2011年9月22日　第８０回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

○議事

２３／９／２２　第８０回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

１　日時及び場所　平成２３年９月２２日（木）
９時００分から１２時００分
グランドアーク半蔵門　華の間（３階）

２　出席委員:池田、大西、大森、勝田、木村、久保田（酒向参考人）、高智（片岡参考人）、木間、小林、齋藤（訓）、齋藤（秀）、佐藤、篠原、武久、馬袋、福田（和田参考人）、三上、村上、村川、山田（敬称略）

○宇都宮老人保健課長　定刻になりましたので、第80回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。
　本日の委員の出席状況ですが、大島委員、志賀委員、田中滋委員、田中雅子委員、座席はありますけれども藤原委員からも御欠席の連絡をいただいております。
　また、久保田委員に代わり酒向参考人、高智委員に代わり片岡参考人、福田委員に代わり和田参考人に出席いただいております。
　以上より、本日は20名の委員に御出席いただいておりますので、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することを御報告いたします。
　では、以降の進行は大森分科会長にお願いいたします。

○大森分科会長　おはようございます。
早速審議に入ります。
　資料の説明をお願いします。

○宇都宮老人保健課長　それでは、資料の確認をさせていただきます。
　座席表、議事次第の後に、資料１「定期巡回・随時対応サービスの基準・方針について」、資料２「複合型サービスの基準・報酬について」、それから、木村委員の提出資料、齋藤訓子委員の提出資料、委員名簿、以上でございます。不足等ございましたら事務局にお申し付けください。よろしくお願いいたします。

○大森分科会長　よろしいでしょうか。
　今日はこの２つの重要なテーマについて御審議をいただくということでございます。
　最初に定期巡回・随時対応サービスの基準・報酬につきまして、資料に即して御説明いただきます。

○川又振興課長　振興課長でございます。
　資料１をお願いいたします。めくっていただきまして２ページの「（ローマ数字１）　制度概要について」ですけれども、先般の介護保険法の改正におきまして創設されましたサービスでございます。地域密着型サービスとして創設をされております。
　３ページですが、法律上の規定を引用しておりますけれども、この定期巡回・随時対応サービスには２つのタイプがございます。
　１つは、同じ事業所の中で訪問介護と訪問看護のサービスを一体的に提供する、左下のいわゆる一体型というタイプです。もう一つは、訪問看護事業所と連携をしてサービスを提供するという連携型。２つのタイプがございます。
　４ページ目と５ページ目でございますけれども、これは昨年の「24時間地域巡回型訪問サービスのあり方検討会」の報告の中で示されたサービスの訪問のイメージでございます。４ページの方は１日４回程度の定期訪問、５ページの方は重度、要介護５程度を想定いたしまして、１日６回程度の訪問が入っているイメージの例でございます。
　６ページでございますけれども、現在の訪問介護におきます夜間とか早朝におけるサービスの提供状況でございます。上の表は通常の訪問介護でございますけれども、総数のところで夜間早朝の利用者は7.2％、深夜は1.0％となっております。
　下段が夜間対応型の訪問介護でございますけれども、6,500人のうち定期巡回サービスを利用している者が、総数ですが、12.7％。随時訪問のサービスの利用者が10.8％となっております。
　定期巡回などは要介護度が高くなるほど利用率が高くなっております。要介護４ですと２割程度、要介護５ですと３割程度ということになっておりますが、その他の方については、24時間いつでも来てもらえるいわゆる安心ということでの意義も大きいのではないかと考えられます。
　７ページですけれども、随時のコールの状況でございます。これは昨年度の検討会でのモデル事業からのデータでございますけれども、左側がコールに対する対応区分ということで、全体のコールのうち、コールがあって訪問で対応したのが32.7％、電話対応が57.4％、その他9.8％です。その他の中には、主治医とか訪問看護への連絡、あるいは救急医療機関や警察への通報、その他といったものが含まれるということでございます。
　右側の時間帯ごとのコールですけれども、青いところの深夜帯のコールが15.3％という状況になっております。
　８ページですが、これは８月の分科会で、このサービスについての論点としてお示しをしたものでございます。
　９ページですけれども、第74回の当分科会におきまして、このサービスにつきまして皆様方の方からいただいた意見を箇条書きにしたものでございます。
　10ページをお願いいたします。このサービスの基本的視点ということで、どのような利用者を念頭に置いているのか、いわゆる利用者像ということに関連するイメージ図でございます。
　横軸が要介護度になっております。右側に行くほど要介護度が高い。縦軸はそれぞれのサービスの訪問頻度、サービス量ということでございます。三角形になっておりますが、ベーシックの下の方に生活援助サービス、ADL・IADLを含めた生活機能の向上、いわゆる介護予防的なサービス、それから、身体介護のサービス、訪問看護ということで、要介護度が高くなるほど回数も高くなるというデータがございます。
　本サービスを念頭に置いている利用者としては、そこの赤い卵型の点線で囲っておりますけれども、この辺りの方を念頭に置いて、１日に何回か定期的なケアが必要という方を念頭に置いているということでございます。
　ただ、サービスとしては要介護１から利用することは可能でございますけれども、やはり利用者の状態像としてはある程度重度の方にふさわしいサービスなのではないかということでございます。
　11ページが「（ローマ数字２）　人員・設備・運営基準等に関する論点」でございます。
　１つ目の○は介護職員・看護職員の必要数について。
　２つ目の○はオペレーターの配置について。
　３つ目の○は夜間における人的資源の有効活用について。
　４つ目の○は訪問看護事業所等の連携方法について。
　５つ目の○は事業の一部委託について。
　６つ目の○はケアプランについて。
　７つ目の○は集合住宅におけるサービス提供についてという論点を掲げてございます。
　以下、順次細かく見ていきたいと思います。
　12ページでございますが、人員基準のイメージということで、必要な職種としては表の左側にありますが、訪問介護の職員。これは定期巡回を行う職員、随時対応を行う職員。それから、一体型の場合には看護職員が必要になります。また、オペレーター、計画作成責任者は事業所におけるサービス提供計画を立てたり面接をしたりといった担当者です。それから、管理者といったものが想定されると思います。
　そのうち、一体型の場合には、看護職員あるいはオペレーター、計画作成責任者のうち１名は常勤の保健師又は看護師としてはどうかということでございます。
　資格につきましてはそこに記載しておりますが、以下また出てきますので次へ行きたいと思います。
　13ページは訪問介護員の必要数についての詳細でございます。このサービスは24時間365日の対応を可能にするということでございますけれども、利用者の地域特性あるいは利用者の数とかニーズ、状況によって必要数にはかなりの差が生じることが見込まれます。そこで、真ん中の四角ですけれども、このサービスにおきます定期巡回の訪問介護員としては「交通事情、訪問頻度等を勘案し適切に定期巡回サービスを提供するために必要な数以上」という規定の仕方としてはどうか。
　これは下の【参考】にありますが、夜間対応型訪問介護におきます定期巡回の訪問介護員も同様に、必要な数以上という決め方をしております。訪問介護でマンツーマンのサービスでございますので、必要な方がいれば必ず、少なくとも１人はヘルパーさんが必要でございますので、デイサービスみたいに集合で活動するわけではありませんので、必要な数以上と言っておけばいいのではないか。
　右側が随時対応ですけれども「常時、専ら随時訪問サービスの提供に当たる訪問介護員が１以上確保されるための必要数」ということで、ただし利用者の処遇に支障がない場合には定期巡回にも従事することができるという形にしてはどうか。現在の夜間対応型訪問介護が下にありますが、これと同様でございます。随時対応の職員を必ず24時間、１人は確保しておくということです。
　ちなみに、（※）にありますが、24時間１以上の職員を配置いたしますと、常勤換算で4.2人以上ということになります。現在の訪問介護の基準が2.5以上ですので、ここの随時対応の部分だけで既に4.2ということになっております。
　14ページですが、看護職員についての項目でございます。看護職員が配置されるのは一体型という方でございますけれども、このサービスの利用者すべてに医師の指示に基づく看護サービスが必要でないこと等を勘案して「サービスの提供に必要な数以上」としてはどうかということでございます。
　参考までに、そのグラフの右側ですけれども、訪問介護を使ってる方のうち訪問看護を利用されている方がどれぐらいいるかという割合がございます。要介護５で42.2％という状況になっております。
　なお、看護職員については先ほどの12ページの表でもオペレーター、計画作成責任者を含めて、どなたか１名以上は常勤の保健師または看護師という規定はありますけれども、その他の訪問看護の場合には、それに加えて、利用者の状況、利用者の医療の必要度等を勘案して、必要な数以上としてはどうかということでございます。
　15ページはオペレーターでございます。24時間対応で常時利用者からのコールを受け付ける体制の確保をするということでございます。
　また、人材の有効活用という点もございますので、例えばオペレーターと管理者あるいは計画作成責任者などと兼務ということも、その辺りは柔軟に認めてはどうかと考えております。
　２つ目の○ですけれども、このオペレーターの資格でございます。参考のところにございますが、現在の夜間対応訪問介護のオペレーターの資格は看護師、准看護師、介護福祉士、医師、保健師、社会福祉士、介護支援専門員となっております。
　提案としては、この職種に加えまして、この職種を今の訪問介護のサービス提供責任者の範囲ぐらいまで拡大をしてはどうかということでございます。これは、日々定期的な訪問によりまして、チームでアセスメントやマネジメントをしながらというサービスでございますので、そのローテーションの中でオペレーターについても、必ずしも今の夜間対応、今回の資格に限定をせずとも、サービス提供責任者の資格ぐらいまでは対応ができるのではないかということでございます。
　３つ目の○ですけれども、いわゆるオペレーションセンターというものの設置までは求めなくてもよいのではないかということです。
　４つ目の○ですけれども、市場に流通している通信機器、携帯電話等々、情報通信機器は発達しておりますので、そのようなものを活用ということも図ってはどうかということでございます。
　16ページですが、訪問看護事業所との連携についてということでございます。その真ん中の四角に、検討会におきまして、このサービスにおける看護師さんの役割が何かということが４つの項目に整理をされております。真ん中の四角のところですけれども、１つは訪問看護指示書（医師の指示）に基づくサービスの提供。いわゆる訪問看護です。
　それから、利用者に対する定期的なモニタリング・アセスメント。
　体調急変時の判断や医師との連携。
　介護職員に対する療養上の助言等ということで、このような業務を想定しているということでございます。
　一体型の場合は看護職員が同じ事業所にいて、これらのサービスを提供する。連携型の場合は訪問看護事業所と契約をして、これらのサービスを利用者に対して提供するという形になります。
　17ページですけれども、地域の実情に応じた効率的な事業の実施に関する方策ということで、人的資源の有効活用を図る観点から、特養や老健等の24時間体制が確立している施設とか事業所の夜勤職員の活用、あるいは事業の一部の委託という論点がございます。
　【参考１】の下のところに矢印がございますけれども、特養の夜勤の基準がございます。例えばオペレーターについては、昨年のモデルを見ましても深夜帯などではそんなに頻繁にコールがあるわけではないという状況もございますので、そのような状況に応じてということではございますけれども、例えばオペレーターについては入所者等の処遇に支障がない範囲で夜勤職員との兼務を認めてはどうか。あるいは、訪問についても規定の最低限の夜勤の職員に加えて増配置されている職員については兼務を認めてはどうか。
　下が委託ということでございますけれども、例えば現在の夜間対応訪問介護におきましても、随時訪問サービスについては地域の訪問介護事業所に委託可能とされております。
　このサービスにおきます委託の範囲をどう考えるかということですけれども、下の２つの○ですが、日中・夜間・早朝の定期巡回、オペレーターの業務については本サービスの基幹サービスと想定されるため、原則として委託を認めないこととしてはどうか。
　一番下の○ですが、随時の訪問や深夜の定期巡回オペレーター業務については委託を認めてはどうかということでございます。
　18ページはケアプランとサービス計画ということでございますけれども、このサービスについては定期巡回を行う訪問介護の事業所の方で日々、利用者の方々の状態等の把握をして、きめ細かく対応していくということが特色になっておりますので、ケアプランと訪問介護・看護の計画というのがございますけれども、事業所にある情報をより活用しながらケアプラン、ケアマネージャーと連携をとりながらつくっていくということが求められているのではないかということでございます。
　基本的な構造としては、既存のサービスの基本的な考え方が変わるわけではありませんけれども、このサービス事業者のよりきめ細かな情報を活用しながら、特にサービスの提供、日時などについてはより裁量性が強まるといったことになるのではないかという趣旨でございます。
　19ページが集合住宅におけるサービス提供でございます。サービス付き高齢者住宅、高齢者向け住宅等の集合住宅においては、囲い込み防止などの観点から地域への展開というものを基準の中で義務づけてはどうかという提案でございます。囲い込みによります擬似施設みたいなものではなくて、住宅に対する外からのサービスということでございますので、地域への展開ということを一定程度義務づけてはどうかという提案でございます。
　20ページは介護報酬に関する論点です。昨年の検討会では包括を基本にという考え方が示されておりますが、もし包括とした場合にどのような形で、範囲をどう考えるか、あるいは、そのサービスの過少供給対策についてどう考えるか、加算として評価すべき範囲についてどう考えるか、通所あるいは短期入所サービス等を柔軟に利用できるようにどう対応するのか、既存の訪問介護との併給についてどう考えるかといった論点がございます。
　21ページが介護報酬の考え方についてということでございます。検討会でも包括報酬を基本にということでございますが、考え方としては、利用者の心身の状況に応じて必要なサービスを必要なタイミングで柔軟に提供するということです。
　それから、利用者の一部負担の変動あるいは高くなってしまうという危険、リスクを回避するという点です。
　一方では、事業者の収入の安定化といった観点を踏まえて包括払いを基本としてはどうか。利用者の安心感という観点があろうかと思います。
　どのような形で包括化をするかということでございますが、左下の棒グラフがございます。一番下の緑の部分が先ほどの看護職員によるアセスメントの部分ですけれども、ここを含めて、青い部分につきましては定期巡回のサービス、随時対応のサービス、看護職員のアセスメントを含めて、この部分がまず包括化される。
　棒グラフの上に乗っております赤い部分ですけれども、医師の指示に基づく看護を受ける者に算定される部分ということで、看護職員による療養上の世話又は診療の補助ということで、こちらも包括化をする。その上に必要な加算が乗るという形になるかと思います。
　22ページですけれども、包括払いを設定した場合の検討事項ということで、１つは事業者によるサービスの過少供給ということに何らかの対応が必要だろうということです。そこに３つありますけれども、このサービスについてはケアマネージャーが外付けになっておりまから、ケアマネージャーからのアセスメントの実施です。
　２点目は、地域の関係者、利用者とか地域住民、市町村の職員、包括支援センターの職員等による運営推進会議ということで、これは現在の地域密着型サービス、グループホームでありますとか小規模多機能と同様でございますけれども、このような外の方の目の入る場をつくるということです。
　３点目は、これもグループホーム等に義務づけられていますけれども、サービスの自己評価、外部評価、それを公表するということを義務づけるということがございます。
　下の四角は加算ということですけれども、必要なものについては加算ということで評価をしてはどうか。なお、一番下の※に書いてございますけれども、このサービスについては、先般の介護保険法改正によりまして、市町村が独自の加算というものを設定するということができる、厚生労働大臣の認可によらずに加算等をつくることができるということが規定させておりますので、これらの活用もできるだろうということでございます。
　23ページですけれども、その他のサービス、デイサービスあるいはショートステイ等との併給でございますけれども、このサービスを使いながら週に１日あるいは２日デイサービスを使ったり、ショートを使ったりということがあろうかと思います。この場合はその日における給付を調整する必要が生じるわけですけれども、これはあくまでもイメージで、例えばということでございますけれども、デイサービスを使った場合には１日分の単価の８割相当を減額、ショートステイの場合は１日分を減額という形で調整をしてはどうかということでございます。
　月の報酬全体が８割になるわけではなくて、あくまでも日割りにした、その日の分の報酬で調整するということでございます。
　なお、通常の訪問介護、訪問看護、夜間対応型訪問介護との関係でございますけれども、これにつきましてはこのサービスとの内容が重複することから、併用するということは想定し難いと思いますけれども、「通院等乗降介助」等、場面が異なるものについては併給を認めてはどうかということでございます。
　以下は、過去の分科会でも御紹介しましたので、検討会の報告書、最後に現行の報酬体系などの参考資料が付いております。説明は省略をさせていただきます。
　以上です。

