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2011年10月14日 平成23年度第8回診療報酬調査専門組織DPC評価分科会議事録

○日時

平成23年10月14日(金)15:00〜17:04


○場所

中央合同庁舎第5号館 専用第22会議室(18F)


○出席者

【委員】
小山信彌分科会長 松田晋哉分科会長代理 相川直樹委員 池田俊也委員
井原裕宣委員 緒方裕光委員 樫村暢一委員 香月進委員
金田道弘委員 河野陽一委員 工藤翔二委員 嶋森好子委員
瀬戸泰之委員 竹井和浩委員 藤森研司委員 三上裕司委員
美原盤委員 渡辺良明委員
【事務局】
迫井医療課企画官 他

○議題

1 平成23年9月21日DPC評価分科会検討概要(検討事項と主な意見等)
2 機能評価係数IIの具体的項目について(2)
3 医療機関群の具体的設定について(1)

○議事

15:00開会

小山分科会長
 それでは、まだ瀬戸委員がお見えになっておりませんけれども、ただいまから「23年度 第
8回 診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催させていただきます。
 外の気温は大分涼しくなって気持ちよくなったのですけれども、どうもこの会議室はまだ残暑
厳しいような状況の中で、今日も熱い議論をさわやかにというような気持ちでもって議論を進め
ていただきたいと思いますので、どうかよろしくお願いいたします。
 まず、委員の出席状況でありますけれども、本日の委員で欠席は、伊藤委員と鈴木委員が御欠
席であります。瀬戸委員は恐らく遅れていらっしゃると思います。
 まず、資料の確認を事務局からお願いいたします。

○丸山入院医療包括評価指導官
 それでは、失礼をさせていただきます。
 まず、本日の議事次第、おめくりいただきまして先生方の座席表、次は、先生方の名簿一覧で
ございます。
 次からが本日の資料でございます。
 D−1が前回9月21日の分科会の議事概要。
 D−2−1、「平成24年改定に向けた機能評価係数IIの見直しについて(2)」。
 D−2−2、松田委員より関連するデータの分析結果を御提出いただきましたので、こちらの
資料となっております。
 D−3、「医療機関群の具体的な設定について(1)」という形で御用意をさせていただきまし
た。
  資料としては以上です。過不足等ございましたら御指摘願います。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 資料についてよろしいでしょうか。過不足あるようでしたら御連絡ください。
 それでは、「平成23年9月21日DPC評価分科会検討概要について」を議題にいたしたいと
思います。
 早速でありますが、事務局より御説明をお願いいたします。

○丸山入院医療包括評価指導官
 ふたたび失礼させていただきます。お手元にはD−1を御用意ください。
 前回は、機能評価係数IIの見直しについてということで、第1回目の御議論をいただいたわ
けでございます。本日のD−2に関連して、前回の検討の振り返りとなりますので、少し丁寧目
に御説明をさせていただければと存じます。
 まず、前回のDPC評価分科会については、3つの章に分けて御議論いただきました。具体的
には、現行の6項目についてどうであるか、追加導入を検討すべき項目についてどうであるか、
最後、医療機関群との設定について、機能評価係数IIをどう考えるかということでございまし
た。本日のD−2の資料もこの様な構成になっておりますので、御紹介をいたします。
 1ページ目にお戻りいただきまして、まず、現行の6項目について御議論いただきました。
 1つ目、地域医療指数の御議論内容です。
 内容としては、救急医療の姿が地域の背景事情によってかなり異なっておりまして、それを評
価するためには、地域の医療圏における患者の受け入れ割合、いわゆるシェアというものが有用
に指標になるのではないかという御指摘をいただきました。
 同時に、シェアや医療機関までの時間や距離といった定量的な評価、これは医療機関だけでは
なくて住民の方々にとっても大切な要素であり、議論する価値があるという見解が示されたとこ
ろです。
 また、このシェアの導入については、次の○でございますが、地域の人口規模や医療機関の数、
これに影響を受けて大都市圏に不利ではないかという御懸念もお示しいただいたところでありま
す。
 これについては、地方で少数の医療機関しかないところ、こういったところは地域の患者を受
け入れている傾向が強い一方で、都市部で機能分化が進んでいれば、特徴的な機能に応じた一定
の役割を果たしているというデータの解析結果について御紹介いただきましたので、細かい要件
設定を行うことで丁寧に評価できる可能性があるという御見解をお示しいただいたところです。
 ほかには、地域医療で重視すべきは地域間の格差の是正であり、その是正努力を適正値で評価
するべきだと。ほかに個別項目については、地域がん登録や災害医療の必要性、もしくは7項目
の重み付けについて検討する余地があるのではないかという御意見をいただいたところです。
 地域医療指数については、これらの検討を踏まえ、今回の分科会で地域医療貢献に関する定量
的な評価を議論するための資料、これを研究班から得て議論するということになっております。
松田委員からD−2−2という形で資料を御提出いただいているところです。
 前回の御議論2つ目、救急医療係数でございます。
 こちらは、救急の初期診療に係る費用という観点で設定している係数でございますが、この設
定は有意義であり、今後も評価を継続するべきだと。
 あとは、多発外傷の患者について何らかの対応ができないかという御意見をいただきました。
多発外傷については、過去DPCデータの様式1で入力をお願いしていた時期がございますが、
そういったAIS、Abbreviated Injury Scoreという外傷の重症度のス
コアの1つですが、こちらは、日本ではデータ不足でうまく多発外傷の定義ができなかったとい
う経緯がございます。現状では対応が難しいのではないかという見解が示されたところです。
 救急医療については、ほかには自院で24時間体制でt−PAのためにスタッフを用意してい
るという事例も御紹介をいただいたところです。
 おめくりいただきまして2ページ目です。
 救急医療については、当然地域環境によって異なってくることが想定されていまして、単純に
大学本院とその他の病院と区切ることができないのではないかと。実際に研究班の分析でもその
ような内容が出ているという見解が示されております。
 ほかには重症度の判定について御議論がありましたが、この判定がうまくできるようなシステ
ムの実現が望ましいのではないかと。一方で、重症度に関するデータとなると、医療機関に入力
していただく必要がありますので、入力する医療機関やドクターの負担のバランスを考慮する必
要があるということ。国際的にはCharlson comorbidity indexといっ
た重症度の指標というのがありますので、そういう分類があるということも紹介をいただいたと
ころです。
 救急医療について、これらの検討を踏まえ、引き続き重点的に評価をしていくという方向で検
討を進めるという御結論を前回いただいております。
 3つ目の検討事項としては、データ提出指数について御議論をいただきました。
 ここでは、提出されているデータの正確性について御懸念が示されまして、最終的にはカルテ
とデータ照合を行うことが理想的でございますが、現実的には実行が難しいことから、これに代
わる形で何らかの形でデータの正確性を評価していくことが重要ではないかという指摘が1点。
 ほかには、海外では診断群分類に基づく臨床指標等を公開しており、日本でも様式1、EFフ
ァイル、こちらを用いてかなり細かな分析ができるのではないかという御指摘をいただいていま
す。分析自体は可能なのですが、医療機関によって疾患コードが違いますので、これらを加味し
た上で判断することが重要ではないかというのが2点目です。
 最後、今、評価体系に組み込まれている部位不明・詳細不明のコードの取扱いについて。現時
点では条件設定が単純な設定をさせていただいていますので、ハードル自体も40%と低く設定
しております。ですので、臨床的に部位入力が必要となるこういったDPCの一覧が精緻化でき、
かつ一覧が示されればシステム上でチェックができて、データの質的向上も期待できるのではな
いかという御指摘もいただきました。
 最終的に結論としては、データ提出指数としては、次回以降、事務局の方から方向性を提案し
て引き続き検討するという御結論でございました。
 残り3指数、効率性、複雑性、カバー率については、まとめて御議論をいただきました。
 1点目は、その複雑性や効率性、これは高度な技術に対する高い評価や在院日数の短縮でござ
いますが、既存の報酬体系で既に評価されており、二重評価ではないかという懸念があるという
御指摘や、カバー率については、効率的で質の高い医療が提供される専門病院で不利ではないか
と、こういった専門的診療を何らかの形で評価すべきではないかという御指摘をいただきました。
 おめくりいただきまして3ページ目です。
 カバー率指数については、前回の改定における機能評価係数IIの議論の中で、総合病院はす
べての診療科に対して専門的スタッフや構造設備を有しているのに対して、専門病院は特定診療
科に限定することができると。
 つまり、効率性を高めやすい構造にあることから、そういった専門的診療体制は基本的に効率
性で評価をしよう、総合的診療体制はカバー率で評価をしようという考え方で、現行の評価方針
が整理されているという経緯が紹介されまして、実際に、これに対してMDC01と書いてあり
ますが、これは脳神経疾患でございます。これについて集中している施設はこういう傾向がある
という指摘もいただいているところです。
 そして、これに対する指摘として、特定診療科に特化することでアウトカムのよい医療が実践
できていると。それにも関わらずそれ相応の評価がなされていないのではないかという見解を示
していただいていますが、アウトカムについては、現存データ、具体的な事例では脳卒中のデー
タバンクを御紹介いただきましたが、こちらでも長期成績は把握できておらず、現状評価できる
とすれば、やはり在院日数の短縮と、こういったものにならざるを得ないのではないかという御
指摘をいただいています。
 これらの御議論を踏まえて、3指数については、現行の評価方法を引き続き継続する方向で検
討という形で御結論をいただいております。
 ここまでが、既存の6項目に係る見解の御議論です。
 ここからが、追加導入を検討すべき項目はではないかということで御議論いただいた内容を整
理させていただいております。
 1つ目は、診療実績を評価する項目というのは多数あるのだが、医療の質的向上そのものをと
らえた指標は少ないのではないか。医療の質に基づいた診療報酬上の評価、いわゆるPay fo
r Performanceといったものは時期尚早であるが、その前段階として、医療の質的な
評価指標の算出やその算出結果の公表、いわゆるPay for Reportingと言ってい
るものですが、もしくは他病院との比較を通じた質的改善の取組み、こういったことを一定程度
評価することを検討してもいいのではないかという問題提起、御指摘をいただきました。
 これについて、いろいろ御議論いただいたのでございますが、整理させていただくと、厚生労
働省から毎年定例で御報告、公表させていただいているデータがありますが、これから導かれる
事実関係も含めたデータの公開について、医療の透明化という軸になろうかと思いますが、これ
自体は推進すべきである。ただ、データの信頼性をどうするのかという御議論がありましたので、
これを考慮して、例えば様式1で緊急入院の患者の割合を算出するなど、こういった簡単なもの
から始めていくことに価値があるのではないか。実際に病院を受診される国民や住民の方々の目
線からすれば、各病院のホームページ等で公開して、そこに各医療機関の解釈や考えが述べられ
ていれば、非常にメリットのあるものではないかという御意見が示されたところでございます。
 これについては、各医療機関に公開を求めるのであれば、公開すべき指標であるとかフォーマ
ット、あと公開手法をどうするのかといった設定が不可欠であって、時期的にも次回改定からの
導入では困難ではないかという御意見をいただいているところです。これが1つ目です。
 2つ目としては、医師派遣機能やチーム医療について、これらの定義とか、数値化することが
非常に難しいことは理解しつつも、何らかのインセンティブができないかという御指摘、意見を
いただきました。
 医師派遣機能ということについては、まずその定義や指標設定が困難であること、チーム医療
については、前回機能評価係数IIの改定で御議論いただいた際に、病棟薬剤師配置の評価につ
いて御議論いただいたわけでございますが、結論としては、DPC病院以外も含めて、評価する
のであれば出来高点数体系としてまず中医協で評価されるべきであり、設定されれば機能評価係
数IとしてDPC/PDPSでは設定されるという考え方の整理がされております。そういった
見解をお示しいただきました。
 3つ目は、公益財団法人日本医療機能評価機構の実施する病院機能評価について御議論をいた
だきました。おめくりいただきまして4ページ目です。
 この病院機能評価については、質的向上に重要な役割を果たしておりますが、近年、審査費用
の節減、診療報酬上のメリットがないことを理由に評価更新しない病院が増えている、何らかの
評価をすべきではないかと。特に中小病院の質的改善は重要ではないかという御指摘をいただい
ているところです。
 一方で、この病院機能評価についても、前回の改定で議論をしていただいておりまして、その
ときどうであったかと申しますと、特定の民間機関との契約、もしくは判定が直接診療報酬と結
び付けられることは不適切ではないかという指摘もあり見送られた経緯がございました。
 そのほかにも、病院機能評価やISOを取得して、第三者評価の重要性を認識しつつも、最近
は病院自らが質的なマネジメントシステムの構築をするといった取組みが重視される傾向にある
ことや、第三者による機能評価、これは本来自施設の運営改善のために受けるものであって、そ
の結果、さまざまな運営上の改善、メリットが生じていることから、改めて診療報酬で評価する
べきものではないという御指摘もいただいております。
 こういったご議論をいただきましたが、最終的に確認をさせていただいた際には、引き続き検
討を行う項目はどれかと申しますと、既存のデータ提出指数のくだりで御議論をいただいた専門
病院の評価、もう一つは、この項目で御議論いただいた診療情報活用の評価、この2項目を引き
続き検討しようという形で御結論をいただいたところです。
 なお、各機能評価係数IIの必要性や妥当性についてどう考えるのかという御議論をいただき
ましたが、データに基づく検証を行いつつ検討を進めるのが基本でございますが、この機能評価
係数II自体が、DPC対象病院の実現すべき医療の在り方や方向性に基づき評価される「イン
センティブ」と整理をされていることを踏まえれば、目指すべき方向や理想と現実の乖離を一定
程度許容しつつ、検証・見直しをしていくことが必要であるという指摘がなされたところです。
 ここまでが、追加導入関係の前回の検討概要です。
 最後、「医療機関群設定の関係について」は2つにまとめております。
 機能評価係数IIの評価体系において、救急医療について御指摘何回かいただきましたが、単
一の評価軸で評価すること、これ自体は困難であり、医療機関群ごとの評価が加わると、更に多
様な係数設定になるのではないかという御指摘をいただきました。
 これについては、前回改定での議論において、評価の概念的方向性については合意できても、
実際では、評価指標をどうするのか、手法の開発どうするのかという段階になりますと、多様な
評価軸、そして価値観に直面して、最終的な評価の策定において一定の限界を認識しつつ、1つ
の評価体系にせざるを得なかったという経緯も改めて確認をさせていただいた次第です。
 また、医療機関群の設定と機能評価係数IIの設定の関係についてなんですが、この医療機関
群を定義する指標として検討されている医師密度、診療密度、こちらがやはり効率性や複雑性な
ど関連する部分があり、データを見ながら検討する必要があるという指摘がなされる一方で、医
療機関群の設定自体が機能評価係数IIを補完するための診療実績に基づく概念でありますので、
本来的に重複すること自体は避けられず、その点割り切りが不可欠であるという見解も示された
というのが前回のまとめでございます。
 少し長くなりましたが、検討概要としては以上でございます。
 
