2011年9月28日　第１９７回中央社会保険医療協議会総会議事録

○出席者

○議事

○森田会長
　それでは、ただいまより第197回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。
　まず、委員の出席状況について報告いたします。本日は、藤原専門委員が御欠席でございます。
　本日は、辻副大臣に御参加いただいておりますので、まずは、辻副大臣よりごあいさつをいただきたいと思います。
　それでは、よろしくお願いいたします。
○辻副大臣
　中医協の皆様方、御紹介をいただきました、厚生労働副大臣を拝命しております、参議院議員の辻泰弘でございます。９月２日に、新たな野田内閣が発足したわけでございますけれども、その中で、小宮山衆議院議員が大臣を拝命されたところでございますが、小宮山大臣の下で、牧衆議院議員ともども副大臣を拝命した身でございます。
　政務官の方は、藤田衆議院議員、また、津田参議院議員という両名が務めさせていただくところでございますけれども、副大臣といたしましては、私が医療、年金会合、また、子育て支援等々を担当し、政務官のうちでは、藤田政務官が私と同じ領域を所掌させていただくことになっているところでございまして、先生方には、いろいろと今後御指導賜ることが多いかと存じますけれども、何とぞ、よろしくお願いを申し上げる次第でございます。
　森田会長を初めとする先生方には、本当に従前から御指導いただいておりましたことを重ねて厚く御礼申し上げる次第でございます。
　今更、私が申し上げるまでもございませんけれども、前回の診療報酬改定におきましては、久方ぶりのプラス改定を実現していただいたところでございます。非常に重要な課題でございました、産科、緊急、外科あるいは病院勤務医の方々に対する対応等々、大変御指導いただく中で、成果を上げさせていただいたと、このように思っているところでございます。
　来年は、診療報酬改定、介護報酬の改定ということで、６年に一度の大きな場を迎えるところでございますけれども、釈迦に説法でございますけれども、医療・介護の機能分化の推進あるいは地域連携体制の構築、更には地域包括ケアの実現に向けた在宅医療、在宅介護の充実等々、多くの課題を抱えた取組みをお願い申し上げるところでございます。年末、また、年明けに向けまして、先生方には更なる精力的な御審議、お力添えを賜ることになることでございますけれども、国民の医療を守る、幸せを実現する、その大きな役割を担っていただくわけでございますが、さらなる御指導を賜りまして、ともどもに国民の医療の前進のために尽くさせていただきたいと思っておりますので、何とぞ、よろしくお願い申し上げまして、ごあいさつにさせていただきます。ありがとうございました。
○森田会長
　どうもありがとうございました。それでは、議事に入らせていただきます。
　初めに「先進医療専門家会議の検討結果の報告について」及び「医療機器の保険適用について」を一括して議題としたいと思います。
　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より報告をお願いいたします。
　どうぞ。
○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。それでは、まず、１点目、総－１によりまして、先進医療専門家会議において御承認いただきました評価療養に関する技術を御報告させていただきます。
　まず、２点ほど、いわゆる第２項の先進医療、薬事法承認等の未承認事項の関わりのない技術２点でございますが、総－１の１ページ目、横表でございます。
　１点目が多血小板血漿を用いた難治性の皮膚潰瘍治療という技術でございます。
　技術の概要は、写真で御説明させていただきたく、５ページをお開きをいただきたいと思います。
　５ページの白黒でございますが、別紙でカラーの１枚紙を机上に配付させていただいております。内容は、全く同じですが、白黒かカラーかの違いだけでございます。傍聴の方々には、お手元にないかもしれません。申し訳ございません。
　それで、この技術でございますが、多血小板といいますのは、この２行の写真がございますが、上の行の写真でございます。患者さん御自身の血液を採取いたしまして、遠心分離をいたしまして、黄色っぽく写っておりますけれども、血小板の沈殿を得て、それを大体１週に計４回塗布をいたしますと、完全上皮化というところの写真がございますように、極めて高い治癒の促進が見られるということでございます。
　局部の写真が、その下の行の写真でございまして、治療開始前、こういった潰瘍の状態でございますが、一定程度治療を経過いたしますと、このように治癒が見られるということで、極めて高い治療効果を有する技術ということでございます。
　この技術につきまして、先進医療専門家会議で御評価いただきました。基本的には、３ページに概要をまとめてございますけれども、適応症、これは難治性の皮膚潰瘍に関する治療でございまして、通常の治療に抵抗性のものということになっておりますけれども、適応症、それから有効性、安全性等につきましては、基本的に妥当で、最終的な判断といたしましては、総合判定で適となっております。
　３ページのコメントのところにございますが、この技術の１つの特徴といたしまして、先ほど御説明しましたとおり、採血をいたしまして、こういった血小板血漿の一定の無菌操作の必要がありますので、無菌操作の対策が重要だということになっております。
　これを踏まえまして、４ページ、施設の要件といたしまして、評価療養で設定いたします技術の実施に関します医療機関の要件でございますが、この中で、IIの医療機関の要件のところの４行目辺りにございますけれども、輸血の部門が設置されて、常勤の医師が配置されていること。それから、臨床工学技師が１名と、こういった要件、その下の、同じくIIの医療機関の要件の最後のところでございますが、その他のところにございます、無菌室、クリーンベンチ、安全キャビネット等の無菌環境化、こういったことを要件として設定させていただいているということでございます。
　１点目の技術は、以上でございますが、６ページに関連する文献をお示ししております。この文献でお示しをしておりますのは、比較対象といたしまして、通常のデブリードマン等の治療を行ったものと、本治療を行った場合の治癒の面積比につきまして、グラフがございますとおり、有意な差が見られると、こういう結果が示されている文献を添付させていただいております。
　１つ目の技術は、以上でございます。
　次に、２つ目の技術でございますが、７ページ、別紙２からの技術でございますが、不可逆的小腸不全に対する生体ドナーからの小腸部分移植でございます。
　概要は、同じく10ページの横表のポンチ絵を見ていただきながら御説明をさせていただきたいと思いますが、これは、先般、７月に死体ドナーからの当該技術、すなわち先天性の疾患等で小腸の機能につきまして、機能不全がございまして、どうしても移植が必要な患者さんに対する治療ということで、既に技術そのものにつきましては、御紹介をさせていただいております。
　その際にも申し上げましたが、生体ドナーからの移植に関しましては、先進医療専門家会議の審議の際に、11ページに資料がございますけれども、これは、先進医療専門家会議の構成員、北村惣一郎委員からの御指摘、この資料を添付して、継続審議をさせていただいておりましたが、この中の御指摘の中に、生体からの小腸移植については、生体肝移植同様にその他の施設内の倫理的な問題等がございまして、生体移植でも第三者の観点の入る組織で同意決定、適応決定をするというようなことが必要だという御指摘を踏まえて、その後、検討を継続させていただきました関係で、御報告する時期が分かれてしまったということであります。
　この結果、どのような対応をさせていただいたかと言いますと、９ページのIIIその他の要件というところでまとめさせていただいておりますが、提供意思が他からの強制等ではないことを家族以外の第三者が確認をするというような仕組みの整備を求めるということにさせていただきました。
　それと同じ趣旨で、並行して書いてございますが、日本移植学会の倫理指針を遵守すること。これは、同じような趣旨でございますけれども、こういった第三者からの視点で確認をするということを明記させていただいたということでございます。
　以上、２点が、先進医療、いわゆる第２項と言われております、評価療養に関する技術の御報告でございます。
　残り２点、同じく先進医療の、今度は第３項と言われております、薬事法等未承認に係る技術、13ページに一覧表がございますが、今回、２点、御報告をさせていただいております。
　１件目が、原発性ALアミロイドーシスに対するボルテゾミブ・メルファランを用いた併用療法というものでございまして、そこの医薬品のところに書いてございますような薬剤につきまして、薬事法の承認要件を満たしていない技術でございますので、高度医療評価会議において御審議をいただいたということでございます。
　２点目は、腹膜播種を伴う胃がん患者さんに対するパクリタキセル腹腔内投与併用療法で、これは、適応症とか薬剤につきましては、同趣旨の高度医療評価会議を経た第３項先進医療は既に実施されていますけれども、改めてプロトコール等の審査を行ったということでございます。
　簡単に御説明しますと、まず、１点目のアミロイドーシスに係る治療でございますけれども、同じく資料でいきますと、ポンチ絵がございまして、31ページをお開きいただきたいと思いますが、どういう疾患かといいますと、原発性アミロイドーシスという病気がございまして、これは、ここに書いてございますとおり、骨髄にある形質細胞というのががん化をいたしますと、異常なタンパクというものを過剰に産生するような変性が起こる場合がありまして、その結果、異常なタンパクが生成されますと、最終的にいろんな臓器に沈着をするということになりまして、それが沈着、蓄積をしますと、臓器障害を起こすと、こういう病気でございます。
