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2011年6月30日 診療報酬調査専門組織(第19回医療機関のコスト調査分科会)議事録

保険局

○日時

平成23年6月30日(木)10:00~11:42


○場所

中央合同庁舎第5号館 専用第15・16会議室


○出席者

田中滋分科会長 荒井耕委員 石井孝宜委員 尾形裕也委員
勝原裕美子委員 川上純一委員 小山信彌委員 近藤俊之委員
佐柳進委員 椎名正樹委員 須田英明委員 西田在賢委員
松田晋哉委員 吉田英機委員 渡辺明良委員

事務局

鈴木医療課長 屋敷保険医療企画調査室長 他 

○議題

1 平成22年度「医療機関の部門別収支に関する調査報告書(案)」について

2 平成23年度「医療機関の部門別収支に関する調査の実施(案)」について

○議事

議事内容

○田中分科会長
 おはようございます。
 時間になりましたので、ただいまより、「第19回診療報酬調査専門組織・医療機関のコスト調査分科会」を開催いたします。お暑い中、出席ありがとうございました。
 委員の出欠状況について御報告いたします。本日は猪口委員が御欠席でございます。松田委員は、いずれお見えになるものと思います。
 では、早速ですが、審議に入らせていただきます。本日は、2つ議題があります。1つ目が、平成22年度の「医療機関の部門別収支に関する調査報告書(案)」についてです。2つ目が、平成23年度「医療機関の部門別収支に関する調査の実施(案)」についてです。この2つを議題にいたします。
 2つの議題は関連いたしますので、資料については、一括して事務局から説明をお願いいたします。室長、よろしくお願いします。
○屋敷保険医療企画調査室長
 保険医療企画室長の屋敷次郎でございます。よろしくお願いいたします。
 本日の議題2点に沿いまして、御説明をいたします。資料の種類が多うございますので、議題との対応関係について、まず、お話をさせていただきたいと思います。
 1点目の議題の22年度調査報告書案の関係でございますが、資料のコ-1が、これまでの経過。コ-2のシリーズが、22年度の報告書案に関するものでございます。
 コ-2-2を見ていただきますと、調査項目の簡素化の検証について、ということでございます。こちらは、23年度の調査を行うに当たり、20年度調査と22年度調査の間で簡素化が行われております。その効果を見た上で、23年度に引き続き実施ができるかという観点から22年度調査の検証を行うという趣旨でございます。
 コ-2-3でございますが、こちらは後ほどお話しいたしますが、産婦人科領域検証のデータと、産婦人科領域につきましては、データが大きく動いている部分がございましたので、その点の検証の資料ということでございます。
 コ-3-1及び3-2が、22年度調査に関します事後アンケート調査を実施しておりますが、その概要についてでございます。
 コ-4が、23年度の調査の実施案という構成になっております。
 それでは、まず、22年度調査の報告について御説明をいたします。
 資料のコ-1でございます。これまでの経過でございますが、平成15年の閣議決定に従いまして、医療機関のコスト等を適切に反映させるための計算手法を開発することを目的とし、平成15年度以来の事業ということでございます。平成20年度が、第1回目の調査を試行的に実施したということでございます。ただ、調査客体医療機関の負担が多いということがありまして、平成21年度につきましては、アンケート調査を実施し、簡素化を図り、その結果を受けて平成22年度調査を実施したというものでございます。それが、本日、御報告の案という形でまとまってきたものでございます。
 同じ資料の2ページ目以降は、平成22年度調査の実施案について、3ページでは、調査項目の簡素化案、医師勤務調査につきましては、改善を図るということで、22年度の調査がスタートされたということでございます。
 22年度報告そのものについてでございますが、資料コ-2-1でございます。今回の調査結果の概要をごらんいただきたいと思いますが、18ページをごらんいただきたいと思います。今回の調査は、図表3-1-1にありますが、集計対象施設として結果187施設の御協力をいただくことに至りました。こちらの方の調査は、病院の方に対してもかなりの御負担をおかけするという調査でございます。187の医療機関の方に御協力いただけたということで、大変感謝をしているところでございます。
 ちなみに、平成20年度調査は、?の集計対象施設で比較しますと、127施設でございました。概ね50%増の調査対象施設増を見たということでございます。
 集計対象施設をそれぞれ、病床規模、開設者、あるいはDPCの分類に従って見ますと、国公立、医療法人、その他で63、39、85、計187。病床規模でいきますと、29、105、53、計187。またDPC対象か否かという点で見ますと、DPC対象が164で88%を占めておりますが、今回はDPC対象以外の病院につきましても、9病院の御協力がいただけたということでございます。
 19ページでございます。調査の対象といたしましては、18ページの冒頭にありますが、1,738病院に調査記録依頼をしまして、応諾をいただいた366病院からスタートをしたということでございます。この調査のステップがございまして、それぞれステップを追うごとに、回収病院数という意味では減っていっているという状況がございました。また、特殊原価調査につきましては、7の集計対象施設に御協力をいただいたという状況でございます。
 集計の概要でございますが、23ページから26ページまでが集計の概要でございます。187の病院のデータのうち、一部外れ値は除いた形での集計を行っているというものでございます。こちらの方は、22年度データでございますが、お手元の診調組コ-2-2の資料と合わせてごらんいただきたいと思います。診調組コ-2-2の4ページから8ページまでが、前回の20年度の調査の結果でございます。本報告書の23ページの方が22年度の調査ということでございますので、こちらで大きな傾向という形でお話をさせていただきたいと思います。
 主要なレセプト診療科別の収支の状況というところを見ますと、これは入院、外来の合計で100以上の診療科で集計がされたものというもので、主要なレセプト診療科という括りで分けているものでございます。そのうち、?の入院外来計のところを、20年度と22年度で比較をしていきたいと思います。例えば内科領域でありますと、20年度では収支差額としては1%でございますが、22年度の方は-9%といった形になっております。内科領域ではマイナスになっておりますが、以下、循環器につきましては、-6から20へのプラス。小児科につきましては、-7から1へのプラス。外科につきましては、7から14%へのプラス。整形外科につきましては、-5から13%へのプラス、といったように見ていきますと、22年度結果を見ますと、内科から放射線科まで、主要なレセプト診療科という12の分野で見ますと、プラスに転じた診療科領域が8、マイナスに転じた診療科領域が4ということでございました。
 次の24ページをごらんいただきたいと思います。こちらは診療科群単位での集計でございます。診調組コ-2-2の方でいきますと、5ページがそれに対応するものでございます。こちらは、11の群に整理をしておりますが、プラスになった領域が6、マイナスになった領域が5という結果でございます。
 25ページから26ページは、それぞれ開設主体別、病床規模別、及びDPCの分類別の集計でございます。こちらは部門ごとの状況ではございませんが、入院外来計で見てみますと、例えば25ページの(3)開設主体別の合計欄で、収支差額の欄を見ていただきたいと思いますが、22年度につきましては、入院でいきますと12%、これは前回よりプラスに転じております。一方で、外来は-17%ということで、マイナスに転じている。トータル入院外来計では、4%のプラスになっておりますが、これは前回よりプラスに転じているという状況でございます。
 以上の調査結果の概要でございますが、次に今回22年度調査は、調査項目の簡素化が行われたところでございます。そちらについての検証を一つ試みてみましたので、ごらんいただきたいと思います。診調組コ-2-2の資料でございます。22年度調査につきましては、職種区分の簡素化、保険外収益の総額振り分けの基準の選択肢を示しているという方法、あるいは、部門別の延床面積を配賦基準で割り振り、実施場所調査の廃止といった簡素化を行っているところでございます。
 検証方法でございますが、前回の20年度調査と22年度調査、ともに御参加をいただきました医療機関が45ございました。そこの45病院の平成20年度調査のデータをもとに、それぞれ平成20年度の方法、そして、今回の平成22年度のプログラムで、入院、外来、診療科群ごとに、収支状況の集計を行ってみたということでございます。保険外収益につきましては、22年調査は、実際は医療機関の方に、振り分け基準を選択していただいておりますが、本日の資料の中では、一律に各診療科の保険収益比により、割り振り方法により計算をしてみているものでございます。
