2011年7月13日　第１９３回中央社会保険医療協議会総会議事録

○出席者

○議題

○議事

○森田会長
　おはようございます。定刻になりましたので、ただいまより第193回「中央社会保険医療協議会総会」を開催いたします。
　まず、委員の出席状況について御報告いたします。本日は、全員御出席の予定ですが、審議官は公務のため欠席ということと、西村委員が少し遅れて出席されるという情報を得ております。まだお見えになっていらっしゃらない委員の方もいらっしゃいますけれども、間もなくお見えになると思いますので、始めさせていただきます。
　本日は、２号側より提出されております「わが国の医療についての基本資料」について御説明いただくことも予定しておりますので、各委員の皆様におかれましては、暑いこともございますので、議事の進行にはできるだけ御協力いただきますようお願い申し上げます。
　それでは、早速、議事に入らせていただきます。
　まずは「診療報酬調査専門組織・医療機関のコスト調査分科会からの報告について」を議題といたします。
　本日は、診療報酬調査専門組織・医療機関のコスト調査分科会の田中分科会長にお越しいただいております。田中分科会長より、御説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。
○田中分科会長
　コスト調査分科会長の田中でございます。本日は、６月30日の私どもの分科会で議論いたしました病院の部門別収支に関する調査について御報告いたします。
　初めに、資料番号「総－１－１」をごらんください。本調査をめぐるこれまでの経過について、簡単に御説明いたします。
　このコスト調査は、病院の診療科、部門別収支について統一的な計算手法を開発することが目的で、平成15年度から調査研究を開始いたしました。
　20年度には、５年間の調査研究の成果を用いた調査を試行的に実施し、現行の調査方法について「精度の高いものが確立した」との評価をいただいたところであります。
　一方、精度が高くなった半面、調査客体となる病院の調査回答に当たっての負担が大きくなりました。そこで平成21年度には、本調査における負担や問題点等に関するアンケート調査を行いました。平成22年度調査では、そのアンケート調査結果を参考にして、本調査の簡素化を図り、実施いたしました。
　本日は、平成22年度部門別収支に関する調査結果の報告と、アンケート結果を踏まえた平成23年度調査の簡素化案について御報告いたします。
　次に「総－１－２」をごらんください。
本調査の具体的手法については、資料の２ページ以降に概略を示しております。
　調査の対象としては、主に一般病床で構成されるDPC対象病院・DPC準備病院及びDPC対象以外病院のうち、レセプトデータをレセプト電算処理フォーマットで提供できる病院といたしました。なお、DPC対象病院等は加えて、DPC導入の影響評価に関わる調査のＥファイルを提供できる病院に絞っております。
　診療科別収支の計算方法については、病院を４つの部門に分けて、中央診療部門と補助管理部門の収益費用を段階的に振り分ける階梯式配賦という方法で行っております。最終的には、入院部門、外来部門、それぞれの診療別収支を示しております。この場合の診療科は、レセプト診療科に統一しております。
　なお、本年度、最終的に計算を終了できた病院は、18～19ページに記載されたとおりです。調査自体は1,738病院に協力依頼を行いました。応諾していただいた病院は366病院でありました。うち179病院は、調査の途中で辞退され、最終的に187病院を集計することができました。簡素化のせいもあって、数は増えています。
　今年度の特徴として、初めてDPC対象以外の病院からも９病院を集計することができました。
　次に、本調査の計算結果を見るに当たっての留意事項を説明します。21ページに書かれているような方法で、平均値が外れ値の影響を受けることを避けるために、収益規模や収支差額比率が極端に大きい、あるいは極端に小さい病院を除外いたしました。
　22ページには、病床規模別、開設者別の病院数や平均病床数、患者数等を記載しています。本調査は比較的大きな規模の病院が最後までデータを提出いただいた傾向にあります。
　24ページには、大変小さな字ですが、計算結果の概要があります。こちらには、主要なレセプト診療科、入院外来計の病院数で100以上あったものについての入院、外来並びに入院外来計３種類の医業収支差額が記載してあります。収支差額の医業収益に占める比率、収支差額比率を見ていただくと、いつもそうですが、全体として外来の収支と比べ、入院のプラスが大きい傾向にあります。
　また、入院、外来の合計の収支差額を見ると、特にマイナスが大きい科目が皮膚科と産婦人科、プラスが大きい診療科目が循環器科と眼科でありました。
　25ページには、類似するレセプト診療科をまとめた診療科別の収支が記載してあります。入院外来計の収支差額比率を見ますと、マイナスが２けたになっていた科目が、産婦人科群、皮膚科群、麻酔科群でありました。プラスが２けたとなっていた科目が、精神科群、外科群、整形外科群、眼科群でありました。
　26ページ以降に、全診療科を開設した開設者別の収支及び病床規模別の収支が記載してあります。医業収支の差額で見ると、開設者はその他病院の方が、国公立あるいは医療法人の病院に比べて若干マイナスとなっておりました。
　27ページには、全診療科合計のDPC対象病院、準備病院、それ以外の病院に分けた収支が記載してあります。前回調査同様に、DPC対象病院が他の２つの病院よりも収支がよいことがわかります。
　28ページ以降は、資料編であります。
　ずっと飛んでいただいて、71ページをお開きください。こちらからは、レセプト診療科と診療科群ごとの１人１日当たり医業収益、医業費用の分布を示しております。■印、色の付いている資料をお持ちの方は赤が入院、▲印、色の付いている資料をお持ちの方は青が外来で、斜め45度の線より左上側に収益が費用を上回る、すなわち黒字の病院。線より右下側に赤字病院が記載されることになります。診療科別に見ると、赤字、黒字のどちらが多いかの傾向がわかります。
　79ページからは、レセプト診療科と診療科群ごとの収支差額比率の分布を10％区切りで示してあります。入院外来計を見ると、大ざっぱに言って収支差額比率０％付近の中央値が高い山型の分布になっている診療科は、内科群、外科群、整形外科群であります。また、左側、収支差額比率のマイナスのところに寄っている診療科は、小児科群、精神科群、皮膚科群であります。また、右側に寄っている診療科は、眼科群と言えます。
　93ページは、手術、検査、画像診断などの部門の費用を各診療科に振り分ける際に用いる等価係数の値を示しています。等価係数は、１つの手術に費やす資源投入量の平均値を算出し、これを診療行為を基準にして相対化したものであります。今までと同じです。
　以上が病院の部門別収支に関する昨年度の調査結果の報告であります。
　「総－１－３」です。こちらは簡素化の検証です。簡素化したことによって、データにどのような影響が出たかを調べました。
　先ほど、産婦人科のマイナス幅は大きいと申し上げましたが、調査手法の簡素化の影響もあるのではないかと推測されたため、平成20年度及び22年度の両年度の調査に参加できた45病院を導き出し、平成20年度の調査データについて、20年度のプログラムと今回使ったプログラムの両方で収支状況の再集計を行いました。
　その結果、入院の産婦人科が５％から－15％と大きく変動していることがわかりました。それ以外は同様の傾向であり、その理由としては、産婦人科群に多い保険外収益を一律に各診療科の保険外収益に振り分けたせいであると推測いたしました。
　資料１－４です。平成22年度調査の保険外収益データを前回調査の割合で各診療科に配賦し、再集計を行ってみました。つまり、保険外収益を産婦人科に比較的多く行くようにしたわけです。そうすると、先ほどの資料では、22年度調査で－18だった産婦人科が－４、産婦人科群全体でも－18から－９に収支が改善しています。つまり、保険外収益のデータの扱いを工夫すれば、簡素化によっても、複雑であった20年度調査と同じような傾向をつかめることができました。簡素化しても大丈夫だということが言えるのではないかと私どもは考えております。
　次に、簡素化の調査に関する客体の方々からのアンケート調査について報告いたします。資料１－５です。このアンケートは、平成22年度調査に実際に参加していただいた355病院を対象に実施し、105病院から回答をいただきました。簡単に報告いたします。
　２ページ「（３）収支状況調査」ですが、病棟・診療科別の患者数、あるいは損益計算書の提出について、９割程度の病院が既存データで対応できておらました。
　一方、職種別職員数、勤務時間、給与については、人数や給与や賞与を職種別に分けるのは難しかったという回答が寄せられています。つまり、この点が作成に当たって困難であったということのようです。
　３ページ「（４）医師勤務調査」を取り上げます。これは診療科医師の一人ひとりの給与や勤務時間のデータを調査するものであります。これについても３割以上の病院が既存データでは対応できず、医師個人の勤務時間について５割以上の病院が作成に当たって困難を感じたと報告されています。
　以上を踏まえて、23年度の調査実施（案）を整理いたしました。資料１－７であります。
　今年度の簡素化の方法として、職種区分の簡素化が第１です。費用配賦のためには、職種ごとの職員数、職種ごとの勤務時間、給与等のデータが必要になります。しかし、20年度調査の方式だと、現行の調査だと職種区分がやや細かいため、技能労務員と事務員の区分、薬剤師と医療技術員の区分をそれぞれとりまとめてもよいという形で簡素化を進めたいと思っております。
　第２に、医師勤務調査です。アンケート調査の中でも、医師の勤務時間割合について55％が既存のデータでは活用できないとの回答がありました。そこで調査負担を軽減する観点から、勤務時間割合の調査が困難な場合には、診療科医師全体について医局長などの代表者が記入する方法で簡素化を進めたいと考えております。
　第３に、補助・管理部門の設定についてです。アンケートの中でも、補助・管理部門のどこに対応づけるかを迷う部署があったとの回答が多く見られました。そこで補助・管理部門の部門設定については、現行の医事、用度、情報管理、総務などの６区分を大きく集約し「診療支援系」と「運営管理系」の２区分に集約化するつもりでいます。こうすることによって、病院の調査負担を軽減する方法を考えています。
　「２．調査方法の改善」です。
　先ほど触れました保険外収益です。保険外収益については、正常分娩による保険外収益が一番多いので、先にこれを産婦人科に配賦する前に直課してしまいます。診療科ごとに把握している保険外収益は、それぞれの診療科に直課します。診療科に直課できない、つまりはっきりわからない保険外収益については、振り分けの基準を各病院が選択する方式にしてはどうかと考えています。
　（２）はレセプト調査についてです。平成22年度調査では、レセプトデータに診療科コードが入力できていなかった病院が多数見受けられました。そこでＥファイルと同じ診療科コード形態を持つＤファイルの提出も求めることとし、中途で辞退する病院数をできるだけ少なくしたいと考えました。
　以上のような見直しを行いつつ、本年度の調査では、DPC準備病院以外にも、現行より多くの参加を求め、できるだけ多様な病院からのデータ収集ができるようにしたいと考えております。
　以上が昨年度の報告と今年度の調査の提案であります。よろしく御審議のほどお願いいたします。
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、事務局の方から補足はございますでしょうか。どうぞ。
○屋敷保険医療企画調査室長
　本年度の調査によります検証部分でございますが、資料の総－１－３をごらんいただきたいと思います。こちらの方で産婦人科に対します保険外収益の影響を推測したということでございます。
　ここで45病院のデータで検証しておりますが、全体の状況としましては、全診療科の医業収益が増であり、費用の方も増加しておるという傾向があり、産婦人科につきましては、収益の方は減である一方、費用の方は増になっておるという状況が見られたということでございますので、１点補足をさせていただきたいと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして、御質問等がございましたら御発言を願います。
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　３つほどございます。
　最初に、事務局の現時点での見解をお伺いしたい。その前に、田中分科会長には、大変精細な分析をやっていただきまして、大変な労力をおかけしたということで御礼を申し上げておきたいと思います。ありがとうございます。
　事務局の見解をお尋ねしますが「総－１－１」には、本調査の目的として、診療報酬体系に医療機関のコスト等を適切に反映させるため、医療機関の診療科部門別収支の統一的な計算手法を開発することを目的とするというのが、現時点でのこの調査の目的です。
　最終目的は、ですから前段にあるように、診療報酬にそれを反映させることであるということは当然でありましょうが、現時点でも、まだこれだけの回答数にとどまっているということになり、なおかつ簡略化の手法がとられて、工夫をいろいろされているということになると、現時点では、このデータの取扱いはまだ計算方法の開発を目的としている段階だと理解してよろしいですか。
○森田会長
　事務局お願いします。
○屋敷保険医療企画調査室長
　調査手法の開発という点では、20年度の段階でスタートしたということで、一定の区切りはあったかと思いますが、御指摘のとおり、広くこの調査によりますデータを取得していく必要があると考えておりますので、23年度につきましては、更に簡素化をするという意味では、まだ全体として確定をしている形には至っていないのではないかと思います。
　ただ、大きな枠組みとしては、この調査を更に工夫することにより、御協力いただく対象病院の数は増やしていきたいと事務局としては考えている次第でございます。
○安達委員
　質問の仕方が悪いのかもしれませんが、この数の医療機関からの回答の段階で、診療報酬体系を設定するときの材料にはまだ不十分ですねと申し上げたつもりなんです。その御見解を聞いております。
○森田会長
　どうぞ。
○屋敷保険医療企画調査室長
　今回調査で約50％増の御協力をいただいたということでございますが、まだ200には足らない情報でございます。
したがいまして、今回２回目のデータが出たということで、20年度との比較ができるような状況になったという意味では、一定の進歩があると思いますが、Ｎ数としてはまだ不足をしているのではないかと考えております。
○森田会長
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　今、最後に御説明になった「総－１－３」の２．の「（２）検証結果」なんですが、これは20年度と22年度を両方比べることができた同一病院というのが45しかなかったというデータですね。
　（２）の下の方は、一方集計対象となった全病院ということでありますので、20年度の127と22年度の187のうち、同じ病院であるのは45しかない。残りは客体が違うんですが、その中で結果として、医業収益が５億5,000万円、医業費用が５億5,000万円であったものが、６億6,000万円の収入増になり、医業費用は６億3,000万。ということは、20年度は利益が出なかった。収益が５億5,000万円で費用が５億5,000万円ですから、そういうことですね。
それが22年度には3,000万円の利益が出たという結果だった。この差を生んでいる原因は何だと分析されるのでしょうか。
○森田会長
　事務局お願いします。
○屋敷保険医療企画調査室長
　ただいま御指摘の「総－１－３」の（２）のパラグラフ２つ目の部分でございます。こちらは調査対象になりました20年度におきますと127病院、22年度でいきますと187病院でございまして、この収支の差が、例えば同じ資料の６ページ目をごらんいただきますと、（３）でも（４）でも同じになりますが、一番右側の収支差額の欄を見ますと０％となっております。これが同じく187病院ベースで見ますと、11ページ目の（３）の一番右側の入院外来計の収支差額の欄を見ますと４％となっております。これはやはり診療報酬改定がこの間にしっかり挟まっているということもございますし、それだけでなく、さまざまな要因により、結果としてはこのような状況が全体としてみれば増の状況が出たと考えております。
　個々の要因につきましては、まだ分析が行われている状況ではございません。
○安達委員
　客体数が少ないので、これをもって全体の傾向とするわけにはいかないだろうということを最初の確認と同じ意味で申し上げたいということと、基本的に答えやすいのはDPC病院ですから、DPC病院の方が診療報酬改定のプラス影響を大きく受けているという全体の傾向は既に出ておりますので、そういう部分だけがプラスになっている可能性があるということも考えると、先ほど分科会長がおっしゃったように、その他の病院の方が収益性が割と少ない傾向が見られるとおっしゃっていたんです。ここの回答は少ないと思いますので、全体の傾向を表しているものではないということは、きちっと確認をしていただきたいということを申し上げておきます。
　最後に、これは分科会長の御見解と事務局の見解と両方お尋ねさせていただきたいんですが、先ほど出していただいた総－１－２の71ページからの経費と収益の分岐点のグラフです。各診療科ございますが、真ん中の45度ラインが損益分岐点ですが、それより下に落ちる点がこんなにたくさんあるのかということで、実際私どもはびっくりしたわけです。つまり、個々の診療報酬の根付けをしている診療報酬体系の中で、やったらこれだけ費用の方がたくさんかかって収益の方が足りないというポイントがたくさんあるということになりますが、その減少そのものについて、今の診療報酬体系との関連で、分科会長御自身はどういう御見解をお持ちなのか。あるいは保険医療課の皆さんは、それをどう理解、判断しておられるのかという御意見をお伺いしておきたいと思います。
