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2011年10月27日 第22回社会保障審議会医療部会議事録

医政局総務課

○日時

平成23年10月27日(木)10:00〜12:30


○場所

厚生労働省省議室(中央合同庁舎第5号館9階)


○議題

1.医療提供体制のあり方について
2.次回の診療報酬改定に向けた検討について
3.その他

○議事

○医療政策企画官 おはようございます。定刻になりましたので、そろそろ始めたいと思います。
 ただいまから、第22回「社会保障審議会医療部会」を開会させていただきます。委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席いただきまして誠にありがとうございます。
 まず、初めに、新しく委員におなりの方を御紹介申し上げます。
 全国町村会の遠藤直幸委員ですが、本日は、御欠席でございます。
 その他、本日の御出欠について御報告申し上げます。
 本日は、代理の方に御出席いただいておりますが、小島茂委員が御欠席です。
 また、上田清司委員から御欠席との連絡をいただいております。
 それでは、議事に入ります前に、お手元の資料の確認をさせていただきます。
 お手元に議事次第、座席表、委員名簿のほか、資料1−1及び1−2、資料2−1、資料2−2及び資料2−3、参考資料、更に齋藤委員から御提出のあった資料をセットでお配りしております。
 なお、資料1−2につきましては、委員の皆様方には、内容につき、御確認いただきましてどうもありがとうございました。
 この資料につきましては、時間の都合上、本日、御議論いただくことはできませんけれども、今後の議論の参考として、本日、配付させていただいております。
 不足がございましたら、事務局までお知らせいただければと思います。
 事務局からは、以上でございます。もし、報道の方で、冒頭カメラ撮りをされている方がいらっしゃいましたら、ここまででお願いいたします。
 以降の進行につきましては、部会長にお願いいたします。
○齋藤部会長 おはようございます。それでは、議事を続けます。
 最初に委員欠席の際に、代わりに出席される方の扱いです。事前に事務局を通じて、部会長の了解を得ること及び当日の部会において承認を得ることにより、参考人として参加し、発言をいただくことを認めることとしております。
 本日の会議につきまして、小島茂委員の代理として、日本労働組合総連合会総合政策局長、花井圭子参考人の御出席をお認めいただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。
(「異議なし」と声あり)
○齋藤部会長 ありがとうございました。それでは、議題に移りたいと思います。
 本日は、まず、最初に医療提供体制の在り方について意見交換を行い、次に次期診療報酬改定の基本方針の検討について意見交換を行いたいと思います。
 途中で退席を予定されている委員におかれましては、この順序に関わらず、御発言いただいて構いませんが、そのときには、その由を明示されてから御発言いただきたいと思います。
 それでは、事務局から説明をお願いします。
○在宅医療推進室長 在宅療養推進室長でございます。お手元の資料1−1をごらんください。
 まず、在宅医療に関する課題についてですが、3ページ目「在宅医療に関する国民のニーズ」として、こちらのスライドで2つグラフをお示ししておりますが、上の方が終末期医療に関する調査、下のグラフが高齢者の健康に関する意識調査でございますけれども、上のグラフでは、できる限り自宅で療養したいという回答が6割でございました。
 また、下のグラフでございますけれども、要介護状態になっても自宅や子ども、家族の家での介護を希望する方が4割と、住み慣れた環境で、できるだけ長く過ごせるよう、また、望む人は自宅での看取りも選択肢になるよう、在宅医療を推進していく必要がございます。
 4ページ目でございますが「在宅医療推進にあたっての課題」でございますけれども、こちらも終末期医療に関する調査のデータを踏まえての資料でございますけれども、在宅医療サービス供給量の拡充、家族支援、在宅療養者の後方ベッドの確保、在宅医療の質の向上・効率化/医療介護の連携、24時間在宅医療提供体制の構築、こういったことが課題として挙げられてございます。
 次のページでございます。「在宅医療推進の課題への対応の方向性」でございますが、6ページ目「在宅療養支援診療所の届出数の推移」でございますが、こちらの在宅療養支援診療所、平成18年に創設でございまして、基本的に24時間の連絡体制あるいは往診、訪問看護、そういったサービスの提供を確保することでございますが、右肩上がりで増加しておりまして、平成22年には1万2,487でございますが、一方で、右のグラフで看取りを行っているのは約半分といったところが課題でございます。
 次のページ、在宅療養支援病院でございますが、こちらは平成20年からの創設でございますが、22年の診療報酬の際に要件が緩和されまして、平成22年には331というふうに増えてございます。こちらの方も看取りを行っているところが半分程度という状況でございます。
 8ページ目が、人口10万当たりの都道府県別在宅療養支援病院数でございますが、全国的なばらつきがございます。
 次の9ページ目、在宅療養支援診療所につきましても、同様に全国的なばらつきがございます。
 10ページ目「有床診療所の地域での役割及び病床利用率」でございますが、左側のグラフで、大都市部、郊外・中規模都市においては、かかりつけ医機能とありまして、その他、農村・山間部では、こういった機能が高い一方、例えば大都市部、郊外・中都市部においては、専門性の高い手術でありますとか、あと、僻地・離島においては、地域の数少ない入院施設、その地域、地域で役割が違うといった現状がございます。
 右のグラフでは、有床診療所の病床利用率、年々減少傾向で、23年度は67%という減少がございます。
 次のページ「在宅歯科診療のニーズ」でございますが、在宅医療の主治医が連携を必要とした診療科は歯科が最も多く、その内容としては、入れ歯、歯周病、むし歯といった内容でございます。
 在宅療養支援歯科診療所につきましても、届出割合については全国なばらつきがございます。
 次の13ページ、在宅医療への薬剤師の関与でございますけれども、その現状の課題として、薬剤の保管状況とか、飲み忘れ、服用薬剤の理解不足、こういった問題点がございまして、これを在宅、いわゆる薬剤師さんが訪問して指導することによって改善されると、400億円の経済効果が見込まれるというデータでございます。
 14ページ目は、同じく在宅患者訪問薬剤管理指導料届出薬局数につきましても、全国的なばらつきがございます。
 15ページ目、訪問看護でございまして、自宅死亡の割合と、人口当たりの訪問看護実人数については相関があるというデータでございます。
 16ページ目、訪問看護事業所数でございますが、訪問看護事業所数及びサービス利用者数は近年微増しております。
 17ページ目、人口10万当たりの都道府県別訪問看護ステーション、こちらも全国的なばらつきがございます。
 18ページ目「重症心身障害児の親のサービスニーズ」でございますけれども、日中一時預かり、親同士の交流、外出支援といったところにニーズが高いというデータが出ております。
 「病院側から見た在宅重症児の地域生活を支える上での困難」ということで、地域の医療提供体制の未整備、後方病床の未整備、医療的ケアに対応できる福祉サービスが未整備といった課題がございます。
 20ページ目、短期入所の年間累計受給者数の経年変化でございますが、特養については、比較的伸びておりますけれども、老健、病院のショートにつきましては伸びが小さいというデータが出ております。
 続きまして、医療計画でございますが、現在、この医療計画についても検討が進められているところでございますけれども、4疾病5事業同様、在宅医療についても医療計画の指針を策定して都道府県に提示するという方向で、今、議論が進められております。
 ただ、既に医療法あるいは局長通知では、その位置づけがございますが、こちらの資料の一番下、課長通知、こちらで4疾病5事業についての懇切丁寧な指針が示されておりますが、在宅医療でそちらはございませんでしたので、今回は、在宅医療についても同様の通知を出すということを念頭に置いて進めております。
 22ページ目、現状、在宅医療に関する医療計画の状況でございますが、縦軸が都道府県数でございまして、白の棒グラフが何らかの形で記載のある都道府県数、青の部分が数値目標まで踏み込んで計画を立てている都道府県数でございまして、例えば地域連携パスの導入でありますとか、地域医療支援病院の整備といったところでは、約半数の都道府県で数値目標まで踏み込んで計画を立てているという状況でございます。今回の通知等を出すことによって、更にこういった割合を引き上げるということが目的でございます。
 23ページ、第5期介護保険事業計画においては、医療との連携というものを打ち出し、介護側からも医療との連携を大きな課題を持って進めているところでございます。
 続きまして「在宅医療推進の課題への対応の方向性」でございますが、25ページ目「在宅医療を提供する診療所の課題」でございますが、緊急時の入院・入所施設の確保、24時間体制に協力可能な医師の存在、24時間体制の訪問看護の存在といったものが課題として挙げられております。
 26ページ目、在宅医療におる緊急時の対応でございますけれども、一人開業の在宅療養支援診療所の方々へのアンケートでございますが、86%の方が1人の医師で24時間365日対応しておりまして、輪番制でありますとか、ネットワークを利用しているところは少ないというデータが出ております。
 27ページ目「24時間対応のためのネットワークへの関与と看取り数」でございますが、左側の棒グラフで在宅療養支援診療所、一般診療所、それぞれにつきまして、このネットワーク関与あり、なしの割合がそれぞれ54.2%、21.2%でございますが、右側のグラフで、いわゆる年間の看取り数の多いところというのは、やはりこういったネットワークを活用しているという相対的なデータが出ております。
 続きまして「在宅医療推進の課題への対応の方向性」でございますが、こちらも同様のスタディーでございますけれども、介護や看護に関わる他施設とのカンファレンスと看取りでございますが、カンファレンスありといったところの方が、やはり相対的に看取りの割合が高いといったデータが出ております。
 30ページ目「地域医療に関わる職員の配置と看取り数」でございますが、こちら配置しているところがまだ少ないという現状ではありますけれども、配置しているところは、やはり看取りに対して影響を与えているというデータが出ております。
 続きまして31ページ目、予算の資料でございますが、いわゆる先ほど御説明しました、できる限り自宅で療養したいという国民のニーズでありますとか、あるいは施設中心から生活の場での医療介護のサービスの提供、そういった目的のために、今回、24年度の要望として在宅医療介護推進プロジェクトというものを要求しているところでございますが、こちらのプロジェクトは3つの柱がございまして、1つ目の柱が在宅チーム医療を担う人材の育成。
 2つ目の柱が、実施拠点となる基盤の整備。
 3つ目が、個別の疾患等に対応したサービスの充実・支援等ございますが、本日は、この中で囲みのございます、研修と人材育成と在宅医療の拠点についての御説明をしたいと思います。
 32ページ目「多職種協働による在宅チーム医療を担う人材育成事業」でございますが、こちらは、やはり在宅ということになりますと、多職種の連携というものが必須となってきますので、多職種が一堂に会して、同じテーマを検討し合うことによって、そのチームとしてのサービス調整、あるいはチーム力を上げるといった効果をねらい、24年度につきましては、その中の都道府県あるいは市区町村の指導者、リーダーを養成するという屋根瓦式の研修を要求しているところでございます。
 33ページ目「在宅医療連携拠点事業」でございますが、こちら本年度も全国10か所でモデル的に行っておりますが、そちらを廃止して、更に人材育成でありますとか、普及啓発、そういった要素も合わせ要求しているところでございます。
 34ページ目、そのスケールでございますけれども、全国で94か所程度、更に地域特性、連携拠点の主体、対象疾患、そういったユニークなモデルについても取り込んでデータを収集したいと考えております。
 続きまして「災害時における医療機関の対応」でございますが、36ページ目「在宅人工呼吸器管理指導料算定件数の推移」でございますが、在宅での人工呼吸器使用者数は、近年1万人程度というデータが出ております。
 37ページ目、こちら災害医療の在り方に関する検討会の資料の抜粋でございますが、下の方の赤の囲みでございますけれども、都道府県が人工呼吸器等の医療機器を使用しているような患者等を抱える医療機関が災害時における、これらの患者の搬送先について計画を策定しているかどうか確認してはどうかといった議論が進められているところでございます。
 続きまして論点でございますが、まず、在宅医療の拠点となる機関及び在宅医療提供機関に関する論点でございまして、今、厚生労働省の方で考えている在宅医療の拠点となる機関に期待される役割といたしましては、まず、連携拠点機能として、医療・介護関係者間の協議の場の開催でありますとか、多職種連携のための人員配置、人材育成、また、急変時に対応できる在宅医療提供体制の構築として、一人開業医の24時間体制のサポートあるいは災害対応、3つ目の柱として、介護をする家族への支援、こういった役割を期待しているところでございます。
 また、地域のニーズに応じた在宅医療を提供する診療所、病院、薬局、訪問看護ステーションの整備といったものが求められております。
 論点として、こういった拠点として期待される役割を担う診療所、病院を医療法に位置づけてはどうかということ。
 また、診療所や病院や薬局、訪問看護ステーションを医療計画にしっかり位置づけて現状把握等に活用してはどうかと。
 3つ目として、在宅医療を提供する機関の重要性は高まっておりまして、このような機関の支援についてどのように考えるかという点でございます。
 続きまして、医療計画、特に介護との連携に関する論点でございますが、都道府県が医療計画、市区町村が介護保険事業計画を策定しておりますが、これらの計画は必ずしも連動していないという指摘がございます。また、医療計画は、現在、見直しの検討を進めているところでございます。
 3つ目の○でございますが、一方、地域包括ケアの一環として市区町村エリアで協議会を設置している自治体も増えております。都道府県と市区町村の連携が求められております。
 論点としては、医療計画における在宅医療について、4疾病5事業と同様に、達成すべき数値の目標、医療連携に関する事項の記載を医療法で義務づけてはどうか。
 また、都道府県による医療計画策定の際に、介護保険事業計画等を策定する市区町村と情報共有を推進していくべきではないか。
 そして、在宅医療の医療計画における医療圏についてどのように考えていくかという点がございます。
 在宅医療については、以上でございます。
○齋藤部会長 ありがとうございました。医療提供体制の重要な一環である在宅医療について、その現状といいますか、それから問題点、論点の説明をいただきましたけれども、今後ますます量と質を充実していかなければならないわけですが、その点について、御意見をいただきたいと思います。いかがでしょうか。