 その結果でございますが、次の2ページと3ページをごらんいただきたいと思います。2ページは、20年度調査のデータを、20年度プログラムで集計をしたもの。3ページは、それの比較をして、データ自体は20年度データでございますが、それを22年度プログラムで集計をしたものというものでございます。
 それで、大きな傾向の変化があったかといったところをごらんいただければと思います。それぞれ入院、外来の合計の部分でございますが、内科群が2ページの方では、収支差額では1%、3ページでは3%、小児科群が-12%から-9%、精神科群が-16%から-17%、といったように、大きな傾向としては、似た形にはなっているかなというふうに考えましたが、一つ、産婦人科群につきましては、2ページでは-4%が-27%へと、大きく動いている部分がございました。ここの部分につきましては、3ページの手法の方が、保険外収益を各診療科の保険収益比により振り分けということになっていますので、恐らく産婦人科の部分は、正常分娩の部分が保険外収益として、割合が大きくなっておりますが、それは他科の方の診療科の方に、一律に割り振られている。すなわち、収益部分が少なくカウントされるといったことになりますものですから、マイナスが大きく振れているといったことが考えられるわけでございます。
 このような状況がございましたので、産婦人科の領域を除きますと、概ね20年度プログラムと22年度プログラムを集計してみても、あまり大きな差はないということではないかと思います。
 次に診調組コ-2-3の資料をごらんいただきたいと思います。こちらの方は、先ほどは保険外収益を、各診療科の保険収益比により振り分け、ということでございますが、22年度調査の保険外収益データ、今回いただきましたデータにつきまして、保険外収益につきまして、20年度調査におきますそれぞれレセプトと診療科別の保険収益、保険外収益の割合で配賦を行った収支状況といった点で、集計をしたものでございます。こちらのデータにつきましては、先ほどの本編報告書の23ページ及び24ページと、対比がされるということでございます。本編の23ページ、24ページは、産婦人科領域につきまして、各医療機関の選択により割り振り方法という形になり、産婦人科の部分につきまして、少し大きな数字に変動があったということでございますが、20年度の比率で配賦を行うコ-2-3の方法で見ますと、その影響が少し緩和されたデータで出てきているところでございます。
 先ほど、23ページの方では、主要なレセプト診療科別収支の状況で、12の領域のうち、収益がプラスの方になっていったものが8、マイナスが4ということでございました。また、診療科群ごとに見ますと、11のうちプラスが6、マイナスが5というふうに申し上げましたが、診調組コ-2-3の方でも、同じく12のうちプラスに転じたものが8、マイナスが4。次の2ページの診療科群のうちでも、11のうちプラスが6、マイナスが5という、同様の傾向が出ていたということでございます。
 以上が、22年度調査の集計の概要でございます。次に、この調査と併せまして、終了後ということですが、アンケート調査を実施しております。資料の診調組コ-3-1と3-2が該当いたします。こちらは、アンケートにつきまして105病院に御協力をいただいたというものでございます。その内訳としては、今回の集計対象となりました187病院のうち、85病院が事後アンケートにも御協力いただいた。105と85の差の20病院につきましては、今回の集計対象にはなっておりませんが、事後アンケートには御協力をいただいたというものでございます。
 それぞれ、今回の調査につきまして、ステップがございますので、ステップごとの調査につきまして、どのような点が調査票に記入をいただく際に、難しかったのかといった点をまとめているものでございます。
 1番目が、レセプト調査でございます。DPC対象病院以外はレセプトデータ、DPC対象病院、準備病院を含むにつきましては、Eファイルを提出をいただく調査でございます。90%の病院は、既存データの活用により作成できるということでございますが、やはり、各病院ごとにレセプト診療科に合わせていくという部分につきましては、かなりの御負担になっていたという面もうかがうことができました。
 2ページの部門別設定調査でございます。これは、こちらの部門別収支の調査につきましては、レセプト診療科を一つの単位として集計をしていくものでございますが、それぞれ入院部門、外来部門の対応づけ、中央診療部門、補助・管理部門の対応づけについて、既存データの活用により作成できる、という回答が95%いただいているということでございます。
 2ページが、ステップでいきますと、第3ステップの収支状況調査、医師勤務調査でございます。こちらの方は、診療報酬別収支計算の基礎となる患者数、損益計算書、職種別の人員、勤務時間、給与等を収集する調査でございますが、患者数につきましては、入院部門につきましては89%、外来につきましても89%が、既存のデータの活用により作成できるというものでございます。ただし、そのまま活用できるということではなく、一部加工をした上で作成できるといった御回答もあったところでございます。
 職種別人員数・勤務時間と給与でございますが、こちらの方は、既存データの活用により作成できるというものが、76%でございますので、作成につきましては少し困難な点があったというものが、うかがうことができるものでございます。また、職種区分を今回の調査では、14区分から10区分にまとめて簡素化をしておりますが、21年のアンケート調査から比べますと、若干ですが、既存データの活用割合が向上するというものがございました。
 保険外収益でございます。今回は、レセプト診療科ごとではなく、配賦方法につきましては、選択方法により行うという形で調査をしておりますが、21年アンケートでは、63%であった既存データの活用割合が、82%まで向上をしたといったところでございます。ただし、先ほどの産婦人科のデータの揺れといった点が発生していたということでございます。
 次の3ページです。部門ごとの職員数、延床面積でございますが、8割が既存データの活用により作成できるということでございました。
 (4)の医師勤務調査でございます。この部分が一番難しい部分の調査であるということでございます。医師個人の月給につきましては、3割が既存のデータを活用できないといった御回答をいただいたところでございます。また、勤務時間につきましても、55%が既存データの活用ができないといったところでございます。調査協力を行う上で、一番御苦労されたところがうかがわれる点でございました。
 以上、22年度報告によるデータ、そして、事後アンケート調査の結果を受けまして、23年度の医療機関の部門収支に関する調査の実施案を、事務局として作成をしたものが、診調組コ-4でございます。こちらは、23年度調査を行うに当たりまして、調査項目の簡素化が図れる部分、更には調査方法の改善を行う部分といった項目を分けまして、それぞれを反映させる形で、23年度調査を行ってはどうかという御提案でございます。
 1点目につきましては、職種別の給与データでございます。22年度アンケート結果では、76%は既存データの活用により作成できるとの回答であったけれども、やはり困難である点というものがございました。それは、人数や給与・賞与を職種別に分けるのが難しかったという回答を多くいただきました。最終的には、給与費計(給与・賞与)を、入院・外来別、各診療科別に配賦していくということでございますので、月給と賞与につきましては、合算する金額を記入するという方法を採用してはどうか、といった御提案でございます。
 また、医師勤務調査の簡素化につきましては、22年度調査の際の御審議と、2度目の提案ということになりますが、約55%が、既存のデータの活用ができないという回答をいただいたところでございますので、調査負担を軽減する観点から、勤務時間割合の調査が困難な場合には、1週間を調査して月単位に換算する、あるいは診療科の医師全体について、代表者が記入する、といったような方法をとることを可能としてはどうか、という御提案でございます。
 調査方法の改善につきましては、先ほどの検証の状況でございますけれども、産婦人科領域につきまして、保険外収益について、正常分娩数をもとに算出した保険外収益額、あるいは、産婦人科における保険収益と保険外収益の比率を各病院に確認して、先に産婦人科に保険外収益を配賦して、残りの部分は、各病院の選択により振り分けるといった改善を図ってはどうかという提案でございます。
 レセプト調査につきましても、診療科コードの入力がされていないという病院も見受けられておりますから、Eファイルと同じ診療科コード3桁を持つDファイルの提出も、併せて提出の御協力をするといった提案でございます。