○小山分科会長
 ありがとうございました。
 前回の検討概要についての御報告でありますが、この検討概要について、少し違っているとか、
あるいはここが足りないとかという御意見は皆様からございますでしょうか。
 これをベースにして、次の議論が進みますので、特によろしいですか。

(「はい」と声あり)

○小山分科会長
 では、これでよろしいということでもっていただきました。
 特にありませんようですので、続きまして、「機能評価係数IIの具体的項目」についての議題
としたいと思います。
 事務局及び松田委員から資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。

○丸山入院医療包括評価指導官
 事務局でございます。引き続き失礼させていただきます。
 お手元にはD−2−1を御用意ください。
 まさにD−1の検討概要を踏まえての引き続きの検討でございます。松田委員からD−2−2
の資料を御提出いただいていますので、関連する場面で御説明をお願いさせていただければと存
じます。
 まず1ページ目、1.は前回の結論の整理ですので、D−1と重複をするところもあります。
機能評価係数IIの6項目について、地域医療、救急医療、データ提出については引き続き必要
な見直しを検討。残り、効率性、複雑性、カバー率については現行の評価方法が基本という結論
でございました。
 追加導入については、専門病院の評価と診療情報活用の評価、この2項目でございます。
 医療機関群の設定については、必要に応じて引き続き検討する。具体的に前回の地域医療指数
についていろいろ御議論いただいたと理解をしております。
 これが前回のまとめです。
 これに基づきまして事務局側で整理させていただいたのが2.以降でございます。
 まず、地域医療指数でございますが、前回の検討を踏まえた見直しの基本的考え方としては2
点にまとめさせていただきました。
 1つは、地域で発生する患者に対する各病院のシェア、これを中心に退院患者調査データを活
用した地域医療貢献の定量的評価を導入する、定量的な評価指標を追加するというのが1点目で
す。地域医療計画等に一定の役割を評価する現行のポイント制についても必要な見直しを行うと
いうのが2点目でございます。
 次のBで、具体的な対応案と整理させていただきましたが、イメージとしては、現行の体制評
価の7項目を、右側の点線の上側でございますが、見直しをしますが評価体系として維持をする
と。
 もう一つは定量評価を新設しようと。1)小児、2)上記以外と書いておりますが、これは松
田委員の資料も含めてご検討をということでございます。それぞれの重み付けについては、最終
的に中医協で議論というのは確認をさせていただきたい部分です。
 おめくりいただきまして2ページ目からが、具体的な内容でございますが、まずはデータを踏
まえてということでございますので、ここで一旦、松田委員よりD−2−2について御解説をい
ただければと存じます。

○松田分科会長代理
 現在、伏見研究班で分析している内容について御説明したいと思います。
 D−2−2というものに、「地域医療貢献の評価について伏見研究班データを用いた試行的分
析」という資料がございますので、それを見ていただけたらと思います。
 今回は、研究班の東京大学の堀口先生と、国立がんセンターの石川先生が分析されたものをお
示ししています。
 まず2と書いたところに堀口先生が分析した結果が示されておりますが、ここでは地域医療の
貢献測定法ということを書いてあります。
 平成22年度の調査から、郵便番号が入りましたので、どこに住んでいる患者さんがどこの病
院にかかっているかということがある程度把握できるようになりました。そこで今回、この地域
医療貢献を各医療機関に圏域を設定し、その県域内で発生した患者のうち、自院でどのぐらいの
割合で診療しているのかを測定するということを評価したわけです。
 要するに、郵便番号がわかっていますので、患者さんがどこに住んでいるかがわかりますので、
その圏域の地域の患者さんがどこの病院に通っているのかということを評価しようというもので
す。
 地域における患者シェアが高いということは、例えば、その地域内での貢献度が高いと評価す
るという、そういう仮説に基づいてやりました。
 一応全患者のシェアというものもありますけれども、小児の専門医療機関というものがある程
度限定的にあるということを考えますと、この小児患者に関するシェアというものも一応分けて
分析した方がいいのではないかということで、そういうことをやっております。
 1枚めくっていただきますと計算方法が書いてあります。
 今回は各病院の圏域を、大学病院の本院につきましては立地する都道府県単位、その他病院に
ついては立地する2次医療圏として計算をしております。
 様式1データ内の患者住所地の郵便番号から、患者住所地別発生患者数を算出いたしまして、
各病院が圏域内の患者のうちどのぐらいの患者を受けているかということを計算しています。
 結果を4というところに示しております。
 大学病院本院以外ですけれども、例えば、地域シェアが50%以上であるという病院は、全患
者で見た場合には大体86病院8.9%、小児患者でいいますと111病院ということで11.
6%ということで、小児の方がある程度その地域で見られている患者さんが多いようです。
 地域シェア40〜50がそれぞれという形で、これはこの結果でございます。
 まためくっていただきますと、それをグラフにしたものがございます。
 X軸が全患者のシェアでありまして、縦軸の方が小児患者のシェアであります。大体全患者の
シェアが高いところは小児患者のシェアも高いといった傾向があるのですけれども、やはりそこ
から外れる病院群もあるようです。全患者のシェアは高いけれども、小児は余り高くない、逆に
全患者のシェアは低いけれども、小児患者のシェアは高いという病院もあるようでございます。
 結果2の方は、大学病院本院について、今度は都道府県単位になりますけれども、見たもので
すけれども、都道府県になりますとやはり圏域がかなり広がりますので、地域シェア20%病院
というのが全患者が5病院、小児患者で6病院といった感じになっております。5%未満のとこ
ろが下のところですけれども、それぞれ26病院という形になっております。
 これは、患者の住所地に基づいてシェアを計算したものですけれども、少し視点を変えまして、
郵便番号を活用してもう少し細かいことをやりましょうということで、今回郵便番号で圏域がそ
の中なのかどうなのかということだけですけれども、研究班で石川先生が移動時間、距離という
ものを割り付けて、更に細かく分析するということをやっております。このGISのシステムを
使って、入院患者の移動時間・距離についても少し分析した結果というのを今からお示ししたい
と思います。
 ただし、今回の分析の視点、変わっておりまして、堀口先生の分析は、患者さんの住所地をベ
ースにシェアを計算しているのですが、今回は各病院のデータをベースにやっております。どう
いうことかといいますと、ある圏域の患者さんがそれ以外の圏域に抜けてしまった場合の患者は
この中に入ってきません。ですから、分母が異なっているということについて御留意いただけた
らと思います。
 この分析をやってどういうことをやったのかと言いますと、そこに書いてあるとおりですけれ
ども、DPC分類によって、移動距離の分布が異なるのではないかということを仮説として出し
まして、そのとおりであるという結果が出ております。このような分析をやることによって、D
PC調査参加施設の診療圏について知ることができるわけです。その病院がどういう病院である
のか、近隣の患者さんが占める割合が多いのか、遠方からの患者さんの割合が多いのか、こうい
うパターンを見ていって、病院のいわゆる患者さんの診療圏という視点から見た場合の医療機関
の分類みたいなものを少し検討できないかということでやったものでございます。
 8枚目のところに、今回の指標化について視点が書いておりますけれども、先ほど御説明した
とおりであります。
 1枚めくっていただきますと、9、10というところがありますが、これが何を示しているか
と言いますと、横軸が月当たりの全症例数、縦軸が2次医療圏内の症例数の割合というものを見
たものです。
 ここで色がついておりますけれども、赤が80%以上、橙が50%以上、灰色が50%未満と
なっています。これはどういうことかといいますと、厚生労働省のDPC調査に参加している病
院は、すべて研究班の調査に参加しているわけではございません。DPCの研究班には大体1,
000弱の施設しか参加しておりませんので、地域でDPCに参加している病院はすべて私たち
の研究に参加してくれている地域もありますし、そうでないところもあります。
 当然その地域においてDPC対象病院が、たくさんあるにも関わらず私どもの研究班の方に入
っていただかなければ、その病院のデータは、シェアとしては大きく評価されてしまいます。そ
ういう制限のあるデータということを御留意の上、見ていただけたらと思います。
 見てみますと、全症例数が多いところと少ないところ、縦軸とかありますと、月当たりの症例
数が多いところほど、どちらかというと2次医療圏内の症例数の割合が少ないという結果が上の
方から見て取れます。
 2番目の方は、二次医療圏の貢献というところで見ていただきますと、圏域範囲から出ている
というものは今回除いておりますので、例えば500症例未満のところでいいますと、二次医療
圏への貢献が症例ベース100%となっております。これはどういうことかというと、その圏域
においてDPCのデータを出している病院が、私たちの出していただいている病院が1施設しか
ないところは当然これは100%になるわけですけれども、症例数が少ない地域でこういうこと
が起こっているというのがこの表から見て取れると思います。
 こういう形で地域特性との関係を分析ができるということをまたお示ししたものでございます。
 次をめくっていただきますと、11ページですが、地域特性の関係ですけれども、二次医療圏
内のDPC調査参加病院数、それから一般病床数、それから30分圏内の人口を万人単位ですけ
れども横軸にしたものと、縦軸に貢献度を見ておりますけれども、参加病院数がすくないところ
では、大体やはり貢献度が高いというような傾向があると思いますし、参加病院数が多いところ
では、どちらかというと貢献の割合が少ないという、当たり前の結果が出ております。
 12番の方に、注意事項として今回の結果の制約等書いてありますので、これはまた見ていた
だけたらと思います。
 14番のところはそれを示したものですけれども、私どもの研究班のカバー率が低いところが
かなりありますけれども、ここのところのデータというのは少し評価が難しいということです。
 3施設が厚労省のDPCデータ調査に参加していても、1施設しか私たちに参加していただい
ていなければそういうところは貢献率が高くなってしまいますので、そういう意味で、こういう
ところは少し今回のものでは評価ができないということになります。
 1枚めくっていただきまして、15番目が診療圏人口のうち2次医療圏の割合はどのぐらいな
のかという割合を示したものでございますけれども、見ていただきますように、30分診療圏人
口が多いところでは、2次医療圏の割合というものが80%と非常に高くなっていますが、かな
りばらつきも見られるということがここで示されております。これはまた、御参考のために見て
いただけたらと思います。
 続きまして、今度は疾病ごとに分析した結果をお示ししたいと思います。
 17ページ目に使用しているデータということで書いてありますけれども、これは何をやった
のかといいますと、各施設から7けた郵便番号の重心点までの直線距離と運転時間、距離を計算
しまして、それに2010年7月〜12月にいただきました932施設からの186万件のデー
タを用いて分析をした結果でございます。
 運転時間の計算条件等はそこに書いてありますので、また後で見ていただけたらと思います。
 1枚めくっていただき19のところですけれども、これが今回の結果でございます。あとは全
部同じ図ですので、見方だけここで説明したいと思います。
 19のところでX軸は運転時間であります。0分から90分のところで切っております。上の
方が患者数の累積ということで、横軸の上の方は運転距離になります。それでずっと見ていただ
きますと、例えば赤のところを見ていただきたいのですが、赤のところで患者数の50%タイル
のところを見ていただきますと、大体22分というところになります。
 同じように青のところと交わっているところが、上の軸でいいますと大体7キロのところにな
ります。そうしますと、今回の私どもがいただいたデータで分析しますと、全患者さんの分布を
移動時間、移動距離で見ますと50%の患者さんは約22分、7キロメートル以内の範囲から受
診されているということがわかります。
 同じように80%で見ますと、大体50分で18km以内のところから患者さんがやって来る
ということがわかります。上の方で切れていますけれども、これで見ますと8%ぐらいの患者さ
んは90分以上の離れたところから受診しているということがわかります。
 これを、疾患別にそれ以降見ていますので、同じような視点で、肺炎・肺がん等で見ておりま
すので、これは後でまたゆっくりと見ていただけたらと思います。
 このように今回、様式1に郵便番号が入ったということで、かなり細かいレベルで患者さんの
受療動向、病院側から見たら診療動向ということが分析できるようになる。こういうものを、こ
れからどのように地域における病院の貢献という形で定量的に評価することに使っていくかとい
うことについては、またこの後少し検討が必要だろうと考えております。
 一応、今日後ろの方にこれをつくってくださった石川先生も座っていますので、もし、御質問
等あれば、またお答えいただけたらと思います。以上でございます。

