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2011年9月9日 第4回精神科救急医療体制に関する検討会議事録

社会・援護局障害保健福祉部精神・障害保健課

○日時

平成23年9月9日(金)17:00〜19:00


○場所

厚生労働省 専用第21会議室(17階)
(東京都千代田区霞が関1−2−2)


○出席者

木下構成員、杉山構成員、千葉構成員、平田構成員、平安構成員、
三上構成員、三野構成員、吉邨構成員、渡構成員

○議題

(1) とりまとめに向けた議論について
(2) 意見交換

○議事

○福田精神・障害保健課長 それでは、定刻よりもちょっと早いですけれども、構成員の先生方全ておそろいですので、ただいまから「第4回精神科救急医療体制に関する検討会」を開催いたします。
 構成員の皆様方におかれましては、御多忙のところを御参集いただき、誠にありがとうございます。
 まず初めに、8月22日付の厚生労働省人事異動によりまして、木倉前障害保健福祉部長が異動となり、新たに岡田障害保健福祉部長が着任をされましたので、御挨拶を申し上げます。

○岡田障害保健福祉部長 障害保健福祉部長を拝命しました岡田でございます。どうぞよろしくお願いいたします。
 皆様には、大変お忙しい中、本検討会にお集まりをいただきまして、誠にありがとうございます。
 この検討会は、昨年12月の精神保健福祉法の一部改正によって、来年4月から新たに精神科救急医療体制の確保が都道府県の努力義務になるということで、その救急医療の在り方について御検討いただいているというふうに承知しています。既に3回検討会を開催して、外部の方のヒアリングも含めまして、大変熱心に御議論いただいていることにつきまして、改めて感謝を申し上げたいと思っております。
 これまでの議論で相当論点が明らかになって、本日は報告書のとりまとめに向けた議論をいただくということでございますので、本日が最後になろうかと思いますけれども、よろしく御検討いただければと思っております。どうぞよろしくお願いいたします。

○福田精神・障害保健課長 ありがとうございました。
 念のため申し上げますが、本検討会は公開のため、検討会での審議内容は厚生労働省のホームページに議事録として掲載される予定ですので、あらかじめ御了解くださいますようお願い申し上げます。
 また、本日は、構成員の皆様方全員御出席でございます。ありがとうございます。
 それでは、早速でございますけれども、議事に入らせていただきます。本日の議題は「とりまとめに向けた議論について」でございます。前回の検討会での議論も踏まえ、まずは事務局から資料に基づき説明をさせていただき、その後、意見交換の時間を取りたいと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
 それでは、資料につきまして、まず事務局から説明をお願いいたします。