 2ページでございます。23年度実施要領案でございますが、調査の目的は同じく、社会保険診療報酬に関する基礎資料を整備することを目的とする。調査の内容につきましては、階梯式配賦方式、同様の体系のもと一般原価調査、特殊原価調査を行いますが、一部簡素化、及び改善を図った上で実施をするということでございます。
 調査対象施設数につきましては、平成22年度調査と同数程度とし、引き続き、DPC対象病院・準備病院以外の病院にも募集を行うということでございます。
 スケジュールにつきましては、本日の分科会の御審議、また総会への報告を経た後、調達手続に入りまして、調査月としては秋、9月、10月調査実施というスケジュールを考えているところでございます。
 22年度報告と23年度実施案につきましての御説明は、以上でございます。よろしくお願いいたします。
○田中分科会長
 説明ありがとうございました。
 では、ただいまの説明のうち、今年度の分、コ-4を除く昨年度の医療機関の部門別収支に関する調査報告案について、皆様の御意見を伺いたいと思います。御意見のほかに、勿論、質問でも結構でございます。コ-1からコ-3までについて、質問と御意見をよろしくお願いいたします。
 西田委員、お願いします。
○西田委員
 今、御報告を賜りまして、報告書は非常に精密に進められているものと思います。一つだけ、表現方法にもよるのですが、気になる点がございます。それは、18ページで調査概要が説明されまして、調査対象病院を1,738ということで、これは恐らく全病院の20%を対象にしたという表現だと思いますが、全国の病院8,700ほどある中で、それらの病院の病床規模別の分布を念頭に置きますと、7割ほどが200床未満ということです。実際にこちらで集計して分析対象になってくるのは、200床未満といいますと、16%ほどしか答えていないことになるわけです。これは別に除外したわけでも何でもなくて、お答えを賜りたいといったことに対して、参加できなかったわけです。その参加できない理由として、更にこちらで検討しておいたのは、事後アンケートもやっておりますということから、是非参加してほしいデータ提供に当たって、データ提供ができなかったという部分については、相互の努力として、また参加を求めるという内容のことがどこかで表現できないかなという感想を持っていますけれども、いかがでしょうか。
○田中分科会長
 何かお答えになりますか。
 室長、どうぞ。
○屋敷保険医療企画調査室長
 1,738病院にお声がけをしたというところがスタートでございまして、本報告の2ページの方に戻っていただきたいと思います。こちらの1ページ目の調査対象の2パラのところで、調査協力の依頼時は、7対1あるいは10対1の入院基本料を算定している病院を対象として、それぞれDPC対象、準備、対象以外の構成を維持するように層化抽出を行い、併せて病床規模の構成についても、維持するように層化抽出を行ったもの、プラス20年度までの調査研究との連続性を勘案して、再度、協力のお願いをしているということでございます。となりますと、例えば医療経済実態調査だったら、あれは純粋に層化抽出を行っていってという形になっておりますので、それとはちょっと違った、層化抽出プラス固定というような形でのお願いの仕方をしているということでございます。御指摘のとおり、そのような形で進めて、結果、366が応諾をいただきつつ、最終的には22年度187という経緯をたどり、また、18ページの20~199床という形で見ますと、16%といった推移になっているということでございます。
 この調査の性格そのものを、今後、どのように考えていくのかというところと関連いたしますが、やはり調査対象はまだ増やしていくべきではないかというふうに事務局としても考えておりますし、そのような御協力依頼の方法等も、御意見を受けて工夫はさせていただきたいと思います。
○西田委員
 御説明ありがとうございました。私の方もちょっと誤解していた部分があったかもしれないです。今の取り出し方をしました理由ですが、やはり事後アンケート調査のことと連動してしまうかもしれませんが、答えられない病院が意外と規模の小さいところに集中していないかという予想がありまして、それならば、やはり規模の小さいところのデータが集まらない理由を、事後調査アンケートも含めまして、どこかに説明があればという思いが片方にあったわけです。
 以上です。
○田中分科会長
 渡辺委員、お願いします。
○渡辺委員
 2点ほどございます。1点は、コ-4の調査方法の改善の(1)保険外収益の部分ですが、「先に産婦人科に保険外収益を配賦し」とあります。各病院、産婦人科の保険外収益は、配賦よりはむしろ直課で把握しているはずだと思います。だとしたら、保険外収益のうち産婦人科の収益はまず直課して、残りを配賦すればいいのではないでしょうか。ここで無理に配賦する必要はないと感じますので、この点をご検討いただきたいと思います。
 2点目は、アンケート結果を拝見しますと、データの出し方が難しいという意見があります。この対応につきまして、この報告書では、階梯式配賦の中で、二次配賦を行った段階の途中で、中央診療部門の損益の評価を行っていませんね。だとすると、管理費を階梯式配賦のラインに乗せるべきかどうか、検討が必要と思います。管理費を最初から「医業管理費」のような形で除いてしまった方が、配賦基準となるデータの抽出などを行いやすいのであれば、このような形で最後に一括配賦という考え方もあるのかなと思います。ただし、これは原価計算上の粒度とか精度の問題も絡んできますので、ご議論のあるところだと思います。その辺は荒井さんにお聞きしたいところですが、途中の二次配賦を行った段階の評価をしないのであれば、調査の簡略化という点では、最後に一括配賦しても良いのではないかと感じたものですから、いかがでしょうか。
○田中分科会長
 ありがとうございました。最初の質問は、今年度の統計の取り方なので、後ほど議論いたします。後段で言われたことについて、説明いただけますか。
○荒井委員
 渡辺委員も私もこの原価計算の仕組みをもともとつくっていたので、そういう立場で、これはよくなかったのではないかと言うのもどうかというのはあるのですが、ただ、ここのところ、かつてと違って、とにかく参加病院を増やすということが重要になっている局面である。また、この調査では中央診療各部門の損益は考察の対象ではなく、診療科ごとの損益が極めて重要であるということなので、簡素化が進んでより調査に参加できるということであれば、今、おっしゃられたような管理部門費の診療科への直接配賦という方法をとるのは一つの手だと思います。
 ついでにお話ししますと、同じコ-4で、簡素化案について、来年のところになってきていますが、職種別給与データに関して職種別に分けるのが難しかったということで、月給と賞与を一緒にしたらという話が書いてありますが、それだけではなく、職種を10区分にする必要もないのではないか。要は、職種区分を細かくすればするほど時間当たり単価を異にする各職種を個別に見られるので、精度が高くなるからこういうふうにしているのだと思いますが、やはりこの職種区分が細かすぎて非常に難しい。参加するプロセスで参加できないということであれば、これは医療経済実態調査と違って、それぞれの職種の人がどのくらい給与等をもらっているかという情報は恐らく要らないわけで、最終的に診療科別の損益を見るための原価計算プロセスでの話ですので、10区分も要らなくて、例えば給与単価が似ているような職種はまとめて5区分とか、そんなのでもいいと思うんですね。そういったところも、まだまだ簡素化の余地があるというふうに思います。
 もう1点、先ほど西田委員がおっしゃられていたところと関係あると思いますが、今年はDPC対象以外も参加させたというのが一つの特徴だと思います。事後アンケート調査の方で366病院に聞いているわけですが、全体としてこうだという話はあるんですけれども、DPC対象以外の病院ではどこが特に困難性を感じていたのかといった辺りを、明確にしていただけるといいのではないかというふうに感じました。よろしくお願いします。
○田中分科会長
 いずれも、今後の調査と報告の話ですね。今年度の報告の書き直しというよりは、これからの方向について議論いただいていますが、後ほど、もう一度説明いたします。
 22年度調査について、ほかにいかがでしょうか。
 椎名委員、お願いします。
○椎名委員
 今のお話の最後にあったところと関連しますが、22年度調査は、DPC病院、DPC準備病院以外に多様な医療機関のデータを集めようというのが、一つの大きな目的だったと思うのです。それで、先ほど事務局から説明があったように、層化抽出でDPC以外の病院も層化抽出したと。それでピックアップしたDPC以外の病院が幾つであって、最終的に集計に応じた病院が、187のうちの9病院という数字になったようですけれども、途中で脱落していった病院の数字を教えていただけませんか。
○屋敷保険医療企画調査室長
 最初お配りしたところが、約1,000である。その後、700ほど追加で配付していますが、その1,000のうちDPC対象、準備、それ以外という形でお話をいたしますと、1,000病院のうち、抽出のもととなりました病院数ですが、DPC対象病院が400で、準備病院が77、その残りが523ということでございますので、DPC対象、準備以外は、523病院の抽出をしているということでございます。その結果、最終的に187のうち9が集計対象まで至ったという状況でございました。
