2011年11月14日　第２回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」の議事録

○蛭田自立支援給付専門官　定刻となりましたので、ただいまから第２回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」を開催いたします。
　御出席をいただきました団体、アドバイザーの皆様におかれましては御多用のところ、お集まりいただきまして誠にありがとうございます。
　議事に先立ちまして、まず、本検討チームのアドバイザーの方を紹介させていただきます。
　明治学院大学教授、茨木尚子さんです。
　慶応大学教授、駒村康平さんです。
　日本社会事業大学准教授、平野方紹さんでございます。
　なお、津田政務官は本日、公務のため欠席させていただきます。
　報道カメラマンの方は、こちらで退席願います。
（報道カメラマン退室）
○蛭田自立支援給付専門官　また、本日はヒアリングを行うため、関係団体の方々にもお越しいただいておりますので、紹介させていただきます。社会福祉法人日本身体障害者団体連合会様。
○社会福祉法人日本身体障害者団体連合会（森）　森でございます。
○蛭田自立支援給付専門官　日本障害フォーラム様。
○日本障害フォーラム（JDF）（森）　また森なのですが、私は日身連の常務理事の立場と障害フォーラムの政策委員長という立場で、今日は別々に発言させていただきます。
○蛭田自立支援給付専門官　全国身体障害者施設協議会様。
　社団法人全国脊髄損傷者連合会様。
　全国社会就労センター協議会様。
　きょうされん様。
　公益社団法人全国精神保健福祉会連合会様。
○蛭田自立支援給付専門官　なお、本日のヒアリングは２つのグループに分けて実施します。10時～11時、後半の関係団体の方々は後ほど、紹介させていただきます。
　また、本検討チームは議事の公開のため、本検討チームにおける審議内容は皆様に御確認いただいた上で、後日、厚生労働省のホームページに議事録として公開させる予定となっております。あらかじめ御了解いただきますよう、よろしくお願いいたします。
　それでは、早速ですが、御出席の皆様方から御意見を賜りたいと思います。時間も限られてございますので、１団体５分程度でお願いいたします。終了近くなりましたら、事務局より紙で御合図いたします。
　それぞれのグループごとにすべての団体からの発表が終了した後に、アドバイザーの方々からの質問の時間を設けていますので、前半終了10時目途までは御在席いただきますよう、よろしくお願いいたします。
　それでは、まず、社会福祉法人日本身体障害者団体連合会様に御意見をいただきます。よろしくお願いします。
○社会福祉法人日本身体障害者団体連合会（森）　ありがとうございます。
　先ほど御紹介いたしましたとおり、私は社会福祉法人日本身体障害者団体連合会の常務理事兼事務局長の森であります。どうぞよろしくお願いいたします。
　平成24年度の障害福祉サービス等報酬改定に関する日身連の御意見を申し上げたいと思います。平成24年度の障害福祉サービス等に係る報酬改定につきましては、本年８月30日に総合福祉部会でとりまとめました「障害者総合福祉法の骨格に関する総合福祉部会の提言」で示したとおり、その視点と内容を踏まえつつ、障害者総合福祉法が制定されるまでの間についても事業所の運営に不安や支障が生じないよう改善策を講じ、現場の状況を十分に把握し根本的な課題の検討を行うことが必要であると考えます。
　まず、第１点でございますが、障害者総合福祉法が制定されるまでの間に関することといたしまして、（１）報酬額総体の抜本的引上げをお願いしたい。
　（２）障害者自立支援対策臨時特例交付金による特別対策事業、事業運営安定化事業や通所サービスなど利用促進事業や福祉・介護人材の処遇改善事業などの継続と改善。
　（３）食事提供体制加算等2011年度末までの経過措置の継続。
　大きな２番といたしまして、特に施設、事業所からの強い要望に関することについて御説明申し上げます。
　（１）入所系、複合系施設（入所・ショートステイ・通所など）、適切な勤務時間体制や十分な職員配置のための報酬の確保をお願いしたい。
　（２）通所系につきましては、特に児童デイサービス事業所につきまして事業所負担の上限管理の事務手続の補償や職員の処遇改善費の継続をお願いしたい。
　（３）居宅系。居宅介護事業所につきましては、報酬単価の引上げ、事業所負担となっているさまざまな付随的な事務に対する報酬の確保。キャンセル料金の未払い分に対する補償。重度訪問介護、特に深夜帯ケア派遣などに対する報酬単価の引上げ。
　以上でございます。ありがとうございました。
○蛭田自立支援給付専門官　どうもありがとうございました。
　では、日本障害フォーラム様、よろしくお願いいたします。
○日本障害フォーラム（JDF）（森）　すみません、日本障害フォーラムの政策委員長の森として申し上げます。
　2012年度（平成24年度）の障害福祉サービス等報酬改定についての意見。表記について次のとおり意見を申し述べます。
　１　報酬改定に当たっては「障害者総合福祉法の骨格に関する総合福祉部会の提言」の「ローマ数字１－10　報酬と人材確保」の視点と内容を踏まえるべきであり、当座の見直し作業と合わせて少なくとも以下の３点の見直しに着手することが不可欠である。なお、この間の障害分野における人材離れは目に余るものがあるが（新卒者の志望者減、定着率の低下等）、このことは報酬制度の水準と無関係ではない。繰り返しになるが、当座の改訂・修復のみならず、根本的な課題・問題点の検討に入ることの必要性を強く強調しておきます。
　（１）報酬の支払い方式の見直し。事業運営報酬については、原則月払い方式とすること。利用者の個別給付報酬については、原則日払い方式とすること。
　（２）人員基準の見直し。従事者の常勤換算方式を廃止の方向へ検討すること。
　（３）報酬体系と水準の見直し。基本報酬だけで安定した事業運営（人件費・固定経費・一般管理費）ができる報酬体系と水準とすること。
　大きい２といたしましては、障害者総合福祉法が制定されるまでの間は、前項の見直しを基本としつつ、当座、事業運営の安定を確保していく観点から、報酬全体に関わる以下の点の改善を図るべきであるということでございます。
　（１）報酬額総体の抜本的引上げ。旧法施設水準とすること。
　（２）福祉・介護人材の処遇改善事業の継続と改善。補助相当部分を報酬本体に含め、すべての従業者を対象とすること。
　（３）障害者自立支援対策臨時特例交付金による特別対策事業の継続。基金を積み増しして、事業運営化事業や通所サービス等利用促進事業などを継続すること。
　（４）2011年度末までの経過的措置の継続。食事提供体制加算などを継続すること。
　（５）訪問系サービスの国庫負担基準の見直し。報酬改定に伴う訪問系サービスの国庫負担基準の見直しについては、大幅に改善すること。
　（６）医療的ケアに対する報酬加算の創設。医療的ケアが法制化されたことを踏まえて、それを必要とする重度障害者がきちんとサービスを受けられるように、医療的ケアに対する報酬加算を創設すること。
　なお、この点につきましては、日本障害フォーラム13団体の意見を集約したものでございます。したがいまして、各団体から同じような意見が出るかと思われますが、よろしく御配慮お願いしたいと思います。
　以上でございます。ありがとうございました。
○蛭田自立支援給付専門官　どうもありがとうございました。全国身体障害者施設協議会様、よろしくお願いいたします。
○全国身体障害者施設協議会（三浦）　常時介護と医療的ケアを必要とされる方々の支援を行っております、身体障害者施設協議会から御要望を申し上げます。
　資料の主に【概要】の方を使いまして、私どもの分野は障害者支援の中でも身体介護を伴う仕事であります。従事者の人材確保と定着が最も難しい分野でございます。特に福祉分野に従事する看護の人材の確保の困難性、そして、更なる処遇改善の必要性を踏まえて、人材の確保に向けた施策の推進及び給与水準の引上げを可能とする報酬の見直し等の措置を引き続き講じていただきたいとお願いします。
　先般の報酬改定検討チームでも御指摘いただきましたけれども、非常に加算の事務処理が大変になってきております。サービスの質の向上とサービスの提供体制を評価していただくことに非常にありがたいと思いながらも、基本報酬に加算を盛り込むことも一定推進いただきたいという願いがございます。
　最初に要望でございますが、日中活動事業の充実、生活介護事業等の報酬算定日数と報酬の見直しを要望いたします。自立支援法の創設当時からの継続課題です。全事業所が願っていることでございますが、私たちのところでは常時必要とされる生命維持に関わる支援、介護は土日を問わず実施しております。報酬の算定日数、日中の支援の算定日数のことでございますけれども、今、現行で月にマイナス８日でございますが「最大１か月の日数」としていただきたいと願います。
　なかなかかなわなかったことでございますけれども、もしどうしてもここが難しいということであれば、現行の「土日等日中支援加算」を評価をしていただきたい。１日90単位でございますけれども、それでは非常に厳しい状況にありますので、評価をしていただきたいと願います。
　２番目の施設入所支援の充実に関しまして、主に夜間の支援とされ、そして、昼間の生活介護の３分の１程度の報酬の金額になっておりますけれども、介護系の施設の夜間の支援と申しますのは朝食も夕食も着替えも就寝も起床時、それから、夜間の入浴なども行っているところがございます。夜を超える（夜間の）支援といいますものは、非常に神経も使うものでございます。報酬を引き上げていただきたい、評価していただきたいと願います。
　それから、区分４未満の対象者は経過措置だったものが継続していいということになりました。現在、区分３の方は区分６の方の３分の１の報酬でございます。支援の量といたしましては、もっと時間も必要なものでございます。見直しをお願いしたいと思います。
　３番目は、障害者支援施設等における医療的ケア提供に係る機能強化です。私どもの協議会の使命の医療的ケアを必要とする方々への生活支援ですが、「介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度の在り方に関する検討会」で道が開けてまいりました。介護職員等が医療的ケアを実施した場合の報酬上の評価をお願いしたいと思います。
