2011年10月24日　第1回　国民健康保険制度の基盤強化に関する国と地方の協議　議事録

○出席者

○議題

○議事

○木下総務課長　ただいまから「国民健康保険制度の財政基盤の強化に関する国と地方の協議」を開催します。
　本日は大変お忙しい中お集まりいただきまして、ありがとうございます。本日の進行をさせていただきます保険局総務課長の木下でございます。よろしくお願いいたします。
　それではまず、本日の出席者をご紹介させていただきます。
　福田　栃木県知事でございます。
　岡崎　高知市長でございます。
　齋藤　秋田県井川町長でございます。
　小宮山　厚生労働大臣でございます。
　辻　厚生労働副大臣でございます。
　藤田　厚生労働大臣政務官でございます。
　なお、小宮山大臣につきましては、国会審議のため挨拶のみで途中退席させていただく予定でございます。よろしくお願いします。
　まずはじめに、小宮山大臣よりご挨拶申し上げます。

○小宮山厚生労働大臣　今日は、この会議開催のためにお集まりいただきまして、ありがとうございます。また、皆さまには、国民健康保険制度の運営に第一線でご尽力いただいていることに、深く感謝を申し上げたいと思います。
　国民健康保険制度、制度発足当時の昭和４０年頃は、自営業や農林水産業に従事する方がおよそ６割を占めていましたけれども、現在では、年金生活の方や無職の方、また非正規労働の方などが多くを占める制度へと変わってきています。
　このため、高齢者が多く医療水準が高い一方で、低所得者が多いため保険料収入が確保できず、財政基盤が弱いという構造的な問題があると考えています。
　そこで、今年６月３０日に決定されました「社会保障・税一体改革成案」に、「市町村国保の財政基盤の強化と財政運営の都道府県単位化」を進めることや、「低所得者保険料軽減の拡充等」のために最大２２００億円程度の公費を投入することを盛り込みました。
　市町村国保の改革を含む医療保険制度の改革につきましては、「税制抜本改革の実施と併せ、２０１２年以降速やかに法案を提出」し、順次実施することとされています。
　その中でも特に、国民健康保険制度の構造的な問題への対応については、地方団体の意見を十分に伺いながら検討を進めていくことが必要だと考えています。
　こうしたことから、国民健康保険の構造的な問題の分析と基盤強化策等を検討するため、厚生労働省と地方団体の間で、今年の２月から、これまで５回にわたって事務レベルのワーキンググループを開催してきました。
　国民健康保険制度は、国民皆保険の最後の砦として非常に重要な役割を果たしています。
　市町村国保の改革は、将来にわたって、全ての国民が安心して医療を受けられるようにするための改革で、社会保障・税一体改革の中でも非常に重要なものの一つだと考えています。
　改革案の具体化に向けまして、この協議の場を通じて、地方団体の皆様のご意見を十分に伺いながら、国民健康保険制度の構造的な問題の解決に向けて取り組んでいきたいと考えています。皆さまには是非活発にご意見を賜りまして、この協議の円滑な運営にご協力をいただくよう、心からお願いを申しあげまして、私からの挨拶とさせていただきます。

○木下総務課長　それでは会議の方を進めさせてもらいます。
　まず、今回の協議の開催の趣旨につきまして、国民健康保険課長からご説明を申しあげます。

○濱谷国保課長　国保課長でございます。
　本日、資料１から資料８まで用意させていただいております。資料1から５までは、事務方から用意した資料でございます。資料６から８までは地方３団体からいただいたご意見でございます。
　まず開催の趣旨について、資料1でございます。先ほど大臣から挨拶がありましたとおり、これまで事務レベルで今年２月から５回にわたってワーキンググループを開催したところでございます。
本年６月３０日に取りまとめられました「社会保障・税一体改革成案」におきましては、医療保険制度改革について、「税制抜本改革の実施と併せ、２０１２年以降速やかに法案を提出」し、順次実施することとされております。この改革案の具体化に向けまして、これまでの事務レベル協議を踏まえた検討を行うための政務レベルの協議を開催させていただきたい、ということでございます。
　メンバーにつきましては、ご案内のとおり、今日ご出席のメンバーでございます。
　協議事項につきましては、これまで事務レベルでも協議をさせていただいておりますけれども、市町村国保の構造的問題への対応、低所得者対策等のあり方、事業運営・財政運営の広域化のあり方、財政支援のあり方　等でございます。
　趣旨につきましては、以上でございます。