○大森分科会長　どうも御苦労様でした。
　法律に基づきまして新しいサービスの類型をつくり出すものですから、いろいろ基準を定めたり、それに基づいて報酬を決めていかなければいけません。
　今、御説明いただきました事柄について、本日で決めるわけではありません。しかし相当重要な、こうしたらどうかと問題が提起されていますので、今日は、御質問なり意見なり、各委員の皆さん方の御自由に御発言いただいて結構だと思っています。
　まず、これをいたしますけれども、もう一つ重要な複合型サービスが残っていますので、その時間がなくなると困るものですから、適当になりましたら切りますけれども、しばらくの間は今の御説明に即して御議論いただいて結構と思っています。
　それでは、どなたからでも結構です。どうぞ。
　そちらからいきましょうか。

○齋藤（訓）委員　この定期巡回型随時対応サービスにつきまして、４点ほど意見を申し上げたいと思います。
　今回のこのサービスは、資料10ページで示されましたように、中・重度の要介護度のある程度高い方々のケアをしっかりしていくという理念だったと思います。そういう観点に立ってみますと、１つは、資料14ページで示された看護職員の必要数につきましては、要介護度の高い方々というのは状態に応じて訪問看護が医療保険に切り変わるいうことが当然想定されます。そうなりますと、医療保険での訪問看護は人員基準2.5名ですので、その分を定期巡回・随時対応サービスの基準に入れておかないと、医療保険には切り替えられないということが出てくるのではないかと思います。要介護度が軽度のうちだけ見て、重くなったらほかの事業所に移していくといったことでは、せっかくこのサービスを創設した意義がなくなるのではないかと考えております。
　それから、オペレーターの要件ですけれども、重度の要介護者にも対応できるということですので、このオペレーターの役割というのは非常に重要になるのではないかと思っております。利用者からのいろいろなお電話を受けて、今すぐ何の対応が必要なのか、訪問しなければいけないのか、あるいは看護につなげるのか医師につなげるのかといったことも想定して判断をし、トリアージをしていくという機能になりすので、ある程度専門性の高い方々が配置されるべきではないかと考えております。
　前回、21年度の改定の際に、夜間対応型訪問介護のオペレーター要件拡大の話が出ましたけれども、利用者の安全管理、迅速なサービス対応といった観点から、准看護師とケアマネージャーのみ追加したという経緯があります。今回は、夜間対応型でもなかなか支え切れないという方々を対象とするわけですから、オペレーターの役割については当然同等もしくはそれ以上ということが条件としてついてくるというのが普通の考え方ではないかと思っております。
　要件緩和すれば、結果的に、本当に理念としてやりたかったサービスそのものが広がっていかないという状況も出てくるのではないかと、私は大変危惧をしているところです。
　資料の17ページの「地域の実情に応じた効率的な事業の実施」ということで、夜間は介護施設職員の兼務ではどうか、施設で余剰に配置をしているところはオペレーター兼務はどうかという御提案でございますけれども、本当にこれが可能なのかということについては非常に疑問がございます。現在、特別養護老人ホームあるいは老健施設等々で基準以上の職員配置をしているというのは前回でもお話があったかと思いますし、我々もそのことは熟知をしておりますけれども、それは入所者の方々の重度化に対応するために施設が経営の努力をし、かつ採用の努力をしということです。重度化に対応するため職員の増配置をしているけれども、あくまでもそれは施設の中の対応を安全にするためだと思っております。
　ですので、基準よりも人員が多い施設はオペレーター兼務が可能というふうに言ってしまっていいのかどうか、実施可能かどうか、それから、労務負担という観点からも、ここはやはり私は心配をしているところでございます。
　21ページの報酬の考え方につきましては、包括払いでということについては特に異論はございません。ただ、この事業所の形態が介護・看護一体型、連携型という形に分かれて、更に訪問看護を利用する人、しない人の報酬体系に分かれるということになりますと、またこれはかなり複雑な報酬体系になるのではないかと思っております。
　利用者にとっては齟齬のない、シンプルでわかりやすい仕組みにしていただきたいということが１点です。
　それから、特にその連携型の場合、連携先の訪問看護事業所が提供した訪問看護につきましては、やはりサービスを提供した分はしっかり保障されるという仕組みにしていかないと、連携先が見つからないといった危惧が想定されます。
　以上でございます。

○大森分科会長　御意見として伺っておけばいいですか。何か事務方の方から意見を求めなくていいですか。御質問でなくていいんですね。

○齋藤（訓）委員　はい、一応意見で。

○大森分科会長　意見でいいですか。わかりました。
　勝田委員、どうぞ。

○勝田委員　この24時間365日の理念については私たちは歓迎します。ただ、現在既にモデル事業が行われていますが、現在何か所で行われているのか。そして、その中で出てきている課題や問題点というのはどんなところがあるのか。
　それから、４ページと５ページにイメージ図が付いておりますが、このような形に沿ったモデル事業がされているのか、例えば実際、今、モデル事業でなされている報酬というのは出来高払いで支払われているのか、それとも全体としてモデル事業に対して１か所幾らという報酬の設定がされているのか。これはまず事務方にお伺いしたいと思います。
　あと、例えば私たちが４ページと５ページの実際今後行われるであろう定期巡回・随時対応のイメージ図を見てみますと、４ページにあるのは要介護３です。そして。５ページにあるのは要介護度５です。この場合に、私たちが見てあらっと思ったのは、要介護３の場合は、例えば食事は配下膳、そしてデイの準備とかとあります。要介護５の場合は食事・排泄とありますが、この前提としては、本来はひとり暮らしの方が500万世帯を超えているという前提に立った場合に、ひとり暮らしとかそういう方を想定していると私たちは思っていたんですが、このイメージ図では家族が準備をするということになっています。例えばひとり暮らしの場合は前提としては、実際は宅配の弁当を使うのかどうかとか、そういうことがこの図ではわからない。
　それから、訪問看護については、３の場合は看護師はアセスメントに１回行く程度だし、要介護度５であっても２回程度というふうにイメージ図としてはされています。勿論、実際的にはその方に沿った定期・随時対応というのが行われると思いますが、実際に単独世帯や重度の場合に本当に適切に、御本人に認知症があった場合に通報できるのかどうかということが懸念されます。勿論、24時間365日については歓迎しつつも、従来の滞在型の認知症に対応するものを併せて強化をしていただきたいということです。
　また、包括払い方式とした場合に、例えば23ページで日割計算がありますが、実際的に支給限度額との関係ではこれを選べるのかどうか。そして、この指定される業者というのは公募をされるということですが、従来の夜間対応型はそのままある、それから、この後に出てくる複合型サービスでも提供される訪問介護がある、そして、この定期巡回・随時対応型の訪問と３つ想定されますね。公募ということになった場合に、この３つが全体として１つの事業者に包括されていくのではないか、利用者として本当に選択の余地があるのかどうなのかということが懸念されます。
　もう一つは、何としても都市型では高齢者住宅も可能ということになりますが、山間へき地の場合に実際的に30分圏内で対応できないことについては、地方に住む人たちには、これが実際的にやれるのかどうかということが懸念されます。実際、地域包括のことについては2025年を見越して準備をされるということですが、今後３年ごとの改定について目標値を持っておられるのかどうなのかについて、事務方のお考えをお尋ねしたいと思います。
　以上です。

○大森分科会長　主として御質問ですけれども、逐次お願いしましょうか。

○川又振興課長　ありがとうございます。
　まず、現在実施しておりますモデル事業ですけれども、今年度予算で今、53の市町村に手を挙げていただいておりまして、実際に現在もう既にサービスの提供が行われているのが34市町村でございます。全利用者が、その34市町村で357名の方がこの事業として御参加いただいておりますけれども、おおむね要介護度別に見ると60～70名程度で平均しておりまして、要介護１が70人、要介護２が81人、要介護３が79人、要介護４が67人、要介護５が60人といった要介護度のバランスになっております。
　この事業におきます費用面ですけれども、現在まだサービスが介護保険の制度としてできていないものですから、実態としては、現在の訪問介護あるいは夜間対応の訪問介護と合わせ、厚労省の調査研究の補助金と合わせて、その財源でもって運営しているという状況でございますので、このサービス独自の体系がまだできていないという状況でございますので、出来高あるいは包括ということよりは、現在の介護保険のサービスに夜間あるいは随時とか短時間のサービスを組み合わせて事業を実施しているという状況でございます。
　ですから、全部今までのものをなくしてゼロからサービスを組み立ててない、そこの限界はあるということは御承知いただければと思います。
　資料の４ページと５ページにありましたイメージ図でございますけれども、これはあくまでもイメージということで、恐らくそれぞれの利用者の状態、家族の状況等々によっていろいろ変わってくると思います。イメージが何かないとわかりにくいということで、あくまでもイメージということでお示ししたものでございますので、それぞれの個々の食事の配下膳とか排泄の状況までは、ちょっとここからはわからないということでございます。ひとり暮らし等々においてもうまく活用するということはできるのではないかと思いますし、認知症のお話がございましたけれども、検討会などの中でも認知症の方でも適切な食事内容の確保とか服薬の確認、あるいは排泄時の清潔の保持、心身の状況の定期的な確認等々といった意味で、このサービスの有用性があるのではないかという議論がございました。
　ただ、認知症の高齢者でBPSDが目立つような方の場合には、なかなかその時点においてはうまく対応できない場合も想定されますけれども、こうした場合でも、例えば専門医療機関との連携による医学的管理をまず優先させて対応していくといった工夫によって、中長期的には生活を支えていくということは十分可能なのではないかという御意見があったところでございます。
　次に公募制との関係でごさいますけれども、前回の介護保険制度の改正で本サービスは公募制ということでございますが、これはあくまでも市町村が任意で公募できるという規定でございまして、例えば地域にこういうサービスがほしいんだけれども、待っていてはなかなか来てくれない。そういった場合に、むしろそういうサービスの参入を促すというか呼び込むといった観点で、この公募制というのを導入したものでございまして、趣旨としては、地域における事業の独占を許すというか、参入を拒むといった趣旨ではないということを改めて御説明をしておきたいと思います。
　この点につきましては、先般の制度改正後の全国会議におきまして、地方自治体に対する介護保険事業に係る基本的な指針というものの改正案の提示をしておりますけれども、その自治体向けの基本指針の中におきましても明記をいたしました。この公募指定は定期巡回・随時対応サービスの普及を図るために設けられたものであり、参入の抑制を目的としたものではないことから、市町村においてはこうした趣旨に則って公募指定を行うことが必要であるということも明記をさせていただいたところでございます。
　地方でやれるのかということでございますけれども、今回の53のモデル事業の市町村を見ますと、東京23区から人口の比較的少ないところ、あるいは長崎県壱岐市のような島などもございます。このようなバラエティに富んだ自治体が手を挙げていただいておりますので、それぞれの地域ごとの状況などがこのサービスにどう影響してくるのかという辺りも、このモデル事業を通じて情報が今後捕捉できればということを思っております。
　それから、サービスの目標値という話がございましたけれども、まだ基準とか報酬とかわからない段階でございますし、自治体の介護保険事業計画の方もまだこれからということでございますので、現実に次の３年間、第５期でどれくらいというのはまだわからないわけですけれども、ちなみに税と社会保障の一体改革の関連で、医療と介護に係る長期推計というものを今年の６月に提示をしております。そこではあくまでも一定の前提、仮定ということを置いた上でのものでございますけれども、全体として在宅サービスの充実を図るといった中で、このサービスにつきましては2025年の段階においては利用者が15万人です。仮に１事業50人とすれば3,000事業所ということになります。大体１保険者当たり１か所か２か所程度といったイメージでございますけれども、2025年に15万人を目指すという推計の提示をしているところでございます。
　以上です。

