2011年10月3日　チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ 第１６回議事録

○出席者

○議題

○議事

○島田看護サービス推進官　
　それでは、定刻となりましたので、ただいまより、第16回「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」を開催いたします。
委員の先生方におかれましては、御多用中のところ、ワーキンググループに御出席いただきまして、誠にありがとうございます。
まず、本日の委員の出席状況でございますけれども、山本委員から御欠席という御連絡をいただいております。
続きまして、事務局に人事異動がございましたので、紹介をさせていただきます。
医事課長の田原でございます。
○田原医事課長　
　よろしくお願いします。
○島田看護サービス推進官　
　それから看護課長でございますけれども、他の要務がございまして、少しおくれて出席いたします。御了承くださいませ。
続きまして、配付資料の確認をさせていただきます。
まず議事次第、その下に座席表がございます。
資料１、「平成23年度特定看護師（仮称）業務試行事業実施状況報告（８月）」、58ページまである資料となっております。
資料２、「特定看護師（仮称）養成課程に関するこれまでの御意見」、２枚の資料でございます。
資料３、「特定看護師（仮称）養成のイメージ（たたき台）」、３ページの資料でございます。
資料４、「能力認証を受けるために必要なカリキュラムの内容（イメージ）」、２ページの資料です。
資料５、「能力認証の有無による業務実施方法のイメージ」、５ページまでの資料でございます。
参考資料１、「平成23年度特定看護師（仮称）業務試行事業実施施設視察概要報告」。
参考資料２、「特定看護師（仮称）の考え方（案）」。これは第15回「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」からの資料の抜粋でございます。
参考資料３－１、「平成22年度特定看護師（仮称）養成調査試行事業最終報告」。
参考資料３－２、「特定看護師（仮称）養成調査試行事業最終報告書指導者評価」。
参考資料４、「平成23年度特定看護師（仮称）業務試行事業実施施設指定一覧」。
足りない資料などございましたら、途中でも結構でございますので、事務局の方にお申しつけください。
それでは、カメラの方はこちらまでとさせていただきます。
それでは、有賀座長、議事の進行をよろしくお願いいたします。
○有賀座長　
　皆さん、こんにちは。お忙しいところを御参集いただきまして、どうもありがとうございます。
今日の議題は、「その他」まで入れますと３つですが、主に特定看護師（仮称）業務試行事業の実施の状況、これは見学なども行かせていただきましたので、それらについてのことと、それから同じく業務範囲及び要件について、資料で認証云々とありましたので、それらについてのことが今日の主たる議題と考えます。
議題（１）からいきたいと思います。「特定看護師（仮称）業務試行事業実施状況について」、資料の説明から賜りたいと思います。お願いします。
○島田看護サービス推進官　
　それでは、説明をさせていただきます。
まず資料１と参考資料１を御説明させていただきます。そして、参考資料４もお手元にごらんいただければと思いますが、平成23年度の業務試行事業につきましては、参考資料４にございますように、９月27日現在で20施設の指定をさせていただいておりまして、事業を実施していただいております。資料１にございますように、８月末までの状況を業務試行事業実施状況ということで御報告いただいておりまして、今回、７月末までに指定された施設の12施設より提出をいただいたところであります。
この業務試行事業の募集要項をお示しした段階では、第１回目の報告は７月末といたしておりましたけれども、施設の指定時期を勘案いたしまして、８月末までの実施状況を御報告いただくことといたしました。資料１の１ページ、２ページ、３ページがその報告の概要でございます。
まず１ページをごらんいただきますと、実施施設の概要についてでございまして、安全管理体制に関する報告を１としてまとめてございます。実施基準に関しましては、安全管理に係る組織において議論していただくということがございましたけれども、各施設とも必要に応じて会議を開催されておりまして、特定看護師の事業の趣旨を周知したり、それから事業の展開方法、指導体制といったような体制、それから対象看護師が実施する業務・行為についての検討などが議論されております。
そして、特定の業務の基準、手順、プロトコールについても、会議で議論されている。更には、安全管理に係る緊急時の対応手順、インシデント・アクシデントの発生時の対応方法、報告体制等について、患者・家族への周知、説明方法についての検討などがなされていたところであります。
それから指導方法等についてです。これは演習時、それから業務実施前、実施時といった区分で聞いておりますけれども、演習時、実際に患者さんに実施する前には、シミュレータなどで手技の確認をしたり、画像の一次的評価、そういったものについて、模擬患者や実際の症例を通して医師から指導を受けるといったような準備をしていたというところでありました。
それから業務実施前には手技の手順の確認などをし、それから担当医から確認・指導を受けたりということや、それから患者の選定ですとか実施可能な処置の範囲等についても確認を行って実施する前の準備をしていたというところであります。
それから業務の実施時ですけれども、医師の包括的指示のもと、プロトコール等に基づいて実施がなされておりまして、２ページですが、医行為等の実施に際しては、まず見学から入るというような段階的な実施をしていたという報告がございました。それから、既に経験があって、十分に実施可能であると医師が認めた行為については、ガイドライン等に基づいて、包括的指示のもと、自律して実施して医師に報告というようなケースもございました。それから検査や薬剤投与の決定の判断過程を記録して、客観的に後で評価しフィードバックできるような工夫もされておりました。
それから訪問看護で業務試行をやっておられるところもございましたけれども、そちらでは担当医と電話連絡して指導を受けるといったケースもあったという御報告でございました。
習得度の確認については、検査の決定、薬剤の選定といったところでは、アセスメント、判断した根拠などの思考過程について、医師へ口頭説明、あるいは記録などをして習得度の評価を行っている。
それから手技の習得を伴う業務・行為については、担当医がそれを確認して、課題等についてフィードバックを行って、習得度の確認をしていた。
それから習得度の評価は、評価表等を用いてチェックをしているというところですとか、業務日誌に記載して確認しているというケースもございました。
業務の実施体制でございますが、夜間の活動状況ですけれども、救急施設で２施設、訪問看護事業所で１施設が夜間でも事業対象看護師が勤務しているというところでございました。
救急におきましては、夜間、それから担当医が不在の場合でも、担当医とは常に連絡がとれる体制をとって指導を受けていた。更に、搬入患者の事前情報によって、担当医と実施可能な処置等について調整を行うということを準備しながらやっていたというような御報告でございました。
患者に対する同意確認の方法ですけれども、事業実施前、あるいは説明書や同意書など書面を用いて、あるいはホームページ掲載や院内掲示といったような方法をいずれか、あるいは複数組み合わせて同意確認を行っているという御報告でございました。
それから救急の場面では、実施前に説明することが困難だという実態を踏まえまして、説明文書、院内掲示、病院のホームページに掲載といったことで、患者への説明・周知を図っているという御報告がございました。
業務実施方法の工夫点というところでは、定期的に担当医とミーティングをする、あるいは担当医と院内ＰＨＳを用いて常に連絡がとれるようにする。それから他の医師へも指導を協力依頼するといったこと。それから他職種との連携として、褥瘡管理では管理栄養士、薬剤師も含めたカンファレンス等を実施しているということも御報告としてございました。
それから症例カンファレンスに参加して臨床推論について学ぶですとか、報告・記録を徹底して、医師が客観的に評価できるようにする。あるいは担当医の回診や訪問診療時に同行して、医行為等の直接指導を受けるといった工夫ですとか、業務を実施できる勤務帯、患者の選択を行っているということも御報告いただきました。
そして、組織横断的に活動できる組織内の配置をして、患者さんに広くかかわるようにしているといったことも御報告をいただいたところであります。
２番に「試行の対象となる業務・行為の実施状況」を聞いておりますけれども、こちらにつきましては、４ページ以降が各施設で業務試行事業の対象となっている看護師の方々のそれぞれの業務・行為の実施状況についてまとめているものでございます。
これは、御報告いただいた時点で、担当医の実施を、見学レベルなのか、あるいは医師の立ち会いのもと直接指導を受けながら実施なのか、医師の立ち会いのもと自分で判断しながら実施なのか、プロトコール等に従って実施なのかという、この４つの段階のどこに当てはまるかというところを、実施した時期も含めて回答いただいているものをまとめております。
なお、千葉県救急医療センターも、今回御報告の対象となっておりますけれども、この対象となる業務・行為について、まだ実施前ということで、別紙１については、この実施施設からの御報告はないところであります。
それから３ページへお戻りいただきまして、２の（２）に「インシデント・アクシデント発生状況」がまとめてございますけれども、この８月の報告時点で、インシデント・アクシデントの発生報告はなかったところであります。
それから各施設からそれぞれ報告された内容につきましては、この資料１の19ページ以降におつけしておりますので、後ほど御参照いただければと思います。
それから参考資料１でございますけれども、座長から先ほどお触れいただきましたけれども、前回のワーキンググループの際に、実際に業務試行事業をされているところを委員の方々がごらんになるといろいろなことがわかるのではないかという御意見をいただきましたので、実施施設に対する視察を企画いたしまして、ワーキング委員の先生方にも御参加いただいて、視察を行いました。
その視察報告の概要を参考資料１でおつけしております。詳細は御説明いたしませんけれども、それまでに指定した施設の中で、さまざまな養成課程を経られた方が働いていらっしゃるところなどを抽出いたしまして、この参考資料１の１ページ目にございますけれども、合計11施設を視察に行ったところでございます。
資料の説明は以上でございます。
○有賀座長　
　どうもありがとうございました。
まず最初に、この特定看護師さんの業務試行事業の実施状況の御説明を賜ったので、先週でしたか、見学に行かれた先生方で可能な方に集まっていただいて、それぞれいろんな意見を申し述べていただきました。時間の関係もというわけではないのですが、そこでの議論の内容を少しまとめてみようと思います。さまざまな場面でというか、つまり、特定看護師さんが特定看護師として、そのチームの中の一員として、御自身が御自身のレギュレーションというか、マネジメントというか、御自身が御自身の仕事ぶりとしてどのようなことかということは、教育の内容と、それから業務の試行事業の対象如何による。こんなことやろう、あんなことやろうと。
ただ、こんなことやろう、あんなことやろうというのは、その特定看護師さんのセルフマネジメントの範囲のみではなくて、チーム全体のパフォーマンスの一角としてそれが起こると。ですから、チーム全体としてどのように現場がしつらえられているのかということにもよる。だから、したがって、川上先生でしたか、包括的な指示についてのとらえ方というか、チームとしての包括的指示に対する概念の共有というか、そういうところでの問題は確かにありそうだったかもしれない。
それから、今、セルフマネジメントとチームマネジメントと言いましたけれども、そのチームマネジメントをより高見から統括するという意味では、例えば看護部が特定看護師さんをどのように動かすのかという、そういう意味での部門のマネジメントという見方もある。だから、特定看護師さんは看護部に属するわけですけれども、その人が個人としての力量を発揮するとか、また、チームとして全体の中でのよい働きぶりを示すとかというようなことに関しては、看護部そのものがその病院の中でどのような形で特定看護師さんを生かしていくのかという観点での問題点もないわけではなさそうだ。
それから、もっと言うと、その病院の病院長が、または星先生のところで言えば、多分、理事長が、その地域においてどのような医療を展開するのかということに照らして、今言った特定看護師さん一人ひとりの、またはチームとしての、そして看護部としてのパフォーマンスに関してどのような形でレギュレーションしていくか。つまり、マネジメントしていくか。そのような意味で、例えば法人の理念と、それから実際の部分がどうかと。そのような階層別にそれぞれやはり問題があったというふうに最後はまとめざるを得なかったのですね。ですから、そのようなことで議論をすることができました。ということをまず最初に。
それから、それに加え、そのような観点でそれぞれの方が訪問したまとめとして資料１に書いてあることは、一定のまとまりのある書きぶりなので、これに関してうそはないのですけれども、相当程度にばらつきがあったと。ある意味、一人ひとりの特定看護師さんの、特定看護師になろうと思ったときの思いもばらばらでしたし、その後のことも、看護部長やそれぞれのトップマネジメントがどう考えるかということも、あるべき姿みたいな形でひな形をこちらが示しているわけではない。従って、そのセルフマネジメントに関して、このぐらいの松竹梅の松の仕事ぶりはあるだろうということは示したわけですけれども、チームや、それから部門のマネジメントや、そこら辺について、こちらが評価しに行ったことにはなるのですけれども、評価軸そのものも、客観的な、標準的な何らかのものを持っていて、その物差しを当てはめたわけではない。つまり、現場がある程度バラエティがあるところへ持ってきて、見に行く人たちもバラエティがあるので、バラエティ×バラエティは超バラエティと、このような状況になったということも間違いないのですね。
