもありがとうございました。それでは、ただいまの御説明につきまして、御質問、御意見
等ございましたら、どうぞ、御発言をお願いいたします。
 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 まず、訪問看護についてお話しさせていただきたいと思いますが、基本的には、訪問看護とい
うのは、これから在宅医療を推進していく上で中心的な役割を果たしていっていただかなければ
なりませんので、これは推進しなければいけないという観点で幾つか質問させていただきたいと
思います。
 まず、7ページを見ていただきまして、この訪問看護ステーションが横ばいということなんで
すが、これを見ると、平成17年までは少しずつ常勤換算従事者数というのは増えていたわけです
が、18年に1回どんと下がって、それからまた少しずつ上がっているという形になっております。
これは恐らく7対1看護が入ったときに、みんな訪問看護ステーションから看護師を病棟に引き
上げて、病棟の看護体制を維持するために、こういうことをせざるを得なくなったという背景が
あったと思いますので、やはり在宅を推進という意味では、看護体制を更に高くするというよう
なことは、差し控えないと、在宅が全くまた進まないということになるかと思います。
 それから、26ページ、訪問看護に訪問看護補助者を同行させるという話でございますが、これ
は、従来でも訪問介護との併用というのは認められているんではないかと思うんですけれども、
これとの関係はどうなのかということと、それから、医療で言えば訪問看護師に対しては、看護
補助者ということになるんでしょうが、そういうものが行われるということになりますと、介護
保険の訪問看護でも同じようになるかと思いますが、そうすると、介護保険の場合、看護補助者
という言い方はしませんので、結局、同じことをする人が、一方では看護補助者であり、他方で
は介護福祉士とか、その他ということになって、同じ人が違う呼び方で呼ばれるという現象が起
きるのではないかと思います。
 それと、そもそも訪問看護の業務のうちで、訪問介護でもできることというのは、かなりある
ようでございますので、もし、訪問看護師がニーズに応えきれないということであれば、むしろ
訪問介護でもできることは訪問介護にしていただいて、訪問看護でしかできないことを訪問看護
にはしていただくというふうにしていったら、より少ない人数でも訪問看護がよりたくさんの方
にできるんではないかと思います。
 32ページでございますが、これは、看護師が行う患者指導の効果ということですが、1つのデ
ータを基にということなので、これでどうこうということにはならないと思うんですが、通常外
来で、患者さんからの問い合わせというのはよくあるわけなので、そういったことに対して、い
ちいち報酬、評価するみたいなことは、ちょっと慎重にしなければいけないと思いますし、時間
の要件だとか、あるいは看護師の資格の問題だとか、そういったことももう少し検討しないと、
こういうことを、1つのデータで軽々しく評価するということは、ちょっと難しいのではないの
かなというふうに思います。
 43ページでございますが、これは、やはり訪問看護において、介護保険では、時間外の加算が
認められているのに、医療保険では認められていないということですので、全額自己負担になっ
ている、利用料は自由に決めていいということになっているわけですが、これは、やはり介護保
険に合わせて同じような加算をつくるべきだろうと思います。
 47ページでございますが、これは、外泊中の訪問看護ステーションの訪問ということですが、
医療機関から行けるということなんですけれども、これをよく見ますと、外泊中は入院の基本料
をがくんと下げられているわけですね。基本料の15%しか算定できない。なぜか精神科は30%と
いうことで差が付いているわけですが、訪問看護は、ステーションから行った場合、医療機関は、
自分のところの訪問看護が行くわけだから、それでも我慢するにしても、訪問看護ステーション
が行きますということで、もし、これが行かれた場合には、全然医療機関とは関係ない訪問看護
ステーションが行ったために、医療機関の診療報酬が、その日の入院基本料が85%もカットされ
るというようなことがあっては、これはやはり医療機関にとって非常に問題だと思うし、やはり
連携というのは、Win−Winの関係にならないと進まないと思うので、どっちかが取れたら、ど
っちかを下げるみたいな考え方はやめた方がいいというふうに連携を推進する観点からは思いま
す。
 49ページでございますが、退院当日の訪問看護ということですが、これも例えば理由として、
介護保険の適用になったためとか、再入院や死亡ということが、ほとんど100%でございますの
で、こういった例は認めるということにすれば、これは余り大きなことにしなくても問題は解決
するのではないかと思います。
 58ページでございますが、退院後の訪看ということでございますが、今の言い方ですと、介護
保険では行けないような言いぶりだったように聞こえましたが、実際、申請をすれば、遡って、
実際、訪問看護できるわけです。万が一非該当になれば、それは、介護保険では使えませんけれ
ども、患者さんの状態を見れば、大体非該当になるか、ならないか、くらいはわかるわけで、当
然非該当になるような方は訪問看護の対象にならないと思いますので、介護保険でも連携がきち
んとしていれば、いけなくはないと思うんです。退院時の状況によっては医療保険で行く方がよ
いということも考えられると思うんですが、ただ、医療ニーズが高いというのは、必ずしも、こ
こに書いてありますけれども、そういう状況とは限らないんではないでしょうか。この54ページ
の図を見ても、体調・病状、今後の見通し、通院・受診、服薬、緊急時の対応等々、医療ニーズ
というよりは、介護ニーズというか、そういったことや、その他、在宅に向けての不安、そうい
ったものに対しての対応というようなことが中心ではないのかと思います。
 それと、言葉ですけれども、論点が一緒のところで、医療依存度という言葉が出てきますが、
一方では医療ニーズという言葉が出てくるんですが、これは、もし、同じ言葉であれば、医療ニ
ーズの方がたくさん使っているようですから、医療ニーズに統一した方がいいんではないかと思
います。
 それから、訪問看護が、今、医療保険では24時間の連絡体制加算というのと、24時間対応加
算というのがあるわけですが、介護保険の方は、電話対応のみでは認められていないということ
ですので、これもやはりどちらかに合わせる、実際、電話のみの対応を評価するのであれば、同
じようにする。あるいは実際、訪問ができる体制のみ評価するのであれば、同じようにするとい
うようなことで整合性を取る必要があるのではないかというふうに思います。
 それから、論点3に関しましては、先ほど述べましたように、訪問看護ステーションから行っ
た場合に、医療機関の85%減算というようなことがありますと、これは非常に連携が進まないと
いうことになりますので、そこら辺は控えるべきだと考えております。
 以上でございます。

○森田会長
 8項目ぐらいございましたけれども、お願いいたします。

○鈴木医療課長
 もしかすると、具体的な質問というわけではなかったかと思いますけれども、何点か答えさせ
ていただきたいと思いますが、確かにスライド26にあるような場合に、看護補助者の問題で、介
護保険から訪問介護ができるのではないかという御趣旨だと思います。その場合に、我々の世界
でいう給付調整のようなものをどういうふうにしっかりかけて、どっちでも行けるというような
制度にならないようにするかと、これは確かに論点としてあると思いますので、考慮したいと思
います。
 それから、スライド47で、2回ほど鈴木委員が言及されましたけれども、外泊中の入院料の
15%を算定するという減点は、これは訪問看護に行くか、行かないかに関わらずかかっています
ので、訪問看護に行くから減らすということではございませんので、そこを誤解していただかな
い方がよろしいかと思います。

○鈴木委員
 自分の医療機関から行った場合には、外泊している間に行く訳ですが、他の訪問看護ステーシ
ョンが行くために外泊させるのはおかしいということです。

○鈴木医療課長
 行くからということではなくて、もともと下がっていますので。

○鈴木委員
 だったら、やはり連携を考えていったら、できるだけ医療機関から行くべきではないかと思い
ます。

○鈴木医療課長
 そこは、違う論点だと思います。
 あと、スライド49のところでございますが、確かに鈴木委員がおっしゃったように、退院後の
訪問看護について一定の要件の下では行けるということにすれば、退院後のものはいいというこ
とは、1つあると思うんですが、2つ論点がございまして、1つは、医療機関から行く場合の退
院前訪問指導料というのがあります。ところが、これは、スライド49の参考のところをごらんい
ただくと、退院に先立ってというふうに書いてありますので、これも細かい言葉なんですけれど
も、退院したその日に、退院した患者に例えば同行するとか、退院後に行くということになると、
これは退院に先立ってではないではないかということを指摘される場合が多いですので、そうい
うところをどうするかというのが1点。
 もう一つは、49の吹き出しのところに書いてございます、介護保険の適用になってしまったた
めというのは、先ほどの話でありますけれども、具体的にそうではない、例えば再入院をしてし
まったとか、死亡されてしまったというような場合に、次の訪問がないので、そうすると、退院
日に行ったところが、いわば取れないまま、宙に浮いてしまうという問題をどうするか、この2
つの問題があるということでございます。
 それから、御指摘のとおりに、依存度とニーズの問題とか、それから介護と医療で、言葉が違
うという問題について、今回は同時改定でございますので、適切な方に統一をさせていただきた
いと思います。

○森田会長
 鈴木委員、よろしいですか。

○鈴木委員
 はい。

○森田会長
 それでは、西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 今回の論点に出たところ、原則的には、どれも賛成したいと思っています。私も常々訪問看護
は非常に重要だと思っているのですが、非常に使いづらいということで、今回の提案は、使いや
すくするためということであれば、いいのではないかと思います。
 それを踏まえて、幾つか質問がありますが、23枚目のスライドで、医療職同士でなくてもと書
いてあるのですが、この医療職というところの定義といったらオーバーですから、この医療職の
イメージですね。どういう職種が入っているのかなと。
 例えば、看護補助者というのは、この医療職の中に入っているのか、入っていないのかを含め
て教えていただければと思います。
 それから、上の方の四角で囲った中には医療者同士となっているんですね。ここの医療者と、
こっちの医療職と使い分けたのは、どういうわけか、まず、これを1つ目の質問にしたいと思い
ます。

○森田会長
 お答えください。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。まず、2番目の医療者と医療職は、済みません、言葉の統一ができな
かったということで、医療職の方がよろしいかと思います。
 医療職の中身ですけれども、スライド22をごらんいただきますと、上の方でございます。複数
名の職員の後に括弧としてありますけれども、保健師、助産師、看護師、PT、OT、ST、准看護
師、ここまでが医療職でございます。それ以外が医療職以外ということになります。

○森田会長
 続けてどうぞ。

○西澤委員
 わかりました。ということは、看護補助者は入っていないという解釈でよろしいですね。あり
がとうございます。
 それと、次の24と25ですが、これは老人保健健康増進等事業と書いていますが、これはどの
局の事業でございましょうか。

○森田会長
 どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。これは、老健局でございます。

○西澤委員
 ということは、24と25のスライドは、医療における訪問看護だけではなくて、介護保険の方
も入っている、というよりも、どちらかというと、介護保険の方が中心の調査かなとも思われる
んですね。とすると、例えば25ページでございますか、ここに訪問看護師単独と、訪問看護師プ
ラス看護補助者となっているんですが、老健局であれば、ここは多分介護職ではないかなという
気もするんですが。というのは、向こうの方では看護補助者という言葉は、介護保険の方では使
っていないと思いますので、もともとここの言葉が報告書の中でこのとおりだったのか、違った
のかということをお聞きしたいと思います。

