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2011年9月22日 第21回社会保障審議会医療部会議事録

医政局総務課

○日時

平成23年9月22日(木)10:00〜12:30


○場所

厚生労働省専用15・16会議室(中央合同庁舎第5号館12階)


○議題

1.医療提供体制のあり方について
2.次回の診療報酬改定に向けた検討について
3.その他

○議事

○医療政策企画官 おはようございます。定刻となりましたので、ただいまから「第21回社会保障審議会医療部会」を開催させていただきます。委員の皆様方におかれましては、お忙しい中ご出席くださいまして、誠にありがとうございます。
 初めに、本日のご出欠についてご報告申し上げます。本日は代理の方にご出席いただいておりますが、齋藤訓子委員がご欠席です。上田清司委員、大西秀人委員、小野精一委員、田中滋委員、永井良三委員、樋口範雄委員からご欠席とのご連絡をいただいております。
 事務局に人事異動がありましたので、ご紹介させていただきます。指導課長の井上、医事課長の田原、経済課長の鎌田、研究開発振興課長の佐原、国立病院課長の片岡です。
 なお、医政局総務課長となりました池永ですが、所用で局長とともに遅れての出席です。申し遅れましたが、私は医政局総務課医療政策企画官の徳田です。ぞうぞよろしくお願いいたします。
 議事に入る前に、お手元の資料の確認をさせていただきます。お手元には「議事次第」「座席表」「委員名簿」のほか、資料1、資料2-1から資料2-6及び参考資料をお配りしています。不足等がありましたら事務局にお知らせください。
 事務局からは以上ですが、報道の方で冒頭カメラ撮り等をされている方がおられましたら、ここまででよろしくお願いいたします。
 以降の進行は部会長によろしくお願いしたいと思います。
○部会長 おはようございます。議事を続けます。いつものことですが、まず、委員が欠席の際に代わりに出席される方の扱いについてです。事前に事務局を通じて部会長の了解を得ること及び当日の部会において承認を得ることにより、参考人として参加し、発言をいただくことを認めることとしています。
 本日の会議については、齋藤訓子委員の代理として、日本看護協会常任理事福井トシ子参考人のご出席を認めたいと思いますが、よろしいでしょうか。
(異議なし)
○部会長 どうもありがとうございました。早速議題に移ります。本日は、まず「次期診療報酬改定の基本方針の検討」について意見交換を行い、次に、「医療提供体制のあり方」について意見交換を行いたいと思います。
 途中退席が予定されている委員におかれては、この順序に関わらず、ご発言いただいて構いませんが、その場合には、その趣旨を明示されてからご発言いただきますようお願いします。
 事務局から資料の説明をお願いします。
○保険局医療課長 保険局の医療課長です。私のほうからは、「次期診療報酬改定の基本方針」について、資料2-1から2-6をもってご説明を差し上げたいと思います。大部にわたりますので、少しポイントを絞ってご説明申し上げます。
 まず資料の全体の概要です。資料2-1が「これまでの基本方針」、頁をおめくりいただいて、「次期改定に向けた背景及び論点」を整理しています。資料2-2は、社会保障審議会の医療部会・医療保険部会の基本方針を定めていただいて、それに沿って中医協で改定を行うということになっていますが、その「視点と重点課題」を一覧で整理しました。資料2-3は前回の診療報酬改定、平成22年の改定について両部会からいただいた基本方針です。資料2-4は、3段表になっていますが、平成22年の改定について、いちばん左が両部会からいただいた基本方針、真ん中がそれに沿って中医協で具体的に対応した診療報酬の改定、いちばん右がそれに伴う、例えば算定の回数とか、届け出の医療機関の数をまとめています。また、ここで赤字で書いてあるのが、中医協の検証部会で特に改定の主な項目について検証を行っていますので、現在までに結果が得られているものです。資料2-5-1、2-5-2については、この表との関係で参考で使用させていただきます。資料2-6は、前回の医療部会、医療保険部会のご発言の概要となっています。
 戻りまして、資料2-1をご説明します。資料2-1は、先ほど申し上げましたように、1が「これまでの基本方針」となっていますが、少し見にくいので、資料2-2でご説明したいと思います。横長の表になっています。下のほうに4つの視点が平成18年から22年改定までそれぞれ定められています。若干の文言の異りはありますが、この大きな視点の視座については、ほぼ引き継ぐ形で定めていただいています。ただし、その下に・で書いてありますが、具体的な項目についてはその時々の優先事項として入替えが若干ある形になっています。
 その上に「重点課題」等と書いてありますが、これは平成18年の時はありませんでしたが、平成20年改定、22年改定について、例えば平成20年改定ですと、産科、小児科をはじめとする病院勤務医の負担の軽減となっていますし、平成22年改定ですと、それを2つに分けて、「病院勤務医の負担軽減」と「救急、産科、小児、外科等の医療の再建」ということを、特にこの4つの視点の中からピックアップした形で、「重点課題」ということで定めていただいている状況です。
 前回の改定の評価になりますが、2-3が具体的にいただいた前回の基本方針です。これは長いので、資料2-4を使って少しご説明いたします。先ほど申し上げましたように、資料2-4は、いちばん左に基本方針、真ん中に具体的な診療報酬の改定、右にそれに伴う算定状況なり、届け出機関数の変化、そして検証部会による評価という形になっています。
 このいちばん左の基本方針は、2つの重点課題を述べて、あと4つの視点について述べているという構成になっています。
 前のほうから少しはしょりながらご説明します。その前に、実際に最後の数を比較していただく際に若干ご注意いただきたいのは、これは実際の6月の届け出件数なり算定件数になっていますので、診療実日数が実は平成21年度と22年度で、平成22年のほうが4%くらい減っていますので、そういうところを少しディスカウントして聞いていただきたいと思います。
 基本方針ですが、重点課題の1つ目が「救急、産科、小児、外科等の医療の再建」で、そういうものに対応した紹介加算なり受入加算、さまざまな加算なり評価をしたことになります。いちばん右にそれに伴う届け出件数なり実際の算定件数が書いてあります。細かくはご説明しませんが、新設のものは当然増えていますし、既存のものについても基本的には増加傾向にあると思います。
 これに関して、中医協の部会で評価をしたものが、その下の赤いところに書いてあります。基本的にはハイリスク分娩管理加算等々、さまざまな新しい評価について、大きく算定件数が増加しています。次の頁ですが、救急医療に従事する1施設当たりの医師数、看護師数については、専従や選任とも増加していることになります。ただし、救急医療がどれぐらい充実されたかについては、充実できたという回答はまだ2割となっていますので、今後の更なる充実が一定程度必要になるということではないかなと思います。
 2つ目が「病院勤務医の負担の軽減」です。これは医療職、医療職以外で、例えばサポートチーム、ケアチームをつくったり、補助職の加算をしたりということです。これについても、いちばん右に新しい届け出件数なり算定件数等が出ています。具体的に評価については、いま検証部会で実地調査を実施中です。
 もう一点は、慢性期の病棟等退院調整加算等々について評価を行い、それについても、右側に実際の算定件数等が載っています。
 2.「4つの視点」です。1つ目が、「充実が求められる領域を適切に評価していく視点」です。これは具体的にはがん、認知症、感染症、肝炎、精神科、歯科が載っています。それらについて実際に実施した指導料等の加算、届け出件数等も書いてあります。これについては次頁になりますが、赤いところをちょっとご覧いただくと、特に歯科技工加算について評価をしています。歯科技工加算を平成22年改定で設けましたが、内部に歯科技工室があると、9割は当日で修理が終了しているということで、患者の要望に合った修理が行われていることが窺われます。
 その他の精神医療、そのほかの在宅歯科、障害者歯科等については現在、評価中になっています。
 次の項目で、手術以外の医療技術の適正評価、医薬品等について、イノベーションについての評価を実際に行いました。
 (2)「患者から見て分かりやすく納得でき、安心・安全で、生活の質にも配慮した医療を実施する視点」ということで、これには大きくは「明細書発行義務化の拡大」、「医療安全対策等について要件を緩和」がありました。これについての評価ですが、5頁の中ほどに書いてあります。「明細書の無料発行の原則義務化については着実に進んでいる」ということですが、ただ、アンケートをいたしますと、毎回同じ内容であるとか、わかりにくいということで、必ずしも希望しておられない患者の方々もおられるということですので、一層の周知を図る必要があるかと思います。
 また、外来管理加算については、「要件の見直しでも内容を大きく変更してはいない」と、「地域医療貢献加算についても、算定した場合に手厚い対応がなされている」ということになっています。
 (3)「医療と介護の機能分化と連携の推進等」です。これについては例えばリハビリテーション、運動器リハビリテーションについて新設を一部しましたし、応診料等の評価の引上げをしました。具体的には右に書いてある算定件数です。これについても、リハビリテーションについては、現在、調査を実施中です。
 4番目、「効率化の余地があるところ」で、6頁になります。実際には「後発医薬品の使用促進」、「医薬品・医療材料等の実際の市場実勢価格等を踏まえた適正評価」です。また、「後発医薬品の使用を促進するために、調剤の体制加算なり使用体制加算」を強化しています。実際に赤字で評価が次の頁に書いてありますが、薬局における後発医薬品の調剤については二極化していて、少し下がってはきているけれども、あまり積極的ではない薬局が2割程度存在していること、処方される医師の方々の疑問をどのように解消していくのかということで、まだ少し課題があるのではないかということです。相対的に効果が低くなった技術についてはデジタルエックス線撮影のように置替えを図っているということです。
 最後の頁、後期高齢者の診療報酬については原則廃止をしましたが、一部75歳以上に限定せずに、拡大をしたらいいのではないかというものについては、対象を全面に拡大していくということです。これが簡単ですが、前回の評価です。
 次に、「次回に向けて」です。資料2-1の2頁目、資料2-5-1と資料2-5-2をお手元にお願いします。資料2-1の2頁目です。これは大枠として点線で囲った部分です。先ほど申し上げましたように、前回までは基本的には4つの視点は大きくは変わっていません。
 この4つの視点を引き続き基本方針としてお定めいただくかということについてご検討いただきたいと思います。何か修正すべき点があるのかどうか、また、その下にある具体的な項目について方向性なり変化を生じさせるべきかどうかについてもご議論いただければと思っています。
 あと3点あります。1つ目は、今回は6年に一度の介護報酬との同時改定になりますので、医療・介護の機能分化、連携が大きく評価の対象になると思いますが、そういうものをどういうふうに基本方針に位置づけていくのかというのがあります。
 2つ目が、社会保障と税の一体改革です。これは成案をいただいておりますので、この中で特に診療報酬等に関係するものとしては、病院・病床機能の分化・強化と連携、在宅医療の充実がありますので、そのことについてどう考えるかということです。
 最後の3つ目は、今回、3月11日の東日本大震災で、大変医療においても被害が大きかったということで、この被災地域についての診療報酬の対応です。これはいろいろな面がありますが、これをどう考えるか、また、災害に強い医療についてどう考えるかということがあろうかと思います。
 具体的に、資料2-1の3頁ですが、「視点」や「方向」の例と、参考資料をちょっと行き来をしながらご説明したいと思います。最初に視点の例として、医療機関の機能分化、効率的かつ質の高い医療の提供、患者から見て納得でき、安全・安心で生活の質に配慮した医療で、方向の例をいくつか書いてあります。
 例えば3点ほど挙げていますが、1つは、「高度急性期等の病院機能に合わせた入院医療の評価をどうするか」で、参考資料の2-5-1でいいますと、例えば、社会保障と税の一体改革で示されたような、スライド4、3頁ですが、この右側のピラミッドの形をどう考えていくか。
 2つ目は、「慢性期入院医療の適正な評価」で、7頁、スライド12、上が一般病棟の13対1と15対1、下が一般医療病棟です。
○部会長 もう少し大きい声で、どの資料か説明してください。資料の番号をもう少しゆっくり正確に言ってください。
