2011年7月26日　第６回小児がん専門委員会議事録

○議題

○議事

出席委員：原委員長、天野委員、小俣委員、檜山委員、堀部委員、牧本委員、馬上委員、森委員

○鈴木がん対策推進室長　それでは、定刻となりましたので、ただいまより第６回がん対策推進協議会小児がん専門委員会を開催いたします。
　委員の皆様方におかれましては、お忙しい中お集まりいただきまして、誠にありがとうございます。事務局の健康局がん対策推進室長の鈴木でございます。よろしくお願いいたします。
　初めに、本日は全委員の出席をいただいておりますので、議事運営に必要な定足数に達していることを御報告いたします。なお、牧本委員につきましては遅れているとの御連絡を受けております。
　それでは、以後の進行につきまして、原委員長にお願いします。よろしくお願いいたします。
○原委員長　本日は、第５回の本専門委員会で積み残しとなっています「小児がんにおける難治がん研究、教育・研修等」の小児がん医療における研修・教育体制等の審議及び取りまとめを行い、これまで審議いただいた小児がん対策について、小児がん対策推進協議会への提言内容について、各委員の意見等を参考に取りまとめていただくこととしておりますので、どうぞよろしくお願いいたします。
　それでは、事務局から資料の確認をお願いいたします。
○鈴木がん対策推進室長　以上をもちまして撮影を終了し、カメラを収めていただきますよう、御協力のほどよろしくお願いいたします。
　それでは、資料の確認をさせていただきます。
　お手元に議事次第。
　資料１「がん対策推進協議会小児がん専門委員会名簿」。
　資料２、がん対策推進協議会第５回小児がん専門委員会議事要旨。
　資料３、第５回小児がん専門委員会資料。「小児がんにおける難治がん、研究、教育・研修等についての各委員意見一覧」。
　資料４「小児がん対策についてのまとめの各委員意見一覧」。
　資料５「小児がん対策について」、各委員提出。
　それと、机上配付としまして追加で「小児がんに対しての臨床研究・治験の実態と問題」が、委員長からということで追加資料として机上配付させていただいているところでございます。
　資料の過不足がございましたら、事務局にお申し出いただきたいと思います。
　以上です。
○堀部委員　資料４と資料５は内容が反対ではないですか。
○鈴木がん対策推進室長　資料４と資料５の資料番号が反対でございました。申し訳ございません。
○原委員長　それでは、本日の議題に入りたいと思います。以後の進行につきましては、檜山委員にお願いしたいと思います。よろしくお願いします。
○檜山委員　それでは、初めに、前回御議論いただいた小児がんにおける難治がん、研究、教育・研修等の前々回の積み残し分等について取りまとめたものについて御報告いたします。資料２でございます。
　経緯については、皆さんには一応目を通していただいているところでございますので簡単に御紹介させていただいて、議論に十分時間をとっていただくようにしたいと思います。
　前の継続分として、小児がん経験者への支援体制ということで、ソーシャルワーカー等を初めとした専門職をつけて、きちんとした相談窓口あるいは自立支援プログラムをつくる必要があるということや、転籍の簡易化あるいは病弱児への支援体制の取り組みが必要であるというような御意見をいただいたと思っております。
　その他としては、小児がんというくくりではなくて、肉腫を中心とした思春期がんや若年成人がんへの対応は必要であるという御意見をいただいたところで、皆さんの御意見が一致しているところだと思います。
　前回の難治がん、研究、教育・研修についてということで、難治がん対策としては中央のコンサルテーションシステムあるいはセカンドオピニオン体制を稼働し、また、研究利用のための検体保存体制などの基盤整備も事業化する必要があるのではないかという御意見もいただきました。
　これらの難治がんに対しては小児がんの拠点病院を中心に治療を行うということで、臨床試験の考え方からすれば、やはり施設を少なく集約化することが必要であろうということでございます。
　小児に対する未承認薬、適応外薬に関しては、成人に比べて著しく遅れているということが御指摘されるところで、これらについても成人と同様のレベルで開発することも今後必要ですし、コンパッショネートユースの制度も正しく整備すべきであるという御意見をいただいたと思います。
　それから、小児がん登録体制については、小児がんは希少疾患ですので、悉皆登録が求められるというところは皆さんの御意見が一致するところで、これについても患者支援という立場から登録と同時に患者の支援が始まったり、フォローアップができるような連携システムも必要ではないかという御意見であったと思います。
　それから、本日継続審議となっている研修・教育体制については、学校教育について意見をいただいたところでございます。その辺りが前回のまとめということです。
　何かございますか。
○森委員　この取りまとめ案をメーリングリストでいただいて、登録のところに関して御意見を申し上げたつもりでいたんですが、余り明確に取り上げられていないように思っております。前回申し上げましたように、いわゆる小児病院、小児医療施設におきましては、成人のがん診療拠点施設ではない状況です。この施設たちが現時点でかなり多くの小児がん診療を担っていることは明確です。私が前回発言申し上げた趣旨は、成人ベースのものをそのまま使うのではなくて、小児に必要な登録を新たに成人のある基盤も利用しつつ検討すべきではないかと申し上げたつもりで、特に反対の意見をいただかなかったように記憶しております。この議事録ですと、小児がん登録体制の最後のセンテンスは、小児がん拠点病院においては成人の院内がん登録をそのまま利用しなさいとも読み取れるように感じられますけれども、いかがでしょうか。
○檜山委員　その点については、今後もう一回皆さんに御意見をいただこうかなと思っていたところですので、特にこの議事要旨には入れておりませんが、小児特有の登録体制を構築すべきかどうかというのは、もう一回本日議論させていただければと思っております。
○森委員　それであれば、前回の議事の時点でそのような発言をいたしましたので、このような書き方ではなくて、検討中ととどめていただけることが望ましいと考えます。
○檜山委員　では、そういう先生の御意見ですので、そういう文言を一部入れて修正させていただきます。
○原委員長　では、小児がん拠点病院においては、小児がんの特性を考慮して院内がん登録何とかかんとかと一文入れればどうでしょうか。要するに、登録の項目が小児がんとマッチしていない部分があるので、小児がんとマッチする形で連携を図っていくという。
○森委員　小児がんとマッチしていない部分ということと、実は前回から今回の間にがん等の小児医療施設の方々ともお話をしたんですが、やはり小児病院という基盤では成人のがん登録の体制は動いていないというのが実情であって、また新たに新しい登録を入れるのか。前回お話しいたしましたように、現状で学会が主導している登録、それから、臨床研究グループの登録、地域の登録、さまざまにある中で、また新しいものをつくるのだろうかという議論があるかと思います。ですので、前回申し上げた趣旨は既に動いているいずれかの登録を基盤にして、小児に特化した登録をつくることが最も効率的かつ新しい作業を要さない可能性が高いのではないかと。小児病院がごくごく一部であれば別なんですけれども、恐らくかなり大きな割合を小児病院が担っていると思いますので、そこを検討いただきたいということでございます。
○檜山委員　堀部委員どうぞ。
○堀部委員　これを見る限り、院内がん登録と地域がん登録との連携ということですので、小児がんに限らず成人がん、どちらもがん拠点と国の施設で名乗るのであれば、院内がん登録を充実させるというのはある意味当然の責務だと思うんです。つまり、それは小児用施設であっても、その施設内の院内がん登録、今は成人の拠点病院ではないかもしれないけれども、それは認定されないとかそういうことを意味するものではないし、がん拠点になれば院内がん登録をしましょうということはいいと思いますし、地域がん登録についても、現在のところ結局、小児がんについてきちんとされている自治体は非常に限られているということは、小児の医療施設や成人ということとはまた別次元の問題かなとも思いますので、既存の登録システムとの連携という意味でこの２つが挙がっていること自体は、先生が危惧されていることと反するものではないように私自身は思います。意見に反対するわけではないんですが。
○森委員　院内がん登録というのは成人のがん拠点施設に義務づけられているものと理解した場合に、現在、小児病院と言われるところではこの制度は全く動いていない、存在していないに等しい状況と理解しています。
○堀部委員　小児がんの拠点としてなった場合にそれをということですね。
○森委員　ですから、これをそのまま読むと、まず成人の登録体制を１回入れましょうと読める。
○原委員長　少し認識不足があって、例えば、大阪では地域がん登録は小児病院もやっているんですね。院内がん登録もやっています。だから、要するに東京都が遅れていたというのがあって、それも既に着手されたと聞いております。いずれにせよ、院内がん登録は拠点病院の義務ですが、すべての医療機関の本来は義務なんですが、十分行われていない部分もある。要するに、日本で唯一オーソライズされた公的登録が地域がん登録ですので、しかも、予後調査も死亡個票、さまざまなルートを通って精密なデータを取ることができる唯一の登録ですので、基本はこれが一番だろうと。それ以外の登録はある意味プライベートな登録ですので連携は必須であると。森先生がおっしゃっているのは、ちょっと事実誤認になるのかなと思います。
○檜山委員　ありがとうございました。いろいろな御意見があるところだと思っております。本日この後にもう一回今後の計画について御議論いただくときに、小児がんの情報センターをどうするかというところから登録の関係の話は必ずしなければいけない。皆さん御意見の一致するところは、法制化を含めた悉皆登録が一番目立つところではないかと思いますので記載させていただきましたが、実際に悉皆登録する方法として何が一番いいのかという御議論はまだできていなくて、実際に今後の計画の中に盛り込むのかどうかというところも今後御議論いただくところだと思っているので、皆さんの議論についてここまでという形で今回は書かせていただいております。ですから、仕組み等をきちんと構築するというところで先生の御意見を入れさせていただいたつもりではいたんですが、先生からそういう形で御意見をいただいたので、少しだけ修正という形でここは収めさせていただければと思います。
　ほかの点でございますか。
　それでは、引き続きまして、前回の小児がんの難治がん、研究、教育・研修の積み残し分の御意見をいただきたいと思います。本日は、資料３でまとめさせていただいた資料だけつけさせていただいております。４ページの「６．小児がん医療における研修・教育体制」ですが、小児がんの学校教育については前回御議論いただいたので、本日は「６－１　小児がんの専門医への育成・研修体制」で少し御意見をいただければと思います。
　各委員の御意見としては、小児がん拠点病院への集約化とともに、そこで専門医の研修を行うシステムの構築が必要ではないかということを申されていると思いますが、その点で学会との関連について御指摘をいただいている先生もありますけれども、この辺で御意見をいただいてもよろしいでしょうか。恐らく拠点病院となると集約化という形で、かなり施設数が限られてくる可能性はあるんですが、この辺で現行の研修制度あるいは専門医の認定制度等々の絡みで、何か御意見等があれば。
　馬上委員どうぞ。
○馬上委員　やはり患者としましては、非常にハイクオリティというか、治癒を目指した治療をしていただきたいので、専門性というものを非常に高めていただきたいんですね。小児がんは非常に種類が多いので、がん種別の専門医を是非育成していただきたいし、拠点病院では、難治がんに関してはがん種別の専門医によって最高の治療をしていただきたいということがあります。
　研修体制というのは、外科とか内科といったものが全部分かれた研修というか、専門医というものの定義がよくわかっていなくて、小児外科専門医とか、小児がん専門外科医、小児がん脳神経専門医といったものを育成していくような研修をやっていただきたいなと思っております。
○檜山委員　非常に重要な御指摘だと思います。ここで言っている専門医という意味が少し漠然としていて、小児がんのいわゆるスペシャリストという形の小児がんあるいは小児血液がん専門医というような、子どもの悪性疾患を取り扱う専門医という意味と、もう一つは、今、馬上委員から御指摘があったように、いわゆる専門領域のある、あるいは手術に特化した専門医とか脳外科あるいは整形外科に特化した専門医あるいは眼科領域もあると思うんですが、その辺りの専門医というのが一緒にここに挙がってきているので少し難しい話になっていると思いますが、その点で研修するとなると、やはり小児がんの患者さんを拠点病院に集約したということになると、そこで研修していただくことが必須条件にはなってくると思いますけれども、そういう形であるいは各科の専門医というものの認定制と少し整合性を合わせるという形に、少し影響を与える可能性はあると思います。ですから、その辺は小児がん拠点病院の機能として研修体制を明確にしていただくというところは必要ではないかと思っておりますが、この辺特に何か御意見があれば。
　牧本委員どうぞ。
○牧本委員　現在の体制とすごく乖離したことなので、やはりステップ・バイ・ステップに構築していかないといけないと思いますけれども、檜山委員の言われたように、拠点病院の中で造血器腫瘍を専門に診るグループとか、固形腫瘍、脳腫瘍あるいは骨髄移植をやるグループとかを分ける、実はアメリカのがんセンター等々は、それぞれにしっかりした専門医を擁しています。結局、小児がん専門医というのは全部の小児がんを診られないといけないんです。その中でも私は固形がんを担当してずっと責任持って診ていますという人と、脳腫瘍をやっていますという人と、造血器をやっていますという人と、造血幹細胞移植をやっていますという人に分かれてグループを形成して、そこに配置されたフェローという立場の小児がんの専門研修医がローテートしているという状況があります。それが多分一つのモデルではあると思うんですが、それが日本になじんでいくのかというと、今の段階では拠点病院になろうという候補のところですら、それだけ機能分化ができない状況なので、そこの設計をどうするのか、つまり拠点病院の人的設計をどうするのかということがないと、将来像も見渡せなくなっていくとどこから手をつけたらいいのかなという、現状との乖離がかなり大きいということだけは感じています。
○檜山委員　天野委員どうぞ。
○天野委員　患者の立場としますと、例えば、小児がんでもそれぞれ専門の領域があると思うんですけれども、血液の専門とされていない小児がんの専門医の方が血液の小児がん患者さんの治療をされて、結果として不適切な治療を行ってしまって、治癒が期待できる患者さんが救われないということが実際に生じているわけですので、勿論すべてのフルメンバーが理想ではあるんですが、この領域は診られるとか、この領域は診られないということを明示していただくことが重要なのかなと個人的には感じています。
○檜山委員　ありがとうございました。
　馬上委員どうぞ。
○馬上委員　今、天野委員がおっしゃったことは、まさに患者・家族全員が思っていることで、今どこに専門のお医者様がいて治療をしていただけるかということがわからないので、腫瘍別に明示していただくということは非常に大事なので、小児がん情報センターなどで開示していただければと思っております。
○檜山委員　今のお話は非常に重要ですが、専門医の開示の話になっていますけれども、ここでは一応、拠点病院の中では専門医の研修体制をやっていただくということを明確にするというぐらいにとどめさせていただければと思います。
　引き続きまして「６－２　小児がん医療関係者への育成・研修体制」について少し御意見をいただきたいと思いますが、まだ小児がん看護専門の認定看護師辺りは実際にはおられないと思いますけれども、その辺りは医師の専門性とは少し違った形で動いているとか、まだ少し遅れているようなところもあるのではないかと思いますが、その辺の医療関係者の育成あるいは研修について、御意見をいただきたいと思います。
　小俣委員どうぞ。
○小俣委員　こちらに書いてはいるんですけれども、どんな職種が拠点病院にということはまだ決められていませんが、それぞれの職種の研修ということも重要であると思います。ただ、子どもと家族をトータルに支援するということを考えますと、職種を超えた研修も一つしていけたらいいかと考えております。