　それから、日中活動事業において他の障害者施設全体と比べますと、私どもの協議会の施設は２～３倍の看護師を配置しております。看護師の加配や常勤配置に対する報酬上の評価を願いたいと思います。なお、夜間の看護体制は現在、体制の加算をいただいておりますけれども、最低でも定員50人で７人の看護師がいないと夜勤体制は組めない状況にあります。そうしますと、今の60単位でも極めて困難な状況で、行いたいのだけれども手を挙げる事業所が少ないという実態がございます。私どもの試算ではさらに95単位という単位があれば、夜間看護体制を敷けるのではないかと考えております。
　４番目の多様な住まいへの選択肢でございますが、重度障害者の方々が地域移行していける、もしくは多様な生活様式で暮らせるというところを目指して、ケアホームの整備等々を行っておりますけれども、ケアホームが制度創設のときに知的、精神を対象としたものでございましたから、身体障害者の方々が暮らされる上では非常に基準も厳しいものがありますし、また、整備補助も必要な状況がございます。
　なお、基金メニューの延長等、そして、経過措置の一部恒久化、延長等を願うものでございます。
　どうぞよろしくお願いいたします。
○蛭田自立支援給付専門官　どうもありがとうございました。
　では、次に社団法人全国脊髄損傷者連合会様、よろしくお願いいたします。資料は13ページになります。
○社団法人全国脊髄損傷者連合会（池田）　社団法人全国脊髄損傷者連合会の事務局の池田と申します。
　本日はこのような貴重な機会をいただきまして、ありがとうございます。担当の役員の者が海外出張中でございますので、申し訳ありませんが、事務局から御説明したいと思います。要望書に要望項目が４点ございます。
　まず、報酬改定に伴って見直しがされます訪問系サービス、すなわちホームヘルプの国庫負担基準については、大幅な引上げをお願いしたいというのが１点目です。
　14ページ目が国庫負担基準の説明です。訪問系サービスは施設サービスと同様に国が50％、都道府県が25％、市町村が25％費用負担することが原則になっています。しかし、ある一定のラインを超えますと、国と都道府県が費用負担をお付き合いしてくれなくなってしまいます。このラインのことを国庫負担基準と言います。その基準を超過した費用については、100％市町村が負担をするということになっています。
　15ページ目、これが国庫負担基準額の一覧です。例えば重度訪問介護の場合は、介護保険給付対象でない場合で、かつ日中活動系サービスを併用していない場合、ハ（１）に該当し、障害程度区分６ですと１人当たり月額40万300円となります。
　戻っていただいて、これに対して実際の重度訪問介護区分６の１人当たり総費用額は平均で月額51万3,000円となっています。障害者自立支援法が制定された当時、伊原企画官から、この国庫負担基準については、全市町村の９割をカバーする水準にするということでお話がありました。しかし、現状としては、支給量が改善した結果、国庫負担基準額が平均費用額を大きく下回る水準になってしまっています。これについて大幅な見直しをお願いしたいと思います。
　２点目です。先ほど三浦様からもお話がありました医療的ケアの法制化に対応した加算の創設です。特に重度訪問介護は長時間の代わりに低単価なサービスですので、報酬単価が非常に安いです。ですので、これについては特に大幅な加算をお願いいたします。
　３点目です。重度訪問介護の特定事業所加算も報酬改定と一体的に見直しされるものと思います。このサービス提供責任者要件については経過措置が講じられておりまして、今年度いっぱいで終結してしまう予定ですが、先ほど申し上げたとおり、医療的ケアを必要とする重度の障害者がきちんとサービスを受けられるようにする、支給決定を受けたけれどもサービスが受けられないという事態を招かないようにするために、この経過措置の継続をお願いいたします。
　４点目ですが、処遇改善交付金については、本体報酬に織り込むことによって介護職員に対する処遇の改善の恒久化をお願いいたします。
　以上です。
○蛭田自立支援給付専門官　どうもありがとうございました。
　では、次に全国社会就労センター協議会様、よろしくお願いいたします。資料は16ページでございます。
○全国社会就労センター協議会（鈴木）　たくさんの項目がありますので、個々に説明する時間はないかと思います。まず、全体として、それぞれ今、お話もありましたけれども、現行水準についてです。処遇改善特例交付金あるいは経過措置等々の対応をしていただいていますが、これらの現行水準の後退にならないように現場としては、最大限のお願いをしておきたい。その拡充に向かった努力をお願いしたいと思います。
　資料が19ページから付けてありますが、簡単な基本部分の分析です。これで見ましても新体系に我々の就労関係で移行しますと、入所関係で最大4,000万、通所でも1,500万近いマイナスが生まれてしまいます。是非、こういうことのように改善を図っていただきたいというのが切実なお願いであります。
　報酬についての我が協議会の基本的な考え方ですが、特に運営費における人件費部分は月払いを基本にしていただくようお願いをしたい。経営実調については簡単にざっと見ましたが、平成20年と比べると一定の改善はあるのですが、勤労者の一般的な所得に比べますと、依然として100万円以上の格差が存在をしているという現実でありますので、この分野での人材確保等、定着も含めて大きな課題だと思っています。
　２つ目は、現場の実務をしている職員から言いますと、これほど複雑な加算制度は何とかしてほしいというのが率直な意見であります。その意味では加算を本体収入にきちんと組み込んで、事務の簡素化をしていただきたいというのが大きな基本的なスタンスであります。
　それから、私どもの協議会の独自課題と申しましょうか、平成24年度予算で提案いただいている「工賃向上計画」についての予算確保を是非、お願いしておきたいと思います。
　この間、いろいろな評価はあって余り改善していないのではないかという御意見もたくさんありますが、現場から言いますと、経済状況の悪化に加え、統計上もはっきりしていますけれども、この分野の事業所が爆発的に増えているのです。この２～３年だけでも倍以上に増えているかと思います。そういう分母の大きさが全体の水準を抑えているという傾向も数値上ははっきりしております。我々の実感としても現場では大変な努力が続いているということを踏まえて、こうした予算の確保を引き続きお願いをしておきたいと思います。
　以上であります。
○蛭田自立支援給付専門官　どうもありがとうございました。
　では、次にきょうされん様、よろしくお願いいたします。資料は22ページでございます。
○きょうされん（斎藤）　意見を申し述べる機会をいただきまして、ありがとうございます。理事長に変わりまして、きょうされんとしての意見を申し上げたいと思います。
　まず、今般の報酬改定に当たりましては、現在、障がい者制度改革の閣議決定に基づく工程表を踏まえて、自立支援法廃止に伴う新しい制度の構築ということで総合福祉法の骨格提言をまとめられ、そのことを基に現在、それが国の推進本部の検討にゆだねられているという経過。
　そして、自立支援法廃止と新法の制定は自立支援法違憲訴訟の「基本合意文書」の中でも司法の場で確認されたということを踏まえて、自立支援法廃止後の新法に向かうという前提の中で検討されるべきというスタンスで臨んでいただきたいと考えております。その上で直接的に報酬に関わっている当会の要望は４点でございます。
　自立支援法制定当時から指摘をさせていただいておりましたが、まず、報酬の支払い方式は原則、月払い方式に変えていただきたいということであります。当初、日払い方式のときに応益負担と重なる。応益負担との関係で日払い方式が求められるという説明がございました。事実上、応益負担ということではなくなりつつあるところでございますので、応益負担との関係での日払い方式の論拠ではなく、障害福祉がきちんと安定的に運営されるように、そこで働く職員の水準をどう考えるかという観点から原則、月払い方式という考え方をとっていただきたいと考えております。
　併せて障害のある人たちの人権を守っていく人の支えの水準ということで考えますと、人員基準の常勤換算方式もこの際、改めていただきたいと思います。
　現在、さまざまな加算や経過措置等々が積み重なっての現状の事業運営でありますので、やはり基本報酬の中で支援体制の安定と継続性を確保していくという考え方をとっていただいての検討をお願いしたいと思います。
　最後に、きょうされんは小規模作業所問題を中心に取り組んでまいりましたけれども、地域活動支援センターが法定事業化されましたが、実際の運営水準の地域間格差は目に余るものがあります。小規模作業所の都道府県等の自治体の補助金制度はほとんどなくなっていく方向になっておりまして、その下で地域活動支援センターの運営実態は相当な乖離があります。
　その点も併せて地域の中の社会資源としては、障害福祉サービスの事業所と同様の実態があるにもかかわらず、小規模作業所は無認可のときと全く同じ実情で地域活動支援センターが運営されているという点も検討していただきたいと思います。
　一方で、小規模作業所から個別給付事業、とりわけ就労継続Ｂ型に移行したところもありますが、先般も定員20名なのですが、実利用人員は10名を切っておりまして、職員の給料も最賃ぎりぎり。最賃の改定があると、大変はらはらするという施設長さんのお話も寄せられているところであります。そういう観点からも御検討いただきたいと思います。
　以上です。
○蛭田自立支援給付専門官　ありがとうございました。
　では、次に公益社団法人全国精神保健福祉会連合会様、よろしくお願いいたします。資料は23ページでございます。
○公益社団法人全国精神保健福祉会連合会（川崎）　精神障害者の家族会の川崎でございます。よろしくお願いいたします。
　先ほど来からいろいろと意見が出ておりますように、今回は総合福祉部会におきまして今回、骨格提言を提出させていただいております。その中の報酬と人材確保、そこの内容にのっとって今回、改正されますことを強く望んでいるものであります。現状の精神障害者はなかなかサービスにつながらない方が多い現状であります。
　それはまず、職員の数が少ないということで、私ども地域でもサービスにつながりたい方が職員が十分な対応ができないということでつながれないとか、また、人材の確保のとここにありますけれども、特に精神の人に限っては本当に自分の気持ちに沿うような支援の方を望んでいるということもありまして、やはり人材、言ってみれば良質のというと誤解があるかもしれませんが、そういう人材育成についてもお願いしたいところであります。
　いろいろと重なりますけれども、私どもといたしましては、３つほど意見をさせていただきます。
　まず１つ目ですが、支援の質の低下をもたらさないようにしてください。今、申し上げましたように、なかなか十分な支援がなされていないということを含めまして、この低下を本改正によってもたらさないように是非ともお願いしたいところです。