○森田会長
　それでは、田中分科会長お願いできますか。
○田中分科会長
　難しい質問ですね。診療報酬がすべて細かく分けた診療科別に費用を賄うとそもそもなっていないことが問題でこの調査を始めて、そうなっているというファクトを提供したわけですね。これがまさに日本の現在の実態であると。もしこれがほとんどの診療科目で大体45度線の周りに分布するならば、それぞれの科ごとの点数が費用を反映していることになりますが、今はそうなっていないという実情を表していると言えます。
○森田会長
　では、事務局お願いします。
○屋敷保険医療企画調査室長
　ただいま分科会長から御説明があったことと、基本的には同じ考え方でございます。医療経済実態調査でありますと、病院全体の収支状況というものはわかりますが、病院の中での診療科の収支の状況という意味では、この調査のＮ数の少なさ等の御指摘もいただいておりますが、今回２回目のデータということで、これらのデータを引き続きまだ見ていく必要があると考えております。
○森田会長
　安藤委員、どうぞ。
○安達委員
　中医協で議論すべきこととして、私の見解を最後に少しだけ述べさせていただきます。
　国家が公定価格でそれぞれの医療行為について、その価格、点数を決定する以上、それぞれの部分についてはなから赤字になることを覚悟でやりなさいという点数設定というのは、国家の公定価格としてはあり得ないと思うんですよ。そのプラスの幅がどれだけかという議論は勿論必要でありますけれども、最初からマイナスになるだろうという点数設定はあり得ない。そういうことをエビデンスベースで文字どおりコストを反映してやろうということがこの調査の目的ですから、この調査は比較的黒字傾向が強いと言われるDPC病院ですらこの状態であるということなので、それを全体の病院に広げていったときには、もっと違った傾向が出るかもしれないということも踏まえて、今後の議論にとっては大変大切なデータをいただいたと理解をいたしますということを申し上げておきます。
○森田会長
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　私どもとしましては、このデータというのは、あくまでもコスト調査分析の手法の開発ということであって、限られたデータのプラスマイナスをもって、これを独り歩きさせないようにしてほしいと思います。
　それと、総－１－２の22ページを見ますと、対象となった最後までデータを提出できた病院にばらつきがありまして、実際、199床以下の中小病院などがわずか29と、６分の１ぐらいしか入っていない。しかも、その中身が平均153床ですから、比較的中小病院の中でも大きい病院である。
　それから、開設者別を見ますと、国公立、その他は公的な病院が多いと思いますが、それがかなり多くて、医療法人が39と極めて少ない。医療法人も平均273床ですから、かなり大きな病院ということで、国公立、公的、医療法人でも大きな、そういう大病院中心の調査ということで、これはそういう意味でも、この数字が病院の全体の数字を表しているものではないと思われます。
　少しずつ改善はされているようなんですけれども、最終的には、例えば病院の比率が、中小病院が７割ぐらいあるわけですが、そういった比率になるまで簡素化していくのかどうなのか。そうでないと、実態は反映されないと思うんですが、例えば国公立や公的病院のように事務職員をたくさん置いて、その分、赤字でもどこかから補てんしてもらえるようなところと違って、医療法人の経営というのはぎりぎりのところでやっていますから、事務職員は公定価格で抑えられていますので、余分なところとして人が置けないという状況もあります。そういうぎりぎりのところで経営している病院の状況が反映されない調査というのは、余りやっても意味がないのではないかという気もするんですが、その辺はどのようにお考えなのかを、田中先生お聞かせいただけますか。
○森田会長
　田中分科会長、お願いします。
○田中分科会長
　やっても意味があるかどうかは、私どもよりも本委員会で決めていただくしかないです。そもそもデータは、最初の手法を開発するときには、ある程度精緻でないと意味がないのでつくり、次に簡素化しながら、簡素化しても前と同じような結果が得られるかでだんだん簡素化していくんだと思うんです。
　先生がおっしゃるように、どうしても最後本当に事務部門が少ないところの病院まで、どこまで協力できるかどうかはわかりません。極めて難しい質問です。診療報酬の中のコストを反映させるのが、日本の全病院のかなりの部分についても当てはめるかどうかまで、時間と費用をかけるかどうかは、私どもが決めることではなくて、しろと言われれば続けますし、それよりも大体のところはわかったから、あとは政策判断だとお決めになるかどうかは、本会議の決定事項だと思います。
○鈴木委員
　開設者も病床規模も実際の病院の割合に応じてデータが出せるような調査でやるんだったらしてほしいというか、もうせざるを得ないのではないかと思いますが、改定とかの資料にするのであれば、是非できるだけ実態を反映できるようによろしくお願いします。
○森田会長
　ほかにございますか。
　先に手を上げていた堀委員、どうぞ。
○堀委員
　私の方からは、この調査におきまして、病院の歯科の調査が外れているということでお尋ねします。
　以前の中医協の場におきまして、なぜ歯科ができないかという議論があって、難しいところがあるのは承知をしておりますが、懸念していることは、最近病院において、歯科、口腔外科の科目の廃止等の傾向が続いているという情報がありまして、これを大変懸念しております。
　さきの６月の社会保障審議会医療部会におきましても、複数の委員から運営交付金の削減等によって、特定機能病院としても採算性を上げなければいけない、その中でどうしても不採算の歯科、口腔外科は、ニーズはあるんだけれども、廃止の方向を考えなくてはいけないという御指摘が挙がっております。そういった意味では、ニーズがあるにもかかわらず、採算性で歯科というのが廃止になるということは、国民にとって極めて不利益だろうと思って、ここを懸念しております。
　そういった意味で、私どもとしましては、今の歯科、口腔外科を含めた歯科の収支の状態を何とか把握していただきたいという気持ちがありますので、23年度調査でいきなりそういうことをお願いするのは難しいと思いますが、今後、例えば医療経済実態調査の機能別集計等でそういったものが反映できるかどうかとか、何らかの機会を見て、そういったデータ把握ができるかどうか。そのことについて、もし現時点でお考えがあればお聞きしたいですし、なければ、要望として発言をさせていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
○森田会長
　嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　田中先生には、大変御苦労されてこういう調査をつくられて、本当に敬服を申し上げますが、少しコメントと疑問を４点ほどさせていただきます。
　まず、収支を見るという意味で、全体をこれだけの部門と救急等と分かれているんですが、私は現場の脳外科医なので、救急をたくさんやってきました。病院内での救急の立場というのは非常に不採算部門だということは、皆さんコンセンサスが得られているんですが、今回の調査で５ページに、各診療科群と最後の14番に救急科群というのが分かれて入っています。例えば内科でも救急をやっているんですね。救急として独立している病院もありますし、救急という部門はあるんだけれども、各診療科がそこをやっている実態があるわけです。
　今回の調査結果を拝見しますと、例えば内科の救急が入っていない、あるいは５ページには残念ながら脳外科は入っていないんですけれども、脳卒中が一番多いので、今、救急の半分以上は脳卒中なんです。そういうものが一切ここで含まれていない。つまり、不採算部門を含めていない実態調査はいかがなものかということで、今後そういうことを。
救急というのは、非常に難しいんです。どこまでが救急とするか。例えば土日に病院が休んでいて、肝炎の患者さんでインターフェロンを打ちに来る。このほとんどは定期なんですけれども、一応時間外だということで救急に入る場合もあります。ただ、本当にラッシュな患者が来て、医者が５、６人で一気にかからなければいけない。放射線の技術師さんも全部集めて、検査科も集めてという不採算の救急もありますので、この辺はなかなか難しいんですが、今後、５ページにあるような救急のカテゴリーをつくる場合に、やはり科別の救急も入れないと実態が出ないと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。それが第１点です。
　それから、特に救急では、大病院ではほとんど補助金が入っています。それでもプラスというのは、多分各診療群で救急が抜けているから、補助金というのはほとんど救急部門に使われていることが多いので、私は地方の病院も全部存じ上げていますし、来週もある県の病院の運営の評価委員長で行きますけれども、大体その救急部門が赤字なんです。それがプラスと出ているのは、結果、調査の方法に実態を表さないものがあるんだろうと思いますので、工夫をお願いしたいと思います。
　２番目ですが、入院基本料の議論をする場合に、中医協から総会の指示を踏まえてコスト調査分科会と中医協委員による検討チームを設置して議論することになるだろうということを鈴木医療課長が６月29日の『MEDIFAX』で述べているんですが、先生の委員会でそのような検討を今後していかれるのかどうか。これは質問としてさせていただきます。
　３番目ですが、医師の現場での負担軽減。これは非常によくやっていただいたと思いますので、感謝申し上げます。
　ただ、実際はもうちょっと実態がどのぐらい、例えばお金までは具体的に出なくても、今度の診療報酬改定で何％が勤務医への処遇改善になったのか。この処遇改善は、ドクターフィーまで議論を残すと中医協とは議事録に載っておりますので、この辺の実態をもうちょっと突っ込んでやっていただけないか。これは希望であります。
　ただし、勤務医の処遇改善のところの調査は非常によく進んでいると思います。
　「総－１－３」の「２．簡素化の検証について」の「（２）検証結果」なんですが、この検証結果を書くときに、いろいろな結論として、私も本を書くときや論文をつくるときに、こういう検証結果の結果だけ見ることが多いんです。勿論、そのバックグラウンドを見なければ、本当の論文は書けないんですけれども、これだけ見ますと、例えば医業収入。検証結果の上から６行目ですか。一方、集計対象となった全病院で医業収入が５億5,000万から約６億6,000万で18％増。確かにコストの分も書いていただいたので、これである程度わかると思うんですが、医療の現場の実態は、これだけではわからないと思っているんです。
　それはどういうことかというと、先生も御存じのように自然増がございますね。この間に、65歳以上の人口は137万人も増加しております。したがって、4.9％の自然増がある。これを外来と入院での費用でかけ合わせますと、約１兆6,050億が＋3.5％になりますが、これが自然増であるので、全体を見たときの収支は、そういうことも合わせて加えていただけたらなという希望ですが、この４点について、先生からお話を伺えたらなと思います。
○森田会長
　お願いいたします。
○田中分科会長
　もし間違っていたら、事務局からも補足していただきますが、救急についてこの調査で、特別に取り上げられるかどうか、このサンプル数を更に細かくするので、趣旨はわかりますし、検討いたしますが、分類が細かくなり過ぎて、かえって精緻でなくなる可能性もあると思います。
　入院基本料については、鈴木課長の言っておられるように、前回ここで御報告いたしましたように、私たちだけで現行の入院基本料についてのデータ調査はできないという結論でした。入院基本料とはどういうものであるかを、本委員会の委員の方々と一緒に先に、入院基本料とは何だということを決めてしまわないと、そもそもコスト調査はできません。決めるプロセスで、私どもと本委員会との何人かで共同で検討するという作業が入らないとできないので、私たちとしては、そちらの決定を待つと考えております。
　医師の処遇改善は経営の話なので、私どもの言わば診療科別のコスト調査云々とは別の調査として、ドクターのお手元に一体どのぐらい診療報酬改定の成果があったかは、別の調査で調べた方がよいと思います。
　まとめとして、マクロの医療費増の原因分析も併せて読むというのは、読み方として当然です。私たちはこのマクロの医療費について調査していませんので、あくまでもこのデータの読み方として、そういう視点も必要だと読む方の方が思っていただくのは、正しいのではないかと思います。
○嘉山委員
　ありがとうございました。
　救急に関しては、実はやり方は、先生がおっしゃるように、マクロで見た場合にはなかなか先生の調査会では無理かもしれませんが、実際はできるんです。全部コード化して、物品もどの科が使って、それも救急なのか。先ほどお話したような、土日でもルーチンの治療なのか、医療なのかというのはわかりますので、それは何とか工夫して今後やっていただけたらなと思います。前任地では、私が病院長のときにそれをきちんとやりましたので、できます。
　もう一つ、先生が入院基本料はできないと。それはなぜかというと、定義がないからだとおっしゃいましたが、では反対に、定義さえしっかりすればできるということを先生はおっしゃっていると解釈してよろしいですね。
○田中分科会長
　そうなりますね。
○嘉山委員
　わかりました。よろしくお願いします。
　どうもありがとうございました。
○森田会長
　邉見委員、どうぞ。
○邉見委員
　どうも詳細な報告をありがとうございました。
　報告書の73ページ、これは参考ということですが、皮膚科は外来も入院も非常に悪いですね。ただ、これを上げろとかそういうのではなくて、皮膚科というものは病院の医療としては、適切と言ったらおかしいですけれども、採算も初めから度外視しなくてはいけない。たくさんの一般の外来と同じように待っていくよりも、みんな通勤、通学の帰りに駅の診療所にある皮膚科へ行く。
入院もほとんどないということで、入院が入ると皮膚がんとか、非常に難しいのがたまにあるということで、赤の入院も青の外来もみんな45度線より下へ落ちるということは、初めから置かれた環境がそうだということで、これをもってまた改定に使うとか、そういうことは初めからないということですけれども、そういうふうに解釈していいでしょうか。
○森田会長
　田中分科会長、お願いします。
○田中分科会長
　多少権限を越えるかもしれませんが、先生のおっしゃることに賛成です。
　経営はすべてそうですが、部門別に分けていって、１個１個が会社の経営であれ、大学の経営であれ、すべての部門が必ずこの線の上に乗るとかそういうものではなくて、ほかの部門を健全に支えている。しかし、そこは赤字とあるのが普通なので、もっと広く見ていくべきだという点では、先生のおっしゃることと同じ意見でございます。
○邉見委員
　ありがとうございます。
　もう一点、鈴木先生に非常に申し訳ないのですが、公立病院は事務員がたくさんおります。というのは、2006年の小泉内閣の「骨太の方針2006」の前の話でありまして、それからはどんどん公立病院の事務員を減らさないとドクター、ナースを減らせませんので、ほとんど臨時パートになりまして、当直もしない。委託、お願いするということ。
　ただ、公立病院ですので、お上から来たことは一生懸命やるんですね。夜なべして残った課長、係長辺りがやって、こう出している。
　もう一つは、DPCがあるので出せるということで、また認識を改めていただきたいと思います。
○森田会長
　２号側の意見が続いておりますけれども、１号側からは何か御意見ございますでしょうか。
　白川委員、どうぞ。
○白川委員
　計算手法を開発することが主題でずっとコスト調査分科会でやっていただいているはずなんですが、どうしても診療科別に45度の線を引いて、それよりも上か下に分布しているという図が出ますと、そちらの方もやはり気になるということだと思います。それ自体は、いろんな意味で計算手法の開発途上で出てきた話ということだと思いますが、ここでは余り中身について議論するのは避けた方がいいのかなと私自身も思っております。
　ただ、使い方としては、田中分科会長がおっしゃったとおり、すべての部門が診療科別にきっちりコストを分析し、バランスよく病院経営を支える形になるのが理想なんでしょうけれども、現実的には病院だけではなくて、組織体はすべてそうでしょうが、そんなに思い描いたようなバランスがいい収益構造というのはなかなか難しいとは思います。ただ少なくともその方向を目指して中医協として診療報酬で手伝いができればいいとは考えております。
　１つ、私自身がよく理解できないのは、こういう調査に回答していただいた病院は、かなり大病院が多いと思いますが、大部分がもう既に病院の経営として部門別の収益を押さえているのではないかと思うのです。個々の病院の感覚と田中分科会長のところで分析していただいた感覚が合っているのかどうか。アンケートがいいのかよくわかりませんが、一度チェックしてみる必要があるのではないかと思いますけれども、その辺は、分科会長いかがでございましょうか。
○森田会長
　どうぞ、お願いいたします。
○田中分科会長
　たしか前に一度、実感と合っているかどうかを伺ったことがあるんですが、おおむね合っていると。ただし、多くの病院では、部門別収支をここで行っているような細かい係数まで使って、中央診療部門とか、直接診療に関わらない部門の費用を配賦しているかどうかまでは、なかなか難しいかと思います。配賦の方法をこちらから指示しまして、このような係数で分けてくださいとお願いしています。そこの共通化がないと、個別の病院ごとの管理会計形態としてはお持ちだと思いますが、管理会計というのは、当然組織ごとにどのような値を使うか違いますので、標準化してみるとこうなるというところはちょっと違うかと思います。
○白川委員
　200弱の病院のうち、独自に管理会計として診療科別、部門別の収益管理をやっていらっしゃるというのはどれぐらいあるんでしょうか。
○森田会長
　事務局の方から手が挙がっています。どうぞ。
○屋敷保険医療企画調査室長