○森田会長
 どうぞ。

○鈴木医療課長
 1点目について、まず、これは老健局が行った調査ですので、医療と介護を区別せず行ってお
ります。先ほど申し上げたように、全体の割合でいうと、介護の方が多うございますので、そう
いう意味では、介護の影響の方が大きいというのは、御指摘のとおりだと思います。
 2点目、看護補助者というのが、もともとどういう言葉だったのか、ちょっと今、手元にござ
いませんので、確認をさせていただきたいと思います。

○森田会長
 どうぞ。

○西澤委員
 では、その確認を是非お願いしたいと思います。結構大事な点ではないかと思っています。そ
れは、それとしまして、今回の提案として、看護補助者への役割分担ということで、今回、看護
補助者の同行ということが提案だと思うんですが、場合によっては、看護補助者以外、例えばの
話ですが、21にあって、現行でも暴力行為等々、迷惑行為等々とあるんですが、そういうときは
看護補助者ではなくて、例えば事務職とか、ほかのそういう方々の同行でもこれは可能だと思う
んですね。だとすれば、同行の場合、ここに看護補助者と限った提案というのは、余り看護補助
行為でしょうか、そこに限っての同行者で、それ以外の同行が必要な場合は、今回考えていない
ととらえていいんでしょうか。

○森田会長
 どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。看護補助者というのは、明確な資格があるわけではございませんので、
今、御指摘のような事務職の方であっても看護補助者として行かれるということは可能でござい
ます。

○森田会長
 どうぞ。

○西澤委員
 わかりました。ありがとうございます。では、これはかなり広くとらえていいということです
ね。だとすれば、例えば暴力行為があった場合には、恐らく男性の、そういう方が行くことにな
ると思いますが、例えば地域によっては、私は北海道ですが、雪が降ると、一人ではなくて、必
ず同行者、何人かで行きます。というのは、吹雪いたとき、雪に埋まったときの危険だとか、あ
るいは家に入るときに雪かきをしないと入れないということの同行というのがあります。そうい
うことも含んで考えていただければと、これは要望でございます。
 以上です。

○森田会長
 今のは要望ということで、よろしいですね。
 それでは、嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 今のことに関係するんですけれども、私も将来的に在宅は喫緊の課題だと思っていますので、
進めたいという方法で行きたいと思っています。
 もう一つは、看護師さんが、これから完全に不足になるので、そのことも勘案しながら、在宅
をやらなければいけないというふうに思います。
 それで、スライドの21から、ずっと25までの内容を見ますと、2人の委員がもうおっしゃい
ましたが、21にあるような複数でプロの看護師あるいは准看護師が行った場合には加算があるん
ですが、今のように1人でも仕事の内容も含めて21から25までのスライドにあるように、2人
で行く必要がないことがたくさんあるんですが、やはり1人ではだめだというときもあるという
ことが、今、出てきたと思うんです。
 したがって、ここでは、看護師不足のことも考えまして、看護師が2人行ったとか、准看護師
が2人の場合よりは、もちろん点数は低くしてなんですけれども、訪問看護補助加算というのを
提案したいと思いますが、まず、事務局に1つ提案したいと思います。
 2番目に、がんのことなんですけれども、スライド31番は、これが緩和医療の原点でありまし
て、ただ、この論文が1996年ですね。ということは、もう1990年代にアメリカでは、当然のこ
とで、最初から痛みがありますよというのは、わかっていたことなので、やっていなければいけ
ないんですね。
 したがって、なぜ日本で緩和医療が進んでいないかというと、患者さんが医師に言いにくいん
です。私が統計を取ったところでは、ということが1つの原因としてあるので、やはり訪問看護
等で、これを進める必要があると思うんです。これは、賛成です。
 ところが、33番の在宅がん緩和ケアに係る医療処置を必要な患者への看護、これは質問になり
ます。訪問看護で、例えば胸水・腹水穿刺、これは医者がやってもかなり、もしかしたら、呼吸
をしているときに空気が入れば、大変なことになるような医療行為なんですけれども、これは、
どういうふうな質問の仕方をした論文なのか、ちょっと教えていただきたいんですね。それが2
つ目。
 3つ目は、やはり子どもさんが重症な場合は、やはり今のところ人工呼吸器を使用している状
態の人しか、週1回は限度として指導加算ができていないんですけれども、それは、やはりそれ
をもう少し緩和した方がいいのではないかと、今、そういう子どもさんが非常に増えていますの
で、というのは、高年齢期の初産ですとか、あと、人工授精等によって多胎が多いんですね。多
胎というのは、双子ちゃんとか三つ子ちゃんとか、そういうことに伴って、こういうことが多く
なっているので、これは認めるべきだというふうに思います。
 以上であります。3つなんですけれども、よろしくお願いします。

○森田会長
 では、お答えください。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。スライド21にあるような複数名訪問看護加算に看護補助加算も入れた
らどうかという嘉山委員の御指摘です。まさに、我々、今回提案させていただいているのがそう
いう形で、そういう同行についても評価をしてはどうかということでございます。
 スライドの33でございます。これは、大変わかりにくいグラフで恐縮なんですけれども、そも
そも胸水・腹水穿刺というのは、医療行為で看護職自体ではできないということになっておりま
すので、これは看護職ができるかどうかということではなくて、その後の管理をできるかという
ことになっていますので、ここを青にすると誤解があるというのは、確かに嘉山委員の御指摘の
とおりだと思います。失礼しました。

○嘉山委員
 あと、子ども。

○鈴木医療課長
 子どもは、まさに御指摘のとおり、御提案させていただいているのは、現在のところ、呼吸器
を付けている人しか2時間以上、1週間に1回、認めていませんので、超重症児なり重症児、こ
れは外形的にもきちんとわかる点数で評価されますので、そういうところを同様に2時間以上の
訪問というのも週1回認めてはどうかというのが御提案でございます。

○森田会長
 どうぞ。

○嘉山委員
 それに関連してなんですが、やはり33が非常に気になるんですね。33と34を合わせると、こ
の下にある専門性のある看護師、がんの関係で、私はがんを今、専門でやっていますので、これ
を全然だめだと言っているわけではないんです。これを進めたいとは思うんですが、現実に、現
場で、例えば緩和ケアの専門看護師が1,100人しかいないですよ。これを全日本でやるつもりな
のかということを、ちょっと現場が本当にできるのかなと、混乱が起きて、また、看護師不足等々
の二次的な問題、私がいつも心配しているのは、何か1つの理念でやることはいいんですけれど
も、それが二次的な副作用が起きたときに現場が混乱しないかということを課長は、どういうふ
うに考えているのか、これは1,100人では無理ですよ。

○森田会長
 どうぞ。

○鈴木医療課長
 この1,100人、それから専門看護師でもがん看護が250人ですので、全国的に見ると、確かに
嘉山委員が御指摘のとおり、非常に少ないというところでございます。
 ですから、こういう方たちが在宅に、例えば定期的に赴いて、その方たちが全部世話をすると
いうことは、到底現段階では無理でございますので、提案させていただいているのは、スライド
33にあるような赤のところ、基本的に自分ではできないけれども、専門的なアドバイスやヘルプ
があると、一般の訪問看護でもできるようになるというところについて、病院におられる専門看
護師なり認定看護師の方が、一定の頻度で、これは毎回というのは、とても無理ですので、そう
いうところを少し進めさせてはどうだろうと。当然、それ以降、こういう方たちの養成を強めて
いってということを考えています。

○森田会長
 どうぞ。

○嘉山委員
 そうなりますと、ものの見事にあれしたのでいいんですけれども、今、一般の訪問看護と認定
看護師は、同日訪問看護を認められていないですね。ですから、ここに書いてあるように、専門
の認定看護師が一般訪問看護師を指導すればできるということになるので、同日訪問看護を認め
る方向にお考えですか。今、そういうことを言ったわけでしょう。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。まさに、済みません、私の舌足らずだと思いますけれども、先ほど御
提案申し上げたのは、今、同日に訪問できないということになっているので、そういう場合には、
訪問できるということにしてはどうかという御提案だったんです。

○嘉山委員
 いいんですね。

○森田会長
 よろしいですか。

○嘉山委員
 はい。

○森田会長
 それでは、福井専門委員の方からどうぞ。

○福井専門委員
 ありがとうございます。もう既に委員の先生方からお話がありましたけれども、医療保険と介
護保険のそごが非常に大きくてわかりづらさにもつながっていて、この訪問看護がうまく使われ
ていないという現状があるので、事務局から御提案のありました要件の見直しを、是非、行って
いただきますと、利用者の、やはり医療依存度と医療ニーズは違うというふうに看護界では考え
ていますけれども、そういったことでの対応が可能になっていくので、是非仕組みを整えていた
だきたいと思います。
 スライド58のところですが、退院後に介護保険で訪問看護を開始するまでには、制度的には、
非常にタイムラグが生じるという現状は、もう既に御説明のあったとおりなんですけれども、入
院中にケアプランが立てられていれば、多分、ここの1か月間というのがきめ細かく対応できる
んだろうと思うんですけれども、入院中のケアプラン立案がなかなか進んでいかない現状にあっ
ては、先ほど医療課長の説明では2週間程度というふうに言われたかと思うんですけれども、1
か月は、やはり必要なんではないかと、現場から見ていて感じています。
 非常に高齢の方でも2週間程度の入院で、例えば80歳、90歳の方が2週間入院すれば、退院
するときには、筋肉が非常に衰えていて、そういう方でも医療用具を使ったまま在宅に移行しま
すので、そうすると、その1か月間にどのくらいきめ細かなケアができたかということが、再入
院を防ぐことができるということにつながると思うんですね。
 ですので、ここのところの制度のつくり方は、慎重に考えていただきたいのと、期間設定につ
いても、十二分にお考えいただけたらと思っています。
 それから、先ほど嘉山委員からお話のありました、専門性の高い看護師の有効活用についてで
すが、もう既に先駆的に取り組まれているところは、病院から専門看護師や認定看護師が、訪問
看護ステーションの訪問看護師と一緒に、それはボランティアですけれども、実際に行っていた
り、それから、訪問看護師が病院に入ってきてくれて、がんの看護師さんや化学療法を行ってい
る患者さんのケアの進行具合を教えてもらって、訪問看護ステーションで、それを継続していく
というやり方をやっているので、その切れ目のないところの評価をどうするかということを考え
ていただければ、更に進めていくことができるのではないかと思います。
 以上です。