ということで、最初の議題は、そのような実施状況についてここで確認して、ある意味、いいあんばいだねというところも共有するし、問題点も共有するしということで何分間か使いたいと思います。
では、まずは星先生。
○星委員　
　確かに、この間の議論は、バラエティ×バラエティですね。私も、見に行ったところが限られていますので、全体としてどうだということは言いにくかったのですが、１つは、まだ、ある意味プロトコールができ上がっていないというような状況で、インシデントも発生しようがないというか、あるいは、そういう意味で言うと、施設全体としてのトップのマネジメントというものが十分に発揮されていないという状況にあった、準備段階にあったというのが大部分だったなあというのが全体を聞いての印象ではあります。
私が１つ強調して申し上げたいのは、勉強した結果、むしろ医行為に関する判断の深さを知って、あの先生がちょちょいとやっているから、ちょっと勉強すればちょちょいとできるようになるかと思ったらとんでもなかったというような理解が進んだという意味で言えば、私は、ある種、その医行為の難しさというのを共有できる一つの足掛かりになったかなあと思います。
ただ一方で、川上先生が後で発言するかもしれませんが、「処方してもいいの？」という、「処方せん書いてもいいの？」、あるいは「発行してもいいの？」というすっとぼけたことを言う方がいて、それは現行の枠組みから飛び出すのでできませんと言っても、キョトンとして、それをしたいがために私はこの研修を受けたのだみたいな顔をされる方もあって、その意味で言うと、教える側の話も多少バラエティというか、かなりバラエティに富んでいるのだと思いますね。動機がバラエティであると同時に、教え方や、教える環境や、教える人たちの到達目標のようなものにかなり大きな隔たりがあるなあと。
しかし、そういう意味では、余り縛りをかけずに自由にやってくれというふうに、ある種責任をとるから、私ではないですよ、厚生労働省が責任をとるからと言って、ある種、そういう投げかけ方をしたおかげで、さまざまな要因が、よいところといいますか、これは問題だねというものを含めて比較的あぶり出されたような気がします。
ですから、これは、そんなこともありましたねという全体像の把握もさることながら、今後、もし仮にこういうある種の制度化を前提とするのであれば、やはりかなり慎重に、これらの結果、あるいは養成課程のばらつきなどについても、一定程度、皆さんが納得できる範囲に削り込んでいかなければいけない、あるいは、そこは伸ばす、縮めるところは縮めるというようなことが必要になるのかなと思いました。
総じて言えることは、私の印象ですが、当人たちはとても伸び伸びとやっている。つまり、セルフマネジメントの領域はとても伸び伸びとやっている印象がありましたし、周辺は少しドキドキしながらも、ちょっとやらせてみたいという期待的な思いが非常に大きかったというのが、私の総じての印象でありまして、座長のまとめに対する反論ではありませんが、ちょっと時間的に言うと、見に行った時期が早過ぎたかなあと。
というのは、とてもその意味では残念で、もうあと３か月もすると、いろんなプロトコールができ、いろんなトラブルに突き当たり、そしてそこで解決のために、チームのマネジメントとして何があったか、あるいは組織全体の、あるいは部単位のマネジメントで何があったかというところがもう少しつまびらかになってよかったのかなあと思いますので、今後いろんなことを議論していく上では、もう一回どこかのタイミングで是非とも、教育をする場面を含めて、できればバラエティ×バラエティにならないような形でやっていただけたらありがたいなと思いましたが、ここに呼んで話を聞いても、いま一つ突っ込めないので、やはり現場に行ってみるということには一定の価値があったと思いますので、そこは今後の運営について是非ともそういう理解を、私は少なくともしているということを申し上げておきたいと思います。
○有賀座長　
　ありがとうございます。ほかに。
今、名前が出てしまった川上先生。
○川上委員　
　私も、５か所ほど視察に行かせていただきまして、どうもありがとうございました。現場の様子が大変よくわかりましたし、この業務試行事業に参加されている看護師の皆さんの熱意や指導されている先生方の熱心な姿勢に触れて、感銘を受けた次第です。
せっかくの機会ですので、論点整理のために、今後こういったことに配慮するとよいと思いました４点、「体制」「手順」「チーム医療」、それから「医行為」について簡単に述べさせていただきます。
「体制」については、星先生がおっしゃるとおりプロトコールをまだ作成中であったり、医薬品に関して言うと医療法にございます安全管理のための業務手順書の中にまだ業務内容を書き入れていないなど、体制づくりはこれからかと思いました。この業務試行事業を進めるに当たっては、まずは十分な体制がとられることが必要と考えました。
２番目の「手順」ですけれども、これも先ほど有賀座長がおっしゃいましたが、包括的指示とは、どういったものであり、どのように出されて、その包括的指示の中のどの行為は行い、逆にどれは実施していないといった記録がつくられる必要があります。それらは当該医師や看護師だけでなく医療チームの他のメンバーも含めて、包括的指示の内容と実施記録が客観的に情報共有されるような体制で、この包括的指示に基づく医行為はなされるべきなので、そういった手順がまだ甘い一部の施設があると思いました。
それから３番目は「チーム医療」の視点でして、当該看護師さんお一人が苦労されて頑張るというのではなくて、そのことを通じてチーム医療全体としての医療の質や安全が向上するというのが今回のチーム医療推進の目的だと思います。そういったチーム医療の視点が、一部の施設では多職種によるカンファ等がなさられてはいましたが、まだ不十分なところもあったように思います。
最後、４番目は「医行為」の点です。確かに処方の問題は、我々もこの場で議論するのは難しいところがあるのですが、処方のことも含めて全般的なことを申し上げると、この業務試行事業の前に養成試行事業がなされており、それに手挙げされた各養成機関で、例えば大学院のＮＰコースであれば、そのＮＰコースの中での教育内容なのか、このワーキンググループの養成試行事業としての教育内容なのかが、受講生の方も含めて明確でない部分があったように思われます。一部の研修修了者の方は、視察委員が業務試行事業としての実施内容の確認を求めても、「私は大学院で習ったことを実施しようとしているだけです」というような個人のお考えを述べていました。本ワーキンググループとしては、習った医行為は何でも実施して良いとは認めていないので、行うべき事業をきちんと実施していただくためにも、実施可能な医行為の内容を今一度、整理する必要があるのかなと思いました。
以上です。
○有賀座長　
　さっき、バラエティ×バラエティと言ってしまいましたけれども、後半のバラエティに関して言うと、例えば今、川上先生は、体制についてとか、手順についてとか、それからチーム医療の視点について、それから医行為そのもの、項目に分けて少し御発言されましたね。そのような、何でもいいのですけれども、チーム医療の視点についてでも手順についてでもいいのですが、その部分について評価しようかなと思うと、包括的指示の内容についてどのような議論が行われているか、または議論が済んでいるのであれば具体的にどうなのかという話は、僕が見に行っても、川上先生が見に行っても、項目を決めて、どういう視点でディスカッションしろとやっておけば、後ろの方のバラエティはある程度収束された形でここに報告を持ってこれるということになりますね。
　ですから、そういう意味では、多分、今後、あと３か月か、場合によっては半年ぐらいすると、体制にしろ、チームの視点にしろ、具体的な医行為と、それから、その結果、インシデントかアクシデントか、または患者さんの不安、単なる不安なのかというようなことも含めて議論が客観的にできる可能性があるということですね。
　これは僕たちがただ見に行くといったときに、見に行くことそのものは、見て勉強には勿論なるのですが、一定の水準で決め事を決める、見る視点を決めて見に行くと、視点そのもののバージョンアップにもなるだろうと。あんな視点で見に行ったけれども、今度こんな視点で見に行かないと、この部分は足りないねというような議論もできるということだと思います。
　そういうことが示されると、今度逆に包括的な指示の内容についてどのようにして議論しておかなくてはいけないのかというようなことが、その現場にフィードバックされますね。あらかじめこのようなことでいきますよと言えば。だから、そういう意味では、見に行く視点を整理するということも先々必要なのかもしれません。見学があれで終わりというのでは、幾ら何でもちょっと寂しい感じがしないでもないので。
　どうぞ。
○川上委員　
　確かに、現場の指導医の先生方も、包括的指示とは具体的にどんなもので、どういった形で出せばいいのかをすごく迷っておられたり、またチーム医療についても、他の職種の方とどのように連携してこの業務試行事業を進めればいいのかと悩んでおられました。そこで、視察した我々も率直な意見交換ができたのですけれども、そういった現場のことに触れたのは意義深かったと思います。
○有賀座長　
　クリニカルパスとか、いわゆる手順書なり何なりという形でのあらかじめの合意を多職種間で確認しておくことって、できている病院から見れば余りびっくりすることではないのですけれども、余りそういうことについて気を遣ってこなかった病院から見ると、ちょっと異様な景色の可能性があるのですね。千葉県救急医療センターの先生も、考えること、つまり、クリニカルパスとか、あのような形でメニューを決めると研修医がものを考えなくなると言っていましたね。あれは一面の真理であることは間違いないのですけれども、一定の水準で標準化された形で物事を議論しようと思うと、何らかの物差しみたいなものがないと先に行かないので、しようがないといえばしようがないのですね。
　だから、研修医にしても、それからこの特定看護師さんにしても、その他、リハビリのスタッフにしても、みんな卒業前とか卒業後のよちよち歩きのときがある。ですから、同じことは普遍的に言えると私は思うのです。あと見に行った方で何かございますか。
○竹股委員　
　私は、５か所行かせていただきました。さきの星先生たちがごらんになったところとはちょっとやはり、私の全体の印象としては違っていて、守備範囲というか、行うことの業務内容というのが、まだスタート段階だったせいもあるのかわかりませんけれども、非常に慎重でした。医師とほとんどべたづき状態が見受けられるところがほとんどだったのですね。
ただ、私としては、もともと、一番、行くに当たって見たかったこと、知りたかったことというのは、特に２年学んだ方たちが、その学んだことを現場の実践でどういう範囲でそれを展開できるのか。つまり、非常にブロードな範囲がある中で、どういう学びでそれがどこまでやり得るのかなというのがありました。当然そこには、プロトコールがちゃんと整備されているとか、教育体制がきちっとされているとかいうのが前提にならなければならないのだけれども、今のお話もありますように、その辺の整備は基本的にどこも、それを整えて全部やるという段階ではまだなくて、今は、ともかく医師等に伴走してもらいながら、走りながら積み上げていこうというような感じの印象を受けました。その辺が包括指示と関係するのですけれども、包括指示とは何ぞやというところも現場的にはばらつきが当然あったし、それからその包括指示をどこまでその特定看護師（仮称）の方たちがやるのかというところも、やはり考え方も若干ばらつきがあったし、ですから、基本的にこの委員会の中で十分出し切れてないところがやはり現場にも反映されていたと思いました。そうであっても、施設の管理者や指導者たちが一生懸命、熱意を持って特定看護師（仮称）さんを支えているし、それから彼女、彼らも、それにこたえて信頼を本当に受けて善戦しているのだなという印象を受けました。先に申したようにこれからの課題ではあらためて包括指示についてあるいはプロトコールを標準化するといっても、どこでどのように標準化していくのかというのが話し合えればいいのかなと思いました。
○有賀座長　
　僕が言った標準化というのは、ものを見ようとするときの、こちら側の見る目という意味での標準化。だから、プロトコールそのものはやはり現場で、ドクター、ナース、それから関係する放射線技師さんだとか栄養士さんだとか、そんな方たちと一緒に考えていくのだと思いますけれどもね。今、後者の、ばらつきと言ったのは、見に行く、あのばらつきという意味で。
だから、ちょっと各論的な話になってしまいますけれども、臨床研修病院の第三者評価というＮＰＯ法人があって、岩崎先生という、例の日本医療機構の評価機構でもずうっと活躍されていた、あの先生が、今、盛んにイニシアティブとってやっていますけれども、そこでは、今言った臨床研修医を育てるということを軸にして、その病院でどんなことが起こっているのかということを一定のルールに従って聞いていくと。で、マルとかバツとかつけて、それで合格とか、ちょっと足りないよとか、よくできているから４年間は再チェックなしでいいよとか、そのようなことをやっている。