　そこで、この技術、下の方に書いてございますが、ボルテゾミブ・メルファラン・デキサメタゾンの投与につきましては、がん化した異常タンパクの産生を早期に抑制するということと、異常なタンパクの産生の原因であるがん化した形質細胞を殺す、そういった相乗効果によりまして、臓器障害を改善すると、こういった効果が期待されるということでございます。
　最終的に、高度医療評価会議の評価を経て、35ページを見ていただきますと、この保険併用のノウハウ、知見、その結果を踏まえまして、最終的に薬事法の承認を目指してこの臨床研究を進めるとおうととですが、
　一応、念頭に置いておりますのは、公知申請・治験の可能性を検討するというものでございます。
　先進医療専門家会議の評価といたしましては、基本的に適ということになっておりまして、17ページをお開きいただきたいと思います。
　17ページの後ろにございますのは、高度医療評価会議、18ページ以降につきましては、もう少し細かい、具体的な技術評価を高度医療評価会議で行っていただきました。この詳細については、省略をさせていただきますが、基本的に、こういったプロトコールでございますとか、取扱いの評価を経まして、最終的に17ページで先進医療専門家会議といたしましては、保険併用については適という御判断をいただいたということでございます。
　最後、４点目の技術でございますが、先ほど申し上げましたとおり、パクリタキセルの腹腔内投与の治療でございますけれども、総－１の最後の66ページを見ていただきたいと思います。
　この対象疾患自体は、胃がんで腹腔内にさまざまな転移、播種があって、基本的に薬物療法が選択されるという疾患なんでございますが、その疾患に対して、このパクリタキセルを腹腔内に投与するというものが、現時点では、最終的に薬事法の承認を得てはいないわけでございます。薬事法の承認を得るということを目指しまして、幾つかの段階で臨床研究、最終的に公知申請あるいは治験ということになりましょうけれども、こういったステップを踏んで行っているということですが、今回、一番下の行から２つ目のブロックのポンチ絵ですが、第III相の試験を行いたいということで、今回、申請を経て、高度医療評価会議の意を経て適だ、ということで御承認をいただいたということでございます。
　繰り返し申し上げておりますが、ここに至るまでの幾つかのステップにつきましては、既に高度医療評価会議を経て保険併用を認めさせていただいておりますので、基本的には大きな問題はないというふうに事務局では承知をいたしております。
　以上、簡単でございますが、第２項２件、第３項２件の保険併用に関します先進医療の技術につきまして、先進医療専門家会議の審議結果を御報告させていただきました。
　事務局からは、以上でございます。
　それから、もう一つ、総－２の一覧表がございます。これは、保険医療材料等の既存の機能区分あるいは既存の点数に適用いたします新たな保険適用に係る製品の９月１日以降の収載部分でございます。これは、定例で御報告させていただいております一覧表でございますので、詳細の御説明は省略させていただきます。
　事務局からは、以上でございます。
○森田会長
　どうもありがとうございました。幾つかございましたが、ただいまの御説明につきまして、御質問、御意見等ございましたら、御発言をお願いいたします。
　ございませんか。それでは、御質問等ないようですので、本件に係る質疑は、この辺りとしたいと思います。どうもありがとうございました。
　続けて「臨床検査の保険適用について」を議題といたします。事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明、御報告をお願いいたします。
○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。それでは、総－３の１枚目を見ていただきながら御説明をさせていただきます。
　今回、臨床検査の保険適用について御審議、御承認をいただきたい案件、合計５つございます。うち、1、2という２つが、項目は既にございますが、方法が新しいという検査でございます。
　3、4、5は、項目自体が新しい、全く新しい項目の検査ということで、この５つにつきまして、御審議、御承認をいただきたいと思っております。
　まず、１点目でございますが、２ページ、３ページに概略をまとめてございます。抗好中球細胞質ミエロペルオキシダーゼ抗体、MPO-ANCAと呼ばれるものでございます。
　これは、好中球の細胞質内に存在いたします自己抗体の１つで、急速進行性の糸球体腎炎の診断等、非常に有用だということが知られている抗体を測定するものでございまして、そのこと自体は、先ほど申し上げましたとおり、項目は既に保険適用となっております。
　今回、御承認いただきたいのは、既存の方法というものが、ポンチ絵を点々で囲ってございますが、これが、今、既に保険適用になっておりますけれども、本品というのが右側のポンチ絵でございまして、この赤いY字型をしたものを測定したいということなんですが、概略をここに書いてございますとおり、非常に表面積が広がった格好になっておりまして、効率的に検査ができると。例えば測定にかかる時間は、既存品の６分の１程度になるといったような有用性が高いということでございます。
　検査結果の、相関につきましては、左下の方に２つグラフを示しておりますけれども、既存品との相関関係も極めて高いということでございます。
　したがいまして、保険診療上有用であるということで、今回、お認めいただきたいと考えております２ページにまとめさせていただいておりますが、既に項目がございますので、既存点数を準用させていただきいということでございます。
　２点目でございますが、４ページ、５ページでございます。
　これは、結核菌群の核酸同定検査というもので、現在、PCR法等によりまして、同定を行っております既存の検査でございますが、今回、御審議、御承認いただきたいのは、検査方法が新しいということで、５ページにまとめてございます、LAMP法という検査で、これもやはり核酸の増幅を行うんですが、この方法自体が、例えば装置や手順が、取扱いが易しいということで、臨床現場にとっては、非常に有用性の高い検査法だということでございます。
　既存検査との比較につきましては、そこの表にまとめさせていただいておりますけれども、基本的に幾つかの方法がございますが、全体の一致率は90％以上あるということでございます。
　こういったことから、臨床的な有用性は高いということで、保険適用していただいたらどうかと。項目も既にございますので、点数といたしましては、既存項目の点数を準用させていただいたらどうかと、こういうことでございます。
　ここまでが、いわゆるE2と言われております、項目は既に存在していますが、方法は新しいというものでございます。
　残り３つの検査でございますが、まず、3でございますが、レジオネラ核酸同定検査というものでございます。
　これは、７ページに概要がございます。レジオネラ菌の検査につきましては、既存の尿中抗体検査、ここにポンチ絵がございますけれども、血清群でI群しか検出ができないというようなことも含めまして、ある意味の限界がございますが、今回、御審議をいただきたい方法としましては、先ほど、技術的には似た方法なんですけれども、LAMP法と言われているもので核酸を同定するというものでございまして、この方法によりますと、血清群I群以外のものも検出ができるということでございます。
　既存品との比較につきまして、７ページの下の右側、それから左側に表がございます。基本的には、感度、特異度等もいずれも高い性能を示しておりますので、保険適用するにふさわしいと考えております。
　項目は、新項目でございますので、準用する点数といたしまして、６ページにまとめさせていただいておりますけれども、淋菌及びクラミジアトラコマチス同時核酸増幅同定検査300点というものを準用させていただいたらどうかと考えております。
　次に、４点目の検査、８ページ、９ページにまとめさせていただいております。
　これは、マイコプラズマの核酸同定検査でございます。現行は、核酸同定の検査ではございませんで、既存の検査といたしましては、ペア血清を用いるという方法になっております。その辺りの概要が９ページに書いてございますけれども、臨床的意義といたしましては、ペア血清を用いる方法は、一定程度、まず、採血が２回必要ですし、それから一定程度時間的な経過が必要なので、診断に至るまでにタイムラグがございます。
　それに比べまして、発症２日程度で、本品でございますと、診断ができるということで、そういった意味での臨床的意義には極めて高いということでございます。
　既存方法との比較等も９ページの真ん中辺の表に書いてございます。
　したがいまして、保険適用としてはふさわしいと。それから、先ほどと同様に検査につきましては、項目が新しいということでございますので、同様に、淋菌及びクラミジアトラコマチス同時核酸増幅同定検査の300点を準用してはどうかということでございます。
　最後５点目の検査でございますが、10ページ、11ページ、内容的にはE型肝炎ウイルスの抗体検査でございます。
　これは、11ページにまとめさせていただいておりますが、E型肝炎というのは、E型肝炎ウイルスの感染によって発症しますということで、青い囲ったところに概要がございます。
　特にブタとかイノシシ、シカ等で経口感染をするということで、それから、地域的にも、例えば北海道等で比較的よく見られる肝炎というふうに承知をいたしておりますけれども、肝炎全体に占める臨床的な割合といたしまして、この円グラフが青い四角の下に書いてございますが、急性肝炎の成因別の割合でいきますと、A型肝炎、B型肝炎、C型肝炎以外のものの急性肝炎、E型肝炎は、この中に入るんですが、この中で、例えば北海道について言いますとABC以外のものについて20％を占めると言われておりますので、こういったE型肝炎のウイルスの同定できる検査は、極めて臨床的に意義が高いということでございます。