○森田会長
 北村委員、どうぞ。

○北村光一委員
 今、福井専門委員の2つのうちの最初のあれに関連しますので、1つ質問をさせていただきた
いと思います。
 訪問看護、医療から介護への円滑な移行という、同時改定の一番象徴的とも言えるテーマだと
思うんですけれども、これの58ページについて御質問させていただきます。
 確かに、現在では、両保険の併用というのはできないわけですが、特に退院後、2週間という
のは、先生の特別な指示があっても、それは適用されないということのようですが、原則は、や
はり要介護者は、介護保険が優先できるという原則があるわけですね。ですから、この事務局の
論点は、やはり一定期間は介護保険ではなくて、医療保険適用に変えたらどうかというような御
提案だと思うんですが、セクショナリズム的に申し上げるつもりはさらさらないんですけれども、
やはり利用者を巡るステークホルダーというのは、医療の先生方あるいは介護の先生方、関係者、
そして事務局、国というのもあるでしょうし、家族もあると思いますが、やはり私ども支払者側
とか、そういうものもあると。
 そういう中で、やはり一番大事なことは、利用者の意見、立場というのを最優先に考えていか
なければいけないのかなと思います。事務局がこのような御提案をしようと思われた背景といい
ますか、規模だとか、それからどんな問題点が現状であるのか、この資料だけだと、ちょっとそ
れが把握しかねますので、許せる範囲で、その辺を問題提起として教えていただければと思いま
す。
 それで、退院調整、今、福井さんもおっしゃったんですけれども、入院期間中のケアプランを
早目につくって、退院調整を介護側と診療側で緻密に、前広に行うことができるようなことで、
これというのは対応できないものかどうか。
 以上でございます。

○森田会長
 どうぞ、安達委員。

○安達委員
 関連で、私も同じことをお伺いしようと思っていたんですが、さっき鈴木委員がお尋ねになっ
た、58スライドの介護保険申請があれば、認可が下りる前から、そのサービスを提供していても
認可が下りた時点でさかのぼってサービス提供時からの給付が可能というのが、今のシステムな
んだろうと思うんですね。それでだめなのかというのが、鈴木委員の1つの御指摘だったと思い
ますから、それが、まず、御質問として答えていただきたいと思います。
 それから、退院直後に医療的ニーズが高いということで、特に医療からの訪問看護という視点
が、もう一つ、この期間以外の問題としてあるのかもしれないと思いますので、御質問いたしま
すけれども、平成12年改定のときに介護保険法がスタートして、法的な組立上、訪問看護が介護
保険優位ということになったわけですね。介護保険申請のある方は、訪問看護は介護保険で行き
なさいということに、改定直前でばたばたして、我々は大変びっくりした、困ったということが
いろいろありましたけれども、その結果として、スライド6にあるように、医療系の介護訪問施
設というのは、どんどん減っているわけですね。これは、介護保険優位だから、現実にニーズが
ないから減っているわけです。
 その中でスライド58が、特に退院後の比較的医療ニーズの高い時期は、やはり医療系の訪問看
護が行った方がいいんだということも、この提案趣旨の中に、単にタイムラグの問題以外に含ま
れているんだとすれば、その状況がどのくらいあって、これだけ減った医療系の訪問看護センタ
ーで、これが賄えるのかどうか、その辺の見通しというのはどうなっているのかということも併
せてお尋ねをしたいと思います。

○森田会長
 どうぞ、回答してください。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。今、訪問看護のところで、いくつか御質問がございまして、特に最後
の方からいわせていただくと、安達委員からもございましたけれども、退院直後の2週間でやる
か、福井委員がおっしゃったように1か月かというのは、時期についてはあるかもしれませんが、
基本的には、医療的ニーズがやはり高い、定着のためにさまざまな手段が必要だということにな
ります。
 それから、そこについては、鈴木委員がまさに御指摘のとおり、ある意味で要介護認定そのも
のが出なくても、少し言葉は悪いですが、見込みで訪問看護をするということは、当然あり得る
ので、我々の考えているところは、こういうことです。具体的な要件は、これから御相談します
けれども、定常的なニーズ、つまり、2週間を超えて、もしくは1か月を超えても、やはり訪問
看護のニーズがあるようなものについては、それはやはり前に倒していただいて、介護で提供し
ていく、これは原則だと思います。
 ただし、退院直後の訪問2週間なりに限って、非常に高い医療ニーズがあるということであれ
ば、これはそこの部分だけケアプランをつくって、また、後でつくり直して訪問看護を減らして
というのは、これは実際上なかなか難しいので、そうした場合について、医療からさせていただ
くということは、どうだろうという御提案でございますので、具体的に全部が全部医療が担うと
いうわけにはないようにするためには、どうするかということについては、また、少し具体的な
要件のところで御相談をしたいと思います。
 それから、安達委員の方から、それを具体的に現行の訪問看護ステーションなり、医療機関か
らの訪問看護という余力の中で可能かどうかということでございますが、これはなかなか鶏と卵
みたいなところがありまして、そういうところをきちんとできるということになれば、実際に算
定される患者さんも増えて、提供するところも増えるということもあり得ると思いますし、ただ、
現行の規模のまま、すぐさまそういうところの対応を全部できるかというと、それはできないと
ころも当然出てきてしまうということでございますけれども、考え方としては、そこを見込むと
いうことでよろしいのではないかと思っております。
 それから、北村先生の御質問、もう一回繰り返していただけるとありがたいんですが。

○北村光一委員
 事務局の論点に至る背景や、医療保険と介護保険の原則をここで変えようとされておるのか等
について教えていただければと思いました。

○鈴木医療課長
 具体的な数字ということであれば、また、こちらの方から提出させていただければと思います
が、今年の6月20日、全国訪問看護事業協会の方から要望が出ておりまして、その中に、退院後、
30日間を医療保険の対象とすることという要望が出ておりますので、もう少し具体的にこういう
例数なり、パーセントというのが、どういうものがあるかというのを、もし数字があるようであ
れば提出をさせていただきたいと思います。

○森田会長
 今の回答で、2号側の安達先生も含めてよろしいでしょうか。よければ、今度は1号側から少
し御意見を伺いたいと思います。
 嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 ちょっとよくわからないんですけれども、私たち急性期病院で治療している人間としては、医
療ニーズの高い患者は退院できないんですね。普通は退院させないんですけれども、これはどう
いうことを具体的に指しているのか、だから先生おっしゃったように、退院後は介護保険で優位
にというのが決まっていたはずなんですけれども、どういうのを想定されているんですか。

○森田会長
 どうぞ。

○北村光一委員
 在院日数が明らかに減っているので、やはり2週間あるいは退院後の一定期間の新たな措置と
いうのは必要ではないかというのが事務局のお考えだと思うんですね。

○嘉山委員
 だからこそ、私はいつも言っているように、何かをやると、絶対にほかに影響するので、その
こともシミュレーションしてくださいと言っているのは、DPCでずっと退院期間が短くなってき
てしまったんですね。その結果なんです。
 従来でしたら、我々急性期病院は、医療ニーズがそんな高い患者を退院させていなかったんで
すよ。ですから、その辺は、今後、DPCの問題も出てくるので、どうやってバランスを取るのか
というのをお聞きしたいんですけれども。

○森田会長
 事務局の方から先にお答えいただけますか。

○鈴木医療課長
 確かに嘉山委員御指摘のとおり、入院でなければ対応できないような医療ニーズがある患者さ
ん、これはもちろん入院していただかないといけませんが、御本人の御希望もあり、かつ在宅で
も一定程度対応可能だというものであれば、例えばインスリンのコントロールにしろ、疼痛管理
にしろ、在宅でもできる例というのはございますので、そういう例について、在宅に行った場合
に、定常的にずっとというわけではございませんけれども、今まで入院をしていて、それから地
域生活に移行する場合には、一定程度定着するまでの間、さまざまな関与が必要だということで
ございますので、具体的に入院していなければいけないような医療ニーズを在宅に持ち込むとい
うことではございません。

○嘉山委員
 そういう場合は、基本的には外来に通ってくるのが普通だと思うんですけれども、例えば糖尿
病のコントロールにしても。

○森田会長
 どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療の訪問看護というのは、基本的には通院できないような人を対象にしておりますので、も
ちろん、外来に行っていただける場合には、嘉山委員御指摘のとおり、外来で管理をしていただ
くというのが主だと思います。

○森田会長
 それでは、白川委員、どうぞ。

○白川委員
 私が言いたいことを嘉山先生が言っていただいたので、はっきり言って、介護と医療保険の適
用の原則を変えるほど、何か重大な問題なのかというのが、私は全く理解ができません。先生が
おっしゃるとおり、医療ニーズが高ければ入院もしくは外来というのが当たり前の話でございま
して、介護保険の場合は、65歳以上の方が原則適用ということになっております。そういう方々
については、もちろん、医療ニーズが全くない方というのはいらっしゃらないわけですから、医
療ニーズが高いなんていう一般的な書き方をされても、私は全く理解できないんですけれども、
要は、65歳未満の方については、こういうケースは訪問看護ということも当然あると思いますし、
同様に65歳以上の方も同じようなニーズがあると。その場合は介護保険を適用するというのが、
原理原則でございますので、それを変えるだけの理由があれば、是非とも示していただきたいと
いうことを1点申し上げます。この件は長引くと思いますので、それ以外の件についてもよろし
いでしょうか。

○森田会長
 わかりました。

○白川委員
 全体的に訪問看護を強化していきたいという意図につきましては、私どもも同感でございまし
て、いろいろなことで仕組みづくりをしていきたいと、事務局の提案については、基本的には同
意がいく内容が多いということでございます。
 ただ、1、2件コメント申し上げたいのは、1つは、訪問看護に補助者を付けるという話、北
海道の例はともかく、特に暴力行為とか、あるいは認定看護師さんの問題というのもよくわかり
ますし、ですから補助者を付けるという方向、それを評価するということについては賛成いたし
ます。
 ただ、実際に患者さんが支払わなければいけないという話もありますから、要件というものを
きちんと詰めて、本当に必要かどうかと、必要であれば、当然認めるという形の要件づけという
ものを是非ともお願いしたいというのが1点目でございます。
 2つ目は、退院当日は、訪問看護は退院日だから算定できないとか、何かいろいろな問題点が
挙げられておりますけれども、基本的には、看護行為、治療行為があったら、それはそれなりの
料金を払うというのは、世の常識でございますので、必要がないのに行くはずもないと思います
ので、我々の世界では、ノーワーク、ノーペイと言いますけれども、仕事をしなければ一銭も払
わないというのが原則です。
 逆にそれなりの看護行為をやったら、それはその分の料金を払うというのが原則だと思います
ので、その原則に従って必要なものはきちんと評価をするという方向でよろしいのではないかと
思います。
 深夜とか2時間を超えるというようなケースも、今、問題点として挙げられておりますけれど
も、そういう方向から言えば、必要があれば、その分は評価するということでよろしいのではな
いかと考えております。

○森田会長
 ありがとうございます。少し論点を整理させていただきますけれども、先ほどの問題ですけれ
ども、58ページのところで、制度上隙間が開いてしまう部分について、介護保険の方で前倒しに
すると、事実上できるということですね、それについてはそれほど御異論ないわけですね。それ
は制度の問題。
 それに対して安達委員が2点目で指摘されました、特に医療上の必要があるものを付加的に見
るかどうかということについては、これは医療保険と介護保険の原則の変更になるんではないか
というのは、白川委員の御指摘だったと思いますので、後者の方については非常に重要な問題だ
という御指摘で、これはきちんと議論しなければいけないということですけれども、前者の方に
ついては、これはよろしいんでしょうか。
 医療課長、どうぞ。