　だから、そこではやはり安全管理というようなところもチェック項目に入っていて、看護師さんの場合、数年を経た看護師さんですから、看護師さん御自身がセルフマネジメントとして医療安全についてないがしろにしているということはまず考えられないので、臨床研修医に医療安全の文化をきちっと頭の中にたたき込めというのとは多分少し違いますけれども、それでもやはり、臨床研修医によって面倒見てもらった患者さんや患者さんの御家族がちょっとでも不安に思ったとき、病院の中のどこに駆け込むのかということについて病院がそれなりの組織的な対応をとっているかということもチェック項目の中にありますから、特定看護師さん（仮称）の働く現場を見に行くという観点で、そのようなものをある程度アレンジして、僕らの手元で共有しておくというのが方法としてはあるのではないか。
　そうすると、さっき言ったように、そのような観点で見に来るのだなということになると、例えば、包括的指示というのはどうやらこういうことのようだねとか、それからチーム医療というのは、結局、医者とナースの問題ではなくて、その看護師さんが動き回っているときに、ほかの職種がどのように評価しているのかということにもなりますので、チーム医療が比較的具体的にディスカッションできるのではないかと、そのような。
○竹股委員　
　スタンダードをつくるということですね。
○有賀座長　
　そのようなものがあってもいいのではないかという話です。
　どうぞ。
○神野委員　
　私は、２つしか行っておりませんので。
○有賀座長　
　僕も２つですよ。
○神野委員　
　そうですか。全体的なことを言えないかもしれないけれども、ただ、印象としましては、大変物珍しいというか、しかも、厚労省から言われた話なので、院長とか看護部長さんとか、もう皆さん、病院の幹部が一丸となってかかっているという印象でした。これは果たして量産に向くのかどうかと疑問に思ってしまいました。完全マンツーマン制でありまして、何人かをこれから育てるということになってくると、どうなっていくのかなという大変、心配になってしまいます。
ただ、実際にやっていらっしゃる方々というのは、もともとその病院で認定看護師として十分な経験を持っていらして、その分野で一生懸命やっていらっしゃる方が選抜されて行っています。そういった意味では、今回の視察に関しましては非常にセルフレギュレーションというかが、完全に、やっていらっしゃる方は自己統制がかかっているというような印象でございます。
　ただ、現場の管理者側からすると、竹股委員と一緒に行ったときですけれども、ある病院では、特定看護師試行者をどう扱おうかという、管理者側が逆に、一看護職員として扱っていいものかどうかということで、悩んでいらっしゃるというところも見えました。
　そして、最後ですけれども、ちょっと印象的な話として、これは私の言葉でなくて現場の指導医師の言葉ですけれども、「医師は病気しか見ないけれども、看護は人を見ていますよね」ということと、あと、この報告書には載ってないのですけれども、例えば包括的指示を実施するに当たって、身体所見とかいろいろ計測するわけですが、「医者は、ほうっておくと、顔を見ただけですぐ手抜いてしまう。しかし、この特定看護師の今回の試行事業に関しては、これは医師との契約のもとで包括的指示を実施しているので、手を抜かずに、きちんと全部所見をとるというところは非常にいい」とおっしゃった方がいらっしゃいました。
　これはとても、おもしろいと言っては失礼ですけれども、真を突いている話かなと。患者さん側に寄り添って、そして患者さん側のきちんとした包括的指示にのっとったものを一つひとつ所見をとっていくという基礎的なことが求められて、それをやったからこそ、包括的指示に対して特定医行為をするというのは、今後について示唆に富んだのかなと思いました。
　以上です。

○有賀座長　
　ありがとうございます。どうぞ。
○前原委員　
　私は、３施設行かせていただきましたけれども、神野先生と同じところに行ったので、その言葉は非常に印象的で、皆さん、特定看護師を目指してやっていらっしゃる人ですから、手抜きをしないと。医者が手抜きをするということではないけれども、研修医と比べて、そういう人は、特定看護師を目指そうとして、手抜きをしなくて、非常にモチベーションが高いと。全体的には僕はポジティブな印象を持ちまして、そして、ではアウトカムはどうなのかということに関して、ちょっと早いかもしれませんけれども、患者さん、それから介護士、一般の看護師さんの方からの、対象看護師さん、特定看護師のコースを出た卒業生に対しての感想は非常に好意的で、非常に相談しやすくなったとか、話をよく聞いてくれるとか、それからコミュニケーションは大変よくとれるようになったとかいうポジティブなことでありました。
　それから特定看護師の勉強をして卒業した方は、先ほど星先生おっしゃられましたけれども、医学の勉強をすることによって非常に謙虚になる。こんなことは簡単にやってはいけないのだというような、医師もジャッジメントをするときにいろんな悩みがあったのだろうということを実感できて、非常に謙虚になったということ。そして、私が行った３か所とも、マンツーマンですね。一人ひとり、ドクターが１人ついて、看護師さんがついてということで、今、パイオニアですから、非常に慎重にやられていたと。全体の印象としては、このまま続けていければいいのではないかと。
　インシデント何かありますかと３か所聞きましたけれども、今のところ、まだ時期尚早なのでしょうか、一つもありませんという答えでした。
　以上です。
○有賀座長　
　ありがとうございます。看護師さんに発言していただきたかったので。
○真田委員　
　私も、最初、半信半疑なところがあって、何かというと、本当に現場は必要としているのだろうかというところがドキドキしていたところなのですが、２か所行って、この前のヒアリングのまとめの会を聞いてみてやはり実感したのは、現場は本当にこの人たちを必要としているのだなということをきっちりと語ってくださった管理者の方々、やはりすべき事業であったと実感しました。
　うれしかったことを申し上げますと、何のためこの事業をしたかなあと考えますと、グレーゾーンであった部分を何とか、やはり看護師がすることによって、安全対策がとれないかなあというところが最初のきっかけであったと思うので、ナースから、デブリをしました、インシュリンを動かしました、それから胃ろうのボタンを入れかえました、いろいろな医行為のお話をしっかり自分で語ってくださるようになって、これこそやはりきちっと、グレーゾーンだった部分が安全対策に移行する非常に重要な事業であったのだということも思いました。
　それから、私、医師にとても感動したのですけれども、先生方からどんな言葉が聞かれたかというと、生活を基盤にした看護師がする医行為というのがよくわかりましたと。神野先生も前原先生も、御一緒させていただいたところもあるのですけれども、それはきっと感じられたのではないか。ほかの先生方からも、この前のヒアリングのまとめからも、医師のそのような発言がよく見られていたので、この部分を理解していただけたことが非常によかったなあと思いました。
　私の感想は以上です。
○有賀座長　
　それぞれの先生方、それぞれいろいろ御感想はお持ちだと思うのですが、時間が限られていますので、先の議題へ進めたいと思います。（２）の方で、業務範囲及び要件、これもここで一気に決めるという問題でなくて、このような問題点が今までもあったし、今回見学することによって、こんなこともあっていいのではないかということのディスカッションになるのだと思います。恐らくこれに関する議論のときにも、見に行かれた経験などを踏まえると、かくかくしかじかということになるのかもしれませんので、（１）の議題をやめてしまったというわけでなくて、適宜混ぜながら議論していければなあと思います。
　これも島田さんにお願い申し上げます。
○島田看護サービス推進官　
　それでは、資料を説明させていただきます。資料２以降を御説明させていただきます。
　資料の説明に入る前に、参考資料２に、第15回のワーキンググループで提示されました特定看護師（仮称）の考え方ということで座長からの案が示されたところでありまして、その中に、参考資料２の２ページから「制度の骨子（案）」が書かれてございまして、能力の認証の要件といったものが記載されております。本日準備しております資料２以降の資料につきましては、座長からお示しいただいたこの（案）を更に御議論いただくために、資料としてたたき台を準備をしております。
　まず、資料２でございますけれども、こちらの方は、まさにたたき台と言いますよりも、ワーキングの方でこれまで養成課程に関して御意見をいただいた部分についてをまとめているところでございます。
　細かくは読みませんが、必要な教育内容についての御意見、それから２年課程、８か月課程についての御意見、おめくりいただきまして、単位制の導入といったような御意見、専門看護師課程との関係、養成課程修了後の活動についてといったような御意見をいただいたところであります。それをまとめたのが資料２でございます。
　続いて資料３でございますけれども、「特定看護師（仮称）養成のイメージ（たたき台）」をお示ししております。養成について、どういう枠組みで考えるとよいのかといったことを医療現場のニーズから、養成課程における教育というものをまとめる形で示しておりますけれども、養成現場のニーズとしては、左側に医療の高度化、在院日数の短縮、医療安全に対する意識の高まりといったようなニーズがあって、より高度な医学的知識・技能も含めた看護実践を必要とする。
　その上で、教育としては、患者の身体的状態を正確に把握・評価し、適切に対応する能力を身につけるということで、臨床医学を中心とした医学教育を実施する。
一方、右側の流れでございますけれども、現場のニーズといたしましては、高齢化、核家族化の進行等によって、医学的・社会的背景の複雑な患者が増加しているということで、社会的な背景、心理的な状況も踏まえた看護実践が必要であるというところで、教育課程としては、患者の社会的背景、心理的状態を正確に把握・評価をして、チーム医療を実践する能力を身につけるということで、看護理論、看護・医療管理といったものを教育するということで、これら双方を養成課程において教育した上で、実習・演習により統合的な実践能力という形で培われたものを、看護の視点に基づいた全人的なアセスメント・臨床推論の実践という能力を発揮していただいて、臨床実践能力が強化された特定看護師（仮称）が養成されるのではないかという流れでございます。
　２ページ目でございますけれども、養成期間の考え方で、試案では、２年課程と８か月課程、２つの課程を設けるという案でございますが、その２つの課程が出てまいりました背景といたしましては、上の方に書いてございますけれども、「チーム医療の推進について」、平成22年３月のまとめでございますけれども、そのまとめの中で、大学院修士課程の修了、そして比較的短期間の研修等を要件とするような弾力的な取り扱いをするよう配慮ということで、この２パターンが、今、提案されております。
２年課程、８か月課程それぞれ、「目的」「養成課程」「修了後の活動」とまとめてございますが、目的は、２年課程としては、さまざまな看護実践の場面において必要とされる能力を向上させることを目指し、養成課程では、広範な領域で高度な臨床実践能力を発揮するための基盤を身につけていただいて、修了後の活動といたしましては、養成課程で習得した高度な臨床実践能力を基盤といたしまして、それを生かして広範な領域で専門的な臨床実践能力を向上させて活躍する、としております。
８か月課程でございますけれども、目的としましては、特定の領域、例えば救急や皮膚・排泄ケアといったような領域が、今、養成では行われておりますけれども、そういったところでの専門的な実践の経験や研修等によって身につけた能力を踏まえて、当該領域の専門性を向上させることを目指す。
養成課程では、その特定の領域における高度な実践能力を身につけていただいて、修了後の活動としては、その特定の領域の臨床実践能力を生かして当該領域で引き続き活躍ということがイメージとして考えられるのではないかとまとめております。
３ページは、そうして養成された方々の実施可能な行為の幅と行為の習熟度を模式図的にお示ししているものでございますけれども、左側の看護師の実践能力の幅、熟練度を持った方が養成課程をそれぞれ経てどうなるかというところを図でお示ししております。
右側でございますが、２年課程で高度な臨床実践能力発揮のためのコアとなる知識・技能を強化・拡張した看護師、修了された方は、上の方にございます赤の点線で囲んでいるものが能力認証の範囲で、広がった実施可能な行為の幅についての能力を認証されるということになりますが、養成課程における演習・実習や能力認証後の看護実践の経験を踏まえて、この紫色で囲んでいる部分が実施可能な行為としてあるのではないかという図でございます。
下の８か月の課程でございますけれども、こちらについては、高度な臨床実践能力を習得した上で、実際に実施可能なその領域での行為と、そして能力認証の範囲というのが重なっていると考えられるのではないかという図をお示ししております。
　資料４でございますけれども、能力認証を受けるために必要なカリキュラムの内容についてをイメージとしてお示ししております。左側の２列、能力認証を受けるために必要なカリキュラムの枠組みにつきましては、前回までの資料でもお示ししたところでございますけれども、右側に実際に、今、養成調査試行事業に参加いただいている養成課程でこれら枠組みに当てはめた場合に、どういった科目で養成されているかといったものを例としてここにおつけしてございます。
　２ページ目でございますけれども、実際に２年間の課程と８か月の課程でのカリキュラムの具体例というものを、これも養成調査試行事業での実践例を踏まえまして事務局の方で案をイメージとしてお示ししております。
２年課程の例として、ここでは高齢者及び成人の慢性疾患を主とした例としておりますが、教育課程におけるねらいとしては、的確な包括的健康アセスメント能力ですとか、クリニカルマネジメント能力、高度な看護実践能力、倫理的意思決定能力、かつ、多職種との協働能力を備え、プライマリケアを提供し地域で活動できる特定看護師（仮称）を目指すといった目標と、それから、その下にありますように、高齢者及び成人に対して、慢性疾患などの継続的な管理・処置といったものができるようなところを教育課程のねらいとしているところです。