○丸山入院医療包括評価指導官
 ありがとうございます。
 D−2−1の2ページにお戻りください。
 今の松田委員の提出資料を踏まえて後ほど御議論をいただきたいと思いますが、事務局の方で
論点案ということで整理をさせていただきました。
 1つ目、定量的評価を導入するというこの方針について、今までのデータを踏まえてi)でご
ざいますが、指標の定義を決めなければ評価できませんので、指標としては、例えばD−2−2
の5ページでグラフが出ていたとおり、当該医療機関の担当患者数を分子とし、当該医療機関の
所属地域の発生患者を分母としたこのシェアを指数とするかというのが1個目の御議論のポイン
トだと思います。
 残り2つポイントは、ii)のところは、地域の単位、区割りをどうするか。原則として2次
医療圏とするか、ただし、大学本院と、まだ決まっていませんが、高診療密度病院群、これにつ
いてはより広域的な対応が望ましいと考えられることから、3次医療圏も視野に入れるべきかど
うか。
 また、前回の分科会で、人口規模等により偏った評価となり得るという御指摘もいただいてい
ますが、人口や資本が集中する都市部とは環境が大きく異なる中山間地域やへき地において必要
な医療提供の機能を果たしている施設を適切に評価すると、ちょっと長うございましたが、これ
が地域医療指数の評価の趣旨でございましたので、この趣旨からどう考えるかというのが2つ目
の論点です。
 3つ目は、松田委員の提出資料の方で分けて解析していただいていますが、小児医療提供体制
についてです。小児医療提供体制は、対象患者数が少なく、対応可能な医療機関が限られますの
で、成人とは別に一定の入院体制の確保が期待されるということで、小児、具体的には15歳未
満とそれ以上ということでございますが、これを分けることを検討すべきかどうかというのが3
つ目の論点でございます。
 定量的評価については以上でございまして、残り引き続き最後まで御説明させていただきたい
と思います。
 現行の7項目、7ポイント制でございますが、これに関しての見直しの整理でございます。
 現時点では論点2つにまとめております。
 1つ目は、前回御指摘いただいています各評価項目に係る重み付けについてどう考えるか。2
つ目は、個々の評価項目、7項目、そこに再掲をさせていただきましたが、それぞれについてど
う考えるかというのが2つ目の論点です。下線で前回分科会で御指摘いただいている内容を少し
反映をさせていただいております。
 例えば、3ページにお進みいただきまして、丸3の地域がん登録や丸5の災害時における医療
は削除してもよいのではという御意見が出ておりますので、そういった追記をさせていただいて
います。
 また、最後に米印で、24時間t−PA対応体制への評価ということも前回御議論で出てきて
いますので、こちら記載をさせていただいております。
 ここまでが地域医療指数に係る内容です。
 2つ目の議論のポイントは、救急医療係数でございます。章立ては以降一緒でございます。
 前回の検討を踏まえた見直しの基本的考え方ということで、包括評価だけでは適正な評価が困
難とされる救急医療提供への取組みを阻害しないために、この救急医療へのインセンティブ、引
き続き明示するという観点から、救急医療「指数」として設定をするというのが基本的考え方で
す。
 ただし、救急医療の体制に関するお話がいろいろありましたが、こういった評価は地域医療指
数の体制評価項目において対応する、こういう基本的な考え方を整理させていただきました。
 これを踏まえて、現時点での具体的な対応案でございます。
 救急医療指数については、救急医療の診療実績をそのまま反映する「指数」としと、先ほども
「指数」とあえて強調させていただいたのは、前回の改定で、係数としてはそのまま直接報酬額
を算定するという式でした。このままですと、インセンティブではなくて医療機関ごとの反映と
なってしまいますので、基礎係数としての性質ではないかという整理を過去させていただいてい
ます。それを踏まえて係数ではなくて、一旦指数を評価指標としてはどうかという意味合いでご
ざいます。
 ですので、引き続き書いてあるとおり、報酬額を直接算出する係数としての取扱いを廃止いた
します。したがって、「指数」を一旦用意した上で「係数」に変換する作業が必要でございますが、
これは各項目の重み付けの議論も関わりますので、最終的に中医協総会で決定というふうに書か
せていただきました。
 おめくりいただきまして4ページ目です。
 実際その指数をどうするのかというお話があるかと思いますので明記をさせていただきました。
それは、救急医療指数とは、救急医療入院患者について入院後2日間、今までの考え方を踏襲し
ております、ここまでの包括範囲出来高点数、要は出来高診療実績でございますが、これと設定
されている包括点数、これらの差額の総和という形で設定をさせていただいたらどうかというの
が現時点での対応案でございます。
 続きまして3つ目、データ提出指数です。
 前回の検討を踏まえた見直しの基本的考え方としては、提出データの質的指標について、コー
ディングの実態や臨床的な視点から更なる精緻化を行う。
 具体的にはどういうことかというのがBでございます。
 前回改定後、22年度に定義した「部位不明コード・詳細不明コード」、これの中にはICD−
10という国際疾病分類の限界から、日常的に使う疾患がどうしても部位不明、詳細不明コード
に該当してしまうという事例について専門家から御報告いただいております。ですので、これら
について関係有識者、主としては日本診療情報管理士会でございますが、こちらの御支援を得な
がら、当該コード一覧について除外をしてはどうかというのが対応案です。
 引き続き進めさせていただきますと、(2)は、追加導入を検討すべき2項目というのを前回整
理いたしましたので、整理させていただいた内容を御紹介いたします。
 「1)診療情報の提供や活用等、診療の透明化や改善努力の評価」。前回の検討を踏まえますと、
退院患者調査のデータを活用して、病院自らが患者やその地域の住民に対して積極的に自施設の
診療に関する追加的な情報も含めて提供する。ですので、これにより診療内容の透明化や改善の
促進が期待できて、こういった取組みをインセンティブとして評価すべきという御指摘をいただ
いております。
 一方で、御議論ありましたが、単に公表されているデータを一方的に提示するだけでは、これ
は評価に値しないのではないかと。ですので、公表の様式、フォーマットも含めた評価対象の設
定が重要であるという御指摘をいただいております。
 これを踏まえた具体的な対応案でございますが、患者や住民にとって、我々厚生労働省の公表
データ、分科会の資料として提出させていただいていますが、これだけでは個別施設の診療特性
が簡単に把握・理解できない。具体的に言えば、個人が厚生労働省のホームページまでアクセス
してきて私かかる医療機関のデータはどれか探すのはかなり難しいという認識でございます。
 ですので、各施設において一定の診療実績に係る情報、更に我々の公表データだけではなくて、
一定の独自方法を付加していただいて、自施設やフィードバックしていただいて厚生労働省のホ
ームページで公表した場合について一定の評価を行うことを検討してはどうか。
 おめくりいただきまして5ページ目です。
 公表する項目、様式等への御懸念をいただきました。ですので、これらは引き続き検討させて
いただいて、やはり24改定には間に合わないだろうという御指摘を前回いただいていますので、
一定の周知期間を経て、試行的に実施してはどうかと。例えば24改定までに項目は決めますが、
25年度をめどに評価を始めてはどうかという趣旨でございます。
 項目のイメージとしては、厚生労働省が今集計していないもので、様式1のみで、医療機関ご
とに表計算ソフト等で集計可能なものなどでして、その医療機関の症例数トップ20の診断群分
類やそれごとの平均在院日数であるとか、自宅退院率であるとか、平均年齢が幾らかとか、追加
情報の付加という意味で、患者用のクリティカルパスがあれば、これも提示していただいた方が
患者さんにとってわかりやすくなるのではないか。あとは、コモンディジーズの例として、肺炎
の重症度別患者数や平均在院日数、あとは大きく分けられた主要診断群と言っていますが、MD
C別の緊急入院の割合はどうだとか、あとは術前の日数、術後の日数、こういった集計を医療機
関ごとにしていただいてはどうかという、これはあくまでイメージ例でございますので、こうい
ったことを検討して24改定に導入ではなくて、タイムラグを持ってやってはどうかということ
が具体的な論点でございます。
 引き続きまして5ページ目、専門病院の評価というのがもう一つ追加検討項目として挙げられ
ておりました。前回の検討を踏まえた考え方でございますが、専門病院における専門的診療の評
価の在り方については、カバー率の評価においては不利である、ただ、効率性・複雑性を高めや
すい環境にあるということ。逆に総合病院は多くの診療科を有して、複合的な疾患を診療するこ
とも多いため、必ずしも効率性を高めやすい環境にはないと言えることから、カバー率を含めた
三指標が過去導入されております。
 効率性や複雑性以外に専門的診療を評価できる適切な指標がなく、さらに傷病名の集中度を評
価するということは、カバー率の評価軸と整合性がとれないといった御指摘をいただいていると
ころです。
 ですので、論点を考えるにあたり、専門病院の効率性係数・複雑性係数の分布図、前回御指摘
をいただきましたので集計をさせていただきました。
 少しおめくりいただきまして8ページ目でございます。
 平成23年の機能評価係数の効率性係数・複雑性係数、左が複雑性で、右が効率性でございま
す。これをヒストグラムにしたもので、横軸が係数の値でございます。縦軸が施設数でございま
す。こういった形で集計をさせていただきました。
 専門病院というのをどう定義するかもありますが、前回の美原委員の御指摘もありましたので、
一番下の補足に細かく書いておりますが、がん専門病院というのが20病院特定できました。具
体的にはがんに関係するDPCに該当する患者さんが50%以上を占めている医療機関でござい
ます。これを20施設まず特定をいたしまして、その後、専門病院、89施設特定できましたが、
がん専門病院ではなくて、特定のMDC、主要診断群に該当する患者さんが50%以上を占める
施設を89施設特定いたしまして、これを専門病院と定義をさせていただきました。その他残り
1,281施設と3類型に分けまして、ヒストグラムを、上から順に申しますと専門病院、がん
専門病院、その他で、分布を見させていただいたというものです。
 最後一番下は何かと申しますと、では、重ね合わせたときにどうなるのかという図でして、重
ね合わせて青になっているのががん専門病院と専門病院を足し合わせた数となっております。こ
ういった分布になっております。
 ですので、現行の効率性係数・複雑性係数での評価の分布を踏まえて、現行の評価体系につい
て御議論をいただきたいというのが論点の1つ目でございます。
 それでは、5ページ目にお戻りいただきまして、もう一つは、カバー率との対比で御指摘をい
ただいておりました。専門病院等のカバー率の評価において不利ではないかと。そういった評価
基準を再検討する余地があるのではないかというのが論点の2つ目でございます。
 おめくりいただきまして6ページ目です。イメージとしては、現行では、カバー率指数をカバ
ー率係数に変換する際に、上限値下限値を設定するということを前回決定していただいたので変
換したところ、現時点では、こういう評価体系になっておりますと。カバー率が上がるにつれて、
どんどんカバー率係数がゼロから上がっていき、一定のところで頭打ちになる。
 現状では専門病院とそうではないがカバー率の余り高くない病院というものが差別化されてし
まうという状態です。本当にカバー率が評価したいのは総合性でございましたので、本当にカバ
ー率指数が高いところのみに限って評価を変えてはどうかという御提案を、中医協総会にしては
どうかというのが論点の2個目と整理をさせていただきました。
 これが専門病院に係る内容でございます。
 最後、3点目です。医療機関群設定との関係についての論点整理でございますが、目下、今日
のD−3でもございますが、医療機関群については設定を御議論いただいている最中でございま
すので、最終的にはそれを踏まえての検討となるとは思いますが、今までの整理、わかりやすく
言えば最後の10ページ目に、2月9日の分科会の一枚絵を再度掲示させていただいております
が、機能評価係数IIについては、2軸で整理をさせていただきました。
 1つは、全対象病院の目指すべき方向性というデータ提出、もしくは在院日数を短縮する努力、
これは全病院共通でしょうと。一方で、複雑性とかカバー率とか地域医療指数は全病院が目指す
必要はないでしょう。社会や地域の実情に応じて必要な医療機関が満たしていただくべきもので
はないかという整理をさせていただいていますので、お戻りいただきまして7ページ目の図をご
らんいただければと思います。
 機能評価係数IIのうち、データ提出と効率性指数のような、全病院が目指すべきものは共通
の評価軸にしてはどうか。残りの社会や地域の実情に応じて求められる残りの4項目については、
医療機関群の設定が決まってからではございますが、それぞれの医療機関群ごとに評価体系、評
価指標を変えることも検討してはどうかということでございます。
 (2)であったような新規項目、これがあればその性質、どちらの性質になるかに応じて別途
検討という形にさせていただいたらどうかという整理でございます。
 長くなりましたが、以上、前回の検討を踏まえまして、こういった論点、整理点があろうかと
思いますので、御議論のほどよろしくお願いいたします。