○中谷課長補佐 それでは、事務局から、資料1−1、資料1−2に基づきまして御説明をさせていただきます。
 資料1−1「精神科救急医療体制に関する検討会報告書(案)」をご覧ください。こちらは、前回の検討会で「論点メモ」を出させていただきましたが、それを骨格にしまして肉付けをしたものという形でございます。また、構成員の皆様には事前にご覧いただきまして、意見をそれぞれ伺いまして、その伺った内容もなるべく反映させながら作成をさせていただいております。
 まず、2ページ、3ページにつきましては、「はじめに」ということで、これまでの精神科救急医療体制の整備の経緯と現在の精神科救急医療体制の状況、また課題等について記載をさせていただいております。
 続きまして4ページ、前回の「論点メモ」にも「都道府県が確保すべき精神科救急医療体制」と「身体疾患を合併する精神疾患患者」、そして3つ目に「評価指標」ということでメモを作成させていただいておりまして、その3つの柱に沿って報告書(案)もまとめさせていただいております。
 まず「1.都道府県が確保すべき精神科救急医療体制」ということで「(1)基本的考え方」です。
 「精神科救急医療体制は、1)重症の救急患者に良質な医療を提供する、2)精神疾患・障害に起因する重大行為を未然に防止する、3)在宅患者の地域生活維持を支援することを目標に、全ての都道府県において、これらが達成できるような精神科救急医療体制を整備する必要がある。」この部分は、平田先生から第1回目にも御報告いただいた内容を踏まえてつくらせていただいております。
 2つ目の○で「精神科救急医療体制を継続的・安定的に提供していくためには、行政機関、病院・診療所を含む精神科医療機関、一般医療機関、患者、家族、地域住民等の関係者が、協力・連携していく必要がある。このため、精神科救急医療に関する連絡調整委員会を、全県的又は精神科救急医療圏ごとに開催し、地域の精神科医療機関の医療機能や搬送受入の判断基準、具体的な事例に関する情報共有を図る必要がある。」この連絡調整委員会は、現在の精神科救急医療体制整備事業でも設置・運営することにしておる調整委員会のことでございます。
 次の○で「また併せて、精神科の救急患者、精神科救急医療機関、身体疾患の合併等の認識が、関係者の立場によって異なるとの指摘があることから、精神科救急医療に関する連絡調整委員会等において、それらの定義を明確化し、共有していく必要がある。」ということを「基本的考え方」に書かせていただきました。
 「(2)各論」です。「1)精神科救急医療システムの確保・維持」ですが、「精神科救急医療システムは、地域において、幻覚・妄想・興奮などの激しい精神症状を有する患者の緊急時における適切な医療及び保護の機会を確保するためのシステムであり」、これは整備事業で最初に精神科救急システム整備事業を平成7年度からやっておりますが、その考え方を再度こちらに示した内容であります。
 「都道府県は、24時間365日、搬送や入院が可能な体制を確保する必要がある。
 当該システムを確保・維持するため、一部の精神科医療機関だけでなく、常時対応、輪番対応、後方支援、外来対応、自院の患者への夜間・休日の対応等のそれぞれの立場で、全ての精神科医療機関が参加・協力すべきである。
 また、外来対応については、大都市圏のように夜間・休日の患者数が多い地域では、常時型外来対応施設を設置すべきである。」これは、前回こちらに来ていただいた澤先生からいただいている御意見でございます。
 「なお、精神科救急医療システムへの精神科医療機関の参加・協力に関しては、輪番への参加頻度などの対応状況について評価を行う必要があると考えられる。」これは関連で、評価指標の方により具体的に記載をしております。後ほど御説明いたします。
 申し遅れましたが、お手元の資料1−2「報告書概要(案)」という一枚にまとめましたものは、報告書を基に幾つか抜粋して整理をした概要ですので、こちらも横目で見ながら「報告書(案)」の説明を聞いていただければと思います。
 続きまして5ページの「2)精神医療相談窓口、精神科救急情報センターの整備」です。「精神科救急医療システムを、継続的・安定的に維持するためには、できるだけシステムに負担をかけないよう、患者の緊急性に応じて適切なサービスにつなげることが重要である。
 このため、夜間・休日の相談窓口を設置し、必要な対処法や救急受診の要否等について助言することや、救急情報センターを設置し、患者の状態に応じて対応可能な機関(医療機関、警察等)」としております。これは医療及び保護の機会を確保するという考え方から、こういう例示にさせていただいております。「につなぐこと等が有用と考えられることから、すべての都道府県において、24時間365日(夜間・休日に)対応できる精神医療相談窓口及び精神科救急情報センターを設置する必要がある(平成22年度の実施都道府県数:相談窓口34カ所、情報センター37カ所、両方設置29カ所、両方未5カ所)。」ということで、こちらは資料2「精神科救急医療機関の受診件数等の状況」というパワーポイントでお配りしている資料の、ページ数がございませんが、めくっていただいて、裏側に「都道府県別窓口設置状況」とございますところをご覧いただければと思います。
 続きまして、報告書(案)に戻りまして、6ページ目の上です。「また、精神医療相談窓口と精神科救急情報センターとは機能が異なるため、それぞれ別に設置することが望ましいが、同一の組織で対応する場合には、相談窓口の機能が一般の精神疾患患者からの医療相談を受けるものであることを明確にした上で、相談窓口の開設時間等の情報について、関係機関だけではなく、幅広く周知を図り、一般の精神疾患患者が安心して相談できるような体制の構築を目指すべきである。」これは前回に杉山先生から御指摘があった御発言を踏まえて追記をさせていただいております。
 続きまして「都道府県は、精神医療相談窓口や精神科救急情報センターが必要な機能を果たせるよう、精神保健福祉士等の専門職の配置、対応マニュアルの整備、相談員の質の向上のための研修等の取り組みを推進すべきである。」これは現在の精神科救急医療体制整備補助要綱の中にも専門職の配置等ございますが、対応マニュアルや質の向上等について、こちらは追加をさせていただいております。
 続きまして「精神科の医師は、精神医療相談の中で、医師の判断が必要になった場合に、速やかに対応できるよう、精神医療相談窓口及び精神科救急情報センターの対応体制(オンコール体制を含む。)に積極的に協力すべきである。また、都道府県等の要請に応じて行うこれらの業務は、精神保健福祉法に定める業務の一環(改正後の法19条の11第2項)としてみなされるものと考えられる。」という記載を書かせていただいております。
 続きまして「3)精神科医療機関の役割」ですが、「長期間・継続的に診療が必要となる精神疾患患者については、日常診療においてはもとより、救急患者においては、より患者の経過や治療に関する情報が必要であり、主治医の役割が重要となる。
 6ページの下のところですが、ここの内容は、ここが精神科病院で、7ページの上から2つ目の文節が診療所ということで、似たような内容ですが、書き分けさせていただいております。「このため、各精神科病院は、継続して診療している自院の患者やその関係者からの相談等について、夜間・休日においても対応できる体制を確保し、必要に応じ、診療できる体制を確保すべきである(ミクロ救急体制の確保)。」としています。
 「さらに、自院での対応が困難な救急患者が発生した場合にも円滑に対応できるよう、あらかじめ依頼先となる連携医療機関を確保し、判断基準、患者情報の共有、手続き等について調整しておく必要がある。
 各精神科診療所については、継続して診療している自院の患者やその関係者からの相談等について、少なくとも準夜帯に関しては、ここは先ほどの病院の記載とは少し変えておりますが、精神科医やスタッフ等によるオンコール体制等により対応できる体制を確保し、必要に応じ、診療できる体制を、可能な限り確保することが望ましい。
 それが困難な場合は、地域の実情に応じて相談窓口や情報センターと連携しつつ、継続して診療している自院の患者に関する情報センター等からの問合せについては、夜間・休日においても対応できる体制を確保すべきである。」以下は先ほどと同じであります。ここは、前半のところのように直接対応できることが望ましいが、後半、下線で書かせていただいている部分は、直接受けるのではなくて、地域の相談窓口や情報センターを経由しての問い合わせについては、夜間・休日でも対応できる体制を確保という、そのような違いで書き分けております。
 続きまして、その続きですが、「常時対応、輪番対応及び外来対応を行う精神科救急医療機関は、自院の患者に加え、初診の精神疾患患者にも、適切に対応する必要がある。また、救急医療体制の継続的な確保のため、その他の精神科医療機関は、後方支援医療機関として精神科救急医療機関と連携し、急性期後の精神疾患患者の受け入れに協力する必要がある。」これは、精神科医療機関間の縦列モデルとしております。
 続きまして「4)精神保健指定医の役割」ですが、「精神保健指定医は、平成22年度13,374名おりますが、そのうち、常勤の病院勤務医である指定医は、6,300名あまりとなっている。
 精神科救急医療体制の確保にあたり、精神保健指定医の果たすべき役割として、病院勤務医については措置入院等の業務に、診療所の医師については措置診察等のオンコール体制等の業務に、公務員としての職務(第19条の4第2項)として積極的に協力すべきである。
 加えて、精神保健指定医である診療所の医師については、地域の精神科救急医療システムにも参画し、精神科救急医療体制の確保に協力すべきである。具体的には、地域の精神科救急病院の当直体制への協力、精神医療相談窓口への協力、夜間・休日における外来対応施設への協力、精神科のない救急医療機関への協力等が考えられ、都道府県等の要請に応じて、これらの業務を行う場合については、精神保健指定医の業務の一環(改正後の法第19条の11第2項)としてみなされると考えられる。」この「具体的には」という例示については、これまでヒアリングをさせていただいた内容を参考に書かせていただいております。
 続きまして、大きな項目の「2.身体疾患を合併する精神疾患患者の受入体制の確保」となりますが、「(1)基本的考え方」としては、「身体疾患を合併する精神疾患患者については、医療機関への受け入れまでに、通常の場合に比べて長時間を要している状況にあり、この要因としては、精神科救急医療機関では身体疾患の救急対応に必要な体制を常態として有せず不慣れであること、一般救急医療機関では精神疾患の救急対応に必要な体制を常態として有せず不慣れであることや、」これは人員体制や設備なども違いがあるということで書かせていただいています。「意識障害など身体症状が重症の場合は受入先の選択は比較的容易であるが、どちらも中程度である場合などはどちらを優先するかルールがないため受入先の選択が困難となること等が指摘されている。」
 その次ですが、「身体疾患を合併する精神疾患患者への対応としては、精神科と身体科の両方を有する医療機関による対応(並列モデル)と、精神科医療機関と一般医療機関との連携による対応(縦列モデル)とが考えられるが、それぞれのモデルの機能の違い及び地域性を勘案しながら、各都道府県において、身体疾患を合併する精神疾患患者にも対応できるような精神科救急医療体制を確保する必要がある。」
 今回の検討会で並列モデル、縦列モデルということで御議論いただきましたので、その内容について、9ページにもう少し詳しく考え方を書いております。
 9ページの上の○ですが、縦列モデルとしまして、1つ目の文節は、これは既に精神科医療機関を受診している患者についてということですが、3行目のところで「当該精神科医療機関が、主治医として支援することを前提に、身体疾患の治療が必要になった場合には、精神症状及び身体症状の程度に応じて、連携医療機関と調整を行い、受入先の確保等を行う必要がある。」としています。
 その次は、既に受診している精神科がないような、身体で先に受診して精神疾患が疑われるような場合を指しておりまして、そのような場合については、「また」以下のところですが、「また、身体疾患で救急医療機関を受診した患者が、精神科医療が必要と考えられる場合には、救急医療機関での身体疾患の治療後に患者を円滑に受け入れられるよう、精神医療機関は、日頃から、地域の救急医療機関との情報共有や連携を図る必要がある。」としています。
 続きまして、並列モデルの部分ですが、これは「身体症状、精神症状の両方とも中程度以上で急性期の対応が必要な患者、複数の疾患を合併し同時に複数の専門医療の提供が必要な精神疾患患者、特殊な疾患により専門医療が必要な精神疾患患者については、精神科を有する救急対応可能な総合病院(救急病棟の患者に対する精神科の診療協力が可能な総合病院)において受け入れることを原則とすべきである。」救急で来た場合には、総合病院の救急病棟で受けるか、精神科病棟で受けるかということがありますが、ここでは中程度以上の者はまず救急病棟で身体管理しながら、精神科が診療協力に入るということを原則という考え方で書かせていただいております。
 続きまして「(2)各論」ですが、「1)精神科医療機関と一般医療機関の連携強化」、縦列モデルになりますが、こちらについては、「身体症状及び精神症状の状態を評価した上で、治療を優先すべき症状に対応できる一般又は精神科の救急医療機関が患者を受け入れるとともに、他方(精神科又は一般)」としていますが、精神科が受け入れたら、他方というのは一般、一般が受け入れたら、他方というのは精神科という意味ですが、「の医療機関がその診療を支援する体制を構築する必要がある。」これは、どちらかが受けるということで、受けてしまえばそれで終わりではなくて、どちらかが受けても、精神科が受けたときに、身体科で、例えば、週1回なり、少し見てほしいとか、どちらかが受けて、はい、お願いではなくて、お互い協力し合いながら、優先する方が受けるという、そのような考え方を示していまして、具体的には電話で診療相談に乗るであるだとか、対診をするといったことを想定して書いております。
 10ページの3行目ですが、「身体疾患を合併する精神疾患患者が、身体疾患の治療を優先させる必要がある患者の場合は、身体疾患の状態に応じて対応可能な救急医療機関が受け入れを行い、精神症状の状態に応じて精神科医療機関が診療支援を行うことや、精神科の入院医療が必要な場合には、後方支援医療機関として、身体疾患の治療後の患者を受け入れることを原則とすべきである。」これは先ほどの考え方を救急で受けた場合を指して書いております。
