2011年10月31日　第7回医療計画の見直し等に関する検討会議事録

○出席者

○議題

○配布資料

○議事

○石川室長　それでは定刻を過ぎましたので、ただ今から「第7回医療計画の見直し等に関する検討会」を開催いたします。
　委員の皆様方には本日は大変お忙しい中、また、遠方より御出席賜りまして、ありがとうございます。
　まず、出欠の状況についてお知らせいたします。
　本日は齋藤委員が御欠席され、代理として菊池参考人が御出席。佐藤委員が御欠席、代理として恒石参考人が御出席されております。また、布施委員が御欠席され、代理として椎名参考人が御出席されております。吉田委員は御欠席でございます。
　それでは、資料の確認をお願いいたします。　まずお手元、議事次第、構成員名簿、座席表。本日は横置きの資料といたしまして「在宅医療について」。
　本日、資料は以上でございます。不足等がございましたら、事務局までお知らせください。なお、カメラ撮りは以上とさせていただきますので、これからの写真等の撮影は御遠慮願います。
では、以降の進行を武藤座長にお願いいたします。

○武藤座長　それでは、今日は在宅医療の方向性について1本で御議論いただきたいと思います。
　在宅医療に関しては、委員の皆様方、大変関心の深いところであると思いますので、十分御議論のほど、お願いしたいと思います。それでは最初に在宅医療推進室の福原室長に資料に関して御説明をお願いしたいと思います。

○福原室長　在宅医療推進室長の福原でございます。　お手元の資料をごらんください。
　1枚目「在宅医療に関する課題」、3ページ目「在宅医療に関する国民のニーズ」でございます。　こちらのスライド、上のグラフが終末期医療に関する調査、下のグラフが高齢者の健康に関する意識調査のデータでございます。　まず、終末期医療に関する調査の結果です。可能な限り自宅で療養したいと回答された方の割合が6割を超えている。また下のデータですが、要介護状態になっても自宅や子ども、親族の家での介護を希望する人が4割を超えていると。住み慣れた環境で、できるだけ長く過ごせるように。また、望む人は自宅での看取りも選択肢になるよう、在宅医療を推進していく必要がございます。
　次のページ「在宅医療推進に当たっての課題」ですが、こちらの資料も終末期医療に関する調査のデータでございます。在宅医療サービス供給量の拡充、家族支援、在宅療養者の後方ベッドの確保、在宅医療の質の向上・効率化、医療介護の連携、24時間在宅医療提供体制の構築といった課題がございます。
　次のページ「在宅医療に関する医療計画の方向性」でございます。
　6ページ目になりますが、この資料も何度も使った資料でございますが「在宅療養支援診療所の届出数の推移」でございます。こちらは平成18年に創設されまして、右肩上がりで届出数増加しておりまして、22年が1万2,487。一方で右の棒グラフにお示しさせていただきますとおり、看取りを行っているのが約半数でございます。
　7ページ目「在宅療養支援病院届出数の推移」です。平成20年に創設されまして、前回、診療報酬改定の際に要件が緩和されまして、数が増えております。こちらのデータでは331、現在では400を超えているとも聞いております。こちらも在支診同様、看取りを行っている医療機関が少ないといった課題がございます。
　8、9ページ目は人口当たりの都道府県別在宅療養支援病院、支援診療所の数でございまして、全国的なばらつきがあるという現状がございます。
　10ページ目「有床診療所の地域での役割及び病床利用率」についてのスライドでございます。
　左側のグラフですが、下に注釈がございますとおり、大都市部、郊外・中規模都市、小規模市・町村、農村・山間部、へき地・離島で色分けをしておりまして、かかりつけ医機能につきましては赤、すなわち農村・山間部で非常に割合が高い。専門性の高い手術につきましては大都市部、郊外・中規模都市で高い。また、地域の数少ない入院施設としては、へき地・離島において非常に割合が高いというデータが出ております。また、右のグラフですが、青の折れ線、病床利用率を示しておりまして、そちらの方が年々減少しており、平成23年5月は67％というデータが出ております。
11ページ目「在宅歯科診療のニーズ」でございます。在宅の主治医が連携を必要とした診療科は歯科が最も多く、また右下のグラフのように入れ歯、歯周病、虫歯で治療内容が起こるということでございます。
12ページ目「在宅療養支援歯科診療所」の全国の平均届出割合が5.5％で、こちらについても全国的な偏りがあるという傾向でございます。
13ページ目、薬剤師に関するデータでございます。いわゆる在宅患者訪問薬剤管理指導等によって、発見された薬剤管理上の問題点につきましては、薬剤の保管状況、飲み忘れ等々、問題がございまして、こちらを訪問指導によって改善させることによって400億円程度の経済効果が見込まれるというデータでございます。
15ページ目、訪問看護でございます。こちらのグラフ、横軸が総死亡者数に対する自宅死亡の割合、縦軸が高齢者人口1,000人当たりの訪問看護利用実人数でございまして、両者に相関があるというデータが出ております。
16ページ目「訪問看護事業所数」でございます。訪問看護事業所数及び訪問看護サービス利用者数は近年微増しているというデータでございます。
17ページ目は人口当たりの訪問看護ステーション数で、こちらも全国的な整備状況に、現在はございます。
18ページ目「重症心身障害児の親のサービスニーズ」でございます。日中一時預かり、親同士の交流、外出支援、宿泊を伴う一時預かりなどのニーズが高いというデータでございます。
19ページ目「病院側から見た在宅重症児の地域生活を支える上での困難」でございます。地域の医療提供体制の未整備、後方病床の未整備、医療的ケアに対応できる福祉サービス体制が未整備といった課題がございます。
20ページ目「短期入所年間累計受給者数の経年変化」でございます。比較的、特養においては割合が増えてございますが、老健・病院等ではその伸びが少ないといったデータが出ております。
21ページ目でございます。医療計画につきましては、夏の検討会のときも御説明させていただきましたが、法律及び局長通知で、居宅等における医療等は位置づけがございます。一方で、課長通知に基づいて4疾病5事業は指針をお示ししているところでございますが、これが在宅にはないということと、一方で数値目標や医療連携等に対する記載が義務づけになっていないので、そこは4疾病5事業同様、しっかり整備する必要があるということでございます。
22ページ目、現状における在宅医療に関する医療計画の内容でございます。縦軸が都道府県数でございまして、白のグラフが何らかの記載がある県の数、青が数値目標まで踏み込んで書いている都道府県の数でございまして、現状でも地域連携バスの導入や地域医療支援病院の整備等については半分程度の都道府県で数値目標まで踏み込んで記載があるということですが、こちらの方もどんどん推進、拡充していく必要があるということでございます。
23ページ目でございます。医療と同時並行で在宅医療の推進を行っているところでございまして、第5期の介護保険事業計画の見直しにおいても、在宅医療との連携についてもしっかり市町村の計画の中に盛り込むようにお示ししているところでございます。
24ページ目「在宅医療の体制」について、一連の流れをフロー図としてお示ししたものでございます。左から、まず退院支援がございまして、それを受けて生活の場における療養支援がございます。他職種協働による家族の生活の視点に立った医療の提供であるとか、地域における在宅医療に関する規制や原則の共有、緩和ケアの提供といったものが必要となります。一方で急変時の対応でありますとか、看取りについても在宅医療の体制といった中では必要な要素になると思われます。
25ページ目、それぞれのフェーズにつきまして、その機能、目標、医療機関、求められる事項、連携、指標による状況把握についてまとめたものでございます。
まず、入院から在宅への移行につきましては、その機能は退院者の支援でございまして、入院している病院と退院後、在宅医療の受け皿となる関係機関との医療連携が目標となりまして、関係する機関はこういったものが考えられます。また、求められる事項としては、日用生活圏に配慮した支援体制の確保というもの。指標についてはあくまでも医療施設調査等、都道府県職員が容易に入手できるものについて幾つかのものを書いているだけで、網羅的になっていないのは事実でございます。それにつきましては、今後、指針を取りまとめる中で一層整理していきたいと思います。ただ、本日お示ししたものは、退院調整支援担当者がいる施設数というものを、代表として処理させていただいております。生活の場における療養支援につきましては、その機能は症状安定時の在宅医療というので、生活の場で必要な医療が常時提供されることが目標でございます。関係機関はこういったもので、求められる事項としては医療連携、患者、家族の生活の視点に立った医療の提供、医療、介護の連携、緩和ケアといったものでございます。急変時の対応につきましては、機能は症状急変時の医療でありまして、地域の実情を考慮して、急変時対応ができるような体制を確保すること。そして、求められる事項としては患者の傷病等に応じた救急医療等を行える医療資源の確保でありますとか、重症で対応できない場合には、その他の適切な医療機関と連携すること等が求められております。看取りでございますが、看取りができるように支援していくことが目標でございまして、求められる事項としては情報提供、相談体制や他職種協働といったものが求められると思われます。
次のページをごらんください。3.医療圏について。特に在宅医療につきましては、医療圏の設定というのが1つ、課題と考えられますので、考え方等についてまとめましてので御説明させていただきます。
27ページ目は、テキサス大学の先生に御協力いただきまして、奈良県における人口の分布と、在宅医療の提供をする施設として、1つの例でございますが、在宅医療支援診療所の分布を照らし合わせまして医療圏について検討したので、その内容について御説明いたします。
奈良県の二次医療圏ごとに色分けをしております。★が在宅療養支援診療所でございます。ごらんいただきますよう、北西の辺りに在宅療養支援診療所が固まっているというのがおわかりになると思います。
次のページをごらんください。こちら、各メッシュとございますが、500m×500mのマスを基本といたしまして、その人口の数に応じて赤が強くなるように設定したものでございまして、つまり、赤が濃いところほど人口が密集している。すなわち左側の図は総人口で、右側の図は65歳以上の人口でございますが、その人口の多いところに一致して、在宅療養支援診療所があるというのがおわかりになると思います。
29ページ目「医療圏の設定による在宅療養支援診療所の分布のばらつき」でございます。まず、市町村ごとに見た場合に、15の町村で在宅療養支援診療所がゼロとなります。一方、市、郡、すなわち町と村を一体とした場合には、そのばらつきが比較的緩やかになるというデータでございます。
次のページをごらんください。更に二次医療圏で見た場合には、そのばらつきが更に縮小されている。ただ、これはあくまで1つの研究でありまして、これだけによって医療圏を設定することはできないと思われます。
31ページ目でございます。今年、全国で実際に在宅医療の計画を立てている県が1つございまして、その県における、地域の実情に応じた医療圏設定への取り組みについて御説明させていただきます。そのある県につきましては、今年は二次医療圏ごとに計画を立案しているという状況でございますが、二次医療圏で医療圏を設定したことによる問題点が幾つかございまして、こちらにございますとおり、二次医療圏の中にも取り組むべき課題が異なる地域が混在している。また、同様に、人口、地理、面積、医療支援などの条件が異なる地域が混在している。更には混在する都市部、郊外部がありまして、一律の目標設定は難しい。その具体的な内容としては、都市部では支援自体は確保されているけれども、その支援や法律的に連携するネットワークが不足している。また、郊外部では医療資源が乏しく、そもそもそれを確保することに課題があるということでございます。その課題から見えてきた解決策の示唆としては、今後、都市部では二次医療圏よりも小さい保健所単位で医療圏を設定したいと。また、郊外部では限られた資源の中で連携体制、後方病床の確保を行っていく必要があるため、現状の二次医療圏で圏域を設定したいということでした。これはあくまでもある県での考え方でございます。
32ページ目「論点」でございます。日常在宅医療、肺炎などの急変時対応、重症救急の対応医療は都市郊外、過疎地など、地域によって大きく異なり、地域包括ケアの一環として既に在宅医療の協議会などを設置している市町村もあり、都道府県と市町村の有機的な連携を求められている。論点としては、在宅医療の医療計画は症状安定時のみならず、急変時の対応、看取り等を含めた在宅医療の取り組みを行うことができる単位で立案していくべきではないか。具体的には地域の実情に合わせて、二次医療圏ないしはそれより小さい単位で立案していくべきではないか。医療計画の策定及び評価に当たっては、都道府県と市町村連携の仕組みとして、少なくとも二次医療圏単位の協議の場を設置してはどうか。
以上でございます。