○檜山委員　ほかにございませんか。
　馬上委員どうぞ。
○馬上委員　今の看護師なんですけれども、小児専門看護師と小児科看護師ですか、あと、がん認定看護師と３種類看護師の認定制度があって、まだ小児がんの専門看護師というのはないんですね。やはり、しかるべくそういった専門の看護師はやっていただきたいんですけれども、研修でそういった認定看護師の方が小児がんの知識を得て、治療している患者・家族に当たってくださったり、または長期フォローアップといったときに話を聞いてくださったりするのが非常にありがたいなと思っております。
○檜山委員　ほかにございませんか。
○原委員長　強調なんですが、看護ケアなんですけれども、やはり小児がんの分野というのは看護ケアが遅れているのではないかと思うので、これは喫緊の課題だと思うので、小児の看護ケア講習を早急に全国規模でやっていただきたいと思います。
　あと、いろいろ専門職種、さっきの専門医がそうなんですが、結局、病院の拠点化、患者さんの集約化と表裏一体の関係にありますので、とりあえず患者さんが集まってこないことには専門職種も養成できないし、養成しても働く場がないという関係にありますので、こういう専門家の養成については、先ほど牧本委員からもありましたが、現状に応じた形でどんどんレベルアップしていくというふうになればと思っております。
○檜山委員　ありがとうございます。現在まだまだの領域だとは思いますが、「６－３　小児がんフォローアップ関係者の育成・研修体制」についても少し御意見をいただいています。これも皆さんの御意見、原委員長あるいは牧本委員からありましたように、拠点病院をつくることによって研修を立ち上げていくことが重要ではないかという御意見でございますが、あと、いろいろな研修会あるいは患者・家族、医療関係者の交流についても御指摘をいただいているところですけれども、その辺りの御意見をいただければと思います。
　小俣委員どうぞ。
○小俣委員　フォローアップに関しては、多分子どもも大きくなってきてということも考えますと、馬上委員が書いているように、関係する専門職種だけではなくて、患者・家族も含めた研修体制や交流の場が必要ではないかと考えます。
○檜山委員　ありがとうございます。これについても、まだ現実として動いているところが余りないような気がするので、将来の目標というか、ステップ・バイ・ステップでしていくということでよろしいのではないかと思っております。
　「６－４　その他」の辺りは、晩期合併症の情報開示や患者経験者を支える家族の心理・社会的負担への支援、あるいはいろいろな理念の問題を御指摘いただいていますが、この辺りで御意見ございますか。
　小俣委員どうぞ。
○小俣委員　すみません、戻ってしまうんですが、６－１、６－２、６－３すべてのところで対人援助に関する研修というのがあったらよろしいかなと考えました。また、研修制度自体が患者・家族や一般の人がわかるような「見える化」というか、それは情報センターの役割かと思いますが、そういうことが実現できたらいいかなと考えます。
　続いて理念のお話でよろしいですか。小児がんにかかる子どもたちの命や将来を守るために、同じ方向に向かっているのだと思いますが、それが理念として言葉に表れるということが大変重要ではないかと思いますので、そういう理念を小児がん専門委員会でつくるのか、各拠点病院でつくるのかはわかりませんけれども、共通の理念を持つべきではないかと考えます。
○檜山委員　今２点あったと思います。１つは、対人援助の研修となると、子どもと家族を相手にというような、今、大人の緩和ケアでやられているような接遇の辺りで、子どもを対象にした接遇のやり方を研修するというようなニュアンスでしょうか。
○小俣委員　そうですね。その子どもがだんだん大人になっていきますので、成長する子どもや家族に対応するというところで、コミュニケーションと対人援助の技術が必要ではないかと思います。
○檜山委員　その点は皆さん異論ないところだと思いますが、それも恐らく小児の緩和の研修というのがもし立ち上がってくれば、その中でもやられてくるようなものではないかと思っておりますけれども。
　あとは、堀部委員から思春期・若年成人への対策ということも書かれていますが、それは何か具体的にございますか。
○堀部委員　具体的にというか、今までの会でも繰り返しお話ししていることですので、名前からこの小児がん専門委員会もそうですけれども、小児がんというくくりの中で成人がんとの境界の年齢層における、特に肉腫系の腫瘍については忘れ去られがちになるので、ここについてきちんと対応できるような枠組みと、当然それに対する研修という意味では、そこの年齢層ですよね。小児から成人期になっていく自我が目覚める時期の世代に対する特有の問題がありますので、そこに対するケアの仕方、それから、医療環境の問題についても小児の環境とはまた別にあるべきだと思いますので、そういった形の対策をとっていただければと思います。
○檜山委員　ありがとうございます。この辺りはまだまだの領域だと思いますが、今後の目標をある程度定めて、少しずつ進んでいきたい領域ではないかと考えます。
○原委員長　この思春期・若年成人というものなんですが、やはり15歳以下の小児がんの子どもさんに比べると、発生数の割には非常に集約化が悪いんですね。発生数から見ても拠点となる施設に全然集まってきていなくて、これは恐らく高校生以上は一般の病院で小児がんという認識もないままに治療されているケースがかなりあるだろうと思います。ですから、受入れ側も重要ですが、成人がん、例えば一般外科とかそういうところに、要するに日本全体にこういう思春期・若年がんというのは特殊性ということをしっかり訴えて集約を図るということをどこかで組み込んでいただいた方がいいのかなと思います。
○檜山委員　ありがとうございます。この点は皆さん一致するところではないかと思います。
　森委員どうぞ。
○森委員　すみません、少し戻るんですが６－１で、この議論で何をもって専門とするかという何度か定義の話が出ましたけれども、何をもって専門とするかというのは非常に難しくて、そこが皆さんの理解が違うと、またちぐはぐな議論が生じ得ると思うんですが、小児がんの専門医という考え方をした場合に、一つは議論があったように、学会が今取り組んでいることがあるかと思いますが、堀部委員が学会とは独立した専門医制度を確立ということを書かれているので、ここについてお聞かせいただければと思います。
○堀部委員　今どこも専門医制度というのは、母体となっている専門性のある学会が認定をするという枠組みになっているんですね。とりわけ小児がん領域では、血液分野に関しては日本血液学会が動いて小児血液の専門医という位置づけで血液専門医を取得することが小児血液分野の専門医という認識に立って、その後、日本血液学会の専門医制度をつくってきたわけです。小児の場合は、血液の専門医とがんの専門医、つまり、血液の中の造血器腫瘍というのが小児のがん科学療法に担い手であるということで非常にオーバーラップが大きいので、欧米も小児血液がん専門医という形で、小児血液専門医とがん専門医というものを一緒にした形の専門医制度になっているんです。それに倣って日本においても、これは協議の結果、小児血液がん専門医という形で、まず、確かにがん種はより広くなってしまうかもしれませんが、小児血液がん分野を扱う専門医をそれ以外の一般小児なり、ほかの分野の小児科医との区別というところで、そういう専門医制度を樹立すると。
　これを学会ベースで行ったときの弊害というのは、では、今までの血液専門医と小児血液がん専門医は一本化できればいいんですが、つまり、血液学会における小児血液医の役割だとか、つまり、学会の中で専門医制度をつくることによって、そこにかかわる専門医の学会における比重なりアクティビティと連動してしまっているんですね。つまり、今のままだと日本血液学会の専門医も取らなくてはいけない、それから、小児血液がん学会の専門医も取らなくてはいけない。だけれども、構成する専門医の中身というのは、ある意味患者さんから見たときには小児血液がん専門医という専門性がはっきりすればいいと。そうなったときに、学会の活動性と患者さんから見たときの専門医制度というのは、あくまで別であるべきではないかと。今の専門医制度機構が目指す方向も大事な組織として認定していこうと、これはアメリカについても学会ではなくて第三者が認定するという枠組みになっていますので、我が国においても第三者機構が認定することによって学会に依存しない形、学会としての学術的な活動の中における役割と、一般の患者さんから見たときの専門医の認定を区別していただきたいという意味で、ここに書いた次第です。とりわけ我々若手の専門医は、今回の専門医制度を立ち上げるに当たって、地域の若い人たちからも非常にクレームが強いんですね。両方取らなければいけないのか、また新しい専門医制度をつくっているということでの批判があります。
○檜山委員　ありがとうございました。患者さん側から見れば、専門性がきちんと担保された専門医制度が見えるようにしてほしいという御意見だと思うんですが、これは今の学会主体の専門医制度自体の問題点というところで御指摘いただいているのではないかと思いますが。
　馬上委員どうぞ。
○馬上委員　以前、堀部先生に説明していただいた専門医制度とは違う第三者機関が設定する専門医制度が今あるんですか、ないんですか。
○堀部委員　つまり学会が専門医制度をつくって、その専門医制度を認定をする機関があるわけです、認定機構というところが。だけれども、専門医制度の主体はあくまで今の各学会がその分野の専門性を認定して、それを公表すると。それを別の組織がきちんと専門医制度として認めましょうというような仕組みになっているのを、認定そのものを学会から外出しをした方がいいという、これは別に私だけの意見ではなくて、あるべき姿としてそういう方向は目指されているんですが、なかなかすぐには実現しないと思います。わかりにくいですかね。
○馬上委員　患者にとってすごく複雑でわかりにくいので、例えば、小児がん情報センターでそういう専門医がいろいろな種類で出てくると、患者としてはよくわからないです。はっきり専門性をちゃんと担保したものをクリアに出していただければと思うんですけれども。
○堀部委員　恐らく小児血液がん関係では、この先、血液専門医、これは今既に存在しています。小児科医でかつ血液専門医を持っている人は小児領域の血液分野の専門医であるという認識に我々は立っているわけですね。プラス新たに小児血液がん専門医というのを今つくろうとしていまして、恐らく２年後ぐらいにきちんと小児血液がん専門医となられる人が誕生するという状態です。
○原委員長　専門医を取るというのは必要最低限だと御理解いただいたらいいかと思います。これだけで患者さんたちが納得できるようなところまでいっているとは思えなくて、必要最低限ですから、先ほど牧本委員が言っていましたが、欧米もすべてそうなんですけれども、要するに小児がん全体の専門医というのはありますが、その中で、例えば、私は神経芽腫を専門にやっていますとか、脳腫瘍を専門にやっていますというように、それぞれの人たちが自分のいる立場に応じて、自然とその中の更に専門性ができていくというのが世界の流れなんです。ですから、患者さんたちのニーズに応えるためには、各施設、各医師の経験だとかプロフィールを公開する以外に方法はないのかなと。ですから、専門医だというようなことを言うよりも、そちらの方がむしろ重要ではないかと思います。それで答えになるんじゃないかと思います。
○檜山委員　ありがとうございます。ここは専門医制度のディスカッションをするところではないので、今、原委員長も言いましたように、専門性がきちんと担保された専門医を見せるということが一番大事だということを、堀部委員も第三者機関がきちんと判定した専門医と言われたのだと思います。ですから、その辺が必要だという御指摘だと思っております。
　一応これで前回の積み残しの議論を終わりにさせていただきたいと思います。
　本日の引き続きましての協議事項は、小児がん対策についてのまとめの審議でございますけれども、ここで今日、原委員長から研究についての、実は明日の協議会で研究の専門委員会での報告があるので、それにリンクさせて少し資料が出てきていますので、その説明をお願いします。
○原委員長　時間がギリギリで申し訳ないんですが、お手元の「小児がんに対しての臨床研究・治験の実態と問題」という文書です。これは実は、国立がんセンターの河本先生が一生懸命つくってくれた文書なんですが、非常に長いですので後でじっくり読んでいただければと思います。これを明日の協議会に提出して、がん研究の専門委員会でも御検討いただきたいとお願いしたいと思います。
　かいつまんで説明させていただきますが、一番最後にＡ３のエクセルの表があります。この中で、いわゆる小児腫瘍に対しての適応があると言えるのは１～21番か、あるいはちょっと微妙なんです。要するに、その時々の薬事行政によって若干違いがあるので複雑なことになっているのですが、１～21番は明瞭に小児への適応があって、22～28番は明確に適応の中には入っていないんですが、小児等への投与あるいは添付文書のその他の欄に、子どもに使うことが前提となったような記載があると。小児に対して「安全性について確立していない」、これは決まり文句のように入っているんですが、入っていないのが28番までの薬です。
　そこから下は「確立していない」と明瞭に記載してありますが、小児の安全性情報の記載が若干中途半端なところです。
　その下は「確立していない」、小児の安全性情報の記載がないというものです。
　ちなみに、ピックアップした薬剤は、小児固形がん、それから、小児と大人共通の疾患であります白血病あるいは悪性リンパ腫に対しての適応がある薬剤を引っ張ってきているという状況です。
　こうやって見ますと、適応と言えるのは幾ら大きく見積もっても28番までなんですが、実はこの中にメソトレキセートだとかエンドキサンだとか、注射ではないあるいは規格が違うということで重複していますので、それを除いてしまうと25種類ぐらいになります。更にその中で、小児固形がんに対しての化学療法として使えるお薬は、たったの10種類まで減ってしまうと。ほとんど使用されると書いてあるのは、非常に古い薬であるとか、もともと小児がんに対して余り使われない薬剤。これは昔のことですので、適応症に入ってしまっているというものです。ですから、実態は小児固形がんは10種類ぐらいしかないんだよということを言いたいというものです。
　６ページに「国内の小児がんに対する治験と適応の現状」ということで、先ほどのエクセルの表を取りまとめたものをこの表に記載してあります。それぞれ造血器腫瘍、固形腫瘍、脳腫瘍について記載されておりますが、例えば、脳腫瘍に関しては現在のところほとんど薬剤がないという状況。
　１ページに戻っていただきまして、日本での治験の現状がどうなっているのか。実は、一番一般的な企業主導の治験というのはほとんど行われていないと。白血病で最近２つほど行われましたが、固形がんに関しては皆無であると。先ほどの抗がん剤も最も最近承認された薬剤は1990年発売のものです。
　それから、小児がんに対する医師主導の臨床試験の現状、欧米との違いが書いてあります。
　３ページには表があって、これがなかなか難しいんですが、Ｅ11関連法律ということですが、これは小児に対する新薬の治療開発に関してのことです。こういう感じの法律があるということ、それから、オーファン関連制度とコンパッショネートユースというもの、日本の場合は今コンパッショネートユースという制度がないと。オーファンの制度はありますが、欧米と比べて非常にハードルが高いということがあります。
　それから、研究助成と研究組織についてですが、日本の場合は競争的資金による大概は３年の研究費というものに頼っているということです。ヨーロッパの方は、2006年以降Basic　Scienceに資金提供が行われていると。2007年以降はPediatric　RegulationによりＥＵの主要国すべてが参加するＩＴＣＣで企業からＰＩＰを受託と。このＰＩＰはPediatric　Investigation　Planの略ですが、ヨーロッパでは小児適応をとることにより、パテントの期間が半年間延長される。それをやらない場合、罰則規定もあるという厳しいものがあります。アメリカの場合は、NＣＩがＣＯＧ、ＰＢＴＣ、ＮＡＮＴ等に多大な助成を提供していると。ほかにNＣＩ主導で早期開発も行っているということです。
　一方、臨床試験の法律ですが、日本の場合、治験に関してはＧＣＰがあると。ただ、自主研究では、いわゆる倫理指針のみであるという、そこが少し弱いところなのかなという感じです。ただし、先進医療制度はあると。ヨーロッパは治験は当然、医師の自主研究にも法律があると。アメリカの場合は共通の連邦法があると。