○小山分科会長
 ありがとうございました。
 それでは、議論をしたいと思いますが、余り全般的にやってしまいますとフォーカスが絞れま
せんので、最初のところで「1.これまでの議論を踏まえた今後の検討」というところは特に御
議論ないと思いますけれども、「2.具体的な項目の検討」の中の、(1)現行評価機能係数の6
項目についてというところを、まず御議論願いたいと思いますけれども、この中に地域医療指数、
シェアの段階のところ。それからBとして、現時点での具体的な対応案と書いておりますが、1
ページおめくりいただきまして、丸1として、「定量的評価の導入」、まずここのところの議論を
したいと思いますが、ここのところでもって御意見のある委員は御発言願いと思います。
 ここの論点は、「i)指標の定義」ということで、当該医療機関担当患者数/当該医療機関の所
属地域の発生患者数を指数とするかというようなこと。
 それから、「ii)地域の単位(区割り)」というところです。その立地条件等々を書いてあり
ます。
 それから、「iii)小児の医療提供体制」ということでもっての検討ということなんですけれ
ども、これに対して何か御意見ございますでしょうか。
 どうぞ、お願いします。

○香月委員
 地域の区割りのところで、いわゆる2次医療圏にしたらどうかというのがあって、その件はよ
くわかるのですが、2次医療圏はすごく差があるんです。人口密度のすごく低いところから、そ
れこそ人口密度が高くて医療がいっぱいあるところと。そうなってくると、少し2次医療圏で分
けるのであれば、2次医療圏を少し分類というか、類型化というか、少し手直しした上で、例え
ば、i)の指標の定義がいいのかどうかということを議論しないといけないのではないかという
気がしますけれども。

○小山分科会長
 2次医療圏というひとくくりではくくれないところがあるというお考えでよろしいですか。

○香月委員
 2次医療圏と言ってしまうと、2次医療圏そのものに非常に差があるというか。

○小山分科会長
 どうぞ。

○美原委員
 ここで出ている当該医療機関の所属地域の発生患者数というのは総患者数ですね。そうすると
これもまた、後の議論と一緒になってしまうのですが、いわゆるシェア率の高い病院、たくさん
の診療科を持っているところは当然高くなってくる。単科病院だったり、専門病院というのはそ
の疾患に関してはその地域のシェアはすごく高くあるけれども、それ以外が全然カウントされな
いから極めて貢献度が低いということになってしまう。
 ですから、その辺の整合性というか、その辺をちょっと考慮しておかないと、いろいろなとこ
ろで大病院、総合病院が有利な形、有利と言うと変ですが、高く評価されている中で、このよう
な指標を更に加えると、ますます総合大病院が有利になるというような形になってしまうのでは
ないかと懸念しているのですが、いかがでしょうか。

○小山分科会長
 いかがでしょうか、今の御意見。
 恐らくその辺のところ、定量的な評価の導入の1つの目的というのは、どちらかというと過疎
というと言い方が悪いですか。余りそういう回りが整っていないところで頑張っているところの
病院を何とか評価してほしいという概念の中で生まれてきたのではないか私は理解しているんで
す。
 だから、逆にほかのところが全部それをカバーしているのだったらば、それをお互いにシェア
を分け合って共存しながらやっていけるのではないかという雰囲気だけれども、金田委員いかが
でしょうか。

○金田委員
 今、分科会長おっしゃったように、それこそ大事だと思います。我々も専門特化したいけれど
も、地域に、例えばDPC病院が1つしかなくて救急車がどんどん来るという状況の中で選べな
い状況がどうしても発生してしまう。それでまたこうやってシェアを分析することによって、9
月22日の社会保障審議会の医療部会でも話をされていますけれども、やはり医療圏内の中小病
院同士が戦うのではなくて、シェアを分け合うことによって、いずれは連合、統合を目指してい
くという方向が示されていますので、それに向けても動きの1つのインセンティブになるのでは
ないかと思います。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 いかがでしょうか。ここら辺のところの、どこの、この定量評価の導入というのはどうしても
やらなければならないかというところの原点にもしかすると立つかもしれませんけれども、松田
先生なんかどんなお考えでしょうか。

○松田分科会長代理
 いろいろなテクニックというか、対応はできると思うのですけれども、そもそものこの議論の
最初のところの仮定は、その地域でほかの医療機関がないところで、地域に対して非常に貢献し
ている病院を評価しようということだったと認識しています。
 そうしますと、例えば、これまた少し患者さんを居住地別で分析をしなければいけないと思う
のですけれども、お配りしたデータの9番目を見ていただければいいと思うのですが。

○小山分科会長
 D−2−2のスライド9。

○松田分科会長代理
 これで見ていただいても、月当たりの全症例数が少ないところで非常にカバー率が高い病院が
多いということは、やはり地方においてすごく頑張っている病院のカバー率が高くなっていると
いうことを多分示唆するものだろうと思います。
 私たちのデータは、あくまでデータを出していただいている病院だけですので、少しそれを割
り引いて考える必要があると思うのですけれども、やはりその地域において、そこしかないよう
な病院が高い係数を得られるような指数であるということは間違いないだろうと考えています。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか。
 お願いします。

○相川委員
 まず、確認、それから意見を言いたいと思うのですが、2ページのi)の指数の定義のところ
ですけれども、分母は当該医療機関の所属地域での発生患者数、分子はその医療機関で入院診療
した所属地域の患者ですね、全患者数ではなくて。まず、それを確認です。
 それから、先ほどの専門病院の意見というのも、その問題が出てくることは確かですけれども、
それはまた専門病院に対して別のところで指数なり何なりで補てんするという可能性はあるかも
しれません。
 私の意見としては、もう一つの問題は、例えば2次医療圏にした場合に、2次医療圏の隅の方
というか、他の2次医療圏と隣接しているようなところにある医療機関、これに関してはどうな
のでしょうか。例えば、隣の2次医療圏からの患者さんが随分来てしまうというところはありま
す。その辺については、何か調整ができるか。あるいは、特にそういう医療機関に関しては、隣
接する医療圏から来る患者数が全体の患者数の何パーセント以上を超えた場合には、そちらの医
療圏の分母と分子についてもある程度考慮するとかをしませんと、他の医療圏の患者さんは来て
ほしくないというようなことになってしまっても困ると思うのですが、いかがですか。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 これ、事務局の方どうですか。2次医療圏の規定の仕方、先ほども意見が出ておりましたけれ
ども、かなり地域によっても差があるのではないかというところと、今の相川委員のお話になっ
たようなことを踏まえてどうですか。2次医療圏で区切ってしまっていいのかどうか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 事務局でございます。
 具体的なデータについては、松田委員が本日御提出いただいているので、この後補足説明をお
願いできればと思うのですが、分科会長おっしゃったとおり、この地域医療指数の定量指数で評
価したいというものの出発点自体が、都市部と環境が大きく異なる中山間地域、へき地でござい
ますので、そういった地域に目を向けていただいた上で御議論いただかないと、どうしても議論
が錯そうしてしまうのかなと思っております。

○小山分科会長
 2次医療圏の差というのはどうですか。地域によって差が大きいので、もうちょっと何か考慮
した方がいいのではないかという御意見が今、出ていたのですけれども。

○丸山入院医療包括評価指導官
 これについては、確かに2次医療圏ごとに差はあろうかと思うのですが、具体的に評価する指
標が、類型化する指標がないのではないかという懸念が1点と、もう一つは、2次医療圏は、各
都道府県をお定めいただくものですが、そこの中で日常的な入院医療が概ね完結するという基本
的コンセプトに基づいて御設定いただいておりますので、このコンセプト自体は大事ではないか
と認識しております。

○小山分科会長
 企画官、お願いします。

○迫井企画官
 若干補足をさせていただきますと、御案内のとおり、2次医療圏の在り方については、別の部
局、医政局ですけれども議論がなされておりますし、香月委員御指摘のとおり、自治体の目から
ごらんになっても、さまざまな課題があるというのはおっしゃるとおりだろうと思います。
 そこで、我々、特に保険局サイドとして既存の枠組みを前提としつつ、こういった評価の枠組
みの御提案をしているのですが、一方で医療圏自体の見直しは当然検討されるでしょうし、一朝
一夕ではないにしても、適正な方向に向かって制度は見直されていくものと思いますので、そう
いったこととも総合的に勘案していただければと思っております。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 その後小児の提供体制についても、ちょっと特殊ということでこれから検討した方がいいので
はないかという御意見ですけれども。
 どうでしょうか。

○香月委員
 済みません、2次医療圏のところで区切ったのですけれども、いわゆる2次医療圏でも私が想
定しているのは勿論田舎の医療圏を想定しているのですけれども、その中でも非常に広くて人口
密度のすごく低いところもあれば、やはり同じ田舎の2次医療圏でもある程度人口密度の高いと
ころがあるので、ひょっとしたら人口密度みたいな要素も考慮に入るのではないかと。
 例えば、周辺にいる人口密度の薄いところの住民は、中心のところの医療機関に行くよりも近
いところに行くということはもう見えていますので、そういう要素はあるのではないかというこ
とでちょっと発言させてもらいました。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 河野委員、どうぞ。

○河野委員
 ちょっと教えていただきたいのですけれども、私、これ逆に考えていて、過疎のところの方が、
2次医療圏外からの患者さんの方が多いのではないかと頭から思っていたんです。例えば金田先
生ところなんかも他医療圏からの患者さんなんかがかなり入っているのではないか、先ほどの話
のように。
 そうすると、この9ページのデータで見ると、確かに2次医療圏内からの症例数、先ほどのこ
の指数の定義からいうと、この高いところが点数高くなるわけですね。そのときに地域が都会型
ですと、2次医療圏内で大体の患者さんがかえってそこの一定の病院に集約できるのですけれど
も、病院がなければ2次医療圏外から来るだろうということで考えると、ここのそういった地域
別のドットがどういう関係にあるのかというようなデータはあるのでしょうか。
 要するに、今の議論は、余り医師のいない、病院がない過疎な地域に対して、そこで頑張って
いる病院に対して評価したいということですから、そうすると、知りたいのは地域性です。9の
図の、それはいかがでしょう。

○小山分科会長
 どうぞ。

○金田委員
 今、河野委員おっしゃいましたけれども、先ほども会議の前にちょっと話したのですけれども、
通常の診療と夜間・休日の救急とでがらっと変わります。救急搬送になったら隣の医療圏の救命
救急センターがいっぱいで受入困難な患者さんが来る場合もあるわけです。
 つまり、通常診療は医療圏内がほとんどですけれども、救急疾患になると変わってくるのでは
ないかという印象を持っています。