○武藤座長　福原室長、ありがとうございました。それでは論点を、前半の在宅医療の医療体制についてと、後段の方の医療圏の設定の2つに分けて進めたいと思います。　まず、前半の在宅医療の医療体制について御議論お願いしたいと思います。　神野先生、どうぞ。

○神野委員　それでは、そもそも論から入らせていただきたいと思います。最初に3ページのどこで終末期を迎えたいかというのは、金科玉条のごとく、あちこちの委員会で出てくる資料です。恐らく、ここにいらっしゃる方も全員が「どこで死にたいですか」と聞かれたら自宅に決まっていると思うのだけれども、でも、私は認知症になったときに女房とか子どもたちに迷惑をかけたくないと思います。　だから、こういうどこで終末期を迎えたいですかと言えば、それは自宅かもしれないけれども、いろいろな状況を考えたら、そうもいかないという話をしないままでこれを進めていくのは大変危険なのかなと思ってしまいます。
　特に、厚労省がお好きな効率化の話ですけれども、本当にこれだけ在宅をするとしたら、効率化とは縁遠い話になってしまいます。TPPを入れて外国から大量に看護師とか介護士を入れるならば恐らくできるかもしれませんが、今、このまま在宅医療を進めていいものかという疑問を持ってしまうという。そもそも論で恐縮でございます。
　特に、線の効率性と点の効率性が必要だと思います。例えば私のところは何回も申し上げましたように過疎地です。在宅にヘルパーとか訪問リハとか訪問看護師が回っても、1日で4件ぐらいして、もう帰ってきてしまうのですね。というのは、一軒一軒がすごく離れているから。
　あるいはデイサービス、デイケアといっても、送迎車がものすごく時間がかかって回ってこなければいけないということになります。これはいわゆる効率性からしたら、人口過疎地域では、特に前回の資料にもありましたけれども、人口が少なくて面積が広い医療圏がたくさんあって、そういう地域では今進めようとしている在宅医療を金科玉条のごとく進めるのは極めて非効率的であると思います。
　それから、点の効率性として今度は場所の問題でありますけれども、人員の効率性といったものを考える必要があるだろうと。
　これから年金とか医療の負担という問題からすれば、労働人口が減っていく、それを確保しなければいけないというのはいろいろなところで言われているわけです。例えば自宅の在宅にかかるとなると、夜中の2時、3時に訪問リハ、訪問看護がどれだけ来てくださるかということを考えると、やはり労働力を在宅の方に押し込める可能性があると思います。
　それに比べると、老健とか特養へ行きますと、夜中に50床、100床で数人の介護職員でやっているわけでありますので、そういった意味では極めて人員効率性が高いということになります。それでも在宅を何としても進めなければいけないのか。それは地域によって考えていかなければ、在宅に関しては全国一律というわけにはいかないのではないかなと思います。
　それでももし進めるとするならば、前からお話していますが駆け込み寺的なものが必要でしょうし、駆け込み寺の中には診療報酬上で今、機能分化の中で地域一般病床という話もあるかもしれませんし、あるいはショートステイ的な駆け込み寺が必要なのかなという気がいたします。
　それから、時間があるみたいなので、もう1点よろしいでしょうか。
　社会保障審議会の医療部会の中で他職種協働による在宅チーム医療を担う人材育成というので3.2億円の概算要求が出ていて、それの報告があったようです。これも前回のこの会で勉強させていただきましたアウトリーチに近いのでしょうか。
それによると、今日資料で来ていませんけれども、医師とか歯科医師とか看護師とか薬剤師とかケアマネとか介護士とか、他職種混合チームが在宅医療についていろいろな相談をしなさいということですよね。そうするとこの前の精神科疾患のアウトリーチのときに申し上げましたけれども、もし、そういう他職種チームをつくるならば、今度、医療圏でそういったものがどれだけ必要なのかという指針が必要なのかなと思いました。
　もし、他職種協働による在宅医療を担う人材育成云々に関して、もし、事務局の方で何か方針があったら教えていただきたい。

○武藤座長　福原室長、もし、お答えになれば、どうぞ。

○福原室長　多職種のいわゆる人材育成、研修についてどういうものかと言いますと、今回の概算要求要望枠の中で、研修案を2つ要求していまして、1つが職種ごと。医師や看護師や歯科医師といったそれぞれの在宅医療に関する専門性を更に深めていくという研修事業であります。
もう一つの多職種協働の研修につきましては、個別の職種ではなくて、やはり在宅医療はチームで当たりますので、例えば各職種のサービス調整でありますとか、チーム力といった能力を高めることを念頭に置いて、同じ症例についての検討、幾つかの職種で一緒に学び合うといったことを日本全国津々浦々でやるために、屋根瓦式にそれを進めていこうと。来年度につきましては、国が中心となって各都道府県から2～3名の代表の方にお集まりいただいて、そこで研修を行い、その方がまずリーダーとなっていただく。そのリーダーがまた都道府県に戻っていただき、市町村単位ぐらいから各職種の方を集めていただいて、そこで市町村のリーダーとなる方を養成していく。
更にはそういった方々が地域の医療関係者等に研修をしていって、それを広げていくというイメージなのですけれども、来年度につきまして、指導者養成のところまでをやるといった研修の内容でございます。