　実習においても、この流れで、慢性疾患を持ちながら、医師と連携し自律的に医療的介入も行い、プライマリケアを提供できる実践力を養うということになっております。
　それから実習における目標として、高齢者、成人、その家族の包括的健康アセスメント、それから看護的治療マネジメント、健康増進、チーム医療における役割の理解、倫理観を持った実践といったようなことが実習の目標として掲げられております。
　それから８か月の課程の例でございますけれども、これは皮膚・排泄ケアの例でございますが、こちらでは、皮膚・排泄ケア認定看護師教育課程で習得した知識、技術を基盤として、更に高度な創傷管理について学ぶということで、医師の包括的指示のもと、慢性疾患を有する患者を対象に血液検査等を用いたり、あるいは高度なアセスメントを行い、そしてデブリードマンや皮膚切開、非感染創の縫合などの創傷処置を実施するということが養成のねらいとなっております。
　実習では、創傷の重症化を防ぎ、早期に治癒を促進させる医行為の実施に必要な評価や実践能力を身につけるとなっております。
実習の目標として、褥瘡、下肢潰瘍の創などのアセスメント、それから創傷管理技術、そして、?にありますように、チーム医療の位置づけの理解、それから倫理観を持った実践といったものがカリキュラムの例としてはあるところであります。
　これに関連しましては、参考資料３－１と３－２に平成22年度の養成調査試行事業での実施課程からの最終報告をおまとめしてございまして、その中にカリキュラムの例でございますとか、そこでの実習体制、そして参考資料３－２は、それぞれの課程で実施された演習と、実習で実施された医行為とその到達点について御報告いただいたものをおまとめしているところでございます。カリキュラム等についての御議論の際に御参照いただければと思います。
　そして、資料５でございますけれども、これは座長の試案にございました業務の実施方法について、能力認証を受けた看護師と能力認証を受けていない看護師との間での業務の実施方法の違いについて、絵でお示ししているものでございます。
　まず左側が能力認証のある看護師でございますけれども、能力認証ある看護師は、院内で作成されたプロトコールという段階から、院内の安全管理組織における特定行為の実施に係る取り決めを経て、医師による包括的指示のもと、患者の病態に合わせて判断し実施する能力を有しているという認証がありますので、自らその範囲で判断して、一次的評価を実施した上で特定行為を実施ということになろうかと考えています。
　それから能力認証がない看護師の場合でございますが、院内プロトコールからスタートして、患者の状態変化の把握までは同じ段取りを踏むのかと思いますけれども、特定行為を実施するに当たりましては、患者さんの状態を把握した上で、その状態を医師に報告をし、確認をし、何を実施するのかという具体的な指示を受けて特定行為を実施するというところに違いがあるのではないかというのが案で示されていたところでございます。
　２ページは、１ページの２つ目のステップにございます院内の安全管理組織における取り決めでございますけれども、具体的にはどのような取り決めが考えられるのかというところをお示ししております。
　上の枠で囲んでありますのが、座長の試案で示されております、能力認証を受けていない看護師が実施する際に、「一定の組織的な安全管理体制が整備されている状況において」という部分を引用しておりまして、その下に「取り決め事項の例」をお示ししております。
　例えば行為の手順書の整備、特定行為それぞれに対する講習、技術トレーニング、すぐに医師が対応できる体制の構築、能力を評価する院内ルールの作成といったものが取り決め事項の例としては考えられるのではないかということで例示させていただいております。
　３ページ以降は、その指示のあり方につきまして、先ほど、１ページ目に具体的指示、そして包括的指示といったような記載がございまして、前回のワーキンググループで指示のあり方についての資料を参考資料でお示ししておりましたので、それをおつけしております。御参照いただければと存じます。
　資料の説明は以上でございます。
○有賀座長　
　どうもありがとうございました。
御説明をお聞きになって、概略、今後の議論の方向性のようなことがおわかりいただいていると思います。最後の資料にありましたように、能力認証の有無による業務の実施のイメージということになりますと、これは、例えば人工呼吸器からウィーニングをしてほしいという話が、時々、私、前から出していますが、包括的にこうしてああしてどうしてということについての全体の流れは、ある病院の、例えば集中治療室などにできていて、それに従ってナースがやるに当たっては、包括的な指示を理解して、それでもって、フィジカルアセスメント、その他についての見識が訓練されているとすれば、この左側にいくのだろうと。そうでなければ、ガスの結果はこうでした、つねってみたらどうでした、そのときの血圧はどうでした、ああでしたこうでしたと看護師が医師に報告する。その話を聞きながら、じゃこうしてねという話で、そういう意味ではステップワイズに物事を進めるときに、具体的、かつ直接的な指示を与えると、こんな話になるのでしょうか。という話が資料５にありました。
もう一つは、資料４、つまり、２年コースと８か月コースのカリキュラムに関する議論であります。一定の臨床経験を積んだ後に、大学院に進学するなり、それから日本看護協会の課程を経るなりということがあって、このようなことになると思いますけれども、そういう特定看護師さんの制度の枠組みといいますか、全体のスキームのあり方についての議論を少し深めていこうということになります。
　本件に関しても、星先生からでよろしゅうございますか。
○星委員　
　言いたいことはたくさんあるのです。というのは、このように整理をし始めるとまたむくむくと不安が鎌首もたげてきまして、それを一つひとつ解決し、あるいは確認していく必要があるだろうと思うのですね。何もこぶし振り上げて大反対と、こういう話ではなくて、私の理解では、少なくとも業務独占を持たない、名称独占を持たないという範囲において、資料５のこういう整理というのは実はできないのではないかと私は個人的には思っているのですね。
というのは、結局これは、形式的に言えば、特定行為の定義がされていないのでよくわかりませんけれども、特定のある一定の行為については、業務全般のグレーゾーンのうち、Ａ、Ｂ、Ｃと分けたもののうちの一部はみんなできますよというようなことで共通の理解をするということ、そのこともまだしていないので、となると、この特定行為というのは、ある種、定義のしようが今はないだろうと思いますけれども、これをするということにおいては、看護師さんであれば可能だと言っているのですが、そのプロセスが大いに違いますよという話なのですね。
私の理解では、そういうことがわかっている看護師さんであるということを前提に、そのチームの中で、あるいはその患者さんを含めて安心・安全な中でできるというアシストであって、一方の認証を持たない人のそういった一連の包括的指示による医行為について、特定行為実施について完全に禁止するものではないというのが私の理解です。だからこそ、私は、この業務独占、名称独占をしないという中で質を高めるための議論をしましょうということに賛成し、ここまで来ているのですね。
ですから、この資料を出された途端に、また、ちょっと待てよと、おれたちが、少なくとも私が理解している範囲をまた飛び越えるねと。厚生労働省の得意技ですからね。私は予想しておりましたけれども、ですから、驚きはしません。驚きはしませんけれども、私自身は、最初に合意したという、私が理解した範囲において、何度も申し上げますが、この認証を受ける、どんな形で認証するかというのはまた別の問題としてですよ。認証を受けた看護師さんであることが、チーム医療の推進の中で、要は、その包括的な指示を与え、あるいはそれによって医療行為を行うための一つの支援材料になると。そのために、一定程度の研修をし、あるいはそういう能力認証をしましょうというのが私の理解です。
ですから、この２年間のコースを受けなければ一連のものとして行えないということになると、最初の議論に戻ってしまうのですね。ではその２年間研修に出せない医療機関では、結局できないではないかという話に戻ってしまって、自分たちのところで一生懸命教えて、個別的に能力を開発し、そして、そういう能力を与えているにもかかわらず、例えばこの新しいことが法律になるかどうかわかりませんが、それが施行された後に、その認証の持ってない人間をどうだこうだということが、法律上、名称独占、あるいは業務独占がないにもかかわらず現場で指導されるようなことになれば、現場は大変に混乱するし、私どものような田舎の病院にとっては大きな負担となりかねないと思うのですね。
ですから、あくまで看護師さんが能力を高めて、包括的指示のもとで医師とその他の職種とのチーム医療を推進していく、そして一連の一定の判断をしながら、一連の包括的な指示のもとでやるためのみんなの理解を促進する一つの材料ということ、その範囲の理解を超えるのであれば、これはやはり私は反対といいますか、そこら辺のところをもうちょっときちんとするべきだということを申し上げざるを得ないですね。
ですから、この資料５については、私はにわかにというか、こういう状況のままでは、イメージとして共通の理解はしないということは申し上げなければいけないと思います。
なので、先ほど最初申し上げたとおり、だからといって、テーブルを今からまたひっくり返そうという話ではありませんけれども、そういう意味では、最初に座長が試案としてまとめられた、両方の独占体系としないという前提の中で、法的にどこまでどのようにできるのかわかりませんけれども、少なくともこういう書き方はできないだろうと思うのですね。あるいはしてはいけないと思うのですね。これはあくまで、この一連の特定の行為の実施に関して言えば、誰でもできるということになっていますけれども、行為そのものですね。例えば動脈採血というのはしていけないという直接的な縛りにはならないけれども、一連の判断をしていけないということになれば、それは判断をしたり包括的な指示でできるということ自体は、一連の、これも今まで我々はそれを特定行為と呼んできたわけですから、あるいは医行為と呼んできたわけですから、それを認めてしまうことになるのですね。そうすると、最初の議論というか、少なくとも私たちが合意をし、そして理解を進め、ここまで進んできたことが元の木阿弥になりかねないので、その辺りは慎重に、もっともっと丁寧にやるべきだと僕は思います。
○有賀座長　
　僕も、多分、星先生と同じところで理解した中で、一番わかりやすい話は、たしか麻酔科の標榜医の話がありましたね。星先生も麻酔をかけることができる。僕もかけることができる。だから、この図の、資料５の漫画でいくと、僕も星先生も麻酔をかけることができるという意味においては、この右側なのですね。麻酔科を標榜すると、つまり、星先生が麻酔科の科長として、その病院で麻酔科がありますよと言って、標榜する診療科目の中でエントリーするということに関しては、先生が標榜医を持っていなければできない。僕もできない。要りませんと言って採らなかったという話を前にしたと思うのですね。だから、認証とか、それから標榜とかいうのは、ある意味では、アカウンタビリティというか、説明責任の範囲という意味を持つということになるわけですね。
　ですから、そのようなことができる看護師さんがここにワッペンをつけている。そうでない看護師さんはワッペンをつけてない。そのワッペンは誰に対するワッペンかというと、場合によっては、そのチームを組む仲間に対するワッペンであるかもしれないし、患者さん、また患者さんの家族かもしれないし。さっきの前半の議論であったように、つまり、熱意、なろうとした看護師さんにしろ、それから、そのような看護師さんを使おうとしている院長先生たちにしろ、その熱意の源泉は患者さんへの治療ですね。いいことをやろうという。だから、この漫画の出来がどういうことかはさておいても、ここでは、言葉で議論しなければいけません。そういう意味では、言葉で議論しながら言葉で理解するということで、先へどう進むのかという話でいいのですね。
○竹股委員　
　この部分は私も一番気になっていることで、現場の看護管理としては、一般のナースがある一定の現場のいろんな理解なりプロセスを踏んで医行為の業務拡大を行うことができるということが、こういう話し合いの中で、言葉的に申し上げれば合法化されたときに、ありとあらゆる医療施設がどのような要件でその質の担保ができるのかというのは、前にも申し上げたかもしれないけれども、結構現場の看護職が混乱するだろうなと思っております。
　それで、今、星先生のおっしゃったことは、私は、この絵の理解は、この参考資料２の、有賀先生が考え方の試案でまとめてくださったところの（１）、２ページ目のところの下の方の、単にここは特定看護師（仮称）の人が包括指示のもとにやるのだと。しかし、一般のナースは、ここに書いてございますけれども、その具体的な指示のもとに実施することができるという、この２行の部分を絵にしたのだなという理解なのですね。
　だから、それ以上のものでないので、そこの部分を絵にするとこんな感じになるのだなと。だとするなら、この右側の一般のナースたちがこういう本当に侵襲性の高い医行為を現場の判断なり何なりで行い得るということはどういうことなのかなという議論がこの次の中でされると思っているので、この絵そのものは、私としては、単にわかりやすくしただけとしか思わないのですけれどもね。
○星委員　