　一番上の米国と欧州が逆ですね。
　それから、一番が健康保険の制度なんですね。我が国の場合は健康保険が適用されるのは、いわゆる承認を受けた薬剤がイコールであるというところがちょっと話がややこしくなっております。ちなみにヨーロッパ、米国の場合は、いわゆる保険で使える、米国の場合は民間保険ですが、保険会社がお金を払ってくれるという薬と、ＦＤＡあるいはヨーロッパであればＥＭＡの承認している薬剤のオーバーラップが非常に少ないというところが日本と違うと。そのことによって、日本で公知申請を申請しようにも欧米で使われているにもかかわらずＥＭＡあるいはＦＤＡで承認されていないということで、日本で公知申請に上がってこないというのが非常に多いという問題があります。
　それから、薬価に関してのインセンティブですが、日本の場合、昨年からも新薬創出加算というものがつくられまして、厚生労働省から企業の方に指導が行われているところですが、小児の薬剤のみについての話ではないと。それから、ヨーロッパの場合は先ほど申し上げましたＰＩＰというものにデッドラインを設けるというもので、ペナルティとして再審査期間の短縮があると。要するに短くなるということですね。アメリカの場合は小児に特異的な薬価制度はないと。パテント延長はＢＰＣＡとＰＲＥＡで規定するということでございます。
　そういう制度上のいろいろ違いがあるということで、欧米の方は小児の遅れを挽回するというような手だてが打たれております。
　５ページですが、以上書いてあることをまとめてみましたが、ざっと紹介させていただきます。
　2004年の一括承認により多くの薬剤が承認されたと。ただし、この中で最も新しいものでも1985年は間違いですが、1990年発売のカルボプラチンです。ということで比較的多い疾患で日常臨床として使用されてきた薬剤の追認が行われたと。これによりファーストライン治療の多くは実施可能となりましたが、再発後のセカンドラインの薬剤はないに等しいというのが現状です。
　それから、超希少疾患や新たに分類されてくる疾患というのがあるわけですが、これらには適応のある薬剤は当然ながらないわけで、現在の枠組みのみでは臨床現場でのニーズに迅速に対応することは困難であると。いわゆる55年通知の柔軟な適用など、新たな枠組みが必要であると。
　それから、我が国では小児用薬剤の治験が企業の自主性に任されている結果、ほとんど経済的メリットがない薬剤である小児用抗がん剤の治験は皆無に等しいと。企業に対する欧米のような一定の強制力が必要であると。
　それから、医師主導治験の制度があります。要するに、薬が欲しければ自分で承認を受けなさいということなんですが、いわゆる戦いをするのに鉄砲の弾からつくっているような状況なんですけれども、成人と異なって企業治験がほとんど行われない小児領域では、これだけやればいいよという話ではなくて、膨大な種類の薬剤の治験を行わなければならないと。数名の臨床医の個人的な努力（しかも、本来の業務外）のみで到底行えるものではないと。医師主導治験の支援体制、例えば、関係当局との交渉、書類作成、経費補助などの構築が必要であると。
　それから、最後に小児がんの特性ですが、抗がん剤の意味合いは成人とは比較にならないほど大きい。なぜなら抗がん剤の効果が大きく、セカンドライン、サードラインとして適応外使用（適応のある薬剤がないため）されている抗がん剤で、容易に数か月あるいは１年以上の生存期間の延長が得られているというのが小児がんの特徴です。
　こういう文書を作成したんですが、牧本先生、もし、３～４ページ辺りで追加がありましたら。
○牧本委員　全体的に医師がする研究の範囲内の治療開発ということと、企業がされる治験ということと、あと、政策という３つのファクターが書かれているので、そのように分けて考えていただければいいと思います。医師は患者さんの診断・治療に注力すべきであって、企業がやるべき新薬の小児への適応をどうするかとか、そういうところまで介入していくのは本来の業務ではないということはさっき指摘されましたけれども、もう一つは法整備ですね、欧米に比べると日本はほとんど認識されていない。特に小児がんを対象とした場合の法整備の重要さは認識されていないというところを言いたかったんですけれど。この資料の中でその結果は、最後のＡ３の紙に書いてあるように、必要とされそうなお薬でも小児適応が取れているお薬が一部しかない。そして、それに対する対策としては、医師主導治験などかなり医師に負担がかかる解決策しか示されていないのが現状ですので、これに対して法的にどう対処するのか、あるいはそれを介して企業にどう対処していただくのかというところをやっていただきたいというのが趣旨だと思っています。
　そして、もう一つ、原先生が説明された中で１行あえて飛ばしたのだと思いますが、４ページの表の一番下の「治験関連」と書いてあるところで、On　site　monitoringとCentral　monitoring、臨床試験のデータの品質を管理するために第三者的にモニタリングというものを入れるんですけれども、日本では治験において必ず第三者が医療機関に行ってチェックしないといけないという規制がかかっています。そうすると、交通費やいろいろなものを含めて非常にお金がかかるのが現状で、そのために治験を行うのに足踏みをする。これは企業にとっても、医師主導治験の医師にとっても同じなんですが、お金がかかるし、手間もかかるし、時間もかかるという状況になっています。
　一方で、欧米では法的にそこは規制しておらず、中央のデータセンターから問い合わせを中心とするモニタリングで対応が可能であるということがありますので、これは勿論、臨床研究の専門委員会で検討されるべきことだとは思うんですが、ここのところは企業にせよ、医師主導にせよ、新薬の開発を行っていく上で非常に足かせになっているということは確かだと思います。
　以上です。
○檜山委員　ありがとうございました。
　今のお話はよくわかるかどうかわからないですが、結構膨大なデータなので、これをそのまま協議会に出されると結構わかりにくいかなと少し思います。
　それと、今、牧本委員からありました問題は、恐らく小児に特化した問題ではなくて、臨床研究自体の問題かなという気もするんですが、もう少し小児に特化した問題に絞って出していただいた方が協議会にとってわかりやすいかなという気がするんですけれども、この辺で意見は何かありますか。天野委員どうぞ。
○天野委員　ありがとうございます。特に適応外の問題なんですけれども、勿論成人でもあるわけですが、小児がんに限らず小児の領域で恐らく膨大な適応があるだろうと。それを一剤一剤臨床試験でやっていくとか、一剤一剤審査していくのは非常に非現実的で、こういったまとめにあるような解決策が求められると思うんですね。
　例えば、成人で最近よく聞くこととして、現実の診療の中では保険で償還されることがあるから、一剤一剤適応外にこだわらなくてもいいんじゃないかという意見があるようですが、これは成人の方で実際の地方の診療現場で特に問題になっていると聞き及んでいまして、例えば、経済状況の悪化に伴い保険者によってはガイドラインといった適応のないものについては支払いをためらうというか、こばむといった風潮があって、病院のドクターもそれを感じていて、適応外の薬の使用をためらうということが実際に生じていると。例えば、基幹的な病院であれば適応外であっても積極的に施行しますが、地方の病院に行ったら適応外の薬に対してヘジテーションが生じて、そこで治療を格差・地域間格差が生じてしまっているという現状があると聞き及んでおりますので、小児でそれがどこまであるのか私は実際には聞き及んでいないんですが、そういった適応外の問題は成人では勿論あるんですか、小児は小児でそういった問題があるんだということは声を上げていかないと恐らくだめだろうと考えていまして、例えば、未承認薬・適応外薬検討会議においても、すべての要望を上げる必要はないと思うんですが、小児の要望は私の認識ではそれほど多く上がっていなくて、本当に小児がんの先生方はこれでいいと思っているのだろうかと患者としては感じるところがありまして、その辺りは小児でもこういった問題があるんだ、成人と共通していても上げていただくことに意味があると感じていますが、いかがでしょうか。
○檜山委員　重要な御指摘だと思いますが、小児領域のそういう問題というのはかなり大きな問題にはなっていると思いますが、この辺り御意見ありますか。
○原委員長　追加でよろしいですか。今、天野委員におっしゃっていただいたように、成人がんの世界でも適応外だとかドラッグラグと言われているんですが、小児の方はその数倍深刻であるというところです。これはやはり成人の世界の方々に御理解いただかないといけないと思っております。
　それから、先ほど牧本委員が言ってくれました臨床試験との絡みですけれども、成人の場合ほとんど企業が治験をしてくれますので、足らないところを臨床試験なり、あるいは医師主導治験で補っていけばいいんですが、小児の場合すべて企業治験が全く行われない状況でやらないといけないということで、医師主導治験の治験ではなくて、臨床試験の取扱いが更に重要であるということなんです。
　ここには書いていないんですが、臨床試験を行うに当たっても日本では適応外薬剤はすべて研究費購入になってしまいますので、最近はやりの分子標的薬なんて余りにも値段が高過ぎて、研究費だけでは患者さん10人分ぐらいで干上がってしまうという事実上不可能な領域です。あと、適応外の薬をあえて使って、一生懸命保険者に言い訳を書いて通してくださいと出すんですが、それはどういう薬剤の場合にやるかというと値段次第なんです。だから、１か月でせいぜい10万円ぐらいまでのお薬であれば、あれは本当に先方さんの好意だけで決まる話なので、たとえ落とされても損害は小さいと。ところが、最近のお薬のように１か月当たり50万円とか100万円というような薬を半年間使って、挙げ句の果てに全部切られたら我々は首が飛びかねないという状況にあります。ですから、地方というよりも値段で決まっているというのが実情です。
○檜山委員　馬上委員どうぞ。
○馬上委員　やはり難治がんの場合、再発例でお薬が少なくて使うことができなくて亡くなっている方が非常に多いので、それは今すぐにでも解決していただきたい問題なんです。そこのところをよろしくお願いしたいと思います。
○檜山委員　ほかにございますか。
　牧本委員どうぞ。
○牧本委員　天野委員から医療上必要性の高い未承認薬・適用外薬の話が出ましたので、先週の７月22日が締め切りで各学会等々から要望が出されたところだと思いますが、小児の方も小児血液学会、小児がん学会の評議員を中心にアンケートをしましたが、候補薬剤に上げるところのハードルが非常に高いんですね。つまり、成人がんでドラッグラグが生じる、つまり最先端のお薬で、例えば、アメリカとかヨーロッパで承認されているけれども、日本では開発予定の段階で早期承認を求めるようなお薬はリストに挙げることができるんですが、一方で、原委員長が４ページの保険制度のところで説明されたんですけれども、つまり、公に欧州、米国で保険はきいていても添付文書に書いていないとか、あるいは公的保険はあからさまには認めていないというお薬のレベルでは、あの検討会に要望することができない規則だったんです。実は、そのレベルのお薬が小児の難治がんの方が非常に欲しているお薬であって、現在の行政的な解決策では、小児がんの困っているところは救えないという結論です。でも、そういうリストに挙がらないとわかっていながら10薬剤ほど挙げさせていただきました。恐らくはそれらはワーキンググループの一番最初のところで、これらは基準に合っていないのでだめですと切り落とされるのが関の山なのですけれども、それでも一応、現実を知らせるためにリストアップさせていただいています。それをまたホームページ等々でチェックしていただければと思います。
○檜山委員　よろしいですか。
○原委員長　牧本委員、欧米のコンパッショネートユースについて説明していただけますか。
○牧本委員　簡単に言いますと、ヨーロッパはコンパッショネートユースと言って、つまり、どうしても必要とする未承認薬があった場合に、企業等々で開発中の薬剤でも使っていいという法律があるんですね。つまり、法的整備がなされていてコンパッショネートユース法みたいなものがあると。米国は、そういうお薬に関してはやはり臨床試験薬のような位置づけでやるべきということで、ＩＮＤ（Investigational　New　Drugの略）、すなわち研究用新薬として扱われているので、やや研究寄りの扱いではありますが、それで使っていい、つまり臨床試験の亜型みたいな形での扱いになるということです。しかし、どちらの国もそういう未承認薬を法的にこういう場合には使ってよろしいという要件が定められていてできるということです。
　一方で、日本はオーファン制度ありとは書いてありますけれども、結局のところは患者ないし担当医が個人輸入をするということが実際の解決策なので、そういうことでは将来につながっていかないし、実際にはやりにくくてやれない施設も多いと思います。
　以上です。
○檜山委員　ありがとうございました。いろいろな未承認薬あるいは適応外薬の問題というのはあると思うので、これを要望として出していただくことには問題ないと思うんですが。
　堀部委員どうぞ。
○堀部委員　確認ですか、これはここの委員会としての書面ですか。著者が書いていないので、文面をこの委員会とするなら、やはりいろいろな点で修正を要すると思いますので。著者が明確な方がいいかなと思います。
○原委員長　とりあえず、たたき台として出させていただいているので、門田会長、それから、野田委員長には修正して提出させていただきますというメールは送ってあります。提出先は協議会なんですが、要望としては、がん研究専門委員会の方で専門的に協議をいただくというのが目的かと。協議会の場はこういうものをしっかり見られるような場ではありませんので、専門委員会でしっかり検討いただくと。小児がんの薬に関しては検討されているのかもしれませんが、恐らくされていないと思うんです。ということで、専門委員会に提出したいと考えています。
○檜山委員　そういうことですが、一応、文言等を誰が書いたかということはきちんとしていただくことと、内容は少し患者さんあるいはその辺りわかりにくいような気がするので、少しわかるような文言にしていただいた方がいいかなという気はしますが、明日出される予定だそうですけれども、御意見ございますか。
○堀部委員　ポイントを絞るというか、小児の未承認薬の問題で、解決策として一番何が大事かという順位を決めないと、全体として問題意識は多分共有できると思うですね。だけれども、私自身はやはり最初の開発の段階で、成人開発のときに必ず小児を同時開発なりをするというところを法的に変えていかないと根本解決にならないという認識がありますし、コンパッショネートユースの法制度もありますけれども、実際にそれを使ったときの費用負担がどうなるかという問題もあるので、なかなか難しいかなと思いますが、コンパッショネートユースの問題というのはそれを補完する意味では大事かなと。だけれども、最も大事なのは最初の開発段階での小児の取り上げ、そこを強く出してほしいと。つまり、今ある未承認のラグに関しては、牧野先生に努力していただいているように、順次上げてやっていく以外仕方がないので、余りそこを突っ込むよりは、これからの開発に当たっての日本での小児としての承認をどういう形で、とりわけ抗がん薬に関して、そこのところの明確な要求をしてほしいなと思います。
○原委員長　これはちょっと編集が間に合わなかったんですが、それを５ページのまとめに具体的な要望として、ここだけ読んでいただいたらわかっていただけるかというつもりで作成しております。まず、背景があって、コンパッショネートユースなのか、あるいは55年通知なのかというところ、それから、企業に対する治験の要請、それから、医師主導治験の在り方、最後はまた背景みたいになっていますが、実際に具体的な要望としては２つ目、３つ目、４つ目を頭に持ってくるというように編集の仕方を変えるということでよろしいでしょうか。
○堀部委員　ここで伝わらないのは、開発の段階というか、ＰＭＤＡの認識を変えられるような要望を出していかないと。つまり、企業が開発の段階できちんと小児例を入れてうまく適応がとれる、安全性の確認を最初の段階で入れられる仕組み。
