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2011年9月7日 第196回中央社会保険医療協議会総会議事録

○日時

平成23年9月7日(水)10:15〜13:39


○場所

全国都市会館 第2会議室(3階)


○出席者

森田朗会長 石津寿恵委員 印南一路委員
牛丸聡委員 関原健夫委員 西村万里子委員
小林剛委員 白川修二委員 中島圭子委員
北村光一委員 田中伸一委員 伊藤文郎委員
安達秀樹委員 嘉山孝正委員 鈴木邦彦委員 西澤寛俊委員
逸見公雄委員 堀憲郎委員 三浦洋嗣委員
北村善明専門委員 福井トシ子専門委員 佐藤田鶴子専門委員 保険医療材料専門組織松本純夫委員長
<参考人> (長瀬隆英薬価算定組織委員長)
<事務局>
外口保険局長 鈴木医療課長 迫井医療課企画官
屋敷保険医療企画調査室長 吉田薬剤管理官 鳥山歯科医療管理官 鎌田医政局経済課長他

○議題

○ 医療機器の保険適用について
○ 医薬品の薬価収載について
○ 在宅自己注射について
○ DPC制度に係る対応について
○ 慢性期入院医療の包括評価分科会からの報告について
○ 診療報酬改定結果検証部会からの本報告について
○ 年末までの議論の進め方(その1)
○ その他