○大森分科会長　よろしいでしょうか。
　こちらにいきましょうか。一番最初はどなたですか。
　齋藤委員、どうぞ。

○齋藤（秀）委員　ありがとうございます。
　まず、この新しいサービスの御提案の全体について数点申し上げたいと思います。
事業者の参入を促す基準づくりというのは大事だと思いますが、一方でサービスの質の向上につながる方向でのとりまとめということも特段の御配慮をお願いしたいと思っております。特に、基準を将来において緩和するということは比較的容易だと思いますが、これを強化するということはなかなかこの10年の経験からしても難しい点がありますので、最初が非常に大事ではないかと思っております。
　そういう点で３つほど申し上げたいと思います。
まず、オペレーターについてでありますが、資料の17ページで日中・夜間・早朝という部分を基幹サービスとする、また、深夜と随時は委託も可能だという区分けでありますが、どうも私はそこに違和感がございます。これは全体を通して基幹サービスではないかという認識であります。その上、オペレーター業務までが委託ができるということになりますと、本当に責任ある対応、また判断のできるオペレーターというものが配置できるんだろうかという不安があるわけであります。
　先ほども齋藤委員からお話がありましたが、基本的に私も同感でありまして、夜間対応型の訪問介護のオペレーターの資格要件というのが基本ではないかと考えるわけであります。
　また、特養、老健の夜勤職員の活用ということが提案されておりますが、私どもは従来から、施設等における夜間の人員配置が非常に手薄だということで理解をしておりまして、施設以外の業務を行うという余裕がそれぞれにあるのかということを問いたいと思っております。
　仮にそういうことがあるとしても、今は基本的なことを決めればいいわけでありますから、この新サービスにそれらのオプションを今回提案するというのは時期尚早ではないか、もう少し検証した上で進めるべきではないかと思っております。
　２つ目はケアプランであります。
共同マネジメントというのは一体何かということを質問させていただきましたが、今回その答えが出ているように思います。18ページの図で見ますと、いかにも既存サービスはケアプランをつくると一切変更がなくて、このとおりに進むという図の矢印が一方通行になっておりますが、基本的に私は状態像の変化に応じて、これは下にあるような相互の連携というものがされていると理解をされておりますので、そういう意味ではこの矢印の方向が既存サービスは一方通行で、新サービスは相互だという整理ではないんだろうと思いますので、先ほど事務局から説明がありましたように、より新サービスが濃密なことで関わりが出てくる。そういう意味では、状態像の変化というものに適切に対応した進め方をするということでは理解できますが、おおむね全体としては何ら変わりがないと理解をしていいのかどうかということの確認をしたいと思います。
　更に、新しく何か名称を付けて調整役のようなことがありますが、基本的にはサービス提供責任者という役職があるわけでありまして、それらにその名称が使えないとすれば、何か新しいことが始まるということではなくて、サービス提供責任者とともに進めていけるようなイメージで、ケアマネージャーの方々が混乱しないように交通整理をしてはどうかと感じた次第であります。
　３点目は集合住宅のサービス提供であります。
資料にありますように、囲い込みということが言われておりますけれども、地域の展開を義務づけるというのは私は非常にいいアイデアだと思っております。
　しかし、ここには地域の展開ということを義務づけるということだけで、具体的なことはないのでありまして、更に提案させていただきますと、集合住宅にサービスが集中しないような一定割合での範囲にとどめる、言わば集中減算的な考え方があっていいのではないか。これはもう少し踏み込んだ整理の仕方を仕組みとしては考えられるのではないかということを申し上げたいと思います。
　以上であります。

○大森分科会長　18ページについて若干御質問を含んでいますけれども。

○川又振興課長　18ページのケアプランとサービス提供計画の関係でございますけれども、基本的には齋藤委員が御指摘のとおり、何か本質的に、このケアプランとサービス提供計画が根本的に変わるということではなくて、定期巡回においては事業者の方が毎日毎日それぞれの利用者の状況も把握して、臨機応変にサービスのマネジメントができるということです。情報量も多いし、臨機応変に対応するという意味で、事業者の情報をうまく活用した計画になるということを言っているということでございまして、勿論全体のケアプランに沿って、その中でこのサービスについては、特にいつ、どういうサービスをするという点において事業所の方の裁量の割合が大きくなるということではないかと考えております。

○大森分科会長　山田委員、どうぞ。

○山田委員　ありがとうございます。
　本サービスは2025年に向かって非常に重要な位置づけだと考えておりますし、在宅支援をやっている老健の立場からも非常に期待するサービスと思っておりますが、本日の御提案の内容は、齋藤委員がおっしゃったように、総体的に非常に基準の案としては考え方が緩くなっているという感じがします。やはりこれはスタート時にはきちんとしたものをつくるという意味で、基本的な視点とか、在り方検討会で考えた基本的な考え方はきちんと守るといいますか、それを反映した形でスタートすべきだろうと思っています。
　この24時間訪問・看護・介護というのは在宅での安心・安全を担保して在宅限界を高めるという目的がありますが、その１つは、直接サービスを提供することもありますけれども、利用者の方が在宅で不安に思っております医療上の不安、あるいは医療上の問題点が発生したときに対応可能な体制を取る。そして、安心して在宅療養を続けていただくということで在宅限界を高めるという目的があると思います。
　そういう意味で幾つか問題点を指摘させていただきたいと思いますが、１つはパワーポイントの３で、看護・介護一体型以外に連携型を同列で位置づけているというところでございます。
　これは基本的な考え方では、やはり一体型が基本と今まで考えておりました。在宅で何らかの問題が起きたときに、連携型で今までうまくいっていないのはこの連携というところでございますので、基本的な視点で考えているような一体型を基本として、これは地域密着ですので一体型が確保できない地域において例外的に連携型をスタート時は導入するべきだろうと私は思っております。
　それから、パワーポイントの14で看護職員の必要数を「サービスの提供に必要な数以上」としている点でありますが、具体的に何を想定されているのか質問したいんですが、１人でも可とするのかであります。
　24時間安心を提供し、必要に応じて24時間対応できるには、やはり介護職員と同じように24時間１以上の配置が必要ではないのか。そうなりますと、当然看護職員も御指摘のように4.2以上要るということになります。
　これについては、私は当然、安全・安心を担保するためにはそうあるべきだろうと思っております。
　それから、オペレーターについては今までいろいろ御意見出ておりますが、まさに御意見のとおりでありまして、このオペレーターというのは非常に重要な役職だと思っております。利用者の状態を常に把握しておくということが大前提でありますし、相談対応、トリアージ、あるいは看護サービスを含めた訪問の指示等の判断を必要としますので、これは当然、できましたら医療上の不安や発生した問題に対応できる知識を有する医療職、医療専門職、介護支援専門員程度までで、それ以上に拡大するのは、私は反対であります。
　次に介護報酬について幾つか問題点を指摘したいと思います。集合住宅におけるサービスは今もいろいろ御指摘がありましたが、具体的な運営を考えてみますと、集合住宅の場合は移動コスト、移動に伴う時間のロスがございません。当然その分は減算を検討するべきだろうと思います。
　パワーポイント21で看護サービスを受けない人を想定されておりますが、これが全て看護サービスが必要ない人なのかどうかというのは、もう少しじっくり検討する必要があると思います。
　実は対象者が中重度者ですので、恐らくほとんどの人は何らかの疾患を有しております。病気の程度あるいは薬の内容、血圧とか起こり得る病態、例えば不整脈とか痙攣とか、そういうことを十分把握していないと24時間365日きちんとした対応はできません。そういう意味では、今の訪問看護以上に主治医との連携が必要となってきますので、ここは単純に現在訪問看護を受けていないからといって切り捨てていいものかどうか。むしろ連携を強める方向で基準上入れていくべきではないのかと思っております。
　それから、通所サービスを利用したときの80％減算の根拠ですが、できればこれを教えていただきたい。
　ショートステイの場合は当然丸１日、24時間ショートステイを利用して在宅になる場合もありますが、入所時と退所時は人によっては半日だったり、人によっては12時間というか夕方まで家にいたりしますので、その場合は通所並びの減算にするのかどうか、その辺も教えていただきたいと思います。
　最後は、要望でございますが、今の老健などの夜間の併任といいますか、併設施設の職員を使ってはどうかという御意見もございました。このサービスは都市部では確かに単独で事業が成り立つと思いますが、私どもが住んでいるような郡部におきましては利用者の密度その他が非常に薄くございますので、単独では非常に採算に乗りにくいだろうと思っております。
　ただ、そこにもちゃんとサービスを必要とする人がいらっしゃいますので、特に夜間等を含めまして老人保健施設等のスタッフを、当然これは現在入所で利用されている方に対応する以上に加配しなければなりませんが、そういうことを勘案した上で併任を認めて、特に夜間あるいは休日の随時対応には当たるということで事業実施可能性となることも考えられます。そのような意味で併設による老人保健施設あるいは特養等を拠点としたサービスも郡部では検討していただきたいと思います。
　以上であります。

○大森分科会長　23ページの８割相当の根拠の御質問ですけれども。

○川又振興課長　幾つかありましたが、まず、一体型と連携型についてのお話がございましたけれども、一体型と連携型は法律上両方規定されておりますので、どちらが先ということはないのかと思っております。
　看護師の数のお話でございますけれども、だれか１人必ず常勤の保健師または看護師ということに加えて、必要な数ということについては、先ほど16ページに本サービスにおける看護師の仕事として４点ございましたけれども、その利用者の数とか状態に応じて、これらの仕事をするに必要な数ということでございます。もしそれをもう少しきちんと位置づけた方がいいということで、そういう御議論をいただければまた整理をしたいと思います。
　併給調整の８割ということでございますけれども、まだこれで決めたということではなくて、あくまでもイメージとして今、お示しをしておりますけれども、デイサービスの方は、この随時対応サービス、定期巡回においても日中帯というのがかなりサービスの中心を占めるのではないかということで、仮定の話として１日の日割分の80％を減額という形で組んではどうかということでございます。ショートステイの場合を含めて、具体的にどういうバインドをするかということについては、今はまだ具体的な案を持ち合わせているわけではございません。
　以上です。

○大森分科会長　山田委員、そういうお答えですけれども。

○山田委員　わかりました。

○大森分科会長　最初の法律は一体型と連携型の２つを両方できると書いてあるんですけれども、一体型をつくることに意味があるんでしょう。どこかで法律にそう書いてあるのでできるんですけれども、その上で基準とか全体の政策誘導についてどういうスタンスを取るかということが非常に重要なのではないかと私は思っているんです。
　今の御答弁はそうではなくて両方ありですよと。法律はそう書いてあるんですけれども、連携型がうまくいかないから一体型の方にしようというのが筋ではないかと私は思ってきたんですけれども、そうではないんでしょうか。
　私からの質問で恐縮ですけれども。

○川又振興課長　申し上げたのは、法律上はどちらかに優劣がついているわけではないということでございますが、これはまた地域とか事業所の実情に応じていろいろなやり方があろうと思いますけれども、もし一体型の方を推進していくということであれば、そういう政策として、いろいろな形で誘導していくということは可能だと思いますけれども、私が申し上げたのは、法律上は優劣をつけずに１、２と並立しているということを申し上げました。

○大森分科会長　こちら側にいきます。どなたか。
　木間委員、どうぞ。

○木間委員　過少供給など３点について意見を申し上げます。
　１つ目は過少供給とサービス計画についてです。
22ページに過少供給への対策が挙げられています。利用者の同意を得て作成されたサービス計画であるなら、サービス計画に基づいたサービスが提供されなければ、そのことを利用者は指摘すると思います。声を上げない利用者とは、判断能力が十分ではない方もおられると思います。利用者が声を上げても取り合わない事業者であれば、その対策が必要となります。
　特養、老健、有料老人ホーム、グループホームのサービス計画に、本人の意見は反映されているのか、本人の同意を得ているのか、計画はだれが作成しているのか、かつて国民生活センターにおいて私は調査をしたことがあります。
　調査の結果、施設サービス計画を立てていないホームや本人の意向を聞いていないホームがありましたが、本人と家族の意見を聞きサービス計画を立て同意を得ているホームや、サービス計画書を本人と家族に交付しているホームもありました。
　利用者の中には身元引受人がいない方がおられることは承知しておりますが、ホームに来られない家族には電話で連絡をしたり、計画書を郵送して同意をとったりといった努力をしているホームもあります。
　包括払いであれ出来高払いであれ、本人あるいは代理人としての家族とケアマネを始め介護現場のスタッフが介護の目的を理解し合うことは、信頼に基づいた介護をつくり上げる上で欠かせないことです。
　過少供給への対策は、まず本人と家族の意見を聞いてサービス計画を立て、同意を得て、サービス計画書を家族あるいは本人に交付することが大切です。
　２つ目は、事業者の自浄作用に向けた努力についてです。
19ページに集合住宅における囲い込み防止が記されています。介護を要する高齢者が集団で暮らすという点では、サービス付き高齢者住宅と特養や老健、グループホーム、有料老人ホームは共通しています。
　自浄作用に向けた努力をしているホームは、利用者の意見を聞く仕組みがあります。例えば入居者懇談会や自治会などがありますし、苦情解決のための第三者委員がおります。要望や苦情の投書箱を置いたりしています。事業者の自浄作用に向けた努力の姿勢は、特に苦情への対応に関する努力、工夫に表れています。
　また、本来は本人の組織であるべきですが、本人は自己の意思や希望を表明できない場合が多いことから、家族の組織があり、懇談の場が設けられ、成年後見人が参加しているホームもあります。
　家族の組織は、入居者の代弁機能、サービスの監視機能などが期待されています。このような自浄作用に向けた取組みをサービス付き高齢者住宅も実施してほしいと思います。事業者の自浄作用に向けた努力なくして、利用者の権利擁護はあり得ないのです。
　３つ目は、介護サービスの質と第三者によるチェックに関する点です。
特養、老健、有料老人ホーム、グループホームを訪問している評価機関の評価者、介護相談員、地域福祉権利擁護事業の専門員・生活支援員、成年後見人などは、第三者として入居者の暮らしについてどのように把握しているのか。かつて国民生活センターにおいて私は調査をしたことがあります。第三者によってはチェックの質に問題のあることが明らかとなりましたが、入居者の権利擁護の観点から入居者の代弁者として事業者に改善提案をし、改善させている人たちがいました。
　食事や入浴、排泄の介助は、職員の権利擁護意識と援助技術のレベルが問われる重要な場面ですが、身体拘束、プライバシーへの配慮、言葉遣い、外出支援、介護事故などにより入居者の権利が侵害されている状況などについて、事業者に改善提案をし、改善をさせている活動が一際目立ったのが介護相談員です。
　介護相談員の事業を実施している市町村は500近くあります。定期巡回・随時対応サービスに限らず、従来の訪問介護などについてもスポット的に見る第三者の評価の調査だけではなく、第三者によるチェックは、介護相談員の活動に見られるように、利用者の生活実態を把握した上でなされることが不可欠であると思います。
　先ほど山田委員から高齢者住宅の移動コストについて、当然その分は減算を検討するべきといった御意見がありましたが、私も同意見であります。
　以上です。