○原委員長　それが、３番目の「わが国では小児用薬剤の」云々の「企業に対する一定の強制力が必要」というところで述べているつもりですが。要するに、現在のところ今の制度としては再評価の期間延長のみですので、ペナルティもないし何もないと。ですから、先生がおっしゃるように欧米並みの法整備が必要だというのが勿論大事であると。ただ、企業治験を待っているだけでは、来年、再来年、３年後に間に合わないというところがありますので、それ以外のそれを補完する部分が是非とも必要だと。それから、治験対象とならない希少疾患、永遠に対象にならない疾患が常にあります。それから、新しく出てくる病気も常にあります。セカンドライン、サードラインということになってくると、治験を待っているわけにもいかないので、それを補完するものが要る。やはり二本立て、三本立ての要望が要るだろうと。これは何もＰＭＤＡを直接説得しようというわけではなくて、専門委員会の方でこれをそしゃくしていただいて、小児の抗がん剤についてのよりよい制度について御検討いただきたいという趣旨です。
○檜山委員　ほかに御意見ないでしょうか。
　内容的には皆さん御異論ないでしょうけれども、このまま出されますか。やはりもう少し要望としてはきちんとした形で書いた方の名前も入れていただいた文書が必要かなと思いますが。
○原委員長　勿論それは先ほど御指摘を受けたとおりで、ただ、著者は河本先生なんですが、小児がん専門委員会として提出するということにさせていただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。
○檜山委員　内容の確認がまだ十分できていないような段階ではありますが、皆さんどうですか。御意見をいただきたいと思いますが。小俣委員どうぞ。
○小俣委員　この資料プラス鏡文として、今、先生がおっしゃったようなことを最初に入れていただく要旨があったらよろしいのかなと思いますが、いかがでしょうか。
○原委員長　ですから、ちょっと構成を変えて、頭のところを頭に持っていきたいと思います。それから、具体的には野田委員長に個人的には今申し上げたようなことでお願いしております。
○檜山委員　小俣委員の御意見もありましたので、一応、表文に関しては専門委員会として１枚つけていただいて、その後は河本先生が書かれたのであれば河本先生のお名前の参考資料としてつけて出す方が皆さんの御理解いただけるかなと思いますが、それでよろしいでしょうか。１枚目に先生の表文を出していただいて、専門委員会の名前を入れていただいて、この資料は我々がつくったわけではなくて河本先生がつくられたので、河本先生の参考資料という形でつけて出していただくという形で、明日出していただければと思いますが、よろしいですか。
　特になければ、本日の協議事項３に移らせていただきます。小児がん対策についてのまとめの御審議です。これは本日の一番重要な審議ですので、十分な御議論をいただきたいと考えております。
　この議論について、一応前回の委員会でお願いしたんですが、次期計画に盛り込むことを念頭に置いて意見出しをお願いしました。この中には、早急に取り組むべきもの、あるいは５年以内に行うべきもの、５年以上、将来的に行うことが望ましいものという形があると存じますので、その辺りを少し念頭に置いて議論をいただければ、次の基本計画の中に盛り込む文言としては皆さんの要望が書き出せるのではないかと考えます。
　資料を見ていただければと思います。私が一応まとめさせてもらったんですが、皆さんに事項として取り上げた項目は、小児がん医療の現状１～５番、臨床研究と難治がんの辺りを１つの項目としましたので、５番までに関しては一応、本日までに皆さんの御意見をいただいたところでございます。これをもう一回意見出ししていただいた形になっていますので、本日は少し議論のやり方を変えさせていただきたいと思います。
　まず最初に、いただいた意見をざっと見させていただいたところ、診療情報あるいはフォローアップに関する情報等々の取扱いの問題点がいろいろな項目で出てきているので、登録あるいはガイドラインの公開という辺りから、どういう在り方がいいか。中心になるのは恐らく小児がん情報センターという形になると思いますが、そこの機能も含めて少しディスカッションいただいて、その後に一応、診療施設として皆さんがお考えの小児がん拠点病院にあるべき姿をこの中からディスカッションしていただければ、早急に必要と考えられている拠点病院の在り方が見えてくるのではないかと思っております。
　ただ、小児がん診療に関しては、専門医も含めていろいろな医療人がかかわってくることが必要なんですが、専門職に関してはその後、別立てで少し議論させていただいて、教育の辺りも含めてディスカッションしていただくと。それから、もう一つ大きな項目は、患者・家族支援体制だと思いますので、その辺りを順次御議論いただこうかと考えておりますが、進行上何か問題があれば御指摘いただければと思います。なければ、一応その辺りから議論を開始させていただきたいと思います。
　では、資料の１ページ目の討論用取りまとめを見ていただくと、まず、小児がん医療に関しては、信頼できる情報がほとんどなくて、一元的な情報発信が必要であるということが最初の議論のときに皆さんからいただいたものです。そこで、小児がん情報センターを設置して、そこから一元的に情報を発信するということを皆さんからいただいた意見で取りまとめさせていただいたところですが、この辺りの機能について、登録あるいはどういう機能が必要かをディスカッションしていただければと思います。
　馬上委員どうぞ。
○馬上委員　今、患者・家族が一番問題なのは、どこの病院が専門的に治療をしていて、専門の治療を受けられるかが全くわからない状態なので、ここに施設情報と書かれていますけれども、その内容の充実が非常に求められていると思います。例えば、第１回のときに原先生がお出しになられていた小児がん登録の件数のような具体的な件数を挙げていただけると、患者も目安になると思っております。とにかく、専門性を見える形で患者・家族に届けていただきたいと思います。
○原委員長　これに関しては、私個人の意見出しの８ページで「患者とその家族が医療機関を選択する際に参考となるような信頼できる客観的な施設情報（スタッフの経験などのプロフィール、診療実績、臨床試験参加情報、医療施設、などを含む）を、がん情報センターで作成、公表する」というのでどうでしょうか。
○馬上委員　できれば、そのように詳しくすべて出していただければと思います。ただ、拠点病院の構想があるんですが、今まさに患者・家族はどこに行ったらいいかわからないので、まずは小児がん治療病院のそうした施設情報を出していただきたいと思っております。
○原委員長　今のは拠点病院だけの話に限定したつもりはないんですが、ちなみに現在のがん拠点病院の小児がんに対する対応が可能かどうかというところを見ますと、ほとんどすべてのがん拠点病院が可能だとなっているんですね。あの情報は全く当てにならないんですが、やはり情報の出し方はもっと考えなければいけないと思います。
○馬上委員　その情報の出し方についても、患者・家族が意見を言えるようなシステムをつくっていただきたいんです。そうでないと、わかりにくい情報で全く何もならなかったということになってしまうので、そこのところはよろしくお願いいたします。
○檜山委員　小俣委員どうぞ。
○小俣委員　今、馬上委員がお話しされたように、ずっと言っているんですが、用語の統一をしていただきたいと思います。行ったけれども、別の先生が違う言葉で説明をしてというようなことがないように、統一を是非情報センターでしていただけたらと考えます。
　それから、発症当初の情報だけではなくて、長期フォローアップが必要な小児がん経験者がどこに相談していいかわからないという現状があります。どこをどう調べていいのかということがありますので、勿論そういう情報についても充実させていただきたいということと、今、多分考えているツールというのは、パソコンでネットでというようなことかと思うんですが、なかなか自立にできずにパソコンさえ買えないとか、携帯を持っていないという仲間もおりますので、ネット上だけではなく、紙ベースの情報発信も考えていただけたらなと思います。
○檜山委員　ありがとうございました。
　馬上委員どうぞ。
○馬上委員　今、小俣委員の御意見にありましたが、ネットが見られない状況の方にはコールセンターといったものでも対応していくということが大事かと思っております。
○檜山委員　今、コールセンターというキーワードが出てきたんですが、コールセンターを置くかどうかというのはまた少し議論があるところだと思うんですけれども、そういう形で情報を提供するべきだという馬上委員の御意見ですが、この辺について御意見はございますか。
　天野委員どうぞ。
○天野委員　まだ成人の方でも確固たる24時間対応のようなコールセンターがないわけですが、小児がんの内容というのは、恐らく小児がん特有の患者さんの悩みや相談があると思いますので、少ない回線数で限られた時間でも構わないので、全国１か所ここにとにかくコンタクトすれば、まずは情報が得られるというコールセンターを可能な範囲で設置していただければと思っております。
○檜山委員　今の御意見だと、小児がん情報センターに一応コールセンターの機能を置くというような御意見ですかね。
　あと、皆さんのまとめたものを見ていきますと、晩期合併症情報あるいは小児がん経験者のいわゆるデータを集積して情報を発信するということも書き込まれていたと思いますが、その辺の御意見あるいはガイドラインの作成をどこがやるのかとか、その辺りの御意見をいただいてもよろしいですか。
　牧本委員どうぞ。
○牧本委員　ガイドラインというのは診療ガイドラインのことですか、それとももうちょっと一般的なものを指すのですか。
○檜山委員　ガイドラインというのはいろいろなガイドラインがあって、皆さんの御意見だと診療ガイドライン、それから、フォローアップのガイドライン、それから、インフォームド・コンセントあるいはインフォームド・アセントのガイドラインということも一応書き込まれていたと思いますが、その辺りも含めてディスカッションいただければと思います。
○牧本委員　非常に難しいと思うんですよね。例えば、当院のがん対策情報センターの中でも、必ずしもがん対策情報センター関連の職員だけがそれをやっているわけではなくて、当然、関係の先生方と協力してやっていくわけなので、協力してやっていく際に相手方としてふさわしいのが学会なのか、あるいは個人的なネットワークなのか、あるいは厚労省が指名するのかというところはちょっと議論があるかなとは思うんですけれども、いずれにしても、情報センターができたらそこだけに投げていいという問題ではない多分ないと思います。
○檜山委員　堀部委員どうぞ。
○堀部委員　ガイドラインについては成人も含めて患者団体からの要望もあって、厚労省からがん治療学会へ下りて、がん治療学会からそれぞれ小児がん学会、小児血液学会へがん診療ガイドラインの作成の委託をされて、学会がその趣旨に賛同してつくっているということですよね。その中のガイドラインには、単に疾患の治療だけではなく、緩和とかトータルケアを含めた形のものをつくるということが理念として上げられていて、必ずしも全部の学会がそこまで至っていないというレベルだと思いますので、そういう意味では皆さんからの要望の流れからすると、今の受け皿は学会なのかなという認識でいますけれども。
○檜山委員　私は、それをきちんと患者・家族側の方が認識されていて受け止められているかというところが少しどうなのかと思うんですが。
　馬上委員どうぞ。
○馬上委員　今初めてガイドラインが学会に厚労省から下りてきてつくられているのがわかったんですけれども、診療ガイドラインについては患者・家族としては難し過ぎてわからないんですが、長期フォローアップについては、患者・家族が考えていることを吸い上げていただいて、ガイドラインをつくっていただいた方がいいのかなと思いますので、患者側の意見も発することができる場があればと思います。
○檜山委員　小俣委員どうぞ。
○小俣委員　馬上委員の意見とほぼ同じではあるんですけれども、診療ガイドラインとは別にガイドラインをいっぱいつくるというのを私は書いているんですが、本人への説明や家族への説明でもガイドラインが１つあり、そして、それを患者・家族が情報センターを活用して見られるというような状況に公開してほしいと考えています。それ以外に今お話があった、長期フォローアップに関してもどういう支援をしていくのか、誰がどんなふうにというような大方のガイドラインがあって、更にガイドラインがうまくいっているのかどうかのチェックもその先必要なのではないかと考えます。修正や改善が必要なこともあるかと思いますので、そういうことも含めて作成だけではなくて、その後に検証したりということが必要なのではないかと考えております。
○檜山委員　皆さんの御意見は、学会あるいは厚生労働省をベースにつくられているガイドラインを小児がん情報センターとしてはきちんと公開すると。それに関して、小児がん特有のフォローアップのガイドラインについても、できたら患者さんの御意見が反映できるようなシステムの構築が望ましいということですが、これはかなり時間的には難しいところもあるのかなという気はしますけれども、その辺の御意見はありますか。一応フォローアップのガイドラインとしては、今どの辺までいっていますか。
○堀部委員　長期フォローアップについては、ＪＰＬＳＧという日本小児白血病リンパ腫研究グループの中に５年前から長期フォローアップ委員会を立ち上げて、そこでもともと白血病、造血器腫瘍のグループなんですが、長期フォローに関しては、がん種を問わず小児がん全体に関して取り組んでいこうということがグループ内の決議で、長期フォローアップ委員会において米国版のガイドラインではないんですけれども、まず翻訳をいたしました。かつ、現在はＣＯＧと言ってアメリカの小児がんグループに膨大なガイドラインが出ていますので、その和訳を分担して中でやっていて、日本の小児がんの長期フォローアップガイドラインの作成をＪＰＬＳＧの中で今取り組んでいるという状況です。それをどういう形でオーソライズしていくかというところは、また今後議論が必要かなと思いますけれども。
○檜山委員　原委員長どうぞ。
○原委員長　いろいろなところでいろいろなガイドラインがつくられているんですね。ですから、やはり小児がん情報センターというものが中心となって取りまとめをして、そこに一旦全部集約させて、患者さんの意見については情報センターが主体となって、例えば、タウンミーティングの機会をつくって意見を吸い上げていくということを情報センターが中心になってやっていくことになるのかなと。ですから、これは何かのセントラルな部分でないとできないと思うので、これこそ小児がん情報センターの役割として位置づけていいのではないかと思います。
○檜山委員　ありがとうございます。
　小俣委員どうぞ。
○小俣委員　意見書に書き忘れたんですが、ＪＰＬＳＧの方で今つくっているフォローアップ手帳もセンターで、それが可能かどうかわかりませんけれども、改善することが必要かなと思います。手帳をいつ渡すかということは別にしても、小児がんを発症した本人が持っていて、別のところに診察に行くときに、それがツールとなって相手にもちゃんと伝えられるし、自分も自覚できるというような手帳を今、開発中ですので、そういうことにも活用できたらなと思います。
○檜山委員　馬上委員どうぞ。
○馬上委員　その手帳なんですけれども、それについても脳腫瘍とか肉腫、白血病それぞれの立場があるので、そういったことを考慮した手帳を小児がん情報センターで考案していただきたいなと思います。
○檜山委員　ありがとうございます。
　この手帳は実際どれくらいできていて、馬上委員の要望に応えられるスパンを教えていただけますか。
○堀部委員　現在、ＪＰＬＳＧの長期フォローアップ委員会で手帳を研究費ベースで作成して、委員の施設でアンケート調査研究という形で、そこの施設の患者さん600名ぐらいに配付して、半年間実際に使っていただいて、実際に使われた患者さん、経験者の方たちの意見を吸い上げて、次に最終案としようということで、そういう試作品を今、試験的に配付して意見聴取している調査研究の段階です。それは多分この１年ぐらいで集約されてきて、次のステップというか全体に利用できるようなものを作成したいと考えているところです。
○檜山委員　今の堀部委員の御説明だと、５年ぐらいの間には大体でき上がりそうだと理解していいですか。
○堀部委員　５年というか、もう少し短期に考えているんですけれども、そういう意味では血液腫瘍の特に多い施設での配付になっていますので、当然がん種を問わず皆様に配付していろいろな意見を聴取するという形になっていますので、それを馬上委員が言われたように、情報センターがベースということであれば、それをベースにしていただいて、いろいろな患者会の方々の意見等をまとめて、よりよいものにしていくという形は可能かなと。当面、ＪＰＬＳＧの長期フォローアップ委員会で、その辺を率先して自主的にやっているという段階です。
