2011年11月9日　第４８回社会保障審議会医療保険部会議事録

○議題

○議事

○遠藤部会長　それでは、まだ定刻には少し時間がございますけれども、委員の皆様全員御着席でございますので、ただいまから第48回「医療保険部会」を開始したいと思います。
　委員の皆様におかれましては、御多忙の折お集まりいただきまして、ありがとうございました。
　まず、委員の御異動がございましたので、御紹介させていただきます。
　逢見委員、紙屋委員、高原委員が退任されました。
　それに伴いまして、新たに日本労働組合総連合会副事務局長の菅家功委員。
　日本看護協会常任理事の齋藤訓子委員。
　日本慢性期医療協会会長の武久洋三委員が新たに就任されておられます。
　次に、本日の委員の出欠状況について御報告を申し上げます。本日は岡崎委員、川尻委員、齊藤正憲委員、福田委員より御欠席の連絡をいただいております。
　続きまして、欠席委員の代わりに出席される方についてお諮りしたいと思います。
　川尻委員の代理として、齊藤秀樹参考人。
　齊藤正憲委員の代理として、藤原参考人。
　福田委員の代理として、名越参考人の御出席につきまして御承認いただければと思いますけれども、よろしゅうございますか。
（「異議なし」と声あり）
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　本日は辻副大臣に御出席をいただいております。
　また、後ほど藤田政務官にも御出席いただけるとの連絡を受けております。
　それでは、冒頭のカメラ撮りはこの辺りでお願いします。
（報道関係者退室）
○遠藤部会長　それでは、議事に入らせていただきます。
　初めに「次回の診療報酬改定に向けた検討について」を議題としたいと思います。これは既に議論をしてきたわけでありますけれども、委員の御異動もありましたので、新たに就任されましたお三人の委員の方、菅家委員、齋藤訓子委員、武久委員の順番で一言ずつこれにつきまして御意見いただければと思います。よろしくお願いいたします。
○菅家委員　連合の菅家です。どうぞよろしくお願いいたします。
　今、お話ございました次回の診療報酬改定に向けた検討につきまして、私どもとしての基本的な考え方を述べさせていただきたいと思います。
　まず診療報酬につきましては、現下の厳しい経済社会状況あるいは賃金の低下、医療保険財政や東日本大震災等を踏まえますと、プラス改定の環境にないと考えておるところでございます。
　更には医療を取り巻く状況等をかんがみまして、直ちに着手し改善を図る必要のある事項日を評価するなど、効果測定とエビデンスに基づく診療報酬配分の見直しで対応していくことを基本とすべきということでございます。
　以上が基本的な私どもの考え方でございまして、更に付け加えますと、今回診療報酬と介護報酬の同時改定といった状況もございまして、医療と介護の役割分担、連携の強化といった観点での対応が一層重要になっていくと考えているところでございます。とりわけ在宅医療、訪問介護に対する評価が重要なのではないかと考えているところでございます。
　以上、私どもの考えを述べさせていただきました。
○遠藤部会長　ありがとうございました。
　それでは、引き続きまして齋藤訓子委員、お願いしたいと思います。
○齋藤訓子委員　日本看護協会の齋藤でございます。どうぞよろしくお願いいたします。
　診療報酬改定の基本的認識、視点、方向性につきまして、事務局の出された資料に基づいて２、３意見を申し上げたいと思います。
　重点的に取り組む課題につきまして、前回改定で勤務医の負担軽減が挙げられておりましたが、未だ道半ばという印象を受けております。また、医師以外の医療従事者の負担につきましても御検討頂き、是非取り組むべき課題であると考えております。
　視点につきましては、特に効率性ということが今回、社会保障と税の一体改革の中で求められていますが、長期的に在宅で療養を支える体制が非常に重要だということにつきましては、異論ございません。
しがしながら、今は生活習慣病等の慢性期の療養を要している方が非常に多く、その方々の重度化を予防することが非常に大事でございます。もう一つの視点として、医療機能の分化と連携を通じた効率的な医療という箇所に、病院に逆戻りしない様な取組みが非常に重要でございます。地域で身近で継続的に療養相談や療養指導が受けられる体制が、重要であると思っているところでございます。
　これからの高齢化ということを考えますれば、どうしても看取りの体制というのは大事でございますので、そういった辺りの取組みが進むような体制を是非提案していただきたいと思っているところでございます。
　以上です。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　それでは、武久委員、お願いいたします。
○武久委員　22年度の改定で、久しぶりのプラス改定でございますけれども、特に四千数百億というのを高度急性期医療に配分していただきまして、多分、高度急性期病院はかなり収入が上がったという結果が出ております。しかし、現実に救急車が高度急性期病院に行ってもなかなか入れないという状況は改善していないし、職員の給与、ERのお医者さんなんかの待遇も十分ではない。私はやはり行動急性期医療にもう少し点数をつけてもいいのではないかと思っているんですけれども、問題は急性期の中に慢性期の患者さんが混ざっていることによる不効率さというのが、どうしても顕著になってきております。
急性期医療というのは看護婦さんが７対１になっているということは、急性期の患者さんがそこに入院していることを前提に、手厚い介護なり医療になっているわけですけれども、それにもかかわらず、特定除外という慢性期の患者さんがずっと入っていることによって失われる診療報酬の額は莫大でございまして、私が計算すると大体7,000億です。これを何とかして是正しないといけないということを私は思っております。
とにかく2025年には1.5倍の方が亡くなるわけでして、１回入院して亡くなって1.5倍、２回入院して亡くなると入院患者数は３倍になるわけですから、この患者さんを受け入れようと思えば、ベッド数を増やさなければ入院期間は３分の１になる。だから急性期の平均在院日数を９日と出しておりましたけれども、あれは妥当なことだと私は思うのですが、そうなってくると急性期医療と慢性期医療の違いは何かとなってくると、急性期医療の定義は何か。そうすると、私は急性期治療が終わって数日間というのが急性期医療であって、７対１の高度急性期医療の中に３か月も入院していること自身は既に慢性期患者ではないかと私は思っていますので、慢性期の患者さんを臓器別専門医の高度急性期病院の先生が診るのが得意だとは私は思いませんので、やはりリハビリ力があるポストアキュートにできるだけ早く送っていただく。
それから、特養なり在宅の人が救急車を呼んでERに行って、実は褥瘡による発熱だったということによって、いわゆるミスマッチングというのが起こっていますから、これをなくすことによって実に莫大なお金がセーブできると私は思っております。というのは、これから在宅をどんどん進めていかないといけないとき、一方では高度急性期により高度な医療をやっていただく。在宅は在宅で在宅支援を医療的にカバーするような仕組みというのを、我々医療事業者再度が懸命に対応しないといけないと思っておりますので、私は来年の同時改定にドラスティックな改革をしないと、2025年は迎えられないと思っております。
　以上です。
○遠藤部会長　ありがとうございました。
　これまでこの案件については議論してきたわけでありますけれども、今、お三方からの御意見もありましたので、それも踏まえてでも結構ですし、あるいはこれまでの御意見とまた違った御意見もあるという方は、是非お手を挙げて御意見を発言していただきたいと思います。いかがでございましょうか。
○樋口委員　「３．改定の視点について」でも案の一番上に「充実が求められる分野を適切に評価していく視点」。がん医療、認知症医療など、超高齢社会においてと、認知症医療のことを取り上げていただいて大変ありがたいと思っております。
　５ページにございます「充実が求められる分野を適切に評価していく視点」というところでも、具体的な方向案の３つ目のポツに「認知症の早期診断等、重度の認知症の周辺症状に対する精神科医療の適切な評価」とございまして、これも大切なことだと思います。
ここ半年ほどでも私の周辺、友人、親戚一同、いずれ私のところに来ると思うんですけれども、本当に認知症が続出して、今日の午前中も１人、病院にアクセスしてきたところですが、家族の生活が崩壊するぐらい大変なことです。この点に関しまして最近、精神科の病棟に認知症の患者が、だんだん増えてきているという情報をあちこちで聞くようになりました。私は、精神科の医療が適切な場合もあり得ると思いますし、いずれの場合でも認知症は病気でございますから、後方に医療の方がいていただかないと絶対に困るとは思うんです。
一方、介護の側で長年かけて、例えば市民の中に認知症サポーターをあっと言う間に250万人つくりあげるとか、グループホームにしても日常的な生活の中で介護していくという方法を築くなど、ここ10年、20年の進化というのはすごいと思うんです。精神病院といいますとどうしても山の中だったり、このところ認知症の方には街中にグループホームをつくろうとか、できるだけ日常的生活的にという傾向と少し離れてくるのではないかと存じます。在院日数を見ましても、一般の精神科の患者の方よりもどうしても認知症の方の在院日数が長くなるようでございますので、是非とも認知症の入院患者、特に精神科の入院患者につきましては、あくまでも慎重に、かつ生活という視点で処遇していただけるような御工夫をいただきたいということが１つです。
　もう一つ、今度、診療報酬と介護報酬の改定が同時期ですので、両方の連携ということがいろいろ出てまいりますけれども、これもまた介護者の集まりに入りますと、ここまでは医療保険の問題ですとか、ここから先は介護保険でやってもらいましょうという、制度があるだけに、その言葉を使ってぱしっと切られることが多いそうで、是非ともこれは両方の委員会もできているようでございますから、役割分担とか書いてありますけれども、それよりも両方の連携をということで御審議いただきたい。これはお願いでございます。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　確かに認知症は従来、介護保険の議論で、私の記憶でも22年度の診療報酬改定でかなり診療報酬の方で明確に扱われるようになってきたかなというのがあるものですから、このことの議論というのは大変重要だという御指摘を受けたと思います。
　それでは、鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員　午前中に中医協がありましたが、中医協における診療報酬改定の議論で、2025年までの長期的な方向性が示されたことが評価されておりますけれども、社会保障・税一体改革成案というのは、あくまでも閣議報告されたものに過ぎず、その実現を前提とする基本方針の作成には、日本医師会としては賛成できかねるという状況でございますので、当医療保険部会におけるその基本方針の策定に係る議論においては、社会保障・税一体改革成案にとらわれない、幅広い議論をお願いしたいと思います。
　また、東日本大震災の被災地では患者、医療従事者が大きく異動し、人員配置基準等を満たさなくなっている医療機関が少なくないことや、その影響が全国に波及していることから、当面、人員や施設に関する基準の緩和を実施し、今回の改定では施設基準等を要件とする新たな診療報酬の項目は、設置しないことを要請したいと思っております。
　前回の診療報酬改定では、医療費が大規模な急性期病院に偏り、地域医療が非常に厳しい状況になっているという現状から、診療所や中小病院を中心とした診療報酬上の不合理な点を、重点的に是正するように求めたいと思います。
　午前中の中医協で在宅医療の話が出ましたが、何となく話を聞いていると一気に急性期の大病院と在宅、GPがあればいいみたいな北欧型のようなモデルにしていきたいという意図も感じられるのですが、それは我が国ではいろんな意味で困難だと思います。人的な面、コストの面、高齢化率が非常に高いという面。ですから日本型の有床診療所や中小病院も活用した、入院や施設も活用した、余りコストをかけない在宅というものを徐々に進めていくことが必要かと思いますので、そういった視点も是非入れていただければと思います。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　ほかに御意見ございますか。藤原参考人、どうぞ。
○藤原参考人　ありがとうございます。３点申し上げたいと思います。
　２ページ目の医療従事者の負担軽減のところでございますが、勤務医の負担軽減については診療報酬だけで対応するものではないと思っております。医療人材の計画的な養成を進めて、需給ギャップの是正や医療資源の適正配分を進めない限り、診療科の偏在などの問題は解消できないと思っております。仮にこのように重点課題として掲げるということであれば、基本的考え方に診療報酬以外の対応も同時に進めるという認識も、盛り込むべきではないかと思います。
　２点目といたしまして、４ページ目に「退院直後の医療ニーズの高い者への重点化等の訪問看護の充実」というものがございます。退院直後の訪問看護を医療保険で評価するという提案だと思っておりますが、介護保険のケアプラン対応を基本に認定手続やケアプランの柔軟性を高めるということで、まず対処すべきだと考えておりまして、医療保険がカバーする範囲が安易に拡大していくというのは、いかがなものかと考えております。
