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2011年8月31日 平成23年度第6回診療報酬調査専門組織DPC評価分科会議事録

○日時

平成23年8月31日(水)15:00〜16:54


○場所

全国都市会館 第1会議室(3F)


○出席者

【委員】
小山信彌分科会長 松田晋哉分科会長代理 池田俊也委員 伊藤澄信委員
井原裕宣委員 緒方裕光委員 樫村暢一委員 金田道弘委員
河野陽一委員 工藤翔二委員 嶋森好子委員 竹井和浩委員
藤森研司委員 三上裕司委員 美原盤委員 渡辺明良委員
【事務局】
迫井医療課企画官 他

○議題

1 DPC制度(DPC/PDPS)への参加について(案)
2 データ提出係数の運用について(案)
3 平成23年8月1日DPC評価分科会 検討概要(検討事項と主な意見等)
4 DPC制度(DPC/PDPS)に係るこれまでの検討状況について(中間報告)(案)

○議事

15:00開会

○小山分科会長
 それでは、定刻となりましたので、ただいまから平成23年度第6回「診療報酬調査専門
組織・DPC評価分科会」を開催させていただきます。
 本日でもって委員が大分変わっておりますので、初めに委員の交代につきまして事務局か
ら御紹介をお願いいたします。

○追井企画官
 それでは、御紹介をさせていただきます。
 8月9日付で池上直己委員、熊本一郎委員、齋藤壽一委員、酒巻哲夫委員、難波貞夫委員、
山口直人委員、吉田英機委員がそれぞれ御退任となっております。
 変わりまして本日は、国際医療福祉大学薬学部薬学科教授・池田俊也委員、社会保険診療
報酬支払基金医科専門役・井原裕宣委員、医療法人渓仁会手稲渓仁会病院副院長・樫村暢一
委員、福岡県保健医療介護部医監・香月進委員、公益財団法人結核予防会複十字病院長・工
藤翔二委員、千葉大学大学院医学研究院小児病態学教授・河野陽一委員、保健医療福祉情報
システム工業会医事コンピュータ部会DPC委員長・竹井和浩委員、北海道大学地域医療指
導医支援センター長・藤森研司委員、財団法人聖路加病院事業管理部財務経理課マネージャ
ー・渡辺明良委員が新しく当分科会の委員に着任をされております。
 以上でございます。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 それでは、本日の委員の出欠状況でありますけれども、本日は、相川委員、香月委員、瀬
戸委員、鈴木委員が御欠席の予定でおります。
 それでは、大変残暑厳しい中、またお忙しい中、お集まりいただきましたけれども、新し
い委員がいらっしゃいましたので、今、新しい委員の御紹介をいただきましたので、それぞ
れの方々から一言ずつごあいさつをいただきたいと思いますので、よろしくお願いいたしま
す。
 まず、池田委員、よろしくお願いいたします。

○池田委員
 国際医療福祉大学の池田でございます。どうぞよろしくお願いいたします。

○小山分科会長
 それだけでいいですか。

○池田委員
 薬学におりますけれども、もともとは医者でありまして、薬剤の分析あるいは疫学等を専
門にしております。
 どうぞよろしくお願いいたします。

○小山分科会長
 失礼しました。
 一言ずつ言っていただいて結構ですので、是非そんな雰囲気の中でやっていただきたいと
思います。よろしくお願いいたします。
 では、井原委員、よろしくお願いします。

○井原委員
 社会保険の支払基金から参りました井原でございます。どうぞよろしくお願いいたします。
 私は、この分科会には2度ほど、参考人としてお邪魔したことがございます。ふだん審査
しかしておりませんけれども、少しでも皆様とお話し合いができればと思っておりますので、
どうぞよろしくお願いします。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 では、樫村委員、よろしくお願いいたします。

○樫村委員
 手稲渓仁会病院副院長の樫村でございます。
 専門は外科ですので、現在も現役の外科医として手術を行っております。臨床医の立場で
この会に少しでも貢献できればと思っております。
 よろしくお願いいたします。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 それでは、工藤委員、よろしくお願いいたします。

○工藤委員
 結核予防会複十字病院の院長をやっております工藤でございます。
 私は、齋藤先生が内保連の代表でございますけれども、その後がまと言っては何ですが、
現在、内保連の副代表をさせていただいております。専門は呼吸器内科学ですけれども、1
5年ほど大学にずっとおって、定年になって今こちらの病院に来ておるわけですが、まさに
DPCとの格闘をさせていただいております。
 よろしくお願いします。

○小山分科会長
 よろしくお願いします。
 では、河野委員、よろしくお願いいたします。

○河野委員
 千葉大学医学部小児科病態学の教授を務めております河野でございます。
 私は、この3月まで千葉大学の附属病院長を務めておりまして、大学病院の経営の厳しさ
をしみじみと肌で感じてきたところでございますので、DPCの評価分科会に加えていただ
きましたことで、そういった肌で感じた経験などを少しでも述べさせていただければと存じ
ます。
 よろしくお願いいたします。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 では、竹井委員、よろしくお願いいたします。

○竹井委員
 保健医療福祉情報システム工業会、略称でJAHISと言いますけれども、そちらから来
ています竹井と申します。
 JAHISですけれども、主にコンピュータメーカー、現在、349社が参加されている
団体でございます。DPCについて制度の立ち上げ当初からシステムの面でいろいろお手伝
いさせていただきました。この度このような会議に参加させていただく機会を設けていただ
きましたので、より一層、制度の発展に貢献したいと思いますので、よろしくお願いいたし
ます。

○小山分科会長
 次に、藤森委員、よろしくお願いします。

○藤森委員
 皆さん、こんにちは。
 北海道大学の藤森でございます。
 元放射線科医で、今、現場を離れているのですが、DPCデータの分析を専門にしており
ますし、実は、病院の二次と審査支払の方も参加させていただいていて、多分、多方面から
いろいろ話ができるかなと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。

○小山分科会長
 よろしくお願いします。
 では、最後に渡辺委員、よろしくお願いします。

○渡辺委員
 聖路加国際病院の渡辺でございます。
 病院経営の立場から何か貢献ができれば幸いです。
 どうぞよろしくお願いいたします。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 以上、9名中、香月委員だけ欠席でしたので、8名の新任の委員の先生からごあいさつい
ただきました。よろしくお願いいたします。
 このメンバーを見られて皆さん、少しお感じになると思いますけれども、大分、様相が変
わってまいりまして、工業会あるいは事務系からということもありまして、幅広くDPCに
ついて議論を進めていただいて、よりよい制度ができ上がればと思っておりますので、是非
よろしくお願いいたします。
 続きまして、当分科会の分科会長代理でありました吉田先生が退任されましたので、後任
の分科会長代理を指名させていただきたいと思います。
 診療報酬調査専門組織運営要綱の規定によりまして、分科会長に事故があるときには、そ
の分科会を構成する委員のうち、分科会長が指名する委員がその職務を代行するということ
になっておりますので、私の方から分科会長代理の指名をさせていただきます。
 この分科会長代理には、是非松田先生にお願いできればと思っております。
 私は臨床医でありまして数字には非常に弱いわけですけれども、そういう意味では、松田
先生はデータの管理等々が非常にお得意ですので、お手伝いしていただけるのではないかと
思いまして、松田先生にお願いしたいと思うのですけれども、皆様、よろしいでしょうか。

(拍  手)

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 それでは、松田先生、こちらの方に席を移動していただければと思います。
 よろしくお願いいたします。

(松田委員、分科会長代理席へ移動)

○小山分科会長
 これによりまして、すべての体制が整いました。これからまたホットな議論をお願いした
いと思います。
 それでは、議論に入りたいと思います。
 まず、資料の確認を事務局からお願いいたします。

○丸山入院医療包括評価指導官
 事務局でございます。
 それでは、資料の確認をさせていただきます。
 まず、最初に本日の議事次第。
 おめくりいただきまして、先生方の座席表。
 次が、本日付の委員の先生方の名簿一覧でございます。
 次からが本日の御審議資料でございます。
 D−1、DPC制度(DPC/PDPS)への参加について(案)。
 D−2、データ提出係数の運用について(案)。
 D−3、前回、8月1日の分科会の検討概要。
 D−4−1、DPC制度(DPC/PDPS)に係るこれまでの検討状況について(中間
報告)(案)。
 その資料集として、D−4−2、医療機関群設定の検討に係る集計結果(概要)を御用意
させていただいております。
 資料としては以上でございまして、過不足等がありましたら、お申し付けください。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 資料の方はよろしいでしょうか。
 特に問題がなければ、これで行きたいと思います。
 それでは、まずは最初の資料D−1、DPC制度(DPC/PDPS)への参加について
を議題にしたいと思います。
 それでは、事務局より、まず、D−1の資料の説明をお願いいたします。

○丸山入院医療包括評価指導官
 再び失礼します。
 お手元にD−1、DPC制度(DPC/PDPS)への参加について(案)という資料を
御用意ください。
 例年、診療報酬改定に併せまして、DPC準備病院、対象病院を募集させていただいてお
ります。最終的に中医協総会にお諮りするものでございますが、今回、分科会に情報提供さ
せていただくものであります。
 まず1つ目、DPC準備病院の募集についてということで、準備病院の募集は診療報酬改
定ごと、すなわち2年ごとに行うこととされておりますので、今回、ホームページ上で募集
をさせていただくのですが、10月1日から10月31日まで、10月いっぱいを募集期間
とさせていただければというのが1つ目でございます。
 2点目、今度は準備病院で2年間データを御提出いただいた病院については、DPC/P
DPS対象病院に移行していただく権利がございます。ここについて現行の規定では、今後、
運用が難しい場面がございまして、実務的な観点から以下2点について見直しをさせていた
だきたいという趣旨でございます。
 1つ目は、対象病院への移行の時期でございますが、現行では、4月1日と7月1日の年
2回を設けさせていただいていますが、これを4月1日のみとさせていただきたいというも
のであります。
 理由といたしましては、平成15年から制度を開始させていただいておりますが、当初は
DPC対応の医事会計システムの改修に対応していただけるベンダーの数も少なかったと
いうこともありまして、一挙に導入するのがなかなか難しかったという経緯がございます。
ただ、現時点では、病床数では一般病床の過半数を占めておりますし、病院数としてもはや
1,500病院近くとなってきておりますので、実務的に4月1日同時対応が可能であろう
ということで、4月1日に統一をさせていただきたいというのが1点目です。
 2点目、対象病院への移行時期の確定についてですが、現時点では、4月1日に参加を希
望される場合は3月1日、7月1日に参加を希望されれば4月1日としておりましたが、こ
れを、申し込みは5か月前までという規定により、10月31日までに参加の意思を表明し
ていただくのですが、この時点で満たしていただきたいというものであります。
 これは、22年改定で機能評価係数IIを導入させていただいた経緯から、医療機関別係数
を計算する際に、各病院の制度への参加の有無が確定しないと計算が困難を極めるという実
情がございまして、このような取り扱いの変更をさせていただきたいというものです。
 D−1としては以上です。
 