○保健局医療課長 失礼しました。いまご説明申し上げているのは、資料2-1と資料2-5-1です。資料2-1は、3頁の「視点」や「方向」の例をご説明申し上げていて、それに従って、参考となるようなポンチ絵を2-5-1でご説明しています。いまご説明申し上げたのは、資料2-1の3頁目のいちばん上の黒丸の下にありますポツの2つ目の「慢性期入院医療」について、ポンチ絵でいいますと7頁のスライド12です。一般病棟の看護配置が13対1、15対1のうちで、90日を超えた患者さんの割合が各病院でどのぐらいになっているかという分布図です。
 逆に下のほうが、医療療養病棟の看護配置20対1と25対1で、同じように90日超えの患者さんで、分布図がどうなっているかということで、これを見ますと、基本的には一般病棟はやはり早い方が多いということですが、一部長期の患者さんがいる場合があり、これについてどう考えるかということになると思います。
 資料2-1の3頁のいちばん上の黒丸の3つ目のポツ、「実際に従事者の負担軽減をどう考えるか」。これは長いのですが、資料2-5-1の7頁13以降です。基本的には医師のさまざまな負担感、薬剤師の方々との共働をどう考えるか。資料2-5-1の11頁、下のほうのスライド21です。看護職の方の二交替性が非常に多くなっていますので、この場合に長時間勤務をどう考えるかということもあるかと思います。
 あちこちいって大変恐縮です。また、資料2-1の3頁に戻っていただいて、2番目の視点の例です。「充実が求められる領域を適切に評価をしていく視点」で、6つあります。いちばん上の・と2番目の・は精神科に関するもので、特にいちばん上の・は身体疾患を合併する精神疾患、特に救急の患者さん等の問題です。2つ目の・が認知症の患者さんの問題です。これに対応する絵は、資料2-5-1でいいますと、14頁、スライド26以降です。棒グラフになっていますが、救急隊から医療機関から受け入れ困難とされるような例としてどういうものが多いのかということが書いてあります。赤で囲っていますが、急性アルコール中毒、精神疾患、薬物中毒、認知症で、上位はかなり精神的な疾患が多いことになります。
 また、認知症ですと、例えば16頁、スライド31をご覧ください。円グラフです。これは大学の精神科に、開業医の方から認知症ではないかといって紹介をされて来た患者さんのうち、最終診断がどうなっているかということですが、認知症という診断を受けたのは7割程度です。逆にいうと、3割程度は認知症ではではないと、特に例えばうつ状態、うつ病とか正常圧水頭症・てんかんなど治療ができるものもこの中に含まれていますので、鑑別が必要ではないかと思います。
 視点の例、先ほどの資料2-1の真ん中に戻ってください。あとは、がんについては緩和ケア、小児がん等の適切な配慮になります。例えば、これですと20頁、スライド39、「主要各国の医療用麻薬使用量」が出ていますが、緩和ケア等に用いられるモルヒネ等の医療用麻薬の使用量が、人口100万人当たりの使用量として、日本では非常に少ない状況が見られるということです。
 その他、歯科医療の問題、医療技術の問題、イノベーションの問題等がこの例としては挙げられています。
 視点の例の3つ目ですが、効率化の余地がある領域としては、後発医薬品の使用促進の問題、市場実勢価格等を踏まえた医薬品、医療材料等の評価の問題があろうかと思います。
 あと2つあります。1つは、今回は同時改定です。医療と介護の機能強化、連携に関するもので、いくつかあろうかと思います。代表的なところをご紹介しますと、いちばん上の・「在宅医療を担う医療機関の役割分担や連携の問題」で、資料2-5-1の36頁をご覧ください。在宅療養支援診療所と都道府県の看取りの関係を示したグラフです。在宅療養支援診療所は、実は1年間に1例も看取っていない所もあります。それと在宅死との関係を見たものが左側です。それぞれの点は各都道府県ですが、1名以上看取っている在宅医療支援診療所と各県の在宅看取りの関係を見たのが右側で、在宅医療支援診療所にしっかり看取っていただくことが、やはり各県における在宅における看取りとの優位な相関を示していることになろうかと思います。
 少し飛びますが、4つ目の訪問看護等については、46頁スライド90です。これは在宅療養に必要な準備期間です。これをご覧いただくと、実際に退院後2週間ぐらいまでは医療的なニーズが非常に高いということですが、現在、入院中に要介後認定を受けていただきますと、基本的には訪問看護についても介護優先となって、医療からの訪問看護は受けられないことになりますが、これについてどう考えるかということです。
 さらに、リハビリテーションについては、同じ資料2-5-1の47頁、スライド93をご覧ください。下のほうのスライドです。これはリハビリテーションについて、早期のリハビリテーションと回復期のリハビリテーションについては医療で見ます、生活支援の維持期のリハビリテーションについては介護で見ていただきますということに平成18年改定でしましたが、維持期について実際に点数も少し介護のほうが高くなっているのですが、なかなかこの移行がスムーズに進んでいないという状況も散見されますので、いま調査をしていますが、これについてもどう考えるかということがあろうかと思います。
 最後に、資料2-1の4頁の東日本大震災関係です。これは参考としては資料2-5-2の2枚紙をご覧ください。中医協のほうでも8月冒頭に被災地を視察いただいて、現地からの声を聞いていただきました。主なご意見が、4頁目に付いています。これは「算定要件の緩和に関すること」、「加算に関すること」、「その他」と整理をしています。「経営に関すること」、「医療スタッフに関すること」等々です。このうち算定要件に関することについては、既にもう手当をさせていただいていますので、この「加算に関すること」等について次回の診療報酬等で何か対応すべきことがあるかということです。基本的には、診療報酬て特例的に加算してほしいというご意見がある一方、その場合に、窓口の負担や国保等を中心にする保険料の上昇はしないでほしいというようなご要望がありました。いちばん下に書いてありますような、被災に強い、震災に強い医療機関を作るために、例えばカルテを二重保存したり電源対策をしっかりしたり、通信対策をしっかりしたりということについて、当初どうするかという問題とは別に、経常的に経費がかかるのであれば、それをどうするかという問題をどう考えるかということがあろうかと思います。以上少し長めになりましたが、次回の改定について主な基本的な視点となるものについてのご説明を申し上げました。以上です。
○部会長 以上の説明と資料に基づいて、次期診療報酬の基本方針の検討について、委員の皆様からご意見を伺います。なお、委員間の活発な意見交換をお願いしたいので、お一人当たりのご発言はできる限り簡潔にお願いいたします。
○山崎委員 精神科のほうで2点お聞きします。1点は、資料2-1の3頁の「視点の例」で、「身体疾患を合併する精神疾患救急患者への対応等」の「等」というのが付いているのですが、どういうことを想定しているのでしょうか。
 それと、現在自殺者が10年間3万人を超えている環境の中で、うつ病対策が今回の診療報酬の視点に入っていないのでしょうか。
 それと、資料2-5-2で、看護職員の不足に対する措置ということは書いてあるのですが、医師の不足に対しての措置が行われているのか。特に、いま協会に入ってきている情報ですと、福島県の放射能汚染で、子育て中の医師あるいは看護師、薬剤師等が、福島県から離れているという現状があって、相当標欠のところが出てくるのではないかということで、精神科の場合は、特定入院料を取っている病院が非常に多いのです。そうすると、入院基本料を取っているところは3割標欠までOKですが、特定入院料を取っている病院というのは、0.1人欠員になっても特別入院料の半分の点数まで落ちてしまうことがあるので、そういう緊急災害時の標欠について、被災地と、全然災害を受けていない地域と、同じ物差しで計算するのはおかしいと思うのですが、この点についてお聞きいたします。
○保険局医療課長 詳細については、中医協等でいただくご意見を踏まえて検討させていただきますが、まず1点目の資料2-5-1の3頁の「視点の例」の2番目にある「充実が求められる領域」のうちの最初の精神について、「身体疾患を合併する精神疾患患者等への対応等」の「等」には何が含まれるかということです。
 いま念頭に具体的に何とあるわけではありませんが、急性期疾患に関する課題が幅広いので、もちろん身体合併をしておられる方だけの問題ではなくて、急性期の搬送、受入れの問題、さまざまあると思いますので、そういうところも含めてということだと思います。
 3つ目の医師不足等の問題に絡めてということですが、医師不足そのものの問題については、診療報酬で対応できる部分と、それ以外で対応すべき部分と、さまざまあろうかと思いますし、被災地からの要件緩和なりの要望というのは、前回一定の措置をいたしましたが、現場の声をお聞きしながら引き続き対応していきたいと思います。2点目について聞き漏らしたのですが、具体的に何でしたでしょうか。
○山崎委員 子育て中の女医、看護師という、若い医療従事者が福島県から出てしまっているという現状があります。女医の場合は、ご主人と夫婦で県外に出てしまうということがあって、福島県に関しては、勤務医師の数が相当数減っているのです。放射能問題が解決して、ある程度地域の需給関係が正常に戻るまでは、標欠を認めていただきたいということです。
 もう一つ出ているのは、社会医療法人の認定条件で、「医療法基準を満たしている」というのが前提条件で付いているのです。社会医療法人に勤務している先生がやめてしまって、そこが標欠になると、社会医療法人の認定を取り消されてしまうのです。この問題も、いま出てきているのです。
○部会長 社会医療法人の問題はあとでディスカッションするので、そのときでいいですね。
○山崎委員 はい。
○部会長 ほかにいかがでしょうか。
○小島委員 次期診療報酬改定については、この間3回ほどの診療報酬改定のときに議論してきた改定の視点が、4つほど出されております。それと、前回の改定では重点的に取り組むべき課題が2つほど出されております。1回、2回の診療報酬改定で、この間の視点が指摘しているような課題を必ずしも是正できていないと思うので、今回の改定についても、前回の改定時に示した2つの重点課題と、改革に向けた4つの視点を、基本的に踏襲すべきではないかと思います。
 その際、前回の改定のところでも、勤務医の負担軽減が出されておりますが、勤務医も然りながら、先ほど資料の説明にありましたが、看護職の長時間勤務といったこともありますので、医療従事者の労働条件の改善、長時間労働の改善も含め人材確保について重点課題とする視点も、引き続き課題として挙げていくべきではないかと思っています。
 改革に向けた4つの視点について言いますと、次回の改定で強調すべきことに触れたいと思いますが、1つ目の「充実を求められる領域の評価」です。診療報酬と介護報酬の同時改定ということもありますので、そういう観点からの医療と介護の連携・強化あるいは役割の区分を明確にするというようなことで言えば、在宅医療や訪問看護の評価、連携を図っていく、それと介護報酬との連携がスムーズにできることが必要だと思います。
 それともう一つは、救急搬送の件で、先ほども救急車による搬送の受入れ拒否、困難という理由の中には、精神疾患を持っている患者というのが高い比率で出されております。そういう意味では、先ほどご意見がありましたが、精神疾患患者と身体的な緊急を要する患者、これら合併症の患者を受け入れられるような連携も、極めて重要な視点ではないかと思います。
 2つ目の視点ですが、患者から見た視点ということで、ここは私どもは従来から、明細書の無料発行の義務化を定着させるべきだと主張してきました。中医協の評価部会でも一定の評価はされておりますが、その明細書を通じて、患者自らが自分が受けている医療の内容を理解する、あるいはその単価や負担も意識していくということが、これからは患者にとっても極めて重要な視点だと思います。患者の意識改革を啓発するという視点も、患者からの視点としては重要だと思います。そういうものも活用できるようなことも重視すべきではないかと思います。
 それと3つ目の視点ですが、医療と介護の機能分化と連携推進の視点です。これは冒頭で言いましたが、医療と介護の同時改定もありますので、そこの連携をより図っていくということで、地域における包括ケアシステムを構築していく、それに資するような診療報酬あるいは介護報酬の改定につなげていく必要がある。その際は、是非「社会的入院」と言われるような問題は是正していく形での、医療との連携、在宅医療との連携を強力に進めていく見直しが必要ではないかと思います。
 最後に、効率化・適正化の視点で言えば、これまでの改定の視点に、後発品の利用促進あるいは手術や検査の一部見直しということがありましたが、これは引き続き行うとして、さらに効率化あるいは適正化するような形で、例えば電子レセプトの普及促進、高額医療機器の共同利用促進ということも推進するような診療報酬のあり方、その部分を重点的に充実するほうに振り向けていくことが、今回必要ではないかと思います。