　３点目といたしまして、診療報酬における災害対応の検討です。これは１ページと５ページにそれぞれ書いてございますけれども、１ページ目の基本認識のところで災害時の医療提供体制の整備とございますが、災害対策は診療報酬ではなく、税、補助金で対応すべきという考え方をもっと明確にしていただきたいと思いますし、もう一点、５ページ目の「東日本大震災を踏まえた診療報酬における災害対応の検討」というのも、個別項目として盛り込むべきではないと思っております。
　以前、事務局の方からは被災地の長期入院者の対応を想定しているという回答があったと聞いておりますけれども、長期入院を助長するような要件緩和にならないようにしていただきたいと思います。
　以上です。
○遠藤部会長　ありがとうございます。御意見承りました。
　それでは、齋藤訓子委員、どうぞ。
○齋藤訓子委員　今の訪問看護のことにつきましては、先ほど樋口委員からも医療と介護の連携が非常に重要ということが出ておりました。その要になるのが訪問看護でございます。医療機関での治療が終わったら在宅療養に移っていくことになりますが、そこをつなげているのが訪問看護でございます。
　退院直後、在宅に移ってからは療養環境のギャップがありまして、そこを整えていくのが非常に重要です。そこさえ整えば、あとは介護保険で在宅で長期的に支えることができるわけです。ですので、私は事務局の提案どおり、退院直後は一定程度訪問看護が必要な分、医療保険で入る形は望ましいのではないかと思っております。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　それでは、山下委員、どうぞ。
○山下委員　景気低迷が非常に続いている中で、企業を取り巻く経済環境は非常に厳しい状況にあることは皆さんも御承知のとおりですが、保険財政についても度重なる保険料率の引き上げにもかかわらず、今をもって大変苦しい状況にあるという中で、診療報酬の改定においては、こうした企業や保険財政の状況等をかんがみて、医療機関の機能分化等による効率化、重点化に、より軸足を置いて、医療費の拡大は可能な限り抑えていただきたいと思います。
一体改革を前提とした機能強化については、あくまでも新たな財源の確保の上に行われるべきだと考えておりまして、診療報酬改定ではまず効率化、重点化を進めて、そこから生まれる財源の範囲内で、優先順位の高いものから機能強化を行うという形で是非お願いしたいという考えです。
○遠藤部会長　ありがとうございました。
　堀委員、お待たせしました。
○堀委員　前回、歯科としての認識についてコメントしなかったんですが、今回この中で生活の質という言葉が２つほど出てきております。
　近年、我々歯科におきましては高齢化社会を迎えて、ただ長く生きるだけではなくて、いかに生き、いかに死ぬかということで、最後まで質が高い生涯を送ってもらうために何ができるか。歯科の役割と責任を議論してまいりまして、幾つかのエビデンスも出てきておりますので、今回ここにありますような、特に生活の質に配慮した歯科医療の適切な評価とありますので、改めていろんなエビデンスを基にどういった役割が果たせるかを議論して、今回の改定に向けて、特に在宅と高齢者医療という分野において歯科が果たせる役割を議論して、できるだけ国民の皆さんの健康に貢献できるような形で議論をしてまいりたいと思います。
　以上です。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　ほかにございますか。鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員　よく、今の経済情勢などをかんがみて診療報酬の引き上げは云々という話もあるんですが、これからの超高齢社会では増税というか国民の負担増もお願いしなければならないような時代になってくると思うんですが、だからこそセーフティネットとしての社会保障をまず充実させる必要があるのです。負担が先でサービスが後だというのでは国民は納得しないと思いますので、是非保障の方を先にしていただきたいと思います。
　せっかく前回の改定で10年ぶりに急性期の医療が一定の改善をしたということだと思いますので、是非今回亜急性期、慢性期、在宅、外来といったところをきちんと評価し、全体がスムーズに流れるようにして、国民の安心を確保していただきたいと思います。
○遠藤部会長　どうもありがとうございます。
　ほかに御意見ございますか。岩本委員、どうぞ。
○岩本委員　鈴木委員が経済のことに触れましたので、ちょっとお話させていただきますけれども、今回の議論でも協会けんぽを中心に、所得が落ちて保険料を引き上げなければいけないということが、リーマンショック以降発生したという状況がございます。医療と介護を合わせますと40兆円を超える大きな市場を、診療報酬、介護報酬という形で公的に決めているわけなんですけれども、これは言い方次第では社会主義的な決め方をしていると言われますが、ほかの市場経済ではどういうふうにしているのかといいますと、買い手の所得が経済の落ち込みによって落ちるということで、売り手側はやむなく価格を切り下げて、それで生き残ろうということを続けてきているわけです。それと同じことがこちらの医療、介護の市場についても当てはまってもしかるべきではないかと私は思います。
　マクロの改定率の話はこの場で議論しないということなので、それについては余り発言してこなかったんですけれども、この医療、介護のサービスが取引されているわけですから、これは１つの経済現象なので、そこに働くべき原理といいますのは、ほかの市場で何が起こっているのかということを参考にして考えてしかるべきではないか。そういう基本的な考え方としてこの場で発言させていただきます。
○遠藤部会長　どうもありがとうございます。
　いろいろ御意見あるかと思いますけれども、この議論はまだ引き続き行うつもりでありますし、本日新たな御意見を幾つかいただいておりますから、それを踏まえてまた反論もおありになろうかと思いますから、今後の議論に引き継ぎたいと思います。
　本日はそういうことで、とりあえず診療報酬の基本方針につきましては、この辺りにさせていただきたいと思います。
　次に「給付の重点化・制度運営の効率化について」を議題としたいと思います。事務局から資料が出されておりますので、説明をお願いします。
○木下課長　総務課長でございます。
　資料４「給付の重点化・制度運営の効率化」という資料でございます。この給付の重点化・制度運営の効率化につきましては、過去にも、例えば昨年も療養費の話ですとか、入院時の食事、居住費の在り方さまざま御議論いただきまして、更に行政刷新会議ですとか昨今の社会保障・税の一体改革でも指摘を受けた事項がございます。そういった事項を中心にいたしまして資料を整理いたしましたので、ごらんいただきたいと思います。
　２ページ目に全体として今日、資料として用意されているメニューがございます。四角の中をごらんいただきたいと思いますけれども、給付の重点化といたしまして、これは後ほど御議論いただきますが、高額医療費の見直しと受診時定額負担の関係の資料を更に今日お示しいたします。
　医薬品の患者負担、70～74歳の患者負担の割合。これは前回の医療保険部会で御議論いただきました。
　入院時の食費・居住費の在り方につきましても、今日資料を用意しています。
　傷病手当金の見直し。
　右側にいきまして制度運営の効率化ということで、後発医薬品（ジェネリック）のさらなる使用促進、生活習慣病、介護・重度化予防、ICT、レセプト審査の質の向上、保険者による適正受診の勧奨、療養費の見直し、国保組合の補助率の見直しということで、右側のところは国保組合につきましては国保の全体の財政運営、財政基盤の強化という形で次回また資料を用意いたしますが、そのときに併せて御議論いただければと思います。したがいまして、それを除いたところの資料を用意しております。
　３ページ目は医療費の将来推計。これは社会保障・税の一体改革の際にお示しされた資料でございまして、改革のシナリオで2025年に61兆円という形でございます。これは医療費の適正化もしつつ、更に機能の強化をする。その上での数字ということでございます。
　４ページ、これまでにもそれぞれの保険者の財政運営の状況をお示しいたしているわけでございますが、ここにつきましてもこれまでにお示しをした中で目で追って見られる範囲で平均保険料、給付それぞれを折れ線グラフで書いてありますけれども、所得の伸びが下がってきている、伸びていない中で、保険料以上に給付が非常に伸びておる状況でございます。
　右側に保険料の負担率あるいは滞納世帯の割合が出ております。これも滞納世帯が非常に増えている状況でございます。
　５ページ、被用者保険の現状ということで、標準報酬の総額を健保組合、協会けんぽそれぞれ表しておりまして、リーマンショック以降下がってきている状況が見てとれます。
　６ページは協会けんぽの医療保険財政の状況。これは前回あるいは前々回も資料としてございましたけれども、標準報酬月額が下がっているのに対しまして、保険給付費あるいは後期高齢者医療の拠出金等々の負担額が上がってきている状況でございます。
　７ページ目が協会けんぽと健保組合の保険料の推移ということで、特に協会けんぽにつきましては24年度に10.2になろうしている状況になってございます。
　こういう財政の背景の中で、次のページが社会保障・税一体改革の中で指摘をされた重点化・効率化でございますけれども、右側のＢの重点化・効率化の下の方をごらんいただきますと、一番下の方で受診時定額負担のところは後ほどございますので、後発医薬品のさらなる使用促進、患者負担の見直し、国保組合といったことが挙げられております。
　９ページは全体の医療・介護の改革の全体像ということで、これも一体改革の中で厚生労働省が示したものでございます。これも各委員御存じのように、特に地域包括ケアシステム、中学校区、小学校区の中で完結して医療、介護が連携のとれた形で、切れ目のないサービスを提供する。これが大きな目標になっているということであります。ただ、その中であるべき医療の姿として、それぞれの重点化を図っていこうということと、一番下にございます、前回御議論いただきましたけれども、生活習慣病の関係、ICTの活用、ジェネリックを併せてやっていくべきであるということでございます。
　10ページが今の話の補足資料ということで、今、申し上げたようなことが文字として記述されております。
　11ページは、これまで行政刷新会議等の事業仕分けで指摘をされた事項でございます。１つは後発品のある先発品などの価格の見直し、いわゆる長期収載の医薬品の見直しということで、これも先般も市販類似薬について保険適用外としたらどうかという御議論を前回いただきましたけれども、そんなことが議論として行政刷新でも挙げられている。
　２つ目のところはレセプト審査の適正化。国保中央会、国保連に対する補助金の在り方。
　一番下に入院時の食費・居住費の在り方がテーマとして議論されました。
　続きまして、効率化の中の１つとしてジェネリック医薬品、後発医薬品の使用促進に関する取組みということで、13ページをごらんいただきたいと思います。例えばジェネリック医薬品につきまして、医療機関における処方箋様式の見直しを例えば18年に行ったり、19年には全般としてジェネリック医薬品の安定供給、情報の提供等々を含めたアクションプログラムというものを厚生労働省において作成をしております。その後、更に処方箋様式を何回か見直しをしておりますこととともに、調剤薬局におきまして22年度に調剤体制加算の在り方の見直しをしております。
　14ページが現在の後発医薬品のシェアの状況でございます。最終的に11月末にまとまる薬価調査で新しい数字が出てまいるわけでありますけれども、例えばこれまでの電子レセプト等々で調査をした結果で、直近のデータで言いますと23年３月時点で22.4％という数字でございまして、政府の目標の30％からまだ大分届いていない状況でございます。
そうしたこともあって、15ページ目以下がアクションプログラムということで、特にジェネリック医薬品につきまして医療機関サイドあるいは調剤薬局から安定供給が十分でない、あるいは品質に問題があるのではないか、情報提供が不十分であるということの問題点をクリアーするために、このアクションプログラムの中でさまざまな取組みをやってきたということがずっと出ております。特に品質の面につきましては、もともとジェネリック医薬品につきましても加速試験ですとか生物学的同等性ということで、先発医薬品と同等な質であることを担保するための承認の事前の試験をやっているわけでありますが、それに加えて独自にいろんな問題があれば不純物の試験をしたり、そういう形で不安感、不信感を払拭しようということで取組みをしております。メーカーにつきましても、独自の長期保存試験等について実施をしているということでございます。
16ページ目にも、同じように情報提供あるいは環境整備、いろんなPRといった取組みの状況が出てございます。
17ページはアクションプログラムを実施した結果、どうだったのかというところでございまして、右側のところに実施状況というものがございます。例えば納品までの時間が非常に長いといったことにつきましては、例えばない場合には即日配送できた件数等々が出ております。かなりの改善、100％近い改善が見られます。あるいは品切れというものもかなり少なくなってきてございます。そのほかの試験等々につきましても実施状況が出ております。
