2011年8月4日　第６回緩和ケア専門委員会議事録

○議題

○議事

出席委員:江口委員長、秋山委員、大西委員、志真委員、東口委員、前川委員、丸口委員、余宮委員
参考人　:松月参考人

○鈴木がん対策推進室長　それでは、定刻より若干早いですが、ただいまより第６回がん対策推進協議会緩和ケア専門委員会を開催させていただきます。
　委員の皆様方におかれましては、お忙しい中お集まりいただきまして、誠にありがとうございます。事務局の健康局がん対策推進室長の鈴木でございます。よろしくお願いいたします。
　初めに、本日の委員の出欠状況でございますが、中川協議会委員が御欠席との連絡を受けております。また、川越委員が若干遅れるとの連絡を受けております。
　以上、緩和ケア専門委員会の参考人を除く委員定数８名全員に出席していただいておりますので、議事運営に必要な定足数に達していることを御報告申し上げます。
　また、本日は、担当部局でございます医政局医事課医師臨床研修推進室より出席いただいております。前回御要望がございました臨床研修制度の現状について、後ほど概要の説明をいただくこととしているところでございます。
　それでは、以後の進行につきまして委員長にお願いいたします。委員長、よろしくお願いいたします。
○江口委員長　皆さん、お暑い中お集まりいただきまして、ありがとうございます。
　この会も第６回になりまして、報告書の作成という段階にそろそろ差しかかっております。今日はこの前宿題になっていました、いわゆる緩和ケア研修会の質の問題について、１つは、今行われている研修会の質について、実際にどういう形で行われているかを事務局で検討していただくということと、今、御案内のありました臨床研修医制度の担当であります医政局医事課の方に解説していただくという２つのことを先にやらせていただきたいと思います。
　その後、この専門委員会の提言をまとめる段階について、資料に基づいてディスカッションしたいと思います。
　それでは、まず資料の確認をお願いします。
○鈴木がん対策推進室長　それでは、資料の確認をさせていただきます。
　まず、議事次第がございまして、資料１、委員会名簿。
　資料２「緩和ケア研修会の質の維持、向上に関する調査結果（中間報告）」。
　資料３「緩和ケア研修会の質の改善への取り組みについて」、これは大西委員提出資料でございます。
　資料４「臨床研修制度の概要」でございます。
　資料５「緩和ケアに関する提言の事項整理」ということでまとめさせていただいております。
　また、机上配付といたしまして志真委員から「がん対策推進協議会への提言書に盛り込むべき事項」が出されております。
　また、机上配付のみでございますが、先ほど申しました聞き取り調査の中間的な報告が出ておりますが、これはまだ正式なものではございませんので、取扱いについては御注意いただきたいと思います。
　以上でございます。
○江口委員長　ありがとうございます。
　それでは、早速、緩和ケア研修会の聞き取り調査等の資料について御説明をお願いします。
○事務局　緩和ケア関連の担当官をしております、林と申します。よろしくお願いいたします。
　前回、前川委員から緩和ケア研修会の質の低下について御指摘をいただきまして、非常に重く受け止めていたわけですけれども、実情として各都道府県でどういった形で緩和ケア研修会を認識し、運営あるいはさまざまな点についてかかわっているのかについて調査させていただきました。
　資料２をごらんいただければと思います。「緩和ケア研修会の質の維持、向上に関する調査結果（中間報告）」ということで、各都道府県の緩和ケア研修会の担当者等に対しまして、電話による聞き取り調査を今回させていただきました。聞き取り調査を行った際の質問項目といたしまして、５つの項目を挙げさせていただいております。
　１つ目は、緩和ケア研修会に関して、研修会の企画責任者等が議論する場を設置しているかどうかという点について。２つ目は、議論する場において、緩和ケア研修会の質の維持・向上に関して議論が行われたかについて。３つ目は、緩和ケア研修会の質の維持・向上を目的とした取り組みを行っているかどうか。４つ目といたしましては、緩和ケア研修会の講義を担当する研究協力者のうち、指導者研修会を修了した者の比率を把握しているかどうか。５つ目に関しては、都道府県の緩和ケア研修会担当者等が実際に研修会に出向いて、どういった研修会を開催しているかを確認しているかどうかについてお話を聞きました。
　２ページ目は集計結果でございます。８月３日現在で、27都道府県から聞き取りをしております。聞き取りは単に５つの項目について記載的に聞いているわけではございませんで、あくまで技術的指導というものも含めて、実際の現場で困っていることもヒアリングしながら進めておりますので、１つの都道府県に結構時間をかけてやっております。そういう中で聞き取った内容を集計させていただきましたので、御報告いたします。
　まず、１つ目の質問事項に関して、企画責任者等が議論する場を設置しているかに関しては、何らかの部会あるいは分科会等を設置しているというのが24ございました。27が今のところ母数でございますので、御配慮いただければと思います。特に何も設置していないというのが３ございました。
　おおむね何らかの部会、分科会という組織体系ですけれども、ほとんどの場合は都道府県拠点病院が主催しているがん診療連携協議会の下に緩和ケア部会もしくは研修部会等を設置しているというものでございました。
　都道府県が直接、例えば、がん対策推進協議会というものの下に直轄として検討会等を設置しているのは４ございます。大体開催状況についてお聞きしますと、年に１回程度というのが７、年に数回は開いているというのが同様に７ございました。全く把握していないというのが６ございました。全く把握していないといいますのは、基本的に都道府県拠点病院が主催する部会の場合は、実情を聞きますと呼ばれなかったとか、知らなかったということで、実際に把握していないということでございました。
　そのほかの回答といたしましては、部会等で企画責任者がメーリングリストで病院の事務方及び都道府県の関係者等で情報を共有している都道府県が３ございましたので、熱心にされているところはかなり情報を共有しながら進めているという現状が見てとれます。
　２つ目の質問ですけれども、議論する場において緩和ケア研修会の質の維持・向上に関して議論が行われたどうか、質の低下が問題になったかどうかというニュアンスも含めて質問いたしましたところ、そういったことに関して議論しているというのが12ございました。議論していないのが６。不明が６で、回答不能というのが３ございました。
　緩和ケア研修会の質の維持・向上を目的として、何かしら取り組みを行っていますかという質問に対しての結果です。実施していると答えたのが６ございます。それ以外は実施していないという返答でございました。
　ここで御紹介しておきたいと思うんですけれども、都道府県において独自の取り組みを行っている都道府県を下に列挙してございます。北海道の場合は、北海道のフォローアップ研修ということで、これは北海道庁が直接お金を出しているわけではないらしいのですが、企画責任者が全員集まって、自分たちのスキルアップのために研修を行っているというものがございました。それとはまた別に、これは北海道庁が予算組みをして、緩和ケアアドバンスド研修会というものを開催しているという報告を受けております。
　岩手県に関しましては、緩和ケア医師研修ファシリテーター養成研修会というものを県独自で予算立てしまして、これは指導者研修会の修了者だけではなくて、そういったものを受けられないファシリテーターの方々も交えて、こういうような形で教育をしていきましょうと、その教育技法に関して実際に研修会を行う場を提供しているというところがございます。
　福井県に関しましては、各拠点病院でフォローアップをしましょうということが投げかけられていますということだけですので、会として何かを取り持っているわけではなさそうです。
　三重県に関しましては、緩和ケアネットワークというものを組織化して、ここで指導者によるフォローアップ研修会を開催していると。これは県独自の予算でやっているということでございます。
　大阪府に関しましては、指導者に対するフォローアップ研修会を実施していると。もう一点は、指導者を登録制度という形にして、研修会の指導者を派遣するという形で運用を行っていると。その目的としては、指導者の質の維持や疲労を予防することであると聞いております。
　兵庫県は、緩和ケア研修会の修了者に対する緩和ケアフォローアップ研修会を行っていると。実際に指導者実務者ミーティングメンバーで１泊の合宿を実施して、精力的に質の維持・向上に努めているという返事をいただいております。
　４つ目の質問は、緩和ケア研修会の講義を担当する研修協力者のうち、指導者研修会を修了した者の比率を把握しているかについてです。この質問の背景は、前川委員が指摘された中で、いわゆる教えていらっしゃる先生が、どうもさまざまなことを口にしながら教えていると。その中で、参加者の士気が落ちてしまうようなことを口走っているということでしたので、実際に教えていらっしゃる方々が本当に指導者研修会を受けているかが一つのポイントになるだろうと。我々行政サイドとしては、指導者研修会を受けている人で講義を担当する人が構成されているのかどうか、それ各都道府県が把握しているのかどうか、一つの指標としてそういった比率を把握していますかという質問を投げかけさせていただいております。把握しているというのが８ございましたが、ほとんどの場合は把握していないというのが実情のようでございます。
　把握していると答えた都道府県のうち、９割以上が指導者研修会の修了者で構成されていますという回答がございまして、すべて指導者研修会の修了者で構成していますという都道府県が２ございました。
　最後の質問ですけれども、都道府県の緩和ケア研修会担当者等が、実際にこの緩和ケア研修会に出向いて見ているのかどうかについて回答をいただいております。すべての研修会に参加しているというのが２ございました。数回参加したというのが７、１回だけ参加したというのが10ございました。この１回だけ参加したというものも実際にヒアリングをしますと、初めて緩和ケア担当者として着任したときに、一度は見ておこうということで自己学習のために参加しているということですので、緩和ケアの質の維持・向上を目的として実際に出向いて研修会を見ているというわけではないようです。
　最も特徴的だったのは岩手県でして、岩手県はかなり広い面積を持つ都道府県ですが、10回開催される分に関して、すべて毎年行っていますという返答でございまして、その担当者からは、そういった場に出向いて現場の先生方と会話をすることによって、行政としてもさまざまなものが見えてくるといった、かなり前向きな発言がございましたので御紹介申し上げます。
　以上となります。
　今回の調査はあくまで中間報告ということですので、まだお電話を差し上げていない都道府県がございますから、今後も続けて調査を行い、最終取りまとめをした上で、また御報告させていただきたいと思っています。
　以上です。
○江口委員長　どうもありがとうございます。短時間の間にこれだけ、しかも、電話の聞き取り調査ということで、内容的には単なる紙のアンケートではなくて、実態をよく表していると思います。このデータを見ると、やはりいろいろなことが問題として浮かび上がってくると思いますけれども、この段階で委員の方々、どなたかコメントございますか。前川さん、いかがですか。
○前川委員　やはりすごく頑張っていらっしゃる県と、そうでない県の差が甚だしいように見えますけれども、林さんもお電話された感じでどんな感じをお受けになりましたか。
○事務局　御質問ありがとうございます。非常に熱心に参加されている都道府県の担当者あるいはさまざまなことにお答えいただける担当者の特徴は、そこの担当の２年目、３年目の方が多くて、ヒアリングをする際に１年目で実は４月から着任なのでよくわかりませんという方に関しては、なかなか積極的な発言が聞かれないという部分はございます。
　先ほどもお話ししましたけれども、これだけの格差があるということに関しては、当初から予想されていたことでしたので、実際に電話をかける際には技術的な指導に力点を置いておりまして、例えば、あの県ではこういう取り組みをしていますよということを積極的に紹介しながら、実際にいろいろな問いかけをさせていただいております。そういう中で、ほとんどの担当者さんたちが、かなり驚かれます。そんなことをやっているんですか、予算組みしているんですかというようなことで、我々としても検討してみたいというようなお声もいただいておりますので、引き続きこういった形で調査を続けて、いい意味での輪が広がっていけばということを期待しております。
○江口委員長　ほかにいかがですか。
○志真委員　机上配付の中間報告の方なんですが、10番の次が12番となっているんですけれども、茨城県は飛んでしまっているか、あるいは電話していないか。
○事務局　順番に電話をかけていく際に、担当者がたまたま不在ですという中で折り返しお電話くださいと言って、まだお電話をいただいていない場合はそこを抜いておりますので、連絡がついた都道府県のみ今はリストアップさせていただいているということです。
○志真委員　今、報告を受けた状況は、私ども毎年、緩和医療学会とサイコオンコロジー学会で指導者フォーラムというものを開いておりますが、そこでの報告とほぼ一致していると思います。例えば、大阪とか北海道は、かなり自治体が熱心に取り組んでくださっているという報告を受けていますので、事務局で調査していただいたのは私どもが把握しているのとほぼ同様かなと思います。
　ただ、それぞれの自治体ごとにいろいろな事情がおありだと思いますので、私どもとしては、できるだけ指導者研修会に参加していただきたいという、それ以上の働きかけは今はできないでいるわけですけれども、今後、ほとんど担当者がいない自治体もあるんですね。それこそ現場に丸投げというところもありますので、この機会にしっかり把握していただいて、少なくとも各自治体にこの緩和ケア研修の担当者をきちんと置いていただいて、それが機能するような形にしていただくのが、質的な改善にかなり結びつく可能性があるのではないかと思います。
○江口委員長　今までのこの委員会の質疑の中では、どのテーマをとってみても、緩和ケアの研修教育が一番あちらこちらの場面でかかわってくるものですから、自治体の事情があるとか何とかという話は克服すべき課題としてあるわけであって、先送りにはできないと思うんですね。ですから、47都道府県の全部の調査が終わった時点で、何か各都道府県のがん対策協議会などにフィードバックできる可能性はありますか。
○事務局　何らかの形で報告することは可能です。ただ、ヒアリングをしていく中で、ほとんど抜き打ちで電話を突然かけて、さまざまな質問に答えていただいていますので、例えば、本調査、いわゆる郵送でちゃんと調査すると、もう少しちゃんとした現実が出てくると思いますので、やはり突然に国から電話がいくと、なかなかうまく答えられない方もおられるわけですから、これが各都道府県の事実だとはまだ判断できないのかなと。ですので、現状としてかなり短い時間で調査する必要が今回はございましたので、こういった形で聞き取り調査をさせていただきましたけれども、今後きっちりとした形で行政サイドでどれだけのことができるのかということは見ていきたいなと思います。
　あと一点、地域性というのはかなり大きいんですけれども、土地柄というのもあって、例えば、各研修会に全部行くべきだという話になったとしても、北海道の場合は端から端まで行くのに何時間もかかりますので、相当な負担がかかりますから、やはりさまざまな状況があって、できる範囲の中で計画的に研修会を回ってくださいという形で技術的指導をさせていただいております。
○江口委員長　ですから、やはり研修会の質の維持とか向上あるいは質の担保に関しては、今回の設問を全部クリアしろということは各地域の医療事情によって違ってくると思いますけれども、少なくとも質の担保に何か方策を出しているか、つまり動いているかどうかは重要なことだと思います。予算があって、お金を費やして研修会でこれだけやりましたというだけでは、こういう問題というのは前川委員がこの前指摘されたようなことは、いつまでたっても改善しないことになるので、何らかの形での方策が必要になると思います。
　それから、アンケートは確かに急な調査だったので、これに関しては実際にこういう結果がどういう形で利用されるかは、なかなか難しい問題もあると思うんですけれども、少なくとも、その県・府の中での、例えば、がん対策協議会などで実際に自分たちのところはどうであるかを情報として提供することは必要であり、できることじゃないかなと思います。つまり、ほかの都道府県のデータと並べてどうのということはできないと思いますが、その辺はどうですか。
○事務局　今回調査をさせていただいている中で、勿論、調査結果に重きを置いている側面もありますけれども、各担当者の方々のお考えあるいは事情、それぞれが緩和ケア研修会だけを担当しているわけではないものですから、そういったところもある程度話を聞きながら進めてきております。技術的指導という話を先ほどから申し上げておりますけれども、繰り返しになりますが、そういった方々にまずは自覚を持っていただきたいという思いで電話の聞き取り調査をさせていただいておりますので、今後、江口委員長が御指摘されているような件も含めて、検討しながら継続的に活動していきたいと思っております。
○江口委員長　47都道府県全部のデータがそろった段階で、またこの委員会にフィードバックしていただければと思います。ありがとうございます。
　続けて、大西委員から、研修会の質の改善ということで資料が出ていますので、時間の制約はありますが、大西委員から御説明いただきたいと思います。
○大西委員　よろしくお願いいたします。ちょっとお時間をいただきます。埼玉医科大学の大西でございます。
　私の方も、前川委員から研修会の質のことに関してお話がございましたので、それを学会のメンバーとともに、今回の間も２回会議を開いていろいろ検討してまいりました。