 「身体疾患を合併する精神疾患患者が、身体症状が軽症であり、精神症状の治療を優先させる必要がある患者は、必要に応じて一般医療機関が診療支援を行いつつ、精神科医療機関が対応することを原則とすべきである。」ということで、受け入れルールの考え方を示させていただいております。
 続きまして、「このため、精神科医療機関は、地域の救急医療機関と連携体制を構築し、連携先の救急医療機関との間では、転院の判断基準や患者情報の共有、必要な手続き等についてあらかじめ調整しておく必要がある。」これは、連携、連携と言いますが、具体的にどうするかということをこちらに記載させていただいてあります。
 続きまして、「しかし、精神科医療機関と一般医療機関では、医療機関が有する診療体制が異なるため、受け入れ可能な患者の状態の判断等についても、現状では異なる場合が多いと考えられる。
 したがって、連携体制の構築にあたっては、身体疾患の治療後の精神疾患患者の受け入れや転院の判断基準について、各地域において、精神科医療機関と一般医療機関間でそれぞれの診療体制や医療機能を確認し合いながら事例を積み重ねていくことが重要である。」受けた後の転院というのが、救急の方は、治ったらすぐ、それで出せるというところですが、精神科病院からすると、まだ身体管理が不安という場合も多いと考えられるので、そこをお互いによく事例を重ねながら理解を深めることが、また連携体制の強化にもつながるという趣旨で書いております。
 10ページの下のところです。「また併せて、精神科医療機関は、必要に応じて連携先の救急医療機関への診療支援を行うとともに、身体疾患の治療後は精神疾患患者を円滑に受け入れる必要がある。
 なお、精神科医療機関での受け入れ後に、身体症状が再び重症化する可能性がある場合には、精神科医療機関と一般医療機関は診療連携を一層強化して、個々の事例に応じた最適な医療環境を提供できるよう努めるべきである。」これは附則的に書いております。
 「以上のような、精神医療機関と一般医療機関との間で、患者紹介、診療支援、転院等が円滑に行われるための対応策を検討すべきである。」これは国で検討すべきであるという趣旨で書いております。
 「都道府県は、医療機関間での有機的な連携体制構築のため、地域又は連携医療機関間において、精神科と身体科の両方の関係者が参加する協議会の開催や情報共有の取り組み(GP連携事業等)、事例検討会等の従事者の研修、精神科と身体科との連携のためのクリティカルパス作成等の取り組みを推進すべきである。」これは既に大阪府や兵庫県の神戸市などで行われている取り組みを参考にGP連携事業として例示を挙げさせていただいております。
 11ページの下の部分ですが、「地域の連絡調整委員会等においては、『精神科救急患者』、『身体疾患の合併』、身体症状や精神症状の『重症度』等に関する定義を明確にしつつ、受入れや転院の判断基準について、精神科医療機関だけでなく、一般医療機関、警察、消防、保健所等の救急医療関係者と認識を共有する取り組みが必要である。
 なお現在でも、都道府県は、消防法第35条の5第1項による「傷病者の搬送及び受入れの実施に関する基準」において、地域の実情に応じて、精神疾患の基準を策定できる取と扱いとなっている。」これは、第2回目の資料で提出させていただいております。その後、9月現在の状況ですが、47都道府県のうち、策定済みが45か所、うち精神疾患の基準ありという自治体が32か所でございます。
 続きまして「2)総合病院精神科の役割の明確化」です。「総合病院精神科が徐々に減少しているという状況を踏まえ、総合病院精神科がその役割を十分発揮できるよう、総合病院精神科で受け入れる救急患者は、精神症状と身体症状の両方とも中程度以上で急性期の対応が必要な患者や、複合的な専門治療等が必要な患者が優先されることを明確にする必要がある。」これは「基本的考え方」にも示させていただいております。また、総合病院精神科での治療後は、地域の精神科医療機関がその後方支援医療機関として円滑に患者を受け入れ、長期的・継続的な視点から患者の診療を担うべきである。なおその際、身体疾患の状態によっては、必要な診療を継続できるよう、これは総合病院と後方支援たる精神科医療機関が調整する必要があるということでございます。
 「総合病院精神科は、精神疾患患者の退院調整等を円滑に行えるよう救急病棟等に精神保健福祉士等の配置を推進し、これは既に精神科の救急医療体制整備事業の中でも項目として含まれております。また、精神科病棟以外の精神疾患患者への診療について、精神症状の評価や薬物療法、退院調整等で積極的に協力できるよう精神科医、看護師、薬剤師、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者等からなる精神科専門チームの配置についても検討すべきである。」これは、総合病院精神医学会などが中心となって、今、リエゾン・コンサルテーション・チームを検討されておりまして、そのようなお話もありましたので、入れさせていただいております。
 続きまして「総合病院精神科である大学病院等は、重症な身体疾患を合併する精神疾患患者を受け入れる精神科救急医療機関として、地域の精神科救急医療システムに協力し、一定の役割を担うべきであり、そのための対応策を検討すべきである。」大学病院についても御意見ありましたので、入れさせていただいております。
 続きまして「3)従事者の対応力向上」ですが、こちらは、精神科と身体科の両方の従事者の対応力の向上が求められるということで、13ページの下線のところですが、既に三宅先生からプレゼンテーションがありましたが、自殺未遂者への対応に関して、救命センターのスタッフ向けの研修等を行われておりますが、そのようなことを参考に「その他の領域についても、研究等を通じてマニュアルや研修カリキュラム等の作成を検討すべき」という内容を入れさせていただいております。
 最後の大きな項目「3.評価指標の導入」でありますが、「(1)基本的な考え方」としては、「精神科救急医療は、地域の実情に応じて、ニーズは様々あり、求められる医療機能も多様であるが、どの地域においても」、下線の部分ですが、「一定の目安となる指標を開発・導入し、各地域において指標を活用して評価を行うことで、すべての都道府県においてより質の高い精神科救急医療体制の整備を推進する必要がある。」ということで、多様であるが、一定レベル以上を確保するため、また、それぞれより質の高い体制にしていくため、指標の開発・導入をすべきという考え方をまとめたものです。
 「(2)各論」ですが、「1)精神科救急医療体制整備事業の評価」は、都道府県別で行っている事業の実施状況について、「定期的に評価を行い、その結果を公表することを検討すべきである。」具体的には、今回の議論の中で、厚生科学研究班で示された評価項目などを参考にして、そこに例示がございますが、そういうものを毎年評価をして公表してはどうかということであります。
 「2)精神科救急医療機関の医療の質や隔離拘束水準のモニタリング」というところですが、「三次救急を担う精神科救急医療機関(常時対応型精神科救急医療施設、精神科救急入院料届出医療機関)については」、下線の部分ですが、「治療内容や退院率等について個別医療機関ごとに相互評価できるような体制(例えば、行動制限データベース(eCODO)の活用等)の推進や、それらの評価指標の活用等について検討すべきである。」このeCODOの説明書きを、小さい字ですが、添えさせていただいております。
 「3)精神科医療機関の精神科救急医療システムへの参画の評価」は、最初の方に出てきたところに関連するところであります。「精神科救急医療システムに参画している精神科医療機関については、受入実績等の報告を求めているが、それらの分析を行い、精神科救急医療体制の充実に活用することが望ましい。具体的には、調査研究を通じて、精神科救急医療体制への貢献の状況等が把握できるような評価指標の開発が必要である。
 また、精神科医療機関の評価にあたっては、質の高い精神科医療サービスや福祉サービス等が提供されている地域や、精神科救急医療システムを介さずに自院の患者を受け入れている地域等においては、夜間・休日に受診する精神疾患患者や措置入院等は必ずしも多くないと考えられることから、救急の受診件数や措置入院等の件数のみに着目するのではなく、精神科救急医療システムに参画していること等の質の向上につながる新たな評価指標を検討すべきである。
 なおその際、精神科救急医療機関から急性期後の患者の受け入れに協力している後方支援医療機関についても、精神科救急医療システムの維持に一定の役割を担っていることに留意する必要がある。」としておりまして、この実績報告について、資料2で御紹介したいと思います。資料2「精神科救急医療機関の受診件数等の状況」をご覧ください。
 こちらは、平成22年度から少し内容を充実させて、各都道府県、指定市から報告をいただいたものでありまして、自治体からの報告に基づいております。1ページ目の下の部分に留意点が書いてありますが、病院数は、受入体制別に各自治体からの報告に基づいて集計をさせていただいておりまして、本事業の対象として補助していない病院についても、報告があったものについては集計の対象としております。また、1つの病院で輪番型と常時対応型の両方に登録している場合が幾つかございまして、その場合はそれぞれで重複してカウントしております。
 この留意点を踏まえて見ていただきたいんですが、まず6ページ、1枚おめくりいただきまして、全国の状況ということですが、精神科救急対応病院数としては、こちらのグラフのとおりで、輪番型が954、常時型が18、身体合併症型が3、その他が1となっております。
 精神科救急受診件数でそれぞれの病院類型を分けたときは、輪番型が3万5,000件で、病院数だと97.7%ですが、件数では86.4%。常時対応型は18病院ですが、件数としては4,735、11.7%となっております。身体合併症型は3病院ですが、482件という状況でありました。
 おめくりいただきまして7ページですが、これを年間の受診件数、どれくらい受けているかを100件単位で見て、何施設あるかということで、輪番型については954病院で見ますが、0件が57か所、1〜100件が821で最も多く、それ以後、100件ごとにそちらにあるようなオーダーで数が出ておりました。
 次に、右側の常時対応型の18病院については、0件はありませんでしたが、1〜100件が6病院、100〜200が3病院、それ以降、そちらにあるような状況で、600〜700が2病院ありました。一番多い数としては、輪番型が1,000件以上が2か所ありましたので、輪番型というところには、いろいろばらついて、いろんな病院が含まれているところが見えております。
 続きまして、その下の身体合併症の3病院については、こちらに示した3か所が、100件のところ、100〜200件のところ、200〜300件のところにそれぞれでございました。その他1病院というのは、病院数不明なんですが、神奈川県から協力病院等として件数だけ上がってきていましたので、便宜上1病院と扱っておりますが、それが300〜400件というものがございました。
 続きまして9ページ、これは、輪番型の954につきまして、1〜100というところが821病院あったので、その部分だけ更に10件刻みで分布を見たもので、1〜10件が419病院で最も多く、件数が増えるごとに徐々に減っていくような形ですが、このような分布を示しておりました。
 その下、10ページの常時対応型についても、1〜100件の部分を細かく見たものですが、このような状況でございました。件数だけで見てしまうとこういう状況でございまして、次のページの11、12については、それぞれ同じように細分したものでございます。
 次に、13ページの全国の人口10万対精神科救急受診件数です。人口10万対で見ると、精神科救急医療体制整備事業で情報センター等を介してやっている件数だけですので、地域によってはシステムに乗っていない件数もありますので、差が大きいんだと思いますが、最大が岩手県、人口10万対200ちょっとです。最少は佐賀県で、かなり少なくて、差を取ると約90倍差があるということでした。全国平均は50件未満のところでございます。件数がシステムを経由していないこともあるので、評価指標を検討するときには、そこを注意しなければいけないということを報告書では追加をさせていただいております。
 次をおめくりいただきまして、都道府県別にそれぞれ輪番と常時対応型、身体合併症等がどのような分布になっているかを参考までにまとめさせていただきました。
 例えば、16ページを見ていただくと、北海道は輪番型だけで67病院となっておりまして、輪番型のうち1〜100件が60か所でありました。また、その内訳を見ると、小さな囲みの中にありますが、1〜10が17病院、11〜20が20病院ということで、それなりに散らばっておりまして、最大でも100〜200の間に施設が入るだけで、かなり同程度の病院が多く、みんなでそれぞれ分け合ってやっているという様子が読み取れます。同じように、輪番型だけの病院は真ん中の円グラフが100となって出ているところで、たしか30ぐらいあります。
 次に、20ページの秋田県を見ていただくと、こちらは輪番型と常時対応型1施設で受け入れしていまして、輪番型は13施設ありまして、1〜100件が11施設で、少し多目に受けているところが2施設あります。常時対応型が、横手興生病院というところが400〜500件受けていて、全体の件数の3分の1はこの常時対応型1施設で受けているという、常時対応と輪番とで2層構造の対応がされているページであります。
 あと、神奈川県ですが、先ほどの協力病院というところがあるので、それが30ページに出ていますが、神奈川県としては29ページが全体像で、輪番が7病院、常時対応2病院、その他の協力病院という3つのグループで受けておられて、輪番型が半分弱、常時対応と協力病院で半分ちょっとを受けているという状況でありました。
 39、40ページをご覧ください。静岡県は、輪番型10病院、常時対応はゼロですが、身体合併症対応型が1病院あります。こちらの身体合併症対応型は輪番型病院としてもカウントをされておりまして、それぞれが受けるルート内容で件数が別々に上がってきておりましたので、別々にカウントしています。それぞれ全体の受け方として7%は合併症で受けているという状況になります。
 47都道府県でまとめておりまして、指定都市が別計上されていたものは全て県の方に集計し直したもので、参考までにご覧いただければと思います。
 「報告書(案)」の説明は以上ですが、1点だけ、参考資料、一枚紙をご覧ください。本日9月9日は「救急の日」でございまして、平安先生の右後ろ辺りにポスターを張らせていただいておりますが、今日と明日で、ちなんだイベントが行われておりますので、参考までにその内容を資料としてお配りをさせていただきました。
 説明長くなりましたが、以上でございます。