18ページ、後発医薬品の使用促進の先進事例ということで、これは呉市で特に国保です。実施しております事例としての状況でございます。１つは外用にございますように、20年７月からジェネリック医薬品の差額通知、いわゆる先発あるいは長期収載の医薬品との一部負担金の差額がどのぐらいあるのかというところを示した通知を出しておるということでございまして、現在４か月に１回程度そんな通知を出しているということでございます。こういう取組みを呉市に限らず、それぞれ健保組合あるいは協会けんぽ等々でも実施しているところがございます。
19ページは今年度の予算でございまして、これも今、申し上げたようなモデル保険者をチョイスいたしまして、そこで後発医薬品につきましての推進協議会をつくって、差額通知等々を導入する。そんなところの取組みについて支援しようということを今年度やるということでございます。
20ページが自己負担の、どの程度ジェネリックに置き換えた場合においては負担が減るのかといった差額通知の例でございます。これは協会けんぽさんからいただいてものでございまして、こういう形で幾らどのぐらい軽減が図れるのかという例として示しているということでございます。
21ページ目は22年度の改定におきまして、特にジェネリック医薬品の達成数値と実際の目標との間に乖離がまだございますので、その分につきまして先発医薬品の薬価の引き下げを行ったということが、前回22年度の改定において取り組んだ事項でございます。
22ページは薬価の下落率、特に後発医薬品を収載いたしまして、その後どういう価格の推移になっているのかということを示したものでございます。左側のところは見にくいので本当は逆転をして見た方がいいのかもしれませんけれども、下落率が上に上がっていくと高いということでございますが、外用薬、注射薬などはかなり下落率が非常に高いということで、過去の薬価の下落率の平均が右側に出ております。16～21年度の薬価収載分につきまして、現在どの程度下がっているかというところの平均値を出してございます。
23ページ目以降がレセプトの審査の関係でございます。１つは、レセプトにつきましては御存じの被用者保険につきましては社会保険診療報酬支払基金を中心に行っている。国庫につきましては国保連が実施をしております。これにつきまして事業仕分け等で両方あるけれども、統合したらどうかという議論がございまして、それにつきまして昨年12月まで議論いたしました結果でございます。統合ということに至らないまでも、まず審査の質を上げていく必要があるということで、例えば支払基金の支部あるいは国保連それぞれにおいて、地域によって大分取扱いが違う部分がある。そういうものの判断基準の統一化を図ろうですとか、そういった違いをできるだけ縮小するためにITを活用して標準化をしていこう。そんなような取組みが大事であるという御指摘ですとか、右側の２つ目の欄にございますように、やはり審査手数料につきましてはコスト縮減を図りながら引き下げていくべきであるということで、実際上かなり下がってきているということでございます。そういうような議論をしたわけでございます。
この支払基金と国保連につきましては、保険者が選ぶことが被用者だから支払基金でなければならないということではなくて、相互に審査が可能な形での環境を整備するところでございます。
25ページ目以下が審査の効率化ということで、これまでも月ごとのレセプトを単月分だけで見るというのではなくて、複数の月を縦覧点検という形で審査したらどうかという御議論がございました。あるいは医療機関から調剤のレセプトと医科のレセプトを突合したらどうかというものがありました。これにつきましても関係者で御議論いただいておりまして、導入に向けた準備を進めているところでございます。
26ページ目が電子レセプトの保険事業への活用例であります。この電子レセプトにつきましては、個々人の貴重な情報が入っておりますので、取扱いについては個人情報保護に基づいてしっかりやらなくてはいけないわけですが、ただ、特に保険者におきまして、例えば特定検診の結果を踏まえてレセプトと突合して、例えば糖尿病のおそれがあるのにもかかわらず、通院はしていないとか、受診を全くしていないという方々について受診を勧奨したりする。そんな取組みが非常に大事だろうということで、そんなことにつきまして実際上、今後進めていくということでございます。これは受診勧奨と重症化の予防も含めた内容でございます。
27ページは重複頻回受診ということで、特に同じ疾病で複数の医療機関に時期を同じくしてかかっているとか、そういう方々に対するもの。あるいは医療機関をドクターショッピング的に回って、同じような薬をもらっている。そういうところについて重なりがないかどうかということもチェックする。こんなことも活用例として挙げられるかと思います。
審査手数料につきましては28ページでございまして、ここで一番下の欄の左と一番右を見ていただきますと、平成15年度平均で99円でありましたけれども、今は85円50銭まで下がっている状況でございます。
29ページが電子レセプト請求の進捗状況でございます。御存じのように平成23年度から診療報酬の請求方法につきまして、原則として電子化ということが決まり、請求省令を21年に改正しております。それに基づき医科、歯科、調剤ごとの状況でございます。見ていただきますとかなり進んできております。
ただ、例外的に原則電子請求、オンライン請求あるいは光ディスク等での請求でございますけれども、従来から手書きでやっておられるような医療機関等につきましては、従来どおりということ。それから、常勤の医師が65歳以上である場合にも従来紙で使っておられるのであれば紙で構わない。あるいはレセコンにつきまして特に今、使っているレセコンのリース期間が一旦切れて、入れ替えるところまで猶予するとか、そんなようなことにつきましてもいろんな猶予措置、免除措置を講じながら進めているところでございます。
30ページは施設数の状況です。
31ページ目はレセプトの電子化の推移ということです。
33ページ、柔道整復療養費等の見直しでございます。これにつきましては昨年の医療保険部会でも御議論いただきましたし、会計検査院等でも不適切な事例もあるということで指摘をされております。現在の療養費の推移ということでございます。柔道整復が4,000億、はり・きゅう、あん摩・マッサージ・指圧ということで293億、457億という状況で、それぞれ伸びている状況でございます。
34ページは数字でございます。
35ページ、医療保険上の取扱いにつきましては上の四角にございますように、急性または亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫に対する施術の場合に、一定の要件の下で医療保険から療養費が支給される。その際にはいわゆる受療委任、一部負担金だけおさめるという現物給付が行われているということで、その場合の現物給付の場合の取扱いについては下にあるような通達が出されてございます。
そういう中で療養費の見直しは36ページでございますけれども、特に行政刷新会議での指摘でございますが、部位別請求の地域差が大きいことが指摘されております。そんなこともありまして、22年度の療養費改定におきましては、今は首と肩と腰と足でありますが、その４部位の給付率の見直しということで、４部位目はゼロにするとか、３部位目は70％にするといったことですとか、領収書、明細書の発行の義務づけといったことをしております。
37ページは先ほど部位別の請求の地域差が挙げられております。傾向的には西の方が非常に高いという状況が見てとれるかと思います。
38ページは決算報告等につきましての指摘で、特に38ページのウ「単なる肩こり及び筋肉疲労に対する施術は柔道整復療養費の支給対象外であることを被保険者等に周知徹底するように」という指摘を受けているところでございます。
39ページは取組み状況で、23年度には何をするかということで、算定基準の明確化でＱ＆Ａを作成いたしましたり、指導・監査マニュアルを作成いたしましたり、あるいは保険者の協力を得まして積極的に療養費の扱いについての通知を行ったり、そんなことを取り組む予定であるということでございます。
24年度におきましては、療養費の在り方について関係者で議論する場を設定したいということでございます。
入院時の食費・居住費の問題であります。41ページに入院時の食費・居住費につきましては平成17年に介護保険におきまして食費・居住費の利用者負担というものが導入されました。医療保険におきましては18年10月に療養病床に入院する65歳以上の方に限って、食費あるいは居住費の負担を導入したということで、下にその概要が出ております。
こういうことにつきまして、例えば65歳未満の方はどうなのか。導入すべきか、あるいはそうではないのか、一般の病床についてはどうするのかという議論が昨年の医療保険部会でも議論いただきまして、それが42ページでございます。いろいろございますけれども、その中で特に医療保険部会でも提出した資料で事業仕分け等々でも挙げられておりましたから、その中で真ん中にありますけれども、委員の方からは特に入院時の食事管理は治療の一環であるということで、通常の食事とは違うんだということで、負担を求めるべきではないということですとか、あるいは居住費につきまして患者に求めると、入院前の居住を維持したままで二重の負担になるというので問題になる。こんなような御指摘をいただき、22年度予算では見送ったという経緯がございます。
43ページ以降が傷病手当金でございます。これにつきましても昨年の医療保険部会で協会けんぽさんの方から御要望がございまして、特に標準報酬月額をベースに、３分の２で傷病手当金を支給している関係上、標準報酬の高いグループが続出していることがございまして、上限についてどうなのか、かける標準報酬につきまして平均額にしてどうなのか。こんなような議論がございました。
今回御議論いただきたいのは上限の設定についての御議論と、今、申し上げました平均でやるということについて、もう一度この場でも御議論いただきたいなと思っております。
22年度の検討状況は下に書いてある参考の方に上限下限の設定、今、申し上げたこと、それから、加入要件が１か月でも２か月でも被保険者期間を発生しておれば支払われるということになります。その辺のところの加入期間の設定がなくてもいいのかという問題。
保険者が少し問題ありといった事業所について、質問したり調査権限というものがなくていいのかどうか、明確化すべきではないのかという議論もございましたけれども、結論が最終的にまとまらなかったという経緯がございます。
45ページがそういった問題の指摘について出てございます。
47ページ目が今、申し上げたことをざっとまとめたものでございます。患者負担の見直し、生活習慣病、ジェネリック、他審査等々書かれております。
説明は以上でございます。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　検討の案件がやたら多いですね。説明だけで30分ということですから、果たして時間内に十分な議論ができるかどうかということがありますけれども、２ページが議論するべき内容だと思いますが、給付の重点化と制度運営の効率化と書いてありますけれども、個別個別にやってまいりますととても時間がありませんので、少し整理をして審議した方がいいかなと思います。
　まず給付の重点化の受診時定額負担。これはこの後のアジェンダになっておりますから、これは後回しということで、それから、医薬品の患者負担と70～74歳につきましては前回一応やっておりますので、今年度新たにやるものを優先的にまずは議論したいと思いますので、これは後回しにするというふうにやらせていただきたいと思います。
　そうしますと入院時の食費・居住費、現金給付、関連しまして制度運営の効率化の療養費の見直し。これはかつて医療保険部会で議論された内容ではありますけれども、改めて議論してほしいということでありますので、この辺をひとつまとめてまずは議論したいと思います。
　その後に制度運営の効率化ということで、後発品の話から始まりまして●が上から５つございますので、これをまとめて効率化の議論のところで議論をする。国保組合につきましては次回という話ですので、そんな形で話を進めていきたいと思っております。
　それでは、入院時の食費・居住費、現金給付、療養の見直しについて、順番は結構でございますのでお願いいたします。
○齊藤参考人　ありがとうございます。
　41ページ、42ページにこの資料があるわけでありますが、過去に保険部会におきまして整理をしたものと重なる意見になるかと思います。入院時に提供されます食事につきましては、患者サイドからすると随分評判の悪いものの１つになっておりますが、最近は随分と改善されたと承っております。しかし、患者からいたしますとうまいまずいの嗜好の問題ではなくて、やはり医療的な管理に基づく食事の提供という理解をいたしておりますので、一般的な食事とは少し整理をしていただくべきものではないかと思います。
　ここに療養病床の65歳以上の方々に対する食費、ホテルコストのことが書いてありますけれども、１日当たりに直しますと1,380円であります。いささか病気にならなくてもかかる経費としては高額ではないかという印象を持っております。
　事務局にお尋ねをし、後日に資料の提供をいただければと思いますが、41ページの左上に現行制度と紹介がありまして、基準額のうちの保険で給付される部分、標準負担額で負担する部分ということで書かれておりますが、全体の食費に関わる基準額は一体どれぐらいなのか、居住費に関わるコストがどのぐらいなのかという、基準費全体のことがわかるような資料の御提供をいただけないかと思っております。
