2011年10月12日　第１９９回中央社会保険医療協議会総会議事録

○出席者

○議題

○議事

○森田会長
　定刻になりましたので、ただいまより、第199回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。
　まず、委員の出席状況について報告いたします。本日は、嘉山委員、藤原専門委員が御欠席です。
　まず、最初の議題といたしまして、「外来管理加算、地域医療貢献加算について」を議論したいと思います。
事務局より資料が提出されておりますので、事務局より報告をお願いいたします。
どうぞ。
○鈴木医療課長
医療課長でございます。私の方から、「中医協総－１」に基づいて御説明を差し上げたいと思います。
前回、総論ということで、かなり先を見越した俯瞰的な議論を入院、外来、在宅医療についてしていただきました。
今回、かなり極めて特化した各論で申し訳ない面もありますけれども、外来管理加算と地域医療貢献加算について、検証部会の資料、それから新しいデータも含めて分析をさせていただきましたので、提供をさせていただきたいと思います。
さまざまな御議論が過去ございましたので、少し御丁寧に御説明を差し上げたいと思います。
１枚おめくりいただきまして、スライドの３でございます。
これは、平成20年改定のときにどうしたかというのを少し復習をしております。もともと外来管理加算というのは、外来において処置や検査、リハビリテーション等を必要としない患者さんに計画的な医学管理を行った場合に算定される、ただし、なかなかわかりにくいという御指摘があったものですから、20年改定のときに、療養上の疑問等に答えて、概ね５分を超えて懇切丁寧に説明等を行った場合に算定する、加算ができるということにいたしました。
その後、22年の改定では２つある中の下の方でございますけれども、算定要件における時間の目安、いわゆる５分間ルールというものについては廃止をすると。ただし「親切丁寧な説明に対する評価」をより明確化する観点が重要であるということから一定の例示をするとともに、継続処方、多忙等を理由に簡単な症状の確認等を行ったのみでの継続処方でございますけれども、これは再診料は算定できるけれども、外来管理加算は算定できないという取り扱いにいたしましたということでございます。
それの案分がスライドの５に載っております。左側が改定前、20年改定のときのもので、右側が改定後、22年改定のものでございます。20年改定のところをごらんいただきますと、真ん中の２のところですけれども、特に２行目に「５分を超えて」と書いてございますし、いつを診察開始として、いつを診察の終了とするかというところまで明示をしています。
また、外来管理加算の時間要件に該当する旨をきちんと診療録に記載するとまで、２のところには書いてございました。
改定後は、そういったものが削られるということとともに、３のところ、一番下のところにございますけれども、先ほど申し上げた「多忙等の理由による、投薬のみの要請があって、簡単な症状の確認等を行った場合にあっては算定できない」という旨を明記をしたということでございます。
その後、21年と22年を比較して、どのような算定の割合なり改正になったかというのを以降、分析をしております。これは、社会医療診療行為別調査等から抜き出したものもございます。
まず、スライドの６でございますけれども、上段が病院、下が診療所ということでございまして、それぞれ21年と22年がございます。
いろいろ異なっている項目がございますけれども、色で言いますと紫のところが外来管理加算ということで、病院の方はパーセントとして若干減っている、診療所の方はむしろ増えているというような状況がございます。これは算定の割合でございます。
次に、スライド７、８、９、10、これはもしかしたら両面を開いてごらんいただいた方がよろしいかと思います。
左側が病院、右側が診療所でございます。左右同じような資料を取っているということになりますけれども、まず一番上がそれぞれに占める初再診料、これは外来管理加算も含んでの割合ということになります。緑色が外来管理加算ということになります。
※印に書いてございますけれども、一番下に注がありますが、平成18年には廃止をされましたけれども、平成17年までは外来管理加算の部分のところに継続管理加算というのを含んでございます。
２番目のところが、これは実際の実額でございまして、例えば、読み方としては一番右側の緑が3.0と書いてございますが、これは月における億点でございますので、実額に戻しますと、まず10倍の30億ということになります。年に直すと更に12倍の360億ということになります。
実際に算定回数を見たのが一番下でございます。これも、初診料、再診料、それから外来管理加算というものがそれぞれ書いているということになります。
同じように診療所の部分については、右側に一番上から、実際のすべての算定における割合の変化、それから２番目が実際の総額、これも同じように億点で示しておりますので、具体的には数字10倍をして、更に12を掛けていただくと年額換算になるということでございます。
これは、社会医療診療行為別調査でございますので、５月の診療分で６月請求分でございますので、若干診療日等々の関係で、年額の推定では若干の誤差があるかもしれません。
それから、最後のスライド10のところでは、実際に算定回数を見たものでございます。大きく見ますと、今回外来管理加算のところだけを見ていただきますと、例えば真ん中の総額のところを見ていただきますと、診療所と外来の比率ですと大体５対１ぐらいになっておりますので、診療所が非常に多いということになっています。診療所も、実額は14.4と14.4、右側の真ん中のスライド９の下側のところです。緑のところを今、言っております。一番右のところです。平成21年、それから平成22年というところですが、それぞれ14.4と14.4で、実額としては変わらないということになっておりますけれども、実際上は、その下の再診料、赤いところです。ちょっと数字が見にくいかもしれませんが、47.4から45.7になっておりますので、これとの比率をごらんいただくのが一番よろしいかと思います。若干微増というところではないかと思います。
それから、次をおめくりいただきまして、スライドの11でございます。
これは、病院の医療費に占めるさまざまな割合ということで、これも紫が外来管理加算になっております。病床規模別に分かれておりまして、紫のところが病床規模が大きくなればどんどん小さくなっていく。これは外来管理加算の定義からして、処置や検査、リハビリテーションを行っていないということでございますので、当然といえば当然だということになろうと思います。なお、この病床数は病院全体の病床数を取っております。
更に、下のスライド12、これは各科の診療所の方でございますけれども、各科に占めるさまざまな診療料との割合というところで、同じくこれも紫色が外来管理加算になっております。一番上の総数から、下から４番目までの産婦人科というところまではおおむね３％ぐらい。ただ、泌尿器科だけが２％ぐらいになっておりますが、３％～４％ということになっておりますけれども、下から２番目と３番目でございますけれども、眼科と耳鼻いんこう科については、１％か１％を切っているという状況で、非常に小さい。これは科の特異性として処置が非常に多いということからして、一定程度説明ができるのではないかと思っております。
それから、次のスライド、13、14をごらんいただきます。
これは、実際の算定件数と算定の割合を見たものです。先ほども申し上げましたけれども、再診料の算定の件数、それから外来管理加算の算定件数を見た場合に、具体的に算定件数だけではなくて、再診料に占める外来管理加算の算定の割合というのも一定程度見ていく必要があろうかということで、上側が実際に社会医療診療行為別調査から抜き出した、実際の５月分の算定回数でございます。
それを割りましたものが下側の算定回数の割合ということで、一番上が総数、真ん中が病院、それから診療所となっております。これは括弧してパーセントと書いてありますが、これは全体に対するパーセントをここに書いてありますけれども、22年の21年に対する割合、例えば病院ですと、46.88を45.37で割ってみる、もしくは診療所でいうと、45.27を43.76で割ってみるということをいたしますと、病院では3.3％、診療所では3.5％ということになっております。
以上が、算定回数との割合です。
次に、検証調査で出てきたようなさまざまな影響なり評価というのを御紹介をしたいと思います。スライドで言いますと15以下になっております。
スライド15は、病院が上側、下側が診療所になっておりますけれども、外来管理加算に伴ったいわゆるポジティブな影響、例えば５つ書いてありますけれども、「問診をこれまで以上に心がける」「身体審査をこれまで以上に心がける」「説明を分かりやすく行う」「生活上の注意や指導を簡明に行う」「疑問や不安への対応を簡明に行う」といったところで、青いところが「大いにあてはまる」、赤いところが「ややあてはまる」、緑が「どちらともいえない」、それ以降がそうではないということになっております。
病院と診療所を比較いたしますと、診療所の方が、より今の５項目について「大いにあてはまる」、もしくは「ややあてはまる」というところが多く、２つ合わせますと診療所の方はほぼ30％ぐらいがそういうことになっているということになろうかと思います。
更に、スライドの16ですけれども、これも上側が病院、下側が診療所になっております。それぞれ、こちらがどちらかというとネガティブな影響。例えば、「患者１人当たりの診療時間が短くなった」、もしくは「１日当たりの外来患者数が増えた」という影響でございますけれども、点線で囲ってあるところが、紫が「あまりあてはまらない」、青が「全くあてはまらない」ということで、マイナスの影響をある意味でいうと否定しているというところでございます。
病院の方では７割、診療所でも６割以上がそういうことはあてはまらないということをおっしゃっておられるということでございます。
次のスライド、今度は患者さん側に聞いた診察の丁寧さ、パーセプションの方です。スライドの17でございます。これもやはり、上側が病院、下側が診療所になっています。
これは、実際に22年の４月を境として、症状や状態について問診、それから身体の診察が丁寧になったかどうかということをお聞きしております。
「大いにあてはまる」「ややあてはまる」を合わせますと、病院でほぼ５割ぐらいになっておりますし、中でも外来管理加算のある方が多いというふうに見受けられます。また、下の診療所も大体５割を超える、もしくは若干足らないというぐらいですけれども、病院よりは診療所の方が外来管理加算のある場合の青いところと、外来管理加算のない場合の青いところの差が大きいというような観察ができるかと思います。
次に、スライド18ですけれども、これは実際の診察時間を見たものでございます。
実際の診察時間の平均値、それから中央値をＮが大体700～900ぐらいで取っておりますけれども、９分前後ということになっております。これも同じように22年４月を境として診察時間がどうなったか。これは、医師が直接診察をしていただける時間というふうに限定をしております。青いところが「長くなった」、赤が「変わらない」、緑が「短くなった」ということでございますけれども、傾向としては、「変わらない」がほとんどである、９割近くを占めるということはほぼ同等でありますけれども、いずれも「長くなった」という傾向の方が高いということと、それからこれは、特にこっちは病院の方が顕著でありますけれども、外来加算がありの方、青のところが、なしのところに比べて長くなったというところがより目立つということになろうかと思います。
それから、最後が患者さんの満足度でございます。これも同じように、病院、診療所が上段、下段に書いてございまして、それぞれ外来管理加算があり、なしが全体の下に書いてあります。
これも、「とてもそう思う」「そう思う」とうい、いわゆるポジティブなところが青と赤で書いてあります。それから「どちらともいえない」というのが緑で、それ以下のところは非常に数が少なくなっているということ。両者を合わせると、外来加算がありなしに関わらず８割以上、診療所ですと９割以上が非常に満足度が高いということでございますが、これも見方にもよるかもしれませんが、特に病院の方が多いように見受けられますけれども、「とてもそう思う」という青いところが、外来管理加算のありの方がなしよりも多いというふうに見受けられるということではないかと思います。
以上が外来管理加算でございます。
次が、地域医療貢献加算でございます。
スライド21をごらんいただきます。
ここに22年改定時の地域医療貢献加算の趣旨が書いてございますけれども、休日・夜間等問い合わせや受診に対応する、病院に受診する軽症患者が減少、更には勤務医の負担につながるような取組みを評価をするということで、算定要件としては、緊急時の対応体制や連絡先等について、院内の掲示、それから文書の交付、診察券への記載等の方法によって患者さんに周知をする。
それから、標榜時間外であっても、緊急病変について問い合わせがあった場合には必要な指導を行う。それから、電話等による相談の結果、緊急の対応が必要と判断された場合には、外来の診療、往診、他の医療機関との連携、または緊急搬送等の医学的に必要と思われる対応を取るということが算定要件になっております。
22以降が、実際に検証状況等に表れたデータございます。22のところは、上のところが平日、下が、左側が土曜日、右側が日曜日ということになっています。それぞれ、例えば開院時間でありますとか、実際に診察をしていないのがどれぐらいかということでございますが、これも見方によるかと思いますけれども、黒いものが地域医療貢献加算の届け出ありのもの。白いものが地域医療貢献加算の届け出がないものということで、９時以前に開院しているというものは、どちらかというと地域医療貢献加算の届け出ありの方が多いというように見えますし、日曜日に診察なしの方は、むしろ地域医療貢献加算の届け出なしの方が多いように見えるということでございます。
