2011年10月17日　第８２回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

○議事

２３／１０／１７　第８２回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

１　日時及び場所　平成２３年１０月１７日（月）
１６時００分から１９時００分
全社協・灘尾ホール

２　出席委員:池田、大島、大森、勝田（田部井参考人）、木村、久保田（藤原参考人）、高智、木間、小林、齋藤（訓）、齋藤（秀）、佐藤、志賀、篠原（伊藤参考人）、武久、田中（滋）、田中（雅）、馬袋、福田（和田参考人）、三上、村上、村川、山田（敬称略）

○宇都宮老人保健課長　定刻になりましたので、第82回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。
　本日の委員の出席状況ですが、大西委員、藤原委員から御欠席の連絡をいただいております。
また、勝田委員に代わり田部井参考人、久保田委員に代わり藤原参考人、篠原委員に代わり伊藤参考人、福田委員に代わり和田参考人に御出席いただいております。
　以上より、本日は、23名の委員に御出席いただいておりますので、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することを御報告いたします。
　では、以降の進行は、大森分科会長にお願いします。

○大森分科会長　では、本日もよろしくお願いいたします。
　お手元の議題にございますように、前半で、本日は居宅サービスの基準や方針について御議論いただくことになっています。
　後半は、介護報酬において、処遇改善措置を実施する場合の考え方について御議論いただきたい。主としてこの２つについて、皆様方の活発な御意見をお願いいたしたいと思います。
　それでは、資料の確認をお願いしましょう。

○宇都宮老人保健課長　座席表、議事次第に続きまして、資料１－１「訪問介護の基準・報酬について」。
　資料１－２「訪問看護の基準・報酬について」。
　資料１－３「療養通所介護の基準・報酬について」。
　資料１－４「短期入所生活介護の基準・報酬について」。
　資料１－５「短期入所療養介護の基準・報酬について」。
　資料１－６「居宅療養管理指導の基準・報酬について」。
　資料２「介護報酬において処遇改善措置を実施する場合の考え方について」。
　資料３、横長の紙ですが「介護事業経営実態調査における税の取扱いについて」。
　それから、木村委員提出資料、こちらにつきましては、机上配付の分だけ当日差替えになっているとのことです。
　田中雅子委員提出資料。
　馬袋委員提出資料。
　そして、名簿。
　以上でございます。不足等ございましたら、事務局にお申し付けください。

○大森分科会長　よろしいでしょうか。それでは、本日の議題１について、ちょっと区分けしまして、まず、訪問介護と訪問看護について若干説明していただいた後、御議論いたしたいと思います。
　それでは、よろしくお願いします。

○川又振興課長　それでは、資料１－１をお願いします。今回からのサービスごとの個別の論点について、御議論をお願いしたいと思います。
　資料１－１「訪問介護の基準・報酬について」でございます。２枚目のスライドからでございますが、まず、論点の１といたしまして、生活援助の時間区分等の見直しについてでございます。
　利用者ごとのニーズに対応して効率的にサービスを提供することにより、利用者の利便性、負担に配慮するとともに、事業者においては、より多くの利用者へのサービスの提供を可能という観点から、生活援助の時間区分及び単位について、実態に即した見直しを行ってはどうかということでございます。
　具体的には、対応のところにございますが、今、30分から60分、それから60分以上という区分けでございますが、これを45分を境に45分未満、45分以上という形で見直してはどうかということでございます。
　次の３枚目のスライドをお願いします。現在の生活援助の所要時間の実態でございますが、頻度の高い掃除あるいは調理・配下膳の平均所要時間を見てみますと、棒グラフにありますが、準備の時間、６分を合算しておおむね30から40分程度となっております。
　なお、１点訂正がございます。左側の生活援助の現行の単位数が書いてございますけれども、生活援助のみ、60分以上というところ、293単位と記載がございますが、291単位、３を１に訂正をお願いします。失礼いたしました。
　次の下の参考ですけれども、現在、生活援助の行為で何が多いかということで、回数で取ってみますと、掃除、一般的な調理・配膳が多くなっております。
　なお、掃除については、比較的軽度者ほど利用が多いというような実態がございます。
　下の４枚目のスライドでございますが、複数の行為を組み合わせて行われることも多いわけでございますけれども、一つひとつの行為を見ますと、15分未満で済む場合もあり、組み合わせによって30分から40分ということでございます。
　上の棒グラフで代表的な掃除、調理・配下膳、洗濯ということで、どれぐらいの時間で行われているものが何割あるかということでございますが、15分未満で終了しているというのも、掃除が25％、調理・配下膳14.1％、洗濯46.5％。
　また、右の方に吹き出しでございますが、それぞれ45分未満で取ってみますと、おおむね８割方が45分未満で終了している。
　下に生活援助の組み合わせということでございますが、１行為のみで行われているのが25.2％、２つの行為を組み合わせているのが36.0％、３行為以上の組み合わせ38.7％という調査研究のデータがございます。組み合わせ例にありますように、おおむね１つあるいは２種類であれば45分未満で、それ以上であれば45分以上という区分けで区分ができるんではないかという提案でございます。
　次の５枚目でございますが、論点の２つ目、自立支援型のサービス機能を強化するため、サービス提供責任者とリハビリテーション専門職との協働による訪問介護計画作成についての評価を創設してはどうかということでございます。
　具体的には、対応のところにございますが、（マル１）といたしまして、サービス提供責任者と作業療法士等が３月に１回以上、利用者の居宅に同行訪問し、生活機能向上の視点からのアセスメント、モニタリングを協働で行う。
　（マル２）といたしまして、（マル１）の結果を基に、サービス提供責任者が訪問介護計画を作成するということで、サービス提供責任者が具体的なサービス計画を作成するに当たって、OT等のアセスメントと一緒にアセスメント、モニタリングをする。そこを評価してはどうかという提案でございます。
　下の６枚目には、関連する研究会等の報告の抜粋がございます。ヘルパーに在宅における機能訓練方法を指導したり、リハビリテーション専門職の果たす役割、他職種との関わり等について提言がございます。
　次に、７枚目、論点の３でございます。サービス提供責任者の２級ヘルパー要件の段階的廃止ということでございます。
　サービス提供責任者の質の向上を図るため、３年以上の実務経験を有する訪問介護に２級課程修了者の任用要件を段階的に廃止してはどうか。
　具体的には、対応のところにございますが、訪問介護員２級課程修了者のサービス提供責任者が１人以上配置されている場合、当該事業所において提供された訪問介護サービスにかかる基本単位を10％減算してはどうか。
　段階的に廃止ということですので、下に囲みでございますけれども、例えば24年度から26年までの時期、第５期においては10％減算、その後は、10％プラスαの減算、30年度から廃止という形で、これは参考のところにございますが、過去の訪問介護員３級の修了者の取扱いを段階的に廃止した。このような例にならって経過的に廃止をしていってはどうかということでございます。
　下の８枚目にサービス提供責任者の現状がございますが、左の棒グラフにありますように、現在、約７割が既に介護福祉士の取得者でございます。右側に保有資格別がございますが、訪問介護員２級課程修了者は9,000人、17.8％ということになっております。
　なお、一番下にございますけれども、この訪問介護員２級課程の者については、そもそも平成11年の基準において暫定的なものであるということが明記されているところでございます。
　９枚目をお願いいたします。論点４、サービス提供責任者の配置基準の見直しについてでございます。
　サービス提供責任者の主たる業務である訪問介護計画の作成に応じた適切な員数を配置するため、利用者数に応じた配置基準に見直してはどうかということでございます。
　具体的な対応といたしましては、現行では、サービス提供責任者はサービス提供時間450時間ごとに１人あるいは訪問介護員、ヘルパーの数10人ごとに１人ということで、その月ごとに見ているわけでございますけれども、見直し（案）として、利用者何人ごとに１人ということで、例えば40人程度ということとしてはどうかということでございます。
　下に、現在の現状がございますけれども、左側の円グラフにありますように、現在、サービス提供責任者が何人の御利用者を担当しているかというものを見たものでございますけれども、担当40人未満で86％をカバーするという形になっております。
　また、右側に、今、450時間という基準があるわけですが、これを利用者１人当たりの、一月当たりサービス提供時間、これが平均13.3時間ということでございますので、450時間を13.3時間で割ってみますと、現行の450時間という基準は、利用者ベースに直しますと、約34人に１人というような形になっております。
　なお、一番下に、全国社会福祉協議会、全国ホームヘルパー協議会からも、過去でございますけれども、一定数の実利用者ごとに１人としてはどうかというような提言をいただいていたところでございます。
　11枚目をお願いします。その他の論点の（マル１）でございます。身体介護の時間区分についてということでございますが、現在、そこの11枚目の棒グラフにありますように、身体介護については、おおむね20分から30分程度、個々の行為については所要しているところでございますけれども、ここでの論点は、更に短時間、例えば10分から15分程度の短時間の区分というものを、通常の訪問介護の中に創設すべきではないかという指摘でございますけれども、次の観点から慎重に検討すべきではないかということにさせていただいております。
　今回、来年度に向けて、定期巡回・随時対応サービスという形で時間区分にとらわれない、１日何回か訪問という形の新しいサービスをつくるということでございますけれども、このように短時間のサービスというのは、基本的には夜間も含めて１日複数回は入るということでないと、利用者にとって便益が高くなるものではないのではないかということでございますし、出来高払いで、このような短時間のものを創設した場合に、利用者負担等々が高くなってしまうというような変動がある、あるいは高くなるという問題点があるのではないか。
　また、事業者にとっても出来高払い方式では収入が安定しない、職員体制の確保、ローテーション等々の課題があるのではないかということでございますので、現時点においては、このような形のものは、基本的には定期巡回、随時対応という形で新しいサービスの中でやっていただくということで、新たに短時間の区分を創設することについては、慎重に検討すべきではないかということを提案させていただいております。
　下の12枚目ですけれども、その他の論点の（マル２）といたしまして、サービス提供責任者について、前回の改定におきまして、一定割合の非常勤のサービス提供責任者の配置が認められたところでございますけれども、平成22年６月18日の規制・制度改革に係る対処方針の中で、次期改定に向けてサービス責任者の配置基準の緩和が更に可能かということについて検討、結論を得るということが決定されております。これについて、どうするかということでございます。
　その際、ITの活用状況等も踏まえるというようなことが決定の中でございました。
　この点については、次の13枚目、14枚目でございますけれども、経済産業省の方で平成22年度から23年度、現在進行中でございますが、ITを使ったモデル事業を行っているということでございます。
　基本的には、訪問記録でありますとか、入力あるいは介護報酬の請求、一気通貫でITを使って効率化することによってメリットが生じるのではないかということでございますけれども、現段階では、この試行的なモデルで業務の効率化の可能性があるという示唆はなされておりますけれども、これを実際の実務の中で多くの事業所に応用できるかどうか、この辺りについては、まだ、今後の課題ではないかと考えております。
　次に15枚目に、前回のサービス提供責任者の要件緩和ということで、常勤を基本としつつ、一定程度非常勤をということで見直しをしたわけでございますけれども、まだ、現時点において取れる統計ですと、非常勤のサービス提供責任者を配置している事業所が全体の６％、人数ベースで3.5％ということで、まだまだ非常勤のサービス提供責任者の活用が少ない状況でもございますので、この点について、もう少し様子を見ていく必要があるのではないかと考えているところでございます。
　訪問介護については、以上でございます。

○宇都宮老人保健課長　続きまして、訪問看護についてでございます。資料１－２をごらんいただきたいと思います。
　まず、論点１ですけれども、短時間・頻回な訪問看護のニーズへの対応を強化するため、時間区分ごとの報酬や基準について見直しを行ってはどうかということでございまして、２点ございます。
　１つ目につきましては、20分未満の算定要件の見直しということで、現在の20分未満の訪問看護は日中の訪問と併せて、夜間、深夜、早朝の訪問を行った場合のみ、算定可能というふうになってございますが、これについて、日中に訪問を行った場合についても算定可能としてはどうかということでございます。
　ただし、この日中の20分未満のみ行うような業者が出てしまうという懸念もございますので、要件としまして、この当該利用者について週１回以上は20分以上の訪問を実施すること、及び24時間訪問看護が実施できる体制にある事業所であるということを要件としてはどうかという提案でございます。
　２点目は、訪問看護の時間区分ごとの報酬の見直しでございますが、現行の訪問看護の報酬は、長時間ほど手厚いというのは、時間単価に直しますと手厚くなっているということでございまして、これについて見直して、短時間についてより高く評価することとしてはどうかということでございます。
　１枚おめくりいただきまして、今の関連資料ですけれども、２ページ目の方ですけれども、20分未満の訪問看護については、そちらの表の赤い点線の枠で囲まれてございますように、0.5％しか算定されてございません。しかも、一番右側の方、要介護５というのがございますが、その９割ぐらいは要介護５の方についてということでございます。
　その下の図でございますけれども、左側が週４回以上、訪問看護を受けた利用者の状態、右側が訪問看護が週４回以上必要と思われるが、３回以下の利用者の状態ということで、示させていただいておりますが、そちらに書いてあるような手技、処置について多いということであります。
　○の３つ目のところに書いてありますけれども、特にインスリン注射や経管栄養など、日中のみ短時間の訪問が必要な場合というのがあるんですけれども、現在の場合は、日中のみの訪問では算定できないということでございまして、これについて、算定できるような評価にしてはどうかということでございます。
　次のページに、今、出てきたような処置について、医療処置あるいは療養上の世話、それぞれ１回訪問当たりの所要時間ということでございますけれども、いずれも大体20分以内という非常に短時間だということでございます。
　それから、先ほどの２点目に関連してですが、時間区分別の間接業務と所要時間ということでございますけれども、青が直接の業務、赤が間接業務、緑が移動時間というようにグラフで書いてございます。ですが、これを訪問10分当たりの単価に直しますと、右側の表の赤い点線で囲んだところのように、長時間の方が単価が高くなっているということでございます。これを見直してはどうかということでございます。
　続きまして、次のページの論点２ですけれども、訪問看護ステーションの理学療法士等が行う訪問看護について、現在は、左側にございますように、30分で区切っているという状況でございますけれども、下の方の７ページをごらんいただきますと、わかりますように、訪問当たりの算定回数としては、２回の40分、実際には、リハビリテーションについて20分刻みで行われているケースがほとんどなんでございますけれども、この40分というのが非常に多いということで、実態に合わせまして、見直し（案）として20分ごとの区分に直してはどうかということでございます。
　ただし、訪問リハビリテーションと同様に、週当たりのサービス提供時間は120分を限度にしてはどうかということでございます。
　続きまして、論点の３でございますが、重度者や負担の重い業務に対応している事業所を評価する観点からターミナルケア加算の算定要件について見直しを行ってはどうかということでございます。
　現在、死亡日前14日以内に訪問看護を２回以上実施ということですけれども、死亡日当日の訪問については評価されていなかったものを算定可能としてはどうかということでございます。
　９ページ目に、訪問看護の提供状況というのがございますが、こちらの「死亡日前30日間の平均訪問回数」という表をごらんいただきたいと思いますが、30日前に、医療保険の訪問看護を利用というところは、平均訪問回数の合計が、左側が18.3、右側が8.7となってございますが、本文の方が平均利用回数18.8というようになっています。これは、18.3の間違いでございますので、１行目の18.8は18.3、２行目の8.8は8.7の誤りでございますので、済みません、訂正をお願いいたします。
　今回の見直し（案）によりまして、一番下にターミナルケア加算算定イメージというのが書いてございますけれども、14日前以降、算定可能ということになりますが、現状ですと、死亡日前日の１日しか算定できないということなんですけれども、実際には、２回以上訪問しなければいけないので、この場合には、算定できないと、それを見直し後であれば、死亡前日と死亡日の２回、これを算定できるようになるというようなことでございます。
　続いて、論点の４でございます。医療と介護の連携を促進するために、以下の見直しを行ってはどうかということで、１つ目は、医療機関等からの退院後に、円滑に訪問看護が提供されるよう、退院時共同指導加算を創設してはどうかということで、これは医療保険の方でできている加算と同様のものをつくるということであります。
　それから、２つ目の○、新規利用者の受入れの手間について評価を行ってはどうかと、これについては、初回加算の新設ということで、訪問介護の方にはある加算でございまして、それと横並びにしてはどうかということでございます。
　３つ目は、特別管理加算について医療保険との整合性を図ってはどうかということで、後ろの方に表がございますけれども、医療保険に合わせるということでございます。
　下の方に※印で書いてございますけれども、退院直後について、病状が不安定ということなどもありますけれども、期間を限定して訪問看護の回数制限のない対象者の範囲を拡大することについて、医療保険側でどういうふうに考えるかという議論が中医協の方では行われたということを御参考までに紹介させていただきます。
　その下の11ページ目、入院中における指導の状況としては、入院中に行う指導が医療保険より多いという実態が書かれております。
　次の12ページでございますけれども、訪問看護利用期間の訪問１回当たりの間接業務の平均所要時間としては、開始後１か月後以下がやはり一番手間がかかっていて、間接業務が多いというようなことがございます。
　13ページは、先ほど御説明しました医療保険と介護保険、左側が介護保険で右側が医療保険でございますけれども、これを今回、医療保険の方に合わせるような見直しをしてはどうかということでございます。
　以下は、参考資料でございます。
　以上でございます。
失礼しました、あと、療養通所介護が抜けておりました。資料１－３をごらんいただきたいと思います。論点は、１つだけでございますが、療養通所介護について、人材の有効活用の観点から利用定員について見直してはどうかということでございますけれども、現行は、定員が８名以内となってございますけれども、現在の利用者対看護介護職員が1.5対１ということなので、実際、この計算でいきますと、職員数が5.3名となってございますが、実際には、人は分割できませんので、６名ということでございますので、９名に見直して、すっきりと６名にするというようなことでございます。
　以上でございます。