○議事

○森田会長
 それでは、予定された時刻より少し早いですけれども、先ほど予告がございましたように、10時15分になりましたので、ただいまより、第196回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
 まず、委員の出席状況について御報告いたします。
 本日は、西村委員、藤原専門委員が御欠席です。
 次に、厚生労働省におきまして移動がございましたので、事務局より御紹介をお願いいたします。
○鈴木医療課長
 9月2日付で人事異動がございました。総会に出席がかないませんけれども、木下賢志保険局総務課長が異動になりましたので、よろしくお願いいたします。
 以上でございます。
○森田会長
 ありがとうございました。今日は、議題がタイトですので、早速議事に入りたいと思います。
 まずは「医療機器の保険適用について」を議題といたします。
 本日は、前回の中医協におきまして継続審議となった2つの案件について議論をお願いいたします。
 事務局から追加の資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。
 どうぞ。
○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。お手元の総−1をごらんいただきたいと思います。今、会長から御説明いただきました、前回の継続審議案件2件ございます。総−1をめくっていただきまして、黒い枠囲みにしております、5と7につきまして、関係する論文等の補足の資料提出させて頂いたということでございました。
 まず、5でございますけれども、フィブロスキャンにつきましては、3ページからの資料で説明させていただいております。
 3ページ、4ページは、前回と同じ内容でございます。詳細は割愛させていただきまして、このフィブロスキャンにつきましては、肝生検との肝の線維化との相関はどうなのかという御指摘がございました。
 5ページに、その参考となります論文を一部抜粋で御提示をさせていただきました。
 枠囲みのところで、日本語で書いてございますけれども、下の方に出典がございますが、ここで示しております内容につきましては、これは2つの箱ひげ図のグラフでございますけれども、上側がB型肝炎ウイルス、下側がC型肝炎ウイルスですが、いずれも横軸が肝の線維化の程度、縦軸がフィブロスキャンの結果でございますが、このような相関関係が見て取れるということでございますので、結論的には肝の線維化を評価するには有用であるということで保険適用していただいたらどうかと、こういう趣旨でございます。
 おめくりいただきまして、6ページ以降、7のエンドパット2000及びPATプローブでございます。
 これも同様に、6ページ、7ページは、前回お示しをした資料でございまして、最後の8ページに、追加で判断していただくに当たって有用と思われる論文の抜粋をお示ししております。
 内容的には、前回お示しした7ページに書いてある内容とほぼ同様ではございますけれども、一部定量的なデータ等もお示しをした上で、最終的に本品につきましては、冠動脈に血管内皮の細胞機能障害を持つ可能性が示唆されるような知見が、このエンドパットの活用により得られると。したがって、これは保険診療上活用することが有用であるという判断で御審議をお願いしたいという趣旨でございます。
 事務局からは、以上でございます。
○森田会長
 どうもありがとうございました。ただいまの御説明につきまして、前回も御議論いただいたところですけれども、何か御質問、御意見がございましたらどうぞ。
 安達委員、どうぞ。
○安達委員
 前回、指摘をさせていただいた責任上申し上げますけれども、特にこういう検査機器や検査薬については、その特性と従来のものに比べてどこが優れているのかというようなことを、やはり総会で承認する以上は、こういうふうに付けていただければ、今後もありがたいというふうに思いますし、見せていただいて、フィブロスキャンについては、当初から相関性があると一言言っていただければ、それでよかっただけだったんです。
 それで、最後のものは、部分的にまだ研究的側面の部分があると思いますけれども、従来の機器の中にもそれを通じて将来的には臨床的に有用になってきたものも多々ございますので、こういうふうなデータ表示をしていただければ、今回は、それでよろしいのではないかと思います。
○森田会長
 嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
 私は、ちょっと同じ意見なんですが、やはり薬剤と違いまして、この論文を見ても、やはりパーソナル・イクスピヤリエンスで、エビデンスレベルとしては、やはり4とか5と低いんですね。ただし、機械の場合には、一緒に使っていかないと、走りながらでないと開拓ができませんので、私がこの前、このデータを出してくださいとお話をしたのは、どのレベルで承認しているのかということを知りたかっただけなんです。
 したがって、薬剤の場合には、RCTをやってきちんとエンドポイントを見ているんですけれども、機械の場合には、このような走りながらでも認めていくというレベルなんだなということが、みなさんにわかったので、これからもこういうペーパーを付けていただければと思います。
○森田会長
 ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。
 花井委員、どうぞ。
○花井委員
 フィブロスキャンについてなんですけれども、やはりに肝生検と比べてどうなのかというところは比較かもしれませんが、やはり患者への負担というのは、これは劇的に緩和されると、そういう面と、それからいわゆる診断、エビデンスという意味で言えば、肝生検とどっちが正確なのかという部分もあると思いますけれども、今回、かなり侵襲性がない検査でわかるというのは、本当に患者からすれば、いいことなので、その点を総合的評価ということで理解しますが、そういう理解でよろしいでしょうか。
○森田会長
 企画官、お願いします。
○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。今、花井委員が大体総括していただいたような理解で、私どももおります。すなわち、それぞれ肝生検には肝生検の当然臨床的な意義がありまして、全く相同ということでは決してございませんけれども、一方で、この機器がもたらす情報につきましては、臨床上の有用性について御議論をいただいてお示しをしたということですので、トータルで保険診療として適用するにふさわしいと、そういう御判断をいただければと考えております。
○森田会長
 よろしいですか。
○花井委員
 ありがとうございます。
○森田会長
 ほかに、嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
 こういうのを現実にやっている人間としてお話しさせていただきたいんですが、勿論、患者さんの負担が減るというのが一番大事なことなんですけれども、最終的に患者さんにとって一番いいのは、やはり正確な診断ですね。ですから、この機械は、多分この論文を見てもランダマイズしていないので、多分、スケルアウトの患者さんがいるんですよ。そういうこともやはり受け入れてこれを認めるということをしておかないと、この機械は万能ではないんです。やはり最終的には病理を見るのが一番、現時点では100%の診断になりますから、それを簡易な方法でやるというときには、やはりリスクもあるということは理解しておいた方がいいと思います。100%ではないということです。
○森田会長
 ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。
 では、他に御質問等もないようでしたら、本件につきましては、中医協として承認するということにしたいと思いますが、よろしいですね。
(「はい」と声あり)
○森田会長
 それでは、説明のございました件につきましては、中医協として承認をすることにしたいと思います。
 次の議題に移ります。次に「医薬品の薬価収載について」及び「在宅自己注射について」を一括して議論したいと思います。
 なお、通常であれば、同様に一括して議題としております「DPCにおける高額な新規の医薬品等への対応について」は、この次の議題とされております、DPC評価分科会からの報告の中で併せて御議論していただきたいと思います。
 本日は、薬価算定組織の長瀬委員長にお越しいただいております。長瀬委員長より御説明をお願いし、事務局より補足をお願いいたします。
 では、長瀬先生、よろしくお願いします。
○長瀬委員長
 薬価算定組織の委員長の長瀬です。私から、今回検討いたしました新医薬品等の算定結果について報告いたします。
 資料中医協総−2−1をごらんください。
 今回報告いたします品目は、資料1ページの一覧表にありますとおり、15成分、20品目であります。
 それでは、算定内容について説明いたします。
 まず、初めがガバペンシロップであります。資料2ページをごらんください。
 本剤は、他の抗てんかん薬で十分な効果が認められないてんかん患者の部分発作、これは二次性全般化発作を含みますが、それに対する抗てんかん薬等の併用療法を効能・効果とする内用薬であり、小児の効能・効果に伴い、シロップ剤を追加するものであります。
 資料3ページをごらんください。
 他の抗てんかん薬で十分な効果が認められないてんかん患者の部分発作に用いられている同一成分の既収載品を最類似薬とした類似薬効比較方式(I)による算定が妥当と判断いたしました。
 また、補正加算については、小児加算は認められると判断し、加算率A=10%を適用することが妥当と判断しました。
 資料2ページに戻りまして、本剤の算定薬価は5%1mL、21.90円となりました。
 次に2番目、ネキシウムカプセルであります。資料4ページをごらんください。
 本剤は、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等を効能・効果とする内用薬であります。
 資料5ページをごらんください。本剤は、補正加算の要件に該当せず、かつ薬理作用類似薬が3つ以上あることから、効能・効果などが類似するオメプラゾールを最類似薬とした上で、類似薬効比較方式(II)による算定が妥当と判断しました。
 資料4ページに戻りまして、1日薬価を計算した結果、最も1日薬価が低いのが、薬価収載から10年を超えるが、直近に薬価収載された薬理作用類似薬の1日薬価、具体的にはラベプラゾールナトリウムの1日薬価であったことから、これを選択して算定することとしました。
 したがいまして、本剤の算定薬価は、20mg1錠、168.90円などとなりました。
 次に、ベタニス錠であります。資料6ページをごらんください。
 本剤は、過活動膀胱における尿意切迫感、頻尿及び切迫性尿失禁を効能・効果とする内用薬でございます。
 資料7ページをごらんください。
 本剤は、効能・効果などが類似するコハク酸ソリフェナシンを最類似薬とした類似薬効比較方式(I)による算定が妥当と判断しました。
 資料6ページに戻りまして、本剤の算定薬価は、50mg1錠、189.80円としております。
 次は、トラゼンタ錠であります。資料の8ページをごらんください。
 本剤は、2型糖尿病を効能・効果とする内用薬です。
 資料9ページをごらんください。
 本剤は、効能・効果などが類似するアログリプチン安息香酸塩を最類似薬として、類似薬効比較方式(I)による算定を行うのが妥当と判断いたしました。
 また、補正加算については、いずれの要件にも該当しないと判断いたしました。
 資料8ページに戻りまして、本剤の算定薬価は5mg1錠、209.40円となっております。
 次であります。リオベル配合錠LD、同じくHDであります。資料10ページをごらんください。
 本剤は、2型糖尿病を効能・効果とする内用薬でございます。
 資料11ページをごらんください。
 本剤は、アログリプチン安息香酸塩とピオグリタゾン塩酸塩の配合剤であることから、最類似薬は、これら既存の2成分の組み合わせが該当すると判断いたしました。
 また、補正加算については、いずれの要件にも該当しないと判断しました。
 資料10ページに戻りまして、本剤は、内用配合剤の特例ルールによりまして、薬価算定を行うことが妥当と判断しました。
 具体的には、アログリプチン安息香酸塩とピオグリタゾン塩酸塩の1日薬価の合計の0.8倍の価格とし、1錠235.20円などとなりました。
 次であります。ボノテオ錠、リカルボン錠であります。
資料の12ページをごらんください。
 本剤は、骨粗鬆症を効能・効果とする内用薬です。
 資料の13ページをごらんください。
 本剤には、骨粗鬆症に用いられている同一成分の既収載品があることから、規格間調整による算定が妥当と判断しました。
 既存薬が1日1回のところ、本剤は28日に1回投与であるということから、有用性に基づく市場性加算の(II)、A=5%を適用することが妥当と判断しております。
 資料12ページに戻りまして、本剤の算定薬価は、50mg1錠、3,433.40円となりました。
 次にゾリンザカプセルであります。資料14ページをごらんください。
 本剤は、皮膚T細胞性リンパ腫を効能・効果とする内用薬であります。
 資料の15ページをごらんください。
 本剤は、既存の化学療法剤とは、臨床的位置づけや薬理作用が異なるなど、新薬算定最類似薬はなく、原価計算方式による算定が妥当と判断しました。
 また、営業利益率については、平均的な係数を用いることが妥当と判断しました。
 資料14ページに戻りまして、本剤の算定薬価は100mg1カプセル、5,462.80円となっております。
 次、アレロック顆粒であります。資料の16ページをごらんください。
 本剤は、本剤は、アレルギー性鼻炎、蕁麻疹、皮膚疾患に伴う掻痒を効能・効果とする内用薬であり、小児の効能追加に伴い、顆粒剤を追加するものであります。
 資料17ページをごらんください。
 本剤は、アレルギー性鼻炎、蕁麻疹、皮膚疾患に伴う掻痒に用いられている同一成分の既収載品を最類似薬とした類似薬効比較方式(I)による算定が妥当と判断しました。
 本剤は、小児加算の適用は認められると判断し、加算率A=5%を適用することが妥当と判断しました。
 したがいまして、資料16ページに戻りまして、本剤の算定薬価は0.5%1g、82.50円となっております。
 次に、コアベータ静注用であります。資料18ページをごらんください。
 本剤は、コンピュータ断層撮影、CTでありますけれども、それによる冠動脈造影における高心拍数時の冠動脈描出能の改善を効能・効果とする注射薬であります。
 資料19ページをごらんください。
 本剤には、成分、作用機序、化学構造が同一の既収載品としてランジオルオール塩酸塩がありますけれども、本剤とは異なる効能・効果であり、臨床的位置づけが異なるなど、新薬算定最類似薬はなく、原価計算方式による算定が妥当と判断しました。
 また、営業利益率については、平均的な係数を用いることが適当と判断しました。
 資料18ページに戻りまして、本剤の算定薬価は、12.5mg1瓶、2,634円となりました。
 なお、本剤は、投与形態の異なる同一成分の既収載品がある新薬に該当するために、既収載品との間で含量単位薬価比がどうかということを資料に記載しております。
 次は、シンポニー皮下注であります。資料の20ページをごらんください。
 本剤は、既存治療で効果不十分な関節リウマチを効能・効果とする注射薬であります。
 資料の21ページをごらんください。
 本剤は、薬理作用、化学構造などが類似するアダリムマブ(遺伝子組換え)を最類似薬とした類似薬効比較方式(I)による算定が妥当と判断しました。
 資料20ページに戻りまして、本剤の算定薬価は50mg0.5mL、1筒142,184円となっております。
 次がヒュミラ皮下注であります。資料の22ページをごらんください。
 本剤は、既存治療で効果不十分な多関節に活動性を有する若年性特発性関節炎を効能・効果とする注射薬であります。
 資料の23ページをごらんください。
 本剤には、関節リウマチなどに用いられている同一成分の既収載品があることから、規格間調整による算定が妥当と判断いたしました。
 また、本剤は小児加算の適用が認められると判断しまして、加算率A=5%を適用することが妥当と判断しました。
 したがいまして、資料22ページに戻りますが、本剤の算定薬価は20mg0.4mL1筒、37,739円となりました。
 次に、キュビシン静注用であります。資料の24ページをごらんください。
 本剤は、MRSAによる敗血症などを効能・効果とする注射薬であります。
 資料の25ページをごらんください。
 本剤は、効能・効果などが類似するバンコマイシン塩酸塩を最類似薬とした類似薬効比較方式(I)による算定が妥当と判断しました。
 また、本剤は国内臨床試験の結果からMRSA感染症治療薬として、国内で初めてびらん、潰瘍の二次感染の適応を取得したことから、有用性加算(II)の適用が認められると判断いたしました。
 しかしながら、MRSA感染症の主たる疾患である肺炎に対する効能を取得していないため、加算率A=5%を適用することが妥当と判断いたしました。
 したがいまして、資料24ページに戻りますが、本剤の算定薬価は、350mg1瓶、13,154円となっております。
 次に、ジスロマック点滴静注用であります。資料の26ページをごらんください。
 本剤は、肺炎を効能・効果とする注射薬であります。
 資料の27ページをごらんください。
 本剤は、効能・効果などが類似するエリスロマイシンを最類似薬とした類似薬効比較方式(I)による算定が妥当と判断しました。
 また、補正加算については、いずれの要件にも該当しないと判断しました。
 資料26ページに戻りまして、本剤の算定薬価は500mg1瓶、2,496円となりました。
 次に、オンブレス吸入用カプセルであります。 資料の28ページをごらんください。
 本剤は、慢性閉塞性肺疾患、慢性気管支炎及び肺気腫をともに含みますCOPDと略しますけれども、このCOPDの気道閉塞性障害に基づく諸症状の緩解を効能・効果とする外用薬であります。
 資料29ページをごらんください。
 本剤は、効能・効果、薬理作用などが類似するサルメテロールを最類似薬とした類似薬効比較方式(I)による算定が妥当と判断しました。
 また、本剤は有効性が類薬を上回ることが示唆されているために、1日1回投与が可能となるという点におきまして、患者の利便性に寄与するということから、有用性加算の適用が認められると判断いたしました。
 当初、加算率A=10%を適用することが妥当と判断しております。この当初算定案に対しまして、新薬収載希望者から有用性加算(II)加算率A=20%の適用を希望する旨の不服意見が提出されました。
 新たに提出されました資料を踏まえて再度検討を行いましたが、比較薬であるサルメテロールと比較して優れていることが示されているというように考えまして、有用性加算(II)加算率A=15%とすることが妥当と判断しました。
 資料28ページに戻りまして、本剤の算定薬価は150μg1カプセル、139.60円となっております。
 最後にエピペン注射液であります。資料30ページをごらんください。
 本剤は蜂毒、食物及び薬物等に起因するアナフィラキシー反応に対する補助治療を効能・効果とする注射薬であります。
 資料の31ページをごらんください。
 成分、作用機序、化学構造が同一の既収載品としてアドレナリンがありますけれども、本剤は緊急措置として患者が自己注射可能な製剤であります。臨床的位置づけが異なるなど最類似薬はなく、原価計算方式による算定が妥当と判断しております。
 また、営業利益率については、平均的な係数を用いることが適当と判断いたしました。
 資料30ページに戻りまして、本剤の算定薬価は0.3mg1筒、10,950円などとなっております。
 なお、本剤には、投与形態の異なる同一成分の既収載品があるために、既収載品との間で、1回薬価比及び含量単位薬価比がどのようになるかが資料に記載してございます。御参照ください。
 以上で、薬価算定組織からの報告を終わります。
○森田会長
 どうもありがとうございました。それでは、事務局から補足をお願いします。
 どうぞ。
○吉田薬剤管理官
 薬剤管理官でございます。新医薬品等薬価の算定結果につきましては、ただいま長瀬委員長の方から御説明いただいたとおりでございます。
 中医協資料、総−2−2をごらんいただければと思います。
 新薬につきましては、通常1年間は14日分というような処方制限があるわけでございますが、個別に中医協の了承を得た上で、例外的な扱いをすることができるという形で取り扱わさせていただいております。
 そういう点で見た場合に、今回は、先ほどの総−2−1で申し上げれば、5番目の品目リオベル配合錠LD及びHDでございますけれども、この品目につきまして、それぞれ単剤ネシーナ錠、あるいはアクトス錠というのがございますけれども、これについて、配合剤の効能・効果と単剤の効能・効果あるいは配合剤の用法・用量あるいは単剤の用法・用量を見比べてみますと、それぞれ同様です。また、販売期間がネシーナ錠においても既に1年以上経過しているということから、実績1年以上の臨床経験、使用経験があると認められると考えられますので、この際、併せて14日ルールの制限を外してはどうかということを御提案させていただきます。
 以上でございます。
○森田会長
 続いてどうぞ。
○鈴木医療課長
 引き続きまして、医療課長でございますが、私の方から中医協総−2−3について御説明を申し上げます。
 この件も通例でございますけれども、薬価を収載する際に、実際に在宅で使用するもの、または、自己注射をするものについては、個別に中医協でお認めいただいております。
 先ほど長瀬委員長から御説明があった、最後のもの、エピペンの注射液でございますけれども、これは、重篤なアナフィラキシーショック等についての注射液でございますので、2−3の1枚目の、特に第1の2の2つ目のポツ、症状の急変等に対する対応ということでございますので、これを在宅で処方し、在宅自己注射指導管理料の対象とするということでお認めいただければと思っております。
 以上でございます。
○森田会長
 ありがとうございました。それでは、ただいまの御説明につきまして、御意見、御質問等ございましたら、御発言願います。
 安達委員、どうぞ。
○安達委員
 まずは、最後のエピペンなんですけれども、ボスミンは94円ですね。それに対して、このエピペンが10,950円なんですけれども、そのうち、製品総原価が7,786円になっているということは、自己注射をできるような形態の容器に入れる等々、そこのところで圧倒的に高い価格、原価が必要になっている、そういう理解でよろしいのでしょうか。
○森田会長
 どうぞ。
○吉田薬剤管理官
 薬剤管理官でございます。安達委員の御指摘、製品総原価がかなり高くなっているということでございますが、その理由といたしましては、一部は、ただいま御指摘ございましたとおり、専用のキットにかかる材料費が高いということがございます。
 それに加えまして、本剤につきましては、承認条件といたしまして、本剤を使う場合に、お使いになられる医師に事前の講習あるいは説明を十分に行い、その登録をしていただくというようなことがあります。それに加えて、患者さんにお渡しした後、使用しなかった未使用の製剤について全品が回収しなければならない、このような2つの大きな承認条件が付いております。
 そういたしますと、それのいわゆる管理費用というものが当然発生いたしますので、その管理費用もこの製品総原価の中に、いわゆる一般管理販売費の費用という形で上積みされているということから、このような製品総原価になっているということでございます。
○森田会長
 ありがとうございました。安達委員、よろしいでしょうか。
○安達委員
 はい。
○森田会長
 ほかに御意見等、花井委員、どうぞ。
○花井委員
 2点ほどお伺いしたいんですが、アクトス錠ですね、これは、新たに膀胱がんとの因果関係についてデータが出てきて、一部の国では販売停止をしているということのようですけれども、医薬食品局としては、例えば新たに添付文書を改定して、注意喚起を改めてされたかどうか。
 それから、もう一つは、必ずしも因果関係が明らかになっていないようですが、今まで、かなり長く使われた薬ですけれども、いわゆる糖尿病の治療と、それから膀胱がんを診断する医師とが全く違うところでやってきていて、他の患者がこういうような治療をしているということを、必ずしも確認していないので、今まではあまりわからなかったということもあって、今後、因果関係が更に濃厚になるという可能性もあります。がんの診断をしている医療機関等々に対してもメーカーとしては情報提供はなされているんですかね。直接中医協は関係ないですけれども、医薬食品局の方で、そういうことをやられているかどうかを聞きたいのが1点です。
 それから、もう一つは、先ほどありましたけれども、既存のものよりも有効性が高いということで評価するとありましたが、一般論としてお伺いしたいんですが、臨床、いわゆる治験のデータで既存薬と新薬を比較して、恐らくそのデータを基に有効性が高いと、それを評価したということだと思うんですけれども、診療している先生方はよく御存じだと思うんですけれども、一般的には上市されて、何年かして、複数の臨床の論文が出てくると意外に変わらなかったり、下手をすれば既存薬に対して下回るというのはあるわけですけれども、一般ルールとして、実際に臨床試験データというのは、かなりきれいなデータで、患者に実際に使うと、人数も増えるし、いろんな条件があるので、本来の効き目というものが現場でわかってくるというところがあるんですけれども、中医協的には、それで大して変わらなかったねとなったとしても、見直すということはないんですね。
○森田会長
 では、お答えください。
○吉田薬剤管理官
 薬剤管理官でございます。2点、御質問をいただいたことに答えさせていただきます。
 まず、リオベル配合錠に関係する、特に単剤のアクトスのいわゆる膀胱がんの発生リスクが高まるんではないかというようなことに関します御質問でございます。