１ページおめくりいただきまして、スライドの23でございます。
これを実際に診療時間外の対応をどのような体制でやっているか、受付手段は何かというものを聞いたものでございます。診療所ですが、左側、特に２つ目の○どのような待機体制を取っていたかということで、人員の職員を含めた輪番待機を院内でしている、もしくは、次の院外でしているというものが、届け出ありの方が、届け出なしに比べて非常に多いというように見受けられます。
また、右側のどのような手段で問い合わせに受け付けていたかということについて、診療所の固定電話というのは届け出なしの方が多い反面、逆に携帯電話というのが、届け出ありの方が多いといふうに見えます。これは恐らく、携帯電話の方がつながりやすいということになろうかと思いますので、そういう解釈もできると思います。
更に、時間外の対応の状況で、どのように周知をしていたか、もしくはすぐに出られない場合どのような対応を取っているかということを、同じように届け出ありとなしで比較をしております。院内に掲示というのは、これは、先ほど例示もありましたけれども圧倒的に届け出ありの方が多いということ。それから特段の手段を取っていないという方は届け出なしの方が多いということです。
それから、患者さんの問い合わせにすぐに出られないという場合に、留守番電話を利用するとか、携帯に転送するというのは届け出ありの方が多いということですし、実際に特段の対応は取っていないというところは届け出なしの方が多いということになります。
それから、25番、診療時間外の対応状況でございます。
上段が届け出ありのものの22年３月と10月の比較、それから下段が届け出なしのものの同時期の比較ということになっております。これを見ますと、届け出なしの方はあまり変わっていないけれども、届け出ありの方は10月にかけて黒いところが増えている。黒いところは何かというと、24時間電話を受け付けているということでございますので、一定の改定の算定要件等に関する効果が届け出ありのところは認められるのではないかということと、それからこれは、そもそもの属性かもしれませんが、届け出ありの医療機関は24時間電話を受けているというのが現在では７割であるのに対して、なしのところは、診療時間外の電話の受け付けなしというところは６割近くなっています。
それから、スライドの26。これは、問い合わせ電話の有無を見たものでございます。
これも、届け出ありとなしと見ますと、３倍程度の差になっているということになろうかと思います。
次に、スライド27でございますけれども、これは実際に電話の問い合わせ回数を見たものでございます。実際に受付件数と、下段が診察の件数が書いてございます。それぞれが届け出あり、なしに色が分けてございますけれども、これをごらんいただきますと、やはり届け出ありの方が電話も受けているし、診察もしているということが数値上明らかになっていると思いますし、その実際の平均的な値、１診療所当たりの件数というのが右側に書いてございます。囲ってございますけれども、件数で見ますと４倍から５倍、実際の診察件数ですと５倍ということになります。
それから、問い合わせ電話への対応方法、対応時間等を見ますと、平均対応時間、実際に届け出ありの方が届け出なしよりも長いということになっています。それから、実際その結果、電話に対する対応についても、一番上の電話の指示、それから２番目の外来診療や往診の実施というものの割合を２つで比較しますと、左側が届け出あり、右側が届け出なしでございますけれども、届け出ありの方が外来や往診で対応したという方が、電話指示そのものよりも増えているのに対して、なしの場合には、半数近くのものしか外来等をしていないということになります。
次に、29、30、31、32が関連でございますけれども、これは先ほどの目的にもあったとおり、この地域医療貢献加算の導入の目的というのは、軽症の病院外来というのをなるべく減らして、病院の勤務医さんの負担を減らすということが１つの目的としてあったんですけれども、それについてどのような効果が現れたかというのを分析しております。
29のところは、これは診療所の時間外の対応の増加というところで、右側に「大幅に減った」「減った」というのが大体合わせて1.6％、逆に「大幅に増えた」、もしくは「増えた」というのが合わせて2.7％ということで、診療所の方はむしろ施設基準届出からそういった時間外の対応というのは増えているということになります。
逆に、スライド30、これは病院全体でございますけれども、同じように時間外、休日・夜間における問い合わせが減ったか、もしくは受診が減ったかということについて、減ったというのが7.6％、増えたというのが1.9％ですので、これは診療所とはかなり違った様相を呈しているということになろうかと思います。
更に、次のスライドの31、32でございますけれども、実際に地域医療貢献加算の届け出をしていただく診療の割合というのは各県において相当差がございます。一番高い石川県では50％以上ですけれども、一番低い千葉県では10％強ということで、平均は22％で、かなり５倍近く差があるということになりますので、非常に届け出の割合の高い10県で見るとどうなるかということで、先ほどのスライドの30と比較してごらんいただけるといいかと思いますが、実際に病院でそうした時間外の問い合わせや受診が減ったと感じるかということで、この届け出が多い10県では、減ったというのが11.6％、括弧内に前スライド30の割合が書いてございます。7.6ではなくて11.6に「減った」のが増えていると。「増えた」も若干増えていますけれども、こうしたことからすると、これだけが原因と同定することはここからはできませんけれども、地域医療貢献加算が一定の初期の目的を達しているという面もあるのではないかと思います。
それから、スライドの33、これは時間外の問い合わせに対する患者さんの側からの評価でございます。これは、届け出あり、なしに関わらず、それから電話、診察に関わらず、「丁寧な対応があった」というのが圧倒的で、これは90％以上ということになっておりますし、大きな差が、届け出ありの機関となしの機関では、差がないということでございますので、実際に電話をして受けた場合については、それはもちろん医療機関でございますので、丁寧な対応があるということだと思います。
時間外の緊急時の電話利用ということの意向については、やはり届け出ありの方が多いというのは左下になります。
それから、これはちょっと限定した小児の保護者へのアンケートですけれども、夜間・休日にあいている診療所があった場合の受診というのは、「受診する」というのが３分の２程度ということになっております。
最後の検証調査の結果でございますけれども、スライドの34ですが、これは当然と言えば当然ですけれども、届け出ありの診療所と届け出なしの診療所で、今回の地域医療貢献加算に対する意見を聞いたところ、ありの方が「評価をする」というところが３分の１強なのに対して、なしのところは「評価しない」というところが４割を超えているという状況にございます。
最後のところでございますけれども、上側は、35は既に検証部会で報告をされ、総会にも報告をされた外来管理加算、それから地域医療貢献加算に対する評価ということで、下のまとめにも若干重複するところはありますけれども、実際に今回の外来管理加算の算定要件の見直しによる診療の変化というのは、あったとしても余り大きなものではないということになります。
それから、一般診療所においては従来以上に丁寧な対応というのを心がけるようになったということで、一定の見直しの効果があったんではないかということ。
それから、地域医療貢献加算に対しては、算定している医療機関については、24時間の電話対応、それから診察などについて、従来以上に手厚い対応ということが一定程度言えるのではないかと。一定程度の効果は考えられるけれども、今後より病院勤務医の負担軽減につながるかどうかというところについては注視が必要ということになっております。
最後のスライド36、まとめでございますけれども、外来管理加算については、実際に要件の見直しに伴う診療についての大きな変化というのは見られなかったということでございますけれども、診療所においては、特に従来以上に生活の指導や、患者さんからの疑問や不安のことがらが増えているというものがございました。
それから、地域医療貢献加算については、夜間・休日等々の対応について、診療も含めて限定的かもしれませんが、一定の効果が見込まれたということ。特に地域医療貢献加算算定医療機関においては、もともとそういうところしかやっておられるところが多いということはありますけれども、更に従来以上にやっておられるということが見受けられたということ。
今後の方向性というのは、こうした現状を踏まえて、現在の状況をどう考えるかというところではないかと思います。
事務局からは以上でございます。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして、御質問等ございましたら、御発言お願いいたします。
　安達委員、どうぞ。
○足立委員
　普通私、この場で診療所の立場だけに立ってものを言ったということはほとんどないわけでありますが、この外来管理加算について、これは、ほとんど100％診療所の立場で一言言わせていただきます。
　もともと、20年度改定の外来管理加算５分間要件というもの、それがほぼ算定不可とする対象としていたのが、いわゆる継続投薬を受ける、その要請だけに応えて投薬をするものを不可とするということに等しかった、実質はそうだろうと思いますが、それは、当時の原課長も改定後に実際そうおっしゃっているという点もございます。
　このことについては、我々診療所は一貫してそれを受け入れることはできないという立場でございます。それは計画的医学管理という、この外来管理加算の算定要件、そして、いわゆる継続的投薬要請というものが我々医療機関からそれを誘導するものでは全くなくて、地域で顔の見えている患者さん方の日々の生活用件の中でたまたま忙しくてということに配慮をして、むしろ具体的な診療行為をほとんど行うことができなくて投薬をするということの、我々にとってのリスクをしょい込んで、我々が地域の皆さんに配慮をしているという実態があるからであります。
　前回の改定においては、11対１という入院外来に配分された非常に大きな資源の違いの中での、極めて窮屈な中での改定であったがために、政権公約に書かれた５分間要件の撤廃ということについて、地方の皆さん方もおっしゃいました。新たなる要件の設定が要るんだということをおっしゃった。それにお答えして私は、いわゆるこの継続投薬の要望だけに応えたものについては、追加の条件として算定不可とすることを明記しましょうということを、文字どおり身を切る思いで申し上げました。
　その結果、具体的な点数設定に当たっては、再診料との絡みで、要は５分間要件は廃止して、継続投薬の要請だけに応えるということにした場合に、外来管理加算の算定はある程度増えるのか増えないのかということが大きなポイントだったと思います。私は一貫して、増えないということを現場の状況から勘案して申し上げてきました。
　しかし、最終的にはどうなったかというと、ある程度は増えるだろうということで、乏しい財源の中から増えるということの財源処置も一定程度されて、その上で最終的にプラス改定であるにも関わらず、診療所にとっては71点から69点という再診料の引き下げまで受け入れざるを得なかった。こういうことがあります。
　そういうことを見ると、このスライドの13、私は外来管理加算の算定は増えないと申し上げたんです。予算設定上は増えるという設定をされた。それが再診料の点数にも影響している。実際この数字を見て増えていないではないですかということを申し上げたい。これは、病院も診療所も同じです。再診が減っているから割合としては微増だ、事務局は極めてデプレッシブな解説をなさっているんですが、診療所の再診の減少傾向はそれ以前からあります。それも含めて、現実の数字として算定回数は増えていない。この事実は極めて重大だと思いますので、私は極めて重大に、今後の議論についてもこれを受け止めさせていただくと。今日はそれだけを申し上げておきます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ほかにいかがでしょうか。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　外来管理加算につきましては、前回、それまであった５分間ルールというのを廃止したわけですが、これに関しては、私も現場で非常に違和感を感じておりましたので、それについては妥当であったというふうに思います。
　今、安達委員がおっしゃったように、診療所の先生方にとっては非常に厳しい改定と前回なったわけですが、私は、診療所の先生方が良心的に診療を行っているというのが、この15番の図で、同じ要件が設定されても診療所の先生方の方がより丁寧な診察を心がけるようになったというようなことを見ても、先生方のそういう気持ちが伝わってくるような結果だったと思っております。
　それと、地域医療貢献加算でございますけれども、これはいろいろ賛否はあったんですが、事務局としては効果があったということをおっしゃりたいんだと思うんですが、これが35ページの検証部会の報告を見ますと、加算の創設以降の休日・夜間における患者からの病院の問い合わせや受診は余り変わらないという結果になっているんですが、本日のデータを見ますと、むしろ若干なりとも一定の効果が認められたというふうに判断されているということで、その辺少し解釈が違っているのかなという気がしましたが、その件について、事務局の見解を伺いたいと思います。