 どうぞ。
○横倉委員 まず、今日出された資料の在宅診療所で、看取りを行っている資料。
○齋藤部会長 何ページですか。
○横倉委員 6ページ、在宅看取り患者数が1名以上の医療機関が非常に少ないと、受入れの半分に満たないというような御説明でありました。
 実は、地域の実情を見てみますと、最初の看取りまでは、在宅支援診療所では、やられていないというか、亡くなる数日前には、家族の希望で施設の方に入院が多いわけですが、そういうような状況があるんですが、そこら辺の把握はしてあるのかどうか、死亡1週間前は在宅にいたけれども、1週間の間に入院をするというようなバックアップ機能はどうしても要るわけですから、そこら辺の把握をしてほしいという点が1点。
 それと、10ページの有床診療所の地域での役割のところでありますけれども、有床診療所については、私は、今まで2回この部会で発言をさせていただきました。ただいま説明があった在宅医療についての有床診療所の機能ということで、少しお話をさせていただきます。
 1点目は、在宅医療において有床診療所では、やはり患者さんが急変したら入院させるという現状があるということを認識していただきたいということと、在宅見取りでも65%の施設が看取りを行っていると、そして、更に必要に応じて最期は院内で看取ることで患者さんや家族の希望に沿うことができるという機能を地域で持っているということ。
 2点目ですが、資料番号の19ページ、ショートステイのところで、医療機関の利用が非常に少ないという状況が、今、説明があったわけですけれども、有床診療所の介護のショートステイは、現在、限定的な使用にとどまっております。ショートステイを算定した有床診療所は155施設ぐらいでありますけれども、その背景には、ショートステイを利用した場合の算定可能な医療行為が限定的であるということと、届出要件が厳しいというような理由がありまして、ショートステイの利用が少ないという状況にあります。
 しかしながら、有床診療所または中小病院も一緒でありますけれども、地域の医療機関には、症状の悪化に伴い、短期入院として扱っているケースが多く見られているという認識は持っておくべきだろうと思っております。
 その2点について発言をさせていただきます。
○齋藤部会長 事務局、今の点で何か回答することはありますか、なければ、ないでいいですが。
○在宅医療推進室長 まず、前半のご質問について、1週間前バックアップ機能について、現状の把握、データを持っているかという点ですが、それについては、厚生労働省としてはデータがございませんので、ただ、今後、そういった御意見も踏まえて検討してまいりたいと考えております。
○齋藤部会長 どうぞ。
○?智委員 横倉委員と同じページで御意見を申し上げたいと思います。
 まず、6ページ、在宅療養支援診療所の届出数の推移でございますが、今、横倉委員がおっしゃいましたように、半数以下にとどまっている本当の理由というのは、患家、患者の家族の意向等によって、ターミナルの場面におきまして、移動が発生したのではないかという推測も成り立つと思います。ですから、真相がわからないと、単純に少な過ぎるという見解を述べるのは、早急過ぎるのかと、その次のページの関係もそうだと思っております。
 それから、6ページの左下にゴシックで囲っている書き込みがございますが、その中で比較的大事だと思っておりますのは、介護の関係でも言えることでございますけれども、オペレーターの資質の重要性をとらえておく必要があるのではないかと。前回、介護給付費分科会でも意見があったと思いますが、オペレーターがきちんと資質を伴って対応した場合には、もうそれだけで問題が解決してしまうというケースもあるという御意見がございました。私もその通りだと思いました。是非、この辺の御検討、実相が見えるような形で改めてお示しいただきたいと思います。
 それから、10ページ、有床診療所は私たちも非常に大きな関心を持っておりまして、この資料1ページだけで見ても、相当大きな機能を果たしているなという感じがいたします。
 そして、離島であるとか、僻地であるとか、そういったところでは、頼りの綱になっております。こういったことが一目瞭然になっておりますので、是非、この有床診療所の機能の発揮と、更に広範な利用が図られるように願ってやみません。
 同時に、介護施設のところを見ていただきますと、やはりほかのところとは数値が多少落ちておりますけれども、病床利用率が67%にとどまっておりますので、まだまだ隙間がある、活用の余地がある、現場としては受け入れる余地があると見ていいのか、あるいは、もう限界だということなのか数値的にわかれば教えていただきたいと思います。対応できるキャパシティーの問題とアビリティーの問題ということでございます。
 それから、18ページでございます。重症心身障害児の親のサービスニーズ、これは本当に当該の親御さんになった場合には、深刻な問題だろうととらえることができると思います。また、あまり論じられることのない題材であるとも言えるかと思います。
 こうした深刻な状況をとらえまして、厚生労働省単省だけでできるわけではないということは、言うまでもないわけでございますけれども、内閣府等との密な連絡調整を図ると同時に、財源の確保についてどのようにされるおつもりなのか、1点お聞きしたいと思います。
○齋藤部会長 今のことについても、何か回答できることがあったらしてください。
○在宅医療推進室長 最後の質問の財源の確保についてでございますが、本日も31ページにお示ししておりますとおり、在宅関連で厳しい予算、財政状況ではございますけれども、合わせて127億円の要求をしているところでございます。財源の確保につきましては、引き続き頑張っていきたいと考えております。
○齋藤部会長 ほかに、どうぞ。
○加藤委員 在宅医療に関して、恐らくまた高齢者のことだけのお話になってしまうと思われるので、まず、先に、毎回申し訳ございませんが、小児についてもお考えをいただきたいということで、繰り返しお話をさせていただきます。
 いわゆるポスト、NICUとか、ポストPICUに関することでございます。前回述べましたとおり、在宅医療は高齢者、成人のみならず、小児におきましても必須なこととなりつつあります。
 そのために、医師、看護師、歯科医師、薬剤師、MSWなどのチーム医療としての小児在宅医療が望まれるところでございますが、そのおのおのにインセンティブが与えられているか、否かというところが問題ではなかろうかと思っております。
 なぜならば、NICU、PICUに入院した患児の急性期を過ぎました医療的ケアを日常的に必要とする状態が慢性的に持続しているためでございます。
 一方、彼らの、他の、有床診療所を含めて医療機関等へ転院させる可能性は極めて難しい状況にございます。
 したがいまして、必然的に最初に入院いたしました急性期の病院に、長期に入院となるわけでございます。なぜならば、彼らの在宅医療への移行は、転院よりも更に難問のためでございます。
 彼らの退院促進のためには、受入れのための家庭環境の整備、経済的問題への支援、訪問看護ステーション、関連する医療機関、施設との調整、すなわち医療連携など、医学的管理上の解決以外に、在宅医療を担う人的、社会的条件を整えることが必須と考えます。
 このような退院調整が必要な患児に対しましては、私どもは、入院早期から介入を開始いたしまして、最終的に退院にまで導くために、多職種の関与をする継続性のある仕組みが必要であると考えておりまして、実行しております。
 これによりまして、初めて在宅医療の推進が図られまして、結果として、本来は急性期のために使用されるべき高機能の病床が有効的に利用されることとなると考えております。
 したがいまして、このような長期にわたる、退院調整機能、これが効率的に働くように適切な対応をしていただきたいと考えるところでございます。この小児を含めた在宅医療が医療計画に入ったといたしますと、何らかの調整について関与していただけるように強く希望するところでございます。
○齋藤部会長 ほかにいかがでしょうか。
 それでは、まず、日野委員からどうぞ。
○日野委員 15ページ、16ページの訪問看護のことについてですが、自院で展開しておりまして、つくづく思い当たることがここに書かれております。訪問看護のニーズはすごく高くて、患者のニーズもあるし、提供側のニーズも、これから看取る場所がなくなる時代に入っていくので、看取り件数を増やさなければいけないんですけれども、なかなか看取りは進みません。
 1つは、看護師に対する看取りの教育というのが余り行われていないということもあるのでしょうが、16ページに見られますように、病院、診療所は、医療機能を提供しているところは訪問看護ステーションを併設して持っていても、これを手放します。なぜかというと、訪問看護師が辞めてしまうんですね。燃え尽きてしまうんです。訪問看護師は病棟看護師と違って夜勤72時間労働でいいというふうな、ああいう保護はありません。24時間365日オンコール状態です。このストレスは大変なもので、これが耐えられるというのは、最低1訪問看護ステーション当たり、8名か9名の看護師がいて、それで分担して役目を遂行するという体制が必要なんですが、その訪問看護師が減っておりますもので、減りますと、それが保てないということで、病院、診療所が閉めてしまうということになっておることが、これで読み取れます。
 今、法的には2.5で訪問看護ステーションは成り立つんですが、とてもそういう数字では間に合わなくて、これからの在宅に関しましては、在宅が主に、看取り的機能が主役となると思うんですけれども、もっと高い人数で、機能を2つに分けてもいいんですね。看取りができる訪問看護ステーションとできない訪問看護ステーションで報酬に差を付けてもいいと思いますが、必要なのは24時間、365日来てくれる訪問看護師であって、訪問看護師のバックアップがあれば、医師の看取りもできるという環境にあることを御理解していただきたいと思います。
 以上です。
○齋藤部会長 今、訪問看護について出ましたので、関連したことで、どうぞ。
○齋藤(訓)委員 訪問看護につきましては、確かに事業所数も伸びておりませんし、それから、今、御指摘がありましたように、離職率がやはり高いんですね。病院勤務のナースたちについても、ようやく、今、施設の努力で少しずつ離職率は下がってきておりますけれども、訪問看護ステーションの離職率は、病院から比べますと、大体3ポイントから4ポイント上がってまいります。
 というのは、なぜかといいますと、御指摘のように、非常に人員体制が脆弱なところでは、24時間すべて患者さんからの緊急の呼び出しにも対応するために、寝ているときも、お風呂に入っているときもずっと携帯電話が横にあるというような状況で働いております。
 そこで、規模を大きくしていこうということで、いろいろ御提案をしたり、私どもも努力はしておりますけれども、なかなか規模の拡大が進まないという現状がございます。その一因としては、訪問看護は介護保険と医療保険の両方にまたがるサービスですので、その保険の使い分けが非常に難しくて、かなり高い知識が求められていくということもございます。
 ですが、御指摘のように、訪問看護がきちんと整備をされていけば、かなりの方々を御自宅で最期まで支えることはできるだろうと思っております。看取りの教育ということも付加しながら、やはり規模の拡大をして、訪問看護ステーションがきちんと運営できるような方向にもっていかないと、これからの看取りを支えることは、なかなか難しいのではないかと思っているところでございます。
 ですので、最後の論点のところにも若干かかってまいりますけれども、やはり在宅療養を支える拠点を整備していくという方向性は、私も賛同するところでございますが、ただ、これを医療法に位置づけるということになれば、拠点となっている訪問看護ステーションも医療法に位置づけられるのかどうなのか、どういう取扱いになるのかということを少し事務局には確認させていただきたいと思います。
 それから、訪問看護ステーション、あるいは在宅できちんと看取ることができる診療所等々を整備していくということであれば、当然、医療計画等々を策定する際に、自分の地域あるいはエリアで現状がどうなっているのかということを確認しなければいけませんので、この現状把握につきましては、当然やるべきだと思っているところでございます。
 それから、医療計画につきましては、在宅医療の場合は広いエリアではなかなか現状把握が厳しいという状況があると思いますので、できれば市町村単位等でやっていただけないかなと思うところです。
 訪問看護ステーションにつきましては、今、1,800の市町村の約3分の1に訪問看護ステーションがないという実態もございますので、そういった状況から考えれば、少し単位を小さくして在宅療養を支えるための仕組みを医療計画でどう考えるかということは、当然考えられるべきだと思います。
○齋藤部会長 訪問看護について、どうぞ。
○横倉委員 結局、地域の在宅の患者さんをどうケアするかという観点からいくと、訪問看護ステーションだけを取り上げても、また、在宅支援のいろんな診療所、病院だけを取り上げても、これは無理なんですね。そこの連携をいかにしていくかということ。幾ら大規模のステーションをつくっても、そこにバックアップする医療機関がないと、やはり動かないということでありますから、先ほどからいろいろ話になっているコーディネート機能をどうするかということと、そのコーディネートできる人をしっかり養成していくということは非常に重要だと思いますので、そういう単独の、勿論いろんな施設の議論も必要でありますけれども、やはり地域全体でどうコーディネートするかという観点を是非お願いしたいと思っています。
○齋藤部会長 今の点で、34ページに、在宅医療連携拠点事業の展開ということで、いろんなモデルが出ていますね。地域による特性とか、あるいはどこが主体となってやるかという、今の在宅医療支援病院モデルとか診療所モデルとか、医師会指導モデルとか、あるいは病気によって、がんとかというのに出ていますけれども、こういうのを上手に組み合わせて、それぞれの地域に合ったものを選択してやっていくことでしょうか。
 どうぞ。
○齋藤(訓)委員 それと、いわゆる在宅領域で働くナースたちをどう確保するかというのは、すごく大きな問題だと思うんですね。
 今の状況は、結局、希望者を募る、事業者の経営努力に頼るという状況でございますけれども、これから先、こういう事業者経営の努力ということにずっと頼っていくのかということだと思うんですね。在宅領域で働くナースたちの確保をどうするのかということについて、少し抜本的な策を練らないといけないと思います。訪問看護ステーションや在宅領域で働くナースを増やしていきたいというのは、どの医療機関だったり、診療所も同じだと思うんです。ただ、実際に十分な人員がいるのかとなると、なかなか難しいということがありますので、どうやってここの部分の人材を確保するのかということにつきましては、別途検討するか、何か国で施策を実施するのかということについては、検討の余地があるんではないかと思います。
○齋藤部会長 訪問看護関係ですか、どうぞ。
○大西委員 訪問看護関係で15ページの資料で、前にもお話ししたんですけれども、非常に利用実態においてばらつきが大きいと、都道府県ごとにですね、本市が所在します香川県が最低ということになっておりまして、一番利用が多い長野県との間では4倍もの開きがあるということですね。