○鈴木医療課長
 少し私の説明の仕方が悪かったかもしれませんので、御説明させていただきますが、今、白川
委員から御指摘があったように、さまざまな実際に請求できる場合ということについて、要件を
きちんと詰めるということは非常に大事なことでございまして、特に介護保険とどちらでも請求
できるようなところになってしまうと、これはある意味でいうと、モラル・ハザードを招く可能
性もありますので、そういうところは給付調整も含めてきちんとやっていきたいと思っておりま
す。
 その中で、特に退院直後の2週間なりの問題について、先ほどどうしてこれが必要なのかとい
う御質問が白川委員からございました。
 おそらく2点あると思うんです。1点は、既に御説明をしましたけれども、基本的には介護保
険におけるケアプランというのは要介護認定をした上で、その要介護認定の区分支給限度額とい
いますけれども、支給できる範囲の中で定常的に必要なものについてケアプランをつくっていく
ということになりますので、ある時期を想定して、上げたり、下げたりということを基本的に想
定していないということでございます。
 そういう中で、退院後2週間等については、特にいろいろなニーズが高いということですので、
そこの底辺部分をどうするかというところと、上に上がってしまったところをどうするかという
ところをどのように切り分けるかと、できるか、できないかということも含めて、少し検討させ
ていただきたいということです。
 もう一つは、もちろん、先ほど嘉山委員御指摘のように、入院が必要な場合は入院をする、そ
れから外来で管理すべきものは外来でする、これは当然ですけれども、基本的には医療保険の訪
問看護というのは、外来で行けない人たちをどうするかということになっておりますので、そう
しますと、入院か在宅かということになってしまいます。ここで、在宅で一定程度、これは必ず
しも入院を100%すべきかどうかというわけではないけれども、在宅でもできるという例につい
て、そこの部分手当ができないという問題になってしまいますと、やはり入院を継続しがちであ
るということにもなってしまうので、そういうことも含めて、退院後2週間等についての手当を
どう考えるかということです。
 それから、白川委員がおっしゃった原則をそもそも変えるのか、例えば退院後2週間について
全部医療にするのかということについては、我々はそんなことは考えておりません。もともと要
介護状態になった方については、介護優先、これは原則でございますので、その中で、現在、私
の説明が悪かったかもしれませんが、特別訪問看護指示書というものが出れば、先ほども御指摘
にありましたけれども、医療から行けるということでございますが、これが現在のところ、例え
ば末期のがんであるとか、急性増悪であるとか、具体的に列挙してあって、最後に等と書いてあ
るんですね。その等のところをどう読むかというところが、ある意味でいうと、解釈がいろいろ
あり得ますので、こういうところで、白川委員も想定されているような本当に医療でどうしても
診なければいけないというような例があれば、そこのところで、その等の中で読めるということ
を通知等の対応で明確にさせていただくのはいかがかということでございます。

○森田会長
 どうぞ。

○嘉山委員
 説明が具体的でないのでわかりにくいんですが、自宅にいるという、それで外来に来られない
ということになると、これは、ほとんど脳卒中の患者なんですね。要介護者の半分以上は脳卒中
ですから、そうすると、今の脳卒中の治療法は、急性期にどんどんリハビリをして、ある程度身
の回りのことが、本当に重症は違いますよ、意識がないとか、そういうのは別ですけれども、そ
ういうのは普通退院できないですから、そうすると、何をイメージしているのか、私は、自分の
現場で脳卒中もやるし、がんもやるので、ちょっとよく理解できないんですが、どういう患者を、
先ほど糖尿病なんていいかげんなことを言ったけれども、そうではなくて、糖尿病の人は外来に
来られますから、どういう患者をイメージされているんですか。

○森田会長
 どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。疾患別というわけではありませんけれども、スライド56をごらんいた
だくと、これはがんの患者さんでございまして、がん研究センター東病院の先生にやっていただ
いているものですけれども、このニーズについて、特に創傷、疼痛、排尿障害、それからストマ、
それから治療の副作用等々が、やはり医療関係では一定のニーズがあるということでございます
ので、これももちろん、永続的に医療から訪問看護ということではございませんで、繰り返しに
なりますけれども、退院直後の特に不安が大きくて、一定程度の在宅への橋渡しが必要な場合に
限って、先ほどのような形で一部明確化させていただくということは、どうだろうかという御提
案でございます。

○嘉山委員
 この食事あるいはここに書いてある、東病院ですから、私の責任のデータなんですけれども、
これは医療というよりは、やはり不安なんですね。実際に本当に医療行為が必要かどうかという
こととは別なデータを持ってきたんではないかというような解釈を私はします。
 ですけれども、もうちょっと、がんで在宅というのは、多分少ないはずなんですよ、脳卒中が
一番多いはずなんですけれども、そのデータで必要なものはありますか。どういう医療行為が必
要なのか、ほとんど今は、脳卒中は急性期でどんどん発症直後からリハビリを始めていますから
ね。

○森田会長
 医療課長、お願いします。

○鈴木医療課長
 もし、細かい資料があれば、少し調べさせていただきたいと思いますが、スライド55にあるよ
うな形で、医療処置を要するような利用者を受け入れる場合というのが、やはり2週間未満のと
きは非常にニーズが高くなっているということで、ターミナルの利用者についても同様というこ
とになっていますから、では、この場合に具体的にどういう処置をしているのか、もしくはどう
いうケアをしているのかというところをちょっと確認させていただければと思います。

○嘉山委員
 もしかしたら、私が知らない現場があるかもしれませんので、これで話は打ち切りますけれど
も、やはり白川委員がおっしゃったように、その要件はかなり厳密にしていただきたいと思いま
す。

○森田会長
 関連して、西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 関連ですが、ちょっと現場から参考までにと思いますが、今、非常に高齢社会で、何らかの病
気を持っている高齢者、例えば脳卒中の後遺症で、家で介護しているとか、そういう方が何らか
の急性の病気を発症した時、例えば胃がんが見つかって入院した時、そうした場合に、手術で胃
がんは治ったけれども、例えば入院期間が2週間から3週間になったために足腰を始め、全身状
態が弱って、なかなか入院前の状態に戻っていない、そういうときには少し療養しなければなら
ない。ただ、介護かと言われると、まだ、安定していないので、その間家でもって、在宅医療、
広い意味での在宅医療サービスで少しきちんと療養するということがあって、早く退院できるし、
また、介護の方にうまくつなげることもできると、こういうふうな実例はあるのではないかなと
思っております。
 ですから、なかなか説明するのは難しいのですけれども、私としては、やはり今回のこういう
需要はあるんではないかなと。
 5ページ目に医療保険と介護保険の訪問看護の対象者のイメージがありますが、医療保険の方
は、居宅において継続して療養を受ける状態にあり、通院困難な患者と縛りがあります。あくま
でもこの範囲内で今回やるということですので、本来であれば介護保険で診る人をこっちで診る
ということにもなりませんし、また、ニーズとしても十分あるし、私たち現場としては、今回の
提案のようなことをしていただくと、非常に助かるということだと思います。

○森田会長
 この件については、よろしいでしょうか。一応、もう少し資料その他について、嘉山委員の要
求のありましたことについてはそろえていただくことで、基本的に事務局の今日の御提案といい
ましょうか、この報告に対しては、特段大きな異論はなかったと思いますけれども、牛丸委員、
どうぞ。

○牛丸委員
 私は経済学が専攻ですので、経済学において効率性という概念は非常に重要であります。とき
どき厚生労働省の文章の中で、ちょっと我々が経済学で持っているイメージと違うようなことを
使われることがあるので、今回は大丈夫だと思いますけれども、確認をさせていただきたいので
す。
 スライド26論点1、効率的な訪問看護と、それから背景の3番目に訪問看護ステーションが効
率化を図っていく必要があると。
 更にスライド25の上の四角の最後のところに訪問時間の短縮、効率化。
 1つ前の18でしょうか、現状で、丸1に小規模な事業所が多く、非効率さと、この
効率という言葉が幾つか使われておりますが、改めてここで使われている効率と、あるいは非効
率、効率化と、どういう意味なのか、それを御説明いただきたいと思います。

○森田会長
 お願いいたします。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。今、牛丸委員が御指摘の効率化ということですけれども、特にスライ
ド25をごらんいただきますと、そうした同行訪問をすることによって、相対的な滞在時間も短く
なりますし、各行為の時間も短くなるということになりますので、現行の看護師さんの数が、先
ほども御指摘ございましたけれども、一定程度限定されている中では、そうしたリソースを効率
的に活用できるという意味を込めております。

○牛丸委員
 前提として、看護を受けている方々のサービスの程度といいますか、そういうものは一定だと、
そういう前提ですね。要するに1人が2人になって、それで時間が短くなった、それで、その時
間をほかの方に当てられるといっても、こちらの受けている人のこととか、あるいはそこでまた
費用負担が増えてきますね、そういったもろもろのことをすべて考えた上での効率化という意味
合いなのか。
 今のお話ですと、単に1人を2人に増やして、そこで時間が余ったから、それをほかに当てる
ことができるから効率化だとおっしゃっているんですけれども、それは一部にすぎないで、意図
的には全部を考えた効率化なのかということなんですね。要するに資源配分というのは、限られ
た資源を有効に使うことによって、無駄もなく、そして最高の成果をもたらすということなので、
ここで1人を2人にすることによって、今まで看護を受けていた方のサービスが一定か、あるい
はよくなったとか、そういうところは、今、言っておりませんね、単に時間が浮いたから、それ
をほかに、そこは確かにそうですけれども、そこだけを見ているような感じを受けたので、すべ
てを考えた上での効率化だということであれば結構なんですけれども。当然、その場合には、費
用負担云々が起こってきますので、それらを含めてもすべてにとっていいんだというような意味
合いが入っているんだと、私は考えているんですけれども、そうではなく、一部的なこととしか
見ていないんでしょうか。

○森田会長
 どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。もちろん、牛丸委員御指摘のとおり、一部だけではなくて、全体を含
めてということですけれども、現在、看護師、看護師同士の訪問しか同行訪問を認めていないと
いうことでございます。その看護師、看護師の2人目の看護師のところは、必ずしも看護師でな
くても対応できる場合があるということなので、ここを看護師から看護補助者に変えていただけ
れば、今よりは当然低い価格で提供できるということでございますので、人材の有効活用という
ことと、相対的なリソースということも含めてでございます。