○大森分科会長　御苦労様でした。それでは、20～30分、この問題について皆さん方の御意見を出していただきます。どうぞ、どなたからでも。
　齋藤さん、どうぞ。

○齋藤（訓）委員　訪問看護のことにつきましては、私どもが言うのが筋だろうと思っておりますので、発言をさせていただきます。
　論点１につきましては、20分のところを新しく評価するということでございますが、確かに事務局提案のとおり、インスリン注射等、医療処置が必要であるという方々は相当数存在しますので、ニーズとしてはあるだろうということと、それから今般、介護職によるたんの吸引等が認められたことで、定期的に利用者さんの体のチェック、介護職の手技のチェック等の確認を訪問看護が、在宅では特に担っていかなければいけないという新たな役割が出てまいりましたので、この20分未満の区分というのは、活用が非常に期待されると思っております。
　ただ、事務局の提案にもございますように、一定の条件を設ける必要性はあるだろうと思っております。20分未満の区分が、医療依存度は高くないけれども、簡単な医療処置だけをやるような訪問看護だけに利用されていくということも懸念としてはございますので、やはり一定程度長期的なというか、20分以上の訪問看護がある程度入っている人たちに限って、こういった20分未満の訪問看護は認めていくべきだと思っています。
　それから、もう一点、短時間と長時間の訪問の評価も見直すという御提案ですが、確かに、短時間訪問の方が移動のコストが大きいので、短時間訪問の単価の見直しということはあろうかと思います。
　しかしながら、一方で長時間の訪問はコストが低く、事業者にとって割がいいというわけではなくて、スライド２にありますように、長時間のところは、やはり要介護度が高く、寝たきりとか、認知症の困難症例であれば、排泄や食事などのケアにも時間が相当かかっている状況ですので、長時間訪問の単価の見直しにつきましては、慎重に検討すべきだろうと思います。
　論点の２点目、理学療法士が訪問看護として行う場合の時間区分の見直しについては、利用者にとってのわかりやすさという点では、老健や病院からの訪問リハと訪問看護ステーションのリハの時間や回数の単位を統一していくという方向が、望ましいのではないかと思っております。
　論点の３点目、ターミナルケア加算につきましては、今、医療依存度の高い方々が急性期病院から退院されて、介護保険の訪問看護を利用するケースも増えていますが、事務局御指摘のとおり、死亡日当日が2回目の訪問というケースでは、その前の訪問でターミナルケアを行っていても、加算の算定ができないという状況です。やはり今後、在宅見取りが増えていくということを考えれば、ここは介護保険も医療保険も同様に、死亡日を含む14日以内ということで要件を見直していただけないかというのが、私どもの考えでございます。
　それから、論点４のところでは、幾つか対応方法が挙がっております。医療機関からの退院後に円滑に訪問看護が提供できるように、退院時共同指導加算等を創設してはどうかということですが、医療保険の訪問看護との齟齬の解消ということで、新しく提案されたものだと思います。
　今回、社会保障と税の一体改革でも、医療と介護の連携は非常に強調されておりますので、是非、事務局の提案のとおりで見直していただきたいと思います。
　特に、初回の訪問看護は、非常に時間も手間もかかります。どんなに入院中に訪問看護師が伺って、在宅での療養について御説明をしても、やはり相当のイメージのギャップがございますので、初回加算につきましては、是非、お願いしたいと思います。
　それから、先ほども申し上げましたけれども、これからますます医療機関での在院日数が短縮されてきますと、スムーズに在宅に移行していただくためには、退院後の一定期間、訪問看護が適時必要な分、入っていける仕組みが必要ではないかと思っております。
　そういう観点から考えますと、この※印にありますように、だれでも回数制限なくということではないんですね。医師の指示等の関係もございますけれども、状態が不安定で、それでも家に帰りたいという方々については、期間を限定して医療保険で訪問看護が回数制限なく入れるように、対象者の検討はしていただきたいと考えております。
　それから、今回の論点では挙がっていないんですが、スライドの資料３、時間区分のところでございますが、少しこれに関連しまして、区分支給限度額の問題を指摘させていただきたいと思います。
　私どもでも、区分支給限度額ぎりぎりあるいはオーバーするような状態の方で、介護保険のサービスを多く利用している方々の訪問看護の利用状況を調査しております。そこから見えてくることとしては、やはり要介護３以上の中重度の方々になると、訪問看護が必要な回数あるいは時間提供できていないケースが多かったということと、その理由は家族の介護力不足に尽きるということです。介護力を補うために訪問介護や通所介護サービスの占める割合が多くなってきますと、なかなか訪問看護が入らないという傾向が出てまいります。
　以前、２月７日の給付費分科会で、この問題が出されたときに、そもそもケアプランが適切ではないといった指摘もありましたけれども、必ずしもケアマネジメントの問題だけで解決できる状況ではないと思っております。
　在宅介護の体制を整えていった結果、訪問看護のような医療のサービスが入れないということでは、結果的に在宅療養の継続性が中断されてしまいますので、医療依存度の高い方に対応するための加算部分を区分支給限度額の外に置くといったような方法は、やはり検討すべきではないかと思っております。
　以上です。

○大森分科会長　馬袋さん、どうぞ。

○馬袋委員　私の方は、訪問介護のことについて、まず、お手元の方に資料を提示しておりますので、そのことの御報告も含めていきたいと思います。
　「非常勤サービス提供責任者の配置事業所の実態に関するアンケートについて」の御報告をしたいと思います。本日、配付されました基準・報酬の介護の15ページ目にサービス提供責任者の条件緩和が実施されまして以降、非常勤についてどういった状態であるかということについて調査をしました内容でございます。
　簡単に要約をさせていただきますと、アンケートとして、21年度から実施されたサービス提供責任者の非常勤と常勤との緩和についてアンケートを取らせていただきました。
　２番目にアンケートとして、大きく４つの項目として、非常勤のサービス提供責任者として従事している方、それから非常勤サービス提供責任者を配置をしている訪問介護事業所の管理者の方、非常勤サービス提供責任者を配置している介護事業所と関わりのある居宅支援事業所のケアマネージャーの方、そして、常勤サービス提供責任者のみの介護事業所の管理の方々について、日本在宅介護協会を通じて実施をいたしました。実施の内容及び内容は記載のとおりでございます。
　結果から言いますと、非常勤のサービス提供責任者として働きがいがあるということについて結果が出ております。これは、非常勤ヘルパーから非常勤サービス提供責任者のキャリアアップであるとか、常勤で働くことができない優秀な方々の人材の継続雇用になっているということであるとか、管理者及びケアマネージャーの皆さんについては、課題は遜色ないというような結果になりました。
　その内容について、２ページ目のところにアンケートの抜粋がございます。２ページ目のところの１でございますけれども、アンダーラインが引いてありますところですが、非常勤のサービス提供責任者が非常勤からキャリアアップにつながっているということで、キャリアアップの１つの内容として非常勤サービス提供責任者は効果があると。
　そして（２）のところで、就業の理由は、どうしてそういう形で就業しているのかということでありますけれども、下線のとおり、子育て世代の方々で力を持っているんだけれども、時間の融通がなかなかという方が融通が利いて提供できるとか、年代を重ねて体力的に少し自信がないという方については、時間的にそういったことでスキルを対応できるというような結果が出ております。
　３ページ目に、（２）のところでございますけれども、では、実際に働いている理由としては、一番多かったのは、当然事業所から命じることなんですが、キャリアアップにつながっていると、自分の成長になるということで思っている方が多いです。
　それで、提供責任者の配置の利点及び課題というところでありますけれども、非常勤の提供責任者の利点を見ると、やはり事情によって常勤として勤務することができない優秀な人材のキャリアアップにつながっているということを管理者はそう思っているということでございます。
　問題点については、特になしということでありますが、若干情報共有というところに少し課題が出ています。
　最後４ページ目でございますが、特にサービスで連携いたしますケアマネージャーの皆さんに対してアンケートを取りました内容についてですが、非常勤サービス提供責任者の方であっても、介護支援専門員としては、サービス提供上において支障を感じていないという傾向であるということでございました。
　あとは、記載のとおりでございます。
　４番目に、では、常勤だけの提供責任者のみで実施している事業所についてお聞きしましたところ、今、常勤でいるので検討していないけれども、やはり何らかの事情で、優秀な人が非常勤に希望などそういった事情になった場合は採用する可能性があるというような回答としております。
　このアンケートにありますように、まだまだデータとしては、配置は少ないですけれども、非常勤のサービス提供責任者もスキル及び働く方々の特徴として、一定の効果があるのではないかと、引き続き、経過については見ていく必要があろうかと思います。これは、１つ御報告事項でございます。

　引き続き、訪問介護の件について報告したいと思います。論点整理のところでございますけれども、１番の生活援助の時間区分の見直しの45分未満というのが、提示されました。
　このことについて、実は、スライドページでいいますと、４ページ目にありますが、すなわち生活援助はいろいろな面を組み合わせして時間を調整していますが、仮に45分という形になっても、まず、利用者さんや、ケアマネージャーの方々が60分いるものだというようなプランを現在は基本的に60分いてくれる介護感覚が訪問介護にあります。そもそも訪問介護は時間いることではなくて、行為を実施するということ、その行為をそもそも30分から60分未満で実施する、業務の行為に対する対価であったと思います。
　よって、このように時間を減少して効率的にするという実態について、時間が少なくなったことを利用者さんに対してどのように説明するのか時間でなく行為でありますということを丁寧に説明して理解していただく、そういった配慮がないと、時間が削られたという内容になってまいります。そういったものをどのように考えるかという検討が必要であろうかと思います。
　また、そもそも30分以上60分未満という内容も非常にアバウトであったものが、今回、その内容を45分ということで設定されたとして理解していいのかというところもあります。今まで、35分でも55分でも行為が終わればいいわけですけれども、それをほぼ45分くらい平均でいいのかということで理解していいのかということが質問でございます。まず、時間の件、生活援助の件についてはそういうことでございます。
　あと、サービス提供責任者の２級のところの質を図るための３年以下の部分の７ページ目でございますけれども、論点３であります。
　確かに、サービス提供責任者は、２級課程経験３年で配置でできますけれども、将来的には、この８ページの下にありますように、介護の専門性の関与から付記されたとおりなんですが、実は、介護福祉士の実務経験者による受験の内容の議論をしたときに、本来、平成24年度から新たに600時間の研修義務ということでありましたけれども、平成27年度に延長するということになりました。
　そのことにつきましては、やはり労働の中で、ホームヘルパーの介護人材の不足というところから、急遽600時間研修をかせて実施するのは難しいのではないかということでありました。
　よって、この内容は理解できるのですが、来年すぐ、事業所の収入が10％の減算でスタートというのは、事業所としては、かなり厳しいのではないかということです。すなわち介護福祉士の受験体制、期間が延長になったということもありますので、ここについての実施する期間については、もう少し現在の人材不足を考え、少し期間の延長が必要ではないかと思います。
　下の８ページの18％近い事業所ですけれども、そういったところへの期間の猶予を検討いただけないかというところでございます。
　９ページ目の論点４のところについてでありますが、提供責任者の業務のところの配置要件のところでありますけれども、提供責任者は、ケアマネージャーと連携して、また、より高い実務に実施した訪問介護計画をつくったり、利用者さんのこと、ヘルパーの教育指導というのが業務として入っています。
　そもそも450時間は、利用者のことで考えたものでありますし、訪問介護の10人に１人というのは、ヘルパーへの教育指導として設置されたものでありますので、450時間が利用者ごとに見直しならば、訪問介護員の数10人ごとに１人についても残すのかという形で、やはり教育の部分については、10人に１人の部分も残していくのかについての検討も必要ではないかと思います。
　併せてでありますけれども、サービス提供責任者の評価というものについても、しっかりと評価をしていくことであろうと思います。そもそも今、10ページにあります提供責任者の人数が少ない、多いというばらつきがここにありますのは、サービスの実施をして状況を見て、自分も自らケアに入って状況を見ながら、介護計画、内容なりモニタリングをしながら実施しているということです。
　すなわちサービス提供責任者の評価がない、サービスの報酬のみで実施しているという内容の中で組み込まれているから、こういう形の人数の中のばらつきがあって運営をしているということでありますので、40人とこういう形になる場合は、サービス提供責任者の一定の評価をしっかりした上で、こういう形の変更の検討をしてはどうかということでございます。
　以上、御報告をさせていただきました。

○大森分科会長　第１点目、ちょっと質問がありましたので、お願いします。

○川又振興課長　ただいまの１点目でございますけれども、今回、生活援助の区切りをどこにするかということで、実態を見ると、１つの行為あるいは２つの行為ということであれば、45分というところが１つの区切りではないかということで、長い時間やってはいけないということではなくて、当然、幾つかの行為を組み合わせて１時間くらいというのが想定されるわけですけれども、１つの区切りとして45分という区切りが行為の組み合わせあるいは実態から見てよろしいのではないかという提案でございます。
○大森分科会長　どうぞ。