 これは、何だろうということで、私はずっといろいろ聞いたりなんかしているんですけれども、確かに非常に狭い地域の中で、病院の数が非常に多くて充実しておるということで、なかなか在宅医療というものを利用するという習慣がないというところもあろうかと思うんですが、ただ、在宅医療の支援のための病院でありますとか、診療所でありますとか、あるいは看護ステーション自体の数はある程度あるんですね。
 そうしますと、やはり最後は住民意識、ニーズみたいなところもあるのかなと思います。1つお聞きしたいんですけれども、まず、最初の取っかかりのところで、要は終末期に自宅で迎えたいという方々が6割いるということで全国の数字としては出ているんですけれども、この辺の住民意識、ニーズなんかに都道府県ごと、あるいは地域ごとのばらつきというのは、あるのか、ないのか、その辺を教えていただきたい。どちらが先か、意識が先なのか、医療施設の状況に応じて意識がつくられているのか、両方あるのかと思っておりますけれども、これだけばらつきが大きいようだと、在宅医療を充実しましょうといっても、各都道府県ごとで、取組みによっては、かなり大きな差異が出てくるし、出てこざるを得ないと思うんです。
 その辺で、特に22ページにございますけれども、今後、在宅医療をきちんと医療計画の中に位置づけて、それぞれの施策について具体的な数値目標等もきちんと置いた上で、都道府県が責任を持ってつくるということは非常に重要な観点だと思います。
 したがいまして、都道府県には、自らの現状なんかをきちんと分析していただいた上で、あるべき在宅医療の形というのを示していただいて、その上で、数値目標等を置いて、それを推進していく。それを推進していくのに、今回の報酬改定についてもきちんと応援するような仕組みといいますか、後押しするような内容となっていくということをお願いしたいと思っております。
○齋藤部会長 樋口委員、どうぞ。
○樋口委員 今日の最初のテーマが在宅医療ということで、3つしゃべろうと思っているんですけれども、その前に、いろいろな資料で、あるいは御発言でいろいろ御教授願っていてありがたいことだと思っておりますけれども、前の回で、例えば診療報酬の改定というのが喫緊の課題になっていて、それが介護報酬と診療報酬と両方がたまたま重なる時期であると。
 こういう時期には、私ではなくて、ほかの方の意見だったと思いますが、ここは医療部会であると、しかし、同じときであれば、医療と介護と一緒に何かやるようなことがあってもいいんではないかという話がありましたね。それと同じようなことを、さっきの横倉先生の、そういうことまでは言っていないのかもしれませんけれども、コーディネーションという話なんですが、今日の、例えば39、40ページのところに論点がまとめてあって、40ページのところに、結局、医療計画と介護保険事業計画が必ずしも連動していない。
 しかも、主体が片方は、私なんかはよく知らなかったけれども、片方は都道府県で、片方は市町村だというわけですね。それをまた全部引っくり返すこともできないだろうけれども、今回の予算の要望のところでは、33ページへ戻っていくと、在宅医療連携拠点事業というのが、どうも1つの目玉になっているらしい。それで、きれいな絵が描いてありますね。ここのところの真ん中辺のところに、地域の在宅医療チームと書いてあって、しかし、介護士もケアマネージャーも入っているわけです。だから、私は余り言葉遣いがどうのこうのということはないんですけれども、その前のページでは、在宅医療、介護推進プロジェクトと書いてあるんだったら、在宅医療、介護連携拠点というのをまず、結局、言葉ではないんですけれどもね。
 それから、今日のようなテーマについては、在宅、それを医療と呼んでも、在宅医療、介護と呼んでも、加藤先生もおっしゃるように、経済的問題も含めてというんだったら、とにかくその両方の関係者が集まるような、それで、33ページの図を巡って議論するような場というのが、こういう場ではなくて、もう既にどこかに検討なり何であれ、あるんですよと、在宅医療の検討会だってあったはずですから、そういうところで十分にやられているというんならいいんですけれども、コーディネーションということを本当に考えるんなら、やはりそういうことをもう少し、ここは医療部会だからというような話にどうしてもなりやすいのでというのが、ちょっとお聞きしていて、これはコメントというか感想というか。
 2つ目は、これは、ここで医療計画を在宅医療についても推進していこうという状況のお話で、例えばそういうことに乗っての発言だと、自分の発言を持っているんですけれども、9ページのところに、あるいはほかのところもそうなんですが、各都道府県のばらつきという話が、今、大西市長さんからも出ていて、全国平均とかいうので、こうやって並べますね、これはやはりマジックですね、だって平均なんか取ると、絶対に大体半数は平均以下なんですよ、あなた劣等だよと言われているだけの話で、何だか嫌な感じだけが残る。
 しかし、本当に大事なのは、例えば在宅療養支援診療所数は、人口10万人当たり日本の国力としては、今の現状としては、この程度はほしいねと。その線の方があって、それがこれよりずっと上だったらどこもだめですねという話になるんだし、今の程度は、もっと下なんですというんだったら、それで安心してはだめなんでしょうけれども、平均のところで、こういうのはよくあるマジックで何の意味もないんです。
 だから、そういうことではなくて、やはり指標をつくって、それをまず都道府県で計画を、それぞれの地域の実情もあるだろうからやらせていこうと、やってもらおうと、やらせていこうというのはいかぬな、私もどうしてこういう上から目線になるのかわからないけれども、全然下の人間なのに、今のは全くの間違いで、やっていただこうという、そういう話だというふうに理解をしました。そう思って確認をしてくれればいい。
 3つ目は、小さな話でもあるんですけれども、在宅で看取りという話のときに、小さな話なようでいて、個人的には随分大きいのは、私の身の回りでも、これはお医者さんが誤解しているということになっているんですけれども、在宅で亡くなってしまうと、死亡診断書を出せないというふうに考えているお医者さんがまだいて、そうすると、やはり警察官が寄ってくるんですね。検死で、だから、そういうような状態では、それ以外に、最後のところでは、どこか病院にという話は絶対、別の要素としてあると思うんですけれども、こういう要素も何か阻害要因というか、こんなことになるんだったらというのもあるので、その点もお医者さんの間で誤解がないように、ちゃんと普通に真っ当に、畳の上で亡くなった場合には、ちゃんとすぐ死亡診断書を書いてくれるという話をしてくださらないと、遺族はただ嫌な思いだけが残る。それで、行政警察と司法警察の区別は普通の人間にはできませんから、そういうのは法律家だけですか、警察官も一種行政警察でやってきているだけなんですけれども、しかし、警察に疑われているのかと思うんですね、みんな、何だという感じが、やはりどうしてもするので、そういう点も小さくはなくて、かえってそういう点もあるかなということを一言申し上げます。
○齋藤部会長 ほかにいかがでしょうか。
 それでは、尾形委員、どうぞ。
○尾形委員 いただいた資料について2点コメントしたいと思います。
 1点目は、今、お話に出ていた33ページ、34ページの在宅医療連携拠点あるいは在宅医療介護でもいいんですが、連携拠点事業についてですけれども、こういうグットプラクティスというのか、先進的なモデルを全国で発掘して、情報提供するというのは、大変私は有意義だと思います。是非、これは予算を獲得していただきたいと思いますが、このモデルを整理、分析をするというふうに書いてあるので、その際には、本当にシームレスなケアが実施されているのかどうか、あるいは先ほどから出ていることとも関連しますけれども、だれが、あるいはどこがと言った方がいいかもしれませんが、その責任を持って患者さんあるいはサービスの受け手のエピソード全体をちゃんとウオッチしているかどうかというところを、評価をしていただきたいというふうに思います。それが1点目です。
 それから、2点目は、論点のところですが、40ページですが、論点の一番下から3つ目のところで、さっきから出ていますが、医療計画で4疾病5事業と同様に数値目標を定めていくということですが、これ自体は、私は賛成というか、結構なことだと思うんですけれども、併せて、医療計画ではなかなか目標にはしにくい、例えばさっきから出ていますような、介護保険サイドのいろいろなデータ等があると思います。例えば居住系サービスの整備状況とか、そういった指標は、なかなかこの医療計画での目標値とはしにくいかもしれませんが、もう少し柔軟な形で、例えば参考数値という形でもいいんですが、狭い意味での医療ではないですけれども、在宅という意味では、密接に関連する領域のデータというのは、やはり記載をしていただきたいというふうに思います。
 以上、2点です。
○齋藤部会長 今、論点のお話が出ましたけれども、先ほども看護ステーションが医療法に位置づけられるかというようなことが出ました。
 それで、できれば、39ページ、40ページの論点と関連しつつ議論を進めれば、少し進むんではないかと思いますが、まず、今の尾形委員の言われた、40ページの一番上の医療法上で記載を、数値目標を入れて義務づけるかどうかについていかがでしょうか。これをやると、ちょっと硬直化し過ぎるとか、現実的ではないとか、そういう御意見がございましたら、どうぞ。
○西澤委員 今、在宅医療とか、看取り、非常に大事なことなので、これはやはり国が中心となって推進していくのは当たり前います。ただ、医療法で数値を書くとか、目標を書くというのは、実は、今、介護保険も、医療計画もそうですが、形だけ整えればいいということで、例えば私も県、あるいは市のそういう会議に出ていますが、例えばそういう何々サービスにおいて数値目標として、何々が何件、例えば病院を何件つくるとか、それからそこでの利用率はどうかということで、その数字で判断するんですね。それは全く実態と懸け離れることが非常に多いんですね。そういうことを、私たち現場で非常に感じますので、何らかの大きな目標は大事ですが、より大事なのは、現場の実態だということ、そのことをきちんと理解してやってもらいたい。ですから、医療法上での何らかのことをするということに関しては反対しないんですが、その方法論については、もっといろいろな調査あるいは現場の意見を聞いてやってもらいたいと思います。
 とりあえず、今の件の意見ですが、それに関係しまして、行政というか、都道府県とか市でもそうですが、医療と介護が縦割りですね、行政が縦割りなんですね。県の中においても医療を担当する部と、それから介護の部局は違って、それぞれでは一生懸命頑張っているんですけれども、その中でも連携は取れていないということで、ここでは都道府県と市町村と書いていますが、都道府県の内部での連携も取れていない、市町村の内部でも取れていないという事が現状ですので、その辺はしっかりやってもらいたいと思っています。
 以上です。
○齋藤部会長 今のは40ページの論点の2点目ですね。情報供給を推進すべきだと。いかがでしょうか。どうぞ。
○相澤委員 在宅の問題は、やはり私は生活の支援というものと、それから医療を提供するという、この両方は切っても切り離せないものだと思うんですね。そして、今、問題が指摘されているように、片方は介護保険、片方は医療保険、そして、ここは市町村、それでここは国の保険でやると、そういう非常に複雑でごちゃごちゃになっていまして、現場で働いている者は、それをどういう具合に理解して、どう活用するのかさえ物すごく大変なんです。
 ですから、これは、1つ先ほどからずっと出ているように、介護と医療というのが一体になって、やはりサービスを提供していく。それで、そこの手当をどうしていくかということに関しても一体のものとしてやっていかないと、これはなかなかうまくいかなくて、これは医療、これは介護という具合には絶対に切り離せません。
 例えばの話をしますと、リハビリを訪問で提供しようと思いますと、介護保険を使っている方は、医療保険のリハビリは一切認められないんですね。ですから、1か月に1回病院に来て、詳細な能力のチェックをしようと思っても、それは保険で認められませんので、すべてサービスでやらざるを得ないということが起こってきます。ですから、これは一体のものとして是非議論をしてほしいという具合に思っているところです。
 もう一つは、先ほどからいろいろ話題がありますけれども、私は在宅で見られるかどうかというのは、家族によって決まってきてしまいます。急性期の病院が返そうと思っても家族がだめだと言ったら、それを乗り越えて返すことはできないんですね。そういう意味において、私は、地域ごとにそこのありようというのは、かなり違うと思うんで、全国均一でずばっとこれでやりなさいという方法論は、何か国民のためにもならないし、医療、介護も疲弊してしまうと思います。ですから、もしやるんだったら、こういう地域にはこんなモデル、こういう地域にはこういうモデルはどうでしょうかというような提案の仕方の方が、より国民が幸せになるんじゃないかなという感じがします。
 以上です。
○齋藤部会長 ちょっと事務局に確認したいんですけれども、39ページの論点の一番上の在宅医療の拠点の診療所あるいは病院を医療法上に位置づけてはどうかという論点なんですが、これについて、何か説明はありますか。要するに、医療法上に位置づけると、どういうメリットがあり、どういうデメリットがあり、それによって本当に推進できるのかどうかという。
○在宅医療推進室長 こういった診療所、病院を医療法に位置づける目的でございますけれども、医療法に位置づけることによって、都道府県知事の承認による名称独占になりますので、都道府県がその地域において、いわゆる連携拠点、その機能を託す診療所や病院がどこにあるか、どの程度あるかというのを明確化することができると。
 また、当然、それに伴って申請や実績報告を提出いたしますので、当該医療機関のみならず、地域の在宅にかかる人材でありますとか、連携上の課題等の状況把握ができる、こういった効果をねらっております。
○齋藤部会長 どうぞ。
○横倉委員 結局、名称独占だということですね。実は地域医療支援病院のときも、初め名称独占だったんですよ。それが、経済的誘導で、今、地域に入って混乱の原因になっている。先ほどから医療と介護の連携の話ですが、実は、介護保険を導入するとき、この話は、随分やられましたね。それが、この十数年経つ間に、また、ばらばらになってきていると、これはやはり行政的にももう少し医療と介護というものは連携していかなければいけないという意識をもっと強く持っていただきたいし、その方向でやはりいろんな施設体系の検討もやっていただかなければいけないと思います。
 また、在宅医療サービスを提供する機関というのは、結局、どういうような施設を考えているのかということなんですが、今、いろいろ資料に出てきました在宅支援診療所や在宅支援病院というものを考えているのかどうかということですね。それと訪問看護ステーションも含めてどういうふうに位置づけるかという問題。
 それと、この中に在宅医療サービスを提供する機関というニュアンスの、地域の関係者との協議会の設置などが要件になっていまして、協議会、今、各地域ではいろんな協議会があります。その中で、介護関係と医療関係が連携して協議をする場が、初めはあったのが、だんだん個別に動き出している、それが少し混乱の原因になっているので、やはり特定の機関だけのネットワークではだめなんですよ。やはり地域で医療を提供している、もしくは介護を提供しているすべての機関が加入するような共有の場を是非、地域でつくるという方向だけは明確にしていただきたいと思っております。