○松田分科会長代理
 2つ、多分話さなければいけないと思うのですけれども、まず、第1点の先ほどの相川委員か
らの御指摘ですけれども、多分これはもう保険局のマターではなくて医政局のマターだろうと思
うのですけれども、そもそも2次医療圏というのは、患者さんの受療動向を踏まえて圏域という
のは設定されるべきであるだろうと思うのですけれども、多分その圏域と受療動向が合っていな
いということであれば、それはその2次医療圏の設定の修正が必要なのだろうと思います。
 これは、最初に医療圏の設定の議論のところで、これは余り長々話しませんけれども、慶應大
学の倉田先生が、いわゆる通勤圏、通学圏というものをベースにして医療圏を設定すべきだとい
う議論をしたのが最初の議論としてあったと思うのですけれども、なかなかそれがリスペクトさ
れなかったということが、そもそもの問題としてあるのだろうと私は思っています。
 そういう意味で、こういう議論をデータベースにして、もう一度2次医療圏の設定圏域を決め
るということを、これは保険局ではなくて、多分医政局の方でやっていただくことで、御指摘の
点は回避できるのではないかと。
 先ほどの、ご質問では、病院が医療圏の端にあったらどうなのかという話で、ちょっといろい
ろと議論が複雑になるのであえて余り触れなかったのですけれども、資料のD−2−2の15の
ところの図を見ていただけたらいいのですが、もし私が余りうまく説明できなかったら、そのま
ま藤森委員に振りたいと思います。
 これが何をやっているのかというのは、これは石川先生が、まさに相川先生が指摘された視点
に立ちまして分析をされたものです。
 横軸は何かといいますと、30分診療圏人口のうち、2次医療圏内の患者さんの割合を示した
ものです。100というものは、多分その医療圏のど真ん中にあって、30分間の診療圏の人口
のうち、ほぼ100%が2次医療圏内の患者さん。これが左の方に行きますと、診療圏の人口の
うち、2次医療圏内の割合が低くなっている事例を示しているものです。
 これが多分、縦軸で見ていただきますと2つの施設があるということがわかります。下の方は
相川先生がおっしゃられたように、多分都市部で2次医療圏域の周辺部に位置している施設だろ
うと思います。上の方は、30分人口の圏内よりも2次医療圏が非常に広くて、結局30分圏内
であってもこのぐらいの割合になってしまうけれども、でも結局2次医療圏内の貢献度が10
0%になっているということで、かなり過疎な地域ということになるのだろうと思います。
 河野委員の御指摘にあったような、いわゆる過疎地域の病院というのは多分こういう病院に当
てはまると思いますので、そういう意味では、広い県域で頑張っている病院は、やはりどうして
もその地域の患者さんが増えていることは当然出てくるのだろうと思います。
 そういう都市部の医療圏の辺縁になる、間際のところにある病院をどういうふうに評価するか
ということについては、この設定すべき指標の本来の目的等も勘案しながら、分析・検討してい
ただくことが必要ではないかと思います。
 とは言っても、相川委員が御指摘されたとおりの結果でございます。
 藤森先生、何か追加することは。
 
○小山分科会長
 藤森委員、追加することありますか。

○藤森委員
 例えば、他の医療圏から流入してきて影響があるのではないかと、相川先生ですけれども、考
えてみると他の医療圏から流入してきて自分の医療圏の患者が診れなくなったという状況はまず
ないだろうというのが1つ。流入でこの指標自体が薄まるわけではないので、それはまずいいだ
ろうというふうに考えました。
 あと、2次医療圏のエッジの方にあって、どうしてもカバーする人口が少ないと不利だと、そ
れは当然不利だと思います。ただ、この15ページの絵を見ていただいても、これ、対角線引い
ていただくと上下に分かれるのですけれども、2次医療圏の人口少なくても取れている、頑張っ
ている医療機関もあれば、かなり人口多いのだけど取れていない医療機関もあるということを考
えると、そこは実は余り大きな影響はないだろうし、逆に、ここの指数は反映されないけれども、
逆に患者さん来ていただいてなら、それはそれで十分いいことではないかと思います。
 あと、今後の方法論ですけれども、医療圏がもし、今後見直しも含めてですけれども、後半に
ある運転時間を使った貢献度、こういったものが今後見えるようになれば、更にここはもっとい
い指標になってくるのかと。
 ただ、今回まず所与の2次医療圏でやってはどうかという提案でございます。

○小山分科会長
 どうぞ。

○相川委員
 今の議論を踏まえて、まず、私が申し上げたのは、理解していただいていると思いますけれど
も、現在の医療圏が悪いとかそういうことを言っているのではないです。
 また、例えば、通院に必要な時間等で医療圏を見直ししても、エッジにある施設というのは必
ず起こるわけですから、それは今回の議論ではありません。
 ただ、この15ページで示されたように、確かにエッジにある施設というのは、自分の所属す
る医療圏以外の、つまり隣の2次医療圏からの患者も診ている割合が多くなっている施設は実際
にあるので、ですから、先ほどの分母と分子が2次医療圏の患者数に対して、同じ2次医療圏か
ら来た患者を診ているという分母分子でいく場合には不利になるのではないか。
 しかしながら、それは主に都会型が多いということならば、それはどの辺で妥協するかという
ことですけれども、基本的にはよろしいと思います。
 ただし、そういう不利になる状況もあるということは、やはり皆さんに理解していただかない
といけないということであります。

○松田分科会長代理
 もう一つ追加のお話しをさせていただきます。圏域をまたぐ患者さんの特徴ですけれども、こ
れは疾病ごとにもう少し石川先生に分析していただきたいと思うのですけれども、ただ単純に1
0番目と21番目のスライドを見ていただいても、肺炎の方は遠方から来る患者さんが少ない。
肺がんの方は少し多くなっています。
 ということは、やはり長い距離を移動してほかの医療圏にかかる患者さんというのは、ある程
度重症というか、DPCの係数で言えば複雑の高い患者さんが多分移動されるのだろうと思いま
す。
 そうしますと、いわゆる複雑性指数の方である程度評価できるのではないかというのもありま
すので、それは個々の係数の損得だけではなくて、多分全体として考えるべきではないかと思い
ます。

○小山分科会長
 大分議論錯そういたしましたが、この程度評価の導入ということを今後検討するということで
よろしいですね。

(「はい」と声あり)

○小山分科会長
 もう少しこの辺のところを精緻化していただいて、議論を進めるということにいたしたいと思
います。
 ではその次、「丸2現行の7項目の見直し」ということでありますけれども、これ、1つずつや
っていきたいと思いますので、論点の1として、評価方法、ポイント制です。各評価項目に係る
重み付けについてどう考えるか。今、全く一緒ですけれども、この辺のところについて何か御意
見ございますか。

○藤森委員
 よろしいですか。今、現行7項目あるのですけれども、何かたくさん取っているのが言い病院
みたいな風潮がございまして、ただ、特性が違いますので、全部取るのも必ずしも目的とすべき
ではないのかもしれない。どこかで頭を打ってもいいのかなと。
 例えば、7項目のうち例えば4項目取れたら満点みたいな、そういうような整理がもし可能で
あればと考えています。

○小山分科会長
 事務局、いかがですか。そのような考え方というのは。

○丸山入院医療包括評価指導官
 基本的にフリーですので、御議論いただければと思います。

○小山分科会長
 では、ポイント制ということで、少し時間が押していますので申し訳ありません。

○松田分科会長代理
 済みません、もう一つよろしいですか。
 例えば、災害時にDMATが入っているわけですけれども、でも災害に対する医療というのは
それだけではなくて、例えば災害指定病院とかいろいろあるわけですので、各ポイント制のとこ
ろの中身をもう少し幾つかの項目をつけていただいて、もう少し精緻化した方がいいのではない
かとは思います。

○小山分科会長
 わかりました。それでは、その2番目に個々の評価項目について1つずつ検討していきたいと
思います。
 「脳卒中地域連携」ということについて、どうでしょうか。
 美原委員、何か一言言いたいのではないですか。

○美原委員
 いやいや。

○小山分科会長
 よろしいですか。
 では、これでよろしいですね。
 それから、「がんの地域連携」についてはいかがですか。1つずつ議論していただきますけれど
も、「がんの地域連携」について何か御意見ございますか。今、松田委員がおっしゃいましたけれ
ども、少し追加するものがあるのではないかというお話だったのですけれども、「がんの地域連携」
ということに関しては特にありませんね。どうですか、ないですね。
 3番目、これがやはり議論になるのですけれども、「地域がん登録」というところでもって、削
除してもいいのではという意見があるけれども、地域がん登録への参画の有無を評価しているの
ですけれども、これについていかがでしょうか。
 結構、これをやったときに県によっては登録していないところもあるというので、大分不満が
出た項目ではあるのですけれども、皆様の御意見をお伺いしたいのですが。

○香月委員
 これは是非残していただきたい。がん登録をすすめるために、インセンティブとして非常に働
く部分であると思います。これがインセンティブという意味においては、非常に役に立つ話であ
るし、もともと、何と言いますか、がん登録をしないと、本当の意味でのがんの罹患というのは
わかりませんから、今までやっているがん対策というのは、やはり「だろう」でしかやっていな
いのです。
 そうすると、やはりこの辺のデータがきちんと上がってくることによって、やはり資源の適正
配分とか、重み付けとか、そういったことができるようになるし、もう一つは、いわゆる住民に
対してきちんとデータを持って説明できるということになれば、やはりがんに対する政策議論が
できると思います。
 やはり、そういう点からおいても、この点はやはり、むしろ重み付けを増やしてほしい。

○小山分科会長
 逆にやっていない地域にはなんとかせいという話ですね。
 どうぞ。

○金田委員
 中小病院にとって、がん登録は重荷になっているというのは事実ですけれども、ただ、WHO
では、国家的がん対策プログラムで定められて、日本では2006年のがん対策基本法で定めら
れて、がん登録は、やはり我々みたいな医師不足の地域であっても非常に重要なことだというこ
とで使命感を持ってやっています。これはとても大事な位置付けをしていただきたいと願います。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 それでは、4番目の「救急医療」に行きます。救急医療が「医療計画上定められている2次医
療機関であって病院輪番制への参加施設、拠点若しくは共同利用方の施設又は救急救命センター
を評価」しておりますけれども、この救急医療に対する評価軸はいかがでしょいうか。御意見ご
ざいませんか。
 では、これも特にいいですね。
 それから、5番目の松田委員から提案がありましたけれども、災害時における医療について、
少しここでは削除してもいいのではないかという意見もあったのですけれども。
どうぞ。

○樫村委員
 救急で1つ。質問でもあるのですが、これが後の救急指数と関わってきて、こちらの方がどち
らかというと、いわゆる体制の評価がここに設置されて、この後の救急係数の方で、いわゆる実
績の評価というのがなされると理解していいですね。
 そうしますと、やはりここでの救急の体制の評価というのは、今までよりも少し増やすという
か、少しほかのものと同列のつけ方よりは、少し考えがあってもいいかなというふうに思います。

○小山分科会長
 これについては、ただ、ここで均等にしたのは、今、先生お話になった後段の2)の方でかな
り重くやっているので、ここは統一でというような話で動いておりますので、一応御意見として。
 それから、5番目の災害時については、松田委員、具体的にはどんなものをお考えですか。

○松田分科会長代理
 災害拠点病院とか、そういうものも加えてもいいのではないかと思います。

○小山分科会長
 DMATだけではなくて、災害指定病院、あるいは拠点病院というようなものですね。

○松田分科会長代理
 そうですね。

○小山分科会長
 いかがでしょうか。

○相川委員
 私もそれに賛成です。
 ここに、DMATを削除してもよいのではないかという御意見があったということですが、こ
れはDMATが22年に入ったときにも、DMATがどんなものかというレベルのお話からいろ
いろありましたけれども、実際には今回の東日本大震災でも、DMATに指定されている病院か
らはそれなりの人が出て、大変経営上にも苦労しつつもボランティアのような形で出ていってい
るわけです。
 ですから、そのような災害医療というものをボランティアにしないという点からも、普段から
ここで評価しておくということで、このDMATは削除してはいけないと私は思っております。
 
○分科会長
 どうぞ。

○三上委員
 災害医療については、DMATがボランティアということですけれども、いわゆる災害救助費
というもので評価をされるという面があるわけで、災害医療については、今回の震災につきまし
ても、DMATだけではなくてすべての医療機関が災害に対してボランティア精神で出ていって
いるということから、DMATだけを評価するということについては少し違和感がありますし、
日本医師会としてもJMATというのがかなり活躍をしましたので、DMATだけを取り上げて
いるということはどうかと思います。

○小山分科会長
 JMATも是非入るべきだというお考えですね。

○三上委員
 その評価の仕方をもう少し変えて、DMATだけなくて。

○小山分科会長
 どうぞ、渡辺委員。

○渡辺委員
当院も災害拠点病院でありまして、これは、DMATに限らず、災害拠点病院としてそれなりの
投資だけでなく、たとえば年間の中で、1日の午後、半日休診にして災害対策訓練を実施したり、
緊急の備蓄を行う等、それなりの体制をとっております。これらは先般の地震のときにも効果が
出ていますので、このあたりの評価は是非いただければと思います。