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 制度が少しずつ変わってまいりまして、データの提出も、最初、7月からの半年間だった
のか1年間になる等々ありまして、そういう実情に合わせた改定と理解いたしております。
 この点について、最終的には中医協で審議していただいて了解を得るもので、そのための
情報提供ですけれども、資料D−1の件につきまして、何か御質問、御意見ございますでし
ょうか。
 竹井委員、これは4月1日でシステム的には全然問題ないですよね。

○竹井委員
 DPCの参加の病院も多くなっていますので、今の時点で医療機関に徹底していただけれ
ば特に問題ないと思います。

○小山分科会長
 いかがでしょうか。
 特に問題なければ、この形でもって中医協に報告をさせていただきます。
 続きまして、2番目の議題でありますけれども、データ提出係数の運用につきまして議題
としたいと思います。
 事務局から、まず説明をお願いいたします。

○丸山入院医療包括評価指導官
 お手元にD−2の資料を御用意ください。
 「データ提出係数の運用について」とございますが、今年度から減算ルールを開始させて
いただいております。
 具体的には、参考1に書いてあるとおり、データ提出が遅延した場合には、翌々月当該評
価を50%、1か月の間、減じるという規定を22年改定でお認めいただいたところでござ
います。
 中医協総会で6月22日提出遅延の件を御報告した際に、どのような理由で起きているの
か精査していただきたいというご指示があり、参考2に現在までの遅れた医療機関数及びデ
ータ提出が遅れた理由を掲載させていただいております。
 今回のこの資料の趣旨としては、2ポツ目でございます。
 この運用において、各医療機関からデータを御提出いただいているのですが、データの提
出方法、何月何日に送ったといったことを正確に認定させていただくために、以下の手順(要
件)を設定・周知をさせていただいて、提出の判定方法を明確化させていただきたいという
ものです。
 具体的には、一般的な要件として、点線囲いの2つです。
 提出日及び配送状況がインターネット上で送付された医療機関も受領させていただく
我々のDPC調査事務局もお互い確認できる方法であること。
 また、対面による受け渡し、要は輸送事故等の防止の観点から、双方のサインできちんと
受け渡しをしたことが証明できる手段に限らせていただきたいと。0.0019の減算とな
りますので、ここは徹底をさせていただきたいというものです。
 参考3として書かせていただいているのが、現時点でDPC調査事務局の方で精査させて
いただいた2要件について満たしている、満たしていない提出方法の一覧表です。最終的に
中医協総会にお諮りして、お認めいただけるのであれば、丸のものに限って提出をしたもの
とみなす形の取り扱いにさせていただきたいというものです。
 D−2としては以上でございます。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 データ提出係数の運用について、その確認ができるようにということで、今回、6月22
日に6病院、7月22日に10病院ということで、これは全然違う病院ですか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 はい。16病院に重複はございません。

○小山分科会長
 ということでありますが、データの提出方法の要件として、インターネットで情報が確認
できること、双方のサインが必要ということでもって、裏面にあるところのものを使って行
うということでありますけれども、これに対して何か御意見、御質問ございますでしょうか。
 よろしいですか。
 では、このような形でもって運用させていただきます。
 これは最終的に、先ほども申したとおり、中医協で審議していただいて了解を得る方向に
なると思いますので、よろしくお願いいたします。
 続きまして、平成23年8月1日DPC評価分科会検討概要について議題としたいと思い
ます。
 事務局から御説明をお願いいたします。

○丸山入院医療包括評価指導官
 お手元にD−3を御用意ください。
 本日新たに着任していただいた先生方もいらっしゃいますので、若干丁寧に御説明をさせ
ていただければと存じます。
 こちらは、8月1日DPC評価分科会で行われた先生方の御議論を要旨という形でまとめ
させていただいたものでございます。
 前回御議論いただいたのは大きく2点でございます。1つ目が高額薬剤の取り扱いに係る
具体的な対応案について、もう一つは、医療機関群の設定について御議論をいただきました。
その際、御指摘いただいた点についてまとめさせていただいております。
 まず、高額薬剤の取り扱いに係る対応については、1SDルールと我々が称している高額
薬剤と思われるものを除外する基準でございますが、廉価の薬剤使用などマイナス1SDと
なるような包括評価上有利になる事例はそのままで、一方で高額薬剤となる、出来高と比べ
て包括点数で不利となる事例、これを+1SD超えと申しておりますが、これについてのみ
対応するのは公平に欠くのではないかという御指摘をいただいておりますが、当該1SDル
ールについては、平成18年、19年ごろに新規技術の導入に対応するため、一定以上の乖
離について改定前について特例的に対応することを中医協で御決定いただいているもので
すので、その前提で御議論をいただいているということを確認させていただきました。
 また、2つ目として、新たに薬価収載される高額薬剤を使用する病院において、医療機関
別係数が高い可能性があり、出来高算定になることで、この係数に反映がなされなくなるた
め、実質的に診療報酬が減少するのではないかという御指摘もいただきましたが、抗がん剤
を使用するDPCにおける対応ですので、包括上有利になる事例や実質的に収入が減少する
例外的な対応ですので、こういったものは余りないのではないかという御指摘をいただいて
いる次第です。
 これまでの御指摘を踏まえまして、高額薬剤の取り扱いに係る具体的な対応については、
事務局提案を具体化する方向で先生方に御了解をいただいたと理解しております。
 2つ目、医療機関群の設定について前回、御議論いただいた点をとりまとめさせていただ
いております。
 まず1つ目は、医療機関群の設定がもたらすメリットについての確認をさせていただいた
次第ですが、これは同一の基礎係数が設定される医療機関の間で、同程度の効率化・標準化
が促進されるわけでございます。そして、最終的には収れんしていく。例えばより重症な患
者への対応といったほかの施設とは異なる機能や役割を担う医療機関にとってこういうイ
ンセンティブがなくなってしまう懸念を回避する意義があるということを御説明させてい
ただきました。
 2ページ目でございます。
 8月1日は幾つかデータをお示しさせていただいているのですが、その中で医師密度と外
保連手術指数、外保連試案の技術内容で補正しているものでございますが、こちらについて
は連続的な関係であって、グルーピングによって線引きする合理的な説明ができないのでは
ないかとか、手術難易度と医師密度以外のデータに疑問があるという御指摘もいただいてお
ります。
 次の白丸です。これについて、医療資源が限られている中で、合理的に評価できる部分を
評価するために、ある程度の社会的な資源や病院の役割の関係で線引きすることが当分科会
の役割ではないか。また、統計的に連続している中で線引き、医療機関群の設定をすること
が重要であって、医療資源を要する患者を診療する、これを評価するための軸として医師数
を検証しております。ほかの視点も含めて、医師密度・重症患者の診療という視点もあって
もよいのではないかという御意見をいただいております。
 また、医師密度の設定について、卒後1、2年目と3〜5年目で全く異なるという御指摘
もいただきましたが、7月の分科会で研修機能としての評価指標は5年以内ということで御
議論いただいていますので、この整理を確認させていただいております。
 次に、医師研修機能の評価について、初期臨床研修について御指摘いただきましたが、こ
れは高度な医療や難しい手術といった考え方とは必ず一致するものではないと。具体的には
相川委員からの御指摘でしたが、実際、臨床研修指定病院の有無といった外形基準によらな
い案となったことは評価できるという御意見をいただいています。
 また、今回の設定に際し、医師獲得競争の誘発について御懸念をいただいておりました。
また、年齢が若いドクターの必要以上の検査や処置、このような診療密度の高さについて本
当に評価すべきか。効率的な適正な量の診療の評価をするべきではないかという御指摘をい
ただいていますが、今回の整理案としては、医師密度単独ではなくて、一定の機能や実績を
合わせた要件として検討するということで対応させていただけているのではないかと御意
見もいただいております。
 最後、3ページ目でございます。
 我々から要件として3つの機能・役割について提案をさせていただきました。当初、医師
密度・研修機能に着目した検討については、単に医師の配置を評価することはおかしいとい
う御指摘をいただいておりまして、それを踏まえて、要因・原因を整理させていただきまし
たということが1点目。
 2点目、医師密度と患者重症度等の相関関係について、線形の比例関係ですので、係数評
価すべきではないかという御指摘をいただいておりましたが、平成22年改定の中で機能評
価係数の導入をめぐるさまざまな指数・係数の御議論の結果として、調整係数を全部係数化
するのは難しい。最終的な調整法としては、基礎係数の設定を行うということがこの議論の
出発点であったということ。
 3点目、具体的な事務局の現時点の御提案としては、3要件、一定以上の医師研修、高度
な医療技術の実施、重症患者に対する診療の実施、これら幾つかの要因を満たす実態を伴っ
た上での医師密度を区分してはどうかということを確認させていただいた次第です。
 この御議論の中で御意見として、医師密度については、これが高ければそれ相応のコスト
を要しており、理解できる側面もありますが、医師確保の難しい地方の病院の現状も考える
と厳しいという御意見。また、研修機能は重要ですが、それについて診療報酬ではなく別の
形で補てんするべきではないか、高度な医療は大学病院もしくは一部の特殊な病院で実施で
きるものですが、一方、重症な患者の診療は一般の病院でも十分に実施できる、重症な患者
の診療と医師密度は関係なく行われているものではないかという御意見もいただいており
ます。
 群の設定についての御意見ですが、実際、区分しづらいところに線引きをさせていただく
ということで、2群に分けた際に、意図しない群に属する医療機関も出てくる可能性がある
が、一定程度はやむを得ないのではないか。それがなるべく少なく、かつ本質的な分け方に
近付くように要件の設定を今後工夫する必要があるだろうと。
 最終的に、さまざまな御意見を踏まえながら、引き続き事務局提案の方向で検討を進めて
いただくという形でとりまとめさせていただいております。
 前回の検討概要としては以上でございます。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 新しい委員が半分以上いますので、ここの議論、例えば今日の議論は次の会議の中で検討
概要ということで確認をされます。そのときに自分の言った意図とは違うということがあれ
ば御意見をいただく形になると思います。
 さて、8月1日の検討概要について何か御意見はありますでしょうか。
 今、最も議論しているのは高額薬剤のことと医療機関群という設定ですけれども、高額薬
剤の取り扱いについては大体の方向性が出てまいりまして、この後の報告の中で前回の議論
を詳しく報告させていただきたいと思います。医療機関群については完全にまだ最終的なも
のが出ておりませんで、まだ途中ということでありますが、前回の議論はこういう要旨でよ
ろしいでしょうか。
 どうぞ。

○三上委員
 あとの資料の4−1の方で案として今日のまとめが書かれているのですが、こちらの方で
議論させていただく方がわかりやすいのではないかと思うのですけれども。

○小山分科会長
 そうですね。
 一応、概要はこれでよろしいですね。

○三上委員
 意見の違うところはあるのですけれども、4−1の方で議論させていただきたいと思いま
す。

○小山分科会長
 よろしくお願いします。
 ほかによろしいですか。
 では、D−3については、これでもってよろしいということですので、このことでもって
やらせていただきます。
 それでは、本日のメインテーマについて始めたいと思います。
 続きまして、DPC制度(DPC/PDPS)に係るこれまでの検討状況ということで、
これが中医協に報告する原案という形になります。ここの中で約半年間、この前は2月が最
後ですから、その後の議論が一応まとめられたものであります。これについて議論をしてい
きたいと思いますので、まず、事務局から御説明をお願いいたします。