　それと、地域医療貢献加算なんですが、31ページの図を見ますと、地域医療貢献加算の取得の多い都道府県が左側に並んでおりますが、これは石川県を除きまして、残りの黄色の県というのは有床診療所の多い県でございまして、こういった県で多いというのは有床診療所が多いからではないかということが考えられます。
　日本医師会のデータによりましても、全体では、地域医療貢献加算の届け出状況は29.2％ですが、有床診療所は60％、無床診療所が24.5％でございますので、有床診療所の性格から言いましても、この地域医療貢献加算が非常に取りやすいということがあったのではないかと思います。そういう意味では、有床診療所は減少傾向が続いておりまして非常に厳しい状況にありますので、有床診療所にとっての１つの加算ということでは意味があったのかと思うんですが、診療所全体で見た場合、もう少し細かい分析をされた方が、無床の診療所にとってどのような状況だったのかということがはっきりするのではないかと思います。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ほかにいかがでしょうか。
　白川委員、どうぞ。
○白川委員
　事務局の方で、ポイントをつかんだ資料を作成いただきまして、まず感謝申し上げたいと思います。
　外来管理加算につきましては、スライド10を見ますと、年次推移、グリーンのところが外来管理加算ということでありますが、明らかに適正な算定ということに傾向としてはなってきているのかなと。極端な話、平成14、15年辺りの件数を見ますと、まさに第２再診料のような形で再診料を算定すると、セットで外来管理加算を算定するというぐらいの傾向があったのに対して、平成20年に５分要件を設定してからは、本来の趣旨に沿った算定というふうになってきているのではないかと考えます。
　ただ、私どもが従来から主張しておりますのは、外来管理加算の意味付けというのが、どうも我々患者サイドから見ますとよくわからない。処置をすれば処置ということで、あるいは検査をすれば検査ということで点数がつくんですけれども、いろいろな相談に乗っていただく、いわゆる医学管理を行うことで点数がつくという性格ですから、濃淡とか、先生方の応対等によって非常に評価がばらける項目、診療報酬の項目としても非常に定義が難しい項目だと思っております。患者にわかりやすい診療報酬体系という意味からは、こういうものは整理してしかるべきところに再配分していくという方法もあるのではないかというふうに従来から主張しておりますし。しかし、一方では平成22年度で診療所で月2,800万回という、特に診療所にとっては大きな収入源ということもありますので、勿論慎重に取り扱わなければいけないというふうには思っておりますけれども、意味付けをはっきりするか、仮に意味付けがはっきりしないものであれば、どこかに整理・統合していくような方向もあるのではないかというふうに考えております。是非、中医協でそういう議論も深めていければと考えている次第でございます。
　それから、地域医療貢献加算につきましては、事務局は一定の効果があったと評価をされておりますし、おまとめいただいた資料を見る限りは、私どもも同じ感覚でございます。逆に、地域医療貢献加算の届け出をしていないからと言って地域医療に貢献していないというわけでもありませんので、診療所はその地域に対していろいろな形で貢献をされているというのも、逆にこの資料から読み取れるというふうに感謝をしたいと思います。
　ただそうは言うものの、病院の救急外来に与える影響等を考えますと、是非ともこういった、特に診療所側の体制づくりというのは重要になるというふうに認識しておりますので、都道府県別にこの加算に対する認識が大きく違うということは非常に残念でございまして、２号側の先生始め、いろいろな病院団体、あるいは日本医師会等の組織を通じて、この地域医療貢献加算の持つ意味合いというのを是非とも各都道府県にも改めてお伝えいただいて、よりよい地域医療体制ができるような形に進めていただくようにお願いする次第でございます。
　以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　安達委員、手を挙げていらっしゃいましたが、どうぞ。
○安達委員
　まとめていろいろ申し上げますけれども、外来管理加算のほかに、実は前回改定では、診療情報提供料について診療所側に幾つか加点をつけられました。病診連携という形でがんの手術もあったと思います。認知症もあったと思います。Ｃ型肝炎もあったと思います。それらの算定回数というのは、社会医療行為別調査からはわかるのでしょうかということをまず教えてください。１点目の質問でございます。
　それから、もう一緒になってしまいましたので、地域医療貢献加算でいきますと、22ページの図表、これは総件数が375件ですが、届け出がある・なしのそれぞれの回答件数は幾らなのか。もっと申し上げると、これは果たして有意差があるというデータなのですかと。このデータは一体何の意味があるんだと。事務局的に意図があるのかないのか、どちらとも私は申し上げませんけれども、こういうものが出歩くと、一定の認識、印象というものが、公的データですから刷り込まれていくという危険は多々あって、これに関しては一体何のつもりでこれを出しているのか、意味があるのかということを申し上げたいと思います。
　同じような意味で、28の図表であります。届け出があり・なし、これは回答数が188と54と随分違いますけれども、その中で電話対応が10.9分、7.3分。電話だけで指示で終わったものと診察をしたものの比率というのが出ているんですけれども、これも同じ意味であります。何か意味があるのかと、そういう印象を刷り込みたいのですかと、あえて申し上げたい。
　なぜかと言いますと、届け出をしていなくても７％ぐらいでしたか、24時間対応をしておられるわけです。そこに出てくる患者の状態によって、私、前にも改定のとき申し上げましたけれども、内科でいえば電話をいただいたうちの多分２割いくかいかないかぐらいが本当に急場で診なければいけない場合です。あとは電話でこうですよと説明をするということで患者さん安心されて、それで何事も起こらないというのがあるんだと。だから電話は大事なんだということを申し上げた。
　その中身がこれだけのＮ数で差があるからといって、直ちにそれが届け出あり・なしの差なのかということについて疑問がありますということを申し上げているわけで、変な印象を刷り込むことはやめてくださいねということは申し上げておきたい。
　先ほど白川先生もおっしゃいましたが、ある程度、確かに病院の救急が若干減っているということはあって、この一定の効果があるんだろうということは間接的であれ、何であれ見えたんだろうと思います。実はこの点数ができてから、私は全国いろいろなところで改定のお話をさせていただいて、現場の医師の皆さんからたくさんの御意見をこれについていただきました。賛否両論あります。
　取らないとおっしゃる方の中には、否定的なのではなくて、グループでもう地域で受けているから今さら取らないという方もいらっしゃいますし、ここの意見にもありますけれども、たかが３点で地域医療貢献加算って、電話対応だけではないだろう、地域医療貢献加算はというような御意見もありました。
　だから、これを要するに病院のコンビニ救急の救済ということが、是正ということが一番大きな目的だったはずですから、これをどうするのかということは、形をどういうふうにすればより実態として増えるのかということは、是非今後の議論で、１号、２号合わせて皆さん方で御協議をいただきたいと思います。
　しいて申し上げれば、石川県だけが、先ほど鈴木先生が申し上げました有床診そんなに多くないのに届け出が多いんです。これはひとえに、石川県医師会会長の号令です。小森会長が、皆さん取ってください、みんなで頑張って地域医療やろうではないかとおっしゃった。その結果がこれだということも併せて申し上げて、地域によって状況はいろいろ違うんでしょうけれども、こういう理解が進めばいい。進める形の中で、特に都市部においては対象患者数も多いので、１人では賄い切れない、対応し切れないという御意見も多々ありました。それをどういうふうにするかということは、更に議論を深めていただければと思います。
　以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございます。
　では、北村委員、どうぞ。
○北村委員
　１つ質問をさせていただきたいと思います。今の安達先生のお話も非常によくわかりましたし、地域貢献医療加算についてこの資料を見させていただく限り、算定している診療所が大変御尽力いただいているのもよくわかりました。
　ただ、ここで若干、私のような素人から見て不安に感じますのは、34ページで示された通り、届け出している診療所とそうでない診療所の御意見が違うことと、31ページで示された通り、今、地域間格差が余りにも大きいというところです。
今日は、資料として出ておりませんが、先日の社保審の医療部会で、救急出動件数の資料が配られておりまして、ここ１年で約８％前後、従来の増え方より極端に救急出動件数が増えております。地域医療貢献加算の診療所届け出割合が高い都道府県と低い都道府県従来の増え方より極端にこの１年で増えています。勿論そこに関連性はないと思います。で、それぞれの救急搬送件数がどのように推移しているのか、次回示していただければと思います。
○森田会長
　ありがとうございます。
　では、小林委員、どうぞ。
○小林委員
　もう、何人かの委員の皆さんが御指摘いただいておりますが、地域医療貢献加算については、病院勤務医の負担軽減を図るというためにも大変重要であると考えており、より一層普及するための方策を考えるべきと思っております。
　これに関して、患者が時間外で診療所か病院を利用する際に、地域医療貢献加算がついた診療所の診察料と、それから病院の診察料との間で、全体でどれだけ違いがあるのかというのを教えていただけたらと思います。
　この加算を普及するためには、患者がより診療所に行きやすい環境を整えていくことが必要であると思いますので、申し上げたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　何人かの方からいろいろな御意見、御質問が出まして、かなり共通しているところもあると思いますけれども、事務局の方からそろそろお答えいただければと思います。どうぞ。
○鈴木医療課長
　何点か具体的なお問い合せをいただいたのでお答えをしたいと思います。
　まず、鈴木委員の方から、検証部会における最後の部会の書き振りと実際の今回の資料の提示、若干食い違いがあるんではないかという御指摘がございました。
　これは、文章を拝見しますと、例えばスライドで言いますと35のオレンジ色の部分で、下の方の下線になろうかと思います。「加算の創設以降の休日・夜間における患者から病院への問い合わせや受診はあまり変わらない」と書いてあります。
　これは、もしかすると牛丸部会長に補足していただいてもよろしいかと思いますが、私が理解する限りにおいては、例えば、30のスライドをどう見るかという点で、スライド30が円グラフになっております。赤いところが「あまり変わらない」、「減った」が7.6％、「増えた」が1.9％と書いてありますけれども、恐らく検証部会の方は、特にこの赤いところに重点を置いて、あまり変わっていないところが８割以上なので、あまり変わっていないところが多いというところの御結論だったと思います。
　それも、ある意味でいうとコップに水が入っているときにどうふうに見るか、半分しか入っていないと見るか、半分も入っていると見るかと同じことで、逆側から見ますと、「減った」が7.6、「増えた」が1.6で、これを小さ過ぎると見るか、それとも特に診療所との関係、それから次のページにある診療所のうちに届け出が多い県の割合が増えているところを合わせて考えると、これをどう解釈するかということになろうかと思います。検証部会そのものでは、上の10県ということはなかったというふうに理解をしています。
　それから、安達委員の方から、スライドの22、28について、これが、例えばＮがどうなのか、どういう意味を持たせようとしているのかという御質問がございました。スライド22、これは我々の記載ミスで申し訳ございません。Ｎが375と書いてありますけれども、これは届け出ありが375で、実際はなしの方の記載を落としておりまして、なしの方の記載が326でございます。375と326のデータということでございます。この解釈でございます。我々としては、解釈を事務局の方からあえて申し上げるというよりは、むしろこの属性、特にその相互の違いの実態というのをお示しをした上で、中医協でその解釈について御議論をいただいた上で、これについてどう取り組むかということを理解していただくのがよろしいんではないかと思っております。
　それから、北村委員の方からは、実際に特に救急搬送との関係で、地域医療貢献加算を頑張っている県とそうでない県と、例えば救急搬送がどう違うのかというのがわからないのかという御意見でございました。これは医政局、もしくは消防庁とも問い合わせをしてみまして、県別にこういうデータが出せるかどうかということを調整をさせていただきたいと思います。
　小林委員の御質問、私、正確には理解していないかもしれませんが、診療所に時間外加算というものがあるかどうかという御質問でしたか。
○小林委員
　時間外に患者さんが受診した時と同じ時間で、加算がついた診療所の診察料と病院の診察料とでは、全体でどう違うのかというのを知りたいということです。
○鈴木医療課長
　再診料と外来診療料の違いというのは、200床以上の病院については一部包括しているということですけれども、時間外の加算については、診療所だけ夜間・早朝に開院している場合の加算が、６歳以上で50点ついているという状況でございます。
○森田会長
　よろしいですか。
　御意見について、全部回答あったかどうかわかりませんが。
　更に、安達委員、どうぞ。
○安達委員
　診療情報提供に関する加算のお答えをいただいていないんですけれども、済みません。