○木下総務課長　続きまして、意見交換に入る前に、国保の現状と社会保障・税一体改革の関連で、主な論点等につきまして説明をお願いします。

○濱谷国保課長　続きまして、まず資料２「市町村国保の現状等について」でございます。
１枚めくっていただきまして、目次、市町村国保の現状、国保の財政状況、広域化の状況の３点について、簡単に説明させてもらいます。
１枚めくっていただいて、４ページでございます。
市町村国保の抱える構造的な問題ということで、これまで整理させていただいておりますけれども、7点に集約して整理をさせていただいております。
　まず1点目が、年齢構成が高く、その結果医療費水準が高いということでございます。
６５歳から７５歳の割合で見ますと、国保については約３割、一方で健保組合では2.6%と言うことで、こういった結果、１人当たりの医療費を見てみますと、国保が２９万円に対しまして、健保組合が１３．３万ということで、２倍以上の開きがあるという現状でございます。
一方で所得水準については、低いということでございます。加入者一人当たりの平均所得で見ますと、国保が９１万、健保組合が推計ですが１９５万ということで、２倍以上の開きがございます。
また、無所得世帯の割合につきましても、国保については約２割以上が無所得ということで、非常に所得水準が低い状況が見て取れるということでございます。
こういった結果、保険料負担が重くのしかかっているということでございます。
　加入者一人当たりの平均所得で加入者一人当たりの保険料を割り返した水準、いわば保険料負担率でございますけれども、これを見てみますと市町村国保は9.1%、健保組合につきましては、本人負担分のみを推計いたしますと4.6%ということで、やはり保険料負担率も倍近い差があるということでございます。
　こういった状況、あるいは経済の状況などがございまして、保険料の収納率が近年やや低下傾向と言うことでございます。平成１１年度の収納率で見ますと91.4%ということで
9割を超えていたわけでございますが、平成２１年度の実績では88%と９割を割り込んで
おります。特に都市部で収納率が低い状況がございまして、東京都の収納率83.93%が、最低の水準ということでございます。
　それから、財政運営が不安定になるリスクの高い小規模保険者の存在ということでございます。市町村合併によりまして保険者の数が少なくなっておりますけれども、現在でも１７２３の保険者中、３０００人未満のいわゆる小規模保険者が４１７ということで、全体の約1/4を占めている状況でございます。
　また市町村間の格差も現段階では大きい状況でございます。１人当たり医療費の都道府県内格差でみますと、最大の東京都で２．７倍でございます。また所得の都道府県内格差は、これよりかなり大きく、直近では秋田県が最大６．５倍ということでございます。
こういった医療費や所得の格差が、保険料の都道府県内格差にも反映しているということでございます。財政調整によりまして、所得については一定程度の調整を行っておりますけれども、なお東京都におきましては最大２．８倍の格差があるという状況でございます。
こういった財政基盤が脆弱だということを背景にいたしまして、一般会計繰入ということで、市町村単独でのいろいろな財政上の負担が重い状況でございます。
市町村による法定外繰入額約３６００億円ございますけれども、うち決算補てん等の目的のための繰入が約３１００億円にのぼっております。
また、繰上充用と言うことで、会計年度経過後に至って歳入が歳出に不足する時に翌年度の歳入を繰り上げて補填するという、翌年度の歳入を前倒しで繰上する繰上充用が約１８００億円ということで、合せて５０００億円程度の繰上充用・一般会計繰入れがあるという状況でございます。
続きまして、少し飛んでいただきまして、市町村国保の財政状況でございます。１４ページでございます。少し複雑な絵で恐縮でございますけれども、国保財政の現状でございます。２３年度の予算ベースでございますけれども、医療給付費等の総額が約１０兆７６００億円ございます。
これをさまざまな形で財政調整している支援、保険料、公費負担で賄っている状況でございます。
右端に前期高齢者交付金とございますけれども、被用者保険と国保との間の財政調整で、被用者保険から３兆７００億円の交付金が出ているといった状況でございます。
残り８兆弱でございますけれども、これを公費と保険料で賄っている現状でございます。
まず真ん中、定率国庫負担、調整交付金、下に都道府県調整交付金とございますけれども、
医療費に応じた定率国庫負担が34%、それから所得に応じて傾斜配分する調整交付金が国・地方合せて16%ということでございます。
それから左側でございますが、こちらは保険料が中心のものでございますけれども、その中にも公費で支援を行っているということでございます。
一番下でございますけれども、保険基盤安定制度ということでございまして、低所得者の数等によりまして所得比例の保険料あるいは定額の応益保険料に公費で支援する仕組みでございます。中ほどに保険財政共同安定化事業とその上に高額医療費共同事業とございますけれども、これは一定程度の高額な医療につきまして、県単位でプールしまして保険料の平準化、財政の安定化を図るということでございます。８０万円以上の医療費につきましては、これに公費もあわせて支援するという内容になっています。
それから一番上に、市町村への地方財政措置１０００億円とございますけれども、ベット数等に応じまして、医療費の高い市町村に対しまして、地方財政においても１０００億円の措置をしているということでございます。
それに加えまして、先ほど申し上げましたような、一番上の箱でございますが、法定外の一般会計繰入れ約３１００億円等があるという状況でございます。

