2011年8月8日　介護保険サービスに関する関係団体懇談会議事録

○議事

２３／８／８　介護保険サービスに関する関係団体懇談会議事録

１　日時及び場所　平成２３年８月８日（月）
午後１時３０分から午後４時００分
グランドアーク半蔵門（３階　華の間）

２　出席団体：サービス付き高齢者向け住宅協会、全国個室ユニット型施設推進協議会、全国社会福祉施設経営者協議会、全国小規模多機能型居宅介護事業者連絡会、全国特定施設事業者協議会、全国訪問看護事業協会、全国有料老人ホーム協会、２４時間在宅ケア研究会、日本認知症グループホーム協会、日本福祉用具供給協会、日本リハビリテーション病院・施設協会、全国老人福祉施設協議会、全国老人保健施設協会、日本慢性期医療協会、民間介護事業推進委員会　（順不同）


○宇都宮老人保健課長　それでは、定刻より少し早いですが、全員おそろいですので、「介護保険サービスに関する関係団体懇談会」を開催させていただきます。
　本日の進行を務めます老健局老人保健課長の宇都宮と申します。よろしくお願いいたします。
　まず初めに、本日御出席いただいている関係団体の皆様を御紹介させていただきます。
　まず、サービス付き高齢者向け住宅協会の奥村孝行様でございます。
　全国個室ユニット型施設推進協議会の諸隈正剛様でございます。
　全国社会福祉施設経営者協議会の廣江研様でございます。

○全国社会福祉施設経営者協議会　よろしくお願いします。

○宇都宮老人保健課長　全国小規模多機能型居宅介護事業者連絡会の川原秀夫様でございます。
　全国特定施設事業者協議会の市原俊男様でございます。

○全国特定施設事業者協議会　市原です。よろしくお願いいたします。

○宇都宮老人保健課長　全国訪問看護事業協会の上野圭子様でございます。

○全国訪問看護事業協会　上野です。よろしくお願いします。

○宇都宮老人保健課長　全国有料老人ホーム協会の和田四郎様でございます。

○全国有料老人ホーム協会　和田です。

○宇都宮老人保健課長　24時間在宅ケア研究会の時田純様でございます。

○24時間在宅ケア研究会　時田でございます。

○宇都宮老人保健課長　日本認知症グループホーム協会の岩尾貢様でございます。

○日本認知症グループホーム協会　岩尾です。よろしくお願いします。

○宇都宮老人保健課長　日本福祉用具供給協会の山下一平様でございます。

○日本福祉用具供給協会　山下です。よろしくお願いします。

○宇都宮老人保健課長　日本リハビリテーション病院・施設協会の浜村明徳様でございます。

○日本リハビリテーション病院・施設協会　よろしくお願いします。

○宇都宮老人保健課長　以下、分科会の委員の関係の方でございます。
　全国老人福祉施設協議会・桝田和平様でございます。

○全国老人福祉施設協議会　よろしくお願いします。

○宇都宮老人保健課長　全国老人保健施設協会・山田和彦様でございます。

○全国老人保健施設協会　よろしくお願いします。

○宇都宮老人保健課長　日本慢性期医療協会・武久洋三様でございます。

○日本慢性期医療協会　武久です。よろしく。

○宇都宮老人保健課長　民間介護事業推進委員会・佐藤優治様でございます。

○民間介護事業推進委員会　佐藤でございます。よろしくお願いいたします。

○宇都宮老人保健課長　事務局側には、本日、大塚厚生労働副大臣、岡本厚生労働大臣政務官及び宮島老健局長以下、局内の各課・室長も出席してございます。よろしくお願いいたします。
　それでは、まず大塚副大臣より一言ごあいさつを申し上げます。

○大塚副大臣　大塚でございます。今日はどうぞよろしくお願い申し上げます。
　まず、お暑い中、皆様方には大変お忙しいところをお集まりいただきまして、どうもありがとうございました。また、この席をおかりしてお礼申し上げたいと思いますが、東日本大震災に対応して、現地の復旧・復興あるいはサポートに関連して、大変多くの関係者の皆さんに御協力をいただいていることと思います。まずもって、御礼申し上げたいと思います。
　また、今回は、来年の介護報酬改定に向けて、医療との同時改定ということもございますので、介護給付費分科会とは別に、改めて皆様方にお集まりいただきました。御足労いただきまして、ありがとうございます。勿論、これまでも老健局を中心に、大変いろいろと貴重な情報をいただいていることと思いますが、６年に一度の同時改定ということもございますので、改めまして現場を担っていただいている皆様方の忌憚のない御意見を拝聴させていただきたいということで、本日のこの会合になっております。
　本日のこの会合等でちょうだいいたしました意見につきましては、介護給付費分科会の方に老健局長を通じてしっかりと御報告させていただいて、来年の改定に向けて十分な検討をさせていただきたいと思っておりますので、本日も御指導のほど、どうぞよろしくお願い申し上げます。

○宇都宮老人保健課長　それでは、議事に入る前に、本日の資料の確認をお願いいたします。
　「座席表」「名簿」「資料一覧」の下に、「『介護保険サービスに関する関係団体懇談会』の開催要綱」。
　「サービス付き高齢者向け住宅協会の提出資料」。
　「全国個室ユニット型施設推進協議会の提出資料」。
　「全国小規模多機能型居宅介護事業者連絡会の提出資料」。
　「全国特定施設事業者協議会の提出資料」。
　「全国訪問看護事業協会の提出資料」。
　「全国有料老人ホーム協会の提出資料」。
　「日本認知症グループホーム協会の提出資料」。
　「日本福祉用具供給協会の提出資料」。
　「日本リハビリテーション病院・施設協会の提出資料」。
　以上でございます。資料の不足等がございましたら、事務局にお申し付けいただきますようお願いいたします。
　本日は、まず関係団体の皆様方から順に御発言をお願いしたいと思います。その後、御発言いただきました関係団体への御質問を中心に意見交換とさせていただきたいと思います。
　資料を御提出いただいておりますサービス付き高齢者向け住宅協会から、時計回りに日本リハビリテーション病院・施設協会まで各団体、皆様に御発言いただきたいので、時間の制限を設けさせていただいて恐縮でございますが、おおむね10分以内で御発言をお願いしたいと思います。
　それでは、初めにサービス付き高齢者向け住宅協会の方から御発言をお願いいたします。

○サービス付き高齢者向け住宅協会　それでは、サービス付き高齢者向け住宅協会から、介護報酬改定に対する意見を述べさせていただきたいと思います。
　長い名称で恐縮でございますけれども、現在は高齢者専用賃貸住宅を運営しております約160社が会員で、代表の理事会社が財団法人を運営しております。財団法人としましては、よりよいサービスを提供できるような住宅を提供していくことを目的として挙げております。10月に制度が変わりまして、高専賃、高円賃、高優賃もなくなりますので、名称をこの６月に変更した次第です。
　介護保険は非常に重要な高齢者の住まいへのサービスです。現状介護保険は「施設」と「在宅」の２つに分けられると思っております。施設は包括報酬で、在宅は個別の援助の積み上げです。サービス付き高齢者向け住宅は、高齢者がいろいろなサービスを自分で選択して生活を行う住宅＝在宅と思っております。
　そういう意味では、施設と在宅の中間的な存在で、将来心配な方とか、障害を持っても援助を受けながら「自立」して生活したいと思っている方が共同で住む集合住宅と思っております。現在は、こういった高齢者の集合住宅に対応する介護保険はないというのが実態ではないかと思っています。
　施設におきましては、入居者さんは運営責任者にある程度お任せすると言いましょうか、すべてをやっていただくということで、包括報酬です。しかし、御自宅では家族の援助があることを前提にして介護保険が成り立っています。その中間が高齢者住宅、サービス付き高齢者向け住宅で、住宅型老人ホームも介護サービスの提供方法は同じかと思いますが、一人住まいが多く、ここでは違った介護保険の提供が求められるんじゃないかと思っています。
　簡単に４つにポイントをまとめています。
　１番目、サービス付き高齢者向け住宅における介護保険のあり方ですけれども、定期訪問・随時対応サービスは包括報酬ではなく、従来どおりの積み上げ方式がいいんじゃないかと思っています。
　それは、住宅が施設と同じようになってしまう。これは、特定施設との違いがわかりづらくなるということがあると思います。住宅は、サービスを選択することができる、高齢者のまだ自立したいという方に対する住まいです。施設はオールインワンで選択できません。住宅では障害が重くなるにつれてサービスを足していく積み上げ方式の報酬が望ましいのではないかと思います。
　理由の２番目としまして、施設においてはどうしてもケアマネジメント、ケアプランが適当と言っては語弊がありますけれども、なおざりになってしまって、どちらかというと施設（職員）の都合による援助に陥ってしまいがちであるということです。住宅に関しては、高齢者にまだ自分でできることはしていただくことが中心かと思いますので、きちんとしたアセスメントに基づいたケアプランが必要であると思っています。
　それと、現在の高専賃も、基本サービス、安否確認とか生活相談に関しましては、自己負担で生活支援サービスを受けている実態があります。そこについて包括報酬とのバッティングと言いましょうか、区別をどうするのかという問題が起こりますので、包括報酬でなく、積み上げ方式がいいと思っております。
　２番目は、訪問介護に関して短時間サービス。今は30分が基本です。最低20分以上ですけれども、要介護３、４、５になってきますと、排泄サービスや、どうしても短時間のサービス、10分、15分のサービスが出てきます。それがなかなか算定しづらいわけですけれども、こういったサービスについても報酬の新設があってもいいんじゃないかと思っています。
　３番目としましては、現在、集中減算と言われておりますけれども、これは特定の訪問介護事業所等のサービスに90％集中しますと、ケアマネ、居宅の報酬が減算されるという制度です。しかし、正当な理由があれば減算に当たらないという取り決めもあるわけですが、現状、都道府県の解釈がばらばらでして、介護保険者によっていろいろ違いが出てきているということです。
　例えば奈良県はこういった正当な理由は県では判断できないので、一切認めませんし、神奈川県のように細かい基準を設けて、いろいろ説明責任を果たしていれば正当な理由と認めるという県もあります。こういった基本的な介護保険が都道府県によって報酬がまちまちなのは、非常に問題ではないかと思います。正当な理由について、明確な解釈と言いましょうか、事例はあるんですけれども、内容を示していただきたいと思います。
　最後に、訪問介護事業所等の開設制限ですが、これは指定できない場合があるということを意味します。これは、高齢者住宅において、自由な介護サービスの提供がなくなる恐れがあり、選択に支障が起きてきますので、在宅サービスの開設については制限を設けるべきではないと思っております。
　多くの場合は、建物に居宅と訪問介護事業所が付いていまして、訪問介護事業所は当然その建物の入居者さんのお世話をするというのが最終的な目標です。サービスの選択はできるわけですけれども、例えば深夜とか早朝の援助は、そこの建物の運営事業者が責任を持って見ることが最後のよりどころです。そういった高齢者特有の運営ができなくなってしまいます。また、深夜・早朝に訪問介護に来てもらえる外部の訪問介護事業所は非常に少ないという実態がありますので、新たな制限はしないでいただきたいというのが希望でございます。
　以上です。簡単ではございますけれども、サービス付き高齢者向け住宅協会の要望を申し上げました。