　右下にページが書いてございますが、２ページ目をごらんください。緩和ケア研修会受講者による評価なんですが、北海道のものを持ってまいりました。赤で囲っていますが、精神症状とコミュニケーションが精神腫瘍医が担当するところなんですが、精神腫瘍の理解度は全体的に良好であるし、北海道の場合には身体も精神も含めてすべて良好であり、かつ、精神のところも良好であるということが判明いたしております。
　３ページ目、赤いところが精神のセッションです。精神症状とコミュニケーションなんですが、非常に受講者の方々がこの部分に高い関心を持っていただけたことが判明しております。ただし、これは北海道の非常に熱心にやった地域のものですが。
　４ページ目は、緩和医療学会主催研修会で見ていただければわかりますように、赤で書いてある「十分理解できた」には、かなり差がございます。これは私どもも反省しなければいけない点なんですけれども、クオリティのコントロールを考えております。指導者の地域偏在の対策が私どもはポイントだと考えました。私どもは精神科なので、精神のことだけを持ってまいりましたが、同様の結果が身体でも出ております。今日は表で示しておりませんが。
　研修会の課題といたしまして、私どもが考えました受講が進んでいないのも現状です。研修プログラムが複雑なのではないかとか、臨床現場のニーズとの乖離があるのではないか。研修が形骸化しているのではないかという問題がございます。
　受講が進まない点に関しましては、研修プログラム見直しの提案を１つしたいと思います。見直しのための作業部会を設置した方がいいのではないかと提案いたします。いわゆる実際の臨床現場で働いておられる、がん治療医、外科の先生方、腫瘍内科医、がん薬物療法専門医の方々、放射線科医の方々、緩和ケアの方々、精神腫瘍医、患者会などが参加して見直した方がいいのではないかということを一つ御提案させていただければと思います。それから、よりシンプルで効果的なプログラムへの改変も一つの案ではないかと考えております。
　研修の形骸化に関しましては、先ほどの職種を対象とした臨床現場の意向調査とニーズの把握を一度した方がいいのではないかと考えております。
　７ページですが、やはりクオリティ・コントロールはしなければいけないと、前川委員の御提言にもありましたように、私どももこれに関しては考えるところがございます。
　まず、??でフィードバック体制のことを書いてあります。受講者から講師へのフィードバック体制、それから、担当者からのフィードバック体制をつくる。
　?内科・外科の先生方も含めた意向調査を行っていくのがいいのではないかと思います。
　?はフォローアップですが、指導者研修を修了した方々にもフォローアップ研修会の開催を検討して、質の維持・向上を図れればと考えております。
　８ページです。やはり、指導者研修の地域偏在に対応しなければいけません。もともと少ない地域を増やすというのはなかなか難しい、すぐに効果が出るというものではないと思います。ですから、私どもサイコオンコロジー学会に専従の事務局と支援窓口を設置いたしまして、研修指導者、主催者を支援するシステムをつくりたいと思います。もし、指導医がいない場合には、私どもに連絡をいただければ、いい講師を派遣するシステムをつくりたいと思いまして、クオリティの低下を避けられる全国的なシステムをつくろうと考えました。
　９ページになりますが、今年計画も既にしております、より実践を目指した研修会。私どもサイコオンコロジー学会主催で、一般医療者向けの研修会を開催する予定でございます。これはチーム医療の実践を意識した精神症状緩和に関する研修でございます。
　私どもは、こう考えてまいりました。以上でございます。どうもありがとうございました。
○江口委員長　ありがとうございます。
　今の大西委員のお話はいかがでしょうか。委員の方々、どなたか。
○志真委員　いいですか。８ページ目の?支援窓口ということですが、これはもう既にある程度実施しております。精神腫瘍の指導者のメーリングリストがございまして、これはサイコオンコロジー学会でつくられたものですけれども、そこに適切な方を派遣してほしいということを投げますと、他の都道府県の方も来ていただくシステムはもう既に稼働しております。
　それから、大西先生の御提案は、幾つか今後の改善に結びつくものだと思いますが、緩和医療学会の中には緩和ケア研修の作業部会というのがございまして、ここにはサイコオンコロジー学会の方も加わっておりますので、プログラムの見直しについては、その枠組みを使っていただくのが一番効果的ではないかと。そこに他の学会のメンバーも入っていただいて、プログラムを見直していただくという作業をするのが一番スピーディですし、具体的に形になるのではないかと思います。
　以上です。
○江口委員長　志真先生、学会とかこういう窓口ができているというのはそうなんですけれども、実際にそこにたどり着くことができないわけですよね。要するに、そういうものができていることを知らないわけですよね。というのは、今、林先生が事務局でやってくださったものを見ても、結局この都道府県でやられているプログラムはどういうところに問題があるとか、どういうところが足りないということが話される場所もないというところもありますよね。要するに、研修会に関して企画責任者等が議論する場所を設置しているかどうかということで、そこの回答がないところもあるわけです。そういうことから考えると、いろいろな面でこれは改善しなければいけないことはわかっている、それから、恐らく企画している人たちも、そういうことについてのジレンマに気づいているということがあると思うんです。だけれども、実際にそれをどこにぶつけていいか、どこに解決策を求めていいかという情報にたどり着けないところがある。あるいは、企画自体の質を論議するところがない。
○志真委員　たどり着けないというか、要するに、学会のレベルで対応できることと、行政のレベルでやらなければいけないことというのが、この間に実際に進んできてかなりはっきりしてきていると私は思うんです。学会レベルでできることは、今申し上げましたように、既に指導者のメーリングリストを緩和も精神もつくっていて、それぞれ指導者を融通し合うというような仕組みはできているわけです。だけれども、研修会自体はそれぞれの都道府県単位で、しかも、病院が主催してやるという形になってやっているわけですよね。ですから、そこは我々がコントロールすることは非常に難しいわけです。つまり、行政の方である程度そういう場を設けて、例えば、緩和ケア研修の分科会ですとか、部会といったものを設けて、そこで話し合いをしないと、それぞれの都道府県の研修会を改善していくことにはならないのではないかと思います。だから、レベルが違うんじゃないかと思います。
○江口委員長　おっしゃるとおりなんだけれども、この委員会やがん対策協議会のミッションというのは、そういうところを指摘して、では、それはどういう形にすれば克服できるかというところまで指摘しないと、ミッションを果たしたことにならないんですよ。
○大西委員　よろしいですか。私どもが提案したいのは、確かに前川さんがおっしゃったように、私たちはメーリングリストもたしかありまして、メーリングリストに困ったと投げてくれる方がいらっしゃるんです。でも、それにも目が行かない方々に対して、少なくとも私どものホームページ等を見ていただければ、それは緩和医療学会に張らせていただきたいんですけれども、そうすれば確率は減るよと。完全ではないんですが、少しでも困っている人たちに対する援助ができればという思いで、今回の提案をさせていただいております。
○江口委員長　ほかにございますか。
○東口委員　質の担保ということに関して、先生方というか私も一員なんでしょうけれども、もっと変えなければならないというのはよくわかりますが、その前の段階で申し訳ないんですけれども、この中間報告の中でびっくりしているんですが、地域によってこんなに違うんだなというのを明確に知りました。私は三重県のコミュニケーション、ネットワークもつくってぶつぶつ言ったのは自分ですし、新たに愛知県をやっていますが、各県の県庁の方々が、結構切れ味がいい人と切れ味の悪い人といるんです。結局、いろいろな仕事・作業の現場で物すごく苦労してやって、何とかブーブー言う苦情も全部聞いてあげて、地域には私が、私がという人が山ほどおられて、その人たちを束ねるのは多分、個人が頑張ってというのではなくて、県という大きな地方自治体の中でまとめた方が早いと私は思っています。どなたかというより、やはりきちんと県単位でがん対策を明確にした上で緩和ケアをベースに置くという意思を持たないと、バラバラになるのはこのデータを見てもはっきりしていると思います。すごく個人の負担が大きくて、私のところは講座なので人がまだいますが、それでも人の少ないときから始めていますので、最初は私の負担が大変なものでした。そういうふうに勝手に自分のことを言っているんですが、先ほど岩手県の話がありましたけれども、三重県は細長くてがん拠点病院でやると、北の人口の多いところばかりあって南は全然なんです。これはいかんだろうということで、がん拠点病院にかかわらず、新たに物事関係なく地域でやりました、実際に。そのときの土台になったのは病院ではなくて県でした。そのおかげで少し濃厚になったとすれば、愛知県も同じようにできるだろうと思って文句をぶつぶつ言うと、いろいろな人がたくさんおられて、なかなかまとまりにくいということも経験します。
　要するに、何が言いたいかというと、もう少し自治体の方向性あるいはそれぞれの現場でもう少しディスカッションした上で、デューティー的と言うと変ですけれども、やりなさいというような方向性が出ないと、幾らいいものをやっていても広がらないなというのが私の個人的な意見です。ですから、学会で私たちも一生懸命やっています。しかし、自治体レベルでサポートする。例えば、お金の件なんて本当に大変です。予算を取るにしても。だけれども、それを私のようにブーブー言う人がいるとお金が増えたりすることがあるならば、やってほしいと常に思います。勿論、最初からきちんとやってる県もあるだろうと思いますが、あくまで何となく手づくりでやっているような気がするものですから、やはりもうちょっと上から何らかの指針を明確にすべきかなと私は思います。
○江口委員長　ほかによろしいですか。
○前川委員　問題提起をさせていただいたおかげで、この場でこのように皆さんで考えていただいて、緩和ケア研修会の活性化にもつながるし、質の全国的レベルも上がっていくのではないかと思います。それと、林さんが直接電話されたということで、やはり県も一瞬ドキッとされたと思うんですね。そちらに目が向いたということもありまして、今後、緩和ケア研修会が少しずつよくなっていくのではないかという手応えを感じているところです。
○江口委員長　松月参考人どうぞ。
○松月参考人　多分、この研修会はどこが主催してやるのか、例えば、ACLSなんか非常にうまく進むんですけれども、あれはプロフェッショナルの教える方が自分たちでプログラムして、人も集めて作業をやるからですよね。だけれども、これというのは一体どこが主催なんですかというと、そこがすごくあいまいな気がしているんです。これは緩和ケア研修で主に医師がスタートなんですが、これからどんどん切れ目のない緩和ケアという本来ある目的を考えていきますと、単にこれは医師の研修だけではないですよね。ピアサポーター、ナースも含めていくと、もう少し核になる、例えば協議会でもいいですし、そういう必ず出席しなければいけないというような強いものをつくっていただかないと、自治体に任せるとか、そのときに予算がついたらするとか、そういうものでは進んでいかないような気がいたしますので、是非、この緩和ケア研修会というのはもう少し意味を広げて、この５年間に目標が達成できるような提案にしていただかないといけないと思いますが、誰の責任でやらなければいけないんですかというところだと思います。
○志真委員　いいですか。これは私が答えるべき問題ではないと思いますが、開催指針ではそれは明記されています。都道府県とがん診療拠点病院と民間との諸団体ということで明記されています。ですから、それは是非論議していただきたいんですけれども、我々が実際にこの４年間やってきて、今日の中間報告でもそうですが、県の担当者がしっかりしていて、例えば私の県ですと、その県の担当者が単位の管理も全部やっています。ですから、都道府県がしっかりしているところは非常に効率的に、かつ、全体的に進みますし、質の担保も多分できると思います。
　都道府県がほとんどそういうものに取り組まないところは各病院に丸投げ状態なので、例えば、診療拠点病院はがん拠点病院強化事業費というのを持っていますので、それでやりますけれども、病院の事情でいろいろ起きるわけですよね。民間について言えば義務はありませんので、自分たちでお金を調達して、自分たちで学会のプログラムを使ってやるということになるわけです。ですから、もし、組織的に進めるとしたら、各都道府県がしっかり責任を持ってやっていただくと。それに例えば、学会のレベルで協力したり、各病院のレベルが協力したりという形の開催指針の見直しをしっかりしていただくというのが私はいいと思います。
○東口委員　いいでしょうか。提言というか、ちょっと質問があるんですが、今、各県にはがん対策協議会とかがん対策室というのがルーチンに全部あるんですか。もう一つの質問は、そこに例えば、早期診断の委員会とか諸専門委員会、ここと同じような会があって、緩和ケア専門委員会、愛知県はつくってもらったんですけれども、これはデューティーではない、バラバラですか。
○鈴木がん対策推進室長　都道府県ごとの計画を立てていただくときに、名称はいろいろとあると思いますけれども、そういった協議会、委員会をつくっていただいて、そこで議論するということになっております。ただ、それ以降について、例えば、県によっては緩和ケアについての委員会をつくったり、研修の委員会をつくったりということで対応しているところもありますし、対応していないところもございます。
○東口委員　必ずではないということですね。ですから、提言するとすれば、やはりそこのところを、ちょっと言い方は変なんですけれども、ここが中央集権ではないですが、その下にそれぞれ報告義務とか何かそういう簡単なことでもいいんですけれども、コネクションをつくって各県につくってもらうだけでも多分、現場の人間は非常にやりやすい。
　もう一つあります。今、志真先生が言われましたが、各がん拠点病院でやるときも、ひどいと事務員が全然出てこなくて、私たちで全部しなければならない、お金は少しは出ますが。でも、あるところに行ったら事務員が10人も20人もいてくれて、そういうところは大抵県の方がきちんとおられるケースが多いものですから、その辺を整備するということは提言できないんでしょうか。そうすると、かなりシミュレーションがかかると思うんですが。
○江口委員長　秋山委員どうぞ。
○秋山委員　慶應大学の秋山と申します。林さんから発表いただいた調査を見ると、担当者のやる気にすごく左右されているというのが感じられるんですが、仮に今、熱心に取り組んでいる都道府県でも、公務員なので２年で担当が変わると、その県もそうでなくなる可能性というのがあると思うんですね。そう考えると、先ほど松月様がおっしゃったように、協議会のような組織をきちんと設けて、熱意だけで終わらないというような構造をきちんとつくっていく必要があると思います。
　地域の現場を見ていますと、行政側、特に事務方というのは、専門家への遠慮がすごくあると思うんですね。門外漢なので口は出せないということで、なかなかその場に入っていきにくいということがありますし、一方の医療者側も行政でどういう動きがあるのかという政策的なこともほとんど理解されていないことが多いと思いますので、両者が顔を突き合わせて地域の看護ケアをどうしていくのか協議できる場を公式につくっていく必要があるかなと感じます。
○江口委員長　ありがとうございます。
　いろいろな委員の方の御意見が出ましたが、結局こういう研修会の主体がどこかをもう少しはっきり決めるということと、今言われたような行政と協議会あるいは専門家との間の意思統一を制度的にはっきりさせるということが必要になるということですね。
　さっき松月参考人がおっしゃられたACLSの方式なんですけれども、あれは非常に私たちもいい方式だと思っているんです。というのは、自己増殖的にどんどん進んでいくんですよね。ただ、あれにはインセンティブが当然あって、やはり認定資格とかそういうものの質だという条件がついているので、例えば、卒業したての医師などはそれを自然に受けることになっているので、そういう意味では、そういう仕組みをいろいろな方向からつくり込んでいかなければいけないということがあると思います。
　よろしいですか。それでは、もう一つ、その話に続いてですけれども、臨床研修医の制度の中で、こういう緩和ケアプログラムについて実際に組み込めるかということがこの専門委員会でもかなり話題になっておりますので、今日は医政局医事課の佐藤専門官から、その辺を御説明いただきたいと思います。
○佐藤医政局医事課医師臨床研修専門官　医政局医事課で医師の臨床研修を担当しております佐藤と申します。本日は、私の方から医師の臨床研修制度の概要と、臨床研修に緩和ケアがどのように取り込まれているか、それから、臨床研修制度の動向というか今後の進め方について簡単に御説明させていただきます。
　まず、お手元の資料４の１ページ目をごらんください。「臨床研修制度の概要」と書いてあるものです。
　まず、臨床研修制度は、平成16年度より始まった制度でして、医師法に基づいて２年以上診療に従事しようとする医師が受けなければいけないとされているものです。
　下に簡単な絵がございますけれども、医学部を卒業した医師が医師国家試験を受けて合格して医籍登録をされます。その後に、将来診療をやっていこうという方は２年間臨床研修を受けることとされています。
　その目的や内容につきましては、「２．臨床研修の基本理念」を見ていただきたいんですけれども、簡単に申し上げると、将来専門とする分野にかかわらず、しっかり基本的な診療能力を身につけなければいけないということで、主にはプライマリーケアを最低限身につける内容になっております。