○小林委員　訪問看護についてです。地域包括ケアの推進、医療と介護の連携が一層重要になる中で、訪問看護の果たす役割は大きく、そういった意味では、今回、示された案についてはおおむね妥当だと思います。
　１点だけ医療保険者として若干気になるのは、訪問看護の資料の10ページの一番下にある、これは事務局から先ほど中医協での議論ということで参考として御紹介いただいたことですが、多分、これは退院直後の医療の必要性の高い利用者に対し、期間を限定して、訪問看護を医療保険から給付するようにしたらどうかということだと思います。医療保険から給付することで、単に介護保険における訪問回数や給付の上限からの制限がなくなるということだけではなく、このことによって高齢者の状態の改善は勿論、退院が円滑に進むことによる入院期間の短縮とか、再入院の回避等に効果があるのかどうかについても、実例を踏まえた費用対効果の検証を行いながら、具体的な期間については慎重に検討していく必要があるのではないかと思います。
　以上です。

○大森分科会長　どうぞ。

○田中（雅）委員　訪問介護について、少し質問と意見を述べさせていただきます。今度の見直しに関する基本的な考え方につきましては、委員の皆様のお手元にございます要望書にあるとおりでございますが、この内容につきましても、今後、各報酬のいろんな議論の中で持ち込んでいきたいと思っております。
　ここでは、本日示されました訪問介護の基準・報酬について、それぞれ論点に沿ってお話をしていきたいと思っております。
　まず、第１点、論点１にあります生活援助の時間区分等の見直しについてでございます。
　今ほど、馬袋委員からのお話、また、振興課長からの説明があったところで理解ができるといいましょうか、理解をしなければいけないのかなと思っておりますが、今回の45分というのは、あくまでも実態を見ての45分という時間の区切りだと、今、聞いたところでございます。資料の３ページ、４ページを見ていただきたいんですが、私ども現場にいる者として、実際、データを取ってみれば、１つの行為は15分未満の場合もあると、これは確かに理解できるところですが、例えば洗濯は46.5％が15分未満であったと言っております。
　しかし、調査の時点でどうであったのか知りたいんですが、むしろ洗濯という行為を現場で聞きますと、洗う準備、それから洗濯機で洗う、それから干す、取り込む、場合によっては洗濯物をたたむという行為が連続してあるというふうに聞いております。それであるならば、それらの行為は15分で終わるものではありません。そういう意味において、この15分というのは、あくまでも洗うまでの準備にすぎないんではないかと現場の者は声を出しているので、この当たりについて、なぜ洗濯というのは15分で充分だと記述していることについて御説明いただければと思っております。
　また、要介護１で、実際に訪問介護サービスを利用している、ある利用者の例を見ますと、独居の高齢者の場合でございますが、この方の場合は、訪問してから、生活機能向上という観点も取り入れ、家事をともに行いながら散歩の介助もすると。
　そのメニューも、例えば晴天であれば、確かに散歩といいましょうが、ある意味では生活リハビリ、歩行です。なるべく外出の機会を取って下肢の機能を高めるという援助もあるのかもしれませんが、それが雨の日になれば、当然できないわけです。そういった場合においては、ともに行う調理だとか、整理整頓、そういった形で、場合によってはサービスメニューは変わってくるわけです。
　そういうことを考えますならば、一律に１つの行為は15分未満で済む場合が多いということで切ったり、あるいは45分未満、以上ということで切ることについては、むしろ利用者の方が不安が多いんではないか。確かに一部には、自立支援に資さない、すなわちただ漫然と時間を過ごしているサービスがあるという指摘、研究データもあるところは十分承知しておりますが、この当たりについて、今後、もっともっと利用者の生活実態に即した形の議論を進めていただきたいと思っております。
　それから、論点の２番目でございます。自立支援型の訪問サービスの推進についてということでございますが、これについては、基本的に、やはり専門職との協働によって訪問介護計画を作成することについては、大変私どもも共感するところでありますが、この点について、少しお聞きしたいことがあります。これは、会長にお聞きしたいんですが、介護予防に関する議論というのは、また、別個にあるというふうに理解してよろしいでしょうか。介護予防、訪問介護について。

○宇都宮老人保健課長　はい、介護予防は、また別にございますので。

○田中（雅）委員　わかりました。その際に、また考えを示したいと思います。基本的には、自立支援ということについては、リハビリテーション専門職との協働作業ということについて、理解の得られるところであります。
　次に、論点３でございますが、サービス提供責任者の質の向上を図るために、３年以上の実務経験を有する訪問介護２級修了者の任用要件を段階的に廃止する件についてでございます。
　この件につきましては、私どももやはり、サービス提供責任者というのは訪問介護サービスにおけるかなめであると考えております。すなわちサービス提供責任者の質といったものが大変問われるわけでありまして、実際に、ここにありますように、介護福祉士の方々が、もう既に約７割いらっしゃいます。また、実際の訪問看護サービスに従事する方々が、自らのキャリアアップ、自分自身の働きがい、それから自分自身の自己実現のためにも資格を取得するというのが今日の傾向であります。
　そういう意味においても、更にそういった方々へのインセンティブ、すなわち、よりこの仕事に対する愛情と、なおかつ利用者に対する期待と満足に応えるための取組みの１つとして、こういった形の段階的な廃止については、先ほど言いましたように、現場の人たちのキャリアパスのために必要であると考えております。
　次に、論点の４でございますが、ここについては、とりわけ私どもとして申し上げることはありませんが、ただ、ここについて利用者○○人ごとに１人となっておりますが、先ほど馬袋委員からもありましたが、利用者の450時間を見直して、それを利用者の数に換算することは可能かと思いますが、訪問介護員の方々の教育というのは、サービス提供責任者の大変大きな仕事、役割であります。そういう意味において、訪問介護員の数というものについてどうしていくのかについて、ここには触れられておりませんので、その点についてお答えいただければと思っております。
　その他の論点の２の方でございます。ここでは、効率化といいましょうか、という観点について述べられておりますが、この中で大切なこと、ここで言いたいことは、IT化を進めることによって効率化のメリットがあると言っております。それは、このモデル事業に関して見ますならば、多くの場合、シフト表の管理あるいは週間予定、多くの場合は人員配置に関すること、それから実際、スケジュールどおりにいっているかどうかについての監視も含めた作業であろうかと思っております。しかし、現場の多くのサービス提供責任者の方々の声を聞くならば、むしろ管理よりも実際には、今、訪問介護員、すなわちヘルパーさん方は非常勤勤務が大変多うございます。しかも、非常勤勤務をする理由として、自分の生活実態に合わせて働きたいといった要望もございますから、人がいないときには、サービス提供責任者自身が実際に訪問サービスを提供しなければいけないと言っております。
　そういう意味においてサービス提供責任者のサービス管理、それからプラン作成、そして教育、更に人員不足の人手が足りない場合における実際のサービス提供、むしろサービス提供の時間の方が長いというデータもあったかと思っております。そういうことについて、モデル事業についてもその辺りの配慮をお願いしたいと思っております。
　以上でございます。

○大森分科会長　ちょっと質問が２つあったのかな。

○川又振興課長　最初の生活援助の提供時間のグラフでございますけれども、３枚目です。これは、いろいろ洗濯云々の定義がございますけれども、生活援助の中は、この調査をしたときはサービスの準備等、それから掃除、洗濯、ベッドメイク、医療の整理、被服の補修、一般的な調理・配下膳、買い物、薬の受け取り、その他というような形で生活援助についてはカテゴリー分けをして調査を取っております。
　なお、ともに行うものについては、むしろ身体介護の中の自立生活支援のための見守り的援助という方でカウントしているということでございます。洗濯の中でどこまでと言うのは、記入者に一部任せられるところはあろうかと思いますけれども、その中で、このようなデータが出てきたと。
　なお、このデータについては、3,080の配付をしておりまして、回収率92％で、保険者、事業所、それから要介護度ごとにバランスよく調査をしておりますので、回収が92％の回収率でやっていますので、かなり一般的な状況を示しているデータではないかと考えております。

○大森分科会長　データはそうなんですけれども、彼女の質問はそうじゃなかったとおもうんだけれども、ちょっともう一度。

○田中（雅）委員　もう一度いいます。洗濯というのは、基本的に私どもが関わる部分は、洗濯物を集めて洗濯機に入れる、電源を入れる、回す、それから洗濯機が終了してから、それを干す、それから取り込む、たたむという一連の行為があります。勿論、関わっていない時間は洗濯機は動いているんです。最近の最新のドラム式を見まして、聞きましたら、ドラム式でも36分かかるんですよ、それから、そうではないものは50数分というものも聞きます。そういう実態を見ますならば、洗濯という行為が15分で終わるから、特に４ページを見てほしいんですが、洗濯15分、掃除15分だから、36分この方はいいですね、だから45分未満のサービスで良い方なんだということが言えるのかどうかということです。私が申し上げたいのは、そういう意味での生活実態です。

○川又振興課長　勿論、洗濯としてこのヘルパーさんが関わっている時間ということでここに計上されていると思っています。
　別に45分で全部終わらなければいけないということではなくて、その区切りをして45分というところで区切ってはどうかということなので、45分以上、勿論カテゴリーとしてあるわけですので、そこは状況に応じて、45分以上の行為をやってはいけないということではないということは言っておきたいと思います。
　なお、もう一つ、サービス提供責任者のヘルパー数の方もカウントしてはどうかということでございますけれども、今、ヘルパー10人当たり１人というのは、このヘルパーは常勤であろうが、非常勤であろうが、パートであろうが、１人ということでカウントして、その月のヘルパーの数ということで管理をしているということなので、かなり事業者にとっても管理が煩雑であるということをお聞きしておりますので、むしろ利用者の数ということで、サービス提供責任者の主たる業務である計画づくり、利用者に関わる仕事を基準にしてはどうかということで、利用者ベースの配置基準に見直したらどうかという提案をさせていただいております。

○大森分科会長　洗濯するときに、洗濯機の前にずっといるわけではないでしょう。そういうことを言っているので、そういうことを答えれば済むんだよ。

○川又振興課長　洗濯機の前で待っている時間ということではなくて、洗濯にヘルパーさんが、実際に関わった時間ということです。

○大森分科会長　では、木村さん、どうぞ。

○木村委員　訪問介護のことで２つ、それから訪問看護で１つ質問と意見です。
　最初の生活援助の時間区分と単位についてなんですけれども、ずばり60分を45分ということは、単位数をこの分減らしていくということの解釈でいいのかということが１つ。
　それから論点２のサービス提供責任者とリハビリテーション専門職との協働の話は、結果的にセラピストの人たちが関わるのはよいと思うんですが、もともとのケアマネジメントを行う上でケアマネージャーとPT、OT、STとの連携でこのアセスメントとモニタリングを行うことが非常に大事です。ですから先にケアマネジャーとセラピストの連携があった上で、こういう形のことが必要だと思います。
　また、更に、PT、OT、STの方々が動くということに対して、医師の関わりがどうなるのかということが不明です。ここのところは、医師との関わりもきちんとやらなければいけないだろうと考えます。これは意見です。
　それから、訪問看護のところですけれども、10ページのスライドの、先ほどの論点４のいろんな連携のところです。これは、解釈として教えていただきたいのですけれども、論点４の対応の退院時共同指導加算の新設のところですけれども、現在、診療報酬上、退院時共同指導で訪問看護ステーションの看護師、かかりつけのお医者さんとか、そこの看護師さんとか、それから歯科医師、歯科衛生士、それから保険薬局の薬剤師、ケアマネージャー、このうち３人以上が参加したら、医療機関側に退院時共同指導料が入るという形になっています。
　私は、退院時多職種協働で、そういうカンファレンスを行う方がすごく大事で、看護師、看護師の連携というよりも、もっと広い形でやることに評価するべきだと考えます。
　ですから、今ある退院時共同指導と別に医療機関側の看護師と訪問看護ステーションの看護師が連携したことに対する加算という、こういう解釈でいいのかどうか。そして、退院時共同指導料は、出席した上でたしか6,000円だと思うんですけれども、訪問看護ステーションには、更に入るようになるのかということの確認をしたいと思います。
　以上です。

○大森分科会長　お願いします。

○川又振興課長　１点目の訪問介護の論点１の単位数でございますけれども、今回、時間区分の見直しについて提案してございますけれども、基本的な単位については、当然、現行の時間区分による単位との整合性関係ということ。あるいは介護報酬全体の改定率がどのような形になるか等々を踏まえて今後検討することになると考えております。

○宇都宮老人保健課長　訪問看護の方ですけれども、御指摘のように、他職種連携ということを念頭に置いているということです。それから、具体的な単位数については、まだ今後の検討ということです。

○大森分科会長　村川さん、どうぞ。

○村川委員　訪問看護の関係について、意見及び質問を申し上げたいと思います。の
　まず、今回の論点１にあります45分という区分の提起につきましては、費用の効率化というような点では、わからなくはないわけでありますが、この短時間ケアという事柄について、調査データが確かなものか、先ほど3,000ほど投げかけて92％の回収ということでありましたが、この訪問看護の事業所というのは、多様な法人によって担われておりますから、企業系、非営利系、非営利系も社福法人、社協、NPO、医療法人、生協、農協いろいろあると思いますので、そういったものをカバーしたものかどうかということをお尋ねしつつ、基本的に、資料出所となっている株式会社EBPによるところの、これはできたら全文を是非見させていただきたい。そうでないと、部分的な表明だけでは根拠というにはいささか不十分ではないかという印象を得ております。
　と申しますのは、先ほど田中委員からも幾つか御意見がありましたけれども、利用者の方々、多くの場合、１時間程度の契約ということで、十数年間やってこられた経過があるわけですから、これは単なる報酬改定というよりも、事実上の制度変更というふうに、これは利用者にとっても、事業所にとってもそういう意味のある変更ですから、やはりそういう重みをもってやはり考えられるべきであって、45分が絶対にだめだと言っているわけではなく、仮に45分に移行するとした場合にも、これまでの利用者の方々の御判断として、１時間程度の利用がベターだという、生活の成り立ちもあるわけですから、45分から先の時間のつなぎといったようなことについて、配慮があるのか、ないのか、その辺も明らかにすべきではないかという気がしております。45分ケアで納得される方も勿論出てくると思いますが、そうではない方の場合も考慮した上で、これは15分刻みになるのか、何分刻みになるのか、そういうような組立てなどのお考えがあるのか、ないのかといったようなこと。
　それから、恐らく事業所側においても、先ほど馬袋委員からも幾つかありましたが、恐らくこれは移動時間等も含めたシフト変更等にも関連していく事柄であろうと推察もされるわけで、私としては反対というわけではないんですが、やはり根拠をはっきりさせた上で、納得された上でこれが行きませんと、単なる報酬の金額改定という話ではない、そういう意味のある改定ということでありますので、やはりそこのところの手続をはっきりしていただく必要があるのかなと思っております。
　論点２のOT等の活用については、大賛成でありまして、むしろこういったことを、先ほどケアマネージャー活用という話もありましたが、むしろダイレクトにホームヘルパー、サービス提供責任者がリハビリテーション専門職と直に連携をしてよりよい援助を方向づけるということは、大変効果的ではないかと私は見ております。
　また、論点３のサービス提供責任者については、質向上の観点からやはりできるだけ早い機会に介護福祉士を軸とするところの実施体制に移行すべきではないかと、そういう意味でも、利用者ごとに何人といったような配置基準的なものを明示するということは、大事なことだと、私は思っております。
　ただ、非常勤活用については、数年前から始まったばかりでありますから、この非常勤になる方が、一体勤務時間として30時間近い方なのか、あるいは10時間程度で終わってしまう方なのか、いろいろ勤務形態等もあるので、まず、軸は15ページにも書かれているように、やはり常勤のスタッフが基本としつつということが、やはり主題なのであって、そこを確認した上で、弾力雇用といいますか、そういうこととして、これがあるということではないかということで、これはもう３年ほど前の議論でも明確であるのではないかという気がしております。
　なお、IT活用については、管理者とか、事務担当者とか、事務処理としては、こういった要素はあると思いますが、この訪問介護など、対人サービス、特にサービス提供責任者も含めて対人サービスとしてある以上、単純に置き換えというわけにはいかない部分が主たる要素でありますから、そこのところをやはり考え違いをしないように是非取り組んでいただきたい。
　以上です。報告書の扱いについては、お答えをいただきたいと思います。