○牛丸委員
 全体を考えてということで解釈してよろしいんですね。

○鈴木医療課長
 はい。

○森田会長
 それでは、歯科の方ですね、訪問看護が多かったものですから、在宅歯科と薬剤師の方に少し
論点を移そうかと思っていたところです。
 どうぞ。

○堀委員
 ありがとうございます。在宅歯科の方でコメントをさせていただきたいと思いますが、在宅歯
科医療については、高齢化社会において、これから歯科が担う大きな役割の1つだというふうに
位置づけておりまして、例えば義歯を装着することで、寝たきりの状態からに仕事ができるまで、
生活復帰をするような劇的な例も報告されておりますし、また、これまでもお示ししたように、
全身疾患との関わりの中で、歯科医療の有効性というものもデータが出ているところであります
が、問題は、疾患の治療の19ページにありますような、要介護者の74%に何らかの疾患治療が
必要であるとなっているにもかかわらず、実際に診療を受けたのが27%にとどまっていると、こ
の医療ニーズがあり、また、有用性がわかっているにもかかわらず、歯科医療の提供が決定的に
不足をしていると、これが一番の問題ではないかと思っております。
 その背景、要因も一応検証はして幾つかは把握されておりますが、1つには、我々医療提供側
の意識改革というか、そういった対応の問題もありますし、もう一つは、患者さんや御家族、施
設や連携をする医療関係者の方々の、歯科は訪問診療をやっているのですかという素朴な、まだ
認知度の低さもありますので、そういったものが1つにはあるんではないかということ。
 もう一つ、取組みにくいと思われるような制度上の問題も実際にはあるんだろうということで、
中医協の場では、これからの議論は制度上の問題といいますか、規則やあるいは評価の問題の議
論となるということで、そういった意味では、今回の資料には、ほとんど問題点のすべてが網羅
されて、それも率直に書かれているということで評価をしたいと思います。
 幾つも言いたいことはございますが、2点だけ申し上げたいんですが、これは、歯科だけの問
題ではないかと思うんですけれども、これまでも在宅歯科というものを推進しようとしてインセ
ンティブを付けると、想定していなかったようなかかりつけ医機能が乏しいといいますか、効率
性に重点を置いた大規模な訪問診療形態が出てくるということで、それに対してブレーキをかけ
ようとすることの繰り返しが少なからずあったように、そんなことを印象で持っております。
 ですから、それも踏まえて、当然、そういったことに対する対策は必要なんですが、全体とし
て在宅歯科医療推進の方向をしっかりと出してもらって、想定しなかったような事例については、
是非、個別に厚生労働省としての指導・監督機能を発揮していただきたいと思っております。要
は、かかりつけ歯科医としての血の通った在宅診療ができるような方向にしっかりとこれを堅持
していただきたいというのが1点目であります。
 それから、歯科の訪問診療に係る、いわゆる留意事項通知は、全部で36本示されております。
歯科でない在宅患者訪問診療に関しては、17本ということで、数にして倍以上の違いがあると。
必ずしもこれは仕組みが同じではありませんので、単純比較は決してできないと思いますが、概
して歯科においては単科であるということもあるので、きめ細か過ぎる通知があって、現場では、
それが逆に煩雑に感じられていることがあるのではないかと、私もいわゆる町医者としてやって
いますので、そういったことは実際に感じているところであります。中には歯科だけに求められ
ている必ずしも必要と思われないような内容もあるのではないかと思いますので、今後の議論の
中で整理できるものはできるだけ整理して、よりわかりやすく、取組みやすい内容にしていただ
ければということを要望しておきたいと思います。
 先ほど出てきた常時寝たきりという問題も、実は、さっき申し上げた想定しなかったような形
態に対して、何らかのブレーキをかけるという中で出てきたものではないかと思っておりますが、
これは例示であって、実際には通院困難な者に対するという対応で行われているはずなんですが、
地域によっては、これが過度に厳格に運用されていて、現場で支障を来すということも出てきて
いるように思いますので、誤解が生じないような工夫が必要ではないかと思っております。
 最後の25ページに、課題と方向性が示されておりますが、外来を休んで、より労力を要するに
在宅に地道に取り組んでいることを、やはりしっかりと評価をしていただきたい。
 具体的には、特に居宅に対する評価、これが今、止まっておりますので、そこの評価。1人の
患者さんに対しての訪問診療、こういったところを確実に評価していただきたいと思っておりま
す。
 それから、医療連携、介護連携の取り組みについて、極端に算定ゼロというふうな調査結果が
出ておりますが、これも我々のサイドの問題もありますが、実際にすばらしい、目を見張るよう
な取組みの例も発表されていますので、取り組んでいるにもかかわらず、算定がないというふう
に見るべきだろうと思っておりますので、もし、不必要に煩雑な要件や手続があるのであれば、
洗い直して、医療機関にとっても、患者さんにとってもわかりやすい連携の仕組みをつくってい
ただきたいと思っております。
 それから、在宅療養支援歯科診療所の数が少ないということでありますが、これは、私ども自
身にとっても、実は最近いまひとつ役割と機能がわからないところが出てきておりまして、これ
は歯科の特殊性も踏まえて、是非役割と果たす機能を明確化した上で評価を検討していただきた
いと思っております。
 最後に、在宅歯科の場合は、最初の写真にあるとおり、かなり重たい機材の搬入もあるという
ことで、全体の12%くらいしか1人では対応できないという調査結果が、22ページに出ておりま
すが、帯同する歯科衛生士の役割と評価というものもしっかり検討していただきたい。
 さっき訪問看護での、いわゆる暴力行為等に対する同行とは、また違う意味での必要性があり
ますので、これを御検討いただきたいと。概論的でありましたが、現時点でのこの資料に対する
認識をお話しいたしました。
 以上です。

○森田会長
 ありがとうございました。関連して、何か御発言はございますか。
 伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員
 今、堀先生の方から、歯科治療をすると機能回復が劇的にされると、これは医療者だけではな
くて、患者、いわゆる一般国民が、果たして歯科医療に対してそこまで理解があるのかと、実は
大変疑問に思っております。私どもの市民にアンケートを取りますと、成人すると、歯科健診を
された方というのは、ほとんどなくて、皆無に近い状態かもしれません。
 実際の医療現場、そして、介護現場の中の職員に聞きましても、果たしてそこまで知識があっ
て、歯科医療を進められるという方がほとんどないような現状でございます。是非、その劇的な
変化について、資料等とも併せて発表していただいたりとか、そうした努力をしていただくこと
が非常に重要ではないかと思っておりますので、是非、ひとつお願いいたします。

○森田会長
 牛丸委員、どうぞ。

○牛丸委員
 通院できなくて、そういう方々に対して、訪問して歯科治療をするということは、非常に結構
なことだと思います。
 ただ、これ以降のことは、私は素人ですから、間違っていたら御指摘をお願いしたいのですが、
ちょっと聞いた話によりますと、先ほど訪問看護のところでも、病院と在宅といいますか、通院
云々の話がありましたが、訪問歯科というか、それを、今、お話ししましたように、全く通院で
きない方の場合には、当然そうしなければいけないし、それは結構だと思いますが、通院できる
というか、その人に適用されないということがしっかり要件としてあればいいのでしょうけれど
も、実は、2つ意味があって、1つは、私自身よくわからない、聞いた話ですけれども、たくさ
んの高齢者がいるようなところの施設において、来ていただいて、一種の金もうけといいますか、
そういう形で、それを利用するような動きがあるのではないかということが言われています。
 もう1つは、最終的な歯科治療、やはり歯科医療機関に機械も設備もありますので、そこに来
ていただいてやるのが一番いいだろう。ただ、行けないからということで、そういうことですけ
れども、そうでなく、本当にやっていて必要な方に対して、訪問歯科はいいんですが、それが恒
常的になることによって、行ける人が行かなくなってしまうということが起こってくると、患者
さん自身にとってもよろしくないということで、ちょっと聞いた話によりますと、恒常的には、
長期的には行ける人は、通院できる方はそういう歯科医療機関に行って、しっかりした機械があ
るところで治療を受けるように仕向けていくことが必要ではないか。
 ただ、現在、本当に行けない方、そういう人たちを対象としたものとして、ところが、これが
充実はいいのですけれども、そのことによって、長期的にそれが恒常化されてしまうということ
が少し問題ではないだろうかという話も聞いたんです。それがどの程度正しいかどうか、私はわ
かりませんが、そういう話を聞きましたので、その辺のことはどうでしょうかということで、教
えていただきたいのです。
 以上です。

○森田会長
 どなたがお答えになりますか。堀委員、お願いします。

○堀委員
 まさに、そういったものが、これまでの在宅歯科診療の推進の1つの問題になったと、今、申
し上げとおり、我々も、ちょっと言葉は悪かったですけれども、そこに金もうけ的に入っていく
というのが、例えば施設に入っていく、大規模にやっていく、さっきお話ししたとおりなのです
が、そういったことまで全く評価する必要はないと思っております。実際には、そういったこと
をどうやって排除しつつ、本当にさっき申し上げたような、かかりつけ歯科医として訪問診療を
しっかりとやっていくかということの評価をどうするかが、これまでも悩ましかったところだと
思いますし、そういった意味では、これは、医科、歯科関わらず通院困難な者というのをしっか
り規定して、逆に言うと、我々としてみると、実際に外来に来てもらった方がよほど診療はしや
すいですし、労力もかからないことですから、わざわざ在宅に赴くということは、通常かかりつ
け歯科医としてはない状態なので、そういったことは間違いないところだと思っております。今、
牛丸委員が言われた、搬入ということが、今後また1つの課題になるのかなと思っておりますが、
全く現在は評価はありませんが、今、言ったとおり、在宅で行くよりは、頭の位置も照明もしっ
かりしていた診療室のユニットの上で行う方が、これは患者さんにとってもいい医療が提供でき
るます。ただ、そうはいっても、実際にそこで日々、今日は通院できる、できないということも
ありますので、そこをどうやってうまく仕分けしていくかというのは、今後の課題ですし、また、
永遠に続く課題かもしれないんですが、そこは基本的には、さっき申し上げた居宅、それから1
人の方を重点的にやっていくという形で整理して、方向性としては、しっかりとそこをカバーす
るというふうなことでお願いできればと思っております。

○森田会長
 それでは、事務局、お願いします。

○鳥山歯科医療管理官
 歯科医療管理官でございます。今、委員の先生方から御意見もございましたとおり、在宅歯科
医療については、基本的に推進の方向性と適正化、この両者の視点を踏まえて、私ども今後、実
務的に診療報酬改定の作業に当たりたいと思っております。
 あと、2点だけ御説明をさせていただきますが、堀委員の方から在宅歯科診療に関する通知が
非常に本数が多いという御指摘がございましたので、これについては、診療報酬点数表の簡素化
の観点からも、私ども事務的に確認、点検をして簡素化できるところについては簡素化をさせて
いただきたいと思っております。
 もう一点だけ、常時寝たきり等ということでございますけれども、これについては、非常に厳
格に運用してしまいますと、365日24時間寝たきりの人しか対象にならないというふうな、そう
いう解釈にもなりますけれども、私ども必ずしもそこまで限定的には考えておりません。
 ただ、これが、点数表上見直しが必要なのか、あるいは常時寝たきり等の等の解釈を見直すこ
とで何か対応できるのか、この点は、更に私ども事務局としても検討してまいりたいと思ってお
ります。