○神野委員　ということは、前回の精神疾患のときにアウトリーチの他職種協働チームをある程度つくるというお話がありましたけれども、今回は単に研修するということで、そういうチームをこれから地域包括ケアの中でつくっていこうという気はまだないと理解していいのでしょうか。

○福原室長　あくまでも研修でございます。

○武藤座長　そのほかに各お立場から在宅医療に関していかがですか。では、菊池参考人から。

○齋藤委員（菊池参考人）　これから超高齢化社会を迎えるという中で、在宅において長期的な療養生活を支えるという、看取りまで行う体制整備が急務で在宅医療は推進すべきという立場で意見を申し上げます。
　まず、訪問看護ステーションの整備の状況ですけれども、在宅医療を支える1つの機関として訪問看護ステーションの役割は大きいと考えておりますが、訪問看護ステーションの整備状況は非常に都道府県間で大きな差がありまして、今後、整備が必要な地域が多くあると思います。
　更に、それをもう少し細かく市町村単位で見ますと、全国の3分の1の市町村には訪問看護ステーションがないというデータも出ております。訪問看護ステーションの設置については、従来のように自発的な開業のみに頼っていたのでは今後のニーズに対応していくのが困難と思われますので、行政による計画的な整備が重要と考えます。
　実際に医療計画を立案する上で、先ほどのスライドの28にありますように、人口分布による需給バランスを見るということが重要と考えます。
　訪問看護についても近隣地域も含めた分布と、訪問看護ステーションの実際の立地を検討して、実際にはいろいろと細かく調べていくと空白となって、ここに本当はステーションが必要だという地域も研究的にはわかるということもございますので、そういうところに重点的に整備するというような、そういう計画と整備の方法論も都道府県に示すことができればいいのかなと思います。
　例えば、そういうところに訪問看護の空白となっている地域があれば、人口規模等も考慮して、サテライト事業所を活用するという面的整備を進めるということも重要だと考えます。
　更に訪問看護ステーションの数などの数値目標について先ほど上がっておりましたけれども、医療計画立案の単位に合わせて後で協議されるということですが、それを設定した上で、達成状況をチェックして、その設置が在宅看取り率の向上にも寄与しているかどうかという評価もして、次の行政施策や計画に反映させていくことが重要と考えております。

○武藤座長　末永委員、お願いします。

○末永委員　先ほどの神野委員のお話は、そもそも在宅にすべて持っていくのは難しいのではないかと。
　要するに25年のB3シナリオにあったもとになるところが難しいのではないかということからの御発言だと思います。ただ、そういうふうにしなくてはいけないのであればどうするかということを考えておくのも必要かと思うのです。
　それはどういうことかというと、例えば在支病、病院の方ですけれども、愛知県では22しかないのですね。私の二次医療圏には1つもない状況で、では、その中で手を挙げるところがいろいろ説得してあるかどうかというと、やはり人の問題、特に医師の問題でなかなか、私どもの医療圏では手を挙げそうなところがないのですね。
　在支診の方は、それでも15万の市ですけれども、まだ10ぐらいしか手挙げがないということで、こういう現状の中で地域で看取るというのはなかなか厳しいような状況を実は感じています。
　ただし、先ほど一部出ていましたけれども、有床診ですね。今まで実は私の市は病院が私ども以外には1つしかないと言いましたのは、実は個人でやっていたところがすべて有床診に変わってしまったという現状があるわけですね。
　なかなか厳しいかもしれませんけれども、そういうところに機能を持たせる、それは在支病とは言いませんがそれなりの機能を持たせることも1つの考え方としては、今、ある医療を使うということではありかなとは考えています。
　もう一つの問題としては、実は在宅で急変した場合に一番困るわけですけれども、その中で、現状で一番困るのは何かというと、三次救急病院に持って来られるのが一番困るわけですね。そこでは若い人がこれは助けなければと思って、それまでの経過を知らずにやってしまうという現状があって、それでまた元に戻れなくなる、そういうために滞ってしまう患者さんもいるわけです。
　やはり、在宅に至ったら、最後を迎えるときの状況をきちんと説明して、最終的な迎え方を考えてもらうということも進めないと、なかなか在宅看取りということが進まないのではないかなと考えます。

○武藤座長　確かに有床診の活用はいいかもしれないですね。　はい、鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　在宅についてはマクロ的に見れば、今、病院で8割弱の人が亡くなっていますけれども、ピーク時には更に40万～50万の人の看取りが病院以外で必要だという意味では、全体で見れば必要だと思うのです。
　ただ、私のところも神野先生のところに負けないぐらい、30％近い高齢過疎地域ですけれども、病院の介護療養型の平均要介護度が4.9、特養が4.3、老健が3.9で、施設は重介護の人でいっぱいになっています。それでも、在宅をやらなければ看きれないのです。
　恐らく、今後大幅に高齢化が進むのは都市部でしょうから、そこでは本当にこれからは在宅を中心にしていかないと看取りきれないというか、野垂れ死にみたいなものを出しかねないということになりますから、在宅は都市部こそやらなければならないと思います。
　その際に1つは全国一律にというのは違うと思うのです。私は、少なくとも都市型と地方型と2つに分ける必要があるだろうと思っています。都市型は狭い範囲にたくさん住んでいますから、そういう利点を活用して在宅中心でやりやすい。あるいは高齢者の方にも所得の高い方がいらっしゃるから、居住系施設などに住まれる方もいらっしゃるでしょう。でも、地方だと所得の低い方も多いし、広範囲に点在していますから、在宅の効率も悪く、かつ、一方で市町村合併の起きる前に、旧町村ごとに特養を全部つくったりしましたから、結構施設もあったりして、施設も活用したような在宅ができるのではないかと思います。
　もう一つは、在宅のやり方です。
　北欧のように24時間365日、すべてを在宅でという考え方もあると思うのですが、日本の今のマンパワーで足りるのかということです。今、考えられているような24時間巡回型の話を聞きますと、昼間看ている人が夜オンコールで対応するという感じになっていますが、北欧の場合は、デンマークなどでは日勤、準夜、深夜と在宅のスタッフも3交代で同じ時間帯を回っていますから、実は施設と同じなのですね。だから、ものすごいマンパワーが必要なのです。
　私の地元の市と人口がほぼ同じデンマークのある市を比べると高齢比率は3分の2にも拘わらず6.3倍ぐらいのヘルパーと訪問看護師が必要なのですね。ですから、マンパワー的にも日本の現状から見たら、かけ離れたようなものを整備しないと本当の北欧型にはならないので、私はその中間といいますか、日本型の中小病院や有床診療所のベッドや施設も活用した、無理のない既存の資源を活用した在宅というのが日本に向いているのではないかと思います。
　そういう意味では、在宅療養支援病院とか在宅療養支援診療所をもっと活用して、更に実際に看取りというのは、そうではない先生方がかなり診ているわけですから、かかりつけ医の先生がかかりつけの方を看取りまで診るのを中心にして、それを在宅専門の診療所を含む在支診、在支病などがどのようにサポートしていくかという仕組みを地域でつくればいいと思います。
私はそういう日本型の仕組みをつくっていくことによって、日本の在宅というのは既存資源を活用しながら、そんなにコストをかけないで済むのではないかなと考えています。