　したがいまして、保険導入としてはふさわしいと考えておりまして、参考といたします準用点数といたしまして、10ページにまとめさせていただいておりますが、抗アニサキスIgG・A抗体価210点を準用させていただいたらどうかということでございます。
　以上、極めて簡単でございますが、この５つの新たな検査につきまして、本日、御審議いただきまして、保険適用をお認めいただければと考えております。
　事務局からは、以上でございます。
○森田会長
　どうもありがとうございました。ただいまの説明につきまして、御意見、御質問等ありましたら、どうぞ、御発言願います。
　邉見委員、どうぞ。
○邉見委員
　認めることは全く問題ないんですが、レジオネラとか、マイコプラズマの既存方法ですね、こういうのは、明らかに差がありますから、新しい方法になったら、そのうちに、いつか保険適用から除外されていくというふうなお考えなんかは、もう何年後とか、そういうのはあるわけですか、レジオネラにしても、I群だけしかできないんであれば、そういうのは、もう残しておいてもしようがないような気がしますけれども。
○森田会長
　事務局どうぞ。
○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。御指摘のとおり、有用性の高い新規の技術が導入されるに従いまして、当然臨床現場で、そういった置き換えが期待されますし、そういった趣旨も含めて、こうやって項目を設定させていただいております。
　ただ、実際問題、非常に多くの医療機関で、これが一斉に置き換わるかといいますと、必ずしもそうではございませんので、現場の置き換わり具合に応じまして、例えばこの方法を採用できる医療機関もございましょうが、いろんな事情といいますか、いろんな機材の購入とか、さまざまな計画で古い方法をやむを得ず用いられる機関もございますので、そういった施設のためにも点数は残しておくと。
　将来的に、おっしゃるとおり、ほとんど算定されることはない、あるいは基本的にもそういったものは認めるべきではないという状況になりましたら、一定程度、改定のときに対応させていただくということにしておりますので、これらにつきましても、同様に我々としては注視をしていきたいと考えております。
○森田会長
　よろしゅうございますか。では、ほかにいかがでしょうか。
　他に御質問等がないようでしたら、本件につきましては、中医協として承認をするということでよろしいですね。
（「はい」と声あり）
○森田会長
　それでは、説明のあった件につきまして、中医協として承認することにしたいと思います。
　次に「DPCにおける高額な新規の医薬品への適用について」を議題といたします。前回の総会において、新たな取扱いを中医協として承認いたしました。事務局より資料が提出されておりますので、事務局より報告をお願いいたします。
　どうぞ。
○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。総－４の横表、１枚紙でございますが、これで御説明をさせていただきたいと思っております。字が小さくて誠に恐縮でございますが、今、会長の方から御説明がございましたとおり、前回の総会におきまして、このDPCにおける高額薬剤、出来高算定への除外につきましては、ルールを見直しいたしまして、もう少しきめ細やかに見ていくということで対応させていただくこととしております。
　したがいまして、この様式につきましても、新しい様式で整理をさせていただいております。
　今回、御承認をさせていただきたい薬剤につきましては、ここに３剤ございますが、（１）と（２）に分けてございます。まず、（１）は何かといいますと、新しい薬剤、新しく医療保険に適用される医薬品につきましては、大きく２種類ございまして、年におおむね４回の新薬と、それからそれ以外に随時行われます効能追加がございます。
　今回の御報告は、９月16日に効能追加されましたものの中で、このルール上、出来高算定にしてはどうかというのが（１）でございます。
　（２）でございますが、これは、前回の総会でこのルールを変更させていただいた際に、４月22日からの分につきましても、そのルールで基本的に該当するものは拾ったらどうかということで御説明をさせていただいたものですが、そのとき、私が説明を１つ怠っておりましたのは、効能追加のものの中には、実は、正確にいいますと、２種類ございまして、例えば今回のように、随時効能追加をされるものと、それから薬食審の事前評価を経て、いわゆる保険適用前倒し処理をするという２種類ございましたけれども、前回御報告した際に、その前倒し処理をしたものにつきましては、作業が追いついておりませんで、追って追加で御報告をさせていただきますということを、私は申し上げなければいけなかったんですが、それを怠っておりまして、誠に申し訳ございませんでした。
　これは、４月28日の薬食審の事前評価を経て、前倒し保険適用となったものの中で該当するもの（２）２剤残っておりましたので、前回御報告と同様の扱いをさせていただきたいという趣旨で、表を分けて整理をして御報告をさせていただいているものでございます。
　これらにつきまして、DPCにおいては、出来高算定の除外として該当させていただきたいと、こういう趣旨でございます。
　事務局からは、以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。ただいまの御説明につきまして、御意見、御質問等ございますでしょうか。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　この件に関しては、これでいいと思うんですが、ちょっと前回の私の発言の対応について確認したいんですが、前回の９月７日の総会において、DPCの基礎係数における医療機関群の設定において、私の方からは大学病院本院とその他に分ける方がいいんじゃないかとか、あるいは医師密度、診療密度、これには非常に問題があるという話をして、それも含めてDPCの分科会で検討していただけるものと思っておったんですが、報道を見ますと、原案のみが承認されて、その後に開かれたDPC分科会で、そういった発言が一切出てこなかったという話を聞いておりますので、そういう医師密度については、第２の７対１看護ということで、今度は医師の争奪戦により中小病院の経営を圧迫し、地域医療を混乱させるということで反対であると、再検討してほしいという話をはっきり言っておりますので、それについてDPCの分科会でもきちんと検討していただけるかどうか確認をしていただきたいと思います。
○森田会長
　ちょっと、これはただいまの議題になっている件とは別の話になりますね。わかりました。事務局にお答えいただきたいと思いますけれども、この件については、ほかに御意見はよろしいでしょうか。
　それでは、お答えいただけますか。
○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。今、鈴木委員御指摘の件でございますが、私どもの理解は、先般の中医協におきまして、DPC評価分科会、小山分科会長が報告いただきました中間報告、これにつきまして、総会の御判断としては、この中間報告を踏まえた検討、引き続き行うということで御了解をいただいたと承知をいたしております。
　鈴木委員御指摘の内容につきましても、当然今後の分科会の中でそういった御指摘があったということを前提といたしまして、十分に踏まえた御検討をいただくものというふうに私どもでは理解をしております。
　事務局からは、以上でございます。
○森田会長
　よろしゅうございますか。それでは、他に御質問等もないようでしたら、本件につきましては、この辺りといたします。
　それでは「次に年末までの議論の進め方（その２）」を議題といたします。事務局より、これも資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。
　どうぞ。
○鈴木医療課長
　医療課長でございます。私の方から横長でございますけれども、中医協総－５の資料について御説明をさせていただきたいと思います。
　この年末までの議論の進め方、今日はその２ということでございまして、前回はその１ということで全体的なスケジュール、それから社会保障審議会との議論との関係について御説明をさせていただきまして、おおむね御了承をいただきました。
　今回は、その中でも中医協の総会として、どんな項目をどんな順序で議論をしていくのかということについて御議論をしていただければと思っております。
　この１枚紙の資料の構成でございますけれども、横軸には10月から前半、後半、11月、12月ということで、12月前半までの時系列、それから縦軸には、現在、社会保障審議会の医療部会、医療保険部会、両部会において議論していただいております、また、前回までの改定でもほぼ同様であった４つの視点、これに基づいて、少し整理をさせていただきました。
　具体的に申し上げますと、一番上が、充実性が求められる領域の関係。
　２番目が、患者から見てわかりやすく質も高い医療の実現の観点。
　３つ目が、医療と介護の機能分化やそれから連携の推進等々でございまして、この中に社会保障と税の一体改革案に関係するもの、それから医療と介護、今回、同時改定でございますので、機能の分化に、連携に関係するものと、ちょっと青い色が濃くて見えにくいかもしれませんが、そういうものがあります。
　４つ目の最後が、効率化余地があると思われる領域を適正化する観点。この４点、後でも少し両部会の議事録が後ろに付いておりますけれども、基本的には、この４つを中心に基本方針をつくっていただければいいんではないかということで議論をしていただいているところであります。