○宇都宮老人保健課長　ありがとうございました。
　続きまして、全国個室ユニット型施設推進協議会、お願いいたします。

○全国個室ユニット型施設推進協議会　全国個室ユニット型施設推進協の副会長の諸隈でございます。５月30日の第75回介護給付費分科会のヒアリングで発言させていただきました。また、今回も発言する機会を与えていただき、誠にありがとうございます。
　私どもは、一貫して個室ユニット型施設の推進を図ってまいりました。人が高齢になり、要介護状態になっても、尊厳を保ち、プライバシーが守られ、その人らしい余生が送れるよう、個別ケアサービスを提供しております。
　１番の介護報酬改定についてですが、これは先ほど言いました５月30日の会議で発表しましたので、ごく簡単に触れさせていただきます。
　「WAM」３月号による介護保険施設の経営実態調査では、入居者10人当たり介護職員数は、ユニット型5.37人、従来型４人となっております。入居者の数対職員数を３対１とよく言いますが、人員配置基準では３対１のところを、ユニット型では1.86対１、従来型は2.5対１の介護職員を配置しております。
　この入居者10人に対する介護職員5.37人は、決して余分に介護職員を雇っているわけではなく、現状のサービスの質を保つのに必要な人数であると考えております。その結果としまして、個室ユニット型特養の従業員１人当たり給与は年360万円、従来型は年400万円となっております。個室ユニット型職員の給与は、従来型に比べまして10％安くなっております。
　ただ、一般企業のそれと比べますと、介護職員の給与は大体３分の２ぐらいであるんじゃないかと認識いたしております。従業員処遇改善のために、適正な介護報酬改定を要望します。
　２番目の施設における医療の充実と医療・介護の連携についてお話します。
　特別養護老人ホームの配置医師制度は廃止して、特養における診療は保険医によるものとすると変更していただきたいと思います。皆さんに配付されている資料２の（１）の丸の現行のまま、あるいは（マル２）、（マル３）とありますが、（マル１）と（マル２）を削っていただき、（マル３）を今言いましたように、「配置医師制度は廃止して、診療は保険医によるものとする」と要望を変更させていただきたいと思います。
　特養は、昭和38年だったと思いますが、日本が戦後復興から経済発展に力を注いでいたときに創設されました。措置制度として、スタートしています。措置時代、特養への入居の決定権は福祉事務所にあり、入居希望者は施設を選ぶことはできませんでした。私が特養を開設した昭和53年、1978年ですが、当事は施設職員の給与すら、県の指導を受けていました。
　具体的に言いますと、県が施設の事務長を集め、県が示す給与表に従って給与を支払う。法人には、実質的な施設経営権もなく、ただ言われるままの施設運営をしていた時代と言っても過言ではありません。利用者にとっても、施設にとっても、がんじ絡めの時代でした。
　そんな時代にできた特養における配置医師制度の考えが、今も続いているんではないかと思います。配置医師に対する診察料や技術料は、医療保険では請求できません。医療保険は使えない。人は病気になったとき、どこが痛い、どこに不安があるかによって、自分の症状にどの医療機関が適正かを考えて受診します。特養入居者も在宅の高齢者と同じように、必要なとき、必要な医療が受けられるような制度を要望します。
　措置制度から介護保険制度に変わって、来年春には13年を迎えます。医療報酬と介護報酬同時改定は６年ごとです。今回、制度改正の実現を是非お願いしたいと思います。
　２番目ですが、在宅支援診療所や在宅支援をしている病院、訪問看護ステーションの看護師等が特養にも入って医療サービスが提供できるよう、制度改正を要望します。５月30日の介護給付費分科会において、個室ユニット型特養は、個室でありますし、医療提供体制が手薄な部分を在宅療養支援診療所あるいは在宅療養支援診療所と連携している病院、それに訪問看護ステーションとの連携で、ターミナル機能対応やみとりはできると発言しました。入所家族も、特養での最期を希望されている方も多うございます。
　今までのように、軽いちょっとした症状でも、特養では非常勤医師が週に１回か２回、半日おればいいところだろうと思いますが、ほかの時間は医者はおりません。ですから、特養での医療は非常に限られていると私は思っております。今、言いました連携ができれば、例えば誤嚥性肺炎程度の病気までだったら、訪問看護、在宅支援診療所等と連携すれば、病院に入院させる必要もないんじゃないかと思っております。
　そして、いよいよ最期のときになって、特養から病院にお願いしているのが現実だろうと思うんですが、果たしてそれがいいかということを私は非常に疑問に思っております。この人が治療をして治るか治らないか。それは、医者にしかわからないし、医者でもわからない部分があると思います。今は、すぐ病院に行くのが現状だろう。それを、個室ができて、住まいとしてはいい。しかし、医療サービスが余りにも手薄ということで、ボランティア精神だけではうまいくいかない。ちゃんとした保険が使えるような医療制度を是非お願いしたいと思います。
　今日は、副大臣さん、政務官さんもいらっしゃいますので、直接はここで話題にすべきではないと思いますが、社会保障を充実するために消費税。

○大塚副大臣　よろしければ、皆さんのお時間があるので、時間の範囲内でお願いします。

○全国個室ユニット型施設推進協議会　福祉目的税として早急に税率を引き上げて、社会保障の充実を図っていただきたい。この問題は、20年間、日本が先送りしてきた問題だろうと思います。よろしくお願いいたします。

○宇都宮老人保健課長　ありがとうございました。
　続きまして、全国社会福祉施設経営者協議会、お願いいたします。

○全国社会福祉施設経営者協議会　全国社会福祉施設経営者協議会の廣江です。今日は資料を用意せずに誠に申しわけございません。
　まず、経営実態調査が行われておりますが、すでに厚生労働省から公表されている数字と私どもの調査結果とは差異がございます。また、民間のシンクタンクが独自におやりになった調査とも差異がございます。きちっと精査をし、精度の高いものにしていただきたい。
　２番目に、利用者の介護度がよくなるよう、頑張って職員を多く配置して、いいケアをすればするほど、経営が厳しくなっていくという実態が多数出てきております。良いサービスを行っている事業者こそが生き残れるようなインセンティブを与えるシステム、ケアの向上を図れるような体制を次期の改定ではつくっていただきたいと思います。
　３番目に、たんの吸引とか経管栄養等の医療行為が一部解禁になります。対応するかしないかは事業者の判断になりますが、しっかりとやっている事業者が利用者等からはっきりとわかるようにしていただきたい。また、それに対する責任もございますので、きちんとした介護報酬でカバーしていただきたい。
　先ほど全国個室ユニット型施設推進協議会の方から出ましたけれども、特養の医療体制には大きな課題がございます。常勤医を置いても処方せんを出すことができません。行政刷新会議の規制・制度改革に関する分科会「ライフイノベーションワーキング・グループ」でも、特養の医務室に関する話が出ておりましたけれども、最近の議論を見ると、いつの間にか消えてしまったようです。
　常勤医がいれば診療所をさせていただくということが条件付きでももっと簡単に認められるようにしていただきたい。
　もう一点は、非常勤の配置医師にかわり在宅療養支援診療所による診療を受けることができるようにしていただきたい。100人の定員に看護師３人が常勤配置です。ですから、実際には５人とか６人配置しておりますけれども、夜勤のオンコールをやると、１週間に一度以上のローテーションになります。また、利用者が非常に重度化していますから、看護師は非常に高度な医療知識を持たなければならない。オンコールで呼ばれると、病院との調整などではある程度症状を診て判断しながら調整しなければいけない。家族との調整もあり、大きな責任が出てくることも非常に大変です。できれば訪問看護ステーションを18時から８時ごろまで活用して、それによって、地域の訪問看護ステーションをなるべく活性化していくということも並行してやっていったらいいのではないかということを私たちは提案しています。
　介護報酬とは直接関係ございませんけれども、資格制度の見直しに関連して初任者研修の創設によって実習がほとんどなくなるということですので、OJTで実習をやるという考えならそれなりの基準を明らかにして、きちんと対応できるところで実習ができるようにすることが必要です。
　それから、聞くところによりますと、そうした方々は「初任者研修修了者」という名前になるそうでして、名前が役所的で非常に固過ぎる。みんながそこで働きたくなるような、もう少しかわいい名前にしていただきたいということも是非お願いしたいと思います。
　最後に、今、24時間訪問介護のモデル事業が推進されておりますけれども、１つは職員配置について、現行やっている中でやるわけですから、人件費等、仕分けはしなければいけませんけれども、今のロットの中で職員が兼務でもできるような体制にさせていただきたい。県に聞きますと、非常にあいまいなことしか言ってくれないので、後で報告のときにひっくり返されるようなことになったら、モデル事業をやるところは苦痛ですので、その辺はきちんと、はっきりした形で明示していただきたい。また、過去集まらなかったかどうかわかりませんけれども、第２次募集みたいにして、1,000万円を２か所という形で出たようですけれども、検証しなくていいようなモデル事業はやらない方がいい。私が見る限り、モデル事業をやるところは、本気で地域貢献のためにやるサービスじゃなくて、その地域を独占しようという、来年以降のことに備えて手を挙げたところが多いようです。是非公平性を保つためにも、モデル事業は一本化した方がいいのではないかと思います。
　以上でございます。ありがとうございました。

○宇都宮老人保健課長　ありがとうございました。
　続きまして、全国小規模多機能型居宅介護事業者連絡会、お願いいたします。

○全国小規模多機能型居宅介護事業者連絡会　全国小規模多機能型居宅介護事業者連絡会です。
　小規模多機能は、平成18年の制度改定で生まれたわけですが、現在、全国3,100か所で、非常に期待されている割には伸びていかないという状況です。これを是非広めていただくように要望したいと思っています。介護給付費分科会の方で、地域包括ケアを実現するための拠点としての小規模多機能の提案ということを述べさせていただきました。そのことを是非実現をお願いしたいと思います。
　この中身は、どこに住んでいても同じサービスが受けられることが可能になることです。現在は、自分の家で暮らしていたら、なかなかサービスが受けられないので、不自由している。そこでサービスがあるところにどうしても行ってしまうものを、どこで住んでいようと同じサービスが受けられるように、介護保険の仕組みの中でそういう方向に向かっていただきたいと思っています。
　現在、介護を受ける場所で費用負担が大きく異なっています。どちらかというと施設に入れば一番安上がりで、御自宅で暮らすと大変だという形になっているわけですが、そういうことでは、高齢になって、ここで住み続けたいと思っても、そこから離れざるを得ないことになってしまうわけです。ですから、そうならない工面を是非お願いしたい。
　また、大きいものをつくって、そこに集めてしまう方が経営的には楽になるのですが、利用者の方がこれまでずっと住んできた団地で暮らしていこうと思うと、そこにサービスが行かないといけない。例えば団地の１部屋を介護の拠点にしていって、そこの団地をきちんと支えるような展開にしていかないと、いつまでたっても大きなものをつくっていかないと支え切れないとなってしまう。それは、今から目指されている地域包括ケアとは全く違う方向に行ってしまうだろう。
　ですから、ケアの単位は小さく、できるだけ利用者に出向いていく仕組みをつくっていただきたいと思います。ただ、そうすると、どうしてもコストが高くなってしまう可能性があるので、ケアの単位は小さく、コストはそんなに上がらないようにということで、ライフサポートセンター構想を提案させていただきました。これは、小規模多機能は今、25人の登録です。それを最大で50人まで伸ばせないかということです。
　これは、１か所を50名ということではなくて、核になるところとサブのところと、３か所、４か所合わせて50名の登録にしていく。そのことによって経営的には安定していく形をつくれないかということです。
　それから、小規模多機能は職員の配置が、もともと通いを中心に、随時宿泊や訪問とかを入れて支える仕組みになっています。ところが、それだけでは在宅で暮らす方たちを支えていくことはなかなか難しい。現在、職員の配置基準が25名の登録者に対して、昼間６名になっています。通いに対して３対１の配置なので５名。それと、訪問に対して１人です。これだけでは、御自宅で暮らそうとされる方を支えることはできません。ですから、登録者に対して３対１という配置基準に変えていただけないかということです。
　小規模多機能は、立ち上げるときに非常に苦労します。そのときには職員配置の基準が高いものですから、経営的になかなか難しいという話になるわけです。そこのところも、登録者に対して３対１になると、立ち上げもしやすくなる、取組みもしやすくなるということだろうと思います。ですから、そういう形にしていただきたい。夜間は、１名以上の必要な数という形にしていただけたらと思うところです。
　それから、介護報酬についてでございますけれども、小規模多機能の介護報酬というのは非常に厳しい状況であります。特に、要介護１とか２のところでは厳しいわけです。例えばデイサービスであれば、６時間から８時間利用されたとして、7,000円、8,000円あるいは１万円の報酬になるわけですけれども、小規模多機能では5,000円、6,000円。24時間、夜まで支えて、その金額でございます。ですから、これでは思いがあって支えようと思っても、支えることはできません。
　小規模多機能の職員の給与も、ほかのサービスに比較しても一番低くなっています。これでは、在宅で暮らす方を本当に支えることはできないので、報酬を是非見直していただいて、在宅で暮らす方をきちんと支えられる仕組みにしていただきたいと思っています。
　それから、昨年の介護保険部会の方にも提案させていただいているわけですが、地域の安心拠点を是非つくっていただきたい。小学校区とか中学校区と言われる生活圏域の中で、いろいろな取組みがあり、地域のいろいろなニーズがあります。本当に困ったときには必ずニーズに応えられるような地域の拠点を、小学校区とか中学校区と言われる中につくっていただきたいと思います。実際に小規模多機能では必死になって取組ませていただいております。
　ですから、そういうことを評価していただいて、制度の中にもそういう圏域に１か所なり２か所の拠点をつくっていただきたい。そのことによって、地域で暮らすことがますますやりやすくなることになろうと思います。
　それは、介護保険だけで支えるという話じゃなくて、地域のいろいろな人たちの力、いわゆる互助とか共助と言われるものをあわせて支えていくという仕組みをつくっていくことだと思うところです。
　それから、小規模多機能は月幾らという形での包括報酬です。その中でいろいろな加算という形で、前回の報酬改定のときに加算が増えました。本当に厳しい中では、加算は非常にありがたいのですけれども、加算ばかり増えていくと事務量が増えます。職員は利用者に向かいたいのです。ところが、事務で終われてしまう。そのことを是非やめていただいて、できるだけ包括報酬にしていただきたい。事務負担をできるだけ軽くしていただきたいと思います。
　それから、今回、小規模多機能と訪問看護の複合型サービスが生まれることになっています。いろいろな方をきちんと支えていくために、是非必要だと思うのですが、小規模多機能の事業所の中には医療が入れません。現在のところ、訪問看護はできないのです。それでは、制度をつくっても、今までとほとんど変わらない形になってしまいます。ですから、今は医療機関か自宅にしか訪問看護は入れないところを、事業所も含めた居宅に医療が入れるように是非改定していただきたい。
　ですから、できるだけ報酬はシンプルに、そして医療ニーズが高くても支えられる仕組みをつくっていただけたらと思うところです。
　以上です。よろしくお願いいたします。