○武藤座長　ありがとうございます。　それぞれの立場で、山本委員、ございますか。

○山本委員　まず、資料の中で在宅医療が適切に適用されるという中で、薬剤師についてたくさん書いていただいて、ありがとうございました。　ただ、今までの議論というか、今日の議論の中で看取りの部分だけで捉えますと、なかなか薬剤師は参画する場と言いましょうか、出て行く場がないのですが、少なくとも在宅を考える上で看取りに至るまでの過程を考えてみると、かなり薬剤師としては働く場があるのだろうと考えています。
　先ほど、鈴木委員がおっしゃったように有床診あるいは在宅支援診療所をもっと活用するべきだという観点からすれば、そこにあります施設としては薬局も当然関わるわけですので、そうした観点で今回、提示されています、資料13、14ページに在宅薬剤管理指導あるいは在宅で持っている問題点が指摘されており、在宅薬剤管理指導料を算定できる、あるいは届出をしている薬局数がかなり高率だと。
　その数も大事なのですけれども、それ以上にそれらの薬局がどれほど実施をしているかということが多分、大きな問題だろうと。
　13ページの資料によりますと、在宅患者が書かれている医薬品に関わる問題点が整理されていますが、お手元の資料をごらんいただければ、何しろ、薬に関して多少整理をする。これは薬剤師が専門でありますけれども、そこに薬剤師が関わり、もし、こういうところの整理ができれば400億円程度、薬剤費そのものが削減できるということになっていますので、そうした意味では是非、私どもはどれほど働けるかということも含めて、その指導している実態がここに示されます。単純に他の医療施設に比べて、七十数％高いというだけであります。それ以上のことはない。
　大きな数というのが、それほど地域に使えるものが存在していると見とれるわけですので、その地域の中での医薬品の提供あるいは服薬指導の充実を考えると、その薬局をいかにうまく活用していくかという手段が大きな問題だろう。
　現場の声を聞きますと、先だってのニュースでも薬剤師仕事をしていないから看護の方にとられてしまうという指摘がありましたけれども、それと同時に、なかなか薬局という立場が非常に微妙な立場にありますので、参画するための方法がなかなか入りにくいということがありますので、まず、その辺りの声を聞くと、薬剤師としても何らかの方法でそこに参画していかないと、地域医療の中での医薬品供給が止まってしまう。
　その上で、日本薬剤師会ではそうした点を解決しようと思いまして、アクションプランを立てて、地域の中で、今、出ております、在宅のホーム薬剤管理指導ができる薬局で具体的にどれだけの仕事ができるか、どれほど実態としてあるかということを、我々への情報ではなしに地域の医師会なり、あるいは業者なりに提供して、是非使っていただきたいという運動をしておりますし、そのリスク防止で回避をし始めています。
　そうしたものを是非使うことは地域のニーズと言いますか、自分のニーズを取り上げることになるのですが、実はこうした取り組みをよりうまく進めようとすると、薬剤師だけではなかなかうまく進まなくて、医療計画の中にきちんと書き込んでいただかなければまずかろう。
　お手元の21、22ページを見ますと、医療契約、これからつくっていくのに在宅が大事ですと書いてあって、更に22ページのところでは、例えば在宅緩和ケアの拡充とか薬局の在宅医療への参加の推進というのが項目に挙がっているのですが、実はそれほど数値目標化されていない。
　これは何が原因があるのか、さまざまな議論がありますけれども、少なくともこれは明確に何をすべきか、というのを書き込んでいただかないと難しい。
　更に言えば、25ページの在宅医療の体制の中に、緩和ケアが必要だと言いながら、生活の場における在宅支援というところを見ると、緩和ケアに対応できる体制を整えると言いながら、実は指標の中に麻薬の小売業といったのを全く算入されていないということになりますと、計画の中に多少ずれが出ている気がいたします。
　そうした意味では、一転、計画を明確に立てるのと同時に、地域の中で薬局も地域医療を提供する拠点になるのだということを何らかの構図で位置づけていただきませんと、そもそも別の枠の中にいますので、地域の中で入りきれない。ただ、地域の薬局を取りまとめて、大きなリーダーとしてまとめたものを体制を含むといったことも考えられるわけですので、そのような法的な位置づけをお願いしたいと思います。
　併せて、具体的な究極の指針をつくる場合ですけれども、32ページの「論点」の中に現状の認識を、状況を把握した上で地域の応じた医療計画が必要だとうたわれていますので、そうした医療事業というものを分析するのも、当然調査や、あるいは役所がお持ちの資料もありましょうが、現在、国が管理している、例えば調剤で言えばリスクデータのようなものがありますので、どれほどそれを自由に使えるのかわかりませんが、そうしたものをきちんとデータ整理をしていただければ、かなり踏み込んだと言いましょうか、地域の実情がすっきりと出てきますので、薬に関する部分もかなり指標ができるのではないかという気がいたしますので、是非、そうした部分の活用も御検討いただければと思います。

○武藤座長　ありがとうございます。　それでは、歯科の立場からまず、恒石参考人から。

○佐藤委員（恒石参考人）　歯科の立場から発言させていただきたいと思います。今日、用意されている資料の11、12ページ目に書かれています。まず、12ページ目に都道府県別の「在宅療養支援歯科診療所の届出割合」が出ております。これは平成21年4月時点ということですが、現在も更に増加していると考えております。
　11ページに戻ります。上の図、東京都のデータですが、在宅医療の医師が連携を必要とした診療科は歯科が最も多いということであります。次いで皮膚科が高い状態となっております。
　在宅療養をしていく上では、医療全体というよりは専門性を持った医療機関との連携も必要だと考えております。
　厚生労働科学研究などでデータを見ますと、要介護高齢者のかなり多くの部分に口腔の問題、歯科の問題があるという状況なのですが、実際に歯科を受診したという方は非常に少ないという実態がわかっております。
　このような視点をもって、医療計画において、在宅医療において在宅療養者の食べることとか生活を支える視点における歯科診療所の役割というのをしっかり連携が進むように位置づけをして欲しいと考えております。
　資料25枚目の、例えば求められる事項のところにほかの専門医療機関となっていますけれども、具体的にそこを目標として食べることなどを支えるということで位置づけをしていただいて、専門を持った医療機関との連携を追加していただくようなきめ細かい、推進されるような配慮をお願いしたいと思っております。
　以上です。

○武藤座長　ありがとうございます。それでは、伊藤委員。

○伊藤委員　最初のところの死に場所のお話で是非、御確認をいただきたいのは、既にある程度、コンセンサスを得られた考え方で、終末期は急性期と亜急性期と慢性期があるのだということは、日本学術会議終末期医療分科会の発表であったと思いますが、逆に言うと、アンケートの受け手である国民が理解をしていないことを念頭に置きながらアンケートをお取りいただくと、もう少し違った結果が出てくるのではないかという点が1点。
　それから、質問としてお尋ね申し上げたいことが3点ございまして、1点が在宅療養支援診療所の体制のことであります。
　いただいた資料の中に在宅療養支援診療所の、届入が13,000件ほどだということで書いてございますが、以前、いただいた資料の中で往診だとか訪問診療を行っているのが、診療所でたしか45,000件ほどあったと記憶しております。
　それがこういう形で、在宅支援診療所の実態として11,000件ほどの実態、訪問診療と言いますか、支援診療ということになりますと、この認定の要件というのは果たして適切であるのかどうかということをどこかで御検討いただきませんと、42,000あったものが1万になるはずがないわけであります。これをどこで残りの3万件がケアされているのかというところも含めて実態を検証して、少し要件を緩和するべき、あるいは再考すべきではないかということが1点。
　それから、在宅療養支援病院のお話でありますけれども、これも同様に平成14年、17年の資料でありますが、毎年5,000件ほど在宅医療をしていたわけでありますが、ここで見ますとこれが331件の施設の数になっている。これも一体どこが消えてしまったのかということが疑問です。
　それと、在宅療養の支援病院に関しましては、一つ一つの施設の数が問題になるのか、あるいはここで整備されている支援療養に使われる病床数が問題になるのかということが議論されていないような気がしております。この点も是非、御議論をいただいて、数値の設定が必要ではないかと思います。
　先ほど、末永委員からお話がございましたが、要するに、在宅をしながら必要な場合には高度急性期の病院へ運んでしまうのだというお話がございました。
　これに関しましても、在宅療養支援施設、病院あるいは診療所というものにある程度、振るい分け、ゲートキーパーという考え方になりますが、英国のナショナルヘルスサービスなどでもやっております。
在宅から、医療へのゲートキーパーとしての役割、機能を持たせるのかによって、この存在は随分違うことになるだろうと思います。この点に関して、どのようなお考えがあるのかということが1点。
　最後、在宅療養・在宅医療を進めていくことに関して大変費用がかかるというお話がございましたけれども、私も全く同様でありまして、ドイツの例を見ますと、果たして在宅を進めることで現物給付の体制が維持できるのか。むしろ、現物給付という体制を崩さないと、今、目指している介護・医療というものができないのではないかという不安がございます。これに関してどのようなお考えかお聞かせいただければと思います。

○武藤座長　それでは、今の時点で答えられる点について、福原室長の方から、よろしいですか。

○福原室長　まず1点目の、往診をやっているところが4万件ぐらいあって、在支診は1万1,000件とかい離があるということですが、それは在支診、在支病だけではなくて、一般の診療所、病院が在宅医療の担い手になっているという背景があると思われます。
　あと、高度急性期、いわゆる三次救急などでこういった在宅の患者さんを診てしまうという問題。ゲートキーパーをこういった診療所等が担うことができないのかという御指摘については、先日の医療部会で、在宅の連携拠点について医療法に位置づけるという議論がございましたが、そこで症状急変時の患者さんの対応等について相談を受けたりとか。ゲートキーパーとまで言えるかどうかわかりませんけれども、ある程度のニーズに対して応えられるようなことも検討してまいりたいと思います。現物給付については、どうしましょうか。