○檜山委員　森委員どうぞ。
○森委員　紹介ですけれども、成育医療センターのフォローアップ対象者は約700名なんですが、ＪＰＬＳＧのフォローアップ委員会の資料を参考にしてパイロット的に、現状で白血病、リンパ腫、固形腫瘍、脳腫瘍、移植、それぞれに共通部分もあるんですけれども、晩期合併症のパターンが異なりますので、フォローアップの評価の仕方を変えた患者さん用の絵本に近いレベルですが、フォローアップリーフレットをつくって渡しております。皆さん個別のものを希望されますので、お渡しする際にお一方30分以上ぐらい説明に時間がかかるんですが、対応し始めていますので、恐らくＪＰＬＳＧと連携して造血器に限らず疾患別、リスク別のフォローアップ手帳というのはそんなに遠くない先にできてくるのではないかと思っています。
○檜山委員　ありがとうございました。
　フォローアップ手帳が一つのツールとして上がってくると思うんですけれども、この基本計画の中に盛り込むかどうかというのが一番大事なところだと思うんですが、まだ研究ベースというところが一つあって、今、堀部委員からＪＰＬＳＧでは一応アンケートをとって、どういう形で、その評価を受けてという形にはなるような気がするんですが、あと経済産業省のマイカルテの動き等もあるので、その辺との関連も少しあるかなと思いますが、一応フォローアップを行う手帳のようなものが必要であるというところで収めさせていただいてもよろしいですか。
　馬上委員どうぞ。
○馬上委員　どこでもカルテについてですが、少し説明していただきたいんですが、以前、石田先生がどこでもカルテについておっしゃっていたんですが、それを経済産業省がつくられている構想みたいなものは私はわからないので、少しだけ教えていただきたいんですけれども。
○檜山委員　私もたくさん情報を持っているわけではないんですが、これについて情報をお持ちの先生はおられますか。
○堀部委員　そんなに情報があるわけではなくて、ある意味、国民総背番号ではないですけれども、国民がきちんとＩＤを持って、そのＩＤに基づいたカルテをつくることで、どこへ行ってもある意味、患者さん一カルテの状態で診療を受けられる、いろいろな情報を得られる仕組みをつくろうということで経済産業省が動いていて、それはがんには限らないですが、すべての医療の領域にモデル的に事業に取り込まれていて、小児領域では３領域あるんですが、そのうち１つが、がんセンターの中原先生が窓口になられていて、小児がんの枠の中でそのシステムをつくられるということで、神経芽腫をベースにそこで2,000例ぐらいフォローされているので、その方たちの医療情報を取り上げると同時に、長期フォローアップ委員会とも連携して、その仕組みができないかということを今模索している状況です。まだ、具体化までにはかなり時間がかかるかと思います。
○檜山委員　馬上委員どうぞ。
○馬上委員　それは、アメリカの社会保険番号、カードを持ってという、ソーシャルセキュリティナンバーみたいな方式で全国民が持ってという話ですか。では、すごく長期的な計画ですよね。そうすると、やはり手帳の方が早いということになりますよね。わかりました、ありがとうございます。
○檜山委員　ほかにございますか。
　情報センターの機能として皆さんの御意見をいただいいてるのは、フォローアップ手帳を使うこととも関連しますが、その情報をセンターに集約して、患者さんの移動に対しても対応できるような形にするということなので、手帳なので一方向ではなくて、情報センターとのリンクが必ず必要かなと思いますが、その辺はそれでよろしいでしょうか。
　それから、あと、晩期合併症あるいは20歳を超えた方々の把握も情報センターの仕事だという形で御意見をいただいていますが、その辺の仕組みについて少し御意見をいただければと思います。
　馬上委員どうぞ。
○馬上委員　20歳以上の方でカルテがもうなくなってしまって、御自分がどういう治療をされたか全くわからない状態の方がいらっしゃるということなので、そういう方は検診などをなるべく毎年して、二次がんとかそういったことに対して早期発見するというような方策が必要だと思うんですけれども、そういったことについてはＪＰＬＳＧでいろいろなさっていたりするんでしょうか。
○堀部委員　フォローアップのガイドラインの中で、そういった仕組みというかフォローアップの流れについて疾患別に紹介をすると。これはアメリカのガイドラインに沿うわかりやすい形で今の患者さんに提示できるようにするということをしていますが、実際のフォローアップに関しては拠点病院で、これは厚生労働省の今は黒田先生がされている研究班ベースでモデル的な事業として仕組みが今開発されているところだと思います。
　だから、ＪＰＬＳＧのフォローアップ委員会の方では、それを参考にして各参加施設がフォローアップしていけるような様式なり方法を提示するということには取り組んでいます。
○馬上委員　そうしますと、やはり小児がん情報センターでそういうカルテがなくて、もしかすると告知されてなくて、御自分が小児がんだったということを知らない方もいらっしゃる、そういう方々に対しても、こういう晩期合併症がありますということをホームページなどで発信するとか、そういう能動的な啓発というのは必要なんじゃないかと思うんですけれども、そこまではなかなかあれなんでしょうか。
○堀部委員　まず、小児がんを告知されていないというのは、自分が小児がんという自覚がないですよね。そういう方は、そこへアクセスまずされないですよね。一般診療の中でということにならざるを得ないかなと。昔、私どもの患者さんでもそういう方が見えて、逆に御両親が告知していないということを心配されて、御両親から大人になられて見守る形でのいろいろな問い合わせがあるという現状なんですが、当然、親の方が先に先立たれるので、その辺のところは新たに介入するというのは非常に困難なのではないかと思いますけれども。
○檜山委員　小俣委員どうぞ。
○小俣委員　私もカルテがもうないんですけれども、そういうことで自分がどういう治療をしたかがわからなかったり、今、馬上委員が言ったように、自分が小児がんかどうかもわからないという状況で、実際に順天堂の石本先生が長期フォローアップ外来を始めたときに、何かの間違いで不妊で相談に来て、実は小児がんだったということが何ケースかあったそうなんですという話を聞いておりますから、長期フォローアップ外来を拠点病院でするということであれば、そこが相談窓口となって情報センターともリンクしてというような仕組みができたらよいのかなと。カルテがなくても自分が小児がんかどうかという自覚がなくても相談ができる体制として、長期フォローアップ外来が必要なのではないかと考えます。
○檜山委員　ありがとうございます。
　今のお話は拠点病院の方の相談窓口とかフォローアップ外来のお話だと思うので、それはそれで、がん情報センターとうまくリンクしていただくということは重要なところだと思います。
○原委員長　１ついいですか。情報センターに関してなんですが、長期フォローの患者さんの馬上委員がおっしゃったのは、恐らく登録しておいてというイメージかなと思うんですが、前回登録の議論がありましたけれども、どこかで長期フォローのための登録をしないといけないと思うんですね。ただ、この登録は要するに実名だとか個人情報がいっぱい行きますので、どうしてもそれは本人同意が要りますので、そこできっちり説明した上で登録して、あとずっと面倒を見ていくというか、情報を出していくというセンター的な機能が、このがん情報センターの一つの重要な機能ではないかと思います。
○檜山委員　馬上委員どうぞ。
○馬上委員　今、原先生がおっしゃったのは、小児がん登録とは別の長期フォローアップですか。
○原委員長　どの登録を使うかなんですが、２種類、３種類ぐらい並行する登録があって、そのうちの登録のどれかをそちらへリンクさせるというのがいいんじゃないかと思っていますけれども。
○檜山委員　ありがとうございます。
　３の小児がん登録体制の御意見は、皆さん悉皆登録、発生数、それから、フォローアップデータへのリンクというようなことは御指摘いただいています。それは小児がん情報センターの機能として行うべきだという御意見だと思いますが、その辺は最初の森先生の御意見とも関連してくるところなんですけれども、やはり中心となって行うべきは小児がん情報センターではないかというのが皆さんの御意見だと思いますが、その辺も含めてここで議論いただければと思います。
○天野委員　ここにいる皆さんは小児がん登録の重要性、長期フォローアップも含めて重要性は十分おわかりかと思うんですけれども、一般の経験者の方は何で登録をしなければいけないんだというお考えを持たれる方も多分いらっしゃると思うんですね。なので、登録をすることによって適切なサポートが得られるんだということが必要だと思っていて、情報センターの方で登録した方に適切なサポート、長期フォローアップに関するいろいろな悩みに対するサポートがあるんだということもリンクさせていただくことが重要かなと思っています。
○檜山委員　非常に重要な御指摘だと思います。以前もどなたかの御意見だったかと思いますが、登録することによってその患者さんの支援が始まれば非常によくて、支援が始まると同時に、その疾患特有の長期フォローアップのガイドラインが示されるような形で患者さんの支援が始まるとか、社会支援として悪性疾患に関しての医療費補助の情報が入るようなシステムを考えた方がいいのではないかという御指摘だったと思うんですが、その辺りを情報センターがうまく情報開示をするという形で機能していただくのがいいのかなというイメージなんですけれども、実際に登録を学会がやっている登録とうまくリンクする、あるいは先ほど御指摘があった院内がん登録とか地域がん登録等とリンクして、うまく情報センターに登録が集まってくるようなシステムを構築しないといけないかなとは考えていますが、その辺の御意見はございますか。
　馬上委員どうぞ。
○馬上委員　その登録というのは、今まで任意でされていたものというか、学会の方で。
○檜山委員　堀部委員、お願いします。
○堀部委員　今、登録は二通りというか、長期フォローアップで患者さんがいろいろな情報を得るための登録と、きちんと日本の実態を把握するための疫学研究登録と、それを１つの登録という言葉で動かすのはちょっと危険かなと、個人情報の取扱い等も含めて。だから、今は悉皆性の登録、まずきちんと状況を把握して、日本全体の正しい情報を提供すると。それと個人ベースで、その人の置かれた状況なり、これから起こり得るようないろいろな状況に対して適切に対応するための情報を入手するために個人を登録しておいて、それに対してのアドバイスを得るというものとは、個人情報の取扱いという意味では少し線を引いておく必要があるのかなと思うんですね。今されているのは前の疫学研究、まず悉皆登録を目指して、日本の小児がんの実態をきちんと把握しようということで、これは医療機関側にお願いしてというか、研究協力という形で施設長の了解を得て情報を収集する、そういう事業を始めていますよということを患者さんにホームページ上で開示する形で了解を得るということで、同意まではとっていないというレベルの収集の仕方です。
○檜山委員　馬上委員どうぞ。
○馬上委員　患者・家族としましては、小児がんに晩期合併症がつきものであるということがわかってきたということで、個人情報も１回出すわけですから、患者としては別にそのようなサービスを受けられるのであれば、登録はすごくしたいと思うと思うんですね。ですので、どうせ個人情報を出してしまうので、どのような登録でもあれなんですけれども、こちら側としては出す用意はあると申し上げたいんですけれども。
○堀部委員　そう思われる方と、そうでない方とがお見えになって、やはり実態としてはその意思にかかわらず日本で発生する小児がんのすべての状態を把握したいというところがあるので、そこは個人情報を出してもいいという方と、それはやめたいという方も一部でもお見えですので、そこを包括する形の登録システムが必要ではないかと思うんです。だから、そこは少し線引きをしておかないと、小児がんの患者さんであれば皆さん同じ気持ちということは、いまだに告知ができていない人もごく一部ですがお見えになるわけですし、いろいろな研究治療に参加することに関してもしり込みされる方もお見えですので。
○原委員長　登録に関して一つ誤解があって、個人情報はとっていないんですね。個人情報をとっているのは地域がん登録だけです。あれは、すべての個人情報が行っています。あれは法的には若干グレーだという話を聞いたんですが。
○鈴木がん対策推進室長　一応、地域がん登録については、健康増進法の中で第19条だったかと思いますが、都道府県は生活習慣病等の状態について把握することというのがありまして、その生活習慣病とは何かというのが政令で示されていまして、その政令にがんと循環器疾患ということで２つ出ています。ですので、一応、法律上はそういった意味で出ています。あと、がん対策基本法の中でも一応がん登録を推進するとなっています。そういったところで法律上の位置づけは一応はあるということになっています。ただ、個人情報保護法との関係で少しトラブルになっているというお話がありますが、運用通知の中では疫学研究に関係するものについては個人情報の保護の対象外になっていますのと、もう一つは、健康局長通知の中でも国、独立行政法人、一般病院といったところにおけます疫学研究に対する個人情報については、当該個人情報保護法の適用外であるというような通知も併せて出ております。
○外山健康局長　ちょっとフォローしますと、地域がん登録に関連して、個人情報保護法関連で３つ法律があるんですけれども、それ全部適用除外だと法律上なっているんです。先ほど申し上げました健康局長通知でも除外しております。ところが、地方自治の関係で地方自治体でそういう取扱いについて条例で保護しているところがあります。それが法律の解釈というか、我が方の法が優先するのか、地方自治の条例上の方が優先するのかという点で、現実的にはそういうことがファジーになっているものですから、できているところとできていないところがあるということなんです。
　さっき言った健康増進法の流れというのは努力規定なものですから、一つの論点としては、どこの法律に位置付けるのか、がん対策基本法なのか、健康増進法なのかは別にして、何らかの義務のような形にするというのは一つの政策選択として依然としてございます。ですから、今言ったように、今の法体系の中で位置づけられて可能なんだけれども、現実には地方自治との関係でぶつかっている地域があると。それを打開するためには、理解を求めていく方法と、大ざっぱに言いますと、もう少し強制的にと言いますか、公益のためにもうちょっとはっきりと何らかの法的に位置づける方法があるのではないかということで、がん対策推進基本計画の中にがん登録を仮に位置づけたとしても、がん対策推進基本計画というのは閣議決定ですから強制力は依然として生じないわけなので、今回も薬事法の改正とかいろいろなことを言われていますけれども、それをきちんとやるためには別途手段が必要だと思っております。
○檜山委員　ありがとうございました。
　今、健康局長から御説明があったとおりだと思うので、義務化するためには別途の対応が必要だということで、ただ、皆さんの御意見からすると、法改正あるいは法制化して義務化すべきだという御意見はあると思うんですが、一応この基本計画の中でできるかどうかは難しいかもしれませんけれども、一応その方向を目指すということには問題ないと思いますが、よろしいでしょうか。
　ただ、登録のお話で、いわゆる発症を把握するという悉皆登録が必要だということは小児がんでは重要なところで、それに対しては今は個人情報をとらない形で登録して、何とか悉皆性を目標にやっているという状況ですが、この登録と患者さん側からいわゆるフォローアップ情報、あるいはいろいろな情報交換をするために個人情報を出した登録をして、いろいろな支援を受けたり、フォローアップの情報をもらうような登録という２つの登録があると思いますが、これを両方とも小児がん情報センターの機能にするのか、それとも前者に関しては、ある程度学会がいわゆる臓器がん登録の一つの位置づけとされていますが、小児がん登録として支えていくのかというところの御意見もいただけますか。
○原委員長　ちょっと複雑で皆さんぱっとおわかりにならないかなと思うんですが、一つは疫学研究ですよね。要するに、どれぐらいの数が出て、毎年2,000人が来年には2,100人になったと。ただ、それが単なる登録率の上昇ではなくて、発生率が上昇しているんだということが確認できるぐらいのしっかりしたものにならないといけないんですが、それをやろうと思うと、基本は先ほど出てきましたけれども、個人情報がとれる地域がん登録、院内がん登録とをしっかりリンクさせるということが重要なのかなと思います。