　それと言いますのも、実はいろいろと職員が事務のことに仕事が本当に忙殺されておりまして、利用者やその家族の支援に影響が出ているのではないかと思っておりまして、簡易化された報酬制度としていただきたいということを申し上げさせていただきます。
　２つ目ですが、もうずっと皆さんがおっしゃっておりますように、報酬の支払い方式ですけれども、施設系支援に関わるものに関しましては、利用者へは個別支援に関する費用を原則日払いといたしますが、その他人件費、固定経費、一般管理費に関しましては、是非とも原則月払いとするのが適切であると考えております。
　もう一つ、実は私ども精神にとりましては一番お願いしたいところでございますが、人材を確保してマンパワーを充実させてください。各事業所への十分な人材によりまして今、つながっていない精神障害者が利用できるようにするということと、これはなかなかマンパワーの充実で先ほど良質な人材と申し上げましたが、これが本当に全国から届いている声でありまして、やはり自分たちの思いに沿ったような支援者が欲しいということで、そのための改善ということ。
　それから、よい人材が集まるということは賃金改正が必要ではないかと思っております。私の地域でも職員から私たちは生活保護並みだなどという声も聞いているぐらいでありまして、いい人材の確保のためには賃金をしっかりと所得保障していただきたい。それに関しましては、人員基準の常勤換算方式は廃止していただくようにお願いしたいと思います。
　以上でございます。ありがとうございます。
○蛭田自立支援給付専門官　ありがとうございました。
　それでは、これまでの御発言に対しまして御質問等あれば、お願いいたします。
○平野准教授　日身連の森さんにお願いしたいのですけれども、よろしいですか。１番目の（３）で居宅系で事業所負担となっている、さまざまな付随的業務に対する報酬の確保ということなのですけれども、具体的にこの辺がすごく付随的業務で大変になっているのがあれば、お教えいただければと思います。１つ目です。
○社会福祉法人日本身体障害者団体連合会（森）　居宅介護の事業所から出てきている要望につきましては、とにかく報酬単価が非常に低い。ヘルパーの方への支給は介護保険と同じように時給計算して支払っているというのが現状だというお話でございました。
　それと前事業所からのケアの引継ぎのための同行に報酬は付けてもらえないかということです。担当者会議、ケア会議に報酬を付けてほしい。
　上記の２事項につきましては、実際にケアに入った人のみ請求のため、その他の大きな部分を占めている付随的事務については事業所負担で対応している。
　また、キャンセル料金の支払いにつきまして、利用者からの理解をいただくことが難しい場合もあり、その際も支払いをしてもらえない。したがって、ホームヘルパーへの支払いを事業所で負担せざるを得ない。また、重度訪問介護につきましては特に深夜帯ケア派遣など、報酬単価が低くて事業所運営が厳しい現状にある。
　以上のようなことでございました。
○平野准教授　ありがとうございました。
○蛭田自立支援給付専門官　よろしいですか。
○駒村教授　ありがとうございました。
　できたら、バックデータというか根拠が明確であればあるほど非常に説得力があるのかなと思いまして、先ほど全国身体障害者施設協議会から夜間看護に対する報酬の抜本的改善のところで何か調査をやられたというお話があったと思うのですけれども、これは何かバックデータを付けられているのですか。
○全国身体障害者施設協議会（三浦）　その部分に関しては、本会の制度・予算対策委員会で聞き取った数字もので、まだサンプルとしては少ないので、データは今回の資料には付けておりません。
○駒村教授　それは時間がやはりかかってなかなか出てこない。
○全国身体障害者施設協議会（三浦）　はい。単純に計算をしますと、７人必要ということがその２か所の事業所の調査で出てきて、定員50名規模で1,750万円ほど増収しないと配置ができません。
　報酬上の問題だけではなくて福祉の介護分野に来てくれる看護師が少ないという現状もあります。給与も最低でも450～500万ぐらいの給与を保障しないと看護師が来てくれない状況もあり、その数字で粗々と試算したものです。
○蛭田自立支援給付専門官　茨城先生、どうぞ。
○茨城教授　今の身障協の方と脊損の連合会の方から来年度、医療的ケアの加算のお話が要望という形で出たのですけれども、時間がなくて具体的な提案というところで特に重度訪問の加算をお願いしたいということだったのですが、より具体的に加算の提案があれば、是非、お聞かせいただきたいと思います。
○社団法人全国脊髄損傷者連合会（池田）　ありがとうございます。
　この加算の報酬の水準については、この後10時からいらっしゃるALS協会で昨年度、医療的ケアの試行事業を行われています。その際に看護師さんに謝礼をお支払いしたり、あるいはベテランヘルパーに同行させてOJTで研修をしたりといった費用を積み上げていくと、どれぐらい加算が必要ですかと聞いたところ、３割ぐらいは欲しいというお話がありました。
　これは介護保険の加算との整合性ということもあるとは思うのですが、ただ、例えば介護保険あるいは自立支援法の身体介護に比べて重度訪問介護の単価は40％の水準ですので、事業所が受け取る加算総額を介護保険と同水準になるようにするには、介護保険を超える加算割合でないと間に合わないと思います。
○茨城教授　ありがとうございました。
○全国身体障害者施設協議会（三浦）　私たちの方は初めての制度化、制度化というか制度ができようとしているところなので、介護職員がさまざまな形で研修を受けます。ただ、これまで本当に利用者のニーズに応じてやってきた部分でも、たんの吸引の方で1,100人を超えて、また経管栄養の方で1,000人以上。大体どのように１日に何回ぐらい必要かという数字等は持っておりますので、それらをピックアップすることはできます。まだ今、それがすべてできているわけではないのですけれども、３割程度の実習に関しましては報酬上の評価をお願いしたいと思うところです。
○茨城教授　ありがとうございました。
○蛭田自立支援給付専門官　よろしいでしょうか。
　ほかに御意見はありませんでしょうか。
　ありがとうございました。以上をもちまして、本日の前半のヒアリングを終了させていただきます。関係団体の方々につきましては、後半のヒアリングについても引き続き在籍し、他団体のヒアリングを傍聴することも可能でございます。お帰りいただいても結構でございます。
　では、前半を終了させていただきます。ありがとうございました。
　では、入れ替えをこれからさせていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
（ヒアリング関係者入替え）
○蛭田自立支援給付専門官　これから後半のヒアリングを実施させていただきます。
　では、初めにヒアリングを行う関係団体の方々の御紹介をさせていただきたいと思います。
　特定非営利活動法人障害者インターナショナル日本会議様。
　社会福祉法人全日本手をつなぐ育成会様。
　財団法人日本知的障害者福祉協会様。
　障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会様。
　特定非営利活動法人全国地域生活支援ネットワーク様。
　社会福祉法人全国重症心身障害児（者）を守る会様。
　全国肢体不自由児施設運営協議会様。
　特定非営利活動法人ALS／MNDサポートセンターさくら会様。
　また、前半でも申し上げましたが、本検討チームの議事は公開のため本検討チームにおける審議内容は皆様に御確認いただいた上で、後日、厚生労働省のホームページに議事録として掲載させていただく予定となっております。あらかじめ御了解いただきますよう、よろしくお願いいたします。
　それでは早速ですが、御出席の皆様から御意見を賜りたいと思います。時間も限られておりますので、１団体５分程度でお願いいたします。それでは、グループごとにすべての団体からの発表が終了した後に、アドバイザーの方々の質問等の時間を設けていますので、後半終了11時をめどに御在席いただきますよう、よろしくお願いいたします。
　それでは、まず、特定非営利活動法人障害者インターナショナル日本会議に御意見をいただきたいと思います。よろしくお願いいたします。資料は24ページでございます。
○特定非営利活動法人DPI日本会議（尾上）　今日は貴重な発言の機会をいただきまして、ありがとうございます。DPI日本会議の事務局長の尾上と申します。
　私どもの資料は、24ページに要約版が載っております。今日、私どもDPIの加盟団体で事務局員でもあるメンバーからそれぞれの項目について説明をさせますので、よろしくお願いします。
○特定非営利活動法人DPI日本会議（今村）　事務局員の今村でございます。
　私の方からは24ページの要約版に沿ってお話をしますが、DPIからは主に４項目挙げております。そのうちの重度訪問とグループホーム、ケアホームについて私から申し上げたいと思います。
　まず、全体の考え方として、今回、自立支援法における報酬体系の見直しということですが、考え方のベースとして総合福祉法、この骨格提言が８月30日に出されましたけれども、ここの提言も踏まえた形で可能なものを前倒しした形で、それを考えながらの報酬体系の見直しを求めたいと思います。
　具体的には重度訪問介護において、骨格提言でどう言っているかということを踏まえますと、まず「パーソナルアシスタンス制度の創設に向けて、現行の重度訪問介護を充実発展させる」ということが提言されております。
　また、重度障害者の地域生活の実現のために医療的ケアについて「本人や家族が行うのと同等の生活支援行為として、学校、移動中など、地域生活のあらゆる場面で確保」するという提言を受けまして、報酬の見直しにつきましては、事業所整備と介護者確保のために更なる報酬単価の改善を求めます。
　また、福祉・介護人材処遇改善交付金制度がありますが、これを報酬体系の中に織り込んでいただいて、現在、働いている者たちの処遇の水準を保持、改善する制度にしていただきたい。これが安定した人材の確保につながると思います。
　それから、医療的ケアに関するものも報酬加算として創設していただきたいと思います。
　グループホーム、ケアホームですけれども、骨格提言の方では「居住空間の確保、基本的な生活支援、家事支援及び夜間支援とし、一人ひとりに必要なパーソナルな支援については個別生活支援を利用できるようにする」ということをうたっております。その辺をかんがみまして、まず、現状として大規模化、20人、30人のグループホームができていることも懸念しておりまして、そうした大規模化を防止することと入居者の個別ヘルパー利用確保を報酬算定の基本視点に盛り込んでいただきたいと思います。