　ここに書いてあることがすべてそういうことだということではないと思いますけれども、業務独占でないということは、結局、判断をし、実施するかどうかを決めて、その結果について責任を負うというところまでやると、きっと業務独占ということになるのでしょうね。ところが、判断をし、実施するというところまでは、要は、右側で認めて、左は、判断はだめ、実施していいということになるので、ある種、不完全な業務独占のようなものと私は理解をしていて、私自身は、これは認めたわけでもないので、要は、有賀座長があのときに説明をした、今まさに説明された、バッジをつけている、ワッペンをつけていることによって、周辺がチーム医療としてそういう特定、ある一定の医行為について、自律的にといいますか、医師の包括的な指示のもとに行えるようにしましょうということに対する一つの大きなインセンティブになり得るし、安全・安心の象徴であり、みんなが、あるいは患者さんも、あるいはチームメイトも、そういうことでの理解が深まるという、それを促進しましょう。つまり、どちらかというと触媒的な役割をこういう看護師さんたちに扱ってもらって、チーム医療全体を引き上げていきましょうというふうに私は理解しています。
ですから、その意味において、バッジをつけることそのものを、あるいはその努力の成果をみんなが理解し評価するということについて、それをも否定するということには当然ならないわけで、その意味において、その法的な枠組みをどのようにつくっていくかという法的、法制上の問題をさておいて、我々が今まで議論してきた事柄は、私はそう理解している。
繰り返しになりますけれども、要は、判断をして実施するというのは、まさに我々が特定の医行為として、ある種、これまで何度も例示して、あるいは調査してきた中には随分そういうことがあるのですね。ですから、単純に医行為そのもの、つまり、特定行為そのものの是非という話と、それを包括的にできるというものの是非について、実はかなり意味が違っているのだろうと私は思っています。
ですから、まず第一に必要なことはと申し上げたのは、これはとりあえず、看護師さん、一定のトレーニングを受ければ、この枠組みといいますか、この特定看護師の議論に関係なくできますよというところを一定程度明らかにしない限り、何となく前に進めないのかなという印象を持っているとずっと言い続けて、それがとまっているので、神野先生もそのことをかなり心配されていて、それより、こっちより、まずそっちを先にしてくれよというのは、多分、現場からすれば、当然そういう意見があるのだと思いますね。
ただ、これの議論を一緒に進めていくことで、よりそれらの関係は明確にできるということでみんな黙っているのだと思いますが、だとすれば、そろそろそういったことの整理をしながら制度設計そのものを考えていく時期なのかなあとも思います。
ただ一方で、まだ十分な経験が積まれていないことと、どうも私は、大分で行われていることについて言うと、名指しで言いますが、かなり不安だなと。私は行っていませんので、是非行ってみたいと思っているのですけれども、ああいうことが、よくできました、今のところ事故がありませんという報告で、それはよかったねとのみ込めるかというと、のみ込むには少しなんか不安だなあという思いがあります。今のところ問題ありません。医師がべったりくっついているというところもあるし、勝手にやっているところもあるのでしょうけれども。ですから、その辺のところをもう少し丁寧に見ていく必要があるのかなということを思っていますので、それは申し上げておきます。この議論を進めていくには、つまり、複数の事柄を同時に進行させながらみんなの理解を深めていかなければいけないので、かなり難しい議論になるのだと思いますけれども、嫌がらずに前に進むとすれば、一つひとつ進んでいくように努力をしたいと思います。
○有賀座長　
　誰かが漫画をつくらなくてはいけないというか、一べつして全体が理解できるかもしれないような道具立てをつくらなければいかんので、この資料５は、そのようなことの途中の結果だと思いますが、医師による包括的な指示というのは、全体にかかっていくのは現場的にはわかるのですね。包括的な指示と言ったときに、包括的な指示という全体の流れがありますので、星先生も、例えば集中治療室に行けばこうなっているし、あっちに行けばこうなっているということがわかるわけですね。
それは糖尿病の患者さんの外来におけるコントロールにしたって、医師による包括的な指示というのが全体をかぶせているわけですけれども、今までの議論でいきますと、特定行為を実施すると言ったときの特定看護師さんたちのパフォーマンスは、包括的な指示のもとにやってくれやという議論がある。その包括的指示とは何なのかというところについてもっと具体的に詰めをしていかないと、さっきのバラバラ×バラバラの前者のバラバラが起こっていく、こういう話ですね。
現場的にはこんな漫画でもいいといえばいいのですけれども、従来の看護師さんたちの作業ぶりと特定看護師さんたちの作業の景色を対比させながら見るというようなことで、一生懸命おつくりになったのだと思いますが、少なくとも包括的な指示の辺りだとか特定行為の辺りで、今、星先生がおっしゃるように、議論がかえって錯綜する可能性がないわけではないということについては一定の認識をしておいて、もう一回漫画のバージョンアップをする必要があるかもしれませんね。
○神野委員
　星先生に言っていただいた特定医行為の件です。本当に鶏が先か卵が先かの話で、特定医行為が何かというのをまず議論が尽くされてない中で、ことが進んでいるのでいろいろと違和感覚えてしまうのだけれども、この資料５から言えることは、今まで私たちが信頼していた、この特定看護師を持っていない優秀な看護師さんたちが何らかの形で、今までグレーゾーンとして、大丈夫かしらと思っていたことがどうもできそうだぞということは言えそうですね。しかし、特定医行為がわからない。恐らく特定医行為を明示することによって、この資料５はわかりやすくなるのではないかと思います。
そして、もう一つだけ。今の議論とちょっと違うかもないけれども、ところで、座長も出ていらっしゃると思いますが、親会議ではこの議論はどうなっているのですか。進んでいるのですか。というのは、私たちは親会議から付託されているわけですね。チーム医療推進会議でしたか、特定看護師（仮称）の業務について考えろというのがこのワーキンググループの役割ですね。
○有賀座長　
　そのような観点から言えば、ここで議論された結果というか、途中の結果でいいのでしょうけれども、ここまで議論ができていますという話を上げて、それでもってその議論の、例えば方向性だとか、また具体的な内容だとかについてディスカッションしながら、今度は親会議の意向として、こういうことがあるので、ここでまた揉みましょうという話の行ったり来たりだと思いますよ。
○神野委員　
　だから、下請のワーキンググループとしては、親会議から、何かこれについてやれとか、特定医行為は何ぞやといった話がないのですが、親会議では全然話題になってないのかしら。
○有賀座長　
　具体的な話は、100分の120、こっちですね。いいのですね、それで。親が上にいるのか下にいるのか知りませんが、具体的な話はこちらですから。ですから、どちらかというと、紙を見ながら今けんかしていますけれども、より現場に近い議論はこちらだと私は思っています。親会議は、チーム医療を推進する云々で、どーっと網がかかったような議論になっています。ですから、ナースに関する云々ということでいけば、こちらが具体的だということで理解せざるを得ません。いいのですね、それで。
○島田看護サービス推進官　
　具体的な議論はワーキングです。
○星委員　
　資料５にこだわる気はないのですけれども、要は、我々が今一般的に行っている包括的な指示と我々が一般的に解釈しているもの、例を挙げれば一番簡単なのは、夜、何℃以上の熱が出たら、この患者さんにはこの薬を何ミリ入れてね。座薬、これしてね。それでも下がらないとき、連絡ちょうだいねと、そういう指示をしますね。これを何と呼ぶのかはわかりませんが、そういう行為が行われているとして、こういう資料５みたいなのがびしっと出てきたときに、その行為は特定看護師の認証を持っていなきゃだめよというふうに理解されるとすると、これは大問題だなと。私は、こういう問題意識です。
つまり、既にやられていることや、グレーと言いながらも、今のことも、もしかしたらグレーなのかもしれませんが、グレー、既にやられていることのうち、少なくとも一定程度のものがやっていて、整理をつければ、具体的な指示ではない、つまり、熱があります。どうしましょう。熱のぐあいはどうだ。何℃だ。じゃあ、あの薬を何ミリグラムの何々を入れてくれと。で、呼吸はどうだ、何だこうだ、それを一々する必要があるのかないのかということで、ある一定の患者さんの状態を勿論踏まえてでありますけれども、この患者にはこういう形ねという指示をして、お休みなさいということがあるわけですが、それをできないと真ん中に線が引かれてしまうと、そう読めなくもないということが１つ大きな問題で、確かに一定のプロトコールと一定の教育と、それからチーム医療の中での一定の認証があった方がより安心して包括的指示が出され、あるいは、より安心して任せられるという状況について、それは疑いをはさむ余地はないけれども、一方で、今やられているさまざまな、我々が包括的指示と思っていることの多くがそういうものに入りませんよということはやはり明示していただかないと、２つに分けられるという単純な話ではないだろうなと思っているから、何度も申し上げているわけです。
　ですから、是非その辺のところというのは、何が、どの範囲はどうなのだということは少しはっきりさせるのと、もう一つちょっと心配なのが、何度も言いますけれども、これ、やり続けていいのかなと思うものが報告の中にあるので、あるいは、この間申し上げた、「処方せん書いてはいけないの？　だって処方の書き方習ってきたわよ」というような話については、やはりちゃんととめておかなければいけないので、その辺りのところは、ここで議論して、この行為そのものがいいとか悪いとか、みんなのオープンの場でやるべき話ではないと思いますけれども、これはさすがにもうちょっと考えようねと、あるいは安全対策、本当に大丈夫なのというところは、ちょっと個別に対応しないといけないのかなあと、少なくとも私は現場に行っていないので思うところがありますし、行った方にこそっと聞いたら、いや、ちょっと、大丈夫かなあという声も聞こえなくはないので、その辺りは、さりげなくいろんなことが書いてありますけれども、もし想定を超えているのであれば、それなりに軌道修正をしていかないと、せっかくの、ものを広げていこうという実証実験の中でそういったものが、何か大きなトラブルを起こしたがゆえに、全体がポシャってしまうというのはつまらない話のような気がしますので、その辺は、事務局、これでＯＫというわけにいかないし、ここに出した時点で、これでＯＫというつもりでいるのかどうかわかりませんが、その辺りは少し整理を早目にしておかないと。事故が起きる前に。私はその意識を持っていますので、お伝えしておきます。
○小松委員　
　今、星先生のお話が出てきて、この夏、少しワーキングお休みでしたから、その間に、座長がお出しになった提案に関して、各関係の学会等が勉強会、理解しようという会を幾つかしておられます。学会が幾つか集まってその情報を交換した会があったわけですけれども、その中でも、星先生がおっしゃるように、例えばある学会なんかでは、表在静脈を穿刺して透析なんかが行われるわけで、看護師が従来どおりやっているということに関して、それはどうなるのだろうかということで、やはり中身をはっきり、どういう行為で、どのような手順で、どのように能力認証がされるのかといったことをはっきりしてくれないと現場では非常に混乱する。そういう意味では、今の時点ではこの認証に関しては非常に反対であるという意見も出てきているわけであり、かなり私たちは慎重に、特定の行為及びどのように一般のものと違えてくるかということは、やはり論議しながら外に出していかないといけないなと思っているところです。
○星委員　
　そういう意味では、今回ここで出されたものがすべてそういう意識を持って、みんなが認知したという理解は少なくともしていないということの共通理解はしておく必要があると思うのですけれども、それはここで確認する話なのかどうかわかりませんけれども、少なくともここで書かれている行為が一般的にこれから特定看護師さんたちがするであろう領域と全く重なると少なくともみんなが理解しているわけではないというのは共通事項だろうと思うので、皆さん、うんうんとうなずいていらっしゃいますけれども、うなずいてください。
○有賀座長　
　この間の、見に行ってきた報告の中で出てきた、明確にナーシングスタッフが現状においてやれることというか、グレーゾーンであれはやれそうだということと、それから、とてもそのグレーゾーンとかそういう話に入らない、法的にもテリトリーの向こう側みたいな話は、これはもう明確に、ここでどうしましょうという問題ではなくて、勘違いはここで終わりますよというふうなサゼッションはしてあげないと。混乱のもとですから。それは先生がここで言うのか、それともこっそりやってもらうのかという、そこら辺の行間はやはり事務局としては多分読んでくださっていると私は思いますけれどもね。そうしないとわやくちゃになってしまいますから。
○井上委員　
　錯綜していると先ほど座長がおっしゃって、まさにそうだなと思ったのが、資料３の２ページ目、養成期間の考え方です。
　それを見ると、チーム医療の22年の報告を受けて、確かに大学院修士課程２年間と短期間のをというサゼッションはありましたけれども、例えば左側の２年課程を見ると、非常にきれいな言葉で書いてあるのですが、さまざまな看護実践の場面において必要とされる能力を向上させる、これは何にでも言えることだし、養成課程も、広範な領域で、高度な臨床実践能力を発揮する、これも何だって言えることですね。要するに、左側が、本当に何回か議論に出ているのですが、やはりつかみどころがなくて、多分、各人が勝手なイメージをしているのではなかろうか。それに比べて８か月の方は、それよりは多少、まあまあわかるといえばわかるのですね。