続きまして、２４ページでございます。市町村国保の収支状況でございます。
先ほど申し上げました一般会計繰入れあるいは前年度繰上充用の、これまでの推移でございます。
一番下の方に黄色囲いで囲った欄がございますが、決算補てんのための一般会計繰入金でございます。
一番下に前年度繰上充用(支出)とございますが、これが１９年度、２０年度、２１年度と、特に繰上充用については増加傾向ということでございます。
一番右端の欄の今の黄色囲いのところを見ていただきますと、決算補てんのための一般会計繰入金が３１４４億、前年度繰上充用金が１８３３億円という状況でございます。

続きまして２５ページ、次のページでございますが、一般会計繰入や繰上充用を行っている保険者、行っていない保険者の別に保険料負担率を見た資料でございます。
一般会計繰入れあるいは繰上充用を行っている保険者は、１７２３保険者のうち９５３ございます。そういった保険者の一人当たり平均保険料調定額が８．４万円、一人当たり旧ただし書所得、平均所得から基礎控除を引いた保険料の賦課基準でございますが、これが７３．５万円で、割り返しますと11.4%というのが、いわば保険料負担率でございます。
一方でいずれも行っていない保険者については、保険料調定額８万ということで、行っている保険者とほぼ同じ水準でございますが、所得が５８．２万とやや低い水準でございます。
保険料負担率で置き換えますと13.7%と行っていない保険者の方がやや高い負担の水準となっているのが現状でございます。

続きまして、広域化の状況でございます。２９ページでございます。
現行の広域化のための共同事業でございますが、先ほど申し上げました高額医療費の共同事業、それから保険財政共同安定化事業ということで、レセプト３０万円以上の医療費については、県単位でプールして共同事業を行っています。
一番下に点線四角囲いでございますが、保険財政安定化事業につきましては国のレベルでは３０万円の制度になっておりますが、都道府県が広域化等支援方針を定めることによりまして、この３０万円を引き下げること、あるいはこの共同安定化事業への拠出割合は医療費と被保険者の数が折半が原則でございますが、この割合を変えること、あるいは所得割の財政調整の要素を賦課すること、こういったことができるようになってございます。

３０ページでございます。
現行の市町村国保におけるレセプトの、毎年あたりの医療費総額でございますが、右端に割合が書いてございますが、現在この共同事業の対象になっています３０万以上のレセプトが約４兆円弱、約４割39.8%、それから下が約６割と言う状況でございます。そういう意味では共同化事業の対象は約4割が現行制度では全国一律の対象となっているというのが現状でございます。
それからこの資料最後のページでございます。３２ページでございます。
今申し上げた中で、県によって対象医療費を引き下げることができると申し上げましたが、この資料で埼玉、滋賀、佐賀につきましては、それぞれ対象額を引き下げ共同事業の範囲を拡大しているところでございます。
埼玉においては１０万超、滋賀・佐賀については２０万超まで引き下げているというのが
現状でございます。

続きまして、資料３でございます。
社会保障・税一体改革成案の医療・介護関係でございます。
1枚めくっていただきまして、全体像でございますが、まん中に「あるべき医療・介護サービスを支えるための保障の重点化・機能強化」とございますが、その中に左側の医療保険制度の欄の最後の○、医療保険の財政基盤の強化等（皆保険制度の堅持、セーフティネット機能強化）とございますけれども、この中に国保制度の基盤強化が含まれているということでございます。
同じ資料３ページでございます。成案における取組の具体化でございますけれども、その工程表の中で、医療・介護関係の2というところでございますが、保険者機能の強化を通じた医療・介護保険制度のセーフティネット機能の強化・給付の重点化、逆進性対策という中で、ａの赤字で記載してありますが、市町村国保の財政運営の都道府県単位化・財政基盤の強化、低所得者保険料軽減の拡充等、２２００億円程度が位置づけられているという現状でございます。