○中川委員 いまの議論は次期診療報酬改定の基本方針の検討についてということですので、大局的な見方をするべきだと思います。医療課長にまずお聞きしたいのですが、基本方針の策定に当たって、改定財源が潤沢にあるとき、そこそこにあるとき、非常に厳しいとき、大震災や原発の問題があったとき、なかったときという場合において、基本方針策定の方針はどのように考えるのか、同じなのか、そうではないのか、まずそこをお聞きしたいと思います。
○保険局医療課長 答えづらいご質問だと思いますが、改定の基本方針というのは、私どもにとりましては、ある意味でいうと優先順位を付けていただくことだと思います。優先順位を付けていただいた上で、政府全体として改定率が年末に決まりますが、許された改定率、さまざまな効率化を図った中で、そこで許されるものとして、優先順位のできる範囲をカバーしていくということになろうと思いますので、優先順位の付け方自体が、財源のあり方によって大きく左右されるというよりは、具体的に優先順位を付けていただいた上で、可能な限りの財源で、どこまで見られるかという問題ではないかと思います。
○中川委員 優等生的なお答えですが、改定率を決めるのは政府ですから、その決まった中で優先度を決めることには賛成です。毎回の改定の度に申し上げていますが、いままでは中医協の議論で、これはいいことだと合意したことをどんどん積み上げていって、結果的に非常に重要な部分を最後に後回しにして、お金がないからしようがないということの繰り返しだったのです。そういうことは今度こそやめていただきたいと思います。
 それから、資料2-5-2で、局長も課長も視察に行っていただきましたが、最後の頁の「被災地訪問意見交換会での主なご意見(未定稿)」というものがあります。被災3県の現場の先生方、医療関係者の方にも意見を聞いて、まとめられたのだと思うのですが、これは1つの県が抜けています。「要望の詳細は整理中であり、今後変更される」と書いてありますが、これはいつ変更するのですか。
○保険局医療課長 おことわりしなければいけなかったのですが、実際に中医協で関係の資料を議論していただいたときには、この後ろに各県なりでヒアリングをした詳細な聴取項目というものが載っておりまして、その中にはいま中川委員がおっしゃったものも含めて、全体像が載っていました。今日は全体で大部になるということでしたので、申し訳ありませんが整理表だけを載させていただきました。
 ただ、先ほども山崎委員からもございましたが、さまざまなご要望が引き続きいろいろな形で寄せられておりますので、そういうことを踏まえて、必要があれば見直しをするということになろうかと思います。
○中川委員 その上で申し上げます。まず宮城県の意見交換会では、「改定をしないでほしい」という意見が明確にありました。まずそのことを申し上げた上で、日本医師会は、いまも一貫して、全面改定は見送るべきだという提案をしております。しかし、必要な見直しはするべきだということも言っております。その1つの例としては、先ほど福島県の例が出ましたが、医師も看護師も大量に移動しているのです。10割給付のレセプトが全国47都道府県すべてから上がってきていることからもわかるように、その枚数も阪神淡路のときの数倍多いことも示していますが、医療提供体制、患者の移動、大混乱は続いていて、ますます広がっているのです。
 そういう意味では、診療報酬改定において、人員配置基準にかかわること、ここは要件緩和はともかくとして、極力触ることはすべきでないと思います。先ほども看護体制などで資料等の説明がありましたが、ここはほかの委員の先生方も是非ご理解をいただきたいと思っております。
○高智委員 改定に向けての視点の中軸に位置づけるものは何か、いま中川委員がおっしゃいました「大局的な」という意味合いも含めておりますが、この点に絞って意見を述べます。
 配付資料2-1、資料2-2で概要を整理されているわけですが、医療保険者あるいは患者の立場から、平成18年度から22年度まで直近3回にわたって改定に臨んだ経験に照らして、次期改定においては、1頁の(3)に書かれている平成22年度の改定の視点4項目について、ある意味で思想、哲学ですので、現時点での到達目標そのものと考え、これら4本からなる支柱を基本的には踏襲していくべきものと考えます。これは先ほど小島委員がおっしゃったところと符合すると思っております。
 多少細かい点ですが、効率化の観点から、後発医薬品のことが過去3回、ほぼ同じようなトーンで書かれております。次期の改定に当たっては新味の風を送ってもいいでははないかと考えております。そこで事務局に1点だけお尋ねいたします。後発医薬品のところに付記するか、追併記するかは別にしまして、バイオの後続品であるバイオシミラーが脚光を浴びております。パテント切れの問題の2000何年問題ということでも、複合的に脚光を浴び、また関心を集めているという状況ですが、次期の改定において、このことについて触れるお考えがあるのかどうかお尋ねします。
 それから、この改定の基本方針を決める部会ということですので、私も複数回にわたって意見を申し上げましたが、議事録には反映されるけれども、なかなか資料に反映されないという点について、一言申し上げます。政策のうねりを求めるという意味で当部会で意見を述べてきましたが、それは患者の全身、つまり心身ともに見ることができ、安心、安全、信頼につながる専門医たる総合診療医の育成を目指すべきではないかという提案です。ドイツにおいては、普通の一般医とは別に、専門一般医、英語でいうスペシャリストですが、スペシャリストでありながら臓器の個別の診療科に特化せず、幅広く診療する一般医という専門医がいます。
 その存在が国民から厚い信頼を得ていることは、すでに申し上げましたし、これは国際比較対象としての好事例として存在していることをご確認いただいた次第です。
 私どもは総合診療医という呼称には必ずしも固執するものではありませんが、診察や治療のみならず、患者に寄り添い、患者の日常生活面を医学的な知見に即して支える役割を担う医療職の制度化を、切に願うものです。私どもの提案内容そのものが医学教育のあり方、あるいは法制上、そして医療界の先生方の深いご理解を得るというプロセスを踏む必要があることは重々承知しております。しかし、患者の受診の効率化等々、広範多岐にわたって寄与すること等をトータルでご判断いただき、この方向につきまして、関係する文部科学省等との横串の連携もお願いしたいと思います。再度の提案でございますが、どうぞよろしくお願いいたします。
○部会長 2つあって、1つはバイオの問題と総合医の問題です。横倉委員、関連してですか。
○横倉委員 総合医と言いますか、ご案内のとおり、私どもは、かかりつけ医を持ちましょうという運動を平成の初めから続けております。それをいかに制度化するかのところに、いくつかの問題があります。特に、ある保険者の団体から、保険者から考えられる総合診療医のあり方という提案がされました。そういうものの中で、いわゆる内科総合医、外科系総合医という形の他に、それと別に大きく眼科、耳鼻咽喉科の専門科を含んだ総合医の提案もあるわけで、そこら辺の整理を、私どもはいま一生懸命やりたいということで、医学界とも協調しながら、何とか解決の方向を目指そうと思っていますので、ご示唆をよろしくお願いいたします。
○部会長 総合医の問題は長年議論されてきていると思うのですが、医事課長から何か答えられますか。
○医事課長 総合医ということではありませんが、専門医に関して、医師の資質の向上、医師の偏在の是正を図ることを目的として、幅広く検討するということを考えておりまして、来月辺りからそういう検討会を開催しまして、議論をしていただこうと思っております。その際に、総合医、いまの総合診療専門医というお話もあれば、議論がなされるのではないかと思っております。以上です。
○部会長 狭い専門分野の医師がいくら増えても、国民全体から考えるとアメリカの例のようになると思うので、幅広く診られる医師の育成、養成は是非進めていただきたいと思います。
○保険局医療課長 バイオの後発品についてのご質問がありました。後発医薬品については、中医協本体、その下にある薬価専門部会で、使用促進をどう図っていくかを検討いただいております。特に、実際に後発品が出た場合の価格づけをどうするかという問題と、後発品の品目数が非常に多いという問題についてどうするかという、一般論をいま議論していただいております。
 現在のところ、バイオ後発品に特化した課題というのは、委員等の間から特段の指摘はされていないということです。もし何かございましたら、今後の課題ということになろうかと思います。
○山本委員 大局的なというところから離れてしまうかもしれませんが、資料2-1で、先ほど中川委員から「次期改定はどうするか、全面ではないほうがいいのではないか」というご提案がありましたので、仮に次期改定があったとすればというお話になってしまいますが、総じてこの中に示された方向性なり論点を見てみますと、薬がかかわってくる部分が多いので、薬を扱うものは誰かという視点をこの中にきちんと埋め込んでいただきたい、そうした議論をお願いしたいのが1点です。
 資料2-5-1の中にも、病院の薬剤師の配置あるいは在宅での開局の薬剤師の役割といったことが議論されております。先ほど医療課長から「優先順位を決めるのだ」というお話がありましたが、優先順位がどうであれ、医薬品を扱うところ、薬のあるところに必要な議論はきちんとした上で、その先はどうなるかという議論も忘れずにお願い。
 併せて、資料2-1を見ますと、それぞれの視点の中に、いくつか項目が(・)で示されているのですが、「効率化の余地がある領域」という部分では、薬以外に示されていないので、ほかに効率化の余地はないのかどうかが気になるのです。何しろ後発品を使え、適正な価格にしろという薬の論点しかなくて、ここでは他の視点と比べて優先順位も何もなくて、ただ薬を叩こうというように見えます。そうしたことが起きてしまっては困ります。
 それと同時に、資料に示されている検証部会の結果を見ましても、ジェネリック医薬品について、前回に比べれば、薬剤師がボトルネックとまでは言われておりませんが、まだ薬剤師に問題があるのではないかというご指摘であります。まず、もう少し要因の分析をしていただいて、単純に薬剤師が悪いという話だけではなしに、何が問題なのかという要因分析をしていただきたいと思います。その上で、資料2-5-1に60というスライドがあるのですが、常に比較されるのは諸外国との比較で高いか低いかです。諸外国の後発品の概念と、日本の後発品の概念が違っているのではないかといった点も十分に踏まえて、数字を出していただきませんと、30%という国の方針と乖離が生じるような気がしますので、その辺りももう少し丁寧にお願いしたいと思います。
 併せて、今後在宅が必要になるというのは、介護と医療の同時改定でもあるので、当然在宅の問題は出てきますが、そうした際に、医療機関等であったり、病院、診療所、訪問看護ステーション等の「等」に薬局は入ってしまうので、そろそろ「等」は外していただいて、きちんと薬剤師なり薬局なりの必要性を認めていただかないと、いつも「等」になっていると、やはり「等」かということで終わってしまいますので、その辺りはこの議論の中で方針を示すときにも、是非薬局と明記をお願いします。
 その上で、先ほど財源論がありましたが、少なくとも財源をどこに求めるかということからすれば、効率化の視点ところで、まさに薬が焦点ですので、単に薬だけを下げて、そこで出てきた財源を使って改定ではなしに、診療報酬なり、医療保障をする上で必要な財源は国で担保した上で、もちろん不適正な部分は直すのは結構ですが、必要以上に、ただ単に薬を下げるというだけで、財源を出そうという考え方については、些か私どもとしては納得できません。
 というのは、薬価が変われば、ある日をもって、在庫している医薬品の値段が下がります。それに伴う薬局の負担相当な大きさです。一方で後発品をたくさん持てという、在庫を持った結果発生する負担の大きさを、是非ご理解いただいた上で、ただ単に薬だけに焦点をしぼって、それ何パーセント下げたらいくら出るのだという図式での改定の方針だけは、是非おやめいただきたいと思いますので、よろしくお願いします。
○日野委員 災害医療のところで意見を言わせていただきます。今回の大災害で、最初の72時間くらいの間の救急をメインとした考え方が、1つです。これには若干の進歩があったかと思われるのですが、これについてもあとで述べますが、1つ大きな欠点があるということを指摘したいと思います。
 もう一つ大切なのは、現在もそうですが、災害が一過して、医療でいうと慢性期医療に近いような機能です。カウンセリング、リハビリテーションですが、そういう要望は随分あるらしいのですが、どこからどれだけのニーズがあるのかは全然つかめませんし、それをどう手立てするべきかということは、ここからは欠落しておりますので、次回は検討していただきたいと思います。
 最初に戻りまして、右側の51頁の101ですが、初動のときの災害拠点病院には、大変欠陥があると思います。災害拠点病院がほとんど国公立に独占されていまして、これでは動きません。前回の「現在の要件」と書かれているところがありますが、これは民間ではできないのだという決めつけかもしれませんが、民間が全然参加できないのです。