　それから「基本報酬＋個別支援」などのわかりやすい報酬体系を求めます。
　グループホームの報酬は月額払いと書いていただきたいと思います。
　個別のグループホーム利用を恒久的にということで、現在、経過措置でなっておりますけれども、これを恒久的なものにしていただきたい。
　同じく個別の利用ですけれども、現在、区分３以下で重度訪問もしくは行動援護の利用者に限るという形でありますが、これを区分３以下のものにも適用していただくという形で希望します。
　それから、入退去時の支援や日帰りや見学などの体験利用も報酬の方に入れていただきたい。この入退去の前後、ここの支援も非常に重要なものでありますので、そこが算定されるような仕組みをお願いしたいと思います。
○特定非営利活動法人DPI日本会議（細井）　事務局員の細井と申します。
　続きまして、日中活動についてということですが、日中活動につきましては少人数で開始できる制度ということを強く要望したいと思います。20人、10人という枠組みで組まれていますが、地域の実態と乖離しているのではないかと思われます。活力のある運営をしていくという意味でも無理やりに引っ付けたような運営ではなかなか進まないし、新しくこれからの地域の社会資源を拡充していくということに当たっては、小規模なところから出発できるということが非常に重要であると思います。
　それと送り迎えなのですけれども、車送迎だけというのが今、特例交付金の中の通所サービス等利用促進事業でありますが、非常に使いにくい現状があります。今、ちょうど予算のところで検討されておられると思いますが、日中活動の通所に関しまして万一、これが切られるということになりましたら、日中活動の場の経営というか運営が非常に困難になるのは全く明らかだと思います。それに当たりまして、是非、車による制限ということもある程度、緩和していただきたいと思っております。
　地域移行につきましては、地域移行を実際に進めていくためというところで今回、個別給付化されてきておりますけれども、個別給付に当たりましては、回数払いという形で結構柔軟に使えるようにしていただきたい。集中していくようなときなどにも対応できるようにしていただきたいということと遠隔地に関する交通費も必要な経費として計上していただきたいと思います。
　そして、今、地域移行といった場合に入所施設あるいは病院が対象になっておりますが、在宅や一般病院から移行するときに困難がある場合、特に支援が必要となるものというところで、それらの人たちも対象にするべきであると考えております。
　また、体験外出や体験宿泊時の問題ですけれども、これに当たりましては入所施設のところに報酬が算定されているが、地域に算定されない。二重払いだという言い方をしますが、地域を重視した報酬の体系を早急につくるべきであると思います。
　また、ピアサポーターの補助につきましては、必ず独自な仕組みをつくっていただきたいと思います。
　オーバーして、どうも済みません。
○蛭田自立支援給付専門官　どうもありがとうございました。
　では、次に社会福祉法人全日本手をつなぐ育成会様、よろしくお願いいたします。資料は28ページです。
○社会福祉法人全日本手をつなぐ育成会（田中）　それでは、全日本手をつなぐ育成会の田中です。よろしくお願いします。
　私たちは知的障害の方を軸にした在宅支援を進める立場で、現行法制化で特に今回改正法案が通りましたので、それを踏まえての要望をお伝えしたいと思います。
　６項目ありますが、１番目には「障害児支援と子育て支援の充実・強化」ということで、このたび、この枠組みに関しては児童福祉法に移し替えられるということも踏まえて、特に気になる子の早期発見支援ということで充実・強化を図っていただきたいと思っております。
　入り口となる相談支援機関での体制を整えた上で、受け皿となるサービス提供の機関。特に放課後等デイサービスなど思春期から大人に向けて行くなかでの支援体制が充実していかないと、早期に施設入所になってしまうということを懸念しておりますので、お願いします。
　また、共生社会の実現のためには特別な配慮を支援しつつも、なるべく一般の支援という流れをつくるためにも、このたび用意されている保育所、幼稚園や放課後児童クラブなどの受入れ体制の強化についてお願いをしたいと思います。
　２番目に「サービス基盤の整備とサービスの質の確保等」の部分ですが、基本としては、サービスを利用する主体の利用者の視点に立った日額制を堅持するということをお願いしたいと思います。その上で事業者の報酬に関しては、ただいま行われています介護人材処遇改善事業の維持、向上を図っていただき、めり張りのある対応をしていただければと思っております。
　また、個別の対応に関しては、行動援護に関しまして重度訪問でも出ておりましたが、サービス提供責任者の経過措置、これがまだ行動援護を利用する方を十分に対象者として見出し切れない相談の弱さと、まだ必要に応じて個別給付化を求める方がたくさんいるということを踏まえて、事業所を拡充するための対応として引き続きお願いをしたいと思っております。
　ケアホームの対応ですが、特に医療的ケアや強度行動障害など特別なニーズのあるものの対応についての職員配置の加算をお願いします。また併せて入所施設の機能強化ということで地域支援のためのセーフティネット機能、ここでは書きもらしてしまったのですが、単独ショートも加えて在宅支援のサービスの強化を図っていただき、特に障害が重く支援が必要な方への対応に強化をしていただきたいと思います。
　次に「障害程度区分の基本的見直しと支給決定のあり方」ですが、現在、第一次判定では得にくい知的や精神の方の障害特性と社会参加ニーズに反映した尺度を運用面ではかれるようにして自治体間の格差がないような配慮ということで、お願いをしたいと思います。
　また、支給決定に際しては利用者のケアマネジメントを充実させて、利用者の移行を反映した体制をこのたびの個別給付になっていくサービス利用計画作成のところでの報酬を強めていただければと思っております。
　同じような位置づけになりますが「相談支援体制とケアマネジメントの充実・強化」におきましては、相談事業の整備促進と機能強化に向けて、職員の確保をしやすい財政的支援ということで、このたびのサービス利用計画案については報酬が見合ったものになる対応をお願いしたいと思っております。
　また、地域生活支援事業の機能強化ということでは、特に成年後見に関してはこのたび地域生活支援事業の必須に挙がりましたが、将来的には個別給付化も見据えた対応を考えていただければと思っております。
　最後になりますが「小規模作業所の支援策強化」ということで24年３月をもって移行期間が終わる新体系への経過措置、その後に残る移行し切れない過疎地における要件緩和を今回の見直しの中に図っていただければと思っています。
　以上です。
○蛭田自立支援給付専門官　どうもありがとうございました。
　では、次に財団法人日本知的障害者福祉協会様、よろしくお願いいたします。資料は31ページでございます。
○財団法人日本知的障害者福祉協会（中原）　日本知的障害者福祉協会の中原でございます。よろしくお願いします。
　私どもの資料は要約版が31ページと32～36ページに来年度の報酬改定ついての要望書が記載してありますので、よろしくお願いいたします。
　私からは23年度をもって終了する基金事業が幾つありますけれども、その中から３つほど特段の要望をしたいと思っています。
　１つ目としましては、通所サービス等利用促進事業。いわゆる通所施設等における送迎サービスの助成でございますけれども、これにつきましては通所事業所、利用者双方にとってなくてはならないものと現在なっておりますので、特別対策の通所サービス利用促進事業終了後も送迎に係る費用として、これは恒久的なものとしてくださるようにお願いをいたします。
　次に事業運営安定化事業、移行時運営安定化事業、すなわち移行前収入の従前額保障につきましても24年度からすべての施設等におきましては、新体系に移行いたします。そういう事業所もこれからたくさんありますので、また、障害程度区分や人員配置基準、報酬構造など自立支援法の抱える課題はまだまだたくさんあります。したがいまして、これが見直しされ、事業の安定化が図れるまでの間は是非、これを継続してくださるようにお願いをいたします。
　３つ目としましては、福祉・介護人材の処遇改善事業でございますが、今、いろいろと介護保険等のところでもこの処遇改善事業に対しましては、本体報酬の中に組み込むという検討がなされていると聞いておりますので、私どもの事業所におきましても職員の人材確保あるいは定着、そういった意味からも是非、この事業の継続につきましては本体報酬に含めることを特にお願いするわけですけれども、以上の３点について特段の御配慮をお願いいたします。
　以下のことにつきましては、当協会の政策委員長の最上から説明をいたします。よろしくお願いいたします。
○財団法人日本知的障害者福祉協会（最上）　ありがとうございます。
　私の方からは、うちの協会の全体としての来年度に向かった考え方がありまして、特に障害の重たい方または障害を有する方で高齢の方についての配慮をお願いしたいということでございます。
　特に障害の重たいという基準がなかなか今の報酬体系の中では、きちんとした基準がございませんので、その辺をどう統一していただけるかということをお願いしたいと思います。
　次にQOLの向上とプライバシーへの配慮ということで、特に入浴関係について現状では週２回以上という施設入所支援の最低基準がございます。現状では毎日、入浴をしているという状況でございまして、特にこの辺の同性介助という必要性または入浴に対して配置ができていないと、一番今、施設関係で死亡事故が起きているのは入浴で、特にてんかん発作のある人たちが多いというデータが出ております。この辺を十分重視していただければと思っております。
　３番目にケアマネジメントの充実・強化をお願いしたいということでございます。全体としてはそうでございます。
　先ほど言いましたように、重度という加算が施設入所支援、ケアホーム、就労継続関係に「重度」という名前が付いた加算が付いております。この基準が行動関連項目では15点以上ということで施設入所支援になっていますけれども、ケアホームの場合については区分６で包括支援対象者２人以上いなければ、この加算は付かない。就労継続では年金１級が50％以上という基準になっております。現行では就労継続の方については経過措置がございますので、５％というところでございますけれども、この辺も行動援護の方であると、行動関連項目８点で大体１人の方に２人付くという状況があります。