 事実関係といたしましては、アクトス錠あるいはリオベル配合錠についても同じでございますけれども、添付文書におきまして、いわゆる動物実験等あるいは疫学のデータなどに基づきまして、特に膀胱がんの患者さんで発生リスクが増加するおそれがあるというようなことを情報提供し、その本剤を使うときには、そのようなリスクがあるということを十分説明してから使うということが添付文書に反映されているという形になっております。
 それで、花井委員の御指摘の、本剤を使うときには、したがいまして膀胱がんの治療中の患者かどうかというのを一応確認するというような形にはなるんだろうと思いますが、がんの患者さんを診ておられる医師に積極的に情報提供されているかどうかという部分については、情報提供されていると思いますけれども、どれぐらい積極的に行っているかというのは、確認はできませんが、一般的な情報提供はされているのではないかと思っております。
 2点目の御指摘でございますけれども、市販後で臨床的な評価が変わってくるかもしれないのではないかというような御指摘でございますが、統計的解析まで伴った臨床成績が出てくるケースがどれほどあるのかどうかちょっと定かではございませんが、薬価におきましては、まずは治験データに基づきまして、各種加算等の評価をしているところでございますが、その後は、いわゆる市場実勢価に基づいて市場が評価するという形になりますので、先ほど御指摘のような市場での切れ味が悪いとか、そういうような評価があった場合には、市場での評価が下がっていくと、それが薬価に適正に反映されていくというような形で薬価の適正化が図られているというふうに考えているところでございます。
○森田会長
 よろしいですか、ほかに、いかがですか。
 安達委員、どうぞ。
○安達委員
 関連するんですけれども、アクトスでああいうデータが出て、その直後にこの配合剤でアクトスという名前が出てこない薬が出てくるという意味では、非常にタイミングが悪いんですね、印象としては、アクトス隠しみたいな、そこは、そんなことはここでは言っていられなくて、注意文書には、ちゃんと書いておられるわけでよろしいんですけれども、基本的にお伺いしておきたいことは、そういうデータが出たときに、あのフランスのデータというのは、非常に例数も少ないので、そのデータの信頼性という点で多少疑問があることは事実なんですけれども、そのメーカーが自主回収をされるのではなくて、厚生労働省として、そのデータに基づいて日本国内での使用を禁ずるのか、注意文書を付けて使ってもいいということにするのか、その判断の基準というのは、明確にありますかね。
○森田会長
 お答えください。
○吉田薬剤管理官
 最終的な判断は、医薬食品局あるいはPMDAの方で判断するという形になっていますが、その基準の内容は定かではございませんが、当然、そちらの部局で判断する一定の基準を持っておるというふうに考える次第でございます。
○安達委員
 だとすると、あの論文が出たのにもかかわらず、注意文書の追加項目を加えながら、アクトスは、今まで販売停止には至っていない、厚生労働省としては、その処置を取っておられないということは、その基準をクリアしているからだと、そういう理解でよろしいんですか。
○吉田薬剤管理官
 そのように理解します。添付文書での情報提供を徹底するということで販売していいんではないかという判断だと考えております。
○安達委員
 それでよろしいんだろうと思いますけれども、では、アクトスを使っていると、泌尿器科に受診してもらわなければならなくなるわけですね、使っている内科医は、現実の問題としては、それで、膀胱がんというのは、大体出血しますからわかるんですけれども、また、そのために余分な医療費がかかるのかなという印象はある。アクトスは特に、糖尿病治療の中でもインスリン分泌そのものを促進する薬ではないので、レセプターの感受性を高めるような、ですから、その適用に対しては、もともとフォーマルを計算して、その中で血糖値等から計算して、それがある一定の数値を超えるものというのが、その対象ですから、それが現実にきちんと守られているかなというのもあって、個人的な印象としては、使用頻度は多分減るんだろうなと思いますということです。
 もう一点、キュビシンです。MRSAなんですが、これがなぜ敗血症まで適応症を取られたのに肺炎の適応症を取っていられない、この理由は何なのか、つまり、何でお聞きするかというと、臨床現場で必ず菌と抗生剤ですから、追いかけっこの中で、適応は取っていなくても、この人のMRSA肺炎には、これしか効かないということになったら、これが今後使用されてくる可能性は多々あるんです。そうすると、そのときに審査上の判断に困る。特に新薬ですから、55年通知というわけにもいかない。とすれば、それはどう判断して審査をするかということになるので、何で敗血症まで適応症が取ってあるのに、肺炎に適応症が取っていない、個別の何か理由があるのでしょうか。
○森田会長
 では、長瀬委員長、お願いします。
○長瀬委員長
 長瀬の方からお答えさせていただきます。これは、薬剤の特性として、非常に面白いというと何ですけれども、肺のサーファクタントと結合する薬剤なのです。
 したがいまして、肺に薬剤が到達しても、このサーファクタントとくっついてしまい、肺に対しては薬物としての効果が発揮できないという特性があるということであります。
 私は、呼吸器をやっているということもありまして、非常に興味がある薬物なんですが、どうしてまたサーファクタントとくっつかないといけないのかなと思いますが、肺炎には完璧に使えない。ただし、ほかには使えるということで、非常に特化した薬物として、非常にある意味で使い勝手としては使えるかもしれないということになります。
○安達委員
 ありがとうございます。それは理解をいたしましたので、できれば、この効能・効果を薬剤の本に書かれるときに、肺炎に適用がないのは、こういう理由だと、だから適用がないけれども、これしかないかもしれないといって使うということはあり得ないんだよということを、こんなのは例外的ケースでしょうけれども、書いていただかないと、余計にまたこうした高額な薬剤が無効であるにもかかわらず使われるかもしれない。その辺は御注意いただければということを申し上げます。
○森田会長
 薬剤管理官、どうぞ。
○吉田薬剤管理官
 薬剤管理官でございます。ただいまの御指摘でございますけれども、一応、添付文書の方には、肺炎には使用しない、あるいはなぜ効かないかということも明確に書いてございます。医療の現場には、その添付文書をもとに適正に情報提供されれば、御指摘のような懸念もなくなるのではないかと考えております。
○森田会長
 安達委員、よろしいでしょうか。
○安達委員
 はい。
○森田会長
 それでは、三浦委員、どうぞ。
○三浦委員
 2番目のネキシウムカプセルについてですが、これは最類似薬がオメプラゾールで、これはオメプラゾールの光学異性体を分割して作られた薬ということですが、類似薬効比較方式の(II)として、比較薬はパリエットの方になっています。これは、多分オメプラゾールよりも薬価が安くなった形になっているのかなというふうに思うんですが、この薬価の算定ルールですね、これについてオメプラゾールを改良した形なのに、市場に出回っているオメプラゾールよりも安い値段がつくと、前に例えばこういうのは配合剤の特例と同様に考えていいのではないかというようなお話も出ていたかと思いますが、この辺のことも含めて、やはりこの薬価の算定ルールについて検討してはどうかと、これは意見でありますが、実際に、これは市場には同じような薬が増えてしまうということで、どういう意味があるのかなということも含めていますし、それからもう一つ、新薬として承認されるわけですから、当然こちらの方は14日の日数制限ということで、この辺も併せて検討してはどうかと、これは意見です。
 以上です。
○森田会長
 ただいまの御意見ですけれども、事務局、コメントはございますか。
 どうぞ。
○吉田薬剤管理官
 薬剤管理官でございます。ただいま三浦委員の御意見はごもっともだと思います。三浦委員の御指摘にありましたのは、薬価専門部会の方で、このようなものについての新しい算定ルールを考えてはどうかという提案があったというところでございますので、それについては、また、今後、薬価専門部会の方で御議論いただければと、このような例も参考にしながら御議論いただければと思います。
○森田会長
 三浦委員、よろしゅうございますか。
○三浦委員
 はい。
○森田会長
 それでは、ほかにいかがでございますか。特に御質問、御意見ないようでしたら、本件につきましては、中医協として承認をするということでよろしいでしょうか。
(「はい」と声あり)
○森田会長
 ありがとうございました。それでは、ただいま説明がありました件につきましては、中医協として承認をしたいと思います。
 長瀬委員長におかれましては、長い間、どうもありがとうございました。
 それでは、続きまして、診療報酬調査専門組織「DPC制度に係る対応について」、これを議題といたします。
 本日は、DPC評価分科会の小山分科会長にお越しいただいております。
 まず、議題のうち、「1平成24年改定に向けた今後の対応について」を議論いたします。全体像について、冒頭、事務局より御説明いただいた後で、小山分科会長より分科会の検討結果について御説明をお願いしたいと思います。
 それでは、事務局、お願いいたします。
○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。総−3−1をごらんいただきたいと思います。
 この1枚目に、分科会長から御報告をいただきます内容も含めまして、次回改定に向けたDPC制度に係る検討を要する事項をまとめております。
 1.の(1)から(4)までございます。基本的には、こういった内容について、次回改定までに一定の結論を得る必要があるということでございます。
 (1)(2)(3)は診療報酬に係る話でございます。
 (4)ですが、DPCは基本的にデータに基づく診療報酬設定の制度で、改定に伴って、さまざまな対応をしますので、それに伴う調査の枠組みに関します変更も必要だという趣旨で書いてございます。
 実質的に(2)(3)につきましては、通常の改定でDPCの改定を何度かこれまで行っており、診断群分類あるいはさまざまな算定ルールについての見直しの紹介になっておりますが、(1)は22年前回改定からの対応を含めて、特にこの24改定に向けて調整係数の見直しに係る対応を行っております。
 調整係数の見直しについて(1)にまとめておりますが、1、2に分けてございまして、1が制度の考え方とか、基本的な評価項目等の整理。
 2が改定率等定まって、実際に診療報酬の設定に係る検討が必要だと、こういう趣旨でございます。
 このような課題があるという前提で、DPC評価分科会の方で、特に調整係数の見直しに係る対応と、それから高額薬剤に係る対応につきまして検討をお願いしておりますので、小山分科会長の方から、その検討結果について御報告をいただくということになっております。
 事務局からは、まずは、以上でございます。
○森田会長
 それでは、小山分科会長、よろしくお願いいたします。
○小山分科会長
 分科会長を仰せつかっております、小山と申します。よろしくお願いいたします。
 それでは、御報告をさせていただきますが、まず、お手元に資料、中医協総−3−2と3−3を御用意いただければと思います。
 それでは、総−3−2から御説明をさせていただきます。
 まず、1ページ目の概要であります。前回ここに報告をしたのが、今年の1月21日であります。そのときの確認事項として点線で囲まれております。
 精神病棟への対象拡大は、現時点では行わない。
 1人当たりの入院方式は、今回は算定しないけれども、引き続き検討する。
 3番目として、調整係数見直し後の医療機関別係数の在り方については、実際のデータに基づく検証結果を踏まえながら、具体的な医療機関群の在り方を検討するということを報告させていただきました。
 それ以降、6回のDPC評価分科会を開かせていただきました。今回報告するのは2点でございます。
 まず、一番下に書いてある1調整係数見直し後の医療機関別係数に係る医療機関群の設定について。
 2といたしましては、高額薬剤等に係る具体的な対応について、この2点について、6回の検討会を開かせていただきまして、分科会としての一定の見解を得ましたので、中間報告としてとりまとめて、今日、御報告するということになりました。
 2ページ目であります。これは、今までの検討概要でありますけれども、今、お話ししたとおり、基礎係数を医療機関ごとに設定するのではなくて、医療機関群をつくって、その群に基礎係数というものを設定しようという考え方でもって、真ん中辺に現行と見直し後とありますけれども、現行は調整係数が機能評価係数IとIIを足したものが医療機関別係数となっておりましたけれども、今後は、医療機関別係数は基礎係数、これは医療機関ごとではなくて、病院の群を形成してやっていくということが大きな変更点であります。
 その下に絵がありますとおり、その基礎係数の中にどういうものが含まれているかというと、医療機関のばらつきの吸収あるいは基本的な診療機能に対するその病院の評価というようなものを群ごとに評価していこうという考え方であります。
 3ページ目、群の設定方式については、この6回のうち半分くらいの回数を要しまして、さまざまな検討をいたしました。例えば病床規模でやったらどうだろうか、あるいは病院の機能でやったらどうだろうか、あるいは小児病院とか、そういうような議論がさんざんなされましたが、最終的には、ここにお示ししているとおり、当面3つの方向性で考えたらどうだろうかという結論になりました。
 その3つの方向性というのは、医療機関群1として大学病院の本院群、それから2として本院以外の高診療密度の病院群を設定して、名称はこれからもう少し検討するといたしまして、それとそれ以外というような3つの群で検討してはどうかという一応の結論が出ました。ただ、その中に大学病院だけ別にするのか、大学病院も含めた高診療密度群にするのかという結論は出ておりませんので、案1、案2という形でもって提唱させていただいております。
 ここで新しい言葉として、高診療密度病院群ということが出ておりますけれども、これはどういうものを定義するかというのが、下の方の点線で囲まれておりますところに書いております。大学病院本院以外の高診療密度群の要件といたしまして、AとBを考えております。
 Aというのは、いわゆる医師密度あるいは診療密度の要件としては、大学病院本院の施設を参考に設定していくと。具体的には、今後検討していくんですが、Bとしては、一定の機能や実績の要件、以下のいずれかを満たす医療機関ということをもって、医師の研修機能あるいは高度な医療技術の実施あるいは重症度に対する診療の実績、いずれか1つ。
 この理由はどういうことかというと、医師密度ということになりますと、看護基準のところで、看護師の非常に取り合いがあったわけですけれども、今回のこの考え方は、医師の数がいればいいという形ではなくて、その内容まで踏み込んで評価いたしますよということによって、ただ単に医師を集めればいいというだけの話ではないですよというのが、このAとBの要件の考え方であります。
 今回におきまして、この方向性をお認めいただきまして、更にこれから検討していただきたいというのが、今回の報告の1つであります。
 それまで、どのような考え方があったかということの御説明を4ページ目からさせていただきます。
 4ページ目以降は、その後の総−3−3の資料と一緒にお手元に用意していただいて見比べていただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
 まず、このような考え方に至った経路でありますけれども、最初には、さまざまな病院種別や地域特性に着目してやったんですけれども、資料3−3の6ページをごらんください。
 このところから見られるのが、やはり大学病院本院というのが、明らかにほかの群とは違っているということが、一応、見て取れるかと思いました。
 そういうことから、まず、大学病院本院については、独立した医療機関としてはどうだろうということで検討いたしました。それが1つ目の○であります。
 2つ目の○のところに書いてあるのは、大学病院本院以外の病院について検討いたしましたが、種々の検討の中では、資料3−3の8ページと9ページをごらんください。
 医師密度の高い区分で診療密度が高いということが関連づけられるというふうに考えられました。
 3つ目の○でありますけれども、ただ単に医師密度が高いという実態だけではなく、これらの医療機関が果たしている機能、役割についても整理した上で設定する必要があるという指摘がなされまして、高い医師密度だけが必要ではなくて、その機能、役割と医師密度の関係について分析、検討いたしました。これが、先ほどお話しした、ただ医師を集めれば、その要件が満たされるというものではないというお話のことであります。
 その結果、高い医師密度あるいは診療密度に必要と考えられる機能として3つ考えられました。
 1つは、医師に対する研修の実施であります。
 2つ目が、高度な医療技術の実施。
 3番目か、重症患者に対する診療の実施ということが考えられました。
 4つ目の○に書いてありますとおり、医師に対する研修の実施に係るデータは、資料の3−3の12から13をごらんください。
 先ほどは、すべての医師数を分析したんですが、これらは医師研修機能について考えた結果、専門医を取得するまで、すなわち医師免許取得後、5年までの医師について考えることが、ちょっと妥当なのではないかという結論に至りました。
 これを踏まえまして集計しましたところ、医師免許取得後、5年目までの医師密度の高い区分、つまり医師研修に一定の役割を果たしている場合に、診療密度が高いという関連が示されております。
 4つ目の○でございますけれども、医療技術の難易度と医師密度に係るデータは、3−3の14から17ページにさまざま書いてございます。
 例えば15ページをごらんください。15ページは、外保連試案に基づきまして、手術1件当たりの難易度と医師密度の関係を集計しております。
 外保連試案というのは、御存じのように、前回の改定で難易度がA、B、C、D、Eまでありまして、そういうことの分類がなされているわけですけれども、ここのところを検討いたしますと、医師密度が高くなるにつれて、手術1件当たりの難易度が高くなるということでもって、より医師の配置が多く求められるような難易度の高い手術が行われているということが示されております。
 17ページをごらんください。17ページは、手術指数と診療密度の関係を見ており、より医師の配置が多く求められるような難易度の高い手術を行っている施設ほど、診療密度が高いというような傾向が見て取れます。
 次に、18ページから25ページまでのところをごらんください。
 これは、同一DPC内の診療密度の差を見たものであります。
 ここでは、同一DPCで同じ定額報酬の患者でも、医師密度の高いところでは、より重症な患者を診療している場合があると。ただし、すべてのところで見られるわけではないけれども、そういう場合もあるというような関係性が示されていると思われます。
 18ページの例でいいますと、くも膜下出血や破脳動脈瘤の病名で、脳血管クリッピング手術を行った方で、同一DPCの患者について、細かく解析いたしますと、人工呼吸と中心静脈を併用している方が、そうでない方に比べて診療密度がやや高いということが示させております。
 更に19ページをごらんください。このグラフでは、医師密度が高くなるにつれて、人工呼吸と中心静脈を併用している重症患者の割合が増えていく傾向とともに、上のグラフでは医師密度が高くなるにつれて、診療密度が高くなっていることが示されております。
 20ページ以降も分科会でいろいろお示ししまして検討させていただいた結果ですけれども、ちょっと時間の関係で、この後は省かせていただきますが、この後のものは18ページから25ページまでのポイントに関しましては、個別DPCでは、それぞれの重症度に応じた細分化を始めますと、DPCの細分化が行き過ぎまして、包括評価の趣旨から外れる可能性がある。
 つまり、保険制度が非常に複雑であるので、DPCを使って、もう少し単純化しようということがあったわけですけれども、それに、逆に今度は細かくすれば、するほどより出来高にどんどん近くなってきてしまうということがありまして、現実的でないというふうに判断いたしました。
 重症度により差がある場合もあれば、ない場合もあるということで、このようなことが細分化で対応し切れないと判断いたしまして、重症患者の診療は、全体を評価することによって、つまり、こんなに基礎係数を付けることによって、医療機関群を考えたらどうかというようなことでもって、今回のこのような結論に達しました。
 それで、先ほどの3−2の4ページの一番下を見ていただければわかると思いますけれども、このような実態を踏まえまして、最終的には医師密度、診療密度が一定以上の医療機関について、これらの密度が必要であると考えられる3つの役割や機能が実績として認められたものに限り、1つの医療機関群とすることが適切ではないかということでもって議論に至りました。
 関連する論点については割愛させていただきますが、後ほど、質疑応答の際に御指摘があれば、そのときに御紹介をさせていただきたいと思います。
 これが1つ目の報告であります。
 2つ目の報告といたしまして、資料3−2の10ページをごらんください。もう一つの問題であります、高額薬剤等に係る具体的な対応についてということであります。
 この検討経過の概要につきましては、平成22年度改定のときに、DPC制度・包括範囲の取扱いについて見直した際、抗がん剤を始めとした高額薬剤の取扱いについて、引き続き検討いたしますということを、この中医協の総会に御報告させていただきました。その点について、具体的な対応を検討いたしました。
 その対応の仕方としましては、(2)にありますとおり、高額薬剤に係るヒアリングを行いました。ヒアリングの結果を踏まえまして、いろんな結論を出しました。
 その下にAとして、対応の骨子と書いてありますけれども、これが骨子でありますが、点線で書いてありますが、基本的な考え方といたしますと、長期継続的な投与を要する高額薬剤、例えばHIVの治療あるいは血友病の治療、そういうものを除きまして、包括評価とする現行の原則は変更しないものの、新規高額薬剤等への対応に対する現行の取扱いについて改善をするということに、基本的な考え方になりました。
 どんな改善、見直しをするかということでもって、次の1、2、3と書いてありますが、新規高額薬剤への対応、それからDPC設定の在り方への対応。それから、在院日数遷延への対応、この3つのことについて議論をいたしました。
 11ページをごらんください。これが抗がん剤の今までの考え方でありますけれども、この1つ目の○の真ん中のうち、少し下の方になりますけれども、薬剤費の多くが、抗がん剤の付いているものは、全部外出しにしてほしいという意見がかなりありました。だけれども、なぜ、ここで外出しにあえてしなかったかというと、薬剤費の多くが除外されますと、制度運用の意義が大きく損なわれることになりかねないということが1つ。
 もう一つ、一定額以上の高額薬剤を包括範囲から除外して出来高にしてしまいますと、高額薬剤を優先して使用する可能性が危惧される等、適正な保険診療という点からの懸念も指摘されておりました。
 2つ目の○ですが、ヒアリングをいたしまして、ヒアリングのことは、その後の資料に出ておりますけれども、そのときもるる指摘されたんですけれども、個々の診療科単位で収支を考えると、赤字であっても病院全体としては十分な支払いを受けていると考えられる場合があり、更にある程度の病院規模と入院患者数あるいは疾患の多様性があれば、収支が平準化されまして、大きな問題にはならないという御指摘もありました。
 これまで既に保険収載されてきた高額薬剤については、現行の対応方針で一定程度対応されていると考えられております。
 3つ目の○ですけれども、以上のことを踏まえて、薬剤を包括評価とする原則は変更しないで、新規高額薬剤への対応を更に改善していくことが妥当であるという結論に達しました。
 3番目の○の下にポツがありますけれども、そのポツのところは、非常に重要なことなんですけれども、医療技術革新の導入が阻害されないように、可能な限り適切な対応方策をこれから検討していきたいと考えております。
 12ページ、具体的な見直し案であります。まず、1で新規高額薬剤等への対応のイであります。判定基準を標準偏差からパーセンタイルへの変更です。
 御存じのように、現在は、包括範囲の薬剤費の平均+1SDを超えてきた場合には、一応、現在、出来高というふうに、それで、これでもって運用してきたんですけれども、統計学的な1SDというのと、実際の医療現場での1SDというのを比べてみますと、ちょっと乖離があるということでございました。
 下の方の参考1の図を見ていただきますと、本来ですと、いわゆる統計学的に左右対称の正規分布の場合には、1SDというのは、大体84.13%というふうに計算されるんですけれども、今回の実際の診療状態から見ますと、ここに書いてあるとおり、1SDというのは、90%から94%ぐらいと、結構高い数字であるということがわかりました。
 それで、1SDということが正規分布ではないということもわかりましたので、これをまず、84パーセンタイルというふうに基準にしてはどうかというような結論に達しました。それがイであります。
 13ページ、ロとして、比較対象区分の見直しということでありますけれども、現行方式では、適応症単位で該当するDPCをすべて一括集計して判定しておりましたけれども、変更案といたしましては、該当する個別DPCが、一定の範囲で特定できる場合には、個別DPCで集計して判定していく。そうではない場合には、今の84%を使うという考え方でいきましょうということになりました。
 具体的には、14ページをごらんください。14ページ目の真ん中辺に表があります。この表をごらんになると、DPC、A、B、C、Dとなっていますけれども、現行方式ですと、標準的薬剤が24万円で、27万円で包括判定と書いてありますけれども、これを今のような形でもって、分けられるものはA、B、C、D、それぞれ計算していきましょう。そうすると、今まで全部が包括でもってみたものが、個別で見ることによって、上の2つは包括なんですけれども、下の2つは出来高に算定することができるということになって、かなり改善の効果があるんではないかと判断いたしました。