 その結果どうなったかというと、論点案に書かれているようなことを民間がしたいと申し出れば、廉価な予算で、耐震構造、衛星電話、衛星インターネットは簡単にできると思いますし、食糧の備蓄、自家発電、給水設備はできると思います。そこが発信すれば、今回の大震災もそうでしたが、官的なニュアンスを持っている病院には薬もたくさんあるし、医師もボランティアもいるのですが、孤立しているところは、孤立していることを訴えることもできないのです。それがこのまま対策なしで進みますと、次回に災害があったときに、同じようなことが起こると思うのですが、ここに書かれている対策案をもう少し練り上げて、それも阪神淡路大震災もそうでしたが、民間の置かれた状況はかなり不満がありまして、それは意見として出していたのですが、それはきちんとした文書としては出てこなかったのです。
 今回もこのままですと、これで終わってしまうと、そういうことが出てきそうにないので、そういう発信基地が多ければ多いほど、災害が広域にわたればわたるほど有効になると思うので、是非その検討をお願いしたいと思います。以上です。
○部会長 なるべく資料2-1の「次期改定に向けた背景及び論点」に沿って、ご意見をいただきたいと思います。
○光山委員 まず、次期改定において、どの医療機関にも適用される診療報酬全体の改定の基本スタンスという点と、災害対策の関係については、切り分けたほうがいいと思っております。被災地訪問の際の意見交換のまとめを拝見すると、例えば加算要望でも、電源を二重化する、備蓄品を増やすという対応を求めており確かにそのようにことに対応するのは国や県の病院しかないというご意見があろうかと思います。
 診療報酬のベースとして、例えば普通の電気代を払えば電気が供給されるという前提でのコストが見込まれているのだろうと思います。ですから、通常のランニングコストで済む部分については診療報酬の中できちんと論議すべきであって、各地域における、災害対策や防災の問題、あるいは災害拠点病院の問題というように、重点的に何かを措置しなければいけないものについて、診療報酬と切り離してやるべきではないかと考えます。そのための財源確保の話は置いておきますが、通常の診療報酬とは切り離した形で、診療報酬ではなく、税で対応すべきではないかと思います。施設補助のようなものとして、カルテの二重化、電源対策、備蓄品といったものについては、別の枠組みで考えていくべきではないかというのが1点です。
 その上で、今回の一般的な診療報酬改定について申し上げれば、前回重点課題としてきた分野について、十分に検証すべきだろうと思います。事務局から、いろいろな説明がありましたが、例えば、今日出ている救急や周産期についても、前回改定で対応されたいろいろな加算について、どれだけの施設が算定したかという数字だけが羅列的に列挙されています。しかし、これでどのような効果があったかという分析として、今日の時点で評価できるようなネタがありません。どのような措置が、実際に救急、周産期等の医療の提供体制の充実につながったのかを1つずつ検証していくことからスタートしなければいけないだろうと思います。
 それから、先ほど言いました震災もそうですが、当然ですが、診療報酬だけですべてが解決するわけではありません。特に施設やリソースの問題というのは、それでは解決できない問題がありますので、まずは医療の分野で言えば、医療計画と診療報酬の相互連携をもう一度考えるべきです。人材不足が指摘されているのはもう久しいわけですが、この問題についても、診療報酬だけでは解決できません。例えば被災地の医師、看護師が逃げてしまって足りないといった場合、給料を上げれば来るかという話なのです。すべての論議を診療報酬に収斂できるはずがないですし、それでは解決できないというところを切り分けて、これまでの改定の経過、検証を踏まえて、今後論議すべきだという意見を申し上げます。
○近藤委員 診療報酬改定に向けて準備をするという部会長のご意見は前回伺いました。今回の資料2-1の「基本方針の検討」を読ませていただいて感じたことですが、医療部会の中で、ここ何回か非常に大きな論点として議論されてきた、1つは医療の連携の問題です。もう一つは病院の中におけるチーム医療の問題があります。
 このチーム医療の問題が、今回の基本方針案の中で現時点では何も記載されていません。病院の中におけるチーム医療に対する評価というものがあってよいのではないか。「充実が求められる領域を適切に評価していく視点」という中に、チーム医療に対する評価を入れていくべきではないかと思います。
 もう1点は、今回の資料の中でも、資料2-1の3頁の最初の『「視点」や「方向」の例』に、「慢性期入院医療の適正な評価」というのがあります。平成22年度の診療報酬改定は大きな枠組みでいうと急性期医療で、今回は慢性期医療と理解していたのですが、慢性期医療という言葉がない。慢性期医療は在宅医療のほうに入ってしまうかどうかわかりませんが、「慢性期入院医療の適正な評価」のところをわかりやすく記載する必要があるのではないかと思いました。
 もう1点は、これは歯科の立場で言いますと、3頁の下のほうに「医療と介護の機能強化・連携に関するもの」の中の3つ目の丸印に、「在宅での療養の質の向上に向けた在宅歯科、在宅薬剤管理の充実」という文言が入っていますが、同時改定ということもあり、特に私は医療部会で在宅医療における在宅歯科医療の充実が重要だということをいつも発言させていただきました。したがいまして、1つ目の丸印に、「在宅医療を担う医療機関の役割分担や連携の評価」に、「在宅医療・在宅歯科医療」という文言が入らないのかどうか、医療連携として病院、在宅における重要な課題だと捉えていますので、是非そのように記載していただきたいと思います。
 もう1点です。これは事務局に質問なのですが、前回か前々回の医療部会で、審議官から介護給付費分科会との合同会議を開く方向性について、ご発言があったように記憶しております。今回、介護と医療の同時改定に伴いまして、介護給付費分科会も精力的に開催されています。従来でいえば、医療部会と医療保険部会が合同で次期診療報酬改定に対する基本方針を出すということなのですが、この問題については介護給付費分科会と摺合せを行う、あるいは何回か基本方針について議論が行われた後にそういう方向に向かうのかどうかお伺いしたい。
○保険局医療課長 もしかしたら誤解をしているかもしれませんが、現在介護担当の介護給付費分科会というものが社会保障審議会の下にありますが、そこと中医協との間で、今回同時改定ですので、合同で議論をしたらどうかという意見が両側から出ています。ただし、両方を合わせますと60人近い人数になってしまいますので、人数のあり方など、どのように効率的な議論をするかについて、いま事務局同士で調整をしておりますので、あまり遅くない範囲内で、それをぜひ開催したいと思っております。
○近藤委員 それは承知をしておりました。ただ、同時改定ですので、基本方針が医療部会、医療保険部会でまとまった時点で、介護給付費分科会等との摺合せが行われるのかという意味で、お尋ねしました。
○保険局医療課長 介護と医療と、若干報酬の設定の仕方が変わっておりまして、介護のほうは介護給付費分科会しかありませんので、そこがある意味でいうと、基本方針も実際の報酬も設定するというになっておりますし、医療は社会保障審議会の医療部会と医療保険部会で、基本方針を定めた上で、中医協で具体的な設定をするということになりますので、いまお申し越しのような案件は、基本的にこちらで基本方針を定めていただければ、当然ながら我々も中医協だけではなくて、給付費分科会にも、このようなご議論があったということはご報告することになろうかと思います。
○水田委員 診療報酬を変えるときの財源が決まっているということ、だからパイは決まっているのだと思うのです。いままでいろいろと重点的と言いながらも、いっぱいあったわけです。そうしますと、ほんの少しずつしか上がらないと。上げてもらったような気持にはならないと思うのですが、上げているほうは上げた上げたとおっしゃるのですが、あまり効果は上がっていないのではないか。
 だから、今回はいろいろな重点的なことをするのも大事ですが、その中でも、特に今年は6年に1回の介護との同時ですので、そちらに重点のいちばんを置いて、介護との関係、リハビリテーション、それらを全部引っくるめたチーム医療的な問題、そういうことをきちんとやっていくのが、いちばんいいのではないかと思っています。
○中川委員 近藤委員の発言に関連してです。チーム医療ということを評価すべきだというご意見ですが、まずチーム医療に関しては、厚生労働省のほかの検討会で議論の最中で、結論も出ていません。かつ先ほども申し上げましたように、被災地を中心に医療従事者が移動しています。そういうときに、新たにチーム医療の評価をするべきだとは私は思いません。意見です。
○相澤委員 まず視点についてです。ここでいちばんのポイントは、患者から見てわかりやすく、安心できてということだと思うのです。それを考えたときに、資料2-5-1の3頁にある「高度急性期」「一般急性期」「亜急性期」と言われて、患者はわかるのでしょうか。私は高度の病気だから高度へ行こう、一般急性期だから急性期に行こうと、それはわかるのでしょうか。私が、普通の人に聞くと、ちっともわからないということです。これが第1点です。
 それから、邉見先生などがやっておられる、地域に行けば高度も、急性期も、亜急性期もないと、ごちゃごちゃした中で、地域の医療は行われているわけで、それを分別して知らせることが、本当に患者にわかりやすく、効率的な医療であるのかどうかの検討を、本当にしているのかということが私はわからないので、もし診療報酬でそういう手当てをしていくとすれば、それをやったことが患者に本当にわかりやすくて、質が高くて、効率的な医療ができるのだという前提に基づいて、お金を投与するわけですから、そこの点に関しては、もう少し議論をしてからやっていったほうがいいのではないかと思います。
 それから、ここの医療機能と分化ということは、昭和60年の医療計画のときからずっと言われているのです。それにもかかわらず、ずっと地方医療計画がいい加減で、形だけやってあればいいのか、あるいは本当にそれを実行して、その評価をして、判断をしなければいけないものとしてやっているのかどうか、極めて曖昧模糊としたままにきたのが、医療機能の分化と連携がうまくできていないもう1つの原因ではないかと思っています。そこと診療報酬をどのように結び付けていくのかは、しっかり考えなければいけないと思います。
 もう一つは、いま高齢者が急速に増えていく中で、在宅で医療をどう提供していくのかというのは、非常に重要なことなのですが、実はそのキーを握っているのは急性期病院が、いかにあとにつなげていくことをするかなのです。そこにおいては、退院をどのようにしていくのか。先ほど訪問看護のところにもありましたように、準備期間がかなり要るのだということが言われていまして、そこには看護師が非常にかかわってくるのです。その退院調整、退院の支援、退院後の連携をどうしていくかに関して、あまりここで触れられていないので、そこに関しては十分な手当てをして、その流れを良くする必要性があるのではないかと思います。
 それともう一つは、患者が本当に安心して、質が高い医療を受けるためには、医師として是非医療技術の評価を、もっと高くしていただきたいと、それをなくして、患者が安心して医療を受けられる環境にはならないのではないかと思います。特に、私は内科医なので、内科医の評価があまりにも低すぎるのではないかと。ですから、そこを評価してあげることによって、もう少し医療が充実していくのではないかという視点を持っていただきたいと思います。
○尾形委員 診療報酬については、さまざまな機能があるのだろうと思うのですが、当部会では特に医療提供体制のあり方の関連という視点が重要だと思います。そういう意味では2点ほど意見を申し上げたいと思います。
 1つは、資料2-1の「次期改定に向けた背景及び論点」の2つ目あるいは3つ目の○にも出ていますが、将来の医療提供体制のあり方については、例えば社会保障国民会議のシミュレーションあるいはここに出ている一体改革成案の改革シナリオの形で、もちろん議論はいろいろあり得ると思うのですが、政府の基本的な考え方が示されているのだろうと思います。
 そうすると、将来のこういうものを踏まえて、今回の改定をどう位置づけていくのかが非常に重要だと思うのですが、現在の6年に一遍同時改定をするという、あまり根拠はないかもしれませんが、仮にそういう方式を維持していくのだとすると、数えてみると、この2012年を合わせて、2025年までに3回しかないのです。3回しかないと言うべきか、3回もあるというべきかですが、あるべき姿を目指して、少なくとも今回はここまでのところをやるという、そういう長期的なもの、本来は行程表が必要な話なのではないかと思いますが、長期的な改革の中で、どのように位置づけるかという視点が重要なのではないかと思います。これが1点です。
 もう一つは、先ほど来議論が出ていますように、基本的な視点というところで、平成18年改定の4点は、私はこれは基本的に今回も維持していくべきだと思うのですが、それに加えて、この論点でも示されていますように、同時改定ということで、介護との関係が非常に大事だと思います。