○福田精神・障害保健課長 どうもありがとうございました。
 それでは、ここから意見交換ということで御意見をいただきたいと思います。ただいまの事務局の説明、前回の議論のところで「論点メモ」で大きく3つに分けておりましたけれども、それに基づいた形の報告書になっております。テーマが大きく3つに分かれておりますので、残された時間、基本的に大きなテーマごとに、まずは御意見を伺えればと思っております。
 まず、最初のところの、報告書で行きますと「はじめに」から「1.都道府県が確保すべき精神科救急医療体制」について、ページ数で行きますと8ページの前半までという形になろうかと思いますが、このところを中心にして御意見をいただければと思います。前後で関係する部分がありますので、必ずしもそこだけにはとどまりませんけれども、基本的にあまり議論が発散しないように、まず、ここら辺を中心に御議論をいただければと思いますので、御意見等ございます方、御発言をお願いできればと思います。平田構成員、お願いします。

○平田構成員 とりまとめ、どうも御苦労様でした。今の我が国の精神科救急医療の現状、課題、将来展望について、大体網羅的に記述されていると思います。本当に御苦労様でした。
 ただ、ちょっと意見を言わせていただければ、例えば「はじめに」のところで、精神科救急医療を支える構造というのは幾つかあるわけですけれども、精神科救急体制整備事業が1つあります。
 もう一つは、精神科の救急、急性期の医療の内容を形づくるものとして、診療報酬上に精神科の急性期治療病棟と救急入院医療病棟の2つの種類があるわけですね。これについても「はじめに」の中に書き込んでもいいような気がするんです。例えば、平成7年に救急医療体制整備事業が始まりましたけれども、翌年の平成8年に精神科急性期治療病棟入院料が診療報酬上に明記されたということですね。診療報酬上に明記されるということは、治療技術として社会的に公認されたということであって、医療の内容面では非常に重要なエポックメイキングな出来事だったと私は考えておりますので、できれば盛り込んでいただきたい。診療報酬については触れないという原則があるなら別ですけれども、そうでなければ入れるべきだと思うんです。平成8年に急性期治療病棟入院料が新設されて、それから6年後の平成14年に精神科救急入院医療病棟が新設される。これが精神科の急性期治療の内容を充実させる大きな原動力になったと私は思いますので、これはどこかで書き込んでいただきたいというのが1点です。
 それから、もう一つは、全体の構成に関連しますが、医療へのアクセス手段について、どこかで1項目設けた方がいいんではないかという気がするんです。大きな1の「都道府県が確保すべき精神科救急医療体制」の中の、例えば「各論」で言えば、2)と3)の間にアクセス手段が1つあってもいいかなと思うんです。後の文章の中に救急医療体制の連絡調整委員会等でちょっと触れてあるんですけれども、搬送手段として、34条の移送制度というのがどうも救急向きではないという議論もあったと思うんです。澤先生なども指摘されていました。だから、医療へのアクセスの方法として、どんなものが現状としてあって、どうなっていくべきであるかということを独立項目で入れてもいいのかなという気はします。その中で、例えば、搬送だけではなくて、アウトリーチが入ってきてもいいと思うんです。患者さんが病院に来るのを待つだけではなくて、救急医療を必要としている患者さんに医療を届ける、あるいはアセスメントをするための訪問診療等を将来的なテーマとして掲げてもいいような気がします。
 とりあえず、その2つが気づいたことなので、話させていただきました。

○福田精神・障害保健課長 ありがとうございました。
 診療報酬の部分は歴史的な経緯の部分でありますので、基本的には書いて大丈夫ですし、非常に発展というか、意味合いにおいても重要な部分だと思いますので、そこのところは関係部局と調整しながら、書き込む方向で整理をしたいと思います。
 また、アクセスの部分も、今、先生が御指摘の点も含めて、少し整理をするような方向で、他の構成員の皆様方の御異存がなければ、そういう形で少し膨らませるということを考えてみたいと思っております。
 その他御意見ございませんでしょうか。では、三上構成員、お願いします。

○三上構成員 3ページの下に(2)として「身体疾患を合併している精神疾患患者に対する一般救急医療との連携を踏まえた医療機能としての精神科救急医療体制」と書いてありますが、これは基本的には精神科救急の話ですので、本来の目的は精神疾患を合併した患者に対する一般救急の話ではなく、身体疾患を合併した患者に対する精神科救急という話だと思っています。一般救急医療ということになりますと、急性期の身体疾患のみを対象にしたような形になりますので、後の身体疾患の方でもそうですけれども、身体疾患治療後の対応や縦列モデル等、いろいろ書いてありますが、本来、精神科救急における対応に関する問題ですので、身体疾患は一定程度、当然、急性期のものもありますけれども、慢性的に身体疾患を合併している患者に対する精神科救急について、精神科単科だけではなかなか難しいのではないかとか、そのような問題提起の仕方の方がわかりやすいのではないかと思います。身体疾患について、一般救急医療のみの連携という話になると、急性期の身体疾患のみが対象ということになりますけれども、それですと精神科救急の問題ではなく、一般救急の問題になりますので、その辺を整理したうえで記載した方がよいのではないかと思います。

○福田精神・障害保健課長 わかりました。高齢化もありますし、慢性疾患を合併している方々、それに対する継続的な治療も一方でやりながらという方について、精神科救急の必要性が出てきた場合について、わかりやすく更に記述しておくということかと思います。
 では、三野構成員、お願いいたします。

○三野構成員 精神科診療所に係る各論の問題なんですが、7ページに述べられていることですけれども、この検討会で具体的に精神科診療所の役割についてあまり御議論がなくて、最初のときに平田先生から、現在の地域の医師会で行われている急病診療所とか、こういうところで各精神科医が、診療所の医師が参画するような、そういう形もあってはどうかという御提案があっただけで、あまり議論がなかったので、少しここで議論をしていただきたいと思うので、問題提起をさせていただきます。
 本来、この検討会での対象というのは、ここに書いてありますように、急性症状があるような、激しい精神症状を有する精神疾患患者、あるいは身体疾患を合併するような精神科の患者の夜間における救急をどうするかという問題だったと思うんですが、ここで私ども診療所に関して規定している準夜帯でのオンコール、それから、可能な限りの診療の確保という問題は、単にそれのみならず、もし治療の構造を変えるとすれば、狭い範囲の急性期の精神科の救急医療だけではなくて、一般に夜間にも対処しなければいけない精神科の患者の、精神疾患全体の問題を全て含んでしまうことになって、診療体制を確保すべきだとなれば、これは構造上の変化を伴うことなので、少し慎重に考えていただきたいと思います。
 もう少し具体的に申し上げれば、例えば「各精神科診療所」と書いてありますけれども、当然この中には夜間の救急入院や往診や、あるいは診療をしない精神科病院や、あるいは病院精神科や大学病院精神科も全部入るはずです。診療所だけではなくて、そういう大学病院精神科がこの夜間オンコールをやって、必要に応じて診療できる体制を取れるかということになると、これは極めて難しい問題があるんではないか。これは我々診療所でも同じだと思います。
 具体的に申し上げれば、私のところの診療を申し上げますと、医師1人、看護師2人、事務員1人という極めて小さい規模でやっておりまして、恐らく全国の精神科診療所は、ほぼ9割方、こういう体制でやっていると思います。こういうスタッフの体制の中で、月に600〜700人ぐらいの患者を診て、年間2,000人ぐらいの患者を診ております。夜間にどういう体制を取っているかと申しますと、昨年の4月に地域医療貢献加算という、わずか1点でありますけれども、こういう診療報酬が入りまして、きちっと夜間にオンコール体制を取って、何かあれば夜間に対処でき、地域と連携できる体制が欲しいということでしたので、電話番号を公開をいたしまして、患者さんに見せて、対処しております。
 これは相当数があるかと思いましたら、そう数はありませんけれども、かかってくる患者の多くは、急性期の精神症状が出たからどうしようかということよりも、日常の診療の中で困ったこと、あるいはパニック発作が起こったこととか、そういう問題で相談がある方がほとんどです。それと、ここに書いてあります継続して診療している患者さんとは言えないような過去の患者さんが大部分です。そういう方々はかなりいろんな診療機関に行っておりますので、私どもで把握できないような患者さんがいて、一体誰だったかと思うような患者さんで、現実に私どもはカルテを持って電話を受けているわけではございませんので、それがなかなかできにくいというところがございます。
 ですから、そういうところで準夜帯で切って診療するといっても、なかなかこれは難しいところがありますし、かつ診療するとなりますと、中谷先生ともお話をしたんですが、どういうイメージで考えておられるのか、私もよくつかめないのです。診療所は、夜間、6時なり7時まで診療して、それから後は閉じてしまうわけです。そこで電話があって、必要に応じて診療するとなれば、医者が1人で行って診療するしかない。現在ですと、ほとんど調剤薬局になっておりますので、薬も出せない。スタッフもいませんから、注射をするにも対処が必要なことになってくる。場がないところで、場をもう一度つくってやるということに関して、医療を提供するということが、精神科の治療構造上いいことかどうかという問題もありますし、現実的に可能かどうかという問題もあります。
 むしろ、今、現実的に可能な状態で行われているのは、大阪市や東京都や、あるいは埼玉県が行われているように、一次救急の場といいますか、夜間急病センターのような形で群市医師会と共同でやって、そこに精神科の医師が派遣されて行く場合と、あるいは精神科の診療所が輪番で、1県に1つということになりますけれども、診療を準夜帯まで場として提供していく、こういうものの方がむしろ現実的で、そこの場に情報を提供する方が私は現実的なのではないかと思います。
 ここで議論なしに精神科病院と対比して診療所も努力せよという、そういう努力規定はわかるんですけれども、ここで診療できる体制を可能な限り確保というのは、なかなか難しいんではないか。診療構造上も難しいですし、これを確保するというのはどれほどのものかということについてお考えいただきたいと思っております。意見でございます。