　次のページは「臨床研修の到達目標」とありますが、これは臨床研修病院あるいは臨床研修を実施している大学病院には研修プログラムをつくっていだたいておりますけれども、研修において研修医が到達すべき目標として、これは厚生労働省令の施行通知に定められております。大きく分けて行動目標と経験目標がございまして、行動目標としては、基本的には医療人として必要な基本姿勢、態度、良好なコミュニケーション能力ですとか、あるいは安全に医療を実施できるかどうかといった基本的な姿勢、そういったものがございます。
　そして、経験目標の中に比較的具体的なものがございますけれども、これはＡ、Ｂ、Ｃに分かれておりまして、Ａで経験すべき診察法・検査あるいは手技。Ｂで経験すべき症状・病態・疾患。Ｃで特定の医療現場の経験とございまして、緩和ケアあるいは終末期医療というのはＣの特定医療現場の経験の中にございます。それをもう少し詳しく３ページで申し上げたいと思います。
　Ｃの特定の医療現場の経験には、先ほど見ましたように、救急医療ですとか精神医療あるいは周産期、小児成育医療等々ございますけれども、その中の(６)緩和ケア、終末期医療というものがございます。下に４つ項目がございますが、この項目のうち１つ以上を必ず経験することになっております。１)心理社会的側面への配慮ができること。２)治療の初期段階から基本的な緩和ケア（ＷＨＯ方式がん疼痛治療法を含む）ができる。３)告知をめぐる諸問題への配慮ができる。４)死生観・宗教観などへの配慮ができるということで、必修項目としては臨終の立ち会いを経験することとなっております。これは患者さんの最期のときだけ突然現れるというのではなくて、ターミナルの患者さんを担当されて、それまでの経過をすべて診られて、最期まできちんと見届けをするといった意味で、ある意味終末期医療を経験するのと同じような意味ととらえていただければと思います。
　具体的な事例を次のページで御紹介いたします。これはすべての病院のプログラムを網羅的に見て拾い上げたわけではないんですけれども、関東地方の幾つかの病院を例にとって、どのような形で具体的に研修プログラムに緩和ケアが組み込まれているか、３つほど見てまいりたいと思います。
　まず１つが、東京大学医学部附属病院における研修プログラムです。緩和ケア卒後臨床研修プログラムとあります。２年次の選択科目として１か月、２か月、４か月、８か月から期間を選んで研修を受けるものがあります。１か月、２か月というのは全研修医が選べるもので、４か月もしくは８か月というのは、将来その分野でやっていこうと、臨床腫瘍医もしくは緩和ケア医を目指す医師を対象にしたようなプログラム内容になっているということです。具体的にどういった研修内容かというと、緩和ケアチームの一員としてカンファレンスに参加したり、病棟診療を行ったり、あるいは講義を受講したり、コミュニケーションのトレーニング、がん登録の実際の作業を行ったりといったものがあるようです。
　続きまして、ＮＴＴ東日本関東病院のプログラムです。こちらは先ほどの東大のケースと違って、必修として２年次に１か月緩和ケア科の研修が取り込まれています。具体的内容としては、先ほどと同じような形ですけれども、緩和ケアに関する集学的医療チームの一員として診療に当たり、コミュニケーションスキルですとか、初歩的な技術・処置を習得するというものです。
　３番目にございます社会医療法人財団、石心会、狭山病院の初期臨床研修プログラムにおいては、最初の例と同じように２年次の選択として、１～４か月のいずれかの期間を選んで緩和医療科での研修を受けることができることになっております。
　続きまして、臨床研修制度の今後の進め方について、最後に簡単に御紹介したいと思います。
　臨床研修制度、平成22年に実は１回見直しをしておりまして、がんの計画もそうだと聞いておりますが、５年ごとに見直しするということが定められておりまして、次回は平成27年度の研修に適用されることを目途として、現在見直しの作業が始まったところです。
　先月から現状の実態把握と見直しに当たっての論点整理を行うことを目的としたワーキンググループの開催を始めておりまして、平成24年中を目途にワーキンググループの検討結果をまとめて、平成25年中に最終的な見直しの案をつくって、平成26年以降に実際に適用していくという形を想定しております。
　以上、駆け足でございましたけれども、御説明を終わりにしたいと思います。
○江口委員長　ありがとうございます。
　委員の方々、どなたか御意見ございますか。
○東口委員　質問は、先ほどの東大等の臨床研修の中で選択科目と必修とありまして、私たちの大学も選択で行っているんですが、どれくらい研修医の先生がおとりになっているか、もし数字がありましたら教えてください。
○佐藤専門官　御質問のありました東大のケースでは、東大で登録して研修されている方は128名程度おられるんですけれども、そのうちこちらのプログラムを選択されているのは２名と伺っております。いずれの方も１か月を期間として選んでいるということでした。
○東口委員　ほかのところはわからないですか。
○佐藤専門官　ＮＴＴでは必修でございますので、皆さん受けられているということですと、こちらの病院での研修医は年間12名募集定員がございますので12名。そして、狭山病院では６名の定員のうち、こちらの緩和医療科の研修を選択されている方はいらっしゃらないということでした。一部でございますので、網羅的に調べてはございませんが、すみません。
○東口委員　私は藤田保健衛生大学の緩和ケアの病棟を２つの病院で持っています。それぞれ臨床研修医のプログラムを持っているんですが、大体35名いるんですけれども、年間で大体10名弱です。年によって違うんですが、２年次に１か月のセレクションあるいは２か月のセレクションをされる方はおられますが、延べ数で10弱です。逆に言えば、全部来られると大変なんですけれども、それくらいなのかなと思います。
　必修というのは非常にいいなと私は思っていますが、実際にどこまで必修がというと、やはり選択にしなければならない。しかし、選択にしてしまいますと、先ほどの０とか２もありますので、結局はそういうコースがあるというだけにとどまってしまいますよね。例えば、それをよく受けていただけるように何か工夫をしているとか、そういう情報はないでしょうか。教えていただければありがたいなと思うんですが。どうすれば選択しやすいとか、そういう啓発ができていくかとか。
○佐藤専門官　どういった形で、それぞれの科で緩和ケアのプログラムを選択してもらえるように工夫されているかという話は、申し訳ございませんが手持ちにはないんですけれども、１つは、その科で１か月という形で経験をしないまでも、ある程度きちんとターミナルの患者さんを担当して、心理社会的な側面から、薬物を用いた治療から、そういったことを経験してくださいというのが到達目標の一つにございますので、それを何らかの形で、１か月しっかりという形ではなくても内科の中のどこかで経験したりといった一つの目安にはなっているかなと考えております。
○東口委員　１点だけすみません。緩和ケアの病棟とかそういう科があればいいんですが、ない場合はどういうふうになされていますか。あるいは緩和ケアチームはほとんどにありますから、チームにルーチンに、いわゆる専従として入っておられるような体制なんでしょうか。その辺教えてください。
○佐藤専門官　緩和ケアのチームがある場合で、緩和ケア科を選択されない研修医の先生がどのような形で到達目標を達成するかということですと、恐らくたとえば内科の中でがんのターミナルの患者さんを担当する中で習得していくと、一般的にはそうなのかなと考えております。
○外山健康局長　緩和ケアや終末期医療でしょう。
○佐藤専門官　そうですね。ですから、必ずしもがんには限らないかもしれませんけれども。
○江口委員長　今、局長が言われた２ページの「緩和ケア、終末期医療」というくくりが、私たちとしては違和感がすごくあって、終末期医療のところとひとくくりで緩和ケアというのは、しかも、それが特定の医療現場での経験というのが、今やがんの患者さんというのは本当に２人に１人とか３人に１人ですから、総合病院などでがんの方はかなり多いわけですよね。だから、そういうところで特定の医療現場ということの経験の中に入れられているというのが非常に違和感があると思うんです。むしろ、行動目標の患者・医師関係の本当の基本の基本というのは、やはり病状が厳しければ、あるいは疾患自体が厳しければ厳しいほど、医師と患者の信頼関係で診療が動いていくというところがありますから、緩和ケアというのはそういうところが基本なわけですから、経験目標なり何なりの中で特定のとか特殊のという形ではないと思うんです。
　確かに、私どものところでも臨床研修医は総合内科などで私の教室にも回ってきますが、がん患者さんの初回治療の方で普通にお元気な方で抗がん剤をやるという場合にも、話す内容というのは非常にきついものがあります。ですから、１年目とか２年目の臨床研修医の人たちは非常に重い感じがするらしいんですよね。実際に患者さんを受け持ったときに。勿論、我々は指導するんですけれども、そういう意味では、臨床研修の中でそういうところを必修で回っていただくということが将来にとっては、どの科に行くにしても非常に厳しい病態の患者さんについてコミュニケーションや対応を勉強するという意味では一番いいところではないかなという気はするんですね。
　ただ、そういうことを臨床研修センターのプログラムを管理している先生方にお話しすると、プログラムでクリアしなければいけない、12か月のうち何パーセントぐらいとかそういうものが決められているから、それは無理だという意見を出されることがあるんですけれども、実際にこの臨床研修のカリキュラムの中でどういうことが規程として決められているのか、もう一遍整理して教えていただけますか。
○佐藤専門官　研修プログラムですけれども、まず、期間の話をさせていただくと、全体２年の中で必修とされているのが内科が６か月、救急が３か月、これが１年次に必修になっています。そして、地域医療が１か月、これが２年次の必修となっておりまして、逆に申し上げると、あとの期間はそれぞれの病院によって特色のあるプログラムをつくる余地がある部分ということになります。
　ただ、期間の話をするとそういうことになるんですけれども、先ほど申し上げた到達目標の中で何パーセントというのは、そのお話にちょっと関連することを研修センターの先生がおっしゃったのかなと思うんですが、例えば、到達目標の中で経験が求められる疾患・病態というものが88項目並んでおりますけれども、そのうち70％以上を経験することが望ましかったり、あるいは幾つかあるものについては必ず症例レポートを提出するようにといったことがあったり、期間だけではなく、内容についてもある程度必修とされているものがありますので、その辺を勘案しながら研修プログラムの総合的なものをつくっていただくということになります。
○江口委員長　もう一つは、平成22年度の改定がありますね。見直しのポイントというのは何か視点があるんでしょうか。
○佐藤専門官　平成22年度の見直しは、資料はお配りしていないんですけれども、まず、理念としては、研修の指導体制がきちんと確保されている環境で研修医が研修を受ける必要があるということ。それから、医師不足への対策として行うということです。具体的には、１つは、先ほど申し上げた研修プログラムを少し見直しして、それまでは７科必修といって、内科、救急以外にも外科や産婦人科、小児科等７科が必修だったんです。割とガチガチなプログラムだったものが少し弾力化されました。それが１点。
　それから、臨床研修病院の指定基準の強化がございまして、これは先ほど申し上げた指導体制がしっかり確保された病院でないとという意味合いで、具体的に言うと年間の入院患者数が3,000名以上ですとか、割と大きい病院というか症例数が豊富にある病院で受けてもらいたいという方向に見直しがされました。
　３番目としては、医師不足への対策ということで、各都道府県に募集定員の上限が設けられまして、それによって都市に研修医が集中するということを少し是正して、地方にも研修医が行くような配慮がされました。大きく申し上げると以上の３点になります。
○江口委員長　何かほかに委員の方からございますか。
○東口委員　３ページ目の到達目標のところに、(６)緩和ケア、終末期医療、江口委員長がおっしゃられましたけれども、その辺がアバウトになっています。明確に「全人的に対応するために」という言葉がありますよね。その下の１)～４)までを少なくとも１つは経験しましょうということですが、この経験の仕方を全人的によりよくする、よりよく経験するために、先ほど来ディスカッションしている緩和ケア研修会をルーチン化あるいは推奨ということは平成27年度まで待てないです。平成27年度ではトゥー・レイトになる気がするのでということで、こういう枠組みを変えずに何か新たに一歩踏み出すことはできないでしょうか。
○佐藤専門官　１つ、先ほどお話を伺っていてACLSの方式をというお話があったんですけれども、実は臨床研修の中でACLSの研修会も必修になっているわけではないんですね。(６)にありますように、特定の医療現場の救急の中でACLSができること、そして、BLSが指導できることというのが項目の１つになっているにすぎないんです。ですから、その目標に到達するために研修プログラムをつくるのは、それぞれの病院ということになりますので、例えば、ACLSをきちんと研修医に習得させたいという考えを持ってACLSの研修会を必修にする病院もあるでしょうし、そういった考えからいくと、緩和ケアについてもどういった手法で習得してもらうかというのも、病院の裁量に任せされているところがございますので、そういったところを少し御理解いただけたらなと思います。
○江口委員長　秋山委員どうぞ。
○秋山委員　私は、前回の意見書で初期臨床研修プログラムの中に緩和医療を必修化し、更に、その中に臓器からの緩和ケアの意義を盛り込むべきだと書かせていただいたんですけれども、それは特定の医療現場で緩和ケア、終末期医療と切り出してということではなくて、内科の６か月あるいは地域医療の１か月の中に、緩和ケアの大事なエッセンスというものをちゃんと項目として盛り込めるといいなと思っていました。具体的に「Ｂ　経験すべき症状・病態・疾患」の例えば頻度の高い症状35項目ですとか、経験が求められる疾患・病態88項目、この中に緩和に必要とされる要素というのが、今現在は入っているんでしょうか。
○佐藤専門官　例えばの話で申し訳ないんですけれども、今ありました経験が求められる疾患・病態の中で、呼吸器疾患の中に肺がんがあったり、あるいは消化器疾患の中でも消化器系のがんが含まれていたりはしますけれども、そのどのステージということは当然明記はございませんで、どちらかというとＢ項目については医学的な観点から選ばれていますので、本当に患者さんへの接し方ですとか、勿論、薬物療法なども含めてトータル的な緩和ケアの内容を習得させたいということであれば、やはり特定の医療現場、Ｃの中で包括的に書くというのが一つ考えられるのかなと思います。
　ただ、こちらの到達目標も必要があれば、平成27年度にはなってしまうんですけれども、一旦さらから全部見直すという形にはしておりますので、ワーキンググループの先生方あるいは医道審議会の先生方のお話を伺いながら、見直しの設計の中で必要があれば対応していくことは可能です。
○江口委員長　ちょっと話がそれるかもしれないけれども、今の段階で、例えば経験が求められる疾患とか病態ということで、肺がんとか消化器がんというものがあるとすると、ほとんどの指導教育病院では、例えば、呼吸器疾患の専門の指導医が肺がんのところを教える。それから、消化器がんのところは消化器内科の先生が教えるといった指導体制になっていると思うんです。
　一方では、欧米などですと、例えば、アメリカなどですと有名なハリソンという内科学の教科書がありますけれども、肺がんの項は呼吸器の中に入っていないんです。血液腫瘍、腫瘍内科というところに肺がんとか消化器がんの教科書ができているわけです。そういう章立てになっているんです。そういうところから考えると、日本での臓器別の指導医、専門医、教育体制と、欧米での腫瘍内科等の教育体制とは全然違うということがあります。だから、包括的にがんの緩和ケアということになると、先ほど言われたような特別に１つの項目を設けるということで、恐らく病態の中に入っている肺がんとか消化器がんということになると、それは今の日本の臓器別内科あるいは臓器別外科の項目になると思います。
○外山健康局長　この臨床研修制度というのは医師法に基づいて１ページ目の省令で理念が決まって、今、担当課が説明したことというのは局長通知なんですよね。ですから、そういった意味では改廃は結構自由なんです。ところが、ことがことなので、こういう大きい仕掛けの中で平成27年度にまで次の改廃はこうだと。影響力が大きいものですから。しかし、一方で厚生労働大臣は医道審議会を通じて専門的に意見を聞いているという形になりますので、今日は一応、厚生労働大臣の立場でがん対策協議会の意見を聞いたという形にして、一方で医道審議会との関係は、場合によっては医道審議会の方で今ここでこういう意見があったということをとりあえず出していただきながら、うちは政府全体の閣議決定のがん対策推進基本計画の策定に向けて、どの程度書き入れるかという辺りをにらみながら、次の段階でまた医政局の方に相談したいと思います。
○江口委員長　わかりました、ありがとうございます。
　ほかに何か委員の方々からございませんか。