　それから、ピンクのところ、災害に強い医療提供体制の構築ということで、これは３月11日の東日本大震災を受けまして、今回、新たに設けられた項目であります。
　その下に、各部会の実施予定回数というのを書いてございます。前回も少し御報告をいたしましたけれども、中医協の総会の下にはさまざまな部会、小委員会等が付属しておりまして、それから一定の時期に一定の報告が上がってくるということになっております。
　少し全体の配分を見ながら、我々の方で原案を考えさせていただきましたけれども、この中で、少し空いているように見えるところがあるかもしれませんが、下からの部会からの報告事項というのが相当上がってまいりますので、全体としては、事務量、準備の関係等々も考えさせていただいてつくらせていただいたものであります。
　概略だけちょっと御説明いたしますと、一番上、充実が求められる領域を評価していくというところでは、22年改定の検証も含めて、これは22年実施部分ですけれども、緊急、周産期医療の問題、それから10月の後半には、がん、感染症、生活習慣病。11月には前半で認知症、精神科医療、これは23年に実施する22年改定の検証も含めてでございます。11月の後半には歯科医療、これは22年に実施した検証を含めて、それから調剤報酬。12月にはリハビリテーション。更には、薬剤、材料部会からの報告、医療技術評価分科会からの報告というのをやってはいかがかと。
　２つ目の患者から見てわかりやすく納得できる質にも配慮した医療を実現ということにつきましては、10月の前半で明細書の無料発行、これは、22年に実施した検証の関係も含めて議論をさせていただきたいと思います。
　それから、11月の前半に相談支援体制をどうするかという問題。12月の前半には医療安全の対策等について議論させていただければと思っております。
　３つ目の医療と介護の機能分化と連携の推進でございますが、特に医療と介護の関係でありますと、11月の前半に訪問看護、在宅関係で在宅の歯科、在宅の薬剤管理、これは23年実施検証とも関係いたします。それから、在宅医療、これも同様でございます。
　更に11月の後半から12月の前半にかけて、医療と介護の連携を23年に実施した検証等も含め議論していただければと思っています。
　それから、一体改革の関係でありますと、提供体制の話、それから外来診療の22年検証を10月に行った上で、11月の後半に入院、外来、それから地域への配慮というものを議論していただいてはどうかと。
　更に、従事者の負担軽減、それからチーム医療の関係は12月の前半に23年に実施した検証も含めて実施をしていただくと。
　効率化の余地については、11月の前半ぐらいから後半にかけて後発医薬品の使用促進、これは、２年にかけて行いました検証。それから、平均在院日数の減少に関係するもの。
　更には、薬価、材料部会からの報告も踏まえまして、これは再掲でございますけれども、あとは市場実勢価格に応じた適正実施ということをしてはどうかと。
　最後にピンクのところでございますけれども、災害に強い医療提供体制ということで、10月の後半ぐらいに、補助金や補償との役割分担をふまえた対応、更には災害に強い医療提供体制というのをどう考えるかというのをしてと、大枠ではこんなことを考えております。
　次の２ページ目、３ページ目でございますけれども、これは全く同じことを違う切り方で書いてございます。それぞれの項目が一体改革なり、いただいた附帯意見なり、１号側、２号側の意見、それから、これまでの中医協の議論、それから結果検証との関係でどう整理されるかという一覧でございますので、結局は同じことをいっておりますので、後でまたごらんいただければと思います。
　次からは、参考資料でございます。４ページは、９月22日までに実施しました医療部会、２回分の議論の概要、項目ごとに整理をいたしました。一部、まだ発言の方に直していただけていないところもありますので、未定稿ということにさせていただいております。
　９ページは、同様に医療保険部会について、これは９月16日が２回目でございましたけれども、御発言で、これも未定稿になっております。
　13ページ以降は、これは両部会に提出した資料を御参考までに付けておりますので、後でごらんいただければと思いますが、13ページは、これまでの基本方針が18年度改定から始まっておりますけれども、各改定ごとにどうであったかと。
　更に、14ページ、点線内でございますけれども、今回の24年の同時改定に向けては、４つの点を特に御議論いただいてはどうだろうと医療部会等に申し上げております。
　１つは、前回までに４つの基本的な視点について御議論いただいていますけれども、これを変える必要があるかどうか。また、その下の具体的な項目について変更する必要があるかどうか。
　２つ目は、今回は６年に一度の介護との同時改定でございますので、この件についてどう考えるか。
　３つ目は、社会保障と税の一体改革についてどう考えるか。
　４つ目は、震災関係ということになっております。
　ページが横で見にくいんですけれども、17という横長表がございます。これは、18年改定から22年改定まで、４つの視点と、その下の項目、これは下の４つです。それから、上に重点課題、これは20年に１つ、22年に２つあります。これについて、参考資料として付けております。大枠でいうと、４つの視点は若干文言が変わりますけれども、大きなところでは変わっていないけれども、その下の項目については、若干入れ替えがございます。
　重点課題の方は、その中でも特に、そのときどきに応じて重要なものを上に上げていただいているということでございます。
　最後の資料が18ページからでございますけれども、これも両部会に提出した資料ですが、一番左が基本方針、22年の改定に当たって両部会で示していただいた基本方針、真ん中が、それに応じて中医協の方で実施していただいたさまざまな措置、一番右がそれに伴って届出件数なり算定件数がどう変化をしてきたか。
　また、赤いところが検証部会で行われた評価ということで、ちょっと時間がありませんので、また後ほどごらんいただければと思います。
　事務局からは、以上でございます。
○森田会長
　どうもありがとうございました。ただいまの御説明につきまして、御意見、御質問がありましたら、どうぞ、御発言をお願いいたします。
　特にございませんか。それでは、本件につきましては、この辺りといたしまして、次回以降、このスケジュールに沿って、具体的な項目について議論を進めていきたいと思います。ありがとうございました。
　それでは、アジェンダの最後、その他になりますけれども、幾つかございます。最後に事務局からその他として幾つか資料が提出されておりますので、それについてお諮りしたいと思います。
　まずは、国保組合に対する補助の見直しについて、これについて事務局より御説明をお願いします。
○国民健康保険課長
　国保課長でございます。資料の総－７でございます。国保組合に対する補助の見直しについてという資料でございます。
○森田会長
　失礼いたしました。まず、御説明いただきたいのは「受診時定額負担について」、これについて事務局より御説明をお願いいたします。
○保険課長
　保険課長でございます。資料は総－６でございますが、これは医療保険部会で９月16日にも御議論いただきましたが、高額療養費の見直しによる負担の軽減と、その規模に応じた受診時定額負担についてということで、一体改革成案に盛り込まれたものについての提案の背景あるいは考え方についての説明の資料でございます。
○森田会長
　済みません、ちょっと聞こえにくいので、もう少し大きい声でお願いします。
○保険課長
　失礼いたしました。９月16日の医療保険部会でも御議論いただいた資料でございます。
　ポイントを説明させていただきますが、まず、高額療養費の見直しと、受診時定額負担、これを考えに当たりまして、２ページでございますが、医療保険を取り巻く状況についてでございます。経済状況が悪化する中で医療費の増加、これによって、各保険者とも財政状況が非常に厳しくなっていると、加えて今後も医療費というのは、かなり大きな伸びを示す。
　それに伴って、当然ですが、医療費を賄うための公費あるいは保険料、それから患者負担の規模も増大していくという状況になっております。
　他方、セーフティーネット機能を果たしております高額療養費でございますが、高額な治療薬を長期にわたって服用する方が増えているといった問題、あるいは現行制度では、中低所得者の負担感がやはり現行制度でもまだ高いといったような問題があって改善が必要ではないのかということでございます。
　右側に行きまして、それを受診時の定額負担により実施してはどうかというのが、今回の提案でございますが、高額療養費の改善といいますのは、大変大きな保険者財政のインパクトを伴う話でございますが、一方で保険料、公費、患者負担とも自然増等を賄うために、これからどんどん増えていくという状況の中で、あまくでも患者負担のトータルの規模自体は拡大しないと、その中で、医療費の負担が相対的に少ない方の負担を少しだけ引き上げて、本当に負担が重く苦しんでいる方の給付を充実するということの提案でございます。
　３ページ以下、医療保険を取り巻く状況についての説明がございますが、６ページをごらんいただきたいと思います。これは、集中検討会議の資料を基に作成いたしました医療費の将来推計でございますけれども、医療費2011年度にトータルで39.1兆というものが、2015年度で、大体45兆前後、それから2025年には、60兆程度に増加するということでございます。
　それから、医療費を支える保険料や公費、自己負担もそれぞれ伸びていくわけですが、特に公費の伸びというものが、割合で見ますと、非常に大きいということです。
　中段の表は、一人当たりの保険料額の伸びを、2011年度を100とした場合の指数で示しておりますが、各制度とも2015年度に115程度、2025年度に160前後というふうに推計をしております。
　７ページ以降が、高額療養費の説明資料でございますが、飛ばしていただきまして、15ページをお開きいただきたいと思います。