○大森分科会長　御質問の部分をどうぞ。

○川又振興課長　生活援助の調査ですが、今年度の調査でございまして、まだ、報告書等はできておりませんが、この議論に資するためにデータとして御提供させていただいているところでございます。
　なお、サンプルにつきましては、全都道府県、ただ被災３県を除いておりますけれども、全都道府県、それからその都道府県ごとに10の保険者を選びまして、それぞれの保険者から１事業所、その事業所の中から、要介護度別に要支援から要介護５までということで、一助のデータということで任意に抽出をしておりますので、その法人等のばらつきについても、実態を踏まえたばらつきになっているのではないかと考えております。
　なお、45分のところでございますが、繰り返しになりますが、45分以上やってはいけないということではなくて、45分以上というカテゴリーをつくるということでございますので、必要なサービスを制約する趣旨ではないことを申し上げたいと思います。

○大森分科会長　そろそろショートステイの方に入りたいんですけれども、このままだと、今日は全部これで終わってしまう可能性があるので、なるべく、前の人たちが長々とおやりになっているものだから、後の人がしゃべってはいけないと言いにくいんですけれども、とりあえず、今、挙がっている人で、この問題は次に動きますので、池田さんがさっきからずっと挙がっています。

○池田委員　私は、１点に絞ってお話しいたします。スライドの11、その他の論点（マル１）、身体介護の時間区分についてというところでございます。
　率直に言って、この文章を最初に読んだとき、私は一種異様な感じを受けました。簡単に言うと、これは介護保険の基本的な考え方に立った文章ではありません。
　まず、最初の○を見てください。20分、30分程度となっている、当たり前でしょう。30分未満は20分以上いなければいけないんだから、何とか20分以上にしているんです。こんなものエビデンスでも何でもありません。厚生労働省が20分以上滞在していなければいけないという規定をつくっておいて、結果的に20分、30分いるから、20分未満の短時間がなじまないという論理はひどすぎます。日本語としてもおかしい。
　２つ目の○は、介護保険の基本理念に抵触するものですから、私は全く承知できない。なぜかというと、○２つ目のポツの一番上を見ていただくと、１日複数回生じることが想定される。当たり前です。短時間は複数回になるに決まっています。それで、日々の状況に応じて一定程度の変動があり得るが云々で、利用者負担の著しい変動が生じるおそれがある。当たり前でしょう。今、訪問介護というのは、１日１回行っているかどうかでしょう。多くたって２回ですよ。それで、生活を支えられるんですか。１回の訪問介護の中で３回の食事をさせるのですか。１回の訪問介護で５回の排泄介助をするんですか。そんなものはできるわけがない。だから、複数回入れなければいけない、だから24時間巡回も造ったわけでしょう。短時間が入ると、確かに利用料は上がるでしょう。なぜかっていえば、給付をたくさん使うからです。介護保険は基本的には、保険給付サービスを支給限度額の中で自由に選んで、自分の生活を支えるために使うものでしょう。たくさん使いたい人はたくさん使っていいわけです。それは契約の世界にまかされるということです。もっとたくさん使える方は支給限度額を超えて、全額自己負担でも使ってもいいという混合介護になってもいます。医療とは違うわけです。
　そうすると、これは何ですか。今まで10万円を使っていたから１万円の自己負担だった、それが短時間を入れたら15万円になったら１万5,000円になる。それは利用者にとってかわいそうだ、そんな論理はどこにも成立しない。これは単なる給付抑制です。給付抑制を利用者の名前を騙って言っているだけです。これははっきり言って許せません。
　その下は、こういう短時間をやると事業者は職員の体制確保が困難で、勤務ローテーションの安定化に支障が生じると書いてある。これは利用者の立場に立った言葉ですか、これは事業者の立場に立った言葉でしょう。まず、利用者の立場に立ってものを考えるとすれば、先ほど馬袋委員の方からも言われましたけれども、行為に着目をして、本来は介護報酬というのは付けるべきだった。ところが、それを時間制にやってしまったらいろんな問題が起きている。だから、できる限り行為に着目した介護報酬というのをつくるということを考えなければだめなわけです。
　例えばドイツのバイエルン州の2011年の介護報酬を見ると、両手のつめ切りというのは200円です、両足のつめ切りは300円です。事細かに決まっていて、それを組み合わせていくという方式を取っている。つまり、行為に着目したら、５分、10分なんてざらにあります。それを何で20分滞在しなければいけないのか、大変な資源の無駄使いです。恐らく、考えていらっしゃることは、同時に定時巡回・随時対応という24時間訪問サービスが始まりますから、それとの競合でもって、これを入れると、そちらに悪影響を与える。そういう考えから多分これは出てきたものだと思うんですが、この文章はそうは読めませんし、二重に走らせたっていいわけです。３年前にも私はこれを言いました。言ったけれども、結局、20分の上限すら外せなかった。また、こういうことが起きている。
　利用者の立場に立って考えるとするならば、１日１回の滞在型のホームヘルプサービスではもたないのであれば、そこに短時間を入れることによって支えるということを当面やらなければ、利用者は救われない。その観点が全くない。私は、委員の１人として、このスライド11の部分の撤回を求めます。消してください。そして、改めてつくり直してください。こんなもの受け入れるわけにはいかきません。利用者を無視したこういう文章が平然とまかり通るというのは、私は許し難いことだと思っています。
　以上です。

○大森分科会長　今、課長さんがしかられているんですけれども、私も、座長が言ったらいけないんですけれども、これは再考を促したいところですよ。何をお考えになっているんですかと、これ以上、私が言うといけませんので、今のは非常に強い意見ですから、よく考えてもらいたいと思います。
　三上さん、どうぞ。

○三上委員　この論点１、２の時間区分の見直しについては、先ほど池田委員がおっしゃったように、24時間の定期巡回を適正な報酬に組み立てる上でも必要だろうと思います。
　前回、２つのシミュレーションが出ておりまして、要介護３と要介護５のシミュレーションが出ていて、それを実際に従来のサービスで積算いたしますと、それぞれ３万7,000単位と６万7,000単位でした。ですから、やはり要介護５では30万円以上上乗せするという形になりますので、やはり短時間で低い報酬のサービス類型をいろいろ重ね合わせて、利用限度額の中に入ってくるような形にしないといけないとは思います。
　それから、論点の２でリハビリのことがありました。先ほど木村委員からもありましたけれども、このリハ職とサービス提供責任者が協働して訪問介護計画を作成するということはいいことなんですけれども、これがリハビリという立場で行きますと、やはり医師の指示はどうなのかということは気になります。
　訪問リハビリというのは、計画的な医学管理を行っている医師の指示の下に、医療機関や老健のPT、OT、STなどかリハビリを行い、訪問看護ステーションでもいわゆる訪問看護の医師の指示書ですが、訪問看護指示書に基づいて訪問看護の一環としてリハビリを行うものですけれども、この訪問介護の方のリハビリ的なものについては、どういう位置づけになるのかというのが非常にあいまいだと思いますので、リハビリということであれば、やはり医師の指示の下でなければならないし、介護の世界であれば、やはりケアマネジャーのケアプランというか、ケアマネジメントというのを介する必要があるのではないかと感じます。
　それから、訪問看護の論点の４で、退院直後の訪問看護の利用ですが、先ほど小林委員が、これが本当に退院調整が円滑に行くかどうかを慎重に検討した上でやるべきだという御発言があったんですけれども、退院直後というのは、このごろ在院日数が厳しくなって、非常に医療ニーズの高い状態で在宅に戻られる方が多くて、その際に、訪問看護が行けない状態というのが、非常に現場の意見として多く出ております。
　ですから、これは、早期退院をしたときの訪問看護の在り方についてモデル事業をしてから決めるというのではなくて、私は医療保険の中で訪問看護が退院後、１か月ぐらいの間は優先して行けるような形を取っていただきたいと、これは医療課と老健局との間の話し合いで、どちらかというと、給付調整に近い問題ですけれども、していただきたいと思いますし、現在、特別指示書の対象となっている疾患につきましても、もう少し訪問看護が行きやすいように対象を拡げていただきたいと、これは医療課の方と検討していただきたいと思います。

○大森分科会長　田部井さん、どうぞ。

○田部井参考人　認知症の人と家族の会ですけれども、訪問看護について、ちょっと方向性を教えていただきたいんですけれども、今まで医療の訪問看護がありまして、それから介護保険の訪問看護があります。この区分けは、ほとんどあいまいです。現場では、なぜここからここが医療で、ここからここが介護保険になるのか、利用者にはほとんどわからない。その上に、今度新しく定期巡回・随時訪問が入ってきます。その中にも訪問看護がある、しかも定額だというふうな形で、ますます制度としてはわかりにくくなる。今後もこういう何本立てかの形でいくということなんでしょうか。その方向性についてちょっとお答えいただきたいのと、もし、許されるのであれば、お医者さんあるいは看護師さんとしても、こういう形の３本立てがいいのだと、これからもそういう方向で行くのだということなのか、やはりもう少しシンプルにわかりやすく訪問看護１本にするとか、そういうような形の現場の声とかはないのか、もし意見がいただけるとありがたいと思います。

○大森分科会長　今のことで、どうぞ。

○宇都宮老人保健課長　御存じのように、介護保険優先ということで、２本立てになっているわけですけれども、基本的には、介護保険における訪問看護というのは、ケアプランに基づいて行われるということで、基本的な発想としては、高齢者の比較的安定した状態の方に対するということが基本なんではないかと思っております。
　御存じのように、がん末期とか、そういった不安定な状態のときには医療保険になるとか、そういう例外的なものがあるということであると思います。
　今度の24時間の訪問介護、看護については、そういう意味から比較的安定した人の介護と看護を一体的に進めるということのほかに、緊急の事態の場合には、すぐに看護の方も駆けつけることができると、そういう組み合わせということではないかと思っておりますので、方向性としては、今の方向性で、今のところ行くということでよろしいのではないかと思っております。

○大森分科会長　どうぞ。

○木間委員　訪問介護の９ページ、論点４について申し上げます。配置基準の見直し（案）に、利用者数については、現状を踏まえ40人程度としてはどうかとありますが、どのような現状を踏まえての提案なのでしょうか。10ページの図で、サ責１人の利用者数を見ますと、20人以下が約４割、38.9％です。
東京のある区について、介護サービス情報公表で見てみますと、サ責１人の平均利用者数は20人以下の事業所が約半数です。事業者の規模による違いがあるのか見てみました。規模の大きい事業者であっても、サ責１人の利用者数は20人未満あるいは30人未満といった事業者がある一方で、１人のサ責が40人程度の利用者を担当している事業者があります。40人程度の利用者を担当することは、その事業者の方針なのか、こうした事業者の場合、複数の事業所が同じような人数であります。
サ責が担う役割の重要性は、佐藤博樹先生や堀田先生らの調査結果等によっても明らかとなっております。自立支援型の訪問介護を推進するのであれば、サ責の役割は更に重要となってきます。介護サービス情報公表のデータを活用すれば、訪問介護の全事業所について、サ責１人が担当する平均利用者数がわかります。その上で、この人数については検討してはいかがでしょうか。
　以上です。

○大森分科会長　御提案が出てきました。では、お一人、あなたで終わりにします。

○藤原参考人　ありがとうございます。訪問介護の方の論点１について短く申し上げます。
　私どもは制度の持続可能性の担保の観点から、介護保険の範囲で見るべきものということを精査すべきと、特に給付の重点化ということについて重要な課題ではないかと思っておりました。
　その観点からいきまして、今回、生活援助について時間区分を見直すということであれば、その点数自体も切り下げるべきということで考えております。
　この部会の所掌ではありませんけれども、その一方で利用者負担についても要介護度に応じて引き上げるといったことも併せて行うべきではないかと思っております。
　以上でございます。

○大森分科会長　ありがとうございました。まだ、御意見はあると思うんですけれども、今日、これだと全然終わりませんので、そちらの方が心配で、時間管理が、ちょっと時間が経ちましたので、ここで10分程度休憩しましょう。その上で次の問題に移ります。暫時休憩いたします。

（休　　憩）

○大森分科会長　当初、ショート関係のものについて御説明を受けた後で議論しようと考えていたんですけれども、説明は、本日、全部済ませてしまいたいと思っていまして、その上で、もし、どうしても議論が余れば、次回に引き継ぐという形にさせていただければと思っていますので、したがって、ショート関係のものと、処遇改善措置を実施する場合の考え方について、それから、前回ちょっと宿題になっている、実調調査における税扱いについて、ここまで一括して説明していただいて、それで元に戻って議論するというふうにさせていただきます。
　それでは、説明をよろしくお願いします。

○川又振興課長　それでは、資料１－４、短期入所生活介護をお願いいたします。２枚目ですけれども、空床確保と緊急時の受入れということで、現在の短期入所ネットワーク加算を廃止しまして、１つとして、ベッドの一定割合、例えば５％の空床を確保していたショートステイの事業所の体制を評価する加算を設けるとともに、（マル２）ですけれども、その空いたところに緊急の利用者を受け入れた場合の加算を創設することとしてはどうかということでございます。
　なお、細かい要件、効果的に活用できるような要件については、更に検討してまいりたいと思います。
　３枚目は、それをイメージ図にしたものでございます。
　４枚目は、ショートステイに関する課題ということで、空床情報が得にくいとか、緊急時の受入れに課題があるというデータでございます。
　５枚目、６枚目は、現在のショートステイの利用率でございますが、５ページ目が全体のもの、６枚目がショートステイ専用ベッドということでございます。全国的に９割ぐらい埋まっていると、特に都市部を抱える都道府県では100％を超えるところもあるという実態でございます。
　７枚目、８枚目は、現在の平成18年に創設いたしました緊急ネットワーク加算がなかなか活用できていないというデータでございます。
　９枚目、論点２でございます。基準該当サービスの活用。この基準該当サービス、ショートステイというのは、デイサービスなどに付設するショートステイということでございますけれども、論点として、更にその基準を緩和してはどうか。１つ目として、協力医療機関の設定を義務づけることにより、医師の配置を不要とする。
　２点目として、居室面積については、現在は特養並びで10.65でございますけれども、入所施設ではありませんので、小規模多機能あるいはグループホームと同様、7.43平米まで緩和をしてはどうかということでございます。
　10ページ目は、現在のショートステイと基準該当の比較表になってございます。
　11枚目は、東京都の方からの提案で、この基準該当ショートステイについて、医師の基準を緩和するなどということで提案をいただいているということの御紹介でございます。
　ショートステイは、以上です。