 次に、15ページ目をごらんください。ハとして、包括から除外された出来高評価となるDPCについて、そのことをちゃんと明示しましょうという話になりました。今のところ、薬剤と一般名称と日本語の適応症のみでもって掲載しておりましたけれども、これを一応、ちゃんとICD-10コードと対象DPCの14けたを明示するということになりました。
 それから、2つ目の提案でありますけれども、DPC設定の在り方への対応ということで、この考え方は、下の四角に書いてあるとおりで、AとBという考え方がありますけれども、Aは、次の条件、つまりガイドラインで認められている、あるいは診療報酬上のデータの資源投入がかなり異なるというものは、やはりDPCの分離から検討する必要があるんではないかというのが1つ。
 Bとしては、逆に診療効果が大体同じで、データからも同じような診療資源の投入だったら統合していく方がいいんではないかということで、統廃合しながら、この精緻化にかかっていこうというのが、2の考え方であります。
 16ページ、最後、在院日数への対応ですけれども、これは、まだかなりいろんな問題を抱えておりまして、これは逆にDPC評価分科会で議論するよりも、もう一つコーディングのところでもう少しいろいろな考え方をした方がいいんではないかということで、この点については、今後、まだ引き続き検討していきたいと考えております。
 4のその他でありますけれども、今回、薬剤だけが対象になりましたけれども、検査などについても、これから更に検討していきたいと考えておりますし、それから、最後の特定入院期間と薬剤投与の期間等について、もう少し検討していく必要があるだろうということになりました。
 以上がDPC評価分科会で検討して、ある程度一定の方向が出ましたので、報告をさせていただきました。
 なお、後ろの方の17ページから高額薬剤に係るヒアリングの概要が書いてありまして、ヒアリングを受けた対象病院、施設が一覧になっています。
 それから、19ページ目から各参考人のプレゼンテーションの、それぞれまとめたものを書いておりますので、御参考に見ていただければと思います。
 以上です。
○森田会長
 ありがとうございました。それでは、続きまして、事務局から補足をお願いします。
○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。ただいまの分科会長の御報告を踏まえまして、事務局で今後の対応について整理をさせていただいております。総−3−1の資料にお戻りいただきまして、おめくりいただきまして、2ページ目をお開きいただきたいと思います。
 冒頭で課題一覧表の御説明をさせていただきました。2ページの2.のところでございますが、分科会長の御報告も含めて、事務局として、今後の対応をこのようにさせていただいたらどうかという御提案でございます。
 まず(1)でございますが、先ほど一覧表で御説明した中に、基本的に(1)の1と2に分けさせていただいておりますが、改定の全体像が定まってからできる作業と、それ以前の作業とに分けさせていただきまして、(1)で改定が定まってからできる作業以外のこと、すなわち(1)2以外の事項につきまして、ただいまの分科会長の御報告、それから下にお示しをしておりますスケジュールの段取り(案)です。
 それと、3ページ以降に、これまで分科会、それから20年改定以前の基本小委及び22年改定以降の総会等でいろいろまとめていただきました、この調整係数見直しに係るさまざまな考え方でございますとか方針、これを個別に出てきておりますものすべて、この別紙にまとめさせていただいております。
 その上で、先ほど分科会長から御報告いただいたことを赤字で追加をさせていただいております。3ページ、4ページ、5ページでございます。
 これらを基本的に踏まえて、今後の対応をしていただいたらどうかということでございまして、若干触れますと、3ページの具体的な方法、基礎係数のところに、今、分科会長から御報告いただいたような、2群または3群の設定ということ。
 それから、4ページのところは、今後、機能評価係数IIの議論が必要ですけれども、これまで総会等でまとめていただいた具体的な視点とか方針、こういったことを踏まえて検討していくこと。
 5ページ、この検討の前提といたしまして、データに基づく検証を踏まえるということと、それから、実際に制度を施行していく場合に、経過措置等の検討が当然必要になりますので、この点々で書いたイメージ図は、今回、この総会のときにイメージを持っていただくために、あえて新規に作成いたしましたけれども、こういった経過措置の検討も必要ですが、これは別途検討、すなわち先ほどの(1)の2に該当しますので、改定の全体像がわかってから総会で御議論いただくことになるんですが、こういった方針を含めて、2ページに戻っていただきますが、今後の対応(1)ですが、中医協総会での11月の報告、12月の報告、DPC分科会から御報告いただくことを含めまして検討していただいたらどうかというのが(1)。
 (2)は繰り返しになりますが、改定の全体の影響を考慮する必要がある(1)の2については、改定の全体像が固まってから御議論いただいたらどうかという御提案でございます。
 事務局からは、以上でございます。
○森田会長
 御丁寧な報告ありがとうございました。それでは、ただいまの御説明につきまして、意見、御質問がありましたら、どうぞ、お願いします。
 鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
 3点ほどあります。まず、最初の2点は事務局にお尋ねしたいと思います。
 DPC制度が普及、定着してきているということは理解しておりますが、そもそもDPC制度を始めるときに、この平成20年10月22日の中医協の診療側委員全員が当時の遠藤会長に提出したDPCに関する方向性についてという文書があるんですが、そこでは、急性期病院に対する診療報酬上の評価は、DPCと出来高払いの2本柱であるということがはっきり書いてあり、更にDPCと出来高払いを採用する急性期病院それぞれについて適切に評価していくということが書いてあります。しかし、その後の議論を見ますと、DPCの病院の方ばかりの議論になっており、出来高払いの病院に対する評価というのが忘れられているんではないかと思います。2本立てということであれば、出来高払いの病院でもDPCと同じことをすれば、同じように評価をするということが基本だと思うんですが、それについてのお考えをいただきたいということが1つ。
 もう一つは、調整係数は、DPCを円滑に導入するために、当初導入されたということで、それを廃止するということになっていたはずなんですが、それがいつの間にか新たな係数に置き換わってきて、延々と続いていて、最近では、また新たな病院群に分けるということで、大病院と中小病院に差を付けるような方向になっています。その調整係数の廃止というものが、どうしてそういう形になってしまったのか、それについて、2点を事務局にお尋ねしたいと思います。
 もう一点は、小山分科会長に確認したいんですが、医師密度と診療密度ということが急に出てきたことについてでございます。医師密度、診療密度、特に医師密度と聞きますと、私は地域特性のところで、かつて、地域の人口当たりの医師数を地域特性を決める指標にならないかということを検討したことを思い出すんですが、それは全く、実際は指標にはならないという結論だったと思うんですが、また、何か数が多ければいいというような話が出てきたような気がして、いろいろ理由は説明されているんですが、大学病院とその他で分けるのであれば、わざわざ医師密度、診療密度を出さなくても大学病院とかといえば、それで分けられると思うんですけれども、あえて医師密度、診療密度ということを出したことがちょっと理解できない。
 それと、全体を2群か3群に分けるということですけれども、大学病院は大学病院ということで分けられるわけですが、その他の病院を更に2つに分ける場合には、やはり医師密度、診療密度ということは、必ず問題になってくると思います。やがてかつての7対1看護の導入のときのような、今度は医師の争奪戦が起きるということは避けられないと思う、これも結局、大病院が有利になり、中小病院が不利になって、結局、地域医療に混乱が起きるということは避けられないと思います。こういうことをなぜされるのか、この医師密度を見ても、例えば脳血管疾患の治療なんていうのならば、まだ理由があるかもしれませんが、例えば資料総−3−3の24、25ページの肺炎なんていうのは、これも医師密度、診療密度で分けるんだとおっしゃっていますが、この25ページの右下の図を見ても、一番医師密度の少ないところが、一番医師密度の多いくらい血液ガス分析をしているわけですね。治療に差がないんじゃないですか。
 ですから、こういう余り医師密度や診療密度が関係ないような疾患まで持ち出して、それを分けようとすることは、同じ疾患に対して敢えて不必要な高額な単価の治療をさせようということも考えられますので、非常にこれは問題だと思います。医師密度、これは第2の7対1看護になりかねない。それから、診療密度、これも明らかに診療密度が違うのならDPCを分ければいいわけで、同じ診療密度で濃厚診療した方が評価されるということもおかしな話だと思うので、これも2つとも、やはり認められる話ではないと思います。その点についてのお考えをお聞かせください。
 以上です。
○森田会長
 それでは、事務局の方から先にお答えください。
○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。最初の2点に関しまして、事務局からお答えさせていただきます。
 22改定の機能評価係数II、すなわち調整係数置き換えの対応の前の段階、平成20年だったと思いますが、今、御指摘のような議論が中医協でなされたというのは、そのとおりでございます。
 残念ながら、今、お手元にあります総会のバインダーは、23年以降のものしかございませんので、現物を見ていただくことは、ちょっとできないんですが、確かに急性期入院医療につきましては、このDPCに基づく包括評価制度と、それから既存の出来高評価、この2本立てであるということを確認させていただいていたはずで、当然、その前提は、このDPC/PDPSの参加は、大学病院本院、特定機能病院については、平成15年の政府全体の決定といたしまして、これは選択の余地なしで参加をしていただいておりますけれども、それ以外の施設につきましては、基本的には任意の参加でございますので、言ってみれば、申請主義を取っておりますし、それから退出ルールというのも、この議論とともに設定をいたしまして、一定の手続を踏めば、一旦このDPC/PDPSに参加した施設であっても、退室をできるということも整備をさせていただいて整理をしております。
 したがいまして、鈴木委員が御指摘のその考え方自体は、御指摘のとおり、現在もそのまま踏襲をされておりますというのが1点。
 それから、そのときに、このDPC/PDPSの対象施設だけを重点的に評価をし、それから、出来高施設について、ちょっと私どもでは表現しづらいんですが、少し評価が違うんではないかというような御指摘をされましたけれども、制度の変遷なり、診療報酬の設定を見ていただければわかりますが、このDPC/PDPSは基本的には出来高の点数算定データを基に評価設定、点数設定、包括点数の設定をしております。
 わかりやすい表現として、私どもよく説明として申し上げますのは、出来高体系が並べられた点数の、縦と横を並べてに変えるようなシステムで、基本的には出来高点数の評価を踏襲していますということでございますので、御指摘の点については、制度の位置づけについては、そのとおりだと思いますけれども、施設の取扱いが異なるという御指摘については、我々としては当たらないのではないかなと考えております。これが1つ目の御指摘でございます。
 それから、2つ目の御指摘でございますが、今日、総−3−2で分科会長から御説明をいただきましたが、その総−3−2の8ページ、9ページ、これは分科会で最終的にこの報告書をまとめていただくに当たって、委員から御指摘いただいた過去の経緯等がわかる資料を付けるべきだということもございまして、この8ページ、9ページの経緯については整理をして付記させていただいております。
 そこで、そもそも調整係数の見直しについての位置づけが変わってきているじゃないかという御指摘なんですけれども、ここにお示しした経緯を基本的には、我々は忠実に守って作業を進めさせていただいておるつもりであります。
 特に、今、御検討いただいております基礎係数が調整係数と変わらないのではないのかという趣旨の御指摘だろうと思いますけれども、2つの点につきまして、我々としてもこの御指摘の調整係数の役割を大きく見直して、置き換え、廃止の対応をしているということを申し上げたいと思います。具体的には、総−3−2の、先ほど申し上げました過去一度まとめていただいたものですが、7ページに基礎係数の具体的な設定の方法を掲げさせていただいております、総−3−2の7ページの1.(1)2でございますが、この基礎係数の設定は、以前からの報酬水準を維持されることが問題だという御指摘でしたので、基本的に調整係数との大きな違いは、改定前2年分の直近の診療実績に合わせるということを明記させていただいておりまして、これが、現行の調整係数とは大きく異なるというのが1点目。
 それから、もう一つの大きな違いは、これまで調整係数は、医療機関ごとに個別調整を行ってきたということですけれども、これも分科会で整理をしていただいておりまして、個別調整が好ましくないというのが調整係数見直しの出発点でございましたので、機関群で1つの数字に整理をするのだということで結論をいただいております。
 したがいまして、2つ目の御指摘につきましても、私どもとしては、少し御認識が違うのかなというふうに考えております。
 事務局からは、以上でございます。
○森田会長
 それでは、小山分科会長。
○小山分科会長
 大変シュータブルな御指摘で、医師密度に関しては、確かにそのようなお話があります。この経緯に至るまでにいろんな議論をした結果、このようになりました。
 結論から申しますと、資料3−2の3ページの下のところに書いてあるとおり、基本的に、ただ医師密度が高いというだけでは、先ほどお話ししたとおり、7対1看護のときのような医師の争奪戦が起きることを危惧いたしまして、そうではなくて、その医療機関が果たしている機能や役割についても整理した上で設定する必要があるだろうと。
 なおかつ、ここら辺のデータは、DPCでは集めることができるわけですね。それで点線で囲まれたBのところに書いてありますので、一定機能や実績の要件ということでもって、医師研修が実際に行われているということ、あるいは高度な医療技術が実施されているということ、あるいは重症患者に対して対応しているというような条件を付けまして、この実績に基づいて分類をしていこうということですので、ただ単に医師を集めれば事足れりということではないということであります。
 ただ、鈴木委員が御指摘になったとおり、これがずっと続いていくとどうなるかというと、確かにただ集めればいいという話になってくると思いますけれども、それには、まだあと5年とか10年とかかかってくると思いますので、それは、その時点で、またこのDPC制度そのものを続けるかどうかという議論になってきますので、とりあえず、現在のところでブラッシュアップしていくのが、この方法がいいんではないかと考えています。
 それから、大病院が有利で中小病院がというお話が出ておりますけれども、御存じのように、大病院、比較的大きな規模の病院というのは、いわゆる非採算性の部門と言われています、この会議から出ております、産科とか小児科とか救急とか、あるいは外科とかという採算性の悪いものを比較的大きな病院がいっぱいやっているということで、その評価をしなければ、病院がやる気にならないということでもって、ここら辺を評価しましたので、多少、今回のあれは、確かに大規模病院なんですけれども、採算性の悪いところに目を付けた結果、非常に効率よく運営している中小病院よりも大規模病院の方が少し手厚くなったかと思いますけれども、現状を考えますと、まだまだ大型病院は十分に運営できるような評価までしてきているというふうには考えておりませんので、そう申しましても、このDPC評価分科会の中では、中小規模の先生の代表が何人か入っておられまして、その先生方も加わりまして、その先生方の御意見を聞きながらやっておりますので、余り偏ったような結論は出さない方向性でやっていきたいと思いますので、どうか、よろしくお願いいたします。
 以上です。
○森田会長
 鈴木委員、よろしいでしょうか。
○鈴木委員
 いや、ちょっとよく理解できない部分も多いので、説明は聞きましたけれども、それで了解したというわけにはいきません。
○森田会長
 では、ほかにいかがでしょうか。
 西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
 2点あります。まず、最初に、今、小山先生が言ったことですが、確かに大病院は不採算もやっているのでということですが、それとDPCの個別の点数は別だと思います。不採算のところは、例えば産科なら産科の点数の評価、小児科なら小児科の点数の評価ということでやっているわけで、このDPCの議論とは別だということを、まず、申し上げたいと思っております。
 もう一点ですが、調整係数をなくすときには、たしか2つの理由があって、1つは前年並みの収入確保というものは廃止だと、そして、新たな機能を強化するということで、今回、その機能に着目していると言いながらも、出てくる資料は、例えば包括分の点数の違いというので、あくまでも今までの点数の比較でもって見ているということでは、見方によっては、本当にこれは機能に着目してやっているのかなと、もしかしたら、やはり前年度といいましょうか、それまでの収入を確保するという観点で見ているんではないかなと、そういうふうにもちょっと見えてしまうんですね。ですから、その辺りはそうじゃないと、少なくとも今までの収入の確保ということではなくて、機能なんだということを、もう少しわかりやすく説明いただけないかなという気がします。
○森田会長
 小山分科会長、お願いします。
○小山分科会長
 1番目の話ですけれども、確かにそのとおり、点数の評価をされておるわけですけれども、DPC評価分科会での議論で一番問題になったのは、大型病院がなぜ大変なんだろうかということの議論になったんですけれども、来るか、来ないかわからない患者さんのために、両手を広げてめいいっぱい待っているわけですね。患者さんが来れば、確かに評価になりますけれども、来なければ全く評価されないというのが、大病院の救急やっている現場で一番つらいということで、これはやはり病院全体でもって評価してもらう必要があるだろうというような考え方であります。
 それから、2つ目のところの、前年度収入ということなんですけれども、それだけの所帯を持っているわけですから、完全にここが前年度収入で、これがこっちの機能というのは、恐らくきれいに分けるというわけにはいかないと思います。それですので、DPC評価分科会としては、考えられる機能というものを提案させていただきながら、その中で調整係数のうち、これは機能評価としていいねということを議論していきたいと考えてつくってまいりました。
 御存じのように、調整係数IIの中でもって6つの係数を考えました。でも、これでやっと25%、ということはあと4つということになって、あと20とか30とかという機能係数になってしまいますので、そうすると、本来、このDPCが持っている単純化しようというところの議論から少し外れてまいりますので、これはそろそろ基礎係数ということを考えて、そういうものを、先ほどもお話ししたとおり、同じDPCの中でもすごく重症な患者さんもいれば、そうでない患者さんもいるということをいちいち評価すると大変なので、これを一まとめのグループとして、その病院全体を評価する、群としてその病院に持っている、果たしていく機能を評価するために基礎係数というものを考えたらどうでしょうかということをもって提案をさせていただいていると考えています。
 あとの追加の部分は、事務局の方で御説明いただければと思います。
○森田会長
 事務局、お願いします。
○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございますが、補足として幾つか御説明をさせていただきます。
 まず、西澤委員御指摘の、特に2点目なんですけれども、今回の議論で分科会長から御報告をいただきました総−3−2、分科会長は、ちょっとお時間の関係で御紹介は割愛されましたけれども、5ページに関連する論点の2でございますが、今回のこの議論をするに当たって、どういった視点で考えていくべきなのかということも、これもかなりかんかんがくがくの議論をしていただきまして、その中で、いみじくも西澤委員御指摘のとおり、データで見ることも重要だけれども、機能、役割はどうなんだということは、まさにそのとおりでございまして、医療機関群の検討に当たっては、結論的には、両方勘案する必要があるけれども、少なくとも機能的な視点についてはしっかり見据えて行っていこうと。
 この機能的な視点を幾つか掲げて、今日、時間の関係で分科会長の御報告は割愛されましたけれども、例えば別の報酬体系の病棟の併設の有無でございますとか、あるいは地域医療支援病院かどうかみたいな、医療法上の位置づけのある、役割のある施設についても、さまざま分析をしていただきまして、結果的に今回の御提案だけに絞られたということでございまして、もともと機能的な視点で見ていただいているということでございます。
 それから、診療実績のデータについてですけれども、最終的には、これは医療機関別係数の取扱いに終着をさせる必要がございますので、医療機関別係数というのは、最終的には1日辺りの包括点数かける乗数となりますので、したがいまして、視点としましては、包括範囲の1日当たりの出来高点数を中心に、データとしては評価を行うべきではないかと、こういったことも5ページの点々囲いにまとめさせていただいております。
 それと、総会の資料には、残念ながらないんですが、お手元の分科会の資料の後ろの方のバインダー、もし、お手元にあれば見ていただければと思うんですが、分科会のバインダーの22年の4月22日、ここに22年改定のときの対応がまとめさせていただいているものがございますけれども、この4月22日の資料の後ろの方に、少し大きめのパワーポイントの資料がまとめてございます。その6ページ目に、調整係数の段階的廃止と、新たな機能評価係数IIの設定と、これは何度も分科会ではお示しをしている図なんですが、申し上げたいのは、参考としている、今回設定しようとしております基礎係数というのは、ここで言っているところの調整係数による調整部分、調整部分を廃した一番根っこの平均値でございますので、もともとその調整係数を廃止すべきだという議論の発端になった、自動的にこれを全部元の点数に押し上げる、調整をするという機能を廃止するということ自体は、それを一番最優先にとらえて、この見直しに取り組んでおりますので、そこの点については、我々としてはしっかり対応させていただいているという認識でございます。
 事務局からは、以上でございます。
○森田会長
 西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
 わかりました。考え方はわかりました。是非調整係数をなくすときには、極端なことを言えば、前年度の収入を確保するわけではないということで、その病院の機能が何かということで、評価すべきだというものを探してやるというのが基本だと思います。勿論、そこには、医療機関の経営等もございますから、今までの点数とか、収入を無視するわけにはいかないと思いますが、やはり資料としては、例えば18ページでも中心静脈とか出てきても、上の方には1日当たりの点数が出てきてこことリンクすると、どうしても前年度の収入を確保みたいに、さっと読むと見えてしまうので、なるべくそのような誤解を受けないような、きちんとした資料の出し方と説明を、今後していただければと思います。
 以上です。
○森田会長
 ありがとうございました。大分時間が経っておりますが、ほかに御発言は、いかがでしょうか。
 白川委員、お願いします。
○白川委員
 まず、医療機関群に関する話ですが、資料の総−3−2の3ページの表によれば、3つないし2つという考え方のようでございまして、私は、この考え方は支持しております。
 分科会長もおっしゃったとおり、包括化、単純化する、あるいは医療の標準化をするというのがDPCの本来の趣旨でございますので、これ以上の分割はしていただきたくないと思います。
 ただ、患者側にとってみますと、当然、受ける医療サービスによって、その対価として診療報酬を支払うという考え方でございますから、その考え方とは若干矛盾する部分もあると思いますけれども、それよりは単純化、包括化ということを優先すべきと、私どもは考えております。
 それから、鈴木委員あるいは西澤委員から前回の改定のときにDPCの調整係数というのを廃止し云々ということがあって、そのときにもDPC病院は、どれくらいそれが補填されるのかという不安を相当持ったというふうに私も聞いておりますし、それから出来高払いの病院とDPC病院の損得というのが出てくるのも、これはいかがなものかという現実的な問題もやはりあると思います。
 したがって、今の段階では、基礎係数を全体の何割にするのか、あるいは大学病院と3番目のその他の急性期病院の基礎係数の比率をどれぐらいにするのかとか、あるいは機能評価係数IとIIのバランスをどうするのかとかを勿論、決められないと思いますけれども、是非、現実的な解決をしながら西澤委員がおっしゃったとおり、本来あるべき方向に少しずつ進んでほしい。たしか前回改定では、調整係数4分の1だけやるんだということでやったわけですけれども、今度は、4分の2がいいのかどうかわかりませんが、一歩ずつ進むという姿が見えるような形で比率については、今後、御検討いただきたいというのが2つ目の私の意見でございます。
 