○宇都宮老人保健課長　ありがとうございました。
　続きまして、全国特定施設事業者協議会、お願いいたします。

○全国特定施設事業者協議会　全国特定施設事業者協議会の代表理事を務めております市原と申します。本日は、このような貴重な機会をいただきまして、特定協も声をかけていただきまして、ありがとうございます。５月の介護給付費分科会でも同じような要望をしておりますので、できるだけ簡単・明瞭にお話申し上げたいと思います。
　まず最初に申し上げたいことが１つあります。これは、介護保険サービスの事業者団体の懇談会において皆さん共通だと思いますが、介護保険は社会保障制度における大変重要なインフラになっているのは全国民の認識であり、この介護保険制度の安定的な、そして持続的な制度設計を是非お願いするとともに、かつ我々も協力すべきことは協力していかなければいけないという認識でおりますので、よろしくお願いしたいと思っております。
　それから、今度の介護保険制度の改正で、24時間の定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスを全国に展開していくと伺っております。これが本当に全国的に展開され、先ほど奥村さんも話をされておりましたが、サービス付き高齢者向け住宅に定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスがプラスされますと、これから高齢者あるいは要介護者にとりましては、かなり有力な選択肢になっていくのではないかなととらえております。
　一方、特定施設は、民間事業者が中心になって、有料老人ホームあるいはケアハウスあるいは昔の高専賃、今、サービス付き高齢者住宅、こういった施設あるいは住宅が介護保険の指定を受けまして、介護サービスを提供します。特定施設の特徴としましては、住まいとサービスを一体的に提供することです。
　包括的に、あるいは総合的にサービスを提供するのが特定施設ですが、そういった包括的・総合的に提供する特定施設と、住まいプラス24時間のサービスが、お互いにいい意味で競合的な存在になっていくと思います。特定施設としては、特定施設のよさを積極的にアピールして、消費者の信頼をかち得ていきたいと思っております。
　特定施設は、経営の自由度が割合許されておりまして、例えば住宅をどのぐらいのグレードにするのか、部屋の面積をどのぐらいにするのか、最低の面積は決まっておりますが、上限はありません。あるいは人員配置、サービス提供をどこまでするかということも、割合自由度が認められております。その分、事業者の責任も重たいということも自覚している次第です。
　本題に入りまして、特定協の概要、お手元に資料がありますので、ごらんいただきたいと思います。
　１ページ目に、全国の特定施設の全体数、我が特定協の会員組織の円グラフがあります。現在の特定施設の事業者数は1,800法人、うち400法人が特定協に加盟しております。約20％強。施設の数で申し上げますと、全国3,200施設のうち1,200強が加盟しておりますので、約40％の加盟率であります。
　特定施設の性格としましては、自立の方も要支援の方も要介護の方も、これは施設によって受け入れ基準を決めておりますが、すべての高齢者の方を受け入れる施設が存在しているということが大きな特徴だろうと思います。そして、入居いただき、生活支援、介護、健康管理、機能訓練といった総合的なサービスをケアプランに基づいて提供している、これが特定施設であります。
　特定施設の数は3,200、特定施設の入居者は20万人強。うち、介護保険を使っていらっしゃる方が約15万人ということで、数の上からしても、あるいは利用者の数からしても、介護保険３施設には及びませんが、特定施設は介護保険３施設に続く、高齢者の生活を支える重要な社会的なインフラになっていると認識しておりますし、自覚している次第であります。
　本日の要望といたしましては４つございまして、まず１つ目、お手元のレジュメの２ページ目の下の段、介護報酬改定と介護職員の処遇改善交付金の効果です。
　介護職員の処遇改善交付金は、３年前の緊急経済対策で導入されました、介護職員の給与を改善するための国の直接的な交付金だったんですが、平成24年度で期限が切れますので、これがどうなるかということを非常に注目しております。これは、特定施設のみならず、すべての介護保険に関わる方が興味があるところだと思います。
　我々としましては、介護職員の処遇改善交付金につきましては、これは本来、職員の給与ということで取り入れられておりますので、交付金ではなくて、介護報酬の基本単価に組み入れていただけると大変ありがたいと思っております。緊急経済対策ではなくて、本来の給与水準を引き上げるために、この交付金に見合うだけの介護報酬の増額を御検討いただければ大変ありがたいと思っております。
　介護職員は、ともすれば大変厳しい仕事で、給料も安い仕事と見なされておりまして、働く皆さんも誇りを持って働くことが難しかったんですが、ここに来て大分変わってまいりまして、お年寄りのお世話をしたいという非常に積極的な意思を持った若い方も、この業界・仕事につくようになっていただいています。最近の一つの傾向としましては、男性職員も介護職に入職してくる方が増えてまいりましたので、きちんとした報酬を支給しないと、この雇用が継続できないと考えております。
　この３年間、正確には２年ちょっとですが、この交付金により、離職率も大分改善されております。数％の改善を見ておりますので、交付金の効果は大きなものがあったと思っております。もし、この交付金が廃止されますと、ざっくりした計算ですが、介護職員１人当たり月１万円から２万円ぐらいは給料が減ってしまうのではないかと心配している次第であります。
　２つ目は、同じレジュメの右下のページ数、５ページをごらんいただきたいと思いますが、地域区分単価という問題です。
　介護報酬の決め方においては、総収入における介護職員の人件費比率というのがグループ分けされておりまして、特定施設は３年前は人件費比率が60％のグループだったんですが、３年前に45％の、人件費比率が一番低いグループに組み換えをされております。ただ実態は、介護収入に占める介護職員の人件費比率は、業界の調べによりますと７割ぐらいを占めておりますので、そこは是非御検討いただきたいと思っております。
　45％と低く出た背景には、特定施設はハウスコストが原則入居者負担ですのて、ハウスコストの分も総収入に含めての人件費比率を計算されまして、45％と低く出たと見ておりますので、介護収入だけを分母に置いた場合は、介護職員の人件費比率は７割弱ですので、是非見直していただきたいと思います。
　３つ目としましては、レジュメの右下９ページのところ。特定施設で３年、４年、５年と長く暮らしていらっしゃいますと、入居が長期化しますと終末期を迎える方が増えてまいります。ホームの方で、特定施設の方で看取るケースも出てまいります。ホームで看取るというのは、大変いろいろな困難な問題があるんですが、やはり看護職員、ナースがいることが望ましいんですが、実際にナースを24時間配置できている特定施設は13％にとどまっております。
　特定施設も夜間看護体制加算をいただいておるんですが、この夜間看護体制加算が非常に低い水準であるために、24時間の夜間も含めての看護師を置き切れずに、在宅支援診療所を使ったり、先生の訪問診療をお願いしたりして、看取りの要望にできるだけこたえるように努力している次第です。ここは夜間の看護体制加算をプラスα、見直していただきまして、特定施設においてもう少し看護サービスを手厚くできるような体制。あるいは、訪問看護サービスを使うことをお認めいただくようなことも御検討いただければありがたいと思っています。
　最後に、特定施設は入居して、生活支援、介護あるいは住まいとしてのサービスを受けるというのが原則ですが、短期利用の需要もあります。短期と申しますのは、１日からを含めて、１週間とか何日間とか、特定施設をショートで使いたいという市場の需要があります。この場合は、今、介護保険を使っての短期利用では認められておりませんが、介護保険を使って空き室をショートで利用することをお認めいただきたい。これが社会の需要におこたえする一つの方法ではないかと考えている次第です。
　以上です。ありがとうございました。

○宇都宮老人保健課長　ありがとうございました。
　続きまして、全国訪問看護事業協会、お願いいたします。

○大塚副大臣　上野さん、御発言の前に恐縮ですが、上野さんまで終われるとちょうど半分ぐらいですので、私も記憶が薄れないうちに、そこで少し質問をさせていただければと思います。上野さんの御発言が終わりましたら、どうぞよろしくお願い申し上げます。