○森田会長
　どうぞ。
○鈴木医療課長
　１点忘れておりました。御質問がありました診療情報提供加算の中の、肝炎インターフェロンの加算と、認知症の専門医療機関連携の加算がそれぞれ算定件数として、社会医療診療行為別調査で出ているかどうかということだったと思いますが、数字を調べましたところ、前者、肝炎インターフェロンの加算については、月ですけれども154回、認知症の専門医療機関連携加算は、月でございますけれども58回ということになっております。
　ただ、診療行為別調査の抽出でございますので、若干のぶれはあるかもしれません。
○森田会長
　どうぞ。
○安達委員
　済みません、あの加算は病院側から診療所へ行くやつと、診療所側から病院へ行くやつがあるんですが、診療所から病院へ行くやつの数が今の数ということですか。それはどうなんですか。多いんですか、少ないんですか。社会医療行為別調査で、診療情報提供量そのものに占めている割合、診療所が出している診療情報提供量、その算定総数に対して、百五十何回とか、五十何回というのはどのぐらいの割合なんでしょう。
○森田会長
　事務局お願いします。
○鈴木医療課長
　診療情報提供料、総数はわかるんですけれども、診療所が出しているものが今、手元にないので、それはまた調べた上でお答えしたいと思います。
○森田会長
　では、牛丸委員、どうぞ。
○牛丸委員
　先ほど、資料の35ページのオレンジ色の検証部会の評価と、スライド30との間に若干違いがあるという御質問がありまして課長の方からお答えがありまして、まさに御説明ありましたように、検証部会としてはとにかく見える部分をはっきり評価するということを考えました。
　それで、30のスライドをよく見ますと「あまり変わらない」80.1、ここを重視いたしました。したがって、それに基づいて35の後半のアンダーライン、問い合わせ、受診は余り変わらないということで、検証部会としては、30の「減った」7.6、「増えた」1.9、これをどう見るかということでしょうけれども、それよりも「あまり変わらない」というところに重点を置きました。
　恐らく事務局は、今回この資料を作成する上において「あまり変わらない」ということを踏まえながらも、「減った」「増えた」、そこを見ながら先ほどの御説明があったものと考えます。
　以上です。
○森田会長
　これは評価の問題かと思います。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　地域医療貢献加算ですが、これは評価する先生としない先生と、自由記載にもあるように結構分かれているんです。これはいろいろな理由が考えられると思うんですが、１つは名称が地域医療貢献という名前がついてしまったので、これは前回改定を御存じの方はおわかりだと思いますけれども、余り深い意味はないというか、ここでばたばたと決めてしまったような名称なので、実際余り深い意味はなかったんですが、非常に夜間対応だけが地域医療の貢献ではないという御意見も強くありまして、非常にそういう意味では抵抗があるという御意見があります。
　それから、やはりこれを取らなかった中には、非常に逆にまじめな先生がいて、24時間本当に拘束されるということで、実際要件がきつくなったりよくなったり二転三転した部分もありまして、最終的にはある程度緩やかでもいいということになったわけですけれども、そういう経過もあって非常に地域医療貢献加算の取得に抵抗感を感じる先生方いらっしゃるということだと思いますので、時間外対応だけを求めるのであれば、名称を、例えば時間外対応加算とかそういうものに変えてしまうのも１つあるのかなと思いますし、あとは、先ほど安達委員がおっしゃったように、個人での対応だけではなくて、やはりグループで対応し合ったりということもあるわけですから、そういった要件の緩和といいますか、そういったものも検討する必要があるのかなと感じております。
○森田会長
　邉見委員、どうぞ。
○邉見委員
　私も、地域医療貢献加算について少し意見を申し上げたいと思います。
　スライド30が、これが全体のものだと思いますが、やはり病院からみて時間外患者が減ったという、先ほど救急車は小林委員がおっしゃったように増えておるんですが、全体的にこの３年ぐらいコンビニ受診は減りつつあるというそのトレンドの中で減ったのか、この地域貢献加算が大きな役割を果たしたというのかちょっとわかりにくいところがあるので、そこを少しお聞きしたいということです。31のスライドでは、兵庫県はちょうど22.51％というので、私の県はちょうど真ん中です、平均値。左の小森会長のところは、小森会長が頑張れと言って５割以上突破したと。右の方では、会長が取るなと言って下がっているところもあるわけです、実は皆さん御承知のように。
　だから、特に少ないところには政令都市が多いところが多いです。千葉・東京・神奈川・大阪・埼玉・宮城・北海道というふうな大きなところ、やはりビル診療もあったりして取りにくいということもあるかもわかりませんけれども、やはり携帯電話もいけるわけですから、ファーストコンタクトはやはりかかりつけ医というのであれば、私としては、病院勤務医としては、自分が見ている患者さんのファーストコンタクトは自分がやるというのが本当の意味のかかりつけ医だろうと。９時５時かかりつけ医というのは本当のかかりつけ医ではないんだろうと私ずっと思っておりますので、そういうふうにしていただく。
　例えば、至近な例を申し上げますと、当地区、赤穂市ですけれども、Ｋ先生と一応言っておきますが、Ｋ先生の患者は１人も何年間も診ていても来ません。いつも携帯で、何かあったらというふうなことをやっていて、ゴルフも名人で石川遼選手が初優勝したところのクラブチャンピオン２回やっているんですけれども、それでもちゃんと対応して、ちゃんとやっておるんです。来ないです。絶対その先生のところの患者さんは。たくさんの患者さん診ていて医師会の副会長ですけれども。だから、そういうふうな先生がやはり増えていただかないといかんのではないかと、私、希望的な観測ですけれども。
ただ、女医さんとか、子育てしている人とか、やはりできにくい人はいっぱいおります、１人の科で精神科とか。精神科とかこんなのしたら、次の日仕事にならないだろうと思いますし、いろいろなことはあると思いますけれども、できれば、もう少し減ったという意見が増えるような方向で、医療界は努力すべきではないだろうかというふうに思います。
○森田会長
　ありがとうございました。
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　私も、邉見先生と同じように考えていたんです。かかりつけ医である以上、地域で開業した以上、その急変のファーストコンタクトはみずからが務める、当たり前のことだろうと思っていたんです。邉見先生と私も同世代で、世の中からいうと人数的にはマイノリティーになってきて、大体年寄りが「今ごろの若い者は」と言い出したらそれはマイノリティーだという話なんです。全国でいろいろお聞きをする若い気鋭の皆さん方の御意見の中に、決してそんなに後ろ向きではないんだけれども、このシステムに対する怖さというのが我々医療にたくさんあるということを私は実感しました。
　その一部は、言葉は悪いですが、いわゆるモンスター・ペーシェントと言われるような方の部分もあります。だから、そういう人たちが、そういうことへの警戒感も含めて、1人で対応するということに対する危惧が非常に強いということも実感いたしました。決してやる気がないわけではないだろうと私は思っております。そういう意味で、先ほどお話を申し上げました。
どうやって、全体、あるいは幾つかの塊で受けるかというようなシステムをつくるという議論も必要なのではないかと。我々の世代が思う、自分が全部背負う。これがひょっとすると今のマジョリティーの、我々より若い世代の方々にとっては当たり前でないのかもしれないということも含めて議論をしなければならないだろう。そういうふうに感じたということを先ほど申し上げました。
○森田会長
　ありがとうございました。
　事務局、どうぞ。
○鈴木医療課長
　医療課長でございます。
邉見委員から具体的な問いがありまして、30のスライド、これは年次的に数字がないのかということでございました。
これは、残念ながら検証調査で、前回の改定を踏まえて行ったワンポイント調査ですので年次的推移がなくて、それが邉見委員のおっしゃったような、これが本当に地域貢献加算に伴う影響なのかどうかというところは同定するのがある意味で難しいということもございましたので、苦肉の策として、各県ごとの診療所における地域医療貢献加算の算定割合の高いところを分離してみたということでございます。残念ながら、年次推移はございません。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ほかにいかがでございましょうか。
　伊藤委員、どうぞ。
○伊藤委員　まず、地域医療貢献加算という、これ名称もそうでありますが、住民の皆さんと、私は病院の管理者、設置者でもありますのでお話をさせていただきますと、地域医療というのはほとんどもう病院だけのお話という形が多うございます。
　本来は、先生方おっしゃられましたように、地域医療の中で大変大きな貢献をしていただいているというのは現状であるわけでありますが、今ここは、まさに国民的な問題として、各地で起こっております地域医療の崩壊をどうやって救っていくかというのは、これはまず医療者に一番頑張っていただかなければいけない。
　それから、私ども住民としては、有限でまさに有益な財産、これをまさに公益のものとしてみんなで守っていくという努力をしなければいけないということであります。大変乱暴な患者さんがお見えになることも十分承知でありますが、今ここは一番、是非１つ、医療者の先生方には、勇気を持ってこの地域医療貢献加算、是非登録をしていただきながら、しっかりとその地域を全体で支えていく。病院だけではなく診療所も支えていくというまさにこうした宣言でありますので、これは是非加算を取っていただきながら、こうしたものに積極的に参加していただく。私ども自治体もこうした先生方を守っていくという、いわゆるこうした運動をしっかりと繰り広げていく、これは両輪だという具合に思っておりますが、今、本当に危急存亡のときであるわけでありますので、是非この地域貢献加算と、恥ずかしがらずに、たった30円という御意見もありますけれども、これは大変医療者側にとっては大きな宣言だと私は思っております。
　前回も改定のときにも安達先生の方にも御意見申し上げたと思っておりますが、是非医療界挙げて、こうした全国のいろいろな地域を救っていただきたいという具合に思っております。決してむだに使うつもりはございませんが、有限な財産を大事に使うという運動を片一方で繰り広げていくと、これは大事なことだという具合に思っております。
　以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　地域医療貢献加算の件なんですけれども、前回の総論の在宅医療の枠組みのところでは、私が疑問だと申し上げたのは、在宅専門の診療所が非常に評価されているということだったんですが、私、そのときに、本来はかかりつけの先生が在宅も診て、それを支援するような仕組みをつくるのが本来ではないかという話をしたんですが、その流れでいきますと、ここの時間外の対応でいうと、在宅医療の話からすると、夜間専門の診療所を高く評価するみたいな話になってきますが、やはりかかりつけ医の先生が対応するのが基本だろうと思うし、それを応援するような仕組みが必要で、グループでそれをカバーし合うというのが、在宅医療とある意味同じようなところがあるんではないかと思うんです。ですから、個人でやはり頑張るという先生はそれも評価するし、グループで診るという方も評価するという仕組みが、在宅医療や時間外の対応にも必要なのかと思いますし、いずれにしましても、やはりかかりつけ医の先生がずっと時間外や在宅もできるだけ対応できるような形を中心に、それを応援する仕組みが必要なのかと。やはり個人の負担を余り求めると、これは長続きしないと思いますので、そういう１人の個人に余り負担にならないで続けられるような仕組み、それと頑張る人はそれはそれで応援するというような仕組みが、２本立てと言うと意味が違うかもしれませんが、そういう考え方が両方必要なのかという気がいたします。
○森田会長
　ありがとうございました。
　次の議題もありますので、この件についてはそろそろこれぐらいにしたいと思いますけれども、よろしいでしょうか。
　今日のお話、整理するのも難しいですけれども、邉見委員がおっしゃったような形でのあるべき医療の姿と言いましょうか、かかりつけ医の姿もあろうかと思いますが、そのあるべき姿を実現する上で、今回のデータによって効果があったといえるのか、ないというべきなのか、それについて必ずしも明確ではないという御意見もあったかと思います。
　その後、白川委員から御発言がありましたように、この加算の意味付けについてもう少しクリアにして、要件その他についてははっきりさせるということがこれから必要なのではないかと思いますけれども、そういう整理の仕方をさせていただきます。よろしいでしょうか。
（「はい」と声あり）
○森田会長
　それでは、この件につきましてはこの辺りとして、また次期改定に向けてより具体的な検討に入っていきたいと思います。
　次に、「明細書の無料発行義務化について」を議題としたいと思います。事務局より資料が提出されておりますので、これについて御報告、お願いいたします。
　どうぞ。
○屋敷保険医療企画調査室長
　保険医療企画調査室長でございます。
　資料は総－２でございます。明細書の無料発行義務化について御説明をさせていただきたいと思います。また、一番最後のページにはまとめて論点というふうにまとめておりますので、また、後ほど御説明をいたします。