　恐らく、多くの病院では、管理会計上運営されていると思いますが、この調査の中でされているかどうかという観点からはお聞きをしておりませんので、正確なところは、数としてはわからないということでございます。
○森田会長
　白川委員、よろしいですか。
○白川委員
　申し上げたかったのは、鈴木委員もちょっとおっしゃいましたけれども、管理会計の手法を開発するということですが、現実的には各病院で違いますし、大病院と中小の病院で管理方法というのは違うと思います。
　それから、都市部と地方でもやはり違うのではないかとか、邉見委員もおっしゃいましたけれども、病院によっては、例えば皮膚科などはほかの科を支えるためにあるのだという位置づけの病院もあるでしょうし、そうでないところもある。いろいろな形態があるので、計算手法のベースを開発していただくというのは非常にいいことだとは思いますが、ここでは診療報酬体系と結び付けるかというのが主目的ではありますが、病院の経営という意味につなげるようなことも工夫をいただければ、病院側からも感謝されるのかなという気がしております。
○森田会長
　ありがとうございました。
　今日はなるべく審議を急いでいただきたいと申し上げましたけれども、最初の議題でかなり時間をとっておりますが、ほかにございませんか。
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　１つだけ言わせていただきますが、白川委員はこの45度線の下をそう神経質にならないでということをおっしゃられていたけれども、診療側として言えば、これほどたくさんの点がこの下へ落ちるかということは、非常に素直に、極めて大きな衝撃的な事実だということをまず申し上げたいと思います。
　それから、分科会長は、企業経営においては赤字部門もあるとおっしゃいました。しかしながら、企業はそれぞれの商品の価格というのは、競争はあるけれども、基本的に自主的に決めることができるという性格を持っていますし、ある部分は赤字でいいというのは、例えばこの部分は赤字だけれども、集客力を上げるために赤字にして、ほかの部門でしようという設定ができますが、医療については、その内容は全部公定価格でありますから、もう一つは、赤字が出るからといって、その科を対象の患者さん方がおられる以上やめるわけにはいかないという性格も持っているわけです。その中で、はなから赤字ありきでもやりなさいという設定は、基本的にあり得ないというのが中医協委員としての私の考え方でございますということを、あえてこれまで、これからもお世話になりますが、いろんな医療経済をお教えていただいてきた田中先生に口幅ったいですけれども、申し上げておきたいと思います。
○森田会長
　よろしいですか。田中先生、御発言ございますか。
○田中分科会長
　結構です。
○森田会長
　わかりました。
　この議題に大分時間をとってまいりましたけれども、確かにいろいろな御意見があったところでございますが、少し整理させていただきますと、今回の調査そのものにつきましては、サンプル数が少ないとか、バイアスがあるとか、いろいろな意味で限界があると。診療報酬を検討するときに、このままこれを反映させるには難しいということでございますが、こういった調査そのものは、ほかにこれまであるわけではないということで言いますと、何らかの意味で参考にすることになろうかと思いますし、今日むしろお諮りしたいのは、資料の総－１－７でございますが、23年度も今日出ましたさまざまな意見を反映した形で、更に実施するということについては御了承いただけるかどうかということでございますが、それについては何か御異論等ございますか。
　西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　この調査は、平成15年から長い年月をかけて、ようやくここまで来たということでは、私も非常にこれを評価している１人でございます。ということでは、これを更に簡素化して、できるだけ多くの医療機関が参加できて、ついて最終的には、診療報酬体系に反映できるようにしたいという思いがありますので、引き続きこの調査は是非やっていただきたいと思っております。
○森田会長
　ありがとうございました。
　特に御異論がなければ、本件につきましては、この方針で調査を実施していくということでよろしいですね。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、田中分科会長におかれましては、長い時間どうもありがとうございました。
（田中分科会長退室）
○森田会長
　それでは、次の議題に入りたいと思います。
　次は「医薬品の薬価収載について」及び「DPCにおける高額な新規の医薬品への対応について」を一括して議題としたいと思います。
　本日は、薬価算定組織の長瀬委員長にお越しいただいております。長瀬委員長、ありがとうございます。
　では、御説明をお願いいたします。
○長瀬委員長
　薬価算定組織の委員長の長瀬であります。私から、今回検討いたしました新医薬品の算定結果について報告させていただきます。
　資料は「中医協　総２－１」をごらんください。
　今回報告いたします品目は、１ページの一覧表にありますとおり、12成分、31品目であります。
　それでは、算定内容について説明いたします。
　まず「トラムセット配合錠」になります。
　２ページをごらんください。
　本剤は、非オピオイド鎮痛剤で治療困難な非がん性慢性疼痛及び抜歯後の疼痛における鎮痛を効能・効果とする内用薬であります。
　３ページをごらんください。
　本剤は、トラマドール塩酸塩とアセトアミノフェンの配合剤であることから、最類似薬をこれら既存の２成分の組合せとした類似薬効比較方式（?）による算定が妥当と判断しました。
　本剤は、既存成分の用量を減らすことにより副作用の軽減が期待される一方で、抜歯後疼痛患者を対象とした国内臨床試験において既存成分の単剤投与を上回る鎮痛効果が証明されたということから、有用性加算（?）、加算率Ａ＝10％を適用することが妥当と判断しました。
　２ページに戻りまして、トラマドール塩酸塩37.5mg相当分の価格とアセトアミノフェン325mg相当分の価格の合計価格に有用性加算（?）、Ａ＝10％を適用し、本剤の算定薬価は１錠68.2円となりました。
　２番目は「ミラペックスLA錠」であります。
　４ページをごらんください。
　本剤は、パーキンソン病を効能・効果とする内用薬であります。
　５ページをごらんください。
　本剤には、パーキンソン病などに用いられている同一成分の既収載品があることから、規格間調整による算定が妥当と判断しました。既存薬が１日２、３回投与のところ、本剤は１日１回投与であり、有用性に基づく市場性加算（?）Ａ＝５％を適用することが妥当と判断しました。
　４ページに戻りまして、本剤の算定薬価は、1.5mg１錠が518.9円などとなりました。
　３番目は「レクサプロ錠」であります。
　６ページをごらんください。
　本剤は、うつ病・うつ状態を効能・効果とする内用薬であります。
　７ページをごらんください。
　本剤は、補正加算の要件に該当せず、かつ薬理作用類似薬が３つ以上あることから、新薬算定の基準に則り、効能・効果などが類似するセルトラリン塩酸塩を最類似薬とした上で、類似薬効比較方式（?）による算定が妥当と判断しました。
　６ページに戻りまして、薬価算定ルールに定める５つの場合について、１日薬価を計算した結果、最も１日薬価が低いのが過去６年間に薬価収載された薬理作用類似薬の最低１日薬価、具体的には、セルトラリン塩酸塩の１日薬価であったことから、これを用いて算定することといたしました。したがいまして、本剤の薬価は10mg１錠が212.00円となりました。
　４番目は「リパクレオンカプセル」「リパクレオン顆粒」であります。
　８ページをごらんください。
　本剤は、膵外分泌機能不全における膵消化酵素の補充を効能・効果とする内用薬であります。
　９ページをごらんください。
　本剤は、類似の薬理作用を持つ既存のパンクレアチンとは酵素力価が明らかに異なり、効能・効果も異なるなど、新薬算定上の最類似薬はなく、原価計算方式による算定が妥当と判断しました。
　また、営業利益率については、既存薬は力価が低く、適用外使用による大量投与でも十分な効果が得られていなかったというところでありますが、本剤は力価を高めるとともに、腸への移行を高める製剤工夫を行うことで、十分な効果を示すということから、平均的な営業利益率の＋10％とすることが妥当と判断しました。
　８ページに戻りまして、本剤の算定薬価は、150mg１カプセルが31.60円などとなりました。
　５番目は「リクシアナ錠」であります。
　10ページをごらんください。
　本剤は、股関節全置換術、膝関節全置換術、股関節骨折手術の施行患者における静脈血栓塞栓症の発症抑制を効能・効果とする内用薬であります。
　11ページをごらんください。
　本剤は、効能・効果などが類似するエノキサパリンナトリウムを最類似薬とした類似薬効比較方式（?）による算定が妥当と判断しました。
　また、現在広く臨床で使用されているXa阻害剤がすべて注射薬であるところ、本剤は、経口投与可能な薬剤であり、投与に伴う煩雑さ、患者への侵襲性等を減じることから、加算率Ａ＝５％を適用することが妥当と判断しました。
　10ページに戻りまして、本剤の算定薬価は、30mg１錠が727.30円などとなりました。
　６番目は「グルベス配合錠」であります。
　12ページをごらんください。
　本剤は、２型糖尿病を効能・効果とする内用薬であります。
　13ページをごらんください。
　本剤は、ミチグリニドカルシウム水和物とボグリボースの配合剤であることから、最類似薬はこれら既存の２成分の組合せが該当すると判断しました。
　また、補正加算については、いずれの要件にも該当しないと判断しました。
　12ページに戻りまして、本剤は、内用配合剤の特例ルールにより薬価算定を行うことが妥当と判断しました。具体的には、ミチグリニドカルシウム水和物の部分については0.8倍の価格とするとともに、ボグリボースの部分については後発品の価格を採用して算定し、１錠59.8円となりました。
　７番目は「ポプスカイン注」であります。
　14ページをごらんください。
　本剤は、伝達麻酔を効能・効果とする注射薬であります。
　15ページをごらんください。
　本剤には、伝達麻酔、術後疼痛に用いられる濃度が異なる同一成分の既収載品があることから、規格間調整による算定が妥当と判断しました。
　また、補正加算については、いずれの要件にも該当しないと判断いたしました。
　14ページに戻りまして、本剤の算定薬価は、50mg10mL１管509円などとなりました。
　８番目は「ミルセラ注シリンジ」であります。
　16ページをごらんください。
　本剤は、補正加算の要件に該当せず、かつ薬理作用類似薬が３つ以上あることから、効能・効果などが類似するダルベポエチン アルファ（遺伝子組換え）を最類似薬とした上で、類似薬効比較方式（?）による算定が妥当と判断しました。
　薬価算定ルールに定める３つの場合について、１日薬価を計算した結果、最も１日薬価が低いのは過去６年間に薬価収載された薬理作用類似薬の最低１日薬価、具体的にはダルベポエチン アルファ（遺伝子組換え）の１日薬価であったことから、これを選択して算定することとしました。したがいまして、本剤の算定薬価は、100μg0.3mL１筒が2万2,445円などとなりました。
９番目は「ハラヴェン静注」であります。
20ページをごらんください。
　本剤は、手術不能又は再発乳癌を効能・効果とする注射薬であります。
　21ページをごらんください。
　本剤と同様の効能・効果を持つ既収載品としては、カペシタビンなどがありますが、臨床的位置付け、あるいは投与経路が異なるなど、新薬算定最類似薬はなく、原価計算方式による算定が妥当と判断しました。
　また、営業利益率については、タキサン系抗悪性腫瘍剤等の既存化学療法に耐性を示した進行又は再発乳癌患者に対する標準療法がない中、国際共同臨床試験において、既存の治療法に対して、単剤で全生存期間の有意な延長が認められたということなどから、平均的な営業利益率に＋40％とすることが妥当と判断いたしました。
　ちなみに、この薬物は、原材料としては三浦半島沖のクロイソ海綿から抽出したものであるとプレゼンテーションで承っております。
　20ページに戻りまして、本剤の算定薬価は、1mg2mL１瓶が6万4,070円となっております。
　10番目は「スープレン吸入麻酔薬」であります。
　22ページをごらんください。
　本剤は、全身麻酔の維持を効能・効果とする外用薬であります。
　23ページをごらんください。
　本剤は、効能・効果などが類似するセボフルランを最類似薬とした類似薬効比較方式（?）による算定が妥当と判断しました。
　また、本剤の薬効分類（全身麻酔剤）は、市場規模の小さいものに該当するため、補正加算については市場性加算（?）Ａ＝５％に該当すると判断いたしました。
　この当初算定案に対して、新薬収載希望者から、覚醒・回復が早いことにより、手術室の効率的運用及び人件費の削減が見込まれるということ、また、小児を対象としたアデノイド口蓋及び扁桃摘出術において、本剤はセボフルランと比較して統計学的に有意な出血量の減少を示したということなどを理由に、有用性加算（?）加算率Ａ＝５％の適用を希望する旨の不服意見が提出されました。
　この不服意見につきまして、２回目の算定組織において検討いたしましたが、実臨床では他の麻酔薬と併用投与が行われることから考慮いたしますと、単剤投与の結果から得られた５分間程度の差のみでは、本剤の有用性が客観的に示されているとは判断し難いということ、あるいは手術時の出血量については、症例数が各群20例と少ないということ、また、審査過程においても評価されていない資料であることから、客観的な有用性が示されているとは判断し難いと判断しました。
　そういうことで、不服意見における根拠は、いずれも加算要件に該当しないと判断いたしまして、当初の算定案どおりとすることといたしました。
　22ページに戻りまして、本剤の算定薬価は、1mL43.70円となっております。
　11番目は「ノルスパンテープ」であります。
　24ページをごらんください。
　本剤は、非オピオイド鎮痛剤で治療困難な変形性関節症、腰痛症に伴う慢性疼痛における鎮痛を効能・効果とする外用薬であります。
　25ページをごらんください。
　本剤は、WHOが定めた３段階の除痛マニュアルの２段目と評価されており、同じ段階の代表薬であるコデインリン酸塩を最類似薬とした類似薬効比較方式（?）による算定が妥当と判断しました。
　また、補正加算については、いずれの要件にも該当しないと判断しました。
　24ページに戻りまして、本剤の算定薬価は、10mg１枚2,356.40円などとなっております。
　12番目「イクセロンパッチ」「リバスタッチパッチ」であります。
　26ページをごらんください。
　本剤は、軽度及び中等度のアルツハイマー型認知症における認知症症状の進行抑制を効能・効果とする外用薬であります。
　27ページをごらんください。
　本剤は、効能・効果などが類似するドネペジル塩酸塩を最類似薬とした類似薬効比較方式（?）による算定が妥当と判断しました。
　また、補正加算については、いずれの要件にも該当しないと判断いたしました。
　26ページに戻りまして、本剤の算定薬価は、18mg１枚427.5円などとなっております。
　以上で私からの報告を終わります。
　以上です。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　それでは、事務局の方から補足をお願いします。
○吉田薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
新薬の算定結果につきましては、ただいま長瀬委員長から御説明いただいたとおりでございます。
　新薬につきましては、薬価の収載から１年間、いわゆる14日処方制限がかかる形になってございますが、それが不合理なものについては個別に御議論をいただいているところでございます。
今回につきましては「中医協　総２－２」をごらんいただければと思います。
　先ほど御説明いただきました６番目の「グルベス配合錠」につきましては、それぞれ単剤がございます。その用法・用量が今回の配合剤と同じものになっておりますし、使用実態については既に１年以上の臨床使用経験があると認められると思われますので、今回併せて14日の処方制限を外してはいかがかという御提案でございます。
　私の方からは、以上でございます。
○森田会長
　どうぞ。
○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　併せまして、先ほど長瀬委員長が「総２－１」で御説明いただきました新薬の中で、「総－３」に記載しておりますけれども、９番に該当いたしますハラヴェン静注につきましては、これは通常の取扱いで計算したところの結果なんですが、DPCのいわゆる高額薬剤に該当いたしますので、当該医薬品につきましては出来高算定という形で取り扱わせていただきたいということでございます。
　事務局からは、以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして、御意見、御質問等がございましたらお願いいたします。
　牛丸委員、どうぞ。
○牛丸委員
　事務局にお願いがあります。医薬品の薬価収載についての発表の際に、その都度、私の方から外国価格の参照価格に関していつも質問が行きます。国によってかなり価格が違う。とんでもなく高いところもある。
　これは、その都度、それぞれの国の事情だというのはわかります。外国価格の参照に関しては、勿論ルールがありますので、これはこれで結構ですけれども、例えば今回出のも、ざっと見ますと、ドイツとフランスなどは両方ともユーロですので、為替レートの変動ということはないわけです。ドイツの方がフランスより高い。