　あと、長期フォローの話に関しても、個人情報がとれるというのは本人の同意なしにとっていいというのが地域がん登録だと思うんですが、御本人の同意の上で登録するという、要するに長期フォローのための登録は同意を得てやるというスタイルで可能だと思うんです。ですから、どうしても情報センターでやらないといけないのは、長期フォローのための登録ですよね。それこそ個人での登録と。
　あと、疫学研究はどこが主体となってやっていくかということなんですが、現時点では学会にならざるを得ない形になっています。これは、学会でやっているにしてもどこまでお金が続くのかという問題もありますし、情報センターで集約してできるのであれば、それにこしたことはないと。あと、細かい疾患ごとの学会登録に関しては、情報センターの仕事ではないかと。
　この中にも書きましたけれども、細かい治療情報等に関しては当然ながら匿名のデータですから、多分小児がんの患者さんの８割ぐらいは臨床試験に登録されていますから、そのデータを集積することで十分信頼に足るデータベースができるのではないかと思います。ですから、情報センターに持っていくのは、まず長期フォローにつながる部分、あと疫学研究をどうするのか、可能であれば情報センターがいいんじゃないかと思います。
○檜山委員　小俣委員どうぞ。
○小俣委員　今、原先生がおっしゃったような疫学的な登録の段階と、いつ説明するかというところで、馬上委員も言っていましたが、そうなっていますと言われたら「そうか」と登録をするのではないかと、すごく単純なんですけれども、そのように考えております。ですので、疫学的に必要な登録をしておりますからと言われたら「はい」というような。
○原委員長　疫学の登録は、本人同意をとらないで知らない間にある程度行っていると思います。ですから、御本人の了解をとるというのは学会の登録であるとか、個人情報を出す場合は必須であるということです。
○小俣委員　ありがとうございます。そうしましたら、さっき手帳の話がありましたけれども、いつ本人に渡すかということも含めて、そこで登録ができれば一番ベストなタイミングなのではないかと考えます。
　それから、登録に関しては患者会というのがございますから、本人の会や家族の会がありますので、そちらで周知すると、私も登録しているよというようなことから、実際に登録した人との話ができますので、スムーズに登録が進む一つの方法かなと考えます。
○檜山委員　堀部委員どうぞ。
○堀部委員　ちょっと話は飛んでしまうかもしれないんですが、国のやっている事業では小児慢性特定疾患の研究事業があって、今は医療費給付ということがメーンになっているんですが、本来研究事業としてその中の一つに悪性新生物があるわけですけれども、きちんと日本の状況をつかむということを目指せば、かなり制度の中でできていくはずなんですが、その辺先々、医療事情が変わって小児の場合いろいろな給付制度があって、あの制度に頼らなくても、実際に子どもに関してはいろいろな医療援助が得られる時代になってきていると。その中で、小児がんの場合には治療終了５年までの給付は得られるけれども、その後のフォローは得られないと。これまでの議論の中でも、長期フォローに対してのいろいろな医療費支給等々を考えると、登録とある意味連動して本当はきちんと見直しがされると有効に使えるのかなと思うんですが、その辺は何か検討されているんでしょうか。
○檜山委員　母子保健課長、お願いします。
○泉母子保健課長　小児慢性で医療意見書という形でいただいて、あれは成育の方で登録する形で、疾患ごとの人数や年齢分布という基礎的な統計を出しています。医療意見書は確かに組織系とか書く欄がありますが、中身をオーソライズする手続がないので、書かれたまま登録しているということになります。あれもあくまで治療研究事業なので、治療研究に役立つ情報をいただくということでやっているわけなんですが、実際には臨床的な登録と二度手間になっているという面は出てきていますので、そういった検討の余地はあるかもしれませんが、現在のところは給付のために必要な情報を集計しているという位置づけになっています。児童福祉法に基づく事業になっております。
○檜山委員　昔からずっとある問題だと私は思っていますが、使っている法律も違うので、現場としては、がん対策基本法にのっとった登録と、いわゆる小児のいろいろな病気の中の一つの小児がんという形で小児慢性特定疾患事業の方に登録するというところが、現場でうまく整合性がとれていなくて、小児がんの方にすべての小児がんが登録されているということは、堀部委員が言われるように、いろいろな医療費がいろいろなところから出てくる状況ではないということも事実ですし、発症数自体も悉皆性が保たれていないということは恐らく皆さん御存じかなと思うので、その辺のやり方というのはある程度検討していただかないといけないのかなという気はしますが、その辺具体的に何かいい提案とか、ある意味で発症時の登録がないと小慢が将来的にとれないというようなシステムはお考えではないですか。もう一つは、今、御指摘のように、本当にきちんとした、がんであるというようなデータがとれているかというところも問題ではあると思っているんですけれども。
○泉母子保健課長　今、局長がおっしゃったように、がん登録を完璧にするための、逆にどこかでこぼれているものを拾うための手段という考え方があるのかもしれませんけれども、現実には先ほどからお話があるように、乳幼児医療費みたいな形でとりあえず医療費を見てもらって、そこから外れたときに初めて小慢にかかわっててくるという方が実際に多いのが現状ですので、発症時の登録ということも必ずしも担保されていませんし、毎年１回の更新なので、例えば、亡くなった場合にその情報が入っているかというと入っていないんですね。そういった疾患登録として使うにはいろいろ問題があるかなと思っています。
○檜山委員　登録は非常に大きな問題だと思います。協議会でもがん登録はディスカッションされて、恐らく義務化のディスカッションも恐らくされるだろうと思いますが、小児がんにおいては希少であるがゆえに何とか悉皆登録を目指したいというのが皆さんの御意見だと思います。計画を考えると、かなり時間的な制約もあるように思いますので、一応今回は小児がん情報センターで、いわゆる患者さんの支援あるいはフォローアップに結びつく登録システムを構築するというぐらいで収めさせていただいて、その登録に関してはある程度ほかの登録と連携するということでよろしいですか。
○原委員長　地域がん登録の総本山はがんセンターの情報センターですから、要するに、それの小児版というイメージになるのかなと。
　１つお聞きしたいんですが、地域がん登録が全国津々浦々に行き渡るのはいつぐらいになるんでしょうか。
○鈴木がん対策推進室長　今はたしか39道府県１市でして、東京都を初めかなり今年度整備して、来年度からやりたいというところが増えてきています。その一端を担ったのは、前回の診療報酬改定のときにＤＰＣ病院のいわゆる機能評価ケースという中に、地域の貢献度というので地域がん登録に参加していることという一項目があります。ですので、県がやっていないとその評価項目の評価が得られないということになって、やっていない自治体に対してＤＰＣ病院からかなりの突き上げがあったと聞いています。それでやっていないところは早急にやりたいということで、いろいろなところで協力を受けながら早期にやり始めるという動きが今出ています。
○檜山委員　ありがとうございます。
　森委員どうぞ。
○森委員　確認ですけれども、先ほど来の議論で地域がん登録は患者・家族の同意をとらないで個人情報を出していいという理解で動いていますということで、今回小児がん対策として動かすことは、患者さんの同意を得て、フォローアップのための個人情報を得る新たな登録を用意するという理解でよろしいでしょうか。
○原委員長　切り替える。
○森委員　連携させるということですか。
○原委員長　長期フォローの登録というのは要するに、発症から例えば５年とか後の話ですから、地域がん登録というのは発症時登録ですから、途中で切り替えていくという理解かと思います。何から切り替えていくかはよく考えないと、この場ですぐお話できるものではないと思いますけれども。
○檜山委員　新たに立ち上げるかどうかというのは、また議論のあるところだと思いますけれども、そういうシステムを構築するというところで。
　馬上委員どうぞ。
○馬上委員　その切り替え時に患者さんに一応承認をとるという形なんですね、わかりました。
○檜山委員　森委員どうぞ。
○森委員　その実態です。いわゆる小児病院というところが院内がん登録、地域がん登録がほとんど動いていないのが実情だと思います。正確なデータは今は持っていませんけれども。そこに全部一から導入し直す、しかも、もともとの登録の趣旨が小児がんを対象にしていないような調査項目が並んでいて、それで個人情報をとるというものに対して、現状では何割かわかりませんが、国内の小児がんの３～４割方は小児病院で診療されていると推測できます。恐らく関東地方ではもう少し多い割合だと思います。すみません、準備が不十分でうまく発言できませんが。
○原委員長　恐らく先生はされたことがないので御存じないと思うんですね。あれは診療録管理士が、ほぼ自動的に電子カルテから登録票を作成しますので、実際に診療医にかかる負担は非常に少ないんです。ただ、今、先生が考えておられるような細かいデータはとりません。本当に病名だとか、部位だとか、せいぜいステージ、その程度のものです。
○森委員　診療管理士の配置だとか院内がん登録の設置というのは、がん対策基本法のがん拠点施設の要件であって、そのために成人病院は成人と併せてそれを配置して動いているわけですね。小児病院は当然、成人患者はごくごくわずかですから、そもそもがん診療拠点に認定されていない。そうすると、診療録管理士のための研修システムをそもそも準備していないところが現在の小児がんの少なくとも４割方ぐらいは担っていると思うんです。もっと多いかもしれません。そこに関しては、がん診療拠点施設の見直しというか、小児だけ診ていてもがん診療拠点施設とするのか、そういうところにまでなっていくのではないかと思いますけれども。
○檜山委員　ちょっと議論が違うところにいっていると思うんですけれども。
　健康局長どうぞ。
○外山健康局長　念のために申し上げますが、それは当たり前の話で、そのためにやっていて、どこまでなるかわかりませんけれども、私たちはいい提言をいただければ、そのために役所に勤めているものですから、制度改正して予算を取り、一生懸命やりたいと思っておりますけれども、それが現実から乖離した話ならばできませんけれども、一生懸命制度をつくりたいと思っています。
○檜山委員　いわゆる小児がん情報センターというのが、どうやって先生が言っている小児病院にあるデータをうまくリンクさせてフォローアップのデータに持ってくるかとか、地域がん登録からリンクさせて、それから、フォローアップに結びつける登録にするかというシステムを構築するわけですから、先生が言われるように新しくまた登録をつくるのかというところは、もう一回どの登録からどういうふうに切り替えていくと、皆さんが言われている登録しやすくてわかりやすい登録というところがどうしてもベースにあるので、そこを考えながらシステムをつくっていただくということが一番いいのではないかと私は思っていますが、それで御理解いただければと思うんですけれども。そこはもうちょっと現状をきちんと見て、実際に情報センターが動き始めたときにはどうなるのかというところも見ながら、登録というのは動いていくのではないかと思っています。
　もう一つは、一般のがん協議会では登録についてはもう一回ディスカッションされるであろうと思うので、その辺りとのリンクは十分させていかないと、小児がんだけこうしてくださいと言うわけにはいかないような気がするので、その辺りでがん情報センターがリーダーシップをとっていただければいいかなと思っています。
　それで一応、がん情報センターの在り方に対しては大体皆さん御意見をいただいたと思います。どういう形のがん情報センターがどこにあるべきかというディスカッションも必要ですが、今のお話だとＪＰＬＳＧが一番いいようなディスカッションになっていますが、そういう機能があるところをがん情報センターとして一つ置くということでよろしいですか。特にそれについて、ほかにこういう機能が要るとかありますか。
○牧本委員　一応、国のセンターの一員として言うと、国立がん研究センターに附属しているがん対策情報センターの機能というのは単に情報発信だけではないんですね。今ホームページを見ながら発言していますが、情報提供機能というのは一番大事なところです。先ほど登録を初めとするサーベイランス機能とか臨床試験の話もありましたが、多施設共同研究支援機能、がん診療支援機能、がん研修支援機能、たばこ政策支援機能という機能を持っていると記載されています。勿論、小児に必要ない部分もあるし、こちらの本家のがん対策情報センターの中にある機能で小児のことを賄えるところもあると思うし、賄えないところもあると思うのですが、恐らくこれはがん政策の流れを受けてつくったものだと思うので、これを大きく逸脱することはできないと思いますので、小児がん情報センターをカウンターパートとして位置づけをするのか、補助的な役割をするところと位置づけるのかという議論は大きくは必要かなと思います。
○檜山委員　今の牧本委員の御意見ですけれども、この辺りで、あとはフォローアップの問題をどういう形でやるかというところがあると思いますが。
○森委員　同じく国のセンターの一つとして、成育医療センターが先日の白井参考人の御講演の中にもありましたように、小児がんのフォローアップ診療の中核的な位置づけにある施設というふうに、施設内のあらゆる診療科のスタッフが、小児がんに限らずフォローアップ診療というのは成育医療そのものであるという形で取り組んできておりますので、小児医療施設という特性から今日は少し意見がかみ合わずにあれですけれども、フォローアップにかかわる登録・対応に関しましては、成育医療センターがその機能を担うということも十分候補になるのではないかと考えている次第ですし、施設内でそのような議論が行われているということを御報告申し上げます。
○原委員長　檜山先生、確認ですが、要するに、がん情報センターの機能を今ここで挙げただけでは当然ないんですよね。最低限これは盛り込んでほしいということですよね。幾らでもやっていただきたい機能と、牧本委員が一部おっしゃったような、ほかにもたくさんあると思うんですが、今ここで出たのは、あくまでもミニマムの議論と理解してよろしいですね。
○檜山委員　ミニマムというか、この５年の間に基本計画の中に盛り込むべき情報センターの機能として今ディスカッションしていただいているので、いろいろな機能は、牧本委員が言われたものもたくさんあるし、その辺は将来的には必要な機能として是非盛り込んでいただきたいんですが、基本計画の中にどれくらいのものを盛り込むかという頭で皆さんの御意見をいただいていると考えていますので、今の御意見だと、やはり国立がん研究センターと成育医療研究センター辺りにある程度今のファンクションがきちんと動くベースがあるんじゃないかという御意見だったと思いますけれども。
　森委員どうぞ。
○森委員　この議論は１－０を超えて情報センターの機能という議論ですか。
○檜山委員　情報センターの議論です。
○森委員　以前のポンチ絵ですと、情報センターのもう一つ重要な機能として、診断コンサルテーション機能、これも費用であったり、人の確保が深刻な問題だということを繰り返し申し上げましたが、フォローアップも大事ですけれども、その手前の診療をいかに正確にやっていくかという中でのコンサルテーションというのも当然、現時点でも情報センターという名前にするのであれば、情報センターに必須の機能と考えますが、これは切り離すのでしょうか。
○檜山委員　切り離す必要はなくて、情報センターに必要な機能であれば挙げていただくというスタンスでディスカッションしていただいていますが、それに対してどういう形で情報センターに盛り込むかという御意見をいただければいいかなと思います。
　馬上委員どうぞ。
○馬上委員　今のお話を聞いていると、いろいろな機能がいろいろなところに散在しているので、それを一つにまとめるということが小児がん情報センターの役割というように思うんですけれども、その役割をしっかりしておけば、適材適所のところから情報を集めてきて発信する、または、拠点病院の指導するといったことも委員会みたいな形ですることができるんじゃないかとは思うんですけれども。