　つまり、ここで言うと１食460円と言いますけれども、保険給付もされているわけでありますから、更にプラスαになっているということだと思います。保険給付という部分では患者が当然保険としての負担をしているわけでありますから、460円プラスその保険部分でも負担していることになりますので、見た目の１食460円だけではないと思います。それがわかるような資料をお教えいただければありがたいと思っております。
　更に、現在方向性としては入院日数を短縮化するという方向で進んでいるわけでありますし、在宅療養への早期移行を進めようということでありますので、食事管理というのは在宅療養におきましても重要なポイントであろうと思います。入院時に食事に関する管理指導または相談も含めて行うということは大変重要でありまして、通常の食事と同じような扱いではない、在宅に戻りましても食事の管理ができるようにしていただければと思います。
　ホテルコストに関してはここにありますように、在宅との二重負担にならないような配慮を是非お願いしたいと思います。
　以上であります。
○遠藤部会長　御意見とともに宿題も出たわけですけれども、事務局、御対応は可能でしょうか。
○木下課長　次回、資料として用意させていただきたいと思います。
○遠藤部会長　よろしくお願いします。
せっかく入院時の食費・居住費の話が出ておりますので、関連して御意見、御質問がある方はいらっしゃいますでしょうか。
○岩本委員　42ページに、事業仕分けの考え方と医療保険部会の意見が対比させられているわけなんですけれども、当時の委員の発言として１つ目の○で治療の一環であり、患者負担を単純に比較して考えるべきではないということがまとめられていますが、食事管理は治療の一環であるということについては、別に事業仕分け側の考え方が違うということではないんだろうと思います。
要は保険の給付として何をすべきかということを考えたときに、必ずしも医療の行為に当たるものだから保険の給付になるという考え方をとるわけではなくて、けがや病気によって経済的な損失が生じた場合にそれを保障するということで、最終的には国民の生活の安定を図ることが目的であるということで、だから食事のところでけがや病気にならなくても食べるでしょうということで負担を求めていることに対して、こちらの考え方でいいのかということを私も若干疑問に思います。
　患者負担というのはそういうことで、どこまで給付の範囲とするのかということで決まる話であって、治療の一環であることは前提とされているのではないかと考えます。
　この資料が作成された12月２日のときに本当は申し上げればよかったのかもしれませんけれども、これは出産育児一時金の議論で非常に盛り上がっていて、予定時間を超過して議論していたところなので、そのときは気が引けて発言できなかったんですけれども、そういったことで私はこちらの対比の方でいいますと、事業仕分けの方の考え方の方が妥当かなと考えています。
○遠藤部会長　ありがとうございました。
　ほかにいかがですか。鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員　今、岩本委員からお話がありましたが、やはり療養病床の長期の入院と一般病床の短期の入院と性質が違うと思います。あくまでも一般病棟に入院中の食事の管理というのは治療の一環で、普通の食事を食べられる人というのは整形外科とかにいるかもしれませんけれども、ほとんどいないと言ってもいいぐらい、何十種類という食事をいろんな工夫をして出しておりますから、これはあくまでも完全に治療の一環だと思います。
　入院期間が短縮されてきていますので、逆に言えば帰れる家をそのままにして来ているわけですから、やはり二重の負担になるわけです。これも在宅に早く戻っていただきたいのだったら、家はきちんと残しておかなければいけませんので、二重の負担にならないように、一般病棟の急性期の入院では引き続き負担を求めるべきではないと考えます。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　ほかに関連して御意見ございますか。武久委員、どうぞ。
○武久委員　急性期医療では当然のことで、鈴木委員のおっしゃるとおりだと思うんですけれども、ただし、長期にわたって急性期病院で入院している場合は急性期とは言わないので、この場合は慢性期と同じ扱いをしてもいいのではないかと私は思います。
　もう一つ問題点は、給食費というのは食事療養なんですけれども、薬剤で流動食が提供される薬価で出されるものと、食事で出されるものと２種類あるんです。中心静脈栄養をやりながら食事をやると減点されるんです。ところが、食事だけでは胃腸が弱っていて十分なカロリーを投与できないので、中心静脈栄養と両方で経静脈と経消化管で投与しているという場合にも全部削られるんですけれども、これが薬価の収載のものを使うと全部通る。これ自体は果たして薬価でやっている薬品としての食事と、いわゆる生の食材の食事とどちらが体にいいかと言うと、当然生からつくる方が体にいいわけですから、その辺の齟齬というか、問題もあると思います。
そういうふうに食費というのは、普通のいわゆる町の食堂で親子どんぶりを食べるのと同じように考えることは当然考えられないことであって、現実に形態食とか低栄養を改善する食事とか、いろいろ非常に現場では手間がかかってつくっておりますから、この費用というのは適正でないかと思いますが、少しその辺の整理をしていただきたい。すなわち、一般病床で看護婦さんの数が多いから急性期患者だという考え方で、ずっと通すかどうかというのも１つの問題であって、長期に入院している人はどこの病床であろうと、どちらかというと早く出ていって適切な療養場所に移ってもらいたいというのは普通の方の考え方ではないかと思うので、一般病床にいるからいつまで経っても食費をとらないということは、実態としてはおかしいのではないかと思います。そういう意味では療養食としての食事と、いわゆる普通の食事としての食事というのは区別するべきではないかと思います。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　ほかにございますか。よろしゅうございますか。それでは、現金給付あるいは療養費の見直しについて、小林委員、どうぞ。
○小林委員　柔道整復療養費を始めとした療養費については先ほど御説明いただきましたように、国民医療費の伸びを上回る勢いで増加しているため、保険者としては、今すぐにでも適正化を進めなければいけない問題だと考えております。このため、長期的な視点だけでなく、早急に適正化案をとりまとめていただきたいと思っております。
　その上で中医協といったガラス張りの議論で行っている医科、歯科、薬価、看護と同様に、柔道整復療養費の給付内容についても、その在り方を議論していく必要があるのではないかと思っております。
　傷病手当金については、協会けんぽとしては不正を誘発するような仕組みを是正していただくよう要望してまいりましたが、今回、この問題を取り上げていただき、大変ありがたいと思っております。是非それぞれのテーマについて議論をいただきたいと思っております。
　この中で、保険者の調査権限については、政管健保時代にはできていたことができなくなって、今、大変困っています。保険者として、加入者から信頼されるよう、適正な給付を維持することが重要であると考えていますので、法律上の位置づけを明確にしていただくようお願いしたい。いずれも早期に実現することを期待しております。
　以上です。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　それでは、横尾委員、どうぞ。
○横尾委員　今のと関連いたしますけれども、後期高齢者の全国の広域連合にヒアリングをかけまして、同種の意見が出てまいりました。33ページにもありますように、国民医療費の伸びを上回る勢いでかなり増えてきているということでございまして、特に柔道整復療養費または同様にあん摩、マッサージ、鍼灸等についても同様の基準の検討を早期にすべきではないかという意見が返ってまいりました。現場からの意見です。そういった意味では国や都道府県におきまして指導監督の権限も付与するなど、是非考えるべきだろうと思っています。
　少し具体的な例を紹介しますと、例えばある県ですけれども、往療料につきまして１回2,860～4,260円ぐらいを算定できているんですが、月に20回以上受けられるというケースがあって、大変高額な請求が散見される例があるようです。特にマッサージとか鍼灸については施術室を設けずに訪問のみの事例もあるようで、柔整と比較いたしまして１件当たりの医療費が高額になっているという事例もありました。
また、医療費通知がありますけれども、これによって実際の被保険者の方が日数とか施術部位の水増しがあるのではないかという疑問を持たれて広域連合等にお問い合わせがあるわけですが、そうすると不正な実態があるのではないかということでのお問い合わせがあります。こういったことに関しても確認方法等について今、小林委員がおっしゃったように調査権限等ありませんので、現場は苦労しているようでございます。そういった意味からも例えば施術例の記録の保管ですとか、義務づけ、保健所または都道府県や厚生局へこういったことの確認権限を与えるなどをして、正しくやっていただくことが重要であろうと強く思います。
○遠藤部会長　白川委員、どうぞ。
○白川委員　柔道整復師の療養費等につきましては、今の横尾委員あるいは小林委員の意見と全く私も同感でございます。現実に不正が疑われる請求が相当多いということ、それに対して問い合わせをするとそこでまたトラブルが起こるということで、健保組合の担当者泣かせの状況になっております。
　特に柔道整復師の人員が増えたということ、受診者側にとっても金銭的なメリットがあることもあって、どうも全体として好ましくない状況にどんどんはまっている状況ではないかと危惧をしております。
　これに関連して両委員の方もおっしゃいましたけれども、どういう審査体制を敷くのかという話、指導監督体制をどうするかという話、特にこれは地方厚生局が所管する部門だと思いますけれども、地方厚生局が相当広域化されて、スタッフ的にもかなり厳しい状況になっていると伺っておりますので、この辺の指導体制も是非厚労省としてはお考えをいただきたいということをお願いいたします。
　もう一つは、今度は実務上の話でございますが、先ほど御紹介のありましたとおり、医科、薬価、歯科のレセプトについてはどんどん電子化が進んでいるんですけれども、柔道整復等の請求はすべて紙で、様式はだいぶ統一されてきていますが、まだ一部では統一されていない状況でございますので、１日も早く様式を統一する、あるいは電子化をする、オンラインで精算をする仕組みも、並行して考えなければいけないのではないかと指摘をさせていただきます。
　協会けんぽさんから御提案のありました傷病手当金の見直しの件でございます。これは昨年12月も一度議論されまして、そのときも私は幾つか意見を申し上げたので、繰り返しになりますが、支給限度額を少し下げるという御提案がありまして、私自身協会けんぽさんのトラブルの内容は重々承知をしておりますので、お気持ちはよくわかるんですけれども、負担と給付という関係から言うと、保険料負担は高所得者の方はそれなりにしているわけですから、そのときにやむなく傷病で休まなければいけないときの給付額が払った保険料見合いでないというのは、法的に大丈夫なのかという疑問が１つあるということ。
　それから、傷病手当金の計算をするときに、過去数か月の平均賃金を出したらどうかという御提案があったんですけれども、これは実務的にはかなり大変な作業になるということから、確かに１か月単月の賃金をベースに傷病手当金の計算をするというのは若干のリスクがあることは事実でございますが、事務にかかるコストを考えますと、現実には平均で出すというのはかなり難しいのではないかと当時も申し上げましたので、繰り返しになりますが、意見として述べさせていただきます。
　以上でございます。
○遠藤部会長　ありがとうございました。
　それでは、山下委員、お待たせしました。
○山下委員　柔道整復療養費については皆さん大体意見は同じだと思うのですが、地域差がかなり大きいので、これについては審査機能を強化していただきたいというお願いでございます。すべてが悪いということではないと思いますけれども、疑わしきが多いので、全うにやっている多くの事業者のためにも審査機能を強化していただきたいと思います。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　武久委員、どうぞ。
○武久委員　私は特別養護老人ホームをやっているんですけれども、新しくオープンしたんですが、あん摩の施術所がチラシをそれぞれのところが５箇所ぐらい持ってきまして、特養の入所者に強烈にマッサージをしないかという営業をかけてきて、いわゆる対象者としてはたくさんいるわけですけれども、一応医師の同意が要るかなど勿論条件があるんですが、ほとんど関係なく争奪戦になっている。
　もう一つ、特養に医師を自由に派遣していいという方向に意見が出ていると思いますけれども、そうなってくるとますます特養というのはそういう患者さんの集まりですから、いい面もある代わりに、今、問題になっているようなものが助長されるのではないかという恐れを持つんです。そして特養の配置医が同意書に判を押さないと、けしからん医者だということを事業所からも言われ、家族からも言われる。これは本末転倒ではないかと思うんですけれども、そういう事実が現実にあるということをお話しておきたいと思います。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　御発言いただいた療養費に関しましては、ほぼ同じような御意見だったと理解させていただきますが、傷病手当については若干の意見の相違もあったようですが、それについて何かございますでしょうか。菅家委員、どうぞ。