　ということは、とにかく参照する前に、それぞれの国によって違う価格がついている。それは何なんだろうということを私たちとしては一応知っておく必要があるのではないかと思います。ずっと以前説明があったのかもしれませんが、一度このルール以前といいますか、ルールができて、そのルールを使っているわけですが、その前に出てくる価格には各国の医療保障制度とかがあると思いますので、その辺がどうなっているかということを、総会は時間がないでしょうから、薬価専門部会あたりで一度御説明をお願いしたいです。毎回、私が何でこんなに違いがあるのですかということをお聞きします。その都度、これは国の違いです、あるいはそれぞれの製薬会社の戦略の違いですとか、そういう説明がありますが、その辺をもう少し知りたいものですから、今回ということよりも、基本的なことで、時間を取って一度御説明をお願いしたいということで、よろしくお願いいたします。
　以上です。
○森田会長
　関連してですか。安達委員、どうぞ。
○安達委員
　牛丸委員もそうおっしゃいますし、私もしょっちゅうそれを申し上げてきているんです。御努力いただいているものだと信じておりますが、確認してください。個々の商品によって事情は多分違うんでしょうけれども、要は、確認していただきたいことは２つです。
　押し並べて米国に比べて独仏が安いという設定になっています。この設定になる理由は、全体としては何なのかということが１点である。
　もう一点は、製薬会社がそれだけ価格差があるのに、安く設定された例えばフランスやドイツ等で、実際にそれでもその医薬品は販売されていて、流通しているのかと。
この２点が確認していただくべき事項だと思いますので、それはまとめてどこかで、薬価部会ででも是非御説明をいただきたいと思います。
○森田会長
　今ここですぐというわけではなく、御要望として伺っておきたいと思いますけれども、事務局、どうぞ。
○吉田薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　御指摘のとおり、各国の薬価につきましては、各国の保険制度、製造販売業者が違う、あるいは市場の競合関係等々の問題があるというのは大前提でございますし、その中でアメリカ、ドイツなどは自由価格制であるとか、薬価を定めるに当たって制限があるイギリスや、フランスは価格が低めになっているという一般的な傾向はあろうかと思っております。
　更に、現在の状況で申し上げれば、ポンドがユーロに対してかなり下落していることもありますので、イギリスの価格がかなり低めになっているという面もあろうかと思っております。
　安達先生の御指摘に関しては、今回の品目についても、各国の販売状況につきましては、一応、全て販売しているということは確認しております。そのことは御説明させていただければと思いますが、いずれにしましても、また薬価専門部会におきまして、各国の状況について可能な範囲でまとめて一度御説明させていただければと思っております。
○森田会長
　今の点は、御説明いただくということでよろしいですね。
　関原委員、どうぞ。
○関原委員
　１つ教えていただきたいと思います。
　21ページにあります乳癌の新薬です。「営業利益率」の箱の説明、即ち現在「標準治療法がない」と書かれています。ところが「新薬は既存の治療法に対して単独で有意な延長が認められる」という説明になっています。標準治療がないのと、何と比べて非常に有意な延長が認められるのかということを教えて下さい。
○森田会長
　これは、長瀬委員長、お願いできますか。
○長瀬委員長
　御説明はこのように書いてございますけれども、結局、いわゆるエビデンスとして証明されているという点におきまして、国際的な科学論文等に記載されていると。確かにこれはオーバーオールサバイバル（OS）と申し上げますが、そういうもので延長を示したという点では、この薬物が初めてであるということであります。
　「標準治療」という表現は、手術不能又は再発乳癌ということでありますので、一般的には化学療法がさまざま行われているということでありますけれども、確かなエビデンスという点では、今回のこの薬物が初めてOSを延長させたと承っております。
○森田会長
　関原委員、よろしいですか。
○関原委員
　結構です。
○森田会長
　三浦委員、どうぞ。
○三浦委員
　今回も配合剤が複数出ております。これまでにも意見を申し上げているところでありますが、医薬品を管理する現場としては、取扱う医薬品数が多くなればなるほど、経済的負担やリスクの発生数が増加してまいります。
　これは承認する側の問題であって、ここの議論ではないのかもしれませんけれども、今後もこの傾向が続くのかどうか。これは製薬企業の問題であるのかもしれませんが、それについて、事務局としてどう考えておられるのか教えていただければと思います。
○森田会長
　事務局お願いいたします。
○吉田薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　いつも内用配合剤が出るたびに御指摘をいただいているところでございますが、いわゆる内用配合剤の特例ルールは、平成22年度から導入しました、開発に対してディスインセンティブになるようなルールになっているわけでございますが、この特例ルールを導入する以前にも、既に開発に着手している医薬品も当然ございます。その開発が終わり、また申請され、承認されてくるという一定のタイムラグがございますので、まだ現在においても申請中のものも何品目かあると聞いてございますが、その後は恐らくそういうものの開発につきましては一定の抑制がかかるのではないかと考えているところでございます。
　以上でございます。
○森田会長
　よろしいですか。
○三浦委員
　ありがとうございます。
○森田会長
　ほかにいかがでしょうか。
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　簡単にお伺いします。
　前回お伺いすべきであったかもしれないんですが、今回も原価計算方式と類似薬効比較方式と両方の薬価算定が行われております。まだこれは承認されたわけではないので、今後の議論は要るんでしょうけれども、前回のときに、いわゆる営業利益率に関わる係数を近年のデータに合わせて引上げる可能性があるというデータ表示がされました。
　仮にそれで引上げた利益率を使うということになったときに、そうすると新薬の価格を決めるとき、原価計算方式でやると、新しい利益率でやる、類似薬効方式でやると、過去の利益率で決まった薬価を基にして設定するということになりますが、この間の整合性というのは、もしその新しい利益率を採用するとすれば、どういうふうに対応していくことになるんでしょうか。
○森田会長
　事務局お願いします。
○吉田薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　前回の薬価専門部会で御提案させていただいたものにつきましては、これまでも直近の係数を原則使ってくるという前提でこれまで対応してきたという状況の中、特別な事情から、今、一部に古い係数を使っているということで、今般新しい係数の算定方法をとってはどうかということを御提案させていただいたというものでございます。
　したがいまして、これまでの考え方から大きく外れたような提案をしたという形にはなっていないだろうと思っております。したがいまして、基本的には原価計算方式については、新しい係数を採用するかどうかということを御議論いただきたいと思っておりますし、類似薬効比較方式は従来どおり既存のものに置き換わるという考え方でやっておりますので、それについてはこれまで同様、類似薬効品には特段の措置は必要なく、従来どおりの考え方で算定してはどうかと考えているところでございます。
○安達委員
　その係数を使うか、使わないかとなったときに、また議論をさせていただきたいと思いますが、訳のわからない御回答をいただいたと私は理解をしておりまして、先ほどの診療報酬の点数設定の話もそうなんですが、そのときそのときで利益率が違うということを公定価格で平然と決めるということはありなのかという根本的な議論は、中医協の責務としてはしなければならない。今の御回答を聞いて、その感を強くしましたということだけ申し上げておきます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ただいま出ている議論は、どちらかといいますと、薬価算定のルールに関することですけれども、こちらの方はむしろ薬価専門部会できっちりと議論をしていただくテーマかと思っておりまして、この総会では、本日出ております個別の薬価について、これでいいかどうかということを御審議いただく場と思っておりますので、それを念頭に置いて御議論いただきたいと思います。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　グルベス配合錠ですが、私も配合剤が次々出てくるのは問題だと思っておりました。外国価格を見ると、英米独仏では売られていないということなんですが、英米独仏では、さすがにこのような姑息な新薬は出さないということなのか、まだたまたま出ていないだけなのか。その辺はどうなのか。やはりこういったものは、出した場合でも薬価をうんと下げて、インセンティブをなくすということでもしないと、本当に現場としては、医療機関にとっても、調剤にとっても大変なことだと思いますので、何とか規制がかからないのかなと思いますが、今回に関して事情はどうなんでしょうか。わかる範囲で教えてください。
○森田会長
　事務局、お願いします。
○吉田薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　事実だけ申し上げますと、今回のこの配合剤につきましては、欧米で確かに販売されていない、承認されていないものでございますが、配合剤全体で見ますと、類似のものにつきましては、諸外国でも開発され、売られている事実はあるということでございます。
　以上でございます。
○森田会長
　鈴木委員、よろしゅうございますか。
○鈴木委員
　はい。
○森田会長
　それでは、ほかに御意見いかがでしょうか。
　小林委員、どうぞ。
○小林（剛）委員
　総－３「DPCにおける高額な新規の医薬品等への対応について」については、全く異論がありませんが、今日の議論とは直接関係なく、意見を申し上げる場所は、議題の「その他」で申し上げるべきかもしれませんが、DPC対象病院におけるデータ提出係数の取扱いについて、今般、データ提出係数の減算について報道がありました。各病院、DPC対象病院に応募される病院については、それなりの覚悟で手を挙げられたと思いますし、DPC制度におけるデータ提出というのは一番基本の、DPC対象病院の必須の作業だと考えております。それだけに、今回データ提出がなされない、あるいは遅滞ということについては、大変残念な事態だと思っております。
　この減算措置については、今回が最初の発動機会となります。それだけに、単に規定どおりの措置を講じて終わりということではなくて、データ提出がなされなかった、あるいは遅滞の背景、何か構造的な問題があるのかどうか、改善策等も含めて、適宜総会で情報提供していただければと思いますので、意見として申し上げておきます。
　以上です。
○森田会長
　それは関連する御意見として承っておくことにいたします。
　それでは、今、御説明になりしまた件ですけれども、本件につきまして、中医協として承認するということでよろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認することにしたいと思います。長瀬委員長におかれましては、長時間にわたり、ありがとうございました。
（長瀬委員長退室）
○森田会長
　次に「歯科用貴金属価格の随時改定について」を議題としたいと思います。
　事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。
○鳥山歯科医療管理官
　歯科医療管理官でございます。
　「中医協　総－４」をごらんください。
　１ページ目でございます。歯科用貴金属の価格につきましては、その素材である金やパラジウムなどの市場価格に大きな変動がございますので、素材価格の平均値の変動の幅が告示価格の±５％を超える場合には、診療報酬改定時以外に６か月ごとに随時に価格の改定をすることとしております。
　３ページにグラフをお示ししておりますけれども、金やパラジウムは、やはり直近の６か月間で価格も上昇しておりまして、今、申し上げました素材価格の変動幅が５％を超えておりますので、10月１日付で価格の改定を行いたいと思っております。
　一例として申し上げますと、歯科鋳造用金銀パラジウム合金、現在１g878円を1,028円に改定を予定しております。
　以上でございます。
○森田会長
　これはルールに従った形での御提案だと思いますけれども、いかがでございましょうか。特に御質問、御意見等はございませんでしょうか。
　それでは、本件に係る質疑はこのぐらいにしたいと思います。
　次に「平成22年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成23年度調査）の実施について（その２）」を議題にしたいと思います。
　前回総会におきまして、６つの23年度調査のうち、２つの調査票を御議論いただきました。本日は、残りの４つの検証調査票を議論していただくことになります。
　事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。
事務局、どうぞ。
○屋敷保険医療企画調査室長
　保険医療企画調査室長でございます。
資料は「総－５」のシリーズで、４点ございます。
　１点目は、病院勤務医の負担軽減状況調査。
　２点目は、精神入院医療における重症度評価導入後の影響調査。
　３点目は、在宅歯科医療及び障害者歯科医療の実施状況調査。
　４点目は、在宅医療の実施状況及び医療と介護の連携状況調査でございます。
　資料は、それぞれ調査概要、調査票そのもの及び依頼票をセットで付けさせていただいております。調査票につきましては、この作成に当たりまして、調査検討委員会の方で有識者の方の御意見もいただきながら作成をし、また、時間的にはぎりぎりになって大変申し訳なかったんですが、総会の委員の皆様方にもごらんをいただいているという順番で作業を進めさせていただいたものでございます。
　また、４件の調査に共通することといたしまして、後発医薬品とリハビリのときもそうでしたが、東日本大震災に伴います調査実施上の配慮を医療経済実態調査に準じて行うという形で、それぞれ施設票の方に回答欄を作成しておるということでございます。
　まず、１点目の病院勤務医の負担軽減調査でございます。
こちらは総会でも御議論をいただいているところでございますが、医師に加えまして、看護職員、また病棟の薬剤師についての調査を施設票あるいは職員票ということで作成しておるものでございます。
　平成21年と23年でどのような変化があったのかといったこと。勤務時間、残業時間、当直回数といった点。例えば10ページは21年、23年の月平均勤務時間、残業時間、11ページは医師の連続当直回数、また看護職員につきましても、勤務時間、残業時間、夜勤時間といった点の変化につきまして把握したいというものでございます。
　処遇の状況につきましては、12ページの問17でございます。基本給あるいは賞与につきまして、増額、減額の状況、対象者の方といった点。
　13ページは、勤務手当、その他の経済的処遇の状況につきましてお聞きする。
　看護職員につきましても、14ページの問18で調査を行うというものでございます。
　24ページ以降の医師票をごらんいただきたいと思います。
これはその中で負担軽減策にどのような取組みをされているのか。また、その効果につきましては、27ページの問７、それぞれ診療が起きます負担軽減策についてお聞きしておるということ。
28ページでは、業務負担感でありますとか、他の職種との業務分担の取組状況、またその効果といった点をお聞きしているものでございます。
34ページは、回答者の方全員にお願いする部分でございますが、勤務状況に対します意見。改善が必要であるという理由、そのための負担軽減策等につきまして、御意見をいただくという調査票を作成しておるところでございます。
　また、看護職員票につきましても、35ページ以降は看護師長さんに対します病棟等の全体の状況につきましてお聞きする項目があるとともに、42ページ以降は、管理職以外の看護職員の方に対しまして、日常の勤務状況でありますとか、業務量の負担感、あるいは各種の連携でありますとか、チーム医療の効果等もお聞きしているものでございます。
　併せまして、病棟薬剤師さんにつきましての調査票は、54ページ以降で施設票につきまして、それぞれ薬剤部を中心としました関連業務の取組状況。
60ページ以降は医師票でございますが、こちらの方では病棟業務によりますメリット、あるいは病棟配置に対します影響といった点をお聞きする。
62ページ以降は薬剤師票としまして、病棟業務として実施されることが望ましいこと、あるいは実施をしていること、メリットをお聞きするといった調査票を準備させていただいております。
　２点目は、精神入院医療におけます重症度評価導入後の影響調査でございます。
　こちらは施設票、精神患者訪問看護票、病棟票が５種類、入院患者票、デイケア利用者票という構成になっております。
　施設票につきましては、全般の状況をお聞きするということでございますし、病棟票につきましては、病棟票?は、精神病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料。
　病棟票?は、救急入院料。
　病棟票?は、救急合併症入院料。
　病棟票?は、急性期治療病棟入院料。
　病棟票?は、療養病棟入院料をお聞きするというものでございます。
GAF尺度によります判定の実施状況をお聞きするところが重要な点としてございます。
　11ページをごらんいただきたいと思いますが、施設票の中で貴院のGAF尺度の判定の実施状況、問15は急性期の実施状況、問16は慢性期の実施状況、問17では他の重症度判定尺度の活用状況がある場合はその考え方といった点をお聞きするものでございます。
　病棟票につきましては、それぞれ病棟の性質に応じまして、身体合併症の状況、退院支援の状況、非定型向精神薬の治療の状況、重症度の変化をお聞きしておるということでございます。
　その中で、GAF尺度につきましては、精神病棟入院基本料を算定しております病棟票でいきますと、21ページで23年６月30日時点の入院患者に対しますスコア別人数、また任意で可能でありますと、22年、21年の同時点での入院患者数をお聞きしているといった調査票を準備しております。