○小山分科会長
 ありがとうございます。

○美原委員
 もしかして、私がこれ削除してもいいと言ったのかもしれないと思うんですけれども、私は三
上委員がおっしゃったのと同じことで、今回の震災のときにもDMATでもJMATでもないと
ころも駆け付けたわけです。
 それから、今、渡辺委員がおっしゃいましたように、災害時の備蓄等々に関しましても、別に
このような病院でなくても中小病院でもきちんとやっているわけです。またそれが、病院機能評
価でもそういうことをしていくことが重要だというので、すべての病院がこういうことをやって
いるわけです。
 DMATにしても、そういうのというのは非常に高機能、大病院でないと取れないという事実
があるわけで、前回も言いましたけれども、いろいろな認定と資格みたいなものがあって、それ
らは大病院、大病院という方向で行っているような気がしてならないのです。
 ですから、中小民間病院においてもこのような災害のときには本当にボランティアで行ってい
るわけですので、これは評価すべきだろうと思いますが、大病院だけが評価されるということが
いかがなものかというので削除していいと私は言ったのですが。わからないのですけれども、そ
のようなことを思いました。

○小山分科会長
 では、削除しない方向で、充実する方向で。

○相川委員
 今の件ですけれども、医師会が出ていることも私よく知っておりますし、それが大変な貢献を
している、ですからDMATでない方も出ているということも今回ではあったわけです。是非D
MAT以外のそういう組織的に、いつも出られるような形での組織的な対応をしているものは是
非評価するべきです。
 かつ、今の意見で、すべての病院がやろうとしているということ、それはよくわかりますし、
医師であれば診療所に務めている医師でも、場合によっては出ることがあるわけですけれども、
やはりこのような評価項目とするためには、何らかの組織的に認められたものがないと評価とし
てはいけないわけです。
 ですから、そういうものがないからほかのものもやめてしまえという議論よりは、やはりしっ
かりと組織的に決められたものがあった場合にはそれを評価するということでよろしいのではな
いかと思っています。

○小山分科会長
 ありがとうございます。

○香月委員
 災害拠点病院の話で、大病院が評価されるという話になったのですけれども、一応うちの県と
しては、やはり2次医療圏小まめにつくって、いざというときに近くにあるような形にしていき
たいということで、あるいは大病院だけ考えているわけではなくて、もう少し中小病院であって
も、やはり地域にとって必要な義務を果たしてくれるところを何とかつくっていきたいという考
えを持っていますので、必ずしもそういうことではないということを。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 よろしいですか。済みません、時間がせいてしまっているものですから。
 「へき地の医療」についてはいかがでしょうか。
 これは、もうこのままでよろしいですか。
 それから、最後7番、「周産期医療」に関して。
 これも、このままでよろしいですね。
 それから、米印のところで、24時間t−PA体制への評価を求める意見が出ているというこ
とですけれども、これは美原先生ですね。また、どこかへ入れるということでいいですね。よろ
しくお願いします。
 済みません、2)救急医療、これ前回踏まえた見直しの基本検討で、救急医療指数とするとい
うところ。これからの体制が書いてありますけれども、これについての御意見、いかがでしょう
か。
 お願いします。

○三上委員
 救急の実績ということで評価されてしかるべきだと思いますけれども、例えば、地域医療支援
病院の0.0327という係数の中には、紹介率の計算の中で、救急患者の実績が評価をされて
いるということがあるのですけれども、この辺のところとの兼ね合いはどういうふうに考えてお
られるのか伺いたい。

○小山分科会長
 いいですか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 地域医療支援病院の出来高での点数体系で入院初日の何点といったものを、0.0327とい
うのは、DPCの点数表であればという換算をしているに過ぎないものです。救急患者の実績は
この点数の算定の是非を認定する際の基準であって、これ自体は特段重複する評価ということに
は考えていないです。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほか、御意見いかがでしょうか。この救急医療係数のことで。
 樫村委員、よろしいですか。
 どうぞ、渡辺委員。

○渡辺委員
 済みません、お先に。前回多発外傷の議論があったかと思いますけれども、それと似たような
議論で、診療報酬点数自体は低いけれども、非常に時間と労力がかかるような、例えば薬物中毒
の救急患者受け入れというのは非常にスタッフのストレスがかかるわけですけれども、この評価
というのは、この中ではどのように考えられているのでしょうか。

○小山分科会長
 薬物中毒ですか。これはいかがですか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 恐らく個別患者さんの状況によって点数体系が、というお話だとは思うのですが、あくまでD
PCの点数体系は出来高に準拠しているものでございますので、そこの点数が高くというお話で
あれば、中医協総会で御議論いただくべき事項になると理解をしています。

○小山分科会長
 よろしくお願いいします。
 ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。

(「はい」と声あり)

○小山分科会長
 では、救急医療係数もこういう方向で検討させていただきます。
 それから、「3)データ提出指数」について。
 これは、この前大分いろいろな議論が出たのですけれども、方向性とすると、こうやっていこ
うということですけれども、いかがでしょうか。今日、伊藤委員がいないのであれですけれども。
 これも、特段御意見ございませんか。よろしいですか。

(「はい」と声あり)

○小山分科会長
 それでは、「(2)追加導入を検討すべき項目」ということでもって、これも結構最後のところ
でかなり議論になったのですけれども、診療情報の提供や活用、診療の透明化や改善の方向の評
価ということでもって議論があったわけですけれども、これについてはいかがでしょうか。
 結論とすると、これを見ますと、平成25年度をめどに実施していこうということでもって、
そのためのいろいろな項目はこれから考えていきましょうというのはこの方向性ですけれども、
これでよろしいですか。

○藤森委員
 よろしいですか。この言い出しっぺだったので、是非、病院の視点での市民向けへのデータ公
開ということで、この5ページの頭の方に少し頭出ししていただきましたけれども、もし先生よ
ろしければ、次回、あるいは次々回以降にもう少し整理したものを出させていただければと思い
ますが。

○小山分科会長
 よろしいですか。

○井原委員
 前回、私、フォーマットの事を言い出してしまったのですが、基本姿勢は藤森委員の考えと同
じです。情報を公開する、国民の方々や患者さんたちにわかりやすいものを提供するというのは
もう大賛成です。
 ただ、DPCの病名の記載要領ではないのですが、例えば必須の公開する項目は、これは必ず
どこもやりましょうとか、こういうものは努力してできるところは出しましょうとかということ
をきちんと区分けして、見た患者さんが公平にある程度判断できるような、そういうものはきち
んとした上でいかがでしょうかという意味でしたので、是非よろしくお願いいたします。

○小山分科会長
 ありがとうございます。大変建設的な意見で助かります。
 どうぞ。

○渡辺委員
 済みません、もう一点。これにつきましては、データの公開だけではなくて、その後実際に病
院の中でどのように改善のアクションをとるのか、その体制をどうつくるかが重要なことなので、
そういった要件を、将来的には加味する必要があるのではないか感じます。

○小山分科会長
 その裏返しをすれば、その真実性も検証しなければならないということですね。そこら辺のと
ころも難しいですね。
 どうぞ。

○樫村委員
 私もこの情報の公開と、それから質に対する評価というのはあってしかるべきと思います。
 そして、今、私どものところでもほとんど臨床指標として、DPCデータだけではなくて、も
うほとんどの診療行為というのは大体公開しているという現状があります。
 ただ、これで大事なのは、やはり診療報酬で評価すべきものなのか、いわゆる病院のマネージ
メントをやるということに対してやるのはもう当たり前のことで、それはちゃんとやっていくと
いうのが当然ですから、患者さんからいただく診療報酬で評価する中身がどうかというのをきち
んと整理するというのが大事かと思います。

○小山分科会長
 貴重な御意見、ありがとうございます。
 どうそ、先生。

○三上委員
 これ、病院自らが公表すると書いてあるのですけれども、やはり情報につきましては第三者の
チェックが要るのではないかと。そういう意味では、今は機能評価があるわけですけれども、ど
ういう形にするかは今後検討していただきたいと思います。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか。一応これについては今後も検討していくということでよろしくお願
いします。
 どうぞ。

○美原委員
 ここのところで、厚労省のホームページで公表すると、4ページの下から2行目に、それは具
体的にはどんなことをイメージしているのでしょうか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 基本的に、我々の側で各医療機関の一覧を現在も出していますけれども、個別医療機関に特化
したものは想定していなくて、例えばですが、その医療機関さんがこのホームページにここの必
要事項を全部掲載しましたということを厚生労働省側から一覧でアクセスできるようにするとか、
そういったことを想定しています。

○小山分科会長
 どうぞ。

○迫井企画官
 これ、結論的には少し議論していただきたいと思っております。我々も少し中で議論したいと
思っております。
 今、直前に御指摘ありましたが、やはり中身の情報の真偽について、厚労省のホームページに
載せるという意味合いも含めていろいろ考えなければいけないことがあると思いますので、今か
らの議論の中で考えていきたいと思っています。

○小山分科会長
 よろしくお願いいたします。
 それでは、「2)専門病院の評価」ということでもって、これは美原委員からいろいろな御意見
が出たのですけれども、いかがでしょうか。一応のまとめとすると、6ページの上の方に書いた
ような考え方でもってよろしいのではないかということですけれども、いかがでしょうか。
 ある意味、all or nothing的なところですけれども、いいですか、これで。
 では、一応この形でもって、再検討のイメージとするとこういうイメージで行くということに
させていただきます。

○美原委員
 一応、私言い出しっぺですから。
 ここのところに、8ページに今日出していただいた表があります。効率性・複雑性の、何とな
く山型になっているのですが、平成23年の9月21日のこの会のデータで、お手元の資料にあ
るかもしれないですが、3ページにカバー率の分布図が出ているのです。
 そうすると、ほかのがみんな山型になっているのですが、これだけ右肩下がりになっていて、
山型になっていないのです。ということはどういうことなのか。平成23年度機能評価係数II
について、D−2−2、23年9月21日。

○丸山入院医療包括評価指導官
 もしくは、わかりづらい場合は、23年4月14日のD−3−1としても、同じ資料を提出し
ておりますので、いずれかでごらんいただければと思います。

○美原委員
 その表を見ると、ほかのが大体山型になって富士山のような形になっているのですが、カバー
率係数だけが山型になっていなくてこちら側にある。どういうことなのかなと思うのですが、や
はりDPCの病院の中で、結構専門病院といって一生懸命頑張っているところはあるだろうと思
うわけです。今日出していただいた、拝見させていただいたものをどう読むかということだろう
と思います。
 これでいいのだというのであれば、これでいいのだろうと思うし、先ほどから議論になってい
るように、さまざまなところで総合病院が非常に高く評価されて、単科病院が必ずしもそうでな
いというのはやはりあるように思うわけです。ですから、ちょっと一言だけお話しするというこ
とです。

○小山分科会長
 一言伺いました。ありがとうございました。これで行きます。

(「はい」と声あり)

○小山分科会長
 では、「(3)医療機関群設定の関係について」ということで、このことの議論はいかがでしょ
うか。
 このイメージは、次のところに書いてあるとおり、データ提出指数と効率性指数は、群に関係
なく全部同じ評価しますと、その代わり、あとの4つ、複雑、カバー、地域、救急に関しては、
それぞれの社会特性を考慮しながら検討していきたいということですけれども、この方向でよろ
しいでしょうか。
 特に御異論なければ、済みません、この方向で行かせていただきます。
 ちょっと時間が取ってしまったのですけれども。
 どうぞ。
 
○丸山入院医療包括評価指導官
 確認だけさせていただきたいと思います。
 次回の検討を更に進めさせていくに当たって、データの集計も関わりますので、特に2ページ
の定量的評価のところですが、小さいローマ数字iii)の小児医療提供体制、今後、小児とそ
れ以外を分けていくことに関して皆様いかがでしょうか。

○小山分科会長
 やはり小児は特殊ですから、よろしいのだと思うのですけれども、よろしいですね。
 では、そういうことでお願いします。
 どうぞ。
 
○迫井企画官
 もう一点、このセクションはこれで一区切りだと思いますので、2ページから3ページにかけ
て、現行7項目、いろいろな御意見をいただきました。実際丸1〜丸7までさまざまな軸が混ざ
っています。それからt−PAもどこかでというお話もありましたので、少し全体を整理する中
で、いろいろな御指摘をくみ取れるかというのを工夫させていただく、そういうことでよろしゅ
うございますか。

○小山分科会長
 よろしいですね。
 済みません、至らなくて申し訳ありません。
 では、最後のもう一つの議論に行きます。
 続きまして、医療機関群の具体的設定についてということを議題にしたいと思いますので、事
務局から御説明をお願いいたします。