資料説明、最後でございますが、資料４でございます。
こういった現状やこれまでの事務レベルの協議を踏まえまして、２つの論点に整理した案でございます。
まず１点目、財政基盤強化策についてでございますけれども、低所得者が多く保険料負担が重い、あるいは市町村間で所得の格差がある等の構造問題についてどのように対処するかということ。公費拡充を前提といたしまして、その拡充あるいはその拡充した公費による効果的な支援方法についてどのように考えるかということ。
先ほどの、こういった状況の中で社会保障・税一体改革成案の、市町村国保に関する基盤強化について、どのように考えるかといったこと。
現在３１００億円の決算補てん目的のための一般会計繰入れあるいは１８００億円の前年度繰上充用について、これをどのように評価するか。
一体改革との関係をどのように考えるかといったことがあろうかということでございます。
検討事項の例といたしましては、低所得者に対する保険料の軽減のあり方や、低所得者が多い保険者への支援のあり方、あるいは財政調整機能の強化等があるのではないか、といったことでございます。
２点目、財政運営の都道府県単位化につきましては、リスクの高い小規模保険者の存在や、保険料や医療費の格差がある等の構造問題について、どのように考えるか、対処するか。
税一体改革成案の都道府県単位化についてどのように考えるか。
それを進める上での国、都道府県、市町村の役割分担をどのように考えるか、等が論点としてあるのではないかということでございます。
資料説明は以上でございます。
○木下総務課長　資料５に先ほど国保課長の説明の中に事務レベルのワーキンググループ
においてどんな意見が出たのかを整理しておりますので、随時ご覧いただきたいと思います。
それでは、意見交換に移らせていただきます。
まず、国保の現状認識、財政基盤の強化の問題、財政運営の都道府県単位化そういった問題につきまして、今日お集まりの地方公共団体の皆さま方に、順次ご発言をお願いしたいと思います。各３～５分以内位でお願いしたいと思っています。
それではまず、福田栃木県知事からご発言をお願いしたいと思います。

○福田栃木県知事　それでは、よろしくお願いします。
国保の基盤強化に関する国と地方の協議をこうして開催いただきまして、まず御礼を申し上げます。また、厚生労働省におかれましては、震災対応、加えて地域医療再生臨時特例交付金の額の決定など、お骨折りをいただいておりますことに、この場をお借りして厚く御礼を申し上げます。
地方の意見を十分に踏まえた、真に持続可能な国保制度の構築に向けて、真摯な議論が行われ、有意義な協議となりますよう、願っております。
さて、これまでの事務レベルのワーキンググループにおきましては、持続可能な国保制度の構築に向けた具体的なイメージが残念ながら明らかにはなっておりません。
そのため、知事会では本日を実質的な議論のスタートだと認識しており、今後協議を進めるに当たって、協議の進め方や明らかにされたい項目などについて、意見書を提出しました。まず、協議の進め方についてですが、社会保障・税一体改革成案においては、国保の財政基盤強化と併せて財政運営の都道府県単位化が示されています。ただ、両者はセットで議論すべきではなく、都道府県単位化については財政基盤強化が図られることが大前提でありますので、まずは財政基盤の強化の議論を先行してほしいと思います。次に、財源についてですが、構造的な問題解決に関して、一層の国費の投入など国はどのように財政責任を果たしていくのかということ、また、今後の医療費の伸びに対応した持続可能な制度であるため、国・地方にとって安定的な財源をいかに確保するのか明らかにしてほしいと思います。
　続いて将来推計ですが、医療費の伸びに伴う、負担変化などのシミュレーションが行われなければ、施策の重要性は判断できないのではないかと思います。国が早急に医療費・保険料・公費負担等の将来推計を示していただきたい。特に成案の低所得者対策ですが、国保はご説明のように年齢構成が高く、一人当たりの医療費が多い、所得水準が低いといった多くの構造的な問題を抱えており、法定外繰入３６００億円、繰上充用１８００億円などきわめて厳しい運営が強いられています。成案に示された改革案で構造的問題の抜本的な解決がなされるのか、特に低所得者対策２２００億円の投入によって５４００億円にのぼる法定外繰入などがどの程度減少するのか、これについてもデータをお示し願いたい。
　次に財政運営の都道府県単位化ですが、成案に示されている財政運営の都道府県単位化が何を示しているのかが疑問です。繰り返しになりますが、都道府県単位化については国が財政基盤の強化などを図ることが先決であり、その上で、具体的な制度設計とそのメリット・デメリットを示して、その是非も含めて議論すべきだと思います。
　最後に後期高齢者医療制度ですが、現行の制度は、高齢者の受益と負担を明確にし、保険料負担の公平化を図ったものだと思います。施行から約３年半を経過し定着していると考えられますので、必要な改善を加えながら安定的な運営に努めていくべきです。昨年末の高齢者医療制度改革会議の最終とりまとめでは、７５歳以上を国保と被用者保険に戻し、別立てを解消するとしていますが、区分経理を残すなど実態は看板の掛け替えに過ぎないのでないか、加入する制度の違いによって新たな不公平感が発生するのではないか、システムの整備に多額の費用を要するのではないかという問題があります。よって、拙速に最終とりまとめに基づく制度への移行は必要性が薄いと思います。合わせて低所得者対策２２００億円と財政運営の都道府県単位化、さらに、高齢者医療制度の見直しの３点セットの法案化は断じて知事会として認めることはできません。
意見書にはありませんが、最後に２点要望します。まず、今後具体的な制度設計に当たっては、事務レベルのワーキンググループを適宜開催し、地方と十分協議いただきたいと思います。もう一点は、この協議と法定の国と地方の協議の場の関係について明確にすべきではないかと思います。国保は、社会保障・税一体改革分科会において議論されるべき重要な問題だと考えますので、しかるべき段階で分科会の開催を求めたいと思います。以上知事会の意見です。ありがとうございました。