○丸山入院医療包括評価指導官
 再び失礼します。
 お手元にはD−4−1を御用意ください。
 今、分科会長におっしゃっていただいたとおり、これはこれまでの分科会の検討結果、中
間報告という形で総会に御報告をさせていただく原案として御用意させていただいており
ます。ですので、これまでの議論のとりまとめをさせていただいた内容ですので、御確認を
いただければと存じます。
 まず、中医協総会に御報告させていただくのは、そこに記載させていただいたとおり、1
月21日以来となっておりますので、1月21日に中医協総会で御了承いただいた事項を点
線囲いでまとめさせていただいております。
 1つは、精神病棟にDPC/PDPSの適用拡大をするかという論点でございましたが、
これは現時点で行わず、引き続き御提出いただいている精神病棟に係るデータの整理・分析
を今後進める。
 2点目の議題としては、1入院当たりの算定方式。米国で言うDRG/PPSのような算
定方式に移行するかという議題がございましたが、総会の御結論としては、現時点では1入
院当たりの算定方式に移行しない。ただ、高額薬剤を使用する場合等について、1日当たり
の定額方式では一定日数以上入院しないと採算が合わないといった課題が出発点でござい
ましたので、DPC/PDPSの定額点数の設定方法の見直し等により対応することも引き
続き検討ということで御指摘をいただいております。
 最後、本日の報告にも係る内容でございます。
 調整係数見直し後の医療機関別係数の在り方ということで、今後、算定方式を移行するか
どうかは、また中医協の総会で検討するという前提で、医療機関群ごとの基礎係数を設定す
ることについて、実際のデータに基づく検証結果を踏まえながら、検討を分科会で進めてい
ただきたいと1月21日の総会で御了解もしくは引き続きの検討の御指示をいただいてい
る状況です。
 1月21日以降、本日を含めませんが、計6回のDPC評価分科会での検討としては、2
つ大きな御議論をいただいてまいりました。
 1つは、調整係数見直し後の医療機関別係数。2つ目は、高額薬剤等に係る対応というこ
とで、この2点を御報告していただくという次第です。
 まずは、医療機関別係数の報告案でございます。
 2ページ目は、既に1月21日の総会で御了解いただいた移行後の最終像の絵でございま
す。調整係数が担っていたDPC/PDPS参加へのインセンティブといった役割を(新)
機能評価係数IIという形で見直し、調整係数が担っていた医療機関のばらつき吸収という役
割は基礎係数でもって担う。医療機関別係数というものは、調整係数+機能評価係数I+機
能評価係数IIということでしたが、最終的には基礎係数+機能評価係数I+機能評価係数II
という方法に徐々に移行していくということでございます。
 ここまでは1月21日の御了承事項です。
 3ページは、今回分科会が御提案する、まず結論を先に記載させていただきました。4回
にわたる御議論の結果、当面は次の3つとする方向で検討を進めてはどうかと。そこに書い
てあるとおり、群1として、大学病院本院群、群2としては、大学病院本院以外の高診療密
度病院群。名称はまだ決めておりませんので、別途検討と書かせていただいております。最
後、群3は、上記以外。
 イメージとしては、下に案1、案2と書いておりますが、その差というのは、医療機関群
1としてある大学病院本院群と大学病院本院以外の高診療密度病院群を一緒にするか分け
るかということは、今後更に検討するという趣旨でございます。
 真ん中に書いてある大学病院本院以外の高診療密度病院群の要件としては、下の点線囲い
のとおりです。
 医師密度・診療密度の要件は大学本院を参考に設定いたしますが、これだけではなくて、
Bに書いてあるような、一定の機能や実績の要件を合わせて満たしたもののみこの病院群に
分類をするという素案でいかがでしょうかということを次回、中医協総会に分科会長に御提
案いただく内容としてとりまとめをさせていただいております。
 4ページ目からは、この提案に至った経緯、考え方、これに関する分科会で御指摘いただ
いた論点をとりまとめさせていただいております。
 実際のグラフとともにここの考え方を御説明申し上げたいので、併せてD−4−2をお手
元に御用意ください。
 こちらは、今まで御検討いただく際に、毎回、我々どもはデータを提出させていただいて
おりましたが、この中でキーとなるグラフを抜粋し、まとめさせていただいたものです。
 具体的には、4−2の序盤はそれぞれの区分の内訳、4ページ目は箱ひげ図の見方、5ペ
ージ目は補正の方法ですので、割愛をさせていただきまして、具体的には6ページ目からで
ございます。
 まずは、さまざまな病院種別、地域特性等に着目をして分析・検討を行っていただきまし
た。
 6ページの上下のグラフにありますとおり、明らかに平成15年度の参加病院、1日当た
りの単価が異なると。大学病院本院に限って集計しても、当然ではございますが、明らかに
異なる。そのほかにも地域別の特性はないかということで、7ページに記載しておりますが、
集計をしたり、地域医療支援病院のありなしで集計をしたりといったことを、これ以外にも
何個かグラフがございましたが、御検討いただいた結果、明らかに大学病院本院については
違うだろうということで、大学病院本院について独立した医療機関群として設定するととも
に、それ以外について引き続き検討を進めようということで御議論をいただきました。
 8ページ、9ページ目、大学病院本院以外について検討を進める際に、まずは診療密度、
包括範囲の1日当たり出来高点数ですが、これと病床当たりの医師配置密度が検討の際に出
てきたのでございますが、医師密度区分と縦軸1日当たりの平均点数、これは補正値でござ
いますが、こちらについて関連性があると。医師密度が高い区分で診療密度が補正後でも高
くなるということが示されております。
 10ページ目は、単純に相関係数をとったわけでございますが、実際に医師密度と診療点
数の相関係数も高いということが示されているわけであります。
 ただ、ここまでの御議論の中で、単に医師密度の程度に着目するのではなくて、その医療
機関が果たしている機能や役割についてもきちんと整理するべきであるという御指摘をい
ただいておりまして、特に高い医師密度が必要と考えられる機能、役割と医師密度の関係に
ついてどのような関係なのかということを、引き続き分析・整理をさせていただいた次第で
す。
 ですので、当初は医師研修機能という形で分科会では御議論をスタートしていただいたわ
けですが、改めて振り返ってみますと、まず、高い診療密度、高い医師密度が必要と考えら
れる機能・役割という視点から再度見直して、以降、グラフを整理させていただいておりま
す。
 そうすると、医療機関が担っている医師に対する研修であるとか、高度な医療技術の実施
もしくは重症患者に対する診療というものが医師密度と相関しており、これらを包含する背
景因子が診療密度に影響しているという結果が12ページ以降のグラフです。
 12ページ、13ページ目は、医師研修機能は5年目以内で見るという御議論の結論をい
ただいていますので、5年目までで改めて見てみたらどうかということですが、実際に5年
目までの医師密度が高いところは1日当たり単価が高いという形になっております。
 14ページ目からは前回の分科会で提出させていただいた外保連試案の手術難易度で手
術件数を補正したものと医師密度の箱ひげクロス集計をさせていただいております。
 前回は丸1のグラフを提示させていただいていたのですが、病院の規模がどうしても影響
してしまうので、改めて丸2のグラフを追加集計させていただいております。これは医師密
度区分が横軸でございまして、縦は手術1件当たりの手術難易度、手術指数というものを1
件当たり平均に置き替えさせていただいたものです。こちらで手術数がキャンセルされるわ
けでございますが、こちらをごらんいただいても、医師密度の区分が高いところは指数が高
い傾向にある。
 16ページ、17ページ目は、手術指数が多いところと診療単価、診療密度を見ているの
ですが、丸3は前回提出させていただいたグラフです。こちらもきれいな線形になっており
ますが、今申し上げたとおり、手術数の件がございますので、丸4を改めて集計させていた
だきました。今度は1件当たりで再度集計をし直させていただきましたが、1件当たりの手
術指数の平均値が高いところは、やはり1日当たり平均点数が高い。ですので、実施手術の
難易度、診療密度、医師密度の間にやはり強い相関関係があるのではないかという資料を提
出させていただいております。
 18ページ目以降は、診断群分類DPCが完全に患者さんの重症度別分類になっていれば、
基礎係数の対応について、別の方策もありうると考えられるところでございますが、DPC
ですべての患者を完全に重症度に応じて分類できていないということのデータをお示しさ
せていただいているものです。
 前回もごらんいただいている内容ですが、例えばくも膜下出血で開頭してクリッピングを
する分類で、中心静脈栄養と人工呼吸の分類で見てみると、診断群分類に実際分けるほどで
はないのでしょうが、人口呼吸と中心静脈を併用されている方の1日単価がやや高い傾向に
ある。
 19ページ目に移っていただくと、そういった症例、一番上のベージュになりますが、症
例割合は医師密度が高くなるにつれ、やはり上がっていく傾向にあり、診療単価もそれに連
なって上がっていく傾向が見られている。
 20ページ、21ページは、また別の群分類でそれを集計したものです。今度は中心静脈
をやっているものがやや1日単価が低いというものです。
 22ページ、23ページ目は、当然すべての診断群分類でこういうことが起きているわけ
ではないですというものを示させていただいたものです。
 また、今まで症例数が少ないDPCばかり集計していましたので、症例数が非常に多いD
PCに関して見てみたのが24ページ、25ページですが、こちらも一定の重症度指標をと
って集計すれば、DPCを分けるほどではないにしろ、グラデーションのような傾向が見て
とれるというのが18ページから25ページの内容でございます。
 D−4−1の4ページにお戻りください。
 繰り返しになりますが、考え方の下の丸、二つ目から再開させていただきます。
 御指摘を踏まえて、再整理をさせていただきました。
 実際、高い医師密度が必要と考えられる機能の役割というのが何かということですが、医
療機関が担っている医師に対する研修であるとか、外保連手術指数に基づいたデータで示さ
れる高度な医療技術の実施、DPCに完全に反映し切れない、そういった重症患者に対する
診療、こういった役割・機能と医師密度に一定の相関があると。これらを包含する背景因子
が診療密度に影響しているといった考えから、医師密度、診療密度が一定以上の医療機関に