○全国訪問看護事業協会　全国訪問看護事業協会の上野でございます。訪問看護ステーションの現状と課題と、同時改定に向けての要望についての発言をさせていただきたいと思います。
　訪問看護は、介護保険と医療保険の双方にまたがる制度の中でサービスの提供をしていますし、医師の指示のもとと、介護保険ではケアプランに基づいてサービスを提供することが決まりになっております。パワーポイントを見ていただければと思います。
　次のページですが、訪問看護ステーションは今年で19年目を迎えるわけで、現在6,151か所の訪問看護ステーションがございます。
　その下の図面ですが、介護保険の受給者数が328万に対して、ケアプランを立てている数が203万、その中で訪問看護が入っているのは25万人というデータでございます。訪問看護を使われていないという一つの指標になるのではないかと思います。
　次のページですが、訪問看護ステーションの利用者の傷病分類ですが、医療保険の方が左側で、介護保険の方は循環器系疾患の方が非常に多く、医療依存が高い方は医療保険で見ているという状況です。
　それと、訪問看護の市場に関しましては、介護保険、医療保険、ともにシェアが非常に小さく、介護保険においては全体の２％、医療保険においては全体の0.1％のシェアしか持っていません。
　その次ですが、訪問看護ステーションの最低基準は2.5人と言われていますが、現状では21年度の統計で4.5人です。それでもまだ零細企業でして、訪問看護ステーションの看護師が1人の利用者に関わる時間として、実際に訪問して看護を提供する時間64分の他に、更に65分ほど、関係者での打ち合わせ等や記録等の時間がかかっています。ですから、１人の利用者に関して２時間以上、時間を要しているというデータがございます。
　また、人員に関しては、訪問看護に限ったことだけではなく、全国的に看護師不足で、特養等や病院もですが、訪問看護ステーションも同じような人員不足があります。その人員不足の中でも、特にターミナルの方とか難病の方を受け入れていかなければいけないということがあって、今まで３回訪問していた人を２回に減らして新規を受けるという努力を現場ではしている状況です。
　それから、訪問看護ステーションは、24時間365日支援するというのが建前になっていまして、それを実際行っているわけですが、訪問看護ステーションの人員が少なければ少ないほど、オンコール体制が非常に大変でして、2.5人のところは、月の半分以上、１人で24時間携帯を持ちながら拘束される。それが訪問看護ステーションが増えない一因にもなっているわけです。
　ですが、今、規模拡大を言われておりますので、規模を拡大しているところに関しては、１か月に４～５日の拘束で済む。残りは、夜間休日は自分の自由になるということで、規模拡大によってスタッフのストレスが少なかったり、健康管理ができたり、それから勿論勉強ができたりという、いろいろなメリットがあります。
　それと、都道府県別に見た図があるわけですが、それは訪問看護ステーションの数が多いところに関しては、在宅死が非常に多いというデータがあります。
　それから、少子・高齢化と在宅死の問題がクローズアップされているわけですが、訪問看護ステーションの受給見通しを外国と比較して見ているんですが、スウェーデンは人口1,000人に対して10.6人、日本は９人です。その中の訪問看護師は、スウェーデンは4.2人、日本は0.4人です。在宅死亡率がスウェーデンは51％で、日本は13.4％。これを例えばスウェーデン並みにするにはどうしたらいいかというと、看護師の数は在宅の場合は10.5％増やさなければいけないという形になっています。
　それで、2009年の死亡総数114万人のうち、在宅死が14万人です。それに訪問看護ステーションがどれぐらい関わったかを見ていきますと、９万2,000人ですので、65％の方々の在宅死を訪問看護ステーションで見ていることになります。
　以上のようなことから、看護３団体、日本看護協会、訪問看護振興財団と全国訪問看護事業協会では、訪問看護推進連携会議という会議を持ちまして、そこで訪問看護のミッションを立てました。国民が最期まで安心して療養生活が送れるよう、他機関・多職種と連携しながら在宅みとりの支援を行おうということをミッションに挙げまして、いろいろな動きしているわけです。
　以上のような課題や現状から、来年度、24年は診療報酬と介護保険が同時改定になりますので、私どもの場合は同時改定のときにお願いしなければいけないことがたくさんありまして、これは双方の局長あてに出した要望書を添付してあります。24年度は、特に退院後に円滑な在宅移行や在宅療養の継続、看取りを支えるために、訪問看護が適時適切に提供できる仕組みをつくらなければいけないということを大前提にしまして、それで老健局長の方には４点、それから保険局長の方には７点の要望事項を出しました。
　特に、一番大きいことは、重点要望の１番に掲げています、国民にわかりやすくするために、医療保険と介護保険における訪問看護の評価の齟齬をなくし、整合性を保つという。これは、医療保険と介護保険にまたがっているために、医療保険は２年ごと、介護保険は３年ごとの改正がありまして、それは私どもとしては非常にありがたいことなんですが、その度に加算とか名称の齟齬が出ています。
　例えば医療保険では緊急時に訪問する体制として、24時間対応体制加算というものがありますが、介護保険の方では緊急時訪問看護加算という名称になっています。ケアマネジャーもわからないし、利用者にも全部説明しながら同意を得ていく必要があるわけです。それから、お金の額にしても、10円、20円の差かもしれないんですが、それが違うだけでも、全部説明していかなければいけないということで、できるだけ整合性をとってそごをなくしていただきたいというのが大きな要望でございます。
　２番目に、医療ニーズが高い方が在宅にたくさんおりますので、必要時訪問看護ができるようにということで、退院直後は病状不安定ですので疾患に限らず、医師が必要と認めた場合は、医療保険の方で見ていけないだろうということです。
　もう一つは、特別指示書というものがあるわけですが、できれば、がん末期は厚生労働省が定める疾患となって、医療保険の中で見ていくわけですけれども、非がんの末期の方に関しては月２回までの訪問看護特別指示書がありますので、そこに入れていただければ、それは医療保険で回数制限なく行ける。要は、介護保険のケアプランの中で抑えられて行けない部分がありまして、利用者にとっては適切な訪問看護を受けられないということがありますので、できれば訪問看護がきちんと受けられるような仕組みをつくっていただきたいということです。
　３番目は今、介護保険法案の中に入っています小規模多機能介護のことと。
　もう一つは、看護と介護の一体化です。勿論、介護事業所と訪問看護事業所は今、別々に存在して、別々にケアプランの中で行くわけですが、訪問看護ステーションの中に介護と一緒にいることによって、非常に効率よく、それから利用者の安全のためにもケアが実施できるということで、この一体化ができないかということです。
　４番目は、訪問看護師人材確保のために。これは統計で見ていきましても、訪問看護師の給料は月４万円程度、年間60万円程度、病院と比較して低くなっております。これは、22年度の経営実態調査の中では、16年度には訪問看護師の平均給与41万8,000円だったものが、22年には37万1,000円にまで下がっているというデータがありますので、その辺を加味しながら、是非改正を要望したいと思います。
　その次に書いてありますのは、診療報酬改定のことですので、参考にしていただければと思います。
　時間ですので終わりたいと思います。ありがとうございました。

○宇都宮老人保健課長　ありがとうございました。
　それでは、先ほどお話がございましたように、大塚副大臣の方からお願いします。

○大塚副大臣　大変貴重な御意見、ありがとうございます。あと、予定では御発言の御予定が５団体いらっしゃるんですけれども、６団体終わられたところなので、確認というか、私の認識が正しいかどうかということですが。
　６団体の皆さんのお話を伺っていますと、今度の同時改定あるいは介護報酬の改定に向けて、おおむね今、お伺いした６団体の皆さんの御意見は、私なりに咀嚼すると、利用者の皆さんの多様性に配慮して、かつそれぞれの御希望に応じられるような介護保険制度であればいいのではないか。必ずしも画一的な対応にならない方がいいのではないか。
　そうすると、看護にしても、医療にしても、そういう方々に手の届くような、例えば最後、上野さんが訪問看護のお立場でありますが、医療についてもそういう形になっていればいいのではないか。こういうふうに何となく、ここまでの６団体の皆さんの御意見を承ったような気がしますが、市原さんが途中で、今日は介護関係者の皆様ばかりなので、皆さん大体共通認識じゃないかということをおっしゃられましたので、今の点については、代表してそんな感じでよろしいんでしょうかという私の質問に対して、感想をお伺いしたいのが１点と。
　２点目は、同時改定であるがゆえに、こういう改めての場も設けさせていただいているわけでありますので、今、上野さんがおっしゃいましたけれども、医療と介護の例えば報酬の実務上の用語の統一なども含めて、それはしっかり行った方がいいということも共通認識であられるかどうか。２番目については、特に異論がなければ、それでどなたにもお答えいただく必要はないと思います。
　３点目は、ちょっと細かい話なんですが、川原さんが御報告いただいた中で、一番最後に、例の医療の提供を受ける場所。医療機関と自宅だけでというお話がありましたけれども、この件は、老健局のみならず、医政局とか、ほかにもこれまでもいろいろ強く御要望していただいていたのかどうか、ちょっと確認させていただきたいんです。
　以上３点。２点目は、どなたも御意見がなければ、それで結構ですし、１点目は市原さんに、３点目は川原さんに、簡単に感想なり意見をお聞かせいただきたい。

○全国特定施設事業者協議会　特定協の代表をしております市原でございます。
　平成12年度に介護保険が導入されたときに、民間事業者にも介護ビジネスへの参入を認めていただいたということは、とりもなおさず、サービスの提供事業者と利用者である消費者の皆さんが市場で取引をする。そこは、契約でしっかり消費者に報告し、事業者の責任を明確化するという原則が決められたわけですから、それに則って事業者は多様なニーズに対して対応していくというのは、当然の方向だろうと思います。
　ただ、高齢者相手のサービス提供でありますので、そこは一般の商品あるいはサービスには、より事業者の自覚、責任、倫理観が求められていることは言わずもがなのことだと思いますし、それは法律であり、行政指導であり、事業者の自主規制ということで規制していかなくてはいけないと思っています。
　高齢者も、数が非常に増えるというだけではなくて、非常に多様化しておりますし、画一的なサービスではない、事業者の創意工夫による多様なニーズへの対応、そしてよい意味での効率的なサービスを提供していかなくてはいけないということは、多くの事業者あるいは業界団体の方は認識されているのではないかなと思っております。

○全国小規模多機能型居宅介護事業者連絡会　医療の場所なんですけれども、これまで小規模多機能型居宅介護でできないということは、仕方ないのかなと考えてきました。ただ、今回、訪問看護と一体となる複合型が生まれた。そのことを考えたときに、場所がこれまでみたいな病院とか、あるいは御自宅だけになっているものですから、支えることかできない。何のために複合型をそこに建てたかということになってしまうので、そこを見直していただきたいということで、今回、初めて提案させていただいております。

○大塚副大臣　今回初めてですか。そうですか。ありがとうございます。
　２番目の点はよろしゅうございますか。わかりました。どうもありがとうございます。

○宇都宮老人保健課長　それでは、引き続き、全国有料老人ホーム協会の方からお願いいたします。

○全国有料老人ホーム協会　全国有料老人ホーム協会理事長の和田です。よろしくお願いいたします。
　お手元の資料１枚目に、有料老人ホーム協会について書いてあります。上に鶴のマーク、これは有料老人ホーム協会のシンボルマークですけれども、そこに３つ、消費者向け事業、これから御入居を検討される方への相談事業のセミナーをやっているということ。右は、入居者向け事業ということで、入居者基金制度。下に、事業者向け事業。入会審査、設立相談等々の３つの大きな柱がある。
　特に強調したいのは、下に書いてあります入居者向け事業の上段です。入居者基金制度、前払い金を受領するホームの事業者が倒産し、入居者が退去せざるを得なくなった場合の入居者保護として、終身金銭保証制度を平成３年に創設しております。現在、入居者３万人強を保証している。これも大きなポイントかと思います。
　そして、下に事業者向け事業ということで、各種業界モデル、ガイドライン等の策定・啓発を行っております。契約モデルとして、標準入居契約書とか特定施設等利用契約書等のモデルを作成している。
　そして、一番最後に書いてあります。本協会は、諸種の事業を背景に、更なる高齢者の福祉の増進を図るべく、現在、公益社団化を目指している。
　そして、今日、３点のお願い、要望をさせていただきたいと思います。前回の介護給付費分科会でもお話したものであります。
　まず１点目、混合型特定施設に対する総量規制の廃止ということです。
　左に書いてあります。平成18年３月31日付の三位一体改革法成立により、混合型特定施設に対しては、自治体に指定拒否権限が付与されました。この規制が続いた結果、全国の届け出有料老人ホームのうちの５割強が住宅型老人ホームとなり、これらの多くは訪問介護事業所等を併設し、居宅支給限度額内で給付を行っている状況です。
　右側の表にありますように、上段の白い部分が物すごい勢いで増えています。全体の有料老人ホームの半分、平成21年、22年にかけて５割を超えたということです。本来、下の網かけの介護付き有料老人ホームを志望していたのが、結局、総量規制によって、やむなく住宅型で事業を進められていることが多いかと思います。
　これまでの内閣府行政刷新会議の提言等にもかかわらず、総量規制は廃止されるどころか、市町村の一部からは、特定施設に対し、強い拒否感が示されております。これは、民間事業の競争条件に対する事業規制ということであろうかと思います。自立者、要介護者、それぞれの住み替え先である有料老人ホームというのは、高齢者の支持を得て、既に20万人市場を確立しております。このような規制緩和の逆行した政策について、速やかに廃止していただきたい。これを協会としては、第１に強く要望していきたいと思います。
　２つ目に、サービス提供の実態に応じた加算報酬の増設をお願いしております。
　東日本大震災に対する復興予算等の問題もありましょうけれども、特定施設の基本報酬については、少なくとも現状維持を図るようにお願いしたいと思ってございます。また、処遇改善交付金。先ほど特定施設事業者協議会からもお話がありましたように、その導入期の趣旨にかんがみ、これは維持していただきたいという要望です。
　そして、加算報酬につきましては、現在の特定施設は医療ニーズの高い利用者や認知症の利用者を受け入れるケースが急増しております。介護保険施設では、多種の加算が設置されているのに対し、同じような業務をしております特定施設では、３種類の実施加算にとどまっております。職員の確保と処遇の観点、モチベーションといったことからも、特定施設に対しても、初期加算、みとり介護加算などの加算報酬の増設について御検討いただきたいと思います。
　３つ目、看護職員が適正に医療処置を行える環境整備も強くお願いしたいと思います。
　現在の有料老人ホームでは、入居者が終身住まわれる上で医療ニーズが増加しており、日常的な医療措置は必須の行為となっておりますけれども、看護師の医療処置実施については、範囲等が明確になっておりません。都道府県ごとに定められております有料老人ホーム設置運営指導指針では、看護師の業務内容を、１つは日常の健康管理、２つ目は急病時の初期処置、３つ目は入居者が医療を必要とする場合の医療機関との連携の３つが定められています。
　また、有料老人ホームには、人員配置基準上で、介護老人福祉施設のような勤務医配置がありません。そのため、協力医療機関の医師の口頭指示等に基づき、ホームの看護職員が処置を行っているのが実態であります。医師の指示のあり方や事故発生時の責任、診療報酬上の評価を明確にして、ホームの看護師が安心して業務を実施できるように、法令上も適切な環境の整備を是非ともお願いします。
　以上３点、有料老人ホーム協会として強くお願いします。よろしくお願いします。

