2011年8月10日　第７８回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

○議事

２３／８／１０　第７８回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

１　日時及び場所　平成２３年８月１０日（水）
午後１時３０分から午後４時３０分
グランドアーク半蔵門　華の間（３階）
　
２　出席委員:池田、大西、大森、勝田、木村、高智、木間、小林、齋藤（訓）、齋藤（秀）、佐藤、志賀、篠原、武久、田中（滋）、田中（雅）、馬袋、福田（和田参考人）、三上、村上、村川、山田　（敬称略）

○宇都宮老人保健課長　定刻になりましたので、第78回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。
　本日の委員の出席状況でございますが、大島委員、久保田委員、藤原委員から御欠席の連絡をいただいております。また、福田委員に代わり和田参考人が出席されております。
　以上より、本日は22名の委員に御出席いただいておりますので、「社会保障審議会介護給付費分科会」として成立することを御報告いたします。
　また、前回から今回にかけまして事務局の方で異動がございましたので、御紹介させていただきます。
　福本総務課長でございます。
　度山介護保険計画課長でございます。
　深澤高齢者支援課長でございます。
　勝又認知症虐待防止対策推進室長でございます。
　では、以降の進行は大森分科会長にお願いいたします。

○大森分科会長　お暑い中、恐縮でございます。
　皆さんお元気そうですね。暑い夏を乗り切っていきたいと思います。議論の方はクールにしたいと思います。
　今日は、お手元にございますように、大きな話題が区分の話でして、これは前からの宿題になっておりますので、本日、できれば基本方針というか、おおよそのことは御了解いただければと思います。御検討いただきたい。
　それから、これまでここで議論されたことを、事務方がいろいろ資料を提出した中から、まだ、これはとりまとめているわけではなくて、こういう論点がありますということについて少しずつ整理をしてもらっていますので、その文章が出ています。
　それから、御案内のとおり、社会保障と税の一体改革について、これはどういう性質の文書かは結構難しゅうございますけれども、一応、本部決定になっていますので、その資料を御説明していただくということでございます。
　それ以外に、特養待機者42万人という話が前からございますけれども、これをめぐる実態調査がございましたので、その御報告を今日いただくということになっております。
　それでは、資料の説明をお願いいたします。

○宇都宮老人保健課長　まず、資料の確認をさせていただきます。
　座席表、議事次第の下に、資料１「介護報酬の地域区分の見直しについて」
　資料２「介護給付費分科会における議論について（主な論点）」
　資料３－１「社会保障・税一体改革成案」
　資料３－２、それの参考資料の抄でございます。
　今日は後ほど栃本先生に報告していただきますが、この報告者の提出資料ということで、１－１、１－２「特別養護老人ホームにおける入所申込の実態に関する調査研究」ということで、２種類の資料がございます。
　そして、委員名簿でございます。
　不足等ございましたら、事務局の方にお申し付けくださいませ。
　以上でございます。

○大森分科会長　よろしいでしょうか。
　それでは、これから地区区分の見直しにつきまして、この資料の説明をしていただいた後、約１時間程度質疑をいたしまして、ころ合いを見まして、若干の休憩を挟んで、次のテーマに入りたいと思います。よろしくお願いいたします。
　それでは、説明をお願いいたします。

○宇都宮老人保健課長　では、資料１をごらんいただきたいと思います。
　１ページ目に、地域区分の見直しの考え方（案）でございます。介護報酬につきましては、各地域の人件費の差を調整するため、介護保険制度創設時より、国家公務員の地域手当の地域区分を基本とした地域区分を設定しているところでございます。
　平成18年には国家公務員の地域手当の地域区分が見直されて、平成22年４月から本格的に導入されました。
　それにつきましては、２ページの資料１に書いてございますが、平成17年の人事院勧告におきまして、民間賃金の地域差を公務員給与に反映させるということで、民間賃金の低い地域を考慮して、俸給表水準を全体として平均4.8％程度引き下げる。２点目として、賃金が高い地域には、３～18％の地域手当を支給する。このような見直しが行われたわけでございます。
　１ページにお戻りいただきまして、平成21年度の介護報酬改定におきましては、この地域区分に対しまして、括弧書きで書いてございますが、それまでの方法と比較して、一律4.8％引き下げてその上で地域調整を行っており、「その他地域」に所在する事業所が多い介護保険の事業所に対する給付に適用することが適切であるか否かについては議論があることなどから、21年のときには、地域の区分方法については見直しを行わないものとするとされたわけでございます。しかし、今後、その地域区分の在り方について検討することとする、そのように宿題とされたところでございます。
　今回、それを受けて検討をさせていただくわけでございますが、検討に当たりましては、介護保険制度創設時の考え方にのっとりまして、介護報酬における地域区分については、国家公務員の地域手当の見直しの考え方を基本とすべきではないかということでございます。
　したがいまして、平成24年度の介護報酬改定におきましては、全体の水準を引き下げた上で、ただ、国家公務員の場合は－4.8％になってございますが、同じ数字かどうかというのはまた議論があると思いますけれども、引き下げた上で国家公務員の地域手当を基本とした上乗せ割合を検討すべきではないか。
　なお、地域区分は、地域間における人件費の差を調整するものであるため、その見直しは、財政中立が原則であるという、このような案でございます。
　３ページでございます。これは第73回の分科会に提出させていただいたものでございますが、論点として４点ほど挙げさせていただいております。
　１点目は、地域割りについて、国家公務員の地域割りに準拠することについて、どう考えるのか。
　２点目につきましては、仮に国家公務員の地域手当の地域割りに準拠した場合に、国の官署が存在しないところについては、どのようにするのかということ。
　３点目は、上乗せ割合について、どのようにするのか。
　４点目は、現在使われている人件費割合について、どうするのか。
　こういった４点について示させていただいたわけでございます。
　４ページで、まず、１点目の地域割りについてでございます。
　（１）で、国家公務員の地域手当の地域割り（７区分）に準拠することとしてはどうかということでございます。
　理由といたしまして、介護報酬の地域区分に係る実態把握調査研究事業によれば、現行の介護保険の地域割りよりは、国家公務員の地域割りの方がなだらかに地域差が反映されており、より実態に近い地域割りとなっている。
　これは73回のときに資料で提出させていただきまして、御議論していただきましたけれども、少し飛びますが、12ページの参考資料に資料がございます。左側が介護保険の地域区分の場合、右側が国家公務員の地域区分の場合ということで、より実態に近い分布になっているのではないかということが示されてございます。
　お戻りいただきまして、また４ページでございます。（２）、その上で、特甲地を仮称でございますが、特甲地１～３へ３分割することとしてはどうか。
　介護保険制度の地域区分は、国家公務員の地域割りを基本としていますけれども、これが見直されたときに、甲地が２級地から４級地の３区分に分割された経緯に従って、今回合わせることが適切ではないか。
　それにつきましては、５ページ目に書いてございますけれども、資料２でございます。
　介護保険制度創設時は、介護保険と国家公務員の調整手当は同じ５区分でございましたが、18年度から国家公務員の方が、もともと甲地であったものが２～４級に分かれたということでございますので、今回の見直しにおきましても、一番下にございます「地域割り見直しのイメージ図」で、仮称として特甲地１～３という分け方にしてはどうかということでございます。
　もう一つは、参考資料の13ページになりますけれども、これは73回の分科会に提出させていただいたものでございます。この国家公務員の地域手当の級地区分の２～４級に当たる部分について、やはり他の地域に比べて均衡を失しているような傾向があるということでございます。
　以上のことから、７区分に準拠する場合には、今の特甲地を３つに分けてはどうかという御提案でございます。
　６ページに資料３がございます。これも73回のときに提出させていただいた資料で、この表の下２つ、診療報酬と措置費について示されてございますが、この２つの制度におきましては、既に国家公務員の地域区分にそろえて区分がなされております。対象の自治体も、基本的にはそろってございます。それに対しまして、介護保険のみがここにそろっていないということでございますので、こういったことからも、やはり基本的には国家公務員の区分にそろえる方向で検討すべきではないかということでございます。
　続いて、７ページでございます。適用地域についてということで、国家公務員の地域手当に準拠した見直しを行ってはどうかということでございます。
　この部分につきましては、８ページをごらんいただきたいと思います。８ページの縦軸が介護保険制度の地域区分、横軸が国家公務員の地域区分で、網掛けに入っている市町村が、ほぼ分類として介護保険と国家公務員とで一致している市町村でございます。
　この網掛けの右上の方にあります市町村については、今回の提案されました見直しを行うと下がる地域で、左下の方が上がる地域ということになってございます。
　こういったことでございますが、右下の方に注として網掛けの部分に書いていますけれども、両制度ともその他となる地域については、表記していないということでございますが、1,457自治体ありまして、ほとんどの地域は余り移動がない。ただ、一部の地域について上下の可能性があるということでございます。
　７ページの２．の後段の方で、国の官署が所在しないことにより地域区分の適用地域の設定のない地域については、診療報酬の地域加算の対象となる地域の考え方を踏襲してはどうかということでございます。
　資料５は９ページにございます。これも73回のときに提出させていただいた資料で、中医協で出されて合意された、つまり、今、診療報酬で適用されております考え方でございます。
　第２の具体的な内容の「１」の（１）ですけれども、現行、地域加算の対象となっている地域に囲まれている地域、または（２）で、地域加算の対象となっている複数の地域に隣接している地域、こういった地域につきましては、新たに区分の対象地域とするということでございます。
　ただし、「２」に書いてありますが、新たに対象となる地域の級地が、隣接する対象地域の級地のうち、低い級地と同様とする。ですから、例えば２級の地域と３級の地域というように異なった級地の市町村と接している場合には、低い方と同様とするというルールで、診療報酬の方は対象地域を設定しているところでございます。
　また７ページに戻っていただきたいと思いますが、今回、診療報酬との同時改定ということもございますので、先ほどの７区分、それから、今の官署が存在しないことによる地域の扱いについて、診療報酬との整合性を図るということにしてはどうか。その方が適切ではないでしょうかということでございます。
　３．の上乗せ割合でございますが、国家公務員の地域手当に準拠した見直しを行ってはどうか。その際、国家公務員給与と同様に介護報酬の水準を引き下げた上で、見直すことにしてはどうかということでございます。
　続いて10ページ、４．の人件費割合についてでございます。地域差を勘案する費用の範囲でございますけれども、これにつきましては、介護事業経営実態調査を踏まえて、見直しの必要性を検討してはどうかということでございます。この介護事業経営実態調査の結果が秋に出てまいりますので、それを見てから実際に御検討いただくことにしてはどうかということでございます。
　参考として、前回の平成21年度の改定における整理を書いてございますが、まず、地域差を勘案する費用の範囲につきましては、人員配置基準で１名以上または常勤換算での配置を規定している職員。ただし、医師は除かれております。その人件費に相当する部分と整理したということでございます。
　その上で（マル２）として、人件費相当部分に係る割合の設定については、それまでの人件費割合60％と40％という２類型から、70％、55％、45％の３類型に整理したということがございます。
　説明については、以上でございます。

○大森分科会長　前回のときに、今、御説明にございましたような理由で少し先送った経緯がございまして、今回はできれば、今の御説明の趣旨でいきますと、７段階に整理した上で、具体的にどういう表になるかについては、また細かく御検討いただくことになると思うんですが、本日は大きな基本方針について皆様方の御意見を賜って、ある方向性が定まればいいかなと思っています。
　御質問等あれば、どなたからでも結構でございます。
　どうぞ、お願いします。

○山田委員　老人保健施設協会の山田でございます。確認と、私の意見を述べさせていただきたいと思います。
　まず、地域区分の見直しで、５区分から７区分に詳細に分けるということに関しては、基本的には実態に沿ってくるということで、それは非常にいいことだろうと思います。ただ、見直しの考え方の１ページ目の４つ目の○に書いてあります「全体の水準を引き下げた上で」というところに関しましては、若干といいますか、私どもは反対であります。
　理由は、ここで例示として、国家公務員の－4.8％ということが書いてありますが、基本的に、これは人件費割合ですので、人件費相当分を4.8％下げるということになりますと、今、職員の処遇を改善すべきという、あるいは改善しなければならないという時代において、給与を下げろということに等しいことだろうと思いますので、ここはいかがかと思います。
　具体的に言いますと、現在、その他地域０％から特別区15％までを、今回見直しで０～18％に見直すという例示が出ております。これは、まず－4.8％をかけますと、その他地域が－4.8％になって、特別区が13.2％になるということに相当すると思います。少し小さい話で申し訳ありませんが、老人保健施設の場合は人件費率が45％ですので、実際の報酬にはね返るのは、それを勘案しますと、その他地域は－2.16％、特別区が5.94％ということになります。
　今、１単位単価10円ですけれども、その他地域の1単位単価を9.78円にするということと同じだと私は理解しています。そうしますと、特別区は１単位単価10.59円でございます。現行は、その他地域が１単位単価10円、そこが9.78円に下がる。そして、特別区が現在、１単位単価10.68円が10.59円に下がるということですので、これはまさにすべてがマイナス改定ということに等しいと思います。
　２つの理由の１つは、今、処遇改善に我々現場も努力している段階で人件費相当分を引き下げるというのは、介護保険制度の将来の発展の在り方としていかがかということと、この問題は、－4.8％を全体にかけたところで全体を下げるということを意味することになりますので、これは基本的には反対であります。
　以上です。

○大森分科会長　今の点は、御意見、御主張ですけれども、先ほどの課長さんのお話では、4.8％そのまま下げるというふうにはおっしゃっていないと思うんです。

○山田委員　いや、全体の水準を引き下げるということですので、例示として－4.8％というのが出ましたから、それを使わせていただきました。
　ただ、どちらにしても、引き下げるということは、少なくとも特甲地に影響がないようにぎりぎりまで持っていったとしても、その他地域の給与水準を下げるということですので、これは現場の今の実態として、処遇改善に当たるという時期に給与を下げろと、我々経営サイドに言われていることと一緒だと思いますので、それはのめないということでございます。

○大森分科会長　よろしいですか。御主張としてお聞きしておけばいいかな。

○山田委員　１つだけ質問です。計算上は間違っていませんね。

○宇都宮老人保健課長　そもそも、まず4.8ということが、今、分科会長の方からもお話がありましたけれども、前提となっているわけではなくて、実際には、国家公務員の地域手当の場合は支給対象人員が、この地域区分の適用があるところに非常に多いということもあって結構大きく出ていると思うんですけれども、その辺につきましては介護保険の場合、かなり変わってくるので、これは実際に計算をしてみないとわかりませんが、数値はまず違うであろうということが１点目。
　それから、下げるということをお話ししましたけれども、このペーパーの中にも書いてありますが、この地域区分の見直しは、やはり財政中立が原則であるであろう。これは限られた保険給付費の中で地域差の調整を行わなければならないということで、財政中立で考えた場合に当然、引き上がる地域もあれば、下がる地域もある。そういうことでお考えいただくことではないかなということでございます。