　受診時定額負担の仕組みでございますが、医療保険制度は、現在、定率負担を取っておりますので、ここで受診時定額負担ということになりますと、定率負担に定額負担を乗せるという仕組みが考えられるのかなと思っております。
　具体的な仕組みは、15ページの下に絵が書いてございますが、一番左側、例えば医療費が5,000円で、自己負担に100円の定額負担を仮に乗せるとした場合でございますけれども、従来の３割の負担に、３割の負担は1,500円になりますが、そこに100円に乗せて1,600円の負担をいただく、逆に言いますと、医療機関から審査支払機関に請求する金額が3,500円から100円を減じた金額になるという仕組みでございます。
　上の四角で囲ってあるところの３つ目の○に書いてございますが、医療保険の自己負担の考え方ですけれども、現行の制度といいますのが、定率の自己負担に加えて、医療費が高くなると高額療養費というものがどんどん効いてくると。これによって、相対的に医療費の負担が高い方については、自己給付率が上がってくるという仕組みになっておるところでございます。つまり、定率負担と高額療養費で医療費の家計に与える影響というものを緩和していると。
　この流れからしますと、相対的に医療費の負担が低い場合に、非常に低い金額の定額の負担をいただくということは、これまでの医療保険の自己負担の考え方と大きく違うことはないんではないかということでございます。
　他方、○の４つ目、なお書きで書いてございますが、平成14年の健康保険法の改正法の附則では、将来にわたり給付の割合は100分の７乗を維持するという規定がございますので、当然、この定額負担を入れる場合には、この規定との関係というものも考えていく必要があるということでございます。
　17ページが、受診時定額負担の低所得者への配慮ということで、これも成案も中で、定額負担については、低所得者に配慮という文言がございますので、どういった方々をここで配慮する対象の低所得者にするのかと、それからどういう配慮をするのかといったことについて議論を行う必要があるんだろうということでございます。
　18ページですけれども、これも成案の文言の中で、済みません、成案につきましては、最初の表紙の１ページのところにございますが、一番下の行ですけれども、括弧書きで病院診療所の役割分担を踏まえた外来受診の適正化も検討という文言が入っております。これ以上のことは、よくわからないわけですけれども、基本的には、医療機関の機能に応じた役割分担というものを進めていく中で、受診時の定額負担に変えて、例えば大病院での外来受診のときに定額負担を取ることで、この高額療養費の財源に当てるという趣旨かなと思われますが、ここでは、現在、先天療養という仕組みがあるわけですけれども、先天療養で仮に取るというものと同じような枠組み、先天療養は当然医療機関の収入になるわけですけれども、これが保険者に還元されるという仕組みで、規模感をまず考えたときに、大体すべての医療機関の外来受診で100円取るのと同規模のものを取ろうとすると、7,000円から１万円程度をいただかなければいけないということで、かつそれを保険者財政に還元できなければ、高額療養費の財源には使えないということになります。
　それと同時に、それだけたくさんの金額を３割負担とは別にいただきますと、当然、患者さんの受診行動が変化するかもしれませんが、受診行動が変化するということは、その財源が入って来ないという形になります。そういった問題があるのではないかということでございます。
　最後に20ページのところなんですけれども、受診時定額負担とは関係ございませんが、一体改革の中で、ほかにも患者負担に関する言及が２点ほどございます。
　１つが医薬品の患者負担の見直しということで、医薬品に対する患者負担を、市販医薬品の価格水準も考慮して見直すという文言が入っております。
　それから、70歳から74歳の患者さんの自己負担割合、これは法律上２割になっておりますところ、今、予算措置で１割ということにされているわけですが、これについての見直しについても、言及をされているところでございます。
　最後に、９月16日の医療保険部会での議論でございますけれども、高額療養費の見直しに関しては、特に反対だという御意見はなかったかと受けとめておりますが、この財源の受診時定額負担については、いろんな御意見がございました。見直しの財源を患者のみから徴収するのは、断固反対であると、幅広く保険料や公費に求めるべきであると。当初は、仮に100円だったとしても、どんどんその水準が上がっていくんではないかと、受診抑制になるんではないかといった御意見。
　それから、見直しの財源として、公平の観点からもやはり保険料の方がいいんではないかという御意見。
　他方、保険料の引き上げが筋ですが、それが難しいということであれば、受診時定額負担を頭から否定することはないんではないのかといった御意見。
　それから、見直しの財源を仮に保険料収入でというのであれば、それもう無理だという御意見、各保険者ベースで財政中立でなければならないといった御意見もあったかと思います。
　いずれにしても、いただいた御意見を踏まえて、また、資料を整理して引き続き御議論いただくということで考えておるところでございます。
　資料の説明は、以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。それでは、ただいまの報告について、御発言がありましたら、どうぞ、お願いしたいと思います。
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　最初に確認させていただきますけれども、この制度でやるときの財政的総枠は、私の理解では、医科、歯科合わせた外来受診が20億回、およそ、かける100円、2,000億円。それと、厚生労働省に前からある試算方式、これは、ほぼ実態に合っているんだとは思いますけれども、外来受診時の自己負担を引き上げたときには、患者さんのビヘイビアとして受診抑制が起こる。その結果としての医療費削減額がおよそ総額で引き上げた受診時の負担と同額になるというナガセ効果という計算方法があって、これが同じく2,000億円、トータル4,000億円規模の話だと理解しておりますが、それは、それでよろしいですか。
○森田会長
　どうぞ、お答えください。
○保険課長
　今回、資料としては、具体的に受診時定額負担の考え方あるいはそれを提案するに至った背景の資料を提示させていただいております。
　実際、幾ら取るのかと、正式にまだ100円を提案したわけでもございませんが、幾ら取るのか、それについてどういう影響があるのか、保険者ごとに見たときにはどうなのかといったことにつきましては、現在、検討中で、今後、また改めて資料を提案させていただきたいと考えております。
○安達委員
　ちょっとそこの前提がはっきりしないと、意見が言えませんので、逃げないでください。あなたの前々代、総務課長代わられましたけれども、武田総務課長は前回の中医協では、公費ベースで1,300億円の影響だとおっしゃっているわけです。ということは、今の4,000億に対して公費で言えば、1,300億、そのぐらいの財政規模のいわゆる節約になる話だと、そう言明されているので、100円で取った場合は4,000億だと、この前提がないと意見が言えないんですが。
○保険課長
　保険課長でございますが、前回ないしは前々回に武田総務課長がお答えしたのは、一体改革の成案の工程表の資料、例えば100円取った場合には、公費ベースで1,300億円ということだったかと思います。それに関しては、そのとおりでございまして、正式に提案するものが、それと同じかどうかということは、また別問題ということでございます。
○安達委員
　わかりました。ですから、今の話のように、4,000億規模の話だという理解での意見を申し上げます。
　まず、この話は、昨年の社会保障審議会医療保険部会でも提案されて、そのときは、現行ルールのままでということは、保険組合が更に負担をされてということで引き下げをしましょうというような提案があったと思いますが、それは勿論、支払い側の皆さんの御同意が得られずに成立していないという経緯がある。この中身を考えたら、当然そうだろうと私は思います。つまり、１回100円で計算しても4,000億規模になる。直近の健保連の全体の、たしか財政赤字が単年度で4,000億円ですから、その単年度赤字と同じだけの財政規模で更に負担をしろと言われたら、今の保険料徴収のシステムの中では、それは支払い会社としては同意はできない。当然だろうと思います。
　そういうことになった挙げ句に、今度は、この形で出てきたということです。これについて、我々中医協がまず申し上げなければいけないのは、100円であった場合の2,000億の増収に加えて、2,000億円のナガセ効果、受診抑制効果を見ているということ、これは大変大きな問題だろうと思います。22年度改定を思い出してみますと、医科の外来は400億円でした、財源、歯科はほとんど外来ですが、600億円でした。両方足して、医科、歯科の外来1,000億の原資を割り当てたにすぎないんです。それから２年も経たないうちに、全く知らぬふりでと言ったら失礼ですけれども、2,000億の受診抑制を見込んだこんな案が策定されるかということは、中医協委員としては極めて遺憾だということを、まず、申し上げたいと思います。