○宇都宮老人保健課長　続いて、短期入所療養介護ですけれども、資料１－５をごらんいただきたいと思います。
　少し前後しますが、８ページをごらんいただきたいと思いますが、短期入所療養介護につきましては、短期入所生活介護と異なりまして、老健、病院・診療所の療養病床等の空床を利用して行われているということでございます。
　実際には、大半が老健で行われておりまして、算定事業所数は伸びていないという状況でございます。
　１ページ目に戻っていただきたいんですが、問題として空床がなかなかなくて受入れができない。あるいは緊急時の受入れ、医療ニーズの対応の向上、こういったことについて課題として挙げられているところでございます。
　そこで、２ページ、論点の１つ目ですけれども、医療の必要性の高い利用者の受入れについてということで、３ページ目にございますように、病院・診療所の方では、重度療養管理というもので評価してございますが、老健施設についても、こういったものを評価として置いてはどうかというようなことでございます。
　４ページ目は、実際に行われている利用者の状態像、医療の内容でございます。
　論点２としましては、緊急短期入所ネットワーク加算について、これは、短期入所生活介護と同様に、ほとんど利用されていないと、これについては、６ページの方に図がございますけれども、0.03％しか算定率がないというようなこと、あるいは受入れに違いがないということから、こういったものを廃止して、新たに緊急の利用者を受け入れた場合の評価、加算というものを設けてはどうかということでございます。
　あとは、参考資料でございます。
　続きまして、資料１－６、居宅療養管理指導でございますが、１ページ目には、現状について書いてございます。
　２ページ目でございますが、論点の１と２がございますけれども、基本的には、医療保険と整合性を取ってはどうかということでございまして、具体的に３ページの方に医療保険との比較表がございます。左側が医療保険で右側が介護保険ということでございますけれども、医師・歯科医師や看護職員による居宅療養管理指導についてもこういった集住系の住宅についての考えを入れてはどうかということ。
　それから、論点２としまして、医療保険の方につきましては、同一建物居住者か否かということで分けてございますが、薬剤師、管理栄養士、歯科衛生士についても、そういった考えを導入してはどうかということでございます。
　続いて、４ページ目、論点３でございますけれども、医師・歯科医師による居宅療養管理指導について、５ページの下の方の○に書いてございますけれども、介護支援専門員等に情報提供を行わなかった場合でも、所定単位から100単位を減算して算定することができると、これは居宅療養管理指導Iに限るわけでございますが、これを廃止して、情報提供というものを必須にしてはどうかということでございます。
　続いて論点４ですけれども、薬剤師による居宅療養管理指導についてということで、薬局において、非常に規模が小さい場合に、その下の７ページの方の表の中に赤い字で書いてございますけれども、指導に行くときに薬局を閉じなければならないというようなことがございますので、緊急時などについてあらかじめ連携している薬局を定めて、そこが対応した場合についても算定可能となるようにしてはどうかということでございます。
　居宅療養管理指導については、以上でございます。
　続きまして「介護報酬において処遇改善措置を実施する場合の考え方について」ということでございます。
　これにつきましては、先だっての介護保険部会の方でも処遇改善措置について介護報酬で見ていくということについても考えてはどうかというような意見が多かったということもございまして、こちらの方に示させていただいております。
　資料２の１ページ目でございますけれども、こちらに考え方として示してございますが、基本的には、現行の処遇改善交付金の考え方を踏襲するようなやり方に提案してございます。
　１つ目、算定式ですけれども、現行の処遇改善交付金について介護報酬総額かける交付率というものを交付金見込み額としてございます。
　交付率につきましては、最後のページに参考として、サービスごとの交付率ということで書いてございますけれども、こういったものをかけて、それぞれのサービスごとの見込み額というものを算定してございます。これを介護報酬において実施する場合、介護報酬単位と加算率、加算率というのは、先ほどの交付率と同じものですけれども、それをかけて地域差、この地域差については、左側の※印の１の方に書いてございますが、介護報酬総額の中に地域区分で地域差を見てございますので、それと同じようにするという意味でございます。
　それから、次の２ページ目でございますけれども、賃金に関する要件としまして、現行としては、交付金見込み額を上回る賃金改善ということでございますが、現在、処遇改善交付金を既に得ている事業所におきましては、既に処遇が改善されているということでございますので、来年度と今年度で、その賃金額が下回らないということを要件にするということでございます。
　ただし、今年度と来年度で、職員構成が変わる可能性がございますので、平成24年度当初の職員構成を、これを基準として、同じ職員構成で補正をしまして賃金額を下回らない給与とするということでございます。
　２年目以降についても同様に25年度当初の構成、３年目は、26年度当初の構成ということで、前年を下回らないというようなことでございます。
　これまでに処遇改善交付金を受けていない、申請していない事業所につきましては、上記と同様の比較を行いまして、改定前に比べて、この加算額相当分以上賃金額が上回ることということを要件としてはどうかということでございます。
　それから、新たに追加する要件といたしまして、この処遇改善加算、これにつきましては、本来、本給に充当してもらいたいお金だということでございますけれども、こちらでは支給する割合を一定割合以上ということで、これは100％ということもあるかと思いますけれども、一定割合以上とするという、こういう要件を新たに追加しているところでございます。
　続いて、キャリアパス要件等につきましては、処遇改善交付金、現行のものについて、アとイのところに書いてございますけれども、これにつきまして同じ用件、これを継続するということでございます。
　続いて、４ページ目でございますが、定量的要件としまして、その下に書いてございますように、平成20年10月から届出を要する日の属する月の前日までに実施した、この改定を踏まえた処遇改善、賃金改善以外のものについての内容及び当該改善に要した費用の概算額ということで、これにつきましても、現行と同様、やはり職員にも周知ということを要件とするということでございます。
　更に新たに追加する要件としまして、新たに採用した職員の処遇に関して、過去の介護職としての経験年数や実務能力を加味することが、給与規定等に明記されていることと、こういうものを追加してはどうかということでございます。
　最後でございますが、キャリアパス要件等の適用状況に応じて、交付率の減算という規定が現在ございますけれども、これにつきましても、現行の考え方と同様のものを導入してはどうかということでございます。
　以上でございます。

○高橋企画官　続きまして、資料３をお願いいたします。「介護事業経営実態調査における税の扱いについて」ということで、前回の分科会で宿題になりました事項について、事実関係を整理させていただきました。
　まず、調査票における租税公課の記入方法がどうなっていたかということですけれども、法人税、法人住民税等につきましては、直近年度の実績額を企業会計ですとか、医療法人会計等の会計準則の違いに応じまして、それぞれ税金等の欄に記入をお願いすることとしておりました。
　それから、他の税目であります、固定資産税、消費税等の租税で、原則として税法上損金算入されるものにつきましては、これは租税公課という欄に記入していただくことにしておりました。
　その上で、記入していただいたものをどう実態調査の収支差に反映したかということでございます。
　（マル１）に書いてありますように、法人税、法人住民税等の利益に対する課税につきましては、介護費用に含めておらず、収支差は、これらの税引き前のものになっておりました。前回の説明を訂正させていただきます。申し訳ありません。
　それから、残りの固定資産税等の租税公課、これにつきましては、介護事業費用に含めておりまして、収支差につきましても、これらの税引き後のものとなっておりまして、この収支差の扱いにつきましては、前回調査、20年、それから23年度調査も同様の扱いでございます。
　下の表は、前回出しました各サービスの収支差率に法人税等差引後の収支差を今回新たに計算したものを付させていただいております。
　以上です。

○大森分科会長　御説明は、以上、それでは元に戻りまして、ショートステイ関係のものについて３つございますので、まず、これについて御議論いただきたいと思います。
　山田さんから行きましょう。

○山田委員　すべてに意見がありますが、まず、ショートステイについて意見を述べさせていただきたいと思います。
　課長からも御紹介がありましたように、我々がやっています短期入所療養介護と短期入所生活介護は基本的に扱いが異なっております。
　短期入所療養介護は、空床利用ということで、入所の希望者が多くてはどうしても空床が確保できないという現状にあります。ただ、短期入所生活介護に関しましては、もともと短期入所療養介護とは違いまして、ベッド数を確定して短期入所生活介護というのは指定されていると理解しております。
　一見、常にこれが満床であるということは、私としては不思議な気がします。本来のショートステイの使い方からすると、常にそれが満床であるということは、どういう使い方をしているのかということが少し気になります。そうであるとすれば、利用者の利用目的は何なのか、例えば特養のベッドが空いていないので、その代わりにしてしまっているのかということであります。もともと本来の使い方ではなかったのではないかということで、現在の短期入所生活介護の利用者の利用目的等について、もし、資料があれば、はっきりさせていただくのが先ではないかと思っております。
　むしろ、ここに書いてあります空床の確保を評価して加算を付けるということであれば、むしろ短期入所療養介護の方が、本来、空床確保する状況にないわけですので、当然空けろとおっしゃれば、それを評価して加算で担保するということはあってもいいと思いますが、そういう意味で、短期入所生活介護の論点１と短期入所療養介護の論点２、これは逆の方がより適切ではないかと、私は思っております。
　以上が短期入所についての意見であります。

○大森分科会長　今のことについて、何か反応はありますか。

○川又振興課長　ショートステイの利用の仕方として満杯になってしまっているというのは、何か月も前から家族のレスパイト等の理由で予約で埋まってしまっているという実態があるということですので、そこを強制的に５％なら５％空床を確保しておくことによって緊急時の利用の枠をつくるというのが、今回の考え方でございます。

○山田委員　そういう意味では、短期入所療養介護も一緒だという理解であります。
　それから、ちょっと１件言い忘れましたが、短期入所生活介護のパワーポイント10であります。ここで人員基準等が出ておりますが、もともと短期入所というのは、短期間使うわけでございますので、本来、在宅での主治医がいるわけで、居宅サービスの１つでございますので、ここに本当に医師の配置基準が要るのかどうか。むしろ、短期入所生活介護で利用されている場合で、医療上の問題が発生した場合は、在宅で診ておられる先生にきちんと相談されるのが、利用者にとってもメリットがあるし、施設にとっても安心だと理解しております。
　以上です。

○大森分科会長　木村さん、どうぞ。

○木村委員　居宅療養管理指導に関して、日本薬剤師会としての要望事項を資料として提出しておりますので、説明させていただきます。全部読むことはしませんので。
　この資料の２枚目に別紙が載っています。前からお話ししていますとおり、例えばこの別紙の左側の養護老人ホーム、それから特別養護老人ホームに薬剤師が訪問していっての関わりというか、仕組みというか、それが完全ではないということになります。
　ちなみに（マル４）の老人保健施設の場合は、300対１で薬剤師の配置がありますので、その関わりというのはやろうと思えばできるということでありまして、何を申し上げたいかというと、どこに住んでいても薬剤師による薬学的管理が受けれる、薬剤師が関われる仕組みに改善してほしいということを申し上げたく、これを提出しています。
　１枚目に戻りまして、５つの要望でございます。今ほど話をしましたとおり、高齢者の住まいがどこにあっても薬学的管理を受けやすくなるために、そういう環境整備をしてほしいと、先だってお願いしました小規模多機能型の通所利用中等々も含むことをお願いしたいと思います。
　２つ目でございますが、薬剤師が直接患者本人、利用者本人に関わるだけではなくて、ケアマネージャー、ヘルパーさん、それから通所サービス職員等々とすべて連携して服薬管理の質を向上させていって、きちんと飲ませて、それから薬剤の影響がきちんと見られてということで、QOLをきちんと維持させていきたいと。
　３番目は、入退院のところで、しっかり関われる仕組みを更にやっていただきたいということであります。
　それから、老人保健施設の方は、いつも言っています高額な薬価のものがなかなか使用できにくい仕組みになっておりますので、ここは医療保険との見合いの併給率の考慮を願いたいということであります。
　最後に、今日の論点４に薬剤師による居宅療養管理指導についてということでありまして、イメージは、在宅療養支援診療所の先生方と同じで、普段は、在支診の先生がメインに、訪問診療をやられていて、どうしても行けない場合に、連携を取っている医師が訪問していくという形であります。
　そういうイメージで、普段契約している薬局、薬剤師が行けない場合に、常に連携している薬局が行けるようにしていただけないかということで、例がありますけれども、沖縄等、薬剤師の数が非常に少ない地域がありまして、その場合でも責任持って地域で医薬品の流通、供給管理等々きちんとできる体制を整えたいということであります、是非、このことは日本薬剤師会としてお願いしたいということであります。
　ここまでは、薬剤管理のお願いでしたが、今の居宅療養管理指導の１枚目の資料のところで、ハの管理栄養士に関するところの算定回数であります。これは、18年改定からずっと食べたいものをきちんと食べていく、そして、食べることを基本にして、高齢者がまさにQOLが上がっていくということで導入している栄養ケアマネジメントをきちんとやっていかなければいけないんですけれども、まだ、1,000回とか2,000回のレベルということで、なぜこういうふうになっているかということの解析をして、やはりこの栄養ケアマネジメントがきちんとできる仕組みに、やれることの検討も今後しなければいけないと思います。
　それから、行ったり来たりですけれども、ショートステイのところで、短期入所生活介護のところでありますが、４の資料のところは、私ども日本介護支援専門員協会の会員に調査をやっているわけでございますが、いずれにしても緊急的なところの空きベッド等々で非常に困っています。ですから、今回提案のあった内容のところは、要するに緊急時、円滑にショートステイを使うという、ここの仕組みを何とか皆さんで検討してやっていただけないかと思いますので、ケアマネジメントをきちんと行っていく上で、ここのところで困っていますので御理解いただければと思います。
　以上でございます。

○大森分科会長　村上さん、どうぞ。

○村上委員　まず、木村委員の要望書に関することなんですけれども、私たちは介護施設における薬事の必要性というのは考えなければならない問題だと理解をしております。
　ですけれども、今の状況では、限られた財源の中で、より必要なものに対して評価をいただけるような課題を検討しなければならないということが明らかです。
　薬事との連携は必要なんですが、現在の状況は処方箋ごとに薬に関する情報あるいはお薬手帳というようなものがまいりまして、それを添付していただいておりますので、服薬管理に関しましては、看護職員が行っているところでございます。
　また、配置医だとか、あるいは医療機関と連携して薬事指導を受けているような施設もあります。
　現状、特養で必要とされている課題を解決するための優先順位を考えますと、薬を含めた看護体制の充実、そして、医師との緊密な連携の対応を最優先にしたいと思っております。
　そういうことで、薬剤師の問題につきましては、現場も含めて議論を重ねた上で進めるべきものと考えます。
　以上です。

○大森分科会長　どうぞ。

○木村委員　看護師が薬剤管理というか、服薬管理をやるんだから、薬剤師は要らないというふうに、今、聞こえたんですけれども、そういうことではなくて、やはり看護師さんでも専門性というか、薬学的管理のところでは、わからないことが結構あると思うんです。ですから、薬局、薬剤師が外から訪問して、その必要な度合いということは、これから協議が必要かと思うんですけれども、例えば一包化していることでいいのかとか、それからきざみ食を出しているときに、どういうふうな剤形でやったらいいのかとか、現場で、ペーパーレベルではなくて、薬剤師が訪問してそれを見て、確認してしっかりアドバイスして、その薬剤的管理の質の向上というか、きちんとできることをやるべきだということでありますので、そういうことを御理解いただきたいと思います。