○福田精神・障害保健課長 ありがとうございます。
 多分、ここが一番の今日の議論なのかなと思っておりまして、基本的にシステムを維持するためには、ミクロの話がきちっとできていないと、マクロに全部依存すると、最後はマクロが壊れてしまう、こういう御議論があったかと思います。
 それから、幾つかの事例の中でも、結局、主治医の医療機関があるのに、別の医療機関にどんどん行ってしまっているというデータも示されたかと思います。
 そういう中で、よりよい役割分担ということになろうかと思いますので、現実に無理なことをお願いしてもしようがないわけですけれども、しかしながら、医療という枠組みの中ですので、医療として主治医の医療機関が患者さんに対してどこまで対応していただけるのかと。
 そこのところは、冒頭でもお話ありましたけれども、地域できちっと対応していくということが、広い意味での精神科救急にも反映されるというところがあるわけでありまして、そういった文脈の中で1つの案として書かせていただいて、これに対して、今、御意見を伺ったということであろうかと思います。
 ここのところは各先生方から一通り御意見をお伺いした上で、どういう表現がいいのかを調整させていただくことが一番適切なのかなと思ってはおるのですけれども、今のお話、御意見を踏まえて、関連する御意見をここでいただければありがたいと思いますが、いかがでしょうか。平田構成員、お願いします。

○平田構成員 病院と診療所という分け方で整理されているわけですけれども、救急医療という、もう少し総論的な見地から分類しますと、一次救急、二次救急、三次救急という分け方もあると思うんです。一次救急というのは一般の救急と全く定義は同じで、外来診療で帰せる患者の診療ということになるんですけれども、これは身体科も共通する側面があると思いますけれども、特に精神科においては、一次救急というのは、二次、三次というふうに救急の緊急度が上がるのを未然に防止するという意義があるわけです。現在の精神科の救急体制事業そのものは、ここに重症の幻覚・妄想等に対応すると書いてあるんですけれども、これは最後の社会的なセーフティネットです。
 医療内容としては、もう少し先行的に、先手を打って防止するという意味では、一次救急は非常に大事なんです。ですから、そこには、全ての医療機関が対応すべきだと思います。基本はミクロ救急です。自分の病院にしろ、診療所なり、通院患者を中心にきめ細かく、早目に対応するというのが基本ですけれども、診療所の場合ですと、夜間・休日、なかなか対応し切れないというところもありますから、日中は勿論、診療所の先生方が中心になって一次救急に対応してもらいますけれども、夜間・休日については、先ほど三野先生がおっしゃったように、公的な夜間・休日診療所等にオンコールで参加するという体制が現実的だと思います。ですから、精神科救急機関の役割を二分するよりも、むしろ一次、二次、三次と分けた方が整理しやすいかなという気もします。
 ちなみに、二次医療機関ということになりますと、主体は輪番病院となりますし、精神科の三次救急というのは入院形態によって分類されていまして、緊急措置、措置入院、応急入院の三次救急に対応できる病院ということですから、これは常時対応型の病院が主体になるというふうな役割分担もある程度あってもいいのかなという印象があります。

○福田精神・障害保健課長 ありがとうございます。
 大原則を掲げつつ、現実的な対応の部分と、やれるところをきちっとやっていただく、そういう形での参加形態という御意見だったかと思いますが、その他御意見ございますでしょうか。千葉構成員、お願いします。

○千葉構成員 実際に救急輪番等をやっていて困るのは、データが何もわからない患者さんがぽんと飛び込んでくる。服薬をしている内容さえもわからない。あまり多くはないと思いたいのですが、場合によっては、自院に通院している患者さんに、具合が悪かったらここに行きなさいと言って、その月の当番病院表をお渡しになる先生までおられるということも、実際に輪番等を引き受けている方からは、クレームとして出ているんです。
 三野先生のおっしゃるように、では、どうやって診療するんだという話は、その後段にありますように、二次で診なければならないんだったら、診ること自体はそれほど困ることではないだろうし、翌日、その先生の方にデータをちゃんとお返しをするということできちんと連携が取れればいいと思うんですけれども、実際には非常に連携の取れない方々がたくさんおられるという事実が今、あって、一方で、そういう方々にはきちんとした認識を持っていただくべきで、その上にどういう連携を取っていくんだと。
 勿論、その先生方が朝から晩まで24時間対応でお仕事をしてくださいとするのは、他の一般の身体科の先生方でも無理な話なので、その先生方でチームを組んでいただいて、夜間救急等の一次対応をしていただくとか、ある意味、診療所輪番制みたいな形を取るのか、その辺は地域、地域でお考えいただいていいと思うし、また、二次としての輪番救急の病院の方に送っていただいて構わないと思うんですけれども、送るまでのところはやっていただきたいというのがこの趣旨で、確かにいろいろ問題はあるのでしょうけれども、業務用の電話を1個、準夜帯ぐらいにお持ちになって、もしあったら、そこへ行きなさい、私から情報センターに連絡をしておくからと。
 どういう患者さんなのか、どういうお薬なのか、細かいカルテを見なければという話はありますけれども、実際、量まではともかくとしても、こういう治療方針でやっていますということぐらいをいただけると、かなり楽だと思うんです。それをここでこういうふうな形で書かれていると思うので、どうでしょうか。リキッドにとらえて、皆診療までしなければならないということではなくて、これを基に、どういうふうな連携を取るかを考えていただくのがいいのかなと私は思います。

○福田精神・障害保健課長 ありがとうございます。
 その他御意見ございますでしょうか。平田構成員、お願いします。

○平田構成員 今の件に関連しての情報ですけれども、クリニックの先生方が救急診療に備えて対応すべきシステムというのは幾つかありますけれども、1つは、情報提供型診療所に象徴されているように、何かがあったときに救急病院から電話を入れて、それに対して情報を提供していただければいい。これは登録制になっていまして、静岡辺りですと、30か所ぐらいのクリニックの先生方が、当院にある救急情報センターにあらかじめ電話番号を登録していただいているんです。ただ、深夜帯になかなか出ていただけない実情もあるみたいです。これが1つです。
 それから、もう一つのモデルは、東京都のレンタルケア協会の先生方がやっているオレンジノートというモデルがあります。これは、患者さんの承諾の下で、診療情報、診断、治療経過、現在の処方等について情報を書き込んでいただいて、夜間・休日等に救急診療する場合にはそれを持っていってくださいというふうなノートを渡していただく。他の診療科でも、例えば、単身の高齢者の方ですと、そういうノートを渡してもらって、冷蔵庫に専用の容器に入れておいていただいて、救急隊が駆けつけて意識がないときにも冷蔵庫を開けて見るとわかるというものに活用されているようです。
 それも難しければ、せめてお薬手帳の交付をもうちょっと普及していただく。実際、精神科のクリニックでどうなっているのか、実情はわからないんですけれども、その手帳を持っているだけでも随分情報量があります。処方を見るだけで病状が大体わかりますので。
 こういったパターンがあると思うんですけれども、アイデアとして書き込んでもいいかなという気がしますね。