ついて、同時にこれらの医師密度や診療密度が必要とされる、そういう医師に対する研修、
高度な医療技術の実施、重症患者に対する診療、この3要件の役割・機能が実績として認め
られるものを別の医療機関群としてはどうかという御議論であったとまとめをさせていた
だいております。
 これが3つの医療機関群に分けるもしくは2つの医療機関群に分けるという提案の考え
方をまとめさせていただいたものです。
 ここから先はそれに付随して、幾つか御議論をいただいた論点をまとめさせていただいて
おります。
 先ほどの議事概要でもございましたが、基礎係数をなぜ設定するのか、医療機関群を設定
するのはなぜだということを御指摘いただいたわけですが、それをここでまとめさせていた
だいています。
 1つは、22改定の機能評価係数IIに全部調整係数を置き換えていくのは事実上不可能で
あるという認識。要はその機能評価係数で評価し切れない、基本的に担う診療機能に対応す
る部分を基礎係数としてはどうかと。ここまでは23年1月21日までの整理でございます。
 そこから先でございますが、基礎係数を設定する医療機関については、最終的には一定の
診療機能、診療密度等に収れんをしてまいりますので、重症な患者への対応や、先進的な技
術の実践といった、ほかの医療機関とは異なる機能や役割が同程度の効率化・標準化により、
要は基礎係数を同じにしてしまうことにより、こういった役割・機能を担うインセンティブ
がなくなってしまうという懸念があると。
 このような弊害に対応するために、一定の合理的な役割・機能の差があるのであれば、基
礎係数を分けて設定することが妥当ではないかということでございます。
 丸2は分析の際の視点・手法について1回まとめさせていただいたものを再掲しておりま
す。
 2つの観点から御議論をいただきました。
 機能的な視点と書いておりますが、基礎係数を設定するのは、1つ目の矢印ですが、同程
度の標準化、効率化を促進する。
 御議論がありましたが、2つ目の矢印で、同一医療機関群に属する医療機関が画一的であ
る、そういう考え方に基づくものではないと。当然、医療機関群内でも多様性がありますの
で、それについては機能評価係数I、IIで評価をするということでございました。
 また、診療実績の実際のデータに基づいて御検討いただいたわけですが、特に最後の矢印
ですが、医療機関別係数でございますので、1日当たりの出来高点数を中心に評価を行って
いただいたというものです。
 最後、6ページ目、医師密度ということで要件設定をさせていただいていますが、当然、
前回の御議論にもあったとおり、医師獲得競争に関する御懸念が指摘されておりましたので、
まとめております。
 これについては、1つは医師密度、診療密度だけを要件とするのではなく、これらの医師
配置が必要とされる役割や機能の実績要件を併せて課すことで、実態を伴わない医師獲得を
助長しないようにすることが適切ではないかというのが1点。
 もう一つは、連続的な係数評価に関しての御指摘もありましたが、実際にそれを係数化し
てしまうと、すべての施設に少しでもより医師密度を高くというインセンティブが生じてし
まいますので、各施設の医師獲得競争を一層助長する可能性がございます。ですので、連続
的ではなく、段階的な評価にした方がよいのではないかと考えられるということで論点をと
りまとめさせていただいております。
 7ページ目は過去、2月9日の分科会資料ですが、参考としてこういう考え方で基礎係数、
機能評価係数I、IIを設定しますという確認の内容でございます。
 8ページ目からは高額薬剤等に係る具体的な対応ということで、今まで御議論いただいて
きた内容の2点目の報告内容です。
 まず、御議論の前提ですが、(1)22年改定に係るDPC/PDPSの包括範囲の取り
扱いで御議論いただいたとき、抗がん剤を始めとした高額薬剤の取り扱いについては引き続
き検討することという宿題事項になっていたものであります。
 実際、高額薬剤のヒアリングを6月13日に実施していただきましたが、対応の骨子を7
月におまとめいただきましたというのが、8ページ目の点線囲いの中でございます。
 簡単に御紹介しますと、薬剤の包括という原則については変更しない。ただ、新規の高額
薬剤等に対応する取り扱いを改めようと。
 IIですが、その骨子は3つで、いわゆる「平均+1SDルール」の判定基準の見直し、ま
た薬剤の効能効果であるとか、対象診断群分類を明確化しようと。
 2点目は、実際、診療報酬改定の際に包括評価に移行するわけですので、DPCの統合を
したり、分離をしたりする目安を可能な限り明確化しようと。
 3点目は、中医協でも指摘されていますが、費用償還の観点から在院日数が長引くといっ
たことついては点数表の点数設定方法の工夫を検討しようという形で骨子をとりまとめい
ただきました。
 9ページ目は、それに至る考え方。先ほどと同じ構成です。この御提案に至った考え方を
まとめさせていただきました。
 実際は、抗がん剤のように薬剤費の相当部分を占める特定分野の薬剤を包括範囲から除外
すると、これは事実上、DPC/PDPSの薬剤費の位置づけを大きく変更することにつな
がると考えております。
 言い換えれば、DPC/PDPSの包括範囲を一度整理させていただきましたが、薬剤等
のいわゆる物代、入院基本料等、医療機関の施設管理運営の範疇に入る項目を包括評価とし
ましょうという基本コンセプトにのっとって包括範囲が定められており、全体として適切な
診療報酬が確保される制度設計になっております。したがって、薬剤費の多くが除外されれ
ば、当然、制度運用の意義が大きく損なわれることになりかねません。
 また、一定額以上の高額薬剤を出来高請求できるとなると、高額薬剤を優先して使用する
のではないかといった御懸念も指摘されていたということです。
 2つ目の白丸、ヒアリング等でも指摘・検討をいただいておりますが、個々の診療科単位
では赤字であっても、病院全体としては十分な支払いを受けている。また、ある程度の病院
規模、患者数、疾患のバラエティがあれば、収支が平準化されて大きな問題にはならないと
いう御指摘もいただいていましたので、これまで既に保険収載されてきた薬剤に対する基本
対応方針はそんなに間違っているものではなくて、一定程度、対処できているのだろう。
 ですので、薬剤の包括評価という原則は変更しませんが、ただ、実際に胃がんのハーセプ
チンなどの事例を御紹介いただいていますので、新規の高額薬剤等への対応を更に改善しよ
うという考え方でございました。
 コンセプトは3つで、医療技術の革新の導入が阻害されないよう、可能な限り適切な対応
をしたい。
 2つ目は、技術革新に対して、診療報酬改定時ですが、すべてDPCの細分化で対応する
と本来の包括評価の趣旨を損なう可能性がある。ですので、バランス、要は目安の検討をし
ようと。
 最後、高額の抗がん剤を入院で使うと在院日数がどうしても長引くインセンティブが働き
ますので、点数設定方法の対応を検討しようという考え方でございました。
 10ページ目からは、まさに8月1日に御議論いただいた、では、具体的にどうするのか
という内容案でございます。
 ここは前回、データを基にいろいろ御議論をいただきましたので、簡単に御紹介をしてい
きますと、3つの骨子のうち、まず、新規高額薬剤、「平均+1SDルール」をどう変える
かということですが、薬剤費の分布は正規分布ではないだろうという御指摘をいただいて、
まさにそのとおりでございましたので、実際、1SDの趣旨をかんがみて、84パーセンタ
イルに変更をするというのが1点目。
 11ページ目、今までは適応症単位で一括集計をして判定をしていたのですが、個別に集計
をしようと。
 具体的なイメージは、12ページの真ん中の表でございます。今までは、対象となる、該
当する診断群分類が4つあれば、4つの方の患者データを集めて包括範囲の薬剤費であると
か、新薬の標準的な費用を在院日数を加味して集計していたのですが、これを14けた分類
ごとに個々に判定をしようというのが大きな変更でございます。
 前後して恐縮ですけれども、11ページにお戻りいただくと、あとは比較の方法でござい
ます。
 類似薬効比較方式で、既に高額薬剤が存在していて、その類似薬が出てきた場合は、その
高額薬と比較をしましょうと。似ている薬として入ってきたのですから、比較対象を変えま
しょうというのが1点目。
 12ページ目に戻っていただきますと、表の下「なお、1)、2)以外」と書いておりま
すが、対象のDPCが余りに多過ぎる場合、特定できない場合、今までそういった事例はな
いのですが、そういったものが出てきた場合は、全包括対象DPCの包括範囲薬剤費で判定
をしてはどうかと、ここはどちらかというと明確化でございます。
 参考2で赤文字と斜線を引いております。ここは前回御提案させていただいた内容ですが、
実務的に今までの判定が平均在院日数を加味した1入院当たりの薬剤費でやっております。
一番下の米印の3行、前回の事務局提案では、表の下に1日当たりというのを書いておりま
したが、高額薬剤かどうかの判定は、全部、1入院に補正して集計させていただいています
ので、2つあるとダブルスタンダードになってしまいますので、ここは訂正をさせていただ
きたいというものです。1入院当たり、在院日数を加味した上で集計、判定をさせていただ
きたい。ここは訂正でございます。
 13ページ目、新薬ルールの見直しですが、これはヒアリングでも御指摘いただきました
が、適応症が、今、薬剤と日本語適応症だけですので、対象の病名、ICDコードであると
か、14桁分類をきちんと明示しようというのが変更の骨子でございます。
 丸2診断群分類の分離、統合の基準を明確化しようというのは、そこの四角に書かせてい
ただいたとおり、ともに満たすもの、ガイドラインで認められている標準レジメンで臨床上
の効果が明らかに異なるもの、かつ明らかに医療資源投入量が異なるものは分けましょうと。
 逆に、臨床効果が同等とされるもしくは余り医療資源投入量が異ならないものは分離をし
ましょうというクライテリアをつくらせていただき、御提案をさせていただきました。
 14ページ目、在院日数遷延への対応ですが、こちらの点数設定手法は引き続き検討とい
う形で、課題として残させていただいています。
 また、この議論の際に、高額な検査等への対応であるとか、特定入院期間と薬剤投与期間
の関係についても御指摘いただいていますので、これは24改定に向けたルールの検討作業
の中で検討いたしますという形で御報告のとりまとめをさせていただきました。
 15ページ目以降はヒアリングの議事概要をお付けしているものですので、報告書の本体
としては、14ページで最後でございます。
 長くなりましたが、御説明としては以上です。
 