○大森分科会長　どうぞ。

○村上委員　服薬というか、薬に関しましては、医師の処方の下である薬剤師が薬を調合するというようなことになっておりますので、そういう関係の問題も含めて、特養あるいは養護老人ホームにおきましては、服薬管理については、その流れというのは難しいところがあると思います。
　ですから、そういうことも考えて、この問題に関しましては、もう少し議論が必要かなと思っております。
　以上です。

○大森分科会長　どうぞ。

○三上委員　短期入所生活介護あるいは短期入所療養介護ですけれども、これから在宅を非常に推進するためには、私は、緊急にショートステイが活用できる、利用できるということが大切なので、空床利用が、いわゆる簡単にできるというか、いちいちケアマネージャーを通してプランを立ててという予定ショートの形ではなくて、緊急ショートが非常に安易に使えるという形でなければ、在宅というのは推進できないんではないかと思いますので、是非進めていただきたいと思います。
　その際には、空床確保については、やはり有床診療所や病院等の介護保険の部分等もあるわけですけれども、空床を確保すれば加算するということについては、いろいろな問題がありますので、慎重にしていただきたいと思います。
　それと、緊急という場合の考え方ですが、医療ニーズが高くて緊急に短期入所生活介護で入るのか、あるいはレスパイトもそれに含まれるのかということについては、はっきりと定義をしていただきたいと思います。
　それから、居宅療養管理指導の件ですが、これは住まいというか、居住場所について変えてはどうかと、医療保険との整合性についてということで論点２に書いてあるわけですが、これはすべての訪問系サービスに居住場所にかかる区分について考える必要があるということで、居宅療養管理指導だけを居住場所について区分するということではないと確認させていただきたいんですけれども、どうぞ、よろしくお願いいたします。
　それと、処遇改善交付金の話ですが、これを報酬の中に入れる際に、処遇改善加算を創設するという話で、さまざまな要件が付いていますが、これを見させていただくと非常に使いにくいということもございますので、これは、どういう形で、加算ということが出てきたのかわからないんですけれども、もし、報酬の中に入れるということであれば、２％というのを別枠にして、改定率とは別にしていただくということが１つと、そして、入ったものについては、事業所が自由に考えられるようにしていただかないと、幾ら以上加算をもらったところは、そこに足さないといけないんだということであれば、本来、もともとありました交付金という形で１万5,000円出すという方がずっとわかりやすいし、使いやすい、混乱しないと思います。
　以上です。

○大森分科会長　確認したいことがありましたので、どうぞ。

○宇都宮老人保健課長　すべての訪問系にというお話ですが、その件につきましては、むしろこちらの分科会の中で御議論いただいてということではないかと思います。

○大森分科会長　共通する側面は相当あるということは確かです。
　藤原さん、どうぞ。

○藤原参考人　短期入所生活介護の方の論点１について発言したいと思います。
　空床を確保すると加算というのが提案されているんですけれども、次の５ページ、６ページを見ますと、５％以上の空床が恒常的にある都道府県がたくさんあるわけで、ここが自動的に加算がいただけるというような形になるんでは、これは本末転倒なんではないかと思うということなので、次の緊急時の受入れについてもかなりきめ細かに加算の要件を決めないと、空床にしておくだけで加算が取れるという事態が発生されかねないということで非常に懸念しております。
　以上です。

○大森分科会長　今の最初の御指摘は大事だと思いますので、どういうふうに考えているかお聞きしたいと思います。

○川又振興課長　２枚目のスライドの下の方にありますように、例えばですけれども、一定期間実績がない、緊急者の受入れがない当の場合には、算定ができないなど、単に空いている、自然体でも空いているものが加算を取るというようなことがないような要件付けは考える必要はあると考えております。

○大森分科会長　どうぞ。

○藤原参考人　また、これから具体的に議論されると思いますので。

○大森分科会長　では、伊藤さん、どうぞ。

○伊藤参考人　処遇改善交付金に代わる処遇改善加算という提案についての。

○大森分科会長　それは、まだです。

○伊藤参考人　まだですか。

○大森分科会長　ショートステイの方をやっつけてしまいますので、では、佐藤さん、どうぞ。

○佐藤委員　居宅療養管理指導に関しまして、論点が３つほど出ておりましたので、まず、１つ目の論点につきまして、資料１－６のスライド３を見ていただくとおわかりのように、歯科医師が行います居宅療養管理指導につきましては、医療保険における在宅時医学総合管理料がない以外につきまして、ほぼ同様の要件が設定されておりますので、介護報酬上の評価につきましても、基本的に歯科医師も医師と同様の取扱いであるべきだと思っております。
　ただ、１点、申し上げておきたいのは、現行の歯科の医療保険における医学管理というのは、個々の患者の状態に合わせたという指導の中身になっておりまして、こういうことを踏まえた今後の議論が必要だと思っております。
　また、スライド３の歯科衛生士の項がございます。これにつきましても、介護報酬においては歯科衛生士も同様に居宅療養管理指導について薬剤師、管理栄養士等と既に区分がなされていることがございますので、差異を設ける必要はないと思っています。
　また、論点３につきましては、これは今の情報提供の本来の目指す姿といいますか、そういうことを考えて、これは必須条件として位置づけてもよいと考えております。
　以上です。

○大森分科会長　どうぞ。

○村上委員　短期入所生活介護に関してなんですが、特養に併設する短期入所生活介護の居室の相互利用については、是非改善をいただきたいと思っております。
　現在、特養ホームに併設されている短期入所生活介護については、利用者個々の状況、例えば認知症のBPSDとか、あるいは経管栄養等の医療ニーズの状況というような、そういう個々の状況だとか、あるいは当日、利用者の男女比等の事情によって、各事業所で指定された居室を利用することができないということがよく出てまいります。
　定員の総枠を超えない範囲で特養ホームと、それから併設している短期入所生活介護の居室の相互利用を認めていただいて、効率的かつ一体的な運営ができるような基準の見直しをしていただけたらと思っておりますので、よろしくお願いしたいと思います。

○大森分科会長　どうぞ。

○齋藤（訓）委員　居宅療養管理指導の点で１点だけ申し上げたいと思います。スライド１の保健師、看護師が行う場合については、算定回数がゼロ千回となっております。
　看護職員による居宅療養管理指導は、平成21年に、いわゆる要支援、軽度要介護の医療依存度が高くない方々に対して、日々の療養の御相談に乗り、悪化していないかどうかの早期発見につなげるという理念で生まれたサービスです。しかし現状では、非常に算定要件が厳しいため、ニーズがあっても要件に該当しないということで、対象者が振り落とされてしまっている状況です。
　平成21年に新しくできたサービスですので、通常は、今回、その効果を検証して評価をするという段階に来ているはずですが、現状では、効果を挙げるチャンスすらないというような状況になっておりますので、せめて他職種の居宅療養管理指導並みに、月複数回の算定が可能となるように要件を見直していただきたいと思っております。
　以上です。

○大森分科会長　ありがとうございました。山田さん、どうぞ。

○山田委員　ちょっと村上委員の発言に関連して、ちょっと私の知識が間違っていたら訂正してほしいんですが、特養と短期入所生活介護の相互利用という要望が村上委員から出ましたが、現時点でも特養の空床利用でショートステイは利用できるのではないかと思っておりますが、そのとおりでしょうか。
　それと、追加して質問ですが、論点２で基準該当サービスの活用についてというのがございまして、ここで医師の配置を不要とするという文言がございます。
　それから、面積基準を緩めるという文言がございますが、基準該当サービスだけにそういうことをした趣旨をちょっと教えていただきたいんですが、そうであれば、本来の短期入所生活介護もそれでよろしいんではないかと思いますが。

○大森分科会長　お願いします。

○川又振興課長　１点目ですけれども、ショートステイの特養の空床利用型というのはあるんですけれども、専用型との相互利用はできないというのが、今の状況になっております。
○山田委員　ですので、男女の問題で空きベッドがあっても、短期入所生活介護に入れなかった場合で、特養本体で空床があれば、それは利用できるということじゃないでしょうか。

○川又振興課長　ちょっと今の点は調べます。
　２点目の面積についてですけれども、併設型は特養と並びで基準等も設けられておりますので、今回の考え方ではそのまま。基準該当については、これはデイサービス併設という形で、特に都市部などに小さい規模のショートステイを普及するといった観点から10.65を特例的に緩和して、これは市町村の判断になりますので、基準該当という形であれば、7.43平米までは緩和してもよろしいんではないかというのが、今回の考え方でございます。

○大森分科会長　これは、村上さんに実情をお聞きした方が早いかな、特養の利用について。

○川又振興課長　相部屋ということではなくて、きちんと男女が分けられるということであれば、空いている方で入れるということは可能だと思います。

○山田委員　済みません、しつこいようですけれども、村上委員は、空床があっても男女の問題等で利用できないことがあるので、相互利用を望まれたわけですので、今のケースでショートステイ側で男女の問題で受入れが不可能だった場合は、本体の特養に空床があれば、そこで受け入れることはショートステイとして可能でしょうかという質問です。

○川又振興課長　特養の本体の方で男女比の関係で問題がなければ受入れは可能だということでございます。

○大森分科会長　では、田部井さん。

○田部井参考人　短期入所についてなんですけれども、短期入所は、利用者からしても使いにくい、取りにくいという声が大変多いわけですけれども、今回のネットワーク加算の廃止と、新しい形での加算ということなんですけれども、ちょっと気になっています。もともと加算というのは、応益負担ということになるわけでありまして、利用者の利用範囲を狭めるという要素を持っているわけです。それでも百歩譲って利用している人が、ある場所をいいと思って利用したのであれば、それを負担しなければいけないというのは認められると思うんですけれども、今回の５％の空きの加算は事業所の全利用者にかかる加算です。これは利益を受けていない人も負担をしなければいけないということで、応益負担の考え方からも外れている保障の仕方ではないかと思うんです。
　そういうことが、より積極的な取組みをしている事業所に対する評価の形として適切なのかどうかということ、また利用者がそのことを負担することが妥当なのかということについて是非議論をいただきたいと思います。

○大森分科会長　馬袋さん、どうぞ。

○馬袋委員　ショートステイの短期入所生活介護なんですが、10ページ目にスライド10になりますけれども、基準該当サービスの活用について記載されていますが、現在、ここで議論されているのは、施設併設型が基本で、基準該当と２つしかここに記載されていません。本来、ショートがこれだけ足りないわけですから、ショートを積極的につくっていくこと、基準該当ではなくて、単独型のショートのニーズは非常に高いものがあると思うんです。そういった場合に、例えば、不足している都市部においても、単独型を基準該当並みに緩和をすることによって、単独型ショートをつくることが可能になれば、そういうことによって、ほぼ足りないショートについて、そういった緩和をして、いろんな民間事業の資金を入れてつくることを緩和してはどうかと思いますので、単独型についても検討すべきだと思います。

○大森分科会長　そういう意欲があって、そういうふうにしたいと、事実そういう方々がおられる。

○馬袋委員　実は、基準該当というのは、市町村の内容もあるんですが、今、10ページ目に２つの指定短期入所生活介護と基準該当２つしか書いてありません。単独型ショートステイをしっかりつくっていく、地域の在宅の支援をつくることのニーズはあります。私どもも実際運営していますけれども、非常に単独型ショートのニーズがありますし、つくりたいんですが、実は、人員の基準であるとか内容は、今の既存の併設型の基準で書かれていますので、基準該当と同じような単独型へも緩和をして、そういう形でショートの不足感をカバーする内容の施策は必要ではないかということの提案です。

○大森分科会長　事務方、どうぞ。

○川又振興課長　面積なり、人員ということで基準を緩和するのは例外的な場合に、その利用者のことを考えれば、例外的であるべきだろうという考え方からすると、単独型という一般制度の中で入れるのではなくて、今回、本当に必要な市町村の判断でつくっていくという基準該当に限定して、人員なり面積を緩めるという考え方の方がよろしいのかなと考えております。

○大森分科会長　今回、そういう提案になっていますけれども、新しい提案をされたということですか。

○馬袋委員　実は医師の配置とか、人員など既存の状況ではすべての用意をしないと、20床でもすべての特養の施設と同じだけの配置をしなければ運営できない。でも、20床のショートをつくるということはニーズがあるわけなんですけれども、併設型の施設にある内容と同じものでつくるということ、また、人員の配置すべて求められるわけですね。そうすると、20床というような単独のものをつくって運営していくのが大変なのです。
　例えば先ほどの基準該当などと同様に検討していただいて、柔軟にできるものを検討しないと、ショートの不足というのはなかなか対応できないのではないかということへの提案です。

○大森分科会長　三上さん、どうぞ。

○三上委員　これから、医療ニーズの高い方々を在宅で見ていくと、これを推進するという意味では、短期入所療養介護の緊急ショートステイを円滑にするということで、この論点の２には、緊急の利用者を受け入れた場合、当該利用者にかかる加算という形を付けてあるんですけれども、私は緊急ショートが円滑にいけば加算などは要らないと、逆に言えば、事後ケアプランが認められて、いつでも必要なときには在宅の方をショートステイとして受け入れることができるという状況があれば、加算などは要らないと思いますので、見直しと書いていただいているのはありがたいんですけれども、これを加算という部分だけで書かれるというよりは、事後ケアプランをもう少し認めていただけるような形にしていただきたいと思います。
　それと、もう一つ、先ほど齋藤委員の方から看護職の居宅療養管理指導の話が出て、見直しの時期に入っているわけですけれども、条件を緩和してはどうかということだったんですが、この看護職の居宅療養管理指導につきましては、実際には要介護認定の際の主治医意見書の医学管理の必要性の項の中の看護職員の訪問による相談支援の項目にチェックがあるか、あるいは主治医意見書の特記すべき事項の中に看護職員の訪問による相談支援の必要があるということが記載されていると書いてあるんですが、これを緩和するということは、どういうことなのか。これ以上に緩和をするというのは、どういうことかということはよくわかりません。医師の指示にも関係がなく、看護職が勝手に行くことにしてもらいたいのかどうかということについては、ちょっとお聞きしたいと思いますし、実際にこれがほとんど利用されていないと、ゼロと、全く評価できない数であるということであれば、そのサービスの類型について見直していくということが必要であります。今回新しく訪問看護と小規模多機能の複合型ができるわけですけれども、先ほど出ました療養通所介護なども、そちらの方と比べてどちらのサービスの方が活用しやすいのかということも含めて、あるいは老健の日帰りショートステイなどと比べてどうなのかということも含めて、サービス類型を考え直すいい機会ではないかと考えています。

○大森分科会長　どうぞ。

○齋藤（訓）委員　確かに三上委員がおっしゃるように、看護職員の居宅療養管理指導の算定要件は、要介護認定の際に、医師が看護職による相談支援の必要を認めた者となっており、それがいわゆる医師の指示に代わるものです。先ほど申し上げましたのは、資料１－６の注３にありますように、現状ではサービス利用開始から２か月の間に１回しか算定できないという状況ですので、これでは、届出をする事業所は非常に少なくなるということです。この算定回数の制限の部分については、やはり見直しをしていただきたいと思っております。
　医師の指示につきましては、当然必要なものはいただきますので、勝手に行くということではございません。ただ、この居宅療養管理指導の対象者は、先ほど申し上げましたように、要介護度が低く、医療依存度もそんなに高くない、医療処置は必要としていない方々だけれども、日々の健康状態を看護職が定期的にチェックする。そのことによって、医師の介入が必要だという人たちも発見できるわけですね。医師の診察が必要だろうという人たちが出てまいりますので、そういう方々を適切に医療につなげるといった役割も実はございます。
　ですので、このサービス利用開始から２か月の間に１回だけという算定要件については、少し見直しが必要ではないかということを提案申し上げたところです。