○大森分科会長　そういうことだと私も理解しているんですけれども、もう一言、どうぞ。

○山田委員　済みません、しつこいようですが、今、１単位単価10円ということになっていますけれども、これを基本的には下がる分だけ下げるという考えでいいんですか。

○宇都宮老人保健課長　ですから、そこの考え方というのは、そういった基本報酬的なものを下げるということも当然考えられますし、あるいはまた別の方法もいろいろ考えられると思うんです。その辺については、むしろ今後、分科会の中で御議論いただくことではないかと思います。

○大森分科会長　同じ御関係で、それでは村上さん、どうぞ。

○村上委員　山田先生、ありがとうございます。基本的に山田先生と同じ考え方なんですけれども、この地域手当と同様に、水準を一旦4.8％引き下げる。その上乗せ割合を決定すると、その他地域が90％以上あるわけでございまして、ここの事業所が、その影響が余りにも大き過ぎるということになるのかなと思っております。
　今、お話にありましたように、１点10円というものは是非確保した上で議論を進めていただきたいと思っております。
　以上でございます。

○三上委員　財政中立の話が出ましたけれども、ここで読み込むだけでは財政中立というのも読めない。７ページに書いてあるように、３．の上乗せ割合を「国家公務員給与と同様に介護報酬の水準を引き下げた上で」と書いてありますので、やはり4.8％引き下げると読めます。
　もともと、この国家公務員の地域手当の問題は、２ページにあるように、民間賃金の地域差を公務員給与に反映させるということで、公務員給与が民間と比べて高過ぎたので、せめて4.8％下げたということなのです。なおかつ、それでもまだ介護職員の処遇改善で足らないので交付金が出ている段階で、これをまた同じように4.8％下げるというのはどういう意味か、全くわからないと申し上げたいと思います。

○大森分科会長　私が言うことではないかもしれませんが、4.8％下げるとは言っていないんです。

○三上委員　「同様に」と書いてあるので。

○宮島老健局長　公務員の場合は、4.8下げたからプラスの部分があったんですよ。18％まで上げたわけですよ。それは、その他地域を下げたから上がる。だから、それはプラスマイナスゼロだったという意味ですよ。介護報酬の場合は、その他地域にいっぱい介護事業者がいるから、4.8％も下がらないわけですよ。それで、特甲だとかいうところのプラスするところの事業者の方が少ないんだから、介護報酬の場合、そこは4.8％そのままではないわけですよ。国家公務員の場合は、その他地域が少ないわけですから、その格差を勘案して下げたものをプラスする。要するに、格差があるものを格差どおりになっていなかったから、それを民間給与に準じて是正したということだから、当然下げた分は上げるところに乗せたという意味ですよ。だから、財政中立なんですよ。話が格差是正なんですから。

○大森分科会長　三上さん、どうぞ。

○三上委員　今、宮島局長が言われた意味はわかります。その他地域が多いので、4.8％ではなくて、実際のその他地域の下がり具合はかなり小さくなるだろうということはよくわかりますが、書きぶりが「同様に」と書いてあるので、これはどう見ても同じように下がるというふうに７ページの３．のところには書いてあるので、これは非常に誤解を招くのではないかと思います。

○宇都宮老人保健課長　そこにつきましては、１ページの一番下に、財政中立が原則であるということを明記してございます。まず、１ページ目が基本的な考え方ということです。それで、その１つ上の○に「全体の水準を引き下げた上で」という書き方をしてございますが、大きく下げるとか、公務員と同じように－4.8％下げるということは書いてございませんので、そこのところは、あくまで財政中立の中で、それぞれの地域の格差をどのように見ていくかということで提案させていただいているということでございます。

○三上委員　わかりました。

○大森分科会長　どうぞ。

○勝田委員　同じく今の問題では、埼玉県内に事業所を持っている私どもの仲間が、もし4.8％下がったらどんなふうになるかという試算をしたものがございますけれども、年間で960万円ぐらい下がるということです。

○宮島老健局長　4.8％下がらないと言っているんですよ。

○勝田委員　だけれども、今の書き方で言うと、そういう試算をするしかないわけですが、実際問題に、やはり介護サービスというのは、本来は一物一価であるべきだと思います。もしそういうことであれば、従来のもので人件費の部分が高いということであれば、加算ということでやれば、現在の全体としては下がらないのではないかと考えます。

○宮島老健局長　だから、プラス改定するか、マイナス改定するかという話と、この格差是正の話をごちゃごちゃにされては困るんです。

○大森分科会長　格差が大き過ぎるので、地域間の財政調整をしなければいけない。しかし片一方で、大都市とは限っていませんけれども、少し上乗せしなければいけないところもございますので、余り格差が大き過ぎるのはいかがか。その財政調整を地域間でやろうとする、ここはそういう意味なんです。
　よろしいでしょうか。

○勝田委員　でも、その他の方は結局、このままでいきますと－4.8％になるわけですね。

○宮島老健局長　だから、ならないと言っているでしょう。

○勝田委員　では、比較として、どうしてこういう表を出すんですか。

○宮島老健局長　国家公務員がそうだったということだから、国家公務員の格差是正方式を、５区分を７区分にやるときに、国家公務員は4.8％引いて、プラスのところを足しましたけれども、介護報酬の場合は、介護報酬のその他地域の事業所数と、その他ではないところの事業所数は違うから、当然4.8％にならないで、介護報酬の世界でのを給付費のバランスで、そこは別の試算をしなければいけないということです。

○大森分科会長　よろしいですか。

○勝田委員　このような図を出されれば、私たち素人はそのように考えます。それでは、もっとわかるような資料を出してください。

○大森分科会長　ほかにいかがでしょうか。
　どうぞ。

○馬袋委員　今回、国家公務員の区分で整理していただいたことについては、格差是正として評価をしたいと思います。その点で、質問が２点ございます。
　１つは、今回、特甲地のところと区分について書き込んでありますが、国家公務員は特別区のところが18％です。それで現在の介護報酬の特別区が15％ですので、国家公務員の地域手当に準拠するということであれば、当然、特別区についてもそういう形で考えていいのかということになるのか、また特に都市部についての人件費増、有効求人倍率の高さから見ると、やはり特別区は国家公務員の受給の格差以上のものがあるのではないかということについて検討いただきたい件が１点。
　それから、実際はこれに人件費率がかけてあります。特に今、人件費率で非常に影響を受けている事業が制度上、例えばデイサービスのように、面積を確実に確保しなさいという基準でやる場合には、その部分の物件費について非常に影響を受けます。人件費率をかけますと、人件費率が50％であれば、仮に15％の特別区であっても、50％ですから、人件費格差率としては7.5％しか格差がないという状態で、なおかつ物件費が高いところは非常に費用格差がひどくなっているのではないかということがありますので、人件費率のかけ方についても今後議論することが必要です。今回は国家公務員の人件費格差です。これに、今、介護報酬は人件費率がかけてありますが、実際はその他地域には人件費率がかかっていませんので、実際にそうすると、国家公務員の格差の実態を表す格差はなっていないのではないか、そこを含めて見直す必要があるのではないかということを申し上げたいと思います。
　以上です。

○宇都宮老人保健課長　まず、国家公務員の手当に準拠ということを申し上げているんですが、国家公務員の地域手当は、当該地域における民間の賃金水準を基礎として、当該地域における物価等も考慮して支給地域を指定したものとなってございますので、ある程度、そういった物価などについても考慮されているものではないかと思います。
　その上で、先ほども申しましたが、今後、秋には介護事業経営実態調査の結果も出てまいりますので、そういったものも踏まえて分科会の中で、先ほどの人件費率の話も含めて御議論いただければと思います。

○大森分科会長　よろしいでしょうか。

○馬袋委員　ありがとうございます。

○大森分科会長　どうぞ。

○三上委員　これは、以前に公務員と公務員でない方の介護従事者の方の給与についてお知らせいただけないかというお話をさせていただいたことがあったと思うんですが、介護報酬自体を公務員ベースで考えると、どうしても非常に高くなってしまうので、そうではないわけですけれども、今回のように公務員給与を基本に地域手当を考えるという考え方をするという一方で、報酬の積み上げの考え方を、公務員給与を使わないということであれば、そこに少し不整合が起こるのではないかと思うんですが、その辺の考え方について、事務局のお考えを伺いたいと思います。

○宇都宮老人保健課長　繰り返しになりますが、公務員の給与に準拠と言っていますけれども、そもそも、この国家公務員の地域手当が、その地域の民間の賃金水準を基礎として、更に当該地域における物価等を考慮したものでございますので、これは最初から国家公務員の給料があって、それに合わせるということではなくて、その前段階がある。むしろ、それを反映しているというふうに考えることだと思います。

○大森分科会長　腑に落ちていますか。

○三上委員　いいです。わかりました。

○大森分科会長　それでは、先生どうぞ。

○村川委員　この地域区分につきましては、既に第73回、４月の分科会の際にも申し上げたつもりでありますが、改めて、今日の御提出いただいた資料に基づいて私なりに見解を申し述べてみたいと思います。
　率直に言って、先ほどまでの議論が、国家公務員関連の4.8％という数字がいささかひとり歩きしたのかなという印象もございますが、今日御提出いただいた資料の中の、何といいましても６ページの資料３、既に診療報酬、措置費といった大きなくくりとしての社会保障制度の中ではそれぞれの級地区分が極めて明確に設定をされている。そういうことと対比した場合に、明らかに介護保険の介護報酬の位置づけが大きな遅れをとっているということは、やはり認めざるを得ないのではないか。これが第一に我々が認識すべき事柄ではないかと思っております。
　はっきり言えば、土地の値段を除く物価事情を織り込みつつ、今後における介護保険制度、とりわけ介護人材の確保、あるいは介護職員の方々の給与ベースをしっかりと守り安定化を図っていくためには、この際、やはり格差是正をしっかりと位置づけるということが第一義的な課題であると思います。そういう意味では、財政中立の観点からバランスのとれた介護報酬体系を構築していくということでありますので、今後は、他の診療報酬や措置費などの位置づけ方に引けをとらない、そういう区分。勿論、個々の自治体の事情ということで、若干、位置づけが変化するところも部分的にはあるのかもしれませんが、基本的にはそういった在り方が実現できるものにしていきませんと、この介護保険制度自体の存立が危ぶまれることになりかねないと思われますので、たまたま国家公務員のときにとられた手法が－4.8％という手続を経ながら、全体の配分を公正なものにされたということであって、今回、介護報酬については、恐らくそれとは違う、これが例えば２％程度になるのか、もう少し小さな数字になるのか、これは十分試算をしていただいて、バランスのとれた報酬体系といいましょうか、それと併せて、今日は出されておりませんが、人件費区分についても、先ほど馬袋委員からも御指摘がありましたが、バランスのとれた人件費割合を改めて構築、位置づけることによって、適正な介護報酬水準が確保できるのではないかと見ております。
　以上でございます。

○大森分科会長　ありがとうございました。
　それでは、どうぞ、小林委員。

○小林委員　この地域区分の見直しについては、国家公務員の地域手当の見直しの考え方を基本とすることでよろしいかと思います。私ども医療保険者としましては、加入者のうち40～64歳の２号被保険者の方々に介護保険料を負担していただいておりますので、見直しの考え方の案に示されておりますように、財政中立、財政的にプラスもマイナスも生じないということが大原則だと思います。
　限りある財源については、介護サービスの充実の方に回していただきたいと思いますので、私は、この案でよろしいかと思います。
　以上です。

○大森分科会長　池田さん、どうぞ。

○池田委員　３点ほどなんですが、まず、資料の14ページを見ていただきたいと思います。これは全産業と医療・福祉の賃金の平均が47都道府県別に分かれております。突出しているのが東京であることは言うまでもありません。下に数字が出ておりますが、東京は全産業で平均が36万4,800円です。沖縄は22万3,900円です。1.5倍の差があります。したがって、人件費の問題から見ると、東京が低過ぎるということで高くするということ。その地域区分の見直しについては、私も当然のことだと理解しております。ただ、そこで少し引っかかるのは、例えば処遇改善交付金は全国一律１万5,000円なんです。１万5,000円の価値は、東京と沖縄では全く違うんですよ。それはどうなのかという問題が片方で起きるということは、指摘することにとどめておきたいと思います。
　もう一つは、公務員の賃金に一つの基準を持つかどうかという議論なんですけれども、国家公務員の給料表もありますし、地方公務員の場合もあるんですが、私が調べた資料では、介護職員は、女性と男性の差がたいへん大きいんです。女性は低い。男性はそれなりなんです。自治体では、一部事務組合とか中小町村の直営でやっている介護施設もございますが、ここの職員と民間の男性職員の賃金はほぼ横並びです。女性の場合は家計補助賃金ということでがくんと下がる。どうも、男女の格差賃金をどうするかという観点が片方で１つ問題になってくる。もう一つは、簡単に言えば、勤務年数が短過ぎるんです。したがって、年功序列賃金が取れない。実は、年齢において地方公務員と介護職員の給料を重ねますと、明らかに民間の方が低いことは間違いなんですけれども、勤続年数で置くとほとんど一致するんです。だから、そういった意味では職遇改善といった場合に、単に給料を上げろという問題ではなくて、長期勤続が可能であり、その中で年功序列賃金がどういうふうにつくられていくかということをきちんと考えないと、問題は解決しないのではないか。それが第１点目の問題であります。
　第２点目は、実は人件費割合について、私は不透明だと思うんですよ。例えばグループホームの場合、かつては15万円で働いたとか、18万円で働いているとか、老人保健施設もそんなことを言われましたね。今の介護報酬でそんなことは絶対あり得ない。だれかが搾取しているんです。
　ちなみにグループホームの場合、収入は食費と居住費と光熱水費とケア費用ですね。居住費というのは基本的には土地建物代ですから、これは銀行からローンを借りて、それを返していく。ホテルコストという形で支払われているわけですから、介護報酬と何の関係もありません。独立採算です。食費も実費プラスα、これも独立採算ですので、介護報酬とは関係ありません。光熱水費も同じです。そうすると、介護報酬から支払われるものはケアにかかる費用がほとんどのはずです。
　したがって、人件費比率が何％なのか。私は75％、70％で計算してみましたけれども、例えば低く見て、70％を人件費率に見て、6対9の人員配置でも、グループホームの職員には平均24万円、年間340万円の給料が払えます。そのお金はどこへ行っているんですか。どこかおかしい。多くの場合、どうも、いろいろなコントルタントが出て、空き地にグループホームをつくって土地代を取っているという話は結構聞くんですけれども、そもそも介護報酬がどのような形で賃金に反映しているかという問題が非常に不分明なまま、賃金が低いと言われても、これははっきり言って１号被保険者は納得しないですよ。だから、そこのところを明確にして、言わばモデル的な介護報酬の使われ方みたいなものを明確にしないと、これはやはり、なかなか納得し難いものがある。
　そういう意味では、これからの話なんですけれども、経営実調が出てきたりして、その中で一体、本当に賃金に幾ら支払われているのか、それは正当な支払いなのか、それを明確にしていただきたいということです。
　関連して３つ目には、今日は御発言がないようですけれども、かつて自民党の介護連盟の中で、前会長は１兆円の内部留保があるから、それで政府と一緒に特別養護老人ホームを建てようという提言をされました。前の給付費分科会の参考人で老施協の方は、１兆円以上の内部留保があることを認められました。１年間に１兆円というのは、今はそれを超えておりますけれども、かつては特別養護老人ホームに支払われる介護報酬とほぼ一致する金額です。１年分の介護報酬が内部留保されていて、それで賃金に回らないというのはどういうことなんですか。どこかおかしい。お年寄りがかわいそうだから、お年寄りを介護している労働者もかわいそうで、だから賃金を上げる、そんな情緒的な議論で、はっきり言って、経済中立も何もありません。そういったところを、私は今度という今度は明確にして、ちゃんと払うべきものは払う。そして、介護労働者が自らの賃金に見合った労働をきちんと引き受ける。そういった構造をつくるということを特にお願いしたいと思います。
　以上です。