○齋藤部会長 山本委員、簡潔にお願いします。
○山本委員 資料をずっと拝見していまして、また薬剤師、薬局、の話かと言われてしまうんですが、横倉先生のお話の中に、病院、診療所、訪問看護ステーションが出てきても薬局がなくなってしまいます。改めて申し上げますけれども、薬剤師なり薬局に対する期待は、大きいものだろうと思います。
 しかしながら、国の示す医療計画から落ちますと、形すらできてきません。是非、実際に県に示すときには、明確に薬局、薬剤師のありようを位置づけて頂きたい。その上で、今、論点になっています、39、40ページの部分を見ると、医療を提供する機会は病院、診療所、薬局と並んでいるのですか。論点になると、役割を担うのは診療所と病院だけになっています。
 医療機関という整理なのか、それとも在宅に必要な医療を提供する機関なのか、医療提供ならば当然薬局も位置づけられてしかるべきだと思います。薬局はその機能も含めて医療提供施設ですから、医療の議論をするときに、あなた方は医療提供施設だけれども、実際は小売業ですねという整理ではなく、医療を提供する場所として、明確に位置づけていただきたいと思います。
 なぜかと申しますと、医療提供施設あるいは医療機関の中で、唯一私どもは流通機能を持っています。物をどう提供するか、流通させていくか、これは薬局しかできない仕事です。
 もう一点は、たとえ薬剤師が参加できましても、薬局という施設がないと、薬剤師としての仕事ができません。したがって、薬局の明確な位置づけがないと、薬剤師はどんなに働きたくても、先に進みたくても仕事ができないので、薬局を単に計画の中で並べるというわけではなく、法の中に在宅医療を提供する機関の1つなんだという位置づけを是非お願いしたいと思います。
○齋藤部会長 どうぞ。
○田中部会長代理 医療計画あるいは医療法の中に在宅医療を入れることには賛成です。急性期医療だと、急性期医療の病床数が、それすなわち急性期医療機能ですね。ところが、在宅医療は個別に診療所が幾つか、薬局が幾つとか、訪問看護ステーションが幾つとか書いても、それは機能を果たしたことにはなりません。さっきどなたかも言われたように、それらが連携しているかどうか、更に介護事業所とも連携しているかどうかこそが在宅医療の機能です。そこは急性期医療と違うと思います。
 したがって、施設を並べることが目的ではなくて、在宅医療の機能を果たしているかどうかが記載されるべきです。
 そのときに、在宅医療は、皆さん方よくおわかりのとおり、看取りの話と、長期にわたる、2年、3年にわたる要介護者の在宅生活の支援の意味の在宅医療と、それからさっき加藤先生の言われたような急性期医療から早く在宅に戻す、そこで在宅医療ですね。急性期医療の中に閉じ込めずに、いつまでもNICUではなくて、在宅に戻すときの支援と3つ全然違うものが一緒に在宅医療と語られていますが、それぞれの機能にとって重要なのは、とりわけ、連結機能、コーディネート機能だと思います。この町には診療所がたくさんあるけれども、訪問看護ステーションはゼロですでは、実は診療所の数を書いた意味が何もないので、連携機能を中心に書いていく。しかも、在宅医療の機能別に考える視点で、すぐはできないと思うのです。これから努力していくことが必要だと思います。
○齋藤部会長 では、最後にどうぞ。
○近藤委員 資料の21ページのところに、医療計画の基本方針等についてという記載があります。これは、今までの医療部会の議論の中で、私は在宅歯科医療も含めた在宅医療という発言をさせていただきましたが、その推進には、医療計画の4疾病5事業の5事業に在宅医療の推進をプラスするべきではないかという話をしてまいりました。ただ、在宅医療については、既に医療計画上に位置づけられている。すなわち、上位法の中で決まっているので、5事業にプラスすることにはなじまないというお話でした。
 近年、歯科の方では、食べることで低栄養状態を脱出する、身体状況が劇的に改善するという多くのエビデンスが出ております。そういうことも含めて、先ほどの急性期から在宅医療というようなところで、歯科医師あるいは歯科衛生士の果たす役割というのを、今までお話させていただきました。
 資料の31ページ、これは今回の在宅医療・介護推進プロジェクトの要望枠という予算の問題でありますが、在宅チーム医療を担う人材と実施拠点という2つが書かれております。
 32ページの在宅チーム医療を担う人材育成事業のところ、下の右側の枠のところに「地域リーダー研修」が記載され、「地域のリーダーを養成する」という記述があります。その中に、「医師・歯科医師」と記載がありますが、実際に在宅の中で、特に口腔ケア等の問題では、歯科衛生士が大きな役割を果たしています。もちろんこれは歯科医師の指示の下に行うわけです。ここの職種の中には歯科衛生士は記載されておりませんが、歯科衛生士は当然この中に含まれているという認識でよろしいのかどうか、1つ伺いたいと思います。
 それから、33ページ、34ページには、在宅医療の拠点、多職種の連携等が記載されています。拠点診療所には当然、歯科診療所が含まれていると我々は解釈しているわけですが、これも診療所として歯科は含まれているのか、これも1つ伺いたいと思っております。
 それから、この拠点診療所に歯科が含まれているのであるとすれば、歯科診療所が選定されるような内容も記載していただく必要がある。
○齋藤部会長 なるべく簡潔にお願いします。
○近藤委員 例えば条件として看取り数等が記載されてしまいますと、歯科診療所が関与する可能性はほぼゼロに等しくなってしまいますので、是非、配慮をよろしくお願いしたいと思います。
 もう一点は、在宅医療の拠点となる診療所は、常に多職種との連携が重要になりますので、その位置づけについても歯科との連携がスムーズに進むよう配慮をお願いしたいと思います。
 先ほどの2点について、事務局に回答をお伺いしたいと思います。
○在宅医療推進室長 まず、歯科診療所というのは、医療法に位置づける、この診療所の中に含まれるかという御質問ですけれども、この機関の本質、特性といたしまして、その医療機関自身が在宅医療の提供の担い手であるという側面と、また、こちらの論点のところでお示ししております、各種連携機能、こういったものを担えるか、こういう2つの側面があるわけですけれども、そういった観点で、検討を進める必要があるということです。現時点では、この診療所というのは、医科と歯科で分けているものではございませんけれども、いずれにしても、連携拠点にふさわしい機能を有するかどうか、そういった点で、今後、更に検討を進めていきたいというふうに考えております。
 あと、こちらの研修の対象として歯科衛生士は含まれるのかどうなのかという点については、やはり在宅医療、多職種連携の担い手というところが、一応、念頭にありまして、その具体的な職種については、今後、更に詰めていきたいと考えております。
○齋藤部会長 どうぞ。
○近藤委員 先ほどの拠点診療所の問題については、医療法上の位置づけということになると、医科、歯科の診療所で区別はなく、「診療所」という枠組みになっていると思いますので、それを含めてご検討をよろしくお願い申し上げます。要望させていただきます。
○齋藤部会長 最後に水田委員、どうぞ。
○水田委員 ちょっと厚労省の方にお聞きしたいんですけれども、小児の在宅医療につきましては、小児医療が、今、何か問題があるたびに、たらい回しされたとか、そういうことになると、ばっと小児のNICUが足りないと、ぱっぱとなるんですけれども、そういうことに関しまして、何か別な委員会があるのかどうか、そこで在宅のこととかまで含めて審議されているのかどうかということをお聞きしたいことと、いつもここで小児に関すると、加藤先生が何か一言言われても、それで終わってしまうんですね。ですから、やはり小児在宅のことも考えるのなら、ここでも問題にするのなら、もう少しデータをきちんと出していただいて、今日はちょっと何か出ているようですけれども、親の何とかという前に、一体どこの県で、県ごとにどういうふうなものが行われているのか、どこまで進んでいるのかと。
 それから、NICUだけでずっと長くいて、足りない、足りないという前に、先ほどコーディネーターの必要とか、そういうこともございましたので、そこのところのデータをもうちょっと取っていただくかどうかして、ここでも広げていただいて、小児のことも独立してちゃんとしないと、何かやっているよというだけの記録しか残らないような気がしますので、よろしくお願いします。
○齋藤部会長 それでは、まだまだ御意見もあると思いますけれども、引き続き、次は、地域医療支援センターについて御意見を伺いたいと思います。
 事務局から説明をお願いします。
○医師確保等地域医療対策室長 医政局指導課の石川でございます。よろしくお願いいたします。
 それでは、資料1の41ページから地域医療支援センターについて御説明申し上げます。
 資料の42ページ、43ページは、昨年11月の医療部会でも御紹介させていただいたものとほぼ同様でございます。
 まず、医師の地域偏在対策、医師確保対策につきましては、前回の医療法改正時に、いわゆる医療対策協議会を都道府県に設置し、取り組むこととされております。今年度は、新たに予算事業といたしまして、地域医療支援センターを設置し、医療対策協議会で検討された方向性に沿って、実際に医師の偏在解消に取り組むコントロールタワーとして、専任のスタッフを配置し、まさに実働部隊として取り組んでいただくこととしております。
 センターの目的、また、イメージは、この資料のとおりでございます。後ほど今年度の事例につきまして御紹介させていただきますけれども、設置場所といたしましては、都道府県庁または大学病院の中、都道府県立病院の中といったことを想定しております。
 絵の中では、大学が外に出ておりますけれども、実際の幾つかの県におきましては、大学の中に設置されている事例もございます。
 また、センター本体を県庁に置いて、大学あるいは県立病院に分室を置いているといった事例もございます。
 次に、43ページでございます。こちらはセンターで取り組んでいただいております主な業務を記載させていただいております。
 44ページ、45ページに実際の事例を記載させていただいておりますので、そちらをごらんいただければと思います。
 まず、資料44ページ、青森県の具体的な取組みでございます。青森県は県庁に設置されており、現在、県内医療機関への勤務予定のある医師8名が登録をされており、7名は実際に臨床研修を実施しております。
 また、1名の県内出身のドクターの方が実際にむつ総合病院に就職されました。
 岩手県でございます。こちらも県庁に設置されておりまして、今回、ホームページを通じて募集したところ、県外から14名の医師が実際に県内の医療機関へ就職されております。
 長野県でございますが、こちらは、13名の方が求職登録をされて、実際、4名の方が県内の公立病院、公的病院、また民間病院に就職されております。
 岐阜県です。岐阜県は岐阜大学の中に設置されております。初期研修を終了したドクターを対象に、御本人の希望に基づいてキャリアパスを形成し、3名の方が、実際に県内の医療機関において後期研修を行っています。
 次に、静岡県でございますが、こちらは専門医の研修ネットワークプログラムを策定されておりまして、現在、3名の方が実際に県立病院で勤務中でございます。
 45ページでございます。京都府は、まだ現在、内科及び外科のキャリアパスモデルを作成されたところで、これから希望者を募集していく予定ということでございます。
 島根県は、大学内に設置されておりまして、現在、キャリア形成プログラム、こちらについて数名の医師と参加についての折衝中ということでございます。
 高知県ですが、こちらも高知大学の中に設置されております。ホームページで求人情報を提供したことによって、3名の医師の方から、現在、応募があるということでございます。
 また、指導医の資格取得の支援ですとか、専門医資格のための費用の助成といったことを実施されております。
 宮崎県ですが、こちらは県庁に設置されておりまして、こちらは、自治医大の大学生と合同で、臨床研修ガイダンスを実施したり、あとは県内外での臨床研修病院の説明会を実施されているということでございます。
 46ページですが、こちらは医療対策協議会と地域医療支援センターの関係についてのイメージ図でございます。
 医療対策協議会は、先ほども申し上げましたとおり、前回の改正時に、医療計画上救急、災害、へき地、周産期、小児といった5事業に主に従事する医療従事者の確保を始めとして、都道府県において必要とされる医療の確保に関する方針を定めるため、医療法に位置づけられております。
 今回、地域医療支援センターは、こちらの医療対策協議会で出された方針を踏まえて、実際に地域の医師不足病院の医師確保を支援する、まさに実働部隊としての活動をしていただいております。
 こうした2つの取組みを通じまして、都道府県が責任を持って、喫緊の課題である医師の地域偏在解消に取り組んでいただくこととなります。
 最後に47ページ、論点でございます。こちら、先ほどから申し上げておりますが、医療法に定められております医療対策協議会においてとりまとめられた医師確保の方針に沿った実際の施策を都道府県において推進する実施主体として新たに地域医療支援センターを医療法に位置づけることについてどのように考えるか。
 また、法的な位置づけによって期待される効果といたしましては、1点目、この支援センターによる取組みを医療計画の中にも位置づけ、各都道府県が責任を持って医師の地域偏在の解消に取り組むための体制が整えられる。
 2点目、複数の地域医療支援センター間で広域的なネットワークを形成することで、より効果的な事業を展開していくことが可能となる。こういったことにより、医師不足対策の着実な推進が期待できると考えております。
 事務局からは、以上でございます。
○齋藤部会長 ありがとうございました。それでは、今の主に論点に沿って御意見を伺いたいと思います。いかがでしょうか。
○永井委員 ちょっとお聞きしたいのですが、これはどの程度の規模で、それから強制的に行うのかどうか、規模と強制かどうか、あるいは任意で数十人規模の話なのか、教えてください。
○医師確保等地域医療対策室長 センター自身は、42ページの上の囲み、センターの目的と体制というところに書いてございます。人員体制といたしましては、専任の医師2名と専従事務職員3名といったことで考えておりまして、登録される医師といいますのは、地域枠のドクター、右の下に緑色の囲みのグラフがありますけれども、今後は、こういったドクターのキャリアパス形成といいますか、地域での育成をやっていこうと考えております。
 地域枠の医師全員を強制的にセンターに登録をしていただくということは考えておりません。
○邉見委員 非常に水を差すような意見で申し訳ないんですけれども、そろそろ都道府県とかに丸投げでなく、国が直接関与しないといけないのではないかというのが、我々地方自治体、自治体病院協議会あるいは病院を開設している都道府県知事、市町村長の大きな意見となってまいりました。
 というのは、今まで地域医療協議会とか、あるいは地方の医師会等がいろいろ御助力いただきまして、女性ドクターバンクとか、いろんなことをやってまいりましたけれども、この10年間、ほとんど医師の地域偏在、診療科の医師偏在は解決していないんですね。だから、何か今、永井委員もおっしゃられたように、強制的と言ったらあれですけれども、何か少しマッチング的な強制というのを国で考えないと、これもまたやったけれどもというふうなことになってしまうような感じが、私は、今までの10年間の歴史を見ますと、そういうふうな感じがいたします。