○菅家委員　私も白川委員とほぼ同様の考えを持っておりまして、不正の問題と傷病手当金制度の問題とごっちゃにした議論は避けた方がいいと思っておりまして、負担と給付、標準報酬に対する傷病手当金の設定という基本的な問題があるわけですから、そこは大事にしていただきたいということと、不正の問題につきましては小林委員おっしゃっていましたけれども、政管健保のときには一定の調査権限を持っていた。それが協会けんぽになって持てなくなった。そこに私は最大の問題があるだろうと思っておりまして、そこはきちんとした権限を付与する法律改正も含めて対応をお願いしたいと思います。
　以上です。
○遠藤部会長　どうもありがとうございます。
　傷病手当金について、ほかにどなたかコメントございますか。よろしゅうございますか。それでは、とりあえず給付の重点化と療養費につきましての御意見は一通り承ったということで、次に制度経営の効率化ということで、後発品のさらなる使用促進から始まりまして５つほどございます。これについてどの内容でも結構でございますので、御意見ある方どうぞ。
○横尾委員　細かい項目ではないんですが、先ほど資料説明の中で９ページ、医療・介護制度改革の全体像のところでの御説明だったんですけれども、その中で気になるところがありまして、次のようにたしか御説明があったと思います。
地域包括ケアシステムについては中学校区、小学校区で医療が完結する方向を目指していきたいと話されたと思うんですが、現実を見るとそれはほとんど不可能ではないかと思います。都心部では可能だと思いますが、例えば３次医療までを求めた場合には、高度な手術等を求めた場合には、とても中学校区、小学校区でおさまるものではありませんし、九州を始めとした地方では県単位とか幾つかのブロックに分けた単位での医療メインにカバーし合っていますので、是非そこら辺は慎重な発言とか説明をされた方がいいのではないかと思いましたので、意見を申し上げます。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　何か事務局からコメントございますか。
○木下課長　失礼いたしました。身近な医療という初期、２次的な部分、救急的な第３次はきちんと分けて、先ほどの資料の中にもございますが、高度急性期から慢性期については在宅、介護も含めて役割分担をしながら、その中でも身近な部分で初期の方の医療については中学校区、小学校区というイメージで申し上げたつもりなんですが、十分に伝えきれなくて申し訳ございません。そういうことで特に在宅医療を中心としてある程度完結できるようにという考え方でございます。
○遠藤部会長　横尾委員、どうぞ。
○横尾委員　ニュアンスはわかるんですけれども、かかりつけに行って身近なところでおさまればいいんですが、精密検査した方がいいよということで大きい病院に行く、大学病院などに行きます。そうすると手術になったりします。そうすると範囲は広がっています。
　もう一つは、地方の場合は過疎地を始めとして、なかなか医療が厳しいところがありますので、是非こういったふうになるべき方向だと思いますが、そういった厳しい現実があることも十分に勘案いただいて、今後の対策をお願いしたいと思います。
　以上です。
○遠藤部会長　ありがとうございました。
　ほかにございますか。鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員　今の話は何回も中医協でもしているんですけれども、小学校、中学校区と厚労省はおっしゃるんですが、これは都市部の話だと思います。たとえそういう身近な医療にしても、地方では先ほどの午前中の中医協に出てきた奈良県南部みたいに、２次医療圏単位で考えないと在宅医療も成り立たないみたいなところもあるわけですから、地域設定は尊重すべきだと思うし、それを無視して進むと結局現実的でない、それこそ机上のプランみたいなものができてしまうと心配します。
○遠藤部会長　そういう御意見もあるということで、関連審議会で検討する上での御参考にしていただければということであります。
　ほかにいかがですか。岩本委員、どうぞ。
○岩本委員　後発薬の今日の御説明は、国は先発薬と後発薬の効能は同じだと考えているんだけれども、医師も患者も先発薬の方がいいと思っているという状況で、なかなか後発薬の普及が進まないという状況のように粗っぽく整理されるかと思いますが、仮に国が先発薬と後発薬の効能が同じと考えるのであれば、両者の価格は同じであってしかるべきだと思います。これは仮に先発薬が後発薬と同じだけ安ければ、ここで議論しているような費用の抑制とかいうために後発薬の普及を図る必要はなく、先発薬を使いたい人は使ってもらって構わないということになるんだろうと思います。
　勿論、公定の薬価と医療機関と薬局の仕入れ値は違ってきますので、薬価差の問題がありますけれども、その辺りが比例して同じように考えられれば、私の言った議論が当てはまるかと思います。そうすると、今は何をやっているんだろうということで、薬価の方からもこの問題にアプローチしていくということが必要なのではないかと私は思います。
これは１つ質問になりますけれども、現在この先発薬と後発薬の価格差があるということをどのようにお考えなのか、その効能が違うからそういうふうにしているのかということを、後発薬を普及させようとすることと同時に行っているということは、どういうことなのかということをお聞きしたいと思います。
勿論、先発薬に関しましては研究開発の投資の費用を回収するための、ある程度の期間は高い価格をつけておくということは必要なので、それは特許のある期間中にやればよくて、特許が切れればコモディティ化して先発薬も後発薬も同じであるという価格のつけかたというのが、ほかの研究開発投資が重要なマーケットでは自然な状況だと思うんですけれども、そういった状況から見ると今の薬価の決まり方というのは不自然に見えるので、その辺りのお考えをお聞かせいただければと思います。
○遠藤部会長　中医協の議論のようになりましたけれども、それでは、薬剤管理官、お願いします。
○吉田管理官　薬剤管理官でございます。ただいまの御指摘でございますが、先発薬であれば委員御指摘のとおり研究開発費などが当然入りますので当初の薬価は高くなる。後発薬についてはそういういわゆる臨床試験等々の研究開発費は入りませんので、基本的には安くなるというのでよろしいんだろうと思います。
その後の値付けにつきましては市場の実勢価に応じて価格が変わっていくという扱いをしておりますが、その場合におきましても市場におけます売り方でありますとか、どういったところへ売っているのかという部分、あるいは情報提供の在り方等々ございますので、その辺りが先発あるいは後発で価格の差に反映されているんだろうと思っておりますので、そこはそれなりに適正な価格になっているんだと思います。ただ、そうなってはおりますけれども、中医協の場におきましては、価格のばらつきが大きいということについて是正すべきだという方向で今、議論をまさにしているところでございます。
　以上でございます。
○遠藤部会長　岩本委員、どうでしょうか。
○岩本委員　国としては先発薬と後発薬の効能は同じだと考えていないということでよろしいですか。
○吉田管理官　基本的には同じでございます。午前の中医協でも議論がございましたけれども、基本的には品質、有効性は治療学的には同じであるという大前提でございます。
○岩本委員　中医協の議論でよろしいですけれども、私から見ると効能が同じであれば価格は同じにつけてしかるべきだと思います。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　ちょっと補足しますと、現行の薬価というのは銘柄別に値段を決めるということであって、同じものであっても違う名前で売っている限りにおいては、異なる価格がついても容認しているわけなんです。そういうものは先発品同士でもあるわけでありますので、したがって先発品とジェネリックの間に価格差があるというと、その場合は銘柄別の薬価の算定の仕方なんだからということで理屈が立ってしまうわけなんです。それをどう考えるかという議論はあると思いますけれども、そういう本質的なものと絡んでいるのかなと私は理解しておりますが、これ以上やりますと中医協の仕事を浸食することになりますので、お願いしたいと思います。
　山下委員、どうぞ。
○山下委員　先ほども申し上げていますけれども、効率化、重点化にポイントを置いて是非お願いしたいという中で、やはり後発医薬品についてはかなりまだ取組みの余地が残されていると思います。先ほどのお話の中でいろいろ検討はされているようですが、後発医薬品使用に関するプラス評価等、メリハリのある評価をお願いしたいというのが１点です。
　もう一つは電子レセプトの活用ということで、縦覧・突合審査による効率化は非常に大きいと思います。ただ、これは中途半端ではかえってコストがかかるようなことになる恐れもありますので、大きな枠組みの中で徹底するという形を貫いていただきたいと思います。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　それでは、安部委員、どうぞ。
○安部委員　今、後発品のお話をいただきましたけれども、後発品の使用促進には幾つかのファクターがあります。処方箋の指示もファクターでありますし、後発医薬品が多品種あって、薬局に１つの先発品と複数の後発品があるという在庫の課題もあります。また、薬剤師の説明などの負担と言うんでしょうか、医療安全を守りながら限られた時間で後発医薬品の説明をしなければならないというファクターもございます。さらに、患者さんが最終的にその説明をお聞きになって選択をするか否かというファクターもあるわけであります。
以前、薬局の説明がボトルネックになっているのではないかと指摘を受けたということもございます。我々は、より患者さんにわかりやすい情報提供を行うため、口頭での説明同等性などに関する文書情報をお見せして後発医薬品の説明を行ってきました。現在、薬局では、患者さんにお渡ししている薬について、この薬は何という名前で、どんな効果があって、どんな注意事項があるかなどの情報を、情報提供用紙という文書にしてお渡ししております。
そこで、この情報提供用紙の中に、このお薬は先発品が出ています。この薬には後発品があって、処方変更可であればお使えいただけます。その際、お薬代は一部負担金でこのぐらい変わりますといった情報を記載することを検討しております。保険者の方々がお渡ししているものと併せて、二者から情報提供をすることで、例えば、健保連さんの方からこういう通知が来たんだけれども、後発品って大丈夫なのという不安があるときに、薬剤師から同様の情報提供や説明をすることによって、患者さんがより理解をした上で、後発品を選択されるということが考えられます。
我々もより患者さんが安心して後発医薬品を選択できる方法論について検討したいと思いますし、その仕組みについて十分御議論いただければと思います。
　以上です。
○遠藤部会長　ありがとうございました。
　白川委員、お願いします。
○白川委員　後発医薬品につきましては、今朝の中医協でも鈴木先生とばちばちやりましたので、今日は意見は失礼させていただきますが、電子レセプトにつきまして電子化の状況を見ますと順調に少しずつ進んでいるということで評価をいたしますが、私ども保険者にしてみますと、紙レセプトが１枚でも２枚でも残ると事務手間は大変ということでございますので、１年ほど前に政府が方針を決めてこうやると決められたので、これ以上は申しませんが、保険者としてはいつまでも苦労が続くという現実だけは訴えておきたいということが１つ。
　それから、レセプトのフォーマットにつきまして、その後いろんな統計処理をしたり分析をするときに、今のフォーマットでは不都合な面がたくさんございまして、これは審査支払基金も同じ意見だと思いますけれども、今、厚生労働省で検討会を設置していただいて、どういうフォーマットが電子レセプトとして適当かということを検討していただいておりますけれども、これは実際に発行する医療提供側の御協力がないと実現しませんので、是非医療提供側も前向きにお考えいただきたいと、この場を借りてお願いをいたします。
　以上でございます。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員　後発品の話なんですが、白川委員がおっしゃったように午前中の中医協でも話があったんですが、１つは医師や患者さんの不安、不信をどうやったら払拭できるかということだと思うんですけれども、厚労省はジェネリックと先発品は全く同じものだとおっしゃるんですが、中医協で出てきたFDAの資料を見ても、薬効の成分は同じかもしれないけれども、基材が違うことがあるということが書いてあるわけです。むしろ正直にそういうことを認めた方がよいのではないか、同じだとおっしゃるから値段も同じでいいのではないかという岩本先生みたいな意見が出るのです。アメリカのメルクマニュアルの家庭版なんかを見ても、疾患名によってこの薬は先発品を使った方がいいとか、この薬はジェネリックでもいいとか、そんなことが書いてあるので、明らかに違うということがアメリカでは認識されているんだろうなと思うんです。だから安い。