○大森分科会長　では、こちら側からいきます。
　大西委員、どうぞ。

○大西委員　ありがとうございます。
　皆さんからいろいろ御意見が出ておりますけれども、これからの高齢化社会におけます介護サービスを考えた場合に、この定期巡回・随時対応サービスというのはこれからどんどん伸ばしていかなければならないサービスだと私どもは思っておりますし、期待もしているところでございます。
　その意味におきまして、今、モデル事業をやられていて、都市部あるいは過疎地、離島なんかでもやられているということですので、是非ともこのサービスが導入された場合には、全国どんな地域でも、それぞれの地域に合った形で、それぞれに住まれているお年寄りが住み慣れた地域で安心して暮らせるようにこのサービスがきちんと位置づけられるということが必要だと思っております。
　そのためには、私は２点是非ともお願いしたい点がございます。１つはマンパワーの確保でございます。前からお話が出ておりますように、これから高齢者はどんどん増えていく、片方で生産年齢人口は減っていくという中で、将来今の人口比にして介護サービスに従事する職員が４倍必要だという数字も前に出ていました。そういう意味でも数を確保するだけでも大変でございますので、その中で必要なサービスを的確にやっていくというためには、いろいろな形で対策を打ってマンパワーを確保しいくことか必要なのではと思っております。
　その意味で、先ほどからちょっとオペレーターのお話が出ておりました。個々の職種の能力とか基準等につきまして、専門的なことは私もよくわかりませんけれども、ただ、やはり需要があるところにこのサービスがきちんと供給できるようにするために、地域でも確保できるような人材基準といいますか、マンパワーの確保についての規制緩和みたいなものは是非とも考えていただきたいというのがございますし、先ほどもお話がございました既存施設のマンパワーの活用との連携も十分に図れるように、是非とも設計をお願いしたいと思っております。
　それからもう一点が、17ページにございますが、地域の実情に応じた効率的な事業を実施できるような体制をとってほしいということでございます。そのためには全体を包括的に制度を定めた上で、個々の具体的なサービス内容、基準等については、それぞれの地域がある程度裁量をもって決められるような形に是非ともしていただきたい。ただ、それを放っておきますと、例えばサービス供給不足とか、そういう問題が起こりますけれども、その辺につきましては22ページなんかでございますように、その地域の関係者、地域がきちんとそのサービスを見守りながら育てていくんだという体制をつくれるようにしていただきたいと思っております。
　この22ページの真ん中にございますように、地域の関係者等が運営状況等について協議・報告・評価する場を設けるという方向性も示されておりますけれども、是非これを実質的な形で動かせるように位置づけていただきたいと思っております。
　１つ質問なんですが、ここでは評価する場としか書いておりませんけれども、この場で何らかのサービスの改善勧告とか、強制的な権限を持って事業所に対してこういうふうにしろと言う権限まで与えられる方向で考えられているのかどうなのか、単に状況を話し合う場という形での位置づけなのか、そこをちょっとお伺いしておきたいと思います。
　もう一つ。そこの下に書いておりますけれども、是非ともここの分をきちんとやっていただきたいと思うのは、前のときにもお話ししましたけれども、地域によりまして医療サービスとか介護サービスの現状の賦存状況というのは全く異なっておりますので、それぞれの地域に応じてこのサービスを位置づけたときに必要な加算とか、上乗せ基準とか、そういうものが是非とも取れるような制度設計にお願いしたいと思っております。
　よろしくお願いいたします。

○大森分科会長　御質問がありました。

○川又振興課長　現在の運営推進会議というのは、具体的な権限までは与えられてはいないと思いますけれども、意義としては、事業者が閉鎖的に運営するのではなくて、情報をオープンにして地域の人、あるいは市町村、地域包括支援センターの職員にオープンにするというところに非常に意義があると思います。
　そういう意味で、具体的に何か強制的にというよりは、情報のディスクロージャーを通じた適正化というのが期待されているところではないかと思います。
　あと、加算につきましては、先ほど22ページの一番下でも御紹介いたしましたけれども、これまで厚生労働大臣の認可を受けなければいけなかったんですけれども、今後は一定の範囲内であれば市町村が独自に加算という形で設けられることになりましたので、このようなものも地域の実情に応じて活用いただければと思います。

○大森分科会長　こちらにいきます。
　村上委員、どうぞ。

○村上委員　ありがとうございます。
　まず、オペレーター及び地域の実情に応じた効率的な事業の実施についてというところで、24時間対応の特養の機能を活用するということについては大変望ましいと私たちは思っております。
　ただ、先ほど看護協会の齋藤さんがおっしゃいましたように、我々のところの入所されている方も平均介護度４を超えていますので、大変重い状況の中で、それも数少ない人数で夜勤をやっているということで、そういう活用を考えるのであれば、オペレーターについてはまた現実的にどうしたらいいかということを是非考えていただきたいと思っております。
　できれば、先ほど山田委員がおっしゃいましたけれども、地域の実情に応じてということであれば、24時間の対応型が効率的に動けないというか、効率化が図れないということであれば、この16ページにある介護・看護連携型に特養だとか老健という機能を合わせて地域の方々のサービスをしていくという形があってもいいのではないかとは思っております。
　それから、オペレーターに関しては大変重要な役割だと思っております。我々のところで、地域包括支援センターや居宅事業所でこの１か月間の在宅の方々の状況を調べました。要介護１、要介護２の比較的軽い方ですけれども、この方々40名についてどんなことが自分の家の中で起こっているかということを調べてみました。リスク率でみると、脱水がパーセンテージでいいますと77.5％、31名です。それから、病状が悪化しているという状況が55％。認知症が進行しているという状況が87.5％。転倒骨折が結構多いんです。たまたまそうだったのかもしれませんが、72％ぐらいあります。
　こういう状況が在宅で起きてくるということを考えますと、やはりオペレーターの方が実際に行った介護とか看護の方との間で連絡をし合いながら、今、その場でどうしたらいいかという状況はすごく考えなければいけないことになっていると思います。
　そうすると、医師に対しての連絡とか施設に対しての連絡、家族に対しての連絡です。その中で、例えば特養あれば、必要であれば一旦お引き受けをして、次の日に対応するということができるんですね。ですから、そういうこともこの特養の機能を使うということにおいては大変重要なのかと思いますし、今、お話ししましたように、比較的介護度の低い人でさえこれだけの状況が家の中で起きているということがわかります。
　今は比較的重い方々は施設に入っている人がいるわけですけれども、これから先３～５の方々も地域の中で安心して住み続けるということだとしますと、相当こういうさまざまなリスクに対してきちんと対応するという体制が必要なのかと思いますので、そういうことで特養の機能を使っていただくということは大変大事だと思っております。
　それから、区分支給限度額のところで通所の80％ということがありますけれども、この通所80％ということは、逆算するとあと20％が24時間対応の中で、包括報酬で使えるということでしょうけれども、今、お話ししましたように、これからは重い方々が家にいて、日中デイサービスを使うということになると、やはり重度の方々ですので、夜は医療的なことや看護的なことも含めて、かなりいろいろなケアを必要とする方々が多くなるだろうと思います。
　また、これから家族の方々も75歳以上の人たちが多くなるわけですから、介護体制というのも、家族の介護の負担というのも十分取れないということになったりすると、やはりこの24時間対応型のサービスの中でどれだけそのことについてきちんとやっていけるかということになると、20％で夜は大丈夫かと思ったりもしますので、ここについても特養機能のあり方を検討をいただきたいとは思っております。
　以上です。

○大森分科会長　こちらにいきます。
　小林委員、どうぞ。

○小林委員　定期巡回・随時対応サービスという新しいサービスが法制化された以上、利用者のためにきちんとこの仕組みが回っていくようにしていただきたいと思います。そのためにも職務の兼務、事業の一部委託等について、事業所による創意工夫の余地を残すべきだと思います。例えば17ページのオペレーター業務は、深夜だけの委託で現実的に機能するのかどうか、日中や夜も認められないのかということについてです。現場が困らないように、事業者の意見を聞きながら弾力的な対応を認める方向で御検討いただけたらと思います。
　19ページの集合住宅については、山田委員、木間委員と私も同意見ですが、集合住宅におけるサービス提供については１戸１戸の戸別訪問と、高齢者が集まっている集合住宅とでは同じ内容ではないのではないかと思いますので、診療報酬と同様に効率化の観点から対応を御検討お願いしたいと思います。
　以上です。

○大森分科会長　こちら側が挙げています。
　武久委員、どうぞ。

○武久委員　この２つの諸業務も含めて、サービスが出てきた理念は何かということですね。
　私なりに考えてみると、前々から言われているようにケアプランは訪問介護が非常に多くて、しかも生活介護、掃除とかそういうのが多いということは今まで問題になっていました。逆に、医療系のケアマネージャーが非常に減って、医療系のサービスが少なくなったということも１つの原因かと思いますが、この２つを含めて、この前の新しいサービスとして療養通所介護ですか、最近ではこの３つのサービスが介護保険の居宅サービスの中に入ったというんですけれども、これはいずれも看護師が関与したサービスなんですね。私は、介護の現場に看護師がたくさん入るということは賛成なんですけれども、結局、民間事業者の中には1,000名単位で看護師を雇用しているような会社もたくさん出てきておりまして、病院、医療機関での看護師不足に拍車をかけかねないと思っております。
　また、ある一定の数しかない看護師が、そういう介護と医療の現場での綱引きということにもなりかねないかと思いますが、私自身は、介護の現場にヘルパーがいるよりは看護師がいる方が安心するということがあります。その辺のところを委託をして、病院なんかと特に委託をしていただくとありがたいということが考えられます。
　小規模多機能の場合にはケアマネージャーは小規模多機能のケアマネージャになりますので、例えば小規模の中には複合型があるけれども巡回型がないとしたら、外の巡回型を入れるときには小規模多機能のケアマネージャーがそのケアプランをつくれるのかという１つの問題があります。これについてはちょっと質問させていただきたいと思います。これは両方使う場合というのはあり得るのではないかと思っている次第でございます。
　委託先というのは、先ほど特養の方がおっしゃったように、病院とか施設とかというのを考えていると思うんですけれども、これはやはり利用者の選択ですから、今までどおり要介護５であれは35万8,300円を全部ヘルパーで埋めたいという希望がある方は、これを希望しないということがありますね。こういう看護と一体となったものが普及するようなインセンティブがないのかどうかということ。というのは、療養通所介護も利用者が非常に低迷していると聞いておりますし、もう一つの問題は、訪問看護の中に訪問リハビリがスタッフとして入っているんです。そうすると、訪問看護師さんが行くのとリハビリスタッフが行くのとは全然違う仕事になりますので、この辺のところを、例えば巡回型で24時間でPT、OTがヘルパーと一緒に行って短時間生活訓練をするのか、どういう状況を想定しているのかということも含まれます。
　ただ、複合サービスにつきましては訪問リハビリ的なことは必要だと思うんですけれども、その辺のところが問題だということです。
　もう一つ、先ほどから出ております集合住宅ですけれども、下に小規模があって、一部にヘルパー事業所が別にあって、その上に６階建てぐらいの高専賃があるという場合は、そこで全部これが賄えてしまうというところがあるんです。
　私が言いたいのは最初のところの、いわゆる随時のところだけで4.2人の人が必要だということです。これは包括になっていますから、相手がヘルパーだけ来てくれたらいいんだと言いながらも看護師さんと一体になって行くということが、この包括の条件になっていると思うんですけれども、その辺のところを、ちょっと焦点が絞りにくいですけれども、お答えできるところがありましたらお答えしていただけたらと思います。

○大森分科会長　御質問に当たることなんですが。

○川又振興課長　済みません。前半のケアマネージャーの話は複合型サービスのお話でしょうか。

○武久委員　いや、小規模多機能の登録の場合は小規模多機能のケアマネが担当することになっていますね。その人たちが外の巡回型サービスを希望したときに、小規模多機能の中のケアマネージャーが外のサービスのケアプランを立てられるんですかということです。

○川又振興課長　基本的に小規模多機能は通いと泊まりと訪問のセットのサービスでございますので、小規模多機能の利用者がこの定期巡回サービスを使うことは想定していないところでございます。

○武久委員　いや、ショートステイとかに来ないで、家にいながら夜中も来てほしいということを言われたときに、小規模多機能が24時間巡回もできるんですか。

○川又振興課長　小規模多機能は基本的には24時間対応になっておりますので、何か緊急事態があれば駆け付けるということになります。

○武久委員　いけるんですね。

○川又振興課長　はい、小規模多機能はもう24時間、通いと泊まりと訪問を組み合わせたサービスに既になっております。

○大森分科会長　よろしいですか。では、そちら側にいきます。
　三上委員、どうぞ。

○三上委員　これは24時間随時対応の訪問介護看護となっておりますけれども、この資料で先ほどから出ておりましたように、看護師の配置基準については24時間随時対応の形で配置基準には書いていないということなんですが、これはどういう状態を想定されているのか。基本的にはこれは包括評価ということなので、実際にはそんなに利用がないだろうということを想定されているのかもしれませんが、随時対応できる体制に対する包括評価であるということなので、本来は4.2人以上がそれぞれの職種について要るのではないかと思えます。
　それから、集合住宅の囲い込み防止の件ですけれども、これは基本的には、19ページの絵に書いてありますように、１階に24時間対応のサービスがあって、上に高齢者住宅がある場合には、上にある高齢者住宅は１階にあるサービス事業所からサービスを受けるのが一番効率的で、それ以外のところが入るということは想定できないと思うんですけれども、基本的には効率的に今後サービスを提供するためにこういうモデルが考えられているんだと思いますから、囲い込むという言い方は悪いですけれども、当然のことであって、それを防止するための施策というのは必要がないのではないかと逆に思います。
　ただ、その場合にはサービス類型を、いわゆる在宅サービスの類型ではなくて居住系施設の類型として位置づけて、新たなサービス、報酬体系を決めるということが一番わかりやすいのではないかと思います。