○武藤座長　現物給付については、別の場でご議論いただければと思います。それでは、一当たり、皆さんの御意見をいただきましたが、はい、中沢委員、どうぞ。

○中沢委員　高齢化が進んで病床規制がある中で、在宅医療が今後、ますます主になってくるということは理解するところでございます。
　そうした中で、今日の資料を見せていただいても、ある意味、在宅医療を担う人材の確保ですとか、それを支えるということで在宅医療支援診療所や訪問看護ステーション、歯科、薬局等がございますけれども、レスパイトというものを要するに回復者に対しての休息の意味でのレスパイト機能をどういう形で医療の中に取り入れていくのかというところが、今、なかなか難しくなっているところだと思います。
　そういった意味で、例えば重症心身障害児の子どもたち、今、支援先医療がかなり進歩してきて、在宅でも人工呼吸器を使って周辺の訪問看護ステーション等々が支えている、先生たちも支えているケースがございますけれども、そういった子どもたちを一時、レスパイトみたいな形で重症心身障害児施設が関わるようなところもあろうかと思いますが、そういった福祉のところも在宅医療の体制の中で入るべきかなというところで、ちょっとそこが抜けているのかなという気がします。
　もう一点、今、ちょっとお話が出ましたけれども、先日の医療部会の方でも在宅医療連携拠点というのが医療法の中で位置づけられるというお話がございました。そこら辺のところに関して、この検討会では情報提供も今日、なかったもので、そこら辺についてどのような考え方かを、ちょっと説明していただければと思います。

○武藤座長　では、質問の後半の方から、福原室長の方からいいですか。

○福原室長　先日、27日の医療部会の中で、医療法に位置づける、在宅を担う診療所共有について、期待される役割などもお示ししたところでございますけれども、連携拠点につきましては、法律事項ということもありまして、それは医療部会の案件なのかということで本日の資料にはお付けしなかったというところでございます。
　その概要につきましては、求められる役割として、例えば1人開業医の方の24時間の医療提供体制に対するサポート機能でありますとか、あるいはその地域において医療や介護、他職種の方が一堂に会して顔の見えるような関係を構築するための連携の拠点でありますとか、先ほどの会議の冒頭で来年度の要望枠の中で研修をやるという御説明をしたかと思いますけれども、その研修の核になって、在宅に関わる医療従事者の裾野を広げていく拠点となるといった役割を期待しているというイメージでございます。

○武藤座長　医療部会の御議論も資料としてここにつけていただければありがたいと思いました。レスパイトについては何かご意見、特にいいですか。

○福原室長　レスパイトにつきましても、家族の支援というのが非常に大切なテーマだと思いますので、連携拠点の中で何ができるのかということも踏まえて、今後、検討してまいりたいと思います。

○武藤座長　ほかに。椎名委員、どうぞ。

○布施委員（椎名参考人）　まず、最初に確認したいことは、この検討会の進め方についてです。
　7月のこの検討会で、初めて在宅医療に関して参考人のヒアリングも含めてやって、今回は在宅医療に関して2回目ですよね。
確認したいことは、在宅医療を明確に医療計画に位置づけると。これは、基本的にコンセンサスを得た事柄ですよね。まず、それを確認したいと思います。

○武藤座長　私の理解では確かにそうですが、石川室長、どうぞ。

○石川室長　そのとおりでございます。

○布施委員（椎名参考人）　そこで、次回の医療計画は平成25年度から実施されますが、やはり都道府県のいろいろな準備とか調査で最低1年はかかるでしょう。
　在宅医療を医療計画に明確に位置づけるためには、数値目標とか評価の仕方をある程度絞り込んで議論して、12月とか遅くとも年明けぐらいに指針を固めて都道府県に示さないと、動きが取れないと思います。
　意見になりますけれども、いきなり数値目標云々といったことはまだ今日の段階では無理だと思います。
前回、在宅医療の議論の際に、ある程度、普遍的な形で都道府県に示せる部分と、非常に地域性があって、かなり個別に地域あるいは二次医療圏レベルぐらいで議論して位置づけていかなくてはいけない事柄があるのではないかと申し上げました。
また、在宅医療は、4疾病5事業とは性格の異なる一方で、4疾病5事業と横断的に関わってくる部分がある。勿論、介護と福祉との関係も整理していかなければいけないということを申し上げたのですが、その辺をある程度、少しずつ絞り込んでいかなくてはいけないと思います。
ですから、時間も余りないので、その辺の議論に特化して、絞り込んで議論していただきたい。
　そういう意味で今日の後段のテーマになっているようですけれども、在宅医療を医療計画に位置づける場合に医療圏をどう考えるか議論していただきたい。
　もう一つ、すべて在宅でというのは勿論、現状では無理だと思うので、先ほど鈴木委員がおっしゃっていたように、北欧型ではなくて日本型の在宅医療を推進するため、既存の施設とかマンパワー、その辺の連携とかを全部、地域レベルで洗い出して議論して、医療計画に位置づけられるものは位置づけていくという方向性が考えられるのではないかと私は思います。
　
○武藤座長　ありがとうございます。よろしいですか。

○石川室長　では、少し説明を。ちょうど前回の検討会で、医療圏の見直しの方向性とか指標については委員の先生方から今、布施参考人がおっしゃられたように、ある程度、都道府県共通で必須の指標を設けて評価をしていくということを検討してはどうかといった御意見をいただきましたので、こちらについては今作業をしておりまして、次回の検討会で御議論をいただく予定としております。その中では在宅と精神が今回、初めて指針をつくるということでございますので、少し個別に在宅については御議論をお願いしています。
　医療圏につきましても、4疾病5事業はまた二次医療圏とは別に事業ごとに設定できるということになっておりまして、在宅もそのようにお考えいただければと思います。

○武藤座長　それでは、後段の方の。では、最後に山本委員。

○山本委員　2、3、お願いをしておきたいのです。今、精神の話が出てまいりましたけれども、いずれ5疾患になる。1つ増えますよね。そのときに精神科領域、薬の問題があって薬剤師、薬局がゲートキーパーになれというリクエストがありますので、その辺も是非、御検討をいただきたいと、明確にしていただきたいというのが1点。
　それから、繰り返しになりますが25ページの資料で、今もお話のあった麻薬の部分ですけれども、緩和ケアは麻薬は今は使えませんので、そういった意味で言えば指標の中に麻薬の小売業をどれほどあるのか、地域でどうなっているのかという状況も是非明確にしていただきたいのが1点。
　それから今、事務方の説明の中で推進の拠点の中で、24時間体制で1人診療所というお話があったのですが、そういった意味でいくと、お考えになっているのは連携拠点というのは職種間連携をするときのコントローラーと同時に、職種内でのコントローラーの意味も含まれているという理解でいいわけですよね。

○福原室長　職種内、おっしゃるとおりです。

○山本委員　そうなると、先ほど申しましたが、薬局なら薬剤師の全体をコーディネートしようなどと大それたことはできるとは思いますけれども、そこまでは考えないまでも、今までの連携拠点といった中に当然、医薬品があるとすれば、そのコントローラーにもなれるだろうということで是非、法的な位置づけを御検討いただきたいと思います。

○武藤座長　ありがとうございます。　それでは後段の、在宅医療における医療圏の設定の方に議論を移したいと思います。これに関して御意見ございますか。鈴木委員。

○鈴木委員　この件に関しては、日本医師会内にも在宅医療連絡協議会をつくりまして、いろいろな団体の先生の御意見を伺ったりしておりますので、ある程度、そういう話も出たりしているのですが、多くの先生方は人口で言えば5万～10万ぐらいがいいとおっしゃいます。
　そうすると普通の二次医療圏からすると小さい、市町村単位という意味からすると市町村単位の場合もあるし、市町村よりも大きい場合もあるということだと思うのです。
　やはり奈良県の地図を見てもわかるように非常に地域性というものがあるものですから、在宅医療というのはどのくらい広範囲かということであれば、基本的に二次医療圏よりは小さい。1つの大きな自治体であれば10万ぐらいにしておく必要があるでしょうし、小さな自治体だったら5万ぐらいになるぐらいの複数の自治体が一緒にということもあるでしょう。
　ただ、それも北海道のようなところだと1万ぐらいでも、広大なところで1つの自治体で1万であればそこでやりくりしなければならないということもあるでしょうし、そういうことを勘案していくと、やはり5万～10万ぐらいで、市町村よりも通常は大きめでしょうし、市町村単位の場合もあるでしょうが、二次医療圏よりは小さい単位がいいのではないかと思います。
　というのは、介護保険の単位が市町村ですが、それと一緒に合わせると、医療の場合は医療資源が足りない場合もあるかと思うので、もうちょっと大きい方がいいのかなという気がします。その辺が大体出ていた意見でございました。