やはり値段に差があるということには理由があるんだというのは、普通の人の感覚だと思うので、それを同じだと言うから不信に思うのではないか。そこら辺をむしろ払拭していただければと思うし、多くの方がジェネリックを選ぶ理由というのは価格差だと思うんです。だから加算を増やすだけでなく価格差がなるべく大きくなるような工夫をしていただくことが大事だと思うので、その辺は基本的な方針として入れていただければ中医協の議論になるかなと思います。よろしくお願いします。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　それでは、藤原参考人、どうぞ。
○藤原参考人　ありがとうございます。
　電子レセプト審査について申し上げたいと思います。私どもといたしましては、このルールが原則と入ったのが非常に残念だと思っております。電子レセプト請求、審査支払業務が一貫して電子化で行われることが、給付の効率化に大きく役立つと期待をしておりましたが、「原則」として入ったために、結果として紙レセプトが件数別で10％以上残ってしまっています。
　同じ業務をするのにツートラックで業務を走らせるというのは最悪の事態でございまして、業務の効率化という観点からは今、最悪の事態に陥っている。これは企業の観点からは常識でございます。そういう事態の解消を早くすべきです。昨年決まったことではありますけれども、今年６月に一体改革の成案が決まり、「給付の効率化もやらなければ、幾ら財源があっても足りない」という状況になっておりますので、ここはもう一度この「原則」を見直して、例外規定を徹底的に少なくしていくこと、現在認められている義務化免除や猶予規定についても、期限を区切って廃止することをしっかりと打ち出すべきです。
　できれば紙で請求する場合にはペナルティをつけることも検討するべきです。
　以上でございます。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　ほかに御意見はございますか。
○樋口委員　話を蒸し返すようで恐縮でございますが、お話が出ておりましたので、９ページの医療・介護制度改革の全体像ですけれども、今度の目玉の１つが同時改定でございまして、特に高齢者の問題を考えますときには、医療と介護制度が本当に機能分担しながら連携してもらうということが高齢者の安心につながると思いますので、是非もう少しきめ細かく利用者の視座から書いていただきたいなと思うのです。
　先ほど、地方では中学校区ではとても医療がまかなえないというお話がございましたけれども、私は東京23区内に住んでおりますが、意外に同じ事だろうと思います。少し大きな手術ができる病院が中学校区だと余り見当たらないのではないか。これはスウェーデンなど北欧等行きましても、介護の圏域と医療の圏域と比べれば、医療の方が広いのは世界的常識と言ってよろしいと思います。ただ、退院してからの長期的な療養と申しましたとき、地域包括ケアシステムの中に包含されるというのは、とても結構なことですし、ついでにこの前から発言しておりますけれども、高齢者の終末期の看取りなども地域包括ケアの中でできると思っておりますし、大いに地域医療と介護が連携しながら進めていきたいと思うのです。
少し警戒してしまうのが、何で我々世代が後期高齢者医療制度に反発したかというと、理由は幾つかございましたが、制度の中にすぐは入ってこなかったんですけれども、議論の過程の中に、後期高齢者に関してはかかりつけ医を決めて、高度の医療機関にアクセスが難しくなるような気配がありました。しかもこちらは制度の中に高齢者に限って終末期の相談料、これはすぐ廃止されましたけれども、そういうようなことがありました。私は高齢者ですから日本じゅうの救急車の増加量のかなりのパーセンテージで高齢者が占めているなんて聞くと、高齢者やその家族の方も自制しないといけないわと、小さくなる思いです。にもかかわらず、治療して回復できる見込みのあるときの高齢者が、高度医療にアクセスする道は塞いではならないだろうと思っておりますので、ちょっとこれはもう少し細かく整理して提示していただきたいと思いました。
○遠藤部会長　ありがとうございます。事務局、よろしくお願いします。
　それでは、横尾委員、お待たせいたしました。
○横尾委員　先ほどの前の御発言と関連するんですけれども、レセプト電子化の件なんですが、いただいた資料31ページに今の状況が書いてございまして、ほとんど９割以上になってきているけれども、歯科医師の皆さんについては今後から増やしていくだろうという推移が見てとれるんですけれども、これは大体何年後には100％を目指すとかそういう話になっているのかどうか。なっているのだったら、どれぐらいのめどなのか教えていただくとありがたいなと思います。
○遠藤部会長　では、事務局。どなたがお答えになりますか。
○石井補佐　お答えさせていただきます。
　まず現状ですけれども、先ほど説明にもありましたように、23年４月現在で常勤のお医者さんが65歳以上のところですとか、従来から紙でやっているところは免除要件ということで、これは届出を出せば紙レセプトということですが、先ほど申しましたように猶予要件ということで、レセプトのコンピュータ、電子請求に対応していないレセプトコンピュータを使っているレセコンのリース期間がまだ切れていないものについては猶予ということで、それが26年度末までが猶予期限となっております。それまでの間、現在免除要件に該当しているところがすべて電子化するという前提に立ちますと、大体歯科で70％超ぐらいが想定されるということでございます。これは先日７月21日ぐらいの医療保険部会でも御提出させていただいております。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　横尾委員、いかがでしょうか。よろしいですか。
　ほかに効率化について何かコメントございますか。よろしゅうございますか。それでは、とりあえず効率化につきましては本日はこのぐらいにさせていただきまして、前回ありました医薬品の患者負担の見直しと70～74歳の患者負担割合の見直しについては、前回一通り御意見を承ったと思いますが、何か一言という方はいらっしゃいますか。よろしゅうございますね。ありがとうございます。
　それでは、最後の議題でございますけれども「高額療養費の見直しと受診時定額負担について」を議題といたします。事務局より資料の説明をお願いしたいと思います。
○西辻課長　保険課長でございます。資料５でございます。高額療養費と受診時定額負担の問題につきましては既に何回か御議論いただいたところでございますが、前回いただいた御意見を踏まえて、あるいは低所得者への配慮について、資料を用意させていただきました。新しい資料についてのみポイントを絞って説明をさせていただきます。
　まずは９ページでございます。１年間で高額療養費を受給する方の人数の粗い計算ということで、これは21年度ベースで試算をしておりますが、１年間で高額療養費を受給していた方というのが大体670万人程度と推計をしております。今回の見直しで高額療養費の基準を改善いたしますので、この670万人の方それぞれ負担が軽減されるということに加えて、見直しによって新たに70万人の方が高額療養費を受給し、結果的に740万人程度の方の負担が軽減されるということで見込んでいるという資料でございます。
　11ページ、給付率の変化による医療費の変化のイメージということで、前回も給付率の変化に伴って医療費の水準が変化する、いわゆる長瀬効果ということについて説明を申し上げたわけでございますが、医療費の変化の概念図ということで図示したものを今回用意させていただいております。
前年度と比べた医療費の伸び率が制度改正後１年間は低くなるということなんですけれども、伸び率自体は１年経ったらまたもとに戻ります。結果的にそれが医療費にどう跳ね返るのかといいますと、上の実線の部分、制度改正というところまで斜めに伸びておりますが、それが制度改正によって下がる。けれども、また下がったところから上がっていくということで、制度改正の効果自体、これは100円ということであれば2,000億ということになりますけれども、2,000億自体は生き続けるということでございます。
　実際の長瀬効果による伸び率を示したのが下の赤いグラフでございますが、制度改正の年度１年間のみ伸び率が下がって、またもとに戻るということを図示したものでございます。
　12ページは前回御提案申し上げた100円の定額負担、これで大体2,060億円程度長瀬効果が出るということだったんですけれども、それを加入者１人当たりの受診日数に当てはめたときに、どれぐらい減るのかということを機械的に試算したものでございます。仮に１日当たりの医療費は変わらないという前提で受診日数がどう変わるかということで見ますと、医科の外来で見ますと協会けんぽ、健保組合、市町村国保それぞれ大体0.1日程度加入者１人当たりの受診日数が減り、後期高齢者については0.3日程度減るということでございます。歯科に関しましては各制度大体年間で0.04～0.06日程度減るのではないかということが、機械的な試算だということでございます。
　14ページは、受診時定額負担と高額療養費の関係でございます。端的に申し上げて、受診時定額負担についても医療費が高額な方については高額療養費の対象になるということでございます。外来受診の方から受診時定額負担をいただくということで提案申し上げているわけでございますが、下の図にありますとおり、例えば年収600万以上の方が１か月の間に同一の医療機関を外来で５回受診し、医療費が30万かかったということで、30万の３割の９万円が窓口での定率負担となります。この方は今回の見直しによる高額療養費の自己負担上限は８万円ですが、５回受診していますので、プラス500円を負担している。つまり９万プラス500円を負担しているんですけれども、自己負担限度額の８万円を超える部分、１万500円が高額療養費として支給されるという図でございます。
　15ページは医療費の水準によって、今回の高額療養費の見直しと受診時定額負担がそれぞれどう効いてくるのかということを図示したものでございます。下の図の一番左側が相対的に医療費が低いとき、つまり高額療養費には全く該当されない場合、この場合は定率の負担３割に加えて、あるいは高齢者の場合だと１割に加えて定額の負担が乗る。従来よりもその分だけ負担増になるということです。一方、高額な医療費がかかる場合につきましては、従来高額療養費に該当していなかったけれども、今回の見直しで新たに該当する場合、従来から高額療養費に該当していた場合、いずれにつきましても今回の見直しで負担が緩和されるということでございます。
　18ページ、前回岡崎委員から低所得者に配慮する場合には、医療機関の方で低所得者であることをどうやって確認するのかという御意見があったかと思いますけれども、基本的には現在、入院の場合につきましては高額療養費は償還払いではなく現物給付ということで既にやっております。つまり窓口では自己負担限度額までしか支払わなくていいということで、被保険者から保険者に限度額適用認定書というものを申請していただいて、その交付を受けてそれを医療機関の窓口で提示することによって、窓口での負担の軽減を受けるということでございます。今回の高額療養費の見直しにおいても、基本的にはこれに近い形のものを出すということを、保険者にお願いすることになるんだろうと思っています。
　19ページ、前回も御議論があった低所得者への配慮でございますけれども、試算にはまだ入れておりませんでしたが、定額の100円を低い額に設定するということが考えられるのではないかということでお示ししてございます。表は低所得者の方については50円とした場合の試算ということで出しております。前回、一律に100円をいただいたときの影響がトータルで4,100億円ということでお示しいたしましたが、それが3,700億円になる。つまり給付減の効果が400億円減るということでございます。その内訳は表のとおりでございます。
　20ページは、高額療養費の見直しと受診時定額負担の財政影響を併せて並べた資料でございます。高額療養費の見直し（イ）の８ページの財政影響といいますのは、前回お示しした高額療養費の見直し2015年度ベースで3,600億円規模のものでございますが、その保険料負担あるいは公費への影響がそこに書いてあるとおりでございます。保険料でいいますと2,500億円ということでございます。
　（ロ）の受診時定額負担は、ただ今御説明申し上げた前のページの低所得者の方だけ50円、それ以外の方は100円いただく場合の財政影響、保険料負担への影響は2,700億円ということでございます。それを合わせたものが（イ）＋（ロ）という一番右側の欄となります。
　21ページ、これも前回の御議論のときに、制度改正の翌年以降の高額療養費の改善に伴う給付費の増については、各保険者の財政負担でお願いしたいと申し上げましたところ、単年度ではなくもう少し幅を持たせて、どの程度高額療養費の改善の影響があるのかということを示してはどうかという御指摘がございました。これまで2015年ベースでいろんな試算を出しておりますが、３年後の2018年度ベースで高額療養費の見直しの規模がどうなるのか、つまり3,600億円ベースのものが３年経ったらどうなるのかという資料でございます。給付費ベースで3,900億円になり、300億円増えるということで、各制度ごとの保険料、公費の内訳はそこに書いてあるとおりであります。
　22ページは、今回、高額療養費の見直しを定額の受診時負担で御提案しているわけですけれども、仮に１人当たりの保険料に当てはめるとどれぐらい影響が出てくるのかという資料でございます。これは受診時定額負担に代えて保険料負担ということで提案をし直すということでは全くございませんが、こういう資料を与党民主党の方からもつくってみるようにという御指示をいただきましたので、ここでも提示させていただいた次第でございます。