　スライドの２でございますが、これまでの経過でございます。明細書の無料発行につきましては、平成20年度改定で、患者の申し出があった場合に義務付けがされたという、実費徴収可という形でございますが、それに引き続きまして、22年度改定では、申し出があった場合というところではなく、正当な理由がない限り、原則として無料発行が義務付けをされるようになったということでございます。
　その正当な理由といたしましては、明細書発行機能が付与されていないレセコンを使用している場合、あるいは自動入金機の改修が必要な場合、そういう形でございます。
併せまして、診療報酬の件数とましては、再診料に対します加算と診療所に対する点数としまして１点が、電子化加算からの振替のような形で承知されたといった経緯がございます。
　スライドの３ページ目、及び４ページ目をごらんをいただきたいと思いますが、これらのルールと言いますものは、参考にあります保険医療機関及び保険医療養担当規則で定められております。下線部分が平成22年の分でございまして、正当な理由のない限り今のルールが書かれているというものでございます。
　この義務化につきましての大きな枠組みというものを振り返りますと、４ページ目でございます。レセプト電子請求の義務付け対象となっているところが、正当な理由のない限り、無料の明細書の発行の義務付けがされているということでございます。一方で、レセプト電子請求の義務付けから外れております医療機関等ございます。そこにつきましては、明細書の発行の義務付けはないということになっております。
　５ページ目が、その状況の参考資料でございますが、義務付けがあるかないかという入り口につきましての電子化の推移でございます。こちらのレセプト電子請求の義務付けにつきましては、期間を区切って経過措置的に進んでまいったものでございますので、それを反映する形で、平成22年度に入りまして、以下の病院、あるいは以下の診療所につきましては、それぞれ90％台、80％台近くまで電子化が進みまして、その後横ばい状況になるということでございます。
　調剤につきましては、平成21年度から８割、あるいは９割の電子化が進み、今、横ばいの状況にあるということでございます。
　また、歯科につきましては、平成23年４月がその期間でございましたので、今、約30％台で横ばいになり、今後推移していくのではないかという状況になっておるところでございます。これらが、もともとの義務化がかかりますレセプト電子請求の状況でございますが、スライドの６ページ目は、こちらはレセプト電子請求の義務付け対象、すなわち無料発行の義務付け対象の中で、正当な理由の届け出状況を今回医療機関におきまして集計をしたものでございます。
　病院から薬局まで、それぞれ電子レセプト請求を行っている医療機関のうち、正当な理由の届け出があるもの。例えば、病院でありますと8.9％、診療所でありますと1.9％、歯科・薬局でありますとそれぞれ4.5％、0.2％という形でございますので、正当な理由で届け出を行っておられるところは、全般としましては１割には満たないという状況でございました。
　また、その正当な理由の内容につきまして集計をいたしますと、病院につきましては、自動入金機の改修が必要であるといったところが多い。一方、診療所につきましては、レセコンについて明細書発行機能が付与されていないといったところの理由が多いといったところでございました。
　これらが、その正当な理由の届け出の状況でございますが、また、その費用の徴収をしておられます医療機関等の数というものも併せて集計いたしました。これは、その正当な理由を行っている医療機関のうち、という形での集計でございますが、病院は２割弱、診療所はその３割、ないし４割、薬局は２割、全般的には約３割の医療機関等につきまして費用徴収が行われている、届け出をいただいておるという状況でございました。
　次の７ページ目のスライドですが、費用徴収の件でございます。正当な理由を届け出ている医療機関等のうち、費用徴収の金額を今回集計をいたしました。
　山が幾つかございまして、まず10円ないし50円、あるいは100円以下といったところが１つの山、あと300円程度近辺の山がございまして、500円近辺の山、大体３つぐらいの山ができているということでございました。
　また、その中でもこれは数としては少のうございますが、2,000円、3,000円、または5,000円、これは非常に数は少なかったわけでございますが、そういった費用徴収が行われているという結果も出ておるところでございます。
　これの制度の運用につきましては、費用徴収が可であるということでございますが、事務連絡などでは、実費相当のというような形でお示しをしている中で、どのように考えるのかといった点があるのかなというふうに考えております。
　スライドの８ページ目以降は、先般の検証調査の中から主要なデータを取り出したものでございます。
　まず、８ページ目でございますが、明細書の発行状況、こちらは21年度、22年度を比べますと、歯科の診療所につきましては、これはまだ電子請求の義務化前ということでございますので大きな変化はない一方、病院・一般診療所・保険薬局につきましては、22年度に入りまして、すべての患者に発行しておるといった割合が大きく伸びているということでございます。一部の患者のみに発行しているというところまで含めますと、８割ないしは９割の割合に達しているという状況でございました。
　スライド９ページ目は、無料発行義務化に対応していない理由でございますが、正当な理由に該当しているというような点、あるいはそもそも電子請求の義務化の対象外であるという点、それぞれに回答があったということでございます。
　病院につきましては、明細書発行機能がレセプトコンピュータのため、自動入金機の改修が必要なためといったところが多くございます。一方で、その他・無回答といった回答も多かったわけでございます。
　２番の一般診療所につきましては、65歳以上の免除といったところが大きかった部分でございます。歯科診療所につきましては、オンライン電子請求の猶予というのが一番多く、原則義務化の時期が来ていないということで、多い回答でございました。
　引き続きまして、11ページ目が、明細書発行の費用徴収の有無でございます。これは、検証調査の中でのデータであるということでございまして、ｎ数が多いデータは、先ほどの医療課の別途集計の方をごらんをいただきたいと思いますが、21年度の検証調査との比較で見ていただきますと、費用徴収の割合はそれぞれ少なくなってきているという状況でございます。
　12ページ目は、実際に明細書発行する段階での状況でございます。すべての患者に明細書無料発行をしておられます施設におきまして、その発行する際の移行確認の方法でございます。特に移行を確認をしていないという割合が約６割、歯科診療所は８割ということでございますが、最初の希望どおりに運用をしているというところが３割程度あったということでございます。最初の希望どおりに運用しているという内容でございますが、下の注の部分でございますけれども、最初に明細書を発行する際に、発行の希望の有無を聞いて、それを記録して、それ以降の受診のときにも最初の希望どおりに運用しているといった質問項目であったところでございます。
　13ページ目は、施設調査の中で、施設の方の患者からの意見の受け止めでございますが、「特に意見はない」といったところが一番多く、次に、「専門的に理解するのが難しい」である、あるいは「領収書と明細書のどちらかに統合してほしい」といった意見を施設の方では受けておられるといったところの状況がございました。
　また、14ページ目は、無料発行後におきます明細書を希望しない患者の割合という形でございますが、病院から保険薬局まで、病院の方が明細書を希望しない患者さんの割合が少なかったということでございます。薬局につきましては、希望しない患者さんの割合が少ないところが少ないということですから、ちょっとその病院から薬局までその傾向が出てきたデータがございました。
　15ページ目以降は、今度は患者調査の結果でございます。
　まずは、確認状況でございます。明細書をいただいた後に確認をされておられますかということでございますが、「おおまかに確認をした」というところまで入れますと、８割弱、７割程度といったところ。一方で、「ほとんど確認をしなかった」といったところも２割弱～２割強程度あったということでございます。
　16はその明細書の必要性でございますが、「必要だと思う」「どちらかというと必要だと思う」といったところは７割から、保険薬局では３分の１程度までといった状況。「どちらかというと必要ない」「必要ない」といった回答も病院入院でありますと３割弱、薬局でありますと６割強といった状況が出ておりました。
　また、その受け取った明細書につきまして、満足をされておられるかどうかということにつきましては、「まあまあ満足をしている」ということまで含めますと、おおむね８割程度の患者さんが満足をされているといったところでございます。
　受け取ってよかったことといったものは18ページ目でございますが、「治療・検査・薬などの具体名がわかりやすくなった」「医療費の内訳がわかりやすくなった」、あるいは「医療機関等への安心感・信頼感が高まった」といった回答が出ておりますが、一方で、「よかったことは何もない」といった回答も出てきているといったところでございます。
　19ページでございますが、明細書無料発行に関します今後の希望でございます。
　病院の入院・外来から一般診療所、保険薬局におきまして、これもきれいにグラデーションが出ているところでございますが、「会計の都度、明細書発行を希望する」「時と場合により明細書発行を希望する」といった合計でいきますと、病院の入院の方は高く７割程度、保険薬局までいきますと４割弱まで下がってきているといった状況でございます。
　「希望しない」といった回答もかなり出ておりますので、その理由をお聞きをいたしますと、「もらっても内容がよくわからない」「領収書の内容で十分」「毎回ほぼ同じ内容である」といったところが割合としては多く出ていたところでございます。
　今度は21ページ目でございますが、明細書無料発行をします仕組みといいますか、制度自体の必要性でございますが、「必要と思う」「どちらかというと必要と思う」といった回答は、病院の入院におきますと約６割程度から、保険薬局につきましては３割弱という程度まで下がってきているとった状況がございました。
　これらの施設調査、患者調査の結果が出たところでございますが、９月７日の今総会におきましても、各委員から御発言をいただいているところでございます。
　鈴木委員、安達委員からは、不要と考える方に対して無理やり明細書を発行するかどうかということ。あと、同じ内容であれば要りませんという人もかなりいるけれども、診療内容が変わったときには医療機関はもう少し丁寧にすべきといった御発言をいただいたところでございます。
　また、堀委員からは、歯科につきましては細かい内容が多過ぎる、あるいはより分かりやすい内容にする方向での検討が必要ではないかといったところ。あと、診療報酬上、明細書として患者さんが見たとき、前回と同じことを行っているのに明細書としては違ってくるような場合もあるので、どういうふうに御理解いただくのが検討課題ではないかといった御発言をいただいたところでございます。
　また、白川委員からは、明細書の発行を受けること自体は、患者として当然の権利であるといったような視点からの御意見。
　花井委員からは、最初に明細書を発行する際に希望を聞いて、それ以降はそれにならって対応しているというものは、趣旨からいうとどうなのかということ。あと、無料発行をしておられない施設におきまして、今後、整備予定はどうなのかといったその観点が必要ではないか。あと、医療に関してのリテラシーが基本ではないかといった御意見をいただいたということであります。
　最後の23ページ目ですが、論点でございます。
　大きく３つに分けてございますが、１点目は、明細書の無料発行義務化によるルール、あるいは制度的な位置付けといったようなことに関連するものでございますが、正当な理由に該当する場合には実費徴収の件、徴収額が大きい場合が明細書発行の希望に影響を与えるのではないか、これをどのように考えるのかということ。
　あと、現在無料発行の義務化の対象となっております、正当な理由の内容というものをどのように、再度の確認といったものが必要かどうかといった点でございます。
　２点目が、実際に無料発行の制度を運用する上で出てまいります観点ということでございますが、例の１つ目としては、無料発行が義務となっております医療機関に関します事項としまして、診療内容が変わって発行の有無を改めて聞くことなく発行を行わないケースがあるといったときにどういうふうに考えるか。また、一方で、患者さんからは、同一内容のために明細書は不要とされるケースもありますものですから、柔軟に取り扱って構わないといったようなことの明確化は必要があるかどうかといった点。
　あとは、例の２つ目としましては、無料発行の義務となっていなくて、患者の希望者のみに発行している医療機関に係るものとしましては、明細書の発行に関して申込書に記載を求めているといった点は影響があるのではないかといった点、これらにつきましては、運用に関わる面として工夫ができないかどうかといった観点からの検討が必要と考えております。
　３つ目でその他でございますが、これが明細書発行の意義といった点に関連していると思いますが、明細書の内容がわからない、毎回同一であるといった理由により不要と考える患者のケースがあるということでございますので、明細書発行の意義の周知方法をどのように考えるのかといった点につきまして御検討いただければと考えております。
　以上、明細書の無料発行義務化についての御説明でございます。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、御質問等ございましたら御発言をいただきたいと思います。
　花井委員、どうぞ。
○花井委員