例がちょっと変かもしれませんが、おせち料理をつくるときの、最初に３段重をつくると決めて、何を入れるかすら決めていない。３段重なら、上が例えば海鮮もので、次が野菜で、そのぐらい決めないと。何を入れたらいいのかも決めない、それがないのに、３段重をつくるのだと。要するに、中身なのか枠組みなのかというのが、同時進行なのかもしれないけれども、かなり枠組み先行でいってしまっているところが各人のイメージがばらばらになってしまっているところではなかろうか。こういう論議というのは、特定行為、特定医行為が何かというやはりかなり細かく詰めていく必要があるのではないでしょうか。これなら半年だねとか、８か月だねとか、これは２年必要だねと。
確かに、資料４のイメージとして、これは本当にきれいにできているのです。きれいにできているのですが、今まで看護師がやれてなかった特定行為、特定医行為に踏み出していくのだというときに、辛うじてわかるのは、基礎となる知識のところに、今までなかった臨床薬理学とかそういうものが多少入っているくらいで、その医行為が拡大することによってどうなるのかというところをもっともっと焦点化して書かないとわかりません。
そういう意味では、資料４は、２枚目の方がまだわかるのですが、資料４の２枚目の２年課程は、慢性疾患モデルというふうに、ある程度絞られているのですね。でも、そういうところの論議を全然せぬまま、２年と８か月。最初、６か月と言っていたのが、いつの間には８か月になってしまい、何回か前に、２年課程を出た人がどんなふうに働くのかイメージがつかないという意見もこのワーキングで出てきました。ですから、やはり中身を詰めていって、どういう役割をするのかという作業が必要なのではなかろうかと思います。
○有賀座長　
　物事の最初の最初から卵と鶏の話になりますので、ＡとＢをした後にＣとＤをやりという話にはなってないのですね。どだい、最初から。それはもう星先生も言っていますし、すべての人が言っているわけです。その中でどのような形で物事を進めようかといって、例えば枠組みを先行させた話がもしあったとすれば、その枠組みに対して、２段目はこういうおせち料理の中身にしようやという具体的なことを議論しつつやってきたことになってはいるのですね。
だから、そこの部分で、私はこう思いますという形で話を持っていくのであれば、それはそれで、ではと言ってみんながそれに食いついてくると思うのですけれども、全然どうにもなってないという話がぼーんと出てくると、どこに食いついていいのかわからないという話になります。そういう意味では、今言った、８か月はわかるけれども２年はわからないと言ったときに、例えば２年の教育をしている人たちが何を聞かれているのかがわかるような質問をしないと、私は議論にならないと思うのですね。ここに大学の先生いますね。真田先生も大学の先生ですね。
○真田委員　
　はい、そうです。
○有賀座長　
　それから秋山先生もそうですね。違いましたっけ。小松先生、そうですね。だから、それぞれの知っていることしか、勿論、しゃべれないことにはなるのでしょうけれども、わからないからわからないと言うのでは何もかもわからないので、何がどうわからないので、どの部分をどう説明しろと。星先生みたいに、結構厳しい爆弾ですけれども、爆弾が処理できるかもしれないと思うような質疑応答にならないと、時間がいたずらに過ぎてしまうということになると思います。
　前原先生、それからあと小松先生、秋山先生。
○前原委員　
　２つ散らばってしまってあれですけれども、星先生のおっしゃることはよくわかるのですけれども、資料５は、僕は、簡単にとは言いませんけれども、イメージとしてはわかります。それで、ここで独占業務にならないということがこれによって線が引かれていますけれども、ただ、先生がおっしゃったように、夜中、熱が出て、発熱何℃以上、どういう状態で、そのときに何ミリ打ちなさいというのが出ていたときには、それは今、各病院で、それが特定看護師でなかったらできないよということでは絶対ないわけですね。そうではなくて、それは勿論認められるものだろうと。そうしないと、神野先生おっしゃられたように、特定看護師といったって、年間どのぐらい出るかわかりません。それがもう全部の地域に広まるようなものということに関しては、星先生が一番最初からおっしゃっているように、現場が混乱するということですので、独占業務にならないということの資料５のイメージは、今までやってきたことで、できるナースで、信頼するナース、それから院内教育をしていた、院内でそういう、特定看護師と言わないけれども、実践能力のある看護師さんがやることに関しては、僕はこれはできるのだろうと思います。
そして、それ以外に、２年コースとしてつくられたものは、非常にスペシファイされた、かなり高度な臨床実践能力、医学知識、看護知識も両方でしょう、主には医学知識を持ったその人たちができるものは、ある程度の包括指示を出しておけば、それに対して患者さんのアセスメントをして、フィジカルアセスメントをして、そして、こういう場合にはこのぐらいの、この薬、包括指示で出ていますから、そのことに関してはチョイスとして投与できるという人をつくりましょうということなので、星先生のお考えで、何もかもできなくなって、そこがうやむやになってくるということにはならないと思います。
そして、特定の医行為というのをこの会議で、今、星先生、否定されましたけれども、一つひとつやっていくということは、僕は不可能だと思います。そして、やはりオン・ザ・ジョブ・トレーニングで、その場で医師との関係において包括指示を出して、そして、その特定看護師さんがその病院にいれば、このぐらいはできるということは、その施設で違ってくると思うのですね。でも、そういうものを法律化、法制化しないと、それは危なくてしようがないということでこの議論は進んできているのだろうと思います。
それからあと教育のことに関しては、確かに、６か月だったのが８か月になって、２年だとかいうことに関しては、やはり神野先生おっしゃられたように、Ｎがどうなのということで、認定看護師さんのことが僕の頭にはありますけれども、認定看護師さんが今、全国で非常に活躍されて、医療の質も向上し安全性も高まったということに関してはもう皆さん承知のとおりだと思います。
その人たちに欠けるものとしては、保助看法ができてから、看護教育になって、医学的な臨床実践能力というものを、解剖学、薬理学、生理学というものに関しては、もう少しプラスにした、そういう人たちを８か月コースとして、Ｎを増やすためと言ってはあれですけれども、そういう下地がある人たちは、やはりそういう医療の質を上げるために参画していただければいいのではないかというたたき台ですね。そのことに関しては、また、星先生、ご意見があるかもしれませんけれども、そういう方向で流れてきているのだと思います。ですから、この資料５のイメージは、独占業務にはならないのだと、できる看護師さんは、今も今後も、特定看護師というのを法制化された趣旨というのは生きていると僕は理解しております。
○有賀座長　
　小松先生、お願いします。
○小松委員　
　２年間コースの方を、論議が余りされてないのでわかりにくいというところがあるのですけれども、今回視察でいろんな報告を聞いてみると、１つはやはり自分の専門のある程度の特定した領域があって、それを足場にしながら、例えば合併症の人たちに対するもう少し広がった医行為をやるというふうな、ちょっと認識だったのですね。ですから、今、すごく広範な云々と定義しているのですけれども、そこのところを見るためにも、この資料１のところにある、対象看護師の実施状況というところで、２年間コースの人と８か月コースの人と、それぞれ行っている医行為名は挙がっているのだけれども、もっと知りたいのは、２年間コースの人たちがどういう診療の状況の中で、広範と言われるようなどのように広範な医行為をやっているのかというのがもうちょっと、勿論、私たち、視察に行ってもう一回見ればいいのだと思いますけれども、そういう資料が出てくると非常にありがたいなとは思います。
というのは、実際にこの中身、項目を見ても、ほかの８か月とすごく違うかというと、医行為で挙がってきているだけなのでわからないという部分があって、ちょっと論議するにも、教育を別にすると言っても、その根拠を出していくのは非常に難しいなとちょっと思いました。
○有賀座長　
　次に行く前に、２年間コースでも、やはり自分の得意技は、小松先生、あるわけですね。その得意技に向かって入学するわけですね。感染というテーマの２年コースもあるわけですから。だから、私は、そういう意味では、広範と言いつつも、学識としては広範かもしれませんけれども、得意技としては相当程度に特化しているというか、そのようなイメージを従前から実は持っておるのですね。
ただ、先生が、今、引き合いに出した参考資料１の最後のページ、神奈川県の日本医大の小杉病院に行かれた、これは報告会の中で出たのですけれども、最下段の「その他」に、（病院長）特定看護師（仮称）が実施する医行為は、細分化しない方がいいのだと。各病院で実施可能な体制となったら実施できるように幅広く実施できるようにしておいた方がいい。これは恐らく、２年間コース、Ａのコースの国際医療福祉大学の、慢性期というテーマの大学院だと思うのですけれども、慢性期ですから、広範といえば広範でしょうけれども、細分化しない方がいいという話は、恐らくここでは、インシュリンやら糖尿病やらがどうも主たるテーマになっていたようなので、ですから、得意技としてはそこなのだけれども、さまざまな合併症やいろんな医学的な問題点についても洞察力を深めるという観点では広範な勉強をしておいてくれやというふうになっているらしい。８か月よりも２年間の方が、それこそ広範なカンファレンスにたえられるという漠然としたイメージは、私は持ってはいるのですね。
○小松委員　
　その辺のところのイメージが、これが多分、２か月、間があったので、いろんな学会の中で論議されている中では、例えば循環看護学会の中では、広いところで、そこ全部できる人が生まれるのかということがあると、それはどういう人なのかねということが論議されたり、でも、その学会は非常に調査もしていて、そこの専門の領域の医師からすると、そんな人、どうやって使ったらいいかわからないという感じで。ですから、実際に試行事業がいるところでのイメージ、先生おっしゃるように、そうだと思うのです。ただ、これが能力認証という形で、看護の中にある専門の能力認証していく場合の、ある程度規定というか、それはしないと、やはり受け皿としての、学会の中にいる実践家たちは非常に混乱するのではないかというふうになっているということだと思います。
○有賀座長　
　さっき、評価をするときに、一定の標準化された尺度を私たちも持つべきだと言ったのは、今言った、Ａのコースであれ、Ｂのコースであれ、特定看護師さんというのを認証するというときには、つまり認証するというそのプロセスにおいては一定の標準化された尺度を当てはめることになりますので、そういう意味では、その部分についての議論が同時にここで加わっていく、または厚生大臣が勝手に尺度を決めるという話になるわけだと、極論すればそういうことになってしまう。
秋山先生。
○秋山委員　
　私は、視察に行った者として、２年コース、８か月コース、両方の人を見ました。私は、在宅の実践の分野というところがバックグラウンドで委員として出ています。在宅分野で幅広く、アセスメントができて、そして、それこそ包括的指示のもとで、状況の振り分けができ、早目に、重症化しないように予防ができるという点では、きちんと知識を得て、そしてなおかつ、逆に、医学知識を深めたので、尚更、看護というものを意識してアセスメントするようになったということを２年課程の人たちがおっしゃってくれていました。私は、それは非常に頼もしい中身だなと思いました。
在宅は、状況によっては、医行為もしますけれども、どちらかというと、重症化しない予防の視点で、きちんと働ける人がというか、活躍できる人ができていくことが、すごく大事な部分ではないか。ある意味、プライマリケアのところを担う。そういったときに、非常にフォーカスが狭く当たった特定の分野を極めるよりは、やはり広く学んだ人が出ていくということが必要ではないか。６か所のうちの４か所が２年課程だったので、そのように感じました。
　星先生が懸念される、どうも教育課程の中でちょっと怪しいにおいがするというのは、私も多少は感じておりまして、それに関しては、教育課程のコースの方に、現行の医療法上はここまでが限度であり、特定ということであっても、包括指示という中での動きであるということは、将来的に発展するかもしれないけれども、現行はこうであるというのはもう一度確認はきちんととるべきだろうなと思います。
　その２点です。
○有賀座長　
　僕とか星先生とかも、そういう意味では、その部分に関してのみ言えば、当たり前よねということですね。
○前原委員　
　２年コースで、ここにプライマリとか広範なと書かれているのは、僕もいろいろ考えているのですけれども、アメリカの例で、ＮＰとかいうことを出すのは、この会では御法度なのかもしれませんけれども、そこでは専門の領域とかいう、ＮＰでも、ファミリーとか、小児、がん、老人とか、たくさん分かれていたのですけれども、最近の傾向としては、それをまとめていこうと。余りにも多いということと、やはりプライマリということに関してシフトしてきた。
そして、今、座長が言われましたように、視察のときに病院長がおっしゃったのは、糖尿病でも慢性ではない、急性でもいろんな、インシュリンのこともあるし、高血糖があったり低血糖があったりというので、この卒業生は慢性ということで来たけれども、今ではいろんな救急の方もやる。そして周術期の方もやりたいというニーズ、つまり、現場としてニーズがある。