 それで、資料2-1の3頁に医療と介護の機能強化、連携に関するものということで出ていますが、こういう形で、基本的な視点に是非加えていただきたいと思うのですが、そのときに、先ほど小島委員からもお話が出ましたが、地域包括ケアということが全然出てきていないのですが、私は参考資料2-5-1の3頁の図にも、「医療、介護の提供体制の将来像の例」ということで、「地域包括ケアの実現」というのが大きく掲げられているので、それを目指して、どのような形で今回の改定をやるのかは、明示的に示すべきではないかと思います。以上です。
○部会長 ありがとうございました。まだまだご発言もあると思いますが、基本方針については継続審議をしたいと思います。時間の関係で2つ目の議題「医療提供体制のあり方について」に移ります。事務局から説明をお願いいたします。
○救急・周産期医療等対策室長 救急・周産期医療等対策室長です。資料1をご覧いただきます。私から、救急・周産期医療等について説明申し上げます。5頁をご覧ください。これは救急医療体制の体系図で、それぞれ一次、二次、三次の救急医療を行っていると、こういった図です。
 6頁ですが、医療計画に基づく救急医療の医療体制ということで、時間の流れとその重症度によって患者と医療機関の役割の関係図です。7頁は、それについて具体的に記載した項目です。
 8頁をご覧ください。救急医療体制の整備状況についてですが、ご覧のとおり三次救急医療機関についてはいま着実に増えてきている状況ですが、真ん中の二次救急医療機関、こちらはほぼ同一水準で推移していまして、救急医療の増加に対応しきれていないという状況があります。
 9頁、10頁ですが、救急救命センターの要件等々についてです。これは施設要件、設備要件が9頁、10頁で人員体制等々について規定されているものです。こういった人員体制については、専門的な三次救急医療に精通した専任の医師を適当数有すること、また、そのセンター長ですが、これは高度な救急医療、救急医学に精通した専任の医師を要するとしています。
 11頁ですが、二次救急医療機関の状況についてということでして、左側の縦軸が受入れの人数、右側に医療機関をそれぞれプロットしているグラフです。こちらを見ますと、救急車により搬送される救急患者を多数受け入れている病院、これは左側のほうの山になりますが、そうでない病院、これは右のほうのものですが、数としての大きな差があるということ。また、時間外における年間の救急の搬送の患者、こちらが0といった病院もあります。一方で救命センターの年間の救急搬送の受入れの数、これは24時間ですが、平均値はいま4,001件となっています。こういったところで二次救急医療機関についてもばらつきがあるという状況です。
 12頁、二次救急医療機関の状況について、これは当番日の医師の数のグラフのデータを各都道府県別にしたものです。緑色のところは医師1人の割合で、医師2人が黄色、3人が赤、4人以上が青という数値です。これを見ますと、当番日において救急の担当の医師が1名であるところが71%で、2名以下で90%になるということ。また、複数医師がいる病院については、内科、外科、小児科が1名当直している状況があるということです。
 13頁、二次救急医療機関における年間救急搬送患者の受入れの状況です。こちらは24時間のデータですが、受入れ数の各区分ごとに該当する施設数と割合を示したものです。グラフの見方ですが、各件数、上にカテゴリーがありますが、カテゴリー毎に占める施設数がそれぞれ記載されてあります。それぞれの施設数が全体として累計でどれぐらいになるかを累計で表わしています。例えば1,000件ですと約33%が全体に占める割合になるといった見方です。例えば、3,000件でしたら6%という見方です。こういった見方です。
 14頁、15頁ですが、二次救急医療機関の受入れ数別に見た各分布です。神奈川県の例と15頁で長野県の例を示しています。これを見ますと、神奈川は都市部のところを保有している県ですが、数が多いところ、例えば4,000件以上でもこういった形で各二次医療圏にそういった該当する医療機関がある所。全体的に見ますと、大体3,000件ぐらいですと、ほとんどの2次医療圏でありますし、すべてのということでしたら1,500件とか1,000件、こういったところが該当しております。一方で、15頁の長野県ですが、搬送件数は全体が少ないということもあり、二次医療圏にすべてということですと、500件とか100件とかという左側のラインになります。
 16頁、こちらは二次救急医療機関の救急専門の部署における専従の医師の配置の状況です。救急専門の部署を設置している二次救急医療機関については、433施設あります。このうち専従の医師を確保している施設は全体は283でして、分布としては下の表のようになっています。これをご覧いただきますと、1人以上いる所でも283施設、2人以上の所が171施設あり、累計を見ましても、約4割程度。二次救急医療機関は全体に占める割合でいちばん下の累計という覧がありますが、こちらを見ますと3人以上で3%、2人で全体の5.3%、このような数字で専従の医師がいるということです。
 17頁ですが、平成20年に行われた「救急医療の今後のあり方に関する検討会」、の概要ということでして、それぞれ救急救命センターの新しい評価とか、整備のあり方、二次救急医療機関の充実というところについてご提言いただいています。特に真ん中のところに赤字で書いてありますが、二次救急医療機関の充実について、すべての二次救急医療機関について診療体制や活動実績に関する調査を行って実施し、診療実績に応じた支援を検討という提言をいただいています。
 18頁です。救急医療に関する施策で、これは先ほどいただいた検討会の内容の提言について、それぞれ行った施策を書いています。特に真ん中の二次救急医療機関のところで点線を引いていますが、こういった先ほどのご提言に対するところの検討が必要だという形です。
 次の19頁をご覧ください。こちらは救急の出動件数及び救急の搬送の人員についての推移です。こちらは救急の出動件数と救急の人員数ですが、ここら辺は増加傾向にあり、近年ですが高止まりしているようなところです。いちばん右のところですが、特に昨年から今年について若干急なカーブになっていて、少し増えている状況です。
 20頁をご覧ください。これは活動時間の推移でして、現場到着の時間、病院収容の時間、それぞれありますが年々増えていまして、平成22年ですが、病院収容時間で37.4と平成12年と比べて9.6分遅延していると、こういった図です。いずれも延伸していると。
 救急搬送における医療機関の受入れの状況で、特に重傷以上の傷病者についてですが、21頁です。こちらも医療機関の照会回数が4回以上の患者、事案が全体の3.8%、また現場で滞在する時間が30分以上の事案が4.8%とあります。特に大都市圏、首都圏、近畿等の大都市部において回数の多い事案の比率が高くなっています。
 その細かいデータですが、22頁をご覧ください。こちらは受入れの困難事例の推移でして、困難事例というのは照会回数が4回以上または現場の滞在時間が30分以上の事例ですが、こちらもそれぞれ件数、割合が増加してきているということで、平成21年と平成22年のデータをご覧いただくと、そのパーセンテージがそれぞれこの4つのカテゴリーにありますが、それぞれについて増えているということがあります。
 23頁です。こちらは、医療機関から受入れが困難な理由として明確な回答があったものについての内容です。先ほども少しデータが出ていましたが、急性アルコール中毒、背景として精神疾患があるようなもの、また複数科目の受診が必要であるといったもの、こういったものが多くなってきています。
 こちらの救急搬送受入れについては、消防法の改正が平成21年にありました。こちらについては、各都道府県において医療機関、消防機関とかが参加する協議会を設置して、こういった地域の搬送受入れのルールを策定すると、こうなっています。
 実施の基準については、26頁をご覧ください。いま申し上げた実施の基準についてですが、こういった内容について策定・公表をすることになっています。1、2、3、4ありますが、1つは、傷病者の状況に応じて適切な医療の提供が行われるように分類された医療機関のリストを定める。それと2番目で、そのリストの中から消防機関が状況を確認して、搬送先医療機関を選定するための基準を作るということ。また、消防機関、医療機関に対して、傷病者の状況、伝達の基準、それと最後4ですが、なかなか搬送先の医療機関が速やかに決められない場合、こういったときにおいて消防機関と医療機関の間できちんと消防機関を受け入れる医療機関を確保するため、合意するための基準を作ると、こういった形になっています。
 このような内容について各都道府県の策定の状況が、27頁です。愛知県を除いて、いまのところその策定済みとなっています。これは9月7日現在です。
 28頁です。先ほどの?にありました第2項第6号の基準のところですが、これは福井県の例で高度な医療を必要とする場合に、三次医療機関とか医療機関をお示ししていると、こういった事案です。
 特に受入れ困難の場合のものについて医師の確保の基準を作るということですが、例として29頁ですが、コーディネーターによる調整とか、また基幹病院による調整等があります。
 それぞれの各都道府県の設定の現状ですが、30〜31頁です。医療機関の確保の基準として、速やかに決定しない場合のルールの策定の状況です。特にご覧いただく中で、左側の表にご覧いただいている受入れ機関を確保する場合の設定の中の下から6〜8のカラムですが、機能別に最終的な受入れ医療機関をあらかじめ設定をしている所、また当番病院による受入れ、三次医療機関による受入れ、こういったものが定められている所に○が付いています。全体を見ますと、いずれかの設定されている所は32県になっています。
 最後の頁は支援事業です。
 52頁をご覧ください。救急関係に関する論点のところをご覧いただきたいと思います。論点として1つ目の○ですが、二次救急医療機関の状況については大きな差がありますが、そのうち多くの救急受入れ実績を有するなど、地域の救急医療においてより大きな役割を果たしている医療機関の位置づけ、それとその支援についてどのように考えていくか。また、そのような医療機関の要件についてどのように考えるかです。例として、救急車の受入れの台数とか、あとは休日・夜間の診療の体制として医師の数などを挙げています。
 2番目の○です。こちらは先程申し上げたとおり、消防法の改正に基づいて都道府県が傷病者の搬送及び受入れの実施に関する基準を定めて困難事例の対応を行うことになっていますが、この救急搬送の現状等を踏まえてどのように考えていくのかという点です。
 周産期の医療の体制について、34頁をご覧ください。こちらは非常にリスクの高い妊産婦の方々、新生児などに適切な高度医療が適用されるように、こういった周産期医療の中核となる「総合周産期母子医療センター」、また、そこを支える「地域周産期母子医療センター」の整備、さらには地域の医療施設の高次の医療施設の連携の確保とか、こういった形で周産期の医療ネットワークの整備を推進しています。
 シェーマとして下のほうに書いてありますが、総合・地域周産期医療センターをそれぞれ、周産期母子医療センターと地域の支援施設が連携しつつ行っていくと。また、在宅についても、こういう連携も含めた在宅の移行の促進についてやっていく。こういった施策の体制の図です。
 35頁は医療計画に基づく医療の体制でして、こちらはいまの内容について時系列に並べているものです。
 36頁ですが、平成21年3月にまとめられた懇談会の報告書の概要です。現状は、私どものほうで施策についてそれぞれ進めているという形です。
 37頁、周産期医療体制の整備計画については、平成22年度中に策定するということでして、内容的には先ほどの総合・地域周産期母子医療センターの設置数とか診療機能、また、それに見合う医療を提供することを目標とした施設、それと医療従事者に関する整備、過去の方針を掲げています。特に下の留意事項の(1)(2)ですが、(1)で出生1万人、25床〜30床を目標としてNICUの整備を進めるものとされています。また、都道府県ですが、GCU、それと重症児に対応できる一般小児医療、重症児心身障害者施設等の整備を図るとともに、在宅の関係では、訪問看護とか、レスパイト入院の支援が効果的に実施されるための整備を図ることとされています。
 38頁、39頁ですが、38頁は先ほど申し上げた総合・地域周産期母子医療センターの役割と要件です。その数についてですが、これは39頁をご覧ください。こちらはそれぞれ総合・地域周産期母子医療センターの施設数と都道府県施設数はそれぞれ増加していると、こういったデータです。
 40頁です。これは出生数の推移ということで、折線グラフがパーセント、それと実際の出生の総数が棒グラフです。この20年で出生数は減少しているということですが、低出生体重児の割合が増加をしているという状況があります。
 特に母体ですが、新生児の受け入れの搬入についてということですが、41頁をご覧いただくと、こちらは総合周産期母子医療センターの約7割ですが、NICUの病床利用率が約90%を超えていると。超えているセンターが約7割あるということです。特に母体、新生児の搬送受入れの困難な理由として、NICUが満床と回答している所が9割を超えている状況です。