　９月７日に発言させていただいたことなんですけれども、もう一つ新しい点が１点あるのですが、１つはやはり、希望を聞いてという点ですけれども、これにつきましては、患者が希望を聞くというのは、平成20年改定で、希望を聞いて必要とする患者には交付しましょうということになって、22年改定では、むしろデフォルトが希望を聞かずに発行をすると。では、希望を聞くこと自体が患者にとってある種もらうことの負担感もあるのではないかという議論がなされ、これは平成22年３月５日の局長通知なんですけれども、これによると、いわゆるこの通知で示した様式に合った掲示方法で参考にして、例えばプライバシーの問題とか、そういった方は申し出ていただいたら発行しませんという整理になったというふうに理解しているんですけれども、だから、そもそも希望を聞くということは、22年以降は予定されていないんではないかという認識でいいのかどうか、まず、これを事務局にお伺いしたいのが１点です。まず、これお願いします。
○森田会長
　では、事務局、どうぞ。
○屋敷保険医療企画調査室長
　ただいまの花井委員の御指摘につきましては、希望を聞くかどうかという原則が22年度以降どうなっているのかという御質問かと理解をいたします。
　御指摘のとおり、22年度以降は無料発行が義務化をされているということでございますので、義務化がされておられます医療機関につきましては、院内掲示例として、明細書の発行を希望されない方は、回答を窓口にその旨お申し出くださいといった院内掲示例を通知でお示しをしているところでございます。
　逆を考えますと、明細書発行の義務化された医療機関の場合、明細書を希望する方はお申し出くださいと掲示してよいかといった点につきまして、不可というふうにお答えをしておりますので、不要な方はお申し出くださいといったアプローチが、22年度以降明細書の発行が義務化されている医療機関につきましては、その考え方の原則になるということでございます。
○花井委員
　その原則に基づくと、たまたま一番最初に明細書の発行を希望しないとおっしゃった患者さんがそれ以降に何もおっしゃらなかったら、これはデフォルトで発行してしまうという対応になると思うんですけれども、それはその理解ですね。
○森田会長
　事務局、どうぞ。
○屋敷保険医療企画調査室長
　最初に、そのような形になりますと医療機関の方から見ますと、患者さんからさらなる特段の申し出がない限りは、医療機関の方も明細書を発行しないということになるのではないかと考えます。
○花井委員
　このところが微妙なニュアンスを含んでいると思うんですけれども。これは確かに、明細書が要らないという人も結構いるのではないかと、前回も発言させていただいたんですけれども、やはりこれは結構新しいこと、日本の医療の皆保険制度の歴史の中でも。その中で、やはりこれからいろいろ国民的な議論をして医療の形を決めることや、また医療の質というものをやはり患者も理解する。それからインフォームドコンセントとの基礎となるとか、そういうことをやはり、十分そこを私たちも伝えられていないのかもしれないし、医療機関等でもやはりこの意義というのを伝えていくことによって、活用法みたいなことをやはり理解してもらえれば変わっていくという趣旨で、だから、単純に自己決定の範囲の欲しい・欲しくないという運用ではないという理解が22年度にされたということなんです。そういう理解として私はしています。
　あともう一点は、公費負担でお金を払わない患者さん。これにつきましては、領収書ということからいえば全公費負担ではお金を払わないわけです。すると、この患者さんには明細書の発行は必要かということなんですけれども、これについては、2010年３月10日に日本病院会と全国公私病院連盟の共催の2010年度診療報酬改定に関する説明会で、厚生労働省の方が電子請求が義務付けられている医療機関で、原則義務化される明細書の発行について、公費負担医療などで領収書を発行していない場合でも、明細書発行義務化の趣旨を踏まえ発行することが望ましいと考えているというふうに国が説明されているんですけれども、この理解でいいのかということと、この件に関しましては、私ちょうど、血友病の患者で、まさに全額、かなり高額の医療を公費負担していて、最近も患者会と連携して新しいお母さんにいかにこの制度によって支えられているかとか、そういうことをいろいろ研修ではやっていますけれども、やはり残念ながら、ずっとお金を払わないと、そういう社会によって支えられているレスペクトが薄れる傾向も残念ながらあるんです。
　私どもとしてはそういうことがないように、やはりいろいろな研修等をしているんですけれども、やはりこの金額、明細が出ることによって、いかに支えられているかと。そういうことになることによって、やはり医療政策とか、他の問題に対しても自分が積極的に汗をかくという患者活動にも影響しますし、だから、難病の患者さんというのは結構、完全無料になるとやはりどうしてもそういう傾向は出てしまうんです。
　患者会としては、勿論それは本意ではなくて努力はしているんですけれども、こういう明細書が出ると、かなりの患者さんはやはり、もしかしたら驚く患者さんもいるかもしれない。若いお母さんは知らないです。製剤の値段すら知らないです。そういう場合があるんです。
　意外にここは高額医療なので、結構全体の医療費にもきいてくる部分があるというふうに考えているので、是非これは、厚生労働省としてこのような説明をされているんであれば、そういうお考えという理解でいいということの確認と、私のそれが重要だという意見でした。
○森田会長
　ありがとうございました。
　質問の点について、では、お答えいただけますか。
　どうぞ。
○屋敷保険医療企画調査室長
　ただいまの一部負担金の支払いと公費負担医療の関係でございますが、現在の私ども厚生労働省からの説明としましては、一部負担金の支払いがない患者には明細書を交付しなくてもよいと考えてよいかという質問に対しましては、一部負担金等の支払いがない患者につきましては明細書の発行の義務はないが、明細書発行の趣旨を踏まえ、可能な限り発行されるのが望ましいといった形での考え方をお示しをしているというところでございます。
　また、公費負担医療につきましては、保険との併用がされる場合、あるいは公費単独で行われる場合、また公費負担の中で一部負担金が発生する場合等さまざまな形態があるということでございますが、この電子請求のそのルールというものにつきましては、保険医療機関という観点からのそういうルールの中で、先ほど申し上げましたような明細書の発行の義務はないけれども、明細書発行の趣旨を踏まえ、可能な限り発行されるのが望ましいという考え方をお示ししているところでございます。
○森田会長
　どうぞ、花井委員。
○花井委員
　ありがとうございます。よくわかりました。
　ということは、できれば今回診療側の先生もこちらも含めて、望ましいという形にはなっていますけれども、同じような扱いに普通に全くお金を払っていない難病等々、生活保護とか、お子さんとかいろいろあると思いますけれども、こういう方々にもこういう明細になっていますということをデフォルトにする方向で、またちょっと論点としていただいたらいかがかと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、牛丸委員、どうぞ。
○牛丸委員
　質問というか、確認をさせていただきたいのです。
　明細書を無料発行しましょう、義務化しましょうということで始まりました。スライドの６の正当な理由のところです。当然それ無料発行義務化が進められましたが、そのときに正当な理由がある場合にはいいですよということになったわけです。それで、この表を見ますと、病院がその比率が高い、それなりの理由があるということです。
確認というか、質問は、この正当な理由というのは経過措置なのかどうか。つまり、経過措置ですと、例えば何年か、それは仕方がないですねと、その先はやってくださいと。その何年間はというような意味合いで入れたのかどうか。
というのは、ここをはっきりさせていないと、正当な理由は現在正当な理由ですけれども、永遠にその正当な理由が生き残ってやり続けるということが起こってくる可能性がありますので。
この表には出ておりませんが、どうも聞くところによると、病院の中でも大きい病院が多いのではないかと。これは推測ですからはっきりした数字は持っておりませんから、間違ったら指摘していただきたいのですが、そこで、確認は今、質問いたしましたように、出発点は結構なんですが、この正当な理由というのは経過措置なのかどうか。もし経過措置だとするならば何年間なのか、あるいは経過措置でないとするなら、その辺はどう今後考えたらいいか、何かその辺のお考えがあれば教えてください。
以上です。
○森田会長
　では、事務局お願いします。
○屋敷保険医療企画調査室長
　ただいまの牛丸委員の御質問は、スライドでいきますと４ページ目の正当な理由に該当する場合の位置付けについてであるというふうに受け止めておりますが、経過措置であるか恒久措置であるかといった点につきましては、これが明確に経過措置であるというふうな規定にはなっていないというふうに考えます。
　形式的な話だけを申し上げますと、保険医療機関及び保険医療養担当規則のいわば本則に規定をされておるという点では、ルールとしては本則であると思います。ただし、その明細書の無料発行義務化の拡大がしてきたこと、あるいは趣旨としましては、明細書の発行を積極的に推進していくこととするという中で、明細書の義務化が進んできたという状況や、また、この正当な理由に該当する場合の内容につきましても、明細書発行機能が付与されていないレセプトコンピュータを使用している。
　あるいは、今の自動入金機の明細書発行とした場合には、その改修が必要であるといったような内容を考えますと、経過措置というふうに明確に位置付けられているものでもないわけでございますが、先に進んでいくということは念頭に置いた位置付けにはなっているのではないかと考えられるところでございます。
○森田会長
　よろしいですか。
○牛丸委員
　それに関して今後どうするかという、そういう心づもりというか、お考えみたいなのはないんですか。
○森田会長
　どうぞ。
○屋敷保険医療企画調査室長
　22年改定の考え方としましては、明細書の発行を積極的に推進していくこととするということでございます。
　24年改定の今回の改定につきましてどのようにするかということは、またこちらの総会なりの御意見なども参考に、また検討を進めていきたいと考えておりますが、22年の考え方というものは引き続き継承はされていくのではないかと考える次第でございます。
○森田会長
　よろしいですか。
　西村委員。
○西村委員
　今の牛丸先生のに関連して、私の経験上、大きな病院に通っていると、やはり自動入金機がり、今まで明細書をいただいたことがないので、多分大病院が出ていない傾向にあるのではないかとは思います。
　そういう場合に、今の仕組みですと、正当な理由があって届けると、領収書の希望があったときに料金を徴収できるという規定になっているので、今の仕組みでは改修するインセンティブが働かないと思います。逆のインセンティブをつけているので、その点を検討していただきたいと思います。

○森田会長
　御意見として承っておきます。
　では、堀委員、どうぞ。
○堀委員
　確認をお願いしたいんですが、13番のスライドでありますが、これは医療機関に対して寄せられた患者の意見を調査したものとあって、上の２つの項目なんですが、「個人情報が患者本人以外に知られること」という回答があるのと、「本人に伏せていた治療内容が本人に知られること」、この流れを見ると、患者さんの方が、こういった自分に伏せていた治療内容が自分に知られることについて、これはネガティブな回答だと思うんですけれども、何となく医療機関が記載はしているんだろうと思うんですけれども、これはどういうものか教えていただきたいなと思いますが。
○森田会長
　これは、前回改定のときにかなり議論があったところだと思いますけれども、事務局、お答えいただけますか。
○屋敷保険医療企画調査室長
　スライド13の施設調査の方で、施設がその後患者さんから受けました意見で上から２つ目の部分でございます。
　これは、調査表の内容で、個別にこういう事例ということでお聞きしたことでなく、選択肢方式でお聞きをしておりますものですので、この回答につきましての内容が具体的にどのようなものであったかというところはわからないところでございますけれども、今の無料発行の義務化のルールの中では、その運用としまして、明細書の交付によりまして療養の計画に支障が生ずると判断される場合や、患者に精神的な損害が生ずると判断される場合には、明細書を交付する義務はないといったところで、病名、あるいは病名告知に配慮するため会計窓口に明細書には薬剤の名称や行った検査の名称が記載されます、明細書の交付を希望しない場合には事前に申し出てくださいといった掲示をすることを通じて、その患者及びその家族の御意向というものを的確に確認できるようにすることといった運用になっております。
といった運用が行われているという背景としまして、実際にこの調査の中ではこのような背景がございますものですから、患者からの意見としましても、個人情報あるいは治療の内容といった懸念がその結果として出てきているというものと理解をしております。
○森田会長
　堀委員、どうぞ。
○堀委員
　多分、今の話をお聞きしていると、やはり私も田舎の人間なので、例えば明細書であっても、患者さんの中にはわずかですが、やはりいろいろな自分の受けた治療について、不必要というのは言葉が悪いかもしれませんけれども、記載を求めない方々もいらっしゃるのかなという気がして、これはこれでまたもしそうであれば、患者さんの権利の１つかという気がいたしますので、要は、やはり前からお話ししていますが、わかりやすくしていただくということと、明細書の果たす役割があるんだと思うんです。単なる額が入ったのでは不十分だ、これもわかりますし、そこで内訳型になって出てきた、これと何と言いますか、明細書の関わりで、どちらがわかりやすくて、どちらが本当に有用なのかどうか。前回話したとおり、明細書だからといって必ずしも受けた医療がそこに正確に反映しているわけではないということを考えると、１つは中身を少しわかりやすくしていただきたいということと、そこにある今後は希望しないという患者さんに対してオートマチックに、出す形がどうかということについて、逆の立場でこれも検討課題にするべきではないかということを意見として申し上げたいと思います。