給付費3,600億円の見直しの場合に受診時定額負担をとらずに保険料でやるとなった場合には、一番上の四角の３つ目の○にありますけれども、どうしても制度によっては公費が入っている部分がありますので、まず公費は何とか手当をしなければいけない。その上で残りの部分を保険料で賄うとした場合の各制度の影響がその下に書いてあるとおりでございます。協会けんぽですと保険料負担はトータルで900億円ですので、料率に当てはめますと23年度ベースで約0.1％増える。被保険者１人当たりの保険料額として4,600円の増。
同様に健保組合ですと、料率ベースで平均で0.1％、被保険者１人当たりで4,400円の増。
市町村国保ですと500億円ですので、これは保険料の額のベースでいきますと１人当たりで1,400円の増。
後期高齢者の場合は各制度からの拠出金等が入っておりますので、実際の保険料負担としては50億円ということで、１人当たりの保険料ベースでは年間で350円増えることが試算として出てきたということでございます。
　資料の説明は以上でございます。
○遠藤部会長　どうもありがとうございました。
　新たな資料も出てきたということで御意見を承りたいと思いますけれども、いかがでございましょうか。
○武久委員　私は前回おりませんでしたので今回初めてです。受診時の負担金100円というのは、新聞では見ていましたけれども、これは受診の抑制になると思うんです。病気を早いうちに発見して、できるだけ早く直すというのが基本でありまして、財政の問題であればもっとほかに考えればいいのではないかと思うんです。
それは先ほど言いましたように急性期の中にいる慢性期の患者さんは、どちらかというと早く急性期から出て行ってもらいたいわけですし、療養病床なり慢性期病床にいる患者さんでも、よくなった人は早く出て行ってほしい。次の介護なり在宅に出て行ってほしいわけですから、そういう意味から言うといわゆる一般病床、急性期病床または慢性期病床の治療は医療的な治療はそんなにしなくていい。大ざっぱに言うと社会的入院が何割かいるのではないかという皆さんの御指摘がありますけれども、そういう人をできれば病院から出て行っていただくというためには、例えば急性期病院だったら３か月以上、慢性期病院でも６か月以上とか１年以上とか、ずっと入院なさっている方に１日100円いただいた方が、はるかに金銭的にも多くなるし、厚労省が願っているというか、これから2025年問題を考えると、そういうふうに回転を促進するという方向にいった方がいいのではないいかと思うんです。
受診時に100円ずつとって受診抑制するというのは、多分これは鈴木委員も同じ考えだと思うんですけれども、まずいのではないかと思うんです。その辺についての御意見を伺わせていただければと思います。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　これまで随分議論してきて、ある程度議論はお聞きしているわけでありますけれども、何か追加で。鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員　基本的には医療者としては同じ考えだと思いますけれども、患者さん同士で負担をさせることは保険制度の理念から考えてもおかしな話だと思いますし、前回の話で100円は100円以上上げないと西辻課長が何度もおっしゃっていました。自分が代わっても変わらないんだということでした。そうすると２年目以降の財源が確保できないということになります。それは保険財政で手当してもらうということでしたが、保険者の方はそれは困るというような話だったと思うんですけれども、２年目以降の財源について、要するにめどがないまま強行しようとしている感じがします。
これは我々は100円も認めませんから財源のあては結局ないわけですけれども、万が一入ったとしても１年しかもたない制度だということが前回わかったわけですが、その辺についての新たな財源確保のめどは立ったのでしょうか。今回、保険料での試算みたいな話が出ているので、保険料でどうかという話になってきているのかも知れませんけれども、保険者の方はどういうお考えかわかりませんが、保険者の方がそれでいいとおっしゃるんだったら、保険制度ですからそれは１つの考えだと思いますけれども、新たな財源のめどが立ったのかどうか、それについての見解を確認したいと思います。
○遠藤部会長　事務局に対する御質問ということですね。何かございますか。コメントをお願いします。
○西辻課長　最初の武久委員からの御質問で、これは何回もこの場で議論させていただいているところですけれども、なぜ100円とるのかということでございます。
　今日は資料の説明を省略させていただきましたが、医療保険を取り巻く状況等を考えると、これから何もしなくて保険料あるいは公費の規模がどんどん膨らんでいく。一方で高額療養費の改善の必要性というのは相当程度あるのではないかということで、受診抑制になるのではないかという御意見も何回か御議論の中ではいただきましたけれども、相対的に軽い患者の方に低額の負担をいただく。しかも低所得の方に関しては更にその金額を軽減することで、受診抑制にはならないような配慮を行うということで、今回提案申し上げたわけでございます。
　また、実際には医療費が高額になった場合には所得に応じて、高額療養費が更に軽減されるわけですから、受診抑制に本当になるのかどうなのかというところに関しましては、受診抑制にならないのではないように設計したというのが、私どもの考え方でございます。
　鈴木委員から、改正の年度は受診時の定額負担で対応するとしても、その翌年度以降、新たに財源確保のめどが立ったのかというご指摘に関してですが、21ページで御説明した2018年度ベースの給付費という資料がその１つの答えなんですけれども、３年後には、保険料ベースで大体100億程度、2015年度と比べて増えると見込んでおります。市町村国保に関しましては、もともと2015年度ベースで今回の受診時定額負担のみでは財政ニュートラルにならないという試算でしたので、これは何らかのことを考えなければいけないということなんですが、それ以外の制度につきましては３年経っても受診時定額負担と高額療養費の見直しで、ニュートラルないしは引き続き改善という状況があるということでございます。更にこの後、高額療養費の影響が大きくなった場合には、前回も御説明申し上げましたけれども、各制度の中で保険料あるいは公費が入っているものについては公費で対応いただく、というのが今回の提案の考え方でございます。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　鈴木委員、関連でお願いします。
○鈴木委員　ただ、高額療養費は年間1,000億ずつ増えていくわけです。それでそんなにうまくいくんでしょうか。私はちょっと信じられないんです。ワンコインとおっしゃったから50円もワンコインですからよく考えたなと思うんですけれども、そういう姑息な手段ではない永続できる手段を考えて、こういう大事な制度をやるべきだと思いますので、保険者の方はそういうことで了解されているのか改めて伺いたいと思います。
○遠藤部会長　それでは、岩村部会長代理、どうぞ。
○岩村部会長代理　今の議論ですが、まず問題は高額療養費については手を加えなくても増えていくということですので、いずれにしても来年度以降、財源の手当というのは考えなければいけない。では、それで財源の目当てがあるのかということになると、それはまた保険料率をその分また何らかの形で応じて上げるのか、あるいは公費負担をするのかということは、いずれにしても考えなければいけない。
ですので、今回高額療養費の制度を改善するというか、より受益者を増やすことによって、では自然増の部分というのは今まで議論していなかったけれども、今回議論しなければいけなくなったかというと、そういうことではないんだと思うんです。従来から保険者の方々も言っておられるように、保険料率自体を上げるということについては、協会けんぽがその典型例ですし、国保もそうですけれども、非常に苦しい状況にある。ですので今回のこの議論を先延ばししたとしても、どちらにしろ高額療養費というのは増えてくる。その手当はいずれにしろしなくてはいけない。その議論の本質は変わらないんです。それがまず第一点です。
　もう１点は、受診抑制というのは確かに起きるのでしょうが、今日の資料を見ても機械的な試算なのでどこまで正しいかというのはわかりませんが、実際にそれほど受診抑制が起きるのかというと、今日の機械的な資料を見る限りはそれほど大きなものではない。
　問題は、高額療養費を今回改善することによって、より医療へのアクセスが容易になる人たちがいる。それと100円という受診時の負担をお願いすることによって受診を控える方がいるかもしれない。そのどちらを重視するのかという、その議論だという気がするんです。これは私の非常に個人的な意見なので、お医者様から言われると非常にけしからんと怒られるかもしれないのですが、具合が悪ければお医者さんに行くと思うんです。だからそういう意味での受診の抑制というのは起きないのではないかというのが、全くの素人の個人的な感想です。
　もう一つのポイントは、これを保険料負担ということでやるとどういうことになるかというのが今日、資料で出ております。これは先ほどの御説明では民主党さんからの御要望もあったということで、22ページの資料ですが、結局保険料負担でやると現在の法的な医療保険制度が抱えているひずみというものが、そのまま残って出てきてしまう。具体的にどういうことかというと、後期高齢者のところを見るとわかるんですが、実効給付率というのが今日の参考資料で出ています。ページ数でいくと27ページですが、後期高齢者の場合は当然のことながらもともと一部負担金が１割ですので、ある意味では高額療養費がもとからビルトインされてしまっている。その分も含めて実は後期高齢者の制度というのは財政で負担している。公費も含めて、更に若年者からの支援金も含めてそれを負担していて、更にそこには後期高齢者の方々の保険料が入っている。最初から高額療養費の部分がビルトインしてしまっているので、したがって実は後期高齢者のところの言わば保険料負担なり今回の財政影響分を当てはめた額というのは、そんなに出てこないという結果になっている。
　しかし、むしろビルトインされていない側、つまり協会けんぽとか健保組合あるいは市町村国保、ただ市町村国保の構造は、前期高齢者の70～74歳の人たちが入ってしまっているので特殊ですが、ビルトインされていないところにもろに保険料が高くかかるという構造になってしまう。恐らく問題の根幹というのはここにあって、結局保険料負担ということで高額療養費の部分の今回の改善分というものを見ると、現実にはだれが負担するかというと、結局高額療養費分がある意味でビルトインされていない若年者のところが保険料で負担するという形で表れてきてしまう。恐らく問題としてそれでいいのかというところに問題の根幹があるんだろうと私自身は思っております。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　それでは、菅家委員、お願いいたします。
○菅家委員　高額療養費の問題と定額負担の問題は、あたかもセットの問題として、提案されている内容がそうだからそういうふうに見えるわけですけれども、しかし、本質的には別々の問題だと私はとらえておりまして、今、高額療養費の自然増の問題の指摘がございましたけれども、それは別に高額療養費だけの問題ではなくて、医療費全体の自然増の問題としてとらえるべきだと１つは思います。
　一部負担制度の問題については、かつて１割負担から始まって２割、３割というふうに率を上げてきたという経緯があるわけです。今回はそうではなくて、新しく定額の一部負担制度が提案されていると私どもはとらえておりまして、したがって、その一部負担制度のこれまでの変遷あるいは持っている本質の問題にとって、この定額の一部負担制度というものがどういった意味を持っているのかということについて、きちんと検証すべきだと私どもはとらえています。
　結論から申し上げますと、したがって、慎重に検討すべきというのが我々の考えだということでございます。
　以上です。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　それでは、齊藤参考人、どうぞ。
○齊藤参考人　類似した意見になりますのを許しいただきたいと思います。
　非常に悩ましい問題だと思っておりますけれども、医療保険財源につきましては公費保険料、医療費の一部負担ということで財源の構造になっているんですが、今、菅家委員のお話がありましたように、新しい財源をここに求めることになるわけでありますから、国民的に合意を得るような公平性が担保されていなければ、これはなかなか理解していただけないのではないかと思っております。
　今回提案されておりますのは受診時定額負担と言いますけれども、言葉を変えますと高額医療費の患者負担ということになるんだと思います。ここの本質的な問題は、患者が患者を支える仕組みというのは、これは今の社会保険制度の仕組みからするとなじまないものではないかと思っております。
　更に付け加えますと、今回はセーフティネットの強化ということで提案されているわけでありますけれども、患者の心理的な負担についても配慮する必要があるのではないかと思います。つまり、医療負担の重い患者が他の患者に気づかいをしなければならないような仕組みを導入すること自体が、保険制度の在り方として問題があると思っておりますので、これはいずれにしても慎重な配慮と、菅家委員がおっしゃるように財源の問題と切り離して考えるべきものなので、もう少しいい方法が提案されることを期待申し上げたいと思います。