○福田精神・障害保健課長 ありがとうございます。大変参考になる御意見でした。
 その他、ございますでしょうか。渡構成員、お願いします。

○渡構成員 今、病院と診療所という話ですが、私どものような地域保健を担う者からすると、病院であっても、診療所であっても、全く同じでございます。基本的にはミクロ救急というのは最低限どこでもやるものだというところをスタンスとしていただきたいというのがお願いなんです。
 1つ、宮崎県の実情をお話しすると、精神科病院であってもミクロ救急をやっていただけておりません。三野先生がおっしゃったようにクリニックだけの問題ではないのです。そのときに皆さんおっしゃるのは、救急をやると、夜開けるというと、勤務医がいなくなる、自分のところに医者が来てくれなくなるからやれないんだと。逆にクリニックの先生も、勤務医のときに疲弊されて開業されている先生などもいらっしゃいますので。
 これまでの補助金とか診療報酬というのは、救急をやるところを評価するという体制でずっと来られたと思います。なので、アクティブにやるところにはどんどん点数がついていくけれども、やらないよというところには何もインセンティブが働かない。なので、できれば、ここのミクロ救急に関しては、どういう形でもいいんですけれども、参画することが最低限なんだと。例えば、今の診療報酬上でも、それに参画するなり、やっていることが最低限の条件なんだというような踏み込んだ対応を御検討いただけると、一歩先に進むのかなと思っております。

○福田精神・障害保健課長 ありがとうございます。
 千葉構成員、お願いします。

○千葉構成員 その点は、病院の輪番救急に参画をしていないという差別的なものであれば、ちょっとそこはお考えが違うのかなと。例えば、先ほどの資料で、栃木県は1個の病院しか対応していないですね。他はどうしているかというと、後方病院としてびっちり機能している。当然、救急を受けている病院だけであれば、そこはすぐいっぱいになってしまうわけで、翌日にきちんとそれを対処する等のバックアップがなければ、救急は成り立たないというのは今までもずっと話し合いをされてきたところだと思います。ですから、輪番救急に入っているから評価する、入っていなければ評価しないということは、救急体制を構築するに当たっては、そこでの差をつけていく云々という話はどうかなと思います。両側があって初めてそこの部分が成り立っているというスタンスでなければならない。
 私は青森なので、恐らく全国で1、2を争うほど万対医者の数が足らないところでありますから、病院の中でも、当直医はいても、その当直医は精神科医ではないということはままあるわけです。その中で、少なくとも自院で診ている患者さんについては、ミクロの救急だけはやってくださいということをここの中で書き込まれているのだと思います。そこをしっかりとしていただく。わからないながらも、当然そうであれば、オンコールとして精神科医が、そういった場合には当直医にアドバイスをして、あるいはその患者さんに直接電話に出てもらってでも対応するといったアドバイスを受けながら、1日分の処方をする云々では対応できるだろうと思うんですね。そういったようなミクロ救急の部分は、自分のところでエリアとして診ているところはきちんとしていただく。
 ただ、輪番にして、全く今まで診療したことがない人がいきなりぽんと来られるというところの対応は、やはり体制が整っていなければ難しいだろうと思います。そういう意味で、後方の支援に回って、翌日きちんと精神科医がそろっているときに送ってもらって、その後の診療を引き受けるとか、そういうことでもやはり貢献はしているんだと思いますので、輪番に入る、入らない、参画する、しないというところで線引きはできないだろうと思います。

○福田精神・障害保健課長 ありがとうございます。
 関連ですか。渡構成員。

○渡構成員 私が申し上げたのはマクロ救急の話ではなくて、ミクロ救急の話でございます。かかりつけを診ることが最低限の基本なんだというところでの発言でございます。

○福田精神・障害保健課長 ありがとうございます。
 では、三上構成員、お願いします。

○三上構成員 今の千葉先生のお話は非常に重要だと思います。いわゆる後方支援と全部受けるところについて、ここでは身体疾患を合併する患者への対応だけが縦列モデルと書いてありますけれども、身体疾患を合併していなくても、いわゆる縦列モデルというのか、後方支援と救急医療を受けるところのセットという形の救急の在り方、システムの在り方というのは、非常にうまくいくのではないかと思いますので、そのようなところも含めて書いていただきたいと思います。

○福田精神・障害保健課長 ありがとうございます。
 後方支援の重要性は一言触れてはありますけれども、よりわかりやすくということですね。

○三上構成員 そちらも縦列モデルという形にしていただいたらよいのではないかと思います。

○福田精神・障害保健課長 基本的に、自治体によっても、どこまでをシステムとしてとらえるかというところがあって、現実問題としては、ある程度回っているところは、空床の確保の問題もあるので、後方病院をうまく確保しながら入れて、それがデータとして出てきているところと、出てきていないところもどうもあるようでありまして、ここら辺のところは、評価の部分も含めて、在り方と、それをどう表現するか、そして、それを数字でどう出すかというところは大きな課題ではあるかと思っています。
 その他御意見ございますでしょうか。三野構成員、お願いします。

○三野構成員 今、いろいろ御意見をいただいたんですが、基本的に平田先生おっしゃったように、渡先生はミクロ救急とおっしゃいましたけれども、一次救急医療の中でどう対処していくか、これが一番重要なことなので、今、ここで、病院、診療所、あるいは準夜、深夜というふうに分けてしまうと、これは義務規定のような形になるので、ミクロ救急ということにきちっと絞る。これは最初にも申し上げましたけれども、我々診療所としても情報提供をきちっとする、相談窓口や情報センターと連携するということに関しては、これは当然、義務規定としてもいいことだろうと思います。
 それをどこまでやっていくかということは、各都道府県の現状においてということになりますけれども、今、平田先生がおっしゃられたような登録制とか、オレンジノートとか、でき得る限りの情報提供をやっていくという形を具体的に書いていただく方が、今後の展開になるんではないかと私は思っております。あまり細かに分けてしまうと、かえってやりにくくなるんではないかと思っております。

○福田精神・障害保健課長 ありがとうございます。
 あまり二項対立的にならないようにしつつ、杓子定規な解釈をされると現場は困る部分があると思うので、そういったところにも配慮しつつ表現を膨らませていくということかと思います。
 平安構成員、お願いします。

○平安構成員 三野構成員のおっしゃったことは現実的に非常に大事な点でもあると思います。今、大学病院でも、自分たちのかかりつけ患者さんの救急をきちっとオンコール体制でやっていない病院もあるという指摘がありました。クリニックの中でも、診療所協会に入って積極的にそういった活動をされる先生もたくさんいることも事実ですし。逆に診療所協会に入らずにクリニックとして診療して、地域の中でも実態的に全く把握できないような先生もたくさんいらっしゃるということがあるわけです。大学病院でも、いろいろな方針なりがあって、全然違った形で救急体制を引いているということですから、今回、緩やかな形で、理想的なところだけを報告書に書いていくと、結局、現状を変えることができないと思います。それが一番の心配で、今、こうやって皆さんに集まっていただいて、現状を少しでも進歩させようということであると思います。ある程度義務化するようなメッセージがないと、やる人だけやる、できる人だけできるという形では、今の状況は全く変えることができないと思います。
 ですから、精神科医である以上、あるいは精神保健指定医である以上でもいいのですが、何らかの形で、どんな診療形態であったとしても救急体制に参画していくべきであると考えます。最低限の線をコンセンサスを得ていただいて、その上で、それぞれの地域、あるいはそれぞれの診療形態に合わせてどこまでできるかという形にするべきだと思います。今回、いろんな形で構成員の先生方から指摘があったように、救急の仕組みの中に入っていない病院にも患者さんはたくさん行っていらっしゃるわけです。そういうところに行った患者さんに救急診療が必要になったとき、結局、頑張っている先生方のところに患者さんがあふれてくるという構図があるわけです。したがって、精神科医療に携わる資格を持っている人は、ここまではしないといけませんという形にしない限り、現状は変えられないと私は思います。
 最初のパートの部分でございますけれども、その他御意見ございますでしょうか。でしたら、1番のポイントのところは三野構成員の問題提起を踏まえて、大変にいい御議論をしていただいたと思います。各先生方の御意見は、ある意味ではほぼ一緒かなと感じましたので、あとは事務局で今のお話を含めて知恵を絞って書き直しまして、そこのところをまた各先生方にご覧いただいた上で整理をするという形で、この部分については整理をさせていただければと思っております。ありがとうございました。
 それでは、勿論、後ろに戻っていただいても結構でございますけれども、時間の関係もありますので、次は2番目のパートの「身体疾患を合併する精神疾患患者の受入体制の確保」の部分です。8ページの後段から13ページの頭のところの内容を中心にして、少し御議論をいただければと思います。いかがでしょうか。吉邨構成員、お願いします。

○吉邨構成員 今回の検討会の報告書で、総合病院における精神科の役割を明確化していただいたのは非常に評価すべきことなんだと思います。我々はありがたく思っています。今回の報告書の中でも、「概要(案)」の一枚の紙の中でも「身体疾患を合併する精神疾患患者の受入体制確保」がかなりの面積を占めていますし、精神科救急医療体制においてもこれは重要なことだと認識していただいているんだと思って、ありがたく思っています。
 ただ、その一方で、いわゆる精神科救急をやっている総合病院の義務というか、明確化されていますけれども、精神科救急をやって、身体合併をやっている総合病院はほんのごく一部です。そのごく一部の病院の役割を明確化しても、なかなか進まないと思います。総合病院を経営している方々にとってみたら、精神科の病棟があるということは何らメリットがないことが多くて、結局はなかなか進まないんだと思います。もし総合病院の精神科を中心として考えていただけるんであれば、例えば、政策医療でもっと明確化していただくとか、DPCの評価係数で少しプラスになるとか、いわゆる加算を上げていただくとか、何らかのことをしていただかないと、この体制は全然進まないんだと思います。その辺、もう少し考えて表記していただくとありがたいです。