○森田委員
　ありがとうございました。
　ほかにいかがでしょうか。
　伊藤委員お願いします。
○伊藤委員
　私は、市民の皆様に、是非自分の体とか健康、そして受けている医療にも是非興味を示してほしいということを申し上げております。
　私どもの病院も実は明細書の発行機能はありませんでしたが、勝村委員から強く申し付けがありましたので、これはしなければいけないなと思いまして、１台250万円かかりました。一生懸命改修をいたしました。
　そこで実は１つ、その中に発行していくまでの過程の中で、「明細書を望まれますか」という項目を入れていただきました。８割ぐらいの方が「はい」とされるようであります。大体明細書を発行していただくんですが、では、それで何が変わったかということでありますけれども、これはやはり、やり続けないと皆さん興味を持っていただけません。やはり、これだけ手間がかかっているんだというこれは１つの大きな指針だと思っておりまして、先ほど申しましたように、有限な財産を有益に使う、みんなのものだという財産をやはりどうやって使っていくのかというところを、やはり有限な資源だということを認識していただくためにも、私はこうした発行というのは大事だと思っております。できるなら、これは義務化ということでありますので、すべからくやはり義務という形、権利とは申しませんが、できるだけこれは無料で義務というように発行していただくというのが望ましいのではないかと。
　普通の社会でいきますと、請求書を発行するのにお金をいただくという商習慣は、多分日本のどこにもないと思っておりますので、これはやはり、こうした形の中で国民の皆さんが医療に対して興味を持っていただく、そんな方向への道しるべだと思っていただければありがたいのかなということを思っております。
○森田会長
　では、関原委員、どうぞ。
○関原委員
　先ほどの牛丸先生の話にまた戻りますが、大病院が出ないというのは、この制度の趣旨から言ったら非常におかしいのではないかと。例えば患者調査の19の表を見ますと、患者が一番希望しているのは病院の入院が圧倒的に多いわけです。
　ところが、入院主体の大病院というのは、早目にシステム化をしたものだからもともと明細書発行はシステム化の前提に入れずやっているわけです。今日、嘉山先生おいでになりませんが、大病院の国立がんセンターはシステム化が遅れたために、明細書は自動的に出てくるわけです。
ところが大病院というのは要するに一番医療費が嵩み医療の内容もわかりにくい、本当は明細を知りたいところから全然出ない。言っては悪いけれども、風邪ひいてこの薬もらったというそんな簡単な明細よりも、はるかに大事なものが出ないのは木を見て森を見ずのような話なもんなので、やはり時間はかかるにしろ、どこかターゲットを設けて今後どうするかということを、今回は導入したばかりだからしばらくは続けるにしても、何かどこかで２年後にもう一度その辺を見直すというようなときを含めて、やはり大病院については期限を設けてちゃんとやってもらうということが、私はこの義務化を定着させる、意味のあるものにするには絶対必要なんではないかと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。
　中島委員、どうぞ。
○中島委員
　ありがとうございます。
　私からも意見を少し申し上げたいと思いますが、１つは、先ほど来議論になっておりますけれども、原則義務化というのは、やはり受け止める側から考えますと、限りなく例外のない格好に近付くというふうに考えるのが通常だと思います。
　その意味では、先ほど将来的にどうするのかというお話がありましたけれども、2014年にはたしかレセコンの義務化が期限が定められているはずですので、そういう背景としての要素が整ってくれば、更に発行しやすい環境が整うというふうに基本的には思っております。原則義務化という方向性を明確に示し続けていくべきではないかと思います。
　その理由なんですが、先ほど伊藤委員もおっしゃいましたけれども、私たちは患者であると同時に、被保険者でもあるわけで、やはり医療や医療保険の内容を、医療を受けるだけではなくて、医療保険制度を支える、担うという意味でもやはり国民がきちんと医療に対してもっと関心を持つと。とりわけ、これから医療費ももっとかかるわけですし、資源も有限だということは言われているとおりですので、自分自身の健康、あるいは自分自身の医療に対する主人公という、支え手、担い手としてもよりそういう知識や自覚を高めていくというのは医療費抑制にとっても非常に私たち効果があるのではないかと思っております。そこは意見として是非申し上げておきたいと思います。
　したがいまして、公費負担医療についても是非、先ほど花井委員が言ったように、これは明細書を出すのが基本だと思っております。
○森田会長
　ありがとうございました。
　関原委員、どうぞ。
○関原委員
　もう一つ言わせていただきますと、この種の話というのは情報公開ということも含めて、いろいろな分野、医療でもものすごいディスクロージャーが行われるわけです。だから、相当むだなことも結果的にはあると思うんです。
　したがって、やはり保険者が被保険者みんなにちゃんと教育をしないと。これはリテラシーとか何とか言ってみても、私が係わっているがんの健診も、がん検診は最も大事ながん予防、がん検診は国策だって言ったって、２割強の人しか検診をうけていないのです。リテラシーなんて普通に言ったってわからないんです。
　だから、やるべきだという観念的なことを幾らここで言っても、やはりアクションは保険者の方が患者に対して相当厳しくその辺を、明細書をもらってちゃんと検討するように、わからなかったら先生や薬局に聞けというぐらいのことを徹底しないと、そんなの、リテラシーなんていうのは、ここで幾ら議論したってわからないということなんで、私は、そこは保険者の人に是非お願いしたいと思います。
○森田委員
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　１号側や公益の先生のお話を聞かせていただきまして、私ども前回、白川委員に我々の考えをちょっと言ったところ、患者として当然の権利だということで非常に厳しくおしかりを受けましたので余り言いにくいことではあるんですけれども、とにかく始まった以上、やはり推移を見守っていきたいと思いますし、やはりある程度の時間を見た上で、途中で改善をしながら様子を見ていくということは必要だと思います。
　ただ一方では、診療側の中には、例えば電子化が進展したことによって、いわゆる、かつて勝村先生がおっしゃっていたような保存というような意味は薄れてきているのではないかと。あるいは本来こういったものは保険者がするべきことではないのかという意見もありますので、そういった意味で、少し考え方が違っている部分もあるかもしれません。
　ただ、患者さんの意識等も、変化を見ながら、実際やりながら考えていくというのがよろしいかと思いますので、是非、何と言うんですか、柔軟に改善も含めて考えていただければと考えております。
○森田会長
　西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　この話になると、どうも私たち２号側が後ろ向きで、１号側と公益側に責められているような印象がありますが、私たちとしても、情報を患者さんに全部出すということに関しては積極的にしたいと思っています。
私たちが引っ掛かったのは、明細書という名です。明細書というのは、あくまでも保険者に対する請求書の一部だということで、これを直接患者さんに渡すのはいかがかとの思いがありました。
　患者さんが何を知りたいのか、受けている医療を知りたい、あるいはそのコストを知りたいとすれば、もっと別な書式があるのではないかと、そういうことで前回かなり議論しようと思ったんですが、時間切れになってしまいました。
　今、特に病院の入院につきましては、かなり前からパスというものが入っておりまして、入院したらいつどういうことをやってというように、医療内容がわかるようになっています。そういうパスのところに、例えばこの受けた行為の医療費を書くとか、何かもっといい書式があるのではないかと。
　明細書ということではなくて、私たちの提供している医療の情報という形でする方法があるんではないかと。そういう形でこれは、対立構造ではなく、お互いに積極的に議論していけないかと思っています。
　そういうことで考えますと、例えば13番目のスライドで、意見は、明細書に記載されている情報量が多過ぎるとか、記載の内容がわかりにくいとか、専門的で理解するのが難しい、こういうような意見があります。
　それから、20ページの希望しないというところでは、もらっても内容がわからない、毎回ほぼ同じ内容とかいう意見もあります。一方で評価するということでは、18枚目にあるとおり、治療・検査・薬などの具体名がわかりやすくなったとか、医療費の内容がわかりやすくなった、医療機関への安心感・信頼感が高まった、このような意見があります。
　ここで、評価されているところをいかにそのまま伸ばしていくか、あるいはわかりづらいとかそういうところをいかに改善していくかということで、もっといい形の方に発展できないかという思いがあります。
　これは、次回改定ですぐは無理だと思いますが、場合によっては私たち提供側、それから保険者の方々と一緒になって議論してよりよいものをつくっていくと、そういう方向に持っていけないかと、そのように考えております。
○森田会長
　ありがとうございます。
　安達委員も手を挙げていらっしゃいますね。
○安達委員
　済みません、お先に失礼します。
　関原委員、牛丸委員の御指摘が多分相当大事なんだろうなと。わかりやすいものにするという進化形は勿論我々考えるんですけれども、やはり本当に皆さん知りたいのは大きな手術を受けたときとか大きな医療費がかかったときなので、ここのところに時限的な制約がなくていつまでも義務化がないというのは、やはり前向きではないなと言わざるを得ないので、それぐらいは次回改定で何か考えるべきなんだろうなと率直に思いますということをまず申し上げます。
　それから、１点だけ中島委員に御質問なんですが、先ほど、私の聞き間違いでなければ、これをもらう、患者さんも見ることで、医療費の抑制につながるという御発言だったかと、それはどういう視点、どういう中身のことをおっしゃったんでしょうか。
○森田会長
　それ、中島委員、先にお答えできますか。
○中島委員
　私が申し上げたのは大きな意味でなんですけれども、やはり医療費、どのぐらい自分にかかっているのかというまず感覚的なものです。負担感とセットで提供される医療に対するコストも知っていくということが、保険者としては非常に必要ではないかと、そういう意味です。
　それから先ほどの公費負担医療のこともそうですけれども、受診抑制をしろということを想定しているのではなくて、やはり知ることによって、例えばこのぐらいであれば、もっと負担に対して積極的になる、あるいは工夫をするとか、その辺の当事者感覚をもっと強めたいというのが理由でございます。
○安達委員
　余りここでその話の議論の場所ではないような気もするのでこれだけにしておきますが、もう一つよくわかったようで、わからないんですけれども、それで結構でございます。
○森田会長
この話は別な論点になるかと思います。
　北村委員、手を挙げていらっしゃいますけれども、どうぞ。
○北村委員
　論点（３）に関連して申し上げますと、１号、２号側とかそういうことではなく、日本の医療費をどのように持っていくかという立場で考えた場合、まず、かかっている医療費の全容を我々が知るべきではないでしょうか。個人負担と、保険料負担はそれぞれどれほどなのか、も含めてです。
私自身もそうですが、なかなか負担構造が分かりません。ぱっと見て、３割負担で終わってしまうわけではなく、その後ろに７割の負担が隠れているわけです。
　ですから、そういうところを国民の皆さん一人ひとりにわかってもらうということが、まず第一歩なのではないでしょうか。この論点の（３）のその他のところにこのような視点を入れていただければと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。
　印南委員、どうぞ。
○印南委員
　質問なんですが、７ページの費用徴収の額を見ると、結構高い費用を徴収していて、歯科が特に突出しています。1,000円、5,000円とか、これ、ランダムサンプリングしているんでしょうけれども、だから、ある程度信頼できるデータだと見た上で、認められているのは実費徴収と書いてあるんです。それは歯科に何か特別な事情があるんでしょうか。実費が5,000円かかるとか、そういう事情があるのかなと。
　別のところを見ると、確かに枚数に応じて、ページ数ごとに定額徴収しているというのが確かに歯科は多いんで、そこに何か事情があるんでしょうかということなんですが。
○森田会長
　事務局のお答え、いただけますか。
○屋敷保険医療企画調査室長
　スライドの７ページ目でございます。この金額の理由までは調査の中では報じておらないものですから不明でございますが、この実費徴収につきまして、現在の運用につきましてどのようになっているかということを紹介いたしますと、明細書の発行の際の費用について、仮に費用を徴収する場合にあっても、実費相当とするなど、社会的に妥当・適切な範囲とすることが適当であり、実質的に明細書の入手の妨げとなるような高額な料金は設定してはならないといった部分になっております。
○森田会長
　よろしいですか。