○大森分科会長　ありがとうございました。
　ほかに御意見はございますでしょうか。
　どうぞ。

○田中（滋）委員　考え方として、国家公務員の７区分に合わせることには基本的に賛成です。
　８ページの表にありますように、網掛けしていないところは、これから報酬を新しく７区分にした場合に、７区分に変えたことの影響のほかに、国家公務員に合わせると、こういうふうに白い字のところは大きく数値が変わるわけですね。これは何らかの激変緩和措置をとる予定になさっているかどうかという点。
　それと、これについても財政中立になるんですか。つまり、激変緩和措置をとって余り急に下がらないようにするというところは、財政中立になると、余り急に上がらないところをつくらないといけなくなりますね。その辺のお考えをお聞きしたいんです。

○宇都宮老人保健課長　その辺についても、むしろ分科会の中で御議論いただくことではないかなと思うんですが、確かに、この級地が一編に３つぐらい変わってしまうとか、それによってパーセントが大きく変わるということになりますと、利用者負担の面からも、あるいは事業者の面からも、急激に変わるということはいろいろ影響があるとは思われるので、それについて何らかの方法で緩和するということは十分あり得る話だと思います。
　それをやった上で財政中立かどうかということですが、基本的には、やはりそれも含めて財政中立と考えることではないかな。そのように思っております。

○田中（滋）委員　ありがとうございます。
　きっと、もう一度、議論する機会があるわけですね。ある程度、激変緩和しないと、利用者の面からも、事業経営の面からも、一編に３つ飛んでしまったりしたら大変なことになると考えたもので、お聞きしたわけです。
　ありがとうございました。

○宇都宮老人保健課長　本日は、こういった基本的な方針について、できれば合意いただいて、具体的な数字その他については、また秋の経営実態調査の結果が出てから、その辺も踏まえて御議論いただきたいと思ってございますので、よろしくお願いいたします。

○大森分科会長　それでは、篠原委員、どうぞ。

○篠原委員　ありがとうございます。
　私も、一番初めにこの資料を見させていただいたときに、この国家公務員の一律4.8％引下げという資料が出てきたので、これは全体的な引下げなのかなということで、いろいろ、今の議論を聞いていて、少し勘違いをしていたかなということは非常によくわかりました。
　それで、今までここの中でも議論していたように、他産業と比較して介護労働者の賃金水準が非常に低いということが、例えば介護人材の不足とか、定着が非常に難しいということを考えれば、やはり介護労働者の賃金を引き下げるということは少なくともするべきではないかなと思っております。
　ただ、そうは言っても、格差是正や財政中立ということを考えれば、今回の見直しによって、そういうことがきちんと改善されるということであれば、中立ということを考えれば、見直していくような形は考えるべきではないかと思います。
　そうは言っても、先ほど引き上がるところもあるし、下がるところがあるという話がありましたので、まずは経営実態調査の状況、数字を見て、下がるのであれば、どのくらい下がるのかどうかということをしっかり見極めた上で判断をすることも必要なのではないかなと思います。

○大森分科会長　ありがとうございました。
　よろしゅうございましょうか。
　決め手は、この８ページの表の出入りでありますので、今日のような議論を、出入りのあるところは特に理解していただかなければいけませんので、現場の方で、ある変化が起こりますから、今までと違う扱いになりますので、どうしてそうなるのかということは十分理解していただくような手だてが特段に私は必要だと思っていますけれども、大筋、本日の御議論で、基本方針は今後、この方針で作業をさせていただいてよろしゅうございましょうか。

（「異議なし」と声あり）

○大森分科会長　皆様方から出ました御懸念等ございますので、それを十分勘案しつつ、具体的な詰めに入りたいと思っています。
　では、この件は以上にさせていただきます。ありがとうございました。
　比較的順調に進んでいるようですので、今日はもう少し行きましょうか。
　では、次のテーマに行きましょうか。これまでの議論の整理、一応御説明いただいて、時間が来れば、それで休憩にしましょう。

○宇都宮老人保健課長　それでは、資料２をごらんいただきたいと思います。「介護給付費分科会における議論について（主な論点）」でございますが、これは基本的に、これまでそれぞれの項目につきまして御議論いただいたときに、資料の中に論点を提示させていただいておりましたけれども、基本的にはそれをそのままということでございます。
　それで、ここにずらっと書かせていただいたんですけれども、まだ欠けている部分があるとか、あるいはもう少し、これは直した方がいいとか、そういう御意見をいただければということでございます。
　まず、１ページ目で「１．新サービスについて」で、（１）定期巡回・随時対応サービスについて。以下のような基本的な考え方に立って検討すべきではないかということで、４点ほど書いてございます。（２）複合型サービスについても、ここに書かれているとおりでございます。
　「２．介護保険施設等について」で、（１）介護老人福祉施設、（２）介護老人保健施設、（３）介護療養型医療施設、（４）特定施設、（５）高齢者の住まいについてということで論点が提示されてございます。
　「３．リハビリ・軽度者（予防給付）について」でございますけれども、（１）リハビリについての話、（２）が軽度者あるいは予防給付について。
　「４．認知症への対応について」ということでございます。
　「５．医療と介護の連携について」ということで、総論と各論に分けて論点が提示されてございます。
　「６．介護人材の確保と処遇の改善策について」ということで、（１）介護職員処遇改善交付金の話、（２）が、今、御議論いただきました地域区分の件でございます。
　「７．区分支給限度基準額について」
　「８．ケアマネジメントについて」
　「９．介護サービスの質の評価」
　「10．その他」として、（１）福祉用具についてということでございます。
　以上でございます。よろしくお願いいたします。

○大森分科会長　これは、今日も御議論が出ていますけれども、今まで出た議論のうちポイントになるものを少しずつこうやって整理しながら詰めていくという作業なんですが、多分皆様方から、これをごらんくださって御意見が出てくるものと思っていますし、これはまだ欠けているではないかという御議論があると思います。
　どうしましょうか。本日、気がついた点は言っていただいていいですし、お持ち帰りいただいて、それぞれお立場がございましょうから、今まで議論しなかったこういう論点があるのではないかということがあれば御指摘いただくようなことでいいと思います。
　本日、何か、この席でお気づきの点はございますでしょうか。
　どうぞ。

○武久委員　２番の介護保険施設ですけれども、介護老人福祉施設及び介護老人保健施設、介護療養型医療施設、この中で、特に介護老人福祉施設の場合は、医師の常勤がいない、看護師も夜間・休日等はいないという状況の中で、介護職員が喀痰吸引や胃ろうの処置をするということを研修の下に認めるという介護保険の改正が行われておりますが、この方々を診ることによって１人当たりの介護の手間が非常にかかって、ほかの人に対して十分な介護ができない。例えば、喀痰吸引や胃ろうの対応をするときには危険も伴う。ただし、看護師は夜間にはいない。こういう医療環境の中で、幾ら研修を受けたとはいえ、介護職員が一応、こういう医療処置を行うということのリスクはかなりあると思うんですけれども、これに対してのいわゆる評価、すなわちそういう人が入所したときには、その分だけ重度加算といいますか、医療処置加算といったものをお考えになっておるか。
　また、介護老健施設におきましては、昨年の横断調査において、医師や看護師がいない特養や在宅に対して、介護老人保健施設は医師、看護師が、夜間は医師はいませんが、看護師が当直をしている状況でありますけれども、先ほど申しましたような胃ろうや喀痰吸引の患者さんの割合は、むしろ特養の方が多いというふうな結果として出ておりまして、これは在宅復帰を進めるからそうなっているんだという御説明もあったと思いますが、介護療養型医療施設の方からもそうですが、急性期病院からすぐには治らないような重度の患者さんが、急性期処置が終わったということで、療養病床なり介護療養型に転院をされてこられます。そういう人が当座の急性期的な症状、すなわち熱発とか疼痛とかが治まった場合には老健や特養に入所される場合が想定されますが、介護老人保健施設の場合も、そういう胃ろうや喀痰吸引が必要な方、または糖尿病のいろいろな処置が必要な方もまざっていると思いますが、そういう人が入っても全然、経営的なインセンティブはマイナスの方にしか働かないという現状でございます。
　どちらかというと、特養の方にそういう患者が入っても大丈夫なように対処していこうという介護保険の改正であれば、そういう人を引き受けた特養や老健に対しては、やはり何らかの対策、評価を求めて、そういうインセンティブが働くようにするべきではないかと私は思うんですけれども、そういう視点は（１）～（３）の特定施設も含めてないように思いますが、その辺について、私はそういうことがあった方がいいと思うので、私の意見とともに、もしお考えがございましたら、お聞かせ願いたいと思います。

○大森分科会長　今日は御意見を伺っておけばいいかな。とりあえず、今日の整理に基づいて御意見をお願いいたします。
　今の御意見は、よろしいかな。
　それでは、そちらへ行きましょう。どうぞ、山田さん。

○山田委員　老人保健施設でございます。
　（２）に介護老人保健施設のことが書いてありまして、検討すべき課題が２つ書いてあります。これは非常に大事な視点だろうと思いますので、是非、ここは十分、将来に向かっての検討をお願いしたいというのが１つ。
　できましたら、恐らくほかのところに入り込んでいるということで説明がつくのかもしれませんが、老人保健施設が提供する維持期、あるいは生活期のリハビリテーションの在り方は、非常に将来の地域包括ケアに向かって大切な視点ですので、ここをひとつ入れていただきたい。
　もう一つは、同じように認知症ケアの在り方。介護と医療、両方に軸足を置いた老健としては、ここは非常にポイントだと思っていますので、是非、この２項目は追加してお願いしたいというのが希望でございます。
　以上です。

○大森分科会長　どうぞ、大西委員。

○大西委員　高松市長の大西でございます。
　市長会代表として参加させていただいていますが、我々都市自治体は、介護保険の保険者と同時に、地域包括ケア等々のサービスの提供者でもございますし、また、医療の方では国保の保険者でもございますし、自治体病院等の経営をいたしておるところでございます。そのようないろいろな立場があるわけでございますけれども、それぞれいろいろ大きな課題にぶつかっておるところでございます。
　一番対処しなければならないのは、既に人口減少社会になっていて、少子高齢化、超高齢化がどんどん進んでいくということです。高松は今、42万人の中核市でございますけれども、今後の人口予想で、ほぼ全国と同程度の人口減少、40年後には３割減少する。そのときに、15歳以下の人口は半減、生産年齢人口は、15～64歳までは４割減、65歳以上が３割増という形になりまして、非常な人口減少、超高齢社会になる。それに対する対処で、まちづくり全体から考えていかなければならないということで考えております。
　これまでの拡大・拡散型まちづくりから集約型のコンパクトなまちづくりということでやっていこうとしておるわけでございますけれども、やはり、その中心となりますのは、勿論、まちづくりのハードの面もそうなんですが、超高齢社会において介護とか医療とか、そういうものをまちづくりにいかに組み合わせていくのか。それが一番大きな課題だと思っております。勿論、それに要する財源ということで、後で出てきます税と社会保障の一体改革もきちんと進めていかなければなりませんけれども、やはり福祉、介護と医療の仕組みを、より人口減少、超高齢社会、そういうコンパクトなまちづくりに合った形で、うまく効率的にサービスを提供していくということでございまして、今回、この議論の整理において出ております、例えば新サービスの定期巡回・随時対応サービスとか、あるいは２．の（５）にございます高齢者の住まい、この辺につきまして、新しい観点から、このようなものが重要だということで議論させていただくのはありがたいと思うところでございます。
　したがいまして、大きく社会全体が変わっていくんだ。それで、これからはまちづくり自体も福祉、特に介護・医療を中心としたまちづくりをしていかなければならないんだという都市自治体の認識はかなり高まってきておりますので、是非とも、その辺のまちづくりとの連携をより強くしていただいて、それに合ったサービス、介護給付をきちんと位置づけていただきたいということをお願いしたいと思います。

○大森分科会長　多分、御趣旨はそのとおりでして、地域包括ケアシステムの考え方は相当部分、介護の方から切り込んでいる側面はございますけれども、基本的に言えば、地域に暮らしている方々が、全体としてどういうふうに、自分たちの生活の場というか、地域を担っていかれるかということを含めない限り、この制度は生きないという前提になっていますので、多分、今、市長さんがおっしゃってくださったことは全体として、今回の目玉になっている地域包括ケアシステムの確立の方向に向かえば、すべてかどうかはわかりませんけれども、恐らくは相当程度、実現の可能性のある方向性ではないかと私どもは考えていますので、引き続き、今のように心強い御支援をいただきたいと思います。
　どうぞ。