 42頁、これはNICUの必要病床数で先ほど申し上げたとおり、出生1万人対25〜30床を目標に整備を進めるということです。
 整備の状況については43頁で、こちらは32都道府県が出生の1万人に対して25床に満ちていない状況、また41都道府県が1万人に対して30床に満ちていない状況となっています。
 44頁をご覧ください。こちらはNICUとGCUの病床数と入院の数の変化です。NICUの入院数は緑ですが、GCU、NICUともそれぞれ増えてきていますが、患者数も増えてきている、こういったデータです。
 長期入院児の転帰ということが45頁です。これは研究班の報告書から、年間の長期入院している入院児の発生の数のうち約55%ですが、これは対する受入れ施設または在宅医療支援を整える必要があるという数字の研究報告があります。
 46頁をご覧ください。NICUから在宅医療の移行の阻害する要因です。これも研究班のアンケート結果ですが、長期人工換気管理が必要な患者、NICUを退院できない理由の上位、右側ですが、病状が安定しない、家族の受入れがなかなか難しく不良である、また家族の希望がなしと、こういった要件になっています。
 47頁ですが、人工呼吸管理を必要として1年以内に退院した児の退院先ということでして、自宅に実際に退院している児が80%という数字になっています。
 48頁、在宅の重症心身障害児の親のサービスニーズということですが、こちらは日中の一時預かり、親同士の交流、外出の支援、また宿泊を伴う一時預かりについて、こういったニーズが高くなっています。
 49頁、これは重症心身障害児施設における入所待機の状況です。これもアンケート調査ですが、入所待機している児、0〜5歳児ですが、待機場所がNICUが最も多く37%を占めています。また、待機母子がNICUの重症児については、入所希望時期が「空き次第すぐに」と、80.4%、極めて高くなっています。
 50頁、51頁ですが、これは障害者に対するサービスということで、在宅医療、福祉サービスについて、自立支援給付、医療保険、補助事業について、それぞれどういったものが行われているかです。
 これを踏まえて最後の52頁ですが、3つ目の○と4つ目の○について、論点として用意しています。3つ目の○ですが、周産期医療の提供体制について、これについては都道府県が昨年度策定することになっていた周産期医療体制整備計画に基づいて、体制の充実を図っているところですが、この着実な実施についてどのように考えていくのかという点です。
 4つ目の○ですが、こちらは出生に占める低出生体重児の割合が増加してきている状況がありますが、こうした児の在宅医療等に向けた支援体制についてどのように考えるかという点です。救急・周産期関係は以上です。

○部会長 また、すぐ情報提供、広告の説明をお願いしましょうか。
○指導課長 その前に医療法人関係の説明をします。資料の53頁以降ですが、55頁をご覧いただきたいと思います。規制・制度改革関係ですが、今年4月に閣議決定が行われています。55頁の上の囲みですが、3点ほど宿題事項があり、国民皆保険制度を守ることを前提として・・・。
○山崎委員 これは全然問題点が違うので分けて検討するようにしていただけませんか。そうしないと議論が錯綜してしまうので。
○部会長 わかりました。とりあえずいまの救急と周産期医療の議論を少しして、それから行きましょうね。
○加藤委員 周産期医療、特にポストNICUの子どもたちの在宅医療について、簡略に1点だけ述べます。急性期を過ぎたNICUからの退院をスムースに進めませんと、NICUを少しずつ増やしても、これはなかなか間に合うものではないのではないかと私は考えています。そして、ポストNICUの方々を退院するように説得する時間は非常な時間を要し、ご家族が納得して退院されるまでの間は非常に長期間を要し、1年ぐらいかかります。当然、いつもお話していますが、受皿になる所がありませんので、ここにもありましたが、行き着く所がやはり家庭であるというところから問題を発信したいと思います。高齢者を対象とした在宅医療や訪問看護を実施する機関とは異なり、小児を対象としたこのような機関はほとんどないのが現状であると考えています。
 したがいまして、現行の補助事業ですと地域療育支援施設運営事業があります。また、日中期児支援事業というものもあり、これは一時的な母児間の教育の機関であろうかと思っており、これは退院の資源に入ると思いますので、この事業は高く評価していきたいと考えています。
 今後、小児の在宅医療を推進していくためには、小児の在宅医療や、これはポストNICUだけには限らないのですが、小児の訪問看護を実施している在宅治療の診療支援診療所や訪問看護ステーションの評価を充実させていただき、小児の在宅医療や訪問看護参入へのインセンティブを与える方向で工夫していただきたいと考えています。
 小児の在宅医療は高齢者の在宅医療と多少異なり、家族のスキルが必要となっています。すなわち、レスピデータが付いているという意味です。したがいまして、家族への教育が重要である。それに対応して医療また看護に対しても高度な知識と技術が必要となるために、そのための研修も必要でありましょうし、また、それによって得られた高度の技術にはそれなりの評価が与えられて然るべきではないか、と私は考えています。
 高齢者の在宅医療は、在宅が最終的には死を迎えるゴールや期間が設定できることが多いのですが、小児の在宅医療は、必ずしも死を迎えるためのみだけではなく、期間も長期になりますし、また、在宅中にどんどん成長していくところが、成人と異なるところです。したがいまして、家族のこと等を考えますと、レスパイトであるとかショートステイ等、高齢者以上に家族を支援する仕組みを是非お考えいただきたいと考えます。
○部会長 その他、救急周産期。
○横倉委員 いまのNICU後の地域での療養については、いま加藤委員がおっしゃったようにやはり地域の中でも非常に大きな問題になっていますし、NICUが足りない、足りないというのは、全部そこに行く着くところもあるわけですので、いま加藤委員がおっしゃったようないろいろな政策的な措置が必要かと思います。
○山崎委員 精神科救急に関することですが、23頁に医療機関からの受入れ困難理由としてあった内容ということで、急性アルコール中毒、背景として精神疾患、薬物中毒、認知症と精神科関連の疾患が4つベスト5に入っているのです。受入れ困難な患者の約3分の2の患者が精神疾患関連の患者ですが、こういう救急搬送の施策を考えるときに、一般救急を中心に考えられているのです。精神科救急のシステムがどうなっているかということを、ここにいらっしゃる委員の方々があまりご理解いただいていないと感じます。
 例えば、精神科の三次精神救急センターは、現在、全国で数カ所しかありません。したがって、ほとんどの都道府県で精神科の三次の救急センターはない状態です。ないところでどうやっているかというと、うちの会員病院を中心にして、精神科の二次救急、三次救急を含めて受けているのが現状です。
 その反面、今度の診療報酬改訂の視点の例で先ほども質問したように、身体疾患を合併する精神疾患救急患者等の対応についての評価をするのが診療報酬に入っているのですが、評価するといっても提供する場がないのです。場がないのをどうやって診療報酬で評価するのかが非常に疑問なのと、あと、こういう救急を論じるときに一般救急と精神科救急を並列で討論しておいて、非常に不完全な形の提供体制しかない精神科救急を、きちんと整備できる方法をこの場でも委員の方々に検討していただきたいと思っています。
○山本委員 資料1の52頁の論点の中の二次救急の部分ですが、夜間・休日診療体制とあります。診療報酬に直結することなので容易な話ではないと思いますが、以前に比べると使う薬が極めて難しくなってきています。「当直する医師数など」という中に薬を専門的な知識を持って扱う者がいませんと、十分安全な医療、まさに救急医療ができないと思いますので、その点についての配慮も是非お願いしたいと思います。
 もう1点、周産期の件ですが、先ほどの加藤委員のお話はまさに私も大賛成です。ただ1点、NICUから家庭へ移った後、必要な薬を的確に使うにはどうするかはさらに難しくなると思います。訪問看護の方々も大事だと思いますが、そこで使われている薬をどう使い、管理するか、まさにお年寄りと同じ状況になっていますので、こうした部分でも薬剤師が、周産期のまさにポストNICUの中で働ける、あるいは働く必要性についても是非明記をしていただいて、お年寄りと同じ様にお子さんの薬も管理するという視点を是非持っていただきたいと思います。
○加藤委員 いまお話したとおりでして、これも先ほどお話したチーム医療に関係してまいります。例えば、もし完ぺきにやるとすれば、小児科の医師が3人程度、ナースもやはり3〜4人、薬剤師が1名、理学療法士、これが最低1名、これらが必要となり、これらがチームをつくることによって、そのチームが、東京都で言いますと、そのようなものを持った施設が大体1施設が120〜150人ぐらい見られるだろうと言われていますので、東京都に限って言うとそういう施設が3つぐらいできると、東京都の小児の在宅医療は賄えるであろうと言われていることでして、山本委員がおっしゃったとおり薬剤も非常に絡んでいるということです。ですから、チーム医療でないと、個人の医師とかナースだけではできないのではなかろうかということです。
○西澤委員 52頁の論点に出ているのですが、いろいろな多くの資料を見て、救急、周産期医療とも、いままで以上にきちんと評価しなくてはならないというのは、共通した認識だと思います。ただ、どのように考えるかは、ここは医療部会ですから、制度のことでの評価でしょうか。ということは、いま診療報酬での話も出ていますが、それと分けて考えないと駄目だと。制度であれば制度で、この体制をどのように評価するかとなると、お金は補助金等々であるし、それ以外の整備体制の何らかを評価するのか、そのあたりをもう少し明確にこの論点の中にも入れていっていただきたいと思います。
○部会長 ただ、その前にそういうストラクチャーで評価するのか、アウトカムで評価するのかも重要な問題で、いくらそろえていても全然受け入れなければ評価できないわけです。例えば、ここにあるように救急車の受入れ台数とか、そういうことで評価したほうがいいのではないかという考えもありますよね。
○西澤委員 評価の理由といいましょうか、現状の分析はこれで結構ですが、その評価の方法というものが我々の頭の中に、お金であればいま言った補助金という考えもありますし、診療報酬という考えもありますし、それ以外の整備体制という考えもありますので、それで見方も変わってくると思います。
○部会長 事務局、いまその辺整理できますか。
○救急・周産期医療等対策室長 1番目の論点の2行目辺りから書いてありますが、医療機関の位置づけとその支援についてどう考えるかです。ですから、まず位置づけということですので、こういった何らかの制度的な位置づけがあり得るかどうか、こういった点についてもご議論いただくのと、支援という形で西澤委員がおっしゃったいくつかの方策があるかということですが、そういったことについてのご議論をいただきたいと思っています。
○加藤委員 評価についてですが、これは先ほど来出ていますのは、数だけでの実績で評価をしているように見えるのです。例えば、同じ二次医療圏の中でも人口に大きな差もあると思われますので、実際に数のみの実績で評価しますと、果たしている役割を過小評価されてしまう可能性はないのかと。ですから、例えば人口あたりで補正するということをして、役割が反映される指標が導入できないのかという気がしました。感想です。
○近藤委員 先ほど加藤委員から周産期医療の問題で小児ホスピスとかレスパイトの問題についてのお話がありました。私もそのとおりだと思います。歯科では、前にもご指摘があったのですが、口腔ケアは高齢者だけの問題ではなく、子どもについても非常に重要だということを加藤委員から指摘されたことがあります。
 そういう声も含めて、いま歯科医師会では、小児ホスピス、レスパイトの問題等について勉強をしています。5事業の中における周産期医療の問題について52頁の4つ目の論点のところに低出生体重児が増加しているとあります。これについていま歯科では、妊婦が重度の歯周病に罹患している場合には、低出生体重児が産まれやすいというエビデンスができつつあり、周産期医療についても歯科が関与していけるということで、精力的に取り組んでおります。この5事業の中で救急、災害、へき地、小児、周産期とありますが、周産期にかかわる歯科の関与はとても少なく、小さいということになっていますが、いまお話した重度の歯周病との関連も明らかにされてきていますので、これから周産期医療における歯科の問題について、医療計画作成時等に、歯科医師や歯科医療機関が果たすべき役割等について記載していただくようにお願い申し上げたいと思っています。
○部会長 このあとまだ医療法人という大きなテーマがあるので、まだまだこの問題は尽きないと思うのですが、お1人だけどなたか。