○印南委員
　いや、一言言うと、いろいろこれ、患者側の負担の問題になります。これ、何と言うか、国民医療費の範囲に入らないのかよくわかりませんけれども、そこにはどうでもいいという感じなのかなと。
　一方で、例えば、外来時受診負担の100円でかなり議論するわけですね。それで、こちらの方の費用徴収で5,000円とか、全然何もしないでいいのかと若干私疑問に思いまして、もし、フリーアクセスとか、今日嘉山先生いらっしゃいませんが、非常に強調されるのであれば、こういうところの費用負担についても、若干何らかの指導なり何なりができるようにすべきではないかと思うんですが。
○森田会長
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　言うまでもなく、印南先生御存じだろうと思いますが、わかった上でおっしゃっているんでしょうけれども、5,000円はほんのわずか少数の話、受診時定額負担全部の話ですから、100円で議論するのに5,000円はというそこの対比は、対比しては間違いだろうということだけは言わせていただきます。
○森田会長
　今日はその議論でございませんので。
　では、堀委員、どうぞ。
○堀委員
　私も、このグラフわからないので、今、出てしまったので、黙ってすっと行くわけにもいかないんですけれども、一番右側の4,501円～5,000円というところで歯科が、これは数がはっきりしませんけれどもあって、診療所と同じぐらいで、これが極端に数が多いというわけでは、ｎの数ですけれども、医療機関数で20のうちの２つか３つぐらいでしょうか。
　ですから、特に歯科だけが特別突出してそういう傾向にあるというふうな、今、言われ方をされますと心外かと思いますが、その辺どんなふうに読むのがよろしいんでしょうか。
○森田会長
　印南先生。
○印南委員
　その下に出ている表を見ると、標準偏差があります。795とあるわけです。ですから、やはり、統計的に高い方に散らばっているのは間違いないです。つまり、この標準偏差を２倍にすれば全部で７割が入るはずで、統計理論上そうですから、前後、低いところも結構あるんでしょうけれども、かなり高目にばらついているということはどうしても言えてしまうわけだと思うんですけれども。
○堀委員
　わかりました。ちょっとまた調べてみますが、特に歯科の方は病院と違って、特に診療所のところがまず多いということで、義務化の前ですから、恐らくこういった費用徴収になると自分の手書きでおやりになっているところもあると思いますし、かなり細かい内容があるといった背景もあるんだろうと思いますが、ちょっとこの表だけでこの時点で、まだ義務化前の調査で歯科だけ特殊性を言われると少し疑問があるので、また今後の議論とさせていただければと思います。
○森田会長
　若干本来から外れた議論になるかと思いますので。
　ほかにございますか。
　堀委員、どうぞ。
○堀委員
　先ほどから出ていた話で、社会保障審議会の医療保険部会の方で出た意見だと思うんですが、やはり患者さん、国民の方の医療制度というか、理解についてなかなかまだ細かなところまでわかっていないところがあるところで、それは何とか周知をして御理解をいただいた上で出していくのがいいんではないか、いわゆる言葉としては患者学というようなことだったと思うんですが、そんなことがあったと。
　今日お話が出ている中もみんなそういったところで、保険者の方からの周知であるとか、我々医療機関の現場での周知もあると思うんですけれども、そういったことと相まって、御理解を得た上でそれにふさわしい内容の明細書を出していくという議論がこれからは必要ではないかと思いましたので、一言御意見として申し上げます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　大分時間も経ちましたので少し整理をさせていただきたいと思いますけれども、明細書を出して、患者さんが受けた治療についての情報を提供していくということについては御異論はなかったと理解しております。
　ただ、その目的が、まさに患者さん御本人がどういう治療を受けたかということについての情報なのか、あるいは今もございましたけれども、医療保険制度、医療財政についての情報と言いましょうか、それについてより周知するための手段なのかという点は、少し議論が分かれてと言いますか、違うとらえ方があるのかなという気がいたしております。
　また、患者さんに情報を出すという形ですと、別に明細書によらなくてもいいのではないかと、これは将来的な課題かと思いますけれども、そういう御意見もあったと思っております。
　ただ、現在のところはそうした明細書を原則義務付けるという形で制度が前回からできたわけでございますけれども、23ページの最後の部分の論点にございますように、この制度そのものが公正に、かつ合理的にきちんとでき上がっているかというと必ずしもそうではないのではないかというのが、今回論点として挙がっているところでございます。
　１点目は今もございましたように、かなり高い徴収をしているところがあるということで、これは別な面で言いますと、西村委員からも御指摘がございましたけれども、いわゆる明細書を出すことに対して抑制的な、ディスインセンティブとして働いているという点があるのではないか、これはこのままでいいのか。そうしますと、そもそもその前提になっております正当理由というのが、現在のような決め方でいいのか。
　２番目としましては、また運用上の問題といたしまして、１回患者さんが要らないと言った場合にはその後出さないということが行われているわけですけれども、診療の内容が変わってもそのまま出さないという状態でいいのかどうか。それをやはり是正する必要があるのではないか。更には別の手続的な意味での、まさにディスインセンティブのメカニズムに入っていく。こういった点については今の制度についてもう少し検討する必要があるのではないかというのが今回の論点だと思います。
　伺っておりますと、それについても何人かの方が言及されたと思いますけれども、この点につきまして、こうした事務局の提示した論点と、今、私もちょっと触れましたけれども、改善の方向について、何か御意見ございますでしょうか。
　もう一点付け加えておきますと、牛丸委員から御指摘があったところですけれども、これもいわゆる経過措置と言いましょうか、時限的なものとして考えていて、制度としては一般的なルールですから恒久的なのかもしれませんけれども、前提条件を変えていくということによって、この正当理由で出さないということを認められている状態をなくしていくということを考えていくべきではないか。そういう御意見に集約できるのではないかと思いますけれども、それについて、更に何かございますでしょうか。
　そういう整理でよろしければ、本日の議論を踏まえまして、次回改定に向けてより具体的な検討をこれから進めていきたいと思いますけれども、よろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。
　一応、予定しておりました議題は以上でございますが、ほかに御発言などございますでしょうか。
　三浦委員、どうぞ。
○三浦委員
　その他ということでありますので、１点だけ、事務局の方にお考えをお伺いしたいことがあります。
　これは薬局におけるポイントサービスについてでありますが、薬局で調剤を受けた際に、患者さんが支払う一部負担金に対しまして、いわゆるポイントが付与されるサービスカードを提供している薬局があります。これについてはこれまでも問題視をしてまいりましたけれども、一部の業界誌によると、このポイントサービスがあたかも薬局の間で定着したようなそういう報道がありました。
　私は、このポイントサービス自体が問題かと思っておりますが、事務局で何かこれについてお考えがあれば、お教えいただければと思いまして、お願いします。
○森田会長
　では、どうぞ。
○吉田薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　三浦委員からの特に保険調剤にかかります患者さんの一部負担金についてでございます。
　そのようなポイントの提供、あるいはそれを使用するというようなことが、いわゆる健康保険法で禁止されております一部負担金のいわゆる減額に当たる、そういう場合には当然認められないものでございまして、これまでは、本年１月に課長通知を出させていただきまして、いわゆる減額に当たる事例などをお示しさせていただきますとともに、そもそもその患者から選ばれます保険薬局というのであれば、そういうポイントの提供といった経済的付加価値ではなく、懇切丁寧な調剤、あるいは服薬指導といったものの質を高めるということで患者から選ばれるべきではないかという考えを示させていただいた、そういう状況でございます。
　今、一連の報道でということでございましたが、その内容、真偽につきましては報道でございますので確認しているわけではございませんが、もし御指摘のような事態が事実であるとすれば、やはり好ましくない状況だと考えるところでございます。
　したがいまして、いずれにしましても調剤の一部負担金へのポイント付与といったようなことにつきまして、更にどのような対応ができるのか、一度事務局の方で整理させていただきまして、改めましてこの中医協の場で御議論いただくようにさせていただければと思っております。
　以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　三浦委員、どうぞ。
○三浦委員
　是非、よろしくお願いします。
○森田会長
　では、この点については、ほかの委員、よろしゅうございますか。
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　前にもそれ、インタビューに私お答えしたことあるんですけれども、そういう方をやられるチェーン店の皆さんからは、病院の支払いはクレジットカードでよしとしているではないか、クレジットカートにもポイントというのはつくではないかという御指摘があったんです。
　それは、私筋違いだと思っていまして、ポイントカードをつけるというのは、それを使ってくださいという付加価値による営業的な誘導ですから、ポイントカードがつくのは、クレジットカートの運営に対してつく、つまり、それを使うということに際してつくのであって、その薬局チェーンがチェーン内で使えるポイントを独自に診療報酬の薬品の自己負担についてつけられるというのは全く意味が違うと思っておりますが、その後者のポイントカードについて、今のお話で、現行の法令あるいはその他、医療法等で何かに抵触するとはっきり言えるんでしょうか。
○森田会長
　事務局お願いします。
○吉田薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　先ほど申しましたとおり、そういうポイントをつけたりすること自体を、それを更に使い方によって減額に当たるというような場合にはもちろん健保法等に抵触するわけでございますが、現在の法律の中では、そのポイントをつけること自体、例えば使用すること自体は健保法上それを制限する規定はないというのが現状でございます。
○安達委員
　同一店内で使えるポイントだから、そのポイントでチェーンの例えばティッシュを買うとか、せっけんを買うとかされた。これは実質上の減額に当たるのではないか、だから、同一店におけるポイントカードは意味が違うと私申し上げたんですけれども、減額に当たるという解釈は難しいということなんですか。
○吉田薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　一旦その一部負担金に対して患者さんがお支払いただいたことに対してポイントがつくという形になるわけでございますので、ポイントを使ってほかの物品を買うということ自体は減額に当たるとまでは言えないのではないかと。逆に言いますと、そのポイントを使って一部負担金の支払いに充てたということであれば、これは明確に減額に当たると言えると思いますが、そのような解釈になるかと思います。
○森田会長
　関原委員、手を挙げていらっしゃいますが、どうぞ。
○関原委員
　この質問なんですけれども、景品というか、おみやげみたいなものというのの制限はついているんですか。というのは、私、銀行にいましたけれども、昔の金融機関というのは金利規制されて全部一緒だったわけです。そうすると、いわゆる預金をしたら商品いろいろなものをくれたわけです。これについても幾つか制限があって、何個までとかどういうものとかというふうなことがあったわけですが、私は調剤薬局よく行くんですけれども、タオルとくれたり、マヨネーズをくれたりいろいろなものをくれるんです。なかなか面白いなと思って、たくさん買って使っているからなんでしょうけれども。
　したがって、今の結局ポイントは同じわけです、経済的には。だから、それは何か制限があるのかというのを質問いたしました。
○森田会長
　どうぞ。
○吉田薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　法的にすべてだめかという部分につきましてはないという形になると思いますが、ただ、不健全な形になるものについては好ましくないという形で指導はしているところでございますので、いずれにしても、その辺の部分を含めまして、また改めまして整理をしてお示しさせていただきたいと思っています。
○森田会長　
この件よろしいですか。
　それでは、本日の議題は以上でございますので、予定された時間より、少し早く終わりましたけれども、これで終わりにさせていただきたいと思います。
　最後に、次回の日程等につきまして、事務局からお願いいたします。
　どうぞ。
○鈴木医療課長
　次回は10月下旬を予定しております。また、日時等は御相談申し上げます。
○森田会長
　それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。
　どうもありがとうございました。