○齋藤（訓）委員　論点につきましては、事務局提案に何か付け加えるということは、もう少し時間をかけて議論をしなければいけないのかなと思うんですが、ケアマネジャーと特養のことにつきまして、それから、訪問看護のところで少し意見を述べさせていただきたいと思います。
　特養のところにつきましては、先ほど委員の御指摘もありましたように、入居者の方の状態が重度化しているというのがあって、先ほどの介護保険法等の改正につながっていったのではないかと思っております。そもそも今の100人に対して３人の看護職員とか、あるいは嘱託医の配置とかにつきまして、もう少し根本的な見直しをかけていかないと、これからの需要に対応できないのではないかと考えております。今回、この場でそこが難しいということであれば、どうやって高齢化、重度化していく利用者の方々に安全な生活が提供できるのかという観点で必要な見直しはしていかなければいけないということ。特に嘱託医につきましては、普段どういった関わりをしているのかといったことをある程度検証した上で、外から入っていけるのかどうか、外部のサービスを付けていくことの方がいいのかどうかということは検討すべきではないかと思います。
　ケアマネジャーにつきましては、特に特養だと、ケアマネジャーが生活指導員を兼務しているなど業務がかさなっているような状況もあるのではないかと思いますので、その辺りも、他職種との役割分担がどうなっているのかということを現状把握した上で、効果的な配置の在り方は検討されていいのではないかと思っております。
　ケアマネジャーの仕事につきましては、医療的な部分の判断がなかなか難しいということはいろいろな調査で出ておりますけれども、そこを他職種がサポートしていく。いろいろな御相談等に乗ることで、ある程度適正なプランニングもできるのではないかと思います。一度申し上げておりますけれども、21年度改定で新設されました看護職員による居宅療養管理指導といったものを活用して、そういった適切なケアプランができるということをいろいろな職種でサポートしていける体制も今後検討されていくべきではないかと思っております。
　訪問看護につきましては、医療保険と介護保険の齟齬がございまして、例えば退院後からすぐ介護保険を使うといった際には、訪問看護が入院先に訪問して、患者さんといろいろな話をしたり、家族と話をしたりして、相当準備に労力をかけておりますけれども、そういった退院支援の評価は介護保険では現在ないので、是非、この辺の検討はしていただきたい。
　それから、だんだん看取りの時期に近付きますと、訪問看護が何度も行かなければいけない状況が多く発生しておりますが、それで支給限度額を超えてしまうということがございます。今回、ケアマネジメントの実態をもって議論すべきではないかということをご提案させて頂きたいと考えます。中でも、こういう重症者に対応していく際に、区分支給限度額が超えることについての議論は絶対に必要だと考えております。
　以上です。

○大森分科会長　ありがとうございました。
　勝田さん、どうぞ。

○勝田委員　まず、お伺いしたいのは、新サービスについての中で、地域包括ケアの中心的課題であります24時間の対応体制については、介護保険部会の中で中間報告がありました。その折に、それでは、人材確保や経営の安定についてはどうなのかと質したら、これから検討しますということでしたが、その後の検討については、給付費分科会で御報告いただけるのかどうなのか、是非お伺いしたいと思っていります。
　それで全体の中で、認知症への対応や、特にその中での軽度者、予防給付、また複合型サービスについて若干意見を述べたいと思います。
　全体として、これからますます認知症の方が増えていく。現在でも208万人、2025年には350万人ともそれ以上とも言われておりますが、今の議論の中では認知症への対応が随分少ないように思います。特に今後、複合型サービスや、後から出てくるであろう社会保障・税一体改革の中で、重度化、効率化がのべられています。特に軽度、私たちは認知症の初期の対応については、毎回述べておりますが、初期のときこそ専門職による適切なケアによって重度化をさせないことがとても大切だと思っています。特に認知症の初期であれば、御本人も混乱しますが、介護家族もとても不安ですし、そのことによって、きちんとした対応がわからないために重度化させる場合が多くあるわけです。
　それで、複合型サービスが今後取り入れられる、その中で軽度の位置づけについて軽度というのはどこの範囲までなのかということをお尋ねしました。この認知症の初期の対応と軽度ということがイコールとして考えられるならば、特に複合型サービスの中で、軽度が介護保険から外れた場合、例えば地域支援事業でケアを受けるとするならば、本当に適切なケアがされるのだろうか、とても不安に思っています。
　また、24時間対応のケアで、それはそれとして、新しいケアの在り方としてはそれもありかなと思いますが、認知症の方々についての対応では、短時間のもので本当に認知症の方々の尊厳が守られるのか。特にひとり暮らしや重度化した認知症の方々への対応について、どのように併せて考えていけるのか。
　今後、主な論点の中では、もう少し認知症への対応についてしっかり議論をしていきたいと思います。事務方でわかればお願いしたいと思います。

○大森分科会長　最初の方に中間報告の言及があって、ここに書いてあるんですけれども、人材確保、経営の安定化、それ以降、何か検討しているんですか、ここで何か出してくれるんですかという御質問でしたが、それはどうなっていますか。

○川又振興課長　新サービスについては、今後、報酬基準を新たに設定するということになりますので、この分科会で改めて、きちんと御議論をいただくことにしておりますし、別途、予算でモデル事業等も行っておりますので、可能な限り、そのデータなどもお出ししたいと思います。

○大森分科会長　そういうことだそうです。
　それ以外のことについては、御指摘の点は、いずれ全体として検討の項目の中に入れ込まざるを得ませんね。いろいろなところに散らばっているんですけれども、伺っておきますので。
　では、木村さん、どうぞ。

○木村委員　何点かありますけれども、新サービスの定期巡回・随時対応サービスのところで、一番上のポツに「必要なサービスを必要なタイミングで柔軟に提供」とありますが、ここに「ケアマネジメント」という言葉を加えてもらいたいと思います。
　それから、大きな２つ目、介護保険施設３つに係ることですが、前回改定の宿題事項として３施設のケアマネジャーの役割と評価ということがありました。ですから、そこが、介護老人福祉施設のところには入っていますけれども、ほか２つには入っていないので、ケアマネジャーの役割と評価を加えてもらいたいと思います。
　２．の「（２）介護老人保健施設」の中の２つ目のポツの、これは含まれていると思いますけれども、介護老人保健施設における医療提供の在り方のところで、特に前回の報酬改定と状況が変わっていることで、薬剤の提供の仕組みについて本当に考えなければいけないところに来ていると思っています。
　それはなぜかといいますと、アリセプトのほかに２種類、認知症の進行を遅らせる薬が出まして、これは組み合わせて使えるようになっておりまして、２種類組み合わせて使いますと、月に３万5,000円を超します。そうすると、経営する側には大変な負担になると思いますので、多分、これは医療保険との併給のところでも考え方を整理しなければいけないと思います。そういうことで、この薬剤の提供の仕組みについてのところを是非、項目に入れていただきいと思います。
　「（５）高齢者の住まいについて」ですが、心配していることを１つ。サービスつき高齢者住宅はとてもいいことだと思うんですが、囲い込みということが起きないための対策を少しここで議論する必要があるのではないかと思うんです。
　最後でありますが、「５．医療と介護の連携について」です。「（１）総論」の中での退院時のところは、非常にわかりやすく記載していただいていると思います。
　「（２）各論」のところですが、どうしても訪問看護とリハビリテーションを特出ししますが、退院時と在宅での医療専門職の管理指導ということで、居宅療養管理指導の中で、特に薬剤管理、口腔機能向上、栄養改善、この３つが組み合わされて、生活を維持していくために非常に大事なところですので、その入れるタイミングといいますか、そういう仕組みのところが総論の中の「医療機関から退院時における介護保険サービスの連携強化」云々の中のそれぞれのサービスの項目に入ると思いますので、各専門職の「居宅療養管理指導」ということで、薬剤管理、口腔機能向上、栄養改善など、その辺のところの連携についても是非、論点として入れていただければと思います。
　以上であります。

○大森分科会長　ほかにいかがでしょうか。
　こちらへ行きましょう。どうぞ。

○田中（雅）委員　座長に少しだけお聞きしたいんですが、一応、今のこの議論は、これまでの議論の整理ということで、この論点が示されていると理解しているんですが、先ほど事務局から御説明があったように、この論点は、これまで４月以降、本当に何度も指摘した資料の中に提出されたものをそのまま載せられたにすぎないということでしたね。それは理解できるんですが、１点だけ、どうしても気になる点がありまして、それは、多くの資料が集められたときに、それぞれの委員の方々がそれぞれの立場で意見をおっしゃっていらっしゃいます。これまでのそのそれぞれの意見といったものは、座長がおっしゃるには、それをもう一度ここで言いなさい、あるいはまとめて出しなさいということで理解していいのか。
　要するに申し上げたいのは、これまでずっとそれぞれの委員が立場での中から言ってきた意見のまとめというものも必要ではないかと思いますので、その辺りの取扱いはどうするのかについて教えていただければと思います。

○大森分科会長　私の意図は、一応、今まで事務方で資料的にこういうものが論点ではないでしょうか、こういうことを考えなければいけないのではないでしょうかということを出してもらっているんですけれども、これを出すと、今日のように必ず御意見がほとんどの人から出ますので、それを今度はもう一度、全体としては何が本当の論点で、何を私どもは集めなければいけないかということをまた整理していただく。今日はそれの第一歩です。ですから、自由にどうぞ。だから、田中さんもどうぞ自由に。
　それでは、三上さんどうぞ。

○三上委員　先ほど木村委員が言われたように、１．の新サービスについては、定期巡回も複合型についても、地域密着型ということで包括評価になろうかと思うんですが、これを選ぶ場合にどうするかということが非常に大切なので、こういう地域密着のケアマネジメントをどのようにするのかということを加えていただきたい。
　２ページ目の老健保健施設についての、薬剤の使い方については、DPCの問題でもいつも高額薬剤が非常に問題になって、出来高になるわけですが、これについては外出しというんですか、例えば医療保険での併給という形も認めていただけるように考えていきたいということ。
　それから、介護療養型医療施設ですが、ここには「再編成を一層進めるために、介護療養病床や介護療養型老人保健施設の基準・報酬等について」と書いていますけれども、これは後の５．の医療と介護の連携の総論にも同じようなことが書かれていますが、ここには、医療の必要性の高い要介護者が増加する中で、介護療養型医療施設から介護療養型老人保健施設等への転換支援と書いてありますが、医療の必要性の高い要介護者というのか、医療の必要性が高い人を病院から老健に変えるということは少し矛盾しているように思います。できれば介護療養型医療施設を転換するとなれば、移行調査でも一番多かったのは医療療養病床なので、ここは保険局医療課との調整の中で、（３）の介護療養型医療施設は、再編成を一層進めるためには、こういった介護療養型老人保健施設の基準・報酬も要りますけれども、医療保険での医療療養病床についての在り方、報酬の在り方とか医療区分の在り方についても、省を超えてというよりは、課を超えて、局を超えて検討するということを書いていただきたいと思います。
　それから、高齢者の住まいについては、24時間定期巡回などを始めとした居宅サービスの組合せということで書かれていますが、これは厚労省の描いておりますシェーマでも、高専賃の１階のところに24時間対応のサービスの付いたモデルが描かれていて、施設的なイメージが非常に強いんですが、最後のところに、地域包括ケアの実現に向けてどう考えるかということですけれども、そこの間に、いわゆる自宅に対するサービスと、こういう高齢者住まいに対するサービスについてどのように考えていくのかということを書き加えていただきたいと思います。
　以上です。

○大森分科会長　それでは、こちらへ行きましょうか。

○高智委員　前回御説明いただいた資料の関係で、アクティビティ加算というものがございました。これについて感じたことを申し上げたいと思います。
　これにつきましては、サービス、人に着目した加算であるという御説明がございました。そして、だれがやってもよくて、定期的な記録の必要もないということでしたが、機能効果をきちんと評価するとなれば、やはり専門職群の方々の関与の必要性について考える必要があるのではないかという疑問を持ちました。勿論、この加算は月に53単位ということでございまして、特段目くじらを立てるということではないのかもしれませんが、考え方の筋道ということでは、やはりそういうふうに感じざるを得ないところがございました。
　それから、資料の中でアクティビティ加算の割合が、何らたががはめられていないにもかかわらず50％程度と、低調な推移が示されております。これについてどのようなお考えをお持ちか、教えていただきたいと思います。
　もう一つ、今も御意見がございました高齢者の住まいの関係ですけれども、高専賃等いろいろやっていただいているわけですが、やはり、ここは厚生労働省と国交省の連携を更に密にとっていただく必要があるのではないか。これをお願いしておきたいと思います。私どもの調査によりましても、全調査対象の３割前後の方が自宅や高齢者住宅におけるみとりを望んでいるという実態もございます。どうぞよろしくお願いいたします。
　以上でございます。

○大森分科会長　御質問にわたる部分があったんですけれども、今、何かお答えできますか。

○宇都宮老人保健課長　済みません、御質問をもう一回言っていただけますか。よくわからなかったので。

○高智委員　前回の資料１でしたか、リハビリのところでアクティビティ加算ということで、ほかの加算は、例えば運動機能向上加算、あるいは栄養改善加算、口腔機能向上加算と並列で御説明がございました。例えば栄養改善加算ですと、管理栄養士さんが絡まなければいけない。専門職群の方々の関与が義務付けられているという御説明でした。それに対しまして、アクティビティ実施加算につきましては、サービスの提供者の条件がなしとなっているんです。それから、計画の作成については必要なんですが、定期的な記録、評価の要否についてはバツ印が付けてございまして、必要ない。
　それでは、どうしてもこういうふうに並列で出すような性格の案件ではないというふうにもとれてしまう。そんな感じがいたしましたので、このアクティビティ加算につきましても、専門職群の方の関与、参画を願うのが筋ではないかというお尋ねでございます。

○宇都宮老人保健課長　済みません、アクティビティ加算のできた経緯というのは、今、よくわからないんですけれども、そうやって似たようなといいますか、機能訓練的なものをやっているということでありながら、片方は今、御指摘のように、専門職の関与があって、もう片方はない。むしろ、そういうことについて、分科会として来年の報酬改定に向けてどうお考えになられるかという意味で提示させていただいたということでございますので、むしろ委員の先生方から御意見をいただきたいということでございます。