38ページですが、精神科療養病棟入院料は同様の人数をお聞きしているというものでございます。
　43ページの入院患者票をごらんいただきたいと思います。こちらは６月30日以前の入院患者さんの状況ですが、43ページの17は、最初の入棟時１週間と23年６月末１週間のGAF尺度につきましてお聞きするという項目を入れておるものでございます。
　また、デイケアにつきましては、46ページの患者票をごらんいただきたいと思います。疾患別等のプログラム区分の有無、あるいは利用プログラムにつきましてお聞きしているものでございます。
　以上が精神入院医療におきます重症度評価導入後の影響調査の調査票でございます。
　３点目は、在宅歯科医療及び障害者歯科医療の実施状況調査でございます。
　こちらは施設票として在宅歯科医療を行っておられるところと行っておられないところを準備し、障害者歯科医療の施設票を準備し、それぞれの患者票を準備しておるものでございます。
　施設票をごらんいただきますと、６ページの５番目、歯科訪問診療を実施するきっかけとしてどのようなことがあったか。また、戻りまして３番目にありますが、始めるに当たって新たに整えたものはどのようなものだったかといった質問項目を用意しております。
　また、歯科訪問診療関係の診療報酬点数が多々ございますが、それで算定をされておるところ、算定をされていないところがあるということで、７ページの?－１です。多くは施設基準、算定要件等を満たすことができないということが考えられるわけですが、その負担に感じておられることが何か具体的にお書きくださいということで、実態把握を試みているものでございます。
　同じく施設票の11、12ページは、現在、在宅歯科診療をされておらない診療所に対します調査票でございます。２．の?歯科訪問診療を実施していない理由、あるいはどのような支援があれば歯科訪問診療を始めてもよいかというお考えをお聞きするものでございます。
　13ページ以降は、患者票でございます。同じく歯科訪問診療を受けることになったきっかけでありますとか、15ページでございますと、どのような点で在宅歯科診療に対します安心感があるのかといったことをお聞きする調査票となっております。
　17ページ以降は、障害者歯科診療施設票でございます。こちらの方は現在の実施状況、また、算定項目があるけれども算定していない理由につきまして、具体的にお聞きするというのは在宅訪問歯科診療と同様でございます。
　また、障害者歯科医療におけます連携の状況、緊急時への対応といった点もお聞きすることになっております。
　24ページ以降は、患者票でございます。利用開始の時期でありますとか、歯科診療を受けることになったきっかけ、治療内容や満足感といったこと。また、どのような点で安心感があるかといった点で、機器設置あるいは緊急時での連携があるかどうかといった点をお聞きする調査票となっております。
　４点目は、総－５－４の在宅医療の実施状況及び医療と介護の連携状況調査でございます。
　こちらは入院医療機関票の方で、入院されてから退院の調整の状況、退院後のフォローアップの状況をお聞きするということ。また、在宅医療票の方では、実際に在宅医療を行っておられるところの24時間体制の状況等をお聞きするものでございます。
　まず、入院医療機関票でございますが、７ページをごらんいただきたいと思います。これは退院調査を行う際の状況をお聞きするということでございますが、連携をしておられます施設事業所数でありますとか、定期会合の月間開催数をお聞きするという質問項目を準備しておるところでございます。
　また、退院後のフォローとしましては、訪問診療、訪問介護の実施有無でありますとか、その他、連携によってどのような効果があるのかといったところをお聞きしておるところでございます。
　退院後の状況は、在宅医療票をごらんいただきたいと思います。18ページをごらんいただきたいと思いますが、?緊急時の往診はどのように行っておられるのかといった点。また、?自院や連携医療機関に緊急入院を行おうとして病床を確保できなかった場合、あるいはそのときの対応や工夫といった点をお聞きするものでございます。
　併せまして、この調査の中では、訪問看護につきましてもその調査を行うこととしております。長時間の訪問看護、乳幼児訪問看護、複数名訪問看護等の状況、あるいは臨時、応急の手当て、感染母子衛生管理でありますとか、24時間体制等の状況につきましてお聞きをしておるものでございます。
　34ページ以降は、患者調査でございます。医師の訪問診療について、あるいは訪問看護についてお伺いする。また、歯科の訪問診療の状況、服薬管理の状況についてお伺いするとともに、退院をされたときにどのような説明があったか、十分に説明をしていただけたかどうかといった点につきましてお聞きする調査票を作成しております。
　以上、４点を本日御審議いただき、また調査実施に向けての準備を進めてまいりたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　ただいまの説明について、御質問等がありましたらお願いしたいと思います。
　まず、牛丸先生、どうぞ。
○牛丸委員
　検証部会長として、一言ごあいさつを申し上げます。
　今、屋敷室長からお話がありましたが、既に前回の総会において、23年度調査の２本に関しては了承をいただきまして、残る４本について、今日調査票（案）を御提出いたしました。既に各委員からいろいろコメント、御意見をいただいております。その点に関して、御礼を申し上げます。
　先ほど説明がありましたように、この４つに関しましても、調査検討委員会を開きまして、印南委員が委員長になりまして、私も参加いたしました。それから、それぞれ専門の方々に参加いただいて、その協議の結果、皆様の御意見を反映させて、この調査票（案）をつくり上げたわけです。
　本日お渡ししたものには、概要と調査票（案）と、最後に依頼状の文書が付いております。これは実際に調査票をお送りする際に付けるわけです。文書が付いておりますので、この文章の表現の仕方がどうもおかしいという点があれば、また御意見をおよせいただければ、それを直しますのでよろしくお願いいたします。
　時間が限られていて誠に申し訳ないのですが、一応、今日御説明いたしましたので、前回と同様に、それから２日間、今週の金曜日までお待ちいたしまして、もし何か御意見があれば、文書、ファックスあるいはメールという形でもって事務局の方にお寄せいただければ、金曜日までのものに関しては、なるべく反映させて、訂正いたします。そういうことですので、その先はなかなか時間が厳しいので、申し訳ないのですけれども、よろしくお願いいたします。
　今回は割と早い時期に総会において皆様の御意見をいただいておりますので、調査票（案）をつくる前の段階でいろいろ御意見をいただいていますので、それも反映させた形でつくっております。
　それから、これも室長からお話がありましたように、東日本大震災に対する対応に関しては、前の２つ、また実調と同じような対応をさせていただきます。
　よろしく御検討お願いいたします。
○森田会長
　ありがとうございました。
　大部の資料でございますし、ただいまございましたように、細かい点について御注意いただくことにつきましては、事務局等に明後日までにお寄せいただきたいということでございますけれども、この場でこれについて何か御議論いただくことがございましたら、御発言いただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
　北村委員、どうぞ。
○北村（光）委員
　この調査のスケジュールも大変厳しく、既にいろんな方の意見も入っている内容なので、この時点で細かいお話というのは余りしてはいけないんでしょうけれども、３点ほど意見を含めて申し上げたいと思います。
　私ども、前回の診療報酬改定で最大のテーマであった勤務医の方々の処遇改善の問題なんですけれども、まず、17ページの問24には、外来縮小に向けた地域での取組みとして、他施設との共同の電子カルテの導入とか、ネットワークの構築とか、ICTの活用というのが出ているのは、まさにこのとおりだと思うんですが、その上の問23の院内の処遇、勤務医の負担軽減策の中で、当然もうなさっているからということなのかもしれませんが、院内での連携にICTを使うような項目を、例えば電子カルテの活用とか、申送情報の電子化共有化とか、そういう事項について、その他の括弧のところに入れることは可能なのか。あるいはもう既に入っているんだということなのか。その辺が、まず自分の意見として１つです。
　もう一つは、たしか今回の診療報酬改定で勤務医負担軽減策を論議したときに、計画を地方厚生局に提出して、その達成状況等も年に１回報告しろということがあったやに記憶しておりますけれども、もしそうだとすれば、地方厚生局の方に出されている報告内容なども活用されたらいかがなのかなということ。
　３点目は、12ページになります。医師の方の経済面の処遇、看護職員の方の経済面の処遇。14ページもそうだと思いますが、たしか今までは、基本給と賞与が一緒になっていたと思うんですけれども、ここでこれが分かれておりますので、きっと病院の経営の中で勤務医の先生方の処遇を改善しようとする場合に、本当に給与の基本的な体系まで直して処遇改善をされようとしているのか、あるいは業績連動的要因が非常に強い賞与面で待遇を改善しようとされているのか。その辺がこの調査で、従来よりは我々の目に見えてくるのかなということを感じております。
　以上でございます。
○森田会長
　それは一応御意見として伺っておきますが、事務局のコメントございますか。
　どうぞ。
○屋敷保険医療企画調査室長
　１点目、２点目、それぞれ御指摘をいただきました。
　１点目につきましても、調査項目で追加ができないか検討させていただきたいと思います。
　２点目につきましては、この状況の把握を進める必要があると考えておりますので、またよろしくお願いします。
○森田会長
　ほかにいかがでしょうか。
　特にないようでしたら、ごめんなさい、失礼しました。嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　今の北村委員の発言は、非常に勤務医を勇気づける発言で、本当に感謝申し上げます。
　今回の調査で北村委員がおっしゃったところまで行けそうもないとは思うんですが、ドクターフィーのことは議論として残すということは中医協で残っていますので、その第一歩には間違いなくなると思います。事務局には感謝したいと思います。
○森田会長
　それも一応御意見、コメントとして承っておくということでよろしいですね。
　では、よろしいでしょうか。
　本件につきましては、中医協で承認するということでよろしいですね。
（「はい」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、説明のありました件につきましては、中医協として承認することにしたいと思います。
　アジェンダで見ますと最後になりますけれども「その他」が何件かございます。
　最初に、２号側委員から資料が提出されておりますので、これについて御説明をお願いしたいと思います。本日は、少し時間もございますので、どうぞ。
○嘉山委員
　どうもありがとうございます。やっと時間がとれました。
　実は、この中医協の議論の仕方について、我々というか、委員の先生方も疑問を持っていたのではないかと思うんです。というのは、会議ですから、普通は委員がテーマを出して、そこから順番に積み上げていって、結論を出すというのが普通の会議のやり方だと思うんですが、どうもここのお国の審議会というのは、私は教授会でずっと学部長を６年やってきましたから、そんなときに全部テーマを各教授から上がって、つまり委員から上がってくるテーマを議題にして、ディスカッションして、大学なら大学、ある組織の決められた役割を果たすわけですけれども、どうもそういうことがなかったので、今回、２号側と専門委員の日看協の坂本すが先生と北村先生にも入っていただきまして、これをまとめ上げました。
　後からまた結論は申し上げますが、森田会長には時間は十分あるとおっしゃっていただいたんですが、大体スライドは20秒～１分で話すのが学会では常識です。それ以上になりますと飽きますので、何とか40分前後ぐらいで終わりたいと思います。
　では、始めさせていただきます。
　まず、お手元の資料をごらんいただきたいと思います。
２ページです。
今回の中医協は、１号側／２号側、診療所／病院、医師／看護師といった立場の違いを乗り越え「国民のための医療をいかによくするか」という視点から、エビデンスに基づいた議論を構築することが大切だと考えなければなりません。
　そのためには、日本の医療の現状について基本認識の共有を図る必要があると考えています。このことは、私ども３人が新しく２号側委員として入った第１回の中医協の場で、当時は鈴木課長ではなく、佐藤課長の時代でしたが、開業の先生方の収入が全く現状と違う情報で議論しようとしていたということがありました。
　そういうことではきちんとした議論ができないわけで、現在の放射線問題もそうなんですけれども、エビデンスをきちんと共有し合うということですね。勿論、エビデンスにはいろんなエビデンスがございますので、そのエビデンスのバックグラウンドも含めた形で、これが今の日本の現状だという共通した認識を持たなければ、きちんとした議論はできないと考えています。
　３ページ、ポイント?です。
　後からスライドが出てきますが、日本では、国民皆保険制度の下、低水準の医療費の中で世界一の医療レベルを達成してきた。このことは共通のコンセンサスとして、後ほどもしもこれに対して御意見がございました場合には、エビデンス同士をぶつけるしかないと思います。
　しかし、室の高さとコストとの低さという矛盾がもたらす「ひずみ」は現場に押しつけられ、今日の医療崩壊（医療従事者の疲弊や医療機関の閉鎖・縮小）を招いた。
　国民に対して現在の医療レベルの提供を維持し、更に発展させていくためには、相応のコストが不可欠である。無駄なコストがあることは私も十分存じ上げておりますので、そのようなこともこの中医協で話し合うべきだと思っています。
　日本の場合、患者負担は重いが、税や保険料は低く引上げの余地が十分にあると考えています。
　４ページ、ポイント?です。
　勿論、医療提供体制の立て直しも必要でございまして、つまり合理性というものを追求しなければいけないという意味で、見直しも必要であろうと思います。
　介護施設や在宅医療をめぐる環境も含め各領域の特性を踏まえた柔軟な医療提供体制の整備が必要である。
　３つ例を挙げますが、在宅医療の充実・推進は必要ではあるが、過度に病床を削減し、在宅医療を推進できる環境は整っていない。これは本来であれば、社会学者か社会保障の方とディスカッションをしなければいけないところだと思います。
　介護施設やケア付き住宅の整備も遅れている。これはエビデンスだと思います。
　医療機関の機能分化や集約化は必要だが限界もある。画一的に集約化を進めるのは妥当ではない。
　勤務医等の労働環境を把握し、今日も出ていますが、負担軽減と処遇改善を図ることが必要。診療所の医師も、地域の医療と健康を支えるために数々の役割を果たしている。
　つまり、我々の考えはオールジャパンで、大学病院とか単一色ということではなくて、医療を一体化として考えるということであります。
　５ページからは、具体的な基本的な資料になります。
　まず、医療でございます。
　６ページ、高齢化にもかかわらず低水準の日本の総医療費。
　先生方も御存じのように、平均寿命が85歳前後に延びておりますので、これは米国でもそこまで行っていない高齢化社会で、日本がこれを乗り越えられれば、日本人が心から世界からリスペクト、尊敬されると考えています。したがって、ここを何とか我々の英知で乗り越える必要があると思っています。
　これで見れば、日本のGDP比です。何もGDP比にすることはないと思いますが、日本は先進国ではずっと低いところにいて、WHOの評価では、後から出てまいりますが、すべての部門でほとんどトップクラスの医療内容を提供しています。
　この場合の医療の質というのは、ホテルの医療の質ではありません。つまり、手術がどのぐらいのレベルであるか、モダリティーがどうであるとか、死亡率がどうであるかということで、看護師さんがすぐ来てくれるとか、それはインフラの問題なんですね。医療の質というのはそうではないということ、患者満足度というのはほとんどがインフラのことを言っています。３分で来てくれるとかね。事務官の数が、MDアンダーソンと国立がん研究センターでは100倍違うんです。看護師さんの数も大体９倍違います。そういう中で、医療の質と勘違いしてしまうのは大きな間違いです。
　７ページです。
　公的な総医療費も低水準でございまして、ここに書いてありますように、総医療費のうち社会保険料と税金で賄われる公的総医療比を見ると、日本の公的総医療費は、日本と近い医療保険制度をとるドイツ、フランスと比べて低い水準にあり、更に、公的保障対象が高齢者・障害者と低所得者に限られている米国と比較しても低い。
　いずれにしても、コストが低水準でやっているということです。
　８ページ、１人当たりの総医療費も低いということです。
　米国は別にしても、先進国の中でも非常に低い状態でやっております。
　９ページ、社会保障給付費増加の主因は医療費ではない。
　これはごらんになれば一目瞭然でございまして、年金です。社会保障費の主なる延びは、おわかりのように年金が一番延びているということです。
　10ページ、低い医療費水準の中でも、世界一の日本の医療。
　これはWHOの資料をとって、カナダがつくった表です。ですから、我々がつくったわけではありません。
　ここに書いてあるように、日本は赤で囲んでありますが、４番目「Mortality due to cancer」と書いてありますが、がんによる死亡です。これはＡランクで、一番成績がいいわけです。
　次の心臓疾患、つまり心筋梗塞であるとか、これに伴いまして脳卒中も関係するんですが、これもＡランクである。
　一番左の寿命もＡランクです。
　コスト等も全部評価されているんですが、一番左の表にありますように、日本はオーバーオールでトップです。