○東口委員　多分、川越先生がおられたら一言在宅のことに触れられると思うんですが、私たちは患者さんのことを考えると、御存じのように30年、40年先になると50万人ぐらい亡くなる方が増えるという想定でいろいろ話をしていると、やはり地域連携採択ということを、また、緩和ケアの立場から言いますと看取りということになります。私が学生のときに在宅を自分の祖母で経験していると、在宅がいかにいいかということは身近に学生時代からわかっています。ところが、全く経験がないと、なかなか行き手にならないというバックグラウンドがあります。そうすると、国策的にできたら在宅が理解できる医師が増えるべきであろうということになると、やはり臨床研修医のシステムの中にどれくらい在宅の、いわゆる行きなさいと、実際に私のところも来ていますし、やっていますけれども、これも多分さほど拘束力があるというわけではなさそうなので、その辺ちょっと説明いただきたいなと思うんですが、いかがですか。
○佐藤専門官　在宅医療ということですと、先ほど来あります「Ｃ　特定医療現場の経験」の中に地域医療というものがございまして、その項目の中で「患者が営む日常生活や居住する地域の特性の即した医療（在宅医療を含む）について理解し、実践する」というものがございます。ですので、地域医療、２年次に１か月必修になっておりますが、その中でこういった経験をされるケースがどの程度あるか私どもの方で把握していないんですけれども、そういう在宅医療も経験するということは目標の中にも一つあるということはございます。
○東口委員　地域医療イコール在宅ではないですね。在宅という言葉ではないということですよね。
○佐藤専門官　そうですね。地域医療の中にはほかにも僻地・離島医療ですとか、中小病院・診療所等の地域医療ということで、在宅に限らずいわゆる大病院ではないようなセッティングで行われる医療についての理解ということになりますので。
○東口委員　そうすると、緩和ケアとはちょっとずれますけれども、そこも同じように平成27年度まで待つのかわかりませんが、もう少しチェックを入れるというか、例えば、在宅医療を１つ枠立てをするというようなことも可能性はあるわけですね、将来的に。すみません、奥歯にものが挟まったような言い方をしておりますけれども。
○佐藤専門官　非常に重要性が高いということで、これから行われる見直しの中でそういった意見が多いですとか、そういったことがあれば当然、考慮されることもあると思います。
○江口委員長　どうもありがとうございました。
　それでは、本論に戻りまして、今日のメーンテーマであります緩和ケアに関する提言の事項整理ということですけれども、お手元の資料５を見ていただきますが、先ほど林先生からもお話があったように、「緩和ケア専門委員会・報告書に向けた要点整理（案）」ということで、主に私が今までの議論を列記したようなものになっています。今回、委員の方々からいただいた御意見は後ろに添付されていますけれども、同じような内容と考えられるところはこの中に入れ込んでおりますので、７ページありますけれども、今日できれば全部一応目を通したいということがありまして、その中で御自分の御意見が関係するようなところは御発言いただきたい。あるいはほかでも勿論構いません。こういうものをたたき台にして、今度８月末に開かれるがん対策協議会に専門委員会からの報告書として提出したいと思います。ですから、できるだけ形を成すために、今日はこれを１ページごとに見直していきたいと考えています。
　まず、１ページですけれども、ここでは解決すべき課題として、再三出てきておりますが４つ挙げています。１)がん診療に携わる医療者が実際に基本的な緩和ケアも含めて、緩和ケアを実践できるための教育研修の見直しということで、見直しという意味は、今まで手挙げ方式の研修会だったわけですけれども、あるいは今日、議論が出た研修のクオリティに関して、そして、受講を促進するためにどうしたらいいかということがここで解決すべき課題として挙げられていると。
　２)には「治療の初期の段階から」と書いてあります。これは、がんと診断されたときからということになると思いますので、診断、その次に治療ということになるわけですけれども、早期からの緩和ケアの推進をどう推進すべきか。
　３)は、緩和ケアの地域連携の話、切れ目のないがんの療養ということになります。そういうものをつくっていのにどうしたらいいかということ。
　もう一つは、上の１)２)３)に関係しますけれども、患者・家族にとって利用しやすい緩和ケアも含めた相談支援体制の整備ということ。これらが解決すべき課題であろうということです。
　こういうことは、平成22年６月に中間報告として出された、がん対策推進基本計画の中間報告の分野別施策の個別目標の進捗状況に対応した形で、こういうものを専門委員会で見直すということになっただろうと思います。
　これは、この専門委員会では別に確認する必要はないと思いますけれども、一応、緩和ケアの質的なことで、たしか第２回目の専門委員会でちょっと問題になりました、緩和ケアの中に基本的な緩和ケアと専門的な緩和ケアというのがあって我々は分けていて、基本的な緩和ケアというのは、がんの患者さんの療養に携わるすべての職種の人たちが身につけておかなければいけないというものです。その中には、コミュニケーション、共感的な態度とか信頼関係の構築、チームとして連携の認識を持って行動しなければいけないというようなこと。それから、その中でもすべてのがんの患者さんの医療に携わる医療スタッフに必要な技術としては、症状のスクリーニング、それから、プライマリーのその症状に対する対処方法、専門の緩和ケアスタッフに紹介するタイミングを逸しないということ、適切な時期の判断。それから、チーム医療の認識とか行動ということ。これが基本的な緩和ケアとしてすべての医療者・介護者、あるいはすべての医療スタッフに必要なものであろうと認識しました。
　専門的なものは、１)の基本的緩和ケアにプラスアルファで、多職種のチームのリーダーシップをとれるような人、そういうことを学ぶということ。それから、症状でも難治性の症状の対処方法とか多職種に対する教育方法、そういうものを習得して実行できる人ということで、これは地域からの、ほかのところからの緩和ケアのコンサルテーションにも対応できるということが、専門的緩和ケアをやる資格を持った医師や看護師に必要な事項だろうと考えます。これは、ここの専門委員会の委員の方々はみんな認識しておられると思います。
　実際に、具体的にどういうふうにやっていくかということなんですが、２ページ目にあります。２ページ目には「３　がん領域における緩和ケアの地域連携」と書いてあります。
　４番目は、治療の初期段階、これは診断されたときから、早期からの緩和ケアの推進というところで、教育研修のことなどが３ページにかけて書いてあります。
　それから、４ページになりますけれども、ここでは教育の後、診療体制と連携体制ということで、拠点病院における緩和ケアの質の向上とか緩和ケアの充実、緩和ケア体制、緩和ケア外来、緩和ケアチーム等々のことが各委員の意見とともに列記してあります。
　６ページからは、ホスピス、病院の緩和ケア病棟（PCU）の役割といったようなこと。それから、地域連携の緩和ケア体制で、実際の具体的な組織といったようなこと。それから、地域連携を動かしていくに当たっての既存制度のいろいろなインセンティブとか改善点、要するに、在宅療養も含めた形での療養の支援のやりやすさといったようなことをそこに書いてあります。
　それから、情報共有で、いわゆるインターネットをどう使うかということがあります。
　それから、在宅緩和ケアの専門診療所の役割等、それから、24時間体制をどう維持していくかといったようなことのドクターネットなどが出ています。
　それから、療養に関する相談支援。アクセスのしやすい相談支援というものが書かれていまして、最後に、この前ちょっと宮下参考人からお聞きしました緩和ケアに対する質的な評価に関して、今後どういう取り組みをしていかなければいけないかということが、この専門委員会で出た意見を少しメモ書きのような形で挙げています。
　以上、このような形の内容を報告書としてもっとわかりやすい形で書き込んでいかなければいけないわけですけれども、全般的な言及しているテーマあるいは内容に関して、今ここで委員の方々で、何かこれを落としているというようなことがあれば。
○余宮委員　よろしいでしょうか。１ページ目の専門的緩和ケアの対象が医師と看護師となっているんですけれども、是非、薬剤師を加えていただければと思います。緩和ケアの診療加算の増額の条件になっていますし、薬剤師の学会の方でも緩和ケアの認定制度もありますので、チームによって薬剤師がリーダーシップをとっている施設も多くあると聞いておりますので、是非加えていただければと思います。
○江口委員長　専門的緩和ケアのところですね。専門薬剤師ということですね。
　ほかに何か追加はございますか。
○志真委員　順番というか、報告書をある程度前提とした書き方の問題なんですけれども、「１　解決すべき課題」の２)治療の初期段階からの緩和ケアというのは、個別分野の目標ではなくて、重点的に取り組むべき課題という中に入っているんですね。基本計画を昨日から読んでいるんですけれども、ここには具体的に治療の初期段階から緩和ケアをどう実施していくかはほとんど書かれていないので、この点をまず書くということ、それはこの間ここでかなり論議しているので、そのことをまず冒頭に持ってくるのがいいんじゃないかと私個人的には考えています。
○江口委員長　ありがとうございます。
　要は、専門委員会の報告書の体裁として、どういう形で項目立てして書いていったらいいかということで、今、志真委員が言われたように、中間報告で重点的あるいは個別目標といった文言で整理されている事項に関して、それに対応した形で記載すべきだろうということですね。それは是非そういう形でやりたいと思います。
　ほかにございますか。
○松月参考人　先ほどの志真委員がおっしゃったことと関連してくるんですけれども、治療の初期段階からの緩和ケアということになると、今ここに書き上げてありますのは現状、何らかの形で存在しているものしか書かれておりませんので、抜けている空白部分がありますので、是非そのところは最初のところに挙げても構わないと思いますが、今後の方向性としてはその部分を充実させないと、まだ自主的・トライアル的なものしか行われていないので、なかなかそれを書くことは難しいと思いますが、是非そこは入れていただきたいなということと、そういう観点に立ちますと、専門家である医療者がケアを受ける患者・家族に対して何かをサポートするというスタイルではなく、多分そこではもう少し患者・家族との共同作業というニュアンスのものも出てくるのではないかと私は思っているんですけれども、是非、患者さんはサポートを受けるだけではなく、ある意味サバイバーの方は積極的に地域活動に参加していただけるとか、そういう役割というのが盛り込めると、もうちょっと未来の形として希望が持てるのかなと思うんですが、前川委員はどう思われますでしょうか。
○江口委員長　それはピアサポートみたいなことですか。
○松月参考人　ピアサポートも患者間のピアサポートの組織図づくりだけでは、お亡くなりになったりとかして続かないので、それに必ず専門家を入れた形で組織づくりができると、もっと行政ともつながるし、組織としての継続性という構造化ができるのではないかと思っておりますが。
○江口委員長　丸口委員どうぞ。
○丸口委員　先ほど医師の緩和ケア研修のことは報告があったんですけれども、３ページの一番上に「一般看護師（？）」となっているんですが、これは国立がん研究センターのがん対策情報センターで、緩和ケア研修やいろいろな研修をがん対策推進室との共同でやっているんですが、その中で緩和ケアの指導者研修をやっていまして、それは都道府県の拠点病院の方たちを集めた指導者研修で、その人たちが都道府県に戻って自分のところで指導や研修などをするということになっていますが、これも情報センターでは調査しておりますが、実際どれくらい生かされているかがはっきりしておりません。
　もう一つ、実習を伴った実務研修という３か月の研修をやっているんですけれども、これについても徐々に参加する人が少なくなっているという現状がありますので、この辺りも先ほど出ていましたように、どこが主導権を持ってやっていくかということ明確にする必要があるかなと思います。
○江口委員長　口腔がんの研修というのは、実際には例えば、医師向けのであればPEACEや何かでやっているわけですね。それと口腔がんでやるものとあるんですよね。
○丸口委員　この緩和ケアチームの研修とか先生方もされていますよね。それと同じ企画の中でやっています。
○江口委員長　では、全国的にはほかでもやっておられるんですか。名称は何というんですか。
○丸口委員　看護師の方はELNEC－J研修です。
○江口委員長　それは今まで出てきたものイコールその研修会ということでいいですね。

○松月参考人　看護師の研修を取り上げますと、例えば、大学でがんの講座を持っている看護学部で独自にやっていたりとか、ネットワーク化されていないですけれども、いろいろな活動は地域、地域でがん専門看護師を育てている、または、認定看護師を持っている教育施設でピアサポーターの研修を入れたりとか、普通の看護師さんですね。だから、がん看護や緩和ケアに興味のある看護師へのプログラムを持っているところは結構ありますので、それがネット化されたのが今出ましたELNEC－Jですか。
○丸口委員　それとはちょっと違うと思います。ELNEC－Jは、最初のころのこの委員会で出ましたけれども、緩和ケアの基本的な知識を提供するというプログラムで、今、緩和医療学会で進められているのですけれども、それをこのがん対策推進計画を通してもっと広めていきたいというふうに考えているところなんですが、それとは別にがん対策推進室と国立がん研究センターの情報センターでやっている研修は緩和ケアの研修です。拠点病院の看護師さんを対象にした指導者研修で、その人たちが拠点病院で研修での学びを広めていくということでやっているわけです。
○江口委員長　医師の場合は、先ほどの話にもあったように、全員が受けるというような仕組みを考えなければいけないのではないかということになっていますけれども、看護師の場合はどうお考えなんでしょうか。
○松月参考人　看護師の場合は基本的なメンタル的なケア、病を持った、別にがんに限らずなんですけれども、あなたはこんな病気ですよと言われると非常に心理的に病んだ状態になりますので、それへのケアであるとか、それへの看護技術というものは非常に基本的な事項として学生時代からよくトレーニングしておりますので、足りないところはがん特有の治療の方法であったりとか薬の知識だと思いますので、実は急性期病院ですと、がんの患者さんはどの病棟にもいらっしゃるので、これは一般の看護師も基本的なそういうことについては院内研修の中で盛り込むというような形で入れていただけると、非常に進むと思います。
○江口委員長　個々の医療機関の院内研修のような形で。
○松月参考人　新人看護師への研修は努力義務化され予算をもらって今年取り組んでいるところですので、がんについてもその項目の中へ是非、盛り込んでいただけると、更にナースの方は進むと思います。
○江口委員長　秋山委員どうぞ。
○秋山委員　がん領域における緩和ケアというそもそものところについて教えていただきたいんですが、基本的に身体的・精神的痛みに対応する部分ととらえていいんですか。ソーシャルビーンみたいなものというのは、とりあえず緩和ケアの中に入りますよね。後ろの方に相談窓口のこととか書かれているんですが、冒頭の看護ケアの質的分類というところに、多分そこがすっぽり抜けているような印象を受けておりまして、すべての医療者・介護者が少なくとも地域のリソース、資源という辺りの情報を全部持っていなくても、どこにつなげるべきかという辺りを入れておいた方がいいのかなという印象を受けました。
　あと質問なんですが、１ページの１)基本的緩和ケア（対象：すべての職種）というところで、１つ目はすべての医療者・介護者などで、２つ目がすべての医療スタッフとなっているんですが、ここはあえてこういう表現にした方がいいということなんですか。
○江口委員長　秋山委員としてはどういう書き込みがよろしいと思いますか。
○秋山委員　医療スタッフと言ったときに受ける印象というのが、医師・看護師以外に思い浮かばない人が結構いたりするのかなということとか、先ほど薬剤師という話も出ましたけれども、MSWとかもうちょっと幅広い職種みたいなものを想定、場合によっては在宅だとケアマネさんだったりというのも、もしかすると医療スタッフととらえる人ととらえない人がいるのかなと思ったので、ちょっと気になったので伺ってみました。
○江口委員長　ありがとうございます。
　実は、２番目は私の心積もりとしては、報告書の主な部分ではなくて、要するに、用語の定義みたいな感じでくくって、巻末とかあるいはどこかに置く、あるいは削除してしまうということで考えています。ただ、２回目の委員会のときにかなり委員間で認識が混乱したということがあったので、ここではこういう定義で使いたいという形で書きました。ですから、今言われたMSWということも勿論重要なことですし、社会的なバーデンというものもこの中に含まれるということは当然考えられます。ただ、報告書の本文としてこれが載っかってくるということではないと私は認識していますけれども、委員の方々、特に御異論ないですよね。
　先ほど志真委員から御指摘のあったように、充てん課題とかあるいは見出しごとに、例えば、解決すべき課題のところ、特に現状に関してある程度こういう形で短く書き込むということですが、それはそれでよろしいですか。例えば、１)をつけたら、その下に実際の対応策とか何とかということを書き込んでいくことになると思うので、体裁がこれからまた変わると考えていただいていいと思いますけれども、よろしいですか。
　では、２ページにいきます。これからが報告書の一番メーンになりますけれども、配置としてはこういうような順番でよろしいですか。すなわち、ここで地域連携が出てきて、それから、４として緩和ケアの推進ということが出てきていますけれども、推進の中に教育研修ということが出ていますが、いかがでしょうか。場合によっては４ページの診療体制を、まずは緩和ケアの診療体制ということで持ってくるべきかなとも考えるんですが、いかがでしょうか。
○志真委員　私もその方がいいと思います。要するに、地域に緩和ケアを提供していくという中で診療体制というか、要するに、チームのこととか病棟のこととかもそこに関係してくるので、そういうくくりの方がいいかなと思います。