○椎名委員
 事後アンケートの中で、今回、最終的に9病院だったわけですけれども、DPC以外の病院が参加してくれた。その場合に、事後アンケートの中で、DPC以外の病院でどんな問題があったのか、どういう点がネックで途中で脱落していったか。それはやはり分けて分析してくれないと、今後もDPC以外の病院へ広げていくというような方向性はあると思うんですね。そういう中でそれをきっちり分析していただきたいと思います。
 もう一つ、DPC病院あるいはDPC準備病院自体が、調査の年度によって動いていると思います。それで、前回の調査にも応じてくれた病院が45、その病院と、新たに加わったDPC病院、あるいはDPC準備病院、その辺の事後アンケート調査、どんなところでネックがあったとか、その辺の分析も併せてやっていただきたいのです。つまり、45の重なった病院の問題点、新たに加わったDPC病院、DPC準備病院、更に今回それ以外の病院として最終的に9病院参加されたわけですけれども、DPC、DPC以外の病院の分析、その3つを大きく分けて分析していただきたいと思います。
 以上です。
○田中分科会長
 石井委員、どうぞ。
○石井委員
 今のことにかかわりを持っている、報告書の18ページの図表3-1-2という集計対象病院の病床規模と、開設者別と、DPC対象か否かのマトリックス表みたいなものがありますけれども、この表と同じものを1,738病院についておつくりいただくと、かなり特徴性は出るのではないかと思っております。というのは、523のDPCを適用していない病院の中で参加したのがたった9つ。ただ、たしか専門組織の、ほかのDPC分科会か何かで出された資料だと思うのですが、DPC を適用していない病院群は200床未満に非常多いと。先ほどの西田委員のお話ではないですが、7,000の中の5,000ぐらいでしょうか、200床未満の中小病院が、DPCをあまり適用していないという現実のデータも既にあるので、図の3-1-2を総数ベースの1,800でマトリックスをつくっていただくと、非常に特徴が明確になるのではないかと思います。
 現実的には、先ほどの御説明の中で、各ステップごとでかなり詳細なデータを出していくという作業があるわけですが、常識的に考えて、100ベッド程度で、職員がせいぜい100人しかいなくて、その中に事務方が3、4人しかいないところでこれだけの情報を出すというのは、簡単なわけはないですね。管理部門の余裕率は全くないわけですから、追加的な作業を行うという業務的余裕もないはずなので、参加率が低くなるのは当たり前だろう。その程度の類推はできるのではないかと思っています。私はその辺りで整理は比較的しやすいのではないかと思っています。
 もう一つ、これは質問ですけれども、もともと部門別収支に関する調査は、本来、何を見ようとして大変な時間をかけて行われているのか。例えば100床未満の病院群ですと、これも3,000近くあるかと思いますが、診療科目をたくさん標榜していたとしても、実質的に行っている医療の内容は、例えば60ベッドの病院で10の診療科を実質的にこなしているとは思えないんです。その辺りから考えると、医療機関の部門別収支に関する調査自体がもともと何を見たいがために行われている調査なのか、というのを確認させていただきたいのです。
○田中分科会長
 室長、お願いします。
○屋敷保険医療企画調査室長
 この調査の性格ということでございますが、基本論としては、資料でいきますと診調組コ-1で、閣議決定に基づきまして、「診療報酬体系に医療機関のコスト等を適切に反映させるため、診療科部門別収支の計算方法を開発する」ということでスタートをしていると考えております。一方で、医療経済実態調査との比較をいたしますと、医療経済実態調査は、診療所につきましては、診療科ごとの調査で集計が可能なものであるということでございますが、病院につきましては診療科グループごとの集計ではなく、病院全体、一本としての収支状況の調査であるというところが一番大きな違いでございます。したがいまして、部門別収支の調査の性格を考えますと、医療機関の中でも、病院につきまして、診療科等の部門別の収支状況を明らかにするところが計算手法の開発の主眼であったのではないか、というふうに理解はしているところでございます。
○石井委員
 もしそうだとすると、例えば60ベッドの病院で、標榜科目は内科、整形外科、外科とか書いてあっても、実態的にこの病院はほとんど内科系の患者さんで診療を行っているということであれば、この分類で言うと、診療科ではなくて診療科群というイメージで言えば、内科一本でいいということでしょうか。
○屋敷保険医療企画調査室長
 調査をどこまで正確に考えていくかということと、一方で、医療機関ごとの調査の対応の場面が出てくるのかなというふうに思います。本報告でいきますと、22ページをごらんいただきたいと思います。これは、レセプト診療科と診療科群との対応関係というものでございます。更に、この前段階で、実際にそれぞれの医療機関の方で標榜されている診療科と、レセプト診療科に引き直した場面と、更に診療科群という形の、今回の調査におきます各病院における選択があるのかなというふうに思います。
 したがいまして、今の御指摘のような事例でありますと、3科標榜の場合であっても、その医療機関の調査に当たりましては、内科群で選択をしてお答えをするところもあるのかなというふうに考えます。したがいまして集計の段階では、次の23ページ、24ページにありますように、23ページはレセプト診療科としての集計、24ページは、それを診療科群に各病院が選択をして、入れ込んでいった形での集計という、2つのデータが集計されているということですので、調査方法のやり方を踏まえたデータの見方ができるのではないかと考えております。
○石井委員
 ということは、結果的には最終的に入院と外来に分ければいいという話になるのでしょうか。入院と外来だけはこの場合は分けていらっしゃるので、内科群という一つのかたまりで入院と外来に分けてあげればいいんだと。そうすると、かなり技術的に計算ですとか、手間が、もう一段簡素化をするかなと。調査を受ける側のイメージは、500ベッドも1,000ベッドも60ベッドも同じようなデータが送られてきて、こうですね、ああですねと書いてあること自体が、入り口での非常に大きなストレスになるのではないかと私は思うのです。その辺りについてもう少し入りやすい説明の仕方ができないかなというふうに、今の御説明で感じました。
○田中分科会長
 ありがとうございました。標榜科目ではなくレセプトで出てきた科目だから、もし標榜科目がたくさんあっても、レセプト上は少ないことはあり得るわけです。その場合は問題はないことになります。
 今、出ていた御質問は、366に病院を絞り込んだ後、どういう理由で落ちていったかは細かく調査されているけれども、1,738から366に至った部分はどうなのか、幾つか質問が出ていました。そこについては調査もできないし、答えてこなかったわけだから、何人かがおっしゃったように、回答するだけの事務能力がないと類推するしかないわけですね、調査しているわけではないから。
○屋敷保険医療企画調査室長
 御指摘の点は、資料でいきますと診調組コ-3-2、調査結果速報版の本体の3ページ、5ページと書いてあるページの図表の1-4をごらんいただきたいと思います。椎名委員の御指摘があったところでございますと、これは355の分布状況ということでございますが、もともとの1,738をこのような表の形でまとめるところは、恐らく可能ではないか。作業上、もう一回そこは確認させていただきたいと思いますが、355ベースの数字と結果187ベースの数字、二つ書きになっていますが、これを三つ書きにするイメージで、1,738から187までどういうふうに推移をしていったのかというところは、集計ができるかもしれません。
 それと、アンケート調査の結果のところでございますが、御指摘のように、DPC対象、準備、それ以外といったような形での属性に分けた記述にはなってございませんので、こちらの方もアンケートにお答えいただいたところの病院の属性を確認しながら、分けることができれば、それは工夫はできるのではないかというふうに思っています。
○田中分科会長
 コ-3の3ページにあるような表を1,738についてつくることができるかどうか、検討することにいたしましょう。できなければしょうがないですが、できるならば、1枚増やすことは可能ではないかとのお答えでした。
 尾形委員、お願いします。
○尾形委員