　そしてそのほかのところでの在宅のことに関して、それから地方の、患者さんがたくさんいるのだけれども、お医者さんが来てくれない医師不足のところでは、やはりプライマリのそういうことができる特定看護師さんというのが欲しいというニーズがあると思うのですね。ですから、そのことに関して僕が言いたいのは、特定看護師というものをつくったときには、２年コースで、ある程度の医学的知識、実践能力といっても、技術手技が２年間でできるわけありませんから、基礎的な解剖学なり薬理学なり病理、病態生理というものを理解している人で、広く２年間でプライマリ、全体のジェネラル、医師で言えば総合臨床医みたいなものの知識の上に、各専門のがんだとか感染だとかいうものを目指したという。これは今後のことになるのでしょうけれども、では試験はどうするのだというときに、プライマリでやるのかというと、医師の国家試験みたいなことをやって、そこで分かれていくのかというのは、またこれは議論する場所だろうと思います。でも、現場のニーズでそういうことがあるということで、多分、ここにはそのように全体的なプライマリという、広い範囲ということに出てきたのだと僕は理解しております。
○星委員　
　前原先生がその話を出すとまた話はもとに戻ってしまうので、あえて戻す気はないのだけれども、医師不足だからプライマリを看護師さんたちを教育して診てもらおうという議論はしないというのが基本的な考え方だと私は理解しています。それは、チーム医療推進という親会議での議論もそういう議論ではなかったはずですね。ですから、前原先生の持論としてお伺いするのは結構ですけれども、また話がもとに戻るとまた同じことをしなければいけないのであえてしませんが、それは一応オブジェクションと言っておきます。
　それから、どうしても、僕が何度お願いしても厚生労働省は聞いてくれないものの一つに、現行の、七千数百人いる認定看護師、それから専門看護師が何百人だかいる。この人たちと、新しく皆さんがイメージしようとしている特定看護師さんたちの本当のところの違いや、あるいは、ここで何か資料が出ていますね。この資料３のマル３のところにはこのように書いてあるわけですけれども、これまでの看護師さんたちと認定看護師さん、あるいは専門看護師さんが今どの領域をどのようにエキスパンドして、それでも、こういうところが足りないからこういう領域をこのようにカバーする、こういうことをさせる人ですよということをもうちょっとわかるようにしてくれると、上積みとして、上積みというのは上に積むという意味、それを上に積むものとして、特定看護師さんのこういうところは認定看護師さんにこのようなところをプラスすると実現できるねということを多少なりとも議論していただくと非常にいろんなものが明確になるのと同時に、うちにも、今、認定看護師が８名ぐらいいるのですが、また、あと２人、今度行く予定になっていますけれども、その子たちの努力をいかにもこの議論が踏みにじっているような気がして、後ろめたくてしようがないのですね。私自身はですよ。
　そんなことないだろうと思いますけれども、でも、この七千数百人がこれまで20年、十何年かけてやってきたことを、私はそれなりに評価をした上で、もしこれを制度化するのだとすれば、私的な団体といいますか、社団法人、公益社団になったのですかね、看護協会の認定のスキームというのを、丸々どうこうするということはないにしても、そういう努力を今回の議論の中にやはり一定程度位置づけることが、その彼ら、彼女たちの努力に対する一つの敬意のあらわし方だろうと僕は思っています。
　ずうっとやってくれと言うのだけれども、どうもその本質のところをやってくれないので、私は同じことを言い続けるのですけれども、多分、私の言語能力が足りないのだと思いますけれども、できればといいますか、この８か月、たまたまですけれども、認定看護師も６か月以上と言われていて、一般的に言うと８か月ですね。たまたまですけれども、専門看護師も、一応２年間の修士課程ということになっています。たまたまですよ、これは多分。しかしながら、大いに共通する部分があって、フィジカルアセスメントなんていうのはまさに看護師さんたちが日常必要としているということで、専門であれ認定であれ、そういう形で努力している。その我々がこれから議論していく特定看護師というものと比べてどのぐらいの構造の違いがあるのか。
そもそもは、特定の医行為を前提としてないで始めている教育と、特定の医行為ができるかもしれないと言って始めた教育が違うといえばそこまでですが、しかしながら、現実にやられる行為というのは相当程度、つまり、行為というのは、教育課程、あるいは教育の内容というのは相当程度類似している可能性があるので、その辺り、そして、シラバスを比べて、何の科目がどうこうという、そんな単純な話でなくて、まさにこの資料３の３ページ目にあるような形で、具体的にどういう分野を目指し、やってきた認定に対してどういう分野をどのように足す、あるいは違う次元なのか、わかりません。次元が違うのかもしれません。ですから、そこら辺を明確にしてもらわないと、いっぱいお金をかけて育てた認定看護師さんとか、一回やめてまでとってきた専門看護師さんとか、私は、彼ら、彼女らに申しわけが立たないので、その辺の整理を是非とも、これから先議論を詰めていくとすれば、そのことはしっかりと議論として明確にしていただいて、そういう人たちも安心してキャリアアップを積むならキャリアアップを積めるような形にしてもらわないと、私としては、議論そのものが何となく後ろめたい。私は、後ろめたい議論はしたくないので、是非よろしくお願いします。
○有賀座長　
　後ろめたさに関して言うと、昔は少し僕も後ろめたかった。なぜかというと、診療の補助というところにピカピカピカッとお星様が群がるような、そのようなイメージの看護師さんの話をしなければいかんのかなということで、話をしているうちに、どうもいわゆる療養上の世話というもう一つの方と行ったり来たりしながら、だから、そういう意味では、１＋１が３になるようなことを看護師さんがやっているなと。そのような理解と同時に、この特定看護師さんの話がやはり、専門看護師だとか認定看護師だとか、今、先生がおっしゃったようなものの延長というのか、または同時にというか、よくわかりませんけれども、それはここで議論するのでしょうけれども、そのようなイメージがどうも、少なくとも昭和大学の看護師さんたちの中には芽生えていったような気がします。
　つまり、最初は、あれは何だかさっぱりわからんという話で、エレベーターに乗っている間中文句を言われるということが起こるのですね。わかるでしょう。だから、そういう意味では、後ろめたさは相当程度に氷解してきているということがあります。ただ、今の、最終的に、もし試験をするという話でいけば、その試験そのものがこうあるべきだということを示すわけですから、その部分についての議論は、いずれ、場合によってしなければいかんだろうとなる。けれども、その前段の、看護師さんたちのキャリアパスの中で、少なくとも認定看護師だとか専門看護師を持っている人たちが、何やっているかさっぱりわからんという、何か月か前のエレベーターの中での後ろめたさからすると、相当程度、ある程度わかってきたという感じはしているのですね。
　ただ、これは、さっきの小松先生の議論もありますけれども、詰めていくと、虫眼鏡でみると、やはりぶれているじゃんというところがあることは否めないので、そういう意味では、議論を深めていかなければいけない。だから、今言った、たまたま２年とかたまたま８か月とか言っている、そのたまたまの意味合いの部分については、皆さん、ウフフとお笑いになった方は相当程度理解されているのだと思いますけれども、そこら辺について、関係ある議論について。どうぞ。
○前原委員　
　関係あるかどうかちょっとわかりませんけれども、くしくも星先生がおっしゃられたように、特定の医行為ですね。医行為って、何もＩＶＨ入れるとかそういうことでなくて、アセスメントして、それに対して何か治療をするということですね。それから患者さんにも説明したりとか、そういうものの医行為を前提に教育をしたのが特定看護師ですね。そして、先生がおっしゃられたように、認定看護師、それから専門看護師の方も、勿論、看護ということ、それから２年コースと８か月コースということに関しては、そういうことに関しての教育は行われているでしょうけれども、その医行為を前提にした教育では僕はないと。そこが大きな違いだと思うのですね。ですから、それに対してのカリキュラムを、僕、前にも言ったかもしれんけれども、医学教育というのですか、解剖だとか生理とか病態とかいうようなものにやはり少し重きを置いた教育内容のもとにできた人と理解していただければいいかと思います。
○竹股委員　
　そのまま受けた形にはならないですけれども、もともと、私たちがいろんなところでひっかかったり、これでいいのだろうかと思うのは、この話の進め方が、特定医行為を看護職にどこまで広げるかという医行為から入るから、どうしてもそこにまつわるいろんなもろもろの気持ちが出てくるのですね。しかし、それはしようがないのですね。まず、基本的に特定医行為をどのように広げるかという話でスタートしているわけですから。
そのときに、私たちは、現行の今の看護職の基礎教育の内容やあるいは多くの病院の現任教育では非常に侵襲性の高い医行為に至る判断とか実際のスキルはできないだろうということがあるので、それに対して、どのような教育、どのような実習、どのような認定をしたらいいかという話になっているわけですね。
ただ、そのときに、星先生たちがおっしゃるように、今、現在でも特定医行為と言われるのをやっているようなことがあるわけだから、そこに余り縛りをかけられては困るというように私は聞こえてくるのですね。それについては確かに、今、実態としてやっているものを、いかにもだめよと言ってはいけないのだけれども、でも、逆に言うと、今までは何か後ろめたくやっていたものが、逆にこのような認定、あるいはこのような要件を満たせば堂々とやっていいのよという話は、私たち看護職にとっては大変やりやすいのですね。
それで、さっきの小松先生のところの話にいくのですけれども、要するに、私も今回、さきに申し上げたように、２年間教育を受けた人がすごいブロードな守備範囲を、一体どのように現場でやり得るのかと、どういう質の保証ができるのかということが大変懸念だったり興味だったりで、今回全部で５か所中４か所の２年課程の方たちのところで見てきたわけですね。
　そして百聞は一見にしかずだなと思ったのは、当然ですけれども、現場というのはやはり現場の良識でやれるところまでしかやらないのですね。これは医師もそうですね。医師はもっと医学的に高度な教育を受けているにしても、免許があるからといって、何でもすぐやるわけでなくて、実践の場所で一つひとつ研修を受けながら進んでいくのですね。だから、看護職も、そういう意味では、そこの施設が必要とする医行為に至るその範囲を、そこに合ったような形で進めようとしているのだなという印象を受けたのです。だから、この辺ちょっと悩ましいところですけれども、この２年間というのはそのポテンシャリティの部分のベイシックなところの教育を受けて、その範囲の中で、そのとき、特定看護師を必要とする、あるいは自分の専門の興味あるところに沿って進めていくというふうに思うのですね。
　だから、私さっき、プロトコール、プロトコールと言ったのは、医療のプロセスでなくて、特定看護師がある一つの医行為のプロセスの中で、ここからここまでは教育内容で、自分は十分やれるけれども、ここから先は必ず医師のダイレクトな相談なり指示なりでやらなければ、特定看護師でもだめよという、そこのクリティカル・ポイントというのですか、そういう意味でのプロトコールをきちっとつくるべきでないかということだったのですよ。
私は、現場の方たちには、あなたたちがそこの部分を、経験的になってしまうけれども、つくって、ここから先は、幾ら自分が一見知っているようであっても危ない局面がいっぱいあることが、学べば学ぶほどわかると言っていましたから、次の世代がそこのポイントの部分だけはきちっと押さえられるような、そういうプロトコールづくりをしていただけたらありがたいと言ってきました。
○有賀座長　
　そういう意味では、例えば中心静脈ラインをとるというだけでも相当程度にたくさんのことを勉強することになりますので、つくれるものはつくれるし、つくれないものは場合によってはつくれないかもしれない。だから、それは最終的には、さっき言ったチームマネジメントだとか、部門のマネジメントだとか、それからトップマネジメントという一連の流れの中での、それこそセルフアセスメントとセルフレギュレーションの問題。
○真田委員　
　星先生、後ろめたさなんて感じなくていいですよ。認定看護師は、先生、みんなわかっています。６か月のコースで教えられていないことは医行為だということを。つまり、認定看護師・専門看護師との違いは、もう最初からそれがわかって始まったこの議論だと思いますけれども、１つだけ、先生、御訂正していただきたいのは、今、7,000人ではなくて、9,000人、認定看護師おりますので、そこは増えているということを申し上げたいのですけれども、もともとのこの委員会のワーキンググループ発足の理由というのは、認定看護師や専門看護師が非常に高度な知識と技術を発揮して医療を変えてきた前提で、次の段階に、やはり医行為ができない、医行為に対する教育がされていないというのはもう自明であって、先生、ここに議論を私は持たないというふうには思っております。ですから、先生おっしゃった後ろめたい気持ちは特に必要ないと思います。
それから、先ほどから長い議論の資料５ですけれども、これに関しては、やはり独占業務にならないことを担保する非常にわかりやすい資料であって、ここに何を今つけ足したらいいのか、どれを変えたらいいのかということは、私も今わからないので、是非ご意見があればとは思いながら聞いておりました。