○大森分科会長　それでは、木間さんどうぞ。

○木間委員　３．の（２）について申し上げます。
　予防給付のサービスメニューは、18年度改正では通所介護事業所だけで提供され、訪問介護事業では提供されない仕組みになっています。そこで訪問介護だけを利用する要支援の人への介護予防が欠落したままでは重度化につながりかねないという視点で、平成18年に和光市において、要支援者を対象に、運動、栄養、口腔の生活機能向上サービスを訪問介護に上乗せする形で介入研究が行われました。その結果、介護度は改善しました。その後、和光市は通年で、在宅版介護予防プログラムを続けたところ、60％に介護度の改善が見られたそうです。
　和光市において介入研究を行った地域保健研究会は、22年度は北九州市において、要支援者を対象に、生活行為の身体機能の改善について科学的数値としての検証を試みるためにコントロール群を設け、体力測定、活動量、筋肉量の検査、家事遂行能力調査などを行いました。介入群、つまり生活機能向上サービスを提供された人たちは身体機能や活動性が向上し、統計的に有意な改善が見られました。
　予防給付の利用状況を見ますと、最も多いのは訪問介護の単体利用というデータがあります。訪問介護での生活機能向上プログラムを検討していただきたいと思います。
　以上です。

○大森分科会長　ありがとうございました。
　それでは、どうぞ。

○村上委員　武久先生がおっしゃったように、特養は今、3.9から４以上、大変重度化をしておりまして、この方々の医行為に関しましては、今日の待機者の調査にありますように、経鼻経管が12％とか吸引6.8％とか、そういう医行為を必要とする人がたくさんいらっしゃるんです。更に、みとりも含めて、おっしゃるように、100名定員で３人の看護師の中でやっているわけですが、21年度の加算によって看護師加算があって、何人か増えていますけれども、看護師加算を入れて５名でこれをやったとしても、とてもではないが、回らない。ですから、ここのところはどこも、恐らく７～８名の看護師を入れながら、ここの方々に対応していると思っています。そのほかに、今、重度の方々が多いために、通院とか入院とか、こういう付添いというものがすごく多いんです。
　一方で、今日お話がありましたように、医療の在り方、あるいは医師、看護師さんとの連携の在り方というものについても、まだまだこれから、いろいろ考えていかなければならないことがあるかなと思っているんですが、ただ、特養の申込者の中に、これも待機者にもありますけれども、医行為が必要で行き場のない人、それから、病院から出なければならない人等を含めて、たくさんの方が特養を希望しています。ところが、行くところがないものですから、行政に連絡が行って、行政から、特養に入れてくれないかと依頼されることもあります。ですから、今、どこの特養も、恐らく医行為を必要とする人、あるいは重度の人たちは相当数がいらっしゃると思っておりまして、そういう中では、私は介護療養を含めて、医療系の施設というものが、重度者が増える中では必要ではないかなとは思っております。ですから、医療を必要としている方々をしっかり守ってくださる施設を、もう一度、きちんと考えていただければと思っております。
　そういうことで、我々は医療とか看護との間でもう一回、しっかりと連携をしながら、そのニーズに応えていく施設としてやっていかなければいけないと思っておりまして、この論点整理で２．の介護老人福祉施設の中で２つのことが書いてありますけれども、是非３つ目に、「特養の機能及び地域拠点としての在り方」というものを加えていただいて、特養をバックにしながら在宅サービスをどんどん進めていくという方向をこれからつくっていっていただきたいなと思っておりますので、よろしくお願いしたいと思います。

○大森分科会長　御意見を伺いました。
　それでは、そちら、どうぞ。

○小林委員　全体を通して感じたことを申し上げます。
　基本的には、ここに掲げてある論点は、サービスをいかに充実させるかという方向のもので、いずれも重要だと思いますが、これらと同時に、「給付の重点化と制度運営の効率化」も進めていくことが不可欠だと考えます。今回の資料についてはそういった言葉が明確に入っておりませんが、社会保障・税の一体改革成案においても、必要な機能の充実と徹底した給付の重点化、制度運営の効率化を同時に行うとされておりますし、以前のこの分科会の資料「2012年度介護報酬改定に向けたメモ」でも、「配慮すべき点」の最初に「給付の重点化を図ること」という記載があります。介護保険制度を中長期的に持続可能な制度としていくためにも、この議論は避けて通れないことだと思います。これからの論点の議論の中でこういったものは議論されていくと思いますが、是非そういったことも議論していただきたいと思います。
　以上です。

○大森分科会長　その心づもりです。全体で出したメモの大きな枠組みがございまして、今日は主として、御指摘のように、やはりいろいろ、サービスの改善を図るべき点がございますし、手直ししなければいけないことも出てきます。とりあえず、そこからお示してございますけれども、今の御指摘のとおりでして、全体の枠組みを考えて、今日はこれをお出ししていると御理解いただければと思います。
　それでは、お二人からどうぞ。

○武久委員　実は８日の月曜日に、主に居宅サービス事業者の方々からのヒアリングがございましたので、そのことも含めてお話をさせていただきたいと思います。
　先ほどの特養、老健及び介護療養型ですけれども、BPSDとか認知症短期集中リハとか、そういう認知症に対する加算は21年度で付いたわけですが、先ほど言いましたような医療の重度の人に対しての加算は今回付けていただけたらと思います。
　もう一つ、これは桝田委員のお話でしたが、今、特養内の診療所が必置ということになっておりますけれども、これを選択制にしていただいたらどうか。要するに、周りに医療機関がないところは特養の中に診療所は必置だけれども、周りに医療機関がたくさんあった場合には外から、例えば耳鼻科とか何かとか、いろいろな診療所が入れる体制の方が本当はいいのではないかということで、現在は特養内の診療所は必置ということにはなっております。
　もう一つ、小規模多機能というものがございまして、これに対しては、２のところのように複合型サービスというものを小規模多機能に主に付けるという御方針でございますけれども、これは大変いいことでございますが、小規模多機能は21年度の改定におきましても、事業者としては今なお赤字なんです。それで何が困るかというと、私のところはありますけれども、病院とは全然関係ないところに地域密着型としてありますが、同じ地域密着型のグループホームと併設したり、また、医師がいる有床診療所と小規模多機能を併設するというものをむしろ優先してお認めいただいたら、いわゆるショートステイ的な５～６人の有床とともに、グループホームや有床診療所のような収容施設も広範囲にあるということの方が、単独でぽこんと小規模多機能があるよりは、はるかに地域の利用者の方が使いやすいと思います。
　また、地域の有床診療所は医師がいるわけですから、非常に心強いわけです。そういう19床以内の診療所、そういう意味ではグループホームと似ていますが、グループホームは医師がいませんけれども、有床診療所はいるということも含めて、両方ともで、今後の小規模多機能の認可はできるだけグループホームや有床診療所に併設するのが望ましいという対応をしていただけると、私は地域包括ケアも非常に順調に進むのではないかと思っております。

○大森分科会長　ありがとうございました。
　篠原さん、どうぞ。

○篠原委員　ありがとうございます。２点申し述べたいと思います。
　３．の（２）のところなんですけれども、先ほど木間委員の方からもお話がございました、在宅介護ということを考えると、訪問介護の生活機能向上プログラムを検討の課題ということで１つ加えてみてもいいのではないかということが１点です。
　もう一点、最後から２枚目の６．の（１）の処遇改善交付金のところでございます。今回、いろいろな資料を事務局の方からもお出しいただいていますけれども、介護労働者の処遇改善交付金の効果がやはり非常に出ているのではないかなと実感はしております。今後、この取扱いいかんで人材の確保に非常に大きな影響が出てくるのではないかなと認識をしております。
　特に、３つ目のポツにありますように、仮に介護報酬で評価することとした場合云々と書かれておりますけれども、少なくとも現行の介護労働者の賃金が下がることのないようにしないといけないと思っています。特に、労働者の賃金に直接反映するような仕組みが必要ではないかということで、既に書いていただいておりますけれども、あえて発言をさせていただきました。ありがとうございます。

○大森分科会長　先ほど、池田さんが御指摘のようなことを含めて、今のこともきちんと考えるという話になるのではないかと思います。
　そろそろ終わりにしたいんですけれども、それでは短く、お三人から、続けてください。

○田中（滋）委員　高齢者の住まいのところです。地域包括ケアシステムにとって高齢者の住まいは基礎になるので、とても大切だと思います。
　木村委員も言われましたように、この住まいについては、ここに書かれている内容、安心して暮らすためにはこれらのサービスが必要ですが、それ以前に、やはり質の話です。ほかの特定施設とか介護保険３施設に比べると、はるかに質の担保の問題や地域との関わりが薄いものです。だから第一の課題は、安心してここに住めるためには、質を担保し、地域に開かれた形にするのはどうしたらよいかという問いかけがあるべきだと考えました。

○大森分科会長　どうぞ。

○田中（雅）委員　「６．介護人材の確保と処遇の改善策について」ですが、ここでは介護職員処遇改善交付金についてのみ論点が出ておりますけれども、ここでこれまでもずっと議論してきましたが、介護職員の中でも介護福祉士という割合が大変高くなっております。既に資格所有者は90万人を超えていますし、そのうちの約６割は実働しているというのが実態でございます。そういう意味において、今度の検討の中に、介護の人材においても、介護福祉士という国家資格職の配置割合について十分検討していただきたいと思っております。

○大森分科会長　どうぞ。

○馬袋委員　私の方から、今回の論点のところで一旦、ちゃんと整理を書き込んでいかないといけないのは、地域包括ケアの実現に向けてという論点の中で、地域包括ケアの場合は在宅ケア限界点を上げようということが一番大きな内容でした。そして、地域のさまざまな事業者が連携するケアマネジメントを基本に24時間365日、住み慣れたところで住み続けられる体制を実現するサービス、給付をどう見直すかという論点は、やはり論点整理の議論の目標には入れておくべきではないかなと思います。
　あと２点あるんですけれども、１つは、介護保険の部会の中でも、先ほど認知症の方々を含めて、レスパイトケアの件についてはいろいろ議論がありました。特にその中で、やはりショートステイという問題についてはなかなか入れないという問題がありますので、今回、特定施設のショートステイの検討もありますが、柔軟なショートステイの推進が必要でそのための柔軟な規制改革、また、柔軟な体制でショートステイが運営できる、在宅限界点を支えるべきというのは重点施策ではないかと思います。それがどこに入れられるのかわかりませんけれども、そういう項目が必要ではないか。
　最後ですが、９．のサービスの質の評価のところでありますけれども、これに連携して、サービスの質の評価は一定の検証も必要なんですが、実はここに対する内容として、今回、いろいろな権限移譲が市町村地域に振り分けられていきます。そうしますと、地域の自治体の皆さんによって、いろいろな解釈、判断が出てまいります。そうした場合に、介護保険で一定の質の担保を実施しよう、または事業者としても、それを努力しているのに、地域・自治体の担当者のさまざまな考え方によって変化されてしまいます。そこについては、一定の地域の権限移譲は非常に大切なことですが、介護サービスの質の評価及び介護サービスを提供する事業者が持続できるということを踏まえて、指導権限については、ある一定の標準のルール・基準を整備していただきたいというのもここには書き込んでいただきたいと思います。
　以上です。

○大森分科会長　本日で終わるわけではありませんので、いろいろ皆さん方の御意見は当然にあるんですけれども、今日、幾つか大事なことが出ていまして、もともと今回の大きな方向性が、地域包括ケアのシステムという大きな枠組みがあって、その方向に向かって動いていきたい。そのために新しいサービスを打ち込むということになっています。それから、従来、宿題になったようなことについても、この機会に手直しをしたいということもございますし、いろいろな重点化、効率化の話もございましたので、いずれは、この分科会としての一種の報告書をとりまとめる段階では大きな枠組みの中にきちんと位置づけるんですけれども、当面、報酬のことを考えなければいけませんので、まず具体的なことを進めつつ、全体のことに最終的には落ち着かせるという趣旨で今日は御発言いただきました。
　ただし、毎回そうなんでございますけれども、それぞれのお立場での御発言でございますので、それが必ず最後まで生きて実現するとは限りませんので、全体の意見の中でまとめていくことになりますので、しかし、とりあえずは皆様方の御意見を率直にお伺いした上でまとめるということだと思っています。
　念のためでございますので、御無礼かもしれませんけれども、そういうふうに御理解いただければと思っています。
　それでは、長時間にわたっていますので、ただいまから10分ほど休憩をさせていただきます。

（休　憩）

○大森分科会長　では、そろそろ再開させていただきます。
　先ほども少し触れられていますように、社会保障・税一体改革成案が報告されていますので、それを事務局から簡単に御説明いただきます。