○森田会長
 ありがとうございました。安達委員、どうぞ。

○安達委員
 これは、多分、事務局に聞くのも無理で、外口局長は、今日はまだいらっしゃらないんですけ
れども、保険局の話なのか、医政局の話なのかよくわからないんですが、牛丸委員が御指摘にな
ったこと、堀先生も同じ趣旨でこれを排除する方向を考えてくれとおっしゃった。実は、これは
医療にもありまして、これは保険局にも、私は以前に御報告したことがあるんですが、例えば1
つの業者が小さなアパートメントをつくる、たくさんの人を募集して入れる、独居の老人の方を
入れるんです。いろんな生活のサービスをしますということを月に1,000円とか2,000円とか取
って、例えば戸の建付けが悪いとか、冷蔵庫が故障したとか、そんなものはみんな面倒見ますよ
というような条件で募集をするわけですが、同時にそこで、歩けるのに、動けるのに、行くのが
面倒だから、待つのが面倒だから、往診する医師を紹介しますよというのが一緒にくっついてい
るんです。それをくっつけて入居させておいて、我々医療機関に対して紹介料を取って、往診対
象患者さんを紹介しますよと、こんな通知が来るわけですね。これは、医療者は基本的には、も
ちろん拒絶するわけですけれども、実際、このときも医療課に上げたんですけれども、考えてみ
ると、何で取り締まるのか、取り締まる法令がないというのが現状で、多分、私が上げた案件に
ついても医療課は大変苦労していただいたんではないかと思うんです。
 この辺は、やはりこういうことが出てくるということであると、法整備が要るんだろうと思う
んですけれども、それは、今後どういうふうな方向で考えられますかということは、一言医療課
長、言っていただけますか、お立場上、言えることはありますでしょうか。

○鈴木医療課長
 安達委員御指摘のように、現在、明示的な、そこを禁止する法的もしくは法制度上の規定があ
るかということについては、確かになかなか難しい側面がございます。
 ただし、まさに安達委員御指摘のように、片方では、当然ですけれども、医療機関の数も限ら
れ、自宅ではなかなか難しいという例について、一定程度の高齢者の集まって住む形の住まいと、
そこにどう医療と介護を提供していくかというのが重要な反面、今、安達委員が御指摘になった
ような、そこをある意味でいうと、モラル・ハザード的に悪用してしまう例というのも散見され
ておりますので、関係機関への通知なり、意識徹底ということも含めて、後者の部分についてど
う対応できるかというのは、次回改定に限らずきちんと徹底してまいりたいと思っております。

○森田会長
 よろしいですね。それでは、三浦委員、お待たせしました。

○三浦委員
 それでは、在宅医療における薬剤師業務についてお話をさせていただきたいと思います。
 スライド2でございますが、ここにチーム医療の推進に関する検討会の報告書、先ほど事務局
からもお話がありましたが、この中に(1)の○の2つ目に、在宅医療を始めとする地域医療に
おいても、薬剤師が十分に活用されていないと書いてあります。こういう指摘がありますが、こ
れにつきまして、やはり我々薬剤師のさらなる努力が必要ではないかと考えておりまして、今回、
いろいろな課題と提案が出ておりますので、事務局でうまくまとめていただいたと思いますので、
それについてちょっとお話をさせていただきます。
 スライド8でございますが、小規模薬局による連携の対応ですけれども、これは、沖縄北部の
ところの先進的な取組みなんですが、ここに何軒かある薬局は、ほとんどが1人薬剤師の薬局で、
2人の薬局も少しあるという中で、この在宅医療をうまく取り組んでいるということで、こうい
う仕組みの在り方について、小規模薬局でも在宅医療に参画できる仕組みを是非設けていただき
たいという希望がございます。
 スライド10でございますが、在宅医療・介護に関する薬局情報の周知についてでありますけれ
ども、スライド11のところに○が2つ書いておりまして、在宅医療・介護への対応可否について
外部へ積極的な周知をしていない薬局があると、つまり、在宅はできますよと言ってあげている
んですが、それが、きちんと相手側に見えていない。医療機関等でも、どこに在宅医療・介護へ
対応してくれるのかという、わからないという場合が、こういうミスマッチがあるということで、
これにつきましては、実は、日本薬剤師会の方で、在宅療養推進アクション・プログラムという
ものを現在進めております。
 これは、地域の薬剤師会を中心として、近隣の医療機関へ在宅医療に対応できる薬局を、きち
んと手を挙げていただいたところをマップにしたり、一覧にして、そして、医療機関に提供する
と、今、そういう作業をしております。
 これについては、今、全国的にそういう整備をしているところで、かなり急いでやっておりま
して、早急にでき上がってくるものだと考えております。こういう整備状況を確認した上で、そ
して活用していただける、そういう体制づくりをしていきたいと思っております。
 スライド13からの医療材料、それから衛生材料の供給についてでありますが、供給拠点として、
是非薬局を活用していただきたいと考えております。
 ただ、スライド15のところにも書いてありますが、包装単位がちょっと大きいというような理
由によって、なかなか負担があるという指摘がありますので、この包装単位の大きさについての
見直しというのもできればお願いしたいと考えております。
 スライド16以降の薬局における無菌調剤についてでありますが、これについては、無菌調剤を
必要とする患者さんというのは、一定程度いらっしゃるわけなんですけれども、薬局で体制整備
するに当たって、届出要件というのがあります。これがスライド17に書いているんですが、かな
り以前に設けられた基準でありまして、スライド18を見ていただくとおわかりになるように、実
際に、今、クリーンベンチも卓上のものができておりまして、現在の専用の部屋がないといけな
いというような、5平米の専用の部屋を有するというような条件だと、非常に備えるのに大変だ
という現実がありますので、ここら辺の見直しをしていただきたいと思っています。
 それから、スライド20でありますが、薬局と患家までの距離についてでありますけれども、実
際、今、薬局に対しては、患家まで行く距離制限というのがなくて、行ける範囲というのは、当
然限られているわけでありますので、これにつきましては、以下の基準に準じたものにしていた
だければと思っております。
 スライド23でありますが、在宅医療における連携についてでありまして、こちらの23以降の
方で、服薬、例えば24のところにもありますが、医師以外の他職種に対する服薬に関する情報共
有のための連携手帳を活用しているケースがあるということで、これについては、スライド25の
方にも書いてありますが、こういうものを活用することによって、訪問看護師さんとかヘルパー
さんとの情報を共有することができると。在宅医療を行っていく上で、他職種による連携という
のは、当然欠かせないものでありますが、必ずしもカンファレンスに参加できない場合もあると
聞いています。カンファレンスに参加した場合でもそうなんですが、やはりこういう連携手帳の
ようなツールを活用して、必要な情報を共有するということ自体、患者さんにとってもメリット
のあることではないかと思っています。スライド25の具体的な活用例というのが右の方に書いて
ありますが、例えば薬剤の特徴等を連携手帳で情報共有する、これは結構飲みにくいからといっ
て、勝手に粉砕して飲ませたりすることもあると聞いておりますが、実際に、それは粉砕しては
いけないお薬だったりすることもあって、そういうことをきちんと連携を取って確認することで
医師への情報提供もできるという仕組みになろうかと思いますので、この辺の評価もできればお
願いしたいと思っております。
 私の方からは、以上でございます。

○森田会長
 ありがとうございました。白川委員、どうぞ。

○白川委員
 すみません、ちょっと歯科のときに質問といいますか、忘れたもので、それも含めて2、3意
見を述べさせていただきます。
 在宅歯科につきましては、必要度もある程度は理解できるんですけれども、本日いただいた資
料では、どれぐらいのニーズがあるのかというのが、どうもよくイメージできません。現在、24
時間寝たきりの方を中心にニーズがあると、在宅を認めているということになっておりますけれ
ども、例えばそれの要件を若干緩和したらどうかという御提案に読めるんですけれども、そうし
たときに、どれぐらいのニーズがあるんでしょうかというのを次回以降、できましたら示してい
ただきたい。
 それに対して、在宅支援の歯科診療所が、約4,000という数字になっているようでございます
が、それで足りるのか、足りないのかというのも、これがどうもよくイメージができないという
ことでお願いするものでございます。
 それから、歯科の場合、訪問診療をしている先生方というのは、どちらかというと、それを専
門でやられている方がかなりいらっしゃるというふうに聞いてはいるんですけれども、居宅の方
はそうではなくて、むしろ近隣の開業の先生が往診するというケースが多いんじゃないかと思い
ますが、その辺の現状について、少し教えていただきたいというのが2点目でございます。
 3点目はどう考えても、小規模な歯科診療所が多いですから、開業されている先生が在宅医療
に入っていくというのは、要は時間外といいますか、そういったことにならざるを得ないという
ことを考えると、かなり限界があるんではないかなというふうに思われますので、その辺の現状、
これは本日でなくても結構でございますので、次の議論をするときには、示していただきたいと
いうことでございます。
 それから、在宅医療における薬剤師の業務についてでございますが、3点質問をさせていただ
きたいんですが、1つ目は、スライドの10から12にかけて、在宅が対応可能な薬局に関する情
報について、医療機関等が容易に把握できるよう改善してはどうかと、是非やってくださいとし
か言いようがないんですが、これは、診療報酬上、何か評価しろという意味でございますか。よ
くわからないというのが1点目でございます。
 それと同様に、26のスライドの最後の方にも、在宅でのお薬連携手帳等を活用した他職種連携
について、どのように考えるかというのは、お薬連携手帳を活用した場合は、、診療報酬上評価し
ろと、こういう意味でございますか。ここがわからないので、2つ目でございます。
 3つ目は、スライド15ですか、医療材料・衛生材料について薬局が、今、やっていらっしゃる
ケースもあると。
 それで、論点として、薬局が積極的に関与するよう改善してはどうかというのは、これもまた
よくイメージがわかないんですけれども、何をしたいとおっしゃっているのかというのも、これ
も質問させていただきます。
 以上、3点でございます。

○森田会長
 どうぞ。

○関原委員
 今の白川委員の御質問と関連するんですが、前回ポイント制を付与するのは公定価格制度に反
するから禁止、値段では競争はしないが、情報提供や説明等サービス面で患者さんに役に立つの
が我々の使命ですというお話をされました。
 今、ここに出ているのは、例えば沖縄でこんなサービスをやっているお話は、ほかでもサービ
スとしてやればいいだけの話であって、要するにこれに加点するような話になると、前回の価格
競争はしません、サービスも加点なしにはしませんとなるとどういうことなのかと思ってくる。
ここに書いてあることはよくわからないので、同じ気持ちで、実は、私は質問したいということ
です。