　その上で、この定額負担というのは、同源を左右にしても、基本的には軽医療免責制です。何が違うか、免責にしない分、自己負担がその方が大きいというだけの話であります。軽医療免責制をどうしても違うと言い張られるのなら、軽医療免責制まがいと申し上げてもよろしいんでけれども、この考え方は、国民皆保険制度のそもそもの性格に合わない話だろうということを意見としては申し上げたいと思います。国民皆保険制度には、保険の原理は勿論ありますが、同時に公費の負担が入っている、これは、いつでも、どこでも、だれでも、特にだれども経済的な状況にかかわらず、同じように医療が受けられるということを保障している医療受給権、人権の原則みたいなものが両方入っているわけです。この両方の原則のうちの軽医療免責制あるいはそれまがいというのは、保険原則に非常に偏った考え方であります。過去においては、国民皆保険制度は人権原則の方が非常に強くて、その行き着いた先が老人医療無料化でした。これは、明らかに間違いです。ですから、すぐに注視になりました。その後に土光臨調があり、我々がよく知る土光臨調の延長上での吉村保険局長の、いわゆる医療費亡国論みたいなものがあって、だんだんその医療費に対しても、それは聖域ではなくて、経済の成長に見合った総額規制が要るというような考え方が導入されてきた、その行き着いた先が小泉政権の社会保障の年間2,200億削減政策だった。この行き着いた小泉政権の2,200億円、社会保障費の伸びの年間抑制政策の中ですら、小泉政権の中で経済財政諮問会議で主張されていた軽医療免責制は導入されなかった。この社会保障2,200億削減政策を明確に否定されて、社会保障を適切に行うと言われた政権交代の民主党の時代に、これがまたゾンビのように出てくるということは、私は本当に信じられない思いであります。議論の過程として言えば、社会保障審議会の医療保険部会でもあったように、最初からこの追加分はなぜ公費負担という選択肢が排除されているのか、これも理解はできません。がん患者の方が多い高額療養の皆さん方を、その上限を引き下げてあげたいということは、だれも反対ではありません。みんなそう思います。そういう反対できないというものを人質にとって、こういう軽医療免責制まがいのものを導入しようということは、私は断固反対でありますし、あえて申し上げれば、そういうがん患者さん方の高額療養を受けておられる方たちに対しても大変失礼なことではないかと、そう思っております。反対ですということを申し上げます。
○森田会長
　ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　今、安達委員がおっしゃっているのは、この件に関しましては、私は社保審の医療保険部会にも出ておりますが、そこではっきりと反対という意見を述べさせていただきましたので、ここで繰り返しませんが、日本医師会だけではなくて、これは先日23日に国民医療推進協議会というのを開きまして、医療関係41団体、総力を挙げて反対すると、国民皆保険制度の根幹を揺るがす大問題であるということ。これが社会保障に手厚くすると公約された民主党がすることかということで、これは全力で阻止するということで裁決されていますので、是非、撤回していただきたいと思います。
○森田会長
　堀委員、どうぞ。
○堀委員
　この問題が出てきてから、いろんな提起がありますので、あえて繰り返しませんが、平たく申し上げて、言うまでもなく、今の保険制度というのは、万が一のときに備えていた制度でありますし、特に医療保険制度については、疾病やけがによって生活が不安定になるに備えて全部の国民が加入をして、共助の精神でこれを運営しているという基本的な理念があると思います。
　そういった意味で基本的に高額療養費を何とかしようという、負担を軽減しようということは、この制度の理念に合致をしている、理解はできるんですが、その負担を一部の国民、特に、まさに今、医療を必要としている患者さんだけに負わせようということでありますので、基本的なこの制度の根幹を成す理念にそむいているというふうに理解をしております。
　したがいまして、今の制度の下で、国民の皆様の健康を預かる立場としては到底受入れられない制度であるということを一貫して申し上げております。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございます。小林委員、どうぞ。
○小林委員
　安達委員から保険者について触れていただきましたので、保険者の立場から一言申し上げたいと思います。
　高額療養費の改善については理解できますが、私どもの協会けんぽにつきましては、現在、巨額の累積赤字を抱えており、毎年、保険料率を引き上げながら、この赤字を返済しているという状況にございます。
　このため、高額療養費の改善の検討に当たりましては、財政中立の考え方で行うべきということで、社会保障審議会医療保険部会で昨年来申し上げてまいりました。
　そういった意味からしますと、この受診時定額負担も選択肢の１つと考えており、今後、社会保障審議会医療保険部会の場ということになろうかと思いますが、より具体的な検討をしていただきたいと考えております。
　以上です。
○森田会長
　白川委員、どうぞ。
○白川委員
　これは中医協マターというよりは、制度ものでありますから、社会保障審議会の医療保険部会で審議され、決定されるものだと認識しておりますけれども、問題は、財源でありまして、一部の医療側の委員の先生方あるいは大学の学識経験者の先生方は保険料で賄うのが筋だというふうに御発言をされておりますけれども、今、小林委員が言いましたとおり、保険者の財政から考えて、それは非常に難しい。しかも、保険者別に見ますと、こういう低所得の方が多いのは国保ということになりますので、国保の負担が相当大きいという、保険者間でかなりアンバランスの負担構造になるというのが、保険で負担する場合の問題点と認識しております。
　それから、公費で補う方法も勿論あるわけでございますが、明確に一体改革の成案の中では、公費という言い方を一切しておりませんので、政府としては、これに公費を入れるつもりはないと、現時点ではそういうことだと思わざるを得ません。
　したがいまして、選択肢は、高額療養費の負担軽減を優先するのか、それとも何か別の財源の手当の仕方を考えるのかと、どちらかしかないと私ども思っておりまして、小林委員は、１つの選択肢という言い方をされましたけれども、どちらを取るんですかということで、医療保険部会で議論していただければと考えております。
　
○森田会長
　嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　がんを専門にやっている人間として、一言お話しさせていただきますと、いろんなプリンシプルに関しては、保険の先生方がお話しになったので、別の観点からちょっとお話しさせていただきます。
　高額療養費の負担軽減というのは、全くだれも反対する人はいないと思うんですが、今、日本のがんの治療の結果は、世界で一番いいわけです。外科の手術にしてもですね。
それは、ほとんどフリーアクセスが原因なんです。なぜかというと、胃がんにしても肺がんにしても、乳がん以外は、欧米と比べて早期のステージで発見されているんです。早期の発見ということになりますと、皆さん、一般の国民は、人間ドッグだとか、がんドックだとか、そういうもので見つかっていると思うかもしれませんが、欧米に比べて、日本のヘルスチェックは、３分の１とか４分の１で全然受けていないんですね。欧米の方が全然チェックが多いんです。パーセンテージが多いんです。乳がんだけは違います。
　それにもかかわらず、胃がんとかは胃がんとか大腸がんは圧倒的に日本は早期で見つかっているんです。ですから、成績がすごくいいんです。それは、やはりフリーアクセスというのを、先ほどの国民皆保険のプリンシプルにあった、だれでも、どこでも、いつでも、これがあるので早期発見ができているんです。ですから、これは複眼的に物を見ないと、とんでもない制度になってしまう可能性があるんです。
　例えばフリーアクセスをちょっと制限しただけで、早期発見ができないで、すごい成績が悪くなってしまうと。そのときにだれが責任を取るのかと、だれも責任が取れなくなってしまうので、私は、医学的観点から言ったら、これは非常に問題があるなと、フリーアクセスを制限するのであれば、ですから、白川先生もおっしゃったように、やはり財源はほかからもってこないと、高額療養費の負担軽減をするには、そのフリーアクセスに触るようなことをすると、日本の医療全体の質が悪くなるということは提言できます。
　以上です。
○森田会長
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　確かに成案には公費の可能性が書いていないんですね。そうなんですが、我々としては、それはおかしいのではないですかという立場から、改めて公費負担を検討されるべきだということを意見として申し上げるので、白川委員の御指摘のように、ここは決める場所ではないですから、ただ、中医協にも意見を聞くということになっているので、そういう立場から言えば、そういう意見を申し上げるということです。
　さっき申し述べかねたことで１点だけ申し上げれば、民主党は与野党協議の中で、国家運営の関係もあって、これと並んでというか、社会的規模、財政的規模が、更に大きなたくさんの政策を実質上変更を余儀なくされておられます。それが民主主義の国家運営でありますけれども、その中で、この公約だけに、なぜここまで固執されるか、その意味もよくわかりません。しかも、その財源論について、今回のような特に受診抑制を2,000億見込んだ、22年度改定の改定財源が1,000億ですよと、これは一体何ごとですかということを改めて問いたいと思います。
○森田会長
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　ここは中医協ですから、社保審医療保険部会で議論したいと思いますが、白川委員もおっしゃったので、私も同じ医療保険部会では隣同士でもございますので、お話しさせていただきますと、やはりどうしても高額療養費の負担軽減をおやりになるということであれば、これはやはり患者負担の増加以外の財源を考えていただくしかないと思うので、議論はやはり公費か保険料かその他という話になるかと思います。
○森田会長
　ほかにいかがでございましょうか。難しい問題だと思いますし、堀委員、どうぞ。