○大森分科会長　御意見として伺っておきます。
　今度はこちらにいきます。
　片岡参考人、お願いします。

○片岡参考人　ありがとうございます。
　過少供給について、先ほどもお話に出ていましたけれども、木間委員の自浄作用、あるいは第三者によるチェックが重要だという御指摘は大変重要だと思います。
　ここに３点ほど過少供給に対する対策が書いてありますが、やや心もとない感じがいたします。やはり最終的には監督権限を持つ都道府県がしっかり指導監督を行うということが大事だと思います。その際に、介護に関するいろいろな関係の方から情報を収集するとか、請求内容を見てみるとか、そういうことをした上できちんと指導監督をするということにしていただきたいと思います。

○大森分科会長　ありがとうございました。
では、こちらからいきます。
　篠原委員、どうぞ。

○篠原委員　ありがとうございます。
　今回の定期巡回・随時対応サービスについては住み慣れた地域で安心して生活するために必要なサービスだと私も考えます。
　その中で、まず報酬に関する点について意見を申し述べたいと思います。本来、ここに書いてありますように、包括払い方式がよいのかもしれないと思いますが、具体的なサービス行為について利用者、事業者、保険者のそれぞれの立場から見たときに、包括払いで本当にいいのかという疑問が若干ございます。
　例えば、ある自治体の現場の声を聞きますと、現行の夜間対応訪問介護サービス、訪問看護について基本単価プラス出来高という部分と、包括報酬のどちらかを選択するということになっているかと思いますが、出来高を選択するような方々が多いという現場の声も聞きます。現行の夜間訪問介護の現状、包括か出来高かどちらにするのかという報酬の選択が、どちらが多いのかということのデータがもしあれば教えていただきたいと思います。これらの検証も必要なのではないかと思います。
　その上でになりますけれども、どちらの支払方法が現実的かどうか、具体的な数字が表せられれば一番イメージができるのではないかと思います。保険者の側から見たときには、やはり出来高の方が現実的ではないかと若干思うわけです。
　あと、先ほどもいろいろ御意見が出ておりますように、包括払いを設定した場合にサービスの過少供給に対しての対応ということで、運営会議等々を設けるということでの提起がございますけれども、本当に実態として機能するのかどうかというところの部分に若干問題があるかと思います。
　それと、もう一つは質問です。ちょっとわからないので教えていただきたいと思います。
サービスの供給の質を考えたときに夜間１人訪問ということで足りるのかどうかというところになります。労働者の立場としては夜間に１人で訪問するということはさまざまなリスクがあるのではないかと心配をしているところですけれども、安全面についてどのように考えるのかということを若干お聞きしたいと思います。
　以上です。

○大森分科会長　最後の点であれば。

○川又振興課長　その前に夜間対応型ですけれども、出来高か包括かというよりは、むしろオペレーションセンターの設置型とオペレーションセンターを設置しない型とありまして、現在、夜間対応型訪問介護の116事業所のうち、オペレーションセンターを設置する方が112事業所という状況になっているということでございます。
　夜間の関係ですけれども、特段何人でという規制はないわけですけれども、ちなみに、今、実施をしております、先ほど御紹介いたしました34市町村における今年度のモデル事業について各市町村に確認をしたところ、34市町村のうち32の回答がございまして、夜間・深夜帯に訪問を行う場合に複数の訪問ということで、体制のありなしということをお伺いしたところ、体制があるというのが10市町村、体制がないというのが22市町村ございました。御参考までにということでございます。

○大森分科会長　今度はこちらにいきます。
　村川委員、どうぞ。

○村川委員　今回の新しいサービスということで、資料的にはかなりまとまっているとも考えられるわけですが、１つの質問と４つの意見を述べたいと思います。
　１つの質問というのは、被保険者の権利ということからした場合に、利用対象者として要支援者が除外をされている。通俗的に考えて給付が増えるということを嫌ってということかと思いますが、明確な論拠をもって、要支援者が排除される根拠は何であるのか、それがはっきり説明されていないように思うんです。
　私が危惧しているのは、要支援１ぐらいはいいのかという気がするんですが、現在の要介護認定の手続上の事柄もありまして、例えば要介護認定等基準時間が49.9分でありましても要支援２となる方もいるわけでありまして、そうしたことからすると、そういった方を除外しているという根拠は一体何であるのかということについて明確な説明をしませんと、保険料を払っているのになぜ利用が差別されるのか、区分されるのか、そこがはっきりとした根拠は必要となるであろうということです。
　先ほど振興課長さんからの御説明でも、これは１年間限りのモデル事業とは思いますけれども、要介護２の方が多く、３あるいは１という、事業の想定よりも少し軽い利用者が多い。この現実は何かということを冷静に考えていく必要があって、ずばり言えば、確かにこのサービスが軌道に乗って要介護３～５という方が大勢利用するという方向が望ましいと私も思っています。ただ、現に４、５というレベルの方は他のサービスがいろいろと入っている現実もあるとか、さまざまな事情から直ちに利用に及ばないということも事実でありますから、やはりこのサービスが軌道に乗っていくためにはどうしたらいいか。これは最後に若干提案いたしますけれども、この１点目の質問、つまり要支援者のことについてはっきりとした根拠は御説明された方がいいだろうというのが１点であります。
　２点目として、以下は意見でありますが、オペレーターの関係についても複数の委員の方がおっしゃっておりますが、やはり質向上の観点からという事柄と、このオペレーターというのはこのサービスにとっての言わば顔に当たるわけでありますから、もし仮にその経験不足あるいは判断に誤りがあって、判断ミスということがあった場合に、すべてとは言いませんが事故めいたことにつながって、このサービスの信用失墜ということがあってはならないわけでありますので、しかるべき資格を持った方を基本的には充当する。ただ、柔軟運用ということはある程度考慮されてもいいけれども、例えばヘルパー２級の方とかいったような緩い資格を最初から設けてしまうということは後々いろいろな問題につながって、逆にこのサービスが軌道に乗っていく上での障害になる恐れもあるのではないかと危惧をしております。
　３点目でありますが、包括払いということで進めるということはこのサービスの事業の成り立ちを進めていく上で重要と見ておりますが、大変細かいことになりますが、ほかの委員からも御指摘がありましたが、ほかのサービスと併用した場合に減算がある。確かにこれは論理的にはそういうことでよろしいのかと思います。短期入所の100％ということは一定程度うなずける面もありますが、通所サービスの場合の80％減算というのは、非常に細かい話になるんですが、やり過ぎであって、これは１日24時間、生活時間のレベルで考えれば、通常の通所介護などは６時間ないし８時間、生活時間で考えれば３分の１程度でありますし、勿論具体的なポイントを突いた介護という辺りをどう精査するかということはあると思いますので、減算ということは考えられてよいけれども、この80％というのはやり過ぎで、50％であるのか33％であるのか、これは根拠をお示しになった上で考えていただく必要があると思います。
　５点目でありますけれども、このサービスを軌道に乗せていく上で、22ページに示されておりますが、運営に関する地域の会議を進める。確かにこれはこれでよいと思いますが、こういった会議のたぐいが形式的に流れるおそれもありますので、それだけではなく、もっと利用者が一定程度確保できるような成り立ちということで、これは基準そのものというよりも運用上の通達レベルの話なのかもしれませんが、地域包括支援センター等との緊密な連携の下に、地域の高齢者からの相談・問合せがあった場合にはダイレクトにこのサービス事業所につながるような仕組みなどの工夫ということは考えていっていただいてよいのかなということであります。
　以上です。

○大森分科会長　今の第１点目の質問ですけれども、３ページの新介護保険法の第８条に載っていますね。要支援を排除している根拠は何かというんですけれども、この法律の読み方ですね。居宅要介護者と書いてありますね。

○川又振興課長　基本的には、このサービスはいわゆる要介護者向けのサービスと、もう一つ介護予防サービスというのがあるわけですけれども、本サービスについては介護予防サービスは設けておりません。そういう意味で要支援者は本サービスの対象ではないわけですけれども、基本的な考え方としては、先ほど10ページのイメージ図でも御紹介いたしましたけれども、本サービスは１日複数回訪問する、また、訪問看護と一体的な提供をする、それから、夜間も何かあったら対応するというサービスでございますので、そのサービスにふさわしい利用者の状態像というのがあろうかと思いますけれども、要支援１と２の方についてはこうした利用者の対象像からは想定し難いのではないかという判断で、介護予防サービスについては設けていないということでございます。

○大森分科会長　村川委員がおっしゃっている「排除されている」という御指摘は、国会議論を蒸し返すことになります。これは法律に基づいて検討しているわけですので、第１点目は取り消してもらいたいと思います。

○村川委員　法律を真っ向から否定するということではなくて、１つの疑問点として、現在の要介護認定と基準時間の取扱いで、１日における要介護等の要素が勘案されてカウントされた場合に49.9分、約50分弱の方については現実に利用できない。法律はこう決まっていますから、私も全く従わないと言っているわけではないのですが、そこに問題性がないのかということを改めてお尋ねしただけです。

○大森分科会長　問題性があるかどうかはわかりませんけれども、この場で検討するという話ではないのではないですか。日ごろ怒らないように努力していますけれども、ちょっと私は今、怒っているんです。これは、要介護者について新しいサービスをつくって、できるだけ施設にみんな流れないで、在宅でも可能になるようなサービスをどうやってつくろうかという制度設計になっているのではないでしょうか。

○村川委員　この第８条第15項の趣旨はよくわかりましたので、そうなりますと要支援の方は他のサービスでもってカバーするというふうに考えていくということで私も了解をいたしました。結構です。

○大森分科会長　では、順番にこちら側にいきます。
　木村委員、どうぞ。

○木村委員　まず、看護職員の配置ですけれども、健康保険法並びかどうかというところで、この後議論される複合型サービスも健康保険法並びです、最低それぐらい看護職員の配置は必要だと考えます。
　２つ目に、18ページにありました「ケアプランと定期巡回・随時対応サービス計画について」というところですけれども、今から話すことは過少供給対策ともリンクする話で、先ほど老人クラブの齋藤委員の方から指摘があった、上の段が右矢印だけだとあるんですけれども、これも両矢印で現在もやっています。
　これからできるサービスとの違いは、この定期巡回型の方々がしっかり毎日、１日２回か３回巡回して、モニタリングがきちんとできるということですね。それを最低次の日までにはケアマネージャーの方に報告してもらうという仕組みをつくって、その結果モニタリングから、再アセスメントもきちんとできて、必要なサービスが早くきちんと入っていくというサイクルを更に深めていくような形のことをお願いしたいと思います。そのことでいくと、過少供給ということにはならないと考えています。
　19ページのサービス付き住宅のところです。これは先ほどから囲い込み防止の話がいろいろ出ておりますけれども、私は非常にシンプルに考えるべきだと思っておりまして、要はここに付いているサービスが自立支援に向けてちゃんと入っているかどうかというチェックが入ればいいと思っています。例えばケアプランチェックが定期的にここに入っていくような仕組み、それから、ここの同一法人外のケアマネ事業所がケアプランを立てるとか、そういう形のことを考えればいいのではないかと考えます。
　もう一つですけれども、21ページのところで話をした方がいいと思うのですが。今、当協会でこの24時間巡回型のケアマネジメントについて調査研究をやっているところでありますが、モデル事業のいろいろなパターンを見ていった中で、21ページの右下にあります看護職員の仕事の内容ですが、これが医師の指示書に基づいての看護職員のいわゆる診療の補助というよりも、どちらかというと右下に書いてあります、ブルーのところの○の３つ目、「看護職員による定期的なアセスメント」というのが結構多いということもわかってまいりました。つまり、いろいろなパターンがあるということがわかってきたんですが、診療の補助の場合で、医師の指示書の関係のことをしっかり押さえなければいけないことと、看護職員の定期的なアセスメントというのは切り離して考えていかなければいけないだろうということが見えてきました。、
多分ですが、このサービスを今、ここで検討しておりますが、具体的にどういうサービスなのかということを、委員の皆さん個々に違うことを考えているような気がします。
　一度モデル事業の、今日の３ページと４ページのスライドショーにケアプランが出ておりますが、どういうパターンがあるのかというのをもう一回出していただいて、更に深めた検討をするべきではないかと思っているところです。
　以上です。

○大森分科会長　では、こちら側にいきます。

○佐藤委員　ありがとうございます。
　まず、18ページについては全く木村委員と同感で、これは両方向であるべきですし、先ほどお答えで、新サービスについてはリアルタイムで入ってくるというのがまさに特徴だとおっしゃっていました。したがいまして、共同で作成というよりもリアルタイムの部分の記載が必要なのかと思っております。
　あと、もう一点。定期巡回のモデル事業が34市町村で実施なさっているというお話がございました。是非、その中間的なものでも結構ですからどういう地域で、どういう人口属性で、どういう対象者に行われているのかというフレームだけでもお示しいただければと思っています。
　特に興味を持っておりますのは、対象34市町村の中で、もし市町村独自の加算を行っているところがあるのであれば、どういうものが必要かということを是非知りたいと思います。それは恐らく地域の特性を表すにはいい指標になるのではないかと思っていますので、よろしくお願いします。