○武藤座長　ほかにございますか。

○齋藤委員（菊池参考人）　在宅医療の計画立案の地域単位につきましては、在宅療養の支援、特に生活の場における支援などを進めるためには生活圏の中で医療が提供される必要がありますので、計画立案の地域単位も生活圏に近い方がいいと思います。
　論点に示されていますように、地域の実情に応じた形で二次医療圏あるいはそれより小さい保健所の単位ということで示されておりますけれども、地域単位は生活圏を基盤にして設定してはどうかということで考えております。
　二次医療圏単位の協議会ですけれども、設置した方がいいと考えておりますけれども、在宅療養は医療と介護・福祉の双方が整備されて継続できるということがありますので、医療と介護の連携を促進して、医療計画と介護保険事業計画との整合性を十分に図るということが重要な協議会の機能になると考えます。
　医療は都道府県、介護は市町村という行政の仕組みはあるのですけれども、そこを超えて一体的に地域ケアの計画的整備を図ることが必要ではないかと思います。
　協議会の構成員ですが、医療と介護・福祉との連携促進のために、協議会には医療・介護・看護等の地域ケアに関わる関係職種が構成員となって関わることが重要ではないかと思っています。

○武藤座長　ありがとうございます。では、ほかに。まず、神野委員からどうぞ。

○神野委員　先ほど来ありました、25ページです。生活の場における急変時の対応、看取りというような視点があるならば、特に急変時の対応ができるような機能で1つの単位なのかなと思ってなりません。
　前々回も前回も伏見委員からお話があったと思いますけれども、例えばがんの医療圏と救急の医療圏は異なるという話は、全く納得できるところであります。
　恐らく、がん診療のためにいろいろと病院を求めて遠いところに行く方はいっぱいいらっしゃるけれども、やはり在宅ということに関してはあそこの在宅がいいから行こうという方はそんなにいらっしゃるとは思えないので、そうすると、1つの単位としては救急に近い医療圏なのかなと思います。

○武藤座長　末永委員、どうぞ。

○末永委員　私も今の意見とほぼ同様なのですけれども、医療圏は重なり合っている、二次医療圏は前々から私はそう厳密にしなくてもいいと言っていますが、福祉圏と言いましょうか、介護を受ける圏域というのは、やはり市町村になってくるものですから、それにある程度、合わせないといけないのかという感じは持っています。
　要するに、市町村といってもその中でもいろいろ、先ほどの奈良の図でも見られますようにものすごく差があるものですから、地域性ということになってしまいますから、その地域性を何とかするのは、市町村単位ではないかなと思います。
　逆に言いますと、私は実はうちの市長にもこういう話が出てきますと、それぞれの市町村の力量が試されることになるから、それぐらい覚悟してねということを言っています。
　やはり、医療は勿論、重なり合っていても二次医療圏という大きい枠で考えなければいけない部分はありますが、介護を始めとした福祉の問題になりますと、その市町村が単位になっていくなと感じております。

○武藤座長　ほかにございますか。山本委員、どうぞ。

○山本委員　二次医療圏の考え方は私もいいと思うのですが、先ほど神野先生がおっしゃったように緊急医療を考えてみますと、二次医療圏ではカバーができない部分があるのかなと。
　例えば、東京に住んでいますと余りそういうところを感じないわけですけれども、多分、地方ではそういうところをかなり強く感じられるのだろうと思います。
　確か、前の計画のときに事務局の方だったのだろうと思うのですけれども、二次医療圏でもない、市区町村でもない、患者の移動を考えた生活医療圏という新しい概念で二次医療圏を取り直してはどうかという提案が、確か17年か18年にあったと思うのですが、その考え方と今、議論していることとはどんな関係になっているのでしょうか。もう、あれは止めてしまったのですか。

○武藤座長　はい、石川室長どうぞ。

○石川室長　患者さんの医療圏内のカバー率やアクセスの問題等も考慮して、今も設定をしていただくようにはなっていますが、実際は前回もお答えしたかもしれませんが、二次医療圏でほとんどの県が設定されているというのが実情でございます。

○山本委員　医療の受ける側の話ではなく薬の話で申し訳ないのですが、例えば麻薬を協議しようとすると、東京のはずれの玉川と神奈川県の玉川沿いは数分の距離で行ったり来たりできるのですが、麻薬は境を越えられないというか、行政の問題がありますから、患者さんの視点、国民の視点からすると、薬のそういったレギュレーションはしょうがないと思うのですが、少なくとも医療そのものは同じ地域であれば隣に行った方が早ければ、そういうオーバーラップした生活の中で考えるという視点も持っていかないと、人ばかりかかってしまう気がするので、そういうことはどうなるのかなと常々思うのですが、いかがでしょうか。

○石川室長　そこももう既に境界周辺についても関係の都道府県と連絡調査を行っていいといったことにはなっています。実際、千葉県などは少し調整と言いますか意見交換を始めたという話も伺っておりますが、実際はやはり県で完結した計画をつくるところがほとんどです。

○武藤座長　ほかに。長瀬委員、どうぞ。

○長瀬委員　ちょっと違うのですが、この資料によりますと生活圏域での在宅を非常にきめ細かくやる必要があるとされています。ですから、生活圏域中心の考え方でやっていく必要があると思います。
　この資料を見ますと、病院はいろいろあるのですが、有床診療所の病床利用率が年々減少傾向であるとされています。有床診療所の利用は大事だと思うのです。有床診療所がもっと活発になってもらえれば、その地域に先生方がおられるわけですからしっかりやれるのだと思うのです。
　なぜ減少しているのかを調べてもらって、それを活発化するようにしたらどうかと思います。

○武藤座長　有床の活用ですけれども、いかがでしょうか。

○石川室長　有床診療所の役割につきましては、医療部会の方でも日本医師会の横倉副会長の方からも何度か資料を出していただいて、幾つかの役割や重要性については御議論されておりまして、こちらの医療計画を見直す際には検討したいと思っています。

○武藤座長　中沢委員、どうぞ。

○中沢委員　医療計画、前回4疾病が出たときにほとんど通常の二次医療圏でエリアを切ったところが多いかなと。神奈川県に関してもそれで切らざるを得なかったというところがございます。
　ただ、今回在宅医療ということになりますと、かなりやはり住民に身近な形ということになりますので、そういう意味ではある意味、病床規制から入った二次医療圏というよりは、やはり救急なり日常生活の患者さんの動きなり、そこら辺を考慮した圏域になるのかなという形で考えておりますので、二次医療圏よりは少なくとも狭い範囲になるのかなと思います。
　基本的には各都道府県がそれぞれの市町村と調整をして、ある程度のエリアを決めていくのかなと思います。
　ここでちょっとポイントになるのは、先ほどから私がしつこく言っていますけれども、在宅医療連携拠点というのがどういった単位で置かれるのかというところも、かなり圏域を決めるに当たって重要なポイントとなろうと思いますので、医療法の改正の方で検討されていると思いますので、そこら辺との整合を図りながら進めていきたいかなと考えています。

○武藤座長　この件について、福原室長、どうですか。

○福原室長　連携拠点については、基本的にはその施設自身が在宅医療提供の担い手であるとともに、先ほど申し上げました役割をしっかり担っていただくという拠点でございます。
　その数につきましては、いわゆる平均程度の市町村に1か所程度ぐらいを想定しております。

○武藤座長　椎名さん。

○布施委員（椎名参考人）　在宅医療連携拠点事業ですけれども、これは今年度初めて全国10か所でモデル事業で進めているのを来年度、更に広げるという話ですよね。

○福原室長　今、御指摘ありましたとおり、今年度10か所でやり、来年度94か所で今、要求しているところございます。その考えを基本に。

○布施委員（椎名参考人）　そうしますと、まだモデル事業がオンゴーイングで、どんな結果が出たかも評価していないうちに連携拠点施設を広げる、更には医療法に位置づけるというのは、ちょっと違和感というか飛躍感があります。
　お尋ねしたいことは、10か所のモデル事業を始めて約半年ぐらい経って、何か特別な効果とかあるいは欠点とか、ある程度途中経過になりますが、その辺の評価はどうなっているのでしょうか。

○武藤座長　いかがですか。

○福原室長　詳細に状況を取りまとめたわけではございませんけれども、先ほど申し上げました役割についてモデル的にやっていただいて、確かに幾つか、医療と介護側の連携というところに現状では課題があると。
　つまり、ケアマネの方々がまだ医療の報酬分を理解していないとか、医療の方もいわゆる在宅の介護の方の暮らしとか生活を十分理解していないというところが1つの課題となって来ております。