○宇都宮老人保健課長　ありがとうございました。
　続きまして、24時間在宅ケア研究会、お願いいたします。

○24時間在宅ケア研究会　24時間在宅ケア研究会の時田です。お招きいただきましてありがとうございます。
　私どもの研究会設立の理念と申しますのは、24時間、住み慣れた家で暮らし続けられることができるサービスの推進につなぐというのが団体の理念でございます。具体的には、夜間対応型訪問介護が制度化されまして直後、団体を結成いたしまして、このサービスの推進に努めてまいりました。制度的には未成熟な部分がかなりございまして、運営事業者はかなり苦戦してまいっております。しかし、それぞれの事業者は志の高い人々です。
　団体の構成では、例えば医療法人あるいは株式会社、有限会社、そして社会福祉法人、こういう法人が夜間対応型訪問介護を推進しておりますが、現在、全国で約110か所であります。
　このサービスを推進してまいりました結果として、いろいろ見えてきておりますことは、１つは、この訪問介護という事業は、御承知のとおり、昭和40年代初頭に始まった老人家庭奉仕員制度がその嚆矢でございます。
　したがって、その制度の仕組みが非常に古い。そのために、例えば現在、訪問介護を利用している回数は、１日平均、わずか0.6回であります。要介護５の方でも1.1回の利用実態です。これでは、在宅は支え続けられません。したがって、今回、定期巡回型訪問介護が来年４月から制度化を予定されているわけでございますが、私どもはこの事業の推進を進めてまいります。
　実際には、なぜ0.6回程度の訪問介護の利用実態で今日まで来たのかといえば、このサービス自体、まさに理念も哲学もないケアプランによって、例えばマズローの５段階欲求説を考えましても、生理的欲求の充足は、まず人間として生きていく上での基本的な要件です。少なくとも１日に５～６回の排尿があるはずです。介護を受ける人が、わずか0.6回の訪問介護で在宅でいられるはずがない。したがって、定期巡回で必要なときに必要なサービスを提供することによって、家で暮らし続けることができる。
　しかも、現在の訪問介護というのは、すべてケアプランで時間も内容までも決定しているわけです。定期巡回は、その訪問の都度、必要なサービスを実施していきます。スウェーデンの例では、１人のホームヘルパーが１日７時間30分の労働時間で30件訪問します。それは、極めて効果的な訪問が実施されているからでありまして、実際に私どもの職員をスウェーデンに派遣して実務につかせてまいりましたが、日本でもできると言っているわけであります。ですから、仕組みさえうまい仕組みがつくれれば、必ず実現できると考えております。
　このサービスをわかりやすく言えば、特養のサービスを在宅で提供する仕組みであります。特養の廊下は、巡回型の道路です。したがって、特養ケアのノウハウを在宅で実施すればできる話なんです。
　ただ、課題は幾つかございます。申し上げますと、１つは人材確保の困難性であります。特に夜間、深夜、早朝でも働けるヘルパー、オペレーションセンターのオペレータの確保、そして看護師の確保ができない。そこで提案でございますが、省令の運営の基準を是非弾力化していただきたい。例えば私どもの法人は、ナースが20人ほどおります。これが全部、事業ごとに縛られているわけです。兼務ができない。その20人の運用を弾力化すれば、兼務できれば、在宅に向けることができます。
　少ない人員で、特に少子・高齢化で人材確保が難しくなっていますから、人材の多機能化を図りたい。特養のサービスしかできないという職員ではなくて、特養も在宅もできる職員をつくることによって、力のある人材育成が可能になると思っております。これは、是非省令の見直しの御検討をいただきたいと思います。
　２つ目は、定期巡回型訪問介護を実施する上では、自治体の裁量権が極めて重要でございます。例えば在宅で暮らす要介護３以上の方については、地方自治体がきちんと把握する。そして、その方々を地域で支え続けるという強い意思が、このサービスを成功させるか否かのまさにキーワードになるだろうと思います。
　今までのように、サービス実施を事業所任せにしていただけでは、例えばエリア設定もできませんし、事業者指定もできません。私ども、今、モデル事業を実施しておりますけれども、そのモデル事業の中には10数か所の居宅支援事業所、訪問介護事業所があります。この事業所のサービスを利用している方々の情報は、私どもは当然わかりませんし、自治体も握っていないわけです。そのために有効な巡回が妨げられる。
　この問題というのは、実は訪問介護の質の確保の問題に非常に大きく影響しているわけです。10数か所と申しましたのは、例えば私どもは小田原市でございますけれども、小田原市に33の事業所があります。24時間訪問できる事業所は、私どもの１か所です。この間、佐世保に参りましたら、40事業所がありますけれども、24時間できるのは１か所しかありません。これはなぜかといえば、結局人材確保です。
　そして、現在の訪問介護は机１つ、いす１つで事業所開設ができるんです。そのために質の担保ができない。まさに極めて低い質のサービスが提供されている実態です。これは、これからの将来を見据えて、どうしても改善を図らなくてはならないだろうと思います。
　そこで、モデル事業を実施した結果、どうなったかということです。相対的に申し上げて、極めて好評です。それは、利用者もヘルパーも、そしてケアマネも好評なんです。ただ、ここには恐らくこれからもますます連携が重要になってくるでしょうし、その事業がきちんと経営できる基盤をつくれるだけの要件整備をしてあげないと、全国でこの事業は進んでいかないだろうと思っておりますので、是非御理解のある施策を推進してくださるよう、御期待を申し上げたいと思います。

○宇都宮老人保健課長　ありがとうございました。
　続きまして、日本認知症グループホーム協会、お願いいたします。

○日本認知症グループホーム協会　日本認知症グループホーム協会の副代表理事の岩尾です。よろしくお願いします。
　日本認知症グループホーム協会は、御案内のとおり、事業内容をそこに記載しているような内容で活動を行っている団体であります。特に、認知症グループホームというのは、認知症に特化したサービス体系として進歩してきたということです。それで、2009年に認知症グループホームの10年を踏まえて、過去を反省するとともに、これからのあり方がどうあるべきかということで、認知症グループホームの将来ビジョン2010というのを厚生労働省老人保健健康増進等事業の一つとして、協会は公表したところであります。
　そこにおきましては、認知症の人たちというのは、世話をする対象として社会の依存者や重荷ということではなくて、文化や伝統の継承者として、また社会を豊かにする人として存在する。そういうことからすると、そういう世話をするということではなくて、むしろ生きることの支援をする。世話機能から支援機能へ転換すべきだという結論に達しているわけであります。
　認知症グループホームであっても、利用者は社会の中に存在しますし、認知症グループホーム自体も社会の中に存在しながら、いろいろな機能を背負っているということであります。ですから、認知症グループホームは社会との関わりなしには存在しないということが基本であります。そこでは個々人に対して、なじみ、それは自然や地域、人間関係、家や物、生活スタイルそのものを大切にしたケアを提供することによって、利用者のよりよい状態を支えるということで努力してきているところであります。
　更に、認知症であっても、本人がいろいろな力を持っていらっしゃる。特に、生産能力もあるということを考えたケアのあり方も踏まえて、日常生活の中における、例えば家事であり、畑仕事であり、労働であり、あらゆる生活場面での支援も重要であるということを位置付けてきているわけであります。そういうところでは、認知症であっても、安心した、安定した暮らしが可能であるということを立証してきたと自負しているところであります。
　その中で、これから認知症グループホームがどういう方向を目指さなければいけないかということであります。
　まず、地域包括ケアシステムの中で、認知症グループホームがどういう役割とか機能を果たすべきかという中では、認知症グループホームが認知症グループ本来の自己完結型ではなくて、むしろ地域のニーズも合わせて、ニーズ対応型として、認知症グループホーム自身が地域資源として存在し、また認知症グループホームも地域にあるいろいろな資源を活用しながら、生活支援をするということに転換していく必要があるだろう。そういうところでは、認知症グループホーム自体が地域の介護拠点としての価値を高める努力が今後必要になるだろうと考えております。
　そこでは、認知症ケアのいわゆる専門性といいますか、そういうものを背負ったスタッフが、地域のいろいろな相談機能を持つとか、地域住民からの独居老人への支援とか声かけとか見守りも含めた積極的な取組みが必要であろうと考えております。現に、認知症グループホームはこども110番の家になるとか、地域の中の一定の役割を果たしているということが、実態としてあるということです。
　そういう中で、認知症グループホームはついの住みかとして存在すればいいのかどうかという検討も始めているところであります。特に、認知症はきちんとしたケアを受けると、環境さえ整えれば在宅にもう一度復帰できるのではないかということを考えているわけです。在宅復帰するために、どういう条件を整えればいいかということを今、協会としては検討しているところであります。
　特に、家族がもう一度認知症介護に復帰する力をどのように付けるか、その気になるか。それを私たちはいかにして構築していくかということ。そういう中で、現在の介護保険上の仕組みとしまして、認知症グループホームにはショートステイと共用型デイサービスが活用できるという仕組みがあるわけですが、実はこの認知症グループホームがショートステイや共用型をするには、開設後３年以降でないと開けないという要件があります。
　このことで、実は認知症グループホームがショートステイや共用型デイを実際行う比率が非常に低くなっておりますし、特に在宅に向けた支援をするということで考えれば、この機能は是非もう少し使いやすいものにしていただきたいと考えているわけです。
　一方では、地域との連携をより強化するために、運営推進会議の開催とか、その活用のあり方とか、共同防災。特に地域で、今度の東北の震災でも、聞いてまいりますと、この運営推進会議が機能しているところは、ひとりも死者を出さずに済んだという報告も受けております。こういう防災も地域まちづくりの一つとして、これから認知症グループホームが機能として担うことが必要ではないかと考えております。
　更に、介護保険で言いますと、前回の改定では夜間ケア加算というものが付きましたが、これが実態的に加算が取れないという状況があります。それに見合うだけの人員の補充ができるような加算体制ではないというのが１つあります。ただ、私どもは２ユニットでも１名でよいという緩和規制をこの際取っていただいて、１ユニットに１名の夜勤を配置するということは、是非進めていただきたいと協会としては思っているところであります。
　高齢者の場合はADLが低下したり、そういう面では重度化していくという側面もあります。そういうところで、医療との連携をどのようにやるかということも、いわゆる認知症グループホームにとっては非常に重要な関心事であります。
　更に、看取りまでやるというのが、これからの認知症グループホームにとっては当たり前だねという状況の中で、主に最期の看取りの段階では、私たちは一体どういう支援があるかということを考えたときに、そういうところについて若干応援していただくような仕組みがあれば、人の面もそうですし、いろいろなものの面もそうですが、看取りがより進んでいくのではないかと考えているところであります。
　あと、認知症グループホームは非常に急速に数が増えたという背景があります。そして、ここ何年かは、全く進んでいない。そういう面では、面的整備を、つまり総量規制は取れたけれども、市町村における介護福祉計画では全く規制がかかっていて、ある意味では開けない。認知症グループホームの今の稼働率は、実は97％を超しているという恐るべき数字であります。これだと競争原理も働きませんし、先ほど言いましたように、一度退去して在宅で過ごすという取組みも、いつ入れるかわからないという家族の不安の中では、そういうことが非常に進みにくいこともありますので、面的整備は是非進めていただきたいと思います。
　しかし、認知症グループホームは急激に伸びた結果、ある意味いろいろな方の参入があって、中には私どもも目を覆いたくなるような事例がないわけでもありません。そういうものをできるだけ排除するような指定基準並びに審査のあり方ということを、特に考えていただきたいと思います。地方分権一括法ができまして、市町村がある程度自由にできたときに、本当にそこに一定の質が確保できるような指定のあり方というのは、一体どういうものかということを是非検討いただきたいと考えております。
　最後に、認知症の人たちにいろいろな柔軟な支援ができるようにということで、今回、市民後見制度というものがモデル事業で始まっておりますが、実はこういうものに私どもは非常に期待しているところであります。現在の後見制度は、例えば認知症グループホームから入院すると、その人の日常的な世話はだれがすればいいのかというのが全く明確にならないわけです。勿論、後見人は一切してくれませんし、病院もその辺はしてくれません。
　そのときに、認知症グループホームはやむを得ず、そういうことのお世話だとか、亡くなった瞬間に後見制度は後見が切れるわけです。そうすると、だれも手が出せないときに、認知症グループホームが葬儀の世話とか、特に単身者の方の火葬場へのお世話まで背負っているところもありますので、認知症グループホームが柔軟にそういうことに対しての支援もできるような仕組みを是非考えていただきたいとお願いしまして、日本認知症グループホーム協会からのお願いといたします。
　以上であります。ありがとうございました。