○高橋企画官　老健局企画官でございます。
　資料３－１をお手元にお配りさせていただいております。「社会保障・税一体改革成案」と書かれている資料でございます。この成案につきましては、６月30日政府・与党社会保障改革検討本部決定ということで位置づけられておりまして、７月１日には閣議に報告されているという資料でございます。本日は、介護に関係する箇所を中心に御説明してまいりたいと思います。
　まず、１ページ目の「はじめに」というところですけれども、ここでは検討経緯などが書かれております。
　次に、２ページ目の「（ローマ数字１）　社会保障改革の全体像」。それから、基本的考え方という、制度全般に係ることが書かれてございますけれども、特に介護に関係ある箇所というところで申し上げますと、下から２行目のところ、「支援を必要とする人の立場に立った、包括的な支援体制を構築し、また、地域で尊厳を持って生きられるよう支える医療・介護が実現した社会を目指す」と書かれてございます。
　下の方に（マル１）～（マル５）ということで書かれておりますのは、社会保障制度の各制度を横断的に貫くような改革の方向性ということが５項目。
　（マル１）では、自助・共助・公助の最適バランス等。
　（マル２）で、給付の重点化・制度運営の効率化、真に必要な給付を確実に確保しつつ負担の最適化を図る。
　（マル３）では、負担の公平化。
　（マル４）では、社会保障・財政・経済の関係。
　（マル５）では、地方との関係。
　こういう５項目が掲げられております。
　「２　改革の優先順位と個別分野にかける具体的改革の方向」ということで、最初に「（１）改革の優先順位」とありまして、４ページに（マル２）としまして、医療・介護等のサービス改革についてまず優先的に取り組むとされております。
　「（２）個別分野における具体的改革」におきまして、介護関係では（マル５）医療・介護・保育等のサービス分野における多様な主体の参加、「新しい公共」の創出など、成長に貢献し、地域に根ざすサービス提供体制の実現を図ることとされております。
　下の方に「個別分野における主な改革項目」というものがありまして「（ローマ数字１）　子ども・子育て」の次に、５ページの上から６行目ぐらいのところで「（ローマ数字２）　医療・介護等」でまとまった記述がされております。
　最初の○は、サービス提供体制面での改革ということでございますけれども、地域の実情に応じたサービス提供体制の効率化・重点化と機能強化。そのための診療報酬・介護報酬の体系的見直しと基盤整備のための一括的な法整備を行う。
　具体的な中身としまして、介護関係では地域包括ケアシステムの構築・ケアマネの機能強化・居住系サービスの充実、施設のユニット化、重点化に伴うマンパワーの増強。その下のポツのところでは、介護予防・重度化予防とされております。
　次の○につきましては、保険財政面での改革項目ということですけれども、医療・介護保険制度でのセーフティネット機能の強化・給付の重点化を図るということで、ａ）は医療保険関係です。ｂ）を見ていただきますと、介護保険の費用負担の能力に応じた負担の要素強化と低所得者への配慮、保険給付の重点化。具体的には、１号保険料の低所得者の保険料軽減強化、介護納付金の総報酬割導入、重度化予防に効果のある給付への重点化とされております。
　飛ばしまして、８ページ目をお願いします。８ページ目に、このような改革を行った場合の社会保障費用の推計が掲げられております。
　機能強化、具体的には充実するものと重点化・効率化するもの、そのネットでの費用ということでございますけれども、改革全体を通じまして、2015年では、充実による増が3.8兆円。重点化・効率化による減で最大1.2兆円程度ということで、社会保障全体では差し引き、約2.7兆円程度の増と見込まれております。介護につきましては（ローマ数字２）のところですけれども、1.6兆円程度とされております。この内訳につきましては、後ほど別紙２の方で御説明いたします。
　９ページからは、財源あるいは税制改正に関する記述ですので、少し途中を省かせていただきます。
　結論としまして、11ページ中ほどの「具体的には」というところでございます。2010年代半ばまでに段階的に消費税率を10％まで引き上げ、後段で、社会保障の安定財源確保を図るという結論とされてございます。
　文章は以上でございまして、３～４枚飛ばしていだたきまして、カラーの「別紙２」と右側に書かれている横のものですけれども、これが先ほど申し上げた、本文の記述を踏まえた、社会保障各分野の改革の具体策、工程、費用試算ということを具体的に書いております。
　１ページ目は子ども・子育て関係ですので、２ページ目をお願いいたします。
　表の見方でございますけれども、「Ａ　充実」が費用がふくらむもの、「Ｂ　重点化・効率化」が費用の重点化・効率化につながる改革項目、Ｃがそのための工程スケジュール、Ｄ～ＥというのがＡとＢとの差し引き、Ｄが2015年時点、Ｅが2025年時点という構成になっております。
　この２ページ目は、医療・介護制度のうちサービス提供体制に関する改革項目ということで、地域の実情に応じた医療・介護サービスの提供体制の効率化・重点化・機能強化ということです。
　診療報酬・介護報酬の体系的見直しと基盤整備のための法整備ということで、下の方に介護関連の項目が掲げられておりますけれども、地域包括ケアシステムの構築等在宅介護の充実等々、施設ユニット化で、公費で、2015年時点で2,500億円程度の増。これは何と比べた増かと申し上げますと、2015年時点で現状のまま、今の利用者の状況、それに年齢階級別、将来の人口高齢化をそのまま、今の利用状況といった場合と比べた、現状投影シナリオといいますけれども、それと比べて、このような改革シナリオをした場合、2,500億円程度増となるという比較でございます。
　下の方に、上記の重点化に伴うマンパワーの増強ということで2,400億円程度の増。
　右側の方へ行きまして、重点化・効率化としまして、介護予防・重度化予防、介護施設の重点化（在宅への移行）ということで、1,800億円程度の減でございます。
　その差し引きが、Ｄの欄にあります0.1兆円程度、2025年で1.2兆円程度ということでございます。
　工程のところを見ていただきますと、2012年以降、診療報酬・介護報酬の体系的見直し、基盤整備のための法整備、2025年ごろまでにあるべき姿を実現という工程でまとめられております。
　次のページをお願いいたします。こちらの方は保険財政制度の改正項目が主でございますけれども、これまで介護保険部会でも議論されてきた事項が大体含まれているのではないかと思います。
　介護関係でいきますとｂというところで、介護保険の費用負担の能力に応じた負担の要素強化と低所得者への配慮ということで、具体的には１号保険料の低所得者保険料軽減の強化のために必要な公費が1,300億円。それから、右の方の介護納付金の総報酬割導入ということで、完全実施した場合、1,600億円の公費減。それから、軽度者に対する機能訓練等重度化予防に効果のある給付への重点化を図るということでございます。
　工程につきましては、税制の抜本改革とともに、2012年以降法案を提出していくということでございます。
　下の方に医療・介護計というものがありますけれども、先ほどの２ページ目と３ページ目を足し合わせた費用の合計ですが、充実の欄で最大2.4兆円程度、重点化・効率化の欄で1.2兆円程度の減ということで、差し引き、Ｄの欄の一番下を見ていただきますと、医療・介護の改革の所要額としては最大1.6兆円程度と見込んでおります。
　この資料につきましては以上でございまして、資料３－２の方でございますけれども、これは成案における付属資料、参考資料という位置づけで、もう少し現状とかバックデータ的なものも付けたものでございます。
　介護関係でいきますと、２ページ目をお願いします。将来像に向けての医療・介護機能再編の方向性イメージでありますけれども、左側が2011年、現在の提供体制の病床あるいは介護サービスの姿、右側の方は2025年時点での提供体制の姿でございます。このような姿にするために、真ん中の箱にありますような取組みの方向性をやっていくということでございます。
　次の３ページ目、医療・介護の提供体制の将来像の例で、将来的にどういう医療・介護の提供体制になるのかということですけれども、左の方に医療提供体制、これは圏域的に、市町村の圏域から都道府県レベルまでの圏域でどのような機能分化をしていくか。右側の方では地域包括ケアの実現ということで、もう少し小さな、日常生活圏域でのサービスメニューが掲げられております。
　５ページ目で、介護サービスの改革、地域包括ケアの確立ということで現状が書かれておりまして、右側の方に「充実」と「重点化・効率化」という箱が分けられております。「充実」の方では地域包括ケア。それから２つ目の○で、小規模多機能グループホームの拡充により、認知症への対応強化。施設サービスについては、ユニット化等を推進。それから、介護職員の処遇の改善ということでございます。所要額については、先ほど別紙２で御説明したとおりです。
　それから、重点化・効率化につきましても掲げられております。
　６ページ目で、このような改革を行った結果、医療・介護の提供体制がどうなるのかを定量的にまとめたものがこちらでございまして「充実」と「重点化・効率化」と分けています。「充実」の欄で介護に関係するところは３つ目のボックスですけれども、在宅医療・在宅介護の推進等ということで、どのぐらいのサービス量の変化があるかということを掲げております。下の「重点化・効率化」の方では、在宅医療・在宅介護の推進等ということで、施設から在宅地域への移行ということでのサービス量の変化。それから、その下の予防ということで、定量的な見込みを書いてございます。
　８ページ目は保険財政面ですので簡単に申し上げますと、１号保険者、先ほど申し上げたものと、総報酬割のバックデータ的なものをここに書いてございます。
　以上が、とりまとめられた成案の内容でございます。この成案につきまして７月１日に閣議報告されましたけれども、更に７月11日の集中検討会議に厚生労働大臣が出席しまして、このまとめられた成案について、関係者の理解と国民の合意を形成しつつ、着実にその遂行を図るということで御説明申し上げております。
　以上でございます。

○大森分科会長　ありがとうございました。
　若干、何か特段にございますか。
　どうぞ。

○村川委員　この社会保障と税の一体改革というテーマは非常に重要テーマだと私は認識しておりますし、財源確保という観点からの消費税率改定、場合によっては福祉目的税の方向ということについては基本的に賛成の立場でありますが、少し教えていただきたい点がございます。
　先ほど御説明のありました基本的な資料３－１の中の、カラーになっております別紙２の２枚目の辺りなのですが、そのページの下の方を拝見しますと、地域包括ケアシステムの構築ということで、これからの方向性として非常に重要なことが表明されておりまして、例えばグループホーム・小規模多機能ケアなどを2011年から2025年までに56万人分に増やす。これは、私も単純に割り算をしてみましたら、14年間で年間４万人分ぐらい増やすというと読んでよいのかどうかというのが質問の１点であります。
　もう一つは、Ｂの重点化・効率化の中で、要介護認定者数が2025年に現行ベースより３％程度減少ということで、これも確かに介護予防が効果を上げた場合にはこういうこともあるのかな。その３％減少というのをどういうふうに、これは現時点、65歳以上高齢者対比で16％程度の認定者が13％程度に減るように読んでよいのか、あるいは別のことを意味しているのか。
　その２点について、いま少し詳しく教えていただければと思います。
　以上です。

○大森分科会長　お願いしましょう。
　では、関連して、どうぞ。

○勝田委員　社会保障改革の全体像として、資料３－１の２ページにあります基本的な考え方の「中規模・高機能な社会保障」とありますが、中規模というのは、介護保険の中で、何を、どの程度のことを指すのでしょうか。これからの論議にとってとても大切なことだと思います。前政権のときに「中福祉・中負担」という言葉が出ておりましたが、この「中規模・高機能な社会保障」というのはどういうことなんでしょうか。もしわかれば、お願いします。

○大森分科会長　では、一緒にお願いしましょう。

○高橋企画官　３点御質問をいただきました。
　まず、１点目のグループホーム小規模多機能の増やし方ですけれども、これは2025年に向けて、毎年同じ率で伸びていくということではなくて、後半に向けて伸びていくという推計で行ってございます。
　それから、要介護認定者数３％程度減というのは、今、65歳以上に対する認定率16％がそのまま３％減るのかということですけれども、そういうことではございませんでして、65歳以上全体で見ているわけではなくて、各年齢階級別の発生率を見ていまして、将来的には後期高齢者75歳以上の方が増えていった場合、16％よりも増えるわけですが、それでもそのままの状態よりは３％減るということでございます。
　３つ目の中規模のイメージですが、かなり概念的な言葉ですが、北欧型などと比べれば、高福祉というのは今の財政状況から見て実現できるのかということではないかと受け止めております。高機能という意味につきましては、改革案の中で充実する部分と、他方で重点化・効率化する部分と両方相まって、費用対効果で見て高機能な社会保障制度にしていくという理解でおります。

○大森分科会長　どうぞ。

○武久委員　質問させていただきます。
　資料３－２の３ページには「医療・介護の提供体制の将来像の例」と書いてございますけれども、どこのどなたがお書きになったかはわかりませんが、一応、医療体制の中では急性期、回復期、慢性期という概念で病床が機能分化されておると思いますけれども、この中にはいわゆる重度の患者さん、合併症を持った急性期から出てきた患者さんを診ている慢性期病床という概念がすっぽりと抜け落ちておりまして、リハビリに関してだけならまだわかりますけれども、将来の医療・介護の提供体制ということで、全部よくなってリハビリにかかるような人ばかりではなく、現実には、残念ながら重度の後遺症があったり、人工呼吸器を着けられている方だったり、そういう病院が実は30万床以上あるわけです。それを無視するのか。
それも含めて、リハビリ等を担う病院の中へ入れるのかというと、回復してどんどんと在宅の方へ行く患者像と、なかなかよくならない患者さんを大変苦労を持ちながら診療している、いわゆる長期急性期病院的な部門の慢性期病床を全くすっぽり抜かしている。いつも、こういう概念では抜けているんです。それは、ところどころ慢性期病院というものを入れていただいているシェーマもあるんですが、こういう非常に重大な将来像の例としてのティピカルな図に、30万床以上ある慢性期病床の病院という概念が全く記載がないというのはあきれて物が言えないという状態ですけれども、これは一体どうしてでしょうか。

○大森分科会長　お答えになりますか。

○高橋企画官　本当は老健局でお答えしていいのか、資料の関係で出ているところだけ御説明いたしますと、３枚目のスライドはおっしゃるとおりですけれども、その前の２枚目のスライドを見ていただきますと、「取組の方向性」という真ん中の箱の中に、１つ目の○の２つ目のポツで「慢性期医療の機能強化」ということを書いてございまして、更に右側の、2025年時点の提供体制のピラミッドみたいな絵を見ていただきますと、亜急性期等と長期療養ということで、機能はきちんと掲げさせていただいております。

○武久委員　だから、２枚目の方にはちゃんと入っているのに、３枚目のような重大な、全国の地方公共団体に配るような大事な図に全くそれが反映されていないという理由をお聞きしているんです。

○高橋企画官　老健局では、そこまでは。

○武久委員　それでは、書いた方に訂正をお願いするように言っておいていただけませんでしょうか。

○大森分科会長　お伝えください。

○高橋企画官　はい。

○大森分科会長　ほかにございますか。
　どうぞ。

○山田委員　武久先生に続けて言うわけではありませんが、このスライドの３枚目で私たちもこれを奇異に感じたのは、市町村レベルと小・中学校レベルのところに特養と老健施設等と小さく入っているんです。実は2025年地域包括ケアの時代に、地域包括ケア研究会の報告書では、何も老人保健施設とは書いてありませんけれども、将来の介護保険施設は、リハビリテーションを充実させて、在宅復帰や在宅ケア支援を行うんだと書かれております。
そういう意味では、むしろ地域包括ケアの実現のところの絵の中に、できましたら、私たちが目指しているのは、老人保健施設がその介護保険施設になりたいと思って頑張っているわけですので、「老人保健施設」と書いていただければ、それで一番結構なんですけれども、やはり地域包括ケア報告書にある介護保険施設をきちんと位置づける。いわゆる居住系サービスと区画するという意味では、もう少し突っ込んだ絵を描いていただきたかったなと思いますので、是非、その辺も老健局からお伝えいただければと思います。
　以上です。

○三上委員　資料３－２の３ページの図は一つの例ということなんですけれども、やはり地域によって違いますので、都市部の例とか地方の例とか、幾つかの例を書いていただくとバランスよくなるのではないかと思いますので、是非お願いしたいです。
　それと、２ページのところに居住系サービスと在宅サービスという書きぶりで書かれています。これは居住系サービスと在宅サービスというものを定義として分けられているのかどうか。最初の資料３－１の別紙２の２枚目には「居住系・在宅介護」という書き方をされているんですが、この辺の定義といいますか、居住系サービスは在宅サービスと違うとちゃんと考えておられるのかどうかということを確認したい。
　それから、資料３－２の６ページの「（参考）医療・介護分野における主な充実、重点化・効率化要素（2025年）」の「充実」と「重点化・効率化」という表がありますが、そこに「充実」の方の居住系・在宅介護利用者が2025年には25万人増加、グループホームが約10万人、小規模は約32万人増えるだろうとかということが書かれていますけれども、資料３－１の別紙２の２枚目のところには、小規模多機能は2011年には21万人で、2025年には77万人と、56万人増える。それで、居住系・在宅介護は335万人から510万人に、175万人増えるということで、数字が少し合わないので、これは恐らく、老健局が情報を提供されているんだと思うんですけれども、数字が違っているのはどういうことなのかなということをお聞きしたい。
　もう一つは、資料３－１の別紙２の２ページの重点化に伴うマンパワーの増強についてですが、2011年が462万人で、2025年が704万～739万人ということで、医療・介護従事者が約250万人増えるということなんですけれども、これは他の産業との比較について、現役世代が非常に減る2025年において250万人というのは、例えば外国人労働者等を想定して書かれているのかどうかとか、その辺についても少しお聞かせいただきたいと思います。