 事後アンケートについて若干コメントです。22年度の調査について事後アンケートをして、23年度の調査を改善するというプロセス自体は非常に妥当なものだと思いますが、コ-3-2という調査結果の速報版の方を拝見すると、1ページに調査概要が出ていまして、355病院で、アンケートに回答したのが105病院、回収率29.6%という数字が出ています。最終的に集計対象になった病院は確かに187のうち85ですから、45.5%で、非常に回収率は高いのですが、実は、脱落したというか、途中辞退した病院が168あるんですか。その中で回答しているのは20病院ですね。つまり1割強しか回答していないということなので、途中辞退病院からの意見の代表性というところでは、ちょっと問題があるのかなというふうに思います。勿論、アンケートに答えなかったのだから、仕方がないといえば仕方がないのですが、正式なアンケートでなくてもいいと思いますが、非公式にでもどうしてできなかったのかという辺りを聞かれると、もう少し実態に迫ることができるのではないかと思います。調査負担を軽減して回答病院を増やすということが目的であれば、もう少し途中辞退病院の実態を把握した方がいいのではないかと思います。これは意見でございます。
○田中分科会長
 今からさかのぼってというのは難しいかもしれませんが、今後のためにそういう努力をすべきであるという御指摘をいただきました。コメントでよろしいですね。
○尾形委員
 結構です。
○田中分科会長
 ほかは、いかがでしょうか。
 皆様、できるだけサンプル数を増やして目的を果たすにはどうしたらいいかという観点から、コメントやアドバイスをいただきました。そもそも、1,700を355までにする話、そこは今のところ、表を載せるぐらいしかないと思います。それと、355から178に至るまでについては、落ちていった病院からの情報、今後の努力として拾えるようにしたらどうかなどのアドバイスがありました。報告書としての可能性は、椎名委員の言われた、表をもう一つ増やすことが具体的な対応になりますね。それ以外は報告書本体云々の改定ではないと思いますが、今、言われた、表1枚をできればつけ加える案で、本日、御議論をいただいた調査報告をまとめたいと存じますが、いかがでございましょうか。よろしゅうございますか。
(「はい」と声あり)
○田中分科会長
 では、1枚つけ加えるかどうか検討の上、つけ加えられればつけ加える形でつくり上げる案で、本分科会において了承いただきました。それに基づいて、私が中医協総会の求めに応じて報告することになります。御承認願いますでしょうか。
(「はい」と声あり)
○田中分科会長
 では、そうさせていただきます。ありがとうございました。
 先ほど、実際には踏み込んでいただいていたのですけれども、次の議題であります、平成23年度「医療機関の部門別収支に関する調査実施(案)」について、議論いたしましょう。
 既に私が感じた限り、3つ出ていまして、1つは、職種別の区分をもっと簡素化したらいいのではないかとの案もありました。また、途中の配賦について、途中がわからないのだったらもっと配賦の仕方を考え直したらどうかという御意見。それから保険外収益について、全部配分しなくて、初めから産婦人科だけは直接分けてしまってその後を配分したらどうか、などの御意見がありました。これらの御意見をめぐっても、私もそう思うとか、よくわからないとか、どうぞいろいろと言ってください。また、原案に対するほかのコメントでも結構です。お願いいたします。
 石井委員、お願いします。
○石井委員
 せっかく時間をお取りいただいているので、22年度、23年度の調査実施要領のコメントの中の特殊原価調査に関して、「病院の中央診療部門における費用を各診療科に配賦するための係数を作成するための特殊原価調査を行う」と書いてあります。これは23年度についても記載があるようですが、とりあえず22年度は、具体的にその結果についてのコメントは報告書のどこにあるのか教えていただけますか。2ページのところに、手術実施パターンを確保するため一般原価調査に協力いただけた一定規模病院から云々と書いてありますが、その結果どうだったのかというのはどこに記載してあるのか、教えていただけますか。
○田中分科会長
 室長、どうぞ。
○屋敷保険医療企画調査室長
 失礼いたしました。特殊原価調査につきましては、手術・検査部門等の等価係数を作成するための調査として行われているものでございます。その結果につきましては、本編資料93ページ、94ページが手術、95ページが検査、97ページが画像診断といったところ。これは給与比についてでございますが、98ページが材料費等価係数についてのデータが出ているというものでございます。
 その結果、例えば給与比の部分の等価係数の算出に当たりましての状況でございますが、97ページの下の欄をごらんいただきたいと思います。これは、8病院に特殊原価調査のお願いをして等価係数を作成し、集計に当たって187病院全体に展開をしているというものでございますが、その8病院の調査をした中で、等価係数が存在する、しないというものの割合ということであります。サービス種類、実施件数の一番右で見ますと、総点数でいきますと、90%台後半をカバーするような調査を8病院から得ておりまして、その結果、93ページ以降にありますような、手術でありますとKコードごとの等価係数を算出し、これは187の集計に当たっての展開をしていったというものでございます。
○田中分科会長
 よろしゅうございますか。
○石井委員
 済みません。23年度に関してですけれども、これも確認です。この形で部門別収支の調査結果が出てきたのは多分20年度から。それ以前にも部門別収支のさまざまな研究がされたと思うのですが、この形になったのが20年度からだと思います。今回、22年度が出まして、21年度はたしか抜けているんでしょうか。それで、23年度をやっていただくということは、3年間、連続していませんが3期の情報がそろそろ来年度になりますと集積されてくる。そうすると、次回以降の報告書では、3期の推移、趨勢変化というのでしょうか、そんなものについてまで言及をされる予定があるのかということをお聞きしたいのですが。
○田中分科会長
 事務局として、現時点でのお答えで結構です。
○屋敷保険医療企画調査室長
 この部門別収支の調査につきましては、調査手法の開発と、それに基づくデータの取得整理というところが主眼であろうかと思います。したがいまして、今回は20年度、22年度、2つの段階のデータがあるものでございますので、23年度に実施したときは3つそろうということでございます。したがいまして、恐らくデータの比較という意味で3時点の比較というものがございますが、この調査の結果が、目的に照らしてどのような使われ方をしていくかという解釈の部分といった点は、コスト調査分科会から総会に御報告をした上で御審議がされると理解をしておりまして、どのような評価が可能であるのかといった点については、総会の御意見なども踏まえながら、こちらの分科会でまた御相談をさせていただくことになるのかなというふうに考えております。
○田中分科会長
 総会から命じられればするスタンスですね。
 なければ、一つひとつ、皆様、これでよければこのようにいきたいと思います。最初の1番、職種別給与データ、月給と賞与について合算した金額を記入することとしてはどうか。それと、職種別の区分について御意見がありました。これについていかがでしょうか。再度言っていただいてもいいです。
 どうぞ、荒井委員。
○荒井委員
 せっかくなので、再度。簡素化するという観点からすると、10の種類の職種ごとに、恐らく人数であるとか、給与・賞与を把握することが困難だ、難しかった、という事後アンケート調査の回答だと思います。ところが、次回調査の簡素化案に記された対処法だと、給与と賞与を分けるのが大変だったから一緒にしようという対処法のように読めるんですね。恐らくそういうことではないと思うし、勿論、給与と賞与を一緒にするというのは結構だと思うのですが、同時に、10区分も必要なのかどうか。区分によっては、時間当たり給与に直したらそんなに変わらない職種区便もあるのではないか。そういうものは統合してしまって、例えば半分の5区分とか、そういうふうにした方がもっと楽なのであれば、それもありなのかなというふうに感じております。
 ただ、これに関しても、どの程度集約したら楽になっていて、集約し過ぎると逆に困難だと感じる病院もあるかもしれませんので、その辺の集約はどの程度がいいのかといったことも、本来であれば病院側に聞いてやればいいのではないかというふうに思います。
○田中分科会長
 ありがとうございました。区分の数まではこの委員会で決めなくていいんですね。後に実務的に考えていくことでよろしいわけですね。10が適切かどうかは、具体的に調査を担当するところや病院側の意向を聞いて決める。簡素化の方向でいってはどうかと、私たちはここで言っているわけです。(1)について、ほかの点はいかがでしょうか。
 近藤委員、お願いいたします。
○近藤委員
 具体的に今の荒井委員のお話で、10があるんですが、どの辺を具体的に可能なんだろうかということを思われているのですか。確かに病院長と役員というのは、病院長は診療していないのではないかと言う人もいるわけです。小さい病院ですと、していますけれども、役員というのはちょっと違う。そうすると、せいぜい一つ減るのかなと。あとは、それぞれ確かに歯科医師と医師は単価は少し違うんでしょうかとか、具体的にどのぐらいのようなことを思っていらっしゃるのですか。