　それから、これは後で論議されるのだと思いますけれども、２と４は多分ドッキングしても大丈夫なんじゃないでしょうか。「２　がん領域における緩和ケアの質的な分類」と「４　治療の初期段階からの緩和ケアの推進」。
○江口委員長　今お話ししたように、２の方は恐らくこういう認識でやるんですという形なので、例えば、何かの要望ということとはちょっと内容的に違いますよね。だから、例えば教育研修であれば、そこにこういうつもりで書き込んでいるいうことで、枠か何かをつけてそこに入れ込むというようなことはできると思いますけれども。むしろ、教育研修というところで、この配置が置かれるということになると思います。御指摘のとおりかと思います。よろしいですか。
○志真委員　もう一点、さっきの秋山さんのように言葉の問題なんですけれども、「治療の初期段階から」という言葉はもう変わらないのでしょうか。基本計画でそう書かれているので、その文言でいくしかないのでしょうか。それとも、この専門委員会では「早期から」という言葉も使われていて、「早期から」というのは診断からという意味なんですけれども、基本計画に書き込まれたこういう言葉を変えてはいけないと理解した方がいいんでしょうか。
○外山健康局長　そんなことはございません。
○志真委員　では、最近は「治療の初期段階から」というよりは「早期から」という言葉で、「早期から」というのはどういう意味かということを書けばいいんじゃないかと思いますが。
○江口委員長　２ページの４に書き込まれているように、中川委員からもそれが指摘されているんですけれども、今までの専門委員会のディスカッションの中では「早期から」という言葉を使って、それはがんと診断されたときからということで使われていたと思います。「治療の初期段階」というのは、今までの文章として書き込まれていたものから取り出したんですけれども、これはがんと診断されて、例えば、サイコオンコロジストの先生方ですと、頭の中が真っ白になるということが言われますので、診断のときからという形で言葉を変えてよろしいのではないかと思いますけれども。これはよろしいですね。
　そうしますと、先に診療の方のことを出してきたらどうかと私は思います。その中で診療の次に地域連携ということが出てくるのではないかと思うんですけれども、そうすると大幅に順序が変わりますが、まずは、４ページの診療体制ということなんですけれども、これについては拠点病院を中心として、緩和ケアチームとか緩和ケア外来、それから、その他の緩和ケアにまつわる仕組みですけれども、まずは、緩和ケア外来と緩和ケアチームのことが問題になってくると思うんですが、ここには委員の方々が幾つか御意見を出されていて、これでいくと大西委員は特に何か御意見ありますか。
○大西委員　特に問題はございません。後ほど変わるかもしれませんが、現時点では特にありません。
○江口委員長　先生としては、サイコオンコロジストを配置するというところが強調されているようですけれども。
○大西委員　配置すべきだと考えております。
○江口委員長　これは、具体的にはどういう形でやりますか。
○大西委員　後ろの方に解説をつくっておきましたが、私どもはそれに関しては充足率はいいんですけれども、まだ２割弱の病院で、県の拠点病院だと充足されていない、それは身体に関しても同じことなんですが、やはり教育体制の充実をまず考えています。
○江口委員長　いえ、今話題になっているはの診療体制です。具体的に言うと、拠点病院の中に例えば、緩和ケアチームの中にサイコオンコロジストを配置するということを実質的にやれるかどうかという。
○大西委員　やれると思います。
○江口委員長　それは配置するということを書き込むかどうかということなんですけれども。
○大西委員　できれば書き込んでいただければと思っております。
○江口委員長　例えば、５年間でどういう形でやっていくわけですか。
○大西委員　それは先ほど言った教育だと思うんですね。それは多分、体の科のお医者さんも同じだと思うんですけれども、サイコにとどまらず、お互い教育体制を考えていかなければいけないと思うんです。まだ、精神のところだけではなく体のところも充足率は足りないですよね。だから、そこのところを考えていく、まだ十分ではないですけれども、やっていかなければいけないと考えております。
○江口委員長　そういうことであると、ちょっと書き込みが難しいですね。
　ほかの委員の方、何かございますか。
○余宮委員　当センターの事情を申し上げますと、現在、埼玉県立がんセンターは都道府県の拠点病院ですが、ずっと何年も探して、精神科医がおられなくて、やっと来ていただいた状況ですが、その先生がもしお辞めになるようなことがあれば、あとはまた全く同じ状況ということで、積極的に緩和ケアも精神的なケアもがん治療もやっている都道府県の拠点病院としてふさわしいと思っているんですけれども、精神科医が抜けた途端にその条件を満たせないというような病院が続出するのではないかという懸念は少しありますので、少し猶予期間を見ていただくような提言の方が実情と合っているかなとは思います。
○大西委員　先生、いなくなるというのはどういう根拠でおっしゃるんですか。どういう根拠で医者がいなくなるとおっしゃっているんですか。今いる常勤医が辞めてしまうとか、辞めたらいなくなるというのは、どういう根拠でおっしゃっているんでしょうか。
○余宮委員　非常に不足している状況では移動される可能性を常に念頭に置いておく必要があるかと思います。
○大西委員　辞めたらいなくなると先生はおっしゃいましたよね。どういう根拠でおっしゃっているんですか。
○余宮委員　身体も充足していないという御指摘がありましたけれども、バックグラウンドから言うと、サイコオンコロジストの大半は精神科出身の方ですが、身体症状の医師のバックグラウンドは母数が全然違うのが現実です。
○大西委員　それだけの根拠で言われているんですか。
○余宮委員　そうですね。
○大西委員　わかりました。
○江口委員長　前川委員、今度新たにサイコオンコロジストの配置をすることということを出されてきましたけれども、これに関してはどういうような。
○前川委員　各病院に必ず配置とすると、実現できなかった時のために、都道府県の拠点病院に必ず確保していれば、そこに相談に逝くことが出来るので、そのように提言しました。
○江口委員長　そうすると、具体的に例えば、都道府県の拠点病院でサイコオンコロジストというのは、実際に地域の拠点病院からのコンサルテーションなどを受けるという意味ですか。
○前川委員　そういう意味です。
○江口委員長　これはどうでしょうね。志真委員、こういうことに関して何かございますか。
○志真委員　多分、調査で県の拠点病院は拠点病院の中でも緩和ケア加算をとっている割合はかなり高かったと思うんですね。はっきりした数字は覚えていませんけれども、６割かそれぐらいはとっているのではないかと思うんです。ですから、基本的にそういう県の拠点病院の場合はそういう加算をとれるような体制を、例えば、５年間なら５年間の間に整備すると。これは専従の医師を置かないととれませんし、精神科医も常勤でないととれないというのが今の状況ですから、そういうような方向で書くことはできるんじゃないかと思うんですけれども。
○余宮委員　今教育をされているということですので、ちょっと猶予期間を持った書き方がふさわしいかなとは思います。
○江口委員長　余宮委員も、実際に精神科医が緩和ケアチームの中にいることが必要だろうということは考えておられますか。
○余宮委員　そうですね。がんのことや緩和ケアのことをきちんと理解し、たとえば緩和ケア病棟の研修も修了したような、一緒にやっていける質の高いサイコオンコロジストであれば是非いていただく必要があると思います。
○大西委員　先生、緩和ケア病棟の研修が修了したサイコオンコロジストというのは、どういうことですか。
○余宮委員　修了というか理解をされているといった方が良いかと思います。
○大西委員　わかりました。
○江口委員長　緩和ケアチームに関しては、やはり人的な配分というのが一番問題になると思いますが、５ページに緩和ケアチームのことを少しまとめて書いてありますけれども、例えば、今の地域の診療拠点病院などですと、専従の医師はなかなかいないんですよね。たしか専任までだったと思うんですけれども、やはり専任だとどうしても毎日の緩和ケアのコンサルテーションのニーズに対応できないというのは、私たちもしばしば耳にすることなので、これに関しては専従の医師が必要ではないかと思うんですけれども、そういう認識でよろしいですか。これについては、緩和ケアチームは院内の各診療科との連携の促進ということに一番ポイントがあるだろうし、そのほか退院前カンファレンスというものを徹底させるとか、そういうこともふだんのコンサルテーションの患者さんを拝見して指示を与えるということ以外に、こういう業務が必須だろうと思います。
　この場合に、今回、丸口委員から専門看護師・認定看護師のことでちょっと御意見をいただいておりますけれども。
○丸口委員　緩和ケアチームに専従の看護師を置くというのは既に基準に書かれているんですけれども、それだけで、この前から議論されている患者さんのいろいろな潜在的な問題点を吸い上げていくとか、相談窓口になるとか、そういうことを看護師がもっとやっていかなければいけないと思っています。そこに先ほど先生が言われましたように、緩和ケアチームの医師につなぐのもなかなか難しいということも現実ではないかと思いますが、その役割を果たすために、専門的な知識を持っている専門看護師・認定看護師の専門性を発揮できる体制を整備できるようにという言葉を入れていただくといいかなと思います。それは、どういうふう役割かと考えると、相談をする役割がとれるとか、それから、外来相談ができるとか、チームとの連携を持つために専従で患者さんのカウンセリングができるというような文言であるかもわからないんですけれども、そういう連携がとれる役割を是非発揮できるようにしていただきたいと思います。
　拠点病院の認定・専門看護師の配置を調べたんですが、377施設のうちの回答があったのが３分の１、110施設しかなかったんですが、その中で見ますと、がん性疼痛看護認定看護師の緩和ケアの看護師も人数としては７割強いることになるんですね。ですから、それがもし文章に入ったとしても実現が無理な数字ではないだろうと考えています。
○江口委員長　具体的には、例えば、緩和ケアの一員としていて、ふだんの業務のほかに外来で相談を受けるとか。
○丸口委員　ただ、専従としてしまうと、かなり厳しいところがあるかもわからないので専任としていただいて、外来で相談を受けるとか、緩和ケアチームのメンバーとして活動できればいいと思います。
○江口委員長　実際の診療科とかあるいは患者さん、それから、緩和ケアチームとの橋渡しをやるということですね。
○丸口委員　そういうふうになると非常にいいかと思います。
○江口委員長　あと、ここでは中川委員が今日は御欠席ですけれども、機能評価と公表ということを言われていて、拠点病院の緩和ケアチームの実績を公表したらどうかということも言われているんですが、こういうことに関しては委員の方々から何かコメントはありますか。
○志真委員　緩和ケアチームの評価というのは現実にはなかなか難しいと思うんですね。いわゆる医療機能評価のように項目が決まっているわけではありませんし、この５年間の間に評価項目をきちんと決めて、それを実施するというようなことであれば、今は研究段階ですけれども、幾つかそういう質的な指標が挙げられていますので、そういうものを使って調査するということは可能かもしれませんけれども、例えば、そういう加算をとっている施設については必ずこういうことをするというようなことになると、なかなか大変かなと思います。そういう努力目標という形で提示することはできるかなとは思いますけれども。
○江口委員長　わかりました。恐らく拠点病院の中でのいろいろな機能の公表というのは、ほかの仕組みでもこれからあると思うんですよね。今までも現に少しずつ公表されているわけですし、そういう意味で、ここではあえて取り上げなくていいかなという気はいたします。
　それから、私がちょっとつけ加えたんですが、教育担当スタッフの配置というのは今までの委員会では余り出ていなかったかもしれないけれども、後で出てくる教育研修のところで、実技や実習をするということになりますと、拠点病院の緩和ケアチームで実習するという話が当然出てくると思います。その場合に、今の緩和ケアチームの人的配分だけだととてもじゃないですけど、そういうことが十分に行えない可能性が出てくるということで、どういう形の教育スタッフを置くかはまだ議論が深まっていないんですが、ある程度教育担当ということを考えないと、実際に業務が滞ってしまう可能性があるということで、あえてここに出しました。
　これは東口委員どうですか。先生のところは恐らく今でも実習を受けたりしてやっておられると思いますが。
○東口委員　きちんと教育担当もいますが、ただ、あくまでボランティア的なものなので、中で決めているだけにすぎませんよね。例えば、病院の内部で教育担当を設けろというこにとなると、活性化につながってモチベーションが上がるだろうと思います。
　せっかく当たりましたので、いいですか。緩和ケアチームの先ほどの評価のこともそうなんですが、今私たちはどれだけ教育したということも勿論アピールするために出していますし、除痛率とかあるいは除苦痛率みたいなものも実は評価して出していますが、大事なことは在院日数が１週間ぐらい、長くても一月ぐらいで、がんの疼痛ケアに関しては緩和ケアは非常にさっと動いて、さっと除痛率的に出せる。ところが、全人的というか、いわゆる生活のクオリティが高まった、何が言いたいかといいますと、終末期に近づくに至って、だんだんとがんの進行と心のケア及び疼痛ケアあるいは在宅へどうやってつなげていくかという、もっと大きな範囲の評価方法を持たないとやっていけないなと思っています。MSWさんなどの仕事というのも、完全にそこへパチッと放り込むと非常に患者さんも家族も安心して、どこどこの施設へ行くとか在宅にいける、そこまでチームが面倒を見ないとなかなかできないと。地域連携で分けてしまうというのがなかなか難しいものですから、その一体化というか、ネクストの施設あるいは一定の急性期病院の後の治療のクオリティ、生活のクオリティに対する提言というか、シンプルに言うとMSWさんを入れるとか、あるいは地域連携をもっとチームの活動の中に放り込む。確かに、退院前のカンファレンスもしているんですが、とてもじゃないですけどそれだけでは無理で、情報を並べてどこへ行かれますかと、これぐらいのものでないといかないと思うんですね。そういうことはどうなんでしょうか。志真先生がおっしゃるように難しいんですが。皆さんの御意見を伺いたいんですけれども。
○江口委員長　この前、宮下参考人がいろいろな評価方法などについても話していただきましたけれども、結論から言うとまだ研究段階にあるということですよね。多面的な評価基準をどうやって統合してつくるかという話で、ですから、ここでは恐らく緩和ケアチームの機能などに関して、一義的な評価方法ともっと広い意味での評価方法等について、今後検討していかなければいけないという提言に落ち着くと思うんですよね。
○東口委員　是非とも地域連携へのつながりを緩和ケアチームが担うということは検討すべきかなと私は思います。
○秋山委員　いいですか。私も今、東口様がおっしゃったことに賛成で、本当は先ほどの診療体制と連携体制のところにもかかわってくると思うんですけれども、緩和ケアチームの職種みたいな話が先ほど来議論されているんですが、やはり早期からということをかんがみますと、社会的な痛みみたいな部分はすごく大きいと思うんです。自分の仕事のことですとか、将来のお金のこととかいろいろなことがあって、退院後どう生活していくかという辺りの介入が重要で、そうすると、ソーシャルワーカーみたいな方がむしろチームの一員として重要ではないかと常日ごろ、私は医療職ではないんですが、患者の立場としてそういうふうに感じている次第です。
○江口委員長　ありがとうございます。
　緩和ケアチームの今後どうあるべきかに関して、主に職種のこととか橋渡し、相談窓口みたいなものの通りのよさみたいなことに関してをここに書き込まなければいけないと。それから、勿論どういう人が緩和ケアチームとして必要なのかということも今御指摘のあったとおりだと思います。
　５ページの下の方に臨床心理士のことが中川委員から出ているんですけれども、これに関しては大西委員、どうですか。早期からのメンタルケアということで出されていますけれども、これは今回の御意見で出てきたものだと思いますが。
○大西委員　中川委員から出てきたものですね。やはり多職種チームがかかわるという点においては、臨床心理士の方がいらっしゃるのは結構なことではないかと思っております。
○江口委員長　この場合、報告書のことを考えているので、結構なことはみんな結構なんですけれども、具体的にそれがどの時点で、例えば、どの程度やっていかなければいけないかということも含めてお話しいただいた方が、報告書にどの程度書き込むかということで変わってきますので。
○大西委員　私もこれは今初めて見たので、もう少し考えさせてください。基本的には必要だとは思っています。
○江口委員長　わかりました。これは恐らく必要でないと言う人はいないと思うんですよね。だけれども、それがマストなのか、ホープなのか、その辺のことだと思います。
　それから、その下には大西委員から、これは大事なことだと思うんですが、グリーフケアも含めたことなんですけれども、例えば、今の緩和ケアチームの在り方で、あるいはチーム構成でできないことなのか、あるいは運用である程度カバーできることなのか、あるいは新しいスタッフが必要なのか、その辺はどうですか。
○大西委員　私の個人的な意見ですが、緩和ケアチームですべてをやっていくのは大変なんじゃないですか。家族も勿論見なければいけないし、遺族まで見るとなったら大変かもしれないので、別立てで何かあればいいかなとは思っていますけれども。