○高橋企画官　まず、この３枚目のスライドで老健施設の位置づけということですけれども、それもこれをつくった内閣官房社会保障改革担当室の方にはお伝えいたしますが、ただ、これは成案として一旦まとめられたものですので、これを書き直せということにはならないのではないかということで、今後老健局でつくる資料において、そういうものに近づけていきたいと思っております。
　数字の差については、後で確認の上、お答えいたします。
　それから、マンパワーの増強、将来、704万～739万人というのが本当にフィージビリティがあるのかという御質問かと思いますけれども、我々もほかの各国での現役就労者数に占める医療・介護の従事者数の割合を調べましたところ、必ずしも日本のこの704万～739万人という数字が、将来の就労者人口に占めるシェアとして、それほど各国先進国と比べて非常に大きなものとはなっていないということですので、外国人労働者を前提にしなくても、ほかの国と比べてみた場合は実現可能だろうと考えております。

○大森分科会長　これは以上にしたいんですけれども、私どもとしてはいろいろ意見を言ってもいいんですが、これはもう決定していまして、文章を直すような話ではない。しかも、これはまだ、本当にこれで実現できるかどうかということもわからないので、気が付いたことを申し上げたんですけれども、あとは恐縮ですが、個別に何か御意見あれば出していただいたらどうでしょうか。これ以上、これを言っても仕方がないので。
　仕方がないというのは、前の社会保障国民会議でやったことと余り違わないですから、本当におやりになるんですか。なるなら、なるようにしてくださいということだと思いますので、これ以上、ここであれやこれや言っても仕方ないのではないかと私は思っているんですけれども、とりあえず、今日は御報告を伺うということでいかがでしょうか。
　最後に何かありますか。

○高橋企画官　済みません、数字の点、確認いたしました。
　資料３－１の別紙２の方では、2011年からグループホーム、小規模多機能の21万、77万人とか、変わっているのは、2011年と2025年との比較でございます。時点の比較ということです。
　他方で、もう一つの資料３－２の方、これは現状投影シナリオと改革シナリオでいった場合との比較、同じ2025年時点での現状投影シナリオと改革シナリオとの比較ということでございます。

○大森分科会長　これは、やっと消費税増税によって社会保障の基盤を何とか担保していきたいという、やっとまとまった話ですので、まとまったらまとまった方向で頑張ってもらう以外にないと思っていますので、あとは恐縮ですけれども、個別に御意見を出していただくということと、大きな道筋は私どもが目指していることとそんなに違わないんですが、恐らく個別に御意見がありますし、詰めなければいけないような数字もありますし、本当にこの理念に根ざして、これが実現可能であるためには何が必要なのかということの御議論が多分出てきますので、それはそれとして置いておく。
　本日おいでいただきましたので、御礼申し上げまして、この議論は終わりにいたします。内閣府の皆様方によろしくお伝えください。

○大森分科会長　それで、お待たせしているんですけれども、上智大学の総合人間科学部の学部長の栃本先生においでいただいていまして、今日、非常に重要な調査結果を御報告いただきます。恐縮ですけれども、よろしくお願いいたします。

○栃本報告者　ただいま御紹介いただきました、上智大学の栃本でございます。貴重な時間をちょうだいいたしまして、先般、私の方で座長をいたしましてとりまとめさせていただきました調査結果について御報告させていただきます。
　詳しい内容は冊子を、少し分厚いものなんですけれども、お渡ししておりますので、それなどをごらんいただきたいと思います。今日は短い概略版を用意しておりますので、それに基づき御説明させていただきたいと思います。
　今回、この特別養護老人ホームにおける入所申込の実態に関する調査ということで、御案内のように厚生労働省では、既に21年に国が都道府県に対して調査をかけまして、特別養護老人ホームの入所申込者数は42万人を超えるという結果を明らかにいたしました。このデータにつきましては御案内のとおり、重複している部分は省いた数字でありまして、その上で42万人という数字が出たわけでございます。
　個人的なことですけれども、実は私も90歳の母、要介護２で認知症なんですけれども、それを抱えておりまして、実際にまだ在宅でやっております。今日はデイサービスに出かけるのに１時間半かかったんですけれども、本当に大変だということなんです。
　もう一つは、私、介護保険が始まる前に、いわゆる認定審査会の１次判定のコンピュータの初山委員会というものがあって、その一番終わりごろに参加しまして、そのこともありまして、それ以来11年半ぐらい、認定審査会の合議体で、今週も火曜日、47人分やってきたんですけれども、この10年以上、実際に認定審査のことに少し、データなどを拝見しながら見ておりますが、やはり平成21年に行われました、この入所申込者数が42万人という数字は極めて重たい数字であると私は考えております。かなり重度化いたしましたし、また逆に、多くの方々が、最後の拠りどころと言うとあれなんですけれども、ほかにも勿論、老健施設とか療養型とかがあって、医療の部分があればそうだということなんですが、やはり我々、一般市民からすると、拠りどころとしての期待は非常に大きい数字として42万というものが挙がっていると、私はもともと認識しております。
　その上でなんですけれども、御案内のとおり、かつての措置制度の下での待機者という概念と、介護保険制度の下でのいわゆる待機者といいますか、そういうものとは概念といいますか、意味合いが違います。当たり前のことですけれども、契約に基づき申し込みという形ですので、不安に駆られてとか、保険をかけるといいますか、一応申し込んでおこうという方もいらっしゃると思いますし、また、全国一律に定められた形ではない形での、入所させるべきかどうかということについてのいろいろな判断ということもあろうかと思います。
　そういうことから、今回、この42万人の平成21年度における調査につきまして、それをもう一度、具体的に、その中身はどういう形で申し込まれているのかなということで分析したものでございます。その際に、今、申し上げましたように、措置制度の下での待機者という概念とは異なりますので、言わばコンシューマ側、つまり家族や御本人側のビヘービアと、あとはプロバイダ側、すなわち施設の方の対応といいますか、その両方の要素。もう一つは、当然のことながら、優先申込のリストというものについての管理状態について、３つの要素でもって平成21年度の42万という数字が出ておりますので、今、申し上げましたように、コンシューマ側とプロバイダ側、施設側と、施設におけるデータの管理について着目いたしまして、医療経済研究機構の行った調査についてとりまとめをさせていただいた次第です。
　具体的に申し上げますと、今、配付しております資料ですが、全国の特養から1,500施設を無作為抽出いたしまして行いました。回収率は39％というものです。これは当然のことながら、施設の総数が6,650のうちの1,500ということで、かつ回収率は40％弱であったということであります。
　その上で、この調査につきましては２つの項目の調査を行いまして、１つは施設調査というもの、もう一つは入所申込者調査というものの２つの調査を行っております。
　施設調査については、先ほどお話しましたように、回収率39.5％で、回収数592件で、入所申込者調査につきましては、１施設平均14.0枚ということで、およそ8,000人分の調査となっております。施設に対して、言わば14人分についてチェックしたという形になっております。
　その結果なんですけれども、３ページの方の概略版を見ていただきたいんですが、１つは今回の調査、一般的に調査を行う際に、こちらの方でどういう人を入所させるかという項目を、膨大なものをつくって、それにレ点を入れさせて調査を行うという方法があるんですけれども、それでありますと、ある意味では、実は入所判定のためのチェックリストと変わらないということで、学術調査ではそういうことをやるんですが、今回はそのような形ではなく、施設側の担当者の方に、真に入所が必要だと考えられる入所申込者をお尋ねするという形にしております。
　その際、この真に入所が必要であるといった場合に、単にそれだけを聞くというのではなくて、調査上、ロジックをつくっておりまして、施設の入所を決定する際に、どういう部分について対応を行うか、優先して受け入れるか、受け入れないか、お断りするか、原則としてお断りするかということにつきまして、認知症のよる常時徘徊とか、点滴とか、胃ろうとか、酸素療法管理とか、人工肛門とか、精神疾患を有するとか、そういう項目について先に記述していただき、それらを踏まえて整理をしていただきました後に、真に入所が必要な、ないしは優先して入所させるべき人という形でのお答えがちょうだいできるという仕組みをつくっております。
　そのようなことから、施設側に対しまして、施設としてお引き受けするということについての回答につきましては、なかなか、これは施設では受け入れ難い、難しいというような形のデータも結果的に出たということで、そのデータが参考人資料１－１の１ページ目の３に書いてあります「医療処置等が必要な入所申込者への対応」ということです。そこにありますように、吸入とか、このような方についてお断りする、原則としてお断りすると回答した割合は58.4％、その次が56.4％となっております。
　子細なものにつきましては１ページ目の下の棒グラフの方にありまして、現状では、実際にこういう方を受け入れてはいらっしゃるわけなんですけれども、新たに入るといった場合には、さまざまなことからお断りするという形での回答が結果として出たということでございます。
　次に２ページ目ですが、施設から見て真に入所が必要と考えられる入所申込者につきましては、先ほど申し上げた２つの調査の仕方を行ったわけです。すなわち、１つが施設調査、もう一つが8,000人弱の特別養護老人ホームの入所申込者調査というものです。
　なお、先ほど触れませんでしたが、３つの典型的な入所希望者のパターンを示しまして、それに対してのお答えについても参考までに調査をしております。今、これについては触れませんが、主として２つの調査から、優先して入所させるべきと考える人の入所申込者に占める割合は10.8％ということです。
　先ほど申し上げました前のページは、なかなかお引き受けするのは難しいというようなお答えとして表れるものなんですけれども、その質問項目につきまして、それ以外にというか、むしろ入所させるべきであるとか、そういう部分についてもしているわけで、それが２ページ目の参考に書いてあります、介護放棄や虐待等の疑いがある。それは優先して入所させるべきだろう。また、介護者が不在であるとか、家族が入所の必要性を強く訴えているとか、認知症、常時徘徊等があるという、このような回答をした中で、優先して入所させるべきと考える人が10.8％だったということです。
　もう一つが、先ほど申し上げました２つ目の調査の、現在の生活は困難であり、すぐにでも入所が必要と考える人の入所申込者に占める割合は11.3％ということであります。この辺につきましても、先ほど触れましたように、この調査では単に漫然と、すぐにでも入所させる人はどのぐらいいるんですかという質問をしているのではなくて、その前振りとして、申込みをされている方々に関する事項、どの程度の医療処置が行われているのか、また、家族との関係、介護者等の状況、居宅サービスの利用状況、その他をすべて記入していただいた上で、先ほど頭の整理と申し上げた、少し失礼な言い方ですけれども、そのような形で、最終的に申込者本人の入所必要性、適切性に関する事項という形で、すぐにでも入所が必要である、入所の必要はあるが、最大1年程度は現在の生活を継続することは可能である、１年以上、現在の生活を継続することは可能であるというような形での丸を付けていただいた結果、11.3％だったということです。
　そういうことから、２つの調査から約10％強の方々が真に、真にというのはすぐにでもという意味でもありますけれども、入所すべきである、させなければいけないという方々がいらっしゃるということであります。
　これは、この報告書の分厚い方に書いてありますように、それぞれ、都道府県とか、首都圏とか、また、市町村によってさまざまな事情がありますので、それぞれの御自身の市町村にあっては違うのではないかということもあろうかと思いますが、全体的にオールジャパンという形で算定しますと、このような形になる。そして、これは統計の魔術でもあるんですけれども、魔術と言うと非常に語弊がありますが、その数字を42万人のうちという形で掛け算をしますと、直ちに入所が必要だが、逆に入所できない人が４万人いるという形になるということです。
　繰り返しになりますけれども、この率を全体の42万人にかけるという作業ですので、各市町村にあっては、そのでこぼこが当然あるということでしょうし、多少の誤差はあると考えますが、一応の結果からしますと、このような形になるということです。これが２ページ目の部分であります。
　３ページ目に、先ほど構造の問題ということを申し上げましたが、「５．特別養護老人ホーム入所待ちの構造」ということで、入所必要性や入所の意向が高くない者の存在ということで、入所の意向が低く、順番が来ても入所しない人や既に入所が不要になっているが名簿に掲載されたままの人等が含まれているということ。
　また、これはいいことでして、決して否定的な意味ではありません。介護保険制度の下で自由な申込みが可能だということはすばらしいことでありまして、その上で入所申込者はふくれ上がる一方であるということがあろうかと思います。
　また、不安に駆られて申し込むという事態を改善することが急務ということだと思います。
　先ほど申し上げましたように、この42万人という数字は、実際に申込みをしたという極めて重たい行為だと私は思っております。実際に介護をしていますと、どうしようかなといろいろ考えまして決断するわけでして、その意味では、42万人の数字というのは極めて重要でして、その上でのことなんですが、先ほど不安感からとかそういうことを言っても、それもやはり重要な要素だと思うんです。そういう状態を発生せしめているということを改善すべきだということだと思います。
　制度運営上の改善点に目を向け、地域性を踏まえた丁寧な議論が行われるべきで、重要なのは数字ではないということを改めて申し上げます。
　あと、在宅生活に困難が生じた結果、すぐに特別養護老人ホームに入所の申込みをするのではなくて、真に入所が必要になった時点で初めて申し込み、そこで入所することが可能な環境であれば、入所申込者は現状よりも絞られるだろうということです。
　もう一つ、先ほどの参考人資料１－２の２ページ目にありましたように、受け入れが制限される申込者が増加するということは、前の御報告の中にも多少関係ある部分ですが、このような経管栄養であるとか、そのような方々を現状の施設のマンパワーといいますか、体制ということでは、受け入れを制限せざるを得ない条件があるということで、これについては現在の施設を単に増やしても解決しないということであります。
　胃ろう等への対応を含め、地域の中で医療機関・介護施設間での認識を共有し、連携が必要だということ。
　特養への入所が適切な人の状態像とか、特養の機能の整理が必要ということだと思います。
　また、今回、待機者というものをつくり出している要因として、コンシューマ側とプロバイダ側の両方からということをお話ししたわけなんですけれども、施設側だけの責任ではありませんが、管理方法の改善余地ということがあろうかと思います。
　入所申込者情報を更新しない施設では、定員に対する入所申込者数が高い傾向があるということもあります。
　情報更新に関する自治体の関与等の工夫で、管理事務の効率化を図る余地はないかということが考えられます。
　また、通常ですと、ホテルとか飛行機のあれですとリコンファームはするわけでして、今のところ、施設についてはリコンファームは余りしていないと思うんです。その他、いろいろな工夫があろうかと思います。勿論、施設側の負担というものがあろうかと思いますけれども、民間企業では当然のことながら、このような自由に申し込むという体制の中で、管理というものが行われているわけですから、さまざまな工夫によって、それはある部分、可能ではないかということです。
　そういうことから、42万人の平成21年度の調査というものがあるわけなんですけれども、その数字を否定しているものではなくて、むしろ42万人のうち４万人以上の方々は入所がすぐにでも必要であるということと同時に、この42万人から、単純に言いますと、４万人を引いた三十何万人というものを何らかの形で、適切な対応をする形で、先ほどの話もありましたように、地域包括ケアとか、24時間随時サービスとか、そのような体制を持って、従来から在宅限界という言い方はありますけれども、それを高めるという努力、また取組みを行うことによって、この待機者数というものが減ずることはできるということだと考えます。
　次の参考人資料１－２については基本データに関するものでして、これからの説明はいたしませんでしたけれども、時間の関係もあり、一応、極めて簡単な概略でありますが、御説明をさせていただきました。
　以上でございます。