○堀委員
　ちょっと記憶がはっきりしませんが、武田課長の御説明があった最初に出たときに、OECDの水準を踏まえてという成案の冒頭の部分について、これは保険料と公費という話が出たような気がいたします。ですから、私はこの公費が文面にはうたっていないとしても、そのときの説明では、こういったところにも公費の導入があるのというふうな認識でおりましたが、その辺はいかがでしょうか。
○森田会長
　回答をお願いします。
○保険課長
　保険課長でございます。成案の中で、今、御指摘がありましたようなOECDの水準にという文言も総論のところで入っておるようでございます。この一体改革の成案、いろんな分野について書かれておりますので、具体的にそれがどの分野に着目してということなのかわかりませんが、その後に、各論の部分で先ほど御説明申し上げましたように、高額療養費の見直しによる負担軽減と、その規模に応じた受診時定額負担等の併せた検討という文言がございますので、それに沿った提案を、今回、させていただいているということでございます。
○森田会長
　よろしいですか。
○堀委員
　はい。
○森田会長
　ほかにいかがでございましょうか。
　中島委員、どうぞ。
○中島委員
　今日は、決めるところではないということなので、意見だけ申し上げておきたいと思います。やはりネックは財源だと思います。第３の方法がないのかというところも、課題になると思います。基本的には、特定の患者さんに負担をさせるということは、保険原理からいって無理があるということは承知をしています。ただ、問題は、それが即保険料ということになると、今度は保険者がもたないという非常に苦しい実態もありますので、例えば14ページとなっているところの上の段に書かれているような工夫の余地、第３の道、公費負担ということも含めて、医療保険部会の方で議論の余地があるのではないかと思いますがいかがでしょうか。
　患者のみ負担となると低所得者あるいは頻繁に通院せざるを得ないような事情の方が、国保に多いということが実態としてありますので、国保財政に対するカバーをどうするのかという点が見えないと、なかなか判断の材料にならないと思っております。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。ほかに、西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　高額療養費の方の負担を下げるということは、だれも反対できないと思うんですね。反対できないとして、その対案として、受診時定額負担をもってきた。しかし受診時定額負担自体も、これ自身が非常に重要な、時間をかけて議論しなければならないものです。それを単にここの財源にもってくるというのはどうか、ちょっと違うと思います。それぞれ分けて議論するのが当然じゃないかと思います。
　また、受診時定額負担がどうしても反対であればということで、18枚目のパワーポイントの中で、その場合には、大病院等々の受診のときの選定療養ですね。こちらでどうかというのが出ています。
　これは、診療所、中小病院の患者さんの方が負担しますか、大病院の患者さんの負担にしますかという考え方、これは、おかしいと思います。これも決めるのは医療保険部会ですが、選定療養の問題等とか、あるいはこの受診時定額負担については、やはり中医協でも時間をかけて、それぞれがじっくり議論する課題ではないかと思います。単なる財源という中で、このように対比されて、一方的に決められるということに関しては、いかがなものか。もう少し時間をかけて議論していただきたいと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。
　三浦委員、どうぞ。
○三浦委員
　今、受診時定額負担の話が出ておりますが、加えて医薬品の患者負担の見直しという点も出ておりまして、医薬品に対する患者負担も市販医薬品の価格水準も考慮して見直すということでありますので、更に上乗せしてといいますか、医薬品の負担をさせるというようなことはいかがなものかと考えております。
○森田会長
　大分時間も経ちましたが、いかがでしょうか。まだ、御発言のない方、よろしいでしょうか。
　先ほどからございますように、これはここで決める話ではなくて、医療保険部会の方で御議論いただくということでございます。
　今までの議論でいいますと、２号側員の方といいましょうか、ほとんどの方が高額負担の軽減化については反対ではない。その財源については、保険料に求めるというのは難しいのであれば、公費で負担すべきであるというのが２号側の大体共通した御意見だったと思いますし、１号側の方は保険の負担は無理である。公費も限界ある場合には、白川委員からございましたけれども、どちらかの選択しかないのではないかというような御意見だったかと思いますけれども、そういう形で医療保険部会の方に報告をしていただいて御議論いただければと思いますが、それでよろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。それでは、この受診時定額負担の議論につきましては、医療保険部会での結論が出ました中医協にも御報告をお願いしたいと思います。この件については、これで終わらせていただきます。
　続きまして、先ほど間違えてしまいましたけれども、国保組合に対する補助の見直しについてお諮りしたいと思います。
　事務局より、御説明をお願いします。
○国民健康保険課長
　国保課長でございます。資料総－７、国保組合に対する補助の見直しについてでございます。
　これは、４月に安達委員から御指摘いただいた資料でございます。まず、その下、２ページの概要でございますけれども、国保組合、同種の事業、業務に従事する従業員等を組合員とする公法人でございまして、医師国保等165組合、343万人が加入している状況でございます。
　３ページ、これまでの経緯でございますけれども、昨年５月に厚生労働省の行政事業レビューが行われまして、その際に、国保組合に対する国庫補助の在り方についても議論が行われたものでございます。
　結論といたしまして、事業は継続するが、さらなる見直しが必要ということでございました。
　同じページの右下に、現行の補助制度とございますけれども、現在、32％の定率補助プラス調整補助金等が入っておりますけれども、特にこの定率分の見直しが必要という指摘でございました。
　その後、昨年11月でございますけれども、４ページでございますが、行政刷新会議の事業仕分けの対応ということで、その際、A案、B案と２案の案が出されております。
　次の５ページでございますけれども、A案につきましては、定率補助を３段階の補助といたしまして、国保組合につきましては、事業主負担がないということも考慮いたしまして、補助率を協会けんぽの水準、16.4％以上とするということで、16.4％から３段階の補助にするというA案、それからB案といたしましては、行政事業レビューの指摘どおりということでございまして、所得水準の高い組合に対する定率補助を廃止すると、こういう案でございました。
　こうした資料を提出いたしました結果、６ページでございますけれども、仕分けワーキンググループの評価結果といたしましては、見直しを行うということで、所得水準の高い国保組合に対する定率補助の廃止ということでございます。
　その際、コメントといたしまして、厚生労働省はB案で進んでいただきたいということを結論とするという結論になっているわけでございます。
　次のページでございます。７ページでございますけれども、こういった経過を経まして、昨年12月の予算大臣折衝におきましては、１番でございますけれども、事業仕分けの結論を踏まえた見直し内容ということで、基本的には事業仕分けの結論に沿って見直しを行うという結論に至っております。
　最後に、９ページ、参考２でございますが、事業仕分けの際の財務省の提出資料ということで、一定の推計が出ておりますけれども、横にしていただきまして、２番の財務省予算執行調査の結果というところでございますが、市町村国保並みの保険料水準を求めれば、１国保等においては、国庫補助がなくとも医療費等支出を賄えるとの試算と、こういった試算が出されております。
　以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。ただいまの報告について、御発言がありましたら、どうぞ。
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　ありがとうございました。この最後の計算式を出していただきたいということを、私がお願い申し上げたわけでございますので、結論から先に申し上げますけれども、昨年11月の事業仕分けの結論、B案、つまり最富裕組合は国庫補助率０％でいく、この結論は間違っていますということを御指摘するというのが、今日の意見でございます。
　まず、私は医師国保の人間ではあるんですけれども、医師国保のことだけを言うつもりではなくて、全体の国保の保険料の負担ということの公平性の観点からの議論を申し上げるんですが、たまたまここに医師国保の試算をしていただいた、私は京都府の例えば医師国保組合の経理担当常務理事でもありますので、その内情もわかっている。その対比の中から１つの例として医師国保の例で申し上げますと、そういうスタンスでございます。御理解いただきたいと思います。
　この医師国保の計算していただいた財務省の計算の、まずは保険料の収入の分でございます。市町村国保並みの保険料にした場合の保険料収入、これが恐らく実態よりも多額に出ます。これは、どう計算されたのかなと思いましたけれども、恐らく市町村国保というのは、年収800万が上限で、そこで保険料が頭打ちになります。ですから、800万以上の所得者については800万とし、それ以下の方については、その実態の調査で把握されている年収を入れられて、その平均値を出した。