○福田精神・障害保健課長 ありがとうございます。
 三上構成員、お願いします。

○三上構成員 これは最初にも申し上げましたが、身体疾患の救急について対応している総合病院精神科が精神科救急については対応していない場合があります。精神科救急からすると、後方支援的な形になる総合病院精神科が当然あると思います。総合病院精神科であっても、精神科医が当直をしていないということが往々にしてあるわけですから。精神科救急の縦列型の構想、医療機関としての総合病院精神科の位置づけをどこかにわかるような形で記載していただきたいと思います。

○福田精神・障害保健課長 ありがとうございます。
 その他御意見ございますでしょうか。渡構成員。

○渡構成員 恐らく、ここで記載されている合併症のイメージは、もともと、例えば、統合失調症とか、精神疾患を持っていて、その方が身体疾患を合併したという方のイメージなのかなと思うんです。実は、総合病院で勤務しておりますと、数的に多いのは、合併症の患者さんはほとんど認知症の方、合併症ニアリーコール高齢者の問題になりますので、認知症の患者さんは、この文面で見ると、身体疾患の治療が終わったら、後方としては、精神科救急医療機関に行ってくださいという記載になっているんですが、こうすると、認知症の患者さんがどっと精神科救急医療機関に流れてくる可能性があるかなというところが数的に危惧されます。
 一方で、認知症に関しては別途検討会でいろいろ検討されていると伺っていますので、例えば、認知症疾患医療センターとの連携とか、そういうところを一筆書いていただいた方がいいのかなという気はいたします。

○福田精神・障害保健課長 ありがとうございます。
 その他御意見ございますでしょうか。吉邨先生。

○吉邨構成員 追加なんですが、身体合併症を持っている精神疾患の救急体制ということではあるんですが、いわゆる自殺を企図した患者さんは、まず救急治療病棟で診ることが多いです。その後、後方として、すぐ精神科病院へ行くような縦列モデルはなかなか難しくて、縦列として並列なのか、一般病院の中の精神科病棟に後方として来る方がかなり多いというのは、以前、状況として示させていただいたと思います。そういう意味で言うと、身体疾患を伴っている精神科救急患者ばかりではなくて、自殺のことも考えるんであれば、その辺のことも1項目念頭に置いていただいたら、やはり必要なことだと思います。

○福田精神・障害保健課長 ありがとうございます。
 杉山構成員、お願いします。

○杉山構成員 このモデルに関して、私の方で提案をさせていただいたので、確かに縦列というと、身体科が終わったら、必ずその後、精神科があるというイメージを持たれるということは、このモデル提示をした本意ではなくて、身体合併症のもともとの課題というのは、どちらが責任を持って診るんだという押しつけ合いみたいなものを日々悩んでいたわけです。それについて、とても悩ましい問題で、要するに、悪い連携、負の連携を解消したい。どちらが診るといった議論をずっとやっていてもしようがないので、やはり連携という形を中心にシステムを構築する。ですから、縦列ないしは並列というものを基本単位として整備をしていくべきである。
 前回の要綱で、身体合併症事業が項目としてあったわけです。ところで、全国で2病院しかそれを取らなかったということがあって、それを踏まえますと、医療機関がこういうところを担うべき、ここで診るべきという議論よりかは、連携ということを中心に今回書いていただいたような気がするんです。その辺のところで、縦列と言ってしまうと、身体の後、必ず精神科がやるという誤解があるようであれば、そんなふうに今、聞いていて思いましたものですから、その辺のことは少し説明書きといいますか、少し言葉を調節していただけるといいという気はいたします。

○福田精神・障害保健課長 ありがとうございます。
 基本的に、どう連携するかという話と、どの場合にはどちらが診るんだというところをなるべく明らかに、ある意味では1つのプロトタイプみたいな形になっているので、今、お話ありましたように、より具体的な事例に当てはめていくと、総合、総合で縦列みたいな場合もあるでしょうし、いろんな形が現実出てくる。また、先ほどの認知症のような場合も出てくるということで、ここのところは考え方の趣旨がうまく伝わるように、そして、今、具体的に御提案のあった部分については、ある意味では実際に困っていらっしゃる部分だと思いますので、そういう部分をうまく整理できるように、事務局で努力をして、またフィードバックをさせていただければと思っています。
 その他御意見ございますでしょうか。それでは、3番目の大きなパートと言いましょうか、「評価指標の導入について」という部分ですね。ページで行きますと13ページから、最後の「今後に向けて」を中心にして、勿論、後ろにお戻りになっても結構でございますけれども、御意見、御発言をお願いできればと思います。いかがでしょうか。木下構成員、お願いします。

○木下構成員 評価指標の「(2)各論」の1)のところで、各都道府県の実施状況についても公表するということが今回、報告書に書いてあるんですが、評価項目の例を見ますと、定期的に評価を行うというよりも、年報単位で集計をするような項目が中心で、かつ対応件数の状況ですとか、増えたからどうだ、減ったからどうだという評価はなかなか難しい項目が並んでいるなと、今、拝見して思っているところです。ですので、評価というより、定期的に集計を行い、その結果を公表するという程度であれば、スムーズに県としても取り組めるかなと思うんですが、評価というと、なかなか難しいなというのが率直な感想です。
 当然、県の中でやれるとしたら、精神科の救急医療圏ごとの比較は多少なりとできると思うんですけれども、それでもって、A医療圏とB医療圏を見て、どっちがいいんだ、悪いんだというような評価にはなかなかつながりにくいというので、集計、公表するだけでも十分意義はあるかなと思っているところです。逆に評価に当たっての考え方とか、そういうものをお示しいただければ、それに応じた対応ということでできると思うんですけれども、各県独自で評価を行っていくというのはなかなか難しいかなというのが率直な感想でございます。

○福田精神・障害保健課長 ありがとうございます。
 その他御意見ございますでしょうか。平田構成員、お願いします。

○平田構成員 ここに書いてある「救急医療体制整備事業の評価」というのは2つに分けられると思うんです。アウトカム評価と、ストラクチャーないしプロセスの評価ですね。
 アウトカム評価は、今日の資料2に示されたような事業の実績がデータとして出てくるわけで、この定義も各県で違うような気がするので、もう一回検討しなくてはいけないんですけれども、これはこれとして数字にあらわせます。
 それに対して、ストラクチャーとかプロセスです。例えば、救急事業の人員配置がどうなっているかとか、何時から何時までやっているかとか、そういうことは、去年の研究班で評価したのは自己評価なんです。各自治体の担当者に自分で記入してもらって、それを研究班で集めて集計して点数化したら、ああいう結果になったということで、これを毎年毎年やっていくことに意義があるかという議論はあると思うんですけれども、私は、自己評価してもらって、特に全体から見てランクづけといいますか、評価の低いところは努力をしていただく必要があると思いますので、アウトカム評価と自己評価によるストラクチャー評価は併用していただいた方がいいと思います。

○福田精神・障害保健課長 ありがとうございます。
 その他御意見ございますか。三上構成員、お願いいたします。

○三上構成員 評価指標の導入について、14ページの一番下に、「精神科救急医療機関から急性期後の患者の受け入れに協力している後方支援医療機関についても、精神科救急医療システムの維持に一定の役割を担っていることに留意する必要がある」と書かれていますが、先ほどあった一般救急から縦列モデルで患者を受け入れた精神科病院や、そういったものについては評価の対象としないのでしょうか。いわゆる救急システムに参加していることになるのか、その辺のところについて教えていただきたいと思います。一般救急から後方支援として患者を受け入れた精神科医療機関についてはどのような評価になるのでしょうか。

○福田精神・障害保健課長 では、事務局からお願いします。

○中谷課長補佐 そういった点についても、評価の対象ということで考えております。

○三上構成員 そのように書いていただきたいと思います。

○中谷課長補佐 そうですね。システムに参画していること等、もう少し具体的に。

○福田精神・障害保健課長 ありがとうございます。
 その他、ありますでしょうか。千葉構成員。

○千葉構成員 確かに研究とか、実際には評価なのだと思うんですけれども、実際に救急事業等を一生懸命参画をして熱心にやっている、そこに点数をつけるよみたいな形のイメージがどうしてもついて回るので、「評価」という言葉そのものがあまりいいイメージでとらえられないように思うんです。先ほどの話も、集計、公表、いろいろあるんですけれども、最近、評価と言われると、実際にやっている側としては、査定をされるような気分になってしまって、そのようなことを感じないような文言といったらあれですが、「評価」という言葉を直さなくても結構ですが、報告書の中では少し丁寧にその辺りを使っていただきたいなと。何だ、点数つけられるのかという思いにならないようにしていただきたいと思います。

○福田精神・障害保健課長 ありがとうございます。
 モチベーションを高めるような、同じ評価でも、アプリシエートとか、そういうようなニュアンスのことなのかなとお聞きしました。
 杉山構成員、お願いします。

○杉山構成員 言葉の使い方はいろいろだと思うんですけれども、この一連のことを、報告書とかということで、私、ちょっと関わったんですが、私たちが何をしているかということを人に伝えていかないと、世間といいますか、ユーザーの方々からの御評価は永久に得られない。結局、何をしているかをちゃんと伝えていく必要があって、成績をつけられるというような意味合いとはまたちょっと違ったところで、私たちが何をしているかがしっかり見えるような形でお示しした上で、それがよいのか、悪いのか、御評価をいただいて、私たちが更に次のステップに向かっていけるというような意味合いで、この3項目目はあるんではないかと思っていますので、一応、補足説明ということで発言させていただきました。