　以上であります。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　岩本委員、どうぞ。
○岩本委員　岩村部会長代理から、受診抑制は起こらないのではないかという御意見が出しましたけれども、素人考えだと審議会では困ると思いますので、少しこちらの保険局が作成した資料についてコメントしたいと思うんですけれども、長瀬効果という形で、医療費が抑制される形で受診抑制が組み込まれているんだろうと理解されます。では、その推計が学問的に見てどの程度妥当性があるかということだろうと思いますので、医療経済学の立場から少しそれについて私の意見を申し上げたいと思います。
　話を簡単にして、仮にお医者さんに１回かかって幾ら費用がかかるかわかっていたとして、それで100円の追加負担が乗っかるか乗っからないかという選択に対してどのように反応するか、それでお医者さんに行く行かないを決めるといった場合に、その100円の部分だけ自分の負担割合が増えるということによって行かなくなって、医療費が減ってしまうというところの効果は長瀬効果という形で織り込まれているんだろうと思います。
　現実の世界はもう少しややこしくて、再診でまた来てくださいねと言われて行くということと、幾らかかるかわからないということもあるんですけれども、この２つの問題も実際の数字を出すところでは現実の経験から導かれていますので、この２つの効果も現実に起こっている状況から判断して、この長瀬効果の反応というものが出ているんだろうと思います。
　ですから、これまでの経験に基づいて費用負担増加に対して、医療費がどういうふうに反応したかというところの受診抑制は織り込んだものが出されていると思いますで、これで議論するというのが今、我々が事前にできる範囲内かと思います。
　受診抑制とよく言われるのは、最初これでかからなくて、ところが、抱えているうちにやがて大変になって、後でたくさん医療費がかかるではないかということを言われますけれども、現実に今までこういう自己負担の変化が起こって、それによって受診抑制も発生して、そういうことが起こったかもしれない。そういう起こったデータを基にして計算されたものであるので、その部分の反応は織り込み済みの数字が提示されているのかなと私は思っております。
　ついでに一言、長瀬効果が前回も今回も盛んに用いられておりますけれども、日本国内でしかこれは通用しない言葉で、医療経済学の方では需要の価格弾力性という別のグローバルなスタンダードの概念を使っていることを、専門家なものですから一言だけ申し上げます。
　以上です。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　岩村部会長代理、どうぞ。
○岩村部会長代理　誤解のないように申し上げますが、私は医療の受診の抑制が起きないと言ったわけではないので、そこだけは誤解のないように申し上げます。
○遠藤部会長　斎藤正寧委員、どうぞ。
○斎藤正寧委員　22ページの一番上のところを、もう少し具体的に実は説明を願いたいなと思うんです。市町村国保については財政影響の試算によっても財政中立とする。更に公費の支援も費用である。約1,200億円に加えてその分の公費分の財政影響が生じるという括弧書きがしてあります。こういった言わば公費の財源はどこから持ってくるんですか。要するに一体改革で1,200億円を国保の基盤強化のために使うことが必要です。その中から持ってくるんですか。ここの中身について具体的な説明をしていただきたい。
○遠藤部会長　事務局、お願いいたします。
○西辻課長　22ページの一番上の○のところだと思います。20ページでも出てまいります。試算を見ていただきますと2015年度ベース、2018年度ベースでも同じですが、高額療養費の改善による財政影響を市町村国保の場合は受診時定額負担では飲み込めないという数字が出ております。これにつきましては、昨年の高額療養費の見直しの議論の中で制度ごとの財政中立を目指すべきであるということで、今回もそれは重要な論点だろうと思っております。したがって、このスキームで実施する場合には、市町村国保に対して何らかの公費の支援が必要であろうと考えてございます。
　一方で、一体改革の中で2,200億円をどうするのかということが国と地方の間で協議されておりますが、それでこの財源を出すのか、あるいはそれとは別のところで出すのか、いろんな考え方があると思いますが、いずれにしても市町村国保については何らかの公費の支援が必要であるということで、今回の提案が具体化する中でそこは考えていくということでございます。
○遠藤部会長　よろしいでしょうか。斎藤委員、どうぞ。
○斎藤正寧委員　そういうあいまいな話ではいいとも悪いとも言えないんです。そこをはっきりしてもらわないと成立しない。ですから不明瞭な形でこういう議論はすべきではない。こういう提案は私はおかしいと思います。
○遠藤部会長　わかりました。ありがとうございます。
　ほかにいかがでしょうか。堀委員、どうぞ。
○堀委員　中医協でもこの場でも何度か意見を申し述べさせていただきまして、繰り返しになるところがありますが、当初から幾つか事務局からはこういった議論を踏まえて御提案が出てきておりまして、例えば前回は200床以上の病院での選定療養の活用といったように、選択肢が幾つか出てくるのは評価できるんですが、先ほど齊藤参考人からあったように、いずれも高額療養費の負担が多い方の負担を別の患者さんに負担してもらうということであり、それは、やはり我が国の公的医療保険制度の根幹に関わる問題だろうと思いますので、今、出てきた幾つかの御提案については、いずれもそういった観点からは医療提供者としては反対をせざるを得ないという思いがあります。
今、我々医療提供関係団体40余で、このことについての反対運動ということで署名活動も行っておりまして、受付窓口で説明しているんですが、国民の皆様の理解が意外と少ないところがあって、そんなことがあるんですかという話が多いので、まだこの議論が実はオープンにされていないところがあるということで、今後そういったことやこれからの署名活動を結果も踏まえて、もう少し広く議論した上で慎重に対応していくべきだろうと思っています。
　以上です。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員　議論が一回りしたような感じもしますが、基本的に受診定額負担と高額療養費の問題とは関係のない話でございます。高額療養費が大幅な勢いで通常の医療費に比べて伸びているわけですが、これは黙っていれば今までどおり公費と保険料で手当をしていくことになっていたもので、負担を軽減するということで新たな話が出てきたわけですから、通常の流れと受診時定額負担とは関係ないことだと思います。何度も言いますように保険制度である以上これはあくまでも広く薄く負担を求めるべきものであります。我が国の負担というのはドイツやフランスの保険料から見ても、消費税から見てもまだまだ低い水準にございますので、そちらの負担を先に検討していただくべきだと思います。
高額療養費が非常な勢いで増えているという問題に関しては、じっくりとどうするかということを負担の軽減も含めて検討しなければいけませんが、受診時定額負担のような外来患者に負担を求める軽い方、軽い方とは限りません。重い方でも何回も通院する方は若い方も含めていらっしゃるわけですから、患者同士で支え合うような仕組みを安易に入れることは反対ですので、受診時定額負担に関しましては、もしどうしても実施されるのであればこれまでどおり保険料や税金で対応していただきたいということを繰り返し述べさせていただきます。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　白川委員、どうぞ。
○白川委員　前回も申し上げたんですが、岩村部会長代理がおっしゃったのが私どもはすべてだと思っておりまして、要は高額療養費の自己負担を軽減しようということに重きを置くのか、その財源をどうするのか。私は前回、トレードオフだと申し上げたんですけれども、今、鈴木先生始めいろんな御意見で、保険料でやったらという意見が前回からもあるわけですけれども、保険料でやると保険者団体によって負担構造が違いますから、世の中一般的に一番財政基盤が弱いと言われている国保の負担が相当重くなる。あるいは国からの公費も必要になるといったことから、高額療養費の自己負担の軽減を保険料でやるというのは、私どもとしては反対せざるを得ないという立場でございます。
　かと言って、ほかの財源として今、厚労省が受診時定額負担という御提案をされているわけで、私どもは積極的にこれに賛成したいと言っているわけではないんですけれども、ほかに財源がないのであれば、要はどちらをとりますかという選択ではないかと私自身は前回から申し上げているとおりでございます。
　もう一つ、前回ちょっと御質問して余り事務局から適切な回答をいただいていないんですけれども、現在、自己負担の上限額というのは一般所得者で８万100円となっていて、今回の提案はそれを４万4,000円に下げろという提案になっているわけですが、一挙に４割ぐらい下げるという中身になっているんですけれども、この４万4,000円の妥当性というのがまだ一度も説明されておりません。
一般所得者の中間となる年収300万～600万の方で上限額６万2,000円。これは多分４万4,000円と８万円の間をとったという数字だと思うんですが、やはり請求費に占めるこういう患者負担の割合とか、しかるべき分析をした上で水準を議論すべきではないかと思いますので、これを議論するような材料を是非次回にでも出していただければとお願いをいたします。
　以上でございます。
○遠藤部会長　これについてはまだ議論が続きますので、今のような内容についてのものがあれば、是非出していただきたいということです。
　岩村部会長代理、お願いいたします。
○岩村部会長代理　もう時間が過ぎていますので、簡単に。
　以前も申し上げたことですけれども、先ほど齊藤参考人がおっしゃったように、受診時定額負担を求めるというのは結局、病気になるリスクの高い人から新しく保険料をとるということと基本的には恐らく同じになるんだろうと思っています。そういう意味では確かにこれまでの社会保険の考え方とは違うというのは御指摘のあったとおりだと思います。
ただ、問題は恐らく厚労省サイドもそういうことを考えないといけないような事態に今、立っているというところが一番大きな問題で、他の手段を考えたらどうかと言われても、それがなかなかないでしょうというのが現実なのではないか。そこをどうしましょうかということを是非お考えいただきたいと思います。
　以上でございます。
○遠藤部会長　ありがとうございました。
　それでは、大谷委員、どうぞ。
○大谷委員　事務局案が出てきたら、勿論反論をするべきことがいっぱい出てくるんです。そして経済学者の話を聞いているとなるほどというふうに思います。全く１年、２年経っても実は現実動いていないです。だから１案出れば２案が出て、３案が出て反対して、確かにかといって患者である私に何か大きな社会を変える意見があるかと言えばないんですが、現実先週もなんですけれども、グリベックの費用が払えず受診をしなくなって問い合わせてみたら、自殺をされていたという現実の連絡が入ってきているんですが、本当に何かいい案、確かに100円の話、50円の話たくさん出てきますが、でも財源がないなら仕方がないのかと思ったり、かと言って経済学者の話を聞いているとなるほどと思ったり、何か事務局に任せているだけではなく、その道のプロの方がアイデアを出していただきたいと切に思います。何もアイデアがない私が言うのは申し訳ないんですけれども。
　それから、政務官もいらっしゃるわけですが、政府として本当に根性を据えて考えていただいているのかとつくづく思うんですけれども、その辺り最後に御意見を聞かせていただけたらと思います。
この１年、２年、私がこの会議に入ってからも患者はたくさん苦しんでいるんです。どうしようもない現実を、この議論でまた今日も終わってしまうわけですが、今日も苦しんでいる人がいると思うことが心苦しくてなりません。
　以上です。
○遠藤部会長　政務官、よろしいでしょうか。
○藤田大臣政務官　今、御発言いただいた中身に即私どもはそういう答えということは、申し訳ありませんが、ここで申し上げるということにはなりませんけれども、しかし、当事者の皆さんのそういう切実な声というものはしっかりと受け止めながら、そのために社会保障と税の一体改革成案もとりまとめて、何とかその絵姿を示して国民の皆様方に負担をお願いするところはお願いをしていこうという決意で臨ませていただいておりますので、引き続き忌憚のない御指摘をどんどんお願いしたいと思っております。
○遠藤部会長　ありがとうございました。
　そのように非常に重要なスキームについての議論をしているということを共通認識できたかと思います。
　武久委員、一言でお願いします。
○武久委員　これしかないというのは非常におかしいと思うんです。私が最初に言ったように、医療体制の中では非常に大きなミスマッチとミスユーズがまだまだあると思うんです。それなのにこれしかないと決めつけるのはわけがわからないんです。
○遠藤部会長　御意見として承りました。
　それでは、この議論は引き続き行いますので、本日はこれぐらいにさせていただきたいと思います。司会の不手際で時間を少しオーバーしてしまいまして、申し訳ありませんでした。
　次回の開催につきましては追って事務局より連絡があると思いますので、よろしくお願いいたします。
　本日は御多忙の中お集まりいただきまして、どうもありがとうございました。