○森田会長
 ありがとうございました。それでは、嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
 基本的には、この考えで問題はないと思うんですが、まず、今、白川先生がおっしゃったような方向もやはり探っていただきたいと思うんです。つまり、医師の数だけとかというようなことではなくて、やはり行っている診療内容で評価できるようなものをつくれれば一番いいんですが、なかなか難しいと思いますから、現時点では、やはり大学病院の本院を1つの群にして、基礎係数を1つにするというのは、非常にいいことなんですが、ただ、先生も御存じのように、大学病院の本院でも係数が10%くらい高いところと低いところの差がありますので、それをどうやって調整するかということになると、総−3−2を見てみますと、機能評価のIIで調整するということなので、併せて、この機能評価係数IIというのも議論していただけたらと思うんです。あるいは先生方の考え方を提示していただかないと、中医協としては何とも言えない。それが1点です。
 2番目は、大学病院本院以外の高診療密度病院の規定をどうするか、これは非常に難しいと思います。例えば大学病院の本院を、私は別に簡単に言ってしまいましたけれども、分けて当然だというような考えで、ちょっと乱暴ではないかと思われる方もいらっしゃるかと思うんですが、肝臓移植は、まだ、大学病院の本院以外ではされていません、1つも、ですから、例えば都内でも有名な虎ノ門等ありますけれども、そういう病院ではされていないんですね。ですから、大学は別格だと思っています。地方の国立病院でも肝臓移植はやっていますので、ですから、これは当然だと思っています。
 ただ、大学病院本院以外の高診療密度病院を医師数だけでやるのか、それとも先生が医師密度と診療密度が一致していると、何度か例を出されているのであれば、反対にですよ、医師密度よりは診療密度でやった方がいいのではないかというふうに思うんですが、その辺のお考えをお聞きしたいと思います。
 あと、そんなに大変な間違いではないと思うんですが、例として出ている動脈瘤の瘤入血管をクリッピングするというのは、普通の診療ではなくて、これをやると、患者さんは死にますから、こういうのを出さない方がいいと思うんですけれども、動脈瘤は壁のクリッピングであって、動脈瘤の瘤入血管をつぶしてしまったら、これは麻痺が出て死んじゃうですけれども、こういうのを例に出すのは、ちょっといかがなものかと思いますので、それをちょっと付け加えなんですけれども、どうなのかなと、2番目の問題は、特に大事なんですけれども、大学院本院以外の高診療密度病院の規定を今後、私としては、鈴木先生と同じように、医師密度ではなくて、診療密度でおやりになった方がいいのではないかと。
 あと、先生がおっしゃったように、一定の3ページの下にあるBの医師研修の実施、具体的な要件は今後検討とありますので、この今後検討の内容を中医協にも提示していただいて、それで最終的に判断していただきたいと思います。
○森田会長
 それでは、小山分科会長、お願いいたします。
○小山分科会長
 まず、1番目の10%くらい大学病院でも差があるのをどうするのかということですけれども、これは最初から議論になっておりまして、これはあくまでも基礎係数ですので、病院の評価できる機能はIIでやろうということでもって、IあるいはIIのところでもって検討させていただくという話でもって、今、進んでおります。
 ただ、IIの議論は、基礎係数のところがまだ結論出ておりませんので、これが出次第、あるいはそれとちょっと並行しながら検討していきたいと思います。
 2つ目の御質問の医師密度の定義ですね。これについても、ここに書いてあるとおり、もう少し議論を進めさせていただきながら、その状況を、こちらに会議に報告しながらやっていきたいと思っておりますので、よろしくお願いします。
 それから、診療密度と医師密度ということなんですけれども、実は、資料3−3の10ページに一応、その資料が出ておるんですけれども、診療密度と医師密度についての相関件数をとってみますと、このような結果になりましたので、医師密度でいいんじゃないのということでもって考えていることを追加させていただきます。
 私からは、以上ですけれども、事務局からも、もし何か追加がありましたら、お願いします。
○森田会長
 事務局から補足はございますか。どうぞ。
○迫井医療課企画官
 特段ございませんけれども、今、御指摘のとおり、これを今後具体化するときに検討いただいて、もう一度正確に申し上げますと、年内にもう2回ほど総会の方に御報告いただいて御議論いただきたいと思っております。
 事務局からは、以上でございます。
○森田会長
 鈴木委員、お願いいたします。
○鈴木委員
 大学病院本院というのは別格だと思うんですよ、これを分けることは問題ないと思うんですけれども、ただ、それは大学病院というものの役割が診療だけではなくて、教育とか研究とか、そういうのも含めた総合的な役割がありますので、そのために医師もたくさんいるわけですね。私だって大学病院にいたときは、診療担当の時期と、研究専念の時期と分かれていて、必ずしも臨床をやっていないときだってあったわけですね。そういうようなことを言えば、医師がたくさんいるからといって、すべて医師の密度に入ってしまうと、それもちょっとおかしな話で、だったら大学病院で分けたらいいんじゃないかと思うし、逆に大学病院で入院をそれだけ評価するんだったら、私は、一般外来をもっと縮小するとか、何らかのそういったものがないと、機能分化にも全然つながらないし、そういうものもセットで考えないといけないんではないかと思いますし、それ以外のものをさらに分けるのは問題だと思うんですね。やはり医師密度というのは、非常に大きな問題をはらんでいて、第2の7対1看護、もっと大きな問題になる可能性があり、地域医療は本当に崩壊しかねないと思うので、ここは再検討していただきたいと思います。
○森田会長
 ありがとうございました。大分時間が経ちましたけれども、特にほかに御発言、御質問等ございますか。ないようでしたら、分科会の提案を含む今後の対応について、中医協としては、一応承認し、DPC評価分科会におかれましては引き続き御検討をお願いしたいと思います。
 また、それにつきまして更に議論をする機会があると思いますので、そのときに御議論いただきたいと思います。
 それでは、DPC制度に係る対応についての残りの議題を一括で御議論いただきたいと思います。
 事務局から御説明をお願いします。どうぞ。
○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。残り事務的な内容あるいは冒頭会長の方から御指摘いただきました高額薬剤に関する話です。
 まず、1点目ですが、総−3−4でございます。総−3−4、今回、先ほど御議論いただきました、いわゆる平均+1SDのルールを新しいルールに見直した形で対応するということは、御了解いただけたという理解で、今回、新薬として収載される予定のものについては、新ルールで対応したらどうかと、こういうことでございます。
 ちなみに新ルールで対応しますと、こういった対応になりますというのが1ページ目でございます。
 先ほど、新ルールにつきましては、薬剤名とともに該当する診断群分類を明記するという形になっております。
 2点目ですが、おめくりいただきまして、平成22年4月の改定以降、新薬等についても従来ルールで同様な取扱いを、これまでお願いをしてきたところなんですが、これを新しいルールでもし判断したとするならば、どういう状況になるのか事務局の方で整理をさせていただきました。
 事務局からの御提案としましては、今後、これまで22年4月1日以降に保険収載されたものにつきましても、新たなルールで判断をして該当するものについては、これまでの請求については、これはもう終わった話でやむを得ないんですけれども、今後につきましても、1枚目と同じような扱いで出来高算定にしていただいたらどうかと、こういう御提案でございます。これが1件目でございます。
 残り2件、事務的なお話がございますが、総−3−5をごらんいただきたいと思います。
 DPC制度への参加ということで、これは、正確に申し上げますと、データを提出する準備病院、それから準備病院から実際に包括対象に移行する対象病院への移行、この2つがございます。
 まず、改定前に通常準備病院の募集をいたしますので、今回も、これは事務的に10月1日から10月31日まで募集期間としてさせていただきたいのが1点目です。
 2点目ですが、既に準備病院として参加をしていて、対象病院に移行するということが、この改定時可能になります。ただ、その取扱いについて2点ほど見直しをお願いしたいと思っております。
 まず、1点目ですが、対象病院に移行する場合の時期につきましては、これまで4月1日改定と同時か、あるいは3か月後の7月1日というオプションで対応してまいりました。
 この背景には、これまで4月1日で同時対応することが事実上、出来高算定のシステムと、これは主に医事会計システムの修正にかかる部分が事実上の制約要件なんですが、4月1日に両方のシステムの改修が現実問題としてなかなかできなかったということでございます。
 しかしながら、2つ目の○に書いてございますが、現実問題として、対象病院、対象病床数も増加しておりますので、システム改修が同時に対応することは可能だというふうに、我々としては認識しておりますので、これを一本化していただけないかということでございます。
 2点目は、従来、移行病院で最終的に条件を満たすという判断を、一月前の3月1日までにということで対応してまいりましたが、平成22年に機能評価係数IIを導入いたしましたので、当該施設の参加が、他施設の評価にも影響いたします関係で、3月1日の時点での確定というのが、制度運用上、極めて実務的に問題が多いので、この申請時点、すなわち10月31日までの申請時点で参加要件を満たしていただくと、こういうふうに改定いただけないかというのが、この参加に関する話でございます。
 最後でございますが、簡単に申し上げます。総−3−6でございます。
 データ提出係数につきまして、23年度から運用を開始いたしております。以前の総会で、小林委員の方から、実際に提出が遅れて減算となった事例があると、これについての概要を報告をしてほしいという御指摘がございましたので、まず、1.の参考のところに書いてございますが、これまで6月22日、7月22日提出期限に関しましての減算が発生いたしております。
 この6事例、10事例でございますが、そこに理由の内訳をヒアリングをして記載しております。多くが事務的な手続きの誤りあるいは遅延ということでございます。
 こういった状況でございまして、基本的には、それぞれの施設に改善を促しているということでございます。
 2点目でございますが、これは私どもの方からのお願いと御了解をいただきたいことなんですが、こういったデータ提出の判定につきましては、当然提出日という日付の判定がございます。
 例えば普通郵便で投函をされますと、こういったことの確定がなかなか客観的に難しいということですので、点線囲いで書いてございますとおり、基本的に提出日あるいは配送状況が客観的に把握できる方法であること。
 それから、当然、受け渡しに当たりまして、一定のサイン等の確認ができること、この要件を満たす方法で提出をお願いしたいというふうに我々としては対応したいので御了解いただきたいと、こういうことでございます。
 事務局からは、以上でございます。
○森田会長
 DPC制度の運用についての修正というか、提案でございますけれども、いかがでしょうか。
 西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
 資料の3−5の参加でございますが、2年1回というのは、これは決まったのでいいと思います。
 それで、移行の時期ですが、4月1日と7月1日、2回を4月1日ということですが、参考までに、前回4月、7月に参加した数がもしわかれば、あるいは7月になった病院の理由とかがわかれば、ちょっと教えてもらいたいと思うんですが。
○森田会長
 事務局、いかがでしょうか。
○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。御指摘の数字、それから理由につきましては、現在、ちょっと手元にございません。数字は調べればわかるんですが、どういう理由かにつきましては、改めて聴取をしないとわからないということになります。
○森田会長
 どうぞ。
○西澤委員
 わかりました。私も、これは数件しか聞いていないので、大体4月1日で問題ないのではないかと思っておりますが、一応、もう少し数を多く意見を聞いてみたいので、もしできれば、事務局の方で過去4月に入ったところの理由を聞いて、そこで問題ないということを確認するということを条件で4月1日ということでよろしいかと思います。
○森田会長
 ありがとうございました。事務局、どうぞ。
○迫井医療課企画官
 了解いたしました。
○森田会長
 ほかにいかがでしょうか。よろしいでしょうか。
 それでは、他に御質問もないようでしたら、本件につきましては、今、西澤委員が御指摘になった点を留保条件として中医協として承認をしたいと思います。よろしいですね。
(「はい」と声あり)
○森田会長
 ありがとうございました。それでは、小山分科会長、どうも長い間、ありがとうございました。
 それでは、12時を過ぎましたけれども、まだ、重要議題がございますので、続けます。
 次に、診療報酬調査専門組織「慢性期入院医療の包括評価調査分科会からの報告について」。これを議題といたします。
 本日は、慢性期入院医療の包括評価調査分科会の池上分科会長にお越しいただいております。池上分科会長より御説明をお願いいたします。よろしくお願いいたします。
○池上分科会長
 分科会長の池上でございます。よろしくお願いいたします。
 それでは、時間の関係で、中医協総−4−1をごらんになっていただければと思います。
 ここに平成23年度の当分科会の報告書の概要が記してございますので、それに沿って御説明申し上げたいと存じます。
 なお、報告書そのものは、4−2にございますが、それよりも4−3にございます資料編というのがございますので、それを御参照いただきながら説明をお聞きいただければと存じます。
 それでは、4−1の報告書の概要に沿って御説明申し上げます。
 まず、報告書の論点としまして、中医協総会からの付託事項等としまして、平成22年度改定で行った療養病棟入院基本料変更の影響についての検証。
 (2)が医療区分1の患者の実態についての検証。
 (3)が慢性期入院医療の在り方の総合的検討に資する検証。
 (4)が認知症患者の状態像に応じた評価の在り方についての検証。
 (5)が医療療養病棟における医療の質の検証でございます。
 これらについて、分科会で検討いたしまして、まず、平成22年度の改定の影響の検証につきまして、(1)として医療療養病棟の患者の状態像の変化、今回の横断調査、横断調査というのは、当分科会とは関係なく行われた医療療養以外の介護施設等を含む横断調査でございますが、それと20年度調査を比較したところ、20対1病棟は医療区分2と3の患者の割合が増加しており、25対1病棟は大きな変化はなかった。これは、資料の5ページにその結果が記してございます。御確認いただければと存じます。
 続きまして、医療療養病棟と介護療養病棟との比較につきましては、介護療養病棟と比べて医療療養病棟の方が医療区分2と3の割合が高く、両者の機能分化が進んでいた。これが資料の5ページの下の方に書いてございます。
 また、別個に、レセプト調査を行いまして、レセプト調査については、医療療養病棟における患者1人当たりのレセプト請求額を20年度調査と比較したところ、20対1病棟は増加しており、25対1病棟は減少していた。これは資料の8ページに、その結果が下の方に書いてございます。
 続いて(4)コスト調査による病院収支の動向でございます。医療療養病床を有する病院の21年度と22年度の一月当たりの収支状況を確認したところ、20対1病棟を有する病院、25対1病棟を有する病院ともに1病床当たりの収支差額は増加していたというのが9ページに提示されているとおりでございます。
 これは、医療経済実態調査の手法に準じて簡便な方法で行った結果でございます。
 続きまして、医療区分1の患者の実態と検証でございます。
 医療区分1の患者の実態については、医療療養病棟における医療区分1の割合は低下しているものの、患者は重症化しているという意見があった。また、医療区分1でも認知症の患者については評価すべきではないかという意見がありました。
 それについて、ページをめくっていただきまして、(2)今後の検証で、医療区分1の患者が重症化しているという実態を検証するためには、今後タイムスタディーの実施が必要ではないかという意見がありました。
 次に、慢性期入院医療の実態と検証でございます。
 (1)は横断調査の分析について、入院患者の在院日数と比較したところ、一般病棟の在院90日超え患者の割合は低く、医療療養病棟では高かった。これは資料の12ページをごらんなっていただければございます。
 また、病棟ごとに90日超え患者の割合を比較したところ、一般病棟は90日超え患者の割合が高い病棟は少なく、医療療養病棟では割合が高い病棟が多かったと。これは資料の13ページに提示したとおりでございます。
 90日超え患者について患者の状態を比較したところ、一般病棟と医療療養病棟には状態の類似した患者が一定程度存在するという結果が得られました。これは資料の15から16ページをごらんになっていただければと存じます。
 続きまして、状態が類似した患者に対する検査の実施状況について比較したところ、一般病棟と医療療養病棟の間では、一定の差が認められました。これは、17から18ページをごらんになっていただければと思います。
 18ページの下にございますように、検査の実施頻度に差があることが提示されています。
 続きまして、レセプト調査の分析についてでございます。特定除外患者の状況を分析したところ、90日超えの患者のほとんどが特定除外患者に該当していた。また、除外理由についての分析を試みたところ、今回、収集したレセプトには、該当理由が記載されていないものが多かった。その記載されていない理由の多かったことは、23ページに提示されているとおりであります。
 患者1か月当たりのレセプト請求額を算出したところ、一般病棟の特定除外患者と医療療養病棟の90日超え患者との間には、一定の差が認められました。これは資料の24、25、26ページをごらんになっていただければと存じます。
 続きまして、認知症患者の実態と検証でございます。認知症患者の実態、BPSDというのは、認知症の行動・心理症状でございますが、その心理症状への対応について検討しました。
 認知症は、特にBPSDを有する患者については評価すべきという意見があった。今後の対応につきましては、医療療養病棟におけるBPSDを含む認知症患者の実態把握の方法及び評価の在り方について、今後も引き続き検討すべきではないかという意見がありました。
 最後に医療の質の検証でございます。提供されている医療の質の状況について、QI(Quality Indicator)というのは、医療療養病棟における治療、ケアの内容を評価する指標でございますが、これを算出しましたところ、20年度調査と比較して改善傾向が見られました。これは、資料31、32ページを御参照ください。
 今後の対応につきましては、QI算出のための項目を毎日記載することが現場の負担を強いているため、記載項目の見直しが必要ではないかという意見があった一方で、引き続きQIを確認するべきという意見があった。また、今後、新たな調査を行って現場に負担をかけることのないよう、電子レセプト情報の活用を検討すべきではないかという意見があった。
 以上が報告書の概要でございまして、中医協総会への提言といたしまして、今後も慢性期入院医療の実態を把握するためには、対象を医療療養病床にとどめず、他の医療や介護の場における実態と比較できる施設横断的な調査を一定の期間の後に再度実施するべきである。
 以上でございます。
○森田会長
 ありがとうございました。それでは、ただいまの御説明につきまして、御意見、御質問等ございましたら、どうぞ。
 北村委員、どうぞ。
○北村(光)委員
 どうも御説明ありがとうございました。いよいよ来月辺りからこの改定論議も佳境になるんでしょうけれども、今日、この御説明について質問をさせていただきたいと思うんですけれども、やはりこれから改定のときに、慢性期医療の問題、機能強化の問題というのは、相当大きな課題になるんだと思いますが、そういう点で、今の御説明の、特に2ページの慢性期入院医療の実態と検証の横断調査の分析とレセプト調査の分析で、ちょっと1、2点御質問したいんですけれども、まず、最初に、一般病棟で90日を超える患者さんの割合が低いという御説明がございましたけれども、ちょっと見させていただくと、15対1の一般病棟で1年以上在院されている方が8.4%、実質1割ですね。というのは、やはりなぜ1年以上なのか、1割というと決して少ない数字ではないのかなという感じがいたしますが、この辺についての分科会長の御意見があればと。
 それから、2点目が、レセプトに関連するんですけれども、9割以上の方が特定除外患者であるということで、23の資料なんかにも出ておりますけれども、その細部がレセプト調査では、つかむことができなかったというお話がございましたね。