○荒井委員
 今回、事後アンケートで、難しかったといったような回答をした病院に直接聞くのがいいと思うんです。我々がどうこう言うよりも、現場で実際に作業をした人間がどう感じたかで、それを聞いてやるのがいいと思います。
○田中分科会長
 石井委員、お願いします。
○石井委員
 極めて経理実務的な議論で申し訳ない。渡辺委員は現実に実務をされていると思いますけれども、10ページに科目の分類が出ていまして、実は給与は、給料、賞与、賞与引当金繰入額、退職給付費用法定福利費に分類をしています。これは病院会計準則に準拠しています。実は56年改正前の病院会計準則はこの分類ではありませんでした。常勤医師給、非常勤医師給というような形で職種別に明示することにしていたのですが、当時、余りにもそれは損益計算書ベースでは詳細過ぎるということで、一般的な表示の給料、賞与とさせていただいたわけです。ですから、現在、準則を守っていただいているこの形なのですが、いずれにしても、賞与と給与をこの形で処理していると、記載の仕方を合計で書けと言ってもやる作業は同じになります。結局、集計してこないと、常勤医師の月額給与の合計プラス賞与の金額を出してこない、どちらにしても集計できないので、実務的には何の簡素化にもならないのかなと思ったのですが、どうですか。
○渡辺委員
 今のご発言のとおりだと思います。通常、病院会計準則に基づいて月次で会計処理をしていますと、この区分で計算されることになります。退職給付費用を職種別に出すのは難しいので、これは配賦するしかないと思いますが、その他はおそらく抽出可能だと思います。ただ、集計が10区分だと細かく集計するのが大変ですので、例えば職種コードで医師給とか看護師給、コメディカル、事務、薬剤ぐらいの括りで集計するというのであれば、比較的やりやすいと思います。このように、計算自体は個人別に出していきますので、手間は同じですが、簡素化という点では、集計が5区分ぐらいだと作業は楽だと思います。○田中分科会長
 給与、賞与をまとめるよりも、職種区分を減らした方が楽だと。給与、賞与はどっちみち計算しているから、手間は変わらないという実務的な御意見です。
 コ-4については、そういう変更を受け入れながらつくればよろしいわけですね。月給と賞与について合算した金額を記入することとしてはどうか。いや、そうでもなかったら、親委員会に報告するときは変わっていてもいいとの理解でよい。さっきの報告書の方は、今になってから大幅改正を求められても難しいですが、コ-4の方はもう少し柔軟に扱えます。。今、実務的な御意見としては、給与、賞与をまとめるよりは、職種区分をもう少し簡素化したろとの案をいただいています。そちらの方向で行きましょうか。よろしゅうございますか。
 次に、医師勤務調査です。ここは、難しいと言われるところですけれども、いかがでしょうか。?月単位にする、?代表者が記入することとしてはどうかが原案になっています。この点について。
 佐?委員、お願いします。
○佐?委員
 これは、難しいというのは、要は医師の勤務時間がどこまで勤務しているのか、これだけの問題ではないでしょうけれども、大半がそれなのではないかと思います。診療科別にどうのこうのというのは簡単にできる話だと思うんです。基本的にどこの病院もそうでしょうけれども、ほぼ申請に基づいて、追加時間はどの程度という形で多分やっていると思いますけれども、ドクターによって本当に千差万別でして、私の病院はまだ厳格な方だと思いますが、もっと形ができていないのが実態だと思います。
 そういう実態の中でやるとすれば、ここに書かれているように、実際には?の代表者がある程度割り振って、あなたはどれぐらいの時間帯ここに勤めている、こういう仕事をしているということが、これは現実的な話ではないかなという気がします。1週間でも調査をするのも大変で、そんな気がいたします。
○田中分科会長
 そうですね。病院で研究している時間はどうするかなどは、困りますものね。
 小山委員、お願いします。
○小山委員
 私どもの方でも、私立医科大学協会の中でコスト調査分科会がありまして、その合同調査をするときにやはり医師の勤務時間というのをやりましたけれども、これは、医局長が大体把握しているということで、それが一人で大体このぐらいの時間という形でやりました。それだとすると、そんなに大変ではないんです。一人ひとりタイムスタディをやれとなると、これはものすごいブーイングでしたけれども、代表者が一人、代表的な時間内でやってくれということだったらば十分可能だと思いますし、結構正確な時間が出てきていますので、それで十分だと思います。
○田中分科会長
 椎名委員、お願いします。
○椎名委員
 昨年、調査項目の簡素化という中で、医師の勤務調査については、早い段階で調査票を送るという方策だったと思います。その効果はあったのですか。この部分だけは時間がかかってなかなか難しいから早めに送って、時間的な余裕を施設側に持ってもらう、そういう趣旨の改善をやったはずですけれども、効果はあったのでしょうか。
○田中分科会長
 室長、どうぞ。
○屋敷保険医療企画調査室長
 今の御指摘の部分は、アンケート調査結果速報版でいきますと、医師勤務調査に関するアンケート、21ページ以降の部分でございます。今の御指摘につきましては、本編7ページの図表2-3-5のところでございます。一般原価調査の中で、22年度調査からは、STEP0として医師勤務プレ調査を行いまして、それがSTEP3の医師勤務調査の方に融合されてくるというものでございました。
 その効果につきまして、アンケートの中で直接出てくるところはございませんでしたが、医師勤務プレ調査の段階で医師のお名前を記入するところを、医師勤務調査のSTEP3の方でもう一回記入しなければいけないというようなところで、もう少し工夫ができないかという御指摘はアンケートではいただいていたところでございます。ですから、工夫としては、早い段階で医師勤務調査、おひと方おひと方のものを調査がありますよというようなアナウンス効果は、データ的には出てきていませんが、あったのではないかというふうには考えております。
○田中分科会長
 よろしいでしょうか。
○椎名委員
 はい。
○田中分科会長
 西田委員、お願いします。
○西田委員
 今のところで、代表者が書くと書いてあって、小山委員が具体的におっしゃってくださったので立場がわかったんですが、この代表者は医局長ということでよろしいんですか。それとも、どういうふうに表記される御予定でしょうか。
○屋敷保険医療企画調査室長
 御指摘の点は、例えば医局長さんなどがよろしいのかなとも考えますが、まさにこの分科会の委員の皆様の御意見をいただいて、参考にさせていただければと思います。
○田中分科会長
 小山委員、お願いします。
○小山委員
 それはもう規模によって違いますので、1つの診療科に10人もいれば恐らくそれを束ねる上司がいるだろうし、2人しかいなければ、どっちがという話ですから、あまり細かい規定は要らないのではないかと思います。代表的なことでお書きくださいと言った方が、やたら細かく指定すると、わけがわからなくなってしまいますので、「代表者の方がお書きください」でよろしいんじゃないでしょうか。
○佐?委員
 これは私の理解は、代表者の判断というふうに理解したんですね。だから、代表者一人で本当に全部わかるのだったら、勿論書けるでしょうけれども、それはできないわけですので、今、おっしゃったように、それぞれの場所である程度まとめて、これは最終的には代表者が判断するということかと理解しました。それならできると思います。
○田中分科会長
 西田委員、どうぞ。
○西田委員
 私の場合は、地方の公立病院、公的病院とのおつき合いの中で、意外と組織の中で代表者と言われて困ることが多いと。それで、具体的な何か例として並べてあると、じゃあうちはこうだなというふうに考えられるかなというふうに思った次第です。
○佐?委員
 それなら、施設長と言う方がいいのかもしれませんね。
○小山委員
 何人ぐらいの医師がいるかということじゃないでしょうか。全病院で10人しかいなければ院長でもいいかもしれないけれども、30人、40人になってくると、やはりそれぞれの部門別に聞かなければならないので、その辺は幅を持たせて質問されていいんじゃないですか。答えやすいような形にすればよろしいんじゃないですか。
○田中分科会長
 どうぞ、近藤委員。
○近藤委員
 具体的には、例えば「代表者(院長、医局長、診療科部長)」と書いておくと、それぞれでいいのかなというのが小山委員のお話なんですか。
○小山委員
 やるとすると診療科部長でしょうね。全科を院長が全部やるというと、これは全然あてにならないデータになりますので、せめて診療科部長、1人でも、部長が1人いるでしょうから、そのレベルだと思います。
○田中分科会長
 それは、具体的な調査の説明書のところで質問があったときの回答で、今、言われたような理解でよろしいのではないでしょうか。
 では、(2)については基本的に原案のとおりですね。