　それと、教育課程２年と８か月の中で、２年のことがよく出てきますけれども、プライマリという言葉は、星先生、使うと誤解があるとおっしゃっていましたけれども、やはり臨床現場で最も大事なのは、目の前にいる患者さんが、慢性の人でも、インシュリンのコントロールできずに低血糖を起こして倒れている人、その人を助けられないでどうするというところ、誰もいないときに助けないでどうするという現場があるから、これが必要になってきたプライマリという概念ではないかと思っています。
　ただ、皆さんが議論するように、今後は、ここの議論になるのかわかりませんが、教育内容というのはやはり精選していく必要があるとは思っております。
○神野委員
　ちょっと基本的な話になりますけれども、もう一回、しつこいですけれども、特定医行為の話です。先ほど来、いろんな話がありました。例えば熱があるＡさんに対して、座薬50ミリ入れろとか、同じ38℃以上だけれども、90歳のＢさんには12.5ミリ入れろとかいう話は、これは特定医行為ではないのですよね。今までやっている話は。それから血糖のスライディングスケールでインシュリンどれだけ入れろというのも、これは特定医行為でないと思います。普通の看護行為であって、これは看護の基礎教育の中で、それに対する合併症とか教えられているはずであります。
　そういった意味では、今の話も含めて、特定医行為はやはりもう一回、侵襲性の高いとは何ぞやというのをきちんと定義する必要があるというのを、しつこいですけれども、言わせていただきます。
○小松委員　
　１つ、真田先生のお話ですけれども、ちょっと誤解があったらいけないので、医行為を、認定看護師の教育、あるいは専門看護師の教育、私、どちらもかかわっていますけれども、それをやってないということはないです。医行為は、診療の補助というふうなものとして、医行為に関してはやっているわけであり、先生おっしゃりたいのは特定の医行為というふうなことですね。そこ、ちょっと誤解ないようにしておきたいと思っています。
○真田委員　
　そのとおりだと思います。あと、教えているかもしれないけれども、技術指導は全くしていませんね。診療の補助行為で、今、特定の侵襲性の高いものに対して、講義はしていても、技術というものを実習の場で実際に行っては、私はいないと思います。
○小松委員　
　それは先生の中でですね。ですから、それ全部をそのようには区切ってはいけないと。
○真田委員　
　いやいや、そう言い切ってもよいかもしれない。では、先生、例えば専門の領域で特定の医行為に対しての実習まで課せていますか。
○小松委員　
　特定の医行為はしてないです。ですから、そこを私はちょっと誤解があってはいけないということだけです。
○有賀座長　
　建設的によろしく。
○井上委員　
　牽制されてしまいました。星先生がそのように言ってくださったことは、専門看護師教育を行っている立場として、このワーキングに出席されている先生は既に十分わかってくださっているとは思いますが、私は非常にいろんな意味で、どう切り分けたらいいのか、どう重なりを整理したらいいのかというのがいまだにわかりません。
例えば資料３の１枚目の「医療現場のニーズ」のところで、それこそ何が違うかというと、左の水色の「臨床医学を中心とした医学的教育の実施」以外は、全部、専門看護師と重なっていますね。もうやっています。特に右側の緑の部分十分やっているのですね。そういう意味で、その資料３の２枚目になると、先ほど言ったように、２年課程では私は違いを見つけることができなかった。今日の資料では。そういう意味では、もっともっとすみ分けは必要だし、教育でしてなくても、それこそ座長が最初の方におっしゃっていたように、現場の中ではもう既成事実化していることもあって、それに網をかけて禁止するのかみたいなことにまた逆戻りしてしまうのですね。だから、そういう意味で、緻密な特定行為、特定医行為というのは、この場合何を指し、ここでの教育は何をするのか、もっと焦点化しないと、資料３の２枚目の資料、特に２年課程のこんなの出されたら、これ、専門看護師と全く同じではないかと、聞かれたら、そうだと答えざるを得ません。そうすると、やはり今現場で頑張っている専門看護師たちは、自分たちの頭越しに厚労省認証の一体何ができるのだろうととても不安になっていると思うのですね。ですから、そういうことはきちっとやはり論じるべきだと思います。
建設的になったでしょうか。
○有賀座長　
　だから、提案をしてくださればいいのですよ。この部分はこのように変えろと。言葉を。例えば言葉で言うのであれば。そのようにしないと、これだめよとぽっと来ると、どうやって食いついたらいいのだろう。星先生は、そこへいくと、ここはだめ、ここはいいというのがあるので、このよさをどのようにしたらもっとよくすることができるのか、この悪さは一体何なのだという議論が具体的にできるということです。全く同じだからだめと言ったら、ほうと言うしかなくなってしまうのですよ。それを僕は、だから、具体的にどこをどう変えればいいのですかという話。
○星委員　
　時間もないので、今日は電気消えないのでしょうけれども、１つはっきり言えることは、後ろめたいかどうかという話は別として、専門看護師、認定看護師、それぞれの領域で、私は、価値を発揮してくれているという、これはもう異論はさむ余地がないと思うのですね。で、どう違うのか、そして、それぞれの教育はどう重なり合うのか、あるいはどっちが、上位概念というのは、きっとそれをまた議題にするともめるけれども、そこの整理をすることで、移行ができるとか、あるいは移行するとすればこういうところが問題だねということをきちんと整理しておかないと、私はやはり不安だろうと思いますし、今、うちで言うと、認定看護師も専門看護師も、具体的な医行為にかかわることより、むしろ、その部のマネジメントの全体に大きくかかわって、施設全体のさまざまな領域における質の向上のためのさまざまなプログラムやトレーニングや、そういうものの開発をしたり実践をしてくれたり、あるいは周辺の医療機関にさまざまな情報提供するという、私が想像している認定看護師なり専門看護師の仕事を本当にしっかりとやってくれていると思っているのです。
ですから、その意味でいうと、特定の医行為に着目した２つの考え方、２年コース、８か月コースも、多分、次元が違うのだろうと思います。ただし、大いに重なっている部分があるので、その両方を持つと更によくなるかもしれません。わかりませんが、その辺りのところを、どっちかが上位概念でどっちかが云々ということは私は言うつもりはないので、それぞれの理解をみんなが正しくすることで、私は、この特定看護師というものがもっとみんなにわかりやすくなるだろうし、それによって、その活用の方法や、させるべき業務の範囲なんていうことも、特定の医行為は一つひとつ定義しなくても、もしかすると浮かび上がってくるかもしれないと思うので、是非そこをお願いしたいと私はもう10回ぐらい前から言っているのですけれども、10回聞いてもらえなかったので、次回聞いてね。お願いします。
○有賀座長　
　そのような意味での整理の、漫画みたいのがもしできれば、それは事務局に是非お願いしたいと。結局、先生おっしゃったみたいに、最初からディメンジョンが違うのね。医行為ということにかかわる限り、セルフマネジメントですね。その部分については。つまり、一兵卒の仕事ぶりですね。だけれども、先生が今おっしゃったのは、フロアマネジメントというか、その部のマネジメントというようなことになりますので、相当程度、ディメンジョンが違っている。ただ、ディメンジョンが違うけれども、その人のキャリアパスとしては、あっちからこう来たり、こっちからこう来たりすることもあるだろうという話をおっしゃっている。そういう意味ではわかりやすいのですね。問題点も。
　先生、最後。
○前原委員　
　最後ですけれども、認定看護師、それから専門看護師ということに関しては、すみ分けというのは僕はどこかで必ずやらなければいけないだろうと思っていますけれども、神野先生おっしゃったように、医行為というのは、侵襲的な医行為というのを意味しているだけでなく、90歳の人に座薬を何ミリ入れるのか、入れてはいけないのか、それとも半分にするのか、それともそこは医師に相談するのかというようなことも含めて、ですから、一番最初に言いましたけれども、フィジカルアセスメント、フィジカルイグザミネーションのできる人ということです。
ですから、それは専門看護師、認定看護師ができないとは言っていませんけれども、そういう教育を受けて医行為というものをできるような人をつくり、それを法律でやりましょう。現在もやっていらっしゃると思います。優秀な看護師さんで、そこまでやっている人はいらっしゃるかもしれませんけれども、そのときには、この視察でも言っていましたけれども、この特定看護師を卒業した人と認定看護師、専門看護師とは明らかに違う。どこが違うかというと、やはりフィジカルアセスメントができるというところが大きな違いなのではないか。その辺のところで、すみ分けをしていく必要があるのではないかと思います。
○有賀座長　
　もう終わりにしますけれども、先生おっしゃるみたいに、少なくとも自分たちの知っているジャンル、例えば僕だと救急医療の話でいきますと、該当の看護師さんが診断はしているかといえば診断はしていないけれども、診断のプロセスについてはどうやら僕らと共通の、クリティカルシンキングと言うみたいですけれども、そのようなものについてのトレーニングを積むことによって、どれだけの緊急度を判定することができるかとなる。そのようなときに、同じような言葉で議論ができるという意味では、先生が言うみたいに、本当に医行為というか、注射をぶすっとという世界の前に、その前段のところで相当程度に、大学院を出てくれたのだなというふうな議論ができるという意味においては、前原先生のおっしゃっていることは全く、ジャンルごとに考えるとよくわかるわけですね。
　あの時計は多分正しいと思いますけれども、12分ぐらい過ぎていますので、もうやめたいと思います。
　ではどうぞ。
○大谷医政局長　
　今日いろいろ出た議論は、これまでの特定看護師の議論のまさにゴールが近づいていることの集約的に乗り越えなければいかんポイントが大分出てきたと思うのですが、その中で、現場を混乱させないということについては相当注意して議論がされてきたと。しかし、一方で、方向としてはこれまでの議論の蓄積を無にしてはいけないし、医療が改善し、患者さんにとってもプラスになる方向でどういう方向があるかということだと思っています。
　今日、資料３の１ページ目と２ページ目が随分議論になって、特に２ページ目辺り、これは書いてはみたけれども、井上委員が言われるみたいに、言葉で書くと、わかりやすいようで実は非常にわかりにくい。それで、マル３が実は余り御議論いただけなかったのはちょっと残念なのですが、実はマル３が私どもいろいろ苦心の作で、出来はまだよくないのですが、ちょっと次回、これをもう一遍ごらんいただきたいと思うのですけれども、２年コース、３年コースがあって、熟練度とか、知識の幅とか、そういうものがずうっと広がっていく、専門看護師も認定看護師、横にずっと、横軸で広がっていくのは恐らく、勉強すればするほどあるのでしょうが、縦軸で、例えば能力としてどこまで見れるのかという、縦軸に広がっていることをどう見るかということと、それから、特に２年コースの場合には、個別に、この行為これこれについて得意だという、できるだけでなくて、伸びしろというのですか、コアを学んだ人は、そこでオン・ザ・ジョブ・トレーニングすればもうちょっと広がりが持てるか持てないかという意味で、２年コースはどうもそのように見ないと、オールマイティなものができるわけはないし、オールラウンドが２年でできるわけはないので、そういったコアとか、わかりにくいこと書いていますが、伸びしろとしてのコアみたいな能力の認め方があるのかないのか。それがやはりこの図の、書き切れてないのですが、苦心惨たんして書いているわけです。では専門看護師とか認定看護師、これに当てはめるとどうなるのかというのは、表示していませんけれども、恐らく、縦軸でなくて横軸、右には伸びているのでしょうけれども、縦はまだはっきりしないのです。
最後、もう一点言いますと、これも、人ができるできないではなくて、今回こういう制度を、座長試案いただいているような考え方を我々はこう理解しているのは、ある意味で、医師の包括的指示のもとで、そういうことをした看護師さんに合法の推定が働く、あるいはそういう指示を出した医師に合法の推定が働くということが認証だと思っているので、ほかの人ができるとかできないという行為の線引きをしているわけではないのです。
ですから、正しいかどうかは御議論いただきたいのですが、合法の推定が働く枠をどこまでか、しかしそうでない人も、現場で立証すれば、別に認証は持ってないけれども、その医師の判断、本人の努力においてそこまでやれるというのは現場でもあるわけですから、そういう意味で、制度も、誰かができて誰かができなくなるという線引きをしているわけではないので、合法の推定が働く範囲をはっきりさせようと、それを認証で見える化しようというのが考え方ではなかったのかなあとちょっと考えていますので、立場上言い過ぎているかもしれませんが、そういったこともちょっと参考に、引き続き御議論を賜ればと思います。
○有賀座長　
　どうもありがとうございます。今のようなお話も含めて、チーム医療の推進会議が10月12日にあるのですね。12日というと来週ですね。ですから、そこでお話をさせていただいて、さっきのお話ではないですけれども、親がどう考えているのかによって下請がどのようなパフォーマンスをするかと。
今言った合法の推定というのですか、ちょっと法律の言葉みたいなので難解ですけれども、恐らく、患者さんだとかチームの仲間が見て、大丈夫なのだよねという意味でのコンセンサスの寄って来る部分についての言及だと私は理解しますので、次のときまでにはもうちょっと難しい言葉も勉強して参上したいと思います。引き続きよろしく御指導ください。
　ということで、最後に何かありますか。
○島田看護サービス推進官　
　次回の日程はまた改めて御連絡させていただきます。
　以上です。
○有賀座長　
　では、15分延びましたが、どうもありがとうございました。