 例えば、23の資料なんかを見させていただくと、13対1も15対1も96、94%なんですが、その項目を見させていただくと、一番下に順番、項番不明ということで、約6割から7割くらいの方の細部が不明ですね。これは、やはり包括と出来高の支払い方法も違うわけですから、その辺がなぜこんなに不明なのか、その辺何か改善する余地はないのか、そういう議論がなされたのかどうか、そこを伺いたい。
 もう一点だけ済みませんが、その中で17ページのグラフを見させていただきますと、90日を超えて1か月後も病態がほとんど変わらないという点で、病態がほとんど似通っているにもかかわらず、検査の頻度がちょっと違いますね。これも何か出来高払いと包括払いの影響があるのかどうか、いずれにしても、これから慢性期の医療の問題を論議することになるんでしょうけれども、そういうときに、ちょっと疑問点に思いましたので、まず、御質問させていただきます。
 以上です。
○森田会長
 それでは、お願いいたします。
○池上分科会長
 では、3点の御質問で、一般病床に1年以上の入院が1割近くいるということに対する疑問でございまして、これは、ここに提示されている資料の範囲での検証にとどまりまして、さまざまな地域特性もおありでしょうけれども、現実には、御指摘のとおり1割近くの方が1年以上入院している。これも更に追求すべき課題であるというのは御指摘のとおりだと思います。
 2番目の特定除外というのは、本来ならば、一般病床に入院している場合には、点数が全体的に、全患者が下がるはずなんですけれども、特定除外があるために、それが維持されている。その特定除外ですから、特定の条件の下に除外がされているわけで、例えば難病等があるわけですが、その理由を明記するべきであるわけですが、それを正しく記載してあるかどうかを審査するのは、支払基金と国保連でございまして、そこでは適切に対応されているということを伺っている限りでございますので、なぜ、この調査においては、それが記載されていないということが明らかになったかというのは、これはちょっとわからないわけでございます。
 それから、3番目に検査の頻度は、特定除外の方が多いということでございますけれども、逆にフォーカスされているところでも一定の検査が行われて、逆に出来高でも100%検査が行われているわけではなくて、これは患者のニーズを反映しているのか、あるいは報酬体系に帰着する理由か、これは今の段階ではわかりません。
 以上でございます。
○森田会長
 北村委員、よろしいですか。
○北村(光)委員
 はい。
○森田会長
 それでは、ほかに、安達委員、どうぞ。
○安達委員
 同じような疑問が、私にもあるんですが、1番目の北村委員の御疑問は、多分、私は例えば京都と滋賀の状況くらいは正確にわかるわけですけれども、全く療養病床の数が違うんです。京都はたくさんある。滋賀県は非常に少ない。そうすると、少ないと一般病床に残らざるを得ないというようなことが起こっていて、それはまたそれで提供体制としての問題はあるんですけれども、現状はそうだろうと思います。
 それから、2番目の項番不明は、実は審査上どうやっているかといいますと、本当は、通知に項番を書きなさいと書いてあるんですから、書いてくださいと厳しく言うのが正しいんです。これは常に審査委員会としてはやっていることなんですけれども、ただ、それで項番不明のために特定除外ではないと判断したときの入院基本料の影響は物すごく大きいので、実際には審査員はどうしているのかというと、レセプトのその他の部分を見て、例えばリハビリはやっているんだと、そういう項番に該当するものがあるとわかるものは、基本的には、今、よろしいと審査上しております。ですから、これは通知をもう一回徹底するということが必要で、そんなに手間のかかることではないわけですから、レセプト上はリハビリをやっているから、もういいだろうと思わずに、やはり項番のところにもちゃんと書いてくださいということをやらないといけないだろうと思うということを申し上げておきたいと思います。
 3番目は、私も実は疑問でして、病態が似通ったものがあるというのは、これはレセプトでごらんになったと、傷病名をごらんになってからの分類ということでよろしいんですか。
○森田会長
 医療課長、お願いします。
○鈴木医療課長
 医療課長でございますけれども、先ほど御説明になった総−4−3のスライドでいいますと、15をごらんいただきたいと思います。ここに今まさに安達委員が御指摘になったように、傷病名、疾患別の構成で上が全患者でございます。下が30日不変、それから90日超えをかつで結んだ、いわば長期の患者さんです。変化の少ない長期の患者さん、これを一般病棟の13対1と15対1と医療療養病棟の20対1、25対1で比較したものとなっております。
 上との比較でいいますと、全患者で見ますと、脳卒中がやはり医療療養病棟に多いかなということでございますが、長期におられる患者さんを拝見すると、その差はかなり縮まっているということで、上に比べますと、比較的、少なくとも疾患別構成で見る限り、大きな差は見にくいのではないかと思います。
 以上です。
○森田会長
 安達委員、どうぞ。
○安達委員
 そこの議論は、物すごく難しいと思いますが、では、差がないんだとすれば、例えば17のスライドのブルーの2色と赤と褐色、これだけ差があるということをどう解釈するんですか。ブルーの方が過剰なのか、褐色と赤の方が過小なのか、この議論は、やはり慢性期の議論の、ある意味では本質的なところだと思いますけれども、これはもう少し分析方法を変えれば出てくるのかもしれませんが、もう少し詰めてやる必要があるのではないのかなと、難しいのかもしれませんけれども、個別対応になる可能性がある。平均値として、これで余りにも差が出ますので、これは何だろうということは、もう少し追求する必要があるのかなと思いました。
○森田会長
 それでは、鈴木委員、お願いします。
○鈴木委員
 北村委員からいろいろ御指摘がありましたけれども、1年以上、なぜ一般病棟にいらっしゃるのかということなんですが、状況によっていろいろ違うと思うんですよ。
 例えば、小規模な1病棟しかないような地方にある医療資源の少ないところにある病院というのは、急性期もある程度他に受け皿がありませんから診ているのですが、正看護師が確保できず一般病棟で13対1、15対1しか取れないんですね。しかも、1病棟ですから患者さんを移せないんですよ。それで、老健なんかを併設しているところもあるんですけれども、それでも重度の人は移せませんから、やはり一定以上の重度の人を一般病棟でずっと診るというようなことがあって、複数病棟があるような病院ですと、移したりとか当然するわけでしょうけれども、そういう事情もあって長くなっていらっしゃる方もいると思います。
 それと、病名が似ているというふうにおっしゃるんですけれども、それは何か同じようだというふうに言いたいというところなんでしょうが、実際は同じ病名でも、例えば廃用症候群といっても、これは最後の状態のようなもので、あらゆるものが廃用症候群になりますし、脳血管障害も、かなりそういう意味合いもあると思うんですね。ですから、その状態の、やはり重さがかなり違う場合があるんではないかと思うんですね。そういうものが検査にも反映されてきているんではないかと思います。私は、この話で一番心配しているのは、本当に医療資源の少ない地方の小規模の1病棟ぐらいの一般病院、13対1、15対1の病院が地域医療を担っている唯一の病院であるということも多いんですが、そういうところが、今回、もし、そういう一般病棟としての診療ができなくなりますと、その地域の救急医療が崩壊するというようなことです。実際、私の住んでいるところの北にある人口2万人の町は、そういう15対1の50床の一般病院2つと19床の有床診療所で1週間交代に輪番制で救急医療を年間1,000件以上受け入れていて、40年以上、たらい回しなしということをやっているんですね。そこで院長先生に話を聞きますと、それが療養型みたいなことになったら、もう責任が持てないから辞めるしかないという話でした。15対1ということで今まで低く抑えられてきて、経営も非常に苦しいんです。とにかく、ずっと昇給もできない、賞与も10万円くらいしか出せない、でも見るに見かねて、近くに住んでいるから、みんなオンコールとかで来てくれたりしてやっているんですね。そういうようなところをつぶしてはいけないということが1つあります。そういう状況がある。
 私もちょっと理解できなかったのは、前回の改定で25対1の診療報酬が下がったわけですが、それでも25対1の病床の収支差額が増加していたというデータが出ていて、これはどうしてなのか、ちょっと理解できないのです。対象が16医療機関ですか、非常に少ないので、これはやはり何か間違いではないかと思うんですが、それは池上先生、どういうふうにお考えになっているのかということをお聞きしたい。
 それから、もう一つは、特定除外の記載の話ですけれども、これも実際細かく見ると、書けばいいと、何か書かなければいけないんだなというのがわかるのと、それがあいまいなものとがあるんですよ。例えば6号のリハビリテーションを実施している状態というのは、リハビリテーション量の算定で判明と書いてあって、結局、書いていいかの、書かなければいけないのか、とにかくリハビリテーションをやれば病名は入りますから、レセプト上はリハビリをやっているということは一目瞭然なので、そういう場合に、多分書かないことがあるのかなと、もし、書くということであれば、それを徹底するということで、それを理由に何か別のことを考えるのは、ちょっとやめていただきたいと思っております。
○森田会長
 では、今の御質問の部分について、池上分科会長、お願いします。
○池上分科会長
 やはり同じ施設でないと、収支がよくなったとか、悪くなかったというのは、いろいろな要因でよくなったり、悪くなったりしますので、改定の影響を見るために、同じ病院を比較する必要があって、その同じ病院で比較したら、この提示された結果が出ました。
 それについて、当該施設に委託会社の方から確認しました、そのデータに相違ございませんという結果でありまして、更に収益構造を比較して、そこが医療区分2、3が多いとか、あるいは出来高部分が多いかどうかは確認しましたけれども、それは特に相違は突出していたというわけではなかったわけでございます。
 ですから、結局、これは人件費が多少下がっているので、それがなぜ下がったかというのは、私も非常に疑問に思いまして、結論から言えば、理由はわかりません。
 あとは、医療経済実態調査に即した方法でやりますと、6割以上が医療療養病床を持つ病院における全体としての収支状況でありますので、医療経済実態調査の限界をここで提示している。
○鈴木委員
 100%ではないんですね。25対1がね。
○池上分科会長
 はい、この医療経済実態調査のやり方は、14病院は同じ、その構成は100%ではありませんけれども。
○鈴木委員
 では、ほかで多分カバーしているんでしょうね、必死でね、収入は減っても給料は下げられないんですよ、ですから、必死で考えるのは当然だと思います、経営者としてはね、わかりました。それも誤解しないでほしいと、支払側の先生方にお願いしたいと思います。
○森田会長
 ほかにいかがでしょうか。西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
 今の鈴木委員のもう一つ前のところですけれども、レセプト調査結果の資料8ですが、この20年との比較で、20対1は増加、25対1は減少、8のスライドを見ると、22年度は20対1、25対1は分けているんですが、20年度はまとめて
○森田会長
 医療課長、どうぞ。
○鈴木医療課長
 これは、22年の改定のときに、20対1と25対1の別の点数体系にしましたので、20年度について分けて聞いていないということで、このデータしかないということです。
○西澤委員
 わかりました。そうしたら、ここで見ると、20年と比較して、20対1は増加、25対1は減少だが、ちょっとそのような結論を出すのは、おかしいのではないかという気がいたします。
○森田会長
 嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
 皆さんのお話を伺っていると、この調査は、一体何なんだろうなと思わざるを得ないんですけれども、いろんな矛盾があることは、私自身、初めて勉強不足でわかったんですけれども、今、分科会長もお認めになったように、先ほどの9ページのコスト調査の結果、スライド9のところですね。これだと25対1で下げているはずなのに、1号側の先生方は、かえって25対1の方が20対1より上がっているんですね。これが、わからないような調査をしてもしようがないと思うんですね。
 私は、こういう数字を出すと一人歩きするので危険なので、こういうときは、やはり事務局がこれを抑えないとだめないんではないかと思うんですね。これがまた新聞に躍りますからね、これはすごく危険です。
 あと、それと同じようなのが、次のスライド13の、先ほど北村先生がお聞きになった、この在院期間なんですけれども、普通は25対1の方が、やはり長くなるのが多いんですけれども、これだと、やはり20対1の方が多いんですね。ですから、これも20対1と25対1に分けた効果が何も出ていないように見えてしまうんです。ですから、この調査自体が、非常に私は信じられないなという感じがしているんです。
 もう一つ、その原因として、多分調査サンプルが、16とか10とかと非常に少ないからこういうふうになっているんではないかと思うんですが、それも分科会長にお聞きしたいんですけれども。
 もう一つ、これはお願いなんですけれども、先ほど鈴木先生から地方の看護の方のソフトがないというところで、例えばある県では20対1をやっているような医療療養病棟を持っている病院は、1病院しかないというような県もあります。したがって、二次医療圏で、そういうような、例えば医療区分でいう医療の必要度は、2、3というところの患者さんがどのくらいいるのかというのを調べない限り、それが健全に行われているかどうかがわからないので、そのことを調査していただきたい。これが最後のお願いです。
 以上です。
○森田会長
 どうぞ。
○池上分科会長
 ちょっと先ほどの御説明で誤解があったかもしれませんけれども、資料編の10ページの上の方のコスト調査の結果でございます。
 ここに提示されているのは、100%医療療養病床の病院であって、こうした病院は、結果的には、20対1病院が7病院、そして25対1病院が16病院しかなかったといいますのは、ケアミックスの病院の方が多かったので、ケアミックスの病院は、他の影響が出るために、慢性期の包括評価の影響を直に見ることができなかったので、それを直接見ることができる、これらの7病院と16病院のみを提示したわけでございます。
 これは、なかなか回収が難しい状況の中で、このような結果でございました。それで、この7病院及び16病院について、それぞれ当該病院における21年6月と22年6月の同じ病院についての集計結果でございます。ですから、もっと病院数を増やさないといけないというのは、そのとおりでございますけれども、いろいろ努力してもなかなかデータが集まりにくいということでございます。
 もう一点、地域の救急への対応については、20ページをごらんになっていただければと思います。
 これは、一般病棟のみの場合には、このような結果になっているということは御指摘のとおりであるということを付け加えさせていただきます。
 以上です。
○森田会長
 どうぞ。
○鈴木医療課長
 2点ほど、補足をさせていただきます。嘉山委員からおっしゃっていただいた最後の3点目の、特に地域の高齢者なり医療の必要な方との割合です。医療区分というのは、入院した方しか取っておりませんので、地域全体の調査というのはちょっと難しいと思いますが、今後、議論していく際に、例えば地域の高齢者人口とか、それと地域の医療療養病床の病床数とか、そういうところも資料を提供させていただいて、一定の地域との関係についても考えさせていただきたいと思っております。
 それから、2点目は、総−4−3のスライド13でございます。先ほど嘉山委員の方から25対1の方が長い方が多いべきであるというような御発言があったかに聞こえたんですけれども、一般的にいうと、20対1の方が医療区分が高い、つまり重症な人が多いんですね。ですから、当然20対1の方が長くなる可能性が高いんではないかというふうに思います。
○嘉山委員
 実際そうですか、実際そうなんだね、だけれども、何となく25対1の方が手間がかからないから長く入院しているような感じが、私はしているんですけれども、違うんですかね。
 あと、先ほどのコスト調査の結果、さっき鈴木先生の質問で、私が誤解したのか、多分誤解したというよりは、そういうに実際はおっしゃったんです。それで、これがなぜ25対1の方がコストで収支が上がっているのかということについてのお答えがまだないんですが。
○森田会長
 スライド8のところですね。
○嘉山委員
 要するに25対1の方は下げたはずなんですよ。なのに、これが上がっているんですね。たがら20対1よりも収支差額が大きくなっている。
○森田会長
 ちょっと、どこについての御指摘か、もう一度お願いします。
○嘉山委員
 スライド9の収支差額、医業収入、医業費用、III収支差額、これで20対1と25対1で21年と22年が出ていますけれども、21年と22年で20対1が8.9から9.1になって、25対1が7.3から8.4だというんですね。25対1の方は下げているはずなので、これが上がっているのでなぜですかということをさっきから質問しているんです。
○池上分科会長
 まず、絶対額として見た場合には、20対1の方が収支差額は大きいわけですね。それで25対1の方が少ない。ただ、21年と22年を比べた場合に、収支差額の拡大が20対1の方が少なく、25対1の方が大きい。その理由が、この項目別の比較をしてみて、どこが一番違うかということは、ここに提示されているとおりでございまして、これ以上のことは、お答えできないです。
○森田会長
 関連してですか。鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
 確認なんですけれども、この医療療養病床100%、それぞれの病院が100%20対1、100%25対1ということなんですか。
○池上分科会長
 はい。
○鈴木委員
 わかりました。
○森田会長
 嘉山委員、よろしいですか。
○嘉山委員
 私は、この数字が一人歩きするのは困ると、先ほどお話ししたのは、これだと1号側の先生方が下げたのに、やはりまだ絶対値ではないですよ、これは効率の問題ですから、この収支差額の率が上がっているということは、何でこういうふうになっているのか、ここに書いてあるとおりだと言われても、ちょっとわからないので、御説明をお願いしたいと思って質問したわけです。どこなんですかね、ここで上がってしまったのは。
○森田会長
 鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
 例えば、療養型でも救急入院を入れれば、2週間ぐらい加算が付きましたね。そういうようなことで改善しているのかなというような気もするんですけれども、そこまでは調べていないということでしょうか。
○池上分科会長
 よろしいでしょうか。これをあえて25対1の医業収入と医業費用のところを順にごらんになっていただくと、まず、医業収入に関して25対1を見ますと、22年は若干上がっています。それで、入院診療収入について見ても、これは若干上がっています。
 ですから、収入は、逆に下がっていないというふうに、この数値上からは見て取れるわけです。それで医業費用に関して見てまいりますと、給与費、先ほど申したのは、給与費が、これも若干上がっております。医業薬品費も上がっている。というように見てまいりますが、結果的には、このように収支差額が22年の方が拡大していると。この数値を解説する以上のことは、私にはできませんので、これを改めて申し上げました。
○森田会長
 この時点では、余り細かい数字の議論を続けていくのは、いかがかと思いますが、医療課長どうぞ。
○鈴木医療課長
 事務的に補足させていただきます。御説明を省かせていただいた、中医協総−4−2の6ページでございますけれども、嘉山委員が御指摘になった点は、まさに分科会でもポイントアウトされていまして、25対1の病棟の病院収支がなぜ改善しているのかということで、ここにも書いてございますけれども、調査の限界があるため、なかなか分析はできなかったけれども、経営努力や重症患者の受入れ等の特性の変化というのが考えられるんではないかという意見がございました。これが1点目。
 もう一点は、ちょっと誤解がないように申し上げておきますと、先ほど費用の変化というのは、本体となる包括点数については、このとおりの変化ですけれども、このほかに、まさに鈴木委員が御指摘になったように、初期の入院加算とか出来高部分というのはございますので、そういうところを全部合わせた収入がこういうふうに推移しているということで、おそらくは患者さんの特性の違いが、そういうところに結び付いて、結果としては、入院診療報酬の若干のプラスになったということになると思います。
○嘉山委員
 では、もうこれ以上、これは詰めてもしようがないので、終わりにしますけれども、最後に、課長がおっしゃった地方の二次医療圏での、先ほどのことは調べないと、やはり地域医療は崩壊しますので、これはそこが本日だと思うんですね。そこだけはきちんとやっていただきたいと思います。
○森田会長
 では、中島委員、どうぞ。
○中島委員
 施設横断的な調査を介護との比較も含めて計画をする趣旨が書かれておりますけれども、今後、どのような調査等を計画されているのか、もし、お考えがあれば、お聞きをしたいと思います。