○小山分科会長
 ありがとうございました。
 今までの、まだ中間報告ということでありますけれども、中医協へ出すべく資料をまとめ
させていただきました。
 これに対する議論を始めたいと思いますけれども、2つありますので、最初は、最初の方
の調整係数の見直しの基礎係数のことについての議論をしてから高額薬剤に進みたいと思
いますので、まず、調整係数、基礎係数に関するところでもって何か御意見を。

○三上委員
 中間報告(案)の2ページのところです。ここに検討経過の概要が書かれていますが、一
応、「現行」と「最終的な見直し後」という形で2つ書いてあるのですけれども、これだと
少しわかりにくい。
 基本的には導入期の、いわゆる調整係数と機能評価係数だけのものが医療機関係数となっ
ていて、20年までの5年間で調整係数をなくすと言っていたわけですけれども、それでは
困るということで機能評価係数をつくって、調整係数の一部、25%ぐらいを機能評価係数
IIに変えたという経過があって、4回の改定で調整係数を一応なくしていくのだという話が
あったということも書いていただく。
 書き方も、基本的には調整係数と機能評価係数IIというのが本来のもともとの調整係数の
値であったので、上下を逆にしていただいて、一番上にもともとありました出来高で評価さ
れる機能評価係数Iを書いていただいて、機能評価係数IIは導入期の調整係数と同じ幅の中
で書いていただくという図式にしていただく方がわかりやすいと思います。
 これだと、機能評価係数IIが何だったのかというのが全くわからないし、新しい方にはわ
からないのではないか。
 そして、今回、基礎係数ということで、残った調整係数を何とか基礎係数という形で決め
ていきたいということで、これは5ページの一番上のポツに、調整係数の見直しに際しては、
機能評価係数で評価し切れない係数部分を基礎係数として設定するのだということですか
ら、基本的には、機能評価係数IIという形で25%分の調整係数分をそこに何とか持って行
ったわけですけれども、それ以外はもうどうしても捻出できないということで基礎係数にす
るということになりますと、これは調整係数を4回の改定でゼロにしていくということでは
なくて、これを今後ずっと恒久化するという形になるのではないかと思いますので、それを
1個指摘しておきたいと思います。
 4ページの2つ目の丸ですけれども、医師配置密度が関連しているということがあったの
ですが、診療密度と医師密度については前回の議論でも、これが果たしていいことかどうか
と。同一DPCで医師密度が高いと診療密度が高くなるということが、基本的には若い先生
が多いとどうしても濃厚診療になって、出来高点数が高くなるということですけれども、こ
れがいいことなのかどうかについては議論があって、効率的に診療を行って、同じDPCの
中でも診療密度が低い方が本来、効率的医療がされているということですけれども、この評
価についてはそういう議論があったことについても書き加えていただきたいと思います。
 4つ目の丸以降ですけれども、外保連手術指数と医師密度との関係ですが、これについて
はグラフの方にも出ていますが、当然、難しい手術については医師がたくさんいるというこ
とで、医師密度の高いところの方が外保連手術指数が高いというのは当然のことであって、
DPCの中で評価をされているということで、係数化することはどちらかというとだめでは
ないかと。
 もう一つは、4つ目の丸の3つ目の黒ポツのところに重症度のことが書かれているのです
けれども、同一DPCの中でも重症度の違いがあるのではないかという御意見が分科会長か
らも出ておりましたが、本来は同一DPCで重症度かかなり違う、医療資源がかなり違って
くるのだということであれば、本筋はDPCの分類を精緻化するというのですか、更に細分
化していくというのが筋であって、同じDPCだと言っているのに、その中で重症度が違う
ものがあるということは、同じ基礎償還点数にするということ自体が間違いではないかと思
います。例えば大学病院で同じ疾患を見た場合と一般の病院でDPCの疾患を見た場合で違
うのだということの根拠にされるのが非常におかしいと思います。基礎評価点数自体を決め
るということは、例えば1点単価が大学病院なら10円50銭であるとか、一般病院なら1
0円だという感じの恒久化した形になりますので、この考え方自体は非常に問題があるので
はないかと思います。

○小山分科会長
 済みません、少し切りましょうか。
 最初の御指摘の2ページのところですけれども、これはあくまでも、前回報告したという
ことですね。実は、中医協にもう報告してしまったものを、こういうことを前回報告しまし
たよということなので、これは直せないですね。この形でもって前分科会長が報告されたも
ののコピーですので、ここはそのままという形になってしまうのですけれども、まずいです
か。

○三上委員
 しかし、わかりやすくもう一度、修正する方がいいのではないですか。もともと調整係数
の中の一部を機能評価係数IIにしたわけですから、それがわかるような図式にしないと、こ
れだと機能評価係数IIはどこから出てきたのかというのがこの図ではわからないですよ。だ
から、わかりやすくするということが基本であれば、そう修正していただく方が。特に、今
日も新しい委員の方がたくさん来られていますし、是非そうしていただきたいと思います。

○小山分科会長
 どうですか。
 新しい委員の方、I、IIという分け方はもう御存じだと思うのですが、いかがですか。も
う少し詳しく最初から、調整係数と機能係数だけのときから順番で書いた方がよろしいでし
ょうか。
 その辺はいかがですか。
 忌憚のない御意見を述べていただいて結構ですので、何なりとどうぞ。
 藤森委員、いかがですか。

○藤森委員
 背景は十分にわかっていますので、これで結構かと思います。

○三上委員
 いいですか。

○小山分科会長
 どうぞ。

○三上委員
 ここにおられる方でDPCに関与された方はたくさんおられるのですけれども、そうでな
い方も一般にはたくさんおられる。そうでない方々にもわかりやすいようにしていくという
のが大切ではないかと思います。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 それはそのとおりだと思います。ただ、中医協の先生方にこれを説明するわけです。だか
ら、中医協の先生方がどの程度理解できるかというと、逆に、中医協の先生方がこういう系
統できたものを、更にこれをこうしなさいという命令を出したのがこの図ですね。

○三上委員
 いや、違うと思います。

○小山分科会長
 違うのですか。どうですか、企画官。

○迫井企画官
 医療課企画官でございます。
 ここは事実関係として御提示をして整理しておりますので、勿論この場の総意で、もう少
しこういう資料を加えたらいいという御趣旨での御提案は、当然、我々としては事務局です
から作業をしますが、先ほどの指摘は、中医協で既に示された資料、これを直せという趣旨
での御指摘でしたので、それは私どもとしては少しご趣旨に添いかねるかなというのが1点
目でございます。
 今回の議論は、基本的に継続している議論ながらも、22年改定後のいろいろな対応をさ
せていただいている話でございます。そもそも、三上委員が御指摘の点は、もっと言えば、
平成15年から、その前からどうなっていたんだみたいなことも含めて中医協でひもとく話
になりますので、その辺りを、中医協も御案内のとおり短い時間の中でかなりいろいろなア
ジェンダを扱っておりますので、そういったことも含めてバランスなのかなと理解いたして
おります。

○三上委員
 これは、15年にDPCが入ってから5年間の激変緩和ということで、調整係数を5年間
据え置いて、5年後にはなくすのだという、5年間の激変緩和措置をとった。5年経ったけ
れども、激変緩和をもっとやってほしいということで、更に機能評価係数IIがあったと。今
後また基礎係数のところも、5ページの下の破線の中に書いてありますが、今後検討する激
変緩和策や機能評価係数I・IIによる補正も含め、また検討するとなっているので、延々と
DPCに関しては激変緩和をし続けるのかと。そして、基礎係数にして恒久化する形にして
話を収めるのかということになりますので、激変緩和策についてはどういう考え方をするの
かというのは、中医協の中でも十分検討していただかないと。
 もともとDPCは医療の標準化でありますとか、効率化でありますとか、そういったこと
を目指して導入されたはずなのに、出来高と比べてはるかに高い点数のまま固定化してしま
うと、特に特別な病院というか、基礎係数が決まった段階である一部のところだけが非常に
高い、1点単価が高くなるような形に決めていくことについては、私はフェアでないと思い
ますし、是非その辺は検討していただきたいと思います。

○小山分科会長
 ほかの委員の方どうですか。いわゆる調整係数そのものがフェアではないということ、全
部Iにすべきだということですね。

○三上委員
 これは、もともとは導入を円滑にするためのインセンティブとしてつくったもので、別に
それが悪いと言っているわけではないのですけれども、激変緩和措置というのを延々と続け
ることがフェアなのかどうか、アンフェアではないかということを申し上げているのです。

○小山分科会長
 という御意見ですけれども、ほかの委員、いかがでしょうか。
 これをアンフェアととるのか、円滑な医療提供体制を維持するためととるのかということ
なのかなと思うのですけれども、いかがでしょうか。
 ずっと続けるのかということに関しては、ある意味、ブラッシュアップしていかなければ
ならないので、ある期間は続けていくのでしょうけれども、この前の絵の中では、あと2回
ぐらいは恐らく何らかの形でもって、個別の調整係数となるのかどうなるのかわかりません
けれども、残さなければならないだろうという考えですけれども、今回で基礎係数に全部変
えてしまうということは激変することになりますので、それはまずいということでもって、
とりあえず5年間ということですね。

○三上委員
 機能評価係数IIについては4回に分けてなくすということを決めていたけれども、機能評
価係数IIをもう一度、拡大しようとしたときに、もうどうにも理由が付かないと。複雑性指
数とかさまざまなものを考えたけれども、根拠になるようなものは考え付かないし、無理だ
とここに書いてあります。もうどうしても吸収できないということで基礎係数というのが出
てきたというわけですから、明らかに調整係数全部を残すためにどうするかという話ですか
ら、それは激変緩和措置というのではなくて、調整係数を変えないためのものという形にな
っていますから、趣旨が少し違うと思います。

○小山分科会長
 ただ、そのオーダーが出たのは中医協からそうしなさいという形でもって出たんですね。

○迫井企画官
 新任の委員の方がおられますので、正しい情報を提供するのも事務局の務めだと思います
のでご説明をさせていただきますと、まず、スタート地点といたしましては、三上委員が御
紹介いただいている調整係数の取り扱いは、お手元に分科会のバインダーがございます。バ
インダーの22年10月26日の分科会のD−3−1の6ページに調整係数の対応を平成
17年のときに議論したものがございます。
 三上委員がおっしゃっている経過措置として導入したのが調整係数、これはそのとおりだ
ろうと思います。我々もそういう認識を持っております。恒常的に前年度の診療報酬水準に
調整するというのは、15年の制度創設時にはやむを得ないと。これは全くもっておっしゃ
るとおりです。そして、これは見直すのだけれども、いきなり見直すというわけにいかない
のでということで、ここに書いてございますとおり、22改定で対応しますよということで、
いろいろな御議論をいただいて、22改定で実際に行いましたという話です。
 先ほど一部御議論、情報提供されているのですが、もう少しその後のいろいろな中医協で
決められた話も含めて御紹介をいたしますと、22年改定のときに機能評価係数IIに一部置
き換えたというのは、調整係数で実際に調整している部分の一定の割合を機能評価係数II
に置き換えたということです。その後何回かにという話は議論としてはありましたが、最終
的にどういう形で導入するかは今後検討するということで、その時点でこの扱いをどうする
かというのは決まっていませんというのが1点目です。
 次に、もともと今日御説明をしました資料D−4−1の2ページで言っております、さっ
き御紹介があった、最終的に最後の絵姿を議論してくださいということでこの図をどうする
かという扱いがございましたが、1月に中医協に御報告したときに、最後にどういう制度設
計をするのかという議論をまずしましょう、していただかないと、その後そこに移行するま
での経過措置が議論できませんねと申し上げたんです。今回事務局で整理をしているのは、
あくまで最終的な制度の絵姿であり、そこに移行するまでの措置を永遠に続けるという前提
では当然書いておりませんというのが2点目。
 3点目ですが、そもそも今回御提案をしています基礎係数と現行の調整係数の決定的な違
いは、今の調整係数は個別医療機関ごとに個別の数字を設定して調整しています。これは現
にこの分科会でも何度も議論いただいて、それは本来の廃止、置き換えの趣旨からするとよ
ろしくないということで、これはもう現に議論して決めていただいて、中医協でも報告をし
て了承を得た基礎係数の趣旨は単一の指数ですということです。ですから、名称は変わった
けれども、これを温存するのだという趣旨での御理解であるとすれば、それは我々事務局あ
るいはここで御議論いただいた内容とは少し違うのではないかな、この3点を御指摘させて
いただきたいと思っております。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 まず、最初のところの2ページの先生の御意見に関しては、経緯のところの詳しい図を必
要であればもう1枚添付するということでよろしいですか。

○三上委員
 出来高の実績を調整係数の根拠にしたのが22年までですか。いわゆる導入前の出来高を基
本にした調整係数を持ち越してきていた。それが今回変わったわけでしょう。