○丸山入院医療包括評価指導官
 お手元にはD−3を御用意ください。
 「医療機関群の具体的な設定について」ということでございますが、1ページ目は報告書にも
あったところの抜粋です。その中で9月7日の中医協総会でお認めいただいた案でございますが、
1.の2つ目の段落です。
 総会で御指摘いただいた内容を御紹介しているのですが、医師密度に基づく医療機関群設定、
これをすると医師獲得競争を誘発するのではないかという御懸念、あとは医療機関群について、
大学とそれ以外の2群制についても再度検討してほしいといった意見が診療側委員から示されて
おりますので、これらも含めて今後検討を進めさせていただきたいというのが1ページ目の趣旨
でございます。
 これから御議論いただくのは、一番下にあえて赤文字で下線を引いておりますが、A要件、医
師密度・診療密度の要件と、Bの要件、一定の機能や実績の要件、これの具体化作業ということ
でございます。
 2ページ目にお進みください。
 ここから、2.の具体的な要件についてと書いておりますが、ここは今までの内容をもう一度
総ざらいをさせていただいている内容です。
 最終像のイメージ図をそこに書いておりますが、見直し後は基礎係数I、IIと書いてあるの
が、それぞれこういった右側に書いてあるような特性を持った係数であることの確認です。
 以前も御議論ありましたので、誤解のないように申し添えさせていただきますと、紙面の都合
上こういう箱の長さになっておりますが、例えば、機能評価係数Iと機能評価係数IIが半分ぐ
らいの大きさになっておりますが、それぞれの数字の多寡を表すものではなく、単に誌面上の都
合でこういった構成になっているということをあらかじめ御承知置きください。
 都合、図は入れられなかったのですが、例えば、調整係数と基礎係数のところに波線でも入れ
ていただいて、かなり基礎係数や調整係数が大きいものであるということは御理解いただければ
と思っております。
 皆様にイメージをもっていただくために、仮想のデータでイメージ図をつくらせていただいた
のが残りの2.の内容でございます。
 医療機関群の設定趣旨としては、中長期的には一定の診療機能、同じ群であれば一定の診療機
能や診療密度に収斂していくと。なので、2ページ目の一番下の現状ではかなりばらつきが大き
いが、そういった赤線のようなところに収斂していく機能を、基礎係数としては期待するもので
す。
 3ページ目に進めていただきまして、ただしそれを一本化するとどういう弊害があるかという
ことですが、1つ目の黒丸です。ほかの施設とは異なる機能や役割を担う医療機関に、同じ基礎
係数を設定してしまえば、そういった重症な患者への対応とか、先進的な医療の技術といったも
のへのインセンティブがなくなる懸念があると。具体的なイメージで示すと真ん中の図でござい
ます。
 左は、医療機関の特性が違う、例えば3つ特性の違う医療機関が混ざっていたとして、これを
単一の基礎係数で評価すれば左側の図のようになります。これを是とするか否かなんですが、見
ていただければわかるとおり、赤については大幅に評価が上がることになりますし、おおむね青
の機関は評価が下がることになってしまうわけです。
 そうすると、当然重症な患者の対応とかそういったインセンティブがなくなると申し下げてい
るのはこういうことでございます。
 このような弊害に対応するために、あくまで一定な合理的な役割とか機能的な差をきちんと認
定するわけですが、それが認められるのであれば、群を分けるべきではないかと。具体的には右
のように群を分けて、それぞれの平均値で評価をしてあげなければ、それぞれのインセンティブ
が消し去られてしまうのではないかというのが我々の問題意識です。それと同時に基礎係数の設
定、要件の設定をお願いさせていただいている趣旨でございます。
 進みまして(2)ですが、医療機関群の要件については、一連の検討からどういったことかと
いうと、医師密度・診療密度が一定以上の医療機関について、逆にこれだけではなくて、それら
が必要とされる機能、3つ挙げられました、医師に対する研修、もしくは高度な医療技術の実施、
もしくは重症患者に対する診療というのが適切だというので、分科会長に9月7日、御報告をし
ていただいたわけでございます。
 おめくりいただきまして4ページ目の内容は、今までの、要はどうして医師密度に至ったのか
という経緯でございますが、この後にも関わる内容なので、4ページ目の「●」に関してもう一
度御説明をさせていただくと、医師密度、診療密度と、これ単体でまいりますと、単に医師が配
置されていればいい、単に診療密度が異なればいいみたいな話になってしまうので、これらをニ
ワトリと卵の関係になるかもしれませんが、総合的にandで、要件として課すというのが1つ、
Aの要件として設定させていただいた趣旨です。
 それだけでも、医師がいて診療密度が違うというだけではなくて、その裏付けが必要ですとい
うことで、2個目の「●」、3つの機能というものを合わせて満たさねばならないという御提案だ
ったということでございます。
 ここまでが今までの議論の再度総括をさせていただいております。
 それで、本日具体的に御議論いただきたい内容は3.でございます。今後、3群の設定をする
際には、Aの要件とBの要件のそれぞれ指標を決めねばなりませんので、その指標について御議
論いただきたいという趣旨です。
 まずA、医師密度と診療密度の要件のうち、医師密度についてはまずここは、全医師数で見る
というお話でございましたので、病床当たりの全医師数の医師密度でございます。失礼しました、
「(入院医療に従事する方に限る)」の前を、「医師数」ではなくて「医師密度」にお替えください。
計算式としては、全医師数/DPCの算定病床数、これが今までの議論から妥当な指標ではない
か。
 A−2の診療密度としては、1日当たりの包括範囲出来高点数ですけれども、そのまま使って
しまうと、患者構成の差というものが医療機関ごとに異なりますので、当然、患者数で補正をか
けると、そういった値を指標として採用したらどうか。
 続きまして、一定の機能や役割の実績要件でございます。
 B−1は、医師研修機能ということでございましたので、研修とはなんぞやといろいろ御議論
いただいたと思います。その中で専門医を取得する前までの5年間ということでしたので、5年
目までの医師密度で見てはどうか。
 B−2、B−3は、以前の分科会でも御議論ありましたが、ここは指標についてかなり御議論
があろうかと思います。
 1つは、「高度な医療技術の実施」でございますが、今まで分科会集計で出させていただいてい
たような、手術1件当たりの外保連手術指数、外保連試案の技術度指数で手術を重み付けしたも
のでございますが、この値を使ってはどうか。もしくは、もう少し広めに全患者に占める全身麻
酔をするような手術の患者比率を考えてはどうか。
 次はB−3、重症患者に対する診療の要件指標としては、一番コモンなものとしては複雑性指
数、今、機能評価係数IIで使っているものですが、海外でも使っているCase−mix In
dexに相当するものが一つです。もしくは、診断群分類はその重症度等にかんがみて、余りに
違いすぎるものを分けているものでございますから、全患者に占める手術処置等1・2のある患
者の比率、こういった指標も考えられるのではないかと、あくまでイメージ、具体例でございま
すので御議論いただければと思っております。
 ここまでが具体的要件、指標としてはどうかという内容でございまして、2つ「○」がござい
ます。ここは中医協での御指摘を再度振り返らせていただいております。
 医師密度を要件にすることについて、医師獲得競争が惹起するという御懸念はいただいており
ますが、逆に医師密度をここで削除をしてしまえば単に診療密度が要件として残りますので、こ
れだけを評価することについても一定の問題があるのではないかと御指摘をいただいているとこ
ろです。
 これらを踏まえて、限定的な医師配置の要件は設定するとともに、何らかの形で医師獲得競争
を抑制できないか。もしくは、(2)の実績要件、B要件を定めておりますので、ここの設定上の
工夫、もしくは組み合わせによって、実質的に医師配置を裏打ちできるような、担保できるよう
な要件設定をすることができないか。それにより、医師密度の設定を回避できないか検討しては
どうかということでございます。これは、中医協の御指摘を踏まえて、こういう対応をオプショ
ンとしてあり得るのではないかというふうに整理をさせていただいております。
 また、ここから下は、医師密度に関するご懸念をいただいていますので、代替する指標はない
かということで、事務局の方でまず整理をさせていただきました。
 A−1、医師密度については、初期臨床研修医で代替することを考えてもいいのではないか。
というのは、初期臨床研修については、施設自身の判断だけでは採用数を増加することができな
いシステムになっております、実際にはマッチングシステムが運用されております。既に医療機
関ごとに研修医の獲得努力というのがなされておりますので、医師獲得競争を懸念するのであれ
ば、こういう代用指標も考え得るのではないか。
 おめくりいただきまして6ページ目です。
 それぞれ実績要件もこういった補正が考えられるのではないかという趣旨です。
 B−1は、研修機能ということで、5年目までということでございましたが、A−1と似た形
に見えるかと思いますが、こちらも獲得競争を防止するという意味では、初期臨床研修医で、あ
くまで代用ですが指標としてはどうか。
 高度な医療技術については、今、外保連指数、手術指数というものを御提案させていただいて
いますが、その中に外保連試案の中に協力医師数という項目も設定をしていただいていますので、
協力医師数が一定の医師数を超えていなければ実施できない手術に限って集計するなど、そうい
った補正をしてはどうか。
 B−3は、重症患者に対する診療とありますが、複雑性指数をそういった重症患者に沿った形
で補正することを検討してはどうか。考え方としては、一定の医師配置が前提となるように複雑
性指数の算出方法を補正してはどうか。1日当たり点数としたり、一定閾値以上のもの、症例に
限って複雑性指数を集計するなど、中医協の御懸念もありますので、補正指標を考えてはどうか
というのが3つ目の論点、御提案でございます。
 かなり足早ではございましたが、資料の御説明としては以上です。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 それでは、この具体的な設定について皆さんの御意見を伺いたいと思います。
 大分、表が出て、具体的にイメージが皆さんわいていたのではないかと思いますけれども、2
ページ、3ページ目のイメージを見ていただきまして、医療機関群という、こういう形で、ある
意味で裁量権も必要だけれども一定程度の集約も必要というようなことが、よくこの図でおわか
りになるかと思いますが、いかがでしょう。
 どうぞ、瀬戸委員。

○瀬戸委員
 確認ですけれども、この大学病院本院が80あるということですけれども、これは、高診療密
度病院群の要件が仮に決まったとして、その要件を満たしていなくても大学病院の本院は大学病
院本院として扱われるのですか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 それは、今までの議論のとおりで大学病院本院は別でございます。

○瀬戸委員
 大学病院本院は関係ないと。
 それから、細かな話いいですか。ちょっと懸念というか、実績要件については懸念が幾つかあ
って、代替要件案の中で、初期研修医だけにしてはどうかという代替要件案ですけれども、恐ら
くこれは、我々東大が一番恐らく有利になるだろうと思うのですけれども、やはり我々からする
と、初期研修医というのはやはり初期研修医であって、決していわゆる一般的な医師密度に当た
らない、これはもう一般的な感覚として、申し訳ない、初期研修医はあくまでも本当の研修医で
す。昔よりも研修医です。
 なので、そういう意味ではやはり、一般的な医師という数の中にこれだけで代替していいかと
いうと、基本的にはやはり、本来の医師密度というのには当たらないのではないかという懸念が
1つ。
 それから、もう一つ、その上に行って、高度な医療技術の実施というのがあって、外保連試案
の「技術度指数」を手術で重み付けをし、この重み付けするのはこちら側のデータですぐできる
のですか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 1回それで、データをお示しさせていただいています。

○瀬戸委員
 わかりました。
 あと、全患者に占める全身麻酔の患者比率、これは少し懸念があって、これは恐らく外科系の
先生であればすぐ懸念されると思うのですけれども。これはすごい懸念があります。

○小山分科会長
 そういう意味では、外保連試案の係数を使うのが一番妥当性があるのかもしれません。中立性
がありますし、変なふうなインセンティブ働かないですから。
 どうぞ、先生。

○相川委員
 今の瀬戸委員の懸念に、私、全く賛成です。
 特に、代行要件案の初期臨床研修、そもそも厚生省では初期・後期と言っていないので、臨床
研修は臨床研修です。これは医師法で臨床研修と言っているのが2年間で、初期・後期という言
葉は法律上はないはずです。初期というのは2年間の臨床研修と考えているわけですけれども、
これを医師密度の代行として置き換えるというのはやはり間違っているというか、本来の機能を
見失う可能性があります。
 それから前々回ですか、お話したと思いますけれども、初期研修というのは、日常一般に見ら
れるプライマリーケアの知識と技術を主に習得させるために行う臨床研修ですので、入院治療よ
りはむしろ、一般の外来に来るような患者さんなどを診ることを主に研修させるのが目的。そう
いう点からすると、医療の質を評価するには、初期研修医の数というのは全く違う方向にあると
いうことを、繰り返しになりますけれども申し上げて、5ページの代行案のA―1というのは採
用しない方がよろしいのではないか。
 確かに、医師獲得競争が起こるということではありますけれども、やはり医師密度は医師密度
として、少なくとも研修医の数だけで算定することに関しては私は賛成しかねます。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか。
 どうぞ。