 次、2の(1)保険外収益については、産婦人科という保険外収益が非常に大きい科をどうするか。22年度調査でやってみたように、診療報酬に対応させるととんでもない値になるので、先にデータを変えたものが後から報告がありました。そもそも配賦しないで初めから実額を入れてはどうかという委員の御意見もありました。これはどういたしましょうか。
○小山委員
 ちょっと教えていただきたいのですが、ここで言っている保険外収益というのは、どういうものを想定しているのでしょうか。
○田中分科会長
 室長、お願いします。
○屋敷保険医療企画調査室長
 例示でございますが、本編資料の108ページをごらんいただきたいと思います。実際の調査票の中でどのような形で御記入いただくかというところがございますが、その上のところで、収益の例としまして、室料差額ですとか、保健予防活動収益、受託検査・施設利用収益といったようなものが保険外収益として例示で挙げております。
○小山委員
 例えば、自費診療が出ていたり、室料差額というお話がありましたけれども、この辺のところは各診療科に割りつけられているのだから、わざわざ集めてきてこれを均等割りするよりも、診療科に則した方がアンケートを出す方は楽なんじゃないですか。
○屋敷保険医療企画調査室長
 その点は同じく108ページにございますが、22年度調査におきましては、各医療機関ごとの選択制で調査を実施したということでございます。したがいまして、20年度は、診療科ごとに全部分けてやってくださいという形で行いましたところ、できたところもあるし、難しかったところもありました。それで22年度は選択制で、108ページの(2)でございますが、各診療科の保険収益比により振り分けるという、バサッとした振り分け方ですけれども、6でその他、特定の診療科に振り分ける、具体的に何科に何%というふうな、把握をされているところはそのような方法で、収益を振り分けて御回答をいただいているということでございます。
○小山委員
 それは、かなり不都合だという意見が多かったのですか。今回、例えば自費診療とか室料差額というのはくっついていないはずがないので、我々が集計を出す場合には、各診療科ごとの収益を考えたときには全部くっつくので、わざわざ外す方が大変なんじゃないかというような感じさえ持つんです。今回、産婦人科だけ正常分娩をもとに戻すという操作が加わったわけですね。だとしたら、一番最初の原点に戻った方がいいのかなという感じがするのですが。
○屋敷保険医療企画調査室長
 平成20年度調査のときに特に難しかったというところで、保険外収益で、特に中央診療部門のところが難しかったというような御意見がございまして、今回、22年度調査のような選択の方法をとっているということでございます。やはり、それぞれの医療機関の中でいろんな把握、あるいは経理の方法をされている中で、この調査の方法にマッチしているところと、違う方法で独自でされているところも当然あるかと思いますので、という中で選択制をとっているという形で、22年度は行われたというふうに考えております。
○小山委員
 趣旨はわかるんですけれども、先ほどの今回の欠点として、産婦人科の正常分娩だけを戻すという手法がいいのかどうか。やるならば、やはり明らかに自費診療は診療科についていると思うんですよ。今、中央診療部門と言いましたけれども、これは全部保険内収入ですね。これも全部均等割りにするとなると、ちょっと統計が狂ってくるのかなという感じがしますけれども、もう一回検討した方がいいかなと思います。
○田中分科会長
 どうぞ。
○荒井委員
 ちょっと事実確認させていただきます。今回の22年度も、産婦人科の保険外のところは、わかっているところは直課しているわけです。わからないところがあったから、そういうところに関しては、ほかの振り分け基準で指定すれば、それでやりますよということだと思うので、恐らくわかっているところは、そういう方法でやっていただいているのだと思います。ですから、どっちかに決めてしまうよりも、現状のように、できるところは直課してもらうけれども、できないところにはこういう振り分けの方法を残していくという方法が、ある程度のそれぞれの病院の計算の正確性を保ちつつ、いろんな病院に対応してもらえるという意味ではいいのではないかと思うのですが、どうでしょう。逆に、産婦人科の部分だけは絶対に直課とやってしまうと、それもやはりできないという病院は出てくると思うので、かえって今年の方がいいのではないかなと、私は思います。
○小山委員
 なぜそのような話をしたかと言いますと、先ほどの御説明の中で、産婦人科がマイナスだったのは、その診療報酬が入っていないからだという言い方をされたので、そういうような断り書きを入れなければならないデータだとすると、なかなかすべてのデータをすんなり受け入れられないところが、正確性という意味で出てくると思うのです。その辺のところを考えたときに、確かに選択制を選ぶのは別に構わないと思いますけれども、その断り書きをしないほど影響が大きいのだとしたら、やはり少し考えなければならないかなというふうな感じがいたします。
○田中分科会長
 渡辺委員、お願いします。
○渡辺委員
 2点ほどありまして、中央診療部門に保険外収益を計上する必要性を考えますと、配賦基準として収益比率を使用しないのであれば、計上は不要ではないかと考えられます。診療科単位で直課した方がよろしいのではないかなと思います。
 もう1点は、保険外収益は、産科は別として、消費税の関係がありますから、恐らくどの病院も区分けして計上しているのではないでしょうか。この点を考えますと、保険外収益が出せないというのは、実務的には多少違和感があります。
○田中分科会長
 石井委員、お願いします。
○石井委員
 なかなか頭の整理が難しくて、保険外収益というのは、これでいくと自賠や労災は保険外収益なんですか。いわゆる分娩も自費だから保険外という整理なんですかね。そうやって考えると、入院診療収益の中身の構成を考えると、社会保険診療報酬、いわゆる社保・国保の収入以外に自賠や労災や純粋な自費があって、分娩は自費なんだけれども、実質的には公的に分娩費手当金で処理されている。
 ただ、今の御説明でいくと、純粋に社会保険診療報酬だけが保険収入ということの整理なんですか。入院診療収益という概念からいくと、実はちょっと違うんですね。その辺の整理の仕方でものを見ていったときに、保険外というと、イメージとしては実務的には自賠、労災ではなく、分娩は医療機関の人たちがみんな自費だと思っていますから、それだけちょっと抜くかというふうにして、今回、抜いてしまったのではないかなという雰囲気がしてしょうがないという実感はあります。
 もう一つ、わかりづらいのですが、先ほど200床未満の小さな病院でという議論をさせていただきましたが、内科と整形外科を2つ診療科で持っている病院で、室料差額を内科と整形外科に分けて収入管理をしている事例は、中小病院の場合はほとんどないと思います。なぜかというと、もともと部門別の概念が存在していないので、一体としていますから、せいぜい年間売上20億しかなくて、そのうちの5億円ぐらいが外来で15億が入院ですよという世界ですから、その15億円の入院収入にくっついている室料差額が、何10室かあって、それが内科の売上なのか、整形外科の売上なのかという管理は、中小病院の場合はしていないと思います。その議論で今のようなことにしていくと、中小病院を、つまりDPCを適用していない病院を取り込もうとすると、その辺りのところを考えてあげないと実務処理ができませんね。
○田中分科会長
 荒井委員の言われたように選択制にしておく、残した方がいいということですね。御質問の部分についてはいかがですか。保険外の定義、とりわけ労災や自賠責についての御質問でした。
○屋敷保険医療企画調査室長
 コ-2-1の先ほどの108ページを再びごらんいただきたいと思います。こちらの方で、シートでいきますと一番左の上のところでございますが、保険内診療は、レセプト集計により得られるデータで、入院部門あるいは外来部門で計上するということでございます。この表の中で塗りつぶして斜め線が入っている部分につきましては、レセプトの集計結果によるものではなく、すべて保険外の医業収益としてカウントをするというものでございます。したがいまして、入院でも外来でも、例えば医科診療収入以外の収入、労災、自賠責、自費診療といったものは、保険外収益にカウントされるという集計の仕方をしているものでございます。
○田中分科会長
 石井委員、よろしいですか。
○石井委員
 非常に細かい議論をしそうなので、この辺でやめておきたいと思います。
○田中分科会長
 近藤委員、お願いします。
○近藤委員