　それに対して、全国の市町村国保の年収に見合う保険料をかけ算して出てきたのがこの数字なんだろうなと思います。大体、全医連の全国のことですから、合うからそうだろうなと思う、違っていたら御指摘いただきたいと思いますが、では、実際はどうなのかと、京都でそれを計算して、そういう計算をしたら、一定の保険料、市町村国保並みの保険料まで引き上げたときの保険料収入の額は出てきます。ですが、実際は、それぞれの組合員が都市部に住んでいるばかりではなくて、京都府内の伊根町から宮津から、ずっと郡部にも住んでいます。それぞれに市町村国保があって、それぞれの市町村国保の保険料が違います。ですから、後期高齢者医療制度が都道府県単位にされたときにも、一律の一段階保険料という設定は無理でした。過去にあった市町村国保の保険料に合わせて、２段階あるいは３段階の設定に後期高齢者医療制度の保険料も実際に、今、なっています。
　では、現実、今、京都で我々の組合員が住んでいる地域のその市町村国保の保険料にその人の年収をかけたものを出して、それを合算する。それと、今、申し上げた計算方法で、財務省でやられたと思われる計算方法で出してみた保険料収入等を比べてみる、財務省試算の方がかなり高額になります。まず、収入の面でそうだということを申し上げます。
　次は、支出でありますが、これは、20年度決算を使っておられます。20年度というのは、後期高齢者医療制度が発足した年で、それに伴ってできた前期高齢者医療制度支援金の激変緩和措置で、20年度は、その３分の１という負担でした。それが補正されていません。少なくとも３倍されるべきだということですが、また、後ほどそれはもう少し申し上げます。
　もう一つ、それぞれの国保組合は、それぞれの経営努力をしておられるでしょうが、我々医師国保の経営努力の最たるものは、自家診療の保険請求自粛です。自家診療というのは、医師及び医師の家族及び自院の従業員並びに自院の従業員の家族を自院で診たときの保険請求を請求しないということをやっております。それで保険料を抑えているというところがあるわけです。ですが、市町村国保並みの保険料にして、それを自粛してくださいということは理由がないので、それはどうぞ請求してくださいということになります。そうすると、それは当然増えていきます。その差額は、それぞれの市町村国保の年齢別の外来医療費と、医師国保に請求されている外来医療費の人数割りでの差額として算定することができます。この増える部分は、全くこの計算には入っておりません。
　つまり、今、申し上げたように、収入は減って支出は増える、しかもその支出は、例えば前期高齢者医療制度の支出金は、20年度は３分の１、21年度は３分の２ですから、２倍のはずだったんです。ですが、京都府医師国保の負担は2.5倍です。22年度、昨年度は、20年度の３倍ではなくて、実際にお支払いした支援金は５倍です。つまり、前期高齢者も後期高齢者もそれぞれの医療費が増えていきますから、支援金負担は増えていくという方向であるということでありまして、この試算で20年度決算だけで見ても保険料収入はある程度過大に計算されており、支出の中には補正をされていないものや勘案されていないものがある。
　結果としてどうなるのか、我々は死活問題ですから、懸命に計算をしました。どう考えても赤字になるんです。市町村国保並みの保険料にしても、どうなるのかということを最後結論だけ申し上げますけれども、市町村国保並みの保険料にして赤字になるんなら、我々は存続する意味はないわけでありまして、これは解散する方向になるだろうと思います。そうすると、市町村国保か協会けんぽへ皆さんが行くんですね。市町村国保の定率国庫補助というのは50％ですよ。32％どころではありません。バランス上、赤字です。つまり、解散して市町村国保へ行き、協会けんぽへ行くと、それに対する国庫補助の方が、現状より更にたくさん要るんだという結果にしかならない。事業仕分けの目的って何ですか。国庫の余剰な支出を減らすというのが事業仕分けの目的ですね。その目的に沿わない誤った結論を事業仕分けは導かれたのだというのが、私どもの結論ですということを意見として申し上げておきます。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。堀委員、どうぞ。
○堀委員
　この案件を中医協で申し上げるのは、ちょっと違和感があるんですが、全く今、安達先生がおっしゃったものと同じ事情が我々にもございまして、１つは、今、おっしゃったとおり、このシミュレーション自体の不備があるんだろうと、例えばいろんな組合で違うと思いますが、今回のB案で来れば、ほとんどのところが赤字になってくるだろうということがあります。結果として、例えば歯科、全国歯の場合ですと、保険料に跳ね返ってくるのが３、４万になると試算されておりますので、そうした場合、今、言われたとおり、組合員の離脱が起こってくる、場合によっては組合自体の解散まで行くということがあり得ると思いますので、そうした場合、おっしゃったとおり、大部分が市町村国保に流れて、残ったところが協会けんぽに行くということで、国庫の補助が50％の市町村に行って、そこで結果として国庫補助を削減するつもりが国庫補助の負担増になってくることがあるということがあります、歯科でも自家診療の給付制限を行っております。これも100％跳ね返ってくるとなると、今、B案にあるようなことでは、とても計算ではカバーできないところが出てくるということなので、誠に行政レビューあるいは刷新会議の中身については、本当に玉石混交のところがあると思いますが、このB案に至っては、限りなく石に近いというふうな認識を持っております。一言申し上げておきます。
○森田会長
　ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　この問題も、社会保障審議会医療保険部会で、以前、私がお話しさせていただいたところでありますが、そのときの内容を出しますと、やはりかなり実際は赤字であるというところが多いという結果で、決して財政上いいところばかりではないということで、高原委員なんかもそういう発言をされたと思います。やはり、私のところは、協会けんぽですから、そういった小規模の先生方が、かなりここに入っていらっしゃるということもありますし、何か一気に懲罰的に何か変えるということを考えているようですけれども、そういうことではなくて、是非、現実的な対応をしていただきたいと考えております。
○森田会長
　ありがとうございました。１号側の委員、何か御発言はございますか。特にないですか。
　２号側も含めて、ほかにいかがでしょうか。
　どうぞ。
○安達委員
　一言だけ申し上げさせていただきますが、この事業仕分けの結果に基づいた、現在、民主党政府には、３大臣合意がございますね、私の認識で、間違いなければ、厚生労働大臣、国家戦略担当大臣と財務大臣ですか、この３大臣合意でこのB案に基づいた国保法の改正を法案として上程するということになっているわけであろうと思います。
　今、申し上げたように、試算上、明らかに事業仕分けの目的にそぐわない結果しか生まない決定を誤って３大臣合意で法案提出されることがないように、民主党の皆様方にはお願いを申し上げると同時に警告を申し上げますと、そう申し上げておきます。
○森田会長
　ありがとうございました。ほかにございませんでしょうか。ならば、事務局、コメントございますか。
○国民健康保険課長
　財務省の推計自体については、我々としても推計の前提と詳細を把握していない面もございますけれども、かなり全国レベルで大まかな試算であるということ、それから前期の納付金が20年度は経過措置であること、あるいは自家診療が考慮されていないなど、幾つか安達委員の御指摘の点は事実関係としては、可能性はあると思っております。我々としては、こういった試算については、この試算上はかなりの黒字になるという試算になっているわけでございますけれども、試算の前提等について、今の御指摘も踏まえて、引き続き精査をさせていただきたいと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。では、この点につきまして、特に御発言はありませんね。この点につきましても、中医協としてそういう意見が出たということをお伝えいただければと思います。
　それでは、この国保組合に対する補助に関する議論は、この辺りとさせていただきます。
　続きまして、まだ若干ございます。
公知申請とされた適応外薬の保険適用について、これについて、事務局より説明をお願いします。
○吉田薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。資料中医協総－８「公知申請とされた適応外薬の保険適用について」でございます。これは、適応外薬の保険適用を迅速に行うという観点から、いわゆる未承認薬検討会議での検討、それと薬食審での事前評価が終了したものにつきまして、その薬事承認を待たずに、保険を前倒し適用するのというものでございます。
　若干ご報告が遅くなりましたけれども、先般、７月29日あるいは８月１日の薬食審におきまして、29日には２成分、８月１日には合計６成分のものにつきまして、事前評価が終わり、既に同日付で保険適用を行っているというものでございます。報告が遅くなりましたけれども、事後報告でございます。
　以上でございます。
○森田会長
　どうもありがとうございました。これは報告でございます。
　それでは、本日の議題は、以上でございますが、何か御発言はございますか。
　ないようですので、それでは、今後の日程につきまして、事務局から御説明をお願いします。
　どうぞ。
○鈴木医療課長
　次回は、10月の上旬を予定しております。日にち等は、また御相談申し上げます。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。それでは、12時40分になりましたけれども、本日の総会は、これにて閉会といたします。
　どうもありがとうございました。