○木下総務課長　続きまして岡崎高知市長でございます。

○岡崎高知市長　それでは市長会を代表しまして、市長会の国保特別委員会委員長、全国国保中央会、社会保障審議会医療保険部会等の委員で一貫した話しをさせていただいていますので、市長会としての立場で発言させていただきます。資料７をご用意していますので、その項目に則りましてご説明します。市町村国保の財政的な逼迫は、ご説明のとおりですが、厚労省の資料につきましては、あくまでも全国平均ですので、全国平均を下回っている現場の実態というのもあります。一例を申し上げますと、資料２の５ページで市町村国保の実質的な保険料負担率９．１％という説明がありました。これはあくまでも全国平均なので、高知市は人口３５万ですが、高知市の国保の保険料の負担率を計算すると１３．４％です。我々は全国の中核市と比較していますが、中核市は４１都市あり、その中での水準と比べれば非常に高く上から十番目になっており、いかに実際の保険料が高くなっているかという現場の声がありますので、全国平均だけで見ないようにしてほしいことをお願い申し上げます。
　また財政の基盤強化につきましては、他の委員会などの場でも申し上げていますが、人口減少の中で医療費が伸びていますので、国保は都市部・町村部ともに、限界に来ているところです。今年の春の各市町村の議会でも相当の保険料引き上げをせざるを得ない状況で、保険料の引き上げの議決を行っているところが多いです。国保の保険料上限の引き上げも法改正に伴いありますが、実質所得は下げていますので、これも厚労省の方にはお願いしていますが、全国平均で見ても地方都市の所得は低いので、所得の高くないところで上限の保険料に行き着いてしまうということがあります。厚労省の考え方におきましては上限を引き上げて高額所得の方には一定の負担をしていただくというのはよくでてきますが、地方都市ではあまり所得が高くない人が上限に行き着いてしまうので、そこらのご理解を賜りたいと思います。いずれにしましても国保は国民の医療を支えてきましたが、国保が保険制度として崩壊しますと、医療は一気に崩壊しますので、財政基盤強化は是非お願いしたいところです。
　さきほど福田知事さんもおっしゃられましたが、今回社会保障と税一体改革の中で２２００億円は言及されていますが、我々国保保険者としては決して２２００億円があれば今後安定的にいけるというものではないので、２２００億円は強く確保していただきたいとは思いますが、それだけでは足りないので、様々な分析をしながら財源の確保に努めていただきたいと思います。
　もう一つ、医療保険部会において、高額医療の自己負担金について、低所得者対策を入れたらどうか。例えば１００円初診にいただくというのがありますが、我々はあくまでも２２００億円の外側での論議をしていますので、そのはなしは成案には行き着いていませんが、２２００億円の一定以上のものをそれに食われてしまうと、国保の財政基盤強化につながらないという可能性が非常にありますので心配しているところです。２２００億円は財政基盤強化のための財源ですので、そこは別制度で大切な財源を食わないようにしていただきたいということは心配していますので申し上げたいと思います。
　それと財源の強化が第一優先に申し上げますが、人口減少化の中で国保の広域化は避けられないと思っていますので、広域化の強化は必要であることを申し上げておきたいと思います。