○大森分科会長　では、そちら側です。

○馬袋委員　まず、この定期巡回・随時訪問介護看護が創設されたことは、在宅で利用されている方へ、24時間ケアを受けられるという体制にして、事業者が運営をしていくサービスができることによって、ある意味在宅介護の限界が高くなるということについては本当に感謝をいたします。
　さまざまな議論をされていますけれども、実際に提供している事業者のさまざまな意見の中で検討されてきたことですが、１つ、一体型と連携型というのがございますが看護・介護が一体的に提供していくというのが形であろうかと思うんですけれども、地域においては看護師の雇用という問題について、なかなか対応ができていないという地域もございます。
　また、地域にはすばらしい訪問看護を提供されている事業者さんがいらっしゃるというのも事実ですので、介護の24時間対応できるという事業所があるならば、地域で訪問看護を主体的にやっていらっしゃる方と連携をしていくということは、地域の資源の中ですぐできる内容としては大いに必要であると思いますので、連携型が検討されたことは、実情に応じて、できるところから始めるということでは、私はこの方法を検討することは必要であると思います。
　ただ、その中で、一体型においても、または単独介護だけにおいても、看護師は配置しているけれども、さまざまな看護ニーズが出たときにその事業所だけではなかなかできない、現在もいろいろな訪問看護ステーション同士で連携がされているように、一体型であったとしても連携する他の訪問看護の事業所さんと連携しながら対応しなければいけない業者さんもあるということも、双方の提供形態が柔軟にできるということも、検討すべきではないかと思います。
　それから、先ほどからオペレーターの件でさまざまな御議論がありますけれども、１回の利用者さんからの電話コールのみで判断をしている仕事ではございません。実態としては毎日随時、または定時のケアなどから、その状態の把握、アセスメントの状態を十分知った上でコールに対して対応していくという、サービスと情報とマネジメントを一体としてオペレーターが答えていくというのが職務でありますので、一発で判断をするということを求めているものではありません。ですから、一体的にオペレーターが組み込まれているということは、このことの重要性を示唆しているのではないでしょうか。
　ですので、あくまでもそのことで判断をするということではなくて、一体的な連続の中でどう判断をしていくかという連続性の中にオペレーターの職務があるという位置づけであるということを御理解いただきたいし、そのためにオペレーターの職務、資格、スキルというのはどうであるかという議論をしていくべきだろうと思っています。
　先ほどから過少という問題がありますけれども、現在のケアマネジメントを含めた在宅でのサービスに、要介護４でも週１回しか入っていない介護があります。これについて過少ということについて御議論されていないということが、私はまさにこのケアマネジメントそのものに対してあるべき姿をテーゼしているものではないかと思います。
　よって、このことはケアマネージャー、そして実際にサービスを提供しているケアチーム、利用者さんの御家族との共同によって、この方に対して、この家族または利用者さんに対してどのような回数、どのようなサービス内容がどのような頻度で必要かということを継続して持続しながら、変化しながら対応していく共同マネジメントこそが必要であり、どこの基準をもって過少、過大と言うのかということは、やはり専門性のあるメンバーたち、そして御家族と御本人も含めたチームでのケアマネジメントそのものが基準ではないかと思います。
　よって、その後第三者のモニタリング等を受けて、このサービスの質を向上させるためには第三者の機関、さまざまな委員会を設けることは必要であると思いますが、過少という問題は回数だけではないということを是非御理解をいただきたいと思います。
　最後に、サービス付高齢者住宅のところについて減算というのが出てまいりましたけれども、私はこのサービス付高齢者住宅、共同住宅というのは、その方にとっては住まいであると思います。よって、外部から入るときに、定期的に行くときに、ここは減算になるところというのは、スタートからこのような状況で議論すべきか、実施をしていく中で、さまざまな議論がある中で、減算報酬についての議論は実態を見てからという検討でもよいのではないかと思います。
　以上です。

○大森分科会長　ありがとうございます。
　酒向参考人、どうぞ。

○酒向参考人　ありがとうございます。
　先ほどこのサービスの対象者についての議論があったかと思うのですが、それに関連して発言します。このサービスは、10ページの説明にもありましたが、基本的には中重度の方というのが対象であるということですので、そういった政策的な判断を実現するために、報酬上の工夫や利用者負担上の工夫を考えるべきではないかと思っております。
　もう一点でございますが、先ほど23ページの減算の話が出ておりましたが、この併給についての考え方をもって、こちらの５ページのイメージ図の方が実際に支給を受けた場合、その区分支給限度額の中におさまるのかどうかというシミュレーションのようなものがあれば教えていただきたいと思います。

○大森分科会長　今の御質問は大事ですので、池田委員に御発言いただきます。

○池田委員　今の意見は非常に重要だと思います。
　多様な議論が出されて、かなり網羅しましたけれども、基本的に一番大きい問題はまだ全く論じられていないということなんです。それはコストの問題です。
　例えばスライド４を見てください。これは割とシンプルなケアプランに見えるかと思いますが、これをざっと計算しますと、今の介護報酬でいけば50万円かかります。
　更に、弁当ではいやだから食事をつくってくれというと、１食2,300円で３食分つくっていただくことになりますから、１日7,900円、１か月で20万円加わることになる。そうなると70万円になります。
　５の方は試算はしていませんけれども、明らかに70～80万円になります。出せるんですか。出せるわけないでしょう。支給限度額は36万円切っているわけです。ですから、そういうことを無視してサービスをどんどん積み上げていったら100万円にもなるし、180万円にもなるんです。
　そうなると、支給限度額の中でどうやってこういったサービスというのを組み合わせるかということを考えると、先ほど連合の方が言われましたけれども、包括払いでないとできないんです。これを出来高払いにしたら24時間にはなりません。結局巡回介護というのはもたないということです。したがって、そこをリアルに考えていくとするならばどうすればいいんでしょうか。
　実は今、30分未満といっても20分以上はいなければいけないという縛りがかかっておりまして、実際は５分10分で済むこともいっぱいあるんです。だから包括でその辺を事業者に委ねてフレキシブルにやってもらう。これしかないから、包括という問題はここでも結論といいますか、方向としては確認していいのではないかと思うんです。それがいやだったら２つしか方法はありません。一つは、支給限度額を今の倍以上上げるということです。しかし、はっきり言って、そんなものは第一号被保険者も第二号被保険者もだれも認めません。
　逆にもう一つの手は、介護報酬を今の２分の１に減らすことです。これも、だれもとくに事業者は認めないと思いますね。そういう状況の中でこの問題は議論しているんです。それがないと、すべては空想的な論議になってしまう。
　研究会に入っていたのは、この中では馬袋さんと私ぐらいです。実は日本の介護は北欧と比べると大変手間がかかる人です。それは、食事と入浴とベッド、テーブルの生活との違いということなんです。向こうは食事がシンプルです。入浴はシャワーです。だから巡回でもかなりコストを抑えてできるんです。ところが、日本はそうではないということです。その中でどこまでやるんだということをリアルに考える議論というのを１回しないと、何か呼べばみんな来てくれて、何でもやってくれる、そんな国は世界中探してもどこにもありません。
　ただ、それにもかかわらず短時間の巡回を出来高でやるということは効果的であることは間違いないんです。現実にやっているところもありまして、非常に効果を上げております。そうすると、今日の段階で結論を出してはいけないし、出るものでもないと思うんですけれども、現在１時間未満、30分未満という訪問介護サービスの分け方がありますが、例えばそれに15分未満であるとか10分前後という短時間のサービスを新しく追加して、仮に1,600円の値段をつける。そうすると、これは24時間巡回ではないんですけれども効果的なサービスになることは間違いありません。はっきり言って、これは検討の要素として残しておいてほしいんです。
　これは勿論、先ほど言ったように定時、随時の巡回とは異なりますから、別枠です。ただ、それをやると事業者の方のクリームスキミングが起きて、いいとこ取りをする可能性がある。これを何とか利用料の負担で抑えるかどうかということなんでしょうけれども、どうせ高額介護サービス費がありますから、ある意味で一定金額を確保したら介護保険というのは支給限度額までは幾らでも使えるんです。それをやられると、今度は定時巡回、随時巡回の普及が遅れてしまう。そういった意味で恐いので、今度は短時間の使い方に一定の規制というか基準みたいなものをきちんと入れないとまずいということになりますね。その辺を含めて、これはここには書いていないことでございますけれども、私は特に次の段階で議論するという意味で検討していただきたいと思います。
　主要なところは以上なんですが、１つだけ、オペレーターの問題だけ言わせていただきますが、オペレーターの問題はスライドの15に書いてございますが、ちょっと疑問に感じるのは、上の人材確保の点から介護職員、基礎研修修了者と書いてあって、訪問介護サービス提供責任者と同等の条件と書いてありますね。これはああそうかと読んでしまうかもしれないけれども、サ責と同じ研修を受けている人間と実際にサ責をやっている人間は違います。ですから、サ責経験者だったらわかるんです。
　もっとはっきり言いますと、私は介護職員に関する研修に関して非常に疑問を感じています。典型的なのは主任ケアマネジャーの研修でありまして、資格を取るためのもので、まるでキャリアアップにつながらない研修をやっているということはそこら中で見ております。ですから、研修ではだめなんです。
　そういった意味では、こんなふうにすると主任ケアマネジャーの二の舞になるので、サ責経験者という形できっちり押さえた方が私はいいと思います。その後どういうふうに規制を緩和していくかということは実態を見ながらやればいいわけであって、初期からこれをやると、みんな研修を受けて、受けましたから私もなりますなんてことになったら大変なので、そこは少し厳しくやっていただきたいと思います。
　これ以外にもいろいろと議論はありますけれども、さし当たって一番重要なのは、最初のコスト問題ということを前提に話をしないと、すべては空中楼閣に終わってしまうということについて、私は繰り返し、注意喚起をしたいと思います。
　以上です。

○大森分科会長　恐縮です。短時間ですけれども11時５分再開で、若干休憩をさせていただきます。

（休　　憩）

○大森分科会長　それでは、そろそろ再開をさせていただきます。よろしくお願いします。

○宇都宮老人保健課長　それでは、資料２をごらんいただきたいと思います。複合型サービスの基準・報酬についてということでございます。
　２ページをお開きください。このサービスは先ほど御議論いただきました定期巡回・随時対応型と同様、今回の法改正で新たに創設されたサービスということでございます。
　看護と介護の一体的な提供によって医療ニーズの高い要介護者への支援の充実を図るということでございまして、そちらに書いてございますように、従来の小規模多機能の介護のサービスに加えて、必要に応じて訪問看護を提供できるような仕組みにする。それから、サービスの一元管理によって利用者のニーズに応じた柔軟なサービス提供、柔軟な人員配置が可能という利点があるということであります。
　３ページは見直しに関する意見。
　４ページは第74回の分科会における御意見が書いてございます。
　５ページに期待される効果ということで、今、お話ししましたような医療・看護ニーズの高い要介護者を地域で支えるという点と、２点目の訪問看護ステーションの規模拡大及び経営の安定、こういった効果があるのではないかかということでございます。
　６ページは小規模多機能の人員・設備・運営基準についてということでございます。
　７ページに書いてございますように、この小規模多機能型居宅介護が創設されたときに、利用者の平均要介護度は3.5程度が想定されていたということでございます。その下の表に基準が書いてございますが、登録定員は25人以下ということで、記載のとおりの基準がございます。
　８ページでございますが、従業者の人数として１以上が常勤、１以上が看護師又は准看護師という要件などもございます。
　９ページでございますが、小規模多機能の現状ということで、要介護４以上の利用者数は約27％ということで少しずつ増えているということでございますが、平均要介護度は先ほどの想定で3.5ということでございましたが、実態としては大体2.6ぐらいでほぼ横ばいという状況でございます。
　10ページでございます。小規模多機能の利用者の約45％ぐらいが日常生活自立度（ローマ数字３）以上です。赤い点線で囲ってございます。
　この小規模多機能の利用者のうち、訪問看護を利用しているのは4.3％ということで、右下に書いてございますように要介護度が高いほど利用割合も高くなるような傾向が見てとれるということでございます。
　11ページですが、利用契約が終了するときの状況でございますけれども、医療機関に入院した方というのが36.4％、介護施設に入所したというのが34.8％などとなっておりまして、医療機関に入院した方についての理由としては、回答事業所で対応困難な医療ニーズが発生したというのが64.6％で一番多かったということでございます。
　12ページでございますが、看取りについてでございます。１年間に看取りを行った事業所数は1,081事業所中の151ということで14％ということですけれども、その看取りを行った事業所の中での利用者数のうち、実際に看取りを行ったというのは２％で、特にその事業所内で看取りを行ったというのは0.9％と非常にわずかということでございます。その看取りの課題として「痰の吸引、胃ろうなどの処置で十分な対応ができない」などがそこに書かれております。
　13ページですけれども、何らかの医療ニーズのある利用者数というのは約66％ぐらいということで、具体的には服薬援助・管理等が一番多いという状況であります。
　14ページですけれども、これを看護職員の配置状況と比較してみますと、赤い点線で囲ったものについては配置の人数が多い方がやや割合が増えているような傾向が見られるということでございます。
　15ページですけれども、小規模多機能の希望をしたんですけれども登録に至らなかったという方は34.9％いるんですが、その登録に至らなかった方のうち、医療ニーズへの対応が必要だったという方は約４分の１の25.3％ということでございました。具体的にはその下の表に書いてあるように服薬援助・管理等というものがあったということでございます。
　16ページですが、これも先ほどと同様に看護配置と比べてみますと、看護配置が少ない方が医療ニーズへの対応が必要だったという割合が若干多いかという感じであります。
　17ページですけれども、医療ニーズのある方の受入れについて、看護職員が手厚い配置の上でということであればやってみたいという場合が半数を占めたということであります。ただ、受入れに関する課題としては看護職員が少ない等々が挙げられております。
　18ページと19ページは自由記載の内容でございますので、後ほどごらんいただければと思います。
　20ページから、今度は訪問看護の側の基準ということでございます。
　21ページに書いてございますように、訪問看護ステーションの場合に看護職員が2.5人以上等々の基準がございます。
　22ページですけれども、訪問看護の現状として利用者数は約28万人で微増の傾向がある。利用者の約６割が要介護３以上の中重度者ということであります。訪問看護ステーション数は微増からほぼ横ばいという感じになっております。
　23ページですけれども、訪問看護の利用回数は中重度になるほど回数が増えておりまして、要介護５では月6.3回という状況であります。
　24ページですけれども、両者を複合した今回の複合型サービスの基準について、以下の視点で検討が必要ではないかということで示させていただいております。
　１番目としては、地域密着型サービスであって、小規模多機能型居宅介護と訪問看護の機能を合わせ持つ複合型という観点から、登録定員、25人ということですけれども、及び従事者の配置数等については原則として小規模多機能型居宅介護に準じてはどうかということであります。
　２番目ですが、ただし、医療・看護ニーズへの対応のため、看護職員の配置数等については以下の検討が必要ではないかということです。
　１点目としては、看護職員は2.5名（うち１名は看護師または保健師）というものを基準として、訪問看護サービスの看護職員による24時間対応体制の確保をしている場合には高い評価を行うこととしてはどうかということです。
　２点目は、泊まりサービスの看護職員について、夜勤・宿直の配置の限定をせず、必要に応じて対応できる体制の確保を基準としてはどうかということです。
　３点目、柔軟な人員配置のため、訪問看護事業所と一体的な運営をしている場合には兼務を認めてはどうかということです。
　４点目、管理者については常勤専従であるということで「（ａ）認知症の利用者に対する３年以上の介護経験を有し研修を終了した者」、これは小規模多機能の方の管理者の要件から引っ張ってきております。（ｂ）の方は訪問看護事業所の管理者の要件でありまして「又は（ｂ）訪問看護の知識と技能を有する保健師又は看護師のいずれかとしてはどうか」ということでございます。
　５点目、必要な設備、施設については、小規模多機能型居宅介護及び訪問看護の基準に準じてはどうかということです。
　６点目、複合型サービス事業所に配置された看護職員が医師の指示の下、日常生活を送る上で必要不可欠な診療の補助を行うようにするため、訪問看護指示書によりサービス利用時の指示を受け、実施した看護内容等の報告を行うことで主治医との連携を図る仕組みとしてはどうかということです。現在の小規模多機能ではこういった診療の補助を行えないことになっておりますが、今度の複合型事業所については行えるようにしてはどうかということでございます。
　26ページですけれども、複合型サービスの事業所の介護報酬ということで書いてあります。左側の方に対象となる利用者像、課題が書いてありますけれども、右側の方にその役割等が書いてありますが、今、申したように、25人の登録定員に対してでありますが、看護職員2.5名以上の配置ということです。
　通い、泊まりサービスでは、日常生活上必要な医療・看護ニーズに対応する。
　訪問（看護）サービスについて、１か月に複数回の訪問看護が必要といった想定をしているということであります。
　27ページですが、この複合型事業所の介護報酬の支払い方式についてです。下の方の左側に（ローマ数字１）と（ローマ数字２）と、２つ点線で囲ってありますけれども、包括払いとする場合、あるいは出来高払いとする場合のメリットとデメリットがございますが、今回については、利用者の状態の変化に応じて通い、泊まり、訪問サービスが提供できて、利用者の一部負担の変動を回避する、また、事業所としては収入が安定するということで、包括払いの方を採用してはどうかという提案でございます。
また、区分支給限度額の範囲内で福祉用具の利用を可能とするような設定としてはどうかということでございまして、右下のポンチ絵の方にイメージを書いてございますけれども、訪問（看護）の評価、介護の評価、それにそれぞれの加算が加わるようなイメージということであります。
　28ページは現在の小規模多機能の介護報酬について書いてあります。
　29ページが小規模多機能における加算の算定状況ということで示しております。
　30ページは訪問看護の報酬について示されているということでございます。
　説明は以上でございます。