○横倉委員 救急の件について少しだけです。評価をどうするかです。結局、今回、消防庁と一緒に搬入基準を各県が作っていただいて、大体、地域地域で救急搬入の状況は毎月毎月分析をやっています。そういうものを参考にされたらいかがかという思いと、数だけで評価すると、これは大変な誤りを起こすというのは加藤委員のおっしゃるとおりなので、そこら辺も勘案して質の問題と両方必要だと思います。
○邉見委員 中座しますので。救急の件ですが、保険局がいるときに言おうと思っていて、いなくなるとは思っていませんでしたので。前回の診療報酬に少し関係するのですが、日医総研のワーキングペーパーで、唯一入院基本料が下がりました。15対1のところでも13対1とか、10対1以上とか、同等ぐらいにやっている救急を受け入れている所は多いのです。どこへも送れない、連携もできないという所があるのです。前回、ここだけ入院基本料が下げられた所なのです。そこがたくさん救急をやっているということだけ皆さんもご周知していただきたい、ということだけで失礼したいと思います。
○救急・周産期医療等対策室長 1点だけ補足申し上げます。先ほどの精神科の救急の関係は本部会で議論するという意見がありました。少しご紹介しますと、精神障害保健課で身体疾病を合併する精神疾患患者の受入れ体制の確保とか、また総合病院の精神科の役割、こういうものについて、精神科の救急医療体制に関する検討会を開催しておりまして、こちらで議論が進められています。こういった議論を含めて、すでに前回4回の議論がなされているという状況です。
○部会長 相澤委員、ごく簡単にお願いします。
○相澤委員 ここで救急患者が少ない、先ほど長野県松本という所が出ていたので、私は松本なのですが、地域の救急は、救急病院がすべての患者を受け入れられる病院はほとんどないのです。整形が強い、あるいは脳外科が強いというと、そういう所の患者しか見れないのです。でも、そういう病院が二次もやっているから地域の救急はうまく回っているのです。ここをやはりご理解をいただかないと救急はこわれてしまう。
 4病協で非常に問題にしているのは、先ほど15対1とか、あるいは一般救急をやっている中小病院が救急で頑張っている。でも、救急車を受け入れている人数は少ない。でも、そこが地域の医療を支えているのだという認識を是非持って構築をしていただきたい、ということだけ申し上げたいと思います。
○指導課長 引き続き、医療法人関係についてご説明申し上げます。55頁をご覧ください。医療法人の関係の規制・制度改革に係る方針が今年の4月に閣議決定されており、55頁の上の囲みの中ですが、大きく3つあります。1つ目が医療法人と他の法人の役職員を兼務して問題ないと考えられる範囲の明確化を図ること、2つ目が医療法人が他の医療法人に融資又は与信を行うことを認めることの必要性について検討すること、3つ目が法人種別の異なる場合も含めた医療法人の合併に関するルールの明確化や、医療法人が合併する場合の手続の迅速化について検討すること、この3つです。
 検討の過程ではより踏み込んだ規制改革を行うべきではないかという議論もありましたが、最終的にこういう形で政府の方針ということで決められたものです。いずれも平成23年度中に措置なり、もしくは検討結論を出すべしということで、今年度中の宿題になっているわけです。ポイントを絞ってご説明します。
 58頁をご覧ください。1つ目の点ですが、医療法人の役員と営利法人の役職員の兼務についてです。現行では、兼務に関しては医療機関の開設・経営に影響を与えることがない場合のみ認めるということですが、抽象的な通知の規定ぶりになっており、都道府県によっていろいろな運用が行われているということです。今後の取扱いについては、下の赤い囲みのところで、1つの考え方を整理しております。地域による運用状況にバラツキがありますので、それを是正する、指導の透明性を確保する観点から、ルールをもうちょっと明確化しようという考え方です。1つ目は、取引関係がある場合は原則として認めないが、やむを得ない場合などにあっては、その取引が適正であることを条件として兼務を認める。原則として認めないが、一定のやむを得ない場合というような条件を設定して、例外的に認める。医療法人が出資を受けている場合にあっては兼務を認めない。融資を受けている場合にあっては、事業再生などの場合に限り兼務を認める。例えば、企業再生支援機構が事業再生の場合に役員を送り出しているということですが、そういった場合でも全役員の過半数を超えないなどの条件をつけると、こういう1つの考え方を整理しております。これについてどう考えるかご議論いただければと思います。
 次に、医療法人に融資等を行うことについて、61頁をご覧ください。医療法人への融資に関しては現状では、例えば医療法人において地域で連携先の医療法人が経営難に陥っているという場合で、一方の医療法人は資金に余裕がある。こういうケースがあっても、資金援助をするというようなことは現状では認められていないわけです。一方、銀行などの資金の貸し手がありますが、出資というのはできず、融資しかできないということで、リスクに対するメリットが小さくて、医療法人が経営難に陥ったときに資金調達が難しくなりがちだという現状があります。こういったことから、資金の供給元を増やすという観点から、一定の現行のルールを多少改めて、例外的に融資を行うことができないかということで、整理したものが下の赤い枠の中です。地域医療の安定のために、医療法人が例外的に他の医療法人に対し融資を行うということで、以下のような条件を設けてはどうかということです。融資が業とみなされない範囲、金融業とはみなされないような範囲、特定性・非反復性があるということ。融資対象となる医療法人と同一の医療圏内であって、既に医療連携を行っていて、また医療連携を継続することが自らの医療機関の機能を維持、向上するために不可欠であるということ。また、資金の余裕がある。社員総会の議決を得て、都道府県に届出をする。国において貸付限度額等のルールを決める。こういった条件の下で例外的に認めることはあり得るのではないかということで、これについてご議論いただきたいと思います。また、与信についてどうするかについても、ご議論いただければということです。
 次に、合併の関係について、62頁です。医療法人の合併の手続に関しては、現行では都道府県の医療審議会の意見を聞くという義務がございます。62頁のいちばん右側ですが、医療審議会が県によっていろいろありますが、年に2回とか3回とか開催回数が少ない場合が多く、そのために手続に時間がかかるということで、この意見聴取義務を廃止してはどうかといったような議論もあったわけです。63頁をご覧いただきますと、都道府県に医療審議会の意見聴取を廃止することについてどう思うか、意見を聞いたところ、反対意見が非常に多かった。「設立」「解散」の場合と整合性がとれないとか、公平性、客観性の確保といったことから、廃止は適当ではないという意見が多かったわけです。そういったことも踏まえ、64頁ですが、やはり医療審議会の意見聴取手続の省略による迅速化というのは不適当ではないかと考えており、下の赤い枠の欄のような扱いにしてはどうか。意見聴取義務は存続させ、ただ、これで審議会での手続が合併を行う上の支障となるおそれがある場合は開催回数を増やすとか、また審議会の下に部会・分科会を設けて、もうちょっと開催回数を増やして議論するというようなことが考えられるのではないかと思いますが、これについてもご議論いただきたいと思います。
 また、例えば持分あり医療法人と持分なし医療法人とで合併する場合どうなるのだというようなご照会もあります。持分ありの医療法人と持分なし医療法人が合併する場合には、持分なしに移行するということに限ると考えており、そうしたルールについての周知も図ることにしてはどうかと考えているところですが、ご議論を賜ればと思います。
 次のテーマは、「持分なし医療法人への移行について」です。66頁は、平成18年の医療法改正の内容についてです。平成18年の医療法改正においては、医療法人については残余財産の帰属すべきものを限定して、医療法人の非営利性の徹底を図るという改正を行ったところです。右下の四角にありますように、残余財産の帰属先について、個人(出資者)を除外する、要は、持分なしの医療法人を本則上の原則とする。新設の医療法人は財団または持分なしに限定する。経過措置として、既設の医療法人で持分ありについては当該規定を当分の間適用しないということで、そのまま持分ありの形で存続することを認めるという内容です。
 70頁ですが、持分なしの医療法人の数が左側にあります。平成19年に先ほどの法律改正が施行され、その後、数が増えて、平成23年には3,970の持分なし法人ができています。一方、持分ありのほうですが、法律改正後徐々に減っていますが、平成17年に99%だったものが91.5%ということで、まだ持分ありの医療法人が9割強を示している状況です。
 71頁ですが、医療法人の非営利性の徹底を図るという観点から制度改正を行ったわけですが、持分なし医療法人への移行促進策について、以下のような取組をしております。アンケート調査、ヒアリング調査を行う。また円滑な移行マニュアルを作って提供する。移行の税制措置を講じるということです。
 72頁で、いま申し上げた医療法人の現状と課題に関するアンケート調査を行いました。これを見ると、病院を経営している医療法人の場合、持分なしへの意向ありが34%、意向なしが62%、診療所を経営する医療法人の場合は意向ありが5%、意向なしが92%ということで、意向なしの割合が高くなっているわけです。少なくとも、意向がありについていろいろな支援策を講じて、移行を進めていくことは取り組んでいかなければいけない課題と考えております。
 73頁ですが、見ていただきましたとおり、持分なし医療法人への移行が十分に進んでいるとはいえない中で、医療法人の非営利性の徹底という法律改正の趣旨からすると、医療法人による任意の選択を前提としつつ、さらなる移行促進策を検討していくことが重要ではないかと考えております。今後考えられる案として、医療法上移行に向けて取り組む医療法人というのを位置づけ、都道府県が認定するような仕組みを作ってはどうか。そういう認定を受けた法人に対しては、都道府県が指導助言等を行うというようなことにする。そういった医療法に位置づけられた法人については、例えば移行に向けて準備をしている間に出資者が亡くなった場合の相続税についての優遇措置を設けるとか、融資制度上の優遇措置を設けるとか、そうした支援を検討していくことが考えられるのではないかということで、ご提案をさせていただいているところです。
 次のテーマの「社会医療法人について」、75頁です。社会医療法人制度も、平成18年医療法改正で導入されました。公立病院改革が進む中で、民間の高い活力を生かして地域住民にとって不可欠な救急医療等確保事業を行う公益性の高い医療法人ということで、都道府県知事が認定する。それで法人税等が非課税といった優遇措置も設けられているというものです。社会医療法人制度の説明がありますが、省略します。78頁は社会医療法人の数ですが、平成23年6月時点で138法人まで増えてきている。救急医療を担っているものがその中で多くなっております。
 80頁で、社会医療法人については法人税の非課税などの税制上のメリットがあり、一定のモデルケースで計算しております。この場合ですと2,104万円のメリットがあることになっています。
 81頁、社会医療法人制度の見直しについての提案です。社会医療法人制度については、認定後の法人の事業の拡大や縮小等が生じることを前提とした柔軟な仕組みになっていないのではないかということで、2点ほど掲げております。1点目は、社会医療法人というのは救急医療とかへき地医療とか、そういう救急医療等確保事業に係る業務を、病院診療所の所在地の都道府県において行っていることが要件の1つになっているということで、その認定要件を欠くと、認定が取り消されるということです。このため、社会医療法人の認定を受けた医療法人が新たな都道府県に進出して、また病院を作った場合には、認定は取消しになるというようなケースが出てくるということです。2点目は、社会医療法人が認定を取り消された場合、取り消された日前の法人税法上の収益事業以外の事業、いわゆる本来業務による所得金額の累積額というものが遡って課税の対象になってくる。これも過去何年以内のものというのではなく、最初まで遡って全部課税の対象になってくるという仕組みになっています。これは医療法人の存続にも関わるような問題ではないかと考えております。
 見直しについての考え方です。1点目の課題については、新たな都道府県に進出した場合には、例えば認定取消を3年間、この期間をどうするかという問題ありますが、3年間猶予し、期間経過後に、実績が社会医療法人の認定要件を満たすことができた場合は認定取消は行わないものとするというような案が考えられるのではないかと思いますが、ご議論賜わればと思います。
 2点目については、医療法人の認定が取り消された場合に際限のない課税の遡及期間で、法人自体の存続が困難となることは、やはり地域医療の確保の観点から問題ではないかと思いますので、一定の歯止めを設けることを考えるべきではないかと考えており、この点についてもご議論賜わればと思います。医療法人関係は以上です。