○森田会長
 安達委員、どうぞ。

○安達委員
 関連しますので、追加で申し上げておきます。薬局の方の12の白川委員が御質問になったこと
ですね。仮に点数をどうするかということは別にしても、我々、これは周知していただいたとこ
ろで、我々の書いた処方箋というのは、調剤薬局を指定してはいけないんですね。では、この提
案はどうしろというんだというので大変疑問なんです。そういう必要性がある患者さんがいるこ
とは、当然我々も実感をしていますけれども、かといって、調剤薬局は指定できないので、もっ
ていく処方箋はどこに出してもいいわけですね。あそこにしなさいとは言えないわけですから、
どうするつもりなんですかということをさっきからお聞きしようと思っていました。併せてお答
えいただければと思います。

○森田会長
 それでは、薬剤管理官、お願いします。

○吉田薬剤管理官
 薬剤管理官でございます。もろもろの御指摘をいただいております。資料の提案がわかりにく
くて大変恐縮でございます。
 それで、例えば周知を更に徹底すべきではないか、あるいは医療材料あるいは衛生材料の供給
の関与をすることを更に改善してはどうかと、こういったような御提案をどうするかということ
でございますが、1つ考えられますのは、そういう課題が実際にあるわけでございますので、在
宅を行う薬局が、すべて対応できるような形を取るべきではないかと、そう考えますと、例えば
在宅を行う施設の施設要件というようなところに、こういう周知を行うこと、あるいは医療材料、
衛生材料の供給を行うことと、そういうことを施設要件の要件に入れ込むと、そういったような
ことを行えば、在宅を行う薬局の、在宅での薬剤業務の改善につながるんではないかと考えて、
このような御提案をさせていただいているということでございます。
 スライドの26で、最後の、いわゆる在宅でのお薬連携手帳等を用いた他職種連携、この部分に
つきましては、スライド25にもございますように、いわゆる在宅での薬学的な管理指導が、これ
を行うことによって、更に改善されると、それが患者さんにとってもメリットがあるんではない
かということでございます。
 そういうこともございますので、こういう行為を行ったものについては、これは、一定の診療
報酬上の評価というのもあり得るのではないかということで御議論をいただきたいということで
ございます。
 そういった意味では、関原委員御指摘の部分とも関連いたしますが、すべてかサービスかと言
われるとあれでございますが、薬学的な管理指導も広い意味ではサービスなんだろうと思います
けれども、それによって、患者さんにとっての治療学的な効果というのが認められるようなこと、
それに一定のコストもかかっているということにつきましては、診療報酬上の評価というのも考
えていただいてもよろしいんではないかということで御提案させていただいたということでござ
います。
 安達委員の御指摘についても、先ほどの周知のところで、施設要件のところで盛り込むという
ことで対応できるんではないかということで、お答えになっておりますでしょうか。
 以上でございます。

○安達委員
 施設要件に入っても、我々は調剤薬局を指定できないんですけれども、それをどうするんでし
ょうねというお尋ねをしたんですけれども、非常に簡単な話なんですが。

○吉田薬剤管理官
 薬剤管理官でございます。基本的には、施設要件に入れることによって、どういうところが対
応できるかということは、知り得るんだと思います。
 その中で、実際に医療機関といいますか、患者さんが最終的には選ぶという形になるんだろう
と思いますが、そのときに、その情報を基に、医療機関は、患者さんとよく話し合っていただく。
そのためにも周知されることが、1つのツールになるんではないかということでございます。ご
指導のとおり選ぶのは最終的に患者さんが医療機関に相談しながら選んでいただくという形にな
るんだろうと思っています。

○安達委員
 済みません、グレーゾーンですね、選択教唆みたいなことを、我々もするのかどうかと非常に
悩ましい話だと思います。
 それから、先ほどのお薬手帳の話を、関原委員もおっしゃいましたけれども、どこまでが診療
報酬上の評価であって、どこまでがあるべき本当に基本的サービスなのかということをきっちり
一度議論しないと、有効であることは、当然有効なんですよ、それをどこまで診療報酬上で評価
すべきものかということなので、個人的に申し上げれば、恐縮ですけれども、私は20年ちょっと
前に開業したときに、既に自院で、自前で自分のところのお薬手帳をつくりました。当時は、自
院で出していたわけですけれども、調剤になってからも、変更したときも含めて、患者さんには
すべて持参を求めて、変更のときには説明を加えてという形で活用しています。こんなものは、
診療報酬の点数はないんですよ。ないんですけれども、医療をやる立場としては、当然だろうと
思って、私はやったので、周りに余りなかったことに返って驚いたということもあります。
 ですから、診療報酬上評価されるべきものかどうかということが論点なので、やるべきサービ
スは、それぞれの担っている任務の義務からいうと当然あるということは、別に考えなければい
けないんではないかと、私もそう思います。

○森田会長
 もうほぼ12時に近づいてまいりましたので、簡潔においいたします。
 それでは、鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 薬剤師の業務について、幾つか質問がございます。
 9ページ目の図で、基幹薬局があって、サポート薬局があると、何か在宅医療のときみたいな
図ですけれども、こういう1つの地区での取組みがあったからといって、これがすぐ全国でとい
うことにはならないと思いますが、これを見ると、サポート薬局というのは、保険算定ができな
となっておりますが、実際にかかったコストのやりとりというのは、どのようにここではしてい
たのかということを教えていただきたい。
 それから、15ページで、在宅に使用される医療材料・衛生材料の供給、薬局が積極的に関与す
るということですが、これはこういう場合もあるんでしょうが、通常、医療機関が直接必要なも
のは購入しております。これは以前もお話しましたように、包装単位が大きいということは、共
通した問題点でございますので、この改善は在宅医療を推進するという観点からも小さな単位に
して販売していただくというコメントは推進していただきたいと思います。
 22ページ目、これは訪問の距離を制限するという話なんですが、1つは16kmという数字があ
るわけなんですけれども、これはなぜ16kmなのか、いつごろ、どういう理由で16kmという数
字が決められたのか、ずっと医療でも16kmと言われているんですが、それを教えていただきた
いということです。
 当然調剤薬局が少ない地域は、小規模なところしかない地域でもあり、それを超えて、私ども
のところなんかでは、20kmでも30kmでも行かないと薬局はありませんし、小さな薬局ばかり
ですから、そういう場合に、医療機関には薬剤師がある程度いるわけですから、そういうところ
を活用して訪問することが必要だと思います。訪問薬剤指導というのは必要なんですね。特に疾
患によって、糖尿病とかパーキンソン病とか、家に行ってみると、服薬がめちゃくちゃだという
場合もたくさんございますので、これは必要なんですが、むしろ調剤薬局だけではなくて、医療
機関も関わっていかないと、そういった医療資源の少ないようなところでは、薬剤指導ができな
いということになるんです。さらに、若干要件に違いがあるようですので、医療機関から行く場
合と、調剤薬局から行く場合の整合性も取っていただきたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 がんの無菌調剤のことなんですけれども、16ページの免疫力が低下している患者に薬剤の混合
時にやる調剤であると、普通免疫力がそんなに低下していれば入院させるんですよ。肺炎を起こ
してしまいますから、白血球が100とか200だったら、これを自宅でやるなんていうことは、患
者さんはわからないから、親切にやってくれたんだなと思うかもしれませんけれども、これは医
療の質にとってはとんでもないことなんですね。これを本当に考えているんだとしたら、ちょっ
とがんがわかっていないんじゃないかと思うんですね。
 これで、どんどん推進されるということになると、今、私が一番危惧しているのは、在宅でが
んをやらなければいけない患者さんが増えているのは間違いなくて、早急にその制度設計をしな
ければいけないんですが、拙速にやると、本当に合併症の山となる可能性があって、がんセンタ
ーでは、今、教育をしようというシステムをつくり始めたところなので、これを拙速にやるのは
危険だと思いますので、これはやめた方がいいというのが私の意見です。緩和要項を外すという
のをですね。もちろん、免疫力がちゃんとあって、抗がん剤を自宅でやる必要がある人はいます
ので、それはそこでいいとは思うんですけれども、この書きぶりだと、免疫力か低下している人
にもどんどんやってしまうというような理解ですね。これはおかしい。

○森田会長
 それでは、薬剤管理官、お願いします。

○吉田薬剤管理官
 薬剤管理官でございます。何点から御質問をいただいております。まずは、鈴木委員からのス
ライド8の、こういった取組みでの費用のやりとりのお話でございますが、詳細は確認できてお
りませんが、例えばサポート薬局Aとかが行った場合には、実際には保険上は算定していないん
だろうと思います。請求もしていないというのが実態なんだろうと思います。
 ですので、今回の提案は、そういったものを算定できるようなことを検討してはどうかという
御提案でございます。そのときの実際の費用の請求の仕方等については、今後の御議論というこ
とで御相談させていただきたいということでございます。
 2点目の医療材料の包装単位のお話、これは先ほど三浦委員の方からもございましたけれども、
確かに包装単位が大き過ぎて現実に合っていないということがございまして、そういう要望があ
るということは、以前も御指摘いただいたところでございますが、このことについては、いわゆ
る薬事の方の規制というものもございますので、いわゆる医療材料の製造販売業者の方との実態
を勘案した包装単位の在り方ということを、引き続き薬事の方とも相談しながら、こういう要望
があったということをお伝えしつつ、御相談させていただきながら進めていきたいと思っており
ます。
 それから、距離制限の話は、後ほど医療課長の方から説明させていただきたいと思っておりま
す。
 最後、嘉山委員からの御指摘でございますが、これについては、現実として、今、無菌調剤が
在宅の患者でも行われているという現実がございます。その中で、実際に薬局の方での対応に施
設基準に不合理と思われる部分があることについて検討してはどうかという御提案でございます
ので、一定の無菌調剤についても需要はあるということは認めた上での検討が必要ではないかと
考える次第でございます。
 以上でございます。

○森田会長
 どうぞ。

○嘉山委員
 だから、免疫力というのは、おかしいから、これはやめなさいねと、これは、だって骨髄抑制
がある抗がん剤が大多数なわけですから、それで免疫力が落ちているときに、その抗がん剤を使
えば、もう合併症の山ですよ。

○吉田薬剤管理官
 そういう患者さんが、在宅に実際にというのは、ちょっとあれでございますけれども、免疫力
という話はございますけれども、無菌的な処理が必要な薬剤の調整というのは現実的にございま
すので、そういった意味での無菌調剤の必要性は、今でもあるんだろうというふうに思っている
ことを御理解いただきたいと思います。

○森田会長
 どうぞ。

○嘉山委員
 免疫力が低いということを取ればいいんです。あとはいいですから。

○森田会長
 ありがとうございました。医療課長、どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。鈴木委員の方から16km制限について、いつからどういう理由でやっ
ているのかということがございました。これは、大変申し訳ないんですが、かなり昔からござい
まして、もともと4里という書き方だったので、相当古いものだと思います。なかなかいつから
というのは、ちょっと調べてはみますけれども、わからない可能性があると思います。
 それから、現在、離島等やむを得ない場合には、これは16kmではなくて、その部分は加算を
するという制度にしております。