○木下総務課長　ありがとうございました。それでは最後に齋藤井川町長にお願いしたいと思います。

○齋藤井川町長　高知市長さんからの保険者としての立場からのお話がありましたが、私も基本的には同じ保険者で規模が大きい小さいというだけの話しで全くスタンスは同じであります。
　私の町の国保の被保険者は１０００人少しくらいですが、毎年税率を改正しています。大体、所得が確定するのは５月の半ばでありますが、医療費の動向あるいは所得水準をにらみ合わせながら、また社会状況を見ながら毎年改正をしています。なかなかこのような厳しい状況の中では上げたくても上げられないという実情はどこの町村も同じですが、小さければ小さいほど、社会的な動向に対応していかないと破綻するという危険性が非常に強くなっております。こういうような状況が実際にはあるのだとお考えいただきたいと思います。実際、上限を上げればどうにかなるという話しはよく出ますが、実際今年私どもの町では上限を超えた人は８人しかいません。ですから最終的には中間所得層に跳ね返って行かざるを得ません。同時に７割５割の保険料軽減に当たる人は７割から８割です。ですから非常に限られた層にいろんな国保の矛盾点が集中的に現れています。このことは重要な論点だと思います。賦課上限を上げるとかこういう総論は国保については当てはまらないという点は共有させていただきたいと思います。
一方、２２００億円の公費投入はしっかり確保していただきたいと思いますが、ただし、これで足りないと言うことは明らかであり、これで何でもやろうと考えては困ると考えています。これはこれとして財政基盤の安定化という目的に沿った使い方をしてほしいということであります。実際、この２２００億円の財政基盤強化策によって保険料負担率がどのようになっていくのか、他の被用者保険の保険料負担率に近づくのか、こういう姿がなかなか見えてきませんので、ここを私は大事な話だと思います。ここを今後示していただきたい。
また、医療費は上昇しているわけでありますから、知事さんがおっしゃるように財政基盤を保証しないと広域化を引き受けられないというお話しもわからないわけではありませんが、岡崎市長がおっしゃいましたように、国保の広域化は避けられない課題です。一つ一つの保険者は相当意味合いが違い、国保の保険者がだめになると日本の医療保険制度は崩壊しますから、お互いに歩み寄りながら一歩でも二歩でも前進するというのは避けられないことだと認識しております。
　そういう点で、私どもも今直ちに都道府県化をやれということではないにしても、近い
直近の中でそういう努力をお互いにしていく必要があるのではないか、そのためには国からも公費２２００億円で全て終わりですよとこれでお茶を濁すようなことは避けるべきですし、もっと公費を注入する、こういう姿勢は政府からもぜひ姿勢を堅持していただかなくてはいけないと思います。
ワーキンググループでもいろいろな意見が出ております、こうした点についても保険料、公費が５割５割という原則はあるにしても、これでも多分足りない面が出てくると思います。さらにいろいろな方策を、お互いに考えていくべきではないでしょうか。
広域化の都道府県化の話に若干触れましたが、是非ひとつ知事会からも対応いただきながら、政府も県にやれと投げてやるだけでなく、我々も引き受けようと、こういうふうな保証をきちんとすべきだと思います。
知事会のおっしゃることは、それができないと引き受けられないというのはいかがかなと思いつつも、やはり知事会の言うことは当たり前でまっとうな事であり、その点は私も理解はしています。
ただそれができなければ絶対だめということになれば、それはどうかと思うだけで、けして知事会のいうことはおかしいと言っている訳ではないということもご理解いただきたいと思います。当然制度が十分対応しなけれればいけないということは、町村会であれ、市長会であれ、知事会であれ共通のものだろうというふうに考えておりますし、そうしてならなくてはなりません。
ところで、医療保険部会で高額医療費の見直しが進んでおります。高額医療を引き下げるこういう方向性は非常に必要な事かとは考えておりますけれども、それではその財源はどこから持ってきますか、こういうことについては道筋が示されておりません。
１００円の外来受診から一定額もらうというこういうことは示されておりますけれども、
この効果も1年しか持たないとこうおっしゃっていますから、基本的には根本的な解決にはなる制度ではないと言わざるを得ません。同時にこの基盤強化のための２２００億円に手を付けられちゃ困りますし、それではどこから財源を持ってきていただけるんですかということについては、回答は政府側も示しておりません。ここを明確に示してもらわないと先ほど市町村国保の特定の層に追加負担が集中しますと申し上げましたが、そうしたことが起きかねません。下げることは結構ですけども、そうした財政上の担保をきちんとお示しいただかない限り、せっかく負担限度額を引き下げたいという思いは共有できても実際上はできません。これを解決してくれるのは政府の皆さんだと、こういうことを申しあげまして私の意見は終わります。
こうした基盤強化策について話し合いをすることは大変大事なことであります。今後ともぜひ、今回は第１回ということで、今後は意見を踏まえながらさらに進んだ議論が展開出来ることを心からお願いを申しあげまして、私の意見を終わります。

○木下総務課長　ありがとうございました。それではこれから自由に意見交換ということで、知事さん、市長さん、町長さん時間内に言い足りない部分がありましたら合せて発言していただいても結構でございますので、意見交換をお願いいたします。