　一方、アメリカは、皆さんアメリカの医療、アメリカの医療と言うんですが、アメリカの医療は16位です。一番びっけに書いてあるんです。がんに関してもＢなんですよ。外科医は、圧倒的に日本の外科医の方が上手ですから、この前も外保連が来てお話になっているんです。そういうことを日本の国民がちゃんと理解していただきたいということです。
　アメリカは、実は2000年では15位だったんです。ところが、2009年には16位に更に下がっています。したがって、日本は本当に低医療費でこの間ずっと医療費を削られてきたにもかかわらず、すべての医療現場の関係者が頑張ったということが言えると思います。
　11ページは、OECDの国際医療統計最新データ（死亡率）です。
　日本を見ていただくと、日本は寿命ではなく、疾患別、つまり寿命というと、社会的な、要するに水道の普及率とか、そういう公衆衛生学的なことが入ってくるんですが、これは各疾患でも日本は死亡率が最も低いんです。
　ですから、皆さんも最近でも思い出されると思いますが、妊産婦あるいは赤ちゃんの死亡は１人亡くなっただけで、日本の場合は１万人に１人ぐらいしか亡くなりませんからね。でも、セカンドのそれに引き続く問題も起きているんですが、多産です。たくさんの赤ちゃんが生まれるので、その小さな子どもの看護がすごく大変になるということが起きていますが、ほとんど日本の赤ちゃんは死なないです。
　これは高松宮殿下が済生病院を産院として戦後、最初は明治天皇ですけれども、明治41年に済生病院をつくったんです。赤ちゃんがあのころずっと亡くなっていたんですが、だんだん赤ちゃんが死ななくなってきた。こういうことを日本の医療法人がやってきたということを認識していただきたいと思います。
　12ページ、国際医療統計最新データの損失生存可能年数です。
　これはどういう計算かというと、もしもそこで死ななければ、あと何年間生きて、そこでどのぐらい社会的貢献をしているかということです。例えば日本は、がんでは670人、消化器系でも99人という具合に、社会的損失が非常に少ない。つまり、がん医療は先ほどもＡランクでありましたが、関原先生はNHKにお出になってがんのことをよく御存じだと思いますが、日本はここまで社会的損失を少なく抑えてきていることは言えると思います。
　あと、先ほどの10番のOECDの世界１位だというのは、実は戦後の日米大使で唯一長?、広島に訪問されたルース米国大使にもこれを見ていただいたんですが、彼はこの事実を知らなかったですね。日本がWHOで世界１位だということを知っている人は、アメリカ人でも、今の国務長官辺りは日本に見に来ましたから御存じなんですけれども、これを見て、やはりルース大使は考えるところがあったようであります。１時間ぐらい彼とは話したことがあるんですが、来てみてそうだったのかと。日本の医療がこれだけいい。彼自身もいろんな話を聞いて実感しているということで、よくあることなんですが、外人が日本のことを認めていて、日本人が認めない。医療はその典型ではないかと思います。
　13ページは、平成25年度の年齢階層別１人当たりの医療費です。
　これは特にこのまま見ればいいんですけれども、１人当たりの国民医療費は年齢とともに高くなり、これは先ほどお話した自然増のことを表現しておりますが、70歳代までは外来の割合が高いが、80歳代になると入院の割合が高くなる。後期高齢者医療制度創設時の議論では、75歳以上で入院の割合が高くなっていたが、現在では80歳以上だと更に５歳年齢が上がっております。したがって、75歳で区分する根拠は薄れているということがこの表でわかるのではないかと思います。
　今、私自身もがんセンターで75歳以上でのがんでの死亡した場合、あるいは65歳と75歳の間でのがんの死亡、あるいはそれ以下、若いときのがんの死亡でどのぐらい医療費あるいは社会保障費がかかっているかを計算しているところですが、こういう計算は年々見直していかないと、なかなか実態と離れてしまうことが言えると思います。
　14ページは、年齢階層別で１人当たりの医療費は伸びていないという表です。
　これだけ高度先進医療で、日本には、実はCT、MRIは、人口当たりで世界一あります。これは無駄なところも勿論あるんですが、ただ、反対に言えば、それだけ国民が自由に使えているという反面もあるということです。ただし、無駄があるということは私もわかっています。
　あと、ダヴィンチと言って、ロボットでやるあの手術ですね。あの機械も人口当たり世界一持っています。みんな国民の患者さんのためになることなんです。赤字になっていても、その赤字は、実は国民が共有しているんです。
年齢階層別１人当たりの医療費は伸びていないと。高度先進医療が入ってきていても、つまり患者さんのために物にはお金を出していますが、看護師、医師、放射線技師、薬剤師、歯科医師等々にこういう物が回っていっていないということがここで言えると思います。
　15ページは、病院・診療所の損益分岐点比率は危険水域。
　これは３年前、大学のことをエコノミストに書かせていただきましたが、大学病院は勿論のこと、一般の病院・診療所でももはや危険水域となっていることがこの表で意識されております。損益分岐点比率「危険水域」とされる90％台に達し、更に悪化を続けており、日本の医療機関の経営環境は著しく厳しい状況にあるということでございます。
　16ページは、国大協からのデータで、私がエコノミストに使ったデータですが「減り続けてきた大学への運営費交付金」です。
　これはただ単に日本の国力の中で大学病院の運営費交付金が減って、病院の経営が厳しくなったということではなくて、国家の根幹である教育ですね。これだけ減らされますと、医療費が足りない上にこれだけ減らされているわけですから、委員の先生方も御存じのように、論文が10％前後減っております。これはゆゆしきことで、一時、子どもたちの学力のことが問題になりましたが、もはや日本の論文が大幅に減り始めて、１つの例でがんに関して言いますと、私ががんセンターへ行く３年前に『ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディスン』という世界でトップの臨床の本に、がんの臨床の論文が日本はゼロだったんです。我々は驚愕したんです。
　今、何とかまたてこ入れをしていますが、こういう状況で、ですから複眼的にこういうものを見ていただかないと、一つひとつの社会はできていかないということだと考えます。
　17ページ、医療費だけでは成り立たない公立病院。
　委員の先生方は、私が去年、おととし発表させていただきましたので御存じのように、大体の公立病院と大学病院は、医療費だけでは賄えないので、補助金で高度先進医療等々の医療をやっていることがこの表でおわかりになると思います。
　実際には、大学病院のそのままで出せば17％の赤字。もっとイメージを簡単にしますと、大学病院の医者の月給は、すべて教官として払われていますから、あれは学校の先生です。ですから、西村先生も石津先生も印南先生も、週に１日、２日、もっと出るでしょうけれども、我々は月～金毎日出ても、医学部の臨床の教授は同じ月給です。その月給を使って、病院の方でも働いているんです。ですから、病院経営でその人件費は全然計算されておりませんので、補助金が必要になる。それは当然のことなんですね。
　ですから、公的な大学病院等々の、あるいは公立病院もそうだと思いますが、先進医療は、完全に補助金でやられていて、医療費では賄われていないというエビデンスがここにあるということを認識していただきたいと思います。
　18ページ、診療所から病院への医療費配分のシフトは非現実的である。
　これは一般診療医療費（医科医療費）に占める診療所入院外医療費の割合は30％に満たず、診療所から病院に医療費の配分をシフトすればよいとの議論は当てはまらない。
　よく昔は対立軸で、パイを分け合えないということが議論になっておりましたが、もはやそういう状況ではないということがこれでおわかりになっていただけると思います。
　19ページ、日本の患者負担率が高い。
　これは、この表を見ていただければ一目瞭然なんですが、フランスが最近非常に医療に関しては、アメリカ人が子どもを育てるのに移住するような時代ですから、フランスは非常にいいんですが、その他の国と比べても、日本の個人の患者負担率は高いんです。ですから、日本は総医療費は安いのに、患者負担率が高いので、国民は日本の医療費は高いのではないかという錯覚をしているのがこの表でおわかりになっていただけると思います。
　20ページ、租税や社会保障の国民負担率は高くない。
　日本は、欧州、先進諸国と比べて、税負担率が約10ポイント以上低く、また、社会保障負担率も日本と同じ社会保険方式をとるフランス、ドイツと比べて４～７ポイント程度低いということでございます。
　ですから、国民負担率は、これを簡単に言ってしまいますと、租税や社会保障を国民は余り払っていないということが言えると思います。
　21ページは、国民負担率の高さは国際競争力を削ぐということが言われています。
　従来、イノベーション力は、つまり、社会保障費を高くすると日本の経済とか工業が弱ってしまう、あるいは発展しなくなるということがまかり通っておりましたが、エビデンスではありません。この表にあるように、社会保障費が高いデンマーク、スウェーデン、アイスランド、アイスランドは崩壊してしまいましたが、イタリア、ベルギー等々は、右側のイノベイティブパワーで見ますと、シンガポールが第１位です。スウェーデンは社会保障で１番の国です。ルクセンブルク、デンマーク等々、別に社会保障費をたくさん払った国が国際競争率が低くなっているという事実はないということであります。
○安達委員
　22ページ以下、少し担当させていただきます。
　保険料率に関して言いますと、日本の保険料率というのは特に日本と割と近い保険制度をとっているドイツ、フランスに比べても保険料率が低いというのは、データ上明らかであります。特にフランスと比べる場合、先ほどお話がありましたように、フランスは受診時の患者自己負担率が低いわけですから、その後も保険全体で見ているということになりますので、これは要するに、受益者負担をどうするのか、全体で支える部分をどうするのかというそれぞれのバランスの議論の中でこの議論がされなければならないということを示しております。
　23ページ、これもデータとして出ておりますので、今更釈迦に説法みたいな話なんですが、健保組合間の保険料率は大きなばらつきがあります。
　24ページ、こうしたばらつきは、押し並べて言うと、平均総報酬額の高い組合の方々ほど保険料率は低いという傾向は確かにあります。こうした観点から、総報酬制という議論が出てくるということは、当然出てくるのでありましょうけれども、問題は、新政権になりましてから、後期高齢者医療制度の支援金における健保組合と協会けんぽとの関連の中で、加入者人数割から総報酬制へという料金計算の変更が、突如社会保障審議会の医療保険部会に提案をされて、ばたばたと決まってしまいました。今、約３分の１がこの総報酬制で計算をして、支援金を払っています。
　このやり方は、私自身は基本的には承服できません。こういう大変大切な問題、つまり、これまでの皆保険制度の成り立ちがそれぞれの保険組合の独立した会計の成り立ちの中で、その集合体として運用されてきた。そのことを国家の状況に応じて大きく変更する必要性があるのかどうかという、その可能性の議論というのは、もっと丁寧にやられないといけないと思います。なぜかというと、それが日本の社会保障の在り方を決めるからでありまして、それを単なる制度変更という形でばたばたとやるということについては、全く理解ができませんし、極めて遺憾に思っております。これは厚生労働省に対しても、政府に対しても、大きな異論があるということを申し上げていると御理解いただきたいと思います。
　25、26ページは、基本的には同じような資料です。
　まず、25ページでは、市町村国保の１人当たり医療費と１人当たり保険料がほぼ並行する形で、つまり１人当たり医療費の少ない市町村国保においては保険料も安い。１人当たり医療費の高い市町村国保では、保険料も高いということになります。
　当然のことでありまして、これが何を示しているのかというと、この差が大きいということは、ひとえにそれぞれの市町村における医療提供体制の充実度と相関を明らかにするわけで、医療受診の機会に恵まれない市町村の方々は、必然的に使う医療費が少ないので保険料も安くなっているということになります。
　医療受診機会の多いところは、当然医療費が増えますので、保険料も高いということになります。この多い方が過剰かどうかという議論というのは、非常に大切でありまして、スライド８で１人当たり医療費が高くないというものを先ほどお示しいたしました。それにもかかわらず、日本の患者さんの年間の１人当たり受診回数が突出して高いということだけをずっと強調して言ってこられた厚生労働省の方がおられます。元審議官であり、元老健局長であり、現在は社会保障と税の一体会議事務局長でおられます。
アンフェアであると常に私は抗議をしてまいりました。国家の官僚として、受診回数が多い。その結果として、総医療費も大変高いんだというのならば、それはそうおっしゃっても構わない。受診回数の多いことだけの是正の対象として、総医療費が諸外国の中で安いということには一切触れないということは、国家の官僚としてあるべきではない。政策立案に係る立場として公平ではないということを申し上げてまいりました。
　今回の成案についても、同じような色彩があるということについては、大変遺憾に思っておりますということを申し上げておきます。
　なお申し上げれば、市町村国保を都道府県単位で一体化することが、保険者機能の強化だという名目で出てくるということについてであります。これがなぜ機能強化になるかということは、皆さんお考えになればおわかりになりますが、この一番右端の１人当たり医療費及び１人当たり保険料の少ない市町村国保、大体は小さな地方の市町村国保が多くなります。
　ここで例えばある年に限って、大変高額の医療費を必要とする白血病等の疾病が発生された場合に、もともとの保険料が少ないだけに、その市町村国保を単独としては財政破綻をする可能性がある。これを都道府県単位に一括すれば、全体でそれを支えることができるので、それが機能強化だという考え方であります。
　これは先ほどの健保組合の総報酬制の議論とある意味似ておりまして、では、普段安くしか保険料を払っていないところの部分を、たくさん保険料を払っている他の市町村がみんなで負担するのかということの問題。それと同時に、では、都道府県単位で統一したとして、保険料の少なかった市町村からも一定の額でもっと高い保険料を取るのかという問題。この両方の公平性のバランスの議論というのがどうしても必要になります。
　そうでありますので、26ページにも示されておりますとおり、後期高齢者医療制度の保険料というのも、各都道府県で違っております。更に言えば、各都道府県内でも均一の保険料を課しておられる都道府県はありません。およそ２段階あるいは３段階の保険料という設定にしておられるのが実態であろうと思います。
　私の担当は、ここまでです。
　あと、嘉山先生お願いします。
○嘉山委員
　次は、27、28ページは、簡単に言うと、国民の皆様方は、例えば盲腸がアメリカでは300万で、日本では30万だという単純な計算をしがちなんですが、実はそれだけではなくて、医療を受けた場合にどのぐらい社会がベネフィットを得るかというのは、この27、28ページであります。
　更に、28ページの表は、治療成績が毎年向上しているわけです。例えば最近は心臓バイパスも少なくなって、ステントになってきているんです。したがって、今、アメリカでは医療内容が大きく変わってきていて、前の心臓のバイパス専門のお医者さんがシフトして、ステントを入れるような時代になってきています。そのように、日々、治療は進歩しているわけです。
　そうすると、また治療成績がよくなっていますから、28ページにあるように、企業効率も高まっているんです。そうなると、結局、医療費が高い高いということだけではなくて、費用効率というのは、治療成績がよくなっていますから、ある医療に社会がお金をかけても、それによって生きる人が多くなっているということが現実になっておりますので、こういうエビデンスを共有して、いろんなことをディスカッションしなければならないと考えます。
　29ページからは、病床数になります。
　30ページは、病院病床数の国際比較であります。
　OECD統計では、日本の病院病床数は非常に多いんです。これを非常に問題にする方もいらっしゃいます。同統計は、諸外国で多数整備されている長期療養施設の病床数が除かれている。これもエビデンスです。日本の場合は、病院がそうした施設の役割が低くて、これがいいか悪いかは別にしても、たしか何か物事をディスカッションする場合に、ベッド数だけが多い、少ないは勿論大事なんですが、それに伴って、やはり社会を守るためには、勿論中医協はそのためにあるわけで、中医協はそのための一部であるわけですから、介護のベッドがどうなっているとか、そういうことも一緒に委員が共有してディスカッションしないと、健全なディスカッションができないと考えます。これも共有していただきたいと思います。
　31ページ、年齢階層別の受療率（人口10万人当たり）です。
　これをごらんになれば、自然増が完全にあって、それがどういう病気にシフトしているかということがあると思います。これを見ればおわかりのように、赤ちゃんのときには外来が多くて、入院が少ないんですけれども、赤ちゃんを乗り切って１歳まで行けば、今度は病気になる方はすごく少なくなるということがこれでおわかりだと思いますが、乳児、新生児の時期は非常に注意ということは、これだけでもわかります。
あとは高齢の方をごらんになっていただければ、これからの我々がグランドデザインとしてどういう方面に研究等々もターゲットを絞って、ちゃんと国民の医療を守らなければいけないかという疾患がここに書いてあるんです。ですから、先ほどの自然増も、これをかけ合わせれば大体予測できて、今後の自然増の医療費がわかっているということになります。