○武藤座長　ほかに圏域に関して。尾形委員、どうぞ。

○尾形委員　32ページの論点、3つ挙げていただいていますが、上の2つについてはそのとおりだろうと思いますし、今、皆さんから御意見をいただいたとおりだと思います。
　3つ目の○が今一つ、わからなかったところがありまして、これは医療計画の策定及び評価に当たっては、都道府県と市町村の連携の仕組みとして、少なくとも二次医療圏単位の協議会を設置してはどうかというのは、在宅に限っての話なのでしょうか。それとも、これから見るとそれ以外も含めてとも取れますし、それでもいいのではないかと逆に思うのですが、その辺の整理がどうなのかということをお聞きしたいと思います。
　それから、二次医療圏の協議会といったときのイメージですけれども、例えば事務局としてはどういうものを考えておられるのでしょう。保健所ということを考えておられるのか、その点を確認したいと思います。
　それから、前に戻るのですが、25ページ、在宅医療の体制のところで、この表自体は大変よくできた表だと思うのですが、1点わからなかったところがあって、それは一番右の「在宅の看取り」と書いてあるところの、医療機関等のところの3つ目に入院先となる病院・有床診療所と書いてあるのですが、これはどういう意味なのでしょうか。ホスピスという意味なのでしょうか。
　ちょっとこの意味がわからなかったので、確認したいと思います。

○武藤座長　福原室長、よろしいですか。

○福原室長　まず、32ページ目の3つ目の○のところでございます。これは例えば、他の4疾病5事業ではなくて、あくまでも在宅分野において県に1つだけの協議会というよりかは、もう少し細かい、小さく分けた二次医療圏単位で協議の場、その都道府県職員と市町村職員の顔の見える関係を構築するための場を設置してはどうかということ。
　事務局については、あくまでも我々の考えている、現時点を想定とした県の方がやはりリーダーシップをとってやっていくのかなと。その中にはやはり都道府県の保健所も含まれるというイメージでございます。
　25ページ目でございます。
　こちらの看取りの医療機関について、入金先となる病院・有床診というのは、最終的に看取り間際になって運ばれる病院・有床診を想定して書いてございますが、そこについては御意見いただければと思います。

○尾形委員　最後のところがよくわからなかったのですけれども、退院して、在宅を支えるという意味であれば在宅医療を担う診療所・病院が上にあるのでそこの話かと思うのですが、入院先となっているのは、入院をしているという意味ですか。

○唐澤審議官　多分、3日ほど緊急入院をさせる病院・診療所という意味ではないかと思います。バックアップ機能がないとなかなか継続しにくいというところがあります。
　それから、論点の方のお話では、協議会をもうちょっと広めに使ったらどうかという御提案は、有意義な御提案だと思っています。
　私たちがいろいろやっているところでも、二次医療圏の境界があいまいなところもございますが、かなり交通手段からしてもはっきり分かれてしまっているところがあって、そこのところはやはり都道府県が汗をかいて、みんなが共通のテーブルに着く場をつくらないと、なかなか話し合いが市町村同士だとうまく進まないところもあるのです。
　もし、こういうところで全県1本だけで議論するというのではなくて、ブロックでの地域医療提供体制をどうするかということを議論していただけるのであれば、それは非常にありがたい機関になるのではないかと思います。
　検討させていただきたいと思います。

○武藤座長　椎名委員。

○布施委員（椎名参考人）　今の協議会の話ですけれども、第一次医療法改正で平成元年ごろから逐次、各都道府県の医療計画が策定される中で、二次医療圏ごとにいわゆる地域医療協議会、名称はいろいろありますけれども、既にそういった協議会はできているはずです。
　なおかつ医療計画の見直しの中で、計画を作りっぱなしにせず、やはりきちんと評価していこう、PDCAサイクルを回していこうということで、地域医療協議会で具体的にその辺の評価もすることになった。
　更には、基準病床数の増減で、オーバーベッドの地域に隙間ができてアンダーベッドができた部分をどうやって分配するのか。地域医療協議会にブレークダウンして、そこでへとへとになるまで議論して、その総意を県の医療審議会に上げて、それを新たな医療計画として公示しているところは結構あると思います。
　ですから、新たにつくるという話ではなく、大抵既にあると思うので、まずその辺の実態を調べて、更に介護や福祉と関連することは当然あるわけで、既存の協議会があれば、そのメンバーを増やすなり、分科会を設置するなり工夫できるところだと思います。大いにこれは活性化していかなくてはいけないと思います。
　
○武藤座長　もし、二次医療圏単位の協議会の実例みたいなものがありましたら。石川室長。

○石川室長　まず、地域医療対策協議会で評価がどの程度されているのかといったところにつきましては、やはり必ずしも全都道府県でしっかりされているとは言い難い状況でございます。
　その辺りのことにつきましては、前回の検討会でかなり御指摘をいただきまして、次回、見直しを図りたいと考えております。
　それから、現在も医療対策協議会の下に、それぞれ4疾病5事業について作業部会ですとか、圏域の連携会議を設定するとなっております。そちらには医師会、医療関係者のほか、患者、住民、患者代表の方も入るようにとなっておりますので、こういったところを実際、どの程度うまく活動といいますか、効果的に動いているのかといった評価など、次回の見直しのときにはそういった点も、もう少し十分に活用するように検討したいと思います。

○武藤座長　今、お手元にあるのは医療部会の連携拠点の資料をお配りしていただきましたが、それについてはよろしいですか。
　ほかに医療圏域の問題、在宅医療圏域、いかがですか。はい、中沢委員。

○中沢委員　今の協議会のお話を、うちの県のお話をさせていただきますと、基本的には事務局は保健福祉事務所になっておりまして、二次医療圏ごとに、大体県域の場合は2か所の保健所が入っていますので、片方の大きめの保健所を事務局という形で。
　特に前回というか、現在の保健医療計画につきましては、4疾病5事業でいわゆる地域医療連携のところがかなり全面的に出されたというところもございますので、それをその協議会の中でどのような形で進めていくかというところで、当然ながら市町村だけではなくて医師会とか、言っては福祉の関係者等も含めて全体的に議論をさせていただいています。
　その中で、不足病床が出たときにどこの病院にするかという、先ほどの喧々諤々という話がございましたが、そういったところもやらせていただき、それを保健医療計画推進会議医療支援会という形で出させていただいている形です。
　ですから、ある意味、地域でこういったものをやっている実績はあるということでございます。
　以上です。

○武藤座長　ありがとうございます。ほかによろしいでしょうか。この圏域ではなくて、全般のものも含めて最後に何か。

○齋藤委員（菊池参考人）　25ページの在宅医療の体制のところに関連してですけれども、指標のことは次回と先ほど御説明がございましたが、これに関連して2点ほど申し上げたいと思います。
　指標については、在宅医療の体制をどう持っていくかという方向性と関係しているわけで、方向性でポイントとなるところが指標になると思うのですけれども、まず、入院から在宅への移行のところに書いてあります、退院調整支援担当者がいる施設が案として上がっておりますが、やはり、こういう機能がないとなかなか在宅医療が進まないということがありますので、これは是非、盛り込んでいただきたいと考えております。
　実際にデータを見ますと、まだ退院調整支援担当者を置いていない施設、そういう部門がない病院の内で、今後、設置予定があるかどうかと聞いた結果では57％がまだ設置する予定がないという結果もありますので、こうした現状も踏まえて退院調整部門の設置については是非、指標に盛り込んでいただきたいと思います。それが1点。
　もう一点は、日本では在宅が北欧のようには進まないのではないかという議論も先ほどございましたけれども、確かに北欧と同じという形にはならないと思いますけれども、日本の中でどう進めるのかという在り方をいろいろなところで考えていらっしゃるかと思います。
　在宅医療を進める中で、訪問看護ステーション数の整備が必要だという話をいたしましたけれども、ステーション数と同時に訪問看護従事者数、訪問看護師数の確保が重要だと考えております。
　例えば、フランスの在宅死亡率が24.2％で、日本の場合には同じデータで13.4％と違いがあるわけですけれども、その場合に訪問看護従事者の数がフランスの場合にはやはり日本の3倍近く多いということで、日本では看護職員全体の中で、訪問看護に従事する人の割合が非常に少ないという状況が今はございます。
　ですから、今後、在宅看取りを進めていくという方向で考えたときに、訪問看護従事者を確保していくということが急務だと考えておりますので、その確保のためにはいろいろな対策が必要かと思いますが、前々回のときに齋藤の方から課題など出しておりますけれども、バーンアウトによる離職を防ぐとか、新規採用を増やす取り組みを進めるとか、どう確保するのかということを検討して、医療計画の策定に当たっては、指標として訪問看護の従事者数というものも盛り込んではどうかと考えます。
　以上でございます。