○辻厚生労働副大臣　今日はお出ましをいただきまして、本当にありがとうございます。今日は知事さんの方から、協議のスタートと位置付けていただいたわけでございますけれども、これからも連携をとらせていただいて、国保のあるべき姿を追求させていただきたいこのように思っているところでございます。
今日は市長会の方からは、都道府県を保険者とすべきであることを一貫して主張してますというご指摘がありました。
また町村会の方からも、都道府県単位の広域化というふうなご議論ございました。
また知事会の方からも、持続可能な制度を構築するためならば、
ご指摘をいただいて、意を強くしているところでございますけども、いずれにいたしましても、既にお話ございましたように、私は昔から思っているんですけども、やはり国保はまさに国民皆保険の究極のセーフティネットという言い方が妥当かどうかわかりませんが、やはり大事な部分であり、それを最前線で支えている皆さま方には本当に心から敬意を表する次第でございますけども、同時にやはり保険という限りにおいて、おのずと一定の範囲の対象領域と言いますか、数学的なことは私わかりませんが大数の法則というのがあるらしくて、希少なまれな病気が発生する確率とかいうようなことを考える時に、数十万人単位でなければ、一つの医療保険の単位とはなりがたい。すなわち小さい財政単位では保険としての完結がなかなか難しいということを、かねがね聞いてきたところでございまして、そういったことを考えます時に、現実に日本にある単位としてはやはり都道府県というのが一つのありうべき形かなと思いつつも、しかし知事会はじめ皆さま方がお話いただきましたように、現在のところ本当に財政が大変で、これは国の方も半分借金で賄っているような状況で、これまた大変な訳でございますけれども、地方においても、一般会計においても大変ですけど、とりわけ国保の財政が大変であると先ほど来お話をいただいた、本当にその現実を新たに認識するわけでございますけれども、そういった意味で、どういう形になるか、これからの部分はございますけれども、やはり共々に国民の医療の面からする幸せを支えていくべき国保をしっかりと皆さま方とともに、より良い形に作り上げていく、そのことに向けて地方の皆さま方と力合わせをさせていただきたい、そのように思っているところでございます。
そして、若干ちょっと中身のことでお伺いしたいと思うんですけど、時間がなかったら
結構です。
私は今回初めて知った繰上充用という、ようは次の年の先取りをする、これはかなり多くのところでやってらっしゃるのかということと、もうひとつ齋藤町長さんの方から高額療養費の自己負担限度額の引き下げと併せて１００円の新規負担の話が、１年しか持たないというと指摘があった分、誰かどこか外でそれを言ってたかどうか、その辺ちょっと教えていただければと思います。

○齋藤井川町長　長瀬効果と言って、厚労省で最近の会議でそれぐらいしかもたないと説明されています。

○村山調査課長　調査課長でございます。少し説明させていただきます。長瀬効果と言いますのは、医療費におきまして患者負担を追加しますと医療費の水準が変わるということを言います。今の場合ですと、受診時の定額負担の話ということで、患者負担が増えますので医療費がそれに応じて縮むと言うことです。長瀬効果が１年ということですけども、長瀬効果につきましては３つのことがございます。
１つは医療費の患者負担を増やしますと、増やした年１年間の対前年の伸び率をみると、１年間は伸び率は低下する。医療費が縮むということです。これが１点目でございます。
それから２年目になりますと、一部負担を変えた年同士の比較になりますので、対前年の伸び率は制度改正前の何もしなかった時と同じ伸び率になる。つまり、医療費は縮んだところから改正前と同じ伸び率で伸びる。
先ほどから齋藤町長は患者負担を増やしても医療費は増え続けると言われますけれども、そういう意味でございます。
これが２点目
３点目は、患者負担を増やしたことで、縮んだ医療費が一部負担を変える前の医療費の水準にいつ到達するかということなんですけれども、それは医療費の伸び方によります。医療費が早く伸びれば短い時間で改正前の水準になりますし、伸びがゆっくりであれば数年たって改正前の水準になるということです。１年ということについては、前年に対する伸び率は1年だけ効果として出る訳ですけれども、医療費の実額については、元の水準に戻るのは一般的に数年かかるということで、何年というのは言いにくい、そういうことでございます。なお、医療費の実額について、改正しなかった場合と改正した場合を毎年比べてみますと、改正前も改正後も伸びは同じですが、改正後は改正なしより縮んでいますから、いつも改正後の方が小さくて効果がずっと残ります。

○唐澤審議官　１年についてちょっと正確に言うと、伸びが下がるので、実額は減りますから、全然きかないわけではないわけです。
４０００億円の影響があって、４０００億円というお金を導入する時に用意するのは非常に大変な事なんですけれども、斉藤町長もおわかりの上でお聞きになっていただいて、他の皆様のために念のため申し上げているわけですが、４０００億円という巨額なお金がいるんですけども、次の年は４０００億円の塊そのものは医療費と同じようにその３％で伸びるので、効果が全部なくなってしまうようなことではないということを申しあげておきたい。