　こういう意味合いでは重度という加算をよければ、行動援護と同じような基準で一致させていただければ、１人の方の行動関連項目の点数という意味は区分に関係なく必要性があると考えられますので、その辺の重視をしていただければと思っています。
　あと、送迎について、そして、食事提供体制加算。これはもう先ほど何回も言われましたように、恒常的なものとして取り扱っていただければと思います。
　次に、グループホーム、ケアホームの日中支援加算というのがございますけれども、理由にかかわらず１日目からやってもらいたい。実は今、３日目からしかならないということで、いろいろな理由によって日中の方に行けない方がいらっしゃいます。そういう方々に対しての留意をお願いします。
　そして、てんかん発作と言いましたけれども、この辺もケアホームの夜間支援体制加算とか施設入所支援の方で加算を付けていただければ、もう少しその辺の地域でも夜間においての見守り関係についてできていくのではないかと思っています。
　就労Ｂの方についての報酬の見直しもお願いしているところです。それと新たにお願いしたいのは、事務職員の配置加算というものと看護師配置加算というものが必要になっております。特に今の基準上は事務職員の基準がございませんので、事務の煩雑化において事務職員がたくさん要るという状況があります。この辺の配慮等、今の看護師の配置は生活介護のところでは常勤でもなく、常勤換算でもなくという位置づけにしていただいているということで医療的なケアを必要とする人たちがたくさんいる中で、この辺がなかなか軽いものとなっておりますので、看護師の配置またはそれに準ずる加算的なものをお願いしたいというところでございます。
　あと、障害児につきましては35ページに載せておりますので、そちらを見ていただければと思っております。
　時間がまいりましたので、ありがとうございました。
○蛭田自立支援給付専門官　どうもありがとうございました。
　では、次に障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会様、どうぞよろしくお願いします。資料は37ページでございます。
○障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会（光増）　副代表の光増と申します。
　今日は障害の重い人が地域で生活できるための仕組みづくり、そのためにどうしたらいいか、グループホーム、ケアホームの報酬と関連する短期入所等の報酬構造の見直しを中心に要望をしていきたいと思っております。
　グループホーム、ケアホームの報酬に関して11日に開かれた第１回の見直しのところの資料に23年度の経営実態調査でグループホーム、ケアホームの収支差がすごく低いだとか常勤率が低いということはデータで出ておりました。21年４月の報酬改定に今まですごく低かったグループホーム、ケアホームがかなりは改善されていますけれども、それでもまだ全体的に報酬が低いというデータが出ています。
　１つにはサービス管理責任者を配置することで、サービス管理責任者を常勤で正職で配置するときにサービス管理責任者の報酬を手厚くするために、世話人だとか生活支援員に回す経費が削減されたり、常勤ではなくて非常勤になっている実態がまさに数字で表れているのではないかと思っております。そこら辺の報酬単価の見直しのときには、サービス管理責任者をどのように配置するかということも検討していただきたいと思っております。
　それから、グループホーム、ケアホームが自立支援法改正のときや自立支援法ができたときに今まで４～７人のところが１住居10人に広がった経過と、２ユニットあるいは都道県知事に認めれば、３ユニットまで認められるということで非常に大規模化している実態があります。小規模で４～５人でも、住居でもきちんと職員が配置できる単価設定が是非、必要かと思っております。
　そのためには小規模事業所に手厚くなるような報酬構造の見直しを是非、お願いしたいと思います。障害の重い人がケアホームで暮らす比率がだんだん多くなってきております。現在、グループホームには夜間防災体制加算、ケアホームには夜間支援加算が出ておりますけれども、その勤務実態に応じた加算の配置ではなくなっています。
　例えば夜巡回して、朝巡回してという巡回型から夜勤、当直、宿直、さまざまな支援の実態がありますので、特に当直、夜勤を配置している場合、加算を上乗せする等の配置をしないと、障害の重い人がより地域で生活するためには必要なことではないかと思っております。
　重症心身障害や療養介護等、判定等を受けられた方たちがケアホームに暮らすことも非常に多くなっています。現在は区分４以上に重度訪問介護等の個別的なホームヘルプが使えるようになっておりますけれども、市町村格差が激しくてケアホームだけでは支給決定で区分６の重心身障害の人たちが現在、生活できない背景があります。重症心身障害の人あるいは療養介護等が認められた人には加算を手厚くする配置をすることで、個別的なホームヘルプの導入と連動していけるのではないかと思っております。
　また、医療連携体制加算が21年４月から付きましたけれども、特に常時医療ケアを必要とする人の加算の検討も先ほど前段に報告した団体からもあるように、ケアホームでも是非、検討していただきたい。
　それから、地域移行あるいは在宅の人が体験入居する制度も新しくできて非常に活用が広がっております。連続する場合は30日、年間50日という規模もありますけれども、その拡大と日中だけの利用もできる報酬構造の改定を検討していただきたいと思います。
　先日の主管課長会議で障害程度区分、区分４以上の個別的ホームヘルプの経過措置は延長するという表現を検討するということを書いてありましたけれども、ただ単なる延長ではなくてケアプランをつくって、必要な人には区分４に限らず３の人でも必要であれば、ケアプランの作成で居宅介護が使えるように、是非、見直しが必要だと思います。特に身体障害の人がケアホームの利用ができるようなったので、その必要性はあると思います。
　そのほか、各種加算の見直しで自立生活支援加算、日中支援加算、重度障害者支援加算、長期入院等支援加算、地域生活移行個別支援特別加算等の報酬の見直しが先ほど話があったように、２人からでないとできないとか、あるいは地域移行加算が50％でないとできないだとか、現実的に非常に厳しい解釈をもっと緩めて、もっと多くの方がグループホーム、ケアホームから地域移行できる支援をしていただきたいと思います。
　長期入院等支援加算は、３か月過ぎても身寄りがない人とか障害の重い人が長期入院する場合、ケアホームの職員が病院に行って介護する場面だとか、そういう必要性は現実的にはすごくあります。そういう意味では長期入院等支援加算の見直しも必要かと思います。
　地域生活移行個別支援特別加算は触法の人たちの加算ですけれども、知的障害で精神科病院にかかっていない方でも精神科医の指導を月２回以上受ける必要があるという加算の基準があります。ここら辺も是非、見直してほしいと思います。
　それから、先日の主管課長会議で地域移行型ホームは３月までに指定申請すれば、精神科病院入所施設内で存続し続けるようなことが書かれていましたけれども、ただ単なる経過措置の見直しではなくて、きちんとした相談支援事業者がケアプランをつくって、地域移行型ホームの方もどう移行するのかということをしないと、今までの経過措置のただ単なる延長では延々と精神科病院の敷地の中で暮らす人たちが地域移行できなくなる危惧感も持っております。
　短期入所の報酬構造の見直しは、何人かの方も述べられていましたけれども、単独型の事業は単独型事業のわずか130点の加算では到底運営できない。是非、見直してほしい。
　それから、21年４月の報酬改定の見直しのときに日中活動を使った後の福祉型の短期入所では新しい単価が設定されました。そのとき落とされているのは医療型短期入所サービスで、例えば生活介護を使って夜にショートステイするときの医療型短期入所サービス付きの報酬設定がないので、重症心身障害の方たちがかなり困っている現状があります。
　通園事業が来年から大きく５名の生活介護あるいは違う形態に進むときに、その方たちが短期入所をするときに現在のままでは生活介護の報酬算定、報酬請求ができないようになっています。このようなことも、是非、早急に見直していただきたいと思っています。
　以上です。
○蛭田自立支援給付専門官　どうもありがとうございました。
　では、引き続きまして、特定非営利活動法人全国地域支援生活ネットワーク様、よろしくお願いいたします。資料は飛びまして、79ページです。
○特定非営利活動法人全国地域支援生活ネットワーク（戸枝）　ネットワークの代表の戸枝といいます。よろしくお願いします。
　冒頭、今回の報酬改定に当たりまして、土曜日ですか。朝日新聞に9.7％、障害者事業所は黒字だということが報じられまして、確かに国保連請求になって把握していれば、そのようなデータになるかと思うのですが、皆さん、やはり自立支援法の対応にすごく苦労されているということでは、事業展開をなかかなし切れていないという部分で設備投資等ができていない。
　更に言えば、総合福祉法の議論が始まりまして、議論の方向性としては理想的な方向性になっていると思うのですが、その理想的な展開が実現できるだろうか。とりわけ財源論はどうするのだということでは皆さん、総合福祉法の方向性にすぐ変わるのかということも含めて様子見に入っているのです。
　ですから、もしかしたら大きくまた制度が変わるとすると、設備投資もしにくい。もっと言えば、人件費を上げにくいという状況でじっと事業展開が次の展開に行かなくて、結果として内部留保としているので、9.7％の黒字ということに結果としてなっているということを、とりわけメディアの方にきちんと説明していただかないと、自立支援法ですごく事業所がもうかっているので、場合によってはマイナス改定でいいということになってしまいかねないという危惧を私たちネットワークの事業所関係者は思っていますので、是非、そこを押さえていただきたいと思っています。
　そして、今回ある意味で自立支援法は住むところ、働くところ、更に言えば社会参加の３つのサービスを軸に障害のある方の暮らしを地域の中で24時間支えていくという仕組みだとすると、それぞれのサービスのようかんの切り方がどのような配分になるかということが一番重要だと思っていますので、その３つを軸にビジネスモデル的に2009年の改定に基づいて、更に言えば、平成20年に発表された障害程度区分が大体このぐらいで支給決定が出ているというデータからビジネスモデルをつくって、資料を提出しています。