　32ページもそうなんですが、2030年、つまり私が80歳になったときにディマンドが最高になります。それまでに医師数もこれを見れば、医師数をどうやって増やしていったらいいのか、あるいは医療機関をどうやって増やしていったらいいのかわかりますが、これは医療の進歩だとかそういうことがありますから、３年ごとに見直した方が実はいいと思っているんですが、こういうことを頭の中に入れてディスカッションする必要があるということであります。
　33ページは30ページの連動するんですが、先ほどの介護ベッドと普通の病院ベッドです。
　日本の病床数は必ずしも多くはない。これは、日本では病院以外の長期療養施設が十分整備されていない。これも同じことをずっと言っています。今後の高齢化の進展を考えると、日本の病床数は必ずしも著しく多いとは言えないということです。
　34ページは、介護施設・ケア付き住宅への高齢者の居住率です。
　日本では、ケア付き高齢者住宅等の整備も欧米諸国と比較して不十分である。これはそういう年齢に達した方々は、この介護施設、ケア付き住宅を探そうとするとすごく大変だということは実感されていると思います。
　したがって、病床数の議論には、この長期療養型ケア付き住宅の整備状況を踏まえた慎重な議論が必要であろうということであります。ですから、１つのことを動かせば、ほかも動かさなければならないということです。
　35ページは、看取りの場所の確保が今後、必要であろうということです。
　がん患者さんが、2030年もそうですが、2025年ぐらいですと、計算しますと、今、大体年間100万人前後亡くなっている方が170万人になるんです。1.7倍亡くなる方が増えてくるとなると、どこで看取るのかということが非常に大きな問題になってきますので、このことも勘案しながら我々が、病院で亡くなられるのか、それとも自宅で亡くなられるのか。ですから、新しい社会構造の創設が必要だと考えます。
　36ページは、介護保険施設の整備は高齢化率に追いついていないというのは、この表で明らかだと思います。
　ですから、私は何度も言っているんですが、３年ごとに見直して、予測しないとグランドデザインは出ないということです。やはり、この中医協は値段を決めるだけではあるんですが、その値段を決めるだけでいいと思考停止をしないで、先を読むということをしなければ、適切な施策はできないと考えます。
　37、28ページは、本当はこの辺は安達先生の方がいいのではないかと思うんですが、いいですか。居宅サービス事業所数の推移、あるいは居宅サービス事業所の収支差率です。この辺は、我々医業界としても、最近というか、最近と言っても何十年ですが、始まったばかりなので、なかなかこの辺にきちんと腰を落ち着けて着手はしていないんですけれども、例えば訪問看護ステーション等々は、日本看護協会にも適切な意見を言っていただきたいし、ただし、現実を見て、現場を見て意見を言っていかなければいけないんですが、現実にはこういう数字であるということを頭に入れておかなければならないと考えます。
○安達委員
　今のお話の続きなんですけれども、実は、要介護の要件を持った患者さんが療養病床で過ごされる場合と在宅で過ごされる場合、その費用の換価としての、つまり、患者さんとしての負担はどうなるのかという視点からモデルケースをつくって、計算してみましたというのがこれから先のお話であります。
　39ページが、およそその患者概要でありまして、要介護度は３の方、主病名は脳血管疾患です。
　40ページは、介護療養型医療施設におられた場合、こういうサービスを列記したように受けておられます。それで利用者の負担額というのは、月額で８万8,200円ぐらいになります。これは実際の患者さんの数字をここに出したものであります。
　41ページです。ところが、これをこちらに示しますように、この患者さんが在宅でおやりになった場合どうなるのか。当初、我々は医療側だけ、あるいは京都府医師会の療養病床協会と最初に出した数字では、例えば看護師さんが24時間ずっといるとかいう荒唐無稽な数字になっておりましたので、自己負担は物すごく高かった。この辺は、坂本専門委員を始め、看護協会の皆さんにその後の御協力をいただいて、実態として訪問看護ステーションで利用するということで修正をかけて出した数字でございます。そういう形で利用していただいたとしても、在宅へ変えられると、自己負担は17万円余りになります。在宅でおられる方が、当然家族の負担は肉体的にも、精神的にも大きいわけでありましょうが、それにもかかわらず自己負担がかかるというのは、大変大きな矛盾ではなかろうかと感じております。
　更に、主治医がいて、当然急変があって連絡をすれば来ますけれども、そのことと病棟にいて当直医がいてすぐ来てくれるということのタイムラグに対する不安感等々も含めて申し上げますと、これは大きな逆転現象で、療養病床を減らして在宅へという政策方針がありましたけれども、これで進むわけはないだろうなと我々が実感しているデータということでございます。
　42ページは、在宅介護に関わるそれに関連して可処分所得の減少、つまり、単純に言いますと、要介護者を１人抱えた場合には、その世話をしなければならないので、家族の方の現役就労による可処分所得が減少するということでありまして、このデータはここにお示ししたとおりで、およそ年間にして16％ぐらいは経済的にも収入が減少するという数字が統計上は出ているということであります。
　もろもろ合わせて言いますと、こういう条件の中で療養病床を削減して、入院から在宅へと言われることの政策には、かなり一人ひとりの皆さんの受け止め方としては無理があるということをお示ししております。
○嘉山委員
　次からは、地域のことになります。
　43ページは、都道府県別人口当たりの病床数です。
　これで見ますと、地域によってかなり違うということはわかると思います。
　44ページも同じです。
　これは病院の病床規模です。つまり、ベッド数が200床未満の病院が我が国は７割を占めているんですが、それでもこういう中で、先進医療や重症度の高い救急医療は、一定規模の病院での対応が必要となるんですが、しかしながら、茨城県等々では、200床未満の病院でも、こういう急性期の医療をやらなければいけない。ですから、それがいいか悪いかは別にして、現時点ではそういうエビデンスがあるので、中医協でそのエビデンスを無視して、アメリカ的なことをどんと入れてしまうと、その地域が全部崩壊してしまうということも考えなければいけないという資料であります。
　ただ、200床未満の病院がいつまでもそういう先進医療をやっているのがいいか、悪いかは、また別の議論になると考えます。
　45ページも、200床以下のあれです。
最近もメディアに西高東低なんていう医療のあれが出ましたけれども、高知県だとか、鹿児島、徳島等々はすごく人口当たりの200床未満の病院数が多いということがこれでわかると思います。
46ページは、地域医療の砦としての急性期医療を担う中小病院です。
　これは北海道のことを出しています。これは何だか津波の絵みたいなんですが、そうではなくて、やはり北海道だとこれだけ距離があって、東京の方には考えられないような地理的な、自然による影響がこういう医療にも影響するんだということがおわかりだと思います。車で片道２時間行かないと、先ほどのような200床未満の病院にも行けないということがあって、やはり憲法で国民は等しく福祉を受ける権利があると書いてあるわけですから、こういうことも考慮して中医協では議論をしなければいけないということでございます。
　47ページはソフトの面ですが、北海道における一般病棟入院基本料算定状況でございます。
　今、こういう算定をするのに、例えば医療従事者の数でやっている、特に看護師さんの数でやっているんです。私は３年前から、看護師さんはこれから医者以上に足りなくなるということを訴えてきていたわけですが、７対１だとか、10対１だとか、13対１、15対１というのが表になっていますが、ハードだけでもだめなんですけれども、ソフトだけで医療費を決定すれば、北海道の医療は全部崩壊してしまうだろうということであります。
　これがいいか悪いかはまた別の議論になりますが、委員の先生方には、このような現実を頭に入れて議論をしていただきたいと思います。
○安達委員
　先ほど診療所の分も病院に付け変えれば医療崩壊は防げるという考え方が財務省にはあるということをしばしばここで申し上げてきておりましたが、診療所の分が30％に満たない医療費の中で、その部分をある程度削って病院に回したとしても、どちらも不十分で、結局は共倒れになるのではないかというデータをお示ししました。
　では、診療所の人たちは何をしているんだということは、当然その意義が問われます。そのことについて申し上げるということのオーバーオールのデータが、この48ページのスライドであります。
　先ほど申し上げましたように、外来の受診件数というのは、諸外国に比べて日本は１人当たりで大変高いわけです。この結果、医療費が高いということではなくて、総医療費は安いにもかかわらず、この受診回数が多いという状況があるということが、大きな日本の医療の特徴であり、みそなのでありまして、その結果が、早期発見等を通じて、全体としての日本の健康状態の向上に大きく寄与しているということは事実でありましょうということを申し上げております。
　ただ、最近特に軽傷の方もみんな大病院へ集中されるという傾向は、依然として続いておりますので、この是正は絶対に必要であります。その是正をするときに、制度上の是正だけではなくて、私は診療所医師として、診療所も大きな努力を更にやらなければならないんだと考えておりますということを申し上げておきます。
　実際に、具体的にこういう診療所の存在が大きな意味があったのは、記憶に新しい一昨年のインフルエンザH1N1でございまして、49ページはそれを示しております。
　これは山形市のデータでございますが、インフルエンザのワクチン接種についても、全体の接種の72％は診療所で行われました。当然だろうと思います。小回りがきいて、患者さんからも立地的に近くて、利便性が高いということであります。これを全部病院でやるということになりますと、病院は大変大きな負担になっただろうと思います。
　50ページは、京都府におけるインフルエンザの実際の診療であります。
　京都府における致死率は0.002％でございました。発症患者数は48万7,000例であります。早期に診療をすることが可能であった結果が、このような低い致死率を生んでおります。この診療を受託した全体の医療機関のうち、90.9％が診療所でございます。この1,134という90.9％に当たる診療所は、京都府内の全診療所に対しては65％弱の割合になっております。つまり、診療における空間分別や時間分別ということを感染拡大の点から求められました。そのことに応需可能であったほとんどすべての内科系及び小児科系の診療所は、このインフルエンザ診療医療機関として手を挙げて、京都府京都市に登録をして、患者さん方にそれが周知された結果が、最終的に0.002％という低い致死率になったということでございます。
　51ページは、そのことについて、我々京都府でこのための関連会議をどのぐらいやったかということであります。非常にたくさんの会議をやりました。同時進行でスタートいたしますので、会員の皆さんからの即時対応を求めるタイプのクエスチョンというのは多々ございまして、京都府医師会はメーリングリストを５年前から立ち上げておりますが、会員メーリングリストが当時パンクしそうになりました。１日100件を超えることもございました。このすべてのクエスチョンに当時の感染症担当理事が答えております。昼夜を問わず答えておりました。そのベースメントはこうした会議の結果でありまして、クエスチョンが出てくるたびにこういう会議が更に必要になって、繰り返しながら即時対応をしてきたというのが実態の姿でございました。
　以上でございます。
○嘉山委員
　続きまして、52ページですが、我が国の医師数・病院従事者数です。
　これは本当の実数ですので、見ていただきたいと思います。
　53ページです。
　いかに医師が少なくて、社会問題にもなったんですが、すぐに日本人は忘れてしまうので、現実には、毎日勤務医や診療の先生は非常なワークをしているわけです。53ページは、G7で最下位いであるという単純な数字です。
　54ページ、今度は分けて病院医師、病院従事者数も非常に少ないということです。
　55ページは、あえてお話しますと、これは日本の勤務医の労働時間であります。
　私が舛添厚生労働大臣のときに、ビジョンの会という、日本の医療のグランドデザインをつくった委員会に入っておりましたが、そのときに厚生労働省が、あのときは外口医政局長から出てきたデータは、日本の勤務医はこれよりも20時間少ないというデータが出てきたわけです。それは全くデータの取り方が違っていて、OECDなどと違う取り方をしていた。これは外口局長のせいではないんですが、そのときにやった学者さんは、今、反省しているということをこの前ついに文書で書きました。
　したがって、こういう現実を共有していただきたいんです。こういうことを無視してやるから、戦前の日本の陸軍と同じように現場が崩壊してしまうわけで、やはり本当のことを出すべきだというのが、この55ページを出した理由です。
　56ページは、勤務医がもしワーク・ライフ・バランスは日本看護協会はよくおっしゃって、私もワーク・ライフ・バランスでワークしないで、時にはライフもしてみたいと思っているんですが、もしそれをやった場合、ここに書いてあるように、在来患者で41万人、外来患者で45万人がアクセスできなくなるという現実は、もしも労働の方から見た場合は、各大学側の労働基準監督署からいろんな勧告を現実に受けています。これは余りこういうところで言うことではないかもしれませんが、もしもこれをやった場合、労働基準監督署の本当に厳密なことをやって、我々が普通の労働者と同じようになった場合には、入院患者は42万人外に出る。外来では45万人診られない。
　あと、我々の職業の特性ですが、57、58ページは、今回の自衛隊の方々もそうなんでしょうけれども、死と常に向き合っているわけです。あと、患者さんの状態は常に変わるということで、我々は常にオンコールの拘束感がある。ですから、５時以降、ワインを飲めてゆっくりとという間も勿論あることはあるんですけれども、ほとんどの外科系、あるいは診療所の先生方、あるいは200ベッド以下の北海道、茨城、鹿児島、徳島等々で、自分の患者に責任を持っているお医者さんたちは、勿論変な医者がいることを言っては、何もなりません。システムというのは、大部分の人が大体守るだろうということでシステムをつくるわけですから、そういう大部分の普通のお医者さんがそういうことをやっているかというと、やはりこういうストレスに合っているということを御理解願いたいと思います。
　パイロットも非常なストレスを感じるんですが、下りてしまえば自分の乗客がということは考えないわけですから、それに比べると医療というのは、特に医師は主治医という制度をとっていますので、非常にストレスが強い。
○森田会長
　嘉山先生、申し訳ありませんが、説明を始めて50分が経ちまして、ページ数ですと３分の２ぐらいですので。
○嘉山委員
　もうちょっとです。あと３枚です。
　では、急ぎます。
　あと、スキルアップも、これは山形の例をとったんですが、59ページに書いてあるように、先ほどの医療の進歩に対しては、自腹で全部やっているということを御理解願いたいということです。それから、診療所の先生方もやっているということです。
　この辺は、つまり自己研さんもやらなければいけない職業だということを御理解願いたいと思います。
　それでは、安達先生、61ページ以降をお願いします。
○安達委員
　その内容でございますので、日本医師会の資料が60ページ。
　61ページは、日医総研のワーキングペーパー。
　62ページは、京都府医師会における状態でございます。
　一言だけ申し上げますと、研さんを勿論やるということは、嘉山委員おっしゃったとおりでありますが、60ページの上に書いてありますように、日本の開業医というのは、トリアージ機能を主体とする他国の診療所機能、例えばNHSにおけるGPとはかなり性格が違っておりまして、かなりの専門分野の先進医療的な部分まで担っていて、そのことで病院の負担軽減にも貢献しているという側面もある。そのためには、当然常に研さんが必要になるということもあるんだと私どもは理解しているという資料でございます。
○堀委員
　歯科の方でよろしいでしょうか。
　歯科の方は、最近特に超高齢化社会ということで、医療哲学的に生きるか、死ぬかということではなくて、いかに生きるか、いかに死ぬかということで、クオリティの高い人生を送りたいということから、生活を支える歯科医療ということで在り方を問うているところでありまして、幾つかのエビデンスが出てきている。今日はそこを御紹介したいと思います。
　歯科医療の評価や役割をどう見るかということで、残った歯の数でこれをひとつ表しまして、例えば生存期間との関係等を調べているところであります。
　65ページのスライドにつきましては、宮古島での15年間のコホート研究の結果であります。老年医学会で受賞論文であり、中医協には初めてお示しいたしますが、ごらんのとおり、特に80歳以上で10本以上の歯がある住民の方々においては、明らかに生存期間の延長があるということを示すデータでございます。
　では、歯がなくなったら早く死ぬのかということでありますが、66ページのスライドは、歯の数ともう一つの要素として、歯がなかったところにもし義歯といったようなしっかりとした処置を行った場合、２つの要素から健康と見たものであります。
　結果としましては、まず歯を残すが第一でありますが、なくなった場合であっても、適切な義歯等の処置によって、健康に関わる危険度は大きく減少するというデータを示しているものであります。
　67ページは、認知症との関係を示しております。
　結果だけ申し上げますが、歯がほとんどなく、義歯も使っていない人においては、20本以上歯が残っている方に比べて、最大で1.9倍認知症の発症リスクがあるということを示すデータでございます。
　歯の数と全身の健康度を比較したいということで、これは１つの切り口なんですが、全身の健康度をどう見るかということで、１人当たりの医科のレセプトにおける医療費の多寡をもってこれを見たいということであります。歯の数が４本以下のグループと20本以上あるグループを比べまして、医科のレセプトにおける医療費の多寡を見たもので在ります。