○岡崎高知市長　先ほどの国保の特別会計の繰上充用ですが、どれくらいの市町村かというのは後ほど国保課長の方から説明あると思いますが、国保料は際限なくあげることはできませんので、財政収支が合わないというところはかなりでてきています。所得は下がってますので、全体の毎年の所得の賦課額を算定して、それで総医療費を割り込むわけですが、所得がここ数年の毎年の賃金カット、それから所得がだんだん下がっていることもありまして、収支はかなり合わなくなっている市町村があります。
たとえば国保料の支援を一般会計からつぎ込む時に、２通り種類がありまして、国保の保険料は高すぎるので、大阪なんかは多いんですけれども、政策的に保険料を引き下げるために一般会計から足し込みながら保険料を引き下げている部分と、実際に決算がまったく合わずに赤字になるので決算補てんとして繰上充用している場合がありますので、この資料は基本的に決算収支が赤字の部分の数字を拾っているのではないかと思いますので、実質的に収支が足りない。
それと我々地方側にとりましては、財政健全化法ができまして、連結決算で財政が点検される、ということは国保が赤字になりますと、連結決算で赤字の部分として算定されますので、そうしますといろいろと規制がかかってくるということになる。
起債の発行制限とか、そういうこともありますので、個々の赤字というのは一般会計含めまして連結決算で総務省の方は財政収支出をみているので、それに対する規制もかかってくる。指導も入られるということですので、やはり構造的に赤字の部分は、きちっと国の責任において一定の解消をしていただきたい。

○濱谷国保課長　繰上充用の保険者ですが、１７２３のうち１８４、約1割でございます。

○辻厚生労働副大臣　繰上充用は一辺やったら、次の年もまた同じようなことになる。

○濱谷国保課長　保険者によって違いますが、たいがいは累積していって次の年もというところは多いと思います。

○木下総務課長　その他にございますか。

○岡崎高知市長　ちょっと時間も限られておりますので、後期高齢者の医療制度改革会議を含めましてこれまでいろいろな会議に出させていただきましたが、やはり社会保障と税の一体改革のところへどうしても行きつくんです、どの会議に出ましても、結局、低所得者として国保の中でいろいろな政策を織り込む必要があるということは、国、地方ともに、また関係者の方々と共に、そういう認識には立っているんですが、結局財源がないので、本当に少しの手直ししかできずに、本来そこで目的としている低所得者の改革もできないというところへどうしても行きつきまして、社会保障と税の一体改革のところへ全部が集約されていってるというのが私のこれまでいろいろな厚労省の会議に出させていただいた感想です。
厚労省の方々も必要性は十分、いる・やらなければいけないというご認識は持たれていていることは、我々も十分一緒にやってまして理解しておりますが、行きつくところやはり財源の話になってしまいますので、どの会議やっても社会保障と税の一体改革の中で一定の財源を確保するという方向性が前進しないと、全部ストップしてしまうというのが、ほぼこの２年位の状況なので、そこはそこで別途の論議にはなりますが、今行き詰っている社会保障を、これから医療費の負担も増えていきますので、継続できるようにすること、
そして少しでも安定させる方向で進めていただくことを強く我々も考えています。
その点をよろしくお願いいたします。

○辻厚生労働副大臣　政府与党として消費税という国民に負担を求めることは心苦しいところでございますけれども、２０１０年代半ばを目途として消費税率を上げていかざるを得ないということで、方針を持たせたいただいて、それを法律化していこうという取り組みをしている訳ですけれども、まずはその部分、しっかりと財源を確保できませんと社会保障のニーズに、また医療保険の効果に資することができませんので、おっしゃっていただいたことを受け止めて今後さらにその財源確保に向け取り組んでいきたいと思っております。またそういったことに関してもご理解をいただければと思う次第であります。

○木下総務課長　時間もまいりました。先ほどワーキンググループの話も出ましたので、
それを含めて、今後の進め方などについて、副大臣から発言をお願いします。

○辻厚生労働副大臣　本日はお忙しい中を、お出ましいただきましてありがとうございました。短時間ではございましたけれども、現場に根差したご意見を伺い、また今後の私どもの政策の参考にさせていただきたいところでございます。
とりわけ、市町村国保の財政基盤の強化というものがやはり必要であるということについては、共通の認識を持たせていただくことができたのではないかと思っているところでございます。
先ほど来お話ございましたように、市町村国保の財政基盤強化のための２２００億円
ための２２００億円の公費投入というのは、消費税をはじめとする税制抜本改革を実施することが前提となっておりますので、税制の抜本改革に関する結論が出るまでには、本協議においても結論を出すことが必要と考えているところでございます。
今後、本日のこのご議論を踏まえさせていただいて、必要に応じて事務レベルのワーキンググループを開催しつつ、基盤強化や財政運営の都道府県単位化の具体的な対応策について、地方自治体の代表の皆様と協議をさせていただきたいとこのように考えているところでございます。
知事の方から、制度の協議の場というご指摘もいただきましたけれども、その整理もしっかりさせていただきつつ対応していきたいと、このように思っているところでございます。
なお、次回の開催につきましては、税制抜本改革の議論の推移を踏まえつつ、その時期を判断して、ご相談をして対応していきたいと思っておりますので、よろしくお願いを申しあげます。

○木下総務課長　それでは本日の議論はここまでとさせていただきまして、次回の会合につきましては、別途ご相談させていただきます。
本日は大変ご多忙の中、ありがとうございました。


以上