○大森分科会長　御苦労様でした。
　それでは、時間までいろいろ御議論いただきます。
　勝田委員、どうぞ。

○勝田委員　少し私自身混乱しているんですが、例えば今、提案された複合型サービスの小規模多機能も地域密着型でありますし、先ほどの定期巡回・随時対応サービスも同じ地域密着型ですね。そうすると、１つの地域の中で、この定期巡回・随時対応サービスの公募で決める事業者と、従来ある小規模多機能にこの訪問看護をプラスしたときに競合すると言ったらおかしいんですが、複合型サービスで今、御提案されたのは、従来の25名の中にプラス看護だけが提供されるのか、逆にそれ以外の、同じ地域密着の中で25名以外の地域の中でされるのか。
　それと、介護報酬の在り方については、特に小規模多機能の場合は要介護１と２がとても低くて、２、３、４と高くなっているわけですが、平均の介護度が2.63の場合に、訪問看護を改めて付けるというのは、従来もあったわけです。医療的なことはできないとおっしゃったんですが、では、従来の看護をなさっている方はどのような提供をなされているのか。夜間の訪問が随分少ないと今の説明された中にはあるんですが、そこの関係について少し整理していただきたいと思うんですが、私自身混乱しましたので教えていただければと思います。

○大森分科会長　では、お願いします。

○宇都宮老人保健課長　まず、１点目でございますが、我々の方で想定してございますのは、既存の小規模多機能と同様、25名に限定した形で今回の複合型を考えてございます。

○勝田委員　25名だけですか。

○宇都宮老人保健課長　はい、さようでございます。
　２点目でありますけれども、従来小規模多機能と別に訪問看護を利用されていた方、それとの整理という意味ですか。

○勝田委員　同じ地域密着型ですから、同じ地域の中に、逆に言うと地域密着型は今、2,700か所ありますね。今回、定期巡回は先ほど随時対応サービスは平成25年までに3,000か所つくるんだと言われたんですが、これは逆に言うと、今の小規模多機能が、訪問看護を付ければ定期巡回的なことになるのかどうなのか、全く別のものなのか、同じ地域の中で競争するのか、どういうことなんですか。

○宇都宮老人保健課長　先ほどの定期巡回と随時対応の方は、あくまで在宅にいらっしゃる方に対する、在宅に向けてのサービスということで、今回のは、既存の小規模多機能、通い、訪問、あるいは泊まりのサービスを総合的に提供する、それに加えて看護師さんを配置して、利用者の方が自宅にいるときに訪問看護もできるし、その小規模多機能にお泊まりのときなどにも看護師さんにある程度対応してもらえる、そういうようなものを考えているということです。

○勝田委員　25名に限定されるわけですか。そこの地域密着型を利用されている方だけに訪問看護を改めて付けるということですか。

○宇都宮老人保健課長　ですから、あくまでここでは地域密着型として、まさに25名に限定したサービスということを考えてあります。ただ、もし訪問看護ステーションとして併設するということであれば、その併設の事業所からは当然25名以外の方にも訪問することはできるということであります。

○勝田委員　そうすると、今の小規模多機能に訪問看護ステーションをプラスしてつくりたいという御意向なんですか。

○宇都宮老人保健課長　単刀直入に言えばそういうことです。それが複合型ということです。

○勝田委員　いや、25名だけだと随分贅沢というか、それこそコスト面で大丈夫なのかと正直思ったんですが。

○宇都宮老人保健課長　ですから、そういうところで特に、今回は重度の方を対象とするという想定になっております。

○勝田委員　しかし、実際は地域密着型を使っておられる方の要介護度の平均は2.63ですね。

○宇都宮老人保健課長　ですから、既存の小規模多機能はまさにおっしゃるように2.63で比較的軽い方の利用ということになっているんですけれども、その中でもだんだん医療ニーズが増えてきたとか、医療ニーズが出てきたために小規模多機能が利用できなくなったという方もいらっしゃるので、そういうふうにサービスを変えなくても済むように、医療のニーズにもある程度こたえられるようなサービスをつくろうということで、こういうものをつくったということであります。

○大森分科会長　では、ほかの方どうぞ。

○齋藤（訓）委員　本日資料を出させていただいておりますので、そこから少し御説明というか、私どもの意見を申し上げたいと思っております。
　今、御指摘にありましたように病院の在院日数が非常に短縮化して、在宅介護でも重度要介護の方々が増えている状況です。今、小規模多機能の利用者の平均要介護度が2.6ぐらいですが、そこに訪問看護がプラスされれば、より重度の方々を地域でしっかりケアすることができるのではないかということで、介護保険部会で私どもの方から提案をさせていただきました。
　私どもで今、全国５か所で試行事業をやっておりますので、まだ少ないデータではございますがその成果を御紹介いたします。
　資料１ページに、どこでやっているのか、いつからやっているのかということが記載されております。
　２ページ目に実施体制でございますが、小規模多機能の職員数、試行事業における人員体制の一例を示しております。非常勤も含めて割と多めの職員で対応しているということがわかってまいります。
　１日当たりの実施体制は、平均すると、昼間は看護職員が1.4人、介護職員が6.4人。夜間は利用者さんの状態に応じてフレキシブルにやれるということです。介護職員はこの７月の１週間の時点では夜間1.0人で大丈夫でございました。
　この事業を利用した方々のプロフィールですが、平均年齢78.1歳、平均要介護度４、自立度が常に寝たきりの方が50.0％といったように、割と重度の方々が対象となっています。
　主なケア内容は、詳しくは後ろの方に、７ページから参考資料を付けておりますけれども、具体的なケアは表８でどういうことを中身としてやったかというのを一覧に記載しております。
　事例を少し御紹介しますが、３ページ目の事例は、日常的に医療機器の管理・操作が必要なケースで、80歳の女性です。大腸がんで人工肛門が造設され、要介護度は３で、ひとり暮らしで難聴があるといった状況でございました。
　医療行為としては人工肛門の管理等々が必要で、以前は訪問看護だけを利用していましたけれども、加齢に伴い人工肛門が付いている腹部の形状によって非常に管理が難しくなるといった状況がございましたので、ここをナースがきちんとアセスメントをし、ケアの計画を立て、どういうところに気をつけてケアをしなければならないのかをきちんと介護の方々に説明をして、ケアをしていったという状況でした。
　本人も難聴だったのでなかなか外との関わりがない状況でしたが、４月からサービスが開始になりまして、通所、泊まり、訪問看護・介護といったように、色分けで見ていただければわかりますけれども、割と定期的に漏れなく行っております。サービスが始まって以降の変化としては、便が漏れる頻度が減り、非常に皮膚の状態がよくなってきたということと、なかなかほかの人と交われなかったのですが、通いや泊まりを使っていただくことによって、少しほかの方々との交流も生まれてきております。
　４ページ目は、退院直後で状態が不安定だという方です。脳梗塞の後遺症で嚥下困難もあり、家族は同居しておりましたけれども、入院中に胃ろうを付けて地域に帰ってきたという状況でございました。
　経口摂取にしたいという御家族の強い希望もございましたので、経口摂取が可能になるようにということで目標を立てまして、通いの中で看護と介護で共同しながらトレーニングを行い、嚥下訓練はナースが主にやっていました。
　もともとケアの拒絶というか、他人のケアを受け付けないという状況でしたが、いつでもどうぞ来てくださいという形にして、特段ルールは設けていなかったようです。入浴と胃ろうからの栄養剤を中心に、短時間でのケアを通いサービスでしていきました。その後、嚥下訓練の後は介護職が少しレクリエーション等を行いまして、嚥下の機能を高めるケアを行っているところです。
　サービス実績はごらんの通りですが、最初は経口摂取不可だったものがサービス１か月目でプリンやアイスクリームを食べられるようになり、その後咀嚼が始まっていったということです。筆談のみだったのがだんだん会話もするようになり、車椅子も利用しておりましたけれども結局、歩行も可能になりましたので、車椅子は返却したというように、非常に自立度が高まっていったケースでございます。
　事例３が看取りでございます。アルツハイマーで寝たきり、言語による会話が困難で筆談程度でございました。さまざまな医療行為を必要としておりまして、福祉用具を使っています。事業の参加前までは入院をしておりましたけれども、認知症による暴力あるいは徘徊等で、自宅では見られないということでした。小規模多機能の利用を開始し、その後医師の診断でもうターミナルだろうという判断もあり、訪問看護を導入したケースです。
　看護師によるアセスメントの後に医師に報告をしたところ、ターミナルという判断をいただき、これからの病状について家族に説明を行った後、カンファレンスを行い、家族の意思としては延命の措置はしないという御希望を尊重するということで、なるべく訪問看護あるいは泊まりを増やして、身体状況の把握、医療処置を行っていきました。体の清拭などは、実施上の注意点について看護師が助言をし、介護職が実施しました。最後は御自宅で、家族の中で見守られて亡くなっていったケースです。
　サービスの実績を見ますと、徐々に訪問看護の量が多くなっているのが、この赤い星印が多くなっていることでわかってまいりますが、認知症の状況も暴力や徘徊がなくなったり、通所やショートステイ等で事業所のレクリエーションに参加することもできて、会話が可能になったというケースでございます。
　これらのことから、どういったことに課題があるか、あるいは成果は何だったのかということを６ページにまとめております。利用者や家族につきましては、今までの小規模多機能の既存のサービスに加えて訪問看護が入ることにより、在宅の看取りが可能になったり、認知症の状態が落ち着いたりといった状況が生まれてきますし、この事例では出てきませんけれども、やはり家族介護の負担が非常に軽減されて外出ができるようになった、用事が足せるようになったということもありました。
　利用者の状況に応じて臨機応変にサービスを組み合わせられますので、無理なく利用が続けられるというメリットもございました。事業者に対しましては、やはり看護と介護とでケアの方針が一貫するということが非常に重要であったかと思います。情報共有がしやすいので、それぞれの専門性を生かして重複のない効率的なケアを行うことができ、利用者の自立度が高まっていくという状況でした。
　それから、通いや泊まりの間に集中的に必要なケアを提供できるということもございました。
今後の課題としては、利用者のほとんどが要介護度が高く福祉用具を使っていますが、区分支給限度額から今の小規模多機能型居宅介護の包括報酬を引いた残りでは、なかなか福祉用具の貸与、訪問看護を入れられないケースが出てくるというのが課題であるかと思います。
医療処置の必要な方については、訪問看護が利用者宅で医療処置を済ませた上で通所に連れてくることで対応しておりましたけれども、看取りのケースなどを踏まえますと、ある程度小規模多機能の中でやれるようにするということは必要ではないかと考えております。
　また、医療依存度の高い方々、状態の不安定な方々に臨機応変なケアプランニングが必要になりますので、小規模多機能のケアマネジャーにはトータルマネジメントの能力というのが非常に重要になろうかと思っています。
　これらのことを踏まえて最後に意見として申し上げたいのは、小規模多機能と訪問看護が一体的に運営されている場合は、兼務を可として柔軟な人員配置でいかがかということと、複合型サービスを統括していく責任者につきましては、事務局の提案では認知症の研修を受けた方も含まれており、それに対して否定はしませんけれども、訪問看護の経験のある方が望ましいのではないかと考えております。
　報酬額につきましては、複合型サービスの利用者が、福祉用具貸与について区分支給限度額内で利用できる何らかの仕組みが必要ではないかということが試行事業の中で見えてきたことです。複合型サービスが非常にいい成果を上げているということは言えるのではないかと思っています。
　以上です。