 以上です。
○齋藤部会長 そうすると、やはり医療法みたいな法律の中のどこかに書き込まなければいけないということですね。
○邉見委員 そこまで行くと、またいろいろ反対意見とか、職業選択の自由とか、前からの議論の蒸し返しになりますけれども、何かボランティアマインドに頼るだけではなく、少し色を付けていただきたいと思います。
○永井委員 やはりこの問題の背景をもっと分析して、国レベルあるいは医療界全体として考えないといけないと思います。
 この配置の問題というのは、当然、片方に若い人たちの専門医志向の問題があるわけです。けれども、若い人が専門医を目指すというのは、これはある程度やむを得ないところもありますし、GPといっても、これも一種の専門医だろうと思うわけです。
 また、今の日本の医療の状況では、専門医をたくさん集めないと高度な医療が成り立たないという事情もあります。実際、日本の専門医の数は、欧米に比べて人口当たりでは非常に多いわけです。そういう人たちが生涯ずっと専門医かというと、必ずしもそうでもない。ここをやはり根本から考えないといけませんし、そもそも今の専門医も十分な教育がされているのかとか、どの程度の人数が必要かとか、それから、どこで養成するかということも考えないといけないわけです。
 そうすると、この着任可能な環境づくりという中に、場合によっては、地域ごとに専門医を養成するような一定の数、そういうことまで含めた体制をつくるということと、それから、若い人たちを専門医と称してたくさんかき集めないとできないような高度医療ということもその体制づくり、支援体制も考えないといけない、いろんな問題を含めて国レベルで考えるべきだろうと思います。
○中川委員 この医師偏在の解消の問題は、今、文科省の医学部の入学定員の在り方の検討会で、精力的に議論しているわけですけれども、まず、44、45を見ますと、事務局どうですか、地域医療支援センター先行実施県における主な取組みと、私は、44ページ、45ページは、ほとんど効果がなかったというふうに読めるんですけれども、ただの自己満足でないですか。
 それで、日本医師会は、2月に医師養成の在り方に関する日本医師会の提案の第2版を出しましたが、まず、ここで参考になるのは、44ページの青森県の事例、やはり臨床研修をした県に残るということが非常に多いんですよ。
 それで、我々が提案しているのは、臨床研修予定者数と全国の受入れ募集定員数をほぼ一致させること、そこで1つの偏在解消策につながるんだろうと思っています。
 次回でも機会があったら提案を改めて説明させていただきたいと思うんですが、是非、派遣する医師もいない支援センターが機能するかどうかと、まず、そこから考えてみてください。これは本当に自己満足だというふうに思いませんか、皆さん、是非その辺のことを根本的なことから議論をしてほしいと思います。
○齋藤部会長 今、ちょっと臨床研修ということが出ましたけれども、医事課長、何か募集定員と予定者数をそろえろという話ですが、いかがですか。
○医事課長 研修医の定員につきましては、前回見直しをいたしましたときに、都道府県別に上限を設けております。大学の入学定員、卒業の人数と研修医の数を合わせるというお話については、また、具体的にお話を伺えればと思いますけれども、人口が多くて大学が少ないようなところもありますので、そういったことも含めて御議論をいただければと思っております。
 もう一つ、専門医のお話が出ましたけれども、専門医のことにつきましては、前回のこの部会でもお話をいたしましたように、先々週から別途検討会を設けまして、今、お話のあった専門医の数のこと、あるいはどういうふうな養成をすべきなのか、こういったことも論点として挙がっておりますので、おおむね、少し時間はかかりますけれども、来年度中ぐらいをめどに、意見のとりまとめを行いたいということで進めております。
○西澤委員 今、医師不足等々言われている中で、この支援センターというようなものをつくるということはいいですが、やはり内容について、まだまだ議論する必要があると思っています。
 このようなことは、どこでもやっていますが、一番大事なのは、医師不足をどうするかで、やはり医師数が足りないから、来てくれという病院はたくさんあっても、出せるところは少ないんですね。その少ない人数をどう割り振りするかということで、みんな悩んでいるので、もっと根本的なものを変えなければならないと思っております。
 私がよく主張しているのは、医療圏ごとに、その医療圏でのニーズと、それに対する供給できる医師の数が、どれぐらい差異があるのか、更に、それをできれば診療科ごとに分けて、地域の医療計画の下で、例えば供給はこれだけの医師しかいないといった場合に、できるだけ医師密度の薄いところに優先的に出すとか、そのようなシステムを考えればいいのではないかと。そういうことを踏まえて、もっときめ細かい議論を、こういうところでやっていただきたいと思います。
 それから、どうしても、今もそうですが、医師の不足の病院調査というと、全部公立病院が対象なんですね。だから、地方の病院に出すといっても、地方の町立病院、国保病院レベルですね。民間病院は、その枠の外なんです。医療を提供している、地域医療を守っているのは、公も私も関係なく両方です。ですから、その辺りは公私の差別をしていただきたくないと思っています。
 今回の災害においても、大学の先生方とか、多くの医療機関から医師を出していただいたんですが、どうも大学病院から派遣の場合に医師が足りない、やはり中小の町立病院までであって、民間病院は足りないのに、全く御用聞きにも来てもらえなかったという状況が起きています。そういうことは、やはり変えていただきたい、公私の有無をなくしていただきたいと思っています。
 私たち民間病院も、ただ民間のことだけを言っているのではなくて、私たちも何とかしなければならないということで、以前もこの医療部会で、一昨年ぐらいですか、言ったことがありますが、北海道では、北海道病院協会で、医師の派遣事業をやっております。
 これは、どういうシステムかというと、北海道という枠の中で、札幌とか都会には医師がある程度いるけれども、へき地にいないということで、何とか応援できないかということで、常勤ではないが、例えば学会に行くときの留守番とか、土日とかということで、行っていいという医師と、それから来てほしいという医療機関の、調整をやっております。そういうところに、今、札幌の民間病院でもある程度人員が多いところとか、診療所の先生でも、診療所を閉めたけれども、まだ働けるから行ってみようという方々が行ってくださっております。
 ところが、来てくれと言っているところは、対象はほとんど全部、地方の小さい国保病院なんですね。あるいは公立の診療所なんですね。そういうところに派遣しているんですね。公立の病院、診療所に札幌とか、都会の民間病院が、医師派遣をしています。
 実は、都会の公立病院も、かなり医者の数がいて、民間よりも多いはずなんですが、なかなか派遣する方には協力していただけない。幾つかの病院が、最近ようやく入っていただけたんですが、最初は入っていただけなかったということで、その辺りにも、ちょっと公と民の意識の違いを感じました。
 今後、公私というものを、私は余り公私という言葉は使いたくないですが、イコールフッティング、同じなんだという中でいろんなことを考えていただきたい。これも是非、不足病院等々とあるんですけれども、どうも最後は町立病院だとか、そういう言葉ばかりで、民間が抜けているということでは気になります。
 最後の45ページですが、医療対策協議会、こういうのが今、都道府県にあると思いますが、当然これは医師会だとか、それから病院団体の代表も入っているんですが、この構成を見ると、医師会は、多分、診療に関する学識経験者の団体ですが、上を見て、公的医療機関等の病院関係者ということで、ここにもどうして公的とわざわざ書くのかと、やはりこういう辺りは、どうも中央の方で公私の差別をしているから末端まで行ってしまうと思いますので、この辺りは差別をなくしていただきたいと思います。
 以上です。
○齋藤部会長 時間がないんですけれども、ごく簡単に山崎委員、どうぞ。
○山崎委員 今の公私格差の問題は、私もそういうふうに実感しております。今度の災害のときも、災害地の公立病院には、その次の日から救援物質もドクターも入りましたが、そこから5分ぐらいの民間病院には、全く1週間もの間、音沙汰がなかったというように、公私格差がありました。
 また、医師不足の問題は、もともと診療科とか、地域偏在の問題がありますが、これは、臨床研修制度がスタートする前にはなかったことです。
 臨床研修制度がスタートしてこういう問題が急にクローズアップされてきて、私の周りを見てみますと、前期研修から大都会のブランド病院や、ブランド大学に行ってしまう人が非常に増えています。
 また、前期研修、後期研修は地方でやっても、大学院に入るときに、都会に行ってしまいます。
○齋藤部会長 この医師不足の問題を議論し出すと、2、3時間かかるので。
○山崎委員 そういう問題があるので、先ほど邉見先生がおっしゃったように、ある程度強制力を法的につけて、働く場を一定期間制限するということが、私は必要だと思います。私はポイント制をつくればいいと思っています。生涯のポイント制をつくって、働く場所によって1ポイントとか2ポイントとか、へき地に行ったら5ポイントとか、総合ポイントで、開業のポイントを何点で開業できるかという、持ち点制の仕組みをつくっていけばいいんじゃないかと思います。
○齋藤部会長 ごく簡単にお願いします。
○西澤委員 医師偏在の解消は、医学部教育、医師国家試験、初期臨床研修を一体的に見直して初めてその突破口が開けると思います。
 以上です。
○齋藤部会長 では、次に行きます。次のテーマは、療養病床に係る経過措置であります。
 最初に、事務局から説明をお願いします。
○総務課長 それでは、私の方から資料の説明をさせていただきたいと思います。簡潔に御説明します。
 療養病床の廃止については、いわゆる介護療養病床について、当初の予定では、来年の3月までということであったものが、6年間延長になったということは、御案内かと思います。これを前提として医療法上の療養病床の人員配置基準をどうするかということについて御議論いただきたいということでございます。
 今、申し上げました議論の前提について、まず、51ページをごらんいただきたいと思います。介護療養病床の取扱いということで書いてございますが、介護療養病床は、当初23年度までに老健施設等への転換をすると、こういう方針になったわけでございますが、転換が進んでいないという現状を踏まえて、先の国会で介護保険法の一部改正によって、以下の措置が講じられたということでございます。
 現存する、既にある介護療養病床については、6年間転換期を延長すること。
 他方、来年度以降、新たには介護療養病床は認めないこと、こういうことになりました。
 これを前提といたしまして、御議論いただきたい点でございます。49ページ目をごらんいただきたいのですが、これが、現行の医療法上の配置基準です。療養病床につきましては、真ん中の辺りでございますが、医療保険の適用、それから介護保険の適用、2つあるわけでございますが、もともと23年度末をもって、介護療養病床の方は転換するということで、予定であれば、この介護保険の適用の療養病床はなくなると、こういう前提だったわけですが、これが引き続き6年間継続をするということになります。
 それから、当初の予定では、医療保険の方は、医療の必要性の高い方について再編成するということで、そういう考え方の下に、医療保険の適用になる療養病床につきましては、看護師の配置基準は、ここにございますように、医療法施行規則、本則上は4対1としながら、経過的に介護の療養病床が継続する来年3月までは6対1というような経過措置をつくっていたというのが、当初のプログラムだったわけでございます。それが先ほど申し上げましたように、介護の療養病床が6年間延期するということになっておりますが、その場合に、この医療保険の適用になる療養病床の看護師の配置基準をどう考えるかというのが論点としてございます。
 50ページは、過去の配置基準の経緯を記したものでございます。
 それでは、今、療養病床がどういう状況になっているか、あるいは現状の配置基準はどうなっているかというところを、52ページをごらんいただきたいと思いますが、まず、医療適用になっている療養病床の数が、18年から23年にかけてどうなっているかということでございますが、現状、直近では23年2月末において医療療養病床は、病院は25万4,800を超えるぐらい、それから診療所では9,700を超えるぐらいとなっております。
 ちなみに、介護療養病床は、継続が決まってございますが、7,700が病院、診療所が4,900を超えるぐらいと、こういう状況でございます。
 さて、その配置基準が、今、どうなっているかが53ページでございますが、こちらは診療報酬上の区分に沿って数字を示してございますので、先ほど私が4対1とか6対1とか申し上げましたが、少し計算の仕方が違っております。入院基本料1というところがございますが、ここに20対1と書いてございますが、これは診療報酬上の基準でございますので、医療法で直しますと、4対1、先ほど医療法の施行規則本則で4対1と申し上げましたが、この4対1に相当するものでございます。この病床は、約10万弱、9万9,000を超えるぐらいになっているということでございますので、この部分は、既に医療法上の施行規則上の4対1、本則を満たしているという状況になります。
 他方、入院基本料2のところでございますが、ここに25対1と書いてございますが、医療法の基準に直しますと、約5分の1ということで5対1になります。
 この部分が11万760あるということになります。したがって、この部分は、来年3月末までの6対1という経過措置では満たしておりますが、本則のように4対1にはなっていないというところでございます。
 そのほか、特別入院基本料という形のものが1,300を超えるぐらいあるというのが病院でございます。
 もう一つは、診療所の状況でございますが、有床診の療養病床につきましては、6対1、これは医療法と基準のつくり方が同じでございましたので、6対1のところが8,900の病床があると、こういう状況になってございます。
 こちらの診療報酬の仕組みがこんな形になっているものですから、このうち、4対1とか5対1とかどのぐらいあるかというのは、この中ではわかりません。何とか出ないかというふうに工夫したんですが、今の状況では、これ以上のデータがないものですから、恐縮ですが、6対1の分が相当あるだろうという想定はされますが、このうち4対1がどれだけあるかというのは、データ上、今のところ取れないという形になってございます。これは、現状でございます。
 それから、もう一つの現状として、いわゆる転換病床というものがございます。54ページでございますが、24年3月までに老健施設に転換するという転換促進の観点から、医療法の病床の方の基準を少し緩めて転換を促進するということを進めております。
 49ページに戻っていただきまして、恐縮ですが、こちらの配置基準でいいますと、真ん中の辺りの転換病床、24年3月末までという配置基準がございます。医師の基準のところをごらんいただければ、96対1という形で配置基準をこちらで緩めて、介護の方の施設に、転換を促進するという仕組みを設けてございます。