 それから、最初の課題設定に、1から4ということで、4に認知症がありますが、この1、2、3の課題と4の認知症との関係というのは、何らかの問題意識があるのでしょうか。あるとすれば、どのような問題意識で分析をしていくのか教えていただきたいと思います。
 もう一つ、グラフが入っている報告書資料編の中の15ページ、疾患別構成なんですが、ここに種別のところには認知症が入っているんですが、実際の各病棟の疾患別のグラフには出てきませんが、数として出て来るほどの、背景がないということで読み取ればいいのでしょうか。慢性入院と認知症との関係が読み取れないので、読み方を教えていただきたいと思います。
○森田会長
 では、医療課長、お願いします。
○鈴木医療課長
 済みません、事務的に、今の最後の点ですけれども、ちょっと御質問を正確に把握できなかったかもしれませんが、認知症は、左から3番目の紫のところでございますので、認知症は、ちゃんとこの中に分析されているということだと思います。失礼しました。
○中島委員
 はい、わかりました。
○森田会長
 1点目、2点目について、分科会長、お願いします。
○池上分科会長
 まず、今後の調査に関しては、この中医協の方で付託いただければ、それに沿って対応するのが、分科会の役割だと認識しております。
 それから、認知症に関しては、それをどこまで把握して診断名として挙げるかどうかということが課題でございまして、例えば特別養護老人ホームにおける、入居されている方においては、認知症の割合が8割以上という調査結果も出ております。
 したがって、これは私の個人的な見解でございますけれども、認知症というのは、神経系統の進行性の疾患しか、最後は寝たきりになる。その寝たきりになった状態における対応というのは、それが認知症があるかないかによって、大きく違うかどうかということが、今後の課題であると思います。
 それで、前面に立っているこのBPSDという、いわゆる行動や精神の件での問題については、これは特別の対応が必要かと存じますが、なかなかそれをどのようにとらえるか、さらなるタイムスタディーなどで今後調整をしていく必要があるかと考えております。
○中島委員
 ありがとうございました。
○森田会長
 それでは、もう大分時間も押してまいりましたし、議論が尽きないようですが、本日のところは、この辺りにさせていただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。どうしても御発言ということであれば、お願いしますが、では、西澤委員、簡潔にお願いします。
○西澤委員
 今回の報告書の概要の後ろの方に、私たちの総会に対しての提言があったと思います。簡単に言いますと、やはり認知症関連のところは、引き続き検討が必要ですし、それから質の検証も必要だということになっていると思います。
 そういうことを含めて、今後、更に施設横断的ということで、今は、急性期医療をやりましたが、もっと介護施設等々含めて、こういう調査をしっかりやるということだと思います。これは非常に大事なことなので、是非お願いしたいと思っています。
 以上です。
○森田会長
 それでは、そういう御要望も踏まえて、事務局と検討していただきたいと思いますが、いずれにしましても、今後、慢性期入院医療の包括評価調査分科会から更に報告をいただいた上、それを踏まえて、引き続き中医協で議論を進めていきたいと思っております。
 それでは、池上分科会長におかれましては、長時間大変ありがとうございました。
 それでは、まだ、本日大きな議題がございます。時間がまいりましたけれども、急いで続いていきたいと思います。
 それでは、次に「診療報酬改定検証部会からの報告について」を議題といたします。
 平成22年度診療報酬改定の結果検証にかかる特別調査のうち、平成22年度調査として、1救急医療等の充実・強化のための見直しの影響調査。
 2外来管理加算の要件見直し及び地域医療貢献加算創設の影響調査。
 3歯科技工加算創設の影響調査。
 4後発医薬品の使用状況調査。
 5明細書発行原則義務化後の実施状況調査の5つの調査を行いました。
 既に調査結果の速報は総会に報告しておりますが、今般、診療報酬改定結果検証部会による評価を含めた本報告がまとまりました。診療報酬改定結果検証部会の牛丸部会長より御報告をいただきまして、事務局より補足をお願いいたします。
 それでは、簡潔にお願いいたします。
○牛丸部会長
 内容に関しましては、事務局から説明いたしますが、その前に、若干補足をさせていただきます。
 今、会長からお話がありましたように、22年度の診療報酬改定の調査、これは11項目ありまして、そのうち22年度分が5つということで、総−5−1の最初のページを見ていただきたいんですが、そこに5つ項目がございます。
 それで、先ほどお話がありましたように、その調査の結果というものについては、既にこれまでの総会で、順次速報という形で出ております。
 今日もお手元に総−5ということで5つの厚いものが付いています。これは、前に総会で出した速報そのままではなく、そこに若干の補足と、最後に調査票を付けたものです。
 報告書としては、これにプラス、お手元の総−5−1のまとめ上げた結果と検証部会の評価、これを加えて報告ということになります。
 それで、今日の総会の前に検証部会が開かれまして、そこで了承されたそのものを今日御報告する次第です。
 検証部会自体は、30分程度で終わりましたが、実は、検証部会を開催する前に、何度か検証部会委員、すなわち公益委員が集まりまして、今回の本体の結果を踏まえまして、その中からどういうふうに結果をまとめ上げて、更にそれから検証部会の評価としてどうするかということを意見交換いたしまして、それでまとめ上げたものです。
 ですから、今日の30分間の検証部会以前に、そういう会が何回か催されたということを補足しておきます。
 内容に関しましては、過去においても、こういうものが出ておりますが、形としては同じですが、従来とちょっと違うというか、そもそも検証部会が行う、この検証調査結果というのは、一番重要なのは、改定が行われた、その改定の効果がどうなっているか、ここが一番重要だと思います。ですから、今回の評価に関しましては、まず、診療報酬の改定の効果がどうであったか、それが得られた結果の中からいかに読み取れるかということを出しました。
 加えまして、その周辺といいますか、この問題を考える上において、わかったこと、重要なこと、それを結果から抜き出しましてまとめ上げたものであります。
 それから、中医協の委員の皆さんに読んでいただくことは勿論ですが、せっかくこういうものを出しますので、一般の方々に読んでいただくということで、なるべくわかりやすい、読みやすいようなということを念頭に置いて、検証部会、公益委員は、そういうことでやってまいりました。
 ということで、今回、5つに関しまして、まとめ上げたものができ上がりましたので、ここに御報告いたします。
 それでは、内容に関しては、事務局からよろしくお願いいたします。
○森田会長
 それでは、お願いいたします。
○屋敷保険医療企画調査室長
 保険医療企画調査室長でございます。ただいまの牛丸部会長からの経過等によりまして、作成をされました資料が総−5−1でございます。
 という形で、このエッセンスとなりますのは、それぞれ5本の調査につきまして、レポートの形でまとめられておりますが、例えば救急医療の関係でありますと、8ページ目から10ページ目まで検証部会としての評価という形でまとめられております。
 これの評価を行うに当たりましての主要なデータというものは、その前の(4)のところで、それぞれ適時されているというものでございます。
 救急につきましての検証部会の評価でございますが、改定の検証ということでありますので、施設基準の届出状況は微増で増加であるということ、要件緩和につきましては、大きく件数が増加しているということで、救急医療に関します評価の見直しの効果が表れていると思われるということ。
 また、従事職員数につきましては、専従、専任ともおおむね増加しているという傾向、また採用要件についても増やすという回答が多かったということで、評価の充実に呼応する形での医療機関における体制の充実が図られているという指摘がされております。
 それで、全般的な自己評価ということにつきましては、9ページ目の下でございますが、充実できたとの回答は約2割で充実できなかったとする評価の半分にとどまっており、その理由としては、診療報酬のさらなる充実は勿論のこと、人材不足を指摘される医療機関が多く、人材確保の施策も必要であるというコメントでございます。
 引き続きまして、2点目の外来管理加算の要件及び地域医療貢献加算創設の影響調査でございます。こちらの方の部会としての評価でございますが、15ページから17ページ目でございますが、17ページの後半以降に、それぞれの総括コメントがございます。外来管理加算要件の見直しにつきましては、医療機関側としては一定の評価があるけれども、実際に診察内容等について変更した例は少なく、十分要件には該当していたということ、ただ、診療所につきましては、患者に対する問診等にこれまで以上に心がけるようになったという回答が3割程度あったということでございますので、これは見直しによる効果があったのではないかというコメントでございます。地域医療貢献加算につきましては、算定している医療機関におきまして、患者に対します非常に手厚い対応が行われていたことでありますが、病院勤務医の負担軽減につながるかどうかというところについて病院に対します調査におきましては、問い合わせ、受診が余り変わっていないということでございましたので、今後、注視が必要であるというコメントでございます。
 引き続きまして、3点目の歯科技工加算創設の調査結果でございます。こちらの方は21ページ目から22ページ目までが検証部会としての評価でございます。4点にわたりまして、そのコメントを記載されております。
第1点目が歯科技工の体制整備状況につきましては、大半は加算創設以前に整備が行われていたということでありますが、患者の安心感という意味では高いので、今後、歯科技工の体制が整っている歯科保険医療機関の増加が望まれるということ。
 有床義歯の修理の状況でございますが、約9割が当日に修理がされていたということ、これに対します患者の意見としましては、理想としては当日が8割、翌日が1割ということでございます。また、支障が出るかどうかということにつきましては、当日、翌日が3割強ということでございました。
 これらの結果から患者の考えている期間としては、理想は当日でありますが、実際は9割が当日修理が完了しており、実際と、その希望がおおむね合致しているということでございます。
 3点目が、歯科技工士の活用の効果等につきましては、医療機関に対する調査の中ではおおむね評価がされているということでございましたので、医療機関、患者の双方にとってのメリットが確認できる結果が出ていたということでございます。
 4点目が、患者の意識につきましては、歯科技工室及び歯科技工士の配置が安心感が高まるという受けとめでございましたので、歯科技工の体制への患者の評価高いと考えられるということでございます。
 総括コメントとしては、算定の要件、施設基準の要件設定につきましては、おおむね妥当であったというものでございます。
 引き続きまして、4点目の後発医薬品の使用状況調査の結果でございます。
 こちらは、30ページ目以降が検証部会としての評価でございます。
 ここの後発医薬品の部分につきましては、診療報酬改定のいわゆる検証と、その他の後発医薬品促進に関します調査という二段組になっております。
 1点目の後発医薬品調剤体制加算につきましては、4月導入時の影響で2.7ポイント上がっておりますけれども、4月以降は、1%以内の変動であったといったこと。
 あと、変更調剤につきましては、実際の処方箋割合はわずかでありましたが、後発医薬品におきます負担感の軽減につながっているんではないかということでございます。
 医療機関側につきましては、後発医薬品使用体制加算の条件はまだ2割ですけれども、まだ、これは加算創設から5か月であるので、引き続き注視が必要であるということでございました。
 次は、後発医薬品促進に関します調査についてでございますが、処方箋の7割が変更不可欄に署名がされていないということでございますが、実際の後発医薬品調剤割合は半数でありまして、後発医薬品の調剤は余り進んでいないといったことでございます。
 取組みの余り積極的ではない理由としましては、近隣医療機関の使用のスタンスあるいは在庫管理の問題といったことが指摘されております。
 今後、薬局として進めるための方策としては、やはり患者の理解が一番、厚生労働省による品質保証等の周知徹底等が意見でありましたが、自由記述の中で、後発医薬品の品目数が多過ぎることや一般名処方が普及しないといったような指摘がございましたので、こうした回答も参考にしつつ、具体策を検討する必要があるということでございます。
 32ページ目は、今度は医療機関側の調査でございますが、病院の8割は、入院患者に対する使用について積極的に、一部使用ということでございますし、近隣薬局・地域薬剤師等への情報提供が行われているといった方策が有効なものになる可能性があるというコメントがございます。
 あと、医師の処方行動につきましては、7割の医師が処方したことがないという回答がある一方で、やはり品質への不安、患者からのそういう要望等により、その処方をしないという回答もございました。
 今後につきましては、厚生労働省によります品質保証に関する周知徹底、後発医薬品メーカーによる情報提供体制、安定供給体制の確保等があったということからも、これらの取組みが必要であるということでございます。
 それで、患者側につきましては、認知度が7割、使用経験が6割ということで、使用経験につきましては増加をしているけれども、実際に後発医薬品の処方をお願いした経験は、医師については2割以下、薬局については3割程度ということであったということです。
 ただ、先発、後発にこだわらないと回答した4割の患者さんがいらっしゃるということなので、この患者さんについての働きかけが向上につながるんではないかといったコメントがございます。
 また、ジェネリック医薬品軽減額通知につきましても約半数の患者で受け取り希望がある、また、安くなるのであれば使用したいとの回答が3割ということでございますので、これらも参考になるんではないかといったコメントでございます。
 最後でございますが、5点目がその明細書の関係でございます。39ページ目以降が検証部会としての評価でございます。
 22年の4月に義務化がされたということでございますが、歯科診療所及び訪問看護ステーションにつきましては、義務化の対象には、この時点ではなっていないということでございましたので、結果としては異なっているものが出ております。
 40ページ目にございますが、22年4月に無料明細書発行を始めた時期が一番多かったということでございますので、これは原則義務化による効果であったということであります。
 それから、窓口対応での負担に配慮してということでございましたので、約4割の医療機関につきましては、その対応時間が長くなったという回答がある一方、患者におきましては、長くなったと考えるのは1割程度であったといったことでございます。
 それで、明細書を受け取った患者さんに対します調査でございますが、明細書の必要性については、半数以上が必要と示している一方で、不要と考えるも2割から4割ある。また、今後の希望についても3割から4割が発行を希望しないといったことでございます。
 その理由としては、領収書の内容で十分、もらっても内容がよくわからない、毎回ほぼ同じ内容であるといったことでございます。
 また、受け取ったことについての満足度としては7割以上が満足と回答しているということでございます。
 これらの状況から見ますと、明細書の無料発行につきましては、4月の改定によって進んだということでございます。また、認知も進んでいるけれども、一方で不要と考える患者さんも一定数あるということでございますので、今後、明細書を有効に活用するために、明細書を発行する理由、記載内容等について一層の周知を進めていくことにより、有効活用をしていただく必要があるというのがコメントでございます。
 駆け足でございますが、検証部会としての評価のコメントを中心に御説明させていただきました。以上です。
○森田会長
 どうもありがとうございました。ただいまの説明につきまして、御質問とか御意見がございましたら、どうぞ。
 鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
 明細書なんですが、不要と考える方が2割から4割、今後について希望しないという方が3から4割ということで、かなり多いような気がするんですが、この方々に無理やり持っていってもらうようにということが1つあると思うんですけれども、毎回同じとか、そういうような方にまでそういうことをする必要があるのか。
 それと、当初、これは前にいらした勝村委員が非常に熱心に推進されたわけですけれども、勝村委員がおっしゃったのは、何十年後かに何かあったときに、それがあることが必要なんだということでおっしゃったと思うんですけれども、持ち帰ったとして、ずっととっておくという人がどのくらいいらっしゃるのか、そういうことまで調べないと、本当に意味があるのか。メモ用紙代わりに使っている人もいるという話も聞くし、その辺の保存とか、保管とか、そういうことまで含めて調査する必要があるんではないかと思うんですが、いかがでしょうか。
○森田会長
 事務局、どうぞ。
○屋敷保険医療企画調査室長
 今回の調査につきまして、持ち帰ったものをどれだけ保管したのかというところまではなかったわけでございますが、調査票作成の段階でも若干議論があったというふうに記憶しておりますが、例えば、本調査で行きますと、121ページ目、図表126のところで持ち帰り自体はおおむね8割、9割程度は持ち帰られているという結果は出てございます。
 また、訪問看護の部分につきましては、保管状況としては8割が保管をしているという結果が出ているところでございます。
○森田会長
 いかがでしょうか。ここでは、一応、調査結果についての御質問、御意見ということで、それについて、今後、診療報酬の改定その他でどのような形で取り組むべきかというのは、そのときに御議論いただければと思います。
 安達委員、どうぞ。
○安達委員
 関連してお伺いしますけれども、性格に多分数字が出しにくいから書いていない、患者調査票というのは、医療機関に送って、そこで患者さんに渡してくださいですね。だから、機会がなくてちゃんと渡し切れなかったのか、渡し切れたんだけれども、回答が来なかったのかがわからないんですが、この明細書は特に患者さんとの関連が強いので、回収率はどのぐらいなのかというのをお聞きしたいんですけれども、一般診療所の分は、およそ類推ができるんではないか。一般診療所、回収数が708件で回収率が41.6%ですから、ということは、1,600ぐらいの診療所にお出しになったことになるのかなと。
 そこで、1施設で一般診療所の場合はたしか3枚ずつですから、そうすると、5,000枚くらい多分配られている。それで回収が1,025枚だということは、回収率は20%と、そういうような考え方でよろしいんでしょうか。
○森田会長
 どうぞ。
○屋敷保険医療企画調査室長
 報告書の総−5−6の1ページ目及び4ページ目のところでございます。今、安達委員のところが御指摘になったとおりでおおむね結構でございまして、一般診療所でいきますと、1,700施設、最大3枚でございますから5,000枚。それで、回収の状況を見ますと、患者調査のところで、一般診療所患者調査の1,025でございますので、大体5,000分の1,025で約2割ということでよろしいかというふうに思います。
○森田会長
 よろしいですか。
○安達委員
 結構なんですが、データの解釈にも一種の制約が加わる数字なのかなという気はいたします。お答えになった方の中でも要らないという方もおられるんですが、では、残り8割の方は、そもそもどうなのか、興味がないのかなということを考えると、実際には、相当多くの方が本当は要らないとおっしゃっているのに等しいのかなと思えないでもない結果だろうなと、私は思いますが、ほかの方はどう思われるかです。
○森田会長
 白川委員、どうぞ。
○白川委員
 今の鈴木委員と安達委員の御意見は、私には全く理解できないんですね。そんな推測とか、思い込みで、この結果について数字を見ようと思えば、どういう解釈もできるわけで、確かに鈴木委員がおっしゃったように、勝村委員は、この明細書は将来、何か病気にかかったときのエビデンスになるんだからということを発言されました。それは事実ですけれども、我々が明細書を発行してくれと言ったのは、患者として当然の権利ではないですかということをベースに主張してきたわけで、自分が受けた医療がどういう医療で、それに幾ら払ったのかを知るのが患者の権利だというのがベースで申し上げているわけです。それで、要らない人がいるとか、そういう方もいらっしゃるでしょう、私は不要ですという方もいらっしゃいます。私は毎月医者に行っていますので、毎月同じような内容だから、1回いただいたら、あとは要りませんとお断りしていますけれども、そういう方もいると思います。ですから、それをこの調査結果を借りて、不要だというような意見を言われるのは、私にとっては非常に心外でございます。単に調査結果について、こういう結果だったということで、この内容について質問があるならしていただければいいし、検証部会のコメントが間違っているのであれば、間違っているというふうに御指摘をされればいいと思います。
 