○江口委員長　それは具体的にはどういう形を考えていらっしゃいますか。
○大西委員　死別後にはうつ病が非常に多いことが知られています。死別がうつ病の最大の発症危険因子だということも知られていますので、メンタルケアができる方がある程度やることが必要ではないかと考えてはいます。私はあくまでメンタルの出身なので、そういう考えでおります。
○江口委員長　そうすると、外来である程度カバーすべきことだと。
○大西委員　実際にやっていまして、そうした方がいいと思います。
○江口委員長　わかりました。
　それでは、４ページに戻りますけれども、外来のことが下にあります。緩和ケア外来については、拠点病院に今まで、例えば、緩和ケアチームの医師が時間を割いて緩和ケア外来にも出るという形でしかやられていないので、たしか拠点病院でも満足に動いているところは１～２割だったと思います。だから、この専門委員会で緩和ケア外来が必要だということになれば、もう少し人的なリソースの配分というものをしっかりすべきだという提言になると思うんですけれども、いかがでしょうか。
○松月参考人　先ほどの緩和ケアチームで何でもやっていこうというのは難しいということと関連してくると思うんですけれども、やはり認定看護師、がんの専門看護師、言葉として出ておりませんが、リエゾンの精神看護師というのがおりますので、そういう人たちに少しインセンティブを与えて、横断的にかかわれるような、みんなチームということになりますと何か本業があってチームの仕事をしますし、外来もそういうことになりますので、それを専従でやっている県の拠点病院なりに、それだけをやっているナースというのを、本当は医師にやっていただけるのが一番いいんですが、すぐに充足が難しいということを考えるのであれば、やはり看護師は専従で横断的にかかわる。例えば、退院支援ですね。患者さんが社会的なものも含めて、退院してからの生活ということも考えますと、やはり横断的にかかわれる、それだけを専門にやる人というのをつくらないと、形としてありましても、誰がやるのと言うとみんながそれぞれの仕事を忙しいながら、また忙しくしてという形になるのかなと思いますので、提言に盛り込むのであれば「専従」という言葉を入れた方が、私はいいのではないかと思っております。
○鈴木がん対策推進室長　今、拠点病院の指定要件みたいな話が続いているんですが、がん診療連携拠点病院は、高度専門的な治療を提供する場ではありません。連携ですので、つまり、地域との連携もしくは研修ですとか、がん登録、相談支援、そういうものを我々は業務としてお願いしています。ただ、医療については一般の病院で、そこそこのと言ってはおかしいかもしれませんけれども、ある程度一定の医療は提供してもらわないと、そういった附属の機能も担保できないということがありますので、行っていただいているところでございまして、非常に言い方は悪いかもしれませんけれども、拠点病院の指定要件で並行するとなると、そのまま診療報酬ですとか、一般のところにも影響してくるということがあります。そういうことを少し念頭に置いていただいた方が、拠点病院が人員的に非常に高度にしているというようなところがちょっと見受けられるんですが、全体的な拠点病院を上げながら全体的な医療もやっていく、つまり、緩和ケアチームも別に拠点病院だけにあるわけではなくて、いろいろな病院にもございますので、そういったところも踏まえて、では、拠点病院としては何でここを上げて、どういう影響をほかの病院に持っていくのかという観点からお話しいただいた方がいいのではないかと思われます。
○江口委員長　まさに、そういう観点だと思うんですけれども。結局、教育研修とかそういうことというのは、今はやはり拠点病院を中心に行われていますよね。だから、そういう意味で、ある程度その地域でモデルになるようなところ、あるいはモデルになるような仕組みをつくるところというと、例えば、一般の病院だけではなくて、まずは拠点病院から周りの病院という形で動いていくと思うんですよね。だから、そういう意味で、しばしば出てきていると思うんですけれども。だから、これを要件として取り上げるかどうかというのは、またちょっと別の問題だと思います。
○鈴木がん対策推進室長　文章の中で要件という言葉が出たものですので。
○江口委員長　わかりました。
　ちょっと戻りましょうか。要するに、緩和ケア外来で医師だけでやるのでは賄い切れないだろうという話で、そこには専門看護師あるいは資格を持った認定看護師の活用を考えたらどうかということですよね。
○松月参考人　そうですね。外来は看護外来というのを何回か前のときに御説明申し上げましたけれども、「外来」という言葉は適切ではないんですが、やはりナースが患者さんと直接部屋でいろいろなお話をするというケアをするスタイルを併用していかないと、緩和ケアの理念に従ったサービスを患者さんが早く受けるということにはつながっていかないのではないかと思います。
○東口委員　緩和ケア外来の件なんですが、基本的にすごく賛成なんですけれども、私は最近やせてきまして、何でかというと、物すごい数が緩和ケア外来に来ます。私のところは四六時中医師がオープンしている関係もあって、これがいわゆる地域連携だと思うんですが、私たちの外来へ院外からもたくさんくるんです。そうすると、本当にすっごいニーズなんです。私が言いたいのはそれだけなんです。ニーズがどんどんどんどん高まってきて一極集中的になりつつあるので、何らかの方策を練ってほしいということと、その一つが、今、松月さんが言われたナースの方に助けてほしい。勿論別の職種の方でもいいと思うんですが、本当にそうしないと、すごくニーズが高いかなと感じておりますので、インプレッションで申し訳ないんですが、ただ、私の体重と反比例して増えております。
○江口委員長　これは一旦、外に向けて公表すると、恐らく次々に来るということが予想されますし、患者さんとか御家族が御自身で選んで来られる場合もあるでしょうし、そういう意味では、医師だけでやるというのは内容からいっても当然、多職種あるいは看護師の外来相談という形も入れていく必要があるだろうと思います。
○丸口委員　先ほどの指定要件の見直しというのは、私が書いているんですけれども、文章のどこかに専門性を発揮できる体制を整備するということが入っていないと、今でも専門看護師・認定看護師は施設の考えで専従にして働かせようと思えば働かせられるわけですけれども、それが診療報酬上、入院基本料の７対１の関係だとか定員の関係で、彼女たちが専門性を発揮できるよう体制はとれず、一人の看護師としてしか数えられていないような現状がまだまだたくさんあるわけですよね。ですから、その人たちが、専任でもやむを得ないかなと思うんですが、専従で横断的に活動できるような整備ができるということがどこかに入っていないと、なかなか。強いていえばそこにインセンティブがつくということがあれば、もっともっと積極的に活用できると思うんです。
　東口先生がおっしゃったような外来についても、看護師が看護外来をしてもお金にはなりませんので、医師が外来をされているところで看護師が情報をとって、それを医師につなぐとか、病棟でも、医師から依頼があって看護師ナースが話を聞いて、それをまた緩和ケアチームに戻すというようなことはできると思うんですけれども、それをもっとできる体制をつくり、せっかくいる専門的知識をもった看護師たちですので、活用していかないといけないんじゃないかなと考えているわけです。
○志真委員　いいですか。これは前々回に多分同じような論議があったと思うんですね。それで、報告書に書き込むときは、外来における緩和ケア機能の強化ということで、そういう看護師による相談の窓口とか、例えば、通院治療センターなどもそういう緩和ケアを提供しなければいけない人がたくさん来ているわけですよね。つまり、外来における基本的な緩和ケアを強化するということと、専門外来をつくって患者さんに来てもらうということと、分けて書く必要があるんじゃないかと思うんですね。
　その専門外来はそのときも紹介しましたけれども、緩和ケアチームの中で外来機能については、ただし書きでしか書いていないんですよ。ただし、外来をすることもできるという程度しか今は触れていないんですね。全体の基本計画を読んでもわかりますけれども、緩和ケアにおける専門外来機能ということはどこにも書かれていないんです。だから、緩和ケアの専門的な外来が必要なんだということと、外来における基本的な緩和ケアを強化するということと分けてきちんと書く必要が私はあると思うんです。そうしないと、何が問題なのかがよくわからない。報告書の記載については私はそういう意見です。
○江口委員長　外来を独立して機能のあるものとするというのは非常に必要なことだと思いますけれども、例えば、患者とか家族のサイドから見ると、専門的とか基本的というところの区別はないわけですよね。だから、恐らく緩和ケア外来というものがあれば、そこにいろいろな方が来られるわけだから、そこで例えば、資格を持った看護師さんがスクリーニングのようなことをして、実際に専門の医師がそこで診るというような外来の中での仕組みに変えれば、区別するというのは医療者の方からは簡単なことですけれども、世間一般から見るとなかなかわかりにくいと思うのですが、その辺はどうですか。
○志真委員　実際は、多くの患者さんたちは緩和ケアではなくて、一般の診療科の先生たちにかかっているわけですよね。そこで提供すべき緩和ケアの機能というのはあると思うんです。そのことと、その先生たちが、では、東口先生の外来に行ってくださいとか、それは診療所でも同じですよね。診療所の先生たちも、困るとそういう形で紹介してくるわけですよ。だから、そういう専門外来の機能と、外来として基本的に持たなければいけない緩和ケアの機能というのは、私はそれぞれに書いた方がいい。分けてというか、それぞれに書いた方がいいのではないかと。
　さっきから松月さんと丸口さんが言われていることは、外来の中で専門の看護師が相談を受けられるという機能があればいいと思うんです。それは緩和ケアの専門外来とはちょっと違うわけですよね。だけれども、そういうものがあると、例えば、いきなり専門医のところに専門の緩和ケアの外来へ来なくても、その看護師さんが相談に乗ることで解決できる問題もあるわけですよ。そういう形で分けて書いたらどうかというのが私の意見です。これは前々回もこういう論議になったと思うんですけれども。
○江口委員長　なったんだけれども、今あえて蒸し返したんですが、そういう専門看護師の機能を置くというのは恐らく同じだと思うんですよね。ただ、例えば、糖尿病の指導とか何とかということに関しては、一般医が指示したら、患者は迷わず看護師さんがやっているようなところに行くんですよ。ところが、一般外来で緩和が必要な方に対する指示とか何とかというのは、たとえ専門の看護師さんが窓口を開いていても、そこに行かない可能性が十分あると思うんです。その辺は、そういう窓口をつくっていても、実際には開店休業状態になってしまう可能性があると思います。
○志真委員　そうかもしれませんね。
○江口委員長　だから、むしろ、専門外来というようなところに一緒に入ってやるとか、看護外来の中で処理をするということで可能ではないかと思うんですけれども、違いますかね。
○前川委員　さっきからお話を聞いていて、何かちょっと話が複雑になってきて、どう頭の中で整理しようかと思っていたのですが、志真先生が今おっしゃたことでよく理解できた部分があります。一般の外来でがんの患者さんたちが心身ともに満足できる緩和ケアを受けられるのであれば、そこで受けると。もっと高度な緩和ケアを受けなければいけない人たちが、緩和ケア外来とかに行けばいいのではないかと思います。本来は私たち市民というか患者は、一般の外来で緩和ケアを受けられることが大切です。しかし、そこで実は満足できないから、緩和ケア外来のあるところへ殺到するんだと思います。
○江口委員長　こればかりに時間を費やすわけはにいかないので、外来を置くというようなことで文言を考えたいと思います。
　４ページであと残っているところは、前川委員の治療期の緩和ケアの充実で不定愁訴の解決ということと、中川委員から出ている症状チェックシートの整備とか院内クリニカルパスの整備、外来化学療法、チーム医療と、ポンポンポンと言葉が置いてあるんですけれども、前川委員、このことに関しては何かコメントございますか。

○前川委員　本当にポンポンポンと書いているんですけれども、チーム医療というのは、現在チーム医療をなされていない病院と、東大病院などはされていると思うんですが、結構東大病院ですら先生たちがいらっしゃる、ナースステーションに行くのも意外と遠慮がちに行かれているんですよね。だから、緩和ケアチームという存在を認められている病院は余り多くないのかなと思います。東大病院で緩和ケアチームと一緒にまわらせてもらったときに感じたんですね。ということは、ほかのもっと地方とか、もっと小さな病院だと、緩和ケアチームが実際には稼働していない病院が多々あるのではないかというのでチーム医療というのを書きました。
　あと、心のケアと書いたのはメンタルケアをしてほしいというものです。
　患者にとって、外来化学療法が体力的に厳しい場合の対応策と書いていますけれども、患者サロンとかに来られる方の中には、外来で化学療法をされる方が多いんですが、結構体力的につらい。それは入院期間を短縮するためでもある、患者のためでもあるんだけれども、結構体力的・精神的につらいので、この対応策の充実をしてほしいというので書いてあります。
　そして、待ち時間の軽減、本当につらい状況の患者さんの待ち時間が長くて一日仕事になります。意外と医療者にとっては、そこのつらさは余り見えない部分ではないかと思いますので、書かせていただきました。
○江口委員長　今言われた中の全部とは言いませんけれども多くは、待ち時間の軽減以外は、恐らく外来の緩和ケア機能が充実してくれば、ある程度解決されることではないかと感じます。
　それから、緩和ケアチームの院内でのプレゼンスに関しては、ここだけの問題ではないので、提言に盛り込んだからプレゼンスが上がるというものでもないので、やはりユーザー側の成功体験みたいなものも勿論必要でしょうし、緩和ケアチームの実力も入ってくるということだと思います。
　中川委員のことに関しても、特別緩和ケアチームの体制とか緩和ケア外来のところで新たな何かを考えるということではないと思いますので、今回はこれは一応意見として取り上げるだけにとどめたいと思いますけれども、よろしいですか。
○志真委員　今の前川さんの外来化学療法のことは、この間ここでは余り論議されていなかったので申し上げたいんですが、私が５回目のときに出した参考資料の中に、外来化学療法を受けている患者さんがどんな苦痛を感じているかという実証的な研究の論文があるんですね。その中で、痛みと倦怠感と気持ちのつらさというのが非常に多かったと。しかも、パーセンテージとしては20％とか痛みはもうちょっと高いんですけれども、これについては、外来化学療法をどうやって円滑に進めるかということは話し合われているんですけれども、そこの患者さんのつらさをどうやって解決していくかについては、多分、化学療法の専門家の間でもほとんど論議されていない。それをもし論議するとしたら、ここだと思うんです。これは早期からの緩和ケアを書く中で、このことをきちんとまずとらえて、具体的にどういう対応策があるのかを書いた方がいいんじゃないかというのが私の意見です。
　その中で、例えば、さっき出たような看護師による専門的な相談というのは、多分そういう外来化学療法の患者さんなどには非常に、例えば、気持ちのつらさとかそういうことについては効果的じゃないかと思いますし、身体症状についても多分そうすることによって拾い上げることができて、専門科につなぐこともできるというような流れになると思うので、全体としては早期からの緩和ケアの中に書き込んでもらえればいいんじゃないかと思うんですが、外来化学療法の患者さんに対する対応ということも今回の専門委員会の報告書の中で触れていただければなと思います。
○江口委員長　これに関しては田村参考人が少し言及されましたけれども、やはり通院治療のときに、先ほど秋山委員からも出たような社会的なものもありますし、その他諸々の問題があって、それに対しては専門看護師あるいは認定看護師の人たちで通院治療のことをよく知っている人たちも含めてカバーしてあげるというのが、非常に現実的な方法だと思います。それは必要なことだと思います。
○余宮委員　今、前川委員がおっしゃられたことに関連して、患者さんたちには内向的な方もいらっしゃって、看護外来を設置しても医療者に表出できない方もいらっしゃると思います。、中川委員が書かれたように、今、志真先生が言われた外来化学療法中の対策として看護外来と並列でいいと思いますが、症状のチェックシートの整備、定期的に化学療法中の患者さんは苦痛の評価をすることも盛り込めると良いと思います。
○江口委員長　わかりました、ありがとうございます。是非そういうような形で提言の中に入れたいと思います。
　現実に、外来と銘打たなくても実際に化学療法室とか化学療法センターの中に入っていて、実際に化学療法の看護師さんたちとチームを組みながら患者さんのいろいろな悩みを聞くという看護スタッフもできているので、そういうようなところは是非、日が当たるようにしていただきたいということですよね。
　大体診療の中で緩和ケア外来とか院内の緩和ケアチームなどについては、このくらいかと思うんですけれども、ここで10分ほど休憩して、あと６ページ、それから、戻って教育のところなどをやりたいと思います。
　それでは、４時10分になったら始めたいと思います。

（休　　憩）

○江口委員長　それでは、時間ですから始めたいと思います。
　続けて看護ケアの診療体系と地域連携に移りたいと思いますが、６ページを開けてください。ホスピスとPCU（緩和ケア病棟）の役割と診療報酬体系ということで、診療報酬体系の方は削りますが、ホスピス、PCUの役割ということです。これに関しても、ここに書きましたように、患者のニーズの多様化に対応した緩和ケア病棟の設置基準ですけれども、これも前の専門委員会で幾つか出たわけですが、具体的には１つは、外来機能と緊急時の対応ということだったと思います。そこに書いてあるカウンセリングの見直しとか、看護ケアスタッフ、併診体制というのはホスピスのところではないので消していただいて。ホスピス、PCUの役割は今言ったようなことのみでよろしいでしょうか。それとも何かもう少し具体的につけ加えた方がいいですか。余宮委員、何かありますか。