○鈴木委員
 4kmというから、4里で、1里4kmで、その時代の話だろうなと思って、ちょっとそれは見
直しも含めてどうなんですか、いまだに1里、2里、3里、4里みたいな話が結局来ているわけ
ですね。根拠が余りないと思いますので。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。鈴木委員から御指摘のように、確かに必要な場合もあると思うんです
が、逆に16kmを外してしまうと、こういうことはあってほしくないと思うんですけれども、大
規模のところが、外からがっと入ってきて、一定程度市場を席巻してしまうということもござい
ますので、そういうところの懸念も含めてどう検討したらいいかというところを慎重に検討させ
ていただきたいと思います。

○森田会長
 今の鈴木委員の御趣旨というのは、外すというよりも、もう少し合理的な根拠をもった線を引
けという。

○鈴木委員
 恐らく、1里、2里で数えていたころの時代とは、車もないような時代でしょうから、そのと
きの基準と、今の時代と同じものでいいのかということですね。ですから、そういう意味での見
直しということ、一定のものというのは必要なのかもしれませんけれどもね。

○森田会長
 私は、10マイルかと思っていましたが、三浦委員、どうぞ。

○三浦委員
 先ほど薬局のサービスという話と、それから評価の在り方という話がちょっと出たかと思いま
すけれども、確かに前回ポイントサービスをやめるという話のときには、懇切丁寧に説明するべ
きであって、それで患者から選ばれるべきだと、関原委員がおっしゃったとおりであります。そ
のおっしゃったとおりでありますが、それと関連するかどうか、考え方だとは思うんですけれど
も、先ほど安達委員がお薬手帳を自院で発行されて、そして、自分で書いて患者さんに提示して
いたと。
 個人的な話ですが、私も薬局を始めたころは、そういうお薬手帳、それから薬剤情報提供とい
うのはありませんでしたので、何とか患者さんにお薬の名前と、それから薬の効き目をお伝えし
たいと思って、最初のうちは一生懸命手書きで薬の袋に書いていたり、それが大変なので、今度
は判をつくって、全部押して、そしてお渡ししていたり、そういうサービスをずっとやっていま
した。
 どこでどういう、それを評価するかというのは、検討していただければよろしいのかと思いま
すけれども、やはりそういう評価の在り方というのは、きちんとしていただければと思っていま
す。
 それも、最初のうちは、サービスで始めたことであろうとは思いますが、評価の在り方という
のは、それできちんとしていただければと思っております。

○森田会長
 このテーマは、そろそろこれくらいにしたいと思いますけれども、よろしいでしょうか。
 最後に私の方からお願いといいましょうか、これからの議論の仕方でございますけれども、医
療と介護の問題、今日は訪問看護等で前回と出ておりましたけれども、介護保険との関係で、や
はりいろいろとすり合わせがあると思っておりまして、前回の話題にも出ましたけれども、介護
保険給付費分科会と合同で会合をもちましたけれども、やはり社会の方は、そこの両方の間の隙
間といいましょうか、そごについて非常に疑問を持たれていて、期待をされているところが多い
と思いますので、是非、事務局には御負担をおかけしますけれども、そこのところの調整をよろ
しくお願いしたいと思っております。
 2点目ですけれども、議論の進め方ですけれども、大変これは難しいといいましょうか、複雑
な課題が多いと思います。私も専門外でわからないことがたくさんあるんですけれども、中医協
では、診療報酬を決める場ですので、診療報酬で解決できる問題と、そうではない問題とが一緒
に議論されますと、課題が理解しにくいところがあるかと思います。
 したがいまして、できれば、専門外の者にもわかるようにですけれども、解決すべき問題は何
なのかということと、それを解決するためには、何をしなければならないのかということ、そし
て、それに対して診療報酬の改定でどれほどそれが解決できるのか。例えば一定の人的な資源が
絶対的に足りない場合には、これは診療報酬だけの問題ではないと思うんですね。その辺につき
まして、少しどういうニーズがあって、そして診療報酬でどういう形で解決しようとしているの
かということを、これはなかなか難しいかもしれませんけれども、エビデンスを示して、何をど
うすれば、どういうふうに解決できるということをもう少しわかりやすい形で御提示いただいて、
そういう方向で議論していただければというのが、専門外の、1号側の方も必ずしも御専門では
ないと思いますけれども、お願いでございますので、よろしくお願いいたします。
 それでは、12時過ぎておりますけれども、その他の議題がございます。最後に、事務局から10
月に審議した災害医療に関する資料など、幾つかの資料が提出されておりますので、御説明をお
願いいたします。
 医療課長、どうぞ。

○鈴木医療課長
 医療課長でございます。私の方から総−4、それから総−5について説明させていただきます。
お時間もありますので、簡潔に説明させていただきます。
 総−4は、今、会長からございましたけれども、前回、災害医療についてまとめましたときに、
間違っていたもの等々、もしくは不足で指摘をされたもの等についての資料でございます。
 1ページ目については、口頭では、当日申し上げましたけれども、集計等が間違っておりまし
たので、数を補正させていただきました。
 スライド2、これは、安達委員の方から御指摘がございました、国保の、前回は基金の方だけ
を示しましたので、国保の加入者の動向はどうなっているか、もしくは加入率がどうなっている
かということで、実際に加入者数の変化、それから加入率、大体3割弱くらいということになっ
ておりますが、以上でございます。
 スライド4から6まで、これは大変申し訳ございませんでした。嘉山委員からも御指摘がござ
いましたけれども、これは文科省の方でまとめておられますけれども、被災地に各大学から派遣
された医師等の数でございます。もちろん、これ以外にも各大学単独でやっておられる場合があ
ろうかと思います。
 スライド7以降、これは、東日本大震災について厚生労働省でまとめた資料でございます。特
に、石津委員から全体像がわかるようなものをということがございましたので、提出させていた
だきました。
 個別には御説明いたしませんけれども、特に石津委員のポイントとしては、仮設住宅等に入っ
た場合に、医療機関等へのアクセスがどうかというような懸念があったかと思います。
 スライド22をごらんいただけますでしょうか。スライド22に仮設住宅の居住環境に関するア
ンケートで、特に医療との関係について書いてございます。3県ごと、それから全体像も書いて
ありますが、仮設住宅から徒歩で15分以内に病院、診療所があるといっているところが、「あり」
が37%ということでございます。
 それから、団地から公共交通機関で行ける範囲にあるというのが86%でございますので、一定
程度公共交通機関を使えばアクセスは可能ということになろうと思います。
 さらに、それに加えて2のところ、歩いても行けないし、公共交通機関でも行けないという場
合には、これは各県大変御努力いただいておりまして、バス、タクシー等の新たな交通機関の確
保に努めておられるとか、もしくはどうしてもしようがない場合には、病院等への個別送迎を実
施しているということで、一応、医療機関へのアクセスは確保するということになってございま
す。
 スライド35以降は、23年度の第3次補正予算案でございますので、また、後ほどごらんいた
だければと思います。
 以上が、総−4でございます。
 総−5でございますが、これは、御議論というよりは、リマインドでございます。特に、改定
に向けて、いわゆるレセコンをつくっておられる方等々について、ぜひ強調させていただいて、
事前に準備をしていただくという趣旨でございますけれども、前回改定時に、既に合意をいただ
いておりますけれども、レセプトについては、請求する各点数の算定日を記録して請求するとい
うことが決まっております。
 その上で、来年の3月までは、そこを免除するということになっておりますので、逆にいうと、
4月1日以降はそうしていただくということでございますので、特に具体的には、ページを振っ
てございませんけれども、5ページにあるような日付記載のイメージでございますので、ぜひ、
来年の4月1日以降の改定については、レセプトコンピュータの方でこちらに対応していただく
ように努力をしていただきたいと思っております。
 以上でございます。

○森田会長
 ただいまの点、よろしいですか。
 安達委員、どうぞ。

○安達委員
 コメントだけさせていただきます。最後の算定日に電子レセの記載でございます。これは、決
まっているわけでゴーするので、これでよろしいんですけれども、皆さん方、御存じかどうか、
診療報酬を請求するのに、今、CSV方式でやっていますから、診療所で入れたデータを一旦記号
に変換するんですね。記号で審査機関に、審査機関でまた言葉に直す、それで我々が審査をする。
終わったものをまた記号に直して保険者に行く、保険者でまた言葉に直してもう一遍点検をされ
ると、こういう面倒なことをやっています。
 ですから、今、基金が一番心配しているのは、論理的にはCSVの容量は、この日数をやった場
合に一応足りることになっているんですけれども、例えばCSVの記号の14番から44番までの
31項目をその日数のところに当てようかと、今、基金は多分しておられます。理論上足りるんで
すが、それがどさっと一遍に来たときに、果たして受ける方のハードが固まらないかどうか、こ
れは基金の方もやってみなければわからないという恐ろしい状況なので十分注意する必要がある。
 特に、注意する必要があるのは5月です。連休がありますので、連休後に一遍にどかっと請求
書が来ますので、そのときに、固まる可能性は排除できないというのが、今の基金の認識のよう
ですから、その辺は、やはり注意しなければならない。
 もう一つだけ申し上げますと、日数を入れたことで審査をする、その要件を何と何をやるかと
いうことは、今後、順次審査委員会で考えていただくということで、非常に多くなると、審査日
数は、今のでは足りないということにもなりますから、十分検討していただくことが必要かと思
っております。
 以上でございます。

○森田会長
 何か、これについてございますか。鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 今、安達委員がおっしゃっていただいたんですけれども、この件は、もう平成21年3月31日
に閣議決定されているということですので、今、ここでどうこうという話ではないんですが、現
場としては非常に混乱するんではないかという懸念がございますので、運用面で十分な準備をし
た上での実施ということを配慮していただきたいと思います。

○森田会長
 基金、その他、1号側はよろしいですか、特にございませんか。わかりました。

○嘉山委員
 先生、最後なんですが、2号側の意見として、ちょっと代表として言わせていただきますが、
先ほど先生は、会の運営ということをおっしゃって、我々もそれに努力しているつもりなんです
が、エビデンスが足りないとか、感想分のところがあること間違いないと思いますが、議長とし
て、やはり何となく中医協の委員が意見を言ったり、あるいは提案をしても、聞き置くというこ
とが最近多いというふうに我々は感じています。
 それで、先生にお願いは、やはり先生がチェアマンをやっている以上は、やはり事務局にそれ
はどうなんだということを、あるいは意見をまとめて、白黒とまでは行きませんけれども、何か
出していただいて、大筋でいいですねといって、ぱっと流されて、このとおりになっているのが、
最近多いような、2号側は気がしておりますので、その辺をよろしく御勘案お願いしたいと思い
ます。

○森田会長
 はい、私にそれだけの力量があるかどうかわかりませんけれども、御注意として承っておきま
す。
 それでは、本日の議題は以上ですが、よろしいでしょうか。
 では、次回の日程について、事務局からお願いいたします。

○鈴木医療課長
 次回は、11月中旬をお願いしようと思っています。また、詳しい議事等は、御相談申し上げま
す。

○森田会長
 ありがとうございました。それでは、本日の会議は、これで終わりにいたします。


(了)
<照会先>

厚生労働省保険局医療課企画法令第1係

代表: 03−5253−1111(内線3288)

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