○部会長 医療法人について、最初の規制・制度改革についてご意見があれば伺いたいと思います。いかがでしょうか。
○横倉委員 医療法人というのは、やはり地域医療を担う医療機関の経営主体として非常に重要なものであります。営利法人との間をかなり明確にしておかないと、いわゆる営利法人が参入しやすい形になると、非常に大きな問題が出てくるということが1点あろうかと思っています。そのためには、都道府県にある地域医療審議会の審査というのは非常に重要な要件であろうと思います。さっき合併のときの審査の問題等々では、都道府県の医療審議会の意見というのは尊重すべきだろうと思っています。
 それと、地域医療の永続性という観点から考えますと、持分ありのものが少し残っておりますが、その分の、いわゆる中小企業的な承継税制というのも考えていただきたいという思いがございます。社会医療法人はしっかりと社会性のある活動をするということが前提でありますので、それ以外のことに波及しないようなことも考えていただきたいという思いでございます。以上です。
○日野委員 問題を列挙していただいて、ありがとうございます。医療法人というのはもともと横倉先生おっしゃられたとおりですけれども、いまだに理念がはっきりしないですね。法律上どこにも準拠したところはなくて、会計もはっきり出せない、出さなくてもいいということで出してない。一般の企業とは実態的には非常に曖昧な丼勘定的な体質のまま現在やってきているということで、この数々の問題はそこが原因だと思います。
 ここの最初の規制・制度改革に係る、このことは前回も、小泉首相のときも出てきた問題で、先ほどおっしゃられた医業で剰余金を獲得したものは、医療以外は使ってはいけないというのが原理原則です。それがしっかり歯止めがかかっていると、企業が参入しても何のメリットもないわけですね。それが1つ。
 それから現実を言いますと、企業というのはほとんどの企業は最長でも10年以内に資金回収をするというプロジェクトでないと、株主がオッケーしませんよ。医療ですと、いいところで5%、下手するとマイナスという収益率で、とてもそんなもの回収できるようなものでないから、現在のところも少ないですが、ほとんど企業は参入してないのです。最初に書かれているような諸問題につきましては、そういう背景がある間に、先ほどいいました非営利をしっかりと固めてもらって、医業で、社会保障で食っていけないのは困りますが、少なくとも細々と食えるようにしてもらいたいと思います。
 その後で出てきます大事な問題は、事業承継の問題です。事業承継をする際に相続税はばっちりかかるのですね。民間の中小企業に対する優遇税性、それはどういう考え方をしているかというと、地域における民間の中小企業の存続はやはり社会に貢献をするという観点で優遇税性、5分の1ぐらいの相続評価になりますから、払える金額に納まるのです。医療は中小企業とみなされてないですから、それからも外されています。そういう救済制度がなくて、先ほど話がありましたが、ある日オーナーはボツンと突然のことがあると、それを継承する者はかなり多額の税金が、相続税がかかるのです。その相続税たるや、個人でとても支払えるような額ではないです。これは後で出てきますが、新しくできた出資の姿、医療法人というその財産を持たない法人と、これしかこれからできないのですが、いままでの出資持分ありの医療法人、これが全医療法人の9割以上を占めています。そこは全部その相続税を、主に相続税を引きずってきているわけですね。それが倒れると、見方次第ですが、我々医療法人を運営している者としては、社会資本として病院は要らないのかと。つぶれますね。病院というのは一般の企業とかなり違いまして、一度つぶれますと、かつての戦国大名みたいなもので、一族郎党そこに勤めているのは、その親分の顔が見えるからなのです。ところが親分が相続税で、親分というか、その次の代の人が相続税で経営放棄ということになりますと、一旦スタートからやり直ししないといけない。それはものすごく金額がかさむことです。だから財務のほうで考え方を変えていただいて、何らかの形でその医療というものの持っている社会性、これを担保するような形で、例えば相続した者は農業と同じように、同じく医業を続けるのであれば課税は猶予するとか、あるいは減額するとかいうふうな暖かいお心を持っていただかないと、取れる所から取るという、いまの哲学ではこの問題は何も解決しないと思うのです。
 それと社会医療法人のところにいきましても、いちばんは最後に言われました、社会医療法人が解散したときは当初からその時点までの非課税だったものを全額返却しないといけない。これは公益法人制度に準拠してこういうふうになっているわけです。これもやられますと、社会医療法人、比較的というと語弊があるかもわからないですが、社会医療法人は現在なっている168病院すべて地域で中核の仕事していますから、そういうところがそこでボトッとつぶれてしまう。これは一発つぶれると、財務も目が覚めると思うのですが。それも社会医療法人の運営の未熟さ、あるいは下手なことでつぶれた場合は、これはある程度仕方がないかもわかりませんが、社会医療法人の立地の横に、公的な病院がいきなり進出しますと、いろいろな要件が満たせなくなるわけですね。それでつぶれた場合も、同様にすぐつぶれてしまうというのも、これもちょっと配慮してもらわないと、内的要因でつぶれた場合はある程度仕方がないとも言えないでもないですが、外的要因でもつぶれ得るわけですね。
 それから社会医療法人を運営しているところで、非常に不安に思っておりますのは、最近の医師の集団離職が起こるのですね。ですから産科救急とかでやっていて、産科救急というのは8引く1は0になるような世界ですから、1人でもやめられてしまうと、もう機能しなくなる。そういう危険性を抱えながらやっているところは20年、30年と永々と築き上げ。
○部会長 なるべく簡潔にお願いします。もう1つテーマがあるのです。
○日野委員 ですから、これは何とか手当を考えていただきたいと思います。以上です。
○部会長 もう1つあるのですが、その前に、医療法人について何かどうしてもというご意見、どうぞ。
○西澤委員 いま医療法人についてのいろいろな論点が出てきたのですが、実は個々で見ると賛成したいものと、これはおかしいと思うものが混り合っています。やはり基本としては医療法人制度全体の中でどうかということが基本になければ駄目だと思います。そういうことで、67頁、医療経営の非営利性等に関する検討会、この報告書を基にして医療法人は動いていると思うのですね。ですから、総合的な議論をこういう場でもう1回やったほうがいいのではないかと。そういうことで、この検討会を再開していただいて、今日出ている問題を1回そこで総合的に、そして整合性を図った議論をして、それからこの部会に出すことのがよろしいのではないかと思います。
○尾形委員 1点だけ要望なのですけれど、69頁に医療法人の移行の状況のデータが出されています。今日でなくていいのですが、出資持分なしが3,970という、圧倒的多数が出資持分ありだという状況が示されています。3,970と言っても、後のほうの72頁の移行のアンケート調査を見ると、病院と診療所は随分大きな違いがあるので、この3,970の内訳というのでしょうか。その病院あるいは診療所、あるいは1人医師診療所を除いたような数字で、中身を示していただけないかと思います。次回以降で結構です。
○部会長 では最後に山崎委員、簡潔にお願いします。
○山崎委員 いまのご意見とも関係するのですが、70頁の平成23年度、3,970というのが持分のある医療法人が、持分なしにこの法律の改正でどれぐらい変わったかというのを知りたいのですが、私の記憶では、持分のある医療法人から持分のない医療法人に変わった病院はほとんどないというふうに記憶していて、新規に開設した1人医師医療法人が持分のない法人しか開設できないので、新規に開設した診療所を中心とする1人医師医療法人の数なのではないかと思うので、確認してほしいと思います。
 もう1点は、この営利法人の役員が医療法人に兼務して、給与を取った場合、医療法人の非営利性の条件に抵触しないのかということをお聞きしたいと思います。
○部会長 事務局、答えられることはいま答えて、そうでないことはまた宿題で結構です。
○指導課長 1つ目のデータの件についてはいますぐに取れる状況ではないと思うのですが、どういうふうにデータの把握ができるか、ちょっと検討したいと思います。
 それから営利法人の役員が兼務することと、非営利性の関係については、まさに現行でも、68頁の資料にありますとおり、兼務に当たっては医療機関の開設経営に影響が与えることがないと認められる場合に限り認めるということで、非営利性の担保を図ろうとしています。ただ、現行ではそういう抽象的な通知の文言になっていて、都道府県でも運用が結構まちまちだという指摘がございます。そういうことも踏まえて、58頁の下の赤い枠に掲げるような、そういう一定の縛りをかけた上で、非営利性の担保が図られる範囲で、営利法人の役職員との兼務を認めるということは考えられるのではないかというご提案を、今日させていただいたものです。
○部会長 最後に、辻厚生労働副大臣にご挨拶いただきます。その前に、1つだけ、情報提供・広告についての説明を聞こうと思います。
○医政局総務課長 資料の説明が長くなって恐縮ですが、簡単に、最後に、情報提供・広告の今後の対応についてご説明させていただきたいと思います。資料の83頁です。情報提供・広告については、当部会で昨年11月と本年3月にご議論をいただいております。その際には、この資料にありますように、(1)(2)(3)を中心に、ご意見をいただいています。医療の質に関する指標等をどういうふうに考えるのか、あるいは役割分担連携についてどういうふうに考えるのか、あるいはホームページについていま広告ではない扱いをしていますが、これについてどう考えるかといったことを中心にご意見をいただいています。この問題については、2の今後の対応案にありますように、既存にこの問題を検討する検討会が既に18年の法改正のときに設けられていますので、この枠組みを活用して、具体的にこの検討会の場を活用して検討してはどうかと考えています。その上で、進捗状況、結果等について適宜この部会に報告させていただければと思っております。資料84、85頁目は、いま申し上げた既存の検討会、過去の経緯を記したものです。こういった形で進めさせていただければと思います。以上です。
○部会長 では辻厚生労働副大臣がお見えになりましたので、最後にご挨拶いただきたいと思います。
○辻副大臣 医療部会の皆様、ご紹介いただきましたこの度の小宮山大臣のもとで、牧副大臣ともども副大臣を拝命いたしました、参議院議員の辻泰弘でございます。本来、本日の10時の定刻にお伺いをさせていただきまして、先生方の熱心なご議論お伺いさせていただくべきでしたけれども、ご承知のとおり、概算要求等の取組が月内にあるということでございまして、そんなことで遅参をいたしまして、誠に心苦しい限りでございます。先生方におかれましては、齋藤先生を先頭に、昨年からご議論いただき、9回にわたって熱心なご討議をいただいたと聞いているところでございます。ご尽力に心から感謝を申し上げる次第でございます。
 ご承知のとおり、政府与党といたしましてはこの6月に社会保障税の一体改革ということで、方針をお示しさせていただいたところでございます。その中で、病院病床機能の分化、強化と連携、また地域間、診療科間の偏在の是正、あるいは在宅医療の充実等々の考え方、方針を方向性を示させていただいているところでございます。そのような考え方も踏まえていただきつつ、日本の医療のあるべき姿、どうか先生方のご議論の中で方向性をお示しくださいますように、心からお願いを申し上げる次第でございます。今後、また成案を踏まえての集約ということの作業にも当たっていくことになろうかと思いますが、何とぞよろしくお願いを申し上げる次第でございます。なお、厚生労働行政も、政治もやはり国民の幸せの追求が目的であると、このように思っております。そのような幸せを追求する中において、医療の果たすべき役割といいますか、医療の幸せを作る大きなウエイトというものがますます高まっていると、このように思う次第でございます。どうか、そのことに改めて思いをお持ちいただきまして、国民の幸せを追求する医療を作る、そのようなことで皆様方のさらなるご尽力、ご指導を賜わりますようにお願いを申し上げまして、一言ご挨拶とさせていただきます。今後ともよろしくお願いを申し上げます。ありがとうございました。
○部会長 ありがとうございました。最後に、事務局から連絡をお願いします。
○医療政策企画官 次回の医療部会ですが、10月の開催を予定しておりますが、詳細につきましては決まり次第ご連絡させていただきたいと思います。どうぞよろしくお願いいたします。
○部会長 それでは長時間、どうも本日はありがとうございました。これで終わります。


(了)
<(照会先)>

医政局総務課

企画法令係: 2519

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