○小山分科会長
 変わったというか、変えようという。

○三上委員
 いわゆる前年度というか、前回分に変わる、導入前ではなくてという形になったという経
緯についてもわかるように書いておいていただかないと、恐らく皆さん御存じないのではな
いか。DPC準備病院とかにも入るときには、出来高での点数というのは相当高くなってい
る可能性があって、それを調整係数の中で反映しながら効率化していくということで、濃厚
に診療した部分と効率化した部分の両方をDPC病院が有利な形で入っていると。
 一度資料を出していただきたいのですけれども、いわゆるE・FファイルとDファイルの
実際の差というのがどの程度になっているのかということを出していただければ、何%、
E・Fファイルの方が低いか、Dファイルが高いかということがわかると思うのですけれど
も、その辺のところが妥当かどうかということについても、やはり考えていただかないと。
 普通の病院は全部、出来高でやっているわけですから、そういうところはどうでもいいの
だという形で、こういう形で進んでいくということについては少し問題があるのではないか
と思うので、よろしくお願いします。
 
○小山分科会長
 そこだけ反論します。
 出来高がどうでもいいとは思っておりません。ただ、ここは出来高を議論するところでは
ないので、それは出来高のところで議論していただいて、あくまでもDPCの問題点につい
てここで議論させていただきますので、済みません、それはまた出来高の方は出来高の方の
委員会でお願いいたします。
 ということでもって、では、もし必要であれば、私が説明しますので、場合によっては資
料をつくるか。先ほどの基礎係数の考え方が直近になるというところは、先生が前の委員の
ときだったと思うのですけれども、ヒアリングの中でヒアリングされた病院の方がこれは導
入時だからこういう形になってしまうので、そこがおかしいという指摘を受けて、それも議
事録に残っております。その辺のことをお話して、報告をさせていただきます。
 よろしいですか。
 
○三上委員
 はい。

○小山分科会長
 よろしくお願いします。
 あと、もう少し大きいのがありましたね。
 密度と質のところですか

○三上委員
 そうですね。

○小山分科会長
 その辺はどうですか。さんざん議論したつもりだったので、密度と質はパラレルだという
ことだったと思います。
 どうぞ、先生、お願いします。
 
○工藤委員
 いわゆる基礎係数の中に医師密度、診療密度の要件を入れるということについては、大変
な進歩というか、いいことだと思います。
 特に医師1人で20人、30人を診ているようなところと、5、6人を担当しているとこ
ろでは当然違ってくるわけですから、医療の質に関しても違ってまいりますので、これを入
れることに関しては大変賛成ですけれども、問題は、医師密度に関して5年未満というとこ
ろに置き換えるという考え方になるのですか。
 そこのところをもう少し詳しく御説明いただきたいのですが、当然5年未満というと、初
期研修医と後期研修医ですね。専門医にもまだなっていない。この辺のところは病院の経営
者の側からすれば、金の卵です。そういう視点もある。しかも、大体、卒後5年といいます
と、日本全国で約4万人。非常に数が限られている。
 先ほど来争奪戦の問題がありましたけれども、やはりその辺のところは、3ページのとこ
ろのBの一定の機能や実績の要件の中に、「一定以上の医師研修の実施」とあります。本来、
初期研修のみならず後期研修も、やはり研修機能の中で果たしている役割と一緒に評価すべ
きである。
 医師密度の相関はしているのです。医師密度の高いところは当然、診療密度も高く、また
後期研修医も多いです。だから、それぞれに相関はあるのです。あるけれども、考え方の問
題として、医師密度というものは、やはり全医師数で本来はやるべきなのではないのかなと
いうのが個人的な考えです。どこまで踏み込んで、これだけの議論の中ででき上がったもの
に対して、今申し上げることがどういう意味があるのかわからないのだけれども、個人的な
見解としてはそう思います。
 
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 大変貴重な御意見で、当然だと思います。
 実は、ここの一番の始まりは、研修医を受けている病院を評価しようとして始まっていま
す。ところが、そうやって数字を見ていきますと、研修医だけですと評価し切れないという
ことでもって、専門医をとるかとれないかぎりぎりの5年ぐらいのところがいいのではない
かという議論の中で数字をいじってみますと、ちょうどいい切り目という形でくくりができ
たので、5年目ということだったのです。
 企画官の方で、その経緯をもう少し追加していただけますか。大分議論されましたので、
御説明させていただきます。
 
○丸山入院医療包括評価指導官
 事務局でございます。
 4ページのときの話に戻るのですが、確かに最初は医師研修機能に着目をしてやらせてい
ただいたのですが、診療密度の高さについて、診療密度が高いとか医師密度が高いというこ
との機能や役割を再度きちんと着目して整理すべきだということで、最終的にはおっしゃる
とおり、まずはオーバーオール、全医師数の医師密度で評価すべきというお話になりました。
 具体的にごらんいただきたいのは、3ページ目の下の点線囲いですが、Aの医師密度の要
件は全医師数での医師密度を想定しております。

○工藤委員
 わかりました。私が誤解したのですね。このAの医師密度が5年以内を指しているのかな
と。そうではないのですね。

○丸山入院医療包括評価指導官
 先生がおっしゃったとおりBの医師研修のところが卒後5年以内で評価すべしというこ
とで御結論をいただいていました。

○工藤委員
 了解いたしました。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 気にしないでどんどん聞いていただければと思います。よろしくお願いいたします。
 どうぞ、美原委員。

○美原委員
 教えていただきたいのですが、数学的な話ですが、今、事務局から箱ひげ図で、それぞれ
医師密度が高い方が重症を診ているだとか、そういう傾向があるという言葉で言われたので
すが、それは数学的に正しいのですか。
 つまり僕が言いたいのは、前にいつかお話したことがあるのですが、群間の統計をとって
いないときに両群の差があるとはいえないのではないかなと思います。
 確かに、例えば直感的な問題ですが、D−4−2の6ページの丸1で、18年度の病院が
平均点が高いというのは直感的に見てわかるけれども、これも統計をとっているわけではな
いのだろうと思います。あるいは、差があると言われていた13ページの大学病院を含めず
に集計した場合の1日当たりの平均点数は、全部群間で差があって、本当に統計学的に有意
に言えるのでしょうかということです。
 ですから、報告書のときに数学的に有意な正の相関があると、相関係数をとっていないの
にこんなことを言っていいのですかと思うのですが、その辺、専門家の意見をお聞きしたい
と思います。

○小山分科会長
 いかがでしょう。
 よろしいですか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 まず、事実関係として有意の正の相関があると申し上げたのは、実は、10ページの表の
ことでございまして、ここは純粋に相関係数を計算させていただいているもので、これにつ
いてはT検定をそれぞれ行わせていただいて、いずれも1%の水準で有意でしたということ
でございます。それ以外については、おっしゃっていただいたとおり、箱ひげ図については
統計学的な検定を行っていない状況です。

○美原委員
 直感的に、例えばここのD−4−1の4ページの先ほどもお話にあった4つ目の白丸の3
つ目の黒ポツで医師密度が高いほど重症を診ているというのは、本当にそうなのですか。例
えば地域で密度が少ないところですごく重症の患者さんを診ていて、日本全体で見るとそん
なこと本当に言えるのですかと直感的に思います。
 やはりもしそう書くのであるならば、それが真実であるということを明らかにしないと、
特に地域のお医者さんが少ないところは、重症を少ないお医者さんで診ていて、大変になっ
てしまうのではないのかなと思うのですが、いかがでしょうか。

○小山分科会長
 いかがですか。
 どうぞ、お願いします。

○丸山入院医療包括評価指導官
 12ページ、13ページのグラフの文の対応が、確かに有意差な正の相関があると記載さ
せていただいたので、御指摘をいただいているのだと理解をしております。
 厳密にここのグラフには表示をしていませんが、私の記憶の範囲で恐縮ですが、医師密度
の5年目以上とそれ以外については検定を行っていて、有意差はありますという状況でござ
います。それについて御表示の必要があれば、適宜、検討させていただきたいと思います。
 
○小山分科会長
 先生の御指摘になった地域の医師数が少ないところでもって一生懸命やっているところ
の評価は本当に非常に重要だと思います。この辺のことに関しては、もしかすると基礎係数
というよりも、機能評価係数IIのところで重点的に評価する方策をつくる必要があるのかな
と思っています。何しろ、群を3つぐらいにしか分けるつもりはありませんので、オーバー
オールの中である程度つくっていかなければならないということなので、地域の病院の先生
のお気持ちはすごく強くわかりますので、それはIあるいはIIのところで重点的に評価でき
ればと思います。

○美原委員
 そうしていただけることは、別の問題として是非お願いしますということですが、要は書
いているときにこれが有意だとびしっと書かれると、だれか数学にうるさい人にそれはうそ
ではないのと言われたら困りますよということです。
 
○小山分科会長
 ありがとうございました。

○迫井企画官
 御指摘はそのとおりです。我々も書くときにそこは、それでなくても厳しい有識者の皆様
に見ていただきますので、気を付けていたのですが、これは単純なミスでございますので、
修正をさせていただきます。有意かどうかは厳密な用語を使い分けさせていただきたいと思
っています。

○小山分科会長
 どうぞ。

○三上委員
 先ほど研修医のお話が出ておりましたけれども、研修医については、機能評価係数のIの
中に一部評価が入っているのではないかと思います。そうであれば、出来高の方の研修の評
価をきちっとした上で、機能評価係数Iの中に入る研修に関する評価を少し引き上げるとい
うことでやることが一番妥当ではないかと思うのですけれども、その辺はいかがですか。

○小山分科会長
 これは事務局からの御意見を伺った方がよろしいと思うのですけれども、僕の個人的な考
え方ですと、評価している中身が違うのかなと思います。研修を受けるということはそれな
りにとても大変なことですねと。ですので、そこは評価しましょうと。これは出来高でもや
っているわけです。それに対して今回の議論は、診療の内容についてどう評価したらいいだ
ろうかというところの中で、1つの方策として、若手の5年生ぐらいの人たちがいるところ
の診療がどうなのかを数値化したと認識しています。

○三上委員
 前回、若手の研修医はプライマリーケアをやっているのだということで、相川先生がおっ
しゃっていましたけれども、いわゆる高度な医療というのか、診療密度が高くならざるを得
ない医療ではなくて、プライマリーケアを修練する上で、ベテランがやるよりも頻回に検査
をするなり、そういったことで診療密度が高くなってくる傾向があると。そういった部分に
関してはコストがかかるので、いわゆる研修の費用として加算を付けていくという、それが
本来の加算の考え方だと思うのですけれども、それは機能評価係数Iでいいのではないでし
ょうか。診療密度という意味ではなくて。