　この改定で始まった当初からすれば、かなり報酬が上がったと言われているのですが、その３つのサービスを俯瞰してみると、先ほどグループホーム学会さんからもお話がありましたけれども、夜間15時間近い支援をしなければいけない。夜間ですから、当然1.25とか1.5の夜間加算をしなければいけないというグループホーム、ケアホームのサービスの報酬が昼間７～８時間の支援である日中活動とほとんど変わらないということでは人材も確保できませんし、運営がなかなか難しい。シミュレーションを見ていただくとわかるように、世話人が非常勤でしかほとんど置けないという状況のままなのです。
　あと、訪問系サービスはなぜ訪問系だけサービス管理責任者にならなかったのか。提供責任者だと、その人間自体、自分自身が現場に出て日銭を稼がなければいけない。管理責任者になると、ある意味間接人経費で労務管理とか日々の個別支援計画をつくればいいという立場になるはずなのです。
　ですから、全体を見回してそうなのですが、間接人件費はどこまでで、そこが報酬的に保障されているのか。直接人件費、現場に出て稼ぐ人はだれなのか。ここの概念がすごくざっくりしていて、運営していてもよくわからないのです。ですから、是非、とりわけ居住系、訪問系はサービス管理責任がきちんと労務管理、場合によっては個別支援計画の策定や運用のチェック、そういったことでやっていける見直しをしていただきたいと思っています。
　特に訪問の問題では今、老障介護という言葉が出始めています。これは自立支援法で施設から地域へというアナウンスを強くしたので、入所施設もつくらずに様子見状態になっている。ですけれども、この報酬の見ていただいてのとおりの状況で訪問が増えていない。段階の世代の方が60歳を迎えてきて、介護に限界を迎えつつある。これは３障害共通して家族から社会的サービスの住む場所に移さなければいけない待遇になっているのですが、住む場所が入所も含めてないという状況でネグレクトに近い実態が地域の中ではたくさん起こり始めています。
　自立支援法になって障害者の工賃倍増計画ということで障害者の就労が企業に向かってかなり進ましたが、ホーム倍増計画ということを今回の報酬改定で挙げていただいて、そこに向かってインセンティブを強く働かせていただきたいというのが地域福祉やっている事業者、または親御さんたちの声の実感です。
　よろしくお願いいたします。
○蛭田自立支援給付専門官　どうもありがとうございました。
　では、引き続きまして社会福祉法人全国重症心身障害児（者）を守る会様、よろしくお願いいたします。資料は88ページです。
○社会福祉法人全国重症心身障害児（者）を守る会（秋山）　社会福祉法人全国重症心身障害児（者）を守る会の秋山と申します。
　本日はこのような機会をいただきまして、ありがとうございます。そして、日ごろより重症心身障害者の保健福祉施策につきまして、格別の御配慮をいただいておりますことに改めて感謝を申し上げます。
　このたび障害福祉サービスなど報酬改定につきましては、以下の２点について御配慮いただきたくお願い申し上げます。
　１つは、重症心身障害児・者通園事業についてでございます。現在の補助事業から法定化ということで、このたび新たに報酬単価設定となりますが、重症児・者の特性に配慮して設定いただきたいということでございます。理由といたしましては、重症児・者は医療的ケアを必要とし、また体力的に弱い人たちですから、通園、通所もその日の体調を見て出欠を決めるということで、毎日の出席者数が不安定になり欠席率が高いのが実態でございます。
　当会が実施しております通園では、いろいろな工夫でこの対応に努めておりますが、22年度出席率の実績は78％で平均80％を確保することは容易ではございません。お手元に東京都内の実態を調べたものを１枚紙でお配りさせていただいております。ごらんのように70％台の状態です。全国的には実態調査がありませんが、出席率はこれから見ておよそ70％台と推定されるのではと思っております。したがいまして、報酬額が日割りで支給されるようなった場合には収入が落ち込み、運営が不安定となります。
　一方、職員配置につきましては、重症児・者には資格と経験を持った専門職員が継続的に関わることが必要とされますので、不安定な収入の中で職員を確保することは困難となるおそれがあります。平成18年に自立支援法が施行された当時、日額給付となった通所施設は運営に困窮いたしましたが、これと同じことが起こらないように願うものでございます。
　つきましては、重症児・者の特性に配慮され専門性を引き続き維持できるように、現行の運営費補助の実態を斟酌されて、報酬体系を設定していただきたくお願いします。なお、児者一貫の運営体制でもありまして、報酬単価についてもその体制に沿ったものとして設定をいただきたいというお願いでございます。
　２つ目は、重症心身障害（児）者の入所支援についてのお願いです。児童入所に関するものとして、児童発達支援管理責任者を置かなければならなくなりますが、現在の職員に加えて、これを専任で配置していただきたいということでございます。
　次に18歳以上の入所者に関するものとしましては、重症心身障害者に特化した療養介護を設定していただきたい。また、当分の間は経過措置をお願いしたいというものでございます。その理由といたしまして、このたびの制度改正により18歳以上は障害福祉サービスの療養介護が適用となります。しかし、児者一貫支援を行う上で異なる制度が適用されることになれば、運営が混乱し良好なサービス提供に支障を来すことになります。
　つきましては、重症心身障害者に適用される療養介護は重症心身障害（児）者の特性に配慮して設定されている、現在の重症児施設での職員配置基準を踏まえて共通のものとして設定いただき、児者一貫の療育が円滑に実施できる報酬単価を決めていただきたいとお願いをするものです。
　次に、これは要約版には記載していないのですが、療養介護では定員規模区分による報酬単価が実施されていますけれども、重症児施設は病院であることから、従来から定員区分による単価の設定はなじまないものとして実施されてこなかった。そのことを踏まえられ児者一貫実施の場合には、一律（単一）の報酬単価を設定され、選択実施ができるように配慮していただきたいと、このようにお願いをするものでございます。
　次に、新制度の移行を円滑に図るためには、経過措置をお願いしたいということでございます。新制度の移行が施行後、直ちに実施された場合には、施設での指定基準の準備が十分整わないことや障害福祉サービスの障害程度区分認定を受けるという問題で、多くの親が支援の継続に不安を持っていることもありまして、混乱が起こることが懸念されますので、円滑に新制度へ移行ができるように経過措置として当分の間、障害児支援報酬単価を適用していただきたくご配慮を賜りますようにお願いいたします。
　以上、よろしくお願いいたします。ありがとうございました。
○蛭田自立支援給付専門官　どうもありがとうございました。
　では、引き続き、全国肢体不自由児施設運営協議会様、どうぞよろしくお願いします。資料は91ページです。
○全国肢体不自由児施設運営協議会（君塚）　全国肢体不自由児施設運営協議会の君塚でございます。本日はいろいろありがとうございます。
　障害児支援の強化等について要望を申し上げます。肢体不自由児施設おきましては、18歳未満の在宅支援ということで有期限、有目的の入所を確認して医療、療育の活動を続けている医療型の施設でございます。
　重点要望項目といたしまして、１番目に、入所している重症心身障害児についての適正評価。肢体不自由児施設においては、多くの発達成長期にある日常在宅でいらっしゃる重症心身障害児の方々の短期間の医療、療育によって能力を最大限に伸ばす対応を行っております。このような重症心身障害児については、肢体不自由児施設においても重症心身障害児施設と同様に療育及び生命維持のための多数のサポートを必要としているために、手厚い人的配置を行っています。
　このため、職員配置はほぼ全国平均で１対１の実態となっていますが、実際には重症心身障害児施設を併設したところからの全体での収入によって、肢体不自由児施設の運営を成り立たせているという状況であります。
　児童１人当たりの医師、看護師などの医療スタッフは、重症心身障害児施設以上に配置しております。リハビリテーションのセラピストも含めますと、１人に対して４倍。臨床心理士にしたら５倍ほどの職員を配置しています。そういう観点において、医療型入所施設、障害児医療型入所施設となりましても、このような職員配置が可能となる施設給付費の設定に御配慮をいただきたいと願っています。
　２番目に加算措置の拡充についてです。母子入園あるいは増加してきております被虐待児、発達障害児への取組みなど多機能のさまざまなニーズに対応して専門の職員を配置しております。つきましては、このニーズに適正に対応できますように、必要な加算をお願いしたいと考えております。
　現在、御配慮いただいて乳幼児加算、重度加算、重度重複加算を設定していただいておりますけれども、これら３つをすべて加えましても重症心身障害児の給付費の半分に達しません。これは続けていただくとともに、以下○４～○６の加算のお願いをします。
　○４母子入園受入加算。NICUの受け皿として必要がますます増えている中で全国の私たちの中において、母子入園が経営困難の面からなど後退しております。短期間、１ないし３か月間に母親とともに入園させることによって適切な療育効果が得られると判定された児童に対して療育を行い、家庭復帰においても適切な訓練などの指導をするような母子入園をしております。そこにおいては、保育士あるいはソーシャルワーカーなどのチームアプローチも加わったプログラムを行っております。
　次に○５心理的ケア加算でございます。入所児の約１割ほどが被虐待児の重い障害児であり、発達障害を合併している障害児を多数受け入れております。これらに対してペアレントトレーニングの手法などの家族支援あるいは被虐待のお子さんの家庭への支援など、さまざまな多機能の対応を行っておりまして、先ほど申しましたように心理士は各施設平均で1.5人ほど配置しておりますが、これについては特に自前でやっていて苦しい状況にあります。
　○６地域生活への移行加算。私たちの施設に入所している約４分の１は、入園期間が半年以下であります。また一方で、社会的入所である重たい障害児が５年以上入っているお子さんが３割ほどおります。これらの児童の多くは小学校高学年から高校生ですが、家庭の経済的理由、病気などのために家庭での受入れが消極であり、市町村の区市担当部局、児童相談所、生活支援センター、学校との連携を図りながら、地域移行プログラムを設定するなどして、広範な地域生活の実現に向けた取組みを行っているところでございますけれども、これらに対しても、より多くの手当をしなければならない状況でございます。