 事後アンケートの8ページ、9ページで、なるほどなと思ったのは、実は私が関係している社会保険病院というのは、健康管理センターというのが51あります。これが実は自費でありまして、今、本部として推奨しているのは、健康管理センターの事業部門収支を出せということを言っていて、ほかからの医者は、逆にそこにお金を払った、そこから何人来ているかという形で収支を出してくれと。というのは、非常に大きな病院ですと、施設収入の25%ぐらいが健康管理センター収益なんてことがあったりしまして、部門別の内科に入れるのかといっても、そこでは内科もやるし、産科もやるし、乳腺の外科もやる。逆に言えばそれは別途にするという形で、これは自費は除くと書いてありますので、その辺のところが、もしかしたら病院によっても、入院すると、1泊の人間ドッグで、聖路加さんなんかも結構収入が多いのではないかと思いますけれども、どういうふうにお答えをされるのかなと思ったものですから。
○渡辺委員
 当院の場合は、セグメント別といいますか、事業別に把握していますので、部門別原価計算の前段階で、予防医療センターと病院と産科クリニックというように各事業を分けて、その段階で一回損益を出しています。その先に病院の部門別原価計算があるという、2段階にしています。
○近藤委員
 病院の外に。
○渡辺委員
 はい。
○近藤委員
 その辺のことはこの調査票でも、聖路加さんはそういうやり方で全然疑問を感じられないだろうと思うんですけれども、ここの質問があったところは、どうしたらよいかというようなところは、ひょっとしてやっているところがあって、無理やり入れなければならないと、ひょっとして思われたのかなと。もしそういうことを書いたりすると、私ども、例えば社会保険病院なんかも、最初からそれは別だよと言ってくださると、それは抜いてやればいいんだなということも可能なのかと思ったのですが。
○田中分科会長
 渡辺委員。
○渡辺委員
 従来は、我々も部門別原価計算の中で一つの部門として計算を行っていましたが、おっしゃられたように、わかりづらいといいますか、その部分をより明確にしたいというニーズがあって、現在の形に変化しました。なので、今回、今後この点をどうするのかという議論があってもいいのではないかなと思います。
○田中分科会長
 今のところ、厚労省としては、健康管理部門、人間ドッグ部門を中に入れるか入れないかは、病院の判断に任せているんですね。
○屋敷保険医療企画調査室長
 実際に調査をする中で、病院とやり取りをしながら作業を進めさせていただいている中で、恐らく入れる場合、あるいは入れない場合というものがあるのではないかというふうに思います。医療機関としての形態をどの単位で見て、そのうちの保険診療部分がどうだ、そして診療科ごとがどうだという形での体系と広く見るのであれば、確かにレセプト診療科に合わせる違和感というか、救急でありますとか、健診センターの方には出てくるという結果も出ておりますので、難しいところがあるかなと思いますが、絶対に入れなければいけないとかいう取り扱いでは調査を進めてはいないと理解しております。
○田中分科会長
 確かに、その部門の比率にもよるでしょうね。ほとんどなければ、余り気にしないでいいのでしょう。
○小山委員
 選択させているんですから、これでいいと思うんですけれども、気になるのは、正常分娩だけを割り付けるというところにちょっと引っかかりがあるわけです。計算できる各診療科に振り分けられる保険外収入は振り分けて結構です。わからないものはこっちで、その選択でいいんじゃないですかということで、保険外収益の中の計算できるものは、というような表現にするとすっきりするのかなと思います。
○田中分科会長
 振り分けられるもの、「例えば産婦人科の」と書いておいて明示する。産婦人科だけを出す理論的根拠が乏しいと、恣意的に思われるんじゃないかという御指摘をいただいたのですが、いかがでしょうか。今の小山委員が言ってくださったような方向で、選択していただく。明示に産婦人科と書くのは悪くないと思いますが。
 松田委員、お願いします。
○松田委員
 DPCの経験で言いますと、レセプトの種別を使って、公害とか、労災とか、自賠責とかも全部レセプトでわかるので、診療科に割り付けるということが多分できるので、レセプトで把握できるものも自動的に診療科に割り付けるという方向でやられて、それができない健康管理部門とか自費診療について、別途処理をするという方向で考えればいいのではないかと思います。
○田中分科会長
 ありがとうございます。(1)についても一定の方向性が出たと思います。
 次に、(2)レセプト調査、Dファイルの提出を求めることとしたいという、これについてはいかがでしょうか。
 これは特に問題ないようですね。
 次の2ページです。さまざまな実施要領が書いてあります。これはこのとおりなんでしょうけれども、実施要領について何か御意見がおありでしょうか。これは極めて実務的な話なので、ここはこのままにしまして、残ったのはさっきの配賦の問題です。管理部門の配賦をどうするかという御意見がありました。もう一度説明していただけますか。
○渡辺委員
 コ-3-2の8ページ、9ページ辺りに補助管理部門の設定が難しいというご意見があったものですから、この取り扱いをどのように簡素化すべきか、ということが質問の発端です。現在、補助管理部門は、二次配賦、三次配賦という配賦の手続きになっていると思います。この配賦手続きを行う場合に、配賦基準を設定するためのデータ収集が大変なのであれば、二次配賦を行わず、最初から「医業管理費」のように別計上しておいて、最後で何らかの形で配賦するという手続きに変えてもいいのではないかということです。これにつきましては、各病院のデータ抽出の作業負荷の程度と、計算手法の変更の手間を勘案して検討する必要があると思います。
○田中分科会長
 どうぞ。
○荒井委員
 今の渡辺委員の御提案を確認したいのですけれども、管理部門のコストを別のところにやってしまって、最終的には診療科の方には配賦するということですね。要は中央診療部門への配賦を中抜きして、ダイレクトに配賦したら、という話ですね。でも、そうだとすると、中央診療部門に配賦すると同じように配賦基準が必要になって、そういう意味ではほとんど同じなのではないかというふうに、今、思いました。
○渡辺委員
 中央診療部門に配賦するときには、コストドライバーを結構細かく設定していく必要があるじゃないですか。ですが、そのコストドライバーの設定が大変であれば、もう少し簡略化して単純化することや、三次配賦段階だけ設定する方法もあるのではないかということです。
○荒井委員
 なるほど。ダイレクトに診療科に配賦するだけではなく、そのときに配賦基準を抜本的に単純なものにしてしまおうという話ですね。
 これは事務局の方に確認ですが、いわゆる補助管理部門からの配賦基準というのは結構困難なものがありましたでしょうか。記憶的には、職員数だとか患者数といったものがメインで、そのデータが極めて提出が困難だということであって、ほかの配賦段階では使わないというのであれば、そういう改善もあり得ると思います。ただ、そこの部分に関して特に困難を感じていないのであれば、既存の方法をやってきたので、今までそれに慣れてきているという病院さんも多いでしょうし、あるいは、ほかの段階でその配賦基準を使うのであれば、そこだけなくしてもしょうがないので、その辺りを細かく見てみないと、どちらにした方がいいというのは言えないかなと思います。
○渡辺委員
 その点は同じ意見です。
○田中分科会長
 ここですぐ変えろとの意見ではなくて、ちょっと検討してみて、やはり変えることのコストの方が大きければ別にいいという程度ですね。では、この紙には影響しない御意見として承ります。
 今年度の調査についていかがでしょうか。まとめますと、職種別給与データのところは書き直す。医師勤務調査はこのまま。保険外収益のところもちょっと書き直す。それ以外はそのままになりますが。ほかにつけ加えることはおありでしょうか。
なければ、今、大体口頭では合意ができたような気がいたしますので、本日の皆様の御意見を踏まえて修正を行っていただきます。それを私の方で確認した後に、先ほどと同じく、中医協総会の求めに応じて私の方から報告したいと存じますが、いかがでございましょうか。
(「異議なし」と声あり)
○田中分科会長
 よろしゅうございますか。もし、文章で、今日発言なさった方に確認が必要だと思った場合には、事務局から連絡が行きます。基本的にまとめさせていただきます。ありがとうございました。
 ほかに、特に皆様から御意見がなければ、本日予定しておりました議題については以上であります。
 事務局から何かございますか。お願いします。
○屋敷保険医療企画調査室長
 本日の御意見を踏まえまして、また修正をした上で、中医協総会は7月半ばに予定がされております。そちらの方で、また分科会長から御報告をするという運びにさせていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
○田中分科会長
 では、第19回診療報酬調査専門組織・医療機関のコスト調査分科会を終了させていただきます。大変貴重な、役に立つ御意見をありがとうございました。また、お集まりいただきましたことに感謝いたします。


(了)
<【照会先】>
厚生労働省保険局医療課保険医療企画調査室: 03-5253-1111(内線3287)

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