○余宮委員　私個人的には、ホスピス、緩和ケア病棟の設置基準の見直しがすぐ必要だとは感じていません。PCUというのは受け手側なので、PCUの特徴も地域の特性によって自ずと決まってきて、それなりにうまく運営されているのかなと感じていますが。
○江口委員長　そうすると、こういうものに関して余り追加して文言で加えることは。
○志真委員　いいですか。ニーズの多様化というところは、もうちょっと具体的に書き込んでもいいかなと思うんですね。当初、ホスピス、緩和ケア病棟というのは、かなりがんが進行して亡くなる直前に入院して、ずっと最後までと。患者さんたちもできるだけいい療養環境が欲しいということで、そういう役割が想定されたと思うんですが、そういう人たちだけではなくて、例えば、急に具合が悪くなって症状を何とかしてほしい、おなかが張って苦しいから何とかしてほしいとか、痛みが急に強くなったのを何とかしてほしいというような、よくなったらまた家に戻りたいというようなニーズもかなり増えてきているんですね。しかし、今の緩和ケア病棟の中では、そういうニーズに応えられるのは３割ぐらいなんです。つまり、平均在院日数が30日未満でかなり患者さんの回転が速い病棟というのは全体で３割ぐらいで、あとの７割ぐらいの病棟は入院したらずっとある意味急性期、亜急性期とずっと長く入院する、平均在院日数が60日程度までいくというような病棟もあるんですね。ですから、そういう意味で、具体的にこういう患者さんのニーズが多様化していく中で、それに対応していくような役割をとっていくということは書いた方がいいんじゃないかと思います。
○江口委員長　例えば、現行のホスピスの枠内でそういうことはすべて可能ですか。それれとも、もし何か見直さなければいけないところがあるのだったら、それはそれで指摘しておいてもらいたいと思うんですけれども。
○志真委員　平均在院日数が30日未満で運用している病棟の場合には、当然のことなんですけれども、そんなに稼働率は上がらないんです。入院してきたら、例えば、亡くなる、あるいは入院してきておうちに帰るとなれば、稼働率はそんなに上がらないんです。そういう意味では、今のように最初から固定した定額制のお金でやっていると、急性的な対応をする病棟にとっては、なかなか負担が大きいことは事実です。ただ、診療報酬のことまで踏み込んで書くかどうかというのは、私は今は慎重な考えで、そういうふうに患者さんのニーズが多様化してきているという状況に対応できるような緩和ケア病棟の役割を明示する必要があるんじゃないかと思いますけれども。
○江口委員長　よろしいですか。
○丸口委員　私も施設基準の見直しというのを前に出したことがあるんですけれども、申請するときに許可病床を出しているのに対して、運用しているベッドが少ないというところが結構あるんじゃないかと思うんですが、それはそのままいつまでもそれでやっていっていいのかという、今、先生が言われたように、入院期間が非常に短くなっている病院もあれば、長期入院になっている病院もあると思うんですけれども、病床をもっと活用していくためには、申請した病床数は必ず稼働させるということぐらいはどこかに入っていいのかなと思ったんですけれども。
○東口委員　いいでしょうか。今、志真先生が言われたように、診療報酬云々というのはどうなのかわかりませんけれども、明らかに緩和ケアチーム、PCU、ホスピス、地域連携の流れというのは一体化で動かないと、とてもじゃないですけど患者さんを診ることができないのが実情なんです。では、PCUの立場から言うとお金は足りません。何が一番問題かというと、看護婦さんの定数配分の形が違うのも問題になります。こういうことは言っていいかどうかわかりませんが、実際には提言書の中には強調しておいていただきたいことだと私は思っています。要するに、かつてのホスピスで、いわゆるスピリチュアルとか、あるいはメンタルケアを中心、あるいは疼痛ケアだけではなくて、今はそれこそ消化器症状に対してサンドスタチンを使う、使わないとか一つの例にすぎませんが、そういう高額のものもある。もっとひどいものになると、抗がん剤まで緩和ケアだという話になってきて、PCUでやれという話すら、これはもし断ると倫理上問題だとか、そんな話まで出てくることもあります。でも、明確に我々はそれは違うよと言うことにしても、その代わりになるケアというのは人的ケアであったり、いろいろなことをしなければならないものですから、やはり診療報酬というか、結構そういうニーズが高まってきているということは明確にしてほしいなと思います。今までのホスピス、緩和ケアというひとくくりでは、なかなか難しいと思います。なぜならば、がん患者さんに対する患者サービスを質的に担保するためには、そういう人的なソースのいわゆる補充、主には看護体制のことですけれども、あるいは定額払いの付加的な処置とか、そういうことを考えていただきたいということは絶対あると思います。そのニーズも高いと思います。
○江口委員長　わかりました。ホスピス、PCUの役割ということで、今言われたようなことについてまとめるということですかね。
　地域連携の中であちらこちらに当てはまる役割だということで、緩和ケアチームとか緩和外来とか、ホスピス、PCUもその地域連携の中で考えるということが非常に重要な視点だと思います。
　その地域連携なんですけれども、１つは、顔の見える関係の構築ということが地域の中で患者さん、御家族の方々の安心できる療養というところからいくと必要条件になってくるわけで、これに対して定期的なネットワーク会議等をつくると。それは、おのおのの地域の医療事情など社会的なバックグラウンドを考えた上で、それを最大限、既存のリソースを利用してつくり上げるということなんですが、これについては、このネットワーク会議、名称はともかく、定期的な会議をつくり上げるということはよろしいでしょうか。この辺は秋山委員が御専門だと思いますが。２～３行でこういうことを書き込むことになると思うんですけれども、抜かしておいてはいけないフレーズとか視点というのがあれば。
○秋山委員　先ほど行政の話がちらっと出ていましたよね。この議論に入る前だったと思いますけれども、その辺りというのはどうしますか。この報告書の中は現場レベルの話でいいということでよろしければ。
○江口委員長　提言ですから、例えば必要性のあるものだったら、それは大いに公表しなければいけないと思いますけれども。
○秋山委員　やはり研修の話が入ってくるとなると、県なり政令市の場合だと政令市というのもかかわりを持ってくるのかなと思いますので、行政も体制整備というところで顔の見える連携というところに入れてもよいのではないかと思います。
○江口委員長　今、行政というと、ここでは福祉担当者というような名称になっていますけれども、何かもっと適切な名称を入れますか。
○秋山委員　言葉の定義の部分というのは報告書では結構大事だと思いますので、どういう表現にしたらいいかというのは検討させていただいてもよろしいですか。
○江口委員長　では、またメールでいただければと思います。
○秋山委員　あとは、地域の在宅の場合の薬局の話というのは、この中に含まれますか。
○江口委員長　そうですね。その下の「既存制度の改善」は、ちょっと名称が悪いかもしれませんけれども、ここに断片的にいろいろなことを入れてしまったんですが、これは調剤薬局のことも含めてあるんですけれども、言ってみれば在宅療養を支える役割のところの活動のしやすさ、そういうようなものを考慮すべきということで、具体例としてこのようなことが入ってきているんですけれども。
○秋山委員　わかりました。細かい話になると、例えば、PCUポンプみたいものが在宅で使えないとか、いろいろなことが出てくるので、項目として多分大きく在宅医療における医薬品や医療材料が入ってこられるような項目というのを挙げていただけると。
　あと、大事なのが医療・介護の連携部分がうまくいっていないという話と、もう一つ、在宅医療で診療所の医師のレベルの格差がすごく大きな問題だと思いますので、その３つが入るような項目立てをしていただけるとありがたいかなと思いました。
○江口委員長　わかりました。在宅診療のことに関しては７ページの上に出ていまして、ここでは川越参考人が常々言っておられる専門的緩和ケアを担う在宅看護ケアの専門診療所というものを整備して、そういうところで教育するということがうたわれています。これも一つの考え方として何とか盛り込めればと思っております。
○東口委員　いいですか。先ほど来挙がっています緩和ケア研修会のところにも地域ネットワークの話が最後で出てきますが、それをいろいろなところでやらせてもらって意見を聞くと、一番多いのはフェース・トゥー・フェースのネットワークをつくってほしいというか、それが各医療連携、多分本当はがん診療連携の相談機能、いわゆるがん診療所との関係なんでしょうが、それをもう少し強めるというか有機的な会議なり、そういうものを持つというようなことをはっきり出していただきたいなというのが１つ。
　もう一つは、私のところの恥をさらしますと、大きな病院ですと、内部でどうやれば地域連携と結びつくかというのが啓発されていない部分もあります。これはうちの大学とか病院だけではなくて、結構研修医の方々とか、あるいはちょっと上の人たちがわからない。ですから、一度、各病院の中での地域連携の結びつきをきちんと図示するなり、明示するということを提唱したらどうかなと思います。それを周知徹底することによって、かなり患者さんや家族がセレクションするのが明確になるような気がしますので、いかがでしょうか。
○江口委員長　そうですね、それは重要なことです。１つは、今まで話題になってきたことで言えば、相談支援センターとか院内に置いてあるとすれば、そういうところの機能をもう少し充実させるとか、もう一つ重要なことは、病院の中の医療スタッフをできるだけ在宅の実習というか見学みたいなことをさせるシステムを各医療機関で考えるということ。それは常々指摘されていて、要するに、在宅で行われていることを知らないから、なかなか在宅に持っていくという話が出てこないということが、これはいろいろなところで言われていますので、教育研修の方で出てくると思いますけれども、そういう仕組みを提唱すべきではないかということです。
　では、ここのところはよろしいですか。
○松月参考人　よろしいですか。このところになりますと、例えば、在宅で患者さんがいろいろな治療を継続してやっていこうとしたときに、拠点病院まで来ないと治療が受けられないのではなく、例えば、地元の診療所の医師からそういう治療、連携パスのようなもので行こうとしても、私たちも退院支援ナースが一生懸命連携できる開業医の先生を探すんですけれども、なかなか見つからないという現状があります。そうすると、例えば、訪問看護ステーションにお願いしようかということで、訪問看護ステーションもいろいろやるんですけれども、細かいことになるんですが、指示の在り方が在宅の医師から訪問看護指示書というのをもらわないとできないので、是非、拠点病院なり、これから退院をさせようというところから医師の指示をもらえるような形になると、すごくうまく機能するのではないかと思います。○江口委員長　具体的にはありますか。
○松月参考人　具体的には、拠点病院の医師が訪問看護指示書を出して、それを訪問看護のナースが実施できるようにするとか、訪問薬剤師ですか、チームで回っていますので、そういうことができるようにするということを入れていただけると、在宅でできる人は増えてくるのではないかと思ったりします。
○江口委員長　そうすると、この中で言うと、例えば、６ページの下から２つ目の「既存制度の改善」の中に、例えば包括指示に関することなどですね。これは非常に細かいことになるので、具体的なことをどこまで提言書に書き込めるかはちょっと問題があるのですが、わかりました。そういうことも含めて既存制度をどこまで変えていけるか、何のためにそういうことをしてほしいかということを強調して、少しまとめたいと思います。
　それから、一番下が情報インフラですけれども、この話はどうでしょうか。志真委員辺り、何かございませんか。
○志真委員　情報のこともあれなんですが、地域の緩和ケア体制についての報告書のまとめ方なんですけれども、森田参考人が提案されて、要するに、緩和ケアチームとか外来とか診療所とか病棟という診療形態で考えていく軸と、地域で求められている機能で考えていく軸と両方が必要ではないかという提案をされて、たしか江口委員長もそれがすごく大事だと言われたと思うんですが、やはりここはそういう書き方をする必要があるんじゃないかと思うんです。まず、機能と形態をどう組み合わせて考えていくか。その中で、既存のもので利用できるものもあるし、新たに設けなければいけないものもあると。情報について言うと、現時点ではやはり実際に会って情報交換するのが一番確実なんですね。ＩＴとかいろいろありますけれども、そのＩＴを利用するにしても、やはり実際に顔を合わせてやるような仕組みと両方使わないとうまくいかないと私は感じているんです。ですから、そういう情報供給の問題というのは、全体の中で地域で情報共有する機能ということで何ができるのか。その中にはＩＴなども入ってくるでしょうし、定期的なネットワーク会議というものも入ってくるのではないかと思います。
　だから、全体の報告のまとめ方として私が提案したいのは、今言ったように、機能と形態をある程度組み合わせて考えていくという方法で是非お考えいただきたいと思います。
○江口委員長　ありがとうございます。森田参考人のヒアリングのときの指摘でも、やはり既存のリソースや何かをどうやってうまく使うかということを重点的にお話しいただいたし、それから、診療形態と機能ということをある程度うまく絡み合わせて動かしていくと、要するに、一律のモデルでやろうとしても、それはなかなかうまくいかないよというお話があったと思います。
　それから、情報インフラは今動いているところの機能を見てみると、すごく便利だなと思うんですけれども、実際こういうことをやるぞと言ってつくったシステムでうまくいっているというのは余り聞いたことがないので、非常に予算はかかるけれども、本当にうまくいくだろかというところが一番問題だと思います。
　うまくいっているところは、例えば、医師会などでインフラを持っていて、それを一部利用してやるとか、そういう形が結構多くて、それは顔が見える関係がもうできているので、そういう情報をリアルタイムで共有できると。そういう情報というのは、例えば、今朝、訪問看護師さんが患者さんを見に行ったときにどうだったという情報を午前中のうちに、おのおのの人たちが見られるというような形で、患者さんの療養生活がリアルタイムで共有できるというのは、そういうところですよね。だから、対応が迅速になるということがあると思います。
○秋山委員　いいですか。「リアルタイム」という言葉なんですけれども、「タイムリーな」とか、必要十分な情報がタイムリーに共有される、あるいは交換されることというのがすごく大事だと思うんですが、「リアルタイム」と言ってしまうと本当にＩＴを使ってみたいになってしまうと思うので、ちょっと変えてもいいかなと思いました。
　志真さんがおっしゃったのも同じ意味かもしれませんが、顔を合わせる退院カンファレンスをまずちゃんとやるということが一番の基本なのかなと思っていまして、その上でカンファレンスのときに必要だったら退院シートのようなものを地域で共有化したりとか、そういうできることからやっていくという方向がいいのではないかと思いました。
○江口委員長　ありがとうございます。先生の御専門のところで「リアルタイム」などという言葉を安易に使ってしまって申し訳ありません。
　７ページにいって「在宅療養における診療協力」で、これは先ほど来ちょこちょこ出ていたことで、１つは、在宅看護ケアの診療所の機能を充実させるといっても、それは全国でかなりばらつきがあって、そういうところの教育研修などもやらなければいけないし、それには専門的な緩和ケアを担う在宅緩和ケア専門診療所みたいなものの機能が必要になるのではないかということ。
　それから、ドクターネットというのは、医師会の間で、それこそコンサルテーションの内容を共有するということとか、あるいは複数の医師がカバーし合うというようなことですね。
　それから、多職種チームのネットワークということですけれども、こういうところは広い意味での地域連携の中に含まれると思いますので、この書き込みは恐らく前の段とまとめて書くような形ではないかと思いますけれども、よろしいですか。
○志真委員　よろしいですか。その点で、私は今日ちょっと遅くなって出したんですが、私の提言のところで、地域において24時間365日対応する主治医の機能と役割というような機能を考えたときに、こういうものが出てくると思うんです。やはり１人で診療所をやっておられる先生に24時間365日の主治医機能を負わせるということは、なかなか難しいわけです。その場合にドクターネットという方法はどうだろうとか、あるいは複数医師がいて、かなり機動力のある専門診療所というのはどうだろうかというような、先ほど私が言ったのはそういう書き方をして、こういう機能が必要な場合にこういう形態のものがあり得るんじゃないかという形で書いていただければいいんじゃないかと思います。
○江口委員長　この辺は、この次にもう一回ありますよね。そのときに原文をこれよりも進んだドラフトみたいな形で出していって、そこでまた文言については検討していただくことになると思うんですけれども。
○志真委員　ドラフトでいいんですか。
○江口委員長　ドラフトというか、一応書き込んだものですね。ある程度原案。
○鈴木がん対策推進室長　ある程度書いてもらいますけれども、ある程度ドラフトというちょっと中間的なものです。
○志真委員　これもドラフトと考えていいんですか。今ここに出ている項目レベルを。