　このような加算を踏まえまして、経営の不安定な特に民営の肢体不自由児施設が今後、安定して運営できるように御配慮をお願いしたいと思います。
　以上です。
○蛭田自立支援給付専門官　ありがとうございました。
　では、次に特定非営利活動法人ALS／MNDサポートさくら会様、よろしくお願いいたします。資料は93ページです。
○特定非営利活動法人ALS／MNDサポートさくら会（川口）　今日はこのような機会をいただきまして、ありがとうございます。
　理事長の橋本から今、口の読み取りで意見を聞いておきましたところ、橋本は全国各地を回ってこのような吸引とか経管栄養を必要とする患者さんに会って、自分でヒアリングをしているのですけれども、やはり非常に地域間格差があって東京や大阪はまだ進んでいるのですが、そうでない地域は30年ぐらい遅れているということで、是非、報酬単価で支えていただいて、事業者を増やしていただきたいと申し上げています。劇的な報酬単価の改善が必要と言っておりました。
　日本ALS協会も私たち兼ねておりますので、両方の意見としてお聞きいただければと思います。93ページがそのサマリーなのですけれども、94～95ページに、実際に今回たんの吸引の試行事業、特に障害の重い人に対する特定の者の試行事業を実施した団体としましては、具体的に今回の法制化に伴ってそれにのっとって事業をしたところ、どれぐらいのお金がかかるのかというのを試算してみました。
　これは私の会社なのですけれども、14名のALS患者と遷延性意識障害者１名で15名の全員が人工呼吸器装着、経管栄養です。私の母がALSの患者だったものですから、そういう事業者がなかったので、自分で事業所を立ち上げて、ここ８年間ぐらいやってまいりました。まじめに法令にのっとってやったらどういうことになるかという試算をしましたところ、報酬単価を上げていただかないとつぶれるなというのがわかってまいりましたので、よろしくお願いします。
　戻りまして93ページですが、ALS協会の方も同じ意見でございます。○１として介護保険を使いますので、介護保険と障害者自立支援法のヘルパーが所定の研修を受けて認定され、吸引と経管栄養を行った場合は適正な報酬単価をもって評価してください。
　○２登録喀たん吸引事業者及び登録認定特定行為事業者の両方、今回たんの吸引の研修が不特定の者と特定の者と２通りございますけれども、その両方の事業者で、かつ利用者の３分の２が障害者程度区分６以上の事業所に対しては特別加算事業所加算対象にしてください。
　実際のところ、今、私も述べましたように、東京都内で言えば、私のように呼吸器ばかりの患者を集めて重度訪問介護という報酬単価の低いところばかりやっている事業所は10軒ぐらいございまして、そこで東京都内の患者の５割以上のこういった患者をやっているという状況があります。御存じのように重度訪問介護の単価は非常に低いので、うちのようなところがどうしても引き受けざるを得なくて、区のケースワーカーさんが難しい患者だから引き受けてもらわないと、この人たちはほかにヘルパーを提供してくれる人がいないのだということで行政に泣きつかれてやっている状況です。
　まじめにやっていると、重度訪問だけだと赤字です。うちの場合は１割だけを介護保険の身体介護をとらせていただいているのですけれども、その身体介護保険の方で少しだけ収益が上がるので、その部分で経営者と事務員、事務員が雇えないので、結局、私と所長の２人で事務も全部やっている状況です。
　事業所も借りられないので、実家の居間を借りてやっていましたけれども、今回しようがないので、医療的ケアの研修センターが必要ということで近所に20万円の家賃の事務所を借りたのですが、その20万円の家賃を払うとどういうことになるのか不安です。
　そこで、また、近所に訪問看護師さんたちにお願いをして指導に来ていただこうと思っているのですけれども、相談しましたら快く来てくださるとおっしゃっているのですが、それもただというわけにはいかないので、幾らかの謝礼をしなければいけない。こまごまと積み上げて計算していきましたら、まじめにやろうとすると、結構お金がかかってしまうんです。
　更に来年からは労働基準法も厳しくなって介護事業の方にも適用してくると言われていまして、これまでは何とかごまかしながら、いい加減な面もあったのですけれども、やってきたのですが、今度きちんとそれを守っていこうとすると、またそちらにもお金がかかるということで何とかしていただかないと、多分うちはつぶれると思います。
　こういうことを橋本に言ったら、橋本には下品だから言わないようにと言われたのですけれども、やはり言わざるを得ない、言わないで帰れないということで先生方、是非、聞いていただいてよろしくお願いします。
　○３介護保険においては吸引等による特別加算により、支給限度額から給付時間が減少しないようにということなのですけれども、これは介護保険の事業者だと特別加算が付いた事業所は１割とか２割とか単価がアップしてしまうのです。そうすると、使える時間数が減るということになっています。
　患者さんの方で苦情が出ておりまして、特別加算が付いている事業所に頼むと困る。だから、そういうふうにしないで。先ほど申しましたように、一生懸命やっている事業者に対しては事業者に対する加算ということで、単価について加算をされると、介護保険の方は困るということです。逆に自立支援法は単価を上げていただかないと困るということがございました。
　橋本から具体的には、重度訪問介護の単価が余りにも安いので、今、人工呼吸器等を付けている障害程度区分６以上の方に関しては15％の加算が付いていますけれども、これでも全然足りないので、この加算は30％にしていただかないと、25％でも足りません。30％にしていただかないと困ります。うちがつぶれます。よろしくお願いします。みさおさんは50にしてくださいと言っています。よろしくお願いします。
　以上でございます。
○蛭田自立支援給付専門官　ありがとうございました。
　それでは、これまでの御発言、御説明に対しまして御質問等あれば、お願いします。厚生労働省からも御意見等、お願いいたします。
　平野准教授、よろしくお願いします。
○平野准教授　何点かあるのですけれども、１つ目は育成会、田中さんのところなのですが、ほかのところは大体支払いで月額制にということがあるのですけれども、あえて日額にということが要求で出ているのですが、あえて日額を要望される、その辺の理由をいいですか。
○社会福祉法人全日本手をつなぐ育成会（田中）　今回、障害者自立支援法で個別給付になりました介護給付、訓練等給付の仕組みにおいてどちらも義務的経費という枠組みになっております。この仕組みは、施設などの箱物の枠組みには縛られずに支援が得られるという最大のメリットがありしかも日ごとに使えるということですので、これを利用者主体の視点で維持していくということが大前提として大切です。月額となったときには、個別の暮らしにサービスを振り分けて必要に応じて利用することができなくなる不都合が生じます。
　例えば毎日通う体力がない方においては通所施設ではないところで、具体的に言えば、ホームヘルプとかそういったものを利用したいとなるわけですが、それが月額制ですと、通所時間が開いている時間帯はそちらに報酬がいっているので、利用できない。そういった不都合が措置のころから随所にあった、今回の個別給付でそれが解消されしかも義務的経費になり認められるということになりました。それを維持するためには日額制が必要不可欠だろうということ。それが利用する方の暮らしの基本を築いていくと思っていますので、原則は利用者主体であるということでそのような対応をお願いします。
○平野准教授　ありがとうございました。
　ほかのところも３つぐらいあるのですが、続けてよろしいですか。
○蛭田自立支援給付専門官　お願いいたします。
○平野准教授　続きまして、幾つかのところからショートステイの単独型の加算というのがあったのですけれども、代表として知的障害者福祉協会さんの33ページで短期入所における単独型の設定ということなのですが、この単独型、具体的なニーズですとか今後の需要が広がるとか、その辺はどうなのでしょうか。ちょっとお伺いしたいのですが。
○財団法人日本知的障害者福祉協会（最上）　それでは、私どもも単独型のところで出しておりますけれども、先ほどもほかの団体さんから言われましたように施設入所支援の方がなかなか行動障害の方々を受け入れられないという状況に至っております。
　もうほとんど施設入所支援を希望されている、データでも出ておりますけれども、施設から退所する人と入所する人が同じほどのパーセンテージになっているのですが、そこで単独型の短期入所がどうしても必要ではないか。
　でも、グループホーム等で短期入所の場合については定員ベースが変わってくるものですから、単価が変わって下がってしまうということで、報酬上の成り立ちではグループホーム関係でショートステイが非常に難しいという現状にあります。それは単独型で別に設けていて、独立性のあるようなところでちゃんと利用できる仕組みがどうしても早急的に必要になってきているのではないかというところでございます。
　私たちはそういうところで、パーセンテージ関係を後からほかのところに付けたのですけれども、そういう気持ちで出ておりますので、なるべく入所施設の削減イコール単独のショートステイの早急な必要性が現状の状況にあるということでございます。
○平野准教授　ありがとうございました。
　最後にもう一つよろしいですか。同じ、あと君塚先生とも関わってくるのですけれども、新しい職員の関係で例えば36ページ目を見ると、家庭支援専門相談員。同じく君塚先生のところでも発達相談支援員ということを90ページ目で「児童発達支援管理者」。これは基準でも入ってくるのですけれども、この辺はこれまでの児童指導員ですとかその辺の業務とどう重なるのか、あるいはどう重ならないのかという、その辺をお二方にお伺いしたいです。
○財団法人日本知的障害者福祉協会（最上）　児童の方については今回、児童福祉法に基づいて改正されますので、一応新たに設けていただきたいという要望について３件、加算項目で出しております。その点で措置の場合については、児童相談所との関係、そして、家庭との関係が深かったわけですけれども、契約になってから児童相談所との関わりが非常に薄くなったということで、特に家庭とのつながりが非常に密に持たなければ、契約はいけなくなったというところがあります。
　そういう意味合いもありまして、家庭支援専門員の加算をお願いしたいということで児童の入所施設からの創設のお願いが出ております。
○蛭田自立支援給付専門官　茨城先生、お願いします。
○茨城教授　さくら会さんに質問なのですが、現在、ALSの患者さん14名に対してと遷延性意識障害者の方１名の15名の利用者さんでヘルパーが45名となっていましたけれども、常勤と非常勤のヘルパーの割合がどうなっているかということが１つ質問。