○工藤委員
 この実績要件のところで、高度な医療技術の実施ということですけれども、これは現在の段階
で外保連試案を使うという、手術指数でもって評価するということに関して別に異論はありませ
ん。これは非常に客観的なデータとして蓄積されているので、よろしいと思うのですけれども、
しかし、今後の問題も含めると、まだ、これでは全く未完だろうと思います。
 というのは、内科系の技術というのがあるわけです。現在、内保連でやっているのは、外科系
技術が入ってこない、例えば、劇症肝炎とか甲状腺クリーゼとか、こういった内科系の高度な医
療があるわけです。このような病態に対する内科的診療には大変専門的かつ大きな労力が要るわ
けです。
 内保連では112の学会の協議で28の疾患を抽出して今、検討しているわけですけれども、
今後はそういったようなものが高度な医療として評価される必要がある。また、がん化学療法に
ついても、相当程度、専門性、高度さが入ってくる。そのほかにも内科的な高度な医療について
は、いろいろあるかと思うのですけれども、そういった、手術だけではない部分を、今後の課題
としてはやはり評価していく必要があると、このことを付け加えたいと思います。
 以上です。
 
○小山分科会長
 今後付け加えたいということで、そうだと思うのですけれども今のところまだないのですね。
 だから、それができ上がったらということでもってよろしいかと思いますが。
 いかがでしょうか。
 どうぞ。
 
○三上委員
 これは基本的には、考え方としては4ページの上の方の図にありますように、医師密度と診療
密度が一定の関係があるのではないかということを前提に、最終的には診療密度の高いところの
機能が高いのではないかということで群にしようという考え方です。それでよろしいですね。

○小山分科会長
 違うのだそうです。

○三上委員
 そうではないのですか。

○小山分科会長
 では事務局、済みません。

○丸山入院医療包括評価指導官
 医師密度、診療密度を高いところをくくろうというわけではなくて、基礎係数はあくまで、客
観的な一定な合理的な指標の下に認められる医療機関について分けるものです。その分ける趣旨
は、「より重症な患者への対応や先進的な技術の実践といった、他の施設とは異なる機能や役割を
担う医療機関」が、同じ係数ではインセンティブがそがれますので、ここは分けて平均値を取ろ
うという、あくまでそういうコンセプトでございます。

○迫井企画官
 多分、三上委員の御質問と若干かみ合っていなかったかもしれませんが、診療密度と医師密度
というのは別の概念で、それで両方満たすことが基本的にまず前提ですよねということです。で
すから、今ここで議論している診療密度というのは、勿論いろいろな指標に置き換えられるので
すが、一応出来高点数見合いで1日当たり平均点というのを診療密度という概念でとらえていま
す。
 ですから、しつこく解説をさせていただいているのは、それだけではだめで、一定の裏打ちが
あって、医師の一定の配置があるということが前提ですよねというのが議論の出発点です。
 更に、それを具体的に機能として表現をする、あるいは納得ができるといいますか、合理的説
明が可能なものとして、更にB要件というのを説明をつけて、両方兼ねなければ、やはりこうい
った概念としては不適切ではないかという整理です。

○三上委員
 非常に御苦労されているのはよくわかるのですけれども、先ほどから医師密度の問題について
は、内科系の医師の評価をどうするのかということも出ましたし、なおかつ医師密度でくくる場
合には、医師密度で群が分かれるということになりますと、大学病院は別としても、そうでない
群が2つに分かれるときには、必ずその境目のところが、医師の争奪戦ではないですけれども、
それがかなり起こる可能性があるので、かなりはっきりした分類ができなければ、そういう群に
分けるということは経営に関わりますから、かなり問題が起こるんではないかと思いますので、
私としては、大学病院については無条件でというのが、教育的な要素が高いので、教育部分とい
うことを評価してあげると、これは診療行為では評価できない部分があるので、大学病院を別に
することはいいけれども、その他については医師密度等で分類することについてはどういう分け
方にするにしろ、問題が起こるのではないかとは思います。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 医師密度で分けるのは問題があるのではないかということですけれども、実際にその病院を運
営されている先生方、いかがでしょうか。
 お願いします。

○嶋森委員
 私は病院を運営しておりませんが、医師密度を見るということは、数を評価するだけではなく、
密度が高いところが、高度な医療や教育機能などの機能をきちんと果たしているところと言える
ので、医師密度が高いところを評価するということだと思います。今までのように、ただ数をそ
ろえれば評価が上がるという考えだと逆に、争奪戦が起きる可能性があると思います。
 看護の場合、必要度の高い人が多く入院しているところに多くの看護師がいればそれを評価さ
れているというのと同じような形で、その評価の視点として、医師の密度を見ていく考え方で、
そのBの、例えば高度な医療を行っているという視点と同時に評価することが必要だと思います。
 そういう群をきちんと分けて、そこでは医師を多くした代わりに高度な医療を行うという意味
で、このような指標を置くということは非常に重要ではないかと考えます。医師の争奪戦が起き
る可能性を考えて、研修医を取るためには医師をある程度集めなければいけないので、代わりに
研修医という指標を置くという考え方も一理あると思います。

○小山分科会長
 どうでしょうか、実際に病院にいて。
 どうぞ。

○河野委員
 先ほどあった初期研修の御意見、私全く賛成ですけれども、実際病院の分布を見ていましても、
必ずしも医療機能と全くそういった評価、この視点から一致しているとは必ずしも言い切れない。
やはり、ある程度地域性といいますか、偏っているところもございますので、やはりこの代替案
はいかがかとは思います。
 それから、実際この診療密度との相関は、1つやはり、実績も踏まえると、今の指標としては
一番客観的な数値化するには、私がずっとお聞きしていてこれが一番客観性があるのかなという
気がしているのですけれども、実績を踏まえてというのが勿論前提です。
 診療密度だけになった場合に、非常に多様な因子が入ってきてしまいますから、これはもっと
恐らく議論がすごく出てしまって、とても客観的な数値化は難しいのではないかと思っています。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 基本的には三上委員の御意見は、やはり医師の争奪戦ということが払拭されなければ、なかな
か医師密度は使いにくいのではないかということですけれども。
 はい。

○金田委員
 既に大病院なり、管理型の臨床研修病院に医師は集まっているのです。地域医療の現場から見
た課題は、大学に集まっていた時代には派遣してもらっていたけれども、地域の大病院に集まっ
て派遣がないから地域の医者がいなくなって大変なことになっている。
 だから、集めたらその派遣を評価するシステムとセットで考えるべきだと思います。派遣機能
の評価。

○小山分科会長
 先生、昔からその派遣ということをおっしゃっていましたね。
 ほかにいかがでしょうか。この密度がいわゆる医師の争奪戦になってしまうからよくないとい
う、今、お考えですけれども、それに対しての何か御意見ございますでしょうか。
 お願いします。

○美原委員
 医師密度のことは今まで議論があって十分に納得しているのですが、そのBの要件です。Bの
要件は今までもこれもいろいろ議論があったのですが、これはいずれかなんですか。すべてでは
ないのですか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 それも含めて御議論です。

○美原委員
 私は、今回のこの議論の最初にあったのは、教育ということは非常に重要であるから大学病院
は評価しよう、そして、同じように大学病院以外でも教育しているところを評価しよう、そうい
う話があったのだろうと思います。私は、それはそれでいいでしょうと。
 その後に議論があったことはたくさんお医者さんがいるところが、高度な医療を必ずしもやっ
ていない、だけがやっているわけではない。お医者さんの密度が少なくてもやっているところは
ありますという議論があって、でも、その中でさまざまな話があって、この3つのBの要項が出
てきたのだと思うのですが、もし、ここは大学病院本院以外のもう一つのくくりというのを多く
したいのか、少なくしたいのかというので全然話が変わってきてしまうと思いますし、これは診
療報酬と必ずしも関係ないというか、必ずしも診療報酬ではないのだという話があったのですが、
3ページの真ん中の表を見れば、やはりそれはそのA群、B群、C群というか、大学病院で必ず
それは診療報酬に反映されるものであると。
 そうしたときに、B病院の在り方というのがすごく多くしたいのか、少なくしたいのかで全然
話は変わってきてしまうし、私自身の考えで言えば、やはりいずれもと、いずれか1つではあっ
てはならないのだろうと思います。大学病院と近い、大学病院の本院として近いのであるならば、
Bの要件はいずれかではなくて、いずれも満たすというような形にしないといけないのかもしれ
ないというふうに私は思います。
 何が言いたいかというと、やはり教育はとても大切ですと、それがすごく強調された話だろう
と思います。お医者さんいなくて教育できないところも一生懸命やっているのですと、でもそう
いうところは評価されないわけです。必ずしもこの中では。
 であるならば、きっちりと大学病院と同じぐらい、大学病院本院だけという議論もあったぐら
いですから、そこのところをなるべくシビアな形にした方がいいのではないかと私は思います。
そうでないと、ちょっとフェアでないかと思います。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 今の美原委員の意見は、3つの要件はすべて満たした方がいいだろうというお考えです。
 ほかにいかがでしょうか。
 お願いします。

○三上委員
 再度申し上げますが、これは看護基準の7対1を導入したときの地域医療の混乱を考えていた
だいたら、こういう要件を新たにつけて診療指標が大きく変わるという場合には、医師はかなり
移動する可能性があるということも十分お考えいただきたいと思います。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 どうですか。
 はい。

○井原委員
 確かにそういう御懸念があることは否定できないとは思います。
 ただし今回は、先ほど三上委員おっしゃったように、単純に医師の数だけをどうするというこ
とでは決してありませんし、診療密度が高いということが、イコール濃厚診療ということも全く
ないと思います。
 濃厚診療というのはさほど必要と思えない診療行為がたくさん出ているレセプトということに
なるわけですから、それと高度な医療をやっているから点数が高くなるということは全く意味が
異なる。
 したがって、いろいろな複雑な要素を組み合わせたものを、1回データでも何でも出していた
だくと、皆さんもうちょっとイメージがはっきりすると思います。今、ここに書いてあることだ
けで考えると、あれだ、これだということになるのですが、私は、確かに初期研修医のところも、
先生方と基本的には意見は同じなのですが、やはり、指導医の数がたくさんいるところに、一般
的に考えれば、初期研修医も大勢集まってくるという、確率論的にはそれは高い話だと思います。
 ですから、これは初期研修医そのものを直接評価しているのではない考え方だと。そういう人
が集まるところは、そもそも論としてどういうことかということで言えば、私はこれも、一応の
案としては、即座に落とせるものではないだろうと。こういういろいろな方向からまずアプロー
チをしてみて、本当にそうした懸念があるのかどうかということは考えてみる必要はあるのだろ
うと思います。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 要件がついていれば、単に7対1看護のようなことは起きないという御意見だったと思います
けれども、ほかにいかがでしょうか。
 どうぞ。

○迫井企画官
 確認させていただきたいのは、今の井原委員の御指摘もそうですし、美原委員の御指摘もそう
なのですが、やはり具体的に数字を見ないと議論ができないというのは常々おっしゃっていただ
いていることなのです。
 ですから、今日の御提案はあくまでこういった指標で、次にデータをお示しして、最終的な御
判断をいただきたいなと思っておりますので、今日の議論で、例えばこのデータなんか取るまで
もなくだめだと、そういう厳しい御指摘がもしなければ、できればデータを取らせていただきた
いと。
 それから、A′、B′案をつくるときに、私はきっと相川委員にまたおしかりを受けるだろう
なと思いつつもやはり御提案させていただいたのは、もうおっしゃるとおりでございまして、も
ともとこれは、さんざん医師密度のときに議論させていただいておりまして、決してこれが意味
合いとして同じだというふうに御提案させていただいたつもりでは全くございません。ただ、三
上委員が繰り返しおっしゃっておられますように、今、中医協でも御指摘がありましたし、さま
ざまな要因の中で、例えばこういったことが考えられるかなという御提案でございますので、含
めて、できますれば、データの整理をさせていただいた上で、また御議論いただくのがよろしい
かと事務局としては考えております。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかに御意見はよろしいですか。
 では、もう時間となりましたので、次回は、少し具体的ないろいろな数値を出していただいて、
もう一回議論するということにいたしたいと思います。
 よろしいですか。
 今日は済みません、私の司会の不手際で時間の配分を間違えまして、大変御迷惑をおかけして
申し訳ありませんでしたが、本日の議論は以上としたいと思います。
 事務局からの連絡事項、ございますでしょうか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 次回の分科会でございますが、次回は11月7日月曜日を予定させていただきたいと思います
ので、よろしくお願いいたします。

○小山分科会長
 それでは、「平成23年度 第8回 診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を終了させて
いただきます。
 本日は、お忙しい中ありがとうございました。
 これにて終了いたします。

17:04閉会
                                       


(了)
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