○小山分科会長
 企画官。

○迫井企画官
 医療課企画官でございます。
 今、三上委員が御指摘された点には幾つかの要素といいますか、視点が混ざって御指摘い
ただいているんです。医師に対する研修、特に初期臨床研修医に対する研修の費用の補てん
といいますか、費用の拠出の仕方には補助金なりの財源については、どちらかといいますと
診療報酬が見ていない部分、見るべきでない部分、一方で実態として臨床研修の大部分は保
険診療で診療活動を行っておりまして、つまり、これはオンザジョブトレーニングですから、
診療しながら技術を身に付けているわけで、その診療報酬自体は圧倒的に保険診療で見てい
ます。
 ですから、まず、補助金で見るべき見るべきでないという議論はそこで線引きがされてい
て、診療報酬で見ているもののうち、これは平成18年、20年ごろの改定のときの議論だ
ったと思いますが、より丁寧な診療を評価するという趣旨で、今おっしゃった密度的な概念
があるかもしれませんけれども、個別の出来高の項目としての評価がなされているものがあ
ります。
 この論点は、何度も申し上げまいりましたし、今後もそうなるのだと思うのですが、今回
の資料の4ページ、5ページの基礎係数、医療機関群設定の趣旨というところ、我々として
はこの設定の趣旨は大体集約させていただいているのですけれども、「評価をする」という
言葉の意味には多分2種類ありまして、我々が今ここで議論をお願いしているのは、そうい
う視点に着目をして群を分けてくださいと申し上げておりまして、その群に対して何点加算
するとか、何々係数を上乗せしましょうとか、そういう趣旨ではありません。そのグループ、
グループで、あくまで平均点をとるのであって、これが基礎係数ですという話です。ですか
ら、問題はその平均点をとるのをどういうグループにするのですかという話なわけです。
 そこで、ここにも書かせていただきましたが、同じグループを設定するということは、同
じような効率化あるいは同じような標準化を推進するということになりますので、そこで卒
後1年目、2年目でいろいろな検査をされる、そのような医療機関と、熟練のドクターがお
られる、これは地域、都会にかかわらず実態としてそういう医療機関が現にあるわけですか
ら、そのような医療機関と同じような標準化を進めていけば、当然何が起きますかという話
があって、我々としてはそういったことも含めてご議論いただいて、こういうグルーピング
をしたらどうでしょうかと。数字的にも密度の問題とか、単価の問題を見ていただいて今日
に至ったということです。
 ですから、これはもうかなり反復もしてきましたし、今後ももしかしたら引き続き御指摘
をいただくことになるのだろうと思いますが、我々として評価という意味は、あくまでここ
は平均点をとって包括点数を設定するためのグループとして何に着目をしますかという意
味での評価であって、上乗せするとか、加算をするとか、そういう意味での、いわゆる診療
報酬の世界でいうところの評価ではないということは申し上げさせていただきたいと思っ
ております。
 
○小山分科会長
 どうぞ。

○三上委員
 診療密度と重症度について相関するかどうかについてはよくわからないですよね。若い先
生方が密度の高いというか、出来高での高い点数で疾患を見られているという場合は、それ
は重症なのかどうか。一般の病院で見られている、同じDPCの中で見られているものより
も重症かどうかというのは基本的には根拠がありませんね。

○迫井企画官
 済みません。これも先ほどのついでに申し上げればよかったのですが、その御指摘もあっ
たので3つに分けています。ですから視点として、これは相川先生の鋭い御指摘も踏まえて、
研修という意味で密度が高いというファクターと、高度な医療を行われるという場合に密度
が高いというファクターと、重症の方をごらんになるという場合で、密度が高いファクター
を分けていますから、今おっしゃったことを踏まえて、現に我々も分析に基づき御提案をし
ているところです。

○三上委員
 もう一つは、大学病院なり研究機関なりは、診療に携わる医師と教育に携わる時間とさま
ざまあるわけです。すべて100%診療に携わっているということであれば、医師数をいわ
ゆる密度という形で言えるかもしれないのですけれども、実際に登録されているドクターの
数がすべて診療に関わっているかどうかはわからないということもありますので、実働で本
当に調べるかどうかということが1つ問題。

○小山分科会長
 ただ、もう一回、今日は新しい委員の先生方がいらっしゃるので、基礎係数で何でこんな
にもめているかという話ですが、そもそも調整係数というものは、前年度の収入を確保する
という意味で来たのだけれども、もう8年ですか、経ってみると、単なる前年度の収入だけ
ではなくて、病院の特性であったり、病院の機能であったり、そういうものがその中に全部
入っているということでもって議論が進んできて、では、それを機能係数に置き換えようと
いう形でもって、機能係数に変わってきたわけです。機能係数を2年間、物すごく熱い議論
をしたのですけれども、一生懸命やっても、6項目出て、全体の25%ということですけれ
ども、全体からいくと3%ぐらい置き換わったという状況の中で、これ以上、機能係数をあ
と20も30もやっていくことは余り意味のないことだろうということでもって、全部置き
換えることは不可能だということになった。それで、基礎係数をオールオーバーの中で考え
ていこうというところで考えて、その基礎係数の設定をするときの群を決める方法としてど
ういう方法が一番妥当なのかということでもってこの約1年間、議論をしてまいりました。
 大体の方向性として、いろいろなことがあったのですけれども、今日報告させていただき
ますような形のことでやるのがどうもよさそうだということでもって、まだ現在、議論が続
いている。ですので、これはあくまでも中間報告ですので、最終的な結論はできていません
けれども、この形でこれからももう少し議論させていただきますよという内容です。
 一応、そういうことでもって、このような形のものを中医協で報告させていただきたいと
思いますけれども、よろしいですか。
 どうぞ。
 
○金田委員
 D−4−1の3ページですけれども、今回の資料は本当によくまとめてくださったと思っ
ています。
 先ほどの美原委員の御意見とも重なるのですけれども、点の括弧のBの1つ目です。「一
定以上の医師研修の実施(具体的な要件は今後検討)」とありますが、できればこの中に派
遣機能を加味したらどうかと思います。
 というのは、工藤委員から金の卵という話がありましたけれども、かつては上の【案1】
で見れば、大学病院の本院に医師が集まっていた。そこから右側のその他の急性期病院に医
師が派遣されていた。ところが、研修医が真ん中の医師密度の高い大病院に行って、そこか
らの派遣は実際上なかなか難しいという状況があるので、そこからその他の急性期病院に医
師が派遣される、特に後期研修ですね。これは非常にありがたいし、崩壊寸前の我々のとこ
ろも地域医療が守れるのではないかという気がします。
 以上です。
 
○小山分科会長
 大変貴重な御意見をありがとうございます。
 そのところをここで評価していくか、あるいはIIのところに派遣機能というものの項目を
入れてやるかというのは、その後の議論にさせていただきたいと思います。
 大変貴重な御意見をありがとうございます。
 ほかはよろしいでしょうか。

○伊藤委員
 大変きれいな文章になっているのですけれども、やはり気になるのは、トーンが医師数だ
けの話を書かれていて、多分、後段で5年未満というのが中心になって出てくるのだと思う
のですけれども、5年未満の人たちと全医師数とが、D−4−2に関しては医師数だけの資
料しか入っていないので、もし5年未満の人たちの医師数の相関係数が高くて、そちらをメ
インに今後、議論されるのであれば、そういった資料も入れておいた方がいいのかなという
気がいたします。

○小山分科会長
 どうぞ、お願いします。

○迫井企画官
 何度か反覆しているので、我々の説明なり書き方がまずいのかもしれないのですが、先ほ
どの工藤委員の御指摘も同じですけれども、今、我々として最終的に整理をしようとしてい
るのは、全医師数、全医師に係る密度で枠組みをつくったらどうですかということです。た
だ、その中で、これは恐らく今後の議論だろうと思いますけれども、Bの要件の中にどの範
囲を研修ととらえるのかという議論になるのだろうと思います。
 なぜこういうことを申し上げるかといいますと、最終的に我々は今までいろいろな資料を
出させていただいて、いろいろ議論していただきました。研修機能の議論のところで今お話
があったようなことがありましたので、やはり研修について言うと、5年で線引きをすると
いうのが妥当だよねというのがおおむね、皆さんのコンセンサスだったという理解で整理を
しております。ですから、研修機能をとらえるときに、卒後5年以内の医師についての数字
をまとめて資料として出させていただきましたが、逆に言うと、それ以外については、例え
ば重症者の診療でございますとか、高度な医療については、尺度としては、全医師の密度で
整理をさせていただいております。ですから、すべての医師の尺度の評価を5年以内に絞る
べきだということであれば、むしろ今、それを御議論いただいて、少し書き方なり、とらえ
方を変えるべきだという話になりますので、明確化も兼ねて、我々としてはそう整理しまし
たが、それでよろしいですかという趣旨でございます。

○伊藤委員
 これは過去からずっと議論してきていて、一番の問題というのは、医師数とかというので
病院の機能が、医者がたくさんいるところは機能が高いという議論でいくと、現在の調整係
数の処理ができないとなっているのだと思います。そうでないと、医者がたくさんいるとこ
ろは機能が高い病院だというと、地域医療をやられているとか、特に美原先生のところは大
変反感を受けるので、そうではなくて、基本的に診療報酬で実際にかかっているコストに見
合った形で評価するためには医師数とか、そういう形での上乗せの評価をしていかないと、
従来の調整係数のコントロールがつかないということをもっと明確に言われてしまった方
が反感を買わないのではないかという気がするものですから、若い人を育てるに当たっては、
コストとしてそういう医療機関はかかる、ですから、そういう医療機関に対する上乗せの調
整をするのだと明確に出された方が反感がないのではないかなという気がしたので申し上
げた次第です。

○小山分科会長
 ありがとうございます。
 どうですか。
 どうぞ、先生。

○井原委員
 うまく表現できるかどうかわからないのですが、どうも病院群を分けることによって費用
面をどうするこうするということをあらかじめ前提に置くと話はそうなってしまうと思い
ます。
 そもそもDPCが平成15年にできたときに、82病院でスタートして、これで根幹はで
きたわけです。それがあれよあれよという間に何百になり、千を超え、もう1,400近く
になった。こうなってきますと、我々が見ていても、本当にいろいろなタイプの病院がDP
C制度を行っているわけです。
 となると、費用が高いとか低いとか、そういう問題ではなくて、何らかの形でそれぞれの
患者さんや国民の皆さんが期待している、あるいは予想している病院のイメージというのが
あると思うので、そういうものごとにある種のこういう基幹的なものを分けるということが
当然ないと、千幾つの病院を一くくりにするということは、はなからだれも考えていないし、
望んでいないと思う。そういう視点でこれはおまとめになったものだと思いますから、さっ
きから事務局が言っている趣旨は大変よくわかりまして、これはそういう意味だと思います。
 だから、最終的にこれが何%となるとかというPDPSの話ばかりになってしまうと、見
方が違ってきますけれども、そうではなく、普通に考えたらこうなるのではないかという視
点で見れば極めて、細かい書き方やいろいろなところはあるのでしょうが、大ざっぱな言い
方ですけれども、全体的にはこういう考え方にならざるを得ないのだろうと。部会長がおま
とめになった方向なのだと思います。
 以上です。
 