○森田会長
 先ほども申し上げましたように、これは明細書の発行を今後どうするかというのは、また改めて議論の場があると思いますので、あくまでもこの検証結果についての御質問でお願いいたします。
 鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
 白川先生、そんなにお怒りになるようなことなのかなと思うんですけれども、私どもも別に不要だとか、そういうことを言っているわけではなくて、要らないと言っている方に対して、持っていってくださいと、決まりですからというのもどうなのかなということを言いたかったということでございます。
○森田会長
 要らなかったという方がこれだけいたということが、1つの客観的な報告ですし、それについて、検証委員会の方でくだした結論について、御意見、御質問があればしてくださいということです。
○安達委員
 私も申し上げておきますが、白川先生が怒られたのでびっくりしましたけれども、一般の統計学の数値の読み方として、回収率が2割ということであれば、その解釈には一定の制限が加わるでしょうねと、マジョリティーが答えていないという意味で、そういうことを申し上げたと、そういうことだけでございますから、余り誤解のないようにしていただきたいと思います。
○白川委員
 安達委員の言い分はそのとおりです。統計学で2割の回収率で正確な数値把握ができるのかと、分析ができるのかと、それはそのとおりです。ただ、残りの8割の方の、多くも要らないんじゃないかと思っているのではないかというニュアンスの発言をされたので、それはおかしいんじゃないですかと、私は申し上げているんです。
○森田会長
 もうこの話は、これで、花井委員、これに関連してですか。
○花井委員
 私が黙っていると、勝村委員に怒られるので。
○森田会長
 では、簡潔にお願いいたします。
○花井委員
 簡潔にというか、説明についてなんですけれども、まず、分厚い方の24ページにあるところの、いわゆる明細書発行体制加算が診療所で77%と出ていて、23%では、一方では発行の現状は60.7%、差があって、これは仕方ないのかもしれませんが、この差というのは、加算を受けているからといって、必ずしも発行するということではないという数字として見ていいのかどうかが1点目です。
 それから、いわゆる発行の、分厚い資料の50ページですが、明細書発行に関する患者意向の方法で、最初に明細書を発行する際、最初の希望を聞いて、それ以降は、それにならって対応しているというところが33.2、38.4とあるんですが、ちょっとこういうのは、そもそも明細書発行の趣旨からいうと、いいのかなと、事務局としてどうお考えなのかなと、原則全員にやるということからすると、こういう形で最初に聞いて、あとは最初に要らないといったら、ずっと要らないと、さっきの議論とも関係があるんですが、こういう運用がいいのかどうかということと、それから、同じ分厚いページの163に、規則が22年で変わったんですかね、そうしたら、それを踏まえているにもかかわらず、今後予定がないと、下から5行目ですが、すべての患者が、明細無料発行していない施設事務所において、今後、整備予定や予定がないと言い切られてしまっていること自体は問題があるのか、ないのかということ、以上の点について質問です。
 それから、先ほどからの議論の件で、一言だけ言わせてほしいんですが、やはり要らないといっても、今後医療制度を議論するには、国民の医療に対してのリテラシーというのが基本としてあったと思うんですね。だから、むしろ説明というところでも、病院の方で明細書の見方とか、医療制度を議論する上でも、国民がこういうのを理解するという基礎になるデータなので、単純に個人的に要らないと言えば、要らないんですけれども、やはりできるだけこういうものを理解していってということを、やはり診療現場でもやっていただきたいなと思います。
○森田会長
 最後の点は、御意見だと思いますので、では、事務局お願いします。
○屋敷保険医療企画調査室長
 1点目の24ページ、図表36でございます。ここにつきましては、診療所におきます届出状況を記載しておるということでございますので、実際に、また算定をしているかどうかというところは、また別途の形になってまいります。
 2点目の50ページの図表67でございます。最初の希望どおりに運用しているということになりますと、最初に受け取った後、2回目以降受け取っていないというような事例について、制度の運用上どうかという御質問かと思いますが、恐らくこれは、毎回発行するということのうちに含まれるという考え方もございますし、趣旨からいきますと、一回伝わっていればよろしいという考え方もできるので、運用としては、明確にだめとか、いいとか、というところはなかなか言いづらいところでありまして、これはそれぞれ受け取られる側あるいは発行されている側の意見をお聞きしながらテーマとして取り組んでいくべき部分だと考えております。
 あと、3点目の今後の予定について予定がないということにつきましては、今のオンライン請求が免除されている条件というのが、今後、永久に続くところにつきましては、予定がないというふうに答えておられる可能性があるということでございますが、その基本的なスタンスにつきまして、云々につきまして調査は行っておりませんので、そこの部分については、この調査からは不明でございます。
 以上です。
○花井委員
 わかりました。個人的な意見になるかもしれませんが、やはり最初に要らないと言ったからずっと要らないという運用は、やはりちょっとよくないというふうに考えます。
○森田会長
 ありがとうございました。それでは、堀委員、どうぞ。
○堀委員
 細かい方は、今後の議論と言われてしまうと、なかなか発言がしにくいんですけれども、1つ明細書、今、鈴木委員が言われた、今後は不要だという回答について、歯科は患者さんの6割がそう言われているということで、そこについて、検証部会のコメントがないので、一言考えを述べさせていただきたいんですが、ちょっと歯科は、細かい中身が多過ぎるのかなと、結果として見てもわかりづらいんだろうと思います。これをもし活用するのであれば、この6割ということを踏まえて、今後、よりわかりやすい内容にしていただく方向で御検討をお願いしたいなという気がいたします。
 それから、これは今日の議論に妥当かどうかわかりませんが、1点、このほかに、今後、この検証結果を踏まえてどうするかということで、今、顕在化していませんけれども、例えば麻酔注射を行ったときに、これが算定できる場合と、例えば処置や手術に含まれて算定できない、つまり明細書に出てこないケースがありますし、また、初回の処置行為と2回目で点数が違う、あるいは月に2回しかできない、算定できないということが、結果として、同じ医療を御提供しても、患者さんが見たときに、前回と同じことをやっているのに違うというのが出てくる、こういった疑念が、これから明細書が普及していくと出てくると思うので、そういったことをどうやってわかりやすく御理解いただくか、そういう周知についても今後の検討課題ではないかと思っております。
 以上です。
○森田会長
 御指摘ありがとうございました。それでは、よろしいでしょうか。
 どうぞ。
○安達委員
 今の花井委員のお話にもあるんですけれども、私が8割の方が回答していないのは要らないんでしょうかねと申し上げたのは、実は、白川委員もおっしゃっているように、1回来て、あとは同じだとすれば、同じ内容ですから、そのときは要りませんよという人たちがそのぐらいいる、その中にはかなり含まれるのかなと。
 だから、例えば2割ぐらいが、新患の方なら当然要るのかなと、そういうようなことも含んでいたわけで、花井委員の御指摘のように、診療内容が変わったとき、例えば同じなら要らないという意思表示をしておられたとしても、診療内容が変わったときは、医療機関の方は、もう少し丁寧に対応すべきかと、例えば変わりましたよと、だから改めてというような対応が要るんだろうなということはそのとおりだと思います。
○森田会長
 では、明細書の話は、このくらいでよろしいですか。
 最後に、私、一般の委員として一言申し上げたいんですけれども、この診療報酬の調査結果について、今の話もそうですけれども、効果がある場合には継続するということだと思いますけれども、ない場合には、やめるのか、あるいはもっと強化をしてそちらの効果を発揮するのか、最終的な効果に対してどういう判断をするかというのが、これから診療報酬の議論のときの大きな論点になると思います。
 それ以外に、申し上げたいのは、救急もそうですけれども、いわゆる診療報酬以外の要因でもって結果が必ずしも発生しない場合もあるわけでして、そういうものについてはどう対応するかというのは、これは中医協の議論の枠の外の話かもしれませんけれども、しかし、調査をした以上、そういう情報があるとしたら、これは生かしていく必要があるのではないかということは申し上げておきたいと思います。
 それでは、どうもありがとうございました。この件につきましては、この辺りにさせていただきたいと思いますし、調査結果を生かしてこれからの議論を進めていければと思います。
 時間が大分押しておりますが、後の案件も今日やっておかないと、まずいですね。先送りはよくないと思いますので、質問は、本当に必要なときに限定してお願いしたいと思います。
 次に、年末までの議論の進め方を議題としたいと思います。事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。
○鈴木医療課長
 医療課長でございます。会長から御指示がありましたので、簡潔に御説明したいと思います。資料は総−6でございます。
 これは、これからの議論の進め方ということで、白川委員からも資料を示すようにということがございました。
 これは、我々の方では二段階で考えておりまして、1つはプロセスワイズ、つまりスケジュールとしてどういう形になるのかというのが1つ。
 もう一つは、コンテンツワイズで中身としてどういう項目を、どんなスケジュール感でやっていくのかという、この二段階を考えておりまして、今日はその中の前半、プロセスをごらんいただいて、もし、このプロセスで大枠間違いがないということであれば、次回以降、中身の話を少しさせていただきたいと思っております。
 簡単に御説明申し上げます。この改定に向けたスケジュール、横軸が時系列になっておりまして、上から内閣の方で一体改革の話、それから最終的には年末に改定率が決まります。
 それから、先ほどもちょっとございましたけれども、提供体制との関連もありますので、医療部会、それから医療保険部会というのが並行して、今、1回目まで実施をされて、9月以降、2回から4回程度実施されるということで、最終的には、基本方針が定まって、中医協の方に提示をされるということになります。
 ちなみに、前回は2点の重点課題と4点の視点ということでございました。
 それから、中医協の総会の方は、前回の改定後に附帯意見があって、一号側、二号側から御意見をいただいて、それを一旦整理いたしまして、基本診療料、介護との連携、従事者の負担軽減、精神医療、歯科医療等々について今まで議論をしてまいりました。特に、調査の関係で議論をしてまいりました。
 8月には被災地の訪問をいたしまして、その後、検討するということです。また、中医協の部会なり組織からの報告というのをさまざま考慮いただいております。
 まずは、5月にコスト調査分科会から基本診療料等について報告がございました。
 それから、本日、慢性期入院医療の分科会、それから22年改定の22年度実施分の結果検証の本体について御報告をいたしました。
 その後、実調の話が10月ごろに上がってきて、その後、23年に実施した改定の結果検証の速報について御議論いただきます。
 また、DPCの評価分科会、先ほどもありましたけれども、2回ほど総会にも御相談をするということでございますし、一部ありました、材料の専門部会、薬価の専門部会というのが、年末から1月にかけて御報告をするということになります。
 また、各学会から上がってきた要望について、医療技術評価分科会について1月ごろ御報告をするということで、参考の方には、前回の改定の基本方針なり、それから各分科会なり、組織から上がってくるものの大枠の現在の検討状況、それから今までの審議の状況や社会保障と税の一体改革の中身、それから中医協でいただいた附帯意見等々について示しているということでございます。
 大枠こういうことで大きな間違いがないということであれば、コンテンツについては、次回以降またお示しをしたいと思っております。
 以上です。
○森田会長
 今後のスケジュール、アウトラインについてお話がございました。これは、またいろいろと情勢によって変わることもあり得ると思いますけれども、特に何か御発言はございますか。
 それでは、どうもありがとうございました。ないようですので、本件につきましては、これくらいにしまして、また、次回以降修正をしていきたいと思います。
 それでは、次に、その他の議題ですが、その他につきまして、資料が事務局から提出されておりますので、これも御説明をお願いいたします。
 それでは、企画官どうぞ。
○迫井医療課企画官
 医療課企画官でございます。簡単に御説明いたします。総−7でございます。
 医療技術評価分科会で、学会等からの御要望を今後評価をしていただいて、中医協で御議論いただきます。この資料は、事務的にお願いがございます。おめくりいただきまして、2ページ、今後、学会からの御意見を踏まえて、いろんな評価をしていただくんですが、従来の方式を、少し透明性を高めて、かつ情報量を提供できるように、すべての分野について基本的に中医協の総会がお示しをする体制をとることにしております。つきましては、体制の強化をお願いしたいと思っておりまして、1枚目の紙に下線を引いております。
 これは、具体的に何かと申し上げますと、6ページ、7ページを見ていただきたいんですが、多岐にわたる技術分野でございますので、さまざまな専門分野のお力添えをいただきたいと思っております。
 例え話で7ページに保険医療材料専門組織の運営要綱を書いてございますが、本委員以外に専門委員を登用するような仕組みが整備されておりますが、残念ながら、6ページですが、診療報酬調査専門組織の運営要綱には、それに相当する規定がございません。
したがいまして、同じような規定をいただいて、専門委員の御参画をお許しいただくように御了解いただきたいと、こういうことでございます。
事務局から、以上でございます。
○森田会長
 どうもありがとうございました。ただいまの件については、よろしいでしょうか。
 それでは、続いて、大震災の対応についてお願いします。
○鈴木医療課長
 医療課長でございます。総−8をごらんいただきたいと思います。これは御報告でございます。
 まず、3ページ目をごらんいただきますと、前回御報告した、被災地で主にお聞き事項について、整理をちょっといたしました。そのうちの算定要件の緩和に関すること、ここについては、前回も速やかに実施するようにという御指示をいただいておりましたので、特にこのことについて、2枚紙を簡単に示させていただいております。実際、通知は、昨日付で発出をしております。
 入院関連でいきますと、月の平均の入院患者数、これは、普通でありますと、過去1年の平均を取るということです。実際上、患者さんが非常に減っているということもありますので、その場合には、震災後の患者さんの減少した数の平均値ということにさせていただきたいと思います。
 また、看護職員の数、入院患者さんとの比率、准看護師さんとの比率等々については、今、1割以内の変動については許容しておりますけれども、これを2割、それから月平均の看護職員の夜勤時間数についても1割としておりますけれども、2割とさせていただきたいと思います。
 2つ目は、後方病院がなくなって、なかなか患者さんが出られないという声がございました。そのときに、平均在院日数等延びてしまうということがありますけれども、これを今、1割以内の変動であれば許容していますけれども、これを2割とさせていただきたいと思います。
 3つ目、(3)でございますけれども、これは、実際に実例がございましたけれども、入院病棟が流れてしまって、ほかのところで病棟を借りました場合、その病棟の移った先でも、また、ほかに外来をやらなければいけないということがあるということで、そこは入院は、入院だけでもいいということにさせていただけたらと思います。
 次に、ページをめくっていただきまして、2のところですが、これは告示事項なので、若干施行がずれておりますけれども、14日処方、これはどうしても交通機関等との関係で頻繁に来られないという場合もございます。新薬については、14日になっておりますけれども、これを緩和したいと思います。
 それから、在宅医療の関連ですと、訪問診療や訪問看護等に関する週3回の訪問制限、これについても緩和をさせていただきたい。
 それから、在宅医療のみを行う診療所等々、これは、今、健保法上では許容していなかったんですけれども、被災地の特性としてそういうものも必要だということでございますので、これも認めるということにさせていただきたいと思います。
 4番目は、歯科の関係で、カルテ等が流れてしまった場合等のクラウン・ブリッジ維持管理料でございますけれども、これは、保険者、それから患者もしくはその家族の方へ確認を行っても、まだわからないというような場合については、2年が経過したものとして取り扱ってよいということにさせていただきたいと思います。
 下の方に※で書いてございますけれども、被災3県について、当面、23年度末までの対応ということにさせていただきたいと思います。
 前回までの繰り返しになりますけれども、診療報酬の在り方については、補助金等々との役割分担を含めて、今後検討していただくということでよろしくお願いしたいということです。
 以上です。
○森田会長
 前回の中医協の御意見に従いまして、こうした措置が取られたということでございますが、これについて、御発言ございますか、どうぞ。
○福井委員
 入院診療関連で看護職員の不足に対する措置について、ただいま御説明がありましたけれども、この震災の影響に対する配慮は、誤った運用がされますと、今、被災地で被災して疲弊している看護職、勿論、ほかの医療職もそうですけれども、また、それに輪をかけるというような状況になり得ることもあり得るかと思いますので、この運用に関しては、くれぐれも管理監督が十分になされるように御指導方、よろしくお願いいたしたいと思います。
 以上です。
○森田会長
 御意見として、承っておきます。
 鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
 今、福井委員がおっしゃったんですけれども、ただ、現場の声というのが、どうなのかというのを是非聞いていただきたいと思うので、もし、これでも不十分だということがあれば、やはりそれに応えてほしいということが1つということでございます。これは、いつまでもということではないので、是非、福井先生にも御理解いただきたいと思います。
 それから、在宅医療のみを行う診療所ですけれども、これは、そう簡単に認められるものなのかなという気もするんです。この地域限定、期間限定ということなんでしょうけれども、ただ、何か問い合わせとかをしたいときでも、外来とか、そういうのがなければ、連絡が付かないような、何か得体の知れない在宅医療、診療所みたいなものができてしまうんではないかという不安もあるんですけれども、その辺はどのように担保するのか、私は、そういう話を地域を回っていて聞いたような気がしないんですけれども、そんな話は出ましたかね、ちょっと私は確認したいんですけれども、何かどさくさに紛れてそういうのを入れたんじゃないかという気もしないでもないんですけれども、いかがでしょうか。
○森田会長
 では、医療課長、お願いします。
○鈴木医療課長
 1点目は、もちろん、現地の状況なり、実際の要望等も踏まえて、また、見直しということはあり得ると思います。
 2点目は、在宅医療のみを行う診療所、これは、医療法の規制としても、既に許容しております。健康保健法上の指定については許容していなかったので、そこについて、今回、実際に声がありました。別に我々は、無理にこの機に及んでやろうということではございませんで、実際に御要望があったからやるわけですけれども、これについては、これを被災地のみに限定するかどうかというのは、鈴木委員がおっしゃるとおり、御議論をきちんとした上でやらせていただきたいと思います。
○森田会長
 では、堀委員、どうぞ。
○堀委員
 14日の処方制限緩和について、そこにあるとおり、最寄の医療機関までの交通手段がない仮設住宅に入った場合といく認識ははっきり出ていると思うんですが、ここに、やはり我々の方にも、特に日本歯科医師会には、現地からそういったところで、歯科訪問診療ができない事例があって、それはできるだけ情報提供させていただいているんですが、なかなかそこに対する措置が難しい。
 特に、在宅診療の対象を広げるということについては、在宅医療の制度の問題に関わるところで、大変難しいということは承知をしているんですが、我々医療提供者にしてみると、ニーズがあって、そこに医療が提供できないというのは、ちょっと耐え難いところがあるので、何とかその辺は、今後また御検討いただいて、私たちも知恵を絞りますので、期間限定であってもいいし、地域限定でもあってもいいので、何とか御高齢者、特に義歯をなくした方とかいらっしゃるというのであれば、何とか対応したいという思いがありますので、是非、今後とも引き続き御検討いただきたいと思います。
○森田会長
 中島委員、どうぞ。
○中島委員
 ありがとうございます。迅速な御対応をありがとうございました。私からも人材の部分のところについて、意見を一言だけ申し上げたいと思います。
 本当に献身的に皆さん頑張っていただいているのは、現地に行ってよくわかりましたけれども、そうは言っても生身の人間ですから、やはり余り無理が重なると、結果として、また、そこを離職するようなことになりかねないという懸念もございますので、これは期間を限定していただいたので、お尻は決まっているということで、くれぐれも補助金なり何らかの形で、インフラと人材確保につながるような整備については、これは局長にお願いすればいいんでしょうか、3次補正もこれからございますので、是非、必要な手当を早急にしていただくということとセットで、緊急事態対策という理解で臨みたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
○森田会長
 中医協で対応できる範囲でということだと思いますけれども、それでは、安達委員、どうぞ。
○安達委員
 最後になるかと思いますが、この迅速な対応は、当初の対応と併せて大きく評価したいと思いますけれども、23年度末までと、まだ半年ありますので、その中でも刻々と状況が変わることになりますから、これを認めた部分が必要がなくなったものは消さなければならないし、逆に、これで不十分なものは、もう少しまた別の対応を考えないといけないということで、両方ありますけれども、柔軟な対応を、これからも事務局がされるんだと思うんですが、そのことを確認していただきたいということだけお願いしておきます。
○森田会長
 どうぞ。
○鈴木医療課長
 先ほどの福井専門委員も御発言にもありましたけれども、そのように対応させていただきたいというふうに思います。
○森田会長
 それでは、よろしいでしょうか。
 それでは、もう1時40分になろうとしていますけれども、4時間半以上にわたってありがとうございました。本日の総会は、これにて閉会とさせていただきます。
 次回の日程等につきましては、事務局からお願いいたします。
○鈴木医療課長
 次回は、9月下旬を予定しております。議事等は、また御説明をいたします。
 また、本日の資料は大部になりますので、机上に置いておいていただければ、郵送させていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
 以上です。
○森田会長
 それでは、本当に長い間ありがとうございました。本日の総会は、これにて閉会いたします。




(了)
<照会先>

厚生労働省保険局医療課企画法令第1係

代表: 03−5253−1111(内線3288)

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