　結果だけ言いますと、歯の数が少ないほど、全身の健康度も低い傾向が見てとれるというデータでございます。
　70、71ページは、６月３日に厚生労働省から資料が出たときに、同じような内容がございました。20本以上の歯を有するもの。歯の数が多い方の割合を経年的に追いかけたものでありまして、70ページが30年間のデータ、71ページが直近の５年間のデータであります。ごらんのとおり、年々歯を多く持った方が増えている成果が出ているというデータであります。
　この背景でありますが、歯を失う要因は、う蝕と歯周疾患ということでありまして、近年、う蝕の罹患率が飛躍的に減少していることは御承知のとおりでありますし、また、歯周疾患に対して国民の皆様が高い意識を持ってきているという現実がある。そういったことがバックボーンにあると認識をしておりますが、これはとりもなおさず、日々や臨床現場におきまして、歯科医師、歯科衛生士等が日常的に患者さんに対して助言、指導といったものを行っている成果でありますし、また、そういった助言や指導を長年にわたって評価してきた施策の大きな現れだと考えております。
　最近のこういった指導あるいは助言といったものをいろいろ限定してくる流れがあるということを極めて懸念いたしておりまして、これだけ明白なデータがあるということを踏まえて、従来評価されていた指導、助言については、今後ともしっかりと評価する施策を堅持していただきたいと思っております。
　72ページは、歯周治療と糖尿病の関係を示しております。
　実は、まだこの分野は余り多くのデータがそろっているわけではございませんが、ここでは歯周治療後の糖尿病の諸ファクターが改善を示すというデータを言っているところであります。
　73ページは、２月に厚生労働省からも御提示がありました『ランセット』に掲載されて、従来の口腔ケアの認識を一変させたデータであります。全国の特養で口腔ケアのグループと、それがなかったグループで誤嚥性肺炎の発症が６割以下に減少したということを示すデータであります。
　今朝、最初に申し上げた口腔ケア、病院における歯科の役割、ニーズがあるということを申し上げたにもかかわらず閉鎖があるということを問題提起いたしましたが、ここにありますのは、口腔ケアと術後合併症。ここでは頭頸部進行がんの患者さんの再建手術において、口腔ケアが介入した場合、介入していないグループに比べて合併症の発症が４分の１になっていることを示すというデータであります。
　急いでまいりますが、75、76ページは、在宅歯科医療の特性を示しております。
　６月３日に厚生労働省から御提示があったデータで、写真がございました。そのときに在宅の歯科医療のイメージを持っていただきたいとコメントいたしましたが、在宅の歯科医療の特性としまして、機材の搬入等を含めますと、時間、労力、ストレスというものを要するのが歯科の特徴だと申し上げました。ここでは、その中の時間を調べた内容になっておりまして、在宅歯科医においては、通常の外来の２倍の時間を要するとなっておりますが、ただ、これはごらんのとおり、在宅療養支援歯科診療所のデータでありまして、簡単に言いますと、体制を整えて、在宅に重点を置いて行っている施設のものであります。そうでない一般の診療所においては、もう少し時間がかかるということでありまして、例えば国立の長寿医療センターの在宅医療推進会議では、約５倍の時間がかかるというまとめも出ているところであります。
　以上、時間がなかったので端折って申し上げましたが、現在の歯科医療をこれからどんなふうに発展させて、評価していくかということの今後の議論に役立てればということで御説明申し上げました。
　以上であります。
○三浦委員
　次に、病院薬剤師業務についてお話をさせていただきます。
　何とか12時までに間に合わせるよう努力をしてみたいと思います。
　まず、スライド78ですが、これは医薬品の適正使用サイクルを示したもので、以前の中医協でも薬物療法における医師と薬剤師の協働的業務として説明がありました。
　的確な医師の診断があり、医師の処方に基づいて薬剤師が調剤と服薬指導を行い、患者が正しく薬剤を使用する。使用後は効果と副作用の確認を行い、次の処方のためのフィードバックをし、診断に反映させるというサイクルです。
　以前は、薬剤師は専ら調剤行為を行ってきたのが現状ですけれども、現在は、薬剤師が病棟に赴き、平成22年４月の医政局通知「医療スタッフの協働・連携によるチーム医療の推進について」に示されているように、薬物療法プロトコールを医師と協働で作成したり、副作用のモニタリングをして、必要に応じ処方の提案をするなど、処方設計から薬物使用後まで薬剤師の果たす役割は大きくなってきております。
　スライド79は、薬剤師がその専門性を生かし、積極的に取り組むべき業務として、先ほどお話した医政局通知で薬剤師が実施すべき業務として示された内容を参考に一覧にしたものです。
　80番以降は、昨年５月に診療側委員の資料として提出しました、中医協答申附帯意見に基づく次期診療報酬改定に向けた提案の中でもお示しした、日本病院薬剤師会による病院における薬剤師の病棟配置の実態調査で、調査対象8,371施設のうち、薬剤師が病棟業務に関わっている3,974施設の結果をまとめたものです。
　スライド81は、集計対象施設における病床数と薬剤師数との関係を示したもので、100床当たりの薬剤師数の中央値は2.8人となっていることがわかります。
　82番は、院外処方箋発行率を病床群ごとに示したグラフで、いずれの病床数においても院外処方箋発行率は10％以下と、90％以上に二極化をしております。
　スライド83は、院外処方箋発行率の違いによる薬剤師の病棟業務時間との関連を示したグラフです。
　横軸が薬剤師の配置密度で、左から70床に１人未満から、20床に１人以上までとし、縦軸を100床当たりの薬剤師の１週間当たりの病棟業務時間とし、更に横軸を２つずつに分けて院外処方箋発行率70％未満の施設を左側のピンク、処方箋発行率70％以上を右側の緑と分けております。
　病床当たりの薬剤師の配置が同程度の場合でも、院外処方箋発行率が高いほど薬剤師の病棟業務時間が長くなっていることが明らかです。
　スライド84は、薬剤師の病棟業務時間と薬剤業務の相関を示したグラフです。以前の中医協資料の繰り返しになりますが、横軸の病棟業務の密度が濃いほど医政局通知に示されている各業務の実施率が高くなっています。
　スライド85は、薬剤師の病棟業務時間が増えると更に安全管理を含むさまざまな業務を実施することができるというグラフです。
　スライド86は、薬剤師の病棟業務時間と薬剤管理指導業務の相関を示したグラフです。
　横軸が病床数、左側のグラフが縦軸を薬剤師１人当たりの１週間の病棟業務時間、右側のグラフが縦軸を薬剤師１人当たりの１か月の薬剤管理指導料とし、施設の病床数で区分した場合のグラフです。
　左側のグラフを見ますと、100床未満の施設であっても、薬剤師の病棟業務は行われていることが十分わかりますが、右側のグラフを見ると施設基準の要件の問題があるために、同じ業務を実施しているにもかかわらず、薬剤管理指導料の点数を算定できない状況であることが明らかです。小規模の施設では、規模の大きい施設と比較して、診療報酬上、十分に評価されていないというのが現状であります。
　スライド87は、これも以前の中医協資料で、同じ内容のものが示されていましたが、国立大学病院の例ですけれども、病棟で薬剤師が活動することにより、特に内科病棟ではインシデント件数が優位に減少したというエビデンスであり、医療安全に果たす役割も大きいと考えられます。
　その他、スライド88にも示すように、ほかにも薬剤師の病棟業務が薬物療法の質、安全の向上に貢献することを報告した論文が多数あります。
　スライド89からは、チーム医療推進会議の中でも先駆的な取組事例として上げられているものを示したものです。
　その１つが東住吉森本病院の事例で、２病棟に３名の薬剤師を配置することにより、病棟への常駐体制を実現し、患者の状況や検査結果などをリアルタイムで把握しつつ、薬歴管理を行うことにより、積極的な処方提案や持参薬を継続使用する際のリスク軽減などを行うとともに、他の医療スタッフへの助言等に対応しています。
　また、スライド90は、広島大学附属病院での手術室における薬剤師の取組みを示したもので、医師、看護師等とともに安全な手術のためのチームを構成し、手術中に使用する医薬品の管理を薬剤師が担当しています。
　最後になりますが、スライド91は、国立がん研究センター東病院における地域緩和ケアを支える病院薬剤師と保険薬局等との連携についてであります。
　薬局薬剤師が退院時カンファレンスに参加したり、病院薬剤師、薬局薬剤師、訪問看護を行う看護師及びケアマネジャー間で患者の症状変化やケアプランなどについての情報を共有することにより、地域緩和ケアなどの在宅医療の質を向上するための取組みを行っております。
　医療機関の中でのチーム医療のほかに、患者さんが退院した後の地域における連携を示したものであります。薬剤師が病棟、あるいは地域で他職種と連携しながら最適な薬物療法に貢献できるよう、その評価の在り方についても御検討いただければと存じております。
　以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　本日は終了時間が会場の都合もありまして、12時ぐらいを考えていたのですけれども、少し延長せざるを得ないかと思っています。
　この後、２号側から前回要求がありました調査委託契約に関する入札状況についての報告も事務局からいただくことになっておりますので、余り御議論をいただく時間がないかと思いますけれども、せっかく御報告いただきましたので、少し御意見を出していただければと思います。もう２号側は十分お話になったと思います。
　では、１号側、白川委員どうぞ。
○白川委員
　データをうまくまとめていただき、プレゼンテーションを拝聴いたしまして、幾つか申し上げたいと思うんですが、時間の関係もありますので、１つは、最初に書かれておりますように、国民のための医療をいかによくするかということは、１号側も同じ思いであります。基本スタンスとしては、そのとおりだと思っております。
　いろいろエビデンスを示されて、何点か御主張点があるかと思います。私どもが納得いく御主張もございますし、いやいや、データの見方が違うんじゃないかという、勿論、反論する内容もございますけれども、個々にコメントするときりがなく、議論が終わらないということになりますので、控えさせていただきます。
　前回も申し上げましたとおり、中医協で議論しなければいけない事項と、それ以外の社会保障審議会等で議論いただく事項が全部入っておりますので、中医協のマターについては、中医協の議題の中で個別に議論を深めていきたいと考えております。
　余り反論はしたくないのですが、１件だけ。パワーポイントの３ページ目に、ここだけではないんですけれども、国民負担率という考えがあって、嘉山先生がおっしゃるとおり、日本の医療が世界最高水準だというのは私も以前もお伺いしましたし、そうかなと思っております。それに対して、相応のコスト、医療費が低いという事実はそうだと思います。ここの３ページには、税や社会保険料は低いから国民負担率を上げていくべきだという御意見、御主張だと思います。
　この辺りは、今回国が出しました社会保障と税の一体改革の中で余り触れられていないので、私自身も不満に思っているんですけれども、要は、国民負担率をどうしていくか。だれしも低負担で高い給付を受けるといいますか、それが一番望ましいわけですけれども、そんなことはあり得ないわけですから、高負担で高福祉というやり方とするのか。この辺は欧米との比較の表も随分出していただいておりますが、最終的には国民あるいは社会がどういう風土か。日本人はどう考えるんだということに帰着する話だと思いますので、そういったことを中医協の中で議論することも必要でしょうけれども、もっと国民的な議論を我々も呼びかけたいと思いますし、２号側の先生方も多分、そういうことをこれからも仕掛けられるんだろうと思っておりますので、その辺はどちらがいいとか悪いとかという話ではなくて、ともに議論を深めるということにすべきかなと考えております。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ほかに１号側の御意見ございませんでしょうか。
○安達委員
　一言だけよろしいでしょうか。
○森田会長
　はい、どうぞ。
○安達委員
　今、白川委員がおっしゃったことが大変重要で、我々も同じ考えの上にいるということをまず申し上げます。
　今回の社会保障と税の一体改革の最後の成案のところの社会保障に関する基本的な考え方の下に副題が付いておりまして、「中規模高機能な社会保障を目指す」ということが書き込まれました。
　今回の社会保障とりまとめ案というのは、基本的に、福田政権下の社会保障国民会議報告書に内容的にはかなり近似する部分が多々ございますけれども、その報告書にも具体的にそういう方向性は書かれたことがないので、この政権においてそういうお考えなのかなと思って、この案を読ませていただいておりますということは事実です。それがいいか悪いか、あるいは各論についてどうかということはまた必要に応じて議論があることだろうと承知しております。
○森田会長
　どうぞ。
○嘉山委員
　まず、時間を少しオーバーしたのですが、我々だけで45分もらったと思ったので、安達先生と。済みません。実は、そのペースでやってぴったり45分で終わったんです。済みませんでした。
　今、白川委員がおっしゃったとおりで、我々もそういう気持ちでこのデータを出しました。中医協でこのデータをすべて、この表を議論するつもりは全くありませんで、こういうインフォメーションも頭に入れて中医協で議論をしなければ、本当に国民の目線でのいい中医協の結論は出せないだろうということで今日出させていただきました。白川先生、本当に御理解ありがとうございます。
○森田会長
　ほかにいかがでしょうか。
　この経済に関しては、公益委員の中に御専門の権威の方もいらっしゃるかと思いますけれども、特に御発言ございませんか。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　私は診療側の意見、全体として勿論そのとおりだと思っていますけれども、国民の皆さんに日本型の医療制度は非常に低コストで充実しているという日本型の医療制度のよさを是非知っていただきたい。それはマスコミの皆さんがもう少し、悪い面ばかり取り上げないで、いい制度だということを言っていただきたい。外国に行って病気になると実感されるでしょうが、外国では非常に日本の医療制度を高く評価していますので、その辺をマスコミの方にも是非、日本の医療のいい点もきちっと報道してほしいと思います。
○森田会長
　それでは、よろしいでしょうか。
　随分、御丁寧な立派な報告をありがとうございました。
　それでは、次の議題に入りたいと思います。
　最後になりますけれども、事務局から資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。
○屋敷保険医療企画調査室長
　保険医療企画調査室長でございます。
　資料の総－６でございます。
　本資料は以前より、西澤委員、あるいは前回も同様の御指摘がございました、中医協関係の委託業務等の契約状況を一覧表でまとめたものでございます。
　18年度から見ますと全53件ございますが、本年度はそのうち実施しないものもございます。10ページ目、11ページ目以降は主な入札契約方式で、資料として入っております。原則、当然ながら国の財政の会計法令に基づき、これらの調達行為も行われておるということでございます。
　また、参考資料の方では、医療経済実態調査及び検証調査。これは一般競争、あるいは随意契約、企画競争がございますが、それぞれ公示をされますときの資料というものでまとめて例示として出させていただいておりますので、ごらんいただければと思います。
　あと、補足でお話をさせていただきますと、前回御審議いただきました誤送付の件につきましては、検証を進めることとされております。公益委員、公益１号、２号側、それぞれお２方ずつお願いするとともに、また外部の有識者の方の参画を得まして、検証を進めていく準備をしておりますので、御報告させていただきます。
　以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ただいまの件について何かございますか。
　西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　これは私たちの方から資料提供をお願いしまして、すぐ出していただきましてありがとうございました。
　まだ、我々も十分見ていないので、これから我々も検討して協議させていただこうと思いますけれども、ちょっと印象として思ったものは、同じ調査でありながら、随意の年があったり、一般競争であったり、どうしてそうなのかなという辺りが疑問なのと、応札業者数が非常に少ないという辺りもどうしてなのかなという疑問がございます。その辺りを今後、検証の中でもお聞きしていこうと思っています。
　今回、この資料を出していただいたんですが、ここに入札の金額等を公表とすることは無理でしょうか。
○森田会長
　どうぞ。
○屋敷保険医療企画調査室長
　こちらの方でいきますと、落札の金額につきましては公表できる部分が多々あると思います。
○森田会長
　どうぞ。
○西澤委員
　では、どこかのときに落札の金額を入れた資料も出していただければと思います。
　以上です。
○森田会長
　では、よろしいですか。
　事務局、被災地に伺う件については特に今日は御報告しなくてよろしいですか。
○鈴木医療課長
　次回、少し御報告しようと思っております。
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、予定した時間も過ぎておりますし、本日の総会はこれにて閉会したいと思いますが、よろしいですね。
　それでは、次回の日程等につきまして、事務局からお願いいたします。
○鈴木医療課長
　次回は７月末に予定しております。詳しい議題等はまた御相談申し上げます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。
　どうもありがとうございました。