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかにどうでしょうか。
 河野委員。
 
○河野委員
 話が少し戻ってしまうかもしれないのですが、少し教えていただきたいです。
 臨床研修という中で5年というところでくくっていますね。それは1つの考え方かもしれ
ないのですが、診療というレベルで考えると、初期研修の2年間とその後の3年、4年、5
年で全く違いますね。現状でいいますと、後期研修医のいる病院と初期研修医のいる病院と
いうのは分布が違ってきています。そうしますと、それを5年で全部くくってしまうのは、
先ほどからどうも違和感がある。診療ということに絡んで、高度医療、重症を診ているとい
うことと絡みますと、初期研修医の人数は結構いますので、それの影響といいますか、評価
がどのような議論でそうなったのかを教えていただけたらと思うのですが。

○小山分科会長
 実は、これは大分議論があったんです。半年ぐらいあったんです。
 内容は、最初は、群を分けるときの一番のきっかけは、研修機能はとても大事だから、研
修機能で分けたらどうだろうかというところから端を発して、だんだん数値を並べて見てみ
ると、2年生というのは診療科も決まっていないし、ローテーションしているわけだし、そ
こに全部というのはおかしいよねという議論で、そうすると、大体5年で専門医がとれてき
ますので、専門医をとれてくるところまでが一番大事なところでもって、これと見てみると
どうだということになって、それで見てみたらいろいろなものが相関してきたので、ここで
1つの線引きの方策としてどうだろうかと。あくまでも方策で、中身を見ているわけではな
いというか、それでもってどうこうしようとしているわけではないんです。この群を3つの
群に分けるときの1つの方策として、これはいい線引きの1つの道具という考えで言ってい
たので、中身のことは余り言っていません。そういう意味で使いました。

○河野委員
 先生の今の御説明はよく理解できると思います。
 ただ、先ほど申しましたように、初期研修の2年間の病院と、その病院の持っている機能、
それ以降の後期研修は大分違いますので、例えば2年目で切った場合と、5年目で切った場
合あるいは5年以降の後期研修の入った、まさに専門医をとる前の群でくくった場合で違い
は出ないのでしょうか。いろいろな今回のおまとめで。

○小山分科会長
 それは一応出ているので、そうすると、2年で切るよりも5年で切った方が意義があるよ
ねということになったのです。

○河野委員
 相関においては実務的だという、そういった裏付けがあるということですね。

○小山分科会長
 そうです。

○三上委員
 5年までと5年以降が大きく違うのは、研修医、レジデントと言うのですか、いわゆる非
常勤の医師と常勤になる医師が、ちょうど5年ぐらいが境目ではないかと思います。研修医
と3年目以降の医師は人件費的には余り変わらないと言われています。逆転することもある
と言われているので、基本的には、ここは診療報酬の調査検討組織なので、どれぐらいのコ
ストがかかるか、医療資源が投入されているのかということも加味しながら、5年以下の人
たちが20人いるところと、5年以上の人が10人いるところは同じぐらいだとか、そうい
う評価も逆にできるのではないかと思うので、その辺もよろしくお願いしたいと思います。

○小山分科会長
 はい、了承いたしました。

○池田委員
 新米なものですから教えていただきたいのですが、D−4−1の3ページのところの医療
機関群の設定方針(案)でありますけれども、A及びBで、Bの中の3つの要件は「or」で
つながっていることはわかったのですが、Aの医師密度と診療密度は「and」なのか「or」
なのか、ここには書いていないのですが、これはどちらなのかなと思いました。
 と申しますのは、D−4−2のグラフを見ていますと、例えば8ページのグラフを見ます
と、確かに御説明にありましたように、医師密度が高ければ非常に診療の密度も高いという
傾向が大変よく出ていると思うのですが、一方で医師密度が低い方、例えば8ページの下の
グラフで見ますと、医師密度が比較的低いところでも平均点数が高いところは存在している
わけで、こういう病院は評価に値する病院なのか、あるいは今回は少なくとも係数では扱わ
ないということなのか。先ほどのAのところが「and」なのか「or」なのかでそこの考え
方が変わってくる気がしまして、もう既に議論されていることかもしれないのですが、教え
ていただきたいと思いました。
 と申しますのは、例えばチーム医療等が実践されているところですと、医師密度に比して
高度な診療が提供できている可能性もあるわけで、医師密度のみをといいますか、それを必
須の要件にするかどうかということについて関わってきますので教えていただきたいと思
います。

○丸山入院医療包括評価指導官
 事務局でございます。
 基本的には医師密度、診療密度の高いところが合理的に説明できるという話で議論が進ん
でいましたので、「and」だと理解しております。

○小山分科会長
 よろしいですか。
 大分時間も押してまいりましたので、一応この基礎係数に関する報告は、まだ結論が出て
いなくて、ここは議論をしている最中だということでもって、基礎係数をつくることは合意
ですけれども、群を分けるということが3つの、資料D−4−1の3ページ目にありますが、
【案1】【案2】と書いてありますけれども、このような形でもって議論をしているという
ことを中医協に報告するということでよろしいですか。

(「はい」と声あり)

○小山分科会長
 では、済みません、時間が押してきましたので、その次のもう一つの高額薬剤について議
論を進めたいと思います。
 高額薬剤について何か御質問あるいは御意見がありましたらお願いいたします。
 どうぞ。

○三上委員
 これは別に特に反対するわけではないのですけれども、基本的には包括払いの中で途切れ
てしまう高額な薬剤については、診療側としては非常に困るなと思います。ただ、包括支払
い方式というのは、DPC以外にももっと大きな包括でくくられたものが、療養病床であり
ますとか、あるいは老人保健施設の医療給付でありますとか、そういったものがあるので、
そういったところでも、ずっと以前に包括が決められていますから、その後、認知症の薬と
か非常に高価なものも出たりして、それが非常に使いにくいということもありますので、こ
ういう考え方を医療課としてされるということであれば、そちらの方も同じようにやってい
ただいて、DPCだけが、飛び出たものは出来高にするという考え方は少しどうかなと思う
ので、よろしくお願いしたいと思います。

○小山分科会長
 大分改善して、特殊な薬は全部、外出しになってきましたよね。慢性期の方でもね。大分
出てきましたよね。

○三上委員
 老人保健施設が一番問題。

○小山分科会長
 どっちへ集約するかですね。それを議論するとだめですね。やめましょう。それはここじ
ゃないです。
 高額薬剤について、樫村委員、外科ということですけれども、どうですか。この辺の考え
方は大体御理解いただけますか。

○樫村委員
 大体理解できるのですけれども、1つ、この種の薬というのはターンが物すごく早くて、
次の新しいレジュメ、新しいレジュメというのが半年以内にどんどん起きてくるということ
で、こういう分け方、制度が医療の進歩と患者さんに対する利益に対応できるかどうかとい
うところが心配になってくるのだと思います。ですから、その辺を何か、新薬を特別に考え
るとか、そういう枠組みが必要かなと思っています。

○小山分科会長
 その議論は結構出るのですけれども、言い方は悪いのですが、1つの診療科がいじめられ
てしまうという表現があるのです。でも、オーバーオールで見ると、基本的には、先ほど三
上委員も御指摘になりましたけれども、5%ぐらい、それ以上の出来高に比べれば高く設定
してありますので、その中でやり続けていただくということが大事なのかな。私の持論で申
し訳ないですけれども、よろしくお願いいたします。
 ほかにこの薬剤のところで何か、ここのところはちょっとということがありましたら、あ
るいは御質問でもよろしいです。今回初めての委員の方もいらっしゃると思いますので、こ
うなった経緯は事務局の方から説明をいただきましたけれども、一応、具体的な方策が大体
決まりましたので、恐らくこの方向で中医協でも認めていただくという形になると思います
けれども、いかがでしょうか。
 特段ありませんか。
 
○松田分科会長代理
 1つだけ。

○小山分科会長
 お願いします。

○松田分科会長代理
 ちょうどこのタイミングでMDC別検討班で分類の見直しが始まると思うのですけれど
も、4−1の11ページの下にある新薬Bの標準的費用を既存高額薬Aと比べる、これはレ
ジメングループをつくっていくということだと思うのですけれども、その観点からも当該の
MDC班の方に是非そういう検討もお願いしたいということで投げていただくと、その後の
見直しがやりやすいと思いますので、是非そういう資料もMDC別検討班の方に出していた
だけたらと思います。

○小山分科会長
 よろしいですか。
 ほかにいかがでしょうか。
 よろしいですか。
 どうぞ。

○工藤委員
 これは質問ですけれども、これまでの診療報酬改定のたびにある高額薬剤が外出しになっ
て、その次の改定でまた別なものが外出しになるということをやられてきたのですが、今回
の御提案だと、1SDではなくて84パーセンタイルで線を引くということは了解しました。
問題はなにかというと、従来の海外との関係でドラッグラグと言われているものがだんだん
短くなってきた。ところが問題は、承認されて使われ始めて、診療報酬改定までの期間があ
ります。この期間のときに自動的にこれが適応されるという理解でよろしいのですか。次の
診療報酬改定を待たないでいいということですね。次の診療報酬改定で具体的なデータを蓄
積した上で外出しするかどうか等が判定されるということですね。

○小山分科会長
 お願いします。

○丸山入院医療包括評価指導官
 事務局でございます。
 基本的にこのルールは、新薬のルールですので、診療報酬改定間に来た、また新たに薬価
収載されたものに関して自動的に適応していくものです。それらについては、基本的に改定
のときに包括評価にすることで、どのような診断群分類設定がよいかということを検討させ
ていただくものでございます。

○小山分科会長
 大丈夫ですか。

○工藤委員
 わかりました。

○小山分科会長
 ほかにいかがでしょうか。
 よろしいですか。
 どうぞ。

○迫井企画官
 まとめられる直前に1回確認をさせてください。

○小山分科会長
 どうぞ、お願いします。

○迫井企画官
 そういたしますと、原案を私どもの方で提案させていただきましたが、1つは調整係数の
見直しに係る時系列的な情報がわかるものを、時間もございませんので、これは分科会長と
相談させていただいて、一任をしていただきたいと思っておりますが、追加の資料を少し作
成してみるという話。あとは、基本的にはこの報告内容で分科会長に御報告いただくという
ことでよろしゅうございますでしょうか。
 特に私が気にしているのは、伊藤委員が御指摘をされた点につきまして、事務局としての
理解は、こういう形で、この診療報酬の特に包括払いの制度をとらえておりますので、実態
としてそういう御指摘はあるかもしれませんが、それは言ってみれば、診療報酬の在り方と
か、もっと言いますと、中医協で御議論いただく性質の内容でございますので、事務局とし
てはお答えするのが少し難しかろうなというのを、念のため確認させていただきますけれど
も、ほかに修正点等はないという理解でよろしゅうございますでしょうか。

○小山分科会長
 はい、よさそうです。
 ありがとうございます。
 大変熱い議論をありがとうございます。
 一応、本日用意いたしました議題は以上でありますので、本日の議論は以上としたいと思
います。
 それでは、事務局から何か御連絡ございますでしょうか。

○丸山入院医療包括評価指導官
 次回の開催でございますが、9月21日水曜日を予定させていただきたいと思います。

○小山分科会長
 どうもありがとうございました。
 それでは、平成23年度第6回「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を終了させ
ていただきます。
 本日はお忙しい中、ありがとうございました。

16:54閉会                                       


(了)
<照会先>

厚生労働省保険局医療課包括医療推進係

代表: 03−5253−1111(内線3289)

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