○檜山委員　委員会といっても思うに、小児がん情報センターというのは登録されたデータやいろいろなものを扱ったり、ある意味で相当マンパワーも要るし、データを取り扱うのでいろいろなものも必要ですし、もし、森委員が言われるように、コンサルテーションシステムを入れると、ある程度のお金や人も配置しなければいけないということになると思います。それを委員会の中でやるというのは、かなり現実的にどうかなという気はするんですけれども。
○馬上委員　委員会というのはちょっと語弊があって、事務所ではないですけれども、そういうまとめるようなところ、ヘッドクオーターみたいなところがあればいいんじゃないかと思うんですが。
○檜山委員　今の御意見ですけれども、原委員長どうぞ。
○原委員長　要するに、大きく切り分けて考えないとどうしようもないですね。１つは、患者さんたち、あるいは一般に対する情報提供ですよね。その中に先ほどのコールセンターというものも入ってくるのかなと。あとは日本における小児がん診療の一つの規約といいますか、先ほどガイドラインという話がありましたが、がん診療に対する全体のガイドラインを提示すると、これは診療ガイドラインだけではなくて、そういう機能。３つ目が登録ですよね。登録と患者さんの長期のフォローアップ、患者さんの健康増進、経験者の健康増進にかかわるという機能。それから、どうしても必要なのが、がん診療のレベルアップを図るという意味からの研修事業、がん情報センターにもあります、例えば、緩和ケアだとか、がん相談等の人たち、それから、ソーシャルワーカーなども入ってくるのかもしれませんが、そういう研修事業をするということ。あと、疫学研究ですね。悉皆登録から生じてくる疫学研究を行うことで小児がんの分析等を行って、適切な診療が行われているかどうかを検証する。
　あと、ポンチ絵にあった各診療拠点病院をモニタリングでしたか、監視ではきつ過ぎると思うんですが、そういう機能も持つというのがありますので、モニタリングというのはやはり入れておかないといけないのかなと。さっき馬上委員がおっしゃったのは、そういう意味かなと思ったんですが、そうですよね。
○檜山委員　小俣委員どうぞ。
○小俣委員　今、原先生がおっしゃった機能の一つに加えていただきたいんですが、小児がんの子どもが成人して、社会で安心して行動したり、生活していくには、やはり偏見が多くありますので、啓発事業というものも情報センターが中心となって行うという事業を加えていただきたいなと思います。
○原委員長　情報提供の中に取りまとめる形でいいですよね。だから、正しい情報提供していくということで啓蒙していくと。
○小俣委員　はい。
○檜山委員　ありがとうございました。機能の面では皆さん意見が一致しているところですが。
○森委員　すみません、今、原委員長の御発言の中には、コンサルテーションや検体保存というものは取り上げられなかったんですが、あえて取り上げられなかったのか、ポンチ絵には載っていたように思うんですけれども。
○原委員長　ちょっとまだ頭の中がまとまっていないというのが正直なところで、実際に患者さんの検体が動いたりとか実地の診断だとか、たしかあの絵には２つセンターがあったと思うんですよね。２つを１つにしたんでしたっけ。とにかく、機能的には大きく２つに分かれると思うんです。ですから、具体的なそういう生々しい部分をくっつけるのかどうかということは、今はまだまとまっていないというのが正直なところです。私の頭の中にあるのは、むしろ今ある口腔がんのがん情報センター的なイメージで申し上げていたので、実際ものが動くところ、勿論それもセンターの機能だろうと思いますが、大きく分けて２つの機能に分けた場合、２番目の機能に入るのかなと思います。
○檜山委員　天野委員どうぞ。
○天野委員　今、原先生から口腔がんのがん情報センターをイメージしているということだったので１点付け加えますと、口腔がんの方では各地の拠点病院の相談支援センターの相談員の研修だとか、相談機能の拡充ということも使命にしているので、もし、ここのものをイメージされているのであれば、そういった各拠点病院の相談支援センターの相談員の研修や相談の支援を行っていただくということがあるかと思います。
　あと、これは口腔がんのがん情報センターだけの取り組みと理解していますが、上がってきた患者さんや御家族の相談というニーズの中に医療をよりよくしていくヒントがあるかと思いますが、そういったニーズをくみ上げるような機能も、ある意味政策提言と言ってもいいかもしれませんけれども、そういった機能があってもいいかなと思っています。
○檜山委員　ありがとうございます。今の御意見も機能の中に一応入れさせていただくことにさせてくだい。
　あと、森委員が言われたコンサルテーションシステムですが、今までの皆さんのディスカッションからいくと正しい診断が必要だということで、一応中央のコンサルテーションシステムは必要だということでは御意見は一致しているところですが、それを小児がん情報センターに置くということでよろしいですか。機能としては必要だということで。
　牧本委員どうぞ。
○牧本委員　現状の成人の方が中心ですけれども、がん対策情報センターの方もがん診療支援機能としては、まだ十分達成していると思えないんですが、活動目標の中に１番、病理診断支援、２番、画像診断支援、３番、がん診療のためのそのような情報提供、４番、放射線治療の品質管理支援というものを挙げてはいるんです。ホームページで公開されていますので、「情報センター」と言ったときに、日本国のがん対策情報センターはこういう形というのがあるので、それを小児がんに特化させてしっかりしたものを置くか、こちらにリンクした形で置くかという議論になるのだと思います。
○檜山委員　今は成人のがん情報センターとどうリンクするかというディスカッションになってしまったので、話が少し難しくなってきているんですが、小児がんの情報センターとしてはどういう機能が必要かというところにとどめさせていただければと思います。
　では、一応その辺りで情報センターの話をひと区切りさせていただいて、次に出てくるキーワードとして、小児がん拠点病院の話になります。拠点病院について必要なものとしてこの中で挙げていただくということで、最初に出てくるのは地域との連携が必要であるとか、思春期・青年期がんの診療部門の設置等々が出てまいりますが、小児がん拠点病院をつくるということでは皆さんのコンセンサスを得られていると思うので、その辺りの５年以内、あるいはすぐにでも必要な機能を挙げていただければと思いますが。
○原委員長　ですから、１－１だけではなくて、要するに全体を通じてという話になりますかね。
○檜山委員　そうです。皆さんには１～５までのディスカッションをしていただいているので、今と同じように小児がん拠点病院として必要な機能で、早急にどうしてもこれだけは落とせないという機能を挙げていただくことと、将来的な目標というようなものも含まれていれば、それも御指摘いただければと思います。
　馬上委員どうぞ。
○馬上委員　拠点病院では、本当に最高の治療をしていただきたいというのが患者・家族の願いです。やはり小児がんは希少なものですから、先生方も非常に少なくて、拠点とする場合にそこに先生方を集められることになると思うんですけれども、その場合に、真に専門性のある先生方に来ていただかないと、拠点だと思ってそこに伺ったら、実はそんなに経験がなかったというような話になると大変なことになりますので、その点の専門性の担保だけは是非お願いしたいと思います。
○原委員長　檜山委員、ポンチ絵のときに８項目ぐらいディスカッションして盛り込んだと思うんですけれども、それを一度提示していただいて、それに対する過不足で検討したらどうでしょうか。
○檜山委員　すみません、今日ポンチ絵を用意してくればよかったんですが、今、小児がん拠点病院に挙げているものは、いわゆる専門医療の提供体制ということで、小児がんと思春期がんを扱う専門医療の提供体制ということで、各診療科、臨床試験あるいは再発難治がんにも対応できるということが触れてあります。それから、長期フォローアップ体制ということで、長期フォローアップ外来を置く。それから、看護療養体制ということで小児専門の医療体制と医療保育士、ソーシャルワーカーの配置、終末期医療を含む小児専門の緩和ケアチームを置く。４つ目が療育体制ということで、チャイルドプレールームあるいは宿泊所、院内学級を整備する。５つ目が相談支援体制ということで、相談窓口あるいは患者会の支援を行う。６つ目が、研修体制として小児がんの研修会あるいは研修カリキュラム等を行う。７つ目に、地域成人医療機関との連携というのが挙がっています。これだけの項目が一応挙がっているんですが、これをすべて早急に整備するということでよろしいのか、それともある程度の時間のスパンをもって、馬上委員からありましたように、専門医療の提供体制だけは早急に整備するということで拠点を構築するのかというところの御意見を少しいただければと思います。
　馬上委員どうぞ。
○馬上委員　あと、もう一点なんですけれども、患者・家族としては最初に行った医療機関から必ずこういう拠点病院に導いていただける手だてが非常に大事で、小児科のみならず成人診療科、脳神経外科とか整形外科で最初に診ていただいたところが非常に専門性のある小児がん拠点病院に紹介してくださって、迅速にそこに患者・家族が行って治療していただくといった体制づくりもすごく大事だと思うのでお願いしたく思います。
○檜山委員　ポンチ絵ですから書くスペースがないので、地域成人医療機関との連携という形で書き込んであるんですが、それは非常に重要なことで、初期診療は必ず小児がん拠点病院にネットワークでアクセスするということと、フォローアップになってくると逆のことが起きてきて、あるいは成人医療機関あるいはフォローアップをしている施設にきちんと情報を開示するというようなネットワークを必ずつくっていただくということはきちんと書き込みたいと思いますけれども。
　ほかにありますか。小俣委員どうぞ。
○小俣委員　今、馬上委員が言ったように、まず専門的な治療をしていただくということが拠点病院の一番の機能ではないかと思うのですが、それと同時に、発症と同時に心理・社会的な問題が発生しますので、最初から支援体制を整えておくということは非常に重要なことかと思います。後になればなるほど問題が深刻化する、重大化するということがございますので、まず最初から支援体制を整えるということは、専門の治療を受けるということと同時に進めていただきたいことです。
○檜山委員　ありがとうございます。
　ほかに御意見ございますか。森委員どうぞ。
○森委員　繰り返しになりますが、患者さんの立場から専門性のある施設、専門性を持つ医師ということですが、何をもって専門か、最初のころに何施設という記載がされていて、それが消されて、具体的なイメージとして拠点を設置して動くとなった場合、どのレベルが拠点なのかということがすごく伝わらないように思うんですけれども、そこの議論がないように思うんですね。だから、仮に全国で2,000人発症して10施設、１施設で200人診るという考え方をするのか、100施設、200施設でそれでも専門ですと考えるのか、そこの議論はずっと避けて通ってきているように思うんですけれども、そこがないと具体的に先には決して進まないように思うんですが。問題提起にしかなっていませんけれども。
○檜山委員　非常に重要な問題ではあるんですが、小児がん全体の医療を考えるときはそういう考え方をするべきなのかもしれないんですけれども、とにかくがん対策推進協議会の在り方としては、患者さんの声をきちんと吸い上げた形で対応策をとるのが大原則ですので、今、馬上委員からありましたように、拠点病院をどういう形でつくるかという、先生が言われる発症数から割り出した施設数というよりは、むしろどういう形の拠点病院を患者さんが求めているかという議論から始まったので、そのファンクションをきちんと取りそろえた後でやろうかなとは思っているんですが、もし、ここでそういう議論をしないと前へ進めないということになれば、そういう議論もしますが、もう少し拠点の要件を。
○森委員　意図が違ってしまっています。要するに、先ほどの専門医というのは何をもって専門医と言うかというのと同じだと思うんですけれども、専門家のレベルは皆さんの認識が同じであるのか、異なっているのか。例えば、患者さん側の専門のラインをどこにとらえればいいのかということです。
○馬上委員　患者としましては、今ある最善の治療を受けられるところが専門病院というか、拠点病院となっていますけれども、そちらだと思っています。最善の治療というと、すごくあいまいだとは思うんですけれども。
○檜山委員　先ほどの専門医の議論になってしまうんですが、堀部委員からもありましたように、きちんとその人が専門であるということが担保されることが大事なので、やはり情報公開だと思います。ですから、どの施設でどれくらいの症例があって、どの方がそれを診ているのか。幾ら私が小児の脳腫瘍の専門医だと言っても、一度も手術をしたことのない人間がそういうことを標榜しても何も客観性はないわけで、そういうことををきちんと開示することが拠点病院のあるべき姿で、そこでやはり専門医療の提供体制というところに組み込まれているのではないかと。
　私は細かく書かなかったんですが、各診療科の症例数、治療施設は何があるのか、どういう治療施設を持っているのかということもきちんと開示して、臨床試験もどれくらいやっているのかということもきちんと開示するということが拠点病院では必須の項目だと思っていますので、それは書き込みたいと思っています。
　堀部委員どうぞ。
○堀部委員　専門医療に関してですが、その中に臨床試験を入れられているんですが、できれば臨床試験体制に関しては独立をさせていただきたいと。今、専門医療の提供と試験をきちんとその中でする、いろいろな治験だけではなくて臨床試験の支援体制なり、そこの体制というのは大きく別に位置づけた方がいいのではないかと思うんですが、それはいかがでしょうか。
○檜山委員　別項目に立てるということですか。
○堀部委員　そうです。例えば、下の方の研修体制については、もともと１～２施設とか２～３施設の議論のときに研修ということが出てきたと思うんですが、先ほどのがん情報センターのでも研修という言葉が出てきて、その辺がちょっと交錯しているかなという気がするので、きちんと専門医療が提供できるような拠点病院というイメージからすると、医療の提供と新規の開発のための体制というのは、若干違う部分があるように思うんですけれども。強調したいということだけですが。
○檜山委員　天野委員どうぞ。
○天野委員　先ほど最善の治療ということがありましたが、最善の治療は何をもってというところが多分重要だと思っていて、内外のエビデンスから得られた標準治療をしていただくというのはあると思うんですが、今お話が出ていた、例えば、小児においては緊急的な治療であるとか、臨床試験というのも恐らく患者さんにとっては関心のある領域であるのは間違いないと。今おっしゃったところは別にしていただきたいと思いますが、病院をまた別に臨床試験のネットワークというのはまた別個にあるというイメージですか。
○堀部委員　そういう意味ではなくて、１項目としてうたうことによって必要要件として強調したいという意味であって、別ではないです。だから、専門医療の中に解釈に放り込むということであれば、今までもそうだったと思うんですけれども、それはそれで勿論理解できます。
○原委員長　臨床試験のきちんとした支援体制がとられているということを要件に入れるということですよね。
○堀部委員　そうです。
○檜山委員　牧本委員どうぞ。
○牧本委員　確認なんですけれども、私は誤解していたようです。つまり、臨床試験の支援体制を独立した項目として重要視しろということでよろしいですか。
○堀部委員　そのとおりです。
○牧本委員　賛成です。
○檜山委員　馬上委員いいですか、特にありませんか。
○馬上委員　患者を集めて治療の種類の提供をしていただくというのが一番のことなので、是非よろしくお願いします。
○原委員長　先ほどの最善の医療ということで天野委員がおっしゃってくださったことは、まさしくそのとおりだと思うんです。きちんとした標準治療ができるというのがいの一番なんですね。実はこれができていないんです。というのは、小児の腫瘍というのは結構複雑な場合が多くて、標準治療をやっていないがために助かる命が助かっていないという現状が非常にたくさんありますので、まず標準治療がしっかりできるということ。
　もう一つは、その後ですよね。それがうまくいく人はいいんだけれども、うまくいかないときにそこから先が実はいろいろ、多分、馬上委員がイメージしておられるのはその辺のことかなと思います。実際、一般的な患者さんというのは、そういうときに何かウルトラＣを考えてくれる人とか、そんなイメージかなと思うんですが、そうしますと、再発難治がんに対する対応というのは一応項目には入っていますから、その中に臨床試験や治験をしっかりやる体制があるというのがオフィシャルな答えにはなるのかなと思います。