 この転換病床につきましては、現状が54ページにありますように、平成22年では医療保険適用では30施設、それから介護保険では右の方で5施設あるという状況になります。
 こういう状況の下で、先ほど49ページにありましたような医療法上の経過措置をどう取り扱うかというのが御議論いただきたいポイントでございますが、論点といたしまして、55ページでございますが、3つほど挙げてございます。
 経過措置に係る論点ということで、1つは、?のところでございますが、介護保険法の改正で、現在存在する介護療養病床については、6年間延長されたということになるということでございますが、この際、介護療養病床についての医療法上の経過措置については、現在、存在する介護療養病床に限り、6年間延長するということにしてはどうだろうかという点が1点目でございます。
 それから、医療の療養病床につきましては、もともと医療の必要性の高い患者を受け入れる病床に再編成するということで、前回の制度改正時に、本則上、4対1に引き上げつつ、一方で6年間は従前の取扱いとするという経過措置を設けたわけでございますが、これが来年3月に期限が到来するということについてどのように考えるかというのが2点目の論点でございます。
 3点目の論点でございますが、最後に申し上げた転換支援として、転換病床というものを設けておりますが、こちらは介護保険の制度上は、その後、介護の側で転換を促進するための別の施設類型をつくったものですから、新たに転換病床を認めるという必要性は、介護保険の方からは、必要性は少ないというふうに整理がされてございますが、既にある、この転換病床、54ページに示したような数でございますが、既にあるものについては、引き続き、現在は存在するということになりますので、この転換病床についての経過措置をどう考えるか。現在の転換病床に限り6年間延長するということとしてはどうかという、この3つの論点について御議論いただきたいということでございます。
○齋藤部会長 ありがとうございました。いろんな経過措置があって、その隙間みたいなところをどうするかということですが、いかがですか。
○横倉委員 この療養病床の人員配置基準につきましては、今年の2月17日の第16回のこの部会で経過措置の延長をしていただきたいというお願いの発言をしたところでございます。
 今、論点で3点挙げられました。論点1につきましては、介護療養病床の経過措置が、転換期限が6年間延長された趣旨を踏まえると、人員配置基準について、経過措置を延長するという方向性は当然であろうと思っております。
 論点2の医療療養病床の取扱いについてでありますけれども、そもそもこの療養病床というのは、医療法上では、医療保険適用、介護保険適用という区分はないんですね。
 したがって、医療法上の人員配置基準については、保険適用で取扱いを分けて考えるのは、いかがなものかという思いがございます。
 先ほど介護療養病床を6年間延長するという方向であれば、医療法上は、人員配置基準については、経過措置を延長されてはいかがかなと思います。
 と申しますのは、介護職員不足がかなり深刻でございまして、地域では、現状でもなかなか看護職員の確保に困難しているという実情がありますので、6対1以上4対1に引き上げるということになりますと、なかなか病床閉鎖に追い込まれるという状況が出てくるんではないか。もしくは、従前、7対1看護を導入したときに、相当看護職員の奪い合いといいますか、混乱が起きた現状がございますから、ある程度の時間的猶予を持ちながら考えていかなければいけないんではないかという思いでございます。できれば、療養病床という形だけで医療法上は決めていただければということであります。
○齋藤部会長 どうぞ。
○?智委員 医療保険者の立場から一言申し上げたいと思います。まず、転換が進まない真の理由をとらえておくことが基本だと思っております。その上で、一言質疑をお願いしたいと思っているのですが、御承知のとおり、18年度から23年度の推移をもう一度振り返ってみますと、なかなか遅々として転換は進んでおりません。
 先の国会におきましても、時限的に6年間転換期間が延長されたところでございますが、まだ、6年あるという取り方ではなく、もうたった6年しかないというスタンスでとらえていただきたい。また、ロードマップをつくって、転換が着実に進むようお願いしたいということでございます。
 関連して、1点お願いいたします。健保組合を始めとする全医療保険者は、療養病床の転換を支援するために、病床転換支援金を拠出しております。しかし、あまりにも転換が進んでいない、また、執行率も著しく低い、そのために、21年度まで約65億円にも及ぶ巨額の剰余金が出ております。これは、支払基金で積み立てているわけでございますが、22年度、23年度は、このために、この剰余金を受けて賦課額はゼロとなっておりますが、事業は24年度までとなっているところでございます。今後、この事業がどうなっていくのか、現時点における事務局の明確な所感を確認しておきたいということでございます。
 もう一つ、健保組合だけではないですが、健保組合の立場で申し上げますと、各組合の執行者は事業主に対して説明がつかない。勿論、加入者に対しても説明しにくいという状況にございます。また、非常に巨額でございます。返還規定がないというのは、今に至って考えましても理不尽そのものという感じがいたしますが、その点についてお願いいたします。
○齋藤部会長 事務局の方で回答できますか。
○総務課長 恐らく保険局の関係する部会等での御議論ではないかと。
○齋藤部会長 どうぞ。
○保険局医療課長 保険局の医療課長でございます。今、御指摘のありました転換のためのさまざまな保険者にお願いしている支援策でございますけれども、現在、御指摘のような点も踏まえて、医療保険部会の方で検討中でございまして、それを踏まえて対応させていただきたいと思います。
○齋藤部会長 ほかに、いかがでしょうか。どうぞ。
○海辺委員 済みません、非常に低いところからの意見なんですけれども、まず、人材を確保するのは大変というのは、すごく納得できますけれども、卵が先か鶏が先ではないですけれども、30対1のところで働くよりかは、20対1というか、そういうところで働く方が、働き手の側が集中するのは、当たり前かなというので、ある程度そういうふうなことを高めていかない限り、また、人が集まらないんじゃないかと。
 あと、私の母が入院していた高度の病院で胃がんの手術を受けましたときに、そちらは非常に充実した医療の病院なんですけれども、お見舞いの方もなかなか現れないようなおばあ様もいらっしゃって、そういう方に対しては、非常にナースの方々が手厚くケアしていらっしゃって、やさしくてすばらしい病院だなと思ったんですけれども、要するにそんな居心地のいいところから、なかなか面倒も見てもらえないようなところに行きたがる人がいるのかというところがありますから、やはり受け手の方々のニーズをきちんと満たしていくような移行をしない限り、移行が進まないのは道理じゃないかなと私は感じました。
 以上です。
○齋藤部会長 どうぞ。
○齋藤(訓)委員 人員基準の経過措置のことですが、これを6年前に決められた本則に戻せということになれば、混乱が生じるというのは重々承知でございますので、妥協策としては、延長しかないのかなと思うのですが、ただ、先ほど海辺委員もおっしゃられたように、やはりナースの離職を止めない限りは、なかなか人材の確保は難しいということだけは申し上げておきたいと思っております。
 もう一つ、病院の療養病棟で診ている患者さんの状態と、有床診療所の療養病棟で診ている患者さんの状態と、何か違いがあるのかどうなのかという実態が、ちょっとよくわからないんですね。
 それで、6年前の状況から見れば、恐らく重症度は上がっているのではないかということは予測されるのですが、やはり入院されている患者さんの状況に応じて、どのようなサービスが必要なのかということをもう一度考えて、それで人員基準というのは決まらなければならないと思うところです。経過措置については、6年間の延長ということは、致し方ないというように思います。
○齋藤部会長 少しいろんな意見が出ましたけれども、事務局としての考え方はありますか。
○総務課長 今、御議論の中で、引き続き経過措置を延長する必要があるという御議論があったかと思います。
 事務局としては、御議論をいただきたい点は、仮に延長する必要があるという場合に、今のままで延長するのか、御議論の中に、確かに療養病床は、医療法上は介護も医療も区別がないということですので、今の形のまま延長するという形なのか、それとも先ほど53ページにお示ししましたように、確かに本則上の4対1には満たしていませんが、5対1までいっているところは相当、特に病院についてはあると、こういう状況の下で、今のまま延長するのか、それとも、例えば病院については、既に5対1というところまで行っているところは、その形まで、一部は引き上げて延長するのか、こういったところも含めて先生方の御意見をいただければ、ありがたいと思います。
○齋藤部会長 いかがでしょうか、どうぞ。
○西澤委員 私、個人的には、できるだけ療養病床に限らず、一般も可能であれば看護基準は少しでも上の方がいいと思っていますが、ただ、今、需要と供給を見ると、本当に看護師が足りないということです。先ほど横倉先生も言ったとおり、7対1看護が入って、本当に地方から、それから療養病床から看護師さんがいなくなったという現状をみると、6年前、決めたときと状況は変わって、今の方が本当に看護師さんを雇うのは難しくなっているんではないかなと。そういうことで経過措置の延長はやむを得ないと思っています。
 ただ、今までのとおり、6対1のままするか、今、提案があった5対1にするかという辺りは、この53ページを見ると、もし、5対1に上げたところで、病床数で1,300ぐらいのところが多分外れるのかなという予想をいたします。
 ただ、実態は、数が少ないからいいというだけではなくて、なったときに、特別入院基本料の病院はどうなるかのということを、もうちょっときめ細かくデータをいただきたい。5対1にしても、ほとんど影響ないというんであれば、私は経過措置、5対1もありかなと思っております。その辺のデータをいただいてから検討したいと思います。
 以上です。
○山崎委員 53ページの数字ですが、こういう数字を出すときは、入院基本料の1が診療報酬上何点で、基本料の2が何点で、特別入院基本料が何点だというのを書いて欲しいと思います。
 というのは、入院基本料の2のところで、特別入院料まで落ちると、550点ぐらいまで落ちていると思いますが、そうなるともう普通の介護施設よりも安いような点数なので、ぎりぎりでやっているわけですよ。
 入院基本料の2を取っている病院でも、急に何人かの看護師さんが辞められてしまうと、特別入院料に落ちてしまうんですよ。この診療報酬点数の差というのは、物すごく、階段状に落ちるんじゃなくて、すとんと落ちているんですね。
 したがって、この入院基本料の2の病院が11万床あるからいいという話ではなくて、看護師さんが急にいなくなったときに、特別入院基本料に落ちてしまう危険性があるんだというような考え方をしていただかないといけないと思います。
○齋藤部会長 どうぞ。
○海辺委員 また、先ほどの追加なんですけれども、私が見たおばあさんの場合は、看護師さんに手厚くしていただいていた行為というのが、耳のお掃除をしていただいたり、つめを切っていたり、あと、御飯を食べさせていただいていたりということでしたので、そういうのを、本当に看護師さんがやる必要があるのかどうかということを考えると、要するに、人手は必要であるけれども、専門職としての看護師さんである必要はやはりないんではないかなというふうに考えると、もっと介護の方で手厚くするような方向にきちんと、そちらの方にお金を付けるというふうにしない限りは、いつまで経っても看護師さんがそれをしなければいけないという構図から抜け出せないんではないかと思うんですけれども。
○齋藤部会長 ある程度、そういう看護補助者とか、そういうので、今、少し看護師さんの負担を軽減する方向には向かっているんですけれどもね。
 今までいろんな御意見が出ましたけれども、ちょっと55ページの論点に返りますが、まず、?については、これは、現在存在する介護療養病床に限り6年間延長するということについて、ほぼ異議がないと思いますが、よろしいでしょうか。
(「異議なし」と声あり)
○齋藤部会長 それから、?なんですが、今度は医療療養病床をどうするかと、質を高める意味では、4対1にしたいんだけれども、そっちだけ6対1をやめさせることはできるかということですが、先ほどの話で、実際は5対1ぐらいのところが多いんじゃないかというお話もあるので、一度、これは5対1がどのぐらいあるかを調べて、それで、余り5対1までいっていなければ、これもどうでしょうかね、ある程度、6年とは言わないまでも経過措置を付けざるを得ないでしょうか、その辺はいかがですかね。
○横倉委員 医療法上でやる必要があるかどうか。
○齋藤部会長 では、診療報酬でやると、その辺はいかがですか。
○総務課長 先ほど申し上げたことと重なりますけれども、確かに従来、医療法上は介護も、それから医療保険が適用になる療養病床、それから介護保険が適用になる療養病床、それから病院と診療所という形の区分を付けておりませんので、そういう意味で、実態としては、53ページにありますように、既に5対1まで相当程度いっているんだけれども、医療法上は、従来どおり6対1にした上で、あとは診療報酬上で手当するという考え方と、他方、従来とは違って、ここまで実態としては、5対1までいっているので、医療法の上においても、少なくとも病院については5対1に引き上げていいのではないかと、こういう論点について御議論いただきたいということを申し上げたつもりであります。
 したがいまして、そこは先生方の御判断で、前者の方がいいのではないかということなのか、それとも、後者でもあり得るのか。
 その場合、先ほど入院基本料2の場合が特別入院基本料に変更になる可能性があるのか、そういったところも考えるべきだという御指摘もあったかと思いますが、少しデータを持っていませんので、そこも含めて最終的な結論を出すべきだということであれば、そこも含めて、次回、御説明をさせていただきたいと思います。
○齋藤部会長 保険局。
○保険局医療課長 診療報酬を担当している保険局医療課長でございますが、53ページの病院の中の入院基本料1、それから入院基本料2、それから特別入院基本料でございます。
 それぞれ、入院基本料1にしても2にしても、医療区分が1から3まであります。ADL区分を1から3まで、結局、9マスありますので、全部ここで申し上げたらあれですので、一番高いところと低いところを申し上げます。
 1日当たりですけれども、1,758点から771点というのが20対1、これに10をかけていただくと実額になります。
 入院基本料2の方は1,695点から708点、ですから、これにまた10をかけていただくと、1日当たりの実額になります。
 特別入院基本料は、563点ですので、これもこれに10をかけていただくと実額になるということでございます。
○齋藤部会長 そうすると、入院基本料1と2というのは、余り差がないですね。ほぼ同じぐらいですね。
 また、議論に戻っていかがでしょうか。先ほどの医療療養病床の人員配置基準、看護配置基準をどうするかという点ですが、どうぞ。
○齋藤(訓)委員 私は、やはり西澤委員も言いましたけれども、ここまで病院の入院基本料で25対1の算定が進んできているのでしたら、やはり医療法の位置づけにおいても、病院の方は5対1ということの方が望ましいのではないかと思います。