○武藤座長　ありがとうございます。
　ほかによろしいですか。はい、鈴木委員。

○鈴木委員　今、菊池参考人からお話がありましたが、在宅を進めるには訪問診療する医師も大事なのですけれども、訪問看護師が大幅に増えないと難しいと思うのです。北欧型はおろか、日本型でも危ないのは訪問看護師が全然、先ほど微増とデータ上は言いますけれども、見方によって横ばいと見るか微増と見るか、微妙なぐらいのところなので、それは本当に看護協会としても何か増やすようにしてほしいではなくて、自らどのように取り組むのか、自らの問題としてむしろどのようにするのだということをおっしゃっていただきたいなと思うのですけれども、どのように考えていらっしゃるのでしょうか。
　私は教育の段階から訪問看護というものを目指す人をもっと増やさないと無理なのではないかと思っています。私は個人的に看護学校をつくりまして、校長なので教科書を見たら訪問看護のことはほとんど触れられていなくて、急性期の一般看護と老年看護が大部分で、在宅などはほんのちょっとしかなくて心配しています。
在宅をたまにやろうというような看護師が出ても、まずは急性期をやってからにしなさいと言われてしまうとのことです。急性期を1度やってしまうと在宅にはほとんど行かないというか、行けないというか、そういうお話のようなので、その辺にずれがあると思います。とにかく訪問看護師をどうやって増やすかということを看護協会始め、看護団体の方は本当に考えていただいて、むしろ教えていただきたいと思います。
よろしくお願いします。

○武藤座長　菊池参考人、何か御意見ございますか。

○齋藤委員（菊池参考人）　ありがとうございます。確かに訪問看護師をどう増やしていくかを考えていく必要があるかと思います。勿論、看護協会としても考えておりますけれども、今、先生がおっしゃいましたように確保の段階から、新人のときからという話もござますので、教育の中でそういう在宅看護というのは大分前に基礎教育の中に入ったのですけれども、実際に教育としてそこに割ける時間というのは、全体が過密カリキュラムになっていますので非常に少ないという状況もありまして、なかなか十分な在宅看護についての教育がやりきれないという実態もございます。
　それはそれで教育制度の改革ということとつながりますので、またちょっと別の問題になるかと思いますけれども、それで在宅の実際の実習に出向いたりした人には非常に面白そうだという感覚を持つ人が若い人には多いのです。けれども、では実際に最初の就業となったときに、なかなかそうはいかない。まずは研修体制の整った病院に就職するというのが今の流れになっております。
　やはり訪問看護ステーションにおいて、早いうちから訪問看護師を確保するということで考えるのであれば、そこでの新人の研修体制といったこともきちんと考えていかなければいけないかなと思います。
　それから、ある程度、就業してベテランになった人が訪問看護に移動ということを考えたときに、ステーションの規模が非常に小さいということがございまして、病院の大きい組織に所属して研修なり、いろいろな処遇なりが整っていたところと小さいステーションでの出向いたときのキャリアパスはその後どうなるのかとか、処遇の問題、非常に病院との給料の格差もございますので、そういう点も変えていかなければいけないのではないかなと考えております。
　ちょっと今日は口頭でしかお話できませんが。

○鈴木委員　是非、最初から訪問看護ステーションに就職して、必要な急性期の看護の研修も受けられるようなシステムもできるといいかなと思うのですけれども、どうでしょうか。是非とも、よろしくお願いします。

○齋藤委員（菊池参考人）　検討いたします。

○武藤座長　はい、よろしいですよ。末永委員、どうぞ。

○末永委員　前回、実は精神科疾患、特に認知症のアウトリーチとかの話が出たわけですけれども、こういう在宅医療の体制を考えていくときに、非常に申し上げにくいのですけれども、5疾病5事業になって、認知症等の対応策というか体制が何も書かれていないのはちょっとまずいかなとは思うのですが、この辺はいかがでしょうか。また違うところで考えていくことになるのでしょうか。

○武藤座長　精神との関係でそこの在宅となるのですかね。そこは長瀬委員、何か。

○長瀬委員　これは精神でやるわけでしょう。精神の場合は、確かに体制が描かれてないですね。体の方と精神はちょっと違いますし、違う医療の形を考えないとだめなのだろうと思いますけれどもね。

○末永委員　そういう部分は理解できるのですけれども、例えば、こういう精神疾患、認知症みたいな人をすべて閉じ込めるわけにもいかないでしょうから、やはり在宅でとか、地域で看るという観点から言いますと、精神は別だからということにはならないような気もして、質問をさせていただきました。

○長瀬委員　そうではなくて、これから精神をやるわけですから、そこで考えたらどうですかといった意味で言っているのです。

○武藤座長　確かに精神疾患患者の地域化といいますか、その話は非常に重要だと思います。
　よろしいですか。では、福原室長。

○福原室長　やはり、認知症の問題というのは非常に大切だと思います。ただ、それを在宅も含めて5疾病5事業のどこで書くか。それは事務局の方でしっかり整理して、お示ししたいと考えています。

○武藤座長　神野委員。

○神野委員　第7次の看護職員需給見通し検討会のときも散々申し上げましたけれども、これからこういう在宅の話とか、認知症の話とか出てくるならば、やはり看護師さんを増やさなければならないのです。この件は、もう終わったことですからこれ以上申しあげたくありませんけれども。
　ただ、やはり戦略的にこれから在宅だとおっしゃるならば、各都道府県が積み上げた看護師の需給調査に戦略分をちょっと乗せるべきだったかなと思いますし、それは今からでも何らかの施策として、またそれに連動する概算要求とかあると思うのですが、看護職員の養成にお金をかけなければなかなか在宅のところに回っていかないのではないかなと思います。
　もし、それがだめならば、問題発言しますけれども、TPPで外国人看護師を入れるしかないと思います。

○武藤座長　ほかに。では、私の方からちょっと伏見委員にお聞きしたいのですけれども、先ほどの在宅医療の圏域設定で、例えばレセプトデータから、現状の把握ができないものかと思うのですけれども、その辺りはどうなのですかね。

○伏見委員　レセプトデータで、国保の分であれば住所データが入っていますので、圏域設定などの分析ができると思います。それについては私と共同研究を行っている北海道大学の藤森先生が分析していまして、在宅の連携体制の地域差の分析や、圏域の設定などに関する分析などを行っています。
　先ほど、神野委員から在宅患者の急変時対応に関する圏域が救急に近いのではないかとのご意見をいただきましたが、確かにそういう意味では非常に近いと思います。ただ、私たちが研究している急性期医療における救急と在宅医療の急変の対応はやはり少し違うように思います。在宅医療の急変時対応は、急性期医療の救急よりも、もう少し狭くなっていると思います。
　急性期医療の救急医療は確かに一般医療よりも圏域が狭いのですけれども、在宅の急変時の対応では、特に手術が必要になるなど急性期医療の高度な対応が必要というわけではないので、救急医療よりも狭い範囲でのきめ細やかな対応ができる狭目の圏域でいいのではないかと考えております。

○武藤座長　ありがとうございます。ほかによろしいでしょうか。時間が早いですけれども、もし、議論がこれ以上なければ、そろそろ終わりにしたいと思いますが、厚労省側から特にございますか。

○石川室長　特には。

○武藤座長　よろしいですか。それでは、そろそろ締めたいと思います。今日は在宅医療の提供対策、それから在宅医療の医療圏に関してのお話をいただきました。
在宅医療の体制については、これは先ほども鈴木委員からもお話が出たように、やはり既存の資源を有効活用した、日本版の在宅医療の提供が重要だと思います。勿論、新規サービスも必要だと思いますけれども、既存の資源の有効活用がポイントではないかと思いました。
それから、医療圏の方は在宅という特殊性といいますか、やはり住民に密着した医療圏の設定、そして、二次医療圏ごとの協議の場がやはり必要だと思いました。
もう一つは、介護との関係、介護保険事業計画との関係で言いますとやはり市町村との介護計画を勘案したような形でまとめていかなければいけないと考えました。
それでは、少し時間も早目ですが、これでこの検討会を終了させていただきたいと思います。今後の日程について。

○石川室長　次回の開催につきましては11月中旬ごろを予定しておりまして、今、委員の先生方の最終日程調整中でございますので、後日、また改めて御案内させていただきます。よろしくお願いいたします。

○武藤座長　それでは、どうもありがとうございました。