○事務局　一応、がん研究の専門委員会では協議会の方に論点整理という形で出されて、最終的にその協議会から意見をもらって今、正式な報告書をまとめている最中なんですね。今回、包括的な情報としてこういう資料が出てきたのは初めてでしたので、これが恐らく協議会に提出された際に、協議会の委員の方々からいろいろな意見が出てくるだろうと。そういったものを踏まえて最終的な報告書としてまとめていくというプロセスを経ることになると思います。
○志真委員　その協議会の意見というのは、いつごろ出てくるんですか。
○鈴木がん対策推進室長　次回の協議会が８月25日になりますので、そのときに今回と次回、御議論していただいた結果を報告していただいて議論していただいて、最終的な報告書は専門委員会が３つございますので、同じフォーマットで出していただくことになりますので、そのフォーマットに合わせて最終的な提言書という形で作成していただくことになります。
○江口委員長　よろしいですか。
　それでは、続いて、３)療養に関する相談支援になりますが、これに関しては、６ページの真ん中に大西委員が相談支援センターということを書かれています。ここでもまた相談支援センターの機能向上ということで書かれていますが、相談支援センターは地域連携の中ではかなり重要な機能と位置づけていて、例えば７ページの下の段に、２次医療圏に１か所、拠点病院や医師会あるいは柏みたいに院外の全く病院とは離れたところに置くというようなことがありますけれども、患者間のピアサポートなどの組織もこういうところで活用できるだろうということもあります。
　それから、大体そういうところには、看護師さんの資格を持った人で、地域の事情に非常に明るい人たちがいてトリアージするということも考えられるだろうということですが、これに関して大西委員、何か追加することはありますか。
○大西委員　相談支援センターというのは私たちにとって非常に重要なものがあると思うんです。社会的なところをよくやっていただいているんですが、今日は私はメンタルの専門家として話しますけれども、そういうところでメンタルなところもいろいろ拾っていただきたいという思いも込めて、研修会などをして更なるスキルアップをしていただければ、なおいいんじゃないかと思って、この文章を書かせていただきました。
○江口委員長　この２つのパラグラフは一緒にまとめて書き込めると思うんですけれども、ほかに何か委員の方々でございますか。
○東口委員　相談支援センターと一概に言われます、私は三重県の相談支援センター構築のときに医療リソースを何回も医師会に怒られながらつくり上げて、がん拠点病院ならばどこでも使えるようなフォーマットでCD－ROMまでつくってやったんですが、幾つか問題点が出てきて、１つは、つくっても相談をする患者さんの数はそんなに増えないということ。だから、これも先ほどの研修会に近いかもしれませんが、県がかかわってやっていても、なかなかアクセス数が増えなかったり、そこにどういう相談機能があるかということを一般の患者さんや御家族さんが知られていないので、その広報部分に一つ問題がある。
　もう一つは、リニューアルの問題なんですね。要するに、医療リソースをいろいろ相談所で仮に集約できたとしても、医者がいなくなったり、さまざまなことが変化すると。だから、もう少し相談支援センターの機能向上をする具体的な何か提言を入れないといけないかなと思います。
　１つは、やはりこういう内容に関してきちんと地域連携で見直す会議を是非とも持つ、これを縛りをつけて見直す必要があるのと、もう一つは、やはり啓発ツールを持つことだと思います。言い換えると、これも地域で共有化すべき情報は多々あって、がん連携拠点病院個々に特色があってやっているんですけれども、結局そこに出てくるリソースは一緒なものですから、そういう連携－連携をやるべきだと思います。それができていればいいんですが、それは県がまとめられれば一番いいというような意見を持っています。
○江口委員長　ありがとうございます。
　相談支援センターのことに関して利用数が少ないということに関しては、例えば、先生のところは院内の相談支援センターですか。
○東口委員　いえ、違います。三重県全体の話です。愛知県はまだやっていないんですけれども。
○江口委員長　それは何か所かに置いてあるんですか。
○東口委員　県が委託業務として１つ持っていまして、そこにそれぞれのいわゆる提携病院がアクセスできるようになっています。
○江口委員長　森田参考人からお話がちょっとあったと思うんですけれども、結局、顔の見えない関係のところで、いきなりそういう相談支援センターに何かを聞こうという気はなかなか起こらないというのは、森田先生の経験のあるところですよね。ですから、アクセスをどうやってやるか。
○東口委員　電話とかそういう相談の数のことです。
○江口委員長　ですから、顔の見える関係を構築した上でそういう相談支援センターの利用を増やすということでないと、ただ、市民にこういうものがありますと言っても。
○東口委員　いえ、そこに相談者もいて、フェース・トゥー・フェースの体制ができていての話です。
○江口委員長　ですから、言い換えると、病院の中の相談支援センターですと、主治医の方からそこのスタッフにコンサルテーションからどんどん来るわけです。それは、そこにどういう人が働いていて何を聞けばいいのかとか、そういうことがある程度わかっているわけですね、出す方から。そういう関係を顔の見える関係と言うわけですけれども、それは院内だけではなくて、地域の中でも。
○東口委員　それがないので、どういう方法があるかという。
○江口委員長　ですから、もし、院外に独立した相談支援センターをつくるのであれば、そういう関係をつくらざるを得ないと思うんですけれども。
○鈴木がん対策推進室長　すみません、相談支援センターなんですが、今、国の事業では二通りございます。１つは、がん診療連携拠点病院の内部につくっていただく、がん相談支援センターです。ただ、これにつきましては、院内のがん患者さんだけではなくて、その地域のがん患者さん、今は２次医療圏におおむね１か所となっていますので、その地域のがん患者さんに対しての相談に乗っていただくというのが建前になっています。もう一つは、今年度から始まりましたが、都道府県に１か所、できれば拠点病院以外の場所に相談支援センターをつくっていただいて、ピアカウンセリング等県内全域をカバーしていただくというようなものができている。
　三重県は確かに拠点病院をつくっていただいておりますが、それ以外のところで、たしか保健所にその機能を持っていただいて院外、つまり、病院とは独立した形でやっていただくというような事業でございます。
○東口委員　実際には保健所ではなくて、健康保険センターというところに委託しています。今のお話はそのことです。
○江口委員長　恐らくそういうつながりがある程度できれば、どんどんとコンサルテーションの数が増えてくると思うんです。いずれにしても、そういう機能が必要だというのは、この専門委員会で一応のコンセンサスだと思うんですけれども、よろしいですか。
○秋山委員　必要だと思うんですが、２次医療圏に１か所でいいのかどうかということも、患者側としては２次医療圏というのはすごく広いので、わざわざそこまで患者さんが出向いていくというのはすごく大変なことです。あと、現実として今、拠点病院は地域に開かれた相談窓口と建前上はなっているんですけれども、現実として自分の病院の患者さんだけで手いっぱいです。
　もう一つは、OPTIMの柏の例がありましたけれども、病院の外にそういう窓口があることで、病院の内部者には言えない相談というのが結構来たという事例もありますので、拠点病院には勿論置いてほしいんですけれども、それ以外にも相談窓口というのできれば置いていく方向で、それも病院から独立させた形で保健所みたいな場とか、いろいろなところに置いていくというのが本来あるべき姿ではないかと感じております。
○江口委員長　ありがとうございます。
○志真委員　ちょっと確認なんですけれども、がん対策基本計画には緩和ケアとは分けてがん医療に関する相談支援及び情報提供という項目があるんですが、これはこの専門委員会の守備範囲と考えていいんでしょうか。
○江口委員長　違います。違うんですが、地域連携の中には必ず出てくるんです。
○志真委員　そうすると、もし書くとしたら、地域に緩和ケアを提供していくという中で相談支援センターをどう位置づけるか、あるいはどうしていくかという書き方になるということですね。
○江口委員長　おっしゃるとおりです。でも、これを省くわけにはいかないと思うんです。
○志真委員　そうすると、さっき東口先生が言われたようなことは、緩和ケアの専門委員会の中で論議することなのかなと、ちょっと思ったんですけれども。
○江口委員長　森田参考人のこの間のお話でいくと、私はもっともだと思っているわけですけれども、やはりコンサルテーションするとか、あるいは問い合わせるときに全く知らないところにそういう窓口があるからといってやる人というのはほとんどいないんです。だから、そのことだけは考えておかなければいけないんですけれども、この中で取り扱う相談支援センターというのは、あくまでも緩和ケアの地域連携の中でこういう機能というのは絶対必要だというところだけです。
　残り時間が大分少なくなってきましたが、最初の教育のところに戻りたいと思います。２～３ページです。最後の７ページの下に残っている中川委員の国民への普及啓発と緩和ケアに関する質的な評価に関しては時間切れで、必要ではあると思うので、できれば次回の最初に少し時間を割くことにしたいと思います。
　２ページの教育に戻りたいと思います。教育研修の話ですが、冒頭の臨床研修医の制度の話とかいろいろなところで出てくるわけですけれども、今回御意見を改めていただいたのも含めて列記してあります。
　時間の関係もあるので私が読み上げますが、緩和ケアの教育、プログラムの構造化ということがあって、これはより効果的な方向を目指して緩和ケア研修会のプログラムを見直すと。そして、作業部会を設置する、あるいはサイコオンコロジーを提供するような実践的な研修会。それから、看護師・医師など多職種を対象としたサイコオンコロジーの基本的研修会、それから、リハビリ等々のほかのスタッフ、多職種の方々に対しても普及啓発するということが言われています。ですから、大きくくくると、これは現行の研修の内容をもう少し拡大するとか見直すという話になると思います。
　それから、基本的研修、ここで基本的緩和ケアという冒頭にお話ししたことが意味をなしてくるわけですけれども、基本的な研修に関してこれを必修化するということで、臨床研修医制度の中に何らかの形で取り込む。あるいは、がん治療認定医機構では、資格申請の場合のポイントについこの間なったわけですが、がん診療にかかわる医師というのは、がん治療認定医機構の認定医のみならず、ほかにも資格があるわけです。各学会、婦人科学会とか泌尿器科学会とかあるわけなので、そういう学会単位で何らかのポイントにしていただくということをここで要求するかどうかということになると思います。
　３ページになりますと、「一般看護師（？）」となってて大変失礼しましたが、先ほど松月参考人あるいは丸口委員からもコメントがあったところでございます。いずれにしても、基本的研修は一般看護師の場合にも現行のものを拡充していくという形。
　それから、前川委員からは、がん診療に携わる医師はすべて緩和研修会に参加することを義務づけるという話でした。これに関しては、例えば、実際に拠点病院の全医療スタッフ、医師に対して参加したかどうかを公表するとか、そういうようなことも一つあるんですが、とにかく診療に携わる医師に義務づけてはどうかという御意見がありました。
　制度的なこととかいろいろなことを考えると、やはり学会単位のポイントとか、臨床研修医のカリキュラムというのは、何年か続ければ、５年とかそういう単位で考えてみると、かなり広がりを示すと考えられます。そこに書いてあるように、例えば、拠点病院の施設幹部に対して基本的研修を義務づけるということも出されました。
　それから、受講しやすさの面では、ここに掲げたような工夫がこの専門委員会で議論されました。詳細はもうお話しいたしません。
　今回、中川委員から専門医制度などとのリンクとか、拠点病院以外の医療機関での徹底、それから、拠点病院では研修受講者数を公表するという案が出されています。
　それから、先ほど大西委員の意見にもありましたような研修内容の改訂でいきますと、実際にはここでは拠点病院を主体として実習指導を行うということが委員会で話されたと思います。これは基本的な緩和ケアと専門的な緩和ケアの両方ですけれども、まずここで対象にしているのは、基本的な緩和ケアの研修について実習をとにかく行うということが要望されています。今回、中川委員がやはり研修内容の改善などについて意見を出されているということですね。
　それから、卒然教育のことですが、これに関しては医学部、看護学部、薬学部、各学部で緩和ケアに関するプログラムを増やすということ、それから、中川委員も指摘されていますけれども、医師に関しては医師国家試験に緩和ケアに関して出題数をもっと増やすということが今、具体的に専門委員会などで話されていたということです。
　４ページもざっといきますが、中川委員から多職種の研修プログラムということ。学校でのがん教育は今回の専門委員会としては外させていただきたいと思います。緩和ケアについても重要であろうということだと思います。
　以上、駆け足で教育のところを見てもらったんですが、これに関して御意見いかがでしょうか。
○志真委員　提案なんですけれども、教育に限らないと思うんですが、特に教育研修の部分は国としてやらなければならないという国のレベルと、都道府県としてやらなければならない都道府県のレベル、それから、学会等民間でやらなければならないレベルというようにある程度分けて記載しないと、何でもかんでも国がやれというような形ではないんじゃないかと思うんです。ですから、出された意見はもっともなんですけれども、それがごちゃごちゃに出されるのはどうかなというのが一つです。
　それから、主に中川委員が出されているんですが、卒然教育とか医学部の教育というのは文部科学省絡みのところもあるし、本当にこの緩和ケアの専門委員会の提言に盛り込む必要があるのかなとちょっと疑問があるんです。勿論、その必要性を否定するものではないんですが、厚生労働省のこの委員会で言ってみても、それはちょっと違うような感じもするんですけれども、どうなんでしょうか。
○江口委員長　これは私の認識ですけれども、がん対策協議会というものは厚生労働省にあるわけですが、実際の討議する内容というのは経済産業省とか文部科学省の方々にも出てきていただいてやっているわけですから、そういうところから出すものとしては、特に教育のことに関しては非常に重要なことだと思いますので、卒前・卒後で一貫した教育ということがあると思うんです。ですから、これを省くわけにはいかないんじゃないかなという気がいたします。いかがでしょうか。
○松月参考人　早期からの緩和ケアという言葉の意味すら、まだ広く誰もが認識しているとは言えないような状況において、この検討会の中で教育というのは私はとても重要なポイントがあると思っております。まだまだこれからこういうことができる医療者を育てていかなければいけないということは物すごく大きな課題だと思いますので、教育は是非入れていただきたいなと思っております。
○鈴木がん対策推進室長　先ほどの志真先生のお話ですが、江口委員長がおっしゃるとおり、このがん対策推進協議会自体は厚生労働省が事務局をやっておりますが、全体的な計画につきましては閣議決定され、全省庁のものになりますので、前回の協議会の中でも文科省をお呼びして、いわゆる小学校教育におけるがん教育ということでヒアリングをしながらやっておりますので、この専門委員会の中でいわゆる厚生労働省以外の教育問題についてお話をされることについては、特段問題ないと思っているところでございます。
○江口委員長　よろしいですか。
　東口委員どうぞ。
○東口委員　卒前教育というのはすごく重要だと思っております。これは10年先、20年先に対する提言につながるものですから。
　それと、私はどうも頭の中にこの間の原さんのカーテンの話とか、手術を８個とか何個とか言われたことが残っていまして、緩和ケア以前の問題ですよね。それを何で放ったらかしにして前に進めようかというのがございます。ですから、医師としての倫理というところにも緩和ケアはすべて総論なり、各論でもいいですけれども固定して置くという、結構大学ごとでカリキュラムの自由度が増していると思うんですが、そうは言うものの、やはりきちんとしたこと、特に患者さんの人としての尊厳をもっとここでもアピールしてほしいと思います。そうでないと、何のためにやっているのかよくわからないなという気がしています。
　もう一つは、私たちは講座があるものですから、結構モジュールとしてしっかりと緩和ケアの講義をできる枠があります。しかし、ほかの大学の先生方と話したらそんなのはないよと、全くしていないということもあるものですから、是非とも講義の中に入れられるような何らかの抑止力ではないでしょうけれども、義務を負わすべきかなと思いますので、是非ともよろしくお願いします。
○江口委員長　というわけで、この専門委員会のコンセンサスとしてこういう文言を何とか入れ込もうということですね。
　ちょっと教育は駆け足だったんですけれども、よろしいでしょうか。ほかに何か追加しておくことはないですか。もしあれば、ここ１週間以内にメールでいただければ、それを考えながら。そして、ドラフトというか今日の御議論を踏まえて直した段階で、一遍委員の方々にはお送りして見ていただこうと思います。毎回そのようなことを言っていつも日が迫るんですけれども、今回は後がないですから。
　では、今日のところはこれで一応議論としては終わりにしたいと思います。事務局から御連絡をお願いします。
○鈴木がん対策推進室長　次回、第７回緩和ケア専門委員会は８月23日を予定しておりますので、よろしくお願いいたします。
　委員の皆様方、長時間にわたり誠にありがとうございました。今後ともよろしくお願いいたします。
○江口委員長　ありがとうございました。