 というのは、やはり先ほど申し上げましたけれども、やはり重度化が恐らく進んできているのではないかと思います。それで、最低限、これだけの人数は要りますよという基準を設定しているのが、私は医療法だと思っておりますから、ここまで現実的に25対1の算定が進んできているということであれば、それを基準にするべきではないかと思います。
○齋藤部会長 ということは、来年3月末日で、6対1はもう終わるということですね。
○齋藤(訓)委員 ですので、要するに病院の方の基準は5対1にすべきではないかという意見です。
○齋藤部会長 どうぞ。
○横倉委員 結局、地域的に、この特別基本料しか取れないようなところの療養病院が病院でなくなってしまう、医療機関でなくなっていいかどうかという観点も必要、だから、そこら辺の調査があるかどうか。この特別入院基本料というのを取っているのが、へき地でそこ1件しかないような病院であった場合にね。
○齋藤部会長 事務局、いかがですか。
○総務課長 済みません、現時点では、この特別入院基本料を取っている病院が具体的にどんな病院で、地域の中でどんな機能を果たしているかというところまで御説明できる資料は、現在持っておりませんので、そういう形で出るかどうか、そこも少し検討してみないとわかりません。
○山崎委員 25対1を悠々とクリアーしているという前提で話が進んでいますが、ぎりぎりでクリアーしている病院は、1人でも看護師さんが辞めてしまうと落ちてしまうんですよ。そもそも看護師が少ない原因というのは、あの7対1を導入したことによって、先ほどもお話があったように、公立病院が大量に看護師さんを引き抜いて足りなくなったのと、准看護師制度を廃止して、准看護師学校をどんどん閉鎖に追い込んだということで、看護師が少なくなってしまい、その混乱が現在も全然改善していません。今の状態で人員配置基準を一方的にどんどん上げるということは、民間病院を廃院に追い込むような結果になると思うんです。したがって、私は反対です。
○齋藤部会長 ほかにいかがでしょうか。どうぞ。
○海辺委員 済みません、私ばっかりで、私は一般論的なことで申し上げるんですけれども、今、少子化ですので、要するに准看護師さんの養成の学校の場合は、定員割れもすごく多かったりしたというふうな事実もあったやに記憶しているので、何か時代に合わなくなったというのも1つあるかなと、同様の理由で、やはり若い世代の方々は、ばりばり働く、大きいところで働きたいという気持ちがどうしてもある以上は、そういうのは7対1にしたことが悪というより、そういうところで働かせてもらえるんだったら、それはすごくうれしいという気持ちで行かれている方もたくさんあると思うので。
○齋藤部会長 ちょっと待ってくださいね。この議論を始めると、今日は診療報酬の話ができなくなりますので。
○山崎委員 準看学校が定員割れしているというお話については、是非訂正をしたいんですが、今の准看護師学校は非常に希望者が多くて、応募者が定員の3倍、4倍です。しかも、大卒の卒業した人たちが就職ができないので、准看護師の学校に行って勉強して資格を取ろうというのと、子育てが済んだ主婦が入ってくるので、必ずしも定員割れは、全く起こっていないということを御理解いただきたいと思います。
○齋藤部会長 それは、待ってください。55ページに戻ります。
 今の?のところは、少し意見が分かれたので、?はいかがでしょうか。転換病床に限って、現在存在するものに限って6年間延長することはどうかと、よろしいでしょうか。
(「異議なし」と声あり)
○齋藤部会長 ありがとうございました。そうすると、?については、多分今日は結論出ないですね。
○西澤委員 先ほど山崎先生から、これ以上厳しくするべきでないとの発言がありましたが、実は、ここでもし議論しなければ、自動的に4対1になってしまうわけですね。経過措置ですから、議論をもししないとすれば、そうなります。ですから、今回は黙って廃止するのではなくて、本部会にかけてどうしたらいいかなので、5対1というのは、実は経過措置を存続するという要望だと思います。ですから、だれも今回の経過措置をやめるとは言っていない。その経過措置を今までどおりにするか、もう少し変えるかという議論だと思います。
 そういうことで、経過措置を続けることは、合意を得たということで、あとは、5対1にするか、6対1の問題です。
 これは、やはりデータが少ないと思うので、病床で1,300ですから、病院数にすると、恐らく2けたぐらいかなと。この実態を調べるのは意外と簡単じゃないかと思いますので、その実態を見て、もう一度議論をしていただければと思います。
 以上です。
○齋藤部会長 ?の点については、もう少しデータをもってもう一度ということで、いかがですか、事務局。
○総務課長 できるだけデータをそろえて、次回に御議論いただけるようにしたいと思います。
○齋藤部会長 それでは、時間の関係で、最後の議題ですが、次期診療報酬改定の基本方針の検討です。
 事務局から説明をお願いします。
○保険局医療課長 保険局の医療課長でございます。私の方から資料2−1から2−3まででございますけれども、御説明いたします。
 2−2は、前回までの、過去2回の医療部会、医療保険部会の先生方の御意見。
 2−3は、復習でございますけれども、平成18年改定から3回改定がございましたけれども、それぞれこういう形で両部会から御意見をいただいている。基本的には、下の方の4つの視点は、大枠はこれでよろしいのではないかという御意見が多かったように理解しております。ただし、中の項目については、さまざまな御議論がありました。
 その中で、特に重要なものを、上の1つなり2つに重点課題として出しておりますので、今回の24年改定に当たって、何をそういう形を重点としていくかというところが論点になると思います。
 お戻りいただきまして、資料2−1でございます。構成だけちょっと先に申し上げますと、最初の1ページのところで基本的な認識。
 2ページ目のところで、先ほど申し上げたような重点的に取り組む課題ということについて、2つ挙げております。
 3ページが4つの基本的な視点。
 4ページ、5ページ、6ページ目が、それぞれの具体的な課題なり視点の下にある項目についての案。
 最後のページが、今後の将来に向けた課題についてと、こういう構造になっております。
 1ページにお戻りいただいて、簡単に御説明いたしますが、ここは基本的な認識で、2.にあるような一体改革というのを踏まえるべきではないか。3.にあるような、今回は介護との同時改定ですので、そうしたことも踏まえるべきではないか。
 それから、これも幾つか御意見がありましたけれども、医療関係者、行政、保険者等々だけではなくて、患者や国民の御理解、御努力というのも必要ではないか。
 下から2つ目は、今回、大震災がございましたので、そういう対応も検討が必要だと。
 最後のところは、これは診療報酬だけではなくて、医療提供体制、それから医療法等との枠組み、これを車の両輪として総合的に使っていただくことが必要ではないかということでございます。
 2ページ目でございますけれども、重点的に、特に取り組む課題を2つ挙げてございます。
 1つは、救急、産科、小児、外科等の急性期医療の適切な提供ということも踏まえた上で、医療従事者の負担軽減に取り組む。
 もう一つは、同時改定でありますので、介護との役割分担、在宅医療の充実等を図るということでいかがかという2つでございます。
 次に3ページ目、4つの点がございますが、これは、おおむね過去と同様でよろしいのではないかという御議論がございましたので、1番の充実が求められる分野を適切に評価する。
 2番目の患者から見て、わかりやすく納得できるような医療を充実する。
 3点目の機能分化と連携で効率的な医療を実現する。
 4点目の効率化余地があると思われる領域を適正化するという視点。
 この4つが視点になるんではないかと思われます。
 次の4ページ目以降が、それぞれ重点課題になる視点の下にある具体的な項目です。4ページは、先ほど申し上げた2つの重点課題の個別的な項目でございますけれども、例えば先ほど申し上げた医療従事者の負担軽減の中では、さまざまな負担軽減の取組みの評価。それから、救急や外来の機能分化の観点。そして、チーム医療の促進といったことがあるんではないか。
 2つ目の医療・介護の連携や在宅医療の強化ということについては、先ほどもちょっと御議論ございましたけれども、在宅医療を担う医療機関の評価の問題。看取りの問題。それから、なるべく早く在宅医療に移行していただく、地域に復帰していただくという観点。それから、在宅の歯科、薬剤管理の問題。退院直後等の訪問看護の問題。そして、維持期のリハビリテーションの問題というのがあろうかと思います。
 もう一ページおめくりいただきまして、今度は4つの評価の視点の下にある項目。一番上の充実が求められる領域の評価ということでありますと、がん医療の問題、感染症、生活習慣病対策の問題。
 次の3つが精神関係でございますけれども、認知症の問題、身体合併をした精神疾患の問題、地域移行の問題。更にはリハビリテーション、歯科医療、災害医療、ちょっと早いかもしれませんが、手術の評価、そしてイノベーションの適切な評価ということになります。
 また、患者の側からごらんになってわかりやすいということであると、医療安全対策、退院支援等の相談支援体制、明細書の問題、そして、さまざまな語意がわかりにくいということがありますので、その平易化、簡素化の問題というのがあろうかと思います。
 6ページでございますけれども、分化と連携で効率的な医療をということであると、特に急性期医療等々の入院医療の評価の問題。慢性期医療の適正な評価の問題。それから、医療提供の困難な地域、これは都市部とやはり違う状況があると思いますので、その医療提供体制の問題。それから、有床無床合わせた診療所の機能に着目した評価の問題があろうかと思います。
 最後の効率化については、後発医薬品の促進、平均在院日数の短縮、そして、医薬品、医療機器等の適正な評価というのがあろうかと思います。
 最後の将来に向けての課題でございますが、基本的には、2025年に着地点をとらえておられる一体改革というのがございますので、それに向けて、機能分化と在宅医療の充実を図るということで、病院・病床の分化・強化の問題、それから地域に密着した、先ほどの病床の問題、あとは外来の問題、在宅の問題というのが大きくあろうかと思います。
 その際に留意すべき点として3つぐらいありますけれども、一部重複いたしますが、最初のところは、医療計画や補助金や医療法等々のさまざまな医療提供体制の取組みと相まって検討を行うのが必要ではないか。
 2つ目は、今までどうしても、例えばどのくらい、何人配置しているかというような軸で評価をする場合が多かったわけですけれども、もう少し、例えばプロセスで評価をするとか、結果で評価をするという評価の軸を少し再考してはどうかということ。
 最後のところは、インセンティブ等を確保しながら、費用と効果の関係、これを将来にわたっては評価を導入する必要があるんではないかということで、ちょっと早かったかもしれませんが、全体像としては、以上でございます。
○齋藤部会長 ありがとうございました。今までと一番違うところは、最後に説明がありました、将来に向けた課題についてもということだと思いますが、いかがでしょうか。
 どうぞ。
○邉見委員 4番の4ページ「具体的な次期改定の方向について」というところの、一番初めの点線の四角で囲まれている具体的な方法案ですね、医療従事者の負担軽減というのが、前回もありまして、一応いろいろ方策をやっていただいたんですけれども、この救急、産科、小児、外科、これに従事している人たちの負担は必ずしも軽減していないと。なぜかといいますと、従事者数が増えないんですね。救急はもともと少ない。これはなかなか難しくて増えない。産科、小児科が直近の調査では微増ですね。外科は減少傾向が止まっておりません。
 それから、前回の診療報酬で外科手術というのをかなり付けていただいたんですが、次の5ページの点線の中にあるたくさんのポツの中から、下から2つ目に手術等の医療技術の適切な評価というのを前回は外保連、外科系学会保険医連合会、結局、学会なんですね。学会というのは、難しい手術とか、難しいことばっかりやっているんですね。難度E、難度Dという、普通の病院ではやらないような、チャレンジするような先進的な手術がEです。それから、専門医しかやらないのがDです。たがら、一般の病院がやっている胃がんとか大腸がん、肺がん、乳がん、胆石というようなものは、余り評価されていないんです。ちょっと評価されたのもありますけれども、まだ持ち出し傾向が続いているというふうなことがございますので、ここら辺を書いてくれているのだと思いますので、ちょっと安心したんですけれども、引き続きお願いしたいということ。
 もう一つだけ追加しますと、手術の技術料の中に高い糸とか針とか、そういう手術材料、医療材料が含まれてしまっているんですね。だから、血管を縫うときにはいい糸を使わないと、そこに血栓ができて詰まったり、再手術しなければいけないとか、あるいは新生児や小児の小腸、子どもの腸なんていうのは、物すごく細いです。それを縫うときに、ちゃんと縫わないと、狭窄して食べ物が通らない、通過障害を起こさないというふうな糸は物すごく高いので、糸だけでも外へ出してくれといったら、いと難しと言われまして、こういうふうなこともありますので、是非、よろしくお願いいたします。
○齋藤部会長 ほかにいかがでしょうか。
 どうぞ。
○光山委員 今、邉見先生のお話もあったのですけれども、やはり医療従事者の負担軽減の話につきまして、やはりバックボーンには、リソースといいますか、根底には、働いている医師・看護師の人材不足の問題があると思います。勿論、私は別に医療従事者の負担軽減に反対しているわけではなくて、それはすべきだと思う立場なのですけれども、今、おっしゃったような実情であればこそ、必ずしも診療報酬だけでは解決できないなという思いが非常に強うございます。
 ですので、これまでの論議の中でも随分出ましたけれども、地域医療支援センターもそうですけれども、全体の医療提供に係る全体枠組みをもう少し考えるべきであり、これをしっかり考えていく中で、この負担軽減というテーマに取り組むべきだと思いますので、診療報酬以外の対応が是非必要だということを意見として申し上げたいと思います。
 以上です。
○中川委員 まず、確認からしたいんですが、7月20日の第20回医療部会、私が当時、保険局総務課長の武田さんに一体改革成案は閣議報告なのに、改定の基本方針に反映させるという趣旨の説明をしたけれども、どうなんだと聞きました。そうすると、あれは、政府与党の検討本部で一応まとめたので、厚労大臣がその本部で説明しただけなんだと。具体的には、医療部会、医療保険部会、中医協で各項目を議論してくださいという返事をいただきました。これは議事録に残っています。
 その上で、この資料2−1を見ると、一体改革成案に沿って、一体改革成案等を踏まえという言葉が頻繁に出てくるんですよ。委員の皆さん、しっかり御認識していただきたいんですが、一体改革成案に、1ページちょっとにわたって、診療報酬改定についての記載があるんですけれども、一体、この一体改革成案についての診療報酬項目のところ、どこで議論したのか全く見えない。突然出てきたということに関しては、非常に私は不信感を覚えます。
 その上で申し上げたいんですが、日本医師会は、今回の改定においては、人員配置基準を伴う新たな診療報酬項目の設定をすべきでないと、その理由は被災地を中心に医師、看護師等の医療従事者が大移動しているからだと申し上げてきました。