○福田精神・障害保健課長 ありがとうございます。
 千葉構成員の御発言の趣旨も基本的には同じであったかなというふうに広く解釈しております。

○千葉構成員 もう一つですが、「報告書概要(案)」の3の「評価指標の導入」の●の3つ目のところですけれども、「精神科救急医療システムへの参画等」だけになっているのですが、これだけを見ると、常時対応型、あるいは輪番型といったことしかイメージができない形になるので、後方病院の話もございますし、また、一般救急からの引き受け等も含めて、また診療上の対応の形も含めて、広く精神科救急システムだとは思うんですが、現状から考えると、何だ、そこだけかと見えるように思いますので、どういう文言になるのかあれですが、種々の形での参画とか、精神科救急システムというものがいろんな形があるのだということが見えるようにしていただけるといいのかな、誤解を生まないのかなと思います。

○福田精神・障害保健課長 ありがとうございます。
 この検討会の中でも、最後のところだけではなくて、結局、支えるミクロが基本であるというところが先生方の共通した御理解だと思います。そういった趣旨がちゃんと出てくるようにということで。
 平田構成員。

○平田構成員 少し話が散漫になるかもしれませんけれども、評価についてコメントさせてください。いろんな事業の評価は、多面的にされなくてはいけないと思うんです。ですから、これは将来的ということになるかもしれませんけれども、こういう事業を評価するには、利用者の視点から見た評価というのはいずれは入れなくてはいけないと思うんです。ただ、現時点では、誰が評価するかによっても非常にばらつきが大きいですし、個人的な所感がかなり入ってきますので、難しいところがあるんです。
 例えば、救急隊による精神科救急事業の評価というのは、研究報告の中で、科研事業の中でやったことがありますけれども、これも非常に興味深いものがありますし、地域によって非常にばらつきが大きいです。900近くある全消防本部の調査ですけれども、2割ぐらいの消防本部は精神科救急事業を知らないという回答をしているんですね。利用者というと、患者さんや御家族だけではなくて、警察や消防もシステムの利用者と広くとらえれば、そういう調査も随時すべきではないかという気がします。
 それから、アウトカムの評価が一番客観的で説得力があると思いますので、これはもっと定義もきちんと、できれば全国均一化して行うべきではないかと思います。今日の資料2を拝見しても、定義がちょっとまちまちかなという印象があります。例えば、岩手県とか秋田県とかは非常に件数多いですけれども、これと東京、大阪とを同じ定義で集計されているかどうか、ちょっと疑問なところがあります。
 1つは、ミクロ救急がこの統計の中に入ってこないというのが一番大きな問題点だと思うんです。ミクロ救急は確かに日常の診療の中で行われていることですから、救急事業の視点からはなかなか拾えません。拾うとしたら、病院月報、あるいは630調査で、1年分の時間外診療を上げてくださいと。あるいは精神科の病院は毎月月報を出します。義務づけられているんだけれども、あれはワンデーサーベイだけなんです。現在、どんな患者が何人いるかと。この月間データを出してもらえばいいんですね。時間外診療何件あった、そのうち入院が何件あった、それが救急事業に関連したものと、しないものと分けて出していただく。こういうふうなデータを取っていけば、精神保健福祉資料の中にミクロ救急の実績が出てくるんですね。そういう工夫をしていただければ、もっと広い観点からアウトカム評価ができると思います。御検討願えればと思います。

○福田精神・障害保健課長 ありがとうございます。重要な観点を御指摘いただいたと思います。
 その他、ございますか。木下構成員、お願いします。

○木下構成員 報告書の概要と報告書本体は、これからまた直されるとは思うんですけれども、報告書の概要の1の「都道府県は」のところは、両方「すべての」と書いていただいているんですけれども、報告書の5ページは、下線部分だと思うんですけれども、すべてやらないことはないのは当然と思ってはいるので、上の方の下線の部分の「すべての」がないのであれば、下も「すべての」を取るか、どちらかにそろえていただいた方がいいかなと。当然すべてがやるべきとは思っておりますので。
 あと、「現状と課題」の図1と図2で都道府県格差を言うのであれば、片方でいいかなと。それと、毎年増加という年間の推移を入れた方が「現状と課題」の(マル2)の文中と絵の関係がいいのかなという気がいたしました。

○平田構成員 データがちゃんと取れていないんですよ。たしか3年分ぐらいしか出ていないでしょう。全国データが集まり始めたのが、まだ3年ぐらいしかたっていないんですよ。だから、年次推移がなかなか正確に出せないんですね。それでも3年分でも出せれば、右肩上がりだということはわかると思いますので、もしよろしかったら、私の方でもう一回集計し直してみます。

○福田精神・障害保健課長 そこは工夫をさせていただきます。
 その他御意見ございますでしょうか。吉邨構成員。

○吉邨構成員 医療の評価という点から言うと、わかりやすい精神科医療とか、医療の均一化ということから考えれば、国からのインディケーターをいろんな形で活用するのはすごく重要なことなんだと思います。以前、国立精神・神経医療研究センターで研修を受けたときもそういうふうに伺いましたし、そのときeCODEの説明を受けて、あっ、これ、やってみようかなと一瞬思ったんです。ただ、今はまだ医療機関の方にかなり負担ですね。負担を考えると、とてもではないけれども参画できない。これをもっと進めていただきたいと思いますので、それを何らかの形で補助していただくような道筋も考えていただきたいと思います。

○福田精神・障害保健課長 あと、eCODEの方から、より使いやすさという観点から何かございますか。

○杉山構成員 まず、eCODEがどんなものかというところを何度か御説明を聞いていただいて、確かに導入には、医療機関の入力の負担であるとか、お医者さんはカルテを書いて、eCODEにも入力してというような負担がありますし、ある意味、システムですから、金額的な御負担も各病院にということはあります。事業として必要な評価であるということはもう一方であると思いますので、全国として、担い手が賛同してやっていくというコンセンサスがあれば、そういった方向に行きやすいのではないかと思いますので、皆さんで御評価をいただいたり、御議論いただいたりという形で推進していただければと、私からもお願いしたいと思っています。

○福田精神・障害保健課長 ありがとうございます。
 その他、ございますでしょうか。平田構成員。

○平田構成員 ちょっと議論が戻るかもしれませんけれども、先ほど言ったアクセス手段に関して、もう一度確認させていただきたいんです。「報告書(案)」の5ページの救急情報センターの整備の項目の中段ぐらいの「患者の状態に応じて対応可能な機関につなぐこと等が有用と考えられる」というところで、括弧の中に医療機関と警察の2か所が入っているんですけれども、これは警察庁にちゃんと承諾を得ているのかどうか、合意があるのかどうか、これを1つ確認しておきたいんです。これはちょっと心配なんです。
 例えば、利用者の方から見ると、警察による搬送というのはあまりスタンダードにしてほしくない、例外中の例外にしていただきたい、自分たちを病人として扱ってもらうためには救急車をもっと使ってもらいたいし、それから、行政による搬送もちゃんと考えてもらいたい。
 警察庁の方は、たしか平成14年の移送制度の導入のときに、大幅に精神科患者の搬送についての方針を変えています。それまでは警職法35条にのっとって、警察も搬送義務があるんだというスタンスでしたけれども、14条以降は、第一義的な責任は行政にあるというふうに方針転換して、幾つかの自治体では行政と警察とで論争が起きるみたいなところもありました。ですから、この搬送については、もうちょっと書き込む必要があるんではないかという気がしますし、総務省ともすり合わせをしていただく必要があるのかなという気がします。
 私は精神系の患者さんの搬送は救急車が基本だと思いますし、それから、行政がもう少し責任を持ってアクセスに関与すべきであると考えます。例えば、静岡市の場合ですと、保健所の職員が受診勧奨の一環として実によく動いてくれます。通院中の患者さんで中断している人、引きこもってしまった人なども説得して連れてきてくれるんです。こういう実態もちゃんと厚労省として把握しておく必要があるんではないかという気もいたします。

○福田精神・障害保健課長 ありがとうございます。
 この警察の部分は、逆に言うと、警察が医療機関に連絡を取りたくても、患者さんの状態すら把握できないといった部分もあって、一応、ここに書いている部分ではあるんですけれども、今の御指摘も踏まえて、少し整理をさせていただければと思っております。
 その他、ございますでしょうか。
ありがとうございます。ミクロ救急のところを中心にして、かなり意見交換をさせていただきました。その結果も含めまして、事務局で今日いただいた御意見を改めまして整理をいたしまして、加筆修正の上、構成員の皆様方に一旦御確認をしていただいた上で、報告書としてとりまとめをしていきたいと思っております。そういう意味では、お集まりいただいて、こういう形で御議論するというのは、この報告書のまとめに当たっては今日が最後でございますが、いずれにしても、言い忘れた御意見などもございましたら、やりとりの中で、いろいろとまた御意見をいただければと思っております。
 大変熱心な御議論をありがとうございました。本日は長時間にわたりまして、お忙しいところ、大変ありがとうございました。以上をもちまして検討会を終了させていただきます。どうも大変ありがとうございました。


(了)
<照会先>

社会・援護局障害保健福祉部
精神・障害保健課精神医療係

電話: 03-5253-1111(3058)

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