○宇都宮老人保健課長　ありがとうございました。
　続きまして、日本福祉用具供給協会、お願いいたします。

○日本福祉用具供給協会　日本福祉用具供給協会の山下です。大分お疲れと思いますけれども、よろしくお願いいたします。
　福祉用具レンタルサービスは、介護保険のサービスの中でも他の在宅サービスとはかなり変わったサービスで、しかも歴史的にも新しいということでございます。そのためになかなか理解されにくいということもございます。その辺の一般社会に対する周知を協会としても図っているところです。もともと福祉用具そのものが新しくて、障害者の方々が利用される、普通の人とは関係のない別の世界のものという認識でした。それが介護保険等によりだんだん身近な高齢者に使う人が増えてきて、日常生活の道具として少しずつ理解されるようになってきたところです。
　そして、介護保険では、これは非常にいいシステムなんですが、レンタルシステムというのを採用された。介護度が変わってくる、つまり身体状況が変わってくるのにあわせて、福祉用具も変えていく。ご利用者に合わせて、様々な福祉用具の中から最適の物を選定し、いかにフィッティングさせるかが非常に大事で、世界的に見てもこのレンタルシステムは、非常に意味のあるすばらしいシステムだと思っています。
　ただ、財源の問題とか、あるいは認識不足の中で、サービスの質の担保ができるか不安になるような状況が最近の傾向でした。それを今回の見直しである程度払拭するような形で是非お願いしたいと要望しております。当協会からの宮島局長あての要望書を、今日の資料として提出させていただきました。
　順番が逆になりましたが、特に要望書の４ページ目（７）福祉用具貸与サービス計画の作成についてです。皆さん御存じだと思うんですけれども、普通、ケアマネジャーの方のケアプランに沿って、それぞれの在宅サービス事業者が御利用者ごとのサービス計画書を出すわけです。それが今まで福祉用具貸与サービスにはなかったんですね。福祉用具こそ、そういったものが必要で、御利用者ごとに、どういう福祉用具が、どういう理由で入るんだということが明確に示されるべきだと考えております。今回、検討会等でそういう方向性が示されていますので、是非この流れは推進していただきたいと思う次第です。
　次に３ページ目（５）ですが、御利用者のところに必ず６か月に１回以上の訪問を義務付けてくださいというお願いなんです。これはレンタルサービスの特性なんですけれども、他の人的サービスでは、御利用者のところに行って、何らかの作業をしないと料金を請求できません。しかし、福祉用具については、置いてきてしまえば、請求が発生してしまうという特性があります。手間をかければかけるほど利益が薄くなりますけれども訪問して状況を確認することが肝心なところなんです。
　この部分が今、余り認識されていないところです。これを是非認識するような形で、個別サービス計画書を作成し、定期的に訪問して、モニタリングすることによって、状態像が変われば用具も変えていくというシステムを実現していただきたいということが一番の要望です。これこそがレンタルサービスの真骨頂なのです。
　今、保険給付の適正化ということで、介護費の通知が保険者から御利用者に送られています。そこには何ら質的な部分の違いがありますよということが述べられていないケースが多いので、そういう状況ですと、質が悪くても安い方に流れてしまう。御承知のとおり、福祉用具のレンタル料金は事業者が決めるので、料金は事業者によって違うわけです。適正化ということで価格の通知はいいんですが、質的なものについての認識がない御利用者に価格だけ通知すると、どうしても悪かろう安かろうに流れてしまう可能性が大きいと思います。是非その辺の御検討をよろしくお願いしたいと思います。
　それから、（２）対象種目の追加ですが、ここには具体的には書かれております。しかしこれ以外にも、床ずれ防止用具というのは体全体に作用するものとなっていますけれども、部分的に効果がある商品は対象外なんです。例えば腰やおしりのように褥瘡ができやすいところだけに効果のある用具も対象にしていただきたいという要望もあります。
　介護保険がスタートして10年もたっていますが、レンタル対象種目は12品目のままでやっております。新製品もいろいろ出ていますので、新しい対象種目の検討をしていただけたらと思います。
　それと、どなたかがおっしゃったんですけれども、リハビリとか福祉用具貸与については、良いサービスを提供して、御利用者が自立すれば、サービスそれ自体は必要なくなるわけです。御利用者の状態が良くなったら、何らかのインセンティブが働くような形を考えていただけたら。非常に難しい問題ではありますけれども、いい事業者が幾ら頑張っても、逆にお客さんを減らすことになりますので、どうしても何らかの励みになるようなシステムをつくっていただけたらと思います。
　おいしい料理もその料理にあった器とナイフとフォークがあってこそ、はじめてそのおいしさの価値を高めることができるのです。つまり介護に例えれば、どんなに良いマンパワーサービスでもその効果が発揮できる器とも言うべき優れた住環境とナイフとフォークにあたる適切な福祉用具が提供されることによる相乗効果こそが大事だと考える次第です。そういう形で、すべてのバランスがとれて初めて、いい高齢者の生活が維持できると思っていますので、福祉用具レンタルはまだ新しい分野のサービスなんですけれども、その辺を御配慮いただきたい。
　中国とか韓国とか、日本のサービスを参考にしているところも結構ありますし、我々会員のところにも、海外から政府の方が訪問されます。こういう福祉用具サービスに関心があるんですね。今、日本は23％を超えた高齢化率ですけれども、やがて40％を超えると言われています。日本が一番先を突っ走っていると思います。そんな中で、十分なマンパワーをなかなか調達できない。
　海外からも呼ぶかという話もありますけれども、福祉用具の上手な活用は不可欠だと思っております。これがいい形で機能しないと、福祉用具レンタルサービス自体がフィッティングができていない安いだけのむだ打ちの多いサービスになってしまってはいけないと思います。今回の個別援助計画書の作成というのはいろいろな意味で非常に有効だと思っております。我々のレベルアップにもつながりますし、是非この方向性でよろしくお願いしたいと思います。
　以上です。

○宇都宮老人保健課長　ありがとうございました。
　続きまして、日本リハビリテーション病院・施設協会、お願いいたします。

○日本リハビリテーション病院・施設協会と申します。私どもは、医療保険に関わる施設、介護保険に関わる施設、さまざまな団体・施設から成り立っております。先週、介護給付費分科会でお話させていただきましたが、今日はほとんど同じ内容でございます。簡単に紹介させていただきたいと思います。
　資料に沿ってお話をさせていただきますと、スライド１、１ページの下のところでございます。左側は社会保障審議会介護保険部会で整理されたリハビリテーションの内容。簡略化いたしますと、この３つになると思われます。今回、私どもは、まだ検討中で具体的に細かいところまで詰め切っておりませんが、左側の意見なども参考にしながら基本的な要望の事項を右側に整理しています。
　１つは、医療と介護の連携がもう少し推進できないかということ。
　それから、急性期・回復期に比べますと、生活期、介護保険のリハビリテーションは、制限がございます。状態に応じて充実した仕組みになればと思っています。そうは言いましても、通所リハ、訪問リハと、まだ課題がたくさんあり、質の向上のための努力が欠かせないと思いますし、それはまた、今後在宅で行われるチームでのケア、そこにおけるチームアプローチを推進することにつながっていかなければならないと考えております。
　それから、今後、地域包括ケア体制づくりが行われると思いますが、リハビリテーションもその中で活動していきたいということで、最後に提案しています。
　次をお願いいたします。私の資料では２という番号が右下に付いておりますけれども、2006年と2011年の５年間を比較した４月の審査分の比較です。特にリハビリテーション関係で一番多いのは、真ん中の通所リハビリテーションです。似たようなサービスと言われている通所介護に比べると半数以下ということで、そんなには多くございませんし、この５年間の変化も余りないという状況です。
　それから、左側の訪問リハがございますけれども、これはもともとサービスの利用者が少なく、少ない中では増えていますが、依然として多くないサービスです。
　もう一つは、ショートステイ、短期入所の問題がございます。短期入所はいろいろな施設で実施されているわけですが、真ん中の老健を見ていただきますと、少なく、ほとんど動いていない状況です。先ほど医療保険と介護保険でリハビリテーションの提供量の差があると申しました。これは当たり前のことで、特に医療保険では早期に関わることが重要で、たくさんやらなければいけないわけですが、生活期の資料がございませんで、私の施設の分を出しております。
　左側の回復期のリハビリテーションだけは、全国のデータがございます。１週間でどのぐらいのサービスが行われているかに換算しておりますが、医療保険の回復期ですと840分ぐらい、私の施設は少し多くて、1,100分ぐらいになっております。
　いろいろなサービスによっても違いますし、時期によっても違います。難しいことは省略しますが、短期集中というのは、特に退院・退所直後の方々でございますが、そういう方々に老人保健施設の場合に130分ぐらい。それから、認知症の短期集中リハと、一般的な身体障害の短期集中リハ、両方あります。併用して請求できますけれども、200分をちょっと超えるぐらいということで、人によってはもう少し提供時間が欲しい方もおられます。みんながみんなではないですが、めりはりのあるサービス提供ができないものかと考えております。
　次をお願いいたします。急性期、回復期、上の方を見てみますと、ここはほとんど医療保険でやるということですが、生活期、維持期の多くは介護保険です。議論していかなければいけないのは、この時期になると全部介護保険のサービスにするのかどうかということ、まだはっきりしていません。中には、ほかのサービスですけれども、医療保険でここも対応している場合もあるわけです。基本的には介護保険ということは合意が得られると思います。
　私は今回、これを３つに分けてみました。どんなときにリハビリテーションが必要かと言いますと、生活期でも退院・退所直後の場合、そして比較的安定した生活をなさっている維持目的のリハビリテーション。それから、生活機能が低下したときになるべく早く対応するためには、もう少しめり張りのある仕組みが課題になると思います。そのときの改善目的と、大きくはこの３つの状態、問題に応じた対応、介護保険のリハビリテーションが必要になると思っています。
　個別のサービスについての提案を簡単にさせていただきます。
　通所リハでございますけれども、後の資料の10にございます。通所リハと通所介護とは、基本的に似たサービスであり、機能も同じようなところがございます。いつも議論になるところですが、今後、機能の整理が必要ではなかろうかと思います。通所リハでも、ほとんど通所介護と似たところもございますし、そういうところの報酬を１回検討してもいいんじゃなかろうかと思っております。
　それから、前回、短時間通所リハという、病院などでみなし法人になっていただいて、介護保険のリハビリテーションが新設されたわけですけれども、それをもう少し発展させて、リハビリテーションに特化した、提供時間が問題になってくると思いますけれども、そういうものが必要じゃないかと思っています。
　それから、全体的には、医師の機能。通所介護と違うところは、通所リハには医師がいるということですので、もう少し医者の関与、診察あるいは評価等にあっていいし、そしてまたチームアプローチの推進という意味からも必要なのではなかろうかと思います。
　それから、通所リハで、どうしても在宅の状態を知りたいということがございますし、通所リハを利用しながら、例えば訪問介護や訪問看護などを利用されている場合もございますし、そういう場合に訪問によるサービスができますと、チームで検討することもできます。訪問リハはなかなか難しいだろうと思いますので、通所リハで居宅療養管理指導等を検討していただくといいのではなかろうかと思います。
　それから、いろいろなエピソードで生活機能が落ちたときに、どうしても今のケアプランを組み換えてサービスを提供するという形では、臨機応変な対応になりませんので、短期集中的に何かすぐ対応できるようなものができるといいと思います。
　それから、次の訪問リハでございますけれども、訪問リハはまだ利用が少ないので、利用できる場所を明記することが必要なんじゃないかと考えます。今回は、病院、診療所、訪問看護ステーション、老健施設等では、訪問リハステーションという名前を使いながら、利用者に明示してアピールしていくことが運用の拡大につながっていくのではないかという提案をさせていただきたい。
　それから、細かいことですけれども、運用の流れで見直すべきところがあると思います。
　それから、訪問リハビリテーション単独でのサービスには限界がございます。特に訪問看護、訪問介護等と一緒にチームで在宅生活を支える。そういうチームアプローチの推進ができればと思っていますし、通所リハと同様に、さまざまなチームスタッフへの助言もいいのではないかと思います。
　次は、医療と介護の連携に関する問題です。後に資料で出しておりますが、これは医療保険絡みのことですが、地域連携のパスが医療保険で行われていますけれども、どうしても生活期まで及んでいません。それが是非及ぶような形が望ましいかなと思います。
　また、あとの地域包括ケアのところに絡みますけれども、ケアマネジャー等にリハビリの支援が可能な体制を創設することが、地域包括ケアの部分になりますけれども、推進に役立つのではないかと思っております。私ども、地域リハビリテーションのセンターをこれまで考えてきたところです。
　最後の８の図にございますように、地域リハビリテーションを推進するための支援センターを検討し、地域のケアチームが一層発展するような、地域リハビリテーションセンターの支援機能案がございますが、かかりつけ医の支援あるいはケアマネジャー、ホームヘルパーへの支援。そして、地域住民への教育的な啓発活動、そして個別のサービスを行っていくことで、地域包括ケアの推進のお手伝いができればと思っています。
　以上、紹介させていただきました。