 そこで2−1をごらんいただきたいんですが、2ページ「2.重点的に取り組む課題について」、ここでまた強調文字で一体改革成案等を踏まえのところで、医療従事者の負担軽減について重点的に取り組むことにしてはどうか。
 それから、4ページ「4.具体的な次期改定の方向について」「重点的に取り組む課題 案」のところで、ここにまた「今後も救急、産科、小児、外科等の急性期医療を適切に提供していくという観点も踏まえた、医療従事者の負担軽減」というふうにあります。
 前回の改定では、病院勤務医の負担軽減だったんです。邉見先生のおっしゃるのは、医師の負担軽減ということをさっきおっしゃったと思いますが、ここに医療従事者の負担軽減ということがこういうふうに明記されているので、非常に私はそこに意図を感じます。
 というのは、改定の基本方針をつくるときには、診療報酬項目をイメージしてつくることが、事務方として普通ですので、そこで医療課長に聞きたいんですけれども、これはどういうことですか、病院勤務医の負担軽減から医療従事者の負担軽減に表現が変わったということは、どういうことを意味しているのかということをお伺いしたいと思います。
○保険医療課長 医療課長でございます。今、御指摘がありました病院勤務医、それから医療従事者の関係ですけれども、基本的には、ここに何回か書かれていますけれども、救急、産科、小児、外科等の急性期医療を適切に提供するという観点を踏まえたということを書いていますので、すべての医療従事者ということではございませんし、それから医療従事者の中でも、その負担の度合いがかなり色合いが違いますので、我々としては、救急のお医者さんなり、ここに書いてあるような急性期のお医者さんを中心として、非常に負担が大きいところ、そこについて負担を軽減するような措置をしないと、先ほど御議論もありましたけれども、実際にバーナウトして辞められたりということがございますので、そういう対策を幾つか考えていきたいと思っております。
○中川委員 負担軽減ということに関しては、反対する人はいません。問題は、人員配置基準がある診療報酬項目について、要件の緩和ということと負担軽減という表現と一体どうなるのかと、現場が疲弊するのは、要件が厳し過ぎてどうにも立ち行かないと、病院がむしろ閉鎖してしまうんではないか、つぶれてしまうんではないかという、この負担、このことも是非考えていただきたいと思っています。
 特に病院勤務医の負担軽減から医療従事者の負担軽減に表現が変わったということは、医師以外のことも勿論含んでいますから、あえて申し上げますけれども、医師不足に加えて看護師不足は深刻です。特に、看護師の夜勤の72時間労働、これは全国の病院が本当に苦労しています。これで疲弊しています。そのことも含めて、この文言の明記は、それに逆行するんではないかという印象を持ったので、あえてお聞きしました。
○田中部会長代理 別な点で、来年は同時改定なので、1ページ目の3つ目の○で介護について「地域包括ケアシステムの構築を推進し」と書いてあるのは大変結構だと思います。でも、これはその後に出てこない。例えば4ページの下の具体的な方向案とか、最後の7ページの将来に向けた課題のところに、外来や在宅医療の充実と書いてあります。上位目的は、地域包括ケアシステムを支える医療あるいは在宅生活を支える医療を強調しておかないと、せっかくの同時改定の意味がない。何のために外来や在宅医療をするか。在宅生活を支える、ひいて言うと、地域包括ケアシステムを支える医療という観点が日常医療では必要だと思います。
 もう一つだけ、日本語でちょっと文句を付けておきたいのですが、1ページ目の(案)のうちの4つ目の○です。2行目に「患者や国民も適切な受診をはじめとする協力を行う」と書いてあるのですが、協力とは外部者がすることであって、本来、国民は医療の主人公だから、それこそ医療システムの主人公、自分のものだという自覚に基づいて医療機関を適切に使うことと書かないと、協力してくださいと頼む話ではないと思うんですね。ここは、単なる日本語訂正をと、以上です。
○?智委員 1ページ、基本的な認識の4つ目、今、田中先生がおっしゃった、この協力の関係でございますけれども、ここには、患者や国民もということが書いてございます。私ども保険者の団体でございますが、各保険者に向けてコンビニ受診でありますとか、はしご受診、重複投薬のおねだり、ジェネリック医薬品の使用促進あるいは健診受診の促進、そういったことについて、これからも一生懸命取り組んでまいりたいと思っております。
 それから、最後の「中長期的な視点も含め、診療報酬」云々のところでございますが、時折申し上げておりますとおり、診療報酬、あるいは医療提供体制について、医療保険制度とのトライアングルの整合性を維持していくことが非常に重要なことだと思っております。この書きぶりには賛成いたします。
 もう二点でございますけれども、5ページ「改定の視点 案」の一番下「診療報酬点数表における用語・技術の平易化・簡素化」と書いてございますが、もう一つ付け加えていただきたいのは、たびたび議論の俎上に上っておりますけれども、診療報酬体系の簡素化、これも国民から見て非常に重要な要素だと思っております。
 それから、6ページのところでございます。もう少し政策のうねりが見えるようなものがないかということでございます。医療機器、検査等の適正な評価ということで、高額医療機器の共同利用については四半世紀前から言われていることでございます。配置の状況も世界一となっておりますので、もう少し効率化が図れるのではないか、また、跳ね返りも大きいのではないかと思っております。
 最後に、7ページの5の将来に向けた課題のところでございます。この中の一番上の箱の中の3つ目「外来診療の役割分担」。たびたび総合診療医について申し上げておりますけれども、とりわけ大都市部の医学部付属病院の外来診療の在り方について、更に検討を深めていくべきではないかと思います。ほとんどパーフェクトに近いフリーアクセスの現状を、果たしてそのままにしておいてもつものかどうかという疑念からでございます。
 先ほど中川委員も指摘されたように、いつの間に今回なぜ医療従事者という言葉に変わったのか、非常にマジックにとりつかれたような感じがいたしました。前回改定で勤務医の疲弊という問題として出てきたはずですが、本質的な解決にはまだ至っておりませんので、この課題に対する留意も非常に重要だと思っております。
○齋藤部会長 どうぞ。
○小島委員(花井参考人) 5ページのところの充実が求められる分野のところと、その下で改定の視点ということになっていますが、上の方に認知症の早期診断等というふうにございますが、認知症の場合は、一気になるものでもなくて、周りの家族たちがおかしいと言いながら暮らしていく間に認知症が進んでいくということがありまして、下の情報の提供のところとも関わってくるかと思うんですが、そういう不安を持ったときに相談できるような支援の在り方というのも是非視点として入れていただきたいということ。
 それから、6ページのところの効率化のところですが、先ほど来出ておりました在宅医療連携という事業が出されておりましたが、ここのところで、今ある介護の地域包括支援センターとの連携がどうなのかとか、幾つか疑問があったんですが、そういう意味で言いますと、既存の医療資源の有効活用とか、そういう視点もあってもよいのではないかと思います。
 以上、意見でございます。
○齋藤部会長 どうぞ。
○齋藤(訓)委員 本日ペーパーを出しておりますので、時間もないので簡単にさせていただきます。
 重点的に取り組む課題のところの医療従事者の観点ですが、確かに勤務医の負担軽減はまだ道半ばというような状況かと思います。併せて看護職員についても、シフトとシフトの間が非常に短くて疲弊しているという実態もございますので、そこを組み入れた形で是非、着実な取組みができるような形にしていただきたいというのが1点。
 2点目が、改定の視点のところで、効率的な医療を実現するという部分で、確かに医療機能の分化を図って、そして効率的な医療を推進していくことについては、私どもも賛成しておりますけれども、やはり慢性的な経過をたどる患者さんたちが途中で悪化して病院に逆戻りということがなくなるようにするためには、生活習慣病等の日々の療養上の管理というものが非常に重要になってくると思います。
 ですので、やはり悪化の予防、重症化予防といった観点から、外来等において継続的に療養するという方々への療養相談あるいは療養指導などを強化していくような体制整備が必要なのではないかと思うものです。
 それから、3つ目の具体的な次期改定の方向につきましては、在宅医療等の充実に関して、訪問看護が適切に入れるような仕組みというようなことが書いてございますので、ここにつきましても、事務局の提案に賛同しますし、着実にそのことが取り組まれて、ターミナル期あるいは看取り期でも安心して患者さんが過ごせるような形の取組みが推進されるような報酬をお願いしたいと思います。
 以上です。
○齋藤部会長 なるべく簡潔に、どうぞ。
○山崎委員 瑣末なことで申し訳ないんですが、5ページと6ページのところで、片方で充実が求められる視点、もう一方が効率化でありますが、適切と適正がどう違うか、多分、ここでは皆さん御理解なさっているんでしょうが、世間的にはなかなか理解できないので、医薬品と材料のイノベーションを適切に評価したものが、直ちに適正な評価にならないようなきちんとした対応を取っていただけませんと、一生懸命イノベーションをしても薬は使えませんので、是非その辺りは頭の中に置きつつ、回答をお願いいたします。
○齋藤部会長 どうぞ。
○光山委員 1つだけ質問も兼ねてなんですけれども、1ページ○の下から2番目ですね。「東日本大震災により明らかになった」の一文でございますけれども、従前より申し上げているんですが、基本的には、こういう期間が決まって、エリアも限定されているものについては、基本は税や補助金といったもので対応すべきだという意見を述べてきたかと思います。資料には、「補助金との役割分担を踏まえた、診療報酬における対応の検討が必要」とありますが、具体的にはどういうことをイメージして、この診療報酬上の対応をしようとしているのかということで、質問としてまずお伺いしたいと思います。
○齋藤部会長 どうぞ。
○保険局医療課長 医療課長でございます。今、中医協の方でも関連の議論が進んでおりますけれども、基本的に、今、委員が御指摘のように、特に被災地に限定された物の被害等についてのリカバーについての費用というのは、補助金等を中心にして見るべきではないかという議論がやはり多いと思います。
 診療報酬上の対応として、今、議論が幾つか行われて、既に実施されたものもありますけれども、1つは要件の緩和です。さまざまな要件が被災したがゆえに、例えば後方の医療機関がなくなって、どうしても在院期間が長くなるということがあります。そういう対応をするのはどうかというようなこと、幾つか、今、検討を進めております。
○光山委員 そのような趣旨であれば、補助金と診療報酬の役割分担をしっかり切り分けつつ、期間もきちんと見ていくべきであると思います。特に診療報酬の要件緩和というのは、長期入院を助長するなど、全体に及ぼす影響が出てきてしまってはまずいと思いますので、しっかり骨組みをつくっていかないといけないと思いがあります。今後、中身をきちんと見させていただきたいと思います。よろしくお願いします。
○齋藤部会長 どうぞ。
○相澤委員 1点だけ、6ページの平均在院日数の減少、社会的入院の是正ということで、これは勿論のことなんですが、実は、税と社会保障一体改革の中に急性期病院は平均在院日数を9日にするという具合に明らかに書かれております。これに向かって、インフラ整備のないまま、これで平均在院日数をぎゅうぎゅう絞られたら、これは地域の急性期病院はみんなつぶれます。ですから、ここに関しては是非考慮してもらいたいという具合に思っています。
 以上です。
○齋藤部会長 それでは、ちょうど時間となりましたので、今日はこれまでとさせていただきます。
 最後に事務局から、どうぞ。
○指導課長 済みません、医政局の指導課長ですが、本来、議論の中で申し上げるべきことで大変申し訳ないんですが、一言だけコメントできなかった部分があるので、一言だけ申し上げます。
 資料1−1の44ページ、45ページの関係でありまして、地域医療支援センターのこれまでの取組みに関しまして、中川委員の方から、これを見ると、この支援センターは効果がなかったのではないかという趣旨の御意見をいただきました。
 これについてでございますが、この支援センターの取組み、今年度から始まったもので、まだ1年も経っていない状況の中で、現在のところ、こういう取組みを始めているという内容であるということと、また、主要な対象である地域枠の医師が、卒業するのも、まだまだこれからということなのでございます。
 最終的には、43ページにあるようなさまざま事業をパッケージで実施できるようにということを目指して取り組んでいこうと考えておりますので、これからの取組みというのも是非見ていただければと思っております。
○中川委員 最後に、今日の議題とは別なお願いがございます。25日に最高裁で混合診療の原則禁止というのが確定いたしましたが、これは、今、TPPの問題とか、いろんなことで、混合診療の全面解禁が心配されています。
 そこで、健康保険法をどう見ても明確に混合診療を禁止するという条項が読み取れません。やはり反対解釈とか、いろんなことをやって、最高裁までいかないと、これは決められないという状態は異常だと思います。
 そこで、まず、健保法の改正整備をして、混合診療が法的にも明確に禁止されているんだということを国民にわかるようにしていただきたいということと、もう一つ、特にそこで不都合な点があるので、例えば高度医療、先進医療として評価療養として、保険が併用療養が一定の安全性、有効性が担保された上で認められているんだということも国民が知りません。そういうことも国民にわかるような法整備を是非厚労省として急いでいただきたいと強くお願いいたします。よろしくお願いいたします。
○海辺委員 混合診療は、勿論、患者も負担が非常に重いというところからして、なければありがたいんですけれども、今の現状の日本だと、ドラッグ・ラグやデバイス・ラグがあったときに、どうしても世界標準のこの治療がしたいときに、混合になってしまうということが、いまだにあったりするので、そこら辺の問題もセットで解決していただかないと、何かここら辺は標準治療が、要するにほかの世界の先進国と比べて後れてしまっているというふうなところがあったりする中で、一概に全部だめというふうになると、あれなんですけれども。
○中川委員 わかりました。海辺委員のような理解にとどまっているので、そういう理解にとどまらないように、国民の皆さんも理解できるような法整備が必要だということを再度申し上げたいと思います。
○齋藤部会長 では、事務局、どうぞ。
○総務課長 最後に事務的な御連絡をさせていただきます。本日、御議論いただいた点につきましては、政務三役とも御相談しながら、更に検討を進めていきたいと思っておりますが、次回の医療部会は11月の開催を予定しております。詳細につきましては、決まり次第御連絡をいたします。
○齋藤部会長 どうも、これで終わります。ありがとうございました。


(了)
<(照会先)>

医政局総務課

企画法令係: 2519

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