○大森分科会長　どうもありがとうございました。
　せっかくの機会でございますので、先生は、もう10分ほどよろしいでしょうか。
　大丈夫ですね。
　それでは、せっかくですので、少し。
　どうぞ。

○村上委員　栃本先生、ありがとうございました。
　今回、現在の生活は困難で、すぐにでも入所が必要ということで、11.3％あるいは10.8％ということで、４万人ということなんですが、実は入所の必要はあるけれども、最大１年程度の生活継続の可能性という28.2％、この方々も、全部ではないかもしれませんが、実は医療系のところにいらっしゃる、あるいはグループホームにいらっしゃる。それで、特養に入りたいけれども、今、そういう施設あるいは病院にいるので、特養に入るまでの間、そこで診てくださるという方々が、この28％の中に入っていらっしゃると思います。
　それで、特養は退所率が年間20％ぐらいですので、それでは、28％全部が１年以内に入れるかというと、入れる状況にないわけです。ですから、そう考えますと、この10.8％ないし11.3％と、それから、28.2％を合わせた40％ぐらいの方々が、今、特養を必要としていると考えてもいいのではないかなと思っておりますので、今、栃本先生がおっしゃったように、４万人はすぐに入らなければいけない人たちで、それ以外の人たちも特養を待っている。それから何よりも、先生がおっしゃいましたように、45万人は申込みをしている、特養を希望しているということが数字上ははっきり出ておりますので、ここに関して、これから特養の在り方についてもしっかりと議論をしていただきながら、先ほどお願いを申し上げましたように、地域の中での拠点として、この特養を位置づけていくという議論を進めていただきたいと思っております。
　ありがとうございました。

○大森分科会長　どうぞ、勝田さん。

○勝田委員　利用者の立場として、やはり真に入所が必要というのが４万人という数字がひとり歩きをするのではないかと不安に思います。そして、施設側が優先している理由が介護放棄や虐待などの疑い。ところが入所申込の理由は、同居家族による介護が困難となったのが55.6％です。自宅待機者の家族、介護者の状況では、やはり病気や高齢、育児などにより介護が困難というのが約65％あります。双方の認識には相当のずれがあるのではないか。そういうことで、この４万人という数字がひとり歩きして、確かに申し込んだ、そのことはとても必要なんだが、今すぐ必要なのは４万人なんだという数字がどのように全体として流れていくのかということを思います。
　また、例えば申込者42万人の中で、たしか在宅にいらっしゃる方が約半分ぐらいだったと思いますが、その中で要介護度４～５の方が約６万7,000人いらっしゃると前回報告がありましたが、その重度と言われる方が６万7,000人と、この真に入所が必要という４万人との差も含めて、もう少しクロスした検討なども必要なのではないかと思いますが、そういうことは検討されましたのでしょうか。

○大森分科会長　それでは、どうぞ。

○栃本報告者　村上委員のお話は私にではなくて、この審議会の、一般の人たちに対しておっしゃったということだと思いますので、それはよく御検討いただきたいなということに尽きると思うんです。
　その上で、１年以内にというものの意味ですね。その部分について、おっしゃるように、今回はパスといいますか、経路ですね。既に調査で、自宅からとか、老健からとか、病院から、胃ろうの手術をして戻ってきたとか、そういう経路というのは、個々の分析は結構あるんですけれども、この入所申込者についてのというのは十分にないんです。だから、私はこのデータは極めて重要だと思っていまして、つまり、いろいろな個別の調査で、このぐらいある、ないというのはあるんですけれども、それを全部合成すると変なデータになりまして、つまり42～43万人の部分の経路を分析することによって、今、お尋ねの部分はもっと精緻化されるということだと思います。そういう理解です。
　あと、前半の部分は申し上げたように、私がお答えすることではなくて、それぞれの先生方が議論されるということだと思います。
　次に、勝田委員の方からのお話ですけれども、まさに今日、私がまいりましたのは、４万人の数字がひとり歩きしないように、それぞれ先生方に十分、この報告書についてお読みいただきまして、内容についてよく御理解いただき、御案内していただくということに尽きると思います。
　以上です。

○大森分科会長　ほかにございますか。
　どうぞ、三上さん。

○三上委員　今日の報告書は非常に重要な、すばらしい報告だと思うんですが、参考人資料１－１の特養待ちの中の、３ページの５．の（１）の一番下のところで、在宅困難になったときに、すぐにホームの入所を申し込むのではなくて、真に入所が必要なときに初めて申し込む。それで、（２）のところでも、特養への入所が適切な人の状態像とか、特養の機能の整理が必要という、これは非常に大切で、ケアマネジメントということがここで本当に介在しているのかどうかということをお聞きしたい。
　５（１）の２つ目に「自由な申込」と書いてあるんですけれども、ケアマネジャーが介在して、特養を選択されて申し込まれている人というのはどの程度いらっしゃって、セルフケアプランというのか、そういうもので自分で申し込まれている方がどの程度いらっしゃるのかというのが少しわかれば教えていただきたいです。

○栃本報告者　極めて重要な御指摘でして、先ほどコンシューマ側とプロバイダ側の両方の方から見るということで、コンシューマ側の部分ですね。それで、利用者及び家族というものが中心になるんですけれども、その場合、ケアマネジャーがその判断をする場合の比重といいますか、影響力といいますか、そういうものについての分析が現在ありません。
　それで、木村さんの方でそういう調査をされているのかどうか、少し不勉強であれですけれども、ケアマネジメントのケアマネジャーの方々に対して行った調査が、仮に月に１回とか来て、どうですかとか、うちにもよく来られますが、そのときに、相談されたとき、どうしますかという調査もあってしかるべきだとは思います。その上で、先ほどお話しした、今、御指摘の部分の、それでは実際に四十何万人の場合、判断にケアマネジャーが影響を与えたか、ないしはそういうことが組み込まれた形で行われたかということについての調査を継続して、現在行う作業をしております。まさに御指摘の、極めて重要な、学会であれば、いい質問と言うとあれですけども、すばらしいということになる。ほかのもすばらしいんですけれども、まさにそういうような部分の分析がケアマネジャーの方々にも必要だと思いますし、私どももそれについての追加的なものを行うということだと思います。
　決して、施設側が選び取ってどうこうするということが、先ほど申し上げませんでしたけれども、施設側だけが判断して、これは必要だ、必要ではないという判断をしているという意味での項目として先ほど掲げたものではありませんし、ある種の契約制度の中で、適切な利用、ビヘービアが起きるようなものをどうしたらいいのかという検討を今後ともしていきたいと思っております。
　ありがとうございます。

○大森分科会長　それでは、あとお二人です。
　どうぞ。

○武久委員　非常にいいデータといいますか、はっきりしたデータだと思うんですけれども、ある意味正しいし、ある意味現状どおりかなと思うんですが、実は老健で、特に都会は、老健にいる入所者が、特養の順番が来たから退所しますという方が大体５～10％はいる。その中に、もうよくなって家へ帰れるようになったのに、特養へ順番が来たから入るとか、逆に言うと、まだこれからリハビリをどんどんしなければいけないのに、特養の順番が来たから早く特養へ行きます。これは本末転倒ではないかなと思うんですけれども、ある都市部では特養が、自由に各施設が入所を受け付けるのではなしに、市の方が、保険者の方が一括して希望を受け付けまして、そして、３か所まで希望が書けるという受付方をして、それを新設の特養に順番にリストとして回す。そうすると、そこのところで、順番に申込順に行くと、ほとんどが要介護１ぐらいで、いや、今、入れないと困るから申し込んでいたので、実は今すぐは入れなくていいんですという、何か順番にだっと行きまして、35番目ぐらいにやっと入所しますとか、それから、今、老健に入っていますけれども、特養に入れるんだったら変わりますとか、また、病院でいると負担金が高いので、今度当たって、ありがとうございましたとか、何か現場でいると、非常にシステムが混乱しているという雰囲気があるんです。
　本当に必要な方が特養に入っているのか、本当に必要な方が老健に入っているのか、本当に必要な方が慢性期医療に入っているのかということの、これは自由だといいながら、そこにはおのずと機能別があると思うんですが、とにかく特養に入りさえしたら、ずっとそこでいることができるということが余りにも定着し過ぎて、早く枠取りをしようという意思があることは事実です。現場でも確認しております。しかし、介護保険法では理念として、要介護度が軽減すれば退所するということは特養にも同じく書かれておりますので、要するに特養は終の住みかだという措置時代のイメージと介護保険時代とで、担当課はどのように認識をしていらっしゃるのかということをまずお聞きしないと、栃本さんが調査したことについても、その基本的なところが押さえられていないと、この４万人というものが、今、直ちに入ろうと思ったら、100床のものが400要るわけですから、そんなものがすぐつくれるわけがないです。そのうち１年後、２年後になったら、多分、これはどんどんふくらんでいくんだろうと思うので、そういう理念を、とにかくよくなったら在宅なりどこかに、特養からも出るんだという意識は老健局にあるんでしょうか。

○深澤高齢者支援課長　お答えになるかはわかりませんけれども、実際問題、特養の方は一定程度の介護の状態が改善されたら出ていくというのが望ましいかもしれません。ただ、それが直ちに実現できるかというと、現状では難しいかと思っております。
　一般的なお答えになるかもしれませんけれども、在宅等も含めて、必要な介護を求められる方に対して必要なサービスが提供されるようにしていくということを、介護サービスの効率化なり介護報酬等を通じて実現していくということが大事だと思っております。
　以上です。

○大森分科会長　齊藤（秀）さん、どうぞ。

○齊藤（秀）委員　今の武久先生の御質問と関連していると思うんですが、私の方は栃本先生にお尋ねしたいと思います。大変貴重な資料をありがとうございました。
　３ページの（２）の最後のところに、本当に今の武久委員のお話と関連するんですが、特養への入所が適切な人の状態像、それから、その後に特養の機能の整理が必要だとまとめられておられるんですが、特に先生、これにプラスして補足説明していただける部分がありますでしょうか。特に後段の、特養の機能の整理が必要だということは、大変重要な御指摘をいただいていると思います。

○栃本報告者　今日は調査を行いました座長としての報告ですので、それについては、また別の機会にとは言いませんけれども、今日、私がここでお答えするものではないんですが、ただ、調査をしてみたことと、もう一つは、先ほどお話ししました、10年以上にわたって認定審査会のことをしてまいりまして、やはり医療といってもいろいろな幅がありまして、先ほど慢性期の方が絶対必要な部分がありますね。
　それで、そういう医療ではないんですけども、感覚的に言うと、この間、ある人に説明したんですが、介護保険３施設があるとするではないですか。それで、介護保険３施設に入っていないんだけれども、先ほどの慢性期の部分とかそういうものは、実は介護保険を支えているようなものがあるわけですね。あと、一般病院の方もそういう部分がもう既にあるんですけれども、少なくとも介護保険、少し小さくてあれなんですが、それぞれの施設で、特養は比較的、この医療部分というものは非常に割合としてすごく狭くて済みましたね。だけれども、メディティシェ・ペトロイヌングであるとか、さまざまな部分がふくれ上がっているというのは事実ですよ。それは別に、特養が病院になるとか療養型になるということでは全くなくて、この比重、この部分をふくらますということは絶対必須です。
　それと同時に、このふくらました部分は、その上で、在宅でもできるようにしないとだめです。それは合わせわざでやらなければだめだということを、この本では書いております。ですから、是非読んでいただきたいなという部分なんですよ。この部分を増やしたから在宅ではやらなくていいんだとか無理なんだという意味ではありませんので、これも在宅でやるということは基本ですよ。実際、特養と訪問看護ステーションにおける胃ろうのサービスを行っている率は、例の先生がされていた検討会でもそうなんですが、大体同じぐらいなんです。胃ろうも訪問看護ステーションはやっていますね。それと特養の率は大体同じぐらいだったと思いますよ。そういうことで、逆に言うと、両方でやらなければいけないということなんです。だけれども、ここの分は増やすということだと思います。
　それと同時に、これもいろんなところで病院関係者はされているわけですが、また、いろいろな形での研究やドクターの方々がされていますけれども、胃ろうをしたんだが、状態がよくなって安定して胃ろうを外すというものがあるではないですか。それはそれぞれ、病院とかいろいろ取り組まれていますけれども、特養などの持つ社会的な意義は極めて重たいわけですから、したがって、ある意味で生活施設ということも言っているわけですから、やはり胃ろうを取った状態に戻すような形の取組みとか、そういうこともされるべきではないかということも含めて、この部分が広がるということであります。
　それだけでよかったのかな。

○大森分科会長　ちょうど時間でございますので、長時間にわたってありがとうございました。今後ともよろしくお願いいたします。
　では、本日の分科会は以上でございますけれども、アナウンスメントがありますか。

○宇都宮老人保健課長　次回の日程でございますが、今、日程調整中でございますので、また決まり次第、御連絡させていだたきます。よろしくお願いいたします。

○大森分科会長　どうも、本日はありがとうございました。引き続き、よろしくお願いいたします。