○大森分科会長　ありがとうございました。
　では、いろいろ御意見を受けましょう。
　村上委員、どうぞ。

○村上委員　先ほどの看護に関しては25名の中で使うということなんですが、我々のところは今、小規模多機能をやっておりまして、グループホームを２つ併設しているんですけれども、そのときに小規模多機能の25名は使えるでしょうけれども、併設しているグループームは、この小規模の中に訪問看護ステーションを付けたときに使えるかということについて、　それは今の複合型ではなくて、グループホームに訪問看護ステーションを併設ということですか。

○村上委員　いえ、そうではなくて、小規模多機能に訪問看護ステーション、看護体制を付けたときに、先ほどのお話で言うと小規模多機能の方25名のみということでございました。そこに併設でグループホームが一緒に付いているとすると、グループホームの方々はまた別個に看護体制は考えなければいけないということになるわけですか。

○宇都宮老人保健課長　それは別ということだと思います。今回の複合型とは別ですね。

○村上委員　もう一つは24時間なんですけれども、小規模多機能は看護体制を持っていない場合は24時間体制の定期・随時対応は使えないということですね。

○宇都宮老人保健課長　そうですね。

○村上委員　使えないんですね。
　そうすると、先ほどの勝田さんのお話のように、せっかくそういうところでつくっているんですけれども、制度の問題になるかもしれませんけれども非常に使い勝手が悪いということになるのかと思うんですが、これからもう少し何らかの利便性のあるサービス提供体制というのが考えられるかどうかということについてお聞きしたいと思います。

○宇都宮老人保健課長　今回の複合型サービスはあくまで既存の小規模多機能にある程度医療的な機能を加えるという発想ですので、今、おっしゃったようなお話は、多分そもそも小規模多機能自体を、25人というのをどうするのかとか、今回の複合型というよりはそういう問題になってくるのではないかと思うんです。
　ですから、この分科会の中でそういう議論をするかどうかということではないかと思います。

○大森分科会長　まだ釈然としないお顔をされていますので。
　多分ほかの既存のサービスとどう関わって、どう全体が動くのかということについて、どこかで皆さん方がまだすとんと落ちていないので、それは改めて実際に示してもらう以外ないですね。
　三上委員、どうぞ。

○三上委員　私はこの複合型サービスというのは非常に期待をいたしております。特にこれは、ステーションではなくて訪問看護事業所と小規模多機能型居宅介護事業所ということなので、医療機関は訪問看護事業所としてみなし指定を受けているので、医療機関に小規模対機能型を併設することでできる。今後認知症や医療ニーズの高い高齢者が非常に増えてくるわけですからそういった方々を対象に、特に御自宅で生活をされている独居の方々で、これはショートステイも泊まりもできるということなので、先ほどの24時間の定期巡回・随時対応サービスよりもこちらの方が、泊まりも入っている、なおかつ、医療を含んだ訪問看護事業所との併設ができるということでは、幅広く重度の方を見ることができるのではないかということで、非常に期待をいたしております。
　24ページにあります人員とか設備の基準で「訪問看護事業所と一体的な運営をしている場合には、兼務を認めてはどうか」と書いてあるんですけれども、認めてほしいと思うんです。「場合には」と書いてあるんですが、ここは本来は一体的な運営をしているということが条件ではないかと思うんですけれども、ここに書いてあるのは一体的運営をしていない場合もあるということなのか、それはどうなんでしょうか。
　是非ここは柔軟な形でスタッフが兼務できるような形にしていただくと、併設事業所の機能を十分に活用できるということで価値が非常に上がるのではないかと思っています。

○宇都宮老人保健課長　今の御質問なんですけれども、そもそも複合型事業所として訪問看護部門を持っているということに加えて、要はそれですと25人しか相手にできない、対応できないということなんですけれども、その訪問看護部分を例えば看護師さんの人数を膨らませるなどして、既存の訪問看護事業所として25人以外にも訪問できるというものを複合型と併設という形にして運営した場合にはという意味ですので、まさにそういうことです。

○大森分科会長　そういう意味だと思うんですね。
　山田委員、どうぞ。

○山田委員　重度者になると医療サービスの必要性が高まる。これは先ほどの巡回型も一緒なので、看護サービスを充実させるという方向性は今の報告も含めまして、在宅限界を高めるという意味で賛成であります。
　ただ、今日の報告を見ていてちょっとおかしいと思いましたのは、今のこの小規模多機能に配置されている看護職というのは療養上の世話しかできないという御説明を受けましたが、パワーポイントの13と14を見ますと、これは診療補助行為と言われる医療行為が実際にはされているのではないかと思います。ですので、これをがちがちに言う気は全然ございませんが、せっかく複合型ができますので、ここのところはきちんと整理をして、従来型に関しましてはこの看護職員配置加算は外して、制度上こういうことが起こらないようにもう少しすっきりさせた方がいいのではないかと私は思いますので、今日の時点ではこの報酬の在り方というところまで行かないので、このパワーポイント28の常勤専従の看護職員を配置した場合の看護職員配置加算というところは検討の俎上に上がっていないかもしれませんが、従来型の場合はこういうのは外して、もう少しすっきりさせて、本当に医療行為をやるならば訪問看護ステーションとの複合型に持っていくとしていただくべきではないかと思います。
　それから、ただいま看護協会からの御報告も聞きましたが、前回の制度改正のときに出てきました療養通所介護と趣旨が似てきているという気がいたしますので、その辺との関係はすみ分けをどうするのか、場合によっては療養通所介護はこちらに移行していくのか、その辺について方向性を教えていただけますか。

○宇都宮老人保健課長　現時点で特に療養通所介護をどうしようということを事務局側で考えているわけではございませんので、こういった複合型が普及してきたときに、そちらの方がどういう動向になるかというのは様子を見ながら、その状況を見てまた分科会の方でどうしていくかというのは御議論いただければと思います。

○大森分科会長　ほかにございますか。
　木村委員、どうぞ。

○木村委員　質問です。24ページの２．の（マル６）に書かれているところで、今の状況では小規模多機能は医師の場合は自宅にいた場合の訪問診療、居宅療養管理指導という形になっています。
　今度は看護職員の話ですけれども、看護職員はこのサービス利用、通所しているときに医師の指示の下でいわゆる診療の補助もできて、居宅にいるときもそれが可能になる。逆に伺いたいのは、医師は通所しているときに往診しているとかということは考えていないんですかね。

○宇都宮老人保健課長　あくまで看護ということでございまして、医師については通所のときは従来どおりです。

○木村委員　従来どおりということなんですね。わかりました。
　この間も２回ぐらい13ページの資料が出ているんですけれども、医療ニーズのところで後から飲み残し薬のことは話をしますが、この13ページの医療ニーズのある主な利用者の状況で複数回答ですけれども、58.2％が服薬援助・管理なんですね。自宅にいるときに薬剤師が行くとか、小規模多機能の職員が行って管理するとかいろいろあるかもしれませんけれども、多分通所してきている時間は結構長いと思うんです。そういうときに医療関係者の管理ができる仕組みというのも少し考えた方がいいのではないかと思います。看護師だけに縛られるのではなくて、その方が効果的なのではないかと考えます。意見です。

○大森分科会長　木村委員、ついでですのでこれをやってしまったらどうですか。

○木村委員　済みません。前回、大森分科会長の方から飲み残し薬はいっぱいあるのではないかというつぶやきが聞こえましたものですから提出させていただきました。
　上のスライドでございますが、平成19年に日本薬剤師会が老人保健補助事業でもって、後期高齢者の服薬における問題と薬剤師の指導の効果に関する調査研究というのをやりました。資料はかなり分厚いものなのですが１枚のスライドにして出させていただきました。これは中医協でも出させていただいたものです。
　ざっくり左の上は問題点ということで、棒グラフで上から４つ目です。薬剤の飲み忘れというのが35.7％ありました。
　薬剤師が関与してきて、そのまま右に来て66.2％改善している。これを１年間の後期高齢者の方々が使用されている薬剤費の飲み忘れの率を掛け算していきますと、飲み残しの総額がおよそ500億円で、ここをしっかり薬剤管理の仕組みを改善して、薬剤師等が関係していけば400億円程度飲み残しをなくすことができるということを推計した、粗い計算ですけれども、そういうものを出したものです。
　下のスライドは平成17年に全国老人クラブ連合会女性委員会の皆様方と日本薬剤師会の連携をとってやったものです。
　済みません。ｎの数が抜けていまして、2,579名です。種類数のところの人数がありますけれども、時間がないので割愛します。
　このように種類数が増えると飲み残し、飲み忘れが非常に多くなるということでありまして、前回武久先生からも御指摘がありましたとおり、種類数はある程度抑えた形でうまく薬剤管理をやるべきという資料です。
　また、居宅療養管理指導の検討があるときに、日本薬剤師会として具体的な改善策、提言を出したいと思います。
　今日はここでやめます。以上です。

○大森分科会長　ありがとうございました。
　ほかに何か。よろしゅうございましょうか。

○勝田委員　済みません。お願いですが、先ほど24時間モデル事業をなさっていて、何か少し回答ももらっておられるということなので、次回でも次々回でも結構ですので、それを皆さんに示していただくことで問題点や課題がはっきりするのではないかと思いますので、是非出していただきたいと思います。

○大森分科会長　どうですか。

○川又振興課長　次回は間に合わないんですけれども、いずれにしても来月中間集計をお願いしておりますので、分科会でその内容については御報告する予定としています。

○大森分科会長　ちゃんと熟したものを出してもらいたいです。この前のように生煮えは危ないです。

○池田委員　期間が短いでしょう。ですから、参考になるようなデータは出てきませんよ。

○大森分科会長　でも、最低限どういうところで、どういう自治体で、どういうことをやっているかぐらいのことはわかりますので、可能なものでいいと思います。

○川又振興課長　今、池田先生がおっしゃいましたように、今年度から始めているということで、まだ全部の市町村がスタートしていないという状況もございますので、可能な限りということでの資料提供になろうかと思います。

○大森分科会長　武久委員、どうぞ。

○武久委員　私が先ほど言ったことがここでも話題になっていたんですけれども、小規模多機能は24時間で訪問するのは、今はヘルパーですね。ですから、これを複合型にしたときに24時間で看護婦さんも行くということになるから、いわゆる24時間巡回型の事業所と連携することはないと理解するでしょうか。それとも、複合型になっているから看護師さんも24時間小規模多機能から常に要請があれは行くということで、小規模多機能の内部ですべてが賄えるということで、小規模多機能のケアマネージャーがケアプランを小規模多機能の中で組めるという意味でよろしいんでしょうか。

○宇都宮老人保健課長　基本的にはあくまで、先ほど申しました小規模多機能の利用者25名について、そういった看護師を含めたサービスを行うということです。

○大森分科会長　しばし沈黙がありましたけれども、本日は以上で終わりにいたします。よろしいですか。

○三上委員　最後に少しいいですか。

○大森分科会長　三上委員、どうぞ。

○三上委員　この複合型サービスは重度者対応ということでできているんですが、先ほど通所のときにも医療行為はできるかどうかという話があったんですけれども、医師の指示の下であれば基本的には事業所内で通常の日常的な医療行為ができるようにするということがいいのではないかと思います。
　もう一つは看護師配置ですけれども、先ほど山田委員の方からもありましたように、複合型と従来の小規模多機能について、看護師配置を見直してみるということです。先ほどありました従来のものについては看護師の配置を行わず、加算も外すということを、１回見直ししていただきたいと思います。
　よろしくお願いいたします。

○齋藤（訓）委員　複合型サービスと既存の小規模多機能を区別していく。重度の方々は複合型で、要介護度の軽い方々は従来型でという考え方はある程度すっきりするとは思います。看護師配置につきましては、私はやはり要介護１、２であっても、体の状態が変化していないのか、悪くなっていないのかといったことを適時何かチェックといいますか、看護師が確認できる仕組みがないと、どんどん悪くなっていく一方なのではないかと思います。
　やはり介護保険の理念は、要介護度を悪化させない、重度化させない。そして、どんな要介護の状態であっても自立した生活を営むというのが目的になっておりますので、そういった意味では、要介護１、２でもそれ以上進行しないように、適時アセスメントをしていくというのは何らかの形で残さないとだめなのではないかと思っています。
　ある程度の看護師を中に入れるか、外から入るのかということはいろいろあろうかと思いますが、、重度化させないという観点からは、そういう仕組みを考えないと難しいかと思います。

○三上委員　最後にもう一個追加していいですか。

○大森分科会長　最後の最後です。

○三上委員　済みません。先ほど療養通所介護の話が出て、複合型サービスとの差異はどうかということだったんですけれども、療養通所介護は中では医療が提供できない。ですから、複合型サービスについては医療ニーズが高い方に、実際の診療行為ができるという形で分けるとわかりやすいのではないかと思いますので、是非そうしてください。
　よろしくお願いします。

○大森分科会長　それでは、次回についての話をお願いしましょう。

○宇都宮老人保健課長　次回の開催は10月７日の９時から、場所は東海大学校友会館を予定しておりますので、よろしくお願いいたします。

○大森分科会長　この９時というのは相当しんどいですね。歳のせいかもしれないんだけれども、相当早く出ないと来られないので９時半にはなりませんか。もうここは済んでいるでしょうか。次回は仕方ないんだけれどもね。９時半にすると12時半になりますがね。

○宇都宮老人保健課長　ちょっと会場の時間をとってしまったので。

○大森分科会長　いろいろ御考慮をいただければと思います。
　それでは、どうもありがとうございました。引き続きよろしくお願いします。