○宇都宮老人保健課長　ありがとうございました。以上で11団体の御発言が終わりましたが、まず大塚副大臣の方から。

○大塚副大臣　ありがとうございます。大変参考になる御議論を伺いました。
　和田さんから５人の皆さんからお伺いした件に関連して、２～３確認させていただきたいんですが、事務方の皆さんにちょっと発言してもらいたいんです。
　例えば和田さんのところでおっしゃっておられた要望の１番目、指定拒否権限が自治体に付与されているところについて、実情はどういうことなのかというのを担当課長に解説してもらいたいと思います。それが１点。
　それから、その後、時田さんや岩尾さんのところからお話の出ました人員基準の弾力化について、担当課長から考え方を出してください。
　それから、岩尾さんからお話が出たと思うんですが、グループホームの面的整備はどういう方針で臨んでいるのかということも担当課長から聞かせてください。
　それから、最後の浜村さんからお話のあった図の４ページの、生活期に入ったところで何を医療保険で担うか、何を介護保険で担うかということについて、そこの切り分けというのはどう考えているかというのも担当課長から聞かせてください。例えば通所リハは介護だけれども、通院リハは医療だということについては、どういう考え方で切り分けているのか、是非聞かせてください。
　それで、御発言いただいた皆さんの中で１点だけお伺いしたいのは、山下さんから器具のことについて御意見をいろいろ聞かせていただいたんですが、例えば排泄支援ベッドなるものは、今後ニーズが大変出てくるような気もするんですが、今、対象になっていないような気もするんです。その辺について、ちょっと御意見をいただきたい。よければ、まず事務方の皆さんから。

○宇都宮老人保健課長　では、１番目の指定拒否権限。

○大塚副大臣　わかる範囲でいいです。もし今、答えられなければ後で。
　では、山下さん、先に排泄介護支援ベッド。

○日本福祉用具供給協会　対象品目は私どもが決めているわけじゃないんですけれども、専門家の方に言わせると、清潔を保つことと、楽にしてしまうということで、排泄のために離床しないため、本当に寝たきりになってしまうのを助長するという考え方もあります。そんな理由で提案されてはいるんですけれども、なかなか審査の中に残っていないという話を聞いております。

○大塚副大臣　御存じであれば教えてほしいんですが、最近、私が聞き及んだ話では、排泄支援ベッドというのはそれなりに高価なものなんですが、直接個人に関わる部分だけパーツを換えれば、再利用が幾らでもできるんですが、そういうものについて、むしろ日本の技術をスウェーデンとか北欧の国が大量に普及させたいと持っていって、特許まで取ろうとしているという話も聞くんですが、もし御存じのことがあればちょっとお聞かせいただきたい。

○日本福祉用具供給協会　介護ロボットの話はよく聞いているんですけれども、排泄ベッドについては、今のところ私のところでは入手できていません。

○大塚副大臣　また何かあれば、是非教えていただきたいと思います。

○日本福祉用具供給協会　はい。

○川又振興課長　では、先にお答えできることから。
　24時間定期巡回サービスの人員基準の弾力化ということでありますけれども、新しいサービスのため、これから基準・募集等の議論をしていくわけですけれども、その際、検討会の方でも、例えばオペレータとか看護師、管理者、そのようなものは弾力的な人員配置が必要ではないかという御議論がございますので、そのような形も視野に入れて検討していきたいと思います。
　それから、ただいまの排泄の器械ですけれども、前回の３年前のこの議論の中で、福祉用具の販売品目として採用するということでございますけれども、今、御要望を受けておりますのは、それをレンタルとしてできないかということでございまして、今年の秋にどういう品目を福祉用具として追加するか、専門家の議論が予定されておりますので、恐らくその中で御要望も上がってくるのかなと思っております。

○宮島老健局長　人員基準の話で時田さんがお話になった話は、私はこういうふうに受けとめたんです。例えば特別養護老人ホームだったら、入所者100人に対して看護師3人とか介護職員25人とか決まっていますね。医師が嘱託で１名と。これは最低基準だから、それを配置していないと、それだけのサービスが担保できないからやってくださいよと。
　時田さんがさっき言ったのは、24時間巡回でも看護師が活躍できるとか、特養でも活躍できるとか、あるいは訪問看護ステーションでも活躍できるといった場合には、それぞれの人員基準がサービスの担保の意味では守らなければいけないと思うんですけれども、例えば特別養護老人ホームの看護師の配置については、訪問看護でやれるとか。嘱託医師の扱いを外の診療所のドクターがやった方がいいんじゃないかという御提案があったんですが。
　その辺の最低基準的なサービスの質の一定の人員配置基準を守りながら、その人たちの働き方が、外から入ってくるのもいいし、中に張り付けてもいいという選択肢を示してくださいと受けとめたんですが、そういうことで時田さんの話としていいですか。

○24時間在宅ケア研究会　小規模多機能の制度は、働き方は中で働いてもいいし、外に訪問してもいい。そういう多機能化をしているわけですね。人材の多機能化です。これは小規模多機能の先例があるわけです。ですから、今の制度というのは、まさにおっしゃった最低基準で、それぞれの事業を全部縛ってあるわけです。
　ところが、例えば事業所が10も20もありますと、看護師だけでも実際はかなり確保できているわけです。しかし、この融通が今の仕組みはできない。それぞれの事業で縛っている。これを全体で弾力化したらどうか。そうすると、そこからかなり人材が出てくる。まさに施設の多機能化もそうですけれども、人材の多機能化、これが１つ御提案でございます。

○深澤高齢者支援課長　高齢者支援課長でございますけれども、先ほど全国有料老人ホーム協会からお話がございました混合型特定施設に対する総量規制の話でございます。
　指定拒否権限と書いてございますが、これは地方公共団体が介護保険事業計画を策定する際、これは当然介護保険料等に影響するわけでございますけれども、地方公共団体がそれぞれのニーズを把握した上で事業計画をつくっているということでございます。この指定拒否権限については、公共団体から保険者の立場として強い御要望があって措置されたところでございます。
　いずれにしましても、来年度からの次期の介護保険事業計画は、地域にどれだけのニーズがあるかというものをきちんと把握して、それに見合った事業計画がつくられるということで、こういった指定拒否というのも少しでも少なくなる方向に働くのかなと考えております。
　以上です。

○勝又認知症・虐待防止対策推進室長　認知症虐待防止対策推進室でございますけれども、１点目の夜間の認知症グループホームのケア加算についてでございます。手厚い配置が必要ということもございますし、夜間ケアの加算を使っていただけるように、今後とも検討していかなければならないと考えています。
　もう一つは、面的なところについては、市町村の介護保険事業計画等との関係もございますので、今後とも同様に意見を聞きながら対応していくということです。

○大塚副大臣　ということは、担当課としては、面的整備を続けていくという理解でいいですか。

○宮島老健局長　面的整備の話ですけれども、例えば指定拒否権限があるのは施設物なんです。だから、グループホームは必ずしも指定拒否対象じゃないでしょう。したがって、今度、指定拒否対象じゃないと、自治体の方から見ると計画的整備の強制力がないということになって、実際に小規模多機能などでも似たような、本当に近いところに２つできてしまうと、これは自治体からすると、今度はいかんともしがたい事態になるということで。
　介護保険自体が施設中心の体系から在宅の方もやっていきましょうと移っている中で、本当は市町村計画みたいなものが有効に働いて、事業者の皆さんがそれのとおりやっていただけるというのが理想なんですけれども、実際、指定は自由競争市場みたいなところがありますから、事業者が好きなように出られるんですね。
　では、それに総量規制をかけているのは、大規模なところがいきなり保険料をはねてしまうというところがあるけれども、24時間の訪問型みたいな形にすると、これは一定のエリアをカバーしなければいけないから、一定のエリアをカバーしたときに、既存のそこにいる小規模な事業者さんとどうサービスをすみ分けるんだとかいうことで、ここはこれからのあり方を考える上での一つの課題になっているという受けとめをしておいてもらえばいいと思います。

○宇都宮老人保健課長　あと、リハビリの問題ですけれども、平成18年の同時改定のときに、急性期や回復期のリハビリテーションは基本的に医療保険、その後の生活期、維持期のリハビリは介護保険という役割分担を進めていこうということが決められたんでございますが、急にそのような変更というのができないとか、現場の混乱を呼ぶということでございまして、徐々にそういう役割分担を進めていくというところであります。
　まだ現時点で、はっきりとそこまで分担ができていないところですけれども、今度の改定で、更にそういう役割分担をどう進めていくかということが議論になるということが１点と。
　あと、通所介護と通所リハの話では、通所介護の方が主に担っているお預かり的な機能と、リハビリの機能回復なり自立支援機能。その辺について、もう少し再構築というか、その辺を来年に向けて考える必要があるのかなということで、給付費分科会の方でも御議論いただくことにしております。