○大森分科会長　三上さん、よろしいですか、とりあえずは、一当たりよろしいでしょうか、うまく進んでいますので、次のテーマに入りたいと思っているんですけれども、まず、この前、実調の税の扱いについて少し御意見が出まして、事務方の方で更に精査した上で、本日、一部訂正をされていまして、これは、この前少し強くおっしゃったお二人がおられますので、これで了解できるというなら、これは議論しないで進ませたいと思っています。
　武久さん、どうぞ。

○武久委員　法人税を抜いたものを出していただきまして、これで結構でございますけれども、ただ、これからの実態調査は、すべて法人税を抜いた利益、税引き後の利益で斟酌をするようにお願いしたいということを一言言っておきます。

○大森分科会長　馬袋委員。

○馬袋委員　調査の中で非常に複雑になっておりますので、今回、こういう形で出していただきまして、ありがとうございました。今後もそういったところは、理解できるような内容で整理していただければと思います。
　以上です。

○大森分科会長　山田委員。

○山田委員　税の取扱いについてきちんとしていただいたことについては評価いたしますが、この老健と療養型の税引き後の収支差率、小さい話はしたくありませんが、基本的に医療法人立であれば、税引き前の利益率は違っても、税引き後の引かれる税金の割合というのは一定で、課税関係は一緒ですので同じだと思います。
　それで、この差が出ているのは、設立母体別のものが混在しているから差が出ているというふうに理解したいと思いますが、我々のデータでは、老健で医療法人立は７割ですので、その７割をきちんとかけますと、実際は税引き後の収支差率は７％ぐらいになってしまうので、今回は、そこまでは言いませんけれども、やはり設立母体別にきちんとした根拠を示していただきたいということを追加して了としたいと思います。

○大森分科会長　ありがとうございました。どうぞ。

○三上委員　伺っておきたいんですけれども、特養のところなんかは、横に棒線が引いてあるんですけれども、これはどういうことなんですか、9.3と書くのが難しいというか、9.3ではないからですか。これはわざとというか。

○大森分科会長　今日は、企画官さらっと答えましょうね。

○高橋企画官　特養については、調査票でそもそも法人税等という書く欄がないので、バーとさせていただきました。

○大森分科会長　どうぞ。

○宇都宮老人保健課長　今後の調査についてもすべて税引き後でというようなお話がございましたけれども、これまでの調査との比較の問題と、それから事業によっては、まさに課税される普通の法人と、社会福祉法人等が混在しているようなところもあって、そうしますと、調査年によって、その比率が変わると、またいろいろ変わってくるとか、そういう問題もございますので、ちょっとこの話については、調査実施委員会の方で、そちらの方で専門的な検討をしますので、そこに相談してというか、検討してもらってということでよろしゅうございましょうか。

○大森分科会長　そういう形の処理でよろしいかな、では、そういうことを前提にして、とりあえず、修正については了解するということにいたします。
　では、残っている大きな問題ですけれども、これについて、処遇改善措置を実施する場合の考え方について、今日、もし、時間が切れたらそれで、一当たり終われば、それに越したことはないと思います。どなたからでも結構です。
　どうぞ。

○高智委員　議題２の趣旨に沿うべく、前回資料として提出されました実態調査結果速報値の受けとめ方をベースに、報酬において処遇改善を実施することについて若干意見を述べさせていただきます。
　まず、実調の結果、明らかになりました事実の１つとしまして、税の取扱いに係る関係で、当初の数値は低めに訂正されたものと理解しておりますけれども、それでも、なお、他産業と比べると、有意に高めと言わざるを得ない収益を上げている実態が見て取れるところとなっております。
　処遇改善交付金が廃止されて、介護報酬に廃止相当額を組み込む手段を講じることになったとしましても、今回、明らかにされた収益率を見る限りにおいては、処遇改善に要する費用は捻出が可能なのではないかと推察しております。
　加えて、今回の国難を背景として、社会情勢、経済情勢ともに予想をはるかに超えて厳しいものがあります。社会保障の実情は、介護保険制度のみならず、医療も雇用も年金保険も大変厳しい財政問題が露呈しています。３月には生活保護受給者数が202万人を超えたことも社会不安を一層拡大しているようにも見受けられます。戦後間もない、昭和26年の204万人に匹敵する状況であります。
　こうした危機的な諸情勢を見渡せば、ここは例外として引き上げるというような考え方は極力排除する対応が肝要かつ必須なことと考えております。
　したがいまして、次回改定に向けた基本的な視座に立って申し上げると、上積み改定にするとなれば、到底多くの国民からの理解を取り付けることは困難至極だと思います。最低限、前回改定以降の賃金、物価の動向に反することのないよう対処することを基本として、堅持すべきことを提案したいと思います。
　最後に、処遇改善のための加算については、これらが介護事業者に直接回るのではなくて、確実に介護労働の現場で御苦労なさっている各ワーカーの皆様方の身入りとなることをきちんと担保していただく措置を講じていただくことを切にお願いしたいと思います。

○大森分科会長　田中先生、どうぞ。

○田中（滋）委員　池田先生のように、強い口調でしゃべるのは苦手なので、柔らかくいいますが、しかし、中身は強く、交付金のようにいつなくなるかわからない特段の配慮に頼り続ける形は好ましいとは思いません。保険給付に取り入れ、介護保険を支える被保険者、事業者の覚悟として、引き続き介護従事者の処遇改善を図り、専門職としての地位確立向上を図るべきだと思います。
　その際、報酬が処遇改善、私は中に入れるべきだと思っていますが、入れたときに、それが処遇改善に向かうように関係者が望み、広報、宣伝することは大いに望ましい。しかし、国家が労働市場に、このスライドの２番目に必要要件と書いてあるところですね。ここに書いてあるような算定要件は、これは過剰な介入であると経済学の立場から思います。これは、労働側の交渉の自由と、経営の自由を奪う、労使双方を準公務員化するかのような過剰な介入であると考えます。処遇方法は本給に入れるのもいいし、一時金もいいし、人員増による労働負担の軽減もいいし、教育機会の増もいいし、保育充実でもいいし、また、優れた人材に対してめり張りの付いた高い給与を払ったっていいわけですね。それが介護分野の健全な発展を促すと考えます。
　更に、この案は、ここに書いてある算定要件を実行されたかどうかの監視と管理に関するコストが大変なものになります。現在、これはだれが行うのでしょうか。ここの監視と管理を行う人たちの人件費と手間と、本当に正しい書類であったかどうかをチェックする形は、これは貴重な介護保険料をよけいな管理コストに費やす提案です。これは、情報公表と、それから労使の方々が、自分のところに賃金くれないと、大きな声を上げる、これが正しい姿であって、政府がこういうふうに賃金を事細かに規制してはいけない。私は賃金を上げることに大賛成ですが、手段としてのこの算定要件法には賛成しかねます。
　以上です。

○大森分科会長　池田さん、どうぞ。

○池田委員　今度は柔らかくしゃべります。この間、介護保険部会が開かれて、傍聴していないんですけれども、ある優秀なジャーナリストから教えてもらったことがあります。それは、クラフトユニオンの河原委員の発言なんですね。現場の発言です。
　こうおっしゃったそうです。そもそも働く者の賃金に国が介入するのはおかしい。仕事はチームワークでするものなのに、国が介護職に限定して金を落とし続けるのもおかしい。公正な社会を志向する労働組合としては、筋を通した議論をしたい。処遇改善交付金は、介護報酬に組み込んでしかるべきだとおっしゃっているわけです。
　私は、これは感動しました。私も26年間自治労という労働組合の書記局におりました。そして、最後の３年間は介護保険をつくり上げるために、組織とともに全力を挙げたつもりです。それは、当時の自治労が100万人の組合員の権利を守るということは当然ですけれども、それ以上に、１億3,000万人の利益を優先させたからです。そうやって考えてみると、この河原委員の発言というのは、実に的を突いている。
　今、田中先生がおっしゃったように、国家が労働市場、労働者の賃金に介入するというのは慎むべきことです。今度のものを見ると、今まで外付けの１万5,000円が内付けになっただけです。しかも、恐らくそれが及ぼす影響というのは、もっと悪い影響が起きてくる。つまり、他職種が今度は下がる可能性があるわけです。介護職に優先的にまわってしまう。そういう不公平が起きてしまう。これは、基本的に労使自治に任せるべきであって、介護職員の賃金が上がることを期待するということは望ましいことでしょうが、それを言ってしまえば、行政が強要するというのは、これは社会保険ではない。それは措置制度ですよ。まさに処遇以下全交付金が子運度は処遇改善措置になっている。ですから、そういった社会保険という枠組みを大切にするという意味から見ても、やめましょうよ、これは。フラットに２％は介護報酬の中に組み込んで、あとは介護報酬がこれから上がったり、下がったりするわけだから、その調整を考えればいいわけであって、こういうふうに賃金に国が介入するというのは、やはり慎んでほしいと思います。

○大森分科会長　どうぞ。

○小林委員　現場で活躍されている方々の処遇に配慮して、その底上げを図ることは必要だと思います。
　ただ、介護職員の確保が困難で定着率が低いのであれば、まず、事業者において職員の処遇を改善し従業員の確保を図るのが筋であって、どの企業もそういったことを行っていると思います。
　さまざまな経営努力を行ってもそれが困難だということで、公費の投入によって実現しようとしたのが、処遇改善交付金だったと思います。
　しかし、調査結果等を見る限り、これは疑問であって、今日訂正された資料を見させていただきましても、23年度の実調によれば、法人税等を差し引いた後についても他産業と比べて決して低いものではありません。また、介護事業はかなり労働集約的な産業だと思いますが、労働分配率はどうなっているのだろうかということもあります。
　そういった意味で、介護事業を更に充実させるために、職員の処遇向上とか将来のキャリアアップが見える環境を整備することの重要性を否定するものではありませんが、議論の前提として、まず、利益の配分の問題や、処遇改善交付金の効果等をしっかり検証した上で考えるべきだろうと思います。
　本日は、仮に介護報酬に関する処遇改善措置を実施する場合の考え方を議論するということでありますので、これ以上申し上げませんが、介護報酬で措置するとしても、交付金相当分を単に介護報酬に積み上げるという話は容認できないと言わざるを得ません。
　以上です。

○大森分科会長　どうぞ。

○田中（雅）委員　本日、提出しております資料の方の後半の部分に当たりますが、私ども日本介護福祉士会といたしましては、このたび、この７月20日から８月25日の短期間でございましたけれども、47都道府県の会員の協力を得て、平成22年度の介護職員処遇改善交付金の効果等に関する調査を行いました。
　その結果、その回答が寄せられたわけでございますが、この制度については一定の成果が見られたというふうに私どもはとらえております。
　しかしながら、その内訳を見ますと、国の調査の仕方と若干異なりますが、平成22年度の処遇改善の金額は、月額平均6,972円という結果でございました。
　また、その支給額は月額1,000円のところもありますし、２万5,000円という形で、事業所によって非常に偏りがあるということがわかってまいりました。
　また、もう一つ、キャリアパス要件にありますところの、特に今回における職場の変化についても着目したところ、やはり職場での研修計画が示されるようになってきたということが62.9％と高くなっております。
　これは、キャリアパス要件にありますように、資格取得や能力向上に向けた研修会も充実したという形で、まさに現場の介護職の遂行上に対するさまざまな施策が効果があると思っております。
　しかしながら、今後、ますます介護ニーズが高まるわけですし、当然、それに合う数も求められております。私どもが今後お願いしたいことは、介護職員がこういった処遇改善が、やはり介護人材の本当に確保と定着につながることが必要で、介護という仕事に参入すると同時に定着すること、そういったことが望ましいわけですし、そういった意味におけるキャリアパス要件というものを、これからますます充実していただきたいということと併せまして、先ほどから賃金要件については、いろんな御意見があるところでございますが、少し実態のことを申し上げます。
　先ほど、お話がありましたけれども、介護の現場にいますと、実は労働組合というのはほとんどないというのが現状でございまして、多分介護保険法のこの６月の改正を見られてもわかりますように、労働基準法を遵守している職場より、守られていない職場が多いというのも実態でございまして、だからこそ介護保険法の改正があったというふうに私どもはとらえております。
　そういった状況の中において、その事業所に関する質のレベル、確かに方法というのは口コミもあるのかもしれませんが、それだけではなくて、大事なことは、今、既にある制度として、例えば介護サービス情報の公表の制度がありますが、その中の事業所自体が申告しなければいけない項目の中に労働環境についてもきちんと明記すべきではないかと、私どもは思っております。
　確かに、国の介入ということについては、本来あるべき姿論ではないのかもしれませんが、それ以外に、我々介護現場の者が自分の職場の状態、他の状態を知るすべがないと、この状態についてきちんと改善をしなければいけない、それに対しても体制を整えない限り、やはりある意味では不透明なままで、我々の現場はあるんではないかと思っております。そういったことも含めて、今後の処遇交付金であると考えております。
　ちなみに、介護職員処遇交付金につきましては、我々といたしましては、介護報酬に組み入れるべきだと願っております。
　以上です。

○大森分科会長　この数値が信じ難い数値なんですね。平均が6,900円。これはどうなんですかね。何か課長さんある。

○宇都宮老人保健課長　この提出資料、あと、調査票を見させていただいたんですが、介護福祉士会さんの調査方法とか、集計方法について、詳しくはわからないので、当たっていない面もあるかもしれないんですけれども、恐らくこの調査は、調査票の問の12番、「処遇改善交付金による処遇改善が行われましたか」、それから13番の「金額」、この辺りのところを集計したものではないかと思っております。もし、そのまま集計したということであれば、正規職員、非正規職員が混在したままで、また、介護職員以外の介護福祉士の方も混ざっているという中での実額の平均ではないかというふうに我々としては思いました。ただ、処遇改善交付金の我々の方の調査は、あくまで、まず、交付金の申請している事業所に限っているわけで、こちらの方は申請していない事業所も入っているようですので、そこの違いとか、あるいは介護職員の方について常勤換算で集計したのが我々のデータでございます。こういったところなどによって、多分これだけの数字の違いがあるのかなと。恐らく、同じような常勤換算等の作業を行えば、同じような数字になるんではないかと思います。詳細については、伺っていないのでわからないですけれども、一応、これが我々の見解です。