○檜山委員　今、挙げさせていただいている項目を一応拠点病院の必要な条件という形で挙げるということでよろしいでしょうか。ほかに御意見ありますか。
○原委員長　確認でもう一回読みましょうか。いいですか。
○檜山委員　またポンチ絵をつくり直した時点で、もう一回皆さんに御確認をいただく方がいいんじゃないですか。読んでちょっと違うことを負い目にされると、また少しあれなので。
　専門職については、ここでは医療保育士とソーシャルワーカー等という形の配置という形で区切っているんですけれども、この辺の御意見はございますか。資格の問題もあるので、余りオフィシャルには書けないかもしれないんですが、その辺りにとどめておくということで、将来的にはいろいろな支援をされる方のボランティアも含めて入れていくことは必要なんですけれども、その辺りの御意見をいただければと思います。
　馬上委員どうぞ。
○馬上委員　こちらの看護療養体制ということで、そこに入っているのかもしれないですが、できれば小児専門看護師とか、小児のがんについて知識のある看護師が必要なのかなと思います。
○原委員長　そういう専門の、あるいは認定制度から構築しないといけないですね。ですから、看護協会の方にそれを要請していくということですか。
○檜山委員　確かに、今、原委員長が言われたように、小児がん専門看護師というのはないので、小児とがんと別々に認定されているはずですし、学会の認定ですよね。ですから、その辺も一応、小児がん専門の看護体制をつくるということでいいと思います。もう一つ、思春期の方もおられるので、その辺りも看護体制が必要かなと思っています。
　天野委員どうぞ。
○天野委員　１点技術的な確認なんですが、仮に来年度予算で小児がん拠点病院の予算措置がとられたとすると、当然指定とかの話になってくるわけで、今年度中に恐らく指定に関する要件みたいなものがもしかしたら必要になってくるのかなと思っているんですが、その辺りはどういって認識でいればいいんでしょうか。例えば、政治の場合は拠点病院の指定の要件が年度ごとというわけではないですけれども、一定の間隔でアップデートされて、徐々にハードルが上がっていって底上げにつながっていったと理解しているんですが、その辺りのスケジュール感は事務局では何かイメージがあるんでしょうか。
○外山健康局長　それは作戦の問題で、どうなるかわかりません。ただ、我が方としてはがん対策推進基本計画の閣議決定に向けてやると同時に、それが通ったときに、その他諸々の下位の予算事業だったり、通知だったり、連動して発動できるんですね。同時並行で作業はする予定です。ですから、これは相手がある話なので、獲得できる予算規模によりますし、それから、協力できそうな全国のネットワークの体制とか、その辺との綱引きというか状況にもよります。ですから、最初に緩くするのか、あるいは最初からハードルを上げてやるのかというのは、最初からハードルを上げてやれれは一番いいわけなので、最初から緩くしようと思う人間は余りいないと思いますけれども、元も子もなくなればパーになると大変ですから、それよりは緩くするのだろうとかいろいろあるのだと思います。それはここでやっていることを外にアナウンスする中で、言葉は悪いですけれども食いつき方とか、そういうことをいろいろやりながら、省内は省内で診療報酬の問題であるとか、医政局の医療制度の問題であるとか、それから、独法が今話題になっておりますけれども、独法との関係とかいろいろ進めていく中で、恐らくがん対策推進基本計画が少し見えてきた段階で、それを担保すべきといいますか、諸条件といいますか、事業といいますか、予算といいますか、基準といいますか、その辺をどの程度にするかということも裏表の関係で皆さんに御提示しながら教えをまた賜りたいと思っております。
○檜山委員　よろしいでしょうか。ありがとうございました。
　では、その辺りで施設と専門職の配置について御意見をいただいたことにさせていただければと思います。
　あと余り時間がないんですけれども、もう一つ重要なところは、患者・家族支援ですけれども、これは恐らく次回の継続審議にならざるを得ないところがありますが、一番皆さんの御指摘があったところは、学籍の問題とか就労の問題だと思います。その辺は是非こういうところを早急にとか５年以内にというところがあれば、御意見をいただきたいんですが、学籍のモニタリングに関してはハードルが高いところもあるんですけれども、それの辺は目標として掲げることは可能ので、その辺の御意見もいただければ今日はこれで一応打ち切りというか継続という形にさせていただこうと思います。馬上委員どうぞ。
○馬上委員　学籍の問題は、法律の問題があるので非常に難しいと思うんですけれども、例えば、小児がん教育センターで教育委員会はこのようにしているところがありますとか、そういった情報をどんどん流していくことによって、教育委員会に認知していただくとか、そういった感じのことくらいしか私は思い浮かばないんですけれども、すみません。
○檜山委員　天野委員どうぞ。
○天野委員　今、学籍の問題を御指摘いただいたんですが、支援に関して申し上げますと、これは集約化に伴うことでもあるんですが、医療費の助成や経済的支援ということについて、どこまで基本計画に書き込むかというのは次回以降になるかとは思うんですが、少なくともそういった負担が患児やその御家族の方にとって非常に大きな問題であるということは計画に書き込んでいただいて、何らかの解決に向けた方向性が必要だということは最低限でも書いていただきたいと思っています。
○檜山委員　非常に重要な指摘だと思いますけれども、馬上委員どうぞ。
○馬上委員　今でも希少疾患なので、遠くまで飛行機で通われて治療されている方もいらっしゃいますので、拠点化ということになって、更にいろいろな方々が遠くまで移動しなければならないとか、あと、お子さんのいろいろ面倒を見るのが大変だということもありますので、そういうことは書いていただけたらと思います。
○檜山委員　小俣委員どうぞ。
○小俣委員　自分の意見書にも書いたんですけれども、ついに兄弟姉妹、同胞のことを忘れ去られがちなんですが、その同胞も成長・発達していますので、同胞の支援も抜け落ちずに書いていただければと考えます。
○檜山委員　そういう支援が必要なことは、皆さん御賛同いただけると思いますが。
○小俣委員　加えて、患者会、本人たちの会への支援、本人たちだけで運営できるというものでは最初はありませんので、その支援も自立や自信を持つということでも効果がありますので、その会の支援ということも入れていただきたいと思います。
○檜山委員　ありがとうございます。非常に大事なことだと思いますが、こういう患者会への支援やそれを行う場というのは、具体的には拠点をお考えですか。
○小俣委員　はい、拠点病院を考えております。
○檜山委員　その相談窓口の辺りとリンクするという形ですか。
○小俣委員　はい。その情報を情報センターが集約していたらいいなと思います。
○檜山委員　最後に整理させていただきたいんですけれども、小児がん拠点病院では今言われた機能があるものを小児科拠点病院として、小児がん情報センターの間ではどういうことが一番リンクすべきというか、最初に原委員長から拠点病院の評価をするとか、監視をするということを小児がん情報センターの機能の一つとして入れるべきだという御意見もあったんですが、逆に、診療情報を小児がん情報センターに拠点から上げるということも必要なのかなと思っていますけれども、その辺の御意見だけ最後にいただいていいですか。
　牧本委員どうぞ。
○牧本委員　もう既に図に書き込まれていることで、別にこれに対して反対もありませんし、是非やっていただきたいと思います。
○檜山委員　以上で大体時間が来たのではないかと思いますが、特にあともう一つ挙げられているのが、こうしたシステムがきちんと動いているのかを評価するということと、実際に何を目標に基本計画を立てるかというところは皆さんお考えがあるだろうと思うので、その辺の御意見を最後にいただいて、次回でも構いませんが、この５年の間に何をどういう形で目標にして小児がん対策をしていただくかという御意見があれば。
　馬上委員どうぞ。
○馬上委員　意見書に書かせていただいたんですけれども、死亡率の減少という、大人の基本計画とリンクして、それはもう既に基本計画に書かれていることなので当然だと言えば当然なんですけれども。
○檜山委員　その辺どうですか。堀部委員どうぞ。
○堀部委員　基本的に日本で達成できてないのは患者さんの集約化だと思うんですね。だから、拠点病院を認定して拠点病院にどのくらい患者さんが集約されてきているのかというのは具体的な目標数値になるのではないかと。つまり、きちんと集約化されてこないような仕組みでは話にならないわけであって、そうすると、今挙がったところで専門医療の提供のところに含まれてしまうのかもしれないんですが、現実的には患者さんは集まるかもしれない、では、それを支えるスタッフ、とりわけ専門の医師、人数等も含めてそれをどうやって確保するか、そこまでの予算化ができて、きちんと拠点病院の中で認識を持って、そのスタッフの増員なり体制がとれるかどうか。そこが担保されないと、患者はわっと来る、今の成育はある意味同じような状況にあると思うんですけれども、受け入れられないと思います。
○外山健康局長　そこは大見えを切るつもりはないんですけれども、やはりものの考え方としては、ここである程度グランドデザインしてもらって、なるかならないかは別ものと言ったら無責任ですが、それを根拠にものを要求していくのだろうと思います。それで、テクニカルなことを言いますと、例えば、小児がんの情報センターみたいなものを仮に制度化するのだとすると、持っている性格は物すごく公な任務ですから、こういって何ですが、官尊民卑じゃないですけれども、少なくとも国、私の感覚では独立行政法人のエージェンシーが任務を担うものだと思います。そうしますと、例えば、今どこの独立行政法人がやるにしても、厚生労働大臣の中期目標あるいは独立行政法人の中期計画の変更にまで及ぶような話だと思います。小児がんの情報センター一つとっても。いわんや今おっしゃっているような中心となる病院の整備ということになりますと、公務員の定数管理の問題も独法に及びますから、そうしますと、物すごい大改革の話になると思っています。仮にそうしますと、私は健康局長ですけれども、健康局だけで終わる話ではありませんし、医政局が独立行政法人国立病院機構とかナショナルセンターとかやっていますし、それから、集約化するためには保険局、診療報酬制度がなければ、経済誘導がなければなりませんし、その他諸々支える、さっきいった制度論で法改正に及ぶような話もいっぱいあると思います。したがって、必要であればチャレンジするのだろうと思います。
　ただ、それができないとという話になりますと、この話はすべてパーになるので、私どもも少しおっかなびっくりのところがあるんですけれども、それは事業が進んでいる段階で、また予算概算要求の段階で御相談いたしますし、その段階でもうちょっとこの辺に丸く収めてくれないかとか、さっき言ったように最初は緩めるのか、次はもう少し強くするのかとか、作戦まで含めて相談したいと思っています。ただ、私は空振りだけは絶対したくなくて、とにかく枠をつくりたいと思っていますので、よろしくお願いいたします。
○檜山委員　ありがとうございました。大変心強い御意見をいただいたので、そういう形で枠組みをきちんとつくって、要求という形に持っていきたいと思いますが、それでよろしいでしょうか。
　時間が来ましたので、次回は目標辺りについて検討していただくということで、今の御意見をいただいて、書き出しは私と原委員長に御一任いただいて草案をつくる作業に移らせていただきたいと思います。また、ポンチ絵もちょっとわかりにくくなっているので、もう一回わかりやすい形でつくり直そうと思っております。
　原委員長どうぞ。
○原委員長　実は、タイトルは忘れましたけれども、がんに関する議員連盟の方から８月４日に小児がんについての予算要望の説明をしなさいということで出席を求められています。これは、もともと亡くなった民主党の山本議員が立ち上げられた議連で、現在は自民党の尾辻議員が会長をされています。ここにおられる健康局長も出席されますし、それから、協議会の門田会長、それから、野田委員長、私と天野委員がヒアリングを受けるということですので、予算要望というのは何を言えばいいのかということなんですが、10分ぐらいで口頭で説明をしなさいということですので、今まで議論いただいたような小児がんのポンチ絵を中心として、これを資料として提出させていただいて、こんな感じで今後こういうお金が要りますよというお示しをさせていただいて、特に来年度の重点的な要望をお話しすることになるかと思いますが、重点的な要望としては、今までの話からはとりあえずは拠点病院の設置、整備費用というところかなと思うんですが、そんなところでよろしいでしょうか。余りあれもこれもと10分の間に言ったところで流れてしまうと思うので、こういうポンチ絵のようなことを実現するためには、毎年毎年確実な努力、御協力をお願いするということになるんですが、特に来年度という、要するに８月、９月の話ですけれども。
○外山健康局長　本当は、がん対策推進協議会というのは、ちょっとかさにかかった言い方になりますけれども、厚生労働大臣が意見を聞くという形の協議会なので、それを踏まえて厚生労働大臣が判断して内閣で予算を取り、国会へ提出するという仕組みになっているものですから、ここが予算を国会議員に要求して、政府側にこういう予算をという形というのは本当はちょっと変な話なんですね。しかし、全体の応援がなければ実現しないことも事実なので、ある程度言っていいとか悪いという立場ではないですけれども、ちょっとあれしますと、ふたが閉まらなくなる可能性がありますので、その辺はまたよろしくお願いします。
○原委員長　意味がよくわからなかったんですけれども、ふたは閉まった方がいいんですか。ふたとは何のことですか。
○外山健康局長　ふたというか、要求が多過ぎると入れ物の中に入らない。ですから、私は拡大思考で金を取らなければ意味がないと思っていますから、そういった意味では仲間は多い方がいいし、連帯していきたいと思っているんですけれども、よろしくお願いいたします。
○原委員長　実際に経験がないものですから、よろしくお願いされても困ってしまって、そういうところなのかなと。一応ここで皆さんの御意見をいただけたらと思って申し上げたんですけれども。
○檜山委員　馬上委員どうぞ。
○馬上委員　今、拠点病院のお話をされるということですけれども、それとセットで小児がん情報センターの話もですよね。
○原委員長　そうです、メーンはその２つです。
○檜山委員　牧本委員どうぞ。
○牧本委員　情報センターと拠点病院とすごく大きい枠の議論が二つあるんですけれども、もう既に要望で皆さん書かれているんですが、やはり地域ネットワークがなければ、特に長期フォローアップは成り立たないので、当然、拠点病院を中心とするネットワークというソフトの部分が必要で、予算化とはまた別だと思いますが、拠点病院と情報センターがあれば全部うまくいくということではないということは含みを持たせた方がいいと思います。
○原委員長　勿論、向こう５年間かけて地域連携も含めたポンチ絵の実現をお願いしていくんですが、その中で特にとりあえず来年度はみたいな形、それが立ち上がってから付随していろいろなものが必要になってくるだろうと思うんですね。
　局長から何かアドバイスいただけたらありがたいんですけれども。
○外山健康局長　私が一番心配するのは、金は案外簡単だと思いますが、さっきの定数とか人の方が難しいと思っていまして、またよろしくお願いいたします。
○檜山委員　ありがとうございました。皆さんの御意見では、やはり拠点病院が第一ではないかと思うので、その辺りで十分に意見出しをしていただければということで収めさせていただきます。
　では、以上をもちまして、本日の議題を終了させていただきます。
　事務局から連絡等ございますか。
○鈴木がん対策推進室長　事務局の方からは特にありません。今後の進め方については、原委員長からお願いしたいと思います。
○原委員長　それでは、次回の小児がん専門委員会は、以前に御予定をお聞きしたように８月10日水曜日、午後３時からということです。開催通知等につきましては後日送らせていただきます。場所はまだ今後ですね。わかりました。
　次回は第７回ですけれども、今日いただいた御意見を取りまとめて、がん対策推進協議会へ提出する資料の最終確認ということになりますので、よろしくお願いいたします。
　以上をもちまして、本日の小児がん専門委員会を終了したいと思います。長時間にわたりどうもありがとうございました。