　それから、前半の方で全国脊髄損傷者連合会の方がやはり30％、現在の報酬の３割以上が最低限でも上げていただきたいという話だったのですが、来年度の非常に大きなポイントだと思いますので、その辺りの積算根拠といいますか、３割でいいのか、５割という話も出ましたけれども、その辺りをもうちょっと説明をお願いします。
○特定非営利活動法人ALS／MNDサポートさくら会（川口）　常勤というのは、正規職員としては、私と所長とあともう一人だけで３人しかいなくて、常勤となりますと、プラス５人ぐらいです。あとはみんな非常勤になってしまって不安定な感じでおります。毎月のように雇用してトレーニングをしているのですけれども、非常にコミュニケーションが難しい。
　ごらんになっていただければわかると思うのですけれども、橋本さんの口の読み取りも非常に難しくて、口を読み取るだけで半年かかるんです。体力のある人は頑張ってくれるのですけれども、１週間ぐらいでギブアップするとか１か月でギブアップするとか、こういう問題と医療的ケアの訓練と両方並行してやっていかなければいけないので、吸引や経管栄養が上手にできたとしてもコミュニケーションでギブアップしてしまう人が非常に多いです。そういうことでなかなか定着しないということがございます。
　それから、30％と申し上げました根拠、橋本さんが50％と更に上乗せしてきた根拠なのですけれども、私が30％と言いましたのは、まずもともと身体介護と重度訪問介護と２つ使う組合せで使っていて、やるケアの内容はまるで同じです。むしろ重度訪問の方が長時間入りますから非常に疲れる、疲労するということもありますし、あと、コミュニケーションを覚えるのが身体介護で１時間滞在だけでは無理です。重度訪問の人たちが学生さんたちなのですけれども、彼女たちは重度訪問介護のヘルパーですが、この人たちの方がはっきり申し上げると、ケアの実力としてかなり上だと思います。身体の方々は介護保険の延長で来られているので、余りコミュニケーションはしないという感じですね。
　重度訪問の単価が身体介護と比較して非常に安くて、でも、やることは同じなので、同じ給料を払うと、手元に残るというか事業所に残る金額が書いたのですけれども、身体介護と重度訪問だと８分の１ぐらい。だから、うちは身体で回していく事業所の収益は8分の１ぐらいになってしまうんです。それでもやらなければいけないのは、そういうニーズの方があるからです。
　私はいつもずるいと思っているのですけれども、介護保険と身体介護しかやらない事業所が多いです。そういうところばかりで、私たちみたいに重度訪問をやっているところは本当に当事者とか自分たちのもうけは関係なくて、これをやらないと患者、家族が死んでしまうと思って仕方なくやっているというか、当事者の団体ですので、こちらの方をもうちょっと支えていただかなければ、一生懸命やってきた者が損をするというか、今まではそうだったんです。今度、ますます損をすることになります。
　橋本さんが心配しているのはそういう人たちが地方にもおられて、東京よりも更につらい思いをしてやっている中で30％では全然足りない、50％ぐらい上げないとやる気が出ないだろう。50ぐらい上げると、もしかしたら当事者だとか関係者以外の事業者、例えば大手の介護事業者の会社の参入が期待できるのではないかと考えて50％と申し上げたということです。
○茨城教授　ありがとうございました。
○蛭田自立支援給付専門官　駒村先生、お願いします。
○駒村教授　今のさくら会の非常勤の方ですけれども、大体どのぐらい月、週でもいいのですが、平均働いていらっしゃるのですか。
○特定非営利活動法人ALS／MNDサポートさくら会（川口）　ばらつきがございまして、これは事業所にもよると思うのですけれども、うちの場合はその人の希望する時間帯で入っていただける利用者さんのところにマッチングしていくという感じで、非常勤でも本当に続けば常勤にして、もうちょっと続けば正社員にしてと考えているのですが、どうもなかなか不安定になってしまうのは利用者さんとの人間関係が難しいので、安定しない。利用者さんの方からむしろほかの人に取り換えてほしいということをすぐ言ってきたりということがあるので、どうしてもなかなか正社員への道というのは難しいんです。
　週３日働いていただいている方というのが大体スタイルとしては多いです。週３日だから８時間×３時間、週30時間ぐらいという感じでその間を行ったり来たりという感じですね。
○駒村教授　わかりました。
　気になったのは社会保険の適用が厳しくなった場合のインパクトをどう吸収するかというのが少し。
○特定非営利活動法人ALS／MNDサポートさくら会（川口）　インパクトを吸収できないですね。だから、120時間以内なので、もう本当に雇用保険は全員入っていただかなくてはいけないし、社会保険の方も本当にどんどん入れていますけれども、入っていただいてもまた下がってしまったりとか時間数がすごく不安定。その上でうちは24時間365日の派遣をしているのですけれども、そこにお休みを保障しなくてはいけないのですが、お休みというと、今度、患者さんからクレームが来て家族は休みがないのに何でヘルパーを休むんだ。盆暮れ、正月なしですから、全く１つもヘルパーは休めないという状況で働いている中で労基法を守ると、お休みをしなければいけない。どうしようかなと本当に頭が痛いです。
○駒村教授　ありがとうございます。
　本当は経営実態調査ではわからなかったところを、いろいろ数字を入れてシミュレーションを見せていただいたところもありますので、非常に説得力のあるものもありまして参考になりました。
○特定非営利活動法人ALS／MNDサポートさくら会（川口）　もっと詳しいものを出せます。
○駒村教授　是非、事務局からまたお願いするかもしれません。
　もう一つ、これは34ページの資料ですから、知的障害福祉協会。気になったので、こういうものをもしどうなのかなと状況を教えていただけたら。４．なのですけれども、これは障害年金の判定基準と職能判定基準が違うわけでギャップが出ていて、こういうケースがある。これは何％ぐらい、こういうケースがあるのか、もしわかればと思ったのですが。
○財団法人日本知的障害者福祉協会（最上）　データ的にここに持ち合わせていないのですけれども、この辺がどちらかと言うと、基準的なものが就労系だったら自立しているというところで職業的な能力評価を持っていて、その加算対象とするとなっておりますが、実際は障害程度区分というものがありながらも、そちらを評価されているということで、どちらかというと、私たちはその辺の重度障害の基準的なものが、どこをもってというところがあると思います。
　ですので、年金と先ほど言いましたように、施設入所支援の人だったら区分３以上だということで15点、行動援護は８点ということになっています。この辺でいろいろなところの仕組みの中で、私も先ほど言いましたように、てんかんのある人などをもう少し重視してもらわないといけない。今の障害程度区分で反映されておりません。実は医師の意見書のみです。頻度というものとか回数関係について、ある親の人は入浴の際、ずっと付き添っています。見守りされています。娘だから父親が中にいるわけにはいかないということで、外でずっと座って見守っておられるとか。これもケアホーム、グループホームでも同じ状況が起きています。
　ですから、その辺のことと今、言われていたように年金関係で整理できるかという問題です。その辺をどちらかというと、行動障害が何点だから、８点だったら８点の人は区分関係なく重度という形での位置づけをしていただければ、もうちょっとその辺の整理ができるかと思います。
　実は年金１級と言われると、18～19歳の人は年金を受給していないんです。でも、Ｂ型で18歳の人は来るんです。それはこの対象とならないという位置づけになってしまうんです。そういう若干、矛盾したところが出てきておりますので、この辺の整理をお願いしたいという意思でここを書かせていただきました。
○蛭田自立支援給付専門官　ありがとうございました。
　厚生労働省の方から、土生課長、お願いします。
○土生障害福祉課長　すみません。時間も過ぎていますので、また事務的にもいろいろと確認させていただければと思います。
　この場では１点だけ、グループホーム学会様に伺いたいと思います。ケアホームでのホームヘルパーの利用を恒常的に認めるべきだという御意見でございまして、この問題はもともと責任の所在を明確化するとか、あるいはケアの一貫性を確保するということでいわば内づけの職員の方に一本化してはどうか。そういうことからスタートしている議論でございますけれども、逆に外からのサービスを認める場合のそうした問題ですとか課題の克服という点について、何か具体的な取組みですとか御提案がありましたら、お聞かせいただきたいと思います。
○障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会（光増）　現在、障害区分４以上の方が重度訪問介護と行動援護対象の人が個別的なホームヘルプを受けているのですけれども、ますます障害の重い方たちがケアホームを利用する頻度はだんだん高まってきているのは間違いありません。今の支援員、世話人の基準では人的に不足しているところがあるので、重度訪問、行動援護等のなれた事業者と連携をとってやっていくというところがすごく必要ですけれども、重度訪問、行動援護も含めて区分４以上のケアホームに支給決定を十分している市町村が少ないので、事業者も育ってないという問題もあります。
　ですから、併せて事業者にも重症心身障害の方たちのケアとか行動援護のケアの質を高める研修とかの連携がすごくこれから必要になってくるのではないかと思っています。特にケアプランをつくって、きちんとそういうところを明確化すべきで、ただ、今のままの経過措置の延長だけだと、身体障害の区分４以下の人たちの問題もありますので、もう少し別な場できちんと論議した方がいいかと私は思っております。
　よろしくお願いいたします。
○蛭田自立支援給付専門官　ありがとうございました。
　ほかに意見はございませんか。
　ありがとうございました。以上をもちまして、本日の後半のヒアリングを終了させていただきます。
　次回の検討チームは、11月17日木曜日、10時から12時まで、厚生労働省の５階共用第７会議室で行います。関係団体のヒアリングは第２回目でございます。本日はお忙しい中、長時間にわたりどうもありがとうございました。
　それでは、これをもちまして第２回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」を閉会いたします。どうもありがとうございました。