○大森分科会長　資料を提供していただいたということにします。
　どうぞ。

○田部井参考人　認知症の人と家族の会です。処遇改善の原資を介護報酬に求めるという考えが、圧倒的多数というふうな感じなんですけれども、私ども家族の会は、処遇改善はするべきであるというふうに考えますけれども、それは一般財源でやるべきであるという要望を出しています。
　加算という方式は、これは、例えばいいケアを受けるあるいは質のよい事業所を利用する、それは利用者が、そういうものを選んだ人間が負担すべきであるという考えだと思います。その考えにも私どもはちょっと違和感を持っています。それ以上に、働いている人の処遇の改善も、実際に介護や障害を持った人が負担してやるべきだという考えでいいんでしょうか。それが日本人全体の考えなんでしょうか。今度の処遇改善交付金で多少上がったかもしれませんけれども、私が知る限りは多くの、比較的中ないし小規模の事業所では、全く十分だとは思えません。これで何とかなったというふうに考えるのは、楽観論に過ぎるというふうに私は思います。継続して上げるべきであるし、やはりこれは制度全体の問題あるいは社会全体の問題として考えるべきものではないでしょうか。
　私は、先日の介護保険部会にも出させていただきましたけれども、先ほど池田先生が紹介していただいたクラフトユニオンの方の発言は、池田先生とは違う意味で衝撃的でした。働いている人の中にも、そういう考えを持っている方がいるのかということではありました。
　しかし、私どもは、やはり元気であったり、働ける、そういう人が応分の負担をし合って、厚い制度をつくっておいて、実際に障害を持ったり、認知症になったり、そういう状況になったときに負担をなるべく少なく支援を受けることができる、そういう状況に陥ることに対して大きな不安を感じることなく生活していける、そういう制度をつくるべきだというふうに考えています。そういう考え方に、介護報酬に乗せるという考えはもとる考え方ではないかと考えますので、私どもは、介護報酬に乗せるということは、是非、より慎重にというよりは、再考をお願いできればありがたいと思います。

○大森分科会長　今の御意見は、交付金を今までのように国の経費で出し続けるべきだという御主張でしょうか。

○田部井参考人　具体的な中身については、いろんな形があり得ると思います。そこまでの案を提示するだけの力はありませんけれども、国の経費で負担することが必要であろうと考えます。

○大森分科会長　恐らく、前から御説明しましたように、来年度予算編成の中で政府は、この交付金の扱いをどうするかと、その際、どういう財源のことをお考えになるかということは、予算編成の中でお決めになると思うんですけれども、私どもは私どもなりに、それを待つ以前にこれをどういうふうに扱えばいいかということについて検討していますので、御意見は伺いますけれども、国の方でお金を何とか一般財源で賄えというだけでは事が進まないものですから、とりあえず、私どもしては検討すべき案を考えていると。しかかし、今日出た案についても、相当の御批判があると、そういうふうに御理解していただければと思いますけれども。
　山田さん、どうぞ。

○山田委員　ありがとうございます。経営実態調査がプラスだから経営に余裕があるんではないかという判断の下で、今、話をされた委員の方がいらっしゃいますが、経営実態を実際に見るとすれば、キャッシュフローも加味して、収支と損益の両方を見るものでなければならないと思います。
　そういう意味で、今回のは、実態は実態として評価しますが、将来、この経営実調の在り方については、調査実施委員会で是非検討していただきたいと。
　それを踏まえた上でお話しさせていただきますと、私たちとしては、前からも申し上げていましたとおり、今回の交付金は一定の役割を果たしたけれども、我々多職種協働でサービスを提供している中においては、やはりこれは一時的なやり方であって、本当に必要な直接処遇職員にきちんと処遇改善の手当が回るように、やはり基本報酬に入れていただくということを前提に、最初のときに申しました。
　２％相当の財源をちゃんと確保した上で基本報酬に入れていただくというのが、本来の筋ではないかと、基本報酬に入れればですね、そういう筋ではないかと思っています。
　そうした上で、雇用者と被雇用者側の関係の中において、どの職種にどの程度処遇改善ができるかと、それはあくまでも経営の判断であると思います。
　そういう意味では、今回の提案の中で、新たな追加という条件が付きましたけれども、これは多くの先生方がおっしゃったように、私はここまで国が介入すべきではないと、やはりそこは雇用者と被雇用者の間で、それは経営の継続性も含めてあるいは施設の評価、利用者に対するサービスの在り方も含めて検討していく問題であって、それは現場に任せていただきたいというふうにお願いしたいと思います。
　以上であります。

○大森分科会長　藤原参考人、お願いします。

○藤原参考人　まず、処遇改善交付金については、これはあくまでも時限措置で導入されたということが大前提になっていると思います。ほかにも、賃金について国が保障すると、または補助するというやり方として、雇用調整助成金がございます。こちらについては、１年経てば要件を見直して、支給権をクリアーしていれば打ち切るということになっておりますし、支給限度の日数も３年間で300日と非常に厳しいものになっております。事業者は、その間に経営の効率化等を図って、収支を改善するということが求められております。介護においても、これは同じだろうと思っております。
　賃金というのは、本来、個別の事業者が、その支払い能力に応じて、労使交渉の下で決定すべきものであって、政府が介入する仕組みというものは継続すべきではないと思いますし、水準についても、介護業界だけが賃金物価動向、労働市場の需給動向から乖離するということは許されないと思います。
　また、介護報酬に取り込んではどうかということについても、私どもは反対でございます。介護報酬というのは、あくまでも介護サービスの対価ということで、このまま丸々２％相当を組み入れるということになると、サービス水準は変わらないで利用者の負担は上がるということで、これで本当に納得が得られるのかどうかということで、非常に危惧しております。
　それから、これは質問をさせていただきたいと思いますけれども、処遇改善交付金の現行制度において、算定要件としていろいろと出されておりますけれども、例えばキャリアパス要件のところで、先ほど田中先生が、本当にこうなっているのかどうか確認をするのかということをおっしゃいましたけれども、例えば就業規則の明確な規定を書面で整備するということについて、これは本当に確認ができているのかどうか。本来であれば、労働基準監督署に提出して、ちゃんと検印をしてもらって、これはちゃんと就業規則ができているということを確認してもらって証明をするというのが正しいやり方だと思いますけれども、こういうことが本当にできているのかどうか。
　それから、能力開発のための研修機会の提供ということになっていますけれども、提供するだけでよろしいのかどうか、研修はちゃんと受けているのかどうか、その記録はちゃんと残っているのかどうか、これをまたどうやって監査しているのか、これについてお伺いしたいと思います。

○大森分科会長　質問がありました、どうぞ。

○度山介護保険計画課長　現行の処遇改善交付金ですが、都道府県に基金を設けまして、実際には都道府県に申請する形で実施をしていただいています。
　実際、それがどのように業務として回っているのかということでございますけれども、資料の中にもありますとおり、都道府県に対して事業所が書面で処遇改善の計画書を出し、その計画書の添付書類として、御指摘のありましたような書類について出すということになっているということでございます。
　それをどこまで点検をしているのかということについては、ほとんど全事業所から出てきていることでございますので、そのすべてにわたって厳密なチェックをすることは難しいかというのが実情ではないかと思います。現行で、大体３、４年サイクルぐらいで、事業所の、いわゆる実地監査のようなものが行われておりますので、そのサイクルで確認をするというのが、現段階の事務的にはできる精一杯のことではないかというふうに推察をしているところです。

○藤原参考人　就業規則については、労働基準監督署に提出しているかどうかも確認していないということですか。

○度山介護保険計画課長　そこまでチェックしているかどうかという事実を承知しておりませんが、就業規則そのものを提出いただいて、そこに必要なことが定められているかどうかということについては、チェックがなされていると思います。

○大森分科会長　何となく怪しい。

○藤原参考人　それを確認するのが監督署なので。

○大森分科会長　志賀さん、どうぞ。

○志賀委員　処遇改善交付金については、いろいろ御意見があってあれなんですが、原案についてちょっとお伺いしたいと思います。
　現行制度では、保険者である市町村が、保険料の上昇を抑えるということで、臨時特例交付金、この制度がありました。今日は、給付費の部会なので、その説明はないのかなと思うんですが、今のいろんな御意見の中では、報酬に組み込むというような御意見も出ております。
　その場合、これは給付と負担の関係ですから、保険料に跳ね返ってくることになろうかと思いますが、そのことはどこかで論議しているのかどうか、この場でするのでなければ、それをちょっと教えていただきたいと思います。

○大森分科会長　今日は、保険者は欠席なんですよ、だから、保険者の方々の意見は、今日はストレートにはわからないんですけれども、何か事務方の方で。

○度山介護保険計画課長　まず、２つディメンションがあると思いますけれども、今日の提案は処遇改善加算というものを現行の交付金を引き継ぐような形で考えてはどうかということですが、それを込みにした上で全体の改定率がどのように調整されるかということについては、さまざまな議論があると思います。
　それから、平成21年のときに３％のプラス改定をした際に、保険料について、３年間で段階的に引き上げるということについて、公費財源を投入する措置を取ったわけですが、現段階で、何かそのような具体的な措置について検討しているかということになれば、まだ、そういう状況ではございません。

○大森分科会長　もう一度ですか、どうぞ。

○度山介護保険計画課長　ちなみに、本年行われました介護保険制度の改正において、財政安定化基金の取り崩しによって、必要と思われる額以上の部分は取り崩して、それを保険料の軽減に充てることができるという措置も取りましたので、仮に２％プラスで改定したということを加味しても、その取り崩し等々により、保険料の上昇を、大体全国平均で5,000円規模程度まで抑制するということが可能になるような措置も取らせていただいたということを申し添えさせていただきます。

○志賀委員　給付部会なので、それ以上申し上げませんけれども、やはり給付と負担の関係というのを、どこかできちんと論議をしていただきたい。これは、保険料に跳ね返ってくるという形が前提になろうかと思います。私どもは、首長で市町村議会では、市民の方々から何でそんなに高いんだと怒られる役割でおりますので、それをきちんと説明できるように、これだけ上げるには、これだけ対応します、あるいはそれだけ必要なんですということをきちんとどこかで論議をして打ち出していただきたいと思います。要望です。

○大森分科会長　伊藤さん。

○伊藤参考人　処遇改善交付金に代わる処遇改善措置についての加算の提案ですが、その前に、前回の経営実調と、昨年の12月に当分科会に報告された処遇状況等調査の両方の調査結果をどう読むのかというのが非常に難しいといいますか、どう理解すればいいのかというところでありまして、私どもとしては、処遇状況等調査が実態を表しているんだろうなと思ってまいりました。
　というのは、その21年度調査と比較しても、全職種平均で6,000円くらい上がっていますし、この間の処遇改善効果が出ているということを表した調査だと理解しておりました。
　なぜ処遇改善交付金が効果を持っているかというのを改めて考えてみますと、計画を提出するだけでなく、終わった後に、今年も５月30日付で、都道府県に対して詳細な報告をそれぞれの事業者は出しているということがございまして、ここで実質的な使途制限といいますか、お金がはっきり賃金に回っているということを確認しているという、そういう流れになっているということがあるからだと考えています。
　結果的にはなぜか経営実調を見ると、一人当たり賃金まで下がっているということはよくわかりませんけれども、下支え効果があったというのは確実に言えるんだろうと思っております。
　今回の処遇改善加算という提案ですけれども、これは、賃金改善計画というのを出して、それで職員構成が同じ場合に、賃金が同じでしたか、少なくとも同じという、下がらないということを要件にするということで、その結果についての評価といいますか、確認というものは特段設けないということのようです。行政コストがかかるということが理由になるのかわかりませんけれども。そういったことですと、今回の経営実調で、幾ら報酬等を上げても、それが賃金に回らないという実態を見せつけられた後で、こういう仕組みを提起されても、介護労働者ではそれなら賃金が下がらないから安心というようには介護労働者の方では考えられないというように言わざるを得ません。
　ということで、何らかの賃金に回っているということを確認する方法としては、今ある処遇改善交付金で行っているような処遇改善実績報告書の提出ですとか、人件費率を確認するとか、そういった方法を考えるということも必要ではないかと思います。
　以上です。

○大森分科会長　どうぞ。

○池田委員　議論がちょっと混乱というか、絡まっているなという感じがします。第一は、利益率がどれだけ上がったかということと、介護報酬にこの交付金を組み込むという問題は、全く別な問題なんです。だから、収益率が上がったから組み込んでどうしよう、こうしようというという問題ではない。それははっきり分けて考えた方がいい。原則的に介護報酬に溶かし込むのかどうかということが問題なのであって、収益率があるから、そうするというようになると、論議がゆがむということが気になりました。
　それから、２点目に、何で介護職員だけに交付金が行くんでしょうか。労働組合があるタクシーの運転手はもっと低い賃金です。介護職員よりも低い賃金の階層というのはかなりあります。何で介護職員のみが、こういう要求ができるのでしょう。これは一種の事業者と利用者と労働者の混合した身内主義みたいのがあるんではないか。それは労働市場では絶対通用しないということ、それは社会常識だということを、私は全体として確認すべきことではないかというのが２点目です。
　３つ目が実は藤原参考人がおっしゃったんですけれども、２％介護保険に組み込むというと、２％はみんな確保されると思ってしまうんですよ。だから、組み込むという言い方がおかしいので、溶かし込むと言った方がいいんじゃないかと、私は思う。
　つまり、介護報酬というのは、今の介護報酬プラス交付金があるから、その水準だねということで溶かし込む、次に、今度はそう溶かし込んだ介護報酬が幾らにするかということは、これは予算編成の時期、12月いっぱいに政府が決めます。私たちが決めることはできないわけです。２％分の介護報酬に当たるから、それが確保されるというのは、ある意味で幻想です。その幻想を何とか形にして残そうとしたのが、恐らくこの加算方式なんだろうと思うんですね。でも、望ましい豊穣でもないし、効果もないからやめた方がいい、そういう感じがいたします。今のは意見ではなくて、問題の整理でございました。

○大森分科会長　本日は、考え方が出てきて、考え方についていろいろ御議論がありましたので、別にこれで私どもの分科会が決めたわけではないと思っていまして、相当程度議論しなければいけないことになっているんではないかと。もうお開きにしたいんですけれども、一言、どうしてもでしょうか。

○村上委員　時間がありませんから端的に、私たちは、将来にわたって介護現場を支える介護従事者の量的確保と質を担保するために、介護報酬に占める人件費の割合は高くならざるを得ないと考えています。
　介護従事者の安定的確保については、国を挙げて積極的に取り組んで、介護報酬においても適正な水準を確保していただきたいと思います。今の溶かし込みも含めてのことであります。
　介護職員の賃金改善に一定の成果は見られましたけれども、他業種と比較しても、いまだに高い水準ではありません。介護従事者を将来にわたって安定的に確保するためには、介護職員の賃金改善は継続すべき課題でありまして、平成24年度以降も介護従事者の処遇改善のための交付金については、国庫により継続確保していただきたいというふうに思っております。
　また、各施設の努力によりまして、介護職にとどまらず、他職種への処遇改善へもつながっているところでございます。
　先ほどからお話にありますように、キャリアパスもまだ途上でございますので、24年度は処遇改善交付金を中心として検討していただけたらと思っております。
　以上です。

○大森分科会長　それは、特養の皆さん方は、そうおっしゃるのはわかりますけれども、特養自身にも大きな問題があることは、前から指摘されていて、１兆円の留保があるにもかかわらず、そういう御主張をされるんでしたら、まず、特養の皆さん方が内部的にどういう努力をして、そこで働く方々の条件を向上させるかという議論が必ず出てきますので、そのことをお含みの上で御発言いただきたいと。
　最後は、何か決めるようになっていますけれども、少し気になりましたので、一言申し添えます。
　次回等について、事務局お願いします。

○宇都宮老人保健課長　次回の日程の前に、１つお知らせがございますが、10月21日12時から中央社会保険医療協議会との打ち合わせ会が開催されるわけでございますが、この会議の傍聴につきましては、従来の分科会のやり方と違いまして、先着順となってございますので、傍聴を希望される方については、御注意願いたいと思います。
　介護給付費分科会につきましては、次回は10月31日15時30分からグランドアーク半蔵門を予定しておりますので、よろしくお願いいたします。
　以上です。

○大森分科会長　ありがとうございました。