○大塚副大臣　今、担当課から、それぞれの御要望に関して答えられる範囲でお答えをさせていただきましたが、事ほどさように、岡本さんはお医者さんですから、かなりいろいろ詳しいんですが、私などは聞かせていただいて、更に参考になっていることがいっぱいあるんですけれども。
　また市原さんの御発言を引用させていただいて恐縮ですが、ここに集まっていらっしゃる皆さんは、皆、介護を担っておられて、同じ介護を担う者として御発言があったんですけれども、まさしくせっかくこれだけお集まりいただいて、かついろいろ聞かせていただくと共通項もあるわけですので、分科会に直接御出席いただいているのは、あと御発言していただいていない４団体の皆さんですので、介護を担っていらっしゃる事業者の皆さん全体として、何の優先順位を高くして給付費分科会の中で主張していくのかについて、コンセンサスがあれば、これは政策当局の私どもとしても非常にやりやすいわけです。
　ところが、分科会の場は、御承知のとおり、保険者もいらっしゃれば医療機関の方もいらっしゃったり、いろいろいらっしゃいますので、そういう中で介護を担っていらっしゃる事業者の皆さんの中で考え方の違いが余りあると、６年に１回しかない同時改定のタイミングでよりよい成果を得られない可能性もありますので、本当は皆さんの中で何か意見が一致していただくのが大変ありがたいなと思うわけです。
　その上で時間も限られていますので、もしよろしければ、４団体の皆さんからも何か感想なりお考えなり、給付費分科会に臨むに当たられて、これからいよいよ佳境を迎えますので、どんなお考え方なのか、お聞かせいただければ幸いです。

○宇都宮老人保健課長　では、日慢協さん。

○日本慢性期医療協会　日本慢性期医療協会です。医療と介護の連携というのは非常に重要なんですけれども、介護と医療の連携の中で、主は慢性期医療だと思います。慢性期医療を介護の場でどのように発揮するか、それからリハビリテーションをどうするかということも含めて、分科会では発言しております。
　療養環境ということも含めまして、これからは個室ユニット的な、多床部屋よりは療養環境が非常に重要だろうと。そういうことから考えますと、介護サービス付きと個室ユニットと特定施設と有料老人ホームというのは、非常によく似た機能をお持ちなので、できれば統一して団体として発言していただいたらいいと思うし。
　また、グループホーム協会としては、協会の方でデイサービスとかショートステイを入れたいという発言がありました。そうすると、小規模多機能とは余り変わらなくなってくる。非常に細かい機能によって、いろいろな施設があって、それに対してそれぞれのアソシエーションが出てくる。そこでそれぞれの意見が出てくるというのは、どこかで統一して、介護給付費分科会の中で保険者なり、いろいろな第三者の人に対して統一して言える場があると非常にいいと私は思いますし。
　また、最初、問題になっておりました、特養の中に診療所をどうしてもつくらないといけない。つくっているんだけれども、それは現実には形骸化していて、実質は外の医師が来ているわけです。そこは、終戦以来の課題というか、実態と全く違っているわけです。だから、医療供与の仕方が昔と全然違っているのにもかかわらず、法律がそうなっているから、形だけ特養の中には診療所を置かなければいけない。そこには、管理医師がいないといけないとなっている。
　そこを諸隈さんとか廣江さんもおっしゃっていましたけれども、ここを同時改定のときに、これから在宅と連携というのが非常に重要になってくるので、外から医療が入りやすいようにした方が私はいいんじゃないかと思っております。
　以上です。

○宇都宮老人保健課長　福祉施設協議会さん。

○全国老人福祉施設協議会　全国老人福祉施設協議会の桝田でございます。
　まず、医療と介護の連携という、武久さんの方からもお話がありましたけれども、あと認知症ケアについてもかなり連携をとって介護に当たっていかなければいけないのではないか。今回の同時改定の中で、連携に対する評価というのをお願いしたいという要望がございます。
　それと、今、介護現場で依然続いています。介護職員をいかに確保していくのか、優秀な職員をどうつくっていくのか、これからの介護を担う人材をどう養成するのか、一番の課題になってきます。これは、どの事業体にとっても同じと思いますので、介護職員の養成に関する部分に力点をお願いしたいと思います。
　特に、介護職員の処遇改善交付金も一定の効果がありまして、職場に定着とか新しい人材を吸い上げていく機能も果たしております。ですから、この継続というのは是非ともお願いして、介護の現場で働く、これからも働きたいという意欲、動機付けをしていかないと、人材が集まらない。そうなると、介護現場に人がいないためにサービスが提供できないという大きな問題点が発生するおそれがあると思いますので、よろしくお願いします。
　もう一点ですけれども、いろいろな事業者さんがいろいろな工夫をされて、いろいろなサービスを提供されている。ですから、余り細かな規制じゃなくて、自由裁量的な部分、あるいは先ほどから特別養護老人ホームの医療の問題が出ましたけれども、それはいろいろな施設によって状況が違ってまいりますので、いろいろな選択肢の中から選べるという方法が重要ではないか。施設内で医療を提供せざるを得ない地域もあれば、地域のドクターにお願いすることも可能な場所もあると。
　それは、施設によって状況が違うので、いろいろな選択肢の中から選んでいく方法というのをつくっていただきたいと思っています。
　以上でございます。

○宇都宮老人保健課長　どうぞ。

○全国老人保健施設協会　老人保健施設協会の山田でございます。
　副大臣、おっしゃったように、サービス提供事業者で一つの方向性を出す、非常に大事なことだと思います。恐らく皆さん、私も含めてそうですが、介護保険に対する評価というのは確固たるものがある。ただ、それをより現場に合ったように、柔軟に使いやすいようにしていただきたいというのが、事業者総体の意見だろうと。
　もう一つは、今まで話が出ていますように、人材確保の問題において、今回の報酬改定の一つの目玉といいますか、大きい課題は、介護職員処遇改善交付金をどうするか。我々としては、これはここにいらっしゃる皆さんは継続していただきたい。介護報酬に入れるのか、交付金で行くのかは別といたしまして、処遇改善の方向性は少なくとも継続していただきたいというのは、これはそのとおりだと思います。
　その中で、24時間365日、我々は将来に向かって、在宅で安心・安全な生活を担保するという国の大きな方向に向かって、それぞれの立場で物を言うこともありますけれども、私たちは給付費分科会に出て思うのは、将来のあり方のときに、我々はどうサービスを提供していけば、それにより近付けるかということを常に考えているつもりであります。
　そういう意味で、今日のリハサービスの問題にしましても、より柔軟に適時的確なサービスができるように、あるいは時田先生おっしゃったように、柔軟な人員配置でよりいいサービスができるように、是非こういうふうに進めていただきたいというのは共通のコンセンサスですし、私たちの協会もそういうふうに望んでいます。そういう意味で、在宅支援と在宅復帰を運営の中心に据えていますので、その中でリハビリテーションのあり方あるいは在宅支援のあり方を考え、要望して行きたいと思います。
　特に、24時間巡回型が今度出てきますけれども、そういう夜間の新しいサービスのタイプのあり方。それが実施されたときに私たちも老人保健施設協会として、その中で是非在宅支援機能を発揮していきたいと念頭に置きながら要望を続けているところでございます。どうぞよろしくお願いします。

○民間介護事業推進委員会　民間介護事業推進委員会の佐藤ですが、私どもといたしましては、在宅をいかに中心に置いた制度改定ができるかということを非常に議論しているところです。しかし、その前に介護職員の確保が非常に難しい状態の中で、処遇改善交付金の発行が非常に効果を出したと我々も認知しております。ですから、24年３月で終結する交付金についての対応を、どういう形にするかということを含めて、まず早く明らかにしていただきたい。
　民主党政権の議員のところでは、交付金維持というような御議論がされていることを聞いておりますし、先ほど２団体からもありましたとおり、制度の中でという御議論もあります。その辺をきちんとしていく中で、私たちとしては帳じり合わせ的な介護報酬の繰り込みは余り賛同できない。きちんとした処遇改善で、実際に職員に給付している額が今後も継続できる形と、あわせて看護職員等々の非対象になっているところへの給付の考え方も議論できたらと考えております。
　冒頭の在宅については、この地域包括ケアも基本的には在宅という視点の中で住宅が入っていると認識しております。そういう意味では、訪問を含めた介護がその中でどう活躍できるかということと、既にでき上がっております小規模多機能等々のサービスが、その中でどういうふうに力を発揮できるような仕組みにしていただけるのか。これを考えるのは自治体ということですので、自治体の力量がきちんとある程度平均的に高い状態で発揮できるような本省の御指導を、是非お願いしたいと考えております。
　以上です。

○宇都宮老人保健課長　ありがとうございました。
　政務官からは、何か御質問、その他ございますですか。

○岡本政務官　結構です。

○大塚副大臣　もう時間ですか。

○宇都宮老人保健課長　あと６～７分ぐらいです。

○大塚副大臣　いいですか。どうもありがとうございます。
　そもそも今回、お忙しい皆さんにこの懇談会をお願い申し上げましたのは、先ほども少し述べさせていただきましたが、介護保険制度も10年たって、現場を担っていただいている皆様方が共通認識のもとで、制度や報酬に対する要望をしていただければ、それは政策当局としても、あるいは財源をシェアし合う、ほかの利害関係者の皆さんとの調整も非常にやりやすいという観点から、お集まりいただきました。
　所期の目的どおり、私個人にとっては大変参考になりましたし、今、４団体の皆さんも含めて、それなりに共通認識がある部分と、本当はもっと本音で議論しなければいけない部分が若干あるなというのを認識させていただいたんですが。
　これは老健局長にまだ何も相談していませんが、この懇談会は老健局長のもとに設けられておりますので、個々の団体の皆さんと老健局の間ではいろいろな情報交換をさせていただいておりますが、また一堂に会してちゃんと話をした方がいいということがあれば、それは老健局長のもとでこういう形で懇談会を開かせていただいて、分科会に出ていただく、介護ワールドの皆さんのいわば代表として御出席いただいているわけですから、分科会の委員の皆さんにも御意見を反映していただくような場を設けるということもあるなと思っておりますので、それはまた改めて老健局から御相談させていただきます。
　私の発言はこれで最後にさせていただきますが、介護はこれからもなくてはならないものでありまして、介護はビジネスなのか、公共サービスなのかというところが非常に難しいところであります。一番最初に奥村さんが、各家族の援助があってこそ成り立っているというお話がありました。皆さんの方がお詳しいと思いますが、日本の介護保険制度はドイツを参考にしてつくったわけですが、ドイツは州によって多少違いはありますけれども、家族に対しても支援が行われるわけであります。ところが、日本はそれが直接はないわけです。間接的には介護保険サービスを通してサポートされております。
　そうすると、仮に家族手当を払うということを議論すると、恐らく皆さん、事業者としては反対されると思います。そうすると、一体、介護はビジネスなのか、それとも公共サービスなのかという一番根っこの部分を御議論いただかないと、これから財源が無尽蔵にあればいいわけですが、財源が無尽蔵にない中では、いつかはその論点に向き合わざるを得ないと思っておりますので、いつかはというよりも、割と早い段階かもしれません。
　そういうことも含めて、是非相互の団体間でいろいろと深い御議論をいただければ幸いだと思っておりますので、よろしくお願い申し上げます。

○宇都宮老人保健課長　それでは、そろそろ時間が参りましたので、本日はここまでとさせていただきたいと思います。非常に限られた時間の中で皆様、御協力いただきまして議論することができました。
　また、今後については、副大臣のお話のとおり検討させていただきたいと思っております。
　
　それでは、そういうことで本日はこれで閉会させていただきます。お忙しいところ、長時間にわたりありがとうございました。